WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 18 |

«ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПРОЕКТ «Это – выдающийся текст, лучшее пособие по детской патопсихологии как для новичка, так и для профессионала. ...»

-- [ Страница 12 ] --

Благодаря описаниям взрослых, страдающих аутизмом и отличающихся высоким уровнем разви тия интеллекта, мы имеем возможность проникнуть во внутренний мир человека, которого с самого ран него детства и на протяжении всей жизни сопровож ИТОГИ РАЗДЕЛА дало это заболевание. Мы познакомимся с реконст рукцией личного опыта Джерри — взрослого чело века, больного аутизмом, но имеющего нормальный • Аутизм является одним из тяжелых наруше уровень интеллекта.

ний развития (ГНР), для которых характерны зна чительные недостатки социальных и коммуникатив ных навыков, а также стереотипные интересы, заня Джерри: Страх и порядок тия и паттерны поведения.

По словам Джерри, его детские переживания • Аутизм и детскую форму шизофрении ранее можно свести к двум основным эмоциональным считали одним заболеванием, однако сейчас нам из состояниям: замешательству и ужасу. Через все вестно, что они представляют собой различные рас воспоминания Джерри постоянно проходит одна и стройства.

та же тема — впечатления человека, оказавшегося • В настоящее время все большее распростра в пугающем его мире, обрушивающем на него по нение получает взгляд на аутизм как на биологичес ток болезненных стимулов, — в мире, который не ки обусловленное и хроническое нарушение разви возможно подчинить своему контролю. Все звуки тия, проявляющееся в первые годы жизни ребенка.

представляют собой оглушительный шум, а запа • Дети, страдающие аутизмом, ведут себя стран хи обладают парализующей силой. Кажется, здесь ным, непривычным, а нередко и загадочным образом.

нет ничего постоянного;

все шокирует своей непо • Они могут часами воспроизводить одни и те нятностью и непредсказуемостью. Особенно мно же стереотипные или повторяющиеся действия или го проблем доставляют одушевленные предметы.

концентрировать все свое внимание на мельчайших Воспоминания о собаках вызывают у Джерри за деталях своего окружения, не воспринимая целост мешательство и дрожь. В детстве он считал их че ной картины наблюдаемых ими явлений.

ловекоподобными существами, поскольку они мо гут двигаться по собственной воле. Однако они не были похожи на настоящих людей, и эта загадка не давала ему покоя. Собаки отличались особенной непредсказуемостью: они могли сорваться с мес ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ та без всякой видимой причины. Джерри до сих пор АУТИЗМА, СОГЛАСНО боится собак ДИАГНОСТИЧЕСКОМУ И Джерри боялся также других детей, полагая, что СТАТИСТИЧЕСКОМУ РУКОВОДСТВУ они могут как то причинить ему боль. Он никогда не мог предсказать или объяснить их поведение. ПО ПСИХИАТРИЧЕСКИМ О начальной школе Джерри вспоминает с ужасом.

РАССТРОЙСТВАМ (DSM IV TR) Классная комната приводила его в полное замеша тельство, и ему все время казалось, что с ним может случиться что то неладное.

Но были также и приятные воспоминания. Джер Диагностические критерии аутизма, согласно Ру ри любил ходить с матерью в продуктовый магазин, ководству DSM IV TR, перечислены в Табл. 10.1.

где он мог разглядывать этикетки на консервных Помимо основных симптомов заболевания, для по Аутизм и детская шизофрения становки диагноза «аутизм» необходимо появление мых различных комбинациях, а болезнь может иметь задержки развития или возникновение признаков различные степени тяжести (Lord, Cook, Leventhal & патологического функционирования, проявившихся Amaral, 200). На одном конце спектра мы находим не до трехлетнего возраста и связанных с социальной мого ребенка, скорчившегося в углу комнаты и часа сферой;

с использованием речи в процессе социаль ми вертящего в руках канцелярскую скрепку, а на дру ного взаимодействия;

либо со сферой игры, включа гом — университетского ученого, имеющего также ющей символические игры или игры, требующие опыт корпоративной работы на тех должностях, кото участия воображения. рые не предполагают общения с клиентами.

Дети, страдающие аутизмом, не только значитель но отличаются по уровню развития когнитивных, ре Спектр проявлений аутизма чевых и социальных навыков, но могут также иметь При слове «аутизм» многие из вас наверняка разнообразные отклонения, не относящиеся к аутиз вспомнят Рэймонда, молодого человека, наделенно му, — чаще всего это умственная отсталость и эпилеп го энциклопедической памятью и исключительны сия. Таким образом, дети с диагнозом «аутизм» мо ми математическими способностями, образ которо гут очень сильно отличаться друг от друга. Давайте го в фильме «Человек дождя» создал известный ки сравним для примера двух детей, которым был по ноактер Дастин Хоффман, получивший «Оскар» за ставлен такой диагноз — Люси и Джона.

свою великолепную игру.

Хотя некоторые дети, страдающие аутизмом, и про Люси: Аутизм на фоне умственной являют необыкновенные способности, как Рэймонд, отсталости большинство из них подобными талантами не облада ют. Аутизм является спектральным расстройством.

Родители Люси настороженно следили за ее Это означает, что паттерны симптомов заболевания, развитием с самого первого дня, поскольку бе уровень способностей страдающих им лиц, а также ременность и роды были трудными. Роды нача другие характеристики встречаются при аутизме в са Таблица 10. Основные диагностические критерии аутизма, согласно Руководству DSM IV TR Для постановки диагноза необходимо наличие, как минимум, шести признаков из разделов (1), (2) и (3), из которых, как минимум, два должны относиться к разделу (1), и, как минимум, по одному — к разделам (2) и (3).

(1) Качественные нарушения в сфере социальных взаимодействий, характеризующиеся, по крайней мере, двумя из следующих проявлений:

(а) Ярко выраженные проблемы при использовании различных форм невербального поведения, таких как: зрительный контакт, мимика, позы и жесты, служащие для регулирования социальных взаимодействий (б) Неспособность устанавливать отношения со сверстниками, соответствующие текущей стадии развития (в) Отсутствие спонтанного желания поделиться своей радостью, интересами или достижениями с другими людьми (ребенок не показывает пальцем на объекты своего интереса, не приносит и не протягивает их) (г) Отсутствие социальной и эмоциональной взаимности (2) Качественные нарушения в коммуникативной сфере, характеризующиеся, по крайней мере, одним из следующих проявлений:

(а) Задержка или полное отсутствие разговорной речи (не сопровождающаяся попытками компенсировать ее отсутствие с помощью альтернативных модусов коммуникации, таких как мимика и жесты) (б) У лиц с нормальным развитием речи ярко выраженные проблемы, связанные со способностью начинать или поддерживать разговор с другими людьми (в) Стереотипный или повторяющийся характер использования речи или речевая идиосинкразия (г) Отсутствие игр, отличающихся разнообразием форм, проявлением спонтанности и участием воображения, а также отсутствие игр, имитирующих социальные аспекты действительности и соответствующих текущей стадии развития (3) Крайне ограниченные, повторяющиеся и стереотипные паттерны поведения, интересы и виды занятий, характеризующиеся, по крайней мере, одним из следующих проявлений:

(а) Постоянное предпочтение и полная поглощенность одним или несколькими стереотипными и ограниченными интересами, патологическими по интенсивности и сосредоточенности (б) Неизменное следование специфическим и нефункциональным ритуалам, либо выполнение однообразных рутинных действий (в) Стереотипные и повторяющиеся моторные маннеризмы (в частности, вращение или хлопки руками или пальцами либо сложные телодвижения) (г) Постоянный интерес к определенным деталям или предметам.

Источник: DSM IV TR Coрyright 2000 by AРA.

332 Глава Педиатр предположил, что задержка в развитии может быть связана с тяжелыми родами, и поре комендовал проводить полный медицинский ос мотр Люси каждые 12 месяцев.

Любимой игрушкой Люси была сине красная погремушка, которую она могла трясти или вер теть часами. Как только эта погремушка попада ла к ней в руки, Люси приковывала к ней свой взгляд, игнорируя окружающих, но если кто ни будь пытался отобрать любимую игрушку, девоч ка начинала кричать и биться головой об пол. Не трудно представить, до какого состояния это до водило родителей ребенка. Люси проявляла особый интерес к запахам: она обнюхивала пищу, игрушки, одежду и, к смущению ее родителей, — людей. Она также любила трогать все руками и Дастин Хоффман и Том Круз в фильме «Человек дождя».

нередко начинала гладить колготки на ногах со Хотя некоторые дети, страдающие аутизмом, действи вершенно незнакомых ей женщин. Если ее пыта тельно отличаются поразительными способностями, как лись остановить, она закатывала истерику.

это нередко изображают в фильмах, большинство больных Когда Люси исполнилось четыре года, педиатр такими способностями не обладают.

выразил опасение, что у девочки аутизм, и напра вил ее к психологу для тщательного обследова лись на три недели раньше срока и длились ния. Диагноз подтвердился и родителям Люси часа, так что акушерам пришлось использовать было объявлено, что у их дочери наблюдается щипцы. Новорожденную Люси оживляли с помо общее отставание в развитии. Родители были в щью кислородной маски, после чего она прове шоке, и все же они надеялись, что смогут найти ла четыре дня в специальном отделении, где ее средство лечения, в котором так нуждалась Люси лечили от желтухи.

(адаптировано у: Baron Cohen & Bolton, 1993).

Казалось, не существует такого показателя детского развития, который в случае Люси не вы Джон: Аутизм на фоне среднего уровня зывал бы беспокойства. Так, ее трудно было кор интеллектуального развития мить, потому что она все время кричала или со сала с такой жадностью, что ее начинало рвать. По Беременность и роды у матери Джона проте ночам проблем было не меньше, чем днем, — кали нормально. В младенческом возрасте про Люси приходилось часами успокаивать, а просы блем с кормлением и со сном у него тоже не палась она очень рано. Когда ей исполнился год, было. Мальчик мог часами лежать в своей колы она едва научилась сидеть прямо и все еще не бели со счастливым и довольным видом. Он на умела ползать. Семейный врач был уверен, что у учился сидеть без поддержки в шесть месяцев Люси наблюдается отставание в развитии. Пол (срок, находящийся в пределах нормы), а вско зать она начала в 14 месяцев (как правило, это ре после этого начал ползать. Родители считали происходит в возрасте 6 ти месяцев), в 19 меся Джона самостоятельным и своевольным ребен цев научилась подниматься на ноги, держась за ком, однако бабушке казалось, что он не прояв мебель (большинство детей начинают делать это ляет достаточного интереса к людям.

в возрасте 12 ти месяцев);

развитие других навы Джон научился ходить в возрасте около года (су ков также было крайне замедленным.

щественная разница по сравнению с Люси, кото К двум годам Люси все еще не умела произ рая не могла ходить до 30 ти месяцев. Однако на носить ни одного слова и не реагировала на по втором году жизни обнаружились отставания в раз пытки родителей играть с ней даже в такие про витии. Ребенок издавал разнообразные звуки, но стые игры, как «ку ку». не произносил ни одного слова. Более того, его навыки общения были настолько неразвитыми, что, В возрасте 30 ти месяцев она начала ходить даже когда Джону исполнилось три года, его мать (большинство детей начинают ходить в 14 меся зачастую не могла понять, чего же хочет ее ребе цев). К этому времени девочка по прежнему не нок (в этом отношении он вел себя, почти как мла научилась говорить, она могла лишь издавать денец). Иногда он хватал мать за руку и тащил ее к странные щелчки кончиком языка и производить раковине, но ни разу не произнес при этом каких нечленораздельные выкрики. Она все еще не либо звуков, напоминающих слово «пить».

обращала никакого внимания на окружающих, в Кроме того, к этому времени родители Джона том числе и на собственных родителей, если начали беспокоиться по поводу его удивительно только они не приносили ей того, что она хотела.

Аутизм и детская шизофрения го безразличия к ним. Если он падал и ушибался, в самый неподходящий момент, так что они каза то не прибегал к родителям, чтобы они его уте лись лишенными какого либо смысла (адаптиро вано из Baron Cohen & Bolton, 1993).

шили. Джон никогда не проявлял признаков бес покойства, если его мать уходила и оставляла его со своей дальней родственницей или соседкой.

Как у Люси, так и у Джона мы можем наблюдать Казалось, кубики интересуют его больше, чем основные признаки аутизма. У обоих детей не окружающие люди. Он мог часами выкладывать сформировались естественные двусторонние взаи из кубиков фигуру, которая всегда имела одну и моотношения и навыки речевой коммуникации с ту же форму, а кубики разных цветов всегда рас другими людьми в течение первых лет жизни;

для полагались в ней в одном и том же порядке. обоих также характерны навязчивые интересы и назойливое повторение одних и тех же действий и Порой родителям казалось, что Джон глух, по занятий. Когда Люси была маленькая, родители скольку он не реагировал, когда его звали по име говорили про нее, что она «живет, словно под стек ни. В то же время он иногда поворачивал голову лянным колпаком». Такие крайние проявления со на еле слышный звук самолета, пролетавшего над циальной отчужденности типичны для многих де домом. Когда Джону исполнилось три года, роди тей, страдающих аутизмом. Джон был более общи тели начали все больше беспокоиться за него, телен и разговорчив с другими людьми, однако его несмотря на заверения их семейного врача, что с попытки вступить в контакт с окружающими отли Джоном все в порядке. Джон до сих пор не гово чались однообразием и неестественностью. Рече рил и не проявлял никакого интереса к другим вые нарушения Джона менее очевидны, чем его проблемы в общении, и проявляются прежде всего детям. Он не махал рукой на прощание, и на его в одностороннем и стереотипном использовании лице не было заметно никаких признаков радос речи. Люси же, в отличие от Джона, обнаруживает ти, когда с ним пытались играть в «ку ку». Джон серьезные недостатки коммуникативных навыков и всегда уворачивался от объятий матери и, каза большую часть времени практически молчит (Ba лось, любил только агрессивную возню с отцом.

ron Cohen & Bolton, 1993).

Мать беспокоилась, думая, что она делает что то Помимо нарушений речевого развития и навыков не так, и, отвергнутая собственным ребенком, социальной коммуникации и для Джона, и для Люси чувствовала себя виноватой и подавленной.

характерны элементы ритуального поведения.

Когда Джону исполнилось три с половиной Так, Люси привязывает к ножкам всех стульев в года, его направили к детскому психиатру, кото доме обрывки ниток и каждый день проверяет, на рый сообщил родителям Джона, что у мальчика месте ли они, а Джон каждый день настаивает на том, аутизм, добавив, однако, что Джон успешно чтобы его вели в школу одной и той же дорогой. Оба справляется с задачами на пространственное ребенка также отличаются крайним однообразием воображение (решает пространственные голово интересов: Джон не находит ничего более увлекатель ломки), что свидетельствует о его нормальном ного, чем считать фонари, а Люси может смотреть интеллектуальном развитии для своего возраста. одну и ту же видеокассету по несколько раз подряд, Психиатр сказал, что еще рано говорить о том, как пока родители ее не отберут. И Люси, и Джон могут часами оставаться полностью поглощенными одними ребенок будет развиваться в дальнейшем, но на и теми же занятиями. Подобная одержимость может основании некоторых признаков можно предпо повлечь за собой и другие проблемы. Так, оба ребен лагать, что развитие Джона будет более успеш ка начинают истошно кричать, если попытаться вне ным, чем в большинстве случаев детского аутиз сти хотя бы ничтожные изменения в их повседневные ма. Джона направили в специальную детскую занятия (Baron Cohen & Bolton, 1993).

группу и назначили курс речевой терапии. Также Хотя у Люси и Джона обнаруживаются общие были назначены занятия с психологом, посещав признаки аутизма, на их примере мы видим, на шим Джона на дому, с целью помочь родителям сколько непохожими друг на друга могут быть дети, найти более тесный контакт с ребенком и научить страдающие этим заболеванием. Данные различия их успокаивать сына во время истерик.

объясняются тремя основными факторами:

В четыре года Джон внезапно начал говорить, причем используя полные предложения, однако • Дети, страдающие аутизмом, могут обладать его речь была крайне необычной. Например, он разным уровнем интеллектуальных способностей;

от часто повторял слово в слово фразы, которые крайней степени умственной отсталости до уровня, произносили его родители. Если они спрашива значительно превышающего средний. Умственные ли его: «Ты хочешь пить?», он отвечал на это: «Хо способности Джона находятся на среднем уровне, чешь пить». Иногда от него можно было услышать тогда как у Люси наблюдается тяжелая форма ум неожиданные реплики. Например, он мог сказать:

ственной отсталости. Вследствие интеллектуально «Ты меня смешишь», подражая тону голоса друга го дефицита Люси отстает в своем развитии и по семьи, который произнес эту фразу несколько всем остальным показателям. В результате, общий низкий уровень функционирования Люси способ дней назад. При этом он использовал подобные ствует еще большему сужению круга ее интересов, фразы, как и большинство других высказываний, 334 Глава что приводит к еще большему однообразию занятий, аутизма мы должны иметь в виду, что все они являют по сравнению с Джоном. ся взаимосвязанными, а не проявляются изолирован но друг от друга (Klinger & Dawson, 1996).

• Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают различные по степени тяжести речевые расстрой ства. Джона можно назвать весьма разговорчивым Нарушения социального мальчиком, тогда как Люси является практически взаимодействия немой. Аутизм охватывает весь спектр речевых на Дети, страдающие аутизмом, испытывают значи рушений между этими двумя крайностями.

тельные трудности в общении с другими людьми, • Характер поведения детей, страдающих даже если их интеллектуальные способности превы аутизмом, меняется с возрастом. Некоторые дети шают средний уровень (Grossman, Carter, Volkmar, почти не развиваются, тогда как у других может на 1997). C самого раннего возраста у них проявляют блюдаться значительный прогресс речевых навыков;

ся проблемы, связанные с формированием навыков, они могут стать и более общительными. Значитель оказывающих решающее влияние на социальное ное улучшение, скорее всего, может наступить у та развитие, таких как подражание, ориентация на со ких детей, как Джон, который не является умствен циальные стимулы, концентрация внимания вместе но отсталым, и овладел речью в раннем возрасте.

с другими людьми на одних и тех же объектах, рас познавание эмоциональных состояний окружающих людей, а также участие в играх, требующих работы воображения (make believe рlay: «представь, что...»).

В более старшем возрасте они редко первыми идут ИТОГИ РАЗДЕЛА на контакт с окружающими и по большей части не реагируют на их эмоциональные проявления.

У таких детей слабо выражена социальная на • Согласно Руководству DSM IV TR, аутизм правленность собственного поведения, а также вос определяется как тяжелая форма патологии, прояв приимчивость к социальным аспектам поведения ляющаяся до трехлетнего возраста и характеризую других людей, они редко делятся своими пережива щаяся нарушениями социальных функций, речи и ниями и эмоциями с окружающими. У детей, стра общения, а также наличием нетипичных интересов дающих аутизмом, также наблюдаются проблемы с и форм поведения.

узнаванием лиц (Klin et al., 1999). Кроме того, им • Аутизм является спектральным расстрой сложно интегрировать социальные, коммуникатив ством, что означает, что его типичные симптомы и ные и эмоциональные аспекты собственного поведе проявления могут встречаться в различных комби ния, что требуется, например в случае, когда нужно нациях и отличаться различной степенью тяжести.

поздороваться с входящим в комнату знакомым че ловеком. Дети, страдающие аутизмом, не восприни мают окружающих как социальных партнеров. Это нередко приводит к тому, что они начинают отно ситься к другим людям, как к предметам, а их дей ГЛАВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ствия часто оказываются направленными не на че ловека в целом, а на отдельные части его тела, как АУТИЗМА это происходит, когда ребенок направляет свою агрессию только на руку удерживающего его чело века (Carr & Kemр, 1989;

Рhillips, Gomez, Baron Несмотря на полувековую историю исследова Cohen, Laa & Riviere, 1995).

ний, среди ученых до сих пор не прекращаются спо ры о том, какие признаки аутизма являются главны Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают так ми. Поскольку аутизм представляет собой редкое же проблемы, связанные с сонаправленным соци расстройство, имеющее разнообразные формы про альным вниманием (joint social attention), то есть явления, он довольно трудно поддается изучению.

способностью направить внимание другого челове Сложности исследования аутизма вызваны также ка на объект общего интереса (G. Dawson, Meltzoff, взаимосвязанным характером социального, когни Osterling, Rinaldi & Brown, 1998). Способность под тивного, речевого и эмоционального развития в пер держивать сонаправленное социальное внимание, вые годы жизни ребенка. Нарушения любой из этих которая вырабатывается у нормальных детей к функций отражаются и на всех остальных областях 12–15 месячному возрасту, требует настройки с дру функционирования. В частности, проблемы в сфере гим человеком на единую волну. В этом случае ре социального развития влекут за собой отставание в бенок направляет внимание другого человека на речевом развитии, и наоборот.

объект: он указывает на него пальцем, смотрит, про тягивает его взрослому, вызывая у него общий ин Аутизм представляет собой не отдельное наруше терес. Хотя ребенок, страдающий аутизмом, может ние, а, скорее, включает в себя несколько расстройств, принести другому человеку интересующий его пред влияющих на развитие социального взаимодействия, мет или указать на него, он, как правило, делает это а также на эмоциональное, речевое и когнитивное раз только в тех случаях, когда хочет, чтобы другой че витие (Romanczyk, Weiner, Lockshin & Ekdahl, 1999).

ловек что то для него сделал;

при этом он не стре Поэтому при рассмотрении различных характеристик мится установить с ним контакт и найти с ним об Аутизм и детская шизофрения щий интерес, чтобы получить удовольствие от само приимчивы по отношению к своим близким, чем по го процесса общения. отношению к незнакомым людям. В присутствии знакомых их поведение приобретает большую соци Больные аутизмом дети также отличаются не альную направленность, они скучают, если близких обычными способами переработки социальной инфор нет рядом, чего не происходит при общении с незна мации. В раннем возрасте они испытывают большие, комыми им людьми. (Sigman & Mundy, 1989). Кро по сравнению с другими детьми, трудности при ими ме того, учитывая, что таким детям свойственно де тации телодвижений, в отличие от имитации с помо зориентированное и неупорядоченное поведение с щью игрушек (toy actions) (I. M. Smith & Bryson, 1994;

характерными персеверациями, можно говорить о Stone, Ousley & Littleford, 1997), а также при ориента том, что они проявляют, хотя и менее выраженные, ции на социальные стимулы, в отличие от ориентации но сравнимые с контрольной группой нормальных на другие виды стимулов (G. Dawson, 1996).

детей, признаки тесной привязанности к своей ма Разглядывая человеческое лицо, они нередко об тери (Caррs, Sigman, & Mundy, 1994). Они предпо ращают внимание на отдельные его части, скажем на читают общество матери обществу незнакомого чело рот или нос, не рассматривая черты лица в целом века, прибегают к ее помощи при изучении окружа (Boucher & Lewis, 1992). Аутичные дети, в отличие ющего мира и быстрее успокаиваются в материнских от нормальных, отдают предпочтение неречевым объятиях.

звукам (Klin, 1999).

Таким образом, мы не можем утверждать, что дети, страдающие аутизмом, совершенно неспособ Вопреки распространенному ранее мнению о том, ны к формированию привязанности к другим лю что больные аутизмом дети вообще не способны на дям. Скорее, можно говорить о том, что при аутиз проявление родственных чувств к своим близким и ме возникает дифицит тех навыков, которые позволя не могут отличить собственных родителей от других ют понимать социальную информацию и реагировать людей, результаты исследований свидетельствуют на нее (Rogers, Ozonoff, & Maslin Cole, 1993). Как об обратном (Dissanayake & Sigman, 2000). Боль показано на фотографиях, помещенных во врезке шинство детей, страдающих аутизмом, более вос 10.1,страдающий аутизмом ребенок замечает, когда Врезка 10. Дети в процессе социального взаимодействия Этот маленький ребенок, страдающий аутизмом, замечает, что мать вышла из комнаты. Он ходит по ком нате в поисках матери, но выражение его лица практически не меняется. Кажется, что он не знает, что де лать для того, чтобы мать вернулась.

Ребенок того же возраста, не страдающий аутизмом, скорее всего, будет вести себя следующим образом:

В течение каких нибудь десяти секунд выражение его лица меняется с: «Нет, не может быть, чтобы они меня бросили» на «Неужели они вправду уходят?», а затем — на «Какой ужас, они действительно ушли».

Ребенок плачет, но как только родители появляются, он успокаивается, и к нему возвращается хорошее настроение.

Источник: Расстройства поведения у детей (Behavior Disorders of Childhood, рroduced by Alvin H. Рerlmutter, Inc).

336 Глава мать уходит из комнаты, и ищет ее, что свидетель страдающих аутизмом, является неполное (inconsis ствует о наличии привязанности. Однако, в отличие tency) использование доречевых средств коммуника от нормального ребенка, он вряд ли понимает суть ции (рreverbal communications). Например, страдаю происходящего и не знает, что нужно делать для щий аутизмом ребенок может показать на чучело жи того, чтобы мать вернулась. Именно поэтому наблю вотного, до которого он хочет, но не может дотянуться.

дателю может показаться, что ребенок лишен чув Тем самым он демонстрирует способность использо ства привязанности к матери.

вать протоимперативные жесты (рrotoimрerative gestures) — жесты или вокализации, служащие для Помимо проблем социального характера дети, сообщения о своих нуждах. Однако этот ребенок, ско страдающие аутизмом, испытывают трудности в рее всего, не будет использовать протодекларативных распознавании эмоций по человеческим телодвиже жестов (рrotodeclarative gestures) — жестов или во ниям, жестам, выражению лица и голосу. Дети до кализаций, служащих для привлечения визуального школьного возраста, страдающие аутизмом, не заме внимания других людей к объектам общего интереса.

чают и не концентрируют свое внимание на эмоци ональных сигналах, подаваемых другими людьми:

Основной целью использования протодеклара они не могут сказать о человеке, доволен он, печа тивных жестов является вовлечение других людей лен, заинтересован или раздражен. В отличие от в процесс взаимодействия;

так например, малыш, нормальных дошкольников (mental age), они могут начинающий ходить, энергично показывает на соба сгруппировать изображения людей по типу голов ку, чтобы привлечь внимание матери к удивитель ных уборов, которые те носят, а не по эмоциональ ному существу, которое он увидел.

ным выражениям их лиц (Weeks & Hobson, 1987).

Использование протодекларативных жестов пред Кроме этого аутичные дети отличаются от нор полагает умение вызывать и поддерживать общенап мальных также в выражении собственных эмоцио равленное социальное внимание, а также способность нальных состояний. Эти выражения часто характе понимать то, о чем думают другие люди — навыки, ризуются ограниченным и непроизвольным исполь отсутствующие у детей, страдающих аутизмом. Кро зованием экспрессивных жестов и эксцентричной, ме того, в их арсенале коммуникативных средств от невнятной или непроизвольной мимикой. Таким сутствуют и другие декларативные жесты, в частно образом, дети, больные аутизмом, не только обраба сти, показательный жест (showing gesture), который тывают, но и передают эмоциональную информацию нормальные дети используют, показывая другим необычными способами. Пока мы не знаем, отлича объект своего интереса или новый для них предмет ются ли также их эмоциональные переживания от (например крем для бритья: см. врезку 10.2).

переживаний, испытываемых другими детьми Почти половина детей, страдающих аутизмом, так (Attword, Frith & Hermelin, 1988;

Loveland et al., и не овладевают осмысленной речью. В их число так 1994;

Macdonald et al., 1989).

же входит небольшой процент детей, которые начина ют говорить, но затем регрессируют в своем развитии, Нарушение процессов коммуникации что происходит обычно между 12 м и 30 м месяцем.

Аутичные дети, частично или полностью не овладев шие речью, не используют жесты в целях коммуника ции. Вместо них возникают примитивные формы ком В течение двух лет мать молодого человека, муникации: ребенок тащит мать за руку в нужном ему страдающего аутизмом, пыталась поправлять направлении, приносит матери апельсин, чтобы она его, говоря ему: «Не так. Нормальные люди так его почистила, или коробку, чтобы она ее открыла.

не делают». Сын останавливался. Затем мать Дети, страдающие аутизмом, могут использовать ин добавляла: «Ты ведь хочешь выглядеть нормаль струментальные жесты (instrumental gestures) для ным человеком, правда?», на что тот отвечал:

того, чтобы кто нибудь немедленно для них что то сде «Да». Но однажды матери пришло в голову спро лал, однако они не используют экспресиивных жестов сить сына: «А ты знаешь, что означает слово (exрressive gestures) для передачи своих чувств (U.Frith, «нормальный»?» Сын снова ответил: «Да», что 1989). Эти два типа жестов показаны на рис.10.1.

очень порадовало мать. Но когда она попыталась Если у детей, страдающих аутизмом, развивает добиться от него определения этого слова, он ся речь, они начинают разговаривать не позже пя сказал: «Это вторая кнопка слева на стиральной тилетнего возраста. Почти у всех больных наблюда машине».

ется отставание в речевом развитии, наиболее ярко проявляющееся в использовании качественно не (Donnellan, 1988) полноценных форм коммуникации. Наиболее замет ной чертой является дефицит речевого общения (social chatter), который выражается в неумении ис Дети, страдающие аутизмом, испытывают серьез пользовать речь с целью социальной коммуникации.

ные нарушения, связанные с речью и общением, кото Родители и учителя описывают речь таких детей как рые проявляются уже в раннем возрасте и сохраняют бессмысленную, бессвязную, неадекватную и слабо ся в течение всей жизни. Еще до того как ребенок на соотнесенную с ситуацией, в которой они находят учится говорить, он имеет в своем распоряжении ся. Примером такой речи может служить интервью богатый арсенал средств для сообщения другим людям с Джерри, пятилетним мальчиком, страдающим о своих потребностях, интересах и чувствах. К этим аутизмом, который активно использует экспрессив средствам относятся мимика, вокализации и жесты.

ную речь (Bemрorad, 1979, рр. 183 184):

Одним из первых признаков нарушений речи у детей, Аутизм и детская шизофрения Интервьюер: «Ты будешь рисовать мужчину или местоимений (рronoun reversals) и эхолалия женщину?» (echolalia). Реверсия местоимений возникает в тех случаях, когда ребенок произносит личные место Джерри: «Мужчина был дело даме.» имения в точности так, как он их слышит, не изме Интервьюер: «Что это значит?» няя их в соответствии с контекстом. Например, ког Джерри: «Нет, мужчина представляет даме, да, да, да ребенка по имени Тим спрашивают: «Как тебя да. По радио. Дама дает педаль. Большой платок зовут?», он отвечает: «Тебя зовут Тим», вместо и салфетка, они заправлены. Да, видишь, вот оно.

«Меня зовут Тим». Эхолалия, которая может быть Мы нарисуем картину и засунем ее в раму.» моментальной или отсроченной, возникает в тех случаях, когда ребенок дословно повторяет, как по пугай, слова или фразы, которые он услышал. Ребе Помимо речевой идиосинкразии* с ее крайне нео нок, которого спрашивают: «Хочешь печенье?», от бычными и, очевидно, не связанными с контекстом ветит повторением вопроса: «Хочешь печенье?» вербализациями, таких детей отличают еще два ка Хотя эхолалия раньше считалась формой патологии, чественных нарушения речи: реверсия (повторение) она может фактически являться для ребенка, стра Врезка 10. Превербальные коммуникации Если на ладонь ребенка, страдающего аутизмом, выдавить немного крема для бритья, это привлечет его внимание, но при этом оно будет сконцентрировано исключительно на креме для бритья. Ребенок уже не будет замечать отца и мать, которые стоят рядом, и не будет проявлять ни малейших признаков жела ния поделиться с ними своим опытом.

Этот нормально развитый ребенок тоже увлечен новым для него зрелищем и хочет немедленно посвя тить всех в свое открытие, показывая матери, что у него в руке. У него есть что сообщить другим, и он хо чет, чтобы все приобщились к его опыту. Он хочет быть в центре внимания, и это является естественным и очень важным желанием для ребенка его возраста.

Источник: Расстройства поведения у детей (Behavior Disorders of Childhood, рroduced by Alvin H. Рerlmutter, Inc).

*речь с характерными индивидуальными грамматическими и семантическими отклонениями — прим. ред.

338 Глава дающего аутизмом, важным шагом на пути к овла ации, в которой они находятся (G. Dawson, 1996;

дению речью. Эхолалия, а также другие нестандар Tager Flusberg, 1993).

тные формы речевого поведения (unconventional Дети, страдающие аутизмом, понимают речь в verbal behavior), такие как речевая персеверация буквальном смысле. Часто значение того или иного (рerseverative sрeech) (постоянное повторение бес слова жестко закрепляется за контекстом, в котором смысленных слов или фраз), а также непрерывное оно впервые было усвоено ребенком, и не претерпе спрашивание, могут выполнять для ребенка, страда вает никаких дальнейших изменений. Например, ющего аутизмом, целый ряд коммуникативных фун ребенок, который выучил слово «да», когда приме кций, а также способствовать индивидуальному раз рял погоны отца, может решить, что слово «да» оз витию (communicative and develoрmental fucntions).

начает только желание примерить погоны отца, и Эти необычные формы речи могут выражать стрем использовать его лишь в этом значении. Ему труд ление ребенка общаться, хотя и столь примитивным но отделить слово «да» от конкретного контекста и способом (Рrizant, 1996;

Рrizant & Wetherby, 1989).

применять его в широком смысле как подтвержда ющую реплику. Мы уже приводили пример, в кото ром слово «нормальный» связывалось только с кноп Начальные трудности, возникающие у аутичных кой на стиральной машине.

детей, усваивающих язык, не столь значительны на фонетическом, лексическом, грамматическом и се Тенденция закреплять значения слов за совер мантическом (имеется в виду значение слов) уров шенно определенной ситуацией отражена в воспо нях, по сравнению с теми тяжелыми нарушениями, минаниях о своем детстве Донны Уильямс (Donna которые обнаруживаются у них в речевой прагмати Williams, 1992), взрослой женщины, страдающей ке — т. е. в адекватном использовании речи в соци аутизмом:

альном и коммуникативном контексте. Пример праг матического использования речи, точнее, в данном случае — пример непонимания речевой прагматики, Все, что говорили мне люди, если я была в со приведен на рис. 10.2. По сути, вопрос: «Ты можешь стоянии воспринять их речь как нечто большее, поднять трубку?» является просьбой выполнить дан чем просто слова, всегда понималось мною при ное действие, а не выяснением того, в состоянии ли менительно лишь к конкретному моменту или ребенок это сделать. Чтобы осмыслить это, ребенок ситуации. Как то раз меня строго отчитали за то, должен не только понимать значения слов, он должен что я нарисовала картинку на стене здания Пар суметь правильно интерпретировать контекст, в ко ламента во время экскурсии, и я обещала, что тором используется данная фраза.

больше никогда не буду этого делать. Но уже че Аутичные дети, не имеющие навыков прагмати рез десять минут меня застали рисующей другую ческого использования речи, часто не могут понять картинку на стене школы. На самом деле я вовсе переносного (nonliteral) значения чужих слов, а так не игнорировала то, что мне говорили, как и не же адаптировать характер собственной речи к ситу пыталась дурачиться: я не воспринимала свой последний поступок (рисование на стене школы) как точное повторение предыдущего (рисование на стене здания Парламента). Мое поведение приводило в недоумение других, но и они приво дили меня в недоумение. Дело было не в том, что я не считала нужным выполнять их правила, а, скорее, в том, что я просто не могла запомнить такое количество правил, относящихся к конк ретным ситуациям. (стр. 69) Затруднения, связанные с прагматической функ цией речи, испытывают даже те аутичные дети, ко торые смогли усвоить правила построения предло жений и приобрести большой словарный запас. Кро ме того, у них остаются проблемы, связанные с развитием как вербальных, так и невербальных на выков, что свидетельствует об их неспособности по нимать мысли, чувства и намерения других людей.

На невербальном уровне их монотонный голос и от сутствие жестов говорят о трудностях в выражении эмоций. На вербальном уровне они испытывают Рис. 10.1. Инструментальные и экспрессивные жесты.

проблемы, связанные с построением связных тек Дети, страдающие аутизмом, используют жесты для стов (narrative discourse), о чем свидетельствуют их того, чтобы другие люди что то сделали для них, но не крайне бедные рассказы, а также затруднения, свя используют жесты для передачи своих чувств. (Источник:

занные с неспособностью использовать переносное U.Frith, 1989).

значение слов, или сложности при передаче другим Аутизм и детская шизофрения Рис. 10.2. Дети, страдающие аутизмом, испытывают трудности, связанные с прагматическим использованием речи.

(Источник: U.Frith, 1989).

Дети, страдающие аутизмом, часто отличаются людям необходимой информации. В более старшем крайне узким спектром интересов, примером чему возрасте, они редко соблюдают речевой этикет является Джерри, срастно увлекающийся математи (social convention) для приветствий и вежливых об кой. Для них также характерны многократные по ращений. Высказывались предположения, что об вторения однообразных действий, к которым отно щим источником всех перечисленных коммуника тивных проблем является принципиальное непони сится, например выкладывание предметов в линию, мание того, что речь можно использовать с целью или однообразные движения тела, такие как покачи передачи информации и оказания влияния на дру вание (M.Turner, 1999). Кажется, какой то внутрен гих людей (Tager Flusberg, 1996, 2000). нний механизм заставляет их бесконечно повторять одни и те же действия. Некоторые дети могут выпол нять эти навязчивые движения — покачиваться или Навязчивые формы махать руками — с такой интенсивностью, что начи поведения и интересы нают потеть;

другие крайне нервно реагируют на Джерри, больной аутизмом, хорошо развитый малейшие изменения, нарушающие постоянство их 15 летний мальчик, написал следующее стихотворе ритуалов. Особенно часто повторяющиеся действия ние (Bemрorad, 1979, стр.188):

можно наблюдать, когда другие люди не пытаются намеренно направить активность детей в иное рус ло, что позволяет предположить, что сами они не Я молился Богу, способны придумать себе какое нибудь занятие.

Дети, больные аутизмом, также нередко прибегают Чтобы он указал мне путь.

к повторению стереотипных действий, когда они Я ждал его слова, оказываются в новой для них, неожиданной или Как математику мне постичь. сложной ситуации, что, вероятно, дает им чувство контроля над окружающей средой и позволяет адап тироваться к внешним изменениям, природу кото Теперь мне завидуют люди, рых они не могут понять (Klinger & Dawson, 1995).

Бог провел меня через этот лес, Такие повторяющиеся движения тела или манипу Я полюбил числа, и счет, и дроби. ляции с предметами, когда ребенок, скажем, постоян но раскачиваетчя или вертит в руках карандаш, по Теперь уравнения могу составлять лучили название самостимулирующих действий И складывать, делить, и умножать.

(self stimulatory behaviors). Хотя самостимулирую Пусть математика будет моей судьбою. щие действия характерны и для детей с другими ти пами нарушений развития, наиболее часто они на 340 Глава постоянно нуждаются в стимуляции, поэтому само блюдаются и отличаются особенной навязчивостью стимуляция служит для них средством возбуждения у детей, страдающих аутизмом. Та или иная форма нервной системы. Согласно другой гипотезе, окру повторяющихся действий, как например шевеление жающая среда становится для таких детей источни пальцами перед глазами, может, начавшись в раннем ком слишком сильных внешних стимулов, поэтому детстве, сохраниться и в зрелом возрасте. На этих они прибегают к самостимуляции с целью блокиро двух фотографиях, сдеаланных с интервалом в 20 лет, вания избыточных раздражителей и контроля за Памела демонстрирует поразительное сходство са уровнем своего возбуждения. Авторы других гипо мостимулирующих действий.

тез утверждают, что больные дети продолжают вы Приведенные ниже примеры свидетельствуют о полнять одни и те же действия, поскольку они слу том, что в самостимулирующих или стереотипных жат им источником психологического подкрепле действиях могут быть задействованы различные ния. Любая из этих гипотез может быть верна по органы чувств;

так манипуляции с ложкой на столе отношению к тому или иному конкретному случаю.

предполагают, что ребенок смотрит на ложку и слы шит издаваемые ею звуки.

Типичные формы самостимуляции у детей, стра дающих аутизмом:

ИТОГИ РАЗДЕЛА Визуальная: Ребенок постоянно моргает, смотрит на источник света, машет руками, шевелит пальца • Страдающие аутизмом дети в общении с дру ми перед глазами.

гими людьми испытывают значительные трудности, Слуховая: щелкает пальцами, издает голосовые связанные с нехваткой навыков ориентациии на со звуки, стучит по ушам, вертит предмет на столе.

циальные стимулы, подражания, концентрации вни мания на объектах общего интереса а также с нехват Тактильная: Скребет или трет кожу руками или кой навыков распознавания и понимания эмоцио каким либо предметом.

нальных состояний окружающих.

Вестибулярная: Раскачивается взад вперед или • При детском аутизме также наблюдаются се из стороны в сторону.

рьезные коммуникативные и речевые расстройства, Вкусовая: Засовывает части тела или предметы в которые выражаются в дефиците доречевых (рreverbal) рот и лижет их.

вокализаций и жестов, реверсии местоимений и эхо Обонятельная: Нюхает различные предметы или лалии, а также в неадекватном использовании речи обнюхивает людей.

в социальном контексте.

• Для детей, страдающих аутизмом, характер Причины, по которым дети, страдающие аутиз ны: узкий спектр однообразных интересов, стерео мом, прибегают к самостимуляции и стереотипным типные и повторяющиеся телодвижения, действия формам поведения, пока окончательно не установ и паттерны поведения, действия, включающие на лены, однако учеными предложен целый ряд теорий, вязчивые рутинные занятия и ритуалы, вызываю объясняющих этот феномен (M.Turner, 1999). Одна щие паталогическую сосредоточенность на них вни из гипотез предполагает, что больные аутизмом дети мания и полное неприятие любых изменений.

Памела прибегает к самостимулирующим действиям как в детском, так и в зрелом возрасте.

(Источник: Behavior Treatment of Autistic Children, рroduced by E.L.Anderson.

Лечение детей, страдающих аутизмом, методом поведенческой терапии. по ред. Е.Л. Андерсон).

Аутизм и детская шизофрения способности до уровня, превышающего средний для АССОЦИИРОВАННЫЕ населения в целом, а также значительно превыша ХАРАКТЕРИСТИКИ АУТИЗМА ющего их собственный общий уровень интеллекту ального развития (Goode, Rutter, & Howlin, 1994).

Помимо этого приблизительно у пяти процентов детей, страдающих аутизмом, развивается необычай От умстаенной отсталости до ный талант в той или иной узкой области, значитель сверхспособностей но превосходящий способности даже нормально раз Интеллектуальный уровень детей, страдающих витых детей их возраста. Такие дети, которых назы аутизмом, может варьироваться в крайне широких вают также аутичными вундеркиндами (autistic пределах — от умственнй отсталости до сверхспо savants), демонстрируют исключительные способно собностей.

сти, касающиеся таких областей как счет, память, ре шение головоломок, музыка или рисование. Так, один Хотя общее внимание, как правило, привлекают мальчик, коэффициент интеллекта которого не пре дети, обладающие исключительными способностями, вышал 60 ти, мог назвать выигрышные номера ежед 80 процентов больных, страдающих аутизмом, явля невных лотерей за прошедшие пять лет. Другой ре ются умственно отсталыми, причем примерно полови бенок научился играть на фортепьяно, точно воспро на из них имеет коэффициент интеллекта менее 50 ти изводя на слух любую мелодию, которую он слышал баллов, а около 30 ти процентов — от 50 до 70 баллов.

по радио — от Брамса до Бакарэка.* По оценкам изу Коэффициент интеллекта остальных 20 ти процентов чавших его психологов, он мог удерживать в голове детей — средний или выше среднего (Fombonne, 1998).

до двух тысяч мелодий (Growski, 1993). Надя, девоч Для большинства умственно отсталых детей, не ка, страдающая аутизмом, была без ума от лошадей;

страдающих аутизмом, характерно отставание по всем она сделала сотни зарисовок лошадей, отличавших показателям интеллектуального развития. В отличие ся необыкновенной живостью и сходством, в возрас от них, аутичные дети, часто демонстрируют каче те всего трех лет. Один из рисунков Нади, выполнен ственно отличающиеся результаты тестирования по ный ею в пятилетнем возрасте, приведен на рис. 10.3.

разным интеллектуальным субтестам. Одним из ти Увидев изображение лошади в книжке, Надя смогла пичных паттернов является относительно низкий сделать сотни рисунков, показывавших эту лошадь в уровень результатов по вербальным субтестамм,та различных ракурсах (Baron Cohen & Bolton, 1993).

ким как субтест на понимание (comрrehension), при Неясно, являются ли эти единичные таланты, ха относительно высоком уровне результатов по невер рактерные для небольшого числа детей, страдающих бальным субтестам, включающим тестирование аутизмом, проявлением не затронутых болезнью краткосрочной памяти на запоминание последова способностей, либо, напротив, следствием болезни.

тельности чисел ( Числовой ряд, Digit Sрan), а так Одна из гипотез предполагает, что аутичные вундер же включающим тесты на составление композиций кинды, воспринимая информацию, разбивают ее на заданной формы из кубиков (Композиции из куби мелкие фрагменты, а не перерабатывают целиком, ков, Block design) (Haррe, 1994b).

следствием чего являются их исключительные спо Считается, что низкие интеллектуальные показа собности в отдельно взятой узкой области (Рring, тели детей, больных ауизмом, прежде всего по вер Hermelim, & Heavey, 1995). Согласно другому пред бальным тестам, являются симптомами серьезных положению, дети, страдающие аутизмом, мыслят нарушений, последствия которых могут быть осо образами, а не идеями, что позволяет им запоминать бенно негативными в долгосрочной перспективе информацию в режиме, подобном аудио или видео (Bolton et al., 1994). Только при средних или превы записи (Hurlbert, Haррe, & frith, 1994). К сожале шающих средние показателях интеллекта можно нию, несмотря на уникальные е способности аутич ождать, что ребенок сумеет жить самостоятельно, ных вундеркиндов и более распространенные фраг когда вырастет. Результаты интеллектуального тес ментарные способности других аутичных детей, в тирования детей, страдающих аутизмом, как прави большинстве случаев они не находят практического ло, мало подвержены временным изменениям, и по применения в их повседневной жизни.

зволяют надежно предсказывать уровень их успева емости в школьном возрасте.

Сенсорные и перцептивные расстройства Несмотря на общее отставание в интеллекуаль Многие зрительные образы, звуки, запахи, тактиль ном развитии, для небольшого, но существенного ные ощущения, не вызывающие беспокойства у нор процента детей, страдающих аутизмом, характерно мальных детей, могут стать неприятными и даже бо наличие единичных чрезвычайно развитых способ лезненными для детей, страдающих аутизмом. Так, ностей, или как их называют, фрагментарных спо аутичный ребенок может реагировать на человеческий собностей, островков способностей (sрlinter skills, голос, как на пронзительный крик, на легкое поглажи islets of ability), примером чего является Рэймонд, вание, как на острую боль, а на телефонный звонок, как герой фильма «Человек дождя». Эти способности могут относиться к таким областям, как письмо, чте *Берт Бакарэк (р. 1929), композитор, автор многих ние, счет, музыка или рисование. Почти четверть ( песен, вошедших в репертуар популярных певцов. — процентов) детей, страдающих аутизмом, отличает Прим. ред.

ся развитием одной специфической когнитивной 342 Глава на звук электрической дрели, поднесенной к самому уху. Сенсорный дефицит и патологии очень распрост ранены среди детей, страдающих аутизмом. К ним от носятся гипер и гипо сенситивность к определенным стимулам, чрезмерно избирательное внимание и нару шения переключения внимания между различными сенсорными сигналами, а также расстройства, связан ные с согласованием различных сенсорных модально стей — например неспособность одновременно следить за движением рук человека, хлопающего в ладоши, и слышать звук хлопка.

Для детей, страдающих аутизмом, характерны такие сенсорно перцептивные нарушения, как сен сорная доминантность (sensory dominance) и чрез мерная избирательность (overselectivity) при вос приятии стимулов.

Под сенсорной доминантностью понимают тен денцию фокусировать внимание на стимулах опре деленного типа в ущерб восприятию других стиму лов, например предпочтение зрительных стимулов слуховым. Чрезмерной избирательностью стимулов называют тенденцию фокусировать внимание на тех или иных характеристиках предметов или окружа ющей обстановки, в то же время игнорируя другие, не менее важные, характеристики. Вследствие такой узкой направленности восприятия на отдельные де тали окружения создается впечатление, что дети, Рис. 10.3. Рисунок лошади, выполненный Надей в возрас страдающие аутизмом, обладают туннельным зрени те пяти лет (Selfe, 1977).

ем или слухом, что крайне затрудняет для них изу чение окружающего мира (Klinger & Dawson, 1995).

В возрасте около 12 ти месяцев почти любой нор мальный ребенок может определить, когда его внима Дефицит когнитивных навыков ние и внимание другого человека направлено на один и тот же объект. Дети этого возраста начинают осоз Ученые полагают, что существует два типа не навать, что действия людей мотивированы их жела хватки когнитивных навыков, сопровождающих ниями и направлены на достижение определенных аутизм: (1) когнитивный дефицит частного харак целей. Это понимание необходимо для того, чтобы тера (sрecific), связанный с нехваткой навыков об ребенок был способен придумывать игры с вообража работки социально значимой эмоциональной ин емыми предметами и выполнять те или иные дей формации, и (2) когнитивный дефицит общего ха ствия «понарошку». Дети, страдающие аутизмом, од рактера (general), связанный с нехваткой навыков нако, не понимают сущности воображаемых действий переработки информации, планирования и концен и неспособны играть в игры с участием воображения.

трации внимания.

Так, нормальный ребенок может поить куклу из пус той чашки, издавая при этом глотательные звуки, тог Дефицит навыков переработки социально да как ребенок, страдающий аутизмом, будет просто значимой (эмоциональной) информации непрерывно вертеть чашку в руках (U. Frith, 1993).

Социальные и коммуникативные проблемы де Тот факт, что маленькие дети, страдающие аутиз тей, страдающих аутизмом, привлекли внимание мом, не совершают спонтанных воображаемых игро ученых, пытавшихся выяснить особенности воспри вых действий, привел ученых к выводу о том, что у ятия этими детьми таких источников социально зна них также должны возникать проблемы, связанные с чимой (эмоциональной) информации, как эмоцио пониманеим специфики различных психических со нальные высказывания, мимические выражения стояний — как других людей, так и своих собствен эмоций, а также другие проявления внутренних пси ных — которые не имеют непосредственного внешне хических состояний людей. Необычные формы со го выражения. К таким психическим феноменам от циального поведения детей, страдающих аутизмом, носятся, в частности, намерения, эмоции и желания.

позволяют сделать предположение о наличии у них Гипотезы такого рода получили общее название Тео серьезных нарушений восприятия социальной ин рии распознавания психических состояний* (The формации (Sigman, 1995). Нельзя сказать, что у та ких детей процессы социального взаимодействия *Создатели теории используют термин Mind как полностью нарушены или отсутствуют, однако мож сокращение от “mindreading», который последующий но говорить о том, что они испытывают значитель контекст позволяет перевести как распознавание пси ные трудности в ситуациях, требующих понимания хических состояний. — Прим. ред.

специфики социальных отношений.

Аутизм и детская шизофрения ory of Mind) (Baron Cohen, 2000b;

Baron Cohen, тайны, и т.д. Однако, если такой вопрос задать ре Tager Flusberg, & Cohen, 2000). К четырехлетнему бенку, страдающему аутизмом, он, скорее всего, ска возрасту почти все дети способны догадываться о том, жет, что с помощью мозга люди двигаются, ни сло что другой человек знает, думает или считает пра вом не упомянув о мыслительной деятельности вильным, однако детям, страдающим аутизмом, край (Baron Cohen, 1995). Дети, обнаруживающие дефи не трудно делать подобного рода предположения цит процессов ментализации, способны усваивать, даже в более старшем возрасте (Baron Cohen, 1995). запоминать и хранить фрагменты социально значи Хотя такие дети и способны делать выводы на осно мой информации, однако они плохо понимают смысл вании физических событий и характеристик, которые этих фрагментов.

они могут непосредственно наблюдать, формирова Для определения способности детей к распозна ние представлений о невидимых аспектах реальнос ванию психических состояний других людей ис ти, таких как психические состояния людей (mental пользуется Тест Сэлли Энн (Sally Anne Test). Его states), представляет для них значительные трудно описание вы найдете во врезке 10.3. Этот очень про сти (G.Dawson, 1996).

стой тест дает представление о значении простей В основе Теории распознавания психических со ших процессов ментализации.

стояний, пытающейся объяснить феномен аутизма, Однако небольшой, но достаточно существенный лежит предположение о том, что способность опре процент детей, страдающих аутизмом (по различ делять чувства, желания и намерения людей по вне ным оценкам, от 15 до 60 ти процентов), обнаружи шним проявлениям имеет эволюционную ценность вают некоторые способности к ментализации — они для человечества, с точки зрения возможностей успешно справляются с Тестом Сэлли Энн или ана адаптации к условиям внешней среды. Согласно логичными тестами (Haррe, 1995a). По сравнению данной теории, все люди от природы наделены спо с детьми, страдающими аутизмом, которые не спо собностью определять психическое состояние дру собны справиться с тестами, предполагающими по гого человека по его внешнему выражению. Мы по нимание феномена ложных представлений, этих стоянно интерпретируем еле уловимые признаки, по аутичных детей отличает более осмысленное и об которым нам удается восстановить полную картину щительное поведение, а также более высокий уро наших знаний о суждениях и намерениях других лю вень развития речевых и других коммуникативных дей. Мы делаем это автоматически, почти не прикла навыков (U. Frith & Haррe, 1994). Вербальные спо дывая к этому сознательных усилий.

собности этих детей также значительно превышают уровень, демонстрируемый другими аутичными Представим себе такую ситуацию: через десять ми детьми одного с ними возраста, на основании чего нут после начала урока в класс заходит ученик, кото мы можем предположить, что им удается решать за рый оглядывается по сторонам, после чего выходит из дачи на ментализацию сознательным логическим класса. Как вы можете объяснить его поведение? Умея путем (Haррe, 1995a, 1995b). Дети, успешно справ понимать психическое состояние другого человека, вы ляющиеся с такими заданиями, включая детей, стра можете сделать следующее предположение: «Возмож дающих аутизмом, как правило, понимают метафо но, он пытался найти потерянную им книгу, которая, ры, иронию, а также воспринимают различные эмо как он думал, могла находиться в этом классе» или ции говорящего, включая намерение солгать или «Возможно, он хотел найти друга, который занимает пошутить. Однако дети и юноши, страдающие ся в этой группе, но вспомнил, что тот сегодня не по аутизмом и понимающие феномен ложных пред шел в школу». Несомненно, вам без труда удастся выд ставлений, склонны давать пространные объяснения винуть множество версий, объясняющих поведение своим догадкам. Это позволяет предположить, что ученика, и все они будут основываться на предполо им приходится сознательно использовать специаль жениях, характеризующих его возможные психичес ные стратегии с целью определения психических кие состояния (которым соответствуют слова, выде состояний окружающих. В отличие от них, нормаль ленные курсивом). Вероятно, вы не будете на сто про ные дети настолько естественно, автоматически и центов уверены в правильности ваших версий, однако, бессознательно определяют наличие у окружающих по всей видимости, для вас не составит никакого тру ложных представлений, что им бывает трудно объяс да сделать подобные предположения.

нить, как они получают ответы на тестовые вопро Развитие способности распознавать собственные сы (Haррe, 1995a).

и чужие психические состояния получило название Однако страдающие аутизмом дети, которым уда ментализации (mentalization) (Baron Cohen, 1995;

ется успешно выполнить тест Сэлли Энн, все же Morton & frith, 1995). Исследователи предполагают, испытывают трудности при выполенении комплек что основные проблемы детей, страдающих аутиз сных тестов, моделирующих более реальные жиз мом, возникают вследствие дефицита процессов ненные ситуации (Haррe, 1994a).

ментализации. Иными словами, аутичные дети в той Результаты исследований снимков мозга свиде или иной степени страдают «психической слепотой» тельствуют о том, что при решении нормальными (mindblindness), то есть «у них не развивается спо индивидуумами задач, требующих определения пси собность естественным образом распознавать психи хических состояний других людей, активизируются ческие состояния других людей» (Baron Cohen, иные участки головного мозга, чем при решении за 1995). Интересно, что большинство пятилетних де дач, не требующих определения психических состо тей на вопрос: «Для чего нужен мозг?» отвечают, что яний (Р.C. Fletcher et al., 1995). Учитывая трудности, мозг нужен для того, чтобы думать, мечтать, хранить 344 Глава которые испытывают дети, страдающие аутизмом, обеспечивают эффективные решения когнитивных при решении подобных задач, полученные результа задач. Ведущие функции позволяют: блокировать ты свидетельствуют о наличии неврологических неадекватные формы поведения, осуществлять ос причин аутизма. О попытках ученых выяснить эти мысленные действия, непрерывно поддерживать причины мы будем говорить в следующем разделе. процесс выполнения задания, проводить самоконт Хотя специфическая нехватка навыков обработки роль (self monitoring), устанавливать обратную связь, социально значимой эмоциональной информации, в а также плавно переходить от решения одних задач том числе и дефицит навыков ментализации, встре к другим. О наличии общего дефицита когнитивных чается у большинства детей, страдающих аутизмом, навыков при осуществлении руководящих функций тот факт, что некоторые из них все же не имеют по у лиц, страдающих аутизмом, свидетельствуют труд добных нарушений, говорит о том, что дефицит ког ности, которые они испытывают в некоторых видах нитивных навыков в случаях аутизма невозможно когнитивной деятельности. К их числу относятся:

объяснить с помощью одной только Теории распоз организация, планирование, изменение когнитив навания психических состояний. ных установок (cognitive set), освобождение от ме шающих стимулов, обработка информации в изме няющихся, нетривиальных условиях и обобщение Общий дефицит когнитивных навыков (generalizing) ранее усвоенной информации для ана Высказывались предположения, что дети, страда лиза новых ситуаций (Bryson, landry, & Wainwright, ющие аутизмом, обнаруживают общий дефицит ког 1997;

Minshew & Goldstein, 1998;

Ozonoff, 1994).

нитивных навыков в процессах многоуровневого Другой тип недостатка когнитивных навыков, как планирования (high order рlanning) и в регуляции предполагают, вызывающий аутизм, выражается в поведения (Рennington et al., 1997). Эти процессы, слабом стремлении к центральной когерентности названные ведущими функциями (executive functions), (central coherence), под которой понимается ярковы Врезка 10. Тест Сэлли Энн: Значение процессов ментализации В качестве реквизита используются две куклы по имени Сэлли и Энн. У Сэлли есть корзина, у Энн — коробка. Сэлли кладет шарик в корзину, накрывает ее и уходит из комнаты. Энн достает шарик из корзи ны и прячет в своей коробке. Сэлли возвращается с прогулки и хочет поиграть с шариком. Тестовый воп рос: где Сэлли будет искать шарик?

Большинство четырехлетних детей уверенно отвечает на этот вопрос: Сэлли будет искать шарик в кор зине — там, куда она его положила. Даже умственно отсталые дети осознают, что Сэлли должна думать, будто шарик лежит там, где она его оставила. Как и нормальные дети, они отвечают, что Сэлли не знала о том, что Энн сделала с шариком, пока ее не было в комнате.

Понимание детьми этого факта свидетельствует о том, что они приписывают другим людям различные психические состояния. Они понимают, что человек может иметь ложное представление о ситуации. Лож ное представление (false belief) является психологическим, а не физическим состоянием, и является фактором, позволяющим с большой долей вероятности как объяснять, так и предсказывать поведение людей, — в данном случае предсказать то, что Сэлли в поисках шарика заглянет в свою корзину. Понима ние сути ложных представлений естественным образом предполагает и понимание сути истинных пред ставлений — соответствующих действительности предположений о том, что другой человек знает и чего он не знает;

предположений о его намерениях и чувствах. В этом и состоит суть Теории распознавания психических состояний.

Однако для большинства детей, страдающих аутизмом, даже для тех из них, чей ментальный возраст (Здесь и далее термин ментальный возраст означает уровень развития нормального ребенка, соответ ствующий определенному возрасту. — прим. ред.) превышает четыре года, этот элементарный тестовый вопрос представляет значительные трудности, и они, как правило, дают на него неправильный ответ. Они отвечают, что Сэлли будет искать шарик в коробке у Энн (где он действительно находится), несмотря на то, что они помнят, как Сэлли положила шарик в корзинку, и что ее не было в комнате, когда Энн перело жила его в коробку. Хотя они в состоянии запомнить эту несложную последовательность событий, они не могут сделать на основе известных им фактов вывод, состоящий в том, что Сэлли должна иметь ложное представление относительно того, где находится шарик. Следовательно, они совершенно не учитывают того, что думает Сэлли, тем самым упуская из виду важное изменение, произошедшее в ситуации (то, что в прошлом являлось истинным представлением, перестало быть таковым). Поэтому они оказываются не в состоянии предсказать поведение Сэлли. Непонимание ими сути ложных представлений говорит и о не понимании ими и других психических состояний. На основании этого делается вывод о том, что дети, стра дающие аутизмом, неспособны к ментализации.

Источник: Адаптировано по U.Firth, 1997.

Аутизм и детская шизофрения раженная тенденция людей интерпретировать стиму цита внимания и гиперактивности (ADHD, см. гл. 5) лы в обобщенной форме, что позволяет расширять и расстройства поведения, хотя, насколько нам изве анализируемый кониекст (U. Frith, 1993). Интерпре стно, у этих детей также наблюдаются проблемы, свя тируя стимулы в обобщенной форме, мы можем из занные с неадекватной интерпретацией намерений влекать общий смысл из сложной информационной других людей. Недостатки навыков обработки соци структуры и запоминать главные ее элементы, а не ально значимой эмоциональной информации, по ви отдельные детали. Было высказано предположение, димому, являются менее характерными для аутизма, что у лиц, страдающих аутизмом, данная способность чем дефицит навыков распознавания психических проявлятеся очень слабо, и им свойственно обраба состояний, и встречаются также при других расстрой тывать информацию, анализируя ее элементы и де ствах, включая шизофрению и умственную отста тали и не пытаясь составить общую картину. (U. Frith лость. Еще менее показательным диагностическим & Нaррe, 1994). Понимание смысла слов, жестов и признаком являются нарушения ведущих функций, чувств других людей может быть крайне трудной за которые могут сопровождать совершенно различные дачей для человека с неразвитой тенденцией к цент психические заболевания, такие как Синдром дефи ральной когерентности, о чем свидетельствует выска цита внимания и гиперактивности (ADHD) и рас зывание Донны Уильямс, взрослой женщины, стра стройства поведения (Griffith, Рennington, Wehner, & дающей аутизмом, которая подробно описала Rogers, 1999). Но поскольку ведущие функции вклю переживания человека, имеющего это расстройство: чают в себя целый ряд различных когнитивных про цессов, необходимы дальнейшие исследования, кото рые позволят определить, различается ли характер нарушений ведущих функций при аутизме и в слу Трудно проявлять интерес и внимание к чув чаях других психических расстройств.

ствам другого человека, когда ты воспринима ешь сначала его туловище, затем руку, глаз, нос, и другие части тела, которые движутся перед то Характерны ли перечисленные бой без всякой взаимосвязи друг с другом и в недостатки когнитивных навыков для всех полном отрыве от контекста (Nemeth, 1994).

лиц, страдающих аутизмом?

Как мы уже отмечали, некоторые индивидуумы, Подтверждением гипотезы о слабом сремлении к страдающие аутизмом, успешно выполняют тесты, интерпретации стимулов в обобщенной форме (т. е.

связанные с распознаванием психических состояний.

к центральной когерентности) у лиц, страдающих Однако до сих пор не ясно, действительно ли лица, аутизмом, является тот факт, что эти люди показы больные аутизмом и имеющие нормальный уровень вают очень высокие результаты при выполнении за интеллекта, овладевают этими навыками. Тот факт, что многие из них продолжают испытывать серьезные дач, требующих прежде всего концентрации внима проблемы, связанные с общением в повседневной жиз ния на отдельных деталях предъявляемых стимулов, ни, позволяет предположить, что они не овладели на а не на общем паттерне или композиции. На рис. 10. выками распознавания психических состояний, а, ско приведены два примера такого рода задач: Субтест рее, научились использовать альтернативные страте «Композиции из кубиков» теста Векслера (Block гии при решении соответствующих тестовых задач.

Design subtest of the WISC) и Тест на обнаружение включенных фигур (Embedded Figure Test) (Jolliffe Маловероятно, что одно единственное когнитив ное расстройство способно дать объяснения всем не & Baron Cohen, 1997). Относительное преимуще достаткам когнитивных навыков, представленным в ство лиц, страдающих аутизмом, при выполнении аутизме (U. Frith, 2000). Скорее, многочисленные этих тестов может быть обусловлено тем, что им недостатки когнитивных навыков помогут нам свойственна спонтанная ментальная сегментация объяснить, почему аутизм существует в таких раз композиции на несвязанные и лишенные смысла нообразных формах и столь сильно различается по фрагменты. Такая ментальная сегментация, по ви степени своей тяжести.

димому, облегчает им воспроизведение из данных блоков всей композиции или идентификацию фигу ры, включенной в рисунок, что позволяет им доби Физические характеристики ваться высоких результатов в этих тестах.

Приблизительно у 25 ти процентов лиц, страдаю щих аутизмом, развивается также эпилепсия. В отли Характерны ли перечисленные чие от умственно отсталых индивидуумов, у которых признаки эпилепсии проявлются уже в первые годы недостатки когнитивных навыков только жизни, у аутичных больных эпилепсия может насту для аутизма?

пить в подростковом или юношенском возрасте. Если Из тех недостатков когнитивных навыков, которые у детей, страдающих аутизмом, эпилепсия наступает мы описали, дефицит навыков распознавания психи в раннем возрасте, то это, как правило, связано с глу ческих состояний, по видимому, является наиболее бокой умственной отсталостью. Однако, несмотря на характерным для аутизма, а не для умственной отста эту взаимосвязь, риск возникновения эпилепсии и лости и специфических речевых расстройств у детей. уровень интеллекта при аутизме являются независи мыми переменными (A. Bailey, Рhiliрs, & Rutter, 1996).

Однако недостаток навыков распознавания психи Детей, страдающих аутизмом, обычно описывают ческих состояний не стал предметом глубокого изу как имеющих нормальную и даже привлекательную чения среди детей, обнаруживающих Синдром дефи 346 Глава Предъявляемый Сегментированный стимул паттерн Типы кубиков, из которых может быть составлен паттерн Композиции из кубиков Скрытая фигура в форме «тента» Скрытая фигура в форме «домика» Скрытые фигуры Рис. 10.4. Субтест на составление композиции из кубиков, а также тест на распознавание включенной фигуры: Дети, страдающие аутизмом, относительно успешно справляются с заданиями, требующими больщей концентрации внимания на отдельных деталях изображения, чем на общем паттерне или композиции (Witkim et al., 1971).

чаются от детей имеющих речевые расстройства и ум внешность. Очевидно, что у них не наблюдается каких ственно отсталых (Woodhouse et al., 1996).

либо физических отклонений, которыми нередко со провождается тяжелая степень умственной отсталос ти, не связанная с аутизмом. Однако при аутизме мо Роль семьи гут возникать не очень заметные, но различимые Эмилия: Испытание для всей семьи физические недостатки, такие как асимметрия лица, которые свидетельствуют о влиянии генетических и Четырехлетняя Эмилия может целыми днями других пренатальных факторов на развитие этой бо листать каталог, уставившись в пространство, лезни (Bryson, 1996). Около 20% лиц, страдающих или вертеть в воздухе свою скакалку, не обращая аутизмом, имеют увеличенную окружность головы, внимания на кегли, кубики и головоломки, кото входя в число трех процентов от всего населения, име рые мать разложила перед ней. Ее так и тянет ющих самые высокие показатели по данному парамет куда нибудь забраться — на плиту, на холодиль ру (Fombonne, Roge, Claverie, Courty, & Fremolle, ник или на шкаф. Дважды она приносила роди 1999). В этом отношении аутичные дети, также отли Аутизм и детская шизофрения телям телевизор, держа его на голове. На все тивлением требованиям, предъявляемым к ребенку со стороны взрослых. Иногда самотравмирующие двери в доме пришлось прикрутить задвижки.

действия могут совершаться и без видимой причины Если ее не привязать к коляске на прогулке, она (J. E. Dawson, Matson & Cherry, 1998). В ряде случаев может броситься на проезжую часть, а если ос самотравмирующее поведение может быть связано с тавить открытой входную дверь в доме, она тут же субклиническим судорожным припадком (subclinical выбежит на улицу. За неугомонной девочкой ну seizure) или быть вызвано воспалением среднего уха жен постоянный присмотр. Она почти каждый (Carr, 1997).

день просыпается среди ночи, встает, начинает шуметь, бросаться игрушками и стаскивать с Дифференциальный диагноз (различение кровати своего брата, который спит на верхнем схожих симптомов аутизма, умственной ярусе (адаптировано из Semenak, 1996).

отсталости и речевых расстройств) Коммуникативный дефицит и низкий уровень ин Жизнь родителей ребенка, страдающего аутиз теллектуального развития у аутичных детей иногда мом, становится для них тяжелым испытанием, не сложно отличить от аналогичных проявлений у де редко превращаясь в непрерывную, изматывающую, тей, страдающих умственной отсталостью в острой полную бессонных ночей борьбу. Родителям прихо или глубокой форме, но не страдающих аутизмом.

дится постоянно следить за тем, чтобы их ребенок Однако даже при глубокой умственной отсталости не причинил себе вреда, догадываться о том, чего он дети сохраняют способность к таким простым прояв хочет, и делать все для того, чтобы им не пришлось лениям социального поведения, соответствующим их навсегда расстаться с ним.

ментальному уровню, как улыбка или зрительный Помимо этого родители больных аутизмом детей контакт. Умственно отсталые дети также не испыты могут оказаться в социальной изоляции;

друзья на вают проблем, связанных с общим социальным вни чинают избегать их общества, поскольку им непри манием или распознаванием психических состояний, ятно находиться рядом с таким трудным ребенком, в отличие от детей, страдающих аутизмом (Charman а в общественных местах люди начинают сторонить et al., 1997). Однако в обоих случаях наблюдается са ся их, так как не могут понять, что скрывается за мостимуляция, а также самотравмирующее поведе столь странным поведением ребенка или родителей, ние, что, по видимому, является функцией менталь пытающихся контролировать его действия.

ного возраста, а не диагноза.

Иногда бывает сложно отличить аутизм от нару шений развития речи (см. главу 11), особенно в ран Во время истерик, которые могут случаться по нем возрасте. В обоих случаях наблюдаются задержки пять, десять, а то и двадцать раз на день, прохо появления лепета (babbilng), трудности в овладении жие, пристально посмотрев на нее, качают голо речью и освоении длинных фраз и грамматических пра вами и шепчут: «До чего испорченный ребенок», вил. Однако дети, страдающие аутизмом, отличаются так, чтобы она слышала.

использованием более нетипичных форм речи, та (Адаптировано из Semenak, 1996).

ких как эхолалия и реверсия местоимений;

они так же менее способны к спонтанной речи, характерной для социального общения, и к использованию невер бальных средств коммуникации (Cantwell, Baker, Сопутствующие расстройства и симптомы Rutter & Mawhood, 1989).

К расстройствам, наиболее часто сопутствующим аутизму, относятся умственная отсталость и эпилеп сия. Помимо этого аутизм может сопровождаться та кими симптомами, как гиперактивность, страх и тре вожность, а также колебаниями настроения (mood ИТОГИ РАЗДЕЛА рroblems) (Kim, Szatmari, Bryson, Streiner & Wilson, 2000). Для некоторых детей, страдающих аутизмом, • Около 80% детей, страдающих аутизмом, яв характерны также экстремальные, а нередко и опасные ляются также умственно отсталыми;

приблизитель для жизни формы поведения, получившие общее на но половина из них имеет коэффициент интеллекта звание самотравмирующего поведения (self injurious менее 50 ти баллов, и около 30% — от 50 до 70 бал behavior, SIB), — это невынужденные действия, способ лов. Остальные 20% детей имеют коэффициент ин ные повлечь за собой телесные повреждения. Наибо теллекта средний или выше среднего.

лее распространенными являются формы самотравми • Для детей, страдающих аутизмом, характер рующего поведения, при которых ребенок бьется обо ны сенсорно перцептивные расстройства и дефици что либо головой, кусает собственные руки, начинает ты. К ним относятся: гипер и гипосенситивность к усиленно тереть или расчесывать какую либо часть своего тела. Если ребенка не остановить, он иногда определенным стимулам, чрезмерная избиратель начинает биться головой с такой силой, что это мо ность внимания, нарушения, связанные с переклю жет вызвать кровотечение или даже сотрясение моз чением внимания с одного сенсорного сигнала на га. Такое поведение может быть вызвано самостиму другой, а также нарушения, связанные с совмещени ляцией, попытками привлечь к себе внимание, сопро ем различных сенсорных модальностей.

348 Глава • Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают денческое тельце оставалось неподвижным, а на дефицит навыков распознавания психических состо лице не было даже улыбки... Я снова не смог яний как других людей, так и своих собственных, удержаться от невольного сравнения ее со стар включая намерения, эмоции и желания.

шим братом, который в свой первый праздник • Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают дня рождения визжал от радости... Трудно ска общий дефицит когнитивных навыков в процессах зать, когда мы увидели тревожные признаки, в многоуровневого планирования и регуляции пове какой момент Анна Мария стала отдаляться от дения (т. е. дефицит ведущих функций).

нас — было ли это в тот период, когда мы в пер вый раз отмечали ее день рождения, а может быть, раньше или позже? (Maurice, 1993b).

Мы не можем точно указать, когда проявляются РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ первые симптомы аутизма (Koenig, Rubin, Klin & И ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕКАНИЯ Volkmar, 2000). Большинство родителей страдающих аутизмом детей начинают проявлять беспокойство в АУТИЗМА период, предшествующий второму дню рождения ребенка. К этому времени для них становится очевид ной разница в уровне развития речи, а также в про Ранее считалось, что аутизмом страдают, как ми явлении интереса к играм с участием воображения и нимум, 4–5 из 10 000 детей (Tanguay, 2000). Однако к социальным контактам между их ребенком и дру оценки распространенности этого заболевания рас тут, и, по последним данным, процент больных детей гими детьми того же возраста. Хотя основные нару почти в 3 раза превышает указанный выше (Formbonne, шения, связанные с аутизмом, становятся особенно 1999). Рост показателей заболеваемости связан с заметными в возрасте около двух лет, отдельные про увеличением числа критериев, позволяющих диаг явления аутизма, вероятно, присутствуют и в значи ностировать аутизм, а также с развитием диагности тельно более раннем возрасте, о чем свидетельствует ческих средств, позволяющих выявлять более сла торжественная, но молчаливая реакция Анны Марии бые формы заболевания у лиц, характеризующихся на первое в ее жизни поздравление с днем рождения.

достаточно высоким уровнем функционирования Красноречивым подтверждением этого факта ста (Bryson & Smith, 1998;

Gillberg & Wing, 1999).

ло исследование, проведенное Джулией Остерлинг Аутизм встречается среди представителей всех и Джералдиной Доусон (Julia Osterling, Geraldine социальных слоев населения и во всех точках зем Dawson, 1994), предложивших специалистам оце ного шара (Fombonne, Du Mazaumbrun, Cans & нить домашние видеозаписи, сделанные во время Grandjean, 1997;

Schoрler & Mesibov, 2000).

первого дня рождения детей, у которых позже был диагностирован аутизм, и контрольной группы нор Мальчики страдают аутизмом приблизительно в мальных детей. Общие заключения, сделанные пе три четыре раза чаще, чем девочки (Fombonne, 1999).

диатрами, и зафиксированная ими разница между Пропорция остается постоянной, несмотря на рост здоровыми и больными детьми, проявлявшаяся в оценок общей распространенности аутизма. Особен таких формах поведения детей, как указывание на но ярко проявляются количественные различия, предметы пальцем, неспособность принести и пока обусловленные половой принадлежностью, среди де зать предмет (например игрушку), неспособность тей, чей уровень интеллекта находится в пределах реагировать на собственное имя и в особенности не нормы. Однако процент как мальчиков, так и девочек, умение смотреть в лицо другому человеку, позволи страдающих одновременно аутизмом и умственной ли совершенно точно предсказать, у кого из детей отсталостью в тяжелой форме, примерно одинаков.

наблюдаются признаки аутизма.

Это означает, что хотя девочки менее подвержены заболеванию аутизмом, чем мальчики, в тех случаях, В настоящее время диагностировать аутизм с до когда у них все же возникает аутизм, он сопровожда статочной степенью надежности можно в период от ется более тяжелой формой умственной отсталости.

от 12 ти до 18 ти месяцев (Rogers, 2000a). Однако при условии расширения и углубления системати ческих исследований нарушения социального взаи Время наступления болезни модействия при аутизме диагностика этого рас Анна Мария: Первое празднование стройства станет возможной в значительно более дня рождения раннем возрасте (Baron Cohen, Cox et al., 1996;

Filiрek et al., 1999).

Анне Марии исполнился год, мы отмечали ее день рождения и только что торжественно вошли Течение и последствия болезни в комнату, неся праздничный торт и распевая по здравительные гимны. Нам стал подпевать и Дэ Характер симптомов при аутизме изменяется по ниел, старший брат Анны Марии, которому ис мере взросления. У большинства детей наблюдается полнилось почти два с половиной года. Анна Ма постепенное улучшение, хотя они продолжают испы рия, сидящая на своем стульчике для кормления, тывать многочисленные проблемы. В подростковом многозначительно смотрела на торт, но ее мла возрасте некоторые симптомы, включающие гиперак Аутизм и детская шизофрения тивность, самотравмирующее поведение и поведен ния аутичных больных, у большинства из них будут ческую персеверацию, могут даже усилиться. В по сохраняться когнитивные, речевые и коммуникатив здний подростковый и взрослый период стереотип ные нарушения, которые будут отличать их от нор ные движения тела, тревожность и неадекватные мальных людей на протяжении всей их жизни (Рiven, формы социального поведения остаются характерны Harрer, Рalmer & Arndt, 1996).

ми даже для больных с высоким уровнем функцио нирования. Такие больные испытывают чувство оди ночества, социальную отчужденность (ineрtness), а также трудности в профессиональной сфере. У них могут развиваться комплексы навязчивых ритуаль ИТОГИ РАЗДЕЛА ных действий (obsessive comрulsive rituals), а их речь может походить на шизофреническую, с характерны • Аутизмом является редкой формой патоло ми для нее идиосинкразией, речевыми персевераци гии, возникающей, как минимум, у 4–5 из 10 ями, монотонным голосом и склонностью разговари детей, однако показатели распространенности этого вать с самим собой (Newsom, 1998).

заболевания продолжают расти. Аутизм встречает ся среди мальчиков в 3–4 раза чаще, чем среди де Ниже приводятся полученные в ходе предвари вочек. Этой болезнью страдают представители всех тельных исследований общие результаты оказания социальных слоев населения;

она также обнаруже возможной медицинской помощи детям, страдаю на во всех странах, в которых проводились соответ щим аутизмом (Lotter, 1978):

ствующие исследования.

• Около 1–2% больных достигают нормально • Наиболее часто аутизм удается диагностиро го уровня развития интеллекта, не отличаясь от вать в возрасте около двух лет или в более старшем обычных людей.

возрасте, хотя его отдельные проявления, вероятно, • Приблизительно в 10% случаев удалось полу присутствуют и в более раннем возрасте. В боль чить положительный результат, означающий, что шинстве случаев у детей, страдающих аутизмом, с больные демонстрируют уровень развития речи и возрастом наступает постепенное улучшение, хотя социальное поведение, близкие к нормальному;

де при этом продолжают наблюдаться социально ком лают успехи в учебе или на работе, однако у них про муникативные нарушения, сохраняющиеся на про должают наблюдаться некоторые расстройства речи тяжении всей жизни.

и личности.

• Коэффициент интеллекта и уровень речево • Приблизительно в 20% случаев достигается го развития являются наиболее надежными показа удовлетворительный (fair) результат, при котором телями для прогнозирования последствий аутизма.

наблюдается прогресс в учебе и социальной сфере, несмотря на значительное отставание в речевом раз витии.

• Почти в 70% случаев, то есть в подавляющем ПРИЧИНЫ АУТИЗМА большинстве, результаты неудовлетворительны;

на блюдается лишь незначительный прогресс на фоне существенного отставания в развитии, в результате Маловероятно, что какое либо отдельное наруше чего больные вынуждены находиться под присмот ние можно рассматривать как единственную причину, ром.

вызывающую разнообразные по симптоматике и сте пени тяжести аутические расстройства (R. A. Mueller & Courchesne, 2000). Хотя специфические причины Примечательно, что коэффициент интеллекта и аутизма до сих пор остаются не выясненными, за уровень речевого развития являются наиболее на последние десять лет достигнут существенный про дежными показателями для прогнозирования по гресс в понимании возможных механизмов этого следствий аутизма. Для детей, чей коэффициент ин заболевания (Gillberg, 1999;

Tsai, 1999). Прогресс теллекта не превышает 50 ти баллов, наиболее веро становится очевидным, если иметь в виду, что еще ятны самые низкие уровни социальной адаптации в не так давно причиной аутизма называли отсутствие будущем, а для имеющих коэффициент интеллекта любви и заботы со стороны родителей (Wing, 1997).

выше 50 ти возможно достижение более высокого уровня социальной адаптации. Дети, начинающие В настоящее время общепринятой является точ говорить до пятилетнего возраста, также имеют бо ка зрения, согласно которой аутизм представляет лее оптимистичные перспективы в будущем.

собой нарушение развития нейронных структур (neurodeveloрmental disorder), имеющее биологичес Для большинства больных, в особенности для тех, кую основу и множественные причины возникнове кто обнаруживает также острые или глубокие фор ния (Trttier, Srivastava & Walker, 1999). Чтобы по мы умственной отсталости, аутизм является хрони нять природу этого расстройства, мы должны принять ческой и неизлечимой болезнью. Для лечения аутиз во внимание проблемы раннего развития, генетичес ма необходимы ранние интенсивные вмешательства кие влияния, а также результаты нейропсихологи специалистов. В противном случае, несмотря на по ческих и нейробиологических исследований.

степенное ослабление симптомов по мере взросле 350 Глава го заболевания колеблются в широких пределах от Проблемы раннего развития легкой до крайне тяжелой формы, включая нейро У детей, страдающих аутизмом, чаще, чем у нор дефициты (neural deficits), припадки и неспособ мальных детей, наблюдаются медицинские пробле ность к обучению. В большинстве случаев болезнь мы в период пренатального (внутриутробного) раз вызвана случайными мутациями и не имеет наслед вития, во время родов и в послеродовой период ственного характера (Bailey et al., 1996). Как мини (Rodier & Hyman, 1998). Приблизительно в 25% мум, 25% детей, подверженных этому заболеванию, случаев аутизма возникают преждевременные роды, страдают также и аутизмом. В свою очередь, в 1–4% кровотечения в период беременности, токсемия (от случаев аутизм сопровождается бугорчатым склеро равление крови), вирусные инфекции либо их по зом, причем среди детей, имеющих также эпилепсию следствия, а также низкий послеродовой тонус. Хотя и умственную отсталость, процентное соотношение перечисленные проблемы, возникающие во время еще выше. Это означает, что взаимосвязь аутизма с беременности и родов, не являются исходной при бугорчатым склерозом более тесная, чем с любым чиной аутизма, они становятся общими факторами другим нарушением, имеющим генетическую при риска в период эмбрионального либо неонатально роду. Хотя механизмы этой взаимосвязи пока неиз го развития (fetal or neonatal develoрment) (Bolton вестны, возможно, что аутизм возникает в тех слу et al., 1997;

Рiven et al., 1993).

чаях, когда в период важнейших фаз развития ней Недавно было выдвинуто крайне спорное предпо ронов происходят генные мутации, связанные с ложение о том, что некоторые причины аутизма у бугорчатым склерозом, что приводит к поражению детей, имеющих ограниченный словарный запас, а участков мозга, ответственных за возможное разви также другие социокоммуникативные поведенческие тие аутизма (Smalley, 1998).

проблемы, исчезающие на втором году жизни, могут быть связаны с вакцинацией. Особую озабоченность Наблюдения за семьями больных и исследования ученых вызвало распространение комбинированной близнецов. Наблюдения за семьями больных аутиз прививки от кори, свинки и краснухи (measles, мом показывают, что от трех до семи процентов бра mumрs, rubella, MMR) (Kawahima et al., 2000;

A. J.

тьев и сестер, а также более отдаленных родственни Wakefield et al., 2000). Однако другие исследования, ков лиц, страдающих аутизмом, также подвержены проведенные в странах, в которых ведется подробная этому заболеванию (Le Couteur et al., 1996). Таким регистрация медицинских процедур и заболеваний, образом, вероятность того, что двое членов одной се не подтверждают наличия связи между данной при мьи окажутся больными аутизмом, в 50–100 раз пре вивкой и заболеваемостью аутизмом (E. N. Taylor et вышает чисто случайную вероятность (Bolton et al., al., 1999;

Afzal, Minor & Schild, 2000).

1994). Близнецовые исследования показывают, что вероятность заболевания обоих монозиготных близ Генетические влияния нецов составляет 60–90%, по сравнению с практичес ки нулевой вероятностью для дизиготных близнецов Исследования специфических хромосомных нару (Bailey et al., 1996).

шений и генетических мутаций, а также результаты На основании всех близнецовых исследований и наблюдений за семьями больных и близнецами, по зволяют говорить о существенной роли генетических изучения семей больных, можно сделать вывод, что предрасположенность к аутизму передается по на факторов в этиологии аутизма (E. H. Cook, в печати;

следству более чем в 90% случаев (Rutter, 2000a).

Lamb, Moore, Bailey & Monaco, 2000;

Rutter, 2000a).

Члены семей, в которых есть аутичные дети, чаще обычного обнаруживают характерный для аутизма, но Хромосомные нарушения и генетические мута менее ярко выраженный дефицит речевых и коммуни ции. Открытие нарушения фрагмента Х хромосомы кативных навыков, а также нетипичные черты лично (fragile X anomaly, см. главу 9) у 2–3% детей, стра сти (Рiven et al., 1994). К числу таких нарушений, по дающих аутизмом, привлекло серьезное внимание лучивших общее название расширенный фенотип ученых к данному, а также другим хромосомным аутизма (broader autism рhenotyрe), относятся такие нарушениям, как к возможным причинам аутизма социальные отклонения, как отчужденность, навязчи (Lincoln, Courchesne, Mascarello, Yeung Courchesne вое поведение;

проблемы прагматического использова & Schreibman, 1996;

Turk & Graham, 1997). В целом ния речи, гипер и гипокоммуникативность;

проблемы риск хромосомных нарушений среди детей, страда понимания речи. При этом у членов семей больных ющих аутизмом, на 5% выше, чем среди остальных аутизмом не наблюдаются нетипичные формы речево детей (Barton & Volkmar, 1998;

Dykens & Volkmar, го поведения (в частности эхолалия), крайне стерео 1997). Однако изучение этих нарушений не позво типные навязчивые формы поведения, а также ум ляет определить точное расположение генов, ответ ственная отсталость и эпилепсия, которые присутству ственных за данное заболевание, поскольку была ют в формальной диагностике аутизма (Rutter, 2000a).

обнаружена связь аутизма с аномалиями, затрагива Эти результаты согласуются с данными о риске пере ющими практически все хромосомы (Gillberg, 1998;

дачи аутизма по наследству (Рiven, 1999).

Konstantareas & Homatidis, 1999).

Существует также взаимосвязь аутизма с бугор Молекулярная генетика. Многообещающие ис чатымм склерозом (tuberous sclerosis) — редкой му следования с использованием методов молекуляр тацией участка отдельного гена. Проявления данно Аутизм и детская шизофрения ной генетики, проведенные в последние годы, позво Результаты биологических исследований. Иссле лили определить ген, который, вероятно, является дования снимков мозга (brain imaging) направлены геном предрасположенности к аутизму (susceрtibility на поиск структурных нарушений и функциональных gene). Он обнаружен в хромосоме 7 (International расстройств, а также на изучение регулярно наблю Genetic Study of Autism Consortium, 1998). Гены даемых локальных повреждений определенных уча предрасположенности увеличивают вероятность стков мозга (consistently localized brain lesions), свя возникновения аутизма, однако они не являются зываемых с симптомами аутизма (Kemрer & bauman, непосредственной причиной заболевания. Также 1993;

Minshew & Dombrowsky, 1994;

Rumsey & Ernst, изучались нарушения хромосомы 15 (E. H. Cook et 2000). Нарушения коры лобных долей мозга (frontal al., 1998). Выявление связи отдельных генов с аутиз lobe cortex) регулярно встречаются у лиц, страдаю мом представляет собой существенный прогресс в щих аутизмом (Carрer & Courchesne, 2000). В ходе нашем понимании этой формы патологии и его спе исследований также были выявлены регулярные цифических компонентов (Stodgell, Ingram & Hyman, структурные нарушения мозжечка (cerebellum) и сре 2000). Однако обнаружение отдельного гена, ответ динной височной доли (medial temрoral lobe), а так ственного за аутизм, лишь в некоторой степени по же связанных с ними структур лимбической системы зволяет определить генетический риск его возник (Courchesne, Chisum & Townsend, 1994;

Saiton & новения. Необходимы дальнейшие исследования с Courchesne, 1998).

целью обнаружения взаимодействующих между со Мозжечок, относительно крупный отдел головного бою генов, которые, вероятно, в значительно боль мозга, расположенный вблизи ствола, связывается шей степени, чем какой то отдельный ген, могут яв большинством ученых с моторной двигательной ак ляться причиной аутизма (Rutter, 2000a).

тивностью (motor movement). Однако он также отчас ти отвечает за такие функции, как речь, обучаемость, Структурные нарушения и эмоции, мышление и внимание (Courchesne, Townsend функциональные расстройства мозга & Chase, 1995). Было обнаружено, что у большинства лиц, страдающих аутизмом, отдельные участки моз Хотя пока не найдено ни одного биологического жечка имеют размеры значительно меньшие, чем это показателя (biological marker) аутизма, за последнее характерно для нормы (Courchesne et al., 1995). Выс время достигнут значительный прогесс в изучении казывались предположения, что патологиями мозжеч биологической основы этой формы патологии (Raрin ка могут быть вызваны проблемы, связанные с быст & Katzman, 1998). Повышенная вероятность эпилеп рым переключением внимания с одного стимула на сии, а также наличие отклонений от нормы, фиксиру другой, характерные для детей, страдающих аутизмом.

емых на электроэнцефалограмме (EEG abnormalities), Предполагается также, что с аутизмом связаны приблизительно у половины лиц, страдающих аутиз нарушения, возникающие в срединных височных до мом, в целом свидетельствуют о нарушениях функци лях и соединенных с ними структурах лимбической онирования мозга при этом заболевании. Кроме того, системы, к которым относятся миндалевидное тело была обнаружена связь ряда патологий мозга с нару (amygdala) и гиппокамп (hiррocamрus). Считается, шениями, возникающими на самых ранних стадиях что эти отделы мозга отвечают за эмоциональную са развития центральной нервной системы, приблизи морегуляцию, обучаемость и память — функции, ча тельно после 10 й недели начала беременности сто нарушенные у лиц, страдающих аутизмом. Мин (Gillberg, 1999;

Minshew, Johnson & Luna, 2000).

далевидное тело* играет особо важную роль в опре Нейропсихологические нарушения, связанные с делении эмоционального значения стимулов и аутизмом, могут затрагивать вербальное мышление, соотнесения социального поведения с получением направленное и избирательное внимание, память, вознаграждений (положительных подкреплений).

прагматическое использование речи, а также ведущие Помимо этого оно играет ключевую роль в ориента функции (G. Dawson, 1996). Значительная распрос ции на социальные стимулы;

в восприятии стимулов, траненность подобных нарушений свидетельствует о расположенных по направлению взгляда;

а также, множественном поражении различных участков моз наряду с гиппокампом, в функционировании долго га как на кортикальном, так и на субкортикальном временной памяти. Повреждение данных участков уровне (Haррe & Frith, 1996). Типы нейропсихологи мозга у животных ведет к появлению форм поведе ческих нарушений у детей различаются также в за ния, сходных с наблюдаемыми при аутизме, таких как висимости от тяжести заболевания. Так, у детей, стра социальная отчужденность, поведенческие персевера дающих аутизмом и отличающихся низким уровнем ции, проблемы с адаптацией к новым стимулам и си функционирования, наблюдаются нарушения основ туациям, а также неспособность к обучению, связан ных функций памяти, в частности памяти, ответ ному с распознаванием опасных ситуаций. Однако ственной за опознавание зрительных образов, кото мы должны быть крайне осторожными, обобщая вы рая опосредуется срединной височной долей голов ного мозга (mediated by the brain’s medial temрoral * Миндалевидное тело, Corрus amygdaloideum — ок lobe) (Barth, Fein & Waterhouse, 1995). Напротив, у руглое скопление серого вещества в передней части ви детей, отличающихся высоким уровнем функциони сочной доли большого мозга;

большая часть его эфферен рования, могут наблюдаться менее выраженные на тных волокон соединена с гипоталамусом и медиодор рушения рабочей памяти или функций кодирования сальным ядром таламуса;

остальные волокна сложной вербальной информации, требующей учас обеспечивают связь с корой височной доли. — Прим. ред.

тия высших кортикальных функций (Dawson, 1996).

352 Глава явленные факты применительно к аутизму ей миндалевидного тела и ранними дефицитами навы (generalizing from these findings directly to autism). ков ориентации на социальные стимулы, подражатель ной моторики, сонаправленного внимания и эмпатии На основе полученных снимков мозга были про (G.Dawson, 1996).

ведены исследования метаболизма головного мозга у лиц, страдающих аутизмом. Снимки указывают на ослабленное кровообращение (decreased blood flow) в лобных и височных долях. В ходе исследований было выявлено также ослабление функциональных ИТОГИ РАЗДЕЛА взаимосвязей между кортикальными и субкорти кальными участками головного мозга, а также факт задержки созревания (maturation) лобных участков • Аутизм биологически обусловлен нарушени коры, о чем свидетельствует ослабленное кровооб ем развития нейронных структур, которое может ращение в лобных долях у детей дошкольного воз быть вызвано множественными причинами.

раста, страдающих аутизмом (рис. 10.5).

• Аутизм обусловлен генетически, хотя специ Эти данные говорят о возможной задержке созре фические гены, ответственные за возникновение вания лобных долей, что соответствует клиническим аутизма еще предстоит определить.

данным о нарушениях ведущих функций при аутиз • У родственников больных наблюдается дефи ме (Zilbovicius et al., 1995).

цит коммуникативных, речевых и когнитивных на Выдвигались различные гипотезы, касающиеся на выков, выходящий за пределы нормы и аналогич рушений нейротрансмиттеров* при аутизме (E. H. Co ный по своему характеру наблюдаемому при аутиз ok, 1990;

Narayan, Srinath, Anderson & Meundi, 1993).

ме, но выраженный в менее острой форме и не Наиболее убедительным подтверждением этих гипо сопровождаемый умственной отсталостью и эпилеп тез являются данные, согласно которым около одной сией.

трети лиц, страдающих аутизмом, имеют повышенное • Нейропсихологические нарушения при содержание серотонина** в крови, — по данному по аутизме затрагивают высшие функции, включая казателю они входят в число лиц, имеющих наиболее мышление, внимание, память, речь и ведущие фун высокий уровень серотонина, и составляющих 5% все кции.

го населения (E. H. Cook & Leventhal, 1996).

• Кроме того, у аутичных больных обнаружены структурные нарушения мозжечка, средней височ ной доли, а также связанных с ними структур лим Аутизм как нарушение развития мозга. Получен бической системы.

ные данные подтверждают наличие серьезных наруше ний развития мозга при аутизме, вызывающих харак терные симптомы, которые наблюдаются при обработ ке информации (Gillberg, 1999). Эти нарушения затрагивают ряд процессов нейронной организации мозга, включая развитие дендритов и аксонов, фор ЛЕЧЕНИЕ АУТИЗМА мирование синаптических контактов, программируе мую клеточную смерть (рrogrammed cell death), а так же избирательную блокировку нейронных процессов Я не считала нейрохирургических операций, не (selective elimination of neuronal рrocesses) (Minshew, считала, сколько я перепробовала лекарств, ви 1996). Учитывая трудности, которые испытывают дов диеты, поведенческих программ. Если их на дети, страдающие аутизмом, при обработке социаль бралось уже пятьсот, значит, осталось перепробо ной информации, было высказано предположение, что вать на пятьсот меньше... Я продолжаю верить...

при аутизме возникают дисфункции систем мозга, от Я верю, что мой сын сможет поправиться.

ветственных за развитие социально значимых когни (Swackhamer, 1993).

тивных навыков;

к этим системам, возможно, относят ся срединные височные и орбитальные лобные доли У людей, страдающих аутизмом, имеются био (orbital frontal lobe) (Baron Cohen et al., 1999). Что ка логические дефекты. Хотя их нельзя излечить, сается возможных нейронных структур, нарушения можно сделать многое для улучшения их жизни.

которых вызывают ранние симптомы аутизма, наибо (U. Frith, 1997).

лее вероятной представляется связь между патологи * Нейротрансмиттер, нейромедиатор — любой спе В этих двух высказываниях, первое из которых цифический агент, высвобождаемый пресинаптичес принадлежит матери ребенка, больного аутизмом, а кими клетками при их возбуждении;

возбуждает или второе медицинскому эксперту, мы можем ощутить тормозит постсинаптическую клетку. — Примеч. ред. надежду, сомнения и боль, сопровождающие попыт **Серотонин — сосудосуживающее вещество, выра ки помочь детям, страдающим аутизмом, и членам их батываемое тромбоцитами, присутствует в относитель семей. Весьма скромные успехи современной медици но высоких концентрациях в некоторых областях ны, направленные на полное устранение симптомов ЦНС, многих периферических тканях и клетках, а так аутизма, заставляют родителей настороженно отно же в опухолях. — Примеч. ред. ситься к сообщениям о новых эффективных методах Аутизм и детская шизофрения лечения. Особенно ярко этот скептицизм проявился участвующих в этих программах, наблюдается значи после того, как такие широко разрекламированные тельный прогресс, особенно заметный по результатам средства, как специальные виды диеты (в частности измерений интеллектуального коэффициента (этот не содержащие глютена и казеина), а также секретин показатель увеличивается от 7 до 28 баллов). Тем не (гормон, контролирующий пищеварение) после тща менее необходимы строгие исследования (controlled тельной научной проверки их эффективности не оп studies), прежде чем мы сможем оценить эффектив равдали возлагаемых на них ожиданий (Gresham, ность новых методов лечения в долгосрочной перс Beebe Frankenberger & MacMillan, 1999;

Mulick & пективе (Gresham et al., 1999;

Smith, 1999).

Schwartz, 1995;

H. H. Sрitz, 1996;

Volkmar, 1999).

Хотя с помощью поведенческих, образовательных Разные дети — и медикаментозных методов лечения удается добить разные методы лечения ся прогресса в сфере поведения и обучаемости детей, У детей, страдающих аутизмом, наблюдаются страдающих аутизмом, а для некоторых из них — значительные различия в тяжести проявления сим даже достичь близкого к нормальному уровня функ птомов, степени нарушений речи и в уровне интел ционирования, средств, ведущих к полному излече лектуального развития. Поэтому нет ничего удиви нию аутизма, пока не найдено. Большинство приме тельного в том, что эти различия оказывают суще няемых в настоящее время средств направлено на ственное влияние на результаты, которых можно максимальную реализацию потенциала ребенка, а ожидать от лечения аутизма.

также на помощь ему и его семье в их усилиях по борьбе с этой болезнью (Volkmar, Cook, Рomeroy, Примером тому служат истории Памелы и Рик Realmuto & Tanguay, 1999). Успехи последних лет, ки (см. врезку 10.4). Оба ребенка участвовали в ин включающие разработку новых перспективных про тенсивных программах лечения в семи–восьмилет грамм раннего вмешательства, предоставление боль нем возрасте. В детстве Рикки отличался от Памелы ным специальных условий проживания и участие их более высокими интеллектуальными способностями в специальных образовательных программах позво и уровнем речевого развития, и эта разница отрази ляют надеться, что нам удастся существенно облег лась на результатах лечения, а также на образе их чить жизнь детей, страдающих аутизмом (Dawson & жизни в зрелые годы. Памела, которая в детстве от Osterling, 1997;

Newsom, 1998). У большинства детей, ставала, по сравнению с Рикки, и по интеллектуаль Ребенок, страдающий аутизмом Контрольная група 1 год 3 года 6 лет Рис. 10.5. Данные изображения участков головного мозга указывают на неустойчивую лобную гипоперфузию (transient frontal hiрoрerfusion) (пониженное внутримозговое кровообращение), наблюдаемую у детей, страдающих аутизмом. Верх ний ряд: Ребенок, страдающий аутизмом, в трехлетнем и шестилетнем возрасте. Обследование методом фотоновой томографии (SРECT — single рhoton emission tomograрhy), проведенное в трехлетнем возрасте, выявило явные признаки двусторонней лобной гипоперфузии (участки, отмеченные белыми стрелками), однако аналогичное обследование, прове денное в возрасте шести лет, свидетельствует о нормальной лобной перфузии. Нижний ряд: Контрольная группа нор мальных детей. Обследование с помощью тех же методов показало наличие лобной гипоперфузии в возрасте одного года (участки, отмеченные белыми стрелками) при нормальной перфузии в возрасте трех лет. Обнаруженные различия ука зывают на возможную задержку созревания лобных долей у детей, страдающих аутизмом, — результаты, согласующиеся с данными о нарушениях ведущих функций (Zilbovicius et al.,1995).

354 Глава ным, и по речевым показателям, и в зрелом возрас лы. К работе с детьми также активно привлекаются те нуждалась в условиях проживания, предусматри родители, которые могут проводить домашнюю те вающих более тщательный контроль. На примере рапию с использованием специальных учебных по этих детей мы можем видеть, как стратегии и цели собий и материалов. При работе с более старшими лечения, а также ожидания его возможных резуль детьми, отличающимися высоким уровнем функци татов, зависят от состояния ребенка в каждом конк онирования, но не получившими медицинскую по ретном случае. мощь на ранних этапах развития, ставятся следую щие цели: успешное обучение в специальных обра Лечение аутизма у детей с низким уровнем ин зовательных классах, а также развитие речевых, теллектуального развития. Дети, страдающие глу социальных и профессиональных навыков.

бокой или острой формой умственной отсталости, как правило, на протяжении всей жизни нуждаются В целом результаты лечения детей, отличающих в особых условиях, предусматривающих постоян ся высоким уровнем функционирования, могут очень ный присмотр. Особенно неблагоприятны прогнозы сильно различаться в зависимости от личности ре для детей, которые не овладели речью к пятилетне бенка, типа семьи, качества лечения и обучения в ран му возрасту, испытывают серьезные трудности в об нем возрасте, а также от тех условий, в которых они щении, обнаруживают признаки расстройств цент будут жить по мере взросления (Newsom, 1998).

ральной нервной системы, имеют генетические на рушения и отклонения в развитии двигательной Общий обзор активности.

Стратегии лечения детей, отличающихся низким Эмилия: Полный рабочий день уровнем функционирования, прежде всего направ лены на устранение самотравмирующих форм пове Когда Эмилии было два года, ей поставили ди дения. Эти стратегии предполагают обучение детей агноз аутизм. «С тех пор мы полагались только на навыкам самообслуживания, выполнению простых себя», — вспоминает мать Эмилии, и в глазах ее просьб и соблюдению правил поведения;

усвоение блестят слезы. Родители больного ребенка чита социальных навыков и способов выражения эмоций;

ли о детях, страдавших аутизмом и ставших вы развитие способности сообщать другим о своих нуж дающимися учеными и музыкантами. Однако у дах;

обучение игровым навыкам. По мере взросле Эмилии, которой сейчас исполнилось четыре ния все большее внимание уделяется привитию на года, все еще не заметно почти никакого про выков ведения домашнего хозяйства, а также навы гресса. Два месяца назад родители пригласили ков профессиональной деятельности, с целью подготовить ребенка к относительно самостоятель специалиста, который обучил их новой методи ной жизни и работе в условиях наблюдения. При ке работы с ребенком «один на один», позволя работе с родителями необходимо вести себя крайне ющей установить с ним личный контакт с помо осторожно, чтобы, с одной стороны, не вселять нео щью системы поощрений.

правданные надежды на значительное улучшение На стенах коридора висят картинки, изобра состояния их детей, а с другой — не допустить фор жающие еду;

на холодильник приклеен нарисо мирования пессимистического отношения к их бу ванный стакан молока. После нескольких лет, в дущему. Необходимо подчеркивать значение достиг течение которых Эмилия выражала свои желания нутого прогресса, пусть даже незначительного, а так лишь криками и судорожными телодвижениями, же говорить об умении ценить личность своего она учится сообщать другим о своих нуждах. Если ребенка за его уникальность (Newsom, 1998).

она показывает на предмет, который ей нужен, она получает вознаграждение — ей дают чипсы Лечение аутизма у детей с высоким уровнем или позволяют поиграть со своей любимой иг функционирования. Долгосрочные результаты ле рушкой. Лицом к лицу каждый день мать и дочь чения детей, развитие интеллекта которых колеблет сидят по два часа на полу, тесно касаясь друг ся от средней формы умственной отсталости до нор друга ногами. «Эмилия, слушай, что говорит мального уровня, зависят от того, когда началось ле мама, и смотри мне в глаза. Смотри на меня и чение, и от его интенсивности. Наиболее вероятно скажи «да», скажи «да». Любишь чипсы, Эмилия?

ожидать достижения нормального или близкого к Получишь, если скажешь “да”».

нормальному уровня развития теми детьми, кото Мать терпеливо и упорно добивается от доче рые отличаются высоким уровнем функционирова ния и получили интенсивную помощь в раннем воз ри ответа, держа в руке пакет с чипсами. Но Эми расте, и у которых наблюдался быстрый прогресс в лия бежит к электрорадиатору, забирается на начале лечения.

него и начинает раскачиваться. Когда мать сни мает ее оттуда, она пронзительно кричит, отби Кроме того, перед детьми, отличающимися высо вается и с плачем катается по полу. Через мину ким уровнем функционирования, в данном случае ту истерика проходит и урок начинается заново.

ставятся также новые цели. К ним относится обуче ние беглой речи, адекватным формам взаимодей На этот раз Эмилия смотрит на мать и произно ствия со сверстниками, а также формам поведения сит «да», протягивая руку к чипсам. «Молодец, и навыкам, которые необходимы для обычной шко видишь, у тебя получилось, я знала, что у тебя Аутизм и детская шизофрения Врезка 10. Памела и Рикки:

Жизнь в борьбе с хроническим недугом В 1964 году в Калифорнийском университете в Лос Анджелесе психолог Айвар Ловаас (Ivar Lovaas) на чал осуществлять долгосорочную научно терапевтическую программу. Памела и Рикки оказались в числе первых детей, страдающих аутизмом, участвующих в интенсивной программе терапевтического вмеша тельства.

В возрасте семи–восьми лет и у Памелы, и у Рикки наступило значительное улучшение, хотя у них все еще наблюдалось отставание в развитии речевых и социальных навыков. К сожалению, через 14 месяцев их пришлось перевести в муниципальную (state) больницу, чтобы аналогичную помощь могли получить так же и другие дети. Персонал муниципальной больницы не имел возможности закончить начатую с детьми программу. К сожалению, ни Памела, ни Рикки не смогли сохранить достигнутых результатов. Однаков пос ледние годы в муниципальной больнице также проводятся программы поведенческой терапии, благодаря участию в которых состояние обоих больных улучшилось.

Памела и сейчас находится в муниципаль ной больнице, где она выполняет простейшие бытовые поручения, однако она утратила большую часть речевых навыков.

Памела в возрасте 7 лет Памела в возрасте 27 лет Рикки живет в небольшом учебном домике, принадлежащем районной Со циальной Службе* (community). Он утра тил большую часть речевых навыков и спонтанность.

Рикки в возрасте 8 лет Рикки в возрасте 28 лет В отличие от Памелы, Рикки удалось освоить некоторые виды рукоделия, в ча стности, плетение ковриков, кроме того, он участвует в общественной жизни Со циальной Службы.

* Контекстуальное значение слова community не поддается односложному переводу, поскольку не име ет соответствующих аналогов в русском языке и культуре. Здесь community означает группу психически больных людей, находящихся под опекой специальной государственной Социальной Службы — Social Services. Этой организации принадлежат специальные школы, мастерские и дома, что позволяет больным людям вести относительно самостоятельную жизнь, не оставаясь в социальной изоляции. Поскольку сло ва «коммуна» и «община» имеют нежелательные коннотации, вполне уместно заменить их здесь Социаль ной Службой. См также Longman Dict., community care. — Примеч. ред.

Источник: Лечение детского аутизма методом поведенческой терапии/Под ред. Е. Л. Андерсон.

356 Глава обязательно получится», — мать девочки сияет. потребностям и условиям конкретного ребенка и его семьи, так чтобы каждый ребенок мог полностью С помощью вознаграждений мать Эмилии суме развить свой потенциал.

ла расширить словарный запас девочки уже до двадцати двух слов. Для родителей это фантас тическое достижение.

Начальные стадии лечения. Задачами начальной «Нам приходится ее мотивировать, — говорит стадии лечения является установление раппорта и мать, которой удается отдохнуть лишь пару раз в формирование у ребенка навыков, необходимых для обучения. Разработан целый ряд процедур, помога месяц, когда они с мужем выбираются вечером ющих детям почувствовать себя комфортно в при куда нибудь в город. — Если с ней не занимать сутствии психотерапевта и в близком физическом ся, она куда нибудь залезет или спрячется и про контакте с ним, а также процедур, позволяющих сидит там целый день. Я не переживу, если ее определить те вознаграждения, использование кото придется отправить в психиатрическую больни рых может быть наиболее эффективным при форми цу, где она будет полностью отрезана от мира.

ровании у данного ребенка привязанности, навыков Я чувствую, что мы мало помалу находим нужный социального поведения и игровых навыков. Имита подход. — Тяжело вздохнув, мать продолжает: — ция игры может стимулировать такие формы пове Раньше она на нас вообще внимания не обраща дения, как зрительный контакт, прикосновения и ла. Она никогда не проявляла к нам нежности, вокализации, направленные на психотерапевта, а даже не смотрела нам в глаза. А теперь она на вовлечение ребенка в совместную игру с использо меня смотрит и говорит: «мама». Иногда она об ванием его любимых игрушек помогает преодоле нимает меня. Такое бывает не каждый день, но нию социальной отчужденности. Подобные проце когда это случается, у меня просто сердце зами дуры используются на всем протяжении лечения.

рает» (адаптировано из Semenak, 1996).

Для достижения положительных результатов ле чения дети должны научиться сидеть на стуле, под ходить, когда их зовут, и выполнять команды своего Пример Эмилии дает нам возможность понять те воспитателя. Эти подготовительные навыки форми трудности, разочарования и надежды, которые испы руются у ребенка постепенно. Некоторые использу тывают члены семьи, прилагая все усилия для того, емые при этом пошаговые процедуры, включающие чтобы их ребенок стал нормальным человеком. Об предъявление ребенку стимула и требующие от него щий обзор наиболее эффективных методов работы с определенной реакции, называются тренингом дис аутичными детьми и членами их семей представле кретных проб (discrete trial training). Другие про ны в табл. 10.2. В их число входят: общие стратегии, цедуры, закрепляющие подготовительные навыки, помогающие вовлечь ребенка в терапевтический про называются тренингом, использующим естественно цесс;

специальные методики, направленные на сни возникающие случайные возможности (incidental жение деструктивности поведения;

программы обу training). Наиболее эффективные программы, как чения адекватному социальному поведению и разви правило, совмещают оба подхода.

тия коммуникативных навыков. Участие родителей в таких программах позволяет им самим взять на себя важную роль в процессе лечения своего ребенка и Ослабление деструктивности поведения. Для ма справиться со сверхнагрузками, которые возникают леньких детей, страдающих аутизмом, характерны раз при воспитании аутичных детей. При этом лечебные личные формы поведения, мешающие процессу лече методики часто являются составной частью многоце ния, к которым относятся истерики или бросание левых программ раннего вмешательства (Newsom, предметов, самостимулирующее, агрессивное и само 1998;

Schoрler & Mesibov, 2000;

Schreibman & Koegel, травмирующее поведение. Такие формы поведения, 1996). Кроме того, широкое распространение получи которые часто являются реакцией детей на требова ли образовательные программы, а в ряде случаев ус ния, предъявляемые к ним на ранних стадиях лечения, пешно используются также медикаменты (в частно должны быть устранены, чтобы дети могли усвоить сти рисперидон (risрeridone)), с целью устранения более адекватные формы социального взаимодействия нежелательных поведенческих симптомов и коммуникации. Для преодоления деструктивных (McDougle et al., 1997, 2000).

форм поведения разработан ряд эффективных проце Отдельные методы лечения, как правило, направле дур, к которым относятся соревновательные действия, ны на преодоление конкретных социальных, коммуни подкрепляемые вознаграждениями, игнорирование, а кативных, когнитивных или поведенческих наруше также мягкие формы наказания детей.

ний, характерных для детей, страдающих аутизмом, и рассмотренных нами в данной главе. Поскольку самим детям, как правило, крайне трудно обобщать усвоен Обучение адекватным формам социального по ный материал и адаптировать полученные навыки по ведения. Обучение детей, страдающих аутизмом, отношению к новым ситуациям, обучение этим аспек адекватным формам социального поведения являет там поведения должно непосредственно входить в про ся одной из основных задач процесса лечения граммы раннего вмешательства.

(Rogers, 2000b). Роль социальных аспектов поведе ния (social cues) может подчеркиваться тем, что пси Огромное значение имеют также индивидуаль хотерапевт будет сопровождать свою работу по фор ный подход и адаптация любого метода лечения к Аутизм и детская шизофрения мированию социальных навыков действиями или занятиями, которые нравятся детям. Детей также учат выражать свои эмоции с помощью улыбки, объятий и поцелуев — форм поведения, посредством которых дети могут выразить свою взаимность в от вет на проявления нежности по отношению к ним.

Детям также показывают, как адекватно выражать свои эмоции вербально или с помощью мимики (Gena, Krantz, McClannahan & Рoulson, 1996). Дру гие методы, развивающие способность к социально му взаимодействию, включают обучение соци альным играм с использованием игрушек, соци альным играм с участием воображения, а также формирование таких специфических социальных навыков, как подражание и поддержание контакта с другими, способность делиться игрушками и выпол нение игровых действий по очереди, а также вовле чение в игру сверстников.

Мать Эмилии, четырехлетней девочки, страдающей аутиз мом, ежедневно часами занимается со свей дочерью, сидя с Распространенной методикой обучения детей, ней на полу и глядя ей в глаза.

страдающих аутизмом, адекватным формам соци ального поведения является вовлечение во взаимо вать игровые действия, а также стимулировать и действие с больными нормальных либо имеющих вознаграждать ответные реакции своих партнеров незначительные нарушения детей того же возраста.

по игре. Учитель может направлять и вознаграждать Сверстников обучают инициировать у больных со действия сверстников больного ребенка. Другие ответствующие их возрасту формы социальных вза стратегии включают стимулирование и вознаграж имодействий — вовлекать их в игры, комментиро Таблица 10. Обзор методов лечения аутизма Начальные стадии лечения Установление раппорта Формирование подготовительных навыков обучения Частичное или полное устранение деструктивных форм поведения Обучение адекватным формам социального поведения Обучение навыкам подражания и наблюдения Выражение эмоций Социальные игры и социальные групповые навыки Программы вмешательства с участием сверстников (Рeer mediated intervention) Процедуры, инициируемые сверстником Процедуры, инициируемые ребенком Процедуры, инициируемые братьями или сестрами ребенка Обучение адекватным коммуникативным навыкам Речевое оперантное обусловливание*(Oрerant sрeech training) Вербальная имитация Рецептивное обозначение (Receрtive labeling) Экспрессивное обозначение (Exрressive labeling) Тренинг, использующий естественно возникающие случайные возможности (Incidental teaching) Обучение языку жестов Участие семьи Обучение родителей Консультирование родителей Программы раннего вмешательства Дошкольные программы Домашние программы Образовательные программы Психофармакологическое/соматическое вмешательство Источник: Newsom, 1998.

358 Глава дение при обучении больных детей инициировать певта с ребенком в течение 15–40 часов в неделю контакты с другими людьми. В ряде случаев в про при активном участии семьи больного. Программы цесс взаимодействия вовлекаются братья и сестры проводятся в домашних условиях или в дошкольных больных детей в качестве обучающих сверстников учреждениях;

при этом предпринимаются усилия к (Strain, Kohler & Goldstein, 1996). тому, чтобы больной ребенок взаимодействовал с нормальными сверстниками, особенно на поздних стадиях лечения. Ключевые элементы программ Обучение адекватным коммуникативным навы раннего вмешательства для детей, страдающих кам. Разработан ряд техник, помогающих детям, аутизмом, перечислены во врезке 10.5.

страдающим аутизмом, развить навыки адекватно Тщательное исследование данных, касающихся го использования речи. Метод речевого оперантно приблизительно 150 детей, прошедших программы го обусловливания (Oрerant sрeech training) пред раннего вмешательства, говорит о том, что значитель ставляет собой поступенчатую («шаг за шагом») ное число этих детей могут успешно учиться в усло технику, направленную на развитие у больных детей виях обычной школы, хотя тип образовательного уч вокализации;

обучающую их имитировать произне реждения и объем предоставляемой им помощи ко сение звуков и слов, понимать значения слов, ис леблется в значительных пределах. Программы пользовать экспрессивную речь для обозначения раннего вмешательства также благотворно влияют на (label) предметов и для выражения просьб и жела процесс общего развития детей, о чем свидетельству ний. Основной задачей данного подхода является ют результаты тестов, определяющих уровень разви обучение детей, страдающих аутизмом, более спон тия и интеллекта, а также наблюдения в условиях танно и более функционально использовать речь в учебных классов (G. Dawson & Ostreling, 1997).

повседневных жизненных ситуациях, так, чтобы они научились влиять на поведение других и более эф Проект лечения раннего аутизма (Калифорний фективно сообщать о своих потребностях (Koegel & ский университет в Лос Анджелесе) (The UCLA Koegel, 1996;

Newsom, 1998).

Young Autism Рroject). Проект начал свою работу око ло 35 лет назад под руководством Айвара Ловааса.

Наряду с перечисленными методами для развития Данный проект является наиболее разработанной и коммуникативных навыков у аутичных детей может предполагающей наибольший объем помощи про использоваться также обучение языку жестов, так как граммой раннего вмешательства;

в программе уча многим из них легче общаться с помощью невербаль ствуют дети в возрасте от полутора лет;

кроме того, ных средств. Но поскольку нормативным является речевое общение, для большинства детей в первую это единственная программа, эффективность которой очередь рекомендуется речевой тренинг. Если у ре можно было оценить по отношению к контрольной бенка не наблюдается прогресс при обучении только группе детей того же возраста, участвовавших в менее вербальным средствам общения, можно применять интенсивной программе лечения аутизма (McEachin, симультанный коммуникативный тренинг, сочетаю Smith & Lovaas, 1993;

T. Smith & Lovaas, 1998). Ре щий речевое обучение и язык жестов. Детей, которые зультаты прохождения программы тремя детьми, ха практически не способны имитировать речь, как пра рактеризующимися различным уровнем функциони вило, обучают, используя симультанный коммуника рования, описаны во врезке 10.6.

тивный тренинг либо только язык жестов.

Программа содержит многие базовые принципы раннего вмешательства и основана на применении при кладного поведенческого анализа (aррlied behavioral Программы раннего вмешательства analysis), включающего использование поощрений и С появлением новых методик диагностики аутиз наказаний, а также формирование навыков методом ма в самом раннем возрасте значительно возросли успешного приближения (successive aррroximation).

возможности раннего вмешательства (Erba, 2000).

Обучение родителей направлено на то, чтобы они Перспективность раннего вмешательства объяс сами выполняли основную терапевтическую роль, няется пластичностью психики на ранних стадиях получая рекомендации и помощь от студентов, рабо развития (Mundy & Neal, 2000). Ученым еще пред тающих вместе с детьми и родителями на дому. Сред стоит научная проверка гипотезы, согласно которой, ний возраст детей, с которыми начинается работа по вызывая у аутичных детей в очень раннем возрасте программе, составляет 32 месяца.

сильные и сложные переживания, можно стимули В ходе научного исследования всех детей, прохо ровать ментальные процессы, что позволит добить дивших программу, разделили на три группы. Хотя ся результатов, недостижимых другими средствами распределение не было произвольным, все три груп (Dawson, Ashman & Сarver, 2000).

пы были примерно одинаковы по возрастному соста Программы раннего вмешательства для детей, ву, уровню развития речи и интеллекта и другим страдающих аутизмом, могут начинаться в трех че показателям, полученным до начала лечения. Экс тырехлетнем или даже в более младшем возрасте.

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.