WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU W.oS^ УДК 617-089-072.1 ББК 54.5 Д75 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ Д75 ...»

-- [ Страница 2 ] --

Рис. 7-3. Ригидность червеобразного отростка. частую единственным дифференциаль­ но-диагностическим признаком, кото­ рый позволяет отличить начальную ста­ дию деструктивного воспаления от по­ верхностной воспалительной реакции, является его ригидность (рис. 7-3). Ригидность свидетельствует о на­ личии деструктивного воспаления в червеобразном отростке даже на ран­ них его стадиях. Этот признак опреде­ ляют следующим образом: червеобраз­ ный отросток приподнимают манипу­ лятором, подведенным под него в средней трети. Если при этом черве­ образный отросток провисает, как бы ниспадая с манипулятора, данный при­ знак считают отрицательным, если же отросток удерживает форму стержня либо весь, либо на отдельном участке, признак считают положительным. Следует отметить, что ригидность является наиболее достоверным при­ знаком из всех существующих и ис­ пользуется как патогномоничный эн­ доскопический симптом деструктивно­ го аппендицита. Иногда бывает непросто отличить вторичные изменения в червеобразном отростке от истинно деструктивных. Так, даже наличие на нем налетов фиб­ рина может быть следствием распрос­ транения воспалительной реакции из первичного очага воспаления на чер­ веобразный отросток, а вовсе не при­ знаком его первичного, истинного де­ структивного воспаления (рис. 7-4). Подобные ситуации возникают при первичном пельвиоперитоните и тубер­ кулезном перитоните. В таких случаях иногда становится недостоверным даже признак ригидности червеобразного отростка, поскольку воспаление может сопровождаться отеком не только по­ верхностных, но и глубоких слоев. В части случаев воспалительная ре­ акция распространяется лишь на повер Острый аппендицит и его осложнения хностные слои, и тогда признак ригид­ ности бывает отрицательным. В таких сомнительных случаях вопрос правиль­ нее решать в пользу аппендэктомии. При ретроперитонеальном распо­ ложении аппендикса определить ри­ гидность бывает невозможно. Судить о существовании деструктивного вос­ паления в отростке в этих случаях по­ зволяет наличие воспалительной реак­ ции париетальной брюшины, которая в области отростка утрачивает свой ес­ тественный блеск, гиперемирована, р и с. 7-4. Вторичные изменения в червеобразотечна, инъецирована сосудами. Но ном отростке, даже если эти признаки сомнительны и при ревизии брюшной полости не обнаруживается другой патологии, воп­ рос решается в пользу аппендэктомии. Если деструктивное воспаление в червеобразном отростке отсутствует, про­ изводят тщательную щадящую ревизию органов брюшной полости по следую­ щей методике. Поскольку пациент во время осмотра червеобразного отростка находится в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок, то в пер­ вую очередь удобно осмотреть илеоцекальный угол и брыжейку этого отдела кишечника. Частой причиной болей в животе у детей является острый мезентериальный лимфаденит. При этом в брыжейке илеоцекального угла, а иногда в брыжейке тонкой кишки выявляются резко увеличенные, отечные и гиперемированные лимфатические узлы (рис. 7-5). Иногда увеличенные пакеты лим­ фатических узлов напоминают грозди винограда. Затем осматривают ретрог­ радно подвздошную кишку на расстоянии не менее 60—80 см от илеоцекаль­ ного угла. Пользуясь двумя атравматическими окончатыми щипцами, последовательно, петля за петлей, «перебирают» и осматривают подвздошную кишку. Это позволяет выявить самую разнообразную патологию: дивертикул Меккеля, ангиоматоз, воспалительные заболевания, новообразования и др. В положении Тренделенбурга пос­ ле увеличения угла наклона стола ос­ матривают органы малого таза. У дево­ чек обращают внимание на матку и ее придатки. Сначала осматривают правый придаток матки, затем, устранив боко­ вой наклон стола, но сохраняя поло­ жение Тренделенбурга, — левый. В этом же положении осматрива­ ют внутренние кольца правого и лево­ го паховых каналов. Обращают внима- Р и с 7. 5. неспецифический мезентериальный ние на их состоятельность. Кроме того, мезаденит.

5 - Лапароскопическая хирургия. Специальная часть у мальчиков в этих областях иногда обнаруживается яичко, что свидетельству­ ет о наличии абдоминальной формы крипторхизма. На этом же этапе осмат­ ривают семявыносящие протоки и сосуды яичек. Затем пациенту придают положение Фовлера с поворотом на левый бок. В этом положении осматривают правую долю печени, желчный пузырь, область печеночно-двенадцатиперстной связки, пилорический отдел желудка, луко­ вицы двенадцатиперстной кишки, контуры нижнего полюса правой почки. Устранив боковой поворот стола, но сохраняя положение Фовлера, осматри­ вают левую долю печени, круглую и серповидную связки печени, переднюю стенку желудка, область малого сальника и желудочно-ободочной связки. Более сложен осмотр селезенки, которая располагается высоко под диафраг­ мой, прикрыта сальником, а у маленьких детей — еще и левой долей печени. Больного необходимо повернуть на правый бок и приподнять головной конец стола. Смещая манипулятором сальник и кишечные петли, в поле зрения выво­ дят селезенку. Подвижность ее зависит от выраженности связочного аппарата, однако обычно удается хорошо осмотреть передний конец, верхний край, диафрагмальную поверхность и область ворот. В норме область левой почки не видна. Ревизия верхнего и среднего этажей брюшной полости завершается осмотром петель тонкой кишки. Используя манипулятор, можно методично осмотреть весь кишечник, его брыжейку, брюшную часть аорты, место ее бифуркации. Щадящая методика лапароскопии с учетом возрастных особенностей у де­ тей, применение современных педиатрических моделей лапароскопов позво­ ляют принципиально по-новому подойти к диагностике аппендицита. Приме­ няя пункционную лапароскопию, можно не только безошибочно установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и провести щадящую ревизию органов брюшной полости. При этом более чем у 1/3 боль­ ных она позволяет выявить истинную причину болевого абдоминального син­ дрома. Чаще всего обнаруживают неспецифический мезаденит, гинекологи­ ческие заболевания у девочек, криптогенный пельвиоперитонит, заболевания желчевыделительной системы и илеоцекального угла. Результаты диагностического этапа лапароскопического вмешательства мо­ гут быть следующими: 1. Не выявлено никакой патологии. 2. Выявлена патология органов брюшной полости, требующая консерва­ тивного лечения. 3. Выявлены заболевания органов брюшной полости, лечение которых мож­ но провести с помощью лапароскопических вмешательств. 4. Выявлены заболевания, лечение которых по различным причинам не­ возможно провести лапароскопически, требуется применение лапаротомии. 5. Выявлена деструктивная форма аппендицита, выполняется лапароско­ пическая аппендэктомия.

7.3. Лапароскопическая аппендэктомия В зарубежной и отечественной литературе в последние годы появилось большое количество сообщений об успешном применении лапароскопичес Острый аппендицит и его осложнения кой аппендэктомии. Этот метод лечения острого аппендицита стал широко использоваться в клинической практике после того, как немецкий хирург F. Gotz в 1988 г. предельно упростил технику операции. Уже в 1990 г. F. Gotz, A. Pier и С. Bacher представили данные о 388 больных в возрасте от 2 до 86 лет, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия [11]. Хотя авторы являлись общими хирургами, именно они впервые в мире выполнили лапароскопическую аппендэктомию у детей. В июне 1991 г. фран­ цузский детский хирург J.S. Valla и соавт. впервые опубликовали статью «Ап­ пендэктомия с интраоперационной лапароскопией у детей: сообщение о 465 случаях» [16], а в сентябре того же года — статью «Лапароскопическая аппен­ дэктомия у детей: сообщение о 465 случаях» [17]. Правильным при этом явля­ лось название первой статьи, поскольку в сообщении речь шла не об истин­ ной лапароскопической аппендэктомии, а об аппендэктомии с лапароскопи­ ческой поддержкой. Под контролем лапароскопа червеобразный отросток лишь извлекали из брюшной полости, а основные этапы операции выполняли обыч­ ными хирургическими методами. Тем не менее методика была названа экстра­ абдоминальной лапароскопической аппендэктомией, а авторы считаются пер­ выми детскими хирургами, применившими на практике лапароскопическую аппендэктомию у детей. В бывшем СССР лапароскопическая аппендэктомия впервые была выпол­ нена в 1991 г. Об этом сообщили Ю.И. Галлингер и соавт. [1], О.Э. Луцевич и соавт. [9], В.И. Котлобовский и соавт. [7], А.Ф. Дронов и В.И. Котлобовский [2, 3]. Ю.И. Галлингер и соавт. [1] сообщили о нескольких лапароскопических аппендэктомиях, выполненных по поводу хронического аппендицита. Опера­ ции были сделаны попутно, во время лапароскопических холецистэктомий. О.Э. Луцевич и соавт. [9] сообщили о единичных случаях выполнения лапа­ роскопической аппендэктомии с помощью эндостеплеров. В 1992 г. были опуб­ ликованы первые сообщения об успешном применении истинно лапароско­ пической аппендэктомии детскими хирургами [9]. Учитывая распространенность в детской хирургии лигатурного способа ап­ пендэктомии, мы считаем, что именно у детей применение методики F. Gotz наиболее целесообразно. Мы несколько видоизменили эту методику, адаптиро­ вав ее к детскому возрасту. Лапароскопическая аппендэктомия при неосложненных формах острого аппендицита позволяет произвести эндоскопическое удаление червеобразного отростка наиболее безопасно и с наименьшей травмой у детей всех возраст­ ных групп при всех вариантах расположения отростка, включая ретроцекальное, подпеченочное, забрюшинное. Показания к лапароскопической операции при неосложненном аппенди­ ците: все формы острого и хронического аппендицита, включая атипичные локализации (ретроградная, подпеченочная, ретроперитонеальная). Противопоказания: карциноид червеобразного отростка. Показания к лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита: все формы местного и распространенного гнойного пе­ ритонита.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Противопоказания: 1. Плотный аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс III (по С.Я. Долецкому). 3. Запущенные формы разлитого гнойного перитонита, которые сопро­ вождаются: — выраженным парезом кишечника, требующим его декомпрессии;

— плотными фиброзными сращениями, образующими единый конгломе­ рат с множеством межпетлевых абсцессов;

— нарушением целостности стенки полых органов в результате их гнойнонекротического расплавления (исключая перфорацию червеобразного отростка). Следует особо отметить, что если данные анамнеза, результаты клиниколабораторного обследования, ультразвукового исследования (УЗИ) дают опе­ рирующему хирургу основания подозревать наличие такой запущенной фор­ мы перитонита, то его выбор должен сразу остановиться на открытой опера­ ции. Во всех остальных случаях противопоказания зависят от опыта операцион­ ной бригады и ее технической оснащенности. Важно, чтобы каждый раз опе­ рирующий хирург был убежден, что соблюдены все каноны хирургии ослож­ ненного аппендицита: 1. Источник перитонита надежно устранен. 2. Санация и ревизия брюшной полости выполнены в полном объеме. Итак, задачи, которые должен решить хирург, остаются прежними, меня­ ются лишь методы их решения. 7.3.1. Методика лапароскопической неосложненном аппендиците аппендэктомии при Если при лапароскопическом исследовании диагноз острого аппендицита подтверждается, 5-миллиметровую оптику заменяют на 10-миллиметровый те­ лескоп. Для этого меняют умбиликальный троакар на троакар диаметром 11 мм. Через этот порт в последующем производят экстракцию макропрепарата. До­ полнительный троакар диаметром 5,5 мм вводят над лоном или в правой под­ вздошной области (рис. 7-6). При типичной (нисходящей) локализации червеобразного отростка его зах­ ватывают зажимом, брыжейка натягивается и его выводят в плоскость, удоб­ ную для дальнейших манипуляций. Стандартными биполярными щипцами производят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с пос­ ледующим ее пересечением ножницами (рис. 7-7, а). В зависимости от длины брыжейки эти манипуляции выполняют один раз или несколько, «шаг за ша­ гом» брыжейку коагулируют и пересекают до самого основания отростка (рис. 7-7, б). При короткой брыжейке, ретроцекальном и ретроперитонеальном рас­ положении отростка для более деликатной коагуляции вблизи кишечной стенки целесообразно использовать узкогубый биполярный коагулятор вместо обыч­ ного. Ретроградную аппендэктомию выполняют при атипичном (ретроцекальном, забрюшинном, подпеченочном) расположении аппендикса. Для этого у основа Острый аппендицит и его осложнения ния отростка в его брыжейке формируют окно. Аппендикс у основания лигируют, отсекают от основания и захватывают зажимом. Производят его рет­ роградное выделение от осно­ вания к верхушке с коагуляци­ ей и пересечением брыжейки и спаек (рис. 7-8). Наиболее удобная техника обработки брыжейки в этих случаях — ретроантеградный способ. Он предполагает фор­ мирование окна в том месте брыжейки, где она доступна для манипуляций. После его формирования брыжейку коа­ гулируют и пересекают снача­ ла ретроградно до верхушки, а затем антеградно до основания. Эта техника представляется Рис. 7-6. Операционные доступы для лапароскопической нам наиболее безопасной, по­ аппендэктомии у детей старшего возраста. Место введе­ скольку не требует формиро­ ния троакаров: 1 — троакар 3-5,5 мм;

2 — троакар 5,5 мм;

вания окна у основания аппен­ 3 — троакар 5,5-11 мм. дикса, где это не всегда удоб­ но и к тому же небезопасно. Кроме того, она позволяет не вскрывать просвет червеобразного отростка до момента его перевязки у основания. Следующий этап — наложение на основание скелетированного отрос­ тка одной или двух петель Редера. Для этого петлю Редера помещают в интродьюссер диаметром 5 мм и вводят в брюшную полость через 5,5миллиметровый манипуляторный троакар, находящийся в левой подвздош­ ной области. При помощи атравматического зажима отросток помещают в Рис.7-7. Антеградная аппендэктомия: а — коагуляция брыжейки;

б — пересечение брыжейки.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис пет) nei вае жи РУ И отр зоь 5 *. зис ДЯ1 noj рез залмы по< ки, ЛЯ1 ТЫ] Hei ва ВМС пси ДИК Рис. 7-8. Ретроградная лапароскопическая аппендэктомия: а — создание «окна» в бессосудистой зоне брыжейки основания червеобразного отростка;

б — наложение лигатуры на основание червеобразно­ го отростка;

в — биполярная коагуляция червеобразного отростка;

г — пересечение червеобразного отростка;

д — коагуляция брыжейки червеобразного отростка;

е — пересечение брыжейки. Для ств HOf свс няв Острый аппендицит и его осложнения Рис. 7-9. Перевязка основания отростка петлей Редера: а — набрасывание петли;

б — затягивание петли.

петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затяги­ вается на его основании (рис. 7-9, а, б), после чего атравматический за­ жим заменяют клювовидными ножницами, которыми пересекают лигату­ ру на расстоянии не менее 5 мм от затянутого узла. Отсеченную лигатуру извлекают из троакара вместе с интродьюссером. На расстоянии 5—6 мм от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка в режиме 30—40 Вт. После этого его пересекают по нижней границе зоны коагуляции (рис. 7-10). Длина культи аппендикса должна составлять 4— 5 мм. После аспирации электроотсосом содержимого культи отростка ее сли­ зистую тщательно обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, который вво­ дят через тонкий троакар. После обработки культи червеобразный отросток удаляют из брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев экстракцию выполняют че­ рез умбиликальный троакар диаметром 11 мм. Для этого телескоп 10 мм заменяют 10-миллиметровым аппендикоэкстрактором с жестким 5-милли­ метровым зажимом. Контроль за манипуляцией осуществляют визуально посредством 5-миллиметровой опти­ ки, введенной через левый манипуляционный троакар. Отросток захва­ тывают зажимом за отсеченный ко­ нец параллельно его оси и втягивают в аппендикоэкстрактор. После этого вместе с ним извлекают из брюшной полости (рис. 7-11). Иногда диаметр удаляемого аппен­ дикса превышает 10 мм. В этих случаях для профилактики его разрыва вслед­ ствие чрезмерной тракции и возмож­ ной контаминации содержимым про­ света червеобразного отростка приме- Р и с. 7. 1 0. обработка культи отростка 5% спирняют троакары диаметром 15, 18, 22 мм. товым раствором йода.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть пическои аппендэктомии у детей раннего возраста. Места введения троакаров: 1 — троакар 3-5, Их вводят в брюшную полость через рас­ ширенный до необходимых размеров умбиликальный разрез. Затем отросток лигируют петлей Редера (одной или двумя) и обрабаты­ вают, как при антеградной методике. Особенности лапароскопической аппендэктомии у детей младшего воз­ раста: 1. Малая толщина передней брюш­ ной стенки. 2. Малый объем брюшной полос­ ти. Чтобы улучшить условия для ма­ Рис. 7-11. Извлечение червеобразного отроет ка из брюшной полости. нипуляций с червеобразным отростком, необходимо такое расположение троа­ каров, которое позволяет несколько расширить поле зрения и расстояние между инструментами (рис. 7-12). 3. Большая подвижность троакара в раневом канале. Положение троакара можно стабилизировать либо путем подшивания троакара к коже, либо при­ меняя специальные гильзы с наружной резьбой. На завершающем этапе у ряда больных для санации брюшной полости (удаления мутного выпота и фибрина, сгустков крови и т.д.) производят ее дозированное прицельное промывание стерильным физиологическим раство­ ром или раствором фурацилина в объе­ ме 0,5—1 л. На завершающем этапе про­ изводят повторную ревизию брюшной полости. К области культи червеобраз­ ного отростка вводят раствор антисеп­ тика (5—10 мл 1% раствора диоксидина). Под контролем видеокамеры тро­ акары удаляют из брюшной полости, причем первым извлекают операцион­ ный 11-миллиметровый троакар. Рану в месте стояния операционного троа­ кара ушивают послойно одним швом с захватом брюшины, апоневроза. В ме­ стах пункции 5,5-миллиметровых тро­ акаров производят только закрытие кожной раны (чаще с помощью лейкопластырных «швов»). В послеоперационном периоде больным с неосложненными формами Рис. 7-12. Операционные доступы для лапароско- а п п е н д и ц и т а по „оказаниям проводят мм;

2 — троакар 5,5 мм;

з — троакар 3-5,5 мм.

анальгетиками в течение одних суток,,обезболивание ненаркотическими Острый аппендицит и его осложнения курс антибактериальной терапии, физиотерапию (3—5 процедур УВЧ на пра­ вую подвздошную область). В течение 6—8 ч после операции назначают постельный режим с исключе­ нием питья и пищи. После этого больные могут вставать, ходить и принимать жидкую пищу. Лейкопластырные наклейки снимают на 3—5-е сутки, швы — на 5—7-е сутки. Из стационара больных выписывают на 3—7-е сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода (в случае ранней вы­ писки больные являются на контрольный осмотр на 7-е сутки).

7.3.2. Методика лапароскопической аппендэктомии при осложненном аппендиците Для выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненном аппендиците в качестве базового набора необходим стандартный комплект оборудования и инструментов. Однако он должен быть расширен и дополнен. При этом желательно использовать телескоп 10 мм независимо от возраста ребенка. Необходимо применять электронный инсуффлятор с высокой скоро­ стью подачи газа, поскольку при промывании брюшной полости большим количеством жидкости неизбежны большие потери газа. Для промывания брюш­ ной полости используют аквапуратор с высокой скоростью подачи жидкости и большими емкостями как для диализата, так и для аспирированной жидко­ сти. Частая смена банок и медленная скорость промывания затягивают ход оперативного вмешательства. Кроме того, в наборе инструментов желательно иметь линейные сшивающие аппараты типа «ENDO-GIA» 30 с кишечными картриджами, иглодержатели, эндохирургический шовный материал, мешоч­ ки для экстракции макропрепарата. Для экстракции макропрепарата зачастую требуются троакары большого диаметра (15, 18, 22 мм). Для дренирования брюшной полости применяют пластиковые или силиконовые трубки диамет­ ром 5 и 10 мм. Необходимо также помнить о том, что санация брюшной поло­ сти при аппендикулярном перитоните сопровождается многократными сме­ нами положения операционного стола: из положения Тренделенбурга в поло­ жение, обратное ему, повороты налево, направо. Поэтому для успешного проведения санации необходим стол с электроприводом, позволяющий легко и быстро выполнять эти маневры. Предоперационная подготовка не отличается от таковой при традицион­ ном оперативном вмешательстве и заключается в коррекции метаболических нарушений и водно-солевого обмена. Перед оперативным вмешательством желательно выполнить УЗИ брюшной полости для выявления свободной жид­ кости и ее распределения в брюшной полости. Зачастую при УЗИ брюшной полости удается заподозрить плотный аппендикулярный инфильтрат, исклю­ чить или подтвердить его абсцедирование, выявить тотальный гнойный пери­ тонит. Эти данные в сочетании с анамнезом, результатами клинического и лабораторного исследования позволяют оперирующему хирургу до операции получить представление о патологических процессах, протекающих в брюш­ ной полости, что способствует выработке правильной хирургической тактики ^ Лапароскопическая хирургия. Специальная часть в пре- и интраоперационном периоде. За 30 мин до начала операции внутри­ венно вводят половину суточной дозы антибиотика широкого спектра дей­ ствия, предпочтительнее амоксициллина клавунат из расчета 20 мг на 1 кг массы ребенка однократно. Состав, расположение членов операционной бригады и оборудования та­ кое же, как при неосложненном аппендиците. Положение пациента на опера­ ционном столе в начале операции горизонтальное. Этапы оперативного вмешательства при осложненных формах острого ап­ пендицита: 1. Создание пневмоперитонеума и введение троакаров. 2. Оценка состояния брюшной полости и выбор тактики лечения. 3. Первичная санация брюшной полости и мобилизация аппендикса. 4. Собственно аппендэктомия. 5. Ревизия и окончательная санация брюшной полости. 6. Дренирование брюшной полости (по показаниям). 7. Контрольно-санационные лапароскопии (по показаниям). Перед началом вмешательства необходимо производить пальпацию живо­ та под наркозом. Иногда во время этого исследования удается получить до­ полнительную информацию о характере патологического процесса в брюш­ ной полости: выявить наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, оп­ ределить его границы, заподозрить абсцедирование. Создание пневмоперитонеума при осложненных формах острого аппенди­ цита чаще всего производят стандартно. После введения в свободную брюш­ ную полость 10-миллиметровой оптики под ее контролем вводят два 5,5-мил­ лиметровых манипуляционных троакара в стандартных для лапароскопичес­ кой аппендэктомии точках. Иногда наличие рыхлых висцеропариетальных спаек затрудняет их введение. В этих случаях с помощью оптики в предполагаемом месте введения троакара отделяют подпаянные органы от передней брюшной стенки и только после этого вводят первый манипуляционный троакар. Ма­ нипулятором (пальпатором или атравматическими щипцами) освобождают место для введения второго манипуляционного троакара. Приступают к вы­ полнению второго этапа вмешательства. Уже на этапе введения троакаров начинается оценка состояния брюшной полости. Хирург обращает внимание на состояние брюшины, наличие выпота в брюшной полости, его количество, характер, распространенность. Опреде­ ляет наличие или отсутствие воспалительного конгломерата, его характер (рых­ лый или плотный). Уточняет источник перитонита. На этом этапе возможны несколько вариантов дальнейшего хода вмешательства. 1. На диагностическом этапе после ревизии брюшной полости хирургичес­ кое заболевание исключается. Такие случаи редки, но они могут иметь место при различных соматических заболеваниях или детских инфекциях, сопро­ вождающихся явлениями перитонизма (болезнь Крона, капилляротоксикоз и т.д.). В этом случае оперативное вмешательство прекращается на диагности­ ческом этапе. 2. Выявляется плотный аппендикулярный инфильтрат. Выпота в свободной брюшной полости нет, наложений фибрина (косвенный признак абсцедирова Острый аппендицит и его осложнения ния) на инфильтрате нет. При этом предоперационное УЗИ также исключает его абсцедирование. Оперативное вмешательство прекращают. Проводят кон­ сервативное лечение аппендикулярного инфильтрата по общепринятой схеме. Лапароскопическую аппендэктомию выполняют в плановом порядке не ранее чем через 3—4 мес. 3. Выявляется перитонит неаппендикулярной этиологии. Чаще всего это бывает так называемый первичный пельвиоперитонит у девочек от 3 до 7 лет. Следующими по частоте являются перитонит, вызванный дивертикулитом (ди­ вертикул Меккеля), туберкулезный перитонит, далее следуют различные ред­ кие для пациентов детского возраста заболевания: перекрут придатков матки, разрыв эхинококковой кисты печени, перфоративная язва желудка или две­ надцатиперстной кишки, перекрут пряди большого сальника и др. Дальней­ шая тактика зависит от опыта операционной бригады и ее оснащенности. Либо переходят на открытую операцию, либо выполняют радикальные лапароско­ пические вмешательства: резекцию дивертикула Меккеля, ушивание перфоративной язвы, удаление хитиновой оболочки эхинококковой кисты и ее дре­ нирование, резекцию большого сальника и т.д. 4. Выявляется разлитой гнойно-фиброзный перитонит с наличием выше­ перечисленных противопоказаний к выполнению лапароскопической аппендэктомии либо эти противопоказания выявляются на каком-то из последую­ щих этапов. В этих случаях необходим переход на открытую операцию. 5. Выявляется местный или распространенный аппендикулярный перито­ нит либо периаппендикулярный абсцесс I, II стадии (по С.Я. Долецкому). Лапароскопическое вмешательство продолжается и переходит на следующий этап — мобилизацию отростка и первичную санацию брюшной полости. Первичная санация заключается в аспирации гнойного экссудата и пред­ варительном промывании брюшной полости небольшим объемом жидкости. Ее цель — по возможности предотвратить попадание гноя в непораженные отделы брюшной полости. Первичная санация сопровождает и выделение чер­ веобразного отростка. Ее выполняют с помощью атравматических щипцов и промывочно-аспирационной трубки. При тупом выделении червеобразного отростка из рыхлых фибриновых спаек возможно вскрытие периаппендикулярного абсцесса либо выход гноя, кишечного содержимого через перфораци­ онное отверстие в отростке. Необходимо немедленно аспирировать эту пато­ логическую жидкость с помощью аквапуратора. Важно помнить, что при по­ даче первой после аспирации гноя порции жидкости следует «прососать» промывочную трубку стерильной жидкостью, которая обязательно должна на­ ходиться в стакане на столике операционной сестры. Это необходимо в связи с тем, что в просвете рабочей части трубки после аспирации всегда находятся остатки инфицированной жидкости. Чтобы предотвратить затекание гноя в верхние, зачастую непораженные отделы брюшной полости, первичную санацию брюшной полости и выделе­ ние червеобразного отростка производят в положении Фовлера. Лишь после полной аспирации свободного патологического экссудата допустим перевод стола в положение Тренделенбурга, которое необходимо для выполнения ла­ пароскопической аппендэктомии при нисходящем расположении отростка.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Собственно аппендэктомию выполняют при повороте операционного сто­ ла на левый бок, в положении Тренделенбурга в случае нисходящего располо­ жения отростка. При восходящем или подпеченочном расположении червеоб­ разного отростка используют положение Фовлера. Ход аппендэктомии такой же, как при неосложненном аппендиците. Одна­ ко необходимо учитывать, что осложненные формы зачастую сопровождаются явлениями тифлита различной степени выраженности, иногда приходится иметь дело с перфорацией в области основания червеобразного отростка. В этих ситу­ ациях использование петли Редера для перевязки основания отростка может быть неэффективным. Так, в первом случае это может привести к ее прорезыва­ нию или даже ампутации культи петлей, во втором — к недостаточной герме­ тичности культи. В этих ситуациях особенно эффективно применение сшиваю­ щих аппаратов типа ENDO-GIA 30, заряженных кишечными картриджами. Эти устройства накладывают на остающуюся и уходящую части по три ряда скрепок и пересекают ткани между ними. Метод прост, надежен и быстр в исполнении. Единственным недостатком является его высокая стоимость. При отсутствии сшивающих аппаратов можно попытаться погрузить культю одиночными узло­ выми швами с применением интракорпоральной техники завязывания узлов, что значительно сложнее технически и менее надежно. После отсечения отростка желательно поместить его в специальный мешо­ чек для экстракции из брюшной полости, затем заменить один из троакаров троакаром достаточного для свободной экстракции червеобразного отростка диаметра (11, 15, 18, 22 мм). Экстракцию необходимо выполнить таким обра­ зом, чтобы не инфицировать просвет троакара. Для этого находящийся в ме­ шочке отросток подтягивают в просвет интродьюссера и только после этого извлекают макропрепарат вместе с интродьюссером, который удаляют из сте­ рильной зоны до конца операции. Обработка культи червеобразного отростка является основным техничес­ ким моментом аппендэктомии. При изучении способов обработки культи чер­ веобразного отростка еще в 1960 г. известный московский детский хирург проф. А.И. Ленюшкин [8] в эксперименте, а затем и в клинике убедительно доказал, что культя аппендикса при лигатурном методе аппендэктомии постепенно са­ мостоятельно погружается в слепую кишку. Автор опровергает утверждение и о неминуемом усилении образования спаек после лигатурного метода обра­ ботки культи. Количество осложнений, обусловленных спаечным процессом в брюшной полости, было одинаковым как при лигатурном, так и при погруж­ ном методе аппендэктомии. Экспериментальные, гистологические и бактери­ ологические данные также доказывают безопасность лигатурного метода, ко­ торый не дает осложнений, связанных с техникой обработки культи. Лигатур­ ный метод является наиболее простым, легковыполнимым и достаточно надежным, поэтому он стал широко и успешно применяться в детской хирур­ гической практике. Сотнями тысяч операций доказана безопасность лигатур­ ного метода. Другие существующие способы обработки культи не имеют пе­ ред ним каких-либо преимуществ. Достоинства лигатурного метода позволили сделать его практически единственным методом, который идеально подходит для лапароскопической аппендэктомии.

Острый аппендицит и его осложнения Окончательная санация брюшной полости производится только после за­ вершения собственно аппендэктомии и экстракции макропрепарата из брюш­ ной полости, поскольку на этих этапах возможна дополнительная контамина­ ция брюшной полости. Окончательную санацию брюшной полости произво­ дят путем промывания и отсасывания большого количества жидкости (стерильный физиологический раствор, раствор фурацилина либо других ан­ тисептиков). Промывание производят до макроскопически чистых вод. Объем жидкости, необходимый для этого, зависит от распространенности процесса и колеблется от 2 до 6 л. На этом этапе очень важно соблюдать правильную последовательность положений операционного стола. Так, на начальных эта­ пах окончательной санации брюшной полости необходимо «посадить» паци­ ента, т.е. перевести стол в крайнее положение Фовлера (30°). После этого следует промыть верхние отделы брюшной полости: поддиафрагмальное, подпеченочное пространство. При этом промывная жидкость должна самотеком стекать в нижние отделы живота, откуда ее необходимо аспирировать. Убе­ дившись, что стекающая из верхних этажей жидкость стала чистой, необходи­ мо тщательно аспирировать остатки жидкости, находящейся в поддиафрагмальных пространствах как слева, так и справа. Затем можно переходить к промыванию мезогастрия. При этом нужно уменьшить угол наклона стола до 15—20° и продолжать орошать область мезогастрия и гипогастрия. Скапливаю­ щуюся в нижних отделах жидкость необходимо своевременно аспирировать, не допуская ее попадания в верхние, уже «чистые» отделы брюшной полости. Промывание необходимо производить до макроскопически чистых вод. В пос­ леднюю очередь проводят санацию нижних отделов живота и полость малого таза. Для этого не следует торопиться с переводом стола в положение Тренде ленбурга. Сначала необходимо произвести максимальную санацию малого таза со слегка приподнятым головным концом. Затем по мере очищения промыв­ ных вод стол последовательно переводят в горизонтальное положение, а затем и в положение Тренделенбурга. Производят аспирацию остаточной жидкости и промывание небольшими порциями диализата, чтобы не допустить затека­ ния его в верхние этажи брюшной полости. Особенно тщательно следует про­ изводить санацию ложа червеобразного отростка. По завершении санации необходимо еще раз осмотреть брюшную полость и аспирировать всю оста­ точную жидкость. Непрямая регионарная лимфотропная терапия при местном перитоните производится путем одномоментного введения в забрюшинную клетчатку пра­ вой подвздошной области 32 ед. лидазы на растворе новокаина и через не­ сколько минут — половины суточной дозы антибиотика. При распространенном перитоните, периаппендикулярном абсцессе II ста­ дии под контролем лапароскопии производят катетеризацию забрюшинной клетчатки правой подвздошной области подключичным катетером диаметром 1-1,4 мм. По катетеру дважды в сутки в течение 5 сут вводят лидазу, гепарин и антибиотик. Дренирование брюшной полости при разлитом перитоните производят сле­ дующим образом. Для эвакуации остаточной жидкости из живота полость ма­ лого таза на сутки дренируют по Генералову. Положение Фовлера, в котором ^ Лапароскопическая хирургия. Специальная часть будет находиться пациент в послеоперационном периоде, способствует переме­ щению остаточной жидкости в полость малого таза, откуда через установлен­ ный дренаж она самотеком эвакуируется из брюшной полости. Если в процессе операции обнаружены гнойно-некротические изменения тканей ложа отростка либо полость периаппендикулярного абсцесса имеет пиогенную капсулу, то для дренирования брюшной полости дополнительно используют силиконовую трубку диаметром до 10 мм, которую устанавливают через 11-миллиметровый троакар, она находится в брюшной полости до 3 сут. Крайне редко используют «сигар­ ный» дренаж. Главным показанием для его установки мы считаем опасность развития кишечного свища. Такие ситуации могут возникнуть при выраженных тифлитах, грубых гнойно-некротических изменениях кишечной стенки либо по некоторым другим причинам. «Сигарный» дренаж устанавливают на 3—5 сут. На 3-й сутки производят его шевеление и подтягивание. Эту процедуру повто­ ряют ежедневно до полного удаления дренажа. При местном перитоните дренирование брюшной полости не производят. В послеоперационном периоде иногда возникают показания к проведению контрольно-санационных лапароскопических вмешательств. В настоящее время мы прибегаем к ним крайне редко. На этапе освоения лапароскопической хирургии осложненного аппендицита мы использовали динамическую лапа­ роскопию практически у каждого пациента с разлитым перитонитом. Однако по мере накопления опыта мы пришли к выводу, что контрольно-санационные лапароскопии нужно выполнять лишь по строгим показаниям, поскольку каждое санационное лапароскопическое вмешательство в условиях перитони­ та провоцирует и усугубляет развитие спаечных процессов. Показания к проведению контрольно-санационной лапароскопии — прогрессирование перитонита или формирование послеоперационного абсцесса брюшной полости. Вопрос о выполнении контрольно-санационной лапароско­ пии решается на 2—5-е сутки послеоперационного периода. Решение принима­ ют на основании клинико-лабораторных данных, а также данных УЗИ, которое выполняют пациентам этой категории ежедневно в течение первых 3—5 сут. При распространенном перитоните лечение в послеоперационном периоде проводят по общепринятой схеме, включающей антибактериальную терапию двумя антибиотиками, коррекцию водно-электролитного обмена, гипербари­ ческую оксигенацию (ГБО), физиотерапию. После операции целесообразно назначать цефалоспорин III поколения + аминогликозид + метранидазол.

7.4. Результаты лечения С ноября 1991 г. по декабрь 2001 г. в двух клиниках (кафедра детской хирургии с курсом эндоскопической хирургии РГМУ, Москва, отделение ла­ пароскопической хирургии областной детской клинической больницы, Актю­ бинск) выполнено более 3000 лапароскопических аппендэктомий у детей в возрасте от 7 сут до 14 лет. Неосложненные формы аппендицита наблюдались у 70,6% больных, осложненные — у 29,4%.

Острый аппендицит и его осложнения Проведено морфологическое исследование всех удаленных червеобразных отростков. Острый флегмонозный аппендицит отмечен в 72,1% наблюдений, острый гангренозный — в 22,7%, хронический аппендицит — в 3,5%, не выяв­ лено изменений в 1,7% наблюдений. Лапароскопическую аппендэктомию на начальных этапах ее освоения вы­ полняли лишь больным с неосложненными формами острого аппендицита. При­ держиваясь принципа «продвижение от простого к сложному», первоначально удаляли в основном свободно расположенные червеобразные отростки без пер­ форации. По мере накопления опыта перешли к удалению атипично располо­ женных аппендиксов, в том числе у больных с осложненными формами. Лапароскопическая хирургия неосложненного аппендицита. Для объективной сравнительной оценки результатов лечения больных с неосложненными фор­ мами аппендицита выделены две группы больных (по 100 человек), которым в указанный выше период выполнена аппендэктомия. Основную группу составили больные, которым была произведена лапароско­ пическая аппендэктомия, группу сравнения — больные, которым выполнена тра­ диционная аппендэктомия. Группы формировали методом слепого отбора боль­ ных. Распределение больных по локализации червеобразного отростка представ­ лено на рис. 7-13. В основной группе типичное (нисходящее) расположение отростка отмечено лишь у 45% детей. Именно с большим количеством атипич­ ных вариантов локализации (55%) связана и высокая частота атипичной клини­ ческой картины и неясных предоперационных диагнозов у больных этой группы. В группе сравнения различ­ ные виды атипичной лока­ лизации отмечены лишь у 24% больных. Распределение больных по формам воспаления представлено на рис. 7-14. В основной группе дест­ руктивные формы выявле­ ю ны у 99% больных, в груп­ о пе сравнения — у 89%. В основной группе сред­ няя продолжительность ла­ пароскопической аппендэктомии составила 26,5 мин, в контрольной — 36,5 мин. В послеоперационном периоде оценивали про­ должительность болевого синдрома, активность больного, время первой са­ мостоятельной дефекации, Рис. 7-13. Распределение больных по локализации отростка. Расположение отростка: 1 — нисходящее;

2 — тазовое;

3 — частоту послеоперацион­ ретроцекальное;

4 — ретроперитонеальное;

5 — медиальное;

ных осложнений. 6 — передневосходящее.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть После лапароскопической аппендэктомии (рис. 7-15) 40% больных перестали жало­ ваться на боль через 12 ч, а к концу 1-х суток жалоб не предъявляли 82% пациентов (в группе сравнения болевой синдром обычно был выра­ жен в течение 36—48 ч). После лапароскопичес­ кой аппендэктомии боль­ шинство больных начинали ходить через 12 ч, после тра­ диционной операции это время увеличивалось в 2 раза (рис. 7-16). У большинства пациен­ 1 2 3 4 тов после лапароскопичес­ Форма воспаления кой аппендэктомии самосто­ Рис. 7-14. Распределение больных по формам воспаления. ятельный стул отмечен на 2— Аппендицит: 1 — флегмонозный;

2 — гангренозный;

3 — эм­ 3-й сутки, в контрольной пиема;

4 — катаральный. группе — на 3—4-е сутки. В изучаемых группах интраоперационных осложнений не наблюдалось. После­ операционные абдоминальные осложнения в основной группе отмечались в 2 раза реже, чем в группе сравнения. Все больные выздоровели после консервативной терапии. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность госпитализации больных в основной группе составила 6,3 сут, в группе сравнения — 8,7 сут. При этом следует отметить, что мы не стремились к ранней выписке больных после лапароскопических операций, учитывая вероят-о^ ность возникновения внутрибрюшных осложнений до 5-х суток послеоперационно­ го периода. Преимущества лапарос­ копической аппендэктомии перед традиционной опера­ цией: 1. Меньшая инвазивность, благодаря чему возможны раннее восстановление нор­ мального самочувствия, дви­ гательной активности, аппе­ тита, функции кишечника, уменьшение болевого синдро­ ма (полное исключение нарРис. 7-15. Динамика боли в послеоперационном периоде.

Острый аппендицит и его осложнения котических анальгетиков в послеоперационном периоде). 2. Меньшая частота пос­ леоперационных осложнений. 3. Отличный косметичес­ кий результат. 4. Широкое использование лапароскопической аппендэктомии благодаря диагностичес­ кому этапу вмешательства по­ зволяет практически полнос­ тью исключить напрасные агшендэктомии, выполняемые 6 12 24 36 48 при неизмененном и так на­ Время после операции, ч зываемом катаральном аппен­ диците. Лапароскопическая хирур­ Рис. 7-16. Двигательная активность больных в послеопера­ гия осложненного аппендици­ ционном периоде. та. Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах аппендицита выполнена у 885 больных. Общий перитонит имел место в 247, местный — в 431, периаппендикулярный абсцесс — в 151 и рыхлый инфильтрат — в 56 наблюдениях. Все начатые лапа­ роскопические вмешательства завершены эндохирургически. Только у 19 (2,2%) больных мы бьши вынуждены на диагностическом этапе перейти на открытую операцию. У них бьши выявлены противопоказания к лапароскопической аппендэктомии (плотный инфильтрат, общий перитонит с множественными абс­ цессами, тяжелый парез кишечника, требующий декомпрессии). Средняя продолжительность лапароскопической операции составляет 65 мин (от 42 до 120 мин). Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода после лапароскопического лечения больного с перитонитом протекает значительно легче, чем после традиционной опе­ рации. Менее выражен болевой синдром, отмечается более раннее восста­ новление моторики кишечника. К концу 2—3-х суток больные обычно на­ чинают ходить, их выписывают из стационара через 8—19 сут после вмеша­ тельства. Нами проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу осложненных форм острого аппендицита лапароскопическим и традиционным методами. С этой целью бьши сформированы рандомизированным методом две соот­ ветствующие группы больных (по 100 детей в каждой). Результаты представле­ ны в таблице. Как видно из таблицы, общее количество послеоперационных осложне­ ний в группе больных, оперированных лапароскопическим способом, умень­ шилось в 3 раза. Частота таких серьезных интраабдоминальных осложнений, как острая кишечная непроходимость, снизилась в 3,5 раза, инфильтратов и абсцессов брюшной полости — в 2 раза. Крайне редко наблюдалось нагноение 6 - Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Осложнение Нагноение раны Спаечная кишечная непроходимость Инфильтрат брюшной полости Межпетлевой абсцесс Эвентрация Итого Традиционный способ 9 7 8 2 2 28 Лапароскопический способ 2 2 4 1 0 9 Всего 11 9 12 3 2 передней брюшной стенки в местах введения троакаров. Применение лапа­ роскопического доступа исключает развитие такого грозного осложнения, как эвентрация. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре сократилась в 2 раза. Летальных исходов не отмечалось.

7.4.1. Целесообразность лапароскопического вмешательства при аппендиците Хотя первая лапароскопическая аппендэктомия была выполнена гинеко­ логом К. Semm на 6 лет раньше, чем первая лапароскопическая холецистэктомия, для подавляющего большинства хирургов она до сих пор остается «неза­ коннорожденным ребенком» и с большим трудом добивается признания. Так, на ее родине в Германии в 1992 г. почти половина холецистэктомий произво­ дилась лапароскопически, тогда как на долю лапароскопической аппендэкто­ мии приходилось не более 6%. Отношение многих хирургов к лапароскопи­ ческой аппендэктомии выражено словами Н. Waleczek: «Ни в какой другой лапароскопической операции граница между пользой и риском не кажется такой малой, как при лапароскопической аппендэктомии» [18]. Основные аргументы противников лапароскопической аппендэктомии: 1. Относительно малая инвазивность доступа по Мак-Бернею. 2. Относительно малая продолжительность и простота традиционной опе­ рации. 3. Существующие инструкции, которые предписывают использование по­ гружного метода обработки культи червеобразного отростка. 4. Необходимость соблюдения принципа широкого доступа и тщательной санации брюшной полости при аппендикулярном перитоните. 5. Необходимость столь же длительного, как и после лапаротомии, пребы­ вания пациента в стационаре после лапароскопической аппендэктомии, вы­ полненной по поводу осложненного аппендицита. Между тем целесообразность выполнения лапароскопического вмешатель­ ства при неясном диагнозе с последующим переходом на лапароскопическую аппендэктомию в случае подтверждения диагноза острого аппендицита при­ знается большинством хирургов. Преимущества лапароскопической аппендэк­ томии, применяемой в качестве альтернативной операции при неосложненном аппендиците, доказаны многими зарубежными и отечественными хирур­ гами. Однако большинство из них считают осложненные формы аппендицита противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. Лишь немногие Острый аппендицит и его осложнения хирурги убеждены в том, что при осложненных формах аппендицита преиму­ щества лапароскопической аппендэктомии проявляются особенно отчетливо. Между тем совершенно ясно, что именно пациенты с осложненными форма­ ми аппендицита ввиду тяжести своего состояния особенно нуждаются в менее инвазивных методах лечения. Ведь традиционный метод лечения — широкий оперативный доступ — чрезвычайно травматичен. В критический для больно­ го организма момент операционная травма истощает жизненные силы паци­ ента, снижает его адаптивные возможности, а иногда приводит к их срыву. Кроме того, одновременное сочетание двух основных этиологических факто­ ров — воспаления брюшины (перитонит) и ее повреждения (лапаротомия) — приводит к развитию тяжелых форм спаечной болезни брюшной полости. Поэтому значимость дальнейшего развития и совершенствования методики лапароскопической аппендэктомии для лечения осложненных форм аппенди­ цита чрезвычайно велика. Первые сообщения о единичных случаях выполнения лапароскопической аппендэктомии при перфоративном аппендиците относятся к началу 90-х го­ дов. По мере накопления опыта появились высказывания о целесообразности выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита [3, 7, 14, 15]. Сравнительный анализ результатов лечения больных с осложненными фор­ мами аппендицита достоверно указывает на то, что традиционные методы операции более травматичны, сопровождаются большим количеством внутрибрюшных воспалительных и спаечных осложнений. Лапароскопический доступ практически исключает нагноение раны, рас­ хождение ее краев, кровотечение, эвентрацию и т.д. Минимальная площадь повреждения брюшины сводит к минимуму условия для развития спаек. Сле­ довательно, на современном этапе развития хирургии лапароскопическая аппендэктомия является новым эффективным и перспективным методом лече­ ния острого аппендицита, особенно его осложненных форм.

Литература 1. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К Одномоментная лапароско­ пическая холецистэктомия и аппендэктомия // Клин. хир. — 1992. — № 2. — С. 51-53. 2. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Врач. - 1992. - № 12. - С. 13-16. 3. Дронов А.Ф., Котлобовский В. И. Первый опыт лапароскопической ап­ пендэктомии у детей // Хирургия. — 1994. — № 4. — С. 20—24. 4. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. и др. Лапароскопичес­ кая аппендэктомия при осложненных формах острого аппендицита у детей // Эндоскоп, хир. — 1996. - № 4. - С. 8-9. 5. Дронов А.Ф., Котлобовский В.К, Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Новые медицинские технологии. — М., 1998. — Вып. 3.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть 6. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И. В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: опыт 2300 операций // Хирургия. — 2000. — № 6. — С. 30—36. 7. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф., Нармухамедов Ж.К. и др. Лапароскопи­ ческая аппендэктомия у детей // Эндохирургия для России. — 1993. — № 2. — С. 16-20. 8. Ленюшкин А.И. О методике обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии у детей // Хирургия. — 1960. — № 2. — С. 75—81. 9. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. и др. Первый опыт лапарос­ копического лечения острого аппендицита с использованием сшивающих ап­ паратов // Восстановительная и реконструктивная хирургия. — М., 1992. — Вып. 2. - С. 26-28. 10. Dronov A.F., Kotlobovskyi V.I., Poddubnyi I.V. Laparoscopic Appendectomy in Children: Experience of 2000 Procedures // Surg. Child. Int. — 2000. — Vol. 8, No. 2. - P. 69-74. 11. Gufz F., Pier A., Backer C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery (Report about 388 procedures) // Surg. Endosc. — 1990. — Vol. 4. — P. 6-9. 12. Holcomb G. W. Laparoscopic appendectomy in children // Laparosc. Surg. — 1993. - Vol. 1. - P. 145-153. 13. Horwitz J.R., Custer M., May B.H. et al. Should laparoscopic appendectomy be avoided for complicated appendicitis in children? // J. Pediatr. Surg. — 1977. — Vol. 32. - P. 1601-1603. 14. Pier A., Gotz F. Laparoscopic appendectomy. Problems in general surgery // Laparosc. Surg.- 1991. — Vol. 8, No. 3. - P. 416-425. 15. Pier A., Gotz F., Backer C, Ibaid R. Laparoscopic appendectomy // World J. Surg. - 1993. - Vol. 17. - P. 29-33. 16. Valla J.S., Steyaert H., Leculee R. et al. Appendectomy with intraoperative celioscopy in children: 465 cases // J. Chir. (Paris). — 1991. — Vol. 128, No. 6-7. P. 306-312. 17. Valla J.S. Steyaert H., Leculee R. et al. Laparoscopic appendectomy in children: report of 465 cases // Surg. Laparosc. Endosc. — 1991. — Vol. 1, No. 3. — P. 166-172. 18. Waleczek H., Hegelmaier C. Standartappendectomie versus laparaskopische appendektomie // Chirurgische Gastroenterologie. — 1993. — Vol. 9. — P. 220-224.

ГЛАВА 8. ОСТРАЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 8.1. Общие сведения Острая спаечная кишечная непроходимость (СКН) у детей — тяжелое и довольно распространенное заболевание в абдоминальной хирургии, требую­ щее экстренного оперативного вмешательства. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости составляет 30—40%. До 60% всех релапаротомий у детей выполняются по поводу острой СКН. В последние годы от­ мечен рост числа детей с СКН, которая, по мнению ряда авторов, связана с увеличением количества и объема оперативных вмешательств, числа ошибоч­ ных диагнозов и необоснованных операций. Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости в 7—10% наблюдений приобретает прогрессирующий, злокачественный характер, обусловливая кли­ ническую картину рецидивирующей СКН. Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, ди­ агностики и лечения СКН у детей, до настоящего времени сохраняется доста­ точно высокая летальность — до 5—7%. Острая СКН реже встречается у детей до 3 лет, в более старших возрастных группах она наблюдается с одинаковой частотой. Мальчики болеют несколько чаще, чем девочки. Классификация. В клинической практике выделяют две основные формы ост­ рой СКН — раннюю и позднюю. Ранняя возникает в первые 3—4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции. Подобное разделение обуслов­ лено тем, что при каждой из указанных форм СКН имеются некоторые особенно­ сти клинического проявления и врачебной тактики при выборе методов лечения. Этиология и патогенез. Одним из существенных факторов образования спаек является инфицирование брюшной полости микрофлорой, устойчивой к дей­ ствию антибиотиков. Длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному спайкообразованию. Все виды СКН чаще возникают после острых заболеваний (аппендицит, кишечная инвагина­ ция) и повреждений органов брюшной полости, реже они наблюдаются в свям с плановыми лапаротомиями. Другой причиной образования спаек является увеличивающаяся в после­ дние годы аллергизация населения. На роль иммунных сдвигов в генезе спа­ ечной болезни брюшной полости указывают многие авторы. Важными факторами спайкообразования являются сама интраоперационная травма кишечника и нарушение целостности париетальной брюшины на большом протяжении при широкой лапаротомии. У детей со спаечной болезнью довольно часто послеоперационные рубцы на коже бывают грубыми, гипертрофированными, что подтверждает теорию об общем нарушении процесса репарации в организме больного. В послеопе­ рационном периоде детям этой группы следует назначать препараты, замедля­ ющие синтез коллагена и ускоряющие его утилизацию.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть 8.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнообразны и во многом зависят от формы и длительности заболевания, уровня ущемления кишечника, распространенности спаечного процесса, возраста ребенка и других факторов. Ранняя СКН обычно представлена спаечно-паретической формой, разви­ вающейся на фоне выраженного пареза кишечника. Клиническая симптома­ тика на этом этапе заболевания бывает неясно выражена из-за тяжелого об­ щего состояния больного. Постепенно болевой синдром принимает четкий приступообразный характер, присоединяется многократная обильная рвота, нарастают явления эксикоза и токсикоза. Живот становится болезненным при пальпации, присоединяются перитонеальные явления. Аускультативно выяв­ ляются усиленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельный стул отсутствует. Повышение температуры тела наблюдается при некупированном воспалительном процессе. На обзорной рентгенограмме брюшной полости при наличии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырьками разного калибра. В сомни­ тельных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование. Поздняя СКН чаще всего проявляется внезапно резкими болями в животе. Временами боль несколько стихает, но затем возвращается с новой силой. Особенно сильными боли бывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа, что связано с наличием выраженного странгуляционного компонента. В ран­ ние сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза. На­ блюдаются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентге­ нологически выявляются множественные горизонтальные уровни и газовые пузырьки в умеренно растянутых петлях кишечника. В некоторых случаях СКН начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, нечастые. Рез­ кого ухудшения состояния не происходит. Тем не менее патологический про­ цесс может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и перитонита. Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом в среднем, по нашим данным, занимает не менее 8—9 ч и позволяет лишь под­ твердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Если же диагноз подтверждается, то оптимальный момент для выполнения опера­ тивного вмешательства все равно уже упущен: за этот период в стенке ущем­ ленной кишки могут произойти значительные микроциркуляторные наруше­ ния, вплоть до некротических изменений. Необходимо также учитывать, что применение рентгеноконтрастного ме­ тода исследования при диагностике острой СКН суммарно дает значительную дозу радиационного облучения, что небезразлично для растущего организма ребенка. Поэтому целесообразно применять новые высокоинформативные объективные методы диагностики. Для диагностики различных видов кишеч­ ной непроходимости применяется эхографическое исследование. К сожале­ нию, интерпретация получаемых данных при этом методе исследования не всегда бывает объективной, особенно при выраженном парезе желудочно-ки­ шечного тракта (ЖКТ). Частота гипо- и гипердиагностики составляет 5—10%.

Острая спаечная кишечная непроходимость В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, которая позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН. Лечение. Традиционный оперативный доступ при острой СКН выполняют с учетом локализации разреза брюшной стенки, проведенного при первой лапаротомии. Чаще всего брюшную полость широко вскрывают срединным раз­ резом или правым парамедиальным доступом. После этих чрезвычайно трав­ матичных манипуляций вероятность рецидива заболевания повышается. В пре­ дупреждении развития спаечного процесса большое значение имеют снижение травматичное™ операции, профилактика воспалительных осложнений, ран­ нее восстановление функции кишечника. Неудовлетворенность результатами лечения больных этой группы привлекла внимание хирургов к изучению возможностей применения лапароскопичес­ кого метода для разрушения спаек и восстановления пассажа по кишечнику [1, 7, 8, 9].

8.2. Лапароскопические операции В немногочисленных зарубежных и отечественных работах, посвященных этой проблеме, результаты лечения оцениваются неоднозначно. Ряд авторов указыва­ ют на высокую частоту интраоперационньгх осложнений. Наибольший опыт ла­ пароскопического лечения спаечной болезни кишечника имеют французские детские хирурги F. Becmeur и R. Besson [6]. Они представили результаты лече­ ния 86 больных из двух клиник Страсбурга. У 66 (76,7%) детей удалось ликвиди­ ровать непроходимость эндоскопически. К сожалению, у 5 больных возникли серьезные интраоперационные осложнения — перфорации тонкой кишки. Этим детям выполнены лапаротомия, ушивание мест перфорации кишок. Летальных исходов не было. Бельгийские хирурги В. Navez, J. Arimont и P. Guiot [10] опуб­ ликовали данные о 68 наблюдениях лапароскопического адгезиолизиса при ост­ рой непроходимости тонкой кишки. Успешное эндоскопическое разделение спа­ ек и ликвидация непроходимости осуществлены у 31 (46%) больного. Процент интраоперационньгх повреждений тонкой кишки был еще выше, чем у француз­ ских хирургов (6 больных, что составило 9%). Отмечено два летальных исхода. Проведение лапароскопии у больных с острой СКН представляет опреде­ ленный риск в связи с опасностью перфорации спаянных и раздутых петель кишечника. Однако при использовании специальной методики исследования и тщательном учете всех противопоказаний у этой группы больных возможно безопасное выполнение пункции брюшной полости. Показания: все формы острой СКН. Противопоказания 1. Резкое вздутие кишечника при массивном спаечном процессе, который можно заподозрить с учетом характера перенесенной операции и наличия руб­ цов на передней брюшной стенке. 2. Наличие плотного воспалительного инфильтрата, являющегося причи­ ной непроходимости.

S Лапароскопическая хирургия. Специальная часть 3. Наличие «холодного» конгломерата из множества плотно спаянных между собой петель кишечника при поздней СКН. 4. Наличие необратимых расстройств кровообращения в ущемленной кишке. 5. Наличие в анамнезе кишечных свищей.

8.2.1. Методика выполнения лапароскопии Лапароскопическое разделение спаек в настоящее время является методом выбора при лечении острой СКН у детей. Методику можно успешно приме­ нять во всех возрастных группах, при различных видах и анатомических вари­ антах непроходимости и различной степени распространенности спаечного процесса. В подавляющем большинстве случаев предлагаемая методика по­ зволяет уточнить диагноз, всесторонне оценить ситуацию в брюшной полос­ ти, добиться разделения спаек с восстановлением проходимости кишок. Это обеспечивает мягкое течение послеоперационного периода, уменьшение ко­ личества осложнений, сокращение сроков госпитализации и быстрое восста­ новление полной физической активности пациента. Всем детям с явлениями кишечной непроходимости перед началом лапа­ роскопии проводится минимальный комплекс подготовительных мероприя­ тий: очистительная клизма, промывание желудка с оставлением постоянного желудочного зонда, катетеризация мочевого пузыря. Вместе с премедикацией вводится антибиотик (чаще всего цефалоспоринового ряда) в возрастной дозе. Положение больного в начале операции — лежа на спине. Расположение медицинского персонала и оборудования такое же, как при выполнении лапа­ роскопической аппендэктомии. Пункция брюшной полости и создание пневмоперитонеума. При выборе мес­ та первичного вхождения в брюшную полость необходимо стремиться к мак­ симальному удалению от послеоперационного рубца и первичного очага. При этом не следует забывать об опасных зонах, расположенных в проекции круп­ ных сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки, паренхиматоз­ ных органов. Для первичного вхождения в брюшную полость мы широко применяем безопасный метод прямой пункции в собственной модификации. Использует­ ся тупоконечный троакар фирмы «Karl Storz» (см. главу 6). С целью проверки правильности положения 5,5-миллиметрового троакара в сомнительных слу­ чаях на этом этапе необходимо провести контрольный осмотр брюшной поло­ сти, используя телескоп 5 мм, который вводят через троакар до создания пнев­ моперитонеума. Переднюю брюшную стенку приподнимают рукой за кожную складку. Это позволяет создать необходимый для первичного осмотра объем свободной брюшной полости. Данная манипуляция проводится с единствен­ ной целью — удостовериться в том, что конец троакара располагается в сво­ бодной брюшной полости. При этом следует учитывать, что чем более выражен парез кишечных пе­ тель у данного больного, тем относительно большее внутрибрюшное давление необходимо создать для обеспечения достаточного пространства для обзора и манипуляций. При невыраженном или умеренном парезе кишечника обычно S Острая спаечная кишечная непроходимость давление С 0 2 составляет 11—12 мм рт. ст. (у детей до года 8—10 мм рт. ст.), при выраженном парезе давление иногда доводят до 16—20 мм рт. ст. Большое значение при этом имеет адекватное анестезиологическое обеспечение, так как, с одной стороны, глубокая релаксация мышц передней брюшной стенки позволяет инсуффлировать большой объем газа в брюшную полость, не пре­ вышая допустимого уровня внутрибрюшного давления;

а с другой — тщатель­ ный мониторинг во время создания пневмоперитонеума позволяет избежать осложнений, возможных при возникновении избыточного внутрибрюшного давления. Если у больного в анамнезе имеется срединная лапаротомия, то первич­ ную пункцию брюшной полости выполняют в максимальном удалении от пос­ леоперационного рубца и первичного очага. Так, после срединной лапаротомии, выполненной по поводу аппендикулярного перитонита, оптимальной областью первичной пункции будет левое подреберье. Каких-либо осложнений (перфораций кишки, повреждений крупных со­ судов), связанных с проведением указанной выше методики, ни в одном слу­ чае не отмечалось. Предварительная ревизия брюшной полости. После создания пневмоперито­ неума через гильзу троакара, оставшуюся в передней брюшной стенке, вводят телескоп 5 мм и подключают эндовидеосистему. Цели предварительной ревизии: 1. Ориентировочная локализация и оценка выраженности спаечного про­ цесса в брюшной полости. 2. Предварительная оценка воспалительных изменений со стороны парие­ тальной и висцеральной брюшины. 3. Подтверждение диагноза кишечной непроходимости и предварительное ориентировочное установление места обструкции. 4. Предварительная оценка степени циркуляторных расстройств в пора­ женных кишечных петлях. Введение рабочих троакаров и ревизия брюшной полости. Обязательным при осмотре брюшной полости на этом этапе является применение атравматических окончатых щипцов. Под контролем эндовидеосистемы в точках, удобных для дальнейших манипуляций двумя руками, вводят 5,5-миллиметровые рабо­ те троакары. При этом необходимо соблюдать общие правила введения тро­ акаров. При ревизии оценивают: 1. Степень распространенности спаечного процесса в брюшной полости. 2. Взаимное расположение кишечных петель, их подвижность и смещаемость, особенности их газонаполнения, изменения серозного покрова. 3. Воспалительные изменения в сальнике и его вовлеченность в спаечный процесс. 4. Наличие и количество выпота, его характер, изменения париетальной брюшины. Важнейшей задачей на этом этапе является определение места непроходи­ мости и выяснение механизма кишечной обструкции.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Косвенные эндоскопические признаки острой СКН: 1. Наличие в брюшной полости вздутых петель тонкой кишки. 2. Повышенное количество выпота. 3. Реактивные изменения париетальной и висцеральной брюшины, микроциркуляторные изменения тонкой кишки. 4. Симптом фиксации и ригидности кишечных петель. Достоверный симптом СКН — наличие деформированного спайками уча­ стка тонкой кишки в сочетании с расширением ее приводящих отделов и за­ пустением отводящих. Этот симптом может отсутствовать лишь в случае заво­ рота брыжейки тонкой кишки. Топический диагноз заключается в обнаружении деформированного спай­ ками участка кишки, вызывающего перераспределение газонаполнения ки­ шечника. При небольшой распространенности спаечного процесса в брюшной по­ лости обнаружение деформированного спайками участка кишки обычно не представляет особого труда. Наиболее целесообразным техническим приемом нам представляется методичная ревизия петель тонкой кишки с помощью двух атравматических окончатых зажимов, начиная от илеоцекального перехода (спавшийся отдел кишки) проксимально до перехода спавшихся петель в раз­ дутые. Наличие в брюшной полости распространенного спаечного процесса, вы­ зывающего множественные деформации кишечной трубки на большом протя­ жении, не дает возможности методично осмотреть тонкую кишку петля за петлей. В этих случаях отыскание места непроходимости совмещается с лапа­ роскопическим висцеролизом и разделением спаек, вызывающих кишечную обструкцию. Для уменьшения болевой импульсации от кишечника перед началом мани­ пуляций производят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки. Лапароскопическое разделение спаек. Все использованные технические при­ емы лапароскопического разделения спаек при острой СКН можно разделить на две группы. 1. Разделение висцеропариетальных сращений. Натяжение этих спаек в условиях пневмоперитонеума во многих случаях облегчает задачу. Дополни­ тельное натяжение при необходимости создается отведением петли кишки с помощью одного из атравматических зажимов;

в таких условиях разделение спаек длиной более 3—5 мм легко осуществляется с помощью второго инстру­ мента — ножниц или диссектора с монополярной коагуляцией. Наиболее сложным, несомненно, является разделение плоскостных ин­ тимных сращений петель кишок с париетальной брюшиной области после­ операционных рубцов. В этих случаях стенка кишки очень плотно прилегает к париетальной брюшине, а нередко (в результате частичного расхождения швов брюшины после первичной операции) кишечные петли бывают внедрены в мягкие ткани передней брюшной стенки в области рубца. В этой ситуации вколоченную петлю иссекают ножницами в пределах тканей передней брюш­ ной стенки, оставляя часть брюшины и мышц на стенке кишки. Возможности Острая спаечная кишечная непроходимость эндовидеохирургии позволяют провести прецизионное отделение кишечных петель без нарушения целостности кишечной стенки. Рыхлые сращения петель и париетальной брюшины в раннем послеопера­ ционном периоде легко разделяются тупым путем с помощью зонда-пальпатора или атравматического зажима. 2. Разделение висцеро-висцеральных сращений практически во всех слу­ чаях производят путем натяжения спайки, выделения ее с помощью диссекто­ ра или ножниц, тупого или острого ее пересечения. В зависимости от анато­ мической ситуации применяют моно- или биполярную коагуляцию. Иногда адгезиолизис производят тупым путем, что возможно при рыхлых межпетле­ вых сращениях в раннем послеоперационном периоде. Контрольная ревизия брюшной полости. Заключительный и очень важный этап операции — эндоскопический контроль проходимости кишечника. Используется методика последовательной, тщательной ревизии тонкой кишки двумя атравматическими окончатыми зажимами от илеоцекального перехода до связки Трейтца. Особенно внимательно осматривают место бывшей обструкции. Обраща­ ют внимание на целостность кишечной стенки, а также на начинающееся перераспределение кишечного содержимого — постепенное заполнение ранее находившихся в спавшемся состоянии петель. Это является эндоскопическим признаком восстановления проходимости кишок. Затем проводят санацию брюшной полости — удаление выпота, дозированное промывание брюшной полости физиологическим раствором с гепарином, введение гидрокортизона, по показаниям дренирование брюшной полости. Операцию заканчивают десуффляцией и удалением троакаров из брюш­ ной полости. Операционные проколы (два или три 5-миллиметровых кожных разреза) закрывают лейкопластырными полосками. Необходимо отметить, что эндос­ копическая семиотика ранней и по­ здней СКН имеет характерные особен­ ности. При ранней острой СКН в брюш­ ной полости обнаруживается умерен­ ное количество прозрачного желтова­ того выпота, иногда мутного, с гемор­ рагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца, где определяется конгломерат кишеч­ ных петель, подпаянный к передней брюшной стенке (рис. 8-1). Обычно спайки рыхлые, отечные, но у неко­ торых больных уже на 10—12-й день после операции они отличаются зна­ чительной ПЛОТНОСТЬЮ. Вздутые И Рис. 8-1. Эндоскопическая картина ранней СКН.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 8-2. Эндоскопическая картина поздней СКН: а — до расправления;

б — после расправления.

спавшиеся петли тонкой кишки характеризуются определенным взаиморас­ положением в брюшной полости (в зависимости от уровня непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непроходимости обычно прикрыто вздутыми петлями кишечника, и обнаружить этот участок часто бывает достаточно сложно, а без применения манипулятора практически не­ возможно. Эндоскопическая картина при поздней острой СКН также имеет свои осо­ бенности, главная из которых — наличие хорошо сформированных плотных спаек (рис. 8-2). Почти всегда имеются сращения в области послеоперационно­ го рубца. При смещении зондом перерастянутых петель кишечника возникает ощущение их ригидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при устранении зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие ее деформации и фиксации спайками. Особенно отчетливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена ее отеком, повышенным внутрикишечным давлением и скоплением в просвете содержимого. В послеоперационном периоде проводится курс консервативной терапии: инфузионная, антибактериальная, стимуляция кишечника (медикаментозная и физиотерапевтическая), курс ГБО. Лейкопластырные «швы» снимают на 4—6-е сутки после операции. Детей выписывают домой при нормализации общего состояния, полном восстановлении пассажа кишечного содержимого в среднем на 5—7-е сутки.

8.2.2. Ведение больных с патологической наклонностью к спайкообразованию Материальным субстратом наследственной предрасположенности к пато­ логическому спайкообразованию является фенотип быстрого ацетилирования.

Острая спаечная кишечная непроходимость Установлено, что после операций по поводу осложненных форм острого ап­ пендицита патологический спаечный процесс возникает только у детей с бы­ стрым типом ацетилирования [2, 5]. К быстрым ацетиляторам относят больных с уровнем ацетилирования, превышающим 75%. Установлено, что у этих больных воспалительный про­ цесс носит продуктивный характер как до операции, так и в послеоперацион­ ном периоде, что приводит к спаечным осложнениям и формированию ин­ фильтратов. В противоположность этому у медленных ацетиляторов (уровень ацетилирования менее 75%) ограничительные репаративные процессы выра­ жены относительно слабо, для таких больных более характерны осложнения, связанные с плохим заживлением ран. Следовательно, определение ацетиляторного фенотипа может быть исполь­ зовано в качестве скрининг-теста для выявления больных группы риска по развитию спаечных послеоперационных осложнений. Фенотип определяют по активности N-ацетилтрансферазы, оценивая количество ацетилированного сульфадимезина в 6-часовой пробе крови после однократного назначения тестдозы препарата (тест-дозу сульфадимезина определяют в зависимости от мас­ сы тела ребенка). В послеоперационном периоде пациенты группы риска нуждаются в на­ значении препаратов, замедляющих синтез коллагена и усиливающих его ути­ лизацию. В комплексе с обычной противовоспалительной терапией им необходимо назначение D-пеницилламина или купринила per os с 3-х суток после опера­ ции 1 раз в день в течение 10—14 дней в следующих дозах: до 5 лет — 0,15 г (1 капсула);

5—12 лет — 0,3 г (2 капсулы);

старше 12 лет — 0,45 г (3 капсулы). Эти препараты способны расщеплять нестабильные кросс-связи и, таким образом, способствовать скоплению растворимого коллагена и тормозить об­ разование нерастворимого. С целью разрушения и утилизации коллагеновых волокон одновременно проводят фонофорез с коллализином (со 2—3-го дня после операции;

10—15 сеансов). После выписки из стационара все больные должны быть взяты на диспансерный учет с регулярными осмотрами не реже двух раз в год.

8.3. Результаты лечения В нашей клинике выполнено 148 лапароскопических исследований детям с подозрением на острую СКН. В результате лапароскопии предпринята по­ пытка лапароскопического адгезиолизиса у 116 (78,4%) больных, выявлены противопоказания к адгезиолизису у 13 (8,8%) пациентов. У 19 (12,8%) детей с клинической картиной острого живота и отсутствием четких клинико-рентгенологических данных о кишечной непроходимости ла­ пароскопическое исследование позволило на диагностическом этапе исключить кишечную непроходимость и выявить другую патологию, симулировавшую СКН: флегмонозный аппендицит (у 5 больных), тонко-тонкокишечную инвагинацию (у 3), первичный оментит (у 2), острый панкреатит (у 3), первичный пельвиопе Лапароскопическая хирургия. Специальная часть ритонит (у 2), острый неспецифический мезаденит (у 2), перекрут маточной трубы, гематосальпинкс (у 1), перекрут и некроз кисты яичника (у 1), распад метастаза нефробластомы с кровотечением (у 1 больного). Таким образом, диагноз СКН подтвержден у 129 (81,2%) больных. Лапарос­ копическое разделение спаек не проводилось у 13 больных, так как были опре­ делены показания к лапаротомии: некроз ущемленной кишки (у 5), абсцедирующий инфильтрат (у 4), распространенный спаечный процесс (у 4 больных). Лапароскопический адгезиолизис был успешным и явления кишечной обструкции полностью купированы у 103 детей, что составило 79,8% от 129 больных с кишечной непроходимостью. На первом этапе работы (без ис­ пользования эндовидеосистемы) у одного больного при разделении спаек был вскрыт просвет толстой кишки в месте ранее закрывшегося самостоя­ тельно кишечного свища. Выполнены лапаротомия, ушивание дефекта киш­ ки. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов не было. При описании такой характеристики, как распространенность спаечного процесса, т.е. степень вовлеченности в спаечный процесс различных отделов брюшной полости, мы используем классификацию сотрудника нашей кафед­ ры О.И. Блинникова (рис. 8-3). В соответствии с этой классификацией все больные с подтвержденным диагнозом острой СКН были разделены на 4 группы: I степень распростра­ ненности определена у 40 (31,3%), II - у 51 (39,2%), III - у 27 (20,9%) и IV у 11 (8,6%) больных. I степень — локальный спаечный процесс, ограниченный областью после­ операционного рубца или другой части брюшной полости, занимающей не более 1/3 этажа, при отсутствии спаек в других областях. II степень — локальный спаечный процесс в сочетании с отдельными спай­ ками в других областях. III степень — спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости, це­ лый ее этаж. IV степень — диффузный спаечный процесс в брюшной полости, занима­ ющий 2/3 ее и более. В результате лапароскопического обследования больных с острой СКН на основании эндоскопической картины мы выделяем 7 вариантов механизма образования кишечной обструкции. 1. Ущемление штрангом (рис. 8-4). У всех больных место непроходимости локализуется в области подвздошной кишки (редко в среднем отделе тощей кишки). При детальной лапароскопической ревизии обнаруживаются штранги — фиброзные спайки в виде тяжа, нередко перекрученного, один конец которого чаще связан с париетальной брюшиной, другой конец фиксируется к кишке или ее брыжейке. Нередко подобное ущемление кишки и брыжейки сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции в кишечной стенке. Лапароскопическая операция сводится к выделению штранга. Его просле­ живают на всем протяжении, выделяют с помощью диссектора и пересекают ножницами близко к стенке кишки, чаще после биполярной или монополяр Острая спаечная кишечная непроходимость Рис. 8-3. Классификация распространенности спаечного процесса. Объяснения в тексте.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 8-4. Ущемление кишки штрангом.

Рис. 8-5. Ущемление кишки в окне.

Рис. 8-6. Заворот кишечника фиксированной спайкой. ной коагуляции. При наличии длинного штранга целесообразно иссечь его на всем протяжении для профилактики его нового подпая в послеоперационном периоде. 2. Ущемление в окне (рис. 8-5). Ущемление такого рода обычно не со­ провождается резкими расстройствами микроциркуляции. Лапароскопическая операция в по­ добном случае требует прежде всего тщательной ревизии места кишечной обструкции для отчетливой визуализа­ ции петель кишки, образующих окно, петли, ущемленной в нем, а также име­ ющейся короткой (не более 1 см) спай­ ки, вызывающей непроходимость. Пос­ ле детальной ревизии этих анатомичес­ ких образований с помощью диссектора спайку выделяют по всей окружности, а затем осторожно пересекают ножни­ цами, чаще без предварительной коа­ гуляции или с использованием осто­ рожной биполярной коагуляции (из-за длины спайки и близости кишечной стенки использование монополярной коагуляции в таких случаях мы счита­ ем опасным). 3. Заворот кишечника фиксирован­ ной спайкой (рис. 8-6). Эндоскопичес­ ки в брюшной полости определяются одна или несколько кишечных петель, находящихся в перекрученном состо­ янии. Заворот бывает связан одиноч­ ными спайками (висцеро-висцеральными или висцеропариетальными), как бы фиксирующими заворот. Спай­ ки бывают связаны с брыжейкой и всегда располагаются в основании пе­ рекрученных кишечных петель. Это в условиях малого объема брюшной по­ лости и относительной ограниченнос­ ти движений при лапароскопических манипуляциях создает определенные сложности при подходе к месту непро­ ходимости, которое всегда бывает при Острая спаечная кишечная непроходимость крыто вздутыми петлями кишок. Ис­ пользование методики ревизии с при­ менением двух атравматических зажи­ мов позволяет подойти к месту при­ крепления спайки к кишке, выделить фиксирующую заворот спайку и пере­ сечь ее, после чего заворот легко рас­ правляется. 4. Ущемление фиксированным саль­ ником (рис. 8-7). В этих случаях кишеч­ ная обструкция возникает в связи с ущемлением петли кишки прядью саль­ ника, фиксированной к париетальной брюшине, кишечной стенке или бры­ жейке. Лапароскопическая операция сво­ дится к выделению пряди сальника, вы­ зывающей ущемление, до места ее фик­ сации к кишке, брыжейке или парие­ тальной брюшине, отсечению ее после коагуляции (чаще биполярной) в этом месте, а затем резекции этой пряди сальника в пределах здоровых тканей (биполярная коагуляция и пересечение ножницами). 5. Двустволка (рис. 8-8). При реви­ зии обнаруживается, что обструкция бывает вызвана деформацией тонкой кишки в виде двустволки. Отчетливо прослеживаются вздутый отдел, пред­ шествующий перегибу, и спавшийся — отводящий отдел кишки. Выраженные циркуляторные расстройства обычно отсутствуют. Тупым и острым путем, разделяя все деформирующие петлю спайки, произ­ водят выделение петли кишки от ее вздутого отдела до спавшегося. 6. Деформация множественными спайками (рис. 8-9). При ревизии брюш­ ной полости в этих случаях чаще в обла­ сти послеоперационного рубца опреде­ ляется конгломерат хаотично спаянных между собой кишечных петель. Отделы кишки, расположенные выше этого кон­ гломерата, бывают вздутыми, ниже — 7 - Рис. 8-7. Ущемление фиксированным сальником.

Рис. 8-8. Двустволка.

Рис. 8-9. Деформация множественными спай­ ками. Лапароскопическая хирургия. Специальная часть спавшимися. Множественные спайки деформируют кишечные петли в виде «двустволок». При этом определить точ­ ное место обструкции, не разделив этот конгломерат, бывает невозможно. В этом случае лапароскопически выполняют последовательный висцеролиз всей кишки, находящейся в конг­ ломерате, начиная с дистального, спав­ шегося, отдела, проксимально с разде­ лением всех встретившихся спаек, деформирующих кишечную трубку. Это, на наш взгляд, удобнее делать слеРис. 8-10. Воспалительный межпетлевой ин- д у ю щ и м образом: одной рукой приподфильтрат.

нимают и натягивают зажимом выде­ ляемую кишку, другой одновременно препарируют и разделяют спайки с по­ мощью ножниц. 7. Воспалительный межпетлевой инфильтрат (рис. 8-10). В этих случаях ки­ шечная непроходимость развивается после операций по поводу деструктивных форм аппендицита и бывает связана с формированием воспалительного ин­ фильтрата в брюшной полости с вовлечением петель тонкой и слепой кишок, сальника, париетальной брюшины. Обычно отмечаются наличие мутного вы­ пота в брюшной полости, налет фибрина на кишечных петлях, реакция парие­ тальной брюшины, что может указывать на абсцедирование инфильтрата. В настоящее время (в отличие от начальных этапов работы) возможности лапароскопической хирургии позволяют и в этих случаях ликвидировать не­ проходимость. Этапы операции: 1. Осторожное, в основном тупое, разделение инфильтрата с ликвидацией причины непроходимости. 2. Резекция сальника в необходимых пределах. 3. Тщательная санация брюшной полости с помощью дозированного про­ мывания и прицельной аспирации выпота и промывных вод. 4. Дренирование брюшной полости. В случае успешной лапароскопической операции послеоперационный пе­ риод протекает значительно легче, чем после открытых операций. Особенности послеоперационного периода: 1. Незначительная выраженность болевого синдрома, который купируется одно- или двукратным введением анальгетиков. 2. Нормализация пассажа кишечного содержимого у всех больных в тече­ ние 1-3 сут после операции. Ни одному из наших больных не потребовалась интубация тонкой кишки. 3. Быстрое восстановление физической активности пациентов (больные на­ чинают самостоятельно ходить через 1—3 сут после лапароскопической опера­ ции) в среднем через 2,1 сут (при открытых операциях в среднем через 5,7 сут). 4. Уменьшение количества послеоперационных осложнений более чем в 3 раза.

Острая спаечная кишечная непроходимость 5. Полное отсутствие осложнений со стороны послеоперационных ран (при открытых операциях они нередки — нагноение, расхождение швов, эвентрация, лигатурные свищи и др.). 6. Значительное сокращение сроков пребывания больного в стационаре (более чем в 2 раза). Во всех случаях при лапароскопической операции достигается отличный косметический результат.

8.3.1. Целесообразность использования лапароскопического метода при спаечной кишечной непроходимости В настоящее время лапароскопия еще не получила широкого применения в диагностике и лечении острой СКН. Это обусловлено тем, что до последнего времени большинство хирургов считают ее использование в условиях пареза кишечника и спаечного процесса не только нецелесообразным, но и опасным из-за возможности ятрогенного повреждения кишки. Анализируя результаты применения наших методик и учитывая современ­ ный уровень развития лапароскопической хирургии, можно сделать следую­ щие выводы: 1. В настоящее время показанием к лапароскопии являются практически все случаи острой СКН. 2. Большое значение для повышения безопасности выполнения наиболее от­ ветственного этапа операции — первичного вхождения в брюшную полость — имеют дооперационное предположительное определение мест подпая кишечных петель к передней брюшной стенке, что в настоящее время возможно с помощью УЗИ брюшной полости, а также использование безопасных способов первичного вхождения в брюшную полость (модифицированного нами метода прямой пунк­ ции тупоконечным троакаром) и специально созданных инструментов — опти­ ческой иглы Вереша, оптических троакаров, методики открытой лапароскопии по Hasson. 3. Современные возможности видеолапароскопии, наличие соответствую­ щих инструментов практически во всех случаях позволяют:

- установить диагноз непроходимости;

- предположить, а затем точно выявить место обструкции и механизм воз­ никновения непроходимости;

- выполнить адекватный по объему, иногда весьма обширный, висцеролиз с разделением спаек, вызывающих непроходимость, а также способных в даль­ нейшем вызвать ее;

- добиться восстановления кишечной проходимости. 4. Возможности лапароскопической хирургии — широкое поле обзора, от­ личное освещение, интраоперационное увеличение — позволяют:

- использовать малотравматичный доступ к месту непроходимости;

- осуществить прецизионную препаровку кишечных петель и спаек;

- свести к минимуму возможность интраоперационных осложнений, об­ легчить течение послеоперационного периода;

- уменьшить количество и тяжесть послеоперационных осложнений;

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть — сократить сроки госпитализации больного, быстрее восстановить его полную физическую активность и трудоспособность.

Литература 1. Блинников О. И. Лапароскопия в диагностике и лечении спаечной ки­ шечной непроходимости у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1988. 2. Голубева М.Н. Прогнозирование и предупреждение спаечного процесса после операции по поводу перитонита у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1991. 3. Дронов А.Ф., Поддубный И. В. Лапароскопические операции при кишеч­ ной непроходимости у детей. Сер. «Новые медицинские технологии". — М., 1999. - С. 7-42. - Вып. 4. 4. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Блинников О.И., Дедов К.А. Лапароскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей // Эндоскоп, хир. - 1997. - № 2. - С. 4-12. 5. Иванова М.Н., Коновалов А.К., Сергеев А.В. и др. Профилактика и лече­ ние поздней спаечной кишечной непроходимости у детей: Метод, рекоменда­ ции. — М., 1996. 6. Becmeur F., Besson R. Treatment of small-bowel obstruction by laparoscopy in children // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1998. - Vol. 8, No. 6. - P. 343-346. 7. Becmeur F., Hofmann-Zang L, Moog R. et al. Small bowel obstruction and laparoscopic treatment in children // J. Chir. (Paris). — 1996. — Vol. 133, No. 910. - P. 418-421. 8. Federman G. et al. Laparoscopic therapy of mechanical or adhesion ileus of the small intestine-preliminary results // Zentralbl. Chir. — 1995. — Vol. 120, No. 5. — P. 377-381. 9. Freys S.M. et al. Laparoscopic adhesiolisis // Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8, No. 10. - P. 1202-1207. 10. Navez В., Arimont J.M., Guiot P. Laparoscopic approach in acute small bowel obstruction. A review of 68 patients // Hepatogastroenterology. — 1998. — Vol. 45, No. 24. - P. 2146-2150.

ГЛАВА 9. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 9Л. Общие сведения СКН у больных, перенесших лапаротомию, может проявляться как в ост­ рой, так и в хронической форме. В литературе этот вариант известен как интермиттирующая и хроническая формы спаечной болезни, рецидивирующая спаечная непроходимость, спаечная болезнь с явлениями рецидивирующей кишечной непроходимости, хроническая абдоминальная спаечная болезнь. Обычно больные этой группы неоднократно поступают в стационар с хрони­ ческими болями в животе, появляющимися после ранее перенесенных абдо­ минальных операций. Причиной первичной лапаротомии почти у 75% боль­ ных бывают различные формы деструктивного и недеструктивного аппенди­ цита. Количество уже перенесенных абдоминальных операций колеблется от 1 до 5 (в среднем 2,4 вмешательства). Возраст детей от 1 года до 14 лет. Чаще болеют девочки. Классификация. Хронический болевой синдром после ранее перенесенной лапаротомии проявляется в трех формах: острой, подострой и хронической. Этиология и патогенез. В основе хронического абдоминального синдрома лежат явления частичной или временно полной непроходимости кишечника, возникающей вследствие сдавления или сужения кишечной трубки спайками. Спаечная болезнь может быть обусловлена изолированными спайками боль­ шого сальника. Все эти нарушения вызывают значительный полиморфизм клинических проявлений заболевания. Причины спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесен­ ной лапаротомии те же, что и при острой СКН. 9.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. У всех больных ведущим симптомом заболевания являются боли в животе, чаще всего локализующиеся в области послеоперационного рубца. Болевой синдром развивается обычно в сроки от 1 до 10 мес после операции. Периодичность и характер болей варьируют, но чаще они бывают достаточно интенсивными. Явления частичной кишечной непроходимости (подтвержденные данными рентгенографии ЖКТ с контрас­ тным веществом) отмечают в той или иной степени лишь у 35% детей. У этой категории больных болевой синдром сопровождается рвотой, задержкой сту­ ла, вздутием живота общим или локальным и др. Рентгенологическое исследование при спаечной болезни позволяет уста­ новить наличие и степень кишечной обструкции, выявить дискинезию ки­ шечника и его деформацию. Однако о распространенности спаечного процес­ са, механизме кишечной непроходимости и локализации спаек можно судить лишь по косвенным признакам, интерпретация которых несет в себе опреде Лапароскопическая хирургия. Специальная часть ленную долю субъективизма. Достоверность таких данных часто бывает сомнительной. В том случае, если диагноз спаечной болезни рентгенологическими мето­ дами отвергается, при дальнейшем обследовании часто не удается обнаружить причину болевого синдрома. При повторении приступа болей в животе такие больные вновь поступают в хирургический стационар с подозрением на СКН. Под маской спаечной болезни могут протекать самые различные хирургичес­ кие и нехирургические заболевания. Единственный способ, позволяющий визуально оценить спаечный про­ цесс и получить максимально объективную информацию, не прибегая к по­ вторной операции, заключается в использовании лапароскопии. Этот метод I стал применяться в комплексе обследования и лечения детей с хроническим болевым синдромом, возникшим после абдоминальных операций. Однако этой проблеме посвящено лишь незначительное количество работ [1—5]. Лечение. Традиционным методом лечения хронической СКН являются широкая лапаротомия и тщательная ревизия брюшной полости.

9.2. Лапароскопическое вмешательство Лапароскопия выполняется в плановом порядке или в момент обострения заболевания после купирования приступа боли. Комплекс предоперационно­ го обследования в этой группе больных включает: 1. Общеклинические и биохимические исследования. 2. Гастроэнтерологическое обследование, включая фиброэзофагогастроду- I оденоскопию, УЗИ. 3. Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ. Если не удается выявить причины, которые могли вызвать клиническую картину заболевания, формируются показания к выполнению лапароскопии. Показания 1. Хронические боли в животе в области послеоперационного рубца, кото- I рые могут сопровождаться длительной задержкой стула и вызвать явные нару­ шения в состоянии ребенка;

2. Неоднократно повторяющиеся приступы острой СКН, которые удается купировать консервативно. 3. Необходимость дифференциальной диагностики с другими хирургичес- I кими заболеваниями брюшной полости. Противопоказания 1. Подозрение на обширный спаечный процесс (III—IV степени). 2. Выраженный парез кишечника. 3. Наличие самостоятельно закрывшихся кишечных свищей в анамнезе. Подготовка к лапароскопии включает: 1. УЗИ брюшной полости с предположительным определением мест воз­ можного подпая кишечных петель к передней брюшной стенке. 2. Очистительные клизмы. 3. Зондирование желудка и катетеризацию мочевого пузыря на операцион­ ном столе.

Хронический болевой синдром после ранее перенесенных операций на брюшной полости 9.2.1. Методика лапароскопии Этапы проведения исследования: 1. Вхождение в брюшную полость методом прямой пункции тупоконеч­ ным троакаром. 2. Предварительный осмотр брюшной полости (параметры оптики 5 мм, 30°). 3. Стандартная лапароскопическая ревизия брюшной полости с оценкой имеющегося спаечного процесса и выбором дальнейшей тактики. 4. Лапароскопический адгезиолизис. 5. Повторная ревизия брюшной полости и мест разделения спаек. Первый и второй этапы оперативного вмешательства выполняются с уче­ том тех же принципов и с использованием тех же технических приемов, кото­ рые описаны в разделе о лечении острой СКН. Третий этап включает: 1. Выявление спаечного процесса в брюшной полости, при его отсутствии — поиск других возможных органических причин болевого синдрома. 2. Оценку распространенности спаечного процесса в брюшной полости. 3. Поиск и оценку тех элементов спаечного процесса, которые могут вызы­ вать имеющиеся у больного патологические симптомы — боли, явления час­ тичной кишечной непроходимости. 4. Решение вопроса о целесообразности и возможности проведения адек­ ватного лапароскопического адгезиолизиса. Четвертый и пятый этапы вмешательства технически выполняются прак­ тически так же, как и при острой СКН. 9.2.2. Эндоскопическая картина брюшной полости у больных с хроническим болевым послеоперационным синдромом У больных с диагностированным спаечным процессом в брюшной полости в спаечный процесс чаще всего бывает вовлечен сальник;

деформации тонкой кишки, как правило, отсутствуют. В то же время при фиксации сальника в правой подвздошной области или в малом тазу создаются условия для его натяжения. Это расценивается как синдром натяжения сальника. В спаечный процесс могут быть вовлечены внутренние гениталии, обычно маточная труба и яичник. Располагающиеся в этой области спайки вызывают деформацию маточных труб и яичников. При изолированной деформации тонкой кишки спайками представляется вполне вероятной возможность развития в этой зоне частичной кишечной непроходимости. Однако явных эндоскопических при­ знаков — атонии, расширения вышележащих отделов тонкой кишки, выра­ женных участков сужения кишечной трубки, меньшего диаметра нижележа­ щих отделов кишечника и др. — обычно не наблюдается. У некоторых больных в спаечный процесс бывают вовлечены сальник, пе­ редняя брюшная стенка и петли тонкой кишки. Оценить генез болевого син­ дрома в этих случаях бывает сложно. Очевидно, он протекает по смешанному типу, т.е. за счет натяжения сальника и в связи с частичной кишечной непро­ ходимостью.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть При отсутствии спаечного процесса в брюшной полости необходимо про­ водить тщательную ее ревизию. Это позволяет у ряда больных выявить истин­ ную причину болевого абдоминального синдрома, симулировавшую хрони­ ческую СКН. Чаще это бывают гинекологическая патология у девочек, ост­ рый неспецифический мезаденит, хронический гепатит, терминальный илеит, незавершенный поворот и др. В некоторых случаях, несмотря на проведение релапароскопии какую-либо хирургическую патологию выявить не удается. Эти пациенты в последующем требуют тщательного обследования, включая фиброэзофагогастроскопию, фиброколоноскопию, КТ, радиоизотопную диагностику и др. Наш значительный опыт показывает, что при хроническом болевом синд­ роме в брюшной полости возможны три варианта результатов лапароскопи­ ческого исследования. 1. При лапароскопии патологии в брюшной полости не выявляется или выявляются иные заболевания, обусловливающие болевой синдром. 2. Болевой синдром связан с натяжением сальника. Эндоскопически обна­ руживается сальник, подпаянный к послеоперационному рубцу или петлям кишечника в нижнем этаже брюшной полости. 3. Болевой синдром обусловлен деформацией кишечника спайками и возни­ кающими вследствие этого приступами частичной кишечной непроходимости.

9.2.3. Лапароскопическое разделение спаек Лапароскопическое разделение межпетлевых сращений у больных с хро­ ническим болевым абдоминальным синдромом осуществляют двумя инстру­ ментами. Сальник предварительно коагулируют (рис. 9-1, а) и пересекают на расстоянии 1,5—2 см от париетальной брюшины, что позволяет избежать ее чрезмерной травматизации и рецидива спаечного процесса (рис. 9-1, б). При разделении спаек в малом тазу во всех случаях необходимо стараться ликвиди­ ровать деформацию маточных труб. Осложнений во время оперативного вме­ шательства обычно не бывает. В послеоперационном периоде всем больным проводят курс противоспаечной терапии (лекарственные препараты, физиоте­ рапевтическое лечение).

Рис. 9-1. Биполярная коагуляция сальника (а) и его пересечение (б). Хронический болевой синдром после ранее перенесенных операций на брюшной полости Лапароскопическое разделение бывает возможным более чем у 85% боль­ ных с выявленным спаечным процессом. Эндоскопические вмешательства оказываются невозможными при интимных сращениях кишечника с парие­ тальной брюшиной или при наличии распространенного спаечного процесса.

9.3. Результаты лечения Анализ применения лапароскопической методики при лечении 140 боль­ ных с хроническим спаечным процессом в брюшной полости после ранее пе­ ренесенной лапаротомии позволяет сделать следующие выводы: 1. Наличие хронического болевого синдрома или явлений частичной ки­ шечной непроходимости после перенесенной ранее операции на органах брюш­ ной полости является показанием к лапароскопии после проведения гастро­ энтерологического обследования и исключения других возможных нехирурги­ ческих причин болей в животе. 2. Использование предложенных тактических и технических приемов при проведении диагностической лапароскопии позволяет свести к минимуму опас­ ность пункционных осложнений в этой сложной группе больных. Даже у па­ циентов, ранее перенесших от 1 до 6 оперативных вмешательств на органах брюшной полости, удается выполнить диагностический этап операции и про­ вести адекватную ревизию брюшной полости. 3. В большинстве (до 80%) случаев диагностическая лапароскопия под­ тверждает связь имевшихся клинических симптомов (боли, явления частич­ ной кишечной непроходимости) с наличием спаечного процесса разной сте­ пени выраженности. 4. Лапароскопическое разделение спаек не производится при обширном поражении брюшной полости спаечным процессом или из-за технических труд­ ностей и опасности выполнения адгезиолизиса в зоне интимных сращений ки­ шечных петель и послеоперационного рубца. Следует отметить, что с началом применения видеолапароскопии прецизионное разделение таких плотных сра­ щений с помощью лапароскопических манипуляций выполнимо практически всегда в условиях отличной видимости и интраоперационного увеличения. 5. В настоящее время противопоказаниями к лапароскопическому адгезиолизису в этих случаях являются наличие распространенного спаечного про­ цесса в брюшной полости при отсутствии четко определяемого места дефор­ мации кишечной трубки или натяжения сальника, а также несоответствие умеренной выраженности клинических симптомов и предполагаемого объема и тяжести тотального лапароскопического висцеролиза. 6. Проведение лечения по описанной схеме с использованием эндоскопи­ ческих технологий позволяет более чем у 85% больных добиться исчезновения дооперационных клинических симптомов и выздоровления.

Литература 1. Блинников О. И. Лапароскопия в диагностике и лечении спаечной ки­ шечной непроходимости у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1988.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть 2. Дронов А.Ф., Блинников О.И. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного хронического абдоминального синдрома у детей // Хи­ рургия. - 1990. - № 8. - С. 71-73. 3. Дронов А.Ф., Поддубный И.В. Лапароскопические операции при кишеч­ ной непроходимости у детей. Сер. «Новые медицинские технологии". — М, 1999. — Гл. 2: Лапароскопические операции при хроническом спаечном про­ цессе в брюшной полости. — С. 43—56. 4. Камаганцева А.Л. Лапароскопическая диагностика и лечение поздней спа­ ечной непроходимости кишечника у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Уфа, 1999. 5. Freys S.M. et al. Laparoscopic adhesiolisis // Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8, No. 10. - P. 1202-1207.

ГЛАВА 10. КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ 10.1. Общие сведения Инвагинация кишечника — наиболее частый вид приобретенной кишеч­ ной непроходимости, которая встречается преимущественно у детей грудного возраста (85—90%), особенно часто с 4 до 9 мес. Этот своеобразный вариант кишечной непроходимости относится к смешанному, или комбинированно­ му, виду механической непроходимости, поскольку в нем сочетаются элемен­ ты странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (зак­ рытие просвета кишки инвагинатом). Мальчики подвержены заболеванию в 2 раза чаще, чем девочки. Классификация. В зависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонкокишечную и толстокишечную инвагинацию. Термин «илеоцекальная инвагинация» является собирательным и применяется для обозначе­ ния всех видов инвагинации в илеоцекальном углу. Из всех видов инвагинации этой области чаще всего встречается подвздошно-ободочная, когда тонкая кишка внедряется через баугиниеву заслонку в восходящую кишку. В некоторых слу­ чаях после внедрения конечного отдела подвздошной кишки через баугиниеву заслонку в инвагинат вовлекается слепая кишка с червеобразным отростком. Значительно реже возникает слепоободочная инвагинация, которая может быть простой (купол слепой кишки внедряется в слепую кишку и в восходящий от­ дел толстой) и сложной (вместе со слепой кишкой в восходящий отдел толстой кишки вовлекается и дистальный сегмент подвздошной кишки). Изолированная тонкокишечная и особенно толстокишечная инвагинация встречается редко и в общей сложности составляет не более 5%. Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами идиопатической инва­ гинации у детей грудного возраста являются расстройства правильного ритма перистальтики, заключающиеся в нарушении координации продольных и круго­ вых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К некоор­ динированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режи­ ма питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция. Учитывая, что инвагинации возникают пре­ имущественно в илеоцекальном отделе кишечной трубки, причину ее возникно­ вения связывают с функциональными и анатомическими особенностями строе­ ния этой области у детей раннего возраста (недостаточность баугиниевой заслон­ ки, высокая подвижность толстой кишки и др.). У детей старшего возраста инвагинация наблюдается значительно реже и в большинстве случаев бывает свя­ зана с органической природой (эмбриональные тяжи, дивертикул Меккеля, ги­ перплазия лимфоидной ткани, новообразования, в том числе злокачественные).

10.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина инвагинации кишок бывает настолько характерной (типичный возраст, приступообразные боли в животе, двигательное беспокойство, одно-двукратная рвота, задержка Лапароскопическая хирургия. Специальная часть стула, кровянистые выделения из прямой кишки, пальпируемая «опухоль» в животе), что не вызывает у педиатров и хирургов сложностей в установлении правильного диагноза. Однако у 40% больных возникают значительные диаг­ ностические трудности при отсутствии некоторых симптомов. Нередки диаг­ ностические ошибки в первые часы заболевания, когда нет важнейшего сим­ птома — кровянистых выделений из прямой кишки, а признаки непроходи­ мости еще недостаточно выражены. Клиническая картина кишечной инвагинации у детей старше 1 года характеризуется большим разнообразием проявлений, преимущественно носит более стертый характер и часто не вклю­ чает в себя весь симптомокомплекс, типичный для данного заболевания. Это зависит от степени возникших патофизиологических нарушений, анатомичес­ кой формы внедрения, течения заболевания и возраста больного. В отличие от грудных детей в остальных возрастных группах в большин­ стве случаев встречаются слепоободочная и простая формы подвздошно-ободочной инвагинации. Поэтому у детей старше 1 года, как правило, болевой абдоминальный синдром не бывает столь резко выражен, как это отмечается при классическом варианте у грудных детей. Больных старшего возраста с кишечной инвагинацией чаще всего направ­ ляют в детский хирургический стационар с диагнозом острого аппендицита, а истинное заболевание выявляется лишь во время выполнения оперативного вмешательства. Традиционная диагностическая тактика при тонкотолстокишечной инва­ гинации — ирригоскопия с воздухом. Производится одно- или двукратная попытка расправления инвагинации при дозированном нагнетании воздуха в толстую кишку под контролем манометрии и рентгеновского экрана. Этот способ диагностики и консервативного лечения позволяет в настоящее время не только эффективно диагностировать инвагинацию, но и добиться консер­ вативного ее расправления в 50—75% случаев. Общепринято, что данная мето­ дика используется на ранних сроках заболевания (до 12 ч). При более позднем поступлении больных вероятность расстройства кровообращения в инвагинате резко возрастает, повышение внутрикишечного давления в этих случаях опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособ­ ность пострадавших участков кишки. Следовательно, при поздних сроках поступления и неэффективности консер­ вативного лечения производится оперативное вмешательство. Такая тактика ло­ гична и оправдана, но несовершенна. Дело в том, что деструктивные изменения в инвагинате больше зависят от формы кишечной инвагинации, чем от сроков заболевания. Бывает, что при тонкотолстокишечной инвагинации некроз может возникнуть уже через 5—6 ч от начала заболевания. В то же время при слепоободочной инвагинации некроз кишки не обнаруживается даже позже 24 ч.

10.2. Лапароскопическое вмешательство Новые возможности в диагностике и лечении кишечной инвагинации от­ крывает метод лапароскопии, который позволяет под визуальным контролем с помощью инструментов выполнить расправление инвагината, оценить со Кишечная инвагинация стояние кровообращения в ущемленной кишке и т.д. В доступной нам отече­ ственной и зарубежной литературе данная проблема практически не освеще­ на, и, основываясь на собственном значительном опыте (135 больных в возра­ сте от 2 мес до 11 лет) лапароскопических операций при различных формах инвагинации, мы считаем, что эта методика позволяет значительно повысить эффективность лечения, уменьшая при этом травматизм всех манипуляций и предотвращая многие возможные осложнения [1—4]. Показания к лапароскопическому исследованию. 1. Неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболе­ вания. 2. Попытка консервативного расправления инвагинации при позднем по­ ступлении больного (исключая осложненные формы заболевания). 3. Выяснение причины инвагинации у детей старшего возраста (старше 1 года). Противопоказанием к проведению данного исследования является подо­ зрение на развитие осложнения заболевания (некроз инвагината и развитие перитонита).

10.2.1. Методика лапароскопического исследования Этапы проведения лапароскопии: 1. Первичная ревизия брюшной полости. 2. Расправление инвагината. 3. Повторная ревизия брюшной полости. Во всех случаях лапароскопическое исследование начинают с диагности­ ческого этапа. Больного готовят к исследованию, как к обычной экстренной операции: очистительная клизма, зондирование желудка, опорожнение моче­ вого пузыря. Операция начинается в положении больного на спине. Диагнос­ тический этап лапароскопии выполняется по разработанной нами методике. На этом этапе удобнее применять два атравматических зажима-граспера. Цели первичной ревизии брюшной полости: 1. Отыскание места кишечного внедрения. 2. Предположительная оценка вида кишечной инвагинации. 3. Оценка состояния брюшной полости: наличие, количество и характер выпота, реакция париетальной брюшины, степень пареза кишечника. 4. Предположительное определение выраженности циркуляторных изме­ нений в ущемленном отделе кишки. 5. Выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости. Эндоскопически при инвагинации подвздошной кишки в толстую в илеоцекальном углу определяется циркулярная складка, охватывающая шейку вне­ дренного инвагината. Имеющийся в норме плавный переход подвздошной кишки в толстую при инвагинации отсутствует. Чаще вместе с инвагинированной тонкой кишкой инвагинируется слепая кишка в восходящую. В этом случае инвагинат обычно располагается в верхней трети правого латерального канала или под правой долей печени. При осмотре определяется место вне­ дрения тонкой кишки в толстую. Участок толстой кишки, содержащий инва­ гинат, уплотнен, с синюшным оттенком.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть На этом этапе определяют показа­ ния или противопоказания к дальней­ шим эндоскопическим манипуляциям. На рис. 10-1 представлен эндоскопи­ ческий вид тонкотолстокишечной ин­ вагинации без признаков некроза инвагината. При отсутствии противопоказаний проводят второй этап вмешательства — лапароскопическое расправление инвагината.

Рис. 10-1. Тонкотолстокишечная инвагинация.

10.2.2. Лапароскопическое расправление инвагината Обычно для удобства манипуля­ ций и лучшего обзора места инваги­ нации требуется изменение положе­ ния стола и больного в зависимости от места расположения инвагината. Чаще всего поднимают головной ко­ нец с наклоном влево на 20°. Затем производят расправление инвагината под контролем видеоэкрана с помо­ щью двух введенных в брюшную по­ лость зажимов-грасперов с одновре­ менным нагнетанием воздуха в тол­ стую кишку. Важными, по нашему мнению, тех­ ническими деталями при этом являются: 1. Четкое удержание места непро­ ходимости в поле зрения, что наибо­ лее удобно достигается выбором соот­ ветствующего положения больного на Рис. 10-2. Схема проведения лапароскопичес­ столе и фиксацией цилиндра инваги­ кой дезинвагинации: 1 — введение воздуха в ната одним из зажимов. толстую кишку через заднепроходное отверстие;

2. Выполнение осторожной, дли­ 2 — толстая кишка (наружный цилиндр);

3 — тон­ тельной (1—10 мин), с постоянным уме­ кая кишка (внутренний цилиндр). ренным усилием тракции кишки, вхо­ дящей в инвагинат, по оси внедрения с помощью второго зажима-граспера (рис. 10-2). Одновременно с созданием определенного давления воздуха в тол­ стой кишке (около 130—150 мм рт. ст.) осуществляется осторожный захват кишки за противобрыжеечный ее край. Соблюдение этих принципов позволяет избежать разрыва кишки при ее постепенном извлечении инструментом. Мы не считаем интраоперационным осложнением наличие небольших (0,2—0,5 см) десерозированных участков на Кишечная инвагинация освобожденной из инвагината кишке, которые не ушиваются и ни в одном случае не привели к послеоперационным осложнениям. Этим же зажимом могут осуществляться некоторое расширение цилиндра инвагината, осторожная ревизия его, извлечение отечных и воспаленных лим­ фатических узлов, препятствующих дезинвагинации, и др. Важно отметить, что место первичного внедрения и максимальной странгуляции кишок после дезинвагинации часто имеет вид седловидной деформации. Последовательность проведения тщательной повторной ревизии брюшной полости после расправления инвагината: 1. По возможности максимальное удаление воздуха из толстой кишки. 2. Тщательная ревизия практически всей толстой и тонкой кишок. 3. Оценка в динамике степени циркуляторных расстройств в кишечных петлях, ранее находившихся в инвагинате, при необходимости введение в бры­ жейку 0,25% новокаина. 4. Оценка полноты дезинвагинации. Важным эндоскопическим призна­ ком является четкая визуализация всей слепой кишки, червеобразного отрос­ тка и илеоцекального перехода, что свидетельствует о полном расправлении тонкотолстокишечной инвагинации (рис. 10-3). Следующим необходимым этапом является тщательная ревизия подвздошной кишки для обнаружения вышерасположенной тонко-тонкокишечной инвагинации, которая в этих слу­ чаях нередко является местом первичного внедрения кишок и наиболее выра­ женных циркуляторных расстройств в кишечной стенке. При обнаружении такой инвагинации предпринимают попытку ее лапароскопического устране­ ния с использованием тех же технических приемов. 5. Выявление анатомических предпосылок к кишечному внедрению, спо­ собных в послеоперационном периоде вызвать рецидив инвагинации: дивер­ тикул Меккеля, воспаленные лимфатические узлы в области илеоцекального перехода, эмбриональные спайки, деформирующие илеоцекальный переход, подвижная слепая кишка и др. При наличии подобной патологии решается вопрос о возможности ее лапароскопического устранения или о переходе к открытому оперативному вмешательству. 6. Удаление насосом выпота в брюшной полости (при его наличии). 7. Удаление троакаров из брюшной полости. Проколы передней брюшной стенки чаще всего заклеивают полос­ ками лейкопластыря, реже накладыва­ ют по одному шву (пролен 5-0). При неудаче лапароскопической дезинвагинации или при наличии органических причин инвагинации, эндоскопическое устранение которых бывает невозможным, выполняют обычное оперативное вмешательство по общим принципам детской хирур­ гии. В послеоперационном периоде Р и с. 1 0. 3. полное расправление тонкотолстокипосле лапароскопической дезинваги- шечной инвагинации.

ш Лапароскопическая хирургия. Специальная часть нации проводят умеренную инфузионную терапию по показаниям, короткий курс антибактериальной терапии. Восстановление пассажа кишечного содер­ жимого контролируют рентгенологически с контрастным веществом. После успешной лапароскопической дезинвагинации ребенка выписывают домой на 1—5-е сутки.

10.3. Результаты лечения Лапароскопия по описанной выше методике выполнена у 135 детей в воз­ расте от 2 мес до 11 лет. Лапароскопия во всех случаях позволяет установить точный диагноз, оце­ нить вариант инвагинации и предположить степень циркуляторных расстройств в ущемленной кишке, определить показания к открытому оперативному вме­ шательству при наличии некроза кишечной стенки или лапароскопической дезинвагинации при помощи эндоскопических инструментов при одновре­ менном умеренном нагнетании воздуха в толстую кишку и под эндовидеоконтролем. При кишечной инвагинации частота включения лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий значительно превышает процент ус­ пешных попыток консервативного лечения.

10.3.1. Целесообразность лапароскопии при кишечных инвагинациях Как диагностический метод на этапе первичной ревизии брюшной полос­ ти лапароскопия позволяет во всех случаях подтвердить диагноз кишечной инвагинации. Поиск места кишечного внедрения бывает непростой задачей, ! особенно у детей грудного возраста при малом объеме брюшной полости и значительном вздутии кишечных петель. Общее правило в этой ситуации — вести поиск места патологии обратно ходу толстой кишки, начиная с видимой ее части (чаще всего поперечной ободочной кишки);

при тонко-тонкокишечной инвагинации следует искать место перехода раздутых петель в спавшиеся. Для выполнения этой задачи принципиальное значение имеют несколько тех­ нических факторов: 1. Хорошая релаксация больного, позволяющая даже в условиях выражен­ ного пареза кишок добиться определенного объема свободной брюшной по­ лости, достаточного для манипуляций оптикой и инструментами. 2. Использование оптики с углом среза 30°, что позволяет при минималь­ ном объеме передвижения лапароскопа добиться максимального осмотра раз­ личных отделов брюшной полости. 3. Применение мягких атравматических зажимов-грасперов, позволяющих достаточно плотно и в то же время безопасно захватывать, удерживать и пере­ мещать тонкостенные кишечные петли, особенно в условиях их пареза. Используемая схема лечения детей с кишечной инвагинацией, следующая за неудачными попытками консервативного расправления инвагината, позво­ ляет:

Кишечная инвагинация 1. Уменьшить травматизм оперативного доступа и последующих этапов вмешательства. 2. Более чем в 90% случаев добиться радикального излечения инвагина­ ции, не прибегая к лапаротомии. 3. Уменьшить количество послеоперационных воспалительных и спаечных осложнений. 4. Значительно облегчить течение послеоперационного периода, в течение 1-х суток восстановить функцию ЖКТ и сократить сроки госпитализации. 5. Добиться отличных косметических результатов.

Литература 1. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Блинников О.И. и др. Лапароскопия в лече­ нии кишечной инвагинации у детей // Анн. хир. — 1996. — № 1. — С. 75—81. 2. Дронов А.Ф., Поддубный И. В. Лапароскопические операции при кишеч­ ной непроходимости у детей. — М., 1999. — С. 57—86. 3. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Агаев Г. А., Аль-Машат Н.А. Лапароскопия в диагностике и лечении кишечной инвагинации у детей // Детская хир. — 2000. - № 3. - С. 33-38. 4. Poddubnyi I. V., Dronov A.F., Blinnicov O.I. et al. Laparoscopy in the treatment of intussusception in children // J. Pediatr. Surg. — 1998. — Vol. 33, No. 8. — 1998. — P. 1194-1197.

ГЛАВА 11. ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ 11 Л. Общие сведения Дивертикул Меккеля представляет собой выпячивание участка подвздошной кишки, напоминающее по форме червеобразный отросток, впервые описанное немецким анатомом J. Meckel в 1809 г. По секционным данным, дивертикул Меккеля обнаруживается в 2—3% случаев. Формы дивертикула разнообразны, но чаще он представляет собой выпячивание участка на противоположной брыже­ ечной стороне подвздошной кишки. Возможно расположение дивертикула на брыжеечном крае и даже в толще брыжейки. Расстояние дивертикула от илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) варьирует в широких пределах — от 10—30 до 120 см. Длина самого дивертикула также различна: от 1—2 до 15—20 см. Ширина дивертикула 1—5 см, обычно он свободно сообщается с просветом кишки. Классификация. Наибольшее распространение получила следующая клас­ сификация дивертикула Меккеля: Дивертикулит. 11.1. Острый: а) катаральный;

б) флегмонозный;

в) гангренозный. 2. Хронический Непроходимость кишечника. 1. Странгуляция. 2. Инвагинация. 3. Ущемление в грыже. Опухоли. 1. Доброкачественные. 2. Злокачественные. Этиология и патогенез. Дивертикул Меккеля чаще всего широко сообщает­ ся с просветом кишки и может клинически ничем не проявляться и обнару­ живаться случайно при лапаротомиях, производимых по поводу различных заболеваний, чаще острого аппендицита. Иногда в основании дивертикула имеется сужение или складка слизистой, что способствует застою в нем ки­ шечного содержимого и проникновению в дивертикул инородных тел. Эти условия способствуют развитию дивертикулита (рис. 11-1). Генез возникновения кишечного кровотечения обусловлен тем, что стенка дивертикула имеет такое же строение, как стенка тонкой кишки, но в слизи­ стой оболочке стенки дивертикула довольно часто (до 80% случаев) обнаружи­ вают дистопированную слизистую оболочку желудка или клетки поджелудоч­ ной железы. Активная секреция атипично расположенных железистых клеток вызывает эрозивно-язвенный процесс в стенке дивертикула (рис. 11-2). Ди­ вертикул Меккеля может быть причиной возникновения непроходимости ки­ шечника. В одних случаях она обусловлена перекрутом кишечных петель вок Дивертикул Меккеля руг дивертикула, имеющего связь с желточным протоком (рис. 11-3). В других случаях происходит внедре­ ние дивертикула в просвет кишки, вы­ зывающее тонкокишечную инвагина­ цию. Новообразования дивертикула Меккеля наблюдаются исключитель­ но редко.

11.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагности­ Рис. 11-1. Воспаление дивертикула Меккеля.

ка. Острый дивертикулит встречается довольно редко, и дооперационная его диагностика практически невозможна. Дивертикулит клинически протекает как острый аппендицит, что объясня­ ется близостью анатомического распо­ ложения червеобразного отростка и дивертикула Меккеля. Кровотечение из дивертикула Мек­ келя может возникнуть остро среди полного здоровья, без каких-либо предвестников, в основном не сопро­ вождается болями в животе. Оно на­ Рис. 11-2. Кровотечение из дивертикула Меккеля. блюдается чаще у детей в возрасте до 2-3 лет, но иногда возникает и в бо­ лее старшем возрасте. При массивном кровотечении ре­ бенок быстро бледнеет, отмечается та­ хикардия, развиваются анемия, кол­ лапс, снижается содержание гемогло­ бина. Иногда присоединяются боли в животе, возникающие из-за раздраже­ ния кишечника излившейся кровью. В некоторых случаях кровотечение бы­ вает необильным и не отражается за­ метно на общем состоянии больного. При обследовании ребенка живот, как правило, бывает правильной фор­ Рис. 11-3. Кишечная непроходимость, обусловлен­ мы, не вздут, безболезненный при ная дивертикулом Меккеля. поверхностной и глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В прямой кишке можно обна ружить скопление крови темно-вишневого цвета. Подобного рода стул обыч Лапароскопическая хирургия. Специальная часть но многократно отходит самостоятельно. Проводимая в таких случаях гемостатическая терапия дает временный эффект. Спустя некоторое время кровоте­ чение возобновляется. Для выявления дивертикула Меккеля в последнее время с успехом исполь­ зуется радиоизотопная диагностика (Тс99т). Радиофармацевтический препарат обычно накапливается в зоне расположения дивертикула. К сожалению, при этом методе исследования нередки ложноотрицательные результаты (до 45%). Единственным методом, позволяющим окончательно решить проблему диагностики, является лапароскопия. Лечение. При всех заболеваниях дивертикула Меккеля выполняют его ре­ зекцию, как правило, из широкого аппендикулярного доступа в связи с пред­ полагаемым диагнозом острого аппендицита. Способ резекции обусловлен формой дивертикула. Если дивертикул имеет узкую ножку (до 1—1,5 см), ее необходимо перевязать и погрузить в стенку кишки аналогично культе черве­ образного отростка. При широком основании производят клиновидное иссе­ чение дивертикула с последующим наложением поперечного шва на стенку кишки. Редкими являются случаи перфорации дивертикула у брыжеечного края. Единственно возможным способом хирургического лечения в этих слу­ чаях является резекция этого участка кишки с анастомозом конец в конец.

11.2. Лапароскопическое исследование Первый этап диагностического исследования (создание пневмоперитонеума и введение двух рабочих троакаров 3—5,5 мм) проводится так же, как при лапароскопической аппендэктомии. Дивертикул Меккеля выявляется обычно при ревизии терминального отдела подвздошной кишки, проводимой при подозрении на острый аппендицит, когда воспалительных изменений в черве­ образном отростке не обнаруживается. Осмотр производят от илеоцекального угла. Осторожно атравматическими зажимами «перебирают» петлю за петлей, подозрительные участки «пальпиру­ ют». Чаще всего дивертикул обнаруживается на расстоянии 20—40 см от баугиниевой заслонки. Этот отдел кишечника, как правило, бывает умеренно гиперемированным, отечным. Сам дивертикул исходит из противобрыжеечного края кишки, иногда подпаян к брыжейке, резко гиперемирован, ригиден. В некоторых случаях на дивертикуле имеются фибринозные наложения, под­ паивание пряди сальника. Возможны гангренозные изменения и даже перфо­ рация дивертикула. Предположить наличие дивертикулита можно уже при панорамном осмот­ ре брюшной полости. Медиальнее илеоцекального угла, ближе к средней ли­ нии отмечается участок ярко-красного свечения — сегмент патологически из­ мененной кишки. Целенаправленная ревизия этой области позволяет поста­ вить правильный диагноз. При кишечном кровотечении неясной этиологии, когда при фиброгастродуоденоскопии и фиброколоноскопии источник кровотечения не обнаружи­ вается, возникает подозрение на кровотечение из дивертикула Меккеля. Ла Дивертикул Меккеля пароскопия в этой ситуации является эффективным методом диагностики. Язвенный и эрозивный процесс слизистой дивертикула, проявляющийся ки­ шечным кровотечением, сопровождается также изменением всех слоев ки­ шечной стенки. Заболевание, как правило, носит хронический характер, и дивертикул постепенно уплотняется, деформируется. При глубоких язвах по­ является выраженная перифокальная реакция, к дивертикулу подпаиваются соседние участки кишки, кишечная трубка деформируется. Таким образом, целью лапароскопии у данных больных является поиск патологически изме­ ненного участка тонкой кишки. После панорамного осмотра брюшной полости начинают детальную реви­ зию, аналогичную таковой при выявлении воспалительного процесса в дивер­ тикуле. Осмотр тонкой кишки производят также от илеоцекального угла. Ос­ торожно двумя атравматическими зажимами «перебирают» петлю за петлей, подозрительные участки «пальпируют». Обнаруженные кровоточащие дивер­ тикулы чаще располагаются на брыжеечном крае подвздошной кишки, отме­ чаются их выраженная плотность, белесоватый цвет, расширение у основа­ ния. Следовательно, при тщательном методичном осмотре тонкой кишки обна­ ружение патологически измененного дивертикула Меккеля представляет до­ вольно трудную, но реальную задачу.

11.3. Лапароскопическая резекция В зарубежной литературе последних лет появились сообщения о единич­ ных случаях выполнения лапароскопической резекции дивертикула Меккеля у детей с применением различной техники — эндопетли, сшивающих аппара­ тов [1-8]. За последние 7 лет нами выполнены лапароскопические операции у 55 детей в возрасте от 3 мес до 14 лет с патологией дивертикула Меккеля: по поводу кишечного кровотечения (33 больных), в связи с явлениями воспале­ ния или перфорации дивертикула (21), при кишечной непроходимости, выз­ ванной дивертикулом (1). У двух больных по итогам диагностической лапа­ роскопии при наличии дивертикула с выраженными изменениями в прилега­ ющих участках кишки были определены показания к открытой операции — циркулярной резекции участка кишки. В 53 случаях выполнена лапароскопическая резекция дивертикула:

- лигатурным методом по типу аппендэктомии при небольшой ширине и отсутствии изменений в основании дивертикула (21 больной);

- с помощью сшивающего аппарата ENDO-GIA 30 (рис. 11-4) при широ­ ком основании дивертикула (30 больных);

- с резекцией кишки, выведенной из брюшной полости через минилапаротомный разрез (2 больных). Во всех случаях используются три 3—5,5-миллиметровых троакара, распо­ лагающихся так же, как при аппендэктомии. При использовании степлера вместо левого 5,5-миллиметрового троакара вводят 12-миллиметровый.

Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 11-4. Резекция дивертикула Меккеля. а — на основание дивертикула наложен сшивающий ап­ парат;

б — дивертикул резецирован.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.