WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«ББК 53.54 К78 Красикова И. С. ...»

-- [ Страница 3 ] --

В зависимости от степени смещения головки бедренной кости в вер тлужной впадине различают вывих, подвывих или предвывих бедра.

Дисплазия тазобедренного сустава — это порок развития сустава, всех его элементов, считается одной из основных причин развития выви­ ха бедра.

Следует помнить, что у новорожденного формирование сустава спи­ не завершено, поэтому крайне важна ранняя диагностика заболевания и максимально раннее начало лечения.

В настоящее время еще в роддоме каждого новорожденного осматри вает специалист, тем не менее родителям следует знать некоторые, или более частые симптомы этой патологии.

Самый постоянный признак врожденного вывиха бедра (дисплазии тазобедренного сустава) — это ограничение пассивного отведения Ск-;

ир Ребенок лежит на спине;

согните его ноги в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом и мягко разведите его бедра в стороны Пас­ сивное отведение ограничено со стороны поражения сустава.

Иногда, когда ребенок «не дает» отвести бедра в положении на спи­ не, легко определить ограничение движения в положении ребенка на животе при сгибании ног, как при ползании.

Положив малыша на живот и выпрямив его ноги, внимательно оце­ ните симметричность подъягодичных складок и складок на бедрах.

Асимметрия складок на бедрах и ягодицах — частый признак поражения тазобедренного сустава. В грубых случаях возможно укорочение ноги.

Наружный поворот (наружная ротация) бедра и симптом соскальзы­ вания (щелчка) определяются реже.

Для подтверждения или исключения заболевания немедленно обрати­ тесь к ортопеду. Рентгеновское исследование позволит уточнить диагноз.

Лечение начинается с первых дней жизни ребенка. Широко применя­ ется функциональный метод, включающий лечение положением (с ис­ пользованием различного рода шин, широкого пеленания), специальный массаж и приемы лечебной гимнастики.

Лечение положением Шину накладывает врач-ортопед, родители должны строго выполнять его рекомендации. Если лечения в шине не требуется, то применяется «ши­ рокое» пеленание: две пеленки складывают несколько раз и прокладывают между ножек ребенка, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных в стороны на 60-80 градусов. В этом положении ноги ребенка фиксируют третьей пеленкой или штанишками, памперсами (см. рис. 186).

Такое пеленание можно рекомендовать всем детям, так как в положе­ нии отведения ног создаются оптимальные условия для правильного раз­ вития тазобедренных суставов.

Широкое пеленание начинают применять еще в роддоме и продолжа­ ют до 3-4-месячного возраста.

Очень важно правильно держать ребенка на руках. Взрослый поддер­ живает ребенка руками за спину, прижимая его к себе. Ребенок широко расставленными ножками «обнимает» туловище взрослого (рис. 215, 216).

Не рекомендуется положение ребенка «верхом» на боку у взрослого, так как при этом положении туловище ребенка асимметрично.

Можно пользоваться рюкзаком (с жесткой спинкой), но следует иметь в виду, что ежедневное длительное ношение ребенка в таком поло­ жении нежелательно, так как это может привести к привычному пороч­ ному положению стоп.

В положении ребенка лежа на животе стопы его должны быть вне матраца (свисать). Эта поза является профилактикой напряжения приво­ дящих мышц бедра (см. рис. 191).

Рис. 215. Правильное положение ребенка на руках взрослого.

I вариант Рис. 216. Правильное положение ребенка на руках взрослого.

II вариант Массаж и лечебная гимнастика Массаж и лечебная гимнастика проводятся на основе общеукрепляю­ щего комплекса, соответствующего возрасту и развитию ребенка.

Особенности массажа Применяют более тщательный и дифференцированный массаж пояс­ ничной области (поглаживание и растирание), ягодиц (поглаживание, ра­ стирание, стимулирующие приемы — пощипывание, поколачивание пальцами), области тазобедренного сустава (круговое поглаживание, растирание).

Массаж чередуется с упражнениями лечебной гимнастики.

В положении ребенка на животе сделайте поглаживание и растира­ ние задне-наружных поверхностей ног, после чего поочередно отведите согну­ тые ноги малыша в стороны (как при ползании), фиксируя его таз (рис. 217).

Затем согните обе ножки, одновременно разводя колени в стороны (рис. 218).

В положении ребенка на спине проводится массаж передне-наруж­ ных поверхностей ног (поглаживание и растирание) в сочетании с приемами расслабления приводящих мышц бедра, сгибание ног ребенка в коленных и тазобедренных суставах и мягкое пластичное разведение бедер (рис. 219).

Рис. 217. Поочередное отведение согнутых ног Рис. 218. Одновременное отведение согнутых ног Рис. 219. Разведение согнутых ног Разводя бедра, не следует допускать резких движений, чтобы не выз­ вать боли при рефлекторном сокращении приводящих мышц бедра и негативной реакции ребенка на процедуру.

Поэтому для расслабления приводящих мышц бедер делают точечный массаж (расслабляющий метод) с одновременным отведением ноги (рис. 220).

Эффективен точечный массаж в области тазобедренного сустава.

Подушечкой указательного или среднего пальца мягко надавите в облас­ ти тазобедренного сустава, затем отведите согнутую ногу ребенка кнару­ жи, сочетая это движение с легким потряхиванием (рис. 221).

Расслабление приводящих мышц бедер ребенка (перед их разведе­ нием) достигается также вибрационным массажем внутренних поверхно­ стей бедер, покачиванием таза ребенка, лежащего на опоре, на весу.

Очень полезны упражнения в теплой воде. Поддерживая ребен­ ка под грудь и живот, подведите его к стенке ванны, добиваясь сги­ бания ног.

Рис. 220. Точечный массаж внутренней поверхности бедра Рис. 221. Точечный массаж в области тазобедренного сустава Вращение бедра по его оси внутрь проводится в положении ребенка на спине. Одной рукой зафиксируйте тазобедренный сустав, ладонью дру­ гой руки мягко обхватите колено ребенка и, слегка надавливая на него, постепенно производите вращение бедра по его оси вовнутрь (рис. 222).

Этим упражнением достигается мягкое давление головки бедренной кости на суставную (вертлужную) впадину.

Временно, до разрешения ортопеда, нельзя делать упражнения в реф­ лекторной «ходьбе», «подтанцовывании», переводить ребенка в положе­ ние на корточках, стоя. Невыполнение этого условия приводит к еще большим деформациям тазобедренного сустава.

Рефлекторная «ходьба», «подтанцовывание» возможны во время ку­ пания, так как в воде тело ребенка значительно легче и, следовательно, осевая нагрузка на тазобедренный сустав меньше.

Для тренировки опорной функции стоп рекомендуются упражнения в положении ребенка лежа на животе и спине, на мяче. Опору для стон создают рукой или мячом.

Очень полезно упражнение «ладушки» стопами (рис. 223), которое должно стать любимой игрой вашего малыша.

Приемы лечебной гимнастики и массаж ног следует повторять при каждом пеленании по 10—15 раз.

При лечении ребенка в ортопедических шинах массаж и упражнения проводятся в объеме, допускаемом укладкой.

Рис. 222. Вращение бедра Рис. 223. «Ладушки» стопами Примерное занятие при дисплазии тазобедренного сустава с ребенком в возрасте от 2 недель до 3 месяцев И. п.: ребенок лежит на спине.

1. Общий поглаживающий массаж рук и ног.

2. Поглаживание живота.

И. п. ребенок лежит на животе.

3. Выкладывание на живот с разведенными ногами.

4. Поглаживание спины.

5. Массаж поясничной области.

6. Массаж ягодичных мышц, массаж области тазобедренных суставов.

7. Массаж задне-наружной поверхности ног.

8. Отведение согнутых ног в стороны (как при ползании).

9. «Парение».

И. п.: ребенок лежит на спине.

10. Массаж передне-наружной поверхности ног.

11. Разведение согнутых ног.

12. Вращение бедра вовнутрь.

13. Массаж стоп.

14. Рефлекторные упражнения для стоп.

15. Упражнения на мяче.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА И МАССАЖ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ Врожденная косолапость — это тяжелая деформация опорно-двига­ тельного аппарата ребенка. Заболевание бывает преимущественно двух­ сторонним, чаще встречается у мальчиков.

С анатомической точки зрения косолапость — это врожденная кон­ трактура суставов стопы, в результате которой нарушается взаимоотно­ шение костей, происходят грубые изменения в мышцах.

Диагностика врожденной косолапости не представляет трудностей, основными признаками считаются: поворот подошвы внутри с подни­ манием внутреннего края стопы и опусканием наружного, приведение стопы в переднем отделе, подошвенное ее сгибание, значительное ограничение подвижности в голеностопном суставе.

Когда ребенок начинает ходить, опираясь на поврежденную стону, деформация ее усиливается, нарушается форма и функция всей ноги, страдают походка и осанка.

Лечение надо начинать как можно раньше, с первых дней жизни ребенка. В раннем возрасте, когда мышцы и связки ребенка податливы и хорошо растяжимы, имеется возможность установки стопы в пра­ вильное положение.

Лечебная гимнастика и массаж проводятся в сочетании с ортопеди­ ческим лечением. Специальный массаж и коррегирующие упражнения выполняются на фоне общеукрепляющего массажа и гимнастики, соот­ ветствующих возрасту и развитию ребенка.

Особенности массажа при врожденной косолапости Для расслабления внутренней и задней групп мышц голени, в кото­ рых отмечается повышенный тонус, широко применяют поглаживание, потряхивание мышц, растяжение с вибрацией.

Для укрепления растянутых и ослабленных передней и наружной групп мышц голени используют более энергичные приемы: растирание и разминание, возможно легкое поколачивание пальцами.

Смысл лечебной гимнастики состоит в постепенном щадящем ис­ правлении порочного положения стопы. Все упражнения должны прово­ диться в сочетании с массажем, выполняться мягко, так, чтобы ребенок не чувствовал боли. Хороший эффект дает проведение специальных ле­ чебных упражнений после тепловых процедур.

1. Ребенок лежит на животе. Согните ножку ребенка в коленном су­ ставе;

одной рукой удерживайте голень, а ладонью другой руки мягко надавите на стопу ребенка, сгибая ее в тыльную сторону. Это упражне­ ние способствует растяжению пяточного сухожилия и устранению подо­ швенного сгибания стопы (рис. 224).

2. С этой же целью проводят упражнение в положении ребенка на спине. Одной рукой прижмите голень ребенка к поверхности стола, фик­ сируя ее в области лодыжек. Другой — захватите стопу таким образом, чтобы ладонь упиралась в подошву, и осторожно сгибайте стопу в тыль­ ную сторону с одновременным давлением на ее наружный край. Эффек­ тивно сочетание сгибания стопы с одновременным точечным массажем в месте перехода тыла стопы в голень (рис. 225).

3. Для устранения приведения переднего отдела стопы рекомендует­ ся следующий прием: зафиксируйте стопу ребенка в области голеностоп­ ного сустава, другой рукой мягко производите выпрямляющие движения, постепенно отводя передний отдел стопы кнаружи (рис. 226).

4. Вращательные движения стопы кнаружи (вдоль продольной оси) проводят очень осторожно, постепенно опуская внутренний и поднимая наружный край стопы (рис. 227).

Рис. 224. Надавливание на подошву Рис. 225. Сгибание стопы в тыльную сторону.//* Рис. 226. Отведение переднего отдела стопы кнаружи Рис. 227. Вращение стопы кнаружи ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА И МАССАЖ ПРИ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕ Пупочная грыжа часто встречается у детей грудного возраста. Возни­ кает она вследствие дефекта передней брюшной стенки, слабости пупоч­ ного кольца. Провоцирующим моментом является длительное повышение внутрибрюшного давления в результате сильного кашля, запоров, про­ должительного плача. Такие заболевания, как рахит, гипотрофия, снижа­ ющие тонус мышц, создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи. Часто она встречается у недоношенных детей.

Внешне пупочная грыжа проявляется округлым или овальным вы­ пячиванием в области пупочного кольца, которое легко вправляется в брюшную полость. Часто наряду с грыжей наблюдается расхождение прямых мышц живота, что свидетельствует о слабости мышц передней брюшной стенки.

В дальнейшем, при правильном развитии ребенка, нормализации де­ ятельности кишечника, достаточной двигательной активности может на­ ступить самоизлечение пупочной грыжи. Тем не менее, чрезвычайно по­ лезно выполнять специальные упражнения, способствующие укреплению мышц передней брюшной стенки, делать тонизирующий массаж живота.

Лечебный массаж можно начинать с 2-3 недель жизни (после за­ живления пупочной ранки), проводят его на фоне общего массажа.

Перед проведением массажа необходимо мягко вправить грыжу, если это не удается, то надо, массируя живот, «утопить» ее, прижав одной рукой (пальцами или областью тенара), а другой рукой продолжать вы­ полнять массажные движения.

Из приемов массажа рекомендуются:

— круговое поглаживание живота по часовой стрелке (рис. 228);

— встречное поглаживание (см. стр. 25);

— поглаживание косых мышц (см. стр. 25);

— растирание живота (делается с месячного возраста) (рис. 229).

Кроме этого, применяют пощипывание вокруг пупка (см. стр. 57).

Точечный массаж (стимулирующий метод). Массаж живота выпол­ няется следующим образом: подушечками выпрямленных пальцев быст­ ро отрывисто надавите на точки вокруг пупка. Это вызывает напряжение мышц и вправление грыжи (рис. 230).

Все приемы массажа, направленные на повышение тонуса мышц брюшной стенки, должны чередоваться с успокаивающим круговым поглаживанием.

Рис. 228. Круговое поглаживание живота Рис. 229. Растирание живота Рис. 230. Точечный массаж вокруг пупка С первых дней жизни выкладывайте ребенка на живот на несколько минут перед каждым кормлением. В этом положении дети поднимают голо­ ву, активно двигают руками и ногами, напрягают мышцы спины и живота.

Помимо ежедневной общеукрепляющей гимнастики рекомендуются следующие специальные упражнения.

• Рефлекторное удержание тела ребенка (горизонтально) в положе­ нии лежа на боку. Выполняется по несколько секунд на правом и левом боку поочередно.

• Перевод ребенка из полувертикального положения в горизон­ тальное. Это упражнение делается на коленях взрослого или на пеле нальном столе. Отклоняя туловище ребенка назад, следите, чтобы его голова не запрокидывалась (рис. 231).

• Удержание тела ребенка на весу (горизонтально) в положении на спине (рис. 232) • Повороты со спины на живот с помощью взрослого (см. стр. 44) • Рефлекторное ползание на животе, в полувертикальном положе­ нии, на спине (см. стр. 28, 175, 177) • Выкладывание на мяч в положении на спине (см. стр. 55) •«Парение» на спине (см. стр. 71) • Присаживание за выпрямленные и отведенные в стороны руки (см. стр. 69) Рис. 231. Перевод ребенка из полувертикального положения в горизонтальное Рис. 232. Удержание тела ребенка на весу • Присаживание за согнутые руки (см. стр. 85) • Самостоятельные повороты со спины на живот (см. стр. 62) • Присаживание с поддержкой за кольца, за палочку, за одну руку, без поддержки • Повороты туловища в сторону (см. рис. 202) • Поднимание выпрямленных ног (см. стр. 80, 89) • Наклоны и выпрямление туловища (см. стр. 90) •Упражнение «Возьми игрушку со стула» (см. стр. 131) Все упражнения лечебной гимнастики выполняются только после вправления грыжи и закрепления ее повязкой (лейкопластырем).

ГИПОТРОФИЯ Гипотрофия — это состояние истощения, обусловленное хроничес­ ким расстройством питания.

Причины, вызывающие гипотрофию многообразны, но наиболее про­ стой и частой среди них является недостаточное или неправильно органи­ зованное питание. Малое количество молока матери, слишком разбавлен­ ное или бедное по составу молоко, слабое, неактивное сосание ребенка — все это может привести к затяжному голоданию малыша и к значительному снижению его веса.

Гипотрофией чаще страдают недоношенные дети, дети с врожденны­ ми пороками развития. Длительно протекающее расстройство пищеваре­ ния, болезни обмена веществ, затяжные или часто повторяющиеся ин­ фекции также способствуют развитию истощения. Иногда гипотрофия может возникнуть внутриутробно при различных заболеваниях матери, курения во время беременности, алкоголизме.

Огромное значение имеют уход за ребенком и условия окружающей его среды. Дети, живущие в условиях постоянного недостатка свежего воздуха, солнечного света и — в первую очередь — внимания, в большей степени подвержены гипотрофии.

В прошлом гипотрофия была массовой в приютах и домах ребенка.

Было введено понятие госпитализма: т. е. отставания детей, находящих­ ся в больницах и домах ребенка, в физическом и психическом развитии.

Однако и сейчас длительное пребывание в больницах — отчасти из-за опасности инфекции, отчасти в связи с бедностью внутрибольничнон среды — далеко не благоприятствуют развитию ребенка.

Причины истощения могут быть различны, но изменения во внеш­ нем виде ребенка примерно одинаковы: голова непропорционально вели­ ка, подкожный жировой слой постепенно исчезает, мышечная масса уменьшается, кожа становится сухой, морщинистой, тусклой.

Одним из основных признаков гипотрофии является замедление или прекращение возрастной прибавки массы тела. По величине отставания веса ребенка от возрастной нормы различают три степени гипотрофии:

I (легкая) — на 15-20%.

II (средняя) — до 30%.

III (тяжелая) — более 30%.

Лечение направлено прежде всего на устранение причины болез­ ни. Больному ребенку необходимо обеспечить полноценное питание, идеальный гигиенический и двигательный режим. Особенно эффек­ тивны массаж и лечебная гимнастика (ЛГ), которые повышают об­ щий тонус организма, нормализуют обменные процессы, повышают сопротивляемость к инфекциям, формируют правильные двигатель­ ные навыки.

Временными противопоказаниями к массажу и ЛГ являются про­ грессирующая потеря массы тела, выраженный токсикоз, высокая темпе­ ратура тела, острый период сопутствующих заболеваний.

Учитывая особенности гипотрофии, необходим строго индивиду­ альный подход при выполнении массажа и ЛГ. Нельзя забывать, что у больных детей нарушена терморегуляция и резко снижена сопро­ тивляемость организма к инфекциям. Поэтому привычные рекомен­ дации полностью обнажать ребенка во время процедуры в этом слу­ чае неприемлемы.

Во время занятий следует обнажать ребенка лишь частично;

при массаже ног надо прикрыть верхнюю часть туловища и руки теплой пе­ ленкой, при массаже рук — туловище и ноги.

Руки массирующего должны быть особенно чистыми, сухими и теплыми.

Массировать следует плавными осторожными движениями, не до­ пуская рывков и толчков.

Быстрая утомляемость ребенка, страдающего гипотрофией, требует строгого соблюдения принципа рассеянной нагрузки;

недопустимо дли­ тельное упражнение одних и тех же мышечных групп, продолжительное положение в одной и той же позе (на спине, животе, боку).

Таким образом, основу методики ЛГ и массажа составляет индивиду­ альный подход к ребенку с учетом степени развивающейся гипотрофии, характера нарушения деятельности органов и систем, возраста и психо­ моторного развития.

I (легкая) степень гипотрофии. Общее состояние ребенка обычно не нарушается, наблюдается некоторое отставание в психомоторном раз­ витии, значительно уменьшается подкожный жировой слой на животе, снижается тургор тканей.

ЛГ и массаж отличается несколько сниженной общей нагрузкой за счет меньшего числа повторений упражнений и более частым примене­ нием поглаживания в массаже. Лучше ориентироваться на комплексы упражнений, рекомендованные в главе «Недоношенные дети», соответ­ ствующие уровню психомоторного развития ребенка. Для скорейшего восстановления движений рекомендуется два-три раза в день во время бодрствования проводить с ребенком небольшие комплексы упражнений и массажа, состоящие в основном из стимуляции двигательных навыков (поворотов со спины на живот, поднимании головы в положении на жи­ воте, ползания, присаживания и т. д.).

Длительность занятия не превышает 20-30 мин.

II степень (средняя) гипотрофии. Общее состояние ребенка еще более ухудшается, заметна задержка психомоторного развития, нарушает­ ся сон, чрезмерная раздражительность часто сменяется вялостью.

Значительно уменьшается подкожный жировой слой не только на животе, но и на туловище и конечностях, кожа сухая и бледная, тургор тканей отчетливо снижен, тонус мышц повышен.

Занятия с ребенком состоят из массажа (в основном поглаживающе­ го) и рефлекторных упражнений. При исчезновении повышенного тонуса мышц вводятся пассивные упражнения в медленном темпе с последую­ щим поглаживанием. Продолжительность занятий около 10-15 мин.

Примерное занятие с ребенком 5-6 месяцев при гипотрофии II степени 1. Массаж рук — поглаживание, 5-6 раз.

2. Скрещивание рук на груди, 3-4 раза.

3. Массаж ног — все приемы, каждый прием чередовать с поглажи­ ванием и повторять 3-4 раза.

4. Сгибание и разгибание ног (одновременное или поочередное) или «скользящие шаги», 2-4 раза.

5. Поворот со спины на живот с помощью (в одну сторону).

6. Массаж спины — поглаживание, растирание, каждый прием 3^4 раза.

7. Поворот со спины на живот с помощью (в другую сторону), 1 раз.

8. Массаж живота — поглаживание, 6-8 раз.

9. Массаж стоп — поглаживание и растирание, 6-8 раз.

10. Рефлекторные упражнения для стоп, 6-8 раз.

11. Поворот на бок и рефлекторное разгибание позвоночника по разу поочередно на правом и левом боку.

12. Массаж грудной клетки — поглаживание и вибрация, 3-4 раза.

III степень (тяжелая) гипотрофии. На фоне общего плохого состояния ребенка появляются значительные нарушения деятельности всех органов и систем. Ребенок вял, заторможен, резко отстает в психомоторном развитии, подкожный жировой слой практически отсутствует. Кожа собирается в склад­ ки, атрофия мышц сочетается с повышением их тонуса. Заметно расстраива­ ется терморегуляция, возможны значительные колебания температуры тела.

Тяжелая гипотрофия требует особой осторожности.

При прогрессирующем снижении массы тела общий массаж и гимна­ стика противопоказаны. Однако такие меры, как частые перемены поло­ жения тела ребенка, прогулки и сон на свежем воздухе — обязательная часть комплексной терапии.

После того как удается добиться нарастания массы тела, можно на­ чинать массаж и ЛГ. Нагрузка должна быть минимальной, из приемов массажа применяется только легкое поглаживание. Осторожно вводят упражнения, основанные на врожденных рефлексах.

Учитывая резкое снижение иммунитета, следует особенно строго соблюдать все правила проведения лечебного массажа: температура в помещении должна быть не ниже 25-26 градусов, полное обнажение ребенка недопустимо.

Продолжительность занятий не должна превышать 5-8 мин.

Примерное содержание занятий с ребенком 3-6 месяцев при гипотрофии III степени 1. Массаж рук — поглаживание, 3-4 раза.

2. Массаж ног — поглаживание, 3-4 раза.

3. Массаж стоп, 5-6 раз.

4. Рефлекторные упражнения для стоп, 5-6 раз.

5. Выкладывание на живот.

6. Массаж спины — поглаживание, 3-4 раза.

7. Поворот на бок и рефлекторное разгибание позвоночника в поло­ жении на боку по одному разу на каждом.

8. Массаж живота — поглаживание, 3-4 раза.

9. Массаж груди — поглаживание, 3-4 раза.

По мере увеличения веса ребенка и улучшения общего самочув­ ствия занятия можно постоянно расширять, включая новые массаж­ ные приемы и новые упражнения, увеличивая число повторений и удлиняя продолжительность.

РАХИТ Рахит — это болезнь всего организма, которая характеризуется глу­ боким нарушением всех видов обмена веществ.

В настоящее время, благодаря активной профилактике, тяжелая, уро­ дующая ребенка форма рахита встречается редко. Легкая его форма, с неяркими проявлениями, до сих пор является одним из самых распрост­ раненных заболеваний раннего детского возраста и требует особого вни­ мания родителей.

Болезнь развивается в связи с дефицитом в организме витамина О, который поддерживает фосфорно-кальциевый баланс и способствует нормальному формированию костной ткани.

Витамин Б — единственный витамин, образующийся в коже под действием солнечных (ультрафиолетовых) лучей.

Старое название рахита — «английская болезнь» — связано с широ­ ким распространением этого заболевания в промышленных городах Анг­ лии прошлого века.

Основное влияние в возникновении и развитии рахита оказывает недостаточное пребывание детей на свежем воздухе, плохие бытовые условия, нерациональное питание (недостаток витаминов и микроэле­ ментов), частые или длительные заболевания, а также малая двигатель­ ная активность ребенка. Это заболевание часто встречается у недоно­ шенных детей, близнецов, детей быстро растущих и быстро прибавля­ ющих в весе.

Рахит — общее заболевание, проявляющееся нарушением многих ор­ ганов и систем. Эти нарушения взаимосвязаны и определяют тяжесть состояния ребенка.

Начальные признаки не всегда замечаются родителями, так как чаще всего это функциональные нарушения нервной системы. Ребе­ нок становится более капризным, раздражительным, у него наруша­ ется сон, появляется чрезмерная потливость, «стираются» волосы на затылке. В дальнейшем, если не начато лечение, происходят измене­ ния костной и мышечной систем, страдают органы дыхания, пищева­ рения и т. д.

В результате нарушения фосфорно-кальциевого баланса происходит размягчение и искривление костей, вместе с тем наблюдается разраста­ ние неполноценной костной ткани.

В первую очередь (видимо в связи с особо быстрыми темпами роста) появляются деформации костей черепа: уплощение затылка, появление лобных и теменных бугров, задерживается закрытие большого родничка.

Если рахит развивается у ребенка старше трех месяцев, наиболее частыми признаками являются изменения грудной клетки: на ребрах в месте перехода хряща в кость образуются так называемые «четки». Раз­ мягчение и податливость ребер приводят к сдавливанию грудной клетки, расширению нижних и сужению верхних отделов.

Когда дети начинают ходить и стоять, у них искривляются кости голени, развивается плоскостопие.

Следует отметить искривление позвоночника, которое проявляется главным образом в виде кифозов поясничного и грудного отделов. Эта особенность заболевания отмечена давно и отражена в названии («рахит» происходит от греческого слова «позвоночник»).

Серьезно страдает мышечная система: недостаточная выработка энергосодержащих веществ приводит к гипотонии мышц, их слабости.

Особенно выражена слабость ягодичных мышц, мышц ног, спины и жи­ вота. В результате гипотонии мышц живота развивается большой, так называемый «лягушачий» живот.

Слабость связочного аппарата приводит к разболтанности суставов.

Дети, больные рахитом, значительно отстают в психомоторном развитии. Позже начинают держать голову, сидеть, стоять, самостоя­ тельно ходить.

Лечение рахита должно быть комплексным, включающим строгое со­ блюдение режима, длительные прогулки на свежем воздухе, ультрафио­ летовое облучение, витаминотерапию, закаливание, массаж и ЛГ.

ЛГ и лечебный массаж нормализуют психомоторное развитие боль­ ных детей. Приостанавливают развитие костных деформаций.

Особо следует подчеркнуть значение лечебного массажа, кото­ рый, активизируя обменные процессы в коже, усиливает образование витамина Э. В связи с этим в любом возрасте при любом течении и характере заболевания применение общего массажа является особен­ но важным.

Методика ЛГ и массажа строго индивидуальна и зависит от перио­ да, тяжести рахита, особенностей течения болезни, от возраста и разви­ тия ребенка.

В начальном периоде, когда появились лишь первые признаки начинающейся болезни, занятия с ребенком строятся на основе возра­ стных комплексов.

Ребенок быстро устает, поэтому следует уменьшить нагрузку;

дос­ таточно повторить каждое упражнение 2-3 раза. С особой осторожнос­ тью выполняются пассивные упражнения. Нельзя допускать переразги­ бания в суставах.

Обязательно в занятия вводятся дыхательные упражнения: для самых маленьких — легкое надавливание на грудную клетку (см. главу «Недо­ ношенные дети»), затем — в сочетании с движениями рук (например, скрещивание рук на груди и т. п.) Учитывая повышенную возбудимость ребенка, в массаже необходимо увеличить количество поглаживаний и исключить ударные приемы.

Если малыш быстро утомляется, начинает капризничать во время заня­ тий, можно разбить комплекс на 2-3 части и заниматься в удобное время.

Примерное занятие с ребенком 1-3 месяцев, больного рахитом в начальном периоде 1. Дыхательные упражнения — 2-3 раза.

2. Поглаживающий массаж рук.

3. Поглаживающий массаж ног.

4. Массаж стоп.

5. Рефлекторные упражнения для стоп.

6. Рефлекс опоры или рефлекторная «ходьба».

7. Выкладывание на живот.

8. Поглаживающий массаж спины.

9. Рефлекторное ползание.

10. Поглаживающий массаж живота.

11. Покачивание в позе «эмбриона» или покачивание на мяче.

12. Поглаживающий массаж груди.

13. Дыхательное упражнение.

В период разгара заболевания состояние ребенка значительно ухуд­ шается. Дети бывают чрезмерно возбудимыми, беспокойными или вялы­ ми, заторможенными. Нарушается деятельность всех систем организма, выражены изменения костей, слабость мышц и связочного аппарата.

Занятия Л Г проводятся крайне осторожно. Общая продолжитель­ ность не более 10-12 мин.

Упражнения делаются в положении ребенка лежа на спине и животе.

Учитывая мышечную гипотонию и разболтанность суставов, пассивные упражнения должны выполняться строго в пределах нормального движе­ ния в данном суставе. По возможности проводятся упражнения, основан­ ные на врожденных рефлексах.

Из приемов массажа применяется только поглаживание, которое успо­ каивающе действует на нервную систему и улучшает функцию дыхания.

Для профилактики деформации костей недопустимо длительное пребывание ребенка в однообразной позе. Больного малыша следуем выкладывать на живот многократно в течение дня. В этом положении укрепляются мышцы и исправляются деформации грудной клетки. Ос­ лабленным детям, которые плохо удерживают голову, подкладывают под грудь небольшой валик (сложенную в несколько раз пеленку).

Примерное занятие с ребенком 3-6 месяцев в период разгара рахита 1. Дыхательное упражнение.

2. Поглаживающий массаж рук.

3. Поглаживающий массаж ног.

4. Массаж и рефлекторные упражнения для стоп.

5. Поворот со спины на живот (с помощью).

6. Поглаживающий массаж спины.

7. Рефлекторное ползание или стимуляция ползания.

8. Массаж грудной клетки.

9. Поглаживающий массаж рук.

10. Отведение рук в стороны и скрещивание их на груди, 3-4 раза.

11. Поглаживающий массаж ног.

12. Сгибание ног вместе или попеременно или «скользящие шаги» (3-4 раза).

13. Поглаживающий массаж живота.

В период восстановления здоровья ребенка интенсивность и про­ должительность занятий несколько увеличивается. Лечебная гимнастика проводится в рамках общеукрепляющего комплекса, соответствующего возрасту и развитию ребенка;

лучше ориентироваться на комплексы, предложенные в разделе «Недоношенные дети».

С целью ортопедической профилактики предпочтительным остается горизонтальное исходное положение. Особенно рекомендуются упражне­ ния, укрепляющие мышцы спины, живота и ног. Замечательный лечеб­ ный эффект дают плавание и упражнения в воде.

В массаже, помимо поглаживания, применяют растирание и размина­ ние, которые оказывают сильное воздействие на мышцы, повышая их тонус, и нормализуют общий обмен веществ в организме.

Примерное занятие для ребенка в возрасте от 6 до 9 месяцев в восстановительном периоде 1. Поглаживающий массаж рук.

2. Скрещивание рук на груди.

3. Массаж ног.

4. Сгибание и разгибание ног вместе и попеременно.

5. Повороты со спины на живот вправо.

6. Массаж спины..

7. Массаж ягодичных мышц (все приемы).

8. Упражнения в ползании.

9. Массаж живота (укрепляющий, со стимулирующим пощипывани­ ем вокруг пупка).

10. Приподнимание головы и туловища при поддержке за отведенные в стороны руки.

11. «Парение» на животе.

12. Массаж грудной клетки спереди назад.

13. Приподнимание из положения на животе при поддержке под лок­ ти до перехода в положение стоя на коленях.

14. Отведение рук в стороны и скрещивание их на груди.

15. «Скользящие шаги».

16. Приподнимание прямых ног до палочки.

После выздоровления ребенка возможны остаточные явления рахи­ та, которые проявляются главным образом в значительной задержке пси­ хомоторного развития и костных деформациях.

Лечебная гимнастика проводится из различных исходных положений.

Широко используются упражнения, укрепляющие мышцы спины, живо­ та, ног, восстанавливающие двигательные навыки (повороты со спины на живот, присаживание, ползание и т. д.). Нагрузку в занятии приближают к нагрузке, рекомендованной для здорового ребенка.

Помимо общего массажа применяют стимулирующие приемы, укреп­ ляющие ослабленные мышцы.

Особое внимание следует уделять профилактике плоскостопия, ис­ кривлений позвоночника и исправлению деформаций костей голени.

Примерное занятие для ребенка в возрасте от 9 месяцев до 1 года 1. Отведение рук в стороны и скрещивание их на груди (самостоятельно).

2. Сгибание и разгибание ног вместе и попеременно (самостоятельно).

3. Круговые движения рук.

4. Самостоятельные повороты со спины на живот за игрушкой.

5. Массаж спины.

6. Приподнимание туловища из исходного положения на животе при поддержке за локти в положение стоя на коленях и стоя.

7. Ползание или ходьба на четвереньках за игрушкой.

8. «Тачка» — ходьба на руках при поддержке за ноги.

9. Массаж живота.

10. Поднимание выпрямленных ног (самостоятельно).

11. «Скользящие шаги».

12. Присаживание за отведенные в стороны руки, держась за кольца.

13. Из исходного положения сидя — повороты туловища вправо и влево за игрушкой.

14. Поднимание головы и плеч из положения лежа на животе.

15. Наклоны туловища при фиксированных коленях из исходного положения стоя.

16. Упражнения для стоп.

Примерное занятие для ребенка в возрасте от 1 года до 1 года 6 месяцев 1. И. п.: лежа на спине. Отведение рук в стороны и скрещивание их на груди.

2. «Скользящие шаги».

3. Сгибание и разгибание рук попеременно («бокс»).

4. Переход в положение сидя — колени фиксированы.

5. И. п.: сидя. Повороты вправо и влево за игрушкой.

6. Поднятие рук над головой («Достань игрушку») и возврат в и. п.

7. Переход в положение лежа.

8. Поднимание выпрямленных ног.

9. Поворот со спины на живот за игрушкой в обе стороны.

10. Подползание под скамеечку.

11. Поднимание головы и плеч из положения лежа на животе. То же одновременно с ногами («рыбка» или «лодочка»).

12. Из положения стоя с фиксированными коленями — наклоны и вып­ рямление туловища. Наклониться, взять игрушку, поднять ее над головой.

13. Массаж стоп, упражнения для стоп.

14. Ходьба по ребристой дорожке.

15. Приседание за игрушкой.

16. Самостоятельный поворот с живота на спину в обе стороны.

17. Переход из положения лежа на спине в положение сидя, держась за кольца (присаживание).

18. Круговые движения рук.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) встречаются очень часто у детей грудного и раннего детского возраста. Максимум заболеваемо­ сти приходится на зимне-весенний период, поэтому общепринято придавать особую роль в их возникновении простуде. Конечно, переохлаждение ослаб­ ляет организм, снижает его защитные силы, но основной причиной ОРВИ являются различные вирусы. Вирусы, поражающие верхние дыхательные пути вызывают не только насморк, но и воспаление всей носовой полости, гортани. Во многих случаях заболевание осложняется отитами, бронхитами, бронхопневмониями. Страдает весь организм ребенка.

Особенности физиологии органов дыхания у маленьких детей опре­ деляют специфику течения болезни, выбор методов лечения. Верхние дыхательные пути, бронхолегочная система существенно отличаются от таковых у детей старшего возраста и взрослых. Носовые ходы узки и склонны к отеку, гортань и трахея недостаточно развиты, имеют рыхлую слизистую оболочку, формирование бронхиального дерева завершается только к 10-летнему возрасту, легкие имеют упрощенное строение. Та­ ким образом, дыхательная система, находясь в состоянии усиленного роста, выполняет значительную нагрузку, связанную с напряженным об­ меном веществ и повышенной потребностью ребенка в кислороде.

Дыхательные движения осуществляются главным образом за счет сокращения диафрагмальной мышцы, то есть преобладает брюшной (диа фрагмальный) тип дыхания. В этом возрасте весьма велика упругость легочной ткани и соответственно мала растяжимость, в связи с чем ребе­ нок затрачивает на вентиляцию гораздо больше энергии, чем взрослый.

Грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха, ребра расположены почти горизонтально, перпендикулярно отходят от позвоночника. В связи с этими особенностями дыхание у ребенка раннего возраста поверхност­ ное и частое, эффективность его сравнительно низка. Однако при актив­ ной двигательной деятельности, при плаче и крике объем легочной вен­ тиляции увеличивается в 2-3 раза, причем коэффициент использования кислорода повышается при мышечной работе и снижается при утомле­ нии и беспокойстве ребенка.

Таким образом, в связи с особенностями строения и функционирова ния органов дыхания у детей раннего возраста, в связи с отсутствием специфического лечения ОРВИ и частым развитием осложнений, методом ЛФК (лечебной физкультуры) и массаж имеют первостепенное значен и Лечение положением, специальные упражнения и массаж помогаю! ни.

становить нормальный ритм, глубину и частоту дыхания, снять или уменьшить спазм бронхов, облегчить откашливание. Особенно важно это для часто болеющих детей и аллергиков, у которых ОРВИ сопровожда­ ются астматическими состояниями.

Лечение положением, некоторые упражнения и легкий поглаживаю­ щий массаж можно начинать с первых дней болезни. Противопоказани­ ем служит высокая температура, нарастание признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, общее плохое состояние ребенка.

Прежде всего необходимо создать комфортное положение малыша в постели. Для этого в изголовье под матрас кладут подушку, при этом верхняя половина тела ребенка (голова, туловище) будет приподнята при­ мерно на 20°. Дыхание облегчается за счет некоторого опускания диаф­ рагмы. Нельзя укладывать ребенка на перине, в подушках, такое положение затруднит и ослабит его дыхание. Очень важно регулярно проветривать комнату, обеспечивая приток свежего воздуха.

Для профилактики застойных явлений в легких надо часто менять положение ребенка в кровати, поворачивать его с боку на бок, на спину.

Полезно брать малыша на руки, держать у своей груди вертикально.

При осложнении ОРВИ бронхитом с затрудненным отхождением мокроты необходимо несколько раз в день укладывать ребенка в дренаж­ ном положении. Возьмите плотную подушку или валик и положите ма­ лыша на спину таким образом, чтобы его голова и грудь были опущены по сравнению с нижней половиной туловища и ногами. В этом положе­ нии удобно делать массаж грудной клетки (рис. 233).

Массаж Легкие поглаживания грудной клетки и стоп ребенка можно начинать уже в первые дни болезни прямо под одеялом. После снижения темпера­ туры и улучшения общего состояния малыша проводится более активный массаж, лучше в дренажном положении. Ребенка во время процедуры не обнажают полностью, при массаже грудной клетки нижнюю часть тела прикрывают пеленкой или легким одеяльцем.

Вначале массируют спину, применяя поглаживание, тщательное рас­ тирание (подушечками пальцем, «пиление», гребешками согнутых паль­ цев) до появления легкого покраснения кожи. Особенное внимание уде­ ляется грудной клетке, где поглаживание проводится по межреберным промежуткам в направлении от позвоночника в сторону по ходу ребер.

Затем подушечками широко расставленных пальцев (граблеобразное рас­ тирание) растирают промежутки между ребрами. Разминание на спине возможно в виде надавливания в сочетании со сдвиганием.

Рис. 233. Дренажное положение Рис. 234. Поколачивание тыльной стороной пальцев Обязательно применяют вибрационные приемы, особенно они эф­ фектны в дренажном положении. Можно легко поколачивать по грудной клетке тыльной стороной расслабленных пальцев, (рис. 234);

можно по­ хлопывать полураскрытой кистью (при правильном выполнении приемов получается слегка гулкий звук за счет воздушной прослойки между ладо­ нью и кожей). В любом случае ударные приемы должны быть ритмичны­ ми, быстрыми и не вызывать у малыша неприятных ощущений. Все при­ емы надо обязательно чередовать с поглаживанием.

Пояснично-ягодичная область, ноги и живот массируют в соответ­ ствии с возрастным комплексом (у детей до полугода массируют и руки), особое внимание уделяя массажу живота, так как при длительном зат­ руднительном кашле нередко наблюдается расхождение прямых мышц живота, растягивается пупочное кольцо и возможно появление или уве­ личение пупочной грыжи. В этом случае надо зафиксировать грыжу и проводить массаж, используя стимулирующие приемы пощипывания, точеч­ ного массажа.

Передняя поверхность грудной клетки массируется так же тща­ тельно, как и задняя. Поглаживание делается в направлении от середины грудины вверх и немного в стороны к надключным ямкам, затем от сере­ дины грудины слегка вниз и в стороны к подмышкам. Растирание — по межреберьям (граблеобразное) (рис. 235). Область грудины не затрагива­ ется. Очень мягко растирают верхнюю часть груди, подушечками про­ тивопоставленных двух пальцев — ключицы. Из ударных приемов при­ меняют самый легкий: поколачивание кончиками пальцев (движения напоминают таковые при печатании на пишущей машинке), очень эффективна вибрация ладонью по ходу нижних ребер. Все приемы обяза­ тельно чередуются с поглаживанием.

В зависимости от самочувствия ребенка массаж можно делать до 10 раз в день, чем слабее ребенок, тем занятие должно быть короче (2- 6 м), а количество подходов к ребенку — больше.

Лечебная гимнастика Дыхательные упражнения в виде ритмичных надавливаний на груд­ ную клетку ребенка можно делать в различных положениях, даже не вынимая малыша из кроватки.

1. Ребенок лежит на спине. Положите ладони на передне-боковые поверхности грудной клетки. Проследите за дыханием малыша и в конце выдоха слегка надавите на ребра. Повторите это движение несколько раз.

Рис. 235. Граблеобразное растирание 2. Ребенок лежит на животе. Наблюдая за его дыханием, в конце выдоха ритмично надавливайте обеими ладонями на задне-боковые отде­ лы грудной клетки.

3. Ребенок лежит на боку в удобной позе. Ритмично надавливайте на боковую и заднюю поверхности грудной клетки в конце выдоха. Повто­ рите упражнение на другом боку.

4. Возьмите малыша на руки, лицом к себе. Ритмично надавливайте ему на спину в конце выдоха, продвигая свою ладонь от шеи до поясницы.

По окончании острого периода болезни необходимо включать в заня­ тие более сложные упражнения.

5. Ребенок лежит на спине. Разведите его ручки широко в стороны (вдох), скрестите их на груди (выдох). При скрещивании следите, чтобы сверху была то одна, то другая рука.

6. Исходное положение то же. Разведите руки ребенка в стороны и поднимите вверх (вдох), затем опустите и прижмите согнутые руки к груди (выдох).

7. Ребенок лежит на боку. Поднимите его согнутую ручку вверх (вдох), затем опустите ее, тесно прижимая к поверхности грудной клетки (выдох).

8. Ребенок лежит на спине, руки вдоль туловища Поднимите его руки вверх через стороны, скользя ими по поверхности стола,— вдох.

Опустите таким же образом — выдох.

9. Ребенок лежит на спине. Согните одновременно обе его ноги, прижимая колени к животу, — выдох, разогните их — вдох.

10. Повороты со спины на бок, со спины на живот и обратно.

Дыхательные упражнения обязательно сочетаются с массажем. По мере улучшения общего состояния ребенка продолжительность занятий может быть увеличена до 10- 25 мин, проводить их достаточно 2-3 раза в день. Вводятся упражнения в соответствии с возрастом и уровнем пси­ хомоторного развития (см. соответствующие комплексы). Нагрузка уве­ личивается (за счет более энергичного массажа, увеличения количества упражнений, числа их повторений) очень постепенно. Необходимо учи­ тывать состояние малыша, течение и особенности заболевания, степень отставания ребенка от своих сверстников.

Обязательно советуйтесь с лечащим врачом.

Примерные комплексы массажа и лечебной гимнастики в остром периоде заболевания (при снижении температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр) В этот период противопоказанно положение ребенка лежа на животе, а следовательно, и упражнения, связанные с выкладыванием на живот.

При выкладывании на живот затрудняется движение диафрагмы (за счет которой у грудных детей осуществляется большая часть вентиляции лег­ ких) и блокируется подвижность грудной клетки. Такое положение более или менее препятствует свободному дыханию и может быть использова­ но при выздоровлении для тренировки функции дыхания.

Комплекс для детей от 1 до 4 месяцев 1. Поглаживание рук.

2. Поглаживание ног.

3. Поглаживание стоп.

4. Рефлекторные упражнения для стоп.

5. Рефлекторное разгибание спины в положении на правом и левом боку.

6. Поглаживание передней поверхности грудной клетки.

7. Легкие ритмичные надавливания на передне-боковые отделы груди.

8. Поглаживание живота.

Комплекс для детей от 4 до 9 месяцев 1. Поглаживание рук.

2. Отведение рук в стороны и скрещивание их на груди.

3. Поглаживание ног.

4. Поглаживание стоп, легкое растирание.

5. Рефлекторные упражнения для стоп.

6. Сгибание ног одновременно.

7. Поворот на правый бок и обратно на спину.

8. Массаж живота (поглаживание, растирание, точечный массаж, пощипывание вокруг пупка или «пальцевой душ»).

9. Поворот на левый бок.

10. Поглаживание передней поверхности грудной клетки, вибрационный массаж (поколачивание кончиками пальцев или тыльной стороной пальцев).

11. Легкие ритмичные надавливания на передне-боковые отделы грудной клетки в конце выдоха.

Комплекс для детей от 9 месяцев до 1 года 2 месяцев 1. Поглаживание передней поверхности грудной клетки, вибрацион­ ный массаж.

2. Ритмичные надавливания на передне-боковые отделы груди в конце выдоха.

3. Отведение рук в стороны и скрещивание их на груди.

4. Поглаживание ног.

5. Сгибание и разгибание ног вместе.

6. Повороты на бок.

7. Массаж живота (поглаживание, растирание, стимулирующие приемы).

8. Массаж спины в положении сидя на руках у взрослого (поглажи­ вание, растирание, легкие похлопывания).

9. Поглаживание грудной клетки спереди.

10. Круговые движения руками.

Примерные комплексы лечебной гимнастики и массажа в период выздоровления и остаточных явлений Комплекс для детей от 3 до 6 месяцев 1. Массаж рук (все приемы).

2. Отведение рук в стороны и скрещивание их на груди.

3. Массаж ног (все приемы).

4. Сгибание и разгибание ног вместе.

5. Массаж грудной клетки (вес приемы), вибрационный массаж.

6. Массаж живота (все приемы).

7. Повороты со спины на живот.

8. Массаж спины, особенно тщательно — грудной клетки.

9. Ползание.

10. Поглаживание грудной клетки спереди.

11. Круговые движения руками.

Комплекс для детей от 6 до 10 месяцев 1. Отведение рук в стороны и скрещивание их на груди.

2. Массаж ног (все приемы).

3. Сгибание и разгибание ног вместе и попеременно.

4. Массаж грудной клетки (все приемы), вибрационный массаж.

5. Массаж живота (все приемы).

6. Повороты со спины на живот.

7. Массаж спины, особенно тщательно — грудной клетки.

8. Вставание на четвереньки.

9. Упражнение «пловец» или парение на животе с упором.

10. Лежа на спине или сидя — упражнения для рук: «бокс» или поднимание вверх.

11. Присаживание.

12. Поглаживание грудной клетки.

Комплекс для детей от 10 месяцев до 1 года 6 месяцев 1. Упражнения для рук в положении сидя: скрещивание на груди, «бокс» или круговые движения руками.

2. Массаж грудной клетки (все приемы), вибрационный массаж.

3. Массаж живота (все приемы).

4. Присаживание при поддержке за одну руку или самостоятельное.

5. Повороты туловища в положении сидя.

6. Поднимание рук вверх за игрушкой.

7. Вставание, держась за кольца.

8. Наклоны и выпрямления с подниманием рук за игрушкой.

9. Массаж спины, особенно тщательно — область грудной клетки.

10. Упражнение «тачка».

11. Поглаживание грудной клетки.

12. Перекатывание «бревнышком».

Для более старших детей в комплекс включите несколько упражне­ ний, направленных на тренировку длинного выдоха.

После выздоровления необходимо начинать закаливать ребенка.

ПЛОСКОСТОПИЕ И ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНАЯ УСТАНОВКА СТОП Плоскостопие — - это заболевание опорно-двигательного аппарата, ко­ торое проявляется в снижении сводов стопы. Истинное плоскостопие у детей младшего возраста встречается довольно редко, это чаще врожден­ ная форма, при которой стопы имеют характерный вид — «стопа-качал­ ка» или «пресс-папье».

Гораздо чаще ставится диагноз: «плоско-вальгусная установка стоп».

В этом случае основным диагностическим признаком является отклоне­ ние пятки кнаружи (рис. 236).

Стопа несет большую нагрузку при стоянии, ходьбе, беге и прыжках, служит для опоры и амортизации толчков и ударов при ходьбе! Эти важ­ ные функции обеспечиваются специальным анатомическим строением:

стопа состоит их трех сводов, которые образованы костями и укреплены мышцами и связками.

Внутренний продольный свод расположен на внутренности стопы (от пятки до I пальца) и обеспечивает рессорную функцию. Наружный продольный свод, соответственно расположен на наружной части стопы и обеспечивает ее опорность. Поперечный свод также, как и внутренний продольный, смягчает удары при движении.

В образовании нормальных сводов важную роль играет не только правильное взаиморасположение многочисленных частей стопы, но и нормальное состояние ее связочного аппарата и согласованная работа мышц стопы и голени.

Детская стопа не является точной, только уменьшенной, копией взрос­ лой стопы, она имеет свои характерные особенности. Костный аппарат, еще неокрепший, имеет частично хрящевую структуру, мышцы и связки еще слабы и очень подвержены растяжению. Окончательно своды стопы формируются к 3-4 годам, хотя относительная слабость мышечно-связоч ного аппарата отмечается до 6-7 летнего возраста даже у здоровых детей.

Кроме того, стопы ребенка до 3-х лет кажутся плоскими потому что выемку свода заполняют мягкая жировая подушечка, которая маскирует правильную костную основу. В том, что это плоскостопие мнимое, можно убедиться простым способом: поставьте босого ре­ бенка на стол или на пол и попробуйте вложить палец под его стопу с внутренней стороны. Свободно входящий палец убедит вас в том, что костная конструкция отделена от твердой поверхности стола или пола слоем жира.

Рис. 236. Отклонение пяток кнаружи Но если, глядя на ребенка сзади, вы заметили, что его пятки откло­ нены кнаружи от продольной оси голени или ваш малыш снашивает свои первые ботиночки «заламывая» задники и стирая внутреннюю часть по­ дошвы или каблука — то это достаточно серьезный повод для обраще­ ния к ортопеду.

Ранняя диагностика, своевременное начатое лечение или профилакти­ ка предотвратит развитие плоскостопия и сделает ножки вашего ребенка здоровыми и крепкими.

Плоско-вальгусная установка стопы у детей первых лет жизни чаще является следствием общей ослабленности организма. Наруше­ ния мышечного тонуса, общая мышечная слабость, недоношенность, частые и длительные острые респираторные вирусные заболевания, бронхиты, пневмонии и, особенно, рахит неблагоприятно сказываются на состоянии стоп.

Самым эффективным средством профилактики является общее ук­ репление организма ребенка, достаточная его двигательная активность.

Уже в младенческом возрасте следует обеспечить малышу наиболь­ шую свободу движений, мышцы.его должны правильно развиваться.

Нельзя стеснять стопы ребенка тугими ползунками, тесными носками, не стоит детям до 1 года надевать жесткую обувь.

Массаж и гимнастика в раннем возрасте, плавание значительно укрепляют и развивают все органы и системы, улучшают обмен ве­ ществ, способствуют повышению защитных сил организма ребенка.

Такие дети реже болеют и хорошо подготовлены к предстоящим на­ грузкам на стопы.

Очень ответственный этап — вставание ребенка на ноги и первые шаги. Ожидая этого с вполне понятным нетерпением, многие родители стараются ускорить события. Не торопитесь, пусть ваш малыш ползает до тех пор, пока не встанет самостоятельно. Ползание -— очень полезный навык для укрепления мышц всего тела. Не ограничивайте его манежем.

Длительное стояние — слишком большая нагрузка для неокрепших еще костей, мышц и связок стоп ребенка. У детей величина отношения обще­ го веса к размеру стопы значительно больше, чем у взрослых. Поэтому на всю опорную поверхность, особенно на область внутреннего свода, падают более значительные нагрузки.

Излишний вес ребенка еще больше усугубляет ситуацию, полные малоподвижные дети страдают плоскостопием особенно часто.

К сожалению, многие родители относятся к плоскостопию не очень серьезно и считают, что с ростом ребенка стопы сами собой приобретут нормальное строение.

Однако, данное заболевание самым неблагоприятным образом сказы­ вается на всей опорно-двигательной системе ребенка. У большинства детей деформация стоп сопровождается нарушением осанки, так как нарушается нормальное положение таза и позвоночника.

Кроме того, малыш, страдающий плоскостопием, не может овладеть правильными экономичными стереотипами ходьбы, бега, прыжков. Он не в состоянии много ходить, потому что болят деформированные стопы, быстро устают ноги. Ребенок вынужден ограничивать себя в движениях, не может полноценно участвовать в подвижных играх своих сверстников.

Отсутствие рессорной функции уплощенной стопы приводит к постоянной микротравматизации позвоночника, спинного и голов­ ного мозга. Повышенная утомляемость, нарушения нервных про­ цессов и даже головные боли могут иметь свою первопричину в плоских стопах.

Деформация стоп — процесс прогрессирующий, поэтому, чем рань­ ше начато лечение, тем лучшие результаты оно приносит. И наоборот, запущенные случаи лечатся значительно труднее и требуют гораздо больших усилий.

Лечение плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп долж­ но быть комплексным. Массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевти­ ческие процедуры, ортопедические стельки или ортопедическая обувь — средств коррекции достаточно. Важно, чтобы процесс исправления де­ фектов стоп был непрерывным и достаточно длительным, включал в себя меры, укрепляющие весь организм ребенка.

Массаж При плоскостопии и плоско-вальгусной установке стоп массаж проводится на фоне общеукрепляющего лечения в соответствии с возрастом ребенка. Особое внимание уделяется поясничной области (где берут начало нервы, управляющие мышцами ног), области ягодиц, ноги массируются по специальной методике.

Итак, ребенок лежит на животе, стопы свисают с края стола или под голеностопные суставы подложен небольшой валик.

•Массаж спины: поглаживание по всей спине от поясницы вверх к шее вдоль позвоночника и по боковым поверхностям — к подмышкам.

Растирание (кончиками пальцев, пиление тыльной поверхностью согнутых пальцев) по всей поверхности спины, разминание, снова поглаживание.

• Пояснично-крестцовая область: поглаживание, энергичное расти­ рание, поглаживание в направлении от позвоночника вниз и в стороны.

•Ягодичная область: поглаживание в круговом или х-образном на­ правлении, интенсивное растирание (тыльной поверхностью согнутых пальцев), разминание, тонизирующие ударные приемы (поколачивание, похлопывание, рубление), снова поглаживание.

• Задняя поверхность ноги: общее поглаживание, затем поглажива­ ние бедра от подколенной ямки вверх и кнаружи, растирание, размина­ ние, легкие ударные приемы (похлопывание, рубление одним-двумя пальцами), поглаживание.

• Массаж голени (задней поверхности) более дифференцированный, т. к. состояние мышц при плоско-вальгусной установке стопы различно.

После общего поглаживания от пятки к подколенной ямке проводит­ ся избирательное воздействие на икроножную мышцу.

По наружной ее части (латеральной головке) выполняется легкое растирание подушечками пальцев, мягкое разминание. Широко применя­ ются расслабляющие приемы: поглаживание, потряхивание, растяжение.

На внутренней части икроножной мышцы (медиальной головке) при­ меняют тонизирующие приемы: энергичное растирание тыльной поверх­ ности согнутых пальцев, интенсивное разминание, легкие ударные при­ емы (поколачивание пальцами, рубление).

• При массаже стопы ей придают положение легкой супинации (по­ ворота подошвой кнутри).

Подошву поглаживают и интенсивно растирают.

Внутренний край стопы поглаживают, растирают и разминают, ис­ пользуя щипцеобразный захват.

После того, как проведен массаж задней поверхности одной ноги, переходят к массажу другой.

И. п: ребенок лежит на спине, под коленями — валик.

Проводится общее поглаживание ноги.

• Передняя поверхность бедра: поглаживание, растирание, мягкое раз­ минание, потряхивание, снова поглаживание от колена вверх и кнаружи.

'Передняя поверхность голени: поглаживание от стопы до колена, растирание, разминание, снова поглаживание.

• Область голеностопного сустава: поглаживание и растирание вокруг лодыжек, более интенсивно— вокруг внутренней лодыжки.

• Массаж тыльной поверхности стопы проводится одной рукой, другая удерживает стопу в положении легкой супинации.

Здесь используются приемы поглаживания, граблеобразного растира­ ния (растирание расставленными п&тьцами по межкостным промежут­ кам). Еще раз можно промассировать внутренний край стопы, особенно область I пальца.

Затем массируется передняя поверхность другой ноги.

Массаж нормализует тонус мышц стопы и голени: укрепляет ослаб­ ленные мышцы и снимает напряжение, это очень важно для восстановле­ ния их согласованной работы.

Кроме того, улучшая тонус и кровоснабжение мышц, связок и костей стопы, массаж способствует улучшению их питания и, следовательно, нормальному развитию и росту нижних конечностей.

Эффективность массажа возрастает, если на его фоне проводить кор­ ригирующие упражнения.

Для начала эти движения в стопах могут быть пассивными, то есть выполняться с вашей помощью.

• Супинация стопы (поворот стопы подошвой кнутри) • Тыльное сгибание стопы • Подошвенное сгибание стопы Рис. 237. Удержание подошвами игрушки • Сгибание пальцев • Супинация обеих стоп, захват и удержание подошвами неболь­ шой округлой игрушки (кегли, мячика и т. п.) (рис. 237).

• Вращение стоп Эти упражнения обязательно входят в комплекс лечебной гимнасти­ ки, со временем ребенок освоит эти движения и будет выполнять их самостоятельно.

Лечебная гимнастика Лечебная гимнастика проводится несколько раз в день, босиком или в тонких носочках, по 2-3 упражнения. Особое внимание следует уде­ лять навыку правильной установки стоп при стоянии и ходьбе.

Ребенок, начиная ходить, широко расставляет ноги, увеличивая та­ ким образом площадь опоры. Это нормально, но к 2-3 годам должна сформироваться правильная походка, при которой ребенок ставит стопы параллельно, на небольшом расстоянии друг от друга.

С целью лечения плоско-вальгусной установки стоп и воспитания правильного навыка ходьбы применяется ходьба но «узкой дорожке». В качестве «узкой дорожки» можно использовать любую неширокую (10-15 см) доску, полосу на ковре, можно нарисовать ее мелом и т. д. Предложите Рис. 238. «Мишка косолапый» Рис. 239: Ходьба по двускатной доске малышу пройти по такой дорожке, не выходя за ее пределы. Следите за правильностью ходьбы на прогулке, водите ребенка по бревну на детской площадке, поребрику тротуара и т. д.

• Ходьба на наружных краях стоп («Мишка косолапый») (рис. 238) • Ходьба по двускатной ребристой доске (рис. 239) • Ходьба по различным рельефным поверхностям очень полезна для профилактики и лечения плоскостопия. Конечно, лучше это сделать летом, когда малыш может бегать босиком и по мягкой земле и по вязко­ му песку и по жестким камешкам. Дома с этой целью можно использо­ вать рифленые коврики, насыпать песок в полотняный мешок или в боль­ шую коробку.

• Захват мелких предметов пальцами ног (рис. 240) развивает мел­ кие мышцы стопы, увеличивает подвижность и ловкость пальцев. Это уп­ ражнение можно делать сидя или стоя. Предложите малышу «поймать» мелкий предмет (карандаш, палочку) и удержать его некоторое время.

2X Рис. 240. Захват предметов пальцами ног • Собирание платочка пальцами ног напоминает предыдущее упражне­ ние, только в этом случае ребенок захватывает и собирает ткань (рис. 241).

• Сидение в позе по-турецки прекрасно корригирует неправильное положение стоп. Постарайтесь, чтобы эта поза стала у вашего ребенка любимой (рис. 242).

•Вставание из позы по-турецки. Помогайте ребенку вставать, под­ держивая его за руки. При стоянии стопы должны быть крест-на-крест, меняйте их поочередно, так, чтобы впереди была то правая, то левая стопа. Иногда требуется удерживать стопы (рис. 243).

• Приседание на полную стопу. При выполнении этого упражнения следите, чтобы стопы плотно стояли на полу всей своей поверхностью и были расположены параллельно. Можно помогать малышу, поддерживая его под мышки или за руки (рис. 244).

• Вставание на носки. Это упражнение можно объединить с предыду­ щим в игру «стань большим» — ребенок встает на носочки и тянется вверх руками, «стань маленьким» — ребенок приседает на полную стопу.

Рис. 241. Собирание пальцами ног ткани Рис. 242. Сидение в позе «по-турецки» Рис. 243. Вставание из позы «по-турецки» Рис. 244. Приседание на полную стопу Очень полезны для профилактики и лечения дефектов стоп лазание по шведской стенке или ходьба по лесенке, лежащей на полу.

Для детей с плоско-вальгусной установкой стоп очень полезно плавание и упражнение в воде: эти процедуры улучшают общее состояние ребенка, т. к. несут эффект закаливания, улучшения обме­ на веществ, укрепления опорно-двигательного аппарата. Упражнения в ходьбе по дну ванны по рифленому коврику, подпрыгивание на нем стимулируют чувствительные детские стопы. Вода снимает излиш­ нюю нагрузку на ноги, делая упражнения более легкими и приятны­ ми для ребенка.

Ортопедическое лечение может проводиться только по рекоменда­ ции врача-ортопеда. Самостоятельно заказывать индивидуальные ортопе­ дические стельки, а тем более покупать нельзя. Ортопедическая обувь и стельки не лечат, а только предупреждают дальнейшую деформацию стоп.

Пользоваться ими постоянно не рекомендуется, так как довольно быстро развивается атрофия мышц стопы. Поэтому необходимо в любом случае проводить массаж и лечебную гимнастику.

Обувь для ребенка с плоско-вальгусными стопами подбирается осо­ бенно тщательно. Она должна быть устойчивой, иметь высокий жесткий задник, удерживающий пятку в правильном положении. Лучше носить ботиночки, фиксирующие голеностопный сустав.

Обувь должна точно соответствовать размеру стопы стоящего ребен­ ка и быть на 0,5-1 см длиннее его самого длинного пальца. Маленький каблучок — обязательная деталь хорошей обуви, он должен быть широ­ ким и устойчивым.

Детям с деформацией стоп нельзя носить валенки, резиновые сапоги, мягкие тапки, сандалии без задника. Ни в коем случае нельзя донаши­ вать чужую обувь, как бы она хороша ни казалась.

Плохо подобранная обувь является наибольшим злом для нежных ножек ребенка.

ИСКРИВЛЕНИЕ НОГ Первые самостоятельные шаги... Сколько радости это событие дос­ тавляет самому малышу и всем его близким. Обратите внимание: ребе­ нок ходит, широко расставляя ноги, колени и стопы слегка развернуты кнаружи. Это положение помогает сохранять пока еще неустойчивое равновесие.

Следует знать, что типичное для грудных детей отклонение колен кнаружи сохраняется у некоторых до трех лет, а потом переходит в лег­ кое отклонение, кнутри, которое, в свою очередь, удерживается до четы рех-пяти лет.

Это нормально, но лучше заранее, не дожидаясь диагноза, укреплять мышцы ног, воспитывать навык правильной ходьбы, заниматься актив­ ной профилактикой искривлений.

Вальгусная (Х-образная) деформация ног О вальгусном искривлении ног можно говорить тогда, когда рассто­ яние между внутренними лодыжками при плотно сжатых и выпрямлен­ ных коленях превышает 4-5 см (рис. 245).

Вопреки распространенному мнению, это не врожденный порок, не наследственное качество, а приобретенный дефект. Искривление ног по­ является чаще всего через несколько месяцев после того, как ребенок Рис. 245. Х-образное искривление ног 10 Зак.655 встал на ноги и начал ходить. Это объясняется чрезмерной нагрузкой на нижние конечности в период быстрого роста и слабым еще мышечно связочным аппаратом.

Основной причиной деформации ног является рахит, перенесенный в младенческом возрасте, особенно его малосимптомная и нелеченная форма.

В тяжелых случаях возможно искривление костей голени, выпуклость кнутри.

К более редким причинам относятся некоторые дефекты стоп, врож­ денный вывих бедра, болезни и травмы коленных суставов.

Неблагоприятно сказывается на формировании ног излишний вес ма­ лыша. Однако, у детей коренастого телосложения предрасположенность к этому дефекту меньше, чем у астеников. Девочки болеют чаще, что связано с их более широким тазом.

При вальгусной деформации основные изменения происходят в ко­ ленном суставе: неравномерное развитие мыщелков бедренной кости: бо­ лее быстрый рост внутренних мыщелков, чем наружных, приводит к тому, что суставная щель становится шире внутри и уже снаружи. Связ­ ки, укрепляющие сустав, растягиваются, особенно с внутренней стороны, колено теряет свою стабильность.

Если посмотреть на такого ребенка сбоку, то заметно переразгиба­ ние ног в коленных суставах.

Стопы постепенно деформируются и приобретают устойчивое плосковальгусное положение — пятки отклонены кнаружи. Развивает­ ся плоскостопие.

В далеко зашедших случаях страдает походка — ребенок ходит неуверенно, неловко, быстро устает, жалуется на боли в ногах. Если одна нога искривлена больше другой — часто развивается искривление позвоночника, сколиоз.

Лечение вальгусной деформации — дело трудное и длительное, тре­ бует от родителей постоянного внимания и настойчивости. Постарайтесь убедить малыша в необходимости лечебных мероприятий, придав им вид увлекательной игры, создайте устойчивую привычку.

Во-первых, ребенок должен избегать длительного стояния, особенно с широко расставленными ногами. Стоять таким образом вредно, так как это усиливает отклонение колен вовнутрь и отведение стоп кнаружи. Зато при сомкнутых ногах тяжесть тела падает через середину коленного суста­ ва на наружный край стопы, назначение которого — нести тяжесть тела.

Во-вторых, необходимо периодически давать отдых ногам, воздержи­ ваться от длительной ходьбы и продолжительных игр стоя.

В-третьих, надо подобрать малышу такие игры и упражнения, кото­ рые устраняли бы вредное воздействие тяжести тела на коленные и голе­ ностопные суставы, одновременно способствуя развитию и укреплению мышечно-связочного аппарата. Упражнения для ног (см. соответствую­ щую главу) необходимо делать ежедневно, постепенно увеличивая на­ грузку. Упражнения для других мышечных групп стоит, по возможности, выполнять из исходных положений сидя, сидя по-турецки. Очень полезны таким детям занятия на гимнастических снарядах (шведской стенке, трапеции, лесенке), плавание, езда на велосипеде.

Снижение излишнего веса так же приводит к уменьшению нагрузки на ноги и благоприятно сказывается на состоянии колен и стоп.

Во время прогулок следует носить специально подобранную ортопе­ дическую обувь со скошенными кнаружи каблуками или корригирую­ щими стельками. Но вопрос о ношении такой обуви должен решать врач ортопед. В любом случае обувь должна быть удобной, новой (нельзя донашивать чужую обувь) и обязательно с жестким задником. Дома, если нет необходимости носить ортопедическую обувь постоянно, лучше хо­ дить босиком, чтобы тренировать мышцы стопы. Летом так же очень полезно ходить босиком по песку, гальке, траве, предоставляя стопам и пальцам свободу движений.

В случае значительных деформаций ног применяется лечение ортопе­ дическими шинами, корригирующими укладками, хирургическое лечение.

Лечебная гимнастика и массаж Стабильность и нормальное функционирование коленного и голенос­ топных суставов зависит от состояния окружающих мышц. С помощью массажа и специально подобранных упражнений укрепляются ослаблен­ ные и растянутые мышцы, расслабляются излишне напряженные.

Массаж проводится курсами по 12-20 процедур, ежедневно или че­ рез день, с перерывами между курсами 2-^4 недели. Интенсивность мас­ сажа постепенно увеличивается к середине курса. Необходимо избегать резких, болезненных движений, у ребенка должно оставаться приятное ощущение после массажа.

Исходное положение (и. п.) — ребенок лежит на животе, под голено­ стопный сустав кладется небольшой валик.

• Массаж спины: поглаживание, растирание (кончиками пальцев, «пиле­ ние», гребнеобразное), разминание, снова поглаживание. Не забывайте: погла­ живание проводится несколько раз на каждой массируемой области, после каждого приема. Поглаживание всего тела — в начале и в конце сеанса.

• Поясничпо-крестцовая область: поглаживание, интенсивное рас­ тирание, разминание по типу надавливания или сдвигания, поглаживание в направлении от позвоночника в стороны и немного вниз.

•Ягодичная область: поглаживание в круговом или Х-образ ном направлении, интенсивное растирание (тыльной поверхностью согнутых пальцев), разминание двумя или одной рукой, тонизирую­ щие ударные приемы (поколачивание, похлопывание, рубление), поглаживание.

• Задняя поверхность бедра: поглаживание в направлении от под­ коленной ямки вверх и кнаружи, интенсивное растирание, разминание одной или двумя руками, легкие ударные приемы (похлопывание, рубле­ ние одним-двумя пальцами), поглаживание.

• Задняя поверхность голени: общее поглаживание от пятки вверх до подколенной ямки, растирание дифференцированное — наружная часть голени (наружная головка икроножной мышцы) растирается мягко, внутренняя поверхность (внутренняя головка) — более интенсивно. Раз­ минание одной или двумя руками по всей мышечной группе. По внутрен­ ней поверхности — легкие ударные приемы. По наружной — вибрация, растягивание. В конце — обязательное поглаживание.

• Область коленного сустава — коррекция: поглаживание боковых поверхностей сустава, их растирание, надавливание на внутреннюю по­ верхность (внутренний мыщелок бедра). При надавливании на внутрен­ ний мыщелок бедра одной рукой, другой — удерживайте голень в ниж­ ней трети и старайтесь привести ее к средней линии (рис. 246).

• Ахиллово сухожилие: поглаживание и растирание (щипцеобразное).

И. п. — ребенок лежит на спине, под коленями — валик.

у Передняя поверхность бедра: поглаживание, мягкое, но тщатель­ ное растирание, мягкое разминание, поглаживание в направлении от ко­ ленной чашечки вверх и кнаружи.

V Передне-боковая поверхность голени: поглаживание от стопы вверх до колена, легкое растирание, поглаживание.

V Коленный сустав — коррекция: круговое поглаживание обла­ сти сустава, растирание боковых поверхностей (мыщелков бедрен­ ной кости), надавливание на внутренний мыщелок с приведением голени (рис. 247).

V Стопа: поглаживание по тыльной поверхности от пальцев к голеностопному суставу, растирание граблеобразное или попереч­ ное, поглаживание и растирание вокруг лодыжек, интенсивно — вокруг внутренней лодыжки, растирание внутреннего края стопы, поглаживание.

После массажа обязательно проделайте несколько упражнений (см. главу «Плоско-вальгусные стопы»).

• Сгибание и разгибание стоп в голеностопных суставах.

Рис. 246. Корригирующий прием. I момент Рис. 247. Корригирующий прием. II момент Проводится поочередно для одной ноги, затем для другой. Можно помогать малышу, сгибая его стопу одной рукой, другой — фиксиро­ вать голень.

• Вращение стоп. Сначала одна стопа вращается в обе стороны, за­ тем — другая. Если надо, помогайте малышу, только вращение должно быть мягким, безболезненным.

• Захват игрушки стопами. Предложите ребенку захватить и удер­ живать стопами некоторое время удобную игрушку (кеглю, маленький мячик и т. п.).

Упражнения лечебной гимнастики лучше делать несколько раз в день, один раз после массажа, другой — во время ежедневных занятий, включая их в обычный комплекс.

Некоторые упражнения должны стать привычными, например, поза сидя ио-турецки. Поэтому следует сажать ребенка таким образом как можно чаще.

• Вставание из позы сидя по-турецки. Малыш сидит по-турецки.

Предложите ему встать, опираясь на наружные края стоп. Помогайте ребенку, поддерживая за руки. При повторении упражнения следует ме­ нять положение ног так, чтобы в и. п. сидя сверху была поочередно то левая, то правая нога.

• Приседание с разведением колен. Поддерживая ребенка под мыш­ ки или за руки, научите его приседать с широким разведением колен.

Полезно сидение на корточках таким же образом, необходимо только следить за положением стоп: они должны полностью опираться о пол и стоять параллельно.

• Вставание на носки. Предложите ребенку встать на носочки и по­ тянуться вверх, затем опуститься на полную стопу.

• Ходьба на наружных краях стоп. Попросите малыша пройти немно­ го, опираясь на наружные края стоп:

Мишка косолапый по лесу идет, Шишки собирает, песенку ноет.

• Ходьба на двускатной ребристой доске.

• Ходьба по «узкой дорожке» (рис. 248). Приучайте малыша ходить и стоять со стопами, установленными близко друг к другу. С этой целью можно использовать любую неширокую (10-15 см) доску, полосу на ков­ ре, можно нарисовать «узкую дорожку» мелом, отметить ее веревками.

Следите за правильностью ходьбы на прогулке, водите ребенка по брев­ ну на детской площадке, поребрику тротуара и т. п.

Рис. 248. Ходьба по «узкой дорожке» Упражнение в воде.

Все вышеперечисленные (кроме двух последних) можно делать во время купания. Теплая вода снимает излишнее напряжение мышц и облегчает дви­ жения. Полезно также ходить по рифленому коврику, подпрыгивать на нем.

Варусная (О-образная) деформация ног О-образное искривление ног определяется у стоящего с плотно сжа­ тыми стопами ребенка, если его колени отклонены кнаружи и между ними имеется промежуток, по величине которого можно судить о величи­ не деформации (рис. 249).

Основной причиной О-образных ног является рахит. Однако, этот дефект может быть и у практически здоровых детей, которым разрешили стоять и ходить слишком рано, т. е. тогда, когда тяжесть тела представля­ ла еще чрезмерную нагрузку для слишком податливых костей ребенка.

Особенно страдают дети полные и тяжелые.

Рис. 249. О-образное искривление ног Для профилактики рахита и, особенно, его осложнений необходимо как можно чаще гулять с малышом на свежем воздухе, делать ему мас­ саж, заниматься гимнастикой. Не стоит ставить ребенка на ножки, дож­ дитесь, пока он сделает это самостоятельно. Не стоит помещать ребенка в манеж и в тому подобные устройства, ограничивающие его подвиж­ ность и позволяющие стоять подолгу.

Ребенок обязательно должен ползать на четвереньках и ползать как можно дольше, потому что только этим способом он приобретает нуж­ ную выносливость мышц и устойчивость скелета, необходимые в даль­ нейшем для вертикальной позы.

При варусной деформации происходит неравномерное развитие ко­ ленного сустава. Увеличение наружного мыщелка бедренной кости и уменьшение внутреннего приводит к сдавливанию внутреннего мениска, суставная щель становится шире с наружной стороны и уже — с внут­ ренней. Растягиваются связки, укрепляющие коленный сустав, особенно с наружной стороны.

Кости голени часто искривлены выпуклостью кнаружи. В тяжелых случаях происходит ротация (поворот) бедра кнаружи, а голени (се ниж­ ней трети) — кнутри.

Стопы приобретают плосковарусную установку: пятки отклонены вовнутрь, передние отделы стоп — тоже. Развивается косолапость.

Ребенок не разгибает полностью колени, что заметно, если посмот­ реть на него сбоку.

Лечить О-образное искривление ног надо обязательно, так как в за­ пущенных случаях нарушается походка, ребенок часто падает, быстро устает. Страдает позвоночник: появляются (по закону компенсации) раз­ личные нарушения осанки, возможен сколиоз.

Лечение длительное и настойчивое под контролем врача-ортопеда, может в значительной степени уменьшить деформацию костей и суста­ вов, нормализовать тонус мышц и в конечном счете привести к полному излечению. Детский организм очень пластичен, все в нем растет и изме­ няется, поэтому консервативный метод лечения особенно эффективен. В этот метод обязательно входят (в легких случаях является основой) мас­ саж и лечебная гимнастика.

Ортопедическая обувь подбирается с учетом рекомендаций вра­ ча: она должна быть новой, не разношенной, с жестким задником, хорошо фиксировать голеностопный сустав. Применяется скошенный кнутри каблук или ортопедические стельки, сделанные по индивидуаль­ ному заказу.

Дома не следует носить мягкие шлепанцы и войлочные тапки, лучше ходить босиком, давая возможность развиваться мелким мыш­ цам стопы. В тяжелых случаях применяют корригирующие укладки во время сна и ношение специальной обуви постоянно. Всем детям необходимо делать специальный массаж и заниматься с ними лечеб­ ной гимнастикой.

Лечебная гимнастика и массаж ЛГ и массаж — наиболее физиологические способы исправления костномышечных деформаций, позволяющие учитывать индивидуальные особенности ребенка, его физическое и умственное развитие, в то же время оказывающие общее оздоравливающее воздействие на весь орга­ низм. Это тот редкий случай, когда лечение не имеет побочных эффек­ тов. Надо только проконсультироваться со специалистом по лечебной физкультуре и внимательно наблюдать за ребенком.

Массаж проводится курсами по 12-20 процедур ежедневно или через день, с перерывами между курсами 2-4 недели. Интенсивность воздействия постепенно возрастает к середине курса. Массаж необ­ ходимо сочетать с упражнениями для исправления порочного поло­ жения стопы.

Исходное положение — ребенок лежит на животе, под голеностоп­ ными суставами — небольшой валик.

• Массаж спины: поглаживание по всей спине от поясницы вверх к шее и в стороны к подмышкам: растирание (кончиками пальцев, пиление, тыльной поверхностью согнутых пальцев);

разминание, снова поглаживание.

Поглаживание проводится несколько раз — после каждого приема, в начале и в конце. Кроме этого, поглаживанием всего тела начинается и заканчивается сеанс массажа.

• Поясничпо-крестцовая область: поглаживание, энергичное расти­ рание, разминание, поглаживание от позвоночника вниз и в стороны.

'Ягодичная область: поглаживание в круговом или Х-образном на­ правлении, интенсивное растирание гребешками согнутых пальцев, энер­ гичное разминание, тонизирующие ударные приемы (поколачивание, похлопывание, рубление, поглаживание).

• Задняя поверхность бедра: поглаживание, мягкое растирание, мяг­ кое разминание по типу «валяния», поглаживание.

При тугоподвижности в коленном суставе применяется большее ко­ личество поглаживаний, потряхивание мышц бедра и голени (задних по­ верхностей), вибрация.

• Голень, задняя поверхность: щадящий массаж— поглаживание, легкое растирание, разминание «валяние», потряхивание, поглаживание по внутрен­ ней части икроножной мышцы. Наружная часть массируется более энергично.

• Ахиллово сухожилие не массируется.

• Область коленного сустава — коррекция: поглаживание боковых поверхностей сустава, их растирание, надавливание на наружную поверх­ ность (наружный мыщелок).

Для коррекции бедра и голени применяется ритмичное надавлива­ ние по наружной стороне ноги.

И. п.— ребенок лежит на спине (валик под коленями).

у Передняя поверхность бедра: поглаживание в направлении от ко­ лена вверх и кнаружи, интенсивное растирание и разминание, тонизиру­ ющие ударные приемы, поглаживание.

У Передне-боковая поверхность голени: поглаживание от стопы вверх до наружной стороны колена, энергичное растирание и размина­ ние, поглаживание.

Рис. 250. Коррекция голени Для коррекции повторить ритмичное надавливание по наружной по­ верхности бедра и голени (рис. 250).

у Область коленного сустава: поглаживание по контуру большими пальцами, растирание, разминание в виде сдвигания коленной чашечки в продольном и поперечном направлении. Коррекция — надавливание на наружный мыщелок бедра.

у Стопа: поглаживание на тыльной поверхности от пальцев к голе­ ностопному суставу, растирание поперечное или граблеобразное, погла­ живание и растирание вокруг лодыжек, особенно интенсивно вокруг на­ ружной, растирание и разминание наружного края стопы, растягивание внутреннего края, поглаживание.

Во время массажа и следующих за ним упражнений для стоп необхо­ димо следить за тем, чтобы коленные чашечки на обеих ногах «смотре­ ли» строго вверх.

Это положение ног старайтесь соблюдать по возможности чаще, осо­ бенно во время сна на спине. Полезно класть в ножной конец кроватки плотный валик или что-нибудь, создающее упор для стоп. Если малыш спит на животе, то стопы должны свисать с края кровати.

Малыш, страдающий искривлением ног, не должен ходить или сто­ ять подолгу. С учетом этого подбираются игры и занятия.

Очень полезно ползание, постарайтесь сохранить этот навык по­ дольше. Ребенок, передвигаясь на четвереньках, не нагружает ноги и в то же время тренирует мышцы практически всего тела. Некоторые дети передвигаются, опираясь только на ладони и стопы — «по-медвежьи».

Это тоже неплохо.

У сидящего ребенка контролируйте положение колен — они должны занимать строго соединенное положение. Хороша для игр поза сидения между стоп.

Полезно научить малыша кататься на велосипеде. Если есть воз­ можность, купите своему сынишке или дочурке трехколесный велоси­ пед и позвольте кататься на нем не только во время прогулок, но и дома. Незаслуженно забыты педальные машинки, которые также по­ долгу занимают ребенка и в то же время укрепляют (без осевой на­ грузки) мышцы ног, развивают координацию движений и творческое воображение.

Плавание необходимо всем детям для гармоничного развития, но особенно в нем нуждаются дети с заболеваниями костно-мышечной си­ стемы. Вода, мягко воздействуя на тело, снимает излишнее мышечное напряжение, успокаивает нервную систему. Движения совершаются легче, но в большем объеме. Плавание развивает и укрепляет мышцы всего тела, благотворно влияет на обменные процессы в организме, тренирует дыхательную и сердечно-сосудистую системы, усиливает иммунитет. Особенно полезно (для детей с О-образным искривлением ног) плавание на спине. Важно, чтобы ноги ребенка не совершали дви­ жений, как при плавании брассом, а были вытянуты и работали пре­ имущественно стопами.

Если нет возможности ходить в бассейн, то можно заниматься с ма­ лышом в ванне с теплой (не горячей) водой. В ванне, конечно, двух трехлетний ребенок плавать не сможет, зато ему будет легче выполнять упражнения лечебной гимнастики.

• Сгибание стоп в голеностопных суставах. Ребенок сидит, опира­ ясь сзади руками, ноги выпрямлены, коленные чашечки «смотрят» строго вверх, стопы параллельны. Он сгибает стопы сначала одной ногой, затем другой, обеими попеременно. Нужно помогать малышу, акцентируя сги­ бание в тыльную сторону.

• Вращение стоп кнаружи. Исходное положение прежнее. Ребенок вращает стопами, сначала каждой стопой по отдельности, затем обеими одновременно, кнаружи.

• Поднимание прямых ног. Ребенок лежит на спине. Поднимает выпрямленные ноги, поочередно или обе одновременно, стараясь дотя­ нуться до вашей ладони или игрушки.

• «Велосипед». Малыш лежит на спине. Поднимает ноги вверх и по­ очередно сгибает и разгибает их, имитируя езду на велосипеде. Во время выполнения упражнения >№№ 3 и 4 необходимо следить за правильным положением ног, не допуская разворота колен кнаружи, а стоп — кнутри.

•Поза «сидя между пяток» (рис. 251).

1 вариант: ребенок стоит на коленях, стопы разведены носками врозь. Опускается и садится между пяток.

2 вариант: малыш стоит на четвереньках. Покачивается вперед назад, затем садится между пяток.

Такая поза очень полезна детям с О-образным искривлением ног.

Почаще усаживайте ребенка таким образом, предлагая разнообразные игры и занятия.

Рис. 251. Поза «сидя между пяток» Рис. 252. Ходьба по «дорожке-елочке» Во время ходьбы и стояния необходимо следить за положением стоп:

они должны быть параллельны друг другу.

• Для профилактики и лечения косолапости можно использовать ходь­ бу по «дорожке-елочке» (рис. 252). Нарисуйте на полу мелом или на бу­ маге яркими красками «елочку» длиной 1-2 м, с «веточками» под углом 15-30 градусов. Предложите малышу пройти по такой дорожке, наступая на каждую «веточку», разворачивая кнаружи стопы. Летом можно такую дорожку нарисовать на песке, выложить из дощечек или кирпичей, и пусть ребенок ходит по ней несколько раз в день. Постепенно, благодаря вашей настойчивости и терпению, вырабатывается правильная установка стон, нормализуется походка, исправляется искривление ног.

ПЛАВАНИЕ ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ Раннее, с первых месяцев жизни, плавание очень полезно, это одно­ временно лечебно-оздоровительное и закаливающее мероприятие. Благо­ приятное воздействие воды на недавно родившегося ребенка объясняется длительным периодом его развития во внутриутробной (жидкой) среде и сохранением плавательных рефлексов после рождения. Плавая, ребенок погружается в привычную ему среду, ощущает приятное массирующее воздействие воды, испытывает чувство психологического комфорта.

Водные процедуры прекрасно укрепляют нервную систему, снимают напряжение, способствуют хорошему сну. Плавание, как и любой другой вид физической активности, оказывает влияние на весь организм ребен­ ка, развивая все органы и системы. Благодаря регулярным занятиям, в организме усиливается обмен веществ, улучшаются функции дыхания, кровообращения, пищеварения, развивается опорно-двигательный аппа­ рат, совершенствуется высшая нервная деятельность.

В воде, где тело теряет свой вес, малышу легко выполнять все дви­ жения, они становятся мягкими, пластичными, не перегружают ребенка (при правильном их применении), способствуют его тренировке. Поэто­ му плавание особенно рекомендуется детям, имеющим нарушения психо­ моторного развития, страдающим заболеваниями костно-мышечной и нервной систем. Естественно, прежде чем начинать занятия в воде, ре­ бенка необходимо показать педиатру.

Показания к назначению плавания очень широки. Практически каждый здоровый ребенок, начиная с 10-15 дней жизни, при отсутствии противо­ показаний может заниматься плаванием. Проводить занятия можно через 40-60 минут после кормления или за 30 минут до кормления. Продолжи­ тельность занятий — от 5 до 20 минут. Проводить лечебное плавание и упражнения в воде лучше через 2-3 часа после лечебной гимнастики.

Противопоказаниями к проведению плавания и упражнениям в воде являются открытая пупочная рана, заболевания кожи, плохое самочув­ ствие и настроение ребенка, острые респираторные вирусные и другие инфекции в активной фазе (обострения), острый период энцефалопатии, быстрое нарастание внутричерепной гипертензии, судороги, глубокая недоношенность детей (быстрая охлаждаемость) и общие противопоказа­ ния, относящиеся к назначению гимнастики и массажа.

Обучение плаванию проводится в ваннах, а затем в микробассейнах детских поликлиник. Удобно заниматься с ребенком дома в обычной «взрослой» ванне.

Главные принципы занятий в воде, как и при применении других средств ЛФК,— это постепенность и систематичность. В первые 2-3 ме­ сяца ребенок, в основном, привыкает к процедуре. В это время можно находиться в ванне вместе с малышом, многие матери отмечают, что совместное купание -— огромное удовольствие.

Вода должна быть приятной и на первых занятиях иметь темпера­ туру 37-37,5°С с понижением ее до конца первого месяца плавания до 34°С и до конца третьего месяца — до 32°С. Таким образом, происходит постепенное закаливание ребенка. Но если в занятиях произошел пере­ рыв, надо снова вернуться к первоначальной температуре.

Обучают малыша плавать не спеша, спокойно, стараясь стимулиро­ вать проявление плавательных рефлексов.

Первые занятия проводят с двойной ручной поддержкой ребенка.

Одна рука взрослого поддерживает головку и верхнюю часть спины, дру­ гая — область груди спереди (рис. 253). Таким образом удобно держать малыша в положении и на спине, и на животе (рис. 254). Можно первое время поддерживать его под живот (рис. 255).

Рис. 253. Двойная ручная поддержка. I вариант Рис. 254. Двойная ручная поддержка. II вариант Рис. 255. Двойная ручная поддержка. III вариант Рис. 256. Плавание восьмеркой Рис. 257. Плавание на спине Рис. 258. Одноручная поддержка Необходимо, чтобы тело ребенка во время большей части занятия находилось в воде, сохраняя горизонтальное положение.

Первые движения в воде — это скольжение по поверхности (поперек ванны, вдоль, «восьмеркой» (рис. 256), и покачивания. Уши малыша мо­ гут быть погружены в воду, при плавании на груди следует поддерживать ему подбородок, чтобы в рот не попала вода.

При появлении у ребенка гребных движений характер поддержки об­ легчается: двуручные поддержки заменяются одноручными. Поддержива­ ется только голова как самая тяжелая часть тела. Это создает условия для свободного движения руками и ногами при плавании в положении на животе и на спине (рис. 257, 258).

Если малыш с удовольствием занимается в воде, можно начинать учить его задерживать дыхание. Полейте головку и лицо ребенка водой, захваченной рукой из ванны. Детям обычно это не очень нравится, но они закрывают глаза и на 2-3 секунды задерживают дыхание. Повторяйте это упражнение в каждом занятии по 3-4 раза.

К самостоятельному плаванию можно приступать только тогда, когда ре­ бенок будет достаточно тренирован в задержке дыхания и овладеет навыком грести руками. Но это не главная цель занятий. Важно «подружить» малыша с водой и способствовать гармоничному развитию маленького человека.

ДНЕВНИК ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ Психическое развитие и двигательные навыки I неделя II неделя I месяц III неделя IV неделя I неделя II неделя II месяц III неделя IV неделя ДНЕВНИК ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ Психическое развитие и двигательные навыки I неделя II неделя III месяц III неделя IV неделя I неделя II неделя IV месяц III неделя IV неделя ДНЕВНИК ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ Психическое развитие и двигательные навыки I неделя II неделя V месяц III неделя IV неделя I неделя II неделя VI месяц III неделя IV неделя ДНЕВНИК ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ Психическое развитие и двигательные навыки I неделя II неделя VII месяц III неделя IV неделя I неделя II неделя VIII месяц III неделя IV неделя ДНЕВНИК ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ Психическое развитие и двигательные навыки I неделя II неделя IX месяц III неделя IV неделя I неделя II неделя X месяц III неделя IV неделя ДНЕВНИК ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ Психическое развитие и двигательные навыки [ I неделя II неделя XI месяц III неделя IV неделя I неделя II неделя XII месяц III неделя IV неделя ЛИТЕРАТУРА Бадалян Л. О. Детская неврология. — М.: Медицина, 1984.

Белая Н. А. Руководство по лечебному массажу. — М.: Медицина, 1974.

Вербов А. Ф. Основы лечебного массажа. — М.: Медицина, 1966.

Велитченко В. К. Физкультура для ослабленных детей. — М.: Физ­ культура и спорт, 1986.

Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М. Ортопедия и травматология дет­ ского возраста. — М.: Медицина, 1983.

Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М., Юкина Г. П. Врожденный вывих бедра. — М.: Медицина, 1972.

Губерт К. Д., Рыс М. Г. I Под ред. проф. А. Ф. Тура. Гимнастика и массаж в раннем возрасте. — М.: Просвещение, 1972.

Гутерман В. А. Плавание грудных детей. — М.: ГУЗМ, 1978.

Дзяк Артур. Хочу иметь здоровые ноги. — Варшава: Медицинское издательство, 1975.

Добровольский В. К. Лечебное действие физической культуры. — Л.: Знание, 1968.

Иванов С. М. Лечебная гимнастика для детей, больных бронхиальной астмой. — Медгиз, 1968.

Исаева Е. Для самых маленьких. — М.: Физкультура и спорт, 1966.

Мирзоева И. И., Конюхов М. П. Ортопедия детей 1-го года жизни. — Л.: Медицина, 1983.

Пономарев С. А. Растите малышей здоровыми. — М.: Советский спорт, 1989.

Праздников В. П. Закаливание детей дошкольного возраста. — Л.: Медицина, 1988.

Рыс М. Г., Тур А. Ф. Гимнастика детей грудного возраста. — М.: Министерство здравоохранения СССР, Центральный институт санитарного просвещения, 1956.

Старковская В. Л. ЛФК в реабилитации больных и детей группы риска 1-го года жизни. — Л.: Медицина, 1991.

Старковская В. Л. Подвижные игры в терапии ослабленных детей. — М.: Медицина, 1987.

Фонарев М. И. Лечебная физическая культура при заболеваниях в детском возрасте. — М.: Медицина, 1983.

Янкелевич Е. От трех до семи. — М.: Физкультура и спорт, 1966.

Содержание Предисловие Массаж и гимнастика для здорового ребенка до года Особенности детского массажа Особенности гимнастики Противопоказания к массажу и гимнастике Условия для проведения массажа и гимнастики Массаж и гимнастика здорового ребенка 1-3 месяца Краткая характеристика умений и возможностей I комплекс упражнений План занятий Методические замечания 3—4 месяца Краткая характеристика умений и возможностей II комплекс упражнений План занятий Методические замечания 4-6 месяцев Краткая характеристика умений и возможностей III комплекс упражнений План занятий Методические замечания 6-9 месяцев Краткая характеристика умений и возможностей IV комплекс упражнений План занятий Методические замечания 9-12 месяцев Краткая характеристика умений и возможностей V комплекс упражнений План занятий Методические замечания Массаж и гимнастика для здорового ребенка от года до трех лет Первые шаги. Физическое воспитание детей второго и третьего года жизни Психомоторное развитие детей 1-3 лет (помесячно) Краткая характеристика умений и возможностей детей в возрасте от одного года до трех лет Массаж и гимнастика для детей в возрасте от одного года дотрех лет - Особенности массажа Упражнения для детей в возрасте от одного года до трех лет Упражнения для воспитания правильной ходьбы Упражнения в равновесии Упражнения в лазанье Упражнения в ползанье Общеразвивающие упражнения Упражнения для рук и плечевого пояса Упражнения для ног Упражнения для туловища Упражнения с флажками Упражнения с мячом Дыхательные упражнения Пальчиковая гимнастика.- Массаж и гимнастика для здоровых недоношенных детей Недоношенные дети Значение массажа и гимнастики для недоношенных детей Подбор величины нагрузки в комплексе лечебной гимнастики.... Лечебная гимнастика и массаж для детей до 1 года 4 месяцев.... I комплекс упражнений II комплекс упражнений III комплекс упражнений IV комплекс упражнений V комплекс упражнений VI комплекс упражнений VII комплекс упражнений VIII комплекс упражнений IX комплекс упражнений Лечебная гимнастика и массаж для детей с нарушениями развития и некоторыми заболеваниями Лечебная гимнастика и массаж при нарушениях функций центральной нервной системы Некоторые приемы массажа и упражнения, способствующие общему расслаблению мышц тела ребенка Приемы и упражнения, способствующие расслаблению мышц-сгибателей рук, развитию хватательной и опорной функций рук Приемы и упражнения, способствующие расслаблению приводящих мышц бедра, задней группы мышц голени, развитию опорной функции стоп Некоторые приемы массажа и упражнения, способствующие укреплению мышц Некоторые упражнения и приемы массажа при асимметрии мышечного тонуса туловища и конечностей Некоторые упражнения, способствующие развитию чувства равновесия Лечебная гимнастика и массаж при врожденной мышечной кривошее, Лечебная гимнастика и массаж при врожденном вывихе бедра, дисплазии тазобедренного сустава Лечебная гимнастика и массаж при врожденной косолапости Особенности массажа при врожденной косолапости Лечебная гимнастика и массаж при пупочной грыже Гипотрофия Рахит Острые респираторные вирусные инфекции и их осложнения Плоскостопие и плоско-вальгусная установка стоп Искривление ног Вальгусная (х-образная) деформация ног Варусная (о-образная) деформация ног ПЛАВАНИЕ ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ ДНЕВНИК ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ. ЛИТЕРАТУРА По вопросам приобретения книг издательства «КОРОНА принт» обращаться по телефонам:

(812) 251-33-94, 279-11-27;

(095) 148-35-12.

Издательство «КОРОНА принт» высылает книги наложенным платежом.

Заказы принимаются по адресу:

191119, Санкт-Петербург, а/я 55.

Для К. П.

Ирина Семеновна КРАСИКОВА ДЕТСКИЙ МАССАЖ Массаж и гимнастика для детей от рождения до трех лет Ответственный за выпуск Зимина М. С.

Компьютерная верстка Карзов С. Л.

Дизайн обложки Чикулаев А. А.

ЛР № 065007 от 18 февраля 1997 г.

000 «КОРОНА принт» 198005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., 29.

Гигиенический сертификат № 78.01.07.935Т.15435.06.99. от 07.06.99.

Подписано в печать 24.11.99. Формат 70 х 100 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная.

Гарнитура Таймс. Объем 20 печ. л.

Тираж 10 000. Заказ № Отпечатано с готовых диапозитивов в ордена Трудового Красного Знамени ГП «Техническая книга» Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

198005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., 29.

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.