WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 ...»

-- [ Страница 3 ] --

ствует как теории специфичности, так Клетки, ориентированные на проведе­ и теории интенсивности. В любой си­ ние и усиление ноцицептивных сигна­ туации болевого реагирования имеет лов (I-IV слои по Рекседу) получили место как первичная, так и вторичная название полимодальных или нейронов боль. Отличие заключается в том, что широкого динамического ряда (ШДР).

первичная боль через небольшой интер­ На них конвергируют афференты, не­ вал времени уступает вторичной, кото­ сущие импульсы из самых различных рая может сохраняться долго, хроничес­ отделов человеческого тела. Они спо­ ки. Правда, химические повреждения собны возбуждаться под влиянием раз­ вызывают сразу же вторичную боль.

нообразных — полимодальных — сиг­ В результате преобразования в рецеп­ налов и обеспечивают многократное торе энергии раздражителя в нервный усиление сенсорного потока. Такие импульс возникает сигнал опасности.

клетки имеются не только в сегменте.

Сигналы эпикритической боли, "пред­ Они составляют структурную основу упреждающие" проводятся тонкими обработки сенсорного потока в стволе миелинизированными Аа-волокнами, мозга. Другая группа клеток, располо­ передающими без задержки информа­ женная по ходу ШДР нейронов в виде цию о повреждении, его размерах и ло­ отдельных скоплений, называется остров кализации. Тонкие немиелинизирован ковыми или специфическими. На них ные С-волокна передают сигналы мед­ заканчиваются толстые миелинизиро ленной диффузной, особенно неприят­ ванные волокна, оказывающие на клет­ ной боли, постоянно напоминающей ки ШДР тормозящее влияние. В свою организму, что есть повреждение и сле­ очередь, они активируются проприоцеп дует ограничить движение. Первичная тивными афферентами. Клиницистами боль адаптируется после повторных бо­ (Аствацатуров М.И., 1938) установлено, левых раздражителей. Она генерируется что достаточный уровень проприоцеп меньшими интенсивностями, чем вторич­ ции является необходимым условием ная. Специфическими в возникновении торможения ноцицептивных сигналов.

первичной боли считают механические Этот принцип заложен в последствии в и термические раздражители. Вторичная основу так называемого воротного кон­ же боль возникает при таких интенсив троля по R.Melzack и P.Wall (1964).

ностях, которые приводят к поврежде­ нию ткани, включая химические аген­ На уровне сегментарного аппарата ты. Следует подчеркнуть, что первич­ спинного мозга возможна интрасегмен ная боль генерируется преимуществен­ тарная обработка ноцицептивного сигна­ но поверхностными рецепторами, а вто­ ла. В результате активации ШДР клеток ричная — рецепторами, расположенны­ возможны перетоки болевых сигналов на ми как поверхностно, так и во внутрен­ нейроны различного назначения — мо­ них органах. торные, вегетативные, дермальные. В ре­ зультате этого могут быть установлены Таким образом, в мануальной тера­ висцеро-дермальные, висцеро-мотор пии вторичная боль определяет клини­ ные, висцеро-висцеральные, дермато ческую структуру болевого синдрома.

моторные, дермато-висцеральные функ­ Это значит, что она должна быть устра­ циональные связи, часто имеющие па­ нена или максимально ослаблена.

тологический характер. Восходящий Первая релейная станция обработки поток ноцицептивной импульсации ор­ ноцицептивного сигнала — сегментарный ганизован двумя основными путями — аппарат спинного мозга, его задние рога.

неоспино-таламическим и палеоспино Здесь сигнал может быть усилен или, таламическим. Обработка сенсорного наоборот, ослаблен, переключаясь на Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия потока на уровне ствола мозга — про­ афферентации вместе взятые. Клини­ цесс многосторонний. Ноцицептивная ческая практика располагает многочис­ информация включает системные реак­ ленными примерами, когда угнетение ции: сосудодвигательные, дыхательные, глубокой чувствительности сопровожда­ поведенческие, гуморальные. Она же ется алгическими проявлениями типа является активатором антиноцицептив- гиперпатии, каузалгии и др. Дефицит ных структур (АНЦС) этой локализа­ экстрацептивной и интрацептивной чув­ ции (центральное серое вещество, ре­ ствительности никогда не сопровожда­ тикулярная формация, гипоталамус). ется болью, в клинике доминируют Причем АНЦС этого уровня реализует­ симптомы дезафферентации (анестезия, ся как нейрональными механизмами вегетативные нарушения и пр.).

(торможение восходящего потока), так и гуморальными (эндогенные опиаты). 8. 1. Структура болевого Основной поток сенсорной, в том чис­ синдрома аппарата ле и ноцицептивной афферентации, об­ движения рабатывается в неспецифических ядрах К сожалению, в существующей оте­ зрительного бугра (75-80%). До коры го­ ловного мозга доставляется информаци­ чественной литературе по мануальной онно значимая доля, подвергаемая со­ терапии акцент производится на струк­ знательной переработке. Установлено, туру болевого синдрома позвоночника что дискриминационно-сенсорная часть в связи с дистрофическим его пораже­ анализируется в соматосенсорной зоне нием (остеохондроз, межпозвонковый С, и С2, а также в теменной доле, пре­ артроз и др.). Между тем, практический имущественно справа. В результате этого опыт вертеброневрологов, ортопедов и анализа создается сознательная оценка специалистов по мануальной терапии ста­ качества, места, величины и иных ха­ вит под сомнение структурный дегене­ рактеристик боли. Эмоционально-моти- ративный принцип подхода к клиничес­ вашгонную оценку опасности осуществля­ кой характеристике боли не только в ют передние отделы левого полушария на позвоночнике, но и в других элементах стыке лобной доли и лимбической сис­ опорно-двигательного аппарата. Извест­ темы. Кора головного мозга обеспечи­ ны многочисленные клинические на­ вает сознательные реакции на боль. блюдения, когда у больных с выражен­ Известны наблюдения, когда волевым ными рентгенологическими дегенера­ усилием удается задержать защитную со­ тивными изменениями нет жалоб на знательную реакцию на боль, тогда как боль. В то же время при "рентгенонега вегетативные и гуморальные реакции со­ тивных" остеохондрозах позвоночника знательному контролю практически не­ интенсивность болевого синдрома мо­ жет быть значительной.

доступны.

Таким образом, обзор клинико-ней- Несостоятельность попыток связыва­ рофизиологической организации ноци­ ния болевых синдромов мышц, связок, цептивной афферентации показывает суставов конечностей с дистрофическим системно-функциональную структуру поражением позвоночника очевидна.

для каждого ее слагаемого. Эту связь можно отчетливо проследить Очевидно, что ноцицептивная и про- лишь в отношении некоторых синдро­ приоцептивная афферентации тесно свя­ мов дискогенного поражения перифери­ заны как в структурном, так и в функ­ ческой нервной системы. В таких случа­ циональном отношении. Причем значе­ ях дискорадикулярный конфликт (диско ние этого соотношения складывается каудальный) проявляет себя проводнико­ таким образом, что интегральный уро­ выми болями по ходу нервных стволов вень проприоцепции должен быть выше, вдоль конечности. Эта ситуация, кли­ чем экстрацептивная и интрацептивная нически тяжелая, к счастью встречается Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль намного реже, чем диагностируется на Фундаментальные исследования в этом самом деле. Расхожий диагноз "остео­ отношении были проведены крупным хондроз с корешковым синдромом" на­ неврологом — проф. Я.Ю.Попелянским глядно демонстрирует сложившуюся в 1962-1995 гг. В принцип патогенети­ точку зрения установления патогенетичес­ ческой классификации клинических кой связи болевых проявлений в первую проявлений положен постулат обяза­ тельного поражения позвоночника в очередь с патологией позвоночника.

Клиническая практика располагает виде дистрофического поражения — ос­ многочисленными наблюдениями, ког­ теохондроза диска. Автором выделены да без участия позвоночника, тем более две группы синдромов: компрессионные дистрофического происхождения, в и рефлекторные. В свою очередь, ком­ паравертебральных тканях, конечностях, прессионные синдромы включают ко­ отдаленных суставах формируются бо­ решковые, сосудистые, спинальные.

лезненные зоны, самостоятельное про­ Группа рефлекторных синдромов содер­ исхождение которых определяется ины­ жит рефлекторные мышечно-тоничес ми патогенетическими факторами. В час­ кие, сосудистые и дистрофические по­ ти случаев патологические алгические ражения. Логическим продолжением процессы позвоночника и других тка­ этого направления следует считать по­ ней являются параллельными или же явление теории миоадаптивных синдро­ имеют другое направление: первона­ мов (Веселовский В.П., 1977), сопро­ чальные изменения обнаруживаются вождающих как компрессионные, так и далеко от позвоночника, а позвоночные рефлекторные синдромы. Согласно боли появляются позже без какой-либо представлениям автора, миоадаптивные патогенетической связи в силу разви­ синдромы возникают как тоническая ре­ тия собственных механизмов заболева­ акция на перегрузку некоторых мышеч­ ния. Тем не менее, по принципу "после ных групп при измененной осанке (по этого — вследствие этого" диагности­ стуральные миоадаптивные синдромы) и руется поражение позвоночника. При­ в условиях компрессионной корешковой знание дискогенной концепции пояс- патологии, когда сохранившаяся часть нично-крестцовых радикулитов было мышц берет на себя функции ослаблен­ крупным шагом в развитии взглядов на ных (викарные миоадаптивные синдро­ природу этого частого недуга человече­ мы). В последующем концепция приуро­ ства. Был выдвинут существенный ченности многих алгических и мышеч контраргумент против инфекционной но-дистонических синдромов к патоло­ гии позвоночника стала вызывать сомне­ природы радикулитов.

Очередные издержки хирургического ния (Заславский Е.С., 1976) вплоть до увлечения дискогенной теорией тоже полного отрицания такой связи.

Остеохондроз позвоночника, пред­ хорошо известны, когда при поясничных болях предпринимались обширные вме­ ставленный в качестве универсального шательства на позвоночнике по удалению субстрата алгических синдромов, с точ­ грыж. В результате в 1930-1940 годы на­ ки зрения мануальной терапии перестал копилось достаточно материала, из ко­ играть роль ведущего фактора патоге­ торого следовало, что часто после опе­ неза. Структура болевого синдрома спи­ раций развивается функциональная или ны оказалась намного сложнее, чем она статическая неполноценность позвоноч­ представлялась с позиции структурного ника. Интенсивность же алгических вертеброгенного происхождения. Кли­ проявлений часто не менялась или же нический подход, пытавшийся все же увеличивалась. Эти сведения послужи­ связывать происхождение этого синдро­ ли разработке другого направления в ма в связи с первичной патологией по­ вертебрологии — рефлекторным прояв­ звоночника, постулировал так назы­ лениям остеохондроза позвоночника. ваемый предостеохондроз, латентный Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 98 Мануальная терапия аппарата не способен удержать поражен­ остеохондроз (Коган О.Г., 1990). С дру­ ный сегмент в нормальном положении.

гой стороны, диффузные болезненные Только быстрая дегенерация диска с проявления в спине и конечностях стали последующей оссификацией является связывать с "распространенным остео­ необходимой мерой ортопедической хондрозом" позвоночника (Юмашев Г.С, компенсации неминуемых грозных нев­ Фурман М.Е., 1973). Тщательный ана­ рологических осложнений при подвиж­ лиз возможных патогенетических свя­ ности этого отдела. В данном случае, зей в этих случаях обнаружил их искус­ остеохондроз имеет оздоравливающее ственность и тенденциозность — мно­ значение, направление его развития гие болезненные проявления, включая имеет компенсаторное назначение. Остео­ и биохимические расстройства, в при­ хондроз диска как полифакториальный чинно-следственных отношениях не на­ процесс выключает из биомеханики по­ ходились. Выявленный остеохондроз звоночника дефектный ПДС. Не оста­ диска, наоборот, служил фактором ор­ навливаясь на многочисленных концеп­ топедической компенсации.

циях, касающихся этиологических и па­ Таким образом, значимость остео­ тогенетических факторов, следует все же хондроза позвоночника как облигатно признать^ что они в полной мере отра­ го этиологического фактора болей в спи­ жают разные аспекты остеохондроза как не и нарушений функций позвоночни­ процесса, но игнорируют общебиологи­ ка нуждается в уточнении и в новой ческое его значение. Остеохондроз — не трактовке остеохондроза как патогене­ хроническое бесконечное заболевание, тического фактора.

не раннее старение, не изнашивание В настоящее время накопился со­ диска;

это проводимый природой про­ лидный клинический материал, под­ цесс выключения из движения сегмен­ крепленный нейрофизиологическими та позвоночника, это естественный и нейрорентгенологическимн исследо­ спондилодез. Поэтому обозначение ос­ ваниями, а также опытом нейрохирур­ теохондроза как безусловно патологи­ гов. Согласно этому, остеохондроз по­ ческого или безусловно саногенетичес звоночника следует рассматривать как кого процессы следует проводить с боль­ процесс перестройки структуры позво шой оговоркой. В своем развитии остео­ ночно-двигательного сегмента (ПДС), хондроз диска имеет критические эта­ прежде всего диска, направленный на пы, сопровождающиеся срывами ком­ увеличение функциональных возможнос­ пенсаторных возможностей. Клиничес­ тей позвоночного столба в целом. В этом кие проявления их детально изучены, смысле тяжелый патолопгческий про­ классифицированы, разработаны спосо­ цесс перестройки хрящевых и костных бы лечения и меры профилактики сле­ структур ПДС может быть условно срав­ дующего обострения. Не следует пони­ нен с асептическим некрозом апофизов мать это положение буквально: чаще ос­ различных костей, сопровождающимся теохондроз как процесс саногенетичес распадом нормально организованной кий даже в критические этапы своего кости и последующим замещением ее развития никаких беспокойств больно­ костной тканью другой структуры. В ре­ му не доставляет или они минимальны.

зультате этой мучительной перестрой­ ки увеличивается опорная способность Какие же факторы способствуют раз­ пораженной кости, т.е. возникает орто­ витию остеохондроза? В наиболее об­ педическая компенсация. Наиболее ил­ щем смысле это все патологические си­ люстративно компенсирующее значение туации, возникающие в разных возраст­ остеохондроза диска при истинном спон- ных аспектах человека.

дилолистезе ПДС Ls-S,. Подвижный здо­ Первая группа причин — это дезонтоге ровый диск этого сегмента при грубой нетические причины: аномалии развития несостоятельности суставно-связочного отдельных позвонков, их соединений, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль указанных этиологических факторов аномалии суставного тропизма, недораз­ можно представить в виде следующего витие отдельных элементов позвонка, алгоритма.

диска и др.

1. Гиперфункция ПДС — реализация Вторая группа причин — потеря дис­ мер защиты в ответ на изменение функ­ ком эластических (рессорных) функций ции ПДС. Это включение физиологи­ при перегрузках отдельных сегментов.

ческих мер защиты (по И.П.Павлову) Как правило, это диски наиболее на­ или саногенетических реакций (по со­ пряженных отделов — нижнешейного и временной терминологии). Проявляет­ нижнепоясничного. Известно, что не­ ся изменением физиологического состо­ благоприятные статико-динамические яния активных элементов локомоторной условия функционирования отдельных системы, частью которых, естественно, ПДС приводят к деполимеризации му является ПДС, гипертрофией мышц, кополисахаридов коллагена и эластичес­ изменением возбудимости нейромотор ких волокон диска, тем самым умень­ ной системы, ограничением двигатель­ шается гидрофильность тканей и сни­ ной активности, перестройкой и фор­ жается их упругость. Этот процесс хо­ мированием нового паттерна движений рошо изучен биохимическими, иммуно­ в пораженной зоне (т.е. изменения не­ логическими и другими методиками, все которых слагаемых двигательного сте­ они характеризуют деструкцию диска реотипа) и другими реакциями, являю­ как необходимый этап развития репа щимися подвижными слагаемыми. Воз­ ративных процессов, каким является можная перестройка костной ткани по остеохондроз. Из-за резкой потери ме­ типу реализации гипертрофических (ги­ ханической прочности диска и еще не перпластических) процессов без изме­ развившегося фиброза (оссификации) нения нормальной структуры тоже яв­ диска создаются условия его прорыва с ляется проявлением саногенетических формированием протрузии или даже реакций. Продолжительность этого эта­ пролапса.

па может быть значительной (несколь­ Третья группа причин — травматичес­ ко лет и десятилетий). Если этих мер кие поражения позвоночника. В этом достаточно, то пациент в течение всей отношении наиболее значимы пораже­ жизни особых проблем по поводу бо­ ния диска (грыжа Шморля), переломы лей в позвоночнике вряд ли будет иметь.

дужек, истинный травматический спон Понятно, что в проведении лечебных дилез, переломы тел и др.

мероприятий, включая мануальную те­ Четвертая группа — дисметаболичес рапию, нет необходимости.

кие поражения костной ткани, вклю­ чающие достаточно большую группу за­ 2. Дисфункция ПДС реализуется ка­ болеваний с разной этиологией. Объеди­ чественным изменением саногенетичес­ няет их механизм перестройки структу­ ких реакций. Этот этап изменений на­ ры костной ткани — формирование кос­ ступает вследствие недостаточности са­ ти с измененной архитектоникой. К этой ногенетических процессов при пре­ группе заболеваний можно отнести ос- вышении активности патологических теохондропатии (Шоерман-Мау, Каль- факторов, т.е. над диапазоном саноге­ ве и др.), гормональные спондилопатии, нетических реакций. Этот этап условно мукополисахаридозы и пр. Остеохонд­ патологический. Проявляется он пере­ роз в группе этих заболеваний выступа­ грузками сегментарной и регионарной ет в качестве стабилизирующего факто­ мускулатуры, формированием миоген ра, способствует ограничению экскур­ ных, фасциальных, связочных триггер сий в целом блоке ПДС. ных пунктов. В результате действия этих В наиболее общем виде основные эта­ факторов меняется патологическим об­ пы функционально-структурной пере­ разом комплекс двигательных штампов, стройки ПДС в ответ на воздействие появляются несвойственные паттерны Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия с возложением их на соседний ПДС. Это движений — формируется порочный означает, что соседний сегмент оказы­ двигательный стереотип. Формирование вается в условиях первого этапа пере­ функциональных блокад ПДС как меры грузок, что может быть причиной раз­ неспецифической некачественной защи­ вития остальных этапов перестройки.

ты является характерным. Продолжи­ Таким образом мы могли бы просле­ тельность этого этапа несколько лет.

дить за развитием последовательных па­ Следует иметь в виду, что 1) граница тологических процессов в различных зве­ между первым и вторым этапами явля­ ньях позвоночного столба. Конечно же, ется условной;

2) что между ними име­ жизнь намного сложнее всяких схем, и ется подвижное равновесие;

3) возмож­ патогенетические циклы могут изме­ но обратное развития патологических ниться в зависимости от конкретных накоплений второго этапа. На этом эта­ условий.

пе наиболее эффективны различные Естественно, лечебные мероприятия методики мануальной терапии.

каждого этапа принципиально отлича­ 3. Дистрофия ПДС — декомпенсация ются друг от друга. Первый этап в прове­ саногенетических реакций, т.е. этап па­ дении лечебных мероприятий не нужда­ тогенетических процессов. Развертыва­ ется. Проведение общих реабилитацион­ ется он по механизму структурной пере­ ных мероприятий будет профилактичес­ стройки элементов локомоторной сис­ ким в отношении перехода первого этапа темы при декомпенсации физиологичес­ во второй. На втором этапе патогенети­ ких мер защиты. Представлен этот этап чески обоснованы ЛФК, массаж, ману­ дегенеративными изменениями ПДС и альная терапия, сенсомоторная актива­ позвоночного столба. Наиболее распро­ ция. Третий этап включает комплекс ле­ страненный процесс — остеохондроз чебных приемов по патогенетическому диска, имеющий две основные разно­ принципу. Четвертый этап в лечении не видности в своем течении: осложнен­ нуждается, но неминуемая перегрузка ную и неосложненную. Осложненная — соседнего сегмента требует особой де­ разрушение диска с грыжеобразовани ликатности врача в рекомендациях по ем и формированием компрессионных физической активности пациента.

и рефлекторных синдромов остеохонд­ роза, сопровождающаяся массивной Возникает закономерный вопрос: есть клинической симптоматикой. Продол­ ли необходимость в детализации клини­ жительность 0,5-1,5 года. Неосложнен- ческих проявлений остеохондроза, если ная разновидность — фиброз и осси- этот процесс в конечной стадии разви­ фикация диска без неврологических на­ тия имеет саногенетичеекую направлен­ рушений и без существенных клиничес­ ность и критический этап в его развитии ких проявлений. Продолжительность — чаще происходит без манифестации? Во 3-5 лет. всяком случае, следует иметь в виду, что этот этап может быть достаточно длитель­ Кроме остеохондроза позвоночника, ным с недостаточной компенсацией, с дистрофическим процессом поражает­ частыми ее срывами. Понятно, что эта ся сустав, связочный аппарат, костная ситуация создает в жизни пациента дра­ ткань. В результате завершения этих матические ситуации, требующие прове­ процессов возникает новая структура, дения трудоемких лечебных мероприятий.

соответствующая патологической функ­ Существующие схемы лечения-, основы­ циональной перестройке. Соответствую­ вающиеся на клинической классифика­ щие клинические синдромы хорошо из­ ции остеохондроза позвоночника, в кри­ вестны.

тический момент предусматривают раз­ 4. Консолидация ПДС: оссификация ные варианты развития патологического диска с выключением ПДС из движе­ процесса. Ремиссии болевого синдрома ния. Полная ортопедическая компен­ и других клинических проявлений в этой сация функций пораженного сегмента Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Рис. 8. 1. Структура болевого синдрома спины: 1 — мышечный компонент;

2 — фасци ально-связочный компонент;

3 — суставной компонент;

4 — дискогенный компонент.

схеме лечебных мероприятий не исклю­ сдвиги, приводящие в последующем к чают проведения профилактических ме­ структурным изменениям. Этот принцип роприятий в отношении предотвращения оказался плодотворным с нескольких обострений. принципиальных позиций. Во-первых, К сожалению, клиническая практика учитывался "функциональный" вес раз­ не располагает нацеленными лечебными ных тканей, составляющих кинематичес­ средствами на ускорение фибротизации кую цепь "позвоночник — конечности".

и оссификации диска для завершения Во-вторых, изначальный динамизм тка­ спондилодеза. Наоборот, некоторые ле­ ней определял этапы происхождения ал карственные препараты, применяемые на гических синдромов. Как известно, наи­ этапе обострения остеохондроза, способ­ более динамичной структурой является ны задержать процесс стабилизации мускулатура, определяющая активную структуры диска. кинематику всех элементов кинематичес­ Каким образом, с точки зрения специ­ кой цепи. Наименее статичной структу­ алистов мануальной терапии, выглядит рой, естественно, является костно-хряще структура болевого синдрома? Необходи­ вая. В-третьих, логика патогенетических мо заметить, что за рубежом проведено связей соотнесена с принципом систем­ большое количество конференций, кон­ ной организации функции и детермини­ грессов по данной проблеме. В нашем рованием внутрисистемных патологичес­ изложении будут приведены обобщенные ких звеньев.

сведения о патологических факторах, Тем самым определена взаимосвязь и вызывающих болезненные ощущения в взаимовлияние патологических сдвигов позвоночнике, паравертебральных струк­ как в сторону позвоночника, так и от него.

турах и конечностях. В порядке же убывающей частоты струк­ В основу этих представлений положен туру болевого синдрома двигательного ап­ функциональный принцип классифика­ парата составляют миогенный, связочно ции синдромов. Наиболее динамичными, фасциальный, артрогенный и дискоген­ как известно, являются функциональные ный факторы. На рис. 8.1 в условных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия единицах это соотношение изображено в различных лечебных средств, преиму­ виде слагаемых в совокупности. Иначе го­ щественно местного характера, с це­ воря, миогенная боль сопровождает все лью устранения мышечной болезнен­ виды болезненности, т.е. включается в ности.

оформление суставной, связочной и дис- Миогенная боль может быть генера­ когенной боли. Это основа боли в двига­ лизованной и локальной. Патогенети­ тельной системе, но она может быть пред­ ческой основой миогеннои боли явля­ ставлена в "чистом" виде, т.е. без учас­ ется контрактильный патологический тия остальных трех факторов. механизм вообще, локальный мышеч­ Соответственно, артрогенная боль ный гипертонус в том числе выступает всегда сопровождается миогеннои, но в качестве генератора патологической участие связочного и дискогенного фак­ рефлекторной системы. Генератор па­ торов не обязательно. тологической активности в качестве ве­ Таким же образом связочная боль стро­ дущего механизма детерминантной сис­ ится на основе мышечной и суставной, темы в патологической регуляции мы­ но может "обойтись" без дискогенной. шечного тонуса способен навязывать Дискогенная боль, как правило, сопро­ свою активность не только отдельной вождается изменениями в мышечной, мышце, но и целому региону, вплоть до суставной и связочной структурах и не­ всей мускулатуры спины. Следует под­ сет в своей структуре все виды болезнен­ черкнуть, что контрактильный фактор ности. Правда, при острой грыжевой ком­ мышечной боли является ведущим.

прессии в течение короткого времени Рассмотрим патогенез локального мы­ (этап первичной боли) дискогенная боль шечного гипертонуса (ЛМГ) и этапы фор­ может сопровождаться корешковой болью мирования мышечной боли.

проводникового характера. Начальная стадия — остаточное на­ В этой связи подчеркнем, что боль пряжение мышцы. Пусковым моментом при спондилогенных заболеваниях ЛМГ является статическая (изометри­ носит характер хронической, т.е. вто­ ческая) работа минимальной интенсив­ ричной, дезадаптирующей боли. ности в течение длительного времени, в результате чего может произойти про­ 8. 1. 1. Мышечная боль странственная перегруппировка сокра­ Декларативный подход о признании тительного субстрата. При сильных и активной роли мышц в биомеханике кратковременных нагрузках (динамичес­ позвоночника оказался в разрыве от кая работа) в мышце не происходит патогенетической роли мышечного перегруппировка ткани, наступающее фактора в заболеваниях позвоночни­ утомление мышцы препятствует этим ка, в частности, в оценке боли. Ак­ двум изменениям. Итак, работа мини­ тивность мышц оценивалась с точки мальной интенсивности может быть обу­ зрения возможности дефанса в стаби­ словлена рефлекторным напряжением лизации положения позвоночника мышцы при хронической патологии вну­ (сколиоз) и тонических изменений при треннего органа, воздействии холода на хронических заболеваниях позвоноч­ кожу (рефлекторное напряжение), при де­ ника. С другой стороны, мышечная фектном моторном стереотипе, пораже­ болезненность в "чистом" виде рас­ нии позвоночника и пр. При длительной сматривалась часто в отрыве от био­ статической работе минимальной интен­ механики позвоночника в структуре сивности (позно-тоническая, установоч­ других заболеваний: миозит, миалгия, ная активность) происходит сложная миопатоз и др. По существу, поня­ перестройка в функциональной деятель­ тие миогеннои боли было удобным с ности нейромоторной системы. Прежде точки зрения терапевтического праг­ всего это пространственная деформация матизма, допускавшего применение работающей мышцы. Наиболее сильная Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль отметить нарушение кальциевого обме­ часть мышцы растягивает наименее тон­ на. По представлениям D.Simons (1995) кую и слабую — известный физиологи­ и S.Mense (1995), избыточное содержа­ ческий феномен (Беритов И.С, 1947).

ние Са2+ в пресинаптической щели и Более того, медленные мышцы, обеспе­ саркоплазме мышцы поддерживает со­ чивающие статические функции, являю­ кратительный процесс. Нарушение щиеся низкопороговыми, вовлекаются кальциевой помпы, поддерживающей первыми. По представлениям D.Simons физиологическое равновесие ионов си (1995), это место соответствует зоне кон­ наптической щели и саркоплазмы, спо­ цевой пластинки (end plate zone) — месту собствует усугублению первоначальных наибольшего скопления нервно-мышеч­ патологических сдвигов сократительной ных соединений. Автор в этой зоне обна­ активности. Вторично возникающие ружил "шум концевой пластины" (end нарушения микроциркуляции подкреп­ plate noise), соответствующий биоэлект­ ляют возникшее патологическое коль­ рической активности двигательной точ­ цо изменений биохимических реакций.

ки мышцы. Вследствие этого менее ин Таким образом, возникшие нейрональ нервируемые участки растягиваются боль­ ные и биохимические сдвиги на мест­ ше, чем "сильные" участки, хотя сокра­ ном, тканевом уровне могут взаимно тительный процесс охватил все участки в патологическим образом усилить друг одинаковой степени. В мышечных волок­ друга вследствие суммации наступаю­ нах конической и перистой формы наи­ щих изменений. Разумеется, этот про­ более толстая, сильная часть при возбуж­ цесс может явиться местным лишь на дении сокращается, а тонкий сухожиль­ короткий отрезок времени.

ный конец растягивается. При снятии Таким образом, в результате этих про­ напряжения эта деформация исчезает в цессов, при возникновении новой вол­ силу естественной эластичности мышцы.

ны возбуждения сложившаяся деформа­ Расслабление мышцы, как известно. — ция мышцы не только сохраняется, но акт пассивный, обусловленный ее физи­ и подкрепляется. Это, в свою очередь, ко-химическими свойствами и состояни­ приводит к дальнейшим пространствен­ ем антагониста. Период расслабления ным искажениям в архитектонике не используется для отдыха мышцы, т.е. для только сократительного субстрата, но и восстановления энергетического резерва, рецепторного аппарата, в первую очередь, лабильности, систем торможения и др.

мышечных проприорецепторов. В этих Это и есть физиологическая мера (сано условиях создаются условия для рассо­ генетическая реакция) адаптации двига­ гласования проприоцептивной импуль тельного аппарата в естественных усло­ сации с последовательных участков виях деятельности по И.П.Павлову.

мышцы, имеющей растянутую и сжа­ При продолжительной работе, даже тую части. Такие участки являются наи­ м и н и м а л ь н о й по интенсивности.

более напряженными с точки зрения резервные возможности, особенно при морфологической ориентации мышцы кратковременной паузе, не успевают и афферентной иннервации при прочих обеспечить исходные физиологические условиях функционального состояния.

параметры моторного субстрата. Оста­ Рецепторный аппарат в этой зоне мо­ точное напряжение — сформированная жет оказаться в сложных условиях функ­ пространственная деформация части ционирования — перерастяжение одних мышцы в ее слабой части — сохраняет­ участков при относительном сжатии ся. Это происходит по мере продолжа­ других, находящихся в зоне формирую­ ющейся статической работы. Не исклю­ щегося гипертонуса. Это вызывает раз­ чаются и другие сопутствующие меха­ нонаправленную деформацию рецепто­ низмы — биомеханические, биофизичес­ ров, принадлежащих одному и тому же кие, морфологические, иммунные, раз­ афференту группы 1а или II.

вертывающиеся в тканях. Особо следует Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 104 Мануальная терапия Основное направление афферентной развертыванию патологического дина­ дезорганизации заключается в дефици­ мического стереотипа.

те и дисбалансе импульсации динами­ Таким образом, проторяется путь про ческой и статической модальности. Не­ приоцептивного постоянного рефлекса, адекватная импульсация, преодолевая имеющего явно патологическое значе­ контроль на входе в сегментарный ап­ ние в деятельности мышцы. Искажение парат вследствие своей продолжитель­ архитектоники терминалей двигатель­ ности (импульсация по нейронам типа ных единиц в зоне гипертонуса являет­ 1а интрасегментарно практически не ся следствием этого патологического тормозится) способна вызвать длитель­ рефлекса и причиной последующих про­ ную активность ос-мотонейронов. Эф­ странственных перестроек мышечного ферентная импульсация, поддерживае­ пучка — фасцикула.

мая этим процессом, способствует усу­ Очевидно, что афферентная дезорга­ гублению местных пространственных низация деятельности сегмента меняет изменений архитектоники мышцы. также вегетативное обеспечение движе­ Изменившиеся условия деятельности ния вследствие изменения тонуса сим­ периферического аппарата нейромотор- патических центров бокового рога. На ной системы закономерно влияют на кладываясь на изменение нейротрофи функциональное состояние сегментар­ ческого контроля мышц со стороны ней­ ных систем обеспечения движения. Ве­ рона, т.е. трофических функций нейро­ роятно, они в первую очередь направ­ на, оба этих механизма способны обу­ лены на восстановление физиологичес­ словить новое звено в патогенезе мио ких и морфологических параметров этой генных триггерных пунктов. В общем мышцы. Исчерпывание ресурса по вос­ виде можно представить этот процесс становлению исходного состояния дви­ как сочетание первоначальных патоло­ гательной единицы означает включение гических неирональных и последующих механизмов, направление действия ко­ биомеханических изменений в структу­ торых следует обозначить как патоло­ ре контрактильного аппарата. В этой гическое. Начало этого процесса лежит связи как естественное звено патогене­ в искажении проприоцептивной им­ за миогенных триггерных пунктов вы­ пульсации на границе участка мышцы ступает нарушение функции Са 2+ пом­ с остаточной деформацией и нормаль­ пы в поддерживании нормальной кон ной структурой. трактильной активности саркоплазмы В условиях постоянной искаженной (Simons D., 1984). Напомним, что по афферентации прежде всего ослабляют­ представлениям D.Simons, в результате ся тормозные процессы, снижается ла­ повреждения саркоплазматического ре бильность нервно-мышечного аппара­ тикулума в мышечном волокне возни­ та. Итогом сложных нейродинамических кает область локального повышения процессов, происходящих в сегментарном концентрации ионов кальция, которые, аппарате, является рефлекторное повыше­ используя энергию АТФ, вызывают со­ ние тонуса всей мышцы, содержащей кращение отдельных саркомеров, фор­ МФГ. Это лежит в основе дезорганиза­ мируя участок устойчивой контрактуры.

ции коррекционного (кольцевого) типа В зону микротравмы (?!) выделяется построения движений по Н.А.Бернштей- большое количество тромбоцитов — ну. Суммарная афферентация из пора­ источников серотонина и других био­ женного позвоночника и внутренних логически активных веществ, способст­ органов способствует межсегментарно­ вующих спазму и химической сенсиби­ му взаимодействию с рефлекторным лизации свободных нервных окончаний.

повышением мышечного тонуса и с из­ Сведение всей сложности описываемых менением координационных отношений процессов лишь к патологии местных и мышц-антагонистов, способствующих спинально-сегментарных механизмов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль обеспечения движения было бы явным тормозного контроля в регуляции соб­ упрощением проблемы. Сложность ее ственной активности структур спинно­ заключается не только в многокомпо­ го мозга. Неполное детерминирование нентное™ заинтересованных структур и лежит в основе постуральных мышеч определении связи явлений, но и в том, но-тонических синдромов.

что описанные процессы находятся под При полном детерминировании в ус­ сильным влиянием супрасегментарных ловиях наличия мощного генератора и структур. Очевидно, что в патогенезе существенного снижения тормозных про­ гипертонуса реализованы все системы цессов формируются синдромы, в ос­ управления движением. Учет множест­ нове которых лежат нарушения реци ва функциональных уровней, задейст­ прокных взаимоотношений мышц-ан­ вованных в патогенезе миофасцикуляр- тагонистов, являющиеся основой пато­ ного гипертонуса, позволяет считать логического динамического стереотипа.

локальное повышение мышечного то­ Примерами этой формы являются пле нуса как проявление установочной ак­ че-лопаточный периартроз в начальных тивности, т.е. позно-тонической функции проявлениях (до присоединения ткане­ в патологических условиях. вых дистрофических процессов), так называемые синдромы перетруживания, Таким образом, прослеживаются пути мышечно-тонические синдромы при рефлекса, включающего деформирован­ спастической кривошее и пр.

ный проприоцептивный аппарат, пути глубокой чувствительности, сегментар­ Особое место в патогенезе МФГ от­ ный аппарат спинного мозга и структу­ водится механизмам формирования бо­ ры головного мозга, эфферентные нис­ лезненности и уплотнения. Формиро­ ходящие пути (ретикулоспинальный. вание локальной боли и мышечного на­ руброспинальный, пирамидный), перед­ пряжения следует считать процессом ний и боковой рога спинного мозга, взаимообусловленным. Нарушение со­ двигательный нейрон с деформирован­ отношения проприоцептивной и экстра ной территорией двигательной едини­ цептивной (интрацептивной) импульса цы. Устойчивое патологическое состо­ ции в работе заднего рога, как извест­ яние этой системы знаменует собой за­ но, является одним из важных звеньев вершение формирования периферичес­ в формировании боли. С точки зрения кой детерминантной структуры, генера­ нейрофизиологии следует говорить об тором которой является миофасцику- ослаблении пресинаптического тормо­ лярный гипертонус. Патофизиологичес­ жения клеток широкого динамическо­ кая активность гипертонуса характери­ го ряда (2-4 слои Рекседа) специфичес­ зуется триггерным феноменом, являю­ кими нейронами, которые в свою оче­ щимся показателем клинической актив­ редь снабжены проприоцептивными аф­ ности патологического субстрата. ферентными влияниями. При дефици­ те проприоцепции, как и при диссоциа­ Указанные особенности МФГ позво­ ции модальностей, пропускная способ­ ляют считать его генератором перифе­ ность клеток ШДР импульсов, достав­ рической детерминантной структуры.

ляемых с кожи, внутренних органов, По мере формирования генератора па­ аппарата движения (фоновый сенсор­ тологического возбуждения в сегментар­ ный поток) повышается, тем самым ном аппарате спинного мозга облегче­ эффективность воротного контроля сни­ ние рефлексов может быть значитель­ жается. Этот механизм хорошо извес­ ным и превышать нормальное значение тен в клинической практике: протопа в 5-10 раз. В свою очередь, сами гипер тическая, вторичная боль обязана сво­ тонусы формируются при средней фор­ им происхождением нарушению про­ ме детерминации в условиях сравнитель­ приоцепции. Такие условия создаются но небольшой мощности генератора и при при полном или частичном выпадении относительно небольшом ослаблении Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия глубокой чувствительности при пораже­ веществ, ответственных за происхожде­ ниях спинного мозга и периферических ние местной болезненности, оказывает­ нервов. В нашем случае дефицит про- ся малоубедительным с точки зрения приоцепции и ее искажение формиру­ быстроты исчезновения болезненности ются вследствие деформации рецептор- при проведении мануальной терапии ного аппарата и изменения условий ре­ (релаксации). Достигаемый аналгетичес цепции. Ослабление сегментарных ме­ кий эффект в течение нескольких се­ ханизмов торможения афферентации из кунд с одновременной миорелаксацией участка деформации мышцы означает не может быть обусловлен нормализа­ преобразование этого потока в ноцицеп- цией биохимического состава в зоне тивный, т.е. его качественное измене­ гипертонуса. Тем более, многочислен­ ние без повышения общего уровня. Тем ные гистологические и гистохимичес­ самым продолжается образование детер- кие исследования, предпринятые в на­ минантной системы восходящего на­ шей стране и за рубежом, не позволили правления. Результатом соподчинения утвердительно доказать наличия специ­ релейных станций различного уровня, фических дистрофических изменений ответственных за обработку афферента­ как в мышцах, так и в соединительно­ ции ноцицептивного характера и акти­ тканных элементах. При гипертонусах, вацию соответствующих механизмов существующих продолжительное время, антиноцицептивной системы, является были обнаружены реакции тканей в виде патологическая устойчивая алгическая фибротизации, пространственной абер­ система. рации сократительного субстрата. Ме­ Заинтересованность самых высоких ханизмы фасциально- связочной боли уровней центральной нервной системы будут рассмотрены в соответствующем прослеживается многочисленными кли­ разделе книги.

ническими фактами. Болезненность 8. 1. 2. Суставная боль миофасцикулярных гипертонусов нахо­ дится в большой зависимости от эмо­ К сожалению, участие суставов в ме­ ционального состояния пациента. Деп­ ханизмах болезненности рассматрива­ рессивные и фобические реакции, как лось в плоскости структурных (воспа­ правило, усиливают местную мышечную лительных, дистрофических) изменений боль. Известны псевдокардиалгии, обу­ в капсуле, соприкасающихся поверхнос­ словленные гипертонусами мышц пе­ тях и околосуставных тканях. В послед­ редней стенки грудной клетки, усили­ нее время, в связи с успехами мануаль­ вающиеся в покое, ночью, а не в пери­ ной терапии, роль суставов в происхож­ од физической и психической активнос­ дении болезненности пересматривается.

ти пациента. Очевидно, что уровень Переоценка роли якобы дистрофичес­ эмоциональной аффективной окраски ких изменений оказалась перспективной локального гипертонуса совершается в определении роли остеохондроза дис­ более интенсивно в состоянии физичес­ ка, соотношения суставного и дискоген кого и психического покоя, т.е. в усло­ ного компонентов в этой проблеме. Об­ виях освобождения афферентных кана­ наруживаемые на рентгенограммах из­ лов от импульсации отдыхающего ло­ менения суставов в виде субхондраль комоторного аппарата. Вероятно, сни­ ного склероза, деформации суставных жение порога возбудимости надсегмен- поверхностей, изменения некоторых тарных структур может объяснить фе­ анатомических пропорций, как бы при­ номены усиления мышечной боли при влекательно не объясняли некоторые тревоге, фобиях и других эмоциональ­ клинические феномены, не смогли в пол­ ных реакциях негативного характера. ной мере представить динамику функци­ ональных и последующих структурных Предположение об образовании в зо­ изменений биомеханики позвоночника.

не гипертонуса биологически активных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Сказанное выше о несоответствии выра­ сустава. В таких условиях боковые по­ женности структурных изменений диска верхности менискоида оказываются втя­ и клинических проявлений является нутыми в свободное пространство меж­ справедливым и по отношению к суста­ ду свободными поверхностями суставов вам. Выход из этой ситуации виделся в (рис. 2.5). При быстром восстановлении приписывании дистрофических измене­ исходного состояния суставных поверх­ ний периартикулярным тканям, являю­ ностей упругость менискоидов не обес­ щихся, по представлению авторов (По- печивает быстрый возврат тканей в нор­ пелянский А.Я., 1980;

Веселовский В.П., мальное состояние, и часть менискои­ 1991), рентгенонегативными. Таким об­ да оказывается ущемленной. Эта ситуа­ разом, понятие периартроза явилось ция патогенетически важна тем, что ин­ попыткой установления функциональ­ тенсивная афферентация из суставных ных расстройств суставов без видимых тканей (суставные поверхности, менис структурных изменений в патогенезе ал- коиды) вызывает реакцию периартику­ гических синдромов. Представление о лярных мышц в виде немедленной кон­ механизмах периартикулярных измене­ тракции, что часто сопровождается от­ ний, напоминающих трупное окочене­ четливым хрустом вследствие взаимно­ ние, в происхождении плече-лопаточ- го удара суставных поверхностей. Это ного периартроза явилось конструктив­ состояние больные описывают как вне­ ным в установлении примата функцио­ запное "заклинивание", "вступило в нальных изменений над структурными спину" и, как правило, отмечают этот в генезе боли (Попелянский Я.Ю., 1975). звуковой феномен. Резко возникающая С установлением роли менискоидов в боль и ограничение движения знамену­ биомеханике сустава радикально изме­ ют собой формирование суставной бло­ нилось представление о патогенезе ог­ кады — блокирования ПДС. На уровне раничения функции суставов. Работа­ блокады ПДС пальпаторно определяет­ ми чешских исследователей J.Wolf, J.Kos ся дефанс глубокой мускулатуры в виде (1946) было показано, что особые час­ болезненного "желвака" самой разной ти синовиальной оболочки выполняют протяженности, простирающийся до функции обеспечения трофики и кон­ уровня соседних ПДС. При интенсив­ груэнтности сочленяющихся поверхнос­ ной ноцицептивной афферентации воз­ тей. Они плотно прижимаются к сопри­ можна генерализованная реакция длин­ касающимся поверхностям вследствие ной мускулатуры спины, что проявля­ отрицательного внутрисуставного давле­ ется массивным дефансом.

ния (при вскрытии сустава менискои- В каких отделах чаще возникают бло­ ды спадаются). Гистологически менис- кады и всегда ли они являются патоло­ коиды представлены рыхлой волокни­ гическими?

стой соединительной тканью с большим Очевидно, что блокированию подвер­ содержанием эластических волокон, жены те ПДС, которые испытывают на­ покрытых эпителиальной тканью. Боль­ ибольшие физиологические нагрузки и шая упругость менискоидов позволяет перегрузки — это нижнешейные и ниж­ им быстро менять пространственное непоясничные ПДС, включая зоны расположение вслед за суставными переходов. Конечно, это не исключает поверхностями. "Притирание" их осу­ возможности блокад в любом сегменте, ществляется лишь за счет отрицательно­ где вообще возможны движения. Фор­ го внутрисуставного давления. Оно же бы­ мирование блокировок — широко рас­ вает патогенетически важным во внезап­ пространенное явление. Подавляющая ных ущемлениях менискоида между сус­ часть их спонтанно разрешается без ви­ тавными поверхностями при очень бы­ димых клинических последствий. Лечеб­ стром снижении и восстановлении внут­ ная гимнастика, массаж, растяжение рисуставного давления после растяжения мышц, тепловые процедуры и другие Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия якобы, показателем удачного "лечения", неспецифические воздействия способ­ может в конце концов в описанной си­ ствуют ликвидации этих патологических туации закончиться протрузией или про­ состояний.

лапсом диска со всеми симптомами по­ В ряде случаев блокировки суставов ражения. В этом одна из причин дис­ носят преимущественно саногенетичес кредитации мануальной терапии.

кий характер: они ограничивают дви­ жения в биомеханически неблагополуч­ 8.1.3. Фасциально-связочная ном ПДС. Под неблагополучными сег­ боль ментами следует понимать аномалии суставного тропизма, псевдоспондилолис- Доказано, что алгические триггерные тез вследствие гипермобильности, суже­ участки могут локализоваться в этих ния позвоночного канала (особенно опас­ отнюдь не пассивных образованиях. Они ные при гипермобильности ПДС) и дру­ могут совершенно изолированно реали­ гие состояния. При развивающемся де­ зовать свои контрактильные свойства генеративном процессе в диске и неста­ без участия мышц, формируя локаль­ бильности ПДС вследствие потери упру­ ные участки уплотнения. Скорость фор­ гости формирующиеся блокировки носят мирования локального связочного фас защитный характер, ограничивая подвиж­ циального гипертонуса не соответству­ ность пораженного диска. В свою оче­ ет скорости образования локального мы­ редь, длительно существующие функци­ шечного гипертонуса, но оба этих про­ ональные блокады суставов способству­ цесса являются нейрофизиологической ют развитию остеохондроза. Следует и клинической реальностью (Reynolds подчеркнуть, что ограничение подвиж­ М., 1961, Лиев А.А., Иваничев Г.А., ности происходит не только за счет бло­ 1994). Известны алгические синдромы, кированной суставной пары, но и за счет связанные с укорочением (гипертону­ локального дефанса, всегда сопровож­ сом) связок таза (крестцово-остистой и дающего функциональную блокаду. Ос­ крестцово-бугорной), крестцово-под теохондроз диска как структурный про­ вздошного сустава, люмбодорзальной цесс, направленный на стабилизацию фасции, фасций отдельных мышц и др.

ПДС, на его выключение из биомеха­ (Веселовский В.П., 1991). Часто обнару­ ники, таким образом, подкрепляется ста­ живаемые локальные гипертонусы люм­ билизирующими механизмами функци­ бодорзальной фасции в области задней онального генеза. Причинно-следствен­ верхней ости таза ошибочно принима­ ные же между ними отношения могут ются за дистрофические изменения фас­ принять характер патологически устой­ ции (многочисленные гистологические чивой связи по типу "порочного коль­ исследования не обнаружили каких ца". В этом отношении разрешение либо специфических находок). Понят­ функциональной блокады является по­ но то удивление, которое испытывает лезным лечебным приемом. Трудность врач, сторонник подобных взглядов, заключается в определении показаний увидев как быстро исчезает "дистрофия" и оценке характера блокады — не про­ после проведения однократной лечеб­ изойдет ли активация патогенетических ной релаксации, сопровождающейся циклов? Клиническое мастерство за­ полным исчезновением как уплотнения, ключается не столько в прямом прове­ так и болезненности. Аналогичные же дении технического приема (эта часть лечебные эффекты достигаются после мануальной терапии, к сожалению, счи­ пункций иглой или насечки скальпелем.

тается самой важной), сколько в чувст­ Внимание к триггерным феноменам ве меры, так необходимой в определе­ фасциально-связочного происхождения нии необходимости мобилизации и даже возникло сравнительно недавно (Rey­ в отказе от нее. Увлечение техникой ма­ nolds М., 1961;

ПопелянскийЯ.Ю., 1974;

нипуляций с обязательным хрустом, Лиев А.А., 1990).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль первичное укорочение фасции. Такими Первоначальные представления их являются люмбодорзальная, илиотибиаль приуроченности к сопутствующим из­ ный тракт и некоторые другие.

менениям мышц оказались справедли­ По-видимому, описанный механизм выми лишь отчасти. Более того, гипер в общей структуре формирования фас тонусы — триггерные пункты — могут циально-связочной боли является не ве­ формироваться и в надкостнице, где, как дущим. В этом отношении определяю­ известно, мышечная ткань не представ­ щим является механизм сопутствующей лена. Болевой рисунок, оформленный мышечной активности. Это означает, триггерными пунктами периостального что деформация фасциальных (связоч­ происхождения, не имеет существенных ных) элементов происходит вследствие отличий от фасциальной боли, за ис­ изменения архитектоники, неизбежно ключением, пожалуй, большего вегета­ сопровождающей локальный мышеч­ тивного компонента при этом виде боли.

ный гипертонус. Поэтому патогенез ло­ Нейрофизиологические аспекты про­ кального мышечного гипертонуса сле­ исхождения триггерных пунктов фасци дует считать ведущим в формировании ально-связочно-надкостничного проис­ фасциального, условно выделенного хождения могут быть рассмотрены в двух нами как вторичный фасциальный триг­ аспектах.

герный пункт. Естественно, фасциальный Понятно, один из механизмов должен компонент этого процесса несравненно быть связан с естественной функцией продолжительнее, чем мышечный. В этой этих тканей — с контрактильностью.

связи нелишне подчеркнуть, что фас Возможность укорочения и расслабле­ циальные структуры как мягкий скелет ния связок как рефлекторный процесс сопровождают многие мышцы за неко­ давно известна клиницистам. Физиоло­ торым исключением (мимическая мус­ гами этот процесс рассматривается как кулатура, миокард). Справедливость это­ активный, реализуемый имеющимися в го предположения подкрепляется ре­ мускулатуре аналогичными структура­ зультатами проводимого лечения. Как ми. Только эти механизмы по длитель­ известно, после постизометрической ности занимают несравненно блыние релаксации локальный мышечный ги­ интервалы, чем процессы мышечного со­ пертонус исчезает, но часто в толще кращения (Reynolds M., 1981, 1983). Оче­ расслабленной мускулатуры прощупы­ видно, что реализация контрактильнос вается уплотнение, являющееся частым ти может быть в изолированных усло­ объектом биопсий. Это уплотнение ис­ виях, т.е. без участия мышц — к приме­ чезает медленно после нескольких про­ ру, связки таза, конечностей, рубцы.

цедур ПИР или после применения спе­ Инициатором этих изменений могут циальных приемов (фасциотомия, опе­ быть тканевые биологически активные, ративное удаление, фонофорез лекарст­ часто алгогенные вещества. Происхож­ венных веществ). Гистологическим до­ дение их может быть связано с выделе­ казательством соединительнотканного нием их во время локальных воздейст­ происхождения этих образований явля­ вий на фасцию (связку, надкостницу), ются данные многочисленных исследо­ биохимических сдвигов в результате ваний.

локальных метаболических нарушений и др. Этот вид фасциальных триггерных В результате световой (Целлариус феноменов можно обозначить как пер­ С.Ф., Целлариус Ю.Г., 1979) и ульт­ вичный триггерный пункт. Очевиден и раструктурной микроскопии (Simons другой процесс, когда медленное уко­ D., 1981) обнаружены неспецифические рочение фасции может изменить про­ изменения сократительного субстрата, странственное расположение интимно т.е. мышц, но на стадии длительно су­ связанной с ней мышцы. В таких слу­ ществующих уплотнений. В то же вре­ чаях гипертонус мышцы сопровождает мя в фасциально-связочных структурах Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 110 Мануальная терапия какие-либо специфические изменения симптомам — локальному уплотнению отсутствовали, за исключением анато­ фасций, местным и отраженным боле­ мических находок, свидетельствовав­ вым феноменам, включая триггерные, ших об усилении фибропластических а также комплексу разнообразных веге­ процессов. тативных нарушений. Алгический ри­ В патогенезе первичного фасциально- сунок при ФСТП имеет все признаки связочного триггерного пункта (ФСТП) вторичной боли. При этом болезнен­ решающую роль играет контрактиль- ность ФСТП имеет несколько аспектов:

ность самой фасции. Мы уже отмети­ 1) раздражение ноцицепторов биологи­ ли, что в составе фасции содержатся чески активными веществами в триггер активные элементы контрактильности ной зоне, т.е. теми агентами, которые (актин, миозин), существенно влияю­ его вызвали. Но действие этих агентов щие на функциональное состояние ограничено временем: тканевые буфер­ "пассивных" элементов — эластических ные системы вызывают нейтрализацию и коллагеновых волокон. Сокращение этих веществ, сводя их активность к ми­ участков фасции, апоневроза, связки нимуму. 2) Участие механизмов взаи­ может осуществляться как местный кон- модействия различных афферентных трактильный процесс под влиянием систем. Участок гипертонуса фасции биологически активных веществ, преж­ становится местом стойкой деформации де всего ионов кальция, брадикинина, проприорецепторной системы с изме­ гистамина и др. Особую роль в этом про­ нением качественных характеристик аф­ цессе играет Са 2+, который может по­ ферентного взаимодействия в сегменте явиться в результате микротравм, вос­ спинного мозга. В результате этого вза­ палительных процессов, аллергических имодействия формируется детерминант реакций. Отсутствие эффективного ге- ная алгическая система, генератором ко­ мато-фасциального барьера делает осо­ торой является фасциальный триггер бо уязвимым этот вид тканей по отно­ ный пункт. Есть основания полагать, что шению к агрессивному влиянию актив­ патологическая афферентация по волок­ ных биологических факторов. Указан­ нам типа 1а и III (проприоцепция из фас ная особенность фиброзных структур циально-связочных структур) вызывает в позволяет понять стереотипность возни­ сегментарном аппарате спинного мозга кающих реакций. Функция раздражи­ сходные патологические изменения, опи­ мости соединительной ткани, естествен­ санные нами в разделе "мышечная боль".

но, реализуется сократимостью отдель­ Детерминантная система с ее перифери­ ных участков или всего фасциального ческим фасциальным гипертонусом яв­ ложа. Как показано в эксперименте (Та- ляется патологической устойчивой сис­ тьянченко В.К., Лиев А.А., 1992), наи­ темой, способной реализовать свое влия­ более активными участками этого про­ ние как на спинальном уровне, так и в цесса являются "ворота", т.е. места наи­ восходящем направлении. Результаты от­ большего скопления нервно-сосудистых даленных рефлекторных и нерефлектор­ структур и сократительных элементов, ных взаимодействий могут включаться в играющих роль своеобразных сфинкте­ эту патологическую систему по типу ров. На этом начальном этапе структур­ функционирования порочного круга, усу­ ная перестройка фасций отсутствует, и губляя первичные изменения. Участие болевые феномены, включая триггер- сегментарных структур контроля боли вы­ ные, слабо выражены и нестойки или ражается в формировании вторичных или практически не встречаются. Следую­ третичных генераторов патологически щий этап формирования первичных усиленного возбуждения в нейронных ФСТП характеризуется нарастанием группах ствола мозга. Следствием этого структурных изменений. Эта стадия со­ может являться как активация антиноци ответствует развернутым клиническим цептивной системы этого уровня, так и Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль колебание интенсивности болезненных ционно-компенсаторных возможностей.

проявлений от минимальных до значи­ В этом состоит принципиальное отли­ тельных. Таким образом, фасциально- чие формирования ФСТП от МТП. Из­ связочный триггерный пункт, как и ми- менение нейротрофического контроля огенный, является многоуровневой па­ сегментарного аппарата спинного моз­ тологической устойчивой системой, га в свою очередь совершается путем па­ включающей местные, сегментарные и тологической реализации моторно-вис супрасегментарные звенья. церальных рефлексов. Известно, что как Вторичные ФСТП формируются, в ос­ для поддерживания тонуса вегетативных новном, в тех структурах, которые явля­ центров спинного мозга, так и для ак­ ются динамической принадлежностью тивности мотонейронов необходим до­ мышечной ткани (фасциальные отроги, статочный в количественном и качест­ листки, апоневрозы). Они возникают венном отношении уровень проприо­ вслед за формированием миогенного цепции. Нарушение этого принципа триггерного пункта, о механизмах кото­ ведет к хорошо известным синдромам рого речь шла выше. В патогенезе мио- гипокинезии. В нашем же случае речь генных триггерных пунктов участвуют идет не о тотальных, глобальных нару­ фасциальные структуры, составляющие шениях проприоцепции, а о фрагмен­ кинематическое единство с сократитель­ тарных. Таким образом, в наиболее об­ ным субстратом мышечной ткани. На щем виде дисфункция сегментарного начальном этапе превалируют местные аппарата вызывает локальное уплотне­ изменения фасциальных отрогов, сопут­ ние, локальную боль и локальную дис­ ствующие активности мышцы. Надо по­ трофию. В последующем весь спектр лагать, что режим работы мышцы (изо­ очерченных нами патологических изме­ метрический или изотонический), в от­ нений получает то развитие, о котором личие от описанного выше процесса, мы уже писали.

принципиального значения не имеет.

8. 1. 4. Фибромиалгический Важна остаточная деформация мышцы по синдром (генерализованная всей длине футляра. Фасция как более тендомиопатия) - дефект инертный элемент нейромоторной сис­ построения и исполнения темы реагирует на деформацию мышцы движения позднее и "расправляется" при исчезно­ вении мышечного уплотнения в резуль­ Существующие представления о воз­ тате деятельности физиологических мер можности мышечно-фасциальной боли защиты. Продолжение этого "десинхро- в качестве самостоятельного синдрома ноза", а также кумуляция остаточных в настоящее время снова проходят ис­ деформаций фасции создает базу для пытания на научную обоснованность и грубого искажения проприоцепции из практическую важность. Если практи­ фасциальных отрогов. Тем самым по­ ческая сторона проблемы не вызывает лучает подкрепление дисфункция сис­ доказательств - больных с миофасци тем построения и коррекции движений альной болью много в любой медицин­ на уровне сегментарного аппарата спин­ ской специальности, то научная часть ного мозга. Результатом этой дисфунк­ ее стала объектом интереса не только ции является не только боль, но и из­ клиницистов, но и представителей фун­ менение нейротрофического контроля даментальных наук. Кажущаяся меж зоны деформации. В хроническом экс­ дисциплинарность проблемы, участие перименте (Татьянченко В.К., Лиев А.А., в ее разработке представителей различ­ 1991) доказано, что нарушение трофи­ ных научных направлений, придержи­ ки фасций наступает в 2-2,5 раза рань­ вающихся порой противоположных ше, чем это совершается в мышцах, взглядов в отношении даже очевидных имеющих большой диапазон адапта­ фактов, способствовали появлению в Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия медицинском и немедицинском оби­ наличие специфических болезненных ходе нового термина "фибромиалгия". точек при отсутствии соматических Достаточно сказать, что проблема фиб- заболеваний, способных вызвать эту ромиалгий включена в программу 4 Все­ боль. Этот подход позволил диагнос­ мирного конгресса по мышечной боли тировать фибромиалгию у 4,4% нор­ (Италия, 1998, август) отдельным разде­ вежских женщин, у 10 миллионов аме­ лом, в Германии 23-25 октября 1997 года риканцев (Goldenberg D.J., 1988, 1990), в Bad Nauheim прошла международная у 9,8% русских пациентов (А.Б.Збаров конференция по фибромиалгическим ский, А.Р.Бабаева, 1996). По свидетель­ синдромам. ству Cambell S.M et al. (1983) ФМС об­ наруживается у 5% пациентов в меди­ Существо проблемы фибромиалгий или цинской практике, причем не чаще 2 генерализованной тендомиопатии (Yu 4% в общей популяции (Wolfe F., 1993).

nus M.B. etal., 1988;

Goldenberg D.L., 1995;

А.Б. Зборовский, А.Р.Бабаева, 1996) за­ В результате многочисленных иссле­ ключается в том, что локальная болез­ дований морфологических и физиоло­ ненность различных мышц сопровожда­ гических параметров пораженных ется рядом клинических проявлений, не мышц, иммунного статуса, вегетатив­ являющихся специфическими. К их чис­ ной нервной системы, психологичес­ лу относятся: распространенная костно- ких особенностей пациентов устано­ мышечная боль длительностью свыше 3 вилось мнение, что фибромиалгия не месяцев, локализованная в шее и плече­ является самостоятельным заболевани­ вом поясе, спине, ишиокруральной мус­ ем. Не ясными в патогенезе заболева­ кулатуре, утренняя скованность более 30 ния остаются факторы преобразова­ минут, утомляемость, нарушения сна, ния местной мышечно-фасциальной головная боль, депрессия, вегетативные болезненности в генерализованный расстройства (Kraus H. et al., 1991;

алгический синдром, участия в этом R.M.Bennet, 1987, 1995;

Masi A.T., 1997;

процессе вегетативной, имунной, пси­ Menninger H., 1997). Особую группу бо­ хической сферы и установления меж­ лезненных проявлений составляют вегета­ ду этими звеньями достоверной свя­ тивные и функциональные расстройства - зи. Некоторые авторы фибромиалги синдром хронической усталости, синдром ческий синдром и миофасциальный раздраженной кишки, предменструальный болевой синдром считают совершен­ синдром, женский уретральный синдром, но разными заболеваниями (Pele S.M., синдром Рейно, Сьегрена, первичная дис- 1996;

Long D.M., 1997). В то же время меноррея, сетчатое ливедо, отеки (Tanimo- допускается системный характер про­ toK., 1989;

OlinR, 1995;

ScneiderM.J., 1995;

цесса с участием центральной нервной Bohr Т., 1996;

Taylor R.M, 1996;

Busldla D., системы, включая эндокринные меха­ et al, 1997). Экзотическими синдромами низмы (Geel S.E., 1994;

Auleciems L.M., являются пролапс митрального клапана, 1995;

Goldenberg D.L., 1993, 1995;

Sch­ дисфункция височно-нижнечелюстного neider M.J., 1995).

сустава и др. (Wolfe E, 1989;

Muller'W., Лечение больных с фибромиалгией 1991;

Han S.C., et al., 1997). вследствие нерешенности задач по ус­ тановлению механизмов развития и от­ Существуют обязательные, большие и сутствия надежных клинических крите­ малые критерии диагностики фиброми риев диагностики проводится с исполь­ алгического синдрома (Yunus M. et al., зованием большого спектра лекарствен­ 1981, 1988). Подчеркивается их устойчи­ ных средств (включая психотропные вая связь между собой, являющаяся не препараты), физиотерапевтических, пси­ случайной. Обязательными клинически­ хотерапевтических методик, имеющих ми критериями фибромиалгий являются неспецифический характер. Установлен распространенная боль мышц, связок и положительный результат применения скованность суставов более 3 месяцев, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль болезненность сохраняются.

мануальной терапии и акупунктуры.

Электромиографическими особеннос­ Указывается нестабильность получен­ тями МФГ являлись:

ных лечебных эффектов.

1) потенциалы погружения игольчатых Таким образом, мышечная боль, иг электродов, сохраняющиеся более 10 с;

норировшаяся как неврологическая про­ 2) распределение гистограммы ПДДЕ блема, становится в ряд приоритетных с наличием укороченных (меньше 5 мс задач общей невропатологии.

в 25% от общего количества) и удли­ В этой части книги приводятся све­ ненных (больше 10 мс в 25% от общего дения по обсуждаемой проблеме с точ­ количества) потенциалов (Иваничев Г.А.

ки зрения общих позиций, определяю­,1990;

Девликамова Ф.И., 1996).

щих двигательную активность. Иссле­ дования проводились в течение 25 лет, В этой публикации внимание чита­ обследовано более трех тысяч пациен­ теля хотим привлечь не к частностям, тов с разнообразными мышечными бо­ касающимся различных проблем мы левыми синдромами. Катамнез - более шечно-фасциальной боли, а к систе­ 15 лет. Электронейромиографическое мным реакциям, развертывающимся в исследования проводились на компью­ результате взаимодействия перифери­ терных комплексах "Keypoint" и ческих и центральных звеньев пато­ "Caunterpoint" (ЭМГ поверхностными и генеза фибромиалгического синдрома.

игольчатыми электродами, соматосен- Основные этапы патогенеза МФГ схе­ сорные и акустические вызванные по­ матически представлены в табл. 8.1.

тенциалы, длинно- и короткопетлевые Снижение силы, нарушение реци рефлекторные реакции, магнитная сти­ прокных отношений, искажение терри­ муляция мотонейронов головного и тории двигательной единицы являются спинного мозга) по стандартной про­ типичными проявлениями нарушения грамме (около 1200 больных). Гистопа- двигательных функций сегментарного тологические и гистохимические иссле­ аппарата спинного мозга. Это дало нам дования биоптатов (более 150) проведе­ основание считать нейромоторную ны с использованием светового и элек­ систему МФГ периферическим гене­ тронного микроскопов. Психологические ратором патологически усиленного и вегетативные исследования включали возбуждения (ГПУВ), подчиняющего­ стандартный набор тестов, используемых ся закономерностям организации па­ в неврологических клиниках. тологической детерминантной систе­ мы (Г.Н. Крыжановский, 1980). Ос­ Диагностика участков уплотнения и новной итог этого локального процесса болезненности мышц проводилась ки - нарушение восходящего афферент­ нестезической пальпацией (см. выше).

ного потока в церебральные релейные Триггерный феномен обнаруженных бо­ станции обработки сенсорной инфор­ лезненных миофасциальных гиперто мации. Как известно, афферентный син­ нусов (МФГ) диагностировался при:

тез является первым шагом в формиро­ 1) наличии отраженной спонтанной вании физиологической функциональ­ или вызванной боли;

ной системы по реализации любой це­ 2) появлении локального судорожного лесообразной деятельности. Мы приво­ ответа при поперечной пальпации МФГ;

дим схему организации физиологичес­ 3) исчезновении или уменьшении от­ кой функциональной системы (ФФС) раженной боли после постизометричес­ по П.К.Анохину (1975), представляю­ кой или постреципрокной релаксации.

щую собой универсальную форму орга­ При отсутствии отраженной боли и низации саморегулирующихся процес­ локального судорожного ответа мио сов. В нашем случае речь идет о постро­ фасциальный триггерный пункт считал­ ении и реализации движения в любой ся латентным (J.Travell, D.Simons, 1984), его форме. Условием существования хотя при этом уплотнение и локальная Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия ФФС является отрицательная обратная обеспечивая наиболее простые и надеж­ связь между параметрами конкретного ные характеристики локомоции (про­ результата действия и параметрами аф­ стые рефлекторные процессы, тонус, си­ ферентного синтеза, осуществляемого ловые характеристики, реципрокные от­ акцептором (приемником) программы ношения, синергии и др.). Программ­ действия (табл. 8.2). При совпадении ный тип предполагает возможность их, система распадается как ненужная, выбора исполнителей, пластику, обес­ выполнив задачу по достижению адап­ печивает интеграцию разнообразных тивного результата. При нерешенной участников реализации моторики. Дви­ задаче ФФС может сохраняться долго, гательный стереотип формируется иногда всю жизнь - эта ситуация ти­ участием уровней "А", "В" и "С" (Ива пична в решении творческих задач. ничев Г.А., 1997). Стержнем двигатель­ С учетом цели нашей статьи в схему ного стереотипа является уровень синер­ введены дополнительные параметры, гии "В", испытывающий влияние коры характеризующие организацию движе­ головного мозга, в основном, уровня ния по Н.А. Бернштейну (1990). Как пространственного поля "С", в меньшей известно, движение организовано вза­ степени уровней "Д" и "Е", и сегмен­ имодействием программного (супра- тарного аппарата спинного мозга за счет сегментарный контроль) и кольцево- восходящей афферентации.

го-коррекционного (сегментарный ап­ Очевидно, что построение и испол­ парат) механизмов его построения. нение движения по рукопожатию отли­ Программный тип представляет собой чается от движений рук скрипача по различные структурно-функциональ­ степени участия систем, не имеющих ные уровни ЦНС (смысловой уровень прямого отношения к движению. Речь "Е", теменно-премоторный "Д", про­ идет о его вегетативном обеспечении, странственного поля "С"). В кольцевой гуморальной поддержке, гормональных (коррекционный) уровень исполнения и психических составляющих локомо­ движения включаются уровень синер­ ции. ФФС объединяет их в зависимос­ гии "В" (таламо-паллидарный) и руброс- ти от степени сложности, временных и пинальный уровень "А". Наиболее кон­ других параметров двигательной зада­ сервативной (жесткой) частью в этом чи. В любом случае, речь идет о про­ комплексе являются уровни "А" и "В", цессах, не являющихся стабильными.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Чем сложнее и продолжительнее двига­ обратных связей (Г.Н.Крыжановский, тельная нагрузка, тем разнообразнее и 1980). Ее устойчивое патологическое со­ сложнее его обеспечение за счет учас­ стояние поддерживается включением тия многих слагаемых. В любом слу­ МФГ в эфферентный синтез исполни­ чае, интеграция исполнителей подчи­ телей на различных уровнях. Происхо­ няется закономерностям организации дит хронизация процесса (Г.Н. Крыжа отрицательной обратной связи между новский, 1997) вследствие нарастающего результатом действия и его афферент­ детерминирования патологической ак­ ной моделью. тивности МФГ, появления дополнитель­ ных обратных положительных связей в Сформированный МФГ качествен­ программе построении движения. Ус­ но меняет ситуацию по организации ловно можно выделить несколько ста­ и реализации движения. Результат дий формирования ПФС, учитывающих движения оказывается дефектным, не влючение МФГ в состав исполнителей, предусмотренным физиологической сохраняющих постоянство участников и системой - параметры локомоторно­ расширяющих их "членство". В табл. 8. го акта не совпадают с афферентной эта ситуация отражена в первоначаль­ моделью его построения. МФГ рас­ ном виде, когда патологическая функ­ страивает отрицательную обратную ция МФГ определяет дисфункцию связь. Активный МФГ, принимая коррекционного уровня построения свойства генератора патологически движения (рубро-спинальный уровень усиленного возбуждения, способству­ "А"). Клинические и нейрофизиологи­ ет преобразованию отрицательной об­ ческие корреляты этого состояния ратной связи в положительную. Это описаны выше.

означает, что ФФС трансформируется в патологическую функциональную сис­ Расширение влияния МФГ с вклю­ тему (ПФС), организованную по прин­ чением его в уровень синергии "В" вно­ ципу взаимодействия положительных сит в этот устойчивый патологический Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия процесс новое качество. Определяется соматосенсорных вызванных потенци­ оно дисбалансом и дефицитом афферен- алов, длинно - и короткопетлевых реф­ тации с периферии, генератором пато­ лекторных комплексов. В определенной логически усиленного возбуждения в мере они демонстрируют патологичес­ уровне "А" (табл. 8.4). Изменяется сте­ кие сдвиги в деятельности антиноцицеп реотип движения, появляются несвой­ тивной системы стволового уровня.

ственные индивидуму двигательные Нарастающая детерминирующая штампы, позно-тонические нарушения. функция МФГ и появление ГПУВ в Клинически они выражены в виде так пространственном поле "С", определя­ называемых генерализованных, регио­ ющего участие высшей нервной деятель­ нарных перекрестных (V.Janda, 1977), ности, лимбической системы в програм­ "слоистого" синдромов (K.Lewit,1985). мировании движения, проявляется зна­ Как правило, существенные вегетатив­ чительными клиническими проявления­ ные, гормональные и невротические ми (табл. 8.5). Прежде всего, участие сдвиги на этой стадии развития фибро­ супрасегментарных уровней вегетативной миалгического синдрома не выражены, нервной системы (ретикуло-гипоталамо во всяком случае клиническое сущест­ лимбическая система) вносит значитель­ во синдрома определяется локомотор­ ный компонент соответствующих рас­ ными нарушениями в большей мере, стройств, перечень которых приведен чем другими составляющими. Патоло­ выше. Логично допустить, что эти про­ гическое влияние МФГ в качестве ГПУВ явления могут быть и более обширны­ на супрасегментарные структуры демон­ ми. В конечном счете, они определя­ стрируется изменениями в проявлениях ются индивидуальными особенностями Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Таким образом, патологическая ге­ вегетативного тонуса, реагирования и нераторная активность нейронных обеспечения деятельности.

групп трех уровней построения движе­ Следует выделить расстройства сна, ния, в основном, определяет всю симп­ сопряженные невротическими и деп­ томатику фибромиалгического синдро­ рессивными реакциями. Дисфункция ма. Участие корковых уровней постро­ ретикулярной формации вследствие ения движения не подкрепляется кли­ активности значительной по продол­ ническими данными. Как правило, жительности и минимальной по ин­ заученные движения, условно-рефлек­ тенсивности ГПУВ миофасциального торная деятельность при фибромиал происхождения способна дестабилизи­ гическом синдроме не страдают.

ровать антиневротическую систему, вызывая соответствующие синдромы. Диагностика фибромиалгического Уместно в этой связи напомнить, что синдрома с описанных нами позиций одним из диагностических критериев должна опираться на стадийность раз­ фибромиалгического синдрома явля­ вития патологических проявлений. Диа­ ется продолжительность клинических гностические критерии, которые были проявлений не менее 3 месяцев. Этот приведены выше, констатируют развер­ срок достаточен для формирования нутую патологическую ситуацию с дис­ развернутого психовегетативного син­ функцией основных уровней построения дрома с упомянутыми проявлениями. движения и не отражают динамику про­ Функциональный дефицит противобо­ цесса. Конечно же, больных с отдельны­ левой системы является составной час­ ми МФГ несравненно больше, чем боль­ тью этого сложного синдрома. ных с дисфункцией уровня синергии "В" Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 118 Мануальная терапия с позно-тоническими нарушениями. расстройства определяются местными Соответственно, пациентов с этими на­ изменениями - местная пиломоторная рушениями меньше в сравнении с пато­ реакция, потливость, снижение электро­ логией уровня пространственного поля и кожного сопротивления и др. Сюда от­ супрасегментарными вегетативнми рас­ носятся хорошо известные синдромы стройствами. Поэтому об истинной час­ отдельных мышц (передней лестничной, тоте синдрома в общей популяции сле­ грушевидной, малой грудной, задней дует говорить с большой осторожностью. нижней мышцы головы и др.).

Мы предлагаем свою классификацию 2.Фибромиалгический синдром фибромиалгического синдрома с пози­ средней тяжести определяется сово­ ций развития патологического процес­ купностью описанных симптомов и из­ са и степени участия в нем различных менением двигательного стереотипа.

функциональных систем. Патологический динамический стерео­ 1.Фибромиалгический синдром лег­ тип выражается в появлении пере­ кой степени выражается местной болез­ крестных симптомов, изменении осан­ ненностью (включая триггерные фено­ ки, снижение "ловкостных" характе­ мены), локальным уплотнением и су­ ристик сложных двигательных ком­ дорожным ответом миофасцикулярных плексов. Типичны жалобы больных на гипертонусов. Их распределение и ко­ утреннюю скованность движений, ло­ личество в мышцах, фасциях, надкост­ моту во всем теле, проходящие после нице и сухожилиях принципиального разминки. Вторичный синдром вегета­ значения не имеют. Появляются укоро­ тивной дисфункции может быть перма­ ченные и вялые мышцы. Вегетативные нентным и пароксизмальным в форме Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Выраженный ФМС требует примене­ негрубых астенических проявлений, су­ ния значительного арсенала медикамен­ жения диапазона вегетативного реаги­ тозных препаратов (антидепрессанты, рования, характерна метеочувствитель­ психоактиваторы, снотворные), психо­ ность жалоб больных на болезненные терапии. Средства общего воздействия переживания.

в этой стадии заболевания в начале ле­ Депрессивные реакции не характер­ чения должны быть ведущими. В пос­ ны. Нарушения сна не являются типич­ ледующем, по мере компенсации нев­ ными.

ротических, депрессивных, вегетативных 3. Фибромиалгический синдром вы­ расстройств необходимо активизировать раженной тяжести характеризуется всем лечебные мероприятия второго этапа.

комплексом жалоб предыдущих двух групп тяжести заболевания в сочетании 8. 1. 5. Дискогенная боль с депрессивными, астеническими реак­ циями. Характерен "синдром хроничес­ Этот раздел вертеброневрологии наи­ кой усталости". Вегетативные расстрой­ более изучен. К сожалению, сущест­ ства значительные, возможны неспеци­ вует тенденция к упрощенному расши­ фические сдвиги в эндокринных и им­ рению понимания роли диска в фор­ мунных механизмах регуляции гомео мировании многочисленных клини­ стаза в виде отдельных синдромов.

ческих синдромов ("распространен­ Лечение ФМС предусматривает учет ный" остеохондроз). Все болевые про­ стадийности и тяжести болезненного явления рассматривались как резуль­ процесса. тат множественных дископатий соот­ При легкой степени ФМС достаточ­ ветственно всем болевым зонам. Тем ны местные лечебные комплексы, на­ самым, очевидны надуманность, пре­ правленные на коррекцию изменений увеличение диско генной боли. С дру­ мышц и сегментарной регуляции дви­ гой стороны, существует другая точка гательной активности. Это отдых мыш­ зрения — полное отрицание роли дис­ цы, массаж, релаксация гипертонусов и ка в происхождении боли. Основой та­ укороченных мышц (мануальная тера­ кого подхода является клиническое не­ пия, физиотерапия и пр.). Полезны соответствие значительных структур­ пунктурная аналгезия МФГ, инфильт­ ных изменений диска и отсутствие со­ рации новокаина или других анастети- ответствующих симптомов его пораже­ ков. Показана акупунктура. ния. Этот "нигилизм" в отрицании П р и с р е д н е й тяжести М Ф С в роли диска также непродуктивен, как предыдущий лечебный комплекс долж­ переоценка его роли в генезе боли спи­ ны быть включены упражения по пере­ ны. Логика развития рентгенологичес­ стройке порочного двигательного сте­ ких изменений и клинических синдро­ реотипа в нормальный. Достигается мов совпадает лишь на коротком от­ это методикой сенсомоторной актива­ резке времени. На начальных этапах ции по V.Janda (гл. 15). Суть методи­ патологического процесса при отсут­ ки сводится к активации экстероцеп- ствии рентгенологических находок бо­ ции и проприоцепции с нижних ко­ левые и другие проявления ПДС со­ нечностей с последующими нагрузка­ здают видимость грубого поражения ми различной степени сложности на диска. В таких случаях обычно выстав­ отдельные звенья локомоторной сис­ ляется диагноз "рентгенонегативный" темы. При этом особое внимание об­ остеохондроз. На следующем этапе за­ ращается на релаксацию укороченных болевания выраженность клинических и активацию вялых мышц (Г.А.Ива- проявлений и рентгеновских измене­ ничев, 1997). Вегетативные расстрой­ ний совпадает, и для этой стадии раз­ ства хорошо купируются акупункту­ работаны многочисленные алгоритмы рой, водными процедурами, сауной.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия диагностики, классификационные структурными изменениями, являющи­ признаки, схемы лечения. мися свидетельством "выздоровления" Третий этап процесса характеризует­ ПДС — ортопедической компенсации ся несоответствием клинических и рент­ его функций. Таким образом, цепь генологических характеристик: грубые структурных изменений, определенная дегенеративно-дистрофические проявле­ первоначальными функциональными ния не сопровождаются болью. нарушениями, обрывается.

Внутренняя связь этого явления может быть понята лишь с позиций признания 8.1.6. Кожные возможности перехода функциональных гипералгетические зоны изменений в структурные. Этот подход Естественно, гипералгезия кожи око­ предопределяет развитие и взаимообу­ ло позвоночника и близлежащих облас­ словленность факторов, вызывающих тей как боль в спине больными не оце­ болевые синдромы, от легких до значи­ нивается. Часто эти зоны по интенсив­ тельных. Так, миалгия, локальная и ге­ ности значительны и могут стать при­ нерализованная, не сопровождается пер­ чиной серьезных изменений в эмоцио­ воначальными структурными измене­ нально-аффективной сфере. Многим хо­ ниями в мышцах, т.е. в самом контрак- рошо знакомая, но плохо диагностируе­ тильном аппарате, а создает предпосыл­ мая гиперестезия кожи в зоне наружного ки к дисфункции и последующим струк­ кожного бедренного нерва может быть турным изменениям как в самой мус­ настолько сильной, что больные теряют кулатуре, так и биомеханически соот­ трудоспособность. Следует заметить, что ветствующих суставах. Функциональные кожная гипералгетическая зона (КГЗ) блокады суставов, возникающие при своей необычностью и стойкостью в со­ дисфункции сегментарной }^гускулатуры, четании с локальным уплотнением кожи вызывают морфологические изменения является фактором невротизации и ипо­ суставных поверхностей, которые вна­ хондрических изменений личности.

чале носят характер дистрофических Клиническая идентификация этих изменений, в последующем компенса­ участков достаточно проста. Зона КГЗ торно склерозируются. Эти функцио­ может быть самой разной величины и нально-структурные изменения создают формы, часто не совпадая с территорией основу дегенеративно-дистрофического чувствительной иннервации. В клиничес­ характера поражения диска, т.е. остео­ кой практике больше известны описан­ хондроз. Биологическое значение этого ные в прошлом столетии Гедом и Заха­ локального процесса конкретно: выклю­ рьиным участки КГЗ при заболеваниях чение пораженного ПДС из движения. внутренних органов. Особую популяр­ В этом смысле остеохондроз позво­ ность эти зоны приобрели в диагности­ ночника является саногенетическим ке кардиальной патологии.

процессом, имеющим в своем разви­ Происхождение зон Захарьина-Геда тии критические этапы, когда фиб- простое. Сегментарное соответствие аф­ ропластические процессы отстают от ферентных входов из внутреннего орга­ процессов деструкции диска. Иначе, на или его части и дерматома создают клиническая актуальность остеохонд­ нейрофизиологическую основу КГЗ.

роза определяется протрузией (пролап­ При избытке интероцептивной аффе сом) диска и ирритативными процес­ рентации, т.е. перегрузке клеток зад­ сами, источник которых может быть него ряда ноцицептивными сигнала­ как в пределах позвоночного канала, ми и ослаблении их торможения, часть так и вне его. Выключение диска из этих импульсов "перетекает" в распо­ движения осуществляется окончатель­ ложенные рядом группы нейронов, от­ ной его оссификацией, экзостозами ветственные за проведение чувствитель­ между телами позвонков, т.е. грубыми ности из соответствующего дерматома.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль блокад ПДС и гипертонусов паравер­ В итоге в зону этого дерматома проеци­ тебральной мускулатуры.

руется боль, интенсивность которой за­ В последнее время интерес к КГЗ воз­ висит от интенсивности ноцицепции из рос не столько по причине их диагности­ пораженного органа. Следует отметить, ческой ценности, а вследствие возмож­ что гипералгезия часто испытывается не ности эффективного использования ма­ в зоне всего дерматома, а на ограничен­ нуальной терапии в их устранении. До­ ном участке, что может создать труднос­ стигается это растяжением кожи в зоне ти в интерпретации полученных данных.

КГЗ в противоположных направлениях до Совершенно не изученным в вертеб достижения барьера и восстановления роневрологии явлением остается роль эластичности кожи. Как правило, пос­ КГЗ в диагностике поражений позво­ ле такой достаточно простой процеду­ ночника и паравертебральной мускула­ ры, зона гипералгезии исчезает, а мио туры. Очевидно, что формирование КГЗ фасцикулярный гипертонус уменьшает­ должно подчиняться тем же закономер­ ся в размере. Уменьшение величины ностям, которые лежат в основе висце гипертонуса объясняется прерыванием рально-дермальной боли. Клиническое патологического механизма дермато значение КГЗ в диагностике острой вер мускулярного рефлекторного взаимо­ тебральной боли, естественно, ничтож­ действия, неизбежно формирующегося но в сравнении с массивными мышеч вследствие устойчивости первичного но-тоническими и нейродистрофичес механизма, вызвавшего КГЗ. Иначе, кими нарушениями.

разрывается патологическое кольцо, Совершенно иная ситуация склады­ поддерживаемое цепью "гипертонус вается при хронической боли позвоноч­ КГЗ-гипертонус". В этом смысле уст­ ника и его мягких тканей. Часто обна­ ранение КГЗ является методом патоге­ руживаемые КГЗ могут иметь топичес­ нетического лечения не только миофас кое значение в локализации патологи­ цикулярного гипертонуса, но симпто­ ческого процесса, что важно в диагнос­ матического — в устранении участка тике уровня не только пораженного кожной гипералгезии.

ПДС, но и сопутствующих изменений соседних, а также удаленных ПДС и 8.2. Нейрофизиологические мышц. Эти зоны пациентами могут оп­ ределяться как болезненные выбухания аспекты вертебро кожи. Они располагаются обычно вдоль висцеральной боли позвоночника на участке кожи, соответ­ ствующем зоне мышцы-разгибателя Моторно-висцеральные и висцеро спины. Иногда КГЗ располагаются точ­ моторные отношения являются частным но над участком триггерного пункта глу­ выражением многообразных и многосто­ боких мышц. ронних связей. В наиболее общем виде Диагностика указанных зон прово­ эти отношения эмпирически установле­ дится методикой скользящей поверх­ ны в традиционной медицине — акупунк­ ностной пальпации кожи с обнаруже­ туре. Сомато-висцеральное сенсорное нием феномена "прилипания" сколь­ взаимодействие (Дуринян Р.А., 1965) в зящих пальцев к коже. Объясняется на­ пределах различных уровней нервной званный феномен пиломоторным эф­ системы определяет лечебный эффект фектом в зоне КГЗ. Локально опреде­ иглотерапии, где основной способ ле­ ляемая шероховатость кожи и сопро­ чения сводится к формированию сен­ тивление скольжению создают впечат­ сорных потоков с кожных покровов и ление "шагреневой кожи". Особенно подлежащих глубоких тканей. В послед­ полезно использование этого теста в нее время в мануальной медицине на­ предварительной диагностике по выяв­ метилось продуктивное направление — лению зон возможных функциональных включение в комплекс лечения больных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия с патологией внутренних органов воз­ заднего рога спинного мозга с возбуж­ действия на позвоночник. Достигнуты дением сенсорных каналов, принадле­ довольно хорошие лечебные эффекты в жащих коже, мышцам, связкам, суста­ пульмонологии, гастроэнтерологии, кар­ вам. В результате этого в соответствую­ диологии и ряде других специальнос­ щем дерматоме, миотоме, склеротоме тей не только в устранении боли как формируются участки гипералгезии.

наиболее частой жалобы, но и в норма­ Участки кожной гипералгезии, как уже лизации функций пораженных органов. говорилось, известны под названием зон Следовательно, логично предположить, Захарьина-Геда. Менее известны участ­ что взаимодействие соматической и ве­ ки мышечной, фасциально-связочной и гетативной нервной системы происхо­ суставной гипералгезии. К сожалению, дит при тесном участии позвоночника, определяемая болезненность этих тканей роль которого может быть определена в часто ассоциируется с триггерными фе­ качестве промежуточного звена переда­ номенами этой же локализации. Под­ чи и в качестве определяющего, объеди­ черкнем, что не любая локальная боль няющего фактора. Выделение звена "по­ является триггерной, т.е. патологичес­ звоночник" в этой схеме имеет весьма ки соподчиненной в формировании принципиальное значение по ряду ни­ самовозбуждающейся системы. Боль жеприводимых соображений. Во-пер­ сегментарного генеза (не рефлекторно­ вых, позвоночник является основным го) менее интенсивна, локализуется в осевым органом, анатомически соеди­ зоне одного метамера, не сопровожда­ няющим двигательную систему внутрен­ ется локальным повышением тонуса них органов. Во-вторых, позвоночник мышцы, связки.

окружен довольно большим количест­ Диагностика гипералгетических зон вом пре- и паравертебральных гангли­ сегментарного (не рефлекторного) проис­ ев, являющихся вынесенными на пери­ хождения должна основываться, прежде ферию нервными центрами. В-третьих, всего, на метамерном соответствии по­ столб Якобсона-Кларка является един­ раженного внутреннего органа и других ственным симпатическим центром, про­ структур. К примеру, патология верх­ стирающимся лишь в пределах грудно­ него этажа брюшной полости (холецис­ го отдела спинного мозга. В-четвертых, тит, язвенная болезнь и др.) будет вы­ проприоцептивный афферентный поток, зывать гипералгезию кожи в виде обру­ формируемый в двигательных сегмен­ ча или полуобруча (не дефанс!) этой же тах позвоночника, составляет основной зоны, т.е. вдоль 9-10 ребер и верхней вклад в сложные механизмы сенсорно­ части прямой мышцы живота, болезнен­ го взаимодействия, реализуемого на ность остистых отростков и суставов уровне метамерных комплексов. позвонков Th8-Th10. Здесь же следует от­ метить, что в "чистом" виде сегментар­ Рассмотрим основные механизмы это­ ная боль существует непродолжительное го взаимодействия. Висцеро-сегментар время. Она может исчезнуть или же ное взаимодействие может быть рас­ трансформироваться в боль, имеющую смотрено в двух аспектах.

в своей основе рефлекторный механизм, 8. 2. 1. Механизмы являющийся основой формирования нерефлекторного триггерных (генераторных) механизмов.

взаимодействия Устранение сегментарной боли мето­ дами мануальной терапии заключается Ноцицептивная афферентация из в растяжении кожи, мышцы, связки, пораженного внутреннего органа мо­ фасции, суставной капсулы. Пальцевое жет дестабилизировать механизмы об­ давление (точечный массаж) на эти же работки сенсорных сигналов на входе структуры является патогенетически в сегментарный аппарат. Это влечет за обоснованным способом устранения собой ирритацию нейронных групп Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль этого вида боли. Очевидно, что прирост создает видимость первичной патологии проприоцепции из надавливаемых участ­ позвоночника. Нейрофизиологический ков активизирует механизмы АНЦС это­ субстрат висцеро-моторного взаимодей­ го сегмента, что способствует уменьше­ ствия позвоночной мускулатуры с фор­ нию ирритации сенсорных нейронов мированием МФГ достаточно сложен.

метамера. Клинически это означает Прежде всего отметим, что этот процесс уменьшение кожной, мышечной и дру­ является рефлекторным. Афферентами гих видов боли, хотя поток ноцицептив- этого патологического кольца являют­ ных импульсов из пораженного внутрен­ ся волокна типа С, достигающие сег­ него органа может быть не изменен. ментарного аппарата спинного мозга Постизометрическая релаксация, дебло­ как в составе задних, так и передних кирование суставов здесь неуместны рогов. Ослабление механизмов преси вследствие отсутствия тех механизмов, наптического, двойного торможения в актуальных при рефлекторных механиз­ пределах центральных зон сегмента име­ мах боли. ет в качестве следствия переток возбуж­ дения на мотонейроны преимуществен­ 8.2.2. Рефлекторные механизмы но тонической модальности. В дальней­ висцеро-вертебральной боли шем участие вертебральной мускулатуры выражается в стойком локальном сокра­ а) Висцеро-моторное взаимодействие щении с последующими изменениями позвоночной мускулатуры. В клиничес­ проприоцептивной афферентации дина­ ких проявлениях острой висцеральной мической модальности вследствие про­ патологии висцеро-моторные проявления странственной аберрации рецепторного хорошо известны в форме мышечного аппарата и территории двигательных еди­ дефанса различной локализации. Дефанс ниц в зоне гипертонуса. В итоге форми­ формируется при афферентном потоке руется периферический генератор детер чрезвычайной интенсивности. Совершен­ минантной системы (Крыжановский Г.Н., но иная патогенетическая цепь склады­ 1980), существенно меняющий исходную вается при минимальной ноцицептивной клиническую картину. Суть этой ситуа­ афферентации в течение длительного вре­ ции заключается в том, что генератор де мени, что возможно при хронической терминантной системы способен сам под­ патологии внутренних органов. В этом держивать возбудительный процесс без случае, как нами было показано (Ива участия афферентации с периферии. Это ничев Г.А., 1991), формируются усло­ значит, что сформированная детерми­ вия для образования миофасцикулярнъгх нантная система может существовать гипертонусов в толще скелетной мус­ самостоятельно, не нуждаясь в подкреп­ кулатуры. Как известно, они характе­ лении импульсацией из пораженного ризуются двумя основными клиничес­ внутреннего органа. В части случаев про­ кими симптомами: локальной болезнен­ исходит разобщение патогенетических ностью различной интенсивности и циклов — функция внутреннего органа местным уплотнением.

нормализовалась, а возникшая патологи­ Анализ патологической ситуации по­ ческая детерминантная система создает казывает, что МФГ быстрее формиру­ афферентную — ложную — модель пора­ ется в мускулатуре со статическими женного органа. Это происходит за счет функциями. Поэтому гипертонусы по­ циркуляции импульсов в системе "мио звоночной мускулатуры являются час­ фасцикулярный гипертонус — сегментар­ той клинической находкой, являясь ный аппарат спинного мозга — супрас причиной рецидивирующих функцио­ пинальные структуры (лимбическая сис­ нальных блокад ПДС. Болезненность тема) — сегментарный аппарат спинного самих МФГ, суммируясь с болезненнос­ мозга — миофасцикулярный гипертонус".

тью блокированных сегментов, в соче­ В этой схеме предполагается ирритация тании с их ограниченной подвижностью Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия нейронов сегментарного аппарата, со- процесс в этих тканях, в отличие от по­ матотопически соответствующих пора­ перечно-полосатой мускулатуры, осу­ женному внутреннему органу с соответ­ ществляется в сотни раз медленнее. Все ствующими переживаниями больных в рассуждения, приведенные выше о ме­ виде боли, стеснения и пр. Эта ситуа­ ханизмах висцеро-моторного взаимодей­ ция хорошо известна в клинической ствия и формирования мышечных ги практике мануальной медицины. Уст­ пертонусов, справедливы и для фасци ранение приемами мануальной медици­ ально-связочных гипертонусов.

ны функциональных блокад ПДС и ге­ в) Моторно (вертебрально) — висце­ нераторов детерминантной системы со­ ральное взаимодействие. В практичес­ здает иллюзию излечения от болезней ком и теоретическом отношениях этот внутренних органов (повод для саморек­ раздел в общей патологии наименее раз­ ламы манипулятора). На самом же деле работан. Предполагается, что функци­ разрушается патогенетическая система, ональное состояние внутреннего орга­ являющаяся источником ложных сигна­ на может быть патологически измене­ лов неблагополучия здорового или почти но под влиянием рефлекторной им здорового внутреннего органа. Разумеет­ пульсации с органов опоры и движения.

ся, если функция внутреннего органа из­ Теория и практика физической куль­ менена, патологическая детерминантная туры и спорта свидетельствуют об ак­ система будет постоянно подкрепляться тивации и нормализации функций импульсацией из внутреннего органа. В внутренних органов под влиянием мы­ таких случаях, естественно, лечение боль­ шечной работы. Это благоприятное ных должно быть комплексным, вклю­ влияние, естественно, реализуется че­ чающим воздействие на внутренний ор­ рез многие системы: гуморальную, эн­ ган и позвоночник. докринную, рефлекторную. В широком б) Висцеро-склеротомное взаимодей­ смысле слова мы должны говорить об ствие. В своей сути это тоже рефлек­ активации трофических влияний во­ торный процесс. Реакцию "твердых" обще и во внутренних органах в от­ тканей (фасций, связок, надкостницы) дельности. Рефлекторные связи этого следует представлять как реализацию взаимодействия достаточно хорошо изу­ контрактильных характеристик соеди­ чены — это проприоцептивно-вегетатив нительной ткани. В результате сокра­ ное взаимодействие в пределах сегмен­ щения фасции и других тканей возни­ та, а также полисинаптическое влияние кает болезненное уплотнение (триггер- с переключением проприоцепции на ный пункт) и изменение биомеханики нейроны ретикулярной формации ство­ фасций вследствие их укорочения. Хо­ ла головного мозга, лимбической сис­ рошо известны триггерные пункты в темы, гипоталамуса и др. Клинические различных слоях фасциальных лож, феномены поражения внутренних орга­ костных выступов, тазовых связок и пр. нов под влиянием избыточной пропри­ Естественно, суммация патологических оцепции не выявлены.

изменений в соматической мускулату­ В этом отношении более важен де­ ре и склеротомных тканях носит харак­ фицит проприоцептивной афферента тер потенцирования в генераторных ме­ ции. Хорошо известны болезни, свя­ ханизмах. В практическом отношении занные с гиподинамией. Разумеется, это означает необходимость применения что гиподинамия — это огромный де­ дополнительных технических приемов фицит интегральной проприоцепции.

воздействия на суставно-связочный ап­ Это особая тема, выходящая за пре­ парат (так называемая мягкая техника, делы этой книги. Для нас гораздо акупунктура). Образование склеротом­ важнее патогенетические ситуации, ных триггерных пунктов — достаточно связанные с локальным дефицитом длительный процесс. Сократительный или дисбалансом проприоцепции.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль Это, прежде всего, относится к так на­ которые считались чисто теоретически­ зываемым рефлекторным атрофиям. ми. Одно из них — концепция генера­ Принято считать, что они имеют веге­ торных систем. Их роль достаточно по­ тативный характер вследствие иррита­ дробно изучена в эпилептологии, в ге ции с пораженной соматической зоны. незе некоторых болевых синдромов, на­ Нейрофизиологический анализ этого рушений поведения. К сожалению, су­ положения показывает, что дело заклю­ ществующая терминологическая раз­ чается не в ирритации в зоне, скажем, ница (устойчивое патологическое со­ рубца или пораженного сустава, а в де­ стояние, генератор детерминантной фиците проприоцептивной импульсации системы, ауторитмика нейронов, триг­ динамического характера. герные пункты и др.) создает види­ Как известно, адекватным раздражи­ мость принципиальных отличий в телем для динамических мышечных сути. На самом же деле речь идет о проприоцепторов является сжатие, для нейрофизиологических феноменах воз­ сухожильных — растяжение, надкост­ будительного процесса, характеризую­ ничных — давление. Если же в иммо- щихся патологической устойчивостью, билизированном сегменте конечности, повторяемостью, подчиняемостью ней­ позвоночника эти виды раздражителей ронных центров при слабости тормоз­ исключены, то вклад проприоцептивной ных процессов с соответствующими им афферентации в сегментарный аппарат клиническими синдромами. Если в спинного мозга и высшие отделы цент­ патологии центральной нервной сис­ ральной нервной системы резко снижа­ темы роль генераторных структур в ется, что исключает нормальное аффе- развитии болезненных состояний изу­ рентно-эфферентное, включая вегета­ чена экспериментально и в условиях тивное, трофическое обеспечение. Так клиники, то в патологии органов ло как афферентные входы строго сегмен­ комоции им незаслуженно не уделя­ тированы, дефицит проприоцепции бу­ ется должного внимания. К сожале­ дет касаться лишь какой-то части бо­ нию, признание наличия триггерных кового столба спинного мозга. Но в то пунктов периферической локализации же время вегетативный "выход" спин­ ограничилось чисто клиническими ного мозга рассеян (принцип "муль­ рамками. Установлены их локализа­ типликации"), дисфункция вегетатив­ ция, симптоматика, динамика призна­ ного центра будет простираться не ков, в ряде случаев предпринимались только в районе соответствующего морфологические исследования. Поня­ миотома, но и спланхнотома, т.е. с тия типа фиброзит, периостит, фиб­ вовлечением целой области. роз, нейродистрофия и др. (более Поэтому целый рубец в ограниченном названий) отражали несовершенство месте тела может вызвать нарушение ве­ классификационного признака, а так­ гетативных функций в достаточно обшир­ же патогенетической интерпретации ной области, формируя известные ква­ наблюдений клинических феноменов.

дрантные вегетативные синдромы. Сле­ Естественно, клиническая классифи­ дуя этой логике, мы можем прогнозиро­ кация триггерных зон должна основы­ вать изменение трофического контроля ваться на схеме распределения чувст­ внутренних органов, включая появление вительности, существующей в класси­ алгических синдромов. ческой неврологии. Исходя из этого можно выделить экстрацептивные, 8.3. Триггерные феномены проприоцептивные и интрацептивные триггерные зоны.

в медицине Экстрацептивными триггерными В последнее время в представление зонами являются кожные гипералге клиницистов включаются те понятия, тические зоны, характеризующиеся Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная терапия гиперактивнои системы, поддерживае­ уплотнением кожи, снижением электро мой с периферии искаженной проприо кожного сопротивления, локальными цепцией. Так возникает миогенный ге­ вазомоторными расстройствами.

нератор патологической активности, т.е.

Триггерные зоны на слизистых обо­ миогенный триггер.

лочках могут располагаться в полости Напомним основные клинико-ней рта, конъюнктивы. Клинические про­ рофизиологические свойства миоген явления их достаточно изучены в кли­ ных триггерных пунктов. Прежде все­ нике тригеминальной невралгии.

го, уплотнение мышечной ткани са­ Проприоцептивные триггерные зоны — мой разной формы и величины (от мышечные (миофасцикулярные), сухо­ нескольких мм до см). Локальная бо­ жильные, фасциальные и надкостничные.

лезненность может быть выражена в Интероцептивные триггерные зоны виде боли, провоцируемой растяжени­ (сосудистые, бронхиальные, кишечные).

ем или давлением, вплоть до выражен­ Разумеется, что речь идет об интероре ных спонтанных алгий, лишающих цепторах и их совокупностях, приобрет­ пациента трудоспособности.

ших свойство самовозбуждения и парок Патогенез триггерных механизмов со­ сизмальности, что имеет принципиаль­ единительнотканного происхождения ное значение в разделении сегментар­ принципиальных отличий от патогене­ ной и триггерной боли.

за миогенного триггера не имеет. Раз­ Экстрацептивные триггерные пункты ница заключается в скорости образова­ структурно представлены группами ре­ ния местного уплотнения фасции, свя­ цепторов кожи и слизистых. В нейро­ зок, надкостницы. Известно, что ско­ физиологическом отношении они ха­ рость сокращения контрактильного суб­ рактеризуются повышенной электричес­ страта фасций значительно уступает ско­ кой проводимостью, низким порогом рости сокращения мышц. Во-вторых, возбуждения и способностью к серии следует учесть, что сокращение мышцы разрядов (повторная деполяризация сопровождается не только деформацией мембраны рецептора после однократно­ мышечного контрактильного субстрата, го раздражения). В строгом смысле тер­ но и фасциального каркаса мускулату­ мин "экстрацептивный триггерный ры. Естественно, когда остаточная де­ участок кожи" характеризует перифе­ формация мышцы сохраняется на дли­ рическую сенсорную систему, активи­ тельный срок, она сопровождается де­ руемую раздражителями любого каче­ формацией ее соединительнотканного ства — специализированные рецепто­ (опорного) аппарата. Основное же от­ ры принимают характер полимодаль­ личие в клинике заключается в том, что ных рецепторов.

сформированный фасциальный триггер Как уже говорилось, в патогенезе мио обладает значительной интенсивностью, генного триггерного пункта основное стойким уплотнением, не исчезающим место отводится статической (позно-то после обычных приемов релаксации нической) работе мышц минимальной мышц, локализацией, часто не соответ­ интенсивности в течение длительного ствующей мышечным пучкам и местам времени. В результате происходит про­ их прикрепления. Трудные для лечения странственная перестройка сократитель­ ситуации складываются в случаях распо­ ного субстрата мышц с изменением про ложения фасциальных триггеров в глу­ приоцепции с общим снижением уров­ бине мышечных групп, в межфасциаль ня проприоцепции и ее диссоциация ных перемычках или на внутреннем в афферентации статических и динами­ листке собственной фасции.

ческих характеристик движения. Ослаб­ ление тормозных механизмов в сегмен­ К сожалению, клиническая и ней­ тарном аппарате создает нейрофизиоло­ рофизиологическая идентификация гическую основу самовозбуждающейся висцеральных триггерных пунктов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль представляет собой большую методичес­ критического порога деполяризации кую трудность. Дело заключается не мембраны и увеличения времени сле­ только в отсутствии надежных паль- довой деполяризации.

паторных методик выявления, но и в Во-вторых, сама клетка сенсорного крайней вариабельности их интенсив­ нейрона, находясь в условиях повышен­ ности, локализации, а также перекры­ ной функциональной активности под ванию (мультипликации) проявлений влиянием гиперактивной рецепции, ре­ триггеров различной локализации. ализует свою активность единственно Возникающие очаги висцеральной па­ возможным путем — проведением воз­ тологии ирритации, несомненно, гене­ никшего потока импульсов на другие раторного характера, не всегда манифес­ нейронные группы. Это является сви­ тируют себя болью, тем более локаль­ детельством снижения, прежде всего, ной. Зато хорошо известны результаты пресинаптического торможения в самой взаимодействия триггеров висцерально­ клетке, т.е. в первичном афференте. Как го происхождения в образовании мио- показано Г.Н.Крыжановским (1980), это фасцикулярных гипертонусов скелетных является условием формирования пато­ мышц. Это взаимодействие разверты­ логической генераторной системы в райо­ вается на базе нормальных висцеро- не заднего рога. Возникший генератор моторных соотношений. Висцераль­ способен навязывать свою активность ный афферентный поток, конвергируя другим нейронам, находящимся с ним с проприоцептивным на входе в сег­ во внутрисистемных отношениях;

скла­ мент, существенно меняет рефлектор­ дывается детерминантная система вос­ ные механизмы сокращения скелетной ходящего направления алгического ха­ мускулатуры. В итоге этого длительно­ рактера.

го взаимодействия в поперечно-полоса­ В-третьих, иррадиация возбуждения из той мускулатуре запускается цикл фор­ генератора не только восходящего ха­ мирования миофасцикулярного гипер­ рактера, но и поперечного направления тонуса, о механизмах которого уже го­ создает условия патологического меж­ ворилось. системного взаимодействия. Это значит, В нейрофизиологическом отношении что под влиянием сенсорного генерато­ в характеристике триггерных пунктов ра модулируется активность мото-, ве­ периферической локализации следует гетативных и тормозных нейронов в добавить следующее. пределах сегментарного аппарата. В кли­ Во-первых, триггерные пункты пери­ ническом отношении это означает воз­ ферической локализации в составе сен­ никновение патологических мышечно сорных структур характеризуются низ­ вегетативных рефлекторных реакций ("гу­ ким порогом возбудимости. В результа­ синая" кожа на ограниченном участке те этого активация сенсорной системы тела, нарушение потоотделения, термо­ может происходить при воздействии регуляции, изменение электрокожного адекватных раздражителей минималь­ сопротивления и пр.), мышечно-мышеч ной интенсивности. По этой же при­ ных патологических взаимодействий с чине теряется специфичность рецеп­ появлением генерализованных тоничес­ тора-триггера: он способен возбуж­ ких реакций и др. Основной результат даться в результате воздействия раз­ деятельности этой патологической сис­ личных стимулов, которые в норме темы, прежде всего, заключается в су­ рецепторами этой группы мышц не щественном ослаблении активности анти воспринимаются. Крайним выражени­ ноцицептивной системы (АНЦС) на уров­ ем этого патологического процесса не входа в сегментарный аппарат — сни­ является самовозбуждение рецепторов, жение активности механизмов "ворот­ что может быть только в результате ного контроля". По-видимому, этот значительного уменьшения величины механизм не является единственным.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 128 Мануальная терапия Формирование генератора патологичес­ естественно, общий уровень проприо- \ кого усиления в нейронах заднего рога цепции резко уменьшается, что сказы- I спинного мозга знаменует собой каче­ вается снижением активности АНЦС ственно иную стадию снижения актив­ сегментарной и супрасегментарной ло-/ ности АНЦС этой локализации. По на­ кализации, когда порог возбудимости шим представлениям, активирующим и этих систем может быть и не изменен^ поддерживающим механизмом этого В условиях же изменения центральной процесса является дисбаланс проприоцеп- регуляции активности АНЦС при нев­ тивной афферентации из триггерных ротических реакциях даже измененный пунктов в мышцах, фасциях и др. Дока­ проприоцептивный поток с периферии зательством тому слу- жит наличие может существенно исказить личностную мышечной болезненности у оценку мышечной и другого вида боли.

больных сирингомиелией, где при аб­ Даже простой перечень разновиднос­ солютном дефиците экстрацептивной тей триггерных пунктов показывает об­ импульсации сохраненная проприоцеп- ширность возможных лечебных при­ ция должна бы обеспечить эффектив­ емов. Снижение возбудимости или вы­ ную активность "воротного контроля", ключение рецепторных элементов до­ однако этого не происходит. Нами по­ стигается применением средств, повы­ казано, что в зоне мышечного гиперто­ шающих порог критической деполяри­ нуса-триггера выявляется диссоциация зации мембраны и блокирующих про­ проприоцепции статической и динами­ ведение возникшего сенсорного им­ ческой модальности. Восстановление ис­ пульса. Эти средства хорошо известны:

ходного уровня проприоцепции в резуль­ местные аналгетики, охлаждающие, об­ тате релаксации гипертонуса устраняет и волакивающие препараты, "мягкая тех­ местную боль. Дисбаланс проприоцепции ника" мануальной терапии, некоторые на фоне общего снижения ее уровня мы виды электропроцедур. В последнее вре­ считаем существенным элементом в ме­ мя большой интерес как практиков, так ханизмах поддерживания активности ге­ и теоретиков мануальной терапии и аку­ нераторов патологического усиленного пунктуры привлекает периостальная возбуждения, каким являются триггерные акупунктура (фасциотомия). Суть дела пункты в пределах периферической нерв­ заключается в том, что глубокий укол ной системы. Физиологической основой или надрез специальным скальпелем снижения общего уровня проприоцепции кожи и глубоких тканей (иногда в ре-.

и ее качественного изменения является зультате биопсии), вызывает более или пространственная аберрация проприоре- менее продолжительную аналгезию это­ цепторов в зоне гипертонуса в мышце, го места. Надежная аналгезия достига­ фасции, надкостнице. Очевидно, что ос­ ется при точном надрезе наиболее ак­ лабление эффективности АНЦС других тивного триггерного пункта.

уровней способствует формированию ал- Подводя итог, подчеркнем, что ма­ гических синдромов перманентного или нуальная терапия располагает значи­ пароксизмального характера. тельными возможностями в сниже­ нии и уменьшении активности ме­ Личностно-эмоциональное оформле­ ханизмов гипервозбудимых алгичес ние болевых проявлений, в том числе и ких структур. В нейрофизиологичес­ триггерных, как известно, формируется ком отношении постизометрическая при участии лимбической системы.

релаксация и реципрокное расслабле­ Клинических иллюстраций тому множе­ ние предполагают наиболее эффектив­ ство. Это, прежде всего, увеличение бо­ ное воздействие на патологические лезненности мышечных участков в по­ механизмы, реализуемые сегментарно кое, при эмоциональных реакциях не­ периферическими структурами. Речь гативного характера, тревоге, ипохонд­ идет о стабилизации афферентного рических реакциях. В состоянии покоя, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль (прежде всего проприоцептивного) по­ Это предполагает использование других тока из триггерного участка и восста­ лечебных приемов, имеющих "адреса­ новлении активности АНЦС в сегмен­ том" другие уровни АНЦС. Более по­ тарном аппарате. В то же время, сле­ дробно это положение будет развито в дует отметить, что технические при­ соответствующем разделе, посвященном емы МТ возможностями активации принципам сочетания МТ и других ме­ АНЦС других уровней не обладают. тодов лечения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Клинические аспекты миофасциальной боли Клинические проявления миофасциальных триггерных пунктов. Диагностика О б щ и е принципы лечения миофасциальной боли Постизометрическая релаксация Постреципрокная релаксация Растяжение и протяжение Прессура или миотерапия Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии) Постизотоническая релаксация (ПИТР) Миофасциальная пунктура и миофасциотомия Сочетание акупунктуры и релаксационных методик Психотерапия М е т о д и к а релаксации, ауторелаксации и акупунктуры Мимические мышцы Мышцы головы Мышцы шеи Мышцы плечевого пояса и верхней конечности Мышцы туловища Мышцы нижней конечности и таза Клинический феномен, проявляю- миозит, миалгия, фибромиалгия, фиб щийся локальным болезненным уплот- ромиозит, миопатоз, болевой мышеч нением мышц, не составляет нозологи- ный синдром, мышечный ревматизм и ческую форму. В то же время клини- пр. В последнее время, благодаря фун ческое значение болезненных мышеч- даментальным работам J.Travell и D.Si ных уплотнений так велико, что с ними mons, широкое распространение у кли знакомы врачи всех специальностей, ницистов получили термины "фиброми Важность изучения их описана в лите- алгия", "миогенный триггерный пункт" ратуре по акупунктуре, анестезиологии, (МТП), "миофасциальный триггерный терапии, ортопедии, стоматологии, пе- пункт" (МФТП). Последний термин в диатрии, физиотерапии, реабилитаци- настоящее время мы считаем наиболее онной медицине и ревматологии. Не- удачным. Он характеризует не только распознанные миофасциальные боли, функциональный, но и морфологичес ставшие хроническими, являются глав- кий субстраты (участие мышцы и фас­ ными причинами потери трудоспособ- ции в формировании уплотнения) с со ности на производстве. Хотя эти боли и ответствующими клиническими фено не несут прямой угрозы для жизни, од- менами (боль, висцеральная дисфунк нако сама боль может вызывать, и до- ция, нарушение тонуса сосудов и др.).

вольно часто, трагические последствия в На опыте лечения больных с МФТП при жизни больного. Терминологически идеи- различных заболеваниях нервной систе тифицированы более чем 25 названий: мы нами установлен преимущественно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли контрактильный, а не дистрофический сустава соответствующего позвоночно­ характер мышечных болевых проявле­ го сегмента — фиксация суставной бло­ ний, клиническим субстратом которых кады — усугубление поражения диска — является миофасциальный триггер. формирование новых блокад. Устранение Функция сокращения, осуществляе­ МФТП на любом этапе этого кольца мая в определенной части мышцы в является патогенетическим лечением.

параметрах, выходящих за физиологи­ В этом смысле ликвидация миофасциаль­ ческие, определяет и локальность мы­ ных триггеров является профилактичес­ шечного напряжения (во всей мышце ким средством.

работа в подобных биомеханических условиях не осуществима). В поражен­ 9.2. Диагностика ных мышечных зонах нарушается сокра­ Диагностика МФТП проводится на тительная функция вследствие дизрегу основании характерных жалоб, пальпа ляции систем построения движения.

торных (мануальных) данных и резуль­ При этом вторично нарушаются мик­ татов инструментального исследования.

роциркуляция, трофика и пр. Сущест­ вующие патологические изменения в Жалобы больных немногочисленны:

деятельности сегментарного аппарата и местная боль и соответствующее этому супраспинальных структур, возникаю­ месту уплотнение мышц. Более подроб­ щие под влиянием МФТП, позволяют ная характеристика болезненности бу­ считать его генератором детерминант - дет представлена позже. Здесь же отме­ ной системы. Подробнее об этом мы тим, что ее оценка при одинаковой ло­ писали в разделе "мышечная боль". кализации МФТП зависит от многих обстоятельств субъективного и объек­ тивного характера. Это, впрочем, спра­ 9. 1. Клинические ведливо для любого болевого синдрома.

проявления Мануальная диагностика является миофасциальных клиническим способом. Известны ме­ триггерных пунктов тодики пальпаторного определения МФТП с незапамятных времен. На ос­ новании пальпаторных данных, как из­ Как уже указывалось, МФТП встре­ вестно, предложены клинические фор­ чаются в любой медицинской специаль­ мы местных болезненных мышечных ности. Подчеркнем наиболее обшие их образований. Кажущаяся простота своей проявления.

допустимостью может создавать впечат­ Участие МФТП в клинических про­ ление неточности методики. Эти опа­ явлениях спондилогенных заболеваний сения не лишены оснований: каждый нервной системы изучено, пожалуй, на­ исследователь вправе оценить свои на­ иболее полно. Эти проявления включа­ ходки в меру своего опыта. Для повыше­ ют группу рефлекторных синдромов, ко­ ния точности исследований в разное вре­ торые были названы мышечно-тоничес мя предлагались разные способы: наибо­ кими. Они участвуют в формировании лее известен способ кинестезической патологического мышечного стереоти­ пальпации. Методика пальпации предло­ па, обусловленного дискоординирован жена Корнелиусом (1913), впоследствие ной деятельностью мышечных групп.

усовершенствована В.С.Марсовой (1935), обеспечивающих постуральные реакции.

В.К.Хорошко (1938, 1972) и др. За рубе­ МФТП могут являться причиной или жом эта методика более известна как спо­ основным патогенетическим звеном в соб пальпации по P.Greenman (1984).

формировании и поддержании функ­ циональных блокад позвоночных суста­ Сущность методики сводится к про­ вов, способствуя развертыванию пороч­ ведению осязательной пальпации в дви­ ного кольца: поражение диска — блокада жении исследующей руки.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 132 Мануальная медицина Возникающая разница в пальпации Затем следует поверхностное ощуще­ гомогенного (нормального) участка ние мышцы. Цель исследования — оп­ мышцы и болезненного позволяет уточ­ ределение общей консистенции муску­ нить локализацию, степень болезнен­ латуры, "знакомство" с ней, что явля­ ности изучаемого мышечного пласта. ется полезным в устранении ориенти­ Трудности при описательной характе­ ровочной реакции напряжения. При ристике и повторной проверке получен­ этом исследовании часто удается опре­ ных сведений другим исследующим по­ делить контуры МФТП в самой напря­ требовали разработки более совершен­ женной его части. Последующий этап — ных способов клинической диагности­ обнаружение искомого МФТП. Пальпа­ ки, хотя сам метод не страдал недостат­ ция для этих целей должна быть глубо­ ком методических уловок. В угоду этим кой, проникающей и, в то же время, требованиям появились различные спо­ скользящей по мышце вместе с подкож­ собы измерения болезненности и твер­ ной клетчаткой. Типичная ошибка — дости мышцы, начиная от градации бо­ интенсивная пальпация кончиками лезненности (ПопелянскийЯ.Ю., 1981) пальцев, тогда как наиболее чувстви­ до электромиографического исследова­ тельные участки — подушечки. При со­ ния (Заславский Е.С., 1982). Наш опыт блюдении этих требований удается от­ изучения МФТП позволяет рекомендо­ четливо идентифицировать ядро и пе­ вать в качестве основного способа ис­ риферию МФТП, пространственные пытанный годами кинестезический ме­ ориентиры и соотношение с сухожиль­ тод с небольшими уточняющими упро­ ной частью мышцы.

щениями. Величина МФТП и степень болезнен­ Приводим эту методику. Положение ности — показатели несоизмеримые.

больного лежа на спине или на животе, Поэтому проведение экспертной оцен­ можно сидя (для исследования мышц ки болезненности по размерам миофас надплечья и шеи). Естественно, общий циального триггера представляется бес­ комфорт является необходимым усло­ полезным занятием.

вием. Величина пальпирующего усилия Ранее упоминалось, что деление МФТП не должна быть большой, так как это, на узелки Корнелиуса, Мюллера, мио во-первых, вызывает усиление общего гелозы Ланге, Шаде лишено практичес­ тонуса мышцы, затрудняя определение кого смысла. Это клинические разно­ нужного участка, во-вторых, при боль­ видности одного нейрофизиологическо­ шом давлении пальцем точность иссле­ го феномена — результата патологичес­ дования не увеличивается. Крик боль­ кой рефлекторной деятельности при ного от давления исследующего пальца разных уровнях детерминирования. Ис­ не является свидетельством точности ходя из этого, мы будем характеризо­ диагноза, а говорит скорее о некоррект­ вать МФТП в зависимости от его лока­ ности исследования. Поэтому мы не лизации. Наиболее значительный при­ пользуемся методикой вибрационной рост болезненности наблюдается при отдачи для определения зоны иррадиа­ растяжении мышцы. Диагностическое ции. Простое проведение ладонью по значение этого теста безупречно, пре­ коже над участком мышцы может быть восходит известный феномен вибраци­ ориентиром в топическом диагнозе. онной отдачи. Подбирая известное на­ Объективно гипералгетической зоне правление движения конечности или соответствует своеобразное торможение части тела, всегда можно растянуть нуж­ (феномен "прилипания кожи"). Диа­ ную мышцу. Усиление знакомой паци­ гностическое значение этого феномена енту болезненности и ее исчезновение невелико: он часто отсутствует, бывает после кратковременного сопротивления непостоянен в локализации, подвержен небольшой интенсивности характерно для миграции. МФТП. При дальнейшем растяжении Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Клинические аспекты миофасциальной боли мышцы болезненность вновь нарастает МФТП с указанием их величины, фор­ до определенной величины с последу­ мы и консистенции.

ющим уменьшением при повторении 9. 3. Общие принципы кратковременного произвольного уси­ лия. Эта методика лежит в основе пост­ лечения миофасциальной изометрической релаксации МФТП — боли раздела мануальной медицины. Этот метод можно назвать лечебной диагнос­ Пожалуй, в лечении миофасциальной тикой, широко применяющейся не толь­ боли существует наиболее широкий ко в неврологии. спектр лечебных приемов. Историчес­ Обнаружение МФТП в мимических ки сложилось, что многие физиотера­ мышцах производится чередованием по­ певтические процедуры объектом вни­ верхностной и кинестезической пальпа­ мания выбрали мышцы и их патологи­ ции. Ориентировочная пальпация кож­ ческие изменения. Классифицировать ных покровов и лицевых мышц осущест­ эти приемы с точки зрения мануальной вляется обеими руками. При этом для терапии не представляется актуальной лучшего осязания смежными пальцами задачей. Мы приведем описательную производится скольжение по коже с характеристику так называемой мягкой чередующимися неглубокими погруже­ техники мануальной терапии, включаю­ ниями в ткань. Таким образом "пере­ щей постизометрическую релаксацию бирается" вся поверхность лица, опре­ (ПИР), растяжение и протяжение, пост деляется тур гор и эластичность кожи, реципрокную релаксацию (ПРР), пост­ трофика мускулатуры, ее механическая изотоническую релаксацию (ПИТР), возбудимость, болезненность и локали­ миотерапию, нейрофизиологическая ха­ зация патологических участков. Глубо­ рактеристика которых приведена выше.

кая пальпация (кинестезическая) заклю­ Дополнительно будет описана методи­ чается в последовательном ощупывании ка фасциотомии и акупунктуры.

большим и указательным пальцами тка­ 9.3.1. Постизометрическая ней щеки. При этом один из пальцев релаксация находится в полости рта, а другой — снаружи. Пальпируются круговая мыш­ ПИР заключается в двухфазном воз­ ца рта, поднимающая верхнюю губу. действии на мышцу. Вначале врач про­ большая и малая скуловые, а также опус­ изводит предварительное растяжение кающие и поднимающие угол рта и час­ мышцы до упругого барьера небольшим тично подбородочная мышца. МФТП в усилием, затем больной производит ак­ них определяются в виде веретенообраз­ тивную работу по волевому сокращению ных утолщений длиной 8-12 мм и ши­ мышцы в течение 6-10 с. Произвольное риной 3-6 мм. В зонах прикрепления усилие больного должно быть малым — мышц к костям указанные образования около 5% от максимально возможного.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.