WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 ...»

-- [ Страница 6 ] --

ходимо повысить силу растяжения для сохранения предварительного напряже­ Тракционная мобилизация в положе­ ния. Таких циклов для достижения эф­ нии сидя. Этот тракционный прием це­ фективной релаксации во время трак­ лесообразен в тех случаях, когда есть не­ ции нужно провести 5-6. обходимость мобилизации разгибания (рис. 11.8).

Полезным является сочетание изомет­ Положение пациента сидя со скре­ рической тракции с ритмической. Вы­ щенными на лбу руками. Врач, стоя полняется ритмическая тракиия во вре­ спереди, обхватывает пациента за спи­ мя паузы, когда достигается наибольшая ну, наклоняет кпереди и тянет тулови­ релаксация туловищной мускулатуры.

ще кверху и на себя. Расположенные на Ритм тракции обеспечивается под кон­ спине ладони врача оказывают легкое тролем осязательных и визуальных ори­ давление, выпрямляя позвоночник.

ентиров. Усилие тракции должно посто­ Преднапряжение создается, следова­ янно сохранять преднапряжение, что тельно, тракцией и разгибанием позво­ достигается подбором силы растяжения, ночника. На вдохе оно удерживается, в интенсивности, которая позволяет удер­ это время происходит небольшое увели­ живать пациента на кушетке без соскаль­ чение кифоза. На медленном выдохе уве­ зывания (стаскивания). Это усилие паци­ личиваются тракция туловища, наклон ентом может быть оценено как легкое Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка тела вперед и давление ладоней на спи­ ну, вызывая прогибание грудного отде­ ла позвоночника. Повторений 5-6.

Этот прием с успехом может быть использован пациентом для самостоя­ тельного лечения.

Мобилизация ротации в положении сидя. Пациент сидит на кушетке или стуле. Руки пациента скрещены на за­ тылке. Врач продевает свою руку через скрещенные руки пациента и обхваты­ вает плечевой сустав, поворачивая с по­ мощью него туловище, другая рука вра­ ча со стороны спины способствует рота­ ции. Преднапряжение в ротации созда­ ется поворотом и одновременным сги­ банием туловища (рис. 11.9).

Тем самым достигается растяжение длинных мышц спины, межреберных мышц и ротаторов ПДС. Поворот глаз в сторону поворота туловища и выдох будут способствовать максимальной пассивной ротации грудного отдела позвоночника.

Поворот взора в противоположную сто­ рону и вдох являются активной работой Рис. 1 1. 9. Мобилизация ротации грудных мышц-ротаторов позвоночника и, час­ ПДС в положении сидя.

тично, разгибателей спины. Изометри­ ческая работа выполняется в течение 8-9 с, в это время несколько разгибает­ формируют спираль из позвоночника, ся позвоночник и раскручивается спи­ уровень наибольшего напряжения кото­ раль позвоночного столба. В следую­ рой можно изменить, согнув предвари­ щую, пассивную фазу, при повороте тельно туловище (принцип "стальной взора в сторону первоначального на­ пластины" Maigne). Исходное положе­ правления ротации и выдохе происхо­ ние преднапряжения в ротации создает­ дит увеличение сгибания туловища, тем ся давлением на плечевой пояс пациен­ самым достигается релаксация. При та в направлении "от себя" по отноше­ этом упражнении наибольшие нагрузки нию к врачу и давлением на колено па­ испытывают нижнегрудной отдел и то- циента согнутой ноги, носок которой рако-люмбальный переход. упирается в подколенную ямку нижней Мобилизация ротации в положении выпрямленной ноги. Голова и глаза по­ лежа. Этот технический прием можно вернуты в сторону ротации плечевого назвать универсальным: он может быть пояса, фаза дыхания — выдох. Тем са­ использован как общий, так и нацелен­ мым обеспечивается равномерная мак­ ный прием мобилизации на уровне симальная пассивная ротация позвоноч­ грудного, поясничного, крестцово-под- ника в преднапряжении. Поворот взора вздошного переходов (рис. 11.10). в противоположную сторону (т.е. в сто­ Положение пациента лежа на спине. рону врача) и вдох обеспечивают изо­ Каудальный отдел позвоночного столба метрическую работу ротаторов позво­ поворачивается за счет тазового пояса, ночника по "раскручиванию" спирали.

краниальный — за счет плечевого. По­ Затем, в пассивную фазу взор изменя­ вороты плечевого и тазового поясов ет направление на противоположное, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 274 Мануальная медицина Рис. 11.10. Мобилизация ротации грудных ПДС в положении лежа.

пояса, сочетающейся с его прогибанием т.е. в сторону от врача, и последующий в грудном отделе и растяжением мягких выдох способствует увел1гчению объема тканей грудной клетки. Если подложить ротации вследствие ПИР мышц-ротато­ валик под среднегрудной отдел, то ров. Активный поворот туловищем в эту сформированный сколиоз выпуклостью сторону способствует ПРР.

кверху является исходной позицией для Избирательное напряжение мышц мобилизации ребер. Таким образом со­ ротаторов отдельных ПДС создается здается возможность многостороннего начальным сгибанием позвоночника на общего мобилизующего влияния на нужном уровне и последующим форми­ грудную клетку.

рованием ротации по описанной выше Техника. Преднапряжение создается методике.

растяжением позвоночника за тазовый и Мобилизация грудной клетки в поло­ плечевой пояс, лордозированием грудно­ жении лежа на боку. Положение паци­ го отдела позвоночника, кисти обеспечи­ ента лежа на боку, согнув ноги, врач вают растяжение кожи и подкожных об­ стоит впереди больного. Руки врача, разований. На вдохе происходит удержа­ согнутые в локтевых суставах, распола­ ние преднапряжения, на выдохе — усиле­ гаются таким образом, чтобы одна ла­ ние осевой тракции, прогиба, растяжение донь оказалась на крыле подвздошной мягких тканей, релаксация межреберных кости, другая — в подмышечной облас­ мышц на стороне сколиоза и мобилиза­ ти пациента. Ладони свободны и паль­ ция реберно-позвоночных суставов.

цы кистей имеют возможность обеспе­ Следует иметь в виду, что энергичный чить пальпацию и растяжение кожи глубокий выдох не расслабляет разги­ грудной клетки (рис. 11.11).

батели, а, наоборот, активизирует их. По­ Смысл мобилизации заключается в этому дыхательные движения должны обеспечении одновременной осевой трак быть медленными и неглубокими.

ции позвоночника за тазовый и плечевой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.11. Мобилизация ротации грудной клетки в положении на боку.

Описанные технические приемы, не Положение пациента сидя. Врач, стоя обладая достаточной нацеленностью на позади него, разгибает грудную клетку с отдельный ПДС, имеют высокую моби- помощью рук пациента и пальцами лизирующую способность. Эти приемы пальпирующей руки оказывает легкое полезно использовать также перед про­ давление на область суставов блокиро­ ведением нацеленного лечебного при­ ванного ПДС. Особенно полезно ис­ ема (манипуляции). Часть из них может пользование дыхательной синергии в быть использована в качестве упражне­ сочетании с изменением направленного ний для самостоятельного применения. глазодвижения (рис. 11.12).

Сильное разгибающее влияние оказы­ 11.6. Лечение. вают на позвоночник взор кверху и глу­ бокий выдох;

при взоре вниз и глубоком Специальная техника вдохе, наоборот, усиливаются сгиба Показания к применению точных на­ тельные реакции.

целенных технических приемов в первую В отличие от описанного, при неглу­ очередь — функциональные блокады боком вдохе происходит активация раз­ грудных ПДС и реберно-позвоночнъгх гибателей спины, а на выдохе — их рас­ суставов, а также ограничение функций слабление.

этих суставов вследствие миофасциаль- Нацеленность технического приема ных и связочных триггерных пунктов. достигается очень легким давлением Будем их описывать в порядке нарас­ пальцами на остистые отростки блоки­ тающей сложности. рованного ПДС. Далее пациент совер­ Мобилизация разгибания в положении шает легкий вдох и задерживает его на сидя. Смысл приема сводится к тому, что 5-6 с, пальцы врача постоянно "напо­ разгибание позвоночника проводится в минают" давлением на остистые отрост­ блокированном ПДС. ки о необходимости разгибания. Затем Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина стоит спереди, соединяет локти пациен­ та вместе и одной рукой производит разгибание туловища в верхнегрудном отделе. Другая рука врача указательным пальцем оказывает легкое давление на нижний остистый отросток блокирован­ ного ПДС. Разгибание позвоночника производится до этого сегмента.

Дальнейшая нацеленная мобилизация производится с помощью сочетания не­ глубокого вдоха и глубокого выдоха.

При легком неглубоком вдохе происхо­ дит медленное разгибание позвоночни­ ка за счет деятельности длинных мышц спины, чем достигается преднапряже ние в блокированном ПДС. После пау­ зы 6-8 с следует энергичный выдох, ко­ торый также способствует разгибанию ПДС за счет активности глубоких сег­ ментарных мышц. Указательный палец врача в данном случае выполняет пред­ назначенную природой функцию: ука­ зывает на блокированный сегмент, ко­ торый тактильно оценивается пациен­ том как уровень ("упор") достижения Рис. 1 1. 1 2. Мобилизация разгибания груд­ ных ПДС в положении сидя. дыхательной разгибательной волны.

Повторов 3-4.

Мобилизация сгибания верхнегрудных пациент производит энергичный выдох, ПДС. Технический прием давлением за тем самым увеличивая разгибательную поперечный отросток полезен при активность мускулатуры спины. Следует асимметричных блокадах сгибания груд­ подчеркнуть, что пальцы врача оказыва­ ных ПДС Т,-Т2, Т 2 -Т 3, где выполнение ют лишь направляющее символическое толчковой мобилизации (манипуляции) действие — больной должен "достать" затруднено. Положение пациента сидя выдохом указываемый сегмент.

на стуле. Голова слегка согнута, врач Эта техника полезна при наиболее фиксирует голову захватом за затылок и частой патологии грудных ПДС — бло­ слегка поворачивает ее в противополож­ каде разгибания.

ную сторону (влево);

другая рука врача Мобилизация разгибания ПДС в поло­ (правая) фиксирует нижний попереч­ жении лежа на боку. Техшгчески прием ный отросток блокированного ПДС и напоминает предыдущий. Поскольку он давлением в вентральном направлении выполняется в положении лежа на боку, обеспечивает преднапряжение.

техника исполнения адаптирована к но­ вым условиям. Смысл мобилизации заключается в Смысл лечебного приема — разгиба­ увеличении наклона верхнегрудного от­ ние блокированного ПДС в условиях дела за счет движения головы, а фикса­ выключения осевой нагрузки на позво­ ция поперечного отростка с одной сто­ ночник. Мобилизирующий прием пред­ роны обеспечивает нацеленность моби­ почтительнее проводить для верхнегруд­ лизационного воздействия.

ных ПДС. Техника. Преднапряжение достигается Техника. Пациент лежит на боку со наклоном головы вперед и налево, если скрещенными на затылке руками. Врач блокада справа и фиксацией нижнего Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.13. Мобилизация среднегрудных ПДС.

поперечного отростка блокированного на фиксированную руку и захватом кис­ ПДС справа с помощью большого паль­ ти устанавливается на уровне блокиро­ ца (захват "крючком"). ванного ПДС (рис. 11.13).

Подъем взора вверх и медленный вдох Преднапряжение создается обхватом обеспечивают изометрическую работу грудной клетки с помощью обеих рук разгибателей спины. В следующую фазу пациента, легким сгибанием туловища и производится медленный выдох и опус­ фиксацией валика над блокированным кание взора, голова пациента сгибается сегментом. Смысл мобилизации заклю­ несколько больше и наклоняется в про­ чается в легком противодействии паци­ тивоположную (левую) сторону, а боль­ ента ("высвобождение") усилию врача, шой палец правой руки удерживает по­ удерживающего преднапряжение. Время перечный отросток. Таких повторов 3-4. "высвобождения" — 8-10 с. Повторений 3-5. Допускается толчок в спину паци­ Сложность исполнения этого приема ента с помощью валика во время паузы.

заключается часто в невозможности фиксации поперечного отростка верх­ Толчковая мобилизация корнем кисти.

них ПДС при развитой клетчатке и мус­ Положение пациента лежа на животе.

кулатуре спины. Врач, стоя сбоку, располагает корень Мобилизация среднегрудных ПДС. правой ладони на нижнем остистом от­ Положение пациента стоя со скрещен­ ростке блокированного ПДС (пальцы ными впереди руками. Врач, стоя поза­ обращены вдоль позвоночника).

ди пациента, располагает между собой и Преднапряжение создается давлением пациентом плотный валик на нижнем на ПДС выпрямленной рукой. Смысл остистом отростке блокированного манипуляции заключается в совершении ПДС. Затем врач производит перехват однократного короткого толчка в вент­ руки пациента таким образом, чтобы ральном направлении. Лучший результат одна рука врача фиксировала локоть па­ достигается ритмическим давлением на циента. Другая рука пациента кладется блокированный ПДС в течение 15-20 с.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 278 Мануальная медицина Рис. 11.14. Толчковая мобилизация с противовращением в положении лежа.

Прием относится к разряду простых и Прием является точным, технически малоэффективных. достаточно сложным.

Толчковая мобилизация с противовра­ Толчковая мобилизация ПДС с сим­ щением. Смысл манипуляции заключа­ метричным давлением. Этот технический ется во вращении в противоположном прием позволяет оказывать симметричное направлении верхнего и нижнего по­ равномерное давление на блокированный звонков блокированного ПДС. Враще­ сегмент в передне-заднем направлении.

ние производится давлением на попереч­ Направление манипуляционного толчка ный отросток верхнего позвонка в од­ всегда точное, соответствует месту прило­ ном направлении, а на поперечный от­ жения манипулирующего усилия.

росток нижнего — в другом. Положение Положение пациента лежа на спине пациента лежа на животе. Руки врача со сцепленными на шее кистями. Врач, устанавливаются крест-накрест на бло­ стоя справа от него, обхватывает груд­ кированном ПДС. Гипотенар верхней ную клетку правой рукой и размещает кисти устанавливается на поперечный манипулирующую кисть таким образом, отросток верхнего позвонка, гипотенар чтобы согнутый средний палец оказал­ нижней — на поперечный отросток ся над блокированным ПДС справа, а нижнего (рис. 11.14). тенар — слева (рис. 11.15). В таком по­ ложении остистые отростки ПДС ока­ Преднапряжение создается давлением зываются в промежутке между тенаром в вентральном направлении.

и согнутым средним пальцем. Левая Манипуляция толчком лучше осу­ рука сближает локти пациента и с помо­ ществляется после нескольких ритми­ щью них сгибает верхнюю половину ческих давлений. Для смены направле­ грудного отдела позвоночника до уров­ ния вращения позвонков верхняя кисть ня блокированного ПДС (рис. 11.16).

переставляется вниз на поперечный от­ росток нижнего позвонка, а другая, со­ Преднапряжение — давление на груд­ ответственно, верхнего. ную клетку сзади манипулирующей Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.15. Толчковая мобилизация с симметричным давлением в положении лежа.

Рис. 11.16. Толчковая мобилизация с симметричным давлением в положении лежа.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 280 Мануальная медицина Рис. 11.17. Вариант манипуляции с симметричным давлением.

руки и фиксация грудной клетки спере­ не всегда удается согнуть верхнюю часть ди и с боков с помощью рук пациента. туловища пациента из-за возникающей Манипуляция совершается толчковым боли в спине при растяжении длинных давлением корпусом врача спереди на мышц спины. Тем самым не удается грудную клетку по напраатению к ниж­ достигнуть необходимого преднапряже ней руке. ния в блокированном сегменте.

Существует несколько модификаций, В таких случаях полезно пользоваться позволяющих повысить эффективность следующей модификацией техники (рис.

лечебного приема: 11.17).

а) Предварительная мягкая мобилиза­ Руки пациента крест-накрест склады­ ция грудного отдела позвоночника с ваются на груди вместо зацепа на шее.

помощью универсального мобилизиру- Положение манипулирующей руки вра­ ющего приема (см. выше) с формирова­ ча не меняется, другая рука скрепляет нием '"излома" на уровне блокирован­ перекрещенные руки пациента, зажимая ного ПДС. грудную клетку спереди и с боков.

б) Использование дыхательных дви­ Преднапряжение предопределяет на­ жений в качестве предварительного мо- целенность приема взаимодействием билизируюшего приема: в преднапряже- манипулирующей и фиксирующей рук.

нии совершаются 3-4 глубоких вдоха и Манипуляцию удобно совершать корот­ выдоха, которые, как известно, сильно ким легким давлением на грудную клет­ активизируют сегментарные мышцы, ку пациента корпусом врача.

"раскачивая" блокированные ПДС. Пос­ Нежелательные осложнения техни­ ледующая манипуляция совершается во ческого приема заключаются в возмож­ время паузы после медленного выдоха. ности повреждения среднего пальца Сложность исполнения описанной манипулирующей руки врача вследствие манипуляции состоит еще и в том, что внезапного усиления давления во время Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка толчка. Для предупреждения этого мож­ но согнуть также остальные пальцы, выпятив средний палец для установки на блокированном сегменте. Особое внимание также следует обратить на симметричность давления на грудную клетку во избежание перегрузки на от­ дельные ребра (возможен перелом).

Недостатком этого, достаточно про­ стого и эффективного приема является невозможность применения его на верх­ негрудных и нижнегрудных ПДС. Для мобилизации верхнегрудных ПДС, включая цервико-торакальный переход, удобно пользоваться мобилизацией в тракции.

Тракционная мобилизация верхнегруд­ ных сегментов. Положение пациента сидя со сцепленными на затылке рука­ ми. Врач, стоя сзади, продевает свои руки между его руками и фиксирует надежным захватом остистый отросток Th, или Th 2. Смысл манипуляции заключается в рывковом движении кверху (по оси позвоночника) во время Рис. 11.18. Тракционная мобилизация релаксации пациента (рис. 11.18).

верхнегрудных ПДС.

Подготовительными мероприятиями для проведения этой эффективной ма­ нипуляции является ПИР мускулатуры манипуляции с симметричным давлени­ цервико-торакального перехода и рит­ ем в передне-заднем направлении, а так­ мическая осевая тракция, во время од­ же отсутствия возможности фиксации ной из которых может произойти даже грудной клетки захватом за ребра.

манипуляция. Описываемый технический прием яв­ Альтернативой тракционной манипу­ ляется прекрасной альтернативой трак­ ляции на уровне этих сегментов являет­ ционной манипуляции или манипуля­ ся мобилизация их в ротации путем воз­ ции с симметричным давлением.

действия на остистые отростки Th,. если Положение пациента сидя, врач поза­ блокирован сегмент C7-Th,;

Th, если ди больного. Фиксация нижнего остис­ блокирован сегмент Th,-Th2. Мобилиза­ того отростка блокированного ПДС ция в ротации проводится в соответст­ производится давлением большим паль­ вии с теми техническими особенностя­ цем сбоку, туловище пациента повора­ ми, которые мы описывали ранее. Осо­ чивается в противоположную сторону за бенностью ротационной мобилизации в сцепленные на затылке руки пациента, этом случае следует считать легкую осе­ через которые проводятся свободные вую тракцию шеи во время ротации ос­ руки врача. Преднапряжение достигает­ тистых отростков названных ПДС. ся вращением блокированного ПДС в Ротационная мобилизация нижнегруд­ противоположных направлениях: ниж­ ных ПДС и торако-люмбального перехо­ ний позвонок поворачивается за счет да с противоудержанием (рис. 11.19). поворота верхнего отдела туловища.

Этот технический прием применяется Смысл манипуляции — формирование вследствие невозможности применения противоудержания во время действия Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 1 1. 1 9. Ротационная мобилизация Рис. 1 1. 2 0. Ротационная мобилизация нижнегрудных ПДС и торако-люмбального нижнегрудных ПДС и торако-люмбального перехода. перехода с дополнительным вращением.

разнонаправленных сил. Технически ника манипуляции может быть приме­ изящным считается выполнение этого нена на ПДС Th H -L s.

приема с минимальным вращением ту­ Ротационная мобилизация нижнегруд­ ловища при максимальном вращении за ных ПДС и торако-люмбального перехо­ остистый отросток позвонка ("малый да с дополнительным вращением. Поло­ толчок по Maigne"). жение пациента сидя на стуле с хорошо Альтернативой этой манипуляции яв­ фиксированными ногами. Врач позади ляется позиционная мобилизация в ро­ пациента с помощью обеих своих рук тации, когда толчок в противоудержа- обеспечивает вращение туловища и сги­ нии не производится, а используются бание до уровня блокированного ПДС.

дыхательно-глазодвигательные синер­ Руки пациента сцеплены на затылке.

гии, универсальные для всех видов ро­ Смысл манипуляции заключается в тационной мобилизации, т.е. поворот формировании преднапряжения в рота­ глаз в сторону уменьшения ротации ции и последующего толчкового его уси­ плюс вдох, поворот глаз в сторону уве­ лия в сторону предварительной ротации с личения ротации плюс выдох. Таких помощью руки врача, удерживающего повторений 5-6. зацепом I пальцем верхний остистый от­ росток блокированного ПДС (рис. 11.20).

Этот вид толчковой манипуляции в противоудержании может быть выпол­ Технический прием относится к раз­ нен в положении лежа на спине с ис­ ряду сильных и не очень точных. При пользованием универсального мобили- чрезмерном усилии может быть повреж­ зирующего приема. В таких случаях тех- дение позвонка.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.21. Мобилизация ребер в положении лежа на боку.

11.7. Терапевтические позиции зависит от умения пациента приемы на ребрах расслабляться и от его массы. Для мас­ сивных пациентов лучше положение Как было показано, в функциональ­ лежа.

ном отношении деятельность ПДС и ПИР в положении лежа (рис. 11.21).

соответствующих им ребер является со­ Больной укладывается на противопо­ пряженной. Суставы ПДС и реберно- ложный бок с подложенным валиком позвоночные суставы в условиях пато­ или на изломе специализированной ку­ логических сдвигов также имеют много шетки для мануальной терашш. Высота общих звеньев. валика определяется степенью подвиж­ Следует учесть, что соединение ребер ности грудной клетки и напряжения на "протяжении" осуществляется мыш­ пораженных мышц. В начале сеанса ва­ цами, а суставы расположены на концах лик должен быть невысоким, по мере ребер. В построении схем лечения осо­ релаксации высоту валика можно не­ бое внимание необходимо уделять пост­ сколько увеличить. Сущность методики изометрической релаксации межреберной заключается в совершении серии дыха­ мускулатуры. Естественно, что ПИР ос­ тельных упражнений в состоянии пред тальных мышц грудной клетки тоже напряжения боковых межреберных должна являться составной частью вос­ мышц, повторений 3-4. Методика обла­ становления функций грудной клетки. дает хорошим эффектом, кроме ПИР происходит также позиционная моби­ Общие виды технических лизация реберных суставов.

приемов на ребрах Положение лежа позволяет изменить сектор релаксации, выбирая место под­ Постизометрическая релаксация межре­ берных мышц. Положение пациента или кладывания валика. Для ПИР и мо­ сидя, или лежа. Выбор предпочтительной билизации грудино-реберных суставов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 284 Мануальная медицина Рис. 11.22. Комбинированная мобилиза­ Рис. 11.23. Мобилизация реберно-грудин­ ция ребер и грудных ПДС. ных и позвоночно-реберных суставов.

положение лежа на спине. В таком по­ давление на грудину оказывает воздей­ ложении пациента нужно укладывать на ствие, прежде всего, на передние концы невысокий валик, повторений дыхатель­ ребер и соединения их с грудиной. В то ных упражнений 4-5. же время оказывается довольно сильное Комбинированная мобилизация ребер и влияние на реберно-позвоночные суста­ грудного отдела позвоночника. Этот тех­ вы. Это влияние особенно значимо при нический прием под названием "Моби­ упругой грудной клетке.

лизация грудной клетки в положении Специальная техника лежа на боку" нами уже описан (см. рис.

11.11). Для усиления воздействия на Позиционная мобилизация среднегруд ребра полезно подложить под грудную ных ребер по Kubis. Лечебный прием клетку валик, как это указано в предыду­ соответствует диагностическому. Смысл щем техническом приеме (рис. 11.22). производимой мобилизации заключает­ Мобилизация реберно-грудинных и ся в проведении разгибания грудной позвоночно-реберных суставов (рис. 11.23). клетки при одновременном давлении на Положение пациента лежа на спине. ребро.

Врач, стоя сбоку, кладет ладонь плашмя Техника. Возможно положение паци­ на грудину, пальцы обращены к голове. ента сидя или лежа. В положении сидя Смысл мобилизации заключается в фор­ (рис. 11.24) рука больного согнута в лок­ мировании преднапряжения и последу­ те, на стороне блокады поднимается до ющем его ритмическом увеличении в максимума, прижимая лопатку к груд­ вентральном направлении. Ритмическое ной клетке. Врач, стоя сзади, свободной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка рукой вызывает преднапряжение блоки­ рованного ребра, размещая кончики II-V пальцев на его дуге. Напомним, что в таком положении поднятой руки воз­ можна пальпация ребра через лопатку, что позволяет оказать давление на реб­ ро, вызывая преднапряжение. В даль­ нейшем, во время медленного вдоха, активирующего сгибатели туловища, удерживается разгибание руки и давле­ ние на ребро. В следующую фазу во вре­ мя глубокого и быстрого выдоха, акти­ вирующего разгибатели спины, не­ сколько увеличивается разгибание под­ нятой руки и давление на блокирован­ ное ребро. Повторений 4-5.

В положении лежа на боку, в принци­ пе, воспроизводится описанный тех­ нический прием. Пациент укладывается на свободный бок, врач, стоя сбоку и спе­ реди (рис. 11.25), производит разгибание руки и давление на блокированное плечо.

Мобилизация реберно-позвоночного сустава возможна также давлением на отдельное ребро лучевым краем кисти врача в положении пациента лежа на Рис. 11.24. Мобилизация ребра в поло­ животе (рис. 11.26). жении сидя.

Рис. 11.25. Мобилизация ребра в положении лежа на боку.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 11.26. Мобилизация ребра в положении лежа на животе.

Описанный технический прием отно­ сится к разряду точных и достаточно эффективных. Иногда из-за ригидной, малоподвижной лопатки позиционная мобилизация ребер по Kubis не удается.

В таких случаях полезна мобилизация лопатки круговыми движениями над бло­ кированными ребрами при свисающей с края кушетки руке (рис. 11.27). В это вре­ мя больной дышит свободно, врач во время мобилизации лопатки оказывает небольшое переменное давление на грудную клетку, что вполне достаточно для нацеленной мобилизации блокиро­ ванных ребер.

Толчковая мобилизация II и III ребер.

В техническом отношении этот вид ма­ нипуляции является точным, высокоэф­ фективным, трудным для исполнения и опасным. Проведение этой манипуля­ ции рекомендуется после достаточной технической подготовки и опыта.

Положение пациента лежа на спине.

Врач, стоя сбоку (справа), одноименной рукой (левой) поворачивает грудную клетку за плечо пациента, а кисть другой Рис. 11.27. Мобилизация лопатки лежа.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.28. Толчковая мобилизация II и III ребер.

(правой) подкладывает под блокирован­ Толчковая мобилизация нижних ребер ное ребро. Важно положение манипули­ (рис. 11.30). Положение пациента лежа рующей кисти. Thenar укладывается по на животе. Врач, стоя сбоку с головно­ ходу ребра (на его угол), причем пальцы го конца, обеими руками с помощью должны быть обращены в сторону позво­ больших пальцев создает преднапряже ночника (рис. 11.28). Следующее движе­ ние блокированного ребра давлением в ние — фиксация грудной клетки для со­ каудальном направлении. Во время вы­ здания преднапряжения в блокированном доха обе руки оказывают толчок по на­ сегменте. Для этого руки пациента укла­ правлению к крестцу.

дываются крест-накрест на груди, слегка Толчковая мобилизация с симметрич­ поворачивается грудная клетка, врач сво­ ным давлением. Похожий технический им корпусом через перекрещенные руки прием мы описывали в разделе специ­ оказывает короткий толчок на грудную альных приемов при мобилизации груд­ клетку по направлению к подложенной ных ПДС. Основное отличие описыва­ манипулирующей руке (рис. 11.29). емого приема при их внешней схожес­ Наиболее сложна манипуляция на вто­ ти состоит в том, что манипулирующие ром ребре. Она должна быть включена в руки располагаются на ребрах, а не на схему лечения плече-лопаточного периа- поперечных отростках ПДС.

ртроза, всегда сопровождающегося бло­ Смысл манипуляции заключается в кадой II ребра, ключично-акромиально- толчковом давлении на симметричные го сустава и миогенным триггерным блокированные ребра (что встречается пунктом подлопаточной мышцы. не редко) в дорзо-вентральном направ­ На ребрах ниже III эта манипуляция лении.

не удается из-за невозможности созда­ Техника. Пациент лежит на животе.

ния надежного преднапряжения. Врач, стоя сбоку, располагает ребро Опасность приема заключается в воз­ кисти на ребрах по их ходу, размещая можности перелома ребра в месте при­ манипулирующие кисти крест-накрест.

ложения манипуляционного толчка. Преднапряжение создается давлением Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 11.29. Толчковая мобилизация II и III ребер.

на блокированные ребра во время выдо­ ха. Манипуляция совершается коротким толчком.

Толчковая мобилизация I ребра (рис.

11.31). Относится к разряду простых технических приемов. Положение паци­ ента сидя на кушетке. Врач стоит сзади, фиксируя корпус пациента своим туло­ вищем. Манипулирующая рука распола­ гается на надплечье пациента, как мож­ но ближе к позвоночнику, что соответ­ ствует шейно-плечевому углу, т.е. голов­ ке I ребра. Другая рука удерживает шею и голову пациента. Преднапряжение со­ здается давлением манипулирующей руки в направлении вниз и к средней линии.

Мягкая мобилизация может быть про­ ведена ритмическим давлением в ука­ занном направлении (8-10 движений), одно из ритмических движений может быть превращено в толчок.

Альтернативой манипуляции в поло­ жении сидя является манипуляция в Рис. 11.30. Толчковая мобилизация ниж­ них ребер. положении лежа на животе. В строгом Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 1 1. 3 1. Толчковая мобилизация пер­ Рис. 1 1. 3 2. Толчковая мобилизация ниж­ вого ребра. них ребер.

Толчковая мобилизация нижних ребер смысле это не является нацеленным (рис. 11.32). Положение пациента лежа приемом только на первое ребро. При на животе. Врач, стоя у изголовья паци­ выполнении манипуляции происходит ента, оказывает давление на ребра в ка одновременное воздействие и на церви удальном направлении с помощью ко-торакальный переход.

большого пальца манипулирующей Врач стоит сбоку от больного на про­ руки. Преднапряжение и манипуляция тивоположной стороне. Голова пациен­ совершаются в указанном направлении.

та поворачивается в сторону блокиро­ ванного ребра. Манипулирующая рука 11.8. Самостоятельная располагается ребром ладони на уровне мобилизация грудных ПДС головки I ребра, пальцы располагаются на шее сбоку. и ребер Другая рука врача корнем кисти фик­ Значение этих упражнений трудно сирует нижнешейные сегменты, обере­ переоценить в поддержании не только гая от манипуляционного толчка. Пред­ лечебного эффекта по мобилизации напряжение создается давлением в дор ПДС, но, главным образом, в обеспече­ зо-вентральном и кранио-каудальном нии полноценной функциональной дея­ направлениях, манипуляционный тол­ тельности аппарата внешнего дыхания — чок совершается в этом же направле­ аппарата вентиляции. Поэтому, упраж­ нии. Смысл манипуляции заключается в нения для самостоятельного примене­ одновременном воздействии на сустав ния оказывают комбинированное воз­ I ребра с позвоночником и сустав C7-Th| действие на грудную клетку.

на стороне манипуляции.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 290 Мануальная медицина углубление лордоза. Для усиления раз гибательной активности мускулатуры спины рекомендуется энергичный вы­ дох. Повторений 5-6.

Самостоятельная мобилизация грудной клетки в положении сидя (рис. 11.33).

Прием является альтернативой описан­ ному выше, но лечебное влияние на от­ дельный ПДС оказывается более точно.

Пациент сидит, упираясь лбом на перекрещенные руки, которые устанав­ ливаются на стене. Высота подъема рук регулируется расстоянием между стеной и сидящим пациентом. Чем дальше па­ циент от стены, тем больше прогиб по­ звоночника. Упражнение совершается аналогично описанному выше, повторе­ ний 5-6. Показателем глубины выдоха является ощущение напряжения в бло­ кированном сегменте. Пациент должен быть ориентирован на достижение это­ го ощущения.

Самостоятельная мобилизация ребер на боку. Положение пациента лежа на боку с подложенным валиком. От пас­ сивного разворота туловище удержива­ Рис. 1 1. 3 3. Самостоятельная мобилиза­ ется согнутой нижней ногой, верхняя ция грудной клетки сидя.

рука перекинута через голову.

Смысл упражнения заключается в позиционной мобилизации ребер и одновременной постизометрической ре­ лаксации межреберной мускулатуры во время чередования вдохов и выдохов средней глубины. Повторений 5-6.

Самостоятельная мобилизация I ребра (рис. 11.34). Положение пациента сидя, ладонь на стороне манипуляции на вис­ ке, обращенном в сторону активной руки, Преднапряжение создается взаимным давлением виска и руки друг на друга.

Мобилизация заключается в ритмическом противодавлении виска и кисти.

Рис. 11.34. Самостоятельная мобилиза­ Смысл упражнения — ритмическая ак­ ция I ребра.

тивация передней лестничной мышцы, Самостоятельная мобилизация грудной прикрепляющейся к I ребру и шейным клетки в вентральном провисании. Паци­ ПДС С 3 -С 5. Тем самым обеспечивается ент стоит на четвереньках, упираясь на ритмическое движение блокированного локти и колени. Голова разогнута, по­ I ребра.

звоночник прогибается в грудном и пояс­ Самостоятельная мобилизация торако ничном отделах. При вдохе лордоз несколь­ люмбального перехода в положении лежа ко выпрямляется, на выдохе происходит на боку (рис. 11.35). Исходное положение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.35. Самостоятельная мобилизация тораколюмбального перехода в положении на боку.

Рис. 11.36. Самостоятельная комбинированная мобилизация цервико-торакального пере­ хода и I-II ребер.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 292 Мануальная медицина лежа на спине, нога на стороне мобили­ совершаемой последовательно в одну и зации сгибается в коленном суставе и другую стороны. Повторений 10-12 в ротируется в противоположную сторо­ каждую сторону.

ну, на колено оказывается давление ру­ Самостоятельная комбинированная мо­ кой. Голова и взор поворачиваются в билизация цервико-торакального перехо­ противоположную от колена сторону. да и I-II ребер (рис. 11.36). Пациент си­ Смысл упражнения заключается в ритми­ дит, руки отведены в стороны и вытяну­ ческом взаимном противодавлении руки ты. Ладонь одной руки повернута квер­ и согнутого колена. В результате ритми­ ху, другой — книзу. Голова повернута в ческой активации подвздошно-пояснич- сторону обращенной кверху ладони.

ной мышцы происходит ритмическая мо­ Смысл упражнения заключается в по­ билизация торако-люмбального отдела, к очередном повороте головы в проти­ ПДС которого прикрепляются краниаль­ воположную сторону, во время смены ные отделы поясничной мышцы. положения головы положение ладоней Самостоятельная мобилизация торако- меняется на противоположное.

люмбального перехода в положении стоя. Повторений в каждую сторону 6-8.

Пациент стоит, ноги на ширину плеч, ру­ Смысл упражнения — поочередная ак­ ки опущены и отведены в стороны, кис­ тивация ротаторов шеи, передних и ти на уровне торако-люмбального пере­ средних лестничных мышц, прикрепля­ хода. Смысл упражнения заключается в ющихся к I и II ребрам, а также под­ энергичной самостоятельной ротации, ключичных и дельтовидных мышц.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Поясничный отдел позвоночника Функциональная анатомия Рентгеноанатомия Дегенеративно-дистрофические поражения Клинические проявления функциональной патологии Жалобы больных Диагностика Общие приемы Специальные диагностические приемы Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Самостоятельная мобилизация 1 2. 1. Функциональная как 2:1, то на уровне Ly-S, это соотноше­ ние составляет 3:1. Абсолютно суженным анатомия считается канал при соотношении 5:1.

В поясничном отделе поперечные и ос­ Эволюция позвоночника шла по пути тистый отростки, к которым прикрепля­ дифференцировки его отделов в связи с ются мышцы и связки, более выражены, переходом к наземному образу жизни и чем в других отделах. На крестце в связи передвижением тела по земле с помо­ с исчезновением хвостовой мускулатуры щью конечностей. С развитием задних эти отростки уменьшаются и образуют конечностей у четвероногих произошло на слившемся крестце небольшие греб­ соединение тазового пояса с осевым ни, исчезают суставные отростки. Места скелетом, с двумя и более позвонками, слияния определяются парными крестцо­ которые срослись в одну крестцовую выми отверстиями. Кнаружи от крестцо­ кость. Это привело к укреплению по­ вых отверстий находятся образовавшие­ звоночника и выделению поясничного ся от слияния поперечных отростков и и крестцового отделов.

крестцовых ребер боковые части, на ла­ Крестец слагается из разного количе­ теральных сторонах их находятся сус­ ства сращенных между собой позвон­ тавные поверхности для формирования ков, у человека крестец достигает наи­ крестцово-подвздошного сустава.

высшего развития и состоит обычно из Блокада этого сустава является частой 5 позвонков или даже 6 (при сакрализа­ причиной люмбоишиалгического син­ ции). Опорная часть у поясничных по­ дрома.

звонков достигает наибольших разме­ Опишем наиболее важные в функци­ ров. В связи с окончанием спинного ональном отношении детали строения мозга на уровне II поясничного позвон­ поясничного отдела позвоночника.

ка нижние поясничные и крестцовые позвонки имеют постепенно суживаю­ Студенистое (пульпозное) ядро пред­ щиеся позвонковые отверстия, исчезаю­ ставляет собой эллипсоидное бессосу­ щие у копчика. Если в норме на уровне дистое образование эластической консис­ Lj-Ln ширина тела позвонка и позво­ тенции. Тургор диска равномерно переда­ ночного канала относятся друг к другу ется на фиброзное кольцо и гиалиновые Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 294 Мануальная медицина пластинки. Внутридисковое давление в щели суставных отростков расположены положении лежа составляет 2-3,5 атм. в сагиттальной плоскости по отноше­ (ЦивьянЯ.Л., Райхинштейн В.Х., 1971), нию друг к другу, в суставах L v -S r они оно создается гидрофильными соедине­ расположены под углом и препятствуют ниями (протеинами и мукополисахари- соскальзыванию всего позвоночного дами). Во время ротации ПДС внутри- столба по отношению к крестцу. Суста­ дисковое давление повышается. Рессор­ вы в поясничном отделе позвоночника, ные свойства позвоночника и объем в отличие от грудного, относятся не к движения в ПДС определяются, в ос­ плоским, а к цилиндрическим и допус­ новном, высотой дисков. Самый по­ кают движения в разных плоскостях.

движный сегмент LIV-LV имеет самый В стабилизации движений пояснич­ высокий диск. Диск со смежными тела­ ных ПДС важное значение имеет свя ми позвонков напоминает полусустав. зочно-фасциальный аппарат. Проме­ Качательные (шарнирные) движения жуток между дужками и суставными от­ в ПДС происходят вокруг диска, в осо­ ростками выполнен желтой связкой, бенности, вокруг студенистого ядра. состоящей из эластических, а не колла Суставные отростки определяют на­ геновых волокон. Наибольшего разви­ правление движения, совершая скользя­ тия желтая связка достигает на уровне щие движения по отношению друг к люмбо-сакрального перехода. Роль жел­ другу. Межпозвонковые отверстия при тых, передних и задних продольных сгибании позвоночника увеличиваются, связок сводится к противодействию рас­ а при разгибании уменьшаются на треть пирающей силе студенистого ядра.

своего вертикального размера (Попе- Межпозвонковые суставы каждого ПДС лянскийЯ.Ю., 1974). Сгибание тела со­ окружены суставными капсулами, сте­ провождается увеличением ширины пень эластичности которых определяет позвоночного канала, разгибание — степень подвижности суставной пары.

уменьшением. В поясшгчном ПДС осу­ Менискоиды суставной капсулы при ществляются следующие движения: чрезмерной подвижности (гипермо­ A. Вдоль вертикальной оси — подъем бильности) суставов являются причиной и опускание тел позвонков благодаря часто рецидивирующих блокад ПДС.

эластичности диска, ротация вокруг Чрезмерная подвижность ПДС в какой вертикальной оси в нейтральном поло­ то мере ограничивается межпоперечны­ жении практически невозможна. При ми и межостистыми связками, натяну­ сгибании позвоночника объем ротации тыми между поперечными и остистыми ПДС увеличивается за счет отхождения отростками смежных позвонков. При­ суставных отростков друг от друга. чем, нагрузка на межостистые связки Б. Вокруг фронтальной оси происхо­ может быть значительной, особенно на дит сгибание и разгибание ПДС. При уровне, где возможны надрывы и разры­ этом суставные отростки сближаются и вы связок. В стабилизации пояснично расходятся, что имеет большое практи­ крестцового отдела участвуют пояснич ческое значение в мануальной терапии. но-крестцовая, подвздошно-поясничная B. Вокруг сагиттальной оси происхо­ и подвздошно-крестцовая связки.

дят наклоны в стороны. При этом осу­ В патологии их роль может быть све­ ществляется ротация ПДС вследствие дена к участию в формировании косого сближения суставных отростков на сто­ и крученого типа таза.

роне наклона и расхождение их на про­ Фаспиальные листки (поверхностный и тивоположной стороне. Это вызывает глубокий), прикрепляясь к позвоночнику поворот тел позвонков таким образом, на протяжении всего поясничного отдела что их остистые отростки поворачива­ и выше, формируют ложе для разгиба ются в противоположную сторону от тельной группы мышц. На поперечном направления наклона. Напомним, что разрезе это имеет форму треугольника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника В месте соединения поверхностного и в прямых мышцах живота и разгибате­ глубокого листков грудо-поясничной лях спины. Активность мышц живота фасции на гребне подвздошной кости отмечается лишь в первые моменты сги­ таза часто обнаруживаются триггерные бания. Дальнейшее сгибание происхо­ пункты. Излюбленной их локализацией дит при уступающей работе разгибате­ является область задней верхней ости лей спины. Правда после сгибания таза. Активный аппарат поясничного больше, чем 30-40° активность поверх­ отдела позвоночника — мышцы подоб­ ностных разгибателей спины резко сни­ ны по своей функции растяжкам мачты. жается, и дальнейшее сгибание проис­ По представлениям Н.А.Бернштейна ходит за счет уступающей работы глубо­ (1926), мускулатура позвоночника — ких мышц и растяжения связочно-фас не только двигательный, но и структур­ циальных структур. Этот, так называе­ ный элемент, без которого выносли­ мый феномен сгибательного расслабле­ вость позвоночника ничтожна. Функци­ ния, может создать серьезную патогене­ ональную защиту позвоночника от тическую ситуацию, лишая поясницу перегрузок мускулатура туловища обес­ активной мышечной защиты.

При наклонах туловища проявляют печивает установочной предваритель­ ной активностью. Складывается она из свою активность длиннейшая мышца координированной деятельности муску­ противоположной стороны, косые латуры грудной клетки (запирание ды­ мышцы живота, включая квадратную, а хания), мышц живота, поясницы, таза. мышцы на стороне наклона расслабля­ В конечном итоге статическая проч­ ются.

ность поясничного отдела позвоночника Ротация поясничных ПДС произво­ обеспечивается конструкцией, функци­ дится мышцами, работающими на од­ ональная активность которой может ной стороне: косые пучки разгибателя меняться в широком диапазоне. Дефект спины (вращающие и многораздельные этой слагаемой при достаточной проч­ мышцы), внутренняя косая мышца жи­ ности структурной части может вызвать вота на стороне поворота, наружная отдельные клинические синдромы — косая на противоположной.

патологию двигательного стереотипа Формирование лордоза осуществляется (так называемые перекрестные синдро­ за счет деятельности поясничного отдела мы по V.Janda). разгибателя спины, сближая "как тетива" Не останавливаясь на анатомических верхний и нижний поясничные позвон­ деталях, характеризующих каждую мыш­ ки. Способствует лордозу активность цу в отдельности, мы должны рассмот­ большой поясничной мышцы, верхние реть их объединенную функцию, позво­ пучки которой тянут торако-люмбальный ляющую действовать поясничному отде­ отдел кзади, а нижние позвонки средне лу позвоночника как цельной системе. поясничного отдела — вперед.

Разгибание позвоночника обеспечива­ Ранее мы упоминали, что влияние ется аутохтонной мускулатурой спины компрессирующего усилия мышечного во всей своей массе. При разгибании корсета на позвоночник по суммарной туловища^ сократительная активность интенсивности значительное и состав­ поддерживается в этих мышцах до до­ ляет 800-2000 кг (Огиенко Ф.Ф., 1976).

стижения вертикального положения Этот вид деятельности возможен при тела. При переразгибании активность их синхронном сокращении сгибателей, исчезает, одновременно появляется ак­ разгибателей и боковых мышц живота, тивность мышц живота, включая под- т.е. при натуживании, чихании, кашле.

вздошно-поясничную мышцу, препятст­ При быстрой деятельности мышц по вующую чрезмерному разгибанию. механизму ударного воздействия нижне При сгибании туловища имеется одно­ поясничные ПДС испытывают колос­ временная сократительная активность сальные нагрузки, что клинически может Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 296 Мануальная медицина контурами. Сзади от тела определяется проявиться формированием грыжи дис­ плотная тень ножки дуги с верхними и ка, суставными блокадами, спондило нижними суставными отростками. Меж­ листезом и др.

ду ними очерчивается окно межпозвон­ 12.2. Рентгеноанатомия кового отверстия, по ширине этого от­ верстия можно составить впечатление о ширине позвоночного канала (расстоя­ На фасной проекции просматривают­ ние от заднего края до передней поверх­ ся тела позвонков, контурирующиеся в ности дуги позвонка). Суставные щели виде прямоугольных теней. Хорошо оп­ в этой проекции практически не опре­ ределяется талия тела, верхняя и ниж­ деляются. Исключение составляют сус­ няя замыкающие пластины. На фоне тавы L 5 -S p их суставная щель вследст­ тени тела определяются остистые от­ вие косого расположения на боковой ростки, а также корни дужек овальной рентгенограмме иногда может просмат­ или почкообразной формы. Оценка риваться.

фронтального диаметра позвоночного канала не представляет затруднений — Значительный поворот этого сустава и это расстояние между внутренними кра­ наложение его тени на корень дужки ями контуров корней дужек. Латераль- могут быть причиной ошибочного за­ нее дужек определяются верхний и ключения о переломе. Поперечный от­ нижний суставные отростки. Тень верх­ росток плохо контурируется на фоне него суставного отростка определяется суставного отростка. Остистые отростки на фоне латеральных отделов диска. определяются как прозрачные тени на Нижний суставной отросток определя­ фоне затемнения, создаваемого мышца­ ется в виде длинной тени, спускающей­ ми спины. При чрезмерном сближении ся вниз, проецирующейся на диске на верхушек остистых отростков при ги уровне корней дужек. Верхние сустав­ перлордотической позиции позвоноч­ ные отростки определяются снаружи от ника может быть неоартроз между со­ шгжних. как бы насаживаются сверху;

прикасающимися поверхностями (син­ суставные щели определяются в виде дром Бааструпа).

сагиттальных теней на уровне торако- Особое значение следует придавать люмбального перехода, сегментов Ц-Ь 4. ширине позвоночного канала, суживаю­ На уровне L.-S, из-за косого расположе­ щегося в каудальном направлении. Ши­ ния суставных отростков их щели не рина канала (ширина межпозвонкового видны. Обнаружение одиночной щели отверстия) и ширина тела на уровне на этом уровне или с обеих сторон сви­ верхнепоясничных ПДС относятся друг детельствует об аномальном их располо- к другу как 1:2, а на уровне пояснично женш!, существенно снижающем стати­ крестцового перехода это соотношение ческую выносливость позвоночника. равно 1:3. Безусловно узким считается канал при изменении этих соотноше­ Диски в прямой проекции просматри­ ний на верхнепоясничном уровне как ваются как прозрачные тени между кон­ 1:3, а на нижнепоясничном — 1:4.

турами двух тел. Как уже описано, на фоне диска хорошо просматриваются Наиболее демонстративны эти соот­ суставные отростки и суставные щели. ношения на ЯМР-томограммах. Состо­ Желтые связки в норме не просматрива­ яние ликворного столба и костных ори­ ются, вместо них определяется просвет ентиров определяются максимально между верхним и нижним остистым точно, что позволяет не только диагнос­ отростком, особенно выраженный на тировать актуальную патологию, но и уровне L4-Ls и L 5 -S r На боковой рентге­ оценить прогноз патологической ситуа­ нограмме хорошо просматриваются тела ции (рис. 12.1).

позвонков, приближающиеся по форме к В анатомическом и функциональном прямоугольнику с четко определяемыми отношении, естественно, особое место Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника Рис. 1 2. 1. ЯМР-томограммы поясничного отдела позвоночника.

принадлежит пояснично-крестцовому подвздошной кости, препятствуя со­ переходу. Это переход от подвижного к скальзыванию Ц по отношению к S неподвижному отделу позвоночника является функционально важным связу­ Укрепляется этот переход мощным ющим звеном в биомеханике пояснич костно-суставно-связочным аппаратом но-крестцового перехода.

Как уже было сказано, косо располо­ Тело L5 имеет трапециевидную фор­ женные межпозвонковые суставы не му, угол между L5 и S, открыт кпереди позволяют смещаться кпереди всему диск, соответственно, сплющен сзади и позвоночному столбу. Активный меха­ растянут спереди, образуя мыс. На фоне низм защиты этого отдела создается мощ­ прямой рентгенограммы хорошо опре­ ной илиолюмбалъной связкой. К со­ деляются крупные поперечные отростки жалению, мышечная защита этого отде­ Ц, тело же из-за поворота вокруг гори­ ла минимальна и представлена лишь зонтальной оси кажется уменьшенным слабой сегментарной мускулатурой по высоте. Дуга Ц контурируется на Илиолюмбальная связка, протягиваю­ фоне тела L4 или ниже в межпозвонко­ щаяся от тел ц и Ц к гребню вом промежутке. Поперечные отростки Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 298 Мануальная медицина L5 при сильном развитии могут достиг­ рентгенологический признак грыжи нуть подвздошной кости, часто форми­ диска, встречающийся редко, к тому же руя болезненный неоартроз. Нередко на поздней стадии грыжеобразования.

суставы сливаются с подвздошной кос­ Развитие остеохондроза на уровне тью с одной или с обеих сторон, форми­ L5-Sj сопровождается уменьшением угла руя конкресценцию или ассимиляцию. между ними за счет снижения высоты Ширина межпозвонкового отверстия на диска в передних отделах (закрывание уровне L5-S, меньше, а корешок L5, как угла) и формированием почти парал­ известно, самый крупный. лельного стояния тел L5 и S,.

Наиболее часто встречаемые анома­ При завершении дегенеративно-дис­ лии поясничного отдела: трофического процесса наступает фиб­ 1) узкий позвоночный канал в сагит­ роз и оссификация диска, в результате тальном и фронтальном направлениях;

чего подвижность в пораженном ПДС 2) свободный позвонок L6 (люмбали- невозможна. Возникает ортопедическая зация Sj) или переходный позвонок L4 компенсация патологической ситуации.

(сакрализация L5);

2. Артроз межпозвонковых суставов 3) ассимиляция поперечного отростка (спондилоартроз) развивается, как пра­ (полная или частичная) L5 с подвздош­ вило, как сопутствующий остеохондрозу ной костью;

процесс, как результат уплощения дис­ ка и возникающей нестабильности (ги­ 4) расщепление дуги Ц или S,, очень пермобильности) пораженного ПДС.

редко L4 (spina bifida):

Замыкающие костные пластинки сус­ 5) расщепление тел позвонков;

тавных поверхностей становятся неров­ 6) аномалия суставного тропизма L5-Sp ными, склерозированными, появляются 7) фиброзная остеодисплазия дуги L5, краевые костные разрастания, направ­ часто вызывающая ее перерастяжение, ленные во все стороны, включая и зону вследствие чего тело I* соскальзывает межпозвонкового отверстия. Указанные вперед (истинный спонлилолистез), зна­ изменения могут быть обнаружены на чительно суживая позвоночный канал.

снимках в продольных и косых проек­ Дегенеративно-дистрофические циях. Естественно, функциональные поражения блокады суставов вследствие ущемления имеющихся менискоидов на рентгено­ 1. Остеохондроз, возникающий при граммах, в отличие от блокад органи­ первичном поражении диска, сопровож­ ческого генеза, структурной перестрой­ дается уменьшением высоты межпо­ кой не сопровождаются. На рентгено­ звонковой щели, утолщением и неров­ граммах с функциональными нагрузками ностью замыкающей пластинки, уплот­ в таких случаях можно увидеть не гипер­ нением близлежащих отделов тела по­ мобильность (расшатанность) ПДС, а ог­ звонка, краевыми горизонтальными раз­ раничение движения. Иными словами, растаниями (экзостозами), часто прини­ минимальные структурные изменения мающими причудливые формы. Допол­ могут быть представлены выраженными няют описанное сдвиг смежных тел по­ функциональными изменениями. На­ звонков, легко выявляющийся при оборот, выраженный спондилоартроз функциональных снимках с разгибани­ может сопровождаться избыточной по­ ем и сгибанием позвоночника. В месте движностью ПДС.

формирующейся грыжи может быть скошенность заднего утла тела позвон­ Выявление частых артрозов аномаль­ ка. При выпадении диска в полость ка­ но расположенных суставных отростков, нала высота диска резко уменьшается;

особенно сегментов L4-L5, L5-S, представ­ чем больше масса грыжи, тем больше ляет собой развитие компенсаторного уплощен диск. Обызвествление выпав­ процесса, направленного на выключение шего диска — единственный прямой соответствующего ПДС из движения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника В таких случаях артроз значительно опе­ симптомы, которые подробно освещены режает последующий остеохондроз дис­ в специальных руководствах.

ка. Итогом этих изменений является Подводя итог этому разделу, следует фиброз и оссификация диска с консо­ подчеркнуть следующие положения, лидацией сегмента L5-S,. важные с точки зрения мануальной те­ 3. Деформирующий спондилез пред­ рапии. Это:

ставляет собой следствие первичных 1) Рентгенография прежде всего необ­ дегенеративных изменений фиброзного ходима для уточнения характера функ­ кольца, возникающего под влиянием циональной патологии позвоночника, а постоянно испытываемого внутридис- не констатации факта дегенеративно кового давления со стороны пульпозно- дистрофического его поражения.

го ядра. Усиление нагрузки на края тел 2) Установление блокады ПДС и ги­ позвонков принимает на себя в первую пермобильности (нестабильности) от­ очередь передняя продольная связка, дельных ПДС, что лучше всего удается которая реагирует фибропластическим при функциональной рентгенографии процессом с последующей кальцина­ позвоночника.

цией. Спондилез приводит к стабилиза­ 3) Установление противопоказаний к ции смежных ПДС, выключая их из манипуляционной технике: узкий по­ движения. Экзостозы, формирующиеся звоночный канал, истинный спондило в вертикальном (продольном) направле­ листез, нестабильность диска, новообра­ нии, создают дополнительную опору зования, воспалительные поражения для пораженного ПДС. позвоночника и др.

Спондилез задней продольной связки встречается реже не потому, что она 12.3. Клинические испытывает меньшую нагрузку при проявления перемещениях диска, а в силу ее анато­ функциональной патологии мической особенности. Задняя продоль­ ная связка плотно сращена с диском, а Жалобы больных не с телом, в отличие от передней, по­ этому перемещение диска и разрыв 1. Боль. При всей универсальности связки являются процессами параллель­ этой жалобы при патологии позвоноч­ ными. Фиброз связки, возникающий ника вообще, боль в поясничном отде­ после разрыва фиброзного кольца, в ле позвоночника имеет некоторые осо­ последующем сопровождается также бенности. Поскольку на этом уровне кальцинацией, приводя к консолидации часты компрессионные корешковые бо­ диска. Экзостозами в вертикальном на­ левые синдромы, приходится в анамнезе правлении этот процесс не сопровожда­ детализировать особенности возникно­ ется. Следует отметить, что спондилез вения, нарастания, интенсивности и не всегда является реакцией на пере­ ирритации боли. Как функциональная, грузки отдельных сегментов. так и органическая патология позвоноч­ Генерализованный спондилез перед­ ника в дебюте клинических проявлений ней продольной связки, возникающий характеризуется локальной болью, до­ при статической неполноценности статочно точно соответствующей источ­ вследствие гормональной перестройки нику происхождения. Так при блокадах генетических или других факторов, на­ отдельных ПДС больные могут описать зывается болезнью Форестье. внезапный характер появления (вступи­ 4. Дегенеративно-дистрофические из­ ло в спину справа внизу), скованность менения тел позвонков (гормональная при движениях ("оцепенение"), умень­ спондилопатия, асептические некрозы, шение интенсивности болей после не­ гемангиомы, новообразования и др.) име­ скольких движений ("разработался'') и ют четкие клинико-рентгенологические ощущение локальной остаточной боли, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 300 Мануальная медицина Сложнее обстоит дело на начальных долго сопровождающей пациента своей этапах компрессионной патологии ко­ "нудностью". Часто пациенты могут решков при формирующейся грыже четко указать на уменьшение или пол­ (протрузии диска). При этом характер­ ное исчезновение боли после какого но болезненное сгибание позвоночника либо движения — "что-то щелкнуло, и без существенного ограничения объема.

поясницу отпустило". Эти жалобы ти­ Но пациент при сгибании и разгибании пичны при функциональных блокадах испытывает боль в пояснице при опре­ ПДС среднепоясничного отдела. Функ­ деленном угле наклона, сопровождаю­ циональные блокады пояснично-крест щимся отклонением туловища в сторо­ цового перехода сопровождаются как ну боли. Создается впечатление, что местной, так и иррадиируюшей болью в сгибание и разгибание происходит не таз, в верхнюю зону ягодицы. Как пра­ по прямой, а по болезненной дуге, вер­ вило, при функциональных блокадах шина которой отклонена в сторону поясничных ПДС боль не проецирует­ боли. Этот симптом протрузии диска ся в нижние конечности. Блокирование J.Gyriax (1962) назвал "painful arch" — крестцово-подвздошного сустава всегда "болезненная дуга".

сопровождается иррадиацией боли по ноге. Часто боль сопровождается вегетатив­ Часто возникающие внезапные при­ ными нарушениями, проявляющимися ступы люмбаго и спонтанное их разре­ ощущением похолодания конечностей, шение являются симптомами гипермо­ чаще на стороне боли, потоотделением, бильности ПДС. локальными отеками тканей (претиби Истинная корешковая боль при дис- альный отек Бредфорда-Спурлинга).

ко-радикулярном конфликте, как пра­ В ряде случаев могут возникнуть серьез­ вило, локальной болью не сопровожда­ ные диагностические трудности в отгра­ ется: типична отраженная боль по зоне ничении от облитерирующего эндарте соответствующего невротома. Так, при риита, имеющего много сходных вегета­ компрессии корешка Ц боль прострели­ тивных симптомов.

вает в I палец стопы, испытывается на Боль в позвоночнике при сужении передней поверхности голени и практи­ канала, сопровождающемся венозным чески отсутствует боль в пояснице. Уси­ стазом в дуральном мешке, может напо­ ление болей отмечается при движениях, минать боль при функциональной пато­ чихании, кашле, т.е. при увеличении логии позвоночника. Она интенсивна, выраженности компрессии корешка. усиливается по утрам, особенно после Компрессионная радикулопатия S, со­ тепловых процедур (баня), уменьшается провождается ограниченной болью в вертикальном положении и при дви­ вдоль задней поверхности нижней ко­ жениях. В диагностике истинной при­ нечности с иррадиацией в наружную чины боли могут быть полезны другие лодыжку, наружный край стопы. Часто симптомы венозной неполноценности при этой форме компрессии испытыва­ (варикозное расширение вен нижних ется локальная боль в пояснично-крест- конечностей, венозные "пятна" на коже цовой зоне на стороне поражения. поясницы, положительный эффект от применения венотоников и др.).

Очевидно, что компрессионная кореш­ ковая патология сопровождается невроло­ Боль при истинном спондилолистезе, гической объективной симптоматикой, как правило, двухсторонняя, интенсив­ включающей сегментарные двигательные ная, иррадиирующая в промежность.

расстройства (гипотрофия соответствую­ Усиление боли отмечается в вертикаль­ щих мышц в миотоме, снижение силы, ном положении, при увеличении на­ рефлекторные расстройства), а также на­ грузки на позвоночник, к концу дня.

рушение чувствительности в зоне соот­ Боль при перемежающейся хромоте ветствующего дерматома. спинного мозга и конского хвоста в силу Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника своей специфичности (боль + нарастаю­ феноменом, часто локализованы в сег­ щая слабость нижних конечностей) чет­ ментарной мускулатуре, недоступной ко отличается от алгического синдрома пальпации. Их алгический рисунок, тем при функциональной патологии позво­ не менее, четок и проявляется в струк­ ночника. туре локальной миофиксации ПДС.

Структурные изменения тел позвон­ При поверхностном расположении мио ков, включая новообразования, имеют фасциальных триггерных пунктов их синдромологию, позволяющую исклю­ диагностика не представляет затрудне­ чить функциональную патологию на ний: они испытываются больными как основании значительной разницы в болезненный шнур (тяж) в спине и объ­ клинических проявлениях, в том числе ективно определяются как протяжен­ и болезненных. Сложнее дело обстоит в ный гипертонус в разгибателе спины.

тех случаях, когда структурная пере­ В алгических реакциях мышца может стройка ПДС сопровождается функци­ участвовать как одно целое. Речь идет ональными его блокадами. Эта ситуация об укорочении мышц без формирования может быть при болезни Бехтерева, гор­ локальных триггерных пунктов. Так мо­ мональной спондилопатии, в резидуаль- гут реагировать: подвздошно-пояснич ной стадии асептических некрозов тел и ная, ишиокруральные и другие длинные пр. Боль первичная, являющаяся симп­ мышцы. Судорожные болезненные стя­ томом органического поражения позво­ гивания (крампи) — тоже нередкое яв­ ночника, в последующем может транс­ ление в структуре описываемой симпто­ формироваться таким образом, что бу­ матики. Генерализованные спазмы раз­ дет являться свидетельством функцио­ гибателей спины, легко провоцируемые нальных блокад ПДС. В таком сочета­ любым движением, представляют собой нии синдромов органического и функ­ редкую патологию, встречающуюся у ционального поражения ПДС устране­ людей с хорошо развитой мускулатурой.

ние боли с помощью различных техни­ Дополнительным условием формирова­ ческих приемов мануальной терапии ния крампи разгибательной мускулатуры может создать иллюзию излечения от является низкий порог возбудимости ней органического заболевания позвоночни­ ромоторной системы, что может быть ус­ ка и стать поводом глубокомысленных тановлено появлением повышенной ме­ выводов о "всемогуществе" мануальной ханической возбудимости мышц.

терапии. Очевидно, что эта же ситуация Фасциальные триггерные пункты до­ является причиной диагностических полняют основную клиническую картину ошибок по существу. По этому поводу болезненных проявлений. Их локализа­ мы уже писали, что органические пора­ ция — люмбо-дорзальная фасция (по­ жения ПДС всегда содержат компонент верхностный листок), место прикрепле­ обратимой, т.е. функциональной пато­ ния к гребню подвздошной кости, и, в логии, ограничивающей активный ре­ особенности, к задней верхней ости. Ко­ зерв движения в условиях анатомичес­ нечно, в чистом виде фасциальные триг­ кого его ограничения. герные пункты могут появляться в глубо­ Следующий симптом, как правило, ких листках (отрогах) фасций, где иден­ сопутствующий боли, — это мышечный тификация их затруднена. Четко отдиф­ спазм. Он испытывается пациентами как ференцировать рисунок боли мышечного стянутость, как "болезненная струна", и фасциального происхождения трудно, и "болезненный шнур", "узел" и пр. Выра­ лишь на основании эффекта лечебных женность этих симптомов может быть процедур (мягкая техника) можно соста­ значительной как по интенсивности, так вить представление об истинном источ­ и по локализации. Миофасциальные ал- нике болезненных переживаний.

гические участки, часто проявляющи­ Периостальная и костная боль при еся отраженной болью, т.е. триггерным функциональных блокадах проявляются, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 302 Мануальная медицина в основном, на уровне остистых отрост­ стоя в таких случаях сколиоз не опреде­ ков L4-L5 и S,. Это испытывается паци­ ляется;

лишь при сгибании или разгиба­ ентом как костное образование, создаю­ нии можно выявить отклонение оси щее иллюзию болезненного выпирания позвоночника вправо или влево. Так позвоночного столба. Объективно пери- при блокаде какого-либо ПДС пояснич­ остальная и костная боль малосимптом- ного отдела справа верхняя часть позво­ ны, лишь иногда удается прощупать ночника отклоняется влево, что хорошо небольшую местную пастозность мягких регистрируется позицией головы.

тканей. К сожалению, болезненность Кифоз (выпрямление лордоза) фор­ мест прикрепления мышц и связок к мируется при двусторонних симметрич­ костям таза (гребень, седалищный бу­ ных блокадах разгибания на уровне гор, ости) и нижних конечностей (боль­ среднепоясничного отдела. С учетом то­ шой бугор, бугристости бедренной кос­ го, что сегмент L3-L4 вообще блокирует­ ти и голени) может создать иллюзию ся мало, блокада сегмента L4-L5 часто "чистой" периостальной боли. Разреше­ является причиной локального и реги­ ние диагностической задачи в таких онарного кифоза поясничного отдела.

случаях удается методом скользящей Причиной блокирования этого отдела пальпации, позволяющей определить часто служит висцеральная патология утолщение мягкой ткани, исчезающее нижнего этажа брюшной полости.

после растяжения или постизометричес­ Гиперлордоз поясничного отдела за кой релаксации. счет функциональной патологии пояс­ 2. Деформация поясничного отдела. ничных ПДС встречается редко. При Значительные деформации пояснично­ срединных выпячиваниях и выпадениях го отдела позвоночника при функцио­ диска на уровне L4-L5 в условиях узости нальных блокадах ПДС. в отличие от канала гиперлордоз является симптомом корешковой компрессионной патоло­ неблагоприятного течения остеохондроза гии, не встречаются. Тем не менее, не­ этого отдела вследствие длительно теку­ обходимость дифференциальной диа­ щего асептического эпидурита.

гностики происхождения этого призна­ Гораздо чаще гиперлордоз является ка возникает всегда. Сколиозы пояснич­ признаком измененного двигательного ного отдела часто отражают изменение стереотипа. Подобная деформация по­ соотношения с другими частями локо­ звоночника является показателем косо­ моторной системы. Так преходящий го расположения таза, что, в свою оче­ сколиоз (исчезающий в положении лежа редь, может быть следствием изменения на животе) является признаком укоро­ координационных стереотипов разгиба­ чения одной из нижних конечностей. телей спины (укорочение) и сгибателей В такой ситуации на стороне короткой туловища (вялость мышц живота).

ноги таз опускается, что. естественно, В этой части мы опускаем симптомы вызывает сколиоз выпуклостью в сторо­ органического поражения корешков и ну укорочения. Следует подчеркнуть, спинного мозга, включая нарушение что искривление позвоночника являет­ спинального кровообращения. Их син ся более заметным симптомом, чем ко­ дромология подробно приводится в сое положение таза, скрываемое жиро­ учебниках по неврологии. Укажем лишь вой клетчаткой. Очевидно, что воздей­ на основные симптомы, входящие в ствия на поясничный и грудной отделы группу органической патологии нерв­ позвоночника с целью '"вправления" ной системы. Прежде всего, это невро­ сколиоза лишены смысла. логический дефицит — гипотрофия, Односторонние блокады других отделов гипотония, гипо- и арефлексия, гипо- и позвоночника, как и собственные, могут анестезия. Локализация упомянутых рас­ вызвать сколиоз, проявляющийся при стройств соответствует уровню пораже­ функциональных нагрузках. В положении ния спинного мозга и корешков конского Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника Сохранение лордоза при сгибании по­ хвоста. Боль при органической патоло­ звоночника является симптомом орга­ гии, в отличие от функциональной, при нической патологии, чаще эпидурита в нагрузках нарастает, что, естественно, условиях сужения позвоночного канала.

вынуждает пациентов значительно огра­ Болезненное разгибание и ограничение ничить двигательную активность.

может быть обусловлено блокадами сус­ 12.4. Диагностика тавов ПДС и укорочением мышц живо­ та, в особенности передних.

Общие приемы Боковые движения (наклоны) должны Исследование осанки как универсаль­ производиться пациентом симметрично.

ной характеристики прямохождения по­ Выявление сколиоза в положении стоя зволяет получить сведения о патологии в спокойном состоянии не всегда явля­ частей, ее формирующих. ется симптомом поражения самого по­ Осмотр пациента начинается в тот звоночника. Укорочение ноги на какой момент, когда он вошел в кабинет вра­ либо стороне сопровождается опускани­ ча. Обращается внимание на его движе­ ем таза с этой стороны и, естественно, ния, раздевание, сидение, вставание и появлением компенсаторного сколиоза, пр. При осмотре важно установить откло­ направленного в эту сторону. Такой нение каждого участка органов движения: сколиоз никогда грубым не бывает, форма и состояние свода стопы, состоя­ всегда исчезает в положении лежа, а ние голеней, бедер, коленного сустава, также при подкладывании под пятку ягодичной области, положение таза и его укороченной ноги дополнительной опо­ костей, крестцового треугольника. ры — "удлинении". Дискогенные ско­ лиозы бывают грубее, при "удлинении" Отклонение частей тела от вертикаль­ конечности не исчезают.

ной оси полезно определять с помощью отвеса, к которому пациент стоит спи­ Оценить объем наклонов удобно с ной. Это исследование требует терпе­ помощью измерения прохождения вер­ ния. Однократная фиксация отклонения тикали, проведенной от подмышечной оси от отвеса может быть ошибочной, впадины. В норме вертикаль от проти­ так как многие пациенты имеют обык­ воположной подмышечной впадины новение переминаться с ноги на ногу. проходит по середине ягодицы, при ги­ Данное исследование дополняется про­ пермобильности же ее проекция пере­ бой с двумя весами, позволяющими ходит эту границу.

фиксировать асимметрию распределе­ Наклоны в сторону сопровождаются ния веса. Для взрослых лиц диагности­ содружественным поворотом таза — чески значимой является разница в 5 кг феномен ротаторной синкинезии. В сво­ после двух-трехминутного стояния (при ей сути он является аналогом поворота исследовании пациенту настойчиво на­ позвоночника при наклоне. Поворот поминают о необходимости равномер­ таза в сторону начинает определяться при ного распределения тяжести тела на обе достижении наклона до грудо-пояснич площадки весов). ного перехода, при возврате в нейтраль­ ное положение должен совершаться об­ На поясничном уровне всегда визуаль­ ратный поворот таза. Так при наклоне но отчетливо регистрируются его дефор­ вправо таз ротируется по часовой стрел­ мации. Важным является установление ке, если влево, то против нее. Отсутствие функции как всего поясничного отдела, поворотов является свидетельством бло­ так и его отдельных частей. В норме при кады или пояснично-крестцового перехо­ наклоне вперед, который производится да, или крестцово-подвздошного сустава.

при перегрузке сегмента L4-L5, пояснич­ Этот тест является общим скрининг-тес­ ный лордоз исчезает, сменяясь кифозом.

том на выявление возможных блокад Разгибание сопровождается перегрузкой ключевых зон поясницы и крестца.

сегмента L5-S, и углублением лордоза.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 304 Мануальная медицина О болезненном отклонении туловища косой мышцами живота. В норме паль­ в сторону во время сгибания мы уже пация поясничной мышцы безболезнен­ писали — феномен "болезненной дуги" на, она определяется в своей средней Cyriax'a. Этот симптом появляется в части как тестоватый тяж. Подвздошная результате изменения положения натя­ мышца пальпируется в одноименной нутого над выпяченным диском кореш­ ямке через гребень подвздошной кости.

ка при сгибании — "ухода"' корешка от Пальпация остальных мышц ягодич­ формирующейся грыжи. Как правило, ной области и нижних конечностей, объем сгибания в таких случаях сущест­ имеющих отношение к поясничным венно не ограничен. Иногда боль и от­ миотомам, проводится по общим прави­ клонение туловища появляются при лам кинестезической пальпации.

выпрямлении, сгибание же происходит Пальпация межостистых связок име­ безболезненно. ет важное диагностическое значение.

К общим методам исследования сле­ Часто в них формируются связочные дует отнести измерение объема сгиба­ триггерные пункты. Происхождение ния туловища в положении сидя на сту­ триггерных пунктов разное: они могут ле. При нормальной гибкости позвоноч­ формироваться как при дискогенной ника многим испытуемым удается кос­ патологии, так и при функциональных нуться лбом сомкнутых колен. К сожа­ блокадах. Ценность же их обнаружения лению, ценность этого приема ограни­ заключается в точном соответствии оча­ чивается рядом пртгчин. не имеющих гу патологической ирритации. В этой отношения к поясничному отделу по­ связи следует отметить, что чем дальше звоночника. При относительном удли­ от позвоночника выявляются триггер­ нении туловища, ограничении подвиж­ ные пункты (мышечные, фасциальные, ности верхних отделов позвоночника связочные), тем их топическое диагнос­ пациенты, конечно же. не могут выпол­ тическое значение меньше. Наиболее нить этот тест. часто периостальный триггерный пункт обнаруживается в зоне задней верхней Следует отметить, что популярный ости. Как правило, ему сопутствует про­ тест "достать пол руками" в какой-то тяженный гипертонус задней порции мере является одним из многочислен­ средней ягодичной мышцы. При давле­ ной группы общих приемов. Ограниче­ нии на триггерный пункт можно неред­ ние сгибания, как правило, является ко зарегистрировать локальную судорогу начальным симптомом неблагополучия этой мышцы. Триггерные пункты люм в позвоночнике и исчезает в последнюю бодорзальной фасции определяются в очередь.

виде негрубых уплотнений с нечеткой К общим приемам исследования сле­ периферией и болезненным центром.

дует отнести пальпацию мышц, связок, надкостницы поясничной области и Определенные диагностические труд­ таза, составляющих одно целое. ности могут возникнуть при выявлении Отчетливо пальпируются разгибатели чрезвычайно болезненных, мелких и спины, квадратная мышца поясницы, очень плотных узелков величиной с лес­ наружные косые мышцы живота. Паль­ ной орех. Следует отметить, что такие пация подвздошной и поясничной преобразования часто являются грыжа­ мышц требует определенного навыка. ми подкожной клетчатки под собствен­ Проводится она в положении лежа на ную фасцию, впоследствии подвергших­ спине, ноги вытянуты, голова слегка ся ущемлению и асептическому воспа­ согнута. В таком положении четче кон- лению. В определенной ситуации они турируются исследуемые мышцы. Обе могут напоминать триггерные пункты пальпирующие руки "проникают" в локомоторной системы или лимфати­ живот по направлению к позвоночнику ческие узлы. О существовании таких на границе между прямой и наружной триггерных пунктов пациенты хорошо Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника знают и относятся к ним с насторожен­ 1972). Во время подъема ноги, наоборот, происходит ослабление натяжения нер­ ностью.

В завершение этого раздела, посвя­ ва вследствие следования ствола нерва щенного триггерным пунктам, следует за шейкой ребра, описывающей конус с упомянуть о синдроме Sylverstolpe, свя­ вершиной в вертлужной впадине. Боль занном с миогенным триггерным пунк­ и чувство натяжения в пояснице и по том в разгибателе спины на уровне то- задней поверхности бедра обусловлены раколюмбального перехода. Возникает мышечными контрактильными феноме­ этот триггерный пункт под влиянием нами, развивающимися при снижении блокады тораколюмбального отдела или их порога возбудимости под влиянием при длительных и интенсивных пере­ боли. Следует сказать, что при удержи­ грузках разгибателя спины. Боль при вании поднятой ноги при проверке этой локализации триггерного пункта симптома Ласега в течение 1-2 минут часто испытывается в глубине позво­ значительно уменьшается его выражен­ ночника или же в грудной клетке, симу­ ность — "бескровное вытяжение седа­ лируя болезни желчевыводящих путей лищного нерва" по Пуусепу. Это проис­ или сердца. Тоническая же реакция ги­ ходит под влиянием постизометричес­ пертонуса вызывает дисфункцию крест- кой релаксации мышц ишиокруральной цово-подвздошного сустава, вызывая группы.

частые его блокады. Возникая, патоло­ Специальные приемы гическая связь может быть настолько устойчивой, что больные могут соста­ 1. Диагностика пружинирования от­ вить довольно точное представление об дельных ПДС (рис. 12.2) обострении своей язвенной болезни по Аналогичный прием описан в разделе, появлению боли в области КПС, лишь посвященном диагностике функцио­ затем в подложечной области. В таких нальных блокад грудного отдела позво­ случаях язвенная болезнь или какая- ночника. Этот прием имеет особые пре­ либо другая патология верхнего этажа имущества в диагностике блокад пояс­ брюшной полости являются причиной ничного отдела позвоночника вследст­ блокад торако-люмбального отдела, ко­ вие своей точности, несложного испол­ торые, в свою очередь, вызывают дис­ нения и стабильности получаемых ре­ функцию разгибателей спины и пояс­ зультатов. С помощью этого приема ничной мышцы, имеющих тесное отно­ удается оценить не только состояние шение к функциям КПС. суставов, но и дисков. Как правило, Инструментальные методики измере­ дискогенная боль в ответ на пружиня­ ния объема движения в поясничном щее давление не сопровождается значи­ отделе позвоночника (курвиметр для тельной местной мышечно-тонической измерения объема сгибания-разгибания, реакцией. Блокированные суставы в ответ угловой транспортир для измерения на­ на это движение отвечают значительным клонов) в мануальной терапии большо­ локальным повышением мышечного на­ го распространения не получили. пряжения, иногда может возникнуть ло­ Количественная оценка патологичес­ кальный судорожный ответ.

кого состояния поясничного отдела по­ Техника. II и III пальцы исследующей звоночника с помощью измерения вы­ руки располагаются по обеим сторонам раженности симптома Ласега имеет оп­ от остистого отростка на исследуемых ределенное диагностическое значение. суставах. Другая опорная рука оказывает Прежнее представление о происхожде­ давление гипотенаром на концевые фа­ нии симптома, основывающееся на, ланги исследующих пальцев. Прелна якобы, растяжении седалищного нерва пряжение создается давлением в вент­ во время подъема ноги, в настоящее вре­ ральном направлении. Сущность иссле­ мя считается ошибочным (Огиенко Ф.Ф., дования состоит в оценке барьера ПДС Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 306 Мануальная медицина Рис. 12.2. Диагностика пружинирования поясничных ПДС.

3. Исследование параллельного смеще­ при движении в вентральном, т.е. пе­ ния отдельных ПДС. В принципе этот редне-заднем направлении. На стороне технический прием представляет собой блокады испытывается жесткое сопро­ проведение локальной экстензии ПДС.

тивление за счет уменьшения резерва В то же время он является аналогом та­ движения. При сочетанных блокадах кого же технического приема, использу­ ПДС жесткое сопротивление испытыва­ емого для параллельного смещения ется с обеих сторон.

шейных ПДС (рис. 12.3).

Недостатком метода является отсутст­ Положение пациента лежа на боку, вие возможности установления стороны лицом к врачу. Исследующий средний и степени преимущественной блокады.

палец правой руки располагается на 2. Пружинящая пальпация остистого межостистом промежутке, кисть другой отростка. Является разновидностью опи­ руки, накладываясь на исследующую, санного приема. Значение этого теста усиливает давление в задне-переднем, заключается в скрининг-выявлении уров­ т.е. вентральном направлении, по на­ ня блокады двух рядом расположенных правлению к врачу. Ноги пациента со­ сегментов. При таком исследовании пру­ гнуты, на его колено оказывается давле­ жинящее давление передается на отдель­ ние бедром врача в передне-заднем, т.е.

ный позвонок, который является частью дорзальном направлении. Исследование как вышележащего, так и шгжележащего обычно начинается с нижнепоясничных ПДС. Таким образом, удается определить ПДС. Преднапряжение создается встреч­ блокированный уровень и сторону на ос­ ным давлением исследующих рук и бед­ новании вызванной болезненности.

ра врача, в результате чего нижний ПДС Техника. Большой палец исследую­ смещается в дорзальном, а верхний в щей руки ставится на остистый отрос­ вентральном направлениях. В строгом ток. Другая рука усиливает давление на смысле слова, создаются локальное сме­ этот палец, оказывая "помощь" боль­ щение и разгибание ПДС. Тестирующее шим пальцем.

движение заключается в толчковом уси­ Недостаток метода — отсутствие воз­ лении преднапряжения. Необходимо можности оценки барьера.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника Рис. 12.3. Исследование параллельного смещения поясничных ПДС.

Рис. 12.4. Исследование локальной флексии поясничных ПДС.

уловить локальное смещение и разгиба- Диагностический тест легко выпол­ нив по изменению подвижности сосед- ним, точен, может быть эффективно них остистых отростков. Затем иссле- использован в качестве терапевтическо дующие руки смещаются на один сег- го приема.

мент выше, создается преднапряжение 4. Исследование локальной флексии и повторяется исследующее движение. ПДС (рис. 12.4). Суть исследования Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 12.5. Исследование локальной ротации поясничных ПДС.

максимальный — сгибания. Поэтому ис­ заключается в проведении локального следование проводится в положении сгибания в каждом ПДС.

лежа на боку в состоянии небольшой Положение пациента лежа на боку в флексии туловища. Это является поло­ положении максимального сгибания в жением универсального мобилизующе­ поясничном отделе позвоночника, ноги го приема. Верхняя рука врача локтем прижаты к животу. Руки врача фиксиру­ оказывает давление на плечевой пояс ются на смежных остистых отростках, пациента, кисть фиксирована на позво­ причем нижняя кисть (правая) оказыва­ ночнике путем захвата большим паль­ ет растяжение и сгибание позвоночника в цем остистого отростка верхнего ПДС, каудальном, а верхняя (левая) в краниаль­ остальные пальцы обхватывают пара ном и вентральном напраатениях.

вертебральную область. Нижняя рука В результате этих двух разнонаправ­ оказывает ротирующее усилие путем за­ ленных движений создается локальное хвата остистого отростка нижнего ПДС, сгибание и преднапряжение ПДС. Ис­ причем вращение позвоночника осущест­ следующее движение заключается в уси­ вляется давлением на крыло подвздош­ лении преднапряжения и опенке увели­ ной кости на себя и вниз.

чения расстояния между соседними ос­ Преднапряжение создается вращением тистыми отростками.

верхнего позвонка в одном направлении Диагностический прием, как и пред­ (от себя), а нижнего в другом (на себя).

ыдущий, может быть использован как Расположенные рядом большой палец лечебный для мобилизации сгибания верхней кисти и указательный палец отдельных ПДС.

нижней кисти оценивают степень рота­ 5. Исследование локальной ротации ции остистых отростков в каждом ПДС ПДС (рис. 12.5). Смысл исследования при повторных ротациях. Как следует из заключается в оценке ротации по отно­ описанного, мы изложили методику шению друг к другу. Напомним, что противоудержания, одинаково удобную объем ротации в поясничном отделе по­ как для диагностики, так и для прове­ звоночника зависит от его положения:

дения терапевтического воздействия.

минимальный в состоянии разгибания, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника Уточним, что нацеленное воздействие компрессионно-корешковой патологии, удобно начинать с нижнепоясничных миогенных тригтерных пунктах, способ­ ПДС. Это справедливо в отношении ствуя усугублению первичной симпто­ всех технических приемов. При доста­ матики.

точном опыте врача установление функ­ Техника пальпации. Положение па­ циональных блокад может быть прове­ циента лежа на животе. Пальпирующий дено при любой комбинации техничес­ большой палец руки врача ставится в ких приемов. промежуток между задней верхней ос­ В этом разделе будут описаны еще тью таза и остистым, трудно прощупы­ несколько нацеленных диагностических ваемым отростком. Постепенно нарас­ приемов, направленных на исследова­ тающее давление в вентральном направ­ ние состояния отдельных элементов лении позволяет составить впечатление поясничного отдела позвоночника. о степени напряжения тканей в этой 6. Пальпация поясничной и подвздош­ области и, прежде всего, поперечной ной мышц. Пальпация этих мышц по­ илиолюмбальной связке. Определяемая зволяет уточнить состояние торако- пациентом асимметрия болезненности люмбального перехода, а также крестцо- может быть полезна в оценке состояния во-подвздошного сустава. Анатомия и связки.

сложная биомеханика этих мышц по­ 12.5. Лечение.

зволяют понять важность названного исследования. Общая техника Положение пациента лежа на спине.

Пальпирующие пальцы врача (II-IV) 1. Тракция. Как мы уже описывали, обеих рук проникают по направленшо к этот технический прием полезен для позвоночнику между прямой мышцей всех отделов позвоночника. Естествен­ живота и апоневрозом косых мышц. но, с учетом иных физиологических ха­ Необходимо несколько раз пропал ыш- рактеристик поясничного отдела позво­ ровать передне-наружную поверхность ночника, сравниваемых с нижним и исследуемой мышцы. Напряженная грудным, тракционная техника имеет мышца определяется как болезненное свои особенности.

уплотнение. При недостаточном опыте Прежде всего, простая осевая тракция исследования обнаруженное уплотнение в горизонтальном положении пациента может быть принято за патологическое проводится в состоянии небольшого образование в органах брюшной полос­ лордоза, что означает замыкание суста­ ти. Для дифференциального диагноза вов и некоторое расширение промежут­ полезно проведение ПИР мышцы. ка между соседними телами позвонков, т.е. увеличение вертикальных размеров Пальпация подвздошной мышцы про­ диска. Поэтому в данном положении изводится аналогичным образом. Паль­ мобилизирующее усилие будет направ­ пирующие руки скользят по передней лено больше на диски, чем на суставы поверхности мышцы на соответствую­ (рис. 12.6).

щей ямке таза.

7. Пальпация поперечной подвздошно- Напротив, при подъеме нижних ко­ поясничной связки (lig. iliolumbale). Со­ нечностей, за которые осуществляется стояние этой связки определяется со­ тракция, происходит сгибание позво­ стоянием пояснично-крестцового пере­ ночника, и формируется нейтральное хода. Напряжение и болезненность ее положение его оси или даже небольшой при пальпации являются универсальны­ кифоз, в результате чего тракция оказы­ ми показателями неблагополучия функ­ вает мобилизирующее влияние сначала ций, совершаемых как суставами L 5 -S p на суставы, затем на диски.

так и крестцово-подвздошным суставом. Особо следует отметить ритмическую Укорочение этой связки возникает при тракцию, осуществляемую при согнутых Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 310 Мануальная медицина Рис. 12.6. Тракция поясничного отдела позвоночника в положении лордоза.

тазобедренных и коленных суставах (рис. 12.7). В этом положении (Lewit К., 1985) достигается максимальное рас­ слабление поясничной мускулатуры, и тракция позвоночника оказывает наи­ лучшее влияние. Разновидностью моби­ лизации поясничных ПДС в положении кифозирования является прием покачи­ вания таза в небольшом провисании по продольной оси позвоночника с упором на колено врача (рис. 12.8). При этом осуществляется одновременная мобили­ зация нижнепоясничных ПДС в дорзо вентральном направлении.

Возможна тракция в положении лежа на животе (рис. 12.9). Эта ситуация харак­ теризуется увеличением лордоза и еще большим расширением промежутков между телами позвонков. К сожалению, эта позиция находит ограниченное при­ менение из-за невозможности увеличения лордоза вследствие болевой реакции, воз­ никающей иногда при разгибании поз­ воночника, что вызывает напряжение мышц, препятствующих этому движению.

Рис. 12.7. Ритмическая тракция пояснич­ ного отдела позвоночника в нейтральном Техника. Положение пациента, как уже положении. говорилось, может быть лежа на спине Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника Рис. 12.8. Мобилизация нижнепоясничных ПДС покачиванием таза.

Рис. 12.9. Тракция в положении лежа на животе.

или на животе. Ноги могут быть при- с кушетки. Комбинация технических подняты или составляют одну ось с кор- приемов "(тракция с использованием пусом пациента. Преднапряжение со- вдоха и выдоха, ритмическая тракция, здается тракцией за ноги до появления рывковая тракция после серии ритми небольшого соскальзывания пациента ческой) производится по показаниям Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 12.10. Релаксация разгибателей спины в положении лежа на спине.

и по переносимости процедуры. Назван­ активности мышц-разгибателей. Показа­ ные приемы обычно воспринимаются нием к проведению этого технического больными благожелательно. В терапевти­ приема является видимое укорочение ческом отношении предпочтителен вари­ мышц, проявляющееся ограничением ант ритмической тракшш с последующим сгибания туловища. Здесь особенно однократным рывковым растяжением, важно отметить, что сгибание туловища что может испытываться пациентом как происходит с формированием недоста­ резкая местная боль. Тогда, как правило, точного кифоза в поясничном отделе и происходит манипуляшгонная мобилиза­ отсутствием феномена сгибательного ция сустава с хорошим эффектом. расслабления разгибателей спины. На­ помним, что он проявляется выключе­ Тракция на спине осуществляется нием разгибателей спины при сгибании медленно. Из-за провиса поясничного тела больше, чем на 30-40°.

отдела эффект тракции по оси при этой методике менее выражен, чем мобили­ Техника. Вариант 1. Положение паци­ зация суставов в дорзо-вентральном на­ ента лежа на спине. Это упражнение правлении. Методика эта полезна при может быть выполнено пациентом без острых поясничных болях любого про­ участия врача, где роль его ограничена исхождения, т.к. исключается осевая коррекцией положения частей тела нагрузка на позвоночник. больного (рис. 12.10). Ноги пациента со­ Показателем правильно выполняемой гнуты в коленном и тазобедренном ритмической тракции позвоночника суставах и приближены к груди, голова является образование "стоячей" волны согнута. Преднапряжение создается мак­ на животе в положении лежа на спине. симальным сгибанием корпуса ("эмб­ При проведении тракции на животе риональная" поза) на выдохе. Во время этот признак, естественно, невозможен. вдоха удерживается преднапряжение, на выдохе увеличивается сгибание туловища 2. Релаксация разгибателей спины. При­ за счет приближения коленей к груди.

ем показан при наличии существенной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника Повторений 4-5. Следует учесть, что это упражнение выполняется с трудом па­ циентами, страдающими сердечно-сосу­ дистыми заболеваниями, болезнями ор­ ганов дыхания, а также лицами с ожи­ рением. Для таких пациентов предпо­ чтительнее выполнение второго вариан­ та, эффективность которого менее вы­ ражена, но исполняется он врачом.

Вариант 2. Положение пациента лежа на животе (рис. 12.11). Врач, стоя сбоку от пациента, проводит смещение ягодиц по направлению к стопам и фиксирует прижатием к костям таза до преднапря жения. На вдохе производится удержи­ вание ягодиц в преднапряжении, на выдохе — увеличение смещения их кни­ зу. Повторений 5-6. При всей простоте и безопасности этот прием имеет суще­ ственный недостаток: он не позволяет в достаточной степени растянуть мышцы разгибатели спины.

3. Ритмическая ротация туловища с фиксацией таза. Положение пациента лежа на боку, нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута, носком упирается в подколенную ямку нижней ноги. Коле­ ны в положении лежа на животе.

но верхней ноги фиксировано прижати­ ем к кушетке. Туловище пациента давле­ от врача. Изометрическая работа рота­ нием на верхнее плечо ротируется в про­ торов поясницы достигается активацией тивоположном направлении до предна- их во время изменения положения глаз пряжения. Смысл упражнения заключает­ и головы в противоположную сторону, ся в повторении поворотов туловища в т.е. на врача и, дополнительно, вдохом.

ритме "одно движение в одну секунду". Эта активная работа ротаторов выпол­ Это упражнение полезно сочетать с ре­ няется в течение 6-7 с. В следующую лаксацией мышц-ротаторов туловища, к фазу производится смена положения описанию которого переходим. глаз и головы, выдох. В этом положении 4. Релаксация мышц-ротаторов пояс­ степень ротации туловища увеличивает­ ницы. Положение пациента напомина­ ся за счет релаксации соответствующих ет предыдущее, однако в данном случае мышц. Повторений 4-5.

таз не фиксирован, колено пациента не Упражнение является эффективным и прижато к кушетке. Ротация туловища может быть использовано в комбинации производится поворотом за плечевой с другими техническими приемами:

пояс в сторону от врача, а тазового — ритмической ротацией, нацеленной в противоположном направлении. Для мобилизацией. Не следует забывать, что этих целей врач оказывает давление на релаксирующие ротаторы должны быть колено пациента своим коленом, а на обращены кверху. К примеру, если не­ плечевой пояс локтем свободной руки. обходима релаксация ротаторов справа, Преднапряжение достигается на выдохе то больного нужно уложить на левый максимальной ротацией туловища, голова бок, чтобы правая сторона оказалась и глаза пациента обращены в сторону сверху. При необходимости положение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 314 Мануальная медицина Рис. 12.12. Мобилизация подвижности поясничных ПДС в дорзо-вентральном направ­ лении.

пациента изменяется на противопо­ позвонков в противоположном направ­ ложное. лении. Преднапряжение удерживается в течение 10 с, после чего врач просит 12.6. Лечение. пациента расслабиться и производит Специальная техника увеличение давления на верхний позво­ нок своими руками и давлением на ко­ 1. Мобилизация подвижности в дорзо- лени пациента. В это время происходит вентральном направлении (рис. 12.12). усиление локального смещения ПДС, Технический прием относится к разря­ что, естественно, сопровождается лор ду точных и эффективных, мобилизи- дозированием этого сегмента. В после­ рующее усилие передается на весь ПДС дующем руки врача могут быть смеще­ симметрично. Положение пациента ны вверх или вниз, что определяется лежа на боку лицом к врачу. Колени функциональным состоянием осталь­ пациента упираются в бедро врача. Врач ных сегментов. Повторений 4-5. Прак­ фиксирует обеими руками верхний по­ тически этот технический прием обыч­ звонок мобилизируемого ПДС и оказы­ но болью не сопровождается, обладая вает давление на себя, т.е. в вентраль­ достаточно высокой терапевтической ном направлении. Преднапряжение со­ активностью.

здается одновременным давлением на 2. Толчковая мобилизация ротации с позвоночник руками в сторону врача и противоудержанием (рис. 12.13). Прием бедром на колени пациента в противо­ относится к разряду точных, позволяю­ положную сторону. Тем самым произво­ щих разрешать блокады отдельных сус­ дится сдвиг соседних позвонков: верх­ тавов.

него — к врачу, нижнего — от врача. Положение пациента лежа на спине.

Техника мобилизации заключается в Врач осуществляет подготовку исходной нарастающем прерывистом сдвиге двух позиции путем вращения тазового конца Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника Рис. 12.13. Толчковая мобилизация поясничных ПДС с противоудержанием.

позвоночника в одну сторону за счет соседних сегментов в преднапряжении.

согнутого колена пациента, краниаль­ Чередование изометрической работы ный конец позвоночника вращается в ротаторов ПДС является прекрасным противоположную сторону давлением мобилизирующим приемом. Один из на плечевой пояс. Окклюзия (замыка­ мобилизирующих приемов в фазе рас­ ние) суставов производится сверху вниз слабления можно завершить манипуля или снизу вверх таким образом, чтобы ционным толчком противоположно на­ блокированный сустав оказался в зоне правленных рук. Следует отметить, что "излома". Манипулирующие руки рас­ этот технический прием хорошо выпол­ полагаются таким образом, чтобы ниж­ няется на уровне сегментов Th I2 -L 4. Од­ няя рука оказывала вращение каудаль- нако, этот технический прием на уров­ ного позвонка ПДС за остистый отрос­ не пояснично-крестцового перехода ток, а верхняя рука через скрещенные практически невыполним из-за невоз­ руки пациента оказывала давление на можности захвата остистого отростка Ц,.

плечевой пояс и вращение верхнего по­ Для этого полезен технический прием с звонка ПДС. Таким образом создается дополнительным вращением. Предвари­ максимум противоположно направлен­ тельно полезны следующие замечания.

ной ротации в отдельном сегменте. Во-первых, величину лордоза или ки­ Преднапряжение создается использо­ фоза поясничного отдела позвоночника ванием глазодвигательно - дыхате льн ых можно контролировать с помощью со­ синергии. Максимальная релаксация гнутых конечностей пациента. Необхо­ мышц-ротаторов достигается на выдохе димость в этом возникает при поиске поворотом глаз в противоположную необходимого сегмента или уменьшения сторону от врача, изометрическая рабо­ остроты болезненных ощущений. Так та их производится поворотом глаз в большинство манипуляций совершают­ сторону врача и вдохом. Руки врача в это ся в нейтральном положении, которое время удерживают остистые отростки нами описано. Причем верхняя нога Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Для реализации манипуляции требу­ может быть согнута и упираться в под­ ется надежное замыкание (окклюзия) коленную ямку вытянутой нижней, сво­ остальных сегментов. Наиболее значи­ бодно свисая с края кушетки. Послед­ мым этот прием является для суставов ний прием предпочтителен, так как он пояснично-крестцового перехода, где позволяет с помощью небольшого уси­ проведение более точного и щадящего лия со стороны врача совершить одно­ приема с противоудержанием невоз­ временно ротацию каудального отдела можно из-за трудности захвата остисто­ позвоночника и небольшую тракцию по го отростка. Хотя, в принципе он может оси, что особенно полезно при подозре­ быть применен и на других суставах нии на грыжу диска. При этом врач ока­ поясницы, особенно при жестких бло­ зывает давление своей ногой на верх­ кадах ПДС. Положение пациента лежа нюю ногу пациента, а рукой оказывает на спине с последующей укладкой в растягивающее усилие за мягкие ткани позе универсального мобилизирующего поясницы.

приема. Положение ног пациента в ней­ Во-вторых, кифозирование позвоноч­ тральной позиции, при этом исключает­ ника при острых болях производится ся свешивание верхней ноги (рис. 12.14).

сгибанием как нижней, так и верхней Не следует забывать, что сустав, на ко­ ноги, упирающейся носком в подколен­ тором проводится манипуляция, распо­ ную ямку.

лагается сверху. Врач своим плечом В целях увеличения кифоза можно производит вращение каудального отде­ согнуть и верхнюю половину туловища, ла позвоночника, манипулирующая ру­ приблизив плечо пациента к краю ку­ ка корнем кисти (гороховидная кость) шетки по направлению к врачу. В таком располагается на блокированном суста­ положении удается наиболее надежно ве, другая рука проводит вращение кра­ фиксировать остистые отростки, отчет­ ниального отдела позвоночника.

ливо выступающие при кифозировании.

В-третьих, при гиперлордозе этот Перед проведением манипуляции по­ прием применяется чаще, чем при ки­ лезна ритмическая общая мобилизация фозе. в ротации, которая позволяет надежнее замкнуть вышерасположенные суставы В-четвертых, замыкание суставов с в положении провиса поясницы (если целью защиты от маниггуляционного необходимо, то нужно подложить вали­ толчка в поясничном отделе достигает­ ки под большой вертел и грудную клет­ ся провисом талии (если она есть) или ку). Преднапряжение достигается созда­ подкладыванием плотной подушки под нием спирали из позвоночника с высо­ большой вертел и грудную клетку. Это той излома на уровне пояснично-крест­ особо следует иметь в виду при прове­ цового перехода. Манипулирующая ру­ дении манипуляции с дополнительным ка производит толчок в вентральном вращением. Мобилизация с противо направлении. При этом происходит удержанием проводится при достиже­ смещение сустава Lv по отношению к нии преднапряжения в манипулируемом фиксированному суставу S,.

сегменте, и точность выполнения мани­ пуляции яатяется зашитой от ненужного 4. Мобилизация сгибания (рис. 12.15).

воздействия на соседние сегменты. Положение пациента лежа на боку с 3. Толчковая мобилизация с дополни­ максимальным кифозированием пояс­ тельным вращением. В разделе "Шей­ ничного отдела.

ный отдел" описан этот прием, отмече­ Врач, стоя сбоку, увеличивает кифоз ны его преимущества и недостатки. давлением на согнутые ноги пациента, а Прежде всего он оказывает сильное также с помощью рук: одна из них рас­ толчковое воздействие, что при неуме­ полагается вдоль позвоночника крани лом применении может вызвать ослож­ ально, а другая — каудально. Пальцы нения. обеих рук устанавливаются на смежных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поясничный отдел позвоночника Рис. 1 2. 1 4. Толчковая мобилизация поясничных ПДС с дополнительным вращением.

Рис. 1 2. 1 5. Мобилизация поясничных ПДС в сгибании.

остистых отростках блокированных ПДС. формированием максимального кифоза Преднапряжение создается на вдохе в блокированном ПДС. На медленном Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 12.16. Ритмическая ротация поясничных ПДС в положении лежа.

в попеременной ротации "до упора" в обе выдохе увеличивается локальный кифоз стороны при неподвижном тазе. Таким сегмента.

образом происходит общая мобилизация Упражнение выполняется достаточно поясничного отдела позвоночника.

просто с хорошим эффектом. К сожале­ 3. Ритмическая мобилизация разгиба­ нию, оно не всегда выполнимо, так как ния в положении стоя. В положении стоя ожирение, заболевания сердечно-сосу­ руки пациента фиксируют поясницу "об­ дистой системы и др. ограттогеают воз­ ратным" захватом кистей (II-V пальцы можности лечебного воздействия.

обращены назад). Смысл упражнения заключается в проведении ритмического 12.7. Самостоятельная разгибания поясницы. Упражнение эф­ мобилизация фективно при блокадах нижнепояснич­ ных ПДС. При одновременной фикса­ 1. Ритмическая ротация в положении ции поясницы и крыла подвздошной лежа (рис. 12.16). Этот прием является кости происходит мобилизация верхне­ наиболее эффективным во многих пато­ поясничных ПДС.

логических ситуациях. Он должен быть 4. Ритмическая мобилизация боковых рекомендован пациентам для проведе­ наклонов в положении стоя. Обратным ния мобилизируюших приемов два раза захватом (см. выше) кисть пациента в день — утром и вечером, естественно, фиксирует поясницу на стороне накло­ при потребности может быть проведен и на, другая рука свободно висит вдоль в течение дня.

туловища. Смысл упражнения — повто­ Положение пациента в позе универ­ рение наклонов в сторону ограничения.

сального мобилизируюшего приема.

При надежной фиксации поясницы Пациент увеличивает ротацию позво­ вместе с крылом подвздошной кости в ночника давлением на колено противо­ основном мобилизация осуществляется положной рукой. Ритмическая ротация в верхнепоясничных сегментах.

совершается верхней половиной тулови­ 5. Мобилизация сгибания в положении ща при фиксированной нижней.

лежа на спине. Захватом за колени паци­ Для мобилизации верхнепоясничных ент притягивает обе ноги к животу, голо­ ПДС рекомендуется увеличить кифоз, а ва и грудная клетка лежат на кушетке.

для нижнепоясничных — уменьшить.

На вдохе -обе ноги удерживаются в поло­ 2. Ритмическая мобилизация ротации в жении максимального приближения к положении стоя. Исходное положение:

животу, на выдохе проводится дальней­ широко расставленные ноги, фиксиро­ шее сближение. Мобилизация происхо­ ванный таз, руки опущены до уровня по­ дит за счет ПИР разгибателей спины.

ясницы. Смысл упражнения заключается Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Пояснично-крестцовый переход и таз Функциональная анатомия. Рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Косой таз Скрученный, косо-скрученный таз Блокады крестцово-подвздошного сустава Связочная боль Кокцигодиния (синдром тазового дна) Диагностика Общие приемы Специальные диагностические приемы Лечение Самостоятельная мобилизация таза 1 3. 1. Функциональная десятилетия накопились сведения, оп­ анатомия ровергнувшие эти упрощенные пред­ ставления.

Разные анатомические структуры, со­ Соединение позвоночника и пояса ставляющие опорную функцию нижних нижних конечностей происходит с по­ конечностей, объединяются кинемати­ мощью сегмента L5-S, с соответствую­ чески в пояснично-крестцовую область, щими суставными отростками, связка­ где условно можно выделить четыре ми, типичными для ПДС, а также по­ биомеханических блока: перечно идущей илиолюмбальной связ­ 1) люмбосакральный переход;

кой поясницы между телом L5 (редко S,) 2) крестцово-подвздошный сустав;

и медиальной поверхностью крыла под­ 3) таз в целом;

вздошной кости. Позвоночник (крес­ 4) тазобедренный сустав. тец) кроме крестцово-подвздошного Условность подобного структурного сустава соединяется с тазом посредством разделения подкрепляется степенью других мощных связок, к которым отно­ участия каждого из этих звеньев в опор­ сятся следующие:

ной и кинематической функции ниж­ 1) крестцово-бугорная связка, начи­ ней половины туловища, а также сте­ нающаяся от седалищного бугра, идет реотипными клиническими проявле­ вверх и прикрепляется к наружному ниями при патологии каждого из этих краю крестца и копчика;

звеньев. 2) крестцово-остистая связка начина­ Исторический опыт убеждает нас в ется от седалищной кости, идет меди­ том, что врачи прошлого, не сомнева­ ально и прикрепляется к краю крестца.

ясь, объединяли в один диагноз "люм- Кости самого пояса нижних конеч­ боишиалгия" патологию пояснично­ ностей составляются посредством двух го отдела позвоночника, пояснично- крестцово-подвздошных суставов, лоб­ крестцового сустава, частей таза и само­ кового симфиза и ряда связок.

го тазобедренного сустава. Лишь в пос­ Крестцово-подвздошный сустав (КПС) леднее время, а точнее в ближайшие два образован крестцом и подвздошными Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 320 Мануальная медицина костями. Суставные поверхности плос­ же таза (внутренние и наружные), хотя кие, покрыты волокнистым хрящом. и имеют проксимальное прикрепление на Суставная капсула натянута плотно. разных участках тазовой кости, дисталь Связочный аппарат представлен проч­ но все прикрепляются на бедренной.

ными фиброзными пучками, плотно Приведем объединенную характерис­ натянутыми между суставными поверх­ тику функций мышц соединения пояса ностями спереди и сзади. Названные нижних конечностей.

связки обеспечивают малоподвижность Сгибатели тазобедренного сустава:

сустава. т. iliopsoas, синергисты ее: т. rectus fem oris, т. tensor fasciae latae, т. sartorius и Лобковый симфиз образован покрыты­ т. pectineus. Разгибатели тазобедренно­ ми гиалиновым хрящом суставными по­ го сустава: т. gluteus maximus, синергис­ верхностями и располагающимся между ты: т. biceps femoris (длинная головка), ними межлобковым диском. Он укреп­ т. semitendinosus, т. adductor magnus. Аб­ лен слабой парой связок, в результате дукторы тазобедренного сустава: т. glutei чего подвижность сустава достаточно medius et minimus, синергист: т. piriformis;

большая.

аддукторы: все тт. adductores, m. graci­ Запирательное отверстие и одноимен­ lis, синергист: т. pectineus. Вращающие ная мембрана с точки зрения мануаль­ внутрь (пронация): передние пучки ной терапии практического интереса не т. glutei medii et minimi. Вращающие кна­ представляют.

ружи (супинация): т. piriformis, m. obtu Тазобедренный сустав образован сус­ ratorius externus и internus, m. quadratus тавной поверхностью головки бедрен­ femoris. Синергисты: задние пучки т. glutei ной кости и вертлужной впадиной тазо­ maximi, medii et minimi, т. sartorius.

вой кости. По свободному краю впади­ ны прикрепляется вертлужная губа, Эти сведения понадобятся нам для которая несколько увеличивает глубину анализа биомеханических дефектов, вертлужной впадины. Суставная капсула часто обнаруживаемых в описываемой прикрепляется на тазовой кости по краю зоне. Знание функции мышц необходи­ вертлужной губы, на бедренной фиксиру­ мо для проведения ПРР и ПИР.

ется по межвертельной линии. Сустав Позвоночник и таз составляют кине­ укрепляется рядом мощных связок: матическую цепь. Таз является основа­ 1. Подвздошно-бедренная связка, на­ нием позвоночника, на котором позво­ тягивающаяся между передней верхней ночник выполняет функции гибкой остью таза и межтрохантерной линией;

мачты с прикрепленными вантами — способствует удерживанию туловища в мышцами и связками. В то же время к вертикальном положении, тормозит тазу "подвешены" нижние конечности, разгибание в этом суставе. удерживаемые комплексом активных и 2. Лобково-бедреиная связка (от верх­ пассивных элементов. В свою очередь, ней ветви лобковой кости к капсуле та­ нижние конечности передают усилие зобедренного сустава) выполняет те же опоры и движения на таз и позвоночник.

функции. В нашу задачу не входит описание таза с точки зрения акушера и гинеко­ 3. Седалищно-бедренная связка начи­ лога, мы сосредоточим внимание на его нается на передней поверхности седа­ функциях, в том числе и патологичес­ лищной кости и вплетается в капсулу ких с позиций локомоции. Крестцово сустава. Функции те же.

подвздошный сустав и симфиз обеспе­ Мускулатура. Мышцы, берущие нача­ чивают известную подвижность и бу­ ло на позвоночнике: большая пояснич­ ферную функцию таза, и в то же время, ная, грушевидная, большая ягодичная, они обеспечивают необходимую жест­ прикрепляясь к бедренной кости, являют­ кость всей конструкции. С переходом че­ ся анатомически и функционально мыш­ ловека к прямохождению таз становится цами тазобедренного сустава. Мышцы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Пояснично-крестцовый переход и таз КПС накладываются друг на друга, поэ­ поддержкой для внутренностей и зоной тому суставная щель в прямой проекции перенесения тяжести с туловища на имеет сложную форму — обычно состоит нижние конечности, вследствие чего он из двух изогнутых полос, сближающихся испытывает огромную нагрузку.

и соединяющихся вверху и внизу.

Соединение обеих костей таза с В боковой проекции всегда хорошо крестцом, сочетающее в себе обеспече­ просматриваются тело Ц, просвет меж­ ние подвижности и прочности, приоб­ ду Lv и S(, соответствующий диску, от­ ретает форму истинного сустава (ди­ крытый кпереди под углом 15-35°. Вы­ артроза), прочно укрепленного связка­ сота диска в задней части примерно в ми. В тазе человека наблюдаются все два раза меньше высоты переднего отде­ виды соединений (синартрозы, синдес­ ла. Ширина позвоночного канала, изме­ мозы, синхондрозы, синостозы и диа­ ряемая от заднего края тела Ly до перед­ ртрозы). Общая подвижность между него края дуги, составляет треть шири­ костями таза невелика (4-6%).

ны тела Ц. Задний край тела Lv и зад­ Таз в своем естественном положении ний край тела S, составляют непрерыв­ наклонен кпереди, особенно у женщин.

ную кривую. В боковой проекции дол­ Наклон таза зависит от вертикального жен быть виден тазобедренный сустав и положения тела и колеблется между 75° желательно совпадение обоих тазобед­ и 55° по отношению к горизонтали, тем ренных суставов и гребня подвздошной самым обеспечивается разной степени кости.

лордоз поясничного отдела. В положе­ нии сидя плоскость таза почти горизон­ С учетом этих основных сведений по тальна — угол составляет 5-7°. рентгеноанатомии таза, приводим опи­ сание вариантов таза. Описания приве­ 13.2. Рентгеноанатомия дены в соответствии с представлениями H.Erdmann (1965), G.Gutmann (1965).

Прежде всего, во многом тип таза На прямых рентгенограммах тазовая определяется состоянием пояснично кость видна во всех своих основных час­ крестцового перехода. Аномалии этого тях. Хорошо просматривается позвонок отдела настолько часты, что подчас Ц,. Суставные щели на уровне пояснич трудно отличить норму от варианта раз­ но-крестцового перехода не просматри­ вития или даже аномалии. Erdmann и ваются — они повернуты по отношению Gutmann смещение перехода, т.е. L v -S p друг к другу, и их плоскости сходятся выделяют двух видов: краниальное и спереди. Такое положение суставов пре­ каудальное. Смещение перехода в кра­ пятствует соскальзыванию всего столба ниальном направлении означает сакра­ позвоночника кпереди. В норме попереч­ лизацию L v, когда переходным стано­ ные отростки симметричны и не каса­ вится позвонок L |V. Соответственно, ются медиальных поверхностей. Меж­ смещение перехода вниз означает появ­ позвонковый диск определяется в виде ление дополнительного позвонка L V|, светлой тени между телами Lv и S, в который определяет люмбализацию S,.

виде эллипса. Хорошо просматривается задняя дуга Ц и Sr Подвздошно-пояс­ Рассмотрим таз с краниальным смеще­ ничная связка, как правило, не про­ нием перехода, т.е. крестец с шестью по­ сматривается. Задняя часть crista iliaca и звонками и поясницу с четырьмя. K.Lewit spina iliaca posterior и superior накладыва­ такой тип таза и перехода называет рас­ ются на тень крестца. В нижней части шатанным. В этом случае мыс таза стоит крыла подвздошной кости замечаются высоко между крыльями подвздошных просветления от каналов сосудов, кото­ костей (прямая проекция) и выше края рые могут быть причиной диагностичес­ КПС (боковая проекция). Диск L^-Ц, кой ошибки по выявлению несуществую­ выше гребней подвздошных костей.

щего остеопороза. Суставные плоскости Крестец в положении стоя принимает Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 322 Мануальная медицина почти вертикальную позицию. Пояс­ пояса. Это вызывает перегрузки и бло­ ничный лордоз слабо выражен, крестцо- кады суставов пояснично-крестцового во-подвздошная связка также слабо перехода, а также КПС, тазобедренного выражена, крестцово-подвздошные суста­ и коленного суставов.

вы стоят почти параллельно (линия сус­ Нормальный таз занимает среднее тавов прямая). Отвес от мыса оказывает­ положение между описанными выше ся кзади от оси тазобедренного сустава. типами. Плоскость крестца по отноше­ нию к горизонтали составляет 40-50°.

Важнейшим клиническим следствием Проекция отвеса мыса почти соответст­ этих особенностей является гипермо­ вует оси тазобедренных суставов. Меж­ бильность сегмента L^-Ц, и в какой-то позвонковый диск LIV v находится на мере крестцово-подвздошного сустава.

уровне гребней подвздошных костей, Плохо фиксированный переходный по­ тело Lv имеет переходную форму, диск звонок L1V плохо выполняет буферную Ц-S, сплющен сзади и расширен спе­ функцию, поэтому диск этого уровня реди, диск L |V -L V самый высокий. Бу­ рано изнашивается, и развивается ран­ ферная функция нормального таза до­ ний остеохондроз, заканчивающийся статочно высока.

впоследствии консолидацией диска. Тем самым уровень люмбо-сакрального пе­ рехода смещается еще выше, увеличивая 13.3. Клинические функциональную нагрузку по обеспече­ проявления нию динамики на КПС и тазобедрен­ функциональной патологии ный сустав.

Противоположный тип таза — гори­ Естественно, болезненные пережива­ зонтальный, который Gutmann и Lewit ния на уровне блокад суставов, в месте называют "перегруженным". Он возни­ измененных мышц и связок не состав­ кает при свободном позвонке S,, т.е.

ляют какую-либо особенность в субъек­ при укороченном крестце. В таких слу­ тивных переживаниях больных. Гораздо чаях мыс расположен глубоко, положе­ важнее круг тех жалоб, которые являют­ ние плоскости крестца приближается к ся патогномоничными в локализации горизонтальному. Поперечные отростки патологического процесса и в установ­ Lv и S, бывают сильно развитыми, так­ лении его характера.

же хорошо развита и подвздошно-пояс Следует еще раз вспомнить, что о ничная связка. Межпозвонковый сустав функциональном — преходящем харак­ L |V -L V проецируется ниже крыльев под­ тере нарушений мы имеем право думать вздошных костей. В положении сбоку и строить лечебные схемы лишь после стоя задние верхние ости возвышаются исключения актуального органического над тенью дорзальной поверхности процесса.

крестца. Отвес от мыса оказывается Суставная боль, связанная с блокадой кпереди от оси тазобедренного сустава.

в сегменте L v -S p практически не отли­ Все эти особенности соотношения раз­ чается от болезненности при блокадах личных деталей тазового пояса способ­ другой локализации. Этой блокаде час­ ствуют гиперлордозу поясничного отде­ то сопутствует фасциально-связочный ла. Это гипомобильный таз.

триггерный пункт в районе задней верх­ Расположение основной массы позво­ ней ости подвздошной кости. Интен­ ночника кпереди от оси тазобедренных сивность спонтанной боли в этой зоне суставов (отвес от мыса кпереди назван­ иногда может быть значительной, в ре­ ной оси) вызывает большие перегрузки зультате чего врачами может быть допу­ разгибателей спины, что, в свою оче­ щена ошибка в установлении ее истин­ редь, сопровождается перераспределе­ ной причины. Как правило, после нагруз­ нием координационных соотношений ки интенсивность болей при блокадах мышц нижних конечностей и тазового Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Пояснично-крестцовый переход и таз Наоборот, боль в крестце при стати­ пояснично-крестцового перехода умень­ ческих нагрузках имеет свои отличи­ шается.

тельные качества. Прежде всего, нагруз­ Намного сложнее определить не толь­ ка, разминка способствуют уменьшению ко характер, но и возможную причину боли в зоне крестца и таза. Боли тако­ крестцовой боли. K.Lewit эту форму боли го характера особенно мучительны по называет "статодинамической крестцовой утрам, вынуждая больных долго делать болью". С учетом этого следует выделить разминку, либо просить об этом окру­ болевой синдром, связанный со статичес­ жающих. Патогенез таких болей обу­ кими и динамическими нагрузками.

словлен процессами локального харак­ О динамическом характере болезнен­ тера и связан с гипермобильностью таза ности в зоне пояснично-крестцового при вертикальном крестце, функцио­ перехода и крестце мы имеем право го­ нальными блокадами при горизонталь­ ворить только в тех случаях, когда опор­ ном (перегруженном) крестце. Следует ный аппарат тазовой области нормаль­ иметь в виду, что связочно-фасциальная ный, однако боль после нагрузки одно­ боль тоже имеет черты " статической" образными движениями (сидение, сто­ боли. Обычно появляясь к утру, она яние), удержания даже небольшого гру­ исчезает или уменьшается при растяж­ за вызывает ощущение болезненного ках, сильных движениях, давлениях на дискомфорта. Это ощущение обычно болезненные пункты. Такими зонами проходит после отдыха, разгрузки. При­ могут быть остистые отростки, область чина подобных жалоб почти никогда не задней верхней ости таза, крестцовый локализована в области таза. Патогенез бугор, большой вертел.

таких состояний многозвенен, основное Ранее нами описан механизм возник­ звено этой цепи — функциональная новения фасциальной и связочной боли.

недостаточность активного аппарата Здесь же только отметим, что сила тазо­ позвоночника, т.е. вант мачты. В осно­ вых связок, особенно крестцово-бугро ве функциональной недостаточности вой и крестцово-остистой значительна, активных сил укрепления позвоночника и они способны деформировать таз по лежат самые разнообразные факторы — типу скрученного, что в свою очередь блокады вышерасположенных ПДС.

поддерживает механизмы статической особенно в краниовертебральном перехо­ тазовой крестцовой боли.

де, вялая осанка, изменение координаци­ Конечно, нарушение ходьбы, опор­ онных отношений сгибателей и разгиба­ ной способности обеих нижних конеч­ телей туловища (большой живот с вялой ностей являются обязательным призна­ мускулатурой), гормональная перестрой­ ком функциональной патологии этой ка (спондилопороз) и др. Функциональ­ зоны. Выражаются они в различном ная недостаточность позвоночника и таза распределении нагрузки на стопы: на может быть также результатом перене­ стороне боли нога менее нагружена, сенного спондилогенного органического часто искажается распределение нагруз­ процесса — грыжи диска, эпидурита, ос­ ки на отдельные участки стопы, что таточных явлений компрессионных пора­ может формировать различные виды жений мягких тканей и пр.

плоскостопия. При блокадах КПС сто­ Этот процесс обусловлен изменением па на одноименной стороне ротируется программного типа организации движе­ кнаружи. Блокады ПДС сопровождают­ ния, т.е. изменением двигательного сте­ ся походкой с подтаскиванием и щаже реотипа.

нием одноименной ноги.

Разумеется, что лечебные мероприя­ При блокадах тазобедренного сустава тия не должны иметь локальный харак­ больные часто предпочитают ходить, со­ тер, воздействия на пояснично-крестцо гнув ногу в этом суставе и прихрамывая вую зону и таз в этом случае беспер­ на нее.

спективны.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 324 Мануальная медицина Функциональная блокада пояснично- интенсивный рост в длину конечностей крестцового сегмента в своих основных может быть неравномерным. Это вызы­ проявлениях нами уже описана. В этом вает естественные изменения положе­ разделе работы эти сведения приводят­ ния таза по отношению к горизонтали.

ся в той связи, в какой блокада сегмента На стороне укороченной ноги таз опус­ является частью проблемы патологии кается, что вызывает появление сколио­ тазового пояса. Боль статико-динами- за выпуклостью в эту сторону. Происхо­ ческого характера испытывается боль­ дит сближение края реберной дуги и шей частью в зоне крестца, иррадиация гребня подвздошной кости на противо­ боли — в зону дерматома S,. Естествен­ положной стороне из-за спазма квадрат­ но, это не сопровождается симптомами ной мышцы поясницы. Происходит компрессии корешка S,. Характерна значительная перестройка координаци­ триггерная точка в зоне задней верхней онных стереотипов туловищной муску­ ости таза на стороне блокады. Блокада латуры, гипотрофия и гипертрофия Ly-S, часто сопутствует крестцово-под- мышечных групп. На стороне укорочен­ вздошному блокированию, что создает ной ноги часто происходит блокирова­ значительную проблему постановки ние крестцово-подвздошного сустава, диагноза и лечения. хотя нередки блокады с противополож­ В происхождении блокад Ц-S, веду­ ной стороны. При пробе с двумя весами щее место занимает гипермобильность выявляется асимметрия нагрузки, кото­ суставов в условиях норм&тьного поло­ рая может быть динамичной: определя­ ется нестабильность в распределении жения таза.

При ассимилированном тазе, естест­ веса на стопы. Простым и надежным венно, переходным будет сегмент L4, ко­ диагностическим приемом в определе­ торый всегда блокируется из-за повышен­ нии причины сколиоза является подкла­ ной нагрузки на этот отдел. На перегру­ дывание под укороченную ногу (лучше женном тазе (горизонтальный крестец) под пятку) плотной резиновой стельки.

чаще блокируется крестцово-подвздош- Если после этого величина сколиоза ный сустав, чем пояснично-крестцово- уменьшается, походка становится нор­ мальной, то диагноз косого расположения подвздошный переход.

таза будет верным. Описанный диагнос­ Косой таз тический прием является и лечебным.

Необходимо иметь в виду, что одно­ О косом положении таза врач обязан думать, в первую очередь тогда, когда у моментная полная компенсация поло­ пациента проявляется сколиоз I-II сте­ жения таза нежелательна из-за появля­ пени, исчезающий в положении лежа на ющихся болей в области КПС на сторо­ животе. Часто искривление позвоноч­ не подкладки. Быстрая перестройка ди­ ника диагностируется у юных пациен­ намического стереотипа вынуждает не­ тов родителями. К сожатению, пред­ которые звенья локомоторной системы принимаемые в последующем врачеб­ работать с перегрузкой, что в свою оче­ ные диагностические и лечебные меро­ редь вызывает блокаду в КПС на сторо­ приятия, напраатенные на позвоночник не укороченной ноги. Подводя итог это­ с целью коррекции нормального его по­ му разделу заметим, что "косой таз" не ложения, способны лишь усугубить является диагнозом. Он определяет со­ симптоматику. Дело в большинстве слу­ бой промежуточное звено патологии чаев (естественно, при отсутствии ор­ скелета, наиболее значимым симптомом ганических изменений позвоночника) за­ которого является сколиоз, а формиру­ ключается в биомеханическом дефекте — ется он за счет разной длины ног.

косого расположения таза вследствие В дальнейшем мы опишем методику оп­ разной длины нижних конечностей ределения длины нижних конечностей у растущих пациентов. Как известно, и оценки состояния таза.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Пояснично-крестцовый переход и таз Скрученный, косо-скрученный в меньшей степени из-за его свободно­ таз го провиса на стороне неопорной ноги.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.