WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«Повышение квалификации массажистов - В. П. ВЕСЕЛОВСКИЙ РИГА 1991 Повышение квалификации массажистов - Книга посвящена наиболее распространенной патологии ...»

-- [ Страница 2 ] --

б. в канале поперечных отростков;

в. при выходе из канала поперечных отростков;

г. фронтальный разрез канала (норма);

д. сагиттальный разрез канала (норма).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 9. Компрессия позвоночной артерии до входа в канал поперечных отростков:

а. аномалия отхождения;

б. добавочное шейное ребро.

или вследствие рефлекторного ответа на раздражение афферент­ ных структур, позвоночная артерия может проявить свою клиничес­ кую несостоятельность в двух формах: а) в форме компрессионно ирритативного синдрома позвоночной артерии и б) в ф о р м е рефлек­ торного ангиоспастического синдрома.

4.2.1.1.1.1. Компрессионно-ирритативная форма синдрома возни­ кает при непосредственной механической компрессии позвоночной артерии. Имеет место раздражение ее э ф ф е р е н т н ы х симпатических образований с нарушением вертебробазилярного кровотока и ишемией мозговых структур.

Компремироваться позвоночная артерия может на разных уров­ нях и по разным механизмам, которые врач должен определять с учетом клинических и рентгенологических данных.

1) До вхождения ее в канал поперечных отростков (рис. 8). Чаще причиной компрессии здесь служит спазмированная лестничная мышца (рис. 9 ).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 10. 1. Компрессия позвоночной артерии в канале поперечных отростков:

а. артроз межпозвонковых суставов;

б. аномалииное изменение отверстия в поперечном отростке шейного позвонка;

в. унковертебральный артроз.

Рис. № 10. 2. Компрессия позвоночной артерии в канале поперечных отростков:

а. грыжа межпозвонкового диска (боковая);

б. подвывих по Ковачу.

Это наблюдается при аномалии отхождения позвоночной артерии от подключичной (первая начинается от задней Стенки подключич­ н о й ). Весь этот комплекс анатомических особенностей и клиничес­ ких проявлений составляет сущность синдрома Паурса.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) В канале поперечных отростков (рис. 10). Чаще всего это имеет место при увеличении и деформации крючковидных отрост­ ков, направленных латерально и оказывающих давление на медиаль­ ную стенку артерии: при подвывихах по Ковачу, когда передний верхний угол верхнего суставного отростка, соскользнувшего вперед позвонка, оказывает давление на заднюю стенку артерии;

подобное действие на артерию оказывают суставные отростки при наличии передних их разрастаний вследствие спондилоартроза;

в редких слу­ чаях артерия деформируется за счет грыжи диска, «прорывающейся» иногда через унковертебральный сустав.

3) В месте выхода из канала поперечных отростков позвоночная артерия компремируется: при аномалиях верхних шейных позвон­ ков — над верхним краем дуги атланта, где бороздка для артерии мо­ жет оказаться слишком глубокой или даже превращенной в костный канал (аномалия К и м е р л и ) ;

возможно и прижатие артерии к суставу С I — С п спазмированной нижней косой мышцей головы. Это единст­ венный участок в «канале» позвоночной артерии, где она сзади не прикрыта суставными отростками и где пальпируется — «точка поз­ воночной артерии» (рис. 11). * Рис. № П. Компрессия позвоночной артерии после выхода из канала поперечных отростков: а. артроз межпозвонковых суставов О — Сп;

б. аномалия Кимерли;

в. высокое стояние зуба;

г. спазмированная нижняя косая мышца.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.1.1.2. Рефлекторный ангиоспастический синдром обязан своим возникновением общности иннервации позвоночной артерии, межпозвонковых дисков и межпозвонковых суставов. При дистрофи­ ческих процессах в диске, нарушении капсульно-связочного аппарата происходит раздражение симпатических и других рецепторных об­ разований, поток патологических импульсов достигает симпатичес­ кого сплетения позвоночной артерии. В ответ на раздражение этих э ф ф е р е н т н ы х симпатических образований позвоночная артерия реаги­ рует спазмом.

Таким образом, механизм компрессионно-ирритативного и реф­ лекторного синдромов сходен — уменьшение просвета артерии и ее разветвлений за счет компрессии или ангиоспазма в вертебробазиляр ной системе с ишемией в зоне ее васкуЛяризации. Клинические же проявления того и другого синдромов, естественно, не совсем схожи.

Соответственно и терапия в том и другом случае проводится с уче­ том патогенетического механизма.

Течение и особенность клиники.при поражении позвоночных артерий зависит от ряда факторов: функционального состояния вил лизиева круга, темпов окклюзии позвоночной артерии, наличия анасто­ мозов с подключичной артерией. Тяжесть клинического симптомоком плекса определяется отнюдь не одной лишь выраженностью морфоло­ гических нарушений. Все же стойкие ишемии в вертебробазилярной системе развиваются предпочтительно у лиц с грубыми явлениями компрессии артерии, ее стойкого стеноза и при наличии в другой позвоночной артерии явлений неполноценности коллатерального кро­ вообращения.

П р и этом возникает ишемия церебральных образований в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, хронической вертебробазилярной сосудистой недостаточности, инфаркта мозга.

К клиническим проявлениям синдрома позвоночной артерии от­ носятся: приступообразные (редко постоянные) головные боли часто гемикранического типа. Причем характерна иррадиация головной боли: начавшись в шейном отделе, затылочной области, распростра­ няется ко лбу, в глаз, ухо, висок (тест «снимания шлема»). Часто болезненна кожа головы даже при легком прикосновении, расчесы­ вании волос. Отмечается отчетливая связь головных болей с движе­ ниями головой, длительной работой внаклон, неудобным положением головы во время сна.

П р и поворотах или наклонах головы нередко появляются боль, «хруст» в шее, ощущение жжения, нередко распространяющиеся на об­ ласть плечевого пояса, кохлео-вестибулярные нарушения, головокру­ жение системного характера с тошнотой, иногда рвотой, шум, звон в ушах, снижение слуха, особенно во время приступа на стороне го­ ловной боли. Описанные субъективные кохлео-вестибулярные наруше­ ния выявляются при объективном отоневрологическом исследовании, которое должно обязательно проводиться у данной категории боль Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ных. Возникают и зрительные нарушения, пелена, туман перед гла­ зами, «мушки», сужение полей зрения.

Нередко развиваются признаки дисфункции каудальной группы черепных нервов, вплоть до бульбарных нарушений. Возможны атак тические расстройства. О н и связаны с нарушением кровообращения в мозжечковых артериях, отходящих от позвоночной артерии (зад­ няя нижняя мозжечковая) и других стволов вертебробазилярной сис­ темы.

Проявлениями компрессии позвоночной артерии являются присту­ пообразные состояния, четко связанные с поворотами головы. Сюда относятся следующие приступы.

Синдром внезапного падения: вслед за поворотом головы боль­ ной падает, «как подкошенный» (сознание при этом не т е р я е т ) ;

вскоре самостоятельно встает.

Синкопальный синдром Унтерхарншайдта: так же после резкого движения головой больной внезапно падает. Сознание утрачивается.

Судорог не бывает. Через 5 — 20 минут больной приходит в себя, встает, но еще долгое время ощущает резчайшую общую слабость.

В основе развития таких пароксизмов лежит ишемия ретикулярной формации ствола мозга.

Наблюдаются случаи пароксизмальной. и перманентной гиперсом нии.

Всегда имеют место вегетативные расстройства различной сте­ пени выраженности: от кратковременных ощущений голода и жажды, ощущения жара или озноба до тяжелых гипоталамостволовых кри­ зов. Последние чаще смешанного характера, реже — вагоинсуляр ные или симпатоадреналовые. Такие грубые гипоталамические раз­ ряды при недостаточности шейной части позвоночных артерий раз­ виваются у лиц с преморбидным неблагополучием высших вегета­ тивных центров.

За счет патологической ирритации афферентных структур, свя­ занных со звездчатым узлом, нередко выявляется гипестезия в верх­ ней квадрантной зоне. На этой же стороне в редких случаях обнару­ живается и синдром Клод Бернара-Горнера.

В результате дискоординации регуляторных механизмов часто имеют место нарушения сосудистого тонуса, распространяющиеся и на сосуды глазного дна, и возможно, сказывающиеся и на внутриглаз­ ной гидродинамике. Часто повышено давление в центральной арте­ рии сетчатки, на глазном дне наблюдается сужение артерий, а на реоэнцефалограммах — признаки ишемии в сосудах вертеброба зилярного бассейна. Нередко при патологии позвоночных артерий цифры артериального давления оказываются повышенными. Как пра­ вило, имеются обменные нарушения оксикортикостероидов, кетосте роидов, минералокортикоидов с изменением количественного уровня и нарушения их суточного биоритма.

Синдром позвоночной артерии сочетается, естественно, и с дру 5- Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il гими вертеброневрологическими проявлениями (цервикальными и цервико-брахиальными).

Хотя клинические проявления обеих форм синдрома позвоноч­ ной артерии и сходны, все же рефлекторный ангиоспастический син­ дром имеет свои отличительные признаки. Для него характерны: 1) дву сторонность и диффузность церебральных вегетососудистых рас­ стройств;

2) преобладание вегетативных проявлений над очаговыми;

3) относительно меньшая связь приступов с поворотами головы;

4) компрессионно-ирритативный синдром чаще встречается при па­ тологии нижнешейного отдела позвоночника и сочетается с бра хиальными и пекторальными синдромами, рефлекторный — при по­ ражении верхнего и среднего шейных уровней.

Существенное значение имеют рентгенологические данные. На­ личие компремирующих факторов (деформированные крючковидные отростки, подвывихи по Ковачу и т.д.) свидетельствуют о возмож­ ной компрессии позвоночной артерии.

4.2.1.1.2. Миелопатии 4.2.1.1.2.1. Компрессионные миелопатии В зависимости от уровня сдавления спинного мозга могут разви­ ваться двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения сег­ ментарного или проводникового характера либо их сочетания, а также расстройства функционирования тазовых органов. П р и вертебро генных миелопатиях имеет место вертебральный синдром, что является весьма важным для выяснения первопричин страдания.

4.2.1.1.2.1.1. Шейная компрессионная миелопатия Компремируются шейные сегменты спинного мозга, «выбухак> щей» или выпадающей частью диска, разрастаниями («остеофитами») тела позвонка или задней связки. У большинства пациентов забо­ левание протекает длительно (годами), симптомы нарастают на про­ тяжении месяцев и даже лет. В типичных случаях при средней вентраль­ ной компрессии первыми жалобами являются боль, ощущение холода или онемения, слабость в руках и ногах. Слабость мышц рук посте­ пенно нарастает, появляются гипотония, атрофия, фасцикулярные по­ дергивания, то есть выявляются признаки поражения периферичес­ ких мотонейронов для верхних конечностей. Одновременно обнару­ живают пирамидные нарушения. Определяются различной степени выраженности расстройства чувствительности (температурной, боле­ вой) по проводниковому и сегментарному типу. Часто страдает вибра­ ционная чувствительность, нарушения функции тазовых органов не­ постоянны и незначительны.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Могут наблюдаться легкие мозжечковые симптомы за счет наруше­ ния спиноцеребеллярных путей. П р и сдавлении сегментов С, — С 2, вследствие поражения ядра тройничного нерва на этом уровне нередко возникают нарушения чувствительности на лице в каудальных зонах Зельдера и выпадение корнеальных рефлексов. При движении голо­ вой могут появляться неприятные ощущения прохождения электри­ ческого тока от шеи в обе руки, вдоль позвоночника, в обе ноги. Эти болезненные парестезии расцениваются как симптомы вовлечения в процесс задних канатиков спинного мозга. П р и парамедианной лока­ лизации компрессии, когда выпавшая грыжа мала по размерам и сдав­ ливает переднюю поверхность спинного мозга, в процесс вовле­ каются передний рог, спиноталамический и пирамидный тракты на одноименной стороне. Выявляются периферический парез в руке, фасцикулярные подергивания мышц руки на стороне очага, спасти­ ческий парез ноги. Снижение поверхностных видов чувствительности на противоположной очагу стороне. Мышечно-суставное чувство, как правило, не расстраивается, то есть нет полного броунсекаровского синдрома.

4.2.1.1.2.1.2. Грудная компрессионная миелопатия Компрессионные миелопатии этого отдела встречаются редко, что связано с анатомическими и функциональными особенностями позво­ ночного столба. Первым симптомом является боль (локальная или корешковая опоясывающая), а иногда также чувство онемения и сла­ бости в ногах, нарушение функции тазовых органов центрального характера. Боль, в зависимости от локализации протрузии, может ир радиировать в межреберья, паховую область, живот или распростра­ няться от грудной клетки в ноги. Кроме того, отмечаются еще диф­ фузные, жгучие, распирающего характера боли, связанные с раздра­ жением симпатических структур и парестезии. Развиваются спасти­ ческий парез одной или обеих ног, нарушения поверхностных и глу­ боких видов чувствительности проводникового типа. Тазовые расстрой­ ства обнаруживаются почти у половины больных.

П р и выпадении Th X i_ X I I дисков сдавливается эпиконусно-конус ный отдел спинного мозга, что проявляется соответствующим симпто мокомплексом (см. н и ж е ).

4.2.1.1.2.1.3. Поясничная компрессионная миелопатия Клиническая картина складывается из болевого синдрома, чувст­ вительных, двигательных и тазовых нарушений.

Характерной особенностью поражений этой локализации явля­ ется эпизодичность симптомов (течение, как правило, ремитирую­ щее). Обязательно диагностируется корешковый синдром. Топичес Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il кий диагноз ставится по рисунку корешковых болей и чувствитель­ ных расстройств.

Выпадение диска Th XII -L I с соответствующим поражением L 4 — L 5, S 1 -S 2 сегментов спинного мозга, приводит к развитию компрес­ — сионного синдрома эпиконуса.

Больные жалуются на боли в области поясницы, задней поверх­ ности бедра и голени, слабость в ногах. Боли носят корешковый ха­ рактер. Выявляются парезы стоп, гипотония ягодичных мышц, гипот­ рофия икроножных и перонеальных мышц. Отсутствуют ахилловы и подошвенные^ рефлексы. Обнаруживается выпадение чувствитель­ ности сегментарного характера (по задненаружной поверхности стопы, голени).

Выпадение диска L M, приводит к компрессии S3.5 копчикового сегмента, то есть к развитию компрессионного синдрома конуса.

4.2.1.1.2.1.4. Синдром конуса '' П р и компрессии спинного мозга на уровне диска L M I сильных болей не бывает, а если они есть, то это говорит о поражении конского хвоста.

Доминирующими в клинической картине являются грубые наруше­ ния функции тазовых органов в виде недержания мочи и кала, иногда это чередуется с задержкой. Появляются расстройства чувствитель­ ности в аногенитальной области в виде «штанов наездника». От­ сутствует анальный рефлекс. Рано и быстро развиваются пролежни.

Прогноз всегда серьезный. П р и выпадении крупных фрагментов диска в просвет позвоночного канала или, обычно у людей с врожденной либо приобретенной узостью его, развивается синдром компрессии конского хвоста. Синдром поражения конского хвоста (то есть от S 2 корешка и ниже) может возникнуть при сдавлении указанных ко­ решков выпавшими поясничными дисками, чаще L I V - V Важнейшей особенностью этого синдрома являются боли — сильные, мучительные (корешкового характера) с иррадиацией в ягодицу, задненаружную поверхность ноги, крестец, аногенитальную область. Развиваются та­ зовые нарушения по периферическому типу. Обнаруживаются пери­ ферические парезы или параличи соответствующих миотомов. Чув­ ствительные нарушения определяются в виде «полос», то есть по ко­ решковому типу. Характерна асимметричность двигательных и чув­ ствительных проявлений. Особенно тяжелая клиническая картина раз­ вивается при полной компрессии конского хвоста.

Характер и выраженность спинальных компрессионных симпто­ мов обусловлены величиной и локализацией протрузий по попереч­ нику и по длиннику спинного мозга и поражением соответствующих анатомических структур, преимущественно передних или задних ро­ гов, боковых или задних канатиков и т.д. Иногда это отдельные симп­ томы, иногда симптомокомплексы (синдромы).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.1.2.2. Вертеброгенные компрессионно-васкулярные ишемии Кровоснабжение спинного мозга осуществляется 5 — 8 радикуло медуллярными артериями, берущими начало от межреберных и пояс­ ничных ветвей грудного и брюшного отделов аорты, а также от вет­ вей подключичной, позвоночной и шейных артерий. Остальные ко­ решковые артерии кровоснабжают лишь корешок, не достигая струк­ тур спинного мозга.

Артериальные сосуды спинного мозга делятся на два бассейна:

верхний и нижний (рис. 12).

Верхний сосудистый бассейн, представленный радикуло-медул лярными ветвями подключичной, позвоночной и глубоких шейных артерий, включает шейно-грудную территорию от С, до ТЬз — сег­ ментов спинного мозга. Он, в свою очередь, подразделяется на два отдела: первый — четыре верхнешейных сегмента снабжаются кровью из передних спинальных артерий, отходящих от позвоноч­ ных;

второй — занимает территорию от сегмента С 4 до ТЬз, снаб­ жается радикуло-медуллярными артериями, отходящими от позвоноч­ ных и глубоких артерий шеи.

Рис. № 12. Кровоснабжение спинного мозга (сосудистые бассейны по вертикали:

а. рассыпчатый тип кровоснабжения;

б. магистральный тип кровоснабжения;

в. артерия Адамкевича;

г. передние спинальные артерии;

д. артерия Депрож-Готтерона.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 13. Зоны кровоснабжения спинного мозга (по 'поперечнику): а. зона передней спинальной артерии;

б. зона задних спинальных артерий;

в. зона краевых артерий, выходящих из перимедулярного сосудистого венца;

г. критические зоны кровоснабжения.

Н и ж н и й сосудистый бассейн, включающий сегменты Th 4 - 5 и ниже, в ряде случаев кровоснабжается одной радикуло-медуллярной артерией — артерией Адамкевича, проникающей в спинномозговой канал чаще всего с корешками Тh 11, Th 12 или L 1. Иногда сегменты Тh 4 — Th 8 кровоснабжаются верхней дополнительной радикуло-ме­ дуллярной артерией, входящей в позвоночный канал с корешком Тh 6 В 20 — 2 5 % случаев имеется нижняя дополнительная радикуло медуллярная артерия Депрож-Готтерона (артерия «длинного пути»).

Она входит в канал с корешком L 5 или S 1, Радикуло-медуллярные артерии, дойдя до спинного мозга, делятся на восходящие и нисходящие ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют переднюю и две задние спинальные артерии (рис.

13). Передняя спинальная артерия, располагаясь в передней средин­ ной борозде спинного мозга, отдает поочередно то к одной, то к другой стороне спинного мозга большое количество-веточек. Ветви передней спинальной артерии кровоснабжают передние 4/5 поперечника спин­ ного мозга: передние и боковые рога, основания задних рогов, боко­ вые и передние канатики, вентральные отделы задних канатиков.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Задние спинальные артерии васкуляризуют вершину задних рогов, заднюю часть боковых канатиков и задние канатики, причем пучок Голля получает двустороннее кровоснабжение, а пучок Бурдаха — только от своей стороны.

Передние и задние спинальные артерии анастомозируют между собой перимедуллярными ветвями, идущими горизонтально по боко­ вым поверхностям спинного мозга и образующими сосудистый ве­ нец. От него отходит большое количество коротких веточек, погру­ жающихся в поверхностные слои белого вещества спинного мозга.

Таким образом, по поперечнику спинного мозга имеются 3 зоны кро­ воснабжения:

— зона передней спинальной артерии;

— зона задних спинальных артерий;

— зона, снабжаемая краевыми артериями, выходящими из периме дуллярного сосудистого венца.

По условиям гемодинамики в области стыка различных артериаль­ ных бассейнов образуются «критические зоны», наиболее ранимые при'недостаточности кровообращения, в частности:

1) в области основания задних рогов, столбов Кларка, задней спайки и передней части боковых канатиков;

2) полоска белого вещества передних и боковых канатиков;

3) вокруг центрального канала.

По длиннику «критические зоны» расположены на уровне сегмен­ тов С 4, Th 4, L 1 и терминальной зоны (конус)..

Чаще всего миелоишемия вертебрального происхождения об­ условлена остеохондрозом шеейного и поясничного отделов позво­ ночника. Спинальные сосудистые нарушения могут возникнуть как остро, инсультообразно (например, при выпадении диска), так и ис­ подволь, хронически (при «разрастании» задних экзостозов, гипертро­ ф и и желтой связки и постепенной компрессии сосудов). Нередко сосудистая патология проявляется преходящими нарушениями спи нального кровообращения, механизм их обычно рефлекторный.

В патогенезе сосудистых миелоишемий особенно важную роль играет уменьшение размеров межпозвонковых отверстий, через кото­ рые проходят радикуло-медуллярные артерии. П р и остеохондрозе диски уплощаются, оседают, что уже само по себе ведет к сужению межпозвонкового отверстия. Сдавлению сосудов способствует «раз­ болтанность» позвонка, патологическая подвижность, нестабильность (псевдоспондилолистез), что является следствием расслабления свя­ зочного аппарата позвоночника, особенно при шейном остеохондрозе.

Сопутствующие же реактивные разрастания костно-хрящевой ткани с образованием остеофитов и артрозов делают эти отверстия еще более узкими.

Л ю б о е движение в пораженном отделе (да еще при условии недо­ статочной фиксации его), которое влечет за собой даже минималь­ ное сужение межпозвонкового отверстия, усиливает компрессию про­ ходящих здесь сосудов и корешков.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Кроме прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нару­ шением кровотока, как правило, имеется и рефлекторный компонент — происходит сужение артерий за счет раздражения их в узком ложе.

Это также проявляется преходящей сосудистой неполноценностью.

Компремируются радикуло-медуллярные артерии и вены чаще всего при выпадении нижнепоясничных дисков.

Таким образом, при вертеброгенных сосудистых миелоишемиях медуллярная патология зависит от состояния основного процесса — вертебрального. Сосудистую патологию в этих случаях необходимо оценивать с учетом первопричины страдания — патологии позвоноч­ ника. Подход с таких позиций к этому комплексному страданию обеспечит адекватную патогенетическую терапию.

4.2.1.1.2.2.1. П о р а ж е н и е радикуло-медуллярных артерий шейного утолщения Заболевание развивается обычно остро после травм с гиперэкс­ тензией в шейном отделе позвоночника (например, при травме «ны­ ряльщика»). Развиваются сегментарные и проводниковые двигатель­ ные, чувствительные нарушения, расстройства функции тазовых орга­ нов. П о т е р я сознания наблюдается не всегда. Двигательные нару­ шения могут быть разной степени выраженности: от легких парезов до полной тетраплегии. Страдают преимущественно поверхностные виды чувствительности. В большинстве случаев отмечается хороший регресс симптомов. Остаточные явления заболевания проявляются, в основном, периферическим парезом дистальных отделов руки и лег­ кими пирамидными знаками на ногах. Такой синдром бокового амио трофического склероза развивается и при хронической декомпенса­ ции спинномозгового кровообращения в шейных сегментах.

4.2.1.1.2.2.2. П о р а ж е н и е большой передней радикуло-медуллярной артерии Адамкевича Развитие клинической картины зависит от величины участка спинного мозга, кровоснабжаемого этой артерией у данного боль­ ного, от наличия или отсутствия верхней или нижней дополнитель­ ных радикуло-медуллярных артерий. Преходящие нарушения крово­ обращения в этой артерии имеют свою характеристику — разви­ вается синдром «перемежающейся хромоты» (по Д. К. Богородинскому, А. А. Скоромцу). Во время ходьбы появляются ощущения тяжести, слабости в ногах, парестезии, которые распространяются на промеж­ ность, нижнюю часть туловища, императивные позывы к мочеиспус­ канию. Все это быстро исчезает при отдыхе. У таких пациентов не бы­ вает болей в ногах и ослабления пульсации периферических сосу­ дов — патогномичных признаков периферической перемежающейся Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il хромоты (болезни Ш а р к о ). Важнейшим отличительным признаком является наличие указания в анамнезе на периодические боли в пояснице. П р и объективном исследовании, как правило, выявляется вертебральный синдром.

Компрессия артерии Адамкевича развивается обычно после подъема тяжестей, длительной тряской езды, неловкого движения. Остро раз­ вивается нижний парапарез, вплоть до плегии. Паралич носит вялый характер. Сначала имеются черты вялого паралича за счет диашиза, затем могут присоединяться симптомы спастического паралича. На­ рушаются поверхностные виды чувствительности по проводниковому типу, изредка в острой стадии снижается и глубокая чувствитель­ ность. Характерны расстройства функции тазовых органов централь­ ного или периферического типа. Рано присоединяются трофические нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотрофия мышц ног. Регрес симптомов наблюдается медленно, особенно стабильны нарушения функции сфинктеров тазовых органов.

4.2.1.1.2.2!3. Поражение нижней дополнительной радикуло-медуллярной артерии Депрож-Готтерона Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или как каудогенная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). П р и ходьбе появляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на область промежности.

Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала. П р и компрессии дополнитель­ ной артерии, идущей с корешком L 5 или S 1, развивается синдром поражения спинного мозга различной выраженности: от легких па­ раличей отдельных мышц до тяжелейшего эпиконусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, грубых тазовых и двигатель­ ных расстройств — синдром так называемого «парализующего ишиаса».

Обычно на ф о н е длительного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежающейся хромоты наступает паралич мышц го­ лени и ягодицы. Чаще страдает пероне.альная группа мышц (больной не может стоять и ходить на пятках), реже — тибиальная (не может стоять и ходить на н о с к а х ) ;

стопа свисает или приобретает вид «пя­ точной стопы». Гипотония охватывает мышцы голени, бедра и яго­ дицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать либо сохраняться. Часто наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц ног.

Характерно развитие пареза симметричных миотомов (L 4, L 5, S 1, S 2 ), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Раз­ виваются нарушения чувствительности в аногенитальной области.

Этим динамика и характер процесса отличается от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчи­ востью корешковых болей. Различают поэтому два механизма пора Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il жения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионно-ишемическая радикулопатия. Вместе с тем, по данным СкоромцаА. А. и Григоряна 3. К., синдром паралича миотомов S 1 - 2 может возникать от ишемии только корешка или в сочетании с миелоишемией и соответствующих сегментов спинного мозга. П р и корешковом варианте парализующего ишиаса процесс односторонний. П р и компрессионно-васкулярной радикуломиелоише мии четко выступают симптомы поражения спинного мозга с сегмен­ тарными и проводниковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются патологи­ ческие стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов.

Процесс, как правило, двусторонний.

4.2.1.1.2.2.4. Поражение задней спинальной артерии Ишемические расстройства в бассейне задних спинальных арте­ рий чаще развиваются в шейном отделе спинного мозга, реже в груд­ ном, и еще реже — в поясничном.

Ведущими симптомами изолированного поражения задней спи­ нальной артерии являются чувствительные расстройства. Страдают все виды чувствительности. Имеются сегментарные чувствительные нарушения, выпадают проприоцептивные рефлексы за счет пораже­ ния заднего рога. Возникает сенситивная атаксия из-за нарушения суставно-мышечного чувства. Выявляются признаки поражения пира­ мидных трактов.

П р и поражении задних спинальных артерий на уровне шейных сегментов в силу особенности васкуляризации пучков Голля и Бур даха развивается своеобразный симптомокомплекс. Клинически он характеризуется выпадением глубокой чувствительности в руках с сенситивной атаксией при сохранении глубокой чувствительности в ногах. Это сочетается со спастическим спинальным гемипарезом, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности.

В заключение надо сказать, что расстройства в различных сосу­ дистых бассейнах спинного мозга приводят к ишемии разных зон как по длиннику, так и по поперечнику. В одних случаях поражается только серое вещество, в других — серое и белое. Ишемия может рас­ пространяться на одну и обе половины спинного мозга, по протя­ женности — на один—два сегмента или целый отдел спинного мозга.

В каждом отдельном случае локализация поражения обусловли­ вает развитие тех или иных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся сочетания симптомов и синдромов поражения объе­ динены в отдельные компрессионно-сосудистые синдромы.

1) Синдромы полного поперечного поражения.

2) Синдром ишемии вентральной зоны. Развивается при пораже­ нии передней спинальной артерии или общего ствола крупной пе­ редней радикуло-медуллярной артерии. В этом случае размягчение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il локализуется в вентральной части спинного мозга. П р и закупорке в бассейне передней спинальной артерии на уровне шейных сегментов возникает вялый или смешанный парез верхних конечностей с нижним спастическим парапарезом, нарушением поверхностных видов чув­ ствительности книзу от уровня поражения, расстройствами функции тазовых органов. Глубокая чувствительность остается интактной.

Когда поражена артерия на грудном уровне, развивается спасти­ ческая нижняя параплегия с диссоциированной параанестезией и тазовыми нарушениями по типу задержки мочи и кала (синдром Преображенского).

Ишемия вентральной половины поясничного утолщения прояв­ ляется нижней параплегией с арефлексией, диссоциированной па­ раанестезией и тазовыми расстройствами (синдром Станиславского Танона).

3) Ишемический синдром Броун-Секара развивается как ишемия в бассейне одной из сулько-комиссуральных артерий. Как правило, полного Броун-Секаровского синдрома не обнаруживается, так как глубокие виды чувствительности не страдают.

4) Ишемический синдром Б А С (бокового амиотрофического скле­ р о з а ). Чаще встречается при хроническом поражении шейных радику ло-медуллярных артерий. Клинически проявляется смешанными паре­ зами верхних конечностей и центральными — нижних. Нередко имеют­ ся фасцикулярные подергивания мышц, легкие сегментарные нару­ шения чувствительности.

5) Ишемический переднероговой синдром (полиомиелоишемия).

Развивается при поражении ветвей спинальной артерии с ограни­ ченной ишемией в пределах передних рогов. Возникает вялый паралич определенных мышечных групп с атонией, атрофией, арефлексией.

Имеются признаки изменения электровозбудимости, на ЭМГ — пе реднероговая активность.

6) Ишемический синдром псевдосирингомиелии. Возникает при поражении «дальних артериальных приводов» и ишемии центрального серого вещества. Обнаруживаются диссоциированные сегментарные чувствительные нарушения и вялые парезы конечностей.

7) Заднеканатиковый сосудистый синдром (Я. Ю. П о п е л я н с к и й ).

Развивается при грубом шейном остеохондрозе с компрессией зад­ них корешковых артерий — поражение пучков Бурдаха при сохран­ ности пучков Голля. Клинически проявляется сенситивной атаксией.

8) Ишемический синдром Персонейдж-Тернера. П р и шейном остеохондрозе с поражением корешково-спинномозговых артерий в области шейного утолщения и ишемией рогов и корешков возникает своеобразный клинический симптомокомплекс так называемая ами отрофия плечевого пояса. Этот синдром возникает также после введения вакцин и сывороток в межлопаточную область. Он харак­ теризуется болями в проксимальных отделах верхних конечностей с последующим развитием пареза руки.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.1.2.2.5. Поражения спинного мозга, обусловленные нарушением венозного кровообращения Радикуломиелоишемии и миелопатии, связанные с нарушением артериального кровотока, довольно подробно изучены и описаны (Богородинский Д. К. с соавт. 1971;

Скоромец А. А., 1972;

ГерманД. Г., 1972 и др.). Расстройства же спинального венозного кровообраще­ ния изучены мало, и в этом плане в литературе имеются единичные публиикации (Скоромец А. А. с соавт., 1981).

Как известно, венозная система спинного мозга, подобно арте­ риальной, имеет два варианта строения: рассыпной и магистраль­ ный.

Вдоль передней и задней поверхности спинного мозга распола­ гаются одноименные вены — передняя и задняя (непарные), которые имеют извилистый ход, а иногда раздваиваются. Широко представлена перимедуллярная сосудистая сеть, куда оттекает кровь из интраме дуллярных вен. Далее из перимедуллярнои сети кровь оттекает по передним и задним корешковым венам, которые следуют с соответ­ ствующими корешками. Число корешковых вен — от 6 до 35.

Задние корешковые вены крупнее передних: в 90% случаев имеется большая корешковая вена, которая проходит с первым или вторым поясничными корешками слева, но может входить в канал с одним из корешков (от шестого грудного до третьего крестцового).

Следовательно, вертеброгенные спинальные расстройства веноз­ ного кровообращения с компрессией крупной корешковой вены могут развиваться при тех же условиях, что и артериальные радикуломие лопатии и миелопатии.

Чаще всего компремируется корешковая вена при грыже межпоз­ вонкового поясничного диска. Нередко больные предъявляют лишь следующие жалобы: на боль в пояснице с иррадиацией в зону иннер­ вации соответствующего корешка;

на чувство зябкости в ногах. Боли и в пояснице, и в ноге усиливаются в положении лежа, а при легкой разминке имеют тенденцию к уменьшению.

Клиническая картина венозной радикуломиелопатии также отли­ чается рядом особенностей: во-первых, слабость в ногах нарастает исподволь, постепенно, нередко пациент не может четко указать время развития парезов;

во-вторых, при развитии данных явлений в ниж­ них конечностях у таких больных болевой синдром длитель­ ное время не исчезает.

При осмотре выявляется своеобразная симптоматика. Обязатель­ ным для вертеброгенной венозной радикуломиелоишемии является наличие вертебрального синдрома — патологии позвоночника, при­ чем в пояснично-крестцовом ромбе часто отмечается выраженная ве­ нозная сеть — расширенные подкожные вены. Этот симптом в боль­ шинстве своем является хорошим подспорьем в диагностике, так как свидетельствует о застойных явлениях в эпидуральнои венозной сети. Нередко этот признак сочетается с наличием геморроидальных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il узлов. Походка таких больных носит черты сенситивной атаксии, нарушения глубокой чувствительности. Поверхностные же виды чув­ ствительности страдают по сегментарному типу (за счет ишемии зад­ них рогов и роландовой субстанции на протяжении нескольких сег­ ментов). Выявляются пирамидные знаки. Передние рога и функции тазовых органов страдают незначительно.

Следовательно, своеобразие жалоб больных и клиники вертебро генного поражения венозной системы спинного мозга позволяют дифференцировать компрессионную венозную миелопатию и радику ломиелоишемию от несколько схожей картины поражения артериаль­ ных сосудов. И такая д и ф ф е р е н ц и а ц и я необходима, так как терапия в том и другом случае будет, естественно, различной. В случае пора­ жения венозной системы спинного мозга наиболее эффективными (при консервативном лечении) являются такие препараты, как гли венол, авенол, венорутон, троксевазин и т.д.

Рис. № 14. Дерматомы верхней части туловища и верхних конечностей.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.2. Поражение периферической нервной системы 4.2.1.2.1. Корешковые синдромы На долю корешковых синдромов приходится 10% всех вертебро неврологических поражений.

Основным проявлением корешкового синдрома в стадии обостре­ ния являются боли, тактильные и температурные парестезии (оне­ мение, ползание мурашек, похолодание, замороженность), локализую­ щиеся в зоне дерматома (рис. 14., 15).

Рис. № 15. Дерматомы нижней части туловища и нижних конечностей.

На стационарном этапе обострения могут выявляться признаки периферического пареза: снижение силы, гипотония, гипотрофия, гипо- или арефлексия.

\ Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.2.1.1. Клиника шейных корешковых синдромов Поражение корешков С 1 С 2, С 3 встречается крайне редко.

В силу анатомо-функциональных особенностей три первых шейных корешка при нейродистрофических процессах практически не ущем­ ляются и явлений выпадения в двигательной и чувствительной сфере их иннервации обычно не обнаруживается. Это позволяет относить признаки раздражения чувствительных волокон этих корешков в груп­ пу условно называемых невралгий.

П о р а ж е н и е корешка С 3 может сопровождаться, помимо шейного прострела, симптомами поражения подъязычного нерва (ощущение припухлости языка, затруднение передвижения пищи во рту) и реже — лёгким парезом диафрагмального нерва.

П о р а ж е н и е корешка С 4 характеризуется болями в области над плечья, ключицы и расстройствами чувствительности в зоне дерма тома («погон»).

Раздражение корешка С 3 и С 4 вызывает повышение тонуса диа­ фрагмы, что приводит к смещению вниз печени, тягостной икоте, нарушению глотания — комок в горле. В дальнейшем появляются двигательные нарушения, а т р о ф и я мышц шеи (трапециевидной, под­ нимающей угол лопатки, длиннейшей головы и шеи), что может при­ водить к феномену свисающей головы.

При явлениях выпадения может развиваться паралич диафрагмы, что приводит к выбуханию при вдохе и втягиванию при выдохе под­ ложечной области (в норме имеются обратные соотношения). П р и рентгенографии отмечается поднятие пораженного купола диафрагмы на 4 пальца.

П о р а ж е н и е корешка С 5 Боли распространяются от шеи до на­ ружной поверхности плеча. П о с л е развития парестезии выявляется расстройство чувствительности в зоне дерматома C 5 Отмечается снижение силы в дельтовидной и меньше — в трапециевидных мыш­ цах, выявляемое при удержании руки во время отведения плеча в сторону и вверх.

П о р а ж е н и е корешка С 6 сопровождается болью, локализующейся в шее, верхнем крае лопатки, надплечье, по задненаружному краю плеча, по лучевому краю предплечья и в большом пальце. Присоеди­ няющиеся парестезии грубее выражены в дистальных отделах дер­ матома. Снижена сила в сгибателях и супинаторах предплечья. Отме­ чается гипотрофия двуглавой, плече-лучевой мышц. Уплощается воз­ вышение большого пальца. Изменяется р е ф л е к с с сухожилия двугла­ вой мышцы.

Поражение корешка С 7 встречается чаще других корешковых син­ дромов. Боли от шеи и лопатки распространяются по задней по­ верхности плеча и предплечья до II и III пальцев. Быстро присоеди­ няется парестезия с переходом в гипестезию в зоне дерматома С 7, изменяются тонус, т р о ф и к а и сила в разгибателях предплечья, а также Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il сухожильный р е ф л е к с с трехглавой мышцы, уменьшается сила сжа­ тия кисти.

Поражение корешка С 8 сопровождается явлениями раздражения или выпадения вегетативных волокон, выходящих из цилиоспиналь ного центра. Боли от шеи и лопатки распространяются по задневнут ренней поверхности плеча, ульнарному краю предплечья, нередко достигают мизинца;

быстро присоединяются парестезии с онемением в зоне дерматома С 8. Все это сопровождается расширением зрачка, глазной щели и легким экзофтальмом. При явлениях выпадения раз­ вивается слабость сгибателей и разгибателей пальцев, уплощение воз­ вышения малого пальца. Изменяется окраска кисти (бледность, или ц и а н о з ), появляется потливость рук. На стороне поражения может определяться симптом Горнера. Со временем возникают невыноси­ мые, грызущие, ноющие боли в пальцах, усиливающиеся при пере­ мене погоды. Жалобы на боли во всей руке часто сочетаются с па рестезиями во всей руке и нарушением чувствительности в верхне­ квадрантной зоне.

4.2.1.2.1.2. Клиника грудных корешковых синдромов Поражение грудных корешков вначале проявляется нарушениями в чувствительных и вегетативных структурах. Гипестезия в зоне дер­ матома пораженного корешка редко переходит в анестезию, так как каждый дерматом имеет зону перекрытия за счет выше- и нижераспо­ ложенных соседних корешков. Боли иррадиируют полукольцом от позвонка с его реберными суставами по межреберью соответствую­ щего дерматома.

П р и поражении первого грудного корешка вегетальгии и парес­ тезии распространяются от верхнегрудного позвонка по надлопа­ точной зоне в подмышечную область до локтевого сустава. П р и ирри­ тации может возникать обратный синдром К. Бернара-Горнера (рас­ ширение глазной щели и зрачка, легкий экзофтальм). Явления изме­ нения чувствительности сопровождают синдром д е а ф ф е р е н т а ц и и ве­ гетативных путей цилиоспинального центра (птоз, миоз, энофтальм).

Может изменяться лопаточный рефлекс Бехтерева. Клинику пораже­ ния Th 2 -Th 6 корешков объединяет зона иррадиации межреберной невралгии, которая из позвоночника и межлопаточной области опоя­ сывает полукругом лопатку, подмышечную область и второе-шестое межреберье до грудины. У больных может наблюдаться изменение тонуса над- и подостной, круглых, ромбовидной мышц. Может выяв­ ляться легкое крыловидное отстояние лопатки.

Клинику поражения корешков Th 7 -Th 8 объединяет опоясываю­ щая боль от реберно-позвоночных суставов ниже уровня углов лопа­ ток, достигающая по межреберью верхнего края реберной дуги эпи гастральной области. В этой зоне возникает мышечный дефанс. Из­ меняется верхний брюшной рефлекс.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При поражении корешков Th 9 -Th 1 0 межреберная невралгия возникает от нижнегрудных позвонков и распространяется до ниж­ ней границы реберной дуги и пупочной Области. Изменяется средний брюшной рефлекс.

При поражении Th 1 1, Th 1 2 корешков боль от нижних грудных поз­ вонков по нижней боковой части грудной клетки распространяется в паховую зону. Здесь же наблюдается локальный мышечный дефанс.

Нижний брюшной рефлекс изменяется.

Нередко грудные корешковые синдромы сопровождаются висце­ ральными проявлениями. Эти нарушения вызваны не только воздей­ ствием на вегетативные волокна, проходящие в корешках, но и заинте­ ресованностью а ф ф е р е н т н ы х соматических структур, которые, как из­ вестно, на грудном уровне принимают участие в иннервационном обеспечении брюшины, плевры и диафрагмы (Кононова Е. П., 1959).

Поэтому нет ничего удивительного в том, что при патологии грудных корешков возникают боли, локализующиеся в грудной клетке или брюшной полости. Особенно значительны боли в указанных участках при явлениях раздражения корешковых структур.

В зависимости от локализации болевых ощущений в области внутренних органов при патологии корешков различают отдельные висцеральгии. Это деление чисто условно и необходимо для прове­ дения дифференциального диагноза с заболеваниями внутренних ор­ ганов.

При патологии грудных корешков чаще всего больные предъяв­ ляют жалобы на локализацию болевых ощущений в системе желу­ дочно-кишечного тракта. Поражение верхнегрудных корешков сопро­ вождается появлением болей в области глотки и пищевода, а также различных парестезии. Такие больные предъявляют жалобы на ощу­ щение постороннего тела в глотке или за грудиной. Эти ощущения могут быть постоянными или приступообразными. Интенсивность ощущений может усиливаться. Чаще всего усиление парестетичес ких проявлений связано с нагрузками на пораженный отдел позво­ ночника или с раздражением структур заинтересованного ПДС. П р и объективном обследовании диагностируются вертебральные измене­ ния и явления поражения определенного корешка (чаще всего чувст­ вительные расстройства в соответствующем дерматоме). Наличие в течение длительного времени неприятных ощущений в области глотки или пищевода приводит к невротизации пациентов. Особенно усили­ вает невротические реакции тоо обстоятельство, что больные не могут в течение длительного времени получить помощь от врача. Так как врач не может правильно разобраться в природе заболевания, он отправляет пациента к многочисленным консультантам и на разные исследования. Это, в свою очередь, не может не отражаться на пси­ хофизиологических особенностях больного.

У больных с поражением среднегрудных корешков (пятого, шес­ того, седьмого или восьмого слева, а девятого справа) могут возни­ кать боли и ощущения дискомфорта в области желудка (вертеброген 6-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ная гастральгия). Боли могут быть различной интенсивности: от не­ значительных, ноющих, до невыносимых. Усиливаются боли также при движениях в грудном отделе позвоночника, при длительном пребыва­ нии в положении лежа на спине в жесткой постели.

Боли могут локализоваться при патологии восьмого или девятого корешков в области двенадцатиперстной кишки (вертеброгенная дуоденальгия). О н и бывают различной интенсивности, усиливаются при кашле, чихании, движениях и поворотах туловища, длительном сидении, лежании на спине. Часто боли сопровождаются чувством оне­ мения, парестезиями, локализующимися в средней части передней брюшной стенки.

П р и патологии нижнегрудных корешков больные часто предъяв­ ляют жалобы на боли в брюшной полости, которые могут симули­ ровать патологию кишечника. Обычно такие боли- возникают при по­ ражении восьмого, девятого, десятого, одиннадцатого или двенадца­ того корешков. Боли могут быть различной интенсивности (от незна­ чительных до сильных, острых, простреливающих). Указанные нару­ шения могут провоцироваться или усиливаться под воздействием дви­ жений в нижнегрудном отделе позвоночника, при кашле, чихании, физиологических отправлениях, в положении лежа на спине и сидя.

В литературе иногда вычленяют отдельные вертеброгенные вис­ церальные синдромы, локализующиеся в кишечнике. Так, например, выделяют псевдоаппендикулярный синдром Лемана, который встре­ чается при поражении десятого, одиннадцатого или двенадцатого ко­ решков справа. Под нашим наблюдением находилось двое больных с псевдоаппендикулярным синдромом, которым провели неоправдан­ ные хирургические вмешательства по. поводу аппендицита.

Иногда поражения седьмого, восьмого или девятого грудных ко­ решков справа могут имитировать патологию желчного пузыря. Чаще всего это ноющие, ломящие, тупые, реже острые боли, локализую­ щиеся в правом подреберье и спине. О н и усиливаются при движениях в грудном отделе позвоночника, кашле, чихании, длительных стати­ ческих нагрузках, в положении лежа на спине.

Локализоваться болевые и парестетические ощущения могут в плевре, гортани, трахее. Больные испытывают неприятные ощущения в гортани,, за грудиной в глубине грудной клетки. Иногда возникают приступы сильных болей, усиливающиеся при движении в поражен­ ном отделе позвоночника, при кашле, чихании, длительном пребыва­ нии в положении лежа на спине и сидя.

Относительно редко боль может локализоваться в надлобковой области и имитировать патологию мочевого пузыря. Указанные ощу­ щения наблюдаются при поражении одиннадцатого или двенадцатого трудных корешков. Боли бывают различной интенсивности от слабо выраженных до резких, режущих, невыносимых.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.2.1.3. Клиника поясничных и крестцовых корешковых синдромов Корешковые синдромы L 1, L 2, L 3. Признаки поражения верхних поясничных корешков характеризуются вегетальгиями, болезненными парестезиями в пределах внутренней и передней поверхности бедра, паховой области, нижнего отдела живота, лобка, в наружных половых органах. Боли носят жгучий, распирающий, мозжащий характер, могут ощущаться в бедренной кости, в крыльях подвздошной кости. Наблю­ даются расстройства чувствительности в зоне пораженных дермато мов.

Корешковый синдром L 1. Боли, парестезии локализуются в пахо­ вой области в верхней трети бедра по передневнутренней по­ верхности.

Корешковый синдром L 3 - Боли, парестезии отмечают по передней поверхности бедра в верхней трети и по внутренней поверхности бед­ ра в средней трети.

Корешковый синдром L 3. Боли локализуются по наружноперед ней поверхности бедра в верхней трети, передней поверхности в сред­ ней трети, внутренней поверхности — в нижней трети;

слабость ад­ дукторов бедра.

Корешковый синдром L 4. Признаки ирритации корешка L 4 обычно преобладают над явлениями выпадения его двигательных и чувстви­ тельных функций. Боли локализуются по передним отделам бедра, внутренней части колена, внутренней и передней частям голени. Рас­ стройства чувствительности в зоне дерматома L Синдром корешка L 5. Боли локализуются по наружной поверхности бедра, голени, середине тыла стоппы, в большом пальце. В зоне дерма тома — расстройства чувствительности. Слабость разгибателя большого пальца. Больной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой, а при отбивании такта стопой отмечается повы­ шенная утомляемость и болезненность большеберцовой мышцы.

Корешковый синдром S 1. Боли локализуются по задненаружной поверхности бедра и голени, латеральному краю стопы и в области мизинца.

Поражение корешка S 1 сравнительно с корешком L 5 чаще сопро­ вождается вегетативно-трофическими расстройствами в ноге, нару­ шением гемодинамики в крупных сосудах ноги.

Явления выпадения характеризуются грубыми расстройствами чув­ ствительности в зоне дерматома и движений в миотоме, особенно в икроножной мышце. На ф о н е начинающейся гипотрофии и гипотонии икроножной мышцы первым исчезает медиоплантарный, затем ахил­ лов и подошвенный рефлексы. Больной затрудняется встать и пройти на носках. На стороне поражения обнаруживается быстрое опуска­ ние пятки..

Корешковый синдром S 2 В изолированном виде он встречается редко. Поражение корешка S 2 может возникнуть при медианной грыже персистирующего диска S I - I I, при костных остеоофитах в области са б* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il крального канала или при опускании грыжевого секвестра в сакраль­ ный канал.

Чувствительные расстройства возникают в форме узкой полоски по задней части бедра и голени. Больные чаще имеют сколиоз выпу­ клостью в здоровую сторону. Боли усиливаются при наклонах в боль ну*ю сторону, сгибании и разгибании.

4.2.1.3. Поражение вегетативной нервной системы Патология периферического отдела вегетативной нервной системы чаще всего сопровождается висцеральными нарушениями. Это обус­ ловлено анатомическими особенностями. Пограничный симпатичес­ кий ствол состоит из двух цепочек, каждая из которых содержит 20 — 22 узла: 3—4 шейных, 10 — 12 грудных, 4 — 5 поясничных и 4 — 5 крестцово-копчиковых. Поясничные и крестцово-копчиковые узлы принято объединять в люмбо-сакральный отдел.

Шейные и грудные симпатические узлы лежат на поперечных от­ ростках, люмбо-сакральные — на передненаружной поверхности тел позвонков.

Для поражения симпатических узлов, как и вообще для патологии вегетативной нервной системы, характерен полиморфизм симптомов:

парестезии, жгучие боли, которые распространяются на половину тела, зуд в области пораженного ганглия. Поражение ганглиев, как правило, сопровождается нарушениями со стороны внутренних ор­ ганов, иннервируемых этими узлами. Развиваются кожно-трофические нарушения в зоне иннервации: изменение окраски и пигментации кожи, отек, нарушение терморегуляции, со стороны двигательной сферы — гипотрофия мышц, изменение мышечного тонуса, снижение рефлексов, контрактуры, анкилозирование суставов.

П р и поражении верхнего шейного симпатического узла (лежит на поперечных отростках II — I I I шейных позвонков) отмечается боль в области головы, лица, шеи, изменение трофики.

Поражение звездчатого узла (лежит на поперечных отростках VII шейного или 1 грудного позвонков) характеризуется вегетатив­ ными нарушениями в области руки, верхнего отдела грудной клетки, болевыми ощущениями в области сердца.

При поражении грудных и поясничных ганглиев отмечаются со­ ответственно нарушения функционирования внутренних органов груд­ ной и брюшной полости, органов малого таза, а также трофические нарушения со стороны туловища и нижних конечностей.

Для вертеброгенных висцеральных синдромов, обусловленных па­ тологией ганглиев, характерно наличие не только болевых проявле­ ний, но и секреторных и двигательных. При этом виде нарушений от­ сутствует четкая локализация поражения, которая наблюдается у лиц с висцеральными проявлениями, вызванными корешковыми синдро­ мами.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Нарушения глотания при синдромах остеохондроза позвоночника описаны давно. Чаще всего они бывают в виде вертеброгенного эзо фагоспазма. У лиц с синдромами остеохондроза (шейного и грудного) спастическая дискинезия пищевода носит рефлекторный характер.

Жалобы лиц с вертеброгенным эзофагоспазмом на задержку пищи в пищеводе, наличие ощущений «загрудинного кома», чувство сдав ления за грудиной, боль за грудиной и в спине, иногда на регурги тацию пищи в ротовую полость. Указанные жалобы возникают в мо­ мент приема пищи, чаще всего плотной, иногда жидкой (парадоксаль­ ная реакция). Вертеброгенный эзофагоспазм возникает приступами на фоне обострения вертебрального синдрома. Объективно выявляется вертебральный синдром, обусловленный патологией нижнешейных и верхнегрудных ПДС. П р и пальпации структур пораженного П Д С возникает приступ эзофагоспазма в виде появления болей за грудиной и ощущений «кома». Диагностируется выраженный верхнеквадрант­ ный вегетативно-ирритативный синдром со значительными сосудис­ тыми нарушениями. П р и рентгенографическом исследовании пище­ вода определяются деформации в виде штопорообразных и спасти­ ческих перетяжек, ложных дивертикул. Часто при однократном исследо­ вании указанные нарушения не выявляются.

П р и вовлечении в процесс грудных ганглиев у больных с остео­ хондрозом позвоночника могут возникать нарушения секреции и пе­ ристальтики желудка. Больные с указанными нарушениями, помимо жалоб на боли в спине, предъявляют другие (изжога, тошнота, иногда рвота), их также беспокоят ноющие, ломящие боли в левом подре­ берье. Объективно определяется вертебральный синдром, обуслов­ ленный патологией, позвоночно-двигательных сегментов в Th V I - V I I, Th V I I - V I I I, Th V I I I - I X - При пальпации структур пораженного ПДС, особенно в области реберно-поперечных суставов, возникает приступ болей в области желудка и иногда ощущение тошноты, изжоги. У пациентов определяется также вегетативно-ирритативный синдром в верхнем или нижнем квадрантах (чаще всего слева).

Реже у больных может возникать вертеброгенный кардиоспазм.

Пациенты предъявляют жалобы на боли в спине, за грудной;

на при­ ступы дисфагии, которая может провоцироваться быстрой едой, пер­ выми глотательными движениями;

чувство сдавливания и распира ния за грудиной. Чаще всего приступы кардиоспазма возникают на ф о н е обострения остеохондроза позвоночника после совершения дви­ жений в- пораженном отделе позвоночника или после длительных статических нагрузок. Под нашим наблюдением был пациент, у кото­ рого приступы провоцировались ночью в положении лежа на спине.

Кроме вегетативно-ирритативного синдрома, у больных определяется вертебральный, чаще всего обусловленный реберно-поперечным артро­ зом Th V I - V I I или Th V I I - V I I I - Интенсивная пальпация пораженного П Д С может провоцировать приступ кардиоспазма.

П р и патологии грудных ганглиев у больных с остеохондрозом позвоночника могут возникать секреторные и двигательные наруше Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ния в двенадцатиперстной кишке. При этом пациенты жалуются на боли в спине, в эпигастрии, на чувство тяжести в правом подреберье, отрыжку, тошноту, срыгивание, иногда рвоту, вздутие в верхней по­ ловине живота. Объективно диагностируется вертебральныи синдром, обусловленный патологией Th V I - V I I, Th V I I - V I I I, Th V I I I - I X, Th I X - X. При паль­ пации пораженного П Д С провоцируется приступ. Одновременно диагностируется выраженный вегетативно-ирритативный синдром верхнеквадрантный или нижнеквадрантный, иногда определяются ней родистрофические нарушения в мышцах боковой стенки грудной клетки.

П р и патологии грудных ганглиев могут возникать явления нару­ шения перистальтики кишечниика, проявляющиеся диаррейными кри­ зами, кишечной субокклюзией. Больные предъявляют жалобы на боли в спине, животе, на чувство вздутия, запоры или жидкий стул. Все ука­ занные явления возникают на ф о н е обострения вертеброневрологи ческих синдромов. Объективно определяются вертебральные нару­ шения за счет поражения П Д С Th V I - V I I, Th V I I - V I I I, Th V I I I - I X, Th I X - X, Th X - X I, Th X I. X I !, Th X I I -L I, L I - I I, L I I - I I I, а также выраженные явления нижне- или верхнеквадрантного вегетативно-ирритативного синдрома. Раздраже­ ние структур пораженного П Д С провоцирует приступ.

Импульсация из грудных ганглиев, вследствие раздражения дис­ трофически измененных межпозвонковых дисков при грудном остео­ хондрозе, может вызвать явления диекинезии со стороны желчного пузыря. Больные при этом' предъявляют жалобы на боли в спине и правом подреберье, усиливающиеся после движений. Объективно оп­ ределяется вертебральныи синдром, вызванный патологией П Д С Th IX _ x, Th V I I I - I X, Th V I - V I I I, вегетативно-ирритативный нижнеквадрантный правосторонний синдром. Пальпация пораженного П Д С провоцирует приступ.

Относительно давно в литературе появились сообщения о возник­ новении у лиц с остеохондрозом позвоночника дыхательных наруше­ ний. При шейном остеохондрозе могут возникать явления ларинго спазма. Больные предъявляют жалобы на приступы затяжного вдоха свистящего характера, всхлипывание, одышку. Указанные явления раз­ виваются на ф о н е болей в шейном отделе позвоночника, при обостре­ нии, вызванном остеохондрозом позвоночника. Объективно диаг­ ностируется вертебральныи синдром за счет преимущественного пора­ жения средних шейных или нижних шейных П Д С. Раздражение пора­ женного П Д С провоцирует приступ. Выявляется также верхнеквад­ рантный вегетативно-ирритативный синдром на стороне поражения.

П р и раздражении шейных или верхнегрудных ганглиев может раз­ виваться кардиальгический синдром (псевдопектальгический). Больные предъявляют жалобы на боли в пораженном отделе позвоночника и в области сердца, возникающие при движениях в шейно-грудном от­ деле позвоночника, при длительном сидении или в положении лежа на спине. Эти боли сопровождаются чувством жжения в левой половине грудной клетки, затруднением дыхания. Объективно определяется Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il вертебральный синдром. Приступы болей провоцируются раздраже­ нием структур пораженного ПДС. Также определяется верхнеквад рантнный левосторонний вегетативно-ирритативный синдром. На элек­ трокардиограммах в момент приступа иногда регистрируются приз­ наки нарушения метаболизма миокарда.

4.2.2. Мышечные синдромы Мышечные синдромы делятся на дистонические и нейродистро фические. Рассмотрим отдельно каждый из них.

4.2.2.1. Дистонические синдромы «Мышечная дистония — расстройство адаптационно-тонической функции мышц в виде ее недостаточности, избыточности или ка­ чественной неадекватности, проявляющиеся нарушениями мышечной силы или двигательной активности» (Заславский Е. С, 1982).

Мышечная дистония может характеризоваться повышением или понижением мышечного тонуса. В настоящее время исследователи об­ ращают внимание и описывают лишь мышечно-дистонические син­ дромы с напряжением мышц. Практически не выделяют клинических синдромов с мышечной гипотонией при патологии позвоночника. В то же время известно, что гипотония одних мышечных групп приводит к относительному преобладанию тонуса в других, то есть возникает мышечный дисбаланс, способствующий изменению двигательного сте­ реотипа с последующим развитием осложнений невральных или сосу­ дистых. Вертеброневрологические мышечно-гипотонические синдромы еще ждут своих первооткрывателей.

Мышечно-тонические синдромы (мышечно-дистонические с повы­ шением тонуса) бывают постоянными и периодическими (мышечные спазмы). Рассмотрим отдельно каждый из них.

4.2.2.1.1. Периодические мышечно-тонические синдромы Мышечные спазмы возникают обычно внезапно в момент совер­ шения, как правило, непрогнозируемого движения или, значительно реже, в процессе длительного статического напряжения,' еще реже — после длительной интенсивной работы, совершаемой фазическими мышцами. Клинически различают два варианта мышечного спазма:

неосложненный и осложненный. Для обоих вариантов характерно на­ личие вертебрального синдрома. Частота приступов различная — от единичных в период обострения до нескольких в течение часа.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.1.1.1. Периодические неосложенные мышечно-тонические синдромы Больные, помимо болей в пораженном" отделе позвоночника, предъявляют жалобы на приступы стягиваний в мышце, группе мышц, сопровождаемые различной интенсивностью болей (от легкого дис­ комфорта до невыносимых), проходящие после отдыха, разминания, растирания спазмированного участка, растягивания и т.д. После при­ ступа некоторое время в области спазма пациент отмечает наличие чувства тяжести, «налитости».

Объективно в период мышечного спазма визуально можно опреде­ лить изменение контура мышц — «выбухает» участок спазма.

Произвольные движения в период спазма практически невозможны или совершаются пациентом с трудом или в неполном объеме. П р и пальпации определяется напряжение спазмированного участка, обычно третьей степени (каменистой плотности). Мышца при ощупывании безболезненна. Вне приступа в мышце практически никаких отклоне­ ний от нормы не определяется. Правда, при пальпации иногда отме­ чается периодическое повышение мышечного тонуса.

4.2.2.1.1.2. Периодический осложненный мышечно-тонический, синдром Осложнения при периодическом мышечно-тоническом синдроме могут быть локальные, за счет компрессии невральных рецепторов в области мышечного спазма, и распространенные, за счет компрес­ сии сосудисто-нервного образования. \ П р и локальном осложнении мышечного спазма больные предъяв­ ляют жалобы на сильные, резкие боли в пораженной мышце, в пе­ риод приступа сопровождающиеся иногда чувством онемения, жара, зябкости в ней, иррадиирующие в другие участки опорно-двигатель­ ного Аппарата;

после приступа длительное время больной испытывает в заинтересованной мышце различные явления дискомфорта. Объек­ тивно, помимо спазма мышцы, изменения ее консистенции, то есть симптомов, характерных для периодического не осложненного мышеч но-тонического синдрома, определяется болезненность при пальпа­ ции с иррадиацией в другие области.

/При распространенном осложнении мышечного спазма больные помимо болей в спазмированной мышце, явлений дискомфорта предъ­ являют жалобы на чувство онемения, слабость в конечности или ее участке. Объективно, помимо изменений со стороны мышц, находят яв­ ления чувствительных и двигательных расстройств, а также сосудистые нарушения, локализующиеся в зоне иннервации и васкуляризации компремированных сосудисто-невральных образований. Чаще всего распространенные осложнения мышечного спазма возникают при па­ тологии следующих мышц: лестничных, малой грудной, подклю­ чичной, подвздошно-поясничной, грушевидной, перонеальных.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.1.2. Постоянные мышечно-тонические синдромы Возникают на ф о н е вертебрального синдрома в тех мышцах, ко­ торые испытывают перегрузки (постуральные, викарные) или вовле­ каются в висцеромоторные, остеомоторые, дерматомоторные и другие реакции. Обострение, как правило, начинается постепенно, испод­ воль и длится от двух до трех недель. Различают осложненный и неос­ ложненныи варианты постоянного мышечно-тонического синдрома.

4.2.2.1.2.1. Постоянный неосложненныи мышечно-тонический синдром (локальный мышечный гипертонус) Для локального мышечного гипертонуса характерны следующие признаки:

— слабо выраженные боли, чувство дискомфорта в виде тяжести, возникающие после значительных физических нагрузок и проходящие после разминания, применения тепла;

— в мышце пальпируется безболезненный участок мышечного ги­ пертонуса;

— положительный тест на активное сокращение мышцы и отри­ цательный — на растяжение.

4.2.2.1.2.2. Постоянный осложненный мышечно-тонический синдром (осложненный локальный мышечный гипертонус) Для осложненного локального мышечного гипертонуса характерно наличие следующих клинических признаков:

— постоянные умеренно выраженные боли, ирридиирующие в дру­ гие области, усиливающиеся при нагрузках с иррадиацией в другие области, уменьшающиеся при использовании тепла, при разминании и в покое;

— пальпаторно определяется болезненный участок повышенного тонуса в мышце с иррадиацией болей в другие области;

— положительный тест на активное сокращение мышцы и отри­ цательный — на растяжение;

— повышена вибрационная чувствительность.

П р и распространенном осложнении постоянного мышечно-тони ческого синдрома больные отмечают, помимо постоянных болей в об­ ласти пораженной мышцы, явления слабости, онемения в зонах иннер вируемых или васкуляризуемых компремированным сосудисто-нерв­ ным образованием. Причиной компрессии сосудисто-нервных структур чаще всего бывает не локальный мышечный гипертонус, а д и ф ф у з н о е повышение тонуса во всей мышце. Объективно выявляются симптомы поражения со стороны компремированного сосудисто-нервного об­ разования.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il В зависимости от локализации мышечно-тонических синдромов различают люмбоишиальгические, глютальгические, абдоминальгичес кие, пектальгические, супраскапальгические и брахиальгические.

4.2.2.2. Нейродистрофические мышечные синдромы Для мышечно-нейродистрофических синдромов характерно нали­ чие следующих признаков:

— тупые, ноющие, ломящие боли, возникающие при физических на­ грузках, уменьшающиеся в покое;

— болезненность при пальпации очага дистрофии;

— изменение тонуса мышц вокруг очага дистрофии;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром;

— наличие над очагом дистрофии локальных вегетативных расстрой­ ств (напряжение кожи, гипергидроз, нарушение т р о ф и к и кожи, и подкожных образований);

— снижение мышечной силы;

— уменьшение объема движений в суставе, в функционировании которого принимает участие пораженная мышца;

— положительные пробы на растяжение пораженной мышцы.

П р и возникновении очага дистрофии в мышце, как правило, во­ круг него развивается защитная мышечно-тоническая реакция, кото­ рая предохраняет измененные мышечные волокна от нагрузок (в ос­ новном при растяжении). У части больных такой реакции не возни­ кает, что обычно удлиняет продолжительность обострения. Ятроген ные воздействия, направленые на снятие саногенирующего локаль­ ного мышечного гипертонуса, также могут неблагоприятно сказы­ ваться на течении процесса.

Правда, как и при мышечно-дистонических синдромах, саноге нирующий мышечный гипертонус может осложняться за счет компрес­ сии невральных рецепторов. При развитии такого осложнения боль становится постоянной, иногда глубинной, мозжащей.

Участок дистрофии замещается репарациями, которые могут быть полными и неполными. П р и развитии полных репараций больного в бывшем участке дистрофии ничего не беспокоит. При возникнове­ нии неполных репараций, то есть фиброзной ткани, возможно появ­ ление локальных или распространенных осложнений. Диагностиро­ вать наличие фиброза в участке дистрофии довольно легко при паль­ пации, когда определяются очаги плотной консистенции, не исчезающие и не уменьшающиеся при разминании.

П р и появлении локальных осложнений неполных репараций в очаге дистрофии у больных определяются следующие признаки:

— боли становятся постоянными, глубинными, грызущими, усили­ вающимися при изменении метеоусловий, ночью, при эмоциональ­ ных нагрузках;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — боли иррадиируют в различные участки опорно-двигательного аппарата;

— при пальпации участков дистрофии возникает иррадиация боли;

— значительно снижается мышечная сила.

При развитии распространенных осложнений неполных репара­ ций к вышеперечисленным признакам присоединяются симптомы за счет компрессии сосудисто-нервных образований.

4.2.2.2.1. Неосложненная нейродистрофия Для неосложненной нейродистрофии характерно наличие следую­ щих признаков:

— выраженные, ноющие, мозжащие и грызущие боли, усиливаю­ щиеся при нагрузках и уменьшающиеся в покое, при действии тепла;

— при пальпации определяется болезненность зоны дистрофии, чаще всего с локальным повышением мышечного тонуса;

— отсутствие иррадиирующих болей;

— тест на активное сокращение отрицателен, а на растяжение — положителен;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.2.2.2.2. Осложненная нейродистрофия Для осложненной нейродистрофии характерно наличие следую­ щих признаков:

— грызущие, постоянные боли, иррадиирующие в другие области, усиливающиеся при нагрузках и разминании очага поражения, умень­ шающиеся в покое;

— болезненность очага поражения с иррадиацией болей в другие области при пальпации с повышением тонуса мышц вокруг очага поражения;

— положительные тесты на активное сокращение и растяжение;

— вибрационная чувствительность повышена;

— вегетативно-ирритативный квадрантный синдром.

4.2.2.2.3. Неосложненный миофиброз Для больных с неосложненным миофиброзом характерны следую­ щие признаки:

— постоянные умеренно выраженные ноющие боли, усиливающиеся при нагрузках и уменьшающиеся в покое;

— пальпаторно в пораженной мышце определяются участки плотной консистенции с четкими границами, малоболезненные;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — положительный тест на растяжение мышцы и отрицательный — на сокращение;

— вибрационная чувствительность повышена;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.2.2.2.4. Осложненный миофиброз Для осложненного миофиброза характерны следующие признаки:

— - постоянные глубинные, грызущие боли, иррадиирующие в другие области, усиливающиеся при статических нагрузках, при изменении метеоусловий и действии тепла, уменьшающиеся при движении ногой, в покое;

пальпаторно определяются очаги поражения плотной консистен­ ции, болезненные, с иррадиацией болей в другие области;

— положительные тесты на активное сокращение и растяжение мышцы;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром;

— изменена вибрационная чувствительность.

4.2.2.2.5. Клиника различных мышечнодистрофических синдромов 4.2.2.2.5.1. Супраскапальгия Для данного синдрома характерны следующие особенности:

— локализация болей, явлений дискомфорта преимущественно в об­ ласти надплечья;

— вертебральный синдром обычно вызван патологией шейных или верхнегрудных П Д С ;

— снижение мышечной силы наблюдается в основном со стороны мышц разгибателей и ротаторов шейного отдела позвоночника;

— ограничение объема движений в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, а также в клавикулярно-акромиальном сочленении;

— локализация дистрофических изменений в основном в трапецие­ видной, поднимающей лопатку, надостной и подостной мышцах;

— определяется верхнеквадрантный вегетативно-ирритативный син­ дром;

— при развитии локальных осложнений вследствие мышечно-тони ческих реакций или избыточных фиброзных образований боли часто иррадиируют в затылок, что требует проведения дифференциаль­ ной диагностики с синдромом позвоночной артерии.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.2.5.2. Брахиальгия П р и брахиальгическом нейродистрофическом синдроме выяв­ ляются следующие признаки:

— боли локализуются в области руки;

— вертебральный синдром обычно вызван патологией шейного или верхнегрудного отделов позвоночника;

— снижение мышечной силы наблюдается в различных пораженных мышцах руки;

— ограничение объема движений как в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, так и в области плечевого, локтевого и лучеза пястного суставов;

— дистрофические изменения локализуются в мышцах плеча или предплечья;

— верхнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром на стороне поражения;

— часто развиваются распространенные осложнения нейродистро ф и й в виде различных верхних невропатий. * 4.2.2.2.5.3. Пектальгический синдром Дистрофические изменения в шейном и грудном отделах позво­ ночника часто приводят к неиродистрофическому поражению грудных мышц. Нередко при левосторонней локализации процесса ошибочно диагностируется заболевание сердца, так как болевой феномен при пектальгическом синдроме имеет некоторое сходство с болями при патологии сердца.

В зависимости от уровня поражения П Д С выделяют несколько кли­ нических вариантов пектальгического синдрома. П р и шейном варианте в нейродистрофический процесс вовлекаются преимущественно верх­ няя порция большой грудной мышцы, трапециевидная, надостная;

при грудном — нижняя порция большой грудной мышцы, подлопа­ точная, ромбовидная и переднезубчатая;

а при смешанном — про­ цесс д и ф ф у з е н и обычно распространяется на все указанные выше мышцы. Клиническая картина синдрома складывается из вертебраль ных и экстравертебральных нарушений. Боли по передней поверхности грудной клетки — тупые, ноющие, длительные, усиливающиеся при движениях рукой, при поворотах туловища. На них влияет прием нитроглицерина (при вовлечении в процесс симпатических волокон могут ощущаться загрудиные б о л и ). Болезненные триггерные точки обнаруживаются в толще, а также в месте начала и прикрепления груд­ ных и других мышц. П р и локализации миофасциальных нарушений в малой грудной мышце возможна странгуляция плечевого сплетения, подключичной артерии и вены. В этом случае, кроме болей в области передней грудной стенки, больных будут беспокоить различные бра хиальгические симптомы (боли, парестезии, и т.д.).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.2.5.4. Абдоминальгический синдром Вертеброгенный абдоминальгический синдром характеризуется на­ личием очагов неиродистрофического поражения в мышцах передней брюшной стенки и возникает у больных с патологией нижнегруд­ ного и поясничного отделов позвоночника. Различают три клиничес­ ких варианта абдоминальгии: грудной, поясничный и пояснично грудной. П р и грудном варианте больных беспокоят боли в верхних и средних отделах передней брюшной стенки. Миофасциальные кур­ ковые точки определяются в прямых и наружных косых мышцах жи­ вота, преимущественно на уровне эпи- и мезогастрия. П р и пояснич­ ном варианте жалобы сводятся к болям в нижней половине живота.

Экстравертебральные нейродистрофические проявления локализуются в подвздошно-паховой, надлобковой, околопупочной областях. Боль­ ных с пояснично-грудным вариантом беспокоят диффузные, разлитые боли в различных областях передней брюшной стенки и часто не­ резко выраженные вегетативные нарушения (тошнота, нарушения мо­ чеиспускания, стула и т.д.). Висцеральные проявления обусловлены вертебро-висцеральными и моторно-висцеральными реакциями. Тече­ ние этого варианта абдоминальгии характеризуется более частыми и длительными обострениями по сравнению с грудным и пояснич­ ным вариантом. Локальные мышечные гипертонусы и зоны нейро миодистрофии, как правило, множественны и обнаруживаются в раз­ личных участках мышц брюшного пресса. Наиболее болезненные участки уплотнений локализуются в прямых мышцах живота: в верх­ ней порции (особенно у внутренней трети реберной дуги), у пупка и в месте прикрепления мышц к лобковому гребню. Зоны нейромио дистрофии обычно располагаются симметрично, хотя клинические проявления больше выражены с одной стороны. П о р а ж е н и е косых мышц живота бывает преимущественно односторонним, чаще справа.

При вовлечении в процесс периферических невральных структур вы­ являются гипестезия пупочной, боковой или подвздошно-паховой об­ ластей, а также изменения брюшных рефлексов. При этом тонус и сила брюшных мышц снижены.

4.2.2.2.5.5. Сидром мышц тазового дна (кокцигодиния) Помимо вертебрального очага поражения в возникновении мио дистрофических изменений мышц тазового дна важная роль принад­ лежит патологической импульсации из пораженных органов таза. Боль­ ных беспокоят боли в крестцово-копчиковой области, промежности, распространяющиеся на ягодичную область, заднюю или внутрен­ нюю поверхность бедра. Неприятные ощущения усиливаются в связи со стато-динамическими воздействиями, охлаждением, обострениями заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в момент вста­ вания, в предменструальный и менструальный периоды. П р и объек Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il тивном обследовании усиление болей вызывает смещение копчика при механическом давлении на него. Для диагностики, кроме обычной пальпации, используется перректальное исследование. П р и этом опре­ деляется напряжение и болезненность мышц и связок тазового дна (копчиковой, внутренней запирательной, поднимающей анус и др.), а также флексия и абдукция копчика. В связи с особенностями ло­ кализации болевых ощущений больные нередко проходят длитель­ ное, многократное лечение у терапевтов, гинекологов, урологов, прок­ тологов и т.д. по поводу якобы имеющихся у них заболеваний орга­ нов таза.

4.2.2.2.5.6. Глютальгия Довольно часто нейродистрофический синдром локализуется в ягодичных мышцах. Известно, что указанным мышцам принадлежит значительная роль в формировании нового двигательного стереотипа у больных остеохондрозом позвоночника. Поэтому возникновение патологии в ягодичных мышцах останавливает дальнейшее эволю­ ционирование двигательного стереотипа, что приводит к увеличению продолжительности обострений. В связи с этим следует выделять глютальгический синдром. Для локализации нейродистрофического процесса в ягодичных мышцах характерны следующие особенности:

— локализация болей, помимо пораженного отдела позвоночника, в ягодице;

— вертебральный синдром чаще всего обусловлен патологией пояс­ ничного или нижнегрудных П Д С ;

— ограничение движений, помимо пораженного отдела позвоночника, выявляется в тазобедренном суставе и в области крестцово-подвздош ного сочленения;

— снижение мышечной силы выявляется со стороны ягодичных мышц;

— дистрофический процесс локализуется преимущественно в боль­ шой и средней ягодичных мышцах;

— диагностируется нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный син­ дром;

— осложнения чаще всего бывают локальными или распространен­ ными в виде седалищной, нижнеягодичной, половой и заднебедрен ной невропатий.

4.2.2.2.5.7. Нейродистрофическая форма люмбоишиальгии Данный синдром обычно является исходом мышечно-тонической или нейрососудистой форм люмбоишиальгии. Известно, что деком­ пенсация микроциркуляторных процессов быстрее развивается в тех мышцах, которые испытывают перегрузки. Последние могут быть обус Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ловлены перераспределением мышечных нагрузок в связи с измене­ нием осанки тела, например, при косом положении таза, крестца, вер тебральных деформациях и т.д. (постуральные влияния), выключе­ нием мышц при поражении корешка или периферического нерва, то есть в связи с чрезмерными нагрузками сохранных непораженных миотомов (викарные влияния), а также сочетанием этих двух факт торов. Можно сказать, что адаптивный вариант развития дистрофи­ ческой люмбоишиальгии, не являясь пусковым, модулирует разно­ образные клинические формы синдрома. Жалобы сводятся к ноющим, ломящим, мозжащим болям в пояснице и ноге. Отмечается болез­ ненность пораженных мышц. В зонах дистрофии изменяется кон­ систенция тканей — появляются плотные узелки, тяжи.

Изучение мышечно-тонических и дистрофических проявлений люмбоишиальгии выявило своеобразную мозаичность поражения мышц ног — эта мозаичность не соответствует распределению указанных нарушений по миотомам. Анализ пространственного распределения этих мышечных групп с учетом фактов, вызывающих такие локаль­ ные мышечные перегрузки, показал, что они могут быть обуслов­ лены:

а) перераспределением нагрузок вследствие рефлекторного на­ пряжения мышц по типу висцеромоторных, дерматомоторных, ос теомоторных и других реакций;

б) перераспределением нагрузок в связи с вертебральными дефор­ мациями поясничного отдела позвоночника (постуральные явления);

Таблица 4. Преимущественная локализация мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и нейродистрофической формами люмбоишиальгии в зависимости от постуральных перегрузок Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il в) перераспределением мышечных нагрузок в связи с выключе­ нием определенных миотомов за счет поражения соответствующего корешка, то есть в связи с перегрузкой сохранных, непораженных миотомов (викарные влияния).

У больных с мышечно-тоническими и нейродистрофическими фор­ мами люмбоишиальгии чаще всего в виде реализующих факторов выступают висцеромоторные реакции. Эти реакции возникают при патологии почек, мочевого пузыря (со стороны подвздошно-пояснич н о й ), органов малого таза (со стороны глубоких мышц ягодичной области).

Могут встречаться рефлекторные реакции в виде остеомоторных.

Обычно они возникают в ягодичных мышцах при патологии крестца, в передней и задней группах мышц бедра при поражении костей таза.

Часто люмбоишиальгия сочетается с патологией суставов нижней конечности. П р и этом возникают артромоторные реакции. Это наблю­ дается со стороны мышц бедра и ягодичной области при патологии a. S. в.

Рис. № 16. Преимущественная локализация поражений мышц ног при мышечно-тони ческой и нейродистрофической формах люмбоишиальгии у больных с гиперлордоти ческой вертебральной деформацией: а. общий вид;

б. схема;

в. схема мышц.

7-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 17. Преимущественная локализация поражений мышц ног при мышечно тонической и нейродистрофической формах люмбоишиальгии у больных с кифотической вертебральной деформацией.

тазобедренного сустава, мышц бедра и голени при поражении колен­ ного сустава и мышц голени и стопы при изменениях со стороны го­ леностопного сустава.

Сведения о преимущественной локализации поражений мышц ног при мышечно-тонической и нейродистрофической формах люмбои­ шиальгии ( в зависимости от постуральных перегрузок) представлены в табл. 4.1 и на рис. 16, 17, 18.

Часто у больных с экстравертебральными синдромами поясничного остеохондроза на ф о н е корешкового синдрома (L5, Si) развиваются мышечно-тоническая или нейродистрофическая формы люмбоишиаль­ гии. П р и этом локализуются мышечно-тонические или нейродистро фические нарушения в мышцах, которые иннервируются сохранными корешками (рис. 19, 20, 21). Указанные нарушения нельзя объяснить ирритацией в соответствующих корешковых структурах, так как эти поражения локализуются в мышцах, иннервационное обеспечение которых различно.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 18. Преимущественная локализация поражений мышц ног при мышечно тонической и нейродистрофической формах люмбоишиальгми у больных со сколио тической деформацией: о. опорная нога;

н. неопорная нога.

У больных с явлениями двигательного выпадения при корешко­ вом синдроме Ls на фоне болей, распространяющихся в зоне пора­ женного дерматома, возникают боли в латерально расположенных мышцах голени, то есть тех, которые сохраняют свою иннервацию и подвергаются компенсаторным перегрузкам. В этих мышцах при паль­ пации можно определить нейродистрофический или мышечно-тони ческий очаги поражения.

В начальный период указанные нарушения локализуются в прона торах стопы, а вскоре и в аддукторах бедра. Походка изменена (стопа ротирована внутрь и нога приведена). В последующем, при восстанов лении функции пораженного корешка, нога ротируется кнаружи и отводится.

Мышечные поражения (выявляемые при пальпации и тензоаль гиметрии) в голени более выражены, чем в бедре.

7* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 19. Локализация мышечно-тонических или нейродистрофических нарушений в мышцах ноги при поражении корешка Ls (пораженная нога является о п о р н о й ) :

а. общий вид;

б. схематичное изображение;

в. схема мышц.

Пока имеются корешковые симптомы поражения, выраженная бо­ лезненность, то есть низкие показатели тензоальгиметрии выявляют­ ся в латеральных отделах голени и медиальных отделах бедра. Через две недели после начала регресса явлений корешковых изменений тензоальгиметрические показатели в указанных отделах возрастают и уменьшаются в медиальных отделах голени и латеральных отделах бедра.

Все изложенное позволяет считать, что у больных с корешковым синдромом L 5 вначале викарно перегружаются интактные прони рующие мышцы стопы и аддукторы бедра. По мере восстановления функции пораженного корешка включаются (и соответственно пора­ жаются) ранее «выключенные» мышцы, которые в свою очередь подвергаются перегрузкам.

У больных с явлениями двигательного выпадения при поражении корешка S 1 на ф о н е болей соответствующей локализации возникают боли в области медиальной поверхности голени и латеральной поверх­ ности бедра (больше впереди, чем была локализация боли в дерма Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 20. Локализация мышечно-тонических или нейродистрофических нарушений в мышцах ноги при поражении корешка Si (пораженная нога является о п о р н о й ).

томе). В начальный период боли и мышечные поражения локали­ зуются в супинаторах стопы, а вскоре — и в абдукторах бедра.

Походка с наружной ротацией и отведением ноги, а в последую­ щем, по мере регресса симптоматики корешковой компрессии, с внут­ ренней ротацией и приведением ноги. Если вначале носок отведен кна­ ружи, то в последующем, по мере восстановления функции корешка, ротируется внутрь.

Довольно часто у больных с мышечно-тонической и нейродистро фической формами люмбоишиальгии имеет место сочетание посту­ ральных и викарных перегрузок. Локализация мышечных поражений при этом зависит от вида деформации и патологии корешка.

Данные о поражении мышечных групп у больных с мышечно-то­ нической и нейродистрофической формами люмбоишиальгии при со­ четании викарных (патология корешка L 5 ) и различных постуральных перегрузок приведены в табл. 4.2.

Симптоматика прогрессирует снизу вверх, а затем регрессирует сверху вниз. Клинические проявления люмбоишиальгии наиболее Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 21. Локализация мышечно-тонических или нейродистрофических нарушений в мышцах ноги при поражении корешков Si и Ls одновременно (пораженная нога является о п о р н о й ).

выражены в мышцах голени (и в меньшей степени в мышцах бедра).

Динамика тензоальгиметрических показателей ничем не отличается от соответствующих показателей у больных с люмбоишиальгией вслед­ ствие викарных перегрузок при явлениях патологии корешка L 5 и тем видом позных перегрузок, с которыми они сочетаются. Наиболее неблагоприятны те сочетания викарных вариантов со сколиотической деформацией, при которых тело наклонено в сторону больной ноги.

При таком варианте практически во фронтальной плоскости не ос­ тается мышц, которые не подвергались бы перегрузкам. В этих усло­ виях заболевание становится длительным (свыше 8 8 ± 4, 1 д н е й ), интен­ сивность боли достигает 2,7 ±0,2 балла. При наклоне тела в сторону здоровой ноги длительность периода обострения составляет 68,4 ± 5, дня, а интенсивность боли 1,9±0,1 балла.

Сведения о поражении мышечных групп у больных с мышечно тонической и неиродистрофическои формами люмбоишиальгии при сочетании викарных (патология корешка S 1 ) и различных постураль ных перегрузок приведены в табл. 4.3.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Т а б л и ц а 4. Преимущественная локализация мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и неиродистрофическои формами люмбоишиальгии в зависимости от сочетания патологии корешка Ls с постуральными перегрузками Таблица 4. Преимущественная локализация мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и неиродистрофическои формами люмбоишиальгии в зависимости от сочетания патологии корешка Si с постуральными перегрузками Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4. Продолжение таблицы 4. Таблица Преимущественная локализация мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и нейродистрофической формами люмбоишиальгии в сочетании с патологией корешков Ls и Si с различными постуральными перегрузками Обычно прогрессирование симптомов идет снизу вверх, а регрес­ сирование — сверху вниз. Клинические проявления люмбоишиаль­ гии значительно выражены в мышцах голени и в меньшей степени в мышцах бедра.

Наиболее неблагоприятным является сочетание поражения ко­ решка S 1 со сколиотической деформацией, при котором тело наклонено в здоровую сторону. Такое положение создает крайне неблагоприят­ ные условия для различных мышечных групп ног во фронтальной плоскости.

Интенсивность боли при наклоне тела в больную сторону равна 2,3±0,1 балла, и длительность обострения составляет 61,0±4,0 дня.

При наклоне тела в сторону здоровой ноги интенсивность боли уве­ личивается до 3 баллов, а длительность обострения составляет 97,0 ± 3, дня.

Сведения о локализации мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и нейродистрофической формами люмбои­ шиальгии при сочетании патологии корешков L 5 и S 1 с различными постуральными перегрузками представлены в табл. 4.4.

Из таблицы видно, что у больных с люмбоишиальгией при сочета­ нии патологии корешков L 5 и S 1 с различными постуральными перегруз­ ками следует различать гиперлордотическую и кифотическую дефор Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il мации, так как при других постуральных перегрузках имеет место аналогичная картина поражения мышц.

Самый неблагоприятный вариант люмбоишиальгии отмечен при тех викарных перегрузках, которые обусловлены поражением кореш­ ков L 5 и S 1, так как эти варианты не оставляют во фронтальной плос­ кости нижней конечности мышц, способных взять на себя нагрузку во время ходьбы вместо временно «выключенных». Даже в период пол­ ной компрессии корешков эти мышцы пассивно участвуют в акте ходьбы, что является неблагоприятным обстоятельством — продол­ жительность заболевания увеличивается до 1 3 2 ± 7 дней. Самостоя­ тельное передвижение затруднено в первые (прогрессирования и ста­ ционарный) этапы обострения и становится возможным, когда появ­ ляются симптомы регресса компрессии корешков.

4.2.2.3. Сочетание мышечно-дистонических и неиродистрофических синдромов Иногда у больных с локальными осложнениями неполных репа­ раций наблюдаются чрезвычайно болезненные периодические стяги­ вания мышц (крампи). Крампи обычно возникают в постуральных мышцах. Развиваются они на ф о н е вегетативно-ирритативного син­ дрома. Крампи бывают ночными, дневными и смешанными. Ночные крампи двусторонние, возникают в период сна, из-за них больной про­ сыпается. Объективно определяют слабо выраженные двусторонние явления нейродистрофического синдрома с явлениями ф и б р о з а и симптомы, говорящие о заинтересованности ствола головного мозга.

При дневных крампи процесс односторонний, а у пациентов оп­ ределяется выраженный вегетативно-ирритативный синдром, обуслов­ ленный, как правило, воздействиями позвоночных структур на веге­ тативные образования.

Для смешанных крампи характерно сочетание признаков указан­ ных выше поражений.

4.2.3. Нейрососудистые синдромы Для нейрососудистых рефлекторных синдромов характерны сле­ дующие особенности:

— наличие, как правило, нерезко выраженного вертебрального син­ дрома;

— жалобы больных на чувство жара или похолодания, локализую­ щиеся в зоне пораженного сосуда;

— наличие квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома;

— нарушение функции в тех участках, которые васкуляризируются пораженным сосудом;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — различные сосудистые нарушения, клинические проявления кото­ рых зависят от вида пораженного сосуда (артериального, венозного, лимфатического или сочетания);

— слабо выраженные мышечно-тонические и нейродистрофические изменения в пораженной конечности.

При нейрососудистых синдромах имеет место нарушение регуля­ ции тонуса сосудов (артериальных, венозных, лимфатических). Чаще всего выявляются вазоконстрикторные варианты, при которых боль сопровождается ощущениями зябкости или холода в пораженной зоне, а при вазодилатации, наоборот, чувством жара или тепла. Нейросо судистые синдромы так же, как и висцеральные, — одна из малоизу­ ченных областей вертеброневрологии. Н и ж е представлена краткая клиническая характеристика некоторых нейрососудистых синдромов.

Нейрососудистые нарушения могут быть постоянными и периоди­ ческими.

4.2.3.1. Периодические нейрососудистые синдромы Для периодического нейрососудистого синдрома характерны сле­ дующие клинические особенности:

— как правило, явления раздражения рецепторов в зоне пораженного П Д С купированы или слабо выражены;

— саногенетические биомеханические (в виде участков гипо- или гипермобильности), репаративные (в виде костных приспособитель­ ных со стороны суставных отростков или углов тел позвонков, а также со стороны ф и б р о з н о измененных капсул суставов позвоноч­ ника) реакции непосредственно воздействуют на вегетативные обра­ зования и являются причиной квадрантного вегетативно-ирритатив ного синдрома;

— выраженность клинических проявлений квадрантного вегетативно ирритаттивного синдрома незначительна;

— провоцирующими приступ сосудистых нарушений обычно высту пают температурные, механические и другие факторы;

— действие провоцирующих факторов обусловлено неадекватными для данного региона (в условиях недостаточности вегетативного обес­ печения) воздействиями, действующими дезадаптирующе.

4.2.3.1.1. «Мертвый палец» Может наблюдаться у вертеброневрологических больных. Больные предъявляют жалобы на приступы побледнения пальцев, сопровож­ дающиеся различной интенсивности парестезиями, продолжитель­ ностью от нескольких до 40 — 50 минут. Приступы, как правило, возникают после действия эмоциональных или Холодовых раздражи­ телей.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Объективно во время приступа, помимо изменения окраски кож­ ных покровов, выявляют гипотермию, ограничение движений, при ка­ пилляроскопии ногтевого ложа — спазм артерий и вен пораженных пальцев. Обычно поражаются II, I I I, IV пальцы кисти или стопы. П р и обследовании чаще всего выявляется дистрофия со стороны связочно суставного аппарата или костей пястья или плюсны с локальными мы шечно-тоническими реакциями. По всей вероятности, костная патоло­ гия и является реализующим фактором, способствующим развитию синдрома в определенной зоне.

При локализации дистрофических проявлений в области лучеза пястного или голеностопного суставов развивается синдром «мертвой кисти» или «мертвой стопы». Для указанного синдрома характерно изменение окраски, парестезии, нарушения микроциркуляции и ги­ потермия в области кисти или стопы.

4.2.3.1.2. Синдром эритромелальгии У больных с вертеброгенными заболеваниями развивается довольно редко и характеризуется в основном локальными сосудистыми нару­ шениями.

Пациенты предъявляют жалобы на приступы острых болей, со­ провождаемые чувством жара в конечности (больше страдает кисть или стопа), возникающие после действия химических (обычно дли­ тельный контакт, с моющими средствами и другими бытовыми сред­ ствами), температурных, реже — эмоциональных факторов.

Объективно в период приступа — гиперемия кожи пораженной ко­ нечности (чаще всего ладонная или подошвенная поверхности), ги­ пергидроз, гиперестезия, гипертермия. Пульс напряжен, частый, вены расширены. Пузырей, наполненных серозной жидкостью, как правило, не бывает. Вне приступа определяется квадрантный вегетативно ирритативный синдром, обусловленный чаще всего патологией верх­ негрудных П Д С (III — V I ).

4.2.3.1.3. Синдром акропарестезии Выражается в чувстве онемения, «ползания мурашек» в соответ­ ствующей конечности. Это может проявиться «утренними онеме­ ниями». Не следует также забывать, что они проявляются не сразу в строго очерченных участках тела. Акропарестезии рефлектор­ ные обусловлены раздражением симпатических образований в области пораженных ПДС. Это один из механизмов «ночных параличей», «ак­ ропарестезии», «статической брахиальгической и ночной дизестезии рук».

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.3.1.4. Синдром беспокойных ног Жалобы больных на приступы крайне неприятных парестезии (чувство жжения, прижигания, «толченого стекла под кожей» и т.д.) в ногах, возникающих в покое, в положении лежа и про­ ходящие при движении ногами. Объективно нижнеквадрантный двусторонний синдром с сосудистыми и чувствительными (в виде ги пестезии с гиперпатией) нарушениями, обусловленными обычно пато­ логией поясничных П Д С.

4.2.3.2. Постоянные нейрососудистые синдромы Различают нейрососудистую форму брахиальгии и люмбоишиаль гии.

4.2.3.2.1. Нейрососудистая форма брахиальгии При нейрососудистой форме брахиальгии может преимущественно поражаться артериальная или венозная системы. Патология венозной системы клинически проявляется в виде синдромов акроцианоза или реактивного акроцианоза, а артериальной системы — синдрома Рейно.

4.2.3.2.1.1. Синдром акроцианоза Пациенты предъявляют жалобы на боли в руках, изменение окра­ ски их — синюшность, появляющиеся или усиливающиеся при дей­ ствии низких температур, при длительном пребывании рук в опущен­ ном положении с одновременным действием физических нагрузок, при эмоциональных нагрузках;

указанные явления уменьшаются при подъеме рук вверх. Объективно выявляется синюшность кожных по­ кровов, нарушение т р о ф и к и их (потеря эластичности кожи, утолще­ ние кожной складки, появление трещин на коже), гипергидроз, пас тозность. П р и капилляроскопии паралитическое расширение веноз­ ных частей капилляров, венул. Верхнеквадрантный вегетативно-ирри тативный синдром, обусловленный патологией шейных или верхнегруд­ ных ПДС, с сосудистыми, трофическими и легкими чувствитель­ ными нарушениями.

4.2.3.2.1.2. Синдром реактивного акроцианоза Отличается от синдрома акроцианоза наличием более стойких и выраженных сосудистых венозных расстройств, не проходящих при подъеме рук вверх.

г Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.3.2.1.3. Синдром Рейно Основные жалобы больных — на боли в руках и изменение цвета кожи (обычно пальцев или кисти), возникающие при действии эмо­ циональных и температурных факторов. Объективно определяется изменение окраски кожных покровов (от мертвенно-бледной до синюшной или розовой). При капилляроскопии выявляется спазм или, гораздо реже, — расширение капилляров. Диагностируется выра­ женный верхнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром с со­ судистыми, слабыми чувствительными и редко — трофическими наруше­ ниями.

4.2.3.2.1.4. Вертеброгенный синдром Педжета-Шреттера Обусловлен патологией подключичной вены. П р и физической на­ грузке на плечевой пояс появляются ноющие, иногда колющие боли.

П о р о й они бывают стягивающими или распирающими, сопровождаются ощущениями зябкости и тяжести в руке, чувством онемения, пока­ лывания в кисти. Выявляется гиперестезия с гиперпатическим от­ тенком, распространяющаяся от ключицы до сосковой линии. Из-за болей движения в руке резко ограничены. Сухожильные и перио стальные рефлексы вначале повышены, а в дальнейшем снижаются.

Определяются сосудистые нарушения в руке в виде отека. Пальпация нервно-сосудистого пучка вызывает резкую болезненность и усугуб­ ляет неприятные ощущения во всей руке.

4.2.3.2.2. Нейрососудистая форма люмбоишиальгии Для нейрососудистого люмбоишиальгического синдрома харак­ терно наличие вертебральных и экстравертебральных нарушений.

Экстравертебральные изменения проявляются в виде нижнеквадрант­ ного вегетативно-ирритативного синдрома с преимущественно сосу­ дистыми проявлениями. В зависимости от характера поражений со­ судов при неирососудистои форме люмбоишиальгии различают два варианта: вазоконстрикторный и вазодилататорный.

Вертебральный синдром выражен незначительно. Болевые ощуще­ ния обычно в пораженном отделе позвоночника первой степени (слабо выражены). Ограничение объема движений не'превышает 10 — 20% от исходного уровня. Напряжение паравертебральных мышц первой-вто рой степени. Вертебральные деформации встречаются редко и незна­ чительной степени выраженности. Болезненность структур поражен­ ного ПДС, по данным к о э ф ф и ц и е н т а болезненности, не превышает 2 отн. ед. У пациентов с неирососудистои формой люмбоишиальгии с первого этапа обострения формируется компенсированная или суб Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il компенсированная ограниченная миофиксация. Н и ж е представлены клинические характеристики вазодилататорного и вазоконстриктор ного вариантов указанной формы люмбоишиальгии.

4.2.3.2.2.1. Вазоконстрикторный вариант У 70% больных началу первых проявлений заболевания предшест­ вует охлаждение. Длительность заболевания составляет в среднем 10,9 ± 0, 8 лет, но люмбоишиальгия возникает обычно через 7,0 ± 0, 8 лет после первого приступа люмбаго. Длительность обострения в период недифференцированной люмбоишиальгии у большинства больных (81%) не превышает 30 дней, а с развитием сосудистых нарушений она возрастает и у 86% больных превышает 30 дней.

С началом стадии дифференцированной люмбоишиальгии, помимо болей в пояснице и ноге, пациенты испытывают в пораженной нижней конечности чувство зябкости, которое сохраняется и в межприступ ный период. У всех больных выявляются вегетативные нарушения, чаще в виде изменения трофики кожи и ногтей ( 8 6 % ), а также замед­ ление времени рассасывания инфильтрата при пробе Мак-Клюра-Ол дрича. Обычно эти вегетативные нарушения (еще до формирования четких сосудистых расстройств) у 54% возникают в первое пятилетие с момента начала заболевания. В период обострения с появлением со­ судистых расстройств вертебральныи синдром обычно не занимает существенного места в клинической картине. В ногах практически не выявляются мышечно-тонические и нейродистрофические изменения.

Что же касается мышц поясницы, то почти у всех пациентов отмечается симптом ипсилатерального напряжения (97,5%). Симптом Ласега вы­ ражен незначительно и наблюдается у 42%" больных. Иногда выяв­ ляется гйпестезия в зоне носков ( 1 3 % ) ). В нижних квадрантных зонах у 20% определяется изменение чувствительности: гйпестезия у 10% и гиперестезия — у 10%.

У 8 2 % больных с вазоспастическими проявлениями отмечаются сопутствующие заболевания внутренних органов, что не наблюдается в такой степени при других формах люмбоишиальгии.

4.2.3.2.2.2. Вазодилататорный вариант У 9 0 % больных началу проявлений заболевания предшествует ох­ лаждение. Для развития сосудистых нарушений у пациентов с этим поражением требуется такой же промежуток времени, как и больным с вазоконстрикторными проявлениями. Длительность обострения, ин­ тенсивность боли и ее локализация не отличаются от соответствую­ щих показателей у пациентов с вазоконстрикторным вариантом.

С началом стадии д и ф ф е р е н ц и р о в а н о й люмбоишиальгии помимо болей в ноге и пояснице пациенты испытывают в пораженной нижней ПО Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il конечности чувство жара или тепла, которое в период ремиссии обычно исчезает. У всех больных вегетативные нарушения — чаще в виде изменения т р о ф и к и кожи и ногтей (у 60%) и ускорения времени рассасывания инфильтрата при пробе Мак-Клюра-Олдрича (у 8 0 % ). В период обострения с появлением выраженных сосудистых расстройств и при данном подвиде сосудистой формы был недостаточно выражен вертебральный синдром. Мышечно-тонические и дистрофические изме­ нения на ногах практически не выявляются, как и в предыдущем ва­ рианте. Почти у всех больных (90%) отмечается симптом ипсилате рального напряжения. Симптом Ласега выражен незначительно и имеет место у 50% больных. Нарушения чувствительности в нижних квадрантных зонах выявляются у 20%: гипестезия у 10%, а гипересте­ зия у 10%. У 70% больных с вазодилататорными проявлениями диаг­ ностируются заболевания внутренних органов.

У больных с нейрососудистыми формами люмбоишиальгии могут встречаться синдромы Рейно, акроцианоза и реактивного акроциа ноза, которые описаны выше, а также «траншейной стопы».

4.2.3.2.2.3. Синдром «траншейной стопы» или «стопа шахтера» Для синдрома характерно сочетание артериально-венозных нару­ шений в сосудах стопы с трофическими. Больные предъявляют жа­ лобы на боли, парестезии, слабость в стопах, повышенное потоотделе­ ние в них, зябкость, возникающие или усиливающиеся при длитель­ ном пребывании в положении стоя в условиях действия низких темпе­ ратур. Объективно: изменение окраски стопы (от бледной до синюш­ н о й ), гипергидроз, отечность, ослабление пульса, трофические рас­ стройства на ногтях, коже. П р и капилляроскопии — различные измене­ ния со стороны артериол, капилляров и венул. Выраженный нижне­ квадрантный вегетативно-ирритативный синдром с преимуществен­ ными нарушениями в области стопы за счет действия реализующих факторов (дистрофических изменений в костно-связочно-суставном аппарате стопы с локальными мышечно-тоническими реакциями).

4.3. Осложнения саногенетических реакций 4.3.1. Клиника осложнений неадекватного двигательного стереотипа Осложнения неадекватного двигательного стереотипа локали­ зуются в участках опорно-двигательного аппаарата, испытывающих перегрузки. Так как изменения двигательного стереотипа наблюдаются во всех звеньях биокинематической цепи «позвоночник —конечности», то и локализоваться могут осложнения в ее самых различных участ­ ках, иногда на значительном расстоянии от пораженного отдела позво. Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ночника. Для развития осложнений неадекватного двигательного сте­ реотипа необходимо наличие следующих условий:

— генерализованный, полирегионарный, регионарный или интраре гионарный этапы изменений двигательного стереотипа;

— явления вегетативно-ирритативного синдрома в зоне, испытываю­ щей перегрузки;

— явления преморбидной неполноценности в определенных структу­ рах (мышечной, связочно-суставной или костной).

Различают мышечные, связочно-суставные и костные осложнения.

Мышечные могут быть как дистоническими, так и нейродистрофи ческими, а связочно-суставные и костные — только нейродистрофи ческими. Возникать осложнения могут и при отсутствии явлений раз­ дражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном ПДС.

Мышечные, связочно-суставные и костные осложнения часто способ­ ствуют компрессии сосудистых и невральных образований. В связи с этим следует различать первичные (мышечные, связочно-суставные и костные) и вторичные (невральные и сосудистые) осложнения неадек­ ватного двигательного стереотипа.

Клинические проявления осложнений зависят от того, где они локализуются: в участке гипомобильности или гипермобильности.

При гипомобильности (фиксации) в зоне локализации осложне­ ний клинические проявления постоянные, а при гипермобильности — периодические. Клинические проявления осложнений возникают или усиливаются при нагрузках на заинтересованный участок опорно-дви­ гательного аппарата. Рассмотрим отдельно клинику первичных и вто­ ричных осложнений неадекватного двигательного стереотипа.

4.3.1.1. Первичные осложнения Клиника первичных осложнений неадекватного двигательного стереотипа складывается из следующих симптомокомплексов:

— вертебральных изменений в пораженном П Д С как в стадии ирри­ тации рецепторов синувертебрального нерва, так и без явлений ирри­ тации;

— локальных изменений за счет мышечных, связочно-суставных или костных поражений;

— квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома в зоне локали­ зации первичных осложнений (при явлениях н е й р о д и с т р о ф и и ).

4.3.1.1.1. Мышечные осложнения Клиника мышечных осложнений неадекватного двигательного стереотипа отличается от вертеброневрологических первично-мышеч­ ных синдромов лишь тем, что локализация поражения может быть Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il инерционно связана с непораженный отделом позвоночника и кли­ ническая манифестация может наступить в условиях отсутствия ирритации рецепторов синувертебрального нерва.

4.3.1.1.1.1. Мышечно-дистонические осложнения У больных с мышечно-дистоническими осложнениями неадекватно­ го двигательного стереотипа могут выявляться супраскапальгические, брахиальгические, пектальгические, абдоминальгические, люмбои шиальгические и глютальгические синдромы. Пациенты обращаются обычно за помощью к врачу тогда, когда тонически сокращенная мышца сдавливает невральные рецепторы, расположенные в ней, или при развитии вторичных невральных или сосудистых осложнений. По­ следние чаще всего возникают при патологии нижней косой, лестнич­ ных, малой грудной, подключичной, подвздошно-поясничной, груше­ видной и перонеальных мышц. Диагностика указанных мышечных на­ рушений не представляет трудностей, за исключением плече-лопаточ ного и тазобедренного псевдопериартрозов.

4.3.1.1.1.1.1. Синдром плече-лопаточного псевдопериартроза Указанный синдром является мышечно-дистоническим осложне­ нием генерализованного или полирегионарного этапов изменений дви­ гательного стереотипа. В клинической картине на первое место высту­ пают три симптома: боль в области плечевого сустава, повышение тонуса мышц, участвующих в функционировании плечевого сустава, и ограничение движений в нем. Все это наблюдается на ф о н е вертеб рального синдрома, обусловленного чаще всего патологией шейного или верхнегрудного отделов позвоночника. Для этапа прогрессиро вания характерно. вначале развитие мышечно-дистонических наруше­ ний с ограничением движений, а затем присоединение болевых ощу­ щений в тонически сокращенных мышцах. Обращает на себя внима­ ние, что пальпация мышц, структур пораженного плечевого сустава не сопровождается болезненностью. Для стационарного этапа харак­ терно сохранение возникших симптомов. На этапе регрессирования наблюдается по мере уменьшения вертебрального синдрома уменьше­ ние мышечно-тонических нарушений с одновременным увеличением объема движений в плечевом суставе и исчезновением болей. Позже происходит полное исчезновение мышечных изменений.

4.3.1.1.1.1.2. Синдром тазобедренного псевдопериартроза Для указанного синдрома характерны следующие особенности:

— боли стягивающего характера в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при движениях в нем;

8-102669 ИЗ Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — ограничение объема движений в области тазобедренного сустава;

— напряжение ягодичных и бедренных мышц, участвующих в функ­ ционировании тазобедренного сустава;

— генерализованный или полирегионарный этапы изменений двига­ тельного стереотипа.

4.3.1.1.1.2. Мионейродистрофические осложнения Так же, как и при миодистонических осложнениях, при нейро миодистрофиях клинические проявления со стороны определенных мышц существенно не отличаются от соответствующих первичных вертеброневрологических мионейродистрофических синдромов;

опре­ деленные диагностические трудности у врачей возникают при нейро миодистрофических вариантах плече-лопаточного и тазобедренного периартрозов.

4.3.1.1.1.2.1. Нейромиодистрофический вариант плече-лопаточного периартроза Часто при верхнеквадрантном вегетативно-ирритативном синд­ роме плече-лопаточный псевдопериартроз переходит в нейромиодист­ рофический вариант плече-лопаточного периартроза. Для этого ва­ рианта характерно, помимо мышечно-дистонических симптомов, на­ личие участков дистрофии в пораженных мышцах (круглых, надост ных, грудных и т.д.).

На этапе прогрессирования вначале возникают мышечно-дистони ческие нарушения с соответствующим ограничением объема движе­ ний в суставе, затем нейродистрофические — в мышцах на ф о н е выра­ женных вегетативно-ирритативных изменений в пораженном квад­ ранте тела. Развитие нейромиодистрофии характеризуется измене­ нием характера болей: вместо стягивающих они становятся ломя­ щими, ноющими. После этого наступает стационарный этап обостре­ ния, для которого характерно наличие нейромиодистрофических мы­ шечно-дистонических, биомеханических и болевых нарушений. На­ ступление этапа регрессирования знаменуется уменьшением интен­ сивности болей, снижением степени выраженности мышечно-дисто­ нических, нейромиодистрофических изменений, а затем биомехани­ ческих. Иногда для восстановления объема движений в поражен­ ном суставе приходится прибегать к специальным приемам (пости­ зометрической релаксации пораженных мышц).

Указанные изменения развиваются у больных с патологией позво­ ночника на ф о н е генерализованого или полирегионарного этапов изменений двигательного стереотипа.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.1.2.2. Нейромиодистрофический вариант тазобедренного периартроза Клинические проявления указанного синдрома следующие:

— ноющие, ломящие боли в области тазобедренного сустава, усили­ вающиеся при движениях в нем;

— ограничение движений в области тазобедренного сустава;

— напряжение ягодичных и бедренных мышц, участвующих в функ­ ционировании тазобедренного сустава;

— болезненность при пальпации участков дистрофии в мышцах;

— генерализованный или полирегионарный этапы изменений двига­ тельного стереотипа.

4.3.1.1.2. Связочно-суставные осложнения неадекватного двигательного стереотипа Клинические проявления связочно-суставных осложнений неаде­ кватного двигательного стереотипа следующие:

— склеротомные боли (глубинные, грызущие, выворачивающие с иррадиацией по склеротому);

— нарушение функции в участке локализации дистрофии;

— при пальпации пораженного участка болезненность, изменения формы и консистенции;

— изменение вибрационной чувствительности в зоне склеротома, в котором локализуется участок дистрофии;

— неадекватный двигательный стереотип;

— вегетативно-ирритативный квадрантный синдром.

4.3.1.1.2.1. Синдром поражения выйной связки Жалобы пациентов на глубинные, ноющие, ломящие, грызущие боли, локализующиеся в шейно-затылочной области, иррадиирующие в голову, усиливающиеся при стато-кинематических нагрузках на шей­ ный отдел позвоночника. Объективно определяется изменение кон­ систенции (бугристость) выйной связки в области прикрепления к затылочной кости, болезненность ее при пальпации с иррадиацией болей в голову. Иррадиация зависит от локализации участка дистро­ фии в области выйной связки. П р и патологии медиальных участков мест прикрепления боли иррадиируют в затылок, темя, надбровье, а при патологии латеральных — в ретроаурикулярную область. Выяв­ ляются различные этапы изменений двигательного стереотипа (гене раллизованный, полирегионарный, регионарный, интрарегионарный).

Изменения вибрационной чувствительности могут наблюдаться в скле ротомах С 1 — С 3 (в зависимости от локализации поражения).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.2.2. Нейротендодистрофический вариант плече-лопаточного периартроза В литературе чаще встречается описание данного варианта в виде связочно-сухожильной формы (Заславский Е. С, 1980;

Кипервас И. П., 1985). Для этого варианта характерна локализация нейродистрофи ческих поражений в связочно-сухожильном и капсулярном аппарате плечевого сустава. В реализации данного синдрома значительная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции, возникающим в ответ на компрессию соответствующих артериальных ветвей, питающих плече­ вой сустав. Это усугубляет явления капилляро-трофической недо­ статочности, развивающейся вследствие вегетативно-ирритативных нарушений.

У больных с данным вариантом плече-лопаточного периартроза на первом месте — нейродистрофические изменения в связочно сухожильно-суставном аппарате. Клинически это проявляется нали­ чием участков нейродистрофии в области капсулы плечевого сус­ тава, мест прикрепления связок и сухожилий. Боли носят выворачи­ вающий, скручивающий характер. Мышечные нарушения незначи­ тельны и главным образом наблюдаются в виде мышечно-дистони ческих изменений. На этапе прогрессирования обострения на ф о н е распространенной миофиксации возникают участки нейродистрофии в связочно-суставном, сухожильном аппарате, сопровождающиеся со­ ответствующими болевыми ощущениями. Определяется ограничение движений в области плечевого сустава, болезненность участков ди­ строфического поражения. На стационарном этапе наблюдаются все вышеперечисленные симптомы, а на этапе регрессирования — их уменьшение. В начале исчезают мышечно-дистонические нарушения, затем вегетативно-сосудистые и в последующем — нейродистрофи­ ческие. Объем движений может полностью не восстановиться;

для его увеличения иногда приходится прибегать к мобилизации и мани­ пуляции на плечевом суставе.

П р и пальпации дистрофически измененных участков капсулы пле­ чевого сустава боли могут иррадиировать по склеротомам Cs — Thi в зависимости от локализации поражения.

4.3.1.1.2.3. Плечевой эпикондилез Встречается нередко у спортсменов («теннисный локоть», эпикон­ дилез фехтовальщиков). Основной симптом плечевого эпикондилеза — боль и болезненность вблизи надмыщелка, чаще наружного, в ди стальной зоне плече-лучевой мышцы. Спонтанные мозжащие боли уси­ ливаются при рывковых движениях в локте или кисти, при ротациях предплечья, особенно при вытянутой руке, например, при фехтова­ нии, игре в теннис, во время приготовления отбивных котлет, при работе молотком или кувалдой. Характерная мышечная слабость выяв­ ив Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ляется следующими приемами: симптом Томпсена — при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении разгибания — она быстро опускается. Симптом Велша — при одновременном активном разги­ бании и супинации предплечий движение это на больной стороне от­ стает. При динамометрии на больной стороне выявляется слабость.

Усиливается боль при заведении руки за поясницу. Определяется верхнеквадрантный вететативно-ирритативный синдром на стороне по­ ражения.

4.3.1.1.2.4. Синдром лучезапястного периартроза Характеризуется следующими клиническими проявлениями:

— болями в области шиловидного отростка локтевой кости, усили­ вающимися при супинации предплечья;

— ограничением движений в области лучезапястного сустава;

— б о л е з н е н н о с т ь ю при пальпации шиловидного отростка локтевой кости и мягких тканей, прилегающих к нему;

— изменением вибрационной чувствительности в области склеротома Се;

— явлениями вегетативно-ирритативного синдрома на стороне пора­ жения.

4.3.1.1.2.5. Синдром торакальгии Характеризуется развитием дистрофических поражений в связочно суставном аппарате грудной клетки и проявляется следующими симп­ томами:

— ноющими, глубинными, выворачивающими болями в различных отделах грудной клетки;

— изменением объема движений в пораженных суставах грудной клетки;

— болезненностью при пальпации дистрофически измененных об­ разований грудной клетки с иррадиацией по склеротомам;

— изменением вибрационной чувствительности в заинтересован­ ных склеротомах;

— явлениями квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома;

— различными этапами изменений двигательного стереотипа (гене­ рализованный, полирегионарный, регионарный, интрарегионарный).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.2.6. Синдром нейродистрофического поражения крестцово-подвздошного сочленения (крестцово-подвздошный периартроз) Врачи довольно часто испытывают затруднения при проведении дифференциальной диагностики данного синдрома от корешковых синдромов (L 5, S 1, S 2 ). Это обусловлено тем обстоятельством, что при данной патологии развиваются выраженные склеротомные боли, имитирующие патологию корешка.

Клиника характеризуется следующими симптомами:

— глубинными, мозжащими, выворачивающими болями, локализую­ щимися чаще всего в дистальных отделах склеротома (в области голени и бедра), усиливающиеся в положении стоя, лежа;

— гипомобильностью в области крестцово-подвздошного сочленения;

— довольно часто выявляются изменения конфигурации таза;

— при пальпации — болезненность капсулы крестцово-подвздошного сочленения с иррадиацией боли по заинтересованному склеротому (верхние отделы сочленения — L 5, средние — S 1 и нижние — S 2 ) и участки дистрофически измененной капсулы;

— изменением вибрационной чувствительности в зоне заинтересован­ ного склеротома;

— чаще всего — регионарными изменениями двигательного стерео­ типа;

— вторичными мышечно-тоническими реакциями со стороны груше­ видной и ягодичных мышц;

— нижнеквадрантным вегетативно-ирритативным синдромом.

4.3.1.1.2.7. Синдром нейродистрофии крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок У больных выявляются следущие признаки:

— боли глубинные в крестцово-копчиковой области с иррадиацией в ягодицу, подколенную ямку, голень (склеротом S2), усиливаю­ щиеся в момент перехода из положения сидя в положение стоя, при наклоне вперед в положении сидя с одновременным сгибанием ноги;

— определяются регионарный и интрарегионарный этапы изменений двигательного стереотипа;

— при пальпации — болезненность пораженных связок;

— изменение вибрационной чувствительности в зоне склеротома S2;

-— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.3.1.1.2.8. Синдром нейродистрофии симфизарного сочленения Характеризуется следующими симптомами:

— ноющими, глубинными болями в области лобка, иррадиирующими в пах, по наружной поверхности бедра, усиливающимися при стоянии, движении;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — регионарными или интрарегионарными этапами изменений двига­ тельного стереотипа;

— болезненностью при пальпации симфизарного сочленения с ирра­ диацией в пах;

— изменениями вибрационной чувствительности в области склерото мов L1 и L2;

— нижнеквадрантным вегетативно-ирритативным синдромом.

4.3.1.1.2.9. Синдром тазобедренного периартроза Возникает как осложнение на любом этапе изменений двигатель­ ного стереотипа (генерализованном, полирегионарном, регионарном, интрарегионарном). Для него характерны следующие симптомы:

— боли ноющие, ломящие, грызущие, усиливающиеся при движе­ ниях в тазобедренном суставе, иррадиирующие в бедро, голень, стопу, уменьшающиеся в покое;

— ограничение объема движений в области тазобедренного сустава;

— болезненность при пальпации участков дистрофии с иррадиацией по склеротомам L 3, L 4, L 5, S 1 или S 2 ;

— изменения вибрационной чувствительности в зоне заинтересован­ ного склеротома;

— неадекватный двигательный стереотип;

— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.3.1.1.2.10. Синдром коленного периартроза Характеризуется у больных с осложнениями двигательного сте­ реотипа преимущественной локализацией дистрофических поражений в области бедренных надмыщелков. Клинические проявления синдрома следующие:

— ноющие, ломящие, глубинные, грызущие боли, локализованные в об­ ласти колена, иррадиирующие в область тазобедренного и голено­ стопного суставов, усиливающиеся при стоянии, движениях в колен­ ном суставе;

— уменьшение»объема движений в коленном суставе;

— болезненность при пальпации периартикулярных тканей с ирра­ диацией в склеротомы L 3, L 4, L 5 или S 1 ;

— неадекватный двигательный стереотип;

— изменения вибрационной чувствительности в заинтересованных склеротомах;

— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.2.11. Синдром голеностопного периартроза Клинические изменения следующие:

— боли ноющие, ломящие, грызущие в области голеностопного сус­ тава, иррадиирующие в область коленного и тазобедренного суста­ вов, стопу, усиливающиеся при нагрузках на сустав, уменьшающиеся в покое;

— ограничение объема движений в области голеностопного сустава;

— болезненность при пальпации дистрофически измененных струк­ тур сустава с иррадиацией в зоны склеротомов Ls или Si;

— неадекватный двигательный стереотип;

— изменение вибрационной чувствительности в зоне заинтересован­ ного склеротома;

— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.3.1.1.2.12. Стопные периартрозы Клинические проявления:

— боли ноющие, ломящие, грызущие, в области стопы, усиливающиеся при стоянии, ходьбе, уменьшающиеся в покое;

— ограничение объема движений в пораженном суставе;

— при пальпации — болезненность структур пораженного сустава с иррадиацией по склеротому Ls или Si;

— регионарный или интрарегионарный этапы изменений двигатель­ ного стереотипа;

— нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.3.1.1.3. Неироостеодистрофические осложнения неадекватного двигательного стереотипа Неироостеодистрофические осложнения неадекватного двигатель­ ного стереотипа имеют ряд общих черт:

— развиваются на фоне латентно протекающей остеодистрофии;

— помимо болей больные часто жалуются на отечность тканей, окружающих пораженный участок кости;

— выявляются изменения вибрационной чувствительности, иногда лишь в участке поражения;

— на рентгенограммах пораженных костных участков — явления остео пороза или остеосклероза;

— развитие участков остеодистрофии, как правило, является адапта­ ционной реакцией костной ткани на изменения нагрузок. Ниже при­ водятся наиболее часто встречающиеся синдромы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.3.1.1.3.1. Нейроостеодистрофический вариант плече-лопаточного периартроза Характеризуется развитием нейродистрофического процесса в костной ткани (так называемая локальная остеодистрофия). Возникает у лиц с латентной формой спондилодистрофии. Клиническая мани­ фестация заболевания имеет место на ф о н е распространенной мио фиксации, которая способствует значительным нагрузкам на опре­ деленные костные структуры, особенно те, к которым прикрепляются тонически сокращенные мышцы. Это способствует усугублению ней родистрофических изменений в них. Наблюдается на ф о н е верхне­ квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.