WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU W.oS^ УДК 617-089-072.1 ББК 54.5 Д75 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ Д75 ...»

-- [ Страница 4 ] --

ния кисты на этапе ее ревизии и обработки внутренней выстилки. Выполняют ревизию полости кисты с определением внутренних перегородок и дополни­ тельных полостей. Этапы обработки внутренней выстилки: 1. Максимально возможное удаление с иссечением внутренних перегородок. 2. Биполярная и монополярная коагуляция внутренней выстилки. 3. Обработка 3% Н 2 0 2, 5% йодом, 70% спиртом (рис. 15-14). 4. Тампонирование оставшейся полости материалом «Tachocomb» (рис. 15-15). После обработки внутренней выстилки оставшуюся заднюю часть стенки коагулируют и отсекают. Пятый этап, завершающий. Последовательность выполнения: 1. Ревизия брюшной полости, в том числе в условиях сниженного до 5 мм рт. ст. внутрибрюшного давления. 2. Санация брюшной полости — дозированное промывание ее, полное уда­ ление крови и промывной жидкости. 3. Дренирование области левого подреберья.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть 4. Удаление троакаров с послойным ушиванием 11-миллиметровой раны, закрытием 5-миллиметровых разрезов лейкопластырем или швами.

15.3. Результаты лечения Лапароскопическая спленэктомия. Длительность операции обычно состав­ ляет в среднем 110—115 мин. Следует отметить, что использование аппарата «ENDO-GIA 30» для пересечения сосудистой ножки селезенки сокращает время операции примерно на 25—30 мин;

одномоментное выполнение холецист-эктомии увеличивает время операции примерно на 30—40 мин. Кровопотеря во время операции (без учета крови, теряемой с самой селе­ зенкой), как правило, не превышает 50—70 мл. Интраоперационных осложнений, как правило, не бывает, необходимость перехода к открытой операции возникает редко. Послеоперационный период протекает гладко. Болевой синдром обычно не выражен и легко купируется одно- или двукратным введением ненаркоти­ ческих анальгетиков на протяжении первых 2 послеоперационных суток. Про­ водятся умеренная инфузионная терапия, курс антибактериальной терапии. Субфебрильная лихорадка отмечается в первые 2—4 сут. Страховочный дре­ наж удаляют через 12—24 ч после операции. Пареза кишечника практически не наблюдается. На фоне проведения стимулирующей терапии стул отмечает­ ся на 1—2-е сутки после операции. Больные начинают пить через 3—6 ч после вмешательства, пищевую на­ грузку вводят через 24 ч. Пациенты обычно начинают ходить на 2-е сутки и практически не жалуются на боли в животе. Послеоперационных осложнений, как правило, не бывает. Больных выписывают домой в удовлетворительном состоянии на 5—8-е сутки после операции после контрольного УЗИ и общеклинических анализов. Не следует стремиться к ранней выписке больных этой группы, особенно тя­ желых пациентов, оперированных на фоне гемолитического криза в период обострения заболевания. Выписанные больные восстанавливают физическую активность через 10-14 дней после операции. Косметические результаты обычно отличные во всех случаях. Лапароскопическое иссечение кисты селезенки. Длительность операции 4590 мин, интраоперационная кровопотеря не превышает 75 мл, гемотрансфузию, как правило, не проводят. Интраоперационных осложнений обычно не отмечается. В послеоперационном периоде больным назначают постельный режим на 2 сут. Обезболивание ненаркотическими анальгетиками требуется только в течение первых послеоперационных суток. Проводится курс антибактериаль­ ной терапии. Энтеральная нагрузка начинается через 3—6 ч после операции. При уста­ новке дренажа его удаляют через сутки после операции. Послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечено.

Заболевания селезенки Больных выписывают домой на 7-е сутки после контрольных анализов и УЗИ, показывающих практически полное отсутствие остаточной полости и свободной жидкости в брюшной полости. Полная физическая активность разрешена через 15—20 дней после опера­ ции, после повторного УЗИ. Длительный срок ограничения физических на­ грузок необходимо рекомендовать как профилактику вторичного кровотече­ ния из оперированной селезенки. Косметические результаты отличные во всех случаях. Контрольные УЗИ проводят через 1, 6 мес, 1 год (сроки послеоперацион­ ного наблюдения в настоящее время составляют от 6 мес до 2 лет), при этом отмечаются полное рассасывание тампонирующего материала, замещающего­ ся соединительной тканью, отсутствие остаточной полости и изменений со стороны окружающей здоровой паренхимы селезенки.

15.3.1. Целесообразность лапароскопических вмешательств на селезенке Лапароскопические операции на таком хирургически неудобном органе, как селезенка, являются совершенно новым разделом хирургии, в том числе и детской. Имея значительный опыт таких операций (65 наблюдений), мы считаем возможным выделить некоторые моменты, имеющие, с нашей точки зрения, кардинальное значение для успешного проведения подобных вмешательств. Размеры селезенки имеют значительно большее значение при проведении лапароскопической спленэктомии по сравнению с открытой операцией. В связи с этим на первом этапе отработки технических приемов целесообразно отби­ рать больных с не очень увеличенной селезенкой. Лапароскопический доступ в описанном варианте обеспечивает отличную визуализацию всех отделов селезенки и позволяет малотравматично и прецизионно выполнить все необходимые для проведения спленэктомии или иссе­ чения кисты манипуляции. Наиболее ответственные моменты при проведении лапароскопической спленэктомии, определяющие успешность операции: 1. Пересечение коротких артерий желудка. Необходимо правильно оцени­ вать диаметр этих сосудов, чтобы правильно выбрать способ их надежной об­ работки (коагуляция, перевязка, клипирование). При этом следует избегать наложения клипс, если в дальнейшем планируется использование сшивающе­ го аппарата для пересечения селезеночных сосудов. В детской практике чаще всего достаточно ограничиться биполярной коагуляцией, у самых старших детей предпочтительнее использовать перевязку сосудов. 2. Пересечение сосудистой ножки селезенки быстрее и удобнее проводить с помощью аппарата типа «ENDO-GIA 30», при этом отпадает необходимость в препаровке отдельных элементов сосудистого пучка, нужно только создать туннель позади сосудов, достаточный для введения бранши аппарата. При отсутствии возможности применить сшивающий аппарат вполне вы­ полнима и не менее надежна (хотя требует дополнительно около 25—30 мин) Лапароскопическая хирургия. Специальная часть другая методика — перевязка элементов сосудистого пучка селезенки. Отлич­ ная визуализация всех структур в условиях интраоперационного увеличения позволяет аккуратно выполнить выделение, скелетирование, перевязку и пе­ ресечение всей сосудистой ножки. При этом мы отдаем предпочтение исполь­ зованию лигатур перед клипсами, особенно при обработке проксимальных концов сосудов. Удаление органа при очень увеличенной селезенке порой занимает столько же времени, что и остальная операция. Оптимальной схемой, несомненно, является использование эндоскопических мешков соответствующего размера с дальнейшим измельчением и удалением органа с помощью электронного морцеллятора. При наличии сопутствующего заболевания — калькулезного холецистита считаем целесообразным выполнять одномоментную лапароскопическую холецистэктомию, что в условиях уже имеющегося пневмоперитонеума и вве­ денных двух из четырех троакаров занимает не более 30—40 мин. При проведении лапароскопической операции по поводу непаразитарной кисты селезенки большое значение имеет дооперационная информация о раз­ мерах, локализации и характере расположения кисты в паренхиме органа. Правила, обеспечивающие гемостаз: 1. Минимальный объем манипуляций (например, изменение положения зажимов) с тканью селезенки. 2. Выполнение резекции стенки кисты по границе с паренхимой, там, где ее толщина не превышает 3—5 мм. 3. Тщательная биполярная коагуляция, предшествующая пересечению нож­ ницами, постоянный контроль ранее коагулированных и рассеченных участ­ ков паренхимы. Массивная монополярная коагуляция, приложенная к крово­ точащему участку, может только усугубить повреждение паренхимы и усилить кровотечение. 4. Использование гемостатических губок (типа «Tachocomb») для тампони­ рования остаточной полости не только обеспечивает хорошее ее закрытие, но и служит дополнительным фактором достижения гемостаза в послеопераци­ онном периоде. Послеоперационный период характеризуется гладким течением, отсутствием пареза, воспалительных, спаечных и других осложнений. Косметические и функциональные результаты отличные, физическая активность восстанавли­ вается быстро.

Литература 1. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И., Залихин Д.В. Лапарос­ копическая хирургия при патологии селезенки у детей // Эндоскоп, хир. 1998. - № 4. - С. 18-22. 2. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф., Нармухамедов Ж.К. и др. Случай успешного выполнения лапароскопической спленэктомии у ребенка // Материалы 1-го меж­ дународного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 1995. — С. 66—67.

Заболевания селезенки 3. Beams S., Emil S., Kosi M. et al. A comparison of laparoscopic versus open splenectomy in children // Am. Surg. - 1995. - Vol. 61, No. 10. - P. 908-910. 4. Curran T.J., Foley M.I., Swanstrom L.L., Campell T.J. Laparoscopy improves outcomes for pediatric splenectomy // J. Pediatr. Surg. — 1998. - Vol. 38, No. 10. P. 1498-1500. 5. Delaitre В., Maignien B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case //' Presse Med. - 1991. - Vol. 44. - P. 2263. 6. Esposito C, Corcione F., Ascione G. et al. Splenectomy in childhood. The laparoscopic approach // Surg. Endosc. - 1998. - Vol. 12, No. 12. - P. 1445-1448. 7. Junu P.G., Rogers D.A., Lobe Т.Е. A comparison of laparoscopic and traditional open splenectomy in childhood // J. Pediatr. Surg. — 1996. — Vol. 31, No. 1. - P. 109-113. 8. Liu D.S., Meyers M.O., Hill СВ., Loe Wa J.R. Laparoscopic splenecomy in children with hematological disorders: preliminary experience at the children hospital of New Orleans // Am. Surg. - 2000. - Vol. 66, No. 12. - P. 1168-1170. 9. Minkes R.K., Lagzdins M., Longer J. С Laparoscopic versus open splenectomy in childhood // J. Pediatr. Surg. - 2000. - Vol. 35, No. 5. - P. 699-701. 10. Park A., Heniford B.T., Herba A., Fitzgerald P. Pediatric laparoscopic splenectomy // Surg. Endosc. - 2000. - Vol. 14, No. 6. - P. 557-561. 11. Rescorla F.J. Laparoscopic splenectomy in childhood // Pediatr. Endosur. Innovative Techniques. - 1998. - Vol. 2, No. 4. - P. 1167-1175. 12. Rothenberg S.S. Laparoscopic splenectomy in children // Semin. Laparosc. Surg. - 1998. - Vol. 5, No. 1. - P. 19-24. 13. Sandoval C, Stringel G., Ozkajnak M.F. et al. Laparoscopic splenectomy in pediatric patients with hematologic diseases // J. SLS. — 2000. Vol. 4, No. 2. — P. 117-120. 14. Tulman S., Holcomb G. W., Karamakian H.L., ReynholtJ. Pediatric laparoscopy splenectomy // J. Pediatr. Surg. - 1993. - Vol. 28, No. 5. - P. 689-692. 15. Waldhausen J.H., Tapper D. Is pediatric laparoscopic splenectomy safe and cost-effective? // Arch. Surg. - 1997. - Vol. 132, No. 8. - P. 822-824.

ГЛАВА 16. АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА КРИПТОРХИЗМА 16Л. Общие сведения Крипторхизм — это задержка (ретенция) яичка на пути следования в мо­ шонку. При двустороннем истинном крипторхизме, который встречается в 3 раза реже одностороннего, нередко отмечаются признаки полового инфанти­ лизма и гормональной дисфункции. В связи с тем что вагинальный отросток брюшины при крипторхизме почти всегда остается необлитерированным, у 25% больных наблюдается паховая грыжа. Классификация. Если яичко расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такая ретенция называется абдоминальной. Задержка яичка в паховом канале называется ингвинальной. Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встречается препятствие в виде соединительнотканной пере­ понки, проводник яичка (гунтеров, или приводящий, канал) прокладывает дорогу в подкожной клетчатке на лоно, в паховую область, на бедро или на промежность. Расположение яичка в этих областях называется эктопией (ди­ стопией) яичка. Другими словами, эктопия — отклонение яичка от пути сле­ дования в мошонку. Форма эктопии определяется областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, промежностная). Крайне редко встречается пе­ рекрестная форма эктопии, обусловленная попаданием яичка в противопо­ ложную половину мошонки. Этиология и патогенез. Крипторхизм относится к аномалиям положения яичка, возникновение которых связывают с нарушением процесса их опускания. У плода яички располагаются забрюшинно на задней стенке живота. С 6-го меся­ ца внутриутробного развития яички вслед за гунтеровым каналом начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фикси­ руются там к моменту рождения ребенка. Однако по разным причинам (корот­ кие сосуды яичка, недоразвитие пахового канала, препятствия в виде соедини­ тельнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и др.) процесс опускания может прекращаться или извращаться. Имеются так­ же сведения, что в основе развития крипторхизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани. При наличии коротких сосудов или препятствий по ходу пахового канала яичко задерживается у входа в него или в его просвете. В этих случаях речь идет об истинном крипторхизме. Аномальное расположение яичка предрасполагает к развитию осложне­ ний: нарушения сперматогенной функции, некроза в результате перекрута, травматического орхита, малигнизации. Нарушение сперматогенной функции связано с повышенной температу­ рой окружающих тканей (на 1,5—6 °С выше, чем в мошонке). Нарушение тем­ пературного режима приводит к задержке дифференцировки герминативного эпителия и склеротическим изменениям паренхимы яичка. Эти изменения у детей старше 10—11 лет необратимы. Перекруту чаще подвергается яичко, рас­ положенное в паховом канале. Запоздалое оперативное вмешательство в этих случаях может закончиться удалением некротизированного яичка.

Абдоминальная форма крипторхизма 16.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Выявление крипторхизма и эктопии яичка основывается на данных осмотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического слабоболезненного образования пальпируется в подкож­ ной клетчатке. Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мо­ шонки уплощена, недоразвита. При перекрестной дистопии в одной половине мошонки определяются два яичка, расположенные одно над другим. При крипторхизме яичко либо не удается пальпировать (при абдоминальной ретенции), либо оно обнаруживается в паховом канале. Исследование проводят в гори­ зонтальном положении ребенка. Врач одной рукой снизу захватывает мошон­ ку, а ладонью второй проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не удается. Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, который обусловлен повышенным кремастерным рефлексом и при котором во время пальпации яичко можно опустить в мошонку. Лечение. Неопущенное яичко считают необходимым низвести в мошонку. Операцию выполняют рано ввиду опасности различных осложнений, обус­ ловленных аномальным расположением яичка. Исходя из этих соображений, операцию низведения яичка выполняют в возрасте около 2 лет. Лечение абдоминального крипторхизма продолжает представлять собой серьезную проблему в детской урологии. Многие авторы на основе больших серийных наблюдений приходят к зак­ лючению, во-первых, об отсутствии выраженного эффекта при проведении различных схем консервативной гормональной терапии;

во-вторых, о неудов­ летворительных ближайших и отдаленных результатах одномоментного низ­ ведения яичка из брюшной полости в мошонку. Неудачи связаны с тем, что короткий сосудистый пучок яичка не позволяет адекватно низвести яичко в мошонку, вследствие чего в послеоперационном периоде развиваются острые ишемические расстройства, нередко приводящие к атрофии гонады (до 30— 70% наблюдений, по данным разных авторов). В качестве альтернативы такой операции предлагаются: 1. Микрохирургическая аутотрансплантация яичка на сосудистой ножке — методика, не получившая пока широкого применения;

опыт ее использования ограничивается единичными наблюдениями, при этом первые результаты оце­ ниваются как обнадеживающие или не вполне удовлетворительные. 2. Двухэтапное низведение яичка из брюшной полости в мошонку, выпол­ няемое из лапаротомного доступа (операция типа Fowler—Stephens). При этом на первом этапе лечения пересекают основной сосудистый пучок яичка и яич­ ко оставляют на 4—6 мес питающимся за счет бассейна a. d. defferens и образу­ ющихся ее коллатералей, а также a. cremasterica. На втором этапе осуществля­ ют низведение яичка на сосудистой ножке, сформированной вдоль семявыносящего протока с сохранением широкого лоскута париетальной брюшины вдоль него, максимальным сохранением gubernaculum testis (в котором нередко про­ ходит длинная петля семявыносящего протока с сопровождающими его сосу­ дами) и с полным повторным пересечением основного сосудистого пучка. Это 12- Лапароскопическая хирургия. Специальная часть позволяет, с одной стороны, практически всегда обеспечить длину сосудистой ножки, достаточную для низведения яичка в мошонку, а с другой — избежать острой ишемии и натяжения питающей сосудистой ножки низводимого яич­ ка. В классическом варианте такую операцию выполняют из лапаротомного доступа (при двустороннем крипторхизме — типа Пфанненштиля), при этом многие авторы рекомендуют низводить мобилизованное яичко в мошонку не через паховый канал, а через прямой тоннель медиальнее a. epigastrica inf., что позволяет несколько сократить расстояние до мошонки. Особенно сложной и актуальной проблемой, несомненно, остаются диаг­ ностика и лечение при так называемом синдроме непальпируемых яичек, ког­ да состояние гонады не может быть четко определено как физикальными ме­ тодами, так и доступными инструментальными исследованиями.

16.2. Диагностическая лапароскопия Диагностическая лапароскопия при синдроме непальпируемого яичка впер­ вые применена N. Cortesi и соавт. [4] в 1976 г., и в настоящее время признана наиболее эффективным методом диагностики наличия и состояния неопустившейся в мошонку гонады, значительно превосходя все другие применяв­ шиеся с этой целью методы исследования (УЗИ, КТ, томографию с использо­ ванием ядерно-магнитного резонанса — Я MP, ангиографию и др.). Лапароскопия является определяющей при выборе дальнейшей тактики лечения. Она позволяет: 1. Четко определить место расположения гонады, если она визуализирует­ ся в брюшной полости или паховом канале, и выбрать правильный хирурги­ ческий доступ и метод орхипексии. 2. Выявить выраженное недоразвитие яичка и определить показания к орхиэктомии. 3. Диагностировать агенезию яичка (отсутствие яичковых сосудов) и, таким образом, воздержаться от проведения открытой операции. Единственным дос­ товерным эндоскопическим признаком агенезии яичка является полное отсут­ ствие или наличие слепо заканчивающихся яичковых сосудов, что всегда четко определяется при лапароскопии в условиях интраоперационного увеличения. 4. Сформулировать показания к открытой ревизии пахового канала при отсутствии четких данных об агенезии гонады и при отсутствии более или менее развитого яичка в брюшной полости и по ходу пахового канала. В этих случаях удаление рудиментарной яичковои ткани показано прежде всего из соображений онкологического риска. Показания 1. Все случаи синдрома непальпируемого яичка, когда яичко не определя­ ется при физикальном осмотре. 2. Случаи предполагаемого абдоминального крипторхизма, когда результаты других исследований (УЗИ, радиоизотопное исследование, КТ, ЯМР-томография и др.) позволяют заподозрить расположение гонады в брюшной полости. Противопоказания. Общие противопоказания к лапароскопии у детей.

Абдоминальная форма крипторхизма 16.2.1. Методика диагностической лапароскопии Всем детям с диагностической целью проводят лапароскопию по обычной методике. Вмешательство начинают в положении больного на спине. Первый 5-миллиметровый тупоконечный троакар вводят по описанной методике открытой лапароскопии, накладывают умеренный пневмоперитонеум (8—10 мм рт. ст.), осуществляют осмотр брюшной полости с помощью ла­ пароскопа (5 мм, 30°). При необходимости (примерно в 20% случаев) в левую подвздошную область вводят дополнительный 3—5-миллиметровый троакар для вспомогательного инструмента (зонд-пальпатор или зажим). Для более удобного проведения ревизии брюшной полости больного поме­ щают в положение Тренд ел енбурга с наклоном в ту или другую сторону до 30°. При лапароскопии оценивают (с обеих сторон): 1. Состояние внутреннего пахового кольца и вагинального отростка брю­ шины (облитерирован, не облитерирован). 2. Наличие, расположение, приблизительные размеры, консистенцию яичка. 3. Степень развития придатка и его взаиморасположение с яичком. 4. Наличие, степень выраженности, расположение яичковых сосудов. 5. Наличие, степень развития, расположение семявыносящего протока. По результатам диагностической лапароскопии выбирают дальнейшую так­ тику из следующих вариантов: 1. Консервативная терапия при отсутствии показаний к операции, т.е. при наличии убедительных данных об агенезии яичка. 2. Открытая ревизия пахового канала при отсутствии данных об абдоми­ нальной форме крипторхизма и отсутствии эндоскопических признаков аге­ незии яичка. При обнаружении в паховом канале рудиментарной яичковой ткани ее удаляют с последующим гистологическим исследованием;

при нали­ чии удовлетворительно развитого яичка выполняют обычную орхипексию. 3. Обычная открытая орхипексия при обнаружении нормально развитого яичка в паховом канале. 4. Лапароскопическое удаление рудимента яичка при обнаружении руди­ ментарной гонады в брюшной полости или начальном отделе пахового канала (при открытом вагинальном отростке). 5. Одноэтапная лапароскопическая орхипексия при расположении яичка в брюшной полости на расстоянии не более 1—2 см от внутреннего пахового кольца. 6. Двухэтапная лапароскопическая орхипексия при более высоком распо­ ложении яичка в брюшной полости, а также в том случае, если сосуды яичка явно коротки.

16.3. Лапароскопические операции при крипторхизме С развитием лапароскопической хирургии ее возможности стали более ши­ роко использоваться некоторыми авторами уже не только в диагностических, но и в лечебных целях. Лапароскопическая орхиэктомия, впервые описанная Castilho, является настолько простой и эффективной, что ее выполнение стало Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть рутинной процедурой практически во всех центрах, занимающихся проблема­ ми детской лапароскопической урологии. Показанием к удалению яичка обыч­ но является его глубокое недоразвитие;

некоторые авторы считают также пока­ занием к орхиэктомии подростковый возраст оперируемых больных. Первый этап операции Fowler—Stephens — пересечение яичкового сосудисто­ го пучка — успешно выполняют многие авторы. При этом для пересечения сосу­ дистого пучка обычно используют клипирование или коагуляцию сосудов. В пос­ ледние годы появились сообщения о первом опыте лапароскопического выпол­ нения и второго этапа операции Fowler—Stephens — собственно орхипексии. 16.3.1. Лапароскопическое удаление рудиментарного яичка Это несложное вмешательство производят с использованием трех 3—5-мил­ лиметровых троакаров. Рудиментарное яичко захватывают зажимом, выделя­ ют тупым и острым путем вместе с дистальным участком яичковых сосудов и семявыносящего протока. Яичковый сосудистый пучок коагулируют биполяр­ ным коагулятором и пересекают ножницами. Семявыносящий проток также коагулируют и пересекают. Полностью мобилизованное яичко удаляют через 5,5-миллиметровый троакар (или вместе с троакаром). Троакары удаляют из брюшной полости, раны закрывают полосками лейкопластыря или накладывают швы.

16.3.2. Двухэтапная лапароскопическая орхипексия На первом этапе всем детям выпол­ няют лапароскопическое пересечение сосудистого пучка крипторхированного яичка. Схема расположения операцион­ ной бригады и оборудования показаны на рис. 16-1. Расположение троакаров представлено на рис. 16-2. Схема выпол­ нения первого этапа двухэтапной орхи­ пексии дана на рис. 16-3. Этапы операции: 1. Париетальную брюшину вскрывают после коагуляции ножницами в попереч­ ном направлении над яичковыми сосуда­ ми на расстоянии не менее 2,5—3 см от яичка. 2. Путем пробного пережатия сосуди­ стого пучка в течение 5 мин с помощью атравматического зажима убеждаются в отсутствии видимых нарушений микроРис. 16-1. Схема расположения персонала Циркуляции в яичке (проба Fowlerи оборудования. Stephens).

Абдоминальная форма крипторхизма 3. После этого производят тщатель­ ную биполярную коагуляцию сосудис­ того пучка на расстоянии около 3 см от яичка (рис. 16-4). 4. Коагулированные сосуды пере­ секают ножницами (рис. 16-5). 5. Троакары удаляют, раны закры­ вают лейкопластырем или накладыва­ ют швы. В послеоперационном периоде всем детям проводят курс консерва­ тивной терапии, направленной на улучшение кровообращения в яичке, включающий: — умеренную инфузионную тера­ пию (реополиглюкин) в течение 2 сут;

— сеансы ГБО в течение 3 сут;

Рис. 16-2. Расположение троакаров: 1 -5,5 мм — курантил, трентал в течение 10 троакар;

2 - 5,5 мм или 3 мм троакар;

3 - 5,5 мм дней. Состояние яичка контролируют с помощью УЗИ через 1, 3, 7 сут после операции, а затем через 4 мес (перед проведением второго этапа лечения). При УЗИ оценивают: 1. Размеры яичка (с определением его объема). 2. Консистенцию яичковой ткани. Исследование всегда проводят с двух сторон, здоровое яичко (при од­ ностороннем поражении) служит в качестве контроля консистенции ткани. Детей выписывают домой через 3 сут после лапароскопической операции. Второй этап проводят через 4 мес после первого. Второй этап операции начинает­ ся с повторной лапароскопии. Ме­ тодом открытой лапароскопии вво­ дят первый 5-миллиметровый тупо­ Рис. 16-3. Схема выполнения первого этапа двухконечный троакар в той же точке, что этапной орхипексии. и при первичной операции. После на­ ложения пневмоперитонеума (8-10 мм рт. ст.) в тех же точках, как и при выполнении первого этапа, вводят два дополнительных 3—5-миллиметро­ вых троакара.

Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть Рис. 16-4. Коагуляция сосудистого пучка.

Рис. 16-5. Пересечение сосудистого пучка.

Рис. 16-6. Вид яичка с придатком в брюшной полости.

Рис. 16-7. Мобилизация яичка, Последовательность операции: 1. Яичко осторожно захватывают зажимом-граспером, приподнимают и постепенно выделяют из забрюшинной клетчатки с максимальным сохране­ нием покрывающего его лоскута париетальной брюшины (рис. 16-6). 2. Основной сосудистый пучок яичка вновь коагулируют и пересекают по старому рубцу (белесоватый рубец хорошо определяется при лапароскопии) на расстоянии 3 см от яичка. 3. Дистально в сторону пахового канала и внутри него выполняют препа­ ровку с иссечением одной из стенок вагинального отростка брюшины и мак­ симальной мобилизацией gubernaculum testis (рис. 16-7). 4. Мобилизованный на протяжении 2—3 см в паховом канале gubernaculum testis коагулируют биполярным коагулятором максимально дистально и пере­ секают ножницами (рис. 16-8, 16-9). 5. Осторожной препаровкой диссектором и ножницами, в основном остро, а на заключительном этапе и тупо, формируют ножку вдоль d. defferens с остав­ лением лоскута париетальной брюшины шириной не менее 3 см (рис. 16-10).

Абдоминальная форма крипторхизма 6. D. defferens мобилизуют проксимально практически до места его контак­ та с мочевым пузырем. Таким образом, в результате препаровки яичко мобилизуется на ножке, состоящей из семявыносящего протока и окружающего его лоскута парие­ тальной брюшины шириной около 3—4 см. Следующим этапом операции яв­ ляется формирование туннеля для низведения яичка в мошонку через пахов уй канал или, чаще, через туннель, образованный медиальнее a. epigastrica inferior.

Последовательность выполнения: 1. Для формирования туннеля из брюшной полости в соответствующую половину мошонки через разрез на мошонке в нужное место брюшной поло­ сти под контролем лапароскопа проводят 5- или 11-миллиметровый тупой проводник (рис. 16-11). 2. По имеющемуся проводнику в брюшную полость под контролем лапа­ роскопа снаружи внутрь осторожно проводят 5—11-миллиметровый троакар. 3. Под контролем оптики через него вводят атравматический зажим с кре­ мальерой, осторожно захватывают мобилизованное яичко.

Рис. 16-8. Коагуляция gubernaculum testis.

Р"С " 9 - Пересечение gubernaculum testis.

Рис. 16-10. Формирование сосудистой ножки вдоль ductus deferens.

Рис. 16-11. Создание туннеля из мошонки брюшную полость. Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть 4. Избегая перекрута, вместе с извлекаемым троакаром яичко выводят в раз­ рез на мошонке (рис. 16-12), где фиксируют к оболочкам по Петривальскому (рис. 16-13). 5. Внутреннее паховое кольцо, место выведения яичка, дефект париеталь­ ной брюшины закрывают с помощью эндоскопической техники — отдельны­ ми швами или 5-миллиметровыми клипсами. 6. Раны на передней брюшной стенке закрывают наложением швов.

16.3.3. Одноэтапная лапароскопическая орхипексия Расположение трех 3-5-миллиметровых троакаров, используемых при этой операции, такое же, как при двухэтапной орхипексии. Последовательность операции: 1. Яичко, расположенное на расстоянии 1—3 см от внутреннего пахового кольца, осторожно захватывают атравматическим зажимом. 2. Выполняют максимально возможную мобилизацию сосудистого пучка яичка в проксимальном направлении, что практически всегда требует моби­ лизации слепой кишки (при правостороннем крипторхизме) или левой поло­ вины толстой кишки. Мобилизацию осуществляют тупо и остро с осторожной коагуляцией париетальной брюшины и тканей вокруг сосудистого пучка, ко­ торый для удобства препаровки берут на держалку. 3. Остальные этапы операции — мобилизацию и пересечение gubernaculum testis внутри пахового канала, мобилизацию d. defferens, формирование канала из брюшной полости в мошонку для низведения яичка, само низведение и фиксацию яичка в соответствующей половине мошонки, закрытие дефектов париетальной брюшины и др. — выполняют практически так же, как при про­ ведении второго этапа двухэтапной орхипексии. В послеоперационном периоде проводят курс консервативной терапии (медикаментозная и ГБО) по описанной выше схеме. Периодический ультразвуковой контроль состояния низведенного яичка осу­ ществляют на 3-й и 7-й дни после операции, а в дальнейшем - через 1, 6 и 12 мес.

Рис. 16-12. Внешний вид яичка низведенного в мошонку. Рис. 16-13. Внешний вид мошонки после низведения яичка.

Абдоминальная форма крипторхизма Детей выписывают домой на 3—5-е сутки после лапароскопического опе­ ративного вмешательства.

16.4. Результаты лечения Проведя диагностическое лапароскопическое исследование у 550 детей (630 непальпируемых гонад) с синдромом непальпируемого яичка, мы не столкну­ лись с какими-либо интраоперационными или послеоперационными осложне­ ниями. Длительность диагностической лапароскопии не превышает 5—10 мин. Двухэтапная лапароскопическая орхипексия. Эндоскопическое пересечение яичковых сосудов (первый этап) ни у одного из 63 оперированных больных (66 яичек) не сопровождалось какими-либо интраоперационными осложне­ ниями или видимым расстройством микроциркуляции в яичке. Плановый послеоперационный ультразвуковой контроль состояния яичка у всех пациентов показал, что его структура и размеры остались такими же, как до операции. Второй этап — собственно орхипексия, выполненная у всех детей, — по­ зволил во всех случаях добиться мобилизации яичка, достаточной для низве­ дения его в мошонку и фиксации там без особого натяжения. Длительность второго этапа лапароскопической орхиопексии колебалась от 35 до 100 мин (в среднем 50 мин). Мы не столкнулись с какими-либо интраоперационными осложнениями. Послеоперационный период протекал гладко. Дети могли самостоятельно хо­ дить уже к концу 1 -х суток после вмешательства, однако вставать им разрешали только на 3-й сутки. Детей выписывали домой на 5-е сутки после орхипексии. При клиническом и ультразвуковом контроле состояния низведенных яичек в отдаленном послеоперационном периоде (до 7 лет наблюдения) атрофия гонады отмечена в 5 из 66 наблюдений. Одноэтапная лапароскопическая орхипексия. Одноэтапное лапароскопичес­ кое низведение выполнено 15 детям (17 гонад), у которых яички располага­ лись в брюшной полости на расстоянии не более 1—3 см от внутреннего пахо­ вого кольца. Интра- и послеоперационных осложнений не было, средняя длительность операции составляла около 50 мин (70 мин при двустороннем крипторхизме). Сроки послеоперационной госпитализации не превышали 3—5 дней. Во всех случаях были получены отличные результаты, подтвержденные динамическим клиническим и ультразвуковым наблюдением.

16.4. J. Целесообразность лапароскопических вмешательств при крипторхизме Различные аспекты проблемы адекватного лечения больных с синдромом непальпируемых яичек широко обсуждаются в детской урологической литера­ туре. При этом методы малоинвазивной лапароскопической хирургии занима­ ют все более заметное место в общепринятом комплексе диагностических и лечебных мероприятий.

Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть Из множества сложных диагностических методов, использованных для поиска непальпируемого яичка, только лапароскопия позволяет практически со 100% точностью не только выявить наличие или отсутствие гонады в брюш­ ной полости, но и визуально оценить синтопическое расположение яичка, степень его развития и анатомические взаимоотношения яичка, придатка, яичковых сосудов, d. defferens, вагинального отростка брюшины, что является определяющим при выборе дальнейшей тактики лечения. Обнаружение визуально нормального яичка в брюшной полости служило показанием к орхипексии. По нашему мнению, методики одномоментной или двухэтапной лапарос­ копической орхипексии являются методами выбора при различных анатоми­ ческих вариантах абдоминального крипторхизма у детей всех возрастных групп. Важные технические особенности методики: 1. Удобное расположение трех 5,5-миллиметровых троакаров в зависимос­ ти от стороны операции, обеспечивающее хирургу возможность препаровки двумя инструментами. 2. Расположение больного в положении Тренделенбурга с дополнитель­ ным наклоном стола примерно на 15° в здоровую сторону. 3. Препаровка яичка с сохранением прилежащей париетальной брюшины тупо и остро с осторожной минимальной монополярной коагуляцией, созда­ ние широкой (ширина не менее 3—4 см) сосудистой ножки вдоль d. defferens до места его тесного контакта с мочевым пузырем (что является абсолютно необ­ ходимым при двухэтапном низведении яичка). 4. Максимальное сохранение gubernaculum testis с иссечением вдоль него большей части вагинального отростка брюшины. 5. Создание туннеля для низведения яичка в мошонку через паховый ка­ нал или (что, по нашему мнению, является оптимальным) медиальнее plica umbilicalis medialis путем встречной тупой препаровки под визуальным конт­ ролем со стороны брюшной полости и мошонки. Захваченное зажимом яич­ ко выводят в оболочки мошонки вместе с извлекаемым 11-миллиметровым троакаром, что предотвращает возможность его ущемления в процессе низ­ ведения в мошонку. 6. Ушивание внутреннего пахового кольца, места низведения яичка и зак­ рытие дефекта париетальной брюшины по окончании низведения яичка. Прекрасный широкий обзор всего поля операции (паховая область, часть передней брюшной стенки, часть малого таза по ходу d. defferens), освещение и интраоперационное увеличение позволяют прецизионно и с минимальной травмой выполнить все этапы препаровки и низведения яичка на формируе­ мой сосудистой ножке под полным визуальным контролем. Клинический и ультразвуковой контроль в послеоперационном периоде показал быстрое восстановление дооперационной структуры яичка, а при бо­ лее длительном наблюдении в большинстве случаев отмечен достоверный рост яичка, что, по нашему мнению, свидетельствует об адекватности кровоснаб­ жения и его жизнеспособности на новом месте.

Абдоминальная форма крипторхизма Литература 1. Поддубный И.В., Даренков И.А., Дронов А.Ф. и др. Первый опыт двухэтапной орхипексии при абдоминальном крипторхизме у детей с использованием лапароскопической техники // Анн. хир. — 1996. - № 2. — С. 82-87. 2. Bloom D.A., Ayers J.W.T., McGuire E.J. The role of laparoscopy in management of nonpalpable testes // J. Urol. (Paris). - 1988. - Vol. 94. - P. 465. 3. Bloom D.A. Two step orchiopexy with pelvioscopic clip ligation of the spermatic vessels // J. Urol. - 1991. - Vol. 145. - P. 1030-1034. 4. Cortesi N., Ferrary P. et al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy // Endoscopy. — 1976. - Vol. 9. - P. 33-34. 5. Fahlenkamp D., Raatz D. et al. Laparoskopische Diagnostik des Maldeszensus testis // Laparoskopische Urologie / Eds D. Fahlenkamp, S.A. Loening. — Berlin: Blackwell, 1993. - S. 163-170. 6. Scott J.E.S. Laparoscopy as an aid in the diagnosis and management of the impalpable testis // J. Pediatr. Surg. - 1982. - Vol. 7. - P. 14. 7. Silber S.J., Cohen R. Laparoscopy for cryptorchidism // J. Urol. - 1980. Vol. 124. - P. 928. 8. Weiss R.M., Seashore J.H. Laparoscopy in the management of the nonpalpable testis // Ibid. - 1987. - Vol. 138. - P. 382.

ГЛАВА 17. ВАРИКОЦЕЛЕ 17Л. Общие сведения Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения. Варикоцеле, как правило, развивается слева и возникает у мальчиков в возрасте 10—15 лет, когда они начинают быстро расти и происходит половое созрева­ ние. К этому периоду частота варикоцеле достигает в разных странах 10—22%. Удельный вес этой патологии в группе стерильных мужчин составляет при­ мерно 40%. Очень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2-5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удается выявить фактор, вызвавший дли­ тельное нарушение оттока крови от яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство). Иногда варикоз вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови в левом яичке передается на правую сторону. После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и рас­ ширение правого гроздьевидного сплетения. Классификация. Различают идиопатическое (первичное) и симптоматичес­ кое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста). Этиология и патогенез. Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трем венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока (диффе­ ренциальной). Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в почечную вену. Левая почечная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аортомезентериальном «пинцете» (между аортой и верхней брыжеечной артерией) и может им сдавливаться, что ведет к венной почечной гипертензии и затрудне­ нию оттока крови по яичковой вене. Иногда почечная вена сдавливается пе­ рекидывающейся через нее аномально проходящей яичковой артерией. В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно рас­ тут, что приводит к дополнительному повышению давления в гроздьевидном спле­ тении за счет прироста ортостатического давления. В этом же периоде наблюда­ ется повышенный примерно в 4 раза приток артериальной крови к яичку. Возра­ стающий в связи с этим отток крови перерастягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую. Под влиянием значительно возрос­ шего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроз­ дьевидного сплетения. В горизонтальном положении больного аортомезентериальный «пинцет» раскрывается, давление в почечной вене снижается и кровь по яичковой вене течет беспрепятственно от гроздьевидного сплетения к почке.

Варикоцеле Длительный застой венозной крови ведет к ишемии, развитию склероти­ ческих изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного ителия. При этом также повреждается гематотестикулярный барьер, функ­ эП цию которого выполняют белочная оболочка яичка, базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунная агрессия. Появляющиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут пре­ одолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение е го морфологии и функции. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия. 17.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Дети с варикоцеле обычно жалоб не предъявляют, заболевание чаще всего выявляется при профилактических ос­ мотрах. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой половине мошонки. Исследование прово­ дят в положении стоя. При выраженном варикоцеле левая половина мошонки отвисает, визуально через истонченную кожу контурируется гроздь расширен­ ных вен, что получило образное название «симптом дождевых червей в меш­ ке». Яичко может занимать горизонтальную позицию, быть тестоватой конси­ стенции, уменьшенным в размерах. Кремастерный симптом снижен или от­ сутствует. В положении лежа вены спадаются. Клинически различают три степени варикоцеле: I степень — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;

II степень — расширенные и извитые вены четко видны через кожу мо­ шонки, в горизонтальном положении вены спадаются;

III степень — на фоне определяемого глазом расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка. При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования для обнаружения объемного забрюшинного образования (экск­ реторная урография, УЗИ, томография). Со временем варикоз имеет тенден­ цию к прогрессированию, усугубляя нарушение трофики яичка. Причина это­ го кроется в ишемии органа и повышении температуры внутри мошонки, что является неблагоприятным фактором для сперматогенеза. Лечение. Главной целью операции служит прекращение патологического тока крови по яичковой вене. На это направлены операции Иваниссевича и Паломо. Первая предусматривает перевязку расширенного ствола (или ство­ лов) вены выше внутреннего пахового кольца, вторая включает в себя пере­ вязку и яичковой артерии.

17.2. Лапароскопическое вмешательство при варикоцеле В нашей стране и за рубежом все большее распространение получает лапа­ роскопическое клипирование всех сосудов семенного канатика. Положитель Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть ными сторонами этой методики являются малая инвазивность и морбидность. Больной может быть выписан домой на следующий день после вмешатель­ ства. Оптическое увеличение дает возможность визуализировать коллатерали и идентифицировать лимфатические сосуды, что позволяет избежать рециди­ вов и развития гидроцеле. Показания. Все случаи идиопатического варикоцеле у детей, в том числе и рецидивы после ранее перенесенных оперативных вмешательств (в этих слу­ чаях целесообразно перед операцией провести ангиографическое исследова­ ние для уточнения анатомических взаимоотношений и непосредственной при­ чины рецидива варикоцеле). Противопоказания: 1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии. 2. Относительное противопоказание — множественные перенесенные опе­ ративные вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного про­ странства (особенно в левой половине брюшной полости и малом тазу).

17.2.1. Методика лапароскопической перевязки яичковых вен Расположение оборудования и персонала в процессе операции показано на рис. 17-1. До операции опорожняют мочевой пузырь, во время вводного наркоза зон­ дируют желудок. Этапы лапароскопической операции: 1. Введение троакаров и наложение пневмоперитонеума. 2. Вскрытие париетальной брюшины над сосудистым пучком левого яичка. 3. Выделение диссектором всего сосудистого пучка яичка. 4. Отыскание и выделение яичковой артерии. 5. Отыскание и выделение лимфа­ тических протоков. 6. Перевязка оставшихся элементов сосудистого пучка. 7. Ревизия забрюшинной клетчат­ ки в области сосудистого пучка и коа­ гуляция всех сосудистых коллатералей. 8. Ушивание дефекта париетальной брюшины. Первый этап. Для наложения пнев­ моперитонеума выполняют открытую лапароскопию, первый 5-миллиметро­ вый тупоконечный троакар вводят по верхнему краю пупочного кольца. Пос­ ле наложения пневмоперитонеума 10— П мм т СТ п о д к о н т Рис. 17-1. Расположение оборудования и перР' " РОлем лапароскосонала. па (5-миллиметрового с торцевым сре Варикоцеле зом 30°) вводят два дополнительных 5миллиметровых троакара всегда в стан­ дартных точках: в левой подвздошной области в точке, контралатеральной точ­ ке Мак-Бернея, и по средней линии над лоном (схема расположения троакаров представлена на рис. 17-2). Пациенту придают положение Тренделенбурга с наклоном направо (15—20°) и выполня­ ют ревизию брюшной полости. В ходе ревизии оценивают: 1. Состояние вагинальных отрост­ ков брюшины. При наличии необлитерированных вагинальных отростков после проведения операции по поводу варикоцеле обязательно выполняют лапароскопическую герниопластику. Рис. 17-2. Схема расположения троакаров: 1 2. Наличие спаечного процесса, 5,5 мм троакар;

2 - 5,5 мм троакар;

3 - 5,5 мм особенно в левой подвздошной и па­ троакар. ховой областях. Нередко приходится выполнять разделение спаек (чаще все­ го подпай сальника к внутреннему па­ ховому кольцу после перенесенного ра­ нее грыжесечения) для достижения нормальной визуализации анатомичес­ ки важных структур. 3. Расположение сигмовидной киш­ ки по отношению к внутреннему па­ ховому кольцу. Примерно в 10—15% случаев требуется ее незначительная мобилизация для лучшей визуализации сосудистого пучка левого яичка. Второй этап. Париетальную брю­ Рис. 17-3. Вскрытие париетальной брюшины. шину (рис. 17-3) вскрывают попереч­ но к сосудистому пучку яичка на рас­ стоянии 3-5 см от внутреннего пахового кольца. Разрез длиной 1—1,5 см вы­ полняют ножницами с предварительной монополярной коагуляцией. Третий этап. После вскрытия брюшины с помощью диссектора производят тупую циркулярную мобилизацию всего сосудистого пучка от подлежащих тка­ ней на протяжении 1—1,5 см (рис. 17-4), под мобилизованный пучок вводят нить-держалку (нерассасывающийся материал - шелк, нуролон, длина нити около 8 см), которую не завязывают. Четвертым этапом операции может являться выделение яичковой артерии из массива сосудистого пучка. Тестикулярная артерия отличается от других сосудистых структур по ее види­ мой пульсации. Для усиления этой пульсации (в связи с возможным спазмирова Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть нием артерии в процессе диссекции) в область пучка можно ввести 4 мл 2% раствора папаверина, орошая область препаровки. Это обычно приводит к вос­ становлению пульсации артерии, что значительно облегчает ее выделение. Артерию осторожно тупо выделя­ ют из интимных сращений с расши­ ренными тонкостенными венами и выводят из-под ранее проведенной нити-держалки. В настоящее время мы не считаем выделение яичковой артерии обяза­ Рис. 17-4. Мобилизация всего сосудистого пучка. тельным и чаще всего исключаем этот этап операции (основываясь на прове­ денных исследованиях, в том числе соб­ ственных, показавших отсутствие раз­ личий при сравнительном анализе кро­ воснабжения яичка после артериосохраняющих вмешательств и операций с перевязкой артерии). Пятый этап — выделение и со­ хранение лимфатических протоков — мы считаем обязательным в ходе ла­ пароскопической операции. При этом в настоящее время мы не при­ Рис. 17-5. Выделение лимфатических протоков. бегаем к контрастированию путей лимфооттока введением прокрашива­ ющих веществ, так как убедились в процессе работы и специальных ана­ томических исследований, что усло­ вия интраоперационного увеличения при проведении лапароскопической операции позволяют визуализировать эти протоки, отличить их от других структур (тонкостенные белесые со­ судистые образования, прозрачные при трансиллюминации и не несущие элементов крови), надежно выделить их в процессе диссекции. Рис. 17-6. Перевязка сосудистого пучка. Лимфатические сосуды (обычно 4—5 протоков) осторожно отделяют с помо­ щью диссектора от сосудистого пучка, выводят из-под нити-держалки, ранее нало­ женной на весь пучок (рис. 17-5). Шестой этап. После выделения лимфатических протоков нить-держалку завязывают, перевязывая весь оставшийся массив тканей сосудистого пучка Варикоцеле Рис. 17-7. Ушивание париетальной брюшины.

Рис. 17-8. Послеоперационный вид паховой об­ ласти.

яичка, в том числе расширенные вены. Вторую такую же лигатуру (шелк, нуролон № 0) проводят под сосудистый пучок без захвата выделенных структур, подлежащих сохранению, и завязывают на расстоянии примерно 0,5—1 см от первой лигатуры. При этом во всех случаях применяют технику интракорпорального лигирования (рис. 17-6). Седьмой этап. Производят ревизию забрюшинного пространства и коагу­ ляцию с последующим пересечением возможно располагающихся здесь тон­ ких венозных коллатералей яичковой вены, которые могут стать причиной рецидива заболевания. На восьмом этапе дефект брюшины ушивают Z-образным эндоскопичес­ ким швом (викрил, PDS 5-0) (рис. 17-7). Общий вид анатомической области левого внутреннего пахового кольца после операции представлен на рис. 17-8. Вмешательство заканчивается удалением С 0 2 и троакаров из брюшной полости. Места введения троакаров инфильтрируют раствором местного анестетика пролонгированного действия, заклеивают пластырем или ушивают (PDS 5-0).

17.3. Результаты лечения Средняя длительность оперативного вмешательства составляет 12—15 мин. Через 2—3 ч после операции пациенты могут самостоятельно вставать и получают полную энтеральную нагрузку;

проводят плановое одно-двукратное обезболивание ненаркотическими анальгетиками. При физикальном осмотре на следующий день оказывается возможным практически безболезненное выполнение пробы Вальсальвы всеми пациента­ ми;

патологического рефлюкса крови в вены гроздьевидного сплетения при пальпации не отмечается. Вены у всех пациентов бывают спавшимися по сравнению с дооперационным состоянием, что, по нашему мнению, связано с оттоком крови из вен мошонки при придании детям в ходе операции положения Тренделенбурга.

13-6546 Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Больных выписывают на следующие сутки после операции. Через 2—3 нед после вмешательства они практически полностью физически активны. Всего в настоящее время выполнено более 800 лапароскопических опера­ ций по поводу идиопатического варикоцеле у детей от 6 до 15 лет. Рецидив заболевания был отмечен в 3 случаях (все после артериосохраняюших операций, которых всего выполнено около 300). Послеоперационная водянка оболочек яичка наблюдалась у 2 из 50 детей, которые были оперированы без прицельного выделения лимфатических про­ токов. Случаев перехода на открытую операцию, каких-либо интраоперационных осложнений не было.

17.3.1. Целесообразность лапароскопических вмешательств при варикоцеле Взаимосвязи варикоцеле в детском возрасте с бесплодием у взрослых боль­ ных в последнее время посвящено большое число публикаций в отечествен­ ной и зарубежной литературе. Гистологическое исследование яичек и изучение гормонального фона орга­ низма при идиопатическом варикоцеле объективно доказали прогрессирование заболевания с возрастом и тем самым необходимость проведения своевре­ менного лечения варикоцеле у детей и подростков. Основными патогенетически обоснованными методами лечения варикоце­ ле до последнего времени являлись хирургическое вмешательство и эндоваскулярная склеротерапия. Эти методики в течение многих лет с успехом применя­ ются в урологической клинике, однако они не лишены недостатков. К ним относятся большой процент рецидивов и инвазивность хирургического спосо­ ба, а также невозможность проведения у части пациентов чрескожной трансфеморальной склеротерапии в связи с анатомическим строением яичковой вены. Анализ наших результатов лечения варикоцеле методом лапароскопичес­ кой перевязки яичковых вен позволил сделать следующие выводы: 1. По сравнению с чрескожной трансфеморальной склеротерапией лапарос­ копическая операция выполнима при любых анатомических вариантах строе­ ния сосудистого пучка яичка. Минимальная инвазивность лапароскопического метода, практически полное отсутствие болевого синдрома в послеоперацион­ ном периоде, значительное сокращение времени пребывания в стационаре при­ равнивают его к ангиографической склеротерапии и являются большим пре­ имуществом по сравнению с открытыми хирургическими методиками. 2. Благодаря оптическому увеличению возможны четкая визуализация мель­ чайших анатомических структур в области проведения операции и, следова­ тельно, более прецизионное выделение и пересечение всех, даже нерасширен­ ных, венозных коллатералей. 3. Интраоперационное увеличение позволяет во всех случаях выделить и сохранить пути лимфооттока, не прибегая к их дополнительному прокраши­ ванию (избегая введения в ткань яичка каких-либо чужеродных красителей), а при необходимости (или желании хирурга) и тестикулярную артерию.

Варикоцеле 4. Неоспоримым преимуществом лапароскопической методики является отсутствие таких послеоперационных осложнений, как флебит вен гроздьевидного сплетения (возможный при склерозирующих методиках), а также вос­ палительных осложнений со стороны послеоперационной раны (характерных для открытых операций). Таким образом, лапароскопическая перевязка яичковых вен является ме­ тодом выбора при лечении идиопатического левостороннего варикоцеле у де­ тей любого возраста. Правильное выполнение методики операции практичес­ ки исключает возможность рецидива заболевания, а также развитие других интра- и послеоперационных осложнений.

Литература 1. Поддубный И.В., Даренков И.А., Блинников О. И. и др. Лапароскопическая окклюзия яичковых вен при варикоцеле у детей // Педиатрия. — 1995. — № 4. — С. 161-163. 2. Donovan J.F., Winfield H.N. Laparoscopic varix ligation // J. Urol. — 1992. — Vol. 147. - P. 77-81. 3. Janetschek G., Reissigl A., Peschel R., Bartsch G. Laparoskopische Eingriffe in der Kinderurologie // Urologe A. - 1994. - Bd. 33. - S. 31-37. 4. Poddoubnyi I. V., DronovA.F., Al-Mashat N.A. Laparoscopic ligation of testicular veins for varicocele in children. A report of 180 cases // Surg. Endosc. — 2000. - Vol. 14, No. 12. - P. 1107-1109.

ГЛАВА 18. ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК 18Л. Лапароскопические вмешательства при патологии почек Показания 1. Врожденная и приобретенная патология почек, сопровождающаяся полной потерей функции органа, является показанием к лапароскопической нефрэктомии или нефроуретерэктомии. 2. Доброкачественные кисты почек — показание к проведению лапароско­ пической резекции кист. Противопоказания 1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии у детей. 2. Подозрение на злокачественное новообразование почки. 3. Относительное противопоказание — многократные ранее выполненные оперативные вмешательства на почке.

18.1.1. Методика лапароскопической нефрэктомии, нефроуретерэктомии Этапы операции: 1. Открытая лапароскопия и нало­ жение пневмоперитонеума. 2. Установка троакаров. 3. Вскрытие переходной складки брюшины, мобилизация печеночного или селезеночного угла толстой кишки. 4. Диссекция нижнего и верхнего полюсов почки, идентификация моче­ точника. 5. Диссекция и пересечение сосу­ дистой ножки почки. 6. Диссекция и пересечение моче­ точника. 7. Удаление органа. 8. Окончание операции. Первый этап. Операцию начинают в положении больного на спине. Распо­ ложение персонала и оборудования по­ казано на рис. 18-1. В операции участву­ ют хирург и один ассистент хирурга. Выполняют открытую лапароско­ Рис. 18-1. Расположение оборудования и пер­ пию, по верхнему краю пупочного сонала. кольца вводят 5—10-миллиметровый тупоконечныи троакар для лапароскопа (5 или 10 мм, 30°), накладывают пневмоперитонеум 8—12 мм рт. ст.

Рис. 18-2. Схема расположения троакаров: а- на левой почке;

б - на правой почке. 1 - 5,5 мм или 11 мм троакар;

2 - 5,5 мм троакар;

3 - 5,5 мм троакар;

4 - 5,5 мм троакар.

Второй этап. Больного перемещают в положение на боку и под контролем видеоэкрана вводят дополнительные троакары. При этом во время операций на правой почке практически всегда требуется введение трех дополнительных троакаров, один из которых используют для постоянной ретракции правой доли печени. При операциях на левой почке обычно достаточно использовать всего 3 троакара, включая порт для лапароскопа. Расположение троакаров при операциях на правой и левой почках показа­ но на рис. 18-2 а, б. Троакар № 1 (5,5—11 мм) — по верхнему краю пупочного кольца;

предназ­ начен для лапароскопа и извлечения органа, управляется ассистентом хирурга. Троакар № 2 (5,5 мм) — несколько латеральнее переднеаксиллярной ли­ нии, на 3—4 см ниже уровня пупка (многое зависит от возраста пациента и соответственно размеров передней брюшной стенки);

при операциях справа служит для вспомогательных инструментов, при операциях слева — для ос­ новных препаровочных инструментов (так как хирург — правша), управляется оперирующим хирургом. Троакар № 3 (5,5 мм;

если по ходу операции предполагается использова­ ние клип-аппликатора, 11 мм) — несколько латеральнее среднеключичной линии, на 1—2 см ниже реберной дуги;

управляется оперирующим хирургом. Троакар № 4 (5,5 мм) используется для введения ретрактора и удержания правой доли печени, управляется ассистентом хирурга. Третий этап. В положении больного на боку производят широкое вскры­ тие забрюшинного пространства рассечением переходной складки брюшины вдоль восходящего или нисходящего отдела толстой кишки с обязательной мобилизацией печеночного или селезеночного угла. При выполнении нефро Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть уретерэктомии требуется более широкое вскрытие париетальной брюшины с переходом на малый таз вдоль мочеточника. Этот этап операции обычно выполняют с помощью зажима и монополяр­ ного режущего инструмента — ножниц, крючка. Особую осторожность следу­ ет соблюдать при рассечении брюшины над подвздошными сосудами, при работе в малом тазу и при мобилизации селезеночного угла толстой кишки, так как здесь нередко имеются плотные васкуляризованные связки между се­ лезенкой и толстой кишкой, селезенкой и почкой и др. При разделении этих связок целесообразно использовать биполярную коагуляцию и острое пересе­ чение ножницами, избегая травмирования селезенки и активных манипуля­ ций в непосредственной близости к поджелудочной железе. Мобилизацию толстой кишки производят до тех пор, пока она не будет отведена медиально достаточно, чтобы видеть duodenum справа и аорту слева. Четвертый этап. После широкого вскрытия забрюшинного пространства и отведения толстой кишки медиально начинают собственно диссекцию поч­ ки. По нашему мнению, в начале этого этапа целесообразно идентифициро­ вать и выделить мочеточник, что значительно облегчает дальнейшую препа­ ровку. Мочеточник практически всегда легко проследить и выделить у места его перехода через подвздошные сосуды, обойдя его циркулярно и наложив на него держалку (рис. 18-3). С помощью этой держалки мочеточник легко мо­ жет быть выделен до лоханки с помощью осторожной диссекции, в основном тупо, с монополярной коагуляцией. Так же тупо и с коагуляцией выделяют нижний полюс почки и ее лате­ ральный край (рис. 18-4). Проводя препаровку непосредственно по капсуле почки, ее достаточно легко выделяют из окружающей клетчатки. Наиболее неудобной бывает препаровка верхнего полюса почки. Важную роль при этом выполняет постоянная ретракция правой доли печени или мобилизация селе­ зенки (если она мешает препаровке). Диссекция непосредственно по капсуле почки позволяет выделить верхний полюс, избежав повреждения надпочечни­ ка, расположенного в этом месте. Пятый этап. Препаровка в воротах почки и пересечение почечного сосу­ дистого пучка являются, возможно, наиболее ответственным этапом опера Рис. 18-3. Мобилизация мочеточника. Рис. 18-4. Мобилизация нижнего полюса почки.

Патология почек Рис. 18-5. Коагуляция (а) и пересечение (б) рудиментарного сосудистого пучка.

ции. Отличное освещение и интраоперационное увеличение позволяют визу­ ализировать, прецизионно выделить и пересечь сосудистые образования раз­ личного диаметра. В ряде случаев (чаще всего при мультикистозе или аплазии почки у детей младшего возраста) препаровку медиального края почки осуществляют путем выделения участков тканей, содержащих сосуды, тщательной биполярной их коагуляции и пересечения ножницами (рис. 18-5). Во всех этих случаях бипо­ лярной коагуляции было вполне достаточно для достижения адекватного ге­ мостаза. При хорошо развитом сосудистом пучке препаровка почечных сосудов дей­ ствительно является наиболее ответственным этапом операции. Большие раз­ меры почки и наличие значительно расширенной лоханки создают дополни­ тельные сложности при выполнении операции по поводу гидронефроза. Пун­ кция лоханки с аспирацией мочи несколько облегчает дальнейшую препаровку в воротах почки. Осторожной тупой диссекцией выделяют и мобилизуют со всех сторон почечную вену и артерию. Чаще всего первоначально выделяют почечную артерию, клипируют или перевязывают и пересекают ее. Затем так же выделяют и пересекают тонкостенную почечную вену. Во всех наших на­ блюдениях размер титановых клипс (medium-large) был достаточен для полно­ го перекрытия просвета сосудов, однако интракорпоральная перевязка шел­ ковыми лигатурами представляется нам предпочтительным способом пересе­ чения таких крупных стволов. В ряде случаев после хорошей циркулярной мобилизации всего сосудисто­ го пучка его перевязывают единой массой с наложением 2-3 нерассасывающихся лигатур на проксимальную его часть. Во всех случаях использовалась методика интракорпорального наложения и завязывания лигатур. Шестой этап. После пересечения сосудистого пучка почку полностью выделяют из оставшихся сращений с клетчаткой и оставляют фиксирован­ ной только мочеточником. Мочеточник достаточно легко выделяют из забрюшинной клетчатки. При отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса мочеточник выделяют до входа в малый таз, где пересекают (перевязка, кли Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 18-6. Пересечение мочеточника у входа в малый таз.

Рис. 18-7. Пересечение мочеточника у места впадения в мочевой пузырь.

пирование, коагуляция) (рис. 18-6). При выполнении нефроуретерэктомии мочеточник мобилизуют на всем протяжении до впадения в мочевой пузырь, где его перевязывают и пересекают (рис. 18-7). Препаровка мочеточника в малом тазу является достаточно тонкой манипуляцией в связи с близким расположением таких анатомических образований, как внутренняя подвздош­ ная артерия, семявыносящий проток, толстая кишка, мочевой пузырь, одна­ ко диссекция (в основном тупая с минимальной монополярной коагуляци­ ей) в условиях интраоперационного увеличения позволяет прецизионно вы­ полнить ее, при этом не требуется введения дополнительных троакаров и инструментов. Седьмой этап. Отсеченную почку с мочеточником удаляют через умбиликальный разрез, при необходимости несколько расширенный в обе стороны по контуру пупка (максимально до ширины 1,5 см). При этом предварительно производят вскрытие и аспирацию содержимого кист при мультикистозе, ас­ пирацию мочи из расширенной почки при гидронефрозе, что в условиях прак­ тически полного отсутствия паренхимы позволяет без особых проблем извлечь почку из брюшной полости. Восьмой этап. После удаления почки из брюшной полости производят зак­ лючительные манипуляции. Брюшную полость осушают, дозированно про­ мывают ложе почки (физиологическим раствором с антисептиком и гепари­ ном) и выполняют ревизию места операции и всей брюшной полости. Страховочный дренаж устанавливают в редких случаях (при проведении нефрэктомии в условиях выраженного рубцового процесса после ранее пере­ несенных операций на данной почке;

6 операций в нашей группе пациентов), оставляют в забрюшинной клетчатке на 12-48 ч, выводят на переднюю брюш­ ную стенку через место стояния троакара № 2. Больного перемещают в положение на спине, при этом ранее мобилизо­ ванную толстую кишку возвращают в свое нормальное положение, полностью закрывая дефект париетальной брюшины по задней брюшной стенке. В этом положении толстую кишку иногда фиксируют к париетальной брюшине 2-3 швами или 5-миллиметровыми клипсами.

Патология почек Троакары извлекают, 11-миллимет­ ровый разрез в области пупка ушивают послойно после инфильтрации раство­ ром местного анестетика пролонгирован­ ного действия с антибиотиком, 5-мил­ лиметровые кожные разрезы закрывают швами или лейкопластырными полоска­ ми (рис. 18-8).

18.1.2. Методика лапароскопического иссечения кисты почки Этапы операции: 1. Открытая лапароскопия, наложение пневмоперитонеума. 2. Введение троакаров. 3. Вскрытие париетальной брюшины, мобилизация (если это необходимо) толстой кишки, выделение участка почки с кистой. 4. Диссекция кисты. 5. Резекция" или полное иссечение стенки кисты, обработка внутренней выстилки ее. 6. Окончание операции. Первый этап. В положении больного на спине выполняют открытую лапа­ роскопию и вводят 5—10-миллиметровый тупоконечный троакар по верхнему краю пупка, накладывают пневмоперитонеум 8—12 мм рт. ст. Расположение персонала и оборудования такое же, как при нефрэктомии. Второй этап. Больного перемещают в положение на боку и под контролем лапароскопа вводят два (редко три) дополнительных 5-миллиметровых троа­ кара, расположенных так же, как при проведении нефрэктомии с соответству­ ющей стороны. Третий этап. При лапароскопической ревизии во многих случаях киста дос­ таточно четко определяется через париетальную брюшину даже до ее вскрытия. В положении больного на боку вы­ полняют вскрытие забрюшинного пространства с рассечением парие­ тальной брюшины в области печеноч­ ного или селезеночного угла толстой кишки или непосредственно над ки­ стой (рис. 18-9). В связи с тем что обычно (кроме случаев локализации кисты по задней поверхности почки) нет необходимос­ ти в мобилизации всей почки, разрез париетальной брюшины бывает значи­ тельно меньшим, чем при выполнении нефрэктомии. Мобилизацию участка Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть Рис. 18-10. Мобилизация кисты по границе с паренхимой почки.

Рис. 18-11. Пункция кисты, почки с кистой выполняют в основном путем тупой диссекции с монополяр­ ной коагуляцией. Четвертый этап. Путем тупой диссекции с тщательной коагуляцией по­ степенно выделяют весь участок почки с кистой, стенку кисты очищают от прилежащих тканей. Мы считаем объем диссекции достаточным, когда четко определяется граница между кистой и тканью почки (рис. 18-10). Пятый этап. После выделения стенки кисты выполняют ее пункцию эн­ доскопической иглой с удалением содержимого (рис. 18-11), отправляемого на цитологическое исследование. После этого кисту вскрывают, содержимое ее окончательно аспирируют отсосом. Свободную стенку кисты циркулярно иссекают по границе с паренхимой почки с тщательной моно- и биполярной коагуляцией рассекаемых тканей. Внутреннюю выстилку кисты по возможности иссекают (примерно в 15% случаев ее удается иссечь полностью), а оставшуюся ее часть коагулируют биполярным коагулятором, после чего обрабатывают 70% спиртом и 5% йо­ дом (рис. 18-12). Тщательная, в основном биполярная, коагуляция по краю иссекаемой кисты и внутренней ее выстилки позволяет добиться хорошего гемостаза. В ряде случаев (при возможности формирования остаточной полости в связи с глубоким внутрипаренхиматозным расположением кисты) выполняют ее тампонирование выкроенным лоскутом паранефральной клетчатки или материалом типа «Tachocomb», «Spongostan» и др. Шестой этап. По окончании основных этапов операции выполняют реви­ зию и санацию брюшной полости с аспирацией имеющегося выпота дозиро­ ванным промыванием места операции. В большинстве случаев в области иссе­ ченной кисты оставляют страховочный дренаж, который удаляют через 24 ч. 11-миллиметровый разрез в области пупка ушивают послойно после инфильтрационной анестезии, 5-миллиметровые разрезы кожи закрывают швами или лейкопластырем (рис. 18-13).

Патология почек Рис. 18-12. Киста иссечена и ложе ее обработано 5% спиртовым раствором йода.

Рис. 18-13. Вид передней брюшной стенки, 18.2. Результаты лечения В наших наблюдениях лапароскопические нефрэктомии были проведены у 42 детей со следующей патологией: 1. Аплазией, гипоплазией почки. 2. Мультикистозной трансформацией почки. 3. Пузырно-мочеточниковым рефлюксом с потерей функции почки. 4. Гидронефрозом с потерей функции почки. 5. Вторично сморщенной почкой. В предоперационном периоде, кроме общеклинических и биохимических анализов у этих детей был выполнен комплекс исследований, включавших повторные УЗИ, цистографию, экскреторную урографию, радиоизотопное исследование, почечную ангиографию, подтвердивших патологическую струк­ туру и полное отсутствие функции соответствующей почки. В 16 наблюдениях выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс в соответ­ ствующий мочеточник и почку, в связи с чем нефрэктомия должна была быть дополнена уретерэктомией. Мы имеем также опыт выполнения 36 операций по поводу доброкачествен­ ных непаразитарных кист почки. Показанием к оперативному вмешательству у этих больных являлись неприятные ощущения и боли в поясничной области (у всех пациентов), а также увеличение размеров кисты при повторных УЗИ. Кро­ ме общеклинических, биохимических анализов и динамического ультразвуко­ вого контроля, для дифференциальной диагностики нередко требовалось про­ ведение экскреторной урографии, почечной ангиографии, КТ. Локализация кист была самой различной, при этом расположение непос­ редственно в воротах почки отмечено у 9 больных, что являлось прямым пока­ занием именно к лапароскопической операции. Лапароскопическая нефрэктомия, нефроуретерэктомия. Длительность опе­ рации составляет 30-150 мин (в среднем 65 мин). Суммарная кровопотеря во время операции обычно не превышает 50100 мл, гемотрансфузия не требуется.

Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть В наших наблюдениях интраоперационных осложнений не было. После­ операционный период протекал гладко. Болевой синдром был невыраженным и легко купировался одно-двукратным введением ненаркотических анальге­ тиков на протяжении первых послеоперационных суток. Проводился корот­ кий курс антибактериальной терапии. Субфебрильная лихорадка отмечалась в первые 1—2 сут. Дренаж обычно удаляли через 12—24 ч после операции. Больные начинали пить через 3 ч после вмешательства, пищевую нагрузку вводили через 12 ч. Пациенты начинали ходить на следующие сутки после операции и практически не жаловались на боли в животе. Послеоперационных осложнений не было. Все больные выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 2—5-е сутки после операции после контрольного УЗИ и общеклинических анализов. Больные были полностью физически активны через 14 дней после операции. Косметические результаты во всех случаях оценены как отличные. Лапароскопическое иссечение кисты почки. Длительность операции соста­ вила 30—95 мин, интраоперационная кровопотеря не превышала 100 мл, гемотрансфузия не проводилась. Интраоперационных осложнений не отмечено. В послеоперационном периоде больным обычно назначали постельный режим на 2 сут. Обезболивание ненаркотическими анальгетиками требовалось только в течение 1-х послеоперационных суток. Назначали короткий курс антибактериальной терапии. Энтеральную нагрузку вводили через 3—6 ч после операции. Послеоперационных осложнений не было. Больных выписывали домой на 5-е сутки после контрольных анализов и УЗИ, показавшего практически полное отсутствие остаточной полости и сво­ бодной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Больные были полностью физически активны через 10—14 дней после опе­ рации. Во всех случаях достигнут отличный косметический результат. В последующем контрольные УЗИ проводили через 1, 6 мес, 1 год (сроки послеоперационного наблюдения в настоящее время от 6 мес до 6 лет), при этом в 95% случаев отмечено отсутствие даже минимальной остаточной поло­ сти и изменений со стороны здоровой паренхимы почки. Рецидив кисты не наблюдался ни в одном случае.

18.2.1. Целесообразность лапароскопических вмешательств при патологии почек Лапароскопические операции при патологии почек являются достаточно новым разделом эндоскопической хирургии у взрослых и у детей. Целесообразность проведения таких вмешательств ставилась под сомне­ ние некоторыми авторами из-за потенциальной возможности внутрибрюшных осложнений, возникающих при лапароскопических вмешательствах и нехарактерных для открытой оперативной нефроурологии. Однако в последние годы с развитием лапароскопической техники и на­ коплением большого опыта оперирования в других областях появилась воз Патология почек ложность говорить о том, что лапароскопический доступ стал не более опас­ ным, чем любой другой, и имеет при этом неоспоримые преимущества, на­ пример, перед люмботомией как по качеству обзора, так и по удобству мани­ пуляций. В настоящее время используют два принципиально отличных малоинвазивных подхода при операциях на органах забрюшинного пространства — ла­ пароскопический и ретроперитонеоскопический. При этом большинство хи­ рургов применяют в практической работе первый — трансперитонеальный — доступ. Разрабатываемые и используемые некоторыми авторами ретроперитонеоскопические методики оперирования на почке пока не нашли широкого при­ менения из-за значительно большей частоты послеоперационных осложнений (в частности, пневмоторакса) и худших условий обзора и манипуляций по сравнению с перитонеоскопическим доступом. Наш опыт проведения 42 лапароскопических нефрэктомий и 36 операций по поводу непаразитарных кист почки позволяет сделать некоторые выводы. 1. Лапароскопический доступ к правой и левой почкам является удобным и анатомичным, позволяет с минимальной травмой для тканей передней брюш­ ной стенки добиться отличной визуализации всех отделов почки и мочеточни­ ка. Важными моментами являются широкое вскрытие забрюшинного простран­ ства и хорошая мобилизация толстой кишки (восходящей или нисходящей, а также печеночного или селезеночного угла), что позволяет добиться намного более широкого доступа и панорамного обзора (по сравнению с люмботоми­ ей) с визуализацией не только самой почки, но и важных анатомических обра­ зований вокруг нее. 2. При операциях по поводу кист почки объем доступа может быть значи­ тельно уменьшен за счет прицельного выхода и мобилизации только отдела почки, содержащего кистозную полость. 3. Точное дооперационное знание места расположения почки (особенно в случаях ее выраженной гипоплазии, нередко сочетающейся с дистопией), со­ судистой архитектуры почки, локализации кисты позволяет правильно спла­ нировать ход оперативного вмешательства, скорригировав точки введения тро­ акаров, сам набор необходимых канюль с учетом предполагаемого использо­ вания конкретных инструментов — клип-аппликатора, эндостеплера и др. 4. Наиболее удобны для лапароскопического удаления почки в состоянии гипоплазии и аплазии. Небольшие размеры органа, значительно гипоплазированные сосуды, которые легко пересекаются при помощи биполярной или монополярной коагуляции, делают нефрэктомию в этих случаях операцией, сходной с удалением небольших доброкачественных кист забрюшинного про­ странства, при этом не возникает никаких технических сложностей на всех этапах выделения и удаления почки. Единственным затруднением может явиться отыскание аплазированной почки в забрюшинной клетчатке. Широкая моби­ лизация толстой кишки, отличное освещение и интраоперационное увеличе­ ние, препаровка в забрюшинной клетчатке с постоянным использованием коагуляции и исключением малейшего кровотечения позволяют во всех слу­ чаях найти почку. При возникновении каких-либо сложностей целесообразно Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть использовать следующий прием: отыскание и выделение мочеточника у места его перехода через подвздошные сосуды или в малом тазу (где он всегда четко визуализируется, особенно у детей с их более тонкой париетальной брюши­ ной), а затем постепенная мобилизация вдоль мочеточника кверху до места его перехода в лоханку. 5. При удалении почек больших размеров приходится сталкиваться со зна­ чительно большими трудностями в процессе препаровки. При этом пункция и опорожнение переполненной лоханки и самой почки с аспирацией их содер­ жимого значительно улучшают условия обзора и препаровки, особенно в во­ ротах почки. Аккуратная, в основном тупая, препаровка непосредственно по капсуле почки позволяет избежать повреждения окружающих органов и образований, прежде всего надпочечника. Для пересечения сосудистой ножки мы чаще всего прибегали к отдельно­ му выделению почечных вен и артерий с раздельным их пересечением с помо­ щью перевязки (шелк 2-0 или 0 с обязательным оставлением двух лигатур с каждой стороны от места пересечения) или клипирования (3 клипсы на про­ ксимальную часть артерии, 2 или 3 клипсы на вену). При этом целесообразно первоначально пересечь артерию, а затем — почечную вену. Дооперационная ангиография позволяет заранее подготовиться и сориентироваться в наличии дополнительных, часто достаточно крупных коллатералей. Возможно, допол­ нение ангиографии эмболизацией почечной артерии также может в будущем облегчить и обезопасить этап выделения и пересечения магистральных сосу­ дов, но мы пока не имеем опыта эндоскопического оперирования в таких условиях. Выделение мочеточника на всем протяжении является достаточно ответ­ ственной манипуляцией, особенно на этапе диссекции в глубине малого таза — в непосредственной близости от важных анатомических образований. Строгое соблюдение вышеописанных общих правил безопасной препаровки с монопо­ лярной коагуляцией позволяет избежать осложнений на этом этапе и выделить мочеточник до места его впадения в пузырь. Мы не столкнулись с большими проблемами при удалении отсеченной почки из брюшной полости даже при больших размерах гидронефрозной поч­ ки, после опорожнения лоханки ее достаточно легко удаляли через незначи­ тельно расширенный умбиликальный разрез. По-видимому, при удалении уве­ личенной почки оптимальным является использование эндоскопического меш­ ка и морцеллятора. При перемещении больного в положение на спине возвращающаяся на свое место толстая кишка полностью закрывает дефект париетальной брюши­ ны, поэтому не требуется никакой дополнительной перитонизации и мы огра­ ничивались только фиксацией толстой кишки 3—4 отдельными швами или 5миллиметровыми клипсами. При операциях по поводу кист почки важное значение имеет отбор боль­ ных;

по-видимому, более целесообразно эндоскопически оперировать паци­ ентов с периферическими непаразитарными кистами, которые (по данным УЗИ или КТ) близко прилежат к капсуле почки на каком-то участке, а мини Патология почек мальный слой паренхимы над кистой не превышает 3—5 мм (в противном случае отыскание кисты представляет значительные трудности, особенно при отсутствии возможности использовать интраоперационное УЗИ). Опорожнение кисты с аспирацией ее содержимого делает дальнейшие ма­ нипуляции с ней — захват и удержание, иссечение стенки и обработку внут­ ренней выстилки — более удобными. Тщательная предварительная коагуляция (мы отдавали предпочтение би­ полярной) позволяет исключить кровотечение на этапе резекции стенки кис­ ты по границе со здоровой паренхимой почки. Наиболее рациональным способом обработки внутренней выстилки кисты является фульгурация — бесконтактная коагуляция в режиме «спрей», которая позволяет скоагулировать ткань толщиной около 1 мм, исключая возможность более глубокого повреждения ткани почки. Не имея коагулятора с такими функциями, мы ограничивались тщательной биполярной коагуляцией выс­ тилки, а также обработкой 70% спиртом и 5% йодом. Тампонирование остаточной полости при необходимости может быть лег­ ко и удобно выполнено при помощи лоскута паранефральной клетчатки или с применением гемостатических губок, что дает отличные результаты: полное отсутствие остаточной полости как сразу после операции, так и при катамнестическом наблюдении, полное рассасывание тампонирующего материала с замещением его соединительной тканью при отсутствии изменений со сторо­ ны окружающей паренхимы почки. Послеоперационное течение после лапароскопических операций при по­ чечной патологии характеризуется отсутствием осложнений, очень быстрым наступлением полной физической и моральной реабилитации пациентов, ко­ торые уже на 3-й сутки практически не вспоминали о перенесенной опера­ ции, а также отличными косметическими результатами.

Литература 1. dayman R. V., Kavoussi L.R., McDougall E.M. etal. Laparoscopic nephrectomy: A review of 16 cases // Surg. Laparosc. Endosc. - 1992. - Vol. 2. - P. 29-34. 2. dayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J. et al. Laparoscopic nephrectomy: Initial case report // J. Urol. - 1991. - Vol. 146. - P. 278-282. 3. dayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J. et al. Laparoscopic nephrectomy (letter) // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 324. - P. 1370-1371. 4. Feldman N. Laparoscopic nephrectomy (letter) // N. Engl. J. Med. - 1991. Vol. 325. - P. 1110-1111. 5. Stoller M.L., Irby P.В., Carrol P.R, Osman M. Laparoscopic renal cyst resection // J. Endourol. - 1992. - Vol. 6. - P. 56.

ГЛАВА 19. ПАХОВАЯ ГРЫЖА 19.1. Общие сведения Паховая грыжа — распространенное хирургическое заболевание детского возраста, обусловленное наличием врожденного грыжевого мешка, представ­ ляющего собой незаросший влагалищный отросток брюшины. В связи с этим грыжи у детей, как правило, врожденные (косые) и проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстия. Приобретенные грыжи (прямые) встречаются крайне редко, обычно у мальчиков старше 10 лет. Они возникают при повышенной физической нагрузке в условиях выраженной слабости передней брюшной стенки. Паховые грыжи наблюдаются в 9-10 раз чаще у мальчиков, что связано с процессом опускания яичек. Классификация. Различают два вида паховых грыж: канатиковую (при незаращении проксимального отдела влагалищного отростка — 90% случаев) и яичковую (при полном незаращении влагалищного отростка, когда органы брюшной полости смещаются в мошонку и соприкасаются с яичком — 10% случаев). Этиология и патогенез. К моменту рождения влагалищный отросток у 8085% детей облитерируется, а в остальных случаях отмечается частичное или даже полное его незаращение. При повышении внутрибрюшного давления (при крике и натуживании ребенка) внутренние органы (чаще тонкая кишка, большой сальник, придаток матки у девочек, купол слепой кишки) попадают в грыжевой мешок и возникает паховая грыжа.

19.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Первые признаки паховой грыжи могут возникнуть уже в первые недели жизни ребенка. Обычно родители обнаружива­ ют в паховой области округлое или овальное (при пахово-мошоночной грыже) эластическое безболезненное образование, которое появляется при беспокой­ стве и исчезает в спокойном состоянии. При пахово-мошоночной грыже гры­ жевое выпячивание опускается в мошонку и при горизонтальном положении ребенка обычно без особого труда вправляется в брюшную полость. При пальцевом исследовании наружного пахового кольца после вправле­ ния грыжевого содержимого четко определяются его расширение и положи­ тельный симптом «толчка» при плаче ребенка. Лечение. В детской хирургии наибольшее распространение получила мето­ дика пахового грыжесечения по Дюамелю. Основной принцип операции зак­ лючается в выделении только проксимальной части грыжевого мешка, про­ шивании, перевязке и пересечении его у шейки. Периферическую часть гры­ жевого мешка не удаляют. В отдаленные сроки после традиционных паховых грыжесечений мужское бесплодие наблюдается более чем в 2 раза чаще, чем у неоперированных мужчин, что связывают с повреждением семявыносящего Паховая грыжа протока, кровеносных и лимфатических сосудов во время операции. В связи с этим естественными выглядят попытки лечения паховой грыжи с помощью современных эндохирургических технологий.

19.2. Лапароскопическая герниорафия Благодаря работам ряда зарубежных и отечественных авторов лапароскопичес­ кая герниопластика паховой грыжи находит все более широкое применение как у пациентов зрелого возраста, так и у детей. Далеко не все хирурги признают пре­ имущества лапароскопической герниопластики перед традиционными методами хирургического лечения паховой грыжи. Несмотря на это, накапливающийся в настоящее время опыт все убедительнее доказывает ее высокую эффективность. Показания. Все формы незаращения влагалищного отростка брюшины. Противопоказания. Ущемленные паховые грыжи с необратимым наруше­ нием кровообращения в стенке ущемленной кишки, невправимые паховые и пахово-мошоночные грыжи и грыжи с флегмоной грыжевого мешка. Прежде чем приступить к описанию техники лапароскопической опера­ ции, рассмотрим анатомию паховой области в лапароскопическом изображе­ нии изнутри кнаружи (рис. 19-1). Общеизвестно, что врожденная паховая грыжа является косой паховой гры­ жей, при которой дефект имеется в области внутреннего кольца пахового ка­ нала, латеральнее надчревных сосудов и выше пупартовой связки. При пря­ мых паховых грыжах он располагается медиальнее надчревных сосудов, при бедренной — ниже паховой (пупартовой) связки. Размеры дефекта могут варь­ ировать от нескольких миллиметров (при сообщающейся водянке яичка) до 3-4 см (при больших грыжах). Нас интересует только врожденная (ко­ сая) паховая грыжа. Приступая к лапароскопичес­ кой герниорафии, прежде всего не­ обходимо идентифицировать зону рокового треугольника, который с медиальной стороны ограничен семявыносящим протоком, а с лате­ ральной — сосудами яичка. Верши­ на треугольника расположена в об­ ласти внутреннего кольца пахового канала. Внутри этого треугольника расположены подвздошные сосуды. При выполнении лапароскопичес­ Рис. 19-1. Правая паховая область. Вид со стороны кой герниорафии необходимо из­ брюшной полости: 1 - медиальная пупочная связка;

бегать манипуляций внутри роко­ 2 - нижние надчревная артерия и вена;

3 - локали­ вого треугольника, поскольку это зация косой паховой грыжи;

4 - сосуды семенного подвздошные вена и может привести к повреждению канатика;

5 - наружные проток;

7-локализацияарте­ рия;

6-семявыносящий пря­ подвздошных сосудов. мой паховой грыжи.

209 14- Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть 19.2.1.

Методика лапароскопической герниопластики Техника лапароскопической герниорафии паховой грыжи у детей впер­ вые описана М.В. Щебеньковым в 1995 г. В брюшную полость вводят три 5,5-миллиметровых троакара: первый — по верхнему краю пупочного кольца для 5-миллиметровой оптики, второй — в правом мезогастрии по среднеключичной линии и третий — контралатерально второму. Ножницы с моно­ полярной коагуляцией, иглодержа­ тель вводят через троакар, находя­ щ и й с я в правом мезогастрии. Вспомогательные инструменты — атравматические щипцы, лигатурные ножницы — вводят через троакар, расположенный в левом мезогастрии (рис. 19-2). Пациент находится в по­ ложении Тренделенбурга с наклоном 15—20°, стол повернут на 15—20° в сто­ рону, противоположную стороне, на которой выполняют операцию. Брюшину в области внутреннего кольца пахового канала захватывают атравматическими щипцами и, коагу­ лируя монополярными ножницами, пересекают по периметру дефекта (внутреннего кольца пахового канала), обходя при этом верхушку рокового треугольника (область семявыносящего протока и сосудов яичка). Таким путем пересекают 3/4—4/5 шейки гры­ Рис. 19-2. Лапароскопические доступы при лапа­ роскопической герниорафии: 1 - 5,5 мм троакар;

жевого мешка. Отсеченная часть гры­ 2 - 5,5 мм или 3 мм троакар;

3 - 5 мм или 3 мм жевого мешка самопроизвольно по­ троакар. гружается в дистальные отделы пахо­ вого канала. Образовавшийся дефект брюшины ушивают обвивным кисет­ ным швом. При этом используют тех­ нику интракорпорального завязыва­ ния узлов или накладывают 2—3 от­ дельных узловых шва не вскрывая брюшины (рис. 19-3). Адекватным шовным материалом является этибонд 2-0 на небольшой колющей игле — «лыже» или «лож­ ке». В шов не берут брюшину в обла­ сти верхушки рокового треугольника, которая расположена в нижнемедиаль­ ном секторе внутреннего кольца. Сле Рис. 19-3. Методика лапароскопической гернио­ рафии без отсечения грыжевого мешка. • Паховая грыжа довательно, область прохождения элементов семенного канатика остается интактной на всех этапах операции. В тех случаях, когда размеры дефекта больше 2—2,5 см, показана пласти­ ка расширенного внутреннего кольца пахового канала как способ профилак­ тики рецидива. Для этой цели выполняют так называемый латеральный шов. Двумя-тремя узловыми швами, применяя нерассасывающийся шовный ма­ териал, сближают нижний край поперечной мышцы живота и паховую связ­ ку, тем самым уменьшая диаметр дефекта внутреннего кольца до 1—1,5 см. Только после этого переходят к ушиванию брюшины кисетным швом. Обра­ зовавшуюся культю шейки грыжевого мешка желательно перитонизировать Z-образным швом. Следующим этапом производят осмотр паховой области с противополож­ ной стороны. При наличии незаращения вагинального отростка брюшины с противоположной стороны одномоментно выполняют аналогичную манипу­ ляцию и на этой стороне. Описанная методика лапароскопической герниорафии повторяет все эта­ пы классической герниорафии по Дюамелю, которая предусматривает выде­ ление шейки грыжевого мешка, его перевязку и отсечение. Вместе с тем она достаточно сложна и небезопасна. В последние годы автором методики М.В. Щебеньковым произведена ее модификация. В частности, автор отказывается от отсечения грыжевого мешка у шейки и производит лишь его ушивание кисетным швом. В случаях, когда имеется значительное расширение внутреннего кольца пахового канала (более 1,5 см), вместе с брюшиной в шов захватывают нижний край поперечной мыш­ цы живота и пупартову связку, что позволяет выполнить даже пластику внут­ реннего кольца пахового канала без нарушения целостности брюшины [1].

19.3. Результаты лечения С 1995 г. в двух клиниках Санкт-Петербурга и Актюбинска выполнено око­ ло 3000 лапароскопических герниорафии у детей в возрасте от 3 мес до 14 лет. У больных, оперированных по этой технологии, обычно постельный ре­ жим длится не более 6—8 ч, самостоятельная двигательная активность восста­ навливается в первые 10-12 ч после операции. Меньшая травматичность ла­ пароскопического грыжесечения позволяет свести до минимума назначение анальгетиков в послеоперационном периоде. Длительность пребывания паци­ ента в стационаре в этих случаях составляет 1 сут. Ближайшие послеопераци­ онные осложнения (отек мошонки, инфильтраты, гематомы и нагноение раны) после лапароскопической герниорафии встречаются почти в 4 раза реже, чем после традиционных методов [1]. Рецидивы, как и при классическом грыжесечении, возможны в тех случа­ ях, когда в кисетный шов захватываются не все стенки грыжевого мешка либо когда используется неадекватный шовный материал. Применение лапароско­ пической герниорафии позволяет избежать таких нежелательных осложнений, как повреждение элементов семенного канатика, атрофия яичка, приобретен 14* Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть ный крипторхизм. Использование эндохирургического обвивного кисетного шва или одиночных швов позволяет предотвратить образование послеопера­ ционных спаек в зоне внутреннего пахового кольца. Эти данные подтверждаются сравнительным анализом лапароскопическо­ го и традиционного методов лечения паховых грыж у детей. На начальных этапах освоения методики лапароскопического грыжесече­ ния для выполнения этой операции требуется 35—40 мин, но по мере накопле­ ния опыта время операции сокращается до 15 мин.

19.3.1. Целесообразность лапароскопического вмешательства при паховой грыже Применению лапароскопической герниорафии у детей посвящены лишь единичные сообщения. При этом в силу ряда объективных причин отношение подавляющего большинства детских хирургов к этому вмешательству остается негативным, а детских эндохирургов — скептическим. Известно, что причиной паховой грыжи у детей является незаращение ва­ гинального отростка брюшины, а не слабость пахового канала, как у взрос­ лых. Поэтому для ее устранения достаточно всего лишь перевязки шейки гры­ жевого мешка (вагинального отростка брюшины). Пластика пахового канала, лежащая в основе герниорафии у взрослых, у детей практически не выполня­ ется, поэтому традиционная герниорафия у ребенка — малотравматичная (разрез в паховой области до 3 см длиной), простая (перевязка шейки грыжевого мешка без пластики пахового канала), непродолжительная по времени (10—15 мин), надежная операция. Однако при традиционной герниорафии на этапе выделе­ ния шейки грыжевого мешка не исключена травма элементов семенного кана­ тика (сосудов яичка и семявыносящего протока), что в последующем может вызвать атрофию яичка и бесплодие. Кроме того, выполняя традиционную герниорафию, хирург не может осмотреть внутреннее кольцо пахового канала с противоположной стороны. Зачастую (до 15% случаев) через некоторое вре­ мя родители пациента вновь обращаются к хирургу по поводу грыжи, которая появляется на противоположной стороне. Это означает, что уже при первич­ ном вмешательстве с противоположной стороны имело место незаращение вагинального отростка брюшины, которое со временем привело к образова­ нию грыжи. В этих случаях возникает необходимость в повторной операции. Лапароскопическая операция лишена этих недостатков. Она позволяет выя­ вить незаращение вагинального отростка уже при первой операции и выпол­ нить одномоментную радикальную коррекцию этой патологии. Что касается последней модификации лапароскопической герниорафии, предусматривающей лишь ушивание шейки грыжевого мешка без его отсече­ ния, то она выгодно отличается от предыдущей простотой и безопасностью. Вместе с тем она не включает в себя все этапы классической операции по Дюамелю и требует тщательной проверки временем. Поскольку методика пред­ полагает лишь перевязку грыжевого мешка у шейки и не предусматривает его отсечение, это приводит к образованию остаточной изолированной серозной полости, представленной дистальным отделом грыжевого мешка. Наличие та Паховая грыжа кой полости закономерно должно приводить к развитию изолированной во­ дянки яичка или кисты семенного канатика, однако ни в одном из 3000 случа­ ев применения этой методики и наблюдения за отдаленными результатами в течение 3 лет такого осложнения не возникло. Достоинства лапароскопической герниорафии: 1. Лапароскопическая герниорафия у детей является малотравматичным и эффективным методом лечения паховых грыж, так как исключает операцион­ ную травму элементов семенного канатика. 2. Лапароскопический доступ позволяет выявить незаращение вагиналь­ ного отростка с контралатеральной стороны и одномоментно произвести дву­ стороннюю лапароскопическую герниорафию.

Литература 1. Котлобовский В.И. Тусупкалиев А.Б., Дженалаев Б.К. и др. Лапароскопи­ ческое лечение паховых грыж у детей // Детская хирургия и педиатрия Казах­ стана. - 2000. - № 3. - С. 7-11. 2. Саблин Е.С. Незаращение влагалищного отростка брюшины у детей и его лапароскопическая коррекция: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Архан­ гельск, 1999. 3. Щебеньков М.В. Лапароскопическая герниорафия у детей // Эндоскоп, хир. - 1995. - № 4. - С. 7-9. 4. Щебеньков М.В. Преимущества лапароскопической паховой герниора­ фии у детей // Вестн. хир. - 1997. - Т. 156, № 1. - С. 94-96. 5. Esposito С, Montupet P. Laparoscopic treatment of recurrent hernia in children // Pediatr. Surg. Int. - 1998. - Vol. 14, No. 3. - P. 182-184. 6. Montupet P., Esposito С Laparoscopic treatment of congenital inquinal hernia in children // J. Pediatr. Surg. - 1999. - Vol. 34, No. 3. - P. 420-423. 7. Schier F. Laparoscopic surgery of inquinal hernias in children — initial experience // J. Pediatr. Suig. - 2000. - Vol. 35, No. 9. - P. 1331-1335.

ГЛАВА 20. ВРОЖДЕННЫЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ 20Л. Общие сведения При врожденном пилоростенозе наблюдается нарушение проходимости пилорического отдела желудка вследствие гипертрофии сфинктера приврат­ ника (пилорический сфинктер). Частота пилоростеноза составляет 0,5—3 на 1000 новорожденных. У детей в возрасте до 3 мес пилоростеноз занимает пер­ вое место по частоте среди других форм кишечной непроходимости. У маль­ чиков это заболевание встречается в 5 раз чаще, чем у девочек. Классификация. С эндоскопической точки зрения (по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии) врожденный пилоростеноз подразделяется на во­ ронкообразный, выбухающий и несформированный. По клиническому тече­ нию различают три формы заболевания: острую, подострую и компенсиро­ ванную. Этиология и патогенез. В настоящее время доказана врожденная природа заболевания. Высказывается предположение о генетической предрасположен­ ности к развитию этого порока. Относительный риск появления пилоростено­ за среди родственников достаточно высок, причем выше у сыновей больных, что свидетельствует о частичной зависимости наследования порока от пола. При этом пороке развития возникают нарушения морфологических структур пилорического отдела желудка (гистохимические расстройства мышечных во­ локон и нервных элементов).

20.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. При типичной клинической картине первые признаки пилоростеноза появляются в конце 2-й — начале 3-й недели жизни ребенка. Основным симптомом является рвота «фонтаном», возникаю­ щая между кормлениями. Рвотные массы имеют застойный характер и содер­ жат створоженное молоко с кислым запахом. Постепенно рвота становится ред­ кой, но более обильной, с примесью крови. Количество рвотных масс превы­ шает объем пищи, полученной в предыдущее кормление. Ребенок начинает терять в массе, и в возрасте 2—2,5 мес она может быть ниже, чем при рождении. При острой форме заболевания симптоматика развивается быстро, бурно, в течение недели. Ребенок не прибавляет или теряет в массе, преобладают симптомы острой дегидратации и метаболических нарушений. Под острая форма развивается постепенно, не сопровождаясь выраженными метаболическими и водно-электролитными нарушениями. Для установления диагноза важное значение имеют анамнез, клинические данные и данные дополнительных исследований (рентгенологическое или эн­ доскопическое). При обследовании больного обращают на себя внимание сим­ птомы гипотрофии и эксикоза. Осмотр живота позволяет выявить вздутие в эпигастральной области и усиленную перистальтику в виде симптома «песоч­ ных часов». Этот симптом более четко определяется после кормления и про­ воцируется поверхностной легкой пальпацией в эпигастральной зоне. В ряде Врожиенпьш nujiupuvrnenuj случаев можно прощупать привратник, который утолщен за счет гипертрофии мышечного слоя. В последние годы для диагностики пилоростеноза преимущественно ис­ пользуют фиброгастродуоденоскопию. Эндоскопическая картина заболевания характеризуется наличием утолщенных ригидных складок, пролабирующих в антрум, значительным сужением или полным отсутствием просвета пилорического канала. При инсуффляции воздуха отверстие привратника не расправ­ ляется, складки не меняют форму. В отличие от пилоростеноза при пилороспазме в ответ на инсуффляцию воздуха можно наблюдать полное раскрытие сфинктера привратника. Лечение. Применяемый традиционный метод лечения этого заболевания — пилоромиотомия по Fredet—Ramstedt, впервые выполненная в 1912 г. — до на­ стоящего времени остается операцией выбора. Это и понятно, поскольку она технически проста, достаточно малоинвазивна, радикальна. Кроме того, ново­ рожденные хорошо ее переносят. Тем не менее развитие эндохирургических технологий поставило вопрос о возможности и целесообразности выполнения лапароскопической пилоромиотомии.

20.2. Лапароскопическая пилоромиотомия В мае 1990 г. J. Alain и D. Grousseau впервые выполнили лапароскопичес­ кую пилоромиотомию у ребенка с врожденным пилоростенозом [5]. В даль­ нейшем по мере накопления опыта и тщательного изучения отдаленных ре­ зультатов этих операций авторы убедились в преимуществах лапароскопичес­ кого доступа при лечении данного заболевания [3, 4, 6, 7]. В отечественной и зарубежной литературе последних лет имеются единич­ ные сообщения об успешном выполнении лапароскопической пилоромиото­ мии [1, 2, 8, 9], поэтому данный вопрос еще требует тщательного изучения. Показания. Острая, подострая и компенсированная формы заболевания. Противопоказания. Врожденные пороки сердца и легочные аномалии.

20.2.1. Методика лапароскопической пилоромиотомии Для успешного выполнения лапароскопической пилоромиотомии необхо­ димо иметь специальные инструменты: атравматическии зажим, пилоротом и диссектор. В качестве атравматического зажима можно использовать кишеч­ ный зажим с широкой, длинной и мягкой рабочей частью. Можно также ис­ пользовать обхватывающий атравматическии зажим, применяемый для захва­ та маточной трубы. Устройство этих инструментов позволяет надежно фикси­ ровать привратник во время манипуляции, не вызывая при этом повреждений тканей привратника. Пилоротом — это эндоскопический скальпель с регули­ руемой либо фиксированной длиной рабочей части лезвия. По нашему мне­ нию, эта длина должна составлять 2 мм. Такая длина рабочей части лезвия позволяет выполнить серомиотомию на достаточную глубину и при этом не повредить слизистую кишечной трубки. Для разведения мышечной ткани ги­ пертрофированного привратника используют диссекторы. Наиболее удобным, Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть по нашему мнению, является диссектор с тонкими кончиками и широкой рабочей частью инструмента. Тонкие кончики позволяют ввести рабочую часть инструмента в сделанный пилоротомом разрез, широкие «челюсти» предотв­ ращают разволокнение тканей привратника при их разведении. Иногда требу­ ется произвести гемостаз, для чего ис­ пользуют биполярные инструменты: биполярный пинцет или узкогубый ко­ агулятор. Предоперационная подготовка боль­ ных для проведения лапароскопической пилоромиотомии не отличается от та­ ковой при традиционной пилоротомии и заключается в коррекции водно-со­ левого обмена, а иногда и нарушенных функций организма. В желудок устанав­ ливают зонд, производят катетеризацию мочевого пузыря. Наркоз эндотрахеальный. Операционная бригада состоит из хирурга, операционной сестры и ассис­ тента — оператора видеокамеры. Рас­ положение членов операционной бри­ гады показано на рис. 20-1. После обработки операционного Рис. 20-1. Схема расположения оборудования и операционной бригады при выполнении лапарос­ поля создают пневмоперитонеум. В копической пилоромиотомии. брюшную полость целесообразно по­ давать С0 2, подогретый до 37 °С. Ско­ рость подачи газа не должна превы­ шать 0,5—1 л/мин. Рабочее давление газа в брюшной полости должно быть в пределах 5—8 мм рт. ст. После создания пневмоперитонеума в брюшную полость вводят теле­ скоп (3 или 5 мм, 30°) с подключен­ ной к нему видеокамерой. Далее под контролем изображения на мониторе в брюшную полость вводят два 3- или 5,5-миллиметровых манипуляционных троакара. Первый — в правой под­ вздошной области в точке Мак-Бернея для атравматического зажима, с помощью которого осуществляют фик­ сацию пилоруса. Второй, рабочий, тро­ Рис. 20-2. Схема расположения троакаров при акар вводят в левом подреберье на 2 лапароскопической пилоромиотомии: 1 - 5,5 мм см ниже края реберной дуги по перетроакар;

2 - 5,5 мм или 3 мм троакар;

3 - 5,5 мм днеаксиллярной линии. Через него или 3 мм троакар;

4 - 5,5 мм троакар.

Врожденный пилоростент вводят основные рабочие инструмен­ ты: пилоротом и диссектор (рис. 20-2). На первом этапе вмешательства уточняют диагноз. При его подтверж­ дении с помощью пилоротома в бес­ сосудистой зоне по переднебоковой поверхности гипертрофированного привратника вдоль его оси производят серомиотомию. Глубина производимо­ го разреза 2 мм, длина около 20 мм, направление разреза — от двенадцати­ перстной кишки к желудку. После это­ го с помощью диссектора разводят ги­ пертрофированный мышечный слой до Рис. 20-3. Серомиотомия и диссекция гиперт­ рофированного мышечного слоя привратника. слизистой, которая при этом пролабирует в рану (рис. 20-3). При необходи­ мости производят гемостаз биполярным пинцетом или узкогубыми биполяр­ ными щипцами. В случае необходимости для контроля на герметичность сли­ зистой через назогастральный зонд вводят раствор метиленового синего. После этого под контролем изображения извлекают троакары и производят десуффляцию газа. Кожные ранки ушивают узловыми швами. Послеоперационное лечение не отличается от такового при открытой пи­ лоромиотомии. Дробное кормление начинают через 4 ч после оперативного вмешательства.

20.3. Результаты лечения По данным литературы и нашим собственным наблюдениям, послеопе­ рационный период после выполнения лапароскопической пилоромиотомии протекает легче, чем после традиционной операции. В ближайшем и отда­ ленном периодах после оперативного вмешательства, как правило, не отме­ чается каких-либо осложнений, дети развиваются нормально. Основным пре­ имуществом применения лапароскопической технологии является отличный косметический результат благодаря небольшому разрезу и отсутствию необ­ ходимости в использовании троакаров больших диаметров. Длительность ла­ пароскопической пилоромиотомии не больше традиционной. Стоимость ле­ чения обоими методами одинакова. Несмотря на отсутствие больших серий­ ных наблюдений, некоторые хирурги, использующие традиционный доступ Для пилоромиотомии, отмечают повышенное число инфекционных ослож­ нений, связанных с операционной раной. Первые результаты лапароскопи­ ческой пилоромиотомии обнадеживают. Они позволяют предположить, что по мере развития эндохирургических технологий лапароскопический метод может стать серьезным конкурентом традиционной пилоротомии в лечении врожденного пилоростеноза.

Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть Литература 1. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф., Досмагамбетов С. П. и др. Первый опыт успешного выполнения лапароскопической пилоромиотомии у новорожден­ ных, страдавших острой формой пилоростеноза: Материалы симп. — Казань, 1995. 2. Сатаев В.У., Мамлеев И.А., Алянгин В.Г. Эндоскопическая диагностика и лапароскопическая пилоромиотомия при врожденном пилоростенозе у детей // Эндоскоп, хир. - 1997. - № 3. - С. 48-50. 3. Alain J.L. Laparoskopische Pyloromiotomie beim Saugling wegen Pylorusstenose // Pediatr. Prax. - 1993-1994. - Bd 46, No. 4. - S. 667-673. 4. Alain J.L., Grousseau D., Longis В., Terrier G. Laparoscopic treatment of pyloric stenosis: International Congress for Endosurgery in Children. — Orlando, 1995. - P. 35. 5. Alain J.L., Grousseau D., Terrier G. Extramucosa pylorotomy by laparoscopy // Chir. Pediatr. - 1990. - Vol. 31. - P. 223-224. 6. Alain J.L., Grousseau D., Terrier G. Extramucosa pylorotomy by laparoscopy // J. Pediatr. Surg. - 1991. - Vol. 26. - P. 1191-1192. 7. Alain J.L., Moulies D., Longis B. et al. Extramucosa stenosis in infants. New surgical approaches // Ann. Pediatr. (Paris). - 1991. - Vol. 38. - P. 630-632. 8. Pietrafitta J.J., Schultz L.S., Graber J.N. et al. Laser laparoscopic vagotomy and pylorotomy // Gastrointest. Endosc. - 1991. - Vol. 37. - P. 338-343. 9. Tan H.L. Laparoscopic pyloromyotomy versus open operation — which is better? // Endoscopy-Laparoscopy in Children: International Congress. - Munster, 1994. - P. 36.

ГЛАВА 21. СИНДРОМ ЛЕДДА 21.1. Общие сведения Среди причин врожденной высокой непроходимости у новорожденных и детей первых месяцев жизни могут быть сдавления двенадцатиперстной киш­ ки эмбриональными тяжами аномально фиксированной слепой кишки или изолированный заворот средней кишки. Сочетание этих двух пороков разви­ тия называется синдромом Ледда. Классификация. В клинической практике, кроме классического синдрома Ледда, встречаются еще два его варианта. 1. Заворота средней кишки не наблюдается, а имеется лишь аномально расположенная слепая кишка, которая эмбриональными тяжами сдавливает двенадцатиперстную кишку. 2. Возникает только изолированный заворот средней кишки. Клиническое течение синдрома Ледда может быть острым и подострым. Этиология и патогенез. Синдром Ледда возникает внутриутробно в сроки от 10-й до 12-й недели эмбриогенеза и обусловлен нарушением второго периода нормального процесса вращения кишечника. При этом средняя кишка оста­ ется фиксированной в одной точке у места отхождения верхней брыжеечной артерии. Петли тонкой кишки располагаются в правой половине брюшной полости, слепая — в эпигастральной области, а толстая — слева. При такой фиксации имеются условия для возникновения заворота вокруг корня бры­ жейки и развития острой странгуляционной непроходимости. Слепая кишка, располагаясь в эпигастральной области, фиксируется эмбриональными тяжа­ ми, сдавливающими двенадцатиперстную кишку и вызывающими ее непрохо­ димость.

21.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Характерными симптомами синдрома Ледда являются отсутствие мекониевого стула и рвота с патологическими при­ месями. Состояние больного ухудшается, он становится беспокойным, иногда развивается коллаптоидное состояние. При осмотре ребенка отмечается умеренное вздутие верхних отделов брюш­ ной полости. На обзорных снимках брюшной полости обнаруживаются два горизонтальных уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и Двенадцатиперстной кишке, уменьшение количества газа в тонкой кишке вплоть До полного его отсутствия. Определенную помощь в диагностике оказывает зондирование желудка. Как при любом виде высокой кишечной непроходимости, в этих случаях от­ мечается большое количество застойного содержимого (желчь и зелень). Проведение ирригографии с сульфатом бария, как правило, позволяет по­ ставить правильный диагноз. При синдроме Ледда слепая кишка располагает­ ся высоко, сигмовидная кишка лежит более медиально и соответственно по­ перечная ободочная кишка выглядит укороченной, находясь несколько ниже Лапароскопическая хирургия.

Специальная часть обычного положения. Однако только на операции окончательно устанавлива­ ют анатомический характер порока развития кишечника и определяют такти­ ку хирургического вмешательства. Лечение. Выполняют срединную или поперечную лапаротомию и проводят ревизию брюшной полости. При выявлении синдрома Ледца производят прежде всего раскручивание заворота, а затем ликвидируют сдавление двенадцати­ перстной кишки по методу Ледда. В литературе последних лет появились работы об использовании лапарос­ копии в диагностике и лечении синдрома Ледда [1, 4, 6, 7]. Авторы располага­ ют единичными наблюдениями, но довольно высоко оценивают эффектив­ ность миниинвазивных технологий. В то же время отмечают определенные трудности при выполнении эндоскопических манипуляций, обусловленные малым объемом брюшной полости и небольшой толщиной передней брюш­ ной стенки у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

21.2. Лапароскопическая диагностика и лечение синдрома Ледда Ребенок находится на операционном столе в положении на спине в легкой позиции Тренделенбурга. На рис. 21-1 показано расположение членов опера­ ционной бригады и оборудования. Пневмоперитонеум накладывают методом прямой пункции тупоконечными троакарами (3,5 и 5,5 мм) по верхнему краю пупка. В брюшную полость инсуффлируется газ (С0 2 ) при давлении не более 8—10 мм рт. ст. Затем в гильзу троакара вводят соответствующий телескоп, к которому подключают эндовидеокамеру. Под контролем эндовидеосистемы дополнительно вводят два 3,5-миллиметровых троакара для рабочих инстру­ ментов (рис. 21-2). Троакары распо­ лагают на уровне пупка справа и сле­ ва по средней линии нижнего отдела живота. Целесообразнее использовать инструменты диаметром 3 мм (грасперы, зажимы, диссекторы, ножницы, монополярный крючок, биполярные щипцы), адаптированные для прове­ дения коагуляции. Исследование начинают с тщатель­ ной ревизии брюшной полости для вы­ явления синдрома Ледда. Обычно лапароскопически установить этот по­ рок развития не представляет особых трудностей: слепая кишка с червеоб­ разным отростком находятся высоко под печенью ближе к средней линии и фиксированы брюшинными тяжами. Рис. 21-1. Схема расположения операционной В т о Р а я п о Р ц и я Двенадцатиперстной бригады и оборудования. кишки выглядит удлиненной и изог Синдром Ледда нутой. Заворот кишки всегда происхо­ дит по часовой стрелке и при типич­ ной картине легко идентифицируется (рис. 21-3, а). Если в завороте выра­ женных явлений странгуляции нет, то прежде всего пересекают брюшинные тяжи, фиксирующие слепую и двенад­ цатиперстную кишки. После пересече­ ния эмбриональных тяжей слепую кишку переводят влево (рис. 21-3, б). Для ликвидации заворота его рас­ кручивают против часовой стрелки, ис­ пользуя два атравматических зажима. Червеобразный отросток удаляют во всех случаях общепринятым эндоско­ пическим методом. Послеоперацион­ ный период не имеет особенностей по сравнению с таковым при традицион­ ной хирургии.

Рис. 21-2. Оперативные лапароскопические дос­ тупы при синдроме Ледда: 1 -5,5 мм троакар;

2 5,5 мм или 3 мм троакар;

3 -5,5 или 3 мм троакар.

Рис. 21-3. Схематическое изображение синдрома Ледда: а - до проведения эндоскопических мани­ пуляций;

б - пересечение брюшинных тяжей и смещение слепой кишки влево. Лапароскопическая хирургия. Специальная часть 21.3. Результаты лечения Все операции при синдроме Ледда чаще всего удается выполнить эндоско­ пически. На традиционную лапаротомию переходят при нежизнеспособности петель кишок, вовлеченных в заворот, и технических сложностях при прове­ дении лапароскопии. Время операции в среднем составляет около 60 мин (35110 мин). Послеоперационный период после эндоскопических операций про­ текает значительно легче. Ребенок получает питание в основном уже в 1-е, реже на 2-е сутки после операции. Такие серьезные послеоперационные ос­ ложнения, как острая спаечная кишечная непроходимость, внутрибрюшные воспалительные процессы, наблюдаются крайне редко. Воспаление в местах пункции передней брюшной стенки и эвентрация практически не возникают. Детей выписывают из стационара на 2-4-е сутки после лапароскопических вмешательств. 21.3.1. Целесообразность лапароскопических вмешательств при синдроме Ледда После первой публикации известного детского хирурга D. van der Zee и N. Вах в 1995 г. [9] об успешной лапароскопической ликвидации заворота средней кишки у новорожденного при синдроме Ледда в зарубежной литера­ туре описан еще ряд подобных наблюдений [2, 3, 5, 8]. Скудность этих сооб­ щений объясняется прежде всего определенными сложностями проведения любых лапароскопических манипуляций и операций у детей первых месяцев жизни, особенно у новорожденных (малый объем брюшной полости, неста­ бильность манипуляционных троакаров из-за малой толщины передней брюш­ ной стенки и др.). К тому же при синдроме Ледда бывает довольно сложно эндоскопически произвести деторсию средней кишки при ее завороте. Для облегчения проведения этой процедуры N. Вах и D. van der Zee [2] рекомендуют прежде всего разделить тяжи, сдавливающие двенадцатиперст­ ную кишку. Если освободить от спаек начальные отделы тощей кишки в области связки Трейтца, то тогда кишечник занимает неротированное поло­ жение. Лапароскопическое исследование при подозрении на синдром Ледда по­ зволяет окончательно подтвердить или исключить этот редкий порок развития у новорожденных. На современном этапе развития детской хирургии возмож­ но безопасное и эффективное проведение лапароскопических операций у но­ ворожденных с синдромом Ледда. Для этого требуются специальный инстру­ ментарий, специфическое анестезиологическое обеспечение и достаточный опыт в эндохирургии.

Литература 1. Bass K.D., Rothenberg S.S., Chang J.H. Laparoscopic Ladd's procedure in infants with malrotation // J. Pediatr. Surg. - 1998. - Vol. 33, No. 2. - P. 279-281.

Синдром Ледда in children // Surg. Endosc. - 1998. - Vol. 12, No. 11. - P. 1314-1316. 3. Fernandez M.S., Vila J.J., Ibanez V. et al. Laparoscopic transsection of Ladd's bands: a new indication for therapeutic laparoscopy in neonates // Chir. Pediatr. — 1999. - Vol. 12, No. 1. - P. 41-43. 4. Gross E., Chen M.K., Lobe Т.Е. Laparoscopic evaluation and treatment of intestinal malrotation in infants // Surg. Endosc. - 1996. - Vol. 10, No. 9. - P. 936-937. 5. Lessin M.S., Luks F.I. Laparoscopic appendectomy and duodenocolonic dissociation (Ladd) procedure for malrotation // Pediatr. Surg. Int. — 1998. - Vol. 13, No. 2-3. - P. 184-185. 6. Waldhausen J.H., Sawin R.S. Laparoscopic Ladd's procedure and assessment of malrotation // J. Laparoendosc. Surg. - 1996. - Vol. 6, Suppl. 1. - P. 103-105. 7. Yahata H., Uchida K., Oshita A. et al. A case report of midgut nonrotation treated by laparoscopic Ladd procedure // Surg. Laparosc. Endosc. — 1997. — Vol. 7, No. 2. - P. 177-178. 8. Yamashita H., Kato H., Uyama S. et al. Laparoscopic repair of intestinal malrotation complicated by midgut volvulus // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13, No. 11. - P. 1160-1162. 9. van der Zee D.C., Box N.M. Laparoscopic repair of acute volvulus in a neonate with malrotation// Ibid. - 1995. - Vol. 9, No. 10. - P. 1123-1124.

ГЛАВА 22. ЖЕЛУДОЧНО-ПЙЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 22 Л Общие сведения При гастроэзофагеальном рефлюксе происходит забрасывание желудочно­ го содержимого в пищевод вследствие функциональной несостоятельности зоны пищеводно-желудочного перехода. При этом имеет значение не сам факт заб­ роса содержимого желудка в пищевод, а длительность контакта желудочного содержимого с пищеводной слизистой, степень координированности перис­ тальтики всех его отделов и особенности эвакуации из желудка. Это обуслов­ ливает вторичные патологические состояния, ведущими из которых у детей являются рефлюкс-эзофагит и аспирационные осложнения. Классификация. Различают первичный и вторичный гастроэзофагеальный рефлюкс. Эндоскопически выделяют три степени изменений в пищеводе: ка­ таральную, фибринозную и язвенный эзофагит. В зависимости от закисления или ощелачивания пищевода различают кислый (рН менее 4,0) или щелочной (рН более 7,0) рефлюкс. Этиология и патогенез. Несмотря на отсутствие анатомического сфинктера в нижнем отделе пищевода, большинство клиницистов называют абдоминаль­ ный отдел пищевода нижним пищеводным сфинктером (НПС). Одни авторы придают большое значение в замыкательной функции кардии наличию остро­ го угла между дном желудка и пищеводом (угол Гиса), достаточной длине абдоминального отдела пищевода и разнице в давлении в НПС и желудке. Другие исследователи считают важными такие факторы, как адекватность иннервации пищевода, плотность охватывания абдоминального отдела пище­ вода ножками диафрагмы, наличие избыточных складок слизистой оболочки желудка у входа в пищевод (складки Губарева), частично перекрывающих вход из желудка в пищевод. Более редкой причиной желудочно-пищеводного рефлюкса является гры­ жа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом имеется в виду главным об­ разом аксиальная грыжа, наличие которой приводит к нарушению сразу не­ скольких механизмов, осуществляющих функцию кардиального жома: увели­ чение угла Гиса, наличие расширенного пищеводного кольца диафрагмы, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость с уменьшени­ ем градиента давления и др. Другой причиной желудочно-пищеводного рефлюкса, чаще встречающей­ ся у недоношенных и детей первого года жизни, является халазия, т.е. зияние кардии. Это состояние обусловлено, по-видимому, незрелостью сложных ме­ ханизмов иннервации пищевода, что и приводит к функциональной несосто­ ятельности нижнего пищеводного сфинктера. В 1950 г. Barret описал синдром, включающий наличие слизистой оболоч­ ки кардиального отдела желудка, выстилающей на большем или меньшем про­ тяжении нижний отдел пищевода (внутренний короткий пищевод), и гастро­ эзофагеальный рефлюкс. В настоящее время под синдромом Баррета понима Желудочно-пищеводный рефлюкс ют метаплазию слизистой пищевода из-за патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. Кроме того, к функциональной несостоятельности кардии могут приво­ дить рубцовые изменения в стенке пищевода и параэзофагеальной клетчатке в результате химических ожогов, оперативных вмешательств на пищеводе и же­ лудке и т.д.

22.1.1 Особенности традиционой диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Наиболее характерными клинически­ ми симптомами рефлюкс-эзофагита у детей младшего возраста являются час­ тая рвота и срыгивания, беспокойство, ухудшение аппетита, отставание в мас­ се тела, анемия, наличие следов крови в рвотных массах, в редких случаях кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дети старше­ го возраста могут жаловаться на боль в эпигастральной области или за груди­ ной, на наличие неприятного привкуса или горечи во рту. Нарушение проходимости пищевода из-за рубцового процесса на почве язвенного эзофагита сопровождается симптомами дисфагии, пищеводной рво­ той, быстрой потерей массы тела. Кроме рефлюкс-эзофагита, другим тяжелым осложнением рефлюкса явля­ ется аспирация желудочного содержимого. Развитие тяжелой аспирационной пневмонии, особенно у детей младшего возраста и недоношенных, может стать главным фактором, обусловливающим тяжесть состояния ребенка и маски­ рующим симптомы эзофагита. Именно у этой возрастной группы высокий рефлюкс во время сна может вызвать не только развитие тяжелых воспали­ тельных изменений в трахеобронхиальном дереве, но и серьезные расстрой­ ства дыхания вплоть до асфиксии. Авторы некоторых публикаций указывают на взаимосвязь желудочно-пищеводного рефлюкса не только с воспалительными процессами в легких, но и с бронхиальной астмой. Таким образом, затяжная тяжелая пневмония у детей младшего возраста, не купирующаяся при обычной терапии, а также бронхиальная астма, особен­ но при наличии в анамнезе частой рвоты и срыгиваний, должны стать основа­ нием для поисков желудочно-пищеводного рефлюкса. Наиболее распространенными и информативными методами исследова­ ния, позволяющими нередко подтвердить наличие гастро-эзофагеального реф­ люкса, а в ряде случаев и уточнить его причину, являются: 1. Рентгенологическое обследование пищевода с барием;

2. Мониторинг рН в пищеводе;

3. Гастроэзофагеальная сцинтиграфия;

4. Эзофагеальная манометрия;

5. Эндоскопия (иногда с биопсией). Лечение. Позиционная терапия — является основой консервативного лече­ ния. К факторам, которые уменьшают проявления рефлюкса, относятся вер­ тикальное положение больного, снижение объема и увеличение густоты со­ держимого желудка, изменение образа жизни, включая выбор определенных 15- лигшрискипическая хирургия. Специальная часть видов пищи. Все эти составляющие позволяют сделать симптомы рефлюкса менее выраженными, а порой приводят к их исчезновению. Позиционная те­ рапия в сочетании с употреблением густой пищи может дать ребенку возмож­ ность «перерасти» рефлюкс. Лекарственное лечение подразумевает применение антацидных препара­ тов, а также лекарств, предназначенных для усиления перистальтики пищево­ да, увеличения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ускорения опорож­ нения желудка. Показания к оперативному лечению рефлюкса : 1. Эпизоды апноэ, требующие реанимации;

2. Рецидивирующая или длительно текущая пневмония, астмоподобный синдром, эпизоды удушья и др.;

3. Эзофагит (диагностированный клинически, эндоскопически или по дан­ ным биопсии);

4. Пептический стеноз пищевода;

5. Синдром Баретта;

6. Неэффективность консервативной терапии (позиционное и медикамен­ тозное лечение);

7. Отказ от пожизненного приема лекарств;

22.2. Лапароскопическое вмешательство при желудочнопищеводном рефлюксе Наиболее распространенной и надежной методикой, используемой у де­ тей, считают операцию Ниссена, которая заключается в создании из дна же­ лудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что позволяет устранить недостаточность кардии. Приоритет первых лапароскопических фундопликаций по Ниссену, выполненых в 1991 г., принадлежит хирургу общего профиля из Бельгии [14]. После первой публикации Lobe.T [12] в 1993 г. лапароскопическая фундопликация по Ниссену нашла применение у детей в разных странах [3, 10, 11, 14, 15, 18].

22.2.1. Методика лапароскопической фундопликаций Расположение персонала и аппаратуры при проведении операции у детей младшего и старшего возраста показано на рис 22-1. Ребенку в желудок устанавливается зонд возрастного диаметра. Выполняется открытая лапароскопия, вводится первый троакар в параумби."шкальной области (5—12 мм), накладывается пневмоперитонеум (8-10 мм Hg). В процессе ревизии брюшной полости выбираются места введения допол­ нительных троакаров, ориентируясь на размеры брюшной полости пациента, наличие гепато-спленомегалии, аномалий скелета, а также с учетом предпола­ гаемого (если необходимо) наложения гастростомы. Расположение троакаров показано на рис 22-2.

Желудочно-пищеводный рефлюкс Рис. 22-1. Расположение персонала и оборудования.

Рис. 22-2. Расположение троакаров: 1 - 5 - 5,5 мм троакар.

Пациент помещается в положение, обратное положению Тренделенбурга, с углом наклона около 10—15°. Печень аккуратно отводят кверху, а дно желудка — книзу (с осторожнос­ тью во избежание разрыва стенки желудка). Выполняют разрез брюшины в области пищеводно-желудочного перехода (рис. 22-3). Производят мобилизацию вначале правого края и передней поверхности пищевода с обязательной тщательной коагуляцией мелких сосудов в этой облас­ ти, затем мобилизуют дно желудка и левый край пищевода (рис. 22-4), после чего становится возможным отведение пищевода влево и вверх с формированием окна позади него (диссекцией справа налево).

Рис. 22-3. Выделение брюшного отдела пищевода.

Рис. 22-4. Мобилизация дна желудка.

лапароскопическая хирургия.

Специальная часть Выполняют дополнительную препаровку в позадипищеводном простран­ стве с экспозицией обеих ножек диафрагмы (при этом контролируется поло­ жение и сохранность задней ветви блуждающего нерва). Если пищеводное отверстие расширено, ушивают ножки диафрагмы нерассасывающимся материалом (шелк 2-0, Ethibond 2-0/3-0), соблюдая меры предосторожности, чтобы не повредить печень, селезенку, аорту в процессе манипуляций с иглой. Атравматическими зажимами в левой и правой руке дно желудка прово­ дится через туннель позади пищевода (рис. 22-5). После проверки ширины манжеты накладывают отдельные швы (шелк 2-0, Ethibond 3-0/4-0) с захватом желудка, пищевода и манжеты с интра- или экстракорпоральным формирова­ нием узла (рис. 22-6). Мы всегда накладываем второй ряд швов (рис. 22-7), чтобы предотвратить расхождение манжеты в отдаленные сроки после опера­ ции. Кроме того, мы подшиваем манжету к правой ножке диафрагмы с той же целью (рис. 22-8). По окончании фундопликации при необходимости возможно наложение гастростомы (лапароскопическим или пункционным способом). Пневмоперитонеум удаляется, раны ушиваются послойно.

Рис. 22-5. Дно желудка проводят позади пищевода.

Рис. 22-6. Манжету ушивают швами с захватыванием пищевода.

жет Рис. 22-7. Наложение второго ряда швов на манУ Рис.22-8. Манжету подшивают к правой ножке диафрагмы.

Желудочно-пищеводный рефлюкс В послеоперационном периоде анестезия требуется в течение 6—24 ч. Кор­ мление начинается с 1-х суток небольшими объемами жидкости, полная на­ грузка дается на 2-е сутки после операции. Дети могут быть выписаны домой на вторые-третьи сутки.

•22.3. Результаты лечения Различные авторы представляют большие группы наблюдений пациентов различного возраста (начиная с периода новорожденное™) и веса (от 2,5 кг), которым была проведена успешная лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Средняя длительность операции составляет около 2 ч (в наших на­ блюдениях — 97 мин). Основными осложнениями являются травма пищевода в процесе диссекции, кровотечение из травмируемой печени, развитие пнев­ моторакса в послеоперационном периоде. Осложнения встречаются редко, но на них указывают практически все авторы. Переход на открытую операцию отмечается примерно в 5—10% наблюде­ ний и связан с техническими трудностями в процессе диссекции или развити­ ем интраоперационных осложнений. Сравнение результатов лапароскопической и открытой методик проведе­ ния фундопликации показало преимущества эндохирургического способа в плане количества послеоперационных осложнений, сроков выздоровления и косметических результатов. Процент рецидива рефлюкса практически не от­ личается в сравниваемых группах больных. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену вполне может быть вы­ полнена даже у самых маленьких детей, по своим результатам не уступает открытым оперативным методикам, а по количеству послеоперационных ос­ ложнений и срокам выздоровления — значительно превосходит их.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.