WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 18 |

«ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПРОЕКТ «Это – выдающийся текст, лучшее пособие по детской патопсихологии как для новичка, так и для профессионала. ...»

-- [ Страница 15 ] --

по утрам нет воспоминаний в подростковом возрасте поздний дневной сон Расстройства, связанные со здоровьем Ночные кошмары (парасомнии во время фазы время, обычно в первые 3 часа после начала сна. Это сна с быстрыми движениями глаз). Ночные кошма время, когда сон индивида переходит от IV й стадии ры внезапно возникают во время фазы сна с быст сна с медленными движениями глаз к фазе с быст рыми движениями глаз, человек пробуждается от рыми движениями глаз. Вместо того чтобы мягко пугающих или беспокоящих снов. Можно предпола совершить этот обычный переход ко сну с быстры гать, что глубина и частота ночных кошмаров часто ми движениями глаз, ребенок вдруг становится воз зависит от стрессов, особенно травматических, а так бужденным и напуганным и, как Дженни, может с же от происшествий, вызвавших сильное эмоцио криком сесть в постели, глядя невидящим остекле нальное возбуждение. Ночные кошмары обычно по невшим взором и тяжело дыша.

являются у детей в возрасте от 3 до 6 лет и охваты Во время приступа ночного страха дети безутеш вают 10–50% детей этой возрастной группы. Они ны, им трудно проснуться, а когда просыпаются, то бывают достаточно тяжелыми и беспокоят как са могут быть смущенными и дезориентированными.

мих детей, так и окружающих. Ночные кошмары Обычно спустя несколько минут дети успокаивают дошкольников связаны со страхом наказания или ся, засыпают и на следующий день ничего не помнят насильственной смерти (Muris et al., 2000). Прихо о случившемся. Около 3% детей испытывают ноч дится удивляться, почему во многих детских стиш ные страхи. Возможно, процент распространения ках и рассказах обращается внимание на подобные этого расстройства несколько выше, так как сообща страхи? Детский психолог Бруно Беттельхейм ется не обо всех случаях (Anders & Eiben, 1997).

(Bruno Bettelheim) (1976) объясняет, как такие рас Хождение во сне, которое проявляется в более сказы могут помочь детям выразить свои страхи и позднем возрасте, чем ночные страхи, от 4 х до 12 ти фантазии и справиться с ними.

лет, очень похоже по проявлению и происходит в то же переходное время цикла сна. Во время ночного хождения движения индивида плохо координиру Ребенок любит сказки не за те образы, кото ются, а направление движения не имеет цели (воз рые он в них находит, и которые подтверждают то, можно, это россказни или, по крайней мере, очень что с ним происходит, а за то, что несмотря на редкие случаи, когда бродящие неумышленно на гнев и беспокойные мысли, которые рождают в правляются к холодильнику). Так как эти расстрой нем сказки, в этих сказках всегда счастливый ко ства пробуждения происходят во время сна с мед нец, чего ребенок не может представить в своей ленными движениями глаз, то человек не видит снов жизни (стp. 123).

и ничего не помнит. Около 15% детей испытывают однократное ночное хождение в детстве, тогда как 1–6% испытывают подобные приступы каждую не Ночные страхи и хождение во сне (парасомнии, делю (Anders & Eiben, 1997).

связанные с возбуждением). Ночные страхи (как у Хождение во сне и ночные страхи связаны с воз Дженни) и хождение во сне относятся к группе рас буждением центральной нервной системы, особен стройств, связанных с возбуждением, потому что у но, активизацией моторной и вегетативной нервных них много общего, а именно: относительное отсут систем. Дети, возможно, наследуют подобную спо ствие реакции на внешние стимулы, трудность про собность, так как семейные истории о ночных стра сыпания, умственное замешательство или дезориен хах или хождениях по ночам сообщают 80% инди тация при пробуждении или ретроградная амнезия видов, обращающихся за помощью с подобными (отсутствие воспоминания о произошедшем собы проблемами (АРА, 2000). Ночные страхи чаще про тии) на следующее утро. Расстройства, связанные с являются у мальчиков, чем у девочек, но к юности возбуждением, обычно проявляются в определенное Таблица 12. Сравнение ночных страхов и ночных кошмаров Ночные страхи Ночные кошмары Время ночи Рано, обычно в течение 4 х часов сна Поздно Состояние при пробуждении Дезориентирован, смущен Расстроен, напуган Реакция на родителей Не осознают их присутствия, Успокаиваются не поддаются утешению Воспоминания о произошедших Никаких, возможны при полном Яркое воспоминание о сновидениях событиях пробуждении Возврат ко сну Обычно быстро, не смотря на полное Возврат ко сну часто откладывается из за страха пробуждение Стадия сна Частичное пробуждение при глубоком сне Сон с быстрыми движениями глаз с медленными движениями глаз Источник: N. J. Blum & Carey, 1996.

418 Глава это соотношение выравнивается. К счастью, рас что от недостатка сна она может чем нибудь за стройства, связанные с возбуждением, редко ассоци болеть. Инструкции были составлены в соответ ируются с психопатологией у детей и взрослых, ствии с подходящим для Аниты режимом сна. Во обычно они исчезают по мере взросления ребенка, первых, ей сказали, чтобы в постели она не чита особенно при поддержке и понимании родителей.

ла, не делала уроки, не волновалась — постель Легко отличить ночные кошмары от ночных стра только для сна. Она ложилась спать каждый вечер хов (табл. 12.3). Ночные страхи случаются в ранней в 9 часов, и если не могла заснуть в течение полу стадии сна, они не сопровождаются мысленными часа или просыпалась среди ночи на 15–30 ми образами — ребенок среди приступа ночного страха нут, должна была встать с кровати, идти в общую с криком просыпается и ничего не помнит утром.

комнату и находиться там в течение получаса или Ночные кошмары, наоборот, случаются поздно но до тех пор, пока не почувствует сонливость. За чью, обычно в последнюю треть цикла сна, когда тем возвращалась в кровать и делала релаксаци преобладает сон с быстрыми движениями глаз.

онные упражнения. Если опять не удавалось ус нуть, девочка должна была встать с кровати Лечение столько раз, сколько было нужно. Также ей надо было каждое утро просыпаться в одно и то же вре Протодиссомнии у младенцев и маленьких детей мя. Спустя 3 недели с начала проведения про часто исчезают сами по себе, но некоторым родите граммы Анита начала засыпать менее чем через лям, которые каждую ночь просыпаются из за крика 20 минут, и больше не беспокоилась, что может ребенка, кажется, что это ожидание будет вечным.

заболеть. Их отношения с отцом наладились Если процесс засыпания и удержания сна становит ся проблемой, то цель поведенческого вмешательства — (адаптировано из Bootzin & Chambers, 1990).

научить родителей внимательно относиться к нуж дам детей, уметь успокоить и убедить ребенка в не Нарколепсия — это единственная форма диссом реальности произошедшего, но при этом с каждым нии, при лечении которой дополнительно к поведен разом все быстрее исчезать из комнаты, пожелав ре ческому вмешательству часто требуется лекарствен бенку спокойной ночи (это пример угасания, так как ная терапия, как отмечалось в случае с Марио. Три родители стараются не показывать своего внимания).

цикличные антидепрессанты могут использоваться Родителей следует научить, как создать подходя для контроля за симптомами снижения мышечного щую для ребенка гигиену сна, соответствующую ста тонуса и сонного паралича во время сна с быстры дии его развития и культурным ценностям семьи.

ми движениями глаз, так как эти лекарственные пре Иногда используются поощрительные методы в параты способны подавлять сон с быстрыми движе виде похвалы или обещания игрушек как награды за ниями глаз (Bootzin & Chambers, 1990). Психости старания ребенка соблюдать режим сна (Bootzin & мулирующие лекарства, такие как риталин (Ritalin), Rider, 1997).

также могут использоваться для контроля за избы Гигиена сна может отвлечь от причины наруше точным дневным сном и приступами сонливости ния сна и привлечь к участию других членов семьи (Anders & Eiben, 1997). При этом особенно важно для осуществления выбранного режима. Например, соблюдение определенного времени отхода ко сну и индивидуальный порядок перед сном может вклю подъема, а также регулярность дневного сна (20– чать чтение или спокойные игры, что обеспечивает минут 2 или 3 раза в день) И, наконец, психосоци безмятежный переход ко сну, а отход ко сну и утрен альная поддержка и консультация, особенно группы ний подъем в строго определенное время помогают поддержки, помогают пациентам и членам семей установить постоянный режим (N. J. Blum & Carey, понять симптомы нарколепсии и успешно с ними 1996). План лечения Аниты, например, предполагал справиться.

использование поведенческого вмешательства (кон троль за стимулами и релаксацией), что устанавли При лечении циркадного режима сна требуется вало режим сна, рассчитанный на снижение процес заинтересованность самого подростка и поддержка са мышления и активности как типов беспокойства, семьи, потому что не существует ни короткого пути, которые могли помешать засыпанию.

ни лекарств, которые могли бы легко восстановить нарушенный цикл сон—пробуждение. При поведен ческом вмешательстве стоит двойная цель: сокра тить недостаточность сна и восстановить нормаль Режим сна Аниты ный режим сна—пробуждения. Подростка просят Лечение Аниты начиналось с ее разубеждения соблюдать режим сна—пробуждения, а также актив в том, что от недостатка сна ей грозит серьезное ности в течение дня, и он должен ложиться спать и вставать в строго определенное время. Если начать заболевание. Она получила план, как организо лечить это расстройство в ранней стадии, то подоб вать режим сна (инструкции по контролю за сти ные поддерживающие поведенческие методы часто мулами), и ее попросили вести ежедневный днев оказываются эффективными.

ник сна, где нужно было отмечать свои успехи. Как выяснилось, отец каждый вечер ругал дочь из за В более серьезных случаях показана хронотера того, что она не спит, что оказывало противопо пия — регулирование биологических часов (Bootzin ложное действие: Аниту больше беспокоило то, & Chambers, 1990;

Piazza, Hagopian, Hughes & Расстройства, связанные со здоровьем Fisher, 1998). Применяется один из методов хроно относятся: протодиссомния, гиперсомния, нарколеп терапии — задержка фазы, при которой каждый сия, расстройство сна, связанное с дыханием, и рас день задерживают на 1–2 часа время отхода ко сну стройство циркадного ритма сна.

и время подъема. Через несколько недель задерж • Парасомнии — это расстройства сна, при ко ка сдвигает время отхода ко сну и время начала сна.

торых поведенческие и психологические события Лечение прекращается, когда это время приближа мешают сну и возбуждают спящего. К парасомниям ется к 10–11 часам вечера.

относятся ночные кошмары, ночные страхи и хож Метод лечения — ускоренная фаза, или установ дение во сне. Часто прослеживается генетическая ка биологических часов вперед, тоже может восста предрасположенность при расстройствах возбужде новить циркадный цикл при постепенном сдвиге ния и фазы сна с быстрыми движениями глаз.

отхода ко сну раньше на 15 минут каждые несколь • Хотя большинство диссомний и парасомний ко дней. Хотя подобный подход менее изнурителен, привычны для детского возраста и часто проходят чем метод задержки фазы, улучшение при засыпа сами по себе, когда дети взрослеют, они оказывают нии наступает постепенно, возможно, на 15–30 ми негативное воздействие на повседневную актив нут за неделю (Anders & Eiben, 1997).

ность и адаптацию ребенка. В эффективное психо В отличие от лечения некоторых диссомний, пара логическое лечение большинства детских рас сомнии у детей и подростков не требуют длительно стройств сна включается установление и соблюде го лечения, особенно если случаи нарушения сна про ние режима сна.

исходят нечасто. Лечение ночных кошмаров заклю чается в обеспечении покоя в тот момент, когда случаются кошмары, и в использовании каждой воз можности для снижения дневных стрессов. Если ноч ные кошмары и ночные страхи случаются постоянно РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ и в тяжелой форме, то причина этому — напряжение в школе, конфликты в семье или эмоциональные рас С ОСВОБОЖДЕНИЕМ ОРГАНИЗМА стройства (Sadeh et al., 2000). Если у ребенка подо зревают снохождения, то родителей обычно просят «I ступень: перед тем как начать, избавьтесь от записать эпизоды хождений дома с помощью видео упрямства вашего ребенка». Эти указания содержа камеры. Если ночные хождения подтверждаются, то лись в популярном руководстве по приучению ре родителям следует принять меры предосторожности, бенка к туалету, написанном несколько лет тому на чтобы ребенок не пострадал, падая или натыкаясь на зад, и явно без тени иронии. Из поколения в поколе вещи. Из за возможности возникновения пожара или ние родители полушутя считают приучение ребенка каких либо происшествий детей никогда нельзя запи к ванне, а особенно к туалету, «полем боя», где ро рать в их комнате. Из за повышенной усталости или дительские права сталкиваются с противодействи необычных стрессов в течение дня, которые способ ем ребенка (M. D. Levine, 1982). Обучение ребенка ствуют ночным хождениям, некоторым детям может быть полезен короткий дневной сон. пользоваться туалетом является одной из важней ших задач, стоящих перед родителями, но вряд ли это является основанием для повышенного внима ния к этой теме, которая отразилась в ранних рабо тах по детской психопатологии.

ИТОГИ РАЗДЕЛА Благодаря лучшему пониманию, а также биоло гической и психологической поддержке при рас стройствах, связанных с освобождением организма, • Расстройства сна важно учитывать в детской внимание отвлекается от личности ребенка или эмо психопатологии, так как они похожи на многие сим циональной травмы. Однако иногда проблемы, свя птомы основных психических расстройств и часто занные с туалетом, благополучно сохраняются с воз сопровождают их.

растом, когда большинство детей получают свободу • Расстройства сна могут вызывать психологи и независимость от этих проблем. Проблемы, свя ческие проблемы, возможно, это результаты каких занные с освобождением организма, могут превра либо других расстройств или симптомы травмы или титься в бедствие, стать хроническими и мешать де стресса в жизни ребенка.

тям в школьной и социальной жизни: жизнь в лаге ре, сон вне дома и так далее. В исключительных • Нормальные стадии сна включают циклич случаях трудности с туалетом могут привести к фи ные паттерны активности мозга, которые сменяют зическому насилию над ребенком (R. C. Herrenkohl, ся между фазой сна с быстрыми движениями глаз и Herrenkohl & Egolf, 1983).

фазой с медленными движениями глаз. Активность мозга самая высокая во время сна с быстрыми дви Существует два типа детских и подростковых жениями глаз и относительно спокойная, медленная проблем, связанных с освобождением организма, — и синхронизированная во время сна с медленными это энурез — непроизвольное мочеиспускание днем движениями глаз.

и ночью, и энкопрез — выделение кала в неподходя щем месте или на пол. Детские психологи изучают • Диссомнии — это расстройства сна, связан и лечат проблемы, связанные с освобождением орга ные с засыпанием и удержанием сна. К диссомниям 420 Глава низма, так как эти проблемы могут оказывать силь по видимому, для стимуляции мочевого пузыря (не ное влияние на развитие самооценки у детей и на их смотря на их ядовитость), также применялось при способность адаптироваться к своему окружению. жигание прохода испускательного канала (частично Хотя большинство детей к 10 годам избавляются от закрытого) нитратом серебра, чтобы сделать его более энуреза или энкопреза, они могут долго страдать от мягким и податливым для протока мочи (Glicklich, смущения и непринятия со стороны сверстников, 1951). Во многих отношениях лечение энуреза на которое им пришлось испытать. К счастью, в боль протяжении истории отражает полное непонимание шинстве случаев эти проблемы можно смягчить с нужд и проблем детей того времени. Так как почти помощью педагогики и привлечения родителей и все дети примерно до 5 лет испытывают случаи мо детей, для того чтобы научить воспринимать эти чеиспускания в постели, в DSM IV TR снижены расстройства как одну из областей детской психопа критерии, отражающие природу этого расстройства, тологии, где ранние обращения за помощью и лече связанную с развитием. В критериях ставится усло нием могут избавить от последствий в будущем. вие, чтобы проблема проявлялась довольно часто (не менее 2 х раз в неделю в течение 3 х месяцев подряд) или сопровождалась несчастным случаем или ухудшением деятельности в социальной, учеб ной или другой важной жизненной сфере. Возраст 5 лет был выбран как отметка в развитии, когда ЭНУРЕЗ большинство детей способны регулировать эту фун кцию организма. И, наконец, мочеиспускание в по Около 7 миллионов детей в Соединенных Шта стели и на одежду не должно быть вызвано исклю тах и Канаде каждый вечер проходят через одну и чительно общим физическим состоянием или быть ту же процедуру: выключают свет, ложатся спать и результатом приема диуретиков (лекарства, которые мочатся в постель. В большинстве случаев дети не снижают задержку мочи).

могут контролировать мочеиспускание, но иногда По классификации DSM IV TR, различается три это делается намеренно. Хотя эта проблема относи подтипа энуреза (APA, 2000). Ночной энурез (толь тельно привычна, она создает трудности и для роди ко ночью) — наиболее распространен, при нем мо телей, и для детей.

чеиспускание случается только во время ночного Заботы об избавлении детей от энуреза в течение сна, обычно в первую треть ночи. Иногда ребенок поколений занимали профессионалов и родителей.

видит во сне, что он мочится, что указывает на то, Ниже приводятся слова «отца английской педиат что мочеиспускание случилось во время сна с быст рии» Томаса Фэйера (Thomas Phaer) из его книги рыми движениями глаз. Дневной энурез (только Boke of Children (1544), объясняющие врачам пользу днем) определяется как выделение мочи во время раннего лечения.

бодрствования, чаще всего в первую половину учеб ного дня (APA, 2000). Дневной энурез более распро странен у девочек, чем у мальчиков, и не встречает О мочеиспускании в постели ся после 9 лет. Предполагаемые причины проявле Часто слабость почек или мочевого пузыря ния дневного энуреза — нежелание пользоваться туалетом из за социальной тревожности или из за беспокоит как пожилых людей, так и детей, когда увлеченности школьными делами. И, наконец, ноч во время сна или бодрствования против их воли ной и дневной энурез могут встречаться вместе.

выделяется моча, и они бессильны ее удержать, но если хотят, чтобы им помогли, то должны пол ностью исключить жирную пищу до полного вос Распространение и течение. Около 7% восьмилет становления и принимать этот порошок в пище них детей мочатся в постели (Fergusson, Horwood & и в жидкостях (цитата из книги Glicklich, 1951, Shannon, 1986). У мальчиков чаще, чем у девочек, в стp. 862). младшем школьном возрасте энурез становится наи более распространенной проблемой. Частота энуре за быстро сокращается с возрастом ребенка: к 10 го «Порошок» делался из горла петуха или «из се дам только 3% мальчиков и 2% девочек страдают от мян колючки». Это лекарство казалось более щадя этого заболевания, к позднему подростковому воз щим способом избавления от энуреза по сравнению расту снижение доходит до 1% у мальчиков и менее с «просвещенными» механическим и хирургическим 1% у девочек (Houts, Berman & Abramson, 1994).

подходами, которые появились в XVIII в. В то вре Дневной энурез распространен значительно реже:

мя применялись металлические скобки (сострада около 3% шестилетних детей страдают от дневного тельно обернутые бархатом), которые препятствова энуреза (Harbeck Weber & Peterson, 1996).

ли мочеиспусканию, стальные шипы подкладыва Обе формы энуреза больше распространены в лись под спину ребенка, чтобы он не мог спать на низших социальных слоях, среди менее образован спине, так как считалось, что эта поза стимулирует функции мочевого пузыря во время сна. Если вы не ного населения, а также у детей, посещающих какие хотели подвергать своего ребенка этим испытаниям, либо общественные учреждения, возможно из за можно было выбрать другие формы лечения. Такие изменения повседневного режима ребенка и допол лекарства, как стрихнин, белладонна, пластырь на нительных стрессоров, связанных с окружающей крестец, а также гидроокись хлора использовались, обстановкой (АРА, 2000).

Расстройства, связанные со здоровьем Примерно у 80% детей с энурезом проявляется Некоторые родители мало знают о природе эну первичный энурез, так как они никогда не подверга реза и реагируют на его проявление наказанием и ются постоянному ночному контролю, по крайней унижением ребенка. К счастью, эти последствия не мере, 6 месяцев подряд. Считается, что первичный неизбежны и недолговечны. Многие дети с энурезом энурез начинается с 5 лет. Вторичный энурез встре в состоянии восстановить самооценку и отношения чается у детей, у которых уже установилось удержа со сверстниками несмотря на испытываемые время ние мочи, но затем возник рецидив, обычно между 5 от времени смущение или тревожность в связи со ю и 6 ю годами (АРА, 2000). Вторичный энурез ме своей проблемой. Для других положительное воз нее распространен, чем первичный. Детям со действие на самооценку и отношения со сверстни вторичным энурезом обычно требуется больше вре ками оказывает лечение (L. Smith, Smith, & Lee, мени для достижения начальной стадии удержания 2000).

мочи ночью, или же они сталкиваются с более стрес совыми жизненными ситуациями (Ноuts et al., 1994).

Причины и лечение. Детям с ночным энурезом Большинство детей со временем перестают мо необходимо ходить ночью в туалет, но они не могут читься в постели, но для тех, кто не может справить вовремя проснуться. К 5 ти годам большинство де ся с этим самостоятельно, очень помогает лечение.

тей прекращают мочиться по часам, как они это де лали в младенчестве, и просыпаются при позывах к Можно представить, какие проблемы возникают у мочеиспусканию. У детей, которым по прежнему этих детей, когда одноклассники узнают, что те мо надо мочиться по ночам, может не хватать антиди чатся прямо на уроке или во время сна. Обычной ре уретического гормона. Этот гормон помогает сгу акцией сверстников на эту малоприятную проблему щать мочу во время ночного сна, то есть уменьшать является то, что детей дразнят, дают им прозвища, не в ней содержание воды, а поэтому сокращается ее играют с ними. Хотя энурез является физическим количество. У здоровых детей уменьшенное количе проявлением, он часто сопровождается психологи ство мочи не переполняет мочевой пузырь за время ческим нарушением. Глубина подобного нарушения сна, кроме тех случаев, когда дети избыточно пьют зависит от трех характерных черт, связанных с при на ночь. Однако у некоторых детей с энурезом со родой энуреза: 1) ограничения в социальной актив держание антидиуретического гормона во время сна ности (невозможность спать вне дома);

2) влияние на не повышается (Norgaard, Pederson & Djurhuus, самооценку, включая степень социального остракиз 1985). Моча продолжает накапливаться в большем ма со стороны сверстников и 3) реакции родителей объеме, чем может вместить мочевой пузырь, и если (гнев, наказание, отчуждение) (Ноuts et al., 1994).

детям не удается проснуться, то в результате — мок рая постель. Тот факт, что дети с энурезом не могут проснуться, когда им надо помочиться, можно объяснить биологическими факторами и факторами развития. Дети старшего возраста и подростки спо собны почувствовать ночью наполненный мочевой пузырь, что активизирует нервный импульс от мо чевого пузыря в мозг. Этот сигнал может вызвать сновидения о воде или о том, как ребенок идет в ту алет, от чего он обычно и просыпается. Этот сигналь ный механизм развивается только в раннем детстве, поэтому понятно, что младенцы не имеют возмож ности установить момент, когда им надо мочиться.

У некоторых детей с энурезом обнаруживается не достаточное развитие в мозге этого сигнального управления (Ornitz et al., 1999).

Считается, что наиболее известный первичный энурез вызывается не стрессом или детским упрям ством. Здесь усматривается проявление наслед ственности. Если у обоих родителей был энурез, то у 77% их детей тоже энурез;

если только у одного из родителей был энурез, то 44% их потомков также будут страдать энурезом. Если же ни у кого из ро дителей не было подобной проблемы, то только у 15% детей может развиться энурез. Сравнительный процент энуреза у монозиготных (68%) и дизигот ных (36%) близнецов тоже подтверждает эту связь (Bakwin, 1973).

Лечение детей от ночного энуреза — наиболее изученная тема среди других психологических вме шательств в детские проблемы (Houts et al., 1994) Неприятно просыпаться в мокрой постели, при плохом ухо За несколько десятилетий в десятках работ изуча де это может повлиять на уверенность ребенка в себе.

422 Глава лись перспективные поведенческие методы;

одно при удержании мочи в «сухие» ночи. Эта методика временно в других работах исследовались фармако применяется в течение 1–2 недель. В предыдущем логические препараты. Мы считаем, что наиболее исследовании этого метода сообщалось об очень успешными являются две формы вмешательства, низком проценте неудач и рецидивов (Azrin, которые часто соединяются с клинической практи Thienes Hontos & Besalel Azrin, 1979), но дальней кой: обучающие поведенческие методы, в которых шие исследования показали, что сигнальный звук используются или сигнальный звонок (классичес при появлении мочи часто является необходимым кое обусловливание), или подкрепляющие обстоя дополнением, чтобы быстро добиться начального тельства (оперантное обусловливание), чтобы на удержания мочи (Bollard & Nettelеbeck, 1981).

учить контролю за мочевым пузырем, а также фар Методы тренировки «сухой постели» в сочетании макологическое лечение, включающее аэрозольный со звуковым сигналом (их относят к современному препарат для носа, который повышает наличие ан полному спектру домашней тренировки) все еще на тидиуретического гормона ночью.

ходят применение, заканчиваясь удачным результа Стандартное поведенческое вмешательство, осно том для 3 х из 4 х детей, а рецидивы спустя 1 год ванное на классических принципах обусловливания, составляют 21% (Whelan & Houts, 1990). В менее заключается в использовании будильника, который тяжелых и длительных случаях первичного энуреза звенит при первом обнаружении мочи. Авторами бывает достаточно простых поощрений, таких как будильников при энурезе являются О. Н. Моwrer и призовые игрушки или поощрительные жетоны, для W. M. Mowrer (1938), которые первыми изобрели того чтобы ребенок ответственно относился к конт «звонок и прокладку» (работающее на батарейках ролю мочевого пузыря по ночам. Другим детям мо устройство, которое издавало громкий звук, как жет потребоваться сигнальный звонок, чтобы полу только капля мочи замыкала электрическую цепь). чить нужный результат, а их родителям необходим Эти устройства были безопасными и наиболее эф профессиональный мониторинг, чтобы помочь фективными при лечении. Современные сигнальные придерживаться методов тренировки.

будильники включают сенсор влажности, который В 1980 х годах появился десмопрессин (des пристегивается к пижаме ребенка, и небольшой дат mopressin), синтетический антидиуретический гор чик сигнала, закрепляемый на плече, чтобы его раз мон для лечения энуреза. Десмопрессин — это про будить. Капля мочи замыкает электронную цепь, стой аэрозольный препарат, который применяется вызывая пронзительный сигнал, что заставляет ре перед сном. В течение нескольких дней около 70% бенка напрячься и непроизвольно прекратить моче детей, пользующихся десмопрессином, могут пере испускание. Недостаток этого метода заключается в стать мочиться по ночам, а еще примерно у 10% зна непопулярности громкого сигнального звука у домо чительно увеличивается количество сухих ночей чадцев. Некоторые дети не слышат сигнала, но та (Rappaport, 1993). Хотя десмопрессин очень хорошо кие сони часто выигрывают. Чтобы сигнал подей проявляет себя во время его приема, но ребенку труд ствовал, взрослые должны разбудить ребенка, что не но удержаться от мочеиспускания, когда он перестает всегда бывает просто, отвести его в туалет, дождать пользоваться лекарством. В отличие от звуковых ся, пока он освободится от мочи, и вновь установить сигнальных систем, при помощи которых большин сигнальное устройство. Если тщательно соблюдать ство детей излечивается от энуреза в течение 12 не этот ритуал, то через 4–6 недель сигнал будет сразу дель, лечение при помощи лекарства часто требует будить ребенка, а через 12 недель ребенок сам спра дополнительного поведенческого лечения перед тем, вится с ночным контролем мочевого пузыря, и сиг как дети могут от него отказаться (S. Thompson & нальное устройство ему больше не понадобится.

Rey, 1994).

Другой поведенческий метод основан на принци Психологическое лечение энуреза, особенно зву пах оперантного обусловливания и заключается в ковой сигнал, в целом более эффективно, чем фар вариациях тренинга «сухая кровать». Дети, как и макологическое лечение (Houts et al., 1994). В част взрослые, охотнее просыпаются, если день обещает ности, лечение при помощи звукового сигнала было быть интересным и волнующим, если впереди ждут признано самым эффективным типом вмешатель награды и подарки, — воспользуйтесь этим. Метод ства. В конце лечения, которое обычно продолжает тренинга «сухая кровать» был первоначально разра ся 12 недель, дети, которых лечили при помощи зву ботан как короткое, но интенсивное вмешательство кового сигнала или десмопрессином, в одинаковой в ответ на неудачу родителей с утомительным и дли степени переставали мочиться по ночам;

однако спу тельным методом звукового сигнала (Аzrin & Foxx, стя 3 месяца те, кто лечился при помощи звукового 1974). Во время единственного посещения кабине сигнала, в 2 раза лучше справлялись с энурезом, чем та психолога родители получали инструкции, как дети, которые получали другие виды лечения, вклю тренировать контроль за удержанием мочи. Трени чая десмопрессин. Впоследствии, в среднем, почти ровка заключается в том, чтобы давать ребенку мно половина детей, лечившихся при помощи звуково го пить в течение дня, а мочеиспускание затягивать го сигнала, не мочатся в постели, по сравнению с как можно дольше (в попытке усилить контроль за одной третью детей, лечившихся поведенческими мочевым пузырем), ночью по часам будить ребенка, методами, и одной четвертью детей, принимавших чтобы проводить в туалет, обязательно вымыть его трицикличные препараты (Houts et al., 1994). Лече при нечаянном мочеиспускании (смена постельно ние энуреза — одно из немногих, при котором пси го белья и пижамы) и поощрительная поддержка хологические вмешательства явно эффективнее ле Расстройства, связанные со здоровьем карственной терапии, и их следует применять, не Weber & Peterson, 1996). Однако, как и энурез, эн дожидаясь, пока ребенок с возрастом избавится от копрез — это физическое расстройство, которое мо проблемы, так как это заболевание причиняет серь жет привести к проявлению психологических фак езное беспокойство всем членам семьи (Harbeck торов, сами психологические факторы редко стано Weber & Peterson, 1996). вятся его причиной. Чем раньше будет установлен диагноз и начато лечение, тем меньше ребенок бу дет страдать от эмоционального воздействия и труд Энкопрез ностей в социальном общении. Исключение состав Энкопрез — это непроизвольная дефекация в не ляют дети с оппозиционно демонстративным рас подходящих местах, например на пол, или пачкание стройством и расстройством поведения (см. главу одежды. Как и энурез, это обычно происходит неча 6), у которых энкопрез и энурез могут являться вто янно, но иногда может совершаться и преднамерен ричными симптомами более широких поведенчес но. Диагностические критерии оговариваются усло ких паттернов.

виями, чтобы подобное действие совершалось, по Понимание этиологии энкопреза приводит к не крайней мере, 1 раз в месяц в течение 3 х месяцев и обходимости приучения к туалету, когда ребенок что ребенку должно быть больше 4 лет. (Если ребе впервые узнает, как контролировать кишечник. Де нок отстает в развитии, берется в расчет умственное тей надо научить, как распознавать сигналы от развитие, соответствующее четырехлетнему возра мышц и нервов, которые сообщают, что наступило сту.) Недержание фекальных масс не должно вызы время для освобождения кишечника. Иногда дети ваться каким либо органическим или общим физи пытаются не замечать или подавлять эти сигналы, ческим состоянием.

особенно если происходит что то интересное. Неко В квалификационной системе DSM IV TR опи торые пытаются задержать фекальные массы, чтобы сываются два подтипа энкопреза: с запором или без избежать неприятных случайностей;

это позволяет него, а также недержание потока. По существу, эн калу некоторое время скапливаться в толстой киш копрез является результатом запора, что вызывает ке, что приводит к образованию мегаколона. Если не уплотнение фекальных масс. Жидкий стул посте очищать кишечник, то скопившиеся там массы ста пенно давит сверху на уплотнения, чтобы просочить новятся крупными, плотными и сухими, что делает ся вокруг запорного кала, вызывая в большинстве слу дальнейший стул болезненным. Со временем растя чаев недержание жидкой массы (Cox, Sutphen, Ling, нутые мышцы и нервы посылают все меньше и мень Quillian & Borowitz, 1996).

ше сигналов о том, что надо очистить кишечник. Это уменьшение количества сигналов приводит к непро извольному опорожнению, а толстая и прямая киш Распространение и течение. По оценке, у 1,5–3% ки при этом не очищаются так, как следовало бы.

детей проявляется энкопрез (Sprague — McRae, Около половины детей, у которых наблюдается Lamb & Homer, 1993). И опять же это расстройство приведенный выше паттерн избежания, также про в 5–6 раз более распространено у мальчиков, чем у являют ненормальную динамику дефекации, то есть девочек (Schroeder & Gordon, 1991), и быстро умень они скорее сокращают, чем расслабляют внешний сфин шается с возрастом. Как и энурез, энкопрез можно ктер при попытке освободиться от кала (Borowitz, Cox разделить на первичный и вторичный. Дети с пер & Sutphen, 1999;

Harbeck Weber & Peterson, 1996).

вичным энкопрезом к четырем годам не могут на Сочетание тактики избежания с повышенным рис учиться удержанию фекальных масс. Тогда как при ком хронического запора приводит к развитию эн вторичном энкопрезе у ребенка появляется некото копреза. Если вас удивляет подобная динамика, по рый период удержания перед тем, как вновь начи думайте о том, как некоторые дети (и взрослые) из наются приступы энкопреза.

бегают пользоваться туалетом в незнакомом месте У каждого пятого ребенка с энкопрезом проявля или говорят, что не могут пользоваться обществен ются значительные психологические проблемы, но ными туалетами, так как в них полно микробов. Бо они скорее являются следствием заболевания, чем язнь дефекации в определенных местах или из за его первоначальной причиной (Harbeck Weber & сложностей при совершении туалета может быть Peterson, 1996). Понятно, что дети стыдятся и пы стрессовой и неприятной, и способна вызвать хро таются избежать таких ситуаций, как пребывание в нический запор. Несмотря на то что паттерн удер лагере или в школе, где они чувствуют себя стеснен жания восстанавливается, ребенок хуже справляет но. Как и при энурезе, степень ухудшения состояния ся с туалетом, включая распознавание физиологичес ребенка и сопутствующее психологическое наруше ких намеков, раздевание, посещение ванной комнаты, ние частично являются воздействием социального сидение на стульчаке и расслабление соответствую остракизма со стороны сверстников, а также гнева, щих мышц (Harbeck Weber & Peterson, 1996).

наказания и непринятия со стороны тех, кто забо Оптимальное лечение энкопреза включает меди тится о ребенке.

цинское и поведенческое вмешательство, чтобы по мочь ребенку научиться освобождать толстую киш Причины и лечение. Считается, что чрезмерно ку и вернуть ей нормальные размеры и функции настойчивое или раннее приучение к туалету, не (Stark et al., 1997). Для начала можно давать клет поладки в семье и стресс, а также детская психопато чатку, слабительное, ставить клизму или применять логия время от времени вызывают энкопрез (Harbeck смазывание для освобождения прямой кишки. За 424 Глава тем, чтобы установить лучший режим и здоровые • Сочетание фармакологического и психологи способы освобождения организма, используются ческого лечения часто бывает успешным при про поведенческие методы в сочетании со слабительны блемах освобождения организма.

ми или подобными препаратами. Не все слабитель ные прямо воздействуют на важные поведенческие механизмы. Дети, у которых обильный и плотный стул, могут считать дефекацию пугающей и болез ненной, что побуждает их в дальнейшем не реагиро ХРОНИЧЕСКИЕ ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ вать на ранние сигналы прямой кишки о растяжении (позыв к дефекации) и не ходить в туалет (Cox, Раздумья матери Borowitz, Kovatchev & Ling, 1998).

Поведенческие методы заключаются в приуче Когда отступит боль? Думаю, что никогда. Это нии ребенка к процедуре туалета, что позволяет траур всей жизни по тому, что могло бы быть. Это ощутить и ответить на признаки растяжения пря не относится к непониманию и неприятию, это мой кишки, а также в стремлении родителей похва относится к тому, что мы храним глубоко в своем лить ребенка за чистые трусики и пользование ту сердце, праздник никогда не наступит. Нам ни алетом и за регулярное соблюдение времени дефе когда не придется испытать радость, видя, как кации после еды. В процессе лечения дети учатся дети занимаются спортом, идут на первое сви сокращать и расслаблять внешний анальный сфин дание, заканчивают школу, поступают в универ ктер за несколько минут;

время практического обу ситет, мы никогда не увидим, как любимая дочь чения часто продлевается «веселым временем», идет под венец. У нас другие заботы. Вместо того когда ребенок читает или играет, это делается для чтобы раздумывать над тем, что могло бы быть, того, чтобы вынужденное сидение в туалете вос мы должны искать то, что хорошо у ребенка, а не принималось легче. Затем детей учат, как надо на то, что не так. Мы должны торжественно отмечать прягаться и пытаться освободить кишечник. Неко каждый сдвиг, каждую веху. Это движущая сила торые дети, вместо того чтобы расслаблять, учатся для нас, для ребенка и для остальных.

сокращать внешний анальный сфинктер, чтобы из бежать боли и затруднения. С такими детьми мож но провести сеансы биологической обратной связи, Кто из нас не боялся, что что то страшное коснет чтобы научить их, как раcслаблять сфинктер при ся члена нашей семьи? Кто не волновался, видя, как попытке дефекации (Cox et al., 1996). При сеансе малыш направляется к колодцу, как дошкольник биологической обратной связи дети могут увидеть карабкается по лестнице на игровой площадке или на видеодисплее, как их попытки напрячь и рассла когда у подростка вдруг начинаются сильные голов бить мышцы анального сфинктера контролируют ные боли и головокружение? Хронические заболе движение «корзины», которая подхватывает «пада вания и болезненные состояния проявляются у ющее яйцо» (психологи очень изобретательны, осо миллионов детей и подростков в Северной Амери бенно когда работают в компании с дизайнерами ке, поэтому о печальных известиях нам придется видеоигр). Когда эта связь отработана, на дисплее слышать довольно часто.

появляется круг, который сужается при напряже Хроническая болезнь — это заболевание, которое нии сфинктера, и расширяется, когда он расслаб длится дольше трех месяцев в году, или требует гос лен. Это учит детей, что надо напрягаться в то вре питализации более чем на 1 месяц (Pless & Pinkerton, мя, пока анальный канал открыт. При сочетании 1975). Хронические болезненные состояния — это слабительных средств и поведенческого лечения целый ряд осложнений, связанных с физическим большинство детей в первые 2 недели значительно ростом, функционированием и развитием, такие как улучшают свое состояние, и больше 75% из них со ухудшение зрения и слуха, что составляет часть кар храняют эти улучшения (Cox et al., 1996;

1999).

тины в целом. Около 1/5 детей с хроническими бо лезнями или с болезненными состояниями значи тельно ограничены в повседневной деятельности и сталкиваются с многочисленными трудностями в приобретении друзей, в посещении школы и просто ИТОГИ РАЗДЕЛА в достижении нормального качества жизни (R. J.

Thompson & Gustafson, 1996).

• Энурез — это непроизвольное мочеиспуска ние днем или ночью.

Дети и подростки, чье здоровье и функциональ • Энкопрез — это освобождение от фекальных ные возможности подвергаются риску из за хрони масс в неподходящем для этого месте, например на ческого болезненного состояния, сталкиваются с пол или одежду.

большими трудностями в своем развитии и адапта ции. Каждый день дети с инсулинозависимой фор • Первичный энурез генетически обусловлен, мой диабета должны контролировать уровень глю тогда как энкопрез возникает в результате попыток козы в крови и соблюдать диету, а также делать уко ребенка избежать дефекации, что приводит к хрони лы инсулина;

дети с астмой должны с большой ческому запору.

Расстройства, связанные со здоровьем осторожностью подходить к каждой новой ситуа Критерии DSM прежде всего обращены на те си ции, быть настороже перед приступом, который мо туации, при которых на физическое состояние отри жет буквально лишить их жизни;

а дети, больные ра цательно влияют психологические факторы, напри ком, должны справляться с пристальными взгляда мер, человек с диабетом находится в депрессивном ми или высказываниями сверстников, у которых состоянии и отказывается контролировать и регули мало понимания и сочувствия по поводу того, поче ровать уровень глюкозы в крови. Однако эта диаг му другой ребенок выглядит иначе и кажется болез ностическая категория не применяется к большин ненным. Как и при других расстройствах, связанных ству детей с хроническими болезненными состояни с поведением, эти причины действуют не только на ями, поскольку именно болезненное состояние и его ребенка, но и на сверстников, а также на членов их ограничения воздействуют на психологическую семей. Это воздействие, в свою очередь, влияет на адаптацию детей, а не другие причины. Это значит, способность ребенка адаптироваться в этих непрос что психологические симптомы развиваются как тых условиях. реакция на то, что ребенку известно о своем заболе вании или ему поставили такой диагноз. Скорее, не В DSM IV TR рассматриваются вопросы психи депрессия влияет на течение диабета, как в приве ческого здоровья, связанного с расстройствами, в ос денном выше примере, а диабет вызывает трудности нове которых лежит физическое состояние, не разде с адаптацией, которые иногда (отнюдь не всегда) ляя детей и взрослых, в основном опираясь на две включают клинические расстройства, такие как де довольно четкие категории: соматические расстрой прессия. Так, некоторым детям и подросткам с хро ства и психологические факторы, влияющие на фи ническими болезнями и сопутствующими значи зическое состояние. Мы кратко рассмотрим эти кате тельными проблемами с адаптацией или поведением гории DSM, чтобы помочь разобраться в их значении могут поставить диагноз «расстройство адаптации», и ограниченном применении к проблемам детей.

что лучше объясняет природу стрессора (АРА, 2000).

Соматоформные расстройства — это группа род Успехи в развитии эффективного клинического ственных проблем, включающих физические симп лечения и излечения детей с хроническими заболе томы, которые похожи или намекают на болезнен ваниями стали особенно заметны в последние три ное состояние, но при отсутствии органического или физиологического подтверждения (АРА, 2000). Со десятилетия, значительно продлив жизнь многих, матизация (т. е. выражение ощущений через физи кто в предыдущие годы мог умереть в младенчестве ческие симптомы), ипоходрии (озабоченность ре или детстве.

альным или воображаемым нездоровьем) и болевые Примечательно, что за последнее время повыси ощущения (например возвратные боли желудка) — лась выживаемость при определенных формах рака, все это является примерами соматоформных рас таких как острая лимфатическая лейкемия. В 1950 х стройств. Диагностические критерии заключаются в годах выживал 1 ребенок из 5, сейчас это 4 ребенка сочетании жалоб на боль, желудочно кишечных, из 5 (Сecalupo, 1994). Однако в то же самое время сексуальных и псевдоневрологических симптомов, успехи в лечении и увеличение процента выживае существующих во время заболевания. Эти симпто мости приводят к большей патологичности у детей мы не создаются преднамеренно и не придумывают и подростков. Морбидность — это различные фор ся, они достаточно реальны, чтобы вызвать недомо мы последствий в физическом и функциональном гание и ухудшение состояния индивида. При диаг плане, а также ограничения в связи с заболеванием.

ностировании некоторых соматических расстройств Повышенная патологичность означает, что больше требуется строгая вероятность психологического детей и подростков приспосабливаются к трудно состава симптома.

стям хронической болезни. Для этих детей болезнь Соматоформные расстройства особенно широко стала постоянным жизненным состоянием и стрес изучаются у взрослых, потому что они представля сором.

ют хронический, выявленный паттерн, который ча Поскольку повышается выживаемость детей, а сто нельзя обнаружить, пока человек не повзросле угрожающие здоровью заболевания получают луч ет (Harbeck Weber & Peterson, 1996). Таким обра ший контроль, акцент интереса переключается с ос зом, диагностическая категория соматоформных трых, инфекционных заболеваний, на обеспечение расстройств в отношении детей и подростков сомни здоровья и развития детей с хроническими заболе тельна и используется редко (Fritz, Fritsch & Hagino, ваниями или физическими недостатками, а также 1997) Тем не менее мы подняли эту тему прежде все на обеспечение помощи по уходу за ними (Black, го потому, что многочисленные детские соматичес Danseco & Krishnakumar, 1998). Детские психоло кие недуги, особенно возвратные боли в брюшной ги особенно активно помогают таким детям адап полости, могут оказаться развивающимися предве тироваться и добиваться оптимального качества стниками взрослых соматоформных расстройств жизни.

(Fritz et al., 1997;

Garber, Van Slyke & Walker, 1999).

Чтобы лучше узнать, как дети с хроническими Ко второй категории относятся психологические заболеваниями учатся справляться с физическими факторы, влияющие на физическое состояние.

и социальными изменениями и приспосабливаться Они относятся к расстройствам, которые предполо к ним, дальше мы рассмотрим, что они обычно ду жительно являются причиной ухудшения физичес мают и как высказываются о проблемах здоровья.

кого состояния или факторами обострения ухудше Полученные знания помогут различить реакции де ния физического состояния.

тей с хроническими заболеваниями на адаптацию и 426 Глава неспособность справиться с ситуацией в контексте, с физическими симптомами и начинают осознавать, связанном с развитием. как эти симптомы связаны с жизнью.

Являются ли жалобы детей на соматическое со стояние (такие, как в примере с Джеки) нормальны Допустимые отклонения ми и обычными? Ни для кого не секрет, что пример в здоровье детей но в 1/3 типичных заявлений школьников о боли она Сейчас признается, что дети способны, как и используется для побочных целей — привлечь вни взрослые, сообщать о своей боли и беспокойстве, мание родителей или сверстников, а также для того, но так было не всегда. Раньше считалось, что дети чтобы пропустить спортивные или школьные заня вообще не испытывают боли, и что они менее чув тия. Нельзя отрицать, что одним из наиболее рас ствительны к ней, чем взрослые. По видимому, из пространенных способов, к которым прибегают за того, что дети менее способны сообщать о сво дети, чтобы выразить свой страх, недовольство или ей боли, ошибочно считалось, что болевой порог избежание чего либо, являются жалобы на боль и у детей выше, чем у взрослых. Однако дети четко страдания, часто неопределенного и сомнительного представляют, что у них болит, и знают, как об происхождения.

этом сказать (McAlpine & McGrath, 1999). У маль В этом отношении интересна разница между чиков и девочек в раннем возрасте создаются уди мальчиками и девочками. Девочки сообщают, когда вительно четкие представления о боли и ее при их спрашивают, о большем количестве симптомов, чинах, о ее описании и переживании (D. M. Ross чем мальчики. В стрессовых ситуациях девочки ско & Ross, 1984.) рее могут плакать, искать физической и эмоцио Обдумайте следующее высказывание: нальной поддержки, мальчики же ведут себя изоли рованно, отчужденно и стоически. Также различают ся избыточные соматические жалобы, у девочек они Это (боль в животе) будто пчелы в животе — связаны с эмоциональными расстройствами, у маль чиков с разрушающим поведением (Egger, Costello, жалят вас в живот, желтые спинки перекатывают Erkanli & Angold, 1999), а также с застенчивостью ся внутри и ударяют как мячики пинг понга — (Chung & Evans, 2000). Доказывает ли это то, что будто что то просто отрубается в животе (маль девочки более чувствительны к боли и менее способ чик, 6 лет). При этом (боль в ухе) чувствуешь, что ны справляться со своими страхами и тревогами, в ухе находится что то наподобие шипа от розы, чем мальчики? Вряд ли. Эти различия, связанные с проникающее глубже в ухо, сильнее чем прока полом, коренятся скорее в социальных истоках, чем лывание (мальчик, 9 лет) (D. M. Ross & Ross, в физиологических особенностях. Всем известно, 1984, стр. 184).

что мальчиков поощряют стоически переносить боль, тогда как от девочек ждут пассивного, аффек тивного выражения (Р. А. МсGrath, 1993.) И маль Непохоже, чтобы дети просто использовали опи чики и девочки реагируют на боль, но выражают это сания боли, услышанные от родителей или от кого по разному, в соответствии с тем, чему их учили, и то еще. Обратите внимание на детскую образность что бы они хотели получить в ответ. Подобные жа в описании 7 летним мальчиком головной боли:

лобы происходят в нормальных пределах развития и не служат психиатрическим показателем.

Будто огромное чудовище сидит внутри, и оно Некоторые дети чаще, чем другие, могут испыты растет, как сумасшедшее, места не хватает, и чудо вать возвратную боль и физические симптомы из за влияния семьи (Peterson, Harbeck, Farmer & Zink, вище разрывает обе части моей головы, посколь 1991). К примеру, дети с функциональной болью в ку оно становится очень большим (D. M. Ross & кишечнике и с похожими формами необъяснимой Ross, 1984, стр. 189).

возвратной боли, возможно, отождествляют себя с кем то в семье, и чаще жалуются на боль, чем дети, Представьте себе знакомую ситуацию.

у которых она вызвана органическими причинами (Оsborne, Hatcher & Richtsmeier, 1989). Возможно, Начиная с шести лет время от времени Джеки необъяснимые симптомы возвратной боли у детей говорила родителям, что она «слишком больна», прежде всего связаны с семейными моделями боли чтобы идти в школу. Позже она могла заботливо (Harbeck Weber & Peterson, 1996). Дети также по представить им перечень своих симптомов: «У меня знают в семье или где то еще адаптационные паттер болит животик, у меня жар, болит горло, я не чув ны, связанные со здоровьем. Дети, у которых хоро ствую кончиков своих пальцев». Внимательное рас шо развиты социальные и образовательные возмож спрашивание дает в результате расширенный список ности, легче реагируют на негативные события в симптомов — в действительности большинство из жизни, такие как развод или госпитализация, при них предложены кем то из родителей: «Нога тоже которых возможен повышенный стресс и болевые болит?» (да);

«Как голова?» (болит);

«А как кожа?» реакции (L. S. Walker, Garber & Greene, 1994.) (горит). Внимательный читатель заметит, что сим птомы появились тогда, когда Джеки поступила в 1 й Давайте теперь обратим внимание на детей с хро класс. Вы можете считать приведенную ситуацию ническими заболеваниями или болезненными состо типичной для понимания того, как дети знакомятся яниями. У каждого хронического заболевания свои Расстройства, связанные со здоровьем особые проблемы. Дети с диабетом ежедневно стал В табл. 12.4 показано распространение некоторых киваются с лечебным режимом, но у них более пред детских хронических болезней и болезненных состо сказуемый прогноз;

дети, больные раком, испытыва яний. Так как процент выживаемости для многих ют неприятные побочные действия, возникающие этих болезней сейчас повысился, то в проценте рас при лечении, и должны справляться с неопределен пространения заболеваний отражено большое чис ным прогнозом своей болезни. Общее, что объеди ло детей, которые переживали эту детскую болезнь няет хронические заболевания и болезненные состо 20 лет и дольше. Многие из этих болезней прибли яния, это то, что они представляют собой главный жаются к максимальному проценту выживаемости стрессор, который вызывает и поглощает все имею (100%) (Gortmaker, 1985). Возможно, основной те щиеся ресурсы, помогающие выстоять ребенку и его мой здоровья в ближайшие годы станет угроза жиз семье. Оценка хронической болезни как формы ни со стороны ВИЧ и СПИДа, которые в последнее главного стрессора, который требует адаптации, по время превратились в шестую по значимости при зволяет исследователям выявить факторы, способ чину смерти людей в возрасте 15–24 лет в Соеди ствующие успешной адаптации к хроническому за ненных Штатах (L. K. Brown, Lourie & Pao, 2000).

болеванию. Такой подход способствует развитию Детские хронические заболевания не делают клас новых путей, чтобы помочь детям справиться с труд сового или этнического выбора — они поражают всех ностями, как мы это рассмотрим дальше.

детей одинаково. Исключение составляют только Число детей с каким либо хроническим заболе особые заболевания, которые имеют генетические ванием или болезненным состоянием, связанным с признаки расового и этнического происхождения.

физическим здоровьем, очень велико: от 10 до 20% Например кистозный фиброз в основном поража детского населения (Drotar, 2000). Из этого коли ет белых, а болезнь серповидной клетки чаще встре чества детей только у 1/3 легкие формы заболева чается у африканцев (R. J. Thompson & Gustafson, ния, у остальных такое состояние здоровья, кото 1996). Однако существует тревожная связь между рое приводит к средним или сильным ограничени социоэкономическим статусом и процентом выжи ям активности и утомительным курсам лечения ваемости детей и взрослых, особенно больных раком (Harbeck Weber & Peterson, 1996). Астма является (Маскillop, Zhang Salomons, Groome, Paszat & самым распространенным детским хроническим за Holowaty, 1997.) Несмотря на попытки организовать болеванием, которое сопровождается неврологи равноправную службу здоровья, жители более бед ческими нарушениями, нарушениями развития и ных районов все еще могут получать менее квали расстройствами поведения. К счастью, тяжелые фицированную помощь, несмотря на то, что суще формы хронических заболеваний, при которых воз ствуют системы здравоохранения, имеющие один никают серьезные физические и интеллектуальные уровень и финансируемые из общественных фондов, ограничения и которые мешают повседневной жиз как это сделано в Канаде. Кроме того, в бедных кру ни ребенка — относительно редки. Тем не менее гах могут дополнительно существовать другие бо распространение подобных форм поддается учету.

лезни, которые не способствуют выживанию при Около 2% детей серьезно поражены хронической раке, возможно, родители меньше обращаются за болезнью или находятся в болезненном состоянии медицинской помощью из за других серьезных жиз (R. J. Thompson & Gustafson, 1996.) ненных стрессоров или по незнанию критических Таблица 12. Распространение среди населения Соединенных Штатов некоторых хронических заболеваний у детей в возрасте 0–20 лет Оценка распространения на 1000 человек Процент выживания до 20 лет Средняя и тяжелая астма 10,0 Врожденные пороки сердца 7,0 Кистозный фиброз 0,20 Сахарный диабет 1,8 Гемофилия 0,15 Лейкемия 0,11 Мышечная дистрофия 0,06 Анемия 0,28 Источник: Gortmaker & Sappenfield, 1984;

Gortmaker, 1985.

428 Глава симптомов (Маскillop et al., 1997). Люди, с достаточ решающее воздействие на способность организма ными средствами получают больше полномочий в регулировать аппетит, превращать углеводы в нуж жизни — самонаблюдение и выбор — что дает боль ную энергию и поддерживать химический баланс шую возможность получить надлежащую медицин крови. Во первых, отсутствие инсулина не позволя скую помощь для их детей. Дальше в этой главе мы ет глюкозе поступать в клетки, вынуждая ее соби рассмотрим некоторые пути улучшения жизни в се раться в потоке крови, вызывая гипергликемию.

мье и достижения большего баланса в их роли и ре Глюкоза также сообщает регулирующим клеткам сурсах. Сейчас мы внимательно рассмотрим два осо гипоталамуса, голоден человек или сыт, поэтому при бых заболевания: сахарный диабет и детский рак, отсутствии подобной информации человек может курс течения которых и паттерны адаптации пред постоянно есть, но не набирать вес (R. J. Thompson ставляют то, с чем сталкиваются дети с хронически & Gustafson, 1996). Для того чтобы приблизиться к ми заболеваниями. нормальному состоянию метаболизма, необходимо соблюдать режим лечения, состоящий из инъекций инсулина, диеты и упражнений.

Сахарный диабет Хотя современные курсы лечения значительно повысили статус здоровья больных инсулинозави симым сахарным диабетом, однако это заболевание Аманда: Ежедневная борьба с диабетом все еще связано с высокой патологичностью и смер Диагноз инсулинозависимый сахарный диа тностью.

бет был поставлен четырнадцатилетней Аманде Сахарным диабетом одинаково болеют как маль год назад. Как и другие подростки, Аманда вела чики, так и девочки (S. B. Johnson. 1988). Первич активную жизнь, а питаться особой пищей труд ными симптомами болезни часто бывает усталость, но даже без изнурительного ежедневного конт жажда, голод, частое выделение мочи и потеря веса, роля за уровнем глюкозы и уколов инсулина. Она несмотря на избыточное питание. Инсулинозависи поделилась с нами, каким образом эта болезнь мый сахарный диабет — прогрессирующее заболева повлияла на ее жизнь, и как она справляется с ее ние с наиболее серьезными хроническими осложне требованиями и ограничениями: ниями у молодых взрослых, включая проблемы кро вообращения, что может привести к слепоте, болезни Заболевание диабетом полностью изменило почек и прогрессирующей сердечно сосудистой бо мою жизнь. Лучшими моими друзьями стали ин лезни (Arslanian, Becker & Drash, 1995). Средняя про сулин и машина. Я пользуюсь машиной, чтобы должительность жизни на 1/3 ниже, чем у населения раза в день проверять уровень сахара в крови.

в целом (J. Silverstein, 1994). Cерьезность заболева Мне прокалывают палец и капелька крови капает ния и длительные изнурительные условия лечения на стеклышко для анализа. Из литературы я знаю, могут привести к тому, что у детей, больных диабе что смогу приспособиться к инсулину, а также что том, и их семей может повыситься конфликтность именно я должна есть. Я вынуждена регулярно, и возникнуть проблемы адаптации (Martin, Miller примерно 6 раз в день, есть пищу, соответствую Johnson, Kitzmann & Emery, 1998).

щую моему здоровью. Я пытаюсь не жаловаться, Дети с инсулинозависимым сахарным диабетом так как теперь я понимаю, как мне повезло. Что бы сталкиваются с ежедневными лечебными задачами:

я делала, если бы у меня не было машины, а так поддерживать метаболический контроль, то есть кон же доступной пищи, не содержащей сахара. Диа троль за уровнем глюкозы в крови, придерживаться бет изменил не только мою физическую жизнь, но ограничений диеты, делать уколы инсулина и учиться и психическую. Это помогает мне понимать, что в тому, как приводить в равновесие спрос энергии и по жизни для меня важно. Моя близкая подруга требность инсулина (R. J. Thompson & Gustafson, 1996.) Метаболический контроль — это степень, до Джермена помогла мне в первый год болезни в которой уровень глюкозы пациента сохраняется в нор школе, когда некоторые сверстники удивлялись, ме. Дети и подростки должны внимательно следить за зачем мне понадобились иглы для уколов и поче уровнем инсулина, так как его недостаток может при му я не могу есть то же самое, что едят они. Мои вести к диабетической коме, а излишнее количество родители на высоте и даже мой младший брат не может вызвать инсулиновую реакцию, которая назы пристает ко мне, когда понимает, что у меня был вается гипергликемия. Гипергликемические приступы особенно трудный день. Я лучше, чем другие дети очень неприятны, при них может появиться раздражи в школе, понимаю, как важно для нас здоровье, и тельность, головные боли, дрожь. Для полноты карти не воспринимаю (как раньше), как должное, все ны можно добавить, что болезнь и стресс могут нару происходящее.

шить соотношение между глюкозой и необходимым уровнем инсулина (Arslanian et al., 1995).

Аманда страдает от инсулинозависимого сахар Дети и подростки должны строго соблюдать ука ного диабета, неизлечимого заболевания, связанно зания врача и режим. Строгое соблюдение режима го с нарушением метаболизма, при котором орга и метаболический контроль помогают больным пра низм не способен перерабатывать углеводы из за вильно понять свою болезнь и ее лечение, поверить, недостаточного производства инсулина поджелу что соблюдение режима важно и соответствует ре дочной железой. Этот недостаток инсулина имеет шению проблем (Drotar, 2000). Как видно на приме Расстройства, связанные со здоровьем ре Аманды, подростковый период особенно труден, Мать Чена рассказывает, через какие испыта поскольку болезнь может оказывать давление на са ния прошел Чен и его семья, когда они узнали о мооценку и на социальную и образовательную ак поставленном Чену диагнозе:

тивность — подростковый возраст достаточно тру Г од назад Чен получил трансплантат костного ден и без дополнительного бремени лечебных задач.

мозга от своего брата, и благодаря этому его со По этой причине психологи стали активнее разра стояние стало улучшаться. Но когда спустя год мы батывать методы, способствующие соблюдению ре пришли на проверку, нам сказали, что у Чена ре жима и метаболического контроля, чтобы помочь цидив — рак поглотил костный мозг, и прогноз был членам семьи больного успешнее справиться с тре плохой. Теперь наша семья старается проводить бованиями ситуации (Stewart et al., 2000). В этих время вместе, занимаясь с Ченом. Нам повезло случаях успешно действуют поведенческие методи — мое руководство сделало все, чтобы помочь ки, особенно те, которые снижают проявление сим мне оставаться дома с Ченом. Трудно оценить эту птома и сокращают пользование лекарствами. Так поддержку за прошедший год. Действительно, же помогают методы самоконтроля, которые учат пациента следить за дозировкой, контролировать все наше окружение оказало огромную помощь симптомы, уровень глюкозы в крови и прием ле нашей семье. Но когда сыну стало хуже, нам ста карств (Drotar, 1999;

Wysocki et al., 2000).

ло труднее делать то, что мы делали в последние несколько недель. Мы сердились и надеялись, отчаивались и радовались, и всегда грустили. Это Детский рак были худшие американские горы, на которых мы Как я ненавижу этот мир, если бы я когда либо катались. Болезнь Чена заставила нас мог, я разорвал бы его своими руками решиться делать даже больше того, на что мы на куски. Я бы растряс вселенную могли рассчитывать, а доброта, которую чувство звезду за звездой, как гнилые фрук вала наша семья, была потрясающей.

ты с дерева.

Большинству из нас трудно представить, что пе Эти слова написал писатель Питер де Врие после режил Чен и его семья. Их слова подтверждают важ смерти дочери от лейкемии.

ность человеческой доброты перед лицом серьезной детской болезни, доброты, которая в приведенном Чен: Решительный мальчик, сражаю случае была очень важной, а также их сила и реши щийся с лейкемией мость. Дети могут заболеть раком совсем внезапно, даже не так, как взрослые. Дети часто могут нахо Чен (9 лет) объясняет свое восприятие дет диться уже в развившейся стадии болезни, когда им ской лейкемии, и как она влияет на его семью и впервые ставят диагноз. Тогда как считается, что отношение сверстников:

только у 20% взрослых болезнь уже начала разви Рак у меня уже 3 года. С ним все еще пытают ваться к моменту установления диагноза, то у детей ся бороться при помощи верных лекарств, но эта цифра в четыре раза больше (National Childhood Cancer Foundation, 1997).

пока ничего не получается. Мои друзья приходят навестить меня — с ними все хорошо. Но иног Наиболее распространенной формой детского рака да, когда пытаешься сказать другим ребятам о является острая лимфатическая лейкемия, которая своей болезни, они не понимают, потому что у составляет почти половину всех разновидностей за болевания (R. J. Thompson & Gustafson, 1996). Ост них этого нет. Для них мы нормальны. У них нет рая лимфатическая лейкемия — это группа гетероген ни малейших проблем, чтобы в чем то себя ных заболеваний, при которых выявляется злокаче сдерживать. Им не надо беспокоиться, что надо ственность костного мозга, который вырабатывает лежать в больнице, проходить все эти проверки клетки крови. Костный мозг вырабатывает злокаче и процедуры, чтобы выяснить, как у тебя обстоят ственные клетки, лимфобласты, которые быстро за дела. Вы можете сказать друзьям, почему вам мещают красные кровяные тельца в здоровом мозге надо остановиться и немного отдохнуть, но они большим количеством белых телец, что вызывает этого не поймут — они действительно не хотят анемию, инфекцию, образование кровоподтеков или понять — им надо продолжать движение. Многие чрезмерное кровотечение (А. G. Friedman & Mulhern, из моей семьи заботятся обо мне, и я беспоко 1992). Детский рак обычно считается смертельным, юсь за них. Я понимаю, что привык ко всем вра но успехи медицинского лечения привели к порази чам и к лекарствам, которые принимаю. Не могу тельному повышению уровня выживания. Однако сказать, что мне это нравится, но я знаю, что длительные осложнения, такие как возвратная злока только это может помочь. Но мне бы хотелось чественность, недостаточность роста, нейропсихоло гическая недостаточность, катаракты и бесплодие проводить время с друзьями (или даже с роди являются факторами риска.

телями). Я хотел бы встать и идти. Желаю тем, кому предстоит пройти через это, быть сильны Как и при диабете, дети, больные раком, подвер ми и верить. И громко и четко говорить о том, гаются сложным медицинским процедурам, особен но в первые 2–3 года. Дополнительно дети сталки когда вам что нибудь нужно!

430 Глава ваются с пропусками занятий в школе, со значитель Таким образом, у детей с хроническими физичес ными побочными действиями лекарств, а также с кими болезнями, особенно с инвалидностью, повы неопределенным прогнозом. Химиотерапия и луче шен риск вторичных трудностей психологической вая терапия могут вызвать выпадение волос и изме адаптации (Hoekstra Webers, Jaspers, Kamps & Klip, нение веса, тошноту, рвоту, повышенную усталость, 1999). Вторичные трудности психологической адап эндокринное отставание и отставание роста, угнете тации относятся к проблемам, которые, как предпо ние иммунной системы (А. G. Friedman & Mulhern, лагается, возникают благодаря первичному болез 1992). Дети, больные раком, должны терпеть болез ненному состоянию, а не наоборот. Эти проблемы ненные медицинские процедуры, такие как прокол чаще всего выражаются в виде внутренних симпто вены, вытяжка костного мозга и поясничные пунк мов, таких как тревожность и депрессия, или в виде ции. Лечение вынуждает детей подолгу находиться сочетания внутренних и внешних проблем (Boekaerts вдали от друзей и членов семьи, что мешает их пси & Roeder, 1999;

Lavigne & Faier Routman, 1992).

хосоциальному развитию. По этой причине психо Эти симптомы надо иметь в виду, хотя следует логические аспекты детского рака фокусируются на признать, что дети с хроническими заболеваниями улаживании неприятностей, вызванных многочис легче адаптируются, чем те дети, которые обращают ленными диагностическими и лечебными процеду ся в психиатрические клиники из за проблем, не рами, с которыми сталкиваются больные дети.

связанных с физическим здоровьем (Eiser, Hill & Vance, 2000;

Wallander & Varni, 1998.) Развитие и течение В большинстве случаев у этих детей проявляют ся симптомы, связанные со стрессом;

проявление Значительное внимание было уделено решению расстройств, зарегистрированных в DSM IV TR, у вопроса, как дети с хроническими заболеваниями детей с хроническими заболеваниями очень незна страдают от эмоциональных проблем и проблем по чительно. Например, распространение депрессии у ведения и адаптации, вызванных тяжестью их болез них, по данным исследовательских работ, составля ни и лечения. В большом исследовании, посвящен ет, в среднем 9%, что говорит об успешной адапта ном здоровью ребенка, проводившемся в Онтарио ции большинства этих детей (Bennett, 1994). Более (Cadman, Boyle, Szatmari & Offord, 1987), одной из того, у детей с диабетом (Holmes, Yu & Frentz, 1999;

запланированных тем была тема об определении связи болезненного состояния и психологической Kovacs et al., 1990), а также больных раком (Eiser et адаптации у отобранной группы детей 4–16 лет. Ро al., 2000), в среднем, отмечаются симптомы тревож дители и педагоги составляли отчет о психическом ности, депрессии и низкой самооценки в пределах здоровье, содержащий информацию о болезни ре нормы, свойственной их возрасту и полу.

бенка и его психологической адаптации. Детей раз делили в соответствии с тремя уровнями физичес кого здоровья: хроническая болезнь с физической неспособностью, хроническая болезнь без физичес 35% кой неспособности и физически здоровые. Если име лись психиатрические расстройства, они были опре делены, по данным родителей или педагогов.

30% 31% Рисунок 12.1 показывает процентное соотноше ние детей, по крайней мере, с одним психическим 25% расстройством в этих трех группах. В целом у детей с хронической болезнью, независимо от степени фи зической неспособности, фактор риска психическо 20% 22% го расстройства был выше в 2,4 раза по сравнению со здоровыми детьми. Дети с хронической болезнью, сопровождающейся физической неспособностью, 15% больше всех рисковали получить другие расстрой ства. Эти расстройства чаще проявлялись в форме 14% проблем, контроль над которыми осуществляется 10% изнутри, таких как тревожность и депрессия, но встречались и проблемы внешнего контроля, напри 5% мер, гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания. Понятно, что дети, у которых ограничены функциональные возможности, сталки 0% ваются с огромными проблемами в повседневной жизни, что повышает поведенческие, социальные трудности и трудности школьной адаптации. Эти данные были отражены в Отчете по национальному здоровью Соединенных Штатов Америки, где хро Рис. 12.1. Процент детей с психическим расстройством в нические физические состояния рассматривались трех группах: больные с хроническим заболеванием и ин как значительный фактор риска для проблем пове валидностью, хронические больные без инвалидности и дения помимо влияния социоэкономического фак физически здоровые (адаптировано из Cadman et al., 1987).

тора (Gortmаker, Walker, Weitzman & Sobol, 1990.) Расстройства, связанные со здоровьем Хотя у хронически больных детей повышен риск, лась. Я поняла, что крепко держаться — это и есть связанный с трудностями начальной адаптации, ключ к выживанию (Medvescek, 1997, стp. 67).

трудно сказать, что вызывает определенные симп томы, и почему некоторые дети адаптируются ус Многие родители детей с хроническими заболе пешнее, чем другие. Если подумать, что этим детям ваниями сообщают, что у них вновь всплывают стра приходится ежедневно справляться с непредвиден хи и возвращаются воспоминания всякий раз даже ными событиями и бороться с трудностями, то тогда, когда ребенок заболевает простудой или грип можно понять, почему у них возможно увеличение пом. Примерно 10% матерей и отцов страдают от симптомов, связанных со стрессом. Особенно обна симптомов посттравматического стрессового рас деживает то, что большинство детей способно ус стройства, этот процент можно сравнить с количе пешно адаптироваться и к течению болезни, и к ее ственным проявлением других травматических рас последствиям. Симптомы тревожности, депрессии стройств (Kazak et al., 1997) К счастью, сами дети и гнева можно рассматривать скорее как нормаль обычно не испытывают симптомов посттравмати ные реакции на стрессовые ситуации, связанные с ческого стрессового расстройства, связанного с из длительной болезнью и курсами лечения, чем пси вестием о своей болезни, возможно, они слишком хические расстройства (Eiser et al., 2000), по срав молоды, когда им ставят диагноз. Однако в ходе нению с теми проблемами адаптации, с которыми болезни дети помнят о процедурах, которые вызы сталкиваются дети с умственной отсталостью или вают стресс (Chen, Zeltzer, Craske & Katz, 2000), а дети, которые испытывают насилие или небрежное у некоторых детей, переживших рак, сохраняются отношение. Большинство детей с хроническими тревожные воспоминания иногда в течение 12 лет заболеваниями способны восстановить при стрес (Stuber, Christakis, Houskamp & Kasak, 1996).

се, связанном с их состоянием, и духовные, и фи Семья оказывает значительное влияние на пове зические силы, поэтому следует быть крайне осто дение детей с хроническими заболеваниями, как и на рожными при употреблении психиатрических яр поведение здоровых детей. Ни одни из типов хрони лыков и описаний, которые не способны правильно ческой болезни не представляет большего риска при уловить содержание и природу обстоятельств, в адаптации по сравнению с другими. Поэтому фак которых находятся дети.

торы, которые проявляются в ситуации с больным ребенком, такие как конфликты в семье, возможно Влияние на членов семьи. В области психологии сти семьи, могут оказаться более опасными при детского здоровья фокус интереса явно сместился в адаптации, чем трудности, которые ставит перед строну важной роли семейной активности при адап ребенком болезнь (Lavigne & Faier Routman, 1992.) тации детей с хроническими заболеваниями. Бо В общем, факторы стресса, с которыми сталкивают лезнь ребенка может привести к сплочению и под ся родители, одинаковы при всех типах хронических держке семьи, как мы видели на примерах семей заболеваний: финансовые и физические затрудне Аманды и Чена, или к кризису семьи и ее распаду.

ния, изменение роли родителей, обиды сестер и бра Когда родители пытаются осознать и справиться с тьев, проблемы адаптации больного ребенка, соци известием о диагнозе ребенка, в это время они уже альная изоляция, частая госпитализация и горе должны начать понимать, что их ребенок может на (Wallender & Robinson, 1999). И поэтому неудиви всегда стать не таким, как другие дети. Как они про тельно, что пары, чьи дети хронически больны, час реагируют и примут эту реальность, в большой сте то испытывают трудности в супружеских отношени пени определяет то, как их ребенок и другие дети в ях, такие как конфликты, недостаточность общения, семье будут реагировать и адаптироваться. У роди несоответствие своей роли, отсутствие близости и телей, которым не удалось справиться с кризисом, положительных эмоций (Gordon Walker, Johnson, скорее могут возникнуть трудности с близостью от Manion & Cloutier,1996;

Holmes, Yu & Frentz, 1999).

ношений с ребенком и влиянием на него (S. Goldberg, Имеет смысл еще раз повторить: несмотря на пси Gotowiec & Simmons, 1995;

Sheeran, Marvin & Pianta, хологические и материальные трудности, многие 1997), что может в дальнейшем осложнять стрессо дети с хроническими заболеваниями и их семьи ус вую природу болезни ребенка.

пешно к ним приспосабливаются. Получаемая соци Знание того, что у ребенка болезнь, угрожающая альная поддержка и адаптация родителей являются его жизни, наносит травму и вызывает стресс у всех важными компонентами, помогающими при адапта членов семьи, что определяется как травматическое ции детей (Kazak et al., 1997;

Skinner, John & Hampston, явление, которое может ускорить посттравматичес 2000), так как взрослые, осуществляющие уход за кое стрессовое расстройство (АРА, 2000). Мать, ре ребенком, играют важную роль в том, насколько их бенок которой родился с хронической болезнью, так ребенок способен справиться со стрессом. Особен описывает свою первую реакцию:

но матери, которые в меньшей степени подвергают ся стрессу, ищут пути к адаптации и используют ак тивные способы преодоления стресса и проблем, и Я чувствовала себя так, будто пыталась удер которые от своей семьи получают больше поддерж жаться на плоту во время ужасного шторма. Я не ки, чем конфликтуют с ней, чаще сами показывают понимала, где находилась, куда плыла, или какая нормальный уровень адаптации (R. J. Thompson & волна в следующий раз разобьется о мою голову.

Gustafson, 1996). Мы часто находим подобную связь Большую часть времени я просто крепко держа несмотря на обстоятельства. Когда не затронуты 432 Глава материнские способности, меньше страдает до это Наиболее часто нейрокогнитивное влияние отража го налаженный быт ребенка и семьи. Это иллюстри ется на невербальных способностях и на функциях рует взаимосвязь между детской адаптацией и роди концентрации (Mulhern et al., 1999). Влияние распро тельским стрессом и расстроенностью — хорошая страняется и на краткосрочную память, скорость раз адаптация родителей соответствует хорошей адап вития, визуально моторную координацию, способ тации ребенка, и наоборот (Banez & Compas, 1990). ность соблюдать последовательность (Cousens, Ungerer, (В большинстве исследований рассматривается лишь Crawford & Stevens, 1991). Поэтому около половины роль матери при детской адаптации, но особое вли детей с болезнями мозга направляются в специаль яние, которое оказывают на детей отцы в их борьбе ные учебные заведения и не посещают школу. И, на с хроническими болезнями, тоже может оказаться оборот, дети с физическими болезнями, не связанны заметным.) Таким образом, адаптация родителей ми с мозгом, посещают обычные учебные заведения, является одним из основных коррелятов при адап однако у них остаются проблемы с чтением, которые тации детей с хроническими заболеваниями. могут оказаться косвенным воздействием хроничес кой болезни и пропусков занятий в школе (Caldman et al., 1987;

Gortmaker et al., 1990.) Социальная адаптация и учеба в школе. Адапта ция детей к хроническим заболеваниям отражается Как адаптируются дети:

не только на психологических нарушениях, но и на развитии, а именно на социальной адаптации, на от Биопсихосоциальная модель ношениях со сверстниками и учебе в школе. Так как Мы рассмотрели трудности адаптации детей с хронические заболевания нарушают повседневную хроническими заболеваниями в общих чертах, но жизнь, что, в свою очередь, мешает социальному об знаем, что болезнь каждого ребенка и каждая ситуа щению (La Greca & Thompson, 1998), то дети с тя ция в семье имеют свои особенности.

желыми разрушающими болезнями чаще испытыва Некоторые дети, как Аманда и Чен, имеют нор ют затруднения со стороны социальной адаптации мальную семью с адекватными возможностями, но (Graetz & Schute, 1995).

у других этого может и не быть. Многочисленные Давайте рассмотрим отношения больного раком события влияют на адаптацию ребенка к хроничес ребенка со своими сверстниками. Чен объяснял, что кой болезни;

но ни один фактор не может объяснить, другие дети не понимали, почему он не мог присое почему некоторые дети более легко приспосаблива диниться к ним и вести себя так же, как они — для ются, чем другие.

них он выглядел нормальным, а поэтому должен был Как можем мы судить о многочисленных факто вести себя нормально. Негативные реакции или ре рах, влияющих на детскую адаптацию? Когда одно акции, основанные на неверной информации со сто факторная теория не в состоянии что либо объяс роны сверстников или кого либо, к сожалению, остав нить, исследователи часто разрабатывают многофак ляют след в жизни детей с хроническими заболева торные теории, которые связывают различные ниями. В одном из исследований детей, больных важные варианты в соответствии со значением и кон раком, проведенном по методу лонгитюда, сообща цепцией. На рис. 12.2 изображена модель трансакци лось, что учителя воспринимали наблюдаемых под онального стресса и приспособления, разработанная ростков менее социально активными, не стремящи Томпсоном и коллегами (R. J. Thompson, Gil, Burbach, мися к лидерству и более социально изолированны Keith & Kinney, 1993;

R. J. Tompson, Gustafson, George ми и отторгнутыми по сравнению с их сверстниками & Spock, 1994), которая показывает, что на детскую (Noll, Bukowski, Rogosch, LeRoy & Kulkarni, 1990;

адаптацию к хроническим болезням влияет не толь Noll, LeRoy, Bukowski, Rogosch & Kulkarni, 1991).

ко природа самой болезни, но личные и семейные Подобные проблемы с социальной адаптацией выяв возможности. Эта модель помогает осмыслить слож ляются и у тех детей, болезнь которых прежде всего ный процесс, который формирует исход болезни.

поражает центральную нервную систему, такие бо Модель трансакционального стресса и приспособле лезни, как церебральный паралич, врожденная рас ния подчеркивает стрессовую природу хронической щелина позвоночника или опухоли мозга, — эти рас болезни, которая вынуждает ребенка и членов семьи стройства воздействуют на когнитивные способнос приспосабливаться к новому образу жизни. То, как ти, например на социальное суждение (Mulhern et al., они проведут период адаптации, является ключевым 1999). Адаптация к школе и учебе — это еще одна об фактором исхода болезни ребенка. Параметры бо ласть, где детям и подросткам с хроническими забо лезни заключают в себе ее тип и тяжесть, включая леваниями грозят трудности. У этих трудностей есть видимые физические недостатки и ухудшение состо два источника: основной источник — это влияние бо яния (MacLean, Perrin, Gortmaker & Pierre, 1992;

лезни или ее лечения, а вторичный — последствия Mulhern, Carpentieri, Shema, Stone & Fairclough, болезни, такие как усталость, пропуски занятий (абсен 1993). Демографические параметры включают пол, теизм) или психологический стресс (R. J. Thompson & возраст и социально экономический статус, кото Gustafson, 1996). Основное влияние болезни на уче рый может усиливать болезнь. По модели предпола бу в школе наиболее заметно у детей, болезнь кото гается, что важные процессы, связанные с ребенком рых связана с мозгом, и которые проходят тяжелые и семьей, помимо самой болезни и демографических курсы лечения, наносящие серьезный урон централь факторов, влияют на взаимосвязь болезнь—исход ной нервной системе, особенно у маленьких детей болезни. Важными психологическими посредника (Brown, Sawyer, Antoniou, Toogood & Rice, 1999).

Расстройства, связанные со здоровьем ми являются адаптация родителей, адаптация ребен которые затрагивают мозг и центральную нервную ка и их взаимосвязь, что будет рассмотрено дальше. систему.

Параметры болезни. Можно предположить, что психологическая адаптация ребенка различается, Личные характеристики. Хронические болезнен как и функция его болезненного состояния. У неко ные состояния требуют, чтобы дети и члены их се торых болезней неопределенный процесс развития, мей старались справиться со значительным стрес другие имеют прямое тяжелое воздействие на по сом и неопределенностью. Какие черты характера и вседневную деятельность, одновременно вызывая возможности ребенка могли бы способствовать ус стресс. Различные хронические заболевания имеют пешной адаптации? Рассмотрим это с точки зрения общие черты, поэтому желательнее изучать детскую пола ребенка: у мальчиков с хроническими болезня адаптацию в плане измерений, связанных с болез ми проблем с адаптацией в целом больше, чем у де нью, или параметров, чем относительно определен вочек. Однако это различие с учетом пола зависит ной болезни. При различных заболеваниях общими от оценки адаптации, а также от того, кто об этом являются показатели, до какой степени болезнь сообщает. По описанию родителей и учителей, у (R. J. Thompson & Gustafson, 1996.):

мальчиков больше поведенческих проблем, чем у • видна другим людям или вызывает физичес девочек (Gortmaker et al., 1990;

E. C. Perrin, Ayoub кую ущербность;

& Willett, 1990). Однако у девочек скорее, чем у мальчиков, проявляются симптомы таких рас • тяжелая и угрожает жизни;

стройств, как тревожность, депрессия и негативное • имеет ухудшающийся или фатальный про восприятие физического изменения внешности (La гноз по сравнению со стабильным и улучшающимся;

Greca, Swales, Klemp, Madigan & Skyler, 1995), а так • требует тяжелых или болезненных процедур;

же девочки считают себя менее способными в соци • влияет на функциональный статус ребенка, альной сфере (Holden, Chmielewski, Nelson & Kager, ухудшая физические и когнитивные способности, 1997). Это различие, скорее, является отражением что мешает выполнению повседневных задач.

двух полученных данных: девочки больше хотят узнать и сообщить о симптомах, чем мальчики (Achenbach, McConaughy & Howell, 1987), и реаги Дети с хроническими заболеваниями сталкивают руют на стресс внутренними симптомами, тогда как ся с трудностями по каждому из названных пунктов, мальчики более реагируют внешними симптомами что может соответственно влиять на их адаптацию.

(Egger et al., 1999). Однако кроме пола на адаптацию Наиболее значительную роль при адаптации ребен иногда влияет состояние ребенка на данный момент ка играют следующие параметры болезни: тяжесть или возраст, в котором он заболел (R. J. Thompson заболевания, прогноз и функциональный статус, & Gustafson, 1996).

которые выявляются во всех болезненных состояни Неудивительно, что дети с более высоким ум ях (Lavigne & Faier Routman, 1993). Функциональ ственным развитием, а также с приобретенной по ный статус оказывается особенно важным в плане вышенной способностью справляться с болезнью и когнитивных ухудшений при таких заболеваниях, Рис. 12.2. Модель трансакционального стресса и приспособления ребенка к хронической болезни (адаптировано из R. J. Thompson et al., 1994).

434 Глава возросшей самооценкой проявляют более положи как оценивают свою эффективность (это видно на тельную психологическую адаптацию независимо от примере матери Чена), (Gil, Williams, Thompson & физического состояния (Compas & Harding, 1999). Kinney, 1991);

2) используют ли они активные, на Следует особо отметить, что точная оценка воспри целенные на принятие решения способы приспособ ятия стресса детьми — как они интерпретируют и ления;

3) функционирование семьи и получаемая реагируют на повседневные события и трудности, поддержка. Успешная адаптация родителей приво связанные с тем, как справиться с болезнью, — при дит к их лучшему приспособлению (Вarakat & водит к лучшему пониманию своего состояния и Linney, 1992) и более здоровому общению семьи и меньшему проявлению симптомов болезни и плохой умению решать конфликты (Wysocki et al., 2000).

адаптации. Это точно определяет Чен: В конце концов положительная адаптация родите лей увеличивает вероятность положительных исхо дов болезни ребенка.

Теперь я понял, что жизнь состоит из серии те Функционирование семьи часто определяется стов. Мы никогда не знаем, что за углом, но как наличием двух типов основных семейных ресурсов:

это появится, мы должны его принять. Положи утилитарных и психологических. Утилитарные ре тельный настрой и осознание того, что у меня сурсы связаны с практическими нуждами по уходу есть друзья и семья, помогают мне пережить за больным ребенком, такими как финансовые по некоторые тяжелые дни. требности (явное напряжение) и образование роди телей, которое помогает им понять болезнь и пра вильно помогать своему ребенку. Психологические Адаптация и функционирование семьи. Если возможности, с одной стороны, менее ощутимы, но хроническая болезнь рассматривается как стрессор, часто считаются более важными: как члены семьи влияющий в той или иной степени на всех членов поддерживают друг друга, как они относятся друг к семьи, значит адаптация ребенка частично зависит другу, а также к другим людям вне семьи, и как они от степени стресса и симптомов, которые испытыва решают конфликты. Вместе эти два типа семейных ют другие члены семьи, особенно те, кто непосред возможностей отвечают за значительные изменения ственно ухаживает за ребенком. Нельзя отрицать в поведенческой и социальной адаптации детей с тот факт, что семейное окружение имеет большее хроническими заболеваниями (Wallander & Robin значение в жизни детей с хроническими заболевани son, 1999).

ями отчасти из за того, что при уходе за таким боль ным требуется более тесное взаимодействие родите Вмешательство ля с ребенком.

Трансакциональная модель считает адаптацию Психологическое воздействие хронической бо родителей основным посредником между болезнью лезни проявляется через нарушение нормальных ребенка и приспособлением его и родителей. Каким процессов развития ребенка и функционирование образом адаптируется родитель, чтобы способство семьи. К счастью, это воздействие может быть сни вать выздоровлению ребенка? В соответствии с мо жено, а адаптация усилена при помощи психологи делью адаптация родителей состоит из трех процес ческого вмешательства, которое снижает стресс, сов: 1) как они справляются с ежедневным стрессом, повышает умение решать социальные проблемы, спо собствует развитию эффективных методов воспита ния ребенка. Эти методы регулируют стресс и опре деляют приемы, способные помочь детям и их близ ким в непрекращающемся процессе адаптации.

Основная цель вмешательства состоит в том, что бы улучшить качество жизни для детей и их семей.

За два последних десятилетия разительно измени лись пути достижения этой цели, предоставив глу бокий интерес для детских психологов и психологов, занимающихся здоровьем. До середины 1970 х го дов попытки вмешательства основывались на меди цинской модели, ориентированной на ребенка. Эк спертом являлся специалист по здоровью, пациентом — ребенок, а родители были пассивными наблюдателя ми. Однако принятый в 1975 году Акт об образова нии для всех детей с физическими недостатками предоставил новые возможности родителям уча ствовать в процессе принятия решений и в плани ровании образования для своих детей. Теоретически это отразилось в замене вмешательства, ориентиро Руки Джеремайи временно закреплены, поэтому он не мо ванного на ребенка, на вмешательство, ориентирован ное на семью, что было продолжено программой для жет снять трубку под носом, измеряющую реакцию кис больных младенцев и маленьких детей 1986 года лотности желудка.

Расстройства, связанные со здоровьем (Вazyk, 1989). Впервые в этом веке семья была пра ные школьные условия, поддерживают и координи вильно признана постоянной величиной в жизни руют действия родителей в уходе за детьми с хро детей, а роль семьи в обслуживании ребенка и учас ническими заболеваниями (L. J. Bauman, Drotar, тие в принятии решений стала по праву считаться Leventhal, Perrin & Pless, 1997). Получая больше поддержкой и помощью. знаний о болезни ребенка, родители лучше понима ют не только его, но и общее воздействие болезни на семью. Короче говоря, деятельность, связанная с Предоставление полномочий семье. Подобное лечением детей с хроническими заболеваниями, ча развитие теории привело к направлению, связанно му с содействием здоровью ребенка и полномочиям семьи, которое определяет пути для поддержания изменений, возможностей, умения, для того чтобы добиться потенциала здоровья для больного ребен ка (Millstein, Petersen & Nightingale, 1993). При этом направлении признается необходимость достиже ния баланса между возможностями индивида или семьи и трудностями и опасностями окружения. Тот, кто осуществляет заботу о здоровье, превращается из эксперта в консультанта того, кто пытается уста новить доверительные отношения с родителями и способен поддержать их при встрече с трудностями (Вazyk, 1989). Действительно, семья сейчас призна ется важным источником и рассматривается как часть решения: семья стоит на переднем плане по требностей ребенка.

Это важное положение о полномочиях семьи сни жает стресс и зависимость, а также дает возмож ность семье получать информацию, которая может помочь принять правильные решения и предпри нять соответствующие действия (Varni, LaGreca & Spirito, 2000). Например, члены семьи Чена приня ли активное участие в улучшении качества его жиз ни, не были напуганы и не оставались в неведении относительно его потребностей и своих возможнос тей. Его мать объясняет:

Психотерапия помогла Чену стать менее зави симым от мамы и папы. Перед ним стояла цель — думать о будущем и готовиться самому выпол нять какие то задачи. Примером может служить раздевание на ночь и укладывание одежды на кровати, чтобы утром самому одеться и пере браться в свое кресло.

Группы поддержки и образовательные програм мы различных типов значительно помогают боль ным детям и членам их семей. Такие семьи связыва ются друг с другом и делятся опытом и заботами, что не только поддерживает душевные силы, но и явля ется важным источником информации (Wallerstein, 1992.) Участие — очень важный компонент в семей ных полномочиях, а согласованно действующая мо дель «специалист по здоровью — семья» поощряет людей поддерживать друг друга, одновременно под готавливая почву для создания положительных от ношений и улучшения состояния детей. Подобным образом образовательные программы, которые обес Джеремайя сопротивляется (верхний и средний снимок), печивают семью информацией и учат навыкам обу когда ему на грудь ставят электроды ЭКГ, чтобы измерить чения, бывают полезными, особенно если они пре ритм сердца. «Они тяжелые, — говорит его мать, — доставляют информацию о болезни и как с ней Но ты попытайся спрятать слезы и поплачь потом».

управляться, помогают детям вернуться в привыч 436 Глава сто основана на нуждах всей семьи. Однако эти уси звук, я выдам секреты, но я этого никогда не сде лия должны соответствовать той степени, в которой лаю. Когда я вырасту, я хочу стать тайным аген родители хотят и реально могут посвятить себя за том, а это хорошая практика (D. M. Ross & Ross, боте о ребенке. Примерами методов вмешательства, 1984, стp. 186).

которые содействуют процессам адаптации, являют ся соблюдение медицинского режима и психологи Это описание посещения 10 летним мальчиком чески обоснованные подходы, помогающие ребенку зубного врача показывает, как он справляется с од справиться с тяжелыми медицинскими процедура ной из неприятных жизненных ситуаций — лечени ми и болезнью. Об этом будет рассказано ниже.

ем зубов. Любой зубной врач может сказать, что од ним из первых условий по уходу за детскими зуба Помощь детям в борьбе с болезнью. В ходе на ми является то, чтобы детей научили выполнять шего обсуждения мы видели, как хронически боль требования врача и соблюдать дома режим по уходу ным детям приходится бороться с многочисленны за полостью рта. Усиление адаптации и повышение ми стрессовыми ситуациями, от медицинских проце качества жизни детей с хроническими заболевания дур до неприятия сверстниками, и функциональных ми тоже требуют от них как можно строже соблю ограничений. Предпринимаются значительные по дать лечебный режим, как в кабинете врача, так и за пытки помочь им успешно справиться со своими его пределами. Так как дети обычно не соблюдают проблемами, как показано во врезке 12.1.

простейших требований: не следуют указаниям, едят не то, что им положено есть, не готовят уроков, то Большая часть этой работы сфокусирована на как можно ожидать от них выполнения неприятных болезненных медицинских процедурах, но эти мето требований в виде лечебных процедур? Из за того, ды можно применять и в другой обстановке и при что подобные процедуры крайне важны, внимание других обстоятельствах, например в школьных или психологов, занимающихся детским здоровьем, об домашних условиях. И вновь участие родителей и ращено скорее на то, как помочь детям и их родите материнская адаптация являются ключевыми ком лям справиться с необходимыми процедурами, чем понентами в детском приспособлении к болезни.

на то, как научить их соблюдать режим этих проце Чтобы помочь своим детям, родителям необходимо дур.

очень тщательно следить за ходом болезни и улуч шением состояния своих детей (Kibby, Tye & Представьте, что вам надо пройти незнакомую Mulhern, 1998).

медицинскую процедуру. Что бы вы предпочли, что бы вам сначала все подробно рассказали и показали, или вам предпочтительней ничего не слышать и не Как только я попадаю в зубоврачебное крес видеть, чтобы справиться с процедурой? Какой из ло, я представляю себе, что врач — мой враг, а я способов приспособления, описанных во врезке 12.2, тайный агент, и он пытает меня, чтобы получить вы предпочли бы избрать? Из опыта известно, что секретные сведения, и если я издам хоть один большинство детей и взрослых лучше справляются Врезка 12. Группы виртуальной поддержки В отдельной палате медицинского центра в Нью Йорке 12 летняя Лорин пристально смотрит на экран цветного компьютера, пользуясь «мышкой», чтобы поймать изображение, которое дает ей реальное во площение виртуального пространства, которое называется «Построй свою зону». В 1995 году Лорин по ставили диагноз: злокачественная опухоль правого запястья, далее последовали 9 месяцев химиотера пии, и ей заменили лучевую кость правой руки металлическим стрежнем. Но когда она играет, ее озорные глаза и улыбка освещают палату. Устав от игры, она выключает программу и с помощью компьютера зво нит по видео телефону одному из своих друзей. «У меня были тягостные моменты, — говорит Лорин, за кончив разговор. — Особенно когда я была в палате интенсивной терапии, мне не разрешалось что либо делать или кого то видеть. Но эта система помогает мне разговаривать с детьми из других больниц, у ко торых такие же проблемы, как у меня. Я поняла, что я не одна, и от этого чувствую себя лучше».

Системой, которая развлекала Лорин и подобных ей детей, является взаимодействующая сеть Starbright World (Мир Сияющих Звезд), получившая название от некоммерческой организации Starbright Foundation (Фонд сияющих звезд). Некоторым детям эта система помогает ускорить выздоровление, а менее счастливым дарит удовольствие, комфорт, развлечения и утешение в их последние месяцы и не дели. «У нас громадный технологический прогресс в диагностике и лечении, — говорит доктор Джон Роу (John Rowe), президент Медицинского центра в Нью Йорке. — Но пока мы еще не использовали новую технологию для развития немедицинских аспектов жизни наших пациентов в клинике. Наши партнеры и их творческие возможности помогают детям избежать ловушки, в которую их загоняет болезнь или лечение».

Источник: Tannert, 1996.

Расстройства, связанные со здоровьем с процедурой, если сначала им расскажут о ней и да готовиться особыми способами, которые могут помочь дут возможность увидеть, что должно произойти. справиться с тяжелыми процедурами (Dahlquist, Соответственно, вмешательство, направленное на 1999).

снижение стресса и способность справляться с бо Методики обучения, помогающие справляться с лью во время процедур для детей, включает поведен болезнью и стрессом, включают различные способы, ческие и когнитивные методы, усиливающие способ такие как глубокое дыхание, отвлечение внимания, ность справляться и регулировать стресс (McQuaild расслабление мышц, рассеянное воображение, эмо & Nassau, 1999). Дети, которые активно интересу циональное воображение и репетиция поведения.

ются информацией о надвигающихся событиях, свя Например, детей могут попросить представить себя занных с болью, находятся в лучшем положении и супергероями при проверке их стойкости, подобно проявляют меньше беспокойства (Blount, Smith & тому, как это представлял себе мальчик, сидя в зу Frank, 1999). Кроме того, функционирование родите боврачебном кресле (Dahlquist, 1999). Детей поощ лей и семьи, эффективная тактика воспитания, ко ряют узнавать особые стрессоры, связанные с их бо торая помогает добиться взаимоотношения док лезнью — например делать уколы самому себе — и тор—пациент, помогают ребенку приспособиться к изучать пути, как справляться с этими стрессорами требованиям наблюдения и лечения болезни (Drotar, и предупреждать возможную тревожность или ухуд 2000;

Wallander & Robinson, 1999).

шение. Аманда например, справлялась со своими В общем, существует два основных психологичес уколами, думая о приятном в жизни. Родители мо ких подхода к помощи детям справиться со стрессо гут выступать в роли репетиторов во время стресса выми медицинскими процедурами, хронической и и процедур по приспособлению и помогать своим возвратной болью: обеспечение информацией и тре детям повторять навыки по приспособлению дома и нировка умения справляться с болью и стрессом. в клинике (Powers, Blount, Bachanas, Cotter & Swan, 1993;

Varni et al., 2000). Во врезке 12.3 описана по Предоставление информации включает вербаль добная процедура.

ные объяснения и демонстрацию, а также представ ление модели процедуры, что снижет беспокойство, Всегда ли полезно родителям присутствовать во потому что процедура становится более предсказу время болезненных медицинских процедур, или емой (Dahlquist, 1999). Неопытные пациенты обыч присутствие некоторых родителей ухудшает дело?

но предпочитают получить информацию о незнако Можно представить, что они помогают снижать бес мой медицинской процедуре, чтобы смягчить свою покойство ребенка лишь тогда, когда повышают его тревожность, тогда как опытные дети предпочитают способность справляться с ситуацией и контролиру Врезка 12. Шкала детской способности справляться с болезнью Представьте, что вам надо обратиться к врачу, и это тревожит вас (например укол). Я собираюсь пока зать вам некоторые способы, с помощью которых дети преодолевают страх перед медицинскими проце дурами лучше, чувствуют себя более уверенно. Я хочу, чтобы вы сказали мне, что из предложенного ниже вы могли бы сказать себе или сделать, чтобы чувствовать себя лучше. Не может быть правильного или не правильного ответа.

Скажете себе, что это не так страшно?

Скажете себе, что будете чувствовать себя лучше, когда это кончится?

• • Попытаетесь понять, почему медсестра должна сделать это?

• Сожмете кулак или напряжете какую либо другую часть тела?

• Захотите, чтобы ваши родители были рядом, чтобы вы чувствовали себя лучше?

• Будете что то делать, чтобы не думать об этом (например считать или разговаривать с кем нибудь) во время процедуры?

• Будете думать о чем то другом, чтобы отвлечь мысли от неприятного (о чем то хорошем, что у вас было)?

• Скажете себе, что это вовсе не страшно?

• Представите себе что нибудь еще?

• Скажете себе, что могло быть хуже?

• Попытаетесь быть спокойным?

• Разозлитесь и будете бороться с медсестрой, чтобы не дать ей провести процедуру?

• Отвернетесь?

• Посмеетесь над этим?

• Заплачете?

Источник: Routh & Sanfilippo, 1991.

438 Глава ют свои эмоции, а не усиливают стресс (Blount, кают у тех, у кого болезнь протекает в более тяже Davis, Powers & Roberts, 1991). Чтобы помочь ребен лой форме. Проблемы с адаптацией могут возник ку справиться с трудными медицинскими процеду нуть в форме симптомов поведенческого и эмоцио рами, родителям можно рекомендовать отвлекать нального нарушения, таких как низкая самооценка, внимание ребенка, хвалить его по ходу ситуации и отсутствие социального умения, плохая успевае прямо указывать, как надо поступать («Теперь глу мость в школе и иногда психиатрические расстрой боко вдохни»), но им следует избегать объяснений, ства.

утешений и критических замечаний (Blount et al., • Многие дети и их семьи успешно адаптируют 1989;

Gonzalez, Routh & Armstrong, 1993). За свое ся к трудностям, связанным с хроническими заболе явное полезное воздействие когнитивно поведенчес ваниями. Получаемая социальная поддержка и адап кая терапия стала привычной практикой в лечении тация матери являются основными компонентами детей с хроническими заболеваниями, требующими помощи в подобной адаптации.

болезненных медицинских процедур.

• Повышенное внимание, которое сейчас ока Однако родители все еще переживают эти проце зывается семье, и привлечение родителей к обуче дуры как крайне травматические. Они тоже могут нию поведения в новой обстановке привело к новым извлечь пользу из подобных методов снижения способам помощи детям в борьбе с трудностями хро стресса и повышения способности успешно справ нических болезней. Психологические вмешатель ляться со страхом (Jay & Elliott, 1990).

ства (методы эффективного научения ребенка) по могают адаптации детей к хроническим болезням путем повышения умения решать социальные про блемы и успешнее справляться с трудностями.

ИТОГИ РАЗДЕЛА • У детей с хроническими заболеваниями по КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ вышен риск столкновения с психосоциальными про блемами, которые в основном отражают их попыт ки справиться со стрессом.

быстрые движения глаз (rapid eye movement, • Дети по разному реагируют на хронические REM) состояния, и проблемы с адаптацией скорее возни Врезка 12.3.

Снижение стресса от медицинских процедур «Я хочу, чтобы меня перестали так сильно толкать и тыкать мне в лицо дыхательные инструменты. Кто то постоянно входит и выходит из моей палаты. Если мне полагается отдыхать, то мне это не удается.» Эта цитата, взятая из высказываний 12 летнего мальчика с тяжелой формой астмы, точно выражает, каково лежать в больнице и получать медицинскую помощь и лечение. Многим детям приходится прохо дить многократные тяжелые процедуры, такие как спинномозговые пункции или введение дыхательных трубок, как часть их лечебного режима. Эти процедуры болезненны и пугают детей, а также их родителей.

По этой причине психологам приходится разрабатывать методы для снижения стресса.

В работе (Kazak et al.) оценивалось детское и материнское беспокойство во время тяжелых процедур у детей с лейкемией. Сначала авторы тренировали родителей, чтобы те могли оценить важность своей роли в научении ребенка, как справляться с ситуацией. Обучение планировалось индивидуально с учетом воз раста ребенка и его способности концентрироваться на конкретном, по сравнению с абстрактным, пред ставлении. С детьми младше шести лет обычно использовалась игровая активность, а именно: воздуш ные шарики, видеоигры, музыкальные книги, старшим детям предлагались более абстрактные методы:

направленное воображение, счет, дыхание. Направленное воображение — это способ, который помогает детям представить, что они идут в особое место или делают что то особое, например посещение закол дованного леса, ощущение солнечного тепла, расслабляющего мышцы, или мысли о том, как приготовить необыкновенное блюдо.

Психологическое вмешательство в сочетании с фармакологическими болеутоляющими препаратами оказалось равным по воздействию или сильнее, чем действие одних болеутоляющих средств, в различ ных измерениях детского и родительского беспокойства. Все чаще в медицинской практике рассматри вается ценность активного привлечения родителей к обучению своих детей тем способам, с помощью которых дети могут справиться со своей болезнью.

Источник: Kazak et al., Расстройства, связанные со здоровьем медленные движения глаз (nonrapid eye movement, ночные страхи (sleep terrors) REM) хождение во сне (sleepwalking) диссомнии (dyssomnias) энурез (enuresis) парасомнии (parasomnias) энкопрез (encopresis) протодиссомния (protodyssomnia) хроническое заболевание (chronic illness) гиперсомния (hypersomnia) психологические факторы, воздействующие на нарколепсия (narcolepsy) физическое состояние (psychological factors affecting physicfl cjndition) гипнагогические галлюцинации (hypnagogic hallucianion) морбидность (morbidity) синдром затрудненного сна с одышкой (obstructive инсулинозависимый сахарный диабет (insulin sleep apnea syndrome, JSAS) dependent diabetes mellitus) ночные кошмары (nightmares) метаболический контроль (metabolic control) Глава РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И РОДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Расстройства питания и родственные заболевания Хотя серьезные проблемы аппетита только недав физическими упражнениями. Люди, страдающие но стали рассматриваться как психические рас булимией, также крайне озабочены вопросами пита стройства, странные и необычные привычки, связан ния и снижением веса, но они не страдают чрезмер ные с питанием, отмечались на протяжении многих ной его потерей, отмечаемой при анорексии. Вес столетий. Древние египтяне полагали, что можно большинства людей с булимией находится в преде избежать болезней путем ежемесячного очищения лах 10% от нормы, тогда как страдающие анорекси кишечника. Древние римляне возводили специаль ей отказываются поддерживать даже минимально ные комнаты, получившие соответствующее назва нормальный вес.

ние «вомитории» (от лат. vomitio — рвота), где муж Расстройства питания традиционно вызывали чины очищали свой желудок после чревоугодия во озабоченность медиков. Исследования этиологии и время пира, перед тем как снова возлечь за стол.

лечения были сосредоточены на механизмах и серь В течение веков добровольное, а также вынужден езных биологических последствиях, связанных с ное голодание носило личину как святости, так и этими расстройствами. Однако, когда в последней греха — либо в форме религиозного поста, либо как четверти ХХ века специалисты в области психи предлог покончить с людьми, которых принимали за ческого здоровья стали изучать психосоциальные одержимых и околдованных. Сегодня, как и раньше, факторы, они обнаружили, что многие факторы, ко еду и голодание связывают с проблемами психичес торые лежат в основе других серьезных детских рас кого здоровья и необычными культурными традици стройств, играют важную роль и в ранних расстрой ями.

ствах питания и аппетита, например генетическая Неудивительно, что общество не проявляло со конституция, когнитивное и социальное развитие и чувствия к людям с расстройствами аппетита. На повседневные отношения между младенцем и роди рубеже XX века люди, которые могли есть необыч телями.

ные вещества, потреблять пищу в огромных количе Сейчас признано, что расстройства аппетита воз ствах или демонстрировать иные подвиги, связан никают в связи с биологической конституцией дан ные с пищеварением и отрыгиванием, могли зараба ного человека, преобладающим опытом и текущими тывать себе на жизнь, выступая на ярмарках, в цирках возможностями и социальными паттернами (Tyrka, и развлекательных представлениях (Vandereycken & Graber & Brooks Gunn, 2000). Однако в отличие от Van Deth, 1996). Детей, страдавших задержкой рос большинства других расстройств, возникающих в та или ожирением, считали нежеланными и психи детстве и юности, описанных в этой книге, причины чески дефективными, что также оправдывало их по основных расстройств питания, по видимому, связа каз в развлекательных представлениях. К счастью, ны преимущественно с социокультурными, а не с в последнее время науке удалось пролить свет на эти психологическими и биологическими влияниями.

проблемы, что привело к их лучшей идентифика Особо необычными эти расстройства делает то об ции, возможности лечения и профилактики.

стоятельство, что они очень тесно связаны с запад Эта глава посвящена нескольким расстройствам ной культурой, в которой нет недостатка в пище, а питания и родственным заболеваниям. Мы начнем внешнему виду, особенно среди молодых женщин, с обсуждения расстройств, которые возникают в пе придается огромное значение.

риод младенчества и раннего детства, после чего рас смотрим влияние на развитие ожирения в детстве.

Ожирение — это не психическое расстройство, не связано оно и с тяжелой психопатологией (Brownell & Wadden, 1992). Однако существует опасность, что КАК ФОРМИРУЮТСЯ ПАТТЕРНЫ у детей с ожирением могут развиться нездоровые ПИТАНИЯ паттерны питания — главным образом, из за соци альной дискриминации, — которые иногда ведут к хроническим проблемам со здоровьем и расстрой Любой человек, который наблюдал, как 2 летний ству аппетита.

ребенок кушает спагетти, знает, что научиться есть Последний раздел касается двух основных рас самостоятельно — очень непросто. Фактически, про стройств питания, возникающих в юности и моло блемы питания и аппетита являются нормальной дости: нервной анорексии и нервной булимии. Че частью развития для большинства детей.

ловек с нервной анорексией отказывается поддер живать даже минимально нормальный вес тела. Это Нормальное развитие расстройство, которое поражает прежде всего дево чек подросткового возраста и может продолжаться Проблемные привычки питания и ограниченные в молодости, часто отмечено такой озабоченностью предпочтения в еде являются одними из наиболее вопросами питания и стремлением похудеть, что ярко выраженных особенностей раннего детства.

человек забывает о своем здоровье. Нервная були Почти треть маленьких детей (в возрасте до 10 лет) мия характеризуется обжорством, за которым сле их матери описывают как привередливых едоков.

дуют попытки компенсировать свою слабость путем Привередливость в еде более распространена среди самопроизвольной рвоты, а иногда злоупотреблени девочек, чем среди мальчиков (Rydell, Dahl & ем слабительными и мочегонными средствами или Sundelin, 1995;

Marchi & Cohen, 1990), и связана с другими лекарствами, голоданием или чрезмернми последующим развитием расстройств аппетита. На 442 Глава 13.1 иллюстрирует, как, начиная с раннего возраста, неправильный прием пищи может способствовать избыточному весу или ожирению. Например, в на чальной школе сверстники часто дразнят или отвер гают полных детей, что, в свою очередь, может вы звать стремление к худобе в надежде изменить нега тивное представление о своей фигуре и добиться признания (Lunner et al., 2000). Стремление к худо бе — ключевая мотивационная переменная, лежащая в основе диеты и представления о собственном теле, особенно среди молодых женщин, в соответствии с которой человек полагает, что избавление от лишне го веса является способом преодоления трудностей и достижения успеха (Sands, 2000). Однако подобное поведение часто дает негативные побочные эффекты — излишнюю озабоченность своим весом, беспокойство по поводу собственной внешности и ограничения в еде, что увеличивает риск возникновения расстрой ства питания (Polivy & Herman, 1999).

Ранние пищевые привычки, установки и модели поведения. На одном конце гипотетического конти нуума патологии питания находятся привычки пи тания у маленьких детей. 10 летнее всестороннее исследование факторов риска, связанных с последу ющим возникновением расстройства аппетита, про следило привычки питания у более чем 600 детей (Marchi & Cohen, 1990). Многие проблемные пище вые модели поведения, такие как привередливость, обжорство и проблемы во время еды, продемонст Расстройства аппетита не следует путать с неупорядо рировали заметную стабильность на протяжении 10 летнего периода. С другой стороны, в течение ченным приемом пищи, нормальной частью раннего разви юности резко возрастало число попыток снизить вес.

тия.

Интересно отметить, что и извращенный аппетит в раннем детстве (например употребление в пищу чиная примерно с 9 летнего возраста девочки озабо несъедобных вещей), и проблемы во время еды на чены снижением веса больше, чем мальчики (O’Dea ходились в положительной связи с возникновением & Abraham, 1999).

булимии в юности. Пусть гипотетическая, эта зави Эти типовые паттерны развития, особенно у де симость указывает на лежащую в ее основе связь вочек, частично являются функцией социальных булимии с самоконтролем и семейными конфликта норм и ожиданий, изображаемых идеалами стройно ми. Напротив, детям, отличавшимся привередливо сти и привлекательности в журналах, телепередачах стью в еде и имевшим проблемы с пищеварением, и кинофильмах (Harrison, 2000). Кроме того, нор больше угрожало развитие анорексии, а это позво мальная обеспокоенность в отношении веса и внеш ляет предположить, что некоторые дети биологичес него вида может либо уменьшаться, либо возрастать ки предрасположены к воздержанию от еды.

из за замечаний родителей, друзей и возлюбленных Проблемные пищевые установки характеризуют (Vincent & McCabe, 2000). Влияния ранних отноше представление человека о том, что культурные стан ний между ребенком и родителями на подобные ос дарты привлекательности, идеальной фигуры и со новополагающие биологические процессы имеет циального признания тесно связаны со способнос первостепенное значение. Поступление в школу — тью контролировать свою диету и прибавление в следующая значимая веха ввиду возрастающего со весе. Даже среди 8–10 летних детей беспокойство по циального давления, заставляющего подростка при поводу веса, диеты и телосложения не являются ред нять четкие представления о желательной фигуре.

костью, и это показывает, что западные социокуль Важно отметить, что в юности желание достичь иде турные ценности и озабоченность весом тела и дие альной внешности может превратиться в навязчи той — факторы, которые ведут к расстройствам пи вость (Sands, 2000).

тания среди уязвимых подростков, — могут быть интернализованы и проявлены в очень раннем воз Факторы риска в процессе развития расте (Griffiths et al., 2000;

S. Shapiro, Newcomb & Loeb, 1997).

Онтогенетическая точка зрения на проблемы и расстройства питания позволяет предположить суще Ученые, отслеживая выборки детей и подростков ствование континуума «патологии питания», от дие в течение нескольких лет, зафиксировали связь меж тических до клинических синдромов в различные пе ду проблемами питания в детстве (такими как при риоды развития (Attie & Brooks Gunn, 1995). Рис.

вередливость в еде или переедание) и последующим Расстройства питания и родственные заболевания Рис. 13.1. Континуум развития пищевых привычек и расстройств.

возникновением расстройства. Изучая на протяже Этот набор физических и психологических фак нии более 8 лет паттерны проблем питания у нор торов, связанных с ранними проблемами питания и искаженными представлениями, указывает на пат мальных девочек подростков, Грейбер, Брукс Ганн, терн, серьезно грозящий развитием устойчивых и, Пайкофф и Уоррен (Graber, Brooks Gunn, Paikoff & возможно, тяжелых расстройств питания (Attie & Warren, 1994) обнаружили, что во время каждой Brooks Gunn, 1995). Желание выглядеть худым мо проверки около 25% девочек проявляли признаки жет являться причиной почти эпидемического уров какой либо серьезной проблемы питания. У этих ня обращения за помощью молодых людей с рас подростков отмечались более ранняя половая зре стройствами питания, особенно с булимией, отмеча лость, чаще встречалось ожирение, сопутствующие емого, начиная с середины 1970 х годов во всем психологические проблемы (особенно депрессия) и западном мире (Hay & Hall, 1991;

J. H. Lacey, 1992).

более негативное представление о собственном теле, чем у тех, кто не имел проблем питания. В частно сти, беспокойство в отношении своего веса и фигу Переход к юности. Переход от детства к ранней ры (например страх перед увеличением веса и кажу юности полон неожиданных трудностей, не самой щейся тучностью, волнения по поводу формы тела последней из которых являются значительные изме и соблюдение диеты), по видимому, в значительной нения в форме тела, требующие серьезной коррек степени связаны с возникновением проблем и рас тировки собственного образа. Во врезке 13.1 описа стройств питания в юности (Byely, Archibald, Graber ны некоторые из этих изменений и трудностей в & Brooks Gunn, 2000;

Killen et al., 1996;

Striegel жизни девочек подростков. В период ранней юнос Moore et al., 2000).

ти, по мере пубертатного развития, возрастает бес 444 Глава покойство по поводу диеты и собственного веса, осо удовлетворенности своей фигурой, дистрессу и вос бенно у девочек, сталкивающихся с «жировым скач принимаемой потере контроля у подростков, осо ком», — этот эффект связан с половой зрелостью и бенно потому, что эти изменения происходят одно его результатом становится увеличение количества временно в течение относительно короткого проме жира в организме, в среднем, на 11 кг (Brooks Gunn жутка времени (M. L. Levine & Smolak, 1992). Как & Warren, 1985). Сроки наступления половой зре можно ожидать, эти изменения также подталкивают лости также влияют на пищевое поведение, посколь девочек подростков к курению, которое, как им ка ку рано созревающие девочки, как правило, весят жется, защищает от импульсов обжорства и послед больше, чем их поздно созревающие сверстницы ствий прибавления в весе (Crisp, Sedgwick, Halek, (Tyrka et al., 2000). Joughin & Humphrey, 1999). (Мы вернемся к вопро су важности представлений человека о собственном Как и дети младшего возраста, девочки подрост теле при обсуждении анорексии и булимиии.) ки сообщают о более негативных чувствах по отно шению к себе, чем мальчики, чаще всего потому, что Диета. Ограничивающая диета стала в Северной придают большее значение собственному образу, Америке излюбленным занятием, особенно среди включая представление о своей фигуре. Хотя мно подростков, которые садятся на диету в очень ран гие девочки, достигшие половой зрелости, охотно нем возрасте. Крупномасштабное исследование уча признают свои межличностные и социальные спо щихся 5–8 классов показало, что почти одна треть собности, по их словам, им часто кажется, что они придерживалась диеты, а 45% хотели похудеть выглядят полными и непривлекательными. Напро (Childress, Brewerton, Hodges & Jarrell, 1993). Эти тив, мальчики видят себя в более позитивном свете данные согласуются с мнением, что подобные беспо в том, что касается их достижений, академических койства часто возникают уже в начальной школе и устремлений, уверенности в себе и представлений о устойчиво возрастают на протяжении всего перио своей фигуре (O’Dea & Abraham, 1999). Противоре да юности (Huon & Walton, 2000). Значительное чивые социальные взгляды, предполагающие, что число учащихся сообщают о чувстве депрессии пос женщины должны успешно исполнять как традици ле переедания и выбирают строгую диету как сред онно женские, так и традиционно мужские роли, ство контроля своего веса (Stice, Hayward, Cameron, оказывают дополнительное давление на молодых Killen & Taylor, 2000).

женщин, устремляя их к некоему эфемерному и ка По видимому, регулярная диета тесно связана как рикатурному образу «суперженщины» (M. L. Levine с гендером, так и с факторами развития. К середине & Smolak, 1992). Девочки подростки, которые опи подросткового периода примерно две трети девочек сывают себя в терминах суперженщины, чаще свя сообщают о том, что в прошлом году они соблюда зывают худобу с автономией, успехом и признани ли диету, — вдвое большее количество по сравнению ем своих независимых достижений;

однако при этом с начальной школой. Среди тех, кто соблюдает дие они подвергаются значительно большему риску рас ту, около 10% девочек являются заядлыми привер стройств питания (Steiner Adair, 1990;

Striegel женцами диеты — то есть они придерживаются дие Moore & Steiner Adair, 1998).

ты все время или садятся на диету и прекращают ее Хорошо знакомая взаимосвязь между пубертат более 10 раз в году (French, Story, Downes, Resnick ным прибавлением в весе, началом периода ухажи & Blum, 1995). Напротив, среди мальчиков заядлы вания и угрозами статусу успеха способствует не ми приверженцами диеты становятся только 2%.

Врезка 13. Развитие девочек подростков: изменения и трудности Хотя не существует единого объяснения возникновения расстройств питания, повышенную опасность, грозящую девушкам в период юности, могут объяснить многочисленные изменения, связанные с разви тием, и социальное давление.

1. Физическая зрелость. Физическая зрелость у мальчиков предполагает рост мышечных тканей и сухо жилий, тогда как девочки сталкиваются с прибавлением в весе, вызванным увеличением жировой тка ни. Раннее начало менструаций — это особый фактор риска для появления булимии (Fairburn, 1994).

Юные девушки, набирающие в весе раньше, чем их сверстницы, могут садиться на диету.

2. Развитие чувства самости. Юные девушки, чья идентичность отличается непостоянством и зависит от взглядов окружающих, чаще полагаются на манипуляции своим внешним видом в качестве способа кон струирования собственной идентичности.

3. Диета. Диету критикуют не только в связи с расстройствами питания, но также из за ее неэффективно сти как способа поддержания нужного веса в течение продолжительного периода времени. Когда за ядлому приверженцу диеты предоставляется возможность наесться вдоволь, велика вероятность, что он не сумеет воздержаться, — феномен, известный как эффект контррегулирования (Polvy & Herman, 1993).

Источник: Wilson, Heffernan & Black, 1996.

Расстройства питания и родственные заболевания Почему диета иногда ведет к перееданию? Пони нения упражнений. В свою очередь, индивидуальный женное потребление калорий уменьшает скорость метаболизм служит цели автоматического слежения за метаболизма, поэтому похудание оказывается затруд поведением и его регулирования, вследствие чего мы ненным. Эта неспособность похудеть дает начало по можем испытывать трудности с поддержанием изме рочному циклу повышенной верности диете и уязви нений в весе или физических нагрузках. Если вы рас ходуете больше энергии, чем получаете извне, может мости перед приступами обжорства. Психологичес иметь место состояние хронического отрицательного кие последствия также способствуют этому циклу, энергетического баланса, или гипокалорийного недо создавая то, что некоторые исследователи называют статочного питания. За недостаточным питанием, даже «синдромом ложной надежды»: первоначальное на в течение коротких периодов времени, следуют физи стойчивое желание изменить свою внешность ведет ческие попытки адаптации, которые могут вызвать се к кратковременным улучшениям настроения и соб рьезные биологические, поведенческие и психологи ственного образа, но эта надежда убывает по мере ческие последствия, включая нарушение циркадных нарастания пораженческих чувств и потери контро ритмов, повышенное выделение гормонов роста, дер ля (Polivy & Herman, 1999). Потеря контроля может матологические изменения (например исчезновение привести к приступам обжорства, а очищение желуд жировой ткани или повышенная пигментация кожи) ка рассматривается как способ противодействия вос и такие эмоциональные и поведенческие изменения, принимаемому влиянию обжорства на прибавление как сонливость, депрессия и апатия (Woolston, 1991).

в весе. За очищением неизменно следует чувство от Тем самым расстройства питания и аппетита заслужи вращения и самообвинения, способствующие новым вают внимательного изучения, ибо подобные пробле обещаниям воздерживаться и возобновлению всего мы можно не заметить, когда они не сопровождаются цикла: диета, переедание, неспособность соблюдать более явно выраженными эмоциональными и поведен диету и аффективный дистресс (Heatherton & Polivy, ческими нарушениями.

1992;

McFarlane, Polivy & McCabe, 1999).

Хотя диета, определенно, является фактором рис ка в связи с ранней зрелостью у подростков, ее сле Вес тела. Любой, кто пробовал соблюдать диету, дует рассматривать в перспективе: многие молодые знает, насколько трудно похудеть и сохранять вес на люди соблюдают диету с целью повлиять на вес и достигнутом уровне. Снижение веса достаточно бы форму тела, однако расстройства питания возникают стро происходит в течение первых нескольких не лишь у незначительного меньшинства (Garner, дель, но большая часть его со временем набирается 1993a). Диета может приносит и вред, и пользу в за снова. Фактически 90–95% тех, кому удается поху висимости от индивида и окружающих условий. Важ деть, в течение нескольких лет снова полнеют (Garner но провести черту между диетой у людей (особенно & Wooley, 1991). Почему же столь трудно изменить у детей), которые не страдают избыточным весом, и вес тела? Многие годы вина возлагалась в основном у тех, чей чрезмерный вес увеличивает медицинский на недостаточную решимость человека, соблюдаю щего диету, или на отсутствие у него силы воли, но или психологический риск (Brownell & Rodin, 1994).

сегодня исследователи с большим доверием отно Существует значимая разница между контролем сво сятся к точке зрения, согласно которой каждый че его веса как частью здорового образа жизни и посто ловек биологически и генетически запрограммиро янной, нереалистичной диетой, которая нарушает ес ван таким образом, что его вес находится внутри тественные ритмы и баланс вашего организма.

определенных, естественных весовых границ. Есте ственный вес человека колеблется относительно Биологические регуляторы индивидуальной фиксированной точки, представ Каким образом мы определяем, когда и сколько ляющей собой комфортный вес тела, который орга нам следует есть? Для большинства из нас еда, как низм старается удержать (Garner, 1997).

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.