WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU W.oS^ УДК 617-089-072.1 ББК 54.5 Д75 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ Д75 ...»

-- [ Страница 5 ] --

Литература 1. Collins В. et al. Comparison of open and laparoscopic gastrostomy and fundoplication in 120 patients.) // J Pediatr. Surg. - 1995. - Vol. 30. - P. 1063— 1070. 2. Croaker G.D.H., Najmaldin A.S. Laparoscopically assisted percutaneous endoscopic gastrostomy // Pediatr. Surg. Int. - 1997. - Vol. 12. - P. 130-131. 3. Dallemagne B. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. - 1991. - Vol. 1. - P. 138-142. 4. DeMeester T.R., Bonavina L., Albertucci M. Nissen fundoplication for gastrooesophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 1100 consecutive patients // Ann. Surg. - 1986. - Vol. 204. - P. 9-20. 5. Ellis F.H., Crozier R.E. Reflux control by fundoplication: a clinical and manometric assessment of the Nissen operation // Ann. Thorac. Surg. — 1984. — Vol. 38. - P. 387-392. 6. Hinder R.A. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment of gastrooesophageal reflux disease // Ann. Surg. - 1994. - Vol. 220. - P. 472-483.

Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть 7. Humphrey G.M.E., Najmaldin A.S. Laparoscopic gastrostomy in children // Pediatr. Surg. Int. - 1997. - Vol. 12. - P. 501-504. 8. Humphrey G.M.E., Najmaldin A. Laparoscopic Nissen fundoplication in handicapped infants and children // J. Pediatr. Surg. - 1996. - Vol. 31. - P. 596-599. 9. Humphrey G.M.E., Najmaldin A.S. Modification of the Hasson technique in paediatric laparoscopy // Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1319. 10. Johnson D.G. Current thinking on the role of surgery in gastro-oesophageal reflux // Pediatr. Clin. North Am. - 1985. - Vol. 32. - P. 1165-1179. 11. Kazerooni N. et al. Fundoplication in 160 children under 2 years of age // J Pediatr. Surg. - 1994. - Vol. 29. - P. 677-681. 12. Lobe Т.Е. Laparoscopic fundoplication // Semin. Pediatr. Surg. - 1993. Vol. 2. - P. 178-181. 13. Longis B. et al. Laparoscopic fundoplication in children: our first 30 cases // Laparoendosc. Surg. - 1996. - Vol. 6. - P. 21-29. 14. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinfiussung der Refluxoesophagitis // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1956. - Bd 86. - S. 590-592. 15. Orenstein S.J. Gastroesophageal reflux / Pediatric Gas trointestinal Disease. — Philadelphia: Saunders, 1993. - P. 337-369. 16. Pearl R.H. et al. Complications of gastro-oesophageal anti-reflux surgery in neu rologically impaired versus neurologically normal children // J Pediatr. Surg. 1990. - Vol. 25. - P. 1169-1173. 17. Perdikis G. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: where do we stand? // Surg. Laparosc. Endosc. - 1997. - Vol. 7. - P. 17-21. 18. Spitz L. et al. Operation for gastro-oesophageal reflux with associated severe mental retardation // Arch. Dis. Child. - 1993. - Vol. 68. - P. 347-351. 19. Urschel D. Complications of anti-reflux surgery // Am. J. Surg. - 1993. Vol. 166. - P. 68-70. 20. Watson D.L. et al. Laparoscopic surgery for gastro-oesophageal reflux: beyond the learning curve // Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1284-1287.

ГЛАВА 23. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ И ПУТИ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ Приступая к выполнению лапароскопии, необходимо помнить, что на всех этапах исследования возможны осложнения. Учитывая, что наиболее ответственными являются первые две пункции брюш­ ной полости (наложение пневмоперитонеума и слепое введение троакара для подключения эндовидеосистемы), им следует придавать особое значение. После пункции брюшной полости иглой Вереша необходимо провести все предлагаемые пробы, и, только убедившись, что игла находится в брюшной полости, можно начать инсуффляцию С0 2. На этом этапе исследования воз­ можны такие осложнения, как подкожная, предбрюшинная эмфизема, эмфи­ зема большого сальника и даже возникновение ретрокарбоксиперитонеума. Эти осложнения существенно не влияют на состояние пациента и течение послеоперационного периода. Обычно С 0 2 самостоятельно рассасывается в первые 2—3 сут после лапароскопического исследования. Тем не менее эти осложнения зачастую затрудняют проведение лапароскопического вмешатель­ ства, создавая дополнительные сложности для манипулирования в брюшной полости. После наложения пневмоперитонеума вторую пункцию брюшной полости следует проводить коническим троакаром. При этом троакар вводят медленно ввинчивающими движениями, постепенно раздвигая ткани передней брюш­ ной стенки. В этой ситуации ни в коем случае нельзя использовать троакары с защитным механизмом. Последние необходимо вводить в брюшную полость только под контролем эндовидеосистемы. Причину возникновения поврежде­ ния магистральных сосудов и органов брюшной полости (ЖКТ, мочевого пу­ зыря, печени, селезенки) можно объяснить следующими обстоятельствами. Защитный механизм троакара срабатывает лишь тогда, когда дистальный от­ дел его полностью пройдет через переднюю брюшную стенку. Если же брю­ шину перфорирует только остроконечный его отдел, то при попытке дальней­ шего проведения троакара (особенно при мягком пневмоперитонеуме) можно повредить крупный сосуд или полый орган. В связи с этим, как уже отмеча­ лось выше, троакары с защитным механизмом следует вводить в брюшную полость только под контролем эндовидеосистемы. Разработанный и применяемый нами в клинике метод прямой пункции брюшной полости тупоконечным троакаром позволяет практически полнос­ тью избежать перечисленных выше серьезных осложнений на первом этапе лапароскопического исследования. Кроме того, для введения первого троака­ ра в настоящее время разработан так называемый оптический троакар, кото­ рый дает возможность визуально контролировать прохождение кончиком тро­ акара всех слоев передней брюшной стенки. Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки возникает, как правило, при неправильном выборе точки введения троакара в проекции крупных сосу­ дов передней брюшной стенки — ветвей верхней и нижней эпигастральных артерий. Осложнения устраняют путем прошивания кровоточащих сосудов вме Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть сте с тканями передней брюшной стенки через все слои специальной прямой иглой с рукояткой. Все эти осложнения обычно устранимы без перехода на лапаротомию, однако при этом удлиняется время операции, так как требуют­ ся дополнительные манипуляции: прошивание кровоточащего сосуда, аспи­ рация излившейся крови, промывание брюшной полости. Для профилактики этих осложнений необходимо вводить троакары в рекомендуемых точках, а перед введением троакара выполнять диафаноскопию передней брюшной стен­ ки. Кроме того, важно визуально контролировать пункцию со стороны брюш­ ной полости. Пересечение отростка при затягивании петли Редера может произойти на этапе дотирования его основания из-за чрезмерного усилия при затягивании петли. Осложнение устраняют без перехода на лапаротомию. Основание отро­ стка ушивают одиночными узловыми швами с применением техники интракорпорального завязывания узлов. Послеоперационный период обычно про­ текает гладко. Для профилактики мы рекомендуем не прилагать чрезмерных усилий при затягивании петли Редера, особенно если имеются явления тиф­ лита. В этих случаях желательно применение механического шва сшивающим аппаратом типа «Endo-Gia 30». Несостоятельность узла Редера возникает из-за термического воздействия на синтетическую нить слишком близко расположенных браншей биполярно­ го коагулятора от лигатуры. Во время коагуляции нить сокращается, что при­ водит к развязыванию узла Редера. Осложнения, как правило, обнаруживают­ ся во время вмешательства, поэтому не приводят к серьезным последствиям. На место распустившейся лигатуры накладывают новую петлю Редера. Следо­ вательно, для профилактики подобного осложнения необходимо использовать привычный шовный материал (PDS, хромированный кетгут), оставлять кон­ чик лигатуры длиной не менее 0,7 см, накладывать бранши биполярного коа­ гулятора на расстоянии 0,5 см от затянутой лигатуры. Кровотечение из ветвей аппендикулярной артерии возникает из-за недоста­ точной коагуляции брыжейки отростка либо в результате случайного ее пере­ сечения в некоагулированной зоне. Осложнение устраняют обычно без труда путем биполярной коагуляции кровоточащего сосуда. Вместе с тем это требует дополнительных манипуляций и удлиняет время операции. Одним из наиболее серьезных осложнений при проведении лапароскопии является повреждение полых органов, особенно петель кишечника. Они возни­ кают у пациентов, ранее перенесших лапаротомию по поводу различных забо­ леваний и закрытой травмы живота. В результате предыдущей лапаротомии до­ вольно часто петли кишечника бывают подпаяны к передней брюшной стенке в непосредственной близости от точки введения первого троакара. Избежать по­ добных осложнений можно путем тщательного выбора точки первой пункции в наибольшем удалении от лапаротомной раны и очага, по поводу которого было выполнено первичное оперативное вмешательство (например, в левом подребе­ рье у пациентов, перенесших лапаротомию по поводу аппендикулярного пери­ тонита). Из этой точки необходимо производить предварительный осмотр брюш­ ной полости оптикой наименьшего диаметра (например, минилапароскопом) и лишь после этого вводить троакар большего диаметра.

Осложнения лапароскопической хирургии и пути их предупреждения При выполнении лапароскопических операций всегда используется эндокоагуляция и поэтому существует потенциальная опасность термического по­ вреждения полых органов и крупных сосудов. Очень важно в этих случаях шире использовать биполярную коагуляцию тканей как менее опасную по сравнению с монополярной коагуляцией. В заключение необходимо подчеркнуть, что успех диагностической и опе­ ративной лапароскопии зависит не только от качества используемой аппара­ туры, но и в значительной степени от внимательности и подготовленности хирурга-эндоскописта. Не следует преуменьшать опасность лапароскопичес­ кого исследования. Однако, как показывает наш опыт, строгий учет противо­ показаний и выполнение лапароскопии только специально подготовленными эндохирургами позволяют свести ее риск к минимуму.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Недостатки любых открытых оперативных вмешательств общеизвестны. К ним относятся: 1. Большая травматичность открытого лапаротомного доступа с нарушени­ ем целостности^ кожи, мышечных массивов, апоневрозов, париетальной брю­ шины и извлечение кишечных петель из брюшной полости. Достаточно гру­ бые манипуляции с ними приводят к значительным нарушениям миоэлектрических характеристик кишечной стенки. 2. Именно травмой передней брюшной стенки во многом объясняются выраженность послеоперационного болевого синдрома и связанное с этим ограничение подвижности больного, нарушение вентиляции легочной ткани, что, в свою очередь, может привести к различным осложнениям. 3. Вскрытие брюшной полости при открытом хирургическом доступе при­ водит к охлаждению пациента, значительной трудноконтролируемой потере жидкости с перспирацией, что особенно важно именно у детей. 4. Массивная травма брюшной стенки при открытом доступе способствует усилению спайкообразования и возникновению других осложнений в после­ операционном периоде (нагноение, несостоятельность швов, эвентрации, фор­ мирование послеоперационных грыж и др.), что приводит к удлинению пос­ леоперационного периода, повторным оперативным вмешательствам. К тому же требуется массивная инфузионная терапия (обезболивающая, антибакте­ риальная и др.). 5. Косметический результат при широких оперативных доступах не всегда бывает удовлетворительным, несмотря на все усилия хирургов. Использование методик лапароскопии позволяет значительно уменьшить, а нередко и совсем исключить эти недостатки. В настоящее время возможно эффективное лапароскопическое выполне­ ние очень широкого круга хирургических операций в брюшной полости и забрюшинном пространстве как в экстренной, так и в плановой детской хи­ рургии. Эндоскопические технологии позволяют без увеличения риска и без Ущерба для качества и прецизионности проведения манипуляций полностью реализовать основные преимущества малоинвазивной хирургии:

Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть 1. Меньший травматизм оперативного доступа и всех манипуляций, более гладкое течение послеоперационного периода. 2. Уменьшение количества послеоперационных осложнений. 3. Сокращение сроков госпитализации. 4. Отличные косметические результаты. Результаты применения малоинвазивной лапароскопической технологии полностью подтверждают значительные преимущества этих методик перед общепринятыми открытыми оперативными вмешательствами и определяют огромные ближайшие перспективы в развитии этого направления детской хирургии и внедрении его достижений в широкую клиническую практику.

РАЗДЕЛ И. ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОБЩАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 24. ВВЕДЕНИЕ 24.1. История метода Торакоскопия как метод диагностики известна более 90 лет. Впервые она была произведена Н. Jacobaeus (1910) с помощью цистоскопа Nitze [1]. Он же в 1913 г. впервые выполнил прижигание плевральных сращений и прицель­ ную биопсию плевры, продемонстрировав возможность выполнения торакоскопических операций. В последующие годы торакоскопия развивалась в ос­ новном как высокоинформативный диагностический метод. В середине 70-х годов В. Rodgers и соавт. [7, 8] применили торакоскопию у детей. Они использовали ригидную оптику и модифицированный инструмента­ рий для оценки внутригрудных повреждений, а также для проведения простых диагностических или терапевтических манипуляций — мелких биопсий плевры или паренхимы. Авторы отметили высокую диагностическую ценность метода, правильный диагноз удалось установить у 93—98% больных. В отечественной ли­ тературе первые сообщения о применении торакоскопии у детей при лечении деструктивной пневмонии и ее осложнений сделаны С.Я. Долецким и соавт. [3], в последующем В.Г. Гельд (1971, 1976) сообщает о проведении 34 лечебных тора­ коскопии у детей с эмпиемой плевры [3, 4]. В.М. Сергеев и Л.Г. Бондарчук [5] описали показания, методику диагностической и лечебной торакоскопии. Внедрение в клиническую практику лапароскопической хирургии способ­ ствовало интенсивному развитию торакоскопии [6]. С появлением в 80—90-х годах современной видеотехники и усовершенствованного инструментария ста­ ло возможным проведение не только диагностических и минимальных лечеб­ ных процедур, но и сложных оперативных вмешательств на органах грудной клетки и средостении. На сегодняшний день в специализированных клиниках выполняются ди­ агностические видеоторакоскопии со взятием биопсийного материала из лег­ кого и органов средостения, торакоскопические санации при эмпиеме плев­ ры, торакоскопическое дренирование средостения при медиастините и Удаление инородных тел плевральной полости [9]. Усовершенствование ви­ деотехники и создание современного эндохирургического инструментария, включая различные варианты сшивающих аппаратов, позволили успешно про­ изводить видеоторакоскопические резекции легкого [1]. В России первая ус­ пешная видеоассистированная пульмонэктомия произведена ребенку 7 лет в Уфе в 1996 г. Е.И. Сигалом.

Торакоскопическая хирургия. Общая часть 24.2. Оборудование и инструменты для видеоторакоскопических вмешательств Современная эндоскопическая хирургия грудной клетки невозможна без качественного, надежного и адаптированного для педиатрической практики оборудования и инструментария. С развитием лапароскопической хирургии в арсенале детского хирурга появились телескопы малого диаметра, видеосисте­ мы высокого разрешения, позволяющие визуализировать органы и ткани с большим увеличением, инструментарий малого диаметра. Однако фирмы-про­ изводители оборудования предлагают небольшой спектр инструментов для детской видеоторакоскопической хирургии.

24.2.1. Оптическая система Оптическая эндоскопическая система (телескоп) — система линз, объеди­ ненных в цепь, которые передают изображение в окуляр. Телескоп оборудован шлюзом для подключения гибкого оптоволоконного кабеля, по которому в него передается световой поток, и переходником для головки видеокамеры. Теле­ скопы отличаются друг от друга диаметром рабочей трубки и направлением оси зрения. Так, в детской хирургии применяются оптические системы диаметром 5 и 10 мм. У новорожденных и детей младшего возраста возможно применение сверхтонких телескопических трубок типа оптической иглы Вереша (1,2 мм) и Hans-Ostin (2,7 мм). Ось зрения торакоскопа может составлять 0°, 30°, 45°, 75°. Основные видеоторакоскопические операции производятся прямой (0°) опти­ кой, но при некоторых вмешательствах предпочтение следует отдавать косой оптике (30°, 45°), позволяющей визуализировать труднодоступные участки. Кроме того, фирма «Olympus» предлагает фиброторакоскопы с изгибаемым дистальным концом, с помощью которого можно создать различные углы обзора.

24.2.2. Источник света и оптоволоконный кабель Этот прибор предназначен для освещения внутреннего операционного поля. Различают источники света с галогеновой и ксеноновой лампами. При видеото­ ракоскопических операциях лучше применять ксеноновый источник света, ко­ торый создает световой поток белого спектра излучения большей мощности. Оптоволоконный кабель, по которому свет передается к телескопу, может быть оснащен специальными переходниками для различных источников света.

24.2.3. Видеосистема Эра эндоскопической хирургии, несомненно, наступила с появлением в операционной видеокамеры. Видеокамера предназначена для преобразования оптического сигнала в электронный посредством полупроводникового крис­ талла, расположенного в головке камеры. По типу передачи видеосигнала раз­ личают одно- и трехчиповые видеокамеры, которые формируют и передают в монитор изображение с различным разрешением. Так, трехчиповая цифровая Введение видеокамера стандарта S-VHS позволяет получать высококачественное изоб­ ражение с разрешением до 650 телевизионных линий. Кроме того, головка камеры должна быть небольших размеров, легкой и эргономичной. К мониторам, применяемым при видеоторакоскопических операциях, также предъявляются самые высокие требования. В некоторых случаях возможно применение бытовых телевизоров, однако при длительных оперативных вме­ шательствах возникает большая нагрузка на глаза хирургов. При использовании двух мониторов необходимы хирургические навыки работы с инверсионным (зеркальным) изображением. Видеомагнитофон является обязательным компонентом современного эндохирургического комплекса и необходим для видеодокументирования опера­ ции. Качественный видеоархив можно создать с аппаратами формата Betacam, U-matic и S-VHS.

24.2.4. Электрохирургический прибор Для безопасного гемостаза и рассечения тканей в эндоскопической хирур­ гии применяется электрокоагуляция. Приборы, используемые при видеотора­ коскопии, работают в моно- и биполярных режимах и не отличаются от тако­ вых при лапароскопии. Возможен режим резание-коагуляция, что часто необ­ ходимо при рассечении плотных плевральных шварт. Коагуляционные прибо­ ры оснащены пассивным электродом для монополярного режима.

24.2.5. Аспирационно-ирригационная система Это важная составляющая эндохирургической операционной. Прибор пред­ назначен для удаления из плевральной полости различных жидкостей, а также орошения операционного поля. Отличительной особенностью аспиратора-ир­ ригатора от обычного хирургического электроотсоса является повышенная мощность всасывающей части прибора. Комплектуется набором трубок.

24.2.6. Инструментарий Эндохирургический инструментарий для видеоторакоскопических опера­ ций у детей должен быть надежен, прост в обращении, эргономичен и адапти­ рован для педиатрической практики. Инструменты для доступа. Троакары, применяемые в торакальной эндохирургии и называемые торакопортами, состоят из канюли и тупоконечного сти­ лета. Канюли, как правило, имеют наружную резьбу, при помощи которой она Удерживается в межреберном пространстве. Для работы в условиях напряжен­ ного пневмоторакса торакопорты оснащены резиновыми манжетами. Диаметр торакопортов, предлагаемых фирмами-изготовителями, — 5, 10,5, 12 мм. Инструменты для захвата, диссекции и рассечения тканей. Для диссекции ткани легкого и анатомических образований грудной клетки используется стан­ дартный инструментарий, применяемый в лапароскопической хирургии, — хирургические, анатомические, фиксирующие грасперы с различными типа Торакоскопическая хирургия. Общая часть ми ручек, а также зажимы типа Alies. В детской хирургии наиболее часто при­ меняются 5-миллиметровые инструменты. Рассечение тканей производится электродами и ножницами. Электроды имеют различный вид рабочей части — шар, лопатка, L- и J-образные крючки. Ножницы также имеют различную форму режущей части. Почти все эти инструменты имеют разъем для подключения электрокоагу­ лятора и механизм, вращающий по оси рабочую часть. Существуют специальные инструменты, применяемые при операциях в плев­ ральной полости. Особое внимание следует уделить атравматическим захватам для легких с мягкой рабочей частью - типа Endo Lung, Babcock. В наборе для видеоторакоскопических операций необходимы как минимум два или три та­ ких инструмента. Кроме того, необходимы эндоретракторы, выпускаемые в виде трилистника, рамки, которые позволяют нетравматично отводить и удер­ живать легкое в различных направлениях. Инструменты для лигирования и сшивания тканей. Различают инструмента­ рий для ручного и автоматического шва. Ручной шов накладывает ассистент с помощью эндоскопического игло­ держателя. Для опускания узла при экстракорпоральном шве существует спе­ циальная палочка. Возможно применение стандартного шовного материала, а также специальных игл — прямой или типа «лыжа». Ручной механический шов выполняется с помощью аппарата Endo Stitch, который позволяет наложить различные виды шва. Эндоаппликаторы, выпускаемые различными фирмами, могут быть однои многозарядными и позволяют лигировать небольшие сосуды в плевральной полости. Автоматические сшивающие аппараты (типа ENDO-GIA 30, 60 мм или Endopath EZ 30, 45 мм и др.), называемые линейными эндостеплерами, позво­ ляют одномоментно прошить и пересечь ткань, сосуд и другие образования плевральной полости. Используют несколько типов эндостепл еров, которые различаются лишь длиной и толщиной прошивания-пересечения. Они снаб­ жены поворотным механизмом, а некоторые модели и изгибаемой рабочей частью. Степлер заряжается специальной кассетой с шестью рядами титано­ вых клипс. Чаще всего линейные эндостепл еры применяются при резекциях легкого, пульмонэктомиях, сегментарных биопсиях.

24.3. Общие принципы торакоскопических операций К настоящему времени сформировались два типа торакоскопических опера­ ций — видеоторакоскопическая и видеоассистированная торакоскопическая. Первые производятся только из троакарных доступов через грудную клетку, вторые — с миниторакотомией. Видеоторакоскопические операции менее трав­ матичны, дают лучший косметический эффект, но производятся только с ис­ пользованием специального эндохирургического инструментария. Видеоассистированные торакоскопические операции также относятся к малоинвазивнои хирургии, хотя и более травматичны, но при их проведении, помимо получения Введение видеоизображения оперируемого объекта, обеспечивается визуальный контроль за манипуляциями. Кроме того, возможно применение общехирургических ин­ струментов и шовного материала, что уменьшает стоимость операций. Два указанных типа торакоскопических операций не исключают, а суще­ ственно дополняют друг друга. В тех ситуациях, когда проведение видеоторакоскопической операции не­ возможно из-за технической сложности и недостаточной обеспеченности спе­ циальным инструментарием, проведение видеоассистированного вмешатель­ ства позволяет осуществить внутригрудное оперативное лечение с соблюдени­ ем принципа малоинвазивности. Видеоторакоскопические и видеоассистированные операции на сегодняш­ ний день являются сложными методами, требующими специальной подготов­ ки по разделу традиционной грудной хирургии, сочетающейся с освоением эндохирургических оперативно-технических приемов.

24.3.1- Методика торакоскопического вмешательства Положение больного на операционном столе не отличается от рекомендуе­ мого при классической торакальной хирургии. Больного располагают на ле­ вом или правом _боку, гомолатеральную руку укладывают вверх и слегка на­ зад (рис. 24-1). Под поясницу поперек укладывают валик такой высоты, чтобы крыло подвздошной кости располагалось на уровне грудной клетки. Анесте­ зиологическая дуга располагается на уровне головы пациента и как можно ниже к ней. Последние два момента очень важны, так как находящиеся вы­ соко крыло подвздошной кости и анестезиологическая дуга могут мешать свободному манипулированию инструментами и оптической системой. Кро­ ме того, такое положение пациента на операционном столе усиливает рас­ хождение ребер и облегчает установку торакопортов. Такая укладка больного может быть использована для всех видеоторакоскопических операций, но в зависимости от производимого вмешательства и для обеспечения оптималь­ ного доступа к оперируемым участкам грудной полости следует изменять наклон туловища. При оперировании в передних отделах грудной клетки (переднее средостение) пациент дол­ жен быть отклонен кзади на 20—30°, а при патологии в задних отделах груд­ ной клетки больного укладывают на 20-30° кпереди. Расположение операционной бригады может изменяться в зависимости от производимого вмешательства, однако следует придерживаться положения, при котором основной хирург находит­ ся на одной линии с камерой и видит изображение на экране монитора в пря­ мой проекции. Для удобства работы не- Р и с 2Л-Л. Положение пациента на операционном обходимо устанавливать два монитора, столе при видеоторакоскопической операции.

Торакоскопическая хирургия. Общая часть чтобы хирург и ассистент имели возможность следить за ходом операции без затруднений. Мо­ ниторы устанавливают у голов­ ного конца пациента под углом 45° по отношению к оси опера­ ционного стола (рис. 24-2). Введение первого торакопор. та всегда является одним из са­ мых ответственных моментов торакоскопии, потому что это происходит вслепую. Хирург на основании предварительного клинического и инструментальРис. 24-2. Расположение операционной бригады и обоного о б с л е д о в а н и я всегда дол жен иметь представление о со­ стоянии грудной полости при данном заболевании и быть готовым к возможным сложностям вхождения в плевральную полость и возникновению осложнений. S. Rothenberg [9] предлагает начинать операцию с инсуффляции в грудную полость С 0 2 с низким потоком (1 л/мин) и низким давлением (4 мм рт. ст.), используя иглу Вереша. Это помогает коллабировать легкое и предотвратить неумышленное повреждение торакопортом. Для проведения операции исполь­ зуют торакопорты с клапанами, что позволяет осуществлять длительную инсуффляцию С 0 2 и удерживать легкое в коллабированном состоянии. Такую методику можно использовать в случаях непереносимости пациентом однолегочной вентиляции. Стандартной точкой для введения первого торакопорта в грудную клет­ ку является точка в области угла лопатки при отведенной вверх руке, она находится на уровне четвертого—пятого межреберья по заднеподмышечной линии. Эта точка является наиболее удаленной от анатомически важных образований грудной клетки (снизу — диафрагма, медиально — средосте­ ние, сверху — сосуды средостения). Вероятным органом повреждения мо­ жет быть легкое, однако, во-первых, оно значительно эластичнее указан­ ных образований и, во-вторых, при правильно проведенной однолегочной вентиляции будет коллабированным, что значительно снижает возможность его повреждения. Кроме того, стандартная точка первого доступа позволяет свести к мини­ муму эндоскопические визуальные проблемы, которые могут возникать в пе­ риод освоения методики видеоторакоскопических вмешательств из-за непри­ вычно увеличенного двухмерного изображения на мониторе, а также ввиду особенностей восприятия изображения при различном расстоянии телескопа от объекта исследования. Во всех случаях нами применена оригинальная методика установки торакопортов. Проводят разрез кожи, соответствующий диаметру вводимого торако­ порта, далее хирургическим зажимом типа «Бильрот» тупо послойно разъединя рудования при видеоторакоскопической операции.

ют подкожную клетчатку, мышцы груд­ ной клетки, межреберные до проникно­ вения в плевральную полость (рис. 24-3). Через образовавшийся канал вводят торакопорт. Такой доступ безопасен и ма­ лотравматичен, не занимает много вре­ мени. При некоторых заболеваниях, когда на грудной стенке имеются дренажные отверстия, первый торакопорт необхо­ димо вводить через них, так как вокруг дренажа, как правило, имеется полость, которую можно осмотреть, расширить, разъединив спайки, и тем самым создать минимально необходимое оптическое пространство (рис. 24-4). В данной си­ туации введение первого троакара будет нестандартным, что связано с характе­ ром оперативного вмешательства. Введение инструментальных торакопортов необходимо осуществлять под ви­ зуальным контролем. Количество, диа­ метр торакопортов и точки их установ­ ления определяются видом хирургичес­ кого лечения.

Следует п р и д е р ж и в а т ь с я п р а в и л а ПИ Рис 24-3. Установка торакс-порта, Рис 24-4. Рассечение плевральных спаек в рамиды. Вершиной ее является объект монопопярном Р^име коагуляции, оперирования в грудной клетке, гранями — введенные инструменты и опти­ ческая система, а основанием — точки установления торакопортов. Основной этап операции. Выполнение основного этапа эндоскопического вмешательства не должно нарушать классические принципы торакальной хи­ рургии детей. Видеоторакоскопия изменяет лишь доступ и способ хирургичес­ кого внутригрудного манипулирования. Создание нового инструментария по­ зволяет произвести основной этап операции малотравматично и безопасно, а также сократить количество осложнений. Послеоперационное лечение не отличается от такового при классических операциях, однако следует заметить, что малая травматичность видеоторакоскопических операций позволяет рано активизировать больного, значи­ тельно уменьшить количество применяемых обезболивающих средств, менее Длительно держать дренажную трубку, сократить сроки пребывания пациен­ тов в стационаре. Итак, появившись в начале прошедшего века как диагностическая мани­ пуляция, торакоскопия прошла длинный путь совершенствования. Благодаря современной аппаратуре, видеосистемам и специальному инструментарию она Превратилась в высокоэффективный качественный метод хирургического ле­ чения торакальных больных.

16-6546 ж KjyLM.ui~rbuni4.nt;

i^n,un лиуурсин.

уллмщн Ч(1СТПЪ Литература 1. Гамиров О.Ф., Мамлеев И.А., Сатаев В.У. Эндохирургическое лечение хронических неспецифических заболеваний легких у детей // Эндоскоп, хир 1998. - № 3. - С. 24-26. 2. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия. — Киев: «Здоров'я», 1995. 3. Долецкий С.Я., Овчинников А.А., Гелъдт В.Г. Торакоскопия при пиопневмотораксе у детей // Грудная хир. — 1973. — № 3. — С. 5—7. 4. Лукомский Т.Е., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. — М.: Медицина, 1982. 5. Сергеев В.М., Бондарчук Л. Г. Хирургическое лечение эмпием плевры у детей // Грудная хир. - 1983. - № 3. - С. 42-47. 6. Allen M., Trastec V., Dali R. et al. Equipment for thoracoscopy // Ann Thorac. Surg. - 1993. - Vol. 56. - P. 620-623. 7. Rodgers B.M., Moazum F., Talbert J.L. Thoracoscopy in children // Ann Surg. - 1979. - Vol. 189. - P. 176-178. 8. Rodgers B.M., Talbert J.L. Thoracoscopy for diagnosis of intrathoracic lesions in children // J. Pediatr. Surg. - 1976. - Vol. 11. - P. 703-708. 9. Rothenberg S.S. Thoracoscopic lung resection in children // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol. 35, No. 2. - P. 271-275.

ГЛАВА 25. ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ Видеоторакоскопическая методика оперирования требует новых подходов к анестезиологическому обеспечению.

25Л. Особенности искусственной вентиляции легких Для удобства хирурга при видеоторакоскопических операциях оперируе­ мое легкое выключается из акта дыхания. Это достигается раздельной интуба­ цией (рис. 25-1) бронхов двух- или однопросветными эндотрахеальными труб­ ками с манжетой [7, 8]. Двухпросветные эндотрахеальные трубки обеспечивают: а) одновременную вентиляцию обоих легких;

б) вентиляцию только одного легкого;

в) каждого легкого в разном режиме [9]. Применение двухпросветных эндотрахеальных трубок у детей младшего возраста ограничено, так как труб­ ки самого малого размера, выпускаемые промышленностью, можно устанав­ ливать только детям старше 11 лет (рис. 25-2). У детей младшего возраста используются однопросветные эндотрахеаль­ ные трубки с манжетой. Их диаметр зависит от анатомических особенностей трахеобронхиального дерева каждого ребенка. Применение однолегочной вентиляции вызывает снижение оксигенации крови и уменьшение СВ, что в свою очередь обусловливает нарушение транс­ порта кислорода. Снижение оксигенации связано с циркулированием крови в спавшемся невентилируемом легком, так как при ее смешении с кровью, поступившей из вентилируемого легкого, значительно снижается р О г Кроме того, сни­ жение р 0 2 при переходе на однолегочную вентиляцию в значительной сте­ пени зависит от предшествующих изменений в вентилируемом легком и соответственно от имевшегося ранее перераспределения кровотока в малом круге [8].

Рис. 25-1. Интубация трахеи.

Рис. 25-2. Однолегочная искусственная вен­ тиляция легких с применением двухпросветной трубки Карленса. 16" Торакоскопическая хирургия. Общая часть Снижение сократительной способности миокарда под влиянием анесте­ тиков, уменьшение преднагрузки из-за эндохирургических манипуляций, а также депонирование крови при необычном положении больного способ­ ствуют уменьшению СВ, что также отрицательно влияет на оксигенацию [2, 11]. Опасность развития гипоксии при проведении однолегочной вентиляции определяется совокупностью указанных выше причин. Для профилактики указанных патофизиологических нарушений необхо­ димо проведение адекватной однолегочной вентиляции с использованием боль­ ших дыхательных объемов — до 12—15 мл на 1 кг массы тела и такой частоты дыхания, которая позволяет поддерживать р а С0 2 на уровне 40 мм рт. ст. Одна­ ко при этом значительно увеличивается пиковое давление на вдохе и в сред­ нем может быть в пределах 26,5-37 см вод. ст. [5, 10, 12]. Кроме того, для повышения функциональной остаточной емкости легких и участия в акте дыхания добавочных альвеол следует применять положитель­ ное давление в конце выдоха. При этом снижается сопротивление в сосудах легких и создаются условия для большей перфузии вентилируемого легкого [1, 13]. Положительное давление поддерживается на уровне 5—8 см вод. ст. Проведение однолегочной вентиляции с положительным давлением в конце выдоха позволяет поддерживать концентрацию кислорода во вдыхаемой сме­ си на уровне 50—70%. Таким образом, при проведении общего обезболивания с однолегочной вентиляцией необходимо поддерживать концентрацию кислорода во вдыхае­ мой смеси в пределах 50—70%, дыхательный объем 12—15 мл/кг и положитель­ ное давление в конце выдоха 5—8 см вод. ст. За 5—10 мин до окончания видеоторакоскопических операций необходимо перейти на вспомогательную вентиляцию.

25.2. Выбор препаратов и методики анестезиологического обеспечения При видеоторакоскопических операциях, как и при обычных торакотомиях, используется комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами. Индукция в наркоз (вводный наркоз) осуществляется различными препа­ ратами. Кетамин дает быстрый гипнотический эффект и обеспечивает глубокий уро­ вень аналгезии без угнетения функции дыхательной и сердечно-сосудистой си­ стем. Однако кетамин вызывает дозонезависимое увеличение ЧСС, повышение АД и давления в легочной артерии, увеличивает потребление миокардом кисло­ рода. Наиболее выраженный побочный эффект кетамина — галлюцинации, на­ рушения ассоциативных связей в коре головного мозга, увеличение скорости мозгового кровотока и периферического сопротивления церебральных сосудов. Доза при внутривенном введении 2 мг/кг, внутримышечном 10 мг/кг. Кетамин желательно сочетать с седуксеном или дроперидолом для предупреждения гал­ люцинаций.

Особенности общего обезболивания при видеоторакоскопических операциях у детей Гексенал и тиопентал-натрий используются в 1% растворе в дозе 7—10 мг/кг. Они дают снотворный и наркотический эффект. После внутривенного введе­ ния быстро наступает наркотическое действие. По данным литературы, барби­ тураты оказывают депрессорное влияние на миокард, вызывая небольшое сни­ жение АД и ударного объема сердца с одновременным компенсаторным учащением сердечного ритма. Диприван (пропофол) является средством для общей анестезии с быстрым началом и коротким сроком действия. Как правило, при применении дипривана с целью индукции общей анестезии наблюдаются снижение среднего АД и небольшие изменения ЧСС. Тем не менее гемодинамические параметры остаются устойчивыми и частота неблагоприятных гемодинамических изме­ нений низкая. Выход из наркоза происходит быстро, с ясным сознанием, ча­ стота случаев головной боли, послеоперационной тошноты и рвоты низкая. Для детей в возрасте старше 8 лет для индукции анестезии доза дипривана составляет 2,5 мг/кг массы тела. Для детей младше 8 лет необходимая доза может быть выше. Поддержание анестезии достигается посредством постоян­ ной инфузии дипривана в дозе 9-15 мг/кг в 1 ч. Амнезия (базис-наркоз) проводится субнаркотическими дозами фторотана (0,3—0,5 об.%), которые не оказывают отрицательного влияния на гемодинамику. Аналгезия проводится центральным анальгетиком фентанилом, который дает быстрый, сильный, но короткий аналгетический эффект. Максимальный эффект отмечается через 1—2 мин после внутривенного введения. Длительность анальгетического действия не превышает 30 мин. Фентанил вводят болюсно перед раз­ резом и в травматичные моменты операции в дозе 0,007 мг/кг в 1 ч. При такой методике наркоз менее управляем, а гемодинамика нестабильна из-за резких ко­ лебаний концентрации фентанила в крови [6]. В связи с этим предпочтительнее использовать комбинацию одиночной болюсно введенной дозы с последующей инфузией с постоянной скоростью 5 мкг/кг в 1 ч. При травматичных моментах видеоторакоскопических операций скорость введения фентанила увеличивают. За 10 мин до окончания операции введение фентанила прекращают. Мышечная релаксация. Для этой цели лучше использовать антидеполяризующий релаксант тракриум. Его действие наступает через 90 с после внут­ ривенного введения в дозе 0,5—0,6 мг/кг и сохраняется до 25—30 мин. Трак­ риум можно использовать как для интубации бронхов, так и для поддержания длительной миоплегии [4]. В процессе видеоторакоскопическои операции тракриум вводят путем непрерывной инфузии через инфузомат со скоростью 0,3-0,6 мг/кг в 1 ч. За 15 мин до окончания операции введение тракриума прекращают. В послеоперационном периоде проводится обезболивание баралгином, или трамалом. В последнее время с успехом применяются ненаркотические (про­ тивовоспалительные) анальгетики. Их анальгетический эффект связан с антикининовой и антипростагландиновой активностью. Из группы таких препара­ тов хорошо себя зарекомендовал кетопрофен. Первое введение кетопрофена в среднем проводили через 1,5—2 ч после операции. Обязательны антибактериальная терапия, симптоматическая и поддержи­ вающая инфузионная терапия (глюкозосолевые и плазмозамещающие раство Торакоскопическая хирургия. Общая часть ры) в объеме 2/3 от физиологической потребности под контролем централь­ ного венозного давления и гематокрита.

25.3. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии при видеоторакоскопических операциях В процессе общего обезболивания важным является поддержание адекват­ ного кровообращения. Видеоторакоскопические операции отличаются мини­ мальной кровопотерей, однако колебания гемодинамики могут быть обуслов­ лены операционным положением больного [14], изменением газового состава крови, снижением сократительной способности миокарда под влиянием ане­ стетиков и уменьшением преднагрузки из-за хирургических манипуляций [12]. В коррекции нарушений гемодинамики при проведении видеоторакоско­ пических операций у детей немаловажная роль принадлежит инфузионно-транс­ фузионной терапии. Наибольшее значение имеют профилактические меры: проведение гиперволемической гемодилюции во время вводного наркоза в количестве 10% от объема циркулирующей крови (реополиглюкин, полиглюкин, солевые растворы), а так­ же непосредственно в интраоперационном периоде в количестве 5—7 мл/кг в 1 ч. В качестве инфузионного лекарственного средства первоочередного при­ менения при видеоторакоскопических операциях целесообразно использовать 6% инфузионный коллоидный раствор на основе гидроксиэтилированного крахмала II поколения — ИНФУКОЛ ГЭК, являющийся, по последним дан­ ным, оптимальным раствором для лечения гиповолемии, а также профилак­ тики и лечения нарушений микроциркуляции [3]. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления. Показатели гематокрита следует поддерживать на уровне 29—34%.

25.4. Осложнения и трудности, возникающие при проведении общей анестезии При укладывании больного в операционное положение могут возникнуть постуральные реакции. При проведении на вводном наркозе инфузионной терапии данное осложнение сводится к минимуму. Одним из интраоперационных осложнений является обтурация эндотрахеальной трубки содержимым бронхов. Данное осложнение проявляется увеличе­ нием пикового давления на вдохе выше 45 см вод. ст., падением р а 0 2 и увеличе­ нием Р а С0 2. При появлении таких признаков необходимо убедиться в проходи­ мости эндотрахеальной трубки и провести тщательную санацию бронхов. Следующим осложнением при видеоторакоскопических операциях мо­ жет быть функциональная несостоятельность вентилируемого легкого вслед­ ствие микроателектазов, гипоксического сужения легочных сосудов и т.д. Возникновение данного осложнения у детей может быть связано с продол­ жительностью операции. Оно диагностируется путем мониторинга р а 0 2 и Особенности общего обезболивания при видеоторакоскопических операциях у детей р С О г При резком увеличении р а С0 2 следует подключить к вентиляции про­ тивоположное легкое. Нельзя забывать, что при любой видеоторакоскопической операции воз­ можен переход к открытой торакотомии. В этом случае требуется несколько углубить наркоз введением дополнительной болюсной дозы фентанила и пе­ рейти на двухлегочную вентиляцию. Основные особенности общей анестезии при видеоторакоскопических опе­ рациях у детей: 1. Необходимость проведения однолегочнои вентиляции. 2. Применение положительного давления в конце выдоха существенно оп­ тимизирует транспорт кислорода в ходе проведения однолегочнои вентиляции. 3. Наиболее адекватной и управляемой является комбинированная общая анестезия с использованием фентанила и тракриума методом инфузионного введения в сочетании с диприваном.

Литература 1. Альес В.Ф., Острейков И.Ф., Штатное М.К. и др. Современные режимы вентиляции легких и методы их контроля // Анест. и реаниматол. — 1996. — № 6. — С. 67-71. 2. Выжигина М.А., Пиляева И.Е. и др. Гемодинамические эффекты искусст­ венной однолегочнои вентиляции в торакальной хирургии // Там же. — 1985. — № 5. - С. 16-20. 3. Лекманов А.У. Интраоперационная гемодилюция растворами на основе гидроксиэтилкрахмала (ИНФУКОЛ ГЭК) у детей // Вестн. интенсив, тер. — 1999. - № 2. - С. 29-32. 4. Лекманов А.У., Конюков Ю.А., Иванов А.П. Применение тракриума при оперативных вмешательствах у детей // Там же. — 1992. — № 5—6. — С. 60—62. 5. Рид АЛ., Катан Дж.А. Клинические случаи в анестезиологии: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1997. - С. 63-80. 6. СирДж. Фармакокинетика для анестезиолога: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. - С. 9-19. 7. Федоров Н.К., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - С. 20-25. 8. Benumof J.L. One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasocon striction: imphications for anesthetic management // Anesth. Analg. - 1985. — Vol. 64. - P. 821. 9. Hammer В., Francel M.D. Mechanical ventilation for pediatric patients // Int. Anesthesid. Clin. - 1997. - Vol. 35, No. 1. - P. 139-167. 10. Hammer G., Manos S. et al. Single-lung ventilation in pediatric patients // Anesthesiology. - 1996. - Vol. 84, No. 6. - P. 1503-1506. 11. Hill R.C., Jones D.R., Vance R.A., Kalantarian B. Selective lung ventilation during thoracoscopy: effects of insufflation on hemodynamics // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61, No. 3. - P. 945-948. 12. Kao M.C., Chern S.U. et al. Video thoracoscopic // Ann. Acad. Med. Singapore. - 1994. - Vol. 23, No. 6. - P. 38-42.

Торакоскопическая хирургия. Общая часть 13. Mihalka J., Burrows F.A., Burke K.P., Javorski J.J. One-lung ventilation during video-assisted thoracoscopic ligation of a thoracic duct in a three-year-old child // J Cardiothorac. Vase. Anesth. - 1994. - Vol. 8, No. 10. - P. 559-562. 14. Unzueta M.L., Sabate S., Casas J.I., Villar-Lardeira J.M. Anesthesia for thoracoscopy // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 1996. — Vol. 43, No. 2. - Pt. 2. T P. 67-69.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 26. БРОНХОЭКТАЗИЯ 26.1. Общие сведения Бронхоэктазия — хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, которое характеризуется патологическим расширением бронхов с гнойно-воспалительным процессом в них и пневмосклеротическими изме­ нениями. Классификация. В хирургическом аспекте наиболее приемлемой является классификация, предложенная в 1978 г. Ю.Ф. Исаковым и соавт. [2]: 1. По генезу — врожденные, дизонтогенетические, приобретенные (ателектатические, эмфизематозные, смешанные). 2. По форме — цилиндрические, мешотчатые, кистевидные. 3. По распространенности — односторонние, двусторонние (обширные, необширные) с указанием сегментов. 4. По выраженности бронхита — локализованный, диффузный. 5. По течению — с обострениями (частыми, редкими) Этиология и патогенез. Бронхоэктазия является полиэтиологическим забо­ леванием. Основными причинами формирования бронхоэктазий являются врожденные аномалии бронхиального дерева, хронические неспецифические воспалительные заболевания органов дыхания, детские инфекционные забо­ левания, поражающие верхние дыхательные пути, инородные тела дыхатель­ ных путей;

некоторые наследственные заболевания и системные поражения. В 6,1—21% случаев бронхоэктазия развивается после перенесенной в раннем детском возрасте стафилококковой пневмонии и эмпиемы плевры [2]. Механизм развития заболевания обусловлен двумя основными факторами: затяжным воспалительным деструктивным процессом и нарушением дренаж­ ной функции бронхов.

26.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления бронхоэкта­ зий у детей зависят от объема поражения легочной ткани, а также от распро­ страненности и выраженности бронхита в непораженных участках легкого. При поражении одной доли общее состояние детей страдает незначительно, при более обширных поражениях, сопровождающихся частыми обострениями бронхита, отмечаются слабость, быстрая утомляемость, некоторое отставание в физическом развитии. Основной жалобой является кашель, который может быть постоянным или периодическим, чаще всего усиливающимся в холод­ ную и сырую погоду. Кашель сопровождается выделением мокроты, количе[ ство которой увеличивается по мере прогрессирования заболевания и во вре Горакоскопическая хирургия. Специальная часть мя обострений. Одышка, как правило, невыраженная, но при обширных по­ ражениях и при обострениях заболевания она может наблюдаться даже в по­ кое. При объективном исследовании можно выявить некоторую асимметрию грудной клетки, ограничение ее дыхательной экскурсии. Перкуторно при ателектатических бронхоэктазиях отмечается укорочение звука, при эмфизема­ тозном поражении — тимпанит. Аускультация позволяет выявить разнокали­ берные или крупнопузырчатые хрипы, локализующиеся над пораженным отделом легкого. В целом в настоящее время преобладает стертая клиническая симптоматика, что обусловлено более ранним выявлением заболевания и сво­ евременным и тщательным проведением консервативной терапии. Основными рентгенологическими признаками бронхоэктазии являются усиление и деформация легочного рисунка, приобретающего тяжистый, сет­ чатый или ячеистый характер. Бронхоскопия занимает ведущее место среди инструментальных методов исследования, она позволяет объективно оценить состояние всего бронхиального дерева, определить характер и распрост­ раненность воспалительного процесса. Большими разрешающими диагностичес­ кими возможностями обладает фибробронхоскопия, которая дает возможность получать увеличенное изображение на экране монитора (рис. 26-1). Основным методом рентгенологичес­ кого исследования при бронхоэктазиях, позволяющим выявить характер измене­ ний в бронхах и их распространенность, является бронхография. Особенно вели­ ко значение этого метода в дооперационРис. 26-1. Видеофибробронхоскопия. Бронхо- ном обследовании больных. Необратимым эктазия слева, стеноз устьев промежуточных изменениям соответствуют цилиндричес­ бронхов левой нижней доли. кие, мешотчатые и кистевидные расши­ рения бронхов (рис. 26-2). Ангиопульмонография — ценный ди­ агностический метод при бронхоэктази­ ях, позволяющий на основании наруше­ ния артериальной или венозной фазы кровотока разграничить врожденный и приобретенный генез заболевания и оп­ ределить степень поражения легочной ткани. КТ органов грудной полости позво­ ляет уточнить состояние паренхимы лег­ кого в очаге поражения на основании денситометрических данных. При эмфи­ Рис. 26-2. Бронхограмма. Цилиндрические бронхоэктазы левой нижней доли. зематозной форме бронхоэктазов плот Бронхоэктазия ость легкого не достигает нормы и составляет от —850,0 до —970,0 ед. Хаунфилда, при ателектатической форме бронхоэктазов плотность легкого повыена, денситометрические показатели колеблются от —80,0 до +20,0 ед. С омощью КТ можно выявить склеротические изменения паренхимы легкого а более ранних стадиях болезни и определить показания к лечению. Так, Smevik [13] считает КТ более предпочтительной по сравнению с классичес­ ки бронхографией. В ряде случаев, когда клинически имеется непрерывно рецидивирующее течение заболевания, а при инструментальных методах исследования выяв­ ляются минимальные изменения со стороны бронхолегочной системы, с це­ лью уточнения диагноза и решения вопроса о показаниях к операции необ­ ходимо производить видеоторакоскопическую биопсию легкого [15]. Сопоставление данных бронхографического исследования, КТ и патоморфологии участков легкого, полученных при биопсии, позволяет на более ран­ них стадиях определить наличие склеротического процесса и соответственно показания к операции. Лечение. Существуют консервативные и оперативные методы лечения бронхоэктазии у детей. Как самостоятельный метод консервативное лечение при­ меняют при наличии противопоказаний к операции, преимущественно у де­ тей с обширными поражениями легочной ткани, а также в качестве одного из этапов предоперационной подготовки. На сегодняшний день считается, что только оперативное удаление пораженного отдела легкого может привести к полному и стойкому выздоровлению. Показанием к оперативному лечению, по мнению С.Л. Либова [3], явля­ ется уже само наличие заболевания. Однако вопрос о сроках проведения опе­ рации и ее объеме должен решаться индивидуально на основании изучения клинического течения заболевания и анализа результатов комплексного инст­ рументального и рентгенологического обследования больного. Противопоказаниями к проведению оперативного лечения при бронхоэктазиях являются распространенность процесса в легочной ткани, превышаю­ щая 13—14 сегментов, декомпенсированные гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения, амилоидоз «вторичных» органов. Традиционными хирургическими методами лечения бронхоэктазии явля­ ются торакотомия и удаление пораженного участка легкого. При этом следует строго соблюдать анатомичность резекций, т.е. выполнять классические опе­ рации — сегментэктомию, лобэктомию и т.д. Необходимость такого подхода обусловлена строгим анатомическим разграничением патологического процесса в легких при данном заболевании.

26.2. Торакоскопическая резекция легкого Развитие эндохирургической техники оперирования, усовершенствова­ ние аппаратуры и создание специфических инструментов позволили вне­ дрить в клиническую практику методику видеоторакоскопических резекций легкого.

Торакоскопическая хирургия. Специальная часть Показания к видеоторакоскопической резекции легкого: 1. Наличие показаний к традиционной операции по поводу данного забо­ левания. 2. Возможность выполнить операцию видеоторакоскопическим доступом. Последнее подразумевает наличие высококачественной аппаратуры и спе­ цифического эндохирургического инструментария, а также высокую степень подготовки операционной бригады к проведению данных операций. Противопоказания к видеоторакоскопической резекции легкого: 1. Те же, что при торакотомическом доступе. 2. Анатомическая невыраженность междолевой борозды. 3. Облитерация плевральной полости. 4. Аномалии сосудов резецируемой доли.

26.2.1. Методика проведения видеоторакоскопических операций при бронхоэктазиях Положение пациента на операционном столе. Больной располагается на здо­ ровом боку со свободно лежащей согнутой и отведенной за голову рукой. Расположение хирургической бригады и оборудования. При выполнении видеоторакоскопической резекции доли легкого хирург располагается со спины больного, в этом положении он видит операционное поле на экра­ не монитора в прямом, а не зеркальном изображении. Кроме того, это наиболее удобная точка для манипулирования с сосудами. Первый ассис­ тент занимает положение впереди больного и производит ряд важных ма­ нипуляций;

кроме того, это удобная позиция для наложения линейного эндостеплера на вену нижней доли и бронх. Второй ассистент располага­ ется рядом с хирургом и контролирует оптическую систему. Операцион­ ная сестра с инструментальным столиком находится рядом со вторым хи­ рургом (рис. 26-3). Мониторы и эндохирургическое оборудование располагаются по обе сто­ роны операционного стола у го­ ловного конца. Необходимым ус­ ловием координированных действий бригады является нали­ чие двух мониторов. Анестезио­ логическая бригада занимает стан­ дартное положение у изголовья пациента. Операцию производят под общим обезболиванием с однолегочной вентиляцией. При видеоторакоскопической резекции доли, как и при клас­ сическом хирургическом вмеша­ тельстве, производят раздельную Рис. 26-3. Расположение бригады при видеоторакоскопической операции. 252 о б р а б о т к у э л е м е н т о в к о р н я легкого.

ьронхоэктазия Этапы видеоторакоскопической лобэктомии: 1. Введение первого торакопорта, визуальная ревизия плевральной полости. 2. Установление рабочих торакопортов. 3. Основной этап — резекция доли. 4. Удаление резецированной доли, проверка аэро- и гемостаза. 5. Установка дренажной трубки, ушивание троакарных доступов. Послеоперационное лечение включает в себя инфузионную терапию с целью ликвидации дефицита жидкости, улучшения реологических свойств крови, кор­ рекции водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, а так­ же с целью энергетического обеспечения;

антибактериальную терапию и кардиотоническую терапию с целью профилактики перегрузки малого круга кровообращения;

мероприятия, направленные на улучшение и стимуляцию дре­ нажной функции бронхов с целью профилактики гипостатической пневмонии. Наиболее часто при бронхоэктазии поражаются нижняя доля слева и спра­ ва, а также язычковые сегменты, поэтому в данной главе рассматриваются оперативно-технические приемы вмешательства на данных отделах легкого.

26.2.2. Левосторонняя нижняя лобэктомия Первый этап. Во всех случаях первый торакопорт (10 мм) устанавливают после разреза кожи длиной около 10 мм в области угла лопатки при отведен­ ной вверх руке, что соответствует точке, расположенной в четвертом—пятом межреберье по заднеподмышечной линии. Через этот торакопорт с помощью 10-миллиметрового зонда-пальпатора легкое слегка отдавливают для удаления из него остатков воздуха;

данная манипуляция позволяет косвенно судить о наличии спаечного процесса в плевральной полости. При наличии спаек не­ обходимо либо пальпатором, либо, удалив торакопорт, пальцем разъединить спайки и образовать оптическое пространство, необходимое для первичного осмотра. Выраженный спаечный процесс является относительным противо­ показанием к видеоторакоскопической операции, поэтому необходимо инди­ видуально решить вопрос о возможности и необходимости дальнейшего про­ ведения операции данным способом. Большое значение мы придаем состоянию междолевой борозды. При от­ сутствии последней или недостаточной ее выраженности видеоторакоскопическая лобэктомия трудновыполнима, а чаще вообще невыполнима, посколь­ ку затруднен доступ к корню легкого. Второй этап. Второй торакопорт (10 мм) устанавливают под контролем оптической системы в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии. Данная точка является оптимальной для установления оптики. Располагаясь (в диафрагмальном синусе) далеко от корня легкого, она, с одной стороны, Дает возможность панорамного осмотра плевральной полости, а с другой — позволяет приближаться к месту манипулирования, увеличивая изображение и не создавая помех для действия другими инструментами. Третий и четвертый торакопорты (12 мм) устанавливают соответственно в седьмом межреберье по среднеключичной линии и в шестом межреберье по паравертебральной линии. Место установки третьего торакопорта посредине Торакоскопическая хирургия.

Специальная часть расстояния между реберной дугой и со­ ском объясняется не только функцио­ нальностью и косметическим эффектом. Этим обеспечивается профилактика по­ вреждения и нарушения роста молочной железы у девочек, что часто наблюдает­ ся при традиционной торакотомии, вы­ полняемой передним и переднебоковьщ доступом. Необходимо отметить, что от пра­ вильности места установления торакопортов зависит удобство хирургических Рис. 26-4. Ромбовидное расположение тора манипуляций. В отличие от некоторых копортов. авторов [4, 8], рекомендующих устанав­ ливать торакопорты по одному межреберью, мы применяем схему расположе­ ния в виде ромба (рис. 26-4). Преимуществом подобного расположения является возможность: 1. Подводить сшивающий аппарат к анатомическим образованиям (сосу­ ды, бронх, ткань легкого) под разным углом, что существенно облегчает этот важный этап операции. 2. Осматривать внутригрудные образования с разных позиций, что обеспе­ чивает их лучшую визуализацию. 3. Осуществлять тракцию легкого в разных направлениях, что облегчает манипуляции на корне легкого. Третий этап. Этот этап является наиболее ответственным и опасным. Верх­ нюю долю через первый торакопорт зажимом типа ВаЬсоск захватывают и отво­ дят кверху. Нижнюю долю через третий торакопорт также зажимом ВаЬсоск отводят в противоположном направлении. Междолевые сращения через четвер­ тый торакопорт разъединяют электродом и изогнутым диссектором в коагуляционном режиме, при этом обнажается корень нижней доли, после чего начи­ нают вьщеление артериальных сосудов. Для этой цели удобнее использовать изогнутые диссекторы и эндоретрактор (рис. 26-5). Для последующего свободного прохождения бранш линейного эндостеплера необходимо мобилизовать сосудистый ствол в пределах 10 мм. При выделении артерии базальной пирамиды в зависимости от ана­ томических особенностей проводят либо раздельную мобилизацию артерии VI сег­ мента и нижней доли, либо выделяют об­ щий ствол базальной пирамиды. Прошива­ ние и рассечение всех артериальных сосу­ дов базальной пирамиды доли легкого, как правило, производят одномоментно нало­ жением линейного эндостеплера типа «ENDO-GIA 30» или «EZ-35» («Auto Suture», «Ethicon») (рис. 26-6). Рис. 26-5. Выделение нижнедолевой артерии.

ьронхоэктазия После пересечения артерий нижней доли меняют расположение зажимов типа Babcock. Через третий торакопорт захва­ тывают нижнюю долю и производят ее тракцию кверху. При этом хорошо визу­ ализируется кардиальная связка. Исполь­ зуя эндоножницы или эндокрючок в мо­ нополярном коагуляционном режиме, ее пересекают до нижнедолевой вены. Ана­ логично выделению артерий мобилизуют вену нижней доли (рис. 26-7). Прошивание, пересечение вены про­ Рис. 26-6. Наложение линейного эндостеплеизводят линейным эндостеплером, кото­ ра на артерию. рый в этом случае удобнее вводить через четвертый торакопорт (рис. 26-8). Далее скелетируют нижнедолевой бронх. При этом следует тщательно следить за ге­ мостазом, коагулировать все рассекаемые образования для предупреждения кровоте­ чения из перибронхиальных сосудов. Перибронхиальные лимфатические узлы по возможности мобилизуют к удаляемой нижней доле. Данная манипуляция необ­ ходима, так как лимфатические узлы при хроническом воспалении не несут барьер­ Рис. 26-7. Выделение нижнедолевой вены. ной функции, а служат лишь источником инфицирования культи и плевральной по­ лости. Резекцию и ушивание нижнедоле­ вого бронха производят линейным эндос­ теплером (рис. 26-9). Четвертый этап. Резецированную долю извлекают через первый торакопортный доступ, расширяя его острым путем до 25-30 мм (рис. 26-10). Для удобства выведения резецирован­ ной доли через миниторакотомный дос­ туп ее укладывают в пластиковый пакет, фрагментируют и извлекают из грудной Рис. 26-8. Наложение линейного эндостеплеполости. Контроль аэро- и гемостаза осу­ ра на вену. ществляют визуально с введением в плев­ ральную полость жидкости (фурацилин, 0,9% раствор NaCl, водный раствор хлоргексидина) и увеличением объема дыхания (до возрастной нормы) аппа­ ратом ИВЛ, для чего переходят на двулегочную вентиляцию. Пятый этап. Оперативное лечение, как и при традиционной торакотоМии, заканчивают дренированием плевральной полости. Дренажную труб­ ку устанавливают на место четвертого торакопорта. Контроль за ее уста Торакоскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 26'9. Наложение линейного эндостеплера на бронх.

Рис. 26-10. Извлечение резецированной доли.

новкой осуществляется эндоскопически. Троакарные раны ушивают узло­ выми швами.

26.2.3. Видеоторакоскопическая резекция язычковых сегментов Резидуальные бронхоэктазы язычковых сегментов возникают чаще после резекции левой нижней доли, в связи с чем операция — резекция язычковых сегментов — осложняется наличием спаечного процесса в плевральной полости. Операцию начинают с установки 10-миллиметрового торакопорта и создания оптического пространства зондом-пальпатором либо самой оптикой. При обра­ зовании полости под видеоконтролем устанавливают первый рабочий торакопорт. Через него с помощью диссекторов, используя коагуляцию, выделяют лег­ кое и язычковые сегменты из спаек. Под видеоконтролем устанавливают второй (12 мм) торакопорт по паравертебральной линии в четвертом—пятом межреберье. Легочным зажимом Babcock язычковые сегменты захватывают и отводят кверху. Выделяют общий ствол бронхов IV и V сегментов. Уровень резекции язычковых сегментов определяют пробным наложением линейного эндостеплера и форси­ рованной вентиляцией легкого. Резекцию и ушивание паренхимы легкого по границе верхней доли с язычковыми сегментами производят линейными эндостеплерами. Резецированные язычковые сегменты удаляют из плевральной поло­ сти через один из троакарных доступов. Извлечение резецированных язьиковых сегментов не вызывает затруднений из-за малых размеров. Целесообразно ис­ пользование пластиковых пакетов. После проверки на аэро- и гемостаз опера­ цию заканчивают дренированием плевральной полости.

26.2.4. Особенности проведения видеоторакоскопической резекции правой нижней доли Видеоторакоскопическая резекция правой нижней доли имеет свои особен­ ности. Наиболее значимые из них — малая протяженность вены нижней доли и сложность определения уровня резекции нижнедолевого бронха. Необходимо мобилизовать вену нижней доли на протяжении до ее разветвления. Рассечение Бронхоэктазия И прошивание вены линейным эндостеплером производят только при свобод­ ном прохождении бранши эндоретрактора под мобилизованной веной. Для пра­ вильного определения уровня резекции бронха нижней доли следует тщательно скелетировать его до места отхождения бронха средней доли и проводить проб­ ное пережатие бронха нижней доли с раздуванием вышележащих отделов лег­ кого. Для профилактики синдрома длинной культи необходимо тщательно сле­ дить за правильностью наложения линейного эндостеплера.

26.3. Результаты лечения За период с 1996 по 2000 г. нами выполнены 32 видеоторакоскопические резекции легкого у детей в возрасте 2—14 лет. Произведены следующие виды оперативных вмешательств: левосторонняя нижняя лобэктомия (27), правосто­ ронняя нижняя лобэктомия (2), удаление язычковых сегментов (2), левосторон­ няя пульмонэктомия (1). Большая часть (84,4%) операций произведена на ле­ вой нижней доле легкого, что связано с частой локализацией бронхоэктазов в указанной области. Продолжительность видеоторакоскопической лобэктомии составила в среднем 112,8+28,2 мин. Кровопотеря, подтвержденная интраоперационным мониторингом показателей гемодинамики, была минимальной, и заместительной инфузии изогруппной эритроцитной массы не потребовалось. Особенности течения послеоперационного периода изучены в двух рандоми­ зированных группах больных: после видеоторакоскопических операций (1-я группа) и после традиционных торакотомий (2-я группа). Отделяемое из плевральной полости у больных 1-й группы прекращалось к концу 1-х суток после операции, что позволяло удалить дренажную трубку. После традиционной лобэктомии от­ деляемое сохранялось до 3 сут, что не позволяло удалить дренаж из плевральной полости. После видеоторакоскопических операций пациенты описывали боле­ вые ощущения как локализованную боль у места установки дренажной трубки, у больных 2-й группы боль носила разлитой характер и определялась как постоян­ ная по всей половине грудной клетки. Степень болевого синдрома оценивали по шкале Hannalak и соавт. (1991). В 1-й группе послеоперационная боль сохранялась 48+3,2 ч, во 2-й группе — До 118+7,2 ч. После видеоторакоскопических операций меньше выражены и быстрее восстанавливались вентиляционные нарушения, что подтверждено определе­ нием р 0„ р СО, и S О,.

г а 2' * а а В 1-й группе отмечено сокращение сроков пребывания пациентов в стаци­ онаре на 46% по сравнению со 2-й. Отсутствие широкого разреза на грудной стенке снизило количество после­ операционных осложнений, связанных с операционным доступом, в 16,2 раза. Через 6-12 мес после оперативного лечения у 18 больных с целью выявле­ ния спаечного процесса в плевральной полости (на стороне операции) прове­ дена КТ. При этом из 9 детей, оперированных видеоторакоскопическим спо­ собом, спаечный процесс не выявлен ни в одном случае. Среди 9 детей, которым проводилась традиционная торакотомия, спаечный процесс в плевральной 17-6546 Торакоскопическая хирургия. Специальная часть полости обнаружен у 5. Проведенное обследование подтверждает меньшую травматизацию легкого и плевры при видеоторакоскопических операциях, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода. 26.3.1. Целесообразность при бронхоэктазии видеоторакоскопических вмешательств Несомненные преимущества видеоторакоскопического доступа, совершен­ ствование аппаратуры и эндоскопического инструментария позволяют хирур­ гам расширить объем эндоскопических оперативных вмешательств на органах грудной полости [11]. Видеоторакоскопическая лобэктомия является одним из наиболее сложных вмешательств. Опыт проведения данных операций у де­ тей незначительный, различные авторы сообщают лишь о 10—20 успешно про­ изведенных вмешательствах, но, как правило, это видеоассистированные опе­ рации [10, 12]. Несмотря на техническую сложность выполнения оперативного вмешательства, его большую длительность, все авторы единодушно признают неоспоримые преимущества данных операций для состояния пациента. Среди них особо выделяют меньшую послеоперационную боль и болезненность, ран­ нюю активизацию больных, низкое число послеоперационных легочных ос­ ложнений, значительное сокращение сроков госпитализации [1, 7, 14]. Видео­ торакоскопическая резекция патологического очага устраняет недостаток традиционной торакотомии — несоответствие между травматичным доступом к объекту операции и малой степенью травматичности вмешательства на са­ мом органе. При проведении сложных операционных вмешательств может возникнуть необходимость перехода к открытой операции. По данным R. Inderbltzi и М. Grillet [6], переход от торакоскопической операции к открытой торакото­ мии отмечается в 3—4% случаев, причем по разным причинам. На наш взгляд, переход к традиционной торакотомии не следует считать осложнением. Это свидетельствует скорее о разумности оперирующих хирургов и об их стремле­ нии максимально помочь больному, а не выполнить операцию торакоскопическим доступом во что бы то ни стало. Необоснованное затягивание времени оперативного лечения утяжеляет течение послеоперационного периода, уве­ личивает инвазивность вмешательства, приводит к дискредитации метода, полностью перечеркивает преимущества малоинвазивных методик [5]. По мере накопления опыта видеоторакоскопических операций, без сомнения, частота переходов к открытой операции уменьшится. В нашей практике такая ситуа­ ция возникала трижды. В одном случае переход на торакотомию был связан с отсутствием междолевой борозды (врожденного характера). В другом случае в связи с обширным спаечным процессом плевральной полости мы были по­ ставлены перед дилеммой: произвести адгезиолизис плевральной полости и затем лобэктомию либо неоправданно продлить время проведения торакоско­ пической лобэктомии. Мы сочли необходимым перейти к открытой торакото­ мии и выполнить традиционную лобэктомию. В третьем случае при ревизии артерий нижней доли был выявлен рассыпной тип кровоснабжения (более четырех сосудов), а дальнейшая мобилизация была затруднена из-за опаснос Бронхоэктазия ти повреждения сосудов. Данная ситуация побудила нас к переходу на откры­ тую торакотомию. Основываясь на собственном опыте, мы определяем следующие показания к переходу на открытую традиционную торакотомию: 1. Анатомическая невыраженность междолевой борозды. 2. Облитерация плевральной полости. 3. Аномалия сосудов оперируемой доли легкого. 4. Возникновение неконтролируемого кровотечения. Таким образом, торакоскопическая лобэктомия является перспективным направлением в лечении бронхоэктазии и служит методом выбора при данном заболевании. Она характеризуется малой травматичностью, снижением интра- и послеоперационных осложнений, быстрой реабилитацией больного. Наиболее легковыполнимой видеоторакоскопическим способом является ле­ вая нижняя лобэктомия. Применение при видеоторакоскопических резекциях линейного эндостеплера позволяет безопасно и надежно лигировать и прошивать элементы корня легкого [1, 9]. Отсутствие болевого синдрома, связанного с большим разрезом на грудной стенке, позволяет обеспечить в послеоперационном периоде дос­ таточный объем дыхания и полноценную экскурсию грудной клетки. Все это обеспечивает своевременное расправление оставшейся части оперированного органа, что является важным условием предупреждения осложнений после резекции легких. В заключение следует отметить, что описанная техника видеоторакос­ копических лобэктомий может быть успешно использована и при других заболеваниях, основным методом лечения которых является удаление доли легкого.

Литература 1. Гамиров О.Ф., Мамлеев И.А., Сатаев В. У. Оптимизация хирургического лечения детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Дет. хир. - 1997. - № 2. - С. 9-12. 2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакаль­ ной хирургии у детей. — М.: Медицина, 1978. 3. Либов С.Л., Ширяева К.Ф. Гнойные заболевания легких у детей. - Л.: Медицина, 1979. 4. Федоров КВ., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. 5. Demmy Т., Curtis /., Boley T. et al. Diagnostic and terapeutic thoracoscopy: lessons from the leaning curve // Am. J. Surg. - 1993. - Vol. 166. - P. 696-701. 6. Inderbitzi R.G., Grillet M.P. Risk and hazards of video-thoracoscopic surgery: a collective review // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1996. - Vol. 10, No. 7. - P. 483-489. 7. Kirby T.J., Mack M.J., Landreneau R.J. et al. Lobectomy-video-assisted thoracic surgery versus muscle sparing thoracotomy. A randomized trial // J. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 109. - P. 997-1002.

17* i оракоскопическая хирургия.

Специальная часть 8. Laniireneau R.J., Mack M.J., Hazelrigg S.R. et al. Video-assisted thoracic surgery:

-basic technical concepts and intercostal approach strategies // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - Vol. 54. - P. 800-807. 9. Mattioli G, Buffa P., Granata С et al. Lung resection in pediatric patients // Pediatr. Surg. Int. - 1998. - Vol. 13, No. 1. - P. 10-13. 10. Rescorla F.J., West K.W., Gingalewski C.A. et al. Efficacy of primary and secondary video-assisted thoracic surgery in children // J. Pediatr. Surg. — 2000. Vol. 35, No. 1. - P. 134-138. 11. Rothenberg S.S. Thoracoscopic lung resection in children // Ibid. — No. 2. P. 271-274. 12. Saito A., Yagi N., Miura K, Takano Y. Video-assisted right lower lobectomy for a lung cancer with mim-thoracotomy // Surg. Laparosc. Endosc. — 1995. - Vol. 5, No. 1. - P. 56-58. 13. Smevik B. Complementary investigations in bronchiectasis in children // Monaldi Arch. Chest Dis. - 2000. - Vol. 55, No. 5. - P. 420-426. 14. Subramaniam R., Joseph V.T. et al. Experience with video-assisted thoracoscopic surgery in the management of complicated pneumonia in children // J. Pediatr. Surg. - 2001. - Vol. 36, No. 2. - P. 316-319. 15. Vansteenkiste /., Verbeken E., Thomeer M. etal. Medical thoracoscopic lung biopsy in interstitial lung disease: a prospective study of biopsy quality // Eur. Respir. J. — 1999. Vol. 14, No. 3. - P. 585-590.

ГЛАВА 27. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ 27Л. Общие сведения Эмпиема (от греч. empyema — гнойник) — скопление гноя в какой-либо из замкнутых полостей тела или в полом органе. Эмпиему следует отличать от абсцесса (полость, наполненная гноем, возникающая вследствие очагового гнойного расплавления тканей). Эмпиема плевры — тяжелый воспалительный процесс в плевральной полости, протекающий с накоплением в ней гноя и сопровождающийся симптомами гнойной интоксикации и дыхательной недо­ статочности. У детей это заболевание встречается чаще, чем у взрослых. Более чем в 90% случаев эмпиема плевры является следствием стафилококковой пнев­ монии [1]. Классификация. Различают три морфологические стадии эмпиемы: — I стадия — экссудативная, или острая, характеризуется незначительным скоплением в плевре жидкости (рН в основном ниже 7,2), которая легко уда­ ляется из грудной полости;

— II стадия — фибринозно-гнойная, характеризуется образованием боль­ шого количества полиморфно-ядерных клеток и отложениями фибрина, сни­ жением рН содержимого плевральной полости ниже 7,2 и уровня глюкозы ниже 2,6 ммоль/л, формированием множества отграниченных полостей;

— III стадия — стадия организации, на которой экссудат становится гус­ тым, а фибрин пронизывается фибробластами, в результате чего образуется плотная оболочка на легком, ограничивающая его расправление [2]. Этиология и патогенез. Эмпиема плевры в большинстве случаев является вторичной, развивающейся как осложнение и следствие воспалительного про­ цесса в легком. Инфицирование плевральной полости при наличии патоло­ гического процесса в легком происходит в результате прорыва абсцессов в плевру, а также контактным и лимфргенным путями. Первый путь является наиболее частым. Возможно инфицирование при метастазировании из гной­ ного очага при септикопиемии, ранении плевры при повреждении грудной стенки, пищевода и др. Первичное инфицирование плевры — редкое исклю­ чение. Наиболее часто эмпиему плевры вызывают Staphilococcus aureus, Haemophilius influenzae, Streptococcus pneumoniae. Следует заметить, что в 30— 35% случаев посевы из плевральной полости бывают отрицательными [3].

27.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления обусловлены: 1. Острым выключением из дыхания большой легочной поверхности за счет сдавления легкого содержимым плевральной полости. 2. Скоплением гноя в плевральной полости, что приводит к резкому нара­ станию интоксикации за счет всасывания токсичных продуктов. Клинически интоксикация проявляется вялостью, апатией, плохим ап­ петитом, повышением температуры по вечерам (гектический характер тем­ пературной кривой). По мере накопления содержимого в плевральной поло Рис. 27-1. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больно­ го с эмпиемой плевры. Прямая проекция. Стрелкой указано гомогенное затемнение в правой половине грудной клетки.

Рис. 27-2. Сонографическая картина эмпиемы плевры в I стадии: РР - париетальная плевра;

PV - висцеральная плев­ ра;

А - анэхогенная зона, обусловленная плевральным вы­ потом. сти нарастают одышка, циа­ ноз кожных покровов. При объективном исследовании отмечают отставание пора­ женной половины грудной клетки в акте дыхания, при перкуссии наблюдается уко­ рочение перкуторного звука, при аускультации — ослабле­ ние дыхания. Основным инструменталь­ ным методом обнаружения эмпиемы плевры является рен­ тгенологический. При обзор­ ной рентгенографии органов грудной клетки скопление вы­ пота в плевральной полости определяется как гомогенное затемнение (рис. 27-1), однако на основании данного иссле­ дования определить ориенти­ ровочный объем и характер со­ держимого грудной клетки, а также стадию заболевания не представляется возможным. В связи с этим большое значение приобретают современные виды лучевой диагностики УЗИ и КТ. Основной эхографический признак эмпиемы плевры разделение двух сигналов от плевральных листков эхонегативным участком однородной или неоднородной структуры, представляющим собой со­ держимое плевральной поло­ сти. Для эмпиемы плевры в экссудативной стадии харак­ терен однородный эхонегативный выпот, свободно рас­ пределенный в плевральной полости (рис. 27-2). Для фибринозно-гнойной стадии эмпиемы характерна неоднородность картины плев Эмпиема плевры рального содержимого из-за множе­ ства мелких сигналов, зависящая от количества в нем взвеси;

кроме того, отмечается умеренное утолщение ли­ стков плевры (рис. 27-3). При эмпиеме плевры в стадии организации в плевральной полос­ ти на фоне жидкости визуализуются фибриновые нити и шварты в виде линейных эхоструктур, кото­ рые делят свободное пространство плевральной полости на ячейки, по структуре напоминающие пчелиные соты (рис. 27-4). Получить объективную картину состояния плевральной полости, определить локализацию внутриплеврального содержимого, вызы­ вающего сдавление легкого, а так­ Рис. 27-3. Сонографическая картина эмпиемы плев­ ры во II стадии. Стрелкой указано неоднородное же стадию заболевания позволяет плевральное содержимое. КТ (рис. 27-5). Стадию заболевания определя­ ют по плотности содержимого плев­ ральной полости в единицах Хаунсфилда. При эмпиеме в стадии экссудации этот показатель состав­ ляет 15—20 ед., в фибринозно-гнойной стадии — от 20 до 40 ед., в ста­ дии организации — 40 ед. и выше. Возможность инструментальной (лучевой) диагностики стадий забо­ левания позволяет оптимизировать выбор показаний к различным ме­ тодам хирургического лечения эм­ пиемы плевры. Лечение. Цель хирургического лечения эмпиемы плевры — адекват­ ное удаление содержимого и дрени­ рование плевральной полости, а так­ же полное расправление легкого. Это Рис. 27-4. Сонографическая картина эмпиемы плев­ ры в III стадии. Содержимое плевральной полости в может быть достигнуто повторными виде пчелиных сот. пункциями или дренированием плев­ ральной полости путем микроторакотомии с установлением пассивной или ак­ тивной аспирации плеврального содержимого. Данный способ хирургического лечения эмпиемы плевры в I стадии заболевания в большинстве случаев бывает Достаточно эффективным. При переходе эмпиемы в фибринозно-гнойную ста Рис. 27-5. КТ больного с эмпиемой плевры в III ста­ дии. Стрелками указаны коллабированное легкое и плевральное содержимое.

дию и стадию организации закрытое дренирование плевральной полости редко бывает успешным. Традицион­ ными подходами к хирургическому ле­ чению эмпиемы плевры на данных стадиях во взрослой хирургии явля­ ются торакотомия с декортикацией и плевролизом или открытое дрениро­ вание. Эти операции сопровождают­ ся значительным числом осложнений, большой травматичностью, в связи с чем они не нашли большого распрос­ транения в детской хирургии. Внедре­ ние в клиническую практику видео­ торакоскопии позволило расширить показания к проведению хирургичес­ кого пособия при II и III стадиях эм­ пиемы плевры.

27.2. Методика видеоторакоскопического хирургического пособия Операцию выполняют под об­ щей анестезией с раздельной инту­ бацией легких, которая создает хи­ рургу оптимальные условия для работы на неподвижном коллабированном легком. Больного укладыва­ ют на здоровую сторону, рука отве­ дена вверх. Операция выполняется двумя хирургами. Основной хирург располагается со спины больного, ассистент — на противоположной стороне (рис. 27-6). Доступ в плевральную полость при эмпиеме плевры, как правило, бывает затруднен в связи с выра­ женным спаечным процессом и воспалительной инфильтрацией тканей, и хирург должен быть пре­ дельно осторожен. При отсутствии дренажных отверстий на грудной клетке первый 10-миллиметровый торакопорт для оптической систе­ мы вводят в области угла лопатки (четвертое—пятое межреберье по Рис. 27-6. Схема расположения операционной бригады.

Эмпиема плевры заднеподмышечной линии). При наличии в плевральной полости дренажной труб­ ки ее удаляют и вводят через имеющийся микроторакотомный разрез торакопорт. Через него вводят 10-миллиметровый ту­ поконечный зонд-пальпатор и, соблюдая осторожность, вслепую производят отсла­ ивание легкого от плевры для создания в грудной клетке вокруг торакопорта ми­ нимально необходимого оптического про­ странства (рис. 27-7). Далее вводят оптику и производят Рис. 27-7. Установка первого торакопорта инспекцию плевральной полости с од­ и введение зонда-пальпатора. новременным увеличением оптическо­ го пространства. Рабочие торакопорты устанавливают только под видеоконтро­ лем, что позволяет избежать травмы вос­ паленной паренхимы легкого, а также диафрагмы. Под визуальным контролем разруша­ ют все спайки, чтобы максимально выде­ лить легкое. С париетальной и висцераль­ ной плевры механически удаляют гной­ но-фибринозный налет желеобразной консистенции толщиной от 2 до 100 мм Рис. 27-8. Удаление гнойно-фибринозного на­ лета с париетальной и висцеральной плевры. (рис. 27-8). Данную манипуляцию проводят мяг­ кими эндозажимами с целью максималь­ ного щадящего воздействия на воспален­ ную плевру. Выявленные абсцессы легко­ го необходимо пунктировать или эндоиглой, или обычной толстой пункционной иглой через грудную стенку, но под обя­ зательным видеоконтролем (рис. 27-9). Кортикальный абсцесс вскрывают пу­ тем рассечения его капсулы (рис. 27-10). Нередко при вскрытии абсцессов вскры­ ваются мелкие свищи. Это не является Рис. 27-9. Пункция кортикального абсцесса. осложнением оперативного вмешатель­ ства, так как наличие свищей обусловлено деструкцией легочной ткани в полости абсцесса. Следует отметить, что наличие бронхоплевральных сви­ щей при эмпиеме плевры не является противопоказанием к видеоторакоско­ пии. При адекватном послеоперационном дренировании плевральной поло­ сти с использованием как пассивного, так и активного метода аспирации эти свищи довольно быстро закрываются. В конце операции плевральную по­ лость промывают антисептическими растворами. Дренирование плевраль 1'оракоскопическая хирургия. Специальная часть ной полости производят через один из троакарных доступов. Операцию закан­ чивают форсированным раздуванием лег­ кого с целью его расправления под ви­ деоконтролем.

27.3. Результаты лечения По данной методике произведены 42 операции у 36 больных в возрасте от 6 мес до 12 лет. Четверым пациентам произведе­ Рис. 27-10. Окончательное вскрытие корти­ ны повторные вмешательства. Продолжи­ кального абсцесса. тельность операции составила 30—45 мин. Клинический эффект видеоторакоскопической санации проявляется уже в ближайшие часы после операции. Аускультативно отмечается улучшение про­ водимости дыхания. Как правило, через 1 сут наблюдали положительную ди­ намику в состоянии ребенка, уменьшение явлений интоксикации и дыхатель­ ной недостаточности: увеличение р а 0 2 и уменьшение рС0 2. У большинства детей температура тела к концу операции снижалась до субфебрильной и нор­ мализовалась в течение 4,93±0,83 сут. Продолжительность лечения в реанима­ ционном отделении составила 1,68+0,15 сут, тогда как при традиционном ле­ чении — 6,1+0,2 сут. Послеоперационных осложнений, потребовавших пере­ хода на торакотомию, не наблюдалось. В ряде случаев отмечалось незначи­ тельное кровотечение из воспаленной ткани легкого и разрушенных спаек, которое, как правило, останавливали путем электрокоагуляции.

27.3.1. Целесообразность торакоскопического вмешательства при эмпиеме плевры Эмпиема плевры является распространенной патологией и, несмотря на широкое применение современных антибактериальных средств, продолжает оставаться одной из причин летальности [8]. Важнейшие принципы хирурги­ ческого лечения эмпиемы плевры — эффективное своевременное дренирование плевральной полости и полное расправление легкого для обеспечения его хоро­ шей функции. Плевральные пункции и закрытое дренирование плевральной полости оказываются эффективными в I экссудативной стадии заболевания. Переход эмпиемы плевры во II и III стадии, по мнению большинства авторов, является показанием к оперативному лечению [4]. Несомненно, что высокая степень травматичное™ традиционной торакотомии заставляет хирургов воз­ держиваться от активной хирургической тактики при данном заболевании. Вне­ дрение в клиническую практику видеоторакоскопии позволило с новых пози­ ций подойти к вопросу хирургического лечения эмпиемы плевры. Видеоторакоскопическая санация плевральной полости является эффективным хирургическим методом лечения эмпиемы плевры во II и III стадиях. На сегод­ няшний день преимущества видеоторакоскопического лечения данного заболе Эмпиема плевры вания — меньший послеоперационный дискомфорт, хороший косметический результат и сокращение сроков послеоперационного стационарного лечения — неоспоримы, что доказано значительным числом исследований [5, 6]. По мне­ нию J. Rodriguez [7], оптимальным сроком проведения данной операции явля­ ется фибринозно-гнойная стадия эмпиемы плевры.

Литература 1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В. И. Руководство по торакаль­ ной хирургии у детей. — М.: Медицина, 1978. 2. Лайт Р.У. Болезни плевры: пер. с англ. — М.: Медицина, 1986. 3. Порханов В.А., Бодая В.К, Кононенко В.Б. и др. Видеотораскопия в ле­ чении эмпиемы плевры // Хирургия. — 1999. — № 11. — С. 40—43. 4. Davidoff A.M., Hebra A., Kerr J., Stafford P.W. Thoracoscopic management of empyema in children // J. Laparoendosc. Surg. — 1996. — Vol. 6, Suppl. 1. — P. 51—54. 5. Gandhi R.R., Stringel G. Video-assisted thoracoscopic surgery in the management of pediatric empyema // J. Soc. Laparoendosc. Surg. — 1997. — Vol. 1, No. 3. - P. 251-253. 6. Grewal H., Jackson R.J., Wagner C.W., Smith S.D. Early video-assisted thoracic surgery in the management of empyema // Pediatrics. — 1999. — Vol. 103, No. 5. - P. 63. 7. Rodriguez J-A., Hill СВ., Loe W.A. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for children with stage II empyema // Am. Surg. — 2000. - Vol. 66, No. 6. — P. 569—572. 8. Subramaniam R., Joseph V.T. et al. Experience with video-assisted thoracoscopic surgery in the management of complicated pneumonia in children // J. Pediatr. Surg. - 2001. - Vol. 36, No. 2. - P. 316-319.

ГЛАВА 28. ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКОГО У ДЕТЕЙ 28Л. Общие сведения Эхинококкоз легкого — одно из тяжелых паразитарных заболеваний, пред­ ставляющее серьезную проблему для медицины и народного хозяйства. В свя­ зи с неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановкой число боль­ ных с эхинококкозом ежегодно увеличивается. Легочная локализация эхинококкоза наблюдается в 30—53% случаев [2, 4, 5]. Классификация. Наиболее распространенной является классификация А.В. Мельникова (1935), по которой в клиническом течении заболевания различают три стадии: 1. Начальная (бессимптомная) стадия, которая длится с момента инвазии паразита до появления первых клинических признаков. 2. Стадия проявления симптомов, характерных для неосложненных кист. 3. Стадия осложнений (нагноение, перфорация, обызвествление эхино­ кокковой кисты). Этиология и патогенез. Возбудитель эхинококкоза — ленточный гельминт Echinococcus granulosus, паразитирующий в стадии половой зрелости в тонких кишках плотоядных животных — собаки, волка, шакала и других, а в стадии личинки — в органах и тканях человека, крупного и мелкого рогатого скота, верблюда, лошади, оленя, свиньи. Среди промежуточных хозяев паразита име­ ется до 70 видов млекопитающих, включая человека. Человек обычно заражается при непосредственном контакте с животны­ ми, шерсть которых загрязнена онкосферами. В редких случаях заражение человека эхинококкозом может произойти и аэрогенно, через дыхательные пути. Наиболее часто поражается правое легкое.

28.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. В течение продолжительного времени заболевание протекает бессимптомно. Наиболее частыми жалобами являются общая слабость, снижение аппетита, пароксизмальные приступы сухого каш­ ля, одышка, боли в области грудной клетки. Осложнения эхинококковой кисты сопровождаются ухудшением состояния, повышением температуры тела, часто с бурной аллергической реакцией, а также острыми нарушениями функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При осмотре ребенка выявляется бледность кожных покровов, дети отста­ ют в физическом развитии. При аускультации отмечается отсутствие или рез­ кое ослабление дыхания на стороне локализации кисты. На обзорной рентге­ нограмме грудной полости обычно обнаруживается гомогенное затемнение с четкими границами. Ценную информацию дают УЗИ и КТ. Лечение. Основным методом лечения эхинококкоза любой локализации остается хирургический. При поражении легких используются разные виды Эхинококкоз легкого у детей эхинококкэктомии [1, 4]. Как показывает практика, травматичность тради­ ционного доступа значительно превышает травматичность основного этапа вмешательства. Пересечение мышечных массивов и ребер сопровождается большой кровопотерей, болями, требует много времени. Существенно нару­ шается дыхательная функция, возрастает риск инфицирования мягких тка­ ней грудной стенки, т.е. отягощается течение послеоперационного периода.

28.2. Методика видеоторакоскопического вмешательства Показанием к торакоскопической эхинококкэктомии легкого служит на­ личие небольших (до 50 мм в диаметре) неосложненных, периферически рас­ положенных кист. Видеоторакоскопическую эхинококкэктомию легких выполняют под об­ щим обезболиванием с раздельной ИВЛ и полным отключением оперируемо­ го легкого в положении больного на здоровом боку или на спине в зависимо­ сти от локализации кист. Операционная бригада при всех опе­ рациях состоит из хирурга и двух ассис­ тентов. При видеоторакоскопической эхинококкэктомии необходимо иметь два монитора, что обеспечивает хороший об­ зор для всей бригады. Первый торакопорт (10 мм) и оптическую систему вво­ дят в точке, максимально удаленной от зоны локализации кисты. После реви­ зии плевральной полости и пересечения возможных спаек осуществляют поиск кисты. Как правило, при видеоторакос­ Рис. 28-1. Эндоскопический симптомокомпкопии выявляется типичный симптбмо- лекс при гидатидозной форме эхинококкоза комплекс эхинококковой гидатидозной легких. кисты — наличие участка фиброзной обо­ лочки эхинококка белесоватого цвета, локализованных спаек и участков ателектазированной легочной ткани серовато­ го цвета (рис. 28-1). Затем вводят три ин­ струментальных троакара. Для соблюдения принципов анти- и апаразитарной хирургии кисту обкладыва­ ют марлевыми салфетками, пропитанны­ ми раствором формалина. Затем длинной и широкой иглой производят чрескожную пункцию полости эхинококковой кисты в точке, соответствующей наименьшему рас­ стоянию от грудной стенки до объекта вме­ Рис. 28-2. Чрескожная пункция эхинококко­ шательства (рис. 28-2). вой кисты.

Горакоскопическая хирургия. Специальная часть Электроотсосом производят эваку­ ацию содержимого кисты по игле. Од­ новременно к точке пункции кисты подводят эндоскопический аспиратор с целью профилактики инфицирования эхинококковой жидкостью плевральной полости. Полученную из полости кис­ ты жидкость направляют на экспрессисследование на наличие сколексов. Далее в полость вводят аналогичное ко­ личество антипаразитарной компози­ ции, состоящей из формалина и гли­ Рис. 28-3. Рассечение фиброзной капсулы кисты. церина;

время экспозиции 10 мин. Затем жидкость эвакуируют, иглу из­ влекают, а место пункции захватывают фиксирующим граспером. На следую­ щем этапе вмешательства производят тракцию фиброзной оболочки в кос­ тальном направлении и рассечение коагуляционным электродом, формируют окно (рис. 28-3). В просвет кисты вводят аспиратор, удаляют остатки жидкости, хитиновую оболочку осторожно отслаивают от фиб­ розной. Затем в полость кисты вводят Рис. 28-4. Торакопорт введен в просвет кис широкий (до 18 мм) торакопорт, захва­ ты для захвата хитиновой оболочки. тывают хитиновую оболочку зажимом типа Babcock или EndoLung и извлекают наружу. Важным моментом является пра­ вильное введение торакопорта в полость кисты: дистальный конец торакопорта должен находиться в ее просвете, что ис­ ключает контакт хитиновой оболочки с плевральной полостью (рис. 28-4). По торакопорту производят дополни­ тельную санацию полости кисты анти­ паразитарной композицией. Далее фиб­ розную капсулу иссекают в пределах здоровой ткани легкого и полость кисты Рис. 28-5. Видеоскопия фиброзной полости визуализируют при помощи оптической гидатидозной кисты - мелкие дочерние кис­ системы. Высокое видеоразрешение и ты, гидатидозныи песок. увеличение позволяют выявить и удалить мелкие дочерние кисты, а также гидатидозныи песок, который указывает на зрелость ларвоцисты (рис. 28-5). При видеоскопии полости кисты можно визуализировать также мелкие бронхиальные свищи и подвергнуть их ушиванию. На этом этапе анестезио Эхинококкоз легкого у den лог переводит пациента на режим двулегочной вентиляции, а хирург осуще­ ствляет контроль за аэростазом. Наш небольшой опыт свидетельствует, что целесообразнее применять эндоскопический ручнй шов. Возможно проведе­ ние эндоскопического капитонажа, однако это не является обязательным этапом вмешательства. Полость кисты дренируют широкой трубкой. Плев­ ральную полость промывают раствором антисептика и дренируют из отдель­ ного доступа. Отверстия от торакопортов ушивают. Видеоторакоскопическое вмешательство можно производить при неосложненных и периферически расположенных эхинококковых кистах небольших размеров (до 50 мм). При больших эхинококковых кистах (более 60—70 мм), а также при их глубоком расположении в паренхиме легочной ткани, техничес­ ких трудностях при ушивании бронхиальных свищей возможно выполнение видеоассистированной операции. Эта технология позволяет также малотрав­ матично и адекватно произвести хирургическую коррекцию больших гидатидозных кист.

28.3. Результаты лечения Нами проведено оперативное лечение 9 пациентов в возрасте 4—15 лет с гидатидозной формой эхинококкоза легких. Продолжительность операции составила 60—180 мин. В одном случае были выполнены реторакоскопия и ушивание двух бронхиальных свищей. Во всех остальных случаях течение пос­ леоперационного периода было благоприятным, отмечалось быстрое купиро­ вание болевого синдрома и восстановление функции дыхания. Продолжитель­ ность лечения в реанимационном отделении составила 2,23+1,3 сут, а при традиционном лечении — 3,5±0,92 сут. В отдаленном периоде (в течение 3 лет) рецидивов заболевания не выявлено.

28.3.1. Целесообразность торакоскопического вмешательства при эхинококкозе легкого В отечественной литературе имеются единичные сообщения об успешной видеоторакоскопической эхинококкэктомии легких, опубликованные в основ­ ном общими хирургами [1—7]. Скудность этих сообщений объясняется прежде всего определенными сложностями проведения видеоторакоскопических опе­ раций в детском возрасте. Применение эндоскопической технологии при ги­ датидозной форме эхинококкоза у детей позволяет избежать выполнения ши­ рокой торакотомии и значительно снизить травматичность оперативного вмешательства. Преимуществами торакоскопической эхинококкэктомии яв­ ляются минимальная кровопотеря, небольшое количество послеоперацион­ ных осложнений, снижение расхода медикаментов, сокращение срока пребы­ вания больного в стационаре, хороший косметический эффект. Несомненно, видеоторакоскопическая техника выполнения эхинококкэктомии может и дол­ жна стать альтернативой традиционной.

Торакоскопическая хирургия.

Специальная часть Литература 1. Егиев В.Н., Тен В.П., Силенко А.Б. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении периферических образований легких // Эндоскоп, хир. — 1999. - № 3, ~ С. 50. 2. Исламбеков Э.С., Исмаилов Д.А., Максу мое Д. Т., Атаджанов П. К. Эхинококкэктомия из легкого с применением видеоторакоскопическои техники // Проблемы эхинококкоза: Материалы междунар. науч-практ. конф. — Махачка­ ла, 2000. - С. 63-64. 3. Комаров И., Отто Е. Видеоторакоскопическая и видеоэндоскопическая хирургия: новые методы в диагностике и лечении легочных заболеваний // Эн­ доскоп, хир. - 1996. - № 1. - С. 20-24. 4. Кротов Н.Ф., Исмаилов А.С, Шаумаров З.Ф., Расулов А.Э. Видеоторакоскопические вмешательства при эхинококкозе легких // Проблемы эхинококко­ за: Материалы междунар. науч-практ. конф. — Махачкала, 2000. — С. 88—89. 5. Кротов Н.Ф., Расулов А.Э., Шаумаров З.Ф. Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия легких // Там же. - 1999. — № 1. — С. 18-21. 6. Роль малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении эхино­ коккоза // Там же. — С. 115—116. 7. Prisadov G., Murdzev К, Utchikov A., Tchepileva К. Video-assisted thoracic surgery of hydatid cyst of the lung // Там же. — С. 146—147.

ГЛАВА 29. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 29Л. Общие сведения Инородным телом может быть любой предмет, внедрившийся в плевраль­ ную полость или средостение различными путями. Классификация. По локализации различают инородные тела грудной стенки с проникновением в плевральную полость, собственно инородные тела плев­ ральной полости, переднего и заднего отделов средостения, перикарда [2]. Этиология и патогенез. Заболевание является редким видом детского трав­ матизма. Инородное тело проникает в грудную клетку в результате травмати­ ческого воздействия или внутригрудных хирургических вмешательств.

29.1.1- Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Пациенты предъявляют жалобы на боли в грудной клетке;

нередко сами дети и их родители указывают на факт травмы. При инородных телах трахеи и пищевода с перфорацией и развитием медиастинита преобладают гипертермия, затрудненное дыхание, дисфагия, рвота. Состояние больного прогрессивно ухудшается, появляются беспокойство, ап­ ноэ. Возможно и бессимптомное развитие заболевания. Врач, осматривающий больного, прежде всего должен тщательно собрать анамнез, уточнить характер травмы и правильно оценить состояние больного. При осмотре ребенка необходимо обра­ тить внимание на возможные поверхно­ стные раны. Пальпаторно можно опре­ делить крепитирующую подкожную эмфизему. Аускультативно определяют отсутствие дыхания со стороны повреж­ дения, хрипы. На обзорных рентгено­ вских снимках грудной клетки возможна визуализация рентгеноконтрастного ино­ родного тела (рис. 29-1). Косвенными рентгенологическими признаками являются пневмоторакс, ге­ моторакс И смещение средостения. Рис. 29-1. Обзорная рентгенограмма органов Дополнительными диагностическими грудной клетки. Инородное тело плевральной методами могут служить эзофагоскопия и справа. бронхоскопия, при которых можно определить перфорацию пищевода или тра­ хеи. УЗИ в ряде случаев позволяет достоверно верифицировать диагноз. Лечение. Во всех случаях лечение оперативное, характер и объем его за­ висят от вида инородного тела и возможных осложнений, а также пути про­ никновения в грудную клетку. Выполняют торакотомию, ревизию грудной клетки. При наличии внутригрудного кровотечения определяют его источ­ ник, производят гемостаз. Далее, при выявлении инородного тела, произво­ дят его мобилизацию и извлечение. После этого необходимо восстановление 18-6546 полости 1 ирикископическая хирургия, специальная часть анатомических структур. Операцию заканчивают дренированием плевраль­ ной полости.

29.2. Торакоскопическая диагностика и лечение внутригрудного инородного тела С развитием эндоскопической хирургии в литературе появились работы об использовании торакоскопии в диагностике и лечении внутригрудных ино­ родных тел [1—3]. Современные исследователи указывают на высокую инфор­ мативность торакоскопии, а также эффективность малоинвазивного вмеша­ тельства. Однако сообщения единичны и касаются лечения взрослых [4, 6, 8].

29.2.1. Методика торакоскопии Положение ребенка на операционном столе — на здоровом боку с отведе­ нием руки. Обезболивание общее, раздельная интубация главных бронхов с однолегочной ИВЛ. Открытый пневмоторакс накладывают в области угла ло­ патки при помощи торакопорта. Далее зондом-пальпатором производят де­ компрессию остатков воздуха из оперируемого легкого. В торакопорт вводят видеооптическую систему и инспектируют плевральную полость. Под видео­ контролем в зависимости от вида и характера повреждения дополнительно вводят два-три инструментальных торакопорта, которые должны образовать треугольник или ромб. При выявлении в плевральной полости патологичес­ кой жидкости (кровь, гной) производят ее аспирацию. После выявления ис­ точника возможного кровотечения проводят гемостатические мероприятия. Целесообразно применение монополярной коагуляции, при необходимости возможно клипирование или наложение интракорпоральных швов. При инородных телах средостения необходимо его вскры­ тие, что удобнее всего произвести тупоко­ нечными грасперами, зондом-пальпатором, насадкой аспиратора. При гнойных процес­ сах особое внимание следует уделить тща­ тельной аспирации патологического отде­ ляемого, санации очага. Выявленное инородное тело тупым и острым способом следует выделить из окружающих тканей, спаек и мобилизовать для быстрой и безоРис. 29-2. Инородное тело плевральной полости слева - хирургическая игла.

пасной тракцкИ _ (рис _ 29-2).

, Предпочтение следует отдавать фикси­ рующим инструментам захвата. При больших размерах инородного тела в ряде случаев может возникнуть необходимость миниторакотомии на месте уста­ новки торакопорта (рис. 29-3). После основного этапа вмешательства производят повторную ревизию ме ;

ста нахождения инородного тела, коррекцию анатомических образований. При Инородные тела грудной клетки развившихся медиастинитах производят раздельное дренирование средостения. Во всех случаях вмешательство заканчивается санацией и дренированием плевральной полости.

29.3. Результаты лечения В 1995—2001 гг. в Республиканском цен­ тре детской малоинвазивной хирургии и эн­ доскопии наблюдались 6 пациентов, кото­ рым произведены видеоторакоскопические операции. Средний возраст детей составил Рис. 29-3. Миниторакотомия для извле­ 8,2+2,9 года. У трех пациентов с деструк­ чения инородного тепа. тивной пневмонией удалили мигрировавшие в плевральную полость дренажи: у двух — трубчатые, у одного — резиновую полоску (рис. 29-4, 29-5). Три других инородных тела — хирур­ гическая игла, оставленная после торакотомии (рис. 29-6), деревянная щепка, ос­ тавшаяся при проникающем ранении правой плевральной полости, мясная кость, перфорировавшая трахею. Среднее время операции 52,1+12,5 мин. Серьезных интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось. В послеоперационном периоде пос­ ле торакоскопического вмешательства отсутствует болевой синдром, характер­ ный для торакотомии, возможна ранняя Рис. 29-4. Отломок резиновой дренажной активизация больного, быстро восста­ трубки в плевральной полости справа. навливается дыхательная функция. На Рис. 29-5. Тракция инородного тела из торакопорта.

Рис. 29-6. Удаленное инородное тело - хи­ рургическая игла.

18 Торакоскопическая хирургия.

Специальная часть 2-е сутки после операции проводят контрольное рентгенологическое исследо­ вание, а затем удаляют плевральный дренаж. Пациентов выписывают из стаци­ онара на 5—6-е сутки после торакоскопического вмешательства. 29.3.1. Целесообразность инородных телах грудной торакоскопического клетки вмешательства при Еще в 1971 г. на заседании секции детской хирургии Московского хирурги­ ческого общества продемонстрирован случай успешного лечения ребенка 5 лет с инородным телом плевральной полости слева с помощью ригидного торакоскопа Фриделя [4]. П.В. Александров [1], В.Г. Гетьман [2, 3] представили свой опыт торакоскопическои экстракции инородных тел из плевральной полости у взрослых. Видеохирургия открыла новые возможности эндоскопической диагностики и лечения таких больных. В 1994 г. американскими хирургами М. Albrink и Е. McAllister [5] описан первый опыт удаления фрагментов силиконовых внутриплевральных дренажей под видеоконтролем. М. Kremers и соавт. [7], J. Bartek [6] сообщили о первом опыте применения видеоассистированных операций при мигрировавших дренажах, а также инородных телах при грудной травме. Y. Liu [8] описан случай успешного лечения при длительно находившемся внутригрудном инородном теле с развитием гнойного процесса в плевральной полости. Торакоскопическое исследование при подозрении на внутригрудное ино­ родное тело позволяет окончательно верифицировать диагноз. При примене­ нии видеоторакоскопии и видеоассистированных операций возможна малоинвазивная и безопасная коррекция этого вида травмы. Успех торакоскопического лечения при внутригрудных инородных телах зависит от своевременности диагностики, вида инородного тела и возможных осложнений. Переход к открытой операции приходится осуществлять при не­ контролируемом внутригрудном кровотечении, обширных повреждениях ор­ ганов грудной клетки и технических сложностях при проведении эндоскопи­ ческого вмешательства. С дальнейшим развитием торакальной хирургии прогнозируется более интенсивное внедрение в педиатрическую практику эндоскопической тех­ нологии, имеющей несомненные преимущества перед традиционной торакотомией.

Литература 1. Александров П.В. Удаление инородных тел из плевральной полости под контролем торакоскопии: Сб. науч. работ. - Куйбышев, 1979. - С. 319-323. 2. Гетьман В.Г. Диагностика и удаление инородных тел грудной полости при торакоскопии // Грудная хир. - 1989. - № 4. - С. 50-55. 3. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия. — Киев: Здоров'я, 1995. 4. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. - М.: Медицина, 1982.

Инородные тела грудной клетки 5. Albrink M.H., McAllister E.W. Thoracoscopic retrieval of a fractured thoracentesis catheter // Chest. - 1994. - Vol. 106, No. 2. - P. 614. 6. Bartek J. P., Grasch A., Hazelrigg S.R. Thoracoscopic retrieval of foreign bodies after penetrating chest trauma // Ann. Thorac. Surg. - 1997. — Vol. 63, No. 6. p. 1783-1785. 7. Kremers M.S., Hastings J.C., Herndon W.M., Howe H. Delayed 1CD patch migration after thoracoscopic placement with resultant hemothorax // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1995. - Vol. 18, No. 6. - P. 1335-1337. 8. Liu Y.H., Liu HP., Lin P.J., Chang C.H Thoracoscopic retrieval of foreign body after penetrating chest injury: report of two cases // Changgeng Yi Xue Za Zhi. — 1999. - Vol. 22, No. 1. - P. 117-122.

раздел Ш. АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОБЩАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 30. ВВЕДЕНИЕ Патология крупных суставов занимает значительное место в общей прак­ тике детского травматолога и ортопеда. Многокомпонентность анатомическо­ го строения суставов определяет многообразие как патологии травматическо­ го и воспалительного (специфического и неспецифического) генеза, так и ортопедических заболеваний, которые могут проявляться схожими клиничес­ кими признаками, что затрудняет верификацию диагноза и, следовательно, не позволяет проводить патогенетически обоснованное лечение. Спектр диагностических приемов в современной хирургической клинике в последние годы пополнился эндоскопическими методами (артроскопия), по­ зволяющими визуально определять характерные для каждого из патологичес­ ких состояний внутрисуставные изменения (диагностическая артроскопия) и при необходимости выполнять малоинвазивные хирургические манипуляции в полости суставов (оперативная артроскопия).

30.1. История развития артроскопии Основоположником артроскопии во всем мире считается проф. Takadi, который впервые выполнил артроскопию коленного сустава в 1918 г. в Япо­ нии. Он использовал цистоскоп диаметром 7,3 мм. В дальнейшем автор его модернизировал. Если первый артроскоп не имел системы линз, то в 1932 г. Takadi включил в него систему линз, что позволило ему сделать черно-белые фотографии, а в 1936 г. появилась возможность микрофотосъемки и цветной фотографии. Независимо от Takadi в 1921 г. в Швейцарии Birher опубликовал результа­ ты 20 артроскопии коленного сустава, для которых он использовал лапароторакоскоп. Работы пионеров артроскопии возбудили интерес к данной проблеме во всем мире. В 1925 г. Kreuscher на заседании медицинского общества штата Иллинойс подробно описал методику использования артроскопии при ранней диагностике повреждений мениска. Изучение артроскопии продолжало раз­ виваться в Нью-Йоркском госпитале заболеваний суставов, где Burman при­ менил артроскоп с наружным диаметром 4 мм. Помимо артроскопии колен- ного сустава, впервые была выполнена артроскопия локтевого, плечевого и голеностопного суставов.

Введение В Европе метод артроскопии имел как своих сторонников, так и против­ ников. В 1937 г. Hustinx, у которого не было опыта использования артроско­ пии, писал, что данная процедура гораздо опаснее артротомии. Несмотря на такую оппозицию, работы по совершенствованию артроскопа продолжались. В 1957 г. доктором Watanabe был издан первый атлас с акварельными иллюс­ трациями. В 1969 г. вышло второе издание атласа, в котором были уже цвет­ ные фотографии. В 1967 г. появляются первые сообщения о выполнении артроскопических операций, что значительно повысило интерес к данной методике во всем мире. В 1978 г. в штате Мэн (США), а в 1979 г. в Денвере, на Гавайях и в Финляндии были учреждены курсы, организованные доктором O'Connor, которые прослу­ шало более 300 хирургов. O'Connor впервые выполнил артроскопию при острой травме;

он сообщил, что артроскопия является простым безопасным методом исследования мягкотканных структур, когда из-за острых болей, отека, гемарт­ роза и напряжения мышц поставить правильный диагноз очень сложно. В нашей стране артроскопия еще не нашла широкого примнения. Первое сообщение было сделано доктором Н.А. Поляком, который произвел 60 арт­ роскопии у взрослых больных с патологией коленного сустава, и у всех пациен­ тов диагноз подтвердился при артротомии. В своей работе он использовал дет­ ский цистоскоп. В 1964 г. С.Л. Хмелевская сообщила результаты 5 артроско­ пии. В 1978 г. О.А. Ушакова опубликовала статью о развитии и применении артроскопии в разных странах мира, подчеркнув целесообразность более широ­ кого использования артроскопии как чрезвычайно важного метода для практи­ ческой и научной деятельности в специализированных лечебных учреждениях. С 1976 г. в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО начали широко применять артроскопию [1]. В отечественной и зарубежной литературе крайне редко встречаются работы о применении артроскопии у детей. С 1983 г. артрос­ копия коленного сустава у детей начала использоваться в нашей клинике.

30.2. Оборудование и инструменты Для артроскопии используются стандартные эндоскопические инструмен­ ты — артроскопы фирм «Шторц», «Дюфнер» (Германия), «Тэкри» (Англия). В комплект артроскопа входят: 1. Осветитель (источник света с галогеновыми лампами мощностью 150 Вт). 2. Световод жидкостный или стекловолокнистый. 3. Оптическая система с углом зрения 0, 30, 70°. 4. Троакар с тупым и острым мандреном. 5. Набор инструментов для выполнения манипуляций под контролем арт­ роскопа (диагностический крючок, зажимы, кусачки, ножницы, скальпель). 6. Система заполнения полости сустава С0 2. 7. Видеостойка (монитор, телевизионная камера и видеомагнитофон). Дополнительные инструменты для артроскопии: 1. Цапки, которыми фиксируются силиконовые трубки (для отсасывания жидкости из полости сустава и для заполнения сустава газом).

Артроскописечкая хирургия. Общая часть.

2. Шприц Жане с соединительной трубкой для промывания коленного су­ става перед осмотром и после окончания манипуляции. 3. Щипцы с захватом. 4. Игла с иглодержателем. 5. Хирургический пинцет. 6. Шприцы с инъекционными иглами для введения гидрокортизона и но­ вокаина. 7. Шовный материал (кетгут, шелк). 8. Отсос, который необходим для промывания сустава. Все инструменты, за исключением осветителя, стерилизуются в формали­ новых банях (40% формалин, время стерилизации не менее 17 ч). Для контро­ ля за степенью стерильности один раз в месяц проводится бактериологичес­ кое исследование инструментов. Набор инструментов для диагностической артроскопии: Для диагностической артроскопии коленного сустава, помимо общехирур­ гических инструментов, используются: 1. Укомплектованная эндоскопическая стойка (источник света, инсуффлятор, видеокамера, монитор, видеомагнитофон, шейвер). 2. Укомплектованный артроскоп (световод, тубус артроскопа, тупой и ос­ трый мандрен, оптика с углом зрения 0, 30, 70°). 3. Набор соединительных шлангов (для соединения с инсуффлятором, с от­ сосом, с системой заполнения полости сустава физиологическим раствором). 4. Диагностический крючок. Набор артроскопических инструментов для удаления инородных тел, ото­ рванных костно-хрящевых фрагментов: 1. Набор инструментов для диагностической артроскопии. 2. Эндоскопический зажим. 3. Эндоскопические ножницы (прямые). Набор артроскопических инструментов для биопсии патологических обра­ зований полости коленного сустава: 1. Набор инструментов для диагностической артроскопии. 2. Биопсийные щипцы. 3. Эндоскопический зажим. 4. Эндоскопические ножницы. 5. Эндоскопический скальпель. Набор эндоскопических инструментов для удаления менисков: 1. Набор инструментов для диагностической артроскопии. 2. Набор менискотомов с разными углами заточки. 3. Комплект эндоскопических ножниц.

Литература 1. Миронова З.С., Фалех Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сус­ тава. - М., 1982.

ГЛАВА 31. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АРТРОСКОПИИ 31.1. Особенности проведения анестезиологического пособия при артроскопическом исследовании коленного сустава Общие правила проведения регионарной анестезии на конечностях: 1. По возможности инъецировать раствор анестетика периневрально как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций. 2. Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего неоднократно по ходу блокады проводить аспирационную пробу, потягивая поршень шприца в об­ ратном направлении. 3. При добавлении к анестетику раствора адреналина концентрацию последне­ го 1:200 000 считать оптимальной, добавлять адреналин к раствору анестетика сле­ дует непосредственно перед употреблением. 4. Строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы пре­ паратов. 5. Для облегчения местонахождения игл по проколу соответствующих сло­ ев иглы должны быть заточены под углом 45—60°. 6. Раствор анестетика следует вводить медленно для исключения механическо­ го разрыва тканей, в том числе и нерва, при случайном эндоневральном введении. Коленный сустав играет важную роль в проприоперцепции нижней конеч­ ности. Он обильно иннервирован, и любая операция в его области крайне болезненна. Несмотря на малоинвазивность и малую травматичность артроскопии, необходима комбинация общей и проводниковой анестезии как опти­ мальный метод, позволяющий блокировать всю перцепцию боли, исходящую из этой области. В педиатрической практике местная анестезия в чистом виде при сохра­ ненном сознании применяться не может и не является альтернативой общей анестезии. Регионарную анестезию следует рассматривать как дополнение к общей анестезии, так же как мышечный релаксант или наркотический аналь­ гетик может использоваться в комбинации с ингаляционным агентом. Раз­ личные виды регионарной анестезии при артроскопии могут и должны с успе­ хом применяться у детей как компонент общего обезболивания. У детей стар­ шего возраста регионарная анестезия может быть использована как единствен­ ное анестезиологическое пособие при экстренных артроскопических процеду­ рах. Она обеспечивает аналгезию без угнетения сознания пациента и с сохра­ нением защитных рефлексов, и, таким образом, имеет значительные преиму­ щества перед общей анестезией, особенно в плане предотвращения аспира­ ции у детей с полным желудком. При этом аналгезию при артроскопии может обеспечить блокада одного бед­ ренного нерва. Однако часто она бывает неполной, так как может не распростра­ ниться на запирательный, боковой кожный нерв бедра и на седалищный нерв. Наилучшее обезболивание при артроскопии коленного сустава обеспечивает анестезия/аналгезия поясничного сплетения. Эффективна блокада фасциального пространства подвздошной мышцы. Введение достаточного количества местного Артроскописечкая хирургия. Общая часть.

анестетика под fascia iliaca, где вместе проходят п. obturatorius, n. femoralis и п. cutaneus femori lateralis, позволяет блокировать сразу все три нерва одной инъек­ цией. По этой методике бедренный нерв блокируется практически всегда, боко­ вой кожный нерв бедра — в 90% случаев, а запирательный — в 75%. Методика «двух щелчков» при прохождении иглой фасции lata и фасции iliaca ниже илиоингвинальной связки при выполнении блока проста и может применяться как в экстренных условиях, так и при плановых оперативных вмешательствах. Зона анестезии охватывает практически всю поверхность бедра, что позволяет проводить любые манипуляции и операции в коленной облас­ ти. Использование местных анестетиков в объемах, представленных в табли­ це, позволяет обеспечить адекватный уровень аналгезии до 6—8 ч. Приводим объемы (в мл/кг) местных анестетиков для блокады нервов по­ ясничного сплетения Тип блокады 2-10 Блокада «3 в 1» Блокада пространства/ascj'a iliaca 1 1 15 12,5 12,5 Масса больного, кг 20 15 15 25 17,5 17,5 30 20 20 40 22,5 22, При пересчете необходимой дозы местного анестетика следует помнить, что максимально допустимыми дозами у детей являются: для лидокаина 5 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином, для бупивакаина 2 и 3 мг/кг соответственно. Противопоказаниями к проведению этих блокад являются инфекционные поражения кожи или опухоли лимфатических узлов в месте пункции, септи­ цемия, заболевания кожи и периферических нервов. Лидокаин и бупивакаин вводят в полость сустава для обеспечения локаль­ ной анестезии при артроскопии коленного сустава и с целью аналгезии после этой процедуры. Обычно доза 0,25 или 0,5% раствора бупивакаина составляет 20—30 мл и обеспечивает обезболивание на несколько часов. При комбинации местного анестетика и адреналина аналгезирующее действие не усиливается, но концентрация препарата в крови уменьшается. Внутрисуставное введение морфина рассматривается в настоящее время как эффективный метод обезболивания при артроскопии. По данным литера­ туры, введение в сустав 0,5—1 мг морфина обеспечивает аналгезию на 3—6 ч, в результате чего снижается общая потребность в опиоидах. Реверсия аналгезии происходит после инъекции в сустав налоксона. Механизм действия опиоидов на внутрисуставном уровне, возможно, связан с воздействием на опиоидные рецепторы в воспаленных тканях коленного сустава. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли внутрисуставных инъекций опиоидов при обезболивании после хирургических вмешательств.

31.2. Последовательность выполнения артроскопии Артроскопию выполняют в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики под аппаратно-масочным или интубационным нар Методика выполнения артроскопии козом с дополнительной регионар­ ной проводниковой анестезией. Больного укладывают на операци­ онный стол на спину. На исследу­ емую конечность накладывают от­ давливающий, а затем гемостатический жгут с целью сокращения кровопотери при манипуляции в случае необходимости артротомии и в случае выхода С 0 2 из полости коленного сустава для предотвра­ щения распространения подкож­ ной эмфиземы выше средней тре­ ти бедра. Коленный сустав сгиба­ ют под углом 40° и укладывают на подколенную подставку с фикса­ тором, который создает наиболее удобное положение для конечно­ сти и позволяет выполнять артроскопию одному человеку. Затем нижнюю конечность обрабатыва­ ют йодонатом и накрывают сте­ Рис. 31 - 1. Четыре основных доступа для артроскопии. рильным бельем, как перед артро­ томией. После проведения вышеуказанных подготовительных мероприятий при­ ступают непосредственно к самой артроскопии. Всего известно 6 основных доступов для артроскопии (рис. 31-1): нижний (латеральный и медиальный), верхний (латеральный и медиальный), через собственную связку надколенника и задний (через подколенную ямку). Нижнелатеральный доступ, по нашему мнению [1] и мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, является наиболее удобным, так как позволяет провести осмотр практически всей полости коленного сустава, что необходимо при ревизии травмированного сустава для выяснения наличия или отсутствия повреждений нерентгеноконтрастных структур. Анатомичес­ кие ориентиры нижнелатерального доступа следующие: при сгибании нижней конечности в коленном суставе под углом 160—170° пальпаторно на 1—1,5 см ниже надколенника кнаружи от собственной связки определяется углубление, которое соответствует выбранному доступу. Инструменты артроскопа вводят в полость коленного сустава следующим образом. Проводят небольшой разрез кожи (длиной 3-4 мм) в точке, соответ­ ствующей нужному доступу. В троакар артроскопа вставляют острый мандрен и вращательными движениями его проводят в месте разреза до синовиальной оболочки, при этом конечность находится в согнутом под прямым углом по­ ложении. Затем острый мандрен меняют на тупой, ногу постепенно выпрям­ ляют и инструменты вводят в верхний заворот между мыщелками бедренной Лртроскописечкая хирургия. Общая часть.

кости и надколенником. Тупой мандрен удаляют. Дальнейший осмотр полос­ ти коленного сустава проводится нами по методике, предложенной проф. Watanabe в 1959 г. Исходная точка исследования — оптическая точка сечения медиального мыщелка бедренной кости с плоскостью большеберцовой кости и внутренняя периферическая окружность внутреннего мениска. Из-за несимметричности формы дистального отдела бедренной кости и складчатости синовиальной оболочки, которая выстилает верхний заворот, полный осмотр его требует манипуляций как самим артроскопом, так и голе­ нью пациента. Согласовать движения конечностью и артроскопом достаточно сложно, поэтому требуется тренировка на муляже, в противном случае возмо­ жен целый ряд серьезных осложнений, таких, как травма внутрисуставных структур инструментом или поломка самого инструмента, которые могут по­ требовать экстренной артротомии. 31.2.1. Диагностическая артроскопия Осмотр начинают с медиальной полулунной складки, находящейся на внут­ ренней стороне сустава (иногда она делит верхний заворот на два почти раз­ дельных отдела). Внимание к этой области очень важно потому, что медиаль­ ная полулунная складка может скрыть патологию и служить потаенным мес­ том для оторванных костно-хрящевых нерентгеноконтрастных фрагментов или хондромных тел. При осмотре собственно синовиальной оболочки необходи­ мо обратить внимание на ее целостность. Если имеются разрывы, то надо определить их размеры. Помимо разрывов, можно обнаружить подкапсульные гематомы, не сообщающиеся с полостью коленного сустава. В верхнем заво­ роте часто остаются организовавшиеся гематомы, которые необходимо уда­ лить через отсос, предварительно вынув смотритель артроскопа. После осмот­ ра синовиальной оболочки верхнего заворота осматривают латеральную полулунную складку, целостность которой может быть также нарушена, а в ее кармане могут локализоваться оторванные костно-хрящевые фрагменты (так называемые суставные мыши). Следующей областью осмотра является пателлофеморальное сочленение. Здесь необходимо обратить внимание на суставной хрящ надколенника и межмыщелковой части бедренной кости и контакт вершины коленной чашечки с trochlea femoris, так как в этом отделе полости коленного сустава возможны отрывы костно-хрящевых фрагментов надколенника, переломы тела надко­ ленника без смещения и «ударные» изменения в области дистального отдела бедренной кости. После визуализации верхних отделов коленного сустава приступают к об­ следованию нижнего отдела. Для этого незначительно вытягивают тубус арт­ роскопа и сгибают травмированную конечность в коленном суставе до угла 90°, затем осуществляют движение тубусом артроскопа внутрь и медиально вниз по направлению к медиальному мениску. Осмотр начинают с места соединения медиального мениска с синовиаль­ ной капсулой сустава, которая должна быть тщательно осмотрена для выявле­ ния возможного паракапсулярного разрыва мениска или его отсутствия. Затем Методика выполнения артроскопии осматривают свободный край медиального мениска, который всегда хорошо виден по всей его длине. Для лучшего осмотра мениска используют простой прием — производят отклонение голени кнаружи при согнутой в коленном суставе ноге под углом 30°. Этот маневр иногда помогает выявить невидимые лоскутные отрывы и диагностировать организовавшиеся гематомы, скрываю­ щиеся под телом мениска. После осмотра медиального мениска переходят к внутреннему боковому отделу полости коленного сустава. В эту область входят медиальная часть мыщелка бедренной кости и внутренний отдел синовиальной оболочки суста­ ва. Внутри этого отдела могут локализоваться оторванные костно-хрящевые фрагменты и организовавшиеся гематомы. При осмотре синовиальной обо­ лочки этого отдела можно выявить ее надрывы и подкапсульные гематомы. Подкапсульная гематома в медиальную боковую связку может вызвать блок сустава, имитируя тем самым клиническую картину повреждения медиально­ го мениска, поэтому выявление этой гематомы — важный момент, предопре­ деляющий тактику лечения. Следующим объектом осмотра является медиальный мыщелок бедренной кости. Здесь при артроскопии могут быть выявлены «ударные» повреждения, которые часто видны в точке соприкосновения медиального мыщелка и пере­ днего рога медиального мениска на всем его протяжении. Это повреждение, которое встречается довольно часто и может протекать бессимптомно, эндос­ копически проявляется как множественные трещины хрящевой ткани с учас­ тками кровоизлияний, на базе которых могут появиться «непостоянные» сус­ тавные хрящи. В дальнейшем такие изменения могут привести к появлению «рисовых тел», клинически проявляющихся синовитом. Из медиального отдела артроскоп перемещают в межмыщелковое простран­ ство, осмотр которого может быть затруднен наличием оторванного фрагмен­ та мениска или костно-хрящевого отломка. Передняя крестообразная связка является удобным ориентиром, который можно различить при горизонтальном скольжении артроскопа из медиаль­ ного отдела сустава. Как только передняя крестообразная связка будет визу­ ализирована, необходимо убедиться в ее целостности. Структуры в этой об­ ласти расположены близко к линзам и к источнику света, поэтому становят­ ся неестественно белыми и чрезмерно увеличенными. Прохождение артрос­ копа по межмыщелковому пространству может быть затруднено слизистой связкой (синовиальная внутричашечная складка, нижняя чашечная складка, или нижняя синовиальная складка), которая является рудиментом перего­ родки, разделяющей коленный сустав на латеральный и медиальный отделы. Длина и толщина слизистой связки варьируют, однако ее почти всегда мож­ но преодолеть, прижав концом артроскопа как можно ближе к передней кре­ стообразной связке так, чтобы он проходил выше препятствия. Волокна пе­ редней крестообразной связки идут вверх и назад к центру, артроскопически она имеет форму пирамиды с вершиной, направленной вверх. Изолирован­ ного отрыва этой связки мы не наблюдали, что подтверждается данными литературы о возрастных особенностях коленного сустава. Межмыщелковое возвышение большеберцовой кости в норме при артроскопии не визуализи Артроскописечкая хирургия. Общая часть.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.