WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 18 |

«ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПРОЕКТ «Это – выдающийся текст, лучшее пособие по детской патопсихологии как для новичка, так и для профессионала. ...»

-- [ Страница 13 ] --

периментальная группа состояла из 19 детей, с ко Коэффициент интеллекта детей, участвующих в торыми проводилось по 40 часов интенсивных заня программах, в среднем, составляет от 50 ти до 60 ти тий в неделю. Первая контрольная группа состояла баллов, хотя в возрасте, когда с детьми начинается из 19 детей, посещавших специальные классы и про работа по программе, этот показатель обычно еще не шедших 10 недельную программу индивидуальных измеряется. В рамках программ раннего вмешатель занятий. Дети из второй контрольной группы ( ства проводится индивидуальная работа психотера ребенок) участвовали в другом, более масштабном Аутизм и детская шизофрения исследовании. Они посещали специальные классы, Участие в программах раннего вмешательства име но с ними не проводились индивидуальные занятия. ет положительные результаты для подавляющего большинства детей, страдающих аутизмом, однако Первый год занятий экспериментальной группы по прежнему неясно, в какой степени прогресс этих был прежде всего посвящен устранению деструктив детей зависит от уровня их интеллектуального и ре ного поведения, достижению согласия, уступчивости, чевого развития, и каковы могут быть долгосрочные усвоению навыков подражания и обучению соответ результаты их участия в таких программах (Rogers, ствующих возрасту играм с использованием игрушек.

1998;

T. Smith, Eikeseth, Klevstrand & lovaas, 1997).

Второй год занятий был посвящен развитию экспрес Согласно некоторым непроверенным данным и отче сивной и абстрактной речи, а также интерактивным там о проведенных исследованиях, часть детей может играм. Кроме того, детей обучали, как вести себя в достичь нормального уровня функционирования при условиях дошкольного учреждения, и по возможно условии интенсивного вмешательства, начавшегося в сти включали их в обычные подготовительные груп пы. На третьем году занятий основное внимание уде возрасте ранее трех лет (Maurice, 1993b;

McEachin et лялось подготовке детей к школе, развитию чувства al., 1993). Однако вопрос, могут ли дети, страдающие уверенности в себе, усвоению навыков выражения аутизмом, достичь полного выздоровления, продол эмоций, а также навыков учебного наблюдения. жает оставаться спорным (Gresham & macMillan, 1997a, 1997b;

T. Smith & Lovaas, 1997).

Первые итоги были подведены, когда дети достиг ли семилетнего возраста. Результаты оказались пора зительными: 47% участников экспериментальной группы имели нормальный уровень образования и интеллекта. Они успешно прошли программу перво го класса обычной школы без посторонней помощи ИТОГИ РАЗДЕЛА и были рекомендованы учителями для продолжения обучения во втором классе обычных школ. Их коэф • Большинство методов лечения аутизма на фициент интеллекта, оцененный по стандартным ин правлено на максимальную реализацию потенциала теллектуальным тестам, соответствовал или превы каждого ребенка, а также на помощь ему и его семье шал средние показатели для их возраста. Средние в их усилиях по борьбе с болезнью.

результаты детей из этой группы по интеллектуаль ным тестам выросли на 37 баллов — с 70 до 107;

для • В большинстве наиболее эффективных мето экспериментальной группы в целом средний коэффи дик лечения детей, страдающих аутизмом, исполь циент интеллекта (mean IQ) вырос с 53 до 83 баллов.

зуются детально разработанные стратегии, ориенти Результаты детей из обеих контрольных групп ока рованные на развитие основных навыков;

методики зались намного хуже: только один из сорока детей лечения аутизма адаптируются применительно к был зачислен в первый класс обычной школы;

в це каждому конкретному ребенку, а также включают лом же улучшение результатов детей из этих групп образовательную и консультативную помощь семье по интеллектуальным тестам было минимальным.

больного.

Уровень развития детей, входивших в эксперимен тальную группу, был повторно оценен, когда их сред ний возраст достиг 13 ти лет — результаты оказались аналогичными. Девять детей, которые были зачисле ны в обычные школы, практически ничем не отлича ДРУГИЕ ТЯЖЕЛЫЕ лись от своих нормальных сверстников.

РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ РАЗВИТИЯ Другие тяжелые расстройства, вызванные нару шениями развития, значительно менее изучены, чем аутизм. Хотя все они имеют ряд общих клини ческих черт, наличие взаимосвязи между ними пока не установлено. Помимо аутизма в Руковод стве (DSM IV TR) определены еще четыре тяже лых расстройства развития.

Синдром Аспергера Синдром Аспергера характеризуется преобладаю щим дефицитом социального взаимодействия, а так же нетипичными интересами и паттернами поведения на фоне относительно нормального развития когни тивных и коммуникативных навыков (Klin, Volkmar & Sрarrow, 2000;

Volkmar et al., 1996). Сходство синдро Речевая терапия ребенка, страдающего аутизмом.

ма Аспергера и аутизма проявляется в одинаковом 360 Глава Врезка 10. Ключевые элементы программ раннего вмешательства при аутизме Общая направленность специальных классов в детский сад или в первый на развитие базовых навыков класс обычной школы. С этой целью детей обуча Программы раннего вмешательства делают акцент ют навыкам, которые позволяют им быть как мож на развитие необходимых для обучения следующих но более самостоятельными. Их обучают подчи базовых навыков: концентрации внимания прежде няться командам взрослых, выполнять задания по всего на других людях, выполнении просьб и под очереди, спокойно сидеть во время занятий, про ражании другим. Большое внимание также уделя являть инициативу на занятиях, стоять и ходить ется речевой и моторной имитации, развитию речи, друг за другом, убирать за собой учебные матери функциональной и символической игре с игрушка алы и игрушки и сообщать о своих нуждах. Каждо ми, а также социальным взаимодействиям. му ребенку подыскивается учреждение, которое Оптимальные условия обучения максимально отвечало бы его характеристикам, с Для обучения базовым навыкам, которое проводит точки зрения, размеров класса, содержания и сти ся индивидуально, один на один, прежде всего не ля преподавания. Затем определяются навыки, ко обходима структурированная, упорядоченная об торые необходимы для успешного обучения ре становка, позволяющая сконцентрировать внимание бенка на новом месте, и которые он должен усво и исключающая появление отвлекающих факторов. ить в первую очередь, например произносить имя Адаптация усвоенных навыков нового преподавателя.

к естественным условиям Участие семьи Постепенно щадящий характер окружающей об Участие родителей в программе является важней становки изменяется и приближается к реальному, шим элементом обучения, хотя объем и характер с целью усилить спонтанное использование усво этого участия может изменяться в зависимости от енных базовых навыков, обобщить их и адаптиро потребностей конкретной семьи. Родители полу вать к естественным и более сложным условиям чают необходимую подготовку, им рассказывают внешней среды. о методах обучения ребенка;

они участвуют так Предсказуемые и привычные действия же в адаптации этих методов по отношению к сво (Рredictability and routine) ему ребенку и помогают в учебном процессе в до Ребенку помогают приспособиться к неизбежным машних и/или в школьных условиях. В программах изменениям, которые происходят в его повседнев также уделяется внимание психологическим про ной деятельности. При этом используют фотогра блемам родителей, обеспечивается работа спе фии, визуальные и вербальные ориентиры, пре циальных групп и другие виды психологической дупреждают детей о предстоящих изменениях, поддержки.

ведут и сопровождают ребенка при переходе к но Интенсивность вому объекту или выполняют привычный ребенку вмешательства ритуал во время перехода. Объем программ раннего вмешательства, в сред Функциональный подход нем, составляет около 30 часов занятий в неделю к проблемному поведению в классных условиях, что значительно превышает Стимулирование интереса ребенка к выполняе объем программ обычных школ для детей дошкольного мым заданиям за счет включения в программу его возраста с теми или иными видами нарушений или любимых занятий и структурирование обучения инвалидности. Поскольку любая такая программа помогают свести к минимуму проблемное поведе включает участие родителей в обучении, общий ние. Частично или полностью устранить проблем объем помощи, которую получают дети, страдаю ное поведение удается за счет выяснения той щие аутизмом, оказывается существенно боль роли, которую играют данные формы поведения шим, чем в других дошкольных учреждениях.

(просьбы о помощи, отказ выполнять требования Другие компоненты программ учителей), изменения внешних условий с целью Программы могут включать и другие компоненты — стимулирования адекватного поведения, обучения в частности, речевую или трудовую терапию, или ребенка навыкам, позволяющим ему эффективно обучение языку жестов, специальным навыкам со справляться с ситуацией. циального взаимодействия, тренинг с участием Переход из специальных учебных сверстников, а также обучение детей проявлению классов в детский сад или школу самостоятельности и навыкам совершения осо Одной из важных задач программ раннего вмеша знанного выбора. (Источник: G. Dawson & Ostreling, тельства является помощь детям в переходе из 1997).

Аутизм и детская шизофрения Врезка 10. Крис, Вэл и Нилс: Проект UCLA Крис: Аутизм при средней умственной отсталости Мать Криса: «Мы очень мно го работали все эти десять лет;

значительная часть это го времени была для нас тя желым испытанием. Мы на деемся, что к двадцати годам Крис сможет работать кон дуктором или помощником повара, или выполнять ка кую либо работу в саду. Он Крис перестал говорить в За 10 летний период с Кри Мать Криса: «Речевые навы может жить у нас дома, а воз возрасте 18 ти месяцев. До сом было проведено около ки даются Крису с большим можно, и в условиях специ начала лечения он не отзы 15 тысяч часов индивидуаль трудом, так что приходится альной группы, но этот воп вался на собственное имя. ных занятий. Его коэффици сопровождать каждое произ рос пока остается откры Крис не играл ни со своими ент интеллекта не изменил носимое слово знаками. За сверстниками, ни с игруш ся, однако уровень развития прошедшие десять лет Крис тым».

ками;

не мог крутить волчок навыков адаптации и само выучил около двухсот слов.

и просеивать песок. У него обслуживания повысился, Мы выбирали те слова, кото были частые истерики;

рас так что сейчас Крис активно рые, как нам кажется, осо сердившись, он нередко ку участвует в жизни семьи. бенно нужны ему в повсе сал мать или брата. дневной жизни».

Состояние до начала Уровень функционирова Речевые навыки Планы на будущее лечения (Рretreatment) ния в настоящий момент Вэл: Аутизм при незначительной умственной отсталости Мать Вэла: «Не знаю, закон чит ли он школу, но мне кажет ся, что он сможет работать.

Чтобы заниматься тем же, чем мой муж, ему не придет ся особенно многому учить ся. Единственное, что ему придется выучить — это арифметику, чтобы знать, сколько брать с клиентов. Ви дите ли, я думаю, что класть Вэл страдал эхолалией, был После лечения коэффициент Вэл разговаривает со своим плитку — это не так уж слож очень агрессивным, не иг интеллекта Вэла повысился терапевтом:

но. Мне кажется, у него это рал ни с другими детьми, ни на 23 балла — с 34 х до 57 ми. В: Что ты делал — выходные?

получится».

с игрушками, и отвергал про Его состояние улучшилось на Т: Я ездил в Диснейлэнд.

явления нежности. Он часто с столько, что его можно было В: И на чем ты катался?

силой хлопал в ладоши, гля поместить в один класс с деть Т: На чем катался? Сейчас дя на них, обнюхивал раз ми, имеющими легкую степень вспомню. Я плавал на пират личные предметы, ходил по умственной отсталости или ской шхуне и ездил на дино замысловатым траектори легкие нарушения речи. Мать завре (Matterhorn).

ям на полу. Вэла: «Он уже достаточно хо В: Я не ездил на динозавре.

рошо говорит, хотя я знаю, Т: Нет, а почему?

что нужно еще заниматься... В: Потому что я боюсь.

Потому что когда он говорит...

ему трудно составлять слова вместе».

362 Глава Врезка 10. Продолжение Нилс: Аутизм при нормальном уровне развития интеллекта Состояние до начала Уровень функционирова Речевые навыки Планы на будущее лечения (Рretreatment) ния в настоящий момент Нилс: «Когда я закончу шко лу, я хочу пойти в летную ака демию, потому что мой отец 20 лет прослужил в авиации, и я думаю, у меня есть шан сы, что меня возьмут».

Нилс не играл ни со сверст После прохождения интен Речевые навыки Нилса пол никами, ни с игрушками, сивной лечебной программы ностью соответствуют нор вел себя так, как будто был коэффициент интеллекта ме.

слепым и глухим, и не реа Нила вырос настолько, что Интервьюер: Есть ли что ни гировал на проявления вни стал соответствовать уровню будь, что тебя беспокоит, по мания со стороны взрос не умственно отсталого, а поводу чего ты волнуешься?

лых. Он любил смотреть на интеллектуально развитого Нилс: «Да, я думаю, х мм, что вращающийся вентилятор, ребенка. у меня не очень хорошие от ходить взад и вперед по Мать Нилса: «В школе он по метки, и что я не смогу пой комнате, крутиться и выкла сещает классы для талантли ти туда, куда я хотел бы уст дывать предметы в линию.

вых и особо одаренных де роиться после окончания Его мать особенно волнова тей, и его считают одарен школы. Думаю, теперь я стал ло то, что он не разговари ным в области математики и гораздо общительнее, после вал и не общался с другими точных наук. Нил — один из терапии. Если бы не тера детьми.

трех самых одаренных в шко пия, я так и сидел бы своей Мать Нилса: «Он не мог об ле детей. В 14 лет, после де раковине, забившись в угол, щаться с помощью слов, со вяти лет лечения, он ничем всю свою жизнь».

всем не говорил. Он как бы не отличается от других де жил в своем маленьком тей своего возраста».

мире. Он любил сидеть один в песочнице и просеивать песок».

Источник: Behavior Treatment of Autistic Children, рroduced by E.L.Anderson. (Лечение детского аутизма методом поведенческой терапии. Изд. Е.Л. Андерсон) тельные различия между лицами, страдающими син характере социальных проблем, а также наличии край дромом Аспергера и аутизмом. У лиц, страдающих не узкого спектра стереотипных интересов, однако, в аутизмом, наблюдалось более серьезное отставание в отличие от аутизма, при синдроме Аспергера не на речевом развитии, однако почти у 43% лиц, страдаю блюдается общего отставания в речевом и когнитив щих синдромом Аспергера, также возникало отстава ном развитии, формировании навыков самообслужи ние в овладении речью. Дети, страдающие синдромом вания и адаптации (не связанных с социальным взаи Аспергера, обнаруживают более высокий уровень модействием), а также не наблюдается отсутствия развития речи, меньше отстают в усвоении языка и интереса к окружающему миру. Во многих случаях проявляют большую заинтересованность в соци при синдроме Аспергера отмечается также отставание альных контактах (Eisenmajer et al.,1996).

в прохождении основных фаз моторного развития (delayed motor milestones) и недостаточное развитие В целом лица, страдающие синдромом Аспергера, координации движений (motor clumsiness), хотя эти склонны к эгоцентричности, социально не приспособ признаки не являются определяющими для диагноза лены, и, как правило, имеют узконаправленные абст синдром Аспергера (Wing, 1981). В этом проявляется рактные интересы, вследствие чего они кажутся экс отличие синдрома Аспергера от аутизма, при котором центричными. В круг их увлечений может входить моторное развитие детей младшего возраста является информация о погоде, о телевизионных станциях или относительно нормальным.

географических картах, которую они запоминают механически, почти не понимая ее смысла.

Во многих отношениях синдром Аспергера и аутизм проявляются сходным образом. Так, в ходе Другим типичным клиническим признаком синд одного исследования были выявлены лишь незначи рома Аспергера являются неуклюжие, плохо скоор Аутизм и детская шизофрения динированные движения и странные позы. Дети, шающих одинаковые стереотипные движения, напо страдающие синдромом Аспергера, не проявляют минающие умывание рук. К настоящему моменту эмпатии, демонстрируют неадекватные и однона известны случаи этого заболевания только среди правленные формы социальных взаимодействий, как лиц женского пола, хотя в последнее время были правило, не способны к формированию дружеских опубликованы данные о некоторых разновидностях отношений и склонны к социальной изоляции. Дру синдрома Ретта, обнаруженного и у мужчин (Christen гими характерными проявлениями являются слабое & Hanefeld, 1995). При обследовании обеих пациен развитие невербальных коммуникативных навыков, ток Ретт обнаружил общие симптомы и отметил по сухая педантичная речь и склонность к бесконечно разительное сходство паттернов их раннего разви му рассуждению на темы, которые не интересны ни тия. Девочки, страдающие синдромом Ретта, имеют кому из окружающих. У детей старшего возраста и нормальную окружность головы при рождении. Од взрослых, страдающих синдромом Аспергера, наблю нако вслед за относительно нормальным периодом даются ярко выраженные проблемы в развитии навы пренатального и раннего развития, составляющим ков разговорной речи и других навыков, связанных с первые 6–12 месяцев жизни, у детей начинают про прагматическим использования языка (рragmatic являться следующие специфические признаки бо abilities), хотя эти нарушения не затрагивают другие лезни:

аспекты речевого развития (Volkmar et al., 1996).

• Замедление роста головы в период между 5 м Природа синдрома Аспергера во многом остается и 48 м месяцем.

для нас не выясненной (Lincoln, Courchesne, Allen, • Утрата ранее приобретенных навыков целе Hanson & Ene, 1998). Известно, что мальчики стра направленного использования рук (рurрoseful hand дают этим расстройством чаще, чем девочки, хотя skills) между 5 м и 30 м месяцем, с последующим точное соотношение пока не установлено. Мы также развитием стереотипных движений, напоминающих мало знаем о наследственной передаче этого заболе рукопожатие или умывание.

вания, увеличивающей вероятность обнаружения аналогичных нарушений у других членов семьи боль • Утрата интереса к социальным взаимодей ного, что может встречаться даже чаще, чем в случа ствиям (social engagement) на ранних стадиях раз ях аутизма (Volkmar, Klin & Рauls, 1998). Более вы вития (хотя навыки социального взаимодействия сокий уровень интеллектуального развития детей, могут развиться позже).

страдающих синдромом Аспергера, позволяет рассчи • Плохо скоординированная походка или дви тывать на менее тяжелые последствия, чем в типич жения корпуса.

ных случаях аутизма. Предварительные результаты • Серьезные ухудшения в развитии восприятия исследований свидетельствуют о том, что при синд и повреждения речи на фоне значительной психомо роме Аспергера наблюдаются структурные наруше торной отсталости.

ния мозжечка и лимбической системы, сходные с их (DSM IV, Coрyright 2000 by AРA).

нарушениями при аутизме, но в менее острой форме (M. L. Bauman, 1996). Недостаточная вовлеченность этих структур в работу мозга может вызывать значи Синдром Ретта представляет собой тяжелое невро тельные трудности, которые дети, страдающие синд логическое нарушение развития, возможно, вызыва ромом Аспергера, испытывают в социальном взаимо емое мутациями генов, связанных с Х хромосомой действии и речевой прагматике, несмотря на высокий (X linked gene mutation) (Amir et al., 1999). Девочки, уровень развития когнитивных навыков.

страдающие синдромом Ретта, испытывают целый ряд серьезных проблем, вызванных глубокой или ос До сих пор не прекращаются споры, является ли трой формой умственной отсталости, эпилептически синдром Аспергера самостоятельным заболеванием ми припадками, нарушением моторного развития и или же это одна из форм проявления аутизма у де коммуникативными трудностями (Hagberg, 1995).

тей, отличающихся высоким уровнем функциониро Для синдрома Ретта характерна апраксия (aрraxia) — вания (Schoрler, Mesibov & Kunce, 1998;

Volkmar & неспособность выполнять целенаправленные движе Klin, 2000). Результаты этой полемики в определен ния: 25% девочек, страдающих синдромом Ретта, так ной степени будут зависеть от того, как будут интер и не начинают ходить, а 50% начавших ходить впос претировать и устанавливать диагноз синдром Аспер ледствии утрачивают эту способность. Распростра гера, поскольку никакого «официального» определе ненность синдрома Ретта среди девочек составляет ния синдрома Аспергера не существовало до тех пор, приблизительно 1 к 10 тысячам. Симптомы сходны с пока это заболевание не было включено в Руковод симптомами аутизма, однако прогнозы еще более не ство DSM IV (Volkmar & Klin, 2000). Горячие дискус благоприятны. Девочки, страдающие синдромом Рет сии вызывает также вопрос о том, следует ли считать та, имеют очень серьезные нарушения и, как прави синдром Аспергера заболеванием или просто одной ло, нуждаются в помощи во всех аспектах повседнев из крайностей в континууме (общем спектре) прояв ной жизни, включая прием пищи, одевание и гигиену.

лений социального поведения (Baron Cohen, 2000).

Размеры мозга девочек, страдающих синдромом Ретта, на 12–34% меньше, чем у нормальных детей Синдром Ретта (D. D. Armstong, 1992;

M. L. Bauman, Kemрer & Arin, 1995). Большое количество нейронных клеток перед Этот синдром был впервые описан Андреасом него мозга (forebrain) также отличаются меньшими Реттом после того, как около 30 лет назад в своей размерами и повышенной плотностью скопления клинике в Вене он обследовал двух девочек, совер 364 Глава (D. D. Armstong, 1992;

M. L. Bauman et al., 1995). Во Другие специфические тяжелые всех участках коры обнаружено уменьшение длины расстройства, вызванные нарушениями и сложности дендритовых разветвлений (dendritic развития branching), что свидетельствует о недостаточном развитии дендритов и синапсов (D. D. Armstong, Эта категория описывает нарушения социального 1992). Патологии мозга, обнаруженные при синдро взаимодействия, а также коммуникативные и поведен ческие расстройства, схожие с тяжелыми расстройства ме Ретта, носят диффузный характер (diffuse), что ми, вызванными нарушениями развития, но не отвеча позволяет говорить о задержке созревания мозга в ющие всем их критериям, а также критериям шизоф период внутриутробного развития (M. L. Bauman, рении или другого заболевания (Volkmar, Shaffer, & 1996).

First, 2000). Тяжелые нарушения развития схожей спе цифики точнее было бы назвать нетипичным аутизмом Детское дезинтегративное (atyрical autism), поскольку эта категория часто исполь расстройство зуется по отношению к детям, которые обнаруживают характеристики, не отвечающие критериям аутизма в Термин детское дезинтегративное расстройство силу позднего начала заболевания, нетипичных или не описывает расстройство, наблюдаемое у детей, ут достаточных симптомов или сочетания перечисленных рачивающих значительную часть ранее приобре признаков. Высказывалась озабоченность тем, что опи тенных навыков к возрасту до 10 ти лет. Утрате сание этой группы расстройств в том виде, как оно пред предшествует составляющий первые два года жиз ставлено в DSM, является недостаточно определенным ни период внешне нормального развития навыков (Volkmar et al., 2000).

вербальной и невербальной коммуникации, соци ального взаимодействия, адаптационного поведе ния, а также игровых навыков. Дети, страдающие дезинтегративным расстройством, обнаруживают ИТОГИ РАЗДЕЛА ухудшения, относящиеся, по крайней мере, к двум из следующих областей: восприятие или использо • Синдром Аспергера характеризуется преобла вание речи, социальные навыки или адаптационное дающими нарушениями социальных взаимодействий, поведение, контроль кишечника или мочевого пу а также нетипичными интересами и паттернами пове зыря, усвоение игровых или моторных навыков.

дения у детей с относительно нормальным развитием Помимо этого также наблюдаются ухудшения в когнитивных и коммуникативных навыков.

двух из трех следующих областей функционирова ния: • Синдром Ретта представляет собой тяжелое неврологическое нарушение развития, встречающе • Качественные ухудшения социального взаи еся у девочек, которое, возможно, является резуль модействия (ухудшения, связанные с невербальным татом специфических генных мутаций.

поведением, утрата способности к установлению • Дети, страдающие дезинтегративным рас взаимоотношений со сверстниками, недостаток со стройством, утрачивают значительную часть ранее циальной или эмоциональной взаимности).

приобретенных речевых и социальных навыков, а • Качественные ухудшения в коммуникатив также навыков адаптивного поведения к возрасту до ной сфере (в частности задержка или дефицит раз 10 ти лет, после периода внешне нормального раз говорной речи, неспособность начинать или поддер вития.

живать разговор, стереотипные или повторяющие • У детей, страдающих другими тяжелыми рас ся формы речи, недостаток разнообразных игр с стройствами, вызванными нарушениями развития, участием воображения (игры по сценарию «пред наблюдаются нарушения социального взаимодей ставь, что...») (varied make believe рlay).

ствия, а также коммуникативные и поведенческие • Ограниченные, повторяющиеся или стерео расстройства, схожие с ТРВНР, но не обнаружива типные интересы, виды занятий и паттерны поведе ющие критериев определенного ТРВНР, шизофре ния, включая моторные стереотипы и маннеризмы.

нии или других заболеваний.

(DSM IV TR Coрyright 2000 by AРA).

Данный диагноз ставится в тех случаях, когда на ДЕТСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ блюдаемые расстройства не могут рассматриваться как признаки других тяжелых расстройств, выз ванных нарушениями развития, или шизофрении.

В моем носу заключена власть, и Симптомы, степень их тяжести, а также неврологи я могу контролировать то, что ческие характеристики этого расстройства достаточ показывают по телевизору, и то, но близки характеристикам аутизма, за исключени что люди говорят и делают.

ем времени начала болезни и периода нормального (M. Nichols, 1995, стр. 73) развития, как правило, составляющего первые 2– года жизни ребенка (Hendry, 2000;

Malhorat & Guрta, Это заявление, сделанное молодой девушкой, 1999).

страдающей шизофренией, свидетельствует о серь Аутизм и детская шизофрения езности данного заболевания. Шизофрениея — это шизофренией, могут быть убеждены в том, что они расстройство мозга, проявляющееся в нарушении обладают сверхчеловеческими способностями, или психических функций и поведения (D. A. Lewis & что какие то люди постоянно следят за ними. Во время психотического приступа больной может на Lieberman, 2000). Шизофрения характеризуется тя чать вести себя непредсказуемым образом, а также желыми психотическими симптомами, такими как проявлять склонность к агрессии или суициду.

разнообразные формы бреда (ложные убеждения), галлюцинации (ложное восприятие), расстройства Ряд клинических признаков детской шизофрении мышления, чрезвычайно дезорганизованное поведе можно проследить на примере Марии, девочки, у ние, кататония (моторные дисфункции: от перевоз которой первые симптомы болезни начали прояв буждения до полной неподвижности), крайне не ляться в десятилетнем возрасте.

адекватные или бедные эмоциональные реакции (flat affect), а также значительные ухудшения или Мария: Депрессия, дезорганизован нарушения социального функционирования.

ность, обреченность Раньше термином «детская шизофрения» обознача ли разнообразные расстройства, не имевшие между Мария всегда была очень робким ребенком.

собой ничего общего, за исключением тяжелого и хро Временами она вообще не разговаривала, с тру нического проявления симптомов в раннем детстве дом сходилась с друзьями, нередко проявляла (Rutter, 1972). Шизофрениками нередко называли дух противоречия, а иногда мочилась в постель.

также детей, имеющих пограничные (borderline) сим К десяти годам, вдобавок к постоянной социаль птомы, или вовсе не имеющих психотических симпто ной изоляции, у нее появились проблемы в шко мов, у которых, по современным стандартам, следова ле. У Марии также начались депрессии. Она го ло бы диагностировать аутизм или другие тяжелые ворила, что дьявол подстрекает ее на совершение расстройства, вызванные нарушениями развития.

плохих поступков;

считала, что учительница хочет Ниже перечислены некоторые из факторов, отличаю причинить ей вред;

кроме того, она стала бояться щих детскую шизофрению от детского аутизма:

заразиться инфекционным заболеванием. Ее по • Появление проблем в более позднем возрасте.

ведение становилось все более дезорганизован • Менее серьезное нарушение интеллектуаль ным. Она говорила, что убьет себя, перестала ного развития.

следить за своим внешним видом и однажды пе ребежала дорогу перед движущимся автомоби • Менее серьезное нарушение социального вза имодействия и развития речи. лем, очевидно, пытаясь покончить с собой.

• Появление галлюцинаций и бреда по мере В результате этого происшествия ее помести взросления. ли на обследование в больницу, где Мария про должала проявлять признаки аномального пове • Наличие периодов ремиссий и рецидивов дения. Временами у нее наступали периоды по (relaрse).

вышенной тревожности, а также имел место случай безудержного крика. Иногда она просто Ранее предпринимались попытки диагностировать сидела, уставившись в пространство, и нередко детскую шизофрению как отдельное заболевание, становилась совершенно немой. Хотя состояние отличное от шизофрении у взрослых. Однако в насто Марии в период госпитализации улучшилось и она ящее время показано, что на основе критериев, ис вернулась в семью, на протяжении всего перио пользующихся для диагностики шизофрении у да детства и юности ее мучили страхи и галлюци взрослых, можно с высокой степенью надежности нации. Марию посещали мысли, что другие за ней диагностировать шизофрению у детей (Werry, 1992).

следят;

у нее периодически наступали приступы Таким образом, шизофрения, наступающая в раннем депрессии, часто сопровождавшиеся попытками возрасте или, в соответствии с принятой терминоло самоубийства. Она по прежнему испытывала от гией, шизофрения, наступающая в детстве (ШНД, чуждение, находилась в полной изоляции и плохо COS), по видимому, является более тяжелой формой училась. В возрасте 17 ти лет, после ряда крат шизофрении, а не самостоятельным заболеванием.

ковременных госпитализаций, она была поме Начальные стадии шизофрении могут проявлять щена в муниципальную больницу, где оставалась ся в том, что ребенок может испытывать проблемы, до 19 летнего возраста. На протяжении этого пе связанные с концентрацией внимания, нарушением риода ее эмоциональные проявления были все сна, учебой, а также может начать избегать общения.

более бледными, а психотические симптомы не Развитие болезни может характеризоваться бессвяз ослабевали. Через неделю после выписки из ной речью;

кроме того, ребенок может начать видеть больницы Мария заперлась в своей комнате и или слышать то, чего не видят и не слышат окружа приняла повышенную дозу прописанных ей меди ющие. Вслед за периодами улучшения могут насту каментов. На следующее утро ее нашли мертвой пать тяжелейшие рецидивы, характеризующиеся (адаптирвано из J. R. Asarnow & Asarnow, 1996).

бессвязным мышлением, когда ребенок начинает перескакивать с одной мысли на другую без всякой логической связи. При детской шизофрении воз Трагический пример Марии иллюстрирует клю можны также галлюцинации, паранойя и бред. В те чевые признаки детской шизофрени.

чение психотических фаз болезни дети, страдающие 366 Глава • Хотя в большинстве случаев начало болезни ческих критериев шизофрении может привести к приходится на поздний подростковый или юношес тому, что болезнь не будет диагностирована у детей, кий возраст, шизофрения встречается и у детей у которых проявляются ранние признаки шизофре (Nicholson & Raрoрort, 1999).

нии, однако полная форма болезни не развивается до более зрелого возраста.

• Детская шизофрения развивается постепен но, а не наступает внезапно;

при этом у больных де Другие факторы, связанные с индивидуальным тей проявляется целый ряд различных нарушений, развитием, также могут иметь значение при диагно предшествующих появлению психотических симп стике шизофрении. В частности, иногда сложно про томов (Jones, 1997, Nicholson et al., 2000).

вести границу между такими патологическими сим • Если болезнь начинается в детстве, симпто птомами, как бред и обычные фантазии, вызванные мы продолжают проявляться также в юношеском игрой воображения и характерные для многих ма и в зрелом возрасте.

леньких детей. Необходимо учитывать также тот факт, что в отличие от взрослых, маленькие дети •· Детская шизофрения влечет за собой самые могут не испытывать дискомфорта и не ощущать серьезные негативные последствия для общего раз дезорганизующего характера проявляющихся у них вития и школьной успеваемости ребенка.

психотических симптомов. Поэтому при появлении таких симптомов на ранних стадиях развития дети могут не отличать их от своих нормальных пережи ваний (A. T. Russell, 1994).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Психотические симптомы ДЕТСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ, У детей и подростков, страдающих шизофренией, СОГЛАСНО РУКОВОДСТВУ могут проявляться такие психотические симптомы, как бред и галлюцинации. Бред — это расстройство (DSM IV TR) мышления, выражающееся в беспорядочном сочета нии мыслей (disordered thought content), а также в Диагностические критерии шизофрении приведе твердых убеждениях, которые представляют собой ны в табл. 10.3. Признаки нарушений должны непре искаженные интерпретации реальности. Галлюци рывно наблюдаться, как минимум, в течение 6 ти нациями называют расстройства восприятия, при месяцев. Помимо этого, после появления признаков которых больной видит, слышит или каким либо расстройства у ребенка должно наблюдаться суще иным образом воспринимает нечто, не существую ственное понижение уровня функционирования в щее в реальности или не присутствующее в данный одной или нескольких областях, либо неспособность момент времени. Наиболее распространенным сим достичь ожидаемого уровня результатов в межлич птомом, наблюдающимся у детей, страдающих ши ностной, учебной или профессиональной сфере.

зофренией, являются слуховые галлюцинации, ко Должна быть исключена возможность объяснения торые появляются приблизительно в 80% случаев наблюдаемых нарушений эмоциональным расстрой при наступлении болезни до того, как ребенку ис ством (mood disorder), либо шизоаффективным рас полняется 11 лет. У 40–60% детей, страдающих ши стройством (schizoaffective disorder), употреблением зофренией, возникают также зрительные галлюци каких либо препаратов или химических веществ, а нации, бред и расстройства мышления (Caрlan, также общим состоянием здоровья. При наличии 1994;

Caрlan, Guthrie, Tang, Komo & Asarnov, 2000;

диагноза аутизма или другого тяжелого расстрой Russell, Bott & Samons, 1989). Примеры психотичес ства, вызванного нарушениями развития, дополни ких симптомов, характерных для детей, страдающих тельный диагноз шизофрении может быть постав шизофренией, представлены во врезке 10.7.

лен только при наличии бреда или галлюцинаций, как минимум, в течение месяца.

Использование общих диагностических критери ев шизофрении для детей и взрослых облегчает сравнение шизофрении, наступающей в раннем воз ИТОГИ РАЗДЕЛА расте, и шизофрении, наступающей в зрелом возра сте, и позволяет определять, в каких случаях имеет место непрерывное течение болезни на протяжении • В отличие от аутизма, детская шизофрения всего периода индивидуального развития. Однако наступает в более позднем возрасте и характеризу шизофрения может проявляться по разному в зави ется менее серьезными поражениями интеллекта, симости от возраста. В частности, бред, галлюцина менее тяжелой степенью нарушений в социальной и ции и нарушения логического (formal) мышления речевой сфере, появлением бреда и галлюцинаций встречаются крайне редко и с трудом поддаются ди по мере взросления, а также наличием периодов ре агностике в возрасте до семи лет;

если они все же миссий и рецидивов.

наблюдаются, то могут иметь менее сложную, чем в • Шизофрения, наступающая в детстве, пред зрелом возрасте, структуру и содержать детскую те ставляет собой более тяжелую форму шизофрении, матику (Caрlan, 1994). Непринятие во внимание а не самостоятельное заболевание.

возрастных различий при использовании диагности Аутизм и детская шизофрения • Детская шизофрения является психотичес РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ким расстройством, характеризующимся такими ШИЗОФРЕНИИ тяжелыми симптомами, как разнообразные формы бреда, галлюцинации, нарушения мышления, в выс шей степени дезорганизованным поведением, а так Частота заболеваемости шизофренией, чрезвы же значительным ухудшением или нарушением чайно редко встречающейся среди детей в возрасте функционирования.

до 12 ти лет, возрастает в подростковом возрасте, и имеет критический возраст наступления между 20–25 годами (Remschmidt, Schultz, Martin, Warnke & Trott, 1994):

• Распространенность заболевания шизофре СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ нией составляет, по различным оценкам, от 0,14 до И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ 1,0 случая на 10 000 детей.

• Шизофрения встречается среди взрослых в 100 раз чаще, чем среди детей (Bromet & Fennig, У детей, страдающих шизофренией, часто наблюда 1999).

ются также другие симптомы и нарушения, такие как депрессия, слуховые расстройства, поведенческие про • Детская шизофрения наступает в более раннем блемы и суицидные наклонности. В 70% случаев у возрасте (2–4 года) у мальчиков (Hafner, Hambrecht, больных помимо шизофрении обнаруживаются сим Lofeer, Munk Jorgenson & Reichler Rossier, 1998), и птомы других заболеваний, в большинстве случаев — встречается в два раза чаще у мальчиков, чем у дево поведенческие расстройства или депрессии (A. T. чек. Однако указанные половые различия исчезают в Russell, Bott & Sammons, 1989). Учитывая тот факт, что подростковом возрасте (Franzier et al., 1997).

на протяжении длительного периода времени аутизм и шизофрения считались взаимосвязанными форма Причины большей распространенности заболева ми патологии, интересно отметить, что у детей, стра ния у лиц мужского пола пока неизвестны;

высказы дающих шизофренией, не наблюдается повышенного вались предположения, что этот факт объясняется риска заболевания аутизмом и другими тяжелыми общей биологической уязвимостью мальчиков перед расстройствами, вызванными нарушениями развития.

неврологическими расстройствами (general biological В большинстве случаев при детской шизофрении vulnerability of males for neurological disoreders), либо болезнь развивается не внезапно, а постепенно;

при различной этиологией (происхождением) процессов этом у 90% больных до наступления болезни не за у мальчиков и девочек. У взрослых шизофрения фиксированы случаи поведенческих или психичес встречается чаще среди представителей низших соци ких расстройств (A. T. Russell, 1994). Так, у Марии ально экономических слоев населения. Однако мы не признаки расстройства поведения и проблемы в об располагаем достаточной информацией о связи меж щении начали проявляться значительно раньше, чем ду социальными факторами и распространенностью психотические симптомы. Учитывая биографию детской формы шизофрении. Уровень заболеваемос больных, предшествующую началу заболевания, ти и характер симптомов у взрослых, страдающих сложно определить, являются ли сопутствующие шизофренией, отличается значительным сходством симптомы детской шизофрении предвестниками среди представителей различных культур, народов и болезни, ее ранними проявлениями или побочными расовых групп (Bromet & Fennig, 1999), однако и в эффектами (J. R. Asarnow & Asarnow, 1996).

этом случае мы не располагаем достаточной инфор Таблица 10. Основные диагностические критерии шизофрении, согласно Руководству DSM IV TR Характерные симптомы: Как минимум, два из нижеперечисленных симптомов должны присутствовать на протяжении большей части месячного периода.

(1) Бред (2) Галлюцинации (3) Дезорганизованная речь (повторяющиеся обрывы речи, бессвязность) (4) Кататония (ступор, неподвижность) и крайне дезорганизованное поведение (5) Негативные симптомы: аффективное уплощение (эмоциональная подавленность), алогия (речевая афазия, немота), безволие (affective flattening, alogia, or avolition) В случае наличия бреда либо галлюцинаций, в которых возникают образы людей или слышатся голоса, для постановки диагноза достаточно только одного из перечисленных симптомов.

Источник: DSM IV TR Coрyright 2000 by AРA.

368 Глава мацией о наличии кросс культурных паттернов забо ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ левания среди детей (J. R. Asarnow & Asarnow, 1994).

Современные взгляды на причины шизофрении базируются на модели предрасположенности и стрес са (vulnerability stress model), в которой подчеркива ется роль взаимодействия между предрасположенно ИТОГИ РАЗДЕЛА стью, стрессовыми и защитными факторами в процес се развития. К факторам предрасположенности • Шизофрения чрезвычайно редко встречается относятся: генетический риск, поражения центральной среди детей в возрасте до 12 лет — значительно реже, нервной системы, отсутствие условий, необходимых чем среди подростков и взрослых.

для обучения, или патологические формы семейных отношений. К стрессорам относятся события, увели Врезка 10. Психотические симптомы у детей, страдающих шизофренией Галлюцинации Бред Слуховые: Не связанные с аффективными Превращения в животное. Девятилетний состояниями. Заявление семилетнего мальчика:

мальчик был убежден в том, что он является соба «Все говорит — стены, мебель;

я просто знаю, что кой (его родители были немецкими овчарками), и они говорят».

что у него растет шерсть;

однажды он отказался Слуховые: Командные. Заявление восьмилет покинуть ветеринарную клинику, пока ему не сде него мальчика: «Однажды я слышал голоса, иду лают укол.

щие с юга и с востока;

один из них велел мне прыг Преследования. Девочка считала, что «злой» нуть с крыши, а другой — ударить свою мать».

человек пытается отравить ее апельсиновый сок.

Слуховые: Диалоговые. Заявление восьми Соматический. Одиннадцатилетний мальчик летнего мальчика: «Я могу слышать, как говорит описал «отбросы», которые производят добрые и дьявол — Бог перебивает его, а дьявол говорит:

злые голоса, когда они соперничают друг с другом;

«Заткнись, Бог». Бог и дьявол всегда враждуют».

«отбросы» выходили из его ног, когда он плавал в Слуховые: Религиозные. Одиннадцатилетний бассейне с хлорированной водой.

мальчик слышал голос Бога, говорящего: «Прости, Отношения. Восьмилетняя девочка считала, Д., но сейчас я не могу тебе помочь, я помогаю дру что люди, проходящие мимо ее дома, смотрят и гому». Он также говорил о том, что слышал голоса показывают на нее, пытаясь передать ей послание, Иисуса и дьявола.

чтобы она вышла из дома. Она также считала, что Слуховые: Преследующие. Девятилетний маль люди, которых показывают по телевизору, разго чик сообщил, что слышал, как голоса обзывают его и угрожают ему, что если он не сделает того, что ему варивают с ней, потому что они используют слово говорят, с ним случится что то плохое. «ты».

Слуховые: Комментирующие. Восьмилетняя Величия. Одиннадцатилетний мальчик твердо девочка сообщила, что слышала голос ангела, про верил, что он «другой» и может убивать людей. Он износящего фразы типа: «Ты сегодня не плакала» чувствовал, что когда Боги «фокусируются» на нем, и «Сегодня ты была хорошей девочкой».

он становится очень сильным, и у него появляются Зрительные. Двенадцатилетний мальчик ви большие мускулы.

дел призрака (мужчину) с красным, обожженным, Расстройство мышления. «Раньше мне снил изрезанным шрамами и ранами лицом в различ ся мексиканский сон. Я смотрел телевизор в об ных ситуациях и в разных местах. Он видел его, щей комнате. Я исчез из этого мира, а затем ока начиная с пятилетнего возраста.

зался в кладовке. Похоже на вакуумный сон. Но Тактильные. Восьмилетний мальчик ощущал, это был мексиканский сон. Когда я приближался как дьявол трогал его и передвигал его тело: «так к этой снящейся земле, я переворачивался вверх что он может заставить меня прийти к нему и жить с ногами. Мне не нравится переворачиваться вверх ним».

ногами. Иногда у меня бывают мексиканские сны Соматические. Восьмилетняя девочка сооб и вакуумные сны. Очень трудно кричать во сне».

щила, что ощущала ангела, младенцев и дьявола в своей руке, и что она чувствует, как они дерутся.

Источник: адаптировано из A. T. Russell, 1994.

Аутизм и детская шизофрения чивающие вероятность шизофренических эпизодов, в Наличие дисфункций центральной нервной сис частности события, способные повлиять на всю даль темы у лиц, страдающих шизофренией, а также факт нейшую жизнь ребенка, например, смерть близкого значительного улучшения состояния больных в ре родственника;

либо источники хронического стресса, зультате приема медикаментов свидетельствуют о такие как грубое обращение с ребенком в семье. За том, что шизофрения является расстройством моз щитные факторы включают условия, уменьшающие га (D. A. Lewis & Lieberman, 2000). Однако до сих вероятность шизофренических эпизодов у лиц, отно пор не найдено общего для всех случаев заболевания сящихся к группе риска;

к таким факторам относятся:

поражения мозга (brain lesion), а повреждения, ко высокий уровень развития интеллекта, социальных торые в некоторых случаях были обнаружены, не навыков или благоприятная обстановка в семье.

являются специфическими для шизофрении.

Модель предрасположенности и стресса учитывает Ключевым для понимания феномена шизофрении сложность и многообразие механизмов развития ши является вопрос, почему генетически обусловленное зофрении. Так, например, ребенок с генетической нейробиологическое расстройство не имеет клиничес предрасположенностью к шизофрении может иметь ких проявлений до 15–20 летнего возраста, а затем нарушения центральной нервной системы, вследствие начинает прогрессировать, в результате чего дееспо чего появляются проблемы, связанные с концентраци собность пораженных болезнью лиц все более снижа ей внимания и переработкой информации. Подобные ется. Пытаясь объяснить данный феномен, исследова проблемы, возникающие у ребенка, отличающегося тели предложили модель неврологического развития низким уровнем интеллекта и находящегося в небла шизофрении (neurodeveloрmental model), согласно кото гоприятной домашней среде, могут еще более повы рой в силу генетической предрасположенности, а так сить риск шизофренического эпизода, тогда как те же же отклонений в неврологическом развитии в раннем нарушения у ребенка с высоким уровнем интеллекта, возрасте, нарушаются связи между различными струк и находящегося в благоприятной домашней среде, ве турами мозга, в том числе между префронтальной роятно, не приведут к увеличению риска заболевания.

(предлобной) корой (рrefrontal cortex) и отдельными Таким образом, возникновение шизофрении в конк участками лимбической системы (Raedler, Knable & ретном случае будет зависеть от характера взаимодей Weinberger, 2000;

Selemon & Goldman Rakic, 1999).

ствия стойких психобиологических факторов предрас Нарушенная нейронная структура становится более положенности (enduring рsycho biological vulnerabili подверженной дисфункциям под воздействием про ties), стрессоров окружающей среды, биологических цессов развития и полового созревания, вызывающих стрессоров и защитных факторов, обусловленных ха синаптические и гормональные изменения, а также в рактером развития ребенка и благоприятных семей ных условий. Несмотря на генетическую предрасполо результате воздействия стрессов (D. A. Lewis & Lieber женность к шизофрении, вероятность шизофреничес man, 2000). Нейрохимически прогрессивные измене ких эпизодов велика только в тех случаях, когда ния, возникающие на ранних стадиях шизофрении, по предрасположенный к заболеванию человек подверга видимому, опосредуются (mediated) допаминовой и ется также достаточно сильному воздействию стрессо глютаминовой системами (doрamine and glutamine вых факторов определенного типа, а также не распо systems) (Lieberman, 1999). Данная модель, подчер лагает достаточными ресурсами для сопротивления кивающая роль развивающейся в раннем возрасте не болезни (J. R. Asarnow & Asarnow, 1996).

вропатологии при шизофрении, подтверждается дан ными о том, что у младенцев и детей нарушения раз вития центральной нервной системы обнаруживаются Биологические факторы раньше, чем психотические симптомы, выражающие Предварительные результаты исследований сви ся в моторном и когнитивном дефицитах и в наруше детельствуют о сильном влиянии генетических фак нии социального взаимодействия (Marenko & Wein торов на вероятность заболевания шизофренией в berger, 2000).

детстве, которая даже превышает вероятность забо До сих пор проведено лишь небольшое число иссле левания в зрелом возрасте (Tsuang, 2000). В частно дований, включающих вскрытие, изучение снимков сти, количество случаев шизофрении среди род мозга, а также нейрохимические исследования детей, ственников больных детей приблизительно в два страдающих шизофренией. Однако те немногие дан раза превышает количество случаев заболевания ные, которые получены исследователями детской фор родственников взрослых, больных шизофренией.

мы шизофрении, позволяют говорить о наличии раз В ходе одного из первых сравнительных исследова личных анатомических и неврологических патологий, ний монозиготных и дизиготных близнецов была об что подтверждается результатами изучения шизофре наружена 88% и 23% вероятность, соответственно, нии у взрослых (Sowell, Toga & Asarnow, 2000). В час заболевания обоих близнецов до 15 летнего возрас та (Kallman & Roth, 1956). тности, при вскрытии человека, умершего в возрасте 22 х лет, первые признаки шизофрении у которого Эти данные в целом подтверждают, что детская проявились в 10 летнем возрасте, были обнаружены шизофрения является более тяжелой формой ши патологии нескольких участков головного мозга, зофрении (Rosenthal, 1970). Хотя уже имеется не включая ствол, таламус и лобную кору (Casanova, сколько сообщений об обнаружении генов, потенци Carosella, Klienman, 1990). Результаты исследований ально ответственных за возникновение шизофрении снимков мозга детей, страдающих шизофренией, по у взрослых (Рulver, 2000), аналогичные данные для зволяют с высокой степенью вероятности предполо детей только начинают появляться (Gordon, жить наличие нарушений (disruрtions) на ранних эта Krasnewich, White, Lenane & Raрoрort, 1994).

370 Глава пах развития мозга (Alagband Rad, Hamburger, Giedd, В результате наблюдений в домашней обстанов Frazier & Raрoрort, 1997;

Frazier et al., 1996). ке за братьями и сестрами, а также за дизиготными близнецами, страдающими шизофренией, был уста Нейропсихологические исследования свидетель новлен факт связи между неблагоприятными семей ствуют о том, что для детей, страдающих шизофрени ными условиями (family disturbances) и развитием ей, характерны дефицит внимания и дефицит процес симптомов, связанных с шизофренией (schizo сов переработки информации, обнаруженные также у рhrenia sрectrum outcomes) (Kallman & Roth, 1956).

взрослых, страдающих шизофренией. Результаты вы При исследовании условий жизни братьев или близ полнения этими детьми заданий по переработке ин формации, значительно сильнее снижаются, по срав нецов, имеющих диагноз шизоидность или шизоф нению с результатами других детей, при увеличении рения, более чем в 80% случаев были обнаружены количества поступающей информации, подлежащей психические отклонения у кого либо из родителей, переработке. Более того, запись показателей активно серьезные экономические проблемы или факт раз сти мозга во время выполнения таких заданий свиде вода родителей, в то время как в семьях детей (от тельствует о наличии ограниченных ресурсов когни носящихся к группе риска), у которых шизофрения тивной переработки информации (Strandbund, Marsh, не развилась, аналогичные неблагоприятные семей Brown, Asarnow & Guthrie, 1994). В целом результаты ные условия наблюдались только в 65% случаев. В нейропсихологических исследований позволяют гово целом высокий уровень проблем во всех исследован рить о недостаточном развитии нейронных структур, ных семьях, возможно, объясняет тот факт, что в участвующих в активизации и распределении ресур каждой из этих семей, по крайней мере, один ребе сов, требующихся для переработки информации (R. F.

нок страдал шизофренией.

Asarnow et al., 1994).

Была проведена серия интересных исследований, описывающих домашнюю обстановку детей, страда Факторы среды ющих шизофренией, а также детей, страдающих шизотипическим расстройством личности (ШРЛ) Детская шизофрения является наследственным (schizotyрal рersonality disorder, SРD) (J. R. Asarnow, (familial) заболеванием, однако тот факт, что не во всех Tomрson & Goldstein, 1994). Дети и подростки, стра 100% случаев при заболевании шизофренией одного дающие шизотипическим расстройством, обнаружи из монозиготных близнецов заболевает и второй, го ли дефициты навыков социального и межличност ворит о том, что на вероятность возникновения детс ного взаимодействия, выраженные в остром диском кой шизофрении оказывают влияние не только гене форте в отношениях с близкими и родственниками тические факторы. Негенетические факторы и в когнитивных и перцептивных искажениях и (nongenetic factors), включающие инфекционные и странностях. Хотя правомерность постановки диаг токсические, а также травматические и стрессовые воз ноза шизотипического расстройства в детстве явля действия в период пренатального и постнатального ется спорной, шизотипические симптомы, такие как развития, возможно, также играют определенную роль социальная изоляция и нарушения процессов мыш в развитии шизофрении, по видимому, оказывая более ления, могут являться предвестниками шизофрении опосредованное влияние на неврологическое развитие (J. R. Asarnow, 1998). Так, эксперты (raters) могут (Marcelis et al., 1998). Что касается других негенети отличить детей, у которых впоследствии развилась ческих факторов, повышенная подверженность психи взрослая форма шизофрении, от их здоровых брать ческим заболеваниям родителей детей, страдающих ев и сестер, на основании анализа домашних видео шизофренией, вероятно, негативно сказывается на их записей, сделанных в период, когда детям еще не способности полноценно выполнять родительские исполнилось восьми лет (Grimes & Walker, 1994;

функции по отношению к своим детям.

Walker & Lewine, 1990).

Влияние психологического стресса на этиологию Родители детей, страдающих шизофренией или шизофрении наиболее ярко проявляется в исследо шизотипическим расстройством личности, отлича ваниях лиц, относящихся к группам повышенного ются от родителей детей, страдающих депрессией, риска (high risk samрles), у которых наступление бо более высокими показателями по шкале коммуни лезни принято связывать с сильными семейными стрессами. В силу редкости заболевания исследова кативной девиантности (communication deviance), телям удалось выявить наличие детской шизофрении измеряющей уровень нарушений процессов внима среди лиц, относящихся к группам повышенного рис ния и мышления, проявляющихся в сфере межлич ка, лишь в незначительном числе случаев. Есть сооб ностного общения. Дети из семей с высоким уров щение о двух детях, относящихся к группе повышен нем коммуникативной девиантности отличаются ного риска, у которых развилась шизофрения в воз наличием наиболее серьезных нарушений, а также наи расте 10 ти лет (Fish, 1987). Очевидно, что на более низким уровнем внимания (рoorest attentional основании только двух случаев заболевания невоз functioning). Эти данные свидетельствуют о том, что можно сделать каких либо выводов. Однако следует коммуникативная девиантность может быть связа отметить, что из всех детей, относящихся к группе на с тяжелой формой шизофрении, либо о том, что риска и участвовавших в исследованиях, лишь эти характер взаимодействий в семье может способство двое детей подвергались грубому физическому обра вать увеличению тяжести дисфункций (J. R. Asarnow, щению, а их матери страдали шизофренией. У обоих Goldstein, Ben Meir, 1988). Родители детей, страда детей также наблюдалась задержка и дезорганизация ющих шизофренией, также более склонны сурово моторонго и/или визуально моторного развития, а отчитывать своих детей, чем родители депрессивных также задержка физического роста (Fish, 1987).

или нормальных детей.

Аутизм и детская шизофрения В целом можно сказать, что наблюдения за семья хотических препаратов состояние больного может зна чительно улучшиться по сравнению с периодом, пред ми детей, страдающих шизофренией, свидетельcтвуют шествующим лечению. Хотя воздействие лекарств на о наличии стресса, подавленности и трагических детей значительно менее изучено, чем на взрослых, ле переживаний, которые нередко испытывают близ карственные препараты, в особенности нейролептики, кие больных (J. R. Asarnow & Asarnow, 1996). Мы широко используются при лечении детской формы можем привести слова Джун Биби (June Beeby), шизофрении. Нейролептики (neuroleрtics), являющи матери 17 летнего Мэтью, у которого была диагно еся антагонистами допаминов, усиливают нейротрас стирована шизофрения, и который считал, что Бог миттерную активность и подавляют такие симптомы, хочет смерти его матери и сестры:

как бред, галлюцинации и агрессивное поведение у пси хических больных. Однако прием этих препаратов иногда дает серьезные побочные эффекты. Согласно со «Это просто ужасно. Сначала у тебя есть тот, общениям о предварительных результатах исследова кого ты любишь, ребенок, которого ты вырасти ний, такие медикаменты, как галоперидол (haloрeridol) ла. И вдруг внезапно твой ребенок становится и клозапин (clozaрine) (слабые антагонисты допами сумасшедшим» (M. Nichols, 1995, стр. 70). Од нов) могут быть эффективны при лечении психотичес нажды, в холодный и темный зимний день, Джун ких синдромов у ранее не поддававшихся лечению де тей и подростков при меньшем количестве серьезных вернулась домой и застала сына, лежащего мер побочных эффектов (Kurma et al., 1998). Поскольку ан твым в луже крови. «Он взял два обычных столо типсихотические препараты могут улучшать состояние вых ножа... и вдавливал их себе в глаза, пока они больного, высказывалось мнение, что ранняя диагнос не пронзили его мозг» (стр. 70). В дневниковой тика и начало лечения до или непосредственно после за записи, которую Мэтью сделал за два года до того, болевания могут уменьшать число повторных присту как покончил с собой, он описал свою встречу с пов (McGlashen, 1996).

Богом: «Он использовал свое могущество и конт Хотя медикаменты могут помочь контролировать ролировал мой мозг на протяжении девяти меся психотические симптомы у детей, страдающих шизоф цев... Бог хотел заставить меня почувствовать, что ренией, необходимость психосоциальных (рsychosocial) я должен умереть, для того чтобы люди жили веч методов лечения, включающих тренинг социальных но в раю» (стр. 74).

навыков, вмешательство с участием семьи и помещение больных в специальные школы, также получила широ кое признание в клинической практике. Хотя достигну ты положительные результаты при использовании пси хосоциальных методов лечения взрослых, страдающих шизофренией, на сегодняшний день проведено лишь не ИТОГИ РАЗДЕЛА большое количество плановых исследований воздей ствия аналогичных методов лечения на детей.

• Современные взгляды на причины шизофре нии базируются на модели предрасположенности и стресса, которая подчеркивает роль взаимодействия факторов предрасположенности, стрессоров, а так же защитных факторов.

ИТОГИ РАЗДЕЛА • Шизофрения представляет собой расстрой ство, включающее множественные мутации генов и • При лечении детской шизофрении широко связанное с воздействием факторов среды и факто используются нейролептики, однако их применение ров нарушения развития.

нередко сопровождается серьезными побочными эффектами. Хотя медикаменты могут помочь конт ролировать психотические симптомы у детей, стра дающих шизофренией, необходимо использовать также и психосоциальные методы лечения, к кото ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ рым относятся тренинг социальных навыков, вме шательство с участием семьи и помещение больных в специальные школы.

Как родитель ты чувствуешь огромную ответственность за безопасность своего сына или дочери… Но если твой ребенок — шизофреник, ты ничего не можешь КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ сделать, потому что он не хочет помощи.

(M. Nichols, 1995, стр. 73) Аутизм Шизофрения является хроническим расстройством, аутическое расстройство (autistic dicorder) и долгосрочные прогнозы для большинства больных пессимистичны. Однако в результате приема антипси аутизм(autism) 372 Глава тяжелые расстройства, вызванные нарушениями метод использования естественно возникающих развития (рervasive develoрmental disorders (РDDs) случайных возможностей (incidental training) персеверации (рerseveration on sameness) метод речевого оперантного обусловливания (oрerant sрeech training) спектральное расстройство (sрectrum disorder) синдром Аспергера (РА) (Asрerger’s Disorder) сонаправленное социальное внимание (joint social attention) синдром Ретта (Rett’s disorder) протоимперативные жесты (рrotoimрerative дизинтегративное расстройство у детей (Childhood gestures) disintegrative disorder) протодекларативные жесты (рrotodeclarative другие тяжелые нарушения развития схожей спе gestures) цифики (Рervasive Develoрment Disorder Not Otherwise Sрecified, РDD NOS) реверсия (повторение) местоимений (рronoun reversal) детская шизофрения (Childhood onset schizoрhrenia) эхолалия (echolalia) шизофрения (schizoрhrenia) прагматика (рragmatics) бред (delusions) самостимулирующее поведение (self stimulatory галлюцинации (hallucinations) behaviors) сопутствующие симптомы и патологические про теория распознавания психических состояний цессы (related symptoms and comorbidities) (ТоМ) (theory of mind, ToM) модель предрасположенности и стресса (vulnerability ментализация (mentalization) stress model) центральная когерентность (central coherence) коммуникативная девиантность (communication deviance) дискретные методы обучения (discrete trial training) нейролептики (neuroleрtics) Глава КОММУНИКАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНЫХ НАВЫКОВ 374 Глава Каждый человек полон желаний и замыслов, но он вания были слишком высоки и дети дразнили ее, не в состоянии ясно запечатлеть их в своем вообра потому что она «не знала, сколько будет два плюс жении. Образы и звуки окружают вас повсюду, но вы два». Она часами может играть сама с собой, и не можете сосредоточить внимание настолько, чтобы это ей нравится;

ее не интересует, чем заняты уловить их смысл. Когда вам показывают, как нужно сверстники. «Франсина часто выглядит печаль читать или складывать, то кажется, будто буквы и ной, отстраненной, кажется, будто она блуждает цифры выглядят и звучат совсем одинаково. В той в тумане», — рассказала ее мать. Несмотря на то, или иной степени все люди испытывают подобные что в школе Франсина была окружена заботой и трудности, однако среди детей и подростков с рас вниманием, ее мать тревожило то, как к девочке стройствами коммуникации и нарушением развития относятся другие дети, а также то, что у нее со школьных навыков это весьма обычное явление. Бы всем нет друзей.

вает, что они с трудом справляются с ежедневными При первом интервью родители Франсины с заданиями, и это приводит их в замешательство, рас гордостью поделились со мной своими воспо страивает и в конечном счете становится причиной целого ряда неудач в учебе и понижает самооценку. минаниями о ее раннем детстве и о важных эта пах в развитии: «Франсина начала ходить, когда Дети с расстройствами коммуникации или с нару ей еще не было года, она была очень разговор шением развития школьных навыков могут учиться:

чивым ребенком и быстро усваивала новые сло они так же умны, как и их сверстники. Как правило, ва. Это была здоровая, нормальная девочка, и расстройства отрицательно влияют лишь на отдель непонятно, почему она совсем не интересуется ные аспекты обучения;

эти расстройства редко при обретают серьезную форму и нарушают нормальный школой и другими детьми». Они продолжали ход жизни, однако они способны вызывать глубокие объяснять: «В дошкольном возрасте, когда стрессы. Рассмотрим случаи Джеймса и Франсины.

Франсина ходила в садик, она не стремилась с кем нибудь подружиться. Другие дети игнориро вали ее, хотя она не делала ничего такого, что Джеймс: Способный, но не может читать могло бы вызвать их раздражение. Вначале мы с Джеймс, 9 лет, вызывал все большее беспокой мужем не слишком беспокоились, на самом деле ство учителя: «Джеймс, несомненно, очень спо мы даже гордились тем, как рано наша дочь ув собный мальчик, и он стремится все делать хоро леклась чтением и как много времени она про шо. Я заметил, что он любит искусство и ему нра водит наедине с книгой или журналом, даже ког вится рисовать. Но когда я прошу его выполнить да ей было всего 4–5 лет, хотя, как правило, де какое нибудь задание в классе, он страшно не вочка не понимала того, что написано. Но когда рвничает. Такое впечатление, будто школа внушает Франсине исполнилось 5 лет, это стало трево ему страх. И он жалуется на то, что не понимает жить нас всерьез, потому что ее совершенно не смысла некоторых слов, пытаясь их прочитать. Я занимали популярные фильмы, игрушки и другие боюсь, что со временем положение усугубится, и у вещи, вызывавшие живой интерес у ее сверст Джеймса возникнут другие проблемы с учебой и с ников. В дошкольном возрасте у нее возникали друзьями. Иногда у него случаются приступы яро затруднения с числами и восприятием таких по сти, и он с трудом успокаивается. Если Джеймс нятий, как «больше», «меньше» или «выше». Те пытается что то сделать, но все получается не так, перь она знает, что значат эти слова, но по пре как ему бы хотелось, он выходит из себя и начина жнему теряется, если мы просим ее что нибудь ет изо всех сил бить кулаками по стене».

сосчитать.

Все это хорошо знакомо матери Джеймса.

Вчера я дала ей карманные деньги, и доволь Она знает, что ее сын способен увлечься каким но много;

я специально подобрала пенни, пяти нибудь занятием, только если ему позволят все центовые и десятицентовые монетки, чтобы по делать по своему. Она вспомнила время, когда смотреть, сможет ли она их сосчитать. Мы усерд мальчик еще только учился ходить: бывали мо но пытались сделать это, но Франсина путалась, менты, когда он так сильно беспокоился и вол переключала внимание с одной монеты на дру новался, что с трудом засыпал и чувствовал себя гую и в конце концов решила, что денег у нее совсем больным. Она поделилась своими опасе больше, чем было на самом деле! А если вы по ниями с учителем в надежде выяснить причину просите ее расположить что нибудь в опреде состояния сына: «Пытаться заставить его читать ленном порядке, например накрыть стол для дома — все равно, что отправить к врачу удалять ужина, то никогда не будете знать, чем это закон зуб. Сам он ни за что не берется за книгу, потому чится!» что не может прочитать многие слова».

У Джеймса и Франсины разные проблемы в обу Франсина: Отчужденность и отставание чении. Проблемы Джеймса связаны с языком и чте нием. Его способность различать звуки (фонемы) Франсина, 7 лет, пришла в новую школу — уже языка недостаточно развита, и это основная причи второй раз за два года. В первой школе требо на трудностей в распознавании слов и их написания.

Расстройства коммуникации Проблемы Франсины относятся, главным образом, ростковом возрасте (Beitchman & Young, 1997;

Tallal, к области невербального научения, например к мате Townsend, Curtiss & Wulfeck, 1991).

матике. Она хорошо читает, хотя с трудом различа ет тонкие смысловые оттенки. Она также смешива ет термины и понятия, которые описывают про странственные отношения или связь между числами.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ИСТОРИЯ Область нарушений развития школьных навыков и расстройств коммуникации, которые в широких научных кругах было принято приписывать к «на Нарушение способности к обучению — это общий рушениям способности к обучению», в течение по термин, описывающий трудности в обучении, ко следнего десятилетия резко изменилась. Много лет торые имеют место при отсутствии других очевид проблемы обучения считались следствием слабой ных условий, таких как задержка умственного разви мотивации или недостаточно убедительных настав тия или травма мозга. Этот термин был заменен в лений. К счастью, благодаря достижениям методи DSM IV TR на более точные: нарушение развития ки нейроимейджинга, различия в типе нервной орга школьных навыков и коммуникативное расстрой низации и развитии детей с проблемами в области ство;

однако ввиду распространенности употребле языка и связанными с этим проблемы когнитивно ния этих терминов необходимо их разъяснить и оха го характера находят все большее понимание. Бла рактеризовать.

годаря последним успехам в области диагностики Нарушение способности к обучению влияет на то, проблем развития речи, признаки расстройств ком как индивиды с нормальным или сильно развитым муникации обнаруживаются на самых ранних стади интеллектом воспринимают информацию, запоми ях развития ребенка, и дети получают возможность нают ее и выражают свои мысли: поступающая ин альтернативного обучения, которое строится с уче формация может не соответствовать сделанным из том уровня их развития.

нее выводам. В отличие от большинства физических В этой главе мы уделяем особое внимание взаи недостатков, нарушение способности к обучению — мосвязи между развитием речи и появлением про скрытый изъян, который трудно обнаружить у ма блем обучения при поступлении ребенка в школу.

леньких детей (Neuwirth, 1993). Так, дети с наруше Мы рассматриваем эти проблемы в процессе разви нием способности к обучению часто сталкиваются тия, показывая, что расстройства коммуникации не только с трудностями в чтении, письме или ма (которые диагностируются, главным образом, в ран тематике, но и с нежеланием других людей понять, нем детстве) и нарушения развития школьных на что их проблемы так же серьезны, как и явные фи выков (которые устанавливаются чаще всего в млад зические недостатки.

шем школьном возрасте) имеют общие характерные Это нарушение часто проявляется в школе и может черты, и что в их основе лежат одни и те же причи не только препятствовать обучению чтению, письму ны. Следует особо обратить внимание на то, что у или математике, но также в будущем влиять и на мно дошкольников с расстройствами коммуникации с гие другие стороны жизни — работу, повседневные большей вероятностью разовьется нарушение спо дела, отношения с близкими и друзьями. Некоторые собности к обучению в среднем детстве или в под нарушения носят достаточно узкий характер и воздей ствуют на ограниченный ряд способностей, тогда как другие затрагивают достаточно широкий спектр задач и социальных ситуаций. Каждый тип нарушения спо собности к обучению — связан ли он с чтением, пись мом, математикой или языком — характеризуется осо быми определениями и диагнозами.

Объем информации о расстройствах коммуника ции и нарушении развития школьных навыков быс тро увеличивается благодаря росту научного инте реса и проводимым в этой области исследованиям.

Сейчас мы понимаем, что нарушение способности к обучению — достаточно серьезная проблема, но она не обязательно становится преградой на пути к зна ниям. Например, многие известные люди, которые испытывали трудности в обучении, использовали свои таланты необычным образом (Orton Dyslexia Society, 1996):

Томас Эдисон, изобретатель;

Медленно, но верно большинство детей учат буквы и ал Альберт Эйнштейн, физик;

фавит, узнают, как использовать их при чтении и написа нии слов. Однако детей с определенными нарушениями спо Уинстон Черчилль, британский премьер министр;

собности к обучению форма и звучание различных букв все Вудроу Вильсон, американский президент;

еще приводят в замешательство.

Том Круз, актер.

376 Глава нарушения, ввиду многообразия его форм и частич но совпадающих симптомов.

Нарушение способности к обучению — это об щий термин, описывающий значительные трудно сти в овладении одним или более из следующих уме ний: слушать, говорить, читать, писать, логически рассуждать и считать. Нарушение способности к обучению не включает в себя проблемы, обусловлен ные первоначально зрительными, слуховыми или двигательными нарушениями;

задержкой умствен ного развития, нарушением в эмоциональной сфере или внешними факторами. Нарушения, связанные с эмоциональной или социальной сферой, а также другие виды дезадаптации могут возникнуть в свя зи с проблемами в обучении, но сами по себе они не являются нарушением способности к обучению (адаптировано из Individuals with Disabilities Education Act [IDEA], 1997).

В главе 9 мы описали интеллект как понятие, ко торое включает в себя развитие основных когнитив ных способностей, в том числе умение решать про блемы, навыки вербального общения и способность рассуждать. Понятие общего интеллекта, описание которого дано ниже (см. врезку 11.1), охватывает разнообразные формы интеллекта и предполагает, что каждый тип так же важен, как и остальные, но по разным причинам. Расширение понятия «интел лект», когда под этим подразумевается нечто боль Немногие знают о том, что в раннем детстве у Альберта шее, чем развитие логических, математических или Эйнштейна были проблемы с речью и языком, послужившие языковых способностей, помогает сосредоточить толчком для сделанного им колоссального вклада в разви внимание на индивидуальных особенностях и уни тие наук о природе.

кальности каждой личности. Например, мы все чув ствуем себя сильнее в каких то определенных обла стях знания или практической деятельности по В Северной Америке дети с нарушением способ сравнению с другими людьми (нам нравится писать ности к обучению составляют большинство среди и читать, но не просите нас настроить ваш видеомаг детей, которые получают специальное образование нитофон). Подобным образом дети с нарушением (C. R. Johnson & Slomka, 2000). Однако специалис развития школьных навыков, но с нормальным ин ты все еще ведут борьбу за точное название этого теллектом имеют свои «сильные» и «слабые» сторо Врезка 11. Структура общего интеллекта • Лингвистический: способность чувствовать значение, функции и грамматические правила употреб ления слов, например при написании сочинения.

• Музыкальный: чувствительность и креативность в области восприятия и манипулирования тоном, ритмом, музыкальным образом, высотой звука и тембром, например при написании музыкального про изведения.

• Логический/математический: способность решать проблемы и абстрагироваться, например в ма тематике и технике.

• Пространственный: способность воспринимать и создавать различные формы и контексты, мани пулировать образами, например в живописи.

• Телесный/кинестетический: способность использовать тело, координировать движения особым сложным образом, например в танце и в гимнастике.

• Внутриличностный: способность осознавать, определять внутренние чувства и мысли и следовать им, например, в поэзии и самопознании.

• Межличностный: способность понимать настроение, чувства и действия других людей, например в семейных отношениях, в преподавательской деятельности, в политике.

Источник: на основе Gardner, 1993.

Расстройства коммуникации ны, поэтому некоторые учебные задания оказывают характерны, наряду с нормально протекающими ся для них сложнее других. умственными процессами, проявляющимися в раз личных сферах деятельности, также и умственные Эта структура заслуживает внимания потому, процессы, выраженные гораздо слабее. Этот фено что является чрезвычайной (избыточной) для ребенка, мен известен сейчас как непредвиденное отклоне у которого иначе протекает нормальное умственное ние между измеряемой способностью человека и и физическое развитие.

реальным положением дел. Данная формулировка Расстройства коммуникации — это диагности до сих пор лежит в основе определения нарушений ческое понятие, которым определяют проблемы, свя развития школьных навыков. Однако в настоящее занные с произнесением звуков (фонологическое время сущность полемики ученых сводится к тому, расстройство) или нарушением плавности речи (за так ли необходимо учитывать это отклонение для икание), они могут проявляться при общении (рас определения нарушений способности к обучению стройство развития экспрессивной речи), или при (J. M. Fletcher et al., 1998) — точка зрения, к кото понимании того, что говорят другие люди (смешан рой мы вернемся в этой главе чуть позже.

ное экспрессивно рецептивное расстройство). Эти Связи между отставанием в психическом разви расстройства в дальнейшем могут повлечь за собой тии, органическим поражением мозга и проблемами различные проблемы в обучении.

обучения вызывали глубокий интерес ученых, кото Нарушение развития школьных навыков — это рые уже к 40 м годам XX века были твердо убежде диагностическое понятие, которым определяют ны в существовании связи между мозговыми про специфические проблемы чтения (расстройство на цессами и поведением. Однако возникал вопрос, по выков чтения, дислексия), умения считать (рас чему дети, не соответствующие, по результатам IQ, стройство навыков счета) или способности писать определению их к группе умственно отсталых, все (расстройство навыков письма) — по тестовым ре таки имели значительные проблемы в обучении.

зультатам, которые существенно ниже, чем у детей Могло ли психическое отставание распространять с нормальным интеллектом и способностью к обу ся только на некоторые интеллектуальные способ чению.

ности и не касаться других? Были ли учебные про В большинстве случаев термины нарушение разви блемы такими же, какие характерны для любой ум тия школьных навыков и нарушение способности к ственной деятельности?

обучению обозначают одно и то же явление. Другими А. Строс и Х. Вернер (A. A. Straus & H. Werner, словами, общим для всех детей, не способных к обу 1943) считали, что дети обучаются каждый по свое чению, является несоответствие их развития требо му, и возражали против единообразия и ориентации ваниям, которые предъявляет школа (H. G.Taylor, учебного процесса на нормальных детей. С того вре 1988;

Toppelberg & Shapiro, 2000). Диагностика на мени и по настоящий момент для ученых являются рушений развития школьных навыков влечет за со определяющими следующие три важных положения бой повышенное внимание к детям и взрослым, ко (Lyon, 1996a):

торые не в состоянии нормально учиться.

Необычная структура сильных и слабых сторон в 1. Способности к обучению у детей различны, способности к обучению была впервые замечена и каждый ребенок уникален, поэтому для успешной изучена в конце XIX века врачами, которые лечили деятельности следует признать необходимость ин пациентов с различными увечьями (Hammill, 1993).

дивидуального подхода к обучению каждого ребен Франц Йозеф Голл (Franz Joseph Gall), стоявший у ка.

истоков изучения расстройств речи, был поражен 2. Методы образования должны быть ориенти тем, что он обнаружил у некоторых своих пациен рованы отдельно на «сильных» и «слабых» по спо тов с мозговыми травмами, а именно: утратив спо собностям детей;

один и тот же метод не может быть собность ясно и четко выражать свои чувства и мыс применен ко всем.

ли посредством речи, эти люди тем не менее не стра дали от ослабления интеллекта. Один из его пациентов 3. Для детей с нарушением развития школьных совсем не мог говорить и все таки мог без проблем навыков необходимо создавать такие педагогичес изложить свои мысли на бумаге. Поскольку было кие методики, которые развивали бы имеющиеся у них способности, а не заостряли бы внимание на их известно, что у этого пациента до травмы головы недостатках.

речь была нормальной, Голл решил, что проблема, должно быть, возникла из за травмы мозга, которая В начале 1960 х годов началось современное дви прервала неврологические процессы, отвечающие за жение по выявлению нарушений способности к обу речь. Именно тогда впервые ученые начали точно чению. Родители и воспитатели были недовольны определять участки мозга, отвечающие за восприя тем, что для оказания специальной помощи требо тие и воспроизведение речи.

вались частые проверки на предмет психического отставания их детей. Возникла необходимость в со Эти первые наблюдения, полученные в результа здании определенного диагностического критерия те изучения известных медицине травм, наглядно для тех детей, трудности в обучении которых нельзя показали, что люди с нарушениями способности к было объяснить психическим отставанием, несовер обучению отличаются от пациентов с замедленным шенством методов обучения, психопатологией или психическим развитием с точки зрения относитель сенсорным дефицитом (Lyon, 1996a).

ной стабильности и дефицита. Для таких людей 378 Глава Таким образом, возникшая концепция нарушений вого года жизни они могут узнавать несколько слов способности к обучению была продиктована здравым и даже создавать новые слова для выражения своих смыслом многих людей, которые были хорошо зна желаний и эмоций. После двух лет развитие языка комы с тем, насколько различны потребности детей. стремительно прогрессирует, и их способность связ В штатах и провинциях эта концепция была впослед но формулировать свои мысли и выражать новые ствии успешно внедрена в практику проведения раз понятия вызывает восторг и восхищение родителей.

личных специальных образовательных программ и Взрослые играют важную роль в поощрении разви других подобных мероприятий. Участие в этих про тия навыков речи ребенка, совершенствуя речь и граммах многих психиатров и психологов способ радуясь детским выражениям.

ствовало успешной деятельности воспитателей, роди Язык состоит из фонем, которые являются основ телей и врачей клиницистов. Расширился спектр ме ными звуками (такими как взрывные б, д или глас тодов обучения, включая новые направления работы ные и, е) и формируют язык. Когда ребенок посто с младшими школьниками, которые не могли зани янно слышит ту или иную фонему, рецепторы уха маться по типовым методикам в классе. Специалис стимулируют формирование соответствующих свя ты логопеды стали обязательными членами педагоги зей и передают их в слуховую часть коры головного ческого коллектива школ.

мозга. Сформированная карта восприятия представ Когда центр выявления нарушений способности ляет собой набор сходных между собой звуков, что к обучению «перешел» из клиник в классы, основ помогает ребенку распознавать различные фонемы.

ную задачу по составлению и распределению про Эти карты формируются быстро;

шестимесячные грамм взяли на себя родители и воспитатели. Их дети англоговорящих родителей уже имеют слухо вдохновлял тот факт, что термин «неспособность к вые карты, которые отличаются от слуховых карт, обучению» не накладывал клеймо на их детей, а, ско присущих, например, малышам в шведских семьях — рее, способствовал предоставлению им необходимых что зависит от разной активности нейронов на раз услуг (Hammill, 1993). То обстоятельство, что у этих личные звуки (Kuhl, 1995). К первому году жизни детей был нормальный интеллект, давало родителям карты сформированы, и малыши утрачивают спо надежду, что трудности в чтении, письме и матема собность различать звуки, не важные для их родно тике могут быть преодолены, если дети будут пра го языка.

вильно распределены по классам (Lyon, 1996a).

Именно быстрое развитие карты восприятия яв Благодаря тесному сотрудничеству родителей, ляется причиной трудностей изучения второго язы воспитателей и специально обученных специалис ка после первого: дело в том, что связи в мозге уже тов область исследования нарушений способности к сформированы, а оставшиеся нейроны почти не спо обучению, зародившись в 1960 х годах, в настоящее собны сформировывать новые основные связи, ска время превратилась в один из главных аспектов де жем, для шведского языка. Когда установлен опи ятельности специалистов сферы образования. санный цикл, малыши могут составлять из звуков слова, и чем больше слов они слышат, тем быстрее изучают язык. Звуки служат для усиления и расши рения нервных связей, что, в свою очередь, обеспе чивает формирование большего количества слов.

Похожие кортикальные схемы формируются как ИТОГИ РАЗДЕЛА база и для других занятий, например музыкой.

У маленького ребенка, который учится играть на му • Нарушение способности к обучению — это об зыкальном инструменте, может активизироваться щий термин для проблем коммуникации и обуче циркуляция нейронов, что благоприятно скажется ния, которые диагностируются при отсутствии дру на развитии у него пространственного мышления и гих явных нарушений, таких как умственное отста математических способностей (Hancock, 1996).

вание или повреждение мозга.

• Дети и взрослые с нарушением способности Фонологическая осведомленность к обучению демонстрируют специфические затруд Не все дети нормально прогрессируют в своем нения в использовании речи и письма.

языковом развитии, некоторые очень отстают, ис • Родителям и учителям обычно отводится пользуя для общения преимущественно жесты или главная роль в оказании помощи детям с нарушени звуки, а не речь. Другие нормально развиваются, ями способности к обучению.

следуя устным распоряжениям, однако испытывают затруднения в поиске слов для ясного выражения своих мыслей.

Хотя развитие речи является одним из главных показателей общего интеллекта, а также освоения РАЗВИТИЕ РЕЧИ школьной программы (Sattler, 1998), разница в этом показателе никоим образом не является признаком интеллектуального отставания или когнитивного Сначала малыши прислушиваются к звукам речи расстройства детей. Скорее, такие отклонения от своих родителей и скоро начинают общаться при помощи основных жестов и звуков. В течение пер нормы могут действительно быть всего лишь откло Расстройства коммуникации нениями и сопровождаться ярко выраженными спо и попросить ребенка сказать слово без первого зву собностями в других областях. Альберт Эйнштейн, ка к, или сказать «дом», а ребенок должен сказать которого считают интеллектуальным гением, начал слово без м. Чтобы оценить способность ребенка со говорить поздно, запинаясь и заставляя тем самым единять звуки, учитель может произнести, напри своих родителей думать, что он «не совсем нормаль мер, три звука т, р и и, и посмотреть, сможет ли ре ный». Фамильное предание гласит: когда отец спро бенок произнести эти звуки вместе, сложив их в сло сил директора школы, какою профессию тот посо во «три».

ветовал бы выбрать его сыну, ответ был прост: «Это Наряду с тем что фонологическая осведомлен не имеет никакого значения, потому что он никогда ность служит необходимым условием для формиро и ни в чем не достигнет успеха» (R. W. Clark, 1971, вания навыков чтения, она также тесно связана с стp. 10).

развитием экспрессивной речи (Edwards, Fourakis, Поскольку развитие речи является показателем Beckman, & Fox, 1999). В процессе чтения тем, кто общего психического развития (Sattler, 1998), то испытывает существенные трудности при произне дети, отстающие в языковом развитии или имеющие сении звуков, очень сложно дифференцировать фо серьезную задержку в овладении языком, считают немы, запоминать названия обычных предметов и ся принадлежащими к группе риска. Как известно, букв, а также хранить фонологические коды в крат проблемы с речью у Альберта Эйнштейна были ковременной памяти, распознавать фонему и вос предвестниками его последующих расстройств об производить некоторые звуки речи. Большей частью щения и обучения (Benasich, Curtiss & Tallal, 1993;

чтение и понимание зависят от скорости и автома B.A.Lewis, Freebarn & Taylor, 2000). тической способности распознавать отдельные сло ва. Медлительные и невнимательные дети сталкива Фонология — это способность запоминать и хра ются с очень большими трудностями в понимании нить фонемы, а также правила составления из зву прочитанного (Lyon, 1996).

ков смысловых соединений или слов. Нарушение этой способности является основной причиной того, почему большинство детей и взрослых с нарушени ями коммуникации и развития школьных навыков имеют проблемы в области языка, такие как умение ИТОГИ РАЗДЕЛА читать и писать.

Маленькому ребенку необходимо осознать, что речь разделена на фонемы (английский язык содер • Развитие речи базируется на врожденной жит 44, такие как ba, gа, аt и tr). Многим детям бы способности и приобретенных возможностях учить, вает очень трудно понять, что речь не состоит из от хранить и воспроизводить основные звуки в языке, дельных фонем, которые следуют одна за другой.

оно происходит очень быстро, в раннем детстве.

Вместо этого звуки артикулируются одновременно • Дефицит фонологической осведомленности — (накладываются друг на друга) для того, чтобы мож возможность различать звуки языка — является глав но было говорить быстрее, чем при произнесении их ной причиной расстройств коммуникации и наруше последовательно (Liberman & Shankweiler, 1991).

ний развития школьных навыков.

К семи годам около 80% детей в состоянии дро бить слова и слоги на фонемы (Blachman, 1991), но есть и такие, кто не может этого делать. Это дети, имеющие серьезные проблемы в овладении навыка ми чтения (B. A. Shaywitz & Shaywitz, 1994).

РАССТРОЙСТВА КОММУНИКАЦИИ При поступлении в школу ранние языковые про блемы становятся проблемами обучения, так как Детям с расстройствами коммуникации (ранее детям приходится учиться соотносить разговорную известными как расстройства развития речи) очень речь с письменной. Детям, которым трудно научить трудно произносить звуки речи, пользоваться раз ся читать и писать, так же трудно усвоить и систему говорным языком для общения или понимать то, что соотношения букв и звуков. Эти дети не могут пра говорят другие люди. В DSM IV TR расстройства вильно произносить звуки в слогах слов, что и на коммуникации включают диагностические подкате зывается недостатком фонологической осведомлен гории: расстройство экспрессивной речи, фонологи ности и является предвестником проблем чтения ческое расстройство, смешанное рецептивно экс (Frost, 1998).

прессивное расстройство и заикание. Эти подкате Фонологическая осведомленность — широкий гории различаются специфическим характером обобщенный образ, который включает распознава одноименных заболеваний.

ние связей, существующих между звуками и буква Напомним, что фонологические проблемы возни ми, определение ритма и аллитерации, а также зна кают раньше проблем с восприятием и использова ние того, что звуки могут составлять различные сло нием языка. Из за их большого сходства в дальней ги в словах. Для выяснения уровня фонологической шем мы будем говорить о расстройстве экспрессив осведомленности у школьников начальных классов ной речи — с целью привлечь внимание к тем учителя просят их рифмовать слова или перестав проблемам раннего детства, которые представляют лять звуки. Например, учитель может сказать «кот» 380 Глава собой основные черты расстройств коммуникации. общаются таким образом, если родители активно не (Заикание имеет особую клиническую картину и поощряют их пользоваться словами и не отважива свое развитие, поэтому обсуждается отдельно.) ют от невербального общения. Тем не менее, несмот ря на большое количество вербальных упражнений Рассмотрим проблему обучения трехлетней Джеки.

и правильную языковую стимуляцию, у некоторых детей недостаточно развиваются отдельные аспекты Джеки: Кричит, но не разговаривает речи и позднее они сталкиваются с проблемами в школе. Эта связь с умственным развитием делает Мама Джеки сразу же объяснила, почему она изучение коммуникативных расстройств крайне не попросила о помощи: «Моя трехлетняя дочь вы обходимым для понимания и лечения последующих зывает беспокойство. С малых лет у нее болели проблем развития школьных навыков.

уши, были проблемы со сном. Иногда ночами она кричала несколько часов подряд, обычно из за боли в ухе. У нее бывают сильные перепады на строения, она отказывается делать простые вещи, о которых я прошу, например одеваться».

РАССТРОЙСТВО Ребенок, который ожидал в соседней комна ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ те для игр, подтверждал громким криком слова матери. Джеки спрашивала о чем то моего асси стента, но о чем именно — было невозможно Дети, страдающие расстройством экспрессивной разобрать. Мать рассказала, что она и отец Дже речи, такие как Джеки, не являются умственно отста лыми, не страдают они также и от одного из распро ки развелись, когда девочке еще не исполнилось страненных расстройств развития, которые влияют и двух лет. После выходных дней, проведенных с на речь и язык (см. главы 9 и 10). Одной из опреде отцом, девочке требовалось несколько дней, ляющих характеристик расстройств экспрессивной чтобы прийти в нормальное состояние.

речи в действительности является расхождение меж Я стал читать письмо, которое мать принесла ду тем, что дети понимают (рецептивный язык) и тем, от воспитательницы детского сада Джеки, кото что они могут сказать (экспрессивный язык). Напри рая имела, как мне было известно, большой опыт мер, когда родители просили Джеки подняться на работы с детьми этого возраста. «Джеки — спо верх, найти свои носки и надеть их, она могла это сде собный и энергичный ребенок, — так начиналось лать. Когда же мать попросила ее описать свои дей письмо, — но она испытывает большие трудно ствия, девочка просто ответила: «нашла носки».

сти, чтобы выразить словами свои мысли. Когда Таблица 11.1 содержит основные показатели по она недовольна собой, то отступает, сердится, DSM IV TR диагностического критерия для опреде ления расстройства экспрессивной речи.

отказывается от еды или дерется с дневными дежурными. Если ее знакомят с новым дежурным Языковые возможности детей с расстройствами воспитателем, Джеки требуется длительное вре экспрессивной речи значительно различаются в за мя, чтобы к нему привыкнуть. Кажется, Джеки висимости от тяжести расстройства и возраста ре бенка. Чаще всего эти дети начинают говорить до понимает, что у нее спрашивают, но не может вольно поздно и медленно прогрессируют в разви найти слова, чтобы выразить свои мысли, и это, тии языка. Их словарный запас часто ограничен, их естественно, ведет к такой негативной эмоцио речь состоит из кратких предложений с простой нальной реакции с ее стороны».

грамматической структурой. Для того чтобы устано вить критерии диагноза, эти проблемы должны быть Проблемы Джеки демонстрируют критерии рас настолько тяжелыми, чтобы препятствовать успехам стройства экспрессивной речи, которое является ребенка в дошкольный и школьный периоды, а так расстройством коммуникации и характеризуется же ежедневному общению.

дефицитом средств выражения, несмотря на нор Требуют разъяснения два тесно связанных меж мальное понимание речи. Возможно, именно из за ду собой типа расстройств коммуникации. Смешан дефицита средств выражения Джеки проявляла свое ное рецептивно экспрессивное расстройство речи отчаяние так громко и неуместно.

может наблюдаться, когда проблемы в общении уси Развитие речи у детей происходит в определен ливаются в связи с трудностями понимания некото ной последовательности, хотя у каждого ребенка рых аспектов речи. Хотя дети с таким расстройством этот процесс может протекать по своему. Поэтому обладают нормальным слухом, они не могут понять трудно предвидеть, станут ли ранние проблемы ком значение определенных звуков, слов и предложений.

муникации у данного ребенка в дальнейшем его В тяжелых случаях способность ребенка понимать главной проблемой при обучении. Примером могут основной набор слов или простые предложения мо служить случаи, когда ребенок, указывая на различ жет быть ослаблена, у него могут возникнуть про ные предметы, произносит звуки, напоминающие, блемы в произнесении звуков и букв, а также в за скорее, хрюканье и визжание, которые родители сра поминании и воспроизведении звуков в правильной зу же распознают как просьбу: «еще молока» или последовательности (АРА, 2000). Естественно, из за «не надо гороха». Примерно до трех лет многие дети этих проблем ребенок кажется невнимательным или Расстройства коммуникации неуправляемым, и его расстройство может быть не менее 3%) — оба являются относительно общими для правильно диагностировано. детей младшего школьного возраста (АРА, 2000). К счастью, в средний и поздний подростковый перио Представьте себе, что бы вы почувствовали, при ды большая часть детей с расстройством речевого ехав в Грецию в гости к англоговорящей хозяйке и развития приобретают нормальную речь (АРА 2000).

ее мужу греку. В отсутствие хозяйки попытка завя Примерно половина из них совершенно избавляется зать дружескую беседу с хозяином может оказаться от проблем, тогда как у другой половины наблюдает безуспешной, более того — она может расстроить ся значительное улучшение, но все еще может сохра вас. Даже если вы оба понимаете несколько слов со няться некоторая степень нарушения до позднего беседника, вероятнее всего, настоящая беседа не по подросткового периода. В противоположность врож лучится. Если вы когда нибудь сталкивались с по денному типу расстройств, течение и прогноз болез добным коммуникационным барьером, вероятно, вы ни для детей с приобретенным типом расстройства смогли бы в значительной степени оценить разоча коммуникации (произошедшим в результате травмы рование и дискомфорт, сопровождающие расстрой головного мозга или паралича) зависит в значитель ство экспрессивной речи.

ной степени от серьезности повреждения, от того, ка Когда проблема развития речи является пробле кой именно участок мозга поврежден, а также от воз мой артикуляции или звукового воспроизведения в раста ребенка в момент травмы и от степени разви большей степени, чем узнавания слов, может быть тия речи в это время (АРА, 2000).

поставлен диагноз фонологического расстройства.

Хотя со временем сами проблемы речи обычно Детям с таким расстройством трудно контролиро исчезают или уменьшаются, у детей с расстройством вать скорость речи или фиксировать отставание от коммуникации, начиная с раннего возраста, часто сверстников в изучении артикуляции некоторых наблюдаются выраженные паттерны негативного звуков. Обычно трудными для артикуляции явля поведения (Beitchman & Young, 1997;

Toppelberg & ются те звуки, которыми овладевают позднее в про Shapiro, 2000). Такие расстройства поведения, как цессе интеллектуального развития, такие как л, р, с, гиперкинетическое расстройство и дефицит внима з, ч и щ (АРА, 2000). В зависимости от серьезности ния, могут усугубить уже существующие проблемы расстройства, речь этих детей может казаться не коммуникации, выражающиеся в том, как дети об обычной, порой даже неразборчивой. Например, ше щаются со сверстниками или как они справляются стилетний Джеймс все еще говорит «ву ка» вместо с учебными заданиями. Так как учителя все больше «рука» и «вы ба» вместо «рыба». Конечно, дошколь осознают важность того, чтобы дать детям с особы ники часто неправильно произносят слова или пу ми потребностями возможность взаимодействия с тают звуки, которые они слышат, что является нор нормально развитыми детьми, школьная система мальным этапом в процессе обучения речи. Но ког начала помещать детей с различными проблемами в да эти же проблемы выходят за порог нормального обычные, а не в изолированные классы. Помещение развития или препятствуют учебной и социальной отстающих в развитии детей вместе с их нормаль активности, они заслуживают особого внимания.

ными сверстниками основано на предпосылке, что дети с особыми потребностями получат пользу от Распространенность и течение общения с нормально развитыми сверстниками и будут избавлены от эффекта навешивания ярлыков Обычно проблемы в речевом выражении и арти и помещения в специальные учреждения. Kак пока куляции обнаруживаются в период, когда дети за зано во врезке 11.2, эффект взаимодействия со свер учивают новые звуки или же начинают выражать стниками в социальной сфере напоминает нам о свои мысли. Степень серьезности заболевания мо пользе факторов окружения, которые влияют на ход жет значительно варьироваться.

развития детей с особыми потребностями.

Например, в раннем детстве мягкие формы фоно Расстройства коммуникации в легкой степени про логического расстройства являются сравнительно являются чаще у мальчиков (8%), чем у девочек (6%) общими, ими страдают около 10% дошкольников.

(Tomlin, Forrest, Pu & Kim, 1997). Однако из за того, Многие из них избавляются от такого рода проблем, что у мальчиков наряду с языковыми трудностями и к шести семи годам только у 2–3% детей их пробле существует больше проблем поведения, они более мы соответствуют критерию фонологического рас заметны;

им чаще, чем девочкам, ставится диагноз стройства. Подобным образом расстройство экспрес коммуникативного расстройства и нарушения разви сивной речи (поражающее 2–3%) и смешанное эксп тия школьных навыков (F. B.Wood & Felton, 1994).

рессивно рецептивное расстройство (поражающее Таблица 11. Основные диагностические критерии расстройства экспрессивной речи по DSM IV TR А. Данные стандартизированных, индивидуально измеренных параметров языкового развития значительно ниже стандартизованных показателей уровня развития невербального интеллекта и развития рецептивного языка.

Б. Трудности экспрессивной речи препятствуют учебе, общению и профессиональной деятельности.

382 Глава Врезка 11. Что предпочтительнее — специальное окружение или пребывание вместе с нормальными детьми?

Учителя и исследователи заинтересовались потенциальными возможностями детей с расстройством экспрессивной речи и подобными расстройствами коммуникации, которые часто выявляются в играх со сверстниками. Ожидается ли заметный прогресс в развитии у детей с расстройствами коммуникации, если они находятся среди подобных им детей, или же они получают большую пользу от общения с нормально развитыми сверстниками? Исследователи задались этим вопросом, наблюдая взаимодействие сверст ников из этих двух групп (Guralnick, Connor, Hammond, Gootman and Kinnish, 1996). Исследователи обна ружили много сходных черт между членами этих двух групп, а именно: способность к долгому непрерыв ному взаимодействию в процессе игры, успешное общение между собой, решение конфликтов и отзыв чивость на различные социальные проблемы. Выявились и существенные различия. Несмотря на окружение, дети с расстройствами коммуникации, вовлеченные в непродолжительную активную беседу, обнаружили достаточно низкий уровень позитивного поведения и редко правильно отвечали на задавае мые им вопросы.

Как и ожидалось, нормально развитым детям, вне зависимости от окружения, лучше, чем детям с рас стройством коммуникации, удавалось вовлечь сверстников в игры. В то же время детям с нарушениями срав нительно лучше удавалось взаимодействие с нормально развитой группой сверстников, чем со своими «кол легами» по несчастью. Это открытие подтверждает необходимость совместного обучения и воспитания де тей с проблемами и нормально развитых сверстников до тех пор, пока эти проблемы актуальны.

казывают, что фонологические расстройства связа Причины ны с проблемами функционирования мозга в задней части левого полушария (Lyon, 1996b). Исследова Генетика ния кровоснабжения мозга показали, что плохое По всей видимости, процессы формирования произношение является следствием недостаточной речи в значительной степени обусловлены генети активности левой височной доли (F. B. Wood, Felton, чески (S. L. Miller & Tallal, 1995). Примерно у трех Flowers & Naylor, 1999). Таким образом, причиной детей из четырех со специфическими расстройства фонологических расстройств может быть невроло ми речи в роду были люди с нарушениями способ гический дефицит или отклонения в задней части ности к научению (Spitz, Tallal, Flax & Benasich, левого полушария, которые контролируют способ 1997;

Tallal, Ross & Curtiss, 1989a). Данная мысль ность обрабатывать фонемы (S. Shaywitz & Shayitz).

подтверждается исследованиями и других ученых (Bishop et al., 1999).

Инфекционные заболевания среднего уха. Дру Кроме того, ученые склонны усматривать причи гой биологической причиной ослабления речи могут ну рассматриваемых расстройств в особых повреж быть повторяющиеся отиты или воспаления средне дениях мозга, которые ведут к нарушениям комму го уха на 1 м году жизни, так как потеря слуха яв никации и могут передаваться по наследству. Срав ляется следствием частых или затяжных приступов нительный анализ состояния здоровья в семьях инфекции. Острые воспаления среднего уха могут больных детей показал, что нарушение функций ви быть причиной ранних проблем с речью, которые сочной доли мозга чаще встречается у детей, в семь преодолеваются относительно быстро. При ином ях которых наблюдались случаи нарушения способ процессе течения болезни причины, вероятно, могут ности к обучению по причине расстройства речи носить в большей степени неврологический харак (Keen & Lovegrove, 2000;

Merzenich et al., 1996).

тер, и болезнь может длиться гораздо дольше (Lonigan & Fischel, 1992). Дети с хроническими оти Головной мозг. Речевые процессы протекают в тами испытывают определенные трудности в обще основном в левой височной доле (Рис. 11.1). Непре нии со сверстниками, пытаясь говорить так же, как рывная ответная реакция нервного центра помогает они (Shriberg, Friel Patti, Flipsen & Brown, 2000).

усиливать процесс развития восприятия речи и ее Хотя нейрофизиологическая точка зрения на выражения. Чем лучше дети понимают речь, тем причины речевых расстройств, свидетельствующая понятнее они будут выражать свои мысли. С другой о том, что речевые нарушения вызваны нарушения стороны, произнесение ими звуков, в свою очередь, ми функционирования мозга, преобладает, до сих помогает им в дальнейшем выражать свои мысли пор не ясно, как возникают подобные аномалии.

словами. Недостаток понимания и отсутствие обрат Наиболее вероятным является предположение, что ной связи уменьшают способность к воспроизведе расстройства речи — это результат взаимодействия нию слов и препятствуют развитию артикуляцион генетических влияний, задержки или патологии со ных навыков (Spreen, Risser, & Edgell, 1995).

зревания мозга, а также, возможно, минимальных Анатомические исследования наряду с изучени дисфункций мозга, которые недоступны обнаруже ем способности нервной системы к восприятию по нию клиническим путем (S. Shaywitz & Shaywitz, Расстройства коммуникации ГЛАВНЫЙ ОРГАН Головной мозг Большая часть мозга, разделенная на два полуша рия и четыре доли, состоит из внешнего слоя серо го вещества, называемого корой головного мозга, и внутреннего слоя, состоящего из белого вещества, с функцией передачи информации в кору. Кора голов ного мозга управляет самыми сложными процесса ми — от восприятия изображения до мышления и планирования.

Нервные окончания (нейроны) Строительным материалом мозга явля ются нервные клетки, или нейроны, кото рые передают информацию в виде импуль сов возбуждения. Нейроны отделены друг от друга микроскопическими промежутками, на зываемыми синапсами. Когда импульс передаетcя по нейрону, клетка выпускает в синапсы химические соединения, кото рые называются нейромедиаторами. Ней ромедиаторы возбуждают или тормозят импульсы в соответствующих нейронах.

Рис. 11.1. Зоны речи в коре головного мозга. (Time, Июль 5, 1995, cтр. 36).

1999). К счастью для левшей, «ненормальное ис есть дети с расстройством речи, и там, где их нет.

пользование руки» и «отличие» мозга не имеют от Ученые обнаружили, что родители изменяют свою ношения к расстройству речи или к неспособности манеру говорить с ребенком в зависимости от его к обучению, несмотря на многочисленные попытки способностей. Если ребенок говорит простыми пред найти подобную связь.

ложениями, состоящими из двух трех слов, то роди тели стараются говорить так же. Подчеркнем, что, кроме случаев, когда ребенок совершенно заброшен Домашнее окружение. Насколько обстановка, или к нему плохое отношение, маловероятно то, что окружающая ребенка дома, способствует расстрой расстройства речи происходят по вине родителей.

ствам речи? Возможно, некоторые родители не в Родительская речь и языковое стимулирование мо состоянии стимулировать развитие речи своих де гут влиять на скорость и диапазон речевого разви тей? Поскольку роль родителей в процессе развития тия, но не на особые повреждения, характерные для детей чрезвычайно важна, психологи тщательно изу расстройств (Tallal et al., 1996).

чают эти спорные вопросы.

Придя домой к Джеки в первый раз, мы замети Лечение ли, что ее отчим, очень спокойный человек, часто общался с ней посредством жестов, мимики или ко К счастью, речевые расстройства и связанные с ротких фраз. Ее мать в разговоре с дочерью пользо ними трудности в общении к шести годам обычно валась более примитивной лексикой, чем в общении исчезают сами собой и не требуют вмешательства.

с шестилетней сестрой Джеки. Эти наблюдения Однако даже в этом случае родителям следует ра сходны с наблюдениями Вайтхарста (Whitehurst) и зобраться в причине задержки речи ребенка и убе его коллег (1988), которые провели сравнительное диться в том, что они делают все возможное, чтобы исследование вербального общения в семьях, где стимулировать языковое развитие. Например, спе 384 Глава циализированные дошкольные учреждения получи вал дыхание. Однако это не влияло на характер ли вдохновляющие результаты, используя методи нашего общения: мальчик вел себя дружелюбно ку сочетания компьютера и занятий с учителями и спокойно. «М м мои слова прилипают к к ко ассистентами при обучении маленьких детей — ме рту, — объяснил он. — П п почему я не могу го тодику, которая способствует освоению новых ворить правильно?» Вскоре я понял, почему его речевых навыков (Hitchcock & Noonan, 2000).

бабушка так волновалась: его прадед и двоюрод Домашние упражнения, которые дети выполняли ный дедушка — оба заикались, и отец Саяда тоже вместе с родителями, также оказались весьма полез в юности страдал заиканием. Мать Саяда пробо ными в сложном процессе обучения речевым навы вала игнорировать эту проблему и не привлекать кам (Whitehurst, Fischel, Arnold & Lonigan). Напри к ней внимание, но она стала беспокоиться все мер, для Джеки мы разработали методику, которую рьез, когда сына начали дразнить сверстники.

ее родители и учителя могли бы применять с учетом Вот что она рассказала об одном случае, кото ее способностей. Джеки очень любила рисовать и рый побудил ее вплотную заняться проблемой рассказывать о своих рисунках, так почему бы не сына: «Мы ехали в магазин, когда Саяд попытал использовать ее интерес к рисованию для развития ся несколько раз сказать слово «где». После того речи? Увидев меня в классе, девочка побежала мне как я остановила машину и отстегнула его ре навстречу с криком: «Я нарисовала маму, папу, ко шечку и озеро». Мы решили, что ее поведение мож мень, он закончил свой вопрос — «где папа?» но регулировать, стараясь не замечать трудности После этого я поняла, что была не права, не уде или отвлекать внимание от них, часто устраивая не ляя пристального внимания его заиканию и пус большие перерывы. Джеки много времени проводи кая все на самотек. Я попыталась научить разго ла за компьютером, и вскоре уже могла различать варивать Саяда чуть медленнее».

буквы и короткие слова, а также двигать фигуры по экрану. Ее речь постоянно улучшалась, и к пяти го Распространенность и течение дам она произносила все буквы алфавита и очень хотела пойти в детский сад.

Проблемы речи у Саяда типичны для заикания:

это повторение и затягивание некоторых слогов, что неизбежно затрудняет общение. Начинаясь по степенно в возрасте от двух до семи лет, болезнь до стигает своего пика к пяти годам, и поражает муж чин примерно в три раза чаще, чем женщин (АРА, ЗАИКАНИЕ 2000).

Большинство детей избавляются от заикания, и Дети, которые учатся говорить, как правило, про только менее одного процента не поддаются лече ходят период несвязной или неясной речи, что яв нию. Важно знать об этих этапах развития болезни ляется неотъемлемой частью их развития. Для того для выработки методов лечения, потому что почти чтобы развить координацию, заставить слаженно 80% детей, которые страдают заиканием до 5 лет, работать язык, губы и мозг, чтобы произносить не прекращают заикаться примерно после первого года знакомые или трудные сочетания звуков, требуется учебы в школе (Yairi & Ambrose, 1992).

опыт и терпение. Для большинства детей этот пери од речевого развития проходит незаметно, и роди Причины и лечение тели с удивлением и радостью наблюдают, как их дети «сражаются» с новыми словами. Тем не менее Много мифов и ложных слухов окружают это рас некоторые дети медленно проходят через эту ста стройство речи. Широко распространено мнение о дию, они повторяют или тянут некоторые звуки том, что причиной заикания являются нерешенные («ва ва ва», «на а а о»), всячески стараются избе эмоциональные проблемы или, например, состояние гать сложных звуков или слов или заменять их дру тревоги или страха. Эта теория не подкреплена серь гими. Рассмотрим случай четырехлетнего Саяда.

езными доказательствами (Barlow & Durand, 1999).

Так как причины заикания коренятся в семье, иссле дователи сосредоточили все свое внимание на изуче Саяд: Наследственность нии семейных отношений. Однако маловероятно, что оно напрямую может быть связано с языковым окру Родители Саяда слышали много пессимистич жением ребенка. Бабушка и мать Саяда непременно ных прогнозов от друзей и родственников в свя успокоились бы, узнав о том, что особенности речи зи с проблемами в речи их сына. «Он будет стра матерей незначительно влияют на развитие детского дать этим всю жизнь, — говорила бабушка. — заикания (Kloth & Janssen, 1995).

Если вовремя не принять меры, он станет заи Существенную роль при заикании играют генети кой, будет застенчивым, не сможет хорошо ческие факторы. Согласно авторитетным исследова учиться и нормально общаться с друзьями».

ниям, наследственность является причиной более чем Саяд начал повторять и тянуть некоторые сло /3 (71%) различных случаев заикания, а 1/3 (29%) — это результат влияния окружения (Andrews, Morris ва, когда ему было около двух лет. Со временем Yates, Howie & Martin, 1991). Генетические факторы, проблемы с речью стали гораздо серьезнее. Г о вероятно, влияют на речь, являясь причиной ненор воря, он морщил губы, закрывал глаза, задержи Расстройства коммуникации мального (патологического) развития, происходяще РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ го в речевых центрах мозга, которые обычно находят ся в левом полушарии (Ardila, Rosselli, Bateman & ШКОЛЬНЫХ НАВЫКОВ Guzman, 2000). Эта биологическая причина заикания объясняет многие его клинические характеристики, Люди не понимают, включая утрату самостоятельности и заниженную что научить человека читать самооценку (Yovetich, Leschied & Flicht, 2000).

стоит времени и усилий. Я трудился над этим в Поскольку большинство детей так или иначе из течение восьмидесяти лет, и все еще не могу бавляются от заикания, перед родителями и врача сказать, что преуспел.

ми встает вопрос, какой метод лечения следует Гете (1749–1832) предпочесть. Терапия обычно рекомендуется, если:

(а) ребенок часто повторяет звуки и слоги, (б) ро дителей или ребенка беспокоит эта проблема или Что бы мы ни изучали, римскую историю или (в) ребенок напрягает мышцы лица и голос при го математику, процесс запоминания требует от нас ворении. Общий психологический подход к лече напряжения и концентрации. Подобно физическим нию детей, страдающих заиканием, заключается в упражнениям некоторые виды умственной деятель том, чтобы научить родителей говорить с ребенком ности являются сложнее других, особенно для ма медленно, используя короткие и простые предло леньких детей, у которых еще нет развитых школь жения, стараясь снять нервное напряжение, кото ных навыков и особых успехов в учебе. Родители и рое ребенок может чувствовать при разговоре учителя порой с удивлением замечают, как ребенок (Craig, 2000). В случаях, когда этот подход не яв с трудом пытается овладеть тем или иным видом ляется эффективным или если заикание препят деятельности, например чтением, но у него ничего ствует обучению или общению со сверстниками, не получается. Почему? Ответить на этот вопрос применяется поведенческая методика, называемая поможет интеллектуальный тест (IQ), а также раз методом регулирования дыхания. Ребенка просят личные специальные тесты, оценивающие способно прекратить говорить перед моментом заикания и сти ребенка в той или иной области знаний.

глубоко вздохнуть, затем задержать дыхание и вы В том случае, когда достижения в чтении, матема дохнуть перед тем, как продолжить речь (Gagnon тике или письме существенно ниже, чем могли бы & Ladouceur, 1992).

быть у ребенка данного возраста, у него может быть диагностировано расстройство развития школьных навыков. (На практике «существенно ниже» означа ет, что уровень несоответствия больше двух стандарт ИТОГИ РАЗДЕЛА ных отклонений между показателями IQ и получен ными результатами теста.) Другими словами, ребенок с расстройством развития школьных навыков доста • Проблемы речи, возникающие в раннем дет точно сообразителен, чтобы выучить материал, но на стве, включают в себя трудности в произношении деле оказывается, что он не способен этого сделать.

значимых звуков, проблемы с достижением плавнос Рассмотрим случай с девятилетним Джеймсом, ти речи, трудности в использовании разговорного который испытывает трудности с чтением.

языка при общении или понимании того, что говорят • другие.

• Большинство детей с расстройством коммуни Джеймс: Яркое свечение точек кации обретают нормальную речь в подростковый пе Выражение лица девятилетнего мальчика не риод. Однако ранние расстройства речи в значитель оставляло сомнений: он не хотел приходить ной степени связаны с последующими расстройства ми обучения. сюда. «Я устаю от разговоров с людьми», — та ково было его краткое приветствие. В какой то • Расстройство языковой экспрессии является момент мне показалось, что он вообще не хочет расстройством речи, определяемым как несоответ со мной разговаривать, но, увидев мой компью ствие между восприятием речи и ее выражением.

тер, мальчик слегка оживился. Чтобы Джеймс • Причины расстройств коммуникации включа смог почувствовать себя более комфортно, я ют в себя генетическое влияние и замедленное или предложил ему сыграть в одну две короткие патологическое созревание мозга. Ранние инфекции игры. Явная склонность к играм выявили его среднего уха (отиты) в некоторых случаях также мо энергию и умение решать различные задачи, он гут быть причиной подобного расстройства.

обнаружил незаурядные способности, осваивая • Лечение детей с расстройством коммуникации правила каждой игры и достигая при этом высо часто не является необходимым, так как многие бо ких результатов. Во время небольших перерывов лезни проходят сами по себе после поступления ре мы разговаривали, но мне было ясно, что он бенка в школу.

предпочел бы сосредоточиться на игре.

• Заикание или несвязность речи свойственны в За истекший час мы обменялись лишь не основном маленьким детям, пик болезни наступает в пятилетнем возрасте. Улучшение обычно происходит, сколькими фразами. Затем сделали короткий как только ребенок начинает учиться в школе.

перерыв, и вместе отправились в столовую по 386 Глава обедать. Это способствовало налаживанию не компьютере, чтобы составить рисунок. Он ушел из формальных отношений между нами. «Почему моего офиса более оживленным и разговорчи вым, чем был вначале, — значит, наше занятие мой учитель хочет, чтобы я приходил сюда?» — оказалось для него приятным и успешным.

резонно спросил Джеймс. Когда он слушал мои объяснения и отвечал на вопросы, его языковые проблемы исчезали. Его ответы были краткие, Сравним ситуацию Джеймса с проблемами семи простые и быстрые, например:

летнего Тима, которому трудно давались математи «Джеймс, расскажи мне о своей любимой ис ка и чтение.

тории или о недавно просмотренном фильме».

«Я люблю фильм “Много собак”».

Тим: Интересная разминка «Что это за фильм, Джеймc?» Когда я впервые увидел Тима, он показался «Фильм про собак».

мне крайне замкнутым и безразличным ко все Во время теста Джеймс часто пытался ответить му. Мальчик неотрывно смотрел в пол, всем сво прежде, чем я успевал объяснить ему задание. Он им видом говоря: «Оставьте меня в покое или энергично начинал выполнять мои просьбы, но позвольте мне уйти отсюда». Я предложил ему резко останавливался, как только сталкивался с немного рассказать о его семье: «У тебя есть проблемой. Джеймс мог сосредоточиться одно братья и сестры? Что вы любите делать вместе?» временно только на одном стимуле, поэтому, про Он устало ответил: «У меня есть два брата, мой пуская ранее сказанные реплики или изначальные отец работает целый день, мама играет на пиа инструкции, он терялся, расстраивался и стано нино. Мы хотим купить лодку». Мне стало ясно, вился несговорчивым. Джеймс изо всех сил ста какое настроение и интерес он питает к этой рался сделать все хорошо, но я заметил, что это теме. Мой обычный прием — предложение сыг стоило ему огромных усилий. Он заполнил тест рать в компьютерную игру — не сработал: «Я не WISC III (Интеллектуальная шкала Векслера для навижу компьютеры», — таким был его упрежда детей — Wechsler Intelligence Scale for Children) ющий ответ. Я задумался о том, что с ним проис менее чем за час, при этом спешил так, словно хо ходит — депрессия или же он сердит, обижен, тел убежать от собственных ошибок. Показатели расстроен? В чем здесь дело?

его умственных способностей были в пределах Посмотрев на его школьные отметки, я понял, нормы, но физические реакции (IQ выполнения = что ему тяжело дается математика и естественные 109) были гораздо лучше, чем речевые способно науки, но его речь и манера поведения сказали сти (вербальный IQ = 78). Было очевидно, что тест мне гораздо больше, чем все школьные оценки.

«не зафиксировал» его рвения закончить задание, Анализ школьных отметок Тима выявил его явную а также сложности в понимании некоторых инст неспособность к обучению, что было подтвержде рукций.

но результатами теста WISC III. Коэффициент К моему удивлению, Джеймс был готов перей оценки его поведения был ниже среднего уровня ти к следующему тесту сразу же после короткой (79), а коэффициент вербальных способностей переменки, в течение которой он играл в компь был также ниже среднего уровня (108). Психолог, ютерную игру. Мальчик объяснил это так: «Я со проводивший тест, деликатно назвал реакцию единяю задания вместе, подобно мозаике. Дома Тима на тест «пассивной». Судя по отметкам, Тиму я так же делаю машины и самолеты». Чем больше очень трудно выполнять задания по рисованию, а я устраивал ему коротких компьютерных переме особенно по тем предметам, где требуется на нок, тем быстрее он стремился пройти материал прягать память, поэтому его результаты по точным теста. Некоторые орфографические ошибки вы и гуманитарным предметам были значительно явились сразу же, такие как сквр вместо сквер и хуже, чем у одноклассников.

крг вместо круг. Когда я попросил его написать Я достал книгу «Где Вальдо?» и мы стали вме фразу: «Он закричал, предупреждая об опаснос сте ее читать. Кроме того, что книга была весе ти», он написал: «Он зкрчал пре...» Он прочитал лой, поиски Вальдо и его друзей (маленьких фи фразу: «Посмотри на черную собаку» («see the гурок среди сотен фигур и цветов) требовали от black dog») как «посмотри на черный пруд» («see the black pond») и «она хочет пройтись по магази Тима терпения и упорства. Cначала Тим заупря нам» («she wants a ride to the store») как «она была мился, но я заметил, что он делает успехи, если далеко от магазина» («she was rid of the store»). использует собственную промежуточную страте Казалось, он использует стратегию «догадки» при гию, чтобы решить задачу. Тим говорил сам с со чтении, основанную на звуках, которые он знает: бой, как если бы думал вслух: «Сначала посмот когда я попросил его написать слово длинней ри по краям, затем посмотри ближе и ближе к (bigger), он написал только ей (her). Однако я за середине страницы. Поищи красно белую ру метил, что Джеймс немного оживился, начав опи башку Вальдо, присмотрись к каждому фрагмен сывать картинки, которые я ему показал, и даже ту картинки!» Чем сильнее он интересовался иг удивился своему умению перемещать фигуры на рой, тем больше хотел говорить. Как только он Расстройства коммуникации «разгорячился», на его лице появилась улыбка, и он заметил, что это гораздо «круче», чем мате матика.

Проблемы Тима лежат в области пространствен ной ориентации и точного, логического мышления.

Результаты проведенных тестов позволяют диагно стировать нарушение развития школьных математи ческих навыков. Однако проблемы Тима не шли ни в какое сравнение с его отчаянием и пониженным уровнем самооценки. Такое настроение часто свой ственно детям, которые в состоянии понять, что уро вень их способностей ниже, чем у сверстников.

Анализируя сильные и слабые стороны Джеймса, можно заметить, что хотя у него и есть проблемы с чтением, другие его способности в значительной Детей, страдающих неспособностью к обучению, неслож мере компенсируют этот недостаток. Он мог легко ные задания могут сбить с толку и даже расстроить.

понять, например, как манипулировать различными предметами. Кроме того, он прекрасно излагал свои мысли на бумаге. Тим также обладал некоторыми шавший ту же информацию, что и мы, может совер лингвистическими способностями, например он мог шенно иначе запомнить дорогу.

распознавать слова, «видел» структуру предложе Этот пример показывает, что даже самые простые ния, умел читать. В отличие от Джеймса, у Тима указания, произнесенные вслух, можно легко спу были выявлены нарушения тактильного восприя тать. Дети и взрослые с расстройствами развития тия, психомоторной деятельности (например при школьных навыков испытывают подобную путани ловле бросании предметов) и в решении логических цу повседневно, например, усваивая новую инфор задач (таких как математические вычисления или мацию или осмысливая прочитанное. Подобные сборка конструктора). Расстройства, подобные рас проблемы психического развития иногда сложно стройствам Джеймса и Тима, могут существенно распознать, так как для большинства из нас они ка влиять на любой аспект нормального развития де жутся простыми и само собой разумеющимися. Ре тей, и такие расстройства требуют постоянного на бенка могут отругать за то, что он не слушает пре блюдения и запланированного лечения.

подавателя, что он невнимателен или же у него «за Чтобы лучше понять природу разных видов нару медленная реакция»;

в дальнейшем это может шений научения, представьте, что, находясь в незна исказить истинную природу проблем обучения. На комом городе, вы спрашиваете, где находится бензо рушения развития навыков чтения, счета или пись колонка. Прохожий объясняет: «Сойдите с дороги и ма являются причиной получения более низких оце поверните направо. Дойдите до второго светофора и нок, чем у сверстников. Основные характеристики поверните налево, затем поищите указатель на Эми критерия по DSM IV TR представлены в табл. 11.2.

тивиль. Это примерно через три мили вниз по доро Для того чтобы классифицировать проблемы пове ге. Пройдите мимо кладбища и красного здания дения как расстройства, они должны в значительной школы и идите под железнодорожной эстакадой до мере подтверждаться результатами учебы или по 18 шоссе. Когда увидите указатель, поверните на вседневной жизнью. (В настоящее время некоторым право». Любому будет трудно усвоить такую инфор детям и взрослым удалось преодолеть трудности в мацию и затем точно воспроизвести ее по памяти;

учебе и, следовательно, они не имеют расстройств, мы отправляемся в путь, повторяя про себя: «Дойти несмотря на неудовлетворительные результаты тес до светофора, затем налево, пройти кладбище, шос та.) В конце концов, то или иное расстройство не се, повернуть у школы...» Наш попутчик, прослу может рассматриваться как, например расстройство Таблица 11. Основные критерии расстройств развития школьных навыков, приведен ные в тексте DSM IV TR: расстройства навыков чтения, расстройства навыков счета и расстройства навыков письма* (см. DSM IV TR 2000).

А. Навыки чтения / математические способности / навыки письма, по данным индивидуальных тестов, значительно ниже показателей, характерных для человека того же биологического возраста, психического развития и уровня образования.

B. Нарушения, перечисленные в пункте А, крайне отрицательно влияют на успехи в учебе или на активность в повседневной жизни в случаях, когда должны быть использованы именно навыки чтения / навыки счета / навыки письма.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.