WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

«Г. Н. Дранник КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ АЛЛЕРГОЛОГИЯ и Одесса «АстроПринт» 1999 Моим слушателям, которые вдохновляли меня, и моей семье, которая, я надеюсь, все еще любит меня Автор с ...»

-- [ Страница 3 ] --

см. соответствующий раздел по первичным иммунодефицитам) не возникает особых проблем с инфекцией слизистых оболочек. Вместе с тем, у них часто наблюдаются аллергические реакции. Если же дефицит IgA сочетается с дефицитом субклассов IgG (например IgGj) это приводит к частому возникновению инфекционных заболеваний. Некоторые протеолитические бактериальные ферменты способны разрушать секреторный IgA. Так, патогенные штаммы менингококков (например Neisseria meningitis) и гонококков (Neisseria gonorrhea) продуцируют такие ферменты, тогда как непатогенные не продуцируют. 11.5. ТРАНСПОРТ СЕКРЕТОРНОГО IgA Некоторое количество димерного IgA транспортируется в системную циркуляцию и может соединяться с секреторным компонентом, который присутствует на цитоплазматической мембране гепатоцитов или на эпителии желчных путей. Такие комплексы IgA и секреторного компонента попадают в желчь и транспортируются через желчные протоки для окончательной эвакуации в тонкую кишку. Гепатоциты человека имеют так называемый асиалогликопротеиновый рецептор, который может связывать IgA или комплекс, состоящий из IgA и антигена, и транспортировать этот комплекс. У больных с обструкцией желчных путей уровень секреторного IgA в верхней части тонкой кишки снижается приблизительно в 10 раз. 11.6. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ СЕКРЕТОРНОГО IgA Полимерный секреторный IgA (slgA) способен более эффективно нейтрализовать вирусы, бактериальные токсины, ферменты и агглютинировать бактерии по сравнению с мономерной сывороточной формой IgA. SlgA проявляет активность в биологических средах с высоким содержанием протеолитических ферментов. Резистентность slgA к действию протеолитических ферментов обусловлена секреторным компонентом. Исключительная важность sIgA-антител в противовирусной защите обусловлена тем, что они изначально присутствуют в местах первичного контакта вируса с эпителиальными клетками слизистых оболочек организма хозяина. Антитела изотипа IgA способны распознавать те же эпитопы гликопротеинов, что и IgG-антитела. sIgA-Антитела способны частично блокировать процессы адгезии вирусных частиц к эпителиальным клеткам слизистых оболочек, а в высоких концентрациях блокируют прикрепление вируса к клеточной стенке. В то же время низкие концентрации полимерных IgA-антител способны ингибировать внутриклеточную репликацию вируса, не оказывая при этом заметного влияния на его адгезивные свойства. В настоящее время доказано, что sIgA-антитела блокируют адгезию к эпителиальным клеткам слизистых оболочек не только вирусных, но и бактериальных микроорганизмов. Этот механизм не является строго специфическим. Так, терминальный маннозасодержащий участок тяжелой цепи молекулы IgA способен распознавать маннозаспецифические лектины, представленные на фимбриях I типа. Эти взаимодействия обеспечивают противоадгезивный эффект IgA в отношении широкого спектра бактерий и не зависят от специфичности молекулы IgA. Эффект slgA in vivo может зависеть от ряда других факторов, в том числе от антибактериальных субстанций внешней секреции, таких, как лактоферин, лактопероксидаза, лизоцим, а также от состояния нормальной микрофлоры, колонизирующей поверхность слизистых оболочек. sIgA-Антитела способны взаимодействовать с клетками, экспрессирующими рецепторы к Fc-фрагменту IgA, усиливая антибактериальную активность фагоцитов, лимфоцитов в иммунной системе слизистых оболочек и в периферических лимфоидных органах в реакции антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности (АЗКОЦ). В результате этого взаимодействия индуцируется выраженный цитотоксический эффект в отношении ряда патогенных бактерий, в частности шигелл, сальмонелл. Таким образом, основная роль секреторного IgA заключается в его способности связывать антигены, имеющиеся в просвете кишок, и таким образом предотвращать их попадание в организм, что следует понимать в широком смысле. Здесь идет речь о пищевых антигенах или аллергенах, попадание которых в организм может приводить к его сенсибилизации и последующему развитию аллергических реакций, а также об инфекционных агентах, которые, пройдя через эпителиальный барьер, могут вызвать инфекционное заболевание. Основная роль секреторного IgA состоит в том, что он связывает эти антигены и не позволяет им проникнуть в организм. 11.7. ГАММА-, ДЕЛЬТА-Т-ЛИМФОЦИТЫ Говоря о Т-лимфоцитах, мы традиционно имеем в виду Т-лимфоциты, у которых антигенраспознающий рецептор имеет альфа- и бетацепи. Это так называемые альфа- и бета-Т-лимфоциты: именно их мы определяем в периферической крови. Они могут быть Т-хелперами (CD4+) и Т-киллерами (CD8+). Распознавание чужеродного антигена осуществляется ими в сочетании с собственными молекулами гистосовместимости класса I и класса П. Между тем существует еще одна популяция Т-лимфоцитов, антигенраспознающий рецептор которых имеет гамма- и дельта-цепи;

это так называемые гамма- и дельта-Тлимфоциты, одной из особенностей которых является то, что они обнаруживаются, в основном, в эпителиальной ткани, в связи с чем получили название интраэпителиальных гамма-, дельта-Т-лимфоцитов. В периферической крови человека их количество не превышает 10%. В покоящемся состоянии интраэпителиальные гамма-, дельта-Т-лимфоциты не имеют маркеров CD4 или CD8, однако после стимуляции они могут дифференцироваться либо в Т-хелперы (CD4+ клетки), либо в Т-киллеры (CD8+ клетки). После антигенной активации интраэпителиальные гамма-, дельта-Т-лимфоциты продуцируют соответствующие цитокины, в том числе гамма-ИНФ и альфа-ОНФ. Оказалось, что для распознавания антигена гамма-, дельта-Т-лимфоцитам не нужны молекулы гистосовместимости;

антигенная презентация для них осуществляется, в основном, белками теплового шока (HSP — Heat shok proteins). К настоящему времени сформировалось представление об интраэпителиальных гамма-, дельта-Т-лимфоцитах, как о сторожевых клетках эпителиальных тканей (первой линии защиты), способных распознать и разрушить как возбудитель, в том числе внутриклеточный, так и собственную эпителиальную клетку, стрессовое состояние которой достигло критического уровня, не совместимого с продолжением нормального функционирования. Есть данные о том, что гамма-, дельта-Т-лимфоциты способны выделять соответствующие цитокины, регулирующие рост эпителиальных клеток (своеобразное "залатывание дыр" после разрушения деградированных эпителиальных клеток). Постулируется, что гамма-, дельта-Т-лимфоциты в хронологическом порядке первыми реагируют на внедрение различного рода возбудителей в эпителиальные клетки различной локализации. Затем сюда мигрируют альфа-, бета-Т-лимфоциты из периферической крови. Распознавание антигена, активация гамма-, дельта-Т-лимфоцитов, продукция цитокинов, привлечение гранулоцитов, моноцитов — все это этапы первой линии защиты, естественной резистентности организма. Вслед за этим при участии антигенпрезентирующих клеток и альфа-, бета-Т-лимфоцитов развиваются реакции специфического (адаптивного) иммунитета. Получены данные о повышении количества гамма-, дельта-Т-лимфоцитов у больных с аллергическим ринитом, туберкулезом и спондилоартропатией. Интересно, что у больных хроническим тонзиллитом количество гамма-, дельта-Т-лимфоцитов оказалось пониженным. Предполагается, что в острой фазе заболевания количество гамма-, дельта-Т-лимфоцитов в эпителиальной ткани увеличено;

эти клетки обеспечивают защиту от внедрившегося возбудителя и, одновременно, удаляют стрессированные собственные эпителиальные клетки. Если заболевание принимает затяжной, хронический характер, их количество уменьшается. Не исключено, что изначально хронизация заболевания может быть обусловлена первичной слабостью интраэпителиальных гамма, дельта-Т-лимфоцитов.

Глава 12 ГЛАВНЫЙ КОМПЛЕКС ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ: СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ Учение о главном комплексе гистосовместимости (ГКГ) является стержневым в фундаментальной и прикладной иммунологии. Выше уже неоднократно упоминалось о молекулах ГКГ, в частности, при описании особенностей презентации чужеродного материала для распознавания Т-лимфоцитам при развитии иммунного ответа. Роль молекул ГКГ чрезвычайно важна. Набор этих молекул для каждого человека абсолютно специфичен, они делают нас индивидуальными во многих отношениях, вплоть до поведенческих реакций. Первые работы, свидетельствующие о том, что у млекопитающих существуют гены, детерминирующие выраженность трансплантационной реакции отторжения, появились более 40 лет тому назад, с началом активной пересадки органов. Впоследствии эта группа генов получила название "главный комплекс гистосовместимости" (Major Histocompatibility Complex — МНС). Самим названием была подчеркнута их определяющая роль в развитии трансплантационного иммунитета. У человека этот комплекс генов получил название системы HLA (Human Leukocyte Antigen). Таким образом, аббревиатуры ГКГ, МНС и HLA для человека являются синонимами обозначения главного комплекса гистосовместимости. Действительно, до недавнего времени изучение проблем, связанных с антигенами системы HLA (трансплантационными, или тканевыми, антигенами), диктовалось в основном их очевидным практическим значением в пересадке органов, прежде всего — в пересадке почки. Первичная биологическая функция трансплантационных антигенов была неизвестна. Однако достижения последних лет в исследовании генетической структуры и биологической роли ГКГ позволили определить, по крайней мере, две основные его функции, которые имеют общебиологическое значение. К ним относятся: 1) роль трансплантационных антигенов в межклеточных взаимодействиях при реализации иммунного ответа;

2) функция HLA-региона, связанная с иммунологической реактивностью организма в целом. В первом случае речь идет о том, что молекулы ГКГ являются теми структурами, с помощью которых осуществляется презентация чужеродного антигенного материала для последующего распознавания Т-клеточным антигенраспознающим рецептором. Во втором случае речь идет о существовании в HLA-регионе специального гена иммунного ответа (Ir — immune response), наличие которого определяет способность данного организма развивать иммунный ответ на конкретный антиген;

эта же функция HLA-региона связана с предрасположенностью к ряду заболеваний. Началом изучения антигенов гистосовместимости человека можно считать работу G. Dausset (1957), в которой был описан первый антиген гистосовместимости человека, названный Мае (сейчас это HLA-A2). Некоторые исследователи называют антигены ГКГ "иммунным паспортом, группой белой крови", с помощью которых иммунная система способна различать "свое" —self от "чужого" —non-self. Индивидуальный набор и свойства молекул ГКГ во многом определяют силу иммунного ответа конкретного человека на конкретный антиген. Отметив, что клетки гомозиготных близнецов реагируют с набором тест-сывороток одинаково, а гетерозиготных — по разному, G. Dausset высказал подтвердившееся впоследствии предположение о генетической детерминированности антигенов гистосовместимости: т. е. о том, что каждый из генов, входящих в HLA-комплекс, имеет свое представительство в виде антигена гистосовместимости, экспрессируемого на мембране клетки. В настоящее время ГКГ (HLA) человека является одним из наиболее хорошо изученных и вместе с тем наиболее сложных генетических структур в геноме человека. Обозначение HLA-специфичностей включает три компонента: 1) аббревиатуру всей системы;

2) локус, содержащий данную специфичность;

3) номер антигена (например HLA-B12). В том случае, когда генетическая позиция антигена еще недостаточно ясна или недостаточно уточнена, перед его порядковым номером ставят символ "w" (workshop). На рис. 10 представлена несколько упрощенная схема системы HLA человека. Установлено, что гены HLA-системы расположены на коротком плече хромосомы 6. Все они разделены на три группы: гены гистосовместимости класса I, класса II и класса III;

также сгруппированы и молекулы (антигены), которые контролируются этими генами. В настоящее время гены системы HLA класса I включают локусы Центромера ЮоооосЯ-О класс ВСЁAGF Теломера CYP21 С4В CYP21 С4А Bf C2 HSP70 ВАТ TNF Ring CoHLA DP LMP TAP DO DQ DR -ц—H~н~н—\r II класс Рис. 10. Схематическое изображение генного комплекса HLA на С6 хромосоме.

В, С, Е, A, G, F (по направлению к теломере). Часть из них — локусы В, С и А — относят к так называемым "классическим", кодирующим традиционные трансплантационные антигены. Что касается недавно открытых локусов Е, G, F, то биологическая функция их самих и их продуктов в настоящее время уточняется. Возможно, некоторые из них принимают участие в презентации антигена для распознавания интраэпителиальными Т-лимфоцитами-киллерами, несущими гамма-, дельта-цепи в антиген-распознающем рецепторе;

другие определяют взаимоотношения в системе "мать-плод" (например антигены локуса G). В норме "классические" антигены системы HLA класса I присутствуют на всех ядерных клетках, отличаясь лишь степенью интенсивности их экспрессии. Доказано наиболее низкое содержание их на миокардиоцитах, скелетных мышцах, эндотелии роговицы;

не установлено их присутствие на нитях трофобласта. Степень выраженности антигенов системы HLA как I, так и II класса — непостоянна и зависит от воздействия, прежде всего, так называемых эндогенных факторов модификации иммунного ответа, к которым относят интерлейкины, интерфероны, опухольнекротизирующий фактор, простагландины и др. Одной из важнейших характеристик генов системы HLA является их разнообразие и полиморфизм, т. е. существование в пределах каждого локуса большого количества различных специфичностей HLAгенов (или множественных аллельных вариантов), отличающихся между собой по аминокислотным последовательностям, входящим в вариабельный участок ДНК, что определяет их полиморфизм. В настоящее время описано более 40 специфичностей в локусе А, более 60 специ фичностей в локусе В и около 20 — в локусе С (R. Lechler, 1994). Кроме того, показано, что некоторые специфичности (гены) имеют по несколько аллельных вариантов. Так, например, HLA-A2 специфичность имеет 12 аллелей, В35 — 6, а В27 — 7 аллелей. Наличие аллельного полиморфизма HLA молекул лежит в основе строгой индивидуализации набора трансплантационных антигенов у каждого конкретного человека, делая его неповторимым в этом плане. Очень важным этапом в развитии учения о системе HLA и в понимании функции молекул HLA класса I стали работы, в которых было описано их тонкое строение. На рис. 11 представлено схематическое изображение структуры молекулы (антигена) HLA класса I (I. Roitt, 1994). По современным представлениям, молекула HLA класса I является гетеродимером, состоящим из тяжелой альфа-полипептидной цепи и нековалентно связанной с ней легкой бета-полипептидной цепи.

Пептид, помещенный в пептидсвязывающую бороздку сц-Домен а2-Домен Антипараллельные В-складки а3-Домен Участок связывания с молекулой CD СООН (внутриплазматический "хвост") Рис. 11. Схематическое изображение молекулы (антигена) HLA класса I (объяснение в тексте). Альфа-цепи молекул класса I содержат приблизительно 340 аминокислотных остатков, которые формируют три внеклеточных домена (альфа 1, альфа2, альфаЗ), одну трансмембранную часть и внутрицитоплазматический "хвост". Они кодируются генами локусов А, В и С комплекса HLA, расположенного на 6-ой хромосоме, и как упоминалось, являются высокополиморфными. Бета-цепь молекулы класса I представляет собой бета-2-микроглобулин, который состоит из внеклеточного домена, включающего 100 аминокислотных остатков, он кодируется геном, расположенным на 15-ой хромосоме и является неполиморфным. Серия работ, выполненная P. Bjorkman и др. (1987), впервые позволила понять природу пространственного взаимодействия HLA-MOлекул и антигенных пептидов. Оказалось, что взаимное расположение альфа 1- и альфа2-доменов в молекуле HLA класса I создают некий "желоб", "карман", в формировании которого принимают участие две альфа-спирали — "стены" и антипараллельные бета-складки — "дно";

эта структура получила название "пептидсвязывающая бороздка". Определенная аминокислотная последовательность этой бороздки служит своеобразным "якорем" удержания в нем пептида. Именно таким образом HLA-молекула класса I презентирует (представляет) специфический пептид для его дальнейшего распознавания альфа- и бета-цепями Т-клеточного антигенраспознающего рецептора. Как упоминалось выше, пептид представляет собой процессированный антиген (чужеродный или собственный), состоящий из небольшого числа аминокислотных остатков. Так называемый линейный пептид, который находится в пептидсвязывающей бороздке молекулы HLA класса I, состоит всего из 4—9 аминокислотных остатков. Несколько больше (до 20) их содержат пептиды, которые находятся в "бороздках" молекул класса И. По сути дела пептид представляет собой антигенную детерминанту — эпитоп. Сложный антиген может содержать сотни пептидов. Как же образуется пептид, как он попадает в пептидсвязывающую бороздку молекулы гистосовместимости класса I и как она появляется на поверхности клетки? Это стало понятным после обнаружения двух новых локусов — LMP и ТАР, отнесенных к классу II (см. рис. 10). Гены локуса LMP кодируют большой пептидазный комплекс, названный протеасомой. Протеасома является внутриклеточным комплексом, вовлеченным в протеолиз цитозольных белков, что обеспечивает продукцию эндогенных пептидов (рис. 12). В свою очередь, эти пептиды с помощью трансмембранных белков, которые контролируются генами локуса ТАР, доставляются в Молекула HLA класса I вместе с пептидом на поверхности клетки Цитозоль комплекс Гольджи Эндогенные белки Транспортные белки (ТАР-1.ТАР-2 Пептиды Загрузка пептида и транспорт через комплекс Гольджи на мембрану клетки Эндоплазматическая сеть Протеосомаль- 4 / ные ферменты I / J * Образование эндогенных пептидов с помощью протеосомальных ферментов Формирование (сборка) молекулы HLA класса I Синтез молекулы HLA класса I (ШГОШ Рис. 12. Схема механизма презентации антигена с помощью молекулы HLA класса I (объяснение в тексте). * В цитозоле, кроме эндогенных пептидов, образуются также некоторые экзогенные пептиды, в частности вирусные.

эндоплазматическую сеть и там "загружаются" в пептидсвязывающую бороздку антигенов системы HLA класса I, затем транспортируются на поверхность клетки и далее представляются для распознавания предшественникам Т-лимфоцитов-киллеров/супрессоров (CD8+ клетки). Важно помнить, что к антигенам, подвергающимся воздействию протеасом, относятся не только собственные цитозольные белки, но и продукты многих вирусных, бактериальных или протозойных патогенов, которые индуцируют развитие клеточного ответа и созревание Т-лимфоцитов-киллеров (CD8+ клеток). Таким образом, пептиды, презентируемые молекулами HLA класса I, несут информацию о всех цитозольных эндогенных белках, как нормальных, так и измененных либо в результате мутации, либо вследствие модификации вирусами, а также иными внутриклеточными паразитами. Поскольку "классические" антигены ГКГ класса I представлены, как уже упоминалось, на всех клетках организма, становится понятным насколько важен подобный цензорный механизм за изме ненными клетками организма, индуцирующий активацию цитотоксических Т-лимфоцитов-киллеров (CD8+ клетки). Гены системы HLA класса II (см. рис. 10) расположены непосредственно вблизи центромеры и включают несколько локусов, часть из которых — DR, DP, DQ — можно отнести к "классическим", транс-. плантационным или непосредственно принимающим участие в презентации чужеродного антигена при его распознавании;

другие же несут хоть и чрезвычайно важную, но все же вспомогательную функцию. Антигены, кодируемые генами системы HLA класса II локусов DR, DP и DQ, экспрессируются, в противоположность молекулам HLA класса I, не столь широко. Они обнаружены в норме лишь на В-лимфоцитах, макрофагах и дендритных клетках (т. е. на клетках, способных презентировать антиген). При воздействии таких цитокинов, как гамма-интерферон, молекулы HLA класса II могут экспрессироваться и на других клетках, например Т-лимфоцитах, эндотелиальных и эпителиальных клетках. Молекулы HLA класса II (рис. 13) несколько отличаются по структуре от молекул HLA класса I. Являясь гетеродимерами, альфа- и бетаПептид, помещенный в пептидсвязывающую бороздку а,-Домен Р г Домен Антипараллельные |3-складки,-Домен Участок связывания с молекулой CD ' СООН (внутриСООН плазматический "хвост") Рис. 13. Схематическое изображение молекулы (антигена) HLA класса II (объяснение в тексте). цепи состоят приблизительно из 230 аминокислотных остатков, каждая из которых формирует два внеклеточных домена (альфа 1 и альфа2, бета1 и бета2), трансмембранную часть и внутриплазматический "хвост";

бета-цепь является высокополиморфной. Молекулы HLA класса II также имеют пептидсвязывающую бороздку, в формировании которой принимают участие поровну альфа 1 и бета1 домены альфа- и бета-полипептидных цепей: их альфа-спирали ("стены" бороздки) и антипараллельные бета-складки ("дно" бороздки). В пептидсвязывающих бороздках антигенов системы HLA класса II также имеются пептиды, но в основе их образования (продукции) лежит принципиально иной внутриклеточный механизм. В этом случае пептиды происходят из экзогенных антигенов, поглощенных антигенпредставляющими клетками с помощью, например, эндоцитоза (рис. 14).

Транспорт молекулы HLA класса II вместе с пептидом на поверхность АПК для последующей презентации Потеря ИЦ и загрузка пептида в освободившуюся пептидсвязывающую бороздку молекулы HLA класса II Транспорт молекулы HLA класса II с ИЦ в эндосомально-лизосомальный компартмент клетки Фагоцитоз экзогенного антигена Процессинг антигена лизосомальными ферментами (образование экзогенных пептидов) Формирование молекулы HLA класса II с инвариантной цепью (ИЦ) Синтез молекулы HLA класса II Рис. 14. Схема механизма презентации антигена с помощью молекулы HLA класса II (объяснение в тексте).

После эндоцитоза чужеродный антиген подвергается деградации (протеолизу) в ранних и поздних эндосомах (лизосомах), в результате чего образуются пептиды. Однако "загрузка" этих пептидов в пептидсвязывающую бороздку молекул HLA класса II происходит не в эндоплазматической сети. Дело в том, что хотя сборка молекул HLA класса II и происходит в эндоплазматической сети, но в этом компарт менте клетки указанные молекулы имеют дополнительную цепь, названную инвариантной цепью (ИЦ), которая как бы "прикрывает" собой пептидсвязывающую бороздку. Такой комплекс — молекулы HLA класса II + инвариантная цепь — транспортируется через комплекс Гольджи в эндосомальный компартмент клетки, где находится пептид, образовавшийся из чужеродного антигена. Здесь под влиянием катепсинов В и D происходит разрушение инвариантной цепи и "загрузка" пептидов в открывшуюся пептидсвязывающую бороздку. На следующем этапе образовавшийся комплекс — молекула HLA класса II + пептид — транспортируется на поверхность клетки и представляется для распознавания Т-лимфоцитам-хелперам (CD4+ клеткам). Активированные таким образом Т-лимфоциты-хелперы в свою очередь участвуют в реализации иммунного ответа. Говоря об основной роли молекул HLA класса I и II в реализации иммунного ответа, следует подчеркнуть их необходимость для антигенной активации Т-клеток. В отличие от В-клеток, которые непосредственно распознают антиген за счет своих иммуноглобулиновых рецепторов, Т-клетки могут распознавать его только в том случае, если антиген в виде пептида экспрессирован на клеточной мембране в комплексе с собственной HLA-молекулой — феномен HLA-рестрикции (ограничение распознавания антигенных пептидов молекулами HLA;

рис. 15). Установлено, что субпопуляция Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+ клетки) распознают чужеродный пептид, который презентируется молекулами HLA класса II, а субпопуляция Т-лимфоцитов-киллеров/супрессоров (CD8+ клетки) распознает пептид, который презентируется молекулами HLA класса I (поэтому говорят, что функция Т-хелперов ограничена (рестриктирована) молекулами HLA класса II, а функция Т-киллеров/супрессоров — молекулами HLA класса I). Доказано, что структуры CD4 и CD8, имеющиеся на Т-хелперах и Т-киллерах/супрессорах соответственно, представляют собой дополнительные, адгезивные, молекулы, которые стабилизируют присоединение Т-клеток хелперов и киллеров к антигенпредставляющим клеткам с помощью специфического взаимодействия с неполиморфными частями соответственно молекул HLA класса II (бета2-домен) и класса I (альфаЗ-домен). Они специфически распознают аутологичные молекулы ГКГ и как бы "удерживают" вместе антигенпредставляющую клетку и Т-лимфоцит, обеспечивая тем самым достаточный контакт клеток в процессе распознавания. Кроме того, CD4 и CD8 молекулы относятся к так называемым костимуляционным молекулам, способствуя трансдукции сигнала внутрь Т-лимфоцита. Еще одним важным костимуляционным сигналом для активации Т-лимфоцита является взаимодействие его ре Т-лимфоцит киллер/супрессор CDe+клетка Сп Т-лимфоцит хелпер СР4+клетка Рис. 15. Феномен HLA-рестрикции: АГ-РР — антигенраспознающий рецептор.

цептора CD28 с белками на поверхности антигенпредставляющей клетки, которые относятся к семейству молекул CD80. В процессе этого взаимодействия усиливается передача сигнала внутрь Т-лимфоцита, в результате чего происходит его активация. Без костимуляционных сигналов активация Т-лимфоцитов не наступит;

возможна его гибель по механизмам апоптоза. В табл. 5 приведена краткая сравнительная характеристика антигенов (молекул) системы HLA классов I и II. Важным является также возможность изменения степени экспрессии молекул HLA. Установлено, что молекулы класса И, имеющиеся в норме только на антигенпредставляющих клетках, могут индуцироваться на многих (если не на всех) клетках под влиянием инкубации с гамма-интерфероном, который включает транскрипцию генов II класса в этих клетках. Кроме того, обработка гамма-интерфероном клеток, на которых обычно обнаруживаются молекулы HLA класса II, будет усиливать их экспрессию, тогда как простагландин Е будет снижать этот эффект. Отсюда следует, что количественная и качественная экспрессия молекул HLA классов I и II может критически зависеть от различных регуляторных механизмов, которые способны ее как усиливать, так и ослаблять. Это обстоятельство имеет важное значение. Таблица 5. Краткая характеристика классических антигенов системы HLA класса I и II Характеристика Класс I Класс II Генетические локусы Распределение в тканях HLA — DP, DQ, DR HLA —А, В, С Все ядросодержащие В-лимфоциты, моноциты- макрофаги, дендритные клетклетки ки, активированные Т-лимфоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки Участие в презентации Для Т-киллеров Для Т-хелперов (CD4+) пептидов для Т-клеток (CD8+) С молекулой CD4 Связывание с поверхност- С молекулой CD8 ными молекулами Т-клеток Так, клетки, являющиеся в норме класс-П-негативными, в присутствии гамма-интерферона (продуцируемого активированными Т-клеткамихелперами) могут становиться класс-И-позитивными и приобретать способность индуцировать антигенспецифический ответ. Поскольку степень Т-клеточной активации (до определенного предела) прямо пропорциональна концентрации HLA-молекул, количественные вариации в экспрессии молекул HLAI и II классов могут оказывать иммунорегуляторное воздействие, усиливая (или ослабляя) иммунный ответ. Гены системы HLA класса III (см. рис. 10) занимают на 6-ой хромосоме промежуточное положение между генами класса I и класса II. Они не кодируют классические антигены гистосовместимости, но их продукты выполняют целый ряд важнейших биологических функций. Одним из генов системы HLA класса III, привлекающих наибольшее внимание, является ген CYP21, основной функцией которого является контроль активности ферментов цитохрома Р450. Дефект этого гена приводит к развитию синдрома конгенетальной адреналовой гиперплазии, частота которой составляет в популяции европеоидов 1/10000. "Нормально" функцию ферментов кодирует ген CYP21;

тогда как CYP21P является псевдогеном. Гены С4 (С4А и С4В) кодируют 4-й компонент комплемента. В популяции европеоидов наличие "С4А нулевой аллели" в большинстве случаев ассоциировано с предрасположенностью к системной красной волчанке и другой аутоиммунной патологии. Что касается ассоциации системной красной волчанки с HLA гаплотипом (совокупность генов, расположенных на одной хромосоме) в целом, то наиболее сильная связь с предрасположенностью к системной красной волчанке установлена для гаплотипа HLA-A1, В8, Cw4, DR3. Ген В (Bf) функционирует в значительной степени совместно с ге ном С2, принимая участие в "запуске" альтернативного пути активации. Дефицит гена В описан только в гетерозиготе. В гомозиготе дефицит этого гена не описан и, по-видимому, является летальным. Дефицит С2 является наиболее частой формой недостаточности системы комплемента у человека (частота отсутствия С2 в гомозиготе 1:10000). У 40% больных системной красной волчанкой обнаружен дефицит С2. Следующим после локуса С2 в сторону от центромеры является локус генов теплового шока 70 (HSP70). Белковые продукты этих ге нов обладают протективной функцией при развитии так называемого клеточного стресса (повышение температуры тела, изменение рН и осмотичности внутри- и внеклеточной среды). Не исключено, что продукты этих генов могут обусловливать ассоциацию определенных аллельных вариантов HLA-генов с заболеваниями человека. Крайним в сторону теломеры среди генов системы HLA класса III является локус опухолънекротизирующего фактора (TNF), состоящий из двух генов А и В, которые кодируют ОНФ-адьфа и ОНФ-бета. Оба белка секретируются активированными макрофагами и Т-лимфоцитами и оказывают плейотропное действие на различные типы клеток, включая различные субпопуляции лимфоцитов, нейтрофилы и эндотелиоциты сосудов. Указанные механизмы действия белков ОНФ, а также их влияние на воспалительный процесс, опосредованный ими цитолитический и цитотоксический эффект против раковых клеток, обеспечивает важнейшую биологическую функцию ОНФ. Помимо этого, белки ОНФ участвуют в регуляции экспрессии антигенов HLA класса I на эндотелии сосудов, что свидетельствует об участии ОНФ в развитии аутоиммунной патологии и реакции отторжения трансплантации. HLA-гены наследуются по кодоминантному типу, что означает одинаковое проявление у гибридов аллоантигенов, определяемых обоими родительскими аллелями данного локуса. Поскольку каждый индивидуум получает от своих родителей по одной хромосоме, у человека имеется два гаплотипа, которые в совокупности составляют генотип. Антигены, выявленные при изучении клеток конкретного человека, составляют его фенотип;

такое лабораторное обследование называют фенотипированием. В отличие от фенотипа в генотипе известна последовательность расположения генов на хромосоме. Генотип (два гаплотипа) может быть определен с помощью семейных исследований, при которых выявляются фенотипы родителей и детей (родные сестры и братья — сибсы). Таким образом, определяя фенотипы членов семьи, можно установить гаплотипы. Для решения важных вопросов, связанных с изучением ГКГ человека, организуются и проводятся Международные рабочие совещания (Международные воркшопы). Решение об упорядочении специфичностей, особенно об отмене "w", принимается при корреляции всех данных рабочего совещания (результатов исследований локальных лабораторий, с одной стороны, и данных, полученных при окончательном компьютерном анализе, — с другой). Эксперименты на животных, а также результаты, полученные прежде всего после пересадки аллогенных органов, показали, что в целом млекопитающие по способности развивать иммунный ответ на конкретный антиген делятся условно на три группы: 1) респондеры (to respond — отвечать), развивающие сильную иммунную реакцию;

2) нонреспондеры — реагирующие на тот же антиген слабо;

3) часть популяции, реагирующих средне. Было высказано предположение о существовании гена иммунного ответа (Ir — Immune response), который предопределяет индивидуальную специфику иммунного реагирования. Действительно, в 1972 г. McDevitt и соавт. сообщили о том, что им удалось картировать ген иммунного ответа у мышей именно в области ГКГ. Попытки обнаружить Ir-ген у человека пока не увенчались успехом. Вместе с тем, достижения фундаментальной иммунологии последних лет позволили сформировать представление об 1г-гене у человека, как о некой интегральной функции, в которой принимают участие "главные действующие лица" процесса распознавания: чужеродный пептид, молекулы HLA класса I и II и Т-клеточный антигенраспознающий рецептор. R. Lechler (1994) описывает участие упомянутых структур в реализации интегральной функции иммунного распознавания следующим образом: В о - п е р в ы х, необходимо, чтобы антигенпредставляющая клетка могла "сделать" оптимальное количество пептидов из чужеродного антигенного материала, а ее пептидсвязывающие бороздки смогли связать эти пептиды;

этот этап назван селекцией антигенных детерминант. В о - в т о р ы х, необходимо, чтобы иммунная система конкретного человека имела достаточный репертуар Т-лимфоцитов с антигенраспознающим рецептором, способным распознать чужеродный пептид. Если же такие Т-лимфоциты отсутствуют, (т. е. имеют место "дыры" в репертуаре Т-лимфоцитов), то создаются условия, при которых иммунная система не способна распознать некоторые экзогенные антигены. В-третьих, предполагается, что на конечном этапе распознавания включаются (с помощью все того же пептида) разные механизмы, приводящие в одном случае к индукции иммунного ответа, а в другом — к его супрессии. На практике это подтверждается доказательством существования двух субпопуляций Т-хелперов: 1-го и 2-го типов. Т-хелперы 1-го типа, продуцируя ИЛ-2, гамма-интерферон, индуцируют клеточный ответ, реализуемый специфическими Т-киллерами (CD8+ клетками). Т-Хелперы 2-го типа индуцируют гуморальный ответ за счет продукции ИЛ-4, ИЛ-5. Интенсивность и клеточного, и гуморального ответа находится под контролем супрессорного цитокина— ИЛ-10, который продуцируется Т-хелперами 2-го типа. По какому "сценарию" будет развиваться иммунный ответ зависит от многих факторов, большинство из которых пока неизвестно. Еще раз подчеркнем, что информацию об антигене, представляемую молекулами HLA класса I, "считывают" Т-лимфоциты-киллеры (CD8+ клетки), а молекулами HLA класса II — Т-лимфоциты-хелперы (CD4+ клетки). Весьма важно помнить, что "считывание" информации об антигене Т-лимфоцитами (как CD8+, так и CD4+) возможно лишь в том случае, если она представляется им аутологичными HLA-молекулами. Эта закономерность составляет основное правило иммунного распознавания и сущность феномена HLA-рестрикции (т.е. ограничения функции распознавания собственными молекулами гистосовместимости). За открытие феномена HLA-рестрикции была присуждена Нобелевская премия американским ученым Дохерти и Цинкернагель. 12.1. ВЗАИМОСВЯЗЬ АНТИГЕНОВ СИСТЕМЫ HLA С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ К ЗАБОЛЕВАНИЯМ Изучение связей HLA-системы с некоторыми заболеваниями (табл. 6) имеет важное значение для эпидемиологии, нозологии, диагностики, прогноза и лечения. История исследования связи антигенов системы HLA с некоторыми заболеваниями включает два этапа. Первый состоит из исследований связи между локусами А и В и болезнями. Сейчас можно считать доказанным, что антигены локуса В чаще связаны с предрасположенностью к заболеваниям. Второй этап включает изучение связей заболеваний с антигенами DR-локуса. Отмечено, что при многих изученных ранее болезнях связь с локусом DR более высока, чем ранее выявленная для локусов А и В. Для объяснения механизмов включения продуктов HLA-комплекса в патогенез заболеваний выдвинуто несколько гипотез. 1. Рецепторная гипотеза, согласно которой определенные антигены системы HLA являются рецепторами для вирусов, облегчающими Таблица 6. HLA-зависимые болезни (по Lechler, 1994;

Yao-Hua Song и соавт., 1996;

Menard, EI-Aminl, 1996) Заболевание Антиген, на который развивается иммунный ответ HLA DR3;

DR7 DR2 DR3;

DR5 DR3;

DR5 DR3;

DR Целиакия Синдром Гудпасчера Альфа-глиадин Коллаген базальной мембраны клубочков почки Болезнь Грейвса Тиротропиновый рецептор Зоб Хашимото Тироглобулин Инсулинзависимый сахар- Декарбоксилаза глутаминовой киный диабет слоты (ДГК-65 и ДГК-67);

инсулиновый рецептор;

тирозин-фосфатаза IA-2 альфа и lA-2 бета Рассеянный склероз Основный белок миелина Тяжелая миастения Рецептор к ацетилхолину Болезнь Бехтерева Неизвестен Синдром Рейтера Неизвестен Пернициозная анемия (ане- Н+/К+-АТФаза;

внутренний мия Аддисона-Бирмера) фактор Нарколепсия Неизвестен Системная склеродермия ДНК-топоизомераза;

РНК-поли(прогрессирующий систем- мераза ный склероз) Псориаз вульгарный Неизвестен Fc-фрагмент Ig;

коллаген;

кальРевматоидный артрит пастатин Ювенильный ревматоидFc-фрагмент Ig;

коллаген ный артрит Системная красная волчанка Двухспиральная ДНК Витилиго Тирозиназа Герпетиформный дерматит Неизвестен (Дюринга болезнь) Пузырчатка обыкновенная "Ре — V антигенный комплекс" DR3;

DR4 DR3 В27 В27 DR5 DR2;

(DRwl5) DR5 DR7 DR7;

DR21 DR5 DR3;

DR2 DR4 DR3 DR4;

DRw их фиксацию и проникновение в клетку. Эта гипотеза имеет много свидетельств в свою пользу,, однако есть аргументы и против. Например, при таком заболевании, явно вирусной этиологии, как полиомиелит, а также при инфекционном мононуклеозе, достоверной корреляции с антигенами системы HLA не обнаруживается. 2. Гипотеза молекулярной "мимикрии", заключающаяся в том, что некоторые микроорганизмы несут поверхностные специфичности, идентичные HLA-структурам макроорганизма хозяина. Поэтому развивается толерантность к данным микроорганизмам, в связи с чем распознавание не происходит, развивается заболевание. 3. Гипотеза о модификации (изменении) аутологичного, своего, антигена (altered self), согласно которой модифицированный аутоло гичныи антиген распознается иммунной системой как чужеродный (non-self), что приводит к срыву толерантности. 4. Гипотеза о влиянии гипотетического Ir-гена на предрасположенность к заболеваниям (нарушение селекции антигенных детерминант, наличие "дыр" в репертуаре Т-лимфоцитов, нарушение супрессии, опосредованной Т-лимфоцитами). 5. Гипотеза о влиянии "неклассических" HLA-генов, картирующихся в пределах ГКГ. Например гены HSP, ОНФ, недостаточность С4а и С2 ассоциируется с СКВ и пиогенной инфекцией. Не исключено, что болезни, ассоциирующиеся с повышенной частотой какого-либо одного антигена HLA-системы, имеют общие этиологические и патогенетические механизмы развития. Это подтверждает данные I. Bodmer (1980), который обнаружил связь аутоиммунных заболеваний с аллелями DR2-DR3-DR4. То же можно сказать и о различных заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов (болезнь Бехтерева, синдром Рейтера, ревматоидный артрит), которые также имеют общий генетический маркер — антиген HLA-B27. На основании данных литературы и наших исследований можно заключить, что у лиц с определенным HLA-фенотипом имеется предрасположенность к тому или иному заболеванию, либо к группе таковых. Нельзя утверждать, что HLA-система является единственной, обусловливающей повышенный риск к заболеваниям. Не исключено, что дальнейшие исследования приведут к открытию других систем и факторов риска. 12.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ HLA-ФЕНОТИПА На мембране клеток организма присутствуют продукты генов всех локусов, размещенных на обеих нитях 6-й хромосомы. Это означает, что HLA-гены наследуются по кодоминантному типу, т. е. одну хромосому ребенок наследует от матери, а другую — от отца. Как уже упоминалось, совокупность генов, расположенных на одной хромосоме, составляет гаплотип. Таким образом, у человека два гаплотипа и каждая клетка организма несет на себе диплоидный набор антигенов системы HLA, один из которых кодируется HLA-генами матери, а друг о й — отца. Исключение составляют половые клетки (яйцеклетка и сперматозоид), каждая из которых содержит в своем ядре только по одному гаплотипу. Антигены гистосовместимости, выявляемые на клетках конкретного человека, составляют HLA-фенотип. Для его определения необходимо произвести фенотипирование клеток индивида. Как правило, "типируются" лимфоциты периферической крови. В данном случае не из вестно, какие именно HLA-антигены каким из двух гаплотипов родителей кодируются. Чтобы это определить, необходимо произвести типирование родителей, после чего можно установить гаплотипы обследуемого и, соответственно, его генотип — последовательность расположения генов на хромосоме. На практике HLA-фенотип записывают, соблюдая числовой порядок HLA-антигенов, согласно номенклатуре. Например: HLA-фенотип субъекта — А 1,2;

В5,12;

DR2,5;

DQ3,4. В данном случае можно предположить 100 вариантов гаплотипов родителей, 50 из которых принадлежат матери, а 50 — отцу. Определить их, как уже указывалось, можно только посредством типирования. Если в результате типирования определяется только один антиген по какому-либо локусу, то это является следствием гомозиготности индивида по данному гену. Следовательно, от отца и матери унаследована аллель одинаковой специфичности. До настоящего времени в большинстве лабораторий HLA-A, В, С и DR-антигены определяют при помощи серологических методов, в частности, лимфоцитотоксического теста. Этот тест основан на способности анти-НЬА-антител в присутствии комплемента разрушать лимфоциты, несущие соответствующие антигенные детерминанты. Гибель клеток демонстрируется при помощи добавления трипанового синего. При этом мертвые поврежденные клетки окрашиваются, и под микроскопом учитывается их количество. Применяется также микрометод, являющийся модификацией лимфоцитотоксического теста. Для его постановки используют всего лишь 1 мкл типирующих сывороток, а также небольшое количество клеток. Микролимфоцитотоксический тест является стандартным и используется во всех типирующих лабораториях мира. Набор типирующих сывороток (типирующая панель) создается в результате кропотливых исследований из образцов сывороток, содержащих анти-НЬА-антитела. Эти антитела могут индуцироваться во время беременности, при гемотрансфузиях, а также в результате пересадки аллотрансплантатов. Основными продуцентами типирующих сывороток являются многорожавшие женщины, которые иммунизируются HLA-продуктами мужа во время вынашивания плода. Представления о строении системы HLA развивались и развиваются в течение всего периода ее изучения, однако за последние годы произошел качественный скачок в развитии этой проблемы. Ранее, когда основным объектом исследования служили только антигены системы HLA, представления о комплексе генов HLA могли формироваться в основном на анализе косвенных данных, включающих изучение антигенов системы HLA в популяциях, семейном анализе, реак циях, субстратом которых были HLA-антигены. Теперь, благодаря развитию молекулярной генетики и иммунохимии, появилась возможность не только проводить тонкий анализ HLA-антигенов, но и изучить сами гены HLA. Особый прогресс в этом направлении был достигнут после открытия и внедрения в исследования в области изучения системы HLA метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющего анализировать необходимые для исследований участки ДНК, что, в свою очередь, открыло широкие возможности для быстрого и точного анализа молекулярного полиморфизма HLA. Реакция амплификации ДНК in vitro основана на способности молекул нуклеотидтрифосфатов в присутствии ДНК-полимеразы при соответствующих условиях (рН, ионная сила раствора, температура) образовывать на матрице (одноцепочечной ДНК) комплементарную цепь. Необходимым условием синтеза является наличие праймера — олигонуклеотида, который синтезируется искусственно. Для повышения точности реакции и увеличения чувствительности, как правило, используют пару праймеров. Управление ходом реакции идет с помощью изменения температурных условий. При определенной температуре (зависит от нуклеотидного состава ДНК) идет расхождение двойной цепи Д Н К — п л а в л е н и е. Снижение температуры приводит к обратному процессу — соединению комплементарных цепей — о т ж и г у. При избытке праймеров в растворе вероятность отжига на ДНК-матрице праймера гораздо выше, чем присоединение полной цепи. И, поскольку праймер меньше матрицы, начинается активное достраивание (синтез) комплементарной цепи. Скорость достройки достигает нескольких сотен (иногда более тысячи) нуклеотидов в секунду. Таким образом, в конце цикла имеется удвоенный набор ДНК (точнее не всей ДНК, а участка, ограниченного праймерами). Снова повышается температура — плавление — отжиг — синтез — и в растворе уже 4 копии исходной матрицы. Количество копий (амплификатов) растет в геометрической прогрессии, и после 30—40 циклов в растворе находится от 10 млн до 10 млрд копий исходной матрицы. Причем, поскольку имеется пара праймеров, амплификаты будут строго определенного размера. Такое количество ДНК можно визуально обнаружить, например, при электрофорезе на агарозном геле с бромидом этидия. Существует несколько методик проведения полимеразной цепной реакции. SSO (sequence specific oligonucleotide) — неспецифическая амплификация исследуемого участка (локуса) ДНК с последующей специфической гибридизацией с мечеными ДНК-зондами. RFLP (restriction fragment length polymorphism) — неспецифическая амплификация с последующим переваром продуктов амплификации набором рестриктаз. По длине полученных продуктов судят о нуклеотидном составе. SSCP (single-strand conformation polymorphism) —различие аллелей по электрофоретической подвижности одноцепочечных фрагментов ДНК, обусловленной характерными элементами вторичной структуры. SSP (sequence specific primer) — наиболее распространенная и технически простая методика, когда каждому аллельному варианту либо группе аллелей соответствует своя пара праймеров. Разработана новая модификация этой методики — MSSP (mixture of sequence specific primer) — позволяющая за счет более рационального выбора праймеров и режимов амплификации выявить сразу несколько специфичностей, используя одну пробирку и одну дорожку на геле. Длительность определения — около 2,5—3 ч. Как было сказано выше, для выявления классических антигенов системы HLA локусов А, В, С и DR используется серологическая реакция микролимфоцитотоксичности, в которой применяются специальные антисыворотки, содержащие антитела к указанным антигенам. Молекулярное же типирование позволяет с помощью метода ПЦР выявлять различные аллели HLA на уровне ДНК. Это дает возможность выявлять те аллели генов HLA класса II, которые трудно выявляются с помощью серологического типирования, либо вовсе не выявляются. Так, например, с помощью серологической техники в локусе DR выявлено 14 антигенов, а с помощью ДНК-типирования — более 100 аллелей. Установление новых, реально функционирующих аллелей заставило пересмотреть ранее существовавшую номенклатуру HLA, и теперь принято четырехзначное обозначение (например А0101 вместо А1). В тех же случаях, когда установлено несколько аллелей, которые по прежним представлениям кодировали различные субтипы одного антигена (например в HLA-A2 было установлено 12 таких субтипов), то теперь их обозначают как различные аллели, имеющие общие первые цифры. Например от HLA0201 до HLA0212 или от HLAB2701 до HLAB2707. Вышесказанное прямо относится только к классу I HLA, где полиморфной является только одна цепь. В классе II из-за возможного полиморфизма как бета, так и альфа генов, установленные аллели обозначают в зависимости от цепи, несущей вариабельный участок ДНК, определяющий специфичности, например DQA1-0501 и DQB1-0501. В настоящее время селекция донора и реципиента по HLA-антиге нам с использованием ДНК-типирования стала рутинным методом в типирующих лабораториях трансплантационных центров. Данные последних лет показывают, что выживаемость трупного почечного аллотрансплантата в течение 1 года при подборе пары донор-реципиент с помощью ДНК-типирования составила 90%. В то же время при подборе пары с помощью серологического типирования эта же цифра оказалась равной 68%. Не менее важным является определение HLA-фенотипа с помощью ДНК-типирования при решении вопроса о спорном отцовстве. В этом довольно ответственном и деликатном вопросе использование ПЦР также повышает точность анализа. Наконец, немаловажным является практическое применение ПЦР для идентификации ДНК микроорганизмов при проведении диагностики инфекционной патологии. Опыт, накопленный за последнее время, показывает огромные перспективы использования ПЦР в этой области.

Часть вторая ИММУНОПАТОЛОГИЯ Раздел I КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ В первой части настоящей книги рассматривались общие вопросы иммунологии, строения и функции иммунной системы в условиях нормы. Становление клинической иммунологии, или иммунопатологии, как самостоятельной дисциплины явилось результатом понимания возможной роли нарушений нормальной деятельности иммунной системы в возникновении различного рода заболеваний и, что особенно важно, возможности коррекции этих нарушений. Таким образом, иммунопатология — это область иммунологии, изучающая патологические процессы и заболевания, в патогенезе которых принимают участие иммунные механизмы. Болезни, обусловленные патологией иммунной системы, можно разделить на следующие группы: 1. Болезни, обусловленные снижением функции иммунной системы — иммунодефициты: а) первичные;

б) вторичные;

2. Болезни, обусловленные особенностями реагирования иммунной системы: а) аутоиммунные;

б) аллергические;

3. Инфекции иммунной системы с непосредственной локализацией возбудителя в лимфоцитах: а) СПИД;

б) инфекционный мононуклеоз;

4. Опухоли иммунной системы: а) лимфогранулематоз;

б) лимфома;

в) лимфосаркома;

5. Болезни иммунных комплексов;

6. Трансплантационная болезнь;

1. Иммунопатология репродукции;

8. Иммунопатология опухолей.

Глава 13 ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТУ Первичные иммунодефицита — это нарушения в иммунной системе, с которыми человек рождается. Они чаще всего проявляются в первые месяцы жизни, в некоторых случаях первые проявления возникают в подростковом возрасте, или, еще реже, у взрослых. Больные с тяжелыми первичными иммунодефицитами умирают, как правило, в детском возрасте. При умеренных и легких клинических проявлениях первичных иммунодефицитов больные могут достигать взрослого возраста. Вместе с тем, практически во всех случаях первичного иммунодефицита прогноз неблагоприятный. Таким образом, первичные иммунодефициты — это нарушения, связанные с генетическими дефектами в развитии иммунной системы, которые рано или поздно приводят к тем или иным клиническим проявлениям. Сегодня в Международной классификации болезней четко выделены в качестве нозологических единиц 36 первичных иммунодефицитов. Вместе с тем, по данным литературы, их описано около 80, и для многих из них определен молекулярно-генетический дефект, лежащий в основе нарушения функции иммунной системы. Это очень важный момент с точки зрения верификации диагноза и прогнозирования заболевания на этапе эмбрионального развития. Ниже приведена упрощенная классификация первичных иммунодефицитов, основанная-на структурной локализации дефекта в том или ином звене системы иммунитета. Классификация первичных иммунодефицитов I. Дефицит гуморального иммунитета: 1. Сцепленная с Х-хромосомой агамма(гипогамма)глобулинемия (Брутона);

2. Общий вариабельный иммунодефицит (общая вариабельная гипогаммаглобулинемия);

3. Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей (медленный иммунологический старт);

4. Избирательный дефицит иммуноглобулинов (дисгаммаглобулинемия);

II. Дефицит клеточного звена иммунитета: 1. Синдром Ди Джорджи (гипо-, аплазия тимуса);

2. Хронический слизисто-кожный кандидоз. III. Комбинированные Т- и В-иммунодефициты: 1. Тяжелый комбинированный иммунодефицит: а) Х-сцепленный;

б) аутосомно-рецессивный;

2. Атаксия — телеангиэктазия (синдром Луи — Бар);

3. Синдром Вискотта — Олдрича;

4. Имунодефицит с повышенным уровнем иммуноглобулина М (сцепленный с Х-хромосомой);

5. Иммунодефицит с карликовостью. IV. Дефицит системы фагоцитов: 1. Хронический гранулематоз;

2. Синдром Чедиака — Стейнбринка — Хигаси;

3. Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба);

4. Дефицит экспрессии молекул адгезии. V. Дефицит системы комплемента. Врожденный ангионевротический отек.

13.1. ДЕФИЦИТ ГУМОРАЛЬНОГО (В-ЗВЕНА) ИММУНИТЕТА Составляет 50—70% общего количества первичных иммунодефицитов. 1. Сцепленная с Х-хромосомой агамма(гипогамма)глобулинемия (Брутона). Специфический дефект. Отсутствие В-клеток, низкие уровни всех Ig. Дефект цитоплазматической тирозинкиназы (семейство Scr) — трансдуктора сигнала в ядро В-клетки для его активации и превращения в плазматическую клетку. Локализация дефекта в хромосоме: Xq 21.3 — 22(b+k). Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими гнойными инфекционными заболеваниями легких, приносовых пазух, среднего уха, кожи, центральной нервной системы — синуситом, пневмонией, менингитом, отитом, вызванными Streptococcus, Haemophilus, Staphilococcus, Pseudomonas и др. Начало заболевания, как правило, регистрируется на 5—9-м месяце жизни, когда материнский IgG перестает защищать организм ребенка. Заболевание встречается редко (1:50000), имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют только мальчики;

при сборе семейного анамнеза очень важно уточнить, не было ли подобных заболеваний у представителей мужской линии. Течение заболевания тяжелое, с частыми рецидивами. Важный диагностический симптом — лимфатические узлы, селезенка, печень не реагируют увеличением на воспалительный процесс. Возможно развитие вялотекущего артрита, аллергических реакций на антибиотики, медленно прогрессирующих неврологических заболеваний;

злокачественной лимфомы. При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: 1) очень низкие уровни всех классов Ig (G, M, A, D и Е);

2) отсутствие циркулирующих В-лимфоцитов;

3) отсутствие терминальных центров и плазматических клеток в лимфатических узлах;

4) отсутствие или гипоплазию миндалин;

5) сохранную функцию Т-лимфоцитов. При этом заболевании выявляются пре-В-клетки, но они не способны дифференцироваться в зрелые В-лимфоциты вследствие мутации гена тирозинкиназы — важного белка, участвующего в трансдукции сигнала при созревании В-лимфоцита. Лечение. Постоянная заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения (ВИГ) в дозе 200—600 мг/кг массы тела в месяц. Контроль эффективности — уровень IgG не менее 3 г/л. Антибактериальная терапия. 2. Общий вариабельный иммунодефицит (общая вариабельная гипогаммаглобулинемия). Специфический дефект. Снижение уровня IgM, IgA, IgG. Количество В-лимфоцитов в норме или несколько снижено. Дефицит антителообразования. Часто обнаруживаются дефекты функции Т-лимфоцитов. Локализация дефекта в хромосоме: 6р21.3. Клинические особенности. По клинической картине очень напоминает гипогаммаглобулинемию Брутона (рецидивирующая пиогенная инфекция легких), однако основное отличие состоит в том, что начало заболевания отмечается не в детском возрасте, а, как правило, на 15—35-м году жизни. Наблюдаются болезни желудка и кишок. Болеют представители обоего пола. При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: 1) нормальное или несколько сниженное содержание циркулирующих В-лимфоцитов;

2) снижение синтеза и/или секреции иммуноглобулинов, что проявляется снижением уровня сывороточных Ig;

3) Т-клеточное звено, как правило, сохранное, однако в некоторых случаях отмечается снижение уровня Т-хелперов и повышение уровня Т-супрессоров. В 25—30% случаев отмечаются следующие дополнительные симптомы: 1) мальабсорбция с частым нарушением всасывания цианкобаламина (витамина В,,);

2) наличие лямблиоза;

3) непереносимость лактозы;

4) аномалии ворсинок тонкой кишки. У больных с общей вариабельной гипоиммуноглобулинемией часто развивается аутоиммунная патология. Лечение симптоматическое. Внутривенное введение иммуноглобулина — 200—400 мг/кг массы тела 1 раз в Ъ^А недели;

антибактери альные препараты. Имеются данные об эффективности применения миелопида. 3. Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей (т. н. медленный иммунологический старт). Специфический дефект: низкие уровни Ig. Клинические особенности. Рецидивирующие гнойные заболевания, в семьях — часто иммунодефицит. Начало заболевания с 3—5 месяцев до 2—4 лет. Заболевание характеризуется тем, что здоровый (чаще всего 5—6-месячный) ребенок внезапно, без видимых причин начинает болеть рецидивирующими пиогенными инфекциями почки, дыхательных путей. Обусловлено это тем, что материнский IgG, который ребенок получил через плаценту, к данному возрасту уже катаболизировался, а продукция собственного IgG "запаздывает". Такое "естественное иммунодефицитное состояние" встречается у 5—8% грудных детей и обычно проходит к 1,5—4 годам. Характерно наличие неизмененных лимфатических узлов и миндалин. Лечение. Показана симптоматическая заместительная терапия ВИГ. 4. Избирательный (селективный) дефицит иммуноглобулинов (дисгаммаглобулинемия). Специфический дефект: снижение уровня Ig. Клинические особенности. Заболевание обусловлено снижением в сыворотке крови уровня одного-двух, но не трех основных классов Ig при нормальном или повышенном содержании других. Чаще всего встречается селективный дефицит IgA (1:500—700 человек) и редко IgG и IgM. Наиболее тяжелые клинические проявления наблюдаются при снижении уровня IgG2. Могут болеть взрослые. Дефицит IgA в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако у некоторых больных создает большие проблемы, особенно, если сочетается с дефицитом продукции IgG. У таких больных часто наблюдается развитие аллергических заболеваний, аутоиммунной патологии, рецидивирующей инфекционной патологии верхних дыхательных путей, хронической патологии органов пищеварительного тракта, злокачественных новообразований. При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: 1) следы IgA при нормальном или сниженном уровне IgG;

2) нормальный или повышенный уровень сывороточного IgM;

3) количество В-лимфоцитов в пределах нормы;

4) снижение количества Т-хелперов и повышение Т-супрессоров у некоторых больных. Причина этого иммунодефицита может быть связана с нарушением переключения синтеза с IgG на IgA. Лечение. Показано применение антибиотиков, заместительная терапия внутривенными препаратами иммуноглобулинов. При этом следует соблюдать осторожность из-за возможности развития анафилактического шока, так как у таких больных могут продуцироваться антиIgA-антитела. Для заместительной терапии в таких случаях следует использовать препараты, не содержащие IgA. Имеются данные об эффективности миелопида. Во всех случаях назначения заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином нужно придерживаться следующих рекомендаций: 1. Доза препарата — 200—400 мг/кг массы тела при частоте введения 1 раз в 3—4 недели. 2. Контроль достаточности дозы — уровень IgG в периферической крови больного должен быть не ниже 3 г/л. 3. Заместительное лечение должно быть длительным. 13.2. ДЕФИЦИТ КЛЕТОЧНОГО (Т-ЗВЕНА) ИММУНИТЕТА Составляет 5—10% общего количества первичных иммунодефицитов. 1. Синдром Ди Джоржи (пню-, аплазия тимуса). Специфический дефект. Дисэмбриогенез: нарушение развития тимуса, щитовидной и паращитовидных желез. Снижение количества и функции Т-лимфоцитов. Снижение способности продуцировать антитела при нормальном количестве В-лимфоцитов. Локализация дефекта в хромосоме: 22qII. Клинические особенности. Синдром Ди Джорджи характеризуется, прежде всего, глубоким нарушением функции Т-лимфоцитов, что проявляется рецидивирующими вирусными, паразитарными, некоторыми бактериальными инфекциями и микозами. Однако уровень сывороточных иммуноглобулинов у таких больных не нарушен. Характерно также наличие признаков нарушения функции паращитовидных желез — гипопаратиреоидизм. Снижение уровня ионов кальция сопровождается развитием судорог — одного из самых ранних симптомов заболевания. При внешнем осмотре у ребенка обнаруживают дисморфию лица — неправильно сформированные и низко посаженные уши, антимонголоидный разрез глаз. Такие дети могут давать необычные, вплоть до смертельного исхода, реакции при вакцинации живыми, аттенуированными вакцинами вируса кори, полиомиелита, при вакцинации БЦЖ. Зачастую у ребенка имеются и другие пороки развития: атрезия пищевода, недоразвитие почек и мочеточников, полых вен. Могут наблюдаться психические отклонения. При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: 1) лимфоцитопению;

2) снижение количества и пролиферативной активности Т-лимфоцитов;

3) снижение кожных реакций гиперчувствительности замедленного типа. Уровень Ig в сыворотке крови в пределах нормы, однако способность продуцировать антитела на определенные антигены снижена из-за отсутствия Т-хелперов. Количество В-лимфоцитов в пределах нормы. Лечение. Используются пересадка тимуса;

введение гормонов тимуса с заместительной целью;

симптоматическая терапия. Согласно имеющимся наблюдениям, если ребенок дожил до пятилетнего возраста, то проявления синдрома Ди Джорджи постепенно нивелируются. 2. Хронический слизисто-кожный кандидоз. Специфический дефект. Селективный дефицит ответа Т-клеток на Candida- антиген. Гуморальный ответ не нарушен. Клинические особенности. Характеризуется хроническим поражением кожи, ногтей, волосистой части головы и слизистых оболочек, вызванным Candida albicans. В основе заболевания лежит уникальный дефект реагирования Т-звена иммунитета: на фоне нормального количества Т-лимфоцитов и их нормального пролиферативного ответа на фитогемагглютинин отмечается резкое снижение способности Т-лимфоцитов активироваться и продуцировать лимфокины (в частности, фактор, ингибирующий миграцию макрофагов) в присутствии антигена Candida albicans. При этом ответ на другие антигены может быть не нарушен. Кожные тесты гиперчувствительности замедленного типа на антиген Candida также отрицательны. Вместе с тем, гуморальный ответ на антиген Candida не нарушен. Характерны аутоиммунные эндокринные заболевания. В лечении используют симптоматическую противомикозную терапию. Есть указания на применение трансфер-фактора и пересадки тимуса.

13.3. КОМБИНИРОВАННЫЕ Т- И В-ИММУНОДЕФИЦИТЫ Ч а с т о т а — 10—25% общего количества первичных иммунодефицитов. 1. Тяжелый комбинированный иммунодефицит. 1.1. Х-сцепленный тип. Специфический дефект. Нарушение дифференцировки стволовой клетки в В- и Т-лимфоциты. Дефект гамма-цепи рецептора к ИЛ-2 на Т-лимфоцитах. Гамма-цепь — трансдуктор сигнала при связывании рецептора с ИЛ-2. 1.2. Аутосомно-рецессивный тип. Специфический дефект. Мутация гена тирозинкиназы ZAP-70 — трансдуктора сигнала в Т-лимфоцитах, необходимого для их пролиферации. Характерно отсутствие CD8+ клеток в периферической крови. Локализация дефекта в хромосоме: Xq 13-21.1. Клинические особенности. Рецидивирующие инфекционные заболевания, похудение, задержка развития. Характерны лимфопения и гипоплазия тимуса. Количество и функция Т-лимфоцитов снижены. Гипогаммаглобулинемия, снижение уровня В-лимфоцитов. Снижены кожные тесты и продукция антител. Больные умирают в первые 1—2 года жизни от вирусной, бактериальной, протозойной инфекции или микоза. Лечение. Трансплантация костного мозга, антибиотикотерапия, внутривенная иммуноглобулинотерапия, пересадка клеток эмбриональной печени и тимуса. 2. Атаксия — телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) (аутосомно-рецессивный тип наследования). Специфический дефект. Нарушения функции Т- и В-лимфоцитов. Снижен уровень Ig A, Ig E и Ig G 2. Гипоплазия тимуса, селезенки, лимфатических узлов, миндалин. Локализация дефекта в хромосоме: Ilq 22.3 (atm). Клинические особенности. Телеангиэктазия кожных покровов и глаз;

прогрессирующая мозжечковая атаксия;

рецидивирующая инфекция приносовых пазух и легких вирусной и бактериальной природы;

бронхоэктатическая болезнь;

повышенный уровень альфа-фетопротеина. В перспективе — поражение нервной, эндокринной, сосудистой систем, злокачественные опухоли. Заболевание чаще всего диагностируется в 5—7-летнем возрасте одинаково часто у мальчиков и девочек. У половины больных отмечается отставание в умственном развитии, заторможенность, адинамия, ограниченность интересов. Некоторые больные доживают до 20 и даже 40 лет. Лечение. Симптоматические средства. Пересадка костного мозга. Гормоны тимуса. Внутривенная иммуноглобулинотерапия. 3. Синдром Вискотта-Олдрича (сцепленный с Х-хромосомой). Специфический дефект. Нарушена активация CD4+ и CD8+ клеток. Нарушение продукции Ig M к капсулированным бактериям (пневмококки). Уровень IgG в норме. Уровень Ig А и Ig E повышен. Изогемагглютинины снижены или отсутствуют. Количество В-лимфоцитов, как правило, в норме. Локализация дефекта в хромосоме: Хр. 11-11.3 (WASP). Клинические особенности. Первые проявления возможны с 1,5-месячного возраста. Для синдрома характерна триада — экзема, тром боцитопения, частые пиогенные инфекционные заболевания, начинающиеся, как правило, с 6-месячного возраста. Впоследствии развиваются аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, геморрагический синдром (мелена, пурпура, носовые кровотечения). С возрастом возможна стабилизация состояния, но при сохранении тромбоцитопении. Лечение. Симптоматическая терапия, корректоры Т- и В-звена иммунитета. Пересадка костного мозга. Внутривенная иммуноглобулинотерапия. 4. Иммунодефицит с повышенным уровнем иммуноглобулина М (сцепленный с Х-хромосомой). Специфический дефект. Отсутствие на Т-хелперах CD40 лиганда. Взаимодействие Т- и В-лимфоцитов за счет контакта молекул СБ40лиганд — CD40 является критическим событием, необходимым для переключения В-клеток с синтеза Ig M на синтез иммуноглобулинов других изотипов и формирования клона плазматических клеток соответствующей специфичности. Низкие уровни Ig G, А и Е. Локализация в хромосоме: Xq 26.27. Клинические особенности. Болеют мальчики. Характерны рецидивирующие бактериальные инфекции, повышена частота оппортунистических инфекций, в частности, вызванных Pneumocystis carinii. Лечение. Заместительная терапия. Антибактериальные препараты. Введение растворимого CD40 лиганда. 5. Иммунодефицит с карликовостью. Клинические особенности. Синдром кишечной малабсорбции, рецидивирующие инфекционные заболевания.

13.4. ДЕФИЦИТ СИСТЕМЫ ФАГОЦИТОВ Ч а с т о т а — 10—12% общего количества первичных иммунодефицитов. 1. Хронический грануломатоз. 1.1. Специфический дефект: нарушение переваривающей активности нейтрофилов из-за нарушения кислородзависимого метаболизма;

снижения активности НАДФ-оксидазы. Локализация дефекта в хромосоме: Iq25. 1.2. Специфический дефект: нейтрофильный цитоплазматический фактор I и II цитохрома в 558. Локализация дефекта в хромосоме: 7qII-23. 1.3. Специфический дефект: 91-кд бета-цепь мембранного компонента цитохрома в 558. Локализация в хромосоме: Хр 21.1.

Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими инфекционными заболеваниями, вызванными различными грамотрицательными (Escherichia, Serratia, Klebsiella) и грамположительными (Staphylococcus aureus) микроорганизмами, Aspergillus fumigatus. Вирусные и паразитарные инфекции не характерны. В различных тканях и органах (кожа, печень, легкие) формируются гранулемы, появление которых обусловлено неспособностью нейтрофилов л тканевых макрофагов разрушать поглощенные микроорганизмы. Это связано с наследственным дефектом нейтрофилов, неспособных генерировать Н2О, и другие активные радикалы вследствие снижения активности НАДФоксидазы. Кроме того, отсутствие цитохрома b приводит к снижению продукции супероксидного аниона. Хронический грануломатоз может проявиться впервые как у детей в раннем возрасте, так и у взрослых. Одним из ранних клинических признаков хронического грануломатоза являются гнойничковые инфильтраты в коже и экзематозный дерматит с типичной локализацией вокруг рта, ушей, носа. В последующем воспалительные гранулемы и абцессы могут возникать в любом органе, развивается гепато- и силеномегалия, увеличиваются лимфатические узлы. Чаще других органов поражаются легкие, где развивается затяжной гнойно-продуктивный процесс, патогномоничный возбудитель — Aspergillus fumigatus. При иммуно-лабораторном обследовании в НСТ-тесте выявляется нарушение кислородзависимого метаболизма нейтрофилов. Функция В- и Т-клеток, а также уровень комплемента остаются в пределах нормы. Лечение симптоматическое, с использованием антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним причинных микроорганизмов. Одним из наиболее эффективных препаратов в последнее время зарекомендовал себякотримоксазол. Получены данные об эффективности гамма-интерферона в лечении хронического грануломатоза. В большинстве случаев заболевание связано с Х-хромосомой. Может наследоваться по аутосомальному типу.

2. Синдром Чедиака — Стейнбринка — Хигаси.

Специфический дефект. Потеря нейтрофилами способности высвобождать лизосомальные ферменты при сохранении способности к слиянию фагосом и лизосом. Нарушение хемотаксиса. Клинические особенности. Характеризуется альбинизмом, фоточувствительностью кожи и тяжелыми рецидивирующими пиогенными инфекциями, вызванными, прежде всего, стрепто- и стафилококками. У таких больных нейтрофилы содержат гигантские лизосомы, которые сохраняют способность сливаться с фагосомами, но теряют способность высвобождать содержащиеся в них ферменты. Как следствие этого развивается нарушение переваривающей способности микроорганизмов. При иммуно-лабораторном обследовании выявляется нарушение хемотаксиса и фагоцитоза нейтрофилов на фоне нормальной функции В- и Т-клеток, а также уровня комплемента. Отмечается дефицит естественных киллеров. Нарушение хемотаксиса связано с нарушением стабильности микротрубочек цитоскелета. Лечение симптоматическое, с использованием соответствующих антибиотиков. Прогноз неблагоприятный. Как правило, смерть наступает не позже 7 лет от рано возникающих опухолей либо тяжелых бактериальных инфекций. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. 3. Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба). Специфический дефект. Снижена продукция гамма-интерферона Тхелперами 1-го типа. Повышена продукция IgE;

высвобождается гистамин, который нарушает хемотаксис нейтрофилов. Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими, так называемыми холодными стафилококковыми абсцессами, хронической экземой, воспалением среднего уха. Абсцессы получили название холодных из-за отсутствия нормальной воспалительной реакции. При иммуно-лабораторном обследовании выявляется нарушение хемотаксиса нейтрофилов при их сохранной поглотительной и переваривающей активности. При этом уровень сывороточного IgE резко повышен, что может сопровождаться эозинофилией. По современным данным, один из главных дефектов при этой патологии заключается в том, что Т-хелперы 1-го типа не могут продуцировать гамма-интерферон. Это приводит к повышению функции Т-хелперов 2-го типа и гиперпродукции IgE. Последний вызывает высвобождение гистамина, который блокирует развитие воспаления;

кроме того, гистамин блокирует развитие хемотаксиса нейтрофилов, что является еще одним характерным признаком синдрома Джоба. Лечение симптоматическое, антибактериальное. 4. Дефицит экспрессии молекул адгезии. Специфический дефект. Нарушение адгезии и хемотаксиса фагоцитов в результате снижения экспрессии бета-субъединицы (95 K D ) молекул адгезии LFA-1, Мо-1, р150, 95. Локализация дефекта в хромосоме: 21q 22.3. Нарушение экспрессии молекул адгезии может быть как генетически обусловленным, так и приобретенным, в частности связанным с применением таких препаратов, как салицилаты, этанол, адреналин, кортикостероиды. Нарушение экспрессии молекул адгезии может так же наблюдаться у больных сахарным диабетом, миотонической дистрофией, при обширных ожогах, у новорожденных. Клинико-лабораторные данные: 1) рецидивирующие кожные абсцессы;

2) поражение желудка и кишок;

3) пневмония;

4) целлюлит;

5) лейко6 цитоз (15—20-10 в 1 л);

6) отсутствие гноя;

7) широкий спектр причинных микроорганизмов. Лечение: антибактериальное, симптоматическое. В табл. 7 представлены основные молекулы адгезии, нарушение экспресии которых может быть причиной рецидивирующих инфекционных заболеваний.

Таблица 7. Молекулы адгезии на поверхности фагоцитирующих клеток, участвующие в реализации их функций Молекулы адгезии LFA-1 Клетки, экспрессирующие молекулы Функция, в которой участвуют молекулы Мо-1 Р150,95 CR Нейтрофилы, моноциты, лимфо- Прикрепление к эндотелиальным циты клеткам (хемотаксис, адгезия) Большие гранулярные лимфоци- Связывание с C3bi(CR3) (адгезия, ты связывание комплемента) Моноциты, нейтрофилы, В-клет- Связывание с C3d(CR2) (связывание комплемента) ки Моноциты,нейтрофилы Связывание с C3b(CR,) (связывание комплемента) 13.5. ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ВИДОМ ИММУНОДЕФИЦИТА, ВОЗБУДИТЕЛЕМ И КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ Опыт лечения больных с первичными иммунодефицитами позволил установить существование определенных ассоциаций между видом иммунодефицита, возбудителем и клиническими проявлениями. Как видно из приведенных ниже данных, для дефицита гуморального и фагоцитарного звеньев систем иммунитета характерно наличие внеклеточной бактериальной инфекции, а для дефицита клеточного звена иммунитета — внутриклеточная бактериальная инфекция, а также вирусная, протозойная инфекция и микоз.

Типичные ассоциации между видом иммунодефицита, возбудителем и клиническими проявлениями I. Дефицит гуморального (В-звена) иммунитета. 1. Дефицит IgG, IgM. Возбудитель: пиогенные внеклеточные бактерии (стрепто-, стафилококки, Haemophilus);

вирусы (энтеровирус, Herpes zoster);

простейшие (Pneumocystis и др.) Клинико-лабораторные признаки: дефект опсонизации и киллинга микроорганизмов;

рецидивирующие инфекции легких, центральной нервной системы, желудка и кишок. 2. Дефицит секреторного IgA. Возбудитель: пиогенные внеклеточные бактерии (стрепто-, стафилококки), Haemophilus influencae, грамотрицательные бактерии, грибы, Giardia. Клинико-лабораторные признаки: рецидивирующие инфекции слизистых оболочек, дыхательных путей, желудка и кишок. II. Дефицит клеточного (Т-звена) иммунитета. Возбудитель: внутриклеточные бактерии (Mycobacteria, Listeria, Legionella, Salmonella, Nocardia, Chlamydia);

грибы (Candida, Histoplasmosis, Mucor mycosis), ДНК-содержащие вирусы (herpes simplex virus, varicella zoster virus, cytomegalovirus, papova), простейшие (Toxoplasmosis, Cryptosporidiosis, Pneumocystis). Клинико-лабораторные признаки: снижение количества Т-лимфоцитов и нарушение внутриклеточного киллинга патогенов;

частые тяжелые инфекции легких, центральной нервной системы, желудка и кишок, кожи. III. Дефицит системы фагоцитов. Возбудители: грамотрицательные кишечные и пиогенные бактерии (E.coli, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus), грибы (Candida, Aspergillus, Mucor mycosis). Клинико-лабораторные признаки: нарушение хемотаксиса, кислородзависимого метаболизма, фагоцитоза;

септицемия, пневмония, бактериальный эндокардит, аноректальные абсцессы. Несовершенство иммунной системы у детей первых лет (особенно первых месяцев) жизни послужило причиной выделения физиологического иммунодефицита раннего детства, касающегося в той или иной степени всех звеньев иммунитета, На рис. 16 приведен график, иллю 3 4 5 6 7 Плод, мес.

2 3 4 5 6 789 Ребенок, годы Рис. 16. График созревания гуморального звена иммунитета. стрирующий период созревания гуморального звена иммунитета. Как видно из графика, уровень IgG и IgA в периферической крови достигает показателей "взрослых" к 8—9-летнему возрасту. В настоящее время все большее внимание уделяется изучению роли питания матери в развитии нарушений иммунной системы плода и новорожденного, что может быть причиной возникновения иммунопатологии. Установлено, что недостаточность питания матери в период внутриутробного развития плода приводит к нарушению развития иммунной системы (прежде всего это отражается на размерах и функциях тимуса), что после рождения и в зрелом возрасте может быть причиной негативных последствий для человека. В период развития плода свыше 22 недель гестации под влиянием пищевых аллергенов матери у эмбриона может развиться сенсибилизация, способная в будущем проявиться атопическими реакциями на этот конкретный аллерген. В период раннего постнатального созревания иммунная система ребенка находится под благотворным влиянием грудного молока, которое содержит, кроме необходимых питательных веществ, различные цитокины и гормоны, контролирующие правильное развитие иммунной системы новорожденного. К ним относится, в частности, пролактин. На многих иммунокомпетентных клетках плода есть рецептор к пролактину, относящийся к семейству рецепторов к ИЛ-2. Воздействие пролактина на клетки, имеющие рецептор к пролактину, усиливает функцию ЕК-клеток, зависимую от Т-лимфоцитов активацию макрофагов, способствует созреванию и усилению функции лимфоцитов, модулирует дифференцировку интраэпителиальных гамма, дельта Т-лимфоцитов. Недостаток в этот период витаминов, минеральных солей, микроэлементов и антиоксидантов в рационе матери может привести к развитию недостаточности иммунной системы новорожденного. В период после отлучения от груди под влиянием пищевых продуктов происходит поляризация функции Т-хелперов 1-го и 2-го типа, развивается толерантность к пищевым продуктам, закладывается основа для проявления атопии. 13.6. ДЕФИЦИТ КОМПОНЕНТОВ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА Первичный дефицит компонентов системы комплемента встречается реже, чем все остальные первичные иммунодефицита: частота их составляет всего 1% общего количества первичных иммунодефицитов. Генетические дефекты описаны для большинства компонентов ком племента— Clq, Clr, Cls, C2, C4, C3, C5, C6, C7, C8 и С9. Все они наследуются по аутосомно-рецессивному типу;

гетерозиготы могут быть обнаружены при лабораторном обследовании: у них уровень дефектного белка комплемента снижен наполовину по сравнению с нормой. Наиболее часто в человеческой популяции выявляется дефицит С2: приблизительно один из 100 человек является гетерозиготным по дефекту этого белка. У представителей японской национальности наиболее часто обнаруживается дефицит Clq: приблизительно один из пятидесяти является гетерозиготными. Наиболее частым клиническим симптомом, ассоциирующимся с дефектами ранних компонентов комплемента (С1, С2, С4), являются иммунокомплексные заболевания. В то время как врожденные дефекты поздних компонентов комплемента (от С5 до С8) ассоциируются с рецидивирующей гонококковой инфекцией. Дефицит СЗ клинически проявляется рецидивирующей пиогенной инфекцией. Таким образом, обнаруженные клинико-иммунологические ассоциации подтверждают важность системы комплемента: 1) в элиминации и/или солюбилизации (разрушении) иммунных комплексов;

2) в антибактериальной защите;

3) в механизмах опсонизации. В клиническом плане важными являются также врожденные дефекты ингибиторов системы комплемента: Cl-ингибитора и СЗЬ-инактиватора (фактор I). Дефицит Cl-ингибитора клинически проявляется врожденным ангионевротическим отеком. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Такие больные подвержены рецидивирующим атакам подкожных отеков, которые могут локализоваться в любой части тела. В табл. 8 приведены клинические проявления, связанные с дефицитом различных компонентов комплемента.

Таблица 8. Клинические проявления, связанные с дефицитом различных компонентов комплемента Компонеты комплемента Clq Clr С2 С4 СЗ С5 С6 Клинические проявления Высокая частота иммунокомплексной патологии (системная красная волчанка, гломерунефрит) То же » » Рецидивирующая пиогенная инфекция Рецидивирующая гонококковая (нейсериальная) инфекция, высокая частота системной красной волчанки Рецидивирующая гонококковая инфекция Продолжение табл. Компонеты комплемента Клинические проявления С7 С8 С9 С1-ингибитор Фактор I (СЗЬинактиватор) Фактор Н Пропердин То же » Протекает асимптоматически Ангионевротический отек Рецидивирующая пиогенная инфекция То же Рецидивирующая гонококковая инфекция 13.6.1. ВРОЖДЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК Одним из клинических примеров первичного дефекта в системе комплемента является врожденный ангионевротический отек, обусловленный недостаточностью ингибитора первого компонента комплемента— С1-ингибитора (С1-ИНГ). Это сравнительно редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. Впервые клинически было описано в 1888 г. В. Ослером, который обратил внимание на то, что члены одной американской семьи в течение пяти поколений страдали от эпизодически появляющихся отеков, которые рано или поздно заканчивались смертельным исходом. Основным клиническим симптомом заболевания является рецидивирующий отек кожи и слизистых оболочек без признаков воспаления. Наиболее частая локализация отека: 1) конечности;

2) лицо;

3) слизистая оболочка: а) желудка и кишок;

б) глотки (зева);

в) гортани. Клинические особенности врожденной формы ангионевротического отека, отличающие его от аллергической формы такого отека: 1) ограниченность по площади;

2) плотная консистенция;

3) беловатая окраска;

4) относительная безболезненность при локализации в коже;

боль, тошнота и диаррея при отеке слизистой оболочки желудка и кишок;

5) отсутствие зуда;

6) редкое наличие макуло-папулезной и эритематозной незудящей сыпи;

7) почти никогда не наблюдающаяся ассоциация с крапивницей. Отек слизистой оболочки кишок может быть причиной непроходимости, а отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей — привести к асфиксии. К факторам, провоцирующим развитие отека, относятся: 1) травма: а) манипуляции с зубами;

б) тонзилэктомия;

в) эндотрахеальные манипуляции;

г) случайная травма;

2) физическое перенапряжение;

3) менструация;

4) беременность;

5) эмоциональный шок;

6) тревога, стресс. В 1/3 случаев причинные факторы развития отека не установлены, Довольно часто больные указывают на то, что за несколько часов до развития отека в этом месте они ощущают покалывание или чувство сжатия. Длительность ангионевротического отека, как правило, 24—72 ч. Этот признак также можно использовать для дифференциальной диагностики с аллергическим ангионевротическим отеком, для которого характерно более быстрое исчезновение. Частота приступов отека у разных больных варьирует. Некоторые больные не имеют отеков в течение нескольких лет, но вслед за этим могут переносить его неоднократно в течение короткого времени. У других отеки развиваются постоянно. Интересно, что в последние два триместра беременности и во время родов ангионевротический отек не развивается. Этому пока нет точного объяснения. Патофизиологические формы заболевания. Уже отмечалось, что в основе ангионевротического отека лежит врожденная недостаточность ингибитора активированного первого компонента комплемента — С1ИНГ. Оказалось, что возможны две патофизиологические формы недостаточности С1-ИНГ. При первой форме, которая наблюдается у большинства больных (85—90%), отмечается истинная недостаточность количества С1-ИНГ, однако функция его сохранена. Эта патофизиологическая форма заболевания получила название истинного врожденного ангионевротического отека. Другая форма характеризуется тем, что у больных (10—15%) количество С1-ИНГ находится в норме, в некоторых случаях даже повышено, но функция его резко снижена. Такая патофизиологическая форма получила название вариантного врожденного ангионевротического отека. Обе формы являются врожденными, а больные по этому признаку — гетерозиготы. Каков же механизм врожденного ангионевротического отека? Известно, что критический уровень плазменного С1-ИНГ, при котором сохраняется его нормальная ингибирующая активность, равен приблизительно 30% содержания у здорового человека. Известно также, что функционально С1-ИНГ принимает участие в процессах свертывания крови и фибринолиза, в образовании кининов и в контроле активации системы комплемента. Такое широкое потребление С1-ИНГ время от времени создает условия, когда его концентрация падает ниже критического уровня 30%, в результате чего развиваются клинические признаки ангионевротического отека. Например при травме, которая является частой причиной отека, активируется фактор Хагемана. Этот фактор в свою очередь активирует плазмин, являющийся активатором первого компонента комплемента — С1. При отсутствии в периферической крови достаточного количества нормально функционирующе го С1-ИНГ развивается активация системы комплемента, прежде всего, С4 и С2, с дальнейшим развитием отека. В настоящее время считается, что конкретным причинным фактором развития отека является брадикинин, один из представителей кининов, образование которых индуцируется после активации второго компонента комплемента — С2. Следует учитывать, что кроме врожденного ангионевротического отека, существует приобретенный ангионевротический отек, который характеризуется поздним началом и сниженным количеством С1-ИНГ при его сохранной функции. Снижение количества С1-ИНГ обусловлено либо различными заболеваниями, либо развитием аутоантител против С1-ИНГ.

13.6.2. ПРИОБРЕТЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК 1. Вторичный дефицит количества С1-ИНГ наблюдается при: а) лимфосаркоме;

б) хронической лимфоцитарной лейкемии;

в) макроглобулинемии;

г) множественной миеломе;

д) некоторых солидных опухолях;

е) болезнях соединительной ткани (например, системной красной волчанке);

ж) криоглобулинемии. Дефицит С1-ИНГ обусловлен повышенным его потреблением. Этот дефицит декоменсируется в условиях повышенного образования иммунных комплексов и активации комплемента по классическому пути. 2. Продукция аутоантител к С1-ИНГ с последующим его разрушением и нарушением в связи с этим функциональной активности. Количество С1-ИНГ в периферической крови снижено. У больных отсутствуют опухоли или заболевания соединительной ткани. Для лабораторной диагностики ангионевротического отека и дифференциальной диагностики различных его форм определяют количество С1-ИНГ, С4, С2, СЗ и С1 (табл. 9). Таблица 9. Дифференциальная диагностика ангионевротического отека по лабораторным показателям Компоненты комплемента С1-ИНГ Уровень компонентов комплемента при различных формах ангионевротического отека вариантной истинной приобретенной < 30% нормы;

актив- Нормальный или вы- < 30% нормы;

активность нормальная ше нормы;

активность ность нормальная нарушена. Сниженный Сниженный Сниженный Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный Сниженный С4—С2 СЗ С Большую помощь в постановке диагноза играет правильно собранный семейный анамнез, позволяющий выявить наличие наследственно го характера ангионевротического отека. Однако следует помнить о возможности случаев с отрицательным семейным анамнезом. Чаще всего признаки отека появляются в возрасте 7—13 лет. Описан больной, у которого первые признаки врожденного ангионевротического отека были зафиксированы в 50 лет (F. Graziano, R. Lemanske, 1989). Кроме описанных нами врожденного ангионевротического отека с его двумя патофизиологическими формами (истинный и вариантный) и приобретенного, существует также аллергический ангионевротический отек, речь о котором будет идти ниже. Здесь же приводятся дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить врожденный и аллергический ангионевротический отек (табл. 10).

Таблица 10. Дифференциально-диагностические признаки наследственного и аллергического ангионевротического отека Признаки Ангионевротический отек наследственный аллергический Начало заболева- Как правило, в детстве ния Наследственность По аутосомно-доминантному типу. Члены семьи из поколения в поколение страдают отеком гортани. Имеются случаи летального исхода Провоцирующие Микротравма, ранение, опефакторы рация и другие виды стресса Быстрота развиВ течение нескольких часов, тия отека, его дли- длится 24—72 ч тельность Крапивница Отсутствует Локализация Чаще верхние дыхательные пути, пищевой канал Внешний вид оте- Бледный, очень плотный, огка раниченный по площади, не зудящий Течение заболева- Ремиссии длительностью ния больше года;

частые непрерывные атаки Антигистаминные Неэффективны препараты Прогноз Неблагоприятный Уровень С1-ИНГ Сниженный,нормальный, повышенный Уровень инакти- Сниженный ваторов С4, С Чаще у взрослых В 30—40% по восходящей или нисходящей линии отмечаются аллергические заболевания Различные аллергены (бытовые, пищевые и др.) Возникает на протяжении от нескольких минут до часа, длится до 24 ч и более Часто имеется Различная. В 25% случаев — отек гортани Бледный или бледно-розовый, иногда синюшный, зудящий. Величина и консистенция варьируют Обострение заболевания зависит от контакта с аллергеном Эффективны Благоприятный Нормальный Нормальный 13.6.3. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННОГО АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА I. Лечение при острой атаке: 1. Переливание свежезамороженной плазмы;

2. Рекомбинантный С1-ИНГ;

3. Стероиды;

4. Эндотрахеальная интубация;

5. Трахеостомия. II. Ситуационная профилактика — у больных с редкими, не угрожающими жизни приступами ангионевротического отека (как правило, перед различного рода хирургическими вмешательствами): 1. Свежезамороженная плазма;

2. е-Аминокапроновая кислота;

3. Транексаминовая кислота (опасность тромботических осложнений);

4. Оксиметалон — 2,5—5,0 мг в день, 7 дней;

5. Даназол — 200 мг 3 раза в день, 7 дней. III. Перманентная профилактика — у больных с частыми, угрожающими жизни приступами ангионевротического отека: 1. Даназол;

2. Оксиметалон. Поскольку даназол и оксиметалон относятся к андрогенам, то при их длительном применении следует контролировать развитие побочных эффектов: у женщин — маскулинизация;

у мужчин — подавление продукции эндогенного тестостерона. Перечень клинических признаков, позволяющих заподозрить наличие иммунодефицита, а также основные принципы иммуно-лабораторной диагностики нарушений иммунитета будут изложены в разделе, посвященном вторичным имму но дефицитам. Обусловлено это тем, что клинические и иммуно-лабораторные признаки, характерные для первичных и вторичных иммунодефицитов, в принципе, не отличаются между собой.

Глава 14 ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТУ Согласно Международной классификации болезней (X пересмотр), под термином "вторичный иммунодефицит" следует понимать нарушения иммунитета, возникающие в результате соматических и других болезней, а также прочих факторов. Мы даем следующее определение понятию вторичного иммунодефицита: Вторичный (приобретенный) иммунодефицит — это клинико-иммунологический синдром: а) развившийся на фоне ранее нормально функционировавшей иммунной системы;

б) характеризующийся устойчивым выраженным снижением количественных и функциональных показателей специфических и/или неспецифических факторов иммунорезистентности;

в) являющийся зоной риска развития хронических инфекционных заболеваний, аутоиммунной патологии, аллергических болезней и опухолевого роста. Давая такое определение понятию вторичного иммунодефицита, мы хотим подчеркнуть следующие его особенности. Во-первых, нарушения в системе иммунитета действительно вторичны и появляются на фоне ранее нормального здоровья как в клиническом, так и в иммуно-лабораторном отношении. Это можно выяснить в беседе с больным. Во-вторых, нарушения в иммунной системе должны носить устойчивый и выраженный характер. Это важное условие, поскольку известно, что показатели иммунной системы лабильны, подвижны, что позволяет различным ее звеньям взаимодополнять и "подстраховывать" друг друга. Поэтому транзиторные, временные изменения параметров иммунитета могут быть обусловлены особенностями ситуации реагирования. В-третьих, нарушения в иммунной системе должны носить не только количественный характер, что само по себе, безусловно, важно. Следует оценивать также функцию тех или иных клеток. Известны случаи, когда снижения количества, например ЕК-клеток, компенсировалось их повышенной функциональной активностью. Если же снижение количества тех или иных клеток иммунной системы сопровождается одновременным нарушением их функции — это безусловно важнейший лабораторный признак иммунодефицита. В-четвертых, нарушения в системе иммунитета могут затрагивать показатели как специфического (адаптивного) иммунитета, так и неспецифической резистентности, т. е. врожденного (естественного) иммунитета. В-пятых, важно понимать следующее. Как правило, на прием к врачу попадает больной, у которого уже имеются клинические признаки вторичного иммунодефицита, например хроническая, резистентная к традиционной терапии, инфекционно-воспалительная патология. В этом случае требуется активное вмешательство клинического иммунолога. Однако, с нашей точки зрения, очень важно нацелить врача на то, что у некоторых, так называемых практически здоровых лиц, могут быть выявлены иммуно-лабораторные признаки вторичного иммунодефицита, сопровождающиеся лишь косвенными клиническими признаками, например хронической усталостью. В таком случае следует помнить, что данный человек находится в зоне риска развития той или иной патологии, сопряженной с вторичным иммунодефицитом: инфекционной, аутоиммунной, аллергической, онкологической и т. д. Вместе с тем, принадлежность к "зоне риска" — это еще, к счастью, обратимая ситуация, и такому человеку можно помочь путем проведения иммунореабилитационных мероприятий. Здесь мы вправе говорить о важности развития в рамках клинической иммунологии такого направления, как "иммунология практически здорового человека". Общепринятой классификации вторичных иммунодефицитов пока нет. Ниже приведена классификация, которая, с нашей точки зрения, наиболее полно отражает клинико-лабораторные особенности вторичных иммунодефицитов. 14.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ (Р. Я. Мешкова и соавт.) I. По темпам развития: 1) острый иммунодефицит (обусловлен острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией и др.);

2) хронический иммунодефицит (развивается на фоне хронических гнойно-воспалительных заболеваний, аутоиммунных нарушений, опухолей, персистирующей вирусной инфекции и т.д.). II. По уровню поломки: 1) нарушение клеточного (Т-звена) иммунитета;

2) нарушение гуморального (В-звена) иммунитета;

3) нарушение системы фагоцитов;

4) нарушение системы комплемента;

5) комбинированные дефекты. III. По распространенности: 1) "местный" иммунодефицит;

2) системный иммунодефицит. IV. По степени тяжести: 1) компенсированный (легкий);

2) субкомпенсированный (средней тяжести);

3) декомпенсированный (тяжелый). Некоторые исследователи выделяют так называемый транзиторный иммунодефицит, подчеркивая тем самым временный характер нарушений. По нашему мнению, в этом случае лучше говорить о транзиторных изменениях в иммунограмме, не подкрепленных клиникой и, как правило, не требующих назначения иммунотропных препаратов. Для уточнения ситуации такие больные нуждаются в повторном наблюдении. Ниже приведены причины, которые могут вызвать развитие вторичного иммунодефицита. 14.2. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ 1. Протозойные инвазии и гельминтозы(малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т. д.). 2. Бактериальные инфекции: стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез и др. 3. Вирусные инфекции: а) острые — корь, краснуха, грипп, вирусная паротитная болезнь (эпидемический паротит), ветряная оспа, гепатиты, герпес и др.;

б) персистирующие — хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД и др.;

в) врожденные — цитомегалия, краснуха (TORCH-комплекс). 4. Нарушения питания: белково-енергетическая недостаточность, дефицит микроэлементов (Zn, Cu, Fe), витаминов — ретинола (А), аскорбиновой кислоты (С), альфа-токоферола (Е), фолиевой кислоты, истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки, врожденные нарушения метаболизма, ожирение и др. 5. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные. 6. Аутоиммунные заболевания. 7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфоррея, ожоги, нефрит). 8. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет). 9. Иммунодефицит после различных воздействий: а) физических (ионизирующее излучение, СВЧ и др.);

б) химических (иммуносупрессоры, химиотерапия, кортикостераиды, наркотики, гербициды, пестициды и др.). 10. Нарушение нейрогормональной регуляции: стрессовые воздействия (тяжелая травма, операции, физические, в том числе спортивные, перегрузки, психические травмы и др.). Г1. "Естественные" иммунодефициты — ранний детский возраст, геронтологический возраст, беременность. Следует еще раз подчеркнуть, что по клиническим признакам и ла Приведено по данным экспертов ВОЗ. бораторным данным вторичные и первичные иммунодефициты весьма сходны, вплоть до существования взаимосвязи между характером иммунных нарушений и типом возбудителя, о чем уже говорилось в разделе о первичных иммунодефицитах. Принципиальным различием остается причина, лежащая в основе иммунных нарушений: при первичных это врожденный дефект, при вторичных— приобретенный. Точно также, как и первичные, вторичные иммунодефициты могут быть обусловлены нарушением функции одной из основных систем иммунитета: гуморальной (В-системы), клеточной (Т-системы), системы фагоцитов, системы комплемента или нескольких (комбинированные дефекты). Ниже приведены примеры ситуаций, которые могут сопровождаться развитием вторичных нарушений фагоцитарного звена иммунитета (нейтропений, нарушений фагоцитоза и дефекта хемотаксиса фагоцитов). Приобретенные нейтропении и возможные причины их развития 1. Поствирусные гранулоцитопении: а) инфекционный мононуклеоз;

б) гепатит В;

в) корь. 2. Нейтропения, обусловленная наличием антилейкоцитарных антител: а) синдром Фелти (ревматоидный артрит, нейтропения, спленомегалия);

б) системная красная волчанка. 3. Лекарственно-индуцированный агранулоцитоз: хлорамфеникол, препараты серы, полусинтетические пенициллины, фенилбутазон, противоопухолевые препараты, облучение, хлорпромазин, пропилтиоурацил, фениндион, мепробамат, антиконвульсанты. 4. Нейтропения, обусловленная миелопролиферативными заболеваниями. 5. Лейкопения, индуцированная инфекционными заболеваниями (туберкулез, тифоидная лихорадка, бруцеллез, туляремия, малярия, рикетсиозы), дефицитом железа и витаминов. 6. Циклическая нейтропения. 7. Нейтропения, обусловленная гиперспленизмом. Приобретенные нарушения фагоцитоза и возможные причины их развития 1. Снижение опсонизирующей активности: а) снижение уровня тафтсина (спленэктомия);

б) снижение уровня комплемента (системная красная волчанка, цирроз печени, прием гликокортикостероидов);

в) снижение концентрации IgG/IgM (множественная миелома, недостаточность питания);

г) снижение уровня фибронектина;

д) болезнь (синдром) Шегрена (уменьшение IgG2, пневмококковая инфекция);

е) селективный дефицит субклассов IgG;

ж) диссеминированное внутрисосудистое свертывание. 2. Нарушение фиксации С1 и IgG к бактериям под влиянием IgMревматоидного фактора. 3. Синдром гипериммуноглобулинемии А. 4. Нарушение прикрепления к возбудителю (гипергликемия). 5. Синдром дисфункции актина, гипофасфатемия. 6. Неизвестные механизмы нарушения фагоцитоза {ожоги, лейкемия). Приобретенные дефекты хемотаксиса фагоцитов и возможные причины их развития 1. Нарушение продукции хемоаттрактантов. 1.1. Снижение уровня С5а-компонента комплемента: а) влияние инактивирующих факторов (болезнь Ходжкина, цирроз печени, уремия);

б) гиперкатаболизм (системная красная волчанка, острый гломерулонефрит, болезни иммунных комплексов);

в) влияние лекарственных средств (кортикостероиды);

г) локальное разрушение комплемента бактериальными продуктами (например эластаза Pseudomonas aeruginosa). 1.2. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием лекарственных средств (индометацин, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие продукцию простагландинов и лейкотриенов). 2. Нарушение стабильности микроканальцев цитоскелета под влиянием лекарственных средств (колхицин, тетрациклины, этанол, амфотерицин В, анестетики). 3. Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением хемотаксиса с неустановленным механизмом: а) ихтиоз;

б) акродерматит с энтеропатией;

в) нарушение питания;

г) синдром Дауна;

д) острая вирусная инфекция — герпес, грипп;

е) пожилой возраст. 4. Влияние ингибиторов хемотаксиса: a) Candida albicans;

б) гиперлизоцимия (саркоидоз). Ниже суммированы различные признаки, наличие которых (в той или иной комбинации) позволяет врачу заподозрить у пациента первичный или вторичный иммунодефицит. 14.3. ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ НАЛИЧИЕ ИММУНОДЕФИЦИТА 1. Рецидивирующие бактериально-вирусные инфекции, которые характеризуются: а) хроническим течением;

б) неполным выздоровлением;

в) неустойчивыми ремиссиями;

г) рефрактерностью к традиционному лечению;

д) необычным возбудителем (условно-патогенная флора, оппортунистическая инфекция, с пониженной вирулентностью, с множественной устойчивостью к антибиотикам). 2. Пол, возраст, наличие кровных родственников с иммунодефицитом. 3. Необычные реакции на живые, ослабленные вакцины. 4. Данные физического обследования: а) недостаточность или задержка развития;

б) снижение массы тела;

в) хроническая диаррея;

г) субфебрилитет;

д) органомегалия;

е) увеличение, недоразвитие или полное отсутствие лимфатических узлов, миндалин, тимуса;

ж) дерматиты, кожные абцессы;

з) кандидоз слизистой оболочки полости рта;

и) нарушение развития лицевого отдела черепа;

к) врожденные пороки сердца;

л) низкий рост (карликовость);

м)атаксия;

н)телеангиэктазия;

о) повышенная утомляемость;

п) утолщение концевых фаланг пальцев рук. 5. Ятрогенные вмешательства: а) химиотерапия;

б) спленэктомия;

в) облучение. 6. Длительный физический и/или психо-эмоциональный стресс. 7. Аллергия. 8. Аутоиммунные заболевания. 9. Опухоль. При наличии у пациента клинических признаков иммунодефицита необходимо провести обследование иммунного статуса.

Иммунный статус — это совокупность количественных и качественных характеристик, отражающих состояние иммунной системы человека в конкретный момент времени.

Оценка иммунной системы человека представляет определенную трудность. Прежде всего следует помнить о существовании индивидуальной вариабельности показателей иммунитета. Необходимо также учитывать, что иммунная система представляет собой сеть синхронно работающих клеток, где изменение одного показателя вызывает компенсаторные реакции целого ряда других показателей и обеспечивает полноценное функционирование системы. При этом у клинически здоровых лиц могут отсутствовать отдельные компоненты иммунной системы;

чаще всего это различные классы иммуноглобулинов или некоторые компоненты комплемента. Известно, что иммунная система связана, прежде всего, с нервной и эндокринной системами и функционирует по законам целостного организма. Функциональная активность иммунокомпетентных клеток находится под постоянным влиянием нейроэндокринных факторов. Доказано, что сила иммунного ответа связана с циркадным ритмом тимуса. Существуют возрастные различия показателей иммунного статуса. Одни из них существенно изменяются только в детском возрасте, а затем стабилизируются и практически не изменяются до старости. Другие показатели, такие как абсолютное содержание в крови лейкоцитов, лимфоцитов и их популяций, с возрастом постепенно снижаются, но при этом возрастает абсолютное содержание нейтрофилов и IgG. Изучение сезонных колебаний функциональной активности иммунной системы показало, что максимальное значение показателей Т- и В-звеньев иммунитета наблюдается в зимнее время. Снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов происходит весной, а В-лимфоцитов — летом. Обнаружены также суточные ритмы изменения показателей иммунного статуса: максимальное количество лимфоцитов наблюдается в 24 ч, наименьшее — при пробуждении. Учитывая все особенности функционирования иммунной системы и множество факторов, определяющих параметры иммунного статуса, необходимо стандартизировать ряд условий проведения иммунологических исследований: время взятия крови, стандартизацию лабораторных методик для уменьшения влияния субъективных факторов при их проведении и т. д. Как правило, в клинике иммуно-лабораторное обследование преследует решение следующих задач: 1. Подтвердить наличие иммунодефицита;

2. Определить степень тяжести нарушений в иммунной системе;

3. Выявить нарушенное звено;

4. Оценить возможности подбора иммунокорректора;

5. Оценить прогноз эффективности иммунотерапии. Сегодня существует большое количество методов оценки отдельных звеньев иммунной системы: от сравнительно простых до весьма сложных и дорогих. Практикующему клиническому иммунологу необходимо выбрать наиболее адекватные из имеющихся методов, исходя из конкретных клинических, диагностических и прогностических целей. Ниже приведены современные подходы, используемые в практической медицине при обследовании иммунного статуса пациента. 14.4. ПЛАН ИММУНО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок. 2. Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета: а) количество популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов (CD2, CD3, CD4, CD8);

соотношение CD4+/CD8+ клеток;

б) кожные тесты с т. н. recall-антигенами ' (столбнячный и дифтерийный токсин, туберкулин, кандида, трихофитон, протей и стрептококк);

в) пролиферативная активность в РБТ с ФГА, Кон А. 3. Оценка гуморального (В-звена) иммунитета: а) количество В-лимфоцитов (CD 19, CD20, CD23);

б) уровень сывороточных Ig M, Ig G, Ig A, Ig E, секреторного Ig A. 4. Оценка системы фагоцитов: а) количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов;

б) активность фагоцитоза;

в) кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту. 5. Оценка системы комплемента: а) определение количества СЗ;

б) определение количества С4;

в) определение общего комплемента по СН50. При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют: 1. Количество и функцию ЕК-клеток (CD16/CD56);

1 Антигены, к которым в организме человека обязана сохраняться иммунологическая память.

2. HLA-фенотип;

3. Продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, гамма-интерферона, альфа-ФНО, ИЛ-8, ИЛ-12);

4. Продукцию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13);

5. Наличие специфических аутоантител;

6. Наличие специфической клеточной сенсибилизации;

7. Наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD25, CD71). Таким образом, клинический иммунолог, анализируя целый ряд показателей иммунного статуса, имеет возможность выявить отдельные виды иммунопатологии. Этот раздел работы врача является, по сути, одним из важнейших, так как от правильности и точности диагностики во многом зависит дальнейшая эффективность лечения при тех заболеваниях, в основе которых лежат нарушения функции иммунной системы. Однако указанные параметры иммунного статуса должны быть рассмотрены достаточно критически и могут служить ориентиром, но не абсолютом для постановки диагноза, базирующегося прежде всего на клинических проявлениях. Поскольку иммунная система функционирует копмлексно, на основе сочетанных функций многих подсистем, анализ иммунограммы должен проводиться с учетом всех полученных показателей и, в первую очередь, клиники заболевания. Рекомендации, которыми необходимо руководствоваться при интерпретации иммунограмм (К. А. Лебедев): 1. Полноценную информацию можно получить, проводя анализ иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины у данного пациента;

2. Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем оценка каждого показателя в Отдельности;

3. Реальную информацию в иммунограмме несут только устойчивые выраженные сдвиги показателей. 4. Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма;

5. В подавляющем большинстве случаев анализ только одной иммунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера;

6. В заключении, составляемом на основании клинической картины и анализа иммунограммы, ведущим должен быть клинический диагноз;

7. Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипичная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса;

8. Оценка иммунного статуса — не единственный, но один из важнейших этапов выявления болезней, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе человека. Для постановки окончательного диагноза иммунопатологии или заключения о роли иммунных нарушений в патогенезе различных заболеваний рекомендуется проведение следующих этапов исследований (Р. Я. Мешкова и соавт.): I. Анализ анамнеза: 1. Выяснение наследственной предрасположенности к иммунопатологии (хронические, генерализованные инфекции;

повышенная частота злокачественных новообразований, соматические пороки развития);

2. Перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (частота, преимущественная локализация);

3. Неблагоприятные факторы внешней среды, работы и проживания (постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами, биологическими препаратами;

воздействие ионизирующего излучения, магнитного поля, высоких или низких температур, постоянных стрессовых ситуаций);

4. Перенесенные интоксикации, хирургические вмешательства, травмы, нарушения питания;

5. Хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной этиологии, необъяснимая потеря массы тела, длительная диаррея;

6. Длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная, антибиотиками;

7. Принадлежность к группам риска (наркомания, хронический алкоголизм, курение);

8. Эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст, аллергизирующий фактор);

9. Реакции на переливание крови и ее продуктов;

10. Патология беременности (бесплодие, выкидыши);

11. Клиническое обследование: 1. Физическое обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спленомегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или аплазия лимфатических узлов, миндалин);

2. Кожные покровы (тургор, пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь);

3. Слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы);

4. Бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные процессы, бронхоэктазы, фиброз);

5. Пищеварительная и выделительная системы (воспалительные процессы, дискинезия, гепатомегалия, патология желчных, мочеполовых путей);

6. Нейроэндокринная система (воспалительные процессы центральной и периферической нервной системы, эндокринопатии, пороки развития);

7. Аппарат движения и опоры (воспалительные поражения суставов и костей, деструкции, нарушение двигательной функции);

8. Сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные процессы, атеросклероз, тромбоз);

9. Злокачественные новообразования;

10. Типичные клинические проявления известных иммунопатологических синдромов;

III. Иммуно-лабораторное обследование (см. стр. 174).

Глава 15 РЕЗЮМЕ К ГЛАВАМ О ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТАХ Заканчивая рассмотрение первичных и вторичных иммунодефицитов, хотелось бы сделать некоторые обобщения с учетом рекомендаций Комитета по клинической и лабораторной иммунологии Американской академии аллергологии, астмы и иммунологии. 15.1. НАРУШЕНИЯ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА Клиническая оценка. 1. Первые клинические проявления, как правило, возникают вскоре после рождения или в первые годы жизни. Однако возможно начало первичного гуморального иммунодефицита и в более позднем возрасте. 2. Наличие иммунодефицита ассоциируется с полом ребенка, возрастом больного, с применением живых вакцин для иммунизации и с подверженностью инфекционным заболеваниям. 3. Недостаточность гуморального иммунитета характеризуется ре цидивирующими, тяжело протекающими инфекциями, в основном вызванными инкапсулированными бактериальными микроорганизмами — общий клинический признак гуморального иммунодефицита. 4. Чрезвычайно важным обстоятельством, позволяющим заподозрить наличие первичного иммунодефицита, является наличие в семейном анамнезе указаний на подобного рода заболевания у мужчин. 5. При физическом обследовании больных необходимо обращать внимание на недостаточность или задержку развития, снижение массы тела, увеличение или полное отсутствие лимфатических узлов, органомегалию, дерматиты, кандидоз слизистой оболочки полости рта, недостаточный рост, утолщение концевых фаланг пальцев рук и апатичность. Специфическая лабораторная диагностика. 1. Для адекватной оценки гуморального иммунного ответа в лаборатории необходимо иметь возрастные контроли, 2. Очень важно у таких больных проводить полные исследования крови с морфологической оценкой. 3. Определение сывороточных Ig, как единственный тест, может не позволить установить диагноз гуморального иммунодефицита. 4. Титры сывороточных изогемагглютининов являются чрезвычайно информативным скрининговым тестом для оценки способности детей продуцировать антитела. Этот тест можно проводить, начиная с 4—6-месячного возраста. 5. Для установления диагноза гуморальной недостаточности иммунитета важным является определение нарушения продукции специфических антител, основанное на определении антительного ответа до и после иммунизации (вакцинации). 6. Определение субклассов IgG не может быть использовано в качестве скринингового теста;

кроме того, оно не является более информативным, чем простое определение тотального сывороточного IgG. 7. Необходимо проводить тестирование больных с подозрением на недостаточность гуморального иммунитета на ВИЧ-инфекцию. Лечение. 1. У больных с нарушением специфического гуморального иммунного ответа, включая продукцию IgG, должна проводиться внутривенная заместительная терапия иммуноглобулином. 2. Внутривенная заместительная терапия иммуноглобулином у больных с нормальным гуморальным иммунитетом, но рецидивирующими инфекциями, особенно с поражением верхних дыхательных путей, не имеет под собой научно обоснованной базы. 3. Заместительная внутривенная терапия иммуноглобулином долж на начинаться с дозы 200—400 мг/кг массы тела 1 раз в 3—4 недели. Эта схема используется в большинстве случаев. Дополнительные, более высокие дозы или более короткие интервалы у некоторых больных могут дать благоприятный эффект. 4. Заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином при гуморальном иммунодефиците у больных должна проводиться длительно. 5. У больных, получающих внутривенно иммуноглобулин с заместительной целью необходима дополнительная терапия системными антибиотиками. Особенно это касается больных с хроническими инфекционными заболеваниями легких и синуситами. 6. У больных с полным отсутствием сывороточных Ig необходимо избегать применения живых, аттенуированных вирусных вакцин. 7. Необходимо проводить разъяснительные беседы в семьях больных, страдающих хроническими заболеваниями и имеющими недостаточность гуморального иммунитета;

подобные образовательные программы будут способствовать более эффективному лечению таких больных. При имунно-лабораторном обследовании больных с подозрением на гуморальный иммунодефицит важным является определение типа агаммаглобулинемии у конкретного больного. Более того, сегодня возможно проведение пренатальнои диагностики некоторых форм гуморального иммунодефицита, что может помочь родителям сделать свой выбор. Относительно взаимоотношений врачей разных специальностей в процессе выявления больных с нарушениями гуморального иммунитета, нужно отметить следующее. В том случае, когда у врача любой специальности имеется больной с рецидивирующими тяжелыми инфекциями, не поддающимися традиционному лечению, такой врач, безусловно, должен направить больного на консультацию к иммунологу-аллергологу для оценки его гуморального иммунитета. Если у такого больного подтверждается наличие гуморального иммунодефицита, то он должен наблюдаться и получать-лечение у иммунологааллерголога. В том случае, если такой больной находится под наблюдением у врача, который заподозрил наличие гуморального иммунодефицита (учитывая, что гуморальные иммунные дефекты проявляются хроническими формами заболевания), необходим длительный контакт между лечащим врачом и иммунологом-аллергологом, который в данном случае выступит консультантом. И, наконец, немаловажным является то обстоятельство, что в процессе совместного лечения больного иммунологом-аллергологом и участковым терапевтом может возникнуть необходимость в консультациях специалистов — оториноларин голога, врача-инфекциониста, гематолога, онколога, пульмонолога, гастроэнтеролога, хирурга и врачей другого профиля. 15.2. НАРУШЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА Клиническая оценка. 1. Первые клинические проявления, как правило, появляются вскоре после рождения или в первые годы жизни, однако возможно начало первичного клеточного иммунодефицита и в более позднем возрасте. 2. Наличие иммунодефицита ассоциируется с полом ребенка, возрастом больного, применением живых вакцин и с подверженностью инфекционным заболеваниям. 3. Наиболее общим клиническим признаком дефицита клеточного иммунитета являются рецидивирующие тяжелые инфекции, но в отличие от нарушения гуморального иммунитета, это прежде всего оппортунистические инфекции, вирусные заболевания и микозы. 4. Чрезвычайно важным для диагностики клеточного иммунодефицита является указание в семейном анамнезе на наличие подобных заболеваний у мужчин. 5. При физическом обследовании больных с подозрениями на недостаточность клеточного иммунитета необходимо обращать внимание на следующие признаки: задержку в физическом и умственном развитии, потерю массы тела, увеличение или отсутствие лимфатических узлов, органомегалию, дерматиты, петехии, нарушения развития лицевого отдела черепа,пороки сердца, кандидоз слизистой оболочки полости рта, карликовость или низкий рост, утолщение концевых фаланг пальцев рук, атаксию, телеангиэктазию и, наконец, апатичность. Специфическая лабораторная диагностика. 1. Необходим полный развернутый анализ крови с подсчетом абсолютного количества лимфоцитов и их морфологической оценкой. 2. Важным скрининговым методом для выявления дефектов клеточного иммунитета является постановка кожных тестов гиперчувствительности замедленного типа с recall-антигенами (очищенный туберкулин, Candida albicans, столбнячный и дифтерийный токсин, Trichophyton, протей, стрептококк). 3. Для адекватной оценки функции клеточного иммунитета и его количественных показателей необходимо иметь возрастные контроли. 4. При оценке клеточного иммунитета необходимо проводить, с одной стороны, подсчеты количества клеток иммунной системы с помощью моноклональных антител, которые позволяют выявить поверх ностные клеточные маркеры, получившие название кластеров дифференцировки;

а с другой стороны, — функциональные тесты для выявления функций Т-лимфоцитов —- например реакцию пролиферации лимфоцитов в присутствии митогенов, антигенов и аллогенных клеток. 5. При обследовании больных с подозрением на дефицит клеточного иммунитета так же, как и при обследовании больных с подозрением на дефицит гуморального иммунитета, необходимо проводить обследование на ВИЧ-инфекцию. Лечение больных с клеточным иммунодефицитом, восстановление клеточного иммунитета проводится только в специализированных центрах и зависит от типа клеточного иммунодефицита. В любом случае, все препараты крови, которые получают больные с подозрением на клеточный иммунодефицит, должны подвергнуться специальной обработке, с тем, чтобы они не содержали аллогенных лейкоцитов и вирусов. Современные методы лечения больных с клеточным иммунодефицитом включают: 1. Пересадку HLA-идентичного костного мозга от сиблингов;

2. Пересадку HLA-гаплоидентичного костного мозга от родителей;

3. Пересадку костного мозга, лишенного Т-клеток;

4. Пересадку HLA-совместимого неродственного костного мозга;

5. Заместительную терапию ферментами, например при дефиците аденозиндезаминидазы;

6. Заместительную терапию стволовыми клетками, полученными из плацентарной крови;

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.