WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 13 |

«Н.П.ШАБАЛОВ Scanned by Shtrumpel НЕОНАТОЛОГИЯ 2 ТОМАХ Том II Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для ...»

-- [ Страница 8 ] --

Антибактериальные препараты и их режимы при НЭК строго не детерми нированы, но врач должен быть гибким, и начало НЭК на фоне антибиотико Таблица 20. Дифференциальный диагноз НЭК Системные болезни Гастроинтестинальные болезни Родовая черепно-спинальная травма, це- Заворот кишки ребро-висцеральный синдром Мальротация Перинатальные инфекции Некротический колит Сепсис Колит при болезни Гиршпрунга Геморрагическая болезнь новорожденных Инвагинация Синдром заглоченной крови Тромбоэмболия пупочных артерий Постасфиксический некроз кишки Спонтанная перфорация кишки Стресс-язва в первые 5 дней жизни Мекониальный илеус Аллергия к белку коровьего молока Заболевания желудочно-кишечного тракта терапии требует смены антибиотиков. Наиболее эффективно назначение ван комицина по 10 мг/кг внутривенно 3—4 раза в день и метронидазола 15 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения. Применяют также цефалоспорины III—IV поколений в сочетании с аминогликозидами, карбопенемы. Смену ан тибиотиков проводят в соответствии с результатами бактериологического ис следования крови, перитонеальной жидкости и стула. Длительность курса ан тибиотиков при I стадии НЭК — небольшая — 3—5 дней, при IIA стадии — 7-10 дней и при ПБ-Ш стадии - 14 дней.

Иммунотерапию проводят иммуноглобулинами для внутривенного введе ния, оптимально содержащими иммуноглобулины (пентаглобин). Послед ний вводят в течение трех дней подряд.

О ферментотерапии и биопрепаратах - см. предыдущий раздел главы.

При тяжелом НЭК проводится коррекция гиповолемии и нарушений свер тывания крови переливанием свежезамороженной плазмы 10—15 мл/кг, тром боцитарной массы, инфузия глюкозосолевых растворов, калия, 5% альбумина.

В целях улучшения оксигенации и коррекции ацидоза показана ИВЛ, при сеп тическом шоке и циркуляторной недостаточности назначают инотропные средства (допамин, добутамин). Назначение инотропов, вазоконстрикторов и вазодилататоров должно тщательно контролироваться и подбираться по по казателям центрального и периферического кровотока, диуреза, КОС и ЦВД и корректироваться инфузионной терапией. Полное парентеральное питание предусматривает и ежедневное введение витамино-минеральных комплексов (см. гл. VI). Важно помнить, что слишком быстрое увеличение нагрузки липи дами при парентеральном питании повышает риск НЭК.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению является пневмопери тонеум. Однако своевременная декомпрессия брюшной полости позволяет снизить интраабдоминальное давление и восстановить артериальный крово ток, оксигенацию и сердечный возврат. Поэтому при симптоматике ста дии показан лапароцентез и дренирование брюшной полости. Если в течение 24—48 ч не наступает улучшения состояния, проводится лапаротомия и удале ние некротизированных тканей и воспалительного экссудата. Эта тактика бо лее раннего оперативного лечения позволяет предотвратить переход в ШБ ста дию и снизить летальность.

Одним из самых тяжелых осложнений хирургического лечения НЭК явля ется синдром короткой кишки, приводящий к уменьшению поверхности всасы вания, а значит — снижению абсорбции нутриентов, большим их потерям, а также воды и электролитов. Считается, что дети выживают, если илеоцекаль ная заслонка интактна и сохранено 11 см подвздошной кишки, но 25 см — ес ли илеоцекальная заслонка отсутствует (Dorney S.F.A. et al., 1985). При синдро ме короткой кишки возникают следующие проблемы для врача (Berseth C.L., Abrams S.A., 1988):

• мальабсорбция нутриентов и воды;

• гиперсекреция желудка;

• бактериальный гиперрост;

• стимуляция интенстинальной адаптации.

Наиболее существенно страдает при синдроме короткой кишки абсорбция Жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), а также витамина B^, ма 350 Глава XX гния, цинка. Желудочную гиперсекрецию можно пытаться корригировать ра нитидином, мальабсорбцию жиров — холестирамином, дефицит электролитов и витаминов — парентеральным их введением, бактериальный гиперрост — придерживаясь принципов, изложенных в разделе «Лечение» при дисбиозе ки шечника. В питании таких детей важны элементные смеси (см. гл. VI). Широ ко используют заместительную ферментотерапию (креон, панцитрат и др.). Ве дение детей с синдромом короткой кишки требует сочетания глубоких знаний и умения наблюдать, сочувствовать больному ребенку, откликаться на совокуп ность клинико-лабораторных данных.

Прогноз. Летальность при НЭК остается высокой и в разных отделениях ре анимации и интенсивной терапии колеблется от 9 до 28%, особенно среди де тей с массой менее 1500 г (Stevenson D.K. et al., 1998). Примерно трети детей требуется хирургическое вмешательство, летальность в этой группе составляет 40—50%. У выживших детей возможны отдаленные осложнения НЭК: стрикту ры толстой кишки, синдром короткой кишки, а также неврологические изме нения, связанные с последствиями сепсиса и шока. Дети с НЭК нуждаются в длительном (в течение 1—3 лет) реабилитационном лечении под наблюдени ем хирурга, гастроэнтеролога, невропатолога, окулиста, поскольку рациональ ная восстановительная терапия может существенно улучшить качество жизни детей, даже при наличии отдаленных последствий.

Профилактика. НЭК не может быть полностью устранен, но некоторые профилактические меры с учетом механизмов его развития должны предпри ниматься для его предупреждения. В нескольких рандомизированных исследо ваниях показана эффективность пробиотиков {Lactobacillus GG) и назначаемо го внутрь IgA, а также протективная роль грудного молока. Раннее начало эн терального питания грудным молоком достоверно снижает частоту НЭК. Од нако расширение объема питания должно быть постепенным, не превышать 20 мл/кг/сут. и проводиться с обязательной оценкой индивидуальной толе рантности к пище. Считается, что среди положительных эффектов антенаталь ного применения стероидов при угрозе преждевременных родов есть и умень шение вероятности развития НЭК у недоношенного ребенка.

Различные варианты непроходимости ЖКТ, требующие хирургического на блюдения и лечения изложены в главе XXIII, наследственные синдромы маль абсорбции и мальдигестии — в нашем учебнике «Детские болезни» (СПб: Пи тер, 2002).

Глава XXI. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Основные гормоны, синтезируемые в клетках щитовидной железы и секре тируемые в кровь, — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Необходимыми ком понентами для синтеза тиреоидных гормонов являются йод и аминокислота тирозин, поступающие в организм с пищевыми продуктами.

За сутки щитовидная железа секретирует 80—100 мкг Т4. Около 30% этого гормона превращается в Т3 (30 мкг/сут.). Примерно 80% общего количества Т3 образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях (глав ным образом в печени и почках), а 20% секретируется щитовидной железой.

Гормональная активность Т3 в 3 раза выше, чем Т4. Другой путь метаболизма Т4 — образование позиционного изомера Т3 — реверсивного Т3 (гТ3).

Гормоны щитовидной железы находятся в сыворотке крови как в свобод ной, так и в связанной форме, причем гормональной активностью обладают только свободные Т4 и Т3 (FT4 и FT3). Преобладающее количество указанных гормонов прочно связано с транспортными белками, в первую очередь с тирок синсвязывающим глобулином (75% связанного Т4 и более 80% связанного Т3), тироксинсвязывающим преальбумином и альбумином (15 и 10% связанного Т4 соответственно). Доля FT4 и FT3 очень мала: соответственно 0,03 и 0,3% их общего содержания в сыворотке.

Важнейшим биологическим эффектом тиреоидных гормонов считается сти муляция синтеза белка. Т4 и Т3 воздействуют также и на процессы, протекаю щие в митохондриях и других органеллах, в клеточной мембране и цитоплазме, где контролируют образование тепла, скорость потребления кислорода и интен сивность окислительных процессов, активность ферментативных систем, про цессы роста, дифференцировку ряда тканей организма. У млекопитающих и че ловека тиреоидные гормоны особенно важны для развития ЦНС. Рецепторы к Т3 в клетках головного мозга появляются с 8-й недели внутриутробного разви тия, т.е. до начала функционирования собственной гипоталамо-гипофизар но-тиреоидной системы. Тиреоидные гормоны стимулируют пролиферацию и миграцию нейробластов, рост аксонов и дендритов, дифференцировку и мие линизацию олигодендроцитов, формирование синапсов;

активируют экспрес сию гена, кодирующего белок миелина, а также способствуют накоплению ли пидов и гликопротеидов в нервной ткани. Таким образом, материнский тирок син (а в клетках головного мозга плода единственный путь получения Т3 — вну триклеточное дейодирование Т4) способствует развитию ЦНС плода и особен но миграции нейронов в кору головного мозга в I триместре беременности.

Зачаток щитовидной железы возникает на 3—4-й неделе внутриутробного развития как выпячивание вентральной стенки глотки между I и II парами жа 352 Глава XXI берных карманов у основания языка. С 10—12-й недели щитовидная железа плода способна захватывать йод, синтезировать йодтиронины и накапливать коллоид. Необходимый для синтеза гормонов щитовидной железы йод посту пает от матери и частично образуется в плаценте в результате дейодирова ния Т4. До 50% тироксина в крови новорожденного может быть материнского происхождения. Постепенно функциональная активность щитовидной железы нарастает, и к 36-й неделе концентрация тироксина и трийодтиронина в крови плода достигает уровня взрослых.

Врожденный гипотиреоз (ВГ) — заболевание, обусловленное полным отсут ствием или уменьшенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной же лезой либо снижением их действия на ткани-мишени. Встречается с частотой от 1:1700 до 1:5500 новорожденных. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков.

Этиология. У 85—90% больных первичный ВГ обусловлен гипоплазией или аплазией щитовидной железы в результате поражения ее зачатка на 4—9-й не деле внутриутробного развития. Нарушения формирования щитовидной желе зы могут быть связаны с влиянием тиреостатических препаратов (мерказолил, большие дозы йода, бромиды, соли лития, транквилизаторы), принимаемых женщиной в I триместре беременности;

антитиреоидных антител при аутоим мунном тиреоидите у матери;

токсических и ряда химических веществ. У части детей причиной ВГ могут быть внутриутробные инфекции. Доказана этиологи ческая роль рентгеновского или радиоактивного облучения беременной, попа дания в ее организм радиоактивных изотопов йода (в том числе прием Ш1 с ди агностической или терапевтической целью).

Гораздо реже причиной первичного ВГ являются генные дефекты биосин теза или секреции тиреоидных гормонов, наследуемые чаще по аутосомно-ре цессивному типу. Гены, контролирующие синтез гормонов щитовидной желе зой, картированы на 1-й и 22-й хромосомах.

Снижение функции щитовидной железы вследствие недостаточности ти реотропного гормона гипофиза (вторичный гипотиреоз) или тиролиберина (третичный гипотиреоз) может быть следствием аплазии или гипоплазии гипо физа или гипоталамуса, кровоизлияния, гипоксии гипоталамо-гипофизарных отделов мозга при осложненном течении беременности и родов. В этих случа ях, как правило, имеется недостаточность и других тропных гормонов гипофи за, нередко в сочетании с пороками развития лица (расщелина губы и неба, ор битальный гипертелоризм, единственный центральный резец), сердца, желу дочно-кишечного тракта и др. Изолированный вторичный и третичный гипо тиреоз может развиваться в результате очень редкого наследственного дефекта синтеза тиреотропного гормона.

Причины врожденного гипотиреоза у детей и распространенность некото рых его форм представлены в таблице 21.1.

Патогенез. Стойкая недостаточность тиреоидных гормонов, возникшая внутриутробно, приводит к нарушению дифференцировки мозга и перифери ческой нервной системы: уменьшению количества нейронов, недоразвитию некоторых отделов мозга, чаще мозжечка, зрительных и слуховых анализато ров, нарушению миелинизации нервных волокон. Эти изменения почти необ ратимы при позднем (после 3—4-недельного возраста) начале адекватной заме стительной терапии. Кроме того, в нейронах мозга, синапсах снижается обра Заболевания желез внутренней секреции Таблица 21. Причины врожденного гипотиреоза у детей и распространенность некоторых его форм Форма гипотиреоза Этиология Частота Врожденный гипотиреоз 1: 1. Первичный 95% Дисгенезия шито- Как правило, спорадическое состояние: 85-90% видной железы • аплазия;

всех случаев • гипоплазия;

первичного ВГ • эктопия щитовидной железы Врожденные нару- Заболевания с аутосомно-рецессивным ти- 1:30 шения гормоногенеза пом наследования: 10-15% в щитовидной же- • нарушение органификации йода (часто);

всех случаев лезе • снижение чувствительности к ТТГ (редко);

первичного ВГ • нарушение транспорта йодидов (редко);

• нарушение синтеза или транспорта тирео глобулина (редко);

• нарушение дейодирования тирозинов (редко) 2. Вторичный и третичный 5% Гипопитуитаризм Дефицит ТТГ в сочетании с дефицитом дру- 1:110 гих тропных гормонов гипофиза Изолированный де- Генетически обусловленный дефект синтеза Не установлена фицит ТТГ ТТГ 3. Транзиторный гипотиреоидизм Не установлена Прием матерью ан- Гипотиреоз проходит через 1—2 нед. после рождения по мере вы титиреоидных ведения из организма тионамидов средств Дефицит йода у ма- Если в постнатальном периоде ребенок продолжает недополу тери чать йод с пищей, гипотиреоз сохраняется и может привести к необратимым нарушениям физического и психического раз вития Избыток йода Прием в пре- и постнатальном периоде (передозировка йодсо держащих препаратов при лечении беременной, амниография с йодсодержащими контрастными веществами, использование йодсодержащих антисептиков) Материнские анти- При аутоиммунном тиреоидите у матери антитела, блокирую тела щие рецепторы ТТГ, проникают через плаценту зование моноаминов, нейропептидов, нейромедиаторов и других биологичес ки активных веществ, снижено количество рецепторов к катехоламинам, что сопровождается угнетением функции ЦНС.

В условиях недостаточности тиреоидных гормонов снижается образование энергии, синтез белка, липогенез и липолиз, глюконеогенез, биосинтез неко торых гормонов (соматотропин, глкжокортикоиды и др.), ферментов и гормо нов печени, почек, желудочно-кишечного тракта;

в тканях накапливается му чин. Указанные изменения при ВГ появляются еще внутриутробно, но даже Глава XXI при тяжелом гипотиреозе в первые часы и дни жизни у ребенка обычно выра жены слабо, поскольку компенсируются за счет транспортной, гормональной функции плаценты. После рождения метаболические нарушения постепенно нарастают и приводят к формированию задержки роста и дифференцировки скелета, снижению функциональной активности скелетных и гладких мышц, кроветворной системы, кожи, эндокринных желез, гуморального и клеточного иммунитета, активности ферментов печени, почек, желудочно-кишечного тракта.

Классификация гипотиреоза представлена в таблице 21.2.

Клиническая картина ВГ развивается постепенно. Выраженность симпто мов зависит от причины и тяжести гипотиреоза. Если явные симптомы отмеча ются уже на первой неделе жизни, можно заподозрить тяжелую форму гипоти реоза вследствие аплазии или резкой гипоплазии щитовидной железы. Гипоти реоз вследствие умеренной гипоплазии, эктопии щитовидной железы или на рушений гормоногенеза может не иметь клинических проявлений в период но ворожденное™ и даже проявиться после 2—6-летнего возраста. Пальпируемая щитовидная железа, или большой зоб (встречается редко), чаще указывают на транзиторный характер гипотиреоза. Кроме того, стертая клиническая картина ВГ может быть обусловлена грудным вскармливанием, поскольку грудное мо локо содержит довольно значительное, но недостаточное для полной компен сации количество тиреоидных гормонов. Однако ряд симптомов позволяет за подозрить ВГ уже в первые дни жизни.

Ребенок с ВГ чаще рождается от переношенной беременности либо на 40—42-й неделе после родовозбуждения и родостимуляции. Нередко возника ют осложнения в родах: затяжные роды, внутриутробная гипоксия, требующие экстренного вмешательства. Длина тела при рождении средняя, масса тела нормальная либо более 4 кг.

В период новорожденное™ отмечают следующие симптомы: окружность головы обычно нормальная, но роднички (не только лобный, но и малый) больших размеров (размеры малого родничка >0,5 см бывают не более, чем Таблица 21. Классификация гипотиреоза По срокам По степени выраженности По уровню поражения возникновения клинико-биологических нарушений Первичный Врожденный Латентный (субклинический) Обусловлен дефектом Приобретенный Клинические проявления отсутству биосинтеза Т4 (и Т3) Встречается реже, ют, уровни Т4 и Тз нормальные, уро вследствие нарушений поэтому, решая во- вень ТТГ повышен >10 мЕД/л.

в щитовидной железе прос этиологии, Манифестный Вторичный следует иметь в виду Имеются клинические признаки ги Обусловлен снижением возможность врож- потиреоза, обусловленные низким биосинтеза Т4 (и Тз) денного гипотирео- содержанием Т4 и Т3 в крови и тканях в результате дефицита за с поздними кли- Осложненный ТТГ (гипофизарный) ническими прояв- Помимо характерных для манифест или тиролиберина (ги- лениями ной формы клинико-лабораторных поталамический) изменений имеются осложнения, на Резистентность к тирео- пример, выпот в полости перикарда идным гормонам Заболевания желез внутренней секреции у 3% здоровых детей), открыт сагиттальный шов. Лицо и туловище несколько отечны, тургор тканей повышен, физиологический гипертонус сгибателей и рефлексы новорожденных сохранены, замедлено время ахиллова рефлекса.

Характерно позднее отпадение пуповинного остатка, расхождение прямых мышц живота, пупочная грыжа. При осмотре во сне можно обнаружить уме ренную брадикардию и приглушение тонов сердца.

С возрастом симптомы ВГ становятся более очевидными и достигают пол ного развития к 3—6-месячному возрасту (табл. 21.3). В большинстве случаев щитовидная железа у больных ВГ не увеличена, но при нарушенном синтезе тиреоидных гормонов можно обнаружить ее увеличение уже при рождении (мягкий, ферментный зоб).

Таблица 21. Клинические проявления гипотиреоза у новорожденных и детей раннего возраста Дети грудного возраста Показатели Новорожденные и первых лет жизни Рост Средний Задержка роста, диспропорцио нальное телосложение (короткие конечности с широкими кистями и стопами, относительно крупные туловище и голова) Вес Средний или выше среднего Плохие прибавки в массе тела Аппетит Затруднения при кормлении (вя- Снижен лое, неэффективное сосание, циа ноз и приступы апноэ при корм лении) Психика, Нарастающая сонливость, адина- Вялость, сонливость, задержка поведение мия, неохотный крик, редкий психического развития, умствен плач, вялое сосание ная отсталость Нервная Синдром угнетения ЦНС Атаксия, нарушения координации система движений, пирамидные симптомы (спастическая диплегия), нейро сенсорная тугоухость и косоглазие ЖКТ Позднее отхождение мекония, Метеоризм, запоры вздутие живота Кожа Бледная с «мраморностью», слег- Бледная, сухая, шелушащаяся, хо ка суховатая, утолщенная кожная лодная складка;

немотивированный циа ноз при манипуляциях по уходу;

интенсивная и пролонгированная (более 10 дней) транзиторная жел туха новорожденных Терморегу- Плохое удерживание тепла, ребе- Гипотермия (холодные кисти, сто ляция нок легко охлаждается пы) Подкожная Отечные лицо, губы, веки, надключичные ямки, тыльные поверхности клетчатка кистей и стоп Глава XXI Таблица 21.3 (продолжение) Дети грудного возраста Показатели Новорожденные и первых лет жизни Придатки Не изменены Позднее прорезывание зубов;

лом кожи кие сухие тусклые волосы Лицо Одутловатое;

полуоткрытый рот Одутловатое;

переносица широкая с широким «распластанным» язы- плоская или впалая, гипертело ком ризм, полуоткрытый рот с широ ким «распластанным» языком, ту пой сонный взгляд Кости, хря- Окружность головы увеличена, Голова гидроцефальной формы, щи саггитальный шов, малый родни- большой родничок открыт. Остео чок открыты хондропатия головки бедренной кости Дыхание Шумное, сопящее;

учащающиеся Стридорозное приступы апноэ, иногда сопро вождающиеся гипоксическими судорогами;

малосимптомные ателектазы в легких Сердце Изменения не типичны, но неред- Границы расширены, тоны приглу ко отмечается тенденция к бради- шенные, брадикардия, АД сниже кардии но. Может быть перикардиальный выпот Мышцы Гипотония, расхождение прямых мышц живота, пупочная грыжа Голос Хриплый, низкий, грубый Зоб Бывает очень редко Редко ЭКГ Чаще не изменена Снижение вольтажа зубцов QRS, уплощение зубца Т, брадикардия Общий ана- Ранняя анемия Нормохромная нормоцитарная лиз крови анемия Биохимичес- Чаще не изменен Гиперхолестеринемия кий анализ крови Рентгено- Исследование не проводят Задержка появления ядер окосте грамма луче- нения (после 3-месячного возрас запястных та). Дизгенезия (зернистость) эпи суставов физов из-за неравномерной их ос сификации Вторичный гипотиреоз в целом характеризуется менее отчетливой клини ческой картиной, чем первичный, поскольку при дефиците ТТГ течение забо левания не такое тяжелое. В клинической картине на первый план выступают признаки дефицита других тропных гормонов, особенно гормона роста. У но ворожденных такими признаками могут быть гипогликемия, микропенис, ги поплазия мошонки, крипторхизм (иногда в сочетании с пороками развития лицевого черепа).

Заболевания желез внутренней секреции Диагноз. Заподозрить ВГ на основании клинических признаков удается не более чем в 5% случаев. Клинические симптомы болезни в период новорож денное™ незначительны, неспецифичны или вообще отсутствуют, что может быть обусловлено защитным действием материнских гормонов, нормальным уровнем Т3 на фоне сниженного уровня Т4. Существует мнение, что возможно сти клинической диагностики ВГ можно повысить, используя метод бальной оценки наиболее типичных симптомов (табл. 21.4).

Обычные лабораторные методы диагностики ВГ в период новорожденнос ти малоинформативны, поскольку гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, снижение вольтажа зубцов QRS и брадикардия на ЭКГ, отставание «костного возраста» от паспортного часто появляются у больных только после 3—6-месяч ного возраста.

Наиболее надежным методом диагностики ВГ у новорожденных является исследование содержания тиреоидных гормонов в крови. Нормальные показа тели содержания гормонов в крови у новорожденных приведены в таблице 21.5.

Поскольку гипотиреоз у новорожденных имеет очень слабые клинические проявления, а также из-за того, что умственную отсталость можно предотвра тить лишь ранним лечением, проводят скрининг всех новорожденных на гипо тиреоз.

В настоящее время в развитых странах мира ранняя диагностика ВГ строит ся на базе лабораторных скрининг-программ, включающих исследование ТТГ и Т4 у всех новорожденных детей. Капиллярную кровь для исследования берут на 3—5-й день жизни на фильтровальную бумагу и пересылают в лабораторию.

Концентрации ТТГ ниже 20 мМЕ/л и Т4 выше 120 нмоль/л достоверно свиде Таблица 21. Клинический скрининг врожденного гипотиреоза Клинический признак Количество баллов* Пупочная грыжа Отечное лицо Запоры Женский пол (соотношение девочек к мальчикам я2:1) Бледность, «мраморность» кожи Макроглоссия Мышечная гипотония Желтуха более 3 нед. Шелушение и сухость, гипотермия кожи Открытый задний родничок Беременность более 40 нед. Масса тела при рождении более 4000 г * При сумме более 5 баллов возникает подозрение на наличие врожденного гипоти реоза.

Глава XXI Таблица 21. Уровни тиреоидных гормонов и ТТГ в крови у новорожденных и детей раннего возраста (Kaplan S.A., 1982) Возраст FTf (пмоль/л) Т (нмоль/л) Т (нмоль/л) ТТГ (мЕД/л) 4 Недоношенные 6,4-20,6 25,7-83,7 0,2-0,77 0,8-5, Родившиеся в срок 1,6-28,3 95,2-167,3 0,2-1,15 1,0-17, (пуповинная кровь) 1—3 дня 28,3-68,2 151,9-290,9 0,5-3,32 1,0-17, 1-2 нед. 20,6-48,9 126,1-213,6 3,84 1,7-9, 2 нед. — 4 мес. 11,6-28,3 90,1-193,0 1,8-3,7 1,7-9, 4-12 мес. 9,0-24,5 100,4-213,5 1,7-4,3 0,8-8, 1-5 лет 10,3-29,6 94,0-193,0 1,6-4,1 0,8-8, тельствуют об отсутствии ВГ. У большинства новорожденных с персистирую щим врожденным гипотиреозом значение ТТГ превышает 50 мМЕ/л, а кон центрация Т4 — ниже 60 нмоль/л. В этих случаях назначают лечение без допол нительного обследования. При повышении ТТГ в капиллярной крови от 20 до 50 мМЕ/л и сниженном или нормальном уровне Т4 повторно определяют кон центрацию ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке венозной крови (см. схе му 21.1).

Повышенные уровни ТТГ и Т4 характерны для вариантов ВГ с высокой ре зистентностью клеток-мишеней к тиреоидным гормонам.

Повышение концентрации ТТГ при нормальных уровнях Тз и Т4 бывает при редкой (1:20 000 новорожденных) генетически обусловленной форме ВГ — снижении чувствительности тиреоцитов к ТТГ (уменьшение числа рецепторов к ТТГ на клетках щитовидной железы). Клиники гипотиреоза нет. Нормализа ция показателей происходит к 9—12-месячному возрасту.

Дефицит тироксинсвязывающего глобулина характеризуется снижением уровня общего Т4 при нормальной концентрации ТТГ и Тз в крови. Это наслед ственное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, частота 1:5000 новорож денных. Уровень FT4 нормальный, клинические проявления гипотиреоза от сутствуют.

Снижение уровня ТТГ ниже 0,5 мМЕ/л свидетельствует о вторичном либо третичном ВГ. Содержание Т3 в крови может быть нормальным или снижен ным при любой форме ВГ.

У недоношенных детей, новорожденных с низкой массой тела, а также в случаях гипотироксинемии определение ТТГ и Т4 следует повторять каждые 2 нед. до 3—4-месячного возраста для исключения случаев поздно проявляю щегося врожденного гипотиреоза. Повторному обследованию до 3—4-недель ного возраста желательно подвергать и детей, у которых имеются симптомы, сходные с симптомами ВГ, независимо от результатов скрининга, поскольку возможны ложно-отрицательные результаты, хотя их частота невелика (1:590 000 исследований).

Заболевания желез внутренней секреции ТТГ в цельной капиллярной крови на 3-5-й день жизни (у недоношенных - на 7-14-й) <20 20- Заместительная ТТГ и Т4 в сыворотке терапия* Эутиреоз T -N ТТГ ТТГ т T -N Исследование повторить через 1 -2 недели T -N ТТГ Диагноз ТТГ T4-N подтвержден Т Если лечение не начато, контроль показателей ежемесячно** * При нормальных показателях ТТГ и Т4 в сыворотке крови, взятой до назначения тиреоидных гормонов, лечение отменить;

контроль — через 1—2 мес.

** Если заместительная терапия начата, лечение следует продолжить;

уточнить диа гноз после 1-1,5 лет.

Схема 21.1. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз.

Важно диагностировать ВГ в период новорожденное™ и как можно раньше начинать заместительную терапию. Поэтому при невозможности гормональ ного обследования допустимо поставить диагноз ВГ у ребенка раннего возрас та при наличии хотя бы трех клинических и одного косвенного лабораторного симптомов и начать лечение. Уточнить диагноз можно при тщательном наблю дении за динамикой клинических симптомов на фоне заместительной терапии и временем появления симптомов гипертиреоза.

Нобходимым и достаточным показанием для лечения гипотиреоза у ново рожденного или грудного ребенка является наличие биохимических признаков заболевания, однако для уточнения причины или формы гипотиреоза целесо образно провести вспомогательные исследования. Размеры, расположение щитовидной железы, наличие эктопированной ткани можно определить при радиоизотопной сцинтиграфии с "Th. Это исследование может быть проведе но только до начала терапии (у детей старше 1,5—2 лет через 2—3 мес. — после ее отмены), поскольку прием тиреоидных гормонов блокирует поглощение изотопа щитовидной железой. В отечественной практике сцинтиграфию щито Глава XXI видной железы проводят при подозрении на эктопию щитовидной железы.

Выяснить форму гипотиреоза в ряде случаев помогает определение тиреогло булина и тиреоидблокирующих антител в крови.

Дифференциальный диагноз проводят со всеми болезнями, сопровождающи мися энцефалопатией, гидроцефалией, пролонгированной желтухой, врож денным стридором, болезнью Гиршпрунга, анемией, а в более старшем возрас те — задержками роста, макроглоссией, олигофренией. Следует помнить, что ВГ никогда не проявляется одним симптомом, а симптомы ВГ нарастают с воз растом тем быстрее, чем тяжелее тиреоидная недостаточность.

Лечение. При любой форме ВГ проводят заместительную терапию тиреоид ными гормонами. В настоящее время наиболее распространенный препарат для заместительной терапии — тироксин (L-тироксин, левотироксин), но ино гда применяют трийодтиронин или комбинированные препараты — тиреотом, тиреокомб. Характеристика препаратов приведена в таблице 21.6.

Первоочередная цель при лечении врожденного гипотиреоза — как можно быстрее повысить уровень Т4 до нормы, чтобы предотвратить или свести к ми нимуму поражение ЦНС. Обычно используют левотироксин в стартовой дозе 10—14 мкг/кг/сут. Считается, что такая доза безопасна и не вызывает гиперти реоза у новорожденных и детей раннего возраста. При этом показано, что уро вень Т4 нормализуется уже через 1 нед. Однако в ряде случаев (например, более поздняя диагностика гипотиреоза, тяжелые сопутствующие заболевания с сер дечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью) целесообразнее начать лечение с дозы 10—15 мкг/сут., повышая ее каждые 3—5 дней до полной тера певтической. Через 3—4 нед. от начала лечения определяют концентрации ТТГ и Т4 в крови и корригируют дозу тироксина так, чтобы уровень ТТГ сохранял ся на нижней, а Т4 — на верхней границе возрастной нормы. Обычные средние дозы для постоянного лечения детей с врожденным гипотиреозом представле ны в таблице 21.7. Лечение пожизненное.

Появление симптомов гипертиреоза (передозировки тиреоидных гормо нов) на низких дозах препаратов — менее 10—20 мкг тироксина в сутки — ско Таблица 21. Клинико-фармакокинетические параметры препаратов тиреоидных гормонов после однократного приема внутрь (ШамбахХ., 1988) Параметр Тироксин Трийодтиронин Степень всасывания 60-80% 90-100% (при приеме натощак) Пик всасывания Через 4-6 ч Через 2-3 ч Начало действия Через 2-3 дня Через 6-12 ч Максимум действия Через 10-12 дней Через 2-3 дня Длительность действия 1—3 нед. 5-10 дней Эквивалент эффективности 1 2- Форма выпуска табл. 100,50,25, 10 мкг табл. 20 и 50 мкг Заболевания желез внутренней секреции Таблица 21. Дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза Возраст Левотироксин, мкг/кг/сут.

0—3 мес. 10- 3-6 мес. 8- 6—12 мес. 6- 1-5 лет 4- 6-12 лет 3- > 12 лет 2- рее всего свидетельствует об отсутствии ВГ, особенно если первоначально диа гноз не был подтвержден данными гормонального обследования. Такие боль ные обязательно должны быть обследованы в специализированном отделении как на фоне лечения, так и после его отмены.

При подозрении на транзиторный характер гипотиреоза (уровень ТТГ оста ется нормальным в течение всего периода наблюдения, потребность в левоти роксине минимальная, при УЗИ или сцинтиграфии щитовидная железа нор мальная или увеличенная) рекомендуют в возрасте после 1,5—2 лет временно отменить левотироксин на 1 мес. и повторить определение FT4 и ТТГ, а также использовать вспомогательные методы исследования.

Лечение вторичного гипотиреоза у ребенка с гипопитуитаризмом начинают после оценки и нормализации (при необходимости) функции коры надпочеч ников. Заместительная доза левотироксина при этом составляет обычно 2—2,5 мкг/кг/сут. Критерием адекватности лечения служит нормальный уро вень Т4.

Одновременно с заместительной терапией в любом возрасте обязательно назначают массаж, гимнастику, препараты витамина D, по возможности, реко мендуют по крайней мере до 9—12-месячного возраста сохранять грудное вскармливание.

Наблюдение за больными ВГ включает регулярный осмотр эндокринолога с оценкой параметров физического развития, «костного возраста», уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в крови с коррекцией при необходимости доз ти реоидных препаратов (табл. 21.8). Показано наблюдение невропатолога, а в дальнейшем психолога, логопеда.

Прогноз. Правильно проводимая начатая до 3—4-недельного возраста заме стительная терапия обеспечивает в дальнейшем у 97% больных нормальное физическое и умственное развитие. Прогноз ухудшается при сочетании ВГ с гипоксическо-травматическим поражением ЦНС или ВУИ.

ТРАНЗИТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Транзиторный неонатальный гипотиреоз (ТНГ) обнаруживается только по ре зультатам неонатального скрининга у 1—2% новорожденных. У недоношенных Глава XXI Таблица 21. Ведение детей с врожденным гипотиреозом Обследование Параметры Сроки Клиническое Рост, скорость роста, психо- Каждые 1—3 мес. в течение первого обследование моторное развитие года жизни, далее каждые 6-12 мес.

Лабораторное ТТГ, Т4 или FT4 Через 1—4 нед. после начала лече обследование Необходимо поддерживать ния, каждые 1—3 мес. в течение пер уровень Т4 в сыворотке вого года жизни, каждые 3—6 мес.

130—150 нмоль/л, не допуская в течение 2-го и 3-го года гипертиреоза, уровень ТТГ — ниже 5 мМЕ/л Рентгенографи- «Костный возраст» Ежегодно ческая оценка Пробы на психическое развитие и интеллект Первая — в 1—1,5 г., вторая — в 5 лет, при необходимости — раньше детей частота его возрастает до 15%, а у новорожденных гестационного возрас та 28—32 нед., перенесших тяжелую перинатальную гипоксию или гнойно-сеп тическое заболевание, — до 75%.

Этиология. Наиболее частые причины ТНГ — недостаточная функциональ ная активность гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у глубоконедо ношенных детей, нарушение синтеза и периферического метаболизма тирео идных гормонов при гипоксии, внутричерепных кровоизлияниях, респиратор ном дистресс-синдроме, тяжелых инфекционных заболеваниях, анемии;

бло када синтеза тиреоидных гормонов антитиреоидными антителами при аутоим мунном тиреоидите у матери, тиреостатиками, избытком йода, некоторыми медикаментами (кордарон, бромиды), проникающими к плоду через плаценту во второй половине беременности.

Клиническая картина. ТНГ протекает без специфических симптомов. Как правило, у новорожденных отмечают длительный отечный синдром, плоскую кривую нарастания массы тела, вялость, угнетение ЦНС, склонность к дыха тельным нарушениям, длительную транзиторную желтуху новорожденных, быструю охлаждаемость, склонность к запорам. В последующем у части детей наблюдается темповая задержка психомоторного развития. Иногда транзитор ный гипотиреоз протекает бессимптомно. Исчезновение клинических симпто мов сопровождается нормализацией лабораторных показателей;

это происхо дит обычно в возрасте от 2 до 9—12 мес.

Выделяют несколько вариантов ТНГ:

Изолированная гипертиреотропинемия (повышенная концентрация ТТГ, обычно в пределах 20—50 мМЕ/л, при нормальном уровне Т4) выявляется ред ко. Если уровень ТТГ выше 50 мМЕ/л или нарастает с течением времени, речь идет, по-видимому, о латентном гипотиреозе. В других случаях причины повы шения уровня ТТГ остаются неясными (возможно материнские гетерофиль ные антитела перекрестно реагируют в системах определения ТТГ). Уровень ТТГ в этих случаях нормализуется в течение 1 года жизни без лечения.

Заболевания желез внутренней секреции Транзиторная неонаталъная гипотироксинемия (снижение Т4 ниже 120 нмоль/л при нормальном содержании ТТГ) выявляется с частотой 1:6000 новорожденных. Она чаще обнаруживается у недоношенных детей, пе ренесших тяжелую гипоксию (у 10—12% недоношенных со сроком гестации 34—36 нед. и у 50—55% детей гестационного возраста 28—32 нед.). Обусловлена незрелостью гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и усиливается од новременно присутствующими тяжелыми заболеваниями, влиянием лекар ственных средств. Функция щитовидной железы нормализуется через несколь ко недель или месяцев.

Транзиторный гипотиреоидизм характеризуется снижением уровня Т4, обычно не ниже 90—100 нмоль/л, и повышением ТТГ в пределах от 20 до 50 мМЕ/л в крови. Встречается с частотой 1:46 000—1:50 000 новорожденных.

Транзиторный гипотиреоидизм может быть следствием трансплацентарного переноса органоспецифических антитиреоидных антител, иатрогенных факто ров, возможно, имеет значение незрелость ферментов, обеспечивающих транс порт йодидов в щитовидной железе.

Транзиторный гипотиреоидизм чаще обнаруживается у доношенных ново рожденных. У части детей можно определить небольшое увеличение щитовид ной железы и легкие симптомы гипотиреоза. Первоначально после определе ния ТТГ и Т4 в крови и по клиническим симптомам у таких новорожденных ди агностируют врожденный гипотиреоз, и дифференциальная диагностика воз можна только в процессе наблюдения за больным.

Заместительную терапию тиреоидными гормонами детям с транзиторным неонатальным гипотиреоидизмом проводят так же, как и при ВГ, но обычно к 3-месячному возрасту обнаруживаются признаки гипертиреоза (беспокой ство, нарушение сна, тахикардия, потливость, учащение стула, отсутствие при бавки массы тела), сохраняющиеся при снижении дозы тиреоидных препара тов. Уровень ТТГ в крови на фоне лечения — низкий и не повышается при сни жении дозы тироксина и отмене лечения. Коррекция дозы тиреоидных гормо нов и их отмена должны проводиться под контролем содержания ТТГ и Т4 в крови. Если оно не изменяется, лечение, хотя бы минимальными дозами тиреоидных гормонов, следует продолжать до 1—2 лет с последующим (через 2—3 мес. после отмены) гормональным обследованием.

Неонатальный тиреотоксикоз почти всегда является транзиторным (НТТ) и обусловлен трансплацентарным переносом антител из крови матерей, стра дающих диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. Эти антитела за счет антиидиопатического эффекта способны стимулировать функцию щитовидной железы. Встречается у 1,5—2% детей от матерей с диф фузным токсическим зобом.

Клиническая картина. Симптомы тиреотоксикоза могут появиться сразу после рождения или через несколько дней, когда закончится действие антити реоидных средств, попавших ребенку от матери. Если в крови ребенка присут ствуют и тиреостимулирующие, и тиреоблокирующие антитела, то при высо ком сродстве блокирующих антител начало гипертиреоза может быть еще бо лее поздним.

Если мать не получала тиреостатическую терапию, симптомы тиреотокси коза имеются уже при рождении. Это низкая относительно срока гестации мае 364 Глава XXI са при нормальной длине тела, у большинства детей увеличена щитовидная же леза, имеется экзофтальм, отечность век, повышена нервная возбудимость, от мечаются гиперреакция на свет и звук, тремор, нистагм. Наиболее характерным симптомом является тахикардия (200 уд/мин и более), иногда расширение гра ниц сердца, артериальная гипертензия. Типично учащение стула до 6—8 раз в сутки, срыгивания, увеличение печени и селезенки. Кожные покровы гипер емированы, влажные, реже развивается желтуха и кровоточивость из-за тромбо цитопении и гипопротромбинемии. Аппетит обычно повышен, но масса тела увеличивается медленно. Возможно развитие сердечной и надпочечниковой не достаточности, являющейся причиной гибели 15—20% новорожденных с НТТ.

У ребенка от матери, получавшей тиреостатическую терапию во время бе ременности, НТТ развивается постепенно ко второй неделе жизни, поскольку выведение антитиреоидных препаратов происходит быстрее, чем элиминация антител. Характеризуется более легким течением. Масса тела при рождении может быть нормальной, но прибавки ее недостаточные.

Продолжительность гипертиреоза, зависящая от активности и скорости клиренса антител к рецепторам ТТГ, составляет обычно 2—3 мес.

Диагноз подтверждается при повышенном уровне Тз и Т4 и низкой концен трации ТТГ в крови. Обычно обнаруживают тиреоидстимулирующие антитела в крови и матери, и ребенка.

Дифференциальный диагноз проводят с персистирующим гипертиреозом но ворожденных. Заболевание встречается крайне редко;

предполагают, что при чиной его является мутация гена рецептора ТТГ, обусловливающая активацию этих рецепторов (наследование по аутосомно-доминантному типу). Как и при НТТ, обнаруживают снижение концентрации ТТГ при повышенных уровнях Тз и Т4 в крови, однако тиреоидстимулирующие антитела в крови у ребенка и матери отсутствуют.

Лечение. Важным фактором в лечении неонатального транзиторного тирео токсикоза является организация рационального ухода, использование седатив ных препаратов и -адреноблокаторов (анаприлин по 1—2 мг/кг в сутки в 2 приема). При легком тиреотоксикозе этим можно ограничиться.

При тяжелом течении НТТ дополнительно назначают препараты глюко кортикоидов и йода: преднизолон в дозе 1—2 мг/кг в сутки в течение 1—3 дней;

раствор Люголя (в 1 мл содержится 126 мг йода) по 1 капле (8 мг) 3 раза в день или 0,5% раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в день. Лечение препаратами йо да продолжают в течение 7—10 дней, положительный эффект возможен через 12-24 ч.

Вместо йода можно использовать мерказолил — 0,5—1 мг/кг массы тела в сутки или пропилтиоурацил — 5—10 мг/кг в сутки каждые 8 ч. При положи тельном эффекте через 24—36 ч дозу снижают на 50% и продолжают лечение до уменьшения размеров щитовидной железы и достижения эутиреоидного со стояния.

При развитии сердечной недостаточности применяют дигоксин. По мере элиминации тиреоидстимулирующих антител симптомы тиреотоксикоза осла бевают и исчезают к 3—12-недельному возрасту. Персистирующий тиреотокси коз требует длительного (в течение 1—3 лет) лечения тиреостатическими препа ратами и нередко — струмэктомии.,.

Заболевания желез внутренней секреции Прогноз. Приблизительно у 1/3 детей, перенесших НТТ, отмечается невро логическая патология, задержка психомоторного развития. Поэтому целесооб разно наблюдение невропатолога и раннее назначение нейротрофических пре паратов. Повышенная секреция тиреоидных гормонов внутриутробно и в пе риод новорожденное™ способствует ускорению дифференцировки скелета и раннему синостозу венечного и сагиттального швов черепа.

Профилактика. Хотя при правильном лечении тиреотоксикоза с постоян ным лабораторным контролем частота прерываний и осложнений беременно сти, а также риск патологии плода и новорожденного невысок (80—90% бере менностей заканчивается рождением здорового ребенка), молодым женши нам, получающим тиреостатическую терапию, рекомендуют использовать про тивозачаточные средства, а в качестве способа лечения диффузного токсичес кого зоба выбрать субтотальную струмэктомию, через 1,5—2 г после которой возможна безопасная беременность.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Сахарный диабет — заболевание, обусловленное недостаточностью инсули на;

в период новорожденное™ встречается редко.

Этиология. Врожденный сахарный диабет может быть обусловлен изоли рованной аплазией или гипоплазией -клеток или пороком развития (апла зия, гипоплазия, эктопия) поджелудочной железы. Описаны семейные слу чаи. Очень редко некоторые -цитотропные вирусы (несколько вариантов Коксаки В, особенно В4, вирусы эпидемического паротита, краснухи, ветря ной оспы, кори, цитомегаловирус) вызывают разрушение -клеток с быстрым развитием клиники сахарного диабета. Возможно избирательное повреждение -клеток токсическими (лекарственными) веществами (вакор — средство для дератизации, стрептозоцин — противоопухолевый препарат, аллоксан — кра ситель, пентамидин, гипотензивный препарат диазоксид, -адреномиметики, тиазиды, дилантин, -интерферон и др.). Иногда сахарный диабет у новорож денных и детей раннего возраста развивается в результате панкреоэктомии, например, при низидиобластозе. Транзиторный сахарный диабет у недоно шенных детей обусловлен незрелостью инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Патогенез. Недостаточность инсулина приводит к уменьшению поступле ния глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей, развитию постоянной ги пергликемии, глюкозурии, осмотического диуреза, обезвоживания. Усиление глюконеогенеза и липолиза сопровождается снижением массы тела, метаболи ческим ацидозом (подробнее — см. учебник «Детские болезни». — СПб: Питер, 2002). Вследствие особенностей водно-солевого обмена, более высокой по требности в инсулине у детей раннего возраста, новорожденных эксикоз разви вается быстро, а ацидоз — сравнительно поздно или не успевает развиться. Ап лазия или гипоплазия поджелудочной железы приводит и к нарушению внеш несекреторной функции, но синдром мальабсорбции клинически проявляется обычно после манифестации сахарного диабета.

Клиническая картина сахарного диабета у детей раннего возраста характе ризуется отсутствием прибавки массы тела и далее ее снижением. Ребенок 366 Глава XXI беспокойный, жадно пьет, аппетит может быть нормальным или снижен ным. Рано появляются опрелости на внутренней поверхности бедер, ягоди цах, вульвит у девочек и баланопостит у мальчиков. Поражение кожи носит упорный характер и плохо поддается обычному лечению. Полиурия может оставаться незамеченной, но моча становится липкой, оставляет на белье «крахмальные» пятна. Быстро или постепенно нарастают симптомы эксико за: сухая морщинистая со сниженным тургором кожа, сухие слизистые, запа дение большого родничка. Срыгивания, анорексия, рвота, шумное токсиче ское дыхание, кома и другие признаки метаболического ацидоза проявляют ся сравнительно поздно — чаще на втором месяце жизни и могут, быстро на растая, привести к летальному исходу в течение нескольких часов. Печень обычно увеличена, стул жидкий, иногда отсутствует. Клинические симпто мы постепенно усиливаются в течение 2—3 нед., и врожденный сахарный ди абет чаше диагностируют в возрасте 3—6 нед., хотя иногда его можно вы явить и раньше.

Транзиторный сахарный диабет — см. гл. IX.

Диагноз врожденного сахарного диабета устанавливают при выявлении гипергликемии выше 9,0 ммоль/л в нескольких пробах крови перед кормле нием и выше 11,0 ммоль/л — через 1 ч после кормления. В моче обычно бо лее 1% глюкозы. Содержание глюкозы в крови до кормления в пределах 5,5—9,0 ммоль/л и после кормления 8,5—11,0 ммоль/л чаще бывает при транзи торном диабете или выявляется на ранних стадиях врожденного сахарного ди абета. В последнем случае уровень гликемии нарастает в динамике.

Дифференциальный диагноз проводят с транзиторной гипергликемией и глюкозурией вследствие инфузионной терапии растворами глюкозы. Гипер гликемия может развиться при поражении ЦНС (базальный менингит, энце фалит). Глюкозурия при нормальном содержании глюкозы в крови у новорож денных чаще свидетельствует о почечном диабете, в том числе и транзиторном.

Также требуется дифференциальная диагностика с кишечными инфекциями, синдромом мальабсорбции, хирургической патологией органов брюшной по лости.

Лечение врожденного сахарного диабета начинают только после лаборатор ного подтверждения диагноза. На первом этапе применяют инсулин коротко го действия (актрапид или др.) в дозе 0,05—0,1 ЕД/кг массы тела в час. В зави симости от тяжести состояния препарат можно вводить внутривенно микро струйно или внутримышечно каждые 1—4 ч. Причем при внутримышечном введении с интервалом более 1 часа разовая доза инсулина увеличивается про порционально длительности интервала. Контроль гликемии, а также глюкозу рии и кетоновых тел в моче проводят перед каждым введением инсулина. Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы уровень глюкозы в крови не повы шался более 9,0 ммоль/л и не снижался ниже 3,5 ммоль/л.

При наличии эксикоза, и если ребенок не ест или мало пьет, повторяются срыгивания и рвота, проводят инфузионную терапию 5% раствором глюкозы.

Через 1—3 дня переходят на более редкие инъекции инсулина под кожу, об щая суточная доза — 0,3—0,5 ЕД/кг массы тела. Можно использовать как инсу лины короткого действия (актрапид, каждые 4—6 ч), так и пролонгированные (протофан, каждые 12—24 ч). Наиболее целесообразно грудное вскармливание, Заболевания желез внутренней секреции при отсутствии грудного молока показаны адаптированные смеси, не содержа v щие глюкозу. Поить водой без добавления сахара. При наличии кишечной дис функции назначают ферменты (панзинорм).

Прогноз. При врожденном сахарном диабете ребенок пожизненно получает заместительную терапию инсулином, а при необходимости — ферментными препаратами. Течение этой формы сахарного диабета отличается относитель ной стабильностью, с редкими гипогликемиями, кетоацидозом. При правиль но проводимой терапии сосудистые осложнения появляются поздно.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ Надпочечники — парный орган, располагающийся внебрюшинно у верхних полюсов почек. Каждый надпочечник включает две эндокринные железы: кор ковое вещество и мозговое вещество, которые практически не зависят друг от друга. Нередко (до 20%) обнаруживается наличие дополнительной эктопиро ванной ткани коры надпочечников (в почках, печени, селезенке, ретроперито неальном пространстве, вдоль аорты, в гонадах, семенном канатике, широкой связке матки).

В коре надпочечников выделяют три зоны (слоя): наружную — клубочко вую, среднюю — пучковую и внутреннюю — сетчатую. Клетки клубочковой зоны синтезируют и секретируют минералокортикоиды (основной представитель у человека альдостерон), клетки пучковой зоны — глюкокортикоиды (кортизол), клетки сетчатой зоны — андрогены (дегидроэпиандростерон, андростендион).

Все гормоны коры надпочечников являются стероидами, синтезируются из хо лестерина и сразу же секретируются в кровоток. Секреция кортизола составля ет в сутки 10—30 мг (у детей около 7,5 мг/м2) и подчиняется циркадианному ритму с максимальной концентрацией гормона в крови между 6 и 8 часами и минимальной — между 18 и 20 часами (вечерний уровень кортизола в плазме крови в 2 раза и более ниже, чем утренний). Формирование ритма происходит в период новорожденное™ и зависит от режима сна и бодрствования. Суточ ная секреция альдостерона при нормальном солевом режиме составляет 50—250 мкг, а также имеет слабовыраженный циркадианный ритм, синхрони зированный с ритмом кортизола. Однако более значимым фактором, влияю щим на скорость секреции альдостерона, является положение тела в простран стве: в ортостатическом положении его уровень в плазме в 1,5—2 раза выше, чем в горизонтальном.

Глюкокортикоиды обладают широким спектром действия, рецепторы к ним обнаружены практически во всех тканях;

они оказывают белковокатабо лический и гипергликемизирующий эффекты, пермиссивно влияют на усиле ние липолиза, прямо стимулируют кетогенез в печени, влияют на обмен на трия, калия, магния, кальция и воды, а также участвуют в регуляции функции сердечно-сосудистой и иммунной систем.

Биологические эффекты минералокортикоидов связаны с регуляцией элек тролитного обмена: они вызывают задержку натрия, повышают экскрецию ка лия, магния и водородных ионов.

Надпочечниковые андрогены влияют на ткани аналогично тестостерону, но по силе эффекта уступают ему.

368 Глава XXI Основной регулятор синтеза глюкокортикоидов — гипофизарный адрено кортикотропный гормон (АКТГ, кортикотропин), синтез которого, в свою оче редь, зависит от гормонов гипоталамуса (кортиколиберина и вазопрессина).

Продукция надпочечниковых андрогенов, вероятно, контролируется особым гормоном гипофиза — адреноандрогенотропным (ААТГ), который синтезиру ется параллельно с АКТГ. В регуляции синтеза минералокортикоидов ведущую роль играют ренин-ангиотензиновая система и уровень калия плазмы.

Острая недостаточность коры надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) В неонатальном периоде обычно связана с кровоизлиянием в надпочечни ки в результате родовой травмы, асфиксии, при геморрагической болезни но ворожденных;

с тяжелыми повреждениями мозга. Иногда развивается при ос трых инфекционных заболеваниях — сепсисе, чаще менингококковой или стрептококковой этиологии, пневмонии, герпетической инфекции, гриппе.

Причиной острой надпочечниковой недостаточности могут быть наследствен ные дефекты биосинтеза глюкокортикоидов (передаются по аутосомно-рецес сивному типу) или врожденная гипоплазия коры надпочечников (заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу или сцепленное с Х-хромосо мой).

Возможные причины гипокортицизма в период новорожденное™ пред ставлены в таблице 21.9.

Клиническая картина. Начальные симптомы острой надпочечниковой недо статочности — адинамия, мышечная гипотония, угнетение рефлексов, блед ность, анорексия, снижение артериального давления, тахикардия (редко — бра дикардия), олигурия. Без лечения быстро прогрессирует гипотония, развива ются признаки нарушения микроциркуляции в виде акроцианоза, «мраморно сти» кожных покрово|. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Появляются рвота, частый жидкий стул, приводящие к эксикозу, анурия, кома.

Течение острой надпочечниковой недостаточности тяжелое, часто молние носное, смерть возможна в течение первых часов заболевания.

Таблица 21. Причины гипофункции коры надпочечников у новорожденных Преобладающая:

• врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром).

Более редкие, но не необычные:

• иатрогенные (после терапии глюкокортикоидами);

• кровоизлияния в надпочечники;

• врожденная гипоплазия коры надпочечников;

• врожденный гипопитуитаризм.

Редкие:

• псевдогипоальдостеронизм;

• гипоальдостеронизм;

• изолированный дефицит глюкокортикоидов;

• неонатальная адренолейкодистрофия.

Исключительно редкие:

• изолированный дефицит АКТГ.

Заболевания желез внутренней секреции \ Острый гипокортицизм на фоне инфекционного заболевания сопровожда ется повышением температуры, резким цианозом, одышкой, судорогами, ино гда петехиальной сыпью на коже. Особенности клиники острой недостаточно сти надпочечников при наследственных дефектах стероидогенеза — см. ниже.

Диагноз. При лабораторном исследовании, как правило, выявляют гипер калиемию, гипогликемию, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофи лию. В крови снижено содержание кортизола, 17-ОКС и повышен уровень АКТГ, понижена экскреция 17-ОКС с мочой. Однако времени на исследование содержания глюкокортикоидов в крови и их метаболитов в моче обычно нет.

Диагностика острой надпочечниковой недостаточности основана на анализе клинических и анамнестических данных.

Дифференциальный диагноз проводят с тяжелыми инфекциями, интоксика циями, коматозными состояниями различного генеза, перитонитом.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) (адреногениталь ный синдром) — группа наследственных заболеваний, обусловленных фермен тативными нарушениями адреналового стероидогенеза.

В основе заболевания лежит наследственный дефект ферментов, участвую щих в стероидогенезе. Недостаточная активность каждого из ферментов стеро идогенеза приводит к уникальному комплексу гормональных отклонений, в связи с чем клинические проявления разных форм ВГКН существенно разли чаются. Тип наследования всех ферментативных дефектов стероидогенеза — ау тосомно-рецессивный. Чаще всего (90—95% всех случаев) встречается недоста точность 21-гидроксилазы. Частота клинически выраженных форм среди бело го населения составляет 1:11 900, частота гетерозиготного носительства — 1:55, стертой формы — 0,01%. Другие наследственные дефекты ферментов диагнос тируют гораздо реже: недостаточность 11-гидроксилазы — 5%, недостаточность 20,22-десмолазы, ЗЬ-ол-дегидрогеназы, 17-гидроксилазы, 18-гидроксилазы, 18-дегидрогеназы, 17,20-лиазы — менее 1% всех случаев ВГКН.

Недостаточность 21-гидроксилазы, как уже сказано выше, является наибо лее часто встречающимся ферментативным дефектом стероидогенеза. Ген, ко дирующий синтез этого фермента (CYP21B), локализован на коротком плече 6-й хромосомы.

Патогенез. Снижение активности 21-гидроксилазы сопровождается нару шением синтеза кортизола и альдостерона с накоплением промежуточных про дуктов стероидогенеза, прежде всего 17-гидроксипрогестерона и прогестерона.

Недостаточность кортизола приводит к развитию явной или скрытой, компен сированной, надпочечниковой недостаточности и повышению секреции АКТГ с гиперплазией сетчатой зоны коры надпочечников и гиперпродукцией андрогенов, синтез которых не зависит от 21-гидроксилазы. Дефицит альдо стерона сопровождается активацией ренин-ангиотензиновой системы с явным или компенсированным синдромом потери соли.

Клиническая картина. Вследствие неодинаковой степени снижения актив ности 21-гидроксилазы клинические проявления отличаются полиморфизмом.

Выделяют три клинические формы ВГКН в результате недостаточности 21-гид Роксилазы: сольтеряющую, простую (вирильную), стертую (поздно проявляю 370 Глава XXI щуюся, неклассическую). Особенности их течения представлены в табли це 21.10. В период новорожденное™ диагностируют лишь явные формы недо статочности 21-гидроксилазы: простую, или неосложненную, и сольтеряющую.

Простая форма ВГКН у новорожденных характеризуется внутриутробно на чавшейся гиперандрогенией — вирилизацией наружных гениталий у девочек (гипертрофия клитора, мошонкообразные большие половые губы, урогени тальный синус), макрогенитосомией — у мальчиков. Дети чаще рождаются от переношенной беременности со средней или умеренно повышенной массой тела, хорошо развитыми мышцами, плотными костями черепа и малыми раз мерами родничка. Вследствие хронического избытка АКТГ у части детей отме чается гиперпигментация. В дальнейшем наблюдается ускорение физического развития и темпов окостенения скелета, а после 1—2 лет появляются признаки ложного преждевременного полового развития по изосексуальному типу у мальчиков и гетеросексуальному — у девочек. При стрессовых ситуациях, за болеваниях возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, ве роятность которой увеличивается при осложненных родах, гипоксии, а также в подростковом возрасте.

Сольтеряющая форма ВГКН встречается у 2/3 больных с дефицитом 21-гид роксилазы. При рождении клиника не отличается от проявлений простой фор мы ВГКН, но уже с 1—4-й недели жизни развиваются симптомы острой недо статочности надпочечников: прогрессирующая потеря массы тела, срыгива ния, рвота «фонтаном», диарея, «мраморность» кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия (редко брадикардия), глухость тонов сердца, цианоз. При отсутствии адекватной терапии больные погибают в пер вые 1—3 месяца жизни.

Диагноз заболевания верифицируют при выявлении повышенного уровня 17-гидроксипрогестерона в крови — выше 15 нмоль/л. Кроме того, характерно повышение уровня АКТГ (выше 15/,0 нмоль/л) и активности ренина плазмы (более 10 нмоль/л/ч), экскреция 17/-КС с мочой (более 1 мг/сут). У некоторых больных снижены содержание корт/изола в крови (ниже 100 нмоль/л) и экскре ция 17-ОКС с мочой (менее 0,2 м/г/сут.;

см. табл. 21.10). Разработаны методы ДНК-диагностики ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы.

При сольтеряющей форме ВГКН, когда невозможно провести гормональ ное обследование из-за тяжести состояния ребенка, важное значение в диагно стике приобретает характер и степень электролитных нарушений (гиперкалие мия, гипонатриемия, гипохлоремия), данные ЭКГ (гиперкалийгистия), пока затели КОС (метаболический ацидоз), гематокрита (повышен), уровня глюко зы крови (снижена). Желательно до начала терапии взять кровь для определе ния уровня гормонов. Нормативы уровней гормонов коры надпочечников, а также калия, натрия в крови и моче — см. табл. 21.11—21.14.

Дифференциальный диагноз простой формы ВГКН проводят с другими вари антами истинного и ложного преждевременного полового развития. Сольтеря ющая форма ВГКН у девочек в случае типичной клиники при положительном половом хроматине не требует дифференциальной диагностики, но у мальчи ков следует исключить кишечную инфекцию, пилоростеноз, сепсис.

Профилактика. Если известно, что оба супруга являются гетерозиготными носителями дефектного гена или один из супругов страдает ВГКН вследствие Заболевания желез внутренней секреции Таблица 21. Диагностика различных форм ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы Показатели Сольтеряюшая форма Простая форма Сроки появления С первых дней жизни У девочек — с рождения, у маль симптомов чиков - с 2-5 лет Строение наруж- девочки — интерсексуальное ных гениталий мальчики - правильное Основные кли- Нарастающие явления острой Клиника ложного преждевре нические симп- надпочечниковой недостаточно- менного полового созревания:

томы сти: срыгивания, рвота, диарея, ускорение роста, диспропорцио прогрессирующая потеря массы нальность и маскулинизация те тела, симптомы эксикоза (су- лосложения, увеличение разме хость кожи, снижение тургора ров полового члена (клитора), тканей, западение родничка), преждевременное появление по снижение АД, тахикардия (редко лового оволосения, снижение брадикардия), глухость сердеч- тембра голоса.

ных тонов, признаки нарушения Гиперпигментация.

микроциркуляции («мрамор- При тяжелом стрессе может раз ность» кожи, цианоз), адинамия. виться острая надпочечниковая Гиперпигментация недостаточность Норма Электролиты Tl i i Na крови Гиперкалиги стия Часто Нет на ЭКГ Гипогликемия Как правило Редко Метаболический Как правило Нет ацидоз «Костный воз- Неинформативен Значительно ускорен раст» Экскреция 17-КС Базальный Tt 17-ОН-П АРП tt t Примечание: жирным шрифтом выделены тесты, имеющие основное диагностичес кое значение.

недостаточности 21-гидроксилазы либо является гетерозиготным носителем дефектного гена, возможно проведение пренатальной диагностики заболевания путем ДНК-анализа клеток ворсин хориона (на 9—10-й неделе беременности) или путем определения концентрации 17-ОН-П в амниотической жидкости (на 13—16-й неделе беременности).

ВГКН вследствие недостаточности 11-гидроксилазы (гипертензионная фор ма ВГКН) — второй по частоте ферментативный дефект стероидогенеза. Гене тический локус фермента CYP11В1 локализован на 8q. Недостаточность 11-ги Глава XXI Таблица 21. Уровни электролитов в крови и экскреция их с мочой у новорожденных и детей раннего возраста (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989) Уровни Химический элемент Возраст в крови, ммоль/л в моче, ммоль/сут Натрий (атомно-аб- 0-6 мес. 135-155 1- сорбционная спек 6-12 мес. 133-142 8- трофотометрия) 1-2 года 138-146 17- 2-3 года 125-143 24- Калий (атомно-аб- 0-1 мес. 4,66-6,66 2- сорбционная спек 2-12 мес. 4,15-5,76 17- трофотометрия) 1-5 лет 4,15-5,76 18- Хлор (колориметрия) 0-14 лет 96-107 141- Таблица 21. Уровни кортизола, 11 -дезоксикортизола (11 -ДОК), альдостерона, 17-гидроксипрогестерона, активность ренина плазмы (АРП) и АКТГ в крови (ТицН.У, 1997)* 17-Гидрокси Кортизол, АКТГ, И-ДОК, Альдосте- АРП, Возраст прогестерон, нмоль/л нмоль/л рон, нмоль/л пмоль/л нг/мл/ч нмоль/л Доношенные новорожденные ' Пуповин- 220+130 49,8±3,2 9^16 2,1+0,8 4,0-32,0 102,4±3, ная кровь (138-469) (11-125) (1,11-5,54) (27,3-151,5) 0-12 ч 200±90 2,2±0, 12-24ч 100+80 13,1±2,7 1,75+0, (2,2-41) (0,14-4,85) 3-5 дней 120+80 11,1±3,0 1,3+0,6 9,1 + 1, 1—7 дней 55-304 5,7-13,6 0,4-4 2,0-35, 1—2 нед. 80+20 7,7+1,4 1,3+0,4 2,8-6, 3-4 нед. 2,1-6, 1—6 мес. 0,9+0,3 0,4-4, 6-12 мес. 130±30 4,2±0,7 <0,3-4,5 0,14-2,49 3,6+1, (80-630) (5,7-13,6) (2,4-37,0) 1-2 года 0,19-1,50 1,7-11,2 0,5-1, 2-10 лет 83-580 0-9,2 0,6-4,5 0,08-0,97 1,0-6,5 0,1-2, \ Заболевания желез внутренней секреции Таблица 21.12 (продолжение) 17-Гидрокси Кортизол, АКТГ, 11-ДОК, Альдосте- АРП, Возраст прогестерон, рон, нмоль/л н моль/л пмоль/л нмоль/л нг/мл/ч нмоль/л Недоношенные новоровденные Пуповин- 3,3+3,4 56,2±6, ная кровь 5-7 дней 1,6+0,01 13,5+0, * У детей старше 3-4-недельного возраста максимальные уровни кортизола и АКТГ определяются в 7—8 ч, минимальные — в 18—20 ч. В вечерние часы уровни кортизола и АКТГ не должны превышать 50% от утренних.

**АРП и альдостерон исследуют в пробах крови, взятых натощак при горизонталь ном положении тела и на фоне диеты с нормальным содержанием натрия.

Таблица 21. Уровни андрогенов надпочечников в крови (Hesse H., 1982) Анлростендион, нмоль/л Дегидроэпиандростерон, нмоль/л Возраст мальчики девочки мальчики девочки 5-7 дней 0,59-1,53 0,56-1, 8-60 дней 0,1-3,42 0,14-2,37 1,87-23,77 3,43-24, 2-12 мес. 0,07-2,37 0,07-0,8 0,35-11,45 0,69-7, 1-6 лет 0,25-0,66 0,34-0,8 0,91-2,48 0,67-1, Таблица 21. Экскреция 17-КС и 17-ОКС с мочой (ТицН.У, 1997) 17-ОКС (по Porter-Silber) 17-КС (по Zimmerman) Прегнантриол (РИА) Возраст мг/сут. мкмоль/сут. мг/сут. мкмоль/сут. мг/сут. мкмоль/сут.

0-1 год 0,5-1,0 1,38-2,76 <0,1 <0, 1-15 лет 0,1-5,6 0,28-15, 2 нед. - 2 года 0-1 0-3,45 <0,1 <0, 2—6 лет 0-2 0-6,9 <0,3 <0, Дроксилазы характеризуется дефицитом кортизола, повышением продукции АКТГ и андрогенов, но промежуточные продукты синтеза альдостерона (11-де зоксикортикостерон) обладают минералокортикоидной активностью, что при водит к задержке натрия и артериальной гипертензии.

Клиническая картина. Ведущие симптомы — внутриутробно начавшаяся ги перандрогения (вирилизация наружных гениталий — у девочек и макрогенито сомия — у мальчиков), хроническая, реже острая недостаточность коры надпо Глава XXI Таблица 21. Диагностика ВГКН вследствие недостаточности 11 -гидроксилазы План обследования Изменения лабораторных тестов Электролиты крови 4

Мечников. Артериальная гипертензия, резистентная к лечению гипотензивны ми препаратами, обычно развивается у больных старше 1 года.

Диагноз. Для недостаточности 11-гидроксилазы типичным является повы шение уровня 11-дезоксикортизола выше 35 нмоль/л. Повышена экскреция 17-КС с мочой, но электролитные нарушения на первом году жизни выявляют редко, в дальнейшем характерны гипокалиемия./гипернатриемия, гиперкалий гистия на ЭКГ (табл. 21.15). / Редкие формы ВГКН трудны в диагностике, поскольку необходим анализ широкого спектра гормонов (см. табл. 21.16). \ Врожденная гипоплазия коры надпочечников Заболевание наследственное, сцепленное с Х-хромосомой, описана редко встречающаяся форма, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу.

В основе патогенеза врожденной гипоплазии коры надпочечников лежит нарушение синтеза всех групп кортикостероидов — глюкокортикоидов, мине ралокортикоидов, андрогенов.

Клиническая картина. Манифестация заболевания зависит от степени сни жения функции коры надпочечников. Иногда симптомы надпочечниковой не достаточности появляются в первые часы и дни жизни. Ребенок (чаще маль чик) рождается с нормальной массой тела. У большинства больных уже при рождении имеется пигментация сосков, белой линии живота, области наруж ных гениталий;

с возрастом она усиливается и становится более распростра ненной. Характерно прогрессирующее снижение массы тела, снижение аппе тита, вздутие живота, срыгивания, рвота, диарея, адинамия, полиурия. На фо не прогрессирующего эксикоза снижается артериальное давление, появляется тахикардия (редко — брадикардия), частый слабый пульс, глухость тонов серд ца, цианоз, гипостазы на коже, анурия, потеря сознания, судороги, гипотер мия, холодный пот, нарушения дыхания. Указанные симптомы прогрессируют Заболевания желез внутренней секреции Таблица 21. Клиника и диагностика редких форм ВГКН Неактивный З-Р-Ол-дегидро 20,22-Десмолаза 17-Гидроксилаза 17,20-Лиаза геназа фермент Локализация 15q 1р13 10q24. генного дефекта Строение на- От интерсексуального до полной феминизации;

влагалище заканчи ружных генита- вается слепо лий у мальчиков Строение на- Правильное Интерсексуаль- Правильное ружных генита- ное лий у девочек Основные кли- Признаки острой надпочечнико- Задержка роста, Задержка рос нические про- вой недостаточности с первых гиперпигмента- та, отсутствие явления дней жизни;

гиперпигментация ция, гипоглике- спонтанного мия, артериальная пубертата гипертензия, от сутствие спонтан ного пубертата Электролиты Норма t Kl Na TK4-Na 4-KTNa крови ЭКГ Гиперкалийтис- Гиперкалийгис- Гипокалийгистия Норма тия тия Гипогликемия Есть Есть Есть Нет «Костный воз- Неинформати- Неинформати- Отстает Отстает раст» вен вен Экскреция 1 t 1 17-КС Данные гормо- 44 Все стерои- ТТДЭА 4г Кортизол 4- Андрогены нального об- г Андрогены 17- 4- Тестостерон, следования 4- Андростенди- - Альдостерон Прегненолон Ч1-ДОК Кортизол — N он ТАРП Прогестерон Альдосте Прегненолон рон — N "АКТГ, в течение нескольких суток, приводя к летальному исходу при отсутствии заме стительной терапии.

При более легкой форме клинические симптомы появляются в возрасте старше 1 года: отмечается задержка роста, снижение прибавок массы тела, ги перпигментация, гиподинамия. Периодически, особенно после прививок, н а фоне интеркуррентных заболеваний и стрессовых ситуаций, прорезывания Убов, появляются боли в животе, рвота, анорексия, жидкий стул, адинамия, снижение артериального давления, обмороки, эпизоды гипогликемии. Типична тага к соленой пище уже в раннем возрасте (дети предпочитают пить солевые Растворы). Любая стрессовая ситуация может вызвать у больных криз острой 376 Глава XXI надпочечниковой недостаточности. В одной семье могут быть больные с легки ми и тяжелыми формами врожденной гипоплазии коры, надпочечников.

Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и генеало гических данных. При гормональном обследовании выявляют повышение уровня АКТГ и активности ренина плазмы, снижение содержания кортизола, альдостерона, андрогенов надпочечников в крови (см. табл. 21.12—21.14). Сни жена также экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой. При остром кризе надпочеч никовой недостаточности, как правило, выявляют гиперкалиемию, гипона триемию, гипохлоремию, гиперкалийгистию на ЭКГ, метаболический ацидоз, гипогликемию, повышение гематокритного показателя.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами недостаточности коры надпочечников, у мальчиков — с адреногенитальным синдромом. У детей раннего возраста требуется дифференциальный диагноз с кишечными инфек циями, пилоростенозом, сепсисом.

Лечение острой недостаточности коры надпочечников Терапия острой надпочечниковой недостаточности (ОНН) не зависит от ее причины и включает заместительную гормональную и инфузионную терапию.

Инфузионная терапия начинается с внутривенного капельного введения изо тонического раствора натрия хлорида и 10% раствора глюкозы в соотношении 1:1;

при нормальном уровне натрия сыворотки или его нормализации в про цессе лечения ограничиваются только 10% раствором глюкозы. При низком артериальном давлении и выраженных расстройствах микроциркуляции пока зано введение плазмы или 10% раствора альбумина (7—10 мл/кг массы тела).

Объем вводимой жидкости рассчитывают, исход^из физиологической потреб ности (см. табл. 6.20, 6.21, 6.25). По возможности часть суточного объема жид кости вводят внутрь. Для коррекции ацидоза /Используют 2% раствор натрия гидрокарбоната только под контролем показателей КОС и натрия в крови.

При тотальной надпочечниковой недостаточности в лечении используют препараты естественных глюкокортикоидов, обладающих слабой минерало кортикоидной активностью (гидрокортизона гемисукцинат, solu-cortef) в су точной дозе 10—15 мг/кг массы тела. В течение первых 1—3 сут. лечения целе сообразно внутривенное микроструйное введение препаратов с равномерным распределением дозы в течение суток. При более легком течении ОНН можно ограничиться только внутримышечным введением препарата каждые 2—4 ч.

Можно использовать преднизолон в суточной дозе 2,5—7 мг/кг и аналогичным режимом введения, обязательно в сочетании с препаратами 9-фторкортизона с момента, когда становится возможным их энтеральный прием. Препараты и их дозы для заместительной терапии — см. в таблице 21.17.

На 2—3-й сутки дозу глюкокортикоидов снижают на 30—50%, сокращают кратность введения (каждые 4—6 ч) и далее постепенно переводят больного на поддерживающую терапию (кортизона ацетат 12—25 мг в сутки, разделенные на 3—4 приема). При необходимости добавляют минералокортикоиды (cortin eff— 180—300 мкг/м2 поверхности тела в сутки за 1—2 приема).

На фоне интенсивной гормональной терапии, особенно в сочетании с введе нием растворов, содержащих натрий, возможно развитие отека мозга, легких, артериальной гипертензии с внутричерепными кровоизлияниями, метаболичес Заболевания желез внутренней секреции Таблица 21. Препараты гормонов коры надпочечников Преимущест- Способ введения, Препарат Показание Суточная доза венный эффект кратность Гидрокортизона ГК + мк Острая недо- В/в капельно;

10-15 мг/кг гемисукцинат статочность в/м каждые 2—6 ч (solu-cortef) надпочечников Суспензия гидро- ГК + мк Тоже В/м каждые 10-15 мг/кг кортизона 2-6 ч Преднизолон Тоже В/в капельно;

2,5-7 мг/кг гк в/м каждые 2-6 ч Гидрокортизон ГК + мк Поддерживаю- Внутрь каждые 15-40 мг/м таблетированный щая терапия 6-8 ч (Cortef) Кортизона ацетат ГК + мк Тоже Внутрь каждые 25-50 мг/м 6-8 ч Преднизолон ГК Тоже Внутрь каждые 4-10 мг/м таблетированный 6-8 ч 9-Фторкортизон гк + МК Восполнение де- Внутрь каждые 180-300 мкг/м (cortineff) фицита минера- 12-24 локортикоидов Примечание: ГК — выраженная глюкокортикоидная активность;

мк — слабая минера локортикоидная активность;

гк - слабая глюкокортикоидная активность;

МК — выра женная минералокортикоидная активность;

в/в — внутривенно;

в/м — внутримышечно.

кого ацидоза. Поэтому лечение ОНН проводят при тщательном клиническом и лабораторном контроле (мониторинг артериального давления, уровней на трия, калия в сыворотке крови каждые 4—6 ч, показателей КОС, ЭКГ, динамики массы тела не реже 2 раз в сутки) и своевременно корригируют инфузионную те рапию, дозы и частоту введения гормонов. Желательно по возможности раньше переходить на оральную регидратацию и подбирать минимальные дозы препара тов. Примерная схема экстренной терапии при ОНН приведена в таблице 21.18.

Длительный прием гпюкокортикоидов в повышенных дозах приводит к развитию синдрома Иценко—Кушинга, проявляющегося задержкой роста, неравномерным ожирением, гипертензией, атрофией мышц, мышечной гипо тонией, гипокалиемией и задержкой натрия, гипергликемией.

Если диагноз врожденного заболевания надпочечников поставлен раньше, чем развилась ОНН, лечение начинают с поддерживающих доз глюко- и мине Ралокортикоидов внутрь.

НАРУШЕНИЕ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ (ИНТЕРСЕКСУАЛИЗМ) Формирование пола. Пол человека определяется совокупностью признаков И включает:

1. Генетический пол (генотип), формирующийся при образовании зиготы и зависящий от хромосомной конституции сперматозоида (X или Y).

Глава XXI Таблица 21. Неотложная терапия при острой надпочечниковой недостаточности Гормонотерапия Сутки те- Инфузионная Контроль рапии терапия I вариант II вариант Первые Гидрокортизона Преднизолон 0,9%NaCl+10% АД - каждые сукцинат (Solu- 2,5-7 мг/кг/сут. глюкоза 1:1;

1-2 часа;

массы cortef) в/в капельно + плазма (10% аль- тела — 3—4 раза;

10-15 мг/кг/сут. кортинефф бумин) К, Na — каждые в/в капельно 180-300 мкг/м2 7-10 мл/кг при 4-6 ч;

КОС, энтерально выраженных на- ЭКГ, кетону рушениях мик- рии — 3-4 раза роциркуляции;

2% NaHCO3 при рН<7, Вторые Перевод на в/м введение каждые Отмена;

ораль- АД и массы тела ная регидратация ежедневно;

К, 2-3 ч Na — каждые 2—3 дня Третьи- Снижение дозы на 30-50%;

в/м вве- — Тоже четвертые дение каждые 3-4 ч Пятые- Снижение дозы на 30—50%;

в/м вве- Тоже седьмые дение каждые 6 ч /' + кортинефф / 180-300 мкг/м энтерально Седьмые- Постепенный перевод на энтераль- АД и массы те десятые ные препараты в эквивалентных до- ла - ежедневно;

и далее зах К, Na — каждые 7-10 дней 2. Гонадный пол, определяющийся группой детерминирующих факторов и формирующийся около 7-й недели внутриутробного развития у эмбриона мужского пола и на 8—9-й неделе у эмбриона женского пола.

3. Гормональный пол, зависящий от типа гонады и спектра гормонов, кото рые она продуцирует.

4. Соматический (фенотипический) пол, формирующийся под влиянием половых гормонов к 20-й неделе гестации и определяемый у новорожденных по строению наружных гениталий, а начиная с пубертатного периода — и по особенностям вторичных половых признаков.

5. Психический пол (пол самосознания), дифференцирующийся внутриут робно под действием половых гормонов на высшие и подкорковые центры ЦНС и окончательно формирующийся к 2—3-летнему возрасту.

6. Паспортный пол, определяющийся по соматическому полу — виду на ружных гениталий после рождения.

7. Социальный пол определяет полоролевое поведение и окончательно формируется в пубертатном возрасте.

Заболевания желез внутренней секреции Гонады у человека образуются на вентромедиальной поверхности первич ной почки и становятся различимы на 3—4-й неделе внутриутробного разви тия. Первичные половые клетки, которые обнаруживают у зародыша на 14—15-й день внутриутробного развития, на 4—5-й неделе мигрируют в зачатки гонад. До 7-й недели гонады у плодов женского и мужского пола имеют индиф ферентное строение.

Дифференцировка мужской гонады определяется генетическим полом и зависит от взаимодействия продуктов ряда генов, отвечающих за детермина цию и дифференцировку пола. Если генетический пол плода мужской (карио тип 46,XY), то под воздействием сигнала, закодированного на коротком плече -хромосомы (ген SRY), на 7-й неделе гестации начинается дифференцировка гонады по мужскому типу: формирование клеток Сертоли, вырабатывающих антимюллеров гормон (АМГ), и канальцев. На 8—9-й неделе дифференцируют ся клетки Лейдига, с этого же времени начинается секреция ими тестостерона, и к 14—18-й неделе уровень тестостерона в сыворотке плода достигает уровня взрослого мужчины.

Дифференцировка женской гонады у эмбрионов с кариотипом 46,ХХ начи нается на 8—9-й неделе внутриутробного развития. На 9—13-й неделе часть оо гоний превращается в первичные ооциты, а к 11—16-й неделе образуются пер вичные (примордиальные) фолликулы. Считается, что во внутриутробном пе риоде женские гонады не продуцируют гормоны, и развитие женской репро дуктивной системы идет в отсутствие каких-либо гормональных воздействий по так называемому нейтральному, или индифферентному, пути.

Внутренние гениталии у плодов женского и мужского пола развиваются из двух пар половых протоков — мюллеровых и вольфовых. До 8-й недели внутри утробного развития строение внутренних гениталий у плодов мужского и жен ского пола не различается.

У плода мужского пола к 9-й неделе гестации под воздействием АМГ, име ющего местное действие, мюллеровы протоки почти исчезают. У плода жен ского пола в отсутствие АМГ мюллеровы протоки персистируют и дают начало маточным трубам, матке и верхней трети влагалища.

Для развития вольфовых протоков необходимо воздействие тестостерона, причем важна его высокая локальная концентрация. У плодов мужского пола вольфовы протоки дают начало придатку семенника, семевыносящему и семе извергающему протокам, семенным пузырькам, которые развиваются к 14-й неделе гестации. При отсутствии тестостерона вольфовы протоки подвергают ся регрессу после 10-й недели развития, что и происходит при развитии по женскому типу.

Формирование внутренних и наружных гениталий по женскому типу про исходит в отсутствие каких-либо гормональных влияний.

Наружные гениталии развиваются из индифферентной закладки: полового бугорка, половых складок, половых валиков и урогенитального синуса.

Для дифференцировки наружных гениталий по мужскому типу необходимо присутствие в тканях-мишенях фермента 5-а-редуктазы, которая превращает тестостерон в его более активную форму — 5-а-дигидротестостерон (ДТС).

У плодов мужского пола после 10-й недели гестации из полового бугорка раз вивается половой член, из половых складок — проксимальная часть уретры, 380 Глава XXI из половых валиков — мошонка, из материала урогенитального синуса — пред стательная железа и куперовы (бульбоуретральные) железы. Основные этапы, вплоть до образования пенильной уретры, завершаются к 14—16-й неделе вну триутробного развития. В отсутствие 5-а-редуктазы, так же как и в отсутствие тестостерона, формирование наружных гениталий происходит по нейтрально му — женскому типу.

Дифференцировка наружных гениталий по женскому типу происходит без влияния каких-либо гормонов, и основные ее этапы приходятся на период от 17-й до 20-й недели гестаиии. Из полового бугорка развивается клитор, из по ловых складок — малые половые губы, из половых валиков — большие половые губы, из урогенитального синуса — нижние 2/3 влагалища.

После 20-й недели внутриутробного развития у плода мужского пола про исходит миграция яичек в мошонку, формирование паховых каналов и у пло дов обоих полов — рост и окончательное формирование внутренних и наруж ных гениталий.

Нарушение половой дифференцировки (интерсексуализм) объединяет группу врожденных различных по этиологии и патогенезу заболеваний репродуктив ной системы, при которых имеется несоответствие одного или нескольких компонентов, определяющих пол. Интерсексуализм может быть диагностиро ван в любом возрасте, но чаще всего при рождении или в период полового со зревания.

Клинически можно выделить две формы интерсексуализма — с неправиль ным строением наружных половых органов^ без аномалии наружных гениталий.

Гермафродитизм, или двуполость, является вариантом интерсексуализма, при котором имеется врожденное аномальное строение наружных гениталий, затрудняющее определение пола ребенка. Чаше всего выявляется при рожде нии, встречается с частотой 1:1700—1:2500 новорожденных.

Этиология. Поскольку дифференцировка мужской гонады определяется ге нетическим полом и зависит от взаимодействия продуктов ряда генов, отвеча ющих за детерминацию и дифференцировку пола, при нарушении этого про цесса дифференцировка гонады по мужскому типу либо не происходит, либо происходит только в небольшой части клеток гонады, либо гонады дифферен цируются, а затем начинается их регрессия. В первом случае гонада замещает ся соединительной тканью, во втором случае при гистологическом исследова нии в соединительнотканном тяже находят признаки дифференцировки гона ды по мужскому типу, в третьем — яички рудиментарные или отсутствуют. Ва рианты гермафродитизма, обусловленные аномальным развитием семенника, носят общее название ложный мужской гермафродитизм (ЛМГ).

ЛМГ чаще формируется при аберрациях половых хромосом, причем в кари отипе обязательно присутствует Y-хромосома;

мозаичных кариотипах, напри мер, 45,/46,, 45,/46,/46,;

иногда при синдроме Клайнфельтера (47,). В ряде случаев больные имеют нормальный набор хромосом — 46,, но есть генный дефект ферментов, участвующих в синтезе тестостерона, анти мюллерова гормона или рецепторов к этим гормонам. Данные заболевания ча ще наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Эндогенная гиперандрогения или экзогенное введение препаратов с андро генным эффектом приводят к маскулинизации гениталий плода женского по Заболевания желез внутренней секреции ла, и эти варианты гермафродитизма называют ложный женский гермафроди тизм (ЛЖГ).

ЛЖГ формируется у детей с нормальным женским кариотипом (46,ХХ), крайне редко — при синдроме Шерешевского—Тернера (45,Х/46,ХХ). Он может сформироваться под влиянием тестостерона и других андрогенов, проникаю щих к плоду через плаценту при андростероме, плохо компенсированном анд рогенитальном синдроме у матери, приеме во время беременности андрогенов (тестостерон при мастопатии) или больших доз прогестерона, туринала.

90% ЛЖГ обусловлены избыточной продукцией андрогенов надпочечника ми плода женского пола при врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Редкой формой нарушения половой дифференцировки, обусловленной аномалией генетического пола, является истинный гермафродитизм (ИГ).

При этой форме у одного и того же индивидуума имеются гонады как женско го, так и мужского пола, причем в ткани яичников присутствуют фолликулы, а в ткани яичек — семенные канальцы.

Причина ИГ не ясна. У больных с мозаичным кариотипом 46,XX/46,XY (химеры) предполагаемая причина — двойное оплодотворение одной яйце клетки. У 80% больных ИГ — кариотип 46,ХХ. Описаны семейные формы с ка риотипом 46,XX, в связи с чем предполагается отсутствие гена «репрессора яи чек». Допускается возможность минимального мозаицизма (присутствие Y-хромосомы только в некоторых линиях зародышевых клеток).

Патогенез. ЛМГ формируется на первом этапе развития репродуктивной системы, когда происходит закладка и дифференцировка первичной гонады.

Семенники, как правило, недоразвиты в большей или меньшей степени, ино гда находят тяжи с вкраплениями клеток Лейдига, чаще располагающиеся в брюшной полости и паховом канале. Лишь при синдроме тестикулярной фе минизации семенники сформированы правильно.

Дифференцировка внутренних и наружных гениталий по мужскому типу является гормонально-зависимым, а следовательно, наиболее легко уязвимым процессом. При нарушении регуляции, синтеза, секреции, метаболизма муж ских половых гормонов (тестостерона, антимюллерова гормона, дигидротесто стерона), изменении чувствительности органов—мишеней к ним, экзогенном введении препаратов, обладающих антиандрогенным эффектом, внутренние и наружные половые органы формируются аномально, и их строение зависит от функциональной активности ткани яичка во внутриутробном периоде и ва рьирует от почти нормального женского до почти нормального мужского.

При недостаточности тестостерона внутренние мужские половые органы — се менные пузырьки, придаток семенника, семявыносящий проток, предстатель ная железа не развиты. В случаях, когда отсутствует и антимюллеров гормон, имеются женские внутренние гениталии — производные мюллеровых прото ков — матка, трубы, верхняя треть влагалища. Наружные половые органы всег Да аномальные.

ЛЖГ характеризуется вирилизацией наружных половых органов. У боль ных чаще всего есть яичники и внутренние половые органы по женскому типу.

Степень вирилизации наружных гениталий зависит от времени воздействия, е го продолжительности и интенсивности. Избыток андрогенов до 14-й недели г естации вызывает срастание губно-мошоночных складок, после 14-й недели — Глава XXI только гипертрофию клитора. Вирилизация касается в основном наружных ге ниталий, так как для дифференцировки внутренних гениталий по мужскому типу необходима высокая локальная концентрация тестостерона.

При ИГ имеются одновременно гонады мужского и женского пола, раз дельные или объединенные в один орган (ovotestis), внутренние гениталии сме шанные — однорогая матка, труба, облитерированное влагалище на стороне, где имеется яичник, семявыносящий проток, придаток семенника — на сторо не яичка. Наружные гениталии неопределенные.

Клиническая картина. При всех формах гермафродитизма клиническая кар тина одинакова: аномальное строение наружных гениталий от почти нормаль ных женских до почти нормальных мужских, не позволяющее определить пол ребенка. Выраженность нарушений не зависит от генетического пола, формы гермафродитизма, а обусловлена только степенью гормональных нарушений.

У лиц женского пола определяются гипертрофия клитора, урогенитальный си нус (наружное отверстие уретры и влагалища, открывающееся одним отверсти ем на промежности, задней поверхности, основании или головке клитора), ко роткая половая щель, мошонкообразные большие половые губы. Для описания гениталий у детей с интерсексуальным строением наружных половых органов используют шкалу A.Prader (рис. 21.1).

Норма Рис. 21.1. Степени вирилизации наружных половых органов (Prader., 1971).

J степень — небольшая гипертрофия клитора без вирилизации, вход во влагалище, развитие ма лых и больших половых губ нормальные;

II степень — намечаются признаки вирилизации клитора (головка, кавернозные тела), большие половые губы увеличены, малые — недоразвиты, вход во влагалище сужен;

IIIстепень — клитор крупный с головкой и крайней плотью, напоминающий половой член, большие половые губы мошонкообразные, общее отверстие уретры и влагалища — урогенитальный синус, который открывается у корня клитора по типу мошоночной гипоспадии;

IVстепень — клитор пенисообразный с пенильной уретрой, открывающейся на нижней поверх ности или под головкой клитора, большие половые губы не отличаются от мошонки, сращены по средней линии;

Vстепень — пенисообразный клитор ничем не отличается от полового члена мальчика соответ ствующего возраста с отверстием уретры на конце головки, а в старшем возрасте определяется пред стательная железа.

Заболевания желез внутренней секреции У мальчиков нарушение формирования наружных гениталий заключается в гипоплазии полового члена, промежности, стволовой гипоспадии, расщепле нии и гипоплазии мошонки. Яички чаще не обнаруживают, но иногда их паль пируют в паховых каналах (как правило, гипоплазированные).

Другие симптомы обусловлены клинико-патогенетическим вариантом за болевания. Возможны пороки развития, чаще почек, дизэмбриогенетические стигмы. При ряде ферментных дефектов (недостаточность 20,22-десмолазы, 21-гидроксилазы, 17-гидроксилазы) в период новорожденное™ появляются признаки острой или хронической недостаточности надпочечников.

Диагноз гермафродитизма устанавливают только на основании факта ано мального строения наружных гениталий, как правило, при рождении. В разго воре с родителями лучше избегать термина «гермафродитизм».

Дифференциальный диагноз различных форм гермафродитизма по внешнему виду наружных гениталий невозможен, однако ввиду необходимости срочно решить вопрос о выборе паспортного пола необходимо в первые дни жизни провести ряд исследований:

1. Установление генетического пола — определение полового хроматина и кариотипа. Это исследование при аномальном строении наружных генита лий выполняют в первые дни жизни. Иногда уже цитогенетическое исследова ние позволяет уточнить форму гермафродитизма, например, при синдромах Клайнфельтера, Шерешевского—Тернера или при некоторых вариантах истин ного гермафродитизма. При кариотипе 45,Х;

45,Х/46,ХХ и других вариантах (при отсутствии Y-хромосомы) паспортный пол — женский.

А. Если половой хроматин положительный и обнаружен нормальный жен ский кариотип 46, XX, то в первую очередь необходимо исключить ВГКН, в ча стности, наиболее частую (до 80%) ее форму— дефицит 21-гидроксилазы (с. 370).

Далее проводят дифференциальную диагностику других форм ЛЖГ (табл. 21.19).

Б. Если в кариотипе есть Y-хромосома (нормальный мужской кариотип 46.XY или кариотип, содержащий Y-хромосому или ее фрагмент), то следую щим этапом является ультразвуковое исследование органов малого таза или ге нитография для уточнения строения внутренних гениталий. При мужском строении внутренних гениталий проводят дифференциальную диагностику между нарушениями биосинтеза тестостерона, дефицитом 5-а-редуктазы и не полной формой тестикулярной феминизации, при женском строении внутрен них гениталий — между дисгенезией яичек и истинным гермафродитизмом.

При отсутствии пальпируемых гонад обязательно проводят их гистологиче ское исследование при помощи лапароскопии или диагностической лапарото мии (см. табл. 21.20). Функциональную активность гонад уровень блока при нарушениях стероидогенеза, чувствительность тканей-мишеней к андрогенам можно оценить при исследовании базальных и стимулированных уровней по ловых гормонов и субстратов, накапливающихся до блока, и реакции органов мишеней на тестостерон. Уточнение уровня биохимических нарушений (дефи цит ферментов) возможно только в специализированных центрах.

2. Выбор паспортного или социального пола при гермафродитизме основан не только на данных исследования кариотипа, но и на оценке возможности коррекции наружных гениталий, прогноза полового развития в пубертатном возрасте. В связи с этим социальный пол больного не всегда совпадает с гене Глава XXI Таблица 21. Наиболее частые формы гермафродитизма у пациентов с нормальным женским кариотипом 46,XX Исследование Результат Диагноз Паспортный пол Определение Повышенный уро- Врожденная гиперпла- Женский. При уровней 17-0Н- вень 17-ОН-прогес- зия коры надпочечни- 1V-V степени вири прогестерона, терона или другие ков. Требуется срочная лизации — предпо альдостерона, нарушения (с. 371) консультация эндо- чтительнее муж АРП и других кринолога и назначе- ской. В этом случае гормонов плазмы ние лечения препара- обязательна гона тами глкжо- и мине- дэктомия ралокортикоидов При отсутствии Обнаружена матка Истинный гермафро- Чаще женский.

ВГКН проводят или ее фрагмент, го- дитизм. Лечение хи- Мужской — при ви УЗИ внутренних нады представлены рургическое после рилизации наруж гениталий, диа- тканью яичников 1,5—2 лет, заместитель- ных гениталий гностическую ла- и яичек ная гормональная те- IV—V степени пароскопию рапия в пубертатном возрасте Матка и маточные Мальчики с кариоти- Мужской — при ви трубы отсутствуют, пом 46,ХХ рилизации наруж гонады дисгенетич- ных гениталий ные с элементами III—V степени семенника Анамнез Гиперандрогения Идиопатическая вири- Женский у матери, нормаль- лизация. Хирургичес ный уровень надпо- кое лечение при необ чечниковых гормо- ходимости после нов 1-2 лет тическим. При кариотипе 46,XX в большинстве случаев рекомендуют оставить женский пол, кроме случаев выраженной маскулинизации. Тестикулярная фе минизация является поводом для выбора женского пола, несмотря на наличие у больных мужского генотипа. У детей с синдромом рудиментарных яичек, на рушениями биосинтеза тестостерона, смешанной дисгенезией гонад и истин ным гермафродитизмом выбор пола зависит от степени развития полового чле на, признаков вирилизации. Следует подчеркнуть, что очень важно установить паспортный пол ребенку до 2 лет, так как в более старшем возрасте на половую ориентацию детей воздействуют не только генетические и гормональные фак торы, но и социальные компоненты воспитания.

Лечение. При любых вариантах ВГКН показана пожизненная терапия глю кокортикоидами и/или минералокортикоидами, поэтому ребенка переводят в эндокринологическое отделение и назначают патогенетическую терапию.

Хирургическую коррекцию наружных гениталий проводят до 2 лет при неос ложненной форме и в 5—6 лет — при сольтеряющей форме ВГКН.

При других формах гермафродитизма в зависимости от выбранного пас портного пола ребенку проводят хирургическую коррекцию наружных поло вых органов, дисгенетичные гонады удаляют, либо у мальчиков, по возможно Заболевания желез внутренней секреции Таблица 21. Наиболее частые формы ложного мужского гермафродитизма у пациентов с нормальным мужским кариотипом 46,XY или кариотипом, содержащим Y-хромосому либо ее фрагмент Нозологическая Внутренние Паспортный Метаболический дефект Гонады форма гениталии пол Синдром Тернера Дефицит АМГ, Рудименты Женские Женский с гермафродитны- (Streak) ми гениталиями Чистая дисгенезия Дефицит АМГ, Рудименты Женские Женский яичек (Streak) Смешанная дисге- " Дефицит АМГ, Яичко + Streak Женские Мужской незия яичек в меньшей степени Синдром рудимен- Дефицит АМГ, Гипоплазиро- Женские Женский тарных яичек ванные яички Синдром неполной Врожденный дефект Гипоплазиро- Мужские Мужской биосинтеза (дефи- ванные яички маскулинизации цит ряда ферментов стероидогенеза) Синдром Рейфен- Дефицит 5-а-редук- Гипоплазиро- Мужские Мужской штейна тазы. АМГ и нор- ванные яички мальные Синдром тестику- Нечувствительность Яички нор- Мужские Женский лярной феминиза- к Т;

АМГ и нор- мальных разме ции мальные ров Примечание: — тестостерон;

АМГ — антимюллеров гормон.

сти, выводят в мошонку. Хирургическое лечение желательно провести до 2-лет него возраста. Заместительную терапию половыми гормонами в соответствии с выбранным полом при необходимости начинают в пубертатном возрасте. Не обходимо воспитывать ребенка строго в соответствии с выбранным полом, со мнения в правильности выбранного пола недопустимы.

Прогноз благоприятный. Больные при условии правильного лечения хоро шо адаптируются. В отношении фертильности прогноз для большинства боль ных сомнительный.

13- Глава XXII. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Болезни почек, впрочем, как и все болезни, у новорожденных делят на три основные группы: наследственные заболевания, врожденные пороки развития и приобретенные болезни. Первые две группы болезней особенно часты у но ворожденных из семей, где уже диагностированы какие-либо хронические за болевания почек.

Наследственные заболевания почек включают аутосомно-рецессивный тип поликистоза (может быть и аутосомно-доминантный тип), финский тип врож денного нефротического синдрома, нефрогенный несахарный диабет. Возмож ны семейные дисплазии и агенезии почек.

Из врожденных пороков развития почек клиническую симптоматику в пери од новорожденное™ имеют, как правило, только обструктивные уропатии, другая врожденная патология диагностируется в более-педднем возрасте. Пато логия почек должна быть заподозрена при множественных пороках развития, а также в случае, если мать принимала нефротоксические лекарства.

При врожденных и наследственных заболеваниях диагностическое значе ние имеет акушерский анамнез: олигидроамнион, трудные роды, большая пла цента.

Приобретенные заболевания такие, как тромбоз почечных сосудов, интер стициальные поражения почечной ткани, пиелонефрит и инфекции мочевы водящих путей, как правило, являются следствием гипоксии и токсического воздействия или микробного поражения.

Отдельно следует выделить почечную недостаточность как осложнение за болеваний почек и как результат глубокой ишемии почечной ткани.

В семиотике и диагностике заболеваний почек у новорожденных нужно учитывать три обстоятельства.

Во-первых, анатомо-физиологические особенности почек у новорожден ных таковы, что большинство показателей, считающихся патологией в другом возрасте, в раннем постнатальном периоде не свидетельствуют о патологии не фрона. Это касается малых величин клубочковой фильтрации, низкой концен трационной способности почек с колебанием относительной плотности мочи в пределах 1001—1014 и осмолярности не выше 600—700 мосм/л, небольших ве личин экскреции натрия и -ионов и др.

Во-вторых, диагностическая информативность отдельных клинико-лабора торных симптомов (отеки, нарушение диуреза, азотемия, изменения, выявляе мые при анализах мочи) низка, так как во многих случаях они могут быть обус ловлены пограничными состояниями, не требующими специальной коррекции.

В-третьих, у новорожденных необходим тщательный анализ возможного генеза патологических симптомов, характерных для заболеваний почек в стар Болезни почек щем возрасте, так как в первые недели жизни они чаще обусловлены экстраре нальными причинами, которые требуется исключить в первую очередь.

Вместе с тем наблюдение в динамике, прогрессирование отечного синдро ма, пальпируемое увеличение размеров почек, изменения в моче в виде стой кой протеинурии, гематурии, лейкоцитурии в сочетании с нарушениями диу реза позволяют заподозрить у ребенка заболевание почек.

При функциональном обследовании обращают внимание прежде всего на характер и распространенность отеков, результаты пальпации почек. Артери альная гипертензия почечного генеза у новорожденных исключительно редка и имеет низкую информативность;

она связана прежде всего с тромбозом или аномалией почечных сосудов.

Отеки при патологии почек обычно распространенные, мягкие, локализу ются, в первую очередь, на лице, спине, конечностях, но в зависимости от по ложения ребенка их локализация меняется. Отеки имеют белесый оттенок, безболезненные. Степень их выраженности может быть различной — от явных отеков до пастозности и «скрытой» задержки воды. Скрытые отеки следует за подозрить при прогрессивной прибавке массы тела (более 50 г в сутки) на фо не тяжелого состояния больного. Заключение о почечном генезе отека можно сделать только тогда, когда у ребенка исключены другие причины отечного синдрома и когда отеки сочетаются с выраженными изменениями в крови (ги перазотемия, гиперкалиемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхо лестеринемия), длительной анурией.

Наиболее часто к возникновению отеков, особенно у преждевременно ро дившихся детей, предрасполагают перегрузка жидкостью, переохлаждение, ли бо дыхательная недостаточность любого происхождения (асфиксия, дистресс синдром, пневмония, черепно-мозговая травма), заболевания сердца.

Дифференциальной диагностике помогает положительная динамика на фоне коррекции объема инфузионной терапии, согревания ребенка и лечения дыхательной и сердечной недостаточности.

Мягкие отеки, связанные с почечной недостаточностью, необходимо отли чать от плотных отеков (склередема, склеремы), которые появляются на ниж них конечностях (не затрагивают подошвы, пальцы), половых органах. Кожа при этом холодная, восковидная. Они сопутствуют сепсису, пневмонии, ки шечным инфекциям. Разграничению с более редкими формами отечного син дрома — на фоне первичной лимфедемы (болезнь Милроу), врожденной лим федемы, дисгенезом половых желез, синдромом аномальной антидиуретичес кой гормональной секреции, гиперальдостеронизма, гастроэнтеропатии с по терей протеинов, врожденного сифилиса, фетального эритробластоза — помо гает наличие дополнительных специфических для каждой из этой патологии признаков.

Генерализованные отеки у новорожденных очень редко обусловлены заболе ваниями почек. Обычно они связаны с иатрогенной перегрузкой жидкостью или натрием, сердечной недостаточностью, тяжелыми анемиями и гипопроте инемиями. Асцит может быть при врожденном нефротическом синдроме и иногда при тяжелой обструктивной уропатии;

всегда надо иметь в виду и дру гие причины асцита — инфекции, врожденные пороки лимфатической систе мы или желчных путей, мальротации и завороты кишечника, кисты яичников.

388 Глава XXII Пальпацию почек легко провести в течение первых суток жизни благодаря слабости абдоминальных мышц новорожденного. При бимануальной пальпа ции передней брюшной стенки и поясничных областей обращают внимание на размеры почек, их форму и консистенцию. Пальпируемые аномальные абдоми нальные образования обнаруживают у 0,2—0,6% новорожденных, и в 2/3 случа ев — это увеличенные почки (Seri I., Evans J., 1998). Увеличение почки может быть связано с гидронефрозом, опухолью, тромбозом почечной вены, кистой почки. Гладкая эластичная опухолевидная масса в поясничной области свиде тельствует о гидронефрозе или тромбозе ренальных вен. Неровная поверхность почки указывает на аномалию формы или кистозную болезнь. Необходимо по мнить, что пальпируемые аномальные абдоминальные образования могут быть увеличенными надпочечниками (например, при кровоизлиянии), гениталиями у девочек, опухолью или кистой брюшной полости. Для дополнительного об следования используют методы лучевой диагностики (УЗИ, КТ и др.).

Помимо физикального исследования, имеет значение учет характера моче испускания и диуреза, нарушение которых может быть выявлено только при ди намическом наблюдении за новорожденным. Нормальные величины суточно го диуреза у новорожденных: 0,5—2,5 мл/к/ч — в первые двое суток;

1—5 мл/кг/ч — к концу первой недели. Частота мочеиспусканий у новорожден ных - 2-6 раз в первые двое суток, потом от 5 до 25 раз в сутки.

Многие новорожденные не мочатся в первые часы жизни, но к концу пер вых суток у 92—100% детей первое мочеиспускание все же бывает. Отсутствие мочеиспусканий в течение первых 48 ч жизни бывает при шоке, гиповолемии, но также заставляет заподозрить двустороннюю ренальную агенезию, реновас кулярный синдром, обструкцию мочевыводящего тракта. Помимо обструктив ных уретеропатий, задержка мочи может быть результатом заболеваний нерв ной системы.

Нередко причиной ошибочного суждения о задержке мочеиспускания у но ворожденных является затруднение наблюдения, связанное с наличием гипо спадии, баланопостита, экстравезикальной эктопией мочеточника. При трак товке клинических данных следует помнить, что часто первое мочеиспускание происходит в родильной палате и остается незамеченным. Кроме того, 4% здо ровых детей могут не мочиться в течение первых трех суток после рождения.

Поэтому окончательное заключение об анурии необходимо делать только пос ле дополнительной пальпации и перкуссии мочевого пузыря и его катетериза ции в сочетании с лабораторными исследованиями.

Олигурия — стойкое снижение диуреза — менее 0,5 мл/кг/ч в первые двое су ток жизни и менее 1 мл/кг/ч — в дальнейшем. Причины олигурии можно раз делить на две группы. Олигурия как результат врожденных пороков почек, ре новаскулярного синдрома или обструкции мочеиспускательного тракта и оли гурия преренального происхождения, которая может быть связана с обезвожи ванием при диарее, наблюдаться у детей от матерей, страдающих диабетом, на фоне синдрома нарушения дыхания. Для преренальной патологии характер ны высокие концентрации натрия и осмолярность мочи, в то время как при ди сплазии и обструктивной уропатии эти показатели низкие.

Полиурия (диурез более 5 мл/кг/ч) — результат дефекта концентрационной способности почек — может быть выявлена к концу первого месяца жизни. Ко Болезни почек Таблица 22. Анализ мочи здорового новорожденного ребенка Доношенный Недоношенный — (менее 34 нед.) 1—3-й день 2—4-я неделя Относительная плот- 1002-1015 1001-1020 1001- ность мочи 40-500 40- Осмолярность, мосм/л 40- рН 5-8 4,5-8 4,5- ДО+ + — Глюкоза ++ + Белок Следы Эпителий До 5 клеток в поле До 5 клеток в поле До 5 клеток в поле зрения зрения зрения Лейкоциты До 5 в поле зрения До 5 в поле зрения До 3 в поле зрения Эритроциты 1-2 в поле зрения 1—2 в поле зрения 1—2 в поле зрения личество мочи в этих случаях достигает до 2,5 л. Относительная плотность мо чи низкая (1,001—1,004) и не нарастает даже при обезвоживании. Полиурия на блюдается при таких заболеваниях, как почечный тубулярный ацидоз, почеч ная глкжозурия, гипоальдостеронизм, псевдогипоальдостеронизм и может со провождаться гипертермией. Характерно наличие полидипсии, артериальной гипотензии, адинамии. Возможно развитие судорожного синдрома или кол лаптоидного состояния в случае неадекватного поступления жидкости.

При лабораторном исследовании (клинический анализ мочи) необходимо обращать внимание на выраженность протеинурии, гематурию, лейкоцитурию (нормальные показатели приведены в табл. 22.1).

Протеинурия у новорожденных старше первой недели жизни считается па тологией при увеличении содержания белка в моче более 0,33 г/л. В связи с по вышенной проницаемостью базальных мембран и постнатальными изменени ями почечной гемодинамики у 75—80% здоровых детей в первые дни жизни мо жет быть физиологическая протеинурия. Здоровый ребенок первой недели жизни за сутки выделяет с мочой до 100 мг белка.

Протеинурия до 3,3% сопровождает тяжелые дегидратации, переохлажде ние, сердечную недостаточность, острый период инфекционно-воспалитель ных заболеваний, т.е. может быть сопутствующим синдромом в любой токси ческой либо гипокалиемической ситуации. По мере улучшения общего состо яния ребенка подобные протеинурии проходят без какой-либо специальной терапии.

Умеренная, но стойкая протеинурия может быть при поликистозе, мик рокистозе почек, пиелонефрите, тромбозе почечных сосудов. Наличие в мо че большого количества белка (более 3,3—6,6%), особенно в сочетании с вы раженным отечным синдромом и азотемией, указывает на его почечное про исхождение протеинурии и может быть проявлением нефротического синд рома.

Гематурия. Эритроцитурия у здорового новорожденного не превышает 100 эритроцитов в 1 мл или 75 тысяч за 12 ч. В генезе всех гематурии ведущую Роль играют острые нарушения гемодинамики в сосудах почек. Диагностика гематурии не вызывает затруднения, сложнее определить ее происхождение.

390 Глава XXII Наиболее упорная гематурия наблюдается у детей с поликистозом, гидронеф розом, мегауретером, нефроптозом, опухолью. Макрогематурия может быть симптомом тромбоза почечной вены, некроза коркового или мозгового вещес тва надпочечника, прогностически неблагоприятным признаком диссемини рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Этиология гематурии у новорожденных· 1. Гипоксические и сосудистые повреждения:

• перинатальная асфиксия;

• острый тубулярный некроз;

• медуллярный почечный некроз;

• тромбоз почечных артерий;

• тромбоз почечных вен.

2. Геморрагические диатезы:

• ДВС;

• тромбоцитопения;

• тромбоцитопатия (наследственная или приобретенная);

• дефицит факторов свертывания.

3. Травма почки.

4. Врожденные аномалии: _ • гидронефроз;

• поликистоз.

5. Инфекции мочевыводящих путей. w 6. Разное:

• вагинальные кровотечения;

ft • уретрит. V 7. Негематурические изменения цвета мочи:

• гемоглобинурия;

• миоглобинурия;

• ураты.

Дифференциальный диагноз гемоглобинурии и гематурии не представляет трудностей, если мочу исследовать сразу же после сбора. Если она долго стоит, эритроциты могут гемолизоваться, особенно в гипотонической моче, и пере стать существовать как форменные элементы. Изменение цвета мочи до корич нево-красной окраски — часто признак высокой плотности мочи, связанной с эксикозом на фоне лихорадки, а также присутствием желчных пигментов, уратов, порфирина при мочекислом диатезе новорожденного. Гемоглобинурия и миоглубинурия — показатель внутрисосудистого гемолиза и рабдомиолиза.

У здоровых новорожденных из-за физиологичной для них уратурии моча мо жет иметь желто-коричневатый цвет (такие пятна остаются на пеленках). Кра сящие вещества из медикаментов также могут изменить окраску мочи. Так, продукт распада амидопирина — рубазоновая кислота придает моче красно желтый цвет.

Лейкоцитурия, бактериурия по своему характеру в период новорожденнос ти редко позволяет точно определить уровень поражения мочевыделительной системы. Дифференциальные окраски малоперспективны, так как в этом воз расте при локальном поражении (цистит, уретрит, пиелит) в патологический процесс всегда вовлекается паренхима почек. Диагностическое значение име Болезни почек ет количественное определение степени бактериурии. Чем тяжелее протекает пиелонефрит, тем чаще лейкоцитурия сопровождается протеинурией и эритро цитурией.

Цилиндрурия в виде небольшого количества гиалиновых цилиндров может быть у здоровых новорожденных. В то же время клеточные (зернистые) цилин дры, содержащие эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, свидетель ствуют о повреждении почек. Появление в осадке зернистых цилиндров обыч но свидетельствует о почечной недостаточности.

Биохимическое исследование крови необходимо для уточнения характера по ражения почек и степени недостаточности их функций.

Рутинным показателем нарушения азотовыделительной функции почек считается повышение уровня мочевины и остаточного азота. У здоровых доно шенных детей уровень креатинина в пуповинной крови — 70,7 мкмоль/л и в те чение первых двух дней жизни колеблется в пределах 61,9—79,6 мкмоль/л, а к концу первой недели жизни снижается до 35—44 мкмоль/л. У глубоко недо ношенных детей в первую неделю жизни верхней границей нормального уровня креатинина считается 120 мкмоль/л, но к 2 нед. жизни даже у детей с экстремально низкой массой тела при рождении уровень креатинина в кро ви не превышает 61 мкмоль/л. В раннем постнатальном периоде азотемия бо лее часто имеет экстраренальное происхождение и является чувствительным показателем степени дегидратации. Кроме того, у детей первых 2 дней жизни азотемия может быть следствием катаболической направленности метабо лизма. В связи с этим оценивать патологическое ее значение надо только в комплексе с отеками или величиной убыли массы тела. По-видимому, на иболее достоверным критерием почечной недостаточности у доношенных новорожденных следует считать повышение уровня креатинина плазмы (бо лее 0,1 ммоль/л).

При подозрении на нефротический синдром показано определение в крови уровней холестерина, -липопротеинов, общего белка и его фракций. Патоло гическими следует считать уровень холестерина более 8 ммоль/л, а липопроте инов — более 40 ммоль/л. Гипопротеинемия как следствие протеинурии у ново рожденных должна быть ниже 50 г/л. При этом альбумин плазмы составляет не более 40% от общего белка.

Гиперкалиемия ренального генеза приобретает патологическое значение только при величинах свыше 8 ммоль/л для детей первых двух суток жизни и 7,5 ммоль/л — для остальных новорожденных.

При трактовке показателей КОС крови нарастание метаболического аци доза необходимо связывать с заболеваниями почек только после исключения сопутствующей недостаточности дыхания и кровообращения.

Исследование парциальных функций почек у новорожденных затруднено и имеет небольшую практическую значимость в связи с трудностью учета диу реза, низкими концентрационной способностью и величиной минутного мо чеотделения, возможностью мочекислого инфаркта. При необходимости опре деления клубочковой фильтрации чаще всего используют клиренс эндогенно го креатинина после 2—3 ч нагрузочной пробы жидкостью, составляющей 2% от массы тела (норма 35—60 мл/мин 1,73 м2). Пробу Зимницкого у новорожден ных не применяют.

392 Глава XXII Всем детям с подозрением на почечную патологию проводятулыпрасоногра фию.

Рентгенологическое исследование рекомендуется не раньше 2-й недели жиз ни;

предпочтительна экскреторная (инфузионная) урография. Для уточнения состояния нижних мочевыводящих путей показано проведение цистографии после первой недели жизни. Азотемия, олигурия, выраженный отечный синд ром являются противопоказанием для внутривенной урографии.

Дисплазии почек. Частота аномалий развития почек и мочевыводящих пу тей в популяции достигает 1%, и примерно каждую пятую из них можно вы явить при ультрасонографическом исследовании внутриутробно (Seri I., Evans J., 1998).

Наиболее частым показанием для углубленного УЗИ мочевыводящей сис темы плода с ЗО-й недели беременности является олигогидроамнион. Гидроне фротическая трансформация фетальной почки, возникающая при самых раз нообразных аномалиях мочевых путей с нарушением оттока мочи, легко выяв ляется при УЗИ. При тяжелых обструктивных нефропатиях плода предприни мают попытки фетального хирургического вмешательства с восстановлением тока мочи. _ ~-~~~~ Показанием для УЗИ-скрининга почек после рождения может быть един ственная пупочная артерия (по W.G.Bourke и соавт., 1993, у 17% таких детей выявляют аномалии почек), любые патологические показатели, обнаруженные при анализах мочи.

Двухсторонняя агенезия почек (1:3000) часто сочетается с гипоплазией лег ких и лицом Потер (широкая переносица, эпикант, «нос попугая», мягкие, без хрящевой основы, низко посаженные уши без завитков и трагуса, западающий подбородок) и другими пороками развития (позвоночника и др.).

Односторонняя агенезия почки (1:500) часто вообще не распознается, так как вторая почка полностью обеспечивает нормальную функцию.

Гипопластическая дисплазия почек выявляется чаще во втором десятилетии жизни ребенка.

Кистозная дисплазия может быть диагностирована в период новорожденно сти. Аутосомно-рецессивно наследуемая форма (ген — на 6р хромосоме) встре чается с частотой 1:16 000, аутосомно-доминантно наследуемая — с частотой 1:100 000 (ген — на 16р 13.3 хромосоме), гетерозиготные носители — 1:200—10 000. Пальпируются увеличенные бугристые почки, отмечается увели чение размеров живота. Иногда поликистоз почек сочетается с поликистозом печени, однако в период новорожденное™ эта поликистозная болезнь прояв ляется редко.

При младенческом типе поликистоза в первые месяцы жизни начинает на растать уремическая интоксикация, развивается хроническая почечная недо статочность. Прогноз неблагоприятный.

Prune-belly-синдром (синдром «сливового живота») — одно- или двустороннее отсутствие мышц передней брюшной стенки — встречается с частотой 1:40 000.

Наследование — аутосомно-доминантное. Ген локализован на хромосоме 8q.

Строение почек и их функции могут быть как нормальными, так и сильно по врежденными (дисплазия почек, уретерогидронефроз, расширение и изви тость мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, низкая фильтраци Болезни почек онная способность почек и др.). Другие проявления: ямка перед козелком ушей, расщелина неба, атрезия слезных каналов.

Олигомеганефрония — сниженное количество нефронов в почках (вместо 1 млн. 100 и менее нефронов в почке, но гипертрофированных). Как правило, дети имеют низкую массу при рождении. Чаще болеют мальчики (3:1). Клини чески проявляется в первые месяцы жизни лихорадкой, рвотой, дегидратаци ей. В моче — умеренная протеинурия, микрогематурия. К концу года появля ются тубулярные дисфункции. При развитии гипертензии начинает прогрес сировать почечная недостаточность.

Гломерулопатии и расстройства функции канальцев у новорожденных.

B.S.Kaplan (1998) приводит следующие сведения (табл. 22.2).

Врожденный нефротический синдром:

Первичный:

• финский вариант (микрокистная болезнь) — диффузный мезангиальный склероз;

Таблица 22. Гломерулопатии и расстройства функции канальцев у новорожденных (Kaplan B.S., 1998) Начало в период Возможность диагнос Синдромы новорожденное™ тики внутриутробно Гломерулонефропатии Врожденный нефротический синдром, Возможна Да финский вариант Диффузный мезангиальный склероз Редко Нет Denys-Drash-синдром Нет Нет Возможна Galloway-Mowat-синдром Да Врожденный сифилис Да Возможна Расстройства функции канальцев Почечный синдром Фанкони:

Нет идиопатический Да при непереносимости фруктозы Да Возможна Галактоземия Возможна Да Цистиноз Нет у пробандов Возможна Дефицит цитохром С-оксидазы Нет Да Проксимальный тубулярный ацидоз Да Дистальный тубулярный ацидоз Да Синдром Барттера Возможна Да Псевдогипоальдостеронизм, аутосомно-до- Да — минантная форма Возможна Сцепленный с Х-хромосомой нефроген- Да ный несахарный диабет 394 Глава XXII • Galloway-Mowat-синдром;

• мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит;

• фокальный сегментарный или диффузный гломерулонефрит;

• нефротический синдром с минимальными изменениями;

• интерстициальный нефрит.

Вторичный:

• инфекции (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия);

• сосудистые (тромбоз вен);

• смешанные причины (нейробластомы, отравления ртутью, гонадальные дисгинезии).

Врожденный нефротический синдром, финский вариант — самый частый вид нефротического синдрома у новорожденных. Микроскопически характеризу ется расширением канальцев, поэтому его называют еще микрокистной болез нью. Частота в Финляндии — 12,2:100 000 родов. Это врожденное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу;

патологический ген — 19ql2 ql3.1 Выявлено около 50 мутаций гена. Отсутствие в семье выходцев из Фин ляндии — не аргумент против диагноза. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. У матери во время беременности часто отмечаются большая отечная плацента, токсикоз во второй половине беременности, преж девременные роды. Плацента может составлять 40% и более массы ребенка при рождении. В семьях в анамнезе могут быть смерти в перинатальном периоде.

Дети часто недоношенные или у них наблюдается задержка внутриутробно го развития. Отеки при рождении имеются у 26%, из них в течение первой не дели — у 52% детей, и у 100% — в первые два месяца жизни. Протеинурия высо ко селективная (хотя нередко в моче есть также IgG, трансферрин и другие бел ки);

при рождении ее выявляют у 19% больных, в течение первого месяца жиз ни—у 71% и до 2-месячного возраста — у 100% (Huttunen N.P., 1976). Протеи нурия — тяжелая и может доходить до 2 г/м2 и более в сутки. Отмечается мик рогематурия, может быть глюкозурия, генерализованная аминоацидурия. Аль бумин сыворотки — менее 10 г/л, гиперхолестеринемия. Уровень тироксина низкий, а ТТГ — нормальный. Почки при УЗИ симметрично увеличены.

Диагноз пытаются подтвердить биопсией, но характерных изменений нет.

Наиболее часто выявляют микрокистозную дилатацию канальцев. Если в био птате находят диффузный мезангиальный склероз или мезангиопролифератив ный гломерулонефрит, то клинически это может совпадать с финским типом гломерулонефрита. Но у этих детей иногда наблюдается ремиссия в возрасте 1—2 лет и выздоровление.

Дифференциальный диагноз следует проводить с тромбозом почечных вен, нефротическим синдромом при врожденном сифилисе, цитомегалией, отеч ной формой гемолитической болезни новорожденных.

Лечение только поддерживающее. При массивных отеках внутривенно вво дят альбумин, при гипотиреоидизме назначают L-тироксин. При азотемии по казан диализ. Больные с финским типом нефротического синдрома не реаги руют на кортикостероиды и цитостатики. В первый год медленно прогрессиру ет уремия, гипертензия, рецидивируют инфекции. Единственный высокоэф фективный метод лечения — трансплантация почки;

если ее не производят, смерть наступает в первые 4 года.

Болезни почек Повышение уровня -фетопротеина в околоплодных водах в III триместре и у матери в плазме является показанием для прерывания беременности.

Galloway-Mowat-синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется сочетанием нефротического синдрома с пороками развития мозга (микроцефалия, аномалии извилин, склероз белой коры), катарактой.

У детей наблюдаются судороги, задержка развития. В большинстве случаев смерть наступает в первые месяцы жизни.

Синдром Фанкони — генерализованная дисфункция проксимальных почеч ных канальцев с ухудшением реабсорбции аминокислот, бикарбоната, глюкозы, натрия, калия, фосфора, кальция, магния, приводящая к низкому уровню этих веществ в крови. Нарушение реабсорбции фосфатов ведет к витамин D-резис тентному рахиту, а бикарбонатов — к гиперхлоремическому ацидозу.

Дефицит цитохром С-оксидазы — летальная инфантильная цитопатия мозга, мышц, печени, почек. Клинически характеризуется мышечной гипотонией, гипорефлексией, лактат-ацидозом, дыхательной недостаточностью. Во всех клетках снижен уровень цитохрома С.

Подробнее о синдроме Фанкони, других тубулопатиях и наследственных аномалиях обмена — см. наш учебник «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002).

Псевдогипоальдостеронизм (почечный солевой диабет — ПСД) — наслед ственное заболевание, обусловленное недостаточной чувствительностью эпи телия канальцев к альдостерону. Выделяют первичный и вторичный псевдоги поальдостеронизм. Первичный наследуется по аутосомно-рецессивному типу, вторичный — развивается при ряде почечных заболеваний: пиелонефрите, по ликистозе почек и др. Клинические симптомы первичного псевдогипоальдо стеронизма появляются в первые недели жизни. К ним относятся полиурия, полидипсия, артериальная гипотензия, адинамия, в тяжелых случаях отмечает ся коллаптоидное состояние. Даже на фоне дегидратации диурез остается до статочным. Ребенок отстает в физическом развитии.

При лабораторном исследовании обнаруживают гипонатриемию, гипоизо стенурию, концентрация натрия в моче высокая. Уровень калия в плазме мо жет быть повышен. Дифференциальный диагноз проводят с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома, сахарным диабетом, канальцевым аци дозом, вторичным псевдогипоальдостеронизмом.

Лечение заключается во введении натрия хлорида, количество которого оп ределяют по суточной потере натрия с мочой. Доза поваренной соли может до стигать 3 г в сутки. При отсутствии лечения смерть наступает от дегидратации, сосудистого коллапса или гиперкалиемии. Через 2—4 года потребность в до полнительном введении натрия хлорида исчезает, физическое развитие детей улучшается.

Интерстициальный нефрит — острое абактериальное неспецифическое вос паление межуточной ткани почек с вовлечением в патологический процесс ка нальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы. Заболева ние развивается вследствие реакции почек на гипоксическое, токсическое, в том числе лекарственное, воздействие, реже — как следствие вирусного пора жения. Важным фактором для развития интерстициального нефрита может быть наличие предшествующей функциональной неполноценности почки или элементов дисплазии в почечной ткани.

396 Глава XXII Причиной интерстициального нефрита могут быть также врожденный си филис, токсоплазмоз. Обычно повреждения почек при этом менее выражены, чем повреждения других органов, но анализы мочи показывают стойкую мик рогематурию.

Наиболее часто интерстициальный нефрит возникает на фоне синдрома ды хательных расстройств: гипоксия вызывает нарушение почечного кровообраще ния, повышение проницаемости почечных сосудов и интерстициальный отек.

Морфологически для интерстициального нефрита характерны некрозы со сочков и признаки гипоксии коркового вещества почек. Клеточная инфильт рация интерстиция лейкоцитами может носить фокальный или диффузный ха рактер. В клубочках наблюдается минимальная или умеренно выраженная ме зангиальная пролиферация. При интерстициальном нефрите вирусного генеза выявляется геморрагический некроз паренхимы вокруг сосудов, периваску лярный отек, лимфоидная инфильтрация наряду с выраженной дистрофией эпителия проксимальных канальцев.

В большинстве случаев прекращение воздействия повреждающих факторов^ приводит к ликвидации абактериального воспаления в почечной ткани. / Клиническая картина интерстициального нефрита мало манифестна.

На фоне клинических признаков гипоксии появляется изолированный моче вой синдром в виде гематурии, микропротеинурии (0,033—0,99%), преимущес твенно мононуклеарной лейкоцитурии. Могут быть скрытые отеки, о чем сви детельствует чрезмерная прибавка массы тела. Исследование функционально го состояния почек часто позволяет выявить тубулярные нарушения. Снижена секреторная и экскреторная функции канальцев: осмотическая плотность мо чи—в пределах 50—100 мосм/л, титруемая кислотность снижена, уменьшена экскреция аммиака, нередко повышено выведение натрия и калия. В тяжелых случаях быстро наступает анурия с последующим развитием типичной карти ны острой почечной недостаточности.

Лечение интерстициального нефрита должно предусматривать воздействие на этиологический фактор с целью прекращения его влияния на почечную ткань и мероприятия по уменьшению степени повреждения почек и улучше нию их функции. Назначают пиридоксин (20—60 мг/сут.), витамин А (1000 ИЕ/сут.), окись магния (15—0,2 г/сут.). В остром периоде заболевания иногда в качестве противовоспалительного средства и с целью предупреждения склероза возможно назначение преднизолона в дозе 0,5 мг/кг в сутки.

При отсутствии реакции на диуретики применение последних должно быть ограничено. Не рекомендуется с целью стимуляции диуреза увеличивать дозы салуретиков выше 2 мг/кг, так как при этом воможно их токсическое воздей ствие, усугубляющее тубулярные расстройства.

Одним из средств, уменьшающих абактериальное воспаление в почечной ткани, является электромагнитное поле сверхвысокой частоты (СВЧ) на об ласть почек (курс 10 дней).

Инфекции мочевыводящих путей у доношенных новорожденных встречают ся в 1% случаев, а у недоношенных — в 4—25% (Папаян А.В., Стяжкина И.С, 2002). Чаще болеют мальчики, но в возрасте 1—3 лет среди, страдающих ин фекциями мочевыводящих путей (ИМВП) девочек в 10—15 раз больше, чем мальчиков.

Болезни почек Наиболее частыми возбудителями являются Escherichia coli, Klebsiella pneu monia, Enterobacter cloaca, Pseudomonas aureginosa, реже обнаруживаются стафи лококки, стрептококки группы В.

Инфекция может попасть в почку гематогенно, например, при сепсисе, но у подавляющего большинства детей с ИМВП имеет место восходящий путь инфицирования — из мочевого пузыря в результате везико-уретерального реф люкса. Подробнее о патогенезе пиелонефрита и везико-уретеральном рефлюк се см. в нашем учебнике «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002).

ИМВП у новорожденных наиболее часто проявляется в виде вторичного пиелонефрита, течение которого может варьировать от асимптомных форм до токсического состояния. Любые изменения в периферической крови, беспри чинный субфебрилитет и плохая прибавка массы тела должны подтолкнуть врача к тому, чтобы сделать анализ мочи. Токсическая форма пиелонефрита может сопровождаться лихорадкой, гепатомегалией, гемолитической анемией и желтухой. Нередки рвота, диарея, отсутствие прибавки массы тела.

С целью диагностики проводят анализы крови и мочи. При анализе крови обнаруживаются анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, при анализе мочи — лейкоцитурия — от 10—15 в поле зрения до числа, не под дающегося подсчету, следы белка — 0,99 г/л, бактериурия. При тяжелых фор мах с признаками почечной недостаточности наблюдается азотемия. Наличие пиелонефрита является абсолютным показанием к проведению рентгенологи ческого исследования;

у 41% больных с симптомным пиелонефритом выявля ют рефлюкс мочи, требующий катетеризации мочевого пузыря и консульта ции уролога.

Скрининговым тестом ИМВП является бактериурия 100 000 микробных тел в 1 мл. Она редко существует в первые 4—5 дней жизни.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.