WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1

Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13 2.2. Современные представления о лечебном эффекте мануальной те­ рапии 14 2.2.1. Барьерные функции двигательной системы 14 Мышцы 16 Суставы 18 Фасции и связки 20 Кожа 21 Глава 3. Организация движения Глава 4. Общая характеристика функциональной патологии локомотор­ ной системы 4. 1. Двигательный стереотип. Понятие 4.2. Методические указания по методике исследования двигательного стереотипа '. 4.2.1. Выявление функциональной патологии уровня А Методика исследования Повышение функциональной активности мышц — укорочение Снижение функциональной активности мышц — вялость Гипермобильность 4.2.2. Выявление функциональной патологии уровня В (уровня синергии и двигательных штампов) Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника Оценка движений грудного отдела позвоночника Оценка движений головы и шеи Оценка сложных движений Ходьба 4.2.3. Выявление функциональной патологии уровня С (уровня простран­ ственного поля) 4.3. Патология двигательного стереотипа 4.3.1. Генерализованные дискоординаторные синдромы 4.3.2. Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы Верхний перекрестный синдром Нижний перекрестный синдром Этажный синдром 4.4. Стереотип дыхания Глава 5. Функциональная анатомия позвоночника (совместно с Михайло­ вым М.К., Гайнутдиновым А.Р.) Глава 6. Диагностические приемы мануальной терапии (совместно с Гай­ нутдиновым А.Р., Михайловым М.К.) 6.1. Пальпация 6.2. Растяжение 6.3. Исследование суставов Повышение квалификации массажистов - 4 Мануальная медицина 6.4. Толчковая пальпация суставов 6.5. Общеклиническое обследование 6.6. Неврологическое исследование 6.7. Ортопедическое исследование 6.8. Рентгенологическое исследование 6.9. Взвешивание двумя весами 6.10. Электромиография 6.11. Миотонометрия 6.12. Альгезиометрия Глава 7. Терапевтические приемы (совместно с Гайнутдиновым А.Р.) 7. 1. Позиционная мобилизация 7.2. Ритмическая мобилизация 7.3. Постизометрическая релаксация 7.4. Постреципрокная релаксация 7.5. Растяжение 7.6. Прессура 7.7. Фасциотомия 7.8. Толчковая мобилизация (манипуляция) Глава 8. Боль 8.1. Структура болевого синдрома аппарата движения 8.1.1. Мышечная боль 8.1.2. Суставная боль 8.1.3. Фасциально-связочная боль 8.1.4. Фибромиалгический синдром (генерализованная тендомиопатия) — дефект построения и исполнения движения 8.1.5. Дискогенная боль 8.1.6. Кожные гипералгетические зоны 8.2. Нейрофизиологические аспекты вертебро-висцеральной боли.... 8.2.1. Механизмы нерефлекторного взаимодействия 8.2.2. Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли 8.3. Триггерные феномены в медицине Глава 9. Клинические аспекты миофасциальной боли (совместно с Гай­ нутдиновым А.Р.) 9.1. Клинические проявления миофасциальныхтриггерных пунктов.... 9.2. Диагностика 9.3. Общие принципы лечения миофасциальной боли 9.3.1. Постизометрическая релаксация 9.3.2. Постреципрокная релаксация 9.3.3. Растяжение и протяжение 9.3.4. Прессура или миотерапия 9.3.5. Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии) 9.3.6. Постизотоническая релаксация 9.3.7. Миофасциальная пунктура и миофасциотомия 9.3.8. Сочетание акупунктуры и релаксационных методик 9.3.9. Психотерапия 9.4. Методика релаксации, ауторелаксации и акупунктуры Мимические мышцы Мышцы головы Мышцы шеи Мышцы плечевого пояса и верхней конечности Мышцы туловища Мышцы нижней конечности и таза Повышение квалификации массажистов - Оглавление ЧАСТЬ Глава 1 0. Шейный отдел позвоночника (совместно с Михайловым М.К.).. 10.1. Краниовертебральный переход (0-С^ С^С,,) 10.1.1. Функциональная анатомия 10.1.2. Рентгеноанатомия 10.1.3. Клинические проявления функциональной патологии 10.1.4. Механизмы возникновения 10.1.5. Мануальная диагностика. Общая техника 10.1.6. Мануальная диагностика. Специальная техника 10.1.7. Лечение. Общая техника 10.1.8. Лечение. Специальная техника Толчковая мобилизация (манипуляция) 10.1.9. Самостоятельная мобилизация 10.2. Позвоночные двигательные сегменты С3-С7 10.2.1. Функциональная анатомия 10.2.2. Рентгеноанатомия 10.2.3. Клинические проявления функциональной патологии 10.2.4. Диагностика 10.2.5. Лечение. Общая техника 10.2.6. Лечение. Специальная техника 10.2.7. Самостоятельная мобилизация Глава 1 1. Грудной отдел позвоночника и грудной клетки (совместно с Михайловым М.К., Гайнутдиновъш А.Р.) 11.1. Функциональная анатомия грудной клетки 11.2. Рентгеноанатомия 11.3. Клинические проявления функциональной патологии 11.4. Диагностика 11.5. Лечение. Общая техника 11.6. Лечение. Специальная техника 11.7. Терапевтические приемы на ребрах Общие виды технических приемов на ребрах Специальная техника 11.8. Самостоятельная мобилизация грудных ПДС и ребер Глава 1 2. Поясничный отдел позвоночника (совместно с Михайловым М.К.) 12.1. Функциональная анатомия 12.2. Рентгеноанатомия Дегенеративно-дистрофические поражения 12.3. Клинические проявления функциональной патологии Жалобы больных 12.4. Диагностика Общие приемы Специальные приемы 12.5. Лечение. Общая техника 12.6. Лечение. Специальная техника 12.7. Самостоятельная мобилизация Глава 1 3. Пояснично-крестцовый переход и таз (совместно с Михайло­ вым М.К.) 13.1. Функциональная анатомия 13.2. Рентгеноанатомия "3.3. Клинические проявления функциональной патологии КОСОЙ таз Повышение квалификации массажистов - Мануальная медицина Скрученный, косо-скрученный таз Блокады крестцово-подвздошного сустава Связочная боль Кокцигодиния (синдром тазового дна) 13.4. Диагностика 13.4.1. Общие приемы 13.4.2. Специальные диагностические приемы 13.5. Лечение 13.6. Самостоятельная мобилизация таза Глава 14. Периферические суставы (совместно с Гайнутдиновым А.Р., Ми­ хайловым М.К.) 14.1. Плечевой сустав 14.1.1. Функциональная анатомия 14.1.2. Рентгеноанатомия 14.1.3. Ключично-акромиальныи и грудино-ключичный суставы 14.1.4. Клинические проявления функциональной патологии плечевого, ключично-акромиального и грудино-ключичного суставов 14.1.5. Диагностика 14.1.6. Лечение. Общая техника 14.1.7. Лечение. Специальная техника 14.2. Локтевой сустав 14.2.1. Функциональная анатомия 14.2.2. Рентгеноанатомия 14.2.3. Клиника функциональной патологии 14.2.4. Диагностика... 14.2.5. Лечение. Общая техника 14.2.6. Лечение. Специальная техника 14.3. Кисть \.... 14.3.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 14.3.2. Клинические проявления функциональной патологии 14.3.3. Диагностика 14.3.4. Лечение 14.4. Тазобедренный сустав 14.4.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 14.4.2. Клинические проявления функциональной патологии 14.4.3. Диагностика 14.4.4. Лечение 14.5. Коленный сустав 14.5.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 14.5.2. Клинические проявления функциональной патологии 14.5.3. Диагностика 14.5.4. Лечение. Общая техника 14.5.5. Лечение. Специальная техника 14.6. Тибио-фибулярный сустав 14.6.1. Функциональная анатомия 14.6.2. Клинические проявления функциональной патологии 14.6.3. Диагностика 14.6.4. Лечение 14.7. Стопа 14.7.1. Функциональная анатомия 14.7.2. Рентгеноанатомия Повышение квалификации массажистов - Оглавление 14.7.3. Клинические проявления функциональной патологии 14.7.4. Диагностика 14.7.5. Лечение 14.8. Височно-нижнечелюстной сустав 14.8.1. Функциональная анатомия 14.8.2. Клинические проявления функциональной патологии 14.8.3. Диагностика 14.8.4. Лечение. Общая техника 14.8.5. Лечение. Специальная техника - Глава 1 5. Перестройка нарушенного динамического стереотипа 15.1. Оценка стереотипов движения 15.2. Патологические комплексы нарушений динамического стереотипа. 15.3. Общие принципы коррекции патологического двигательного сте­ реотипа Методика активации отдельных мышц при их вялости 15.4. Методика сенсомоторной активации.1.. Глава 1 6. Алгоритм применения мануальной терапии Диагностическая часть.• Терапевтическая часть Глава 1 7. Осложнения мануальной терапии Мышечная система Фасциально-связочные структуры Позвоночник Глава 1 8. Мануальная терапия в различных областях медицины (совместно с Гайнутдиновым А.Р.) 18.1. Клинические проявления спондилогенных алгических синдромов и поражений нервной системы 419 N 18.1.1. Компрессионные синдромы 18.1.2. Рефлекторные синдромы Мышечно-тонические синдромы Нейродистрофические синдромы Нейроваскулярные синдромы 18.1.3. Миоадаптивные синдромы 18.1.4. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника 18.2. Боль в спине 18.3. Невропатология 18.3.1. Головная боль напряжения 18.3.2. Контрактура мимической мускулатуры 18.3.3. Спастическая кривошея 18.3.4. Болезненная сирингомиелия 18.4. Туннельные нейропатии 18.4.1. Передней лестничной мышцы синдром 18.4.2. Межлестничная плексопатия 18.4.3. Гиперабдукционный синдром 18.4.4. Нейропатия большого затылочного нерва 18.4.5. Пронаторный синдром 18.4.6. Запястного канала синдром 18.4.7. Парестетической мералгии (Бернгарда-Рота) синдром 18.4.8. Грушевидной мышцы синдром 18.4.9. Нейропатия срамного нерва 18.4.10. Нейропатия запирательного нерва Повышение квалификации массажистов - 8 Мануальная медицина 18.4.11. Нейропатия малоберцового нерва 18.4.12. Мортоновская невралгия 18.4.13. Языкоглоточного нерва синдром 18.5. Кардиология 18.5.1. Псевдокардиалгии. Передней грудной стенки синдром 18.5.2. Титца синдром 18.5.3. Болезнь Бехтерева 18.6. Пульмонология. 18.7. Отоларингология 18.7.1. Головокружения 18.7.2. Цервикальная тугоухость 18.7.3. Функциональная дисфония 18.8. Психиатрия. Истерический клубок 18.9. Гастроэнтерология. Абдоменалгия 18.9.1. Стерно-симфизальный (Брюггера) синдром 18.9.2. Ляховицкого (ксифоидалгии) синдром 18.9.3. Сириакса (скользящего реберного хряща) синдром 18.10. Тазового дна (кокцигодинии) синдром 18.11. Акушерство. Невынашивание беременности 18.12. Ортопедия. Пяточные шпоры 18.13. Приводящей плечо контрактуры синдром 18.14. Эпикондилез 18.15. Лопаточно-реберный синдром 18.16. Офтальмология. Миопия 18.17. Стоматология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.. Глава 1 9. Оборудование кабинета врача. Гигиена поз и движений специ­ алиста 19.1. Требования к оборудованию и оснащению кабинета специалиста. 19.2. Поза врача и предупреждение нежелательных биомеханических ситуаций 19.3. Руки врача П р и к а з № 3 6 5 от 1 0. 1 2. 9 7 г. МЗ РФ "О.введении специальности "Мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских спе­ циальностей" Литература Повышение квалификации массажистов - От автора многочисленных публикаций, брошюр, Эта книга названа "Мануальная ме­ переводных литературных источников дицина". Предыдущую книгу читатель должно было бы восполнить информа­ знает как "Мануальная терапия". Из­ ционный пробел, но этого не произо­ менение названия считаю оправданным шло. Отечественные публикации по ма­ по следующим причинам. Во-первых,в нуальной терапии отражают достижения России существует Ассоциация мануаль­ авторов в лечении остеохондроза позво­ ной медицины (РАММ), во-вторых, ма­ ночника или же иллюстрируют лечеб­ нуальная терапия является частью ма­ ные возможности частных методик, что, нуальной медицины, включающей не конечно же, затрудняет использование только лечебные возможности методи­ их в качестве учебного пособия.Обилие ки, но и мануальную диагностику па­ иллюстративного материала без систе­ тологии локомоторного аппарата, оцен­ матического изложения теории мануаль­ ку двигательного стереотипа, его нару­ ной терапии создает иллюзию легкости шений и коррекцию. В третьих, эта кни­ технических приемов.

га существенно переработана: измеена схема изложения некоторых глав пер­ Все это побудило автора взяться за вой части, включены раздел "Фиброми- составление и переиздание этого руко­ алгический синдром" в главу 8 и глава 19 водства. Основная трудность, которую "Оборудование кабинета врача. Гигие­ пришлось преодолеть, заключалась в на поз и движений специалиста", рас­ том, что доминирующая в нашей стра­ ширен список использованной литера­ не концепция первичного структурного туры. Кроме того, в настоящее время в поражения позвоночника вошла в про­ зарубежной литературе более коррект­ тиворечие с представлениями о пер­ ным считается название специальности вичности функциональной патологии как "Мануальная медицина", не исклю­ позвоночника. Прежде всего, это каса­ чая использования старого названия лось роли остеохондроза позвоночника "Мануальная терапия". в общей структуре "боли спины". Струк­ турно-нозологический принцип, пред­ Мануальная медицина, вобравшая в полагающий первичное дистрофическое себя достижения неврологии, ортопе­ поражение диска ответственным за бо­ дии, нейрофизиологии, стала привлека­ лезненные проявления опорно-двига­ тельной для многих медицинских спе­ тельного аппарата, привел к созданию циальностей благодаря своим практи­ классификаций, часто противоречивых и ческим результатам.Как известно,заклю­ трудных для практического применения.

чается он в быстром восстановлении объема движений в суставах, исчезно­ В этой книге основополагающая идея вении их болезненности, расслаблении патологии опорно-двигательного аппа­ мышц, улучшении осанки и др. Все это рата, в том числе позвоночника, заклю­ создало некий ореол всемогущества и чается в признании первичной роли таинственности рукодействия, появи­ функциональных расстройств, следстви­ лись "специалисты бесконтактного" ем которых являются патологические массажа, экстрасенсорного диагноза, ле­ структурные перестройки различных чения и пр. В то же время, расширение звеньев кинематической цепи. В этом показаний к мануальной терапии,увле­ отношении остеохондроз позвоночника чение примитивной ударной техникой рассматривается как саногенетический привело к многочисленным осложнени­ процесс, следующий за этапом функци­ ям, послужившем настороженному от­ ональных изменений и выключающий ношению к мануальной терапии среди позвоночно-двигательный сегмент из нейрохирургов и ортопедов. Появление движения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ЧАСТЬ Глава История мануальной терапии Впрочем, хождение по спине практико­ Имя первого специалиста по мануаль­ валось у многих народов, были весьма ной терапии неизвестно. Но вероятно, популярны хождения малолетних сыно­ что он был охотником. Травмы, уши­ вей по спине уставшего за день отца.

бы, вывихи во время охоты, естествен­ Такая лечебная процедура проводилась но, вынуждали к применению каких часто в бане, повествование о которой либо лечебных мер. Иммобилизация, мы встречаем у А.С.Пушкина в его про­ перевязки, тепло, отвары трав традици­ изведении "Путешествие в Арзрум" во онно применяются в народной медици­ время похода 1829 года, где он вспоми­ не. Первоначально рукодействия содер­ нает тифлисские горячие бани и лече­ жали в себе элементы хирургии, что со­ ние, проведенное банщиком Гассаном, провождалось накоплением сведений по который "начал ломать мне члены, вы­ анатомии, функции суставов и внутрен­ тягивать суставы, бить меня сильно ку­ них органов. Естественно, не все по­ лаком". Здесь же упоминается, что "ази­ вреждения опорно-двигательного аппа­ атские банщики приводят иногда в вос­ рата лечились с помощью ножа и ле­ торг, вспрыгивают вам на плечи, сколь­ карственных средств. Ручные пособия зят ногами по бедрам и пляшут по спи­ при вывихах, растяжениях, перетружи не вприсядку". Гиляровский в книге ваниях положили начало новой специ­ "Москва и москвичи" приводит описа­ альности — костоправному делу. Счи­ ние лечебного процесса в бане, когда тать эту специальность особенностью занедюжившего клали на порог двери, какой-либо страны, разумеется, основа­ а бабка-костоправка через горячий ве­ ний нет. Однако, накопление сведений ник постукивала обушком топора по по анатомии и физиологии опорно-дви­ спине. Таких сведений в художествен­ гательного аппарата, их систематизация ной литературе можно найти немало.

проводились преимущественно на За­ Это свидетельство того, что в народе паде.

приемы традиционной медицины пере­ Сведения о ручных пособиях при давались из поколения в поколение, травмах опорно-двигательного аппара­ творчески перерабатывались, способ­ та содержатся в многочисленных лите­ ствуя становлению лекаря-костоправа.

ратурных источниках древнего мира.

К сожалению, до нас в виде отдельного Гиппократу они были известны как эф­ руководства опыт народных целителей фективный метод лечения болезней по­ не дошел. Зачастую представители офи­ звоночника (рахитерапия);

некоторые циальной медицины притесняли народ­ технические приемы были весьма ори­ ных лекарей, способствуя разделению гинальны: два помощника растягивали медицины для имущих и неимущих лежащего пациента, привязав его за руки слоев населения. По-видимому, это и ноги, а третий (может быть, главный справедливо не только по отношению специалист) ходил по спине больного.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il История мануальной терапии образование для обеих школ было не­ к костоправному делу, впоследствии обязательным, подготовка врачевателей превратившемуся в мануальную меди­ в разных центрах проводилась за срок цину, но и к другим разновидностям на­ от нескольких дней и недель (хиропрак­ родной медицины: траволечению (фи­ тики) до нескольких лет (остеопаты).

тотерапии), заговорам (психотерапии), В настоящее время, несмотря на нали­ баням (бальнеотерапии, массажу). Ес­ чие международной федерации мануаль­ тественно, на фоне неоспоримых успе­ ной медицины (FIMM), организованной хов хирургии, фармакотерапии, физио­ совместными усилиями обоих направ­ логических и других наук методы на­ лений в 1965 году в Лондоне, в мире родной медицины вызывали у ученых существуют многочисленные хиропракти не только недоверие, но и неприязнь, ческие и остеопатические центры (США, что явилось усугубляющим фактором Англия).

между теоретическими достижениями Специалистами проведено несколько официальной и практическими резуль­ конгрессов, которые проводятся через татами народной медицины.

каждые три года. Издается журнал Ма Новый этап развития мануальной те­ nuelle Medizin, штаб-квартира которого рапии относится к концу XIX века. Про­ находится в ФРГ.

изошло выделение двух специальностей История мануальной терапии в Рос­ в этой области на основании техничес­ сии несколько отличается от развития ких отличий и некоторых теоретичес­ названных школ в мире. Здесь не было ких предпосылок: остеопаты и хиро­ противопоставления народной медици­ практики. Хотя в патологии внутренних ны, в том числе, костоправного дела органов оба направления основную роль официальной медицине. Не было тех отводили поражению позвоночника и шумных судебных процессов, которы­ его связи со многими органами, отли­ ми богата история хиропрактики. Кос чия в практическом отношении имели топравное дело включало в себя элемен­ принципиальный характер. Хиропрак­ ты массажа, в том числе точечного, рас­ тики (основатель D.D.Palmer) отлича­ тяжек, ударов, прогреваний и заклина­ лись быстротой выполнения манипуля­ ний. Пользовались костоправными при­ ций, грубой контактной, в том числе, емами народные умельцы в провинци­ ударной техникой и немалым колтгче ях огромной империи, куда достижения ством осложнений. Часто эту технику официальной медицины доходили с тру­ называют методикой коротких рычагов.

дом. Отсутствие необходимости в доро­ В ряде случаев лечебный эффект ока­ гостоящих лекарственных препаратах, зывался поразительным, и ошеломлен­ доступность и достаточная эффектив­ ные пациенты убегали, забыв костыли.

ность при многих заболеваниях опор­ Подобный эпизод описан финским пи­ но-двигательного аппарата являются сателем Марти Ларни в известном про­ причиной существования этой истинно изведении "Четвертый позвонок".

народной отрасли медицины. К сожа­ Напротив, остеопаты (основателем лению, в виде какого-либо официаль­ считается Andrew Still) пользовались так ного направления костоправное дело не называемой техникой длинных рычагов, оформилось. Единичные энтузиасты т.е. воздействие на позвоночник оказы­ практики в разных регионах страны в вали опосредованно через конечности разные периоды времени пользовались пациента. В отличие от хиропрактиков, достаточной известностью, чем еще до­ остеопаты пользовались достижениями статочно давно привлекали внимание официальной медицины, достигли зна­ общественности, лишь позже — орга­ чительных высот в диагностике, хотя нов здравоохранения.

они и уступали хиропрактикам в тех­ ническом отношении. На начальных В 1989 г. состоялся первый Всесоюз­ этапах своего развития медицинское ный симпозиум по мануальной терапии Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина является профессор Я.Ю.Попелянский со (г. Москва);

в исполнение его решений своими многочисленными учениками.

в 1990 году была организована Всесоюз­ В последующем эти представления при­ ная Ассоциация мануальной медицины менительно к мануальной терапии пере­ (ВАММ), впоследствии Российская Фе­ смотрены: объектом мануальной терапии деративная Ассоциация мануальной ме­ являются не структурные изменения, а дицины, имеющая многочисленные ре­ функциональные перестройки в дея­ гиональные отделения. Теоретической тельности локомоторной системы (Ива основой первого этапа развития мануаль­ ничев Г.А., 1990;

Лиев А.А., 1995).

ной терапии в стране является концеп­ ция первичного структурного поражения Почетным президентом ВАММ из­ позвоночника (остеохондроз), основопо­ бран профессор K.Lewit за выдающий­ ложником и продолжателем фундамен­ ся вклад в развитие мануальной меди­ тальных исследований в этом направлении цины в мире, становление ее в России.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Механизмы мануальной терапии Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии Современные представления о лечебном эффекте мануальной терапии Барьерные функции двигательной системы Мышцы Суставы Фасции и связки Кожа 2. 1. Эволюция взглядов сформулированная J.Palmer в 30-е годы нашего столетия. Основу патологичес­ на механизмы мануальной ких изменений автор усматривает в под­ терапии вывихах (саблюксациях) суставов, в том числе позвоночных с последующими Самые первые обобщения в этой час­ сдавлениями топографически соответст­ ти нам неизвестны. Можно предполо­ вующих нервов, сосудов, мышц. Вправ­ жить, как это сейчас бытует в народной ление вывихов восстанавливало перво­ медицине, патологические изменения и начальные анатомические соотноше­ лечебный эффект связывались с пере­ ния, что сопровождалось исчезновени­ мещениями, скольжением и натяжени­ ем боли, восстановлением объема дви­ ем тканей частей человеческого тела, в жений.

том числе внутренних органов. Дело Механистичность теории очевидна.

врачевателя, таким образом, сводилось Прежде всего, с точки зрения ортопе­ к "репозиции" и возврату смещенного дии, настоящих вывихов в ситуациях, органа на соответствующее место. Эти описываемых J.Palmer, нет. Они не об­ примитивные представления живучи и наруживались рентгенологически как до сейчас в медицинской среде, когда ут­ манипуляции, так и после нее. Во-вто­ верждается, что путем манипуляций уда­ рых, мышечная болезненность, форми­ лось вправить пять или шесть выпав­ рование патологических двигательных ших дисков позвоночника. Почему-то комплексов, повторяемость "подвыви­ "специалисту" не хочется вспоминать, хов" не могли быть объяснимы этой тео­ что внутридисковое давление равно рией.

5-6 атмосферам (благодаря высокому внутридисковому давлению и обеспечи­ Следует сказать, что в видоизменен­ вается амортизационная функция позво­ ном варианте эти представления суще­ ночника), и наружными приемами руч­ ствуют и в настоящее время. Они часто ного воздействия "вправить" выпавший используются в популярной литературе диск (грыжу) с точки зрения биомеха­ ввиду удобства объяснения звукового ники невозможно. феномена, сопровождающего манипуля­ цию, и быстроты наступления лечебно­ У хиропрактиков наиболее последова­ го эффекта.

тельно обоснована теория "подвывихов", Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина блокад суставов признается не решаю­ Остеопатическое направление отводит щей. Иначе говоря, первичной дисфунк­ основное место в патогенезе рефлектор­ ции нейромоторного аппарата двига­ ным механизмам, вызывающим "остео­ тельной системы отводится главенст­ патическое повреждение" (!?), прояв­ вующее место.

ляющееся спазмом и вторичными огра­ С этой точки зрения нейромоторная ничениями суставной подвижности. Из система как активная структура опре­ за мышечных спазмов устанавливаются деляет как патогенез, так и саногенез нарушения гемодинамики, прежде все­ функций пассивных элементов двига­ го венозной, что усугубляет имеющие­ тельного аппарата. К активным струк­ ся патологические изменения за счет турам, как известно, относятся мышцы, отека. Вовлечение в патологический связки, фасции, имеющие способность процесс невральных элементов допус­ к сокращению (контрактильность). Пас­ кается за счет туннельного механизма.

сивные структуры: суставы, суставные Эти основные представления двух на­ хрящи, межпозвонковые диски, над­ правлений мануальной терапии длитель­ костница. В свою очередь, патологичес­ ное время не учитывались официальной кие изменения в пассивных тканях спо­ медициной, что служило препятствием собны вызвать вторичные изменения в понимании механизмов развития ле­ активных элементов. В широком смыс­ чебного эффекта и использовании его в ле слова цель мануальной терапии за­ практической деятельности дипломиро­ ключается в оказании лечебного эффек­ ванных врачей.

та на оба эти элемента и прерывание патологических связей между ними с 2.2. Современные восстановлением нормальных (функци­ представления о лечебном ональных) отношений. Здесь в общем эффекте мануальной виде укажем на основные патологичес­ терапии кие изменения в активных и пассивных элементах, являющиеся объектом ману­ альной терапии.

2. 2. 1. Барьерные функции Мышечная ткань — миофасцикуляр двигательной системы ный алгический гипертонус (миогенный Очевидно, что современная трактов­ триггер), патологическое укорочение ка лечебного эффекта МТ базируется на мышцы, изменения координационных достижениях клинической вертеброло- отношений.

гии, ортопедии, неврологии и нейрофи­ Фасции — локальное болезненное зиологии. В наиболее общем виде но­ укорочение (фасциальный триггер).

вую концепцию можно назвать теорией Связки — патологическое укорочение обратимых двигательных расстройств. (лигаментный триггер).

В основу этих представлений положена Надкостница — периостальный триг­ так называемая теория функциональных гер.

расстройств двигательной системы, сфор­ Суставы — функциональные, т.е. об­ мулированная и обоснованная сильной ратимые блокады (по J.Wolf и K.Lewit). \f школой чешских и немецких исследова­ Кожа — участки укорочения.

телей (Wolf J., 1946;

Lewit К., Janda V., Анализ механизмов действия мануаль­ Wolff G.D., 1968). ной терапии будет проведен позже, здесь Современная концепция учитывает же укажем на ее методы, избирательно механизмы мышечной контрактильнос- применяемые к перечисленным пато­ ти и болезненности, а также фасциаль- логическим изменениям для их устра­ но-связочных феноменов в формирова­ нения.

нии обратимых двигательных расстройств, Мышцы — растяжение (протяжение), где роль так называемых функциональных различные виды релаксаций, массаж.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Механизмы мануальной терапии Рис. 2. 1. Схема барьерных функций по Terrier: АБ — анатомический барьер;

ФБ функциональный барьер;

ПБ — патологический барьер.

локальное давление (миотерапия по D.Si­ Здесь мы подошли к понятию барьер­ mons). ных свойств любой системы. Впервые эта точка зрения сформулирована J.C.Terrier Фасции — растяжение (протяжение), (1968) и получила свое развитие в рабо­ локальное давление.

тах J.Cyriax (1983), KLewit (1985), J.Bas Связки — растяжение.

majian (1993) (рис. 2.1).

Суставы — разрешение функциональ­ ной блокады мобилизацией и манипу­ Нами это понятие представлено в виде ляцией. круговой диаграммы, что упрощает по­ нимание основной идеи диагностики и Межпозвонковые диски — тракция.

лечения функциональной патологии ло­ Надкостница — локальное давление.

комоторной системы (рис. 2.2).

Кожа — растяжение.

Как объяснить возможность примене­ На этом графике внутренний круг оз­ ния однородных лечебных приемов при начает нормальные физиологические патологических состояниях разных тка­ границы активных движений, условно ней? У читателя может сложиться не­ названный активным барьером (АБ), со­ верное представление, что сам вид ле­ вершаемых суставом, мышцей, связкой, чебного приема "подбирает" под себя фасцией в любом направлении. Этот различные заболевания опорно-двига­ объем обусловлен внутренними физио­ тельного аппарата. Дело заключается в логическими возможностями системы.

особенностях реагирования тканей в Объем пассивных движений под дейст­ ответ на внешнее усилие, направленное вием внешнего усилия в тех же струк­ на изменение частей какой-то системы турах и в тех же направлениях опреде­ по отношению друг к другу, которое мо­ лен средним кругом с внешней границей жет быть растягивающим, либо сжима­ УБ (упругий упор) и наружным кругом ющим, скручивающим и комбинирован­ с внешней границей ЖБ (жесткий упор).

ным. Выход за границы внешнего круга ЖБ Рис. 2.2. Барьерная функция тканей: АБ — барьер активных движений (объем 1] УБ — упругий барьер (объем 1+2);

ЖБ — жесткий барьер (объем 1+2+3).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина движений в избранном направлении со­ означает разрушение элемента локомо­ провождается ощущением третьего ба­ торного аппарата (сустава, мышцы, связ­ рьера — жесткого упора ЖБ и характе­ ки и др.).

ризует достижение границы, выход за ее Таким образом, объем пассивных дви­ пределы сопровождается разрушением жений в каком-нибудь направлении оп­ (перелом, разрыв). Разница между барье­ ределяется суммой отрезков 2+3. Есте­ рами УБ и ЖБ составляет резерв движе­ ственно, этот объем выходит за грани­ ния (РД) любого элемента локомоторной цы объема активных движений, но мень­ системы. Чем больше резерв движения, ше объема патологической границы дви­ тем лучше биомеханические свойства этой жения, определяемого жестким упором системы в целом. Нахождение резерва ЖБ. Определяется это анатомическими движения составляет суть диагностики в границами системы.

мануальной терапии. Соответственно, Самое интересное понятие в этой диа­ нормализация барьерных функций, вос­ грамме — упругий барьер УБ, опреде­ становление резерва движения системы ляемый как пальпаторный феномен, является ее целью. В конечном итоге в недоступный инструментальной объек­ результате лечебных приемов восстанав­ тивизации. Но это объективная реаль­ ливается нормальный динамический сте­ ность, выявляемая в любом звене дви­ реотип движений.

гательной системы, особенно демон­ Суть так называемой функциональной стративно в суставе. Физиологический патологии (в самом термине заключено смысл упругого барьера заключается в известное противоречие) или обратимой обеспечении тормозных функций, в за­ патологии заключается в уменьшении щите от чрезмерного усилия, способного объема как активных, так и пассивных разрушить звено цепи или всю цепь.

движений в такой мере, ограничиваю­ Осуществляется эта функция не только щего резерв движения.

упругостью и эластичностью тканей, Более подробно это предстоит рас­ принимающих на себя внешнюю нагруз­ смотреть на примере патологии отдель­ ку, инерционные и другие силы, но и ных слагаемых двигательной системы.

активной ролью в обеспечении проприо цептивного потока, необходимого для Мышцы нормальных координационных отноше­ Наиболее массивный и важный эле­ ний в пограничных областях движения.

мент локомоторной системы — скелет­ Таким образом, пассивная граница ная мускулатура может находиться в движения представляется как двухфаз­ четырех разных состояниях. Это норма, ный подвижный процесс, смысл кото­ контрактура, вялость, локальный мио рого заключается в формировании ос­ фасцикулярный гипертонус (МФГ) таточной деформации системы, высту­ мышцы (болезненное мышечное уплот­ пающей в виде буфера для смягчения нение).

завершения движения, т.е. как пассив­ ного тормоза или резерва движения. Исследование нормальной мышцы заключается в оценке силы, тонуса, тро­ Сущность барьера демонстрируется на фики и объема движений в суставе при этой же диаграмме (рис. 2.2).

участии одной мышцы или группы Возможный объем какого-то активно­ мышц. Эти приемы хорошо известны в го движения "до упора" характеризует классической невропатологии, описание первый барьер активных движений, он их не входит в нашу задачу. Наша цель — соответствует АБ. Продолжение этого оценка линейных ее характеристик.

движения внешним усилием до упругого Ясно, что эта ее функция не является упора системы (сустава, мышцы, фасции) самостоятельной, она нам необходима будет характеризовать достижение второго для характеристики резерва простран­ барьера — упругого барьера УБ. Даль­ ственных изменений мышцы.

нейшее увеличение усилия пассивных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Механизмы мануальной терапии Рис. 2. 3. Барьеры мышц: а — нормальная мышца;

б — активная контрактура;

в — пассивная контрактура;

г — мышца с локальным гипертонусом;

д — вялая (гипотонич ная) мышца;

1 —объем активного барьера;

1 + 2 —объем упругого барьера;

1 + 2 + 3 — эбъем жесткого барьера.

При активной (функциональной) кон­, Волевое сокращение мышцы харак­ теризуется ее укорочением (концентри­ трактуре мышцы объемы активного и ческое сокращение), волевое расслабле­ пассивного удлинений, естественно, ние — удлинением ее. Поскольку пас­ уменьшены. Причем ограничения объ­ сивное сжатие мышцы не носит пато­ емов пропорциональны, т.е. существу­ логического характера, нас интересует ет уменьшенный резерв движения, со­ возможность растяжения мышцы до ответствующий уменьшенному объему упругого и жесткого барьеров. Она оп­ активных движений!АБ (рис. 2.36)1 Это ределяется дополнительным растяжени­ состояние встречается в норме у людей ем ?»гышцы за счет переразгибания в сус­ с тренированной мускулатурой с повы­ таве или деформацией мышцы в виде шенным исходным тонусом мышц.

Фибротически перерожденная мышца зигзага (протяжение) и др. В норме этот резерв всегда должен определяться в характеризуется уменьшением в одинако­ : ;

*ле дополнительного удлинения мыш­ вой степени объемов активного и пассив­ ного растяжения, причем резко ограни­ цы на 5-10%.

чивается резерв движения р>ис. 2.3в). Контрактура мышцы может быть след­ Локальный миофасцикулярный гипер­ ствием реализации контрактильности, тонус существенно ограничивает функ­ т.е. результата активного сокращения, а также вследствие склерозирования циональные характеристики скелетных (фибротизации) путем пассивного ее мышц (патогенезу их будет посвящен специальный раздел). Формируются укорочения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина суставных функций. Речь идет не о мор­ локальные гипертонусы в различных фологических изменениях суставов, за­ участках скелетных мышц, обладают ведомо ограничивающих их функцио­ местной болезненностью различной нальные возможности.

степени, усиление которой происходит Так называемая функциональная па­ при растяжении мышцы. Патофизиоло­ тология сустава как основное понятие в гическая направленность изменений при мануальной медицине характеризуется МФГ похожа на изменение при укороче­ рядом клинических особенностей. Ос­ ниях с одной существенной оговоркой. новой ограничения объема движений в МФГ вызывает укорочение лишь ограни­ суставе и резерва (по другому это носит ченной части мышцы, растягивая сосед­ название "игры суставов") являются ние "здоровые" участки в такой мере, что многообразные явления: структурные длина мышцы в сравнении с укорочен- изменения в суставе и периартикуляр \ ной мышцей может и не меняться. ных тканях, спазмы околосуставных Особенность реакции мышцы с МФГ мышц и пр. Особое место в этом ряду (рис. 2.3г) характеризуется нормальной занимают так называемые функциональ­ границей ЖБ, уменьшением объема ак­ ные блокады суставов.

тивных движений, причем граница упру­ Демонстрация барьерных функций гого барьера сдвигается в сторону жест­ наиболее иллюстративна на примере кого барьера ЖБ, что также характеризу- суставов. Объем активных движений -_ ет уменьшение резерва движения^ Осо­ определяется состоянием мышц, осу­ бенность ситуации заключается в усиле­ ществляющих движение в каком-нибудь нии напряжения мышцы после достиже­ направлении. Объем пассивных движе­ ния активного объема движений при ис­ ний определяется состоянием связок, следовании пассивных границ. Происхо­ суставных поверхностей и других эле­ дит это вследствие активации проприоре- ментов сустава, которые мы называем цепторов на стыке МФГ и нормальной пассивными тканями. Упругий упор, мышцы. Резерв же движения ограничи­ определяемый при пассивном увеличе­ вается сравнительно негрубо, у нии объема движения в суставе, опре­ Клинически вялая (гипотоничная, деляется состоянием этих тканей и яв­ гипермобильная) мышца характеризует­ ляется основной характеристикой сус­ ся своеобразным комплексом осязатель­ тава. Иначе ее еще называют моделью ных ощущений тестоватости, снижени­ сустава (Cyriax J., 1977). Дополнитель­ ем упругости при пальпации, повышен­ ное увеличение пассивного напряжения ной растяжимостью и, естественно, уве­ в определенном направлении позволя­ личением объема движений в соответ­ ет добиться анатомического барьера сус­ ствующем суставе. тава, т.е. жесткого барьера (рис. 2.4). Этот Схематически это выглядит следую­ дополнительный объем движений назы­ щим образом (рис. 2.3d). вается игрой сустава, т.е. резерв движе­ Резерв движения в этом случае резко ния. Функциональный смысл игры сус­ ограничен, и ощущение барьера осяза­ тава заключается в обеспечении защит­ тельно напоминает рубцовую контрак­ ных — тормозных — функций. В ана­ туру мышцы. Понятно, что длина мыш­ лизе этих положений мы подошли к тем цы, т.е. границы жесткого барьера ЖБ феноменам, которые в норме и при так при вялой и укороченной мышцах яв­ называемой обратимой патологии сус­ ляются отличительной чертой двух раз­ тавов играют решающую роль. Выясне­ ных патологических состояний. но, что в обеспечении конгруэнтности суставных поверхностей особое место от­ Суставы водится особым выростам синовиальной В структуре нарушений двигательной оболочки, получившим название менис системы важную роль играют расстройства KOHflpB\(Wolf J., 1946, 1975). Оказалось, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 20 Мануальная медицина Рис. 2.6. Барьерные функции фасции (связки): I — нормальная фасция (связка);

II — укороченная фасция (связка);

III — растянутая фасция (связка);

а, б, в — направления растяжения фасции (связки).

медленно, чем в поперечно-полосатой Фасции и связки мускулатуре. В результате изолирован­ К сожалению, физиологическое зна­ ного сокращения фасций и связок ме­ чение фасций в кинематике по новому няется положение мышц, суставов, что оценивается лишь в настоящее время. может быть ошибочно оценено как ре­ Считалось, что они являются пассивным зультат деятельности мышц. В практи­ субстратом движения, удерживающим ческом отношении это значит, что в мышцы и связки в анатомических грани­ активной стабилизации аппарата движе­ цах и выполняющих роль амортизаторов. ния одновременно участвуют мышцы, Активная роль фасций и связок вы­ фасции и связки.

ражается в реализации контрактильнос- Выделение активной составляющей в ти. Только весь сократительный процесс структуре объема движения представляет (укорочение) совершается гораздо более собой неразрешимую задачу вследствие Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Механизмы мануальной терапии Рис. 2.7. Барьеры кожи: а, б, в — направления растяжения кожи.

сильного влияния мощной поперечно­ пальпации, точнее при скользящем ка­ полосатой мускулатуры/Поэтому на ри­ сании, эти участки определяются как сунке (рис. 2.6) эта грагоща АБ отсутст­ препятствие скольжению пальцев — вует. Разница ЖБ и УБ_так же характе­ "феномен прилипания". Механизмы ризует резерв движенияЛВсе рассужде­ возникновения этих участков будут рас­ ния, которые были приведены выше в смотрены позже.

отношении мышц и связок по ограни­ В практическом же отношении важ­ чению резерва движения, справедливы но, что "феномен прилипания" являет­ и в этом случае, у ся частым диагностическим симптомом, и что устранение кожной гипералгезии Кожа является важным компонентом лечебных Кожа не является принадлежностью приемов так называемой мягкой техни­ гвигательного аппарата. Однако, реф­ ки мануальной терапии.

лекторное взаимодействие кожи и мус­ Кожная гипералгетическая зона (КГЗ) кулатуры, выражающееся многообраз- характеризуется сниженной эластичнос­ :-гы\пт феноменами (дрожание при ох- тью при растяжении. В этом отноше­ -:

-тении, повышение или понижение нии можно говорить о выявлении ба­ «ышечного тонуса, изменение микроцир- рьера (резерва движения) при исследо­ хуляшги) позволяет считать эти связи су­ вании динамического сопротивления на щественными. В клиническом отношении растяжение.

бояее известны дерматомоторные отно- Пальпаторные ощущения при растя­ гзекия. хотя диагностическое значение жении в определенном направлении моторно-дермальных отношений не ме- кожи иллюстрируются на рис. 2.7. Как.:

- ажио. Установлено, что над участ- видим, активный барьер, как и при ис­ вхы мышечного гипертонуса или по со- следовании фасций и связок, не опре­ CSZCTBV часто формируются зоны кожной деляется, интервал между УБ и ЖБ рас­ - -;

г::_7гезии с одновременной пиломо- тянут, что характеризует достаточный резерв движения даже при КГЗ.

- r-:;

i реакцией. При поверхностной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Организация движения Нам предстоит познакомиться с ос­ нам предстоит рассмотреть основные новными теоретическими сведениями морфо-функциональные характеристи­ об организации и контроле движений. ки нейромоторной системы перифери­ В широком смысле слова под нейромо- ческой и центральной локализации.

торной системой понимают функцио­ Структурной единицей спинного моз­ нально-структурное единство различных га является сегмент, где сгруппированы уровней нервной системы и мускула­ нейроны различного назначения. Зад­ туры. Отношения центра и периферии ние рога и центральная часть сегмента (в нашем случае моторного аппарата) ор­ ориентированы на обработку сенсорных ганизованы по типу функциональных сигналов. В нейрофизиологической ли­ систем (Анохин П.К., 1975). Суть этой тературе их часто обозначают как 1-6 зоны организации заключается в том, что ко­ Рекседа. Передние рога содержат тела мандный пункт — центр — имеет не­ эфферентных нейронов (7-9 зоны Рек­ прерывную информацию о выполнении седа). Отметим, что сенсорных нейро­ задания. Это обеспечивается возвратной нов в количественном отношении на­ (обратной) афферентацией. Следует много больше, чем эфферентных.

подчеркнуть важность афферентации в Мотонейроны представляют собой деятельности нейромоторной системы обособленную группу нейронов. Наибо­ на всех уровнях. В деятельности центра лее крупные из них ос-мотонейроны с с помощью афферентных систем стро­ диаметром аксона 12-22 мкм, скоростью ится афферентная модель будущего дви­ проведения импульса 70-120 м/с, обес­ жения со всеми его временными и про­ печивают выполнение произвольных странственными параметрами. При рас­ сокращений в поперечно-полосатой согласовании параметров идеального, мускулатуре. Потенциал действия, воз­ афферентного образа движения и реаль­ никающий в теле нейрона в зоне аксон ного результата центр вносит соответ­ ного холмика проводится до конечного ствующую поправку в эфферентную пункта — нервно-мышечного соедине­ систему. Следовательно, рассогласова­ ния (моторной бляшки). Здесь энергия ние на входе в функциональную систе­ потенциала действия (ПД) расходуется му является условием ее активации. на высвобождение медиатора (в нерв­ Следует иметь в виду, что функциональ­ но-мышечном соединении — ацетилхо ная система не является постоянной лин) из пресинаптического окончания, структурой. Она может формироваться переход его на постсинаптическую мем­ для достижения близкой цели в малые брану. Затем под влиянием медиатора интервалы времени (часто бытовые яв­ происходит генерация нового ПД, но ления), а также для решения задач дол­ уже на базе мышечного субстрата. Воз­ госрочного, стратегического назначения, никающий ПД передается на соседние к примеру, творчество, образование и участки мышц (скорость проведения ПД др. Естественно, что в этом контексте по мышце 4-6 м/с). Охватившая волна моторика является малой частью систе­ возбуждения вызывает пространствен­ мы. Как уже говорилось, в функцио­ ную перестройку сократительного суб­ нальной системе периферия и центр страта мышц — образование актин-мио представляют собой единство. Сейчас зиновых комплексов, что сопровождается Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Организация движения фазическим (быстрым) сокращением практически не испытывая коррекции поперечно-полосатой мускулатуры. при прохождении через сегментарный Кроме фазического сокращения, в мус­ аппарат. Это позволяет понять, что кулатуре поддерживается постоянный функциональная роль такого типа про сократительный процесс, реализуемый приорецепторов заключается в осущест­ особыми мышечными клетками — крас­ влении рефлекса на растяжение. Про ными волокнами, в результате чего под­ приорецепторы мышц имеют разную держивается постоянная готовность к морфологию и специализацию. Извест­ быстрому сокращению. Это состояние ны ядерно-сумчатые и ядерно-цепочные известно как тонус мышцы. В обеспе­ рецепторы, а также так называемые вто­ чении тонической активности мышц ричные окончания. Часть из них явля­ ведущее место принадлежит малым а-мо- ется сигнализатором статического уси­ тонейронам. Существует еще одна груп­ лия мышцы. Подчеркнем, что для нор­ па нейронов — у-эфференты, возбуж­ мальной функциональной активности дение которых не сопровождается ви­ систем построения движения важно со­ димым сокращением мышцы, а меня­ отношение проприоцепции динамичес­ ется состояние возбудимости проприо- кого и статического характера.

рецептора в результате деформации Кроме мышечных рецепторов важную участка мышцы внутри проприоцепто- роль в организации рефлекторной дея­ ра, т.е. интрафузального мышечного тельности нейромоторного аппарата иг­ волокна. рают сухожильные аппараты Гольджи.

Следует подчеркнуть, что деятель­ Они включены последовательно (тан ность мотонейронов контролируется в демно) с сухожилием, являются сигна­ сложно организованной структуре дви­ лизатором степени растягивающего уси­ гательной системы, как в пределах сег­ лия, развиваемой силы мышцы, дают мента, так и за счет супраспинальных начало афферентам 1с.

влияний. Определенный Шеррингтоном Импульсация, поступающая по аффе­ "принцип общего конечного пути" за­ рентам 1а, вызывает в сегментах возбуж­ ключается в конвергенции многих ре­ дение (активацию) мотонейрона своей гулирующих влияний на мотонейроне. мышцы и тормозит мотонейроны анта­ Это значит, что количество афферент­ гониста (т.е. осуществляется реципрок ной информации должно испытывать ное торможение). Афференты группы II, значительную обработку во вставочных начинающиеся от вторичных окончаний нейронах и на самом теле мотонейро­ веретен, путем полисинаптических вли­ на, чтобы последний мог воспроизвес­ яний возбуждают мотонейроны сгиба­ ти ПД необходимой интенсивности и телей и тормозят мотонейроны разги­ точности. бателей.

Афферентный поток из мускулатуры Афференты 1о вызывают торможение организован несколькими каналами. мотонейронов собственной мышцы В мышцах различают собственные про- (собственное, т.е. аутогенное торможе­ гтриорецепторы — нервно-мышечные ние) и возбуждение мотонейронов ан­ зеретена. Они соединены параллельно тагонистов.

основной мышце. При удлинении мыш- Мышечные веретена имеют и эффе­ _' гни возбуждаются, при ее укороче­ рентную иннервацию — к ним идут ак­ нии активация рецептора снимается. соны у-мотонейронов, располагающих­ Установлено, что такой вид рецепции ся в передних рогах сегмента. В состоя­ нии покоя количество импульсов из ве­ ". гнечивает центр информацией о сте ретен невелико. При растяжении мыш­ шеяи растяжения мышцы и динамичес цы частота импульсации из проприо ••".".грузках. Афференты этой группы рецепторов повышается. У первичных tlai заканчиваются моносинаптически на окончаний частота импульсации зависит ::'••• "г.гьных клетках передних рогов, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 24 Мануальная медицина и временной суммации. С точки зрения от скорости растяжения, у вторичных — приложения тормозных влияний на ней­ от длины мышцы. Иначе, первичные рон различают пресинаптическое и окончания обеспечивают динамическую постсинаптическое торможение.

составляющую проприорецепции, вто­ Пресинаптическое торможение осу­ ричные — статическую.

ществляется на входе в нейрон;

в его Активация у-эфферентов приводит к основе лежит деполяризация мембраны повышению чувствительности нервно с уменьшением величины ПД, поступа­ мышечных веретен, т.е. рецепторов.

ющего к этому нейрону из другого, в Установлено, что афферентация из ве­ результате чего генерация постсинапти ретен может быть осуществлена не толь­ ческого ПД резко угнетается.

ко растяжением, но и активацией у-эф­ Постсинаптическое торможение вы­ ферентов. Это означает, что рефлектор­ зывает уменьшение величины ПД ней­ ная возбудимость а-мотонейронов за­ рона на выходе, т.е. генерация ПД пост висит от состояния возбудимости у-мо синаптической мембраной под влияни­ тонейрона через изменение возбудимос­ ем тормозных потенциалов затрудняет­ ти нервно-мышечного веретена. Пока­ ся или становится невозможной. В ос­ зано, что возбуждение а-мотонейронов нове постсинаптического торможения тоже сопровождается активацией у-эф­ лежат механизмы гиперполяризации ферентов опять же через изменение про мембраны синапса.

приоцепции: это так называемая а-у ко Классическим примером пресинапти активация. Состояние баланса возбуди­ ческого торможения является уменьше­ мости рефлекторного кольца обеспечи­ ние сенсорного потока в заднем роге вается супраспинальным контролем че­ спинного мозга, благодаря чему осу­ рез кортикоспинальный и ретикулоспи ществляется так называемый воротный нальный пути. Реализуются эти влия­ контроль. Постсинаптическое торможе­ ния путем изменения возбудимости как ние, к примеру, представлено возврат­ а-, так и у-нейронов.

ным торможением а-мотонейрона, обес­ Таким образом, мышечные веретена печиваемого вставочным нейроном Рен реагируют на два взаимодействия: пе­ шоу. В свою очередь, вставочный ней­ риферическое и центральное. Поэтому рон активизируется деятельностью ос­ в естественных условиях проприоцеп новного: чем интенсивнее работа а-мо­ ция из мышц, сухожилий и суставов тонейрона, тем более активен тормоз испытывает сложные взаимоотношения.

ный и тем большее тормозящее влия­ Следует учесть, что проприоцепторы ние испытывает мотонейрон. В сегмен­ суставов, связок оказывают на мотоней­ тарном аппарате известен и другой тип роны не менее сложное влияние через торможения — двойное. В результате афференты различного назначения и торможения тормозного нейрона может систему вставочных нейронов. Взаимо­ быть активизирована деятельность ос­ действие нейронов реализуется двумя новного.

путями — возбуждением и торможением.

Возбуждение (активация) происходит Разумеется, основные сведения по в результате деполяризации мембраны структурно-функциональной организа­ клетки, изменения ионной проницае­ ции сегментарного аппарата будут из­ мости с последующим формированием ложены без детальной характеристики потенциала действия (ПД). Торможение реализуемых физиологических комплек­ в своей сути тоже представляет собой ак­ сов, имеющих отношение к моторике.

тивный процесс с генерацией тормозно­ Спинной мозг осуществляет огромное го потенциала, отличающегося от по­ количество рефлекторных ответов: су­ тенциала действия тем, что он локален, хожильные рефлексы и рефлексы растя­ т.е. не передается по нервному волокну жения имеют самое короткое латентное и имеет возможность пространственной время, и их физиологическое значение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Организация движения сигналов. Тем самым обеспечивается наиболее заметно проявляется в меха­ разносторонняя характеристика пара­ низмах фазно-тонических реакций. Бо­ метров движения: силы, объема, точнос­ лее сложные рефлекторные реакции ти, плавности, целесообразности, закон­ обеспечивают координационные отно­ ченности, согласованности с вегетатив­ шения, к примеру, сгибательные реф­ ными, гуморальными, поведенческими лексы, имеющие защитное значение;

компонентами движения и др. Много­ разгибательные рефлексы стопы и пр.

уровневая обработка сенсорного пото­ Еще более сложный характер имеют ка составляет основу акцептора дейст­ ритмические рефлексы и рефлексы по­ вия по П.К.Анохину, параметры кото­ ложения (позы). В мануальной терапии рого сравниваются с афферентными большое практическое значение имеют параметрами реального результата дви­ шейно-тонические и вестибуло-тони жения. Следует учесть, что движению ческие рефлексы положения Р.Магну­ дается эмоционально-личностная, т.е.

са. Методика их использования будет сознательная оценка в пределах этой же приведена позже. Кроме рассмотренных функциональной системы.

соматических рефлексов, выражающих­ ся в активации скелетных мышц, сег­ Результат обработки сенсорного по­ ментарный аппарат играет важную роль тока является базой организации нис­ в рефлекторной регуляции внутренних ходящего контроля из вышерасположен­ органов, являясь центром висцеральных ных структур за рефлекторной деятель­ рефлексов. Установлено, что между со­ ностью и деятельностью афферентных матическими и висцеральными рефлек­ систем сегментарного аппарата, обеспе­ сами существует функциональное взаи­ чивающего информацию с периферии.

модействие (моторно-висцеральные Объектами супраспинальных влияний рефлексы Могендовича). являются активность мотонейронов, вставочных нейронов, нейронов восхо­ Таким образом, основная функцио­ дящих систем и первичных афферент­ нальная единица сегментарного аппара­ ных волокон.

та — рефлекс. Как бы сложно ни была организована рефлекторная реакция, Быстропроводящие пути (кортико-, она строго ограничена временными и ретикуло-, вестибулоспинальные) спо­ пространственными параметрами, т.е. собны возбуждать мотонейроны спин­ жестко детерминирована местом воз­ ного мозга моносинаптически. Тем са­ буждения, количеством активированных мым обеспечивается высокая эффектив­ нейронных групп и способом реализа­ ность и специфичность нисходящих ции. Поскольку рефлекторные связи команд. Установлено, что моносинап организованы по.типу колец, включаю­ тические кортико-спинальные влияния щих эфферентную иннервацию аффе­ наиболее активны в мотонейронах, ин рентных нейронов, этот тип организа­ нервирующих дистальные мышцы ко­ ции движения называют кольцевым или нечностей. Ретикуло- и вестибулоспи­ коррекционным. Тем самым подчерки­ нальные пути оказывают преимущест­ вается малая пластичность и функцио­ венное влияние на мотонейроны мышц нальная жесткость описанных рефлек­ туловища и проксимальных мышц ко­ торных комплексов. нечностей.

Супраспинальный контроль над дея­ Нисходящие тракты оказывают влия­ тельностью сегментарного аппарата осу­ ние и на различные типы вставочных ществляется системой нисходящих и нейронов спинного мозга. Наиболее восходящих путей. Восходящая аффе- важное значение, как уже говорилось, рентация осуществляется системой про- имеют связи с у-нейроном, результат "риоцептивных путей (сознательных и активации которого супраспинальной бессознательных), достигающих всех командой имеет важное значение в ус­ релейных станций обработки сенсорных тановочной активности мускулатуры Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 26 Мануальная медицина в будущем движении. Реализуется же движения. В отличие от этого, спиналь этот тип активности изменением воз­ но-сегментарный уровень организации будимости проприоцептора, предвари­ движения характеризуется жесткостью тельно активированного у - н е йроном. исполнения и текущего контроля за ре­ Иначе, в афферентной системе мышцы ализацией каждого этапа сокращения кодируются параметры ожидаемого дви­ мышцы. Иначе, точность активации и жения. торможение мотонейронов сегментарно­ Нисходящие пути могут вызвать тор­ го аппарата точно контролируется со­ можение как первичных, так и вторич­ стоянием проприоцепции в большей ных афферентов восходящего направле­ мере, чем супраспинальным контролем.

ния. Это вызывает контроль интенсив­ В принципе, командные супраспиналь­ ности и качества сенсорного потока, ные импульсы могут активировать боль­ доставляемого в супраспинальные струк­ шую группу мотонейронов или даже мотонейроны антагониста. Этим объяс­ туры.

Таким образом, деятельность супра- няются ошибки при заучивании новых сегментарного комплекса организации движений, дискоординация их при мно­ движений интегрируется на многих гих патологических состояниях. В сег­ уровнях центральной нервной системы. ментарном же аппарате деятельность Основными из них являются ствол го­ отдельного мотонейрона может быть ловного мозга (мозжечок, вестибуляр­ охарактеризована возбуждением или ный анализатор, ретикулярная форма­ торможением. В наиболее общем виде ция, четверохолмие), подкорковые се­ следует говорить о супрасегментарном рые ядра (полосатое тело, хвостатое уровне организации как о качестве мо­ ядро, таламус) и сенсомоторные зоны торики. Сегментарный уровень обеспе­ коры больших полушарий, включающие чивает ее количественную характерис­ передние и задние центральные изви­ тику — силу, тонус, объем.

лины, префронтальную кору. Функци­ Постоянное взаимодействие механиз­ ональные отношения между различны­ мов программного, т.е. вероятностного, ми уровнями организации движения характера организации движения с ме­ изучены Н.А.Бернштейном (1948). ханизмами конкретных исполнителей Выделены уровни А, В, С, D, Е. Сущ­ создает неповторимую индивидуальную ность надсегментарной организации моторику как в совершенном, так и ис­ движения заключается в формировании каженном виде.

программ движения, алгоритма двига­ Клиническая практика располагает тельных комплексов ("мелодии движе­ многочисленными фактами, свидетель­ ния" — по Н.А.Бернштейну). Как пра­ ствующими о возможности быстрого вило, программа движения приобрета­ изменения функционального состояния ется большей частью индивидуальным спинально-сегментарного аппарата, опытом (игра на музыкальных инстру­ стойкости и пластичности механизмов ментах, профессиональные двигатель­ супраспинального контроля. В качест­ ные навыки и пр.). Конечно же, в про­ ве примера можно привести спастичес­ грамме движения отражен и опыт ви­ кую кривошею.

довой, т.е. генетический — содружест­ Известно, что спустя определенный венные движения, двигательные ком­ срок от начала заболевания патологи­ плексы взаимодействия анализаторов, ческая активность центральных меха­ характерные жесты, мимика и пр. низмов гиперкинеза головы исчезает.

Программа движения не предусмат­ Патологическая поза головы может быть ривает жесткую сцепленность этапов обусловлена изменениями суставно выполнения, допускается изменение мышечного аппарата позвоночника, параметров движения в известных пре­ которые лечебными приемами ману­ делах, т.е. пластичность организации альной терапии могут быть устранены Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Организация движения достаточно быстро. Однако, у больший- Таким образом, в общем предметом ма ства больных сохраняется патологичес- нуальнои терапии является не только па кая синкинезия — подъем плеча на сто- тология мышц, суставов и других пери роне обращенного к нему лица. Пере- ферических элементов, но и патологичес стройка этой сложившейся патологичес- кий двигательный стереотип. Далее мы кой программы движения — патологи- покажем, как под влиянием патологичес ческого двигательного стереотипа пред- ких изменений на спинально-сегментар ставляет собой достаточно сложную за- ном уровне организации движения мо дачу. жет меняться программа его построения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Двигательный стереотип. Понятие Методические указания по методике исследования двигательного стереотипа Выявление функциональной патологии уровня А Методика исследования Повышение функциональной активности мышц Снижение функциональной активности мышц Гипермобильность Выявление функциональной патологии уровня В Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника Оценка движений грудного отдела позвоночника Оценка движений головы и шеи Оценка сложных движений Ходьба Выявление функциональной патологии уровня С Патология двигательного стереотипа Генерализованные дискоординаторные синдромы Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы Верхний перекрестный синдром Нижний перекрестный синдром Этажный синдром Стереотип дыхания В этом разделе работы дадим после- суставной дисфункции. По мере необ довательную характеристику патологии ходимости будут приведены дополни мышц, связочно-фасциальных структур, тельные сведения по рентгенологии, ор суставного аппарата и дисков в генезе топедии и др.

многих клинических синдромов. Для Мышечная дисфункция в структуре сохранения общей структуры изложения патологии двигательного аппарата зани представляется целесообразным распо- мает ведущее место. Определяется она ложение основного материала в такой двумя принципиальными соображения последовательности. В начале будут ми. Во-первых, мышечная система явля представлены подробные сведения о ется самой динамичной и многокомпо мускулатуре туловища и конечностей с нентной в развертывании целого ком точки зрения диагностических и лечеб- плекса патологических явлений. Иначе ных аспектов мануальной терапии. В пос- говоря, синдромы мышечной дисфункции ледующем будет дана характеристика могут быть локализованы как в пределах Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы проявления условнорефлекторной дея­ тельности является методологически не­ верным.

Крупнейший знаток локомоций — Н.А.Бернштейн (1990) в основе ДС ви­ дел биомеханические свойства двига­ тельного аппарата, самым важным свой­ ством которого является наличие сте­ пеней свободы вследствие многозвен­ ности суставов. В каждом движении ис­ пользуются лишь некоторые из степе­ ней свободы, но механизмы координа­ ции движений должны постоянно ог­ раничивать все остальные, чтобы обес­ печить устойчивость выполнения зада­ ния. На конечный результат движения влияют не только силы, развиваемые мышцами, но и силы инерции масс дви­ жущихся участков тела, эластическое сопротивление мышц-антагонистов и свя­ зок. Движения смещают различные зве­ нья двигательного аппарата и положения тела, а следовательно, по ходу движения меняются моменты действующих сил.

Кроме этих сил, на организацию движе­ ния влияют внешние усилия, связанные с рабочей деятельностью: силы трения, вес, инерция и пр. Необходимо учиты­ вать также изменение моментов мышеч­ ных и немышечных сил по ходу движе­ ния, а также нейтрализовать действие не­ предвиденных помех, которые могут воз­ никнуть. "В этом преодолении избыточ­ ных степеней свободы движущегося ор­ гана, т.е. в превращении последнего в управляемую систему, заключается ос­ новная задача координации движений" (Н.А.Бернштейн, 1990). Как следует из этого определения, координация движе­ ний представляет собой более сложное яв­ ление, чем динамический стереотип.

Для пояснения нашей мысли напом­ ним, что координация движения по Н.А.Бернштейну обеспечивается взаи­ модействием нескольких уровней по­ строения движений.

Уровень А (рубро-спинальный) опреде­ ляет самые простые слагаемые движения:

тонус, реципрокную иннервацию, сило­ вые, скоростные и другие характерис­ тики сокращения мышц. Этот уровень Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 30 Мануальная медицина определяет ограниченный круг функцио­ основу локомоций, полностью офор­ нальных возможностей мускулатуры, в мляя всю кинетику сложнейших синер­ основном связанных с функционирова­ гии в отвлеченном, автоматизированном нием сегментарного аппарата спинного виде. Очевидно, что деятельность уров­ мозга и фоновым изменением его воз­ ня В реализуется через уровень А, под­ будимости. Это уровень слепого испол­ чиняясь вышележащему уровню С. Осо­ нения движения. Сенсорная организа­ бенностью организации функциониро­ ция деятельности этого уровня включа­ вания этого уровня является специфи­ ет в себя лишь проприоцепцию. Пато­ ческая организация афферентного пото­ логия этого уровня проявляется нару­ ка. Основной вклад в сенсорную, инфор­ шением тонуса мышц, т.е. дистониями. мационную организацию этого комплекса Согласно Н.А.Бернштейну, "расстрой­ исполняет проприоцепция, в меньшей ства распределения и приспособитель­ степени экстрацепция. Деятельность ной реактивности мышечного тонуса анализаторов дистантного действия, их очень часто сопровождают нарушения афферентного потока в обеспечении в других, вышележащих уровнях, но функционального состояния этого уров­ всегда свидетельствуют о втягивании в ня практически не сказывается. По этой болезненный процесс руброспинального причине можно говорить о корпораль уровня — абсолютного монополиста по ной направленности результатов сенсор­ тонусу всей центральной нервной сис­ ного взаимодействия, что реализуется в темы". Это уровень палеокинетических упомянутых сложных синергиях и штам­ движений. Следующий характерный пах (комплексах) движений. Эти каче­ признак поражения этого уровня — тре- ства выступают как врожденные особен­ моры покоя и движения (интенцион- ности моторики: ловкость, грациоз­ ный). Механизм возникновения тремо- ность, пластика, индивидуальные осо­ ров заключается в нарушении функции бенности моторики, пантомимика. Па­ реципрокной иннервации и денервации тологическая гипофункция этого уров­ антагонистов. Все эти явления характе­ ня проявляется паркинсонизмом, скла­ ризуют нарушение сегментарного кор- дывающимся из выключения уровня рекционного уровня организации дви­ синергии и снятия его контроля над жений. уровнем А, впадающим вследствие это­ Уровень В (таламо-паллидарный) или го в состояние гипервозбуждения с раз­ уровень синергии определяет всю внут­ витием мышечной ригидности и тремо реннюю структуру пластики, сочетания ров покоя. Патологическая гиперфунк­ отдельных слагаемых двигательных комп­ ция уровня синергии сказывается в воз­ лексов в сложное соединение. Уровень никновении разнообразных гиперкине В проявляется в обширных мышечных зов, избыточных синергии и бесполез­ синергиях, обеспечивающих согласован­ ных синкинезий. По образному выра­ ную работу многих десятков мышц. Сле­ жению НА.Бернштейна, в таких случа­ дующее свойство уровня В — обеспече­ ях "из глубин моторики вылезают урод­ ние мышечных синергии во времени, ливые, гротескные фоны без фигур и т.е. правильное чередование отдельных передних планов, без смысла и адекват­ комплексов движений в общем ритме. ности: всяческие торсионные спазмы, Последнее свойство уровня В — наклон­ обломки древних движений, атетозы, ность к штампам, к чеканной повторя­ хореи, непроизвольные рычания и емости движений. В результате реали­ вскрикивания — психомоторные химе­ зации всех особенностей уровня В со­ ры, безумие эффекторики". Другими здается динамическая устойчивость дви­ словами, патология этого уровня про­ жений, отличающая каждого индивиду­ является диссинергиями.

ума от другого. Этот уровень обеспечи­ Следующие уровни построения дви­ вает всю внутреннюю координационную жений кортикальные. Сюда относятся Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы при выпадении афферентаций вследст­ пирамидно-стриарный уровень про­ вие поражения стриарного комплекса.

странственного поля (уровень С), темен Высшие кортикальные уровни (темен но-премоторный уровень действий D, но-премоторный уровень действий D и смысловой уровень Е.

смысловой уровень Е) характеризуются Уровень С, включающий пирамидную условно-рефлекторной деятельностью.

систему и полосатое тело, — в функци­ Эти движения заучиваются, они не яв­ ональном отношении слитное образо­ ляются врожденными. Деятельность вание, обеспечивает движения, имею­ этих уровней, связанных с корой голов­ щие ясно выраженный целевой харак­ ного мозга, с большим трудом поддает­ тер: они откуда-то ведут, куда-то и за­ ся описательному вычленению. Пробле­ чем. Эти движения обращены во внеш­ ма кортикальной локализации принад­ ний мир не в меньшей степени, чем лежит к числу труднейших проблем нев­ движения уровня синергии В обраще­ рологии именно потому, что в коре осо­ ны внутрь. По выражению Н.А.Бернш бенно сложны и особенно функциональ­ тейна, "эти движения несут, давят, тя­ но изменчивы связи и соотношения ее нут, берут, рвут, перебрасывают. Соот­ анатомических образований. Заинтере­ ветственно с этим они имеют начало и сованного читателя мы отсылаем к книге конец, приступ и достижение, замах и А.Р.Лурия "Высшие корковые функции бросок или удар. Движения в простран­ человека и их нарушения при локаль­ ственном поле всегда переместительны".

ных поражениях мозга" (1962). Коор­ Таким образом, внутренняя гармония динационные отношения, складываю­ движений, координационная пластика щиеся в результате взаимодействия кор­ реализуется в геометрическом масшта­ ковых концов разнообразных анализа­ бе. Если действия уровня В трудно из­ торов, проявляются во время обучения мерить в этом масштабе, то результат точным смысловым движениям: пись­ действия уровня С всегда пространст­ му, счету, речи, многим профессиональ­ венно известен точками координат, век­ ным двигательным навыкам. Проще на­ тором движения и пр. Конечно, сенсор­ звать патологию этого уровня постро­ ная организация деятельности этого ения движений — апраксии и двигатель­ уровня существенно отличается от уров­ ные агнозии, выходящие за пределы ней А и В. Здесь происходит многосто­ темы этой книги.

роннее афферентное взаимодействие хтя наиболее точной оценки параметров Таким образом, динамический стерео­ пространства и результатов исполнения тип должен быть определен как часть пвгокения в этом пространстве. Для это­ системы организации движений, вклю­ го используются дистантные рецепторы. чающий уровни А, В и С. Другими сло­ Патология этого уровня проявляется вами, динамический стереотип реали­ атаксиями. Все известные в клинике зуется с помощью механизмов обеспе­ виды атаксий связаны с поражениями чения тонуса и синергии в пространст­ афферентаций описываемого уровня. венных соотношениях. Как видим, это Атаксии не затрагивают уровня синер- определение не включает профессиональ­ пш В. резко и избирательно нарушая ные двигательные навыки, высшие кор­ пространственную координацию, в пер­ ковые двигательные функции, обращен­ вую очередь равновесие, локомоции и ные к предметным действиям. По этой точность (меткость). При поражении причине мы не можем согласиться с мне­ пирамидного пути, как известно, появ­ нием K.Lewit, допускающим "временную ляются спастические параличи, сущест­ константу условных рефлексов" в фор­ венно ухудшающие качество движений мировании динамического стереотипа.

в пространственном поле. При пораже- Как мы только что показали, динамичес­ пирамидного пути атаксии прояв­ кий стереотип складывается на основе ляются не столь резко, как это бывает структурных комплексов организации Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 32 Мануальная медицина движений, не имеющих отношений к ус- реализации. Это индивидуальная плас­ ловнорефлекторной деятельности. Весь тика, грация, поза, особенности жести­ комплекс физиологических отправлений куляции, позволяющие безошибочно динамического стереотипа — это цепь узнать знакомого человека по походке, безусловных рефлексов с различными не видя его лица.

Стержнем ДС является уровень В, уровнями замыкания. Самый низкий уровень замыкания — сегментарный обеспечивающий синергии, реализую­ аппарат спинного мозга, самый высо­ щий свои влияния через уровень А па кий — премоторные области коры го­ леокинетических движений и подчиня­ ющийся пирамидно-стриарному комп­ ловного мозга.

Следовательно, в эволюции ДС скла­ лексу С. Поэтому в реализации функ­ дывается как соподчинение нескольких ций ДС мы неизбежно встречаемся с систем безусловно-рефлекторной дея­ двумя составляющими: статической и тельности в восходящем направлении. динамической. Статические функции Индивидуально ДС формируется под определяют фиксацию позы, ее сохра­ влиянием разнообразных факторов, нение и коррекцию в конкретных дви­ имеющих отношение к становлению гательных ситуациях. Динамические же моторики. Эти факторы могут быть за­ функции проявляются в смене позной кономерными и случайными: вспомним активности, при автоматизированной школьника, склонившегося над низким ходьбе, ритмических двигательных ак­ столом и проводящего многие часы уче­ тах, в пластическом восточном танце и бы в этой позе, лишенного своевремен­ прочих движениях, не требующих заучи­ ной педагогической поправки. В пос­ вания.

ледующем накопившиеся двигатель­ Таким образом, ожидаемые расстрой­ ные ошибки суммируются с неизменно ства ДС могут быть обусловлены пато­ наступающими возрастными измене­ логией в любом из трех звеньев функ­ ниями в осанке подростка, что в итоге ционального комплекса построения дви­ способствует фиксации патологической жений.

цепи ошибок в формировании осанки, Применительно к теме нашей книги пластики, ловкости. Подобных ситуаций мы должны определить объект исследо­ достаточно в профессиональной дея­ вания и лечебного вмешательства с уче­ тельности, когда люди с правильно том упомянутых трех составляющих ди­ сформированной моторикой в нерацио­ намического двигательного стереотипа.

нальной рабочей позе подвергают ДС Первый уровень (уровень А палеоки проверке на устойчивость с нередкими нетических движений) предусматрива­ потерями. Здесь ДС выступает как ин­ ет исследование состояния мышц, то­ дивидуальное приобретение моторики. нуса, рефлекторной активности, кон Таким образом, динамический стерео­ трактильных характеристик. Патологи­ тип можно определить как устойчивый ческие изменения этого уровня: гипо­ индивидуальный комплекс безусловно- тония и гипертония мышцы, локальные рефлекторных двигательных реакций, ее уплотнения, укорочение и вялость, реализуемых в определенной последо­ парез и повышение силы.

вательности в обеспечении позно-тони- Второй уровень (уровень В синергии ческих функций. Как видно из этого и двигательных штампов) предусматри­ определения, основная цель ДС состо­ вает исследование синергического рас­ ит в формировании осанки, синергичес- пределения тонуса различных мышеч­ кого распределения активности мышц ных групп в обеспечении позы, прямо различного назначения в поддержива­ стояния, внешнего вида пациента. Ди­ нии позы и двигательной активности, намическая составляющая этого уровня не связанной с профессиональными дви­ проверяется во время выполнения ос­ жениями, а являющейся базой для их новных движений: вставания, посадке, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы С учетом этих оговорок нам остается определить круг исследовательских при­ емов для выявления функциональной патологии двигательной системы для характеристики уровня А — уровня то­ нуса мышц.

4. 2. 1. Выявление функциональной патологии уровня А 1. Сила мышц определяется с помо­ щью прямого измерения или функцио­ нальных методов по выявлению повы­ шенной утомляемости слабой мышцы.

В мануальной терапии широкого при­ менения этот способ исследования не имеет, т.к. при функциональной пато­ логии мышц сила их практически не страдает.

2. Тонус мышц определяется с помо­ щью разнообразных клинических и ин­ струментальных способов. В мануальной терапии диагностическое значение име­ ют специфические изменения тонуса, определяемые как вялость мышцы. Кли­ нически это проявляется не столько в снижении тонуса мышц, сколько в сни­ жении сократительной их активности в обеспечении тонической, позной актив­ ности. При динамической активности, т.е.

произвольном сокращении, эти мышцы прекрасно справляются с нагрузкой. Так­ же вялость исчезает при сдавлении мыш­ цы. Образно эту мышцу можно назвать как ленивую, нуждающуюся в посторон­ ней стимуляции. В этом термине подчер­ кивается функциональное происхождение этого синдрома, выявляемое по восста­ новлению исходного нормального тону­ са после кратковременной активации.

В составе вялой мышцы могут образовать­ ся локальные гипертонусы. Очевидно, что при вялости мышцы не страдает механизм реализации тонуса как постоянного про приоцептивного рефлекса, определяется же она снижением возбудимости нейро моторной системы спинальной регуляции тонуса. Проприоцептивная (сенсомотор ная) активация способствует восстанов­ лению нормальной возбудимости уров­ ня А регуляции тонуса.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 34 Мануальная медицина 3. Другой показатель изменения то­ всегда вместе, в так называемых пере­ нуса мышц — локальные уплотнения, крестных синдромах.

которые могут обнаружиться как в со­ ставе нормальной, так и измененной Методика исследования мускулатуры. Они могут себя проявить 1. Основной метод исследования — в виде малоактивных в клиническом кинестезическая пальпация.

отношении образований, в других слу­ 2. Вялые мышцы выявляются с помо­ чаях проявляют себя триггерными фе­ щью кинестезической пальпации, срав­ номенами. О триггерных феноменах мы нивая консистенцию соседних и удален­ можем говорить в тех случаях, когда ных мышц. Вялая мышца напоминает имеются локальные уплотнения мышц, гипотоничную, но в отличие от нее при проявляющиеся местной и отраженной энергичном сдавлении исследующими болью, локальным судорожным ответом. пальцами она сокращается, повышает­ При наличии локальных гипертонусов ся ее твердость, вялость исчезает. При мышца несколько укорачивается. Ло­ динамической нагрузке вялость также кальные гипертонусы характеризуются исчезает. "Настоящая" гипотония при рядом электрофизиологических особен­ нагрузке и сдавлении мышцы не исче­ ностей. Мы подчеркиваем, что триггер- зает.

ный феномен обязан своим происхож­ 3. Укорочения мышцы выявляются дением патологической устойчивой (де- путем ее растяжения. Этот технический терминантной) структуре, складываю­ прием используется в методике пост­ щейся прежде всего в деятельности сег­ изометрической релаксации в качестве ментарного аппарата спинного мозга. предварительного напряжения. Поэто­ Уровень патологической активности не­ му все замечания по установлению пред­ устойчив и зависит от разнообразных варительного напряжения мышц перед факторов, что и определяет выражен­ ПИР будут справедливы в отношении ность клинической картины миогенно- выявления укорочения. Очевидно, что это го триггерного пункта: от латентной до метод также сравнительный — сравнива­ выраженной. ются между собой симметричные мыш­ 4. Укорочение мышцы, являющееся цы и антагонисты. О вялости и укороче­ разновидностью контрактуры, клини­ нии можно говорить при выявлении их чески проявляется уменьшением длины противоположности в другой мышечной активной части мышцы. Происхожде­ группе.

ние этого явления обусловлено не столь­ 4. Локальные мышечные уплотнения ко увеличением контрактилъности. сколь­ и сопровождающие их триггерные фе­ ко уменьшением способности к релак­ номены определяются кинестезической сации. В составе укороченной мышцы пальпацией, растяжением с целью про­ могут быть локальные гипертонусы. вокации боли и установления зоны от­ В сути этого феномена лежит сохране­ раженной болезненности. В этих же ние остаточной деформации мышцы. целях используется щипковая пальпа­ Нарушение реципрокных отношений ция, позволяющая выявить локальный мышц-антагонистов является нейрофи­ судорожный ответ.

зиологической основой их укорочения. Как мы убедились, оценка мышцы В основе явления лежит начальное рас­ производится в состоянии ее покоя и согласование между аутогенным (аффе- определяется основной показатель функ­ рентация с рецепторов Гольджи) тор­ циональной активности уровня А — то­ можением и рефлексом на растяжение, нус мышцы.

подкрепляемое нарушением реципрок­ Дизрегуляция уровня А организации ных отношений антагонистов. Укоро­ движения характеризуется двумя осо­ ченные и вялые мышцы в "чистом" виде бенностями. Первая — локализацией не существуют, обнаруживаются они патологических изменений в отдельных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы поверхности: аддукторы бедра, прямая мышечных группах, которые могут нахо­ мышца бедра, напрягающая широкую диться как в антагонистических, так и в фасцию бедра, подвздошно-поясничная, синергических отношениях. Вторая — косые мышцы живота, грудные, лест­ перераспределением мышечной актив­ ничные, грудино-ключичные мышцы;

ности как во фронто-вентральном, так в) на руке: сгибатели кисти и пальцев.

и латеро-латеральном направлениях, т.е.

Вялыми мышцами считаются:

может быть асимметричной. Установле­ а) ягодичные, нижняя часть трапецие­ но, что некоторые мышечные группы видной мышцы, передняя зубчатая, над имеют тенденцию к увеличению кон и подостная мышцы, дельтовидная мыш­ трактильности, а другие — к ее умень­ ца;

б) передняя большеберцовая, разги­ шению. V.Janda (1975) называет гипер­ батели пальцев, малоберцовые, широ­ активные мышцы "предоминантно-по кие мышцы бедра, прямая мышца жи­ стуральными", а вялые — "предоми вота, глубокие сгибатели шеи;

в) разги­ нантно-фазическими".

батели кисти и пальцев.

Мы считаем, что термин "предоми нантное", характеризующий изменение Повышение функциональной контрактильности мышц, не совсем точ­ активности мышц — укорочение но определяет физиологическую сущ­ Это состояние характеризует повыше­ ность явления. Известно, что доминант­ ние контрактильной активности муску­ ные отношения характеризуют преобла­ латуры. Основное отличие от пассивных дание одного возбудительного процес­ контрактур заключается в возможности са над другим, т.е. отношения двух си­ восстановления нормальных сократи­ ловых характеристик. Здесь же мы име­ тельных ее свойств без структурной пе­ ем дело скорее с патологией координа­ рестройки мышцы. В нейрофизиологи­ ционных отношений, не подчиняющих­ ческом отношении это состояние харак­ ся доминантным закономерностям. Это теризуется повышением нейромоторной качественно иная ситуация. Складыва­ активности некоторых мышечных групп ется она патологическим образом на базе с реципрокным торможением их анта­ нормальных координационных штампов гонистов. В отечественной литературе при соответствующих условиях, среди это состояние обозначается как пассив­ которых, по представлениям V.Janda, ная контрактура мускулатуры (Грин основным является утомление. Утомле­ штейн М.С., 1972).

ние, обусловленное как статическими, так Трехглавая мышца голени (камбало и динамическими перегрузками, вызывает видная мышца). При укорочении этой функциональную перестройку нейромо группы мышц ограничено разгибание торного аппарата, напоминающую пира­ стопы. В норме глубокое приседание на мидную спастику (Janda V., 1975).

корточки возможно с касанием пяткой опоры. При укорочении трехглавой мыш­ цы возможно приседание лишь на нос­ ках. В практических целях важно выде­ лить укорочение камбаловидной и ик­ роножных мышц. При укорочении ик­ роножной мышцы ограничение разги­ бания стопы более заметно при вытя­ нутой ноге (т.е. при разгибании колен­ ного сустава), тогда как для камбало­ видной мышцы это не имеет значения.

На практике же чаще встречается уко­ рочение икроножной мышцы голени.

При этом приседание с касанием пяток Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 36 Мануальная медицина возможно, но укороченная камбаловид- об укорочении исследуемых мышц. Этот ная мышца не позволяет совершить это тест полезен в динамике процесса. Уко­ рочение разгибателей шейного отдела движение.

Мышцы задней группы бедра. Сущ­ оценивается величиной сгибания голо­ ность теста состоит в воспроизведении вы — в норме всегда удается достать симптома Ласега. В норме возможен подбородком грудину.

Квадратная мышца поясницы. Об уко^ подъем вытянутой (т.е. разогнутой в коленном суставе) ноги до 80-85°. При рочении этой мышцы в положении стоя укорочении мышц часто пациентами ис- можно судить по отклонению бедра на пытывается боль на задней поверхнос­ пораженной стороне при максимальных ти бедра, особенно в области подколен­ наклонах в стороны. При этом иссле­ ной ямки. При сгибании колена подъем дователь должен следить за положени­ ем таза: он не должен подниматься, и ве­ ноги возможен без ограничения.

Сгибатели бедра (подвздошная, пояс­ личиной подъема (наклона) туловища.

ничная, прямая мышца бедра и мышца, Исследование остальных мышц, име­ натягивающая широкую фасцию бедра). ющих тенденцию к укорочению (верх­ Исследование проводится в положе­ няя порция трапециевидной мышцы и нии лежа на спине, ягодицы пациента др.) проводится во время лечебных ма­ находятся на краю кушетки. Одной ру­ нипуляций.

кой пациент обхватывает согнутое ко­ лено и притягивает (сгибает в тазобед­ Снижение функциональной ренном суставе) к животу, а другая нога активности мышц — вялость свободно свисает. При укорочении под- Вялость мышцы не является слабостью, вздошно-поясничной мышцы свисаю­ не сопровождается снижением силы. Вя­ щая нога поднимается выше горизон­ лость — это снижение возбудимости сен тали. Укорочение прямой мышцы бед­ сомоторной регуляции мышцы.

ра сопровождается при этом движении Клинически это проявляется сниже­ разгибанием в коленном суставе, а уко­ нием твердости мышцы, провисанием рочение мышцы, натягивающей широ­ вследствие удлинения, уменьшением кую фасцию бедра — отклонением над­ скорости сокращения при активном уси­ коленника кнаружи. Уточнение обнару­ лии и ее увеличением при повторении живаемых патологических изменений (врабатывание).

проводится нацеленным растяжением Как видим, эти симптомы не характе­ отдельной мышцы при описанном по­ ризуют снижение силы, при слабости ложении пациента. повторные нагрузки вызывают утомление.

Как уже говорилось, тенденцию к вялос­ Разгибатели спины. В положении стоя предварительное мнение об укорочении ти имеют большая и средняя ягодичные, можно составить на основании увели­ прямая мышца живота, нижняя часть чения лордоза поясничного отдела. трапециевидной, передняя зубчатая, глу­ В положении сидя пациенту предлага­ бокие сгибатели шеи.

Большая ягодичная мышца. Исследо­ ется достать в наклоне вперед лбом коле­ ни. Пациентам с длинным туловищем эта вание мышцы проводится в положении проба удается лучше. Диагностическая пациента стоя, затем лежа на животе.

ценность этого приема для оценки уко­ Оценивается симметрия контуров мыш­ рочения разгибателей спины пояснично­ цы в положении лежа: округлость, уп­ го отдела позвоночника может быть по­ лощение и сила волевого сокращения вышена, если пациенту предлагается удер­ при однократном или повторных нагруз­ жать гребни тазовых костей руками и за­ ках (разгибании бедра).

Средняя ягодичная мышца. Первое тем совершить сгибание туловища. Если во время этого движения кифоз в пояс­ исследование включает активное отве­ нице не формируется, можно говорить дение бедра в положении стоя на одной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы ноге, причем не допускается ротация при поочередном удерживании веса од­ бедра кнаружи или внутрь. В положе­ ной рукой. На стороне вялости проис­ нии лежа на боку, подогнув нижнюю ходит заметное выстояние лопатки.

Глубокие сгибатели шеи. Некоторое ногу, проводится активная абдукция бедра. Особо следует следить за тем, представление о вялости глубоких флек­ чтобы отведение проводилось без учас­ соров шеи может быть составлено по тия сгибателей бедра, включая мышцу, усилению лордоза шейного отдела по­ натягивающую широкую фасцию бед­ звоночника. В положении лежа на спи­ ра. Включение этих мышц происходит не пациенту предлагается несколько приподнять голову без отрыва грудной при ротации бедра кнаружи.

Прямая мышца живота. В положении клетки от кушетки. В норме удается стоя оценивается форма живота, выбу­ удерживать голову в течение полмину­ хание нижней и верхней частей. При вя­ ты или больше, при вялости же иссле­ лости мышц живота форма последнего дуемых мышц это положение удается своеобразна — выбухает его нижняя выдержать в течение нескольких секунд.

часть с некоторым втяжением верхней Проверка силы мышц проводится пу­ части. Это является отличием от взду­ тем оказания сопротивления против руки врача, оказывающего давление на тия или ожирения.

Нижняя часть трапециевидной мыш­ лоб пациента. Другая рука фиксирует цы. В положении стоя оценивается вы­ грудину. При вялости указанных мышц сота подъема плеч и конфигурация ло­ происходит синергическое участие ки паток. При вялости нижней порции тра­ вательной и лестничных мышц, тогда пециевидной мышцы плечи обычно как в норме этого не бывает. Описан­ приподняты вследствие реципрокной ное выше является четким симптомом активации верхней части. На стороне вялости и дискоординированной дея­ преимущественной вялости плечо обыч­ тельности этой группы мышц.

но выше. Иногда можно увидеть под кожей выступающий нижний угол ло­ Гипермобильность Не только вялость или укорочение патки.

В положении лежа на животе патьпа- мышц, но и гипермобильность являет­ торно оцениваются контуры, напряжение ся следствием нейромышечной актив­ мышцы. Для исследования объема дви­ ности. Важность оценки гипермобиль­ жения и силы мышцы пациенту предла­ ности суставов заключается в комплекс­ гается вытянуть руки и сместить лопатки ной оценке наиболее общих показате­ вниз. Без внешнего сопротивления оце­ лей организации нейромоторной систе­ нивается величина опускания лопатки мы. Если вялость и укорочение мышцы вдоль позвоночника. Сила мышцы иссле­ имеют регионарное значение, то нару­ дуется при усилии смещения лопаток шение координаторных отношений, ги­ кверху. При вялости мышцы на стороне пермобильность характеризует фоновое выступающего нижнего угла лопатки снижение нейромоторной активности.

можно заметить поворот его в сторону J.Sachse (1969) установил ориентировоч­ позвоночника. При вялости нижней пор­ ные границы для определения объема ции никогда не формируется симптом движения основных сегментов тулови­ крыловидных лопаток, как это бывает при ща, конечностей. I.A.Kapandji (1970) на основании рентгенографических ис­ парезе передней зубчатой мышцы.

Передняя зубчатая мышца. При осмот­ следований установил, что сгибание ту­ ре отчетливо обнаруживается контури- ловища от вертикали возможно до 145°, рование медиального края лопатки — до 135° — в разгибании, 75° — в наклонах отхождение от задней поверхности груд­ в стороны и 90-95° — ротации в стороны.

Для нас, естественно, важное значение ной клетки. Вялость мышцы хорошо заметна в положении на четвереньках имеет гипермобильность позвоночника, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина В — легкую гипермобильность, С — вы­ при оценке которой приходится учиты­ раженную гипермобильность. В поло­ вать пол и возраст исследуемых. Как жении сгибания туловища могут быть правило, у женщин объем движений значительные вариации — от невозмож­ соответствующих показателей выше, чем ности достать пол руками до касания ее у мужчин на 25-50%, а в ряде наблюде­ всей ладонью.

ний и больше.

При латерофлексии особо следует об­ Мы приводим клинические критерии ратить внимание на параллельное стоя­ оценки гипермобильности по данным ние крыльев таза для получения досто­ Sachse (1969) — рис. 4.1. В положении верных данных. В расчетах J.Sachse лежа на животе при выполнении разги­ (1969) исследование гипермобильности бания туловища следует особо обратить при латерофлексии ведется по величи­ внимание на фиксацию таза на поверх­ не отклонения от средней линии перпен­ ности кушетки. Угол А характеризует дикуляра, опущенного с подмышечной подвижность до нормальной величины, Рис. 4. 1. Исследование подвижности позвоночника: а — в разгибании;

б — в сгибании;

в — в наклоне;

А — норма;

В — легкая гипермобильность;

С — выраженная гипермобиль­ ность.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Рис. 4.2. Исследование ротации: а — туловища, отведение бедра в положении лежа на спине;

б — головы;

А — норма;

В — легкая гипермобильность;

С — выраженная гипермо­ бильность (по J.Sachse).

ямки противоположной стороны. Сле­ отдел позвоночника кпереди. В таком дует предостеречь от возможной ошиб­ варианте исследуемые параметры умень­ ки, подстерегающей при исследовании шаются соответственно на 10-15°.

гипермобильности в положении анте- и В этом разделе книги мы показали латерофлексии. Ложная гипермобилъ- основные клинические тесты на выяв­ ность может быть диагностирована при ление общей гипермобильности. Уста­ длинном туловище и коротких ногах новление этой ситуации важно для диаг­ испытуемого. ностики локальной гипермобильности, В качестве заключительной части к часто являющейся следствием гипомо этой главе не лишне указать важный бильности соседнего сегмента.

скрининг-тест на выявление обшей ги­ Остальные клинические тесты в диаг­ пермобильности. Если в положении стоя ностике гипермобильности будут при­ в расслабленном состоянии испытуемого ведены в соответствующих разделах.

возникает гиперлордоз (курвиметричес ки это устанавливается легко), а сидя 4. 2. 2. Выявление усиливается кифоз, то предположение функциональной патологии о гипермобильности становится обосно­ уровня В (уровня синергии ванным. и двигательных штампов) Исследование подвижности в ротации туловища проводится измерением угла Придерживаясь схемы изложения ма­ поворота межакромиальнои линии в териала, приведенного выше, следует положении пациента верхом на стуле. определить перечень исследуемых пара­ По J.Sachse (1969) эти величины пред­ метров для оценки уровня В.

ставлены на рис. 4.2. 1. Общая осанка — поза пациента в Методика. Положение пациента сидя положении стоя и сидя.

с выпрямленным туловищем, межакро- 2. Положение головы, шеи, плечево­ миальная линия параллельна продоль­ го пояса, грудной клетки, поясницы, ной оси таза. В таком положении туло­ тазового пояса, нижних конечностей в вища и шеи ротация головы совершает­ покое.

ся с поворотом верхнегрудных позвон­ 3. Состояние частей тела при стан­ ков, что не соответствует анатомичес­ дартной двигательной нагрузке. Стан­ ким границам. Для исключения участия дартная двигательная нагрузка включа­ верхнегрудных ПДС в движении реко­ ет диагностические приемы по совер­ мендуется слегка "сдвинуть" шейный шению определенных движений.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 40 Мануальная медицина в икрах опорной ноги. Фиксация лопа­ Еще раз подчеркнем, что эти задания ток может быть асимметричной. Тогда на не носят профессиональный характер, стороне более высокого плеча лопатка мо­ эти движения для пациента "естествен­ жет напоминать крыловидную. Асиммет­ ны" своим происхождением.

рия может быть и на верхних конечнос­ Методика исследования (приводится тях, в области лица, в том числе на уров­ по K.Lewit, 1993).

не надбровных дуг. На брюшной стенке 1. Как и во всех областях медицины, пупок может быть слегка отклонен в сто­ за анамнезом следует клиническое ис­ рону более сильных мышц, боковое втя следование. Для врача оно начинается жение говорит об укорочении наружной в тот момент, когда пациент входит в косой мышцы живота. Верхний контур приемную. Мы наблюдаем за его дви­ плечевого пояса, соответствующий верх­ жениями, как он раздевается и т.д. Не­ ней части трапециевидной мышцы, кверху обходимо, чтобы пациент разделся пол­ слегка вогнут, его выпуклая форма ука­ ностью, допустимо ему остаться лишь в зывает на гипертонус этой мышцы.

трусах и бюстгальтере. Во время разде­ вания наблюдаем, нет ли у пациента С точки зрения методики исследова­ признаков боли в каком-либо отделе ния важно, что многие пациенты нагру­ позвоночника. жают ноги неодинаково и при этом ка­ Начинаем исследование с осмотра все­ чаются со стороны в сторону. Отклоне­ го пациента сзади, сбоку, спереди, при­ ния от линии отвеса при этом нельзя чем наш взгляд следует от ног до голо­ оценивать по первому взгляду, а только вы. При этом мы регистрируем все от­ после длительного наблюдения. Реко­ клонения каждого участка: положение мендуется исследование с отвесом до­ и форму стоп, голеней, уровень ягодич­ полнить контролем распределения мас­ ной линии, ход анальной складки, по­ сы тела, стоя на двух весах, при этом ложение бедер и таза, особое внимание отвес может быть помещен позади меж­ обращая на оба треугольника талии, ду обоими весами. Известно, что эта которые образуются линиями рук, бе­ проба вовсе не предполагает исследова­ дер и талией. Боковая асимметрия обоих ния типичной статики: в норме в поло­ треугольников, особенно выдающееся жении стоя масса тела в основном падает кнаружи бедро так же важны, как и от­ на опорную ногу, а не распределяется клонение осевой линии позвоночника равномерно на обе ноги. В этом случае от отвеса. Отвес должен провисать в се­ мы определяем способность исследуемо­ редине между пятками, он дает возмож­ го правильно оценить и осуществить сим­ ность наблюдать отклонение анальной метричную нагрузку обеих ног. Так как складки, отдельных участков позвоноч­ позвоночник является органом равнове­ ника и головы от его вертикали. Мы на­ сия, эта проба показывает, что наиболее блюдаем также сколиотические дефор­ частой причиной различной нагрузки на мации, уровень плеч, установку голо­ ноги является блокирование. Более чем в вы. Хотя линия остистых отростков из- 80% случаев блокирования в области по­ за сколиотической ротации, несмотря на звоночника мы обнаруживаем различия имеющийся сколиоз, часто не отклоня­ в нагрузке между правой и левой ногами ется от средней линии, при наклоне более 5 кг. Более чем у 70% пациентов пациента вперед можно получить пер­ это различие после лечения исчезает.

воначальное представление о ротации На эти показатели наиболее заметно вли­ всего туловища и распознать при этом яние блокад краниовертебрального пере­ деформацию. хода и суставов шеи. У пациентов, на­ пример, с люмбаго, при сохранении Нельзя забывать об асимметрии мышц разницы в их нагрузке после лечения и их трофике: можно отличить ногу, ме­ необходимо тщательное исследование нее нагружаемую, несколько тонкую в верхнешейного отдела позвоночника.

голени и бедре, от более массивной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Исследование на двух весах часто бы­ в положении сидя. При этом мы наблю­ вает определяющим при изучении ста­ даем состояние изгибов позвоночника, тики. К методике этого исследования его изменения;

оценивается стабиль­ следует добавить, что от пациента тре­ ность сидения, покачивания в стороны, буется одинаковая нагрузка обеих ног. равномерная посадка на обе ягодицы.

При этом нужно следить, чтобы он не Исследование функций при стандарт­ видел показаний весов. У взрослых лю­ ной двигательной нагрузке представля­ дей разницу менее 5 кг не следует учи­ ет собой сложную методическую зада­ тывать, у детей разница более чем 3 кг чу. Обусловлена она не недостатком имеет большое значение. диагностических приемов, а скорее их Наблюдение сбоку мы тоже начина­ избытком и отсутствием возможности ем со стоп, затем оцениваем коленные, стандартизации. В лечебной гимнасти­ тазобедренные суставы и изгиб спины. ке в этих целях предложено множество Здесь также рекомендуется отвес, спус­ методических приемов, к сожалению не кающийся перед лодыжками к ладьевид­ систематизированных с точки зрения ной кости. В норме этот отвес проходит фундаментальных основ построения от наружного слухового прохода через движения. Скорее они призваны решать позвонки С7 и L5 вплотную за тазобед­ задачи отдельных клинических дисцип­ ренным суставом. Типична "вялая" лин: ортопедии, неврологии, протези­ осанка, при которой почти весь пояс­ рования и пр.

ничный отдел позвоночника выдается Для разрешения общих проблем реа­ далеко вперед относительно отвеса. Мы билитации, включающих этапные кон­ наблюдаем увеличение живота от ожи­ кретные задачи, наиболее приемлема сис­ рения (пупок втянут) или из-за мышеч­ тема упражнений для диагностики и ле­ ной слабости. чения, разработанная Mensendiek (1927), Укорочение расстояния между ниж­ усовершенствованная V.Janda. Основа­ ними ребрами и тазом в сочетании с на эта система на эмпирических и эсте­ гиперлордозом поясничного отдела по­ тических представлениях по общей оцен­ звоночника говорит о расслаблении (вя­ ке моторики при выполнении наиболее лости) ягодичных мышц или об укоро­ характерных двигательных задач.

чении подвздошно-поясничной мышцы.

Длинный изгиб гиперлордоза с верши­ Оценка движений таза ной на уровне пупка указывает на рас­ и поясничного отдела слабление мышц живота или/и напря­ позвоночника жение поясничного отдела разгибателя Тест. Положение сидя на табурете, во спины. время беседы мы наблюдаем положение Далее мы оцениваем кривизну груд­ стоп, уровень гребня подвздошной кос­ ного отдела позвоночника и положение ти, положение поясничного отдела по­ плеч, шеи, головы. Особое значение звоночника, тонус мышц живота, пара имеет вентральное расположение плеч вертебральных и ягодичных мышц.

и шеи с гиперлордозом верхнешейного Оценка. При правильной осанке сидя отдела позвоночника. Сбоку наблюда­ стопы располагаются плашмя на полу, ем также дыхание в покое, соотноше­ гребень подвздошной кости с обеих сто­ ние торакального и абдоминального рон на одинаковом уровне, поясничный дыхания, положение грудной клетки. лордоз уплощен, мышцы слегка равно­ мерно напряжены (рис. 4.3).

Тест. Сгибание туловища в положе­ нии стоя: пациент должен поднять с пола тяжелую книгу и положить ее на стол. Мы наблюдаем положение ног, ко­ ленных суставов, поясничного отдела Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 42 Мануальная медицина а б Рис. 4. 3. Осанка в положении сидя: а — правильно;

б — неправильно.

позвоночника и смещение центра тяжес­ позвоночника, затем на положение рук, ти тела. соотношение паравертебральных мышц Оценка. При правильном сгибании грудного отдела позвоночника и плече­ ноги слегка согнуты в коленных суставах, вых суставов. Мы наблюдаем реакцию одновременно сгибается туловище. При грудного отдела на любые изменения по­ этом сначала наклоняется голова, затем ложения головы и конечностей.

начинается сгибание туловища. Кифози- Оценка. При правильной осанке пред­ руется позвоночник, напрягаются мыш­ мет лежит на коленях, руки свободно цы живота и ягодичные мышцы. Мыш­ опущены, грудной отдел слегка кифо ца, выпрямляющая спину, сначала со­ зирован, нижние фиксаторы плечевого кращается с последующим максималь­ пояса и верхние квадранты мышц жи­ ным расслаблением при сгибании. Во вре­ вота слегка напряжены. Плечи не долж­ мя разгибания туловища сначала разги­ ны выдаваться вперед, а верхняя часть баются колени, затем поясничный от­ трапециевидной мышцы и мышца, под­ дел, далее краниальные части и, нако­ нимающая лопатку, не должны напря­ нец, голова принимает вертикальное гаться.

положение. Туловище никогда не долж­ Тест. После этого предлагаем паци­ но выпрямляться как доска во избежа­ енту поднять тетрадь на уровень голо­ ние нефизиологического давления на по- вы с поворотом назад. При повороте яснично-крестцовый переход за счет уд­ корпуса наблюдаем состояние мышц линения длинного рычага сил, действу­ живота и спины, положение лопаток, ющих на позвоночник (рис. 4.4). грудного отдела позвоночника, напря­ жение шейной мускулатуры и верхней Оценка движений грудного части трапециевидной мышцы.

отдела позвоночника Оценка. При правильном исполнении движения происходит плавная ротация Тест. Пациент также сидит на табуре­ грудного отдела, начиная с Th | 2. Ноги те, держа в руках какой-либо предмет (тет­ стоят прямо, косые мышцы живота, верх­ радь). Мы обращаем внимание на пра­ ние квадранты мышц живота и мышцы вильное положение поясничного отдела Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Рис. 4.4. Подъем тяжести: 1 —правильное выполнение;

2 — неправильное выполнение а — захват;

б — выпрямление.

Оценка движений головы и шеи спины напряжены примерно одинако­ во. При этом движении не должен про­ Тест. Положение головы в покое в исходить боковой наклон, нижние углы положении стоя и сидя: наблюдаем по­ лопаток не должны раздвигаться, шей­ ложение шейного отдела позвоночника, ная мускулатура и мышца, поднимаю­ его мышц и угол, образованный подбо­ щая лопатку, остаются расслабленными родком и шеей.

'рис. 4.5).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 44 Мануальная медицина Рис. 4.5. Поворот туловища в положении сидя с предметом: а — правильно;

б — непра­ вильно.

Оценка. При правильной осанке со­ грудино-ключично-сосцевидная мышца здается легкий лордоз шейного отдела, не перегружена, плечи вперед не выда­ который при уплощенном грудном от­ ются (рис. 4.6).

деле позвоночника может отсутствовать, Оценка сложных движений задняя шейная мускулатура слегка на­ пряжена. Угол между подбородком и После описанных элементарных дви­ шеей составляет примерно 90°. жений тестируем сложные движения.

Тест. Поворот головы к врачу: оцени­ Тест. Стоя на одной ноге: оцениваем ваем шейный отдел позвоночника, мыш­ положение всех суставов опорной ноги, цы шеи и положение плечевых суставов. ось и центр тяжести тела, таз и позво­ Оценка. При правильно выполненном ночник, напряжение мышц, особенно движении лордоз не должен увеличи­ стабилизирующих тазобедренный сустав ваться, но возникает боковой наклон, (большая и средняя ягодичные мышцы).

Оценка. При правильном стоянии все суставы опорной ноги расположены в проекции вертикального отвеса. Центр тяжести тела смещается вперед относи­ тельно головок 2 и 3 плюсневых костей по сравнению с положением стоя на обеих ногах. Гребни подвздошных кос­ тей расположены горизонтально, физио­ логический изгиб позвоночника не из­ менен, не происходит также сколиози рования. Стабилизирующие тазобедрен­ ный сустав мышцы, в особенности от­ водящие, напряжены на стороне опор­ ной ноги. Сгибатели и разгибатели пояс­ Рис. 4.6. Положение головы при поворо­ ничного отдела позвоночника (мышцы те: а — правильное;

б — неправильное.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Рис. 4.7. Оценка сложных движений. Положение стоя на одной ноге: а — правильно;

б — неправильно.

живота, мышца, выпрямляющая позво­ поднимается и опускается в ритме ходь­ ночник) и тазобедренного сустава рав­ бы. Эти колебания у женщин больше, номерно напряжены, в том числе мыш­ чем у мужчин. Позвоночник движется цы живота и квадратная мышца пояс­ волнообразно из стороны в сторону, при ницы (рис. 4.7). этом самые большие экскурсии совер­ При расслаблении отводящих мышц. шает среднепоясничный отдел позво­ часто встречающемся у наших пациентов, ночника, что вызывает легкий компен­ и при порочных положениях приподни­ саторный изгиб в грудном отделе в про­ мается гребень подвздошной кости на тивоположную сторону. Голова еле за­ стороне, противоположной опорной ноге. метно двигается вбок. Движения рук Опускается гребень подвздошной кости симметричны (у правшей размахивание (признак Тренделенбурга) только при левой рукой чуть больше) и идут от пле­ тяжелых параличах или резком расслаб­ чевых суставов. Лопатки фиксированы лении мышц, к примеру, при вывихе к спине нижними фиксаторами. Дви­ бедра. жения центра тяжести тела в стороны и вперед-назад небольшие, что означает, Ходьба что шагающий не должен качаться и Пациент должен быть максимально колебаться во время ходьбы;

асиммет­ раздетым и без обуви. Мы оцениваем рию быстрой ходьбы можно явственно позу, нагрузку на ноги, движения по­ воспринять и на слух.

звоночника, положение головы и син- Пациенты с шейными болевыми син­ кинезию рук. дромами часто жалуются на ухудшение Оценка. При нормальной ходьбе шаги состояния при ношении тяжестей. В этих одинаковы, сначала пациент касается случаях надо проконтролировать стерео­ пола пяткой, затем перекатывается всей тип пациента при ношении сумки. Наи­ стопой. Таз находится в срединном по­ более частая ошибка — смещение впе­ ложении, вертикально и равномерно ред плеч и шеи. При этом напрягаются Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 46 Мануальная медицина верхняя часть трапециевидной мышцы анализаторов: проприоцептивного, зри­ и мышца, поднимающая лопатку, на­ тельного, вестибулярного, слухового.

грузка перемещается на шейный отдел Поэтому все тесты, описанные выше для позвоночника. При правильном ноше­ характеристики функций уровня В долж­ нии тяжести плечи находятся позади ны быть стереометрическими: выше­ плоскости тела, верхние фиксаторы ло­ ниже, ближе-дальше, правее-левее, впе­ патки остаются расслабленными. Сги­ ред-назад. Из описательной характерис­ батели пальцев, удерживающие ручку тики тестов уровня В видно, что неко­ ноши, не должны быть напряженными: торые из них тоже имеют такие пара­ они сокращаются рефлекторно на гра­ метры, но они все отнесены к внешним витационное отягощение. При непра­ размерам пациента: уровень плеча, под­ вильном ношении часто наблюдаются нять и опустить предмет с полу и пр.

эпикондилиты. Таким образом, выполненная пациен­ Завершается эта часть исследования том двигательная задача должна быть демонстрацией пациентом типичной измерена в метрических единицах: про­ рабочей позы. При этом, естественно, шел три шага, вошел в узкую дверь, по­ пациент "старается" и его движения вернулся на 90°, сел на высокий табурет могут не совсем соответствовать тем, ка­ и пр. Поэтому двигательные тесты уров­ кими он пользуется при работе. В таких ня В могут быть применены к характе­ случаях, если это возможно, имеет смысл ристике уровня С после соответствующей оценить его рабочую позу в привычной переработки их в указанном смысле. На для пациента рабочей обстановке. практике это не означает, что проводит­ В заключение отметим, что тестиро­ ся раздельное исследование функций вание движений является синтетическим уровня В, затем выполнение тех же за­ исследованием, основанным на анали­ дач в новом контексте. Методически эти зе функций отдельных мышечных групп задачи нами решаются в комбинирован­ и фрагментов простых двигательных ном варианте. После выполнения стан­ штампов (паттернов). Поэтому нельзя дартной нагрузки пациенту предлагает­ преувеличивать значение отдельных ся это же движение совершить приме­ мышц и паттернов, более простых для нительно к окружающим предметам:

исследования и оценки, как и нельзя "положить на верхнюю полку", "повер­ пренебрегать сложными двигательными нуться на 45°", "сделать два с половиной комплексами, более трудными в иссле­ шага вперед", "поднять голову на уровень довании и интерпретации. поднятой руки врача" и пр. В конечном счете, творческая фантазия врача при 4. 2. 3. Выявление выполнении этих нагрузок не является функциональной патологии лишней.

уровня С (уровня пространственного Необходимо подчеркнуть, что оценка поля) волевого контроля функций этого уров­ ня должна проводиться задачами дру­ Деятельность этого уровня построения гого качественного состава. Мы указы­ движений, как указано выше, опреде­ вали, что уровень С является кортика лена отношением к пространству — впи­ лизированным, и реализация соответст­ сыванием двигательных штампов в ре­ вующих функций должна происходить альное пространство. Следовательно, все при сознательном контроле над функ­ двигательные задачи должны быть от­ циями уровней А и В. Приводим набор несены к конкретной реальности. Это этих тестов:

означает, что в реализацию движений вплетается корковый контроль по обес­ 1. Умение расслабляться по команде печению общей оценки двигательной врача.

задачи на основании взаимодействия раз­ 2. Умение напрягать отдельную мыш­ личных корковых центров афферентных цу или группу мышц.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы и разгибателях туловища и конечностей, 3. Имитация движений, незнакомых обеспечивающих вертикальную позу и пациенту, по показу. Не нужно смеши­ прямохождение. Следовательно, син­ вать с воображаемыми движениями, дром поражения складывается из симп­ уровень построения которых другой — томов участия в патологическом процес­ ЕиБ.

се симметричных мышечных групп. Эти 4. "Группирование тела" — пациент изменения не ограничиваются изолиро­ должен волевым контролем опустить ванной группой агонистов и антагонис­ плечи ("тянуть лопатки" книзу). При тов, а перераспределяются по вертикаль­ этом сложном движении он должен ной оси (кранио-каудальном) и передне опустить руки по средней подмышеч­ заднем направлениях. Изменения в на­ ной линии, не выдвигая плечи кпереди правлении вправо-влево не встречаются.

или кзади. Одновременно должны со­ Другим фактором перестройки нор­ кратиться мышцы живота, ягодиц и рас­ мальных координационных отношений с слабиться верхняя порция трапециевид­ формированием патологических являет­ ной, большая грудная, поясничная пор­ ся изменение или даже генетический де­ ция разгибателя спины и глубокие флек­ фект программы движения, представлен­ соры шеи. При этом происходит вы­ ной как многоуровневая функциональ­ прямление грудного кифоза и пояснич­ ная система. Как пишет Н.А.Бернштейн ного лордоза, уменьшается живот, под­ (1966), уровень В (таламо-паллидарный нимается передний край таза — пациент уровень) является наиболее ранимым в становится стройнее. Эта двигательная функциональном отношении. "Причи­ задача является достаточно сложной, и ны такой уязвимости заключаются, во умение ее решения целиком зависит от первых, в том, что управляющие кор­ активности коркового уровня постро­ рекции движений уровня синергии пол­ ения движений С.

ностью строятся на проприоцептивных 5. Сохранение позы, описанной в пре­ и осязательных ощущениях, неотрывно дыдущем разделе, при ходьбе. Описан­ связанных с элементами самого движе­ ная двигательная нагрузка является ос­ ния: последовательно проходимыми новной в перестройке многих порочных позами, формулами суставных углов, двигательных стереотипов. По стабиль­ скоростями звеньев, испытываемыми ими ности выполнения этой задачи можно ускорениями, усилиями и т.д.... узость судить о степени волевого контроля над зоны допускаемых вариаций обусловли­ двигательной активностью, т.е. о функ­ вается у движений и фонов уровня си­ циях уровня С.

нергии феноменом динамической устой­ Очевидно, что патология мышечного чивости". В свою очередь подчеркнем, динамического стереотипа является отра­ что дефицит и дисбаланс афферентации жением нарушения функции прямостоя в этом процессе являются основопола­ ния. Это нарушение может быть обуслов­ гающими (Иваничев Г.А., 1990). Упо­ лено патологическими механизмами, за­ мянутый нами фактор утомления при пускающимися двумя принципиально статической нагрузке не столько пере­ разными уровнями построения движения.

гружает эфферентное звено, сколько де­ Нарушение программного типа органи­ стабилизирует проприоцептивный по­ зации движения (супрасегментарного) ток, необходимый для устойчивого обусловливает клинические синдромы, функционирования уровня В. При дефи­ имеющие принципиальные отличия от ците и дисбалансе этого потока форми­ тех, которые вызываются патологией кор руются патологические двигательные сте­ рекшюнного или сегментарно-перифери реотипы — "штампы" (Бернштейн Н.А., ческого типа организации движения.

1990), определенные как "не что иное, Нарушение программного типа орга­ как свойственный этому уровню прием низации характеризуется перераспреде­ борьбы со сбивающим и разрушающим лением контрактильности в сгибателях Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина действием реактивной динамики". За­ 4.3. Патология пускающими моментами этого длитель­ двигательного стереотипа ного процесса являются локальные из­ менения в биомеханике отдельных эле­ 4. 3. 1. Генерализованные ментов двигательного аппарата: миоген- дискоординаторные синдромы ные, фасциальные, периостальные триг герные пункты, суставные блокады, ди­ Первичные ГДС характеризуются мас­ строфические изменения ПДС и др. сивными изменениями в моторике. Как Считать преобладающим фактором в правило, они касаются одновременно­ длинной цепи описываемых изменений го дефекта координационных отноше­ остеохондроз диска оснований нет. Как ний мускулатуры шеи, плечевого поя­ любой патологический процесс, меняю­ са, грудной клетки, поясничного отде­ щий биомеханику отдельного звена и со­ ла и нижних конечностей. ГДС может провождающийся болью, так и дегене­ формироваться по мере развития мото­ ративное поражение диска меняет ка­ рики ребенка от первых комплексов дви­ чество и количество афферентации, по­ жения до устойчивой сформированной ступающей в церебральные структуры, моторики, т.е. патологическое развитие в том числе и в уровень В. Другое дело, моторики сопутствует созреванию дви­ когда ноцицептивный поток из пора­ гательной системы. Иначе происходит женного ПДС большой, и его дестаби­ формирование дефектного моторного лизирующее влияние в начале патоло­ стереотипа.

гического процесса очень высоко. В та­ Пациенты с таким типом организации ких случаях формируются патологичес­ моторики отличаются неуклюжестью с кие позы и искривления позвоночника, детских лет, неумением расслабляться, не имеющие ничего общего с измене­ они с трудом обучаются танцам, гим­ нием двигательного стереотипа — они настическим упражнениям, так называе­ являются компенсаторными или защит­ мые "моторные бездари". Специфичен ными. Позже влияние этих патологичес­ их внешний вид — гиперлордоз или су­ ких установок приобретает самостоятель­ тулость, приподнятые или выдвинутые ное значение в качестве патогенетичес­ вперед плечи, несколько согнутые ноги, кого фактора, адресованного в супраспи- гиперлордоз поясницы. Часто в основе нальные отделы организации двгокения. этой патологии лежит минимальная це­ Разделение клинических синдромов ребральная дисфункция, являющаяся дискоординации, очевидно, должно ба­ следствием антеперинатальной патоло­ зироваться на фундаменте нейрофизио­ гии ЦНС. Декомпенсация этих состоя­ логических принципов организашш дви­ ний и прогредиентное течение может быть жения, т.е. программного и кольцевого следствием разнообразных эндогенных и типа. В этом плане необходимо выделить экзогенных неблагоприятных факторов.

генерализованные и регионарно-локаль­ Вторичные нарушения ГДС возника­ ные дискоординационные синдромы со­ ют в онтогенезе в результате изменений ответственно программному и кольцево­ осанки у нормального субъекта. При­ му типу. В свою очередь, генерализован­ чинами этого могут быть дефекты фор­ ный и регионарно-локальный тип вклю­ мирования осанки, нерационально уст­ чает первичные и вторичные синдромы, роенная рабочая поза (высокий стол, выделяемые по механизму развития. Схе­ высокое сиденье, нерациональная одеж­ матично это выглядит таким образом: да и пр.). У детей такие нарушения мо­ Генерализованные дискоординатор- гут возникнуть и зафиксироваться в ре­ ные синдромы (ГДС): первичные и вто­ зультате заболеваний, вызывающих дли­ ричные. Регионарно-локальные диско- тельную общую и последующую мышеч­ ординаторные синдромы (РЛДС): пер­ ную гиподинамию. Особенно неблаго­ вичные и вторичные. приятны такие ситуации в пубертатном Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы процесс или по соседству с ними. Оче­ периоде, характеризующемся минималь­ видно, что длительно существующий ными адаптивными возможностями.

дефект исполнения сопровождается раз­ Особо следует подчеркнуть фактор ста­ витием компенсаторных реакций и даже тической перегрузки мышечной систе­ изменением программы движения.

мы, вызывающей появление симптомов Наиболее демонстративны РЛДС в дефицита супраспинального контроля клинике спондилогенной патологии нерв­ организации движений. Конечно же, ной системы.

заболевания, вызывающие поражения Подгруппа первичной РЛДС включа­ центрального нейрона (травмы, рассеян­ ет клинические синдромы, генез кото­ ный склероз и др.) гротескно характери­ рых определен, прежде всего, локаль­ зуются ГДС.

ным структурным дефектом, возника­ У женщин вторичные синдромы ГДС ющим генетически (аномалии развития, могут возникнуть при ношении очень тропизма) или в ранней стадии онтоге­ высоких каблуков. Как известно, в обес­ неза (рахит и пр.). Но эти изменения печении коррекции движения проприо не разворачиваются в генерализованные цепция со стопы и голеней имеет ре­ нарушения дискоординации по причине шающее значение.

качественного обеспечения программной Естественно, клиническое разделение организации движения.

первичных и вторичных ГДС не всегда Вторичные РЛДС возникают исклю­ является простой задачей, тем более чительно в результате структурно-функ­ феноменологически они почти однотип­ ционального поражения элементов опор­ ны. Решающее значение имеет динамика но-двигательного аппарата. В этом ряду симптомов. Первичные синдромы ГДС стоят поражения суставов, локальные более стабильны с тенденцией к сглажи­ дистрофические изменения ПДС (осте­ ванию клинических проявлений. Вторич­ охондроз, межпозвонковый артроз), их ные же синдромы ГДС возникают позже функциональные блокады, а также ми и отличаются значительной флюктуацией офасциальные, связочные, периосталь симптомов с тенденцией к ухудшению.

ные триггерные пункты. В наиболее 4.3.2. Регионарно-локальные общем виде следует подчеркнуть, что дискоординаторные синдромы локальная дисфункция нейромоторной системы способна вызвать патологичес­ Клинические симптомы первичных кие изменения координационных отно­ регионарно-локальных дискоординатор шений синергистов и антагонистов как ных синдромов (РЛДС) не проявляют­ в выполнении одного двигательного ся значительными нарушениями в по­ акта, так и целой группы движений.

строении движения, симптомы РЛДС Разумеется, что это замечание справед­ складываются в сфере дефектного ис­ ливо как для статических, так и дина­ полнения правильно построенного дви­ мических нагрузок.

жения. Для этого круга явлений требу­ ется значительная структурная пере­ По нашему мнению, особое место в стройка исполнительных органов, чаще происхождении вторичных РЛДС при­ асимметричная. Такими факторами мо­ надлежит миофасциальным триггерным гут быть врожденные и приобретенные пунктам. Нами была показана их исклю­ дефекты позвоночника, суставов, мышц, чительно важная нейрофизиологическая а также грубые функциональные бло­ активность в патологической модуляции кады суставов, укорочение мышц и пр. нейромоторной активности, т.е. в дизре В результате дефекта исполнения на уров­ гуляции механизмов периферического и не отдельного ПДС, сустава конечности, сегментарного звеньев моторики. Мио мъшгцы, связки меняются координацион­ фасциальные триггерные пункты вызы­ ные стереотипы на уровне тех структур, вают искажение проприоцепции с мыш­ которые вовлечены в патологический цы, замедляют скорость прохождения Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 50 Мануальная медицина волны возбуждения по мышце, расстра­ характеристики отдельных мышечных ивают реципрокные отношения мышц- групп. Эти особенности реализуются антагонистов, меняют территорию дви­ независимо от этиологического факто­ гательной единицы. Все эти изменения ра, вызвавшего патологическую пере­ характеризуют нарушение кольцевой стройку локомоторной активности.

организации движения. Особенным в Очевидно, что распределение мышц нейрофизиологических проявлениях по их склонности к преимущественно МФТП является искажение в проявле­ тоническим статическим (контрактиль ниях длиннопетлевых рефлекторных ным) и преимущественно вялым (фа комплексов, ответственных за установ­ зическим) реакциям имеет эволюционное ление функциональных связей между происхождение. На четырех конечностях сегментарным аппаратом и супрасегмен- животного с горизонтальным позвоноч­ тарными структурами, т.е. между коль­ ником с преимущественно динамическим цевым и программным типом построения характером двигательной активности эти движений. Уровень генераторной актив­ мышцы выполняют совершенно другой ности МФТП может изменяться от ми­ вид работы, чем у двуногого человека, нимальной до значительной. Проис­ вынужденного постоянно контролиро­ ходит усиление патологической био­ вать вертикальную позу. Мы уже упо­ электрической активности, способной минали, что выделяют преимуществен­ поддерживать местные изменения со­ но тонические мышцы, склонные к уко­ кратительной деятельности мускулату­ рочению и преимущественно вялые, ры ПДС, сустава, т.е. локальную мио- склонные к расслаблению (Lewit К., Jan фиксацию или достаточно массивные da V., 1977). Кстати, гротескное выра­ тонические реакции с формированием жение этих соотношений клинически регионарных или полирегионарных мы- проявляется при постинсультной геми шечно-тонических реакций. Эти клини­ плегии в известной позе Вернике-Ман ческие находки хорошо известны в прак­ на, когда имеется грубый дефицит про­ тике. граммной организации движения. Не­ Практическое значение генерализо­ обходимо отметить, что утомление и ванных и локально-регионарных диско- боль активизируют оба процесса, т.е.

ординаторных синдромов заключается в тонические мышцы еще больше повы­ том, что: шают напряжение, а вялые еще больше 1. ГДС и РЛДС способствуют началу расслабляются. Эта особенность при­ и формируют клиническую картину не­ нимает качественно новую окраску при оптимальной моторики — порочного вертеброгенных заболеваниях, когда пер­ вично возникающие тонические мышеч­ двигательного стереотипа.

2. Способствуют формированию и ные реакции вызывают вторичные дина­ поддержанию (рецидивов) функцио­ мические расстройства.

нальных блокад ПДС, суставов конеч­ Опишем наиболее часто встречающие­ ностей. ся РЛДС.

3. Взаимно патологическим образом могут усилить механизмы дискоордини- Верхний перекрестный синдром рованной деятельности систем органи­ Этот синдром складывается из дисба­ зации и реализации движения. ланса:

В соответствующих разделах мы пока­ 1) Между верхними и нижними фик­ жем важные в практическом отношении саторами плечевого пояса, т.е. между отдельные дискоординаторные синдромы. верхней и нижней частями трапециевид­ Здесь же отметим, что в формировании ной мышцы со стороны спины. Перед­ генерализованных и локально-регионар­ няя зубчатая мышца в данном случае ных дискоординационных синдромов выполняет роль нижнего фиксатора ло­ важную роль играют контрактильные патки со стороны живота.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы Рис. 4.8. Верхний перекрестный синдром.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.