WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU W.oS^ УДК 617-089-072.1 ББК 54.5 Д75 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ Д75 ...»

-- [ Страница 3 ] --

11.4. Результаты лечения Все операции успешно завершены лапароскопически. Средняя продолжи­ тельность операции составила 45 мин, интраоперационных осложнений не отмечалось. У одного пациента, перенесшего лапароскопическую резекцию с применением петлевого метода, послеоперационный период осложнился ран­ ней СКН, которая была разрешена лапароскопически. Наш опыт проведения лапароскопических резекций дивертикула Меккеля при его воспалении, перфорации или кровотечении показал их высокую эф­ фективность. Как способ диагностики при подозрении на наличие дивертикула лапароскопия, несомненно, является методом выбора. Всем детям с кишечным кровотечением (33 ребенка) в предоперационном периоде было проведено ра­ диоизотопное исследование, которое показало наличие патологического накоп­ ления радиофармацевтического препарата только в 15 (45,4%) случаях. При последующей лапароскопии во всех наблюдениях был найден и лапароскопи­ чески удален дивертикул Меккеля. Следует отметить, что лапароскопически обнаружить дивертикул бывает не всегда просто, особенно при его небольших размерах и расположении по брыжеечному краю кишки, и требуется тщательная ревизия с помощью двух атравматических окончатых зажимов. Используя различные способы удале­ ния дивертикула в зависимости от его локализации, ширины основания и изменений в окружающих тканях, во всех случаях удается добиться радикаль­ ного иссечения дивертикула и надежной обработки его основания. При этом использование сшивающего аппарата дает возможность выполнить более об­ ширную резекцию, что является несомненным преимуществом данного мето­ да перед другими способами резекции. Однако при небольшой ширине (до 11,5 см) и отсутствии изменений в основании дивертикула лигатурный способ также вполне надежен. В очень редких случаях, когда эти два способа не могут быть применены, возможно проведение лапароскопически ассистированной резекции через минилапаротомный доступ с применением обычной хирургической техники. У наших больных, оперированных лапароскопически, каких-либо интраопе Дивертикул Меккеля рационных осложнений не было. В от­ даленные сроки наблюдений случаев рецидива кровотечения не отмечено. Сокращение сроков госпитализа­ ции более чем в 2 раза, уменьшение количества осложнений (из 8 детей, оперированных открытым способом в анализируемый период, у 2 были отмечены послеоперационные ос­ ложнения: нагноение послеопераци­ онной раны и поздняя спаечная ки­ шечная непроходимость, вылеченная лапароскопически), отличные КОСме- р и с. 11-5. Внешний вид передней брюшной стен тические результаты позволяют гово- ки после операции, рить о преимуществах лапароскопи­ ческих методик перед традиционными открытыми операциями при дан­ ной патологии (рис. 11-5). Таким образом, лапароскопия является не только методом выбора при диагностике патологии дивертикула Меккеля, но и в подавляющем большин­ стве случаев позволяет добиться его радикального удаления с применением минимально инвазивной техники.

Литература 1. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Лапароскопические операции при патологии дивертикула Меккеля у детей // Эндоскоп, хир. — 1999. - № 2. - С. 19-20. 2. Brown R.L., Azizkhan R.G. Gastrointestinal bleeding in infants and children: Meckel's diverticulum and intestinal duplication // Semin. Pediatr. Surg. — 1999. — Vol. 8, No. 4. - P. 202-209. 3. Fansler R.F. Laparoscopy in the management of Meckel's diverticulum // Surg. Laparosc. Endosc. - 1996. - Vol. 6, No. 3. — P. 231-233. 4. Haung C.S., Lin L.H. Laparoscopic Meckel's diverticulectomy in infants: three cases // J. Pediatr. Surg. - 1993. - Vol. 28, No. 11. - P. 1486-1489. 5. Lee K.H., Yeung C.K., Tarn Y.H., Yip K.F. Laparoscopy for definitive diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding of obscure origin in children // Ibid. — 2000. - Vol. 35, No. 9. - P. 1291-1293. 6. Negro P., Caterci M., Zaraca F. et al. Laparoscopic diverticulectomy for ileal volvusus diverticulum // J. Chir. (Paris) — 1994. — Vol. 15, No. 3. — P. 134-136. 7. Schier F., Hoffman K., WaldschmidtJ. Laparoscopic removal Meckel's diverticul in children // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1996. — Vol. 6, No. 1. — P. 38-39. 8. Valla J.S., Steyaert H., Leculee R. et al. Meckel's diverticulum and laparoscopy of children. What's new? // J. Chir. (Paris) - 1998. - Vol. 8, No. 1. - P. 26-28.

ГЛАВА 12. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 12Л. Общие сведения Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех поврежде­ ний у детей. Чаще всего повреждаются паренхиматозные органы (селезенка, | печень, почки, поджелудочная железа). Из полых органов в основном травми­ руется двенадцатиперстная кишка. Абдоминальная травма преимущественно наблюдается в возрасте от 9 до 1213 лет, чаще у мальчиков. Наибольшее количество повреждений регистрируется в весенние и осенние месяцы. Основными причинами травмы являются неоргани­ зованный досуг и несоблюдение правил дорожного движения. В последние деся­ тилетия отмечается рост травматизма при автомобильных катастрофах. Классификация. В зависимости от характера и глубины повреждения па­ ренхиматозного органа различают: 1. Ушибы с субсерозными и подкапсульными гематомами. 2. Внутриорганные гематомы. 3. Трещины и разрывы паренхимы с нарушением целостности капсулы. 4. Размозжение. 5. Отрывы частей или целого органа. Этиология и патогенез. Закрытая травма органов брюшной полости наблю­ дается при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, паде­ нии с большой высоты, сдавлении и т.п. Среди факторов, влияющих на сте­ пень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Напол­ ненный полый орган легко разрывается с истечением содержимого в свобод­ ную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его ранению даже при небольшой травме.

12.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления закрытых повреждений паренхиматозных органов имеют много общих характерных сим­ птомов и зависят от механизма травмы, характера повреждения, возраста и анатомо-физиологических особенностей организма ребенка. В большинстве случаев больные поступают в клинику в тяжелом состоянии с явлениями шока и симптомами кровопотери. Диагностика закрытых повреждений живота пред­ ставляет значительные трудности из-за тяжелого течения абдоминальных по­ вреждений, субъективности оценки клинической картины и отсутствия объек­ тивных способов диагностики. Особые диагностические сложности возника­ ют при сочетанных повреждениях. В последние годы в клинической практике стали широко применяться новые объективные методы исследования (УЗИ, КТ), которые значительно улучши­ ло Закрытые повреждения органов брюшной полости ли диагностику закрытой травмы живота, но не разрешили эту проблему пол­ ностью. До последнего времени уровень диагностических ошибок остается достаточно высоким, достигая в среднем 15—20%. Лечение. Ошибки диагностики приводят к напрасным или несвоевремен­ ным лапаротомиям. Традиционно в этих ситуациях выполняется широкий оперативный доступ — срединная лапаротомия. Внедрение лапароскопии в комплекс диагностических мероприятий при закрытых повреждениях живота позволяет во всех случаях подтвердить или исключить внутрибрюшное кровотечение, установить его причину, характер и в большинстве случаев выполнить эндоскопический гемостаз [2—4, 6—10].

12.2. Лапароскопическое исследование В настоящее время лапароскопия стала широко применяться в педиатрии при подозрении на повреждение органов брюшной полости, особенно при сочетанной травме, когда выраженность клинических проявлений закрытой трав­ мы живота уменьшается. Пересматривается общепринятая тактическая уста­ новка производить лапаротомию у всех больных при наличии крови в брюшной полости. Вносятся изменения в методику лапароскопического исследования. Показания к лапароскопии: 1. Неопределенность клинической картины и данных дополнительных ме­ тодов исследования. 2. Невозможность исключить повреждение внутренних органов в процессе динамического наблюдения, особенно при сочетанной травме. В последнее время лапароскопия выполняется и при явных признаках внутрибрюшного кровотечения для окончательного установления диагноза и по­ пытки лапароскопического гемостаза, а при ее неудаче — для определения более рационального оперативного доступа. Противопоказания к лапароскопии. Диагностическая и лечебная лапароско­ пия противопоказана больным с закрытыми повреждениями живота с выра­ женной гипотензией, когда АД удается поддерживать только за счет постоян­ ной инфузии крови и кристаллоидных растворов. В этой ситуации вероятнее всего наличие обширных повреждений внутренних органов и гемоперитонеума с продолжающимся тяжелым кровотечением. Этим больным показаны срочная лапаротомия и остановка кровотечения.

12.2.1. Методика диагностической лапароскопии Приступая к выполнению этого важнейшего этапа лапароскопии, эндос­ копист должен ясно представлять поставленные перед ним задачи, тщательно ознакомиться с результатами предварительного обследования, предвидеть воз­ можности обнаружения той или иной патологии. На основании этой инфор­ мации вырабатывают индивидуальную схему осмотра органов и выявляют зоны повышенного интереса с применением различных приемов осмотра и мест введения инструментов.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть При выполнении лапароскопии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы оказывают неблагоприятное воздействие следующие факторы: 1. Наложение пневмоперитонеума с введением в брюшную полость С0 2. 2. Позиция Фовлера (положение больного с приподнятой головой). 3. Гипотермия, обусловленная инсуффляцией газа. В связи с этим при проведении общего обезболивания крайне важен тща­ тельный мониторинг газового состава артериальной крови, так как у больного могут развиться гиперкапния и ацидоз. Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании ИВЛ, проводимой в режиме гипервенти­ ляции. Для коррекции патологического влияния повышенного внутрибрюшного давления на систему кровообращения целесообразно увеличивать объем инфузионной терапии. До момента инсуффляции газа в брюшную полость необходимо вводить внутривенно полиионные солевые растворы из расчета 15-28 мл/кг в час. После наложения пневмоперитонеума снижают скорость инфузии до 10—12 мл/кг в час. Две пункции брюшной полости выполняют троакарами малого диаметра (3 и 5,5 мм), как принято при диагностической лапароскопии. Первый видимый признак травматического повреждения паренхиматозных органов — свободная кровь в брюшной полости. При большом количестве крови, когда она распола­ гается в малом тазу и обоих латеральных каналах, можно уверенно говорить о серьезном повреждении. Предварительно производят аспирацию крови. Удоб­ нее это сделать в области малого таза или между правой долей печени и боковой стенкой живота. Затем производят детальный осмотр печени и селезенки. 12.2.2. Эндоскопическая картина брюшной полости Внешний вид травматических повреждений паренхиматозных органов очень вариабелен: от небольших линейных надрывов, подкапсульных гематом раз­ личных размеров до обширных размозжений. Эндоскопически в области раз­ рыва органа обнаруживаются сгустки крови, которые прикрывают поврежде­ ние. Это достоверный признак, позволяющий точно локализовать источник кровотечения. Нецелесообразно снимать сгустки манипулятором, пытаясь определить направление и количество разрывов, — эти манипуляции могут усилить кровотечение. Стабильная фиксация большого сальника к поврежденному паренхима­ тозному органу практически в 90% случаев является критерием завершеннос­ ти спонтанного гемостаза, обеспечивающего надежную остановку кровотече­ ния и благополучное течение раневого процесса. Если крови в брюшной полости немного и после аспирации ее количество не нарастает, а ревизия органа устанавливает небольшие линейные его надры­ вы без признаков кровотечения, то больных лечат консервативно. Лапароско­ пия завершается дренированием брюшной полости. Силиконовый страховоч­ ный катетер подводят непосредственно к поврежденному органу или к облас­ ти малого таза. Иногда при ревизии печени и селезенки можно увидеть подкапсульные гематомы. Такой вид повреждений характерен для больных, упавших с боль Закрытые повреждения органов брюшной полости шой высоты. Множественные мелкие подкапсульные гематомы неопасны и не требуют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематомах обычно сильно выражен болевой синдром и существует опасность их спонтанного разрыва. В таких случаях гематому пунктируют под визуаль­ ным контролем. Продолжения кровотечения из места пункции обычно не на­ блюдается. В этой ситуации также необходимо оставить в брюшной полости страховочный катетер, который можно использовать для наложения пневмоперитонеума при необходимости повторной лапароскопии. Определенные сложности возникают при обнаружении забрюшинных ге­ матом в области латеральных каналов. В этом случае эндоскопист не может точно ответить, есть повреждение почки или нет. С большой степенью веро­ ятности об этом можно говорить лишь при больших напряженных гематомах, полностью занимающих весь латеральный канал. Окончательно установить правильный диагноз позволяют дополнительные методы исследования (УЗИ, внутривенная урография, радиоизотопная диагностика). Разрыв кишечника при лапароскопии увидеть достаточно трудно, так как это связано с необходимостью тщательной методичной ревизии всех кишеч­ ных петель. Существует несколько косвенных признаков разрывов кишечной стенки: парез поврежденной петли, подтягивание к месту разрыва сальника, наличие в брюшной полости мутноватого выпота. Именно поэтому лапарос­ копию необходимо начинать с панорамного осмотра всей брюшной полости, обращая при этом внимание на состояние петель кишечника и положение сальника. Следовательно, лапароскопия при подозрении на повреждение органов живота не только позволяет решить вопрос о необходимости лапаротомии и выборе операционного доступа, но и существенно расширяет возможности консервативного лечения очень сложной категории больных.

12.3. Методы эндоскопического лечения При проведении диагностической лапароскопии по поводу закрытой трав­ мы живота определяют показания к консервативной терапии. Если после ас­ пирации крови и санации брюшной полости признаки продолжающегося кро­ вотечения не выявляются, то манипуляцию заканчивают установкой страхо­ вочного дренажа. При небольших поверхностных разрывах селезенки и печени с незначительным кровотечением удается осуществить гемостаз, используя моно- или биполярную коагуляцию. Однако при более глубоких повреждени­ ях паренхиматозных органов коагуляционные методы бывают неэффективны, а иногда даже вызывают усиление кровотечения. В клинике применяется способ эндоскопического гемостаза с использова­ нием медицинского клея [4]. В проекции поврежденного органа в брюшную полость вводят иглу Вереша. Внутренний цилиндр заменяют полиэтиленовым катетером, соединенным с одноразовым шприцем-тюбиком, содержащим ме­ дицинский клей. Под контролем эндовидеосистемы катетер подводят к месту разрыва органа. Клей наносят на поверхность вокруг раны, которую предва Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 12-1. Гемостаз при помощи препарата «Tachocomb» в области нижнего полюса селезенки.

рительно тщательно осушают. Затем с помощью зажима тампонируют разрыв органа прядью сальника, фиксируя ее на клеевую поверхность. После этого в течение 10—15 мин контролируют гемостаз. Для остановки кровотечения при травматических повреждениях достаточно надежный гемостаз может быть достигнут при помощи препарата «Tachocomb» («Nykomed», Австрия) — стерильной коллагеновой пластины, покрытой компо­ нентами фибринового клея (рис. 12-1). На небольшие повреждения кишечника накладывают интракорпоральные эндоскопические швы.

12.4. Травматические панкреатиты у детей 12.4.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Травматический панкреатит возникает в результате тупой травмы живота (падение на руль велосипеда, спортивные травмы, удар в живот, автомобиль­ ные катастрофы и др.). Особую разновидность травматического панкреатита представляет послеоперационный панкреатит. При тупой травме живота по­ вреждается тело железы вследствие ее плотной фиксации к позвоночному стол­ бу. На месте разрыва или сильного повреждения поджелудочной железы происходит кровоизлияние, активизируются панкреатические ферменты, раз­ виваются некроз и расплавление органа. Клиническая картина при легких травмах соответствует острому интерстициальному панкреатиту, который обыч­ но развивается в первые часы после получения травмы. При тяжелой травме появляются острая боль в верхней половине живота, рвота, интоксикация. Общее состояние тяжелое, в брюшной полости накапливается панкреатичес­ кий секрет, который вызывает воспаление брюшины, внутренних органов. Быстро формируются ложные кисты или абсцессы поджелудочной железы. Диагноз основывается на изучении активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции секретином, панкреазимином. Косвенные признаки панкреатита определяются при рентгенологичес­ ком исследовании, однако более объективные симптомы заболевания можно получить при УЗ И и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Окончательно установить диагноз, определить характер повреждения и Закрытые повреждения органов брюшной полости выбрать рациональную лечебную тактику позволяет только лапароскопичес­ кое исследование.

12.4.2. Методика диагностической и лечебной лапароскопии При подозрении на травму поджелудочной железы выполняется диагнос­ тическая лапароскопия по обычной методике. Прямые признаки травмы: 1. Наличие геморрагического выпота в брюшной полости. 2. Пятна жирового некроза на серозе внутренних органов и париетальной брюшине. 3. Геморрагическая инфильтрация сальника, корня брыжейки кишки. 4. Выбухание желудка, малого сальника, желудочно-ободочной связки. Косвенные признаки травмы: 1. Гиперемия и отечность малого сальника, серповидной и круглой связок печени. 2. Пастозность и инфильтрация lig. gastrocolica. 3. Парез желудка и поперечной ободочной кишки. На начальных этапах лапароскопического вмешательства выполняют пер­ вичную санацию брюшной полости — аспирацию выпота и предварительное промывание брюшной полости стерильным физиологическим раствором. За­ тем переходят к осмотру поджелудочной железы. Для этого рассекают желудочно-ободочную связку на участке до 4—5 см, предварительно осуществив гемостаз путем биполярной коагуляции стандартными биполярными щипца­ ми. После этого производят бурсооментоскопию. При осмотре сальниковой сумки первоначально аспирируют содержимое, сгустки крови и удаляют не­ кротические ткани. Железу обкалывают новокаином с добавлением антибио­ тиков, ингибиторов протеаз, рассекают капсулу железы. Оперативное вмеша­ тельство завершается дренированием сальниковой сумки двумя пластиковы­ ми трубками диаметром 4—5 мм для постоянного оттока экссудата, поддержания холодового режима путем постоянного орошения сальниковой сумки холод­ ным антисептическим раствором. Аналогичными трубками дренируют также и брюшную полость в области эпигастрия и малого таза. Выполняют катете­ ризацию круглой связки печени для блокады сосудисто-нервного образования гепатобилиарной зоны.

12.5. Результаты лечения Лапароскопическое исследование с изолированной травмой живота выпол­ нено нами у 185 детей в возрасте от 2 сут до 14 лет. Подавляющее большинство пострадавших (75%) — мальчики. Лапароскопия у 90% детей позволяет уточ­ нить характер повреждения органов живота и в 50% случаев отказаться от опе­ ративного вмешательства, убедившись в завершенности спонтанного гемостаза, и определить тактику консервативного лечения. Эндохирургическое лечение больных данной группы сводится к выполнению различных лапароскопических манипуляций: аспирации крови из брюшной полости, дренирования полости Лапароскопическая хирургия. Специальная часть малого таза, установки в некоторых случаях лапароскопической канюли (на 12 сут) для контрольных диагностических исследований. Продолжающееся кро­ вотечение в брюшную полость отмечается почти у 40% больных, интенсивность его у 2/3 из них требует выполнения срочной лапаротомии. У остальных детей во время лапароскопии удается добиться полной остановки паренхиматозного кровотечения путем использования «Tachocomb» или рассасывающейся жела­ тиновой гемостатической пленки «Spongostan». У всех больных, которым про­ водилось лапароскопическое исследование, послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Сроки пребывания в стационаре сокраща­ ются более чем в 2 раза. Косметические результаты во всех наблюдениях быва­ ют отличными. Из 22 обследованных нами больных с подозрением на травму поджелудоч­ ной железы у 4 на диагностическом этапе обнаружен обширный панкреонекроз. Этим пациентам выполнена лапаротомия. Остальным пациентам успеш­ но проведены лапароскопические вмешательства. Летальный исход имел место у 2 (9,09%) пациентов, которым после диаг­ ностического этапа исследования выполнена лапаротомия. У них имелись об­ ширное размозжение поджелудочной железы и как следствие обширный панкреонекроз. Послеоперационные осложнения (ложные кисты поджелудочной железы) развились у 2 (14,2%) из 18 пациентов, подвергшихся радикальному лапароскопическому вмешательству. Все пациенты, которым выполнено ла­ пароскопическое вмешательство, выздоровели. Таким образом, использование методов лапароскопической хирургии в ди­ агностике и лечении травм поджелудочной железы возможно. Оно позволяет с высокой точностью установить диагноз, выбрать правильную лечебную тактику и в подавляющем большинстве случаев добиться радикального лечения. 12.5.1. Целесообразность полости лапароскопии при травмах брюшной В последние десятилетия отмечается рост детского травматизма, особенно транспортного, увеличивается число пострадавших с закрытыми повреждени­ ями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лапароскопия при травме брюшной полости и забрюшинного простран­ ства используется прежде всего как наиболее информативный и надежный диагностический метод в тех случаях, когда отсутствуют прямые показания к экстренной лапаротомии, а другими методами исключить или оценить сте­ пень внутренних повреждений не удается. Диагностическое значение лапароскопии у детей особенно возрастает при сочетанной травме живота (в частности, в сочетании с черепно-мозговой трав­ мой, травмой опорно-двигательного аппарата, грудной клетки и др.), когда выраженность клинических проявлений закрытой травмы живота уменьшает­ ся. Методика проведения лапароскопии в этих случаях имеет особенности, которые обусловлены рядом факторов, оказывающих неблагоприятное воз­ действие на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. К ним от­ носятся:

Закрытые повреждения органов брюшной полости 1. Неблагоприятный исходный фон (у пострадавших в той или иной степе­ ни сохраняются явления шока). 2. Необходимость создания положения Фовлера при лапароскопических манипуляциях: когда головной конец операционного стола приподнимается на 15°, это усиливает отрицательное воздействие пневмоперитонеума на сер­ дечный выброс. 3. Гипотермия, связанная с инсуффляцией охлажденного газа в брюшную полость. Следует иметь в виду, что у пострадавших с повреждением диафрагмы со­ здание пневмоперитонеума может привести к развитию напряженного пнев­ моторакса. Поэтому при проведении лапароскопии у этой категории больных всегда необходимо иметь набор инструментов для экстренной декомпрессии плевральной полости. В настоящее время в нашей стране детскими анестезиологами проведен ряд важных исследований, посвященных изучению состояния гемодинамики и газообмена при различных видах лапароскопических вмешательств у детей и способов коррекции возникающих нарушений [1, 5]. Разработанная методика инфузионной поддержки позволяет предотвратить патологическое влияние повышенного внутрибрюшного давления на систему кровообращения и газо­ обмен при тяжелой травме органов брюшной полости. Доказана также и эф­ фективность выбранных режимов ИВЛ для компенсации нарушений кислот­ но-основного состояния, вызванных абсорбцией С 0 2 из брюшной полости при лапароскопических оперативных вмешательствах. Методики комбиниро­ ванной общей анестезии с использованием ингаляционных и неингаляцион­ ных анестетиков обеспечивают адекватную защиту пациента и снижают сте­ пень анестезиологического риска. Широкое использование лапароскопии у детей с абдоминальной травмой позволяет не только повысить эффективность диагностики, но и снизить травматичность оперативных вмешательств, а также расширить возможности вы­ полнения органосохраняющих операций.

Литература 1. Кажарская Е.Ю. Оптимизация анестезиологического обеспечения лапа­ роскопических вмешательств у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2000. 2. Луцевич О.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболе­ ваниях и повреждениях органов брюшной полости: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 1993. 3. Руппель Г.Г., Лазарь A.M. Диагностическая лапароскопия при поврежде­ ниях живота // Хирургия. — 1997. — № 6. — С. 26—28. 4. Савельев СБ. Значение эхографии и лапароскопии в диагностике и ле­ чении внутрибрюшного кровотечения у детей с закрытой травмой живота: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1989.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть 5. Трифонова Н.А., Попова Т.Г., Кажарская Е.Ю. Оптимизация анестезио­ логического обеспечения лапароскопических операций у детей // Эндоскоп, хир. - 1999. - № 2. - С. 66-67. 6. Урусов В.А., Милюкова Л.П. Применение лапароскопии в диагностике и определении лечебной тактики при гемоперитонеуме у детей // Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии: Тез. симп. — М., 1994. — С. 40. 7. Brefort J.L., Samama G. Contribution of laparoscopy in the management of abdominal stab // Ann. Chir. - 1997. - Vol. 51, No. 7. - P. 697-702. 8. Grandhi R.R., Stringel G. Laparoscopy in pediatric abdominal trauma // J. Soc. Laparoscop. Surg. - 1997. - Vol. 1, No. 4. - P. 349-351. 9. Hasgawa Т., Miki Y. Laparoscopic diagnosis of blunt abdominal trauma in children // Pediatr. Surg. Int. - 1997. - Vol. 12, No. 2-3. - P. 132-136. 10. Lujan-Mompean J.A., Parilla-Paricio P. Laparoscopic surgery in the management of traumatic hemoperitoneum in stable patients // Surg. Endosc. — 1995. - Vol. 9, No. 8. - P. 879-881. 11. Smith R.S., Fry W.R. Therapeutic laparoscopy in trauma // Am. J. Surg. — 1995. - Vol. 170, No. 6. - P. 632-636.

Вы наверняка уже когда-нибудь спрашивали себя, почему бывает так сложно разбирать инструмент на части? Зачем при неисправности одной части необходимо менять весь инструмент? Или почему Вы не можете выбрать для Вашего инструмента ту рукоятку, которая кажется Вам самой подходящей? Тогда пришло Ваше время познакомиться с нашими новыми инструментами CLICKV/ne. Инструменты CLICKV/ne разбираются на основные составляющие одним нажатием кнопки и позволяют производить значительно более быструю и простую их чистку.

Сломанные части могут быть за секунды заменены путем простого демонтажа. А возможность свободного выбора самых различных рукояток позволяет найти наиболее оптимальное для Вас и эргономичное решение. Инструменты CLICKV/ne созданы различных размеров, длины и с целым набором бранш, удовлетворяющих любым пожеланиям. Обращайтесь к нам за дополнительным информационным материалом.

ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО КАРЛ ШТОРЦ ГмбХ и КО. КГ 121019 МОСКВА ГОГОЛЕВСКИЙ БУЛ. 3/1/2 ТЕЛ. +7 095 7378113 Ф А К С + 7 095 7378114 e-mail :karlstorzmoscow@ comail.ru KARL STORZ GmbH CO. KG MITTELSTRASSE 8, D-78532 TUTTLINGEN/GERMANY TEL. +49 7461 708 0 FAX +49 7461 708 Прошу предоставить полную иформацию. Пожалуйста пришлите каталог ОРТОПЕДИЯ KARL STORZ STORZ THE DIAMOND STANDARD ENDOSKOPE ГЛАВА 13. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 13Л. Общие сведения Гинекологические заболевания встречаются у девочек всех возрастных групп, хотя частота их неодинакова: единичные случаи — в раннем детстве, несколь­ ко больше — у дошкольниц и младших школьниц и основная масса — в препубертатном и пубертатном периодах (10—15 лет). Такая неравномерность объясняется тем, что с наступлением половой зре­ лости не только возникают функциональные расстройства, но и выявляется ряд органических заболеваний и пороков развития, ранее не дававших о себе знать. Выраженный абдоминальный синдром в этот возрастной период может быть также результатом острой хирургической патологии внутренних генита­ лий. Таких детей, как правило, направляют в хирургические стационары с подозрением на острый живот. Девочек, оперированных по поводу так назы­ ваемого недеструктивного аппендицита, в 2—3 раза больше, чем мальчиков. После такой аппендэктомии истинная причина абдоминального синдрома остается невыясненной, хотя довольно часто она обусловлена гинекологичес­ ким заболеванием. Классификация. Все гинекологические заболевания у девочек разделяются на четыре основные группы: 1. Воспалительные заболевания. 2. Новообразования (в детском возрасте преимущественно встречаются доброкачественные опухоли, а именно кистозные эпителиальные образования и дермоидные кистомы). Эпителиальные злокачественные новообразования в основном свойственны больным зрелого возраста. 3. Пороки развития. У девочек наиболее распространены аномалии матки и влагалища. 4. Функциональные нарушения. У девочек 10—15 лет возникают в основ­ ном перед менструацией, во время менструации или в период овуляции. Этиология и патогенез. Многочисленные формы пороков развития являют­ ся следствием нарушения слияния и канализации половых протоков. Патоге­ нез этой патологии изучен недостаточно. Однако в последнее время доказано, что определенную роль в этом играют генетические факторы. При возникновении воспалительных заболеваний возможны различные пути проникновения инфекции в брюшную полость (гематогенный, лимфогенный), но основным из них является генитальный. Большое значение придается так­ же и иммунным нарушениям.

13.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Воспалительные заболевания. Клиническая картина острого живота у дево­ чек чаще всего бывает обусловлена различными вариантами течения воспали­ тельных процессов внутренних гениталий. К ним относятся острый первич­ ный пельвиоперитонит, вторичный сальпингит (при осложненных формах острого аппендицита с тазовой локализацией червеобразного отростка) и пер9- Лапароскопическая хирургия. Специальная часть вичный сальпингит без пельвиоперитонита. В некоторых случаях наблюдается и специфическое поражение — гонококковый пельвиоперитонит. Обычно эти заболевания диагностируются во время ревизии органов малого таза (лапарос­ копической или традиционной операции) при отсутствии воспалительных из­ менений в червеобразном отростке. Перечисленная патология в клиническом проявлении практически мало отличается от острого аппендицита. Лишь ост­ рый первичный пельвиоперитонит имеет некоторые специфические особен­ ности. Данное заболевание широко известно как первичный или криптогенный перитонит. Заболевание, как правило, возникает только у девочек и на­ блюдается чаще всего в возрасте 3—7 лет. Инфекция проникает через влагалище, развивается эндосальпингит. В более старшем возрасте это заболевание встре­ чается значительно реже, что объясняют появлением во влагалище палочек Дедерлейна, которые создают кислую среду и препятствуют проникновению патогенной флоры в брюшную полость. Широкое внедрение лапароскопии позволило убедительно подтвердить эту точку зрения и изменить тактику ле­ чения таких больных. Клинически различают две формы острого первичного пельвиоперито­ нита: токсическую и локальную. Для токсической характерно острое и бур­ ное начало заболевания. Отмечается сильная боль в животе, обычно в ниж­ них отделах. Температура чаще всего повышается до 38—39 "С. Рвота может быть многократной. Общее состояние тяжелое, несмотря на непродолжи­ тельный (иногда всего 2—6 ч) период от начала заболевания. При обследова­ нии живота обнаруживаются все признаки выраженного перитонита: резкая болезненность, выраженное защитное мышечное напряжение во всех отде­ лах передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Отмечается также умеренный парез кишечника. Во многих случаях удается обнаружить явления вульвовагинита со слизисто- гнойными выделе­ ниями из влагалища. В периферической крови определяется высокий лейко­ цитоз — до 2010 9 клеток/л и более. В последние годы в клинической картине этого заболевания отмечается заметное преобладание локализованных (местных) форм. Токсическая форма заболевания наблюдается довольно редко (не более 3—5% случаев). При местной форме клиническая картина стерта, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже в правой подвздошной области. При этом температура тела в основном не превышает 37,5—38 "С. Эта форма заболева­ ния нередко наблюдается у девочек более старшего возраста, иногда даже в 12-14 лет. Дифференциальная диагностика этого заболевания с острым аппендици­ том сложна. Однако более острое, внезапное начало заболевания, наличие в момент осмотра или перенесенная накануне ОРВИ — все эти признаки зас­ тавляют заподозрить острый первичный пельвиоперитонит. Тем не менее даже при типичном проявлении заболевания оперативное вмешательство неизбеж­ но, так как хирург не может быть абсолютно уверен в отсутствии острого аппендицита. Выполняется аппендэктомия, которая потенциально опасна воз­ никновением серьезных послеоперационных осложнений, таких как СКН, прогрессирование воспалительного процесса и др.

Гинекологические заболевания Пороки развития. Среди многообразных пороков развития половых орга­ нов у девочек наиболее распространены аномалии матки и влагалища. В препубертатном и пубертатном периодах эти пороки чаще всего сопровождаются болевым абдоминальным синдромом. Значительно реже встречаются анома­ лии яичников и маточных труб. Эти органы образуются из половых протоков. С 9-й по 18-ю неделю внутриутробного периода происходят слияние цент­ ральных и нижних отделов половых протоков и их канализация. При этом формируются матка, шейка матки и верхняя часть влагалища. Из неслившихся верхних третей образуются яйцеводы (маточные трубы). Различают пороки развития с полной задержкой оттока менструальной крови и неполной односторонней задержкой. Естественно, что до начала менструа­ ций эти пороки матки не проявляются клинически. К порокам развития пер­ вой группы относится полная или частичная аплазия влагалища. К порокам развития второй группы относятся атрезия рога матки, удвоение тела матки и влагалища с его недоразвитием или аплазией. Полная атрезия влагалища встречается сравнительно редко. В этих случаях могут отсутствовать также матка и придатки. Частичная атрезия влагалища (аплазия) может быть на разных уровнях. Чем выше атрезированный участок влагалища, тем труднее диагностика, чаще диагностические ошибки. Клинические проявления пороков развития половых органов довольно разнообразны, но чаще всего возникают приступообразные боли в животе, рвота, нарушение мочеиспускания, запоры. При ректальном исследовании в малом тазу удается выявить плотноэластическое образование, которое обычно расценивается как перекрут кисты яичника. Установлению правильного диаг­ ноза помогают дополнительные методы исследования (УЗИ и эндоскопичес­ кое влагалищное исследование). Новообразования. В детском возрасте встречаются преимущественно доб­ рокачественные опухоли яичников, а именно кистозные эмбриональные и эпителиальные новообразования. Эпителиальные злокачественные новообра­ зования яичников в основном свойственны взрослым больным. Первые проявления заболевания — умеренные ноющие боли в нижних отделах живота, обусловленные распиранием яичника растущей опухолью. Выраженный болевой синдром и увеличение живота появляются значительно позднее, по мере роста новообразования. При остром перекруте кисты яични­ ка обычно наблюдаются симптомы острого живота: сильные приступообраз­ ные или постоянные боли в нижней части живота. Позже возможно присое­ динение вздутия кишечника, тошноты, рвоты, задержки газов и стула. Иногда отмечается учащенное или затрудненное мочеиспускание, возможно повыше­ ние температуры тела до субфебрильных цифр. Причинами торсии придатка могут быть запоры, переполнение мочевого пузыря, подъем тяжестей, прыж­ ки, резкие повороты тела, теплые ванны и др. При обследовании живота в нижних его отделах определяются болезнен­ ность при пальпации, защитное напряжение мышц передней брюшной стен­ ки и другие симптомы острого живота. Во всех случаях подозрения на опухолевидное образование в нижних отде­ лах живота необходимо провести ректоабдоминальное (бимануальное) обсле­ дование и УЗИ.

О* Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Функциональные нарушения. У девочек 10—15 лет острые боли в животе довольно часто носят функциональный характер. В этом возрасте они возни­ кают в основном перед менструацией, во время менструации или в период овуляции. Необходимо также помнить о функциональном нарушении, сопро­ вождающемся явлениями острого живота, которое требует от хирурга актив­ ной тактики, — рефлюксе менструальной маточной крови. Боли в животе в этом состоянии, как правило, появляются в конце менструации. Данные анам­ неза и клиническая картина позволяют заподозрить рефлюкс крови, однако полной уверенности в отсутствии острого хирургического заболевания у хи­ рурга быть не может. Известны случаи, когда на фоне рефлюкса маточной крови протекал деструктивный аппендицит. Активная хирургическая тактика необходима еще и потому, что, согласно имплантационной теории возникно­ вения эндометриоза, рефлюкс маточной крови является одной из причин раз­ вития малых форм генитального эндометриоза. Лечение. Традиционным хирургическим доступом при многих гинекологи­ ческих заболеваниях у девочек является широкая лапаротомия, чаще по Пфанненштилю. Оперативное лечение пороков развития в большинстве случаев явля­ ется сложным и требует большого опыта. Сложность состоит не только в выпол­ нении самой операции, но и в особенностях послеоперационного периода.

13.2. Лапароскопическая диагностика и лечение Оперативная гинекология — самый «лапароскопический» раздел медицин­ ской практики, однако в каждом отдельном регионе и лечебном учреждении уровень развития эндохирургии различен. Реальность на сегодня такова, что далеко не все гинекологические клиники имеют лапароскопическое оборудо­ вание и, следовательно, возможность выполнять лапароскопические опера­ ции. С другой стороны, существуют примеры того, как хирурги, имеющие достаточный опыт в лапароскопической хирургии, производят гинекологи­ ческие операции. На наш взгляд, это допустимо при условии, что одним из членов операционной бригады является опытный оперирующий гинеколог. Детские хирурги в своей практической деятельности довольно часто стал­ киваются с различными гинекологическими заболеваниями. Большая часть из них сопровождается симптомами острого живота, а потому требует дифферен­ циальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями, такими, как острый аппендицит, острый дивертикулит, инфаркт большого сальника, перекрут жировой подвески сигмовидной кишки и т.д. Наиболее частыми гинекологическими заболеваниями, с которыми стал­ киваются детские хирурги в экстренных ситуациях, являются острый первич­ ный пельвиоперитонит, рефлюкс менструальной маточной крови, апоплексия яичника, перекрут гидатиды маточной трубы, перекруты придатков матки и др. Изучению именно этих заболеваний уделяют основное внимание как оте­ чественные, так и зарубежные исследователи [1—11]. Нередки случаи, когда эндохирург случайно обнаруживает гинекологическую патологию — различ­ ные кисты яичников, параовариальные кисты, гидатиды, начальные стадии Гинекологические заболевания склерокистоза яичников, овариковарикоцеле, пороки развития матки и т.д. — во время ревизии органов малого таза. Безусловно, самым правильным реше­ нием детского хирурга в подобных ситуациях должно быть привлечение гине­ колога. Но это не всегда возможно, поскольку штатное расписание детского хирургического отделения и даже крупного хирургического центра не предус­ матривает должность детского гинеколога. Вызов же консультанта «на себя", как правило, возможен лишь при плановых оперативных вмешательствах. В экстренных случаях, особенно в ночное время, организовать своевременную консультацию опытного оперирующего гинеколога бывает очень трудно. Вот почему мы считаем, что детский эндохирург должен иметь хорошие знания в области экстренной оперативной гинекологии.

13.2.1. Методика лапароскопического исследования Как при экстренных, так и при плановых гинекологических заболеваниях диагностический этап лапароскопического вмешательства выполняется по при­ нятой нами методике путем двух пункций брюшной полости троакарами ма­ лого диаметра. На этом этапе выявляются различные гинекологические забо­ левания. Острый первичный пельвиоперитонит — наиболее частое заболевание, кото­ рое протекает с явлениями острого живота и которое необходимо дифферен­ цировать с острым аппендицитом. Клиническая картина этого заболевания имеет свои особенности. Тем не менее специфических симптомов, позволяю­ щих с полной уверенностью установить диагноз первичного пельвиоперитонита, нет. Активная тактика ведения таких пациентов, которая в настоящее время повсеместно принята детскими хирургами, является единственно пра­ вильной. При лапароскопии на ранних стадиях заболевания в брюшной полости обнаруживается мутный, липкий, тянущийся выпот. Он попадает на дистальный конец лапароскопа, отчего изображение на мониторах становится мут­ ным. Количество выпота обычно бывает скудным, и в свободном состоянии он обнаруживается, как правило, только в пространстве Дугласа. Брюшина малого таза становится тусклой. Маточные трубы в подавляющем большин­ стве случаев имеют характерные макроскопические изменения. Они умеренно отечны и утолщены на всем протяжении. Особенно отечны, полнокровны и гиперемированы фимбрии маточных труб, из-за чего они становятся похожи­ ми на распустившийся цветок (так называемый симптом «красного венчика»). На ранних этапах заболевания червеобразный отросток выглядит нормально или имеет вторичные воспалительные изменения (рис. 13-1). На поздних стадиях при токсической форме заболевания воспалительные явления в брюшной полости становятся значительными и при несвоевремен­ но начатом лечении приобретают характер разлитого перитонита. При этом установить источник перитонита бывает непросто, поскольку вторичные из­ менения в червеобразном отростке принимают характер деструктивных. Ап­ пендикс становится инфильтрированным, ригидным, с наложениями фибри­ на. Однако более детальный осмотр, как правило, позволяет все же заметить, Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 13-1. Эндоскопическая картина острого пер­ вичного пельвиоперитонита (локальная форма).

Рис. 13-2. Эндоскопическая картина острого пер­ вичного пельвиоперитонита (токсическая форма).

что первичный очаг находится в малом тазу, где гнойный экссудат гуще по консистенции, содержит больше фибрина, где больше выражены воспалитель­ ные изменения брюшины (рис. 13-2). Завершив диагностический этап лапароскопического вмешательства, не­ обходимо ввести дополнительный манипуляционный троакар диаметром 5,5 мм в подвздошной области контралатерально первому манипуляционному троа­ кару того же диаметра. Этот доступ является типичным для пельвиоскопических вмешательств: оптика по верхнему краю пупочного кольца, два манипуляционных троакара в подвздошных областях (рис. 13-3). После введения до­ полнительного троакара с помощью пальпатора или атравматических щипцов и аспиратора-ирригатора производят аспирацию свободного экссудата и промывание брюшной полости. Про­ мывание брюшной полости произво­ дят с приподнятым головным концом в положении, обратном положению Тренделенбурга. Угол наклона стола за­ висит от распространенности процес­ са и количества гнойного экссудата. Чем больше гнойного выпота, тем большим должен быть угол наклона стола. При разлитом перитоните ме­ тодика санации брюшной полости не отличается от методики промывания, применяемой при разлитом аппенди­ кулярном перитоните (см. главу 7). Дренирование брюшной полости, ди­ Рис. 13-3. Операционные доступы для выполне­ намическую лапароскопию практичес­ ния лапароскопических вмешательств при гине­ кологических заболеваниях у девочек. Места вве­ ки не применяют. Вопрос о попутном дения троакаров: 1 —троакар 5,5-11 мм;

2 — тро­ удалении червеобразного отростка в акар 5,5 мм;

3 — троакар 5,5 мм. подавляющем большинстве случаев ре Гинекологические заболевания шается отрицательно. Исключение составляют те случаи, когда вторичные изменения в червеобразном отростке приобретают характер деструктивных. Специфический гонококковый пельвиоперитонит, как правило, возникает у девочек 13—14 лет из неблагополучных семей, имеющих ранние половые кон­ такты. Эндоскопическая картина специфического пельвиоперитонита значи­ тельно отличается от той, которая была описана выше. В ней преобладают инфильтративно-спаечные процессы. Выпот скудный, густой, грязно-серого цвета. Маточные трубы значительно увеличены в размерах, стенки их резко утолщены, инфильтрированы, ампулярные отделы подвернуты под себя и в таком положении фиксированы спайками различной плотности. Плотность спаек зависит от давности процесса. Брюшина малого таза тусклая, гиперемирована, с налетами фибрина. По мере стихания острой воспалительной реак­ ции происходит образование спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой, ее придатками, большим сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем. Между спайками иногда могут со­ храняться полости, заполненные экссудатом. Отложение большого количе­ ства фибрина и сравнительно быстрое отграничение процесса характерны для гонорейного пельвиоперитонита. Лапароскопическое вмешательство заканчи­ вается забором экссудата на бактериологический посев и промыванием поло­ сти малого таза. Новообразования. Наиболее часто в детском и подростковом возрасте встре­ чаются опухоли и кисты яичников. Мы не ставим перед собой задачу подроб­ но описать все существующие новообразования гениталий. Они описаны в соответствующей литературе. Вместе с тем мы считаем необходимым ознако­ мить детских эндохирургов с наиболее частой патологией придатков матки, встречающейся в этом возрасте. Описанные в этом разделе заболевания со­ ставляют большую часть всех патологических состояний придатков у детей и подростков. Среди всех заболеваний яичников основная доля приходится на кисты. Фолликулярная киста является ретенционным образованием яичника, воз­ никающим вследствие накопления жидкости в атрезированном фолликуле. Она представляет собой однокамерное тонкостенное образование тугоэластической консистенции с серозным содержимым. В подавляющем большинстве она встречается лишь с периода полового созревания. Основными симптома­ ми заболевания являются боли внизу живота. В редких случаях киста обладает гормональной активностью и ее развитие сопровождается нарушением менст­ руального цикла. Если такое образование выявлено во время лапароскопического вмеша­ тельства как случайная находка, показана оварицистэктомия. Если же киста обнаружена при УЗИ, а ее диаметр не превышает 5 см, показаны наблюдение в течение 2—3 мес и курс консервативной терапии. Если киста в течение этого времени не рассасывается, необходимо плановое оперативное вмешательство. Лютеиновая киста (киста желтого тела) по своей природе также является ретенционным образованием. Она встречается у девочек старшего возраста несколько реже, чем фолликулярная киста. По своему строению лютеиновая киста сходна с желтым телом и отличается от него лишь большими размерами.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Стенки ее толстые, рыхлые. Внутренняя поверхность кисты представлена склад­ чатостью желтого цвета, содержимое — прозрачная жидкость с желтоватым оттенком. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лютеиновые и текалютеиновые клетки. Клинически заболевание проявляется перио­ дическими болями в нижних отделах живота, возможны нарушения менстру­ ального цикла. Иногда развивается кровоизлияние в полость лютеиновой ки­ сты, при этом боли становятся интенсивнее. В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное разви­ тие. Если же в течение 2—3 мес этого не происходит, показано плановое опе­ ративное вмешательство. Эндометриоидная киста яичника (эндометриома) встречается довольно редко и только в пубертатном возрасте. Ее развитие связано с менархе, поэтому раз­ меры кисты в этом возрасте обычно небольшие. Клинически она, как и другие кисты яичников, проявляется болями в нижних отделах живота, однако боли носят циклический характер, усиливаясь во время менструаций и исчезая после них. Во время менструаций при УЗИ отмечается увеличение размеров кисты. При пункции полости кисты получают так называемое «шоколадное» содержи­ мое, отчего ее иногда называют «шоколадной» кистой. Содержимое представ­ ляет собой густую дегтеобразную массу эндометриоидных клеток. При лапароскопии в некоторых случаях обнаруживается локальный спаеч­ ный процесс в области пораженного яичника. Особенностью удаления эндометриомы является необходимость соблюдения принципа абластичности. Это связано с тем, что эндометриоидные клетки, содержащиеся в полости кисты, могут имплантироваться и продолжать рост на брюшине. Полость кисты пун­ ктируют и аспирируют ее содержимое. Затем, не извлекая пункционную иглу, производят промывание полости кисты стерильным физиологическим раство­ ром до «чистой воды» и лишь после этого переходят к вылущиванию капсулы кисты. Капсула эндометриомы довольно плотная, толстая, прочная. После полного ее удаления производят поверхностную биполярную коагуляцию ложа кисты. Если капсулу кисты выделить не удается, выполняют резекцию яични­ ка в пределах здоровых тканей. Дермоидная кистома (зрелая тератома) является наиболее частой формой тератомы. Самая частая ее локализация — яичники. Встречается дермоидная кистома во всех возрастных группах. Чаще процесс носит односторонний ха­ рактер, однако бывают случаи двустороннего поражения. Тератомы могут содержать любые ткани человеческого организма. Дермо­ идная кистома построена из тканей кожи и ее придатков. Размеры дермоидной кистомы могут быть различными — от 3—5 см до гигантских. Поражен­ ный яичник имеет округлую форму и гладкую поверхность. В месте располо­ жения опухоли капсула имеет желтоватый или грязно-серый оттенок. Содержимым кистомы могут быть жир, волосы, кости, зубы. Капсула дермоидной кистомы, как правило, хорошо развита, что в некоторых случаях позво­ ляет успешно выполнить ее энуклеацию. Первоначально производят пункцию кистомы. Поскольку ее содержимым является жир, то он, застывая, быстро забивает иглу. Аспирация в таких случаях значительно затрудняется, поэтому в полость кисты желательно вводить горя Гинекологические заболевания чий физиологический раствор. Промывание полости дермоидной кистомы производят до ее максимального опорожнения и снятия напряжения. После аспирации жира из полости кистомы иглу извлекают. Ткани яичника в месте пункции коагулируют биполярным коагулятором, добиваясь закрытия пункционного отверстия. После этого пытаются выполнить оварицистэктомию. Если в процессе этой манипуляции происходит случайное повреждение капсулы кистомы, оварицистэктомию прекращают и выполняют овариэктомию. Весьма ответственным этапом операции является экстракция кистомы из брюшной полости. Морцелляция в этих случаях не используется из-за наличия элементов костной ткани, волос, зубов. Применить заднюю кольпотомию у де­ вочек также невозможно. Поэтому единственным методом экстракции дермо­ идной кистомы у девочек является ее удаление из брюшной полости в пласти­ ковом мешке через расширенный разрез в точке гипогастрального троакара. Если содержимое кистомы все же частично попало в брюшную полость, необ­ ходимо произвести ее тщательное промывание большим объемом жидкости. Параовариальная киста также является ретенционным образованием. Она развивается из надъяичникового придатка, так называемого паровариума, эм­ брионального остатка вольфова канала. Паровариум расположен между лист­ ками широкой связки матки и не связан с яичником. Параовариальная киста представлена образованием округлой формы тугоэластической консистенции, на котором распластана маточная труба. Киста однокамерная, с прозрачным серозным содержимым. Капсула ее, как правило, хорошо отделяется от ложа. Она может быть как совсем небольшой, так и гигантской, занимающей всю брюшную полость. Стенка кисты тонкая, прозрачная, с сосудистой сетью, представленной сосудами мезосальпинкса и капсулы кисты. Гистологически стенка кисты представлена волокнистой фиброзной тканью, внутренняя по­ верхность выстлана цилиндрическим, кубическим и плоским эпителием. Специфических клинических проявлений у параовариальной кисты нет. Она может сопровождаться лишь периодическими болями внизу живота. Лечебная тактика при параовариальной кисте заключается в удалении ки­ сты вместе с капсулой. Обычно это удается выполнить без технических труд­ ностей. Первоначально двумя атравматическими щипцами, введенными через 5,5-миллиметровые троакары, захватывают складку брюшины над кистой. Брюшину рассекают на достаточном протяжении. При необходимости кисту пунктируют. После этого капсулу вылущивают с одновременным гемостазом биполярной коагуляцией. В процессе роста киста вызывает хроническую компрессию трубы, что при­ водит к ее ишемии, а позже — к атрофии. Именно поэтому эндохирургу необ­ ходимо производить тщательную ревизию придатков матки при любом лапа­ роскопическом вмешательстве. Зачастую при осмотре широкой связки матки определяются небольшие кистозные образования диаметром несколько милли­ метров. Именно из них в последующем могут развиваться крупные параовариальные кисты. Поэтому эти мелкие кистозные образования подлежат удалению. Иногда при ревизии маточных труб в области их ампулярных отделов мож­ но обнаружить гидатиды. Это мелкие кистозные образования на длинной ножке размером от нескольких миллиметров до 1 — 1,5 см. Довольно часто причиной Лапароскопическая хирургия. Специальная часть болей в животе может быть перекрут этих образований. Иногда гидатида на длинной ножке может вызвать узлообразование вокруг дистального отдела маточной трубы с нарушением кровоснабжения в них и некрозом. Несколько подобных случаев встречалось в нашей практике. Перекруты придатков матки встречаются довольно часто. Перекрут нор­ мальных здоровых придатков практически невозможен. Перекручиваются из­ мененные яичники и маточные трубы с явлениями гидросальпинкса. У жен­ щин зрелого возраста это довольно распространенное поражение маточных труб. В детском возрасте гидросальпинкс встречается крайне редко и является либо врожденным пороком развития, либо следствием ранее перенесенного сальпингита. Заполненная жидкостью труба становится тяжелой. Это приво­ дит к перерастяжению мезосальпинкса и как следствие к патологической под­ вижности органа, что создает условия для его перекрута. Таким же путем возникают условия для перекрута яичника. Сначала он увеличивается за счет кисты и становится тяжелым. Это приводит к растяже­ нию мезовариума и собственной связки яичника, что и создает условия для торсии. При этом перекрут яичника редко бывает изолированным. Как прави­ ло, он увлекает за собой и маточную трубу, вызывая перекрут всего придатка. При перекрутах придатков матки во время лапароскопии в брюшной по­ лости обнаруживается геморрагический экссудат. На пораженной стороне вы­ является увеличенный в размерах перекрученный орган: маточная труба, яич­ ник или весь придаток. Степень нарушения кровообращения может быть раз­ личной: от незначительного венозного стаза до тотального некроза (рис. 13-4). Она зависит от угла торсии и давности заболевания. Хирургическая тактика при перекрутах придатков у детей должна быть максимально щадящей. За исключением случаев с явным некрозом органа, первым этапом вмешатель­ ства должна быть деторсия. В мезосальпинкс, мезовариум, широкую связку матки необходимо ввести раствор новокаина с гепарином. Перекрученный орган орошают теплым физиологическим раствором. В части случаев такими мероприятиями удается сохранить пораженный орган. Через некоторое время уменьшаются циркуляторные расстройства, придаток светлеет, розовеет. Если эти изменения не столь явны и у хирурга остаются сомнения относительно жизне­ способности органа, необходимо прибег­ нуть к динамической лапароскопии. Кон­ трольное вмешательство нужно выпол­ нить через 12—24 ч. В случаях, когда при контрольной лапароскопии отмечается положительная динамика, придаток не удаляют. Пациенты наблюдаются в ста­ ционаре, и им проводится консерватив­ ное лечение. Через 3—4 нед можно при­ ступать ко второму этапу лечения. Он зак­ лючается в коррекции той патологии Рис. 13-4. Эндоскопическая картина перекру- придатка, которая создала условия для та кисты правого яичника. торсии. Так, при гидросальпинксе про Гинекологические заболевания изводится лапароскопическая сальпингостомия, при кисте яичника — оварицистэктомия. Сальпингостомия — восстановление проходимости ампулярного отдела ма­ точной трубы путем воссоздания ее нормальной анатомии. Эта манипуляция выполняется на относительно сохранной трубе, когда удается идентифициро­ вать склеенные фимбрии, закрывающие вход в трубу. При помощи ножниц с монополярной коагуляцией вьщеляют фимбрии до вскрытия просвета трубы в его естественном месте, после чего просвет расширяют атравматическими щипцами. Края фимбриального отдела выворачивают с образованием ман­ жетки слизистой наружу шириной 1—1,5 см и фиксируют 2—3 узловыми рас­ сасывающимися швами 4/0—5/0 с применением методики интракорпорального завязывания узлов (рис. 13-5, а, б). Если эндохирург не имеет возможности наложить швы, он может добиться этой цели с помощью поверхностной би­ полярной коагуляции серозно-мышечного слоя ампулярного отдела трубы. Для этого на расстоянии 0,3 см от края устья трубы по его периметру производят точечную биполярную коагуляцию серозно-мышечного слоя. В результате этого наружные слои стенки трубы сокращаются и края стомы выворачиваются сли­ зистой наружу. Сальпингонеостомию производят для восстановления проходимости трубы в ампулярном отделе в случаях, когда фимбрии не идентифицируются и вос­ становить нормальную анатомию трубы невозможно. При этом в терминаль­ ной части трубы на стороне, противоположной мезосальпинксу, производят крестообразное рассечение стенки трубы вдоль ее оси на протяжении 1,5 см. Гемостаз производят узкогубыми биполярными щипцами. Образовавшиеся лепестки ампулярного отдела трубы выворачивают и фиксируют узловыми швами либо применяют биполярную коагуляцию, как при сальпингостомии (рис. 13-6, а, б).

Рис. 13-5. Схема выполнения сальпингостомии: а — вскрытие фимбриального отдела трубы;

б — наложение интракорпоральных швов. Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 13-6. Схема выполнения сальпингонеостомии: а — рассечение стенки ампулярного отдела тру­ бы;

б — наложение интракорпоральных швов.

Для контроля проходимости маточной трубы у женщин широко использу­ ют хромосальпингоскопию. Методика состоит в том, что с помощью специ­ альной маточной канюли полость матки заполняют раствором метиленового синего и отслеживают его выделение из ампулярных отделов маточных труб. По наличию или отсутствию выделения красителя из ампулярных отделов су­ дят о проходимости маточных труб. Эта простая и информативная методика, к сожалению, неприменима у детей. Тем не менее задача, стоящая перед детс­ ким хирургом, — устранение гидросальпинкса — решается и без хромосальпингоскопии. Оварицистэктомию (удаление кисты яичника) выполняют из описанного выше доступа с использованием трех манипуляционных троакаров. Произво­ дят пункцию кисты и аспирацию ее содержимого. Прозрачная серозная жид­ кость характерна для фолликулярной кисты, прозрачная жидкость желтовато­ го цвета — для лютеиновой кисты, «шоколадное» содержимое — для эндометриомы, жидкий жир, волосы — для дермоидной кистомы. После аспирации содержимого кисты яичник захватывают двумя атравматическими щипцами в месте, где капсула кисты находится ближе всего к поверхности яичника. Нож­ ницами с монополярной коагуляцией рассекают капсулу яичника вдоль его оси на протяжении 2—3 см. Капсулу кисты яичника захватывают щипцами и отслаивают от тканей яичника (рис. 13-7, а, б), после чего ее экстрагируют из брюшной полости через И-миллиметровый троакар. Гемостаз производят би­ полярным коагулятором, введенным через срединный манипуляционный тро­ акар. Для прицельной коагуляции необходимо использовать ирригатор-аспи­ ратор, при помощи которого капельно орошается кровоточащая поверхность ложа кисты. При этом удается коагулировать каждый отдельный кровоточа­ щий сосуд, не повреждая здоровые ткани яичника. Дефект яичника обычно не ушивают. Брюшную полость промывают стерильным физиологическим ра­ створом до «чистой воды». Сальпингэктомию выполняют в тех случаях, когда после деторсии жизне­ способность перекрученной трубы не восстанавливается. Удаление трубы про­ изводят путем как лигирования мезосальпинкса, так и его коагуляции. Пер­ вым этапом целесообразно отделить трубу от матки, для чего при помощи стандартных биполярных щипцов производят коагуляцию истмического отде Гинекологические заболевания Рис. 13-7. Лапароскопическая оварицистэктомия: а — киста яичника;

б — рассечение белочной обо­ лочки на границе с капсулой кисты и эндоскопическое выделение кисты.

Рис. 13-8. Лапароскопическая сальпингэктомия: а — коагуляция истмического отдела трубы;

б — отсечение трубы от матки.

ла маточной трубы, отступя 1—1,5 см от матки. После этого по линии коагуля­ ции трубу отсекают от матки (рис. 13-8, а, б). При первом способе петлю Редера (хромированный кетгут, викрил 1-0) вво­ дят в брюшную полость и подводят к маточной трубе. Щипцы проводят через петлю и захватывают ими маточную трубу. Производят тракцию трубы в меди­ альном направлении, растягивая при этом мезосальпинкс. Петлю набрасывают на мезосальпинкс и затягивают. Аналогично набрасывают и затягивают еще 1— 2 петли. Трубу отсекают ножницами, максимально отступя от лигатур, и экст­ рагируют из брюшной полости через троакар достаточного диаметра. При втором способе вместо лигирования мезосальпинкса применяют его биполярную коагуляцию. Производят натяжение мезосальпинкса путем тракции трубы в медиальном направлении. Линия коагуляции должна проходить по самому краю маточной трубы в направлении от ампулярного конца к истмическому. Коагуляцию с последующим отсечением по линии коагуляции производят «шаг за шагом», подобно тому, как это делается при лапароскопи­ ческой аппендэктомии.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 13-9. Лапароскопическая овариэктомия: а, б — коагуляция и пересечение яичниковой артерии в собственной связке.

Овариэктомию, как и сальпингэктомию, производят двумя основными спо­ собами: путем лигирования эндопетлями и с помощью биполярной коагуля­ ции питающих сосудов. По нашему мнению, в обоих случаях первым этапом необходимо коагулировать и пересечь яичниковую артерию, которая проходит в собственной связке яичника (рис. 13-9, а, б). Для этого яичник захватывают щипцами и производят его тракцию вверх и латерально. В результате этого собственная связка яичника становится доступной для манипуляций. Ее коа­ гулируют стандартными биполярными щипцами и пересекают. Мезовариум лигируют петлями или коагулируют «шаг за шагом», как это описано выше. Яичник экстрагируют из брюшной полости после его морцелляции. Выполняя оперативное вмешательство на яичниках, эндохирург должен быть уверен, что он имеет дело с доброкачественным заболеванием. На злока­ чественный характер заболевания могут указывать полиморфная картина яич­ ника, наличие папиллярных разрастаний, муцинозное содержимое кистомы, несколько кистозных полостей, двустороннее поражение, асцит, метастати­ ческие поражения брюшины, большого сальника, печени, лимфатических уз­ лов и других органов брюшной полости. Лапароскопическое вмешательство в этом случае должно быть прервано на диагностическом этапе. Необходимо произвести тщательную видеозапись всех находок и забор перитонеальной жидкости для цитологического исследования. Пациентка должна быть пере­ ведена в специализированное онкогинекологическое отделение. Уровень развития эндохирургии в настоящее время позволяет производить радикальные лапароскопические операции на ранних стадиях злокачествен­ ных заболеваний яичников. Это, несомненно, сложный раздел эндохирургии, поскольку эндохирург должен уметь успешно производить такие лапароско­ пические операции, как аднексэктомию, гистерэктомию, экстирпацию боль­ шого сальника, а также парааортальную, подвздошную, тазовую, субренальную лимфодиссекцию, строго соблюдая при этом принцип абластичности. Безусловно, этот раздел эндохирургии должен находиться в компетенции онкогинекологов.

Гинекологические заболевания Злокачественные заболевания гениталий в детском возрасте встречаются крайне редко.

Другие заболевания гениталий Рефлюкс менструальной маточной крови — частое состояние, сопровождающе­ еся явлениями острого живота и требующее активной хирургической тактики. Во время лапароскопии в полости малого таза обнаруживается серозногеморрагический экссудат или темная жидкая кровь без сгустков. Количество ее обычно не бывает большим. Иногда удается обнаружить ее вьщеление из ампулярных отделов маточных труб в брюшную полость небольшими порция­ ми. Необходимо произвести тщательную санацию полости малого таза сте­ рильным физиологическим раствором, для чего обычно бывает достаточно 500—1000 мл жидкости. Иногда встречаются случаи рецидивов. Тогда, кроме промывания брюшной полости, мы считаем целесообразным удаление черве­ образного отростка. В случае повторения болей это позволит упростить диф­ ференциальную диагностику синдрома боли в животе. При апоплексии яичника в брюшной полости обнаруживается свободная жидкая кровь. Количество ее может быть самым разным — от 10—20 до 200— 300 мл и более. При ревизии органов малого таза обнаруживается кровоточа­ щий яичник. Источником кровотечения является кратерообразное углубление на поверхности яичника. При интенсивных кровотечениях на нем образуется сгусток крови, при незначительных сгустка может не быть. Остановить кровотечение можно двумя основными способами: биполяр­ ной коагуляцией и гемостатическим швом. При первом способе стандартные биполярные щипцы вводят в дефект яичника и производят коагуляцию сте­ нок кратера в режиме 40—50 Вт до полной остановки кровотечения. Способ прост в исполнении и эффективен. Вместе с тем он менее физиологичен, поскольку при коагуляции происходит деструкция развивающегося желтого тела, что приводит к нарушению менструального цикла, во время которого произведено вмешательство. Кроме того, при коагуляции, которая в данном случае не может быть прицельной, повреждаются здоровые ткани яичника. Применение гемостатического шва является более сложным в техничес­ ком плане способом остановки кровотечения и требует от эндохирурга опре­ деленных навыков. Для этого используется рассасывающийся атравматический шовный материал: кетгут, хромированный кетгут, викрил 2-3/0 на колю­ щей игле. Применяется техника интракорпорального завязывания узла. Форма иглы — «лыжа». Дефект яичника прошивают Z-образным гемостатическим швом. Брюш­ ную полость промывают стерильным физиологическим раствором до «чистой воды». Прошивание тканей яичника является менее травматичным способом остановки кровотечения и, на наш взгляд, предпочтительнее коагуляции. Склерокистоз яичников (синдром Штейна—Левенталя) в подростковом воз­ расте почти не выявляется, поскольку характерные для него изменения в яич­ никах наступают несколько позже. Клинически заболевание проявляется на­ рушениями менструального цикла с длительными задержками, ожирением, гирсутизмом. Позже присоединяется первичное бесплодие.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Склерокистозные яичники обычно несколько увеличены в размерах и имеют характерный жемчужный оттенок. Сквозь капсулу может прослежи­ ваться их мелкокистозная структура. Поверхность яичника гладкая, моно­ тонная. Имеются признаки ановуляции, о чем свидетельствует отсутствие желтых тел. Не определяются так называемые стигмы — кратерообразные дефекты на поверхности яичников, которые свидетельствуют о разрывах со­ зревших фолликулов с выходом созревшей яйцеклетки в свободную брюш­ ную полость (овуляция). Хирургическое лечение заключается в проведении лапароскопической кли­ новидной резекции яичников на 2/3 их объема. Задача детского хирурга при подозрении на синдром Штейна—Левенталя ограничивается биопсией яични­ ка и уточнением диагноза. Идиопатическое овариковарикоцеле — расширение внутренней яичнико­ вой вены у девочек — является аналогом идиопатического варикоцеле у мальчиков. В отличие от варикоцеле, которое без труда можно выявить при простом осмотре мошонки, диагностика овариковарикоцеле крайне затруд­ нена. Заболевание можно выявить только при непосредственном осмотре широкой связки матки, т.е. либо при лапароскопии, либо при лапаротомии. Неудивительно, что овариковарикоцеле является малоизученным за­ болеванием. Его этиология и патогенез, механизм повреждения гонад та­ кие же, как при варикоцеле. Авторы единичных публикаций, посвященных лечению овариковарикоцеле, рекомендуют производить перевязку внутрен­ ней семенной вены, как при варикоцеле. Однако эта проблема требует даль­ нейшего изучения.

13.3. Результаты лечения Лапароскопические операции выполнены у 1550 девочек с различными гинекологическими заболеваниями. В подавляющем большинстве случаев дан­ ная патология симулирует острый аппендицит и лапароскопия, несомненно, является наиболее эффективным методом дифференциальной диагностики этих заболеваний. Лапароскопическая хирургия эффективна при лечении всего спектра экстренной и плановой гинекологической патологии у девочек, на­ чиная с периода новорожденное™. Она позволяет выполнить все необходи­ мые манипуляции: — санацию брюшной полости при воспалительных заболеваниях придат­ ков матки и при так называемом остром первичном пельвиоперитоните;

— удаление некротизированных гидатид придатков матки;

— удаление придатков матки при их перекруте и некрозе;

— органосохраняющие операции при неосложненных и осложненных кис­ тах (разрывы, перекруты), доброкачественных новообразованиях и др. Случаев интра- или послеоперационных осложнений, как правило, не бы­ вает. Средний срок послеоперационного пребывания в стационаре составляет около 4 сут.

Гинекологические заболевания 13.3.1. Целесообразность лапароскопии при гинекологической патологии Широкое применение в ургентной диагностике таких высокоинформативных методов исследования, как ультразвуковое сканирование и лапароскопия, позво­ лило качественно улучшить раннюю диагностику гинекологических заболеваний. Кроме того, опровергнуто бытовавшее мнение о том, что некоторые из этих забо­ леваний в детском возрасте не встречаются. Удалось обнаружить воспалительные заболевания гениталий на ранних стадиях, что было невозможно при традицион­ ных методах диагностики. Это позволило объяснить хронические воспалитель­ ные процессы в придатках у молодых женщин: начало развитию этих отклонений было положено еще в детском возрасте. Во многих случаях эндоскопически уда­ ется подтвердить ряд функциональных расстройств (овуляторный, предменстру­ альный и менструальный синдромы и др.). Нередко при лапароскопии выявля­ ются пороки развития, среди них наиболее распространены аномалии матки и влагалища. Значительно реже встречаются аномалии яичников и маточных труб. Следовательно, острые боли в животе у девочек требуют к себе повышен­ ного внимания. В этих случаях обследование ребенка должно быть особенно тщательным и в комплекс обследования, кроме общеклинических и лабора­ торных методов, необходимо включать УЗИ и лапароскопию. Современное эндоскопическое оборудование позволяет выполнять лапа­ роскопические операции на внутренних половых органах у девочек в любом возрасте максимально щадяще и высокоэффективно. Непременным условием адекватного лечения девочек с гинекологически­ ми заболеваниями являются преемственные отношения между детскими хи­ рургами и детскими гинекологами, основанные на общности понимания про­ исходящих патологических процессов. Анализ наших наблюдений позволяет сделать следующие выводы: 1. Выраженный болевой абдоминальный синдром у девочек, особенно в возрасте 10—15 лет, может явиться следствием физиологических процессов или же пограничных с ними состояний, сопровождающих период становле­ ния репродуктивной системы, а также результатом острой хирургической па­ тологии (воспалительные заболевания, новообразования, пороки развития внутренних половых органов). 2. Лапароскопическое исследование позволяет с высокой точностью уста­ новить характер гинекологической патологии и выработать показания к эндохирургическому методу лечения. 3. Лапароскопические операции при гинекологических заболеваниях яв­ ляются максимально щадящими и высокоэффективными у девочек всех воз­ растных групп, включая новорожденных.

Литература 1. Брянцев А. В. Лапароскопия в диагностике и лечении острой хирургичес­ кой патологии внутренних половых органов у девочек: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1999.

10- Лапароскопическая хирургия. Специальная часть 2. Брянцев А. В. Лапароскопия в лечении осложненных объемных образова­ ний придатков матки в детском возрасте // Эндоскоп, хир. — 2001. — № 2. — С. 11-12. 3. Донской Д. В. Хирургическая тактика при ургентных заболеваниях орга­ нов малого таза у девочек: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2000. 4. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Чундокова М.А. Лапароскопия в диагности­ ке и лечении гинекологических заболеваний у девочек // Эндоскоп, хир. — 2001. - № 2. - С. 19-20. 5. Калиев Э.А. Эффективность лапароскопии при острых хирургических за­ болеваниях органов малого таза у девочек: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Алматы, 1998. 6. Милюкова Л. П. Лапароскопия в дифференциальной диагностике острого аппендицита и заболеваний гениталий у девочек: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1994. 7. Чундокова М.А. Современная диагностика и лечение первичного пельвиоперитонита у девочек с применением лапароскопии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1997. 8. Chudecka-Glaz A. Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pathology sexual organs in girls // Ginekol. Pol. — 1999. - Vol. 70, No. 5. - P. 225-229. 9. Decker P.A., Chammas J., Sato T.T. Laparoscopic diagnosis and management of ovarian torsion in the newborn // JSLS. — 1999. — Vol. 3, No. 2. — P. 141-143. 10. Joward A.J., Al-Mashari A. Laparoscopy for ovarian pathology in infancy and childhood // Pediatr. Surg. Int. - 1998. - Vol. 14, No. 1-2. - P. 62-65. 11. Templeman C, Fallot M.E., Blinchevsky A., Hertweck S.P. Noninflammatory ovarian masses in girls and young women // Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 96, No. 2. - P. 229-233.

ГЛАВА 14. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ 14Л. Общие сведения У детей калькулезный холецистит является достаточно редким заболевани­ ем. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь немногочислен­ ные работы, представляющие единичные наблюдения. В последние годы пе­ диатры и детские хирурги все чаще стали наблюдать эту болезнь в детском возрасте. Этому способствует не только значительное улучшение диагности­ ки, но и другие факторы, в частности изменение качественного состава пита­ ния, ухудшение экологической обстановки. Заболевание чаще возникает у детей старшего возраста. До 7 лет мальчики болеют в 2 раза чаще девочек, в возрасте от 8 до 10 лет соотношение между ними бывает равным, а в 12—14 лет девочки болеют в 3—4 раза чаще мальчи­ ков. Довольно часто дети с желчнокаменной болезнью наблюдаются педиат­ рами по поводу заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, почек, ожирения, дискинезии ЖКТ. Это обусловлено не только особенностями тече­ ния холелитиаза у детей в разных возрастных группах, но и недостаточной информированностью об этом заболевании как медицинских работников, так и родителей. Классификация. Различают несколько форм течения хронического калькулезного холецистита: латентную, острую (проявляется печеночной коликой) и подострую (наблюдается при возникновении воспалительного процесса в стенке желчного пузыря). Этиология и патогенез. Среди основных факторов риска развития заболева­ ния у детей отмечают длительное парентеральное питание, стаз в желчном пузыре, обширные резекции подвздошной кишки, гемолитическую болезнь и др. Камнеобразованию способствуют пороки развития желчных путей, осо­ бенно пузырного протока и шейки желчного пузыря. В последние годы желчнокаменная болезнь у детей воспринимается как наследственно детерминированное заболевание печени и желчных путей. На основании полученных данных можно представить современные аспекты па­ тогенеза желчнокаменной болезни у детей. В механизме камнеобразования в детском возрасте ведущую роль играют три основных фактора: генетическая предрасположенность, аномалии развития желчных путей и общие обменные нарушения. Каждый из них в отдельности является лишь предрасполагающим фактором к камнеобразованию. Сочетание хотя бы двух из них приводит к развитию болезни.

14.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. В отличие от взрослых больных клини­ ческие проявления желчнокаменной болезни в детском возрасте не имеют чет­ кого характерного симптомокомплекса. Течение заболевания у детей во многом зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, наличия различных анома­ лий желчных путей, характера, размера и места расположения конкрементов.

ю * Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Основным клиническим симптомом является рецидивирующая боль в животе. У детей раннего возраста боли в основном локализуются в области пупка или по всему животу. Дети старшего возраста и особенно в препубертатном и пубер­ татном периодах чаще жалуются на боли в области правого подреберья, реже в надчревной области. Боль в большинстве случаев сильная, иногда становится опоясывающей, иррадиируя в спину, правое плечо, лопатку. Ребенок становит­ ся беспокойным, принимает вынужденное положение. Болевой синдром, как правило, сопровождается тошнотой или рвотой. Повышение температуры тела может указывать на развитие холецистохолангита. Желтушность наблюдается при закупорке конкрементом общего желчного протока, что у детей встречается крайне редко. При пальпации живота у всех больных определяется выраженная болезненность в правом подреберье. В большинстве случаев выявляются пузыр­ ные симптомы (Ортнера, Кера, Мерфи). Клиническая картина желчнокаменной болезни зависит также от характе­ ра и размера конкрементов. У детей преимущественно возникают билирубиновые камни (до 75%), значительно реже — холестериновые и смешанные. Чем крупнее конкремент, тем менее выражены клинические проявления. На­ против, мелкие конкременты, а это в основном жесткие билирубиновые кам­ ни, имеющие чаще коралловидную форму, вызывают острые приступообраз­ ные боли. Выраженный характер болей обусловлен тем, что мелкие камни довольно легко перемещаются и раздражают болевые зоны, находящиеся в области шейки желчного пузыря и пузырного протока. Обращает на себя вни­ мание большая частота так называемых бессимптомных форм желчнокамен­ ной болезни. Более чем у 25% детей конкременты обнаруживаются случайно при проведении УЗИ по поводу другого заболевания. Лечение. Операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите является холецистэктомия. В детском возрасте, как и у взрослых больных, при выполнении холецистэктомии традиционным доступом являются довольно травматичные разрезы по С П. Федорову и Рио-Бранко. В последние годы в связи с заметным увеличением частоты негемолити­ ческого холелитиаза холецистэктомия приобретает все большее распростране­ ние в хирургии детского возраста. Преимущества методики лапароскопической холецистэктомии — минималь­ ная операционная травма, отличная визуализация анатомических структур и всех этапов операции, невыраженный болевой синдром, меньшее количество послеоперационных воспалительных и спаечных осложнений, сокращение сроков госпитализации, отличный косметический эффект — приобретают осо­ бую значимость у пациентов детского возраста. Первую в мире лапароскопическую холецистэктомию у ребенка вы­ полнил американский детский хирург G. Holcomb в июне 1990 г. [11]. В настоящее время, по данным зарубежных и отечественных авторов, лапа­ роскопическая холецистэктомия, характеризующаяся безопасностью и эф­ фективностью, является методом выбора при лечении хронического калькулезного холецистита у детей. Она считается «золотым стандартом» при неосложненном холелитиазе, который в основном и наблюдается в детс­ ком возрасте [4, 5, 7, 10, 12, 15, 16].

Хронический калькулезный холецистит Методы исследования. В предоперационном периоде, кроме физикального об­ следования, общеклинических и биохимических анализов, проводится УЗИ и по показаниям эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография (ЭРХПГ). В ходе УЗИ оценивают следующие характеристики: 1. Размеры желчного пузыря. Отчетливое увеличение их по сравнению с возрастной нормой отмечается у 25% больных, гипоплазия пузыря со значи­ тельным уменьшением размеров — у 15%. 2. Форма желчного пузыря — наличие перегибов и перетяжек в области его тела и шейки. У 65% детей выявлена выраженная деформация органа (перегиб или перетяжка) в области шейки. 3. Толщина и эхографическая плотность стенки пузыря в разных участках. У всех детей отмечается уплотнение стенки желчного пузыря до 2—6 мм (в среднем до 2,8 мм). Значительная выраженность болевого синдрома у таких пациентов может быть связана с наибольшими изменениями стенки в области пузырного сифона — зоны высокой болевой чувствительности. У некоторых детей, поступающих в клинику с острой клинической картиной патологичес­ кого процесса в брюшной полости (как правило, с подозрением на острый аппендицит), при эхографическом исследовании выявляется четкая слоистость стенки пузыря, что подтверждает диагноз острого холецистита. 4. Характер содержимого желчного пузыря. У 95% детей в нем обнаружи­ вается жидкое эхонегативное содержимое — желчь, у 5% детей с большим количеством разнокалиберных конкрементов желчь в пузыре отсутствует (от­ ключенный пузырь). 5. Наличие, ориентировочное количество, локализация, смещаемость, эхоплотность и размеры конкрементов. Конкременты разной эхо-плотности вы­ являются у всех больных, подвижные конкременты — у 80%, неподвижные — у 20%. Все неподвижные камни обычно располагаются в шейке желчного пу­ зыря. Единичные конкременты обнаруживаются у 20% больных, множествен­ ные -у 80% (рис. 14-1, 14-2). 6. Состояние общего желчного протока. В крупных протоках конкременты у детей выявляются исключительно редко. Незначительное расширение общего жел Рис. 14-1. Ультразвуковое исследование желчного пузыря (одиночный камень).

Рис. 14-2. Ультразвуковое исследование желч­ ного пузыря (множественные камни). Лапароскопическая хирургия. Специальная часть чного протока (до 5—6 мм) обнаруживается не более чем у 5% больных, что служит абсолютным показанием к проведению ЭРХПГ. У остальных пациентов диаметр общего желчного протока на всем протяжении соответствует возрастной норме. 7. Наличие перипроцесса, который может свидетельствовать об осложненной форме холецистита. Это может значительно усложнить выполнение лапароскопи­ ческой операции, а в некоторых случаях стать причиной осложнений и конверсии. Исследование желчного пузыря после пробного завтрака позволяет судить о его сократительной способности, гипо- или гиперкинетическом типе дискинезии. Только у 15% детей функция органа бывает сохранена. Гипокинетичес­ кий тип дискинезии выявляется у 70%, гиперкинетический — у 15% больных.

14.2. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография ЭРХПГ, являясь одним из ведущих методов диагностики состояния желчного пузыря, внутрии внепеченочных желчных ходов и обнаружения в них конкрементов, только начинает широко при­ меняться в педиатрии. По нашему мнению, это исследование должно шире использоваться у де­ тей с хроническим калькулезным холециститом в связи с высокой частотой пороков развития желч­ ного пузыря и желчевыводящих протоков. ЭРХПГ в обязательном порядке проводится детям с обтурационным синдромом в анамнезе, детям, у которых при УЗ И возникает подозрение на расширение общего желчного протока, а так­ же при подозрении на наличие конкрементов в магистральных протоках. При ЭРХПГ, так же как при УЗИ, редко выявляются конкременты в круп­ ных протоках с нарушением пассажа желчи по общему печеночному и общему желчному прото­ кам, как и патология большого дуоденального соска. В то же время у 85% больных обнаружива­ ются изменения и деформация желчного пузыря, причем у 45% они сочетаются с гипоплазией и фиброзом пузырного протока. Из этой группы 70% детей страдают сифонопатией: при ЭРХПГ у них выявляются перегиб или перетяжка в области шей­ ки в сочетании с гипоплазией и фиброзом пу­ зырного протока (рис. 14-3, 14-4). Возможно несколько вариантов анатомических взаимоотношений желчного пузыря, пузырного протока и гепатикохоледоха: 1. Типичное взаиморасположение желчного пу­ зыря и протоков (рис. 14-5) - у 75% больных.

Рис. 14-3. Мембрана в теле жел­ чного пузыря, перегиб в области шейки, гипоплазия и фиброз пу­ зырного протока.

Рис. 14-4. Извитой гипоплазированный пузырный проток. Хронический калькулезный холецистит 2. Интимное сращение удлиненного пузырного протока с общим печеноч­ ным протоком (рис. 14-6) — у 5% больных. 3. Удлиненный пузырный проток идет параллельно печеночному протоку и открывается в него позади двенадцатиперстной кишки (рис. 14-7) — у 15% пациентов. 4. Пузырный проток пересекает спереди печеночный проток и впадает в него с левой стороны (рис. 14-8) — у 5% детей.

Рис. 14-5. Типичное взаиморасположение желч­ ного пузыря и протоков.

Рис. 14-6. Интимное сращение удлиненного пу­ зырного протока с общим желчным протоком.

Рис. 14-7. Вариант анатомического строения, когда пузырный проток дольше, чем в норме, идет параллельно печеночному протоку и открывает­ ся в него позади двенадцатиперстной кишки.

Рис. 14-8. Вариант, когда пузырный проток пере­ секает спереди печеночный проток и впадает в него с левой стороны. Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 14-9. Хроническое продуктивное воспа­ ление в стенке желчного пузыря. Десквамация эпителия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 90.

Рис. 14-10. Организация тромбов со склеро­ зом стенки сосудов. Хроническое воспаление стенки желчного пузыря. Окраска гематокси­ лином. Ув. 90.

Учитывая это, а также данные литературы о высокой частоте пороков раз­ вития желчных протоков у детей с хроническим калькулезным холециститом, мы считаем необходимым шире проводить ЭРХПГ у детей перед лапароско­ пической холецистэктомией. Что касается вариантов кровоснабжения желчного пузыря, то типичное отхождение пузырной артерии имеет место у 70% больных, рассыпной тип кровоснабжения — у 20%, кровоснабжение пузыря из ложа при отсутствии магистральных сосудов — у 10% больных. При проведении морфологических исследований желчных пузырей, удален­ ных у детей с хроническим калькулезным холециститом, всегда обнаруживается продуктивная воспалительная реакция — диффузное распространение клеточ­ ного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов и плазмоцитов (рис. 14-9, 14-10);

в 50% препаратов отмечается обострение процесса. Во всех препаратах констатируется дистрофический процесс, затрагиваю­ щий не только клетки слизистой оболочки (их выраженные изменения на­ блюдаются в 85% случаев), но и подслизистый слой. Разной выраженности дистрофические изменения мышечного слоя отмечаются в 95% случаев. Диффузное разрастание соединительной ткани в виде фиброза и склероза слоев стенки желчного пузыря обнаруживается также в 95% наблюдений, при этом поражение мышечной стенки отме­ чается в 45%, атрофия мышечных воло­ кон — в 10% (рис. 14-11). Следовательно, судя по данным дооперационного и морфологических иссле­ дований, у всех детей с конкрементами в желчном пузыре имеются признаки хро­ нического воспаления его стенки. В боль­ шинстве случаев обнаруживаются также анатомические изменения в области сиРис. 14-11. Выраженное разрастание соединительной ткани во всех слоях стенки желчного пузыря. Окраска по Ван-Гизону. Ув. 90. 152, * о н а и нарушения пузыря. м о т о р и к и желчного Хронический калькулезный холецистит 14.3. Лапароскопическое вмешательство при калькулезном холецистите Показания. Лапароскопическая холецистэктомия показана при всех фор­ мах калькулезного холецистита. Противопоказания: 1. Холедохолитиаз. 2. Стеноз большого дуоденального соска. 3. Опухоли большого дуоденального соска. 4. Стриктура дистального отдела гепатикохоледоха. 5. Грубые рубцово-спаечные процессы после ранее перенесенных заболе­ ваний на верхних этажах брюшной полости.

14.3.1. Методика лапароскопической холецистэктомии Основные этапы лапароскопической холецистэктомии проводятся по ме­ тодике, разработанной хирургами общего профиля для взрослых больных. Однако расположение рабочих троакаров зависит от возраста ребенка. У детей старшего возраста чаще всего применяют два 11-миллиметровых и два 5,5-миллиметровых троакара, располагая их следующим образом (рис. 1412): № 1 (11 мм) по верхнему краю пупочного кольца — для лапароскопа;

№ 2 (5,5 мм) по правой переднеаксиллярной линии в 4—5 см от реберной дуги — для захвата и фиксации дна желчного пузыря;

№ 3 (5,5 мм) по правой среднеключичной линии в 3 см от реберной дуги — для захвата шейки желчного пузыря и кармана Гартмана;

№ 4 ( 1 1 мм) по средней линии тела на расстоянии 3—4 см от мечевидного отростка — для рабочих препаровочных инструментов. У детей младшего возраста в связи с малыми размерами брюшной полости расположение троакаров меняется для удобства манипуляций (рис. 14-13).

Рис. 14-12. Схема расположения троакаров при выполнении лапароскопической холецистэктомии у детей старшего возраста: 1 - 1 1 мм троакар;

2 - 5,5 мм троакар;

3 - 5,5 мм троакар;

4 11 мм троакар.

Рис. 14-13. Схема расположения троакаров при выполнении лапароскопической холецистэктомии у детей младшего возраста: 1 - 5,5 мм троакар;

2 5,5 троакар;

3-5,5 мм троакар;

4-5,5 мм или 11 мм троакар. Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Положение больного и персонала. Оперативное вмешательство начинается в положении больного на спине. Используют два варианта укладки пациента на столе и соответственно расположения операционной бригады. Младших детей просто укладывают на спину. Расположение персонала в этом случае показано на схеме (рис. 14-14). У старших детей используется укладка с раз­ веденными на подставках ногами. При этом расположение хирургической и ане­ стезиологической бригад бывает соответ­ ствующим (рис. 14-15). В дальнейшем по ходу оперативного вмешательства положение стола и пациента изменяется — приподнятый головной конец (примерно 20°) и наклон влево (тоже при­ близительно 20°). Этапы оперативного вмешательства: 1. Пункция брюшной полости, создание пневмоперитонеума и введение троакаров. 2. Выделение желчного пузыря из спаек и мобилизация его шейки. 3. Выделение и пересечение пузырного протока и пузырной артерии. 4. Отделение желчного пузыря от его ложа. Рис. 14-14. Схема расположения операци 5. Экстракция желчного пузыря из брюш­ онной бригады при лапароскопической хо­ лецистэктомии у детей младшего возраста ной полости. 6.Санация и дренирование брюшной полости по показаниям. 7. Окончание операции. Пункция брюшной полости, создание пневмоперитонеума и введение троакаров. Пункцию брюшной полости во всех случа­ ях производят методом прямой пункции ту­ поконечным троакаром по верхнему краю пупка по описанной методике. Создается пневмоперитонеум (8—10 мм рт. ст. для де­ тей младшего возраста, 10—14 мм рт. ст. — старшего). В этом же месте вводят 5,5-мил­ лиметровый или 11-миллиметровый троа­ кар для лапароскопа, остальные канюли ус­ танавливают под строгим визуальным кон­ тролем. Во всех случаях для проведения лапарос­ Рис. 14-15. Схема расположения операци­ онной бригады при лапароскопической хо­ копической холецистэктомии используют лецистэктомии у детей старшего возраста. четыре троакара.

:

Хронический калькулезный холецистит Выделение желчного пузыря и мобилизация его шейки. После вышеописан­ ного изменения положения операционного стола производят ревизию брюш­ ной полости, визуализируют желчный пузырь. Через троакар № 2 вводят атравматический зажим с кремальерой, которым захватывают и в дальнейшем длительно удерживают дно желчного пузыря. Захваченный таким образом пузырь отводят кверху к диафрагме и несколько латерально, приподнимая таким образом правую долю печени и открывая до­ ступ к области шейки пузыря. При наличии сращений дна и тела желчного пузыря с сальником или тол­ стой кишкой эти спайки разделяют с помощью моно- или биполярной коагу­ ляции, более плотные сращения пересекают ножницами или крючком. Важ­ но, чтобы коагуляция и пересечение спаек выполнялись в непосредственной близости к стенке желчного пузыря. По мере разделения спаек желчный пузырь вместе с правой долей печени все более запрокидывается под диафрагму, при этом визуализируется область шейки. Шейку желчного пузыря постепенно выделяют из спаек и сращений по передней поверхности, слева и справа — с помощью осторожной коагуляции, тупо и остро. Выделение и пересечение пузырного протока и пузырной артерии. После выделе­ ния шейки желчного пузыря область кармана Гартмана захватывают атравматичес­ кий граспером (троакар № 3), с помощью которого отводят шейку вверх и вправо, после чего становится доступной наблюдению и манипуляциям область пузырного протока и пузырной артерии. При этом мы предпочитаем использовать мягкий зажим-граспер без кремальеры, чтобы оперирующий хирург имел постоянную воз­ можность менять положение зажима, делая препаровку более удобной для себя. Все рабочие инструменты — граспер-диссектор, ножницы, крючок, клипаппликатор, отсос и др. — вводят через троакар № 4. Для выделения пузырного протока и одноименной артерии вначале широ­ ко вскрывают листок брюшины, покрывающей шейку пузыря, изогнутым граспером-диссектором или ножницами с коагуляцией. Последовательность выделения пузырного протока и артерии может быть различной, что во многом зависит от их взаимного расположения и выражен­ ности жировой клетчатки в треугольнике Кало. В подавляющем большинстве случаев пузырная артерия располагается медиальнее протока. Таким образом, чаще всего диссекцию начинают с выделения пузырного протока. Для этого мы применяем тупую препаровку диссектором, по возможности избегая коа­ гуляции и не используя крючок. Проток постепенно выделяют со всех сторон, осторожно скелетируя на протяжении 1—1,5 см (рис. 14-16). Проводят тщательную ревизию всего операционного поля с осмотром ме­ ста перехода пузырного протока в гепатикохоледох. После этого на пузырный проток накладывают титановые клипсы — по две на проксимальный (на расстоянии примерно 0,8—1 см от места перехода пузырного протока в общий желчный) и дистальный его отделы (рис. 14-17), между которыми проток пересекают ножницами с оставлением культи около 3-4 мм (рис. 14-18). При этом на разрезе появляется капля желчи желтого цвета;

это подтверждает, что пересечен именно проток.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть У маленьких детей, когда используют три 5,5-миллиметровых троакара (№ 2, 3, 4), на этом этапе операции 10-миллиметровый лапароскоп временно за­ меняют на 5-миллиметровый, который вводят через троакар № 4, а через един­ ственный 11-миллиметровый умбиликальный порт (№ 1) вводят 10-милли­ метровый клип-аппликатор, используемый для обработки протока (а в даль­ нейшем и артерии). После пересечения пузырного про­ тока в большинстве случаев медиальнее него в жировой клетчатке достаточ­ но четко определяется пузырная арте­ рия. Артерию также тупо выделяют диссектором-граспером и скелетируют со всех сторон на протяжении 1—1,5 см ближе к желчному пузырю. В детском возрасте, особенно в раннем, пузырную артерию чаще всего коагулируют бипо­ лярными щипцами (рис. 14-19, а, б). Выделение желчного пузыря из Рис. 14-16. Выделение пузырного протока. ложа. Технические детали выделения желчного пузыря из ложа печени во многом зависят от особенностей ана­ томических взаимоотношений между этими двумя органами. В большинстве случаев отмечается внепеченочное расположение пузыря, когда большая его часть — более 1/2 — визуализиру­ ется вне паренхимы печени. Внутрипеченочное расположение желчного пузыря наблюдается значительно реже. При этом на поверхности опре­ деляется только 1/3 желчного пузыря или менее. Рис. 14-17. Клипирование пузырного протока. Между стенкой желчного пузыря и тканью печени имеется прослойка рыхлой соединительной ткани, кото­ рая, однако, нередко уплотняется и истончается вследствие рецидивиру­ ющих процессов. В соединительнот­ канной прослойке ложа пузыря и в брюшине, переходящей с поверхнос­ ти печени на боковые стенки желч­ ного пузыря, расположено много со­ судов, поэтому выделение пузыря из ложа производят с использованием постоянной монополярной коагуля­ ции (в основном крючком). Рис. 14-18. Пересечение пузырного протока.

Хронический калькулезный холецистит Рис. 14-19. Коагуляция (а) и пересечение (б) пузырной артерии после клипирования.

Первоначально с помощью крючка пересекают брюшину по обеим сторо­ нам тела пузыря. Затем одновременно с постоянной тракцией пузыря пересе­ кают крючком находящиеся в натяжении массивы соединительной ткани между пузырной стенкой и печеночной тканью. Для более безопасного выделения пузыря из его ложа чрезвычайно важно использовать в качестве основного анатомического ориентира заднюю стенку пузыря. Диссекцию необходимо производить от стенки к окружающим тканям. Это позволяет свести к мини­ муму риск повреждения внепеченочных желчных протоков. Удаление желчного пузыря. Отсеченный желчный пузырь удаляют из брюш­ ной полости через 11-миллиметровый троакар, чаще всего троакар № 4. Пу­ зырь захватывают за шейку травматическим зажимом с кремальерой и на­ сколько возможно втягивают в троакар. В случаях, когда желчный пузырь не проходит полностью через 11-миллиметровый троакар, его извлекают вместе с канюлей. Последовательность манипуляции следующая: 1. Троакар извлекают из передней брюшной стенки вместе с шейкой пузы­ ря, кожную рану при этом обкладывают салфетками со спиртом. 2. Шейку пузыря открывают снаружи, разводят зажимами, в полость пузы­ ря вводят отсос и удаляют желчь. 3. При наличии крупных конкрементов их захватывают зажимом, измель­ чают и удаляют из полости пузыря. 4. После удаления крупных конкрементов и жидкой желчи спавшийся пу­ зырь легко извлекают через 11-миллиметровый разрез. Санация и дренирование брюшной полости. По окончании операции при наличии крови или желчи производят санацию брюшной полости — удаление отсосом патологической жидкости, дозированное промывание области право­ го подреберья и правого латерального канала физиологическим раствором. По окончании операции дренирования подпеченочного пространства, как правило, не производится. Окончание операции. Под контролем оптики удаляют троакары из брюш­ ной полости, 11-миллиметровые раны ушивают послойно с обязательным зак­ рытием апоневроза. Проводится местная инфильтрационная анестезия этих ран раствором местного анестетика пролонгированного действия с антибио Лапароскопическая хирургия. Специальная часть тиком широкого спектра. 5-миллиметровые раны закрывают лейкопластырными полосками. Послеоперационное ведение больных. В послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии больным проводится курс лечения, вклю­ чающий: — умеренную инфузионную терапию в течение 1-х суток;

— обезболивание ненаркотическими анальгетиками (также требуется чаще всего в течение 1-х суток после вмешательства);

— стандартный курс антибактериальной терапии в течение 3—5 дней. Больные в конце 1-х суток после операции начинают получать жидкость, со 2-х суток им постепенно вводят и расширяют пищевую нагрузку. Пациенты начинают вставать на 2-е сутки после холецистэктомии. Контрольные УЗИ проводят на 3-й сутки, а также перед выпиской больно­ го из стационара. При этом оценивают: 1. Наличие жидкости в брюшной полости и в подпеченочном пространстве. 2. Состояние внутрипеченочных желчных протоков. 3. Состояние общего желчного протока. Больных выписывают домой на 4—8-й день после операции в удовлетвори­ тельном состоянии после проведения повторных общеклинических и биохи­ мических анализов, УЗИ.

14.4. Результаты лечения По описанной методике в нашей клинике оперировано 180 больных в воз­ расте от 3 до 14 лет. Длительность лапароскопической холецистэктомии со­ ставляла 30—85 мин (в среднем 45 мин). Осложнения. В литературе описаны единичные наблюдения интраоперационного повреждения холедоха при выполнении лапароскопической холецис­ тэктомии у детей. В наших наблюдениях возникло одно интраоперационное осложнение — травма гепатикохоледоха, имевшего общую стенку с пузырным протоком на большом протяжении. Повреждение было сразу заподозрено на основании характера истечения желчи и подтверждено при интраоперационной холангиографии. Больному выполнена лапаротомия в правом подреберье. При ревизии выявлено полное повреждение общего печеночного протока прибли­ зительно в 1,5 см от места слияния долевых протоков. Наложен гепатико-гепатикоанастомоз (PDS 6-0) на трубке (сосудистый силастиковый катетер диамет­ ром около 2 мм) с наружным дренированием. В подпеченочном пространстве оставлен страховочный дренаж. В послеоперационном периоде желчь выделя­ лась по нему в течение 3 сут, затем желчевьщеление прекратилось. Катетер в желчных протоках оставался 20 дней, пока не было проведено контрольное контрастирование желчных ходов и не установлен нормальный сброс желчи (минуя катетер) в дуоденум. Больной был выписан домой на 22-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При клиническом наблюдении в течение 2 лет клинических признаков нарушения пассажа желчи не отмечено. При повторных УЗИ диаметр общего желчного протока нормальный на всем протяжении, признаков стеноза не отмечено.

Хронический калькулезный холецистит Послеоперационные осложнения у наших больных отсутствовали. Не было и летальных исходов. Сроки пребывания больных в стационаре колебались от 3 до 22 сут (описанный выше случай), в среднем составляя 6,7 сут. Следует особо отметить, что на первом этапе работы не следует стремиться к ранней выписке больных из стационара. Контрольные осмотры, общеклинические и биохимические анализы кро­ ви, а также УЗИ проводят спустя 1 и 6 мес после операции. Их результаты свидетельствуют об исчезновении имевшихся до операции клинических сим­ птомов заболевания, нормализации биохимических показателей функции пе­ чени и желчевыводящих путей.

14.4.1. Целесообразность лапароскопической холецистэктомии В настоящее время показаниями к лапароскопической холецистэктомии у детей являются практически все случаи холелитиаза. Это в равной степени относится к так называемому бессимптомному камненосительству ввиду воз­ можного возникновения таких осложнений, как острое воспаление, обтурационный синдром, панкреатит и др. При выраженных воспалительных процессах в стенке желчного пузыря целесообразно начать лечение с курса консервативной терапии, а оперативное вмешательство выполнять в периоде сохранения острого процесса. Контроль динамики воспалительного процесса заключается в клиническом наблюдении и проведении повторных УЗИ. Опыт проведения 180 лапароскопических холецистэктомии у детей позволяет нам рекомендовать несколько интраоперационных приемов, повышающих безо­ пасность при выделении и пересечении пузырного протока и пузырной артерии: 1. Широкое вскрытие брюшины, покрывающей шейку желчного пузыря, для лучшей визуализации анатомических особенностей этой области. 2. Минимальное использование коагуляции (особенно монополярной) при препаровке в области шейки желчного пузыря. 3. Выделение и пересечение сосудистых стволов в непосредственной бли­ зости от стенки желчного пузыря;

при этом нужно стараться по возможности проследить ход сосуда проксимально и дистально;

проведение гидропрепа­ ровки с использованием метиленового синего для более четкой визуализации на этапе выделения желчного пузыря из ложа находящихся в этой области сосудистых структур. Этот прием наиболее целесообразен у детей с длитель­ ными сроками заболевания, неоднократными обострениями холецистита в анамнезе, а также при наличии признаков воспаления в стенке пузыря во время операции. В план обследования больного перед операцией обязательно должен входить комплекс УЗИ состояния и функции желчного пузыря, а также по показаниям ЭРХПГ, что позволяет до вмешательства оценить анатомическое строение и на­ личие порока развития желчевыделительной системы у каждого конкретного боль­ ного, уменьшая таким образом риск возникновения интраоперационных ослож­ нений (в частности, повреждения магистральных протоков). Согласно данным морфологического исследования, холелитиаз у детей всегда сопровождается нео Лапароскопическая хирургия. Специальная часть братимыми воспалительными, дистрофическими и склеротическими процессами в стенке желчного пузыря, что обусловливает прогрессирующее снижение его сократительной функции. Показаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии являются все случаи неосложненного холелитиаза у детей. Лапарос­ копическая холецистэктомия является малотравматичным и эффективным вме­ шательством, которое выполняется у детей любого возраста и приводит к полно­ му исчезновению клинических симптомов желчнокаменной болезни.

Литература 1. Акжигитов Т.Н., Претенюк B.C., Перепелкин А.И. Желчекаменная бо­ лезнь у детей // Хирургия. — 1996. — № 4. — С. 18—21. 2. Алянгин В. Г. Оптимизация методов диагностики и лечения желчекамен­ ной болезни у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Уфа, 2000. 3. Бокова Т.А. Клинико-патогенетическое значение вегетативных наруше­ ний и роль литогенных факторов желчи в генезе желчекаменной болезни у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1998. 4. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Залихин Д.В. Лапароскопическая холецистэк­ томия у детей // Дет. хир. - 1998. - № 2. - С. 20-25. 5. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Залихин Д.В. и др. Опыт первых 100 лапа­ роскопических холецистэктомий у детей // Эндоскоп, хир. — 2000. — № 1. — С. 25-33. 6. Запруднов A.M. ЖКБ в детском возрасте // Мед. помощь. — 1994. — № 9. С. 18-21. 7. Сабирзянова Д.Ш. Малоинвазивные технологии в лечении холелитиаза у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Уфа, 2000. 8. Харитонова Л.А. Желчекаменная болезнь у детей (особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1998. 9. Grossfeld J.L., Rescoria F.J., Skinner M.A. et. al. The spectrum of biliary tract disorders in infants and children. Experience with 300 cases // Arch. Surg. — 1994. Vol. 129, № 26. - P. 513-520. 10. Holcomb G.W. et al. Laparoscopic cholecystectomy in children: lesson learned from the first 100 patients // Ibid. - 1999. - Vol. 34, No. 8. - P. 1236-1240. 11. Holcomb (7.W., Olsen D.O., Sharp K.W. Laparoscopic cholecystectomy in the pediatric patient // J. Pediatr. Surg. - 1991. - Vol. 26, No. 10. - P. 1186-1190. 12. Kim P.C., Wesson D., Superina F.J.R., Filler R. Laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy in children: with is better? // Ibid. — 1995. — Vol. 30. P. 971-973. 13. Sloven D.G., Reif S., Lebenthal E. Gallstones in children. Characterization by age, etiology and outcome // Am. J. Dis. Child. — 1991. — Vol. 145, No. 1. P. 105-108. 14. Teysche О., Тита /., Tecl F. Laparoscopic cholecystectomy in children // Rozhl Chir. - 2000. - Vol. 79, No. I. - P. 17-20. 15. Ure B., Lefering R., Holschneider A. M. Cost analysis of laparoscopic cholecystectomy in children // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1999. - Vol. 9, No. 1. - P. 8-12.

Хронический калькулезный холецистит 16. Vinograd I., Halevy A., Klin В. et al. Laparoscopic cholecystectomy: treatment of choice for cholelithiasis in children // World J. Surg. — 1993. — Vol. 17, No. 2. — P. 263-266.

ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 15Л. Общие сведения В детском возрасте к хирургическим заболеваниям селезенки относят ге­ молитические анемии, кисты и аномалии развития селезенки. Для детского хирурга наибольший интерес представляют гемолитические анемии, вызванные усиленным разрушением красных форменных элементов крови. В процессе распада эритроцитов при различных формах гемолитичес­ ких анемий участвуют органы ретикулоэндотелиальной системы и особенно селезенка. Болезнь часто наблюдается у нескольких членов семьи. Девочки болеют несколько чаще, чем мальчики. Среди аномалий развития селезенки для хирурга представляют интерес аномалии количества и локализации. Добавочные селезенки могут симулиро­ вать опухоли органов брюшной полости и явиться причиной рецидивов после спленэктомии по поводу гемолитической анемии. Классификация. Гемолитические анемии бывают наследственными и при­ обретенными. Первые встречаются в детском возрасте чаще и представляют анемии с исключительно внутриклеточным гемолизом: наследственный микросфероцитоз (семейная гемолитическая анемия Минковского—Шоффара), врожденная (семейная) макроцитарная гемолитическая анемия, серповидноклеточная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и др. Этиология и патогенез. Гемолитические анемии носят семейный характер и наследуются доминантно. У некоторых братьев и сестер и их детей отмечают­ ся анемия, желтуха, желчные камни, сфероцитоз и понижение резистентности эритроцитов, которые быстрее разрушаются в селезенке (продолжительность жизни эритроцитов снижается до 7—10 дней вместо 120 дней в норме). Основ­ ная причина преждевременного разрушения эритроцитов заключается в их неполноценности, которая обусловлена повышенной проницаемостью мемб­ ран. Это приводит к избыточному поступлению ионов натрия и воды внутрь клетки и ее лизису. Кисты селезенки по этиологическому признаку делят на непаразитарные и паразитарные. Непаразитарные кисты в свою очередь могут быть первичными (истинными) и вторичными (ложными). Причиной развития ложных кист чаще всего является травма селезенки, при которой развивается гематома, подвер­ гающаяся в дальнейшем аутолизу с рассасыванием содержимого и организа­ цией серозной капсулы. Непаразитарные кисты располагаются чаще всего у нижнего полюса селезенки или в центре органа, иногда субкапсулярно. Кисты могут достигать больших размеров. Они проявляются тупой болью, чувством тяжести и заполненности в левом подреберье, симптомами сдавления и сме­ щения соседних органов. Для диагностики пользуются методом раздувания воздухом толстой кишки и контрастной рентгеноскопией ЖКТ. Паразитарные кисты обычно обусловлены эхинококком. В селезенку па­ разит попадает гематогенным путем. Возможно вторичное поражение эхино­ кокком при разрыве эхинококковой кисты печени.

Заболевания селезенки 15.1.1.

Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Гемолитические анемии характеризу­ ются триадой симптомов: желтухой, анемией, спленомегалией. Желтуха явля­ ется частым симптомом, связанным с увеличением содержания прямого би­ лирубина в крови, количество которого в результате усиленного распада эрит­ роцитов становится очень высоким. Анемия умеренной степени (гемоглобин 80—100 г/л) держится как посто­ янный симптом или становится особенно выраженной (гемоглобин 55—66 г/л) в период интенсивного разрушения эритроцитов, который принято называть гемолитическим кризом. Размеры селезенки варьируют в довольно широких пределах, что зависит от интенсивности гемолиза и длительности заболева­ ния. Печень у больных гемолитической анемией постоянно выделяет большое количество густой желчи, что способствует образованию камней в желчном пузыре. Очередные гемолитические кризы часто провоцируются различными инфекциями и сопровождаются головокружением, слабостью, иногда носо­ вым кровотечением и болями в печени и селезенке. Общее состояние в на­ чальных стадиях заболевания страдает незначительно, но постепенно дети начинают отставать в росте и развитии. У заболевших в раннем детском возра­ сте может наступить преждевременное окостенение черепа. Для установления диагноза важное значение имеет семейный анамнез (на­ личие заболевания у других членов семьи), выявление анемии, желтухи за счет преобладания непрямого билирубина, спленомегалии, ретикулоцитоза (до 30— 50%) и снижения резистентности эритроцитов к растворам хлорида натрия. В миелограмме отмечается возбуждение красного ростка крови, причем количе­ ство эритробластов доходит до 70%. Каждый новый криз способствует увели­ чению селезенки, которая бывает плотной, малоболезненной. Наиболее информативным методом диагностики кист в настоящее время следует считать УЗИ. Лечение. Основной метод лечения больных гемолитической анемией — спленэктомия, которая является методом выбора. Эффект спленэктомии наступает быстро, так как с удалением селезенки исчезают условия для усиленного гемоли­ за. Традиционный доступ при спленэктомии трансабдоминальный. Проводится довольно травматичный разрез параллельно левой реберной дуге. Оперативное лечение кисты заключается в ее иссечении, а если это техни­ чески невозможно, производят спленэктомию.

15.2. Лапароскопические вмешательства при патологии селезенки Эндохирургические вмешательства при патологии паренхиматозных орга­ нов и прежде всего селезенки являются достаточно новым разделом эндохирургии, требующим большого опыта проведения более простых лапароскопи­ ческих операций. В 1991 г. была опубликована первая работа о выполнении лапароскопичес­ кой спленэктомии у взрослого пациента [5]. Первая серия аналогичных лапа­ роскопических операций у детей датирована 1993 г. [14]. В последующие годы 11* Лапароскопическая хирургия. Специальная часть эта методика у детей находит все большее применение в клинической практи­ ке [1-4, 6, 7, 9-13, 15]. Показания 1. Наследственный микросфероцитоз (семейная гемолитическая анемия М и нковского—Шоффара). 2. Врожденная (семейная) несфероцитарная гемолитическая анемия. 3. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. 4. Серповидно-клеточная анемия. 5. Талассемия. Относительные противопоказания: 1. Высокий риск общей анестезии. 2. Коагулопатии или массивные кровотечения в анамнезе. 3. Портальная гипертензия. 4. Массивная спленомегалия.

15.2.1. Методика лапароскопической спленэктомии Всем детям перед лапароскопической спленэктомией проводят комплекс обследований, включающий, кроме общеклинических и биохимических ана­ лизов, УЗИ селезенки и желчевыводящих путей. При этом оценивают разме­ ры селезенки. Она бывает увеличена до 20—25 см по длиннику. У некоторых детей (5—10%) имеются признаки хронического калькулезного холецистита: множественные конкременты разного диаметра, уплотнение и утолщение сте­ нок пузыря, особенно в области шейки. Холедохолитиаз в этих случаях бывает исключительно редко. Больным, у которых течение основного заболевания бывает осложнено хроническим калькулезным холециститом, показано одномоментное выпол­ нение и лапароскопической холецистэктомии. Этапы лапароскопической спленэктомии 1. Создание пневмоперитонеума. 2. Введение троакаров. 3. Мобилизация нижнего полюса селезенки и пересечение желудочно-селезеночной связки (коротких сосудов желудка). 4. Выделение и пересечение сосудистой ножки селезенки. 5. Окончательное разделение связок селезенки, отсечение органа. 6. Лапароскопическая холецистэктомия по показаниям. 7. Удаление органа из брюшной полости. 8. Окончание операции. Первый этап. Во всех случаях в положении больного на спине выполняют прямую пункцию брюшной полости тупоконечным 11-миллиметровым троа­ каром, который вводят по верхнему краю пупочной складки. Накладывают пневмоперитонеум 12—14 мм рт. ст. Расположение персонала и оборудования показано на рис. 15-1. В опера­ ции обычно участвуют хирург и два ассистента хирурга. Второй этап. Под контролем видеоэкрана вводят три дополнительных троака­ ра. Для выполнения только спленэктомии требуется четыре троакара (рис. 15-2).

L Заболевания селезенки Троакар № 1 (11 мм) для лапарос­ копа 10 мм, 30°. Троакар № 2 (5,5 мм) — по переднеаксиллярной линии на 2—5 см ниже реберной дуги (в зависимости от раз­ меров селезенки);

используют для вве­ дения ретрактора для удержания и от­ ведения селезенки. Троакар № 3 (5,5 мм) — по средней линии тела на 3—4 см под мечевидным отростком;

используют для введения вспомогательных инструментов, чаще всего атравматического зажима. При выполнении одномоментной холецистэктомии этот порт становится основным для введения препаровочных инструмен­ тов — диссектора, ножниц, крючка. Троакар № 4 (12 или 11 мм в зависи­ мости от планируемого хода операции) — по переднеаксиллярной линии на уровне или несколько ниже уровня пупка (в за­ висимости от размеров селезенки);

слу­ Рис. 15-1. Схема расположения персонала и жит для введения основных рабочих ин­ оборудования при выполнении лапароскопичес­ струментов — диссекторов, ножниц, кой спленэктомии. крючка, клип-аппликатора, эндостеплера («ENDO-GIA 30»;

в этом случае ис­ пользуется 12-миллиметровый троакар). Оба дополнительных троакара — № 5 и 6 (5,5 мм) — вводят только в случае необходимости проведения одномо­ ментной холецистэктомии;

располага­ ют в точках, типичных для проведе­ ния холецистэктомии, используют для удержания дна желчного пузыря и об­ ласти кармана Гартмана. Третий этап. Больного перемеща­ ют в положение с наклоном вправо на 30-40° (для чего пациент должен быть надежно фиксирован к операционно­ му столу) и все последующие этапы вы­ деления селезенки проводят в этом по­ Рис. 15-2. Схема расположения троакаров при ложении. выполнении лапароскопической спленэктомии Первым этапом выделения селезен­ и холецистэктомии. ки является мобилизация ее нижнего по­ люса путем пересечения селезеночно-ободочной связки способом биполярной и монополярной коагуляции тупо и остро. При этом натяжение связки создается Лапароскопическая хирургия. Специальная часть отведением селезенки ретрактором (тро­ акар № 2), а толстой кишки — атравматическим зажимом (троакар № 3). После этого производят рассече­ ние желудочно-селезеночной связки с пересечением коротких сосудов же­ лудка. В зависимости от возраста ребенка и толщины сосудов используют два спо­ соба их пересечения: чаще всего бипо­ лярную коагуляцию с последующим ос­ трым пересечением, при большом диаРис. 15-3. Пересечение коротких сосудов желуд- м е т Р е с о с У д а перевязку его шелком или ка после клипирования. клипированием (рис. 15-3). В зависимости от анатомического варианта строения планируют дальнейший ход оперативного вмешательства: — при достаточно большой длине коротких сосудов в средней и верхней трети селезенки (достаточной для наложения сшивающего аппарата без захва­ та стенки желудка) и возможности использовать эндостеплер пересекают ко­ роткие сосуды и рассекают связку лишь на протяжении нижней и частично средней трети селезенки;

— полное разделение желудочно-селезеночной связки с пересечением всех коротких сосудов, включая артерии у верхнего полюса селезенки. При отсут­ ствии аппарата «ENDO-GIA 30» необходимо выполнять отдельную препаров­ ку всех элементов сосудистой ножки. Четвертый этап. Наиболее ответственным этапом вмешательства, несом­ ненно, является выделение и пересечение сосудистой ножки селезенки. На этом этапе операции можно использовать две методики. 1. С применением сшивающего аппарата «ENDO-GIA 30», который, не­ сомненно, является наиболее удобным и быстрым. Мобилизованную в облас­ ти нижнего полюса селезенку отводят кпереди;

медиально и под всей сосуди­ стой ножкой формируют туннель, достаточный для подведения бранши сши­ вающего аппарата. Производят осторожную тупую препаровку позади сосудистой ножки с помощью диссектора или зонда-пальпатора, введенного через 12-миллиметровый троакар № 4. После образования такого туннеля в него вводят браншу сшивающего аппарата, аппарат закрывают и проверяют правильность его наложения (рис. 15-4). При этом нередко в аппарат захваты­ вают не только собственно селезеночные сосуды, но и не пересеченные ранее элементы желудочно-селезеночной связки. После срабатывания аппарата по­ лучается аккуратная линия скрепок без признаков кровотечения (рис. 15-5). Окончательное выделение медиальной поверхности селезенки с разделением самых верхних коротких сосудов желудка может быть выполнено с помощью или повторного наложения аппарата, или биполярной коагуляции и пересече­ ния ножницами. 2. При невозможности применить сшивающий аппарат используют другую методику пересечения сосудистой ножки. После предварительного разделения Заболевания селезенки всей желудочно-селезеночной связки, включая самые верхние сосуды, визуали­ зируется сосудистая ножка селезенки. Для обеспечения безопасности дальней­ шей препаровки первым этапом выделяют всю сосудистую ножку с помощью тупой диссекции, используя для этой цели, кроме обычного изогнутого зажима специальной конструкции, диссектор («Karl Storz»), приспособленный для цир­ кулярного выделения сосудов и проведения под ним нити (рис. 15-6). После этого под всей сосудистой ножкой проводят лигатуру (шелк 0), на которую набрасывают, но не затягивают узел. Лигатура служит страховкой при выполне­ нии дальнейшей препаровки сосудов. Затем начинают препаровку сосудистой ножки с интракорпоральным перевязыванием четырьмя шелковыми лигатура­ ми по две с каждой стороны (рис. 15-7). Признаками полноты прекращения артериального притока являются из­ менение цвета органа (потемнение), а также значительное уменьшение селе­ зенки и размягчение ее консистенции (что особенно заметно и важно для дальнейших манипуляций при больших размерах органа).

Рис. 15-4. Наложение аппарата «ENDO-GIA 30» Рис. 15-5. Линия скрепок на сосудистой ножке после ее пересечения аппаратом «ENDO-GIA 30».

Рис. 15-6. Под сосудистую ножку селезенки про­ веден специальный диссектор фирмы «Karl Storz».

Рис. 15-7. Интракорпоральное наложение шел­ ковых лигатур на ножку селезенки.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Пятый этап. После пересечения со­ судистой ножки селезенки выполняют ее окончательное выделение с пересечени­ ем фиксирующих связок — селезеночнодиафрагмальной, селезеночно-почечной и др. Их разделяют в основном тупым путем с тщательной монополярной коа­ гуляцией крючком (рис. 15-8). Един­ ственной проблемой здесь является пе­ ремещение органа большого размера для визуализации сращений у верхнего по­ люса селезенки. Различными сочетани­ ями положения ретрактора и вспомога­ Рис. 15-8. Выделение селезенки из фиксирую щих связок. тельного зажима с периодическим изме­ нением ракурса осмотра операционного поля (незаменимость 30° оптики!) удается вывести в поле зрения необходимые анатомические структуры. Шестой этап. После окончательного отсечения селезенки у детей с сопут­ ствующим хроническим калькулезным холециститом ее оставляют в левом под­ реберье и выполняют холецистэктомию (см. главу 14). Из особенностей опера­ ции в таких условиях следует отметить: 1. Необходимость изменения положения больного. 2. Введение двух дополнительных 5-миллиметровых троакаров № 5 и 6 для вспомогательных инструментов. 3. Использование троакара № 3 для подведения основных препаровочных инструментов — диссектора, ножниц, крючка. 4. Использование троакара № 4 для подведения клип-аппликатора. При этом создаются несколько непривычные условия для клипирования, однако связанные с этим затруднения во всех случаях преодолимы. Седьмой этап. Извлечение селезенки из брюшной полости (особенно ког­ да она значительно увеличена в размерах) является достаточно сложной про­ блемой и требует больших затрат времени. Для уменьшения размеров селезенки можно воспользоваться следующим приемом: после отсечения селезенки, убедившись в полной состоятельности швов (механического или лигатурного) на проксимальном отделе сосудистой ножки, с дистального отдела вены снимают лигатуры или клипсы. Выделив­ шуюся из вены кровь (нередко около 200—300 мл) сразу же аспирируют отсо­ сом, селезенка при этом заметно уменьшается в размерах. Даже значительно увеличенную селезенку удаляют через расширенный максимально до 3 см умбиликальный разрез. При этом оптику перемещают в троакар № 4, троакар № 1 удаляют, а вместо него в брюшную полость вводят эндоскопический мешок. В зависимости от величины селезенки выбирают мешок одного из двух размеров (в сложенном состоянии) — 12 или 15 мм. Введенный в брюшную полость мешок открывается в виде сачка, в который и помещается селезенка целиком.

Заболевания селезенки Шейку мешка затягивают кисетным узлом, выводят на переднюю брюшную стенку через несколько расширенный умбиликальный разрез, открывают сна­ ружи и селезенку удаляют из мешка кускованием. Возможно удаление се­ лезенки из брюшной полости с помо­ щью морцеллятора (рис. 15-9). Восьмой этап. После удаления се­ лезенки в положении больного на спи­ не операцию завершают. Последова­ тельность манипуляций:

1. Т щ а т е л ь н а я р е в и з и я б р ю ш н о й Рис. 15-9. Удаление селезенки с помощью мор П Л С И в том числе в условиях сни- целлятора. ООТ, женного до 5—6 мм рт. ст. внутрибрюшного давления. 2. Санация брюшной полости — дозированное промывание физиологичес­ ким раствором с гепарином и антибиотиками, тщательная и полная аспирация крови и промывной жидкости из всех отделов брюшной полости. 3. Установка в левом подреберье страховочного дренажа, который выводят на переднюю брюшную стенку через троакар № 2. 4. Удаление троакаров из брюшной полости. 5. Ушивание мест введения 11- и 12-миллиметровых троакаров послойно (расширенный умбиликальный разрез с дополнительным отдельным ушива­ нием брюшины), 5-миллиметровые разрезы кожи закрывают отдельными швами (пролен 5-0) или лейкопластырем. 15.2.2. Лапароскопическое иссечение кисты селезенки Этапы операции: 1. Создание пневмоперитонеума. 2. Введение троакаров. 3. Пункция и опорожнение кисты. 4. Резекция стенки кисты, обработка ее внутренней выстилки. 5. Окончание операции. Первый этап. Первичное вхождение в брюшную полость у этой группы больных аналогично таковому при лапароскопической спленэктомии. Создается пневмоперитонеум 12—14 мм рт. ст. В операции, как правило, участвуют хирург и один ассистент хирурга. Второй этап. Для выполнения лапароскопического иссечения кисты селе­ зенки обычно требуется 3, реже — 4 троакара. Троакар № 1 (11 мм) для лапароскопа 10 мм, 30°;

при локализации кисты в средней или нижней трети селезенки вводят по верхнему краю пупочной склад­ ки, при локализации кисты в верхнем полюсе селезенки — по среднеключичной линии на 2 см ниже реберной дуги.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 15-10. Киста селезенки (периферическое расположение).

Рис. 15-11. Пункция кисты селезенки, Троакар № 2 (5,5 мм) — по средней линии тела на 3—4 см ниже мечевидного отростка;

служит для введения вспомогательных и основных инструментов. Троакар № 3 (5,5 мм) — на 2 см ниже реберной дуги по переднеаксиллярной линии;

для введения основных или вспомогательных инструментов. Троакар № 4 (5,5 мм) требуется для дополнительной ретракции селезенки при локализации кисты по задней поверхности в ее верхнем полюсе. Его вво­ дят по среднеаксиллярной линии на 3 см ниже реберной дуги. Третий этап. После введения троакаров изменяют положение больного: при­ поднимают головной конец, производят наклон вправо. При кистах, располо­ женных по задней поверхности органа, необходим максимальный поворот. Проводят ревизию селезенки с целью обнаружения кисты. При перифери­ ческих кистах это не представляет особого труда (рис. 15-10). Когда киста не имеет полного выхода на поверхность органа, требуются внимательный осмотр и инструментальная пальпация селезенки (при этом важно дооперационно бо­ лее или менее точно выяснить локализацию патологического образования с помощью УЗИ или КТ). Это позволяет предположительно определить место на поверхности селезенки, где киста наиболее близко подходит к поверхности. После точного или предположительного определения места расположения полости выполняют ее пункцию эндоскопической иглой (рис. 15-11) с аспи­ рацией содержимого (проводится цитологическое исследование). Удаляют от 100 до 500 мл содержимого кисты. Опорожненная киста во всех случаях более четко контурируется в тканях селезенки. Это позволяет определить объем ре­ зекции ее стенки. Четвертый этап. Стенку кисты прочно захватывают зажимом (троакар № 2), при этом необходимо избегать разрыва ткани органа и частого изменения поло­ жения этого граспера, чтобы предупредить возникновение кровотечения. Подле­ жащую пересечению стенку тщательно коагулируют биполярным коагулятором (рис. 15-12). При этом ширина коагулируемого участка бывает не менее 0,6-0,8 см, что позволяет при пересечении ножницами оставлять достаточный запас ко­ агулированной ткани (рис. 15-13). Кисту по возможности широко открывают по передней и боковым повер­ хностям, оставляя интактной заднюю стенку для большего удобства удержа­ но Заболевания селезенки Рис. 15-12. Биполярная коагуляция кисты селезенки.

Рис. 15-13. Иссечение кисты селезенки, Рис. 15-14. Обработка внутренней выстилки кисты 5% спиртовым раствором йода.

Рис. 15-15. Тампонирование оставшейся полости кисты «Tachocomb».

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.