WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«ABC OF DIABETES Fifth edition PETER J WATKINS Honorary Cosultant Physician, King's Diabetes Centre, King's College Hospital, London САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-е ИЗДАНИЕ Перевод с английского под ...»

-- [ Страница 3 ] --

ными стельками, изготовленными из эластичных материалов, например, пластозота и микропористой резины. Во многих случаях необходимы специаль­ ная обувь, изготовленная по форме стопы, и литые Рис. 15.21. Лечебные и профилактические стельки. При тяжелых деформациях стопы обувь мероприятия на стопах при сахарном диабете:

разрабатывают индивидуально, однако в большин­ • язвы на стопах необходимо безотлагательно лечить;

стве случаев достаточно обуви с глубокой колодкой.

• пациенту дают письменные рекомендации по уходу за Неудобная обуви часто вызывает образование на стопами;

стопах новых или рецидивирование старых язв.

• пациенту рекомендуют специальную обувь, компенси­ рующую деформации стоп;

• пациент должен регулярно посещать врача-подиатра для удаления омозолелостей и обработки ногтей.

Г 94 Глава Рис. 15.22. Уход за стопами при синдроме Регулярное диабетической стопы и профилактическое Рекомендуют:

обследование стоп • ежедневно мыть ноги теплой водой с мягким мылом;

• ежедневно осматривать стопы;

Обследование стоп проводят при выявлении сахар­ • при повреждении стоп — срочно начинать их лечение;

ного диабета и затем ежегодно. Особенности этого • регулярно посещать подиатра;

обследования перечислены ниже в порядке убыва­ • носить удобную обувь.

ния значимости.

НЕ рекомендуют:

• удалять мозоли;

• использовать горячие грелки;

Обязательные мероприятия • ходить босиком;

• Объясняют пациенту необходимость ухода за • срезать мозоли;

стопами. • самостоятельно лечить поражения на стопах.

• Исключают «критическую» ишемию стоп.

• Тщательно осматривают стопы (включая меж­ пальцевые промежутки) на наличие язв и без­ отлагательно начинают их лечение.

Рис. 15.23. Рекомендации пациентам по об­ следованию стоп • Выявляют, обследуют и лечат деформации стоп, мозоли, трещины и участки изменения • Осматривайте стопы каждое утро!

цвета кожи.

• Немедленно обращайтесь в клинику, если выявили на стопах опасные симптомы:

• Проводят несложные исследования чувстви­ • припухлость;

тельности кожи, например, пробу с монофила • изменение цвета ногтя, пальца или участка стопы;

ментом в области первого плюснефалангового • боль или выраженную пульсацию в стопе;

сустава (риск развития язв на стопах считают • повреждения кожи: трещины, волдыри, раны.

повышенным, если пациент не ощущает при­ косновения монофиламента весом > 10 г).

• Проверяют наличие пульса (на дорсальной артерии стопы и задней болынеберцовой артер!

Другие действия • Проверяют коленный рефлекс.

• Проводят другие исследования чувствительности, например, болевой и вибрационной в области медиаль­ ной лодыжки или кончика большого пальца.

После обследования пациенту дают рекомендации и обучают его уходу за стопами.

Рекомендации по уходу за стопами При низком риске развития поражений стоп (чувствительность сохранена, пульс пальпируется):

• Индивидуальное обучение уходу за стопами.

При умеренном риске развития поражений стоп (нейропатия;

пульс не пальпируется;

имеются другие факторы риска):

• более обстоятельное обучение уходу за стопами;

• обследование стоп врачом каждые 3-6 месяцев;

• рекомендации по подбору обуви;

• оценка необходимости обследования сосудов нижних конечностей;

• при наличии в анамнезе язв, деформаций, изменений кожи стоп риск развития поражений стоп счита­ ют высоким.

Синдром диабетической стопы Высокий риск развития поражений стоп (ишемия, изменения колеи, язвы на стопах в анамнезе) • Обследование проводят часто (1-3 р/мес), сила­ ми группы специалистов по лечению диабетиче­ ской стопы.

• При каждом обследовании проводят:

• углубленное обучение уходу за стопами;

• подбор обуви и стелек;

• мероприятия по уходу за стопами и ногтями.

• Подбирают условия для пациентов, которым трудно или невозможно самостоятельно передви­ гаться.

Стопа с язвой Порядок лечения см. выше (раздел «Лечение синдро­ ма диабетической стопы»).

Рис. 15.24. Ортопедическая обувь, модель Дрю Заключение Поражение стоп во многих случаях можно предотвратить, поэтому всем больным сахарным диабетом объясняют опасность повреждения стоп. Каждому пациенту следует предоставить краткую инструкцию по уходу за стопами.

При сахарном диабете необходимо организовать наблюдение квалифицированного подиатра. Неудобная обувь вызывает много осложнений, поэтому новую обувь всегда разнашивают постепенно, не надевая ее вначале на долгое время. Если стопа по каким-либо причинам (хирургическое вмешательство, артропатия Шарко, молоткообразная форма пальцев, бурсит первого плюсне-фалангового сустава) деформирована, пациенту изготавливают специальную обувь. Очень хорошо, если ортопедическую клинику обслуживает сапожник-специалист: вначале можно изготовить несложную ортопедическую обувь (например, модели Дрю), а впоследствии — более сложную и удобную.

При лечении синдрома диабетической стопы крайне важно тесное взаимодействие подиатра, ортопеда, медицинской сестры, диабетолога-эндокринолога, хирурга. Наиболее удобно проводить постоянное подиат рическое наблюдение и лечение, быстрое купирование инфекций на стопах, подбор специальной обуви в специализированной клинике по лечению синдрома диабетической стопы.

Гистограмма длительности течения сахарного диабета к моменту ампутации приводится по: Malins J. Clinical diabetes mellitus. London: Eyre and Spottiswoode, 1968, с изменениями.

16. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Появление протеинурии при сахарном диабете всегда неблагоприятно. Оно сопровождается повышением риска развития тяжелых ретино- и нейропатии, зна­ чительным увеличением смертности от ишемической болезни сердца и частоты развития хронической почечной недостаточности. Тем не менее прогноз при этом осложнении диабета удалось значительно улуч­ шить. Распространенность протеинурии при сахар­ ном диабете I типа за последние 50 лет снизилась с 50% до 10-20%, в основном благодаря совершенст­ вованию методов медицинской помощи. Если лекар­ ственную терапию и тщательный контроль артери­ ального давления начать на ранних стадиях развития протеинурии, прогноз заболевания улучшается, а развитие хронической почечной недостаточности значительно замедляется. Даже на фоне почечной недостаточности качество жизни в большинстве слу­ !

чаев удается улучшить с помощью гемодиализа и трансплантации почек. _ * г „ ^ г т-г Рис. 16.1. Совокупная частота развития диабетической т тт Протеинурия развивается и при I, и при II типе ефропатии в течение 20 лет после выявления сахарно Н сахарного диабета. Ее распространенность значи- го диабета I типа тельно выше у больных сахарным диабетом II типа афро-карибского и азиатского происхождения.

Начало нефропатии При сахарном диабете I типа начальная форма протеинурии (микроальбуминурия) развивается в среднем через > 5 лет после развития заболевания. При сахарном диабете II типа к моменту его выявления могут иметься как микроальбуминурия, так и протеинурия;

это обусловлено как скрытым течением этого типа Рис. 16.2. Зависимость частоты развития диабетиче­ Рис. 16.3. Зависимость совокупной частоты развития ской нефропатии от длительности течения сахарного ишемической болезни сердца при сахарном диабете диабета I типа I типа от наличия протеинурии Диабетическая нефропатия диабета во многих случаях, так и высокой распро­ Рис. 16.4. Факторы, провоцирующие разви­ страненностью артериальной гипертонии и заболе­ тие диабетической нефропатии и способст­ ваний почек в этой группе больных.

вующие ее прогрессированию Провоцирующие факторы:

• длительная декомпенсация сахарного диабета;

Факторы, провоцирующие • артериальная гипертония при сахарном диабете II типа;

развитие нефропатии • наследственные факторы.

и способствующие ее Факторы, способствующие прогрессированию неф­ ропатии:

прогрессированию • артериальная гипертония;

• протеинурия;

Наше понимание факторов, провоцирующих диабе­ • длительная декомпенсация сахарного диабета;

тическую нефропатию и определяющих скорость ее • дислипидемия;

прогрессирования, становится все более полным.

• наследственные факторы;

Развитие и быстрое прогрессирование диабетиче­ • небольшие размеры почек (или клубочков);

ской нефропатии, как правило, происходит при дли­ • курение;

тельной плохо контролируемой гипергликемии;

• употребление в пищу большого количества белка.

строгий контроль гликемии в течение 10 лет позво­ ляет не только отсрочить начало, но и замедлить прогрессирование нефропатии (в основном на ста­ дии микроальбуминурии и в некоторой степени на Наиболее эффективно замедлить прогрессирование стадии протеинурии). И при I, и при II типе сахарного диабетической нефропатии позволяют умелое и свое­ временное применение ингибиторов ангиотензин-пре диабета к развитию нефропатии выявлена наследст­ вращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов венная предрасположенность, однако локализация ангиотензина, а также тщательное лечение артериаль­ определяющих ее генов еще не выявлена.

ной гипертонии.

Прогрессирование нефропатии Ранние патофизиологические изменения Развитие сахарного диабета I типа сопровождается гиперперфузией и гиперфильтрацией в клубочках, гипертрофией почек и увеличением размера клубочков. При тщательном контроле уровня гликемии эти изменения обратимы, однако их значение для развития нефропатии в последующем не доказано.

Таблица 16.1. Стадии прогрессирования диабетической нефропатии Гиперфункции (1) Начальных Начинающейся Выраженной Уремии (V) структурных нефропатии (III) нефропатии (IV) изменений почек (II) Альбуминурия <20 20- >300 >300 > (мг/сут) (микроальбуминурия) (до 15 г/сут) (до 15 г/сут) (может снижаться) Скорость Высокая/ Нормальная/высокая Нормальная или Снижена Значительно клубочковой нормальная снижена снижена фильтрации Гиперфильтрация (мл/мин) Уровень Нормальный Нормальный Верхняя граница Высокий Очень высокий креатинина нормы (80-120) (60-100) (60-120) (120-400) (> 400) в плазме крови (мг/дл) Артериальное Нормальное Слегка повышено Повышено Повышено Повышено давление (мм рт.ст.) Симптомы Нет Нет Анемия ± отеки, Анемия ± отеки, Анемия, отеки, повышение повышение повышение артериального артериального артериального давления давления давления, (не всегда) (не всегда) симптомы уремии 98 Глава Течение диабетической нефропатии Нефропатия в своем развитии проходит пять стадий — от гиперфункции почек до уремии (см. таблицу 16.1).

В начальной стадии нефропатия проявляется мик­ роальбуминурией и практически не вызывает кли­ нических проявлений, кроме незначительного повышения артериального давления. При этом в клиническом анализе мочи белок не выявляется или имеются только следы белка.

По мере прогрессирования заболевания альбумин­ урия возрастает, и может начать снижаться только на уремической стадии нефропатии;

ее уровень может значительно различаться. Скорость клубочко вой фильтрации (СКФ) постепенно снижается;

тем­ пы этого снижения могут быть различными, их оценивают по показателю, обратно пропорциональ­ ному уровню креатинина (1/уровень креатинина в сыворотке крови). Артериальное давление посте­ пенно возрастает. Нефропатия часто протекает бес­ симптомно до уремической стадии, когда развивают­ ся отеки и одышка. Анемия во многих случаях разви­ вается достаточно рано, до появления почечной недос­ Длительность течения сахарного диабета (годы) таточности (в отличие от недиабетического поражения Рис. 16.5. Течение диабетической нефропатии при са­ почек);

она обусловлена нарушением выработки эри харном диабете I типа тропоэтина, поэтому в ряде случаев весьма клинически эффективно введение эритропоэтина.

Нефропатия часто сопровождается гиперлипидемией и другими факторами риска поражения сосудов, в том числе изменением концентрации фибриногена и других факторов свертывания крови.

Сопутствующие заболевания Диабетическая нефропатия, как правило, сочетается с большим количеством других осложнений сахарного диабета, и по мере прогрессирования нефропатии их становится все больше. Почти у всех больных отмечается Рис. 16.6. Скорость снижения функции почек у 16 па­ циентов с диабетической нефропатией 0 1 2 3 4 1 2 3 1 2 Время (месяцы) Рис. 16.7. Анемия на ранней стадии диабетической нефропатии, обусловленная нарушением выработки эритропоэтина и успешно излеченная введением пре­ паратов эритропоэтина (ЭПО) Диабетическая нефропатия,.-. ••.,, -,.. • ;

.. Возраст (годы) Рис. 16.9. Зависимость выживаемости (без уточнения Рис. 16.8. Зависимость смертности при сахарном диа­ причин смерти) при сахарном диабете I типа от нали­ бете I типа от наличия или отсутствия протеинурии чия или отсутствия протеинурии ретинопатия, часто пролиферативная;

наличие про­ теинурии увеличивает риск развития слепоты в 10 раз. Очень часто развивается ишемическая болезнь сердца, причем протеинурия в несколько раз увеличивает риск смерти больных. Значительно возрастают также риск поражения периферических сосудов (особенно их кальцификации);

развития периферической и вегетативной нейропатии, язв на стопах;

частота ампутаций стоп.

Первичная профилактика К развитию нефропатии предрасполагают недоста­ точно тщательный контроль уровня гликемии;

на­ следственность;

возможно, и другие факторы.

Рис. 16.10. Рентгенограмма кисти. Видна обширная Строгий контроль уровня гликемии с ранних эта­ кальцификация сосудов пов развития диабета помогает отсрочить развитие нефропатии (см. главу 10). Во многих случаях про­ теинурия не развивается даже спустя несколько десятилетий течения диабета. На всех стадиях неф­ Рис. 16.11. Критерии выявления микроальбу­ ропатии исключительно важно нормализовать арте­ минурии и протеинурии риальное давление (см. ниже).

Микроальбуминурия • Отношение альбумин/креатинин > 2,5 мг/ммоль/л (у мужчин) и > 3,5 мг/ммоль/л (у женщин);

Раннее выявление • Концентрация альбумина в моче > 20 мг/л;

и подтверждение диагноза • Альбуминурия 30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин в утренней порции.

диабетической нефропатии Протеинурия • Альбуминурия > 300 мг/сут;

При каждом посещении врача и — обязательно — • Протеинурия > 500 мг/сут (отношение альбумин/креа­ при ежегодном обследовании больных диабетом не­ тинин > 30 мг/мин;

концентрация альбумина обходимо исследовать мочу на наличие белка или > 200 мг/л).

микроальбуминурию. При выявлении протеинурии 100 Глава нефропатию дифференцируют с другими заболева­ Рис. 16.12. Схема обследования ниями почек.

при протеинурии Микроальбуминурию выявляют по отношению аль • Общий анализ мочи.

бумин/креатинин или непосредственно определяя • Определение суточной протеинурии.

в моче концентрацию альбумина. Для исследования • УЗИ почек.

лучше всего использовать первую утреннюю пор­ • Определение лейкоцитарной формулы крови.

цию мочи. Если альбуминурия выявлена впервые, • Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

для подтверждения результатов исследование по­ • Исследование антинуклеарного фактора.

вторяют 1 раз в течение ближайшего месяца при вы­ • Определение уровня комплемента в плазме крови.

явлении протеинурии и 2 раза — при выявлении • Измерение уровня липидов в плазме крови.

микроальбуминурии. Все лабораторные методы • (По показаниям — биопсия почки).

и тест-полоски для выявления микроальбуминурии достаточно чувствительны (> 80%) и специфичны (> 90%).

Если поражение почек развивается постепенно в течение нескольких лет на фоне ретинопатии, в анамнезе не выявлено заболеваний мочевой систе­ мы, гематурии, несимметричности размеров почек или других необычных симптомов, детальное обсле­ дование проводить не требуется. Однако при сахар­ ном диабете II типа нередко имеется поражение почек, не связанное с сахарным диабетом, поэтому (особенно при выявлении нетипичных симптомов) может потребоваться биопсия почки. Отсутствие ре­ тинопатии при сахарном диабете как I, так и II типа требует исключения других причин почечной недос­ таточности. Быстрое развитие протеинурии не свой­ ственно диабетической нефропатии, поэтому всегда Рис. 16.13- Гистологический препарат клубочка почки требует тщательного обследования, в том числе при диабетическом гломерулосклерозе. Видны узелки биопсии почки. Киммельстиля-Вильсона Патоморфологически нефропатия при сахарном диабете проявляется гломерулосклерозом с утолще­ Рис. 16.14. Лечение нефропатии нием базальных мембран, расширением мезангия и, • Оптимальный контроль уровня гликемии.

на поздних стадиях, появлением классических узел­ • Назначение антигипертензивных препаратов и диуре­ ков Киммельстиля-Вильсона (Kimmelstiel-Wilson) тиков.

и гиалиноза приводящих и отводящих артериол.

• Снижение гиперлипидемии.

Ухудшение функции почек четко связано с расши­ • Отказ от курения.

рением мезангия (которое может выявить только опытный патолог).

Лечение диабетической нефропатии • Строгий контроль уровня гликемии позволяет отсрочить развитие нефропатии и замедлить ее прогрес­ сирование на ранних стадиях;

на поздних стадиях эффективность контроля гликемии ниже.

• При доказанной (> 3 измерениями) микроальбуминурии назначают ингибиторы АПФ:

• при сахарном диабете I типа лечение начинают независимо от уровня артериального давления;

в любом случае его поддерживают на уровне < 135/80 мм рт. ст., у молодых пациентов — на уровне 125/75 мм рт. ст.

• при сахарном диабете II типа целевой уровень артериального давления составляет < 130/80 мм рт. ст.

• Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина всегда снижают уровень микроальбуминурии и замедляют развитие стойкой протеинурии.

• При доказанной протеинурии (протеинурия > 500 мг/сут или альбуминурия > 300 мг/сут).

Во всех случаях проводят активную антигипертензивную терапию;

целевым принято считать уровень арте­ риального давления < 130/80 мм рт. ст., а у молодых пациентов — даже ниже (125/75 мм рт. ст.). Это позво­ ляет уменьшить (иногда даже полностью купировать) протеинурию и замедлить снижение скорости Диабетическая нефропатия клубочковой фильтрации (особенно при сахарном диабете I типа), а также улучшить прогноз сердеч­ но-сосудистых заболеваний (см. ниже).

• Дислипидемия. Поскольку диабетическая неф­ ропатия часто сопровождается сердечно-сосуди­ стыми заболеваниями, при ней важно выявлять и лечить гиперлипидемию. Однако благоприят­ ное влияние лечения гиперлипидемии на разви­ тие нефропатии пока не доказано.

• Ограничение потребления белка с пищей в неко­ торой степени способствует сохранению ско­ рости клубочковой фильтрации;

тем не менее, ограничивать белок обычно рекомендуют толь­ ко при его очень высоком (> 1 г/кг/сут) потреб­ лении.

• При диабетической нефропатии следует пере­ смотреть схему назначения больным сахарным диабетом II типа пероральных гипоглике мических препаратов: при нарушении функции почек метформин не применяют, поскольку он увеличивает риск развития лактоацидоза;

не ре­ комендуется также применять длительно дейст­ вующие препараты сульфонилмочевины, вы­ водимые почками, особенно глибенкламид, поскольку он может накапливаться в организме и вызывать развитие гипогликемии. Предпоч­ тительны препараты, метаболизируемые в пече­ ни, например, гликлазид (см. главу 4;

в России при нарушении функции почек обычно приме­ няют гликвидон — прим. перев.).

Рис. 16.15. При сахарном диабете I типа, сопровождаю­ • Нередко еще до развития почечной недоста­ щемся нефропатией, антигипертензивная терапия пре­ дотвращает снижение скорости клубочковой фильтра­ точности (т.е. значительно раньше, чем при ции (СКФ) недиабетическом поражении почек) появляется анемия, обусловленная снижением выработки эритропоэтина и иногда купируемая введением препаратов эритропоэтина.

• Пациентам настоятельно рекомендуют отказаться от курения.

• Диабетическая нефропатия часто сочетается с другими осложнениями сахарного диабета, поэтому чрез­ вычайно важно регулярно проводить соответствующее обследование и, при необходимости, лечение.

Выбор антигипертензивных препаратов На всех стадиях диабетической нефропатии препаратами выбора считают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. Предполагают, что их эффект связан не только с антигипертензивным действием.

Тем не менее поддержание нормального артериального давления считают важнейшей задачей лечения диа­ бетической нефропатии;

как показано в Британском проспективном исследовании сахарного диабета II типа (UKPDS — United Kingdom Prospective Diabetes Study), эффективность всех групп антигипертен­ зивных препаратов при этом сходная. Как правило, антигипертензивная терапия должна быть комбиниро­ ванной, особенно при сахарном диабете II типа с ожирением, когда приходится использовать более двух препаратов. Идеального уровня артериального давления — 130/80 мм рт. ст. — достичь трудно, поэтому вра­ чу рекомендуется обсудить этот вопрос с пациентом и согласиться на несколько менее жесткий контроль артериального давления. В ином случае лечение может вызвать или усилить ортостатическую (в положении стоя) гипотензию.

102 Глава При наличии микроальбуминурии Назначение антигипертензивных препаратов показано даже при нормальном уровне артериального давле­ ния, поскольку позволяет уменьшить или купировать микроальбуминурию. Обычно используют следую­ щие дозы препаратов:

• Ингибиторы АПФ*: эналаприл по 10 мг 2 раза/сут;

лизиноприл по 20 мг 1 раз/сут;

рамиприл по 2,5 мг 1 раз/сут.

• Б локаторы рецепторов ангиотензина II**:

ирбесартан по 300 мг 1 раз/сут;

лозартан по 50 мг 1 раз/сут.

* здесь указаны только наиболее известные, и поэтому наиболее изученные препараты. Другие препараты, относя­ щиеся к этим группам, см. в реестрах лекарственных средств, например, в Британском Национальном Формуляре (BNF — British National Formulary).

** Блокаторы рецепторов ангиотензина II, в отличие от ингибиторов АПФ, не вызывают кашля, однако стоят значительно дороже.

При наличии артериальной гипертонии Назначают ингибиторы АПФ, при необходимости в сочетании с:

• блокаторами медленных кальциевых каналов (амлодипин);

• диуретиками;

• р-адреноблокаторами;

• другими антигипертензивными препаратами.

У лиц африканского и латиноамериканского происхождения препаратами выбора считают блокаторы медленных кальциевых каналов (например, верапамил).

В течение первых 1-2 недель терапии ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II необходимо проконтролировать уровень креатинина в крови: при стенозе почечной артерии он резко воз­ растет. В этом случае ингибитор АПФ заменяют на антигипертензивный препарат из другой группы и проводят дополнительное обследование пациента. Более подробно о лечении артериальной гипертонии при сахарном диабете, показаниях и противопоказаниях к назначению отдельных препаратов см. главу 17.

Консультирование пациентов Рис. 16.16. Консультирование пациентов При словах «поражение почек» пациенты обычно с диабетической нефропатией представляют себе гемодиализ и трансплантацию Врачи и медицинские сестры должны объяснить, что:

почек, поэтому такой диагноз может необоснованно • Выраженная нефропатия при микроальбуминурии и бессмысленно нарушить душевное равновесие развивается не всегда, а только в 20% случаев.

больного. Врачи и медицинские сестры должны • При микроальбуминурии и даже при выраженной неф ропатии терминальная (уремическая) стадия почечной уметь правильно рассказывать пациентам об их недостаточности развивается далеко не всегда.

состоянии.

• Современные методы лечения позволяют достаточно успешно замедлить развитие нефропатии.

Стадия хронической почечной недостаточности Лечение больных на терминальной стадии почечной недостаточности требует много времени и сил. При по­ вышении уровня креатинина в крови до 150 мкмоль/л необходимы консультация нефролога и, в большин­ стве случаев, специальное лечение. Трансплантация или диализ показаны при повышении уровня креати­ нина в плазме крови до 450-550 мкмоль/л;

при почечной недостаточности в отсутствие сахарного диабета этот уровень значительно выше. При сохранной функции сердца терапией выбора считают трансплантацию почки;

поэтому перед началом лечения необходимо тщательно исследовать состояние сердечно-сосудистой системы. Отдаленные результаты трансплантации почки приведены в таблице 16.2. Если функция сердца значительно нарушена, отдаленные результаты более благоприятные при амбулаторном перитонеальном диализе. Гемодиализ в основном показан при невозможности проводить амбулаторный перитонеальный диализ вследствие слепоты, отсутствия необходимых навыков или снижения интеллектуальных способно­ стей пациента. Выживаемость при амбулаторном перитонеальном диализе составляет 70% в течение 1 года и почти 40% — в течение 5 лет.

Диабетическая нефропатия Таблица 16.2. Ожидаемая продолжительность Трансплантация поджелуд очной э/сизни больных после трансплантации железы трупной почки В нескольких крупных научных центрах изучают 1 год 4 года возможность излечения сахарного диабета и устра­ Выживаемость пациентов (при 90/95% 80/88% нения потребности в терапии инсулином с помощью сахарном диабете/ без диабета) одномоментной трансплантации почки и поджелу­ «Выживаемость» трансплантата* 75/85% 55/75% дочной железы. Возможность отказаться от лише­ *Под «выживаемостью» трансплантата подразумевают ний и жесткой самодисциплины, необходимых при сохранность его функции на момент смерти больного.

сахарном диабете, приносит больным огромное об­ легчение и удовлетворение, и может служить приме­ ром одного из наиболее эффективных вмешательств Таблица 16.3. Ожидаемая продолжительность в медицине. Другими, менее важными причинами Эгсизни больных после трансплантации проведения именно комбинированной одномомент­ поджелудочной железы и почки ной трансплантации почки и поджелудочной желе­ 1 год 4 года зы служат возможность замедлить развитие гломе Выживаемость пациентов 95% 80% рулосклероза в трансплантате почки и остановить (при сахарном диабете) прогрессирование нейропатии. Ретинопатия к этому Частота сохранения функции 85% 60% времени почти всегда уже находится на стадии, трансплантата поджелудочной железы требующей проведения лазерной фотокоагуляции.

Частота сохранения функции 90% 70% трансплантата почки Перспективы трансплантации клеток островков под­ желудочной железы кратко представлены в главе 5.

/ Лечение сахарного диабета во время трансплантации почек и проведения гемодиализа Во время трансплантации Во всех случаях непрерывно вводят инсулин по 1 ЕД/мл физиологического раствора внутривенно.

Вливание проводят со скоростью 2-20 ЕД/ч;

при Рис. 16.17. Гистологическая картина диабетического лечении стероидами в высоких дозах ее часто при­ гломерулосклероза (слева) до, через пять (в середине) ходится увеличивать. Внутривенное вливание инсу­ и десять (справа) лет после трансплантации поджелу­ лина продолжают весь период инфузионной тера­ дочной железы. Спустя 10 лет наблюдается значитель­ ное улучшение состояния клубочка пии и до начала самостоятельного приема пищи;

схемы дальнейшей терапии инсулином см. в главе 9.

Ее начинают с суточной дозы, на 20% превышаю­ щей предоперационную, а затем подбирают индиви­ Рис. 16.18. Профилактика поражения почек дуально.

при артериографии Артериография с внутривенным введением рентгено При перитонеальном диализе контрастных веществ при начальной стадии поражения почек может сопровождаться развитием острой почеч­ При перитонеальном диализе растворами с низкой ной недостаточности с олигурией. Необходимо прово­ дить следующие профилактические мероприятия:

(1,36%) концентрацией глюкозы обычную схему • избегать дегидратации;

терапии инсулином изменять нет необходимости.

• введение контраста начинать за 4 ч до проведения ар­ При использовании для перитонеального диализа териографии;

растворов с более высокой концентрацией глюкозы • контролировать диурез;

во избежание декомпенсации диабета дозу инсули­ • перед и через сутки после артериографии определить на повышают. Во время проведения амбулаторного уровень креатинина в крови.

перитонеального диализа всю дозу инсулина корот­ Примечание: прием метформина прекращают за 48 ча­ кого действия вводят в диализные пакеты;

вначале сов до проведения ангиографии и возобновляют только через 48 часов после него.

вводят обычную суточную дозу в равных долях (обычно уменьшая дозу на ночь), затем дозу корри­ гируют, и в итоге суточная доза инсулина может 104 Глава значительно отличаться от ранее вводимой подкожно. На фоне сахарного диабета могут развиваться другие заболевания почек, в том числе гломерулонефрит, поэ­ Этот метод обычно оказывается достаточно эффек­ тому для диагностики и адекватного лечения может по­ тивным и позволяет контролировать гликемию, требоваться биопсия почки.

избегая развития гипогликемии. Если больным не удается точно соблюдать все требования к про­ цедуре диализа, у них повышается риск развития перитонита, поэтому интраперитонеальное введение инсулина не рекомендуется. При перегрузке жидко­ стью для перитонеального диализа применяют рас­ творы с более высокой (3,86%) концентрацией глю­ козы, что увеличивает риск декомпенсации течения сахарного диабета;

поэтому перед введением рас­ твора глюкозы требуется дополнительно ввести ин­ сулин короткого действия (дозу приходится подби­ рать индивидуально) или (что может быть более эффективным), увеличить дозу инсулина, вводимо­ го интраперитонеально.

При отторжении трансплантированной почки Введение высоких доз стероидов в течение несколь­ ких часов значительно ухудшает течение сахарного диабета. Чтобы этого избежать, после приема сте­ роидов можно увеличить следующую дозу инсули­ на. До окончания лечения метилпреднизолоном почти всегда помимо обычного подкожного введения инсулина требуется кратковременное внутривенное Рис. 16.19. Кальцификация почечных сосочков в исхо­ (около 4 ЕД/час).

де некротического папиллита Патология почек, не связанная с сахарным диабетом В некоторых случаях, особенно при сахарном диабете II типа, поражение почек не связано с диабетом.

Механизмы развития поражения почек описаны выше;

особенно важно выявить стеноз почечной артерии.

Наиболее часто стеноз почечной артерии развивается при сочетании сахарного диабета II типа с артериаль­ ной гипертонией и поражением периферических сосудов. Необходимо тщательно обследовать почки, вклю­ чая проведение их ультразвукового исследования;

во многих случаях диагноз верифицировать удается только с помощью артериографии почек. Диагностика стеноза почечной артерии имеет огромное значение, поскольку применение на его фоне ингибиторов АПФ может вызвать значительное ухудшение функции почек и даже острую почечную недостаточность.

Инфекции мочевых путей Частота развития инфекций мочевых путей при сахарном диабете не увеличивается, но они могут протекать тяжелее и вызывать некротический папиллит или, редко, эмфизематозный цистит, сопровождающийся появлением газа в стенке мочевого пузыря. Особенно тяжело протекают инфекции при задержке мочи вследствие нейрогенного мочевого пузыря (к счастью, развивающегося редко). Как и при любых инфек­ циях, течение сахарного диабета при инфекциях мочевых путей контролировать труднее, поэтому необхо­ димо быстро начать лечение антибиотиками, при необходимости назначая инсулин или повышая его дозу.

При сахарном диабете часто развивается пиелонефрит, иногда сопровождающийся септицемией с формиро­ ванием паранефральных абсцессов. Источник инфекции не всегда удается выявить быстро, и риск развития септицемического шока достаточно высок.

Диабетическая нефропатия График зависимости частоты развития диабетической нефропатии от длительности течения сахарного диабета приво­ дится по: Anderson A.R. Diabetologia, 1983;

25: 496-501, с изменениями. График совокупной частоты развития диабетиче­ ской нефропатии в течение 20 лет после выявления сахарного диабета I типа приводится по: Bojestig M., et al. New Engl J Med 1994;

330: 15-18, с изменениями. График зависимости совокупной частоты развития ишемической болезни сердца от наличия протеинурии приводится по: Jensen Т. et al. Diabetologia, 1987;

30: 114-48, с изменениями. График, демонстри­ рующий лечение эритропоэтином, приводится по: Watkins P. Diab Med 1999;

16: 1-7, с изменениями. График зависимо­ сти смертности при сахарном диабете I типа в зависимости от наличия или отсутствия протеинурии приводится по:

Borck-Johnsson К., et al. Diabetologia, 1985;

28: 590-6, с изменениями. График зависимости выживаемости (без уточнения причин смерти) при сахарном диабете I типа от наличия или отсутствия протеинурии приводится по: Rossing P., et al.

BMJ, 1996;

313: 779-84, с изменениями. Рисунок, изображающий влияние антигипертензивной терапии на скорость клу бочковой фильтрации при сахарном диабете I типа, приводится по: Parving H.H. et al. BMJ, 1987;

294: 1443-7, с измене­ ниями. Гистологический препарат с характерными для диабетического гломерулосклероза изменениями приводится по: Fioretto P., et al. New Engl J Med 1998;

339: 69-75.

17. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА, ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ При сахарном диабете, особенно II типа и сопрово ждающемся протеинурией, риск поражения сосудов быть сердца и мозга, периферических сосудов с развита- длберти (George Albert), 1988.

Джордж ем инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, некроза периферических тканей значительно увеличен.

Необходимо приложить все усилия, чтобы по воз­ можности уменьшить действие факторов риска, Рис. 17.1. Факторы особенно высокого риска предрасполагающих к атеросклерозу крупных сосу- развития сердечно-сосудистых заболеваний:

дов. В настоящее время для этого разработано боль- • курение;

шое количество методов лечения, что значительно • высокое артериальное давление;

# усложняет лечение сахарного диабета, особенно инсулинорезистентность на фоне ожирения;

II типа. О трудностях и риске, связанных с поли- * монголоидная раса;

прагмазией, см. главу 4. • микроальбуминурия;

• диабетическая нефропатия (макроальбуминурия);

с • недостаточный контроль уровня гликемии (повыше ИшеМИЧеСКЯЯ боЛеЗНЬ СерДЦа ние уровня НЬА1с на 1% увеличивает риск развития * ^ ^ ИМ на 16%);

При сахарном диабете распространенность сердеч- • гиперлипидемия.

но-сосудистых заболеваний значительно повышена, что позволяет рассматривать гипергликемию как независимый фактор риска. Сердечно-сосудистые заболевания оказываются основной причиной смерти больных, поэтому при лечении сахарного диабета очень большое внимание уделяют борьбе с основными факторами риска.

При сахарном диабете риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается более чем вдвое.

В Великобритании сердечно-сосудистые заболевания служат причиной 35% случаев смерти в популяции, около 60% случаев смерти при сахарном диабете II типа, и 67% случаев смерти больных сахарным диабетом I типа старше 40 лет. Относительный риск у женщин выше, чем у мужчин, поэтому при сахарном диабете смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин одинакова (в популяции обычно пре­ обладает смертность мужчин). Частота развития ИМ в течение 7 лет у лиц среднего возраста, страдающих сахарным диабетом в отсутствие ишемической болезни сердца (ИБС), равна частоте развития ИМ у боль­ ных ИБС, не страдающих диабетом. Риск развития ИБС и смертность от ИМ особенно велики при наличии протеинурии и даже микроальбуминурии (см. главу 16).

Профилактическое значение снижения артериального давления при сердечно-сосудистых заболеваниях Чем выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, тем более эффективна борьба с факторами рис­ ка. Недавно ее оценили в двух крупных клинических испытаниях.

Британское проспективное исследование СД II типа (UKPDS — United Kingdom Prospective Diabetes Study, результаты опубликованы в 1998, см. главу 10): сравнивали режимы лечения со строгим (на уровне в среднем 144/82 мм рт. ст.) и менее строгим (на уровне в среднем 154/87 мм рт. ст.) контролем артериаль­ ного давления.

Сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония, инфаркт миокарда Строгий контроль артериального давления позволил снизить частоту развития следующих исходов:

• сердечной недостаточности — на 56%;

• инсультов — на 44%;

• суммарно ИМ, внезапной смерти, инсультов, по­ ражения периферических сосудов — на 34% (сама по себе частота развития ИМ снижалась незначи­ тельно — на 16%).

Кроме того, строгий контроль артериального давле­ ния существенно снижает частоту развития ретинопа­ тии и протеинурии (см. главу 10).

Исследование профилактики неблагоприятных исхо­ дов сердечно-сосудистых заболеваний (НОРЕ — Heart Outcomes Prevention Evaluation Study и MicroHOPE study): в течение 4,5 лет обследовали 9297 пациентов, включая 3577 больных сахарным диабетом (98% из них — II типа). Больным сахарным Рис. 17.2. Частота развития сердечно-сосудистых ос­ ложнений при различных целевых уровнях диастоли­ диабетом, сочетающимся с каким-либо другим факто­ ческого артериального давления у 1500 больных с ар­ ром риска развития сердечно-сосудистых заболева­ териальной гипертонией и сахарным диабетом II типа ний, рандомизированно назначали ингибитор ангио тензин-превращающего фермента (АПФ) рамиприл по 10 мг/сут или плацебо. Достигнуто снижение сис­ толического артериального давления приблизительно на 2-3 мм рт. ст. и уменьшение суммарной частоты развития ИМ, развития инсульта, смерти от сердеч­ но-сосудистых заболеваний на 25%. Снижение отно­ сительного риска составило:

• ИМ - на 22%;

• инсульта — на 33%;

• смерти от сердечно-сосудистых заболеваний — на 37%.

Исследователи пришли к выводу, что ингибиторы АПФ относятся к основным препаратам для контроля артериального давления при сахарном диабете. Хотя трактовка результатов исследования вызывает ряд возражений, можно рекомендовать их применение при высоком риске развития сердечно-сосудистых за­ болеваний даже на фоне нормального артериального давления.

Рис. 17.3. Суммарная частота развития инфарктов мио­ Опубликовано несколько других многоцентровых ис­ карда, развития инсульта, смерти от сердечно-сосуди­ стых заболеваний на фоне приема рамиприла или пла­ следований;

см. главу, посвященную НОРЕ и другим цебо по данным исследования НОРЕ (график Капла недавним исследованиям антигипертензивной тера­ на-Майера) пии при сахарном диабете II типа (автор Bilous R.), в монографии под ред. Amiel S. Horisons in Medicine, Royal College of Physicians of London, 2002.

Лечение артериальной гипертонии Артериальное давление следует исследовать ежегодно, а при наличии показаний — более часто. Если его уровень находится на границе нормы, его необходимо несколько раз перепроверить, и только затем прини­ мать решение о проведении лечения. Снижение артериального давления можно начать нелекарственными методами (см. рис. 17.4), и только затем переходить к применению фармакологических препаратов:

Артериальное давление > 160/100 мм рт. ст. следует, независимо от наличия сахарного диабета, снижать до уровня < 140/80 мм рт. ст. (согласно стандартам медицинской помощи — до уровня < 140/90 мм рт. ст.).

108 Глава Артериальное давление 140-159/90-99 мм рт. ст.

Рис. 17.4. Нелекарственные методы снижения следует снижать при сахарном диабете (особенно при артериального давления наличии факторов риска развития сердечно-сосу­ • Ограничение приема поваренной соли с пищей.

дистых заболеваний или поражения сосудов сердца, • Снижение массы тела или регулярные физические уп­ головного мозга, почек) до уровня < 140/80 мм рт. ст.

ражнения.

Артериальное давление > 140/80 мм рт. ст. следует • Ограничение потребления алкоголя.

снижать при поражении сосудов сердца, головного мозга, почек, а также если риск развития сердеч­ но-сосудистых заболеваний в течение ближайших Первой и основной задачей при лечении артериальной 10 лет превышает 15%;

целевой уровень давления — гипертонии считают снижение артериального давления;

менее 140/80 мм рт. ст. метод его снижения имеет меньшее значение, посколь­ ку клинический эффект связан в основном с достигну­ Артериальное давление > 130/80 мм рт. ст. следует тым уровнем артериального давления, а не с используе­ снижать при наличии микро- или выраженной мой группой препаратов.

альбуминурии (см. главу 16).

Выбор антигипертензивных Рис. 17.5. Рекомендации по выбору анти­ препаратов гипертензивных препаратов Основная задача — любым способом снизить арте­ • При сердечной недостаточности следует по возмож­ ности назначить ингибитор АПФ, возможно — в соче­ риальное давление, поскольку эффективность лече­ тании с диуретиком.

ния определяется в основном уровнем артериально­ • Если прием ингибитора АПФ вызывает кашель, реко­ го давления, а не используемой группой препаратов.

мендуется вместо него назначить антагонист рецепто­ Тем не менее использование ингибиторов АПФ ров ангиотензина II.

и антагонистов рецепторов ангиотензина II имеет • Добавление антагониста рецепторов ангиотензина II дополнительные преимущества (см. главу 16). к ингибитору АПФ дополнительно снижает артериаль­ ное давление, но не влияет на микроальбуминурию.

Недавно проведено исследование по сравнению • У африканцев и латиноамериканцев при артериаль­ влияния препаратов лозартан (антагонист рецепто­ ной гипертонии наиболее эффективны блокаторы ров ангиотензина II) и атенолол ((3-адреноблокатор) кальциевых каналов и диуретики.

на клинические исходы (LIFE — Losartan Intervention For End point reduction study);

сниже­ ние артериального давления оказалось сходным, но клиническая эффективность лозартана выше. Во многих (вероятно — в большинстве) случаев для требуе­ мого снижения артериального давления приходится назначать два и более препарата, и активно подбирать схему лечения.

При микроальбуминурии препаратами выбора считают ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангио­ тензина II. В ее отсутствие препаратами первого ряда считают ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, кардиоселективные (3-адреноблокаторы, тиазидовые диуретики. Важную роль в лечении артериальной гипертонии играют дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов длительного дейст­ вия (например, амлодипин), которые считают препаратами второго ряда.

Обмен липидов при сахарном диабете Сахарный диабет часто сочетается с гиперлипидемией, и это сочетание, особенно при сахарном диабете 11 типа, дополнительно увеличивает риск развития ишемической болезни сердца. Выявление и контроль гиперлипидемии позволяют значительно снизить частоту развития ИМ и внезапной сердечной смерти, а также общую смертность. Более того, во многих случаях сахарного диабета II типа уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) значительно снижается, а триглицеридов — повышается;

даже при нормальном или слегка повышенном уровне холестерина в липопротеинах низкой плотности (ЛПНП) качественный состав частиц липопротеинов может изменяться, и их атерогенность повысится.

Обследование для выявления дислипидемии Оно составляет важнейшую часть ежегодного обследования больного. Если липидный профиль совершенно нормальный, следующее исследование можно провести через 3-5 лет, если обстоятельства жизни больного не изменяются. При выявлении повышенного уровня триглицеридов исследование повторяют натощак.

Сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония, инфаркт миокарда Таблица 17.1. Некоторые причины вторичной Контроль течения сахарного гиперлипидемии диабета Основные нарушения При эффективном контроле течения диабета липид­ липидного профиля ный профиль при сахарном диабете I типа, а иногда Злоупотребление алкоголем t триглицериды, I ЛПВП и при диабете II типа нормализуется.

Лекарственные препараты t триглицериды и/или (диуретики, пероральные холестерин, I ЛПВП контрацептивы, ретиноиды, Прием лекарственных препаратов кортикостероиды, и алкоголя анаболические стероиды, прогестогены на основе тестостерона) Некоторые лекарства, а также употребление значи­ Гипотиреоз тельного количества алкоголя изменяют уровень Т холестерин липидов в плазме (см. таблицу 17.1);

это следует Хроническая почечная Т триглицериды недостаточность учитывать при лечении и при необходимости кор­ Нефротический синдром Тхолестерин ± ригировать.

t триглицериды Холестаз Т холестерин Мероприятия по изменению Булимия Т триглицериды образа жизни Нервная анорексия Тхолестерин Беременность Значение прекращения курения, снижения массы t триглицериды тела и выполнения физических упражнений описа­ но в главе 3. Необходимо также дать пациенту реко­ мендации по диете с низким содержанием жиров и проводить лечение артериальной гипертонии.

Таблица 17.2. Показатели липидемии при сахар­ ном диабете, рекомендуемые Европейской группой Гиполипидемические препараты экспертов (European Diabetes Policy Group) при различном риске развития ИБС Основные препараты для лечения гиперхолесте ринемии — статины;

для лечения гипертригли Низкий Средний Высокий риск риск риск церидемии — фибраты. Статины и фибраты можно развития развития развития использовать по отдельности или, при смешанной ИБС ИБС ИБС гиперлипидемии, сочетанно. При резистентных Общий к лечению или неверифицированных гиперлипиде холестерин миях требуется консультация специалиста. в сыворотке крови ммоль/л <4,8 4,8-6,0 >6,0 I Цели лечения мг/дл < 185 184-230 > Холестерин В настоящее время методы первичной профилакти­ ЛПНП ки гиперлипидемии при сахарном диабете и вторич­ в сыворотке ной профилактики в отсутствие сахарного диабета крови одинаковые. Предложено стремиться к достижению ммоль/л <3,0 3,0-4,0 >4, следующих уровней холестерина и других фракций мг/дл < 115 115-155 > липидов:

Холестерин ЛПВП • общий холестерин < 5,0 ммоль/л;

в сыворотке • триглицериды натощак < 2,0 ммоль/л;

крови ммоль/л >1,2 1,0-1,2 < 1, • холестерин ЛПНП < 3,0 ммоль/л;

мг/дл >46 39-46 < • холестерин ЛПВП (липопротеинов высокой Триглицериды плотности) < 1,1 ммоль/л.

в сыворотке Желательно, чтобы отношение «холестерин крови ЛПВП / (общий холестерин — холестерин ЛПВП)» ммоль/л 1,7 — 2,2 >2, <1, было выше 0,25. С другой стороны, отношение «об­ мг/дл < 150 150 — 200 > щий холестерин/холестерин ЛПВП» должно быть меньше 3,0.

Необходимость назначения гиполипидемических препаратов пациентам старше 75 лет не доказана.

110 Глава Исследование Heart Protection Study В этом крупном двойном слепом исследовании с уча­ стием 20 000 человек с повышенным риском разви­ тия сердечно-сосудистых заболеваний изучали влия­ ние приема симвастатина по 40 мг/сут на частоту раз­ вития осложнений. Его результаты были опубликова­ ны в марте 2002 года. Частота развития сердечно-со­ судистых осложнений на фоне приема симвастатина начала снижаться к концу первого года исследования, и спустя 5-6 лет различие стало статистически зна­ чимым (см. рис. 17.6). Кроме того, улучшились сле­ дующие клинические исходы:

• смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 17%;

Срок наблюдения (лет) • частота развития основных сердечно-сосудистых Рис. 17.6. Частота развития осложнений сердечно-со­ осложнений снизилась на 24%;

судистых заболеваний при приеме симвастатина • частота развития инсультов снизилась на 27%.

Лечение оказалось весьма эффективным не только при ИМ в анамнезе, но и на фоне поражения цереб­ ральных или периферических артерий, а также у больных сахарным диабетом без ИБС в анамнезе.

Эффективность лечения была одинакова у мужчин и у женщин, а также у пациентов старше и моложе 75 лет.

Выводы из данных исследования в отношении лече­ ния сахарного диабета очевидны: необходимо по возможности начинать терапию статинами.

Тяжелая гиперлипидемия В редких случаях плохо контролируемый сахарный диабет (в большинстве случаев — II типа) может вызывать чрезвычайно высокую смешанную гипер липидемию. Плазма крови становится похожа на молоко, на коже появляются ксантомы в виде свет­ ло-желтых папул, обычно расположенные на лок­ тях, коленях и ягодицах. Сетчатка в результате от­ ложения липидов становится бледной, приобрета­ ет персиковый и кремовый цвет. При нормализа­ ции гликемии это состояние обычно регрессирует, уровень липидов нормализуется, ксантомы исче­ зают. При гиперлипидемии необходимо тщательное наблюдение за больным;

гиполипидемические пре­ параты обычно назначают до исчезновения клини­ ческих проявлений. В некоторых случаях лечение приходится проводить неопределенно долго.

Инфаркт миокарда (ИМ) Повышение риска развития ИБС при сахарном диа­ бете сопровождается также увеличением частоты Рис. 17.7. «Молочный» вид плазмы крови при тяжелой развития ИМ: почти 10% всех случаев ИМ выявля­ гиперлипидемии ют у больных сахарным диабетом. К сожалению, смертность при этом также увеличивается почти Сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония, инфаркт миокарда в 2 раза. Повышение смертности связано с дис­ функцией левого желудочка, приводящей к лево желудочковой недостаточности и кардиогенному шоку.

Клинические проявления ИМ при сахарном диа­ бете обычные, за исключением меньшей частоты развития болей в грудной клетке. Отсутствие ишемических болей объясняют денервацией сердца, однако эта гипотеза не доказана.

Лечение Тромболизис Показания к тромболизису при сахарном диабете стандартные. Риск кровоизлияния в стекловид­ ное тело на фоне пролиферативной ретинопатии увеличивается незначительно. Эффективность тромболизиса при ИМ на фоне сахарного диабе­ та оказывается выше, чем в отсутствие диабета.

Ацетилсалициловая кислота С момента развития ИМ пациентам рекоменду­ ют пожизненно принимать препараты ацетилса­ лициловой кислоты, не растворяющиеся в же­ лудке, по 75-150 мг/сут.

Инсулин Если с момента развития ИМ уровень гликемии Рис. 17.8. Ксантома на колене при тяжелой гиперлипиде мии нормализовать введением инсулина, смертность больных в период госпитализации снижается.

В исследовании DIGAMI (Diabetes, Insulin, Glucose infusion in Acute Myocardial Infarction — Рис. 17.9. Коррекция факторов риска после ИМ Диабет, инсулин, вливание глюкозы при остром • Прекращение курения.

инфаркте миокарда) участвовали 620 пациентов, • Поддержание артериального давления на оптимальном страдающих развившимся ранее или впервые уровне.

диагностированным сахарным диабетом (глике­ • Контроль течения сахарного диабета, как правило, с по­ мощью инсулина.

мия > 11,1 ммоль/л): внутривенное введение ин­ • Контроль липидемии на оптимальном уровне.

сулина и глюкозы начинали сразу после выявле­ • Прием аспирина, р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ ния ИМ и затем продолжали в режиме частых по показаниям.

введений инсулина в течение не менее 3 месяцев.

Это приводило к снижению смертности в течение 12 месяцев на 30%. Эти данные необходимо под­ твердить другими исследованиями, однако в настоящее время они наиболее надежны для разработки схем ле­ чения сахарного диабета после ИМ.

Во всех случаях сахарный диабет (впервые выявленный или длительно существующий) необходимо лечить инсулином, в большинстве случаев — пожизненно. Исключением может быть лечение диабета у пожилых, а также появление затруднений или неудобства при введении инсулина. В таких случаях течение сахарного диабета можно достаточно эффективно контролировать с помощью других, более простых мероприятий.

Шунтирование коронарных артерий и коронароангиопластика Показания к вмешательствам на коронарных артериях при сахарном диабете стандартные. При ИМ с зуб­ цом Q у больных сахарным диабетом шунтирование коронарных артерий прогностически благоприятнее ангиопластики;

для оценки их положительного влияния проходят дополнительные исследования.

112 Глава Прогноз после развития ИМ Смертность в течение 12 месяцев после первого ИМ достигает 50%, причем в половине случаев больные погибают еще до поступления в стационар. Поэтому следует настоятельно рекомендовать больным постоянно и настойчиво стремиться устранить все факторы риска.

Гистограмма частоты развития сердечно-сосудистых осложнений при различных целевых уровнях диастолического ар­ териального давления при сахарном диабете II типа приводится по: Hansson L., et al. Lancet 1998;

351:1755-62, с измене­ ниями. График суммарной частоты развития инфарктов миокарда, развития инсульта, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на фоне приема рамиприла или плацебо в исследовании НОРЕ приводится по: Yusuf S., et al. New Engl J Med 2000;

342:145-53, с изменениями. График «Частота развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний при приеме симвастатина» приводится с веб-сайта Heart Protection Study, с изменениями. Таблица «Некоторые причины вторичной гиперлипидемии» приводится по материалам Международной комиссии по профилактике ишемической бо­ лезни сердца — International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Nutr Metab Cardivasc Dis 1992;

2:113-56, с изменениями.

' 18. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Пятьдесят лет назад беременность при сахарном диа­ бете более чем в четверти случаев заканчивалась ги­ белью плода. В настоящее время, благодаря значите­ льному прогрессу акушерства, диабетологии и педи­ атрии, исход беременности практически всегда благо­ приятный;

уровень перинатальной смертности со­ ставляет 2-5%, что несколько превышает уровень в популяции (< 1%). Пороки развития плода на фоне сахарного диабета также развиваются чаще, и часть из них можно предотвратить при тщательном контро­ ле течения заболевания.

Эффективность контроля течения диабета при бере­ менности зависит от опыта врачей. Необходимо обес­ печить взаимодействие диабетологов, акушеров, спе­ циально обученных медицинских сестер;

наиболее эффективна их коллективная работа в рамках едино­ го медицинского центра. Менее эффективно наблю­ дение пациенток в нескольких клиниках: оно не так Рис. 18.1. Показатели перинатальной смертности у женщин, больных сахарным диабетом;

данные боль­ широко распространено, сложнее для пациенток, не ницы колледжа Кинга (King's College Hospital) Велико­ позволяет обеспечить непрерывность оказания меди­ британии цинской помощи и консультирования.

Рис. 18.2. Ведение беременности при сахар­ Ведение больных ном диабете • Консультирование до наступления беременности:

Консультирование до наступления разъяснение необходимости строгого контроля тече­ беременности ния сахарного диабета еще до зачатия, приема во время беременности фолиевой кислоты, выполнения Женщинам детородного возраста, страдающим других рекомендаций врача.

сахарным диабетом, важно объяснить, что при пла­ • Строгий контроль течения сахарного диабета во время беременности.

нировании беременности им необходимо посетить • Лечение осложнений сахарного диабета во время бе­ женскую консультацию (в идеале специализирован­ ременности.

ную диабетологическую), начать прием фолиевой • Наблюдение акушера во время беременности.

кислоты, тщательно контролировать течение диабета • Контроль течения сахарного диабета в период родов.

еще до зачатия. Все эти мероприятия предназначе­ • Уход за новорожденным.

ны для того, чтобы уменьшить вероятность возник­ новения пороков развития плода. При эффективном контроле течения сахарного диабета уровень НЬА1с должен составлять < 6,5%;

достичь этого не всегда удается даже после нескольких месяцев усилий, поэтому иногда разумней остановиться на менее жестких показателях.

Женщины должны как можно раньше сообщить своему лечащему врачу о наступлении беременности.

Их следует без промедления направить в диабетологическую женскую консультацию. Акушерки должны рекомендовать пациенткам посещать школу беременных для установления более прочных контактов с медицинскими работниками.

Врожденные пороки развития плода При сахарном диабете I типа риск возникновения врожденных пороков развития плода повышен и обратно пропорционален качеству контроля течения сахарного диабета в I триместре беременности и высокой 114 Глава Таблица 18.1. Частота и относительный риск выяв­ частотой врожденных аномалии;

доказано, что ления врожденных пороков развития * у младенцев от при тщательном контроле течения диабета до за­ матерей, страдающих сахарным диабетом чатия частота возникновения пороков развития плода снижается почти до их частоты в популя­ Порок развития Частота Относительный ции. Так, повышение НЬА1с на > 50% от верхней (на 1000 родов риск по живым сравнению границы нормы приводит к увеличению частоты плодом) с популяцией развития врожденных аномалий в 2-4 раза.

Пороки развития сердца 10 В популяции врожденные пороки развития Анэнцефалия 3 встречаются в 1-1,5% случаев беременности, при Артрогрипоз 0,3 сахарном диабете — в 4-6% случаев, а при ис­ Удвоение мочеточников 0,7 ключительно низком качестве контроля течения Кисты почек 0,6 диабета в первом триместре — даже выше.

Агенезия почек 0,3 Характер врожденных аномалий при диабете не Аноректальная атрезия 0,3 изменяется: пороки развития скелета (например, Синдром каудальной 1,3 spina bifida и hemivertebra), врожденные пороки регрессии сердца, пороки нервной системы (например, Псевдогермафродитизм 0,6 микроцефалия и анэнцефалия). При сахарном диабете значительно увеличивается частота раз­ Подразумевается, что наличие сахарного диабета увеличивает частоту выявления врожденных пороков у детей вития агенезии крестца, но в целом остается очень низкой.

Необходимо, чтобы уровень гликемии до еды был как можно Строгий контроль течения ближе к нормальному и не превышал 4,0-5,0 ммоль/л, а по­ сле еды допустимы его повышения до 7,0 ммоль/л (если сахарного диабета до зачатия уровень НЬА1с выше нормального, постпрандиальный уро­ и во время беременности вень гликемии необходимо контролировать более тщатель­ но). Следует стремиться к нормализации уровня НЬА1с Контроль течения сахарного диабета должен (< 6%), однако иногда его не удается снизить < 7%.

быть оптимальным в течение всего срока бере­ менности;

если это невозможно, даже на корот­ кий срок, беременную рекомендуется госпита­ лизировать. Амбулаторный контроль уровня гликемии проводят не реже 4 раз/сут до еды и 2 раза/нед через 1,5 часа после основного приема пищи. Это позволяет оценить постпран­ диальный (после еды) уровень гликемии, что особенно важно при недостаточной эффективно­ сти контроля течения диабета по данным опре­ деления уровня НЬА1с. Инсулин обычно необхо­ димо вводить 3-4 раза/сут, и больные должны обучиться подбору доз. Как правило, на период беременности их необходимо значительно уве­ личить, иногда в 2-3 раза;

больным нужно сооб­ щить об этом. Добиться оптимального уровня гликемии в I триместре беременности достаточ­ но сложно, причем лечение часто осложняется Рис. 18.3. Крупный ребенок, родившийся у больной сахар­ выраженной гипогликемией;

по окончании I три­ ным диабетом (чаще всего такие дети рождаются при местра уровень гликемии в большинстве случаев недостаточном контроле течения диабета) удается контролировать легко, не вызывая гипогликемии. Схемы введения инсулина приве­ дены в главе 5. Если уровень гликемии контролировать оказывается трудно (в том числе при развитии тяжелой гипогликемии), рекомендуется обсудить проведение постоянного подкожного введения инсулина (см. главу 6). Пациенток и их семьи следует обеспечить всеми необходимыми средствами для купирования гипогликемии (см. главу 8).

Количество беременных женщин с сахарным диабетом II типа все больше возрастает, особенно среди неко­ торых малочисленных этнических групп. Лечение заключается в подборе диеты, иногда в сочетании с инсу­ лином. Если пациентка принимает пероральные гипогликемические препараты, их желательно еще до зача­ тия заменить на инсулин. У таблетированных гипогликемических препаратов не выявлено тератогенного Беременность и сахарный диабет влияния, поэтому при необходимости (например, при сложностях со снабжением инсулином или при кате­ горическом отказе пациентки от его использования) можно назначить подобные препараты. В крупном клиническом испытании глибурида при беременности была показана его безопасность, эффективность, неспособность (в отличие от некоторых других препаратов сульфонилмочевины) проникать через плаценту и, следовательно, вызывать неонатальную гипогликемию.

Лечение осложнений диабета во время беременности Диабетическая ретинопатия В каждом триместре беременности следует проводить стандартное исследование глазного дна. Если в нача­ ле беременности выявлена ретинопатия, исследование повторяют чаще, поскольку во время беременности она может быстро прогрессировать. При выявлении пролиферативных изменений проводят экстренную фо­ токоагуляцию.

Диабетическая нефропатия Нефропатия с протеинурией ухудшает течение П беременности и повышает риск выкидыша. Кро- РИ сахарном диабете, сопровождающемся нефропатией, беременность обычно противопоказана. Если уровень креа ме того, через несколько лет после завершения тинина > 200 мкмоль/л, исход беременности может быть не­ беременности таким больным чаще приходится благоприятным, проводить гемодиализ и трансплантацию почки;

поэтому им рекомендуют избегать беременности.

При сохранной или почти сохранной функции почек и достаточном опыте ведения беременности на фоне сахарного диабета в большинстве случаев ребенок рождается жизнеспособным. Однако при креатинине мии > 200 ммоль/л вероятность благоприятного исхода беременности очень низкая, и таким больным следует настоятельно рекомендовать контрацепцию.

Диабетическая нефропатия и антигипертензивная терапия При нефропатии беременность часто приводит к развитию артериальной гипертонии и массивных отеков.

Это увеличивает риск задержки развития плода, приводящей к тяжелым осложнениям, что может потребо­ вать раннего родоразрешения с рождением чрезвычайно малого плода. Современные методы интенсивной неонатальной терапии позволяют сохранить жизнь большинства младенцев, но значительная часть из них становится инвалидами. Для лечения артериальной гипертонии применяют метилдопу, гидралазин, ино­ гда — лабеталол или амлодипин. Из диуретиков применяют фуросемид;

тиазидные диуретики при беремен­ ности противопоказаны. Ингибиторы АПФ на время беременности заменяют на другие антигипертензив ные препараты, поскольку они неблагоприятно влияют на развитие плода, хотя и не увеличивают частоту возникновения пороков развития. Лечение при протеинурии на фоне диабетической нефропатии необходи­ мо проводить длительно, желательно — в специализированных клиниках.

Стандартное акушерское обследование во время беременности Ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности позволяет точно оценить возраст плода и выявить грубые аномалии его развития. Специализированное ультразвуковое обследование для выявле­ ния врожденных пороков развития плода проводят не позднее 20 недель беременности, и затем ежемесячно для оценки скорости роста плода. В большинстве случаев сахарного диабета, даже тщательно контролируе­ мого, рост плода значительно ускоряется после 28 недель беременности. Возможна также задержка разви­ тия плода, которая может быть значительной и требовать вмешательства специалистов. Оценка размеров и массы тела плода играет важную роль при определении сроков и метода родоразрешения.

116 Глава Ведение родов В большинстве случаев перед родами необходима госпитализация, обычно кратковременная, а при на­ личии акушерских или диабетологических показа­ ний — более длительная. С помощью высокочувст­ вительного монитора контролируют частоту сердечных сокращений плода, и при ее изменениях немедленно проводят мероприятия для исключения гипоксии плода и дополнительные исследования.

Если терапевтических или акушерских показаний к раннему родоразрешению нет, его проводят как можно ближе к физиологическому сроку, и по воз­ можности через естественные родовые пути. Тем не менее родоразрешение при сахарном диабете проис­ ходит в среднем на сроке 37 недель, и в 2/3 случаев — путем кесарева сечения.

Уровень гликемии и дозы инсулина в родах Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути внутривенно вводят растворы инсули­ на и глюкозы по следующим схемам:

Раствор декстрозы (10%) внутривенно: по 1 л / 8 ч уО^/Окружность живота беременной родов с постоянной скоростью.

у / (средний показатель ±2 ю Инсулин внутривенно: инсулин короткого действия S / стандартных отклонения) 20 30 разводят в физиологическом растворе (по 1 ЕД инсу­ Срок беременности (недели) лина на 1 мл раствора) и вводят через инфузомат по Рис. 18.4. Ультразвуковое исследование роста плода:

0,5-2 ЕД/час (обычно около 1 ЕД/ч). Если скорость чрезмерное увеличение окружности живота беремен­ ной указывает на роды крупным плодом вливания слишком низкая, концентрацию вводимого Таблица 18.2. Схемы внутривенного введения инсулина можно уменьшить вдвое.

Уровень гликемии Скорость вливания инсулина во время родов Гликемию следует поддерживать на уровне < 4,0 ммоль/л 0,5 ЕД/ч 4,0-7,0 ммоль/л. Инсулин вводят внутривенно до на­ 4-7 ммоль/л 1 ЕД/ч чала самостоятельного приема пищи;

затем — по схе­ ме, применявшейся до беременности;

если до бере­ менности инсулин не вводили, то дозу инсулина снижают вдвое. При других схемах введения увели­ Если при преждевременных родах назначают дексаме­ тазон, для профилактики тяжелой гипергликемии необ­ чивается риск развития тяжелой гипогликемии.

ходимо одновременно вводить инсулин.

Преждевременные роды Поскольку риск преждевременных родов при сахарном диабете повышен, для стимуляции созревания легких плода беременным иногда вводят дексаметазон. Если одновременно с дексаметазоном не вводить внутривенно инсулин (как правило, в высоких дозах), может развиться тяжелая гипергликемия.

Кесарево сечение При его проведении всегда вводят инсулин внутривенно по схеме, описанной в разделе «Лечение сахарного диабета инсулином во время хирургических вмешательств» (см. главу 9).

Беременность и сахарный диабет Особенности новорожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом Новорожденные у больных сахарным диабетом крупнее обычных;

при диабете I типа антропометри­ ческие показатели 30% новорожденных превышают 97,5% процентиль. Однако если на то нет особых причин, длительно наблюдать таких детей в специа­ лизированных детских отделениях необходимости нет. Респираторный дистресс-синдром у таких мла­ денцев, если только они не рождаются на слишком ранних сроках, в настоящее время встречается ред­ ко. Этим детям необходимо регулярно определять уровень гликемии, особенно при наличии тремора, поскольку сахарный диабет у матери предрасполага­ ет к развитию у них гипогликемии, полицитемии, гипербилирубинемии, гипокальциемии.

Грудное вскармливание При сахарном диабете оно полезно в той же мере, как и для здоровых женщин. В диету кормящих ма­ Рис. 18.5. Фотография новорожденного. «...Создается терей дополнительно включают 50 г/сут углеводов впечатление, что «добренькие» мамаши перекормили и достаточное количество жидкости;

дозу инсулина их, и они только и мечтают отдохнуть от излишеств обычно не изменяют. При грудном вскармливании в еде и жидкости». (Дж. Фаркуа — J. Farquhar) женщинам запрещают прием пероральных сахаро снижающих препаратов.

Рис. 18.6. Диагностические критерии геста­ ционного диабета Гестационный диабет • Сахарный диабет диагностируют при гликемии при (сахарный диабет, случайном измерении > 11,1 ммоль/л, гликемии нато­ щак > 7 ммоль/л (в том числе в цельной крови выявленный во время > 6,1 ммоль/л).

беременности) • Если уровень гликемии при случайном измерении > 5,8 ммоль/л, проводят пероральную пробу на толе­ Для выявления гестационного диабета в женской рантность к глюкозе.

• Если у беременной женщины во время пробы на то­ консультации организуют массовое обследование лерантность к глюкозе гликемия через 2 часа после беременных. Гестационный диабет часто сопровож­ нагрузки глюкозой > 7,8 ммоль/л, диагностируют гес­ дается рождением крупных детей, поэтому, хотя тационный диабет.

повышение смертности и эффективность интенсив­ ного лечения до сих пор не доказаны, рекомендуется все же активно контролировать уровень гликемии у таких пациенток.

Диагностика Каждой беременной на 26-30 неделях необходимо определить уровень гликемии.

При наличии гестационного диабета в анамнезе на этом сроке беременности (а по показаниям — еще рань­ ше) женщинам проводят пероральную пробу на толерантность к глюкозе.

Риск развития гестационного диабета повышен в небольших этнических группах;

по данным больницы колледжа Кинга (King's College Hospital) Великобритании, почти 80% таких больных составляют лати но-афроамериканки.

118 Глава Лечение Гестационный диабет вначале лечат только диетой. Если контроль течения диабета по критериям, описан­ ным выше, остается неудовлетворительным, назначают инсулин, который отменяют сразу же после родов.

Пероральные сахароснижающие препараты обычно не используют, хотя неблагоприятного действия при их применении не выявлено.

Послеродовый период Пероральную пробу на толерантность к глюкозе необходимо повторить через б недель после родов. Более чем в половине случаев она нормализуется, однако риск развития сахарного диабета II типа в последующем (чаще всего, в течение одного года) достигает 50%. Больным рекомендуют ежегодно определять уровень гликемии натощак, поддерживать нормальную массу тела с помощью программ здорового питания и фи­ зических упражнений (см. главу 3). Если сахарный диабет после беременности сохраняется, проводят его лечение по обычной схеме.

Контрацепция при сахарном диабете Надежная контрацепция при сахарном диабете позволяет планировать наступление беременности на пери­ од наиболее эффективного контроля течения сахарного диабета. При сахарном диабете можно применять любые методы контрацепции;

особенно удобны прогестагены (например, «Депо-Провера») и подкожные имплантаты (например, Импланон), в то же время при наличии микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета (особенно протеинурии) не рекомендуется применять комбинированные пероральные контрацептивы.

Тем не менее данных о клинически значимом влиянии комбинированных пероральных контрацептивов и прогестагенов на течение сахарного диабета и на прогрессирование его осложнений нет. Назначение комбинированных пероральных контрацептивов при наличии гестационного диабета в анамнезе не влияло на частоту развития сахарного диабета II типа в последующем, однако можно предполагать, что применение прогестагенов в период лактации женщинами, перенесшими гестационный диабет, увеличивает риск разви­ тия сахарного диабета II типа.

Внутриматочные средства контрацепции применяют только у рожавших женщин, имеющих постоянного полового партнера. Этот метод наиболее эффективен при сахарном диабете, если гормональные (эстроген содержащие) методы контрацепции противопоказаны вследствие наличия осложнений сахарного диабета, сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний, венозных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии, заболеваний печени. Барьерные методы контрацепции не влияют на обмен веществ, но недостаточно надежны, особенно при недостаточно эффективном контроле гликемии, когда беременность строго проти­ вопоказана.

Если в семье есть дети, идеальным методом контрацепции можно считать стерилизацию;

однако следует иметь в виду, что Импланон и внутриматочное введение прогестагенов (система Мирена) обеспечивают более надежную контрацепцию, чем лапароскопическая стерилизация, и, конечно, обратимы в случае необ­ ходимости.

Таблица «Частота и относительный риск выявления врожденных пороков развития* у младенцев от матерей, страдаю­ щих сахарным диабетом», приводится по: Combs СА et al. Clin Obstet Gynecol 1991;

5:315-31, с изменениями. Фотография крупного ребенка, родившегося у больной сахарным диабетом, приводится по: Chamberlain G, Morgan M. ABC of Antena­ tal Care, 4-е издание, Лондон, издательская группа Британского медицинского журнала, 2002;

с изменениями.

Заметки миссис B-J о ее жизни с диагнозом «сахарный диабет»: беременность Я слышала много печальных историй про женщин с сахарным диабетом, рожавших детей, поэтому для себя решила, что у меня никогда не будет детей, даже если я выйду замуж. Однажды, когда я была в клинике, медсестра попросила меня зайти в палату для рожениц и поговорить с двумя беременными женщинами, больными диабетом. Они провели в больнице более 3 месяцев, что в те годы встречалось часто. Бедняжкам было ужасно скучно, и они были рады уви­ деть новое лицо. Надеюсь, мне удалось хоть немножко их подбодрить. Они уговаривали меня никогда не следовать их примеру;

так я и поступила. Доктор Пайк (Руке) сказал мне несколько лет назад, что теперь все изменилось, и буду­ щим матерям больше не нужно столько времени проводить в больнице.

19. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПЕРВИЧНОГО И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЗВЕНЬЕВ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Лечение больных сахарным диабетом требует от ме­ дицинского персонала хорошей организации труда, Рис. 19-1. Сент-Винсентская декларация, 1989 г.

энтузиазма и обязательности. Его проведение можно организовать несколькими способами, но без заин­ Сент-Винсентская декларация была разработана совме­ стно ВОЗ и Международной Диабетологической Федера­ тересованности и желания все они будут неэффек­ цией (МДФ) и опубликована в 1989 г. Она предназначена тивны.

для качественного улучшения терапии сахарного диабе­ Лучше всего наблюдать больных сахарным диабе­ та, для чего были поставлены следующие задачи:

том в специально организованных амбулаториях • уменьшения частоты развития слепоты при сахарном диабете не менее чем на треть;

или больницах, разместив в них все службы, необхо­ • уменьшения частоты развития терминальной почеч­ димые для длительного лечения больных диабетом.

ной недостаточности вследствие диабетической неф Необходимо наладить тесное взаимодействие вра­ ропатии не менее чем на треть;

чей общей практики и специалистов в стационарах, • уменьшение частоты ампутаций конечностей по пово­ чтобы больные могли обращаться к любому из со­ ду гангрены на фоне сахарного диабета не менее чем наполовину;

трудников в соответствии с их потребностями • снижение заболеваемости и смертности от ишемиче в лечении и консультативной помощи. Во многих ской болезни сердца при сахарном диабете с помощью регионах Великобритании развиты Службы интег­ специальной программы борьбы с факторами риска;

рированной помощи больным сахарным диабетом • снижение частоты развития осложнений во время бе­ (СИП), которые могут служить примером органи­ ременности при сахарном диабете до уровня в попу­ зации работы для врачей других специальностей, ляции.

поскольку не только эффективно оказывают меди­ цинскую помощь, но и обеспечивают тесную связь населения со стационарами.

Рис. 19.2. Задачи врачей общей практики Цель работы СИП — обеспечение оптимального при оказании медицинской помощи боль­ режима ведения больных. Для этого необходимо ным сахарным диабетом наладить эффективный обмен информацией о боль­ • Ведение реестра больных сахарным диабетом.

ных и обеспечить постоянные обучение и обмен • Выделение времени для приема больных сахарным опытом между сотрудниками. Для оценки эффек­ диабетом.

тивности внедрения изменений и определения • Специализация по диабетологии (по желанию).

путей развития СИП необходимо постоянно кон­ • Специальная подготовка хотя бы одной медсестры от­ деления врачебной практики по диабетологии.

тролировать и анализировать показатели качества • Обеспечение всех необходимых лабораторных иссле­ ее работы. Следует изучать местные демографиче­ дований.

ские, в том числе и этнические особенности населе­ • Обеспечение возможности обязательного обследова­ ния. Все большее значение приобретает обучение ния больных на развитие осложнений диабета, на­ среди населения;

о сахарном диабете следует рас­ правление больных на обследование по выявлению сказывать еще в школе. Очевидна и необходимость диабетической ретинопатии.

проведения научных исследований и внедрения их • Организация для больных обучения, диетологическо­ го консультирования и получения рекомендаций по достижений в практику. В Великобритании данные уходу за стопами в диабетологических клиниках.

о местных СИП можно найти в Интернете.

120 Глава Требования к диабетологической Рис. 19-3. Задачи диабетологических клиник при оказании медицинской помощи боль­ службе ным сахарным диабетом Медицинская помощь при сахарном диабете должна • Обеспечение больных литературой, учебными посо­ быть комплексной, включая:

биями, консультирование на базе специализирован­ ных отделений больниц;

организация районных диа­ • выявление диагноза и начало лечения;

бетологических служб для координации деятельности • обучение пациентов;

врачей общей практики и стационаров.

• Выработка единых рекомендаций по лечению сахар­ • достижение оптимального контроля течения са­ ного диабета.

харного диабета;

• Обеспечение врачей и больных прямой телефонной • обязательное обследование и выявление ослож­ связью со службами неотложной помощи.

нений;

• Ведение реестра больных (и, по возможности, групп риска) по сахарному диабету.

• лечение осложнений;

• Наблюдение пациентов с имеющимся или впервые • лечение острых и хронических интеркуррент- установленным сахарным диабетом в стационаре.

ных заболеваний;

• Обеспечение специализированной медицинской по­ мощи (в идеале — в специализированных больницах):

• обучение врачей и медсестер, работающих при ретинопатии — офтальмологом;

в СИП.

при беременности — акушером-гинекологом;

Первичную и специализированную медицинскую детям и подросткам — педиатром;

помощь при сахарном диабете оказывают диабето при ишемическом варианте диабетической стопы — логические клиники, первичную — также и врачи сосудистым хирургом;

общей практики.

при поражении почек — нефрологом;

при нейропатии — неврологом;

при эректильной дисфункции;

Медицинское при психологических и семейных проблемах.

• Выявление осложнений сахарного диабета (см. раз­ консультирование дел «Программа выявления осложнений сахарного диабета» в главе 10).

При первом посещении проводят детальный рас­ • При госпитализации — обеспечение ухода специаль­ спрос и тщательное клиническое обследование.

но обученными палатными медицинскими сестрами.

На следующих консультациях следует определить • При необходимости — предоставление пациентам пе­ уровень гликемии;

выявить (или исключить) реводчика и адвоката.

осложнения сахарного диабета;

определить наличие эпизодов гипогликемии в анамнезе;

обучить паци­ ента лечению и профилактике гипогликемии;

осмотреть области введения инсулина;

уточнить наличие сопутствующих заболеваний и прием других препаратов, которые могут вызывать лекарственные взаимодействия (в этом случае пациенту дают необ­ ходимые рекомендации).

Показания для госпитализации в диабетологическую клинику Надежная связь между амбулаторным медицинским учреждением и больницей — одна из решающих пред­ посылок для эффективного лечения сахарного диабе­ та. Обычно показания к госпитализации определяются местными условиями, но рекомендуется распределять их на две группы:

Группа I. Абсолютные:

• сахарный диабет I типа;

• сахарный диабет у детей и подростков;

Рис. 19-4. «Посещение врача». Картина Яна Стина (Jan Steen), 1663 г.

• частые эпизоды гипогликемии;

Взаимодействие первичного и специализированного звеньев системы медицинской помощи • беременность (в т.ч. планируемая) при сахар- Рис. 19-5. Показания к неотложной консуль ном диабете;

тации специалистов (обычно в диабетологи • тяжелые осложнения сахарного диабета;

ческой клинике;

:

/ • остро развивающееся поражение стопы;

• выраженное повреждение стоп и/или сепсис. ^ • быстрое снижение остроты зрения;

Группа II Относительные (в зависимости от опыта. эпизод тяжелой гипогликемии (для пересмотра схемы данного учреждения): лечения);

# • начало терапии инсулином;

Ухудшение функции почек по неизвестной причине.

• неэффективность лечения (критерии см.

в табл. 3.1);

• обследование, обучение и начало лечения при впервые выявленном сахарном диабете.

Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом Высокое качество медицинской помощи при сахарном диабете (широко распространенном заболевании, практически неизлечимом, вызывающем тяжелые и разнообразные осложнения) можно обеспечить только при коллективном характере работы специалистов. Деятельность такого коллектива обычно регулируется единым центром, чаще всего — диабетологическим отделением местной больницы, обеспечивающим связь пациентов с медицинскими работниками (как в стационаре, так и амбулаторно), внедрение современных методов диагностики и лечения, проведение научных исследований. Эффективность нескоординированной работы тех же специалистов была бы значительно ниже.

Медицинские сестры, специализирующиеся по уходу и консультированию больных сахарным диабетом Важнейшим достижением диабетологии за последние тридцать лет стало повышение роли медсестер и орга­ низация их специализации по диабетологии;

такие медсестры обеспечивают высококачественный уход за больными сахарным диабетом;

организуют взаимодействие больниц, врачей общей практики и амбулаторно наблюдаемых больных;

проводят большое количество исследований и обучение больных. Королевская кол­ легия медсестер Великобритании рекомендует, чтобы на каждые 50 000 человек населения или 50 семей, в которых ребенок болен сахарным диабетом, приходилась одна специализированная медсестра.

Подготовка медсестер для оказания помощи больным сахарным диабетом имеет огромное значение;

ее проводят как на специальных сертификационных циклах, так и непосредственно в диабетологических клиниках.

Рис. 19.6. Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом Диабетологическая клиника Отделение врачебной практики Население Врачи-диабетологи Врач общей практики Медицинская сестра общей практики Медицинские сестры, специализирующиеся по диабетологии Диетологи Подиатры Специалисты, проводящие массовую диагностику ретинопатии Педиатр Офтальмолог Акушер Хирург-ортопед Сосудистый хирург Нефролог Невролог Психолог 122 Глава Круг обязанностей медсестер, специализирующихся по уходу за больными диабетом, во многом сходен с обязанностями врача-консультанта и может быть обобщенно представлен следующим образом:

• лечение больных, консультирование их по вы­ бору методов лечения;

обучение больных мето­ дам контроля течения диабета;

• уход за госпитализированными больными;

• обучение больных и специалистов (см. ниже);

• участие в деятельности системы здравоохране­ ния;

• участие в научных исследованиях, оценке каче­ ства работы коллег, разработке стандартов диа­ гностики и лечения.

Рис. 19.7. Кухня для больных сахарным диабетом, Должность медсестры-консультанта появилась больница колледжа Кинга, 1935 г. (Организация «Са­ сравнительно недавно;

в ее задачи входит не только харный диабет в Великобритании» — Diabetes UK) улучшение качества медицинской помощи, но и сти­ мулирование научных исследований, а также вне­ дрение новых методов лечения сахарного диабета.

Рис. 19.8. Амбулаторное консультирование больных сахарным диабетом врачами боль­ Амбулаторное консультирование ницы колледжа Кинга больных сахарным диабетом • Врачи больницы регулярно консультируют больных, врачами стационаров приходящих на прием в отделения врачебной практики.

• Вместе с врачом на консультацию обычно выезжают Опытные специалисты должны проводить консуль­ медсестра, специализирующаяся по уходу за больными тирование пациентов не только в рамках диабетоло диабетом, медицинский регистратор и студент-медик.

гической клиники, но и амбулаторно. Организация • Со стороны отделения врачебной практики на приеме присутствуют врачи и медсестры этого отделения амбулаторной работы в больнице колледжа Кинга и другой медперсонал, в том числе патронажные мед­ представлена на рис. 19.8.

сестры, врач-подиатр, диетолог Диабетологическое обучение Обучение больных Рис. 19-9. Цели программы обучения больных • Объяснить причины развития заболевания и его ос­ На всех этапах оказания медицинской помощи при ложнений.

сахарном диабете необходимо предоставлять боль­ • Изложить принципы лечения, начиная с несложных ным информацию о его причинах, лечении, ослож­ основных правил и постепенно расширяя рекоменда­ ции по лечению и наблюдению;

подготовить больных нениях и способствующих их развитию факторах.

к самостоятельному контролю течения заболевания.

Это обучение должны проводить все специалисты, • Предоставить пациентам подробные рекомендации работающие с больными сахарным диабетом;

как по правильному питанию и изменению образа жизни.

индивидуально, так и в группах.

• Обеспечить пациентов литературой. Начальный ком­ Недавно заболевших всегда обучают индивидуаль­ плект литературы должен включать:

но. Большинство диабетологических клиник орга­ буклет о сахарном диабете;

низуют также групповые занятия — от разовых, рекомендации по диете;

продолжающихся несколько часов, до недельных буклет об амбулаторном мониторировании уров­ семинаров. На занятиях для больных сахарным ня гликемии с подробными инструкциями;

информация о возможности управления транс­ диабетом I и II типов необходимо организовывать портными средствами;

на занятиях обсуждения, отвечать на все вопросы, список телефонных номеров при необходимости обеспечивать практическое обучение. Кроме того, в экстренной медицинской помощи;

для длительно (несколько десятков лет) страдаю­ информационные материалы Британской диабе щих диабетом пациентов необходимо организовы­ тологической ассоциации.

вать повторные курсы обучения, чтобы освежить их знания.

Взаимодействие первичного и специализированного звеньев системы медицинской помощи Система обучения больных сахарным диабетом в настоящее время стала очень сложной, но эффективной: ее применение позволяет снизить потребность в госпитализациях и частоту развития осложнений, а также коли­ чество ампутаций. Несомненно, аналогичные системы следует распространить и на другие области медицины.

Обучение медицинских работников Для удовлетворения стандартам качества медицинской помощи все медицинские работники должны ре­ гулярно проходить курсы повышения квалификации;

их прохождение контролируют местные органы здравоохранения. Повышать квалификацию должны медсестры отделений врачебной практики, медсест ры-диабетологи, медсестры стационаров, врачи (как начинающие, так и опытные) больниц и амбулатор­ ных учреждений здравоохранения. Следует отметить, что организация образовательных программ требу­ ет значительных расходов.

Ведение медицинской документации Для качественного ведения медицинской документации по больным сахарным диабетом большую помощь оказывают специализированные компьютерные программы;

эффективность различных программ сходная.

Для обеспечения возможности вызывать больных сахарным диабетом для осмотра и обследования необхо­ димо создать их комьютеризированный реестр. Объем записей может быть различным;

структура их дол­ жна быть компактной и удобной для предоставления описанной ниже (см. табл. 19.1) информации, Для качественного оказания медицинской помощи и в больнице, и в поликлинике необходимо завести реги страционные карты, которые должны быть доступ­ ны в любой момент. Особенно удобно, если в боль­ нице для больных сахарным диабетом создана от­ дельная картотека;

во многих крупных отделениях такая картотека ведется. Многие отделения врачеб­ ной практики также заводят отдельные карточки на больных сахарным диабетом, помимо стандартных амбулаторных карт (в Великобритании это стандарт страховой компании «Lloyd-George»). На эти карточ­ ки в хронологическом порядке заносят данные о мас­ се тела больного, концентрации глюкозы в крови, артериальном давлении, анализах мочи, уровне НЬА1с, остроте зрения, осложнениях (в частности, результаты обследования офтальмологом), лечении.

Кроме того, в них записывают результаты консуль­ таций и рекомендации по лечению. Необходимо отдельно фиксировать развитие ряда осложнений (например, угрожающей зрению ретинопатии) с указанием даты следующего обследования (напри­ мер, измерения артериального давления или оф­ тальмоскопии). Нередко к этим картам прикладыва­ ют также «лист обучения» больных, содержащий даты посещения «Школы больного сахарным диабе­ том» и указания о предоставлении ряда рекоменда­ ций (например, по управлению автомобилем).

Рис. 19.10. Регистрационная карта доктора РД Лоурен са (R.D. Lawrence), страдавшего сахарным диабетом Специализированные диабетологические службы в Великобритании Местные консультативные группы по сахарному диабету (Local Diabetes Service Advisory Groups, LDSAG).

Для обеспечения эффективности медицинской помощи при сахарном диабете необходима координация действия всех служб здравоохранения, и ее очень легко обеспечить с помощью консультативных групп.

В них входят представители проживающих в данной местности больных, органов руководства (например, 124 Глава Q * отделов здравоохранения, Службы интегрированной помо­ о Ь- 3 _0 J] m CQ m F^ щи больным сахарным диабетом), поставщиков медицин­ О <ач о о о в го Q.

« VO 1 1 - Q. СО a О о о ских услуг (врачей диабетологических стационаров и вра­ 0$ 2* о V3 ё 3 ' О чей общей практики), медсестер, оказывающих помощь больным сахарным диабетом. Обсуждение проблем всеми О о О + + + ш о заинтересованными сторонами позволяет бороться с разоб­ О 1 У л о с щенностью процесса оказания медицинской помощи боль­ + + + + + ным сахарным диабетом. о о S (V) о ^ CD ст> со CD LO LO SX, О а?

CD CD CD CD CD CD гО Консультанты по организации № о о о С 00 ^ Q-S CD CD CD CD диабетологической помощи |- 2. г* О.С^ CD CD CD CD CD CD S Очень важно, чтобы диабетологические службы в рамках S отделений врачебной практики действовали эффективно. ' к а? Для обеспечения этого создаются специализированные о Q. О.

s CD CD ^ группы в составе медсестры, диабетолога, консультанта по со 00 CD § ГО ГО 9-Q.

>• C организации диабетологической помощи (помогающего Ш сц С 1= о- О О с> выработать оптимальную схему ведения больных и предо­ >* Q ставляющего необходимые клинические рекомендации).

ST Q. о.

S Курсы для обучения таких консультантов проводит Нацио­ CD CD ft?

CD § 00 ГО нальная группа консультантов по организации диабетоло­ го 9-Q.

vS 5i L^ 1 = С O- с4-- О О с;

N гической помощи.

Организация «Сахарный диабет 00 1^ 1^ LO" со" LO" о Великобритании» (Diabetes UK) H H Центральное отделение организации предоставляет боль­ ю ^ Q CD л s 6.

i + + - h ным и врачам соответствующую литературу, обеспечивает + + + O О О доступ к научной и эпидемиологической информации.

Организация также финансирует научные исследования, проводит научные и образовательные семинары, создает CD см 5 ° 5 ° 5 ° co" CM" о детские лагеря отдыха, организует семейный отдых в вы­ < * < * < * ходные дни, проводит многие другие мероприятия.

LO Ф х Ф х Ф х СО 00 О см Местные отделения организации, созданные больными са­ _ [^ [^ [^ л J ^ 1 харным диабетом, ведут группы взаимной поддержки X -0 о < < 1^ см о СП СП LO ю *"" о" CO" CO CN ^~\ 00 ч— CD" CD" х Q. х ^~ Рис. 19-11. Стандарт Национальной службы здра­ 0), воохранения Великобритании (National Service Fra­ о mework) по диабетологии I CD CD,-T CD h СМ" со" CN Стандарт Национальной службы здравоохранения Великобри­ ^ • " CD" тании по диабетологии был опубликован в 2002 г;

с его полной версией можно ознакомиться в Интернете по адресу:

http://www. doh.gov. uk/nsf/diabetes 00 О ^t О LO 00 CD 00 CD CD 00 CD h» с[ Стандарт разделен на 12 глав, относящихся к 9 разделам:

1. Профилактика сахарного диабета II типа.

2. Выявление больных сахарным диабетом II типа. X со LO О О О О LO о п ^Г СО LO CO CD т_ 3. Обучение пациентов самостоятельному контролю уровня ш о ^r с;

гликемии.

О I— 00 СМ r- h- CM 4. Ведение взрослых больных сахарным диабетом. СО CD 00 о ш CM" см" со" со" со" X X 5. Ведение детей и подростков, страдающих сахарным диа­ СО CO CO CO со Q.

бетом.

LO CM О О О 4 - CM CD г^ ф ф o" o" 6. Ведение неотложных состояний при сахарном диабете.

Is-" h»" О О CD" ю" ш T_ CD CD CD CD CD 7. Ведение больных сахарным диабетом в стационаре. °" "*" Is- г- CD CD CD LO СО 8. Сахарный диабет и беременность.

О CD CD CD CD CD CD CD ГС 1- Ю см CD CD CO CM СМ 9. Выявление и лечение поздних осложнений сахарного диа­ О О О О к гс о гс • ^ 4-^ т-^ бета. < 5 СМ о CD CD T T СО т_ О X о ^~ T" ~ ~ аци лев.

з| лев.

з| Сетчатка/ 0( Сетчатка/ 0( прав.

лев.

з| прав.

лев.

з| Сетчатка/ Сетчатка/ 0( Сетчатка/ Сетчатка/ 0( у Холесте Сетчатка/ Сетчатка/ 0( с рин прав.

лев.

з| мия мия Глике Глике Взаимодействие первичного и специализированного звеньев системы медицинской помощи больных, организуют благотворительные акции по Адрес организации «Сахарный диабет Великобрита­ сбору денег, способствуют повышению качества нии» (Diabetes UK): 10 Parkway, London NW1 7AA;

теле­ фон 020-7424-1000.

оказания медицинской помощи в данном регионе.

Адрес в Интернете: www.diabetes.org.uk Фонд изучения сахарного диабета у детей и подростков (Juvenile Адрес Фонда изучения сахарного диабета у детей Diabetes Research Foundation, JDRF) и подростков: 19 Angel Gate, London ECIV 2PT;

телефон 020-7713-2030. Адрес в Интернете: www.jdrf.org.uk Эта организация была основана в США, но недавно появилась также и в Великобритании. Ее основные задачи: поддержка исследований по профилактике и лечению сахарного диабета I типа, информирова­ ние населения о сахарном диабете.

Заключение Разумеется, требования к качеству медицинской помощи больным сахарным диабетом в разных странах неодинаковы, но каждый сотрудник служб помощи больным диабетом должен помнить слова покойного доктора Эллиота Джослина: «Чтобы со­ хранить жизнь больного диабетом в течение 20 лет, врачу недостаточно только убедить больного в своих способностях и преодолеть его тягу к самолечению;

врач должен стремиться овладеть новыми знаниями столь же страстно, как больной диабетом борется за свою жизнь, и всегда, отделяя зерна от плевел, помнить, что правильная схема лечения не может не дать результата».

Картина «Посещение врача», написанная Яном Стином (1663), воспроизводится с разрешения картинной галереи Рис. 19.12. Эллиот П. Джослин (Elliott P. Joslin), V&A. Фотография доктора Э.П. Джослина приводится по:

1869-1962 гг.

Joslin E.P. Diabetic Manual, Lea и Febiger, 1941, с изменени­ ями.

Заметки миссис B-J о ее жизни с диагнозом «сахарный диабет»: вступление в Диабетическую Ассо­ циацию:

Я вступила в Диабетическую Ассоциацию, как она тогда называлась, сразу после ее образования (в 1934 году). Ассо­ циация помогла мне пройти в Бирчингтоне, в приюте Святой Марии для выздоравливающих, курс реабилитации по­ сле коклюша. Там мне в 1936 году довелось присутствовать на коронации короля Георга VI;

я хорошо помню замеча­ тельную вечеринку, которую мы тогда устроили. Мама отправила мне посылку с патриотическими материалами:

красной, белой и голубой гофрированной бумагой, ленточками и цветами, сделанными из красных, белых и голубых перышек. Из всех этих материалов я сделала себе причудливый карнавальный костюм и выиграла первый приз — фарфоровый сувенирный коронационный сервиз.

Вторая мировая война принесла нам много бед;

к ее окончанию, 1945 году, я совсем расклеилась. Мне кажется, причи­ ной этому стал недостаток свежих фруктов, особенно апельсинов и бананов. Больные сахарным диабетом 3 раза в день получали достаточное количество мяса, масла, маргарина и сыра. При этом нам не полагался сахарный паек.

В конце войны взрослым людям полагался только 1 литр молока в неделю, но больным диабетом ежедневно выдавали по 0,5 литра молока. Не считая молока, мне не пришлось воспользоваться этими привилегиями, потому что мама не хотела этого: ей пришлось однажды видеть, как в Сайнсбури женщину, в семье которой было трое больных сахарным диабетом, схватили и избили несколько человек, после чего отобрали у нее полученное мясо. Начальник раздаточно­ го пункта вызвал полицию, и только ей удалось восстановить справедливость. Моя мама так расстроилась, что твердо решила больше не обращаться в Управление снабжения продуктами питания, а лучше в случае необходимо­ сти отдать мне свою порцию.

20. БЫТОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Выбор работы и развлечений Большинство социальных затруднений при сахар­ ном диабете обусловлены развитием гипогликемии Гипогликемия — основная опасность для больных, получающих инсулин на фоне лечения инсулином. Хотя вероятность воз­ никновения гипогликемии обычно невелика, в неко­ торых случаях ее ни в коем случае нельзя допускать.

Поэтому основные вопросы, которые следует ре­ шить больному при выборе работы или характера развлечений — представляет ли гипогликемия в той или иной ситуации опасность лишь для него самого или еще и для окружающих людей;

насколько велик риск внезапного наступления гипогликемии;

каковы могут быть последствия при развитии гипогликемии.

Некоторые предприятия ограничивают прием на ра­ боту больных сахарным диабетом. Если кандидатам на рабочее место отказывают только по причине их заболевания, они могут подать жалобу в соответст­ вующие инстанции. Больных сахарным диабетом обычно не принимают на военную службу, в поли­ цию, на торговый флот, а тех людей, кто уже работает в перечисленных местах, могут перевести на «каби­ нетную» должность. При терапии инсулином следу­ ет, если это возможно, избегать посменной работы, особенно в ночную смену;

тем не менее, некоторые больные диабетом с такой работой справляются Рис. 20.1. Повторение гликемического профиля у од­ ного пациента в течение 5 суток позволило выявить пе­ успешно.

риоды повышенного риска развития гипогликемии При лечении диетой или пероральными сахаросни жающими препаратами ограничений по областям деятельности нет. Риск возникновения гипоглике­ мии при этом незначителен.

Управление транспортными средствами Больным сахарным диабетом, не страдающим нару­ шениями сознания вследствие гипогликемии или другими соответствующими заболеваниями, как правило, разрешается оформление водительских прав категории В на управление транспортными средствами с разрешенной максимальной массой Рис. 20.2. Описание случая развития гипогликемии 3500 кг, числом посадочных мест, помимо сидения при управлении автомобилем: «Помню, однажды мне водителя, не более 8 и прицепом грузоподъемно­ пришлось вести машину в воскресенье с утра;

перед стью до 750 кг. В соответствии с британским зако­ обедом у меня появилось двоение в глазах — надежный нодательством больные, получающие перораль­ признак гипогликемии. Довольно тяжело вести маши­ ные сахароснижающие препараты или инсулин ну, когда количество встречных машин удваивается, (но не больные, которым проводят только диетоте- а кюветов оказывается четыре». (Р. Д. Лоуренс) Бытовые проблемы при сахарном диабете рапию), при оформлении водительских прав обязаны информировать об этом соответствующие государст­ венные органы (в Великобритании это Транспортное лицензионное агентство — Driver and Vehicle Licensing Agency, Swansea). При оформлении води­ тельских прав в первый раз необходимо заполнить соответствующее заявление на специальном бланке, обычно с указанием об использовании инсулина.

Водительские права действительны в течение 3 лет, после чего больным, получающим инсулин, необходи­ мо пройти бесплатное медицинское переосвидетельст­ вование;

у больных, принимающих пероральные саха роснижающие препараты, учитываются состояние их здоровья и схема лечения, и водительское удостовере­ ние выдается до возраста 70 лет.

В любом случае, для получения водительского удо­ стоверения острота зрения должна составлять, по крайней мере, 50% (6/12 баллов) на лучше видящий глаз, а ширина полей зрения должна превышать при взгляде по горизонтали 120°, вверх 20°, вниз 120°.

Пациенты, которым проводили лазерную фотокоагу­ ляцию, должны сообщить об этом в Транспортное ли­ цензионное агентство и пройти периметрию для оценки ширины полей зрения.

При лечении сахарного диабета только диетой и перо­ ральными сахароснижающими препаратами раз­ решена выдача водительских прав категории С, т.е. прав на управление большегрузными транспорт­ ными средствами и перевозку пассажиров, при усло­ вии прохождения специального медицинского об следования. При терапии инсулином оформление во­ дительских прав категорий С и D запрещено, по­ скольку потенциальные последствия гипогликемии Рис. 20.3- Причины нарушений контроля гликемии во время путешествий (морская болезнь, смена часовых могут быть крайне опасными, как бы ни был мал поясов, ожоги стоп) риск ее возникновения у данного больного. Исклю­ чение сделано для страдающих сахарным диабетом водителей, оформивших права до 1991 г. и регулярно проходящих медицинскую комиссию. В исключи­ тельных случаях на основании индивидуальной оценки риска внезапного развития гипогликемии с помо­ щью специального вопросника (см. Приложение 1) некоторым больным сахарным диабетом может быть выдано водительское удостоверение категории С1 (на управление транспортными средствами весом от 3500 до 7500 кг), однако транспортные средства категории D1 (микроавтобусы) в эту категорию не попа­ дают.

Все больные, получающие инсулин, должны иметь в автомобиле запас сахара. Перед вождением они долж­ ны определить у себя уровень гликемии. Им не следует садиться за руль, если они пропустили прием пищи, поскольку в этом случае риск развития гипогликемии увеличивается. Если водитель ощущает признаки ги­ погликемии, ему следует остановиться, выключить зажигание и выйти из машины;

в противном случае его могут обвинить в управлении автомобилем под влиянием лекарственных препаратов (инсулина). Если у па­ циента гипогликемия развивается внезапно, ему запрещено управлять транспортными средствами, и это ему должен достаточно ясно сообщить лечащий врач.

Страховка и пенсия Если результаты медицинского освидетельствования удовлетворительные, страховой полис водителя оформляется на стандартную страховую сумму. В зависимости от результатов обследования сумма страхов­ ки может быть увеличена. Страховая сумма по болезни или на время отпуска, как правило, выше средней.

Организация «Сахарный диабет Великобритании» (Diabetes UK) консультирует больных сахарным диабетом по вопросам страхования.

128 Глава Путешествия Во время путешествий строгие диету и режим введения препаратов соблюдать трудно. Поэтому больным диабетом следует регулярно контролировать уровень гликемии, придерживаться диеты и при необходимо­ сти дополнительно вводить инсулин. Лучше всего больному, получающему инсулин, путешествовать с хо­ рошим знакомым (который легко заметит признаки гипогликемии). Кроме того, больным рекомендуется иметь при себе идентификационную карточку организации «Сахарный диабет Великобритании» и соответ­ ствующие документы на иностранных языках. Ниже приведены наиболее распространенные причины нару­ шений контроля гликемии.

Морская болезнь и другие СОСТОЯНИЯ, выз ывающие рвоту Рис. 20.4. Другие нарушения здоровья, воз­ никающие во время зарубежных поездок При сахарном диабете можно применять обычные. Рв0та при укачивании или расстройстве желудка, противорвотные препараты, поскольку эти препара-. интеркуррентные заболевания, декомпенсирующие ты не влияют на уровень гликемии. Однако они мо- течение сахарного диабета (см. раздел «Профилакти гут вызывать сонливость, поэтому при управлении ка кетоацидоза при интеркуррентных заболеваниях» в главе автомобилем их применять опасно. При рвоте дозу ) инсулина уменьшать не требуется;

дальнейшее ле- ' ^^У?п1™вГ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ чение см. в разделе «Профилактика кетоацидоза. Нарушение контроля уровня гликемии при изменении при интеркуррентных заболеваниях» главы 9. характера питания или уровня физической активности.

Ожоги стоп горячими песком или камнями (поэтому больным необходимо беречь стопы и носить санда­ Смена часовых поясов при лии).

длительных авиаперелетах Она на несколько дней затрудняет больному конт­ роль его состояния.

Перелет на запад Если инсулин вводят 2 раза/сут, интервал между введениями можно просто увеличить на 2-3 часа. Следует регулярно измерять уровень гликемии, и при его значительном (> 15 ммоль/л) повышении необходимо до­ полнительно ввести 4-8 ЕД инсулина короткого действия. Если происходит перелет более, чем на 3 часо­ вых пояса, между двумя основными инъекциями необходимо дополнительно ввести 4-8 ЕД инсулина короткого действия.

Перелет на восток Интервал между введениями инсулина следует сократить на 2-3 часа;

это увеличивает риск развития ги­ погликемии. Необходимо тщательно контролировать уровень гликемии, и при его снижении уменьшить дозу инсулина (в среднем на 4-8 ЕД). Кроме того, больному следует регулярно принимать пищу. Многие авиакомпании могут предложить специальное диабетическое меню, если предупредить об этом заранее;

тем не менее, больным сахарным диабетом настоятельно рекомендуется на всякий случай взять с собой пакет с запасом пищи.

Физические нагрузки При изменении (снижении или повышении) уровня физической активности дозы инсулина изменяют об­ ратно пропорциональным образом. Кроме того, гликемию становится сложнее контролировать при измене­ нии режима и характера питания.

Поломка или потеря оборудования для инъекций Больным сахарным диабетом следует брать с собой в достаточном количестве шприцы, инсулин, иглы, сред­ ства для контроля уровня гликемии. Весьма благоразумно хранить у попутчиков второй набор оборудования.

Оборудование для текущего пользования и средства экстренной помощи лучше хранить в разных местах.

В большинстве стран обычно можно без труда найти препараты инсулина короткой и средней продолжи­ тельности действия.

Бытовые проблемы при сахарном диабете Хранение инсулина В умеренном климате инсулин можно в течение нескольких месяцев хранить при комнатной температуре (инъекции незамороженным инсулином менее болезненны). В холодильник инсулин помещают при пре­ бывании в странах с тропическим климатом, при длительном хранении запасов инсулина дома (хотя его хранение при комнатной температуре достаточно безопасно). Инсулин не следует подвергать глубокому замораживанию;

по этой причине его не следует провозить в багажном отделении самолета, где он может замерзнуть. При прохождении через сканер в аэропорту инсулин не портится.

Вакцинация При сахарном диабете вакцинацию проводят на об­ щих основаниях.

Стоматологическая помощь Оказание стоматологической помощи при сахарном диабете проводят по общим правилам, за исключением случаев проведения общей анестезии на фоне тера­ пии инсулином;

в этих случаях рекомендуется крат­ ковременная госпитализация. Разумеется, инфекции и абсцессы в челюстно-лицевой области могут приво­ дить к декомпенсации сахарного диабета точно так же, как и инфекции другой локализации.

Рис. 20.5. Стоматологическая помощь Заметки миссис B-J о ее жизни с диагнозом «сахарный диабет» С самого начала болезни мне назначили инсулин (всего через 10 лет после его открытия), и я хорошо запомнила встречу с одним пожилым мужчиной в комнате ожидания лаборатории патологии. Он рассказал нам, что он заболел диабетом еще до открытия инсулина, а потом каждый день благодарил Бога за это лекарство. Я разделяю его чув­ ства;

жаль, что его предсказание, что в ближайшие 10 лет диабет будут излечивать словно насморк, не сбылось.

В молодости миссис B-J получала инсулин 2 раза в сутки по различным схемам, которые изменялись по инициативе врача или ее желанию. В 1960 г. доза инсулина у нее составляла 26 ЕД/сут, а в 2001 г. — около 24 ЕД/сут. Уровень НЬА1с у нее в период 1995-2002 гг. составлял 9-10%.

К моменту выхода книги (начало 2002 г.) миссис В^уже почти 80 лет, и она страдает диабетом 70 лет. Она продол­ жает (без перерыва с 1932 года!) регулярно посещать диабетологический центр на базе больницы колледжа Кинга.

У нее сохранились все регистрационные карты с 1932 года.

Если не считать недавно перенесенной инфекции большого пальца ноги, можно (с удовлетворением) отметить, что за все эти годы у нее не развилось ретинопатии (последняя офтальмоскопия в 1999 г.), имеется лишь легкая ката­ ракта;

никогда не появлялись протеинурия и микроальбуминурия (последнее исследование в 1999 г.).

Мы должны поблагодарить миссис B-J за ее решимость и настойчивость в лечении на протяжении столь многих лет. Мы признательны ей за оказанную нам честь использовать ее личные записи о своем заболевании, и надеемся, что они позволят воодушевить других больных сахарным диабетом.

ПРИЛОЖЕНИЕ Вопросник для оценки степени информированности пациентов о гипогликемии Данный вопросник рекомендован Транспортным лицензионным агентством для индивидуальной оценки риска внезапного развития гипогликемии у больных сахарным диабетом (см. раздел «Управление транспор­ тными стредствами» в главе 20);

его можно также использовать для оценки степени информированности больных диабетом, занятых другими потенциально опасными видами деятельности. На вопросы должен от­ вечать консультант, специализирующийся по диабетологии.

1. Подробно опишите особенности лечения диабета у данного обследуемого:

• дата проведения опроса;

• дата последнего посещения обследуемым врача;

• дата выявления сахарного диабета;

• дата начала терапии инсулином.

2. Удовлетворены ли вы тем, насколько обследуемый:

(а) знает симптомы гипогликемии?

(в) может распознать эти симптомы в случае их появления?

(с) умеет купировать гипогликемию?

3. Известно ли вам о случаях за последние 12 месяцев, когда обследуемый во время управления транспорт­ ными средствами переносил гипогликемию, потребовавшую оказания помощи другим человеком?

Если да, то опишите подробности и даты наблюдения таких случаев.

4. Существуют ли факты, подтверждающие, что обследуемый за последние 12 месяцев не смог распознать у себя гипогликемию в утренние часы?

Если да, то опишите подробности и даты наблюдения таких случаев.

5. Отмечены ли за последние 12 месяцев случаи развития у обследуемого в утренние часы гипогликемии, потребовавшей оказания помощи?

Если да, то опишите подробности и даты наблюдения таких случаев.

6. Насколько обследуемый информирован об особенностях течения сахарного диабета и мерах предосто­ рожности, необходимых для безопасного управления транспортными средствами?

7. Всегда ли в транспортном средстве обследуемого имеется запас легкоусваиваемых углеводов?

8. Проводит ли обследуемый в настоящее время измерение уровня гликемии не реже 2 раз в сутки в перио­ ды времени, когда он собирается управлять транспортным средством?

9. Изучили ли Вы записи результатов исследования обследуемым уровня гликемии за последние 3 месяца?

Если нет, объясните причины, по которым этого не было сделано.

10. Удовлетворены ли Вы качеством оформления результатов исследования уровня гликемии?

Если нет, объясните причины.

11. Существуют ли факты, подтверждающие развитие субклинической гипогликемии (уровень гликемии < 3,0 ммоль/л при обычном исследовании).

Если да, опишите их подробно.

12. Страдает ли обследуемый какими-либо осложнениями сахарного диабета или другими заболеваниями, которые могли бы повлиять на безопасность управления транспортным средством?

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Acanthosis nigrans, 14 Аутоиммунные заболевания, сочетающиеся с сахар­ DAFNE, коррекция дозы инсулина на фоне обыч­ ным диабетом, ного питания, 25, 45, 47 Ацетилсалициловая кислота DCCT, исследование по лечению диабета I типа лекарственные взаимодействия, и его осложнений, 53, 65, 66 показания к применению, Heart Protection Study, исследование, НОРЕ, исследование, 107 Б United Kingdom Prospective Diabetes Survey Бедренного нерва нейропатия, (UKPDS) исследование, 65-67, 106- Белок, потребление при нефропатии, Р-адреноагонисты, 10, Беременность р-адреноблокаторы акушерское обследование, лечение гипертонии на фоне нефропатии, гестационный диабет, усиление гипергликемии, лечение диабета, 113- усиление гипогликемии, 32, нарушение толерантности к глюкозе, Р-клетки, И, 12 непрерывное подкожное введение инсулина, осложнения диабета, А офтальмологическое обследование, противопоказание к назначению пероральных А-клетки, 12, гипогликемических препаратов, Алпростадил, режимы назначения инсулина, Альбуминурия, 97, Бигуаниды, 29, 30- Ампутация стопы, 87, 92, Бифосфонаты, при артропатии Шарко, Ангиография, Боль в животе, метформин, противопоказание, 31, Боль, в конечности, в покое, Ангиопластика, 91-92, Ангиотензина рецепторов блокаторы, 97, в при микроальбуминурии, 100, Анемия, при нефропатии, 98, 101 Вакуумные эректоры, Антибиотики, при язвах стопы, 90-91 Вальсальвы проба, при вегетативной нейропатии, Антигипертензивные препараты Вегетативной нервной системы функция, показате­ выбор, 101-102, 108 ли, Антидепрессанты Вибрационная чувствительность, 66, при острой болевой нейропатии, 84-85 ВОЗ, диагностические критерии диабета, гипотония, усугубление, 80 Вопросник для оценки степени информированно­ Антитела, при сахарном диабете I типа, 11-12, 14 сти пациентов о гипогликемии, Апноэ, при вегетативной нейропатии, 79, 81 Время суток, и гипогликемия, Апоморфин, 82 Врожденные пороки развития плода, 113- АПФ-ингибиторы Выбор работы, при диабете, беременность, снижение частоты развития нефропатии, г 100- Габапентин, уменьшение частоты развития сердечно-сосуди­ Гангрена стопы, 87, стых заболеваний, Гастропарез, при вегетативной нейропатии, Артериальное давление Гастрэктомия, изменение пробы на толерантность к при прогрессировании нефропатии, глюкозе, целевые уровни, 107- Гемодиализ, Артерии, визуализация, при ишемии стопы, 91- Генетические нарушения, сопровождающиеся диа­ Артериография, профилактика поражения почек, бетом, 92, Гипогликемия ночью, 35, 47, Артропатия кистей, Гиполипидемические препараты, 109, ПО Аутоантитела, при сахарном диабете I типа, 11- Гипсовая повязка, 90, ) Предметный указатель Гликемический профиль, 43-46 Инсулины, короткодействующие, при лабильном диабете, 49 Инсулины, протаминовые, риск развития гипогликемии, 54 Инсулины, растворимые, Гликемия, нормализация при сахарном диабете Инсулины, свиные, 35, II типа, 28-33, 67 Инсулины, смеси, Гликемия, оценка Инсулины, средней продолжительности действия, во время хирургических вмешательств, 61-63 35, оборудование, 42, 43 Инсулит, при диабете I типа, целевые показатели, 67 Инсульт, сочетание с гипертонией, 66, 107, Гликлазид, 30, 101 Инфаркт миокарда (ИМ), 66, 110- Гломерулосклероз, 100, 103 Ишемическая болезнь сердца, 106, Глухота, при митохондриальном диабете, 14 Ишемический вариант синдрома диабетической стопы, 87, 88, 91- д К Дегидратация, при кетоацидозе, Калий Диета, изменения для профилактики сахарного при кетоацидозе, 59, диабета II типа, Диета, ограничение потребления белка, при нефро- при хирургических вмешательствах, Кальциевых каналов блокаторы, патии, Карбамазепин, Диетолог, Катаракта, 65, Доминантный тип наследования, сахарного диабета Качество жизни, коррекция дозы инсулина на фоне II типа, обычного питания (режим DAFNE), Допплеровское исследование, лодыжечно-плечевой Кетометр, индекс, 88, Кетоновые тела, при диабете I типа, Дыхание, нарушения у новорожденных, Кетоновые тела, содержание в крови, Киммельстиля-Вильсона узелки, /IV Когнитивные функции, при гипогликемии, 52, Жажда, как первое проявление диабета, 18, Коленный рефлекс, 77, 83, 85, Желудочно-кишечный тракт, нейропатия, Коленный рефлекс, 77, Жировые уплотнения, в областях введения инсули­ Компрессионные нейропатии, на, Контрацепция, Креатинин, в плазме крови, Кровоизлияния, в сетчатку, Запястного канала синдром, 76, Курение, риск, 26-27, 67, Зрение, нарушения, устройства для введения инсу­ лина, 36, л Зрение, острота Лазерная фотокоагуляция, 74, обследование, Лекарственные препараты, взаимодействия, программа выявления осложнений, 74- Лекарственный диабет, управление транспортными средствами, Лептин, Зуд наружных половых органов/баланит, 18, Липиды, обмен при диабете, 108- Зуд, в областях введения инсулина, Липодистрофия, Липоидный некробиоз, и Лодыжечно-плечевой индекс, 88, Идентификационная карточка, организации «Са­ харный диабет Великобритании», м Изофан инсулины, 35, Макулопатия, 72, Ингаляционное введение, препаратов инсулина, Масса тела, контроль Индекс массы тела, преимущества, Инсулин, гларгин, 35- физические упражнения, 26, Инсулин, препараты, 34- Масса тела, снижение Инсулин, резистентность к нему, 14, как первое проявление диабета, Инсулин, рекомбинантные аналоги, при диабете II типа, 23, 24, Инсулин, секреция, при диабете II типа, Масса тела, увеличение при инсулинотерапии, 32, Инсулин-цинк-суспензии, Меглитидин, аналоги, Предметный указатель Медицинские работники, диабетологическое обуче­ Осложнения диабета, 16- ние, 123 Остеомиелит, стопы, 88, Медсестры, специализирующиеся по диабетологии, Острая болевая нефропатия, 76, Межкостные мышцы кисти, атрофия, 78 п Менструация, течение диабета, Парестезии Метеоризм, побочное действие лекарств, 31, при гипогликемии, Микроангиопатии, 16, при сенсорной нейропатии, Микроаневризмы, макулы, Перитонеальный диализ, 103- Митохондриальный диабет, Пероральные гипогликемические препараты, 29- Мононейропатия, 76, беременность, 114- Моча, исследование на содержание кетонов, гипогликемия, Мочевые пути, инфекции, 104- грудное вскармливание, Мочеполовая система, при вегетативной нейропа Пиелонефрит, тии, 81- Пирамидальная кривая, пробы на толерантность к Мочи задержка, при вегетативной нейропатии, глюкозе, Мышечная слабость, при нейропатии бедренного Пищевые волокна, нерва, Плод, пороки развития, 113- Плотные экссудаты, 72, н Поджелудочная железа, островки, Нарушение сознания, при гипогликемии, 52, р-клетки, 11, Наследственность, риск развития диабета, А-клетки, 12, Натрий, уровень при кетоацидозе, 59, антитела к клеткам островков, Нейрогенный мочевой пузырь, 81, Поджелудочная железа, трансплантация, 38-39, Нейрогликопения, Подиатр, 93, 95, Нейропатия Полипрагмазия, опасность, гипергликемия, Потливость острая болевая, при гипогликемии, 52, Нейропатия, симметричная сенсорная, 76- при еде, на фоне вегетативной нейропатии, 80, Неоваскуляризация, при ретинопатии, Нефропатия Потливость, при еде, 80, артериальная гипертония, 67, Почек, трансплантация, 103- беременность, потливость при еде, гипергликемия, отторжение, диагностика, 99- Почечная артерия, стеноз, лечение, 100- Почечная глюкозурия, начало, 96- Почечные сосочки, кальцификация, пероральные гипогликемические препараты, Почки, заболевания, не связанные с диабетом, 100, 29- прогрессирование, 97- Преждевременные роды, ведение, профилактика, Препролиферативная ретинопатия, хроническая почечная недостаточность, При диабете II типа, 12, 102- Прием алкоголя, Нижние конечности, диффузная нейропатия, взаимодействие с лекарственными веществами, Нортриптилин, 31, липидный профиль, О Пролиферативная ретинопатия, Проприоцепция, утрата, Образ жизни, 15, 23-25, Простагландины, препараты, Обувь, 93, Протеаз ингибиторы, Обучение, диабетологическое, 119, 122, Протеинурия, «Одержимость», контролем гликемии, 43, беременность, Орлистат, 29, контрацепция, Ортостатическая гипотония при диабете I типа, при вегетативной нейропатии, смертность, при тщательном контроле артериального давле­ сосудов повреждение, 17, ния, 134 Предметный указатель Психологические/психические нарушения у лабильный диабет, Утомляемость, противопоказания к непрерывному подкожному введению инсулина, Ф Пульс, определение при обследовании стоп, Факторы свертывания крови, при нефропатии, Фаллопротезирование, р Фенотиазиды, Радужка, рубеоз, Физические нагрузки, Рвота профилактика диабета II типа, при вегетативной нейропатии, риск развития гипогликемии, при диабете I типа, Физические упражнения, 26, при путешествиях, Флуоресцентная ангиография, Роды, лечение диабета, 113, х с Хирургические вмешательства Сальбутамол, 10, лечение инсулином, Сахар, в диете, по поводу язв стопы, Сахар, экстренный запас, при диабете II типа, Селективные ингибиторы обратного захвата серото при нейропатии, нина, Хлорпропамид, Семейные проблемы, лабильный диабет, Холестерин, целевые уровни, Сердечно-сосудистая система, вегетативная нейро патия, ч Сердечно-сосудистые заболевания, снижение риска Часовые пояса, смена при авиаперелетах, развития при физических нагрузках, Человеческий инсулин, 35, Сетчатка, обследование, Черепно-мозговые нервы, парез, Сетчатка, отек, 72- Чувствительность кожи стоп, исследование, Сетчатка, отслойка, 73, Сетчатка, фотографирование глазного дна, ш Сибутрамин, 29, Силденафил внутрь, 82 Шарко артропатия, 92- Слепота, 71, 74 Шприц-ручки, трудности чтения по Брайлю, 77 Шум плеска в желудке, 59, Смертность, при диабете, э «Смерть в постели», синдром, Сознание, спутанность при гипогликемии, Электрическая стимуляция нервных окончаний, Сосуды, повреждение, 16-17, Эндокринные заболевания, кальцификация, Эректильная дисфункция, 81- Спортсмены, коррекция режима введения инсули­ Эритропоэтин, 98, на, Эфедрин, при нейропатическом отеке, Статины, Стекловидное тело, кровоизлияния, я Стероиды, сочетание с инсулином, Язвы, на стопах, 87, 89, 95, Стоматологическая помощь, при диабете, Страховка, при диабете, Сульфонилмочевина, 28, противопоказания, т Тактильная чувствительность, Тиазидные диуретики, 10, Тиазолидиндионы, 29, Толерантность к глюкозе, нарушение, Топирамат, Тромболизис, Ученье - свет, а неученье - тьма народная мудрость.

Да будет Свет! - сказал Господь божественная мудрость NataHaus - Знание без границ:

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.