WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |

«ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПРОЕКТ «Это – выдающийся текст, лучшее пособие по детской патопсихологии как для новичка, так и для профессионала. ...»

-- [ Страница 10 ] --

к большинству ситуаций в жизни (глобальная атри В третьих, для депрессивных подростков харак буция) (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Они терны негативные когнитивные схемы, под которы к тому же склонны приписывать позитивные собы ми подразумеваются стабильные структуры памяти, тия чему то такому, что находится вне их самих поддерживающие самокритичные убеждения и уста (внешняя атрибуция), и что, по всей вероятности, не новки и направляющие процесс переработки инфор случится снова (неустойчивая атрибуция), и тако мации. Эти когнитивные схемы ригидны и устойчи му, что рассматривается как нечто уникальное по от вы к изменениям даже при столкновении с проти ношению к данному событию (специфическая атри воречащими им событиями, и могут увеличить у буция). Негативные атрибутивные стили приводят подростка уязвимость по отношению к депрессии, к тому, что индивид несет личную ответственность особенно под воздействием стресса.

за негативные события в своей жизни, кроме того, В связи с применением когнитивных теорий для они вызывают состояние беспомощности и попыток описания и объяснения депрессии у детей и подрост избежать таких событий в будущем. Беспомощ ков возникают некоторые вопросы, связанные с ког ность, в свою очередь, может вызвать чувство безна нитивными способностями детей на разных эта дежности по отношению к своему будущему, что пах их развития, а также вопросы, связанные со ста способствует углублению депрессивного состояния новлением и сохранением когнитивных структур, (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989).

которые могут формировать депрессивное мышле Когнитивная модель Аарона Бэка (Aaron Beck) ние (Gotlib & Sommerfield, 1999). Хорошо развитое (1967) основана на предположении о том, что инди (устойчивое) ощущение собственного «Я» и опти виды, страдающие депрессией, интерпретируют мистическая концепция будущего, являются необ жизненные события с пессимистической точки зре ходимыми условиями для того, чтобы пережить де ния, потому что они используют предвзятые и нега прессию. Эти когнитивные структуры достаточно тивные суждения как фильтры для интерпретации развиты у детей. К тому же многие когнитивные и понимания этих событий. У индивидов, подвер ошибки и искажения, обсуждаемые до сих пор, та женных депрессии, наблюдаются трудности в трех кие как нелогичное мышление или ошибочные ус областях.

тановки, представляют собой нормальный способ Во первых, они совершают ошибки по причине детского мышления!

собственных предубеждений при переработке ин Говоря о когнитивных ошибках и искажениях формации (information processing biases) в конкрет нужно учитывать развитие у ребенка чувства соб ных ситуациях. Совершение таких ошибок называ ственной компетентности (Seroczynski et al., 1997).

ется негативными автоматическим мышлением.

Например, во время перехода от предоперационно Они избирательно уделяют внимание информации го к конкретному операционному мышлению у де только негативного характера, берут на себя ответ тей в возрасте 10–12 лет начинает развиваться спо ственность за все плохие события в жизни, придают собность подвергать сомнению свое собственную огромное значение отрицательным событиям, пре точку зрения (так называемая метакогниция). До увеличивают их роль и преуменьшают значение по зитивных событий. Они также приклеивают отрица этого возраста дети могут проводить сравнения со тельные ярлыки жизненным событиям, а затем эмо циального плана, но не для того, чтобы делать само ционально реагируют на ярлык, а не на событие. оценку. С появлением конкретного операционного Например: мышления дети начинают сравнивать себя с други ми путем самооценки. Примерно в этом же возрас Событие: Ребенок не получил приглашение на те у депрессивных детей фиксируются низкие само вечеринку у Генри.

оценки и расстройства настроения (Rehm & Carter, Ярлык: «Меня не пригласили в гости, потому что 1990). Таким образом, вместе с развитием чувства Генри меня не любит. Никто меня не любит».

собственной компетентности у детей 10–12 лет мо Эмоциональная реакция: переживание несчастья и жет формироваться депрессивное мышление, кото депрессии.

рое иногда сохраняется на протяжении юности (Gar Во вторых, считается, что депрессия связана с ber, Weiss & Shanley, 1993).

негативным мировоззрением, при котором возника Несмотря на то что для депрессивных подростков ет так называемая негативная когнитивная триада характерно негативное мышление, взаимосвязь (см. рис. 8.2):

между негативным мышлением и депрессией оста • Негативное отношение к самому себе (напри ется не до конца выясненной (Joiner & Wagner, 1995;

мер: «Я ни на что не способен», «Я — неинтересен»).

Kaslow et al., 1994). Необходимо владеть более пол ной информацией о том, как развивается негативное • Негативное отношение к миру (например:

мышление. Является ли оно результатом того, что «Они никуда не годятся», «Это слишком трудно»).

276 Глава родители плохого относятся к своему ребенку и от других людей, раздражает и расстраивает членов их вергают его? Имеется ли связь между негативным семей. Когда подросток начинает все более осозна мышлением матери и ребенка (Stark, Schmidt & вать то, как его воспринимают другие, он испы Joiner, 1996)? Как когнитивная уязвимость по отно тывает еще большую потребность в общении, бессо шению к депрессии взаимодействует со стрессом знательно и назойливо стремится восстановить (Hammen & Rudolph, 1996;

Hilsman & Garber, 1995)? утраченное доверие, что, в свою очередь, ведет к Необходимо проведение длительных исследований дальнейшему неприятию со стороны окружающих для того, чтобы ответить на эти и другие вопросы, (Joiner, 1999). Межличностные концепции также касающиеся роли когнитивных процессов в разви предполагают, что детская депрессия имеет в семье тии депрессии у людей юного возраста. определенную функцию — например уменьшает конфликты между родителями.

Нейробиологические концепции детской и подрост Другие теории депрессии ковой депрессии уделяют внимание роли генетичес Теории самоконтроля рассматривают депрессив кой предрасположенности и нейробиологических ных подростков, фокусируя внимание на тех труд процессов. Были выявлены определенные нейроби ностях, которые возникают у них в организации сво ологические патологии, хотя результаты исследова его поведения при достижении долгосрочных целей.

ний, проведенных среди детей и подростков, страда Такие подростки испытывают также дефицит навы ющих депрессией, гораздо менее убедительны, чем ков самоконтроля, самооценки и самоподкрепления.

результаты, полученные при исследовании взрослых В результате, они избирательно уделяют внимание людей (Emslie, Weinberg, Kennard & Kowatch, 1994).

событиям только негативного характера и непосред Мы рассмотрим возможные биологические факто ственным результатам своей деятельности. Они ус ры, влияющие на развитие депрессивного расстрой танавливают слишком высокие требования к себе, ства, в следующем разделе, посвященном причинам создают негативные причинные установки, оставля возникновения депрессии.

ют себе мало возможностей для получения самовоз Концепции социального окружения исследуют вза награждения, и применяют чересчур суровые само имосвязь жизненных обстоятельств, приводящих к наказания. Проведенные исследования наводят на стрессу и депрессии. Некоторыми жизненными фак мысль о том, что для детей, страдающих депресси торами, связанными с возникновением депрессивно ей, характерен дефицит перечисленных навыков, го расстройства, являются: низкий социальный ста хотя выводы, сделанные на основе этих исследова тус, безработица, отсутствие одного из родителей, ний, носят ограниченный характер (Rehm & Sharp, большая семья и недостаточная социальная поддер 1996).

жка (Compas, Grant & Ey, 1994). Жизненные стрес Межличностные концепции рассматривают раз совые события могут быть связаны с депрессией рывы во взаимоотношениях между людьми как различными путями (Biderman & Spencer, 1996b).

главный причинный фактор возникновения и сохра В некоторых случаях депрессия представляет собой нения депрессивного состояния (Bemporad, 1994;

непосредственную реакцию на некоторые жизнен Coyne, 1976;

Gotlib & Hammen, 1992). Поведение ные события, например на потерю родителя. В дру депрессивных подростков вызывает неприятие у гих случаях, при наличии генетической предраспо Рис. 8.2. Негативная триада: депрессия связана с обесцениванием собственной личности, мира и будущего (D. Murdoch, 1997).

Расстройства настроения ложенности, происходит взаимодействие генетических ологических, семейных, когнитивных, эмоциональ и стрессовых факторов. В рамках данной концепции ных, межличностных факторов и факторов окружа была создана модель предрасположенности и стрес ющей среды.

са. Возникновение депрессии зависит от взаимодей Внутри этой схемы генетические факторы риска ствия генетических и стрессовых факторов. Нега оказывают воздействие на нейробиологические про тивные жизненные события также могут формировать цессы, что отражается на детском темпераменте, ко негативный когнитивный стиль, что предполагает торый характеризуется сверхчувствительностью к впоследствии развитие детской депрессии. Наконец, негативным раздражителям и повышенной негатив депрессия может самым худшим образом отразить ной эмоциональностью (Clark, Watson & Mineka, ся на жизни человека в самых разных сферах его 1994). Эти ранние предрасположенности формиру деятельности, что, в свою очередь, вызывает депрес ются под воздействием семейных взаимоотношений сивные реакции (Hammen & Rudolph, 1996;

Rudolph и продолжают оказывать влияние на всем протяже & Hammen, 1999).

нии развития. Основные представления человека о самом себе и других людях складываются под воз действием его семьи. Когда родители проявляют равнодушие к ребенку или отвергают его, такое от ношение может привести к развитию представления о самом себе как о человеке некомпетентном, другие ИТОГИ РАЗДЕЛА люди будут представляться как бесчувственные и несущие в себе угрозу, а человеческие взаимоотно • Психодинамические теории предполагают, шения как негативные и непредсказуемые. Негатив что депрессия возникает в результате реальной или ный характер семейных взаимоотношений создает символической потери объекта любви, и рассматри также неблагоприятную эмоциональную и соци вают депрессию как следствие превращения агрес альную обстановку внутри семьи, которая способ сивного инстинкта в депрессивный аффект.

ствует возникновению у ребенка трудностей, свя • Бихевиористская точка зрения подчеркивает занных с эффективной регуляцией эмоций, проблем важность научения, влияний со стороны окружения в межличностном общении. Такому ребенку стано (особенно отсутствия условной ответной реакции вится трудно справляться со стрессами (Compas, положительного подкрепления) и дефицита навы Connor Smith, Saltzman, Thomsen & Wadsworth, ков социального взаимодействия в возникновении и 2001).

сохранении депрессивного состояния.

Когнитивные, эмоциональные, и межличностные • Когнитивные теории уделяют внимание свя проблемы могут непосредственно привести к де зи негативного мышления и настроения. В основе прессии. Или же они могут быть причиной негатив этих теорий лежит допущение о том, что отношение ного социального поведения и эмоциональных со к самому себе и окружающему миру будет влиять на стояний, вызывающих конфликты, неприятие со настроение и поведение ребенка или подростка. стороны окружающих и социальную изоляцию, что также приводит к депрессии. В других случаях не • Другие теории депрессии придают важное гативные установки, социальные взаимоотношения, значение дефициту навыков самоконтроля, разры вызывающие неудовлетворенность, и проблемы, вам межличностных взаимоотношений, генетичес связанные с регуляцией эмоций, могут способство ким и нейробиологическим факторам и стрессовым вать возникновению уязвимости по отношению к событиям.

депрессии при столкновении со стрессовыми ситуа циями. В любом из этих сценариев детская депрес сия может служить помехой для будущего развития ребенка, разрушая социальные взаимоотношения, пагубно отражаясь на его способностях, создавая ПРИЧИНЫ ДЕПРЕССИИ дальнейшие проблемы регуляции эмоций, вызывая дополнительные стрессы и закрепляя у ребенка не гативное представление о самом себе и других лю Возникновение депрессии происходит в процес дях (Hammen & Rudolph, 1996).

се взаимодействия многих причинных факторов.

Для объяснения причин детской и подростковой В следующем разделе мы обсудим причины воз депрессии необходима некая обобщающая схема, никновения депрессии.

учитывающая взаимодействия многих факторов — уязвимости, риска, защитных факторов, действую Генетические и семейные факторы щих скрытым образом. Кроме того, такая схема дол риска жна объяснять отсутствие депрессии при наличии факторов риска (Cicchetti & Toth, 1998;

S. H. Good Результаты близнецовых исследований наводят man & Gotlib, 1993;

Hammen, 2000).

на мысль о том, что влияние генетических факторов Схема развития депрессии у детей и подростков невелико и в разных работах оценивается в преде представлена на рис. 8.3. Она учитывает возможные лах от 0,35 до 0,75 (Eley, 1999). Влияние семейных причины депрессии у людей юного возраста и рас факторов риска очевидно. Особенно это относится сматривает взаимодействие генетических, нейроби к детям, чьи родители в детстве сами страдали де 278 Глава прессией. Вероятность возникновения депрессии у Несмотря на то что подростковая и детская деп таких детей до достижения ими тринадцатилетнего рессия, по видимому, представляет собой семейное возраста в 14 раз выше по сравнению с детьми кон заболевание, неизвестно, происходит ли ее распрос трольной группы (Weissman, Warner, Wickramaratne транение среди членов семьи под воздействием ге & Prusoff, 1988). нетических или психосоциальных причин, либо это результат взаимодействия этих двух факторов У детей, чьи родители страдают депрессией, риск (Kovacs, 1997). На взаимосвязь детской депрессии возникновения этого расстройства в 2–3 раза выше с депрессией родителей могут, кроме того, оказывать по сравнению с детьми, чьи родители не имеют пси воздействие другие факторы, такие как стресс, суп хических заболеваний (Beardslee, Keller, Lavori, ружеские ссоры или неблагоприятная обстановка в Staley & Sacks, 1993;

Weissman, Warner, Wickramaratne, семье (Fergusson, Horwood & Lynskey, 1995). На ос Moreau & Olfson, 1997). Риск возникновения депрес новании семейных и близнецовых исследований сии для ребенка повышается в том случае, когда оба были сделаны общие предположения о том, что в родителя подвержены расстройствам настроения.

возникновении депрессии важную роль играют пе Также у детей, чьи родители страдают депрессией, редающиеся по наследству предрасположенность к это расстройство может возникнуть в более раннем этому расстройству и тревожность, а также воздей возрасте (примерно на 3 года раньше), и более ве ствие стрессовых факторов окружающей среды роятно, что депрессия у таких детей разовьется до (Eley & Stevenson, 2000;

Weissman et al., 1997).

наступления пубертатного периода, в отличие от детей, чьи родители не подвержены депрессии (Weissman et al., 1997). Это имеет важное значение, поскольку при Нейробиологические факторы наличии депрессии у других членов семьи детская У депрессивных детей и подростков наблюдается и подростковая депрессия может давать рецидивы и повышенная реакция на воздействие стресса, что продолжаться во взрослом возрасте. Это относится усиливает их уязвимость по отношению к депрес только к тем детям, у которых большое депрессив сии. Лобные доли головного мозга играют главную ное расстройство развилось до наступления пубер роль в процессе регулирования настроения и аффек татного периода (Wickramaratne, Greenwald & тивного состояния (Stuss, Gow & Hetherington, Weissman, 2000).

1992). У младенцев, чьи матери страдают депресси От 50 до 75% матерей, чьи дети подвержены де ей, отмечается более низкая электрическая актив прессии, сами страдают от большого депрессивного ность лобных долей головного мозга и более вы расстройства (Kovacs, 1997). Дети, страдающие сокое содержание кортизола (гормона стресса) в большим депрессивным расстройством, по сравне слюне, по сравнению с младенцами, чьи матери не под нию со здоровыми детьми, чаще имеют ближайших вержены депрессии (G. Dawson, Frey, Panagiotides, родственников с этим же заболеванием (Wickramaratne Osterling & Hessl, 1997). Младенцы, у которых ак et al., 2000).

тивность правой лобной доли выше, чем активность Рис. 8.3. Схема развития депрессии у детей и подростков.

Расстройства настроения левой лобной доли, испытывают больший дистресс бенностями, присущими как родителям ребенка, так в связи с одиночеством и демонстрируют меньшую и семье в целом (Hammen, 1991). Одним из спосо степень аффектации по отношению к своим мате бов, с помощью которого можно исследовать эти рям, чем те, у кого этого не наблюдается (Davidson характерные особенности, является изучение тех & Fox, 1989;

G. Dawson, 1994;

G. Dawson et al., 1999). семей, где дети страдают депрессией;

вторым спосо бом служит изучение семей, где страдают депресси Эмоции, возникающие в результате социального ей родители.

взаимодействия или в процессе когнитивной деятель ности, могут стимулировать активность левой лобной доли головного мозга, тогда как переживания, связан Когда дети страдают депрессией. В семьях, где ные с социальной отверженностью, одиночеством и есть ребенок, страдающий депрессией, к нему про состоянием негативного аффекта могут усиливать является более критичное отношение, его чаще на активность правой лобной доли (Field, Fox, Pickens казывают, чем остальных детей в семье. По сравне & Nawrocki, 1995). Эти результаты доказывают, что нию с семьями, где нет депрессивных детей и под влияния, которые оказывают матери на своих детей, ростков, в тех семьях, где они есть, отмечается могут вызывать биохимические и неврологические больше раздражения, конфликтов, больше контро изменения, создающие и поддерживающие устойчи ля за детьми, недостаток общения, отношения харак вые предпосылки для депрессивного расстройства теризуются чрезмерной напряженностью и сложно (Cytryn & Mc Knew, 1996;

Post et al., 1996).

стью, а дети получают меньше теплоты и поддерж Исследования нейробиологических коррелятов ки (Chiariello & Orvaschel, 1995;

Lewinsohn, Roberts депрессии у детей и подростков сосредоточены на et al., 1994;

Stein et al., 2000). Члены таких семей гипоталамо гипофизарно надпочечниковой оси часто переживают сильные стрессы, расстройства, (HPA) (эндокринной системе, регулирующей актив супружеские ссоры и испытывают недостаток соци ность мозга во время реакции на стрессовое собы альной поддержки (Messer & Gross, 1995;

Slavin & тие), структуре сна, гормоне роста, и нейротранс Rainer, 1990). Депрессивные дети и подростки, по миттере головного мозга — серотонине (Armitage et сравнению с недепрессивными, описывают свои се al., 2000;

Birmaher & Ryan, 1999). Однако было про мьи как менее дружные и более разобщенные ведено слишком мало исследований этих корреля (Kashani, Allan, Dahlmeier, Rezvani & Reid, 1995).

тов у детей, а полученные результаты носят гораздо Результаты проведенных исследований указыва менее убедительный характер, чем результаты, по ют на тесную связь между детской депрессией и раз лученные при исследовании взрослых (Birmaher et ладами в семье. В одном длительном исследовании al., 1996b;

Williamson, Dahl, Birmaher, Goetz & Ryan, было выявлено, что в тех семьях, где меньше взаи 1995). Выводы, которые можно сделать из исследо мопонимания и поддержки, у подростков наблюда ваний нейробиологических коррелятов, в основном ется больше депрессивных симптомов, оба этих фак сводятся к тому, что у депрессивных детей и подро тора могут сочетаться в течение более чем 1 года.

стков может проявляться повышенная чувствитель Наоборот, увеличение количества депрессивных ность к стрессу. Часто повторяющаяся нейроэндо симптомов не позволяет прогнозировать ухудшение кринная активация, вызванная стрессом, может по семейных взаимоотношений за тот же период вре высить уязвимость подростков по отношению к мени. Таким образом, семейные проблемы предше хроническим депрессивным симптомам, что, в свою ствуют депрессивным симптомам и могут быть не очередь, может вызвать дальнейшую чрезмерную посредственно с ними связаны (Sheeber, Hops, Alpert, биологическую активацию и психосоциальный стресс Davis & Andrews, 1997).

(Birmaher et al., 1996b).

Здесь необходимо сказать о некоторых спорных вопросах, касающихся взаимосвязи детской депрес Влияние семьи сии и семейных отношений. Во первых, семейные проблемы, о которых мы говорили, могут иметь от «Я всегда могла оправдать поведение своей доче ношение ко многим другим детским расстройствам ри, — говорит мать 12 летней девочки. — Когда ей и не являться специфическими для депрессии (Downey было 10 лет, и она воевала со мной по любому пово & Coyne, 1990;

Goodyer et al., 1997). Во вторых, бы ду, я просто объясняла это трудностями подрост вает трудно выяснить, вызваны ли семейные пробле кового возраста. Когда она перестала заниматься мы сопутствующими болезненными состояниями гимнастикой, в которой видела смысл своей жизни, ребенка, например детских поведенческих проблем, и начала усиленно худеть, я убеждала себя, что она или депрессии. В третьих, в большинстве случаев просто ищет свою индивидуальность. Но когда ее причинные факторы так взаимосвязаны, что невоз лучший друг пришел ко мне и сказал, что моя дочь можно установить причину появления депрессии.

говорит о самоубийстве, мне пришлось взглянуть Неблагоприятная семейная обстановка может при правде в глаза. Я не перестаю упрекать себя. Могла вести к депрессии, но и депрессия может вызвать ли я совершить что то такое, что вызвало депрес негативное, критическое отношение семьи к подро сию? Что я могла бы сделать для ее предотвраще стку и быть причиной страданий родителей и дру ния?» (K. Levine, 1995, стp. 44).

гих домочадцев (Bell Dolan, Reaven & Peterson, 1993). Наконец, в качестве причинных могут высту Депрессия у детей и подростков может быть свя пать факторы генетического риска, приводящие к зана с некоторыми характерными чертами или осо депрессии и семейным разладам. Тем не менее нахо 280 Глава дятся подтверждения влияния семьи на появление тей, чьи матери страдают депрессией, наблюдается депрессивных расстройств у детей задержка в эмоциональном развитии, разобщен ность со своими родителями и непрочные привязан ности (Field, 2000). Дети матерей, страдающих деп Когда родители страдают депрессией рессией, склонны к самокритике и испытывают Миссис Д.: Не подходит для роли матери трудности, связанные с регуляцией своих эмоций.

В результате, такие дети плохо подготовлены к тому, Миссис Д. страдает депрессией, она беспо чтобы справляться с жизненными стрессами, кото мощна, а между тем ее родительская забота и рые впоследствии могут стать для них факторами внимание больше всего необходимы для ее 5 лет риска развития депрессивного расстройства и дру ней дочери Марии. Миссис Д. не спешит приго гих заболеваний (S. H. Goodman & Gotlib, 1999;

товить завтрак себе и дочери. Г орестно сложив Radke Yarrow & Zahn Waxler, 1990).

руки, она не обращает внимания на то, что про Продолжительные масштабные исследования, исходит вокруг нее. Какое то время Мария дер которые проводились среди детей, чьи родители гает изо всех сил мать, по видимому, хочет есть.

страдают депрессией, подтвердили существование Миссис Д. что то бормочет, непрерывно всхли фактора риска, которому подвергаются дети, расту пывает и утирает слезы, слоняясь между буфе щие в семьях, где кто нибудь из родителей подвер том и кухонным столом. Мария упорно пытается жен депрессии (Gotlib & Goodman, 1999). За деся привлечь внимание матери, и, наконец, миссис тилетний период исследований среди детей, чьи ро Д. крепко обнимает дочь и гладит ее по голове.

дители страдали депрессией, не только увеличился Сначала Мария отстраняется;

затем сворачива процент тех детей и подростков, кто стал подвержен ется калачиком у ног матери. В конце концов депрессивному расстройству, в особенности до на ступления пубертатного возраста, но также увели миссис Д. наполняет тарелки кашей, они садят чился процент тех, кто стал подвержен фобиям, па ся за стол и едят в полном молчании, а миссис ническим расстройствам алкогольной и наркотичес Д. печально смотрит на свою дочь. Периодичес кой зависимости (Weissman et al., 1997). По сравнению кие приступы глубокой депрессии делают мис с контрольными испытуемыми, дети депрессивных сис Д. неспособной заниматься повседневными родителей за десятилетний период наблюдений делами, а любая проблема, возникающая у Ма чаще обращались за амбулаторной помощью и ис рии, заставляет мать лечь в постель. Большей пытывали трудности, связанные с работой, семейны частью Мария остается один на один со своими ми взаимоотношениями и супружеской жизнью.

трудностями (Адаптировано из Radke Yarrow & Результаты данного исследования документально Zahn Waxler, 1990).

подтверждают существование серьезных негатив ных долговременных последствий и ухудшений со стояния у тех детей, чьи родители страдают депрес Депрессивные родители не способны заниматься сией.

полноценным воспитанием своих детей (Hammen, 1991;

Radke Yarrow, 1998). Матери, страдающие де прессией, раздражительны, беспомощны и непред Стрессовые события сказуемы в аффективных проявлениях. Они не склон Карлайн: Я не могу заставить ны поощрять ребенка к игре, менее последователь себя ничего делать ны в вопросах дисциплины, меньше принимают участия в делах ребенка, недостаточно общаются с Время от времени у меня возникает депрес ним, у них отсутствует привязанность к нему, и они сия. Это состояние приходит и уходит. Обычно настроены более критично к ребенку, чаще возму нужно, чтобы что то послужило толчком. Это мо щаются им по сравнению со здоровыми матерями жет быть чем то значительным. Или, наоборот, (Kovacs, 1997). Если один из родителей страдает что то несущественное происходит с тобой, и ты депрессией, то в доме может сложиться атмосфера уже начинаешь чувствовать себя скверно и не повышенной конфликтности, семейных раздоров и можешь ничего делать. Так, сегодня все прекрас стресса (Beardslee & Wheelock, 1994;

Kaslow et al, но, я нормально себя чувствую. Но завтра или 1994).

послезавтра что то может случиться, не имеет Дети и подростки, чьи матери страдают депресси значения, насколько ничтожное, и я просто не ей, пытаются справиться с непредсказуемостью той могу заставить себя подняться с постели и за обстановки, в которой они существуют. Для этого няться чем нибудь.

они используют разные способы поведения — агрес сию, отчужденность, отказ посещать школу. Кроме того, у таких детей может отсутствовать желание Депрессия связана с серьезными событиями в добиваться успехов, возникают депрессии и даже жизни, которые вызывают стресс (Rudolph et al., попытки суицида (Brennan et al., 2000;

Davis;

Sheeber, 2000). Такими событиями становятся: переезд на Hops & Tildesley, 2000;

Klimes Dougan et al., 1999).

новое место жительства, смена школы, несчастный Подобно Марии, они должны сами заботиться о себе случай или серьезная болезнь в семье, крайняя и учиться самостоятельно справляться со своими нужда, в которой оказалась семья, семейные скан проблемами. Неудивительно, что у малолетних де далы и акты физической агрессии, конфликты ро Расстройства настроения дителей и их развод (Goodyer et al., 1997;

Kovacs, тивных переживаний (Garber, Braafladt & Zeman, 1997). Эти события могут происходить при воздей 1991). У детей, переживающих несчастья и длитель ствии других факторов риска, таких как отсутствие ные периоды эмоционального дистресса, могут воз социальной поддержки или недостаточное прояв никнуть трудности, связанные с регуляцией нега ление родительской заботы. Иногда к депрессии тивных эмоций, и появиться предпосылки к развитию приводят не очень серьезные события в жизни: депрессии (Kovacs, 1997;

Zahn Waxler, Klimes Dougan ежедневные ссоры, плохая оценка в школе, спор с & Slattery, 2000).

родителями, критика со стороны учителя, ссора с Необходимо владеть разнообразными навыками другом или несостоявшееся свидание. По сравне для того, чтобы управлять своими эмоциями. Это нию со своими недепрессивными сверстниками, подразумевает осознание изменений в эмоциональ подростки, страдающие депрессией, переживали за ном состоянии, правильную интерпретацию усло год до ее начала серьезные и не очень серьезные вий, приводящих к переменам в настроении, уста события, сопряженные для них со стрессом, особен новление целей и задач для изменения настроения но в связи с романтическими отношениями, учебой, и выработку эффективных ответных реакций для взаимоотношениями с родителями и друзьями, ра того, чтобы справиться с отрицательными эмоция ботой и здоровьем (Birmaher et al., 1996b).

ми (Kazdin & Marciano, 1998). У депрессивных де Поводом для депрессии могут служить стрессы, тей и подростков может наблюдаться дефицит одно связанные с межличностными отношениями, реаль го или нескольких навыков регулирования, в ре ными или символическими утратами (смерть люби зультате чего у них возникают трудности, связанные мого человека или разрыв с ним), одиночеством, от с преодолением негативного настроения (Sheeber, верженностью или угрозой для собственной само Allen, Davis & Sorensen, 2000). Они могут использо оценки (Eley & Stevenson, 2000;

Goodyer, 1999).

вать избежание или негативное поведение как спо Например, разрыв взаимоотношений, по видимому, собы для урегулирования своего стресса вместо того, может служить особенно важным фактором для чтобы применить адаптивные стратегии, сфокусиро того, чтобы предсказать появление первого, в отли ванные на данной проблеме и помогающие справ чие от последующих, эпизода большого депрессив ляться с ней (Garber et al., 1991). Регуляция эмоций ного расстройства в юношеском возрасте (Monroe, связана с нейробиологическими регуляторными Rohde, Seeley & Lewinsohn, 1999). Состояние печа процессами, приобретенными навыками поведения ли и депрессия являются обычными реакциями че и когнитивными стратегиями, а также внешними ловека в ответ на утрату. Все дети в возрасте 5– ресурсами, помогающими справляться с негативны лет, потерявшие одного из родителей, переживают ми эмоциональными состояниями. Поэтому депрес печаль и горе, и примерно у 40% этих детей разви сия может быть следствием трудностей, возникаю вается тяжелая депрессия (Weller, Weller, Fristad & щих в одной или нескольких из указанных областей Bowes, 1991). У 30% подростков, переживших (R. A. Thompson, 1994b).

смерть друга или сверстника в результате суицида, развивается депрессивное расстройство через шесть месяцев после этого события (Brent et al., 1992).

Однако депрессивное расстройство не является не избежным следствием, вызванным потерей близких ИТОГИ РАЗДЕЛА людей, у более чем 60% детей, переживших потерю родителя или друга, не происходит развития тяже лой депрессии.

• Депрессия, вероятно, представляет собой итог взаимодействия факторов, которые предрасполага Регуляция эмоций ют к развитию расстройства.

• Результаты семейных и близнецовых иссле Регуляция эмоций относится к процессу, посред дований указывают на то, что в возникновении де ством которого возникающие эмоциональные про прессии важную роль играют передающиеся по на явления сдерживаются, контролируются или моди следству предрасположенность и тревожность, а фицируются, что способствует адаптивному также воздействие стрессовых факторов окружаю функционированию (Cicchetti et al., 1991) и уста щей среды.

новлению баланса между позитивными, негативны ми и нейтральными эмоциональными состояниями • Дети и подростки с депрессией могут быть (Kopp, 1992). Дети и подростки демонстрируют су очень чувствительны к стрессу, что усиливает их щественные различия в том, как они регулируют уязвимость по отношению к депрессии. Исследова свои эмоции и управляют своими негативными пе ния нейробиологических коррелятов сосредоточены реживаниями (Keenen, 2000). Например, если рядом на гипоталамо гипофизарно надпочечниковой оси нет любимого товарища по играм, один ребенок мо (HPA), структуре сна, гормоне роста и серотонине.

жет начать плакать, и его ничем невозможно уте • В семьях, где есть дети, страдающие депрес шить, другой может поплакать немного, а потом най сией, отмечается больше озлобленности, конфлик ти кого нибудь, чтобы поиграть с ним, а третий ре тов, усиленный контроль за детьми, недостаток об бенок будет рассчитывать на помощь взрослых.

щения, отношения характеризуются чрезмерной Детские стратегии саморегуляции играют решаю напряженностью и сложностью, дети ощущают недо щую роль в преодолении и предупреждении аффек статок теплоты и поддержки.

282 Глава • Среди детей, чьи родители страдают депрес & Burge, 1999;

Kazdin & Marciano, 1998). Когнитивно сией, отмечается увеличение процента тех, кто под бихевиоральная терапия, которая применялась в слу вержен большому депрессивному расстройству, воз чае Литы, демонстрирует самые краткосрочные и са никающему до пубертатного возраста. Для детей и мые долгосрочные успехи в лечении, примерно 70% родителей этих семей характерно увеличение про детей и подростков с депрессией поддаются лечению цента тех, кто страдает фобиями, паническими рас именно этим методом (Clarke et al., 1999;

Kaslow & стройствами и испытывает алкогольную зависи Thompson, 1998;

Reinecke, Ryan & DuBois, 1998). Ког мость.

нитивно бихевиоральная терапия также более эффек тивна по сравнению с семейной терапией непрямого • Депрессия связана с серьезными событиями назначения (nondirective supportive therapy) в лечении в жизни, которые приводят к стрессу, такими как симптомов депрессивного расстройства (Brent et al., переезд на новое место жительства, смерть близко 1997). Кроме того, было выявлено, что применяемая в го человека, несчастный случай или серьезная бо лезнь в семье. качестве поддерживающей терапии после ремиссии от депрессивного расстройства, когнитивно бихевио • У детей, переживающих длительные периоды ральная терапия снижает вероятность возникновения эмоционального дистресса и несчастья, могут воз рецидивов (Kroll, Harrington, Jayson, Fraser & Gowers, никнуть трудности, связанные с регуляцией нега 1996). Несмотря на то что когнитивно бихевиоральная тивных эмоциональных состояний и появиться терапия представляет собой эффективный способ ле предрасположенность к развитию депрессии.

чения, мы все еще не знаем, связаны ли улучшения со стояния у депрессивных пациентов после проведенно го лечения с изменениями их когнитивных искажений, которые предполагалось исправить с помощью указан ной терапии (Kolko, Brent, Bougher, Bridge & Birmaher, ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ 2000) Несмотря на сообщения об успешном примене Лита: Чувствует себя лучше нии антидепрессантов в клинических исследовани ях, контрольные испытания, в основном, не подтвер Шестнадцатилетняя Лита сидела, ссутулив дили эффективность использования данных препа шись на стуле. Чем то обеспокоенная и расстро ратов в лечении детей, по сравнению с тем, насколько енная, она рассеянно и невнимательно отвеча они эффективны для лечения взрослых (B. Geller, ла на вопросы. Ее поместили в клинику после Reising, Leonard, Riddle & Walsh, 1999). Также для того, как она перерезала ножом себе вены;

до лечения депрессии успешно применяются методы, этого она находилась в подавленном, раздра которые придают особое значение родительскому женном состоянии, плохо контролировала свое участию, улучшению межличностных взаимоотно поведение дома. Образ мыслей Литы и ее рас шений, повышению социальной и учебной активно суждения носили искаженный характер. Весь ее сти (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent & Kaufman, вид выражал такое глубокое чувство безнадеж 1996a;

Kovacs, 1997).

ности, что казалось, она может провести в гос К несчастью, несмотря на то что существуют эф питалях всю оставшуюся жизнь.

фективные терапевтические методы лечения, мно К счастью, это оказалось не так. С ней начали гие дети и подростки, страдающие депрессией не получают помощи. Среди подростков, представляю проводить когнитивно бихевиоральную тера щих достаточно репрезентативную статистическую пию, в основе которой лежит выработка правиль выборку, лечение прошли только 20–30% молодых ной аргументации, развитие более позитивного людей в возрасте 14–18 лет с диагнозом депрессии представления о собственной личности и мето (Lewinsohn et al., 1991). При изучении случаев са ды, помогающие ослабить влияние неблагопри моубийств среди подростков было выявлено, что ятных семейных факторов. Она также прошла большинство из них страдало депрессивным рас курс лечения антидепрессантами. Год спустя стройством, и только 7% из них прошли лечение до Лита энергично и возбужденно вошла в наш ка совершения ими суицида (Brent et al., 1988).

бинет для контрольного собеседования. «Я ни Раннее развитие депрессивного расстройства под когда не думала, что захочу когда нибудь снова вергает детей и подростков большому риску возник встречаться со своими друзьями и все начать новения у них многочисленных эпизодов тяжелой заново. Изредка я впадаю в печаль, но это состо депрессии на протяжении последующей жизни. По яние не овладевает всей моей жизнью» (Адапти этому решающим моментом является то, что к ле ровано из Oster & Montgomery, 1995).

чению нужно приступать как можно раньше;

ранние и энергичные вмешательства применяются для того, Разнообразные сопутствующие расстройства, взаи чтобы уменьшить продолжительность депрессивно модействие факторов, вызывающих различные нару го эпизода, предотвратить будущие эпизоды, мини шения, и рецидивы депрессивного состояния требуют мизировать ассоциированные нарушения, касающи комбинированных подходов в лечении с акцентом на еся функционирования в целом, и снизить риск су поддержание результатов лечения и предотвращение ицида. Обзор основных методов лечения депрессии рецидивов заболевания (Hammen, Rudolph, Weisz, Rao у детей и подростков представлен в табл. 8.4.

Расстройства настроения их позитивными мыслями: «Она действительно мне Психосоциальные вмешательства нравится» или «Я — интересный человек». Напри Большинство психосоциальных методов лечения мер, девочку, которую отвергла ее подруга, можно депрессии в детском и юношеском возрасте исполь было бы ободрить, предлагая ей убеждать себя: «У зуют интегрированный подход когнитивно бихеви нее было плохое настроение», а не думать о том, что оральной терапии, основанный на двух направлени «Она ненавидит меня». Подростка можно ознако ях — когнитивной терапии и бихевиоральной тера мить с конкретными ситуациями и примерами ир пии (Weisz, Valleri, McCarty & Moore, 1999). рационального мышления и научить замещать их Первоначально эти два подхода были разработаны альтернативными, логическими объяснениями, ко для лечения депрессии у взрослых, а затем адапти торые более позитивны по своему содержанию. На пример:

рованы для применения в лечении депрессии у де тей и подростков (Lewinsohn & Clarke, 1999).

Ситуация: Две девочки, Диана и Коллин, попро сили своих подруг встретиться с ними после школы.

Когнитивная терапия обучает детей и подростков, И Диана, и Коллин услышали в ответ от своих по страдающих депрессией, распознавать, подвергать друг, что те не смогут прийти потому, что слишком сомнению и модифицировать негативные способы заняты дома.

мышления, такие как ложные установки, негатив ные представления о себе, концентрация внимания Иррациональное мышление: Диана чувствует себя на ближайших целях, чрезвычайно высокие требо отвергнутой и думает: «Моя подруга не захотела вания, предъявляемые к своим поступкам, и отсут встречаться со мной, потому что я ей не нравлюсь, и ствие самоподкрепления. Их учат распознавать и она никогда больше не захочет иметь со мной дело».

игнорировать мысли негативного характера, напри Рациональное мышление: Наоборот, Коллин счи мер: «Это моя вина» или «В чем дело?», и заменять тает: «Ну, моя подруга занята сегодня, но мы сможем Таблица 8. Методы лечения депрессии у детей и подростков Бихевиоральная терапия Направлена на выработку таких способов поведения, с помощью которых достигается положительное подкрепление и снижается возможность получения наказания со стороны окружения. Может включать в себя обучение навыкам общения и умению справляться с психологическими трудностями, также обучает навыкам преодоления тревожных состояний и технике релаксации.

Когнитивная терапия Направлена на то, чтобы помочь депрессивным детям и подросткам достичь лучшего понимания своего пессимистического и негативного образа мыслей, депрессогенных убеждений и склонностей, причинных атрибуций (случайных приписываний), связанных с самообвинениями в случае неудачи, и отсутствием самовознаграждений за собственные успехи и достижения. Распознавая депрессогенный стиль мышления, ребенок учится тому, чтобы изменить свои негативные, пессимистические убеждения на более позитивные и оптимистические.

Терапия самоконтроля Учит детей и подростков, страдающих депрессией, организовать свое поведение для достижения долгосрочных целей. Придает особое значение самоконтролю мыслей и настроения, долговременным, а не кратковременным целям, более адаптивным стилям атрибуции, более реалистичным стандартам самооценки, а также усилению самоподкрепления и ослаблению самопорицания.

Когнитивная Наиболее распространенная форма психосоциального вмешательства. Сочетает в себе элементы бихевиоральная терапия бихевиоральной и когнитивной терапии, а также терапии самоконтроля в обобщенном подходе.

(CBT) Может к тому же применяться переобучение, направленное на изменение атрибутивного стиля, для того чтобы ребенок подверг сомнению свои пессимистические убеждения (Jaycox, Reivich, Gillham, & Seligman, 1994).

Межличностная терапия Связана с изменением взаимоотношений в семье, которые оказывают влияние на возникновение депрессивного расстройства. Семейные сеансы терапии дополняются индивидуальными сеансами, во время которых детей и подростков, страдающих депрессией, поощряют к тому, чтобы они учились оценивать свое собственное поведение и понимать, какое воздействие оказывает их депрессия на других людей. Во время индивидуальных сеансов детей побуждают к приносящему им удовольствие общению с членами собственной семьи и со своими сверстниками.

Поддерживающая терапия Предоставляет терапевтическую помощь, направленную на то, чтобы создать безопасную поддерживающую обстановку, которая позволяет депрессивным детям и подросткам ощущать связь с другими людьми и чувствовать их поддержку. Пытается повысить самооценку подростков и ослабить проявления депрессивных симптомов (Fine, Forth, Gilbert & Haley, 1991).

Лекарственная терапия Лечит расстройства настроения и другие проявления депрессивных симптомов с помощью антидепрессантов (например: имипрамин (imipramine), амитриптилин (amitrytyline), дезипрамин (desipramine), ингибиторов моноаминовой оксидазы (MAOIs) и более современных ингибиторов, избирательно действующих на серотонин (SSRIs), таких как флюоксетин (fluoxetine) и сертралин (sertraline).

284 Глава встретиться в другой раз. Она — все же моя лучшая Оказание воздействия (Taking Action). Кэвин подруга». Старк (Kevin Stark), Филип Кендалл (Philip Kendall) и их коллеги разработали для детей, страдающих депрессией, и членов их семей всесторонний подход Бихевиоральная терапия утверждает, что депрес на основе методов когнитивно бихевиоральной те сия есть следствие недостатка подкрепления, и де рапии (Stark & Kendall, 1996). Программа под назва прессивное состояние поддерживается этим недо нием «Оказание Воздействия» применяет целост статочным подкреплением, обусловленным ограни ный подход, который вовлекает в процесс лечения ченным диапазоном потенциальных подкрепителей, и ребенка, и членов его семьи. Акроним* «воздей малым количеством доступных подкрепителей или ствие» (action) используется для того, чтобы укре неадекватными навыками, используемыми для по пить в сознании ребенка мысль о том, что он может лучения вознаграждения (Lewinsohn, 1974). Бихе воздействовать на свое настроение и познакомить виоральная терапия сфокусирована на том, чтобы его со следующими принципами (Stark & Kendall, вызвать у подростков интерес к деятельности, при 1996, стp. 14):

носящей удовольствие, и событиям в жизни, достав A = Always find something to do to feel better.

ляющим радость. А также выработать у подростка навыки, необходимые для получения еще большего Всегда находи что нибудь подходящее для того, подкрепления. Вмешательства, включающие тре чтобы улучшить свое самочувствие.

нинг навыков общения, обучают детей быть уверен C = Catch the positive.

ными в себе, искусству общения, способам приема Улавливай все позитивное.

и передачи обратной связи в общении, учат тому, как T = Think about it as a problem to be solved.

решать проблемы, связанные с общением, а также навыкам разрешения конфликтов для того, чтобы Думай об этом как о проблеме, которую можно расширить позитивные взаимоотношения с другими решить.

людьми (e. g., Fine et al., 1991). На практике методы I = Inspect the situation.

когнитивной и бихевиоральной терапии объединя Внимательно изучи ситуацию.

ются в один унифицированный лечебный подход, в котором адаптационное изменение когнитивных O = Open yourself to the positive.

стилей обеспечивает адаптационное поведение, и Раскрой себя для всего позитивного.

наоборот (Stark, Sander, Yancy, Bronick & Hoke, N = Never get stuck in the negative muck.

2000). Ниже приведены примеры таких интегриро Никогда не застревай на всякой негативной гадо ванных подходов в лечении детей и подростков.

сти.

Интегрированные терапевтические подходы для тренинга по усилению первичного и вторичного контроля у детей.

На практике применяются многочисленные тера певтические методы для того, чтобы избавить детей Джон Вэйз (John Weisz) и его коллеги из Кали и подростков от расстройств настроения, нарушений форнийского университета в Лос Анджелесе разра ботали лечебную программу, состоящую из 8 сеан поведения и симптомов различных когнитивных сов, для младших школьников, у которых депрессив нарушений.

ные симптомы выражены в слабой и умеренной • Дисфория, вспышки гнева, ангедония, чрезмер форме. Программа состоит из двух основных частей:

ная тревожность излечиваются тем, что ребенка обучают понимать связь между настроением, мыш лением и поведением. При этом используются мето • Первичное усиление. Ребенок усиливает полу дики, позволяющие управлять состоянием ребенка, чаемые вознаграждения и ослабляет наказания, из планировать занятия, которые доставляют ребенку меняя внешне свое поведение, чтобы соответство радость и удовольствие. Применяется также тренинг вать предъявляемым к нему требованиям (например релаксации.

выбирает определенный вид деятельности и спосо бы достижения цели).

• Проблемы в межличностном взаимодействии устраняются с помощью использования тренинга • Вторичный контроль. Ребенок усиливает по навыков общения.

лучаемые вознаграждения и ослабляет наказания, изменяя самого себя внутренне, чтобы ослаблять • Когнитивные искажения, негативные и само столкновения с внешними факторами (например:

критичные стили мышления исправляются с помо избирает альтернативный стиль мышления, отказы щью когнитивно реструктурирующих процедур и ваясь от негативного, или обучается релаксации), и тренинга по эффективному решению проблем, а так тем самым оказывает влияние на субъективное воз же использованием методов, вырабатывающих са действие этих факторов.

моконтроль.

Вмешательства осуществляются как в форме ин Эта программа помогает детям изменить себя, дивидуальных, так и групповых терапевтических чтобы ослабить негативное воздействие тех факто сеансов. При обучении используются сборники, со ров, которые не поддаются изменениям (Weisz, держащие разнообразные задания и упражнения, Thuber, Sweeney, Proffitt & Le Gagnoux, 1997).

например:

Расстройства настроения Ситуация: Ты случайно роняешь свои книги… справляться с проблемными ситуациями. Курс лече В другом конце аудитории группа одноклассников ния состоит из 16 двух часовых сеансов на протяже о чем то разговаривает и смеется. нии 8 недель для групп количеством до 10 человек.

Во время занятий подростки используют сборник Негативное мышление: «Вот, посмотрите, что я упражнений, в который включены разработанные наделал. Они, должно быть, думают, что я полный для каждого сеанса краткие объяснения, небольшие идиот».

опросы, задания, выполняемые в процессе обучения Реакция, которая демонстрирует владение ситу в группе и дома. Терапевтические сеансы состоят из ацией: «Нет, они, вероятно, смеются над чем нибудь групповых занятий и ролевых игр. Кроме того, про другим. Кроме того, я знаю их. Они не такие. Я не водится дополнительная терапия с родителями под первый, кто рассыпал свои книги. На самом деле все ростков для ускорения процесса обучения новым это такая ерунда».

навыкам и оказания им помощи в этом процессе, а также для того, чтобы помочь подросткам научить ся применять те навыки, которыми они овладели на Беседы, проводимые с членами семьи, направле занятиях в группе, в повседневной жизни. Регуляр ны на то, чтобы облегчить обучение ребенка эффек но проводимые «усиленные сеансы» способствуют тивным стратегиям, помогающим ему справляться закреплению навыков, приобретенных за время ле со сложными ситуациями вне терапевтических сеан чения (Lewinsohn, Clarke & Rohde, 1994;

Lewinsohn, сов, и оказать влияние на семейную обстановку, ко Clarke, Rohde, Hops & Seeley, 1996).

торая может способствовать возникновению и со хранению детских расстройств. Поскольку негатив Сначала подростки узнают, что депрессия может ные взаимоотношения родителей и детей могут быть следствием многих причин, включая наслед способствовать развитию у ребенка негативного ственную предрасположенность, стресс и преоблада мышления, замена неадекватных паттернов у членов ние у человека негативного мышления. Затем с под семьи является одной из важных задач, которые ре ростками проводят тренинги релаксации в качестве шает программа «Оказание Воздействия». Для того меры безотлагательной помощи и для более успеш чтобы изменить родительские и семейные когнитив ного ведения занятий. Дальнейшие сеансы включа ные стили и паттерны поведения, применяются осо ют в себя следующие составные элементы (Lewinsohn, бые методы, которые включают в себя обучение ро Clarke et al., 1996):

дителей эффективным формам дисциплины, спосо бам устранения вспышек гнева, раздражительности • Обучение навыкам, способствующим измене и негативного мышления. Вмешательства, проводи нию собственной личности, например обучение на мые со всей семьей, обучают навыкам преодоления выкам самонаблюдения за своим настроением и по трудностей и разрешения конфликтных ситуаций, ведением и способам, помогающим устанавливать навыкам планирования развлечений. Кроме того, более реалистичные цели.

проводится обучение эффективным способам реше ния семейных проблем и семейному общению (Stark, • Большое количество времени отводится на Swearer, Kurowski, Sommer & Bowen, 1996). Про занятия теми видами деятельности, которые достав грамма «Оказание Воздействия» представляет со ляют удовольствие и расширяют возможности для бой перспективный лечебный подход, созданный на получения подкрепления.

теоретической и исследовательской базе. Однако • Усиление позитивного мышления посред эффективность его как всестороннего комплексно ством распознавания, отрицания и замены негатив го терапевтического метода лечения депрессивных ных когнитивных стилей.

расстройств еще предстоит уточнить.

• Тренинг навыков общения и развитие комму никативных способностей является неотъемлемой частью программы.

Интегрированные терапевтические методы для лечения подростков. Лечебный курс, помогающий • Обучение конкретным навыкам, таким как справиться с депрессией у подростков (CWD A).

разговорные навыки, способам планирования соци Одной из самых общепризнанных и всеобъемлющих альной активности и умению находить друзей.

программ когнитивно бихевиоральной терапии для • На завершающих сеансах уделяется внима лечения депрессии у подростков является програм ние объединению приобретенных навыков в единое ма под названием лечебный курс, помогающий справ целое и составлению планов на будущее.

ляться с депрессией у подростков (CWD A). Курс лечения депрессии у подростков, объединяющий Медикаментозное лечение разнообразные обучающие психологические мето ды, придает особое значение тренингу навыков, по «Я услышал о новом эффективном препарате могающих подросткам контролировать свое настро «прозак» в новостях, — рассказывает один папа, — ение, и развитию у них способностей, позволяющих и когда мы наконец привели свою 9 летнюю дочь к психиатру, я подумал, что он просто даст ей эти таб летки, и наша жизнь сразу изменится. Год спустя у дочери наметились небольшие улучшения. Но для * Акроним — слово, буквы которого помещены в на этого потребовалось перепробовать много разных чале каждой строки, и образуют так называемый акро лекарств» (K. Levine, 1995, стp. 45).

стих. — Примеч. ред.

286 Глава (Birmaher et al., 1996a). Кроме того, этот лекарствен ный препарат, по видимому, эффективен только Для лечения депрессии у детей и подростков мо примерно для 50% детей и подростков.

гут применяться различные антидепрессанты, кото рые используются в лечении депрессии у взрослых, в частности трициклические имипрамины и амит Профилактика риптимины (Kutcher, 1997). Некоторым детям и Известно, что для депрессии характерны много подросткам лечение антидепрессантами помогло кратные рецидивы, поэтому усилия, направленные сократить продолжительность депрессивного эпизо на предотвращение развития депрессивного рас да и способствовало восстановлению у них нормаль стройства в детском и юношеском возрасте, могут ного развития в детском и юношеском возрасте снизить риск возникновения данного заболевания (Ambrosini, Bianci, Rabinovich & Elia, 1993). Несмот на протяжении жизни и препятствовать истощению ря на то что антидепрессанты очень эффективны в жизненных ресурсов организма (Gillham, Shatte & лечении депрессии у взрослых, контрольные изуче Freres, 2000;

Schraedley et al., 1999). Групповая ког ния, проведенные среди детей, страдающих депрес нитивно бихевиоральная терапия в сочетании с обу сией, показали гораздо менее убедительные резуль чением релаксации и применение методов группо таты. На самом деле антидепрессанты не намного вой терапии, направленных на разрешение проблем эффективнее плацебо в лечении депрессии в дет ных ситуаций, помогают предотвратить рецидивы ском и юношеском возрасте. Кроме того, они могут депрессии у подростков, проявляющих депрессив обладать серьезными побочными эффектами, нега ные симптомы в течение 2 лет после проведенного тивно воздействуя на сердечно сосудистую систему курса лечения (Lewinsohn, Clarke & Rohde, 1994).

(B. Geller et al., 1999).

Были проведены исследования среди школьников Для лечения депрессии у детей и подростков все 7–12 лет, имевших предклинические симптомы де чаще стали рекомендоваться новейшие SSRI препа прессии. Эти исследования также выявили эффек раты, такие как флуоксетин (прозак), сертралин (зо тивность когнитивно бихевиоральной терапии в ос лофт), и пароксетин HCL (паксил) (Emslie, Walkup, лаблении проявлений депрессивной симптоматики Pliszka & Ernst, 1999;

C. W. Hughes et al., 1999). Про и в снижении риска развития депрессивного рас зак сейчас выпускается с ароматом перечной мяты, стройства в течение 2 лет после проведенного лече и в течение 1996 года было выписано почти семьсот ния (Clarke et al., 1995;

Gillman & Reivich, 1999).

пятьдесят тысяч рецептов на SSRI препараты, при Психотерапия, поводившаяся с младшими до чем за последние два года использование этих пре школьниками и их депрессивными матерями, носи паратов в лечении депрессии возросло на 80% (APA ла успешный характер в предотвращении отклоне Monitor, December, 1997).

ний в когнитивном развитии, которые наблюдались Проведенные исследования подтверждают, что у тех детей, чьи матери страдали депрессией и не по SSRI препараты обладают преимуществом в лече лучали психотерапевтической помощи (Cicchetti, нии депрессии, поскольку они оказывают меньше Rogosch & Toth, 2000). Наконец, при проведении побочных воздействий, также эффективны, как и других терапевтических вмешательств, предназна антидепрессанты, но по сравнению с ними более ченных семьям, где страдали депрессией родители, удобны в применении (Bostic, Wilens, Spencer & удалось добиться того, что члены семьи стали боль Biederman, 1999). Непроверенные клинические дан ше общаться друг с другом, в семье улучшилась ные свидетельствуют о том, что в 70–90% случаев адаптация, и дети стали лучше понимать характер имеет место положительный отклик на лечение под заболевания своих родителей после проведенного ростков, страдающих большим депрессивным рас вмешательства (Beardslee, Versage et al., 1997);

стройством, препаратом флуоксетин (Birmaher et al., Beardslee, Wright, Salt & Drezner, 1997). Однако при 1996a). Однако, как и в случае антидепрессантов, оритет сегодня должен отдаваться развитию и не контрольные исследования сообщают о том, что и прерывному усовершенствованию профилактичес для данного препарата не наблюдается никакого ких мероприятий для тех детей и подростков, кто преимущества в эффективности лечения по сравне подвержен риску депрессивных расстройств.

нию с плацебо. Исключение составило исследова ние, проводимое дважды с помощью слепого метода (double blind), среди приблизительно 100 детей и подростков с большим депрессивным расстройством в возрасте от 7 до 17 лет, которое выявило значи ИТОГИ РАЗДЕЛА тельные улучшения состояния пациентов, прини мавших флуоксетин (56%), по сравнению с теми, кто • Когнитивно бихевиоральная терапия оказа принимал плацебо (33%) (Emslie et al., 1997). Не лась наиболее успешной в лечении депрессии в дет смотря на многочисленные положительные откли ском и юношеском возрасте.

ки на проводимое лечение, у многих детей и подро стков наблюдаются лишь частичные улучшения со • Антидепрессанты очень эффективны в лече стояния. Это указывает на то, что, возможно, нужно нии депрессии у взрослых, но контрольные исследо варьировать дозы лекарственных препаратов и про вания, проведенные среди детей, не подтвердили должительность курса лечения, а также применять эффективности их применения. Для медикаментоз комбинированные терапевтические вмешательства ного лечения депрессии в первую очередь могут Расстройства настроения ченность (он приставал к одноклассницам и даже пытался делать предложения об интимной бли зости своей учительнице). У Бэна отмечается стремительное перескакивание с одной мысли на другую и ускоренная или «сжатая» речь, харак терная для маниакального синдрома, а также широкий диапазон перепадов настроения. В пе риод маниакального состояния Бэн страдает бессонницей, кричит, громко поет, заполняя со бой, кажется, все пространство клиники и досаж дая окружающим днем и ночью. В это время он уверен в своих необыкновенных способностях и утверждает даже, что может летать. В моменты резкого спада активности Бэн, свернувшись ка лачиком, лежит под грудой одеял. Он превраща ется в замкнутого, переполненного отчаянием подростка, который говорит о собственной ник чемности и высказывает мысли о самоубийстве.

Несмотря на то что биполярное расстройство в основном считается заболеванием, которому подвер жены взрослые люди, оно рассматривается здесь в связи с тем, что возникает в юношеском возрасте.

Если вы видели фильм «Сияние» («Shine»), то, ве роятно, помните чистый образ австралийского вун деркинда Дэвида Хелфготта (David Helfgott), блес тяще исполняющего Третий фортепьянный концерт Рахманинова так, будто кроме этой музыки ничего не существует на свете. До недавнего времени бипо Off the mark by Mark Parisi Не в себе. Рисунок Марка Паризи лярному расстройству у детей и подростков уделя лось слишком мало внимания (G. A. Carlson, 1994).

Биполярное расстройство в детском и юношеском быть рекомендованы SSRI препараты, поскольку возрасте трудно распознается из за низкого базово они обладают меньшими побочными воздействия го показателя распространенности, вариативности ми, так же эффективны, как и антидепрессанты, но клинических симптомов в момент протекания эпи более удобны в применении по сравнению с ними.

зода и вне его и частичного сходства с симптомами • Приоритет должен отдаваться программам, других, более распространенных расстройств, таких направленным на профилактику депрессии у детей как синдром гиперактивности и дефицита внимания и подростков.

(Bowring & Kovacs, 1992;

Egelland, Hostetter, Pauls & Sussex, 2000).

Хотя биполярное расстройство чрезвычайно ред ко встречается у детей младшего возраста, его рас пространенность значительно возрастает после пу БИПОЛЯРНОЕ бертатного периода. Подросток, подверженный дан РАССТРОЙСТВО (BP) ному расстройству, подобно Бэну, в один момент может быть маниакальным, возбужденным и нео бузданным, а через некоторое время становится по В некотором смысле, депрессия — давленным и неподвижным, или успокаивается, это взгляд на окружающее через производя впечатление вполне здорового человека темное стекло, а мания превращает (D. Geller & Luby, 1997). В случае с Бэном обнару мир в сверкающие осколки калейдо живаются основные признаки биполярного рас скопа.

стройства: интенсивный период неадекватного поведе (Jamison, 1997, стp. 48) ния и состояния стойкого возбуждения и экспансивно сти или состояния раздражения, который чередуется или сопровождается одним или несколькими эпизо Бэн: Резкие перепады настроения дами тяжелой депрессии. Для биполярного рас Четырнадцатилетний Бэн был помещен в пси стройства характерны эмоциональный подъем и эй хиатрическую клинику (residential treatment фория. Однако эти ощущения могут быстро сме center). В его анамнезе зафиксированы эмоци ниться на гнев и враждебность, если подростку в ональная лабильность, крайняя возбудимость и чем то воспрепятствовать или помешать. Посколь тревожность, бессонница и сексуальная озабо ку многие подростки с биполярным расстройством 288 Глава одновременно переживают и депрессию, их легко При постановке диагноза биполярного расстрой довести до слез. ства у детей и подростков используются диагности ческие критерии Руководства DSM, которые приме У подростков, страдающих биполярным рас няются также при постановке диагноза у взрослых.

стройством, отмечаются резкие и циклические из На основе современных исследований сделано пред менения в настроении и мощные всплески актив положение о том, что биполярное расстройство, воз ности. Маниакальный эпизод обычно имеет четко никшее в возрасте до 18 лет, представляет собой, по выраженное начало и завершение. Таким образом, существу, то же самое заболевание, что и у взрослых совершенно ясно, что клиническая картина описы людей, несмотря на то, что неизвестны возможные вает состояние, которое кардинально отличается от различия в долгосрочных последствиях и ассоциа нормального (G. A. Carlson, 1995). Во время мани тивных характеристиках. Существует несколько акального эпизода у подростков с биполярным рас подтипов биполярного расстройства, классифика стройством наблюдается сильная раздражитель ция которых зависит от того, проявляется ли у боль ность и вспышки гнева. Или же они могут прояв ного маниакальный эпизод, смешанный эпизод или лять неразумность, легкомыслие, крайнее эпизод гипомании. Критерии DSM для каждого из возбуждение, болтливость в сочетании с экспансив этих эпизодов представлены в табл. 8.5, а критерии ностью и бредом величия (например, подросток для различных типов биполярного расстройства в может ощущать, что у него есть особое средство для табл. 8.6. Для постановки диагноза биполярного рас общения с Богом). Считается нормальным, если стройства требуется наличие признаков, характер ребенок воображает, будто бы у него какие то ис ных для маниакального или смешанного эпизода в ключительные способности, но ребенок или подро случае биполярного расстройства I типа, эпизода сток с биполярным расстройством во время мани гипомании в случае биполярного расстройства II акального эпизода действительно убежден в том, типа, или предпороговые маниакальные симптомы что он — Геракл или Джеки Чан (Jackie Chan), и что в случае циклотимического расстройства*.

он — всемогущ. Он верит в свои способности хо дить по воде, летать, управлять транспортом или Характерные стадии развития мании описаны для прыгать с высотных зданий, не нанося при этом взрослых людей. Вначале у больного может отме себе никаких повреждений — и в результате может чаться эйфория, усиление психомоторной активно погибнуть. Бред величия редко встречается у ма сти и перепады настроения. Раздражительность, ха леньких детей, но начинает проявляться в возрас отически меняющиеся мысли, дисфория и дезорга те 9–10 лет (G. A. Carlson, 1994). низация характеризуют вторую стадию. В конце концов возникает нарушенное, спутанное мышление Для детей с биполярным расстройством обычны и появляются психотические симптомы. Значитель такие симптомы, как беспокойство, возбуждение и ные по своим проявлениям депрессивные симптомы бессонница. Может отмечаться сексуальная раскре могут предшествовать, сопутствовать и/или следо пощенность (как у Бэна, который делал предложе вать за манией в пределах одного и того же эпизода.

ния своей учительнице), когда подросток проявля Депрессивные эпизоды, присутствующие в биполяр ет сексуальную озабоченность, прикасается к дру ном расстройстве у взрослых, обычно включают гим людям с сексуальными намерениями и «ведет психомоторную заторможенность, попытки суици грязные разговоры». У подростков, страдающих би да и психотические симптомы (Jamison 2000).

полярным расстройством, в момент маниакального эпизода отмечается резкий рост самооценки и мощ Наоборот, у детей и подростков, у которых возни ный прилив сил и энергии. Они способны сутками кает маниакальный эпизод, часто отмечаются нети не спать, не чувствуя усталости. Они часами могут пичные симптомы (Biederman et al., 2000;

Bowring заниматься теми видами деятельности, которые их & Kovacs, 1992). Такие проявления, как перепады сильно увлекают, например: рисование, игра на му настроения, психомоторное и психическое возбуж зыкальных инструментах, или углубляются в игры, дение, могут носить неустойчивый характер и на требующие большого умственного напряжения и блюдаются не во всех случаях. Раздражительность, фантазии. В то же время у них может отмечаться агрессивность и смешанные маниакально депрес рассеянность и постоянное переключение с одной сивные симптомы возникают чаще, чем эйфория.

мысли на другую (B. Geller & Luby, 1997). В отличие от взрослых, социальное окружение ока зывает сдерживающее влияние на дерзкое, безрас Приподнятое настроение, характерное для подро судное поведение детей. Такое поведение обычно стков, страдающих манией, создает ложное впечат подразумевает неприятности в школе, драки, игры, ление о них, как о счастливых и веселых людях. По сопряженные с опасностью, и несоответствующее добно Бэну, они могут говорить: «Я чувствую себя возрасту сексуальное поведение. Таким образом, просто потрясающе». Поэтому бывает трудно осо нужно отличать классические симптомы мании, к знать, что за смехом и весельем у подростка кроют которым относится бред величия, психомоторное ся страдание и дистресс. По этой причине важно возбуждение и безрассудное поведение, от тех сим правильно понять настроение и состояние, в кото птомов, которые характеризуют наиболее распрост ром находится подросток, особенно если наблюдает раненные расстройства детского возраста, например ся несоответствие между приподнятым настроени ем ребенка и происходящими неприятностями в * Циклотимия — умеренные колебания настроения школе, конфликтами и проблемами дома, или пра от подавленного до приподнятого. — Примеч. ред.

вонарушениями (B. Geller & Luby, 1997).

Расстройства настроения синдром гиперактивности и дефицита внимания. подавателей, как следует проводить уроки в классе.

Кроме того, такие симптомы следует отличать от Это может стать настолько невыносимым, что пре обычного поведения ребенка, связанного с хвастов подаватели бывают вынуждены обращаться за помо ством, воображаемыми ролями, сверхактивностью и щью к родителям, чтобы те повлияли на своих де детскими заблуждениями (American Academy of тей. Подростки, страдающие биполярным расстрой Child and Adolescent Psychiatry [AACAP], 1997). ством, уверенные в том, что их учат неправильно, могут даже намеренно пропускать какие то занятия, Каким образом выражаются некоторые из наибо действуя согласно своему лишенному логики убеж лее значительных проявлений мании у подростков, дению в том, что дети сами имеют право выбирать, страдающих биполярным расстройством? Во время что им следует проходить, а что нет. Еще одним рас маниакального эпизода подростки демонстрируют пространенным симптомом биполярного расстрой настойчивую убежденность в правильности и важ ства является кража дорогих вещей. Все усилия по ности своих идей. У подростков могут отмечаться лиции или родителей, направленные на то, чтобы нарушения, связанные с процессом мышления, — объяснить ребенку ошибочность и противозакон нелогичные, стойкие убеждения, которые управля ность его поступков, остаются напрасными. Хотя ют их действиями. Бред величия приводит к неспо такие подростки и знают, что воровство незаконно, собности трезво оценивать обстановку и к импуль они убеждены в том, что они выше закона. Обычно сивному поведению (Jamison, 1997). Одно из наибо бред величия у подростков с биполярным расстрой лее распространенных проявлений бреда величия у ством основан на лишенном логического объясне детей и подростков с биполярным расстройством ния убеждении в том, что они добьются величайшей заключается в том, что они назойливо поучают пре Таблица 8. Основные диагностические критерии согласно, Руководству DSM IV, для определения маниакальных, смешанных эпизодов и эпизодов гипомании Критерии DSM IV для маниакального эпизода Маниакальный эпизод является отличительной особенностью биполярного расстройства и определяется следующим образом:

Отчетливый период, в котором устойчиво сохраняется приподнятое настроение, экспансивность и/или раздражительность, длящийся, по крайней мере, неделю (или любой продолжительности при необходимости госпитализации).

В тот период, когда отмечаются расстройства настроения, устойчиво проявляются три (или более) из следующих симптомов, имеющих ярко выраженный характер (четыре — в том случае, если расстройство настроения характеризуется только раздражи тельностью):

(1) Чрезмерно завышенная самооценка или бред величия.

(2) Снижение потребности во сне (например ощущение отдыха после всего лишь 3 х часов сна).

(3) Чрезмерная разговорчивость или трудности в поддержании разговора.

(4) Быстрая смена мыслей или субъективное ощущение быстрой смены мыслей.

(5) Неустойчивость внимания (внимание чрезвычайно легко притягивается к совершенно незначительным или посторонним внешним раздражителям).

(6) Усиление целенаправленной активности (социальной, на работе, в школе или сексуальной) или же психомоторное возбужде ние.

(7) Чрезмерная увлеченность занятиями, доставляющими удовольствие, что чревато негативными последствиями (например необузданность, несдержанность, проявляемая при покупке каких либо вещей, нескромное сексуальное поведение или безрассудная трата денег).

Критерии DSM IV для смешанного эпизода Смешанный эпизод диагностируется в том случае, когда присутствуют критерии, определяющие и маниакальный эпизод, и эпизод тяжелой депрессии в течение, по крайней мере, 1 недели.

Критерии DSM для эпизода гипомании Эпизод гипомании схож по своим симптомам с маниакальным эпизодом, но отличается по степени тяжести, продолжительности и по критериям, определяющим ухудшения общего функционирования. Симптомы должны проявляться в течение, по крайней мере, дней, и вызывать четко выраженные изменения состояния, которые нетипичны для человека в отсутствие симптоматики. Однако не наблюдается заметного ухудшения состояния, при котором необходима госпитализация, или выраженных психотических симптомов;

в противном случае ставится диагноз маниакального эпизода.

Источник: DSM IV TR 2000 by APA.

290 Глава известности, например в качестве хирурга, провалы их мысли все время им мешают. Так, одна девочка на экзаменах в школе и низкая успеваемость при подросток признается: «Я хотела бы иметь выклю этом в расчет не принимаются. Если такого подрост чатель на лбу, чтобы останавливать свой мысленный ка спрашивают, каким образом он сможет достичь поток». (B. Geller & Luby, 1997). Так же, как и у этого, он отвечает: «Я просто знаю, что я достигну взрослых с биполярным расстройством, у подрост этого, и все». Подросток, страдающий биполярным ков, страдающих этим заболеванием, отмечается по расстройством, имеющий маленький рост, отличаю лет мыслей, лишенное логики стремительное пере щийся неуклюжестью и не обладающий физически ключение с одной мысли на другую. Например, на ми данными для занятий спортом, может с большим вопрос: «Ты живешь в Лос Анджелесе?», ребенок рвением начать заниматься баскетболом и быть со может ответить: «Некоторые люди любят плавать в вершенно уверенным в том, что его зачислят в сти океане. У тебя есть собака?» пендиаты по баскетболу от штата Северная Кароли Характерным для детей всех возрастов, страдаю на, и он станет вторым Майклом Джорданом* (G. A.

щих манией, является то, что даже незначительные Carlson, 1994;

B. Geller & Luby, 1997).

перемены в окружающей обстановке могут совер В отличие от депрессивных подростков, которые шенно сбивать их с толку и расстраивать. Повышен подолгу не могут заснуть, лежа в кровати часами в ная психомоторная активность и целеустремленные мучительных раздумьях, страдающие манией хоро поступки напоминают нормальные действия, но осу шо спят, недолго задерживаются в постели, и им тре ществляются сверх всякой меры, и, как кажется, с буется мало времени для того, чтобы выспаться. Ре неистощимым запасом энергии. За короткий проме бенок с манией может провести несколько часов, жуток времени маниакальный подросток может на отведенных для сна, перекладывая вещи на туалет рисовать несколько картин, прочитать книгу, пора ном столике или в шкафу или может дождаться, ботать на компьютере, приготовить поесть, сделать пока не заснут родители, а затем потихоньку вы множество телефонных звонков, написать письмо и скользнуть из дома, чтобы пойти к друзьям. пропылесосить весь дом.

У детей с манией слова, мысли и поступки под Для подростков с манией характерно то, что они чинены ложной мотивации. Для них характерны способны пренебрегать опасностью. У подростков каламбуры, многословие и непрекращающийся ре более старшего возраста это проявляется в виде без чевой поток. Дети всех возрастов, страдающие ма рассудной езды на мотоцикле, автомобиле и т. д., что нией, говорят слишком много и слишком быстро, приводит к многочисленным штрафам за превыше часто меняют темы разговора, и их невозможно пре ние скорости или за вождение в нетрезвом виде.

рвать. Для детей с манией также характерен стреми У детей предподросткового возраста это может вы тельный поток мыслей. Они говорят о том, что не в ражаться в виде бреда величия, связанного с их ве состоянии выполнять классные задания, потому что рой в свои исключительные способности. Они могут выпрыгивать из окон, убежденные в том, что умеют летать, или ходить по самому краю обрыва, полагая, * Майкл Джордан (Michel Jordan), (г. р. 1963), один что для них не существует опасности (B. Geller & из наиболее популярных и высокооплачиваемых бас Luby, 1997). В крайних случаях подросток может кетболистов США 80–90 годов, прозванный «летаю испытывать сильное возбуждение, сопровождающе щим Джорданом». Играл в команде «Chicago Bulls», еся бредом, зрительными и слуховыми галлюцина вместе с которой выигрывал первенство NBA. Ушел из циями.

спорта в 1999 году. — Примеч. ред.

Таблица 8. Подтипы биполярных расстройств • Биполярное расстройство I типа Форма биполярного расстройства, характеризуемая одним или более маниакальным или смешанным эпизодом, которые обычно сопровождаются эпизодами общей депрессии.

• Биполярное расстройство II типа Форма биполярного расстройства, характеризуемая одним или более тяжелым депрессивным эпизодом, которые сопровождают ся, по крайней мере, одним эпизодом гипомании.

• Циклотимическое расстройство Для детей и взрослых циклотимия диагностируется в том случае, если наблюдались, по крайней мере, в течение 1 года (2 х лет у взрослых) многочисленные периоды проявлений симптомов гипомании, не подпадающих под описание эпизода мании, и многочисленные периоды проявлений депрессивных симптомов, не отвечающих критерию эпизода тяжелой депрессии. Симпто мы должны присутствовать большую часть времени в течение 1 года и вызывать значительный дистресс или ухудшение состоя ния. Отсутствие симптомов в этот период должно длиться не более двух месяцев подряд.

Источник: DSM IV TR 2000 by APA.

Расстройства настроения да (Akiskal, 1995). Наиболее распространенными Распространенность биполярного сопутствующими расстройствами являются синд расстройства ром гиперактивности и дефицита внимания, тревож ные расстройства и расстройства, связанные с анти В детском и юношеском возрасте биполярное рас социальным поведением и злоупотреблением психо стройство представляет собой менее распространен активными веществами (Wilens et al., 1999).

ное заболевание по сравнению с тяжелой депресси ей. У детей и подростков его распространенность У подростков с биполярным расстройством час составляет 0,4–1,2% (Lewinsohn, Klein & Seeley, то проявляются сопутствующие симптомы, такие 1995). Поскольку проявления маниакальных симп как недостатки логического мышления, рассеян томов у детей и подростков часто бывают непро ность, невнимательность, гиперактивность, раздра должительными по времени, то есть длятся меньше жительность, импульсивность, антисоциальное по 1 недели (периода, требуемого, согласно критериям ведение и тенденция резко переключаться с одной Руководства DSM, для диагностирования маниа темы разговора на другую или от одного вида дея кального эпизода), наиболее общим диагнозом явля тельности к другой — паттерны, характерные для ется биполярное расстройство II типа и циклотими синдрома гиперактивности и дефицита внимания.

ческое расстройство, а не биполярное расстройство У 90% детей и 30% подростков, наблюдаемых в свя I типа (Lewinsohn et al., 1995). К тому же у детей зи с биполярным расстройством, отмечается также маниакальные эпизоды чаще протекают в ускорен синдром гиперактивности и дефицита внимания ной, циклической форме (по крайней мере, 4 эпизо (B. Geeller & Luby, 1997).

да, связанных с расстройством настроения за годич Оппозиционное и кондуктивное расстройства ный период), такое течение заболевания характер присутствуют у 20% детей и подростков с биполяр но приблизительно для 80% детей (B. Geller et al., ным расстройством. Бред величия и недостатки ло 1995).

гического мышления, возникающие при биполяр Несмотря на эпизодические сообщения о возник ном расстройстве, можно спутать с симптомами, ха новении мании у дошкольников, количество заболе рактерными для других расстройств. Например, ваний биполярным расстройством среди детей, не 11 летний мальчик, страдающий биполярным рас достигших пубертатного возраста, чрезвычайно стройством и убежденный в том, что должен стать мало, но возрастает среди подростков (Lewinsohn et известной рок звездой, украл компакт диски сто al., 1995). В действительности распространенность имостью в несколько сотен долларов и выглядел на биполярного расстройства среди подростков, по допросе в полиции абсолютно нормальным, не про крайней мере, такая же, как и у взрослых людей. Так являя признаков психического заболевания. Симп же, как и при депрессии, последствия биполярного томы, характерные для кондуктивного расстройства, такие как стремление к бродяжничеству, вождение расстройства зависят от того, в каком возрасте на транспортного средства под воздействием алкоголя, чалось заболевание (B. Geller & Luby, 1997).

злоупотребление психоактивными веществами, сек Значительное отличие биполярного расстройства суальная неразборчивость и стремление к воровству, от депрессии заключается в том, что мужчины под частично совпадают с симптомами, проявляемыми вержены ему в такой же степени, что и женщины.

при биполярном расстройстве. Так же, как и при Однако результаты исследований, проведенных сре депрессии, у подростков, страдающих биполярным ди подростков с ранним развитием биполярного рас расстройством, наблюдаются многочисленные со стройства, свидетельствуют о том, что мальчики, по путствующие тревожные расстройства (B. Geeller & видимому, больше подвержены этому заболеванию, Luby, 1997).

по сравнению с девочками, особенно в случае воз никновения расстройства в возрасте до 13 лет. Не Возникновение, течение выявлено различий в оценках распространенности по этническим или культурным признакам, но эти и последствия биполярного выводы сделаны на основе небольшого числа иссле расстройства дований, посвященных изучению этой проблемы у детей и подростков (AACAP, 1997). Примерно у 20% всех пациентов с биполярным расстройством первый эпизод заболевания отмеча ется в юности, а возрастной максимум, в который Сопутствующие расстройства происходит возникновение заболевания, находится У некоторых подростков с биполярным расстрой в пределах между 15 и 19 годами (ААСAP, 1997).

ством процесс их развития до возникновения забо Развитие заболевания до 10 летнего возраста мало левания протекает нормально. Тем не менее в анам вероятно. При первом проявлении биполярного рас незе значительного числа пациентов отмечаются стройства у подростков может отмечаться или де поведенческие проблемы, связанные с синдромом прессивный, или маниакальный эпизод. По словам гиперактивности и дефицита внимания, случаи ан большинства пациентов, биполярное расстройство тисоциального поведения, которые наблюдались у начиналось у них с тяжелой депрессии. Это согла них до возникновения биполярного расстройства.

суется с сообщениями о значительном проценте слу Распространенным явлением бывает предклиничес чаев перехода от депрессии к мании (B. Geeller & кая тревожность и проблемы эмоционального харак Luby, 1997). Из детей с большим депрессивным рас тера, как и в случае тяжелого депрессивного эпизо стройством, у кого впоследствии происходит разви 292 Глава тие биполярного расстройства, 80% находятся в воз и становятся ярко выраженными, их удается иден расте 12 лет или моложе на момент возникновения тифицировать. Лишь после этого ставится диагноз и у них тяжелой депрессии (V. Geller, Fox & Clark, начинается лечение (G.A. Carlson, 1994).

1994).

Биполярное расстройство у подростков может Факторы риска для развития мании включают в приобретать хроническую форму, плохо поддаю себя эпизод тяжелой депрессии, характеризуемый щуюся лечению, и иметь негативные последствия ускоренным началом, психомоторной заторможен (ААСАР, 1997). При проведении 5 летнего исследо ностью и психотическими проявлениями, а также вания, выяснявшего последствия биполярного рас распространение среди других членов семьи рас стройства у подростков, было установлено, что по стройства настроения, в частности биполярного рас чти у 50% пациентов либо возникали рецидивы за стройства (ААСАР, 1997). Если у подростка наблю болевания, либо им не удавалось достичь полного дается первый эпизод мании, весьма вероятно, что выздоровления (Strober et al., 1995). По сравнению за ним последуют другие маниакальные эпизоды. со взрослыми, у подростков с биполярными рас Биполярные эпизоды по своей продолжительности, стройствами может отмечаться более длительное в основном, короче, чем эпизоды тяжелой депрессии, течение заболевания, которое хуже поддается лече и продолжаются от 4 до 6 месяцев, если остаются без нию. Однако долговременные прогнозы для подро лечения. Примерно 75% подростков выздоравлива стков, по видимому, схожи с прогнозами, которые ют через 6 месяцев (G. A. Carlson, 1994). делаются для взрослых. Примерно у половины па циентов наблюдается значительное ухудшение со Существует два типа (паттерна) развития бипо стояния по сравнению с их состоянием до начала лярного расстройства у подростков:

заболевания. Длительные последствия воздействия биполярного расстройства на процесс развития, ве • Для подростков, у которых развитие бипо роятно, весьма значительны, но на сегодняшней день лярного расстройства происходит до пубертатного еще слишком мало изучены (AACAP, 1997;

B. Geller возраста или в начале периода полового созревания, & Luby, 1997).

характерны непрерывные, смешанные, маниакаль ные, быстро чередующиеся многочисленные корот Причины кие эпизоды. Такие подростки могут смеяться и ве село играть в компьютерные игры, без видимых на Габриэль: Наследственное заболевание то причин вдруг становясь несчастными. Они начи «Отец Г абриэль был алкоголиком и страдал нают проявлять суицидные наклонности и говорить маниакально депрессивным психозом, вероят о самоубийстве.

но с юношеских лет. Он умер от обезвоживания • У подростков, у которых развитие биполярно организма, случившегося во время маниакаль го расстройства происходит в конце пубертатного ного эпизода,— рассказывает мать Г абриэль.— периода или после него, в первом эпизоде мании на На его болезни лежал отпечаток таинственнос блюдается множество дискретных эпизодов, которые ти. Когда Г абриэль росла, она знала, что ее отец внезапно начинаются и также внезапно заканчивают ся. Продолжительность каждого дискретного эпизо болен, а став старше, начала беспокоиться, не да составляет несколько недель, с улучшением состо отразится ли на ней болезнь отца. Я тоже очень яния между эпизодами (B. Geller & Luby, 1997).

переживала из за этого. К тому времени, когда Г абриэль было чуть больше двадцати, с ней ста ло происходить что то неладное. Сначала я за У подростков с манией часто наблюдается целый метила лишь, что она стала какой то рассеянной комплекс симптомов, включая психотические сим и необязательной — забывала вещи, опаздыва птомы, такие как галлюцинации, паранойя и нару ла, и несколько раз мне не удалось с ней встре шение мыслительных процессов, резкие смены на титься, когда мы об этом договаривались. Она строения, со смешанными маниакальными и депрес просто не пришла. Потом появились жалобы на сивными проявлениями и значительные нарушения усталость, простуды, грипп или боль в желудке.

в поведении. Столь разнообразные симптомы, на Все чаще и чаще ее ответы становились кратки блюдаемые одновременно, могут в результате за ми и формальными. Г абриэль переживала глубо труднить диагностирование биполярного расстрой ства (часто ставится ошибочный диагноз шизофре кие приступы депрессии, которые длились меся нии). Трудности в распознавании симптомов цами и проходили сами собой, но я не догады биполярного расстройства приводят к тому, что валась об этом, пока ей не поставили диагноз подростков начинают лечить и госпитализируют по большого депрессивного расстройства. У нее не поводу других расстройств, а биполярное расстрой возникло маниакальных колебаний настроения, ство остается нераспознанным. При внимательном характерных для биполярного расстройства, ко изучении историй болезни взрослых людей с бипо торым страдал ее отец» (Aдаптировано из C. Dowling, лярными симптомами часто выясняется, что колеба 1992).

ния в настроении начинают отмечаться у них при мерно в пубертатном периоде;

однако, в среднем, С целью изучения причин возникновения бипо только через 5–10 лет с момента появления симп лярного расстройства у детей и подростков были томов, когда они уже проявляются в острой форме Расстройства настроения проведены лишь немногочисленные исследования. ных и депрессивных симптомов, или же для того, Результаты семейных и генетических исследований чтобы предотвратить возникновение рецидивов. В то указывают на то, что биполярное расстройство воз же время контрольные испытания доказывают огра никает вследствие генетической предрасположенно ниченность применения медикаментозной терапии сти и воздействия факторов окружающей среды, к для детей и подростков с биполярным расстрой которым относятся стресс и неблагоприятная атмос ством. Существующие на сегодняшний день методы фера в семье. Было установлено, что это заболева лечения детей основываются на результатах лечения ние передается по наследству. Если один или оба взрослых людей, и, как мы видели это в случае ис родителя страдают биполярным расстройством, то с пользования трициклических антидепрессантов, та большой вероятностью можно прогнозировать, что кая экстраполяция не может быть эффективной у детей также разовьется биполярное расстройство (B. Geller, 1998;

B. Geller & Luby, 1997). В настоя или, как у Габриэль, какое нибудь иное расстройство щее время мы не располагаем достаточной инфор настроения. мацией о том, какие медикаменты следует исполь зовать, чтобы устранить возникающие при биполяр Дети, чьи родители страдают биполярным рас ном расстройстве у детей и подростков проблемы, стройством, подвержены также риску других психи связанные с социальным взаимодействием.

ческих заболеваний, к которым относятся синдром гиперактивности и дефицита внимания и кондук В основном ведущим средством для лечения би тивное расстройство. Среди родственников детей и полярного расстройства является литий, хотя нахо подростков, подверженных биполярному расстрой дят применение и другие лекарственные препараты, ству, отмечается повышенная частота заболеваемо включая SSRI препараты (Biederman, Mick, Spencer, сти этим расстройством. В случае раннего возник Wilens & Faraone, 2000;

Frazier et al., 1999). Соли новения биполярного расстройства наблюдается лития, применяемые в медицине, достаточно рас наиболее высокая семейная частота заболеваемости пространены в природе и присутствуют даже в пи на протяжении жизни, с коэффициентом распрост тьевой воде, но обычно в слишком малых количе раненности для ближайших родственников около ствах, чтобы оказывать какое либо серьезное воздей 15% (ААСАР, 1997). Этот коэффициент в 15 раз пре ствие на человеческий организм. Обзор эпизодических вышает коэффициент распространенности данного сообщений о применении лития в лечении биполяр расстройства среди населения в целом. Накаплива ного расстройства детей и подростков указывает на ются доказательства того, что причина возникнове то, что такое лечение дает схожие, но менее эффек ния биполярного расстройства связана со многими тивные результаты по сравнению с теми, которые генами. Вероятно, передача по наследству этого за были получены при лечении взрослых (G. A. Carlson, болевания связана с комплексным взаимодействием 1994).

многих генов, а не с каким то одним доминантным Применение терапевтических доз лития может геном. У тех, кто генетически предрасположен к би вызывать весьма опасные побочные эффекты, вклю полярному расстройству, необязательно может про чая интоксикацию, нарушения работы почек и щи изойти его развитие, поскольку внешние факторы товидной железы и значительное увеличение массы играют важную роль в том, как будут выражены тела. При использовании этого препарата для лече влияния этих генов (B. Geller & Luby, 1997).

ния детей и подростков должны соблюдаться те же меры предосторожности и тот же строгий врачебный контроль, как и при лечении взрослых. Однако, учи Лечение биполярного расстройства • тывая потенциально опасные побочные эффекты, Методы лечения биполярных расстройств у детей литий нельзя назначать детям из неблагополучных и подростков еще плохо изучены. Биполярное рас семей или тем детям, которые не имеют возможнос стройство требует в основном комплексного тера ти проходить многократные врачебные осмотры, певтического подхода. Пациентов и членов их семей контролирующие содержание лития в организме и необходимо ознакомить со спецификой данного за проверяющие функционирование почек и щитовид болевания. При лечении используются такие препа ной железы (G. A. Carlson, 1994;

B. Geller & Luby, раты, как литий, и проводятся психотерапевтичес 1997).

кие вмешательства с целью ослабления и устране Медикаментозное лечение зачастую снимает про ния проявляемых детьми и подростками симптомов, явление симптомов биполярного расстройства, но не и связанных с ними ухудшений в сфере социально помогает в устранении ассоциированных функцио го взаимодействия. В основном лечение направлено нальных нарушений, которые обычно включают су на то, чтобы снять проявления симптоматики бипо ществующие прежде или сопутствующие расстрой лярного расстройства и предотвратить возникнове ства, связанные со злоупотреблением психоактивны ние рецидивов, а также уменьшить длительность ми веществами, расстройства психологического протекания заболевания и укрепить жизненные ре развития и поведенческие проблемы, а также трудно сурсы детского организма, обеспечивающие нор сти в семейных взаимоотношениях и в общении со мальное развитие (ААСАР, 1997).

сверстниками. При лечении биполярного расстрой В клинической практике находят успешное при ства необходимо учитывать ассоциированные харак менение медикаментозные методы лечения. Обыч теристики. Психосоциальные вмешательства призва но медикаментозное лечение используется для того, ны обеспечить необходимой информацией ребенка и чтобы снять проявление маниакальных или смешан членов семьи, которым рассказывается о специфике 294 Глава данного заболевания, его симптомах и течении, воз указывают на то, что биполярное расстройство воз можном влиянии на семейную жизнь и наследствен никает в результате взаимодействия факторов гене ность. Нарушение правил приема лекарственных тической предрасположенности и факторов внеш ней среды, к которым относятся стрессы и неблаго препаратов является главным фактором, содейству приятная семейная обстановка ющим возникновению рецидивов. Поэтому необхо димо информировать членов семьи ребенка о воз • Лечение биполярного расстройства у детей и можных негативных последствиях несоблюдения подростков требует комплексного подхода, включа врачебных предписаний приема лекарственных пре ющего в себя ознакомление пациентов и членов их паратов и научить распознавать симптомы возникно семей со спецификой данного заболевания, медика вения рецидивов (G. A. Carlson, 1994;

B. Geller & ментозную терапию и психотерапевтические вмеша Luby, 1997). К сожалению, было проведено слишком тельства, направленные на ослабление и устранение мало исследований, посвященных изучению влияния симптомов заболевания и связанных с ним проблем психосоциальных вмешательств на детей и подрост социального взаимодействия.

ков с биполярным расстройством, и на сегодняшний день не разработаны психотерапевтические методы лечения маниакально депрессивного психоза.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ расстройство настроения (mood disorder) ИТОГИ РАЗДЕЛА дисфория (disphoria) ангедония (anhedonia) • У детей и подростков с биполярным рас мания (mania) стройством возникают периоды аномально припод нятого настроения, возбужденности и/или раздра эйфория (euphoria) жительности.

анаклитическая депрессия (analitic depression) • У них могут наблюдаться такие симптомы, большое депрессивное расстройство (MDD, major как завышенная самооценка, снижение потребности depressiol disorder) во сне, ускоренная речь, стремительное переключе дистимическое расстройство (DD, dysthymic ние мыслей с одной на другую, отвлеченность вни disorder) мания и безрассудное поведение.

двойная депрессия (double disorder) • Биполярное расстройство гораздо менее рас пространено среди детей и подростков по сравнению депрессивный когнитивный стиль (депрессоген с большим депрессивном расстройством, его распро ные когниции) (depressogenic cognetions) страненность оценивается в 1% и ниже.

внутренняя, устойчивая и глобальная атрибуции • Биполярное расстройство чаще всего возни (internal, stable, and global attributions) кает в конце пубертатного периода, и ему в равной негативная когнитивная триада (negative cogni степени подвержены как лица мужского, так и жен tive trade) ского пола. Наиболее распространенными сопут негативные когнитивные схемы (negative cogni ствующими заболеваниями являются тревожное и tive schemata) кондуктивное расстройства, синдром гиперактивно сти и дефицита внимания, а также расстройства, свя модель предрасположенности и стресса (diathesis занные со злоупотреблением психоактивными веще stress model of depression) ствами.

регуляция эмоций • Очень мало исследований было посвящено биполярное расстройство I типа (bipolar I disorder) изучению причин возникновения биполярного рас биполярное расстройство II типа (bipolar II disorder) стройства у детей и подростков. Семейные и генети ческие исследования, проводимые среди взрослых, циклотимическое расстройство (ciclothmic disorder) Глава УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ 296 Глава ИНТЕЛЛЕКТ И УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ Первые упоминания о людях с интеллектуальны ми нарушениями были обнаружены у римлян, кото Научную историю идиотии еще рые иногда держали «дураков» для развлечения до нужно создавать;

данные по ней мовладельцев и их гостей (Kanner, 1964). Эти люди скудны, а исследования не очень находились на содержании у богатых, и с ними не привлекательны.

плохо обращались. Но тем не менее всю последую P. M. Duncan & W. Millard, щую историю развития человечества, судя по до шедшим до нас фактам, абсолютное большинство людей с интеллектуальными и прочими нарушени Так сетовали авторы одной из первых професси ями испытывали пренебрежение со стороны горо ональных книг по теме умственной отсталости, или жан, не получая никакой поддержки. Мартин Лю «идиотии», как она называлась почти полтора века тер, немецкий теолог, отец Реформации 1517 года, назад. Термин «идиот» происходит от греческого объяснял, как странная внешность и поведение ре слова, обозначавшее частное лицо (Kanner, 1964). До бенка (наиболее вероятно, ребенка с умственной от середины XIX столетия дети и взрослые, которым сталостью, но это заболевание еще не было извест сегодня поставили бы диагноз умственной отстало но в то время) связаны с одержимостью дьяволом:

сти, зачастую помещались вместе с людьми, страда ющими психическими заболеваниями. Как правило, их игнорировали или боялись даже медики, потому что их отличия во внешности и в способностях были Ему было двенадцать лет, он обладал зрени тогда очень мало исследованы. ем и всеми другими чувствами, так что кто то со стороны мог посчитать его нормальным ребен Хотя страхи, возмущение и презрение вековой ком. Но он не делал ничего, кроме того, что ел за давности продолжают затмевать многие важные от четверых крестьян или молотильщиков. Он ел, крытия, касающиеся интеллекта ниже нормального, испражнялся и паясничал. Если кто то пытался в течение прошедшего столетия произошли мону ментальные достижения в сфере умственной отста заняться им, он кричал. Если что то ему не нра лости: и в определении ее причин, и в предоставле вилось, он плакал… Ибо в силах дьявола развра нии лечения. Лучшее понимание развития детей с щать людей, имевших рассудок и душу, когда он умственной отсталостью, вкупе с исследованиями в вселяется в них. Дьявол сидит в таких слабоум генетике, психопатологии и в других областях, рез ных на месте души их!

ко изменило лицо этой сферы. Оценить стремитель ное развитие знаний и методов лечения, равно как Господствующее неправильное понимание и лече и понять предубеждения и невежество, которые ние людей с умственной отсталостью начало изме нужно было преодолеть, можно посредством обзора няться к концу XVIII столетия, подпитываемое об того, как с течением времени менялись взгляды на наружением одичавших или «диких» детей, таких это заболевание.

как Виктор, «дикий мальчик из Авейрона» (описан ный в главе 1), и распространением гуманистичес ких усилий помочь другим угнетаемым или игнори руемым группам, таким как рабы, заключенные, ду шевнобольные и люди с физическими недостатками.

К середине XIX столетия общее представление об умственной отсталости распространилось из Фран ции и Швейцарии на большую часть Европы и Се верной Америки. Также в середине XIX века доктор Самуэль Дж. Хоу, убедив своих современников в том, что за воспитание и образование слабоумных нести ответственность должно общество, открыл первое гуманистическое учреждение в Северной Америке для людей с умственной отсталостью — Массачусетскую Школу для слабоумных детей и детей идиотов.

К концу XIX столетия лечение людей с интеллек туальными нарушениями и специальные образова тельные нужды перешли под ответственность госу дарственных школ и учреждений. Однако первона Следствием невежества являлась сегрегация подвергав чальный оптимизм в отношении лечения умственной шихся лечению детей с умственной отсталостью, что сей отсталости увядал. С увеличением числа проходя час считается негуманным.

щих лечение стало ясно, что для многих людей нет Умственная отсталость никакой надежды вернуться в свою семью или воз фотоаппарат, они смогли получить снимки наблю вратиться в общество. На протяжении приблизи даемых ими картин. Их фотографии вынесли поло тельно двух десятилетий пациенты подобных учреж жение многих пациентов таких клиник на обсужде дений считались пожизненными их обитателями, и ние общества. Управляющие приписали использова обучение их элементарным профессиональным навы ние одиночного содержания и ограничения движений кам, таким как умение производить уборку или гото нехватке персонала: «Что мы можем поделать с теми вить пищу (что во многих случаях использовалось пациентами, которые не согласны подчиняться? Мы для нужд учреждения) заменило основное академи вынуждены запирать их или связывать, или давать ческое обучение (Kuhlmann, 1940). им седативные средства, или вселять в них страх» (Blatt & Kaplan, 1966). Благодаря этим разоблаче Заслугой родителей детей с умственной отстало ниям осведомленность общества о грубых наруше стью можно считать создание подхода и способа дей ниях условий лечения людей с умственной отстало ствий, совершенно отличающихся от убеждений, стью достигла пика.

распространенных в обществе и среди профессиона лов. К 1940 м годам родители начали объединяться в группы и создавать местные центры диагностики Сенсация евгеников и поддержки, чтобы увеличить доступность обще Теория эволюционной дегенерации, распростра ственной помощи. Эти группы в 1950 году слились ненная в XIX веке, объясняла интеллектуальные и в Национальную Ассоциацию помощи детям с за социальные проблемы детей с умственной отстало держкой психического развития, которая быстро стью регрессией к раннему периоду развития чело организовала научную палату, включающую в себя вечества (Bowler, 1989). На самом деле специалис представителей любой специальности, которая мог ты в сфере умственного недоразвития в XIX веке ла хоть как то помочь в исследовании, профилакти верили, что обнаружили «недостающее звено» меж ке и лечении людей, страдающих умственной отста ду людьми и низшими видами (Gelb, 1995). J. Langdon лостью (Kanner, 1964). Эти старания набрали силу, H. Down, наиболее известный по клиническому опи когда президент Джон Кеннеди, сестра которого санию генетического синдрома, носящего его имя, страдала задержкой психического развития, сфор интерпретировал «странные аномалии» в своей кли мировал Президентскую Комиссию по умственной нической выборке пациентов с умственной отстало отсталости в 1962 году и создал национальную про стью, эволюционным регрессом к монголоидной грамму для борьбы с умственной отсталостью.

расе (Down, 1866). Даун считал, что родители, при К середине шестидесятых годов печальные усло надлежащие к одной расовой группе, могут произ вия существования пациентов государственных кли вести на свет ребенка с умственной отсталостью, ник для людей с умственной отсталостью были ос представляющего собой «ретрогрессию» к другой вещены одновременно молодым нью йоркским ре группе. Построенная на домыслах и ложных умозак портером по имени Джеральдо Ривера и сенатором лючениях, теория эволюционной дегенерации и ее Соединенных Штатов Робертом Кеннеди. Последу взгляды на неполноценность приобрели большую ющие споры вдохновили профессора Бартона Блат популярность в конце XIX столетия в качестве та (Burton Blatt) уговорить своего друга, нештатно объяснения безумия, умственных недостатков и со го фотографа Фреда Каплана (Fred Kaplan), сопровож циальной денвиации. Врезка 9.1 показывает, как эта дать его в путешествии по задним палатам подобных распространенная теория использовалась для удоб учреждений. Привязав к запястью Каплана скрытый ного объяснения нежелательных человеческих черт.

Врезка 9. Дурная слава семьи Калликаков Психолог Генри Годдарт, основавший одну из самых больших воспитательных школ для людей с умствен ной отсталостью в начале XX века, был также сторонником популярной теории дегенерации и движения евгеников. В своей книге «Семья Калликак: изучение наследования слабоумия» (1912), Годдарт просле дил две линии потомков солдата войны за независимость, Мартина Калликака. Калликак (это имя Годдарт создал путем сочетания двух греческих слов: калос, что значит «приятный, привлекательный», и какос, что значит «плохой, порочный») стал отцом ребенка слабоумной буфетчицы во время войны, вставшего у ис токов первой линии, а затем Мартин Калликак дал жизнь другому ребенку, от «приличной девушки», на которой женился после войны.

Годдард сообщает, что многие потомки по первой линии были слабоумными, делинквентными, бедны ми и подверженными алкоголизму, в то время как потомки по второй линии имели хорошую репутацию.

Он считал, что эти выводы являются доказательствами наследования ума, хотя совершенно не обратил внимания на очевидное различие условий существования этих двух семей (Achenbach, 1982). Если более пристально вглядеться в опровержение (из предисловия к книге), то можно увидеть: «Это правда, что мы выдвигали несколько категоричные утверждения и делали выводы, которые кажутся недостаточно научно обоснованными».

298 Глава К 1910 году большого влияния добилась евгени недееспособность и поведение людей, страдающих ка. Она была впервые определена сэром Фрэнсисом умственной отсталостью, считались доказатель Гальтоном (двоюродным братом Чарлза Дарвина) в ством их моральной неустойчивости. Это убеждение 1883 году как «наука, которая имеет дело со всеми привело к использованию диагностического терми изменениями, улучшающими врожденные качества на «моральный имбецил», или «слабоумный», для расы» (цитата по Kanner, 1964, стp. 128). Внимание описания и объяснения их отличий. Это представ общества и специалистов переместилось от нужд ление превратилось в непосредственное объяснение людей, страдающих умственной отсталостью, к об актов девиантного поведения и оправдывало широ суждению нужд общества;

общество должно быть комасштабные попытки идентифицировать и конт защищено от возможного вреда, наносимого присут ролировать подобных людей. Слабоумные, чьи ум ствием в нем людей с умственными проблемами. ственные нарушения являлись наименьшими, счи тались угрозой обществу, поскольку, в отличие от безумцев, они могли с легкостью сойти за нормаль Лео Каннер (Leo Kanner), пионер в изучении ных (Gelb, 1995). Люди с интеллектуальными нару аутизма и умственной отсталости, соответствующим шениями и другие «нежелательные лица» в очеред образом описывает превалирующее отношение:

ной раз стали восприниматься как угроза для обще ства;

их вновь боялись и подвергали остракизму.

Тем временем первые специалисты в психологии Ощущение, что общество оказалось в серьез развития выдвинули предположение, что дети с 8 до ной опасности, создало атмосферу нарастающей 12 лет проходят через «стадию предков», и в эти паники. Люди с умственным дефектом считались годы возникает нравственное мышление. Как опи представляющими собой угрозу для цивилизации сывает это Стэнли Холл (G. Stanley Hall), выдаю и тяжелую ношу для школы, неисправимыми дома, щийся психолог, игравший важную роль в развитии неразборчивыми в сексуальных отношениях, про психологии образования, дети в этом возрасте были изводящими слабоумное потомство, жертвами и «зрелыми варварами», которым требовались настой причиной бедности, дегенерации, преступлений чивые усилия социума, чтобы можно было с уверен и болезней (Kanner, 1964).

ностью сказать, что они прошли эту стадию и стали готовы к цивилизованной жизни (Gelb, 1995). Люди с различными нарушениями или с меньшим соци В результате, людей с умственной отсталостью альным статусом — особенно члены меньшинств, часто обвиняли в социальных невзгодах того време женщины, дети, а также те, чьи физические и ум ни, что является убедительным примером того, как ственные способности вызывали сомнение — стали ярлык, прикрепленный к проблеме, зачастую стано считаться неспособными рассуждать или мыслить, вится объяснением ее. Врезка 9.2 фактически пред что, конечно, обеспечило дальнейшие оправдываю ставляет собой статью из New York Times от щие обстоятельства для ущемления их прав и воз года, отражающую истинное отношение. Внешность, Врезка 9. Взгляды на умственную отсталость начала XX века — газетное сообщение слабоумные пополняют ряды преступников доктор Генри Стоддард сообщает, что социальные проблемы могут быть решены путем сегрегации их не позволяйте им жениться он считает, что такая политика со временем серьезно уменьшит преступность, болезни и пьянство Из армии слабоумных Соединенных Штатов, насчитывающей 300 000 человек, приходят рекруты, по полняющие ряды пьяниц, преступников, нищих и других изгоев социума. Двадцать пять процентов дево чек и мальчиков в наших исправительных учреждениях умственно неполноценны и не способны видеть разницу между хорошим и плохим, или слишком слабохарактерны, чтобы поступать хорошо всякий раз, когда есть хоть малейшее побуждение совершить плохое. Шестьдесят пять процентов этих детей имели мать или отца, или же обоих, страдающих слабоумием. Наша страна так давно не предпринимала никаких попыток сегрегации подобных невменяемых людей, что число их непрерывно увеличивается… За счет этой армии ширятся ряды преступников, нищих, пьяниц, людей никогда не поступавших хоро шо и других, не приспособленных к общественной жизни. Их неприспособленность является первопричи ной уверенности в том, что они в конце концов будут обременять общество в том или ином виде. Действи тельно, исследования показывают, что среди преступников, пьяниц и прочих, подобных им, действитель но находится большой процент лиц, умственно неполноценных.

Источник: New York Times, 10 марта 1912.

Умственная отсталость можностей продвигаться вперед. И в самом деле, по По принятым правилам, оценки тестов интеллек общему праву Англии, психически неполноценные, та (со средней величиной в 100, и стандартным от равно как и лица, не достигшие 18 лет, а также за клонением в 15), извлекаются из стандартизован мужние женщины считались неспособными входить ных таблиц, где указываются возраст испытуемого в юридическое соглашение. и число набранных им баллов (Neisser et al., 1996).

Поскольку интеллект определяется в нормальном распределении, приблизительно 95% населения Определение и измерение получают результаты, укладывающиеся в два стандарт интеллекта и адаптивности детей ных отклонения от среднего (от 70 до 130). Соответ ственно, субнормальное интеллектуальное функци На рубеже столетий изыскательская работа двух онирование уровня, определяется IQ, равным 70 и французских педагогов, Альфреда Бине и Теофила ниже (приблизительно 2 стандартных отклонения Симона (Alfred Binet and Theophile Simon), приве ниже среднего).

ла к первым успехам в сфере интеллектуального функционирования детей.

Как мы будем говорить далее, в определение ум ственной отсталости входит не только субнормаль Бине и Симон получили задание разработать спо ное интеллектуальное функционирование, но также соб выявления школьников, которым может потре и субнормальный уровень адаптивного функциони боваться специальная помощь в обучении. Они взя рования. Адаптивное функционирование показыва лись за выполнение этой монументальной задачи, ет то, насколько эффективно люди справляются с разработав первые системы оценки умений рассуж требованиями повседневной жизни, и насколько они дать и мыслить, которые, как считали исследовате способны жить независимо и придерживаться обще ли, являются основными процессами высшего мыш ственных стандартов (Hodapp & Dykens, 1996). Дву ления. В первых тестах ребенку давалось задание мя из множества доступных тестов, используемых манипулировать незнакомыми предметами, такими для оценки адаптивных способностей у детей, явля как блоки или фигуры, решать головоломки и под ются шкалы Вайнленда (Vineland) и шкалы Адап бирать части знакомого объекта. Этот тест потом тивного Поведения, которые направлены примерно превратился в шкалу Стенфорд—Бине, которая ос на десять сфер адаптивных способностей. Заметьте, тается одним из наиболее распространенных тестов что некоторые дети и подростки могут научиться интеллекта (Achenbach, 1982).

довольно хорошо адаптироваться к своему окруже Начиная с этих первых оценок мыслительных нию, несмотря на то, что их коэффициент интеллек способностей, общий интеллект теперь определяет та по тестам ниже нормы, так что их нельзя причис ся коэффициентом интеллекта (IQ или его эквива лять к людям, страдающим умственной отсталос лент), устанавливаемым путем оценки по одному тью. В табл. 9.1 перечислены примеры из нескольких или нескольким стандартизованным, подобранным сфер, охватывающих адаптивное поведение.

под человека тестам интеллекта, таким как Вексле ровские шкалы интеллекта — III (WISC III), Стен Споры о коэффициенте интеллекта форд—Бине IV и набор тестов для детей Кофмана.

Эти тесты оценивают различные вербальные и ви Так как интеллект человека относительно стаби зуально пространственные навыки у детей, такие лен, заманчиво было бы предположить, что он во как знание окружающего мира, представление о многом является врожденным и постоянным. С дру сходстве и различии, математические понятия, ко гой стороны, если интеллектуальное и когнитивное торые, как предполагается, в своей совокупности развитие в значительной степени зависят от окружа составляют общую конструкцию, называемую ин ющей среды, возможно, когнитивный рост можно теллектом.

Таблица 9. Примеры из сфер, по которым оценивается адаптивное поведение Сфера Примеры Базовые навыки развития Сенсорное развитие, моторное развитие Коммуникация Экспрессивная речь, рецептивная речь, навыки письма и чтения Регулирование эмоций и саморегулирование Умение справляться с ситуацией, поступление в новую школу или на новую работу, межличностные конфликты Социальные и межличностные навыки Базовые навыки общения, участие в группе, игровая деятельность и навыки Навыки самообслуживания Одевание, прием пищи, опрятность, личная гигиена и уход за собой Потребительские навыки Обращение с деньгами, счетом в банке, управление бюджетом, умение делать покупки Бытовые навыки Умение готовить, убирать дом, вести хозяйство, чинить и ремонтировать вещи, стирать и приводить в порядок свою одежду Источник: Halpen, Lehmann, Irvin & Heiry, 1982.

300 Глава стимулировать в раннем возрасте, и тем самым сни ченность относительно низкими средними показате зить степень умственной отсталости. лями по тестам интеллекта у афро американцев.

Хотя исследования с использованием разных тестов Поскольку интеллект измеряется с учетом возрас и разных выборок дали ряд результатов, средние та, IQ в основном остается стабильным и в детстве, и показатели афро американцев обычно на 1 стандарт во взрослом возрасте (Canivez & Watkins, 1999). Ис ное отклонение (около 15 единиц IQ) ниже, чем ключением из этого общего правила является измере показатели белых американцев (Neisser et al., 1996).

ние IQ во младенчестве, поскольку тут еще возможны В статье «Насколько мы можем поднимать IQ и некоторые колебания. Для типично развивающихся школьные достижения?», вызвавшей оживленную детей IQ, определенный на первом году жизни, фак полемику, Артур Дженсен (Arthur Jensen, 1969) до тически не коррелирует с IQ в двенадцатилетнем воз казывал, что наследуемость IQ высока и среди бело расте (Vernon, 1979). Однако когда детям исполняет го, и среди черного населения (примерно 80%), и ся четыре года, корреляция с IQ, измеренному на поэтому разница в средних показателях IQ между лет позже, высока (r = 0,77) (Neisser et al., 1996).

ними, возможно, была изначально генетически оп Тем не менее для младенцев и детей с задержкой ределена. Это заключение привело к критическому развития или с умственной отсталостью картина анализу программ обогащения окружающей среды, является совершенно иной. При низких уровнях IQ которые только начинали укрепляться в различных (скажем, меньше 50) даже у младенцев наблюдает обществах. Многие ученые считали обнаружения и ся его стабильность во времени, с корреляцией меж выводы Дженсена (которые при ретроспективном ду показателями в младенчестве и в детстве от 0, рассмотрении оказались незрелыми и основанными до 0,97 (Sattler, 1998). Исследователи также обнару на неполных исследованиях) как результат недо жили сходный рисунок стабильности IQ у детей с статка знаний в лучшем случае, и как расизм — в легкой и умеренной задержкой умственного разви худшем. Книга «Кривая нормального распределе тия, с очень высокой корреляцией IQ (от 0,70 до ния» (Herrnstein & Murray, 1994) поддерживает пла 0,90) между тремя и восемью годами (Bernheimer & мя этой дискуссии в академических кругах и на об Keough, 1988). У людей с умственной отсталостью щественной арене.

подобная стабильность обычно распространяется и на взрослый возраст (C. A. King, 1997). Несмотря на продолжающиеся споры, экономи ческое и социальное неравенство (а не необъектив Даже при том, что IQ младенцев и маленьких де ность теста или расовые различия) является наибо тей с задержкой когнитивного развития вряд ли из лее простым объяснением существующих группо менится, соответствующая окружающая среда помо вых различий в показателях теста между черными гает детям раскрыть весь свой потенциал. С начала и белыми американцами (Slone, Durrheim, Lachman 1960 годов исследователи, занимающиеся развитием & Kaminer, 1998). Любой человек, вне зависимости детей и умственной отсталостью у детей, разрабаты от расовой принадлежности или уровня интеллек вали программы ранней стимуляции, которые могут та, выигрывает от соответствующего воздействия помочь детям с задержкой развития и невыгодными окружающей среды, что оказывает значительное условиями окружающей среды, простроенные на влияние на IQ (Landesman Ramey & Ramey, 1999).

имеющихся силах детей. Несмотря на свою сильную Однако больший процент афро американцев и дру генетическую компоненту, умственные способности гих этнических меньшинств, чем белых американ всегда подвержены влиянию опыта. Вполне есте цев, живет в бедности, а бедность связана с плохим ственно, что младенчество и ранний детский возраст питанием, неадекватной гигиеной беременности, предоставляют наиболее удобную возможность для меньшими интеллектуальными ресурсами и сход воздействия на умственные способности, благодаря ными фактами, которые могут негативно влиять на тому, что мозг ребенка стремительно формируется, и развивающиеся умственные способности ребенка благодаря реакции на стимуляцию окружающей сре (Neisser et al., 1996).

ды (Landesman Ramey & Ramey, 1999).

Тем не менее разница показателей IQ уменьшает Несмотря на важность генетического набора, IQ ся. С 1980 года средний показатель афро американ может меняться и меняется у некоторых людей на цев не опускался ниже 90, и разница заключалась в 10–20 единиц с детства до подросткового возраста однозначных числах. Некоторую часть подобных (Simonoff, Bolton & Rutter, 1996). Исход может ши достижений можно отнести на счет множества вве роко варьироваться в зависимости от возможности денных за два последних десятилетия программ, на учиться и развиваться. Дети, живущие в здоровой правленных на образование детей, принадлежащих обстановке, где попечители предоставляют им необ ходимый уровень стимуляции и помогают справ к национальным меньшинствам (Neisser et al., 1996).

ляться со стрессом внешнего мира, имеют большую возможность раскрыть весь свой потенциал. Более того, тесты измеряют лишь ограниченный спектр интеллектуальных способностей и не могут учиты вать уникальную для каждого человека историю на ИТОГИ РАЗДЕЛА учения (Flynn, 1999).

• Отношение к умственной отсталости в ран Являются ли тесты на IQ необъективными или ней истории человечества отмечено невежественно несправедливыми? Многие круги выразили озабо стью и порицанием.

Умственная отсталость • К середине XX столетия ускорилось продви «Я не хочу говорить о школьной ерунде! — жение к пониманию умственной отсталости, по мере воскликнул он довольно громко, когда я спросил, того как родители, исследователи, политики и обще какие предметы нравятся ему больше других. — ство в целом искали лучшие объяснения ее причи Мне нравятся только перемены и завтраки — нам и способы помощи и детям, и взрослым, страда только на них не разрешают идти до того, как ющим умственной отсталостью.

прозвенит звонок!» В этом была некоторая доля • Умственной отсталостью называется ограни правды и даже юмора, хотя я не думаю, что маль ченность как умственного развития, так и адаптив чик вкладывал его в свое высказывание… ного поведения. Тем не менее многие люди с этим Мэттью немного заинтересовался, когда я до заболеванием способны к обучению и могут жить стал некоторые тестовые материалы. Он собрал полной жизнью.

легкую головоломку, предназначенную для детей • Несмотря на свои недостатки, IQ стал основ от года до трех лет, и смог извлечь голоса живот ным стандартом для диагностики умственной отста ных из другой игрушки с секретом. Но его эмо лости в сочетании с другими навыками и способно циональный фон оставался приглушенным, с стями ребенка.

редкими спонтанными проявлениями смеха или радости. Он казался осторожным и осмотритель ным. «Расскажи мне историю об этом, — сказал я Мэттью, держа в руках карточку, на которой были изображены животные, спорящие из за ЧЕРТЫ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ мяча. — Как ты думаешь, что происходит на этой картинке и что эти звери, например: слон и зеб Умственная отсталость относится, возможно, к ра, думают и чувствуют?» Мэттью начал с ходу:

наиболее широким колебаниям когнитивных и пове «Он злится, потому что зебра схватила мяч и убе денческих способностей любого расстройства в детс жала с ним в лес. Вот все, что я вижу». Мои по ком возрасте. Некоторые дети неплохо себя чувству пытки извлечь больше деталей были встречены ют в школе и в обществе, в то время как другие, име одним лишь пытливым взглядом.

ющие значительные физические или когнитивные После нескольких минут разговора мы сдела нарушения, требуют постоянного контроля и поддер ли перерыв и достали его игрушки. «Вам нравят жки. Ситуации с шестилетним Мэттью и восьмилет ся «Звездные войны»?» — спросил он. Мы нашли ней Ванессой иллюстрируют некоторые из особен общий язык на почве звездных сражений, и в этих ных проблем, с которыми ежедневно сталкиваются «идеальных» условиях коммуникация Мэттью ста дети, страдающие умственной отсталостью.

ла более простой и спонтанной. Он выражал ши рокую гамму эмоций во время беседы и вышел на Мэттью: Продвигаясь в своем темпе удобный для себя уровень общения. Постепенно он разговорился, и мы завершили наше общение Мэттью было почти шесть лет, когда его напра более спокойными играми.

вили на психологическое обследование. Краткая школьная характеристика описывала его как ре В личной беседе мать Мэттью рассказала мне бенка «с задержкой развития», и в школе были о его поведенческих проблемах в отношениях с озабочены тем, что его речь и социальные навы другими детьми. По ее словам, он толкался, бил ки весьма ограничены. К тому же дома у него других, кидался предметами и требовал внима бывали вспышки раздражения, а его новый учитель ния. Я сам стал свидетелем небольшого эпизода, в первом классе выражал беспокойство агрессив когда его трехлетняя сестра вошла в комнату:

ным поведением мальчика по отношению к одно «Убирайся! Этот дядя здесь, чтобы играть со классникам.

мной!» В целом Мэттью вел себя как более ма ленький ребенок — например, громко кричал или Впервые я встретился с Мэттью у него дома.

толкался, когда не мог сразу добиться своего.

«Покажи мне какие нибудь из твоих любимых иг Когда мы встречались во второй раз в моем офи рушек или игр», — предложил я ему, не зная, на сколько комфортно он чувствует себя с появле се, IQ Мэттью по WISC III был оценен в 64 едини нием незнакомца в доме. Мэттью был худеньким цы, а его адаптивные способности, на основании мальчиком с кудрявыми волосами, сдержанным данных матерью сведений, по Шкалам Адаптив и настороженным. Он разглядывал меня не ного Поведения составляли 68 единиц. Однако сколько минут, пока я разговаривал с его мате несмотря на свою легкую умственную отсталость рью и отцом. Хотя он сказал: «Хорошо», я не был Мэттью за прошедший год в школе достиг неко уверен, что он именно это имел в виду — он не торых успехов и довольно успешно развивался.

двигался и казался незаинтересованным моим предложением. Мэттью исполнилось шесть лет Ванесса: Развитие в домашних условиях несколько месяцев назад, но я заметил, что его одежда, игры и словарный запас больше соот Ванесса — это восьмилетняя девочка с уме ветствовали таковым у моей трехлетней дочери.

ренной умственной отсталостью (IQ = 52) и огра 302 Глава ниченными коммуникативными навыками. К че Клиническое описание тырем годам ей был поставлен диагноз после Когда психиатр беседует со мной, медико психологического обследования, про перед ним лежат мои бумаги — и он веденного с целью определить, почему она не уже знает, что у меня умственная произносит многие звуки речи и не приобретает отсталость. И это относится ко базовые навыки самообслуживания. Мать Ва всем. Если тебя сочли умственно нессы рассказала нам, что особые потребности отсталым, тебе уже не удастся их ее дочери плохо удовлетворялись, пока она на разубедить. Они никогда не дадут ходилась в специальной школе для умственно тебе благоприятной рекомендации.

отсталых, и как это привело их к решению воспи (Так Эд описал свое собеседование тывать Ванессу дома, с помощью их общества.

при поступлении в государствен ное учреждение (Bogdan & Taylor, «Когда наша семья переехала сюда в 1982).

году, нам сказали, что мы можем получать $55 в месяц, чтобы заботиться о ней дома, или же мо жем отправить ее в Центр детского обучения. У детей с умственной отсталостью способности и У Ванессы определили умеренную умственную умение общаться с людьми могут очень различать ся. При должной поддержке дети с легкими интел отсталость еще до четырехлетнего возраста, и лектуальными нарушениями, как Мэттью, могут мы знали, что не сумеем достаточно хорошо выполнять свои повседневные обязанности, почти удовлетворять ее повседневные потребности с как их сверстники.

настолько ограниченной поддержкой. Так что мы приняли тяжелое решение поместить ее в центр Они могут посещать обычную школу, решать фи обучения. Но даже при том, что Ванесса приез зические и интеллектуальные задачи и создавать осмысленные и продолжительные отношения со жала домой на каждые выходные, мы чувствова сверстниками и взрослыми. Физическое развитие ли, что в ее жизни чего то не хватает;

для уско многих из них протекает нормально, и они могут рения ее развития требовалось что то еще, кро научиться кататься на велосипеде. Другим детям, ме заботы и внимания персонала.

имеющим, подобно Ванессе, более тяжелые наруше Спустя примерно два года положение вещей ния, может требоваться большая помощь в повсе резко изменилось. Ванесса получила травму от дневных делах и большая забота на протяжении все другого воспитанника центра обучения, и мы ре го детства и, возможно, периода взросления, до того шили, что ей следует вернуться домой раз и на времени, как у них сформируются навыки, необхо всегда. Мы приложили все силы, чтобы отыскать димые для ведения самостоятельной жизни.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.