WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

ABC OF DIABETES Fifth edition PETER J WATKINS Honorary Cosultant Physician, King's Diabetes Centre, King's College Hospital, London САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-е ИЗДАНИЕ Перевод с английского под

редакцией докктора мед. наук профессора М.И. Балаболкина Москва 2006 УДК 616.4 ББК 54.15 У65 Перевод с английского Д.Е. Колоды Ответственный редактор В.В. Деньгин Уоткинс П. Дж. Сахарный диабет / 2-е изд. - Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ, 2006. 134 с, ил.

В книге изложены современные вопросы патогенеза сахарного диабета, его клинической манифестации, диагностики, лечения и профилактики сосудистых осложнений. Книга выдержала 5 изданий на языке оригинала. Она подготовлена одним из ведущих зарубежных специалистов-диабетологов в наглядной и удобной форме, как для врача, так и для больного. Вся необходимая информация о лечебных рекоменда­ циях больным, несомненно, позволит положительно влиять на течение диабета и выбор правиль­ ного поведения и образа жизни, что является важнейшим условием длительной жизни без осложне­ ний сахарного диабета.

По сравнению с первым изданием на русском языке (2000 г.) в книгу внесены существенные дополне­ ния и изменения.

Для диабетологов, врачей широкого профиля, семейных врачей, административных работников, студентов медицинских вузов и пациентов.

ISBN 5-9518-0156- ISBN 0-7279- Научное издание Уоткинс П. Дж.

Сахарный диабет Оформление СО. Мясниковой Компьютерная верстка Н.Н. Катаргина Зав. редакцией: к.б.н. Е.В. Мосткова Корректор Г.В. Карасева При участии ООО «ПФ «Сашко» Подписано в печать 26.06.2006. Формат 84 х 108/16. Печ. л. 8, Бумага мелованная. Печать офсетная. Тираж 3000 экз. Заказ № 677.

ООО «Издательство БИНОМ», 2006 г.

103473, Москва, ул. Краснопролетарская Отпечатано в ОАО «Тверской ордена Трудового Красного Знамени полиграфкомбинат детской литературы им. 50-летия СССР».

170040, г. Тверь, проспект 50 лет Октября, 46.

Предисловие к изданию на русском языке Книга Питера Уоткинса «Сахарный диабет» посвящена актуальной медико-социальной проблеме современ­ ности, каковой является сахарный диабет, который по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растет и к 2025 го­ ду достигнет 300 миллионов. Россия в этом плане не является исключением. Только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза.

Проблеме борьбы с сахарным диабетом должное внимание уделяется Министерствами здравоохранения всех стран. Во многих странах мира, включая Россию, разработаны соответствующие программы, преду­ сматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, наблюдаемой при этом забо­ левании.

Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его наруше­ ние и вызывает развитие сосудистых осложнений.

Хорошо известно, что проблема успешно может быть решена только тогда, когда все известно о причинах, стадиях и механизмах ее появления и развития. В этой связи следует приветствовать издание книги «Сахар­ ный диабет», в которой изложены современные вопросы его патогенеза, клинической манифестации, диаг­ ностики, лечения и профилактики сосудистых осложнений. Тот факт, что англоязычный оригинал книги выдержал 5 изданий, говорит о многом. Успех ее связан с тем, что она написана высокопрофессиональным специалистом, который излагает материал в форме, приемлемой как для врача, так и для больного. Естест­ венно, что все лечебные рекомендации, приводимые в книге, не могут быть выполнены больным без участия врача, но получение больным такой информации, несомненно, окажет положительное влияние на выбор правильного поведения и образа жизни, что является необходимым условием длительной жизни без ослож­ нений сахарного диабета.

Видимо, нет смысла кратко пересказывать содержание всех глав книги. Читатель сам получит полное впе­ чатление о современном и доходчивом изложении всех интересных, а иногда и трудных для понимания ас­ пектов этой патологии.

Книга будет интересна и полезна врачам широкого профиля, семейным врачам, да и больным сахарным диа­ бетом.

Директор института диабета ЭНЦ РАМН, проф., докт. мед. наук, ММ. Балаболкин СОДЕРЖАНИЕ Посвящение Введение 1. Общие сведения о сахарном диабете 2. Клинические проявления и трудности своевременной диагностики сахарного диабета.. 3. Цели лечения сахарного диабета и значение здорового образа жизни 4. Лечение сахарного диабета II типа 5. Терапия инсулином 6. Значение оценки уровня гликемии при сахарном диабете 7. Лабильный сахарный диабет I типа 8. Гипогликемия 9. Диабетический кетоацидоз. Лечение сахарного диабета во время хирургических вмешательств 10. Причины развития и профилактика осложнений сахарного диабета 11. Ретинопатия 12. Периферическая нейропатия 13. Вегетативная нейропатия 14. Мононейропатии и острая болевая нейропатия 15. Синдром диабетической стопы 16. Диабетическая нефропатия 17. Сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония, инфаркт миокарда, липидный обмен при сахарном диабете 18. Беременность и сахарный диабет 19. Взаимодействие первичного и специализированного звеньев системы медицинской помощи больным сахарным диабетом 20. Бытовые проблемы при сахарном диабете Приложение 1 Посвящение Идеи и взгляды, изложенные в этой книге, несомнен­ но, принадлежат разным людям. Я многим обязан покойным профессору Дж.М. Малинсу (J.M. Malins) и доктору М.Г. Фитцжеральду (M.G. FitzGerald);

благодаря их энтузиазму я и начал заниматься изуче­ нием сахарного диабета, а благодаря энергии доктора Дэвида Пайка (David Руке) этот интерес поддерживал­ ся долгие годы. Я признателен коллегам из больницы колледжа Кинга за тесное сотрудничество и совмест­ ные начинания, о которых рассказано в книге. Я посто­ янно черпал вдохновение в общении с нашими врачами, научными сотрудниками и, конечно, пациентами.

Особую благодарность мне хотелось бы выразить коллегам, помогавшим мне в подготовке этой книги, в том числе профессору Стефани Амил (Stephanie Amiel), старшим врачам Майклу Эдмондсу (Michael Edmonds) и Стивену Томасу (Stephen Thomas), врачу Врачи Диабетического центра больницы колледжа общей практики Тиррелу Эвансу (Tyrrell Evans), Кинга. Слева направо: доктор Уилфред Оукли (Wilfred нефрологу Фину Кону (Phin Коп), преподавателю Oakley;

1905-1998), доктор Дэвид Пайк (David Руке;

1921 -2001), доктор Питер Уоткинс (Peter Watkins) клинической биохимии Уильяму Маршаллу (William Marshall), ассистенту Джоанне Рэбурн (Joanna Raeburn), медсестре Хелен Рейд (Helen Reid), медсе­ стре Эйлен Тернер (Eileen Turner). Старший врач Симон Пейдж (Simon Page), работающий в Ноттин­ геме, внес при работе над рукописью немало полез­ ных предложений. Неоценимые помощь и поддержку всегда и во всем оказывала мне моя жена Вэл Уот­ кинс (Val Watkins).

Введение Прогресс клинической медицины во второй поло­ вине XX века позволил значительно лучше понять причины развития сахарного диабета и его ослож­ нений, а также существенно облегчить страдания больных, чего еще четверть века назад невозможно было даже вообразить. Начало многим нововведе­ ниям было положено в исследовательских центрах Великобритании.

В 60-70-х гг. прошлого века врачам приходилось лишь беспомощно наблюдать, как их пациенты уми­ рают от осложнений сахарного диабета. Однако уже в 70-х гг. были разработаны методы применения фотокоагуляции для профилактики развития сле­ поты и методы лечения хронической почечной не­ достаточности, в 80-х гг. — созданы клиники для лечения синдрома диабетической стопы, что по­ зволило в два раза снизить частоту проведения ее ампутаций. Даже через 20 лет после открытия инсу­ РД Лоуренс (R.D. Lawrence;

1892-1968). В 20-е гг.

лина частота невынашивания беременности при основал в больнице колледжа Кинга диабетологиче диабете превышала 25%, а в настоящее время ее ское отделение;

в 1934 г. — Британскую диабетологи удалось снизить до менее 5%. Поворотными пунктами ческую ассоциацию 8 Введение в истории диабетологии стали проведенное в США исследование по контролю течения сахарного диабета I типа и его осложнений (DCCT — Diabetes Control and Complications Trial) и Британское проспективное исследование сахарного диабета II типа (UKPDS — United Kingdom Prospective Diabetes Study). Во время последнего исследования ныне покойному профессору Роберту Тернеру (Robert Turner) удалось пока­ зать, что при правильном лечении можно значительно уменьшить частоту развития сахарного диабета и скорость прогрессирования его осложнений.

Четверть века назад трудно было даже представить, насколько высокой эффективности лечения сахарного диабета удастся достичь в настоящее время. Благодаря внедрению в повседневную практику неинвазивных методов амбулаторного определения уровня гликемии удалось достичь ее тщательного контроля;

в то же время прогресс в изучении гипогликемии и обучение пациентов позволили снизить риск ее развития.

Разработка шприц-ручек (полуавтоматических инъекторов инсулина), а позднее и «инсулиновых насосов» (устройств для непрерывного подкожного введения инсулина) способствовала значительному улучшению качества жизни пациентов, вынужденных всю жизнь нести тяжкое бремя сахарного диабета. После откры­ тия химической формулы (Фредерик Зангер — Frederick Sanger, 1955 г.) и пространственной структуры (Дороти Ходжкин — Dorothy Hodgkin, 1969 г.) инсулина (честь этих открытий принадлежит британским ученым) в молекулярной биологии произошла настоящая революция: были разработаны генно-инженерные аналоги инсулина, позволяющие лучше контролировать уровень гликемии и уменьшить риск развития гипогликемии.

Еще одно британское «изобретение» — предложенная доктором Джоанной Уокер (Joan Walker) из Лестера в 50-х гг. специализация медицинских сестер по диабетологии — поначалу вызвало дискуссию, но в на­ стоящее время считается одним из наиболее важных достижений не только диабетологии, но и медицины в целом. На фоне значительных достижений в оказании медицинской помощи, особенно при хронических заболеваниях (к которым относится и сахарный диабет), общество стало все лучше осознавать потреб­ ность в реформировании схем взаимодействия систем первичной и специализированной медицинской по­ мощи. В 2002-2003 гг. в Великобритании внедрена Национальная система обслуживания (National Service Framework), в рамках которой должна быть реализована программа массового обследования зрения, а также усовершенствованы информационные технологии и система учета в медицине.

Для внедрения этих планов в клиническую практику необходимы значительные усилия. В проведении кли­ нических и фундаментальных исследований в области диабетологии, а также в помощи больным сахарным диабетом большую роль играет организация «Сахарный диабет в Великобритании» (Diabetes UK), основан­ ная в 1934 г. доктором Р.Д. Лоуренсом (R.D. Lawrence) и его пациентом Х.Г. Уэллсом (H.G.Wells) под на­ званием «Диабетическая ассоциация» (позднее Британская Диабетологическая Ассоциация). Значитель­ ный вклад в развитие диабетологии в последние годы вносит также «Фонд сахарного диабета у подростков» (Juvenile Diabetes Foundation). Кроме того, важные лабораторные исследования проводят фармацевтиче­ ские компании, оказывающие также большую помощь пациентам и медицинским работникам.

Особенно полезными нам представляются приводимые в книге (с разрешения автора) заметки миссис B-J о ее жизни с диагнозом «сахарный диабет» в течение 70 лет. Миссис B-J наблюдалась в больнице колледжа Кинга (King's College Hospital). Она ярко описывает различные стороны лечения и некоторые проблемы, встающие перед больным сахарным диабетом, и легко заметить, насколько многие из них были уменьшены в течение ее жизни. Ее история может послужить вдохновляющим примером для пациентов, вынужденных сегодня начинать новую жизнь с диагнозом «сахарный диабет».

Книга «ABC of Diabetes» — это прежде всего практическое руководство для врачей, медицинских сестер, организаторов здравоохранения и других специалистов по лечению сахарного диабета и его осложнений.

Кроме того, она может быть полезна студентам медицинских вузов. Книга выдержала уже пять изданий;

в ней рассмотрены многие современные достижения диабетологии, и авторы надеются, что содержащийся в ней опыт позволит и в XXI веке оказывать медицинскую помощь на самом высоком уровне.

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Сахарный диабет — это заболевание на всю жизнь. Больному приходится постоянно проявлять упорство и самодисциплину, а это может психологически надломить любого. При лечении и уходе за больными сахарным диабетом необходимы также на­ стойчивость, человечность, осторожный оптимизм;

иначе не уда­ стся помочь больным преодолеть все препятствия на их жизнен­ ном пути.

Определение Сахарный диабет возникает либо при дефиците, либо при нару­ шении действия инсулина. В обоих случаях в крови повышается концентрация глюкозы (развивается гипергликемия), сочетаю­ щаяся со многими другими метаболическими нарушениями: на­ пример, при выраженном дефиците инсулина в крови возрастает концентрация кетоновых тел.

Рис. 1.1. Папирус: древнее клиническое описание сахарного диабета Диагностика (Египет, 1500 г. до н. э.) Сахарный диабет во всех случаях диагно­ стируют только по результатам определе­ ния концентрации глюкозы в крови в сер­ Рис. 1.2. Диагностические критерии ВОЗ тифицированной лаборатории.

для сахарного диабета 1. Симптомы диабета + повышение концентрации глюкозы Проба на толерантность в плазме венозной крови > 11,1 ммоль/л при случайном изме­ к глюкозе рении. Случайным считают измерение в любое время дня без учета срока с момента последнего приема пищи. Классиче­ Пробу на толерантность к глюкозе в обыч­ скими симптомами диабета считают полиурию, полидипсию, потерю массы тела в отсутствие явных причин.

ной клинической практике, как правило, не используют, а проводят только при сомни­ 2. Концентрация глюкозы натощак в плазме крови > 7,0 ммоль/л или в цельной крови > 6,1 ммоль/л. Измерение концентрации тельном диагнозе у молодых пациентов или глюкозы считают проводимым натощак, если после приема для верификации диагноза у беременных.

пищи прошло не менее 8 часов.

Для получения достоверных результатов 3. Концентрация глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л через пробу на толерантность к глюкозе следует 2 часа после приема 75 г глюкозы (проба на толерантность проводить утром натощак;

пациенту следу­ к глюкозе).

ет во время забора крови спокойно сидеть, При отсутствии симптомов диабета для подтверждения диагноза ему запрещается курить;

в течение 3 дней необходимо провести повторное исследование в другой день.

перед проведением пробы он должен со­ Если по уровню гликемии натощак или при случайном измерении диагноз подтвердить не удается, проводят пробу на толерант­ блюдать обычную, а не безуглеводную дие­ ность к глюкозе.

ту. В период реконвалесценции после за­ Примечание:

болеваний и при длительном постельном Нормальной считают концентрацию глюкозы в плазме натощак режиме результаты пробы могут оказаться < 6,1 ммоль/л.

ложными. Пробу проводят следующим об­ Нарушение толерантности к глюкозе диагностируют при концент­ рации глюкозы в плазме натощак на уровне 6,1-7,0 ммоль/л.

разом: натощак измеряют уровень глюкозы Предварительный диагноз сахарного диабета устанавливают при в крови, дают обследуемому внутрь 75 г концентрации глюкозы в плазме натощак > 7,0 ммоль/л. Диагноз глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды диабета необходимо подтвердить (см. выше).

(для детей — по 1,75 г на 1 кг веса, но не бо­ Приводится по: Diabetes Care, 1997;

20:1183-1195, с изменениями.

лее 75 г;

для более приятного вкуса можно 10 Глава добавить, например, натуральный лимонный Таблица 1.1. Оценка результатов пробы сок), и повторяют измерение уровня глюко­ на толерантность к глюкозе зы в крови через 1 или 2 ч. Анализы мочи со­ Концентрация глюкозы (ммоль/л) бирают трижды — перед приемом раствора Венозная Капиллярная Плазма глюкозы, через 1 час и через 2 часа после цельная цельная венозной приема. Оценку показателей концентрации кровь кровь крови глюкозы в крови по критериям ВОЗ прово­ Сахарный диабет* дят, как указано в таблице. Натощак >6,1 >6,1 >7, Через 2 часа после > 10,0 >11,1 >11, Гестационный диабет нагрузки глюкозой Этим термином обозначают сахарный диа­ Нарушение толерантности к глюкозе бет и нарушение толерантности к глюкозе, Натощак <6,1 <6,1 <7, обнаруженные во время беременности Через 2 часа после > 6,7 < 10,0 > 7,8 < 11,1 >7,8< 11, (см. главу 18). нагрузки глюкозой Проба на толерантность к глюкозе позволяет В отсутствие симптомов для подтверждения клинического выявить также:

диагноза необходимо по крайней мере однократно выявить 1. Почечную глюкозурию — развитие глю повышение концентрации глюкозы (например, гликемию козурии на фоне нормального уровня > 11 ммоль/л через 1 ч после нагрузки глюкозой).

глюкозы в крови;

это состояние, как пра­ вило, доброкачественное и редко оказыва­ ется обусловлено заболеваниями почек.

Больным желательно выдать справку о на­ личии почечной глюкозурии, чтобы им не Рис. 1.3. Другие типы сахарного диабета приходилось повторно проводить пробу • Генетические нарушения функции р-клеток — хромосома 12:

на толерантность к глюкозе после каждо­ печеночный ядерный фактор — HNF-1a (прежде его называли го анализа мочи в других медицинских MODY-3 — Maturity Onset Diabetes of the Young — фактор, вы­ учреждениях;

зывающий диабет пожилых в молодом возрасте), хромосома 7:

дефект глюкокиназы (прежде называлась MODY-2), хромосо­ 2. Пирамидальную кривую концентрации ма 20: печеночный ядерный фактор — HNF-4a (прежде его на­ глюкозы — состояние, при котором уро­ зывали MODY-1), мутация ДНК митохондрий.

вень глюкозы в крови натощак и через 2 ч • Генетические нарушения функции инсулина — резистент­ после приема раствора глюкозы нормаль­ ность к инсулину типа А (генетические дефекты рецептора ин­ ный, но между этими значениями разви­ сулина), липоатрофический диабет, генетические дефекты PPAR-y рецептора.

вается гипергликемия, вызывающая • Гестационный диабет.

глюкозурию. Это состояние также счита­ • Поражение экзокринной части поджелудочной железы — пан­ ют доброкачественным;

чаще всего оно креатит, состояние после панкреатэктомии, рак поджелудоч­ возникает после гастрэктомии, но может ной железы, муковисцидоз, фиброзно-калькулезная панкреато наблюдаться и у здоровых людей.

патия, гемохроматоз.

• Эндокринные заболевания — акромегалия, синдром Кушинга, Нарушение толерантности к глюкозе синдром Конна, глюкагонома, феохромоцитома, соматостати нома.

Определение см. в таблице 1.1. Необходи­ • Лекарственный сахарный диабет (указанные препараты, как мость лечения при нарушении толерантно­ правило, усугубляют гипергликемию на фоне уже имеющегося сти к глюкозе врач определяет индивидуаль­ сахарного диабета) — кортикостероиды, диазоксид, р-адрено но. Обычно пожилым больным лечение не агонисты (например, сальбутамол в/в), тиазиды, а-интерферон.

проводят, а более молодым рекомендуют • Редкие варианты иммуноопосредованного сахарного диабе­ диету, физические упражнения и снижение та — синдром ригидности (stiff man), выработка антител к ре­ цепторам инсулина (резистентность к инсулину типа В).

массы тела. Почти в половине случаев нару­ • Инфекции — врожденная краснуха, инфекция цитомегалови шение толерантности к глюкозе в течение русом.

10 лет приводит к сахарному диабету, в чет­ • Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с са­ верти — сохраняется без ухудшения, харным диабетом — синдром Вольфрама (Wolfram), синдром в четверти — исчезает. Беременным при на­ Дауна (Down), синдром Тернера (Turner), синдром Клайнфель рушении толерантности к глюкозе проводят тера (Klinefelter), синдром Прадера-Уилли (Prader—Willy).

лечение, аналогичное терапии сахарного диабета (правила оценки пробы у беремен­ ных см. в главе 18).

Общие сведения о сахарном диабете Классификация сахарного диабета Сахарный диабет I типа (ранее его называли инсу Таблица 1.2. Сравнительная характеристика линзависимым сахарным диабетом) развивается I и II типов сахарного диабета вследствие деструкции р-клеток, вызывающей де­ фицит инсулина. Механизм его развития иммунный Сахарный диабет I типа Сахарный диабет II типа или идиопатический.

Воспаление островков Инсулита нет поджелудочной железы Сахарный диабет II типа (ранее его называли ин (инсулит) сулиннезависимым сахарным диабетом) может быть Разрушение р-клеток Функция р-клеток обусловлен резистентностью к инсулину, вызывающей островков сохранена относительный дефицит инсулина, либо нарушением Появление антител Антител к клеткам секреции инсулина, вызывающим резистентность к клеткам островков островков нет к инсулину.

Связан с HLA Не связан с HLA I и II типы сахарного диабета — наиболее частые Нет прямого наследования Явная генетическая формы первичного сахарного диабета. Выделение предрасположенность (в некоторых случаях) I и II типов имеет не только клиническое (для подбо­ ра лечения), но и этиологическое значение, посколь­ ку причины I и II типов диабета абсолютно разные.

Сахарный диабет I типа Сахарный диабет I типа развивается при деструкции р-клеток островков поджелудочной железы (остров­ ков Лангерганса), вызывающей снижение выработки инсулина. Деструкция р-клеток обусловлена аутоим­ мунной реакцией, связанной с сочетанным действием факторов окружающей среды и наследственных фак­ торов у генетически предрасположенных лиц. Таким сложным характером развития заболевания можно объяснить, почему среди однояйцевых близнецов сахарный диабет I типа развивается только приблизи­ тельно в 30% случаев, а сахарный диабет II типа — почти в 100% случаев. Предполагают, что процесс разру­ шения островков Лангерганса начинается в очень раннем возрасте, за несколько лет до развития клиниче­ ских проявлений сахарного диабета.

Состояние системы HLA Антигены главного комплекса гистосовместимости (система HLA) определяют предрасположенность чело­ века к различным типам иммунологических реакций. При сахарном диабете I типа в 90% случаев выявляют антигены DR3 и/или DR4;

антиген DR2 препятствует развитию сахарного диабета.

Аутоантитела и клеточный иммунитет В большинстве случаев в момент выявления сахар­ ного диабета I типа у больных имеются антитела к клеткам островков Лангерганса, уровень которых постепенно снижается, и спустя несколько лет они исчезают. Недавно были обнаружены также антитела к некоторым белкам — декарбоксилазе глютамино вой кислоты (GAD, 64-kDa антиген) и тирозинфос фатазе (37 kDa, IA-2;

еще чаще сочетаются с разви­ тием диабета). Выявление антител > 3 типов (к клеткам островков Лангерганса, анти-GAD, анти-1А-2, к инсулину) в отсутствие сахарного диа­ бета сопровождается 88% риском его развития в ближайшие 10 лет.

Клетки воспаления (цитотоксические Т-лимфоциты и макрофаги) разрушают р-клетки, вследствие чего на начальных этапах сахарного диабета I типа раз­ Рис. 1.4. Островок поджелудочной железы с инфиль­ вивается инсулит. Активация лимфоцитов обуслов­ трацией лимфоцитами (инсулит) лена выработкой макрофагами цитокинов.

В исследованиях по предотвращению развития са­ харного диабета I типа показано, что частично 12 Глава сохранить функцию островков Лангерганса помога­ ет иммуносупрессия циклоспорином;

однако она сопровождается многочисленными побочными эф­ фектами и не обеспечивает полного подавления активности процесса. Эффективность профилакти­ ки сахарного диабета I типа никотинамидом, по­ давляющим активность макрофагов, также не была доказана. Частично сохранению функции клеток островков Лангерганса способствует введение инсу­ лина;

для оценки эффективности лечения в настоя­ щее время проводят клинические испытания.

Аутоиммунные заболевания, сочетающиеся с сахарным диабетом I типа При сахарном диабете I типа (особенно при нали­ чии антител к клеткам островков Лангерганса) чаще, чем в популяции, развиваются глютеновая эн теропатия (целиакия), болезнь Аддисона, гипотире­ оз, пернициозная анемия.

Риск развития сахарного диабета при неблагоприятной наследственности Риск развития сахарного диабета I типа у ребенка, мать которого страдает сахарным диабетом I типа, повышен и достигает к 25-летнему возрасту 1-2%.

При сахарном диабете I типа у отца ребенка риск увеличивается почти в 3 раза. Если больны оба ро­ Рис. 1.5. Островок поджелудочной железы больного, дителя (что встречается редко), риск возрастает еще страдавшего сахарным диабетом более 50 лет: окраска больше;

поэтому в таких случаях рекомендуется на глюкагон — окрашенные А-клетки интактны (вверху);

окраска на инсулин — р-клетки полностью отсутствуют провести генетическое консультирование.

(внизу) Сахарный диабет II типа Существует множество причин развития сахарного диабета II типа, поскольку под этим термином пони­ мают широкий круг заболеваний с различными ха­ рактером течения и клиническими проявлениями.

Их объединяет общность патогенеза: уменьшение секреции инсулина (вследствие нарушения функции островков Лангерганса в сочетании с повышением периферической резистентности к действию инсули­ на, которая приводит к снижению захвата глюкозы периферическими тканями) или повышение выра­ ботки глюкозы печенью. В 98% случаев причину разви­ тия сахарного диабета II типа определить не удается — в этом случае говорят об «идиопатическом» диабете.

Какое из поражений (снижение секреции инсулина или резистентность к инсулину) первично, неизвест­ но;

возможно, патогенез различен у разных больных.

Рис. 1.6. Резистентность к инсулину и развитие заболе Наиболее часто резистентность к инсулину обуслов­ лена ожирением;

более редкие причины резистентно­ сти к инсулину представлены на рис. 1.6..

В ряде случаев у пациентов старше 25 лет (особенно в отсутствие ожирения) развивается не сахарный диа­ бет II типа, а латентный аутоиммунный диабет взрослых LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood), который становится инсулинозависимым;

при этом часто выявляют специфические антитела.

Общие сведения о сахарном диабете Сахарный диабет II типа прогрессирует медленно:

секреция инсулина постепенно снижается в течение нескольких десятилетий, незаметно приводя к по­ Рис. 1.7. Факторы риска развития сахарного вышению гликемии, которую чрезвычайно трудно диабета II типа нормализовать.

• Возраст старше 40 лет.

• Монголоидное, негроидное, латиноамериканское про­ Ожирение исхождение.

При ожирении возникает относительная рези­ • Избыточная масса тела.

стентность к инсулину, вероятно, обусловленная • Сахарный диабет II типа у родственников.

подавлением экспрессии рецепторов инсулина • Для женщин: гестационный диабет в анамнезе.

вследствие гиперинсулинемии. Ожирение значи­ • Масса тела при рождении > 4 кг.

тельно увеличивает риск развития сахарного диабе­ та II типа, особенно при андроидном типе распреде­ ления жировой ткани (висцеральное ожирение;

ожирение «по типу яблока»;

отношение окружности талии к окружности бедер > 0,9) и в меньшей степе­ ни при гиноидном типе распределения жировой ткани (ожирение «по типу груши»;

отношение окружности талии к окружности бедер < 0,7).

На формирование образа жизни, способствующего ожирению, может влиять лептин — одноцепочеч ный пептид, вырабатываемый жировой тканью;

большое количество рецепторов к лептину имеется в головном мозге и периферических тканях. Введе­ ние лептина грызунам с дефицитом лептина вызы­ вает у них выраженную гипофагию и снижение массы тела. Уровень лептина в плазме нарастает пропорционально содержанию в организме жиро­ вой ткани. Описано несколько единичных случаев развития ожирения, обусловленного дефицитом лептина и успешно леченого его введением, однако в большинстве случаев введение лептина не оказы­ вает заметного биологического действия, поэтому в лечении ожирения его не используют.

Масса тела при рождении и сахарный диабет II типа Недавно показано, что низкая масса тела при рожде­ нии сопровождается развитием в зрелом возрасте ре­ зистентности к инсулину, сахарного диабета II типа, ишемической болезни сердца. Чем ниже масса тела при рождении и чем больше она превышает норму в возрасте 1 года, тем выше риск.

Наследственные факторы в развитии сахарного диабета II типа В развитии сахарного диабета II типа очень большую роль играют наследственные факторы, что проявляет­ ся высокой частотой его одновременного развития у однояйцевых близнецов, высокой частотой семей­ ных случаев заболевания, высокой заболеваемостью у некоторых народностей. Исследователи выявляют Рис. 1.9. Относительный риск развития сахарного все новые генетические дефекты, вызывающие разви­ диабета II типа в зависимости от индекса массы тела тие сахарного диабета II типа;

некоторые из них опи­ у женщин в возрасте 30-55 лет (данные по США) саны ниже.

14 Глава Сахарный диабет II типа в детском и молодом взрослом возрасте Сахарный диабет II типа у детей был описан лишь в некоторых малочисленных народно­ стях и при редких врожденных MODY-син дромах (см. ниже). В настоящее время в про мышленно развитых странах заболеваемость детей сахарным диабетом II типа значительно увеличилась: в США она составляет 8-45% всех случаев развития сахарного диабета у детей и подростков, и продолжает расти.

Наиболее часто заболевают подростки в воз­ расте 12-14 лет, преимущественно девочки;

как правило, на фоне ожирения, низкой физической активности и наличия сахарного диабета II типа в семейном анамнезе. У моло­ дых пациентов, не страдающих ожирением, прежде всего исключают диабет типа LADA, который необходимо лечить инсулином.

Кроме того, почти 25% случаев сахарного диабета II типа в молодом возрасте обуслов­ лены генетическим дефектом в рамках MODY (см. ниже) или других редких син­ дромов.

Сахарный диабет II типа с доминантным типом наследования (MODY) Из 7 генетических синдромов, вызывающих сахарный диабет, три (описанные в табл. 1.4) Рис. 1.10. Генеалогическое древо семьи с доминантно насле­ относятся к MODY-синдрому — доминантно дуемым сахарным диабетом II типа. Дефект HNF-1 а (хромосо­ наследуемому сахарному диабету II типа, раз­ ма 12) ранее называли синдромом MODY-3. Черным цветом вивающемуся в молодом возрасте. Диагно­ выделены символы, соответствующие больным диабетом стические критерии MODY-синдрома включают наличие сахарного диабета в воз­ расте до 25 лет у > 1 (предпочтительнее дво­ их) родственников пациента, выявлении диабета в 3 поколениях (обычно у родственников первой степени родства), отсутствие потребности в терапии инсулином в течение более 5 лет болезни.

Митохондриальный диабет Одна из редких форм сахарного диабета — митохондриальный, сочетающийся с глухотой, наследуемый по материнской линии, обусловленный мутацией ДНК гена A3243G митохондрий. Диабет обычно развивается в возрасте 30-50 лет, сопровождается клиническими проявлениями;

масса тела пациентов обычно нормаль­ ная;

возможно развитие микрососудистых осложнений. Для лечения диеты обычно оказывается недостаточ­ но;

эффективны препараты сульфонилмочевины.

Сахарный диабет, обусловленный резистентностью к инсулину При некоторых редких формах резистентности к инсулину введение сотен и даже тысяч единиц инсулина оказывается неэффективным. Такие состояния, как правило, сопровождаются липодистрофией, гиперлипиде мией, acanthosis nigricans. Тип А резистентности к инсулину обусловлен генетическими дефектами рецепто­ ра инсулина или послерецепторных внутриклеточных механизмов передачи сигнала. Тип В резистентности к инсулину обусловлен выработкой аутоантител к рецепторам инсулина;

нередко сочетается с другими ау­ тоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой (особенно у негритянок). Эти вари­ анты диабета очень плохо поддаются лечению (см. специальную литературу).

Общие сведения о сахарном диабете Распространенность сахарного диабета В Великобритании > 3% населения страдают сахарным диабетом, и почти у 3% диабет остается не выявленным. Среди школьников распространенность сахарного диабета состав­ ляет 0,2%.

Сахарный диабет может развиваться в любом возрасте. Сахарный диабет II типа обычно раз­ вивается в пожилом возрасте (преимуществен­ но в 50-70 лет);

сахарный диабет I типа — в 10-12 лет (несколько чаще у мальчиков).

Тем не менее, сахарный диабет I типа может развиться у пожилых, а сахарный диабет II типа встречается у детей.

Во всем мире стремительно увеличивается рас­ пространенность сахарного диабета II типа:

в 1995 г. она составляла 135 миллионов чело­ век, к 2025 г. может составить 300 миллионов человек, преимущественно за счет развиваю­ щихся стран.

Этнические различия распространенности сахарного диабета Сахарный диабет II типа особенно широко рас­ пространен у монголоидов, негров и латино­ американцев. В Великобритании среди населе­ ния старше 40 лет сахарным диабетом II типа страдают 20% лиц монголоидного и 17% негро­ идного и латиноамериканского происхожде­ ния;

его распространенность среди детей этих рас также повышена. Монголоидное происхож­ Рис. 1.11. Распространенность сахарного диабета в некото­ дение увеличивает риск развития диабетиче­ рых странах на 2000 год ской нефропатии и ишемической болезни серд­ ца, но снижает риск развития диабетической стопы. При негроидном и латиноамериканском происхождении чаще развиваются тяжелая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония и гестационный диабет.

Профилактика сахарного диабета II типа При повышенном риске развития сахарного диабета II типа отсрочить начало заболевания позволяет изме­ нение образа жизни. В нескольких исследованиях, проведенных в разных странах, показана эффективность программ снижения массы тела, изменения характера питания (ограничение приема жиров, особенно насы­ щенных, и увеличение потребления пищевых волокон), повышения уровня физических нагрузок. Недавно показано, что соблюдение этих рекомендаций в течение 4 лет позволяет снизить заболеваемость сахарным диабетом почти в два раза.

16 Глава Рис. 1.12. Возраст выявления сахарного диабета I типа Рис. 1.13- Сезонное распределение заболеваемости са­ (3537 детей);

данные реестра организации «Сахарный харным диабетом I типа. Среди детей старше 6 лет зи­ диабет в Великобритании» (Diabetes UK), прежде назы­ мой заболеваемость почти в 3 раза выше, что может вавшейся Британской Диабетологической Ассоциацией быть связано с вирусными инфекциями Рис. 1.15- Общая заболеваемость сахарным диабетом Рис. 1.14. Распространенность сахарного диабета (по данным Исследовательской группы по программе II типа среди взрослого (возрастом > 20 лет) населения профилактики сахарного диабета — Diabetes Prevention промышленно развитых и развивающихся стран Programme Research Group). Сахарный диабет диагно­ стировали по критериям ВОЗ. Заболеваемость при ис­ пользовании разных методов профилактики сущест­ венно различалась (р < 0,001 для каждой пары сравни­ ваемых групп), причем наиболее эффективным мето­ дом профилактики оказалось изменение образа жизни Осложнения сахарного диабета В отдаленном периоде течения сахарного диабета (как I, так и II типа) могут развиваться осложнения:

микроангиопатии (с нарушением функции глаз, почек, нервов) или поражение крупных артерий. Пора­ жение крупных артерий на фоне сахарного диабета значительно увеличивает частоту развития ИБС, ин­ сультов, заболевания периферических сосудов. Риск поражения крупных артерий наиболее высокий на Общие сведения о сахарном диабете фоне протеинурии или микроальбуминурии (часто развивающихся при выраженной микроангиопатии).

Как правило, при сахарном диабете поражаются более дистальные отделы артерий (как коронарных, так и периферических артерий нижних конечностей), чем в его отсутствие. При диабетических нейро- и нефро патии значительно чаще развивается кальцификация среднего слоя стенки артерий (склероз Менкеберга);

ее влияние на функцию сосудов не исследовано.

Микрофотография клеток островка Лангерганса (рис. 1.4) приводится из: Gepts W. Insulin: Islet Pathology, Islet Functions, Insulin Treatment, под ред. Loft R, Nordisk Insulinlaboratorium. Гистограмма, демонстрирующая относительный риск раз­ вития сахарного диабета II типа в зависимости от индекса массы тела у женщин в США (рис. 1.9) приводится по данным Golditz G.A., et al. Ann Intern Med 1995;

122:461-86. Генеалогическое древо семьи с доминантно наследуемым сахарным диабетом II типа (рис. 1.10) приводится по Fajans S.S., et al. History, genetics and pathogenesis of HNF-4a/MODYl:

a 40-year prospective study of the RW pedigree. In Frontiers in Diabetes. Basel: Karger, 2000, с изменениями. График «Воз­ раст выявления сахарного диабета I типа» (рис. 1.12) приводится по: Diabetes in Epidemiological Perspective', под ред. Mann J.I., et al, Churchill Livingstone, 1983. График распространенности сахарного диабета II типа среди взрослого населения промышленно развитых и развивающихся стран (рис. 1.14) приводится по: King H., Rogtic G. Global status of diabetes and recommendations for international action. International Diabetes Monitor. Copenhagen: IFDOR (Novo Nordisk). График сезонного распределения заболеваемости сахарным диабетом I типа (рис. 1.13) приводится по: Bloom A., Ireland J., Watkins P.J. A Colour Atlas of Diabetes. Wolfe Publishing Ltd, 1992, с изменениями. Гистограмма распространенности са­ харного диабета в некоторых странах на 2000 год (рис. 1.11) приводится по официальному резюме Diabetes Atlas с разрешения Международной Федерации Диабета (International Diabetes Federation), с изменениями. График общей за­ болеваемости сахарным диабетом по данным Исследовательской группы по программе профилактики сахарного диабета (Diabetes Prevention Programme Research Group) приводится по материалам Исследовательской группы по программе профилактики сахарного диабета. New Engl J Med 2002;

346:393-403, с изменениями.

2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТРУДНОСТИ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА Типичные симптомы сахарного диабета — жажда, утом­ ляемость, зуд наружных половых органов, баланит, по лиурия, потеря массы тела — хорошо известны. Почему же так высока частота поздней диагностики диабета?

Из 15 наблюдаемых нами больных, у которых сахарный диабет был диагностирован только на стадии развития кетоацидоза, 14 посещали врача в сумме 41 раз, однако диабетологическое исследование им не проводили ни разу. Таким образом, развитие кетоацидоза почти во всех случаях можно было предотвратить.

В большинстве случаев пациенты не могут четко опи­ сать симптомы, а иногда описывают лишь косвенные признаки заболевания. Например, многие пациенты До начала терапии Через 4 мес терапии отмечают сухость во рту, а не жажду;

обследуются инсулином инсулином по поводу дисфагии, причиной которой оказывается дегидратация. Нередко полиурию лечат антибиотиками, не проводя дополнительных исследований;

на этом фоне могут развиваться в молодом возрасте энурез, а в пожилом — недержание мочи, а истинная причина заболевания остается не выявленной. Иногда, прежде чем заподозрить сахарный диабет, врачи проводят слож­ ные урологические исследования и даже выполняют удаление крайней плоти полового члена.

Трудности диагностики В некоторых случаях сахарный диабет проявляется вы­ До начала терапии После начала терапии раженным снижением массы тела, но даже в таких слу­ инсулином инсулином чаях его часто не диагностируют. Автор помнит двух подростков, которым проводили психиатрическое лече­ Рис. 2.1. Сахарный диабет I типа (фото 1922 г.) ние, расценивая их состояние как нервную анорексию, до самого момента их госпитализации с кетоацидозом.

Чаще всего врачи неверно истолковывают слабость, утомляемость и сонливость, которые иногда оказыва­ ются основными жалобами пациентов;

иногда по мере ухудшения состояния больным назначают тонизи­ рующие средства и препараты железа.

Нередко заболевание проявляется ухудшением зрения, обусловленным миопией с нарушением рефракции (обычно при сахарном диабете I типа) или ретинопатией (обычно при сахарном диабете II типа). У пожи­ лых пациентов, госпитализированных в отделения неотложной помощи с язвами стоп и сепсисом, почти всегда выявляют сахарный диабет. Иногда заболевание проявляется острой болью в стопах, бедрах или туловище, обусловленной болезненной нейропатией.

Глюкозурия сама по себе может способствовать активному росту грибков рода Candida, которые вызывают зуд внешних половых органов и баланит;

иногда у пожилых людей диабет диагностируют по появлению на белье белых пятен. В жарком климате капли сладкой мочи могут привлекать насекомых;

так проявлялось заболевание у одного из наших пациентов.

Клинические проявления и трудности своевременной диагностики сахарного диабета Варианты начала сахарного диабета Клинические проявления сахарного диабета I и II типов сходные, но выраженность их различна. Сим­ птомы сахарного диабета I типа более типичные и развиваются быстрее (обычно в течение несколь­ ких недель, хотя иногда — от нескольких дней до не­ скольких месяцев). Как правило, больные отмечают значительное снижение массы тела и выраженную утомляемость. Если заболевание не выявить вовре­ мя, развивается кетоацидоз. Сахарный диабет I типа почти в 70% случаев развивается в возрасте до 40 лет, но может появиться в любом, даже пожилом возрасте.

Клинические проявления сахарного диабета II типа те же, но в начале заболевания выражены менее ярко.

Иногда больные вообще не предъявляют жалоб, но после начала лечения чувствуют себя бодрее. Воз­ раст больных обычно средний или пожилой, хотя увеличивается частота развития сахарного диабета II Рис. 2.2. Сроки выявления ретинопатии после установ­ типа у детей, особенно принадлежащих к малым на­ ления диагноза сахарного диабета II типа у жителей родностям, малоподвижных, страдающих ожирени­ Южного Висконсина (темные кружочки) и у сельских ем. К моменту выявления диабет II типа нередко уже жителей Западной Австралии (светлые кружочки).

Сплошными линиями представлено уравнение взве­ сопровождается микро- и макроангиопатией. Часто шенной регрессии;

при его экстраполяции можно при­ сахарный диабет II типа выявляют при обычном ме­ близительно определить сроки развития ретинопатии.

дицинском осмотре или при госпитализации по по­ Можно заключить, что сахарный диабет развился за не­ воду другого заболевания.

сколько лет до установления диагноза Оценка необходимости Рис. 2.3. Клинические проявления при выявлении сахарного диабета II типа терапии инсулином • Симптомы диабета — 55% Необходимо как можно раньше выявлять больных, • Случайное выявление — 29% которым требуется терапия инсулином. При этом • Инфекции (например, кандидоз) — 16% следует ориентироваться на клинические проявления, • Осложнения сахарного диабета — 2% поскольку оценка только гликемии малонадежна, хотя гликемию выше 25 ммоль/л считают показани­ ем к назначению инсулина.

На необходимость терапии инсулином указывают следующие признаки:

• быстрое развитие клинических проявлений;

• существенное снижение массы тела — пациенты, как правило, истощены, у них выявляют сухость языка или еще более тяжелые проявления дегидратации;

• слабость;

• кетонурия.

Таблица 2.1. Частота клинических проявлений (%) при выявлении сахарного диабета (данные сплошного исследования 547 пациентов, наблюдавшихся профессором Джоном Малинсом —John Malins) Симптомы Возраст Мужчины Женщины Всего Отсутствие Жажда Кахексия Утомляе­ Зуд Сепсис Наруше­ Другие Женщины Всего симптомов мость наружных ние половых зрения органов 0-39 28 27 55 9 62 14 4 9 40-59 98 108 206 22 22 9 9 21(2)* 7 6 20 Глава При ухудшении состояния появляется рвота Рис. 2.4. Критерии отбора больных для терапии и развивается кетоацидоз;

пациенты становятся инсулином вялыми, прогрессирует дегидратация, появля­ Жалобы Уровень глюкозы в крови ются одышка и запах ацетона в выдыхаемом • быстрое развитие кли­ • любой воздухе (впрочем, его могут почувствовать да­ нических проявлений Другие показания леко не все люди).

• отмена пероральных ги­ • существенное снижение погликемических препара­ Терапия инсулином, как правило, показана массы тела тов в связи с беременно­ в следующих группах пациентов: • слабость стью • рвота • почти все дети и большинство лиц моложе • изменение диеты на фоне Объективные симптомы 30-40 лет;

интеркуррентного заболе­ • худощавое телосложе­ вания ние • беременные;

• состояние после панкреат­ • сухой язык • больные с недостаточной эффективностью эктомии • слабость пероральных гипогликемических препара­ Признаки кетоацидоза • При тяжелом состоянии тов;

• вялость требуется госпитализация • дегидратация • все пациенты после панкреатэктомии.

• В остальных случаях тера­ • одышка пию инсулином можно на­ Даже если необходимость терапии инсулином чинать амбулаторно • запах ацетона изо рта вызывает сомнения, рекомендуется ее все-таки Возраст • При наличии сомнений — назначить. Если решение окажется ошибочным, • любой (обычно до все же назначьте инсулин инсулин нетрудно отменить.

30 лет) Обязательное проведение обследования для исключения сахарного диабета Врачи не должны допускать, чтобы сахарный диабет оставался невыявленным. При первом обращении пациента к семейному врачу, в по­ ликлинику, в службу скорой медицинской по­ мощи всегда следует определять гликемию, осо­ бенно при неясном диагнозе. Сахарный диабет редко протекает полностью бессимптомно, однако в таких случаях заболевание можно выявить только при целенаправленном обсле­ довании. Поэтому врач должен всегда прово­ Рис. 2.5. Барельеф Делла Робиа из Оспедале дель Кеппо, дить активное обследование для исключения Пистойя, 1514 г.

сахарного диабета.

Первая иллюстрация (рис. 2.1) приводится по: Geyelin H.R., Marrop G. Journal of Metabolic Research, 1922;

2:767-91.

График сроков выявления ретинопатии после установления диагноза сахарного диабета II типа (рис. 2.2) приводится по:

Diab Care 1992;

15:815-21, с изменениями, с разрешения Американской диабетологической ассоциации. Таблица частоты клинических проявлений при выявлении сахарного диабета (рис. 2.3) приводится по: Malins J. Clinical diabetes mellitus.

London: Eyre and Spottiswoode, 1968, с изменениями. Таблица с указанием частоты клинических проявлений при выяв­ лении сахарного диабета II типа (таблица. 2.1) приводится по данным UKPDS Diabetes Med 1998;

5:154-9.

Клинические проявления и трудности своевременной диагностики сахарного диабета Заметки миссис B-J о ее жизни с диагнозом «сахарный диабет» Миссис В-J родилась в 1922 г., а в 1932 г., когда ей было 10 лет, у нее развился сахарный диабет I типа, и она наблюда­ лась доктором Р.Д. Лоуренсом (R.D. Lawrence). В 1989 году она написала заметки о своем заболевании, которые бу­ дут представлены в нескольких главах этой книги.

Начало и диагностика болезни Я всегда была живым, подвижным ребенком, поэтому никто особенно и не удивился, когда к концу лета 1932 г. я под­ росла и похудела. Но мою маму встревожило это снижение массы тела, и она показала меня нашему семейному врачу, который заподозрил туберкулез. Он посоветовал мне неделю полежать дома, а затем снова прийти к нему, взяв с со­ бой баночку с мочой. До этого я чувствовала себя отлично, но, полежав в постели без движения, потеряла аппетит и хотела только есть апельсины и пить. На ночь мама оставляла мне несколько литровых бутылок воды, но я выпи­ вала всю воду — почти 5 литров — еще до того, как мои родители ложились спать. Из-за этого ночным горшком обойтись не удавалось, и мне каждую ночь приходилось десятки раз бегать в туалет.

Через три дня моя мама отнесла к врачу мою мочу на анализ, и он сказал ей, что у меня диабет и что на следующий день меня надо госпитализировать. Мама была расстроена, но одновременно успокоилась, что у меня нет туберку­ леза, которого она очень боялась.

Вечером меня зашла навестить соседка. Мама рассказала соседке о моем диагнозе, не зная, что мне тоже все слыш­ но. Соседка была потрясена, и громко спросила: «Неужели она умрет?» Я испугалась, но мама спокойно объяснила со­ седке, что ничего страшного не случится, если только я не буду есть конфет, тортов и печенья. В этот момент я раз и навсегда решила никогда их не есть;

мне хотелось больше никогда не чувствовать себя так же плохо. Этот подслушанный разговор запомнился мне на всю жизнь, и с тех пор я не ем сладкого, за исключением случаев, когда про­ дукты входят в мою диету или когда я боюсь развития гипогликемии.

На следующее утро мои родители на такси отвезли меня в больницу колледжа Кинга (King's College Hospital).

3. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЗНАЧЕНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ Сахарный диабет диагностировать легко, но лег­ кость при лечении может обернуться небрежно­ Рис. 3.1. Задачи, решаемые при лечении стью.

сахарного диабета Р.Б. Теттерсолл (R.B.Tattersall), • Сохранение жизни пациента.

• Купирование симптомов.

Лечение сахарного диабета направлено на сохране­ • Профилактика поздних осложнений.

ние жизни, купирование симптомов, обеспечение • Борьба с факторами риска:

достаточно высокого качества жизни и независимо­ курением;

сти в контроле течения заболевания. Менее важные артериальной гипертонией;

ожирением;

цели — профилактика поздних осложнений сахар­ гиперлипидемией.

ного диабета и уменьшение смертности в раннем • Обучение пациентов и обеспечение их самостоятель­ периоде заболевания.

ности в контроле течения заболевания.

• Выполнение задач, изложенных в Сент-Винсентской декларации (см. главу 19).

Цели лечения Купирование симптомов и повышение качест­ ва жизни обеспечивают снижением частоты развития гипергликемии;

показания к назначе­ нию терапии инсулином (сахарный диабет I типа) см. в главе 2. Во всех остальных случаях лечение обычно начинают с диеты, затем при­ соединяют к ней пероральные гипогликемиче ские препараты или, при наличии показаний, инсулин. Выбор схемы лечения в любом слу­ чае определяется необходимостью купировать симптомы заболевания. Для повышения каче­ ства жизни большое значение имеет обучение пациентов, которое проводят на протяжении многих лет.

Для сохранения здоровья путем борьбы с факторами риска и профилактики развития осложнений сахарного диабета проводят сле­ Рис. 3.2. Снижение риска развития осложнений сахарного дующие мероприятия:

диабета I типа у молодых больных с помощью интенсивной • обеспечивают оптимальный контроль терапии инсулином: результаты исследования DCCT уровня гликемии;

• выявляют и лечат артериальную гиперто­ нию;

• выявляют и купируют гиперлипидемию;

• оценивают необходимость назначения антиаггрегантов;

• рекомендуют пациенту отказаться от курения;

• регулярно обследуют пациента для выявления осложнений сахарного диабета (см. главу 10).

Лечение поздних осложнений сахарного диабета.

Лечение других заболеваний пациента.

Цели лечения сахарного диабета и значение здорового образа жизни Таблица 3.1, Критерии эффективности лечения сахарного диабета Критерии Высокая Допустимая Низкая эффективность* эффективность эффективность Индекс массы тела (кг/м2) <25 <27 > НЬА1с (%) (в норме 4,0-6,0) <6,5 6,5 — 7,5 >7, (очень низкая при > 8,0) Уровень гликемии при сахарном диабете II типа** (ммоль/л) Натощак <5,5 <8, > 10, После еды <9,0 < 10, > 10, * Идеального значения критериев достичь трудно, а иногда невозможно;

в некоторых случаях (например, в пожилом возрасте) этого и не требуется. Критерии в каждом случае определяют индивидуально.

** При сахарном диабете I типа оптимальный уровень гликемии составляет 4-10 ммоль/л.

Определение критериев эффективности лечения сахарного диабета Перед началом лечения сахарного диабета следует определить, насколько тщательно будет контролироваться его эффективность. Вначале купируют клинические проявления заболевания, затем определяют и согласо­ вывают с пациентом критерии эффективности лечения сахарного диабета (см. таблицу 3.1). Их идеального соблюдения не всегда удается достичь, поэтому необходимо заранее оговорить степень допустимых откло­ нений. Обычно обсуждают следующие критерии:

• купирование клинических проявлений диабета;

• прибавка массы тела при истощении;

• снижение массы тела при ожирении;

• нормальная скорость роста у детей;

• профилактика поздних осложнений сахарного диабета. Рис. 3.3. Основные рекомендации по диете • Ни в каком виде не употреблять сахар.

• Не употреблять слишком много жиров.

Здоровый образ жизни • Не ограничивать потребление мяса, рыбы или овощей.

• Контролировать массу тела.

Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, обеспечив себе здо­ Специальные диабетические продукты покупать не тре­ буется. При сахарном диабете прием большинства ви­ ровое питание, повысив уровень физической актив­ дов алкоголя (исключая сладкие вина и ликеры) допус­ ности, снизив массу тела, отказавшись от курения.

тим, но при избыточной массе тела потребление алкого­ Эти мероприятия приносят огромную пользу и мо­ ля следует существенно ограничить.

гут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потребовать разработки для пациента подробного Рис. 3.4. Диета при диабете:

плана изменений его поведения.

сахар/глюкоза/сахароза запрещены Исключите следующие продукты и напитки:

Здоровое питание • сахар или глюкозу — в любом виде;

• варенье, повидло, мед, сироп;

Здоровое питание — краеугольный камень лечения • конфеты и шоколад;

сахарного диабета. Сахарный диабет II типа всегда • торты и сладкое печенье;

начинают лечить диетой, и лишь затем назначают • консервированные фрукты;

лекарства. При исключении из рациона сахара (саха­ • кока-колу, пепси-колу, лимонад и другие газирован­ розы и глюкозы) уровень гликемии снижается при ные напитки.

сахарном диабете как I типа, так и II типа;

современ­ Вы можете использовать искусственные заменители са­ ные диетические рекомендации допускают прием хара (сахарин, Свитекс, Гермесетас, Саксин), но не Сук сахара в небольших количествах, однако этого лучше рон, а также можете употреблять другие напитки, не со­ избегать, а употреблять вместо него искусственные держащие сахара (например, соки).

заменители сахара. Подробное консультирование 24 Глава по питанию составляет значительную часть про­ Рис. 3.5. Содержание пищевых волокон граммы лечения сахарного диабета, а необдуманный в продуктах питания совет может стать пагубным или бесполезным для Следующие продукты содержат пищевые волокна:

пациента. Автор помнит одну больную, которой • Хлеб — только приготовленный из непросеянной было рекомендовано соблюдать строго определен­ муки. Если его найти не удается, используйте хлеб с отрубями, пшеничный или черный;

ную диету, и она на протяжении многих лет изо дня • Печенье и хрустящие хлебцы — Ривита, Маквита в день питалась совершенно одинаковой пищей, и т.п.;

овсяные лепешки, пироги с кокосовой стружкой прежде чем пожаловалась врачу на однообразие сво­ и отрубями;

крекеры;

его рациона. Диета должна соответствовать возрас­ • Блюда из хлебных злаков — овсянка, Витабикс, Ви ту, массе тела, характеру деятельности, националь­ тафлэйкс, любые блюда из отрубей, пшеничные и ов­ сяные хлопья, мюсли;

ности и вероисповеданию больного.

• Непросеянная мука или 100% ржаная мука — добав­ Рекомендации по питанию при сахарном диабете ляйте к белым сортам муки при приготовлении хлеба, II типа лепешек, пирогов, пудингов и т.д.;

• Свежие фрукты и овощи — ешьте не менее 2 раз Диета при сахарном диабете II типа на фоне избы­ в день. Яблоки, груши, сливы, помидоры и т.п. реко­ точной массы тела должна обеспечивать исключе­ мендуется съедать с кожурой;

ние всех видов сахара и сокращение общей калорий­ • Сухофрукты и орехи — ешьте часто {прим. редакто­ ности пищи. Многие больные страдают избытком ра: по мнению российских диабетологов, данные про­ дукты надо ограничивать);

массы тела, и основной задачей их диеты должно • Неочищенный рис, макаронные изделия из непросе­ быть ее снижение, хотя добиться этого бывает не­ янной муки;

легко. Очень важно удостовериться, что уменьше­ • Бобовые — горох и все разновидности фасоли.

ние калорийности пищи не приводит к увеличению потребления жирных продуктов, особенно сыра.

Основное внимание следует уделять снижению калорийности пищи, особенно жиров;

при этом раз­ решается, соответственно, увеличить в диете долю углеводов (чего прежде не допускалось). Углеводами можно обеспечивать до половины энергетических потребностей организма, а прием жиров следует зна­ чительно уменьшить;

на практике соблюдение такой диеты требует значительных усилий и радикального изменения рациона. Желательно употреблять в пищу полиненасыщенные жиры;

для снижения концентрации глюкозы в крови необходимо прини­ мать достаточное количество пищевых волокон. От­ носительно большое количество пищевых волокон содержат отруби, хлеб из непросеянной муки и бобо­ вые, в связи с чем их следует рекомендовать боль­ ным;

следует учесть, что продукты с очень высоким содержанием пищевых волокон (например, гуаровая смола) неприятны на вкус.

У пожилых иногда достаточно исключить из рацио­ на все виды сахара. Концентрация глюкозы в крови снижается, и клинические проявления сахарного диа­ Рис. З.6. Распространенность ожирения в Англии бета исчезают. Жесткие ограничения в этом возрасте не всегда нужны, поскольку привычный образ жизни больного следует изменять как можно меньше.

Рекомендации по питанию при сахарном диабете I типа Требования к диете больных сахарным диабетом I типа значительно более жесткие: если они едят слишком много, ухудшается течение заболевания;

если слишком мало, развивается гипогликемия. Основное требова­ ние к диете — ежедневное потребление углеводов должно быть постоянным;

углеводы необходимо прини­ мать по возможности в одно и то же время дня. Если это требование не выполняется, течение диабета кон­ тролировать сложнее, хотя современные методы лечения, например, метод коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания (DAFNE — Dose Adjustment For Normal Eating;

см. главу 6), предусматривают оценку принятого количества углеводов и вычисление соответствующей дозы инсулина, что освобождает пациента от необходимости принимать пищу в строго определенные часы. Значительно ограничивать прием Цели лечения сахарного диабета и значение здорового образа жизни углеводов не следует;

наоборот, если диета дос­ Таблица 3.2. Примерный план питания пациента таточно разнообразна, пациенты менее склонны с сахарным диабетом I типа к избыточному потреблению жирной пищи, ко­ Количество Рекомендуемые блюда торая им вредна.

хлебных и напитки Суточная доза углеводов может быть очень раз­ единиц личной: приема менее 100 г/сут обычно недо­ Завтрак 1 Один фрукт статочно, а употребление более 250 г/сут за­ 1 Каша из непросеянных злаков трудняет контроль течения сахарного диабета. 1 Стакан молока Пожилым больным, ведущим малоподвижный 1 Хлеб из непросеянной муки образ жизни, требуется меньшее количество уг­ Яйцо/жареный бекон леводов, чем молодым и физически активным, Чай/кофе особенно спортсменам. Хотя известно, что угле­ Прием пищи 1 Один фрукт/сухое печенье в 11 часов утра воды из пищевых продуктов всасываются в же­ Чай/кофе/диетический напиток лудочно-кишечном тракте неодинаково и, соот­ Обед 2 Постное мясо/рыба/яйцо/сыр ветственно, по-разному влияют на содержание Картофель/хлеб/рис/макароны глюкозы в крови, учитывать эти различия не 2 Овощной салат имеет смысла, а следует во всех случаях избе­ Один фрукт/десерт, не гать приема сахара (сахарозы), за исключением содержащий сахара необходимости купировать гипогликемию. Полдник 1 Один фрукт/сухое печенье Больным удобнее употреблять основную часть Чай/кофе/диетический напиток углеводов в основные приемы пищи — на зав­ Ужин 2 Постное мясо/рыба/яйцо/сыр трак, обед и ужин — хотя, как показывает Картофель/хлеб/рис/макароны гликемический профиль, организму углеводы 2 Овощной салат могут требоваться преимущественно в другое Один фрукт/десерт, не содержащий сахара время. Например, гликемический профиль час­ Прием пищи на 1 Хлеб/один фрукт/сухое печенье то улучшается при приеме меньшего количест­ ночь Чай/кофе/диетический напиток ва углеводов на завтрак и большего — в период ИТОГО: между завтраком и обедом, а также в обед.

Между основными приемами пищи — около 11 часов утра, в течение дня, на ночь — для профилактики гипогликемии следует слегка перекусывать;

по крайней мере, обязательно следует перекусить после завтрака и на ночь.

Для удобства пациентов (в частности, при кор­ Рис. 3.7. Прием алкоголя рекции дозы инсулина на фоне обычного пита­ • При сахарном диабете нежелателен прием алкогольных на­ питков, содержащих простые углеводы, особенно сладких ния — метод DAFNE — при сахарном диабете вин и ликеров.

I типа, требующего подсчета содержания угле­ • Сухие вина и спиртные напитки, как правило, не содержат водов в диете) 10 г углеводов принимают за сахара, поэтому допустимы.

1 «хлебную единицу». Таким образом, если • Различные сорта пива содержат достаточно много сахара пища содержит 170 г углеводов, в ней содер­ и калорий, поэтому их употребление следует ограничивать, жится 17 хлебных единиц. Пациентам может а также учитывать при подсчете количества принятых угле­ водов.

быть полезно знать количество хлебных еди­ • Сорта пива, не содержащие сахара, за счет алкоголя оказы­ ниц в разных блюдах.

ваются, тем не менее, высококалорийным напитком, поэто­ му их употребление следует ограничивать;

сорта пива с низким содержанием алкоголя содержат много углеводов.

Питание при интеркуррентных • Употребление большого количества алкоголя без достаточ­ заболеваниях ного количества пищи, особенно на фоне лечения препара­ тами сульфонилмочевины, может спровоцировать разви­ Недомогание, тошнота и анорексия во время тие тяжелой гипогликемии.

интеркуррентных заболеваний ухудшают аппе­ • Нечастый (т.н. «социальный») прием небольшого количест­ тит;

в то же время лечение инсулином при са­ ва алкоголя вполне безопасен, однако также требует осто­ рожности.

харном диабете прерывать нельзя (см. главу 9), • Иногда уменьшение количества потребляемого алкоголя поэтому для профилактики гипогликемии при­ помогает пациенту снизить массу тела.

ем пищи необходим. Диета для таких случаев представлена на рис. 3.8.

26 Глава Значение физических упражнений Рис. 3.8. Питание при интеркуррентных заболеваниях для нормализации массы тела Если у пациента в период интеркуррентного заболева­ Снижение массы тела до оптимального уровня по­ ния пропал аппетит, а ему требуется принять опреде­ лезно всем полным людям, но особенно больным са­ ленное количество углеводов, рекомендуется употреб­ лять следующие продукты (каждое блюдо содержит 10 г харным диабетом II типа. Физические упражнения углеводов):

играют в снижении массы тела и улучшении со­ • 150 мл густого супа;

стояния здоровья огромную роль. Доказано, что • 1 стакан фруктового сока;

физические упражнения уменьшают резистент­ • 1 ложка мороженого;

ность (иными словами, повышают чувствитель­ • 1 стакан молока.

ность) к инсулину, что позволяет улучшить кон­ Следующие продукты содержат по 20 г углеводов:

троль уровня гликемии даже вне связи со степенью • 2 печенья;

снижения массы тела. Кроме того, уменьшается • 1 Витабикс и стакан молока;

влияние факторов риска развития сердечно-сосуди­ • 1 обычный фруктовый йогурт.

стых заболеваний (например, снижается повышен­ ное артериальное давление). Хорошо известно, что физические упражнения снижают риск развития сахарного диабета II типа (см. главу 1). Соответст­ вующие комплексы физических упражнений и сни­ жение массы тела улучшают течение остеоартрита, хронической сердечной недостаточности, хрониче­ ских заболеваний легких, ускоряют восстановление после инфаркта миокарда;

они полезны и престаре­ лым, и тучным детям. При сахарном диабете II типа рекомендуют физические упражнения средней интенсивности (пешая прогулка, аэробика, упраж­ нения с сопротивлением) в течение 30 минут еже­ дневно.

Физические упражнения при сахарном диабете I ти­ па могут вызывать развитие гипогликемии и не улучшают контроль гликемии. Спортсменам, осо­ бенно занимающимся атлетическими видами спорта, необходимо подбирать специальный режим введения инсулина и дополнительных приемов пищи (особенно углеводов) перед, во время и после физических нагрузок (поскольку после прекраще­ ния нагрузки может развиться гипогликемия). Этот режим требует от спортсмена огромных усилий, но, тем не менее, больные сахарным диабетом I типа становились известными спортсменами. Например, сэр Стивен Редгрейв (Steven Redgrave) в 2000 году выиграл золотую медаль Олимпийских игр по греб­ ле;

для этого ему пришлось тщательно соблюдать режим введения инсулина и диету.

Курение В настоящее время эта пагубная привычка широко распространена. Курение вызывает множество Рис. 3.9- Судьба 10 полных и 10 худых людей неблагоприятных последствий, в частности, значи­ (Joslin, 1941) тельно увеличивает риск развития сердечно-сосуди­ стых заболеваний, рака и хронической обструктив ной болезни легких. При сахарном диабете курение увеличивает частоту развития нефропатии и рети­ нопатии.

Цели лечения сахарного диабета и значение здорового образа жизни Для облегчения отказа от курения рекомендуется проводить заместительную терапию с использованием сублингвальных пастилок, жевательных резинок, пластырей с никотином, а также таблеток амфебутамона;

особенно эффективно ее сочетание с консультированием у специалиста по отказу от курения. Препараты для заместительной терапии подробно описаны в Британском Национальном Формуляре (BNF — British National Formulary).

Гистограмма по снижению риска развития осложнений сахарного диабета I типа у молодых больных (рис. 3.2) приво­ дится по: Watkins P J., et al. Diabetes and its Management, 5th ed. Oxford: Blackwell Science, 1996, с изменениями. Гисто­ грамма, показывающая распространенность ожирения в Англии (рис. 3.6), приводится по материалам Группы экспертов по питанию и ожирению (Nutrition and Obesity Task Force). Obesity: reversing the increasing problems of obesity in England. London: Department of Health, 1995, с изменениями. Рисунок «Судьба 10 полных и 10 худых людей» (рис. 3.9) приводится по Joslin E.P. Diabetic Manual, 1941, Lea и Febiger.

Заметки миссис B-J о ее жизни с диагнозом «сахарный диабет»: диета Меня поместили в женскую палату и начали лечение инсулином. Моя кровать стояла в центре палаты, так что ско­ ро я стала всеобщей любимицей. Женщины угощали меня конфетами, но я вежливо отказывалась от этого «яда», не желая нарушать свою клятву.

Я провела в больнице три недели, и каждый день посещала занятия по питанию. Для записей я завела красную тет­ радку, и заносила туда различные диеты, указывая вес продукта и содержание в нем углеводов. Я нарисовала таблицу с различными продуктами и отмечала в ней черным цветом продукты, прием которых следовало ограничить, с указа­ нием допустимого количества. Красным цветом были обозначены белковые продукты, которых можно было есть сколько угодно.

* 4. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА Сахарный диабет II типа, как правило, развивается Рис. 4.1. Лечение сахарного диабета II типа у пожилых людей, нередко на фоне других заболева­ ний и избыточной массы тела. Лечить сахарный В процессе лечения выделяют 3 различных задачи, ре­ шаемых совершенно разными методами:

диабет II типа трудно, поскольку необходимо ре­ • купирование клинических проявлений и улучшение ка­ шить целый комплекс проблем: не только контроли­ чества жизни;

достигается путем снижения гликемии ровать уровень гликемии, но и корригировать арте­ и массы тела;

риальную гипертонию и гиперлипидемию, а также • сохранение здоровья;

достигается путем устранения бороться с факторами риска развития сердечно-со­ факторов риска (особенно артериальной гипертонии, гиперлипидемии, курения) и проведения стандартных судистых заболеваний.

мероприятий по профилактике осложнений сахарного Подбор лечения при сахарном диабете II типа, осо­ диабета;

бенно бессимптомном или сочетающемся с ожире­ • лечение осложнений сахарного диабета и других нием и несколькими факторами риска развития сер­ заболеваний.

дечно-сосудистых заболеваний, требует от врача значительных усилий и большого клинического опыта. Пациент может отказаться от лечения вследствие как полипрагмазии, так и недостаточно активного лечения, не обеспечивающего достижения желаемых результатов. При назначении лечения необходимо учитывать интересы и желания пациента, который должен согласиться с поставленными врачом целями.

Рекомендации необходимо разрабатывать индивидуально;

пациент должен участвовать в выборе методов лечения, его следует информировать о преимуществах и недостатках каждого метода. Со временем, по мере прогрессирования, сахарный диабет II типа контролировать все труднее. Иногда задачи лечения приходит­ ся ограничивать: профессор Джон Малине (John Malins) обычно пользовался в таких случаях советом Чехова игравшим его персонажей актерам: «Исполняйте свою роль так хорошо, насколько сумеете».

Нормализация гликемии Течение сахарного диабета II типа Сахарный диабет II типа прогрессирует незаметно. Постепенное снижение секреции инсулина приводит к медленному нарастанию уровня гликемии и повышению уровня НЬА1с (даже на фоне лечения). Таким об­ разом, хотя в первые годы заболевания контролировать сахарный диабет достаточно просто, со временем эта задача становится все сложнее, и врачу приходится постоянно изменять дозы пероральных гипоглик емических препаратов и инсулина.

При нормальной массе тела При сахарном диабете II типа, развивающемся не на фоне ожирения, очень часто уже через несколько лет требуется назначение инсулина. Иногда под видом сахарного диабета II типа может развиваться латентный аутоиммунный диабет взрослых (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood — LAD А). Лечение сахарного диабета в отсутствие ожирения начинают с препаратов сульфонилмочевины, поскольку назначение метфор мина при этом не имеет смысла. В ряде случаев даже строгая диета и высокие дозы препаратов сульфонил­ мочевины неэффективны, но масса тела и качество жизни быстро восстанавливаются после назначения инсулина, которое не стоит откладывать.

Рис. 4.2. Течение сахарного диабета II типа Прогрессирование Ожирение -> Резистентность -> Гиперинсулинемия -> Снижение секреции заболевания к инсулину инсулина Лечение Диета, физические _ Метформин и препараты, повышающие _^ Препараты, увеличивающие секрецию упражнения чувствительность к инсулину инсулина (например, производные сульфонилмочевины) Лечение сахарного диабета II типа При ожирении Лечение этой группы пациентов принципиально иное. Прежде всего, необходимо с помощью диеты и физических упражнений снизить массу тела;

доби­ ться этого оказывается непросто. При неэффектив­ ности нелекарственных мероприятий назначают мет формин;

он позволяет минимизировать увеличение массы тела, почти всегда развивающееся при улуч­ шении контроля гликемии. Если монотерапия мет формином недостаточно эффективна, дополнитель­ но назначают препараты сульфонилмочевины или аналоги меглитидина. Использование тиазолидинди онов описано ниже.

При сохранении клинических проявлений сахарного диабета (особенно жажды, никтурии, снижения мас­ сы тела) и плохом самочувствии следует немедленно назначить инсулин.

Мероприятия для нормализации гликемии и устранения факторов риска • Рекомендации по изменению образа жизни — диета, физические упражнения, программа сни­ жения массы тела.

Рис. 4.3. Уровень НЬА1с при сахарном диабете II типа на фоне интенсивного и стандартного лечения (дан­ • Пероральные гипогликемические препараты на­ ные поперечного и когортного 10-летнего исследова­ значают только при сохранении гиперглике­ ния UKPDS;

см. главу 10) мии после 3 и более месяцев соблюдения диеты.

Начинать лечение с назначения этих препаратов не следует (тем не менее, врачи часто совершают такую ошибку). К пероральным гипо Таблица 4.1. Суточные дозы пероральных гликемическим препаратам относятся:

гипогликемических препаратов • Препараты сульфонилмочевины — стимули­ руют секрецию инсулина.

Пероральные гипогликемические Суточные дозы • Аналоги меглитидина — стимулируют секре­ препараты (мг) Производные сульфонилмочевины цию инсулина.

• Биту аниды (метформин) — уменьшают глю- Глибенкламид (принимают 1 раз/сут) 2,5— конеогенез в печени и увеличивают поглоще­ Гликлазид 40 — ние глюкозы в тканях. Глимепирид (принимают 1 раз/сут) 1 — • Тиазолидиндионы — повышают чувствитель­ Глипизид 2,5 — ность к инсулину. Гликвидон 15— Толбутамид 500 — • Ингибиторы -глюкозидазы (акарбоза) — снижают всасывание сложных углеводов Аналоги меглитидина* Натеглинид 180 — пищи.

Репаглинид 1,5 — способствующие Лекарственные препараты, Бигуаниды снижению массы тела:

Метформин 1000 — • Орлистат — ингибирует панкреатическую ли­ Тиазолидиндионы пазу и снижает всасывание жиров из пищи.

Пиоглитазон (принимают 1 раз/сут) 15 — • Сибутрамин — подавляет обратный захват Розиглитазон 4 — моноаминов, снижая аппетит.

50 — Ингибиторы а-глюкозидазы Антигипертензивные и гиполипидемические Акарбоза препараты (см. главу 17).

* Аналоги меглитидина принимают 3 раза/сут перед едой.

Почти все остальные препараты вначале назначают 1 раз/сут, а при увеличении дозы — на несколько приемов.

30 Глава Препараты сульфонилмочевины Развитие гипогликемии при приеме сульфаниламидов было выявлено еще в 1940 г., а в следующем десятиле­ В настоящее время к этой группе относят 7 препара­ тии в клинической практике стали использовать толбу тов. Они почти совершенно безопасны и лишены тамид (1956 г.) и хлорпропамид (1957 г.). Основной ме­ побочных эффектов;

описано только несколько слу­ ханизм их действия — стимуляция выделения инсулина чаев развития токсических реакций, в том числе р-клетками островков Лангерганса.

сыпи и желтухи. Обычно назначают только один препарат из этой группы, поскольку их эффектив­ ность как по отдельности, так и в сочетаниях одина­ кова.

Выбор препарата сульфонилмочевины во многом за­ висит от личного опыта врача. В настоящее время обычно назначают препараты короткого действия (например, гликлазид и глипизид), для применения которых нет ограничений по возрасту и по состоя­ нию функции почек. Глибенкламид можно прини­ мать 1 раз/сут, он показан в более молодом возрасте, но пожилым больным его назначать не следует.

Глимепирид также принимают 1 раз/сут, и он реже вызывает гипогликемию. Передозировка производ­ ных сульфонилмочевины может вызвать опасную (даже смертельную) гипогликемию, поэтому лечение начинают с минимальных доз. Если при приеме пре­ парата этой группы развилась гипогликемия, препа­ рат отменяют или, по крайней мере, значительно снижают его дозу.

Рис. 4.4. При приеме пероральных гипогликемических Хлорпропамид в настоящее время вышел из упо­ препаратов 1 раз/сут пациенты соблюдают режим ле­ требления. Это препарат длительного действия, поэ­ чения лучше тому чаще других вызывает развитие гипогликемии, а при одновременном употреблении малых доз алко­ голя — нередко также и неприятное ощущение прилива крови к лицу.

Аналоги меглитидина Препараты этой группы действуют аналогично производным сульфонилмочевины, но на другом участке системы выработки инсулина. Их эффект развивается быстрее, а период полувыведения ниже, поэтому их можно принимать всего за 15 мин до еды, но действие продолжается не более 3 часов. Если пациент пропускает прием пищи, препарат ему принимать не нужно. Препараты этой группы могут быть весьма эффективны для уменьшения постпрандиальной (после еды) гликемии;

теоретически, риск развития гипогликемии при их применении ниже.

Недавно предложен новый класс пероральных гипогликемических препаратов — производные аминокис­ лот. К ним относится препарат натеглинид. Вызываемое им выделение инсулина после еды происходит быстрее и короче, чем после приема производных сульфонилмочевины или репаглинида, поэтому постпран диальная гиперинсулинемия и реактивная гипогликемия выражены меньше. Натеглинид используют толь­ ко в сочетании с метформином;

монотерапия этим препаратом или его использование вместо препаратов сульфонилмочевины запрещены.

Бигуаниды: метформин Бигуаниды подавляют выработку глюкозы печенью;

увеличивают захват глюкозы периферическими тканя­ ми, несколько снижают всасывание углеводов. В Великобритании из этой группы препаратов применяют только метформин, который считают препаратом выбора при неэффективности диетотерапии сахарного диабета II типа, сочетающегося с ожирением. В исследовании UKPDS показано, что при использовании метформина снижается смертность больных сахарным диабетом.

Передозировка метформина вызывает развитие опасного осложнения — лактоацидоза. Метформин проти­ вопоказан при почечной недостаточности, поэтому перед его назначением исследуют содержание в сыво­ ротке креатинина, и если оно выше 150 мкмоль/л, препарат назначать нельзя. Метформин не применяют при тяжелом состоянии, шоке, сердечной недостаточности, значительном нарушении функции печени, злоупотреблении алкоголем. Метформин не рекомендуется применять при сахарном диабете без ожирения и у ослабленных больных пожилого возраста.

Лечение сахарного диабета II типа Ингибиторы -глюкозидазы (акарбоза) Рис. 4.5. Показания к назначению Эти препараты блокируют фермент, расщепляющий метформина сложные углеводы в кишечнике, и в значительной • Препарат выбора при сахарном диабете II типа с ожи­ степени предотвращают постпрандиальную гипер­ рением.

гликемию. Акарбозу применяют как монотерапию • Может снижать смертность (по данным UKPDS).

или в сочетании с другими пероральными гипогли- • Противопоказан при содержании в сыворотке более 150 мкмоль/л креатинина.

кемическими препаратами. Она сравнительно ма­ • Риск развития лактоацидоза повышен при:

лоэффективна;

если при ее приеме развивается почечной недостаточности;

значительный метеоризм (иногда его можно пре­ нарушении функции печени;

злоупотреблении алкоголем.

дотвратить, начиная лечение с небольших доз), • Не рекомендуется применять при сахарном диабете акарбозу отменяют.

без ожирения и при сердечной недостаточности.

• Прием метформина при исследованиях с внутривен­ Тиазолидиндионы ным введением контраста:

Тиазолидиндионы — недавно разработанная группа прекращают за 48 ч до исследования;

пероральных гипогликемических препаратов, сни­ возобновляют через > 48 ч после исследования.

жающих резистентность к инсулину. Они стимули­ руют PPAR-y-рецепторы, активирующие пролифе­ рацию пероксисом (peroxisome proliferator activated Рис. 4.6. Побочные эффекты метформина receptors у), содержащиеся преимущественно в жи­ • Тошнота.

ровой ткани.

• Диарея.

Препараты этой группы сочетают с метформином • Металлический привкус во рту.

(если монотерапия метформином неэффективна), Чтобы уменьшить эти побочные эффекты, прием препа­ либо с производными сульфонилмочевины (если рата начинают с небольших доз во время еды. Со вре­ метформин неэффективен или противопоказан, на­ менем побочные эффекты исчезают.

пример, при почечной недостаточности). В Евро­ пейском союзе тиазолидиндионы в качестве моноте­ рапии или в сочетании с инсулином не применяют;

Тиазолидиндионы рекомендуется использовать при вы­ кроме того, они противопоказаны при сердечной соком риске развития резистентности к инсулину: при ожирении, подозрении на гиперлипидемию, артериаль­ недостаточности и во время беременности. Тиазоли­ ной гипертонии.

диндионы могут вызывать отеки, небольшое сниже­ ние уровня гемоглобина, повышение уровня холе­ стерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), очень редко — нарушение функции печени Рис. 4.7. Рекомендуемые сочетания противо (поэтому до начала и каждые 2 месяца в течение диабетических препаратов первого года терапии необходимо исследовать функ­ • Препарат сульфонилмочевины (или аналог мегли цию печени).

тидина) + метформин • Препарат сульфонилмочевины (или аналог мегли Препараты для лечения ожирения тидина) + тиазолидиндион (если метформин неэф­ Эти препараты занимают в программе снижения фективен или противопоказан) массы тела при сахарном диабете весьма ограничен­ • Метформин + тиазолидиндион • Метформин + натеглинид ное место. Их назначают пациентам в возрасте • Метформин + инсулин (при ожирении) 18-65 лет с индексом массы тела (ИМТ) > 28, сни­ • С любыми из вышеперечисленных препаратов можно зившим за предыдущий месяц с помощью диеты сочетать акарбозу и физических упражнений массу тела на > 2,5 кг.

Орлистат ингибирует панкреатическую липазу, на­ рушая всасывание жиров. Снижение массы тела должно за 12 недель составлять > 5%;

в этом случае лечение можно продолжать 1-2 года, в противном слу­ чае лечение прекращают. Прием орлистата может осложняться маслянистыми выделениями из прямой кишки и стеатореей.

Сибутрамин действует по центральному механизму, ингибируя обратный захват серотонина и норадренали на, и тем самым усиливая чувство насыщения;

это помогает поддерживать массу тела уже после ее сниже­ ния. Подробную инструкцию по применению препарата и противопоказания к нему см. в фармакологиче­ ских справочниках (например, в Национальном реестре лекарственных средств).

32 Глава Гуаровая смола (guar gum) Рис. 4.8. Взаимодействие лекарственных Препараты гуара снижают постпрандиальный препаратов уровень гликемии. Однако их прием нередко вызы­ • Алкоголь на фоне приема препаратов сульфонилмо­ вает побочный эффект — метеоризм, купируемый чевины может вызывать тяжелую гипогликемию, на фоне приема метформина — лактоацидоз.

только отменой препарата. В настоящее время из • Ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды и инги­ этой группы применяют только препарат гуарем 3 ра­ биторы МАО (моноаминооксидазы) могут усиливать ги­ за в сутки перед едой. В лечении сахарного диабета погликемию, вызываемую производными сульфонил­ он занимает весьма скромное место.

мочевины (однако это влияние редко оказывается кли­ нически значимым).

Гипогликемия • Селективные ингибиторы обратного захвата серото нина, применяемые для лечения депрессий, могут вы­ Гипогликемию могут вызывать только препараты зывать гипогликемию.

сульфонилмочевины и аналоги меглитидина, одна­ • Введение кортикостероидов, допамина (инотропный ко ее развитие почти всегда связано с назначением препарат) и р-адреноагонистов (сальбутамол, тербу слишком высоких доз препарата, поэтому свидетель талин, ритродрин) внутривенно может вызвать тяже­ ствует о его передозировке. Риск развития гипоглике­ лую гипогликемию.

мии наиболее высокий у пожилых, поскольку они • Применение тиазидных диуретиков (за исключением минимальных доз, например, бендрофлуазида по часто ошибаются в дозировании и плохо соблюдают 2,5 мг) и иммуносупрессивного препарата циклоспо­ диету. Гипогликемия у них может быть опасной для рина может усугублять гипергликемию.

жизни. Препараты сульфонилмочевины короткого • Ингибиторы протеаз, используемые при лечении действия вызывают гипогликемию реже, поэтому по­ ВИЧ-инфекции, могут вызывать синдром липодистро жилым обычно их и назначают (см. ниже). Лечение фии-гиперлипидемии-инсулинорезистентности;

по­ следняя значительно усиливает гипергликемию и мо­ гипогликемии см. в главе 8. Бета-адреноблокаторы жет даже провоцировать развитие сахарного диабета.

могут не только вызывать гипогликемию, но и мас­ • Клозапин может вызывать гипергликемию.

кировать ее ранние клинические проявления.

• (3-адреноблокаторы могут в зависимости от дозы, приема других препаратов, сроков после приема пищи, тяжести заболевания, возраста пациента вызы­ Показания к назначению инсулина вать гипер- или гипогликемию.

при сахарном диабете II типа • Другие, менее частые лекарственные взаимодействия см. в фармакологических справочниках (например, Потребность в терапии инсулином составляет при в Национальном Реестре Лекарственных Средств).

сахарном диабете II типа без ожирения почти 6%, при сахарном диабете II типа с ожирением — 2% в год. Необходимость назначения инсулина больно­ му заранее предсказать невозможно;

риск наиболее Рис. 4.9. Показания к назначению инсулина высок при худощавом телосложении и при выработ­ при сахарном диабете II типа ке в организме антител к клеткам островков подже­ • Инсулин обычно не рекомендуют назначать при избы­ лудочной железы. точной массе тела (особенно продолжающей увели­ чиваться), поскольку он усиливает увеличение массы Определение показаний к терапии инсулином при тела.

сахарном диабете II типа остается важной и слож­ • При неуклонном снижении массы тела терапия инсу­ ной проблемой. Отказ от назначения инсулина мо­ лином, как правило, необходима.

жет приводить к длительному и неоправданному со­ • Жесткий контроль течения сахарного диабета, пред­ хранению плохого самочувствия больного, и даже отвращающий развитие осложнений, более важен в молодом возрасте. Возраст больного необходимо к развитию опасных для жизни осложнений. С дру­ принимать во внимание при решении вопроса о тера­ гой стороны, назначение инсулина без необходимо­ пии инсулином.

сти также может вызвать осложнения, в частности, • У многих пожилых больных назначение инсулина по­ гипогликемию и увеличение массы тела.

зволяет значительно улучшить самочувствие, поэто­ Назначение инсулина при плохо контролируемом, му пожилой возраст не должен служить противопока­ занием к назначению инсулина.

несмотря на соблюдение режима питания и прием пероральных гипогликемических препаратов, сахар­ ном диабете II типа показано в следующих случаях:

• Прогрессирующее (даже небольшое) снижение массы тела и/или наличие выраженных клинических проявлений сахарного диабета. Терапия инсулином в таких случаях почти всегда значительно улучша­ ет самочувствие и состояние больного.

• Отсутствие ожирения, выраженных клинических проявлений сахарного диабета, добросовестное вы­ полнение лечебных рекомендаций. Как правило, назначение инсулина позволяет улучшить течение са­ харного диабета, а около половины больных отмечают значительное улучшение самочувствия.

Лечение сахарного диабета II типа • Избыточная, но стабильная масса тела, отсутствие клинических проявлений сахарного диабета. Лечить таких пациен­ тов сложно;

рекомендуется уточнить соблюдение пациентом схемы приема препаратов и ужесточить диету. Иногда ограничиваются назначением инсулина, позволяющим улучшить течение сахар­ ного диабета и снизить вероятность раз­ вития его поздних осложнений в ближай­ шие 10 лет. Обычно это сопровождается снижением уровня НЬА1с почти на 2% и увеличением массы тела на 5-7 кг;

к со­ жалению, уровень гликемии нормализу­ ется не всегда. Решение в этих случаях принимает сам пациент;

некоторые, рас­ смотрев приведенные выше данные, предпочитают не переходить на терапию инсулином. Иногда им проводят проб­ ный курс терапии инсулином в течение 3 месяцев, после чего они принимают окончательное решение (обычно положи­ тельное). При небольшой ожидаемой продолжительности жизни назначать терапию инсулином не рекомендуется.

Вопрос о назначении инсулина при тяже­ лых сопутствующих заболеваниях решают индивидуально.

• Интеркуррентные заболевания. Многие заболевания, особенно инфекционные, повышают резистентность к инсулину, поэтому при них требуется временное назначение инсулина. После выздоровле­ ния инсулин отменяют только после ста­ билизации течения сахарного диабета.

Кортикостероиды усиливают гипергликемию;

Рис. 4.10. Показания к назначению инсулина (алгоритм лече­ их прием служит показанием к назначению ния) при сахарном диабете II типа терапии инсулином. Однако это соображение не может служить противопоказанием к на­ значению кортикостероидов, когда они необ­ ходимы.

Комбинированное лечение метформином и инсулином При сахарном диабете II типа и избыточной массе тела метформин можно сочетать с инсулином: это позво­ ляет несколько уменьшить неизбежное при назначении инсулина увеличение массы тела. Сочетание тера­ пии инсулином с препаратами сульфонилмочевины малоэффективно и даже нежелательно, поскольку пути введения препаратов разные, и это ухудшает качество жизни пациента.

Схемы терапии инсулином при сахарном диабете II типа описаны в главе 5.

Рисунок по данным поперечных и когортных 10-летних исследований уровня HbAic при сахарном диабете II типа на фоне интенсивного и стандартного лечения приводится по материалам UKPDS (Lancet 1998;

352:837-53, с разрешения Elsevier Science), с изменениями. Гистограмма о соблюдении режима лечения приводится по Paes A.H., Bakker A.S., Soe Agnie C J. Impact of dosage frequency upon patient compliance. Diabetes Care 1997;

20:1512-17, с изменениями.

5. ТЕРАПИЯ ИНСУЛИНОМ Я был похож на высохшее дерево, но Вы дали мне новую жизнь.

Крестьянин из Эфиопии после начала терапии инсулином.

Удивительная способность инсулина восстанавли­ вать здоровье, состояние которого при прогрессиро­ вании сахарного диабета I типа быстро ухудшается, была выявлена в 1922 году, когда доктор Бантинг (Banting) впервые назначил инсулин пациентке Элизабет Хьюз. В письме своей матери она следую­ щим образом оценила действие препарата: «оно слишком прекрасно, чтобы выразить словами».

За это время эффективность инсулина не стала ниже;

в настоящее время считают, что лечение диа­ бета должно не просто продлить жизнь больному, но и обеспечить сохранение его здоровья.

Инсулин используют также и при прогрессирова­ нии сахарного диабета II типа для улучшения со­ стояния здоровья и контроля уровня гликемии.

В исследовании UKPDS было показано, что тера­ пия инсулином снижает риск развития поздних ос­ ложнений сахарного диабета (см. главу 10);

поэтому в последние годы многим больным вместо таблети рованных гипогликемических препаратов назначают инсулин. О трудностях принятия решения о назначе­ нии инсулина при сахарном диабете II типа, его пре­ имуществах и правилах использования см. главу 4.

Схему терапии инсулином подбирают индивидуаль­ но. Она должна обеспечить наиболее эффективный контроль уровня гликемии;

при этом необходимо во что бы то ни стало избежать передозировки пре­ парата, которая может привести к развитию тяже­ лой гипогликемии. Поэтому при недостаточной Рис. 5.1. Эфиопия. Пациент принес в клинику на себе мотивации к лечению и у некоторых пожилых все лекарства, необходимые для лечения диабета больных строгого контроля гликемии добиваться не следует, а достаточно ограничиться задачей улуч­ шить самочувствие больных.

Препараты инсулина Растворимые препараты инсулина Растворимые препараты инсулина были разработа­ ны в 1922 г. Их действие начинается быстро (в тече­ ние 15-30 минут) и продолжается недолго (6-8 ча­ сов). При лечении сахарного диабета их используют как для постоянной поддерживающей терапии (вво­ дят подкожно), так и при неотложных ситуациях Рис. 5.2. Элизабет Эванс Хьюз (Elizabeth Evans Hughes;

(можно вводить внутривенно и внутримышечно).

1907-1981), назвавшая инсулин «лекарством, слишком Другие препараты инсулина использовать для внут­ прекрасным, чтобы выразить словами». Фотография из ривенного или внутримышечного введения нельзя. альбома доктора Бантинга, для которого ее судьба стала лучшей наградой Терапия инсулином Новые рекомбинантные аналоги инсулина Их действие начинается быстро и продолжается очень недолго. Структура молекулы инсулина Рис. 5-3. Препараты инсулина в них изменена, соответственно, изменились и его В Великобритании используют человеческий, свиной свойства. В Великобритании в настоящее время ис­ и бычий инсулины, а также аналоги инсулина.

пользуют Инсулин Лизпро (Хумалог) и Инсулин Аналоги инсулина очень короткого действия Аспарт (Ново Рапид). Эти препараты удобны тем, Инсулин Аспарт Инсулин Лизпро что их можно использовать непосредственно перед (Ново Рапид) (Хумалог) едой (или даже, при необходимости, сразу после Нейтральные растворимые инсулины еды). Благодаря очень короткой продолжительно­ короткого действия Свиные инсулины Человеческие инсулины сти их действия риск развития гипогликемии до Свиной Актрапид Человеческий Актрапид следующего приема пищи невелик. Использование Свиной Нейтрал Человеческий Велосулин аналогов инсулина перед основным вечерним прие­ Бычьи инсулины Хумулин S Бычий Нейтрал мом пищи позволяет снизить риск развития гипо­ Инсуман Рапид гликемии ночью. Изофан-инсулины средней продолжительности действия Поскольку жиры удлиняют время переваривания Человеческие инсулины Свиной Инсулатард пищи в желудке, введение аналогов инсулина на Человеческий Инсулатард Свиной Изофан фоне приема пищи с высоким содержанием жиров Хумулин I Бычьи инсулины Инсуман Базал Бычий Изофан увеличивает риск развития постпрандиальной Свиные инсулины гипогликемии. Продолжительность действия пре­ Инсулин-цинк-суспензии средней паратов невелика (около 3 часов), поэтому анало­ продолжительности действия ги инсулина хуже, чем традиционные растворимые Человеческие инсулины Лентард МС (бычий или инсулины, снижают гликемию, если между прие­ Человеческий Монотард свиной) Хумулин Ленте Бычьи инсулины мами пищи проходит более 4 часов.

Свиные инсулины Бычий Ленте Аналоги инсулина идеально подходят для исполь­ Инсулин-цинк-суспензии длительного действия зования в дозаторах инсулина для непрерывного Человеческие инсулины Хумулин Цинк подкожного введения (CSSI — continuous subcuta­ Человеческий Ультратард neous insulin infusion).

Аналоги инсулина длительного действия Человеческие инсулины Инсулин Гларгин Протаминовые инсулины Продолжительность действия протаминовых инсу линов средняя;

они были разработаны в Дании в 1930 гг. Наиболее часто из этой группы применя­ ют изофан-инсулины.

Инсулин-цинк-суспензии Инсулин-цинк-суспензии были созданы в 1950 гг.

К этой группе относятся несколько препаратов с очень различной продолжительностью действия;

тем не менее, показаний к применению препаратов с очень большой длительностью действия (ультра тард) очень немного.

Инсулин гларгин Гларгин — это недавно предложенный растворимый аналог инсулина длительного действия (прозрачный раствор), после подкожного введения образующий Рис. 5.4. Некоторые препараты инсулина микропреципитаты. Препарат начинает действовать через 90 минут после введения, причем его концен­ трация в крови не изменяется резко, а имеет форму плато длительностью более 24 часов.

36 Глава Поэтому концентрация гларгина по сравнению Рис. 5.5. Смеси инсулинов с традиционными инсулинами длительного дейст­ Предложены различные смеси растворимого инсулина вия больше напоминает физиологическую базаль короткого действия (или аналога инсулина очень корот­ кого действия) с изофан-инсулином средней продолжи­ ную секрецию инсулина. Введение гларгина перед тельности действия (или аналогом инсулина длительно­ сном реже вызывает ночную гипогликемию и утрен­ го действия). Число после названия инсулина указывает нюю гипергликемию перед завтраком, но не снижа­ долю инсулина короткого действия в данном препарате, ет частоту развития выраженной или клинически например, «30» или «МЗ» свидетельствует о том, что в препарате смешано 30% растворимого инсулина ко­ проявляющейся гипогликемии в течение дня. Как роткого действия с 70% изофан-инсулина средней про­ следствие считают, что в целом гларгин при лече­ должительности действия.

нии сахарного диабета не обеспечивает значитель­ Человеческие инсулины ных преимуществ. Необходимо накопление опыта • Человеческий Микстард 10 (только для шприц-ручек) клинического применения гларгина.

• Человеческий Микстард 20 (только для шприц-ручек) • Хумулин М2 (только для шприц-ручек) • Человеческий Микстард Смеси инсулинов • Хумулин МЗ • Человеческий Микстард 40 (только для шприц-ручек) Некоторые препараты инсулина представляют собой • Человеческий Микстард патентованные смеси, выпускаемые в пузырьках или • Хумулин М картриджах для шприц-ручек, что позволяет боль­ • Инсуман Комб ным не смешивать препараты инсулина в шприце.

• Инсуман Комб Наиболее популярные смеси содержат 30% раствори­ • Инсуман Комб мого инсулина и 70% изофан-инсулина;

выпускают Свиные инсулины также смеси в соотношениях 10%/90%;

20%/80%;

• Свиной Микстард 40%/60%;

50%/50%. Такие смеси очень удобны для • Свиной 30/70 микс пациентов, особенно при затруднениях при смеши­ Смеси аналогов инсулинов вании инсулинов в шприце или при слабом зрении.

• Хумалог Микс 25 (только для шприц-ручек) Подробнее типы инсулинов, применяемые в Вели­ • Хумалог Микс 50 (только для шприц-ручек) кобритании, представлены на рис. 5.5.

• НовоМикс 30 (только для шприц-ручек) Выбор препаратов инсулина Основным критерием для выбора (и классификации) препаратов инсулина служит длительность их дейст­ вия: существуют инсулины очень короткого, короткого, средней продолжительности и длительного дейст­ вия. Однако на практике длительность действия инсулина индивидуальна, поэтому ее можно определить только методом проб и ошибок. Разработано большое количество препаратов инсулина средней продолжи­ тельности действия;

наиболее часто применяют изофан-инсулины, реже инсулин-цинк-суспензию Моно тард (см. рис. 5.3).

Большинство (85%) пациентов используют человеческие инсулины, некоторые предпочитают свиные;

все чаще по особым показаниям (см. также главы 6 и 8) врачи применяют аналоги инсулина. Некоторые боль­ ные все еще предпочитают пользоваться препаратами бычьих инсулинов.

Схемы терапии инсулином Начало терапии инсулином при сахарном диабете I типа Большинство пациентов начинают лечение с двух инъекций инсулина (короткого и средней продолжитель­ ности действия, либо только средней продолжительности действия;

по 8 ЕД 2 раза/сут за 15-30 минут до еды) в сутки, реже — с 3-4 инъекций в сутки. Госпитализация с введением инсулина и жидкости внутри­ венно, либо более высокая частота инъекций инсулина требуется только при тяжелом состоянии больного.

Нередко при остро начавшемся диабете назначение небольших доз почти всех препаратов инсулина позво­ ляет добиться нормализации гликемии и частичной клинической ремиссии;

это состояние называют «медо­ вым месяцем». Отменять инсулин на этой стадии не рекомендуется, так как он неизбежно потребуется вновь спустя несколько месяцев.

Терапия инсулином Поддерживающие режимы В большинстве случаев для надежного контроля течения сахарного диабета I типа достаточно вво­ дить инсулин 3 раза/сут. Частые (3-4 раза в су­ тки) инъекции могут улучшить контроль, снизить риск развития тяжелой гипогликемии, в некото­ рой степени повысить гибкость режима терапии инсулином (например, с помощью дополнитель­ ной инъекции перед вторым завтраком). При бе­ ременности такой режим терапии инсулином не­ редко оказывается необходимым. Ниже описаны наиболее эффективные режимы терапии инсули­ ном:

Два раза в сутки: перед завтраком и перед ужи­ ном вводят инсулин короткого действия и инсу­ лин средней продолжительности действия, иногда — только инсулин средней продолжитель­ ности действия.

Три раза в сутки: перед завтраком вводят смесь нейтрального растворимого инсулина и инсулина средней продолжительности действия;

перед ужи­ ном — нейтральный растворимый инсулин;

на ночь — инсулин средней продолжительности дей­ ствия. Эта схема позволяет обойтись без инъек­ ции инсулина днем, что удобно для пациентов.

Кроме того, эта схема снижает гликемию при измерении натощак.

Четыре раза в сутки: перед каждым из 3 основ­ ных приемов пищи вводят нейтральный раствори­ мый инсулин или аналог инсулина короткого дей­ ствия, на ночь — инсулин средней продолжитель­ ИСПД — Инсулин средней продолжительности действия ности действия (иногда назначают человеческий Ультратард длительного действия, но он не обес­ печивает теоретически возможных преимуществ).

Иногда к этой схеме добавляют инсулин средней продолжительности действия перед завтраком.

При сахарном диабете II типа с недостаточной эф­ фективностью пероральных сахароснижающих препаратов инсулин назначают 1 раз/сут;

обычно инсулин средней продолжительности действия на ночь. При этом гликемия снижается как при измерении натощак, так и в течение дня. Одновре­ менно можно назначить метформин;

при недоста­ точной эффективности инсулин назначают > 2 ра­ за в сутки, как описано выше. В большинстве случаев сахарного диабета II типа эффективны готовые смеси инсулина.

Смену режимов терапии инсулином проводят эм­ пирически, обязательно контролируя уровень гликемии. При переходе к введению инсулина 4 раза/сут обычную дозу делят на 4 части с введе­ нием перед завтраком более одной четверти, а на ночь — менее одной четверти суточной дозы.

Рис. 5.7. Образцы шприц-ручек для введения инсулина 38 Глава Введение инсулина Инсулиновые шприцы и шприц-ручки Инсулиновые ручки — это устройства, выделяющие из картриджей точно отмеренные дозы инсулина;

их в настоящее время предпочитают использовать боль­ шинство больных. Они портативны и упрощают про­ цедуру введения инсулина. В некоторых шприц-руч­ ках при наборе дозы инсулина слышен и чувствуется на ощупь щелчок, соответствующий 1 ЕД инсулина;

это удобно для больных со слабым зрением. Выпус­ кают также одноразовые шприц-ручки с незаменяе- Рис. 5.8. Дозатор инсулина мым картриджем.

Некоторые больные предпочитают пластиковые инсулиновые шприцы со встроенными иглами;

они необходимы также при смешивании препаратов инсулина в шприце. Шприцы можно использовать несколько раз, а хранить их следует в холодильнике.

Дозаторы инсулина Сложно устроенные дозаторы обеспечивают непре­ рывное введение инсулина подкожно в течение суток, а также введение дополнительной дозы при гипергликемии натощак. Дозатор соединяют с каню­ лей, установленной подкожно, и обычно прикрепля­ ют на поясе больного. Дозаторы инсулина стоят дорого;

Национальная служба здравоохранения Великобритании не может обеспечить ими всех больных;

их используют только у небольшой груп­ пы пациентов с сахарным диабетом I типа. Более Рис. 5.9. Влияние непрерывного подкожного введения подробно использование дозаторов инсулина рас­ инсулина (CSSI) на уровень гликемии смотрено в главе 6.

Препараты инсулина для ингаляционного введения Хотя эффективность интраназального введения ин­ сулина оказалась низкой, перспективы ингаляцион­ ного введения инсулина представляются весьма многообещающими. Инсулин в дыхательных путях всасывается плохо, но все-таки в достаточной степе­ ни, чтобы снижать уровень гликемии, и может ока­ заться клинически эффективен, особенно при лече­ нии сахарного диабета II типа. Соответствующие устройства еще не разработаны.

Трансплантация поджелудочной железы Рис. 5.Ю. Рекомендуемые области введения инсулина При трансплантации почек можно одновременно провести трансплантацию поджелудочной желе­ зы. Это позволит отказаться от введения инсу­ лина и практически нормализовать толерантность Терапия инсулином к глюкозе. Через 5 лет после трансплантации по­ требность во введении инсулина сохраняется только в 40% случаев (см. главу 16).

Трансплантация клеток островков поджелудочной железы Показано, что такая трансплантация возможна;

современные методы иммуносупрессии значительно увеличили выживаемость трансплантированных клеток, при этом пациенты могут до 3 лет обходиться без введения инсулина. В настоящее время этот метод лечения активно изучают в нескольких науч­ ных центрах, в том числе в Великобритании, в тща­ тельно организованных исследованиях. Рис. 5-11. Картридж инсулина устанавливают в шприц-ручку Выбор областей для введения инсулина Обычно инсулин вводят подкожно, отдельными инъекциями или непрерывно. Подкожно инсулин можно вводить практически в любую область тела, имеющую достаточное количество подкожной жи­ ровой клетчатки. Лучше всего вводить его в перед­ нюю поверхность бедра, либо в нижнюю часть пе­ редней брюшной стенки, ягодицы, плечи. Инъекции в область плеч не рекомендуют пациентам, нося­ щим одежду с короткими рукавами, поскольку на коже могут остаться следы инъекций или развиться жировая гипертрофия;

поэтому предпочтительнее ограничиться инъекциями в нижнюю часть перед­ ней брюшной стенки.

Очень важно ежедневно менять область инъекций (например, вводить инсулин в бедра по очереди Рис. 5.12. Проверяют дозу инсулина и удаляют из и на возможно большем расстоянии от участков шприц-ручки воздух предыдущих инъекций). Всасывание инсулина из различных областей тела неодинаково (наилуч­ шее — из передней брюшной стенки, хуже — из предплечий, еще хуже — из нижних конечностей), поэтому при недостаточно эффективном снижении гликемии рекомендуется вводить инсулин в одну область тела (например, в бедро).

При неотложной помощи при сахарном диабете инсулин обычно вводят внутривенно, иногда — внутримышечно (см. главу 9).

Процесс введения инсулина Набор инсулина из флакона 1. Протрите крышку флакона метиловым или меди­ цинским спиртом.

2. Введите в шприц объем воздуха, равный объему требуемой дозы инсулина, и выпустите воздух во флакон с инсулином.

Рис. 5.13. Вводят иглу под кожу 40 Глава 3. Наберите из флакона требуемую дозу инсулина;

перед извлечением иглы удалите из флакона об­ разовавшиеся пузырьки.

При смешивании прозрачного (короткого действия) и «мутного» (средней продолжительности дейст­ вия) инсулинов:

1. Введите необходимый объем воздуха во флакон с «мутным» инсулином.

2. Извлеките иглу из этого флакона.

3. Введите необходимый объем воздуха во флакон с прозрачным инсулином и наберите препарат в шприц.

4. Поместите иглу во флакон с «мутным» инсули­ ном и наберите инсулин в шприц.

Рис. 5.14. Нажимают на поршень шприц-ручки Порядок введения инсулина 1. Кожа должна быть чистой, однако каждый раз обрабатывать ее спиртом, который дубит ее, не тре­ буется.

2. Болезненность при уколе в растянутую кожу мень­ ше;

у худых людей кожу собирают в складку боль­ шим и указательным пальцами левой руки.

3. Иглу вводите на всю длину быстрым движением под углом около 90° к поверхности кожи.

4. Введите инсулин, нажав на поршень шприца.

5. Быстро выньте иглу.

Осложнения терапии инсулином Во многих случаях вскоре после начала терапии ин­ сулином перед глазами появляется пелена, затруд­ няющая чтение. Это осложнение связано с изменени­ ем рефракции хрусталика и самостоятельно купиру­ ется через 2-3 недели. Пациентов следует предупре­ дить об этом осложнении, чтобы избавить их от чрез­ мерной тревоги при ухудшении зрения и избежать покупки новых очков. В течение первых недель тера­ пии инсулином нередко также возникают преходя­ Рис. 5.15. Жировые уплотнения в области введения ин­ щие отеки ног.

В областях введения инсулина часто возникают сулина жировые уплотнения, иногда настолько крупные, что образуют косметический дефект. Причина их появления неизвестна, но замечено, что они образуются при постоянном введении инсулина в один и тот же участок тела;

поэтому места инъекций рекомендуется ежедневно менять. Жировые уплотнения редко ухудшают состояние пациентов, но обычно не могут исчез­ нуть спонтанно, поэтому наиболее крупные из них удаляют хирургически. Более того, в области жирового уплотнения скорость всасывания инсулина уменьшается, что усложняет купирование гликемии. Жировая атрофия (липоатрофия) в области инъекций инсулина в настоящее время встречается очень редко.

Красные зудящие пятна в областях введения инсулина в настоящее время также развиваются редко, и обыч­ но быстро спонтанно исчезают. Если они вызывают слишком неприятные ощущения, рекомендуется пред­ варительно вводить во флакон с инсулином гидрокортизон по 1 мг на каждую дозу инсулина. Очень редко инсулин вызывает аллергическую крапивницу;

рекомендуется провести кожные пробы и, при необходимости, десенсибилизацию. Абсцессы в областях введения инсулина также развиваются крайне редко.

Терапия инсулином Иллюстрация с изображением Элизабет Эванс Хьюз приводится по: Bliss M. The discovery of insulin. Edinburgh: Paul Harris, 1983. Фотографии шприц-ручек и дозатора инсулина публикуются с разрешения компаний Eli Lilly, Novo Nor disk и Medtronic MiniMed Ltd.

Заметки миссис B-J о ее жизни с диагнозом «сахарный диабет»: начало терапии инсулином Меня положили в женскую палату и начали вводить инсулин. Я хорошо помню посещение родителей, особенно встре­ воженное лицо мамы, входящей в палату с огромными белыми хризантемами в руках. Она думала, что я буду лежать на кровати бледная и едва живая, а увидела меня бодрой и полной сил.

Мне объяснили, каким образом инсулин «сжигает» сахар и вырабатывает энергию, позволяя человеку вернуться к прежнему образу жизни, и вскоре я начала сама вводить себе инсулин. Я провела в больнице 3 недели. В воскресенье перед выпиской моих родителей пригласили на диабетическую кухню: посмотреть, как я ввожу себе инсулин, и послу­ шать, что мне можно есть и как подсчитать нагрузку углеводами в моей диете. Маме не удалось увидеть момент инъекции — она упала в обморок;

а про мою диету она сказала медицинской сестре Уиллер, что никогда не сможет в ней разобраться. Сестра ответила: «Об этом не беспокойтесь. Она все знает сама, давайте то, что она вам скажет». Время показало, что она была права — моей маме так и не удалось разобраться в этом вопросе;

а мне при­ ходилось перед тем, как идти в школу, записывать необходимое количество продуктов, и маме оставалось только взвешивать продукты перед приготовлением пищи.

Перед выпиской родители купили в больнице колледжа Кинга все принадлежности для моего лечения, в том числе очень прочный металлический футляр для шприца, которым я пользовалась до перехода на инсулин U100, а также книгу Р.Д. Лоуренса «Азбука больного сахарным диабетом». Кроме того, у меня появились замечательные немецкие весы, измерявшие вес с точностью до 1 кг.

6. ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Тщательный контроль уровня гликемии при сахар­ Основная задача при оптимальном контроле гликемии — ном диабете позволяет, во-первых, купировать сим­ регулярное измерение уровня глюкозы в крови, что по­ птомы заболевания, а во-вторых, предотвратить зволяет оценить ее суточные колебания и затем подо­ развитие поздних осложнений. Перед началом брать схему терапии инсулином.

комплексной программы лечения врачу следует обязательно оценить потребности данного пациен­ та. При оптимизации контроля гликемии обуслов­ ленное ее плохим контролем недомогание почти всегда исчезает, и самочувствие больного значитель­ но улучшается. Однако иногда на фоне длительной гипергликемии ее нормализация вначале ухудшает самочувствие пациентов, которые могут поэтому выполнять рекомендации врача неохотно.

Измерение концентрации глюкозы в крови Оборудование • Пружинный скарификатор.

• Глюкометр с тест-полосками.

• В некоторых случаях: комбинированный глюко и кетометр с тест-полосками.

Примечание: Существует также система MiniMed, Рис. 6.1. Глюкометры каждые 10 секунд измеряющая уровень глюкозы в интерстиции с помощью датчика, введенного под­ кожно в переднюю брюшную стенку. Недавно разра­ ботан прибор Glucowatch, надеваемый на запястье и периодически измеряющий уровень глюкозы в под­ кожной клетчатке. Эти устройства пока еще очень дороги, и перед широким использованием необходимо доказать их надежность.

Цели измерения концентрации глюкозы • Возможность диагностики гипогликемии или угрозы ее развития.

• Компенсация гликемии при интеркуррентных заболеваниях.

• Оценка уровня гликемии в течение суток с целью достичь ее идеального контроля.

За исключением двух первых целей, само по себе определение уровня глюкозы в крови не имеет при лече­ нии сахарного диабета большого значения.

Завтрак Обед Ужин Перед сном Сроки и частота измерения уровня гликемии при сахарном диабете I типа • При стабильном состоянии пациентов уровень Рис. 6.2. Время забора крови гликемии достаточно измерять 1-2 раза/сут.

Значение оценки уровня гликемии при сахарном диабете • Измерения проводят в разное время суток, чтобы через несколько недель построить гликемический профиль (см. ниже).

• 12-часовой гликемический профиль можно построить за один день, проведя измерения перед каждым приемом пищи (4 раза/сут), спустя 1-2 часа после еды (3 раза/сут) и на ночь. Иногда уровень гликемии измеряют также в 3 часа ночи.

Выявление и устранение гипогликемии (см. также главу 8) Единственной возможностью доказать гипогликемию служит измерение уровня гликемии самими паци­ ентами или их родственниками. Особенно важно провести его у больных детей, если они стали непослуш­ ными, теряют сознание или перенесли судорожный приступ. Наиболее часто гипогликемию приходится выявлять и, соответственно, предотвращать в средние утренние часы и перед сном. Методы снижения риска развития гипогликемии описаны в главах 5 и 8.

Гликемический профиль Оценка суточных колебаний уровня гликемии на фоне терапии инсулином помогает больным и их лечащим врачам лучше оценить характер течения диабета и эффективность различных препаратов инсулина. Амбу­ латорное определение гликемии играет основную роль в достижении строгого контроля уровня гликемии и служит хорошей «школой диабета» для больных, которые хотят лечиться. Ежедневное определение глике мических профилей позволяет лучше подобрать лечение с помощью не только выявления периодов повы­ шения и снижения концентрации глюкозы, но и оценки продолжительности действия препаратов инсулина у данного больного. К сожалению, при хаотичном образе жизни гликемические профили у больных также оказываются хаотичными.

С одной стороны, способность больного точно определять уровень гликемии и правильно оценивать его результаты значительно облегчает лечение диабета. С другой стороны, «одержимые» больные, проводящие измерения слишком часто и постоянно меняющие дозы инсулина, понапрасну мучают себя и часто прово­ цируют развитие гипогликемии. Такой механистический подход иногда определяется личностными особен­ ностями больных, но во многих случаях обусловлен действиями врача.

Лечение должно быть направлено на поддержание уровня гликемии в пределах 4,5-7,7 ммоль/л до еды, 6,0-9,0 ммоль/л после еды и > 7,0-9,0 ммоль/л перед сном. Конечно, гликемия не может постоянно нахо­ диться в этих рамках: возможны непродолжительные гипо- и гипергликемия. Случайным колебаниям содержания глюкозы в небольших пределах при стабильно удовлетворительном профиле не стоит придавать большого значения, за исключением необходимости избегать снижений уровня гликемии до < 4,0 ммоль/л (при их частом повторении симптомы гипогликемии могут оказаться сглаженными, и это опасное состояние может быть выявлено слишком поздно).

При однократном повышении уровня гликемии больному не следует дополнительно вводить инсулин, поскольку это увеличит колебания гликемии, но не приведет к улучшению гликемического профиля.

Определение гликемического профиля • По записям пациента: просмотр записанных пациентами показателей гликемии обычно позволяет выявить периоды повышения и снижения уровня гликемии. Пациенты могут представить показатели гликемии в виде графика, что очень удобно для врача. Иногда пациенты намеренно предоставляют ложные результаты;

обычно такие случаи распознать сложно.

• На компьютере: результаты измерений уровня гликемии, хранящиеся в памяти некоторых глюкомет ров, можно перенести в память компьютера и при помощи специальных компьютерных программ построить график за любой промежуток времени, а также выявить периоды гипер- и гипогликемии.

Некоторые глюкометры со встроенным экраном позволяют просматривать на нем гликемические профили.

Оценка гликемического профиля Перед началом терапии инсулином необходимо выявить причины суточных колебаний гликемии. Ниже представлены важнейшие из них:

44 Глава • После прекращения действия введенного инсу­ лина уровень гликемии повышается, даже если больной ничего не ел, поскольку глюконеогенез в печени не прекращается, и глюкоза продолжа­ ет вырабатываться. Этим объясняют быстрое повышение гликемии в ранние утренние часы до завтрака.

• Аналогично объясняют быстрые изменения гликемии в течение суток: даже при измерени­ ях каждые 0,5-1 час можно получить совершен­ но разные значения.

• Снижение уровня гипогликемии (т.е. тенден­ ция к гипогликемии) почти всегда происходит при максимальном повышении уровня инсулин емии (в полдень и между 3 и 5 часами утра), в связи с чем рекомендуется определять уровень гликемии незадолго до этого времени, чтобы Рис. 6.3. Измерение уровня гликемии. (А) Установка предотвратить развитие гипогликемии.

тест-полоски в глюкометр. (Б) Подготовка скарифика­ • Если уровень гликемии определяют 3-4 раза в тора. (В) Укол пальца. (Г) Нанесение капли крови на тест-полоску. (Д) Ожидание результатов измерения сутки, как больному, так и врачу важно оценить также уровень гликемии между этими измере­ ниями. Например, на гликемическом профиле одного и того же больного значения в точках А, В, С и D весьма отличаются от значений в точ­ ках Р, Q, R и S (рис. 6.8).

Значение оценки уровня гликемии при сахарном диабете Рис. 6.5. Стабильный характер гликемического про­ Рис. 6.4. Хаотичный характер гликемического профи­ филя, определенного в течение пяти последователь­ ля, определенного в течение семи последовательных ных суток у одного пациента суток у одного пациента Рис. 6.7. Гликемический профиль, построенный на компьютере. Представлены наиболее вероятные (мо­ дальные) значения гликемии в течение суток и линия средних значений в разное время суток. Пациент обыч­ но измеряет уровень гликемии, когда он в наибольшей Рис. 6.6. Тетрадь для записи результатов измерения степени отклоняется от нормы: целевые показатели — гликемии максимум 10,0;

минимум 4, Рекомендации по подбору дозы инсулина • Дозу инсулина не следует менять чаще 1-2 раз в неделю;

исключением могут быть периоды интеркур рентных заболеваний и режим введения инсулина DAFNE (Dose Adjustment for Normal Eating — кор­ рекция дозы инсулина на фоне обычного питания;

см. ниже).

• Дозу инсулина при отдельном введении следует изменять не более, чем на 10-20% суточной. Напри­ мер, при суточной дозе 40 единиц изменение возможно в пределах 4 единиц.

Подбор проводят по следующим параметрам:

• тип препаратов инсулина;

• частота введения инсулина;

• доза инсулина;

• распределение суточного количества углеводов по приемам пищи.

46 Глава Необходимо установить характер изменений гли­ кемического профиля в течение суток;

единичные измерения гликемии имеют меньшее значение.

На основании гликемического профиля можно скор ригировать лечение и предотвратить приступы гипог­ ликемии, а затем обеспечить выравнивание суточ­ ного гликемического профиля — т.е. предотвратить резкие повышения и снижения уровня гликемии.

Для обеспечения надежной компенсации сахарного диабета предложено несколько способов.

Самоконтроль гликемии при сахарном диабете II типа Определение уровня гликемии в домашних условиях необходимо при сахарном диабете I типа и в боль­ шинстве (но не во всех) случаях сахарного диабета Рис. 6.8. Трудности оценки уровня гликемии по глике мическому профилю. Форма гликемического профиля, II типа. Если лечение ограничивается приемом перо­ проведенного по точкам ABCD или PQRS, значительно ральных сахароснижающих препаратов или только различается диетой, гликемию можно контролировать либо пу­ тем ее самостоятельного измерения пациентом, либо с помощью регулярного исследования мочи. Рис. 6.9. Повысить уровень гликемии при ее снижении можно следующим образом:

Для оценки адекватности диеты достаточно изме­ рять уровень гликемии натощак 2-3 раза в неделю;

• употреблять в пищу больше углеводов во время или до развития гипогликемии (обычно между завтраком для оценки эффективности пероральных сахаросни­ и обедом, а также на ночь);

количество углеводов жающих препаратов иногда дополнительно опреде­ определяют эмпирически;

ляют уровень гликемии после еды.

• уменьшить дозу инсулина до развития гипогликемии.

Развитие гипогликемии перед едой можно предотвра­ тить, если заменить обычный инсулин короткого дейст­ Непрерывное подкожное вия аналогом инсулина очень короткого действия.

введение инсулина (НПВИ) Метод НПВИ был предложен 25 лет назад сотруд­ Рис. 6.10. Понизить уровень гликемии при ее никами больницы Гая (Guy's) в Лондоне, а разра­ повышении можно следующим образом:

ботка надежных и более точных дозаторов инсулина • уменьшить количество углеводов, употребляемых позволила применять этот метод приблизительно в пищу за 2-3 часа до максимального повышения гли­ в 2-5% случаев сахарного диабета I типа. Метод кемии;

позволяет несколько улучшить контроль глике­ • повысить дозу инсулина перед повышением уровня мии по сравнению с оптимальной схемой инсули- гликемии.

нотерапии, не увеличивая (а обычно даже снижая) Инсулин короткого действия влияет на гликемию в тече­ ние 6 часов;

инсулин средней продолжительности дей­ количество эпизодов гипогликемии. Противопока­ ствия — в течение 6 — 12 часов. Однако длительность заниями к НПВИ считают психологические нару­ действия препаратов инсулина у разных пациентов не­ шения и психические заболевания.

одинакова. Тем не менее, для предотвращения выяв­ ленных эпизодов гипергликемии дозу инсулина следует изменять за указанное количество часов до их развития.

Риск при использовании НПВИ Опыт применения НПВИ свидетельствует, что риск развития гипогликемии и диабетического кетоаци- Рис. 6.11. Предотвратить развитие гипергли­ кемии натощак можно следующим образом:

доза (обусловленного введением недостаточного количества инсулина) на фоне этого метода лечения • увеличить дозу инсулина средней продолжительно­ сти (или длительного) действия перед ужином;

минимален. При НПВИ всем пациентам следует • если это вызывает гипогликемию ночью, необходимо иметь при себе шприц-ручку или шприц с инсули­ перед ужином вводить только инсулин короткого дей­ ном на случай неисправности дозатора.

ствия, а инсулин средней продолжительности дейст­ вия ввести на ночь;

либо заменить инсулин средней продолжительности действия на инсулин Гларгин (аналог инсулина длительного действия).

Значение оценки уровня гликемии при сахарном диабете Правила введения инсулина Рис. 6.12. Предотвратить развитие гипоглике­ мии ночью можно следующим образом:

• Вначале суточную дозу инсулина уменьшают на • уменьшить вечернюю дозу инсулина средней продол­ 30%;

жительности действия;

• половину суточной дозы инсулина вводят в те­ • рекомендовать пациенту принимать пищу перед сном;

чение суток постоянно (обычно по 1 ЕД/ч);

• проверить уровень гликемии перед сном;

если он ниже 5,0 — 6,0 ммоль/л, рекомендуют принять в пищу • другую половину суточной дозы вводят в рав­ дополнительное количество углеводов;

ных долях непосредственно перед 3 основными • перед ужином вводить только инсулин короткого дей­ приемами пищи;

ствия, а дозу инсулина средней продолжительности действия ввести на ночь;

либо заменить инсулин сред­ • пациентам рекомендуют подсчитывать «хлеб­ ней продолжительности действия на инсулин Гларгин.

ные единицы» (см. главу 3) и в соответствии Подробности по использованию препаратов инсулина с количеством принятых углеводов дополни­ разных типов см. в главах 6 и 8.

тельно вводить себе инсулин (например, по 1 ЕД на 10 г углеводов).

В течение первых дней дозы инсулина корригируют следующим образом:

Рис. 6.13. Показания для НПВИ:

• по уровням гликемии натощак и в 3 часа утра • частые непредсказуемые эпизоды гипогликемии;

определяют адекватность дозы постоянно вво­ • феномен «утренней зари» (развитие гипергликемии димого инсулина;

рано утром) — при неэффективности обычной опти­ мизированной схемы терапии инсулином;

• по уровню гликемии после еды определяют аде­ • для большего удобства пациента;

кватность дозы инсулина, вводимого перед • при беременности, если обычная схема терапии инсу­ едой.

лином неэффективна;

Примечание: Пациентов следует предупредить, что • для пациентов, работающих по сменному графику во время и после физических нагрузок необходимо и не имеющих возможности контролировать гликемию с помощью введения инсулина несколько раз в день.

уменьшать скорость постоянного введения инсулина.

Наиболее эффективны мономерные аналоги инсулина, например, инсулин Лизпро (Хумалог) или инсулин Ас парт (Ново Рапид).

Коррекция дозы инсулина на фоне обычного питания Диету при сахарном диабете I типа можно упро­ Пациентов должны обучать специально подготовлен­ стить с помощью коррекции дозы инсулина на фоне ные медицинские сестры;

при неотложных состояниях обычного питания (DAFNE — Dose Adjustment For необходимо организовать у больного круглосуточное Normal Eating). Этот режим введения инсулина дежурство.

идеально подходит некоторым людям, не желаю­ щим ограничивать режим питания и в то же время стремящимся контролировать гликемию. Его основ­ ные принципы:

• 5-дневная программа структурированного группового обучения под руководством квалифицированных преподавателей;

• обучение проводится согласно принципам обучения взрослых людей и предназначено для приобрете­ ния новых знаний;

• введение инсулина средней продолжительности действия 2 раза/сут (см. главу 5);

• введение инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи;

• измерение уровня гликемии перед каждым введением инсулина.

Данный режим позволяет пациентам принимать пищу в любое время и в любом количестве, в том числе и пропускать приемы пищи. Дозу инсулина подбирают эмпирически на основании определения количества углеводов в различных продуктах и расчета отношения (вводимый инсулин) / (поглощаемые углеводы) для каждого пациента.

Коррекцию дозы инсулина на фоне обычного питания в континентальных странах Европы проводят уже много лет;

она популярна и в некоторых случаях весьма эффективна. Она позволяет достичь компенсации сахарного диабета без повышения риска развития гипогликемии, и одновременно с этим улучшить качество жизни пациентов.

48 Глава Фотографии глюкометров и скарификаторов приведены с разрешения компаний MediSense и Roshe Diagnostics.

Заметки миссис B-J о ее жизни с диагнозом «сахарный диабет»: посещение клиники Вскоре я начала регулярно посещать клинику;

вначале, если не ошибаюсь, через каждые три недели. Прием проходил в маленькой комнате на верхнем этаже патологической лаборатории. Я восхищалась всем, что там происходило;

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.