WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 18 |

«ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПРОЕКТ «Это – выдающийся текст, лучшее пособие по детской патопсихологии как для новичка, так и для профессионала. ...»

-- [ Страница 9 ] --

седы с Кэнди стало очевидно, что она боялась есть из страха, что ее вырвет в присутствии дру гих людей. Ее фобия началась, когда она не Обзор смогла есть вместе с другими детьми. Затем страх усилился и быстро развился до такого со «У тех, кто опасается неизвестного, робость стояния, что она вообще не могла есть. Кэнди не всегда уменьшается, если события, вызывающие ее, страдала расстройством приема пищи — у нее повторяются раз за разом, пока не перестают была тяжелая социофобия.

заставать врасплох».

Йоримото Таши, Поскольку большинство страхов и тревог не свя зано с тяжелыми нарушениями, решить, достаточно ли серьезна тревога ребенка, чтобы обращаться за те Исследования последних десятилетий, проводив шиеся с использованием различных методов, под рапевтической помощью, не так просто. Хотя тревож 246 Глава Рис. 7.3. Возможная модель развития тревожных расстройств.

тверждают известное изречение о том, что лучшим • Нарушение процесса переработки информа способом справиться со своими страхами является ции.

встреча с ними лицом к лицу. Хотя специфические • Физиологические реакции на воспринимае методики могут варьироваться, столкновение детей мую угрозу.

с ситуациями, объектами и событиями, которые вы • Недостаток контроля.

зывают у них тревогу, является основной целью лю • Неадекватные реакции борьбы и бегства.

бого вида терапии тревожных расстройств (Barrios & O,Dell, 1998;

M. Moore & Carr, 2000). Здесь умест но вспомнить трехкратного чемпиона мира по бок Терапевтические методы пытаются разрешить эти су в тяжелом весе Эвандера Холифилда (Evander проблемы разными способами (Ollendick & King, Holyfield). Когда ему было всего 17 лет, он встретил 1998). Важно, чтобы вмешательство правильно учи ся со своими страхами, но сумел преодолеть их (см.

тывало все проявляемые ребенком симптомы (Eisen врезку 7.6).

& Silverman, 1993). В следующих разделах мы рас смотрим наиболее часто используемые методы лече Методы лечения тревожных расстройств направ ния тревожных расстройств, включая бихевиораль лены на разрешение четырех основных проблем ную терапию, когнитивно бихевиоральную тера (Barlow, 1988):

Тревожные расстройства пию, медикаментозные методы и семейное вмешатель Терапевт: Уже поздний вечер. Твои родители укры ство. ли тебя одеялом, и сами отправились спать. Ты про тягиваешь руку, чтобы выключить лампу, сто ящую рядом на тумбочке, и замечаешь, что дверь в Бихевиоральная терапия уборную приоткрыта ровно настолько, чтобы что то Бихевиоральная терапия, направленная на лече могло вползти в твою комнату и выползти из нее.

ние фобий и тревожных расстройств, использует В дальнем углу темно, и тебе кажется, там что то несколько техник, одна из которых называется тех есть. Ты выключаешь свет и ложишься. Из туалета ника внешнего воздействия. При этом ребенок со доносится странный звук, как будто кто то скребет знательно сталкивается с пугающей ситуацией и когтями по полу. Как ты оцениваешь эту ситуацию?

пытается справиться с ней. Таким образом купиру Вейман (указывает на термометр страха): Семь.

ется реакция спасения или бегства. Этот метод по могает примерно 75% детей с тревожными расстрой Терапевт: Оставайся на этой точке. Скажи мне, ствами (W. K. Silverman & Kurtiness, 1996b). что происходит потом.

Обычно лечебный процесс проводится пэтапно и Вейман: Дверь туалета приоткрывается пошире, и называется градуальным воздействием. Ребенок теперь я знаю, что там кто то есть. Он может подо совместно с терапевтом составляет перечень ситуа браться ко мне. Это монстр.

ций, внушающих ему страх, от наименее до наибо Терапевт: Тебя бросает в пот. Тебе очень хочется лее тревожных. Затем ребенка просят оценить ди встать, подойти к двери и закрыть ее, но ты остаешь стресс, который возникает в каждой из указанных ся в кровати. Ты закрываешь глаза, но звуки не пре ситуаций, по десятибалльной шкале;

это называет кращаются. Кажется, они приближаются к тебе. Ты ся присвоением Субъективных Значений по Шкале открываешь глаза и видишь ужасное лицо, с крас Дистресса (SUDS), или термометром страха. После ными глазами, смотрящими на тебя. Тебе хочется этого ребенок подвергается воздействию каждой из закричать, но ты знаешь, что не можешь этого сде ситуаций, начиная с той, которая вызывает наимень лать. Как теперь ты оцениваешь ситуацию?

ший дистресс, и продвигаясь вверх по иерархичес Вейман: Восемь. Это самое тяжелое.

ким ступеням, насколько позволяет уровень тревож Терапевт: Хорошо, сохрани это впечатление.

ности. Термометр страха десятилетнего Веймана, страдавшего обсессивно компульсивным расстрой (Адаптировано из Albano et al., 1995.) ством, представлен в табл. 7.10.

Ситуация, в которой дверь туалета, расположен В рамках бихевиорального метода лечения детских ного в спальне Веймана, оставалась открытой, вызы тревожных расстройств используется другая техника, вала у него тревогу с Субъективным Значением по которая называется систематической десенсибилиза Шкале Дистресса (SUDS), равным восьми. Во вре цией (под которой подразумевается восстановление мя терапевтического сеанса ему предлагалось пред нормального психического состояния). Курс лечения ставить себе ситуацию, в которой он укладывается состоит из трех этапов: ребенка учат расслабляться, спать.

Врезка 7. Эвандер Холифилд: Лучший способ справиться со страхом — это встретиться с ним Эвандер Холифилд, трехкратный чемпион мира по боксу в тяжелом весе, имеет репутацию бесстраш ного человека, который не боится потерпеть неудачу или получить травму. Холифилд гордится своим му жеством, потому что с детства он испытывал сильный страх, который сумел преодолеть. С восьми лет, когда он начал заниматься боксом, и до семнадцати лет его терзала постоянная тревога — Холифилду казалось, что над ним будут издеваться. «Я боялся делать практически все, но особенно — боксировать, — призна ется он. — Я не знаю, с чего это началось, но мне было очень страшно. Не понимаю, как я сумел остаться в боксе. Но я выиграл множество боев, не получая серьезных травм. Мои мучения все увеличивались, и я решил, что уйду из бокса до того, как мне исполнится, скажем, восемнадцать. Наблюдая за другими бок серами, я понял, что рано или поздно мне придется получить травму — мне разобьют лицо, и я буду весь в крови. Я должен был уйти из бокса до того, как это могло случиться со мной».

Однако когда Холифилду было семнадцать, он пропустил внезапный хук слева. Все его тело пронзила резкая боль и он потерял на некоторое время сознание. Но придя в себя, Холифилд нашел силы поднять ся, продолжить раунд и победить своего соперника. Этот поединок уже походил на бой профессионалов.

Прошло несколько часов, и его мысли обрели некоторую ясность. А ночью во сне он вновь увидел, как пропускает мощнейший удар, падает, поднимается и побеждает противника. Удивительно, но теперь он не чувствовал боли. «Я никогда больше не буду бояться», — говорит Эвандер Холифилд.

Источник: адаптировано из Sports Illustrated, 30 июня 1997.

248 Глава Таблица 7. Пример иерархии страхов Вейман: обсессивно компульсивное расстройство Ситуация Рейтинг SUDS Непроверенное расписание уроков Оставленная открытой дверь туалета, расположенного в спальне Лежащие «не в том порядке» книги в портфеле Находящиеся «не на своих местах» средства гигиены в ванной комнате Не переписанная начисто домашняя работа Отсутствие попыток включения и выключения света три раза подряд Источник: адаптировано из Piacentini, 1997.

составляется иерархия страхов, и в тот момент, когда Другие эффективные методы бихевиоральной те ребенок остается в расслабленном состоянии, последо рапии направлены на ослабление физических сим вательно предъявляются стимулы, вызывающие тре птомов тревоги, включая мышечное расслабление и вогу. После многократных повторов ребенок чувству специальные дыхательные упражнения. Тревожным ет себя расслабленным в присутствии стимулов, кото детям свойственно частое и поверхностное дыхание рые ранее вызывали тревогу.

(гипервентиляция), которое может приводить к уси лению сердцебиения, головокружению и другим Кроме этого используется техника погружения.

симптомам. Процедуры релаксации часто использу Воздействие производится пролонгированными и ются в сочетании с градуальным воздействием.

повторяющимися дозами. На протяжении всего про цесса ребенок находится в ситуации, вызывающей тревогу. Воздействие продолжается до тех пор, пока Когнитивно бихевиоральная терапия ребенок не сообщит об уменьшении уровня тревож Наиболее эффективным методом лечения боль ности. Техника наводнения обычно используется в шинства тревожных расстройств является когнитив сочетании с техникой предупреждения реакции, но бихевиоральная терапия (Ollendick & King, которая позволяет купировать реакцию борьбы и 1998). Когнитивно бихевиоральная терапия учит бегства. Техника наводнения может вызвать у ребен детей понимать, как мышление связано с тревогой.

ка более негативное отношение, чем любой иной Она направлена на то, чтобы изменить неадекватные подход, особенно на ранних стадиях терапии. Эту мысли и представления ребенка и ослабить симпто технику нужно использовать со всей осторожнос мы (P. C. Kendall et al., 2000). Например, при лече тью, особенно с маленькими детьми, которые могут нии панического расстройства у девочки подростка, не понимать ее рациональную основу.

которая во время приступа паники испытывает силь Методы терапии, основанные на внешнем воздей ное головокружение и страх неминуемой смерти, ствии, предусматривают разные способы столкнове может применяться следующая клиническая страте ния ребенка с пугающим объектом. Это может быть гия: терапевт предлагает пациентке совершать кру моделирование реальной ситуации, ролевая игра, говые движения, вызывающие у нее головокруже воображаемое столкновение или наблюдение за ние. Когда девочка пугается и начинает думать о столкновением других людей с пугающим объектом.

близкой смерти, ее учат заменять эту мысль на более Кроме того, доказано, что виртуальное воздей приемлемую: «У меня всего лишь немного кружится ствие также может иметь положительный эффект голова — я могу справиться с этим» (E. C. Hoffman & (B. O. Rothbaum, Hodges & Smith, 2000).

Mattis, 2000). Подобную стратегию дополняет тех Наиболее эффективными процедурами для лече ника внешнего воздействия и другие бихевиораль ния специфических фобий являются участие в моде ные терапевтические методики, такие как положи лировании и практика подкрепления (Ollendick & тельное подкрепление и релаксация. Когнитивно би King, 1998). Используя эти процедуры, терапевт хевиоральная терапия и методы лечения, основанные моделирует желаемые действия (например прибли на внешнем воздействии, практически всегда ис жение к объекту страха), воодушевляя, направляя пользуются в сочетании. Пример комбинированно ребенка и вознаграждая его за старания. Из всех го подхода к лечению социофобии у подростков процедур наибольшим эффектом обладает воздей представлен во врезке 7.7.

ствие в реальной жизни, или воздействие «in vivo», Используя методы когнитивно бихевиоральной хотя его не всегда легко применить. Как только ре терапии, Филип Кендалл (Philip Kendall) и его кол бенок сталкивается со своим страхом в ситуации леги разработали одну из наиболее эффективных реальной жизни, не влекущей за собой неблагопри программ лечения детей, страдающих генерализован ятных последствий, он с большей уверенностью ным тревожным расстройством, тревожным расстрой справляется с трудностями в следующий раз.

Тревожные расстройства четырем ступеням плана FEAR (страх) (P. C. Kendall & Treadwell, 1996):

F = (feeling frightened) Чувствуешь страх? (опо знавание тревожных ощущений и соматических ре акций на тревогу) E = (expecting) Ожидаешь, что произойдет что то плохое? (осознание негативных ожиданий в ситуа циях, вызывающих тревогу) A = (actions and attitudes) Действия и установки, которые позволяют эффективно решать проблемы (разработка плана устранения тревожных мыслей и осуществление самоконтроля;

определение возмож ных эффективных в данной ситуации действий) R = (results and rewards) Результаты и вознаграж дение (оценка собственного успеха и адекватное са мовознаграждение). Программа состоит из 16– занятий, которые проводятся в течение 8 недель.

Для закрепления приобретенных навыков дети дол жны постоянно применять их в тревожных ситуаци ях, возникающих дома и в школе. Контрольная оценка результатов показала, что несмотря на то, что реализация программы занимает всего 8 недель, ле чение оказывается очень эффективным. У большин ства детей наблюдается ослабление тревожности, у 74% детей устраняются симптомы первичного рас стройства к концу терапии, и у 54% вообще не про являются симптомы какого либо тревожного рас стройства. Эти показатели сохранялись в течение 1– лет после окончания курса лечения. Показательно, что сохранение в памяти принципов самоконтроля Другое измерение рис. Гари Ларсона по методу FEAR было связано с положительными результатами лечения (P. C. Kendall, 1994;

P.C. Kendall Профессор Галлахер проводит лечение с использовани & Southam Gerow, 1996;

P. C. Kendall et al., 1997).

ем альтернативной техники, избавляя пациента одновременно от страха перед змеями, высотой и Медикаментозное лечение темнотой.

тревожных расстройств The Far Side © 1986 Farworks, Inc. Использовано Всеобщим Синдикатом Прессы. Все права сохраняются.

Для устранения симптомов тревоги у детей и под ростков используются разнообразные фармакологи ством в связи с разлукой и социофобией (Flannery ческие средства (Bernstein, 1994;

Kutcher, Reiter & Schroeder & Kendall, 1996, 2000;

P. C. Kendall et al., Gardner, 1995), зачастую в сочетании с бихевиораль 1997). Этот подход уделяет большое внимание про ной терапией и когнитивно бихевиоральными мето цессам научения, воздействию случайных обстоя дами лечения. Распространенными фармакологи тельств и моделированию, а также процессам обра ческими средствами являются трицикличные ан ботки информации. Терапия направлена на устране тидепрессанты, бензодиазепины и селективные ние негативного мышления и приобретение навыков ингибиторы серотонина (SSRIs) (A. J. Allen, Leonard активного решения проблем, что позволяет ребенку & Swedo, 1995). Небольшое число контрольных ис лучше справляться с ситуацией. Кроме того, у ребен следований не позволяет определить эффективность ка создается эмоциональная заинтересованность, и данных препаратов при лечении тревожных рас оптимизируются когнитивные процессы. стройств у детей (Kearney & Silverman, 1998);

одна ко клинические испытания и исследования предос Тренинг навыков и внешнее воздействие исполь тавляют некоторые сведения о том, как можно ис зуются для устранения негативного мышления, ко пользовать эти препараты (Kutcher et al., 1995).

торое связано с тревожным состоянием и реакцией Результаты пробных испытаний на 9–18 летних де избежания. В процессе лечения применяются разно тях и подростках, страдающих несколькими тревож образные техники, в числе которых моделирование, ными расстройствами одновременно, свидетельству ролевые игры, внешнее воздействие, релаксация и ют о том, что флюоксетин (Prozac) особенно эффек условное подкрепление. Терапевты используют со тивен при лечении тревожного расстройства в связи циальное подкрепление для мотивации и вознаграж с разлукой и при лечении социофобии, но не очень дения детей, которых также учат награждать самих эффективен в случае генерализованного тревожно себя за достижение положительных результатов. Де го расстройства (Fairbanks et al., 1997).

тей учат осуществлять самоконтроль, поднимаясь по 250 Глава Врезка 7.8.

Лечение социофобии у подростков методом когнитивно бихевиоральной терапии Анна Мария Албано (Ann Marie Albano) со своими кол тивные реакции, используя активное действие, а не избе легами разработала обучающую когнитивно бихевио жание. Два терапевта разыгрывают ситуацию, столкнове ральную программу группового лечения социофобии у ние с которой в реальной жизни вызывает тревогу. Они подростков (Albano & Barlow, 1996;

Albano, 2000). Тера вербализуют спонтанно возникающие мысли и рацио пия проводится в небольших группах по 4–6 подростков.

нальные реакции, чтобы смоделировать стадии когнитив Курс состоит из шестнадцати полуторачасовых занятий, ной реструктуризации. Один терапевт вербализует спон охватывающих следующие разделы (Albano, Detweiler, & танные мысли, а другой выступает как «оппонент»:

Logsdon Conradsen, 1999).

Сцена: Вас вызвали к доске, чтобы вы в присут Психологическое обучение ствии всего класса рассказали выученный урок.

На этой стадии подростков знакомят со спецификой Т1: «О нет, у меня ничего не получится!» тревожного состояния, описывают когнитивные, физио Т2: «Возьми себя в руки, успокойся, остынь. Не допус логические и поведенческие симптомы. Эти знания по кай мрачных мыслей».

зволяют им понять причины появления и сохранения Т1: «Все будут на меня смотреть. Я провалюсь».

симптомов. Подростков учат следить за собственным Т2: «Им тоже придется выходить к доске. Мы все не состоянием, отмечать моменты возникновения тревоги много нервничаем».

и реакции на нее. Чтобы помочь подросткам понять, в Т1: «Что я скажу? Я не могу сосредоточиться!» чем выражаются их симптомы, моделируются ситуации, Т2: «Я могу хорошо ответить. Я знаю этот материал».

вызывающие тревогу, такие как опоздание на урок. За Т1: «Мое сердце не выдержит. Мне станет плохо».

тем терапевт предлагает описать собственные физичес Т2: «Я немного нервничаю, но это пройдет. Все будет в кие, когнитивные и поведенческие реакции:

порядке».

Терапевт: Что ты будешь чувствовать? (физические Т1: «Наконец то все закончилось. Следующий раз у реакции) меня, наверное, не получиться так хорошо ответить».

Ребенок: Нервную дрожь, головокружние, нехватку Т2: «Здорово! У меня получилось! Все было хорошо.

воздуха.

Я сделал это!» Терапевт: О чем ты будешь думать? (когнитивные ре (Адаптировано из Albano et al., 1991).

акции) Затем терапевты обсуждают разыгранную сценку с уча Ребенок: Все уставятся на меня, а я подумаю: «Вдруг стниками группы, предлагая подросткам вспомнить, как учитель накричит на меня?» Мое лицо будет залито крас они вели себя в подобных ситуациях.

кой;

и все увидят это.

Внешнее воздействие Терапевт: Что ты будешь делать? (поведенческие ре На этой стадии подростки составляют иерархию соци акции) альных ситуаций, связанных со страхом и избежанием.

Ребенок: Пройду мимо класса. Не буду поднимать С учетом этой иерархии моделируется внешнее воздей взгляд. Вместо урока направлюсь в медицинский кабинет.

ствие. Члены группы и терапевты разыгрывают опреде (Адаптировано из Albano e al., 1991.) ленные ситуации. Внешнее воздействие направлено на Приобретение навыков устранение реакции избежания и осмысление собствен На этой стадии подростки приобретают навыки ког ного тревожного состояния. Основная цель внешнего воз нитивной реструктуризации, социальные навыки и навы действия — убедить подростков в том, что тревога исче ки решения проблем. Их учат определять когнитивные зает, когда ситуация становится привычной.

искажения или ошибки мышления, связанные с сохране Закрепление и практическое применение усвоен нием тревожного состояния. Для замещения этих когни ных навыков ций формируются осмысленные реакции. Используют Чтобы закрепить приобретенные навыки социального ся моделирование, ролевые игры и систематические уп взаимодействия и навыки самоконтроля, подростки осва ражнения внешнего воздействия.

ивают их применение на практике в период между заня Определяются и усваиваются специфические соци тиями. С этой же целью, а также для того, чтобы эти на альные навыки межличностных отношений. Подростков выки использовались в домашних условиях, в программу учат сохранять дружеские отношения и обретать уверен включен план, предусматривающий активное участие ро ность в себе. Подростки сначала определяют характерис дителей (Marten et al., 1991).

тики и формы поведения, которые негативно влияют на Вот что ответила одна девочка на вопрос о том, на социальные отношения, такие как хмурое выражение лица, сколько она изменилась за время лечения:

нервные жесты, безразличие, слишком тихая речь, игно «Раньше, когда меня о чем нибудь спрашивали, я все рирование или критическое отношение к окружающим.

Затем осуществляется тренинг оптимальных приемов со гда отвечала: «Мне все равно» или «Я не знаю». Теперь же циального взаимодействия (Marten, Albano & Holt, 1991). я всегда сообщаю друзьям свое мнение. Они признают Решение проблем ся, что такая я нравлюсь им куда больше, поскольку гово На этой стадии определяются проблемы и ставятся рю то, что думаю» (Beidel & Turner, 1998, стр. 223).

реалистичные цели. Подростков учат купировать нега Тревожные расстройства Были получены убедительные результаты, свиде детском возрасте, исследователи разрабатывают ме тельствующие об эффективности селективных инги тоды вовлечения семьи в процесс лечения этого рас биторов серотонина при лечении обсессивно ком стройства (Waters & Barret, 2000). Основная цель пульсивного расстройства (March et al., 1998;

терапии при обсессивно компульсивном расстрой Rapoport, 1998). Наиболее эффективным является стве заключается в том, чтобы методом градуально применение селективных ингибиторов серотонина в го воздействия постепенно научить ребенка преодо сочетании с техникой внешнего воздействия и тех левать свои страхи и устранить ритуальные формы никой устранения реакции избежания. Дети, кото поведения (Albano, March & Piacentini, 1999;

March рых лечили, используя лишь один из этих методов, & Mulle, 1998;

Shafron, 1998).

продолжали проявлять некоторые симптомы обсес Этот подход наиболее эффективен, когда в нем сивно компульсивного расстройства (R. A. King, принимают участие родители ребенка (Knox, Albano Leonard & March, 1998). Комбинированные подхо & Barlow, 1996;

Rapoport & Inoff Germain, 2000).

ды могут также повысить эффективность лечения и В процессе семейной терапии обсессивно компуль свести к минимуму возможности рецидивов после сивного расстройства членам семьи рассказывают о прекращения медикаментозной терапии (Piacentini специфике этого заболевания и помогают справить & Graae, 1997).

ся с негативными переживаниями, такими как ощу Результаты исследований эффективности фарма щение беспомощности, уверенность в неспособнос кологических средств при лечении других тревож ти облегчить страдания ребенка, досада и разочаро ных расстройств противоречивы (Popper, 1993). вание, а также ревность со стороны братьев и сестер Хотя клинические испытания позволяют говорить о (Piacentini, Jacobs & Maidman, 1997).

возможной пользе фармакологических средств при устранении симптомов тревоги, в целом статус этих препаратов в лечении специфических тревожных расстройств у детей (отличных от обсессивно ком пульсивного расстройства) не определен (P. C. Kendall ИТОГИ РАЗДЕЛА et al., 1997).

• Наиболее эффективные методы лечения тре Участие семьи вожных расстройств у детей и подростков исполь зуют технику столкновения с ситуациями, объекта Тревожные расстройства зачастую возникают в ми или событиями, которые вызывают тревогу у контексте высокой тревожности родителей и про пациента.

блематичных отношений в семье, что может влиять на эффективность любого из терапевтических под • Наиболее эффективными методами лечения ходов. В некоторых случаях терапия, направленная специфических фобий являются моделирование си туаций, вызывающих фобию, и практика положи на ребенка, может давать положительный эффект тельного подкрепления.

для всей семьи. Например, когда ребенок становит ся более уверенным в себе и избавляется от реакции • Когнитивно бихевиоральные методы терапии избежания, родительские представления о нем су учат детей понимать, как связано с тревогой их мыш щественно меняются. В результате родители начи ление, как изменить неадекватные мысли, чтобы ос нают иначе относиться к своему ребенку, а общие лабить симптомы, и как справляться со своими стра взаимоотношения и климат в семье значительно хами и тревогами, предупреждая реакции борьбы и бегства.

улучшаются. (P. C. Kendall & Flannery Schroeder, 1998).

• Некоторые препараты, такие как селективные ингибиторы серотонина, являются эффективными Лечение тревожных расстройств у детей с участи для лечения детей с обсессивно компульсивным ем всей семьи может дать более сильный и продол расстройством. Однако результаты исследований жительный эффект, чем лечение, направленное толь • эффективности фармакологических средств, исполь ко на ребенка (Ginsburg, Silverman & Kurtines, 1995;

зуемых для лечения иных тревожных расстройств, про Howard & Kendall, 1996a, 1996b;

W. K. Silverman & тиворечивы.

Kurtines, 1996a). Результаты исследований свиде • Участие семьи в лечении тревожных расстройств тельствуют о том, что около 70% детей с тревожны может дать более сильный и продолжительный эф ми расстройствами, прошедших индивидуальную фект, чем терапия, направленная только на ребенка.

или семейную терапию, не проявляли симптомов ни одного из тревожных расстройств. Лечение с участи ем семьи, направленное на улучшение взаимоотноше ний и налаживание нормальной коммуникации, на усиление контроля эмоций и на оптимизацию спосо бов решении проблем, заметно уменьшило время, КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ требуемое для достижения положительных эффек тов, и увеличило продолжительность сохранения ре тревога (anxiety) зультатов терапии (Barrett, Dadds & Rapee, 1996).

тревожное расстройство (anxiety disorder) Принимая во внимание важную роль семьи в слу чаях обсессивно компульсивного расстройства в невротический парадокс (neurotic paradox) 252 Глава реакция «борьбы и бегства» (fight/flight) обсессии (obsessions) страх (fear) компульсии (compulsions) паника (panic) приступ паники (panic attack) тревожное расстройство в связи с разлукой в дет паническое расстройство (panic disorder) ском возрасте (separation anxiety disorder) агорафобия (agoraphobia) отказ от посещения школы (school refusal behavior) посттравматическое стрессовое расстройство (po тестовая тревожность (test anxiety) sttraumatic stress disorder) генерализованное тревожное расстройство (gene острое стрессовое расстройство (acute stress di ralized anxiety disorder) sorder) тревожное ожидание (apprehensive expectation) негативная аффективность (negative affectivity) фобия (phobia) позитивная аффективность (positive affectivity) специфическая фобия (specific phobia) двухфакторная теория (two factor theory) социальная тревога (social anxiety) техника внешнего воздействия (exposure) социофобия (social phobia) градуальное воздействие (graded exposure) генерализованная социофобия (generalized social систематическая десенсибилизация (systematic phobia) desensitization) селективный мутизм (selective mutism) погружение (flooding) обсессивно компульсивное расстройство (obses предупреждение реакции (response prevention) sive compulsive disorder) Глава РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ 254 Глава Дэвид: Глубокое отчаяние в настроении тревожат Мика, ему кажется, что он не может контролировать себя, а порой ему хо Одиннадцатилетний Дэвид признается: «Иног чется причинить себе боль. Он напуган такими да мне просто хочется спрыгнуть с крыши или мыслями, и для того чтобы снять болезненные придумать еще что нибудь такое, чтобы сделать ощущения, употребляет алкоголь или наркотики, себе больно». В течение последних 3 месяцев если может достать их.

Дэвид становился все более и более замкнутым.

Ему казалось, что он совершенно никчемный че Возможно, вам знакомы дети, которые все время ловек, он начинал ненавидеть самого себя, по выглядят несчастными, ко всему безразличными, гружаясь в глубокое уныние, — и это пугало его.

подвержены перепадам настроения или, в худшем Учитель описывает Дэвида как «одиночку, кото случае, считают, что вовсе не стоит жить. Такие дети, рый выглядит очень обеспокоенным и несчаст возможно, страдают расстройством настроения ным». Он всегда был хорошим учеником, но те (или аффективным расстройством), при котором перь ему бывает трудно сосредоточиться, он не колебания настроения являются главной характер выполняет заданий и не проявляет никакого ин ной особенностью. Настроение обычно определяет тереса к учебе. У Дэвида беспокойный сон, от ся как чувство или эмоциональное состояние — на сутствует аппетит, он часто жалуется на головную пример: печаль, счастье, гнев, восторг или раздраже боль. Много времени проводит в своей комнате ние. Дети с расстройствами настроения испытывают и ничего не делает. Дэвид злится, если мать об сильные, устойчивые или плохо контролируемые ращается к нему с просьбой помочь ей в чем эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние, нибудь. Она говорит, что мальчик «все время на или подвержены резким колебаниям настроения — ходится в угрюмом и раздражительном располо от уныния до восторга.

жении духа».

Известно несколько типов этого расстройства.

К одному из них относятся дети, которые подверже ны тяжелой депрессии. Подобно Дэвиду и Бэт, та Бэт: Такая печальная кие дети страдают от дисфории (чувства внутренне «Если пролистать семейный альбом и всмот го дискомфорта) или длительных приступов уны реться в старые фотографии, сделанные, когда ния. Они испытывают мало удовольствия от всего, Бэт было только 8 лет, можно заметить ее отсут что делают, и теряют интерес почти ко всем видам ствующий взгляд и ту глубокую внутреннюю опу деятельности — состояние, известное как ангедония.

стошенность, которая застыла на ее лице, — Один из подростков, страдающих депрессией, при вспоминает ее мать почти 20 лет спустя. — Но мы знается:

не знали причин. Мы поняли, в чем дело, когда она училась уже в 11 классе. Бэт часто плакала и Депрессия делает вас безразличным ко все даже среди ночи могла неожиданно войти в нашу му, что интересно другим людям. Вы не увлекае комнату, обливаясь слезами. В конце концов мой тесь, как ваши сверстники, игрой на гитаре, а муж не выдержал и заявил, что мы должны помочь школьный альбом, который у всех тинейджеров ей… Я вспоминаю, что она была очень замкнутой.

лежит на самом видном месте, просто пылится, Неохотно вставала с постели, отказывалась от заброшенный подальше на полку*. У вас нет ни еды. Невозможно было ее чем нибудь заинтере желания, ни сил заниматься учебой или встре совать. Она ничем не хотела заняться. В то лето, чаться с одноклассниками после уроков. И все перед тем как мы начали ее лечить, мы отдыхали это из за депрессии (Solin, 1995b, стp. 156).

на озере, а Бэт все время расстраивалась, и сле зы не сходили с ее глаз. Она была очень привяз чивой и часто крепко обнимала меня, не желая У многих подростков, страдающих депрессией, никуда отпускать от себя» (Адаптировано из состояние уныния сопровождается потерей интере Owen, 1993).

са к жизни. Однако некоторые вообще не испыты вают уныния. Чаще их депрессия находит свое вы ражение в раздражительности. Другие все время Мик: Взлеты и падения У шестнадцатилетнего Мика постоянно возни * Yearbook, Школьный альбом или памятный аль кают перепады настроения. Иногда он бывает бом альманах, — в средних школах, особенно в выпус печален, замкнут и апатичен. В другое время ста кных классах, принято издавать альбомы, в которых новится жизнерадостным и энергичным или нео помещены фотографии всех учеников выпуска, от жиданно начинает на что нибудь очень злиться.

дельных групп, спортивных команд, школьных вечеров Когда Мик полон энергии, он может спать совсем и т. п. и информация о разных школьных событиях;

немного или вообще не спать, не чувствуя уста альбомы, готовящиеся группой учеников в течение це лости. В такие моменты подросток постоянно лого года, издаются потом типографским способом.

находится в движении, говорит без умолку, и его Каждый ученик получает такой альбом с автографами невозможно остановить. Эти крайние перепады друзей и учителей. — Примеч. ред.

Расстройства настроения чем то недовольны, ворчат, пребывают постоянно в ки о Винни Пухе. Симптомы депрессии являются плохом настроении, вспыльчивы, раздражительны. настолько распространенными, что ее иногда назы Общаться с такими детьми очень трудно, посколь вают «простудой в психопатологии». Каждый иног ку любая мелочь может вывести их из равновесия. да может испытывать печаль, уныние, быть не в духе Раздражительность является одним из наиболее ха или «захандрить». (Читающий или пишущий о де рактерных симптомов депрессии и наблюдается прессии может быть именно тем, кто сам от нее стра приблизительно в 80% клинических случаев у де дает — в таком случае, удастся ли ему объективно прессивных подростков (Goodyer & Cooper, 1993). оценить такие состояния, как уныние, безнадеж ность, тревога, одиночество или самобичевание?) К другому, более редкому типу, относятся те под Иногда наши негативные переживания являются ростки, которые, подобно Мику, эпизодически обна нормальной реакцией на какое то несчастье, напри руживают еще и маниакальный синдром, сопровож мер потерю друга или работы. В другое время мы дающийся повышением двигательной активности, можем испытывать депрессию без видимых на то возбуждением, экзальтацией и эйфорией (преувели причин. Однако эти переживания вскоре проходят, ченным ощущением благополучия). Такие подрост и мы возвращаемся к нашей обычной деятельности.

ки испытывают резкие перепады настроения — со В противоположность этому клиническая депрессия стояние, которое определяется как биполярное рас представляет собой состояние гораздо более серьез стройство или маниакально депрессивный психоз.

ное, чем случайно возникшее чувство уныния или Подъемы настроения у них могут чередоваться спа колебания в настроении, которые время от времени дами, или же они переживают оба этих крайних со могут быть у любого человека.

стояния почти в одно и то же время.

Обычно принято считать, что детство — это счаст В Руководстве DSM IV TR расстройства настро ливое, беззаботное время, период, свободный от бре ения подразделяются на две основные категории:

мени тревог и обязанностей взрослой жизни. Мы депрессивные расстройства и биполярное расстрой склонны представлять детей как жизнерадостных и ство (BP) (APA, 2000). Мы обсудим каждое из этих не подверженных депрессии. В самом деле, обычно основных расстройств настроения в следующих раз узнав, что ребенок находится в состоянии депрессии, делах.

взрослые недоумевают: «Из за чего он может испы тывать депрессию?» Даже тогда, когда дети пережи вают чувство разочарования, осуждение со стороны других людей или какие то негативные события, с которыми они неминуемо сталкиваются в своей по ИТОГИ РАЗДЕЛА вседневной жизни, считается, что их грусть, разоча рование и раздражение — это кратковременные яв ления. Родители очень часто относят такие негатив • Дети с расстройствами настроения испытывают ные настроения к временным факторам, например к сильные, устойчивые или плохо контролируемые недосыпанию или плохому самочувствию, и надеют эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние, ся, что они скоро пройдут. Таким образом, в течение либо подвержены резким колебаниям настроения:

долгого времени было принято считать, что дети не от уныния до восторга.

страдают депрессией, а возникающие у них депрес • Существует два основных типа расстройств на сивные состояния — лишь кратковременные явле строения: депрессивные расстройства и биполярное ния. Теперь мы знаем, что это не так.

расстройство (BP).

В отличие от большинства детей, у которых на строения печали и грусти быстро проходят, дети, страдающие депрессией, по видимому, не в состоя нии избавиться от уныния, и оно начинает мешать их повседневной жизни, социальным взаимоотноше ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ниям, школьным занятиям и всей остальной дея тельности. У подростков, страдающих депрессией, часто наблюдаются сопутствующие проблемы, такие — Как твое самочувствие? — как тревожно депрессивный синдром и кондуктив спросил Винни Пух.

ное расстройство. Таким образом, несмотря на то, Иа Иа покачал головой.

что клиническая депрессия может иметь сходство с — Не очень как! — сказал он. — Или нормальными эмоциональными реакциями, свой даже совсем никак. Мне кажется, я ственными детскому возрасту, у некоторых подрос уже очень давно не чувствовал себя тков она представляет собой тяжелое и длительное как.

расстройство, которое калечит человеческую жизнь, А.А. Милн, Винни Пух (1926) а в некоторых случаях несет для нее угрозу (Kovacs A.A. Miln, Winnie the Pooh (1926) & Devlin, 1998). К сожалению, депрессия часто не Перев. Б. Заходера распознается и не лечится, потому что родители и, в меньшей степени, учителя могут не увидеть, что за Депрессией называется состояние глубокой печа негативным настроением скрывается серьезное пси ли и того уныния, которые переживал Иа Иа, груст хическое расстройство (Mesman & Koot, 2000a, 2000b;

Wu et al., 1999).

ный и нерешительный старый серый ослик из сказ 256 Глава но в действительности многие дети проявляют свое Основные признаки депрессивное состояние совершенно по другому.

Депрессия оказывает влияние на многие сферы Дети, страдающие депрессивным расстройством, жизни детей и подростков (Oster & Montgomery, могут быть раздражительными или капризными, 1995, стp. 47–48).

расстраиваться по любому незначительному поводу, • Настроение. Дети, страдающие депрессией, например из за потери какой нибудь мелкой детали испытывают чувства печали и уныния, которые про одежды (такой как пуговица). Они могут часто спо являются у них в форме, гораздо более устойчивой рить, подвержены резкой смене настроений, бывают и интенсивной, чем обычные переживания этих плаксивыми, что вызывает большие трудности в об чувств. Другие чувства, которые могут сопутство щении с ними. Плохое настроение у таких детей вать депрессии, включают в себя раздражитель может приводить к приступам гнева или вспышкам ность, вину и стыд. ярости;

что вызывает раздражение у других людей и может сделать ребенка отверженным среди свер • Поведение. У таких детей может наблюдаться стников. С помощью такого поведения ребенок пы усиление беспокойства и тревоги, снижение актив тается избежать своих болезненных переживаний, ности, замедленная речь или чрезмерная плакси связанных с депрессией. Поскольку не все подрост вость. Наряду со снижением активности наступает ки имеют при этом печальный и унылый вид, роди ограничение социальных контактов. Иногда состо тели и учителя зачастую не догадываются, что такое яние печали и уныния у подростков, подверженных беспокойное поведение является признаком депрес депрессии, может приводить к негативным действи сии (W. M. Reynolds & Johnston, 1994b). Иллюстра ям, таким как язвительные злые замечания, крик цией этому служит признание матери подростка, или деструктивное поведение. Подростки, которые страдающего от депрессии:

страдают депрессией, могут употреблять алкоголь или наркотики для того, чтобы облегчить свое состо яние.

Мой сын не мог сохранять контроль над собой.

• Изменение жизненных установок. У таких де Он очень плохо вел себя в школе и дома — на тей и подростков развивается чувство собственной брасывался с руганью на каждого, кто оказывал никчемности и низкая самооценка. Они считают ся рядом с ним. А мы очень злились на него и не себя неадекватными и думают, что другие люди оце догадывались о возможной депрессии (K. Levine, нивают их так же. У них может измениться отноше 1995, стp. 42, 44).

ние к школе, и в связи с этим ухудшается успевае мость. Они начинают бояться будущего и убеждают себя в том, что обречены в жизни на неудачи, часто задавая следующие вопросы: «Что толку беспоко История изучения депрессивных иться об этом?» или «Какой смысл пытаться это де расстройств у детей и подростков лать?» Когда такие переживания становятся интен сивными, возрастает риск суицида.

Не так давно высказывались серьезные сомнения относительно возможности депрессии в детском воз • Мышление. Дети и подростки, страдающие от расте. В основе этого заблуждения лежали традици депрессии, поглощены собственными мыслями и онные психоаналитические теории, которые рас концентрируют внимание на переживаниях. Они сматривали депрессию как результат неприятия или сосредоточены на самих себе и могут быть излишне раздражения, обращенного внутрь самого себя, самокритичны и застенчивы. Мыслительные про обычно в связи с какой нибудь действительной по цессы нарушаются, теряется способность к здраво терей или с тем, что воспринимается как потеря.

му рассуждению и преобладает пессимистический Считалось, что дети не имеют достаточно развитого взгляд на будущее. Им бывает трудно концентриро суперэго для того, чтобы направить агрессию против ваться, вспоминать и принимать решения. Такие самих себя, поэтому психоаналитики приходили к дети могут также винить себя за любую неудачу.

выводу о том, что дети не способны переживать де • Физические изменения. У таких детей и под прессию (Rochlin, 1959). Другая ошибочная точка ростков наблюдаются нарушения сна и расстрой зрения заключалась в том, что симптомы депрессии ства, связанные с приемом пищи. Обычным явлени считались нормальными и временными проявлени ем бывает потеря аппетита и частые пробуждения ями, присущими определенным стадиям детского среди ночи или рано утром, также присутствует по развития, — убеждение, которое также оказалось стоянное чувство усталости. Типичны такие замеча ложным. Депрессия для детей и подростков пред ния, как: «Она всегда заторможена» или «Я чув ставляет собой такую же проблему, как и для взрос ствую постоянную усталость». Также возникают лых (Lewinshn, Rohde & Seeley, 1998).

жалобы физического характера: на головную боль и Когда был признан факт существования детской боль в желудке, тошноту, на продолжительные боли депрессии, появилась одна общераспространенная разного рода и упадок сил.

точка зрения, согласно которой депрессия у детей выражается не так, как у взрослых, — часто не пря Мы представляем себе детей, страдающих депрес мым, а скрытым образом. Эти научные взгляды на сией, как плачущих или тихо всхлипывающих вда шли выражение в концепции замаскированной де ли от всех, в полном одиночестве у себя в комнате, прессии. Считалось, что фактически любой известный Расстройства настроения Pickles & Hill, 1990). В последние годы среди под ростков стремительно растет число суицидов, свя занных с депрессией (Beautrais, 2000).

Даже если дети и подростки избавляются от сво ей депрессии, они, вероятно, будут переживать ре цидивы болезненного состояния и продолжитель ные периоды ухудшения. (Lewinsohn, Roberts et al., 1994). До 90% этих подростков демонстрируют зна чительное ухудшение своего состояния, что делает депрессию одним из наиболее опасных заболеваний детского возраста, препятствующих нормальному развитию (Simonoff et al., 1997). Связанные с де прессией длительные негативные переживания, трудности, возникающие в повседневной жизни, по вышенный риск злоупотреблений психоактивными веществами и биполярное расстройство представля ют собой очень серьезные проблемы для детей и под ростков (W. M. Reynolds & Johnston, 1994a).

Распространенность депрессии среди детей и под ростков имеет тенденцию к увеличению, а средний возраст тех, у кого обнаруживаются симптомы это го расстройства, уменьшается (Kovacs & Gatsonis, 1994). Несмотря на то, что точные причины увели чивающейся распространенности депрессии неизве стны, один из факторов, имеющих отношение к это му явлению, связан со стремительными изменениями, происходящими в общественной жизни. Перепол ненные города, распадающиеся семьи, рост числа злоупотреблений психоактивными веществами и перемены, происходящие в сфере профессиональ ной и трудовой деятельности, могут значительно усиливать воздействие стрессов на молодое поколе Депрессия у детей выходит далеко за рамки обычных ко ние. Эти изменения могут делать ребенка более уяз лебаний настроения.

вимым по отношению к стрессу вследствие потери защитных факторов, таких, например, как поддерж клинический симптом у детей, включая гиперактив ка семьи (Kovacs, 1997).

ность, дефицит внимания, проблемы с научением, аг рессию, ночное недержание мочи, тревожность, свя занную с одиночеством, нарушения сна и убегание из Депрессия и процесс дома можно рассматривать как признак замаскиро индивидуального развития ванной депрессии (Cenryn & McKnew, 1974). Эта концепция принимала во внимание слишком много В зависимости от возраста дети по разному про разных факторов, для того чтобы ее можно было при являют и переживают депрессию. Ребенок до полу менять на практике, поэтому, несмотря на свою попу тора–двух лет может выглядеть унылым, пассивным лярность, она была отвергнута. Депрессия у детей не и безразличным;

дошкольник может казаться ушед замаскирована, а, скорее, может проходить не распоз шим в себя и заторможенным;

ребенок младшего нанной, поскольку она часто сопровождается други школьного возраста может обнаруживать агрессив ность и склонность к созданию конфликтных ситу ми, более заметными нарушениями, например кон аций;

а тинейджер может переживать чувство вины дуктивным расстройством (G. A. Carlson & Cantwell, и отчаяния (Herzog & Rathbun, 1982). Все эти про 1980;

Hammon & Compas, 1994).

явления представляют собой не разные типы депрес сии, а, по всей вероятности, разные стадии одного и Депрессия у детей и подростков того же процесса, формирующегося в ходе индиви дуального развития.

Почти у всех детей и подростков наблюдаются те или иные симптомы депрессии, а до 5% детей и 10–20% Нет такого признака, который обнаруживался бы подростков могут испытывать серьезные депрессив у всех детей в пределах какой то отдельно взятой ные состояния (W. M. Reynolds & Johnston, 1994b).

возрастной группы или был бы характерен для ка У них отмечается устойчивое депрессивное настро кого то определенного периода развития. Такие при ение при столкновении с реальным дистрессом или знаки не возникают до тех пор, пока дети не стано событием, воспринимаемым как дистресс, а также вятся старше, а депрессия не начинает ясно распо наблюдаются другие нарушения, связанные с физи знаваться как клиническое заболевание. Депрессия ческим функционированием организма и соци у детей в возрасте до 7 лет менее четко выражена и альным поведением (R. C. Harrington, Fudge, Rutter, не так легко распознается, как депрессия у младших 258 Глава школьников и у подростков (Cantwell, 1990). Одна петита, чрезмерная привязчивость, а также могут ко очень важно распознать симптомы депрессии у возникать состояния тревожности, плаксивость и совсем маленьких детей, поскольку менее выражен уныние.

ные симптомы младшего возраста могут развиться Дети дошкольного возраста, страдающие депрес в депрессивные расстройства в старшем детском воз сией, могут казаться угрюмыми и печальными. Им расте или в юности.

обычно недостает богатства фантазии, живости и Мы чрезвычайно мало знаем о депрессии у детей энтузиазма в игре, которые характерны для боль в возрасте до полутора–двух лет. В 1940 е годы Рене шинства дошкольников. Они могут проявлять чрез Спитц (Renee Spitz) описал состояние, названное им мерную привязчивость и вечно хныкать около мате как анаклитическая (несамостоятельная) депрес ри, у них также возникают тревожные состояния, сия (anaclitic depression), при которой у малолет вызванные неоправданными опасениями разлуки и них детей, выросших в нормальной, но эмоциональ одиночества. Кроме того, их очень огорчает, когда но холодной обстановке государственных детских что то делается не так, как они хотят. Депрессивные приютов, наблюдаются реакции, сходные с симпто дети дошкольного возраста бывают раздражительны мами депрессивного расстройства. У них проявля без видимых на то причин. У них могут отмечаться ются слезливость, отчуждение, апатия, потеря веса, негативные и самоуничижительные высказывания и нарушение сна, общее замедление развития, а в неко характерные жалобы на физическую боль, например торых случаях даже наступает смерть. Хотя Спитц на боль в желудке.

связывал эту депрессию с отсутствием «материнс В дополнение к симптомам, наблюдающимся у кой заботы» и возможности сформировать привя дошкольников, дети школьного возраста, страдаю занность, вероятно также, что здесь играют роль и щие депрессией, проявляют повышенную раздражи другие факторы, связанные с физическими заболе тельность, у них проявляется деструктивное поведе ваниями и эмоциональными и сенсорными деприва ние, вспышки гнева и драчливость. По признанию циями*.

родителей, такого ребенка «ничто не радует, он не навидит себя и все, что его окружает». Дети дошколь Также стало очевидным, что подобные симптомы ного возраста выглядят печальными, но зачастую не могут иметь место у детей, воспитанных не только в склонны рассказывать о своем внутреннем состоя приютах, а в тяжелой атмосфере неблагополучных нии. Физические жалобы, возникающие у детей семей, где мать страдала депрессией (Weissman et al, школьного возраста, выражаются в потере веса, го 1987), не уделяла ребенку достаточно времени, мало ловных болях и нарушениях сна. Общие трудности, общалась с ним (Pianta, Egeland & Erickson, 1989) которые приходится испытывать таким детям, свя или применяла к нему физическую силу (см. главу заны с учебой и взаимодействием со сверстниками, 14). У детей, выросших в такой семейной обстанов что подразумевает частые драки и жалобы на отсут ке, могут наблюдаться расстройства сна, потеря ап ствие каких либо друзей или на то, что ребенка драз нят. Начиная с этого возраста, могут случаться по пытки суицида.

Кроме симптомов, характерных для детей младше го возраста, у семи–десятилетних школьников, нахо дящихся в депрессивном состоянии, развивается низ кая самооценка, начинают преобладать самообвине ния, постоянное чувство печали и уныния, и возникают трудности в социальном взаимодействии («социальная заторможенность»). Ребенок может го ворить: «Я — тупой» или «Мне никто не нравиться».

Такие дети отгораживаются даже от собственной се мьи. У ребенка может развиться бессонница или, на оборот, чрезмерное желание спать. Общими являют ся и такие симптомы, как нарушение питания.

У более старших детей (тинейджеров) усилива ется раздражительность, теряется ощущение удо вольствия, пропадает интерес к жизни и страдает учеба. Чаще обычного происходят ссоры с родите Депрессия у малышей, воспитанных в приютах, имеет вне лями по поводу обычных проблем, возникающих шние признаки, аналогичные тем, которые обнаруживают между родителями и детьми, таких как выбор дру ся при депрессивных состояниях у взрослых людей.

зей или время возвращения домой вечером. Други ми симптомами, характерными для этого возраста, являются негативное представление о своих физи * Эмоциональная депривация — отсутствие (обыч ческих данных, заниженная самооценка и застенчи но в раннем возрасте) межличностного и/или социаль вость. Присутствуют следующие физические симп ного общения;

сенсорная депривация — уменьшение томы: чрезмерная усталость, упадок жизненных сил, или отсутствие внешней информации или возможно потеря аппетита и нарушения сна. Тинейджеры, сти ее восприятия, обычно приводит к психологичес страдающие от депрессии, испытывают одиночество, ким и поведенческим расстройствам. — Примеч. ред.

Расстройства настроения чувство вины, постоянно упрекают себя за что то, у стройства может быть связан с его общими причи них появляется ощущение собственной никчемнос нами, ассоциированными характеристиками, осо ти, мысли о суициде и его попытки. бенностями его протекания и последствиями, а так же с результатами лечения. В следующих разделах Уныние, безучастность и раздражительность яв будут даны диагностические критерии депрессивно ляются существенными факторами для диагности го расстройства, как они сформулированы в Руко ки депрессивного расстройства, поскольку многие водстве DSM для определения большого депрессив из симптомов и форм поведения, которые мы опи ного расстройства и дистимического расстройства.

сали, могут присутствовать у детей с нормальным развитием или у детей с другими заболеваниями или расстройствами. Кроме того, каков бы ни был возраст ребенка, имеющиеся симптомы должны от ражать изменения в поведении, присутствовать в ИТОГИ РАЗДЕЛА течение длительного времени и вызывать значитель ное ухудшение состояния.

• Депрессия у детей и подростков имеет много Природа депрессии численные и устойчивые симптомы, выражающие ся в ухудшении настроения, поведения мышления, Термин «депрессия» используется для описания физического состояния организма, а также в нега разных понятий. Важно различать депрессивный тивном изменении жизненных установок.

симптом, депрессивный синдром и депрессивное расстройство (Cantwell, 1990). • В течение долгого времени существовало оши бочное убеждение в том, что у детей не существует Депрессивные симптомы выражаются в том, что депрессии, сравнимой по форме с депрессией у взрос ребенок испытывает уныние и чувствует себя несча лых.

стным. Депрессивные симптомы далеко не всегда • В настоящее время известно, что депрессия у свидетельствуют о наличии каких либо серьезных проблем и довольно распространены во всех возра детей и подростков часто встречающееся, не всегда распознаваемое тяжелое расстройство, распростра стных группах, возникая более чем у 40% детей и подростков (Rutter, Tizard & Whitmore, 1970). Для ненность которого постоянно увеличивается.

большинства детей депрессивные симптомы носят • В зависимости от возраста, депрессия у детей временный характер, вызваны событиями повсе проявляется по разному.

дневной жизни и не являются следствием какого • Важно различать депрессивные симптомы, либо расстройства.

депрессивный синдром и депрессивное расстройство.

Депрессивный синдром — это состояние, гораздо бо лее серьезное, чем просто печальное настроение. Син дром объединяет группу симптомов, которые чаще присутствуют все вместе, чем возникают случайным образом. Чувство печали может сопровождаться дру БОЛЬШОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ гими симптомами, такими как ослабление интереса к обычным видам деятельности, когнитивные и мотива РАССТРОЙСТВО ционные нарушения, а также изменения соматическо го и психомоторного характера. Депрессивный синд Джой: Ощущение собственной ром представляет собой гораздо менее распространен никчемности ное явление, чем отдельные депрессивные симптомы.

Депрессивный синдром у детей часто объединяет со Мать и учительница 10 летнего Джоя обеспо четающиеся симптомы тревожности и депрессивнос коены его раздражительностью и вспышками ти, которые имеют тенденцию объединяться в общее гнева, которые случаются у него в школе и дома.

состояние негативного аффекта (L. D. Seligman & По малейшему поводу он разражается слеза Ollendick, 1998). Депрессивный синдром может так ми, криками и бросается разными предметами.

же сочетаться с другими расстройствами, такими В классе он выглядит рассеянным, и ему бывает как кондуктивное расстройство и синдром гиперак трудно сосредоточиться. Избегаемый сверстни тивности и дефицита внимания. Иногда депрессив ками, он играет один на переменах, а дома про ный синдром может возникнуть вследствие некото водит большую часть времени у себя в комнате, рых жизненных событий — например в связи с по терей близкого человека. Однако переживания горя смотря телевизор. Его мать отмечает, что он стал рассматриваются как клинический синдром только плохо спать и прибавил в весе 4,5 килограмма за в том случае, если депрессивные симптомы имеют последние два месяца из за постоянного пере глубокий и длительный характер, далеко выходя за едания. Школьный психолог исключила у Джоя рамки допустимых норм.

нарушение способности к научению или синд ром гиперактивности и дефицита внимания. Она Депрессивное расстройство включает в себя де прессивный синдром, продолжительный по времени говорит, что Джой глубоко несчастный ребенок, и вызывающий значительные ухудшения состояния который переживает ощущение своей никчемно организма. Характер протекания депрессивного рас сти и бесполезности, и даже высказывает жела 260 Глава ние умереть. Эти симптомы появились пример большого депрессивного расстройства у детей и под ростков (Hammen & Rudolph, 1996):

но 6 месяцев назад, после событий, происходив ших в течение нескольких лет и связанных с тем, • Одни и те же диагностические критерии Ру что отец Джоя развелся с его матерью, снова ководства DSM можно использовать и при поста женился, уехал жить в другой город и теперь про новке диагноза у детей и подростков, и при поста водит с Джоем гораздо меньше времени (Адап новке диагноза у взрослых людей, а основные при тировано из Hammen & Rudolph, 1996).

знаки расстройства обнаруживаются как у детей младшего возраста (например у Джоя), так и у под ростков (например у Элисон).

Элисон: «Я не могла так больше жить» • Поскольку детское деструктивное поведение Семнадцатилетняя Элисон отлично учится в привлекает к себе больше внимания, и его гораздо школе, музыкально одаренная, привлекательная.

легче заметить, чем внутреннее, субъективное пере Однако в течение последних трех лет ее жизнь живание, детская депрессия может оставаться нерас очень мучительна. «Иногда, находясь в школе, я познанной.

могла заплакать без всякой причины. Мои друзья • Некоторые характерные признаки депрессии, говорили мне: «Элисон, у тебя нет повода для деп особенно раздражительность, вероятно, более рас рессии. Ты остроумна, талантлива, и можешь запо пространены у детей и подростков, по сравнению со лучить любого парня, какого пожелаешь». Когда взрослыми.

мой ближайший друг 3 года назад уехал, я была Между детьми и взрослыми, имеющими большое действительно одинока, — говорит Элисон. — депрессивное расстройство, существуют некоторые После этого меня стали посещать мысли о само отличия в проявлении разных симптомов. Внешние убийстве. Я писала об этом в своем дневнике и проявления депрессивного состояния, тревога в свя говорила на эту тему с друзьями. Я не могла есть, и зи со страхом разлуки, фобии, жалобы соматическо все время испытывала усталость. Мне было труд го характера и поведенческие проблемы чаще встре но принимать даже самые простые решения. Я чаются у более молодых, чем у людей старшего воз была в таком депрессивном состоянии, что не раста. Наоборот, с возрастом начинают больше сколько дней подряд не вставала с постели. Я не проявляться симптомы ангедонии, психомоторная могла находиться в школе и всех ненавидела». Чув заторможенность, чаще возникают попытки суици ство отчаяния, которое владело Элисон, продолжа да, а также наблюдается общее ухудшение состояния ло мучить ее целыми днями, затем неделями и ме организма (G. A. Carlson & Kashani, 1988;

Hammen сяцами. «В конце концов я не могла так больше & Rudolph, 1996).

жить, — говорит Элисон. — Я захотела умереть, по У большинства детей, подростков и взрослых, этому совершила попытку самоубийства».

страдающих большим депрессивным расстройством, проявляются схожие симптомы и рецидивы, а так Несмотря на то что Джой и Элисон разного воз же наблюдаются аналогичные сопутствующие пато раста, и их болезненные проявления различаются, у логические процессы или расстройства. Однако, по них обоих обнаруживаются основные признаки сравнению со взрослыми, у детей и подростков, на большого депрессивного расстройства (MDD): пе ходящихся под клиническим наблюдением в связи чаль, отсутствие интереса к любым видам деятель с большим депрессивным расстройством, почти во ности и неспособность получать от них удовольствие, всех случаях отмечается первый депрессивный эпи раздражительность, кроме того, ряд дополнительных зод, который проходит у них быстрее, чем эпизод специфических симптомов, наблюдающихся, по край большого депрессивного расстройства;

кроме того, ней мере, на протяжении 2 х недель. Эти симптомы они подвержены повышенному риску возникнове также отражают происходящие функциональные ния биполярного расстройства. Дети, у которых раз изменения. В табл. 8.1 представлены диагностичес вивается большое депрессивное расстройство, стра кие критерии Руководства DSM для определения дают от него гораздо более длительное время, чем тяжелого депрессивного эпизода.

взрослые, в связи с этим возникновение большого Диагноз большого депрессивного расстройства депрессивного расстройства в раннем возрасте пред ставится при наличии тяжелого депрессивного эпи ставляет собой особенно серьезную форму аффек зода, исключающего другие условия, такие как пред тивного заболевания (Kovacs, 1996;

Mitchell, McCanley, шествующий маниакально депрессивный эпизод Burke & Moss, 1998).

(при наличии обоих эпизодов может быть поставлен диагноз биполярного расстройства). Требуется так Распространенность большого же исключить влияние органических заболеваний, депрессивного расстройства которые могут быть причиной депрессивного состо яния или способствовать его поддержанию, депрес От 2 до 8% всех детей и подростков в возрасте от сию, переживаемую в связи с тяжелой утратой, или 4 до 18 лет переживают большое депрессивное рас возможные расстройства мышления.

стройство (Poznanski & Mokros, 1994). Однако по Из историй болезни Джоя и Элисон можно вы казатели распространенности заболевания варьиру делить три важных принципа постановки диагноза ются в широком диапазоне в зависимости от возра Расстройства настроения ста детей. Например, депрессия редко встречается у Как бы высоки не были эти показатели, они мо дошкольников (менее 1%) и детей школьного возра гут недооценивать всю серьезность существующей ста (около 2%) (Kashani & Carlson, 1987). Среди проблемы. Во первых, оценка распространенности подростков, распространенность большого депрес депрессии, сделанная на основе формального диаг сивного расстройства увеличивается в два или три ноза большого депрессивного расстройства может не раза (Birmaher et al., 1996b). Поскольку депрессив учитывать многие случаи проявления депрессии, о ное состояние — явление эпизодическое (возникаю которых сообщают сами больные. Во вторых, у щее и проходящее), показатели распространеннос большинства подростков, у которых не обнаружива ти заболевания будут варьироваться в зависимости ются диагностические критерии большого депрес от продолжительности периода, в течение которого сивного расстройства, наблюдаются, тем не менее, наблюдаются симптомы заболевания. Например, у значительные ухудшения, связанные с социальным подростков в возрасте 14–18 лет показатель распро взаимодействием, когнитивными навыками, способ страненности депрессии составляет приблизитель ностями к адаптации, семейными взаимоотношени но 3%, если учитывается непродолжительный про ями и подверженностью стрессу. По сравнению с межуток времени, в течение которого возникали другими молодыми людьми, у них повышен риск симптомы, и приблизительно 8% за годичный пери возникновения в будущем депрессии и наркомании од. Однако показатель распространенности заболе (Gotlib, Lewinsohn & Seeley, 1995;

Herman Stahl & вания, независимо от того, был ли подросток когда Petersen, 1996).

либо прежде подвержен депрессии или нет, состав Умеренный рост числа депрессивных расстройств ляет не менее 20% (Lewinsohn, Clarke, Seeley & среди детей в возрасте от 6 до 10 лет, вероятно, не Rohde, 1994). Этот показатель аналогичен показате имеет под собой биологических оснований, а скорее лю у взрослых, что наводит на мысль о том, что при отражает рост самосознания и развитие когнитивных чину депрессии у взрослых людей, вероятно, нужно способностей, расширение вербальных возможностей искать в юности (Harrington, Rutter & Fombonne, для описания своих симптомов, и свидетельствует об 1996;

Lewinsohn, Hops, Roberts, Seeley & Andrews, увеличении учебной нагрузки и влияниях со сторо 1993).

ны социального окружения. Наоборот, резкое увели Таблица 8. Основные диагностические критерии, согласно Руководству DSM IV TR, для определения большого депрессивного расстройства Пять (или более) следующих симптомов, присутствующих в течение 2 недельного периода и отражающих изменения в состоянии организма;

по крайней мере, один из двух симптомов: либо (1) депрессивное настроение, либо (2) отсутствие интереса к обычной деятельности или потеря чувства удовольствия.

Примечание: не включены симптомы, которые непосредственно вызваны медикаментозным воздействием, либо связаны с не соответствующим настроению больного бредом и галлюцинациями.

(1) Постоянное (практически ежедневное и на протяжении всего дня) проявление депрессивного настроения, отмечаемое или по субъективным ощущениям больного (например чувство печали или опустошенность) или по наблюдениям других людей (например печальный вид).

Примечание: у детей и подростков может отмечаться раздражительность.

(2) Постоянно наблюдаемое заметное ослабление интереса к любым видам деятельности и отсутствие чувства удовольствия практически от любой деятельности (отмечаемое как по субъективным ощущениям больного, так и по словам других людей).

(3) Значительная потеря веса при условии, что человек не придерживается диеты, или, наоборот, прибавка веса (например, изменение веса тела больше, чем на 5% в течение месяца), или наблюдаемый почти ежедневно пониженный или, наоборот, повышенный аппетит.

Примечание: у детей нужно учитывать отсутствие естественных прибавок в весе.

(4) Регулярная (наблюдаемая почти каждый день) бессонница или чрезмерная сонливость.

(5) Регулярное (возникающее почти каждый день) психомоторное возбуждение или заторможенность (отмечаемые другими людьми, а не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности).

(6) Постоянное чувство усталости или упадка жизненных сил.

(7) Постоянное ощущение собственной никчемности или преувеличенное чувство вины, которое может иметь бредовый характер (сюда не относятся упреки в свой адрес или чувство вины по поводу болезненной слабости).

(8) Постоянно наблюдаемое ослабление мыслительных способностей, неспособность концентрироваться или нерешительность (отмечаемые по субъективным ощущениям больного или по словам других людей).

(9) Возникающие время от времени мысли о смерти (не просто страх смерти), возникающие время от времени мысли о суициде без конкретного плана действия;

попытка или конкретный план осуществления суицида.

262 Глава чение депрессивных расстройств у подростков, по сивным расстройством, являются тревожные рас видимому, является результатом взаимодействия стройства, в частности общее тревожное расстройство, процесса биологического созревания в пубертатный специфические фобии и тревожное расстройство в свя период и важных изменений, связанных с процессом зи со страхом одиночества (separated anxiety disorder) развития, которые происходят в это неспокойное вре (Compas & Oppedisano, 2000;

L. D. Seligman & Ollindick, мя. Данная гипотеза подтверждается значительными 1998). Широко распространены также дистимия, гендерными различиями в протекании депрессивно кондуктивное расстройство, синдром гиперактивно го расстройства после завершения пубертатного пе сти и дефицита внимания, расстройства, связанные риода (что будет обсуждаться ниже), развитием би со злоупотреблением алкоголем и наркотиками полярного расстройства и относительной стабиль (Birmaher et al., 1996b;

Simonoff et al., 1997).

ностью в показателях большого депрессивного До 20% подростков с большим депрессивным рас расстройства на протяжении пубертатного периода стройством, проходящих лечение в государственных развития (Birmaher et al., 1996 b).

клиниках, также страдают сопутствующими рас стройствами, наиболее распространенными среди которых являются тревожные расстройства, а также расстройства, связанные с деструктивным поведени ем и злоупотреблением алкоголем и наркотиками СОПУТСТВУЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА (Lewinsohn, Rohde, Seeley & Hops, 1991;

Rao, Daley & Hammen, 2000). К тому же около 60% подростков с тяжелой депрессией страдают сопутствующим рас Раймонд: Депрессия и вспышки ярости стройством личности, наиболее часто встречающей ся формой которого бывает пограничное расстрой Шестнадцатилетний Раймонд живет вдвоем с ство личности (характеризуемое нестабильностью матерью. В течение последних нескольких меся межличностных взаимоотношений, эмоциональных цев он постоянно выглядит печальным и несчаст реакций, неустойчивым образом «я» и выраженной ным, его охватило чувство собственной никчем импульсивностью) (Birmaher et al., 1996b).

ности. Его отвергают сверстники, и он проводит У подростков большое депрессивное расстрой большую часть времени дома, в одиночестве, ство, наиболее вероятно, возникает после, а не до стараясь избегать школьных контактов. Раймонд появления других психических заболеваний, за ис постоянно чувствует усталость, у него часто воз ключением расстройств, связанных со злоупотреб никает бессонница, он может лежать ночью ча лением алкоголем или наркотиками. Было уста сами без сна, а затем с трудом поднимается с новлено, что тяжелая депрессия возникает приблизи постели утром. Они с матерью обеспокоены его тельно четырьмя годами ранее расстройств, вызванных весом, который сильно увеличился из за того, злоупотреблением психоактивными веществами. Боль что он не способен контролировать свой аппе шинство сопутствующих расстройств обычно присут тит и употребляет в больших количествах чипсы, ствует до возникновения большого депрессивного сласти и газированную воду. В школе он не в со расстройства и, по всей вероятности, продолжает стоянии сконцентрироваться на занятиях.

сохраняться даже после того, как ребенок излечива ется от депрессии (Birmaher et al., 1996b).

Апатичность и отчуждение, демонстрируемые Раймондом, тем не менее сочетаются у него с Наличие сопутствующего расстройства представ периодическими вспышками ярости и агрессии.

ляет собой существенный фактор, который может Он часто набрасывается в гневе на мать, в ярост увеличить у подростка риск возникновения повтор ном порыве недавно пробил кулаком стену и ной депрессии, повлиять на продолжительность и тяжесть депрессивного эпизода, и увеличить риск дверь в доме. Он также несколько раз устраивал попыток самоубийства. Присутствие сопутствующе драки с другими учащимися своей школы из за го заболевания также ослабляет реакцию подростка того, что те его дразнили. Он не слушается дома на проводимое лечение, ухудшая его результаты и нарушает правила поведения в школе, что при (Birmaher et al., 1996b).

водит к частым конфликтам с матерью и школь ной администрацией. Причиной направления Раймонда к специалисту стало его задержание Возникновение, течение за кражу в местном магазине. Ему был поставлен и последствия диагноз большого депрессивного расстройства Большинство взрослых людей, страдающих де с сопутствующим кондуктивным расстройством прессией, сообщают о том, что первый депрессивный (Адаптировано из Compas & Hammen, 1994) эпизод возник у них в возрасте от 15 до 19 лет (Burke, Burke, Regier & Rae, 1990). Однако исследования, Подобно Раймонду, у 70% подростков с большим проводимые среди детей и подростков, выявляют бо депрессивным расстройством наблюдается одно или лее ранние сроки возникновения депрессии, обычно несколько других расстройств (Simonoff et al., 1997).

в возрасте от 14 до 15 лет (Lewinsohn, Hops et al., Наиболее часто встречающимися сопутствующими 1993). Возникновение депрессивного расстройства в расстройствами у подростков, находящихся под кли более раннем возрасте (до 15 лет) предполагает бо ническим наблюдением в связи с большим депрес лее серьезное течение заболевания и большую веро Расстройства настроения ятность того, что депрессивный эпизод повторится. Почему депрессивные эпизоды продолжают по Возникновение депрессивного расстройства в подро вторяться, и почему промежуток времени между стковый период может носить постепенный или, на эпизодами постепенно сокращается? Одна из при оборот, внезапный характер. И в том, и в другом слу чин заключается в том, что первый эпизод может чае у подростка обычно наблюдаются предшествую сделать подростка более восприимчивым к последу щие депрессивные эпизоды, выраженные в более ющим (Hammen, Henry & Daley, 2000). В соответ легкой форме (Gotlib & Hammen, 1992). ствие с этой концепцией, первый эпизод может быть связан с конкретным фактором стресса (Lewinson, В среднем, эпизод тяжелой депрессии у детей и Allen, Seeley & Gotlib, 1999) и сопровождаться из подростков длится около 8 месяцев. При исследова менениями длительного характера, касающимися нии детей, проходящих лечение в государственной протекания биологических процессов и изменения клинике, было выявлено, что первый депрессивный ми в детской восприимчивости по отношению к по эпизод у них продолжался около 26 недель, при следующим факторам стресса (Post et al., 1996).

средней продолжительности 8 недель (Lewinsohn, Кроме того, первоначальные изменения, происходя Clarke, Seeley & Rohde, 1994). Большое депрессив щие в головном мозге, под воздействием внешних ное расстройство, протекающее в острой форме, ког факторов могут обусловливать последующие деп да приходится обращаться за врачебной помощью, рессивные эпизоды, и даже незначительные схожие обычно длится около года. Приблизительно 90% де события или стрессы могут привести к депрессии — тей и подростков выздоравливают после эпизода феномен, известный как «возгорание» (kindlind) тяжелой депрессии в течение 1–2 лет с момента воз (Kovacs, 1997;

Post & Weiss, 1998).

никновения заболевания, а остальные могут испы тывать пролонгированный эпизод и оставаться в Даже после завершения депрессивного эпизода состоянии депрессии (Birmaher et al., 1996b;

Kovacs, многие дети и подростки продолжают проявлять Obrosky, Gatsonis & Richards, 1997). менее выраженные симптомы депрессии и испыты вают трудности психологического характера, про Несмотря на то, что в конечном итоге почти все блемы со здоровьем и хронический стресс (Birmaher дети и подростки выздоравливают после первого et al., 1996b;

Rohde, Lewinson & Seeley, 1994). Дан эпизода депрессии, их заболевание не проходит ная проблема вызывает сильную обеспокоенность, окончательно. Большое депрессивное расстройство поскольку она является фактором риска для возник представляет собой периодически повторяющееся новения депрессивных эпизодов в будущем (Daley, состояние с вероятностью рецидива в 25% случаев Hammen & Rao, 2000;

Lewinson, Seeley, Hibbard, через год, в 40% случаев через 2 года, и в 70% случа Rohde & Sack, 1996).

ев через 5 лет. У значительного числа детей и под ростков развивается хроническое, дающее рецидивы В дополнение к периодическим приступам де заболевание, которое сохраняется у них и в возрас прессии, ближайшие и долгосрочные прогнозы для те 20–25 лет (Lewinsohn, Rohde, Klein & Seeley, 1999;

детей с большим депрессивным расстройством вклю Rao, Hammen & Daley, 1999). чают многие другие негативные последствия. На пример, у подростков, подверженных депрессии, Из числа детей и подростков, госпитализирован наблюдается повышенный риск правонарушений, ных по поводу депрессии, почти половина будет гос арестов и осуждений, исключений из школы и безра питализирована вновь в течение 2 х лет после ре ботица (Lewinsohn, Roberts, et al., 1994). Депрессия, миссии. Кроме того, почти у 30% детей и подрост переживаемая в школьные годы, также увеличивает ков развивается биполярное расстройство в течение в дальнейшем риск возникновения наркомании, ал 5 лет после возникновения депрессии (Kovacs, коголизма, попыток суицида, проблем, связанных с Akiskal, Gatsonis & Parrone, 1994;

McCauley et al., работой и супружеской жизнью (Gotlib, Lewinson & 1993). Наиболее вероятно, что у таких детей и под Seeley, 1998;

R. C. Harrington & Vostanis, 1995;

Rao ростков большое депрессивное расстройство могло et al., 2000). В целом последствия большого депрес возникнуть в более раннем возрасте (до 10 лет), и сивного расстройства для детей и подростков небла такие дети и подростки могут иметь родственников, гоприятны. У них сохраняется повышенный риск страдающих расстройствами настроения (Birmaher развития расстройств настроения и других заболе et al., 1996;

Kovacs,1996).

ваний, которые могут мешать их социальной жизни Для большинства детей и подростков депрессив и учебе. Иллюстрацией этому может служить опи ный эпизод, вероятно, может продолжаться несколь сание мрачной картины длительных последствий ко месяцев, а те, у кого депрессия возникла в более большого депрессивного расстройства, сделанное раннем возрасте, будут переживать многочисленные матерью одного депрессивного подростка. К несча эпизоды (Strober, Lampert, Schmidt & Morrell, 1993).

стью, она не далека от истины:

Несмотря на то что процент выздоровлений высок, также регистрируется высокий процент рецидивов (Goodyer, Germany, Gowrusankur & Altham, 1991).

Депрессия, возникающая у подростков, лома Таким образом, депрессия — это состояние, которое ет их жизнь. Они неопытны и только начинают сохраняется у ребенка на протяжении его развития, жить, они хотят стать независимыми. Но этого не создавая долгосрочные проблемы социального, происходит с детьми, страдающими депресси эмоционального и экономического характера, нега ей. Они начинают отличаться от остальных своих тивно воздействующие на самого ребенка и осталь ных членов его семьи (Kovacs, 1997). сверстников, и им уже никогда больше не удаст 264 Глава ся быть такими, как все. Это оставляет неизгла растает примерно от 2 : 1 в пубертатный период до 3 : 1 после его завершения и остается неизменным димый след в их душе (Адаптировано из Owen, на всем протяжении юности и зрелого возраста.

1993, стp. C1).

Увеличение числа страдающих депрессивным расстройством в юности и проявление гендерных Подобно взрослым, дети и подростки с большим различий в это время вызывают интерес к данному депрессивным расстройством продолжают испыты периоду развития (Petersen et al., 1993). Физичес вать многочисленные негативные долгосрочные по кие, психологические и социальные изменения, про следствия, включая высокий риск суицидов и суи исходящие в юности, могут снизить самооценку, цидных попыток, рецидивов большого депрессивно вызвать дисфорическую окраску настроения и при го состояния, госпитализаций по психиатрическим вести к замкнутости, когда внимание в основном и общим показаниям, алкоголизма и наркомании.

концентрируется на собственных переживаниях.

У таких детей и подростков в дальнейшем могут воз Считается, что женщины больше подвержены рис никать трудности, связанные с социальным взаимодей ку возникновения депрессивных расстройств, чем ствием, учебой и устройством на работу (Weissman, мужчины, потому что более ориентированы на соци Wolk et al., 1999a, 1999b).

альное взаимодействие. К тому же стрессы, особен но те, которые связаны с неудачами в межличност Гендерные и этнические различия ных взаимоотношениях и разрывами, вызывают у них рефлексию и долгие мучительные размышле В чем выражается двойной стандарт депрессии?

ния. Все это может ставить девочек в невыгодное В том, что у женщин вероятность возникновения положение в юности, когда они сталкиваются с бо депрессивного расстройства в два раза выше, чем у лее серьезными, чем мальчики, проблемами биоло мужчин, и у женщин расстройства настроения вы гического характера, что приводит к стрессу и труд ражены в более мягкой, по сравнению с мужчинами, ностям, связанным с установлением ролевых отно форме. Однако эти гендерные различия не наблюда шений (role related) (Avison & McAlpine, 1992;

Rudolph ются среди детей в возрасте от 6 до 11 лет, когда де & Hammen, 1999).

прессия в равной степени распространена среди мальчиков и девочек (Speier, Sherak, Hirssch & Cantwell, Женщины могут к тому же иметь биологические 1995). Для депрессии характерно появление гендер предпосылки для развития депрессии. Гормональ ных различий у детей в возрасте от 13 до 15 лет, ког ные циклы и циклы сна, оказывающие влияние на да возрастает процент депрессивных девочек (Nolen изменения настроения, сильно различаются у лиц Hoeksema & Girgus, 1994). Как показано на рис. 8.1, мужского и женского пола. При исследования кро распространенность депрессии, так же, как и гендер вообращения в различных зонах головного мозга у ные различия очень сильно увеличиваются в возра мужчин и женщин, находящихся в депрессивном сте между 15 и 18 годами (Hankin et al., 1998). Со состоянии, было установлено, что, хотя они испыты отношение депрессивных девочек и мальчиков воз вали схожие чувства, у них наблюдались гендерные различия в активности определенных участков го ловного мозга. При ощущении печали у всех испы туемых становились активными зоны левой пре фронтальной доли коры головного мозга, но у жен щин отмечалась гораздо более сильная активация лимбической системы, по сравнению с мужчинами.

Эти данные, полученные в результате исследований взрослых людей, предполагают, что гендерные раз личия депрессии могут отчасти быть вызваны раз личиями в протекании тех процессов в головном мозге, которые регулируют эмоции (George, Ketter, Parekh, Herscovitch & Post, 1996).

Было установлено, что распространенность де прессивного расстройства сильно варьирует в раз ных районах земного шара (Сulberston, 1997;

Leut Wyler, 1997);

однако было проведено слишком мало исследований, для того чтобы изучить этнические и культурные различия среди детей и подростков в связи с возникновением у них большого депрессив ного расстройства. В одном исследовании сравнива лась распространенность тяжелой депрессии среди девяти этнических групп на примере крупной вы борки подростков в возрасте 13–17 лет (R. E. Roberts, Roberts, Chen, 1997). В этих группах, как афро американские, так и мексикано американские под ростки имели значительно более высокие показате Девочки подростки особенно подвержены депрессии.

ли распространенности депрессии. Тем не менее Расстройства настроения мерно у 70% возникает повторный эпизод в течение последующих 5 лет, и у многих развивается бипо лярное расстройство.

• Депрессия у детей, не достигших пубертатно го возраста, одинаково распространена как среди мальчиков, так и среди девочек, но в пубертатный период соотношение депрессивных девочек и маль чиков составляет почти 2 : 1, а после завершения этого периода примерно 3 : 1.

В следующем разделе мы обсудим дистимическое расстройство, более мягкую, но хроническую форму депрессии, о которой мы знаем относительно мало, по сравнению с большим депрессивным расстрой ством. Дистимическое расстройство и большое де прессивное расстройство взаимосвязаны, так как у многих детей с дистимией в конце концов развива ется большое депрессивное расстройство.

Рис. 8.1. Общий процентный показатель распространен ности депрессии и гендерная диспропорция значительно возрастают в период от 15 до 18 лет.

ДИСТИМИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (DD) только мексикано американские подростки с де прессией демонстрировали повышенный риск ухуд шения состояния организма в целом. В другом ис Дебора: Потерянное детство следовании было выявлено, что подростковый воз Недавно мама показала мне несколько моих раст характеризуется повышением риска развития депрессии у белых девочек, но не у афро америка детских фотографий, которых я никогда не виде нок или испанок (Hayward, Gotlib, Schraedley & Litt, ла прежде. На одном снимке мне примерно 1999).

месяцев, я ползаю по траве в Г олден Гейт Парке*.

Я смотрю прямо в объектив и радостно смеюсь, чуть высунув кончик языка. Мое лицо светится счастьем, и я выгляжу беззаботной маленькой озорницей. Я находилась под впечатлением от ИТОГИ РАДЕЛА этой фотографии несколько дней. Я постоянно вытаскивала ее из бумажника и пристально раз глядывала, то с улыбкой, то со слезами. Какое • Главными признаками депрессивного рас то время я не могла понять, что именно меня так стройства являются чувства печали, уныния, поте привлекало в ней. Наконец до меня дошло — это ря интереса практически к любой деятельности или была единственная моя детская фотография, из отсутствие удовлетворения от всего, что делает че всех известных мне, на которых я выглядела сме ловек, раздражительность, кроме того, большое чис ющейся. Все другие фотографии изображали ло дополнительных специфических симптомов, ко ребенка, смотрящего серьезными глазами или торые наблюдаются, по крайней мере, в течение 2 недельного периода. робко улыбающегося, но никогда не смеющего ся. Я смотрела на фотографию в Г олден Гейт Пар • Общая распространенность заболеваний ке, и мне очень хотелось, чтобы я осталась такой большим депрессивным расстройством для детей в же счастливой, и мне было очень грустно от того, возрасте от 4 до 18 лет составляет 2–8%, относитель что депрессия отняла у меня детство. Когда в ное количество страдающих депрессией остается года мне был поставлен диагноз «депрессия», я достаточно низким в детском возрасте, но значи тельно возрастает в юности. разговаривала о своем детстве с врачом. Не смотря на то, что поставить диагноз ребенку по • Большому депрессивному расстройству у де прошествии 20 лет очень трудно, мы пришли к тей и подростков чаще всего сопутствуют тревожное выводу, что с самого раннего детства я страдала и кондуктивное расстройства, дистимия, синдром от дистимии (мягкой, но продолжительной фор гиперактивности и дефицита внимания, а также рас мы депрессии) (Адаптировано из Deren, 1997).

стройства, связанные с употреблением психоактив ных веществ.

• Почти все подростки выздоравливают после завершения первого депрессивного эпизода, но при * Парк в Сан Франциско. — Примеч. ред.

266 Глава Подобно Деборе, у подростков, страдающих, от Распространеннсть и сопутствующие дистимического расстройства, или дистимии, на расстройства блюдается депрессивное настроение большую часть времени, на протяжении, по крайней мере, 1 года.

Показатели распространенности дистимического Чаще всего такие дети бывают грустны или раздра расстройства ниже, чем большого депрессивного жительны. Несмотря на то что симптомы приобре расстройства, приблизительно 1% детей и 5% взрос тают хроническую форму, они менее выражены, чем лых проявляют симптомы данного расстройства у детей с большим депрессивным расстройством.

(Birmaher et al., 1996b;

Lewinsohn, Hops et al., 1993).

В табл. 8.2 приводятся критерии Руководства DSM Около 5% детей и подростков переживают эпизод для постановки диагноза дистимического расстрой дистимического расстройства к моменту заверше ства.

ния юношеского периода (Renouf & Kovacs, 1995).

Дети с дистимическим расстройством, характери Самым распространенным заболеванием, которое зуются недостаточной регуляцией эмоций, у них сопутствует дистимическому расстройству в дет преобладают чувства печали и одиночества. Им ском возрасте и юности, является большое депрес свойственны также самообвинения, низкая само сивное расстройство. 30% детей с диагнозом боль оценка, тревожность, раздражительность и вспыш шого депрессивного расстройства имеют также со ки гнева (Renouf & Kovacs, 1995). Некоторые дети путствующее дистимическое расстройство. У 70% могут испытывать двойную депрессию, когда тяже детей с дистимией возникает эпизод большого де лый депрессивный эпизод накладывается у ребенка прессивного расстройства (Renouf & Kovacs, 1995).

на имеющееся дистимическое расстройство так, что Приблизительно у половины детей с дистимическим у него присутствуют оба расстройства (Lewinsohn et расстройством также наблюдается одно или не al., 1991).

сколько сопутствующих расстройств, появление ко торых предшествует дистимии;

к ним относятся:

В связи с хронической природой дистимического тревожные расстройства, кондуктивное расстрой расстройства возникает вопрос о том, является ли ство, синдром гиперактивности и дефицита внима это состояние расстройством настроения или общим ния (ADHD) (Kovacs et al., 1994).

стилем поведения, характерным для данной лично сти (Daley et al., 1999). Например, у всех нас есть знакомые, которых мы могли бы описать как уны Возникновение, лых, мрачных и не способных ничему радоваться течение и последствия людей. Дистимическое расстройство протекает обычно в хронической форме, что типично для рас В сравнении с большим депрессивным расстрой стройств настроения, и растет число доказательств ством, дистимическое расстройство развивается в от его существования у детей и подростков. Сходство носительно раннем возрасте, обычно в 11–12 лет между дистимическим расстройством и большим (Kovacs et al., 1997). Дистимическое расстройство воз депрессивным расстройством у детей и подростков никает приблизительно тремя годами ранее, по срав предполагает, что дистимическое расстройство пред нению с большим депрессивным расстройством и мо ставляет собой расстройство настроения, а не стиль жет быть предвестником его развития, так как дисти поведения, присущий данной личности (Renouf & мия почти всегда предшествует тяжелой депрессии Kovacs, 1995). (Lewinsohn et al., 1991;

Lewinsohn, Рops, et al., 1993).

Таблица 8. Основные диагностические критерии, согласно Руководству DSM IV TR, для определения дистимического расстройства Source: DSM IV TR Copyright © 2000 by APA A. Депрессивное настроение большую часть дня, на протяжении многих дней, отмечаемое как по субъективным ощущениям больного, так и по наблюдениям других людей, в течение, по крайней мере, 2 х лет.

Примечание: у детей и подростков в настроении может присутствовать раздражительность, а депрессивное состояние должно отмечаться, по крайней мере, в течение 1 года.

B. Наличие в депрессивном эпизоде двух (или более) следующих симптомов:

(1) Плохой аппетит или переедание (2) Бессонница или чрезмерный сон (3) Упадок сил или чувство усталости (4) Заниженная самооценка (5) Плохая концентрация внимания или трудности с принятием решений (6) Чувство отчаяния C. На протяжении 2 летнего периода (1 год для детей и подростков) проявления расстройства, отсутствие симптомов А и В должно длиться не более чем 2 месяца подряд.

Расстройства настроения Дистимическое расстройство, возникшее в дет Поскольку за дистимическим расстройством, воз ском возрасте, имеет пролонгированное течение со никшим в раннем возрасте, почти всегда следует средней продолжительностью эпизода 2–5 лет развитие большого депрессивного расстройства, а (Lewinsohn et al., 1991). В одном клиническом иссле иногда биполярного расстройства, диагностирова довании примерно половине детей, страдающих ние дистимии на ранних этапах заболевания может этим расстройством, понадобилось больше 4 х лет способствовать выявлению тех детей, кто подвержен для выздоровления. Продолжительность периода риску расстройств настроения в более позднем воз выздоровления зависела не от характера лечения, а расте, что может иметь важное значение для профи от наличия сопутствующих поведенческих проблем. лактики этих заболеваний.

Дистимическое расстройство продолжалось при мерно на два года дольше при условии сопутствую щих поведенческих проблем (Кovacs et al., 1997).

Раннее возникновение и растянутое во времени ИТОГИ РАЗДЕЛА течение делают дистимическое расстройство серьез ной проблемой. Подростки, у которых дистимичес кое расстройство развивается в возрасте около 9 лет, • У детей с дистимическим расстройством сим и которые выздоравливают четырьмя годами по птомы депрессивного состояния наблюдаются в те зднее, проведут больше 30% всей своей жизни и по чение многих дней на протяжении года.

ловину своих школьных лет в состоянии депрессии.

• Приблизительно 5% депрессивных детей и Поскольку депрессия связана со многими учебными, подростков переживают эпизод дистимии в возрас когнитивными, семейными и социальными пробле те до 18 лет.

мами, такие длительные эпизоды дистимии могут оказать крайне пагубное воздействие на детское раз • Наиболее распространенными, сопутствую витие (Renouf & Kovacs, 1995).

щими дистимии заболеваниями являются: большое депрессивное, кондуктивное и тревожные расстрой Почти все дети и подростки в конце концов вы ства, а также синдром гиперактивности и дефицита здоравливают от дистимии. Но появляется чрезвы внимания.

чайно высокая вероятность возникновения у них других расстройств, главным образом большого де • Обычно дистимическое расстройство начина прессивного расстройства, тревожных расстройств ет проявляться в возрасте 11–12 лет, со средней про (особенно тревожного расстройства, связанного со должительностью эпизода от 2 до 5 лет.

страхом одиночества, и общего тревожного рас • Почти все дети и подростки в конце концов стройства) и кондуктивного расстройства. У подро излечиваются от дистимии, но у многих развивает стков, страдающих дистимией, к тому же наблюда ся большое депрессивное расстройство.

ется повышенный риск последующего развития би • Дети, которые излечиваются от дистимичес полярного расстройства и расстройств, связанных со кого расстройства, ничем не отличаются от осталь злоупотреблением психоактивными веществами ных, за исключением возникающих проблем, свя (Kovacs et al., 1994). Из числа детей, госпитализи занных с социальным взаимодействием.

рованных по поводу дистимического расстройства, 40% будут снова госпитализированы в течение пер вого года после выписки (Asarnow, Goldstein, & Ben Теперь, когда у нас сложились основные пред Meir, 1988).

ставления о том, что такое большое депрессивное и Дети и подростки с дистимическим расстрой дистимическое расстройства, мы рассмотрим ассо ством сообщают о том, что они получают меньше циированные характеристики и возможные причи социальной поддержки со стороны своих друзей, ны возникновения этих расстройств.

данная особенность характерна для детей с дистими ей при сравнении их с детьми, страдающими большим депрессивном расстройством (D. N. Klein, Lewinsohn & Seeley, 1997). Дети, излечивающиеся от дистимичес кого расстройства, ничем не отличаются от осталь АССОЦИИРОВАННЫЕ ных в плане семейных взаимоотношений, по своим ХАРАКТЕРИСТИКИ когнитивным способностям или способностям на учения. После выздоровления остается только одна ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ сфера деятельности ребенка, на которой лежит от печаток болезни, — сфера социального взаимодей Дети и подростки с депрессией испытывают так ствия (D. N. Klein et al., 1997). Однако до сих пор же трудности, касающиеся их интеллектуальной де неизвестно, предшествуют ли нарушения в социаль ятельности, у них возникают проблемы с учебой и ном взаимодействии дистимическому расстройству поведением, нарушения, связанные с самовосприя или возникают как следствие этого расстройства.

тием и самооценкой, трудности в решении соци Они могут служить фактором риска для развития альных вопросов и в преодолении стрессовых ситу дистимического расстройства или оставить глубо аций (Garber & Kaminskey, 2000;

Kovacs & Goldstein, кий продолжительный след перенесенного заболева 1991). Поскольку при депрессии часто отмечается ния (Renouf & Kovacs, 1995).

268 Глава тревожность и другие расстройства, мы не знаем, До сих пор неясно, в какой мере большое депрес являются ли ассоциированные характеристики спе сивное расстройство оказывает влияние на школь цифическими для депрессии или имеют отношение ное обучение. Некоторые исследования обнаружи к наличию общей психопатологии (Lewinsohn, Gotlib ли, что проблемы, связанные со школой, исчезают, & Seeley, 1997). Кроме того, часто бывает трудно после того как ребенку удается преодолеть депрес понять, возникают ли нарушения, связанные с ког сию, в то время как другие сообщают о том, что труд нитивной или социальной деятельностью в резуль ности с учебой продолжают сохраняться даже пос тате депрессии или являются ее причиной (D. A. Cole, ле выздоровления (Kovacs & Goldston, 1991;

Puig Martin, Powers & Truglio, 1996). Antich et al., 1985). В общих чертах, связь между депрессией и школьными проблемами не настолько сильна, как связь между депрессией и трудностями Интеллектуальная в социальном взаимодействии (Lewinsohn et al., деятельность и учеба 1997).

Конкретные депрессивные симптомы — плохая концентрация, отсутствие интереса, заторможен Когнитивные искажения ность мыслительных процессов и медлительность, — Доброе утро, Медвежонок Пух, — вероятно, оказывают особо пагубное воздействие на ответил Иа Иа уныло. — Если это интеллектуальную деятельность ребенка и его уче утро доброе, — сказал он. — В чем я бу. Общий интеллектуальный потенциал детей и лично сомневаюсь».

подростков, страдающих депрессией, сравним с по A. A. Miln, Winnie the Pooh (1926) тенциалом тех, кто не страдает депрессией. Связь А. А. Милн, Винни Пух (1926) между тяжестью депрессивного расстройства и об Перев. Б. Заходера щим уровнем интеллекта ребенка достаточно слабая Элли: Жизнь и предполагает избирательное влияние депрессии на не стоит затраченных усилий когнитивные способности. Например, депрессия может ассоциироваться с ухудшением способностей, …Жизнь кажется бессмысленной и бесполез необходимых для выполнения невербальных задач, ной. Скучные дни тянутся один за другим. И каж требующих внимания, координации, и скорости, но дое утро ты спрашиваешь себя, а стоит ли жизнь данные способности не нужны для решения тех за затраченных усилий, и выдержишь ли ты все это.

дач, которые требуют вербальных и интеллектуаль Я понимаю, со мной что то происходит. Я ни ных навыков (Kovacs & Goldston, 1991).

кчемный человек. Как неприятно осознавать, что Дети и подростки с большим депрессивным рас ты неудачник абсолютно во всем, ноль, пустое стройством хуже учатся по сравнению с другими место. У меня возникает такое чувство, что я не учениками в школе, набирают меньшее количество способна ничего делать правильно, что я вооб баллов при проведении стандартных тестов, оцени ще ни на что не способна (Адаптировано из вающих способности к школьному обучению, и рас McKnew, Cytryn, & Yahraes, 1983).

сматриваются своими преподавателями как учени ки, которые недостаточно занимаются учебой и име ют низкий уровень знаний (D. A. Cole, 1990;

D. A. Cole У многих депрессивных детей и подростков отме et al., 1996). Плохая концентрация внимания и ухуд чаются когнитивные искажения (Kaslow, Brown & шение мыслительных способностей, психомоторная Mee, 1994), некоторые из которых, например болез заторможенность или возбуждение, усталость, бес ненные переживания по поводу собственной беспо сонница и жалобы соматического характера приво лезности, как у Элли, связаны с диагнозом депрес дят к тому, что ребенок может остаться на второй сивного расстройства. Другие негативные предубеж год, опаздывает в школу или прогуливает занятия, дения гиперболы («Я никогда не сделаю ничего так, не выполняет домашние задания, выражает чувство как надо» и «Я — неудачник абсолютно во всем») не неудовлетворенности и отказывается посещать шко относятся к конкретному диагнозу, но обычно сопут лу (Kearney, 1993;

Lewinsohn, Roberts et al., 1994).

ствуют данному расстройству. Негативная само Дженнифер, 15 летняя девочка, страдающая боль оценка депрессивных больных, связанная с такими шим депрессивным расстройством, и ее мать, испы мыслями, как, например: «Я — ни на что не спосо тав все это на себе, говорили о школе следующее:

бен», «Я во всем всегда проигрываю», «Я урод лив», «Я не буду иметь успеха» являются типичными.

К несчастью, ребенку, страдающему депрессией, не «Школьные занятия — это пустая трата време легко избавиться от таких мыслей, а обычные сове ни, — говорит Дженнифер. — Я не хочу посещать ты «смотреть на жизнь с оптимизмом» или «не вос школу. У меня нет ни сил, ни стремления учиться.

принимать все так серьезно» не помогают.

Я просто говорю, что устала, поэтому могу остать Дети и подростки, страдающие депрессией, часто ся дома в постели и проспать весь день». Мать дают неточные интерпретации своих переживаний Дженнифер рассказывает: «Мы часто ссорились (Fichman, Koestner & Zuroff, 1996). Они уделяют из за того, что дочь не хотела идти в школу. В кон слишком много внимания негативным событиям це концов я стала позволять ей оставаться дома, своей жизни, мучительно и долго осмысляют их (об лишь бы избежать очередного скандала».

наруживают так называемый стиль депрессивной Расстройства настроения Перепечатано с разрешения United Feature Syndicate реакция на стрессовые события в жизни (Nolen рефлексии) (Nolen Hoeksema, Girgus & Seligman, Hoeksema, Girgus & Seligman, 1992;

Robinson, Garber 1992). Они неправильно истолковывают жизненные & Hilsman, 1995). Поскольку их пессимизм сохраня ситуации, болезненно воспринимают безобидные ется и после ремиссии, то у них возникает риск раз замечания со стороны других. Им кажется, что они вития повторного депрессивного эпизода в будущем отвергнуты всеми, обречены на постоянные неуда (Gotlib, Lewinsohn, Seeley, Rohde & Redner, 1993).

чи, а впереди их ждут крушения надежд и разочаро вания. Они легко впадают в уныние и состояние Около 65% депрессивных детей и подростков со фрустрации — самые незначительные неприятности общают о чувстве безнадежности или негативных воспринимаются ими как настоящие катастрофы.

мыслях по поводу своего будущего, что можно рас сматривать как симптом депрессивного расстрой Подростки, страдающие депрессией, часто прини ства (Mitchell et al., 1988). Такое ощущение безна жают собственные достоинства и отказываются от дежности связано с заниженной самооценкой, мыс заслуженных наград. Они судят о себе как о неспо лями о суициде и попытками самоубийства (Kazdin, собных, бесполезных людях в любых сферах дея French, Unis, Esveldt Dawson & Sherick, 1983;

тельности и, сталкиваясь с неудачами, склоны де Marciano & Kazdin, 1994).

лать критические замечания в свой адрес (например «Это произошло, должно быть, по моей вине»). Не гативное мышление и ошибочные самообвинения Заниженная самооценка распространяются на все жизненные ситуации, по Как то Иа Иа — старый серый этому дети и подростки, страдающие депрессией, по ослик — долго стоял на берегу ручья видимому, не надеются получить какое либо удо и понуро смотрел в воду на свое вольствие или удовлетворение от своей жизни.

отражение.

К тому же дети и подростки, испытывающие де — Душераздирающее зрелище, — прессию, обычно думают, что никто не в состоянии сказал он наконец. — Вот как это помочь им избавиться от страданий. Поскольку в их называется — душераздирающее жизни доминирует пессимистический взгляд на бу зрелище.

дущее и ощущение безнадежности, они оказывают А. А. Милн, Винни Пух (1926) ся в замкнутом круге саморазрушительных негатив A. A. Miln, Winnie the Pooh (1926) ных мыслей, что самым пагубным образом отража Перев. Б. Заходера ется на их поведении в школе и дома. Продолжающиеся ухудшения вызывают у них мысли о еще большей Фара: Всегда недовольная собой собственной несостоятельности, в результате возни кает негативная обратная связь. Все это поддержи Мать 15 летней Фары говорит, что она «при вает у них представление о неспособности что либо мерная дочь», одна из лучших учениц в своем изменить, которое в свою очередь приводит к еще классе, активная в общественной жизни и пользу большему ухудшению их состояния.

ется большой популярностью среди своих свер Дети и подростки, страдающие депрессией, увере стников. Ее мать обеспокоена тем, «как самокри ны в том, что они не способны справиться даже с тично Фара относится к себе, поскольку считает, самыми незначительными трудностями, им кажет что должна быть идеальной во всех отношениях».

ся, что у них вообще нет никаких жизненных целей.

Если Фара не получает высшую оценку за конт Самые незначительные требования вызывают у них рольную работу, она не позволяет себе встре растерянность и даже отчаяние. Они к тому же чаться с друзьями и целый день сидит у себя в убеждены в том, что не будет конца их тревогам, комнате, исправляя ошибки. Фара признает, что ощущают собственную беспомощность и не могут предъявляет к себе слишком высокие требова выбраться из того замкнутого круга, в котором ока ния, и если ей не удается их выполнять, она ста зались. Пессимистичный взгляд на вещи делает их новится излишне самокритичной и наказывает уязвимыми перед депрессиями, возникающими как 270 Глава себя. Она даже надавала себе пощечин, когда учебе, могут проявлять нестабильность в своих са мооценках потому, что они не обращают внимания увидела у себя, как ей показалось, «неудовлет на альтернативные компенсирующие виды деятель ворительную» оценку (получив А с минусом вме ности (например: спорт, социальные взаимоотноше сто А)*. Достижения Фары приносят ей мало ра ния). В результате у них может развиваться депрес дости, а любое событие, воспринимаемое как сивное расстройство, когда они сталкиваются со неудача, вызывает немедленное самоосужде стрессом в той области, которой уделяют все свое ние. Общая самооценка у Фары занижена, а ее внимание (Jordan & Cole, 1996).

самовосприятие, зависящее от достижений в учебе, очень уязвимо.

Социальное взаимодействие и проблемы взаимоотношений со Почти все дети и подростки, страдающие депрес сией, имеют заниженную самооценку, которая свя сверстниками зана с депрессивным настроением и другими симп У детей и подростков, страдающих депрессией, томами депрессии, такими как низкий тонус мало друзей, у них трудно складываются близкие (Mitchell et al., 1988;

Renouf & Harter, 1990). Зани взаимоотношения с другими людьми, они испыты женная самооценка также является симптомом, ко вают чувство одиночества и изоляции, ощущение торый наиболее специфическим образом связан с того, что они никому не нравятся (ощущение, кото депрессией у подростков (Lewinsohn et al., 1997).

рое, к несчастью, часто подтверждается на самом Самооценка подростков, страдающих депрессией, в деле) (Kaslow et al., 1994). Те, кто сообщает о своих значительной степени зависит у них от событий по плохих взаимоотношениях с друзьями на момент вседневной жизни. Кроме того, ежедневные колеба обращения к врачу по поводу депрессии, имеют ния в самооценке, вероятно, связаны с депрессией, меньшую вероятность излечения от депрессивного возникающей вслед за воздействием сильных жиз расстройства (Goodyer, Herbert, Tamplin, Secher & ненных стрессов (R. E. Roberts & Gotlib, 1997). Та Pearson, 1997). Даже те из них, кто выздоравливает ким образом, и заниженная самооценка, и неста после депрессии, продолжают испытывать некото бильная самооценка, по видимому, играют важную рые сложности, связанные с их социальными взаи роль в возникновении депрессивного расстройства.

моотношениями (Kovacs & Goldston, 1991).

Поскольку внешний вид и одобрение сверстников Более, чем дисфорическая окраска настроения, особенно важны для самооценки большинства под социальная отчужденность является симптомом, ростков, ощущение своей несостоятельности в этом который точнее всего отличает детей и подростков, вопросе может повысить риск возникновения деп страдающих депрессией, от тех, у кого имеются дру рессивного расстройства. Тот факт, что низкие само гие расстройства (Kovacs & Cooper, 1993;

Kovacs, оценки девочек подростков часто связаны с нега 1987). Дети и подростки, подверженные депрессии, тивными представлениями о своих внешних данных, часто проводят много времени в одиночестве, про может отчасти объяснить повышенный риск возник являя мало заинтересованности в том, чтобы встре новения у них депрессии (Allgood Merten, Lewinsohn титься с друзьями, их деятельность носит однооб & Hops, 1990;

Petersen, Sarigiani & Kennedy, 1991). разный характер. Социальная отчужденность может отражать неспособность устанавливать взаимоотно Недавно была предложена интересная концепция, шения с другими людьми, возможно, связанную с рассматривающая взаимосвязь самооценки и депрес проявлениями негативизма, раздражения и агрессии сии. Предполагается, что дети стремятся узнать, и по отношению к окружающим;

дефицит навыков воспринимают как обратную связь мнение других социального общения, например умения начать раз людей о своей компетентности и некомпетентности говор или умения заводить друзей;

и незнание того, в следующих областях: учебе, социальных взаимо как себя вести с другими людьми (Altman & Gotlib, отношениях, спорте, поведении и в вопросах, каса 1988). Социальная отчужденность, отсутствие стрем ющихся внешнего вида. Представление о самом себе ления к социальному взаимодействию и негативные зависит от обратной связи, в результате может по реакции со стороны других людей могут самым серь лучиться разностороннее, положительное пред езным образом повлиять на социальное развитие ставление о собственной личности, что способству человека. Таким образом, детям и подросткам, стра ет оптимизму, энергии, энтузиазму или же, наоборот, дающим депрессией, недостает опыта социальных возникает одностороннее негативное представление, взаимоотношений, — опыта, который вырабатывал которое вызывает пессимизм, чувство беспомощно бы у них эффективные навыки общения и способ сти, и, возможно, депрессию (Jordan & Cole, 1996;

ствовал развитию здоровых социальных взаимоот Seroczynski, Cole & Maxwell, 1997). Дети и подрост ношений (Kovacs, 1997;

Kovacs & Goldston, 1991).

ки, чьи представления о самих себе негативны и сфо кусированы на какой то одной области, например на Дети и подростки, страдающие депрессией, пользу ются неэффективными способами разрешения про блем, которые ставит перед ними социальная ситу ация. Например, они меньше применяют активные, * В американской системе образования используют сфокусированные на данной проблеме способы ов ся буквенные оценки: А — «отлично», В — «хорошо», ладения ситуацией, и предпочитают оставаться пас С — «удовлетворительно», D — «неудовлетворитель сивными, тяжело переживая свои трудности и подо но», «плохо». — Примеч. ред.

Расстройства настроения лгу размышляя над ними (Hammen & Rudolph, лание ребенка избежать конфликтов. Было установ 1996). Тинейджеры, страдающие депрессией, могут лено, что трудности в семейных взаимоотношениях к тому же принимать неверные решения при столк продолжают сохраняться даже после того, как дети новении с социальными проблемами, например, на излечиваются от депрессивного расстройства (Giaconia чинают пить или употребляют наркотики в ответ на et al., 1994).

разрыв взаимоотношений со своим другом или под Дети и подростки, страдающие депрессией, могут ругой. Примером этому может служить признание быть крайне негативно настроены по отношению к Пэйдж, 17 летней девушки:

своим родителям, а те в свою очередь отвечают им в недоброжелательной, грубой или суровой манере (Coyne, Downey & Boergers, 1992). Если такого рода Я была так несчастна, что не заботилась о стычки повторяются с течением времени, они небла себе и не думала о собственной безопасности.

гоприятно отражаются на взаимоотношениях роди Я много пила и часто курила марихуану. Време телей и детей. Те из депрессивных детей, которые нами я доходила до такого состояния, что не от бывают раздражительны, безответны и безучастны, давала себе отчета в том, что со мной происхо предоставляют своим близким мало возможностей дит. Однажды ночью, наверное, целое стадо пар для положительного подкрепления взаимоотноше ний с ними и отбивают у родителей желание выпол ней занималось со мной сексом, когда я была нять свой родительский долг (Kovacs, 1997).

под кайфом и ничего не соображала. Я никогда ничего не помнила, на следующий день мне все рассказывали другие. У меня было несколько достаточно скверных знакомств с молодыми Суицид людьми. Я могла встречаться с парнями, которые Карла: «Это стало невыносимым» укрепляли во мне представление о самой себе как об уродливой, глупой и взбалмошной особе.

Двенадцатилетняя Карла была доставлена в Я проливала слезы о своем первом мальчике и реанимационное отделение в бессознательном начала встречаться с 20 летним парнем, у кото и нестабильном состоянии после приема 8 таб рого была собственная квартира и который иг леток элавилатм (Elavil тм ) по 50 мг каждая, кото рал в джаз оркестре. У него были татуировки на рые принадлежали ее матери, неизвестного ко руках и животе. Я могла встречаться с парнями личества антидепрессантов и около 20 таблеток просто потому, что впадала в угнетенное состо тайленола.

яние, даже если они мне не нравились. Я могла Это была первая попытка суицида. Она про выбирать тех парней, кто находился в депрессии изошла после спора с отцом из за выполнения или тех, кто не нравился моим родителям (Solin, домашних обязанностей и ограничений, нало 1995b).

женных им в связи с ее плохими оценками в шко ле. Карла рассказала, что она залезла в аптечку Интересно отметить, что способность к понима и проглотила все, что могла найти, потому что:

нию, необходимая для установления соответствую «Это стало невыносимым», и она «не хотела щих социальных взаимоотношений, по видимому, в больше жить». В течение последних месяцев у основном не нарушена у детей и подростков, стра нее наблюдались заметные колебания настрое дающих депрессией. Они в большинстве случаев, ния, ее поведение отличалось нестабильностью так же как и другие, способны принимать сознатель и депрессивностью, она испытывала чувство от ные решения по поводу встающих перед ними про чаяния и собственной никчемности. За это вре блем межличностного характера, и так же, как и дру мя у нее пропал аппетит, она сильно похудела.

гие, решают задачи, связанные с социальными по Карла все более отдалялась ото всех, сидела в знаниями (Kovacs & Goldston, 1991). Однако, как одиночестве у себя в комнате. Ее успеваемость мы видим в случае с Пэйдж, нарушения в социаль в школе, из за которой отец наказывал ее, рез ном поведении находятся в полном несоответствии с их пониманием сущности социальных взаимоотно ко снизилась, она стала получать плохие оценки.

шений.

У матери и бабушки Карлы по материнской ли нии наблюдались в прошлом аффективные рас стройства (Адаптировано из Berman & Jobes, Семейные проблемы 1991).

У депрессивных детей и подростков складывают ся плохие взаимоотношения с родителями, братья ми и сестрами (Chiariello & Orvaschel, 1995). Они История Карлы свидетельствует о наличии у под ростков, страдающих депрессией, ощущения безна сообщают о том, что испытывают социальную изо дежности, беспомощности и безысходности, которые ляцию и предпочитают быть одни, а не в кругу се мьи (Larson, Raffaelli, Richards, Hamm & Jewell, приводят их к попытке суицида. Большинство де прессивных подростков сообщают о том, что дума 1990). В семейных взаимоотношениях детская соци ют о суициде (Mitchell et al., 1988), и от 16 до 30% альная изоляция может свидетельствовать не о на подростков, размышляющих о самоубийстве, дей рушениях навыков общения, а скорее отражает же 272 Глава ствительно пытаются совершить его (Kovacs, Goldston них отсутствуют депрессивные симптомы — у более & Gatsonics, 1993). Передозировка лекарственными чем 90% присутствуют признаки депрессивного рас препаратами и вскрытие вен — одни из наиболее стройства на момент их суицидного эпизода. Нако распространенных способов, с помощью которых нец, среди тех, кто пытается совершить самоубийство, подростки совершают попытки самоубийства. Наи вероятность большого депрессивного расстройства в более распространенные способы совершения суи 27 раз выше, по сравнению с контрольными пациен цида среди детей — это повешение, отравление и тами (Brent et al., 1993;

Shaffer, Gould et al., 1996).

самоубийство с помощью огнестрельного оружия Молодые девушки, подверженные депрессии, в (Kachur, Potter, James & Powell, 1995).

основном совершают попытки суицида при помощи Связь между депрессией и суицидом несомненна передозировок лекарственных препаратов и путем и очевидна (Flisher, 1999;

Groholt, Ekeberg, Wichstrom вскрытия вен (эти способы они используют в 9 раз & Haldorsen, 2000). Хотя мысль о суициде (напри чаще, чем юноши). Однако, поскольку девушки мер, размышление о том, каким способом убить обычно не используют в этих целях огнестрельное себя) характерна для большого количества рас оружие, их попытки суицида оказываются менее ус стройств, реальные попытки совершения суицида, пешными, чем у мальчиков и юношей (Kovacs et al., по видимому, являются специфическими для деп 1993;

Shaffer, Garland, Gould, Fischer & Trautman, рессии (см. врезку 8.1). При исследовании детей 1988). Чаще всего депрессивные подростки соверша 7–9 летнего возраста, имевшими психические рас ют попытку самоубийства, используя передозиров стройства, было обнаружено, что 84% всех попыток ку медикаментами, в возрасте 13–14 лет. У подрост суицида возникали в случае депрессивного рас ков, страдающих депрессией, количество попыток стройства (Schaffer, Gould et al., 1996). суицида удваивается в возрасте от 13 до 19 лет, а резкий их спад наблюдается после 17–18 лет. Воз Приблизительно 30% подростков, находящихся можно, когда юноши и девушки взрослеют, они на под клиническим наблюдением в связи с депресси капливают больше ресурсов для преодоления де ей, совершали попытку суицида в возрасте до 17 лет прессивных состояний, таким образом, для них (N. D. Ryan et al., 1987). К несчастью, около поло уменьшается вероятность совершения попыток су вины из них осуществляли повторные попытки ицида во время депрессивных эпизодов (Borowsky, (Kovacs et al., 1993). Дети и подростки довольно ред Ireland & Resnick, 2001;

Kovacs et al., 1993).

ко пытаются покончить собой в тот период, когда у Врезка 8. Депрессивное расстройство связано с мыслями о суициде и попытками самоубийства Тэри: какая в этом польза?

Пятнадцатилетняя Тэри находилась в депрессивном состоянии с 11 ти лет, с тех пор, как умер ее отец.

По словам матери, за последние 14 месяцев ее поведение изменилось. Сначала у нее часто возникали перепады настроения, потом она стала угрюмой и замкнутой. На нее не действовали обычные наказания, и она убегала из дома по разным поводам. Тэри называла себя глупой, часто говорила и писала о смерти и самоубийстве, три раза неглубоко резала себе вены. Ее поведение в школе изменилось в худшую сто рону, она стала говорить, что ненавидит школу. Ее контакты со сверстниками ограничивалось исключи тельно общением с какими то сомнительными подростками, которых она называла «панки и другие анар хисты». Одна из записок Тэри красноречиво передает ее душевное состояние:

«Какая в этом польза?

Я смотрю вокруг себя, и все, что я вижу это — школа и мир, который мог бы существовать без меня.

Я нахожусь здесь, но только до смерти.

Моя смерть, я уверена, не заставит себя ждать.

Я каждый день пытаюсь понять, какая польза в том, что я здесь. Никакой.

Я пытаюсь найти смысл, веду борьбу, и мое главное сражение еще впереди.

Когда я закрываю глаза, боль уходит. Когда открываю их снова, боль появляется. Я пытаюсь не плакать громко, не имеет значения, каким образом я затерялась бы в этой толпе. Ты можешь притворяться.

Я не живу, но я буду продолжать жить до тех пор, пока жизнь дается мне».

Источник: Berman & Jobes, 1991.

Расстройства настроения Психодинамическая теория ИТОГИ РАЗДЕЛА Ранние психодинамические теории рассматрива ли депрессию как следствие превращения агрессив • Дети и подростки, страдающие депрессией, ного инстинкта в депрессивный аффект. Предпола обладают нормальным интеллектом, хотя опреде галось, что депрессия возникает в результате поте ленные симптомы, например трудности с концент ри объекта любви, к которому больной испытывает рацией внимания, потеря интереса к обычной деятель амбивалентные (противоречивые) чувства. Эта по ности и заторможенность могут оказывать негативное теря может быть реальной — в случае смерти роди воздействие на интеллектуальные способности.

теля, или символической, как результат эмоциональ • Такие дети хуже, по сравнению с остальными, ной потери, отверженности или недостаточного ро учатся в школе, набирают меньшее количество бал дительского внимания. Последующая страсть по лов при выполнении стандартных тестов, оценива отношению к любимому объекту оборачивается в ющих учебные навыки, и имеют более низкий уро гнев, направленный против самого себя. Поскольку вень знаний.

существовало убеждение, что у детей и подростков недостаточно развито суперэго, то есть не вполне • У них часто отмечаются когнитивные искаже усвоены моральные нормы поведения, то враждеб ния, связанные с мыслительными процессами, ность, направленная против внутренних образов включая негативные убеждения, самообвинения и объектов любви, которые разочаровали их или отка самокритичные непроизвольные негативные мысли.

зались от них, не вызывает чувства вины, поэтому • Почти у всех детей и подростков, страдающих они не подвержены депрессии (Bemporad, 1994;

депрессивным расстройством, самооценка занижена Poznanski, 1979). Тот факт, что депрессия встречает или нестабильна.

ся у большого числа детей и подростков, не пере • Депрессивные дети и подростки испытывают живших в своей жизни потерю или отверженность, трудности в установлении близких взаимоотноше и не встречается у многих детей, переживающих это, ний с другими людьми, они ощущают одиночество бросает тень сомнения на правильность психодина и социальную изоляцию и чувствуют, что другие их мической модели депрессии. К тому же в противо не любят.

речии с этой теорией находится то обстоятельство, что множество детей испытывают тяжелые формы • У них складываются плохие взаимоотноше депрессии.

ния с родителями, братьями и сестрами, которые в свою очередь могут отвечать им в недоброжелатель ной, грубой или суровой манере.

Теория присоединения • Большинство детей и подростков, страдаю щих депрессией, сообщают о суицидных мыслях, и Эта теория рассматривает родительскую деприва от 16 до 30% тех, кто думает о самоубийстве, дей цию (отсутствие или дефицит заботы родителей) ствительно совершают его попытку.

как основной причинный фактор детской депрессии.

Джон Боулби (John Bowlby) выдвинул гипотезу о том, что ребенок, столкнувшийся с нечутким, эмо ционально холодным отношением со стороны роди телей или людей, заботящихся о нем, обычно пере ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ живает такие чувства, как протест, отчаяние и от чуждение (Bowlby, 1961). Постоянное отсутствие ДЕПРЕССИИ родительской заботы и внимания приводит к уста новлению непрочной привязанности, к развитию у Было выдвинуто множество теорий для объясне ребенка представления о самом себе как о недостой ния причин возникновения и развития депрессивно ном и нелюбимом, и формированию взгляда на дру го расстройства. До недавнего времени, однако, гих людей как несущих в себе угрозу и не заслужи большинство теорий разрабатывались для того, что вающих доверия. Все это в дальнейшем может спо бы дать объяснение депрессии у взрослых. Затем эти собствовать развитию у ребенка депрессивного теории непосредственно применялись к детям с ми расстройства (Cicchetti, Ganiban & Barnett, 1991).

нимальным учетом различий, связанных с процес Привязанности между родителями и детьми также сом развития. В следующих разделах мы рассмот служат тому, чтобы регулировать биологические и рим некоторые из этих теорий. При этом следует поведенческие функции организма, имеющие отно помнить, что депрессия представляет собой, вероят шение к эмоциям, например, прочная привязанность но, конечный итог взаимодействия тех факторов, позволяет ослабить воздействие дистресса. Таким которые предрасполагают к развитию у ребенка дан образом, непрочные привязанности могут вызывать ного расстройства (Cicchetti & Toth, 1998;

Hammen трудности с регуляцией эмоций, которые также в & Rudolph, 1996). Ни одна теория не может дать дальнейшем увеличивают риск возникновения де объяснение всем формам депрессивного расстрой прессии. В поддержку этой теории можно сказать ства, различиям в симптоматике и в тяжести проте следующее: более вероятно, что симптомы депрес кания одного и того же расстройства. В табл. 8.3 сии проявятся у детей с непрочными привязаннос представлен обзор основных теорий депрессии. тями, чем у тех, у кого они прочные (e. g., Toth & 274 Глава Таблица 8. Обзор теорий депрессии Психодинамическая Отождествление себя с потерянным объектом, гнев, обращенный внутрь;

чрезмерная строгость суперэго;

заниженная самооценка Привязанности Непрочные ранние привязанности;

искаженные внутренние действующие модели собственного образа и образов других людей Бихевиористская Потеря подкрепления или качества подкрепления;

дефицит навыков, необходимых для получения подкрепления Когнитивная Депрессивные установки;

искаженные или неадекватные внутренние когнитивные структуры, процессы и обобщения;

негативный взгляд на самого себя, мир и будущее;

недостаточная способность к разрешению проблем Теория самоконтроля Проблемы в организации поведения, связанные с достижением долгосрочных целей;

дефицит навыков самоконтроля, самооценки и самоподкрепления Межличностная Ухудшение межличностного общения, связанное с переживанием горя по поводу утраты;

роль споров и конфликтов, роль переходного периода, дефицит межличностного общения, неполная семья;

социальная отчужденность;

взаимовлияние настроения и событий, связанных с межличностным общением Нейробиологическая Нейрохимические и рецепторные нарушения;

нейрофизиологические нарушения;

нейроэндокринные нарушения Теория социального Приводящие к стрессу жизненные обстоятельства и ежедневные конфликты как факторы, способствующие окружения предрасположенности;

социальная поддержка, овладение ситуацией и оценка как защитные факторы Источник: Адаптировано из Dozois, 1997.

Cicchetti, 1996), и более вероятно то, что именно у ке, начинают избегать его. Такое ослабление внима детей, страдающих большим депрессивным рас ния к ребенку может вызвать у него отчуждение, стройством, будут наблюдаться слабые привязанно ухудшение состояния и усилить его депрессивное сти или нарушение привязанности, по сравнению с настроение. Лишь небольшое число исследований детьми, не обнаруживающими симптомов большо занималось проверкой конкретных бихевиорист го депрессивного расстройства (D. Stein et al., 2000).

ских гипотез относительно причин возникновения депрессии у детей, и данная модель, по видимому, является несовершенной в свете того, что известно Бихевиористская теория депрессии о других причинных факторах депрессии. Тем не Бихевиористская точка зрения подчеркивает важ менее бихевиористская модель подчеркивает роль ность научения, влияний со стороны окружения и научения в процессе возникновения, проявления и роль дефицита некоторых навыков в возникновении последствий депрессивного расстройства для людей и развитии депрессивного состояния. Депрессия юного возраста.

связана с отсутствием условной ответной реакции положительного подкрепления (responsive contingent Когнитивная теория positive reinforcement) (Lewinsohn, 1974). Такое от сутствие положительного подкрепления может про Когнитивные теории фокусируют внимание на исходить по трем причинам. Во первых, ребенок или связи между негативным мышлением и настроени подросток бывает не способен использовать доступ ем (Hammen, 1992). В основе этих теорий лежит до ное ему подкрепление, часто из за того, что этому пущение того, что отношение к самому себе и окру мешает состояние тревоги. Во вторых, перемены в жающему миру будет оказывать влияние на настрое окружающей обстановке, например потеря важного ние и поведение ребенка или подростка. Для детской в жизни ребенка человека, может привести к отсут и подростковой депрессии характерны негативные ствию доступного вознаграждения. В конце концов, когниции и атрибуции, ложные восприятия и недо у подростка могут отсутствовать навыки, необходи статочность когнитивных навыков, необходимых мые для создания социальных взаимоотношений, для разрешения возникающих проблем (Kaslow et которые приносят вознаграждение и удовлетворе al., 1994). Когнитивные теории выделяют депрессо ние.

генные когниции, которые представляют собой не гативные перцептивные и атрибутивные стили, а Дети к тому же могут вызывать к себе чувство также негативные убеждения, связанные с депрес сострадания по причине своего печального вида, что сивными симптомами.

дает им желанное внимание и участие. Однако это чувство сострадания обычно бывает мимолетным, Индивиды, склонные к депрессии, стремятся со потому что даже те люди, которые заботятся о ребен здать внутренние, устойчивые и глобальные атри Расстройства настроения буции причин негативных событий. Другими слова • Негативное отношение к будущему (напри ми, когда случается что то плохое, они думают, что мер: «Всегда будет так же плохо», «Я никогда не ответственны за это (внутренняя атрибуция), при смогу получить образование»).

чина, по которой они должны нести ответственность, Такое негативное отношение вызывает чувство не будет меняться с течением времени (устойчивая беспомощности, снижает настроение ребенка и его атрибуция), и причина, по которой случается что тонус, и связано с тяжестью протекания депрессии то плохое, применима ко всему, что они делают, и (Stark, Schmidt & Joiner, 1996).

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.