WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 18 |

«ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПРОЕКТ «Это – выдающийся текст, лучшее пособие по детской патопсихологии как для новичка, так и для профессионала. ...»

-- [ Страница 5 ] --

числа проблем. Терапевту следует сопереживать ре К другим, гораздо более спорным средствам био бенку, не осуждать его и принимать таким, каков он логического вмешательства, относятся электрошо есть. С детьми младшего возраста лучше в таких ковая терапия (ECT) для лечения глубокой депрес случаях прибегать к игре, с детьми постарше — к вер сии, применение больших доз витаминов или мине бальному взаимодействию (Axline, 1947;

Ellinwood & ралов для детей с синдромом гиперактивности или Raskin, 1993). Терапевту следует с уважением отно аутизмом, и исключение пищевых добавок и консер ситься к способности ребенка самому решать свои вантов из диеты детей с гиперактивностью. В слу проблемы, и отказаться от роли главного советчика, чае с Фелицией психиатр может рассмотреть ис аналитика, наставника или провокатора.

пользование трициклических антидепрессантов или В случае с Фелицией опека родителями, которые других препаратов, предназначенных для устране считали ее умственно отсталой, могла привести к ния симптомов депрессии.

влиянию на ее адаптивное функционирование и по низить ее самооценку. При лечении терапевт может Комбинированная терапия. Комбинированная комментировать то, что говорит и чувствует Фели терапия использует два или более видов вмеша ция, чтобы помочь ей понять свои чувства и придать тельств, каждое из которых может занимать свое большее соответствие между ее чувствами и поведе собственное место в стратегии лечения (Kazdin, нием. В терапии Фелиция может указывать путь, по 1996a). В некоторых случаях комбинации автоном которому будет следовать лечащий ее специалист.

126 Глава ных вмешательств могут пересекаться с концепту постоянно отслеживать и оценивать свое пове альными подходами, — например, использование дение, чтобы идентифицировать мысли и собы когнитивно бихевиоральной терапии и фармаколо тия, которые сопровождали как ее хорошее, так гического метода лечения детей с гиперактивностью и плохое настроение. Фелиция укрепила свое (Arnold, Abokoff & Wells, 1997;

Barkley, 1990) или позитивное мышление, научилась определять, детей с компульсивно обсессивным расстройством вызывать и изменять свои негативные когниции.

(Piacentini & Graae, 1997), или использование ког После нескольких недель лечения Фелиция ста нитивно бихевиоральной терапии совместно с се ла чувствовать себя менее подавленной, что от мейной терапией (Fauber & Kendall, 1992). В других ражено в ее более позитивных оценках ежеднев случаях комбинированное лечение может быть выве ного настроения, об этом же говорили и ее ро дено из того же общего концептуального подхода, — дители.

например, использование обучения социальным на выкам и когнитивного реструктурирования в про И учителя Фелиции, и ее родители понимали, грамме групповой терапии для подростков с соци что ее депрессия могла возникнуть из за про альной фобией (Marten, Albano &Holt, 1991).

блем в общении в школе и дома;

они считали, что если бы удалось избавиться хотя бы частично от В случае с Фелицией мы использовали комбини этих проблем, девочка стала бы менее подавлен рованной подход, который включал в себя когнитив но бихевиоральную терапию депрессии, бихевио ной. Как следствие, была внедрена программа ральные методы для адаптации к школе и обучение тренинга социально когнитивных навыков, чтобы социальным навыкам:

избавиться одновременно как от симптомов депрессии, так и от межличностных проблем.

Эта программа состояла из трех частей. В пер Фелиция: Множественные решения вую очередь Фелиция прошла курс обучения со Согласно клиническому обследованию, пред циальным и поведенческим навыкам, который полагалось, что необходимо решить три важные состоял из инструкций, моделирования терапев проблемы: избавиться от нежелания ходить в том адекватных и неадекватных видов социаль школу, от депрессии и от трудностей в общении ного поведения, проигрывание ролей, репети с окружающими. Для решения этих проблем ций, тренингов, обратной связи и заключитель была применена комбинированная терапия и, ного проигрывания роли. При обучении особое соответственно, несколько стратегий.

внимание уделялось совершенствованию соци альных навыков, так как в ходе нашего первона Для борьбы с отказом Фелиции ходить в шко чального обследования было определено, что лу была разработана бихевиоральная програм это слабое звено у Фелиции: она старалась из ма, задачей которой было добиться от Фелиции бегать смотреть в глаза собеседнику и нечетко ежедневного посещения школы. Фелиция зара произносила фразы. Тренинг проводился в ситу батывала баллы за посещаемость, за участие в ациях, которые Фелиция и ее терапевт опреде занятиях и выполнение учебных заданий. Эти лили как проблематичные. Одну из имитаций ро баллы позже можно было обменять на возмож левой игры мы уже описывали ранее, как ситуацию, ность участия в желательной деятельности, — где в школьном буфете за столом с Фелицией си например, просмотр фильма — или на деньги, дит еще одна девочка.

которые могли пойти на приобретение компакт дисков и других вещей, которые Фелиция пред Вторая часть лечения бала сосредоточена на варительно выбирала. Когда Фелиция отказыва когнитивных навыках, включая общие навыки ре лась ходить в школу, она теряла баллы и положи шения проблем, самооценку и самоподкрепле тельное подкрепление не проводилось: она была ние. Фелицию учили использовать определен вынуждена сидеть на кухне одна, ей не разреша ные ключи, которые подсказывают правильное ли читать и смотреть телевизор. Эта программа применение ее социальных навыков в различных привела к тому, что Фелиция стала постоянно ситуациях, например, задавать себе вопросы:

посещать школу и намного улучшила свою успе «Что я хочу выполнить?» или «Как мне это сделать ваемость.

сейчас?» Она также научилась оценивать адек ватность своего социального поведения и рас Чтобы лечить депрессивные симптомы Фели познавать, улучшаются ли ее социальные навы ции, мы использовали когнитивно бихевиораль ки. Чтобы Фелиция и впоследствии применяла ный подход. Фелиция узнала, что депрессия мо подобные стратегии, был включен третий пове жет возникнуть по многим причинам. Причиной, денческий компонент, после чего Фелиция мог например, могла послужить стрессовая ситуа ла зарабатывать баллы и за точность своих оце ция, а именно смерть ее дедушки;

или рой не нок и эффективность своих социальных навыков приятных мыслей, таких как: «Я ничего не могу во время проигрывания ролей.

сделать правильно»;

или отсутствие друзей. Да лее мы научили Фелицию технике релаксации, Результаты вмешательства в виде проигрыва которая позволяет мгновенно расслабляться и ния ролей для Фелиции показаны на рис. 4.5.

дает успешный опыт. Затем Фелиция научилась Обследование, диагноз и терапия Значительные улучшения после вмешательства Чем больше проводится сеансов амбулаторной терапии, тем больше улучшений наблюдается в со были замечены во всех видах поведения, на ко стоянии (Angold, Costello, Burns, Erkanli & Farmer, торые они были направлены.

2000).

После лечения Фелиция стала проявлять большую эмоциональную экспрессивность и со А в чем же заключаются плохие вести? Хотя ре циальную реактивность дома. Она чаще улыба зультаты исследований показывают положительную лась и меньше спорила с родителями. Она так картину детской психиатрии в целом, и бихевио же начала вести себя более адекватно. Попытки ральных, и когнитивно бихевиоральных подходов в учителя общаться с ней в классе были довольно частности, имеется ряд важных предостережений.

успешными. Постепенно она начала более ак Нам следует понимать, что между сеансами тера тивно общаться с другими детьми и чаще прини пии, проводимой в рамках исследований, и сеансами мать участие в общей деятельности. Ее настро терапии, которые проводятся в обычных клиниках, ение также заметно улучшилось: она начала существуют большие различия (Wagner, Swenson & предпринимать попытки инициировать беседу и Henggeler, 2000). Большинство исследований по изу принимать участие во взаимодействиях с други чению результатов лечения специфических рас ми детьми, учителями и родителями. В конце оз стройств, которые мы обсуждаем в нашей книге, по доровительной программы Фелиция стала более падают под первую категорию. Однако клиническая взаимодействующей и ассертивной, ее действия терапия обычно сталкивается с более сложными и стали более адекватными. Она стала более ожив неординарными случаями, профессиональные тера ленной.

певты обслуживают большое количество пациентов Через год после лечения Фелиция не обнару (Weisz & Weiss, 1993). В целом клиническая терапия жила симптомов депрессии, ее покинуло чувство менее структурирована и более гибка, чем исследова безнадежности. Она регулярно посещала школу, тельская терапия, она чаще использует психодинами хорошо училась, участвовала в деятельности ческие и эклектические методы.

класса и лучше взаимодействовала с другими детьми. В данном примере комбинированный подход когнитивно бихевиоральной терапии, тренинг поведенческих и социальных навыков и когнитивный тренинг разрешения проблем был успешным в оказании помощи Фелиции и ее се мье (адаптировано из Kolko, 1987, с. 163–166).

Эффективность методов лечения Попытки оценить, насколько эффективен тот или иной вид детской терапии, становятся все более ак тивными (Weisz, Donenberg, Han & Weiss, 1995), и это заставляет нас пристальнее рассмотреть эффек тивность используемых терапевтических методов.

Давайте начнем с хороших новостей:

Дети, прошедшие курс психотерапии, добились больших изменений в поведении по сравнению с детьми, которые не лечились.

В среднем, дети, которые прошли курс психоте рапии, находятся в лучшем состоянии в конце тера пии, чем 75% нелечившихся детей.

Лечение доказало свою равную эффективность для детей с различными нарушениями.

Эффекты лечения являются продолжительными, и во время диспансерного наблюдения (проводится примерно в течение 6 месяцев после лечения) были сходны с результатами, обнаруженными сразу пос ле терапии.

При решении проблем часто замечается двойной эффект, то есть исчезают не только проблемы, кото рые были объектами лечения, но также и другие.

Например, при ослаблении тревожности часто улуч шается и общее настроение ребенка (Kazdin, 1996b;

Рис. 4.5. Результаты вмешательства в виде бихевиораль Weisz, 1998;

Weisz & Weiss, 1993).

ного проигрывания ролей (Kolko, 1987).

128 Глава В отличие от результатов исследовательской те КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ рапии, аналогичные положительные результаты клинической терапии менее выражены или отсут ствуют вовсе (Andrade, Lambert & Bickman, 2000;

Weiss, клиническое обследование (clinical assessment) Catron, Harris & Phung, 1999;

Weisz, Donenberg et al., идиографический (idiograhhik) 1995;

за некоторыми исключениями, см. работу Angold номотетический (nomothetic) et al., 2000;

и метааналитический обзор Shadish, Matt, клиническое описание (clinical description) Navarro & Phillips, 2000).

диагноз (diagnosis Эти данные указывают, что традиционные меди цинские услуги для детей имеют ограниченную эф прогноз (prognosis) фективность, и что объединение обычно используе планирование терапии (treatment planning) мых вмешательств в более координированные системы оценка по уходу также показывают минимум положительных эффектов от лечения (Weisz, 1998). Однако на эту история развития или история семьи (developmental тему проведено еще относительно мало исследова history or family history) ний, поэтому преждевременно делать какие либо оценка психического статуса (mental status exam) выводы на основании клинических и социальных полуструктурированное интервью (semistructured исследований до тех пор, пока не будет собрано interview) больше эмпирических данных о том, какова эффек оценка поведения (behavioral assessment) тивность терапии на практике (Shadish et al., 1997).

поведение мишень (target behaviors) бихевиоральный анализ или функциональный анализ поведения (behavior analysis or functional analysis of behavior test) ИТОГИ РАЗДЕЛА тест развития (developmental test) скрининг (screening) • Вмешательства в детские расстройства охва проективный тест (projective test) тывают ряд стратегий, которые относятся к профи нейропсихологическое обследование (neuropsy лактическим мерам, терапии и поддержанию.

chological assessment) • Результаты терапии теперь также включают классификация (classification) результаты, связанные с функционированием детей и всей семьи, а также результаты, которые имеют категориальная классификация (categorical социальное значение. classification) • Как с этической, так и с юридической точки классификация по параметрам (dimensional зрения, клиницистам, работающим с детьми, нужно classification) думать не только о том воздействии, которое они ока многоосевая система (multiaxial system) жут на обследуемых детей, но также и об ответствен вмешательство (intervention) ности, правах и взаимоотношениях детей и взрослых.

профилактические меры (prevention) • В настоящее время существует огромное ко терапия (treatment) личество разнообразных способов терапии детей и их семей, включая психодинамические, бихевио поддержание (maintenance) ральные, когнитивные, бихевиорально когнитив эклектика (eclectic) ные, клиент центрированные, семейные и комбини рованные подходы.

• Интеграционные обзоры результатов, контро лируемых курсов лечения позволили обнаружить, что изменения у детей, проходящих сеанс психоте рапии, содержательно больше, чем изменения у де тей, которые не лечились. Тем не менее эти разли чия не обнаруживаются при исследовании резуль татов курсов лечения, проводимых в клиниках.

Глава ГИПЕР КИНЕТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО И ДЕФИЦИТ ВНИМАНИЯ (ГРДВ) «Доктор не советует навешивать ярлыки на двоечников».

«Синдром дефицита внимания имеет генетическую природу».

«Школьные преподаватели застав ляют нервных и невнимательных детей принимать лекарства».

130 Глава Эпиграфы, предшествующие этой главе, цитиру Мать Джона обратилась за помощью, когда ют научные и газетные статьи. За ними стоят при Джон дал своему двухлетнему брату коробку спи стальный интерес, непонимание, надежды, разочаро чек и научил его их зажигать. Родители испытали вания, бурные дискуссии и попытки ответить на шок и просто не знали, что делать (адаптирова вопросы: Что означает ГРДВ? Каковы причины это но после Kennedy, Terdal & Fusetti, 1993).

го расстройства? Как мы можем помочь детям с син дромом гиперактивности и дефицита внимания?

Термин ГРДВ, может быть, и новый, но дети с чрезмерно активным и несдержанным поведением известны достаточно давно. В 1845 году Генрих Гоф ман (Heinrich Hoffmann), немецкий невропатолог, изложил в книге для детского чтения один из пер ОПИСАНИЕ И ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ вых известных случаев гиперактивности. В его по РАССТРОЙСТВА эме описано импульсивное поведение за столом ре бенка с «говорящим» именем Фиджети Фил*, кото рый «Сидеть не любил. / Он и вертелся, / Он и крутился, / На стуле качался, / И стул повалился».

Описание Падая со стула, Фил кричит и цепляется за скатерть:

«Дружно посыпались на пол они: / Вилки, стаканы, Термин гиперкинетическое расстройство и де тарелки, ножи» (Hoffmann, 1845).

фицит внимания (ГРДВ) описывает детей, у кото рых наблюдаются постоянные и несоответствующие В 1994 году появилась любопытная статья о ГРДВ:

их возрасту симптомы невнимательности, гиперак «Жизнь наперегонки» (Life in Overdrive). В ней опи тивности и импульсивности (American Psychiatric сывалось поведение Дасти Н., уже современного ре Association, Американская Психиатрическая Ассо бенка:

циация (АПА), 2000).

Дасти проснулся в пять часов утра в своем Джон: Невнимательный, гиперактивный, доме в Чикаго. Каждый мускул его 22 килограм импульсивный мового тела был сжат, словно пружина, пока он мчался вниз по лестнице, чтобы позавтракать.

Мать семилетнего Джона признает свою бес Выхватив из кухонного шкафа коробку с кукуруз помощность. «Он начал ходить в 10 месяцев, и ными хлопьями, он стал выгребать их оттуда, а с тех пор я не могу присесть ни на минуту. Как и затем принялся пинать коробку. Хлопья разлете положено ребенку, он постоянно носится по лись по всей комнате. Внезапно его внимание дому, натыкаясь на все, что ни попадется на его привлекла декоративная бумажная салфетка, пути. Джон все время подвижен, импульсивен и лежавшая под телевизором. Дасти вцепился в никогда не обращает внимания на то, что ему салфетку и начал теребить и стягивать ее со сто говорят. Я прошу его положить рубашку в кор ла. Затем он аккуратно растоптал рассыпанные зину для грязного белья, а потом обнаруживаю, по полу хлопья и, бросив совок для мусора, ко что он все еще играет с ней на полу. Джон не торый он взял, чтобы убрать хлопья, схватил три знает повседневных привычных занятий и игр и рулона туалетной бумаги из ванной и стал раз мало спит. Наказания и методы воспитания, ко матывать их по дому (Wallis, 1994).

торые я использую с другими моими детьми, на него не действуют. Он не помнит о том, что толь ко что совершил. Джон может схватить кусок Хотя Фила и Дасти разделяют 150 лет, их пове черствого пирога и тут же отрицать, что брал дение за едой обнаруживает типичные признаки его. Он никогда ничего не доводит до конца, ГРДВ. Они невнимательны, не придают значения редко (за исключением видеоигр) присажива обычным требованиям, ведут себя беззаботно, как будто не слышат обращенные к ним слова;

они ги ется посмотреть телевизор.

перактивны и импульсивны, постоянно в движении Учитель говорит, что главная задача, стоящая и совершают необдуманные поступки.

перед Джоном в школе, — не отвлекаться во ГРДВ не имеет определенных физических при время выполнения задания и не терять нить про знаков, которые можно обнаружить при рентгенов исходящего. В классе он болтает и постоянно ском или лабораторном исследовании. Он может ерзает или вскакивает со стула. Хотя Джон мо быть идентифицирован только по характерным пат жет сам делать домашнее задание, он часто за тернам поведения, которые очень схожи у разных бывает принести домой необходимые для этого детей. Для множества форм поведения детей, обна книги. Выполнив домашнюю работу, он забыва руживающих ГРДВ, не было найдено единой причи ет положить ее в свой ранец или взять его с со бой. Джону очень трудно ждать своей очереди или подчиняться правилам вместе с другими * Fidgety (англ.) — неугомонный, суетливый, беспо детьми. Сверстники считают его «странным» и не койный. — Примеч. ред.

хотят играть с ним.

Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) те они испытывают страдание, стыд и грусть, когда их обвиняют в невнимательности или присваивают клички типа «космонавт стажер» («space cadet»). За то, что им не удалось завершить домашнее задание или работу, их могут ругать, наказывать или даже бить. К несчастью, зачастую они просто не понима ют, что произошло что то не так, или что они могли бы действовать иначе.

Ребенок с ГРДВ может погружаться в состояние фрустрации или испытывать чувство безнадежнос ти. Например, Дэвид говорит: «У меня нет друзей, потому что я не умею нормально играть. Когда они называют меня глупым уродцем или Дэвидом ду раком, я плачу, я просто ничего не могу изменить» Фиджети Фил, (D. M. Ross & Ross 1982). Такие высказывания ос тавляют мало сомнений в том, что ГРДВ может же стоко поломать всю жизнь ребенка, поглощает ко лоссальное количество энергии, вызывает эмоциональ ную боль, снижает самооценку и серьезно ухудшает взаимоотношения с окружающими людьми (Treuting & Hinshaw, 2001).

История изучения расстройства За последние 100 лет было предложено множество биологических и социально психологических теорий, объясняющих проблемное поведение при ГРДВ. Что бы лучше понять современные взгляды, будет полез но проследить изменения в нашем понимании ГРДВ, произошедшие за истекшее столетие. В течение все го этого времени система обязательного образования с ее требованиями к самоконтролю поведения во вре мя групповых занятий заостряла внимание на детях с ГРДВ (Hinshaw, 1994a). Симптомы гиперактивнос ти были впервые описаны как расстройство в году английским врачом Джоржем Стиллом (Still — Дасти Н., спокойный (англ.) — какое совпадение!), полагав шим, что появление симптомов вызвано слабым «тор Дасти Н., 1994. Каждый завтрак, обед и ужин — время осо мозящим волеустремлением» («inhibitory volition») бых испытаний для детей с ГРДВ и для их родителей.

и «недостаточным моральным контролем» («defective moral control») (таблица 5.1).

ны, и сомнительно, что такая найдется. Тем не ме нее ГРДВ стал диагностическим термином, который Другой взгляд на ГРДВ сформировался после эпи используется для описания незначительно различа демии энцефалита (мозговой инфекции) в 1917– ющихся паттернов поведения.

годах в США, вследствие которой у многих выживших детей появились разнообразные проблемы с поведени Поступки детей с ГРДВ загадочны и противоречи ем (включая раздражительность, нарушение внима вы. Их безрассудство и дезорганизованность — посто ния, ослабленный контроль моторики и гиперактив янный источник стресса для самого ребенка, его до ность). Эти и другие дети, которые перенесли мозго мочадцев, учителей и одноклассников. Почему он не вые инфекции, родовую травму, травму головного может сидеть спокойно? Почему она ничего не дово мозга или отравление токсинами, и у которых наблю дит до конца? Почему он совершает столько ошибок дались проблемы с поведением, были объединены тер из за невнимательности? Однако в определенное вре мином «дети с синдромом повреждения мозга» (brain мя или в некоторых ситуациях дети с ГРДВ выгля injured child syndrome), который связывали с задерж дят совершенно нормальными. Эта непоследователь кой умственного развития. Данный термин применя ность заставляет других подумать о том, что ребенок ли и к детям со сходным поведением, но без призна может контролировать свое несносное поведение, ков повреждения мозга или задержки умственного если он приложит больше усилий или если родители развития, что привело к использованию в сороковых или учителя ограничат ребенка более жесткими рам и пятидесятых годах терминов «минимальное повреж ками. Однако ни сверхусилия, ни ужесточение пра дение мозга» и «минимальная мозговая дисфункция» вил поведения обычно не помогают, потому что боль (ММД) (J. W. Kessler, 1980;

A. A.Strauss & Lehtinen, шинство детей с ГРДВ уже пытались пойти по этому 1947). Эти термины предоставляли удобный способ пути. Они хотели вести себя хорошо, но недостаточ объяснения проблем поведения физическими причи ный самоконтроль постоянно мешал им. В результа 132 Глава ЛЕКЦИЯ II Прочитана 6 марта 1902 года.

Господин президент, джентльмены. В своей первой лекции я обратил ваше внимание на неко торые аспекты психологии и развития морально го контроля у нормальных детей и затем рассмот рел случаи недостаточного морального контроля в связи с общим нарушением интеллекта;

прежде чем двинуться дальше, нам следует коротко вспомнить те проблемы, которые мы уже обсуж дали. Моральный контроль, как мы видели, зави сит от трех психологических факторов: когнитивной связи с действительностью, моральной сознатель ности и волевого устремления, которое в нашем контексте можно назвать тормозящим волеустремлени ем. Моральный контроль, таким образом, не является врожденным, а постепенно развивается при наличии нормальных психических характеристик по мере взросления ребенка. Однако дети одного возраста, на ходящиеся в одинаковых внешних условиях, демонстрируют различный уровень морального контроля. Это доказывает то, что разные люди обладают различными врожденными способностями развития мораль ного контроля.

Симптомы гиперактивности и дефицита внимания были впервые описаны английским врачом Джорд жем Стиллом (Lancet, 19 апреля, 1902 год).

нами (Schachar, 1986). Но хотя отдельные виды травм ИТОГИ РАЗДЕЛА головы могут вызывать ГРДВ, теория повреждения мозга была окончательно отвергнута, поскольку она могла объяснить лишь незначительный процент слу • Термин Синдром гитперактивности и дефи чаев возникновения гиперкинетического расстройства цита внимания (ГРДВ) описывает детей, обнаружи вающих устойчивые и несоответствующие их возра и дефицита внимания (Rie, 1980).

сту симптомы невнимательности и гиперактивнос В конце пятидесятых ГРДВ считали гиперкине ти импульсивности.

зом, сопровождающимся недостаточной фильтраци • ГРДВ можно идентифицировать только по ей стимулов, поступающих в мозг (Laufer, Denhoff характерным паттернам поведения, которые очень & Solomons, 1957). Это привело к использованию в схожи у разных детей.

диагностике термина синдром гиперактивного ребен ка, при котором чрезмерная двигательная актив • Поведение детей с ГРДВ — постоянный ис ность рассматривалась как главный признак ГРДВ точник стресса и тяжелых переживаний для самого (Chess, 1960). Однако скоро стало ясно, что гиперак ребенка, его домочадцев, учителей и одноклассни тивность — не единственная проблема. Более важ ков.

ным было то, что ребенок не мог регулировать дви • За последние 100 лет было выдвинуто множе гательную активность в соответствии с ситуативны ство биологических и социально психологических ми требованиями.

теорий, объясняющих проблемное поведение при В семидесятых годах Вирджиния Дуглас доказала, ГРДВ.

что, помимо гиперактивности основными симптома • Расстройство, которое мы в настоящее время ми ГРДВ являются недостаток (дефицит) внимания называем ГРДВ, имело много других названий, ос и слабый контроль импульсивности (Douglas, 1972;

новных симптомов и предполагаемых причин.

Douglas & Peters, 1978). Эта теория была широко рас пространена и оказывала длительное влияние на оп ределение основных диагностических критериев DSM для ГРДВ. В настоящее время слабая саморе гуляция и расторможенность рассматриваются как ГЛАВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ основные нарушения при ГРДВ (Barkley, 1977a;

Schachar, Tannock & Logan, 1993;

Quay, 1988). Итак, история изучения ГРДВ пополняется новыми наход Ознакомившись с научными исследованиями и ками и открытиями, которые изменяют и развивают экспериментами, проведенными с детьми Северной существующие концепции этого расстройства. Америки, эксперты разработали диагностические Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) критерии ГРДВ для Руководства DSM IV TR. Как Невнимательность показано в табл. 5.1, для постановки диагноза и оп ределения различий между данным расстройством и другими нарушениями используются два перечня Лиза: Я просто не могу сосредоточиться диагностических признаков (АПА, 2000;

Lahey et al., В возрасте 17 лет Лиза все еще прилагает 1994). Первый перечень содержит симптомы невни много усилий, чтобы сосредоточить внимание и мательности, слабой концентрации внимания и де действовать правильно. Но это всегда дается ей зорганизованности;

второй — симптомы гиперак с большим трудом.

тивности и импульсивности. Однако сказать, что два основных признака ГРДВ — это невнимательность Она до сих пор смущается, вспоминая, как ро и гиперактивность импульсивность, было бы чрез дители взяли ее в ресторан, чтобы отпраздно мерным упрощением, так как каждый раздел вклю вать ее 10 летие. Она не мигая уставилась на чает в себя много различных симптомов, которые ярко рыжие волосы официантки, и отцу трижды нужно определять и оценивать по разному. Изучив пришлось позвать ее по имени, чтобы она опом эти разнообразные симптомы, мы можем прийти нилась. И тут, прежде чем Лиза смогла остано к лучшему пониманию специфических нарушений у детей с ГРДВ.

Таблица 5. Диагностические критерии гиперкинетического расстройства и дефицита внимания (ГРДВ) согласно Руководству DSM IV TR Или (1), или (2) (1) Шесть (или более) из следующих симптомов невнимательности, сохраняющихся в течение, по меньшей мере, 6 месяцев;

степень проявления симптомов нарушает адаптацию или не соответствует уровню развития:

Невнимательность (a) Часто не может сосредоточить пристальное внимание на деталях или совершает ошибки по невнимательности в школьных заданиях, на работе и в другой деятельности (b) Часто не может удерживать внимание во время работы или в игре (c) Часто не слушает то, что ему говорят (d) Часто не следует инструкциям или не может закончить школьное или рабочее задание или не может выполнить до конца повседневные домашние обязанности (не по причине оппозиционного поведения или непонимания инструкций) (e) Часто обнаруживает трудности с организацией труда и деятельности (f) Часто избегает, не любит или неохотно выполняет задания, которые требуют постоянного напряжения умственных усилий (например школьные или домашние задания ) (g) Часто теряет вещи, необходимые для работы и другой деятельности (например — игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги или инструменты) (h) Часто отвлекается на внешние раздражители (i) Часто забывчив в повседневной деятельности (2) Шесть (или более) из следующих симптомов гиперактивности импульсивности, сохраняющихся в течение, по меньшей мере, 6 месяцев;

степень проявления симптомов нарушает адаптацию или не соответствует уровню развития:

Гиперактивность (a) Часто ерзает или двигает руками и ногами, когда сидит (b) Часто встает с места в классе или в других ситуациях, когда предполагается непрерывное сидение (c) Часто бежит или залезает куда нибудь в неподходящей ситуации (у подростков и взрослых может быть ограниченно субъектив ным ощущением беспокойства) (d) Часто не может играть или проводить досуг тихо (e) Часто совершает свои действия «на ходу» или «как заведенный» (f) Часто слишком много говорит Импульсивность (g) Часто начинает отвечать, не дослушав вопроса (h) Часто не может дождаться очереди (i) Часто прерывает других или мешает им (например, вмешивается в разговоры или игры) Источник: DSM IV TR © 2000 by APA.

134 Глава • Отвлекаемость — общий термин для обозна • • • вить себя, она выпалила: «Ты покрасила волосы • чения дефицита избирательного внимания.

в отвратительный цвет!» • Непрерывность внимания или бдительность — • • • • В школе Лиза была тихой и дружелюбной, но способность поддерживать сосредоточенность в те часто казалась спящей на ходу. Она была сооб чение длительного времени или при усталости. Если разительной, однако, как ни пыталась, не могла вы устали и должны готовиться к тесту, сможете ли получать хорошие оценки. Несколько раз Лиза вы сохранить внимание, пока не прочитаете все, что проваливала экзамены. Она знала ответы, но не нужно?

могла собраться с мыслями во время теста. Раз досадованные ее плохими оценками, родители лишали ребенка подарков и устраивали сканда У детей с ГРДВ нет недостатка объема внимания.

лы: «Ты — лентяйка. Ты могла бы получать более Они могут вспомнить столько же информации, хорошие оценки, если бы постаралась». сколько и другие дети (E.Taylor, 1995). Хотя все дети могут отвлекаться, основной дефицит внимания при Выполнение домашних заданий становилось ГРДВ не относится также к избирательному внима для Лизы настоящим мучением. Часто она забы нию или отвлекаемости. Помещение детей с ГРДВ в вала записать задания или принести домой нуж пустую комнату, где им не на что отвлечься, не реша ные книги. Делая домашнюю работу, каждые не ет проблемы. Хотя по стилю своего поведения они сколько минут она обнаруживала, что ее мысли могут быть более отвлекаемы, большинство посто переключаются на что то еще. В результате она ронних стимулов мешают детям с ГРДВ не более, чем редко доходила до конца, и в ее работе обнару остальным (Sergeant & Sholten, 1985). Из этого пра живалось много ошибок. Однажды, после того как вила есть два возможных исключения. Первое: дети Лиза провалила очередной экзамен, учитель зас с ГРДВ отвлекаются больше других на очень яркие и тал ее рыдающей: «Что со мной происходит?» привлекательные стимулы (Milich & Lorch, 1994).

(Адаптировано из National Institute of Mental Health, Второе: они больше других отвлекаются на посторон Национальный Институт Ментального Здоровья нюю информацию, присутствующую в задании, кото (NIMH), 1994а).

Невнимательным детям очень трудно поддержи вать умственное напряжение во время работы или игры. Им тяжело сосредоточиваться на одной вещи или следовать заданиям и инструкциям. Играя в футбол, когда вся команда располагается на поле, ребенок с ГРДВ может бегать за кромкой поля по Врезка 5.1.

грязной луже. Эти дети автоматически обращают Тест непрерывного выполнения внимание на то, что им нравится, но у них возни кают значительные трудности, когда нужно скон (A Continuous Performance Test) центрировать внимание на новых или менее при Во время теста непрерывного выполнения де ятных заданиях. Обычные жалобы по поводу не тям демонстрируют серию стимулов (например, внимательности связаны с тем, что ребенок не слушает или не хочет слушать, не выполняет инст букв), которые появляются на экране компьютера рукции, не заканчивает работу или задание. Другие по одному. Ребенка усаживают перед монитором общие жалобы возникают, когда ребенок не орга и дают задание нажимать на кнопку только тогда, низован, не может сосредоточиваться, легко отвле когда определенная буква появляется вслед за кается и быстро теряет интерес к утомительным другой. В данном случае ребенку сказали, чтобы занятиям (Barkley, 1998b;

Hinshaw, 1994a;

Milich & он нажимал кнопку, когда буква «Z» следует за бук Lorch, 1994).

вой «A. Если ребенок не нажал кнопку, когда «Z» Сказать, что ребенок страдает дефицитом внима последовало за «А», это — ошибка упущения (omis ния, недостаточно, так как существует много раз sion, «O») и признак невнимательности. Если ребе ных его характеристик (Swanson, Posner et al., 1998;

нок нажал кнопку, когда «Z» не последовало за «А», E.Taylor, 1995, Bjorklund, 1995):

это — ошибка совершения (commission, «С») и при • Объем внимания — количество информа • • • • знак импульсивности.

ции, которую мы можем запомнить и переработать за короткий промежуток времени. Когда кто то AACZAAAZAAAABZAAAZABZAAAZ объясняет вам дорогу или дает номер телефона, как О О О много информации вы сможете быстро уловить и запомнить?

C C C • Избирательное внимание — способность со • • • • средоточиваться на необходимых стимулах и не от Во время теста непрерывного выполнения дети влекаться на помехи (посторонние стимулы) окру с ГРДВ обычно совершают больше ошибок упуще жающей среды. Во время подготовки к тесту легко ния и совершения, чем другие их сверстники.

ли вы отвлекаетесь на голоса в соседней комнате?

Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) рое они выполняют. Например, игра с клавишами беспокойтесь, он вырастет, и это пройдет». Но компьютера может быть более интересной, чем ин он вырос, и «это» не прошло (адаптировано из формация на экране.

NIHM, 1994a).

Главный дефицит внимания при ГРДВ — недоста ток непрерывности внимания или бдительности Хотя в Руководстве DSM симптомы гиперактив (Douglas, 1972). Когда ребенку с ГРДВ дают неинте ности и импульсивности представлены раздельно, у ресное или повторяющееся задание, выполнение этой детей, обнаруживающих гиперактивность, проявля работы с течением времени ухудшается (по сравне ется и импульсивность. Поэтому эти симптомы луч нию с другими детьми). Хотя никто не любит неин ше рассматривать как единую поведенческую харак тересную работу, большинство из нас может делать теристику, называя ее гиперактивность импульсив ее, если надо. Дети с ГРДВ не могут настойчиво про ность (Lahey, Pelham et al., 1988). Сильная связь должать выполнять такое задание, даже если хотят.

между гиперактивностью и поведенческой импуль Лучше всего у них получаются дела, где выбирают сивностью наводит на мысль о том, что оба паттер они: компьютерные игры, конструирование моделей на являются следствием более фундаментального аэропланов, а также те занятия, которые им интерес дефицита торможения реакций (Barkley, 1997a;

ны и не требуют поддержания внимания продолжи Quay, 1997).

тельное время. К несчастью, в большинстве ситуаций для успешного завершения работы необходимо под держивать внимание, и многие ситуации не особен Гиперактивность. Ребенок с ГРДВ может напоми но интересны. Для оценки непрерывности внимания нать беспорядочно мечущегося по полю футболис и импульсивности может использоваться тест непре та. Гиперактивность, или чрезмерно активное пове рывного выполнения, описанный во врезке 5.2: дение, принимает разнообразные формы. Дети с ГРДВ не способны сидеть неподвижно в течение все Факты, доказывающие дефицит устойчивого внима го урока. Они могут ерзать, извиваться, ползать, бес ния при ГРДВ, продолжают накапливаться (Douglas, цельно бегать по классу, трогать все подряд или 1999). Однако данные не всегда согласуются между громко стучать карандашом. Родители и учителя собой, и, возможно, зависят от определений и мето описывают их как непоседливых и непрестанно бол дик, используемых для оценки этого конструкта тающих. Деятельность этих детей чрезмерно энер (Hinshaw, 1994a). К примеру, вопреки тому, что мож гична, интенсивна, неадекватна и бесцельна. Они но было бы ожидать при дефиците устойчивого вни крайне активны, но в отличие от других детей с вы мания, некоторые исследования выявили, что вы соким уровнем энергии, не особо стремятся довести полнение заданий детьми с ГРДВ не становится со до конца свои действия.

временем хуже, чем у других детей;

недостатки вни мания проявлялись в равной мере как в заданиях, Интересно, что в начале 1980 х был короткий пе длящихся всего несколько секунд, так и в заданиях, риод, когда отвергалась идея о том, что гиперактив длящихся 10 минут или 1 час (van der Meere, van ность принадлежит к основным признакам ГРДВ.

Baal & Sergeant, 1989;

van der Meere, 1996). Хотя Это было связано с растущим интересом к дефици недостаток непрерывности внимания не единствен ту внимания и с тем, что, как было выявлено, дети с ный симптом для ГРДВ (E.Taylor, 1995;

Voeller, ГРДВ гиперактивны не везде и не всегда. Гиперак 1991), он остается одним из основных критериев тивность наблюдалась в основном тогда, когда ситу этого расстройства (Douglas, 1999). ация требовала от ребенка торможения двигатель ной активности — например, утихнуть или сидеть неподвижно, согласно жестким правилам, предъяв Гиперактивность импульсивность ляемым в классе. Как оказалось, взгляды на гипер Марк: Неуемная энергия активность как на признак, являющийся не основ и неукротимый темперамент 14 летний Марк очень энергичен и всегда чрезмерно активен. В возрасте 3 лет он напо минал человека торнадо, опрокидывающего и разбивающего все на своем пути. Дома он ме тался от одного занятия к другому, оставляя за собой горы разбросанных игрушек. За едой он опрокидывал тарелки и непрерывно болтал. Он был отчаянным и импульсивным, перебегая ули цу, невзирая на приближающиеся машины;

и не имело значения, сколько раз мать говорила ему об опасности или ругала его. Во время игр же лание опередить (просто врезаясь в соперни ков) уже неоднократно создавало ему пробле мы. Его родители не знали, что с этим поделать.

Дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двигательную Любящие дедушка и бабушка успокаивали их:

активность, даже когда спят.

«Мальчишки всегда останутся мальчишками. Не 136 Глава ным для ГРДВ, были необоснованными. Они исходили травмы и несчастные случаи, вызванные необдуман из относительно упрощенных измерений двигательной ным поведением (например безрассудной беготней активности, например «ерзанья на стуле» или общей на улице).

двигательной активности. При более сложной запи Симптомы импульсивности могут принимать си движений тела было выявлено, что на самом деле разнообразные формы (Milich & Kramer, 1984):

дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двига тельную активность (Porrino et al., 1983;

Teicher, Ito, • Когнитивная импульсивность — симптомы, Glod & Barber, 1996) даже когда спят. Однако наи отражающие дезорганизованность, поспешное мыш большие различия действительно определяются в ление и предполагающие необходимость присмотра.

ситуациях, требующих от ребенка торможения дви Помните Джона, не взявшего в школу выполненное гательной активности.

домашнее задание?

• Поведенческая импульсивность — симптомы, Импульсивность. Кажется, что импульсивные включающие выкрики в классе или действия без дети не способны сдержать свои немедленные реак учета последствий. Дети с поведенческой импуль ции или подумать, прежде чем сделать. Они могут сивностью с трудом могут подавить свои реакции, разобрать на части дорогие часы, не представляя, как когда ситуация просто взывает к ним сделать это.

их потом собрать воедино. Им очень тяжело остано Например, девочка трогает электроплиту, чтобы убе вить себя или отрегулировать свое поведение в со диться, что она горячая, хотя она достаточно боль ответствии с требованиями ситуации или пожелани шая, чтобы понимать, что лучше этого не делать.

ями других. В результате они могут выпалить непо добающие комментарии или дать неверный ответ, не дослушав вопрос.

Когнитивная и поведенческая импульсивность предвосхищают появление проблем со школьной Кроме того, импульсивным детям сложно ждать успеваемостью. Однако лишь поведенческая им своей очереди, и они реагируют слишком быстро пульсивность предшествует асоциальному поведе или слишком часто. Они прерывают чужую беседу, нию (J. L. White et al., 1994a) и поэтому может быть мешают другим и впадают в состояние фрустрации, специфическим признаком повышенного риска, свя когда расстроены (M. A. Malone & Swanson, 1993).

занного с оппозиционным поведением и другими Помимо этого они не могут устоять перед искуша поведенческими проблемами (Hinsaw, 1994).

ющими их соблазнами (в данном контексте — силь ными стимулами) или отказаться от удовольствий Недавно были разработаны методы, позволяю (C. A. Anderson, Hinsaw & Simmel, 1994). Обычны щие точно оценивать когнитивные процессы, лежа ми являются мелкие неудачи типа пролитого чая щие в основе ГРДВ. Например, Стоп задание, опи или ушибов. Могут встречаться и более серьезные санное во врезке 5.2, использовалось для оценки им Врезка 5. Стоп задание Стоп задание — это лабораторный метод, моделирующий элементы деятельности из реальной жизни и требующий быстрого принятия правильных решений в отношении выполнения или торможения опреде ленных действий. Стоп задание состоит из двух компонентов: старт реакции и стоп реакции.

Старт испытание. Испытуемого просят сосредоточить внимание на буквенном стимуле, который гене рируется компьютером. Каждая буква продубли рована клавишей на манипуляторе, который дер жит испытуемый. Когда на экране появляются «О» или «Х», он должен нажать соответствующую кла вишу на манипуляторе.

Стоп испытание. Во время появления букв не сколько раз будет раздаваться звук, называемый «стоп сигналом». Испытуемый получает инструк цию не нажимать на клавиши, когда раздается этот звук.

Стоп сигналы присутствуют в четверти всех ис пытаний. По сравнению с другими детьми, детям с ГРДВ трудно сдерживать рефлекс во время стоп испытания. Таким образом, это задание позволя ет нам точно измерить время, необходимое ре бенку для подавления своих реакций.

Источник: Schachar et al., 1993.

Девушка, выполняющая стоп задание.

Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) пульсивности детей. Необходимы дальнейшие ис возможные причины симптомов (American Academy следования, чтобы внести ясность — являются ли of Pediatrics, 2000;

Американская педиатрическая ошибки, допущенные при выполнении этого зада академия;

Barkley, 1997b;

Hetchman, 2000).

ния, характерными только для ГРДВ (Tannock, 1998).

Подтипы Обобщая изложенное, можно сказать, что три Дети с ГРДВ различаются по многим характери главных признака ГРДВ — невнимательность, гипе стикам. По этой причине исследователи попытались рактивность и импульсивность — являются сложны определить подтипы. Подтип — это группа лиц, име ми характеристиками. В данный момент считается, ющая что то общее (симптомы, этиологию, тяжесть что гиперактивность импульсивность — неотъемле проблемы или возможные последствия), отличаю мый признак ГРДВ. В противоположность невнима щее их от остальных больных с тем же расстрой тельности, он позволяет отличить детей с ГРДВ от ством. Учитывая симптомы, Руководство DSM вы детей с другими расстройствами и от нормальных деляет три подтипа ГРДВ:

детей (Halperin, Matier, Bedi, Sharma & Newcorn, 1992;

M. A. Roberts, 1990). Таким образом, гиперак тивность является специфичным маркером (харак • Преимущественно невнимательный тип терным признаком) ГРДВ, а невнимательность — (ADHD PI) объединяет детей с преобладанием нет. Дети с ГРДВ обнаруживают уникальное сочета симптомов невнимательности.

ние симптомов, но не обязательно отличаются от • Преимущественно гиперактивный импуль других детей по всем типам и интенсивности прояв сивный тип (ADHD HI) объединяет детей с преоб ления признаков невнимательности, гиперактивно ладанием симптомов гиперактивности импульсив сти и импульсивности (Barkley, 1996).

ности.

• Смешанный тип (ADHD C) объединяет де Дополнительные критерии тей с симптомами как невнимательности, так и ги перактивности импульсивности.

Не каждый ребенок, у которого проявляется не внимательное, гиперактивное или импульсивное поведение, страдает ГРДВ. Многие дети говорят не Дети с ГРДВ первого типа — «спят на ходу», «не то, что хотели сказать, перескакивают от одного дела от мира сего», «витают в облаках», легко запутыва к другому, допускают ошибки по невнимательности ются. У них часто отмечаются трудности с учебой, или время от времени становятся забывчивыми и они медленно обрабатывают информацию, им труд дезорганизованными. Это не означает, что у них всю но что либо вспомнить. Складывается впечатление, жизнь будут проблемы. Чтобы диагностировать что в основном нарушается скорость обработки ин ГРДВ, мы должны задать следующие дополнитель формации и избирательное внимание. Они часто ные вопросы:

бывают тревожными и озабоченными, у них могут наблюдаться расстройства настроения. В социаль ном плане они могут быть робкими, забитыми или • Возникло ли такое поведение до 7 лет?

находиться в изоляции. Также у них отмечается ре • Наблюдалось ли оно более часто и с большей акция на меньшие дозы стимулирующих лекарств, выраженностью, чем у других детей того же пола и чем у детей с гиперактивно импульсивными симп возраста?

томами (Barkley, 1996). Все больше данных (хотя и • Является ли оно постоянным (проявляю недостаточно убедительных) говорит о том, что эти щимся, по меньшей мере, 6 месяцев)? дети составляют отдельную подгруппу или, возмож но, страдают совершенно другим расстройством, чем • Наблюдалось ли оно в нескольких различных преимущественно гиперактивный импульсивный ситуациях и не в одном месте?

или смешанный подтипы (Maedgen & Carlson, 2000).

• Является ли оно причиной существенного Как оказалось, у них отмечаются другие симптомы, ухудшения в социальном взаимодействии и в обу сопутствующие характеристики, семейные условия, чении?

последствия и реакции на лечение (Barkley, 1998b).

В противоположность преимущественно невни Заболевания, несчастные случаи, стрессовые со мательным детям, гиперактивные импульсивные и смешанные подтипы чаще обнаруживают проблемы, бытия (такие как перемена места жительства или связанные с торможением и стабильностью поведе потеря родителей), жестокое обращение, легкие рас ния. Отвергнутые своими сверстниками, они, как стройства (приступы) или инфекция среднего уха правило, более агрессивны, вызывающи и оппозици (отит) могут вызывать симптомы, похожие на ГРДВ.

онны (Lahey & Carlson, 1992), их выгоняют из шко У обычно послушного 9 летнего мальчика, ставше лы или переводят в специальные классы. Посколь го отвлекаемым или упрямым сразу после разлуки ку преимущественно гиперактивные импульсивные с родителями, возможно, отмечается адаптивная ре дети обычно младше, чем дети со смешанным типом, акция, а не ГРДВ. Перед постановкой диагноза ГРДВ неизвестно, являются ли они двумя разными подти необходимо собрать всю информацию, включая пами или одним и тем же типом в разном возрасте анамнез, свидетельства родителей и учителей, про (Barkley, 1996).

наблюдать за поведением и попытаться найти другие 138 Глава Правильность и полезность выделения подтипов классификации и диагностики. Они позволяют нам ГРДВ в Руководстве DSM продолжает подкреплять сформировать наши представления о ГРДВ, но и ся данными исследований (Eiraldi, Power & Nezu, сами формируются результатами новых исследова 1997;

Faraone, Biederman & Friedman, 2000;

Gaub & ний, а иногда и выходят за их рамки.

Carlson, 1997a).

О чем молчат диагностические критерии Руководства DSM?

ИТОГИ РАЗДЕЛА Диагностические критерии Руководства DSM для ГРДВ имеют ряд потенциальных ограничений • Руководство DSM IV TR использует для вы (Barkley, 1996):

явления ГРДВ два списка симптомов. Первый вклю • Онтогенетическая индифферентность. Руко чает в себя симптомы невнимательности, плохой водство DSM не принимает в расчет несоответствия концентрации и дезорганизации. Второй содержит симптомов уровню развития и использует одни и те симптомы гиперактивности и поведенческой им же симптомы для всех возрастов, несмотря на то, что пульсивности.

некоторые из них (например бегание и лазание) бо • Детям, страдающим невнимательностью, труд лее присущи младшим детям. Помимо этого некото но поддерживать постоянное умственное напряжение рые симптомы, необходимые для постановки диагно во время работы или игры. Основным недостатком за, нельзя связать с возрастом или уровнем взросле внимания у детей с ГРДВ является дефицит непре ния, хотя многие из них со временем значительно рывного внимания или бдительности.

ослабевают.

• Дети с ГРДВ крайне активны, но в отличие от • Категоричный взгляд на ГРДВ. Согласно Руко других детей с высоким уровнем энергии, не стре водству DSM, ГРДВ — это расстройство, которое либо есть у ребенка, либо его нет. Однако необходи мятся к доведению своих действий до конца.

мые для постановки диагноза симптомы и тяжесть их • Дети с ГРДВ импульсивны, это означает, что проявления — параметры количественные, и дети, они не способны сдержать свои спонтанные реакции обнаруживающие недостаточные симптомы, не силь или подумать, прежде чем сделать.

но отличаются от тех, кому ставится диагноз ГРДВ.

• Для постановки диагноза ГРДВ необходимо На самом деле, с течением времени многие дети мо возникновение симптомов до 7 лет, более частое, тя гут перемещаться как в категорию, определенную желое и устойчивое их проявление, чем у других де DSM, так и выходить из нее (вследствие изменений тей того же возраста и пола, наблюдение симптомов в их поведении). Несмотря на это говорить о катего в различных ситуациях, затруднения в деятельности.

риях все же удобно, даже когда заболевание имеет непостоянную природу. Например, нет предельной • DSM выделяет три подтипа ГРДВ, основан верхней границы для артериального давления, но ных на преобладании симптомов невнимательности, большинство из нас согласятся с тем, что у людей с гиперактивности импульсивности или комбинации высоким артериальным давлением риск серьезных обеих групп.

негативных последствий выше, чем у других.

• Несмотря на удобство, у DSM есть несколь • Возникновение симптомов до 7 лет не обяза ко ограничений, в основном — онтогенетическая тельно. В ряде исследований было выявлено, что индифферентность.

между детьми, у которых ГРДВ возникает до и пос ле 7 лет, мало различий (Barkley & Biederman, 1997), и примерно у половины преимущественно невнима тельных детей до 7 лет не было проявлений расстрой ства (Applegate et al., 1997). Другие исследования по АССОЦИИРОВАННЫЕ казали, что клинический исход у детей со смешанным подтипом ГРДВ хуже, чем у детей с преимущественно ХАРКТЕРИСТИКИ невнимательным подтипом. Эти данные свидетель ствуют о допустимости применения диагностическо Помимо основных нарушений у детей с ГРДВ ча го критерия DSM «возникновение симптомов в воз сто возникают другие проблемы. Например, Лиза не расте до 7 лет» по отношению к смешанному, но не успевала в учебе, а Марк ввязывался в драки. В сле по отношению к невнимательному подтипу ГРДВ дующих разделах мы рассмотрим характеристики и (Willoughby, Curran, Costello & Angold, 2000).

проблемы, обычно связанные с ГРДВ, включая де • Срок продолжительности проявления симп фицит когнитивных навыков, речевые расстройства, томов в течение 6 месяцев может быть недостаточ сложности межличностных взаимоотношений, ситу ным для младших детей. У многих дошкольников ативные и целевые факторы.

симптомы наблюдаются в течение 6 месяцев, а затем исчезают.

Дефицит когнитивных навыков Эти ограничения указывают на тот факт, что кри Ведущие функции. Под этим термином подразу терии DSM разработаны для конкретной цели — для мевают функции, которые позволяют ребенку под Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) держивать психологическую установку, необходи чувствовал себя полным неудачником. Некоторые мую для достижения определенных целей (Welsh & учителя искренне старались мне помочь, другие Pennington, 1988). Эти высокоупорядоченные мен решали оставить меня таким, как есть, требуя тальные процессы обеспечивают саморегуляцию, мало, ожидая еще меньше и надеясь на мое хо под которой подразумевается самосознание, плани рошее поведение на уроках. Все мое детство я рование, самоконтроль и самооценка (Pennington & слышал от них одно и то же: «Ян, угомонись» или Ozonoff, 1996). Ведущие функции контролируют:

«Помни, Ян, ты делаешь хуже только себе». Учи • Когнитивные процессы, связанные с оператив теля не понимали, что я никогда не хотел сделать ной памятью, определением порядка и последователь себе хуже, но не знал, как угомониться. Часто ности ментальных операций, планированием и способ меня выгоняли из класса за плохое поведение...

ностью прогнозировать результат, гибкостью мышле Я знал, что я хуже всех, и что бы я ни делал, отно ния и использованием организационных стратегий.

шения других ко мне и их ожидания не изменятся • Речевые процессы, связанные со скоростью речи, (адаптировано из Murray, 1993).

вербальной коммуникацией и использованием само направленной речи (адресованной к самому себе).

Успеваемость. Многие дети с ГРДВ испытывают • Моторно мышечные процессы, связанные с серьезные трудности в школе, вне зависимости от распределением усилий, соблюдением запрещаю того, есть у них специфические расстройства обуче щих инструкций, подавлением реакций, моторной ния или нет. Они могут не справляться со школьны координацией и последовательностью действий.

ми заданиями и тестами и получать плохие оценки.

• Эмоциональные процессы, связанные с само Им трудно сдавать годовые экзамены, и их часто по регуляцией уровня активации и осмыслением (ус мещают в специальные классы. И, наконец, они мо воением) норм поведения.

гут быть отчислены из высшего учебного заведения или не завершить высшее образование (Barkley, 1996;

Fischer, Barkley, Edelbrock & Smallish, 1990;

Дети с ГРДВ постоянно обнаруживают недоста G.Weiss & Hechtman, 1993). Особенно тревожно то, что точность одной или нескольких руководящих фун дети с ГРДВ обнаруживают недостатки академических кций, особенно тех, которые связаны с торможени навыков уже в дошкольном возрасте (Mariani & Barkley, ем реакций (Pennington & Ozonoff, 1996).

1997).

Уровень интеллектуального развития и дефицит Расстройства научения. У многих детей с ГРДВ когнитивных навыков. Большинство детей с ГРДВ присутствуют и специфические расстройства науче имеют нормальный уровень развития интеллекта, а ния (см. главу 11);

которые вызывают проблемы, многие даже достаточно высокий. Их трудности за связанные с речью, чтением и счетом (Tannock & ключаются не в недостатке интеллекта, а, скорее, в Brown, 2000). Также отмечаются трудности, связан применении когнитивных навыков в ситуациях по ные с техникой письма и плохой двигательной ко вседневной жизни (Barkley, 1996). В результате они ординацией, хотя данные, свидетельствующие об никогда не используют свой потенциал в полной этом, требуют дальнейшего уточнения. Если опреде мере. При тестировании IQ они набирают пример лить расстройство научения более широко, как вы но на 7–10 очков меньше, чем дети из контрольной полнение заданий ниже ожидаемого уровня, то оно группы и их собственные братья и сестры (помните, встречается у 80% детей с ГРДВ (Cantwell & Baker, что у большинства из них IQ все же находится в ди апазоне «средний» или «выше среднего»). Так как тесты на IQ (типа WISC III) включают в себя суб тесты (например вычисления в уме), выполнение которых вызывает у детей с ГРДВ специфические затруднения, их более низкие результаты вполне закономерны (Barkley, 1997b). Кроме этого, низкие показатели IQ могут быть прямым следствием сим птомов ГРДВ, определяющих поведение во время тестирования. Например, эти дети особенно плохо выполняют тесты, требующие непрерывного внима ния (Anastopoulos, Spisto & Maher, 1994). Однако дети, набравшие меньше баллов при тестировании на IQ (вследствие невнимательного выполнения инструкции), не обязательно менее умные.

Ян: Школа причиняла мне настоящие страдания Вспоминаю хмурые холодные дни. Школа при Строгие правила поведения на уроке могут быть мучи чиняла мне настоящие страдания и я все время тельны для детей с ГРДВ.

140 Глава 1992). Однако если определить эти расстройства ми. Кроме того, средняя стоимость медицинского более узко, как значительные затруднения в чтении, обслуживания девятилетнего ребенка с ГРДВ пре счете или письме в сравнении с общей интеллекту вышает обычную более чем вдвое (Leibson, Katusic, альной деятельностью ребенка или достижениями в Barbaresi, Ransom & O’Brien, 2001).

той или другой из этих сфер деятельности, их доля У детей с ГРДВ достаточно распространены нару не превышает 25% (Barkley, 1998b;

Semrud Clikeman шения сна (Gruber, Sadeh & Raviv, 2000;

Prince et al., et al., 1992).

1996), хотя истинная их природа не ясна (Corkum, Tannock & Moldofsky, 1998). Нежелание ложиться спать и меньшее общее время сна, по видимому, наибо Речевые расстройства лее серьезные из проблем со сном (Wilens, Biederman От 30 до 60% детей с ГРДВ обнаруживают речевые & Spencer, 1994). Более того, у этих детей значитель расстройства (L. Baker & Cantwell, 1992;

N. J. Cohen et но чаще нарушения сна могут быть связаны с при al., 2000). Помимо более частого, чем следовало ожи емом стимулирующих лекарств и сопутствующими дать, появления формальных речевых расстройств, психическими расстройствами, чем, собственно, с у них часто возникают трудности с использованием ГРДВ (Mick, Biederman, Jetton & Faraone, 2000).

речи в повседневных ситуациях. Для детей с ГРДВ У детей с ГРДВ в среднем подростковом возрасте характерна чрезмерная говорливость и громкость;

может отмечаться небольшое ухудшение роста, ко они часто перескакивают с одной мысли на другую, торое, как оказалось, не связано с приемом лекарств не умеют выслушивать собеседника, перебивают и, по видимому, нормализуется в позднем подрост других, ввязываются в разговор или затевают его в ковом возрасте (Spencer et al., 1997). Также у этих неподходящих ситуациях.

детей выше частота тиков. Это — непроизвольные, Дети с ГРДВ не только путано излагают свои повторяющиеся, неритмичные движения (мигания, мысли, но и используют меньше местоимений и со подергивания лицевых мускулов) или непроизволь юзов, так что собеседник с трудом может уловить но издаваемые звуки («прочищение горла», урча смысл их высказываний (Tannock, Purvis & Schachar, ние). Тем не менее тики встречаются не часто, а их 1993). В своем разговоре они могут использовать присутствие, скорее всего, не оказывает значитель непонятные связи с предыдущим или незнакомым ного влияния на психосоциальное функционирова слушателю контекстом. Можете ли вы понять сле ние ребенка (Spencer et al., 1999).

дующий рассказ мальчика с ГРДВ (заглавными бук вами помечены непонятные связи)?

Склонность к риску. Учитывая импульсивность, «А тут внезапно солдаты — и тут внезапно ОН сложности с подавлением моторики, неумение пла почувствовал себя плохо и, ты знаешь — сказал:

нировать и продумывать, не приходится удивлять «Уважаемые доктора, я хочу поговорить с вами», и ся тому, что до 50% детей с ГРДВ считаются склон тут внезапно ОН вошел в ДВЕРЬ, а внутри они взя ными к риску. В результате несчастных случаев они ли ЭТО ОТТУДА. Тогда ОН надел, я думаю, ТУ более чем в 2 раза чаще, по сравнению с другими ВЕЩЬ на ДВЕРНУЮ РУЧКУ». (Tannock, Fine, детьми, получают переломы костей, рваные раны, Heintz & Schachar, 1995).

тяжелые ушибы, отравления или черепно мозговые Когда связи не ясны, как в этом примере, слуша травмы (Barkley, 1998b).

тель может лишь предположить, о чем ведется речь, или вообще ничего не понять. К несчастью, наруше Импульсивность и необдуманное поведение детей ние речевой коммуникации у детей с ГРДВ встреча с ГРДВ также повышает риск травм с последующим ется нередко. посттравматическим стрессовым расстройством (Cuffe, McCullough & Pumariega, 1994). Как и моло дые водители, лица с ГРДВ часто попадают в дорож Медицинские и соматические но транспортные происшествия (Barkley, Guevremont, характеристики Anastopoulos, DuPaul & Shelton, 1993;

Barkley, Murphy & Kwasnik, 1996;

Nada Raja et al., 1997).

Проблемы со здоровьем. Хотя в результате ис следований высказывались предположения о том, ГРДВ — существенный фактор риска раннего на что дети с ГРДВ подвержены хроническим инфек чала курения (Milberger, Biedeman, Faraone, Chen & циям верхних дыхательных путей, астме и аллерги Jones, 1997), злоупотребления психоактивными ве ям, эти данные противоречивы (Szatmari, Offord & ществами (Biederman et al., 1997;

Wilens, Biederman, Boyle, 1989). Также противоречивы сведения о бо Mick, Faraone & Spencer, 1997) и рискованного сек лее частых случаях мочеиспускания в постель и дру суального поведения, такого как промискуитет или гих проблемах с естественными отправлениями (Safer игнорирование средств защиты (Barkley, Fisher & & Allen, 1976). Таким образом, связь между ГРДВ и Fletcher, 1997). Эти наблюдения говорят об эволю общим здоровьем в настоящий момент кажется не ции паттернов гиперактивного импульсивного по достаточно ясной (Barkley, 1998b;

Daly et al., 1996).

ведения ребенка в паттерны безответственного и рискованного поведения взрослого (хотя некоторые Несмотря на это необходимость дополнительных из этих случаев можно объяснить сопутствующими исследований диктуется последними данными о зна поведенческими проблемами).

чительно более высокой частоте плановых и экст ренных госпитализаций и неотложной помощи, ока Исследование, длящееся 50 лет, показало, что занной детям с ГРДВ по сравнению с другими деть импульсивное поведение в детстве было наиболее Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) значимым характерным признаком, прогнозирую Ян: Конфликт между детьми в семье щим меньшую продолжительность жизни (в сред Ян говорит о брате и сестре: «Когда я вижу, как нем — на 8 лет короче) (H. S. Friedman et al., 1995).

Андрэ и Дэвид о чем то серьезно беседуют, об Нет сомнений, что пожизненная предрасположен мениваются секретами или играют друг с дру ность к риску и тяга к опасным ситуациям в сочета гом, я чувствую себя брошенным и обманутым.

нии с пониженной склонностью к здоровому образу Иногда Андрэ обнаруживает, что кто то побывал жизни (физкультуре, правильному питанию, без в ее комнате, потому что вещи лежат не так, как опасному сексу, умеренному употреблению табака, она их оставила. Она говорит: «Смотрите, у меня алкоголя и кофеина) предопределяют прогноз мень шей продолжительности жизни у лиц, страдающих даже ящики выдвинуты. Ян, это ты. Кто же еще?

ГРДВ (Barkley, 1998b). Держись подальше от моей комнаты, понял? Я ни чего не могу спрятать от твоих грязных, малень ких пальчиков». Я отказываюсь признать свою Межличностные проблемы вину и клянусь, что не был в ее комнате. К тому же иногда туда заходил кто то другой» (адапти ровано из Murray, 1993).

Деннис: Никакой управы Другим моим детям я могу сказать: «Не делай Проблемы в семье. Семьи детей с ГРДВ испыты этого», — и они останавливаются. Но у Денни вают много трудностей, включая внутренние взаи са синдром гиперактивности и дефицита вни моотношения, характеризующиеся общей негатив мания. Я бесконечно могу повторять: «Деннис, ностью, непослушанием детей, излишней строгос не режь мыло картофелечисткой» или «Не ра тью родителей, конфликтами между братьями и зукрашивай квартиру старым моторным мас сестрами (Mash & Johnston, 1982;

Whalen & Henker, лом», или «Не разгуливай по бабушкиному ди 1999). Родители могут переживать сильный дист вану в грязной обуви», но он все равно меня не ресс и связанные с этим проблемы, наиболее общи слушает. Похоже, что он просто не способен ми из которых являются депрессии у матерей и асо вести себя смирно, и мне трудно представить, циальное поведение отцов (например злоупотре что он вытворит в следующий раз. Он делает то, бление алкоголем и наркотиками). Еще более осложнять что даже в голову бы не пришло другим моим ситуацию в семье может то, что сами родители иног детям (Kennedy et al., 1993).

да имеют ГРДВ и сопутствующие расстройства (C. Johnson & Mash, 2001).

Наиболее острые конфликты между детьми с Для детей с ГРДВ характерно нарушение соци ГРДВ и их матерями возникают в дошкольном воз ального функционирования в семье и школе. Те, кто расте и продолжаются в школьный и подростковый испытывает значительные трудности в социальном период (Mash & Johnson, 1982). Конфликты с отца взаимодействии, имеют наиболее неблагоприятные ми встречаются реже, но все же возникают чаще, чем прогнозы появления депрессий и поведенческих между другими детьми и их отцами (Tallmadge & расстройств в подростковом возрасте (Greene et al., Barkley, 1983). Конфликт между матерью и ребен 1996;

Greene, Biederman, Faraone, Sienna & Garcia ком в раннем детстве чаще всего предшествует кон Jetton, 1997). Дети с ГРДВ непослушны и часто враж фликту между родителем и подростком через 8– дебны, любят спорить, непредсказуемы и вспыльчи лет (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1991).

вы. Вследствие этого у них нередко возникают конф Ранние конфликты позволяют построить прогноз о ликты со взрослыми и другими детьми. Для ребенка том, что ребенок будет неуступчивым в играх со с ГРДВ нет ничего необычного, когда его удаляют с сверстниками, воровать из дома, не выполнять свои плавания за плохое поведение или выгоняют с гим обязанности в школе (C. A. Anderson et al., 1994;

настики. Известен случай, когда родителям одной Whalen & Henker, 1999).

девочки, занимавшейся танцами, учителя предложи ли вернуть деньги за ее танцевальную обувь, чтобы Интересно, что матери склонны взаимодейство только они забрали ее из студии.

вать с ребенком, у которого проявляется ГРДВ, так же, как и с другими своими детьми, не обнаружива Чтобы общаться с другими людьми, вы должны ющими этого синдрома (Tarver Behring, Barkley & соблюдать социальные правила. Дети с ГРДВ не хо Karlsson, 1985). Это свидетельствует о том, что про тят играть по тем же правилам, что и другие;

про блемы в семье не ограничиваются ситуациями, в шлые ошибки ничему не учат их, несмотря на то, что которые непосредственно вовлечен ребенок с ГРДВ, они понимают, какого поведения от них ждут, и хо а могут затрагивать и другие семейные взаимоотно тят быть как все. Даже когда у них хорошие намере шения. При опросе братья и сестры детей с ГРДВ ния, их поведение раздражает и становится источ утверждали, что они чувствовали себя обиженными ником постоянного стресса для родителей, братьев своим братом/сестрой с ГРДВ, а родители обраща и сестер, учителей и одноклассников. Об этом сви ли на это мало внимания или совсем не замечали детельствует хотя бы следующее признание матери (J. Kendall, 1999).

ребенка с ГРДВ: «Наше родительское собрание в первом классе повергло нас в настоящий шок;

ее Для семей, в которых есть дети с ГРДВ, характер учительница плакала!» ны семейные стрессы и снижение чувства родитель 142 Глава ской компетентности (Anastopoulos, Guevremont, эмоциями и поступками, когда меняющаяся ситуа Shelton & DuPaul, 1992;

Mash & Johnston, 1983), тя ция требует быстрой адаптации или подчинения желые депрессии у матерей, ослабление контактов (Landau & Milich, 1988). Их социальные цели так с друзьями и родственниками и частые супружеские же могут отличаться от целей сверстников, особен конфликты, уход одного из супругов и разводы но когда ГРДВ сопровождается агрессией. Они мо (Barkley, 1998b). Родители детей с ГРДВ чаще упо гут стремиться к созданию проблем и конфликт требляют алкоголь, что в некоторых случаях может ных ситуаций, игнорируя общепринятые правила быть непосредственно вызвано семейными стресса социального взаимодействия (Melnick & Hinshaw, ми (Pelham & Lang, 1999). 1996).

Крайне важно отметить, что во многих случаях частые семейные конфликты, супружеские ссоры и Ситуативные факторы появление психологических проблем у родителей и особенности задания обусловлены в большей степени не самим синдро Во многих ситуациях дети с ГРДВ выполняют за мом, а сопутствующими поведенческими расстрой дания не хуже остальных. Однако для них характер ствами, возникающими у ребенка (Barkley, Anastopoulos, ны крайне неровные результаты, которые зависят от Guevremont & Fletcher, 1992;

C. Johnston & Mash, 2001).

ситуативных факторов и особенностей задания. Ре бенок с ГРДВ может внимательно смотреть люби Проблемы со сверстниками. Дети и подростки с мый видеофильм, но не способен сосредоточиться на ГРДВ редко достигают компромисса, им не удаются журнальных иллюстрациях. Сегодня он может охот совместные действия и кооперация, которые харак но откликнуться на приглашение пойти пообедать, терны для других детей (Dumas, 1998;

Henker & а завтра проигнорировать его даже после многократ Whalen, 1999). Хотя трудности со сверстниками мо ных напоминаний. Эта неровность и вариативность гут проявляться по разному, обнаруживаются также поведения выделяет их среди сверстников.

и общие черты (Whalen & Henker, 1985, 1992). Дети Уровень концентрации внимания, активация, са с ГРДВ могут быть надоедливы, упрямы, социально морегуляция и непрерывность выполнения задания нечувствительны и не способлены к взаимодействию.

зависят у детей с ГРДВ от многих факторов (Gomez Другие исследователи говорят о том, что такие дети & Sanson, 1994). Среди них: сложность задания и всегда привлекают общее внимание, ведут себя очень необходимость его организации, количество и ин шумно, обнаруживают быструю реакцию и социаль тенсивность стимулов, быстрое или длительное до но активны. Однако их активность неадекватна соци стижение результатов (Barkley, 1997b). Детям с альному контексту, что часто рождает непонимание ГРДВ очень трудно выполнять сложные, скучные других детей и вызывает самые негативные послед или неприятные задания, а также задания на фоне ствия. Похоже, что у этих детей возникают пробле сильных отвлекающих стимулов. Кроме того, симп мы, даже когда они стремятся быть полезными, и хотя томы ГРДВ чаще проявляются в публичных местах, их поведение выглядит бессмысленным, оно часто например в ресторане или в церкви;

в семейной об бывает непреднамеренным. Их самооценки бывают становке, в самый неподходящий момент, когда кто завышенными, и они могут не понимать причин не нибудь из родителей может беседовать по телефону;

гативной реакции окружающих.

в школе, когда требуется длительная концентрация Неудивительно, что детей с ГРДВ не любят и от внимания, например во время теста по математике.

вергают сверстники, они имеют мало друзей и часто Однако гораздо реже симптомы ГРДВ наблюдают чувствуют себя неудачниками (Gresham, MacMilan, ся во время привычных игр, в незнакомой обстанов Bocian, Ward & Forness, 1998;

Landau, Milich & ке (например при медицинском обследовании) и в Diener, 1998). Их неумение регулировать эмоции школе, когда не требуется длительная сосредоточен (Melnick & Hinshaw, 2000) и возникающие вспыш ность на задании — на переменах, за едой, при поезд ки агрессивности, которые часто сопровождают ках за город (Barkley, 1996).

ГРДВ, приводят к конфликтам и обеспечивают пло хую репутацию (Bicket & Milich, 1990;

Erhardt & Hinshaw, 1994). Однако даже неагрессивные дети с ГРДВ испытывают одиночество и неприязненное отношение со стороны сверстников (Milich & Landau, ИТОГИ РАЗДЕЛА 1989). Стимулирующие лекарства, которые ослаб ляют негативные симптомы, зачастую не приводят к улучшению социального поведения и не позволя • Помимо основных трудностей дети с ГРДВ ют преодолеть социальной отверженности, возмож испытывают проблемы, связанные с дефицитом ког но, потому, что сами по себе лекарства не повыша нитивных навыков, речевыми расстройствами и ют социальную компетентность ребенка и не изме сложностями в социальном взаимодействии;

кроме няют плохую репутацию.

того, на их поведение оказывают влияние ситуатив Интересно, что дети с ГРДВ не испытывают не ные факторы и особенности выполняемого задания.

достатка в социальных знаниях (Whalen & Henker, У детей с ГРДВ наблюдается дефицит ведущих фун 1992). Они просто не могут применить эти знания кций, т. е. высокоупорядоченных ментальных про во время общения;

им трудно управлять своими цессов, которые обеспечивают саморегуляцию.

Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) • Большинство детей с ГРДВ обнаруживают Примерно у 30–50% детей с ГРДВ может разви нормальный уровень развития интеллекта. Однако ваться кондуктивное расстройство (РП) (Barkley, им трудно применять свой интеллект в обычных 1998b;

Biederman et al., 1992), которое обычно при повседневных ситуациях.

обретает более тяжелые последствия, чем опозици онное расстройство. Дети с кондуктивным расстрой • У детей с ГРДВ возникают проблемы с успе ством нарушают общественный порядок, у них час ваемостью даже в младших классах, они испытыва то возникают серьезные проблемы в школе или с ют трудности при переходе из класса в класс, и их полицией. Они могут драться, лгать, воровать, уст часто помещают в специальные классы.

раивать пожары, уничтожать собственность или ис • У многих детей с ГРДВ возникают специфич пользовать запрещенные наркотические препараты.

ные расстройства научения, наиболее характерные — ГРДВ — один из наиболее стабильных факторов, в чтении и математике.

позволяющих прогнозировать развитие оппозици • Они часто обнаруживают речевые расстрой онно вызывающего расстройства (Loeber, 1990;

ства, кроме того, им трудно использовать речь в по Mannuzza & Klein, 1992;

E.Taylor, 1995).

вседневных ситуациях.

ГРДВ, оппозиционное и кондуктивное расстрой • У них могут возникать проблемы со здоровьем, ства часто одновременно наблюдаются у разных чле связанные с нарушением сна и склонностью к риску.

нов одной семьи, что указывает на общие причины Дети с ГРДВ испытывают серьезные трудности в со их возникновения (Biederman et al., 1992). На этом циальном взаимодействии, включая взаимодействие с основании была выдвинута гипотеза о том, что ГРДВ родственниками, учителями и сверстниками.

и оппозиционно вызывающее расстройство — раз личные проявления одного и того же заболевания.

Однако ГРДВ обычно связывают с дефицитом ког нитивных навыков и нарушением развития нейрон ных структур, тогда как кондуктивное расстройство СОПУТСТВУЮЩИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ часто объясняют неблагоприятной семейной и соци альной обстановкой и психопатологией у родителей РАССТРОЙСТВА И СИМПТОМЫ (Schachar & Tannock, 1995).

Поскольку ГРДВ часто сопровождается оппози ГРДВ представляет собой серьезную проблему, ционно вызывающим расстройством, некоторые поскольку у 80% больных обнаруживаются сопут специалисты выделяют «агрессивный подтип» ствующие психические расстройства (P. S. Jensen, ГРДВ (Faraone, Biederman & Monuteaux, 2000). Ра Martin & Cantwell, 1997;

Plizska, 2000). Наиболее циональным зерном здесь является то, что сопут часто встречаются оппозиционное и кондуктивное ствующее оппозиционно вызывающее расстройство расстройства, тревожность и депрессия.

в корне изменяет клиническую картину, развитие и последствия заболевания, а также результаты лече Оппозиционно вызывающее ния. Эта точка зрения подтверждается еще и тем, что расстройство дети, обнаруживающие одновременно ГРДВ и оппо зиционно вызывающее расстройство, имеют более Шон: Трудный ребенок серьезные нарушения речи и памяти, они более агрес сивны и чаще попадают в дорожно транспортные Шон, энергичный и разговорчивый двадцати происшествия. Им меньше помогают стимулирую девятилетний мужчина, вспоминает: «Мое дет ство — это какое то стихийное бедствие. Я был действительно трудным ребенком. Родители и учителя не оставляли меня в покое. Они называ ли меня хулиганом и бранили за то, что я был слишком агрессивный, вспыльчивый и вел себя вызывающе. У меня не было друзей. Поэтому я стал употреблять наркотики: марихуану, а затем и кокаин. Кое как меня переводили из класса в класс. Я не мог ни на чем сосредоточиться. Ча сами мне приходилось просиживать за уроками, но я сразу забывал все, что выучил. В старших классах я вынужден был все время списывать».

Около половины всех детей с ГРДВ, в основном мальчики в возрасте 7 лет и старше, обнаруживают признаки оппозиционно вызывающего расстрой ства (Barkley, 1998b;

Biederman, Faraone & Lapey, 1992). Они проявляют повышенную реактивность, агрессивны по отношению к сверстникам, упрямы, Сэм, нам с папой кажется, что ты ведешь себя не очень нетерпеливы и драчливы.

хорошо.

144 Глава щие препараты, по сравнению с детьми, у которых ных сложностями воспитания ребенка с ГРДВ наблюдается только одно из этих двух расстройств (Faraone & Biederman, 1997).

(P. S. Jensen et al., 1997).

Тревожность Т. Дж.: Гиперактивность и тревожность ИТОГИ РАЗДЕЛА Родители Т. Дж. впервые обратились за помо щью, когда ему было 6 лет. В первые годы жизни • ГРДВ представляет собой серьезную пробле он был очень активным и импульсивным. У ре му, поскольку у 80% больных обнаруживаются со бенка возникали проблемы со сном, и он про путствующие психические расстройства.

буждался по несколько раз каждую ночь. Родите • У многих детей с ГРДВ возникают оппозици ли также говорили, что он очень тревожился даже онно вызывающее расстройство.

при короткой разлуке и постоянно казался обес • Около четверти детей с ГРДВ испытывают покоенным чем то. Т. Дж. подтвердил, что у него чрезмерную тревожность, которая может подавлять были «кошмарные сны» и он чувствовал, что ни импульсивное поведение, характерное для других кто не любит его (адаптировано из Tannock, 2000).

детей и подростков с ГРДВ.

• Многие дети с ГРДВ страдают от депрессии.

Около 25% детей с ГРДВ, как правило младшие маль Хотя депрессия может быть отчасти связана с демо чики, страдают чрезмерной тревожностью (Mennin, рализующим воздействием симптомов дефицита Biederman, Mick & Faraone, 2000;

Tannock, 2000).

внимания и гиперактивности, она также может яв Эти дети опасаются быть оторванными от своих ро ляться следствием повышенного риска депрессив дителей, их пугают любые изменения в жизни, они ных расстройств в семьях, где есть дети с ГРДВ.

боятся проходить тестирование, устанавливать со циальные контакты или ходить к доктору. Они мо гут испытывать напряжение или дискомфорт, и по стоянно хотят удостовериться в том, что с ними все в порядке. Поскольку их тревога не реалистична, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ более часта и более сильна, чем обычно, она оказы вает негативное воздействие на мышление и поведе И ОСОБЕННОСТИ ние ребенка. Интересно, что общая связь между ПРОТЕКАНИЯ ГРДВ ГРДВ и тревожностью в подростковом возрасте уменьшается или исчезает. Тревожность у подрост ка с ГРДВ может подавлять импульсивное поведе ГРДВ широко распространен во всем мире. По ние, которое характеризует других молодых людей, самым точным оценкам, от 3 до 5% школьников Се обнаруживающих симптомы ГРДВ (Pliszka, 1992).

верной Америки страдают ГРДВ, в среднем, по од ному ребенку на класс (APA, 2000;

Brown et al., 2001;

Депрессия Szatmari, 1992). Примерно у половины всех детей, прошедших клиническое обследование, обнаружи Дети с ГРДВ чаще страдают от депрессии, чем вались симптомы ГРДВ отдельно или в комбинации остальные дети (Willcutt, Pennington, Chhabildas, с другими расстройствами. Поэтому проблема рас Friedman & Alexander, 1999). По крайней мере, 20% пространенности ГРДВ широко обсуждается в США из них испытывают депрессию, и еще у многих, по мере (Barkley, 1998b).

взросления, к двадцати годам развиваются депрессии или другие расстройства настроения (P. S. Jensen et al., Для оценки распространенности ГРДВ учитыва 1997). Такие молодые люди чувствуют себя несчас ются сообщения родителей, учителей и врачей. Од тными и подавленными из за того, что не могут нако они не всегда согласуются между собой, пото справляться с повседневной жизнью. Депрессия му что поведение ребенка может меняться в зависи снижает самооценку, повышает раздражительность мости от обстановки. Кроме этого, при описании и нарушает сон, аппетит и мыслительные способно могут делаться акценты на разные симптомы. К при сти (Mick, Santangelo, Wypij & Biederman, 2000;

меру, учителя склонны расценивать ребенка как не Milich & Okazaki, 1991). Связь между ГРДВ и деп внимательного, в то время как он проявляет симп рессией выражается в том, что появление в семье томы оппозиционного расстройства (Abikoff, Courtney, одного из этих расстройств увеличивает риск появ Pelham & Koplewicz, 1993). В исследованиях, учиты ления другого (Biederman, Wozniak et al., 1995;

вающих отдельные сообщения (когда о синдроме G.A.Carlson, 1990). Отсюда можно сделать вывод о сообщает только врач или только учитель), распро том, что депрессия у ребенка с ГРДВ обусловлена не страненность ГРДВ оценивается выше, по сравне только угнетающим воздействием проявления сим нию с исследованиями, учитывающими согласован птомов (Biederman, Mick & Faraone, 1998). Анало ные сообщения (когда проявления синдрома одно гично этому депрессия у матерей этих детей возни временно фиксируют родители, врачи и учителя) кает не только под воздействием стрессов, вызван (N. M. Lambert, Sandoval & Sassone, 1978).

Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) Гендерные различия ГРДВ встречается у мальчиков чаще, чем у дево чек. По общим оценкам, у детей в возрасте 6–12 лет ГРДВ обнаруживается у 2–3% девочек и у 6–9% мальчиков. К подростковому возрасту общая часто та распространенности ГРДВ и у мальчиков, и у де вочек снижается, но мальчики продолжают преобла дать в том же соотношении 2:1 или 3:1. В клинической диагностике возникает еще большая диспропорция:

мальчики превалируют в соотношении 6:1 и выше.

Мальчиков с ГРДВ, возможно, регистрируют чаще, чем девочек, по причине их вызывающего поведения и агрессивности (Szatmari, 1992). Интересно, что когда у девочек также наблюдаются симптомы оп позиционного расстройства, ГРДВ у них обнаружи вают в более младшем возрасте, чем у мальчиков. Учителя говорят, что девочки с ГРДВ «как будто витают Это свидетельствует либо о меньшей терпимости, в облаках». Окружающие могут не замечать или игнориро либо о большей тревоге взрослых, когда нарушения вать ГРДВ у девочек, если расстройство не сопровождает поведения возникают у девочек (Silverthorn, Frick, ся гиперактивностью и деструктивным поведением.

Kuper & Ott, 1996).

Возможно, что ГРДВ у девочек распознается и derman, Faraone & Weber, 1997). Но несмотря на эти регистрируется значительно реже, поскольку имен различия, ГРДВ является серьезным расстройством, но у девочек дефицит внимания не всегда сопровож имеющим в основном схожие характеристики и у дается деструктивными формами поведения, харак мальчиков и у девочек.

терными для мальчиков (McGee & Feehan, 1991).

Кроме того, сами диагностические критерии, как Культурные и этнические различия они представлены в Руководстве DSM, и использу емые для диагностики ГРДВ, могут быть причиной в оценках распространенности статистической гендерной диспропорции. Они раз и методах диагностики ГРДВ работаны и протестированы в основном на мальчи ках с ГРДВ, и многие из симптомов (например, чрез мерная подвижность или преждевременный ответ в ГРДВ обнаруживается у детей, принадлежащих классе) в общем более присущи мальчикам, чем де различным социальным классам, хотя немного чаще вочкам. Поэтому для того, чтобы у девочки зафик он отмечается в малообеспеченных слоях. Эта раз сировали ГРДВ, ее поведение должно иметь экстре ница, как считают, возникает в результате воздей мальные формы проявления и выглядеть крайне ствия характерных для бедных семей стрессовых нехарактерным для ее возраста (Barkley, 1996). Та факторов, которые вызывают сопутствующие пове ким образом, клинические проявления симптомов денческие проблемы (Szatmari et al., 1989).

и их формулировка в Руководстве DSM, возможно, ГРДВ выявлен во всех странах мира, где он изу и определяют указанную статистическую гендерную чался (Barkley, 1996). Распространенность заболева диспропорцию, для более глубокого объяснения ко ния оценивается по разному: от 2% девочек в Япо торой необходимы дальнейшие исследования.

нии (Kanbayashi, Nakata, Fujii, Kita & Wada, 1994) ГРДВ у девочек, в общем, изучен хуже, чем у до 20% мальчиков в Италии (O’Leary, Vivian and мальчиков, однако эта ситуация постепенно меняет Nisi, 1985) и до 29% и более мальчиков в Индии ся. У девочек с ГРДВ чаще (по сравнению с их свер (Bhatia, Nigam, Bohra & Malik, 1991). Эти цифры, стницами без ГРДВ) отмечаются расстройства на без сомнения, отражают разницу в методах диагно строения, тревожность и кондуктивное расстрой стики и отличающихся возрастных и гендерных ха ство;

более низкие IQ и успеваемость;

проблемы, рактеристиках каждой статистической выборки.

связанные с социальным взаимодействием (Bieder Например, оценки распространенности ГРДВ в Ан man et al., 1999). При сравнении мальчиков и дево глии невысоки, поскольку этот термин использует чек с ГРДВ обнаруживается, что характер проявле ся только по отношению к тем детям, у которых про ния симптомов, степень их тяжести, распространен является чрезмерная моторная активность, наблю ность заболевания в семье и результаты лечения у даемая в различных ситуациях (Pendergrast et al., обоих полов схожи (Faraone et al., 2000;

Silverthorn 1988).

et al., 1996). Гендерные различия заключаются в том, Оценки распространенности могут быть связаны что у мальчиков наблюдается более высокая гипе еще и с культуральными нормами детского поведе рактивность, им более свойственны агрессия и асо ния и отношением взрослых к проявлению симпто циальное поведение, у них возникают более серьез мов этого расстройства. В культурах, где ценится ные нарушения ведущих функций, в то время как у сдержанное и спокойное поведение ребенка (напри девочек чаще обнаруживаются интеллектуальные мер в Таиланде), симптомы ГРДВ фиксируются нарушения (Gaub & Carlson, 1997b;

Seidman, Bie реже, чем в США, поскольку учителя в Таиланде 146 Глава рассматривают их проявление как более широкую нию, а воспитатель постоянно отправлял в угол, культурную проблему, связанную с воспитанием де чтобы я самостоятельно возился со своими иг тей (Weisz, Chayaisit, Weiss, Eastman & Jackson, рушками. Отверженный всеми, я не имел друзей 1995). Даже в Соединенных Штатах, где ГРДВ ди и никак не мог понять, чем я отличаюсь от осталь агностируется у детей всех рас и этнических групп, ных детей (адаптировано из Barkley, 1995).

оценки распространенности могут зависеть от куль туральных различий (D. M. Ross & Ross, 1982). Ясно Дошкольный возраст. ГРДВ обнаруживают у де лишь, что ГРДВ — универсальный феномен, кото тей в возрасте 3–4 лет, когда с нарастающей интен рый во всех культурах встречается чаще у мальчи сивностью начинают проявляться симптомы гипер ков, чем у девочек.

активности импульсивности (Hart, Lakey, Loeber, Applegate & Frick, 1996). Такие дети совершают не Течение заболевания обдуманные и непредсказуемые поступки, беспоря и его последствия дочно перескакивают от одного занятия к другому, стремятся достичь моментального результата, быст В следующих разделах мы опишем динамику изме ро теряют интерес к привлекшему их внимание сти нения симптомов ГРДВ в процессе развития (Camp мулу, бурно и неадекватно реагируют на обычные по bell, 2000a), проиллюстрировать которую может био вседневные события (Barkley, DuPaul & McMurray, графия Алана, которому сейчас 35 лет. Ему поставили 1990;

S. B. Campbell, 1990). Родителям очень сложно диагноз ГРДВ, когда он учился в первом классе.

справляться с гиперактивными непослушными деть ми, поведение которых может быть к тому же еще аг Неугомонный Алан рессивным и вызывающим (Mash & Johnson, 1982).

Дети с ГРДВ причиняют много беспокойств в детс Наша няня утверждает, что с 4 х месяцев я уже ком саду. Они бесцельно слоняются по группе, без научился садиться, чтобы смотреть телевизор. Еще умолку болтают и мешают занятиям других детей.

не умея ходить, я мог так быстро передвигаться на Дошкольники, у которых отмечается устойчивый четвереньках, что бедная няня едва успевала меня паттерн гиперактивного импульсивного и оппозици догнать. Я носился по всему дому, забирался по онного поведения на протяжении не менее года, по всюду, создавая страшный беспорядок, и вскоре всей видимости, имеют ГРДВ. Чаще всего их трудно мама поняла, что меня ни на минуту нельзя остав сти сохраняются и в начальной школе.

лять одного. Я не любил играть со своими игруш ками, а предпочитал исследовать все самостоя Алан: Я ничего не мог сделать правильно тельно (адаптировано из Murray, 1993).

На первом родительском собрании моя мама не услышала ничего хорошего. Учительница жа Младенчество. Складывается впечатление, что ловалась ей на то, что я ничего не слушаю, бес ГРДВ может быть врожденным (некоторые матери конечно точу свои карандаши и по пять раз за отмечали, что уже в утробе их ребенок был так акти урок бегаю в туалет. А в третьем классе все во вен, что, толкаясь ножками, причинял им сильную обще пошло под откос. Я ничего не мог сделать боль). Однако мы не можем описать, как проявляет правильно, хотя очень старался. А учительница ся это расстройство в младенчестве, поскольку до сих все писала в моих тетрадках: «Переписать зано пор еще не разработаны точные методы диагностики ГРДВ до трехлетнего возраста. Как правило, родите во», «Не выполнил задание», «Неправильный от ли детей с ГРДВ сообщают о том, что в младенчестве вет». Мне казалось, что я ей просто неприятен.

у их ребенка был трудный темперамент. Они говорят, Она была очень строгой, почти никогда не улы что он был крайне активный, непредсказуемый, чрез балась и всегда следила за мной (адаптировано мерно или недостаточно чувствительный к стимулам, из Barkley, 1995).

раздражительный;

отмечаются также нарушения сна и питания. Хотя эти утверждения указывают на ран Начальная школа. Симптомы невнимательности нее проявление ГРДВ, их нельзя трактовать одно обнаруживаются у детей в возрасте от 5 до 7 лет, ста значно по двум причинам. Во первых, на воспомина новясь особенно заметными, когда ребенок идет в ния родителей могут влиять возникающие позднее школу (Hart et al., 1996). Урок, требующий настой трудности воспитания. Во вторых, у большинства чивости и непрерывного, целенаправленного внима неспокойных младенцев ГРДВ не развивается. Хотя ния, становится тяжелым испытанием для таких де «трудный» темперамент в младенчестве может быть тей. Неудивительно, что именно в это время у них связан с некоторыми нарушениями развития, его обнаруживается ГРДВ и возникает необходимость нельзя рассматривать как самостоятельный признак оказания профессиональной помощи. Симптомы не раннего проявления ГРДВ.

внимательности продолжают проявляться и в сред них классах, приводя к низкой успеваемости, отвле Алан: Отверженный всеми каемости, плохой организованности, проблемам при переходе из класса в класс и трудностям в социаль Уже в детском саду я испытывал одиночество.

ном взаимодействии с учителями и сверстниками Сверстники не принимали меня в свою компа Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) (Barkley, 1996). Паттерны гиперактивного импуль Зрелый период. С большой долей уверенности сивного поведения, появившиеся у ребенка в дош можно предположить, что многие известные и пре кольный период, продолжают наблюдаться и во вре успевшие личности, от Томаса Эдисона до Робина мя его обучения в начальных и средних классах. Вильямса*, вероятно, страдали в детстве ГРДВ. Не которым больным по мере взросления удается из В начальной школе могут сформироваться пат бавиться от симптомов ГРДВ, другие учатся скры терны оппозиционно вызывающего поведения, ко вать их. Однако многие в течение всей своей жиз торое часто сопровождается агрессивностью и лжи ни продолжают испытывать проблемы, несущие с востью (Barkley, 1998b). Ребенок с ГРДВ с первых собой страдания и чувство разочарованности классов и до самого окончания школы испытывает (Barkley, 1996;

Mannuzza & Klein, 1992). Взрослые, серьезные проблемы, связанные с проявлением са обнаруживающие ГРДВ, беспокойны, легко теряют мостоятельности, личной ответственностью, выпол интерес к тому, что еще недавно привлекало их, нением заданий, оказанием доверия, достижением постоянно ищут что то новое и возбуждающее. У личной независимости, установлением социальных них могут возникать трудности на работе, пробле отношений и успеваемостью (Koplowicz & Barkley, мы, связанные с социальным взаимодействием;

для 1995;

Stein, Szumoski, Blondis & Roizen, 1995).

них характерны депрессии и низкая самооценка;

они могут проявлять агрессивность и обнаружи Алан: Точка зрения родителей вать расстройства личности (Biederman et al., 1992;

Mannuzza & Klein, 1992;

G. Weiss & Hechtman, До того как Алану исполнилось 13, я не пони 1993). Многим людям, имеющим ГРДВ, так никог мала, что ГРДВ — серьезное расстройство, ко да и не ставится диагноз, особенно если расстрой торое не поддается быстрому лечению. Он не ство не сопровождается сопутствующими поведен мог сдерживать свою активность даже в старших ческими проблемами. В результате им может ка классах и в результате часто оказывался в каби заться, что у них что то не в порядке, но они не нете директора. Из за невнимательности Алан знают — что. Хотя многие из таких людей яркие стал отставать по математике, которая раньше не творческие личности, они часто страдают от того, вызывала у него затруднений. У него подтвердил что не смогли в полной мере реализовать свои спо ся окончательный диагноз, и стало ясно, что про собности (Wender, 2000).

блемы, с которыми столкнулся Алан, не исчезнут со временем, а станут еще более глубокими.

Только тогда я осознала, что ГРДВ формирует личность, мучает своих жертв и разбивает чело веческие отношения (адаптировано из L.Weiss, ИТОГИ РАЗДЕЛА 1992).

• По самым точным оценкам, ГРДВ обнаружи Подростковый возраст. Когда дети с ГРДВ до вается у 3–5% детей школьного возраста.

стигают подросткового возраста, проблемы, связан • ГРДВ диагностируется в два или три раза ные с этим расстройством, зачастую не исчезают, а чаще у мальчиков, чем у девочек.

усугубляются. Хотя гиперактивность импульсив • ГРДВ у девочек не вполне изучен, однако это ность в этом возрасте ощутимо затихает, ее уровень серьезное расстройство, имеющее общие характери остается выше, чем у 95% сверстников, не имеющих стики у мальчиков и девочек.

ГРДВ (Barkley, 1996). Заболевание продолжается в • ГРДВ выявлен во всех странах мира, где он подростковом возрасте, по меньшей мере, у 50% изучался.

клинически зарегистрированных младших школь ников (Barkley, Fisher, Elderbrock & Smallish, 1990;

• Симптомы ГРДВ имеют собственную дина G.Weiss & Hechtman, 1993). Детские симптомы ги мику развития. У беспокойного младенца к 3–4 го перактивности импульсивности (в большей степе дам могут появиться признаки гиперактивности ни, чем невнимательности) вызывают самые небла импульсивности, после которых уже в младших гоприятные последствия в подростковом возрасте классах обнаруживается дефицит внимания.

(Barkley, 1998b).

• Хотя частота и интенсивность проявления симптомов могут уменьшаться по мере взросления ребенка, у многих ГРДВ остается в течение всей Алан: Десять лет хаоса жизни.

Мой секретер может многое рассказать обо мне. Десять лет назад я собрался навести в нем порядок, но мне до сих пор не удалось этого сде лать. Мне стыдно и горько осознавать свою бес помощность. Ну сложное ли это дело — навести * Robin Williams, (р. 1952) — популярный амери порядок в собственном секретере? Нет, я не су канский актер, снимавшийся в фильмах «Доброе утро, масшедший. Мне просто иногда кажется, что я Вьетнам», «Общество умерших поэтов» и др. — Прим.

так и остался ребенком (L. Weiss, 1992).

ред.

148 Глава школе, урбанистическими проблемами и даже с воз ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГРДВ.

действием телевидения.

ТЕОРИИ И ГИПОТЕЗЫ Современные исследования причинных факторов предоставляют убедительные доказательства того, что ГРДВ имеет нейробиологические детерминанты В последнее время появилось много противоре (Biedermann & Spencer, 1999;

Tannock, 1998). Однако чивых гипотез, пытающихся объяснить причины крайне важно помнить, что проявление симптомов возникновения ГРДВ. Так, например, утверждалось ГРДВ вызвано общим воздействием внутренних (био (впрочем, без серьезных доказательств), что ГРДВ логических) и внешних факторов (Hinshaw, 1994a;

появился в процессе эволюции человека у наших E.Taylor, 1999). ГРДВ — комплексное и хроническое предков охотников (Hartmann, 1993) (см. врезку расстройство мозговых функций, поведения и разви 5.4). Другие полагают, что ГРДВ всего лишь науч тия. Когнитивные и поведенческие проблемы, возни ный миф, возникший только потому, что общество кающие вследствие этого расстройства, оказывают нуждалось в нем (T. Armstrong, 1995).

влияние на многие сферы деятельности (Rapport & Несмотря на пристальное внимание к природе и Chung, 2000). Таким образом, любое объяснение причинам ГРДВ, найти ясные ответы на эти вопро ГРДВ, акцентирующее внимание только на одной из сы очень сложно, поскольку диагностическая прак причин, будет неполным. Хотя имеющиеся у нас дан тика не стандартизирована, а исследования крайне ные не позволяют создать достоверную объясняющую затруднены. Изучение природы ГРДВ приводит к модель, на рис. 5.2 изображен возможный механизм созданию любопытных теорий, моделирующих воз развития ГРДВ, который представляет известные нам можные механизмы и причины этого расстройства причины и последствия этого расстройства. В следу (Sergeant, 2000). Такие взаимодополняющие теории, ющих разделах мы обсудим их более подробно.

в обобщенном виде представленные во врезке 5.5, делают акцент на нарушениях мотивации, актива Генетические влияния ции, саморегуляции и торможения.

Многие исследователи пытались выяснить при В некоторых работах приводятся доказательства чины возникновения ГРДВ. Однако большинство того, что генетические влияния становятся важными работ на эту тему потеряли свою актуальность, по причинными факторами ГРДВ (Kuntsi & Stevenson, скольку не имели серьезной доказательной базы. 2000).

ГРДВ пытались связать с чрезмерным употреблени ем сахара, пищевыми аллергиями, дрожжами, с вли • ГРДВ прослеживается в семьях. Около трети янием ламп дневного света, моторными расстрой близких и дальних родственников детей с ГРДВ также ствами, неблагоприятной обстановкой в семье и обнаруживают это расстройство (Faraone, Biederman & Врезка 5. ГРДВ у первобытного охотника?

Возможно, ГРДВ возник в процессе эволюции, поскольку в некоторых ситуациях обеспечивал перво бытному человеку определенные преимущества в его борьбе за существование. Том Хартманн (Thom Hartmann) в своей работе «Синдром дефицита внимания: другое восприятие» предложил спорную, но при влекательную теорию. Он утверждает, что отвлекаемость и импульсивность (психологические характери стики, присущие ГРДВ) были жизненно необходимы в раннем охотничьем сообществе и стали ненужными при переходе к земледелию. «Отвлекаемость становится полезной, когда позволяет человеку заметить в темноте едва уловимый отблеск. А принятие неожиданных решений, которые мы называем импульсивно стью, — жизненно важное качество, если вы охотник». Однако для земледельца отвлекаемость и импуль сивность могут быть губительны. «Если сегодня вполне подходящий день для сева пшеницы, вы не може те позволить себе отправиться на прогулку в лес только потому, что вам вдруг захотелось это сделать».

Современное общество, как утверждает Хартманн, в целом поощряет психологию земледельца, награж дая тех, кто разрабатывает планы, трудится по графику и управляется в срок. Но и здесь, по мнению авто ра, есть место для охотников, особенно для тех, кто считает себя одиночкой. Их нетрудно обнаружить среди предпринимателей, следователей, аварийного персонала, гонщиков и, конечно, среди тех, кто охотится в каменных джунглях на Уолл Стрит.

Источник: Wallis, 1994.

Комментарий. Анализ Хартмана основан на таких характеристиках первобытного охотника, которыми он мог и не обладать. Такие теории могут выглядеть правдоподобно, но исследователи (Shelley Tremblay & Rosen, 1996) отмечают, что примитивные охотники должны были обладать такими качествами, как уме ние бесшумно передвигаться, концентрация, умение затаиться и точно оценить обстановку, а не принять неожиданное решение.

Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) Врезка 5. Теории ГРДВ Нарушения мотивации. У детей с ГРДВ отмечаются нарушения, связанные с чувствительностью к по ощрениям и наказаниям;

как правило, обнаруживается повышенная чувствительность к поощрениям (Barkley, 1998a). В результате такие дети ведут себя нормально, если часто получают поощрения, но в других случаях впадают в уныние и их поведение ухудшается (Carlson & Tamm, 2000;

Douglas & Parry, 1994). Данные, под тверждающие эту теорию, неоднозначны, поскольку результаты исследований зависели от типа используе мых процедур и поощрений (Barber, Milich & Welsh, 1996).

Нарушения активации. Детям с ГРДВ присущ патологический уровень активации: слишком высокий или, чаще, слишком низкий. Гиперактивность является следствием чрезмерной самостимуляции, возни кающей в том случае, если ребенок не может поддерживать оптимальный уровень активации (Zentall, 1985).

Хотя эта теория получила ряд подтверждений, она все же не является всеохватывающей моделью, учиты вающей весь спектр проблем детей с ГРДВ.

Нарушения саморегуляции. Дети с ГРДВ обнаруживают существенный многоуровневый дефицит на выков мыслительной и вербальной саморегуляции поведения. Нарушение саморегуляции приводит к им пульсивности, неспособности прилагать постоянные усилия для достижения цели и изменять уровень ак тивации, а также к стремлению немедленно получить поощрение (Douglas, 1988, 1999). У некоторых де тей с ГРДВ выявлено снижение функции отделов мозга, участвующих в саморегуляции (Barkley, Grodzinsky & DuPaul, 1992;

Zametkin et al., 1990).

Нарушение торможения. Дети с ГРДВ (кроме тех, кто относится преимущественно к невнимательно му типу) обнаруживают нарушения процессов торможения поведенческих реакций, что означает пол ную неспособность замедлить свои реакции на события или прекратить какое либо действие, когда оно уже началось. Здесь уместно сравнение с баллистической ракетой, движение которой невозможно оста новить после запуска (Logan, 1994). Нарушение торможения приводит ко многим проблемам, связанным с недостатками когнитивных, речевых и моторных навыков (Barkley, 1997d, 2000). Все больше научных ис следований подтверждают нарушения процессов торможения у детей с ГРДВ (Barkley, 1997a;

Tannock, 1998), хотя многие специфические аспекты этой теории все еще нуждаются в проверке.

Milberger, 1996;

Hechtman, 1994). У мужчин, имев вторых, структуры мозга, дисфункция которых вы ших в детстве ГРДВ, около трети детей подвержены зывает симптомы ГРДВ, богаты допаминовой иннер этому заболеванию (Biederman et al., 1992;

Pauls, вацией. Предварительные исследования выявили 1991).

связь между геном, кодирующим допаминовую пе редачу (dopamine transporter gene, DAT) и ГРДВ • Исследование усыновлений. Исследование (E. H. Cook et al., 1995;

Gill, Daly, Heron, Hawi & биологически связанных и несвязанных усыновле Fitzgerald, 1997). Этот ген особенно интересен пото ний показали сильное генетическое влияние, объяс му, что многие препараты, предназначенные для ле няющее примерно половину возможных случаев чения ГРДВ, подавляют переносчик допамина, что, нарушения внимания (van den Oord, Boomsma & возможно, указывает на то, что этот ген обусловли Verhulst, 1994).

вает реакцию организма на данное медикаментозное • Близнецовый метод. Как показывают близне воздействие (Winsberg & Comings, 1999).

цовые исследования, усредненная оценка передачи Проводились также целенаправленные исследо ГРДВ по наследству составляет 0,80 и выше (Levy, вания гена, кодирующего допаминовый рецептор Hay, McStephen, Wood & Waldman, 1997;

Tannock, (DRD4), связанный с такой личностной чертой, как 1998). И симптомы, и диагноз ГРДВ совпадали у поиск новых ощущений (который сопровождается монозиготных близнецов в 65% случаев — пример импульсивностью, любопытством и возбудимостью) но вдвое чаще, чем у дизиготных (Gilger, Pennington (Biederman et al., 1996;

Ebstein et al., 1996). У неко & DeFries, 1992;

O’Connor, Foch, Sherry & Plomin, торых детей и взрослых с ГРДВ, у которых исследо 1980). Близнецовый метод также показал, что чем вали этот ген, обнаруживался паттерн добавочных тяжелее симптомы ГРДВ, тем больше влияние на повторов тринуклеотидов («кирпичиков» ДНК и следственности (Stevenson, 1992).

РНК) (Faraone et al., 1999;

LaHoste et al., 1996). Эти • Изучение специфического гена. Генетические повторы связаны с ослабленной реакцией на допа исследования доказывают, что у некоторых детей миновые сигналы и более возбудимым поведением.

проявление ГРДВ может быть вызвано специфичес Обнаружение генов, ответственных за нарушение ким геном (Faraone et al., 1992). Внимание в основ функций допаминовой системы при ГРДВ, представ ном уделялось генам допаминовой системы по двум ляет значительный интерес. Это открытие согласует причинам. Во первых, лекарства, купирующие сим ся с моделью, предполагающей связь между снижен птомы ГРДВ, действуют в первую очередь на допа ной допаминэргической активностью и поведенчески минэргическую и норадренэргическую системы. Во 150 Глава ми симптомами при ГРДВ. Однако следует учитывать, тельств их специфичности для данного расстройства что в подавляющем большинстве случаев передача по мало. Они могут повышать риск развития многих наследству ГРДВ, по видимому, является результа патологических состояний, а не только ГРДВ.

том сложного взаимодействия генов, расположенных Если женщина во время беременности курит, в нескольких разных хромосомах.

употребляет алкоголь или наркотики, это может Таким образом, результаты генетических исследо повредить ее будущему ребенку. Например, плод ваний указывают на то, что ГРДВ наследуется, хотя ный алкогольный синдром (ПАС) сопровождается точные механизмы пока еще неизвестны (Edelbrock, малым весом при рождении, задержкой умственно Rende, Plomin & Thompson, 1995;

Levy & Hay, 1992;

го развития и физическими дефектами (Streissguth Tannock, 1998). et al., 1984;

) (см. главу 9). Употребление малых доз алкоголя перед родами хотя и не вызывает ПАС, может привести к невнимательности, гиперактивно Беременность, роды сти, импульсивности и сопутствующим расстрой и раннее развитие ствам поведения и научения (R. T. Brown, Coles, Platzman & Hill, 1993;

Streissguth, Bookstein, С симптомами ГРДВ могут быть связаны многие Sampson & Barr, 1995). Употребляемые при беремен факторы, неблагоприятно влияющие на развитие ности никотин или кокаин (включая крэк, предназ нервной системы до и после рождения. К ним отно наченный для курения) могут неблагоприятно вли сятся осложненное течение беременности и родов, ять на развитие мозга и приводить к более частому малый вес при рождении, неправильное питание, возникновению ГРДВ и других психических рас ранние травмы и инсульты, болезни в младенческом стройств (Weissman et al., 1999).

возрасте (Milberger, Biederman, Faraone, Chen & Jones, 1996;

Milberger, Biederman, Faraone, Guite & По некоторым данным, матери детей с ГРДВ упот Tsuang, 1997). Хотя эти ранние факторы предше ребляют больше алкоголя и курят больше, чем роди ствуют более поздней симптоматике ГРДВ, доказа тели детей контрольной группы (Barkley, 1998b).

Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) Злоупотребление психоактивными веществами час Нейробиологические факторы то связано с нестабильной атмосферой в семье и до, Есть прямые и косвенные доказательства суще и после рождения. Поэтому довольно сложно отде ствования причинных нейробиологических факто лить влияние факторов, предшествующих рождению, ров ГРДВ (Barkley, 1998b;

Faraone & Biederman, и фактора злоупотребления психоактивными веще 1998). Косвенные доказательства (наблюдения, при ствами от кумулятивного воздействия негативной которых не производилось снимков мозга и непос семейной атмосферы в последующем развитии.

Рис. 5.2. Возможный механизм развития ГРДВ.

152 Глава редственного изучения его функций) учитывают (основные структуры). Эти отделы мозга связаны с известную связь между признаками или состояния вниманием, ведущими функциями, замедлением и ми, имеющими отношение к неврологическому ста программированием реакций (Castellanos, Giedd, тусу, и симптомами ГРДВ. Среди них: Marsh et al., 1996). Поражение этой области приво дит к симптомам, которые возникают при ГРДВ.

• Пери и постнатальные события и болезни.

Результаты исследований свидетельствуют о том, • Воздействие токсических веществ внешней что у детей с ГРДВ правая префронтальная кора среды (таких как свинец).

имеет уменьшенные размеры (Filpek et al., 1997), • Расстройство речи и научения.

кроме того, у них обнаруживаются структурные на рушения в некоторых отделах базальных ганглиев • Признаки неврологической незрелости, такие (Semrud Clikeman et al., 2000). Хотя нельзя утвер как неуклюжесть, недостаточное умение сохранять ждать, что нарушение функций мозга непосред равновесие, плохая координация и нарушенные реф ственно зависит от уменьшения его размера, однако лексы.

анатомические размеры лобно базальной (фронто стриатальной) зоны связаны у детей с ГРДВ с таки Другими косвенными доказательствами являют ми функциями, как торможение реакций и поддер ся: ослабление симптомов ГРДВ при приеме стиму жание целенаправленного внимания (B. J.Casey et лирующих лекарств, которые, как известно, влияют al., 1997;

Semrud Clikeman et al., 2000).

на центральную нервную систему;

схожесть симпто Результаты сканирования методом позитронной мов ГРДВ и симптомов, возникающих при пораже томографии (positron emission tomography, PET ниях префронтальной коры (Fuster, 1989;

Grattan & scan) свидетельствуют о том, что у взрослых и дево Eslinger, 1991);

сложности выполнения детьми с чек подростков с ГРДВ понижен метаболизм глюко ГРДВ нейропсихологических тестов, связанных с зы в тех отделах мозга, которые тормозят импульсы функционированием префронтальных долей (Barkley, и контролируют внимание (Ernst et al., 1994). При Grodzinsky & DuPaul, 1992). Хотя любой из этих чины, по которым у девочек с ГРДВ чаще, чем у фактов, взятый отдельно, нельзя рассматривать как мальчиков, фиксируются нарушения метаболизма доказательство, все вместе они свидетельствуют о мозга, в данный момент неизвестны. Была обнару том, что нейробиологические факторы могут яв жена существенная положительная корреляция ляться причинными для ГРДВ.

между пониженной метаболической активностью в Прямым подтверждением того, что нейробиоло левой передней лобной доли и тяжестью проявления гические факторы являются причинными для ГРДВ, симптомов ГРДВ у подростков (Zametkin et al., стало обнаружение различий между детьми с и без 1993). Эти находки крайне важны для установления ГРДВ при изучении функций мозга (Barkley, 1996, связи между структурными и функциональными 1997a), к которым относятся:

нарушениями определенных отделов мозга и гипе • различия в результатах психофизиологичес рактивным импульсивным поведением.

ких измерений (например, ЭЭГ, гальваническая ре Таким образом, результаты исследований сним акция кожи, снижение частоты сердечных сокраще ков мозга свидетельствуют о том, что нарушения в ний), доказывающие пониженную активацию;

лобно базальной зоне при ГРДВ имеют большое • различия в результатах измерений активнос значение. Кроме того, мы можем сказать, что при ти мозга в ходе выполнения теста на выносливость ГРДВ обнаруживаются структурные и функцио (Frank, Lazar & Seiden, 1992), свидетельствующие о нальные нарушения определенных отделов мозга, слабом реагировании на тестовые стимулы и недо однако нам до сих пор неизвестны причины их воз статочном торможении реакций (Pliszka, Liotti & никновения.

Woldorff, 2000);

• различия в интенсивности кровообращения в Нейрофизиологические и нейрохимические ис префронтальной области мозга и в путях, связую следования. У детей с ГРДВ не было выявлено до щих эту зону с лимбической системой (Lou, Henriksen, стоверных различий в биохимическом составе Bruhn, Borner & Nielson, 1989), выявляющие пони мочи, плазмы, крови и цереброспинальной жидко женное кровообращение в этих зонах.

сти (Barkley, 1998b;

Zametkin & Rapoport, 1987).

Эффективное медикаментозное лечение ГРДВ ука Структурные нарушения мозга. Изучение сним зывает на то, что на нейрохимическом уровне ме ков мозга позволило проверить нейробиологические дикаменты воздействуют на допаминовые нейро теории, которые объясняют причины возникнове странсмиттеры и метаболизм норэпинефрина, эпи ния ГРДВ. Снимки мозга, полученные методом маг нефрина и серотонина (McCracken, 1991;

Swanson, нитного резонанса (magnetic resonance imaging, Castellanos et al., 1998). Однако мы не можем де MRI) показали наличие структурных нарушений в лать непосредственные выводы о причинах появле первую очередь в лобно базальной (фронтостриа ния симптомов ГРДВ на основании результатов тальной, frontostriatal circuitry) зоне мозга. Эта об медикаментозного лечения. Дефицит медикамен ласть состоит из префронтальной коры и взаимосвя тов или их воздействие не могут объяснять причин занных зон серого вещества, расположенных глубо симптома. Так, прекращение головной боли при ко под корой и общеизвестных как базальные ганглии приеме аспирина не означает, что головная боль Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) вызвана недостатком аспирина. Медикаменты мо детей с ГРДВ не обнаруживался повышенный уро гут воздействовать на нейрохимические и нейро вень содержания свинца в зубах или в крови (Gittelman анатомические структуры, нарушение которых не & Eskinazi, 1983;

Kahn, Kelly & Walker, 1995). По посредственно не вызывает появление симптомов этому связь между появлением симптомов ГРДВ и ГРДВ (Hinshaw, 1994a). отравлений свинцом незначительная (Barkley, 1998b).

Таким образом, хотя считалось, что определенная диета, аллергии и свинец могут вызывать симптомы Диета, аллергии и свинец ГРДВ, их роль как причинных факторов незначи Долгое время считалось, что неумеренное упо тельна или отсутствует.

требление сахара вызывает гиперактивность, Дело дошло до того, что в популярном телешоу на вопрос Влияние семьи «Что такое сахар?» следовало ответить: «То, что вы зывает гиперактивность в Северной Америке» Генетические исследования показали, что семей (Barkley, 1995). Однако многочисленные исследова ные психосоциальные факторы играют существен ния показали, что употребление сахара не является ную роль менее чем в 15% случаев появления симп причиной гиперактивности (Milich, Wolraich & томов ГРДВ (Barkley, 1998b). Предположения о том, Lindgren, 1986). Так почему же примерно половина что данное расстройство вызвано исключительно опрошенных родителей и учителей думают, что дети негативным влиянием семьи, получили мало под чувствительны к сахару? Возможно, это — сила пре тверждений (I. W. Silverman & Ragusa, 1992;

Willis дубеждения.

& Lovaas, 1977). Тем не менее влияние семьи важно для понимания ГРДВ по нескольким причинам (C. Johnson В одном из исследований матерям, уверенным в & Mash, 2001;

Whalen & Henker, 1999).

том, что их дети чувствительны к сахару, сказали, что им дадут прохладительные напитки, содержа • Воздействие семейной обстановки может щие или сахар, или (как плацебо) заменитель са вызвать симптомы ГРДВ или усугубить тяжесть хара, аспартам. После того как дети выпили свои их проявления. При определенных обстоятельствах, напитки, они и их матери некоторое время прове симптомы ГРДВ могут быть следствием жестокого ли вместе за играми и занятиями. На самом деле и бесчувственного раннего воспитания (Bauer никому из детей не давали сахара — все получили meister, Alegria, Bird, Rubio Stipec & Canino, 1992;

напитки с аспартамом. Но матери, полагавшие, что Jacobvitz & Sroufe, 1987). Кроме этого, у детей, их дети получили сахар, оценивали их как гиперак предрасположенных к ГРДВ, конфликты в семье тивных, чего не делали те матери, которые были могут усилить остроту проявления симптомов ги убеждены в том, что их детям дали аспартам. Воз перактивности и импульсивности до клинического можно, во время игр и занятий матери, считавшие, уровня (Barkley, 1996). Особенно важно, насколь что их детям дали сахар, были более критичны к ко сочетается темперамент ребенка со стилем роди ним, больше суетились и чаще обычного разговари тельского воспитания (Chess & Thomas, 1984). Ги вали с детьми (Hoover & Milich, 1994). Эти данные перактивный ребенок и несдержанный родитель — свидетельствуют о том, что точка зрения родителей плохое сочетание. Согласно нашим наблюдениям, на причины возникновения ГРДВ у их детей влия многие родители детей с ГРДВ сами страдают этим ет на родительскую оценку и на их обращение с расстройством, а значит — симптомы ГРДВ у роди детьми.

теля могут с самого начала нарушить его взаимо отношения с ребенком.

Возникало немало споров о возможности воз никновения ГРДВ вследствие аллергических реак • Семейные проблемы могут быть следствием ций и диеты. Эта связь не получила значительных взаимодействия с импульсивным и трудно управля подтверждений (McGee, Stanton & Sears, 1993). В емым ребенком (Mash & Johnson, 1990). Это под 1970 х и 1980 х годах была популярна точка зре тверждается результатами двойного слепого экспе ния, согласно которой пищевые добавки вызывают римента с плацебо контролем, в процессе которого у детей гиперактивность и невнимательность. Ро симптомы ГРДВ у детей купировались приемом сти дителей убеждали в том, что необходимо избегать муляторов. Снижение симптоматики ГРДВ вызыва продуктов, содержащих искусственные красители, ло соответствующее уменьшение негативного и кон консерванты и сахар. Однако исследования не под тролирующего поведения, которое наблюдалось у твердили то, что пищевые добавки вызывают сим родителей до лечения детей (Barkley, 1988;

Humphries, птомы ГРДВ (Conners, 1980;

Kavale & Forness, Kinsbourne & Swanson, 1978).

1983). Ограничивающие диеты могут помочь не • Семейные конфликты, по видимому, связаны значительной группе детей с ГРДВ, в основном с возникновением сопутствующих симптомов оппо дошкольникам со специфичными пищевыми ал зиционно вызывающего расстройства. При ГРДВ лергиями (Arnold, 1999).

многие вмешательства направлены на то, чтобы из Появление симптомов ГРДВ во время занятий в менить паттерны семейных взаимоотношений и школе может быть вызвано отравлением небольши прекратить нарастающий цикл вызывающего пове ми дозами свинца (содержащегося в пыли, грязи и дения и конфликтов. Обстановка в семье, хотя и не частицах краски, в местах, где использовался обога являясь первопричиной ГРДВ, может оказывать су щенный свинцом бензин или краска) (Fergusson, щественное влияние на возникновение сопутству ющих проблем и на последствия этого расстройства Horwood & Lynskey, 1993). Однако у большинства 154 Глава (S. B. Campbell, March, Pierce, Ewing & Szumowski, ЛЕЧЕНИЕ 1991;

Hinshaw et al., 2000).

Марк: Лекарственная и поведенческая Итак, ГРДВ имеет мощный биологический базис терапия и для многих детей является наследственной пато логией. Однако мы не можем точно указать причи В третьем классе учительница Марка подняла ну этого расстройства. Вероятно, ГРДВ — результат руки вверх и сказала: «Довольно!» В то утро Марк комплексно взаимодействующих влияний. Мы лишь вскакивал со своего места шесть раз, чтобы по начинаем понимать сложные этиологические пути, точить карандаш, каждый раз случайно задевая через которые биологические факторы риска, семей парты других детей и роняя их книги и тетради. В ные отношения и более широкие системные влия конце концов его отправили в кабинет директо ния взаимодействуют, определяя развитие и послед ра (после того, как он начал пинать парту, кото ствия ГРДВ (Hinshaw, 1994a;

E.Taylor, 1999).

рую опрокинул). В отчаянии учительница органи зовала встречу родителей мальчика и школьно го психолога.

Но даже после того как они разработали план, ИТОГИ РАЗДЕЛА контролирующий его поведение в классе, у Мар ка наблюдалось лишь незначительное улучшение.

В итоге, после длительных наблюдений, специа • Теории, исследующие возможные механизмы листы обнаружили дефицит внимания и гиперак и причины ГРДВ, акцентируют внимание на нару тивность. Ребенок стал принимать RitalinTM — пре шениях мотивации, активации, саморегуляции и парат, сдерживающий гиперактивность в тече торможения.

ние школьных часов. С помощью психолога • Есть убедительные доказательства того, что родители научились поощрять желаемое пове ГРДВ — нейробиологическое расстройство;

однако дение и останавливать Марка, если он начинал степень его проявления зависит от совместного воз очень мешать. Скоро Марк уже мог сидеть спо действия биологических факторов и факторов среды.

койно на уроках и концентрировать внимание на • Результаты близнецовых исследований, изу учебе (адаптировано из NIHM, 1994a).

чение семей, усыновлений и изучение специфичес кого гена доказывают, что ГРДВ передается генети ческим путем, хотя точные механизмы наследования Лиза: Поведенческая терапия и консуль пока неизвестны.

тирование • Множество факторов, неблагоприятно влияю Во время школьных занятий Лиза вела себя щих на развитие нервной системы до и после рожде спокойно и не привлекала к себе особенного ния, могут быть связаны с симптомами ГРДВ (ослож внимания, поэтому прошло немало времени, ненное течение беременности и родов, малый вес при прежде чем учителя заметили возникшие про рождении, неправильное питание, ранние травмы и блемы. Лизу впервые направили на обследова инсульты, болезни младенческого возраста).

ние, когда ее учитель понял, что она талантливая • Было обнаружено, что ГРДВ тесно связан со девочка, получающая плохие оценки. Комиссия структурными и функциональными нарушениями исключила неспособность к учебе, но установи лобно базальной области мозга. Результаты исследо ла, что у девочки синдром дефицита внимания ваний снимков мозга показали, что у детей с ГРДВ су без гиперактивности. Школьный психолог вы ществуют структурные и функциональные нарушения явил, что Лиза страдает еще и от депрессий.

(выражающиеся в снижении активности) определен Учителя Лизы и школьный психолог разрабо ных зон мозга. Однако нам неизвестны причины этих явлений Эффективное медикаментозное лечение при тали план лечения, который включал программу, ГРДВ указывает на то, что медикаменты воздейству направленную на повышение устойчивости вни ют на допаминовые трансмиттеры и метаболизм нор мания и развитие социальных навыков. Кроме эпинефрина, эпинефрина и серотонина;

однако мы не этого, они рекомендовали консультирование, ко можем непосредственно установить причину ГРДВ торое поможет Лизе понять свои сильные сторо только на основании действия лекарств.

ны и преодолеть депрессивность (адаптировано из NIHM, 1994a).

• Хотя считалось, что диета, аллергии и свинец могут вызывать симптомы ГРДВ, их роль как при чинных факторов незначительна или отсутствует.

Хотя нет универсального средства лечения ГРДВ, • Психосоциальные семейные факторы обычно специалисты используют различные терапевтические не вызывают ГРДВ;

однако они важны для понима методы, помогающие детям, подобным Марку и Лизе, ния этого расстройства. Проблемы в семье могут усу совладать со своими симптомами и справляться с со гублять тяжесть симптомов и становиться причиной путствующими проблемами, которые могут возник появления сопутствующих поведенческих проблем.

нуть (Barkley, 1998b;

Hinshaw, 2000). В табл. 5.2 пред Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) ставлен обзор этих методов. Начальная терапия (ре • Эффективное вмешательство должно соответ комендованная в издании Consumer Reports 1997 года) ствовать уровню развития ребенка, учитывать его ин сочетает стимулирующие медикаменты, тренинг роди дивидуальные сильные стороны, а также нужды ребен тельской компетентности и педагогическую коррек ка и его семьи (Waschbusch, Kipp & Pelham, 1998).

цию (Pelham, Wheeler & Chronis, 1998). В настоящее время создана интенсивная летняя лечебная програм Медикаментозное лечение:

ма, которая использует основные терапевтические ме острая полемика тоды. Дополнительные методы лечения, которым здесь уделено меньше внимания, включают семейное кон Шестилетний Пит размышляет:

сультирование, индивидуальное консультирование Если я буду пить лекарство, ребенка и использование группы поддержки, а также то не стану гиперфреником тренинг социальных навыков и когнитивно поведен (Henker & Whalen, 1980) ческий тренинг самоконтроля (Barkley, 1998a).

В основе любой программы лечения детей с ГРДВ Использование стимуляторов для лечения ГРДВ должно лежать несколько ключевых положений:

у детей вызывает много споров (Jacobvitz, Sroufe, Stew & Leffert, 1990). Большинство из вас, по види мому, уже имеет представление о стимуляторах и • Наиболее эффективно интенсивное, продол ГРДВ. Возможно, о них написали слишком много.

жительное вмешательство с использованием не Они позволяют добиться быстрого эффекта, но не скольких сочетающихся методов.

позволяют детям оставаться детьми и зачастую при • Лечение должно быть хорошо организовано и меняются не по назначению. Давайте рассмотрим проходить в упорядоченной, структурированной роль стимуляторов и обсудим те споры, которые ве обстановке, которая компенсирует ребенку его недо дутся вокруг них.

статок организационных навыков.

• Лечение должно быть направлено на устране Стимуляторы. Стимулирующие препараты (сти ние тех форм поведения, которые возникают в есте муляторы) используются для лечения ГРДВ после ственных жизненных ситуациях, например в классе случайного открытия их эффективности в 1930 х го или дома (Barkley, 1998a).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.