WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||

«Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 ...»

-- [ Страница 9 ] --

вичное поражение ПДС. В результате Намного чаще в клинике встречаются структурной перестройки позвоночника неоформленные вазодистонические рас­ (остеохондроз, перелом тела, межпо­ стройства, связанные с рефлекторными звонковый артроз и др.) меняется, изменениями тонуса сосудистой стенки.

прежде всего, функция сегментарной Зона дизрегуляции сосудистого тонуса мускулатуры. Очевидно, часть этих из­ может быть различна — от локальной менений направлена на стабилизацию, игры вазомоторов до обширных участков.

компенсацию возникших изменений.

"Мраморная кожа" конечностей, осо­ Другая же часть этих изменений являет­ бенно дистальных отделов, с сопутству­ ся вторичной по отношению к первым.

ющими другими вегетативными рас­ В их основе лежат реципрокные, синер стройствами (гипергидроз, изменение гические и другие нормальные коорди­ кожного рисунка, изменение ногтей и национные отношения, но реализую­ др.) являются типичными в клиничес­ щиеся в патологических условиях. "Ти­ ких проявлениях остеохондроза как в ражирование" этих патологических дис острой, так и в подострой стадии. В вы­ координационных комплексов на ре­ раженных случаях расстройства офор­ гионарную и отдаленную мускулатуру оз­ мляются клиническими проявлениями начает формирование более или менее "облитерирующего эндартериита". В от­ выраженных позных и тонических реак­ личие от истинного эндартериита, ций. Следует учесть, что двигательные имеющиеся симптомы быстро исчезают дефициты вследствие компрессии какого при патогенетической терапии, направ­ либо корешка усугубляют дискоордина ленной на пораженный отдел позвоноч­ ционные синдромы по двум причинам.

ника.

Во-первых, вследствие значительного из­ Особое место в ряду сосудистых рас­ менения функций ПДС (местный сколи­ стройств занимает подгрушевидный син­ оз, кифоз, лордоз, и др.), а также струк­ дром перемежающейся хромоты (Попе турно-функциональной перестройки де лянский Я.Ю., 1974). Речь идет о тун­ нервированной мускулатуры конечнос­ нельной нейропатии седалищного нер­ тей (гипотрофия, гипотония, арефлек ва, возникающей при синдроме груше­ сия и дистрофические изменения).

видной мышцы. Ирритация вегетативных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 430 Мануальная медицина Исходя из этих соображений, мио- дискоординационных синдромов, но с адаптивные синдромы делят на викар­ локализацией в передне-заднем направ­ ные, постуральные и викарно-посту- лении. Сопровождается это изменения­ ральные (Веселовский В.П., 1991). ми мышц, выполняющих сгибание или Викарные дискоординационные син­ разгибание. Например, гиперлордоз по­ дромы развиваются в условиях компрес­ ясницы вызывает укорочение разгибате­ сионного двигательного дефицита опре­ лей спины, мышц передней группы бед­ деленной мышечной группы. Обычно ра и одновременное ослабление — удли­ это сгибатели или разгибатели, не ис­ нение мышц передней брюшной стен­ ключаются их сочетанные поражения. ки, ишиокруральных мышц. Естествен­ Выполнение обычной двигательной за­ но, эти реципрокные нарушения спо­ дачи (прямостояние, ходьба) затрудне­ собны реализовываться в самых удален­ но, сопровождается включением допол­ ных мышечных группах.

нительных мышц, не участвующих в Викарно-постуральные дискоордина­ этой двигательной реакции в нормаль­ ционные расстройства включают клини­ ных условиях. К примеру, компрессия ческие слагаемые описанных выше син­ корешка S, сопровождается слабостью дромов. Часто это сложение усугубляет трехглавой мышцы и, прежде всего, па­ болезненные проявления совсем не по резом икроножной. Слабость ее вызыва­ принципу арифметической суммы.

ет перегрузку камбаловидной мышцы, В заключение этого раздела необходи­ активацию мышц передней группы го­ мо подчеркнуть основное отличие опи­ лени. Итог этой перегруппировки кли­ санной группы синдромов от аналогич­ нически хорошо известен. Появление ных, включающихся в структуру изме­ локальных гипертонусов в камбаловид­ ненного динамического стереотипа (см.

ной и передней большеберцовой мыш­ выше). Отличие заключается в том, что цах усугубляет возникшие дискоордина­ в основе миоадаптивных синдромов ле­ ционные расстройства. жит первичная патология коррекцион Постуральные миоадаптивные син­ ного, т.е. сегментарно-периферическо дромы отражают перегрузку отдельных го типа организации движения. Запус­ мышечных групп вследствие изменения каются эти механизмы поражением по­ осанки. Ядром изменения осанки явля­ звоночника, отдельного ПДС. Патоло­ ется изменение кривизны позвоночни­ гия же программного типа организации ка и смещение проекции центра тяжес­ движения как первичный процесс реа­ ти по отношению к площади опоры. лизуется большим количеством мышц Так, при сколиозе проекция центра тя­ одновременно без какой-либо локаль­ жести смещается в сторону одной ко­ ной существенной акцентуации. И, как нечности. Эта ситуация сопровождается уже было показано, эти изменения ре­ значительными сдвигами в деятельнос­ ализуются сгибательно-разгибательной ти латерализованной мускулатуры: ос­ мускулатурой туловища и конечностей.

лаблением деятельности отдельных мы­ Следует допустить, что различие в ге шечных групп с одной стороны при незе дискоординационных стереотипов перегрузке гомологичной с другой. не исключает их взаимодействия и мо­ Перераспределение мышечных перегру­ дуляции обоих слагаемых.

зочных и ослабленных реакций по вер­ 1 8. 1. 4. Мануальная терапия тикали создает многокомпонентную при остеохондрозе позвоночника патологическую систему, создающую трудную терапевтическую ситуацию. Следует иметь в виду, что любая Деформации позвоночника по типу структурная перестройка ПДС включа­ углубления кифоза или лордоза, или же ет комплекс обратимых изменений, со­ смена направления естественных изги­ путствующих основному патологическому бов создают подобные же распределения процессу, часто внешне напоминающих Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины видимость самостоятельного. Поэтому и показания к мануальной терапии бу­ остеохондроз ПДС как локальный про­ дут определены и описаны в рамках бо­ цесс вызывает большое количество сопут­ лезненной совокупности, где одна часть ствующих функциональных изменений: представлена "стационарной", а другая 1. Изменение двигательного стереоти­ часть — "подвижной", обратимой симп­ па (верхний и нижний перекрестные томатикой.

синдромы). 1. Мануальная терапия при компресси­ 2. Функциональные блокады как по­ онных синдромах остеохондроза позво­ раженного ПДС, так и смежных, и отда­ ночника. Представление о возможности ленных. вправления выпавшей грыжи методами 3. Укорочение разгибателей и враща­ мануальной терапии не соответствует телей позвоночника. действительности. Как мы уже указали, 4. Триггерные феномены (пункты) в внутридисковое давление в норме равно мягких тканях. 3-5 атм. При выпавшем диске, естест­ венно, исходное давление снижается, но В первой части книги мы подчеркива­ все же остается высоким (1,5-2 атм.).

ли, что функциональные блокады шей­ При вращении позвоночника во время ных и поясничных ПДС задолго пред­ проведения универсального мобилизую­ шествуют его органической перестрой­ щего приема внутридисковое давление ке, определяют болевые феномены и повышается, что при свежей протрузии изменения двигательной функции. По­ может способствовать увеличению вы­ следующие структурные изменения, павшей грыжевой массы. Поэтому мо­ включаются в сложную цепь по типу билизация ПДС должна проводиться порочного кольца, где структурные из­ приемами, исключающими увеличение менения влекут за собой изменения внутридискового давления. Тракционная функций, суммирующиеся с обратимы­ техника исключает повышение внутри ми функциональными сдвигами за счет дискового давления. Следует иметь в блокад ПДС. В этом контексте должно виду, что при выраженном болевом син­ быть четко определено разделение тера­ дроме любое воздействие увеличивает певтических возможностей мануальной болезненные проявления, и в острой ста­ терапии — это устранение патологичес­ дии компрессионной корешковой пато­ ких функциональных изменений, не логии мануальная терапия не показана.

имеющих в своей основе структурных сдвигов, способных наложиться на ос­ Оптимальная последовательность и новной процесс и усугублять имеющую­ перечень технических приемов: а) пунк ся симптоматику. При этом доля обра­ турная аналгезия болезненных и триг тимых изменений может быть настоль­ герных пунктов;

б) тракционная моби­ ко значительной, что в результате их лизация пораженного ПДС;

в) миотера устранения вполне может создаться ил­ пия (прессура) напряженных мышц.

люзия излечения от остеохондроза, бо­ На этапе стационарного течения ком­ лезни Бехтерева, остеохондропатий, прессионного корешкового синдрома спондилита и других серьезных пере­ перечень технических приемов расши­ строек костно-хрящевых элементов ряется — включаются технические при­ ПДС. Поэтому должен еще раз повто­ емы по релаксации локальной и регио­ рить, что мануальная терапия не может нарной мускулатуры. Возможна позици­ избавить пациента от этих заболеваний, онная мобилизация пораженного ПДС.

и неверное толкование возможностей Манипуляционная техника противопо­ мануальной терапии в устранении опи­ казана.

санного феномена способно принести На этапе хронического течения синдро­ вред пациенту и репутации врача. ма по мере нарастания рефлекторных В дальнейшем изложении материала проявлений допускается использование мы будем придерживаться этой линии, возможного набора технических приемов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 432 Мануальная медицина методик. На этапе хронического тече­ в зависимости от клинической актуаль­ ния заболевания необходимо проведе­ ности.

ние в полном объеме методики сенсо­ 2. Мануальная терапия рефлекторных моторной активации с учетом особен­ синдромов. Применяется в полном объе­ ностей остаточных явлений денервации ме в зависимости от ведущего патологи­ отдельных мышечных групп.

ческого механизма. Подробную характе ристку синдромов с описанием их пато­ 18.2. Боль в спине генеза мы привели выше. Подчеркнем, что наилучшие результаты достигаются В этом разделе книги мы опишем ал­ при комплексном применении различ­ горитм применения различных видов ных технических приемов. Особо следу­ мануальной терапии в устранении боли ет обратить внимание на сочетание мяг­ в спине. С этой целью в краткой форме ких видов мануальной терапии с пунк укажем на структуру болевого синдрома турной аналгезией, при которых дости­ спины и на ее эволюционные аспекты.

гается долговременный положительный Более подробно эти сведения приведе­ лечебный эффект. Применение методи­ ны в первой части книги.

ки сенсомоторной активации и самосто­ ятельной мобилизации в коррекции на­ Итак, боль в спине как многокомпо­ рушенного динамического стереотипа нентная система складывается сочетани­ является составной частью мануальной ем миогенной, фасциально-связочно терапии рефлекторных синдромов спон- периостальной, артрогенной и диско дилогенных поражений периферичес­ генной боли.

кой нервной системы. Частые рецидивы Проблемы, связанные с дискогенной блокад ПДС и рефлекторных синдромов болью и ее лечением, мы описали в в основе своей имеют восстановление предыдущем разделе книги. Еще раз патологического динамического стерео­ подчеркнем, что в основе дискогенной типа под влиянием незначительных боли в спине лежит структурная патоло­ факторов. Пренебрежение этим прави­ гия — дегенерация диска с последую­ лом обрекает специалиста по мануаль­ щим вовлечением в процесс невральных ной терапии на вынужденные повтор­ элементов. Дискогенная боль — наибо­ ные манипуляции, которые по мере час­ лее тяжелая форма поясничной боли, но того их повторения выполняются с каж­ к счастью, кратковременная. Фиброз и дым разом легче, вызывая гипермобиль­ кальцификация пораженного диска, ность ПДС и рецидивы триггерных включая выпавший диск, способствуют пунктов, укорвчения мышц, туннель­ ортопедической компенсации невроло­ ных синдромов и пр. гических проявлений, если, конечно, они были. Таким образом, саногенети 3. Мануальная терапия миоадаптивных ческие реакции способствуют "выздо­ синдромов. Выделение миоадаптивных ровлению" пораженного диска.

синдромов в клинике вертеброгенных поражений отражает, прежде всего, ди­ Структуру болевого синдрома неорга­ намику процесса. На этапе обострения нического происхождения, таким обра­ миоадаптивные синдромы являются зом, следует связывать с сочетанием показателями защиты пораженного патологических функциональных изме­ ПДС. На этом этапе, естественно, ле­ нений мышц, фиброзных элементов и чебные мероприятия мануальной тера­ суставов.

пии не направлены на дестабилизацию Основа функциональной боли в спи­ адаптационного синдрома. Разрушение не — мышечная. Все остальные виды этой защитной реакции может закон­ боли строятся на ее основе. Патофизио­ читься новым обострением. На этапе логическая основа миогенной боли — стабилизации клинической картины до­ контрактильный фактор. Контрактиль пускается применение релаксирующих ность мышцы может быть проявлена Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины в виде дефанса отдельного мышечного и связки, изменение реципрокных отно­ пучка или их группы (локальные, регио­ шений и динамического стереотипа, нарные и генерализованные тонические лабильности нервно-мышечного аппа­ реакции), укорочения на отдельном рата и пр.). При ее недостаточности участке (локальные мышечные уплотне­ наступает дисфункция этих механизмов.

ния, т.е. миогенные тригтерные пункты) В ПДС это представлено миогенными и или целой мышцы. фасциальными триггерными феномена­ Фасциально-связочно-периостальная ми, укорочением мышц, формировани­ боль также представлена контрактиль- ем патологического динамического сте­ ным компонентом на отдельных участ­ реотипа (перекрестные синдромы), ках (фасциальный, связочный, периос- функциональными блокадами суставов.

тальный триггерные пункты) или в це­ Структурные изменения на этом этапе лом фасции, связки. В чистом виде этот минимальны в начале и нарастают по вид боли практически не встречается, за мере усугубления патофизиологических исключением периостальной. Фасци- процессов. По мере нарастания патоге­ ально-связочная боль следует за миоген- нетических изменений появляются ор­ ной, утяжеляя ее клиническую картину, ганические изменения, соответствую­ являясь составной частью. щие дисфункции, т.е. патологическая Артрогенная боль является третьей функция формирует патологическую составной частью обсуждаемой пробле­ структуру. Таким образом, третий этап мы. Редко выступает в изолированном эволюции боли в спине представлен виде, к примеру, блокады крестцово- дистрофией ПДС, поражающей все его подвздошного и тибио-фибулярного элементы — диск, позвонок, связки.

суставов. Блокады суставов всегда со­ Разрыв диска означает появление нев­ провождаются мышечной и фасциаль- рологических осложнений в виде разно­ но-связочной реакцией, т.е. как сочета­ образных синдромов, клиническая кар­ ние предыдущих видов болезненности. тина которых описана в предыдущем Патофизиологической основой артро- разделе. Подавляющее большинство генной боли является обратимая блока­ имеющихся изменений проходит отно­ да, связанная с ущемлением менискои- сительно благополучно — без разрыва дов между суставными поверхностями. фиброзного кольца и формирования В эволюционном отношении боль в грозных неврологических симптомов, спине представляется как последова­ т.е. без осложнений. Случайные рентге­ тельная смена саногенетических реак­ нологические находки в структуре по­ ций патогенетическими, отражающая звоночника в таких случаях являются эволюцию функциональных изменений признаком ортопедической компенса­ с соответствующими им структурными. ции патологии, а не призывом к актив­ Как физиологическая мера защиты (са- ной практической деятельности.

ногенетическая реакция по И.П.Павло­ Таким образом, лечебные мероприя­ ву или как первый этап адаптационно­ тия должны подобраться с учетом струк­ го синдрома по Г.Селье) определяют туры и динамики болевого синдрома напряжение механизмов, направленных спины.

на борьбу с патологическим фактором. 1. На этапе гиперфункции механиз­ Это фаза обратимых изменений, и мы мов защиты (гиперфункция ПДС), ког­ ее назвали гиперфункцией позвоночно- да на первый план выступают мышечно двигательного сегмента, принимающего тонические реакции, патогенетически локальный удар патологического факто­ обоснованы технические приемы по "по­ ра, влияющего на весь организм целиком. мощи" саногенетическим реакциям — Это этап функциональной меры защиты восстановление нарушенного динами­ и представлена она физиологическими ческого стереотипа, релаксация укорочен­ процессами (отдых, гипертрофия мышцы ных мышц, общие реабилитационные Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина патогенезом болезненного состояния.

мероприятия бытового плана (рацио­ Ограничимся обзором частых клиничес­ нальный режим труда и отдыха с подбо­ ких синдромов, где применение ману­ ром оптимальной позы и комплекса дви­ альной терапии позволяет обеспечить гательной активности). Лечебные меро­ существенное дополнение к проводимо­ приятия на этом этапе минимальны.

му лечению.

2. На этапе дисфункции ПДС обосно­ ваны технические приемы, направлен­ 1 8. 3. 1. Головная боль ные на устранение триггерных феноме­ напряжения нов, суставных блокад, укорочения Широкое распространение головной мышц, разрушения патологического боли, нарушение работоспособности и динамического стереотипа и восстанов­ социальной адаптации больших кон ления нормального. Особо следует обра­ тингентов населения, множество меха­ тить внимание на самостоятельную ра­ низмов возникновения образовали се­ боту пациентов по выполнению упраж­ рьезную неврологическую проблему.

нений на коррекцию динамического Периодические осмотры населения ев­ стереотипа.

ропейских государств свидетельствуют о 3. На этапе дистрофических измене­ том, что 78% женщин и 64% мужчин ний ПДС требуются лечебные приемы минимум один раз в году испытывают по устранению функциональных изме­ головную боль (Юдельсон Я.Б., 1994).

нений, вплетающихся в структуру орга­ При этом только 0,004% пациентов с нических. Конечно, они должны быть краниалгиями имеют признаки опасно­ согласованы с ведущим патогенетичес­ го заболевания (Hopkins A., Ziegler D.K., ким звеном в патологии позвоночника и 1988). Причем большинство этих боль­ должны быть в качестве дополнитель­ ных старше 50 лет. Такие формы крани ных способов лечения, принципы кото­ алгий как головная боль напряжения, рого мы описали выше.

мигрень, кластерный синдром обычно 4. На этапе ортопедической компен­ встречаются в относительно молодом сации болей в спине, естественно, лече­ возрасте.

ние не нужно. Проведение общих реа­ билитационных мероприятий будет оз­ На практике и в исследовательской начать профилактику возможного пора­ работе следует исходить из наличия оп­ жения соседнего ПДС, в котором могут ределенных критериев, которые позво­ начаться такие же циклические процес­ ляют поставить правильный диагноз.

сы, которые выключили пораженный Эти критерии были разработаны и ПДС из биомеханики. опубликованы в 1982 году Международ­ ным обществом по головной боли. Глуби­ Таким образом, мануальная терапия в на разработки проблемы может быть лечении болей в позвоночнике являет­ представлена даже на основании того, ся процессом творческим, предусмат­ что этот документ состоит из 100 страниц!

ривающим учет множества факторов, атияющих на структуру болей в спине на В этой книге внимание читателя оста­ коротком и длительном этапах развития. новим только на той форме краниалгий, при которой может быть обеспечена эффективная помощь методами ману­ 1 8. 3. Невропатология альной терапии. Речь идет о головной Естественно, что в невропатологии и боли напряжения (ГБН). ГБН связыва­ ортопедии существует большое количе­ ется с физической усталостью, длитель­ ство синдромов поражения локомотор­ ным интеллектуальным напряжением или ного аппарата. В нашу задачу не входит стрессом. Купируется ГБН достаточно систематическое изложение неврологи­ эффективно приемом различных аналге ческих синдромов, при которых приме­ тиков. У части пациентов частота присту­ нение мануальной терапии обосновано пов может увеличиваться и переходить Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины в хроническую форму ГБН. При доста­ влияние у школьников с блокадами кра­ точной выраженности эпизодов усиле­ ниовертебрального перехода, возникши­ ния хронической ГБН возможно воз­ ми в результате тонзиллитов, последст­ никновение рвоты и симптомов пси­ вий черепно-мозговых или родовых хоэмоционального расстройства, что травм. Нагрузка на разгибательную мус­ сближает клинику ГБН и мигренозного кулатуру шеи при чтении и письме рез­ приступа. Однако, несмотря на внешнее ко возрастает, особенно при низком сходство, речь идет о совершенно раз­ сгибании головы. Удлинение этих ных заболеваниях. мышц сопровождается известным фи­ Есть основания считать, что из всех зиологическим феноменом — рефлек­ больных, обращающихся по поводу го­ сом на растяжение, повышающим тонус ловной боли, 90% страдают ГБН (Коло­ предварительно напряженной мышцы.

сова О.А., 1994;

Карлов В.А., 1992). Как Эта реакция сопровождается появлени­ и при мигрени, 75% больных ГБН со­ ем и усилением болей, о патогенезе ко­ ставляют женщины. торых мы писали выше. Появление ту­ пой хронической боли в затылке явля­ Полагают, что ГБН является следст­ ется частой причиной плохой успевае­ вием психоэмоционального (аффектив­ мости школьников. Угрызения совести, ного) расстройства. Считается, что по­ внушения учителей и родителей, на­ вышение тонуса мышц головы и лица, смешки сверстников побуждают совест­ апоневроза являются ключевыми в па­ ливого ученика к более напряженному тогенезе ГБН.

темпу занятий, но возникающая голов­ По нашим данным, в реализации ГБН ная боль постоянно отвлекает его от основную роль играют два фактора:

достижения желанной цели. Хроничес­ 1) дисфункция мускулатуры черепа, шеи кий стресс в этих условиях, бесконеч­ и лица с повышением тонуса апоневро­ ные врачебные консультации, отстава­ за головы;

2) функциональные блокады ние в учебе, появление головных болей краниовертебрального перехода. Дис­ уже вне зависимости от учебы способст­ функция мускулатуры головы и шеи вуют формированию типичной картины проявляется повышением тонуса от­ хронической головной боли напряже­ дельных мышц или целой группы. Осо­ ния школьника. Если на начальных эта­ бенно значимыми в этом отношении пах ГБН определяются гипертонусы являются повышение тонуса коротких мышц шеи, то в последующем они об­ разгибателей головы и жевательных, наруживаются почти во всей мускулату­ включая крыловидные, мышц. При ре и шеи, и головы, усугубляя функци­ этом всегда отмечается увеличение на­ ональные блокады шейных ПДС.

пряжения скальпа и мимической муску­ латуры. В патогенезе болезненной дис­ Клиника. ГБН в большинстве случа­ функции начальные этапы определяют­ ев проявляется билатерально тупыми ся местными факторами в виде локаль­ болями разной интенсивности в течение ных мышечных гипертонусов и функци­ дня. Часто отмечаются ощущение давле­ ональных блокад шейных ПДС, часто ния, тяжести, скованности вокруг голо­ остающихся латентными. Их активность вы, в затылке и темени. Часто боль свя­ резко повышается в условиях психоэмо­ зана с положением головы — сгибание, ционального напряжения, вызываемого как правило, ее усиливает. Пациенты дисфункцией лимбико-ретикулярного сами локализуют болезненные места на комплекса. Облегчающее влияние рети­ основании собственных пальпаторных кулярной формации на руброспиналь- данных: кожа лба, "макушка", затылок, ный уровень построения движений (па- даже волосы. Почти все пациенты отме­ леокинетический уровень А) в этих ус­ чают глубинную тянущую боль в затыл­ ловиях сопровождается дистониеи этой ке и висках, которая определяется как группы мышц. Особенно заметно это мышечное уплотнение.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 436 Мануальная медицина Объективно определяются типичные гипертонусов идет в условиях дисфунк­ гипертонусы в коротких разгибателях ции лимбико-ретикулярного комплекса шеи, жевательной мускулатуре и мыш­ (Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А., 1994).

цах лица. Диагностика их не трудна. Нейрофизиологическая основа синкине Особо следует обратить внимание на зий и гипертонусов — патологический состояние грудино-ключично-сосцевид- межмышечный контакт при структурном ной и медиальной крыловидной мышц, дефекте миосаркоплазмы с образованием гипертонусы которых, как уже говори­ патологического синапса. Это создает лось, местной болезненностью почти не возможность передачи потенциала дейст­ проявляются. Повышение тонуса жева­ вия неестественным путем — поперечно, тельных мышц демонстрируется умень­ вызывая ненужные сокращения соседней шением ширины раскрытия ротовой мускулатуры (Иваничев Г.А., 1992).

щели. Характерно появление триггер- Мануальная терапия в лечении кон­ ных зон в местах прикрепления поверх­ трактуры мимической мускулатуры на­ ностных разгибателей головы и шеи к ми применена впервые. Основная логи­ затылочной кости. Обнаружение функ­ ка лечебных мероприятий состоит в со циональных блокад краниовертебраль- четанном применении постизометри­ ного перехода завершает нейроортопе- ческой релаксации и миопунктуры ло­ дическую характеристику ГБН. кальных гипертонусов. Методика, опи­ санная в первой части книги, обладает Лечение ГБН при правильном диа­ высоким лечебным эффектом.

гнозе больших затруднений не пред­ ставляет. Следует учесть, что мануаль­ 18.3.3. Спастическая кривошея ная терапия является важной частью комплексного лечения, включающего Заболевание относится к ряду трудно седативные препараты и психотерапию. курируемых. Насильственный поворот головы, сгибание или разгибание (реже) 18.3.2. Контрактура мимической создают для пациентов и врачей серьез­ мускулатуры ные проблемы по медицинской и соци­ Клиническая картина контрактуры альной адаптации. В наиболее общем мимической мускулатуры, возникающей виде следует говорить о патологии после перенесенной острой нейропатии экстрапирамидной системы с изменени­ лицевого нерва средней степени выра­ ем регуляции реципрокных отношений женности, характеризуется уникальным мышц-антагонистов. В клиническом от­ синдромом спазмо-пареза. Спазм мими­ ношении они известны как кривошея, ческой мускулатуры характеризуется спастическая косолапость, писчий спазм, асимметрией лица, стандартными син- оромандибулярная дистония (болезнь кинезиями и гиперкинезами поражен­ Брегеля или лицевой параспазм), орто ных мышц. Наиболее неприятным для статический подвздошно-поясничный пациента симптомом является болез­ спазм (Я.Ю.Попелянский) и др. Следует ненное стягивание лица. Парез мышц, подчеркнуть, что при разнообразии как правило, средней тяжести. Патоге­ этиологических факторов, запускающих нез контрактуры сложен. Начало про­ патологические механизмы названных цесса определяется повышенной чувст­ нарушений, клинических проявлений, вительностью денервированной мими­ последующие этапы заболевания вклю­ ческой мускулатуры (симпласта) к гумо­ чают участие различных звеньев локо­ ральным факторам контрактильности — моторной системы. Этот этап патологи­ эффект Вульпиана-Роговича. В ответ на ческих изменений вытекает из сути раз­ это в мимической мускулатуре происхо­ вития процесса: начальные изменения в дит сокращение отдельных частей с обра­ центральной нервной системе со време­ зованием локальных гипертонусов (Ива- нем претерпевают сдвиги, направленные ничев Г.А., 1980). Дальнейшее развитие на компенсацию возникших дефектов;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины фиксация симптомов патологии цент­ нижней мышцы головы и дислокации ральных образований возможна при ак­ унко-вертебрального сустава. Складыва­ тивном участии периферических факто­ ется парадоксальная ситуация, когда в ров, задействованных вторично. В кли­ порочной позиции головы кровоток по ническом отношении это важно тем, системе позвоночных артерий даже луч­ что эффективность терапии в устране­ ше, чем при насильственном активном нии болезненных проявлений централь­ возврате головы в нормальное, прямое ных патологических механизмов с тече­ положение. Очевидно, что сохранение нием времени значительно уменьшает­ кровотока по этому бассейну в этих ус­ ся при неизменной симптоматике. В то ловиях является одним из факторов па­ же время "неспецифическое" воздейст­ тологической фиксации симптома. Это вие на мышцы, суставы способно суще­ является одним из важных патологичес­ ственно изменить первоначальные про­ ких последствий кривошеи, определяю­ явления кривошеи, писчего спазма и щих успех лечения.

прочих заболеваний. Эта ситуация час­ Таким образом, в лечении спастичес­ то дает повод для ошибочной ретро­ кой кривошеи необходимо выделить три спективной диагностики и преувеличе­ этапа.

ния возможностей акупунктуры, ману­ Первый этап включает применение альной терапии, массажа. препаратов, направленных на ликвида­ В практическом отношении это важ­ цию центральных факторов — ноотропы, но тем, что ликвидация активности центральные адреношгметики (L-дофа и центральных механизмов и компенса­ его аналоги), ботулотоксин и пр.

ция клинических проявлений должна Второй этап включает нормализацию быть обязательно сопряжена с устране­ функций позвоночника в целом и от­ нием периферических факторов патоге­ дельных сегментов методами мануаль­ неза. Применительно к спастической ной терапии. Следует подчеркнуть, что кривошее это представляется следую­ этот этап является очень ответственным.

щим образом. Показания к проведению мануальной На начальных этапах спастической терапии должны быть определены при кривошеи доминируют первичные появлении клинических симптомов центральные механизмы нарушения ре- снижения активности центральных фак­ ципрокных отношений шеи с появлени­ торов, определяющих тоническую фор­ ем избирательного повышения тонуса му кривошеи. Выражается это в появле­ ротаторов в отдельных группах, в ре­ нии клонического гиперкинеза по типу зультате чего голова принимает пороч­ "нет-нет". Пациенты это состояние оп­ ное положение, причем голова может ределяют как неустойчивость, нелов­ трястись или оставаться на месте (кло- кость в шее, невозможность нахождения ническая или спастическая кривошея). удобного положения. В этой ситуации Длительное нахождение головы в одном мануальная терапия позволяет эффек­ положении, естественно, существенно тивно изменить состояние блокирован­ меняет состояние шейных ПДС, вызы­ ных ПДС и напряженных мышц. К со­ вая в них стойкие блокады и гипертону- жалению, при запущенной форме забо­ сы ротаторов. Эти вторичные измене­ левания репозиция подвывихов невоз­ ния могут быть столь грубыми, что в можна, и лечение сводится к примене­ них возникают настоящие подвывихи с нию мягкой релаксационной техники.

существенными ограничениями функ­ Для достижения устойчивого терапевти­ ции и третичными изменениями в дру­ ческого эффекта требуется достаточно гих элементах позвоночника. Прежде большое количество сеансов мануаль­ всего речь идет о дефиците гемодинами­ ной терапии — до 20. При клонической ки в системе позвоночных артерий форме кривошеи мануальная терапия не вследствие резкого напряжения задней применяется.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Нейроортопедическое исследование Третий этап лечения — коррекция свидетельствует о значительной частоте нарушенного патологического стереоти­ нарушений функций позвоночника у па. Этот этап самый длительный, тре­ больных сирингомиелией (Lewit К., 1955).

бующий настойчивости как со стороны Наиболее уязвимыми уровнями являют­ врача, так и пациента. Самый важный ся краниовертебральный переход и патологический стереотип — подъем нижнешейные сегменты. Следует под­ плеча на лицевой стороне поворота го­ черкнуть, что суставные блокады обна­ ловы, что определяет цепь последующих руживались как при наличии аномалий изменений в локомоторной системе все­ шейного отдела позвоночника (высокое го позвоночника. Разрушение этого сте­ стояние зуба С2, платибазия, аномалия реотипа и восстановление нормального Киммерле, шейные ребра), так и без является ключевой задачей этого этапа.

них. Это обстоятельство еще раз под­ 18.3.4. Болезненная черкивает значение суставных блокад сирингомиелия как наиболее общих показателей дис­ функции позвоночника.

Заболевание характеризуется форми­ Показаниями к проведению мануаль­ рованием полостей в сегментарном ап­ ной терапии при болезненной сиринго­ парате спинного мозга в условиях гибе­ миелии являются: 1) локальные мышеч­ ли нейронов. Клинически сирингомие­ ные гипертонусы в мускулатуре шеи и лия проявляется выпадением болевой и плечевого пояса;

2) функциональные бло­ температурной чувствительности при кады шейных и грудных ПДС. Противо­ сохранной проприоцептивной, а также показаниями для проведения мануальной арефлексией и трофическими расстрой­ терапии при болезненной сирингомиелии ствами в зоне пораженных сегментов.

являются: 1) трофические формы сирин­ Утвердившаяся точка зрения в отно­ гомиелии с грубыми артропатиями, отры­ шении алгических форм сирингомиелии вами сухожилий и мышц;

2) грубые ано­ заключается в признании раздражения малии позвоночника с нарушениями нор­ оболочек спинного мозга или ирритации мальных соотношений суставных элемен­ остаточных элементов его сегментарного тов;

3) вегетативно-ирритативные гипер аппарата в районе заднего рога (Schlesin патические проявления.

ger, 1896;

Боголепов Н.К., 1944;

Сирот Мануальная терапия может быть при­ кин В.М., 1975;

Борисова Н.А., 1978).

менена с целью диагностики прогресси Нами установлено (Иваничев Г.А., 1990), рования основного процесса: локальная что локальные мышечные гипертонусы болезненность мышц не является свиде­ ответственны за болезненную сиринго тельством роста полости в спинном моз­ миелию у Vi пациентов. Локальные бо­ гу, устранение ее является показателем лезненные гипертонусы выявляются не периферического компонента патогене­ только у больных, которые предъявляют за сирингомиелии. Поэтому, прежде жалобы на спонтанные боли (алгичес чем назначить лучевую терапию, в диа­ кие формы сирингомиелии), а даже у гностических целях целесообразно про­ тех, для которых выявление болезнен­ ведение безопасной и эффективной ного участка в мышцах было такой же процедуры — ПИР или ПРР.

неожиданностью, как и получение без­ болезненных ожогов кожи. Клиничес­ 18.4. Туннельные кие проявления гипертонусов при си­ рингомиелии мало чем отличаются от нейропатии описанных симптомов без поражения 18.4.1. Передней лестничной нервной системы. Отличием следует мышцы синдром считать отсутствие зон кожной гиперал гезии над гипертонусами и триггерных В происхождении синдрома ведущее феноменов. значение придается блокадам сегментов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины подключичной мышцы. Возникает у С 3 -С 4 -С 5 и остеохондрозу этих же ПДС лиц с пикнической конституцией груд­ в условиях преморбидно суженного ной клетки. Напряжение подключичной промежутка между I ребром и мышцей мышцы определяется в подключичной у лиц с плоской грудной клеткой.

ямке латеральнее места прикрепления Клинические проявления синдрома передней лестничной, мышцы. Болез­ передней лестничной мышцы складыва­ ненность усиливается при опускании ются из чувства онемения, тяжести в плечевого пояса. Лечение — мобилиза­ руке, а также тупой или простреливаю­ ция блокированых ПДС и релаксация щей боли по ульнарному краю плеча, мышцы.

предплечья и кисти. Боли усиливаются в ночные часы, при повороте головы в 1 8. 4. 3. Гиперабдукционный здоровую сторону, во время глубокого синдром вдоха, при отведении руки. Отмечается припухлость надключичной ямки за Плечевое сплетение и магистральные счет лимфостаза. Передняя лестничная сосуды руки могут быть сдавлены при мышца гипертонична, при затянувшемся напряжении малой грудной мышцы дис синдроме и гипертрофична. Ее брюшко тальнее реберно-ключичной щели. Ком­ пальпируется за кивательной мышцей, прессии чаще подвергается вторичный место прикрепления к I ребру болезнен­ латеральный пучок сплетения (С5-С6), но. Выявляется гипестезия по ульнарно­ находящийся в самых неблагоприятных му краю кисти, а также гипотрофия условиях. Больные жалуются на ломя­ мышц гипотенара, бледность и похоло­ щие, ноющие или жгучие боли в верх дание кисти. Ослаблена пульсация луче­ не-наружной части передней грудной вой артерии, при повороте головы в стенки, иррадиируюшие в плечо, кисть, здоровую сторону пульсация значитель­ вплоть до II-IV пальцев. Боли усилива­ но ослабевает. Давление на место при­ ются при чрезмерном отведении (запро­ крепления мышцы усиливает описан­ кидывании) руки, что и обусловило на­ ные проявления туннельной плексо- и звание синдрома. Симптомы компрес­ ангиопатии. сии нарастают при растяжении мышцы в положении сидя.

Лечение — релаксация мышцы.

Этот синдром возникает при блокадах 1 8. 4. 2. Межлестничная ключично-акромиального сустава и цер плексопатия вико-торакального перехода, существен­ но ограничивающих подвижность пле­ При рефлекторном напряжении обе­ чевого пояса.

их лестничных мышц создаются условия для компрессии плечевого сплетения в Лечение — мобилизация блокирован­ межлестничном пространстве: появля­ ного ключично-акромиального сустава и ются боли и негрубые двигательные на­ шейно-грудного перехода с последующей рушения как в проксимальном, так и релаксацией малой грудной мышцы.

дистальном отделах руки. Возможна ги 1 8. 4. 4. Нейропатия большого палгезия кожи кисти, особенно первых затылочного нерва четырех пальцев, усиливающаяся при наклоне или поворотах головы. Напря­ Большой затылочный нерв (С2) может женная средняя лестничная мышца вы­ быть сдавлен при гипертонусе полуос­ ступает из-под кожи и легко пальпиру­ тистой и нижней косой мышц головы ется в латеральной части шеи. Часто при блокадах кранио-вертебрального сопровождается блокадами среднешей- перехода, особенно ПДС С,-С3. Нерв, ных ПДС. выходя между задней дугой атланта и аксисом, прободает эти мышцы головы Плечевое сплетение может быть час­ тотчас ниже затылка. Клинически ком­ тично сдавлено при сужении реберно прессия проявляется невралгическими ключичной щели вследствие гипертонуса Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 440 Мануальная медицина болями в затылке и гипоалгезией в зоне и верхнепоясничных ПДС, так и висце­ дерматома С п. ральных патологических процессов, со­ Лечение — мобилизация С 2 -С 3 и ре­ провождающихся рефлекторными висце лаксация коротких мышц головы. ро-моторными реакциями. Через мышцу проходят пучки поясничного сплетения, 1 8. 4. 5. Пронаторный синдром которые могут быть вовлечены в пато­ При блокадах плече-локтевого сочле­ логический процесс. Невральный симп нения и медиальных эпикондилитах томокомплекс (бедренная нейропатия) возможно формирование гипертонуса включает вначале болевые и парестети круглого пронатора, под которым про­ ческие явления в зоне передней и внут­ ходит срединный нерв. При сужении ренней поверхностей бедра, а иногда и резервного пространства межмышечно­ голени. В наиболее оформленном виде го промежутка формируется туннельная нейропатия бедренного нерва проявля­ нейропатия срединного нерва с резкими ется в виде синдрома наружного кожно­ жгучими болями на передней поверх­ го нерва бедра, подвергающегося ком­ ности предплечья с иррадиацией в прессии как между пучками мышцы, кисть. Боль носит гиперпатический ха­ так и в месте перегиба через крыло рактер из-за обильного содержания в подвздошной кости. Способствует про­ стволе нерва вегетативных волокон. явлению синдрома ожирение или бере­ Возможны вегетативные трофические менность, когда происходит резкая дис­ расстройства. локация ствола нерва. Ношение тугого брючного ремня может вызвать меха­ Лечение синдрома иногда представляет ническую компрессию нерва.

собой трудную задачу из-за стойкости вегетативно-ирритативного синдрома, Проявляется синдром мучительными требующего проведения комплексной те­ парестезиями по наружному краю бед­ рапии. Хорошие результаты достигаются ра, особенно в положении стоя. Ночью акупунктурой в сочетании с релаксацией и в положении лежа на спине эти ощу­ круглого пронатора предплечья. щения, как правило, исчезают.

Диагностика проводится на основа­ 1 8. 4. 6. Запястного канала нии характерных жалоб, обнаружения синдром блокад поясничных ПДС, напряженной Об этом синдроме и механизмах его поясничной и подвздошной мышц. Ха­ возникновения мы писали в разделе рактерна триггерная точка на гребне "Периферические суставы ". подвздошной мышцы.

Проявляется жгучими болями в кисти Схема лечения вытекает из сути син­ вследствие сдавления периферического дрома.

отдела срединного нерва поперечной 1 8. 4. 8. Грушевидной мышцы связкой кисти. Лечение — релаксация синдром связки и мобилизация лучезапястного сустава. Хороший эффект достигается При рефлекторном гипертонусе гру­ назначением физиопроцедур, разрыхля­ шевидной мышцы могут быть сдавлены ющих дистрофически измененную связ­ между нею и крестцово-остистой связ­ ку. Иногда необходима операция. кой седалищный нерв (L4-S2) и нижняя ягодичная артерия. Часто причиной 1 8. 4. 7. Парестетической рефлекторного напряжения мышцы мералгии (Бернгарда-Рота) могут быть причины, связанные с ос­ синдром ложнениями после инъекций лекарст­ венных препаратов в большую ягодич­ Тонические и нейродистрофические ную и в саму грушевидную мышцы.

явления в поясничной мышце могут по­ явиться как в результате функциональных Жалобы больных типичны — боль в блокад в торако-люмбальном переходе ягодице, крестце, тазобедренном суставе Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины 1 8. 4. 1 0. Нейропатия и по задней поверхности бедра и голе­ запирательного нерва ни. Зябкость, парестезии в ноге усили­ ваются при повороте стопы кнутри, за­ Поражение запирательного нерва мо­ прокидывании ноги на ногу. При ходь­ жет происходить позади или медиальнее бе боль уменьшается.

большой поясничной мышцы, а также в Пальпаторно легко определяется ги­ одноименном канале при выходе на пертонус мышцы. Ее растяжение пово­ бедро из малого таза. Ущемление основ­ ротом голени кнаружи в положении ного ствола п. obturatorius наблюдается пациента лежа на животе резко усилива­ при рефлекторном гипертонусе обеих за ет тонус мышцы и болезненные пере­ пирательных мышц, чаще внутренней.

живания. В положении лежа на спине Причиной поражения и компрессии мо­ исследуется симптом Боне-Бобровнико гут быть местные патологические процес­ вой, выявляющий также напряжение сы, блокады тазобедренного сустава.

мышцы. Как правило, симптомов выпа­ Местный симптомокомплекс характе­ дения не бывает, если нет сопутствую­ ризуется болями в глубине таза с ирра­ щей компрессии корешков. Пульсация диацией их в промежность. Типично сосудов стопы не меняется.

усиление болей в положении сидя и Хороший лечебный эффект достига­ уменьшение их во время ходьбы.

ется простой релаксацией мышцы.

На отдалении нейропатия нерва про­ 1 8. 4. 9. Нейропатия срамного является болью в тазобедренном суста­ нерва ве и ягодице, а при отведении бедра испытывается в приводящих мышцах.

Патогенез этой нейропатии обуслов­ Ограничивается отведение бедра. Усиле­ лен ущемлением полового (срамного) ние боли, как правило, происходит при нерва (S2-S3) в зоне шипа (ости) седа­ внутренней ротации бедра. Возможна лищной кости или крестцово-остистой гипалгезия с гиперпатией кожи внут­ связки, через которую прогибается п.

ренней трети бедра.

pudendus. Дополнительным травмирую­ щим фактором может явиться гиперто­ Пальпация мышцы снаружи невозмож­ нус грушевидной мышцы, способной на. Уверенно диагноз можно ставить при прижать нерв к указанным фиброзно- ее пальпации per rectum. Внутренняя запи костным структурам. рательная мышца подходит близко к т.

levator ani в зоне седалищной ости, где При этой форме нейропатии больные можно их оценить пальпаторно.

жалуются на глубинные боли ноющего Лечение включает мобилизацию тазо­ (мозжащего) характера в промежности на бедренного сустава, релаксацию мышц стороне поражения, в половых органах.

и пунктурную аналгезию триггерного Возможны рефлекторная задержка мочи, пункта, часто обнаруживаемого на пе­ серьезные сексуальные расстройства.

редней поверхности лонной кости.

Отмечается напряжение и болезнен­ ность грушевидной мышцы, болезнен­ 1 8. 4. 1 1. Нейропатия ность седалищного шипа при его пальпа­ малоберцового нерва ции в нижне-внутреннем квадранте яго­ Малоберцовый нерв довольно часто дицы. Растяжение крестцово-остистой поражается в связи с воздействием на связки, производимое приближением ко­ него фиброзно-мышечных структур в лена к противоположному плечу резко проксимальном отрезке вследствие то­ усиливает болезненные проявления.

нических реакций мышц в ответ на бло­ Этот диагностический тест с успехом каду тибиофибулярного и крестцово используется в лечебных целях. Растя­ подвздошного суставов, при сужении жение связки проводится очень медлен­ фиброзного кольца, через которое про­ но (2-3 минуты) с постепенным нара­ ходит нерв.

щиванием интенсивности редрессации.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 442 Мануальная медицина Больные жалуются на острые, стреляю­ при чрезмерном удлинении шиловидно­ щие или жгучие боли в верхней трети го отростка может положить начало ис­ голени снаружи, иррадиирующие вниз по тинной невралгии. Правда, для развития голени. Усиление боли отмечается при механизмов невралгии важны патологи­ нагрузке наружного края стопы и поворо­ ческие изменения в центральных образо­ те ее кнутри, при этом происходит напря­ ваниях, запускающих и поддерживающих жение малоберцовых мышц. Могут быть эпилептический алгический процесс.

негрубые вегетативные расстройства. Клинические проявления синдрома Электромиографически можно обнару­ хорошо известны — жгучие боли в кор­ жить снижение скорости проведения мо­ не языка, усиливающиеся во время еды, торного импульса по нерву. Практически питья, разговора. В начале заболевания всегда обнаруживаются блокада тибио- интенсивность болей невысока, и они не фибулярного сустава и триггерный пункт носят пароксизмальный характер. По ме­ в головке малоберцовой кости. ре нарастания активности центральных Лечение включает обязательную мо­ факторов патогенеза боли принимают билизацию тибио-фибулярного сустава истинный невралгический характер.

и релаксацию малоберцовых мышц. Обнаруживается гипертонус мышцы, Длительная аналгезия достигается пунк- пальпируемой на латеральной поверх­ турой триггерного пункта. ности глотки. Здесь же могут формиро­ ваться истинные триггерные пункты, 1 8. 4. 1 2. Мортоновская раздражение которых запускает болевой невралгия пароксизм.

Этот синдром еще известен под назва­ Лечение невралгии языкоглоточного нием невралгии ветвей наружного подо­ нерва должно проводиться всегда ком­ швенного нерва или метатарзальной плексно — сочетанное применение анти­ плантарной невралгии. Вовлечение чет­ невралгических препаратов (тегретол, вертого плантарного нерва и иррадиа­ финлепсин), мобилизация сегмента 0-С, ция боли в IV-V пальцы может симули­ и релаксация шилоглоточной мышцы.

ровать картину компрессии корешка S,.

1 8. 5. Кардиология В случае вовлечения внутреннего подо­ швенного нерва встречается преимуще­ 1 8. 5. 1. Псевдокардиалгии.

ственная иррадиация боли в большой Передней грудной стенки палец, что наводит на мысль о компрес­ синдром сии корешка L5.

Возникновению невралгии способству­ Ложные кардиалгии определяются ют два параллельных процесса: I) блока­ гипертонусами грудных мышц и блокад ды латеральных отделов Лисфранкого реберно-позвоночных суставов. Особое сустава;

2) утолщение с укорочением по­ значение в этой ситуации имеют гипер перечной связки, соединяющей головки тонусы малой и большой грудных, а III и IV метатарзальных костей. Часто также мышц между ребрами от V до X синдром возникает при плоскостопии. слева. Блокады этих же ребер заверша­ ют патогенетический цикл изменений, Лечение включает мобилизацию сред­ формирующих клиническую картину них суставов стопы, релаксацию-рас­ болей в области сердца. Аналогичные слабление поперечной связки и пунк изменения справа практически не со­ турную аналгезию триггерных пунктов провождаются таким болевым синдро­ как на тыле, так и подошве.

мом, эмоциональная окраска боли при 1 8. 4. 1 3. Языкоглоточного нерва локализации патологических изменений синдром слева значительнее, чем справа.

Сдавление языкоглоточного нерва меж­ В клинической картине псевдокарди ду волокнами шилоглоточной мышцы алгий доминируют болевые проявления, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины 4. Самостоятельная релаксация боль­ не связанные с физической нагрузкой.

шой грудной мышцы слева и с обеих Грызущие, ломящие боли большей час­ сторон.

тью связаны с эмоциональным напря­ жением негативного характера, особенно 1 8. 5. 2. Титца синдром в ночное время. Разминка, физическая активность способствуют уменьшению Характеризуется болезненным уплот­ болей или полному их исчезновению. нением в месте прикрепления одного Диагностика миогенного характера пек- или двух ребер к грудине. Часто оши­ талгий в таких случаях не вызывает осо­ бочно диагностируется как хондрома.

бых затруднений. Сложнее решается зада­ Патогенез синдрома связан с удлинени­ ча по диагностике и лечению кардиалгии, ем ребра на стороне припухлости.

вернее, пекталгий при блокадах позво- Асимметричное расположение ребер ночно-реберных суставов и при сочета­ вызывает артроз реберно-грудинного нии с негрубой органической патологией сустава и перестройку тканей по типу сердца. В таких случаях на ЭКГ патологи­ асептического некроза с последующими ческие изменения могут и не выявиться, периартикулярнь^ш наслоениями. Про­ но субклинические изменения в деятель­ должительность процесса — несколько ности сердца, суммируясь с изменениями месяцев, впоследствии может остаться позвоночника и мышц, создают достаточ­ небольшая твердая безболезненная при­ но сложную клиническую картину. пухлость.

Диагностика и лечение. Гипертонусы Диагностика синдрома больших труд­ малой и большой грудных мышц опре­ ностей не представляет. Следует иметь в деляются без затруднений. Диагностика виду, что этот синдром всегда сопро­ гипертонусов и миогенных триггерных вождается блокадой ребра и часто бло­ пунктов межреберных мышц требует кадой ПДС, соответствующих уровню особого внимания, об особенностях ко­ пораженного ребра.

торой мы написали выше. Следует осо­ Обычная ритмическая мобилизация бо обратить внимание на гипертонусы пораженного реберно-грудинного суста­ малой грудной мышцы, недоступной ва недостаточна. Необходима акупунк пальпации обычным способом. Необхо­ турная аналгезия болезненной припух­ димо в положении пациента лежа на лости и последующая мобилизация бло­ спине за большой грудной мышцей оп­ кированных реберно-позвоночных и ределить ход малой грудной и мест при­ межпозвонковых суставов. Как правило, крепления ее к ребрам. Диагностика достаточно 2-3 сеансов пунктурных блокад ПДС и реберно-позвоночных аналгезий через 3-4 дня.

суставов проводится обычно.

1 8. 5. 3. Болезнь Бехтерева Лечебные мероприятия при пекталги ческих синдромах проводятся в соответ­ Как известно, болезнь Бехтерева (ан ствии с ведущим патологическим меха­ килозирующий спондилоартрит) отно­ низмом, включающим воздействие на сится к разряду труднокурируемых забо­ все элементы локомоторной системы леваний опорно-двигательного аппара­ грудной клетки: та. Сущность заболевания заключается в первичном поражении суставов позво­ 1. Релаксация малой грудной, большой ночника и крупных суставов конечнос­ грудной и межреберных мышц слева.

тей. Диски при этом заболевании не 2. Мобилизация ПДС среднегрудного поражаются. На начальных этапах бо­ отдела.

лезни болевой синдром в позвоночнике 3. Пунктурная аналгезия триггерных обусловлен не только активным воспа­ пунктов, часто определяющихся на ос­ лительным процессом в периартикуляр тистых отростках Th5-Thg или на соот­ ной ткани, но и неизбежными органи­ ветствующем уровне на поперечных от­ ческими блокадами межпозвонковых ростках или ребрах.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 444 Мануальная медицина суставов. На стадии стихания активнос­ способствует сопряженная гипервоз­ ти процесса и регресса отечных явлений душность легких, вызывая спастическое в периартикулярной ткани болевой син­ уплощение купола диафрагмы, тоничес­ дром обусловлен органическими и кое укорочение вспомогательных мышц функциональными блокадами большого вдоха. В свою очередь повышенная то­ количества ПДС. Этому способствуют ническая активность инспираторных изменения в паравертебральной муску­ мышц не дает возможности экспиратор­ латуре, фиксирующие наступившие ди­ ным мышцам сократиться до конца, а строфические изменения в суставах, легким достигнуть нормальной функци­ выражающиеся в ограничении подвиж­ ональной остаточной емкости. Такая ности как отдельных ПДС, так и всего конфронтация создает дополнительные позвоночного столба в целом. условия для прогрессирования обструк Смысл применения мануальной тера­ тивной эмфиземы.

пии при лечении болезни Бехтерева за­ Кроме того, в респираторной и тора­ ключается в проведении мобилизации кальной мускулатуре больных ХОЗЛ, с всего позвоночника на этапе ремиссии высокой частотой регистрируются мио заболевания. В техническом отношении генные триггерные пункты, обладающие следует предпочтение отдавать мягкой значительной нейрофизиологической технике, особенно позиционной моби­ активностью (Гайнутдинов А.Р., 1992).

лизации и релаксационной технике. Особую роль играет нейрогенная гипер­ При возможности необходимы манипу­ вентиляция в составе синдрома вегета­ ляции на блокированных сегментах, тем тивной недостаточности.

самым компонент функционального Далее, у больных с хронической пато­ ограничения подвижности сводится к логией органов дыхания наряду с нару­ минимуму. шением деятельности респираторной Количество необходимых сеансов ма­ мускулатуры имеет место ухудшение нуальной терапии при этом достаточно кинетики суставного аппарата вентиля­ велико — до 15-20, что объясняется от­ ции. При осмотре, характерны симмет­ сутствием возможности проведения все­ ричные блокады I-VI ребер на вдохе, а го спектра технических приемов за ко­ также фунциональные блокады шейных, роткий срок из-за выраженных мышеч- грудных и верхнепоясничных ПДС.

но-тонических и суставных расстройств. Функциональная ригидность суставов ребер предъявляет респираторным мыш­ цам дополнительную нагрузку, а также 1 8. 6. Пульмонология ограничивает растяжимость легких, что несомненно дополнительно усугубляет Возрастающий интерес в последние легочную вентиляцию.

годы вызывает исследование физиоло­ гической роли дыхательной мускулату­ В настоящее время признается важная ры в формировании компенсированных роль проприорецепции дыхательных и декомпенсированных нарушений вен­ мышц и суставов торакального скелета тиляции и газообмена у больных хрони­ в формировании таких сенсорных экви­ ческими обструктивными заболевания­ валентов дыхательной недостаточности ми легких (ХОЗЛ). как одышка или более правильный тер­ мин — диспноэ.

В условиях повышенного бронхиаль­ ного сопротивления сократительный Отсутствие сбалансированной аффе аппарат дыхательной мускулатуры ис­ рентации из мышечного-суставных пытывает значительные перегрузки, что структур аппарата вентиляции обуслов­ со временем приводит к падению его лено тоническим укорочением инспира силовых характеристик и невозможнос­ торной мускулатуры, активностью мио ти поддерживания адекватного уровня генных тригтерных пунктов, нарушени­ вентиляции. Этому в значительной мере ем реципрокного взаимодействия между Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины мышцами вдоха и выдоха. Искаженный (сознательного суставно-мышечного и афферентный поток достигает не толь­ подсознательного мозжечкового) и вес­ ко бульбарных ядер дыхательного цент­ тибулярного анализаторов равновесия ра, но и структур лимбико-ретикулярно- под регулирующим контролем коры го­ го комплекса, в которых и формируется ловного мозга (лобный отдел больших ощущение дыхательного дискомфорта. полушарий). Дисфункция в любом зве­ Диагностика и лечение не этой системы неминуемо отражается 1. Необходимо обращать внимание на на построении движений. Если некото­ жалобы, характерные для дисфункции рые виды атаксий больными восприни­ респираторной мускулатуры (дыхатель­ маются как покачивание при ходьбе ный дискомфорт, чувство стягивания и (шатание, отсутствие ощущения почвы боли в мышечно-суставных структурах). под стопами или ощущение мягкой При осмотре отмечается втяжение меж­ опоры, трясины и пр.), то поражение реберных промежутков во время дыха­ вестибулярного анализатора пациентом ния, вовлечение дополнительных рес­ испытывается как тягостное головокру­ пираторных мышц. жение. Периферический компонент проприоцептивной и лобной атаксий, 2. Диагностика функциональных бло­ как известно, не имеет рецепторного кад ребер, ПДС шейного, грудного и представительства, т.е. структурные и верхнепоясничного отделов, гипертону физиологические изменения проприо сов респираторных мышц, а также мус­ рецепторов клинически невозможны кулатуры торакального скелета.

из-за их широкого представительства в Установление гипертонуса диафрагмы всех частях локомоторного аппарата.

представляет собой клинически труд­ Совершенно другая ситуация складыва­ ную задачу. Наиболее информативными ется при поражении вестибулярных ре­ методами функциональной оценки со­ цепторов во внутреннем ухе или в сис­ стояния диафрагмы являются анализ теме взаимодействия проприо- и вести­ трансдиафрагмального давления, внут булярного анализаторов. Клинически рипищеводная регистрация интерфе­ они проявляются системными голово­ ренционной электромиограммы, а так­ кружениями различной интенсивности же М-ответа диафрагмы при электри­ и соответствующими им клиническими ческой стимуляции п. phrenicus.

симптомами: головокружения — ощу­ 3. Мобилизация блокированных ПДС, щения вращения собственного тела, ребер и релаксация мышц. Пунктурная окружающих предметов, переворачива­ аналгезия триггерных пунктов в межре­ ния койки, "ухода" из-под ног почвы и берной мускулатуре — промах грозит пр. Этим тягостным переживаниям объ­ пневмотораксом!

ективно соответствуют вращательные 4. Самостоятельная релаксация меж­ мышечно-тонические реакции, гармо­ реберных и брюшных мышц, ПДС груд­ ничное отклонение рук в пробе Фише ного отдела в разгибании.

ра-Отана, стандартное промахивание в одну сторону при пальце-носовой про­ 1 8. 7. Отоларингология бе, ходьба по кругу, особенно при завя­ занных глазах. Часто выявляется мелко­ 1 8. 7. 1. Головокружения размашистый, незатухающий нистагм.

Патогенез головокружений (vertigo) сло­ Более подробно о вестибулярной дис­ жен. Дискоординация движений, обу­ функции можно прочитать в специаль­ словленная вестибулярной дисфункцией, ных руководствах (Циммерман Г.С.

складывается как многозвеньевой патоло­ 1952;

ЖуковичА.В., 1966).

гический процесс. Вообще, координация Здесь мы хотим остановиться на вести­ движений представляется как интеграль­ булярной дисфункции, обусловленной ное взаимодействие проприоцептивного дисфункцией локомоторного аппарата.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 446 Мануальная медицина координации движений), при необходи­ Речь, прежде всего, идет о цервикаль мости — дообследование.

ной вестибулярной дисфункции вслед­ 3. Нейроортопедическое исследова­ ствие функциональных блокад кранио ние — мануальная диагностика состоя­ вертебрального перехода, миофасциаль ния краниовертебрального перехода, ных триггерных пунктах ротаторов по­ мышц и связок этой зоны.

звоночника. Балансированная афферен 4. Построение схемы лечения. Особо тация из этого отдела позвоночника отмечаем, что изолированные гиперто имеет важное значение в построении нусы ротаторов шеи (задняя нижняя движения с вращательным компонен­ косая мышца головы, грудино-ключич том. Подробно о патогенезе синдрома но-сосцевидная и др.) и триггерные мы писали в общем разделе книги. Ле­ пункты в них играют существенную чение определяется механизмами дис­ роль в патогенезе головокружений и функции.

тугоухости. Поэтому первые шаги по 1 8. 7. 2. Цервикальная тугоухость лечению должны быть направлены на устранение миогенного фактора, что Блокады краниовертебрального пере­ удается релаксационной техникой хода, кроме описанного синдрома, со­ (ПИР, ПРР, ПИТР и др.). Очень полез­ провождаются в 20% снижением слуха, на пунктурная аналгезия миофасциаль причем в 4-6% вплоть до глухоты (Сват ного триггерного пункта в медиальном ко Л.Г., Соболь И.Л., 1987). В патогене­ отделе верхней трети грудино-ключич зе синдрома важное значение придает­ но-сосцевидной мышцы. Мобилизация ся предшествующей патологии внутрен­ краниовертебрального перехода являет­ него уха, приводящей к снижению слу­ ся обязательной составной частью лече­ ха. При появлении актуальной блокады ния. Поддерживание лечебного эффек­ 0-С, снижение слуха резко прогрессиру­ та предполагается методикой самостоя­ ет. По нашему мнению, довольно важ­ тельной релаксации измененных мышц ное значение в механизмах тугоухости и перехода 0-С г имеет дисфункция корковых концов анализаторов общей чувствительности, Поддерживающая терапия по мобили­ слуха и вестибулярной системы. Авто­ зации кранио-вертебрального перехода ры, описавшие этот синдром, особое оказывает устойчивый терапевтический место уделяли дефициту кровотока по эффект.

позвоночным артериям как основному 1 8. 7. 3. Функциональная патогенетическому фактору. Клиничес­ дисфония кий опыт позволяет усомниться в этой концепции хотя бы только потому, что Формирование триггерных пунктов в неврологических симптомов дефицита мускулатуре гортани существенно иска­ гемодинамики ствола мозга у этих боль­ жает функцию голосообразования (Али ных нет, ощущения, возникающие у па­ метов Х.А., 1995). Возникают они в ре­ циента после манипуляции на сегменте зультате разнообразных патологических 0-С р носят характер внезапности ("от­ процессов в гортани, чаще всего как крылись уши"). Такая быстрая смена со­ результат хронического ларингита. Из­ стояний не объяснима с точки зрения менение биомеханики шейных ПДС.

перемены уровня кровотока ствола мозга, особенно глубокой шейной мускулату­ а имеет нейродинамический характер по ры способно изменить функцию синер типу исчезновения истерических парезов гической гортанной мускулатуры. Уко­ и нарушений чувствительности. рочения и вялость отдельных мышц гортани, появление триггерных феноме­ Диагностика и лечение нов прежде всего меняют координацион­ 1. Анамнез.

ные отношения наружных и внутренних 2. Неврологический осмотр (исключе­ мышц гортани. Клинические проявления ние структурных изменений анализаторов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины Недаром врачи прошлого у женщин с функциональной дисфонии достаточно этими жалобами предполагали блужда­ характерны: ощущения клубка в шее, в ние матки по организм}' и закупорку ею гортани, потребность покашливания дыхательного горла. Отсюда заболева­ перед и во время разговора, охриплость, ние известно как globus hystericus.

сужение диапазона фонетических воз­ Лечение должно включать психотроп­ можностей гортани. Болезненные ощу­ ные средства в сочетании с релаксацией щения не характерны. Объективно мож­ гипертонусов.

но выявить гипертонусы щитоперстне видной, лопаточно-подъязычной, подъ 18.9.Гастроэнтерология.

язычно-грудинной, переднего брюшка двубрюшной, шило-глоточной мышц. Абдоменалгия О состоянии внутренних мышц гортани Сущность вертебровисцерального синд­ и голосовой связки можно судить только рома сложна (см. выше). Основа его па­ на основании ларингоскопии. Электро­ тогенеза — проецирование в сознании миографическая регистрация биопотен­ пациента болезненных ощущений в по­ циалов позволяет обнаружить сущест­ звоночнике в живот в соответствии с венные нарушения координационных, анамнезом и уровнем локализации из­ прежде всего, реципрокных отношений мененных ПДС. Изменения ПДС воз­ мышц, поднимающих и опускающих никают, как правило, вторично вследст­ гортань. Малоболезненные триггерные вие патологических процессов в органах пункты могут локализоваться в любой брюшной полости по механизму ре­ названной мышце и их фасциях.

флекторных мышечно-тонических про­ Диагностика и лечение цессов. В последующем, по мере стиха­ 1. Установление функциональной ния актуального гастроэнтерологическо­ дисфонии больших трудностей не пред­ го процесса, вторичные изменения в ставляет. Следует исключить актуаль­ функции ПДС определяют ложные ный воспалительный процесс.

ощущения боли в полости живота. Свя­ 2. Мобилизация шейных ПДС.

заны они с закономерностями метамер 3. Релаксация укороченных мышц.

ной организации человеческого тела и Обычно происходит укорочение и по­ афферентного взаимодействия в преде­ вышение тонуса верхней группы мышц лах сегмента. Иррадиация возбуждения (переднее брюшко двубрюшной, диа­ в заднем роге сегмента из склеротома фрагмы полости рта, щито-перстневид (позвонок), миотома (миогенный триг ной мышц). Мышцы ниже подъязычной герный пункт) вызывает активацию кости имеют тенденцию к расслабле­ нейронов, принадлежащих спланхното нию. Для целей релаксации полезны му. Поэтому прекращение патологичес­ ПИР, миотерапия и растяжение.

кой афферентации из пораженного ПДС может создать иллюзию излечива­ 18.8. Психиатрия.

ния патологии внутреннего органа, тог­ Истерический клубок да как на самом деле происходит норма­ лизация сенсорных потоков, определя­ Гипертонусы мускулатуры гортани и ющихся в сознании пациента как исчез­ глотки у части невротизированных боль­ новение боли в животе.

ных вызывают стойкую фиксацию симп­ тома в виде клубка с "удушьем", диском­ Функциональные изменения ПДС в фортом в речи и при глотании. Локализа­ торако-люмбальном переходе сопро­ ция гипертонусов соответствует описа­ вождаются болезненными ощущениями нию их в предыдущем разделе, болевыми в эпигастрии, патологические измене­ проявлениями гипертонусы не сопровож­ ния органов которого вызвали, в свою даются. Это создает известные трудности очередь, блокады ПДС, миогенные, фас в диагнозе из-за специфических жалоб. циальные и периостальные триггерные Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина пункты. В терапевтической практике поясничного отдела и гипотонией эти болезненные ощущения обозначены брюшной мускулатуры, особенно пря­ как точки Боаса и Опенховского. мых мышц. При этом в местах прикреп­ Функциональные изменения ПДС в ления прямых мышц живота к грудине среднепоясничном отделе проецируют­ и симфизу формируются триггерные ся болезненными переживаниями в ги- пункты. Они могут образоваться в сухо­ погастральной области, вызывая подо­ жильных перемычках. Формированию зрения болезни кишечника. Нередки синдрома способствуют перенесенные клинические ситуации, когда врач, про­ патологические изменения органов щупав болезненное уплотнение в живо­ брюшной полости. Жалобы пациентов те, предпринимал многочисленные диа­ сводятся к чувству болезненного стесне­ гностические процедуры, включая лапа­ ния в эпигастрии и в глубине брюшной роскопию и лапаротомию! Истина же полости, не связанные с приемом пищи заключается в том, что гипертонус пояс- и уменьшающиеся при движениях.

нично-подвздошной мышцы, возни­ Характерен внешний вид — гиперлор­ кающий при блокадах ПДС Ц-Ь 4, не доз поясницы, отвислый живот с боков только проецирует боль в животе, но и и некоторая подтянутость (укорочение вызывает блокады крестцово-подвздош­ прямой мышцы) по средней линии.

ного сустава. В таких случаях вертебро- Сопровождается упомянутый симптомо генный и висцеральный факторы ока­ комплекс укорочением ишиокрураль зываются в цепи взаимообусловленных ной мускулатуры, часто болезненностью патологических связей. и блокадой голеностопного сустава (иногда этот синдром еще называют Функциональные изменения ПДС пяточно-стерно-симфизальным), появ нижнепоясничного отдела и пояснично лением верхних перекрестных синдро­ крестцового перехода могут проециро­ мов. Как видим, локальные болезненные ваться в полость малого таза, в область проявления выступают на фоне общих промежности, часто сопровождаясь кок изменений двигательного стереотипа.

цигодинией. Все ожидаемые несчастья, связанные с такой локализацией, и пред­ 18.9.2. Ляховицкого принимаемые диагностические и лечеб­ (ксифоидалгии) синдром ные приемы достойны пера сатирика.

Естественно, что нарушение функции По жалобам напоминает предыдущий локомоторного аппарата оказывает свое синдром — пациенты испытывают "гры­ влияние на состояние, тонус кишечни­ зущую" боль в подложечной области.

ка. Если мы ведем разговор о дисфунк­ Происхождение синдрома связывают с ции ПДС и соответствующей мускулату- перенесенным лимфоаденитом, располо­ ры, то дисфункция органов брюшной женным позади мечевидного отростка;

в полости будет совершаться по механизму месте расположения лимфатического узла реализации моторно-висцералъных реф­ формируется периостальный триггерный лексов. Имеющиеся литературные и соб­ пункт со всеми клиническими проявле­ ственные данные по этому поводу позво­ ниями. Трудность диагноза заключается в ляют нам квалифицировать их как изме­ том, что внешние проявления синдрома нения, соответствующие гиподинамии. отсутствуют, пальпаторные данные скуд­ ные. Уверенно диагноз можно поставить 1 8. 9. 1. Стерно-симфизальный путем исключения актуальной гастроэн­ (Брюггера) синдром терологической патологии и диагности­ ческого лечения путем пунктурной анал Сущность синдрома определяется как гезии триггерного пункта на передней регионарный патологический динами­ поверхности мечевидного отростка.

ческий стереотип. Нарушение осанки, Еще раз хочется подчеркнуть, что вто­ особенно при ношении высокого каб­ ричные изменения в ПДС, возникающие лука, сопровождается гиперлордозом Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины на состояние подвздошной мышцы.

под влиянием патологии внутренних В ряде случаев диагноз удается поста­ органов, становятся детерминантной вить с помощью метода лечебной диа­ системой, способной определять на гностики — релаксации мышцы. Гипер­ длительное время ложные ощущения тонус и триггерные пункты квадратной болезненности в брюшной полости.

мышцы поясницы, как правило, не со­ Если же патологические изменения провождаются отраженной болью. Боль внутренних органов принимают под в этой мышце локальная, тупая, с моз­ острое течение, то вторичные измене­ жащим оттенком, пациентами испыты ния ПДС суммируются с этими клини­ вается как "натуральная" в животе.

ческими проявлениями и создают слож­ Диагностика функциональной блока­ ную клиническую ситуацию, разреше­ ды торако-люмбального перехода явля­ ние которой требует обязательного при­ ется составной частью диагностических менения мануальной терапии.

приемов.

18.9.3. Сириакса (скользящего 3. Мобилизация блокированных ПДС реберного хряща) синдром и релаксация пораженных мышц явля­ Пациенты жалуются на внезапно по­ ется частью комплексной реабилитаци­ являющиеся сильные боли в нижней онной терапии, проводимой в гастроэн­ части одной из реберных дуг. Боли ир- терологии.

радиируют к грудине, а при левосторон­ 4. Пунктурная аналгезия триггерных ней локализации напоминают стенокар- пунктов. Наиболее частая их локализа­ дитические приступы, так как имеется ция: остистые и поперечные отростки иррадиация боли в плечо. Боль может блокированных ПДС, передняя верхняя провоцироваться вдохом, наклонами ость крыла подвздошной кости, сим­ туловища в стороны, кашлем. Пациент физ, мечевидный отросток.

сам находит болевую зону и обращает внимание на болезненность реберной 18.10. Тазового дна дуги. Часто пациент ощущает своеобраз­ (кокцигодинии) синдром ный щелчок при давлении на реберную дугу и временное уменьшение боли. В механизме происхождения синдрома ведущее место отводится гипертонусу т.

Патогенез синдрома связан с форми­ рованием гипермобильности нижних levator ani. Гипертонус этой мышц может (VII 1-Х) ребер в условиях повышенной быть обусловлен местными процессами подвижности концов хрящей в месте (воспалительные изменения органов ма­ прикрепления к грудине. Диагностика лого таза, рубцовые процессы и пр.).

проводится при выявлении повышенной Субъективно эти изменения пациентами подвижности позвоночно-реберных сус­ испытывается так тягостное болезненное стеснение в промежности, нарушение тавов и болезненности ложных ребер.

Диагностика абдоменалгического син­ сексуальных функций, нередки запоры, задержки мочеиспускания. Как правило, дрома и лечение 1. Анамнез — установление: а) срока эти жалобы сопровождаются снижением последнего обострения и б) факта отсут­ настроения, вплоть до развития личнос­ ствия в настоящее время актуального ти по депрессивному типу. В происхож­ дении депрессии часто повинны врачи, гастроэнтерологического процесса.

2. Выявление функциональных блокад когда пациент, дезориентированный про­ ПДС, укорочения и гипотонии мускула­ тиворечивыми заключениями разных спе­ туры брюшной полости и грудной клет­ циалистов (проктологи, гинекологи, уро­ ки, а также диагностика триттерных пунк­ логи, невропатологи и др.) не находит тов. Особую трудность представляет опре­ "своего" врача по лечению "неизлечи­ деление состояния поясничной мышцы. мого" заболевания и ищет помощи в не­ В таких случаях полезно ориентироваться медицинских кругах.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 450 Мануальная медицина Диагностика и лечение и практический импульс в связи выясне­ 1. Анамнез. Следует обратить внима­ нием роли функциональных изменений ние на перенесенные операции, мани­ позвоночника и крестцого-подвздошного пуляции в полости малого таза и в жи­ сочленения в патогенезе привычных воте, рисунок боли в промежности. выкидышей (Воронцова Г.М. и др., 2. Нейроортопедическое исследование 1994). Классические представления об состояния суставов таза, связок, мышц облигатности гормональных нарушений ягодицы и промежности. Обязательна в этой ситуации изменились благодаря пальпация мышц тазового дна per rectum. практическим результатам мануальной Пальпаторно пораженная мышца опреде­ терапии по лечению невынашивания ляется как протяженное уплотнение, иду­ беременности мобилизацией крестцово щее радиально по направлению от ануса подвздошного сустава и нижнепояснич­ к крестцу. Мышцу удается пальпировать ных ПДС (Шарапова О.В., 1993). Оказа­ в достаточно широком секторе — до 150°. лось, что у части женщин при почти Первое впечатление о повышении ее то­ нормальном гормональном профиле нуса можно получить при наружной беременности вертеброгенный фактор пальпации медиальной порции большой оказался патогенетически значимым в ягодичной и грушевидной мышц. По­ запуске и поддерживании синдрома не­ вышение тонуса последних является час­ вынашивания. Пусковой момент в этой тым спутником кокцигодинии. Укороче­ длинной патогенетической цепи — ос­ ние тазовых связок (крестцово-остистой и таточные явления перенесенных гине­ крестцово-бугровой) определяется прак­ кологических процессов, оставляющих тически всегда на стороне повышения после себя структурные изменения в тонуса мышц тазового дна. связочном аппарате таза. Без участия 3. Лечение кокцигодинии включает ре­ вертеброгенного фактора эти изменения лаксацию мышц тазового дна per rectum, не способны вызвать синдром невына­ релаксацию тазовых связок, мобилизацию шивания. По мнению авторов, впервые крестцого-подвздошного сустава. выявивших эту патогенетическую связь, Процедура растяжения проводится с наиболее значимыми являются функци­ использованием дыхательных синергии. ональные блокады крестцово-подвздош Следует учесть, что процедура релаксации ных суставов, клиническая актуальность болезненна, в ответ на растяжение мыш­ которых возрастает по мере увеличения цы с гипертонусом наружный сфинктер сроков беременности. Обычно боль в прямой кишки отвечает сильным спаз­ крестцово-подвздошном суставе в нача­ мом, что осложняет релаксацию. ле беременности отсутствует или незна­ чительна, возрастая по интенсивности 4. Пунктурная аналгезия триггерного по мере увеличения размеров живота и пункта на задней поверхности крестца, изменения биомеханики позвоночника.

часто определяющегося в области hyat Часто в таких случаях выставляются us sacralis.

диагнозы, предполагающие урогени 5. Самостоятельное лечение кокциго­ тальную патологию. Драматическая си­ динии: релаксация грушевидной и ме­ туация с абортированием плода в об­ диальной порции большой ягодичной щем-то разрешает эту ситуацию — через мышц + мобилизация крестцово-под несколько дней боли в спине и в тазу вздошных суставов.

исчезают, так что первоначальное оши­ 1 8. 1 1. Акушерство. бочное впечатление о ведущей гинеколо­ гической патологии с болевым синдро­ Невынашивание мом получает новое "подтверждение".

беременности Патогенез этого синдрома сложен.

Проблема невынашивания беремен­ Ясно, что моторно-висцеральные отно­ ности получила новый теоретический шения и субклиническая гормональная Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины дисфункция в своем развитии суммиру­ на высоте болезненных переживаний в ются, вызывая нестабильность в естест­ стопе рентгенологические изменения венном биологическом процессе — бе­ отсутствуют, но в то же время выявля­ ременности. Ясно одно, что под влия­ ются грубые функциональные измене­ нием периферического патологического ния суставов стоп. Заключаются они в фактора меняется профиль гормонов, блокадах проксимальных суставов сто­ ответственных за сохранение беремен­ пы, включая голено-стопный. Блокады ности, формируя взаимообусловленный суставов сопровождаются формировани­ циклический механизм. ем связочных и периостальных триггер­ Каких-либо специфических особен­ ных пунктов с высокой активностью.

ностей в нейроортопедическом статусе Естественно, рентгенологически они объективно выявить не удается, за исклю­ себя не проявляют на начальных этапах чением отсутствия возможности исследо­ процесса. Фиброз и последующая осси вать в положении лежа на животе. Эти фикация мест локализации триггерных замечания остаются справедливыми и для пунктов позволяют их "увидеть" только проведения лечебных мероприятий. через несколько месяцев.

Акупунктура в сочетании с мобилиза­ Лечебная тактика при болезненной цией суставов таза и позвоночника ока­ стопе должна включать мобилизацию зывают хороший терапевтический эф­ блокированных суставов в сочетании с фект. обязательной фасцио-периостотомией триггерных зон с предварительной анес­ 18.12. Ортопедия. тезией кожи для прокола стилета. Наи­ более тягостная процедура, разумеется, Пяточные шпоры фасциотомия, которая должна прово­ диться 1-2 раза с интервалом 6-8 дней.

В ортопедической практике под пя­ Как правило, при точном попадании точными шпорами принято понимать стилета положительный лечебный эф­ рентгенологически обнаруживаемые экз­ фект отмечается через 2-3 дня.

остозы пяточной кости, сопровождаю­ щиеся резкой болью при ходьбе и сто­ 18.13. Приводящей плечо янии. Сложилось такое мнение, что об­ наруженные костные изменения явля­ контрактуры синдром ются причиной сдавления мягких тка­ ней и нервных образований, вызываю­ Со времени Duplay (1872), описавше­ щего боль. Однако давно замечено, что го клиническую картину плечелопаточ наиболее интенсивные боли наблюда­ ного "периартрита", теоретические ются при отсутствующих или мини­ взгляды на природу ограничения отве­ мальных костных изменениях, что даже дения плеча менялись многократно.

дало повод говорить о рентгенонегатив- При всем многообразии обобщений, ных шпорах (?!). Правда, в таких случа­ касающихся механизмов возникновения ях в клинической практике "выручали" приводящей контрактуры плеча (син­ спасительные термины: кальканеоди- дрома замороженного плеча, плечелопа ния, плантодиния, латентная дельтоиде- точного периартроза) очевидно, что этот одиния, болезнь Гагелунда, Дойчленде- патологический процесс развивается ра, Ледерхозе и другие патологические как функционально-морфологический.

состояния, сопровождающиеся болью. Начальный этап заболевания характери­ зуется повышением активности приво­ Наш многолетний опыт изучения дящих мышц плеча, в стадии разверну­ стопных болевых синдромов убедил нас, тых клинических проявлений наряду с что так называемые пяточные шпоры не повышенной активностью аддукторов имеют ничего общего с болевыми про­ плеча развиваются дистрофические из­ явлениями в стопе. Во всех наблюдени­ менения в периартикулярных тканях ях (более 150 больных) установлено, что Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 452 Мануальная медицина является препятствием развитию даль­ и в самом плечевом суставе, стадия раз­ нейших патологических изменений в решения процесса характеризуется ор­ периартикулярных тканях.

топедической компенсацией наступив­ Б. Этап активно-пассивной контракту­ ших изменений без существенного мы­ ры — повторение описанных лечебных шечного контрактильного компонента.

приемов этапа А. Шире применяются Естественно, что этапное развитие ваго-симпатические блокады. Местно процесса обусловлено многообразием применяются препараты, улучшающие причин, повышающих активность ад­ трофику периартикулярных тканей и за­ дукторов плеча: функциональные бло­ держивающие развитие дистрофических кады ключично-акромиального сустава, реакций (витамин Е, трентал, гидрокор­ цервико-торакального перехода и ниж­ тизон, лекозим и др.). Активная физио­ нешейных ПДС, остеохондроз этих же терапия сустава, направленная против сегментов и другие факторы. Клиничес­ развития грубого фиброза и склероза кая картина этих сдвигов реализуется тканей. Акупунктура. Активная гимнас­ активной мышечной контрактурой ад­ тика по преодолению приводящей фик­ дукторов плеча. Вторичные дистрофи­ сации плеча.

ческие изменения в периартикулярных В. Этап пассивной контрактуры (арт­ тканях развиваются в суставной капсу­ роза) — проведение реабилитационных ле, сухожилиях мышц (тендинозы и мероприятий в полном объеме, включая кальцинозы), мышцах и твердых тканях методики мануальной терапии.

(остеопороз и склероз), соответствую­ щая клиническая картина которых оп­ ределяется как пассивная контрактура. 18.14. Эпикондилез Лечебные мероприятия каждого этапа Относится к разряду асептических. должны быть построены с учетом веду­ некрозов апофизов костной ткани.

щего патологического механизма огра­ Перестройка кости сопровождается зна­ ничения отведения. Основное условие чительной болезненностью вблизи над проведения лечебных приемов каждого мыщелка, чаще наружного, в дисталь этапа заключается в исключении по­ ной зоне плече-лучевой мышцы в тече­ вышения активности приводящих мышц ние нескольких месяцев. Особенно не­ на боль любого происхождения в зоне приятны ночные спонтанные боли, ли­ сустава.

шающие пациента сна. Усиление боли Алгоритм применения лечебных ме­ отмечается при ротации предплечья, тодов резких движениях, "во время подъема А. Этап активной контрактуры — чайника". Всегда выявляется блокада пле аналгезия (лекарственная и физиотера­ челучевого или плечелоктевого суставов.

певтическая), мобилизация ключично Типична локализация активного триггер акромиального и цервико-торакального ного пункта в области надмыщелка.

суставов, мобилизация I и II ребер, ре­ лаксация приводящих мышц, особенно Без лечебных вмешательств эпикон­ подлопаточной. Обязательна пунктур- дилез разрешается в течение 8-10 меся­ ная аналгезия ключично-акромиально­ цев. Пунктурная аналгезия триггерного го сустава. Заканчивается сеанс лечения пункта (2-3 раза) в сочетании с мобили­ мобилизацией плечевого сустава. Под­ зацией суставов обладают высокой эф­ черкиваем необходимость надежной об­ фективностью в отношении сокращения щей аналгезии и зоны сустава, что само сроков патологического процесса и бы­ по себе снижает активность аддукторов строго уменьшения болезненности.

плеча. Благоприятный эффект мы на­ Обычно в первые сутки после пунктур блюдали при новокаиновых ваго-симпа- ной аналгезии болезненность в зоне тических блокадах на стороне боли. На­ надмыщелка увеличивается, в после­ стойчивость в проведении этого цикла дующие дни идет ее быстрый спад.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия в различных областях медицины у 87% и стабилизации миопии у 80,4% Ранее для этих целей пользовались ме­ больных в течение 3-5 лет. Следует от­ тодикой фасциомиопериостотомии по метить, что у взрослых пациентов такой G.Hohman (1926) — надрез фасции и блестящий лечебный эффект не наблю­ мышцы в месте эпикондилита.

дается, хотя многие пациенты отмечают улучшение зрения ("посветлело в гла­ 1 8. 1 5. Лопаточно зах", "стало ярче"), но объективных реберный синдром данных за улучшение зрения нет. Объ­ ясняется этот феномен улучшением Заболевание начинается с ощущения гемодинамики в вертебробазилярном дискомфорта в области лопатки в покое, бассейне.

при длительных статических нагрузках или движениях в шее и плечевом поясе.

1 8. 1 7. Стоматология.

Боль усиливается при заведении руки больной стороны за поясницу. Резко Дисфункция височно болезнен верхний внутренний угол ло­ нижнечелюстного сустава патки. Часто обнаруживается щелкаю­ щая лопатка (лопаточный хруст). Как Этот синдром сопровождается умень­ правило, при этом синдроме блокирует­ шением величины ротовой щели, суще­ ся шейный ПДС С 2 -С 3 — место при­ ственными нарушениями жевания, хру­ крепления мышцы, поднимающей ло­ стом в суставе. Болевые проявления в патку. покое отсутствуют, усиление боли отме­ чается при открывании рта. Иногда ве­ Патогенез синдрома связан с форми­ личина ротовой щели может быть на­ рованием миофасциального триггерно столько уменьшена, что больные вы­ го пункта с последующим склерозирова­ нуждены питаться через зонд, пропус­ нием его в области угла лопатки — мес­ каемый через нос.

та прикрепления упомянутой мышцы.

Способствуют формированию синдрома Механизм развития синдрома не сло­ деформация позвоночника и грудной жен — повышение тонуса жевательных клетки, когда меняется конгруэнтность мышц в ответ на ноцицептивный раз­ лопаточно-реберного контакта. Первич­ дражитель у невротизированных паци­ ные блокады сегмента С 2 -С 3 без этого ентов. В качестве этиологического фак­ условия лопаточно-реберный синдром тора могут выступать самые разнообраз­ не вызывают. ные раздражители — заболевания зубо челюстной системы, травмы лицевого Блестящий лечебный эффект достига­ черепа, переломы нижней челюсти, не­ ется сочетанной мобилизацией сегмен­ вралгия тройничного нерва, крылонеб та С 2 -С 3 и пунктурной аналгезией триг ного узла и пр. При истерическом раз­ герного пункта.

витии личности, у психических больных отказом от пищи (нервная анорексия) 1 8. 1 6. Офтальмология.

этот синдром может развиться без ка­ Миопия ких-либо местных изменений зубоче люстной системы.

В последнее время установлено, что в происхождении миопии у детей боль­ Объективно синдром проявляется шое значение имеют функциональные уменьшением вертикального размера блокады краниовертебрального перехода ротовой щели, повышением тонуса же­ (Кузнецова М.А., 1994). О происхожде­ вательных мышц, появлением триггер нии синдрома мы писали в общем разде­ ных пунктов в них. Особо следует отме­ ле книги. По свидетельству автора, при­ тить, что гипертонусы крыловидных менение мануальной терапии способство­ мышц создают серьезную клиническую вало повышению аккомодации у 97,7% проблему — триггерные пункты в них детей, нормализации этой функции могут оказаться чрезвычайно активными Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 454 Мануальная медицина специфичности сустава. Здесь могут быть в поддерживании гипертонуса всей же­ и вывихи с истинной блокадой сустава.

вательной мускулатуры. Как правило, Лечение включает релаксацию жева­ обнаруживается уменьшение объема тельных мышц, мобилизацию сустава движений в височно-нижнечелюстном и пунктурную аналгезию триггерных суставе. О настоящих функциональных пунктов.

блокадах говорить не приходится ввиду Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Оборудование кабинета врача.

Гигиена поз и движений специалиста Требования к оборудованию и оснащению кабинета специалиста. Поза врача и предупреждение нежелательных биомеханических ситаций Руки врача В любом случае желательно, чтобы В этой части книги даны сведения, его высота регулировалась и имелась необходимые врачу для защиты своего возможность изменения профиля от­ локомоторного аппарата от перегру­ дельных его частей (подъем головного зок, возникающих во время работы с или ножного конца, средней части пациентом. Порой эти факторы могут стола при неизменной высоте осталь­ быть причиной серьезных расстройств ных частей, отверстие для лица паци­ здоровья врача, ограничивающих его ента в положении лежа на животе и двигательную активность и реализа­ пр.). При отсутствии этих возможнос­ цию своих профессиональных возмож­ тей следует иметь в виду, что высота ностей.

стола должна быть не выше уровня 19.1. Требования опущенной руки врача с пальцами, со­ к оборудованию гнутыми в кулак. Чрезмерно высокий стол ограничивает исполнение многих и оснащению кабинета технических приемов диагностики и специалиста лечения. При низком столе резко воз­ растает нагрузка на позвоночник врача 1. Кабинет должен удовлетворять из-за вынужденного согнутого положе­ требованиям санитарных норм меди­ ния тела и нависания над пациентом.

цинских учреждений. Лучше, если име­ Ширина стола должна быть не больше ется естественный свет в достаточном длины вытянутой руки врача. Очень количестве для равномерного освеще­ широкий стол неудобен вследствие не­ ния рабочего места — манипуляцион обходимости перемещения пациента ного стола.

от края к краю во время смены поло­ 2. Манипуляционный стол должен жения сторон частей его тела.

быть удобным для врача как по высоте, так и по ширине. Нужно, чтобы вокруг На узком столе положение пациента стола было свободное пространство для неустойчивое, возможно соскальзыва­ маневров врача вокруг него. Специаль­ ние и падение. Длина стола должна ные столы разнообразной конфигура­ быть больше среднего роста человека ции выпускаются большим количеством на 10-15 см.

западных медицинских фирм. В нашей Если отсутствует возможность изме­ клинике хорошо себя зарекомендовал нения высоты стола, полезно иметь от­ стол для манипуляций Manumed Corn- дельный стул (лучше табурет) для ра­ bin, позволяющий также производить боты с пациентом в положении сидя.

ритмическую горизонтальную тракцию. Обычно столы с изменяемой высотой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 456 Мануальная медицина 19.2. Поза врача позволяют одинаково удобно прово­ дить работу с пациентом как в положе­ и предупреждение нии лежа, так и сидя.

нежелательных 3. Необходимы средства для оказа­ биомеханических ситуаций ния первой медицинской помощи больному в случае обморока или дру­ 1. Положение корпуса врача должно гих ургентных ситуаций, возникающих быть устойчивым и удобным в любой у части больных с пониженным боле­ ситуации. При неустойчивом положе­ вым порогом. Эти неприятности могут нии тела врача из-за ненадежной фик­ возникнуть во время пунктурной анал сации пациента целиком или частей гезии триггерных пунктов, локализую­ его тела возникают существенные пре­ щихся в межлопаточной области, осо­ пятствия для правильного исполнения бенно у молодых мужчин. Кровотече­ диагностических и лечебных приемов.

ния из артериальных сосудов при Преднапряжение, являющееся основ­ пунктурной аналгезии практически ным условием проведения любого тех­ почти не встречаются, но их возмож­ нического приема, при нестабильном ность также необходимо учитывать положении тела врача вследствие ис­ при аналгезии грудино-ключично-со пользования пациента как опоры, не сцевидной мышцы вследствие близос­ достигается. Иными словами, врач, ти к данной области крупных артери­ опираясь на больного, упускает из альных стволов шеи. Незначительные виду необходимость сосредоточения венозные геморрагии хорошо останав­ внимания на основной части исследо­ ливаются обычным надавливанием на вания или лечения. Неустойчивое по­ место прокола.

ложение врача может быть также при­ Остальные медикаментозные средст­ чиной использования большой силы ва (анестетики, хладоагенты, кардио при выполнении манипуляционного тропные препараты и пр.) не составля­ толчка с нежелательными последст­ ют особенность кабинета мануальной виями. Как мы раньше указывали, терапии.

врач и пациент должны находиться как 4. Желательно иметь муляж позво­ партнеры во время парного танца, ночника, рентгенограммы и другой ил­ причем врач должен быть безупречным люстративный материал с изображени­ водителем пары при любом положении ем мышц, суставов. Это полезно врачу ведомого. В положении пациента сидя как справочный материал, так и боль­ это достигается тем, что врач, стоя по­ ному для объяснения основной сути зади него, фиксирует тело пациента его болезненных переживаний. Как наклоном на себя (как бы притягивая правило, пациенты проявляют естест­ к себе). В этой позиции линия контак­ венное любопытство в выяснении ме­ та должна быть между позвоночником ханизмов своего страдания и "что с пациента и боковой поверхностью ту­ ним сделали?".

ловища врача (грудная клетка и крыло 5. Полезно иметь небольшой запас таза). Контакт между спиной больного фиксирующих поясов и воротников.

и животом врача неприемлем биомеха­ Желательно, чтобы они имели метал­ нически и эстетически: мягкие ткани лическую или пластиковую основу.

передней части туловища врача явля­ Необходимость в них может обнару­ ются ненадежной опорой (особенно житься в самых неожиданных ситуаци­ при полноте врача) для фиксации;

ях — это усиление болезненности пос­ ощущение тела врача, прижавшего ле технически правильного лечебного больного к себе, для большинства па­ приема или же драматические ослож­ циентов является необычным и часто нения, требующие немедленной фик­ неприятным.

сации позвоночника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Оборудование кабинета врана. Гигиена поз и движений специалиста в этой позиции больного и врача В положении пациента лежа врач должно быть с сохранением этих опор­ должен распределить свою позу и свой ных точек. Недопустимо "перескаки­ вес таким образом, чтобы исключалась вание" опорной ногой на полу — при возможность перегрузки разгибателей этом резко увеличивается сила ротиру­ позвоночника по удержанию собствен­ ющего усилия на позвоночник паци­ ного веса (см. главу 5) во время прове­ ента.

дения самого распространенного уни­ Большую нагрузку позвоночник вра­ версального мобилизующего приема ча испытывает при выполнении трак (глава 13). С этой целью необходимо ций.

изменить высоту манипуляционного стола до уровня, позволяющего обес­ В этом отношении опасна для врача печить вращение каудального отдела вертикальная осевая тракция позво­ позвоночника давлением на колено ночника больного при деблокирова­ пациента без значительного отклоне­ нии цервико-торакального перехода ния тела врача от вертикали. Другими C 7 -Th r Врач обязан усадить больного словами, врач не должен высоко под­ на стол, а не тянуть его в положении нимать свое колено для давления на стоя. Необходимы надежная фиксация колено пациента. Руки врача (локти) плечевого пояса пациента и остистого должны обязательно упираться на час­ отростка С7 (тем самым исключается ти тела пациента — обычно на плече­ подъем корпуса больного — см. главу 10) вой и тазовый пояс. При длинном ту­ и быстрая однократная тракция. Врачу ловище пациента может случиться так, безопаснее выполнить этот прием в что руки врача оказываются относи­ небольшом разгибании туловища, как тельно короткими, и надежная фикса­ бы укладывая пациента себе на грудь.

ция пациента затруднительна. В таких Ритмическая тракция позвоночника случаях необходимо, чтобы больной в горизонтальном положении пациента сложил пальцы кистей "в замок" и менее опасна, чем предыдущая поза разместил руки на своем животе таким врача. Тем не менее, желательно про­ образом, чтобы врач мог оказать давле­ ведение этого лечебного приема также ние не на плечо пациента, а на его в небольшом разгибании и с упором локтевой сустав или локоть. Тем са­ на выдвинутую кпереди одну ногу, ис­ мым расставленные широко локти вра­ ключая перегрузку поясничного отдела ча сближаются, и пальпирующие паль­ позвоночника врача.

цы оказываются в удобном положении Ритмические компрессирующие при­ для исполнения необходимого техни­ емы для врача безопасны.

ческого приема. Таким образом ис­ ключается необходимость удерживания 19.3. Руки врача веса верхней половины туловища вра­ ча активным усилием разгибателей Руки врача как рабочие инструменты спины. Здесь следует соблюдать меру — являются объектом заботы специалиста чрезмерное "наваливание" болезненно и предметом уважения пациентов. До­ для пациента и может вызвать его пас­ статочно вспомнить картину М.В.Не­ сивное или активное сопротивление. стерова с изображением рук известно­ Следовательно, вес врача должен быть го хирурга С.С.Юдина. Каждый врач в распределен на четыре точки опоры — своей жизни помнит минуты успеха, одной ногой врач стоит на полу, вто­ первого пациента, обратившего внима­ рая нога оказывает давление на колено ние на его руки. Никогда не забывают­ пациента, одна рука (локоть) фиксиру­ ся также неудачи, неизбежные в дея­ ет его плечевой пояс, другая (локоть) — тельности мануального терапевта.

таз. Очевидно, что выполнение диаг­ В начале этой книги мы писали, что ностических и мобилизующих приемов технический прием по диагностике Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина и лечению начинается с формирова­ тканей пациента. При объективном ис­ ния преднапряжения в любом звене следовании тремор не выявляется, локомоторного аппарата. Основное функциональные исследования не под­ требование при этом должно быть со­ тверждают (включая электромиографи­ средоточено на деликатную настойчи­ ческое) патологические сдвиги в дея­ вость врача и его рук. Настойчивость, тельности нейромоторной системы рук.

граничащая с агрессией, свойственная Перетруживание рук специалиста при начинающим врачам и деятельным на­ большом объеме работы может сопро­ турам, опасна неминуемыми осложне­ вождаться "ломотой" в лучезапястном ниями. Деликатность, присущая жен­ ("корень" кисти) и локтевом суставах.

щинам и неуверенным в своих воз­ Боль в названных суставах появляется в можностях специалистам, бесполезна с результате их функционального блоки­ точки зрения потенциала мануальной рования за счет преобладания в арсенале терапии. Опыт многих специалистов технических приемов компрессирующих показывает, что это чувство — чувство усилий. Настоящие эпикондилиты прак­ меры — воспитывается в течение до­ тически не встречаются. Лечебные ме­ статочно продолжительного времени роприятия при этом недуге очевид­ при ежедневной практике. Во всяком ны — отдых и помощь коллеги.

случае, речь идет о нескольких меся­ Здесь неуместно напоминать о бе­ цах. При этом неизбежны издержки в режном отношении врача к своей ру­ формировании этого чувства, когда по­ ке — мозоли, грубая кожа, длинные вышается чувствительность пальпирую­ ногти не способствуют повышению щих пальцев до появления чувства "тре­ мастерства специалиста.

вожных рук". Выражается это чувство в Во всяком случае, умелые и береж­ ощущении внутренней дрожи в спокой­ ные руки должны подчиняться высо­ ном положении рук, исчезающее при кообразованной и творческой голове первых же движениях по пальпации специалиста.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Приказ №365 от 10.12.97 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации О введении специальности "Мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей В целях совершенствования подготовки присвоение квалификационных категорий врачей и повышения качества оказания в соответствии с Положением "Об аттеста­ медицинской помощи населению ции врачей, провизоров и других специа­ приказываю: листов с высшим образованием в системе 1. Ввести в действие с 01.01.98: здравоохранения Российской Федерации", 1.1. Дополнение в номенклатуру врачеб­ утвержденном приказом Министерства ных и провизорских специальностей в уч­ здравоохранения и медицинской промыш­ реждениях здравоохранения Российской ленности Российской Федерации от № Федерации, утвержденную приказом Ми­ 16.02.95 г.

нистерства здравоохранения и медицин­ 4. Отделу медицинской статистики и ин­ ской промышленности Российской Феде­ форматики внести необходимые измене­ рации от 16.02.95 №33 "Об утверждении ния в формы отчетов учреждений здравоо­ Положения об аттестации врачей, прови­ хранения в связи с введением специаль­ зоров и других специалистов с высшим об­ ности "Мануальная терапия" в номенкла­ разованием в системе здравоохранения туру врачебных и провизорских специаль­ Российской Федерации" (приложение 1). ностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

1.2. Положение о враче мануальной те­ рапии (приложение 2). 5. Руководителям органов управления 1.3. Квалификационную характеристику здравоохранением субъектов Российской врача мануальной терапии (приложение 3). Федерации:

1.4. Инструктивно-методические указа­ 5.1. Присвоить врачам мануальной тера­ ния по аттестации на присвоение квали­ пии, имеющим вторую, первую высшую фикационной категории по специальности квалификационную категорию по специ­ "Мануальная терапия" (приложение 4). альности "Неврология", "Травматология и 2. Управлению научных и образователь­ ортопедия" без дополнительного прохож­ ных медицинских учреждений до 01.05.98 г. дения аттестации соответственно вторую, разработать учебные программы подготов­ первую, высшую квалификационную кате­ ки врачей мануальной терапии в интерна­ горию по специальности "Мануальная те­ туре, ординатуре, аспирантуре и унифици­ рапия".

рованную программу специализации и по­ 5.2. Засчитывать в стаж работы по спе­ вышения квалификации. циальности "Мануальная терапия" время 3. Управлению организации медицин­ работы в должностях: врача-невролога, ской помощи населению, Российской ме­ врача-травматолога-ортопеда.

дицинской академии последипломного об­ 5.3. Специалист "Мануальный терапевт" разования, Санкт-Петербургской меди­ может вводиться в пределах численности цинской академии последипломного обра­ должностей, положенных учреждению по зования, Центральной аттестационной ко­ действующим штатным нормативам.

миссии Министерства здравоохранения 5.4. Размножить настоящий приказ в не­ Российской Федерации до 01.05.98 г. раз­ обходимом количестве.

работать и представить на утверждение ти­ 6. Контроль за исполнением настоящею повые тестовые задания для проведения приказа возложить на Первого заместителя аттестации врачей мануальной терапии на Министра Онищенко Г.Г.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Приложение Дополнение номенклатуры врачебных и провизор- здравоохранения и медицинской промыш ских специальностей в учреждениях здра- ленности Российской Федерации от воохранения Российской Федерации, 16.02.95 г. №33.

утвержденной приказом Министерства 69. "Мануальная терапия" Приложение Положение о враче мануальной терапии 1. Общая часть — в организации работы кабинета и 1.1. Врач мануальной терапии — специа­ (или) отделения мануальной терапии в лист с высшим медицинским образовани­ структуре лечебно-профилактического уч­ ем по специальности "Лечебное дело" или реждения;

"Педиатрия", прошедший послевузовскую — в организации применения современ­ подготовку (интернатуру, ординатуру, ас­ ных методов профилактики, диагностики, пирантуру) или специализацию по ма­ лечения и реабилитации больных;

нуальной терапии и владеющий теорети­ — в популяризации методов мануальной ческими знаниями и практическими навы­ терапии среди населения и медицинской ками по мануальной терапии в соответст­ общественности;

вии с требованиями квалификационной — в проведении клинической и клини характеристики и получивший сертификат ко-патоморфологической экспертизы.

по специальности "Мануальная терапия" в 2.3. Осуществлять:

государственных образовательных учреж­ — планирование и анализ клинической дениях, имеющих лицензию на право ве­ работы;

дения образовательной деятельности. — обследование больных перед приме­ 1.2. Врач мануальный терапии может ра­ нением методов мануальной терапии.

ботать в неврологических, терапевтичес­ 2.4. Обязан знать:

ких, травматологических отделениях боль­ — приемы мануальной диагностики и ниц, в отделениях мануальной терапии, в терапии, специальной лечебной гимнасти­ отделениях или кабинетах мануальной те­ ки, современные методы в диагностике, рапии поликлиник, санаторно-курортных лечении и реабилитации больных взросло­ учреждений. го и детского возраста;

1.3. В своей работе врач мануальной те­ — принципы оказания лекарственной и рапии руководствуется настоящим Поло­ неотложной медицинской помощи;

жением, другими нормативными докумен­ — основы законодательства об охране тами Российской Федерации по охране здоровья населения и нормативные доку­ здоровья населения. менты, определяющие деятельность орга­ нов управления здравоохранением;

1.4. Назначение и увольнение врача — основы функционирования бюджет мануальной терапии осуществляется при­ но-страховой медицины.

казом руководителя учреждения в соответ­ ствии с действующим законодательством 2.5. Соблюдать:

Российской Федерации. — правила техники безопасности при 2. Обязанности врача мануальной тера­ работе с аппаратурой и приборами, требо­ пии. вания санитарно-эпидемиологического ре­ 2.1. Добросовестно и профессионально жима;

выполнять свои функциональные обязан­ — принципы врачебной этики и деонто­ ности. логии в своей врачебной практике.

2.2. Участвовать: 2.6. Контролировать соблюдение правил — в организации мануальной диагности­ эксплуатации медицинского оборудования ки и мануальной терапии в лечебно-про­ средним и младшим медицинским персо­ филактических учреждениях;

налом.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия" 3.3. Участвовать и работе совещаний, 2.7. Оформлять медицинскую докумен­ научно-практических конференций, семи­ тацию установленного образца в соответ­ наров, съездов различного уровня по во­ ствии с требованиями Министерства здра­ просам мануальной терапии.

воохранения Российской Федерации.

2.8. Постоянно повышать уровень теоре­ 3.4. Участвовать в работе научных об­ тической и практическом профессиональ­ ществ, ассоциаций по профилю своей спе­ ной подготовки и повышать квалифика­ циальности, состоять членом различных цию на циклах усовершенствования в го­ профессиональных и общественных орга­ сударственных образовательных медицин­ низаций.

ских учреждениях, имеющих лицензию на 3.5. Отстаивать свои права в соответст­ право образовательной деятельности. вии с законодательством Российской Фе­ 2.9. Внедрять в свою работу современ­ дерации.

ные технологии и последние достижения 4. Ответственность врача мануальной те­ медицинской науки. рапии.

2.10. Консультировать врачей лечебно- 4.1. Несет ответственность за нечеткое и профилактических учреждений по вопросам несвоевременное выполнение своих про­ применения методов мануальной терапии. фессиональных обязанностей, предусмот­ 2.11. Врач мануальной терапии подчиня­ ренных настоящим Положением и прави­ ется непосредственно заведующему отде­ лами внутреннего трудового распорядка.

лением (кабинетом) или руководителю ле­ 4.2. Несет ответственность за несоответ­ чебно-профилактического учреждения. ствие проводимых врачебных манипуля­ 3. Права врача мануальной терапии. ций установленным стандартам.

3.1. Привлекать в необходимых случаях 4.3. Несет ответственность за несоблю­ врачей других специальностей для обсле­ дение правил техники безопасности и са­ дования и лечения пациентов, нуждаю­ нитарно-эпидемиологического режима.

щихся в мануальной терапии. 4.4. Несет ответственность за невыпол­ 3.2. Осуществлять руководство-средним нение требований ведения медицинской и и младшим медицинским персоналом и другой документации, необходимой при контролировать выполнение ими служеб­ выполнении своих профессиональных обя­ ных обязанностей. занностей.

Приложение Квалификационная характеристика врача мануальной терапии В соответствии с требованиями специ­ — основные вопросы экономики в здра­ альности врач мануальной терапии должен воохранении;

знать и уметь: — социально-психологические вопросы 1. Общие знания: управленческого труда в здравоохранении;

— основы законодательства о здравоохра­ — методы клинического обследования нении и директивные документы, опреде­ больного с заболеваниями позвоночника и ляющие деятельность органов и учреждений суставов конечностей и основные рентге­ здравоохранения Российской Федерации;

нологические, лабораторные и инструмен­ — организацию лечебно-профилакти­ тальные виды диагностики всех возрас­ ческой помощи в больницах и амбулатор- тных групп;

но-поликлинических учреждениях, орга­ — основы неврологического и ортопеди­ низацию скорой и неотложной медицин­ ческого обследований больного;

ской помощи;

— общие принципы клинической, ин­ — организацию Всероссийской службы струментальной и лабораторной диагнос­ медицины катастроф;

тики функционального состояния систем — правовые вопросы в деятельности кровообращения, дыхания, желудочно-ки­ врача;

шечного тракта, печени, почек, мочеполо­ — вопросы медицинской этики и деон­ вой системы, желез внутренней секреции, тологии;

органов системы крови;

— деятельность учреждений здравоохране­ — принципы диагностики и оказания ния и врача в условиях страховой медицины;

экстренной медицинской помощи при Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина — основы нейрофизиологии;

неотложных (угрожающих жизни) состоя­ — нормальную и патологическую фи­ ниях;

зиологию головного и спинного мозга, — основы компьютерной грамоты и опорно-двигательного аппарата и смежных компьютеризации в здравоохранении;

систем;

— применение статистических методов о — морфологическое строение нервной здравоохранении.

системы, позвоночника и опорно-двига­ 2. Общие умения:

тельного аппарата и основные законы раз­ — методы клинического обследовании вития патологических изменений в них;

больных с заболеваниями позвоночника и суставов у взрослых и детей;

— физиологию мышц, мышечного со­ — оказание экстренной медицинской кращения, основные формы мышечной помощи при травмах и угрожающих жизни патологии и их влияние на общее состоя­ состояниях;

ние вертебро-соматической и вертебро — проведение реанимационных меро­ висцеральной системы, теории патологии приятий при терминальных состояниях;

позвоночника;

— оценка динамики мануальной симп­ — васкуляризацию позвоночника, спин­ томатики в процессе курации больных с ного мозга, основные клинические прояв­ заболеваниями позвоночника и суставов у ления их нарушений;

взрослых и детей;

— биомеханику позвоночника и опорно — оценка динамики неврологических и двигательного аппарата, конституционные ортопедических симптомов, данных рент­ варианты и патологические изменения генологического и электрофизиологичес­ этой сферы и вызываемые ими клиничес­ кого исследований больных с заболевания­ кие проявления у больных с заболевания­ ми позвоночника и суставов у взрослых и ми позвоночника и суставов с учетом осо­ детей;

бенностей возрастной и детской физиоло­ гии;

— оформление медицинской документа­ ции;

— болезни позвоночника и сопутствую­ — проведение санитарно-просветитель- щие ими патологические вертебро-сомати ной работы среди населения;

ческие и вертебро-висцеральные взаимов­ — пользование персональным компью­ лияния;

тером. — детскую и юношескую патологию по­ 3. Специальные знания и умения. звоночника;

Врач мануальной терапии должен знать;

— возрастные изменения вертебральной — предмет, задачи и разделы системы и опорно-двигательного аппарата, мануальной терапии как самостоятельной типы возрастной патологии;

медицинской дисциплины;

— трофические нарушения позвоночни­ — содержание основных научно-практи­ ка;

вертебро-вегетативные соотношения, ческих направлений мануальной терапии;

лимфо- и веностатические патологические — основы организации службы состояния;

мануальной терапии в Российской Федера­ — эмоциогенные нарушения состояния ции;

позвоночника и опорно-двигательного ап­ парата;

— организационно-методическую струк­ туру службы мануальной терапии;

— основные принципы постановки нев­ — действующие инструктивно-методи­ рологического, ортопедического и рентге­ ческие документы по организации дея­ нологического диагноза у больных с забо­ тельности службы мануальной терапии;

леваниями позвоночника и суставов;

— задачи и структуру региональных кли­ — ревматоидные заболевания позвоноч­ нических центров (институтов) мануаль­ ника и опорно-двигательного аппарата, ос­ ной терапии;

новные принципы диагностики и ком­ — методику проверки организации плексного лечения с использованием диа­ службы мануальной терапии в структурах гностических и лечебных методов органов управления здравоохранением;

мануальной терапии;

— принципы планирования деятельнос­ — диагностику острых и неотложных со­ ти учреждений службы мануальной тера­ стояний: острого живота, кардиальной пии и их отчетности;

сферы, легочных, почечных и неврологи­ — организацию санитарно-профилакти- ческих нарушений;

основные принципы ческой работы среди населения;

врачебной тактики в этих случаях;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия" — механизмы лечебного действия раз­ — лечение осложнений при применении личных мануальных технологий;

некоторых мануальных техник, знать эта­ — особенности показаний и противопо­ пы эвакуации больных с заболеваниями казаний к конкретным мануальным мето­ позвоночника и суставов при наступивших дам;

осложнениях в системе службы — клинические эффекты мануальной те­ мануальной терапии;

рапии и их прогностическую значимость;

4. Врач мануальной терапии должен вла­ — общие принципы хирургических тех­ деть:

ник при операциях на позвоночнике;

— методами определения статических — основные хирургические пособия, ис­ деформаций отделов позвоночника, крест­ пользуемые в мануальной терапии: ново- ца, таза, ребер и грудины, суставов;

каиновые и лекарственные блокады, эпи- — методами определения объемов дви­ дуральные блокады, фасцио- и лигаменто- жения и границ подвижности суставов;

томии, спинальные пункции, пункции — методами исследования активных и суставов и мягкотканных образований;

пассивных движений в двигательных сег­ — основные принципы иглорефлексоте- ментах позвоночника, грудной клетки, рапии заболеваний позвоночника и суста­ плечевого и тазового пояса и конечностей;

вов;

— методами определения силовых на­ — основные принципы назначения фи­ пряжений в тканях позвоночника и конеч­ зиотерапевтических процедур, массажа, ностей;

бальнеотерапии и лечебной физкультуры Специальными методами исследования при реабилитации больных с заболевания­ позвоночника:

ми позвоночника и суставов, их сочетания — пружинирование поперечного отрост­ и противопоказания;

ка Cj позвонка, обследование С2 позвонка, — клиническую фармакотерапию забо­ определение остистых отростков С 6 -С 7 по­ леваний позвоночника и суставов;

звонков;

— основные особенности хирургическо­ — определение пассивных бокового, пе­ го лечения больных с заболеваниями по­ реднего и заднего наклонов в атланто-ок звоночника и суставов, показания, подго­ ципитальном сочленении;

товка к нему и послеоперационное веде­ — определение пассивных боковых на­ ние;

клонов в сегменте С,-С2, средне- и нижне­ Врач мануальной терапии должен уметь шейном отделах позвоночника;

провести: — определение пассивных латеро-лате — дифференциальный диагноз со смеж­ ральных, вентро-дорзальных движений и ной патологией, в том числе: со специфи­ ротации в средне- и нижнешейном отделах ческими воспалительными, обменными, позвоночника;

интоксикационными и объемными про­ — определение дыхательной волны и цессами;

а также эндокринопатиями, знать складки Киблера в грудном отделе позво­ современные методы диагностики этих со­ ночника;

стоянии у взрослых больных и детей;

— пружинирование в проекции попере­ — экспертизу качества диагностики и чных отростков грудных позвонков и ре лечения больных с заболеваниями позво­ берно-позвоночных суставов;

ночника и суставов конечностей и смеж­ — обследование пассивных передних, ной патологией;

задних и боковых наклонов корпуса в — медико-социальную экспертизу у грудном отделе;

больных с заболеваниями позвоночника и — обследование пассивной ротации в суставов и смежной патологией;

грудном отделе позвоночника;

— построение лечебного алгоритма в — обследование пассивной подвижности мануальной терапии;

ребер и шейно-грудного перехода;

— диагностику и лечение сложных в — паравертебральное пружинирование в диагностическом плане больных, больных поясничном отделе позвоночника;

с рецидивирующим течением болезней по­ — обследование пассивных передних, звоночника и суставов, с некупируемыми задних и боковых наклонов в поясничном состояниями, длительно существующей отделе позвоночника в различных модифи­ стойкой симптоматикой и подобных им;

кациях;

этапы эвакуации таких больных в системе — обследование торако-люмбального службы мануальной терапии;

перехода;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 464 Мануальная медицина — флексионные, латерофлексионные и — исследование симптомов мануальной экстензионные мобилизации в пояснич­ патологии таза: феномена "убегания", тес­ ном отделе позвоночника;

тов Стоддарта, Меннела, Патрика;

— тракционные манипуляции в сегмен­ — методики обследования крестцово тах верхне- и нижнепоясничных отделов подвздошных сочленений и связочной позвоночника;

системы крестца;

— флексионные и экстензионные мани­ — обследование мышц и пальпируемых, пуляции в поясничном отделе позвоноч­ поверхностных связочных систем шейно­ ника;

го, грудного и поясничного отделов позво­ — мобилизацию крестцово-подвздош ночника, таза, грудной клетки, брюшной ных сочленений в кранио-каудальном, стенки, плечевого и тазового пояса и ко­ вентро-дорзальном и дорзовентральном нечностей;

направлениях;

— методики перорального (для пальпа­ — варианты манипуляции на крестцово ции передней поверхности тел верхних подвздошных сочленениях;

шейных позвонков) и ректального ману­ — мобилизацию связочных комплексов альных исследований;

крестца;

— особенности мануальной диагностики — манипуляцию на крестцово-копчико у детей;

вом сочленении;

— мануальные воздействия на сегменты — постизометрическую релаксацию позвоночника и опорно-двигательного ап­ мышц различных отделов позвоночника и парата, включая:

опорно-двигательного аппарата;

— различные виды тракционных моби­ лизаций в шейном отделе позвоночника;

— основные виды висцеральных, лимфа­ — ротационные, вентро-дорзальные и тических и кранио-сакральных техник латеро-латеральные мобилизации сегмен­ мануальной медицины;

тов шейного отдела позвоночника;

— элементы рилизинговых технологий;

— сгибательные и разгибательные мобили­ — различные виды новокаиновых и ле­ зационные техники на шейно-грудном перехо­ карственных блокад;

де, неспецифические ротационные манипуля­ — чрескожные и открытые фасцио- и ции на шейном отделе позвоночника;

лигаментотомии;

— различные виды специфических, диф­ — спинальные, суставные и мягкоткан ференцированных манипуляцинонных тех­ ные пункции;

ник;

на конкретных сегментах шеи и шей- — подбор протезных аппаратов, корсе­ но-грудного перехода на разных уровнях тов и поясов;

грудного отдела позвоночника;

— наложение воротника Шанца;

— различные виды флексионных, экс- — технику управляемого врачебного вы­ тензионных и латерофлексионных моби­ тяжения;

лизационных техник в верхне-, средне- и — элементы иглотерапевтических и реф­ нижнегрудном отделах позвоночника;

лексогенных техник;

— мобилизационные техники для сег­ — методики функционального и кон­ ментов I-III ребер и лопатки;

трастного рентгенологического исследова­ — ротационные манипуляции в грудном ний;

отделе и пояснично-грудном переходе;

— методики электрофизиологического — тракционные воздействия в пояснич­ обследования.

ном отделе позвоночника;

— методы статистического анализа.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия " Приложение Инструктивно-методические указания по аттестации врачей на присвоение квалификационной категории по специальности "Мануальная терапия" Высшая квалификационная категория — квалифицированно решающему во­ присваивается врачу мануальной терапии: просы тактики мануальной терапии при — имеющему высокую теоретическую и различных патологических состояниях у практическую подготовку по вопросам ор­ взрослых и детей;

ганизации мануальной терапии;

— умеющему оказать квалифицирован­ — имеющему высокую теоретическую и ную помощь при возникновении осложне­ практическую подготовку по вопросам нии после манипуляций;

клинической неврологии, рентгенологии, — ориентирующемуся в современных мануальной терапии;

методиках ультразвукового, рентгенологи­ — умеющему квалифицированно решать ческого, биохимического обследования вопросы организации мануальной терапии больного;

в клиническом отделении;

— имеющему необходимый навык для — умеющему квалифицированно приме­ проведения анализа деятельности различ­ нять методы мануальной терапии как при ных подразделений мануальной терапии;

плановых, так и в экстренных ситуациях у — имеющему хорошие производствен­ взрослых и детей;

ные показатели в практической работе и — умеющему оказать квалифицирован­ принимающему участие в подготовке и по­ ную помощь при возникновении осложне­ вышении квалификации врачей по своей ний вследствие направленной лечебной специальности;

тактики после манипуляции;

— знающему современные методы меди­ — ознакомленному с современными ме­ каментозного лечения больных с заболева­ тодиками ультразвукового, рентгенологи­ ниями позвоночника и суставов конечнос­ ческого, биохимического исследования тей и научные исследования в этой области;

больного;

— имеющему представления об иглоте­ — имеющему опыт клинической работы в рапевтических, рефлексогенных и физио­ области мануальной терапии не менее 10 лет;

терапевтических эффектах, умеющему ор­ — имеющему высокие производствен­ ганизовать реабилитацию и профилакти­ ные показания в практической работе и ческое лечение пациентов с заболеваниями принимающему активное участие в науч­ позвоночника и суставов конечностей и но-практической деятельности, в подго­ смежной патологией, провести инструктаж товке и повышении квалификации врачей по лечебной физкультуре (с точки зрения по вопросам мануальной терапии. мануальных теоретических представле­ ний);

По своим знаниям и опыту работы он может обеспечить квалифицированное ру­ По своим знаниям и опыту работы он ководство различными учреждениями может руководить районной службой мануальной терапии, может быть назначен мануальной помощи и занимать место ру­ на должность главного специалиста орга­ ководителя межрайонного клинического нов управления здравоохранением. отделения.

Первая квалификационная категория Вторая квалификационная категория присваивается врачу мануальной терапии: присваивается врачу мануальной терапии:

— имеющему теоретическую и практи­ — имеющему стаж постоянной работы ческую подготовку в вопросах организации по этой специальности (с объемом соглас­ мануальной терапии;

но утвержденным нормативам) не менее — имеющему хорошую теоретическую и 5 лет;

практическую подготовку по вопросам — имеющему достаточную теоретичес­ клинической, неврологии, ортопедии, кую и практическую подготовку по во­ рентгенологии, мануальной терапии;

просам мануальной терапии у взрослых Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 466 • Мануальная медицина и детей для самостоятельной работы в лю­ конечностей и научные исследования в бых подразделениях службы;

этой области;

— владеющему знаниями по профилак­ — имеющему представления об иглоте­ тике и лечению осложнений, возникаю­ рапевтических, рефлексогенных и физио­ щих в результате использования средств и терапевтических эффектах, умеющему ор­ методов мануальной терапии и хорошо ганизовать реабилитацию и профилакти­ владеющему комплексом современных ческое лечение пациентов с заболеваниями диагностических и лечебных методик позвоночника и суставов конечностей и мануальной терапии;

смежной патологией, провести инструктаж — хорошо владеющему комплексом со­ по лечебной физкультуре (с точки зрения временных диагностических и лечебных мануальных теоретических представлений);

методик мануальной терапии;

— имеющему необходимые навыки для — владеющему неврологическими, орто­ проведения анализа деятельности подраз­ педическими и рентгенологическими зна­ деления по месту работы;

ниями и навыками, необходимыми для ре­ — имеющему хорошие производствен­ шения различных вопросов клинической ные показатели в клинической деятельнос­ деятельности в специальности "Мануаль­ ти, участвующему в подготовке врачей по ная терапия";

специальности.

— знающему современные методы меди­ По своим знаниям и опыту работы он мо­ каментозного лечения больных, страдающих жет самостоятельно работать врачом в любых заболеваниями позвоночника и суставов учреждениях службы мануальной терапии.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.