WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Московский государственный университет им М. В. Ломоносова Географический факультет

На правах рукописи

УДК 911.3:301(470.3) Черковец Марина Владимировна Роль социально-экономических факторов в

формировании здоровья населения Центральной России 25.00.24. – Экономическая, социальная и политическая география Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук

Научный консультант: кандидат географических наук, доцент М.П. Ратанова Москва 2003 г.

Содержание Введение……………………………………………………………………………. Глава 1. Теоретические и методологические основы изучения влияния различных факторов на здоровье населения………………… 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Факторы, оказывающие влияние на здоровье населения…………… Характеристика показателей здоровья населения…………………… Роль социально-экономических факторов в формировании здоровья населения……………………………………………………….. Специфика здоровья населения России в 90-е годы………………… 3 8 8 23 34 47 58 Глава 2. Особенности воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения на макро- и мезоуровнях………….. 2.1. Территориальные различия и особенности воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения Центральной России……………………………………………………….. Воздействие социально-экономических факторов на здоровье населения Ивановской (депрессивной) области……………………… Воздействие социально-экономических факторов на здоровье населения Калужской (среднестатистической) области……………..

58 73 2.2. 2.3.

Глава 3. Роль качества и образа жизни в формировании здоровья населения на микроуровне (на примере Козельского района Калужской области) ……………………………………………………………... 121 3.1. 3.2. 3.3. Характеристика социально-экономического положения и здоровья населения………………………………………………………... Территориальные и социально-демографические особенности изменения качества, образа жизни и здоровья населения ………… Влияние качества и образа жизни на здоровье населения………….

121 126 148 160 170 Заключение………………………………………………………………………… Библиография……………………………………………………………………. Приложения………………………………………………………………………..

Введение Здоровье человека является комплексным понятием, характеризуя физическое, духовное и социальное благополучие, что обусловливает его многофакторность. С ходом исторического развития приоритетное значение приобретают разные факторы: природные условия и качество окружающей среды, социально-экономическая ситуация, уровень медицинского обслуживания, образ жизни, биологические характеристики организма. Резкое ухудшение здоровья населения России в период системного кризиса 90-х годов при отсутствии войн, голода, эпидемий и других масштабных бедствий свидетельствует о важнейшей роли социально-экономических преобразований в формировании здоровья на данном этапе. Реакцию населения можно оценить как социальный стресс, наиболее остро проявившийся в 1992-1994 гг. Произошло снижение ожидаемой продолжительности жизни, обусловленное быстрым ростом смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, травм и отравлений, в т.ч. убийств, самоубийств и отравлений алкоголем. Увеличился уровень заболеваемости, в т.ч. социально значимыми болезнями: психическими расстройствами и болезнями нервной системы, венерическими болезнями, туберкулезом. В связи с этим, исследование воздействия изменений в социальноэкономической сфере на здоровье населения является актуальной проблемой междисциплинарного характера, которая в силу своей сложности не может иметь исчерпывающего и однозначного решения. В диссертации изучение особенностей формирования здоровья населения Центральной России проводится на примере территориальных единиц разного таксономического уровня на основе применения географических методов исследования, делается попытка комплексного анализа влияния социально-экономических преобразований 90-х годов на различные характеристики здоровья населения «от общего к частному». Особенно важным представляется изучение реальной ситуации на микроуровне путем проведения социологического исследования. Такой подход основывается на субъективных оценках респондентов и позволяет выявить изменения в качестве и образе жизни, а также специфику обусловленности здоровья населения, которые не находят отражения в официальной статистике. Выявление географических особенностей воздействия социальноэкономических факторов на здоровье населения и специфики адаптации отдельных социально-демографических групп к новым условиям жизни необходимо для принятия мер по улучшению ситуации, а также формирования стратегий и целевого планирования в сфере социального развития и здравоохранения. Объектом исследования является население Центральной России. Предметом исследования являются территориальная дифференциация, динамика, количественные и качественные характеристики влияния социально-экономических факторов на здоровье населения. Исследование проводится на примере отдельных территориальных единиц Центральной России: Центральный экономический район (ЦЭР), Ивановская и Калужская области, Козельский район Калужской области. Целью исследования является выявление особенностей воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения Центральной России. Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи: 1. Рассмотреть и обобщить существующие концепции и опыт изучения здоровья населения и роли факторов, его обусловливающих. 2. Изучить динамику и выявить основные тенденции изменения социальноэкономической ситуации и здоровья населения отдельных территорий Центральной России в 90-е годы. 3. Определить территориальные различия в состоянии здоровья населения Центральной России и роли социально-экономических факторов в его формировании. 4. Выявить основные особенности и различия в адаптации отдельных демографических и социальных групп населения к изменениям в социально-экономической сфере.

5. Исследовать воздействие социально-экономических факторов на здоровье населения на разных территориальных уровнях (с углублением детализации по мере укрупнения масштаба исследования): на макроуровне (ЦЭР) – произвести ранжирование и группировку субъектов федерации по социально-экономическому положению и уровню здоровья населения и выявить территориальные различия в роли социально-экономических факторов в формировании здоровья населения;

на мезоуровне – проанализировать динамику и выявить особенности воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения в «депрессивной» (Ивановская) и «среднестатистической» (Калужская) областях, исследовать порайонные различия;

на микроуровне - провести детальное изучение влияния качества и образа жизни на здоровье населения с учетом субъективных оценок в «среднестатистическом» районе с применением социологического опроса (Козельский район Калужской области). Методологическая и информационная база. В работе над диссертацией автор опирался на труды отечественной школы экономической и социальной географии Баранского – Колосовского – Витвера – Саушкина, а также работы в области экономики, социологии, психологии, медицины, демографии, в т.ч. института народнохозяйственного прогнозирования РАН, института социально-экономических проблем народонаселения РАН, института социально-политических исследований РАН, Центрального научноисследовательского института информатизации и организации здравоохранения Минздрава РФ, НИИ гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина, РГМУ и др. Информационными источниками послужили: статистические и аналитические материалы Госкомстата, областных и районных комитетов по статистике, областных комитетов по здравоохранению, научноисследовательских институтов;

данные социологического опроса, проведенного в 2002 г. в Козельском районе Калужской области.

В диссертации применены географические методы исследования (сравнительно-описательный, картографический, историкогеографический), ранжирование и группировка, методы математической статистики, метод социологического опроса. Научная новизна. На основе применения географических методов исследования проведено комплексное изучение роли социальноэкономических факторов в формировании здоровья населения на разных уровнях исследования. Рассчитаны индексы здоровья и социальноэкономического положения и предложена группировка областей ЦЭР по состоянию здоровья населения и влиянию социально-экономического положения. Проанализированы негативные тенденции изменения здоровья населения Центральной России в 1990-е годы и выявлены территориальные и социально-демографические различия. Выявлены особенности адаптации населения и его отдельных групп, связанные с изменениями в поведении, образе жизни и состоянии здоровья, к новым социальноэкономическим условиям. Практическая значимость работы и реализация результатов исследования. Полученные результаты могут быть использованы при разработке региональных и муниципальных программ и стратегий в области социально-экономического развития и совершенствования системы здравоохранения. Подходы и методы проведения комплексного исследования роли социально-экономических факторов в формировании здоровья населения, апробированные на примере выбранных территорий, могут применяться для изучения ситуации в других регионах. Полученные выводы об особенностях влияния социально-экономических факторов на здоровье населения используются в настоящее время органами управления Калужской области. Результаты диссертационного исследования использовались автором для разработки стратегии и механизмов развития социальной инфраструктуры по направлению «Здравоохранение» для Бюро социальных проектов МБРР/МАР (контракт на выполнение НИОКР по теме «Разработка методики формирования модели развития социальной инфраструктуры региона» №С/108-5M/2003), а также при реализации проектов «Управление качеством природной и социальной среды в связи с функционированием международных транспортных коридоров» (проект Тасис Бистро, 2000 г.), «Экологический и социально-экономический факторы в формировании здоровья населения региона» (грант РФФИ № 98-05-64400,1998 г.). Материалы диссертации могут быть использованы при чтении курсов лекций, связанных с проблемами социальной географии и здоровья населения.

Глава I Теоретические и методологические основы изучения влияния социально-экономических факторов на здоровье населения §1.1. Факторы, оказывающие влияние на здоровье населения Вопрос, от чего зависит здоровье человека, считается основным вопросом медицины. В то же время, поиск ответа, в комплексе с изучением непосредственных механизмов функционирования и реакций организма, предполагает исследование процессов и явлений внешней среды, вызывающих изменения в его состоянии. Проблема формирования здоровья населения является междисциплинарной (Журавлева, 1998);

попытки ее решения предпринимаются в рамках и на стыке целого ряда научных дисциплин. В русле медицинской науки развивается социальная гигиена (медицинская социология, социальная медицина), изучающая закономерности формирования общественного здоровья под влиянием социальных факторов окружающей среды, а также деятельности здравоохранения с целью разработки научно обоснованных предложений по охране и повышению уровня здоровья населения и качества медико-социальной помощи (Лисицын, 1998). В рамках демографии – науки о закономерностях воспроизводства населения в его общественно-исторической обусловленности – ведутся исследования, нацеленные на изучение тенденций и факторов демографических процессов, отражающих здоровье населения на определенной территории в различные периоды (Географический энциклопедический.., 1988). Важную роль в выявлении и анализе имеющихся территориальных различий в уровне и факторах формирования здоровья населения играют географические науки. География населения изучает закономерности и пространственные особенности формирования и развития современного состава населения и населенных мест в различных социальных, экономических, исторических и природных условиях (Ковалев, 1980). Пространственные процессы и формы организации жизни людей прежде всего с точки зрения условий труда, быта, отдыха, развития личности и воспроизводства жизни человека являются предметом изучения социальной географии (Географический энциклопедический.., 1988). Медицинская география, которая находится на стыке естественной и общественной ветвей географии (Медицинская география.., 1999, Малхазова, 1999), изучает природные и социально-экономические факторы и условия географической среды, проявляющиеся в положительном и отрицательном влиянии на состояние здоровья населения. Основным объектом изучения медицинской географии является территория с характерной совокупностью природных и социальноэкономических факторов и условий, определяющих возникновение, частоту и особенности течения отдельных заболеваний среди населения (Географический энциклопедический.., 1988). Близкой к медицинской географии отраслью науки, находящейся на стыке медицины и экологии, изучающей общие закономерности взаимодействия окружающей среды с людьми в сфере их здоровья является медицинская экология (Келлер, Кувакин, 1998). В соответствии с этим определением, объект медицинской экологии окружающая среда, пространственно-территориальные антропо(медико)экологические системы;

предмет – их свойства, проявляющиеся во влиянии на здоровье, экологические предпосылки здоровья и болезней людей;

цель – разработка мероприятий, обеспечивающих сохранение (восстановление) оптимального для здоровья людей экологического баланса на конкретных территориях. В настоящее время намечается тенденция к переходу от раздельного изучения медицинской географии и медицинской экологии к их системной интеграции. Структура факторов воздействия и вклады отдельных групп Наиболее эндогенные и обобщенным экзогенные вариантом с структуры обусловленности и здоровья населения является подразделение факторов воздействия на выделением поведенческого психологического аспектов.

Эндогенные обусловлены развитием таковым, наследственными факторы внутренним как его организма характеристиками, экзогенные связаны с воздействием внешней среды. С возрастом влияние отдельных факторов изменяется. Общие тенденции изменения роли эндогенных и экзогенных смертности на факторов протяжении Рис.1.1.1. Повозрастное влияние факторов смертности Источник: (Плющ,1998).

жизни человека представлены в диссертационной работе И.Плющ (Плющ, 1998). Как видно на рис.1.1.1., генетическая составляющая жизнеспособности конкретного организма постоянна и практически полностью реализуется в течение первого года жизни. Способность противостоять внешним воздействиям, а также изменение набора этих воздействий, наоборот, изменяются во времени и в некотором диапазоне связаны с реализуемым образом жизни (т.н. «поведенческий фактор»), то есть, определяются критерием сознательного (для социально активных групп) или бессознательного («плавание по течению») выбора индивида. При этом диапазон воздействия внешней среды ограничивается географическими условиями проживания, уровнем и историей развития общества в данном регионе и в некоторой степени культурной средой периода развития личности. Таким образом, значительную роль в формировании здоровья в определенном возрасте играют экзогенные факторы. Поведенческий фактор начинает играть все большую роль по мере перехода во взрослое состояние. Для средних возрастных групп смертность в значительной степени обуславливается реализуемым образом жизни в пределах области реализации возможностей среды и организма. Особого упоминания заслуживает психологический фактор формирования здоро вья как составная часть поведенческого. Психологический тип индивида определяет стремление к жертвованию собой, потребность в острых ощущениях, попытки испытать которые зачастую не безопасны для жизни, «твердость» характера, склонность к переменам, подверженность воздействию других людей, и т.д. В зависимости от сочетания этих и других психологических характеристик характер поведения с точки зрения его «вредности» для здоровья может меняться в значительных пределах. Этим фактором в большой степени определяется смертность от таких причин, как самоубийство, алкоголизм, наркомания, несчастные случаи в экстремальных видах спорта и др. и существенно расширяется диапазон смертности от других причин. Однозначно установить определяющую роль эндогенных или экзогенных факторов заболеваемости и смертности удается не всегда. Например, для онкологических заболеваний наряду с ростом свидетельств в пользу связи риска их возникновения с экологической обстановкой, наличием потенциально канцерогенных веществ в окружающей среде (быт, производство, экология), появляются данные о наличии генетически зависимого уровня радиационной чувствительности, а также о связи эмоционального фактора с онкозаболеваниями. К. и С. Саймондсон на основе анализа медицинской литературы выделяют следующие вероятные черты предрасположенности к раковым заболеваниям: 1) выраженная склонность таить обиду, неспособность к прощению;

2) тенденция к самосожалению;

3) слабая способность к развитию и поддержанию долгих и значимых отношений;

4) крайне низкая самооценка (Плющ, 1998). На примере онкозаболеваний можно видеть сложность и многоаспектность рассмотрения вопросов о факторах формирования заболеваемости и смертности. По мнению М.С. Бедного, разделение случаев смертности на эндо- и экзогенные вообще является относительным, поскольку с прогрессом науки меняется и представление о содержании этих понятий (Бедный, 1979). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет 4 основных блока факторов воздействия на здоровье населения и приблизительно оп ределяет их вклады следующим образом: социальный - 50%, биологический - 20%, антропогенный - 20%, медицинское обслуживание - 10%. Сравнительный анализ выделяемых факторов и их вкладов, предлагаемых большинством исследователей, позволяет сделать следующие выводы (табл. 1.1.1):

Таблица 1.1.1 Основные варианты группировки факторов воздействия на здоровье населения по данным литературы Факторы Социальный Биологический Антропогенный Медицинское обслуживание Социальные Психологические Культурные Генетические Экологические Медицинские Образ жизни Наследственность Природные условия Организация здравоохранения Образ жизни Генетика, биология человека Внешняя среда Здравоохранение Образ жизни (включает медицинское обслуживание) Генотип популяций Состояние окружающей среды Природные (абиотические и биотические) Социально-экономические Комплексные Образ жизни: конкретные условия жизни, поведенческие стереотипы Окружающая среда Медико-санитарная помощь 12 Вклад, % 50 20 20 10 25 15 5 20 25 10 50-52 18-25 10-20 10-15 50-55 15-20 20-25 8-10 Источник Устав ВОЗ Прохоров, Петленко, Алексеев, Лисицын, Кутепов, Келлер, Иванова, • Большая часть группировок, в основном, являются вариантами группировки ВОЗ с некоторыми различиями в названиях, степени детализации и величине вклада отдельных групп факторов. • В последнее время особое значение придается группе факторов социального блока, на долю которых приходится половина суммарного воздействия факторов на здоровье населения. Иногда психологические и культурные факторы выделяются в отдельные группы. В некоторых случаях уровень медицинского обслуживания не выделяется в отдельный фактор, а включается в группу социальных факторов. • Все более широко в качестве интегрального социального фактора рассматривается образ жизни населения. Важно отметить, что в медицинских исследованиях это понятие часто характеризует не только способ деятельности людей, но также включает характеристики условий и уровня жизни;

• Отличается от большинства группировок классификация факторов окружающей среды А. Келлера, где в социально-экономические факторы включаются химические и физические загрязнения, по-видимому, как результат экономической деятельности, а в число характеристик населения - конфессии;

кроме того, выделяется группа комплексных факторов, в т.ч. ландшафтные, зональные, планетарные, исторические, палеонтологические. Следует отметить, что существуют и другие подходы к оценке вкладов отдельных групп факторов. Приоритетная роль отводится природным условиям и экологической ситуации (Малхазова, 1997, Малхазова, 1999). Результаты других исследований свидетельствуют о том, что в формировании популяционного здоровья в целом наибольшее значение имеет состояние медицинской помощи населению, а социально-экономическое развитие территорий и степень загрязнения объектов окружающей среды играет меньшую роль (Тюков, Ползик, 2000). Безусловно, приведенные выше оценки являются обобщенными;

фактически же имеются существенные территориальные различия в роли факторов в формировании здоровья населения в зависимости от природных и социально-экономических условий жизни, половозрастной структуры населения и т.д. Примером могут служить города с развитой промышленностью, где определяющим фактором часто оказывается загрязнение окружающей среды (Куролап, 1999, Ратанова, Колбенева и др., 1995, Ревич, 1993, Ревич, 1998, Сороковикова, Ратанова и др., 1999). В наборах показателей основных групп факторов воздействия имеются отличия. Результаты их обобщения по данным литературных источников (А.А. Келлер, Е.Н. Кутепов, Ю.П. Лисицын, А.Е. Иванова и др.) представлены в таблице 1.1.2.

Таблица 1.1.2 Содержание факторов воздействия на здоровье населения Группа факторов (варианты названия) Образ жизни (социальные, социальноэкономические, психологические, поведенческие факторы) Конкретные факторы и показатели Уровень и распределение доходов, уровень безработицы, уровень урбанизации, половозрастная структура населения, миграционная подвижность населения, материально-бытовые условия, жилищные условия, условия труда, культурный и образовательный уровень, профессиональный статус, образование родителей (для детей), характер семьи (количество браков и разводов, удовлетворенность браком), посещение детских дошкольных учреждений (для детей), наличие животных в доме (для детей), питание, курение (самого человека и в семье), употребление алкоголя (самого человека и в семье), потребление наркотиков, злоупотребление лекарствами, стрессовые ситуации, занятия спортом (активный образ жизни), медицинская активность (контроль за своим здоровьем, своевременное обращение к врачам, профилактика и т.д.), субъективное восприятие остроты социально-экономической ситуации (отдельных сторон жизнедеятельности). Особенности организма матери, отца и ребенка (возраст родителей, порядковый номер беременности, заболевания матери во время беременности, родов, грудное вскармливание ребенка). Наследственные, генетические связи. Абиотические факторы (климато-метеорологические, орографические, геофизические, гидрографические, геологические, почвенные). Биотические факторы (фауна (ядовитые и опасные животные, резервуары и переносчики возбудителей болезней, пищевые ресурсы), микрофлора природных сред, биологические компоненты комплексов (токсины, белки, продукты обмена веществ), биоценозы (природные очаги болезней)). Физическое, химическое и биологическое загрязнение;

природные и техногенные катастрофы.

Биологические факторы (генетические, генотип популяций) Окружающая среда (природные и антропогенные факторы) Продолжение таблицы на следующей странице.

Продолжение таблицы 1.1.2. Группа факторов (варианты названия) Медицинское служивание Конкретные факторы и показатели об- Эффективность профилактических мероприятий, обеспеченность медицинской помощью (мощность и доступность сети медицинских учреждений, обеспеченность медицинским персоналом), качество медицинской помощи (уровень квалификации врачей, своевременность оказания помощи).

Уровень, условия, качество и образ жизни как социально экономические факторы формирования здоровья населения Рассмотрим более подробно понятия, используемые при характеристике социально-экономического блока факторов воздействия на здоровье. Уровень жизни характеризует степень удовлетворения самых разных потребностей – от потребностей в питании и жилье до потребностей в образовании и профессиональном росте (Предпринимательский климат.., 1997). Экономисты под уровнем жизни понимают: «1. Совокупность условий жизни населения страны, соответствующих достигнутому уровню ее экономического развития. 2. Уровень потребления населением материальных и культурных благ и степень удовлетворения потребностей в этих благах на данной ступени развития общества. Уровень жизни является обобщающим показателем, характеризующим экономическое положение населения. … Частными показателями уровня жизни являются: уровень, динамика заработной платы и трудовых доходов других видов;

динамика доходов от различных финансовых активов;

уровень налогов;

индекс розничных цен на потребительские товары и услуги;

индекс стоимости жизни (бюджетный индекс);

удельный вес фонда потребления в национальном доходе;

уровень, динамика и структура потребительских расходов населения;

уровень занятости;

… расходы государства на образование, медицинское обслуживание, социальное обеспечение и социальное страхование» (Амбарцумов, Стерликов, 1993). В социально-экономических исследованиях ИСЭПН РАН уровень жизни определяется аналогично: как комплекс условий функционирования человека в сфере потребления, проявляющийся в масштабах развития по требностей людей и характере их удовлетворения (Женщина, мужчина.., 2001). В отличие от трактовки в общественных науках, медики иногда включают в понятие уровня жизни также и характеристики здоровья населения. Обобщая различные подходы к определению компонентов уровня жизни, можно выделить следующие характеризующие его показатели: соотношение денежных доходов с величиной прожиточного минимума;

величина, структура и соотношение доходов и расходов населения (в т.ч. потребление продуктов питания);

доля населения с доходами ниже прожиточного минимума;

жилищные условия населения (обеспеченность населения жильем, состояние жилищного фонда, благоустроенность жилья);

накопленное домашнее имущество (обеспеченность автомобилями на душу населения и др.), обеспеченность объектами социальной инфраструктуры (учреждениями просвещения, торговли, отдыха, медицинскими учреждениями), показатели здоровья населения и демографических процессов, уровень образования, уровень преступности, продолжительность рабочего и свободного времени и др. (Жеребин, Ермакова, 2001). Понятие условия жизни тесно взаимосвязано с понятием уровня жизни. В подходах экономистов условия жизни определяются как детерминанты уровня жизни и наряду с показателями потребления являются основой для определения уровня жизни, т.е. фактически включаются в его состав. В географических исследованиях условия жизни имеют особое значение при изучении образа жизни населения, при этом рассматриваются физико-географические, экономико-географические, социальногеографические, экономические, экологические, административно-правовые аспекты (Алексеев, 1984,Федулов, 1989). В социальной медицине условия жизни рассматриваются как материальные и нематериальные факторы (демографические, материальные, природные, социально-экономические, политические, связанные с деятельностью здравоохранения и др.), воздействующие на образ жизни (Лисицын, 1998).

Понятие образ жизни начали активно применять в 60-х годах ХХ века в социологических, а также в политических исследованиях. В настоящее время оно широко используется и в других науках, в т.ч. социальной медицине и социальной географии. Образ жизни на высоком уровне абстракции есть способ воспроизводства человека и его непосредственной пространственно-предметной среды (Социогеографическое исследование.., 1979). В широком смысле это понятие включает стиль (как социально-психологический срез), качество (как социально-экономический аспект), ритм и форму жизни (Федулов, 1989). В более узком смысле образ жизни означает совокупность конкретных форм жизнедеятельности людей во всех сферах общественной жизни (труд, потребление, воспроизводство, управление, общественнополитическая деятельность) (Рывкина, 1979). Т.В. Бочкарева выделяет две взаимосвязанные и взаимообусловленные стороны «образа жизни» – количественную и качественную. Первая в свое содержание включает понятие «уровень жизни», вторая – «качество жизни». Помимо этой пары понятий, «образ жизни» охватывает также такую пару как «уклад жизни» и «стиль жизни» (Бочкарева, 1989). Образ жизни (деятельность человека) формируется в зависимости от собственных характеристик субъекта, а также в результате воздействия на его сознание условий жизни. В этой системе большую роль играют и обратные связи, проявляющиеся во влиянии деятельности человека на его субъективные характеристики и условия жизни. Схематично понятие образа жизни, существующее в экономической и социальной географии, представлено А.И. Алексеевым (рис. 1.1.2). Географическое изучение образа жизни включает «исследование территориальной дифференциации образа жизни, рассмотрение влияния комплекса местных условий на его формирование и функционирование, изучение условий и факторов образа жизни, рассмотрение территориальной варьируемости его отдельных компонентов, что необходимо для анализа этого феномена для целей лучшего понимания специфики региона (населения) и более точного его районирования и планирования перспектив развития» (Федулов, 1989 стр. 20). В социальной медицине существует схожее понимание образа жизни: «образ жизни - определенный, исторически обусловленный тип, вид жизнедеятельности или определенный способ деятельности в материальной и характеристики субъекта деятельности сознание деятельность человека условия жизни Характеристики субъекта деятельности: демографические, социальные, физиологические, психологические Виды деятельности: труд, быт, отдых Условия жизни: природные условия, условия труда, условия обслуживания, социокультурные условия, политикоправовые условия Рис. 1.1.2. Формирование образа жизни населения нематериальной (духовной) сферах жизнедеятельности людей» (Лисицын, 1998 стр. 56). Образ жизни определяется как система существенных, типичных характеристик способа деятельности или активности людей, являющихся отражением уровня развития производства, культуры и других сфер жизни. Говоря об образе жизни, нужно иметь в виду органическую связь этого понятия с понятием поведения в широком смысле слова как активного, деятельного начала, зависящего от личности, субъекта. Качество жизни – один из важнейших показателей общественного благополучия и здоровья, широко применяется на западе и получает все большее распространение в последние годы в России. Понятие качество жизни является многофакторным, т.е. включает в себя множество компонентов. Единого общепринятого определения понятия качества жизни в настоящее время не существует. Этот термин, подобно термину «болезнь», скорее описывает сферу интереса, а не одну переменную;

нет простого способа измерения качества жизни, как нет простого способа измерения болезни. Понятие качество жизни m@A@`1P’#P•%°&€P%&• `5!pr5”\\hkh_@1P’#VaP’#Y&p’ r1 %%…1€y0A€81RP&p& пектов образа жизни (Бочкарева, 1989). Попытки западных социологов ограничиться только субъективными критериями (степенью удовлетворенности жизнью), а биологов – только объективными (биопсихологическим статусом человека) не увенчались успехом. Эта система должна быть субъектно-объектной, сопрягающей оценки качества среды в целом, непосредственно жизненной среды (индивидуальной экологической структуры), биопсихического и социального состояния индивида (индивидуальный потенциал) и степени его удовлетворенности жизнью. В рамках экспертного исследования, проведенного ведущими учеными Белгородской области, человеческая жизнь рассматривается как процесс реализации потребностей и ценностей, а качество жизни человека представлено как единство показателей, которые характеризуют уровень реализации потребностей человека и степень удовлетворенности его осуществлением своих жизненных планов (жизненных стратегий), и соотносятся, с одной стороны, с минимальными социальными стандартами, с другой стороны - с ресурсными возможностями общества (Программа улучшения.., 2003). Похожий подход применяется и в ряде других работ (Елохов, 1998, Зайцев, 2001 По-разному решается вопрос о рассмотрении в рамках понятия качества жизни характеристик здоровья населения. В работах школы ИСЭПН РАН качество жизни рассматривается как характеристика населения с определенным уровнем и образом жизни, при этом оценке здоровья уделяется особое внимание. С.А. Айвазян, наряду с качеством экологической ниши, природно-климатическими условиями, качеством социальной среды и благосостоянием населения включает в него и качество населения, связанное со здоровьем (Айвазян, 2000). В географических исследованиях основными элементами данной категории считаются объективные условия социальной и физической среды, индивидуальная удовлетворенность этими условиями, а также относительное значение объективных условий в сравнении с субъективной оценкой образа места, создаваемого людьми (Голубчик и др., 1996).

Обобщая мировой опыт в изучении качества жизни населения, можно выделить следующие его компоненты: доходы, бедность и неравенство, использование рабочей силы и безработица, демографические процессы, образование и обучение, здоровье, продовольствие и питание, инфраструктура населенных пунктов и связь, безопасность (социальная и политическая), культура и социальные связи, состояние природной среды, политические и гражданские институты. Качество жизни как комплексный показатель развития регионов России используется в работе Н.В. Зубаревич (Зубаревич, 2003), предложившей «кризисный», отражающий доходы, неравенство, занятость и здоровье населения, и «полный», включающий также образование, базовые услуги и безопасность, индексы качества жизни. Для комплексной характеристики и выявления территориальных различий в состоянии общества, включая здоровье населения, в настоящее время как на западе (Программа развития ООН и др.), так и в России (А.А. Саградов, Н.В. Зубаревич и др.) наиболее широко применяется индекс развития человеческого потенциала, характеризующий доходы, долголетие и образование. Для целей диссертационного исследования интерес в данной методологии представляют в основном подходы к расчету и результаты исследования региональных различий отдельных компонентов этого показателя. На основании анализа и обобщения существующих представлений и концепций предлагается интегральная схема факторов формирования здоровья населения (рис. 1.1.3). В данной схеме на первом этапе все факторы подразделяются на эндогенные, связанные с особенностями его организма и экзогенные, связанные с воздействием на человека внешней среды. На втором этапе выделяются четыре группы факторов, из которых к эндогенным относятся генетические, биологические факторы, к экзогенным - факторы окружающей среды и социально-экономические факторы, включая медицинское обслуживание, а на стыке экзогенных и эндогенных - факторы, связанные с поведенческими, психологическими и эмоциональными особенностями человека, которые решено выделить в отдельную группу в связи со спецификой их природы и увеличением числа свидетельств их значимости для здоровья человека.

ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ Генетические, биологические факторы Психологический, поведенческий, эмоциональный факторы Социальноэкономические факторы: уровень жизни, социальноэкономические условия жизни (включая медицинское обслуживание) Окружающая среда: природные и антропогенные факторы ОБРАЗ ЖИЗНИ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ Совокупное влияние всех факторов на здоровье реализуется через образ и качество жизни ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ Рис.1.1.3. Интегральная схема факторов воздействия на здоровье населения В тесном взаимодействии друг с другом рассмотренные выше факторы определяют образ и качество жизни населения, которые являются интегральными факторами, непосредственно влияющими на здоровье населения. Образ жизни характеризует различные виды, способы деятельности человека (быт, труд, отдых), а качество жизни – среду проживания, условия (в широком смысле слова), в которых эта деятельность осуществляется с позиции комфортности для человека, и субъективную оценку их человеком (один из вариантов трактовки понятия качество жизни, встречающийся у географов) (Голубчик и др., 1996). В представленной системе также действуют и обратные связи, обусловливающие влияние здоровья на образ и качество жизни населения и в дальнейшем на биологические и наследственные характеристики следующих поколений;

психологические и поведенческие особенности человека;

социально-экономическое развитие и окружающую среду. Таким образом, в контексте предложенной интегральной схемы факторов воздействия под «социально-экономическими факторами» в диссертации понимаются образ и качество жизни населения и определяющие их уровень жизни, занятость населения, социально-экономические условия жизни (жилищные условия, условия труда и отдыха, доступность и качество услуг, в т.ч. медицинского обслуживания, и т.д.), а также поведенческие и психологические особенности человека, связанные с адаптацией к изменениям в социально-экономической сфере и удовлетворенностью различными сторонами жизни. §1.2. Характеристика показателей здоровья населения Понятие здоровье Грань между здоровьем и нездоровьем является очень тонкой, вопрос, где ее проводить в разные времена и разными исследователями решался по-разному. В древности в основе учений о сущности болезней и здоровья лежали представления о подобии человека и природы, мира, космоса: человек-"микрокосмос" в "макрокосмосе" состоит, как и космос, из тех же элементов - воды, воздуха, огня, дерева и др., твердых и жидких тел и элементов. Так возникли космогонические теории о здоровье как гармонии, "балансе" космических элементов. Но уже тогда в результате наблюдений за образом и условиями жизни людей появлялись убеждения о роли поведенческих, социальных факторов, которые, наряду с природными, определяют природу человека и, следовательно, влияют на его здоровье. Уже Аристотель называл человека общественным животным. Далее история наук о человеке и находящаяся под их влиянием медицина представляли собой нарастающий вал наблюдений и доказательств значения человеческих отношений, социальных условий и факторов для человека, его природы и развития. Наряду с этим росло понимание огромного значения состояния не только тела, но и духа человека. Интересно в этом свете высказывание Г.Гейне о том, что если человек не радуется лучу солнца, проникающему в жилище, он болен. Многие определения здоровья имеют определенный уклон в зависимости от сферы исследования. Выделяются биологизаторские, управленческие, энергизаторские, социологизаторские и психологизаторские дефиниции. Среди многочисленных современных определений выделяется представление Ю.П. Лисицына о том, что здоровье – это «гармоническое единение биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными воздействиями (а болезнь - нарушение этого единства, этой гармонии)» (Лисицын, 1998). Наиболее полным и всесторонним является, на наш взгляд, определение ВОЗ: здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов. В соответствии с моделью континуума здоровья, здоровье индивида представляется как непрерывно изменяющаяся совокупность т.н. «мгновенного здоровья» в виде некоторой величины, принимающей значения от оптимального самочувствия до максимальной болезни (смерти). Этот континуум разделен на упорядоченное множество состояний здоровья: o уровень здоровья - точка на этом континууме, o изменение здоровья - движение по континууму, o здоровье населения - распределение точек, характеризующих здоровье людей на этом континууме (Ермаков, 1996). При упрощении модели континуума здоровья и его дискретизации для удобства статистики и получения общей картины здоровья населения переходят к дискретному множеству и выделяют 4 группы по состоянию здоровья: здоровые, практически здоровые с факторами риска, больные в состоянии компенсации, больные в состоянии декомпенсации. На самом деле четкой границы между практически здоровыми и больными в стадии компенсации нет, а есть третье переходное между здоровьем и болезнью состояние, называемое предболезнью, премобидным, донозологическим. В медицинской статистике это состояние не регистрируется, тем не менее, знать об удельном весе "третьего состояния" в общественной "анатомии" здоровья важно не только в теоретическом, но и практическом плане, поскольку экономичнее, эффективнее не допускать возникновения и развития заболевания, чем преодолевать его (Кутепов, 1995 и др.). Уровни здоровья Выделяются следующие уровни здоровья: • индивидуальное - здоровье конкретного человека;

• групповое – здоровье нескольких людей, группы, сообщества;

• общественное (здоровье популяции, населения) – здоровье населения, проживающего на определенной территории (в городе, селе, области и т.д.) В зависимости от уровня отличаются показатели для оценки здоровья. Индивидуальное здоровье оценивается по следующим группам показателей: персональное самочувствие, наличие или отсутствие заболеваний, трудоспособность, физическое состояние и развитие, личные ощущения бытия, радости жизни и др. При оценке группового здоровья и здоровья популяции, наряду с некоторыми приведенными выше оценками индивидуального здоровья, используются медико-статистические и демографические показатели: заболеваемость, смертность, средняя продолжительность предстоящей жизни и др. Показатели здоровья населения и его групп (общественное и групповое здоровье) Состояние здоровья населения характеризуют четыре группы показателей: медико-демографические показатели, заболеваемость, физическое развитие и инвалидность. Обобщая опыт существующих подходов и исследований, для выявления роли социально-экономических факторов в его формировании наиболее целесообразным использовать следующие показатели: ожидаемая продолжительность предстоящей жизни, показатели смертности (младенческая смертность, перинатальная смертность, смертность по причинам), отдельные показатели заболеваемости (психические расстройства, включая алкоголизм и наркоманию, болезни нервной системы, туберкулез и венерические болезни, врожденные аномалии), а также некоторые другие индикаторы здоровья в зависимости от особенностей и целей проводимого исследования. Одним из основных показателей, используемых для оценки общественного здоровья, является ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), характеризующая жизнеспособность населения в целом;

преимуществом этого индикатора является пригодным для анализа ситуации в динамике и сравнения по разным регионам и странам. Величина ОПЖ дает косвенную оценку уровню организации медицинской помощи населению в стране, степени медицинской грамотности населения, существующей социальноэкономической ситуации. ОПЖ при рождении является одним из важнейших показателей, рекомендованных ВОЗ в качестве индикатора состояния здоровья и уровня жизни населения того или иного региона (Manual of mortality..,1980).

Также применяются другие показатели здоровья, рассчитанные на основе показателя ожидаемой продолжительности жизни. ВОЗ был разработан и впервые рассчитан для родившихся в 1999 г. показатель ожидаемой продолжительности жизни с учетом дееспособности – DALE (Disability Adjusted Life Expectancy), отражающий ожидаемое количество лет, которое предстоит прожить человеку в т.н. «состоянии полного здоровья» (WHO, 2000). При расчете DALE количество лет в состоянии болезни взвешивается с учетом серьезности заболевания (веса определяются в интервале от 0 до 1) и вычитается из общей ожидаемой продолжительности жизни;

в результате получают количество лет здоровой жизни (Marthe R. Gold, David Stevenson, 2002).

Благодаря наличию связи с факторами воздействия, статистической достоверности и объективности, надежным и информативным индикатором потерь здоровья служат показатели смертности. В качестве их недостатка можно назвать то, что они не отражают состояние живущего населения, а также успехи в борьбе с болезнями, не приводящими к смерти. Как правило, для анализа состояния здоровья населения используются: показатель младенческой смертности, структура смертности, смертность по причинам, возрастные коэффициенты смертности, средний возраст умерших, показа тель потерянных лет потенциальной жизни, показатель потерь трудового потенциала. Показатель младенческой смертности аккумулирует многое: уровень и доступность медицинской помощи, загрязнение окружающей среды, уровень образования и культуры населения, значимость новорожденных в системе ценностей общества, распределение в нем материальных и социальных благ и другие социально-экономические характеристики. В конечном итоге по уровню младенческой смертности в регионе судят об уровне жизни населения этого региона. Коэффициент младенческой смертности, как и показатель ОПЖ при рождении, рекомендован ВОЗ в качестве интегральной характеристики состояния общественного здоровья. Поэтому во всех странах мира учет этого явления ведется с особой тщательностью и полнотой. Проблема младенческой смертности определяется, прежде всего, тем, что ее интенсивность значительно превышает смертность во всех последующих возрастных группах, за исключением лиц пожилого и старшего возрастов. Снижение смертности младенцев заметно увеличивает вероятность роста продолжительности предстоящей жизни. При анализе младенческой смертности также применяется дифференцированный подход. Важным показателем является перинатальная смертность, т.е. смертность в перинатальном и раннем неонатальном периоде (от 28 недель беременности до 7 дней после рождения ребенка). Наряду с эндогенными причинами (врожденные аномалии и др.) причинами высокой перинатальной смертности являются ухудшение состояния здоровья рожающих женщин, в т.ч. в связи с распространением абортов, психосоциальный стресс, нестабильность семейных отношений (об обострении этой проблемы свидетельствует рост числа детей, рожденных женщинами, не состоявшими в браке), широкое распространение вредных привычек среди населения, возрастающая гигиеническая и экологическая нагрузка вследствие загрязнения окружающей среды, а также слабое развитие и оснащение перинатальной службы, включая генетическое консультирование. Смертность в постнеонатальный период (от 1 месяца до 1 года) в большей степени зависит от влияния внешних условий, в числе которых огромную роль играют особенности ухода за детьми, регулируемые уровнем санитарно-гигиенических навыков матери, ее репродуктивной культурой. Изучение структуры причин смерти и смертности по причинам дает наиболее полное представление о наиболее острых проблемах здоровья населения, отражает эффективность мероприятий, проводимых органами здравоохранения по оздоровлению населения. При сравнении регионов для устранения влияния различий в возрастной структуре населения применяют стандартизированные коэффициенты смертности. Чрезвычайно важны для социальных исследований показатели смертности от убийств, самоубийств и случайных отравлений алкоголем, входящие в группу «несчастные случаи, отравления и травмы». Потери трудового потенциала, рассчитанные по отдельным классам и причинам смерти, позволяют более адекватно оценить реальные проблемы здоровья населения, чем традиционно использующиеся для этих целей демографические показатели (Ермаков, 1996). Показатели заболеваемости могут быть получены из следующих источников: данные по обращаемости за медицинской помощью в лечебнопрофилактические учреждения (ЛПУ), медицинские осмотры, причины смерти, данные комплексных социально-гигиенических и клиникосоциальных исследований. В официальной статистике, в основном, содержатся данные о заболеваемости по обращаемости. Они не всегда объективно отражают реальную ситуацию, так как сильно зависят от уровня и доступности медицинского обслуживания, а также медицинской активности человека. Поэтому целесообразно рассматривать официальные статистические данные в совокупности с результатами комплексных исследований и медосмотров. Основные показатели заболеваемости по обращаемости включают: уровень первичной заболеваемости, уровень общей заболеваемости (распространенности, болезненности), структуру заболеваемости, заболеваемость отдельными болезнями. Под первичной заболеваемостью («общая впервые выявленная заболеваемость», «заболеваемость»). понимается совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в этом году выяв ленных заболеваний (в год, на 1000 человек). Под общей заболеваемостью («распространенность», «болезненность») понимается совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, впервые выявленных как в этом году, так и в предыдущие годы, но по поводу которых больной вновь обратился в данном году (в год, на 1000 человек). Структура заболеваемости определяется в соответствии с международной Классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ, 10 пересмотр, принята в 1989 г. 43-ей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения, вступила в силу с 1 января 1993 г.), включающей 21 класс. Показатель структуры заболеваемости или смертности часто используется в качестве доказательства воздействия факторов на состояние здоровья населения сравниваемых популяций. Но структура является экстенсивным показателем (часть от целого) и показывает долю отдельных болезней в общей заболеваемости и зависит от половозрастной структуры популяции. Структура заболеваемости и смертности может использоваться: для сравнения нескольких популяций, если уровни заболеваемости (смертности) и половозрастной структуры близки между собой;

в динамическом наблюдении за одной популяцией, если уровни заболеваемости (смертности) приблизительно одинаковы на протяжении периода наблюдения. Существует проблема сравнения уровней заболеваемости (смертности) со средними областным, республиканским, мировым: подобное сравнение не достаточно репрезентативно, так как при вычислении последнего не учитывается ряд факторов, таких как климатические и географические особенности территории различных регионов, демографическая ситуация, экономические, социальные и этнографические особенности. Отдельные виды заболеваний в наибольшей степени обусловлены социально-экономической ситуацией и образом жизни. В их числе: психические расстройства (в т.ч. наркомания и алкоголизм), некоторые инфекционные (в т.ч. туберкулез) и венерические заболевания (СПИД, сифилис, гонорея). Однако, показатели, характеризующие их распространение, также имеют ряд недостатков. Так, общепринятые статистические показатели заболеваемости и болезненности алкоголизмом мало отражают реальную си туацию, поскольку число выявленных и учтенных больных в большой степени зависит от активности наркологической службы. Это особенно сказывается в последнее время (начиная с 1990 г.), когда перестала действовать жесткая система обязательного диспансерного учета, активного выявления и полупринудительного привлечения к лечению больных. Существует также ряд косвенных показателей: динамика потребления алкоголя в том или ином регионе, смертность от цирроза печени, заболеваемость алкогольными психозами, преступность, аварии на транспорте, травматизм, число разводов и др. Каждый из этих показателей в отдельности, естественно, неоднозначен и дискуссионен, но в комплексе они достаточно информативны (Экзогенные психические.., 2000). Наибольшего внимания заслуживает заболеваемость алкогольными психозами, поскольку она отражает распространенность алкоголизма (алкогольные психозы возникают только у больных алкоголизмом) и его тяжесть. В современной психиатрии существуют разные теории патогенеза алкоголизма, среди которых доминируют биологические, но достаточно активно рассматриваются и психологические (в том числе психоаналитические, психодинамические), социологические, поведенческие и т.д. Показатели индивидуального здоровья и здоровья малочисленных отдельных групп населения Для характеристики состояния здоровья отдельных групп населения (исследования на микроуровне) все более широкое распространение получают медико-социологические исследования. В этом случае используются следующие показатели: самооценка здоровья, наличие или отсутствие хронических заболеваний, количество дней плохого самочувствия в году, частота посещения медицинских учреждений, средние денежные расходы на медикаменты и медицинские услуги (Предложения к стратегии.., 2002). Большое значение имеет самооценка здоровья. Она может быть выражена в баллах - от «очень плохого» до «отличного» здоровья, или в степени удовлетворенности состоянием здоровья - от «не удовлетворен» до «удовлетворен». Очевидно, что данные самооценки имеют во многом субъ ективный характер и зависят от следующих факторов: пол, образование, психологические особенности индивидуума, самочувствие в момент опроса, состояние здоровья окружающих, степень удовлетворенности медицинским обслуживанием и др. (Решетников, 2001). В то же время, проводимые под руководством Н.М. Римашевской исследования взаимосвязи между субъективной оценкой и объективными показателями здоровья, полученными на основе изучения историй болезни, свидетельствуют о тесной взаимосвязи между объективными и субъективными оценками здоровья (Предложения к стратегии.., 2002). Значимость субъективных самооценок не следует преуменьшать, поскольку именно они являются связующей нитью между населением и учреждениями здравоохранения. Именно состояние самочувствия является основанием для обращения за медицинской помощью и исходной базой для работы медицинского персонала. Интегральная оценка здоровья Индексы (комплексные показатели) здоровья применяются тогда, когда необходимо получить интегральную, обобщенную характеристику здоровья для выявления динамики, сравнительной оценки, типологии и районирования территорий по состоянию здоровья населения и роли факторов воздействия, разработки и оценки эффективности оздоровительных и профилактических программ, а также прогнозирования изменений в состоянии здоровья и моделирование демографических процессов. В соответствии с существующими уровнями здоровья индексы здоровья делятся на две группы, в основе которых лежат различные показатели: • Индивидуальные индексы здоровья, характеризуют состояние здоровья отдельных индивидуумов. Исходные показатели: группы здоровья лиц трудоспособного возраста с использованием характеристики хронических заболеваний, определение уровня и степени гармоничности физического и психического развития, реактивности и резистентности детей и подростков к болезням, оценка возрастных изменений, наличие хронических заболеваний, показатели нетрудоспособности вследствие заболеваний или травм, оценка ежедневного «жизненного цикла» - оценка влияния состояния здоровья на основные виды деятельности человека, иммунологическая резистентность, уровни основных функций организма, наличие длительно текущих заболеваний с указанием степени их компенсации, субъективное восприятие и физическое состояние организма, состояние здоровья, изменяющегося во времени от оптимального здоровья до заболеваемости и др. • Индексы здоровья, отражающие состояние здоровья популяции в целом. Исходные показатели: заболеваемость, смертность, ожидаемая продолжительность жизни, потеря потенциала жизни, потеря здоровья населения, учет издержек от болезней по отношению к выгодам, получаемым при условии отсутствия болезней, время сохранения здоровья в течение определенного периода времени, оценка посредством потенциала трудоспособности социальных и экономических потерь от заболеваемости, потенциал средней продолжительности предстоящей жизни с учетом прогностической доли потерь от возможной временной и стойкой потери трудоспособности, утрата жизни инвалидами различных групп и др. Большинство исследователей сходится во мнении, что единого унифицированного комплексного индикатора здоровья не существует (Келлер, Кувакин, 1998 и др.). Тем не менее, этот вид показателей широко применяется. В настоящее время разнообразие индексов здоровья достаточно велико и обусловливается как разным количеством и набором исходных показателей, так и широким спектром применяемых методов расчета (Антонюк, Поздняков, 1997, Состояние здоровья.., 1996,. Построение комплексных индексов для территориальных сравнений включает нормирование и агрегирование отдельных показателей. Для нормирования чаще всего применяется рейтинговый метод (порядковое шкалирование) как самый простой (Т.В. Ващалова, К.В. Решетников и др.) или метод линейного масштабирования (С.А. Айвазян, Н.В. Зубаревич и др.), а также расчет отклонения от среднего и др. Агрегирование осуществляется путем взвешивания показателей, экспертных оценок и др.

Примером комплексного показателя для характеристики территориальных различий в уровне здоровья населения может служить оригинальный индекс интегральной оценки здоровья населения, разработанный В.Б.Колядой и Ф.Г.Захаровым (1981) и модифицированный В.Ф. Мажаровым и С.В. Быбенышевым в работе «Медицинская типизация края по показателю смертности и по интегральному показателю состояния здоровья в 1991 г.» (Красноярск, 1993), выполненной в Институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний. Для его расчета использованы 53 параметра (половозрастные стандартизированные показатели заболеваемости и смертности), объединенные в 4 группы: демографические показатели (7), болезненность взрослых и подростков по классам болезней (15), болезненность детей в возрасте 0-14 лет по отдельным болезням и общая болезненность детей в возрасте до 1 года по классам болезней (22), социально обусловленные параметры (9). Для характеристики основных тенденций изменения здоровья под влиянием внешних факторов и выявления региональных особенностей применяется простой и удобный для расчета коэффициент суммарной оценки здоровья населения (КСОЗН) (Решетников, 2001). КСОЗН охватывает показатели младенческой смертности, средней ожидаемой продолжительности жизни (мужчин и женщин), стандартизованный коэффициент смертности (мужчин и женщин для городской и сельской местности). Величина этого коэффициента представляет собой ранговое место региона по итогам ранжирования предварительно полученных сумм мест, занятых каждой территориальной единицей при раздельном ранжировании регионов по показателям. Он определяет место региона на основе оценки уровня общественного здоровья через показатели смертности и продолжительности жизни. Применение индексов здоровья открывает широкие возможности в изучении территориальных различий и динамики здоровья населения. При этом следует учитывать и, по возможности, устранять влияние некоторых недостатков:

• наличие в основе индексов отдельных или нескольких показателей здоровья;

• справедливость индексов только для некоторых возрастных характеристик;

• не учитывается зависимость значения индекса от некоторых факторов вообще, либо учитывается в меньшей степени, чем они влияют на уровни здоровья, что может привести к такому положению, когда одинаковые по величине значения индексов могут быть получены при различающихся комплексах исходных показателей;

• оправданным является использование индексов здоровья для оценки какой-то конкретной популяции за определенный отрезок времени и для сравнительной оценки нескольких однородных популяций, так как население в целом представляет собой разнородную общность людей, характеризующуюся также и региональными особенностями. Для интегральной оценки здоровья также используются интегральный потенциал здоровья населения и целевой медико-демографический потенциал в связи с определением трудового потенциала населения и потерь трудового потенциала по причинам, связанным с различными видами нарушения здоровья людей (субъективное ухудшение самочувствия, заболеваемость, инвалидность и смертность) (Ермаков, 1996). §1.3. Роль социально-экономических факторов в формировании здоровья населения России Много лет назад в произведениях философов, врачей, социологов и других исследователей, говоривших и писавших о здоровье и болезнях, было обращено внимание на решающее воздействие социальных отношений, условий и факторов, образа жизни людей. Древние медики Гиппократ, Алкмеон Кротонский и другие видели истоки здоровья и причины болезней не только в смешении космических элементов и гневе богов, но и в характерах, темпераментах, привычках людей, т.е. в условиях и образе жизни. Многочисленные доказательства социальной обусловленности здоровья в ходе дальнейшего развития общества были представлены в трудах зару бежных и российских ученых (Лисицын, 1998). Исходя из целей и задач диссертационного исследования, приведем краткий обзор основных особенностей формирования здоровья населения России в XX веке и более подробно проанализируем роль социально-экономических преобразований в резком ухудшении здоровья в 90-е годы. Изменения в здоровье населения России на различных этапах ее исторического развития детально исследованы Б.Б. Прохоровым (Прохоров, 2001, Россия в окружающем.., 2000). В конце XIX - начале ХХ вв. Россия сильно отставала в экономическом развитии по сравнению с передовыми странами. Уровень смертности был очень высоким и характеризовался всплесками в неурожайные годы. Основной причиной смертности являлись инфекционные болезни. Низкая продолжительность жизни (33 года у женщин и 31 год у мужчин) была связана с высокой младенческой смертностью (умирало до 30% детей в возрасте до 1 года) вследствие неправильного кормления, антисанитарных условий жизни, плохого питания, недостатка медицинской помощи и т.д. Наблюдалась заметная дифференциация уровня здоровья у различных социальных групп. Бедные слои населения в наибольшей степени страдали от голода, эпидемических болезней (в т.ч. туберкулеза), травм. В годы войны, за которыми последовал голод в Поволжских губерниях, страна понесла огромные людские потери. Одновременно, страну захлестнула волна инфекционных заболеваний (эпидемического гриппа, туберкулеза, сыпного тифа, кишечных инфекций, холеры, дизентерии, оспы). Значительные военные потери и резкое ухудшение условий жизни гражданского населения, особенно в период гражданской войны, привели к значительному росту смертности. За короткий период НЭПа смертность начала быстро снижаться, а ожидаемая продолжительность жизни немного увеличилась. Дальнейшие события в политической и экономической жизни страны привели к сокращению продолжительности жизни и увеличению младенческой смертности и резким подъемом инфекционной заболеваемости. В то же время, конец 30-х годов считается начальным периодом первой эпидемиологической революции в России. Заболевания, которые возникали в результате действия внешних факторов (голод, инфек ционные и паразитарные заболевания) и поражали человека в течении всей его жизни, постепенно уступали место болезням, связанным с естественным старением организма. Следующий “провал” в продолжительности жизни мужчин относится приходится на годы наиболее массовых репрессий (1936-1938 гг.). В ходе Великой отечественной войны Советский Союз понес огромные людские потери. В тыловых районах ранения, тяготы и лишения, новая волна распространения тифа, дизентерии, малярии, туберкулеза подорвали здоровье миллионов людей, переживших войну. В послевоенные годы появление и использование в сульфамидных препаратов и антибиотиков способствовало снижению младенческой смертности и, как следствие, повышению ожидаемой продолжительности жизни. На первое место среди причин смерти вышли заболевания сердечно-сосудистой системы, новообразования, несчастные случаи, отравления, травмы, болезни органов дыхания. Улучшение жилищных условий в результате широкого жилищного строительства, а также общее улучшение экономической ситуации отразились на повышении уровня здоровья населения. Достигнутая к 1964 г. продолжительность жизни мужчин (64,4 года) была самой высокой за период с 1897 по 1987 гг. Позже, в условиях мира и отсутствия каких-либо серьезных катаклизмов, продолжительность жизни несколько снизилась и оставалась на этом уровне более 20 лет. С проведением горбачевской антиалкогольной кампании связано увеличение продолжительности жизни населения (Милле, Школьников, 1996). В этот период наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности среди мужского населения. Особенно ощутимо снизилась смертность от несчастных случаев, отравлений и травм, болезней органов дыхания и пищеварения. Проведенный Е.М. Андреевым анализ насильственной смертности показал, что ее снижение началось сразу после принятия антиалкогольных постановлений и продолжалось по мере развития кампании (Андреев, 1994). В период реформ 90-х годов произошло резкое ухудшение здоровья населения. Б.Б. Прохоров выделяет следующие этапы изменения уровня общественного здоровья в России за последние десять лет с учетом про цессов социальной адаптации и дезадаптации (Россия в окружающем.., 1998):

• окончание длительного периода стагнации (1989–1991 гг.). • этап социального стресса (1992–1994 гг.). • начало выхода из социального стресса – адаптация населения к новым социально-экономическим условиям (1995 – 1998 гг.) Зависимость общественного здоровья от экономических катаклизмов вновь выявилась в 1999 г., когда произошло новое снижение качества здоровья после кризиса 1998 г. Медико-демографическую ситуацию в современной России характеризуют следующие негативные процессы: снижение и структурные сдвиги в рождаемости;

рост показателей смертности трудоспособного населения в несколько раз за короткий период, что не свойственно для высоко инертных процессов в состоянии здоровья населения (Судоплатов, Хорева, 2001, Тишук, 2000, Основные тенденции.., 1999);

обусловленность роста смертности преимущественно немедицинскими причинами (убийства, самоубийства, случайные отравления алкоголем), что свидетельствует о высокой социальной напряженности в обществе (Жилинский,2000). За последние 10 лет появилось большое количество работ, посвященных социальной детерминации здоровья населения (Иванова, 1998), теоретико-методологическим и медико-социальным проблемам общественного здоровья (Сахно, 1993), медико-демографическим и социальным аспектам развития отдельных групп населения (Белоконь, Дартау, 1998;

Бруй и др., 1999), особенностям здоровья в условиях формирования новой социальной структуры населения (Максимова, 1999), социально-гигиеническим особенностям состояния здоровья населения в современных условиях (Какорина, 2000) и т.д. Причинами скачкообразного роста смертности в 90-е годы называют ухудшение качества жизни большинства населения России, связанное с затяжным социально-экономическим кризисом: рост безработицы, хронические задержки выплаты заработной платы, пенсий, социальных пособий, ухудшение качества питания, снижение доступности услуг здравоохране ния, образования, культуры, затяжной психологический стресс, неуверенность в своем будущем и будущем детей, рост криминализации общества, алкоголизма, наркомании и других неблагоприятных факторов перестройки (О современном состоянии.., 1997). Таким образом, происшедшее в России быстрое снижение уровня рождаемости, значительные колебания уровня смертности, а главное, быстрое падение продолжительности жизни, особенно сильно проявившиеся в 1992 – 1994 гг., породили мнение, что перестройка и особенно переход к рыночной экономике резко и негативно сказались на демографических показателях российских поколений. В то же время, более тщательный анализ показывает, что дело обстоит не совсем так (Доклад о развитии.., 2001). Экономические факторы в немалой степени влияют на смертность. Тем не менее, смертность - понятие интегральное. Она отражает не только сиюминутную ситуацию, но как бы суммирует влияния прошлого на живущие поколения. В начале девяностых, возможно, значимую роль сыграл стресс, пережитый народом в результате распада СССР, что могло напрямую повлиять на показатели смертности. Фактор стабильности, который действует в развитых странах, состоит в том, что человек заботится о своем здоровье, ведет здоровый образ жизни, поддержку в этом ему оказывает большое количество социальных служб. В России реализация заботы о своем здоровье осложняется как низким уровнем такой помощи, так и нехваткой времени и сил в связи с необходимостью выживания. Однако, следует учитывать и долговременные факторы, неблагоприятно воздействующие на динамику смертности населения России и обладающих высокой инерционностью: постарение населения, неудовлетворительные условия труда, ухудшение экологической ситуации и генофонда населения (рост необратимой патологии у детей, инвалидизация населения) (Ковалев,1999). Кроме того, исследование уровня смертности поколений в 80-90-е годы показало, что благодаря антиалкогольной компании многие смерти оказались перенесены с 1985-1988 гг. на 1990-1995 гг. (Доклад о развитии.., 2002). Падение рождаемости в 90-е годы, с одной стороны, отразило реакцию населения на снижение уровня жизни, а с другой, - обозначило формирование и развитие у молодежи новых типов репродуктивного поведения, связанных с изменениями в стиле и образе жизни, отношении к институту брака (Суринов, 2001). Схожей является позиция Н.М. Римашевской, основанная на том, что современная демографическая обстановка есть продолжение длительных неблагоприятных тенденций демографического развития 60-80-х годов, но в 90-х годах она усугубилась именно в результате воздействия на население социально-экономического и политического кризиса в России. При этом фундаментальная причина, вызвавшая столь драматические последствия, коренится в характере и особенностях осуществляемых экономических преобразований, начатых с "шоковой терапии", которая пагубно отразилась на основных слоях и группах населения (Римашевская, 1999). На социально-бытовом уровне спад производства трансформируется в дискомфортные ощущения в связи с потерей работы, переходом на новую работу, вынужденными отпусками, освоением новой специальности в зрелом возрасте, нестабильным графиком работы и выплатой зарплаты и т.д. В массовом масштабе эти процессы ведут к накоплению социального стресса, потерям в материальном обеспечении, сокращению затрат на поддержание здоровья (Атлас «Окружающая.., 1995). Одной из распространенных современных концепций медицины стала теория социальной дезадаптации и болезней цивилизации. По мнению И. А. Гундарова, необычно высокая смертность населения России объясняется не столько неблагоприятными материальными условиями жизни, сколько массовой психоэмоциональной дезадаптацией к возникшим в короткое время неблагоприятным, непривычным, стрессорным социальноэкономическим изменениям. В связи с этим, динамика смертности в странах СНГ в начале- середине 90-х годов определялась четырьмя группами факторов: на 73 % — уровнем агрессии и гнева, которую измеряли по динамике убийств;

на 11 % — безысходностью и потерей смысла жизни;

на 11 % — обнищанием. Остальные пять процентов падают на прочие причины. Таким образом, здоровье на 80 процентов зависит от благополучия и удовлетворенности жизнью (Гундаров, 1997).

В связи с проблемой адаптации к новым социально-экономическим условиям резко обострилась проблема чрезмерного употребления алкоголя, вызывая рост психических заболеваний и уровня смертности от случайного отравления алкоголем. Связь между ростом смертности и потреблением алкоголя увеличивается в зависимости от социальной интеграции. Чувство одиночества, семейные конфликты и наличие брачного партнера определяются как основные факторы, достоверно влияющие на связь между смертностью и потреблением алкоголя (Murray and others, 1999). Сложившаяся ситуация приводит к негативным изменениям в психическом и эмоциональном здоровье населения (Социально-психологическая динамика..,1998, Журавлева, 1998), росту числа социально-стрессовых расстройств в связи с коренной ломкой идеологических, моральных, культурных норм в сочетании с нестабильностью и неопределенностью в отношении будущего у масс населения (Колосов,1999, Психосоциальные расстройства,1999). В связи с этим, разработана психодиагностическая шкала для оценки уровня социальной фрустрированности (Вассерман, 1995). После распада СССР;

в связи с ростом миграционных потоков между бывшими союзными республиками, в т.ч. русских переселенцев из стран ближнего зарубежья в Россию, обострились проблемы адаптации мигрантов (Гриценко, 2000). Эти другие факторы приводят к росту количества самоубийств (Гилинский, 1998, Лозовицкий,1999, Богоявленский, 2001). Таким образом, «реакция населения на социально-экономические события, связанные с кардинальными изменениями в политической и экономической жизни России в 90-е годы, может быть однозначно оценена как социальный стресс. Наиболее уязвимые в экономическом и психологическом отношении группы населения не выдерживают возникших проблем, что приводит к тяжелым сердечно-сосудистым заболеваниям, росту алкоголизма и пьянства, самоубийствам. Крах банков и финансовых пирамид сопровождается инфарктами, инсультами, суицидами, криминальными разборками со смертельными исходами и т.д.» (Прохоров, 2001 стр.157). В этой связи интересен подход Б.Т. Величковского, который отмечает, что в ходе реформ на здоровье населения, наряду со стрессом, оказывает влияние другой механизм - нарушение динамического стереотипа высшей нервной деятельности, который обеспечивает устойчивое и экономное функционирование организма в стабильных условиях жизнедеятельности (Величковский, 2001). В житейском плане отражением динамического стереотипа является привычка. В отличие от стресса, нарушение динамического стереотипа само по себе не мобилизует адаптационные механизмы организма. В России «шоковая» стратегия перехода к рыночной экономике вызвала слом динамического стереотипа высшей нервной деятельности у большинства населения. В 1994 г. это сказалось летальным обострением хронических заболеваний. Дополнительные негативные последствия привнес алкогольный механизм роста смертности от травм, отравлений, несчастных случаев и причин насильственного характера, а также смертности в связи с соматическими причинами (Немцов, Школьников, 1999). В то же время, «нет оснований считать, что реформы сами по себе связаны с ухудшением здоровья и повышением смертности населения. Устоявшееся мнение о неизбежности социальных издержек в ходе реформ опроверг Китай. Успешные экономические реформы в Китае сопровождаются не повышением, а понижением смертности населения. … Дело не в реформах как таковых, а в том, каким образом они осуществляются. В России именно «шоковая» стратегия реформ стала главной причиной чрезвычайного ухудшения здоровья и высокой смертности населения, особенно населения трудоспособного возраста» (Величковский, 2001 стр.30-31). Ведущее место в исследованиях социально-экономической обусловленности здоровья населения занимают работы, посвященные влиянию отдельных факторов, среди которых выделяются проблемы занятости, низкий уровень медицинского обслуживания, рост преступности, уровень образования, поведенческие особенности и связанные с ними характеристики образа жизни населения. Фактор занятости имеет несколько аспектов. Одним из наиболее сильных воздействий на здоровье человека является потеря работы. Специальное исследование клинических особенностей расстройств адаптации проведено среди безработных Москвы (Аведисова и др., 1999). Безработи ца является важнейшим фактором увеличения числа самоубийств. Потеря работы, как следствие, резкое снижение уровня жизни, неуверенность в завтрашнем дне, потеря ощущения собственного места в жизни, необходимость при этом обеспечивать семью - основные тому причины. Выявлено влияние безработицы на суицид с учетом возраста и пола (Bourgoin Nicolas,1999). Потеря и вынужденная смена работы приводят к невротическим расстройствам (Смирнова,1998). Для работающих людей частота суицидов растет в более низких социальных классах. Существуют связи между характером профессии, уровнем дохода, уровнем образования и суицидами. Выявлена относительно боле высокая частота суицидов среди учителей и управленцев. Полученные данные указывают, что частота суицидов зависит не только от образа жизни и социального уровня, но и от профессиональной активности и других условий, ее проявлений. Наиболее высокая частота суицидов отмечается в профессиональных группах, использующих насильственные и жестокие методы. Снижение качества, а в ряде случаев и обеспеченности медицинским обслуживанием, привело к росту заболеваемости и смертности вообще, и в частности таких социально значимых болезней как туберкулез и венерические заболевания. В числе конкретных негативных тенденций в характере медицинского обслуживания следующие: отсутствие регулярных медицинских осмотров во многих организациях и на предприятиях, закрытие ряда медицинских пунктов в сельской местности, ухудшение качества бесплатной медицины за счет перехода квалифицированных кадров в платные медицинские учреждения и др. В качестве наиболее проблемных территорий по этому фактору выделяются северные и северо-восточные регионы страны, а также сельские районы (Овчаров, 1999, Светличная, 1999, Ковалев, 1999). Уровень образования влияет на отношение людей к своему здоровью и здоровью своих детей, понимание необходимости самосохранительного поведения. В частности, установлено, что одним из факторов риска синдрома внезапной смерти детей грудного возраста является невысокий уровень образованности матери (Баранова, 1999).

За последние 10 лет уровень преступности в России вырос, в основном, за счет роста преступлений «против жизни, здоровья, свободы, чести и достоинства личности», а также преступлений в сфере экономической деятельности, против государственной власти, против порядка управления, что свидетельствует о нарастании социальных проблем в обществе и является в т.ч. результатом роста безработицы, обнищания населения. Семейное положение является важным фактором психического благополучия. В последнее десятилетие отмечались негативные тенденции, связанные с ростом числа разводов и уменьшением числа браков, а также увеличением количества детей, рожденных вне брака. Наряду с некоторыми биологическими факторами, на исход беременности и родов отрицательно влияет социальное неблагополучие семей: плохие материальнобытовые условия, неполная семья, неблагоприятный моральнопсихологический климат, отрицательное отношение к факту беременности и др. (Васильева, 1999). Анализ влияния различных средовых факторов на распространение психических заболеваний, проведенный С.Я. Брониным, показывает, что в детстве с высоким риском последующего появления психических расстройств связаны неудовлетворительное физическое и психическое состояние родителей и самого ребенка, распад семьи и т.д. У взрослых высокой степенью риска обладают: плохое физическое здоровье, служебное и семейное неблагополучие, трудности, связанные с детьми, дефицит общения и т.д. (Экзогенные психические.., 2000, Яруллин, Амиров и др., 1997). Неблагоприятные стороны образа жизни (курение, нейроэмоциональные перегрузки, нарушения питания, алкоголь, низкая медицинская активность и пр.) являются ведущим фактором возникновения и развития для отдельных хронически протекающих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет. Исследования последних лет в большой степени показали ведущее значение в обусловленности здоровья факторов образа жизни (60% и более заболеваемости) не только при формировании хронической патологии, но и острых заболеваниях (Лисицын, 1998). Доминирующее влияние пове денческого фактора проявляется сегодня в явлении сверхсмертности мужчин, высоком уровне смертности трудоспособного населения, чрезмерно высокой смертности от несчастных случаев, отравлений и травм, и служит отражением степени деформации качественных свойств населения страны, в т.ч. распространенности форм деструктивного поведения, слабого развития санитарно-гигиенических навыков, "непрестижности" самосохранительных форм поведения, отсутствия знаний рациональных норм питания и поведения (Плющ, 1999). В России с ее огромными природными, хозяйственно-бытовыми и социальными контрастами качество здоровья характеризуется существенными территориальными различиями. Комплексное изучение региональных особенностей общественного здоровья позволяет сделать вывод о том, что среди экономических районов России лучшими показателями характеризуются Центрально-Черноземный и Северо-Кавказский районы. ВолгоВятский и Центральный экономические районы занимают, соответственно, 3 и 4 места, Северо-Западный и Северный районы находятся на 5 и 6 месте, Поволжский экономический район на 7 месте. Районы к востоку от Уральского хребта имеют более низкие показатели здоровья, по сравнению с районами Европейской России - Уральский район занимает 8 место, Восточно-Сибирский район – 9 место, Западно-Сибирский и Дальневосточный районы разделили 10 и 11 места. Тренд ухудшения качества общественного здоровья имеет четкую географическую выраженность: с юго-запада на северо-восток. (Россия в окружающем.., 1999). Такой вывод соответствует выявленным В.М. Школьниковым в конце 80-х годов географическим закономерностям изменения уровня смертности и ее причин (Школьников, 1987). Анализ региональных особенностей общественного здоровья в России в переходный период свидетельствует также о прямой и достаточно сильной корреляционной зависимости здоровья населения от ряда социально-экономических условий, в которых протекает жизнедеятельность населения, и, прежде всего, от возможности полноценного питания, уровня платежеспособности, степени личной безопасности выявлена (Решетников, 2001). Особенно сложная ситуация складывается в сельской местности. Исследования, посвященные проблемам трансформации села в 90-е годы, свидетельствуют о том, что сельская местность оказалась неспособной к полноценной социально-экономической адаптации к рыночным преобразованиям (Филатов, 2002). «Падение уровня жизни, сокращение занятости в общественном сельском хозяйстве и ряде других отраслей стало причиной люмпенизации и маргинализации деревни» (Алексеев, Зубаревич, 2000 стр. 146). Формирование стрессовых состояний и их рост в период преобразований в 90-е годы характерны для малочисленных жителей северных и восточных территорий с традиционным образом жизни (Дьяченко,2000, Чернуха, Никитин,2000). Анализ состояния здоровья коренных народов Приамурья показал, что переустройство общества, изменение экономических отношений, разрушение социальной инфраструктуры обострили вопросы, связанные с судьбой северных этносов. Разрушение традиционного образа жизни, утрата народных знаний и опыта поставили аборигенов в современных условиях перед реальной угрозой исчезновения. (Состояние здоровья.., 1998). Аналогичные проблемы характеризуют демографическую ситуацию и здоровье малочисленных народов Севера, в частности, коренного населения Ямала (Здоровье коренного.., 1998). Все сильнее обостряется традиционно существовавшая в этих районах проблема пьянства и алкоголизма (Квашнина, 1998, Сидоров и др., 1999). В последнее время при изучении влияния социально-экономических факторов и образа жизни на здоровье населения все большее распространение получают специальные социально-экономические и медикосоциологические исследования (Н.М. Римашевская, К.В. Решетников, Т.М. Максимова, О.Е. Коновалов и др.). Цикл таких исследований в период с 1981 по 1998 гг. был проведен Институтом социально-экономических проблем народонаселения РАН (ИСЭПН РАН) в Таганроге, Москве, СанктПетербурге, селах Саратовской, Псковской и Тверской областей. Выявлена взаимосвязь индивидуального потенциала здоровья с отдельными параметрами уровня и образа жизни. Результаты анализа ситуации по данным опросов подтверждают зависимость здоровья населения от уровня материальной обеспеченности, а также характера труда, отдыха, качества питания, психологических и других характеристик образа жизни. Большой интерес представляет комплексный анализ стандартных и индивидуальных данных, отражающих дифференциацию смертности и продолжительности жизни различных социально-демографических групп населения России. На его основе выявлены различия в зависимости от следующих факторов: пол, проживание в городских и сельских условиях, брачное положение, положение на рынке труда, национальность, некоторые поведенческие факторы (Неравенство и смертность.., 2000). О значимости роли социально-экономических факторов в формировании здоровья населения России в 90-е годы свидетельствует то, что этот факт был осознан на государственном уровне. В 1998 г. обязательным видом деятельности Департамента Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения РФ и его территориальных органов стал социальногигиенический мониторинг (Приказ МЗ РФ от 03.03.98 № 49 "О функционировании системы социально-гигиенического мониторинга"). В 1999 г. был установлен временный перечень показателей, куда вошли отдельные показатели здоровья, социально-экономические показатели и показатели среды обитания (Приказ МЗ РФ от 27.08.99, N 334 «Об организации работ по II этапу социально -гигиенического мониторинга»). Информация о здоровье населения включает показатели физического развития, заболеваемости (злокачественные новообразования, врожденные аномалии и др.), смертности (общий коэффициент смертности, коэффициент младенческой смертности). Информация о социально-экономическом положении отражает: расходы на здравоохранение и образование, среднедушевые доходы населения, прожиточный минимум, стоимость минимальной продуктовой корзины, число лиц с доходами ниже прожиточного минимума, обеспеченность жилой площадью на человека, удельный вес населения, проживающих в коммунальных квартирах, доля квартир, не оборудованных водопроводом.

§ 1.4. Специфика здоровья населения России в 90-е годы Существенное влияние социально-экономической ситуации на здоровье населения характерно для многих стран мира, и в частности, Европы. По данным ВОЗ (Доклад о состоянии.., 2002, The World Health.., 2001), огромные различия в состоянии здоровья, наблюдаемые между странами и между отдельными группами населения внутри стран, убедительно свидетельствуют о том, что все основные детерминанты здоровья связаны с социально-экономическими факторами. Связь между состоянием здоровья и занятостью, уровнем доходов, социальной защитой, жилищными условиями, образованием и образом жизни, в частности, употреблением табака и алкоголя, четко прослеживается во всех европейских государствах-членах ВОЗ. Выявлена зависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и уровнем валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения (Прохоров, 1998). Наиболее убедительным подтверждением является расширяющийся разрыв в показателях ожидаемой продолжительности жизни между странами с высоким и низким уровнем доходов и между отдельными группами населения внутри этих стран. Так, разрыв между самым высоким и самым низким показателем продолжительности жизни в Швеции равен 2 годам, в то время как в Российской Федерации - 15. Данные о бедности являются зеркальным отражением вышеуказанных цифр. В странах Центральной и Восточной Европы и ННГ доля населения, живущая на менее чем 4 долл. США в день, увеличилась с 3,3% в 1988 г. до 46% в конце 90-х годов. Бедность является наиболее важным детерминантом “нездоровья”, обусловленного инфекционными болезнями. Частота инфекционных болезней, таких как СПИД и туберкулез, резко повысилась в ННГ. Более того, в этих странах имеются условия для возникновения массовых вспышек этой инфекции. На неинфекционные болезни приходится около 75% бремени нарушений здоровья, и их можно охарактеризовать как общеевропейскую эпидемию. Доля этой нозологической категории в структуре всех патологий продолжает увеличиваться. Основными причинами бремени болезней в Европе являются сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные но вообразования, нейропсихиатрические расстройства (включая расстройства, обусловленные злоупотреблением алкоголя и депрессией). В России в 90-е годы сложилась крайне неблагоприятная ситуация со здоровьем населения. Под данным Минздрава России (Шевченко, 2003), полностью здоровыми являются не более 20% жителей России, резко ухудшилось здоровье трудоспособного населения, к пенсионному возрасту более 70% страдают от различных недугов. Демографическую ситуацию в России определяют как общемировые универсальные факторы, так и собственные особенности. Рождаемость в долгосрочной перспективе снижается, как и во многих других странах, что характерно для всех индустриальных, городских обществ, их образа жизни. Отличительной чертой России стало резкое уменьшение рождаемости в середине 90-х годов. Однако, в последние 4 года величина этого показателя растет: общий коэффициент рождаемости увеличился с 8,3‰ в 1999 г. до 10,3 в 2003 г. (в пересчете на год), что вызвано действием очередной "демографической волны". Показатели естественной убыли почти не изменились, т.к. рост рождаемости перекрывался ростом смертности. Разница в продолжительности жизни россиян и жителей промышленно развитых стран Западной Европы, Северной Америки и Японии увеличивается, начиная с середины 60-х годов. Обвальное снижение ожидаемой продолжительности жизни в России началось в начале 90-х годов, а в 1994-95 гг. был достигнут минимум - ОПЖ мужчин составляла 57,5 лет, женщин – 71 год. С 1995 г. продолжительность жизни в России колеблется, постепенно снижаясь. На данный момент она составляет в среднем по России порядка 59 лет у мужчин и 72 лет у женщин (для населения в целом – 65 лет), а в западных странах приближается к 75. Особенно велика разница в ОПЖ мужчин. Даже среди стран СНГ показатель ожидаемой продолжительности жизни мужчин в России самый низкий. В соответствии с расчетами ВОЗ, по показателю DALE, отражающему ожидаемое количество лет здоровой жизни (при рождении), Россия в 1999 г. уступала не только основным развитым странам, но и многим госу дарствам Южной Америки и Африки и занимала 91 место (56 и 66 лет соответственно), располагаясь между Тунисом и Гондурасом (табл. 1.4.1).

Таблица 1.4.1 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении и ожидаемая продолжительность здоровой жизни при рождении (DALE) в некоторых странах в 1999 г.1) Страна Япония Австралия Франция Канада Великобритания Германия США Польша Литва Украина Белоруссия Тунис Россия Гондурас Вьетнам Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет мужчины женщины 77,6 84,3 76,8 82,2 74,9 83,6 76,2 81,9 74,7 79,7 73,7 80,1 73,8 79,7 67,9 76,6 67,0 77,9 64,4 74,4 62,4 74,6 67,0 67,9 62,7 74,0 68,2 70,8 64,7 68,8 DALE, лет мужчины 71,9 70,8 69,3 70,0 69,7 67,4 67,5 62,3 60,6 58,5 56,2 62,0 56,1 60,0 56,7 женщины 77,2 75,5 76,9 74,0 73,7 73,5 72,6 70,1 67,5 67,5 67,2 60,7 66,4 62,3 59, Составлено по: (Статистическая информационная.., 2000) Аналогичное положение занимают и другие страны бывшего Советского Союза. Разрыв между значениями показателя для мужчин и женщин в России один из самых больших в мире. Объяснение сложившейся ситуации, к которому склоняется большинство исследователей, заключается в высокой распространенности алкоголизма среди мужчин, что ведет к росту травм, отравлений и несчастных случаев, а также сердечно-сосудистых заболеваний (WHOSIS, 2000, WHO, 2000). В числе других причин - низкая ценность человеческой жизни на шкале ценностей каждого отдельного человека и всего общества, что ведет к недостаточному вниманию к своему здоровью, а также недостаточное финансирование системы здравоохранения (Вишневский, 2002). О существенной роли потребления алкоголя свидетельствует тот факт, что после антиалкогольной кампании середины 80-х годов продолжительность жизни в России резко выросла, заметнее всего - в 1) Страны приведены в порядке убывания значения показателя DALE для всего населения наиболее пьющих регионах, с высокой долей русского населения: таких, как Россия, Украина, Казахстан. Характерной чертой демографической ситуации в России, в отличие от большинства промышленно развитых стран, является высокая смертность (табл.4), рост которой отмечается в большинстве регионов с начала 90-х годов до настоящего времени с кратковременным периодом снижения с 1995 по 1998 гг. В 2002 г. общий коэффициент смертности составил 16,3‰ и превышал общий коэффициент рождаемости в 1,7 раза. Динамика смертности характеризуется сверхсмертностью людей трудоспособного возраста, среди которых 80% - мужчины (Вишневский, Школьников, 1997). Среди причин смерти преобладают сердечно-сосудистые заболевания, несчастные случаи, отравления и травмы, злокачественные новообразования. В середине 90-х годов показатели смертности от болезней системы кровообращения, несчастных случаев, убийств, самоубийств и других внешних причин, а также инфекционных и паразитарных заболеваний превышали аналогичные показатели в развитых странах в 2- 5 раз (табл. 1.4.2).

Таблица 1.4.2 Смертность населения по причинам смерти (умершие на 100 тыс. населения) Страна Год Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Злокачественные новообразования Несчастные случаи, убийства, самоубийства и другие внешние причины Инфекционные и паразитарные болезни Япония Австралия Франция Канада Великобритания Германия США Польша Литва Украина Белоруссия Россия 1994 1995 1994 1995 1995 1995 1994 1995 1995 1992 1993 187,4 197,4 182,8 238,7 317,2 343,8 307,2 532,2 597,5 825,6 607,9 853, 73,9 35,9 39,6 55,8 109,2 44,0 67,9 35,9 47,5 67,7 68,7 83, 159,8 139,5 194,3 190,0 206,5 196,7 195,0 215,4 202,1 188,1 182,8 210, 43,3 35,6 64,5 43,6 28,5 41,2 55,5 77,0 181,6 128,5 135,7 256, 10,3 7,0 8,8 5,5 4,9 5,5 11,4 7,0 17,3 13,6 8,8 21, Источник: (Здравоохранение в России, 2001) По России – данные Европейской базы данных «Здоровье для всех» Эпидемиологическая ситуация в России свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности населения от них. Отмечается высокий уровень профессиональной заболеваемости. Показатель профессиональных заболеваний в 2002 г. составил 2,23 на 10 тыс. работающих, из них на объектах частной собственности - 35,18%. В структуре профессиональных заболеваний хронические недуги занимают 98,4 процента. По мнению Главного Государственного санитарного врача РФ Г.Онищенко, причины следующие: резкое ухудшение условий труда;

низкий уровень технологической дисциплины;

использование морально устаревших технологий;

отсутствие регулярных медосмотров и аттестации рабочих мест;

низкий уровень или отсутствие медицинской и профессиональной реабилитации больных с профпатологией;

отказ самих работников от прохождения медосмотров из-за страха потерять работу. Такая ситуация негативно сказывается на психическом здоровье людей, их мироощущении (Онищенко, 2003). Важнейшей особенностью является высокая смертность от так называемых внешних причин: несчастных случаев, отравлений, травм, убийств, самоубийств и т. д. В последние годы количество самоубийств и убийств, а также число погибших от транспортных травм, хотя и остается весьма высоким, уменьшилось, а число умерших от случайных отравлений алкоголем продолжает расти. Частота отравлений алкоголем в России в 2001 г. составила 26,2 случая на 100 тыс. населения. За январь-май 2003 г. по сравнению с аналогичным периодом 2002 г. этот показатель вырос на 3,2%. Это свидетельствует о крайне неблагоприятной ситуации со здоровьем, поскольку за этим показателем стоит массовое пьянство, которое является причиной множества болезней, приводящих к ранней смерти, транспортных и производственных травм.

Смертность выросла во всех федеральных округах, кроме Центрального и Приволжского. По существу, рост смертности мужчин трудоспособного возраста - это продолжение долговременной тенденции, берущей начало в 60-х годах, которая на время прервалась в 1985-1987 гг. во время антиалкогольной кампании. В 2001 г. потребление чистого алкоголя возросло до 9-10 литров на душу населения. Кроме того, увеличивается потребление парфюмерной продукции и продукции бытовой химии, содержащей алкоголь. Смертность от алкогольных отравлений составляет около 15 человек на 100 тыс. населения (2001 г.). Вызывает тревогу продолжающийся в стране рост алкоголизма. Первичная обращаемость по поводу алкоголизма и алкогольных психозов в стране сокращалась до 1992 г., когда она достигла минимального значения103 случая на 100 тыс. человек. Затем последовал новый подъем регистрации больных алкоголизмом с пиком в 1994 г.-161,1 случай. Следует подчеркнуть, что 1994 г. был вообще самым тяжелым годом для общественного здоровья в России. В этом году была зарегистрирована самая низкая ожидаемая продолжительность жизни за последние 50 лет, а также отмечен очень высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний, убийств и самоубийств. По мнению некоторых социологов на протяжении 19921994 гг. происходила социальная адаптация населения к политикоэкономическим изменениям в стране. Такой мощный адаптоген как алкоголь играл в этом процессе весьма заметную роль. Подтверждением этого факта служит очередной подъем алкоголизма после кризиса 1998 г. (Население России.., 2002). В отличие от алкоголизма, наркомания в массовых масштабах - относительно новое для России явление. С конца 80-х годов в России наблюдался неуклонный рост числа больных с диагнозом "наркомания" и "токсикомания". С 1985 по 2001 г. число больных с синдромом зависимости от наркотических веществ, находящиеся под диспансерным наблюдением, выросло более чем в 22 раза. Как считают наркологи, это не все наркоманы, а малая их часть. С другой стороны, такая динамика обусловлена и тем, что значительно активизировалась наркологическая служба по выявлению этих больных. Наиболее поражаемой психоактивными веществами частью общества является подрастающее поколение. К алкоголю и наркотикам во все большей степени приобщаются женщины. (Доклад об итогах.., 2003). Число лиц, употреблявших наркотики и находящихся под наблюдением со ставляло в 2001 г. 448,1 тыс. человек, или 310,7 в расчете на 100 тыс. населения (0,3% численности жителей России), из них больных наркоманией 219,9 тыс. Число убийств в России в расчете на 100 тысяч человек в начале 90х годов было чуть более 10, в 1994 г. оно выросло почти до 22. В 19951997 гг. было отмечено некоторое снижение показателя, а за 1997-2001 гг. он снова увеличился - от 20 до 23. Число убийств на 100 тыс. жителей заметно варьируется по регионам России. Если в республиках Тыве и Чечне величина этого показателя превышает среднероссийский уровень почти в 4 раза, а в Коми-Пермяцком, Ненецком и Долгано-Ненецком автономных округах и Иркутской области - почти вдвое, то в республиках Ингушетии и Дагестане, а также Белгородской области - почти вдвое ниже. Официальная точка зрения МВД России связывает увеличение числа убийств, прежде всего, с экономическими и социальными проблемами. 60-70% убийств по регионам России совершаются в состоянии опьянения. Подавляющее большинство заказных убийств - следствие криминальных разборок (в 2001 г. - 84 из 142 убийств по найму), доля заказных убийств по бытовым мотивам не столь существенна. Основными причинами преступлений в бытовой сфере являются пьянство, наркомания, хулиганство некоторых групп молодежи, чему, как правило, предшествует антиобщественный образ жизни. По уровню самоубийств Россия занимает одно из первых мест в мире. ВОЗ считает критической цифрой 20, средний показатель по России 38, а среди мужчин - 60 случаев самоубийств на 100 тысяч. По мнению Т.Дмитриевой (Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. Сербского), большая часть причин суицидальных попыток – социальные (неожиданное банкротство, потеря работы, личная трагедия), представляющие собой целый клубок проблем, изначально обусловленных социальным стрессом (Страна самоубийц, 2003). Специфика России заключается в очень высокой доле самоубийств среди мужчин (в 6 раз чаще, чем у женщин). Среди взрослых можно выделить категорию особого риска в возрасте 45-59 лет. Нельзя не учитывать и этнокультуральный фактор. Так, у народов финноугорской группы - как-то: удмурты, марийцы - число суицидов выше, чем у представителей других народностей. Среди коренных народов Удмуртии число суицидов составляет 120 на 100 тыс. населения. Причина такого положения в национальных традициях, уходящих глубоко в прошлое. В 90-е годы отмечался стремительный рост заболеваемости туберкулезом. Показатели заболеваемости в России, как и во многих других странах бывшего СССР, существенно выше, чем в промышленно развитых государствах (табл. 5). Только в 2001 г., благодаря восстановлению профосмотров и диспансерных обследований, а также повышению количества бюджетных средств, выделяемых на борьбу с туберкулезом, удалось добиться стабилизации основных показателей забоТаблица 1.4.3 Число зарегистрированных случаев заболевания населения отдельными инфекционными заболеваниями в 1997 г. (на 100 тыс. населения) Страна Число случаев заболевания Австралия 6,3 США 6,4 Канада 7 Великобритания 10 Франция 11 Германия 14 Япония 34 Польша 36 Украина 53 Белоруссия 56 Россия 74 Литва 79 Источник: (Здравоохранение в России, 2001) леваемости туберкулезом в России. В 2001 г. уровень заболеваемости туберкулезом составил 87,8 на 100 тыс. населения. Однако, уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза в стране остается высоким. За десятилетие число лиц, страдающих психическими расстройствами, выросло на 40% (Страна самоубийц, 2003). Среди детей психических расстройств всегда выявлялось больше, чем у взрослых, примерно в 2,5 раза и увеличивались они пропорционально. В последние годы дети попадают в группу риска, в связи со снижением качества питания многих женщин во время беременности, недостатком витаминов, ростом стрессовых ситуаций. Рост числа инвалидов и числа общественно опасных действий по причине психических расстройств во многом обусловлен серьезными препятствиями для трудового устройства лиц с психическими расстройствами. Заболеваемость населения России растет по всем основным классам болезней, кроме инфекционных и паразитарных, а по сравнению с 1990 годом - по всем, кроме болезней органов дыхания (Демоскоп, 2003). Высокие показатели заболеваемости, инвалидности, смертности от сердечно-сосудистых болезней, туберкулеза, онкологии связаны как с социально-экономическими преобразованиями, происходящими в стране, так и со снижением уровня медицинского обслуживания, в частности, сокращением объема профилактической деятельности, отсутствием системного подхода в ее организации и проведении в первичном звене здравоохранения, недостаточностью санитарно-просветительной работы среди населения (Доклад…, 2003). Сводные прогнозы качества общественного здоровья в России отсутствуют. В то же время активно создаются демографические прогнозы: в Госкомстате России, НИИстатистики, Центре демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН. В настоящее время существует три варианта дальнейшего развития событий. Предельно низкий сценарий предполагает, что в ближайшие годы снижение продолжительности жизни продолжится тем же темпом, что в 1965-1980 гг. Но и в этом случае рост смертности не может быть неограниченным. Пороговым уровнем представляется ситуация, когда разрыв продолжительности жизни мужчин и женщин достигнет 15 лет (примерно 2008 г.). При этом продолжительность жизни мужчин упадет до 57 лет и станет ниже, чем в 1955 г. Резкое улучшение социально-экономических условий жизни населения на фоне быстрого и эффективного развития экономики способствовало бы осуществлению верхнего сценария, предусматривающего переход в ближайшие годы к росту продолжительности жизни, который для мужчин и женщин суммарно будет иметь тот же темп, что в странах Европейского Союза в 1970-2000 годах (0,23-0,24 года за 1 год). Предполагается, что темп роста у мужчин будет несколько выше, а у женщин - несколько ниже, чем в странах ЕС с тем, чтобы к 2050 г. разрыв в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами не превосходил 10 лет. В этом случае Россия приблизится к современному уровню здоровья населения развитых стран, продолжительность жизни составит 69-70 лет у мужчин и 78-79 лет у женщин. Сохранение социально-экономической обстановки в России на современном уровне соответствует формированию здоровья населения по среднему сценарию. (Население России, 2002, Прохоров, 2001). Комплексное изучение роли социально-экономических факторов в формировании здоровья населения на разных территориальных уровнях Для изучения влияния различных факторов на здоровье населения применяются общенаучные (системный, математические (корреляционный, факторный, кластерный анализ и др., моделирование), метод типологии, специальные географические (сравнительно-описательный, картографический, метод районирования, экономико-статистический), а также другие подходы и методы исследования (например, мониторинг состояния, социологические исследования (анкетирование)). Актуальным и целесообразным представляется комплексное исследование проблемы на разных территориальных уровнях, поскольку такой подход позволяет перейти от изучения здоровья населения на макроуровне (страна, экономический район) и мезоуровне (субъект федерации) к конкретному исследованию человека, изучению его отношения к собственному здоровью на микроуровне (район, отдельные населенные пункты). Взгляд на проблему на каждом уровне детализации дает возможность выявить закономерности и особенности, «невидимые» на других уровнях: для отражения состояния здоровья на разном уровне обобщения используются разные показатели;

так, например, для больших групп населения одним из важнейших показателей является ожидаемая продолжительность жизни, а при исследовании на микроуровне большую роль играет субъективная оценка состояния здоровья;

некоторые факторы воздействия могут быть изучены только на определенном уровне обобщения: например, отдельные поведенческие и психологические характеристики - на микроуровне;

возможность и/или целесообразность применения некоторых методов исследования только на определенном уровне обобщения. Данный подход определяет логику изучения роли социально экономических факторов в формировании здоровья населения Центральной России, проводимого в рамках работы над диссертацией.

Глава II Особенности воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения на макро- и мезоуровнях §2.1. Территориальные различия и особенности воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения Центральной России В данном исследовании Центральная Россия рассматривается в границах Центрального экономического района. В состав ЦЭР входят 13 субъектов федерации: г. Москва, Московская, Брянская, Владимирская, Ивановская, Калужская, Костромская, Орловская, Рязанская, Смоленская, Тверская, Тульская и Ярославская области. Площадь территории – 483 тыс. км2, численность населения (на 1.01.02) – 28,8 млн человек. Центральный район обладает мощным экономическим потенциалом, разветвленной сетью железных и шоссейных дорог, трубопроводов и линий электропередачи;

район с наиболее развитой обрабатывающей промышленностью, что обусловлено выгодным экономико-географическим положением, наличием потребителей и квалифицированной рабочей силы. Для района характерна высокая степень урбанизации, наличие мощного научно-технического потенциала. Центральный район – ведущий в стране в науке и образовании. Занимая около 3% площади страны, он сосредоточивает 20% ее населения. В последние десятилетия складывается неблагоприятная демографическая ситуация в связи со старением и убылью населения, что особенно ярко проявляется в сельской местности. ЦЭР характеризуется высокой степенью территориальной неоднородности как по уровню социально-экономического развития, так и по состоянию здоровья населения. В качестве примера можно привести разброс в индексе развития человеческого потенциала: от Орловской и Ярославской в начале списка (17 и 22 места) до Ивановской, занимающей 76 место в общем ранжировании субъектов РФ. Почти все области в 2000 г. перемес тились на 10-15 пунктов вниз. Аналогичная картина отмечается в отношении индекса качества жизни (Зубаревич, 2003). Поскольку по большинству показателей г. Москва резко выделяется на фоне остальных субъектов, в анализ воздействия социально-экономических факторов на здоровье населения включены только 12 областей ЦЭР. Территориальные различия в социально-экономическом положении областей ЦЭР Для изучения социально-экономической ситуации и выявления территориальных различий были выбраны следующие показатели, отражающие уровень и условия жизни населения:

f1 Валовой региональный продукт на душу населения f2 Уровень безработицы f3 Среднедушевые денежные доходы населения f4 Соотношение среднедушевых доходов и величины прожиточного минимума f5 Наличие собственных легковых автомобилей (на 1000 населения) f6 Фактическое конечное потребление домашних хозяйств на душу населения f7 Потребление мяса на душу населения f8 Удельный вес жилой площади, оборудованной канализацией f9 Уровень преступности (число зарегистрированных преступлений на 100 тыс. населения) f10 Уровень образования (численность студентов государственных ВУЗов, на 10000 населения) f11 Обеспеченность медицинскими мощностями (число больничных коек на 10 тыс. населения) f12 Обеспеченность медицинскими мощностями (мощность врачебных амбулаторнополиклинических учреждений на 10 тыс. населения, число посещений в смену f13 Обеспеченность медицинским персоналом (число врачей на 10 тыс. населения) f14 Обеспеченность медицинским персоналом (численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. населения) В пределах ЦЭР имеются существенные региональные различия по социально-экономическим показателям. Разброс рангов 12 областей ЦЭР в общем ранжировании субъектов РФ велик (Приложение 1, табл.1.1, 1.2). Причем, ранги одной и той же области в большинстве случаев сильно отличаются по разным показателям. Из наиболее ярких особенностей: высокий уровень обеспеченности медицинским обслуживанием в Ивановской области, и низкий – в Московской, при обратной картине в отношении показателей материального положения и доходов. Разница между максимальными и минимальными значениями по 8 показателям - более 2 раз.

В результате последовательного факторного анализа (на основе метода главных компонент) было установлено, что наиболее оптимально с точки зрения значимости и интерпретации факторов, использовать для дальнейшего анализа территориальных различий 8 показателей:

f 1 - Валовой региональный продукт на душу населения f 2 - Уровень безработицы f 3 - Среднедушевые денежные доходы населения f 5 - Наличие собственных легковых автомобилей на 1000 населения f 6 - Фактическое конечное потребление домашних хозяйств на душу населения f 11 - Число больничных коек на 10000 населения f 13 - Число врачей на 10000 населения f 14 - Численность среднего медицинского персонала на 10000 населения Факторный анализ 8 исходных показателей позволил выделить три фактора, объясняющих 85% суммарной дисперсии, которые могут быть интерпретированы следующим образом. Фактор 1. Объясняет 52% суммарной дисперсии. Наибольшие факторные нагрузки имеют показатели f3, f6, f1, f5. Поскольку все они характеризуют материальное положение и уровень благосостояния населения, фактор 1 можно интерпретировать как «уровень благосостояния». Показатель f14, характеризующий обеспеченность средним медицинским персоналом, кроме фактора 1 также имеет высокую нагрузку на фактор 2 и более логично может быть использован для объяснения последнего. Фактор 2. Объясняет 18% суммарной дисперсии. Наибольшие факторные нагрузки имеют показатели f11, f14 и f13. Все они характеризуют обеспеченность медицинским обслуживанием (мощностями и персоналом);

фактор 2 можно интерпретировать как «уровень медицинского обслуживания», при этом следует иметь ввиду, что он характеризует обеспеченность мощностями и кадрами, но не качество обслуживания. Фактор 3. Объясняет 14% суммарной дисперсии. Самую высокую факторную нагрузку имеет показатель f2, определяющий уровень безработицы;

фактор 3 можно назвать соответственно «уровень безработицы». Интегральная оценка социально-экономического положения областей ЦЭР проводилась на основе расчета социально-экономического индек са по трем частным индексам, полученным нормированием выделенных факторов с помощью метода линейного масштабирования, по формуле:

Y Ymin Индекс = i Ymax Ymin Индекс = Ymax Yi Ymax Ymin если рост Yi сигнализирует о более благополучной ситуации (для уровня благосостояния и медицинского обслуживания);

если рост Yi сигнализирует о менее благополучной ситуации (для уровня безработицы).

Здесь Yi – значение показателя для данной области, Ymax и Ymin - максимальное и минимальное значение показателя среди областей ЦЭР.

Итоговый социально-экономический индекс представляет собой сумму трех частных индексов с весом, соответствующим доли дисперсии, объясняемой данным фактором, при условии, что сумма весов равна 1 (индекс благосостояния – 0,62, индекс медицинского обслуживания – 0,22, индекс безработицы – 0,16). Значения индексов для областей ЦЭР в 2001 г. приведены в Приложении 2, табл. 1.4. Распределение областей по сочетанию двух показателей с наибольшими весами, индексу благосостояния и индексу медицинского обслуживания, представлено на рис.2.1.1. Для большей части областей (за исключением Московской и Ивановской) отмечается прямая зависимость между уровнем благосостояния и обеспеченностью медицинским обслуживанием. Выделяются Московская и Ивановская области с полярными значениями. В Ивановской области при крайне низком уровне благосостояния высокое значение индекса медицинского обслуживания обусловлено высокой обеспеченностью медицинским персоналом. В Московской области складывается благоприятная ситуация в отношении благосостояния населения при низком значении индекса медицинского обслуживания, что связано с низкой обеспеченностью койками и оттоком кадров в Москву;

многие жители Подмосковья пользуются медицинской инфраструктурой столицы. Распределение областей по социально-экономическому положению определяется индексом благосостояния, а индексы медицинского обслуживания и безработицы заметно влияют только на положение Смоленской и Ивановской областей, соответственно понижая и повышая их итоговый социально экономический индекс. По благоприятности социально-экономического положения области ЦЭР объединены в 4 группы (табл. 2.1.1, рис.2.1.2).

1, Ивановская Индекс мед.обслуживания 0, Костромская Тульская Рязанская Смоленская Ярославская 0, 0, Тверская Орловская Брянская Калужская 0,00 0, Владимирская 0,25 0,50 0,75 1, Московская Индекс благосостояния Рис. 2.1.1. Распределение областей ЦЭР по индексу благосостояния и медицинского обслуживания в 2001 г.

Таблица 2.1. Группировка областей ЦЭР по благоприятности социально-экономического положения с точки зрения воздействия на здоровье населения в 2001 г. Группа Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Области Московская, Ярославская Смоленская, Тульская, Костромская Орловская, Рязанская, Калужская, Тверская Владимирская, Брянская, Ивановская Социально-экономическое положение благоприятное выше среднего удовлетворительное неблагоприятное Территориальные различия в состоянии здоровья населения ЦЭР Для изучения здоровья населения использовались показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ) отдельно мужчин и женщин в сельской и городской местности, и младенческой смертности. Положение областей ЦЭР в общем ранжировании субъектов РФ по показателям ОПЖ и младенческой смертности существенно отличается (табл. 2.1.2). Выделяется Москва, занимая 11 место в России и 1 место в ЦЭР по обоим показателям. Разброс рангов областей по показателю ОПЖ достаточно велик - от 35 (Орловская область) до 79 (Тверская область), при этом большая часть областей имеет низкие показатели ОПЖ - 10 из 12 занимают места во второй половине списка - от 45 до 79. Разброс рангов областей по показателю младенческой смертности также значительный – от 12 (Московская область) до 61 (Смоленская область), но их положение ближе к средТаблица 2.1. Показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении и младенческой смертности и ранги в общероссийском перечне по субъектам федерации в составе ЦЭР (данные на 2001 г.) Субъект РФ лет г. Москва Брянская область Владимирская область Ивановская область Калужская область Костромская область Московская область Орловская область Рязанская область Смоленская область Тверская область Тульская область Ярославская область 67,4 65,1 63,6 63,2 64,3 63,7 64,8 65,4 64,7 62,7 61,9 63,0 64,2 ОПЖ ранг 11 41 61 64 53 59 45 35 48 71 79 67 54 Младенческая смертность ранг ‰ 11,9 15,8 14,6 16,8 15,0 14,5 12,1 14,8 13,8 16,9 16,3 16,6 13,2 11 48 34 58 39 33 12 37 26 61 52 56 Составлено по источнику: (Регионы России.., 2002) нему по России. Характеристики разброса показателей ОПЖ и младенческой смертности по областям ЦЭР приведены в Приложении 1, табл. 1.3. Следует отметить различия в положении областей ЦЭР по показателю ОПЖ в зависимости от пола и типа местности (рис. 2.1.4.). По соотношению количества областей с показателем выше и ниже среднероссийского положение ЦЭР лучше всего по ОПЖ женщин в городе, где оно близко к среднему (72,5 лет): разброс значений минимален и составляет от 71,0 до 73,9 лет. По ОПЖ остальных групп населения большая часть областей ЦЭР имеют показатели ниже среднего. Территориальные различия в ОПЖ значительно сильнее проявляются в сельской местности. Наиболее яркой демографической особенностью ЦЭР является катастрофически низкий уровень ОПЖ мужчин в сельской местности, даже на фоне аналогичной ситуации в России в целом (57,9 лет): в наиболее благополучной в ЦЭР Московской области он составляет 57,1 год, а в Тверской области - всего 51,8 лет. Показатели младенческой смертности в областях ЦЭР близки к среднему по России (14,6 ‰) и изменяются от 12,1 ‰ в Московской области до 16,8 ‰ в Ивановской области. Для выявления территориальных различий по отдельным показателям проведено ранжирование областей по четырем показателям ОПЖ (мужчины и женщины, город и село) и показателю младенческой смертности;

с использованием метода определения связи между группами области объединены в 3 группы: с лучшими, средними и худшими показателями здоровья населения (табл. 2.1.3). Большая часть областей по четырем из пяти показателей относится к одной и той же группе или по одному-двум показателям – к соседней. Примеров областей с существенной разницей в положении по разным показателям, т.н. «скачка» через группу, нет. Тверская, Тульская, Смоленская области имеют наихудшие значения всех показателей. Ивановская область, будучи в числе самых неблагополучных по младенческой смертности и ОПЖ в городе, занимает 5 место по ОПЖ в селе. Калужская, Костромская, Владимирская области составляют середину. Московская, Орловская, 61 лет 61,5 59, 67 68 69 70 71 72 73 74 75 лет Орлов ская Рязанская Москв а Брянская Калужская Ярослав ская РФ Москов ская Костромская Владимирская Смоленская Тульская И в анов ская Тв ерская 73,9 73,7 73,3 73,1 72,5 72,5 72,5 72,3 72,3 72,2 71,7 71,6 71,3 71, Тульская Ивановская Тверская 56,7 56,5 56, 59 57,9 57, город, мужчины 61лет 67 68 69 70 71 72 73 74 75 лет село, мужчины 54,6 54,3 53,9 53,4 53,3 51, 70,7 70,4 69,8 69,6 67,8 67, Смоленская Тульская Тверская Тульская Калужская Тверская Смоленская Составлено по источнику: (Социальное положение.., 2002) Рис. 2.1.4. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении по областям ЦЭР в 2001 г.

Ярославская и Рязанская области перемещаются между группами со средними и лучшими показателями. Московская область отличается лучшими показателями младенческой смертности и ОПЖ в сельской местности, а по ОПЖ в городской местности занимает лишь 5-6 место. Орловская и Брянская области занимают первые места по ОПЖ всех групп населения, но замыкают ряды «средних» областей по младенческой смертности. Областей, которые бы попадали в группу «лучших» по всем показателям, нет.

село, женщины РФ Московская Костромская Орловская Брянская Ивановская Рязанская Калужская Ярославская Владимирская 55,9 55,9 55,9 55,3 54, Московская Орловская Рязанская Брянская РФ Ивановская Костромская Ярославская Владимирская 73,3 72,4 72,2 72,1 71,8 71,0 70, город, женщины Москва Орловская РФ Брянская Калужская Рязанская Ярославская Московская Смоленская Костромская Владимирская 59,3 59,3 59,3 58,8 58,1 58,1 57,3 57,2 57, Таблица 2.1. Группировка регионов ЦЭР по отдельным показателям ОПЖ и младенческой смертности в 2001 г. Гр Ожидаемая продолжительность жизни при рождении уп город село па мужчины, лет женщины, лет мужчины, лет женщины, * лет 1 Орловская Орловская Московская Московская Брянская Рязанская Костромская Орловская Брянская Орловская Рязанская Калужская Рязанская Брянская Брянская 58,8 - 59,8 73,1 – 73,9 55,9 – 58,3 72,1-73,3 2 Московская Ярославская Ивановская Ивановская Рязанская Костромская Ярославская Калужская Ярославская Московская Калужская Ярославская ВладимирКостромская Владимирская Владимирская ская Тульская Калужская 53,9– 55,3 69,6 – 71,0 58,1 72,2 - 72,5 3 Смоленская Смоленская Смоленская Тверская Костромская Тульская Тульская Смоленская Владимирская Ивановская Тверская Тульская Тверская Ивановская Тверская 71,0 – 71,7 56,4 – 57,3 1,8 – 53,4 67,6 – 67,8 *Положение области по данному показателю: 1 - относительно благополучное;

2 - среднее;

3 - относительно неблагополучное Младенческая смертность, ‰ Московская Ярославская Рязанская 12,1-13,8 Костромская Владимирская Орловская Калужская 14,5 – 15,0 Брянская Тверская Тульская Ивановская Смоленская 15,8 – 16, Интегральная оценка здоровья населения и выявление территориальных различий проводились на основе индекса здоровья, рассчитанного по четырем показателям ОПЖ и показателю младенческой смертности. Нормирование показателей выполнялось по формуле, приведенной на стр. 61 (первый вариант расчета для индекса ОПЖ, второй вариант - для индекса младенческой смертности). На первом этапе рассчитывались частные индексы ОПЖ и младенческой смертности. При расчете индекса ОПЖ сначала рассчитывались и затем суммировались с весом индексы по отдельным компонентам (мужчины и женщины в городе и селе). На втором этапе рассчитывался итоговый индекс здоровья как среднее арифметическое двух частных индексов ОПЖ и младенческой смертности (рис.2.1.5.). Значения индексов для областей ЦЭР в 2001 г. приведены в Приложении 1, табл.1.5. Выделяются 4 группы областей по значению индекса здоровья и сочетанию уровня ОПЖ и младенческой смертности (табл. 2.1.4, рис. 2.1.3).

Индекс младенческой смертности 1, Московская 0, Ярославская Рязанская 0, Костромская Владимирская Калужская Орловская 0,25 Тверская 0,00 0,00 0,20 Тульская Ивановская Смоленская 0,40 0, Брянская 0, Индекс ОПЖ Рис. 2.1.5. Распределение областей ЦЭР по индексу ОПЖ и индексу младенческой смертности в 2001 г. Таблица 2.1.4 Группировка областей ЦЭР по состоянию здоровья населения в 2001 г. Группа Группа 1 Области Московская Здоровье населения хорошее Характеристика Относительно высокая ОПЖ и низкая младенческая смертность ОПЖ выше среднего, младенческая смертность ниже среднего Средние значения ОПЖ и младенческой смертности или один показатель ниже, а второй выше среднего Относительно низкая ОПЖ и высокая младенческая смертность Группа Рязанская, Орловская, Ярославская Брянская, Костромская, Калужская, Владимирская Ивановская, Тульская, Смоленская, Тверская выше среднего удовлетворительное Группа Группа плохое Анализ состояния здоровья населения ЦЭР позволил сделать следующие выводы: ЦЭР в целом имеет средние показатели здоровья по России, но при исключении Москвы – ниже среднего. На фоне России ситуация в ЦЭР по показателю младенческой смертности лучше, чем по ОПЖ;

выделяется катастрофически низкая ОПЖ мужчин в сельской местности. Региональные различия в состоянии здоровья населения в пределах ЦЭР существенны. Наибольшая территориальная изменчивость характерна для ОПЖ мужчин в сельской местности. По величине итогового индекса здоровья и сочетанию составляющих его значений индексов ОПЖ и младенческой смертности в ЦЭР выделены 4 группы областей с относительно хорошим, выше среднего, удовлетворительным и плохим здоровьем населения. Влияние социально-экономического положения на здоровье населения областей ЦЭР Для выявления особенностей влияния социально-экономического положения на здоровье населения построено распределение областей ЦЭР по величине соответствующих интегральных индексов, полученных выше (рис. 2.1.6), а также рассчитан коэффициент корреляции и уравнение регрессии. В результате выделены два типа регионов (табл. 2.1.5, рис. 2.1.7): 1) с прямой зависимостью между социально-экономическим положением и здоровьем населения (R=0,68), в основном, области с удовлетворительным и хорошим здоровьем населения 2) с отсутствием выраженной зависимости и преобладающей ролью других факторов, области с плохим здоровьем населения. Низкие значения индекса здоровья населения Тульской, Тверской и Смоленской областей могут быть связаны с повышенной долей лиц с плохим здоровьем в результате миграционного оттока молодых и здоровых. Кроме того, значительное негативное влияние на здоровье жителей Тульской области, вероятно, оказывает высокий уровень загрязнения окружающей среды. Одной из причин неблагополучной ситуации в Смоленской области, по мнению экспертов, является высокий уровень потребления нека чественных алкогольных напитков, являющихся доступными в связи с размещением на территории области ряда крупных спиртовых заводов. Очевидно, что выявление ведущих факторов воздействия на здоровье жителей каждой из этих областей возможно лишь на основе проведения специальных исследований.

Уравнение линейной регрессии:

Московская 0, 1, у=0,34+0,52*х, R-квадрат=0,46 R=0,68 (p0,05), где Индекс здоровья Рязанская 0, Ярославская Орловская Костромская Брянская 0, Калужская Владимирская 0, Ивановская Тверская R-квадрат – коэффициент детерминации, равный частному от суммы квадратов, обусловленных регрессией, и остаточной суммы квадратов R – коэффициент корреляции Пирсона 1, Тульская Смоленская 0,6 0, 0,0 0, 0, 0, Социально-экономический индекс Рис. 2.1.6. Распределение областей ЦЭР по социально-экономическому индексу и индексу здоровья в 2001 г.

Таблица 2.1. Группировка областей ЦЭР по влиянию социально-экономического положения на здоровье населения (2001 г.) Влияние социальноэкономического положения на здоровье населения Прямая зависимость Социальноэкономическое положение Здоровье населения Области благоприятное удовлетворительное - выше среднего неблагоприятное удовлетворительное неблагоприятное удовлетворительное или выше среднего хорошее выше среднего удовлетворительное плохое плохое Зависимость не выражена Московская Ярославская, Орловская, Рязанская Костромская, Калужская, Владимирская, Брянская Ивановская Тверская, Тульская, Смоленская В настоящей работе для более детального изучения роли социальноэкономических факторов в формировании здоровья населения на мезоуровне выбраны два региона: Ивановская область - депрессивная с неблагоприятным социально-экономическим положением и низким уровнем здоровья;

Калужская область - среднестатистическая как по социальноэкономическому положению, так и по состоянию здоровья населения.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.