WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
-- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU W.oS^ УДК 617-089-072.1 ББК 54.5 Д75 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ Д75

Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей / Под ред. Ю.Ф. Исакою, А Ф. Дронова. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 440 с: ил. — (Серия «Высокие технологии в медицине»). ISBN 5-9231-0222-6 Практическое руководство «Эндоскопическая хирургия у детей» — первое изда­ ние в России, освещающее возможности эндоскопических технологий в диагности­ ке и лечении хирургических заболеваний у детей различных возрастных групп, вклю­ чая новорожденных. В книге детально изложены эндоскопические операции, выполняемые в экст­ ренной и плановой абдоминальной хирургии, детской урологии, торакальной хи­ рургии, гинекологии, артрологии и нейрохирургии. Приведены краткие сведения об истории развития педиатрической эндоскопии, представлено современное эндохирургическое оборудование и инструменты. Отдельные главы посвящены особенно­ стям анестезиологического обеспечения и основным принципам выполнения эн­ доскопических операций в детском возрасте. Большое внимание уделено профилак­ тике интраоперационных и послеоперационных осложнений, их своевременной ди­ агностике и лечению. Руководство предназначено для детских хирургов, врачей других хирургических специальностей, ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов. Иллюстрации выполнены художником Александром Евсеевым. Издательский дом благодарит предприятие «Karl Stotz GmbH& Co. KG» за поддерж­ ку и помощь в подготовке издания. УДК 617-089-072. Напечатано в РоссийТкоФ'Федерации. Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома.

ISBN 5-9231-0222- © Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2002 © Коллектив авторов, 2002 © Евсеев А.В., АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Дронов А.Ф., засл. деятель науки РФ, доктор мед. наук, проф., зав. курсом эндоскопической хирургии кафедры хирургических болезней детского возрас­ та Российского государственного медицинского университета (РГМУ) Поддубный И.В., доктор мед. наук, проф. кафедры хирургических болез­ ней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии РГМУ Котлобовский В.И., канд. мед. наук, зав. отделением лапароскопической хирургии Областной детской клинической больницы Актюбинска (Казахстан) Крестьяшин В.М., доктор мед. наук, доцент кафедры хирургических болез­ ней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии РГМУ Меликян А.Г., доктор мед. наук, зав. детским отделением Научно-исследо­ вательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Гумеров А.А., доктор мед. наук, проф., зав. кафедрой детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа) Выборное Д.Ю., канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии РГМУ Мамлеев И.А., канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии Башкир­ ского государственного медицинского университета (Уфа) Сатаев В.У., канд. мед. наук, зав. отделением малоинвазивной хирургии и эндоскопии Республиканской детской клинической больницы Республики Башкорстан (Уфа) Макушкин В.В., канд. мед. наук, зав. отделением анестезиологии и интен­ сивной терапии Республиканской детской клинической больницы Республи­ ки Башкорстан (Уфа) Ильин А.С., канд. мед. наук, хирург-травматолог детского травматологи­ ческого отделения Центрального научно-исследовательского института трав­ матологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Кажарская Е.Ю., канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болез­ ней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии РГМУ Разумовский А.Ю., доктор мед. наук, проф. кафедры хирургических болез­ ней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии РГМУ ПРЕДИСЛОВИЕ В истории медицины прослеживаются две основные тенденции: с одной стороны, все больше заболеваний перестают быть неизлечимыми, а с другой — уменьшается травматичность методов лечения различных заболеваний. Этот процесс обусловлен естественным стремлением пациента исцелиться, испы­ тывая при этом как можно меньше страданий. Закономерным в связи с этим является развитие разнообразных малоинвазивных методов диагностики и лечения. Наиболее значимым, революцион­ ным событием последних десятилетий стало бурное развитие и внедрение в широкую медицинскую практику методов эндоскопической хирургии, корен­ ным образом изменивших лицо современной хирургии. Общепризнанными преимуществами эндохирургических методов лечения являются: малая травматичность операционного доступа и манипуляций;

от­ личный обзор и визуальный контроль всех этапов операции благодаря специ­ альному освещению и интраоперационному увеличению;

уменьшение после­ операционной боли, пареза кишечника;

раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента;

уменьшение количе­ ства раневых, интраабдоминальных послеоперационных осложнений, частоты спаечной болезни брюшной полости;

сокращение сроков пребывания в ста­ ционаре;

отличный косметический результат. Все эти преимущества делают применение эндоскопической хирургии в детской хирургической практике наиболее целесообразным, поскольку отве­ чают основным принципам современной детской хирургии. Открылись огромные возможности для применения эндохирургических технологий в плановой и экстренной абдоминальной хирургии, детской уро­ логии, торакальной хирургии, гинекологии, артрологии, нейрохирургии. Ана­ лиз результатов лечения пациентов в этих группах свидетельствует о высокой эффективности эндохирургических технологий: сократилось количество пос­ леоперационных осложнений, значительно уменьшились сроки выздоровле­ ния и госпитализации, удается добиться быстрого полного восстановления физической активности и отличных косметических результатов. Особый раздел эндохирургии составляют операции у детей раннего возраста и новорожденных. Разработка ведущими зарубежными и отечественными фир­ мами принципиально нового медицинского оборудования и инструментария позволяет проводить эндохирургические вмешательства щадяще, безопасно и высокоэффективно у детей младшего возраста, в том числе у новорожденных. В настоящее время эндоскопическая хирургия все активнее внедряется в клиническую практику детских хирургических стационаров страны. Во мно гих городах России создаются эндохирургические центры. Увеличивается чис­ ло больниц, в том числе детских, закупающих специальное эндохирургическое оборудование, однако в некоторых регионах этот процесс идет с отстава­ нием, из-за чего страдают больные дети. Одна из причин этого отставания — отсутствие практического руковод­ ства, содержащего подробное описание особенностей эндохирургических опе­ раций у детей, включающего все разделы детской хирургии. Настоящая монография — первое издание в области эндоскопической хи­ рургии у детей, не имеющее аналогов в отечественной медицинской литерату­ ре. Авторы являются пионерами развития этого перспективного направления в детской хирургии и имеют опыт более 20 000 эндохирургических операций у детей всех возрастных групп, включая новорожденных. В руководстве подробно освещены все разделы экстренной и плановой детской хирургии: абдоминальной и торакальной хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии. Отдельная глава посвящена особенностям анесте­ зиологического обеспечения и течения послеоперационного периода у этой категории больных. Монография рассчитана на широкий круг читателей: детских хирургов, эндоскопистов, общих хирургов, педиатров, детских анестезиологов.

Акад. РАМН Ю.Ф. Исаков ВВЕДЕНИЕ В эндоскопической хирургии наиболее широко и стремительно развивает­ ся лапароскопическая хирургия. Ее прогрессу мы прежде всего обязаны двум хирургам-энтузиастам — К. Semm и Ph. Mouret. Выдающийся немецкий хирург-гинеколог К. Semm стоял у истоков разви­ тия лапароскопической хирургии. Имея огромный опыт использования тех­ ники оперативной лапароскопии в лечении гинекологических заболеваний, он еще без эндовидеокамеры впервые в мире выполнил серию успешных ла­ пароскопических аппендэктомий. Известный французский хирург Ph. Mouret впервые в мире в 1987 г. про­ извел лапароскопическую холецистэктомию. К 1990 г. эта методика получила широкое распространение практически во всех странах мира и стала операци­ ей выбора при калькулезном холецистите. Вслед за небывалыми успехами в хирургии желчного пузыря лапароскопи­ ческая хирургия начинает успешно применяться при других заболеваниях ор­ ганов брюшной полости. Разработки ведущими зарубежными фирмами нового медицинского обо­ рудования и особенно сшивающих аппаратов открыли путь к проведению эн­ доскопических операций на всех отделах желудочно-кишечного тракта. Отме­ чается значительный прогресс в лапароскопической гинекологии и урологии. В настоящее время лапароскопическая хирургия широко внедряется в кли­ ническую практику педиатрических стационаров. Прогресс детской эндоскопической хирургии идет параллельно с развити­ ем лапароскопической хирургии у взрослых. В то же время детские хирурги не только адаптируют хирургические операции к педиатрической специфике, но также разрабатывают и внедряют в клиническую практику собственные ори­ гинальные хирургические методики.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — ГБО — ЖКТ — ИВЛ — КТ — МРТ — ОЦК — ПВУС — РФП — СВ — СКН — УЗ И — ФОЕ — ЧСС — ЭКГ — ЭОП — ЭРХПГ — ЯМР — артериальное давление гипербарическая оксигенация желудочно-кишечный тракт искусственная вентиляция легких компьютерная томография магнитно-резонансная томография объем циркулирующей крови пигментированный ворсинчато-узловой синовит радиофармацевтический препарат сердечный выброс спаечная кишечная непроходимость ультразвуковое исследование функциональная остаточная емкость частота сердечных сокращений электрокардиограмма электронно-оптический преобразователь эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография ядерно-магнитный резонанс мн РАЗДЕЛ I. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОБЩАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 1. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Отечественные детские хирурги внесли весомый вклад в развитие педиат­ рической лапароскопии. В 1969 г. Н.Л. Кущ и А.Д. Тимченко [14] в журнале «Вестник хирургии имени И.И. Грекова» опубликовали первую работу о при­ менении лапароскопии у 106 детей с различными заболеваниями органов брюш­ ной полости и забрюшинного пространства. Авторы убедились, что этот метод имеет широкие диагностические возможности, а лапароскопия как заключи­ тельный этап в клиническом обследовании больных с неясным диагнозом дает хорошие результаты и может с успехом применяться как один из достоверных методов исследования. И только в 1973 г. американские детские хирурги L. Gans и G. Bersi [24] опубликовали аналогичную работу в Journal of Pediatric Surgery. В последующие годы лапароскопия стала шире применяться в клиничес­ кой практике детских хирургических стационаров. Разработка принципиаль­ но нового медицинского оборудования и инструментария позволяет прово­ дить это исследование щадяще, безопасно, с высокой степенью информатив­ ности у детей любого возраста, включая новорожденных. На современном этапе лапароскопия является оптимальным диагности­ ческим методом во всех случаях сомнительной диагностики острых хирурги­ ческих заболеваний органов брюшной полости у детей. Данный метод позво­ ляет полностью решить диагностические проблемы в кратчайшие сроки и с высокой точностью. Несомненным достоинством диагностической лапарос­ копии следует считать возможность выполнения многих манипуляций в ходе обследования, когда не требуется собственно оперативного вмешательства (са­ нация и дренирование брюшной полости, биопсия, эндокоагуляция и др.). В настоящее время стремительно развивается оперативная лапароскопия. Прогресс детской эндоскопической хирургии идет параллельно с развитием лапароскопической хирургии взрослых больных. Детские хирурги не только адаптируют уже существующие хирургические операции к педиатрической специфике, но также разрабатывают и внедряют в клиническую практику ори­ гинальные собственные хирургические методики. Значительные успехи в области неотложной лапароскопической хирургии достигнуты отечественными детскими хирургами, которым принадлежит при­ оритет в освоении лапароскопических операций при острой спаечной кишеч­ ной непроходимости, остром аппендиците, кишечной инвагинации, гинеко­ логических заболеваниях, первичном пельвиоперитоните, патологии диверти­ кула Меккеля и др. [2-4, 6-9, 10, 13, 17, 18].

Краткий исторический очерк Детские хирурги нашей страны внесли большой вклад в разработку и вне­ дрение в клиническую практику лапароскопических операций в различных разделах плановой абдоминальной хирургии. Впервые в России модифициро­ ваны и применены в детской хирургии эндоскопические операции при варикоцеле, синдроме непальпируемых яичек, патологии селезенки и почек, хро­ ническом калькулезном холецистите, доброкачественных новообразованиях брюшной полости и забрюшинного пространства, заболеваниях гениталий у девочек и др. [1, 10, 11, 15, 16, 27]. Детский хирург из Санкт-Петербурга М.В. Щебеньков [19] первым в мировой педиатрической практике разработал и успешно применил в клинике лапароскопическую методику грыжесечения. Развитию лапароскопической хирургии у детей способствовали проводи­ мые международные педиатрические конгрессы. На III интернациональный конгресс по эндоскопии-лапароскопии у детей (1994 г., Мюнстер, Германия) собрались ведущие детские хирурги всего мира. Известный австралийский хирург Н. Tan [30] представил опыт 26 успешных лапароскопических пилоромиотомий у детей первых двух месяцев жизни с врожденным пилоростенозом. Ряд авторов из США, Италии и Германии [22, 26, 28] доложили о выпол­ нении небольших серий лапароскопических операций у больных с желудочно-пищеводным рефлюксом. Немецкие детские хирурги J. Schleef и G. Willital [29] сообщили о четырех больных (возраст 3—6 лет) с болезнью Гиршпрунга, которым успешно выпол­ нены лапароскопические операции по методу Ребайна. В мае 1995 г. в американском городе Орландо (штат Флорида) состоялся IV Международный конгресс по эндохирургии. На этом форуме детские хирурги представили уже большой опыт эндоскопических операций по различным раз­ делам абдоминальной хирургии. Наибольший интерес вызвали сообщения о лапароскопических операциях у новорожденных и детей первых месяцев жиз­ ни [25, 31, 32]. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе публикуется больше работ о выполнении лапароскопических операций у детей раннего воз­ раста [12, 20, 21, 23]. Это чрезвычайно перспективное направление в педиатрии, которое еще не получило широкого применения из-за определенных техничес­ ких сложностей проведения эндоскопических операций в этом возрасте. По нашему мнению, возможности лапароскопической хирургии в ближай­ шем будущем позволят выполнять все более сложные эндоскопические опера­ ции у самых маленьких детей с минимальной травмой и максимальной эф­ фективностью для больного. Сфера этих оперативных вмешательств будет не­ уклонно расширяться. Этому, безусловно, способствуют новейшие разработ­ ки в области эндоскопической техники. Появились новые аппараты для нало­ жения внутренних швов, для эвакуации резецированных органов и тканей из брюшной полости, сверхтонкие лапароскопы с более совершенной оптикой и освещением. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что в весьма недалеком будущем операции на органах брюшной полости в детской хирургии будут выполняться преимущественно эндоскопическим методом.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть Литература 1. Алексеева Л.А. Лапароскопическая диагностика и лечение непальпируемых яичек у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — СПб., 2000. 2. Блинников O.K. Лапароскопия в диагностике и лечении спаечной ки­ шечной непроходимости у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1988. 3. Брянцев А. В. Лапароскопия в диагностике и лечении хирургической патологии внутренних половых органов у девочек: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М, 1999. 4. Граников ОД. Лапароскопия при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1989. 5. Дронов А.Ф. Лапароскопические операции у детей раннего возраста // «Достижения современной хирургии»: Материалы 3-го Российского науч. форума «Хирургия-2001 г.». - М„ 2001. - С. 403-405. 6. Дронов А.Ф., Коколина В.Ф., Чундокова М.А. Острый ампулярный саль­ пингит с пельвиоперитонитом // Врач. — 1997. — № 5. — С. 17—21. 7. Дронов А.Ф., Котлобовский В. И. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Там же. - 1992. - № 12. - С. 13-16. 8. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей. — М., 1998. 9. Дронов А.Ф., Поддубный КВ., Блинников O.K. Лапароскопия в лечении кишечной инвагинации у детей // Анн. хир. — 1996. — № 1. - С. 77-81. 10. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Залихин Д.В. и др. Опыт первых 100 ла­ пароскопических холецистэктомий у детей // Эндоскоп, хир. — 2000. — № 1. — С. 12-33. 11. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Лапароскопическая хирургия при патологии селезенки у детей // Там же. — 1998. — № 4. — С. 18— 22. 12. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Лапароскопические операции при патологии дивертикула Меккеля // Там же. — 1999. — № 2. — С. 19-20. 13. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф., Блинников О.И. Лапароско­ пия в лечении острой кишечной непроходимости у детей // Хирургия. — 1985. — № 7. - С. 11-14. 14. Кущ Н.Л., Тимченко АД. Лапароскопия у детей // Вестн. хир. — 1969. — Т. 102, № 5. - С. 92-94. 15. Поддубный И.В., Даренков И.А., Дронов А.Ф. и др. Лапароскопическая окклюзия яичковых вен при варикоцеле у детей // Эндоскоп, хир. — 1996. — № 1. - С. 17-19. 16. Поддубный КВ., Дронов А.Ф., Коварский С.Л. и др. Лапароскопия в диагно­ стике и лечении синдрома непальпируемых яичек // Там же. — 2000. — № 2. — С. 51-52. 17. Рошаль Л.М. Ургентная лапароскопия — переворот в ургентной детской хирургии //«Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии»: Материалы симп. - М., 1994. - С. 35-36.

Краткий исторический очерк 18. Финкельсон Е.И., Граников О. Д. Лапароскопия при кишечной непрохо­ димости // Вестн. хир. - 1980. - Т. 124, № 5. - С. 95-98. 19. Щебеньков М.В. Лапароскопическая герниорафия у детей // Эндоскоп, хир. - 1995. - № 4. - С. 7-9. 20. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S. Endoscopic Surgery in Children. Berlin;

Heidelberg:

- Spinger, 1999. 21. Bax N.M.A., van derZee D. C. Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in children // IV International congress for endosurgery in children. — Orlando, 1995. - P. 41. 22. Coran A. G., Beiss D., Hirschi R. et al. The efficasy of anterior fundoplication in the treatment of gastroesophageal reflux in children // III International congress endoscopy-laparoscopy in children. — Miinster, 1994. — P. 5. 23. Fujimoto Т., Segawa 0., Lane G.J. et al. Laparoscopic surgery in newborn infants // Surg. Endosc. - 1999. - Vol. 13, No. 8. - P. 773-777. 24. Gans L., Berci G. Peritoneoscopy of infants and children // J. Pediatr. Surg. — 1973. - No. 8. - P. 399-405. 25. Holcomb G.W., Braren H.V. Laparoscopic nephrectomy in infants // IV International congress for endosurgery in children. — Orlando, 1995. — P. 1. 26. Jasonni V., Gagnazzo A., Mattioli G. et al. Nissen fundoplication in children: laparoscopic technique // III International congress endoscopy-laparoscopy in children. — Minister, 1994. - P. 15. 27. Poddoubnyi I.V., Dronov A.F., Kovarskyi S.L. Laparoscopic procedures in pediatric urology: Abstracts of II international congress of paediatric endosurgery. — Madrid, 1998. - P. 15-16. 28. SchleefJ., Willital G H. The role of laparoscopy for diagnostic and therapeutic procedures in reflux disease in children // III International congress endoscopylaparoscopy in children. — Miinster, 1994. — P. 32. 29. SchleefJ., Willital G.H. Laparoscopic large bowel surgery // Ibid. 30. Tan H.L. Laparoscopic pyloromyotomy versus open operation_7: which is better? // III International congress endoscopy-laparoscopy in children. — Miinster, 1994. - P. 36. 31. Thompson W.R., Hicks B.A., Guzzetta Ph. C. Laparoscopic Nissen fundoplication in infants // IV International congress for endosurgery in children. — Orlando, 1995. — P. 28. 32. Waldhausen J.H., Sawin R.S. Laparoscopic Ladd's procedure and assessment of malrotation // Ibid. - P. 41.

ГЛАВА 2. ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ При выполнении лапароскопических операций у детей предъявляются осо­ бые требования к оборудованию и инструментарию. Эти принципы имеют наибольшую актуальность у новорожденных и в раннем детском возрасте. В настоящее время многочисленные зарубежные и отечественные фирмы вы­ пускают разнообразное эндоскопическое оборудование — функциональное, надежное, эргономичное, отличающееся современным дизайном. Однако только немецкая фирма «Karl Storz» разработала специальное педиатрическое обору­ дование, которое находит широкое применение в детской хирургии. Полный комплект инструментов и оборудования, позволяющий выпол­ нять самые разнообразные абдоминальные лапароскопические операции у детей разных возрастных групп, получил название «эндоскопический комп­ лект» (рис. 2-1). Стандартный набор оборудования, используемого при абдоминальных ла­ пароскопических операциях: 1. Телескопы. 2. Видеокамера (блок процессора плюс головка видеокамеры). 3. Ксеноновый источник освещения. 4. Два телевизионных монитора: ос­ новной с размером экрана 51 см по диа­ гонали, вспомогательный — 36 см по ди­ агонали. 5. Электронный инсуффлятор с двумя-тремя режимами подачи газа (С0 2 ). 6. Аквапуратор. 7. Эндокоагулятор (с монополярным и биполярным блоками). 8. Видеомагнитофон. 9. Видеопринтер. Используемые инструменты: 1. Игла-троакар «Gans-Ostin» диамет­ ром 3 мм. 2. Набор троакаров диаметром 3, 5,5, 11, 20 мм. 3. Мягкие атравматические зажимы Рис. 2-1. Комплект эндоскопического обору­ грасперы — прямой и изогнутый (с воз­ дования (лапароскопическая передвижная можностью монополярной коагуляции). стойка) фирмы «Karl Storz». 4. Ножницы — клювовидные и пре­ паровочные, изогнутые, с монополярной коагуляцией. 5. Набор биполярных коагулирующих инструментов с рабочими частями различной формы и размеров. 6. Соединительные шланги, кабели, световоды.

Оборудование и инструменты 2.1. Оптическая система Первым звеном в цепи передачи изображения является лапароскопичес­ кая оптическая система (телескоп), состоящая из оптической трубки с систе­ мой миниатюрных стержневых линз (рис. 2-2). Телескоп передает изображе­ ние из брюшной полости пациента на видеокамеру.

Рис. 2-2. Устройство лапароскопической оптической системы.

Телескоп 2,7мм 30° (рис. 2-3) применяется как при выполнении лапарос­ копических операций у детей грудного возраста, так и для предварительного осмотра брюшной полости через канюлю троакара Gans-Ostin в следующих случаях: 1. При сомнении в правильном положе­ нии троакара в брюшной полости. 2. Для выбора безопасного места для вве­ дения 5,5-миллиметрового троакара при на­ личии на брюшной стенке послеоперацион­ ных рубцов после ранее перенесенных лапаротомий.

3. И н о г д а ДЛЯ б ы с т р о г о д и а г н о с т и ч е с к о Рис.2-3.Телескоп2,7мм30° («KarlStore»).

го осмотра брюшной полости без использо­ вания зонда-пальпатора у новорожденных и недоношенных детей. Телескоп 5 мм 30° (рис. 2-4) обеспечивает освещение и поле обзора и используется в подавляющем большинстве случаев при всех диагностических исследованиях, а также при о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в а х ПО ПОВОДУ а п Рис. 2-4. Телескоп 5 мм 30° («Karl Store»).

пендицита и его осложнений, спаечной ки­ шечной непроходимости, кишечной инваги­ нации, гинекологической патологии, варикоцеле, синдроме непальпируемого яичка, при нефрэктомии и т.д. Телескоп 10 мм 30° (рис. 2-5) используется при проведении достаточно сложных опера­ тивных вмешательств (холеЦИСТЭКТОМИИ, Рис.2-5.Телескоп 10мм30°(«KarlStore»). Лапароскопическая хирургия. Общая часть спленэктомии и др.) с наличием технически трудных и ответственных этапов, а также иногда у старших детей с большим объемом брюшной полости и боль­ шими потерями света в связи с этим. Преимущества оптических систем с углом 30°: 1. Возможность посмотреть на объект сверху вниз, снизу вверх или из-за угла, что позволяет полноценно осмотреть труднодоступные места брюшной полости (особенно при наличии спаечного процесса в условиях малого объема живота ребенка). 2. Возможность визуального контроля ответственных этапов операции с нескольких позиций. Фиброоптический кабель используется для соединения осветителя и опти­ ческой системы. Важно отметить необходимость правильного и осторожного обращения со световодами для предотвращения поломок тонких оптических стекловолокон.

2.2. Видеосистема Прогресс в эндовидеоскопической хирургии главным образом связан с но­ вейшими техническими разработками в области передачи изображения. Ис­ пользование эндовидеосистемы явилось наиболее важным элементом новой лапароскопической технологии. Благодаря ее применению визуальная инфор­ мация о ходе эндоскопического вмешательства стала доступной одновремен­ но всем членам операционной бригады, поскольку все интраабдоминальные манипуляции осуществляются под контролем изображения на мониторах, ко­ торое передается с телескопа при помощи присоединяемой к его окуляру ми­ ниатюрной видеокамеры. Именно использование эндовидеосистемы позволя­ ет членам операционной бригады производить согласованные действия двумя и более манипуляторами одновременно, приблизив оперативные возможнос­ ти лапароскопической хирургии к возможностям традиционной хирургии, а в некоторых случаях и превосходя их. Видеокамера. В состав современной эндовидеосистемы входит эндовидеокамера «Endovision — 20212020» (рис. 2-6), включающая в себя блок процессора и подключающуюся к нему через соединительный кабель миниатюрную головку видеокамеры. Головка камеры с помощью специального разъема подключается к окуляру оптического телескопа, к которому по свето­ вому кабелю подается поток света от специ­ ального высокоинтенсивного источника. Изображение от лапароскопа передается на видеомонитор, а также на видеомагнитофон и/или видеопринтер. В процессе оперативного вмешательства требуется сохранять горизонтальное распо_. _ ложение камеры на телескопе для обеспечеРис. 2-6. Эндовидеокамера «Endovision 20212020». фирмы «Karl storz».

ния „ _ правильной ориентации изображения, а Оборудование и инструменты также периодически контролировать резкость изображения при значительном расстоянии от телескопа до объекта (в современных мо­ делях предусмотрена функция автофокуса). Видеомониторы. Цветное изображение с помощью эндовидеокамеры передается на монитор с высокой разрешающей способно­ стью. Оптимальным является оборудование лапароскопической операционной двумя мониторами. Один из них — основной для оперирующего хирурга — большой монитор «Sony Trinitron» должен иметь размер не ме­ нее 51—54 см по диагонали;

второй для ас­ систента — малый — может иметь размер 36 см по диагонали (рис. 2-7). Видеомагнитофон. Весь ход операции за­ писывается на видеомагнитофон, чем обес­ печивается документирование хода операции. Видеозапись особенно необходима на этапе освоения эндоскопических вмешательств для совершенствования операционной техники и возможного анализа допущенных ошибок или неточностей. В работе целесообразно пользоваться магнитофоном формата S-VHS, который позволяет производить видеозапись высокого качества (рис. 2-8). Это особенно важно при создании учебных фильмов для их тиражирования или показа по телевиде­ нию. Видеозаписи хранятся в архиве. При необходимости отдельные моменты распеча­ тываются во время просмотра видеозаписи с помощью цветного видеопринтера (рис. 2-9) и вклеиваются в историю болезни.

Рис. 2-7. Видеомониторы (Sony Trinitron): а - основной;

б - для ассистента.

Рис. 2-8. Видеомонитор S-VHS фирмы «Karl Storz».

2.3. Источник света При проведении лапароскопических опе­ раций необходимо специальное и достаточ­ ное освещение брюшной полости (рис. 2-10). В осветителе источником света являются различные типы ламп. Наиболее распрост­ раненная — ксеноновая — имеет высокую надежность и большой ресурс работы (более 1000 ч). Температура накаливания лампы составляет 5000 °К, что позволяет получить Рис. 2-9. Цветной видеопринтер фирмы «Karl Storz».

Лапароскопическая хирургия. Общая часть Рис. 2-10. Источник света («Karl Storz»).

Рис. 2-11. Видеокамера, совмещенная с осветителем.

свет, по спектральному составу близкий к солнечному. Это в свою очередь дает возможность добиться качественной, естественной цветопередачи. Уро­ вень освещенности регулируется либо вручную в режиме «MANUAL», либо автоматически в режиме «VIDEO» процессором видеокамеры. В настоящее время разработаны и уже начинают применяться так называ­ емые металлогалоидные лампы, которые имеют более согласованный свето­ вой спектр, длительный срок службы (до 4000 ч) и меньшую стоимость эксп­ луатации. Эти лампы при мощности 50 Вт дают такую же освещенность, как ксеноновые при мощности 150—200 Вт. В свою очередь данный малогабарит­ ный осветитель размещается в корпусе совместно с видеокамерой (рис. 2-11).

2.4. Инсуффлятор Электронный инсуффлятор обеспечивает постоянную подачу инсуффлируемого газа (С0 2 ) из газового баллона в брюшную полость для создания оп­ ределенного пространства и поддержания заданного давления при выполне­ нии эндоскопической операции. Современные инсуффляторы автоматически поддерживают установленное давление в брюшной полости больного, меняют скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки (рис. 2-12). При этом имеются два или более режимов подачи газа с различной скоростью — от 1 до 10—20 л/мин. Необходимость высокой скорости по­ дачи газа (более 10 л/мин) возникает при выполнении большого объема оператив­ ного вмешательства, когда отмечается значительная утечка газа (введение и из­ влечение сшивающих аппаратов, замена инструментов, аспирация жидкости при кровотечении или санации брюшной полости). Прибор контролирует уровень создаваемого внутрибрюшного давления в соответствии с заданным перед операРис. 2-12. Инсуффлятор («Karl Storz»). цией и показывает расход газа за время Оборудование и инструменты операции. Если в процессе выполнения операции возникает аварийная ситу­ ация, обусловленная отсутствием газа в баллоне, обрывом или пережатием шланга, то на панели прибора возникают звуковые и световые сигналы.

2.5. Коагулирующие инструменты Эндокоагулятор. Конструктивные особенности эндокоагулятора предусмат­ ривают возможность как биполярной коагуляции, так и монополярной коагу­ ляции и резки. В детской хирургии чаще используется наиболее безопасный биполярный режим работы, так как энергия выделяется только между браншами-электродами инструмента и в соответствии с этим воздействует непос­ редственно местно на коагулируемую ткань с меньшими энергетическими зат­ ратами (50—100 Вт). В противоположность этому при монополярном режиме работы электрохирургического аппарата ток прохо­ дит от электрода хирурга через тело пациен­ та к электроду, состоящему из электропро­ водящей резины. В режимах работы эндоко­ агулятора возможна ручная регулировка мощ­ ности. В наиболее современных системах ко­ агуляции типа «Autocon» фирмы «Karl Storz» (рис. 2-13) предусмотрены режим биполяр­ ной резки, а также автоматическая регули­ ровка мощности при монополярной резке в зависимости от сопротивления тканей, что Рис. 2-13. Эндокоагулятор («Karl Storz»). значительно повышает ее безопасность. Звуковой сигнал, сопровождающий процесс коагуляции, также является дополнительным фактором безопасности, предотвращающим возможность случайной неконтролируемой коагуляции в брюшной полости. Биполярные коагулирующие инструменты обеспечивают коагуляцию тканей, находящихся между браншами зажима. В основном мы используем три типа инструментов (в зависимости от фор­ мы рабочих частей) (рис. 2-14—2-16): 1. Широкие бранши для коагуляции зна­ чительных массивов тканей (брыжейки, ап­ пендикса, сосудов небольшого диаметра, мощных штрангов и др.). 2. Узкие бранши для более тонкой коагу­ ляции (короткие спайки и т.д.). 3. Тонкогубые щипцы для препаровки по типу биполярного пинцета. Биполярная коагуляция является значи­ тельно более безопасной по сравнению с монополярной из-за локального процесса Рис. 2-14. Биполярный коагулятор с ши­ воздействия только в месте расположения рокими браншами.

2 - Лапароскопическая хирургия. Общая часть Рис. 2-15. Биполярный коагулятор с узкими браншами.

Рис. 2-16. Виды монополярных крючков: а - L-образный;

б - шаровидный;

в, г - «лопата».

обеих браншей инструмента, в связи с этим мы отдаем ей предпочтение при работе в непосредственной близости к сосудистым образованиям или кишеч­ ной стенке. Применяются следующие монополярные коагулирующие инструменты: — грасперы (см. выше);

— ножницы (см. выше);

— крючки различной формы (рис. 2-16), используемые для препаровки, особенно удобные при разделении обширных сращений или массивов брю­ шины в удалении от сосудов или кишок;

— монополярные электроды другой формы — круглые, «лопаточки» и др. — в основном используются для остановки паренхиматозных кровотечений (из ложа желчного пузыря, после щипцовой биопсии печени, селезенки и т.д.). Эти инструменты (а также крючки) чаще всего снабжаются каналом для отса­ сывания, что позволяет совмещать отсасывание крови и коагуляцию места кровотечения.

2.6. Система аспирации—ирригации Аквапуратор — система для аспирации и ирригации — необходима для про­ ведения санации брюшной полости, используется также в случаях возникно­ вения кровотечения для быстрого обнаруже­ ния кровоточащего участка. Современные системы должны обеспечивать удобное ис­ пользование обеих функций — введение и отсасывание жидкости с помощью манипу­ ляций одной рукой (рис. 2-17). Аквапуратор имеет накопительный сосуд (не менее 2 л) и снабжен автоматическим устройством отклю­ чения при его переполнении, что повышает срок службы аппарата. Для промывания брюшной полости используется физиологиРис. 2-17. Аквапуратор («Karl Storz»). ческий раствор или раствор фурациллина.

Оборудование и инструменты Весьма важной частью используемого для лапароскопических вмешательств оборудования является операционный стол с электроприводом, позволяющим легко и быстро менять положение тела, что особенно необходимо во время проведения ревизии и промывания брюшной полости.

2.7. Инструменты доступа В настоящее время различные фирмы производят большое количество ла­ пароскопических инструментов разнообразной конструкции и назначения. При этом стандартные, уже хорошо знакомые, наборы инструментов по­ стоянно совершенствуются, дополняются оригинальными конструкциями, предназначенными для выполнения конкретных хирургических манипуляций или отдельных этапов операции. В нашей стране детские эндохирурги, как и эндохирурги общего профиля, используют практически только металлические стерилизуемые инструменты и троакары многоразового использования, так как они значительно доступнее и дешевле в эксплуатации. Троакары. В нашей клинике мы используем троакары фирмы «Karl Storz». В зависимости от целей и задач применяются троакары следующих диаметров: — 3 мм — при выполнении лапароскопических операций у детей раннего возраста;

— 5,5 мм — в подавляющем большинстве случаев для 5-миллиметровой оптики и 5-миллиметровых инструментов;

— 11 мм — при операциях, по ходу которых требуется извлечение какихлибо объектов из брюшной полости (чаще всего червеобразного отростка или желчного пузыря), а также для интраоперационного использования стандарт­ ного клип-аппликатора (10 мм);

— 12 мм (фирмы «Auto Suture») — применяется редко, для специальных целей — введения эндостеплера или лапароскопического мешка при проведе­ нии лапароскопической спленэктомии. Мы предъявляем следующие требования к используемым троакарам: 1. Минимальная травматизация передней брюшной стенки при проведении троакара. В связи с этим мы используем только троакары с конической формой острия. Эти троакары проходят брюшную стенку, постепенно раздвигая ее слои;

для их введения требуется большее усилие, чем при введении острых пирами­ дальных троакаров, однако полностью исключается возможность повреждения сосудов передней брюшной стенки острой режущей гранью. При необходимости использования троакаров диаметром 12 мм с пирами­ дальной формой острия важно особенно тщательно выбирать место для их введения, ориентируясь на проекцию прохождения a. epigastrica, используя предварительную трансиллюминацию передней брюшной стенки, и обязательно под контролем видеоэкрана. Имеющийся на современных одноразовых троа­ карах диаметром 12 мм защитный механизм, перекрывающий острие троакара при вхождении в брюшную полость, несколько уменьшает, но совсем не ис­ ключает повреждение внутренних органов при неконтролируемом проведе­ нии такого очень острого троакара, а тем более при «проваливании» в брюш Лапароскопическая хирургия. Общая часть Рис. 2-18. Варианты клапанных механиз­ мов троакаров.

Рис. 2-19. Троакар с матовым напыле­ нием («Karl Storz»).

Рис. 2-20. Винтовая нарезка канюли тро­ акара. ную полость (способ удержания такого тро­ акара в руке несколько отличается и предус­ матривает обязательное ограничение его сво­ бодного хода пальцем). 2. Конструкция клапанного механизма троакара должна обеспечивать: — минимальную потерю газа при введе­ нии, извлечении инструментов. Этому тре­ бованию соответствуют все три варианта кла­ панных механизмов — шариковый клапан, клапан типа trumpet valve и клапаны типа пар valve (рис. 2-18);

— при необходимости возможность из­ влечения через троакар каких-либо объек­ тов или введение в брюшную полость при­ способлений (чаще всего иглодержателя с иг­ лой и нитью). Для выполнения этой задачи подходят только два последних варианта кла­ панов, предусматривающих возможность ручного их открытия, при этом наиболее удобным в обращении нам представляется клапан типа flap valve;

— хорошую фиксацию на передней брюшной стенке, чего особенно сложно до­ биться у маленьких детей с малой толщиной передней брюшной стенки. Соответствие троакара этим требовани­ ям обеспечивается: наличием матового на­ пыления на канюле, что делает троакар ме­ нее гладким (также это обеспечивает мень­ шее бликование его в брюшной полости при попадании мощного пучка света) (рис. 2-19);

наличием винтовой нарезки на проксималь­ ной части канюли (рис. 2-20);

использова­ нием специальных винтовых фиксаторов, на­ деваемых на канюлю. При этом следует по­ мнить об опасности использования электро­ изолирующих пластиковых фиксаторов вме­ сте с металлическими троакарами. Несмотря на все эти приспособления, во многих случаях у маленьких детей целесооб­ разно в самом начале операции фиксировать троакары к коже в правильном положении с помощью швов, что обеспечивает в дальней­ шем значительную экономию времени и моральных сил.

Оборудование и инструменты 3. Максимальная взаимозаменяемость и универсальность троакаров и ин­ струментов. Использование во время операции в основном троакаров диамет­ ром 5,5 мм позволяет широко варьировать в ходе операции положение инст­ рументов, а также при необходимости изменять место расположения 5-мил­ лиметрового лапароскопа (чаще всего применяемого нами). При составлении плана операции нужно заранее предусмотреть такие моменты, а также тща­ тельно продумать место введения больших (диаметром 11 или 12 мм) троака­ ров. Обязательным при использовании таких троакаров является наличие пе­ реходных редукторов (12—10—5 мм) или, что более удобно, накладок на троа­ кар для использования через них 5-миллиметровых инструментов и оптики.

2.8. Инструменты для манипуляций Большинство современных многоразовых лапароскопических инструмен тов имеют модульную конструкцию, т.е. они полностью разбираются на со ставляющие, отдельно стерилизуемые части — рабочую часть, рукоятку, изо лирующую оболочку (рис. 2-21). Рукоятки имеют различную форму — с кре­ мальерами или без (рис. 2-22) — для наиболь­ шего удобства в обращении и, кроме того, мак­ симального приближения к привычным движе­ ниям хирурга (как при открытых операциях). Одним из основных направлений в дизайне современных инструментов является обеспече­ ние как можно большего количества степеней свободы в движениях рабочих частей (рис. 2-23). Грасперы. Грасперы делятся на травматичес­ Рис. 2-21. Модульная конструкция ин­ кие и атравматические в зависимости от кон­ струментов. струкции браншей инструментов (наличия зуб­ цов и т.д.). Мы в своей работе применяем раз­ нообразные зажимы диаметром 5 мм. Эндоскопические грасперы имеют несколь­ ко назначений: 1. Жесткий захват тканей. Осуществляется в основном с использованием грасперов — трав­ матических и атравматических — с кремалье­ рами различной конструкции, фиксирующих бранши в закрытом состоянии. 2. Атравматический захват и удержание ор­ ганов и тканей. 3. Атравматическая диссекция тканей. Осу­ Рис. 2-22. Рукоятки инструмента: а ществляется с помощью мягких атравматичес­ с кремальерой;

б - без кремальеры. ких зажимов — прямых и изогнутых (рис. 2-24), преимущественно с двумя движущимися браншами, обязательно с возможно стью удобного вращения рабочих частей вокруг своей оси.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть Рис. 2-23. Инструмент с вращением ра­ бочих частей вокруг продольной оси.

Рис. 2-24. Виды мягких атравматических зажимов: а - прямой;

б - изогнутый.

Рис. 2-25. Типы эндоскопических нож­ ниц: а - клювовидные;

б - прямые;

в изогнутые.

Рис. 2-26. Иглодержатель конструкции Szabo-Berci («Karl Storz»). 4. Монополярная коагуляция. В настоя­ щее время практически все зажимы снабже­ ны необходимым изоляционным слоем и электродом для подключения монополярно­ го шнура. Режущие инструменты. Мы использу­ ем три типа эндоскопических ножниц (рис. 2-25): 1. Клювовидные ножницы для пересече­ ния трубчатых структур (аппендикс, сосуди­ стый пучок и др.). Эта форма позволяет зах­ ватить, а затем пересечь объект, предотвра­ щая его выскальзывание из ножниц. 2. Прямые ножницы для разделения тка­ ней. 3. Изогнутые ножницы наиболее удоб­ ны для выполнения различных видов пре­ паровки, при этом особенно важно нали­ чие удобного приспособления для враще­ ния браншей. Все типы ножниц предусматривают воз­ можность проведения монополярной коагу­ ляции. Иглодержатели. Существуют разнообраз­ ные конструкции иглодержателей с различ­ ной формой браншей и рукояток. Наиболее удобным, по нашему мнению, является иглодержатель конструкции SzaboBerci (рис. 2-26), который позволяет опера­ тору при проведении этого сложного эндос­ копического технического приема в наиболь­ шей степени повторять привычные при от­ крытой хирургии движения. Ретракторы. Для осуществления длитель­ ной и атравматичнои ретракции чаще всего используются: — зонд-пальпатор;

— ретракторы различной конструкции (рис. 2-27). Клип-аппликаторы. Мы применяем два типа клип-аппликаторов: — 10-миллиметровый инструмент для титановых клипс размером medium-large ис­ пользуется в тех случаях, когда требуется пересечение более или менее крупных сосу­ дистых или трубчатых образований;

Оборудование и инструменты — 5-миллиметровый инструмент для тита­ новых клипс маленького размера использует­ ся редко, в основном для закрытия дефектов париетальной брюшины. Эндоскопические степлеры. Сшивающие аппараты (ENDO-GIA 30) фирмы «Auto Suture» мы используем в основном для пере­ сечения мощной сосудистой ножки селезен­ ки при выполнении лапароскопической спленэктомии (рис. 2-28). Мы, к сожалению, не имеем большого опыта применения подобных аппаратов, од­ нако уверены, что их широкое внедрение позволит значительно расширить возможно­ сти эндоскопического хирурга, упростить и повысить надежность выполнения некоторых наиболее сложных этапов оперативных вме­ шательств. Известная немецкая фирма «Karl Storz» разработала и реализует новый тип инстру­ ментов «Click line» (щелкающая линия). Они специально сконструированы для детей ран­ него возраста (рис. 2-29). В последние годы наши отечественные предприятия значительно улучшили качество и дизайн эндоскопического оборудования и по многим параметрам могут вполне конку­ рировать с зарубежными фирмами.

Рис. 2-27. Ретракторы: а, б - изогнутые, в - веерообразные.

Рис. 2-28. Сшивающий аппарат ENDOGIA 30.

2.9. Обработка и стерилизация Инструмента Рис. 2-2Э. Инструменты типа «Click line» для детей раннего возраста.

Инструменты многоразового использова­ ния после выполнения каждого оперативного вмешательства требуют тща­ тельной специальной обработки, которая состоит из нескольких этапов. Механическая обработка. После окончания операции использованные ин­ струменты разбирают и замачивают в растворе синтетического моющего сред­ ства (5 г на 1 л воды) для удаления грубых загрязнений. Затем в проточной воде инструменты тщательно очищают ершами и щетками. Каналы промыва­ ют шприцем. После этого инструменты прополаскивают под струей проточ­ ной воды. Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий ра­ створ (предпочтительнее «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол»). Нецелесообразно использовать средства, способствующие коррозии металла (перекись водоро­ да, «Пливасепт» и др.). Затем инструменты промывают в проточной воде и Лапароскопическая хирургия. Общая часть тщательно высушивают. Для увеличения срока службы инструментов их под­ вижные части перед стерилизацией обрабатывают силиконовой смазкой. Стерилизация. В настоящее время лучшим считается метод паровой стери­ лизации в специальном автоклаве при температуре пара 132—134 °С. При жид­ костной стерилизации в растворе «Сайдекс» по ее завершении инструменты тщательно промывают в стерильной дистиллированной воде, высушивают сте­ рильными салфетками и укладывают в специальную стерильную камеру.

Литература 1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ИМАПРЕСС, 1996. - С. 12-17. 2. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - С. 32-48. 3. Вах N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S. Endoscopic Surgery in Children. - Berlin;

Heidelberg: Springer-Verlag, 1999. - P. 14-34.

ГЛАВА 3. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ Организацию работы лапароскопической хирургической службы целесо­ образно проводить на базе высококвалифицированных, технически хорошо оснащенных стационаров, занимающихся различными проблемами детской хирургии и располагающих специально обученным медицинским персоналом. Наличие специальной, соответствующим образом оборудованной операцион­ ной для проведения лапароскопических операций позволяет обеспечить луч­ шую организацию работы эндохирургической бригады, более рациональное использование оборудования и лучшую его сохранность. Оптимальным является наличие в клинике двух эндоскопических опера­ ционных, постоянно готовых для проведения экстренных и плановых лапа­ роскопических вмешательств. Только в этом случае имеется возможность наи­ более удобно расположить в операционном зале все необходимое оборудова­ ние, добиться оптимального размещения персонала, участвующего в проведе­ нии операции. Общий вид современной лапароскопической операционной представлен на рис. 3-1. Состав бригады, обеспечиваю­ щей все этапы лапароскопической операции: 1. Оперирующий хирург. 2. Первый ассистент, выполня­ ющий также функцию ассистента на видеокамере. 3. Второй ассистент, который требуется обычно при сложных оперативных вмешательствах с большим количеством (более 4) используемых троакаров и инстру­ ментов. Рис. 3-1. Лапароскопическая операционная. 4. Врач-анестезиолог. 5. Операционная сестра. 6. Сестра-анестезистка. 7. Сестра, обеспечивающая работу лапароскопического оборудования в нестерильной зоне. Кроме полного комплекта эндоскопического оборудования и инструмен­ тов, в операционной постоянно должно быть в наличии все необходимое для незамедлительного проведения открытого оперативного вмешательства. Расположение персонала и аппаратуры в зависимости от конкретного вида проводимого оперативного вмешательства подробнее будет освещено в после­ дующих главах. На рис. 3-2 показаны принципиальные схемы размещения оборудования и персонала при наличии одного монитора и второго видеомо­ нитора для ассистента.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть Рис. 3-2. Схема размещения оборудования и персонала: а - с одним монитором;

б - с двумя мониторами.

В процессе оперативного вмешательства хирург должен иметь возможность одновременно следить за большим видеомонитором, а также за работой элек­ тронного инсуффлятора и показателями внутрибрюшного давления (поэтому инсуффлятор целесообразно располагать на стойке непосредственно под мо­ нитором). Все трубки и кабели должны быть удобно расположены и фиксированы с учетом того, кто (хирурги или ассистент) преимущественно будет их исполь­ зовать. Оперирующий хирург обязан перед началом операции лично проверить наличие и рабочее состояние всего используемого оборудования и инструмен­ тов, стараясь предусмотреть при этом возможные изменения в ходе оператив­ ного вмешательства и необходимые для этого инструменты. Подготовка пациента непосредственно перед началом вмешательства: 1. Расположение пациента на столе и надежная его фиксация. Следует учитывать, что практически все лапароскопические операции начинаются в положении больного на спине (прямо или с разведенными на подставках ниж­ ними конечностями), однако в дальнейшем, по ходу различных этапов опера­ ции постоянно требуются различные изменения наклона операционного сто­ ла, а иногда и пациента вплоть до перемещения его в положение на боку (например, при выполнении лапароскопической нефрэктомии). Все эти осо Принципы организации работы в лапароскопической операционной...

бенности следует учитывать до начала оперативного вмешательства — на этапе фиксации пациента, обработки и ограничения операционного поля. 2. Катетеризация мочевого пузыря. 3. Зондирование желудка. Целью этих манипуляций наряду с предоперационной подготовкой ки­ шечника является опорожнение полых органов перед проведением первой, слепой, пункции брюшной полости. На разных этапах использования метода лапароскопии показания и проти­ вопоказания к эндоскопическим вмешательствам значительно менялись в сто­ рону максимального расширения показаний к малоинвазивным методам ис­ следования и лечения. Абсолютными противопоказаниями к лапароскопии ранее считались: 1. Наличие рубцов на передней брюшной стенке после ранее перенесен­ ных лапаротомий. 2. Спаечная кишечная непроходимость с парезом кишечника. 3. Перитонит местный или разлитой. 4. Малый возраст пациентов — дети периода новорожденное™, недоно­ шенные и с дефицитом массы тела. 5. Наличие пальпируемого образования в брюшной полости. В настоящее время эти противопоказания стали весьма относительными, а некоторые из перечисленных, наоборот, являются прямыми показаниями к проведению диагностической лапароскопии и лапароскопических операций. Данные истории развития ребенка и результаты его клинического обсле­ дования являются определяющими при отборе пациентов для лапароскопи­ ческих оперативных вмешательств. Абсолютными противопоказаниями к лапароскопии в настоящее время оста­ ются: 1. Крайне тяжелое состояние ребенка с выраженными явлениями сердеч­ но-легочной недостаточности. 2. Некорригируемая коагулопатия. 3. Распространенное поражение передней брюшной стенки инфекцион­ ным процессом, исключающее безопасное асептическое введение троакаров. Относительными противопоказаниями к лапароскопии у детей в настоящее время, по-видимому, могут являться следующие (редкие на практике) ситуа­ ции: 1. Подозрение на тотальный спаечный процесс в брюшной полости (по дан­ ным анамнеза, интраоперационной картине во время предыдущих операций, данным рентгенологических и ультразвуковых методов обследования и т.д.). 2. Крайняя степень выраженности вздутия кишечных петель, что не позво­ ляет даже при создании высокого давления в брюшной полости добиться до­ статочного объема ее для лапароскопических манипуляций. 3. Тяжелый порок сердца при невозможности исключить вероятность его декомпенсации вследствие создания пневмоперитонеума. Родителей всех пациентов следует проинформировать о предполагаемой лапароскопической операции, подробно описать как преимущества метода, так и возможные осложнения.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть Подготовка больных к эндоскопическому вмешательству во многом зави­ сит от его характера (экстренное или плановое) и имеющегося в распоряже­ нии врачей времени. При экстренной хирургической патологии выполняются следующие под­ готовительные мероприятия и минимальный комплекс предоперационного обследования: 1. Экспресс-анализ крови с определением Hb, Ht, p0 2, pC0 2, BE, K+, Na + и др. 2. Определение группы крови и Rh-фактора. 3. Очистительная клизма. 4. Обычная премедикация, при этом по показаниям дополнительно вводят разовую дозу антибиотиков широкого спектра действия. Перед плановыми лапароскопическими операциями проводят более об­ ширную подготовку и обследование: 1. Общие анализы крови и мочи. 2. Биохимический анализ крови. 3. Определение группы крови и Rh-фактора. 4. Коагулограмма. 5. Электрокардиограмма (ЭКГ). 6. Непосредственно перед операцией экспресс-анализ крови с определе­ нием Hb, Ht, p0 2, pC0 2, BE, K+, Na+ и др. 7. За сутки до оперативного вмешательства прекращается прием твердой пищи, назначаются слабительные средства, антибактериальная деконтаминация кишечника. 8. Высокие очистительные клизмы выполняются вечером накануне вме­ шательства и утром в день операции. 9. Премедикация с дополнительным введением разовой возрастной дозы антибиотиков широкого спектра. Проблема обезболивания при лапароскопических операциях является пред­ метом отдельного серьезного исследования и будет рассмотрена в специаль­ ной главе. Упомянем лишь некоторые, важные с точки зрения хирурга поло­ жения: 1. Любое лапароскопическое диагностическое исследование и лапароско­ пическая операция являются показанием к проведению общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). 2. Хорошая мышечная релаксация в течение лапароскопической операции создает необходимые условия для удобного оперирования, а также для профи­ лактики интраоперационных и послеоперационных осложнений. 3. Тщательный интраоперационный мониторинг является обязательным ус­ ловием безопасности проведения анестезии и оперативного вмешательства. Минимальный объем мониторинга должен включать регистрацию ЭКГ, арте­ риального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также пульсоксиметрию, капнографию и периодический контроль газового состава крови. 4. Использование на отдельных этапах лапароскопической операции до­ полнительной местной анестезии способствует более гладкому течению анес­ тезии и послеоперационного периода.

Принципы организации работы в лапароскопической операционной...

5. Хирурги должны избегать повышения интраабдоминального давления выше 15 мм рт. ст., при этом допустимые уровни внутрибрюшного давления у младших детей ниже (у новорожденных не выше 5—8 мм рт. ст.). 6. В ходе оперативного вмешательства необходим постоянный контакт между хирургом и анестезиологом. Следовательно, для экстренного проведения лапароскопических операций необходимо иметь хотя бы одну специальную эндоскопическую операцион­ ную. Это позволяет правильно организовать поток больных с учетом экстрен­ ности и «чистоты» оперативных вмешательств, добиться строгого соблюдения всех правил стерилизации и ухода за сложным и дорогостоящим оборудовани­ ем и инструментами, обеспечив тем самым его лучшую сохранность. Предлагаемые варианты состава и расстановки медицинского персонала и оборудования позволяют выполнять вмешательство с участием минимально достаточного количества хирургов (чаще всего двух), обеспечивая как опери­ рующему хирургу, так и ассистенту максимальное удобство в выполнении своих функций в ходе операции.

Литература 1. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. — М., 1997. 2. Поддубный И.В. Лапароскопическая хирургия в детской хирургии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1997. 3. Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия. — Изд-во РЕКОМ, М., 1999. - 4.1. 4. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия: Пер. с англ. — СПб.: Невский диалект, 2000.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ Современное видеоэндоскопическое оборудование и инструменты позво­ ляют прецизионно и атравматично выполнять доступ и визуализацию опера­ ционного поля, различные виды препаровки, гемостаза, швов и т.д., что сни­ мает многие ограничения на возможные области применения лапароскопи­ ческих хирургических методик. В данной главе будут описаны наиболее распространенные эндоскопические приемы выполнения оперативного вмешательства. Техника, используемая при эндоскопических операциях, сконструирована таким образом, чтобы обеспечить максимальную безопасность проведения всех манипуляций в процессе эндоско­ пической операции и создать хирургу наиболее удобные условия для работы. При проведении лапароскопических операций важное значение имеет эк­ спозиция операционного поля. Положение операционного стола и больного на столе позволяет за счет смещения органов под воздействием силы тяжести добиться максимального освобождения зоны операции. Необходимо уделять особое внимание работе ассистента с лапароскопом и видеокамерой. 1. Операционное поле должно всегда находиться в центре экрана монито­ ра, ассистент постоянно контролирует горизонтальность изображения. 2. Лапароскоп не должен мешать рабочим инструментам хирурга. Такое изображение «со стороны» проще всего обеспечить при использовании опти­ ки с углом торцевого среза 30°. 3. В процессе операции постоянно требуется изменение расстояния от ла­ пароскопа до объекта и, следовательно, масштаба изображения — от панорам­ ного обзора при ревизии брюшной полости, выборе мест для введения троака­ ров и контроля за этим процессом до максимально приближенного и увели­ ченного изображения при проведении тонкой препаровки. Работа с ретракторами 1. В качестве ретрактора иногда может выступать зажим-граспер с крема­ льерой (типа «Babcock»), позволяющий захватить и удерживать в нужном по­ ложении орган или ткань (например, дно желчного пузыря). При этом целе­ сообразно использовать атравматические зажимы, так как длительный захват органа травматическим инструментом может привести к перфорации стенки и подтеканию содержимого. 2. Обычно для работы с ретрактором вводят специальный троакар, распо­ ложенный по возможности в стороне от остальных рабочих канюль. 3. Следует периодически контролировать положение ретрактора, пользо­ ваться им осторожно, особенно при работе с печенью и селезенкой, во избе­ жание их повреждения.

4.1. Эндоскопическая диссекция В тех случаях, когда это возможно, следует производить препаровку двумя руками, при этом левой рукой хирург захватывает и приподнимает препариру­ емую ткань с помощью атравматического граспера (удобнее применять зажи ^ Особенности оперативной техники мы без кремальер, так как в этом случае проще и быстрее осуществляется перемещение инструмента), а правой выполняет препаровку с использовани­ ем выбранного инструмента. При проведении лапароскопической препаровки следует избегать малей­ шего «подкравливания» операционного поля, так как при этом значительно ухудшается видимость, увеличиваются потери света (поглощение кровью). Поэтому практически любой вид эндоскопической препаровки сопровожда­ ется монополярной или биполярной коагуляцией. 4.1.1. Виды препаровки Тупая препаровка применяется: 1. При разделении рыхлых спаек и сращений, воспалительных инфильтра­ тов и т.п. 2. При тупом выделении какого-либо слоя тканей (кисты яичника, почки и др.) после острого вскрытия соответствующей тканевой площадки. 3. При препаровке и очистке от окружающих тканей крупных сосудов, нервов и др. Такая диссекция проводится с помощью тупого зонда-пальпатора, закры­ тыми ножницами или граспером, трубкой отсоса (это особенно удобно при препаровке «в слое» тканей, так как позволяет сразу реагировать на малейшее «подкравливание» тканей отсасыванием, промыванием). Препаровка ножницами. Препаровка с помощью двух инструментов — атравматического граспера и ножниц — основной элемент оперативной эндос­ копической техники у детей. Наиболее удобны изогнутые ножницы с закругленными концами, двумя движущимися браншами, вращающейся рабочей частью, с возможностью мо­ нополярной коагуляции. Введение ножниц в брюшную полость и подведение к операционному полю должны осуществляться под визуальным контролем во избежание поврежде­ ния внутренних структур при слепом проведении острого инструмента. Когда ножницы не используются, их сразу же извлекают из брюшной полости. С помощью ножниц проводятся: 1. Тупая препаровка. 2. Простое рассечение натянутых с помощью второго инструмента бессо­ судистых на просвете тканей-спаек, пленчатых сращений и др. 3. Препаровка с помощью коагуляции наружным краем закрытых ножниц. 4. Препаровка органов, вскрытие брюшины на небольшом протяжении, введение закрытых бранш в этот дефект и препаровка открытием бранш, за­ тем извлечение инструмента и введение лишь одной бранши под пересекае­ мую брюшину, острое рассечение выделенной площадки брюшины с коагуля­ цией или без нее. Препаровка крючком. Этот метод очень распространен и популярен во взрос­ лой хирургии. Однако использование коагуляционного крючка — наиболее потенциально опасный технический прием, имеющий весьма узкий круг по­ казаний.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть Опасность возникает из-за особенностей работы крючком — подведение его под тканевый массив, натяжение этого массива на инструмент и пересече­ ние ткани с коагуляцией. При этом нередко возникает неконтролируемый инерционный ход крючка, что может вызвать коагуляционное повреждение рядом расположенных органов. У детей с их малым объемом брюшной поло­ сти и значительно меньшим свободным для манипуляций пространством та­ кая опасность еще более возрастает. В связи с этим мы предпочитаем не использовать крючок при работе с полостными органами или в непосредственной близости к ним. В наших наблюдениях область применения препаровки крючком ограни­ чивается следующими манипуляциями: 1. Разделение сращений вблизи паренхиматозных органов (в основном выделение желчного пузыря из ложа). 2. Вскрытие париетальной брюшины на большом протяжении при отсут­ ствии рядом петель кишок (например, препаровка переходной складки брю­ шины вдоль восходящей или нисходящей кишки при проведении лапароско­ пической нефрэктомии). Препаровка с помощью изогнутого граспера, который в этом случае выпол­ няет роль диссектора. Приемы препаровки граспером 1. Тупая диссекция участков тканей с образованием «окна» позади препа­ рируемой полоски тканей. 2. Выделение препарируемого органа из множественных плоскостных спаек и сращений. Для этого производят аккуратный захват спайки вблизи выде­ ляемого органа, оттягивают спайку в сторону от стенки этого органа и вы­ полняют монополярную коагуляцию спайки с последующим тупым разрыва­ нием ее этим же зажимом. Этот способ представляется нам более безопас­ ным методом работы с кишечными петлями и другими полостными органа­ ми по сравнению с препаровкой крючком в связи с полной контролируемо­ стью процесса коагуляции и отсутствием инерционного движения инстру­ мента. Гидропрепаровка. Использование гидропрепаровки в некоторых ситуациях значительно облегчает визуализацию и препаровку «в слое» тканей (напри­ мер, при выделении из ложа желчного пузыря, удалении брыжеечных лимфа­ тических узлов и др.). Использование при этом раствора местного анестетика с добавлением ад­ реналина и метиленового синего позволяет добиться уменьшения интраоперационного и послеоперационного болевого синдрома, кровоточивости из мелких сосудов, улучшить визуализацию анатомических структур.

4.1.2. Лапароскопический гемостаз Достижение полного гемостаза является необходимым условием проведе­ ния любой лапароскопической операции, так как наличие даже небольшого (по меркам открытой хирургии) кровотечения значительно ухудшает види­ мость и условия работы эндохирурга.

Особенности оперативной техники Кровотечение является наиболее частой причиной перехода на открытое оперативное вмешательство. В условиях эндоскопической операции хирург не имеет возможности мгновенно среагировать на начавшееся кровотечение и временно остановить его прижатием пальцем или тампоном. В связи с этим основными условиями безопасного лапароскопического оперирования явля­ ются аккуратное выделение встречающихся при препаровке кровеносных со­ судов и их обработка одним из описанных ниже способов. Электрокоагуляция — самый распространенный, простой и доступный спо­ соб борьбы с кровотечением. В настоящее время чаще всего применяются два принципиально различных способа коагуляции — монополярная и биполярная. Монополярная коагуляция. Принципиальная схема монополярной установки представлена на рис. 4-1. Монополярными электродами являются практически все используемые инструменты — зажимы, ножницы, крючки, отсосы и др. Этот вид коагуляции является наиболее удобным, но в то же время и по­ тенциально опасным техническим приемом. Достоинства монополярной коагуляции 1. Мощная коагуляция даже при минимальном контакте (касании) элект­ рода и тканей. 2. Контакт может быть не только прямой, но и опосредованный — во многих ситуациях удобно захватить кровоточащий сосуд или участок тканей одним за­ жимом, а скоагулировать его с помощью второго электрода при его контакте с рабочей токопроводящей поверхностью первого инструмента (рис. 4-1, а).

Рис. 4-1. Схема монополярной коагуляции: а — схема монополярной коагуляции с помощью за­ жима.

3- Лапароскопическая хирургия. Общая часть 3. Разнообразная форма электродов, возможность изменять характеристи­ ки тока в сторону преобладания или коагуляции, или резки и т.д.

Опасности монополярной коагуляции 1. Мощное коагуляционное разрушение тканей даже при кратковремен­ ном контакте с электродом, опасность повреждения стенки полого органа, стенки крупного кровеносного сосуда и др. 2. Постоянная опасность неконтролируемого коагуляционного воздействия на ткани: — через троакар при контакте проводящей поверхности инструмента и троакара (рис. 4-2). При малом объеме брюшной полости (у маленьких детей), когда нередко рабочие части инструментов едва выводятся за пределы каню­ ли, эта опасность возрастает;

— при контакте вышерасположенной (нерабочей) части браншей инстру­ мента с тканями. Необходимо, чтобы в поле зрения камеры находились не только рабочие концы инструмента, но и вся токопроводящая его часть;

— при случайных точечных повреждениях изоляционного слоя инстру­ мента. В связи с этим необходимо постоянно контролировать техническое состояние инструментов. 3. Наибольшее коагуляционное воздействие нередко наблюдается не в ме­ сте непосредственного контакта ткани и электрода, а в несколько отдаленном месте наибольшего электрического сопротивления, например:

Рис. 4-2. Неконтролируемое воздействие монополярной коагуляции на ткани. Особенности оперативной техники — при коагуляции межпетлевой спайки максимальная коагуляция может возникнуть в месте прикрепления спайки к кишечной стенке и при более длительном воздействии может вызвать повреждение стенки кишки в этом месте;

— при коагуляции ранее перевязанного или клипированного тканевого массива коагуляция достигает своего максимума именно в месте расположе­ ния лигатуры или клипсы. 4. При длительной монополярной коагуляции на нижележащие ткани ока­ зывается мощное тепловое воздействие, что может вызвать их ожог (напри­ мер, ожог общего печеночного протока при массивной коагуляции ложа жел­ чного пузыря). Биполярная коагуляция. Принципиальная схема биполярной установки по- казана на рис. 4-3. В связи с тем что коагуляция осуществляется только непос­ редственно между браншами инструмента, этот метод лишен практически всех недостатков предыдущего. Биполярная коагуляция является безопасным и надежным способом оста­ новки и предотвращения кровотечения. Неудобством является то, что приложить биполярное коагуляционное воз­ действие можно лишь к уже отпрепарированным участкам тканей, которые должны быть захвачены с двух сторон браншами биполярного зажима. В настоящее время создаются новые, более разнообразные наборы инстру­ ментов, основанных на принципе биполярной коагуляции, что позволит в ближайшем будущем более широко применять эту безопасную методику при проведении тонкой препаровки, для которой сейчас в основном используются монополярные инструменты.

Рис. 4-3. Биполярная коагуляция (схема). з Лапароскопическая хирургия. Общая часть Копирование — удобный способ обработки сосудов. У детей мы используем только титановые клипсы размером «medium-large», которые подходят практически для всех ситуаций в детской хирургии. При работе с клипсами важны следующие моменты: 1. Количество накладываемых клипс. При клипировании артериальных сосудов клипс должно быть не менее двух с каждой стороны от места пересе­ чения, а если сосуд крупный (например, почечная артерия) — не менее 3—4. 2. Сосуд должен быть выделен из окружающих тканей по всей окружности и по возможности очищен от жировой и соединительной ткани. 3. Клипсу следует накладывать строго перпендикулярно сосуду, что умень­ шает вероятность ее соскальзывания в послеоперационном периоде. 4. При наложении клипсы необходимо видеть оба ее конца, чтобы быть уверенным, что никакая дополнительная ткань не попала в клипсу (рис. 4-4). 5. Наложенные клипсы в дальнейшем могут помешать эффективному ис­ пользованию эндоскопического сшивающего аппарата. Поэтому, если по ходу операции планируется применение эндостеплера, на предварительных этапах следует использовать коагуляцию или перевязывание сосудов и тканей. Используются следующие методики перевязки сосудов: 1. Экстракорпоральное лигирование достаточно крупных сосудов с помо­ щью приспособления типа «вилочки», когда лигатура подводится под сосуд, оба конца нити выводятся наружу через троакар. Узел формируется снаружи и опускается в брюшную полость с помощью этого инструмента. 2. Использование наружного скользящего узла типа Редера является удоб­ ным и надежным способом перевязки крупных сосудов (при диаметре сосуди­ стой ножки более 3 мм она должна быть перевязана дважды). Схема перевязки с помощью узла Редера показана на рис. 4-5. 3. Использование петли endo-loop. В нашей работе мы применяем PDS, хромированный кетгут № 2-0, 0, 1. Используются как уже готовые петли, так и самодельные (рис. 4-6). 4. Интракорпоральная перевязка сосудов применяется в подавляющем боль­ шинстве случаев, кроме обработки наиболее крупных сосудистых пучков. Эта Рис. 4-4. Клипирование: а - правильно;

б, в - неправильно. Особенности оперативной техники Рис. 4-5. Этапы формирования экстракорпорального узла Редера.

методика, по нашему мнению, является наиболее удобной и для хирурга и соответствует общим принципам хирургии. Способы интракорпорального формирования узла схематически показаны на рис. 4-6, 4-7. Эндоскопические степлеры. Использование эндоскопического степлера (ENDO-GIA 30, фирма «Auto Suture») со специальным сосудистым картрид­ жем позволяет надежно пересекать крупные сосудистые ножки (например, селезенки), не выделяя каждый сосуд в отдельности, отпрепаровывая ножку лишь настолько, чтобы можно было подвести сшивающий аппарат. Строение скрепок и механизм их наложения, строение встроенного ножа практически исключают кровотечение из линии прошивания сосудов.

4.1.3. Эндоскопические швы Выполнение эндоскопических швов является наиболее трудным, но в то же время необходимым техническим приемом.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть Рис. 4-6. Самостоятепьное изготовление петли Редера (схема).

Особенности оперативной техники Рис. 4-7. Схемы формирования интракорпоральных узлов.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть Для наложения швов необходимо два 5-миллиметровых инструмента: иг­ лодержатель типа «Szabo—Berci» (находится в правой руке) и атравматический граспер (в левой). Чаще всего используются обычные хирургические нити с изогнутыми иг­ лами (Vicryl, PDS 4-0, 5-0). Обычно применяют следующие виды швов: 1. Одиночные швы при ушивании небольших дефектов брюшины, проши­ вании и перевязке таких структур, как мочеточник, урахус и др., цекопексии и т.д. Схема наложения такого шва представлена на рис. 4-8;

Рис. 4-8. Схема наложения одиночного шва.

to Особенности оперативной техники 2. Непрерывный шов, в ос­ новном при закрытии достаточ­ но больших дефектов брюшины после обширных мобилизаций толстой кишки (при операциях на почке), при проведении ла­ пароскопической орхипексии и др. (рис. 4-9).

4.2. Завершающие этапы вмешательства Ревизия брюшной полости 1. Тщательный осмотр брюш­ ной полости начиная от малого таза к верхнему этажу брюшной полости с целью обнаружения ранее не замеченных поврежде­ ний внутренних органов. 2. Ревизия для обнаружения мест кровотечения проводится после снижения внутрибрюшного давления до 5 мм рт. ст., при этом возобновляется венозное кровотечение, которое тампони­ руется при давлении в брюшной полости около 15 мм рт. ст. Санация брюшной полости 1. Полное удаление выпота из брюшной полости с помощью эндоскопического отсоса. 2. По показаниям — прицель­ ное дозированное промывание всей брюшной полости или от­ дельных ее отделов физиологи­ ческим раствором с добавлением гепарина с последующим полным удалением промывного раствора. 3. При необходимости — дре­ Рис. 4-9. Схема наложения непрерывного шва. нирование брюшной полости силиконовым дренажем. Трубку прицельно вводят в нужный отдел брюшной полости под контролем лапарос­ копа. Показанием к дренированию в наших наблюдениях чаще всего является наличие перитонита. После «чистых» плановых оперативных вмешательств дренирование брюшной полости обычно не проводится.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть Удаление троакаров 1. В первую очередь удаляют 12- и 11-миллиметровые троакары обязатель­ но под эндоскопическим контролем места их стояния во избежание возмож­ ного кровотечения (при использовании троакаров с конической формой сти­ лета этого практически не случается) или захождения пряди сальника в де­ фект брюшины (это чаще всего происходит, когда троакар извлекают после полного удаления пневмоперитонеума и появления напряжения мышц пере­ дней брюшной стенки по окончании действия миорелаксантов). 2. Послойное ушивание 11-миллиметровой раны также целесообразно про­ водить до полного удаления пневмоперитонеума и под контролем оптики. Рану закрывают послойно с обязательным ушиванием фасции (викрил 4-0) и кожи. 3. После удаления пневмоперитонеума извлекают 5-миллиметровые троа­ кары, а кожные раны в местах их стояния закрывают лейкопластырными по­ лосками или накладывают по одному шву.

Литература 1. Емельянов СИ., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Ручной шов в лапароскопической хирургии // Эндоскоп, хир. — 1995. — № 2—3. — С. 55-62. 2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S. Endoscopic Surgery in Children. - Berlin;

Heidelberg: Springer-Verlag, 1999. - P. 14-35. 3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A. Safety of Vessel ligatuon in laparoscopic surgery // Endoscopy. — 2001. — Vol. 23. — P. 206—209. 4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D.T., Berci G. Training for Advanced Laparoscopic Surgical Skills. — San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. — P. 118— 128. 5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al. Training for laparoscopic surgery // World J. Surg. - 1993. - Vol. 17. - No. 1. - P. 3-7.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Лапароскопические хирургические методики предъявляют большие требо­ вания к адекватному анестезиологическому пособию и к интраоперационному мониторингу. Несмотря на накопление значительного опыта по обеспече­ нию адекватной защиты пациента во время операции, при проведении лапа­ роскопических вмешательств анестезиологический риск по-прежнему остает­ ся значительно выше риска хирургического. В середине XX века врачи обратили серьезное внимание на изменения в системах гемодинамики и газообмена, вызванные наложением пневмоперито­ неума. Лапароскопия оказалась далеко не безопасной процедурой. Выполне­ ние этих операций сопряжено с возникновением малых и больших хирурги­ ческих и анестезиологических осложнений, для предотвращения и купирова­ ния которых необходимо четко представлять патофизиологические механиз­ мы их развития.

5.1. Влияние лапароскопических манипуляций на вентиляцию и газообмен В настоящее время абсолютное большинство анестезиологов отмечают опасность проведения лапароскопических манипуляций и операций на фоне спонтанного дыхания, так как наложение пневмоперитонеума ограничивает подвижность диафрагмы. Наложение пневмоперитонеума вызывает следующие изменения в работе сердечно-сосудистой системы ребенка: 1. Снижается растяжимость легочной ткани. 2. Возникают ателектазы участков легких. 3. Уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, развиваются гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз. При увеличении площади легочного шунтирования (т.е. участков перфуjnpyeMoft, но не вентилируемой ткани легкого) возрастает гипоксемия, кото­ рая не корригируется повышением процента кислорода во вдыхаемой смеси. Это находит отражение в снижении величины таких показателей, как парци­ альное давление кислорода в артериальной крови (р а 0 2 ) и сатурация гемогло­ бина кислородом (S0 2 ) [11, 14]. Как правило, кислородная недостаточность имеет место у пациентов с исходной дисфункцией миокарда и/или гиповолемией и связана с сочетанным воздействием редуцированного легочного комплианса и уменьшенного сердечного выброса (СВ). Именно поэтому при проведении лапароскопических процедур возникает необходимость в интубации трахеи, ИВЛ и тотальной мышечной релаксации. Однако и на фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции с полным мышечным блоком имеют место ателектазирование альвеол, снижение комплианса легоч Лапароскопическая хирургия. Общая часть ной ткани, уменьшение ФОБ, повышение пикового давления и давления пла­ то в дыхательных путях (в среднем на 40%). Данные изменения носят более выраженный характер при лапароскопических операциях, которые проводят­ ся в положении Тренделенбурга и требуют поддержания высокого давления в брюшной полости (5—14 мм рт. ст.). Нарушения со стороны системы дыхания гораздо менее значительны при лапароскопических холецистэктомиях, в ходе которых используют обратное положение Тренделенбурга и давление в брюш­ ной полости не превышает 10—14 мм рт. ст. Гиперкапния при лапароскопических манипуляциях обусловлена не толь­ ко изменением параметров вентиляции в результате повышения внутрибрюшного давления, но и абсорбцией диоксида углерода (С0 2 ) из брюшной полос­ ти. С 0 2 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину. Факторы, определяющие интенсивность поступления С 0 2 в кровь: 1. Хорошая растворимость С 0 2 в крови, быстрая диффузия через брюшину. 2. Уровень давления в брюшной полости. 3. Длительность оперативного вмешательства. 4. Площадь всасывающей поверхности (брюшины). Поскольку последний параметр на единицу массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых, у детей можно ожидать более быстрого и массивного поступления С 0 2 в кровь. У взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее чем через 15 мин после начала инсуффляции С0 2 в брюшную полость, тогда как у детей данные изменения возникают сра­ зу же после наложения пневмоперитонеума [6]. Всасывание С 0 2 в кровь при наложении пневмоперитонеума с использо­ ванием С 0 2 находит отражение в увеличении концентрации С 0 2 в конце вы­ доха (ЕТС0 2 ), парциального давления С 0 2 в артериальной крови (р а С0 2 ), уровня продукции С 0 2 легкими (VC0 2 ), в развитии ацидоза. У некоторых пациентов отмечается возрастание разницы между р а С0 2 и ЕТС0 2 ;

при этом наблюдается и возникновение неуправляемого ацидоза. Объяснение данному факту нахо­ дят в наличии сниженного СВ и как следствие этого увеличенного венозного шунтирования в легких и редуцированного спланхнического кровотока. Некоторые авторы отмечают повышенное выделение С 0 2 легкими и после снятия пневмоперитонеума. Превышающие нормальный уровень величины VC0 2, ETC0 2, Р а С0 2 могут наблюдаться в течение первых 30-180 мин после­ операционного периода. Это происходит из-за того, что 20—40% абсорбиро­ ванного С0 2 остается в организме пациента после удаления С 0 2 из брюшной полости [7]. Возможные пути предупреждения и коррекции возникающих нарушений вентиляции и газообмена: 1. Использование эндотрахеального метода анестезии на фоне тотальной мышечной релаксации. 2. ИВЛ в режиме гипервентиляции (на 30—35% больше нормы). При этом ИВЛ может продолжаться и после окончания хирургического вмешательства вплоть до нормализации ЕТС0 2 и р а С0 2 [10, 13, 16]. 3. Использование режимов СРАР (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure) [4, 8].

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях Необходимо помнить, однако, что в тех случаях, когда прогрессирование ацидоза частично связано со снижением периферической перфузии, гипер­ вентиляция может не дать выраженного компенсаторного эффекта, так как сама способна вызвать уменьшение СВ. Вероятно, наиболее рациональным вариантом ИВЛ является высокочастотная инжекционная ИВЛ, которая по­ зволяет снизить отрицательное влияние карбоксиперитонеума на централь­ ную гемодинамику, газообмен и функцию внешнего дыхания [1]. При возникновении прогрессирующих гиперкапнии, ацидоза, гипоксемии на фоне гипервентиляции последовательно, до достижения желаемого эффек­ та, выполняются следующие мероприятия: 1. Вентиляция 100% Ог 2. Поддержание различными методами СВ и периферической перфузии. 3. Возврат больного в горизонтальное положение. 4. Удаление С 0 2 из брюшной полости. 5. Переход от лапароскопии к лапаротомии.

5.2. Влияние лапароскопических манипуляций на гемодинамику Повышение давления в брюшной полости при наложении пневмоперитонеума может двояко влиять на величину СВ: способствовать, с одной сторо­ ны, «выдавливанию» крови из органов брюшной полости и нижней полой вены к сердцу, с другой — скоплению крови в нижних конечностях с последу­ ющим закономерным снижением венозного возврата. Превалирование того или иного эффекта зависит от многих факторов, в частности от величины внутрибрюшного давления. Замечено, что положение, обратное положению Тренд ел енбурга, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, так как при этом к влиянию высокого интраабдоминального дав­ ления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки для левого желудочка, так и СВ. Положение Тренделенбурга, наоборот, является благоприятным для поддержания долж­ ных величин СВ, так как способствует нормализации венозного возврата и тем самым увеличению центрального объема крови в условиях пневмопериточеума [7, 12, 13]. Наложение пневмоперитонеума способствует повышению периферичес­ кого сосудистого сопротивления из-за сдавления извне артериол, в частности спланхнического бассейна [9, 15]. Увеличенное до определенного уровня дав­ ление в брюшной полости может вызвать сдавление аорты. В значительной степени страдает и почечный кровоток. Наряду с вышеупомянутыми факторами определенное воздействие на ге­ модинамику оказывают гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз. С одной стороны, С0 2, непосредственно воздействуя на сосудистую стенку, вы­ зывает вазодилатацию, компенсирующую увеличение периферического сосу­ дистого сопротивления. С другой стороны, и гипоксемия, и снижение рН крови стимулируют симпатико-адреналовую систему, тем самым способствуя мас Лапароскопическая хирургия. Общая часть сивному выбросу катехоламинов. Все это может привести к повышению СВ, периферического сосудистого сопротивления, АД, развитию тахикардии, сер­ дечных аритмий и даже к остановке сердца [3]. При возникновении тяжелых нарушений в системе кровообращения все спе­ циалисты рекомендуют снятие пневмоперитонеума и переход на лапаротомию. Повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических опе­ раций создает предпосылки для возникновения желудочно-пищеводной регургитации с последующей аспирацией кислого желудочного содержимого. Риск развития данного осложнения особенно высок у пациентов с гастропарезом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, обструкцией пилорического отдела желудка, у амбулаторных больных и детей (ввиду более низ­ кого рН желудочного содержимого и более высокого отношения последнего к массе тела). Возможно, высокая вероятность возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса с последующей аспирацией ограничивает использова­ ние ларингеальной маски, широко применяемой в настоящее время при про­ ведении лапароскопических оперативных вмешательств. Предлагаются следующие меры профилактики регургитации: 1. Предоперационное применение метоклопрамида (10 мг per os или внут­ ривенно), повышающего тонус кардиального сфинктера желудка, и Н2-блокаторов, снижающих кислотность желудочного содержимого. 2. Предоперационное промывание желудка с последующей установкой желудочного зонда (после интубации трахеи);

наличие зонда в желудке, кроме того, предупреждает ранение желудка при наложении пневмоперитонеума и улучшает визуализацию операционного поля для хирургов. 3. Интубация трахеи обязательна, при этом желательно, чтобы эндотрахеальная трубка имела манжету. Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапа­ роскопической хирургии является газовая эмболия [5]. С 0 2 быстро абсорбиру­ ется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, поступление небольшого его количества в крово­ ток проходит без видимых осложнений. Массивная же абсорбция С 0 2 ведет к газовой эмболии. Предпосылки развития С0 2 -эмболии: 1. Сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высо­ ком внутрибрюшном давлении. 2. Наличие зияющих венозных сосудов в результате хирургической травмы. Клиническими признаками газовой эмболии являются значительное сни­ жение АД, сердечные дизритмии, появление новых сердечных шумов, цианоз, отек легких, повышение уровня ЕТС0 2, т.е. наблюдается картина развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертензии и гипоксемии. Для ранней диагностики данного осложнения необходим тщательный мониторинг ЭКГ, АД, сердечных тонов и ЕТС0 2. Диагностируя газовую эмболию, необходимо помнить, что коллапс может также наблюдаться и при кровотечении, эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, пневмотораксе, пневмомедиастинуме, высоком внутрибрюшном давлении, выраженных вагальных рефлексах.

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях 5.3. Выбор анестезиологического пособия Анестезиологи, работающие с детьми, указывают на необходимость тща­ тельного сбора анамнеза у пациентов, которым планируется лапароскопичес­ кое вмешательство. Абсолютным противопоказанием к подобным операциям является фиброзная дисплазия легких. Противопоказания к проведению экстренной лапароскопии у детей [2]: 1. Кома. 2. Декомпенсированная сердечная недостаточность. 3. Декомпенсированная дыхательная недостаточность. 4. Тяжелые нарушения свертываемости крови (значение пробы Квика ниже 30%, значительное увеличение времени кровотечения). 5. Пограничные состояния, при которых проведение лапароскопии может вызвать вышеуказанные осложнения. Использование различных методик местной анестезии с сохраненным спон­ танным дыханием у взрослых еще обсуждается. В педиатрической практике этот метод неприемлем, так как невозможно и нецелесообразно проведение перидуральной анестезии или двустороннего межреберного блока у ребенка, находящегося в сознании. Применение эпидуральной анестезии в составе ком­ бинированного наркоза, несмотря на некоторые преимущества, часто сопро­ вождается расстройствами гемодинамики, не предотвращает раздражение диафрагмального нерва (С1П—Cv), тошноту и рвоту в послеоперационном периоде. Преимущества общей эндотрахеальной анестезии: 1. Улучшение условий работы хирургов при тотальной мышечной релакса­ ции и наличии желудочного зонда. Глубокая седация пациента позволяет лег­ ко придать ему нужное положение. 2. Интубация трахеи обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и предупреждает аспирацию (при раздувании манжеты эндотрахеальной трубки). 3. Кардиопульмональные изменения, вызванные нагнетанием С 0 2 в брюш­ ную полость, могут быть устранены поддержанием на должном уровне минут­ ной вентиляции, оксигенации и объема циркулирующей крови (ОЦК). Для проведения общей эндотрахеальной анестезии разные специалисты предлагают самые разнообразные схемы, как правило, мало отличающиеся от методик общего обезболивания при обычных хирургических вмешательствах. Накопленный опыт и проведенные исследования особенностей обезболива­ ния лапароскопических операций у детей позволяют сформулировать следую­ щие практические рекомендации по проведению анестезиологического посо­ бия в педиатрической клинике. Премедикация. С целью премедикации детям внутримышечно вводят 0,1 % атропин из расчета 0,01 мг/кг, 0,5% реланиум 0,35 мг/кг детям в возрасте 1—3 лет, 0,3 мг/кг детям в возрасте 4—8 лет и 0,2—0,3 мг/кг — более старшим пациентам. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительно­ стью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии в анамнезе указаний на аллергию в премедикацию включают димедрол или супрастин в дозе 0,3—0,5 мг/кг.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть Выбор анестетика остается за анестезиологом. Традиционно широко в дет­ ских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторотана (галотан, наркотан). Этот галогенсодержащий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анестезию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управляемости наркоза. Фторотан при­ меняют по традиционной схеме, придерживаясь минимально достаточных концентраций анестетика во вдыхаемой смеси. Использование комбинации с закисью азота (N0 2 ) допустимо только на этапе вводного наркоза. В дальней­ шем, учитывая способность N 2 0 активно накапливаться в физиологических и патологических полостях организма и его потенциально гипоксическое дей­ ствие, вентиляцию следует проводить 100% Ог Выраженный кардиодепрессивный эффект фторотана проявляется умень­ шением СВ, замедлением предсердно-желудочковой проводимости, снижени­ ем АД. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза диприван и мидазолам были выбраны как альтернативные фторотану препараты, не дающие столь выраженных побочных эффектов. Мидазолам, синтезированный в 1976 г., является одним из многочислен­ ных представителей группы бензодиазепинов. Обладает способностью быстро связываться с ГАМКергическими и бензодиазепиновыми рецепторами. В ре­ зультате этого через несколько (5—10) минут после внутримышечного введе­ ния развивается быстрое психомоторное торможение пациента, а по оконча­ нии введения происходит его быстрое возвращение к нормальной деятельно­ сти. Необходимо отметить выраженный анксиолитический, седативный и противосудорожный эффекты и низкую аллергогенность, присущие мидазоламу, а также тот факт, что при его использовании отмечается значительная антерои ретроградная амнезия. От фторотана этот препарат выгодно отличается ми­ нимальным влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Ввод­ ный наркоз осуществляется внутривенным введением мидазолама (0,3—0,4 мг/кг детям 1—3 лет, 0,2—0,25 мг/кг детям 4—8 лет, 0,1—0,15 мг/кг детям 9—14 лет) в комбинации с внутривенным дробным введением фентанила и миорелаксантов. Период поддержания — постоянная инфузия мидазолама 0,3—0,4 мг/кг в час в сочетании с внутривенным дробным введением фентанила и миорелаксантов. Введение мидазолама прекращается за 8—12 мин до окончания анес­ тезии. Диприван (пропофол) по механизму действия подобен препаратам бензодиазепинового ряда. К его достоинствам относятся: 1. Быстрое наступление гипнотического эффекта. 2. Высокая скорость метаболизма. 3. Мягкий восстановительный период. Эти свойства обеспечивают все более широкое распространение дипривана в клинической практике. Как и большинство средств для анестезии, дип­ риван влияет на дыхательную функцию, вызывая угнетение самостоятельного дыхания на этапе вводного наркоза. Препарат способен вызывать гипотензию, обусловленную снижением общего периферического сопротивления. Введение дипривана в клинически эффективной дозе обычно сопровождается снижением ЧСС, что объясняется ваготоническим действием препарата и ку4Х Особенности обезболивания при лапароскопических операциях пируется упреждающим назначением атропина или метацина. Вводный нар­ коз осуществляется внутривенным введением 2,5 мг/кг дипривана. Период поддержания — постоянная инфузия дипривана 8—12 мг/кг в час в сочетании с дробным введением фентанила и миорелаксантов. Введение дипривана пре­ кращается за 6—10 мин до окончания анестезии.

5.4. Искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия и мониторинг ИВЛ. Обеспечение адекватного газообмена возможно только при исполь­ зовании ИВЛ в режиме гипервентиляции. В режиме ИВЛ с перемежающимся положительным давлением дыхательный объем рассчитывают по номограмме Рэдфорда. Частота дыхания соответствует возрастной норме. Давление вдоха устанавливается для каждого пациента в зависимости от возраста и индивиду­ альных особенностей в интервале 14—22 мбар. Давление выдоха 0. После нало­ жения пневмоперитонеума минутный объем вентиляции увеличивается на 30— 35%, причем за счет повышения и дыхательного объема, и частоты дыхания. Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь. Это не только позволяет пре­ дотвратить опасные осложнения (аспирацию желудочного содержимого, пер­ форацию полых органов троакаром), но и улучшает визуализацию операцион­ ного поля хирургами. Инфузионная терапия. Использование режима форсированной инфузионной нагрузки позволяет предупредить развитие гемодинамических наруше­ ний, обусловленных состоянием относительной гиповолемии, спровоцирован­ ным пневмоперитонеумом. Внутривенная инфузионная терапия может про­ водиться кристаллоидными растворами (например, «Inosteril» фирмы «Frisenius»). При необходимости коррекции интраоперационной кровопотери проводится инфузионно-трансфузионная терапия. В этих случаях используют одногруппную свежезамороженную плазму, плазмопротекторы (реополиглюкин, полиглюкин), полиионные кристаллоидные растворы, 5—10% растворы глюкозы. При величине НЬ менее 100 г/л и Ш менее 30% рекомендуется транс­ фузия одногруппной эритроцитной массы. Исследования показали, что независимо от выбранного анестетика веде­ ние стандартной инфузионной терапии (8—10 мл/кг в час при плановых опе­ рациях и 12—14 мл/кг в час при экстренных) не предотвращает развития со­ стояния относительной гиповолемии, вызванного перераспределением крови на периферию с уменьшением венозного возврата, падением СВ и ударного объема после наложения пневмоперитонеума. Для коррекции данного состоя­ ния используется следующая схема инфузионной терапии. От момента катете­ ризации периферической вены в операционной до момента наложения пнев­ моперитонеума скорость инфузии должна составлять 10—15 мл/кг в час при плановых операциях и 15—28 мл/кг в час при экстренных. После инсуффляции газа в брюшную полость скорость инфузии целесообразно уменьшать до 10—12 мл/кг в час.

4- Лапароскопическая хирургия. Общая часть Мониторинг. Для обеспечения адекватного контроля за состоянием паци­ ента при лапароскопических операциях необходимо контролировать следую­ щие показатели:

- ЧСС;

— параметры ЭКГ;

— давление в брюшной полости;

— давление в дыхательных путях;

— ЕТС0 2 ;

— газовый состав крови;

— кислотно-основное состояние. В зависимости от состояния пациента возможна установка дополнитель­ ных средств инвазивного контроля.

- М;

- sao2;

Заключение Основными патофизиологическими факторами, возникающими при лапа­ роскопических операциях, являются повышенное внутрибрюшное давление, адсорбция газа из брюшной полости и положение пациента на операционном столе. Для коррекции вызываемых нарушений требуется напряжение компен­ саторных механизмов организма. Эффективность анестезиологического посо­ бия при лапароскопических оперативных вмешательствах определяется пони­ манием патофизиологических механизмов развития нарушений работы сер­ дечно-сосудистой и дыхательной систем, их предупреждением и своевремен­ ной коррекцией возникающих осложнений.

Литература 1. Азбаров А.А. Выбор оптимальных режимов вентиляции легких при лапа­ роскопической холецистэктомии: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1999. 2. Тимощенко В.А. К вопросу о классификации и показаниях к лапароско­ пии у детей // «Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии»: Материалы симп. - М., 1994. - С. 53-54. 3. Blonder M., Bogdanski R., Kochs E., Henke J. Effects of intraabdominally insufflated carbon dioxide and elevated intraabdominal pressure on splanchnic circulation // Anesthesiology. - 1998. - Vol. 89. - P. 475-482. 4. Brampton W.J., Watson R.J. Arterial and end-tidal carbon dioxide tension difference during laparoscopy: Magnitude and effect of anaesthetic technique // Anaesthesia. - 1990. - Vol. 45. - P. 210-214. 5. Crist D.W., Gadacz T.R. Complications of laparoscopic surgery // Surg. Clin. North Am. - 1993. - Vol. 73. - P. 265-269. 6. Fitzgerald S.D., Andrus C.H., Baundendistel I.J. et al. Hypercarbia during carbon dioxide pneumoperitoneum // Am. J. Surg. — 1992. — Vol. 163. — P. 186—190.

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях 7. Graham A.J., Jirsch D. W., Barrington K.J., Hayashi A.H. Effects of intraabdominal C0 2 insufflation in the piglet // J. Pediatr. Surg. - 1994. - Vol. 29. - P. 1276-1280. 8. Hartley E.S. Anaesthesia for laparoscopic surgery // Surg. Clin. North Am. — 1992. - Vol. 72. - P. 1013-1019. 9. Johannsen C, Andersen M., Juhl B. The effect of general anesthesia on the hemodynamic events during laparoscopy with C 0 2 isufflation // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1989. - Vol. 3. - P. 132-135. 10. Joris J., Ledoux D., Honore P., Lamy M. Ventilatory effects of C 0 2 insufflation during laparoscopic cholecystectomy // Anaesthesiology. 1991. — Vol. 75. — P. 121. 11. Leighton T.A., Bongard F.S. Comparative cardiopulmonary effects of heli­ um and carbon dioxide pneumoperitoneum // Surg. Forum. — 1991. — Vol. 50. — P. 485-487. 12. Levinson C.J., Qattiez A. Complications and safety of laparoscopy // Manual of endoscopy / Ed. D.C. Martin. — Santa Fe Springs: American Society of Gynecologic Laparoscopists, 1990. - Vol. 30. 13. Miller S.S. Laparoscopic operation in the paediatric surgery // Br. J. Surg. — 1992. - Vol. 79. - P. 986-987. 14. Scuderi P.E., James R.L., Harris L., Mims G.R. Multimodal management eliminates postoperative nausea and vomiting following outpatient laparoscopy // Anaesthesiology. - 1999. - Vol. 18. - P. 6. 15. Westerband A., Van De Water J.M,, Amzallag M. et al. Cardiovascular changes during cholecystectomy // Surg. Gynecol. Obstet. - 1992. - Vol. 175. - P. 535-538. 16. Wittgen СМ., Andrus C.H., Fitzgerald S.D. et al. Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy // Arch. Surg. — 1991. — Vol. 26. - P. 997-1001.

4* ГЛАВА 6. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОПЕРАТИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ При выполнении любой лапароскопической операции исследование все­ гда начинается с диагностического этапа. Перед началом манипуляции во всех случаях проводят тщательную глубокую пальпацию брюшной полости под наркозом, что нередко позволяет более четко выявить наличие и расположе­ ние раздутых петель кишок, опухолевидных образований, воспалительных инфильтратов, инвагината и др. Кроме того, во время пальпации контролируют достаточность опорожне­ ния желудка и мочевого пузыря.

6Л. Методика диагностической лапароскопии При выполнении диагностической лапароскопии наиболее ответственны­ ми и потенциально опасными в плане возникновения осложнений являются первые две пункции брюшной полости: наложение пневмоперитонеума и сле­ пое введение первого троакара. В детской хирургии, как и в хирургии общего профиля, для наложения пневмоперитонеума широко используется пункция брюшной полости с помо­ щью иглы Вереша. Оптимизация техники наиболее ответственного этапа оперативного вме­ шательства — первичного вхождения в брюшную полость с использованием тупоконечного троакара (рис. 6-1) — позволяет избежать серьезных пункционных осложнений (повреждение крупных сосудов и полых органов). В последние годы для первичного вхождения в брюшную полость мы ши­ роко используем метод прямой пункции брюшной полости тупоконечным троакаром в собственной модификации. Этапы прямой пункции брюшной полости: 1. Выполняют разрез кожи длиной 5 мм (для 5,5-миллиметрового троака­ ра) по верхнему краю пупочного кольца (рис. 6-2, а). У детей раннего возраста выше разреза переднюю брюшную стенку приподнимают левой рукой. 2. Через кожный разрез вводят острый зажим типа «москит» и с его помо­ щью расслаивают апоневроз без вскрытия брюшной полости (рис. 6-2, б). 3. В том же положении, но уже с помо­ щью тупоконечного зажима (типа «бильрот») вскрывают брюшину (рис. 6-2, в). Момент проникновения в брюшную полость обыч­ но четко ощущается хирургом. При этом практически всегда можно услышать харак­ терный звук всасывания воздуха в брюшную Рис. 6-1. Тупоконечный 5,5-миллиметровый троакар. 52 ПОЛОСТЬ Технические особенности проведения диагностических исследований..

Рис. 6-2. Этапы первичного вхождения в брюшную полость методом прямой пункции тупоконечным троакаром у детей раннего возраста (а, б, в, г. Пояснения в тексте.). Лапароскопическая хирургия. Общая часть 4. Не меняя положения левой руки, приподнимающей переднюю брюшную стенку, через 5-миллиметровый разрез вводят тупоконечный троакар диамет­ ром 5,5 мм, который оказывается плотно фиксированным в тканях (рис. 6-2, г). Правильность положе­ ния троакара контролируют с помо­ щью введенного в него лапароско­ па. У детей старшего возраста, осо­ бенно с выраженной подкожно-жи­ ровой клетчаткой, переднюю брюш­ ную стенку помогает приподнимать ассистент хирурга (рис. 6-3). Если ранее больному была выполнена срединная лапаротомия, то первич­ ную пункцию брюшной полости вы­ полняют в максимальном удалении от послеоперационных рубцов. 5. Удостоверившись в правиль­ ном расположении троакара, начи­ нают инсуффляцию С 0 2 с помощью электронного инсуффлятора. При этом первоначально скорость ввеРис. б-з. Пункция брюшной полости тупоконечным дения газа не превышает 1 л/мин. троакаром у детей старшего возраста. Постепенное повышение внутрибрюшного давления и плавный по­ ток газа на этом этапе свидетельствуют о свободном расположении конца тро­ акара в брюшной полости (не упирающегося в стенку кишки или сальник). После введения таким образом 1 л газа скорость потока увеличивают до 10 л/мин и накладывают пневмоперитонеум заданного напряжения. Оптимальный уровень внутрибрюшного давления у старших детей обычно составляет 12—14 мм рт. ст. Это значение изменяется в следующих случаях: — у новорожденных детей все исследования и операции проводят при значениях внутрибрюшного давления около 5—8 мм рт. ст.;

— при выраженном парезе тонкой кишки (чаще всего в случаях острой спаечной кишечной непроходимости) для получения достаточного для мани­ пуляций объема свободной брюшной полости требуется создание более высо­ кого внутрибрюшного давления — до 18 мм рт. ст. Заполнение брюшной полости газом контролируют пальпаторно и перкуторно (исчезновение печеночной тупости, коробочный звук во всех отделах брюшной полости). Объем использованного при этом газа колеблется от 1 — 1,5 л у маленьких детей до 3—5 л у подростков. Все последующие троакары вводят в брюшную полость только под контро­ лем видеоэкрана. При этом место проведения троакара контролируют пальпа­ торно через переднюю брюшную стенку под визуальным контролем со сторо­ ны брюшной полости. Достаточно полезным приемом является также под Технические особенности проведения диагностических исследований...

светка лапароскопом места введения троакара, так как при этом четко визуа­ лизируются проходящие в этом месте сосудистые структуры (особенно у детей с их тонкой передней брюшной стенкой). Малая травматичность и постепенность прохождения брюшной стенки обеспечивают использованием исключительно «колющих» троакаров с конической формой острия сти­ лета (рис. 6-4). Эти троакары проходят через переднюю брюшную стенку, раздвигая ткани, при этом полностью исключаются такие ос­ ложнения, как кровотечение из передней Рис. 6-4. Конический троакар, брюшной стенки вследствие травмы сосудов (особенно a. epigastrica inf.), что нередко на­ блюдается при применении «режущих» пира­ мидальных троакаров (рис. 6-5). Особую осторожность следует соблюдать при введении таких «режущих» троакаров с пирамидальной формой стилета. Они очень остры, легко проходят через переднюю брюш- Р и с 6. 5 пирамидальный троакар, ную стенку, разрезая ткани практически без приложения силы, при этом дозировать степень прилагаемого усилия, избегая «проваливания» троакара, труднее, чем при введении конических троакаров. Использование троакаров с защитными механизмами («Auto Suture», «Ethicon») несколько уменьшает, но отнюдь не исключает опасность травмы сосудов пе­ редней брюшной стенки или внутренних органов, особенно при неконтроли­ руемом «проваливании» в брюшную полость. При соблюдении перечисленных выше принципов, как правило, не на­ блюдается каких-либо осложнений, связанных с введением троакаров в брюш­ ную полость.

6.1.1. Определение необходимого количества троакаров Количество троакаров варьирует в зависимости от характера выполняемого оперативного вмешательства и определяется исходя из следующих принципов: 1. Всегда целесообразно обходиться минимально достаточным набором троакаров. В большинстве случаев (лапароскопические операции при остром аппендиците и его осложнениях, острой и хронической спаечной кишечной непроходимости, кишечной инвагинации, патологии сальника и гинекологи­ ческой патологии, варикоцеле, операциях при абдоминальном крипторхизме, мультикистозе почки, и др.) достаточно бывает трех канюль — одной для лапа­ роскопа (управляемого ассистентом хирурга) и двух рабочих троакаров (уп­ равляемых работающим двумя инструментами хирургом). 2. Четвертый троакар требуется в основном для проведения постоянной длительной ретракции (например, печени при лапароскопической холецистэктомии, селезенки при лапароскопической спленэктомии, правой доли пече­ ни при нефрэктомии справа).

Лапароскопическая хирургия. Общая часть 3. Введение дополнительного пятого троакара требуется очень редко, в основном при возникновении в ходе операции каких-либо технических слож­ ностей для обеспечения лучшей визуализации операционного поля или при развитии осложнений (кровотечения и пр.).

6.1.2. Выбор мест расположения троакаров При выборе точек введения дополнительных троакаров следует соблюдать некоторые общие принципы: 1. Расположение троакаров на передней брюшной стенке при разнообраз­ ных видах оперативных вмешательств бывает различным. 2. Расстояние между канюлями не должно быть слишком маленьким — не менее 7—10 см. У маленьких детей с небольшой площадью передней брюшной стенки соблюсти это расстояние между троакарами довольно сложно, из-за чего нередко приходится отклоняться от принятых у взрослых стандартных точек установки троакаров. 3. Троакары рабочих инструментов не должны располагаться слишком близ­ ко к лапароскопу, с тем чтобы в процессе манипуляций троакары не цепля­ лись один за другой. 4. Целесообразно перед началом операции отметить цветным маркером места введения троакаров на передней брюшной стенке, перепроверяя, одна­ ко, безопасность выбранных мест в ходе операции пальпаторно (нажимая паль­ цем на переднюю брюшную стенку под контролем видеоэкрана) и с помощью трансиллюминации (подсвечивая лапароскопом переднюю брюшную стенку для четкой визуализации сосудистых ветвей). 5. При введении троакаров все канюли изначально должны направляться в сторону операционного поля, что в дальнейшем значительно облегчает мани­ пуляции с ними, так как троакар, даже не придерживаемый ассистентом, все­ гда остается направленным в сторону операционного поля. Выворачивание неправильно введенного троакара в сторону операционного поля ведет к до­ полнительной травме париетальной брюшины, образованию в этом месте ге­ матомы, дополнительной потере газа и образованию эмфиземы в подкожной клетчатке. 6. Наиболее целесообразным считается такое расположение рабочих ка­ нюль, когда используемые для лапароскопической препаровки инструменты сходятся своими рабочими частями в месте операции под углом, близким к 90° (рис. 6-6). Серьезной проблемой, особенно у маленьких детей, является удержание поставленной канюли в нужном положении. Предотвратить ее выпадение на­ ружу, а также полное погружение в брюшную полость можно путем дополни­ тельной фиксации канюли к коже с помощью швов или специальных фикси­ рующих троакар винтовых накладок. В последнем случае важно помнить о недопустимости использования пла­ стиковых фиксирующих манжет вместе с металлическими многоразовыми троакарами, так как действующая как электрический изолятор пластиковая манжета при проведении электрокоагуляции может явиться причиной ожога Технические особенности проведения диагностических исследований...

кишки. Таким образом, нужно при­ менять многоразовые троакары с уже нанесенной на них винтовой нарез­ кой или металлические фиксирующие манжеты. При введении рабочих троакаров необходимо избегать их расположе­ ния напротив лапароскопа, так как работа инструментами «против каме­ ры» очень неудобна для хирурга изза зеркального характера изображения на экране. Стандартное лапароскопическое исследование брюшной полости про­ водится во всех случаях выполнения лапароскопии — диагностической или лечебно-хирургической. При проведении диагностическо­ го осмотра брюшной полости в основ­ ном используют два (очень редко три) троакара (рис. 6-7).

Рис. 6-7. Операционные доступы при диагностичес­ кой лапароскопии. Места введения троакаров: 1 троакар 5,5 мм (для лапароскопа 5 мм, 30°);

2 троакар 3-5,5 мм (для пальпатора или атравматического зажима-гаспера). Лапароскопическая хирургия. Общая часть 6.1.3. Ревизия верхнего этажа брюшной полости (выше поперечной ободочной кишки) Эту процедуру удобнее проводить, приподняв головной конец операцион­ ного стола примерно на 30° (в результате такого наклона стола происходит смещение книзу поперечной ободочной кишки и большого сальника). В ходе ревизии осматривают следующие отделы: 1. Печень, круглую связку печени. Практически только самая задняя часть печени плохо визуализируется при лапароскопическом исследовании. 2. Желчный пузырь на всем протяжении. 3. Антродуоденальный отдел желудка. 4. Печеночный изгиб ободочной кишки. 5. Проекционную область забрюшинно расположенной правой почки, ко­ торая у маленьких детей с их тонкой париетальной брюшиной нередко хоро­ шо просматривается почти на всем протяжении. 6. Переднюю стенку желудка и lig. gastro-colicum. 7. Кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход и lig. gepatogastricum осматривают после поднятия пальпатором левой доли печени и вве­ дения лапароскопа под нее. 8. Селезенку. 9. Селезеночный угол толстой кишки. 10. Диафрагму и париетальную брюшину верхнего этажа брюшной полости.

6.1.4. Ревизия среднего этажа брюшной полости Обычно осмотр проводят в положении больного на спине с некоторым наклоном стола в ту или другую сторону в зависимости от осматриваемого отдела брюшной полости. В ходе ревизии осматривают следующие отделы: 1. Слепую кишку с червеобразным отростком. 2. Восходящую, поперечную ободочную, нисходящую кишки. 3. Большой сальник. 4. Лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и илеоцекального угла. 5. Всю тонкую кишку от илеоцекального перехода до связки Трейтца. Проводить ревизию тонкой кишки удобнее ретроградно начиная от илеоце­ кального угла. В большинстве случаев при этом пользуются зондом-пальпатором, поочередно выводя в поле зрения и осматривая тонкую кишку петля за петлей. В некоторых случаях, когда требуется наиболее тщательная ревизия именно тонкой кишки (например, подозрение на дивертикул Меккеля, ангиоматоз тонкой кишки и др.), используют два атравматических зажима-граспера, позволяющих очень удобно «перебирать» петли кишки без риска пропустить какую-либо из них. При осмотре наиболее проксимального отдела тощей кишки и связки Трейтца требуется опус­ тить головной конец операционного стола, а также отвести кверху — переместить в верхний этаж брюшной полости — сальник и поперечную ободочную кишку. При необходимости можно осмотреть нижний отдел аорты и подвздошные сосуды;

проводится также ревизия передней брюшной стенки.

Технические особенности проведения диагностических исследований...

6.1.5. Осмотр органов малого таза и паховых областей Осмотр удобнее проводить в положении Тренделенбурга с углом примерно 30°. Последовательность осмотра: 1. Область внутренних паховых колец с двух сторон. 2. Брюшинные складки — plica mediana (urachus), plicae medialis — с двух сторон (облитерированные пупочные артерии). 3. Сосудистые пучки левого и правого яичек. 4. A. epigastrica inferior с обеих сторон. 5. Семявыносящие протоки от внутреннего пахового кольца до мочевого пузыря. 6. Круглые связки матки у девочек. 7. Маточные трубы, матка, яичники. 8. Сигмовидная и прямая кишки до переходной складки брюшины. 9. Мочеточники с обеих сторон. 10. Место бифуркации общей подвздошной артерии. При строгом выполнении всех деталей методики лапароскопии ее риск сводится к минимуму и не превышает риск любого открытого хирургического доступа. Методики диагностической лапароскопии при различных экстренных и плановых хирургических заболеваниях с учетом возрастных особенностей ре­ бенка будут детально освещены в соответствующих разделах руководства.

Литература 1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ИМАПРЕСС, 1996. 2. Поддубный И.В. Лапароскопические операции в детской хирургии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1997. 3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 7. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 7Л. Общие сведения Острый аппендицит у детей, так же как и у взрослых, — самое распростра­ ненное заболевание живота, требующее неотложного оперативного вмешатель­ ства. В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, наблю­ даются значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее вы­ ражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, которые влияют на характер клини­ ческой картины заболевания и в некоторых случаях требуют особого подхода к решению тактических и лечебных задач. Острым аппендицитом может заболеть ребенок любого возраста, даже груд­ ной и новорожденный. Тем не менее в первые два года жизни это заболевание встречается довольно редко. В последующие годы частота заболевания посте­ пенно нарастает, достигая пика в возрасте 9—12 лет. Классификация. Предложено несколько клинико-морфологических клас­ сификаций острого аппендицита, однако в клинической практике целесооб­ разно выделение двух основных групп изменений в червеобразном отростке: — деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангреноз­ ный, гангренозно-перфоративный);

— недеструктивные изменения в червеобразном отростке («катаральные» фор­ мы, а также хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита). Особую сложность для клинициста и морфолога представляют недеструк­ тивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъекти­ визма. Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулиру­ ющие острый аппендицит (острые респираторно-вирусные заболевания, ки­ шечные инфекции, мезаденит и т.д.). Этиология и патогенез. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре отростка или кишечника. У небольшой группы де­ тей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфи­ цирования, так как прослеживается непосредственная связь с такими предше­ ствующими заболеваниями, как фолликулярная ангина, скарлатина, отит и др. Общеизвестно и влияние нервно-сосудистого фактора: чем младше ребе­ нок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области. Определенную роль играют и местные иммунные реак­ ции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата. Так, редкую встречаемость острого аппендицита у детей первых лет жизни, особен Острый аппендицит и его осложнения но грудного возраста, принято связывать с малым количеством фолликулов в отростке. Редкость аппендицита у детей до года объясняется также особенно­ стями анатомического строения червеобразного отростка и характером пита­ ния в этом возрасте (преимущественно молочная жидкая пища).

7.7.7. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления острого ап­ пендицита у детей вариабельны и во многом зависят от реактивности организ­ ма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка. У детей первых лет жизни в клинической картине острого аппендицита преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям этого возрас­ та: высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечни­ ка. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей раннего возраста прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвен­ ных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ре­ бенка: он становится вялым, капризным, малоактивным, нарушается сон. Бес­ покойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особен­ ностями психики, в первую очередь двигательным возбуждением и беспокой­ ством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отличить активное мышечное напряжение от пассивного. Для выявления местных симптомов применяются специальные методы обследования: одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе. Эффективен осмотр беспокойных де­ тей в состоянии естественного и медикаментозного сна. В последние годы выполнено много исследований, направленных на по­ вышение точности и своевременности выявления острого внутрибрюшного воспаления. Большая часть их них посвящена изучению диагностических воз­ можностей дополнительных методов исследования (электротермометрия, теп­ ловидение, электромиография, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография — КТ). Неинвазивных методов диагностики много, однако они не являются достаточно достоверными. Уровень диагностических ошибок ос­ тается высоким и составляет не менее 15—20%. Большой интерес, судя по количеству публикаций в литературе последних лет, вызывает использование лапароскопии для решения проблемы диагностики и дифференциальной ди­ агностики острого аппендицита. Лапароскопия — единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка, позво­ ляющий в сомнительных случаях с высокой точностью установить наличие или отсутствие воспалительных изменений в червеобразном отростке. Лечение. Традиционные методы лечения острого аппендицита на протяже­ нии многих десятилетий являются стандартными и не лишены многих недо Лапароскопическая хирургия. Специальная часть статков. К таковым относятся инвазивность метода, большое количество ос­ ложнений со стороны операционной раны (нагноение, эвентрация, кровоте­ чение), довольно высокая частота возникновения воспалительных и спаечных интраоперационных осложнений. В зарубежной и отечественной литературе последних лет появились сооб­ щения об успешном выполнении лапароскопической аппендэктомии. Резуль­ таты применения различных методик лапароскопической аппендэктомии по­ казали, что она имеет ряд преимуществ перед традиционной. Это и меньшая травматичность операции, и меньшая частота послеоперационных осложне­ ний, и хороший косметический эффект.

7.2. Диагностическая лапароскопия Больного готовят к исследованию, как к обычной экстренной операции: ставят очистительную клизму, производят зондирование желудка и катетери­ зацию мочевого пузыря. Во всех случаях лапароскопическая манипуляция на­ чинается с диагностического этапа.

7.27. Методика диагностической лапароскопии Общие принципы диагностической лапароскопии изложены в главе 6. При диагностике острого аппендицита прежде всего производят панорамный ос­ мотр всей брюшной полости, в ходе которого оценивают наличие в ней выпо­ та, состояние кишечных петель и брюшины. Затем осматривают правую подвздошную область, где отыскивают черве­ образный отросток. Определяют наличие или отсутствие воспаления в нем, уточняют его локализацию. Для этого больному придают положение на левом боку под углом 15—20° с приподнятым ножным концом на 10—15° (положение Тренделенбурга). В большинстве случаев червеобразный отросток бывает дос­ тупен осмотру. Если аппендикс не визуализируется, то ревизию начинают с поиска купола слепой кишки. У детей раннего возраста купол обычно распо­ лагается выше, в правом латеральном канале, иногда под правой долей пече­ ни. Встречается также повышенная подвижность слепой кишки. В этих случа­ ях ее купол может быть обнаружен медиально, среди петель тонкой кишки в среднем этаже брюшной полости. Нередко обнаруживается длинная слепая кишка с локализацией купола в области малого таза. Таким образом, если слепая кишка в правой подвздошной ямке отсутствует и имеются трудности в ее обнаружении, осмотр целесообразно начинать с поперечной ободочной кишки. Последовательно перемещая лапароскоп вдоль тений в направлении к илеоцекальному углу, используя манипулятор, определяют локализацию ку­ пола слепой кишки. Выведение в поле зрения червеобразного отростка при использовании манипулятора не представляет трудностей. Некоторые слож­ ности могут возникнуть при наличии врожденных спаек в илеоцекальной об­ ласти. Это связка Лейна, фиксирующая дистальную петлю подвздошной киш­ ки к подвздошно-поясничной мышце. В этом случае аппендикс может распо Острый аппендицит и его осложнения лагаться за подвздошной кишкой. Затрудняет осмотр также мембрана Джек­ сона, представляющая собой пленчатые тяжи, фиксирующие слепую и восхо­ дящую кишки к париетальной брюшине правого латерального канала. При выраженности этих спаек в области купола слепой кишки червеобразный от­ росток может располагаться в узком ретроцекальном кармане. При трудностях такого рода необходимо найти основание отростка и, ос­ торожно поддев его манипулятором (или захватив мягким зажимом), произве­ сти легкую тракцию. Обычно в таком положении отросток удается вывести в поле зрения. Определенные сложности вызывает осмотр при атипичной локализации аппендикса. В этих случаях используют дополнительные приемы. Так, при тазовом расположении червеобразного отростка еще больше приподнимают ножной конец стола и опускают головной, угол наклона увеличивается до 20— 25°. При подпеченочном расположении червеобразного отростка, наоборот, несколько приподнимают головной конец и больному в этой плоскости при­ дают либо горизонтальное положение при сохранении бокового наклона, либо даже положение Фовлера (с приподнятым головным концом). Наибольшие трудности возникают при осмотре червеобразного отростка, расположенного ретроцекально и ретроперитонеально. В этом случае больному придают гори­ зонтальное положение по оси тела с максимальным поворотом на левый бок. В этом положении слепая и восходящая кишки под действием силы тяжести отходят от боковой и задней брюшной стенок, приоткрывая ретроцекальное пространство, в результате чего становится возможным осмотр червеобразно­ го отростка. После обнаружения червеобразного отростка производят его осмотр. О нали­ чии или отсутствии в нем воспаления судят по прямым и косвенным признакам. Косвенные признаки воспаления: 1. Наличие мутного выпота в непосредственной близости от отростка. 2. Гиперемия, исчезновение естественного блеска брюшины. 3. Наличие налетов фибрина. Прямые признаки обнаруживаются при не­ посредственном осмотре червеобразного отростка. Прямые признаки воспаления аппендикса: 1. Инъекция, гиперемия, исчезновение естественного блеска серозы. 2. Изменение естественного цвета отростка как на отдельных участках, так R в целом. 3. Инфильтрация как стенки отростка, так и его брыжейки. 4. Наличие налетов фибрина (рис. 7-1). При диагностической лапароскопии удается «пропальпировать» напряже­ ние отростка и наблюдать его ригидность. Кроме того, нередко можно обна­ ружить наличие рыхлых спаек между отростком и окружающими тканями. В некоторых случаях при наличии гангренозных изменений стенки отростка обнаруживается перфорационное отверстие (рис. 7-2). Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике начальных стадий деструктивного воспаления и поверхностного воспаления червеобразного отростка. В этом случае из всех описанных признаков удается выявить только легкую гиперемию серозы, инъецированность ее сосудами. За Лапароскопическая хирургия. Специальная часть Рис. 7-1. Флегмонозный аппендицит.

Рис. 7-2. Гангренозно-перфоративный аппен­ дицит.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.