WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ На правах рукописи ТКАЧЕНКО Елена Всеволодовна ЗНАЧЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ РЕГУЛЯТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ В МЕХАНИЗМАХ ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ СОСУДИСТОГО ТОНУСА ПРИ ...»

-- [ Страница 2 ] --

урежение частоты сердечных сокращений до 30,2±4,7 уд/ мин. На первой минуте увеличивается частота сокращений до 35,3±7,8 уд/ мин. На второй минуте сердечный ритм возрастал до 37,4±6,3 уд/мин. Третья минута характеризовалась частотой в 38,1±5,3 уд/ мин. Третья подгруппа группы сравнения ( рис. 19 ) по численности составляла 12,5% ( 5 ). В данной подгруппе артериальное систолическое и диастолическое давление либо не менялось, либо снижалось на незначительные величины. Так на первой минуте систолическое давление снижается на – 7,2±2,4 мм рт. столба от исходного уровня в положении лежа, на второй минуте оно составляло – 6,3±2,3 мм рт. столба, на третьей минуте – 5,7±4,6 мм рт. столба. Изменение диастолического давления в третьей подгруппе на первой минуте происходило в сторону уменьшения на – 4,3±4,2 мм рт. столба, на второй минуте оно составляло – 3,8±2,6 мм рт. столба, на третьей минуте диастолическое давление приближалось к исходному. Частота сердечных сокращений в третьей подгруппе ( рис. 17 ) оставалась на уровне исходного фона или быстро нарастала и сохранялась на этом уровне в течение всего времени исследования. Переходный период характеризовался незначительным увеличением числа сердечных сокращений до 6,3±3,5 уд/мин на 11 секунде, замедлением до 4,6±3,1 уд/мин на 22 секунде, далее частота сердечных сокращений была стабильна в течение всего времени исследования. Если сравнивать полученные результаты с литературными данными ( Вейн Л.М.,1998;

Kenny R.A. et al.,1989;

Ewing D.J., 1993 ), то деление на подгруппы укладывается в следующую классификацию: первая подгруппа – это нормотонический вариант, который характеризует нормальное соотношение между проявлениями тонической деятельности отделов симпатической и парасимпатической нервной системы;

вторая подгруппа, характеризуется как группа с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы;

третья подгруппа – это парасимпатонический вариант реагирования на ортостаз. Если принимать во внимание реакции переходного периода, когда отчетливо проявляются симпато- парасимпатические взаимоотношения, то подгруппы становятся более расплывчатыми. Выявляется мм рт. столба 0 1 СА ДА СБ ДБ СВ ДВ Рис.19.Отклонение в сторону отрицательных значений систолического и диастолического давления от исходного третьей подгруппы беременных группы сравнения при ортостатической пробе С-сист., Д-диаст. давление.А-первая минута,Б-вторая минута,В-третья минута.

однотипная реакция – учащение числа сердечных сокращений в первые секунды после подъема из горизонтального положения, зависящая от снижения тонуса вагуса и усиления симпатической активности. Далее происходит закономерное снижение частоты сердечных сокращений в силу нарастания тонической активности вагуса. При этом в разных подгруппах происходит изменение длительности данных периодов и их выраженность. Все это дает дополнительную информацию о состоянии симпато-парасимпатических взаимоотношений и подчеркивает условность деления подгрупп. Поэтому, видимо, не случайно в интерпретации результатов пробы по Birkmayer W. ( 1966 ) отсутствует термин парасимпатический и присутствует асимпатикотонический. Если принять изменения, происходящие в первой подгруппе за основу, то результаты во второй подгруппе можно истолковать как усиление симпатической активности и ослабление парасимпатической, а в третьей как ослабление симпатического тонуса и усиление парасимпатического. Т.е. в каждом случае имеется взаимодействие двух вегетативных систем, которые и определяют реакции организма на возмущающие воздействия. 4.4. Тонус вегетативной нервной системы беременных основной группы по данным ортостатической пробы. Определение тонуса вегетативной нервной системы у беременных с латерализацией артериального давления проводили строго по тем же параметрам, что и в группе сравнения. При регистрации показателей артериального давления в условиях его асимметрии возникал вопрос – какую сторону брать как источник показателей артериального давления: сторону доминирования артериального давления или противоположную? В случае проведения ортостатической пробы мы придерживались того же правила, который вывели при определении индекса Кердо, брать в качестве источника показателей сторону доминирования артериального давления. В качестве критерия для выделения подгрупп мы также использовали показатели систолического давления на первой минуте после перехода в ортостаз.

Первая подгруппа с латерализацией артериального давления (рис.20), в которой происходило повышение систолического артериального давления на первой минуте ортостаза, по численности составляла 26,6% ( 21 ) от общего числа обследованных данной группы. Систолическое давление повышалось при вставании по отношению к исходному в положении лежа к концу первой минуты на 22,8±7,5 мм рт. столба. Вторая минута ортостаза характеризовалась продолжением повышения систолического артериального давления до 27,3±8,6 мм рт. столба. Третья минута от момента вставания имела показатели несколько меньшие, чем предыдущая. Систолическое давление уменьшалось до 25,4±5,5 мм рт столба. Диастолическое давление в первой подгруппе также претерпевало закономерные изменения. На первой минуте после вставания диастолическое давление увеличивалось по сравнению с исходным состоянием на 10,9±4,7 мм рт. столба. Вторая минута увеличивала значения диастолического давления до 13,6±7,3 мм рт. столба. Третья минута характеризовалась снижением показателей. Диастолическое давление становится равным 11,2±4,3 мм рт. столба. Наряду с регистрацией показателей артериального давления исследовали изменения числа сердечных сокращений в переходный период, на первой, второй и третьей минутах. Полученные результаты давали необходимую информацию о состоянии вегетативной регуляции у беременных основной группы. При исследовании числа сердечных сокращений у беременных первой подгруппы с асимметрией артериального давления ( рис. 21 ) при переходе из клино в орто положение на 15 сокращении сердца, которое происходило через 8,5 секунд, регистрировали учащение числа сердечных сокращений на 23,8±8,3 уд/мин. по сравнению с исходным фоном. На 30 сокращении сердца, которое регистрировали на 17 секунде, число сердечных сокращений уменьшалось до 18,4±3,7 уд/мин. На первой минуте вновь учащаелся ритм сердца на 21,2±6,5 уд/ мин. На второй минуте частота равнялась 18,4±5,3 уд/мин. На третьей минуте частота сокращений сердца в первой подгруппе оставалась примерно на том же уровне, что и на второй и составляла 17,7±4,8 уд/ мин.

20 мм рт.столба 0 1 СА ДА СБ ДБ СВ ДВ Рис.20. Отклонение систолического и диастолического давления от исходного уровня у беременных первой подгруппы с асимметрией артериального давления при ортостазе. С-систолическое Д- диастолическое давление, А-первая, Б-вторая, В-третья минуты ортостаза.

25 уд/мин 0 8,5 8 10,5 17 16 21 1м 1 2м 3м Рис.21. Отклонение числа сердечных сокращений от исходного с латерализацией артериального давления при проведении ортостатической пробы.8,5;

8;

10,5;

17;

16;

21-секунды от начала воздействия. Первый столбик первая подгруппа, второй-вторая,третий-третья.

Принципы выделения беременных, имеющих асимметрию артериального давления, во вторую подгруппу по их реакции на ортостаз оставался таким же, что и в группе сравнения: значительное повышение систолического артериального давления при отсутствии или незначительном повышении диастолического давления. Количественно вторая подгруппа беременных, имеющих асимметрию артериального давления, незначительно статистически недостоверно увеличивалась по сравнению с группой контроля, численно она составила 56,9% ( 45 ). Систолическое артериальное давление в данной подгруппе ( рис. 22 ) на первой минуте после начала ортостаза возрастало по сравнению с исходным на 30,9±7,4 мм рт. столба. На второй минуте ортостаза нарастание давления продолжалось и достигало 37,4±8,3 мм рт. столба. Третья минута ортостаза характеризовалась примерным сохранением предыдущего значения систолического артериального давления – 36,1±6,5 мм рт. столба. Диастолическое давление второй подгруппы беременных с латерализацией артериального давления не претерпевало существенных сдвигов. На первой минуте после начала ортостаза оно возрастало на 2,2±1,7 мм рт. столба. На второй минуте происходит нарастание диастолического артериального давления по сравнению с исходным в клино положении до 3,3±2,2 мм рт. столба. На третьей минуте диастолическое давление составляло 5,4±2,3 мм рт. столба. Изучение числа сердечных сокращений беременных второй подгруппы с латерализацией артериального давления ( рис. 21 ) при проведении функциональной пробы с переходом из горизонтального положения в вертикальное показало, что реакция на ортостатическую нагрузку становится более выраженной. На 15 сокращении сердца, регистрируемого через 8 секунд после начала ортостаза, число сердечных сокращений возросло по сравнению с клино положением на 30,8±7,8 уд/ мин. На 30 сокращении через 16 секунд от начала ортостаза происходило замедление работы сердца 25,4±6,9 уд/ мин. К 1 минуте число сердечных сокращений вновь возрастало 29,3±7,3 уд/мин. Вторая минута характеризовалась некоторым увеличением частоты сокращений – 33,6±7, 40 35 30 мм рт. столба 25 20 15 10 5 0 1 СА ДА СБ ДВ ДБ СВ Рис.22. Отклонение систолического и диастолического давления от исходного уровня беременных второй подгруппы с асимметрией артериального давления при ортостазе. С-систолическое, Д-диастолическое давление, А-первая, Б-вторая, В-третья минуты.

уд/мин. На третьей минуте частота сокращений составляла 35,7±8,8 уд / мин. В основной группе беременных с латерализацией артериального давления третья подгруппа составляила по численности 16,5% ( 13 ). Реакция в данной подгруппе на ортостаз ( рис. 23 )заключалась в сохранении или уменьшении исходных показателей систолического или диастолического давления. На первой минуте ортостаза систолическое давление понижалось на – 15,2±6,3 мм рт. столба. На второй минуте после начала воздействия систолическое давление несколько возрастало и различие с фоновыми показателями составляло уже – 7,1±4,5 мм рт. столба. В дальнейшем повышение систолического артериального давления продолжалось и на третьей минуте оно было равным – 5,3±2,8 мм рт. столба по отношению к исходному состоянию в клино положении. Диастолическое давление в третьей подгруппе с латерализацией артериального давления через минуту после начала ортостаза составляло -7,5±3,8 мм рт. столба. На второй минуте ортостаза оно несколько повышалось и равнялось – 4,5±2,7 мм рт. столба. Третья минута ортостаза характеризовалась дальнейшим повышением диастолического артериального давления и приближением его к уровню исходного, разница между регистрируемыми показателями и исходным фоном составила всего 2,9±2,3 мм рт. столба. Изменение числа сердечных сокращений в третьей подгруппе с латерализацией артериального давления при проведении ортостатической пробы ( рис. 21 ) происходило незначительно. В переходный период ортостаза на 10,5 секунде число сердечных сокращений возрастало по сравнению с исходным фоном на 4,5±3,2 уд/мин, на 21 секунде сердечный ритм был замедлен по отношению к фону на 2,3±2,1 уд /мин. На первой минуте ортостаза число сердечных сокращений возвращалось к исходному фону, а в последующем и на второй, и на третьей минутах частота сердечных сокращений колебалась около показателей клино положения. При анализе полученных данных по ортостатической пробе в основной группе явствует, что деление всей когорты беременных данной группы на три подгруппы соответствует приведенному в монографии 16 14 12 мм рт. столба 10 8 6 4 2 0 1 СА ДА СБ ДБ СВ ДВ Рис.23. Отклонение в сторону отрицательных значений систолического и диастолического давления от исходного уровня у беременных третьей подгруппы с асимметрией артериального давления. С-сист., Д-диаст. давление, А-первая, Б-вторая, В-третья минуты.

Вейна А.М. ( 1998 ) делению на нормотонический, симпатикотонический, парасимпатикотонический варианты реакции. Но соотношение данных подгрупп внутри группы сравнения и основной группы изменяется. В основной группе с латерализацией артериального давления значительно уменьшается количество нормотонических реакций, незначительно возрастает в численности подгруппа с симпатотоническими реакциями и существенно увеличивается представительство чиса беременных с парасимпатическими проявлениями. Кроме изменения соотношения между подгруппами, наблюдается изменения выраженности ответов внутри самой подгруппы. В первой подгруппе беременных с асимметрией артериального давления незначительно, статистически недостоверно ( р>0,05 ) возрастали показатели систолического давления по отношению к группе сравнения и, в тоже время, также статистически недостоверно ( р>0,05 ) уменьшались параметры диастолического давления. Во второй подгруппе беременных с асимметрией артериального давления происходит слабовыраженное, статистически недостоверное (р>0,05 ) уменьшение систолического артериального давления в реакции на ортостаз по отношению к группе сравнения. Реакция на ортостаз со стороны диастолического артериального давления в основной группе также менее выражена. Третья подгруппа беременных с асимметрией артериального давления имела более выраженные изменения как систолического, так и диастолического давления по отношению к группе сравнения при исследовании ортостатической реакции. Таким образом, в двух подгруппах с асимметрией артериального давления– первой и второй, ортостатическое воздействие не приводило к более выраженному ответу по параметрам систолического и диастолического давления в сравнении с контрольной группой и только в третьей подгруппе отмечаются более выраженные, но также статистически недостоверные сдвиги. Если учесть, что первые две группы относятся к нормотоническому и симпатотоническому типу реагирования, то можно предположить, что латерализация артериального давления увеличивает готовность к парасимпатоническим реакциям. На это косвенно указывает увеличение подгруппы с парасимпатической реакцией до 16,5%. Реакции переходного периода при ортостазе, когда происходят симпато-парасимпатические взаимодействия могут также указать на данные процессы. В первой подгруппе с асимметрией артериального давления восстановление тонических влияний вагуса происходит несколько ранее и несколько в большем объеме. Вторая подгруппа с ассимметрией артериального давления имела значительно, статистически достоверно (р<0,05 ) менее выраженные влияния вагуса. Третья подгруппа с асимметрией артериального давления по данным переходного периода имеет достаточно выраженные, но статистически недостоверные ( р>0.05) вагальные влияния на сердечный ритм. Таким образом, имеются лишь нечеткие данные об усилении парасиматических влияний у части беременных в группе с асимметрией артериального давления, поэтому представляется необходимым уточнить параметры общей вегетативной реактивности у беременных с помощью исследования вариабельности сердечного ритма. 4.5. Исследование вегетативных показателей беременных группы сравнения по данным вариабельности сердечного ритма. 4.5.1. Исследование суточных колебаний сердечного ритма группы сравнения. Суточное исследование сердечного ритма ( Холтеровское мониторирование ) в процессе беременности стало применяться сравнительно недавно и имеется небольшое количество работ посвященных этому вопросу ( Гурьева В.М., Логутова Л.Г., Котов Ю.Г. и др., 2001 ). Полученные результаты используются для диагностики гестозов и определения прогнозов развития беременности. Физиологические аспекты проблемы остаются в стороне от внимания исследователей. Мы не ставили перед собой задачу изучения циркадианных процессов изменчивости сердечного ритма. Однако, исследуя вегетативные показатели по вариабельности сердечного ритма по коротким временным отрезкам, мы не могли не задаться вопросом насколько регистрируемые в этот период сдвиги отражают общее состояние организма в течение суток и какие временные параметры являются наиболее подходящими для проведения исследования. Поэтому проведено исследование суточных колебаний у беременных группы сравнения. Исследование суточных изменений сердечного ритма в группе сравнения показало большую вариабельность изучаемого показателя. На имеющуюся эндогенную, циркадианную частоту сердечных сокращений накладываются внешние и внутренние факторы, связанные с физической активностью, эмоциональным состоянием в данное конкретное время. Хотя беременные вели дневник, однако не все стороны деятельности отражались в записях и вычленить эти моменты возмущающих воздействий не всегда представлялось возможным. При регистрации числа сердечных сокращений выделяли два основных периода – дневной и время ночного сна. Средняя частота сердечных сокращений днем ( рис.24 ) равнялась 92,4±12,7 уд/ мин. Размах колебаний происходил в пределах приблизительно от 80 до 105 уд/ мин. Минимальную активность сердца обычно регистрировали в 7 – 9 часов утра, максимальную частоту работы сердца в 16-18 часов дня. Во время ночного сна ( рис. 24 ) средняя частота сердечных сокращений составляла 74,3±6,5 уд/ мин. Размах колебаний регистрировался в среднем в пределах от 67 до 81 уд/ мин. Максимальную активность сердца отмечали обычно в начале ночи в 2122 часа, минимальную активность в 4-5 часов. За все время наблюдений отмечали синусовый ритм. Циркадный индекс составлял 1,28±0,11. В графике значений частоты сердечных сокращений за все время наблюдений отчетливо просматриваются все виды волн, которые наиболее выражены и имеют наибольший размах с 10 и до 13 часов дня. Размах волн, их выраженность не совпадает с зоной максимальной активности по времени, когда отмечается наибольшая частота работы сердца при малой амплитуде волн центральной регуляции. Исходя из проведенного анализа, следует отметить, что в целом показатели сердечного ритма в группе сравнения в течение суток не выходят за пределы описанных в литературе данных. Эти показатели постоянно колеблются, испытывая закономерные изменения. Для снижение частоты большинства беременных характерно ночное сердечных сокращений с двумя периодами – большей активности в начале ночи и наименьшей активности в ее конце. Для дневного периода имеется также два периода – наименьшей активности в 7-9 часов утра и наибольшей в 16-18 дня. Важен выявленный факт, что днем в период с 14 до 16 часов отмечается период относительно малой активности сдвигов нервных центров, проявляющийся в незначительной амплитуде волн, вызванных колебаниями числа сердечных сокращений. Исходя из этого относительно стабильного участка было принято решение изучать вариабельность сердечного ритма именно в этот период. 4.5.2. Показатели вариабельности сердечного ритма группы сравнения. Развитие методов исследования сердечной деятельности привело к созданию высокоинформативного подхода к изучению работы сердца и механизмов его регуляции – вариабельности сердечного ритма, который широко применяется в кардиологических исследованиях ( Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др., 1998;

Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др., 2001;

Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А., 2002 ) для выявления лиц с высоким риском неблагоприятного исхода инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, диабетической полинейропатии ряда других заболеваний, а также получения количественной информации о модулирующем влиянии на сердце парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы ( Рябинина Г.В., Соболев А.В., 1998;

Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2001). Т.е. с помощью данной методики можно с большой степенью достоверности установить изменения тонуса вегетативной нервной системы и его воздействие на сердечную мышцу при асимметрии артериального давления. При исследовании беременных группы сравнения запись проводили в стандартных условиях. Полученные при анализе результаты представлены в таблице 4. Показатели моды укладываются в норму.

Амплитуда моды превышает возрастную норму на 9,23 % при значительном разбросе показателей. Согласно имеющихся представлений это указывает на повышение активности симпатической нервной системы и мобилизацию органов системы кровообращения. Вариационный размах статистически недостоверно превышает границу нормы. Данный показатель рассматривается как уровень вагальной регуляции. Индекс вегетативного равновесия указывает на преобладание симпатической активности. Показатель адекватности процессов регулирования, отражающий соответствие процессов регулирования между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синусного узла, увеличен, что указывает на активизацию симпатического отдела. Таблица 4 Показатели вариабельности ритма сердца в группе сравнения № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 Наименование показателя Мода Амплитуда моды Вариационный размах Индекс вегетативного равновесия Обозначение Мо ( мс ) АМо % ВР ( мс ) ИВР М±m 758,4±142,6 47,73±21,7 337,1±89,5 140,38±27,2 62,8±32,9 29,45±6,4 27,68±10,2 0,9±0, Показатель адекватности процессов ПАПР регулирования Высокочастотные колебания Низкочастотные колебания НЧ/ВЧ ВЧ % НЧ % Спектральный анализ показал снижение относительного значения мощности волн высокой частоты, что отражает незначительное (6,34) уменьшение в пределах нормы активности парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга. Показатели относительного значения мощности волн низкой частоты, отражающие активность симпатических центров: кардиостимулирующего и вазоконстрикторного, также находятся в пределах значений нормы. Соотношение НЧ/ВЧ – коэффициент вагосимпатического баланса находится в пределах нормы. Если суммировать результаты вариационной пульсометрии, спектрального анализа, то можно придти к заключению, что данные укладываются, в основном, в значения нормы. Имеется ряд показателей, которые указывают на незначительную активизацию симпатического отдела нервной системы. Интересны результаты, указывающие на уменьшение активности в пределах нормы парасимпатического кардиоингибирующего центра продолговатого мозга. Полученные результаты в целом согласуются с литературными данными ( Гудков Г.В., Поморцев А.В., Федорович О.К., 2001), которые наряду с другими авторами отмечают при развивающейся беременности некоторое увеличение тонуса вегетативной нервной системы, которое в приближении родов сменяется усилением влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (Шехтман М.М., Елохина Т.Б.,1996). На некоторое изменение активности парасимпатического отдела указывает изменение уровня вариационного размаха. В целом следует отметить нормальные показатели вариационной пульсометрии и спектрального анализа в группе сравнения. 4.6. Исследование вегетативных показателей беременных с асимметрией артериального давления по параметрам вариабельности сердечного ритма. 4.6.1. Исследование суточных колебаний сердечного ритма основной группы. Проведенное изучение изменений сердечного ритма группы сравнения в течение суток выявило особенности ритмологической структуры частоты колебаний сердца у беременных, которые отражают сдвиги тонических процессов центров вегетативной нервной системы (Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З., 1984 ). Имеющиеся немногочисленные работы по изучению суточной динамики числа сердечных сокращений во время гестозов ( Мурашко Л.Е., Керченко А.А., Клименченко Н.И. и др., 1998 ) показывают наличие существенных сдвигов изучаемых параметров у беременных при развитии гестоза, которые можно использовать даже для его прогнозирования, ранней диагностики. Поэтому возникал вопрос, а как будет изменяться сердечный ритм, отражающий изменения вегетативных центров в течение суток у беременных, при асимметрии артериального давления? Для ответа на данный вопрос проведено суточное холтеровское мониторирование работы сердца у беременных основной группы с асимметрией артериального давления. Выделяли два основных периода дневной активности и ночного сна. В дневной период средняя частота сердечных сокращений (рис. 24 ) оставалась примерно на том же уровне, что и в группе сравнения – 90,1±15,9 уд/ мин. Статистически достоверные различия ( р>0,05 ) отсутствовали. Возрос суточный размах числа сердечных сокращений от 74 до 106 уд/ мин. Несколько изменились временные показатели пиков максимальной и минимальной активности сердца, они становились более растянутыми и более сглаженными Минимальная дневная активность регистрировалась у различных беременных в период с 6 до 10 часов дня, максимальная – с 15,30 до 18,30. Ночью средняя частота сердечных сокращений ( рис. 24 ) составляла 77,4±10,8 уд/ мин. что незначительно выше, чем в группе сравнения. Статистически достоверных различий ( р>0.05 ) между основной группой и группой сравнения по данному показателю не было. Размах колебаний сердечного ритма составлял 66 – 88 уд/ мин., что несколько больше группы сравнения. Максимальное число сердечных сокращений в ночной период регистрировали в тот же временной интервал, что и в группе сравнения – 21- 22 часа. Минимальное – 3 – 6 часов, что занимает больший временной интервал, чем в группе сравнения За все время наблюдения регистрировали синусовый ритм. Циркадный индекс составлял 1,17±0,19. При анализе графика значений числа сердечных сокращений за все время наблюдения отмечается сглаженность графика, малая выраженность волн, отражающих колебания тонических проявлений вегетативных центров.

100 90 80 70 уд/ мин 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Рис. 24. Суточные колебания числа сердечных сокращений в основной группе и группе сравнения. 1-день группа сравнения.2-день основная группа. 4- ночь группа сравнения. 5-ночь основная группа. Статистически достоверных различий не найдено.

Кривые более монотонны, отмечаются более плавные переходы от одного уровня к другому, что можно расценить как меньшую тоническую активность вегетативных центров. Для более точной характеристики их состояния необходимо провести специализированный анализ сердечного ритма. 4.6.2. Показатели вариабельности сердечного ритма основной группы Проведенное исследование общих проявлений вегетативного тонуса у беременных основной группы с помощью других методов показало наличие изменения параметров регуляции. Однако полученные результаты имели неясный характер и требовалось уточнение, которое мы хотели получить с помощью относительно новой методики изучения вариабельности сердечного ритма. Методические подходы к изучению вариабельности сердечного ритма в основной группе были идентичными группе сравнения. В результате проведенного изучения получены результаты, представленные в таблице 5. Значение моды в основной группе возросло до 852,4 мс., что указывает на возрастание парасимпатических влияний. Амплитуда моды уменьшилась на 14,92 %. Снижение показателей указывает на усиление парасимпатической активности и относительно слабую централизацию управления сердечным ритмом. Вариационный размах незначительно увеличился в основной группе. Направление сдвига данного показателя – увеличение должно свидетельствовать о возрастании парасимпатических влияний, но незначительность увеличения показателей, не выходящих за значения «m», реально не позволяет сделать вывод о подобных изменениях. Индекс вегетативного равновесия статистически достоверно изменяется ( р<0,05 ) в сторону парасимпатической активности. Показатель адекватности процессов регулирования статистически достоверно уменьшается ( р<0,05 ), что указывает на уменьшение соответствия между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синусного узла.

Таблица 5 Показатели вариабельности ритма сердца в основной группе № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 Наименование показателя Мода Амплитуда моды Вариационный размах Индекс вегетативного равновесия Обозначение Мо ( мс ) АМо % ВР ( мс ) ИВР М±m 852,4±137,3 32,81±15,6 354,2±95,9 93,74±21,5 * 36,5±12,4 * 41,9±9,6 * 29,3±12,7 0,69±0,4 * Показатель адекватности процессов ПАПР регулирования Высокочастотные колебания Низкочастотные колебания НЧ/ВЧ ВЧ % НЧ % * - статистически достоверные различия с группой сравнения р<0,005 Спектральный анализ результатов основной группы показал увеличение относительного значения мощности высокочастотных колебаний до 41,9%. Данное возрастание статистически достоверно р<0,05, отражает увеличение активности парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга. Относительное значение волн низкой частоты также возрастает, но незначительно и остается ниже нормы, что свидетельствует о продолжающейся незначительной депрессии кардиостимулирующего и вазоконстрикторного центров продолговатого мозга. Коэффициент вагосимпатического баланса свидетельствует о статистически достоверной ( р<0,05 ) активизации парасимпатической нервной системы. Суммируя трактовку всех показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа, можно отметить сдвиг вегетативных показателей в сторону парасимпатической активности. Одни показатели имели статистически достоверные отличия от группы сравнения, другие имели незначительные отклонения от них, но направленность оставалась одной и той же – в сторону парасимпатической активности. Если по результатам применения других методов исследования выявляли нечеткие тенденции к активизации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, при сохранении позиций симпатических влияний, что приводило к разделению групп, то по результатам исследования вариабельности сердечного ритма был выявлен сдвиг в сторону парасимпатической активности. Данный сдвиг указывает на направление изменений, но существенных сдвигов от общепринятых норм не наблюдали, а ряд показателей укладывался в вариации нормы. Интересны сдвиги показателей, указывающих на увеличение активности кардиоингибиторного центра продолговатого мозга, угнетение кардиостимулирующего и вазоконстрикторного центров, а также на относительно слабую централизацию управления сердечным ритмом. Выявленный сдвиг парасимпатической активности в группе с латерализацией артериального давления, видимо, можно увязать с наблюдающимся обычно перед родами усилением парасимпатической активности ( Жаркин А.Ф., Фофанов С.И., 1990 ). Данное общее физиологическое усиление парасимпатической активности, или регионарных проявлений ее в силу каких-то невыясненных причин, можно предположить, происходит несколько ранее, что может приводить к дисрегуляторным воздействиям на параметры сосудистого тонуса справа и слева, вызывая асимметрию артериального давления. Косвенно на это указывает усиление центральных парасимпатических влияний. Не имея возможности изучить внутрицентральные изменения, приводящие к латерализации процесса, можно проследить последствия внутрицентральных перестроек по изменению эфферентного звена рефлекторной цепи, выявляя асимметрии вегетативного влияния справа и слева. Чтобы ответить на вопрос о регионарных перестройках вегетативного влияния мы предприняли комплексное изучение данной проблемы.

4.7. Асимметрия регионарных проявлений вегетативного тонуса у беременных. Проведенные исследования вегетативного тонуса в группе сравнения и в группе с латерализацией артериального давления показали наличие изменений в соотношении симпатического и парасимпатического влияния. Данные изменения характеризуют, в основном, центральные, симметричные сдвиги вегетативной регуляции. Но латерализация артериального давления может зависеть и от регионарных проявлений вегетативного тонуса, который непосредственно влияет на сосуды. Однако работ, посвященных изучению регионарных изменений вегетативного тонуса при асимметрии артериального давления крайне мало. Так Елисеевой Е.В. ( 2001 ), Садовниковой Г.В. (2002) показано изменение регионарного тонуса при латерализации артериального давления у практически здоровых людей, однако работ характеризующих состояние регионарного тонуса при обычном течении беременности и при беременности с асимметрией артериального давления нами не найдено. 4.7.1.Изучение состояния процессов латерализации вегетативных показателей у беременных группы сравнения по параметрам дермографизма. В настоящее время в распоряжении исследователя имеется не так много методик, позволяющих исследовать состояние регионарных показателей вегетативного тонуса у человека. Одной из таких методик, исследующих взаимодействие механического раздражителя с сосудами кожи, является изучение дермографизма. По выраженности проявлений красного и белого дермографизма судили о преобладании тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы. Красный дермографизм рассматривали как проявление усиления тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Белый дермографизм указывал на сужение сосудов кожи под влиянием механического раздражения, что трактовали как преобладание тонуса симпатической нервной системы. Нанесение штриховых раздражений начинали всегда со стороны доминирования артериального давления и незначительным временным интервалом на противоположной стороне.

Превалирующей реакцией на штриховое раздражение кожи в группе сравнения ( рис. 25 ) являлось появление белого дермографизма, который составлял 47,5% (19) и регистрировался справа и слева. Данные проявления расценивали как симпатическую активность. Различия в интенсивности реакции справа и слева в группе с белым дермографизмом были незначительными и составляли внутри данной группы 4,7%. Распределение различий по интенсивности дермографических реакций справа и слева были хаотичными и нам не удалось выявить закономерностей их распределения. Появление красного дермографизма в группе сравнения ( рис. 25 ) было равно 42,5 %( 17 ). В последующем данные проявления красного дермографизма расценивали как парасимпатическую активность. При появлении красного дермографизма различия в интенсивности реакции справа и слева была несколько большей, чем в группе с белым дермографизмом, и составляла внутри группы 8,3%. Следует также подчеркнуть, что различия в распределении реакций справа и слева в группе с красным дермографизмом также не носит закономерный характер. В ряде случаев ( 10 % ) дозированное штриховое раздражение не приводило к появлению закономерной ответной реакции. Ответная реакция либо не возникала, либо была еле заметной. Дермографизм возникал только при использовании сильных раздражителей, которые иногда граничили с повреждающими. Т.к. данные случаи не укладывались в рамки применяемой нами методики, то мы их не учитывали при определении типа вегетативного реагирования, а относили к неопределенным случаям ( рис. 25 ), которые характеризуют степень возбудимости афферентных структур, но не отвечают на вопрос о принадлежности к определенному типу вегетативного реагирования. В группе сравнения не отмечали каких-либо пародоксальных ответов на кожное раздражение. Если сравнивать процентное соотношение распределения симпатической и парасимпатической активности, то и по данной методике сохраняется выявленное ранее преобладание симпатической активности. Выявленные случаи различий интенсивности дермографических ответов справа и слева по количеству 50 * * 40 35 30 25 20 15 10 5 0 * Рис.25.2 Показатели дермографизма основной группы и группы сравнения.1,23 4 5 6 7 8 9 10 белый, 4,5-красный,7,8- неопределенный,10-комбинированный дермографизм.Первый столбик-основная группа, Верхние квадраты- показатели асимметрии. *-р<0, незначительны. Интересен тот факт, что асимметричность количественно выше в группе с парасимпатическим ответом.

реакций 4.7.2.Изучение состояния процессов латерализации вегетативных показателей у беременных основной группы по параметрам дермографизма. Изучение дермографических реакций у беременных основной группы с латерализацией артериального давления проводили строго по тем же методическим подходам, что и у беременных группы сравнения. Выявлены типы дермографических реакций, которые отличаются по своим параметрам от группы сравнения. Группа беременных, у которых выявлен белый дермографизм справа и слева ( рис.25 ), составляет 39,2 % ( 31 ). Данный показатель статистически достоверно снижен ( р<0,05 ) по отношению к группе сравнения. Имеются различия и по выраженности дермографической реакции. Беременные, у которых обнаружены различия белого дермографизма справа и слева составляют 14,4 %. Имеется определенная зависимость между асимметрией кожного дермографизма и латерализацией артериального давления. В большинстве случаев более выраженные проявления белого дермографизма регистрировали на стороне доминирования артериального давления. Красный дермографизм регистрируемый справа и слева у беременных основной группы ( рис. 25 ) составлял 48,1 % ( 38 ). Если сравнивать показатели основной и контрольной групп, то прослеживается статистически достоверное ( р<0,05 ) увеличение числа беременных с красным дермографизмом, которое указывает на превалирование парасимпатической реакции. Имеются различия и по симметричности красного дермографизма справа и слева. Отмечается увеличение асимметричности в основной группе по отношению к группе сравнения до 19%, что является статистически достоверным показателем ( р<0,05 ). Регистрируется зависимость между показателями асимметричности красного дермографизма и процессом латерализации артериального давления.

Наиболее часто регистрировали превалирование показателей красного дермографизма на стороне противоположной доминированию артериального давления. Группа с неопределенным типом реагирования ( рис. 25 ) уменьшалась до 5,1 % ( 4 ). Данное снижение неопределенного типа реагирования, видимо, происходит за счет увеличения группы с парасимпатическим типом реакции. На это указывает не только количественное увеличение группы с красным дермографизмом, но и характер возникающих ответных реакций при действии более сильных раздражителей, выходящих за пределы стандартных. При их воздействии возникала долго не исчезающая красная полоса. В силу выхода параметров данной группы за пределы описанных методических условий, полученные результаты не вносились ни в одну из описываемых групп, а формировалась отдельная группа. В основной группе беременных с асимметрией артериального давления была выявлена группа, не регистрировавшаяся в группе сравнения ( рис. 25 ). В данной группе, в которую входило 7,6 % ( 6 ), отмечены латеральные различия местных дермографических реакций справа и слева. У беременных, имеющих такую реакцию, наблюдался на одной стороне белый дермографизм, на другой – красный. Такую комбинированную, двустороннюю реакцию на действие дозированного штрихового раздражителя отмечали у беременных, имеющих выраженную сосудистую асимметрию более 10 мм рт. столба. Причем у большинства – у 5 беременных из 6 отмечали белый дермографизм на стороне доминирования и красный на противоположной стороне. Подобная дермографическая реакция, которой не было в группе сравнения, по нашему мнению, связана с дискоординацией вегетативных воздействий, вызванных течением беременности у данных женщин, и которая приводит не только к различному дермографическому ответу, но и к различному уровню артериального давления. Однако объяснить полную картину латерализации артериального давления данный взгляд не может, т.к. у остальных 76 женщин комбинированного ответа на штриховое раздражение не было. Кроме того, по нашему мнению в ответе на штриховое раздражение кожи участвуют не только сегментарные вегетативные механизмы, но и местные комплексные взаимодействия, начиная от реакции подвергнутой раздражению сосудистой стенки и до необходимо было провести и другие тучных клеток. Поэтому исследования по выяснению асимметрии вегетативных проявлений справа и слева.

4.7.3. Выявление состояния процессов латерализации вегетативных показателей у беременных группы сравнения по показателям термометрии симметричных участков кожи рук. Исследование термометрии для характеристики вегетативного аппарата является достаточно распространенным методом ( Уратков Е.Ф., 1976;

Нечушкин А.И., Гайдамакина А.М., 1981;

Вейн А.М., 1998 ). Методика базируется на том, что температура поверхностных участков тела человека во многом определяется уровнем кровоснабжения, который в свою очередь зависит от вегетативного регулирования (Ткаченко Б.И., Евлахов В.И., Пуговкин А.П. и др., 1996). Для установления асимметрии вегетативного влияния на периферии термометрию в симметричных точках кожи рук применяли Елисеева Е.В. (2001 ), Садовникова Г.В. ( 2002 ). Нами исследовалась температура в симметричных точках Остроумова А.А. – межпальцевые промежутки обеих кистей рукточечным датчиком. Определяли истинные значения температуры и разницу между ними. Для установления параметров вегетативной асимметрии имеет значение разница между симметричными точками Остроумова А.А.. Процент термоасимметрии в группе сравнения (табл. 6 ) составлял 10,5 % ( 4 ). Величина расхождений в значениях температуры справа и слева составляла 0,47±0,2 оС. Не была выявлена зависимость между показателями температурной асимметрии с данными по артериальному давлению крови.

Таблица 6 Термоасимметрия в точках Остроумова справа и слева в основной группе и группе сравнения. % термоасимметрии Основная группа Группа сравнения 32,5 10,5 Кол-во человек 13 4 Разница в температуре о С 0,92±0,3 0,47±0, Исходя из полученных данных, можно предположить, что подавляющее большинство беременных группы сравнения – 89,5% не имеет признаков вегетативной асимметрии. Только лишь 10,5% беременных имеет данные, указывающие на незначительную термоасимметрию менее 0,5 оС. Полученные результаты коррелируют с данными по асимметрии, полученными при исследовании дермографизма, где также выявлены небольшие проценты асимметричности. 4.7.4. Выявление состояния процессов латерализации вегетативных показателей у беременных основной группы по показателям термометрии симметричных участков кожи рук. Изучение температурных показателей симметричных точек Остроумова А.А. на правой и левой кистях у беременных основной группы ( табл. 5 ) показало увеличение температурных различий справа и слева. Процент асимметричности температуры на правой и левой руках в основной группе возрос до 32,5 % ( 13 ), а усредненный показатель разницы температур в симметричных точках Остроумова А.А. увеличился до 0,92±0,3 оС. Если сравнить локализацию доминирующих температурных показателей и регистрацию преобладающих значений артериального давления, то можно заключить, что доминирующая температура и максимальное значение артериального давления находятся, в основном, в контрлатеральных взаимоотношениях. Если на одной руке регистрируется повышенное артериальное давление, то на другой повышенная температура. Подобное соотношение отмечается примерно у трети беременных основной группы.Если учесть, что повышение артериального давления происходит при сужении сосудов, вызываемом увеличением тонуса симпатической нервной системы, то и уменьшение приноса тепла от температурного ядра организма тоже может быть связано со спазмом сосудов, регионарной причиной которого также может быть тонус симпатической нервной системы. Но данный механизм не может объяснить причину латерализации давления у остальных двух третей беременных. Кроме того, нельзя исключить изменения тонуса сосудов под влиянием внутрисосудистых процессов (Марков Х.М.,1999). Поэтому мы предприняли исследование тонуса симпатической системы, где в качестве эффектора была не интересующая нас сосудистая стенка, а потовые железы. 4.7.5. Выявление состояния процессов латерализации вегетативных показателей у беременных группы сравнения по показателям потоотделения симметричных участков ладоней рук. Если интенсивность потоотделения во многом зависит от соотношения уровня теплопродукции и теплоотдачи, то симметричность определяется в основном нервными механизмами регуляции ( Слынько П.П., 1973 ). Изучая симметричность потоотделения, можно ответить на вопрос о состоянии эфферентных симпатических путей ( Вейн А.М., 1998). Для исследования интенсивности потоотделения применен модифицированный прибор ИИП – 01. Разброс показателей для различных исследуемых был велик, поэтому для нас имело значение не абсолютная величина, а показание величины асимметрии между правой и левой ладонями. Разницу значений между показателями считали асимметричной, если величина расхождения показателей была больше 10% абсолютного значения наибольшей величины показателя потоотделения.У беременных группы сравнения показатели асимметрии потоотделения (табл. 7) выявлены в 15 % ( 3 ) случаев. Выявить сторону латерализации потоотделения на таком количестве случаев не представлялось возможным, т.к. преобладающая сторона потоотделения распределялась справа и слева примерно одинаково и судить о стороне латерализации по 1 случаю не правомерно. Исследование потоотделения у беременных аппаратом ИИП-01 позволяло выявить различия в интенсивности потоотделения при его достаточной величине, поэтому в случаях незначительного потоотделения аппарат давал идентичные показатели справа и слева. Кроме того, одинаковое количество пота может выделиться и при усилении работы потовых желез, и при увеличении их количества. Для уточнения вышеуказанных параметров проводили подсчет количества потовых желез. У беременных группы сравнения при подсчете количества функционирующих потовых желез на симметричных участках ладоней латерализация показателей по числовому выражению становится менее выраженной – 5 % ( 1 ) случаев. Случай выявления асимметрии количества функционирующих потовых желез не совпадает с теми беременными, у которых была выявлена латерализация интенсивности потоотделения. Данный случай характеризовался отсутствием сливного потоотделения ( капельки пота из отдельных желез за время исследования не сливались между собой ). На правой ладони точки едва были заметны. В силу того, что латерализация потоотделения по количеству потовых желез не вошла в случаи асимметрии потоотделения по интенсивности, общее количество асимметриков становится равным – 4 (20 % ). Латерализации артериального давления по оговоренным нами стандартам ( разница между показателями справа и слева более 10 мм рт столба ) в случае асимметрии потовых желез не было. латерализации 4.7.6. Выявление состояния процессов вегетативных показателей у беременных основной группы по показателям потоотделения симметричных участков ладоней рук. Как показано в предшествующих разделах, латерализация артериального давления при беременности сопровождается изменением вегетативного статуса как общего, так и местного на правой и левой половинах туловища. Однако методики, с помощью которых выявлены изменения вегетативного статуса, в качестве эффекторного звена имели элементы сердечно- сосудистой системы, что не исключало влияния внутрисистемного фактора на получаемые результаты. Чтобы подтвердить наличие асимметрии вегетативных влияний справа и слева, исследовали процессы потоотделения на симметричных участках ладоней. При исследовании интенсивности потоотделения беременных основной группы ( табл. 7) с помощью модифицированного прибора ИИП-01 придерживались тех же критериев, что и у беременных группы сравнения. Таблица 7 Показатели асимметрии интенсивности потоотделения и количества функционирующих потовых желез в основной группе и группе сравнения. Основная группа % Интенсивность потоотделения Количество функционирующих потовых желез 58,9 10,5 чел. 23 4 Группа сравнен. % 15 5 чел. 3 Показатель асимметрии интенсивности потоотделения в группе с латерализацией артериального давления статистически достоверно увеличился по отношению к группе сравнения до 58,9 % ( 23 ). Была выявлена сторона доминирования потоотделения. В большинстве случаев это сторона контрлатеральная стороне повышенного артериального давления. Данную закономерность наблюдали у беременных с асимметрией потоотделения в 87,2 % ( 34 ). У остальных 12,8% ( 5 ) беременных отмечали совпадение стороны доминирования потоотделения и повышенного артериального давления. Следует отметить, что у данных беременных регистрировали незначительное повышение артериального давления в пределах 10-12 мм рт. столба. Кроме того, они при определении дермографизма были отнесены к комбинированной группе со смешанным дермографизмом. Для исследования количества функционирующих потовых желез проводили их подсчет по методу Понтена (табл. 7). Зарегистрировано 10,5 % ( 4 ) от общего числа обследуемых имеющих асимметрию по количеству функционирующих потовых желез. Причем только одна беременная находилась в группе с асимметрией по интенсивности потоотделения, 3 беременных относятся к группе, где ранее с помощью прибора ИИП-О1, таковую не регистрировали. Данное явление можно объяснить малым количеством пота, которое не регистрировал прибор, а подсчет количества функционирующих желез выявлял различие. Исходя из проведенного анализа потоотделения, следует сделать вывод о наличии выраженной асимметрии данного процесса. Если учесть тот факт, что усиление потоотделения происходит при активации симпатической нервной системы, то можно констатировать факт латерализации ее активности на одной из сторон туловища. Выявленная асимметрия, не связанная с сердечно- сосудистой системой, подтверждает установленную ранее зависимость между состоянием тонуса вегетативной нервной системой и асимметрией артериального давления. Заключение. При анализе литературных источников выявлено, при развитии беременности в определенном проценте случаев наблюдается асимметрия артериального давления справа и слева, которая имеет транзиторный характер и исчезает после разрешения беременности. В развитии асимметрии артериального давления, как выяснено различными авторами ( Мажбич Б.И. и др.,1982;

Савина Л.А., 1994;

Елисеева Е.В., 2001;

Садовникова Г.В., 2002 ) играет важную роль тонус вегетативной нервной системы. Высказано предположение ( Никольский В.С, 1999 ),что дисбаланс между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, возникающий при нарастающей, не координированной активности парасимпатического отдела, приводит к возникновению нарушения симметричности регулирования справа и слева. Возникающая при развитии беременности латерализация артериального давления в силу своей транзиторности, частой является удобной моделью для изучения данного встречаемости состояния. В доступной нам литературе не найдено комплексного изучения вегетативного тонуса при асимметрии артериального давления во время беременности. Совсем не изучен вопрос о латерализации регионарного вегетативного тонуса при развитии беременности. Большинство авторов изучали вегетативную активность по проявлениям работы сердца – вариабельность сердечного ритма, вариационная пульсометрия и т.п. Сердце имеет отличную от сосудов иннервацию и отражает, в основном, центральные механизмы регуляции ( Покровский В.М., 2002 ). Поэтому нами, наряду с изучением возникающих при беременности центральных изменений сосудистого тонуса, оказывающих воздействие на сегментарные процессы, изучались регионарные изменения вегетатики. Данные результаты были бы немыми, не говорящими ничего о характере происходящих изменений, без изучения параметров сердечно-сосудистой системы. Для изучения роли вегетативной нервной системы в процессах латерализации сосудистого тонуса при беременности была разработана комплексная программа, позволившая вскрыть роль вегетативной нервной системы в развитии важного клинического симптома асимметрии артериального давления, который служит признаком развивающегося гестоза и является прогностическим. Для решения поставленных задач были сформированы 2 группы. Основная группа, в которую подобраны беременные, имеющие асимметрию артериального давления бассейнов правой и левой плечевых артерий более 10 мм рт. столба без выраженной патологии. В группу сравнения отобраны беременные с нормальным давлением и течением беременности. Для того, чтобы исключить аномальные повышения давления и изучить особенности изменения давления в течение суток, проводили суточное мониторирование показателей систолического, диастолического давления. Для того чтобы повысить объективность изучения вариабельности сердечного ритма, выявить наиболее стабильные участки, особенности хронобиологических изменений проводили суточную запись сердечного ритма. Если анализировать приведенный в протоколах мониторирования график значений артериального давления за все время суточного наблюдения, то отмечаются их циркадианные колебания. На величину артериального давления оказывают влияние различные физические и интеллектуальные нагрузки ( подъем по лестнице, одевание, прием пищи, чтение, визит родственников и т.п., Soyers B. M., 1973). Вызванные подобными причинами изменения артериального давления существенным образом затушевывают суточные циркадианные колебания. Однако при применении метода суперпозиции, выявлены два закономерных подъема артериального давления у беременных основной группы с 8 до 11 часов и с 16 до18 часов. После 19 часов у большинства беременных происходит снижение артериального давления, которое становилось наименьшим в период с 1 до 4 ночи. Далее отмечали рост артериального давления, который становился особенно значимым после 7 часов утра. Если суммировать все отмеченные различия суточных изменений артериального давления между группой сравнения и основной группой, где регистрировали наличие латерализации показателей артериального давления справа и слева, то следует отметить отсутствие кардинальных сдвигов. В основной группе происходят более значимые суточные колебания артериального давления, уменьшается выраженность ночного снижения давления, при увеличении его длительности, уменьшается скорость нарастания артериального давления утром. Данные сдвиги, среди прочих возможных причин, можно трактовать как усиление тонических проявлений обоих отделов вегетативной нервной системы, с вероятным преобладанием симпатического отдела (Furlan R., Guzetti S. Crivellaro W. et al.,1990). Для выяснения данного предположения о непосредственной заинтересованности отделов вегетативной нервной системы в процессах латерализации артериального давления при беременности нами поставлены эксперименты по изучению тонических проявлений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Для выявления происходящих изменений вегетативного статуса при латерализации артериального давления и его сравнения с проявлениями в группе с обычным течением вегетативными беременности комплексно исследовали вегетативный тонус в обеих группах. В силу того, что нужно было выявить не только проявления «общего» вегетативного тонуса, определяемого по общепринятым методикам, которые учитывают, в основном, число сердечных сокращений, но и состояние «регионарного» тонуса на стороне доминирования артериального давления и контрлатеральной половине тела, мы применяли комплексную методику исследования вегетативной нервной системы, учитывающую как общие, так и регионарные изменения. При сравнении результатов индекса Кердо, полученных в основной группе с данными группы сравнения, следует отметить статистически достоверное увеличение парасимпатикотоников в группе с латерализацией артериального давления. Если учесть, что в ряде работ у женщин с нормально протекающей беременностью вообще не выявляли проявления парасимпатического тонуса, то статистически достоверное увеличение парасимпатикотонии дает возможность предположить не случайность данной находки. Однако, исходя из вариабельности показателей, по которым определяют индекс Кердо, их зависимости от внешних условий и, следовательно, возможности ошибки в определении истинного состояния вегетативного статуса, то для объективизации полученных результатов, была необходима перепроверка данных другими методическими подходами. Была применена ортостатическая проба. При анализе полученных данных по ортостатической пробе в основной группе явствует, что проведенное деление всей когорты беременных данной группы на три подгруппы соответствует приведенному в монографии Вейна А.М. ( 1998 ) делению на нормотонический, симпатикотонический, парасимпатикотонический варианты реакции. Данное деление основной группы на подгруппы совпадает с группой сравнения. Но соотношение данных подгрупп внутри группы сравнения и основной группы изменяется. В основной группе с латерализацией артериального давления значительно уменьшается количество нормотонических реакций, незначительно возрастает в численности подгруппа с симпатотоническими реакциями и существенно увеличивается представительство числа беременных с парасимпатическими проявлениями. Кроме изменения соотношения между подгруппами, наблюдается изменение выраженности ответов внутри самой подгруппы. В первой подгруппе беременных с асимметрией артериального давления незначительно, статистически недостоверно ( р>0,05 ), возрастали показатели систолического давления при ортостазе по отношению к группе сравнения и, в тоже время, также статистически недостоверно ( р>0,05 ) уменьшались параметры диастолического давления. Во второй подгруппе беременных с асимметрией артериального давления происходит слабовыраженное, статистически недостоверное (р>0,05 ) уменьшение систолического артериального давления в реакции на ортостаз по отношению к группе сравнения. Реакция на ортостаз со стороны диастолического артериального давления в основной группе также менее выражена. Третья подгруппа беременных с асимметрией артериального давления имела более выраженные изменения как систолического, так и диастолического давления по отношению к группе сравнения при исследовании ортостатической реакции. Таким образом, в двух подгруппах с асимметрией артериального давления– первой и второй - ортостатическое воздействие не приводило к более выраженному ответу по параметрам систолического и диастолического давления в сравнении с контрольной группой и только в третьей группе отмечаются более выраженные, но также статистически недостоверные сдвиги. Интересна реакция непосредственно симпатической и парасимпатической нервной системы при ортостатическом воздействии в переходный период, когда происходит динамическое взаимодействие между ними по компенсации увеличения давления крови в нижней части туловища. Изменение длительности кардиоинтервалов, определяемых, согласно методике, на 15, 30 сокращении сердца, первой, второй, третьей минуте ортостаза показало отличия в реагировании как между основной группой и группой сравнения, так и внутри самой основной группы. В основной группе при реакции на ортостаз увеличивались парасимпатические влияния. Внутри основной группы разница в особенностях ответной реакции между подгруппами укладывалась в различия нормотонического, симпатотонического, парасимпатотонического реагирования. Происходило усиление реакции в симпатотонической подгруппе, ослабление в парасимпатотонической по отношению к первой – нормотонической подгруппе. Показано некоторое усиление типа реагирования в нормотонической и парасимпатотонической подгруппах, статистически достоверное ослабление влияния вагуса в симпатотонической подгруппе основной группы. Если сравнить полученные результаты по анализу числа сердечных сокращений при ортостазе с реакцией на данное воздействие параметров систолического и диастолического давления, когда только в третьей подгруппе отмечали более выраженные, но также статистически недостоверные сдвиги, то возникающие изменения по обоим параметрам в большей степени характерны для парасимпатотонической подгруппы. Отмеченные изменения не были выраженными, они характеризовали состояние вегетативной регуляции только в короткий временной интервал, поэтому для уточнения характера возникающих регуляторных процессов была поставлена серия исследований по суточному мониторированию артериального давления и сердечных сокращений, а также вариабельности сердечного ритма. При проведении суточного холтеровского мониторирования частоты сердечных сокращений в группе с латерализацией артериального давления у беременных выявили двугорбую кривую с пиками максимальной активности с 8 до 11 часов и с 16 до 18 часов, минимальная – с1 до 5 часов, которая, в основном, совпадала с характеристиками кривой суточного мониторирования артериального давления. Увеличилась по отношению к группе сравнения длительность данных фаз и они стали более растянутыми. Возрос суточный размах числа сердечных сокращений от 74 до 106 уд/ мин.

Значение моды в основной группе возросло до 852,4 мс., что указывает на возрастание парасимпатических влияний. Амплитуда моды уменьшилась на 14,92 %. Снижение показателей указывает на усиление парасимпатической активности и относительно слабую централизацию управления сердечным ритмом. Вариационный размах незначительно увеличился в основной группе. Направление сдвига данного показателя – увеличение должно свидетельствовать о возрастании парасимпатических влияний, но незначительность увеличения показателей, не выходящих за значения «m», реально не позволяет сделать вывод о подобных изменениях. Индекс вегетативного равновесия статистически достоверно изменяется ( р<0,05 ) в сторону парасимпатической активности. Показатель адекватности процессов регулирования статистически достоверно уменьшается ( р<0,05 ), что указывает на уменьшение соответствия между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синусного узла. Спектральный анализ результатов основной группы показал увеличение относительного значения мощности высокочастотных колебаний до 41,9%. Данное возрастание статистически достоверно р<0,05, отражает увеличение активности парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга. Относительное значение мощности волн низкой частоты также возрастает, но незначительно и остается ниже нормы, что свидетельствует о продолжающейся незначительной депрессии кардиостимулирующего и вазоконстрикторного центров продолговатого мозга. Коэффициент вагосимпатического баланса свидетельствует о статистически достоверной ( р<0,05 ) активизации парасимпатической нервной системы. Суммируя трактовку всех показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа, можно отметить сдвиг вегетативных показателей в сторону парасимпатической активности. Одни показатели имели статистически достоверные отличия от группы сравнения, другие имели незначительные отклонения от них, но направленность оставалась одной и той же – в сторону парасимпатической активности. Если по результатам применения других методов исследования выявляли нечеткие тенденции к активизации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, при сохранении позиций симпатических влияний, то по результатам исследования вариабельности сердечного ритма был выявлен сдвиг в сторону парасимпатической активности. Данный сдвиг указывает на направление изменений, но существенных сдвигов от общепринятых норм не наблюдалось, а ряд показателей укладывалось в вариации нормы. Интересны сдвиги показателей, указывающих на увеличение активности кардиоингибиторного центра продолговатого мозга, угнетение кардиостимулирующего и вазоконстрикторного центров, а также на относительно слабую централизацию управления сердечным ритмом. Выявленный сдвиг парасимпатической активности в группе с латерализацией артериального давления, видимо, можно увязать с наблюдающимся обычно перед родами усилением парасимпатической активности ( Жаркин А.Ф., Вдовина Г.С., 1989 ). Данное общее физиологическое усиление парасимпатической активности, или ее регионарных проявлений в силу каких-то невыясненных причин, можно предположить, происходит несколько ранее, что может приводить к дисрегуляторным воздействиям на параметры сосудистого тонуса справа и слева, вызывая асимметрию артериального давления. Косвенно на это указывает усиление центральных парасимпатических влияний. Не имея возможности изучить внутрицентральные изменения, приводящие к латерализации процесса, можно проследить последствия внутрицентральных перестроек по изменению эфферентного звена рефлекторной цепи, выявляя асимметрии вегетативного влияния справа и слева. Чтобы ответить на вопрос о регионарных перестройках вегетативного влияния мы предприняли комплексное изучение данной проблемы. Методы изучения регионарного тонуса отделов вегетативной нервной системы плохо освещены в литературе. Для исследования местных особенностей вегетатики на кафедре физиологии Ставропольской государственной медицинской академии разработан комплексный подход к данной проблеме. Применяются три взаимодополняющие друг друга методики – исследование кожной температуры, дермографических реакций и показателей потоотделения, которые позволяют судить об особенностях вегетативных отправлений максимально приближенных к региону изучения. Подобный комплекс был успешно апробирован ранее в работах Елисеевой Е.В. (2001), Садовниковой Г.В. (2002). Беременные основной группы, у которых выявлен белый дермографизм (39,2%), по отношению к группе сравнения достоверно уменьшается. Имеется определенная зависимость между асимметрией кожного дермографизма и латерализацией артериального давления. В большинстве случаев асимметричность с более выраженными проявлениями белого дермографизма регистрировали на стороне доминирования артериального давления. Красный дермографизм достоверно увеличивается в основной группе по отношению к группе сравнения, что указывает на превалирование парасимпатической реакции. Наиболее часто регистрировали превалирование показателей красного дермографизма на стороне противоположной доминированию артериального давления. Основная группа с неопределенным типом реагирования уменьшалась в два раза. В основной группе беременных с асимметрией артериального давления выявлена подгруппа по характеру дермографических реакций, не регистрировавшаяся в группе сравнения. В данной подгруппе, составлявшей 7,6%,отмечены латеральные различия местных дермографических реакций справа и слева, на одной стороне регистрировали белый дермографизм, на другой красный. Подобная дермографическая реакция, которой не было в группе сравнения, по нашему мнению, связана с дискоординацией вегетативных воздействий, которая приводит не только к выраженному дермографическому ответу, но и к различному уровню артериального давления. Изучение температурных показателей симметричных точек Остроумова А.А. на правой и левой кистях у беременных основной группы показало увеличение температурных различий справа и слева. Процент асимметричности температуры на правой и левой руках в основной группе возрос до 32,5 %, а усредненный показатель разницы температур в симметричных точках Остроумова А.А. увеличился до 0,92±0,3 оС. Если сравнить локализацию доминирующих температурных показателей и регистрацию преобладающих значений артериального давления, то можно заключить, что доминирующая температура и максимальное значение артериального давления находятся, в основном, в контрлатеральных взаимоотношениях. Если на одной руке регистрируется повышенное артериальное давление, то на другой повышенная температура. Подобное соотношение отмечается примерно у трети беременных основной группы. Если учесть, что повышение артериального давления происходит при сужении сосудов, вызываемом увеличением тонуса симпатической нервной системы, то и уменьшение приноса тепла от температурного ядра организма тоже может быть связано со спазмом сосудов, регионарной причиной которого также может быть тонус симпатической нервной системы (Сидоренко Г.И., 1982;

Борисова Т.С., Агаенкова Е.К.,1982). Но данный механизм не может объяснить причину латерализации давления у остальных двух третей беременных. Кроме того, нельзя исключить изменения тонуса сосудов под влиянием внутрисосудистых процессов ( Марков Х.М.,1999;

Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Косицин Н.С. и др.,2003 ). Поэтому мы предприняли исследование тонуса симпатической системы, где в качестве эффектора была не интересующая нас стенка сосуда, а потовые железы. Показатель асимметрии интенсивности потоотделения в группе с латерализацией артериального давления статистически достоверно увеличился по отношению к группе сравнения до 58,9 %. Была выявлена сторона доминирования потоотделения. В большинстве случаев это сторона контрлатеральная стороне повышенного артериального давления. Данную закономерность наблюдали у беременных с асимметрией потоотделения в 87,2 %. У остальных 12,8% беременных отмечали совпадение стороны доминирования потоотделения и повышенного артериального давления. Исходя из проведенного анализа потоотделения, следует сделать вывод о наличии выраженной асимметрии данного процесса. Если учесть, что усиление потоотделения происходит при активации симпатической нервной системы (Чернух А.М.,1982), то можно констатировать факт латерализации ее активности на одной из сторон туловища. Выявленная асимметрия, не связанная с сердечно- сосудистой системой, подтверждает установленную ранее зависимость между состоянием тонуса вегетативной нервной системой и асимметрией артериального давления. Проведенные наблюдения выявили, что у беременных с латерализацией артериального тонуса происходят изменения вегетативного обеспечения организма – возникает регионарное усиление симпатического тонуса на стороне повышения артериального давления, усиление парасимпатического центрального воздействия. По нашему мнению, возникающий дисбаланс при усилении симпатической активности на периферии и центральное воздействие парасимпатических влияний приводит к нарушению координированной реакции правого и левого сегментарного механизма, обеспечивающего симметричность сосудистого тонуса. Подобная дискоординация вегетативного регуляторного воздействия, по всей вероятности, приводит не только к немаловажным сосудистым изменениям, но и является маркером других вегетативных отклонений, что необходимо учитывать при развитии беременности. ВЫВОДЫ. 1. Латерализация сосудистого тонуса у беременных сопровождается изменениями динамики суточных параметров артериального давления. Увеличиваются дневные и ночные показатели систолического и диастолического давления. Наиболее значимые подъемы артериального давления происходят в периоды с 8 до 11 часов и с 16до 18 часов. Наиболее существенное падение давления с 1 до 5 часов. Общая направленность изменений в изучаемых группах не меняется. 2. Суточное мониторирование числа сердечных сокращений выявило увеличение частотных показателей у беременных с латерализацией сосудистого тонуса, зависящее от времени суток, что может быть использовано для характеристики контингента беременных. Изучение параметров вариабельности сердечного ритма показало увеличение показателей, характеризующих симпатическую активность – амплитуды моды, индекса вегетативного равновесия, вегетативного показателя ритма;

активность кардиоингибиторного увеличивается, кардиостимулирующего – уменьшается.

центра 3. Проведение активной ортостатической пробы показало, что при латерализации артериального давления, увеличивается готовность к парасимпатическим реакциям в переходный период. В основной группе значительно уменьшается количество нормотонических реакций до 16,5%, незначительно возрастает в численности подгруппа с симпатотоническими реакциями – 56,9% и существенно, статистически достоверно увеличивается представительство числа беременных с парасимпатическими проявлениями до 26,6 %. 4. Проведение проб, характеризующих состояние регионарного вегетативного тонуса, показало наличие асимметрии вегетативных влияний. Показатели усиления регионарной симпатической активности и зона доминирования артериального давления совпадали. 5. Исследование вегетативной регуляции, не связанной с сосудистыми проявлениями, выявили однотипные регионарные изменения вегетативного тонуса, что характеризует распространенный характер регуляторных влияний вегетативной нервной системы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Абрамов В.В., Абрамова Т.Я. Асимметрия нервной, эндокринной и иммунной систем. – Новосибирск: Наука., 1996. – 97 с. 2. Айламазян Э.К. Акушерство. – С–П.: Специальная литература, 1997. – 496 с. 3. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. – М.,1980. –198 с. 4. Алмазов В.А., Цырлин В.А., Маслова Н.П., Темиров А.А., Шабров А.В. Регуляция артериального давления в норме и при патологии. – Л.: Наука, 1983. – 160 с. 5. Аржанова О.Н., Чудинов Ю.В., Абрамченко В.В. Адренергическая система при беременности и в родах // Акушерство и гинекология. – 1985, №8. – С.3 – 5. Ашмарин И.П., Васильев Н.Н., Амбросов В.А. Быстрые методы 6. статистической обработки и планирование экспериментов. – Изд. Л. университета, 1971. – 78 с. 7. Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма. – Ставрополь, 2002. – 112 с. 8. Баевский Р.М., Иванов Г.Г.. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможность клинического применения // Ультразвуковая диагностика. – 2001, № 3. – С. 108 – 127. 9. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Рябыкина Г.В. Современное состояние исследований по вариабельности сердечного ритма в России // Вестник аритмологии. – 1999, №14. – С.71–75 10. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании электрокардиографических систем. Методические рекомендации // Вестник аритмологии. – 2001, № 24. – С. 64 – 85. 11. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. – М.: Наука, 1984. – 143 с. 12. Бакшеев Н.С. Клинические лекции по акушерству. – М.: Медицина, 1972. – 511 с. Баранова О.Г. Асимметрия артериального давления и ее 13. значение в диагностике позднего токсикоза беременности // Акушерство и гинекология. – 1964, №3. – С.29 – 32. 1.

Бартош П.Ф., Дорогова И.В. и др. Первый опыт применения суточного мониторирования АД у беременных: Докл. на Всероссийском научно–практическом семинаре «Современные возможности холтеровского мониторирования», С–Петербург, 25–29 мая, 2000 // Вестн. аритмологии. – 2000, №17. – С.17–18. 15. Беккер С.М. Проблема асимметрии в акушерстве // Акушерство и гинекология. – 1965, № 1. – С.15 –17. 16. Бенедиктов И.И., Сысоев Д.А., Сальников Л.В. Особенности адаптационного процесса вегетативной нервной системы у беременных с синдромом вегето–сосудистой дистонии // Вестник Российской ассоциации акушеров – гинекологов. – 1998, №4. – С.20 – 24. 17. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. – М.: Медицина, 1988. – 240 с. 18. Ванина Л.В. Беременность и сердечно–сосудистая патология. – М.: Медицина, 1991. – 224 с. 19. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии // Вестник аритмологии. – 1999, № 11. – С.53 –78. Вартанян Г.А., Клементьев Б.И. Химическая симметрия и 20. асимметрия мозга. – Л.: Наука, 1991. – 190 с. 21. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. М.: Мед. информационное агентство. – 1998. – 752 с. 22. Газазян М.Г. Некоторые особенности вегетативной нервной системы у беременных накануне физиологических родов // Акушерство и гинекология. – 1989, №5. – С.59 – 60 23. Гафуров Б.Г.Функциональная асимметрия мозга и вегетативная регуляция // Патология вегетативной нервной системы: Тез. докл. Всероссийского совещания и конф. невропатологов. – Ташкент, 1991. – 42 с. 24. Година Е.З. Динамика процессов роста и развития у человека: пространственно–временные аспекты: Автореф. дис. … докт. биол. наук. М., 2001. – 32 с. 25. Горбунов В.М. Значение 24–часового мониторирования в выявлении и лечении артериальной гипертензии // Кардиология. – 1995, № 6. – С.64–70.

14.

Гращенков Н.И. Гипоталамус, его роль в физиологии и патологии. – М.: Наука. – 1961. – 367 с. Губин Д.Г., Губин Г.Д., Гапон Л.И. Преимущества 27. использования хронобиологических нормативов при анализе данных амбулаторного мониторинга артериального давления // Вестник аритмологии. – 2000, № 16. – С.84 – 93. 28. Гудков Г.В., Поморцев А.В., Федорович О.К. Комплексное исследование состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом // Акушерство и гинекология. – 2001, №3. – С. 45 – 50. Гулякова М.Т., Шевченко Т.К., Крылов В.И. Состояние 29. регуляции вегетативных функций у беременных с ожирением по данным кардиоинтервалографии // Материалы третьего съезда акушеров – гинекологов Узбекистана, 17–19 декабря, 1990.– Ташкент, 1990. – С. 102 –103. 30. Гуревич М.И., Бернштейн С.Л. Основы гемодинамики. – Киев: Наукова думка, 1979. – 230 с. Гурьева В.М., Логутова Л.С., Котов Ю.Т., Петрухин В.А. 31. Суточный мониторинг артериального давления и частота сердечных сокращений при диагностике гестоза // Российский вестник акуш. – гинекол. – 2003, №1. – С.4 – 9. Джонсон П. Периферическое кровообращение: Пер. с англ. – М.: 32. Медицина, 1982. – 440 с. 33. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. – М.:Медицина, 1977. – 360 с. 34. Дорогова И.В., Бартош Л.Ф., Усанов В.Д., Ишкова М.В. Возможности суточного мониторирования артериального давления у беременных для прогнозирования преэклампсии // Вестник аритмологии. – 2002, № 28. – С.32 – 35. 35. Дуда И.В. Нарушения сократительной деятельности матки. – Минск: Беларусь, 1989. – 223 с. 36. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность, диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. – Ростов – на – Дону: Феникс, 1997. – С.13 – 32. 37. Елисеева Е.В. Роль вегетативных регуляторных процессов в латерализации сосудистого тонуса. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Краснодар, 2001. – 18 с. Елисеева Е.В. Характеристика вегетативного статуса при 38. сосудистой асимметрии // Механизмы функционирования висцеральных систем. Всероссийская конференция с 26.

международным участием. – С–Петербург, 2001. – С.115 – 116. 39. Ермощенко Б.Г. Прогнозирование течения и исхода родов для матери и плода: Дис. … докт. мед. наук. Краснодар, 2001. – 189 с. 40. Ефимова И.Е., Холмская Е.Д. Межполушарная асимметрия функций и вегетативная регуляция при интеллектуальной деятельности // Физиология человека. –1990, №5. – С.147 –149. 41. Жаркин А.Ф., Вдовина Г.С. Особенности течения гестозов у беременных разных по функциональной асимметрии групп // Рукопись деп. Волгоград, 1990., №18966. – 26 с. 42. Жаркин А.Ф., Фофанов С.И. Значение штриховой пробы в определении готовности организма беременной к родам // Акуш. гинекол. – 1990, №5. – С.66 – 67. 43. Железнякова Е.В., Орлов В.И., Боташева Т.Л. Особенности адаптивных реакций при физиологической и осложненной беременности в зависимости от стереофункциональной организации системы « мать – плацента – плод»: Материалы пленума российской ассоциации акушеров–гинекологов «перинатальная диагностика и беременность высокого риска». – Ростов–на–Дону, 2003. – С.57–59. 44. Жемайтите Д.И. Возможности клинического применения автоматического анализа ритмограмм: Автореф. дис. … докт. мед. наук. Каунас, 1972. – 32 с. Жирмунская Е.А., Рыбников А.И, Лосев В.С., Векслер Л.С., 45. Степина И.И., Ложникова С.М. Парная работа больших полушарий мозга по данным электроэнцефалографии // Физиология человека. – 1981, №3. – С.462 – 473. 46. Иванов И.П., Голубев В.А. Возникновение асимметрии артериального давления при гестозе: Труды первого съезда акушеров – гинекологов РСФСР. – Л., 1961. – 144 с. 47. Ильенкова М.А., Попова Н.К. Нейрохимическая межполушарная асимметрия у животных // Сибирский биологический журнал. – 1993, №2. – С.15 – 23. 48. Кабанова Н.Г. Изменение функциональной асимметрии при действии регуляторных пептидов (по показателям электропроводности кожи). Автореф. дис. … канд. биол. наук. М.,1993. – 24 с.

Калантаевская К.А. Морфология и физиология кожи. – Киев, 1972. – 267 с. Капелько В.И. Гемодинамические основы кровообращения // 50. Соросовский образовательный журнал. –1996, №2. – С. 44 – 50. 51. Кира Е.Ф., Гайворонских Д.И., Рябинин Г.Б., Кальченко А.П., Степанова С.Т., Балабанова Н.К. Суточный мониторинг артериального давления при нормальном и осложненном гестозом течении беременности // Вестник Российской ассоциации акушеров – гинекологов. – 1998, № 1. – С. 54 – 57. 52. Колышкин В.В. Изменение функциональной асимметрии мозга при действии различных факторов среды : Автореф. дис. … канд. биол. наук. Ростов– на –Дону, 1993. – 23 с. 53. Колышкин В.В. Функциональная асимметрия мозга и ее роль в генезе артериальной гипертензии // Физиология человека. – 1993. – Т.19, №5. – С.23–30. 54. Кононенко В.С. Холинэстеразная активность нервной ткани как показатель асимметрии центров больших полушарий головного мозга // Физиология человека. – 1980, № 3. – С.434 – 439. 55. Кононенко В.С. О нейрохимической асимметрии больших полушарий головного мозга человека // Высшая нервная деятельность. – 1980, № 4. – С.762 – 766. Конради Г.П. Регуляция сосудистого тонуса. – Л.: Наука, 1973. – 56. 328 с. 57. Коротич В.А., Былых Е.Г., Шелихов А.В. Динамика температуры локальных участков поверхности тела в процессе экзаменационной деятельности // Психофизиолог. аспекты целенаправленной деятельности человека: Материалы деятельности Всес. науч. конф. – Суздаль, апрель, 1992. – 24 с. 58. Косицкий Г.И. Звуковой метод измерения артериального давления. – М.: Медгиз, 1959. – 275 с. 59. Крыжановский Г.Н., Луценко В.К., Карганов М.Ю. Пептидергическая асимметрия спинного мозга крыс // Бюллетень экспериментальной биологической медицины. – 1986, № 11. – С.528 – 530. 60. Кураев Р.А., Орлов В.И. Клинико–физиологические аспекты асимметрии мозга. – Ростов–на – Дону,1989. – 129 с.

49.

Левашова И.И., Логутова Л.С., Гурьева В.М., Котов Ю.Б. Особенности суточной динамики артериального давления при беременности, осложненной тяжелым гестозом // Международный симпозиум по актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики гестоза. – М., 1998. – С.119 – 120. 62. Мажбич Б.И., Кузьмина Л.П., Дашевская А.А. Свойства артериальных сосудов при нейроциркуляторной дистонии // Сосудистые дистонии в экологических условиях Крайнего Севера и Сибири среди коренного и пришлого населения и их предупреждение: Тез.докл. Всесоюз. Симп. – Красноярск, 1982. – 70 с. 63. Манухина Е.Б., Малышев И.Ю., Архипенко Ю.В. Оксид азота в сердечно – сосудистой системе: роль в адаптационной защите // Вестник РАМН. – 2000, № 4. – С.16 – 21. 64. Марков Х.М. Оксид азота и сердечно–сосудистая система // Успехи физиологич. науки. – 2001. – Т.23, №3. – С.49 – 65. 65. Мельник Б.Е., Палладий Е.С., Кривая А.П., Крюкова Н.А. Состояние симпатоадреналовой системы при беременности // Реф. ж. «Акушерство и гинекология». – М., 1987. –С. 9. 66. Метелица В.И. Справочник кардиолога. – М.: Медицина, 1987. – 365 с. Минаков А.В. Оценка реакции центральной гемодинамики и 67. артериального тонуса при велоэргометрии у больных гипертонической болезнью среднего и пожилого возраста в условиях санатория: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Оренбург, 1999. – 21 с. 68. Мирошниченко В.П., Генералов С.И., Петров Ю.А. К вопросу правильного толкования асимметрии АД, измеряемого непрямым методом. – Донецк, 1985. – 6 с. 69. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. – Иваново, 2000. – 182 с. 70. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно – сосудистой системы. – СПб: Питер, 2000. – 256 с. 71. Мурашко Л.Е., Керченко А.А., Клименченко Н.И., Лукьянов М.М. Суточное мониторирование артериального давления и пульса как метод прогнозирования, ранней диагностики и контроля за терапией гестоза // Международный симпозиум по актуальным вопросам диагностики, профилактики и лечения гестоза.– М., 1998. – С.117 – 119. Назаренко Е.И. Функциональное состояние вегетативной 72. нервной системы и эффективность подготовки к родам: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Краснодар: Кубан. Гос. мед. академия, 2001. – 19 с.

61.

Нечушкин А.И., Гайдамакин А.М. Стандартный метод определения тонуса вегетативной нервной системы в норме и при патологии // Журнал экспериментальной и клинической медицины. – 1981. – Т.21, № 2. – С.164 – 172. Никольский В.С. Нарушение баланса между парасимпатическим 74. и симпатическим отделами вегетативной нервной системы – фактор, приводящий к асимметрии. Механизмы регуляции сердечно– сосудистой системы. – М.: Гриф, 1999. – С.181–182. 75. Никольский В.С., Ткаченко Е.В. Критерии симметрии – асимметрии в медицине как биотехнологические показатели нормы и патологии // Материалы международной научно–практической конференции «Биоресурсы, биотехнологии, инновации юга России», часть 1. – Ставрополь – Пятигорск, 2003. – С.336–339. 76. Никольский В.С., Шершнев А.Н. Вегетативная асимметрия у нетренированных студентов. Материалы научной конференции студентов и молодых ученых СГМИ. – Ставрополь,1980. – С. 24. 77. Новиков Ю.И., Корсак В.С. Значение некоторых показателей тонуса периферических сосудов для диагностики поздних токсикозов беременности // Акушерство и гинекология. – 1978, № 11. – С.28–32. 78. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы. – Л: Медицина,1983. – 296 с. 79. Ноздрачев А.Д. Автономный (вегетативный) тонус. Нейрофизиологический аспект // Успехи физиол. наук. – 1986, №1. – С. 3 – 22. 80. Ноздрачев А.Д., Чумасов Е.И. Периферическая нервная система. – С–Петербург: Наука,1999. – 281 с. 81. Ноздрачев А.Д., Яндев А.В. Автономная передача. – СПб.,1994. – 359 с. 82. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. – М: Русский врач, 1998. – С.27 – 29. 83. Орлова Н.И. Материалы к выявлению гипереактивности сердечно–сосудистой системы в целях ранней диагностики и профилактики гипертензивных форм поздних токсикозов у женщин во время беременности. – Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Омск, 1970. – 18 с. 84. Осадчий Л.И., Балуева Т.В., Сергеев И.В. Влияние исходного сосудистого тонуса на развитие компенсаторных констрикторных реакций при ортостатических воздействиях // Физиология человека. – 1990, №1. – С.100 – 107. 85. Остроумов А.А. Избранные труды. – М.: Медицина, 1950. – С.281 – 298.

73.

Парин В.В., Баевский Р.М., Волков Ю.Н., Газенко О.Г. Космическая кардиология – Л.: Медицина, 1967. – 206 с. 87. Персианинов Л.С. Железнов Б.Н., Богоявленская Н.В. Физиология и патология сократительной деятельности матки. – М.: Медицина, 1975. – 349 с. 88. Покровский В.М., Потягайло В.М. Сердечно – дыхательный синхронизм в оценке функционального состояния организма // Физиология человека. – 2003. – Т.29, №1. – С.59 – 63. 89. Поморцев А.В. Функциональное состояние беременной и ее плода при нормальном и осложненном течении беременности: Дис.... докт. мед. наук. Краснодар, 1998. – 271 с. 90. Ратова Л.Г., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н. и др. Consilium medicum. Приложение «артериальная гипертензия». – 2001. – Вып.2. – С.3 –14. 91. Рахимов Р.Н., Калаус Н.Э., Рахимова Н.Н., Долго–Сабуров В.Д., Крылов С.С. Латерализация распределения и захвата аминокислот в головном мозге крыс // Нейрохимия. – 1990, №1. – С.87 – 90. 92. Реутов В.П., Соркина Е.Г., Косицин Н.С., Охотина В.Е. Проблема оксида азота в биологии и медицине и принцип цикличности. – М.:УРСС, 2003. – 96 с. 93. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Методические вопросы. Под ред. Арабидзе Г.Г., Атькова О.Ю. – М.,1997. – 44 с. 94. Русалова М.Н. Функциональные асимметрии мозга и эмоции // Успехи физиологических наук. – 2003. – Т.34, №4. – С. 93–112. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. – 95. М.: Старко,1998. – 200 с. 96. Савина Л.А. Исследование показателей асимметрии сосудистого тонуса у здоровых лиц молодого возраста // Сборник трудов « Актуальные проблемы кровообращения».– Феникс, 1994. – С.71 – 72. 97. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. – Л.: Медицина, 1974. – 310 с. 98. Садовникова Г.В. Гетерогенность функциональных показателей и ответных реакций идентичных участков кожи при асимметрии артериального давления. Автореф. дис. … канд. мед наук. – Ставрополь, 2002. – 19 с. 99. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. – М.: Медицина, 1989. – 512 с. Сидорова И.С., Макаров И.О., Эдокова А.Б., Зотова Н.В., 100. Блудов А.А. Определение вегетативного регуляторного влияния на сердечно–сосудистую систему роженицы в процессе нормального и 86.

осложненного течения родов // Акушерство и гинекология. – 1997, № 1. – С.54–58. 101. Сидоренко Г.И., Борисова Г.С., Агаенкова Е.К. Психофизиологические аспекты кардиологических исследований. – Минск: Беларусь, 1982. – 142 с. 102. Ситарская М.В. Состояние вегетативной нервной системы у беременных с поздним гестозом // Казан. мед. ж. – 1997. – 78, №6. – С.405 – 412. 103. Ситарская М.В., Козлов Л.А., Исмагилов М.Ф., Сафина Э.Р. Вегетативная регуляция у женщин в III–м триместре физиологической беременности по данным математического анализа ритма сердца // Неврол. вестник. – 1996. – 28, № 3–4.– С.21– 23. Скрябина В.В. Состояние вегетативной нервной системы по 104. данным компьютерной кардиоинтервалографии у женщин в первом триместре физиологической беременности // Актуал. Вопр. Клин. педиатрии, акушерства и гинекол.: Матер. 2 Науч. конф., 24 сент., 1993. – Киров, 1993. – С.342 – 343. 105. Слинько П.П. Потоотделение и проницаемость кожи человека. – Киев: Наукова думка, 1973. – 255 с. Соколова Н.И., Краснова Л.Б., Брагин Е.О. Влияние 106. рефлекторной регуляции преждевременных родов на состояние холинергической системы матери и новорожденного // Акушерство и гинек. – 1990, № 11. – С.43–46. Степанковская Г.К. и др. Неотложные состояния в акушерстве 107. и гинекологии. – Киев: Здоров”я, 2000. – 672 с. 108. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Васечко Г.М. Гестозы // Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. Стрижакова А.Н. и др. – М.: Медицина, 2000. – С.34–48. 109. Супряга О.М., Бурлев В.А. Гестационная гипертензия: перспективное когортное исследование у первобеременных // Акуш.гинек. – 1996, №3. – С.16 – 20. 110. Ткаченко Б.И. Объект регуляции в системной гемодинамике // Бюлл. Эксперим. Биол. мед. – 1999, № 9. – С.244 – 253. 111. Ткаченко Б.И., Евлаков В.И., Пуговкин А.П., Табаров М.С. Гемодинамика при сочетанных воздействиях. –Душанбе, 1996. – 248 с. 112. Ткаченко Б.И., Куприянов В.В., Орлов Р.С., Мажбич Б.И. Физиология кровеносных сосудов. Некоторые итоги и перспективы развития // Усп. физиол. наук. – 1989, №4. – С.3–26. 113. Тонконогий И.М. Надежность работы мозга и функциональная асимметрия больших полушарий. Функциональная асимметрия к адаптации человека. – М.: Московский НИИ психиатрии, 1976. – С. 27–29.

114. Турдыматова М. Некоторые Вегетативно–висцеральные и вегетативно–сосудистые рефлексы при нормальном и патологическом течении беременности. – Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ташкент, 1971. – 20 с. Уратков Е.Ф.Послеоперационный кожнотермический контроль 115. за состоянием кровообращения в конечностях // Акт. вопросы травмат. и ортопед. – 1976. – Вып.13. – С.112 – 116. 116. Урбах В.Ю. Математическая статистика для биологов и медиков. – М.: Изд. АН СССР. – 323 с. 117. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. – М.: Медицина, 1976. – 464 с. 118. Функциональная диагностика в детском возрасте / Под ред. Когарова С., Готева В. – София: Медицина и физкультура, 1979. – 443 с. 119. Хауликэ И. Вегетативная нервная система. Анатомия и физиология. – Бухарест: Медицинское издательство, 1978. – 350 с. 120. Хрущева В.М., Прокопьева Ж.Ф. Биохимические нарушения и их коррекция в акушерско–гинекологической практике / Под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Медицина, 1970. – С.32 – 35. Чепурнов С.А. Роль нейропептидов в латерализации мозга ( на 121. примере поведения в радиальном лабиринте) // Вестн. РАМН. – 1994, №2. – С.36 – 40. 122. Чернух А.М. Кожа: строение, функция, общая патология, терапия. – М.,1982. – 336 с. 123. Шехтман М.М., Блохина Т.Б. Прогнозирование позднего токсикоза беременных по клиникоортостатической пробе с записью ЭКГ // Акуш. гинекол. – 1996, №1. – С.15 – 18. 124. Эман А.А. Биофизические основы измерения артериального давления. – Л.: Медицина, 1983. – 128 с. 125. Abe S., Toyoola M., Yamaguchi I., Yoshizawa M. Autonomic nervous function during normal pregnancy and postpartum: Abstr. 12th World Congress of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, Paris, July 9–13, 2000 // Hypertens. Pregnancy. – 2000. – 19, suppl.1. – 121 p. 126. Airaksinen K.E.J., Kirkinen P., Takkunen J.T. Autonomic nervous dysfunction in severe pre-eclampsia // Europ. J. Obstetr. Gynecol. – 1985, 19, №5. – P.269–276. 127. Akselrod S., Gordon D., Madued J.B. et al. Hemodynamic regulation: investigation by spectral analysis // Am. J. Physiol. –1985. – Vol.249. – P.867– 875. 128. Alexander N., Kaneda N., Ishii A., Mogi M., Harada M., Nagatsi T. Right-left asymmetry of tyrosine hydroxylase in rat median eminence: influence of arterial baroreflex nervous // Brain Res. – 1990, №3. – Р.195 – 198.

129. Ayala Diana E., Hermida Ramon C., Mojon Artemio, Fernandez Jose R., Silva Ines, Ucieda Rafael, Iglesias Manuel. Blood pressure variability during gestation in healthy complicated pregnancies // Hypertension. – 1997. – 30, № 3, Pt 2. – P.611– 618. 130. Ayala Diana E., Hermida Ramon C., Mojon Artemio, Fernandez Jose R., Iglesias Manuel. Circadian blood pressure variability in healthy and complicated pregnancies // Hypertension. – 1997. – 30, № 3, Pt 2. – P. 603 – 610. 131. Benedetto C., Marosio L., Zonca M., Massobrio M. Clinical advantages of the circadian monitoring of blood pressure in pregnancy: Abstr.8 the World Congr. Hypertens. Pregnancy. Buenos Aires, 1992 // Hypertens. Pregnancy. – 1993. – 12, №2. –388 p. 132. Bevan J. A. Some basis of differences in vascular responses to sympathetic activity // Circ. Res. – 1979. – Vol.45, №5. – P. 1–160. 133. Birkmayer W. Das vegetative nervensys tem. Basel. – 1966. – Vol.4. T.2. – S. 1 – 13. 134. Blanck S.G., Helseth G., Pickering T.G. How should diastolic blood pressure be defined during pregnancy? // Hypertension. – 1994. – 24, №2. – P. 234 – 240. 135. Broadhurst P., Brigden G., Dasgupta P. et al. Ambulatory intraarterial blood pressure in normal subjects // Am. Heart J. – 1990. – Vol.120. – P.160 –166. 136. Couture R., Cuello A.C. Studies on the trigeminal antidromic vasodilatation and plasma extravasation in the rat // J. Physiol.(Lond.) – 1984, Vol. 346. – P.273 – 285. 137. Dreifus L.S., Agarwal J.B., Botvinick E.H.et al. (Amer. College of Cardiology Cardiovascular Technology Assessment Committee). Heart rate variability for risk stratification of life threatening arrhythmias // J. Am. Cardiol. –1993, Vol.22. – P. 948 – 950. 138. Egger G. Differences in the inflammatory reaction of contrlateral site of the body // Z.Versuchstierk. – 1984. – 26, №1. – P.43–47. 139. Ekholm E.M.K., Piha S.J., Antila K.J., Erkkola R.U. Cardiovascular autonomic reflexes in mid-pregnancy // Brit. J. Obstet. and Gyanecol. – 1993. –100, №2. – P.177 – 182. 140. Ewing D.J. Noninvasive evalution of heart rate: The time dormain // Clinical autonomic disorders. – Ed P.A. Low. – Boston etc.: Little Brown and Co. – 1993. – P. 297 – 315. 141. Ewing D.J, Neilson J.M, Frans P. New method for assessing cardial parasympathetic activity using 24–hour electrocardiograms. // Br. Heart J. – 1984, 52. – P.396 – 402. 142. Furlan R., Guzetti S., Crivellaro W. et al. Continuous 24–hour assessment of neural regulation of systemic arterial pressure and variabilities in ambulant subjects // Circulation. – 1990, 81. – P. 537–547.

143. Gerson L. Enamination of some question of vascular physiology // Angiol. – 1987, № 5. – P.181–189. 144. Gould B.A. Differences in the inflammatory reaction of aortas // Blood circulation. – 1985, № 5. – P.145 – 148. 145. Hachinski V.C., Oppenheimer S.M., Wilson J.X. et al. Asymmetry sympathetic consequence of experimental stroke // Arch. Neurol. – 1992. – 49, № 7. – P.697–702. 146. Hashimoto T., Hunt W.C., Hardy L. The differences in blood pressure on the right and left arms in the elderly // W. Ger. Med. – 1984. – Vol.141, №2. – P.189 –192. 147. Hermida Ramon C., Ayala Diana E., Mojon A, Fernandez Jose R., Iglesias M. 24 hour blood pressure excess in healthy human pregnancy: comparison with gestational hypertension: World Conf. Hronobiol. and Chronother., Ferrara, Sept. 6–10, 1995 // Biol. Rhythm. Res. – 1995. – 26, №4. –P.399 – 400. 148. Higgins John R., Walshe Joseph J., Halligan Aidan, O’Brien Eoin, Conroy Ronan, Darling Michael R.N. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae? // Brit. J. Obstet. and Gynaecol. – 1997. – 104, № 3. – P.356 – 362. 149. Hon E.T., Lee S.T. Electronic evaluation of fetal heart rate patterns preceding fetal death, further observations // Am. J. Obstet. Gynec. – 1965. – Vol. 87. – P. 814 – 826. 150. Kraemer M.Bedentund des mittleren arteriellen Blutdruckes im zweiten Trimenon und des Roll–over–testes fur das gestosescruning bei normal-, iiber- und untergwichtegen Primigraviden // Geburtsh Frauen heelk. – 1986, 46, №5. – P.296 – 300. 151. Kullok S., Mayer C., Backon G., Kullok G. Interaction between nonsymmetric nervous system // Med. Hypotheses. – 1990, №2. – P.91– 97. 152. Laitinent T., Hartikainen L. Sympatovagal balance is major determinant of short term blood pressure variability in healthy subject // Amer. J. Physiol. – 1999, №4, Pt.2. – p.H1245–H1252. 153. Lang R.E., Bruckher U.B. Opioid peptides and blood pressure regulation // Clin. Exp. Hypertension. – 1982, №12. – P.249 – 269. 154. Lemberk F., Donerer J. Time course of capsaicin induced functional impaiments in comparison with changes in neuronal substance P content // Arch.Pharmacol. – 1981, Vol.48. – P. 534–569. 155. Lombardi F. Clinical implications of present physiological understanding of HRV components // Card. Electrophysiol. Rev. 2002, 6. – P. 245–249. 156. Lombardi F., Sandrone G., Rempruner S et al. Heart rate as an index of sympathovagal interaction after myocardial infarction // Am. J. Cardial. – 1987, 60. – P.1239–1245.

157. Londe S., Klintzner T.S. Ausculatory blood pressure measurement. Effect of pressure of the head of stethoscope // West. J. Med. – 1984. – Vol.141, №2. – Р.193–195. 158. Margulies M., Volto L.S., Fescina R., Lastra L., Lapidus A.M.. Arterial blood pressure standards during normal pregnancy and their relation with mother–fetals variables // Amer. J. Obstetr. Gynecol. – 1987, 156, №5. –P. 1105 – 1109. 159. Martinelli A., Rullo F., Alaisio T., Campanile M., Improda L., Sannino F.. Controllo deivalori della pressione arteriosanelle epoche precoci di gravidanza e predizione di preeclampsia // G. ital. Obstet. Ginecol. – 1988, 810, №1. – P. 42– 44. 160. Mongini F., Piazza D. Variationt of skin temperature in patients with craniofacial pain // Funct. Neurol. – 1989.№2 – P.203–206. 161. Moutguin J.M., Bilodean R., Raynault P., Amyot G., Blair J.F., Labelle L., Rainville C., Gagnon L. Etude prospective de la tension arterielle an course de la grossesse. Prediction des complications hypertensive // J.Gynecol. Obstetr. – 1982, 11, №7. – P.833 – 837. 162. Neri V., Agazzani E. Aging and right-left asymmetry in experimental pain measurement // Pain. – 1984. – Vol.19. – P.43–48. 163. Oneg T.. Zur Blutdruckmessung in der schwangerschaft // Arch. Gynecol. – 1989. –BD 245, №1– 4. – S. 23– 29. 164. Parati G., Rienzo M.D., Mansia G.. Neural cardiovascular regulation and 24–hour blood pressure and heart rate variability // Ann. N.Y. Acad. Sci. –1996, Vol.783. – P.47 – 63. 165. Romanini C., Valensise H., Tranquilli A.L., Cipriani D., Dell’Anna D. Normality range of maternal ambulatory blood pressure mesor: World Conf. Сhronobiol. and Chronother., Ferrara, Sept. 6 –10, 1995 // Biol. Rhythm. Res. – 1995, 26, №4. –437 p. 166. Reiss R.E., Tizzano T.P. The blood pressure course in primiparous pregnancy // J. reprod. Med. – 1987, 32, №7. – P. 523 – 526. 167. Sayers B.M. Analysis of heart rate variability // Ergonomics. –1973, Vol. 16. –P.17 – 32. 168. Shepherd J.T. Regulation of blood flow to human limbs// Snt. Angiol. –1984. – 3, №1. – P.31–45. 169. Wittling W., Block A., Genzel S. Hemispere asymmetry in sympathetic control of the hyman myocardium // Brain cong.1998, Oct.38 (1). –P.17–35.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.