WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 13 |

«Н.П.ШАБАЛОВ Scanned by Shtrumpel НЕОНАТОЛОГИЯ 2 ТОМАХ Том II Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для ...»

-- [ Страница 6 ] --

(верошпирон, и болезнях печени (триамтерен) триамтерен) per os в течение нескольких месяцев и даже лет. Однако по мере разработки представ ления о диастолической сердечной недостаточности, особенно при гипертро фических кардиомиопатиях (диабетическая и при болезни Помпе), основу те рапии стали составлять средства, способствующие диастолическому наполне нию сердца (-адренолитики, препараты, ингибирующие ангиотензии, кон вертирующие энзимы). Этот же механизм, по-видимому, является основой по ложительного эффекта других сосудорасширяющих препаратов, улучшающих постнагрузку.

Для инотропной поддержки при СН, не сопровождающейся СМСВ, у но ворожденных используют дигоксин, насыщение которым осуществляют, как правило, внутривенно, а при поддерживающей терапии при улучшении состо яния ребенка препарат чаще всего назначают per os. С учетом биодоступности дигоксина соотношение между оральной и внутривенной дозами составляет 1:0,6. Методика дигитализации в неонатальном периоде такая же, как в более старшем возрасте. Период насыщения препаратом в течение 24—36 ч:

1/2+1/4+1/4 дозы насыщения с интервалом в 8—12 ч и последующим периодом поддержания терапевтической концентрации препарата в крови (1/8 дозы на сыщения каждые 12 ч). Внутривенная доза насыщения для новорожденных де тей колеблется от 0,03 до 0,04 мг/кг (30—40 мкг/кг). Необходимая концентра ция препарата в плазме достигается через 60—180 мин. Терапевтический уро вень дигоксина у новорожденных при сопоставимых дозах в 1,5—2 раза выше и составляет 1,1—2,2 нг/мл. Токсический уровень — более 3,5 нг/мл. Другими словами, чем младше ребенок, тем быстрее проявляются его токсические эф фекты. К их возникновению предрасполагают гипоксия, ацидоз, гипокалие мия. У детей малого гестационного возраста важно учитывать возможность усиления токсичности при сочетанном применении дигоксина и индометаци на. Доза первого в подобных случаях должна быть уменьшена на 50%.

При интоксикации дигоксина состояние ребенка ухудшается, он отказыва ется от еды, появляются срыгивания, рвота. Одним из ранних объективных критериев интоксикации сердечными гликозидами у новорожденных являют ся ЭКГ-признаки: удлинение интервала PQ, дугообразное изменение ST, желу 254 Глава XIX дочковые аритмии. Начальные признаки интоксикации лечат унитиолом, поздние - антиаритмическими дозами лидокаина и дифенина (фенитоина) и применением антидигоксиновых антител.

При соблюдении режима дигитализации, своевременной ликвидации со путствующих метаболических расстройств и профилактике токсичности пре парата инотропная поддержка дигоксином при СН может быть продолжитель ной и удлиняет жизнь ребенка. В тех случаях, когда СН оказывается рефрак терной к сердечным гликозидам, либо при гипертрофических кардиомиопати ях основой терапии является сочетание диуретиков с ингибиторами ангиотен зинконвертирующих ферментов (каптоприл, капотен) или с -адреноблокато рами (обзидан, прюпренол). Дозы каптоприла для новорожденных детей (0,1—0,4 мг/кг каждые 6—24 ч) подбирают таким образом, чтобы у ребенка не возникала артериальная гипотензия и увеличивался диурез. Необходимо по мнить, что из-за опасности гиперкалиемии каптоприл не сочетают с калийсбе регающими диуретиками. Доза обзидана — 1—3 мг/кг/сут.per os. Контролируют эффект препарата по динамике частоты сердечных сокращений и уровню АД (опасны брадикардия и артериальная гипотензия). В отличие от детей грудно го возраста с тяжелыми формами ВПС типа тетрады Фалло, у новорожденных -блокаторы не купируют одышечно-цианотические приступы, так как в ран нем постнатальном периоде они имеют не миогенный, а клапанный генез.

Как при лечении любого патологического состояния у новорожденных, фармакологическая терапия СН может быть успешна только в том случае, если ее сочетать с адекватной возрасту поддерживающей терапией.

ШОК В отечественной литературе долгое время бытовало мнение, что в связи с особенностями нейроэндокринной регуляции и болевой рецепции новорож денный ребенок не способен давать шокоподобные реакции. Мнение измени лось, когда наши исследователи, подобно зарубежным, начали рассматривать шок как прогрессирующую острую недостаточность тканевого кровообраще ния. Однако до настоящего момента истинная частота возникновения этого патологического синдрома в период новорожденное™ остается неизвестной.

Этиопатогенетически у новорожденных детей может возникать три вида шока:

1. Кардиогенный, обусловленный некомпенсированным синдромом мало го сердечного выброса (см. табл. 19.7).

2. Гиповолемический геморрагический (чаще при родовой травме паренхи матозных внутренних органов и сосудов, реже при анте- или интранатальной фетоматеринской, фетоплацентарной или фетофетальных трансфузиях) и ан гидремический (при потерях воды и электролитов при рвоте или диарее при за болеваниях желудочно-кишечного тракта или при перегреве).

3. Септический, связанный с инфицированием ребенка во время его про хождения через родовые пути матери или в раннем постнатальном периоде (ча ще условно-патогенной грамотрицательной бактериальной микрофлорой, ре же — стрептококком группы В).

Патогенез. Острая прогрессирующая недостаточность периферического кровообращения первоначально возникает вследствие спазма сосудов мик Болезни сердечно-сосудистой системы, Таблица 19. Причины синдрома малого сердечного выброса (кардиогенного шока) у новорожденных Неэффективная сократимость миокарда:

• транзиторная ишемия миокарда при асфиксии;

• гипогликемия, гипокальциемия, ацидоз;

• миокардит.

Неэффективная диастола:

• гипертрофическая кардиомиопатия у детей от матерей, страдающих диабетом;

• тахиаритмия.

Нарушения переходного кровообращения.

ОАПиПФК:

• ВПС;

• синдром малого левого желудочка;

• ТБС;

• коарктация или стеноз аорты;

• общий артериальный ствол.

Механическое препятствие сердечной функции или венозному возврату:

• напряженный пневмоторакс;

• интерстициальная эмфизема и пневмомедиастинум;

• диафрагмальная грыжа;

• тампонада сердца (пневмо- и гидроперикард).

рециркуляции или централизации кровообращения. Последняя может быть либо компенсаторной и вторичной (при кардиогенном и гиповолемическом шоке), либо первичной патологической, обусловленной воздействием бак териального эндотоксина. Если централизация кровообращения вовремя не ликвидирована, тканевая гипоксия прогрессирует, усиливает метаболичес кий ацидоз, в сочетании с тканевыми вазоактивными веществами (кинины, простагландины и др.) приводит к нарушению проницаемости капиллярной стенки, внутрисосудистому свертыванию крови, ее секвестрации и гипово лемии. Возникает децентрализация кровообращения, системная артериаль ная гипотензия, что еще больше усиливает гипоксию. Замыкается порочный круг.

В клинической картине шока у недоношенных детей на первый план высту пают синдром угнетения ЦНС с мышечной гипотонией, гипорефлексией. На рушения гемодинамики никогда не превалируют, симптоматики централиза ции кровообращения нет. Прогрессирует гиповентиляционная дыхательная недостаточность с частыми длительными апноэ (более 15—20 с). Недостаточ ность периферического кровообращения проявляется в том, что ребенок пере стает самостоятельно поддерживать постоянство температуры тела, развивают ся гипотермия, склерема. Кожа бледная или бледно-цианотичная, несмотря на то, что максимальное артериальное давление длительно сохраняется на ниж ней границе возрастной нормы (в пределах 30 мм рт.ст.). У больного отсутству ет диурез. В смешанной капиллярной крови Ро2 на фоне оксигенотерапии с Fio2=0,6—0,8 не превышает 30 мм рт.ст. Исследование КОС, даже на фоне ИВЛ, выявляет стойкий декомпенсированный метаболический ацидоз, не поддающийся коррекции внутривенным введением растворов натрия гидро карбоната. Подобное состояние «анабиоза» может сохраняться достаточно 256 Глава XIX долго (в течение нескольких часов или суток) и в большинстве случаев завер шается постепенным угасанием витальных функций.

У доношенных новорожденных, несмотря на то, что централизация крово обращения при шоке также выражена слабо, тем не менее шок, как синдром, проявляется более отчетливо (Хишфильд С.С, 1987). Недостаточность пери ферического кровотока проявляется бледной или серо-землистой окраской ко жи, продолжительной олигурией и метаболическим ацидозом, степень которо го не всегда объяснима клинической ситуацией, так же как у недоношенных новорожденных. Вместе с тем у детей, родившихся на поздних сроках гестации, в симптоматике шока чаще всего превалирует шунтодиффузная дыхательная недостаточность. На ранних стадиях она обусловлена легочной гипертензией с синдромом дыхательных расстройств и последующим интерстициальным отеком легких. На поздних стадиях по мере прогрессирования артериальной гипотензии ведущей причиной дыхательной недостаточности становится син дром персистирующего фетального кровообращения с 50—70% шунтировани ем кровотока справа налево через овальное окно и, в меньшей степени, через артериальный проток.

При септическом шоке быстро возникает ДВС. Летальный исход наступает в пределах суток.

Противошоковую терапию начинают с решения следующих вопросов:

1. Нужна ли больному инфузионная терапия и каковы должны быть ее объ ем и состав?

2. Подбор фармакологических средств для инотропной поддержки и вазо активной терапии.

3. Определение характера необходимого респираторного обеспечения.

4. Выбор дополнительных лечебных мероприятий с учетом этиологии шо ка.

Для оценки необходимости инфузионной терапии следует провести тест с разовой объемной нагрузкой и клинико-лабораторный контроль. В подавля ющем большинстве случаев для тест-нагрузки выбирают кристаллоиды (фи зиологический раствор натрия хлорида) в дозе 10 мл/кг в течение 10—20 мин.

Контроль включает измерение центрального венозного давления, АД, диуреза, температуры конечностей, определение количества эритроцитов, концентра ции гемоглобина и гематокрита, электролитов плазмы и КОС крови. Если эти параметры улучшились, то весьма вероятно, что у больного гиповолемия, и ин фузию следует продолжить. Дальнейший состав диктуют проведенные лабора торные исследования. При острой анемии с гематокритом менее 35 об.% ре бенку необходима трансфузия крови и свежезамороженной плазмы в дозе 12—15 мл/кг, при гипонатриемии продолжают введение глюкозосолевой смеси (10% раствор глюкозы и 0,85% раствор натрия хлорида — 3:1) дополнительно 30 мл/кг. При декомпенсированном ацидозе и рН крови <7,2 снижено сосу доактивное влияние всех симпатомиметиков и катехоламинов. В подавляю щем большинстве случаев препаратом выбора для первоначального поддер жания гемодинамики является допамин. Его инфузия, так же как и адренали на, проводится только в центральные (пупочная, подключичная) вены. Дозу подбирают методом титрования, т.е. начинают с 5—8 мкг/кг/мин и корриги руют так, чтобы добиться клинических и лабораторных признаков адекват Таблица 19. Инотропные и сосудоактивные препараты немедленного действия Доза, Осложнения и побочные Препарат Механизм действия и эффекты Особенности у новорожденных мкг/кг/мин эффекты Предшественник норадреналина. 1. При перинатальных патологических состо- 1. Суправентрикуляр Допамин 1- Допаминергический эффект, селек- яниях и сепсисе из-за эндогенных катехо- ные тахикардии тивная вазодилатация сосудов почек ламинов эффект может проявляться только 2. Расстройства перифе и подкожной клетчатки, мышц. при дозе >10 мкг/кг/мин рического кровообра Диуретический эффект -адренер- 2. -Эффект созревает онтогенетически щения при гиповоле гический: инотропный (слабый), раньше -эффекта и проявляется при бо- миях уменьшение системного сосудистого лее низких дозах 3. Гангрена конечностей сопротивления,увеличение сердеч- 3. Большие дозы не изменяют легочного со- и некроз сосудов, по ного оттока судистого сопротивления, малые дозы мо- этому инфузия только 10 и более -Адренергический спазм перифе- гут нарушать соотношение вентиляции - в центральные вены рических сосудов, повышение АД, кровоток сохранение слабого,-эффекта 4. Клиренс в 1,5 раза меньше, чем у взрослых Добутамин 2-10 Синтетический ргадренергичес- 1. Относительно низкая эффективность у но- 1. Доза >10 мкг/кг/мин кий — инотропный, умеренный, по- ворожденных, так как преобладает хроно- вызывает тахикардию ложительный, хронотропный. тропным эффектом При больших дозах не увеличивает 2. После 3 сут. применения возникает толе потребление кислорода миокардом рантность Pi>Рг инотропный, хронотропный 0,05-0,1 1. Показан при артериальных гипотониях, Тахикардия, аритмии Адреналин 0,2-1,0 > - сосудосуживающий и инот- рефрактерных к 10 мкг/кг/мин допамина ропный 2. Усиливает эффект при сочетании с сосудо Повышает потребление кислорода расширяющими препаратами миокардом 3. Быстрее всасывается при эндотрахеальном введении Изадрин 0,05-0,5 >2, в низких дозах преобладает 1. Снижает легочную гипертензию на 1. Повреждения мио (изупрел, положительный хронотропный эф- 25-115% карда изопротере- фект, снижает системное сосудистое 2. Полезен при парентехиматозных пораже- 2. Тахифилаксия нол) сопротивление, повышает сердеч- ниях легких ный отток, бронходилататор Натрия нит- 0,5-8,0 Артериальное сосудорасширяющее 1. Может повышать легочную гипертензию 1. Переходит в тиоциа средство инотропного действия ропруссид и усугублять ПФК (в эксперименте) нат и цианиды 2. В клинике давал положительный эффект при ПФК Нитрогли- <2 Расширяющий вены церин 3-5 Расширяющий артерии 258 Глава XIX ности кровообращения (нормализация АД, температуры тела, диуреза, рН крови и Ро2). Если эффекта не удается добиться путем повышения дозы допа мина более 10 мкг/кг/мин, то дополнительно начинают инфузию добутамина (5—10 мкг/кг/мин) и при необходимости адреналина (0,5—1,0 мкг/кг/мин). Если эта терапия стабилизирует систолическое АД на уровне более 60 мм рт.ст., но со храняются олигурия и другие признаки централизации кровообращения, то в те рапию включают сосудорасширяющие средства.

Подобную комплексную терапию шока продолжают несколько суток, и при улучшении состояния ребенка активность лечения снижают в последо вательности, противоположной той, которая была при ее наращивании.

Перечисленные лечебно-тактические мероприятия всегда проводятся при гиповолемическом шоке. При септическом шоке в лечение дополнительно включают антибактериальную терапию и экстракорпоральные методы деток сикации (плазмаферез, гемосорбция). При кардиогенном шоке целесообразно избегать инфузии адреналина, а препаратом первого назначения может быть добутамин. После стабилизации гемодинамики дальнейшее инотропное воз действие осуществляют при помощи дигоксина. Насыщение им начинают на фоне постепенной отмены инотропных веществ немедленного действия.

ТРАНЗИТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПЕРЕХОДНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Переход к внеутробной жизни характеризуется кардинальными изменени ями кровообращения, суть которых состоит в прекращении плацентарного и начале легочного кровотока. С первых минут постнатальной жизни начина ют уже функционировать два круга кровообращения, но лишь в течение после дующих часов и суток происходит постепенная адаптация гемодинамики к но вым условиям существования (см. схему 19.4). Ключевыми моментами этой пе рестройки являются, во-первых, прогрессирующее снижение сопротивления сосудов легких с увеличением кровотока в них, вследствие чего постепенно ли квидируется легочная гипертензия, и, во-вторых, закрытие фетальных соустий (овального окна и артериального протока) между малым и большим кругами кровообращения.

Нарушение процессов адаптации приводит к тому, что удлиняются сроки функционального закрытия фетальных соустий и персистирует легочная ги пертензия, что обеспечивает избыточное перераспределение крови между аор той и легочной артерией, правым и левым предсердиями. При открытом арте риальном протоке (ОАП) первоначально возникает лево-правый шунт с пато логическим сбросом крови из большого в малый круг кровообращения с пере грузкой последнего и тяжелыми нарушениями диффузии в легких. Право-ле вый шунт обусловливают стойкая легочная гипертензия или системная гипер тензия. Сброс крови из малого в большой круг кровообращения в этих случаях происходит как через ОАП, так и овальное окно. Это состояние получило на звание синдрома персистирующего фетального кровообращения (ПФК) или синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных (СПЛГН).

При ПФК шунтируется, минуя легкие, 30—40% сердечного оттока, что сопро вождается большой примесью венозной крови в аорте и тяжелой гипоксией.

Болезни сердечно-сосудистой системы Рождение плода Немедленные изменения Удаление плаценты Легочная вентиляция Повышение Снижение Повышение Возникновение альвеолярного газожидкостного возврата системного слоя по НПВ сосудистого РО сопротивления Работа Повышение сурфактанта артериального Ро Накопление простагландинов Открытие легочных артериол Поддержание ОАП Вазодилатация Уменьшение сопротивления сосудов легких Право-левый шунт (1 -4 ч) Снижение Повышение Лево-правый давления давления в аорте шунт (5-11 ч) в легочной артерии Стабилизация Повышение давления Повышение давления легочного в правом предсердии в левом предсердии кровотока Функциональное закрытие Функциональное закрытие овального окна артериального протока Транзиторные изменения Схема 19.4. Постнатальная перестройка кровообращения.

260 Глава XIX Первоначально ОАП и ПФК имеют функциональный и обратимый харак тер, однако при продолжительном их существовании под влиянием нарушен ной гемодинамики и длительной гипоксии развиваются необратимые полиор ганные изменения, особенно в легких и сердце, что определяет конечный про гноз. Своевременное фармакологическое закрытие переходных шунтов в по добных случаях является обязательным условием терапии и выживания ново рожденного.

Открытый артериальный проток Изолированный лево-правый шунт через ОАП чаще всего приобретает па тологическое значение у недоношенных детей первых недель жизни. Вероят ность его продолжительного функционирования тем больше, чем меньше гес тационный возраст ребенка, его масса тела и чем тяжелее состояние новорож денного. По данным допплеровской эхокардиографии, у доношенных детей в первые сутки жизни артериальный проток полностью спадается в 50% случа ев, на вторые сутки — в 90%, а к 96 ч жизни он не определяется ни у кого.

При массе тела, равной 1500—2000 г, к этому возрасту ОАП сохраняется у 7% де тей, при массе тела от 1000 до 1500 г — у 21% и менее 1000 г — у 42% новорож денных (Климан Р., 1991). У недоношенных детей с массой тела менее 1200 г, требующих интенсивной терапии, проток остается открытым в 85% случаев.

По некоторым данным, вне зависимости от гестационного возраста, ОАП ос ложняет 35% длительный ИВЛ у новорожденных.

Своевременному закрытию артериального протока в постнатальном пери оде препятствуют СДР недоношенных, стойкий метаболический ацидоз, дли тельная оксигенотерапия высокими концентрациями кислорода, избыточная инфузионная терапия.

Патогенез. ОАП после рождения закрывается под влиянием кислорода. Од нако при гипоксии или гипероксии в крови увеличивается количество актив ных кислородных радикалов, стимулирующих накопление в легких проста гландина Е, который расслабляет мышцы артериального протока, и он остает ся открытым. Из-за разницы давления в аорте и легочной артерии развивается сброс крови из большого круга кровообращения в малый, т.е. левоправый шунт. Из-за меньшей растяжимости миокарда у незрелых детей, особенно на фоне относительно больших объемов внутривенно вводимой жидкости, резко повышается конечное диастолическое давление в левых предсердии и желу дочке. Вторично возрастает легочное венозное давление, что вызывает застой в легких или застойную легочную гипертензию. Отсюда чем младше гестаци онный возраст ребенка, тем быстрее возникает у него сердечная недостаточ ность, но тем ниже у него и градиент давления между легочной артерией и аор той и меньше величина лево-правого шунта. При широком артериальном про токе во время диастолы через него осуществляется ретроградный ток в аорте и мозговых сосудах, что может, с одной стороны, приводить к ишемии мозга и внутримозговым кровоизлияниям, а с другой стороны, снижать перфузион ное давление и кровоток в тканях (чревный, почечный, селезеночный).

Для поддержания его в этих областях возникает сосудистый спазм. В подобных случаях признаки недостаточности периферического кровотока могут появ ляться раньше СН.

Болезни сердечно-сосудистой системы Помимо перечисленных осложнений, в результате длительного венозного застоя и перерастяжения легочных сосудов при ОАП относительно рано разви вается БЛД.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина складывается из сочетания признаков перегрузки малого круга кровообращения и функциони рующего артериального протока.

На фоне бледности кожи при малейшей нагрузке у ребенка появляется ци аноз, который исчезает под воздействием высоких концентраций кислорода.

Пульс быстрый, скачущий, тахикардия. Отчетливо выражен сердечный толчок.

Слева от рукоятки грудины прослушивают систолический, а при широком протоке — систодиастолический шум. Границы сердца, как правило, не расши рены. Над легкими выслушивается большое количество рассеянных крепити рующих и мелкопузырчатых хрипов. На рентгенограмме грудной клетки — «сетчатый» легочный рисунок, иногда «хлопьевидные» инфильтраты.

При ЭКГ-обследовании обнаруживают признаки перегрузки левых отделов сердца. При эхокардиографии выявляют увеличение диаметра левого предсер дия по отношению к диаметру аорты более чем 1,3:1. Точный диагноз обеспе чивает двухмерная эхолокация с допплеровским датчиком, выявляющая харак тер и величину шунта. Косвенно диагноз подтверждает лечебно-диагностичес кая проба на дифференцированную оксигенацию. Клиническая картина ОАП у недоношенных детей отличается от симптоматики, характерной для доно шенных новорожденных, следующими чертами:

1. Одним из первых и основных симптомов ОАП являются апноэ.

2. При ранних сроках гестации чаще всего отсутствует кардиомегалия.

3. ЗСН возникает не через 6—8 нед., а вскоре после рождения.

4. Чем меньше масса тела ребенка, тем в более ранние сроки проявляется СДР как основной синдром ОАП. У детей с массой менее 1000 г умеренно вы раженный СДР выявляют в первые часы, а максимального развития он дости гает к 3—5-м суткам жизни;

при массе тела 1000—1500 г-на 5—8-й день. У де тей с массой тела 1500—1700 г нередко первым клиническим признаком ОАП может быть систолический шум, слышимый с 7—14 сут. жизни на границе верх ней и средней части грудины. Следует отметить, что даже у самых маловесных детей артериальный проток может закрываться спонтанно, если ребенок вы живает и у него исчезают СН и апноэ.

Лечение включает мероприятия, направленные на закрытие протока и на профилактику и терапию последствий лево-правого шунта. Артериальный проток закрывают либо фармакологически, либо хирургическим путем.

Патогенетическую фармакологическую терапию ОАП осуществляют при помощи индометацина — ингибитора простагландинсинтетазы, уменьшающе го образование и накопление простагландина Е. В литературе нет единого мне ния относительно того, когда надо начинать применение индометацина. Чаще всего этот вопрос решают с учетом гестационного возраста ребенка и его мас сы тела.

У глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1000—1250 г препарат применяют в первые сутки жизни при асимптоматическом сердечном шуме, что уменьшает вероятность повторных ОАП, а при их возникновении у боль ных менее выражены нарушения гемодинамики и достоверно снижается час 262 Глава XIX тота ВЖК. У недоношенных новорожденных с массой тела более 1250 г пока заниями к применению индометацина являются гемодинамические признаки существования ОАП, в том числе и СДР (обычно возраст 2—3 сут.). Препарат необходимо применить до появления симптомов ЗСН, т.е. до 8—10 сут. жизни.

Такая методика обеспечивает снижение летальности при СДР с ОАП (Мент Дж. и соавт., 1988). У доношенных детей индометацин назначают при неэффективности традиционной терапии отека легких на фоне ОАП.

Доза и кратность введения препарата зависят от гестационного и постна тального возраста ребенка как факторов, определяющих фармакокинетику ин дометацина. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и поэтому одинаково эффективен как при внутривенном, так и при оральном примене нии. В последнем случае пик его концентрации в крови достигается через 1 ч и сохраняется на этом уровне еще 1 ч. Оптимальная терапевтическая концент рация препарата в крови, по-видимому, около 250 нг/мл, так как поддержание этого уровня в течение 24 ч дало возможность (Леонард Р. и др., 1987) получить один из наиболее высоких процентов закрытия артериального протока (87%).

У недоношенных детей процент связывания индометацина с белками плазмы (99%) и его объем распределения (0,36 л/кг) сопоставимы с такими же показа телями взрослых людей. Однако различия имеются в продолжительности пе риодов полужизни препарата в плазме крови и в организме, что, вероятно, обусловлено возрастными функциями печени, обеспечивающей его метабо лизм. Период полуэлиминации индометацина из плазмы зависит от гестацион ного возраста новорожденного: 17,2 ч — при сроке гестации менее 32 нед.;

12,5 ч — при сроке 32—39 нед., 11ч — после 40 нед. Клиренс препарата состав ляет всего 25% очищения взрослых и равен 17 мл/кг/ч (Хеман М., 1987). Поста натальный возраст определяет период полужизни индометацина в организме.

В первый постнатальный день он более чем в 3 раза продолжительнее, чем в возрасте 10 суток — 71 и 21 ч соответственно (Мент Дж. и соавт.). С учетом пе речисленных факторов индометацин назначают в дозе 0,1 мг/кг однократно у новорожденных с массой тела менее 1250 г;

двукратно — в дозе 0,2 мг/кг с ин тервалом 12—24 ч — при гестационном сроке 34—36 нед. в возрасте до 8—14 дней;

трижды — в дозе 0,3 мг/кг в возрасте старше 2 нед. и у всех доношен ных детей. На терапию крайне слабо реагируют глубоконедоношенные дети с массой тела менее 1000 г на фоне ДН и все дети возраста более 25 дней. Чув ствительность ОАП к индометацину может быть увеличена, если последний сочетать с дексазоном (0,1—0,3 мг/кг). В эксперименте и клинике такое сочета ние увеличивало процент закрытия ОАП в 3 раза (Казио Мома Такао., 1989).

Однако 10-15% новорожденных вообще не реагируют на индометацин.

Основными побочными эффектами препарата являются нарушение функ ции тромбоцитов, гипербилирубинемия (вытеснение билирубина из комплек са с альбумином) и почечные дисфункции (блокада синтеза простагландинов в почках), поэтому противопоказаниями к его применению считают гиперби лирубинемию более 200 мкмоль/л, и геморрагический синдром. Для про филактики олигурии индометацин рекомендуют применять с фуросемидом (5 мг/кг) или допамином (3—4 мкг/(кг · мин).

Хирургическая перевязка ОАП показана при отсутствии эффекта от 3-крат ного использования индометацина, при широком артериальном протоке с за Болезни сердечно-сосудистой системы тянувшейся пневмонией и у детей старше 3 нед. Непосредственные показания формулируют по прогрессивно нарастающему Р со2 до 60 мм рт.ст., растущей а потребности в увеличении Fio для поддержания Ро выше 80% и ИВЛ более 2 7—9 сут. Оптимальный срок лигирования артериального протока — вторая не деля жизни.

В последнее время альтернативным методом закрытия ОАП является ко ил-эмболизация протока спиралями Гиантурко в ходе проведения зондирова ния сердца. При отсутствии лечения до 42% пациентов погибают в возрасте до 45 лет от высокой ЛГ. Частота бактериальных эндокардитов составляет 0,45% от всех ОАП. У 0,6% пациентов с ОАП малого диаметра происходит спонтан ное закрытие его в возрасте до 15 лет.

Профилактика возникновения ОАП и усугубления лево-правого шунта у недоношенных детей включает ограничение общего объема жидкости до 100-120 мл/(кг· сут.), и дозы натрия до 2-3 ммоль/(кг· сут.), коррекцию ане мии, ацидоза, лечение сердечной недостаточности с использованием диурети ков и сердечных гликозидов.

При современных условиях ведения новорожденных детей летальность, связанная с ОАП, не превышает 1%.

Синдром персистирующего фатального кровообращения Постнатальный персистирующий право-левый шунт через артериаль ный проток и/или овальное окно имеет в литературе несколько названий.

Наиболее популярно — «синдром персистирующего фетального кровообра щения» (ПФК), но отсутствие плацентарного кровообращения делает этот термин недостаточно точным. Патогенетически более правильным являет ся название, учитывающее основной патофизиологический механизм это го патологического процесса — легочную гипертензию. Отсюда вторым конкурирующим термином считают «персистирующая легочная гипертен зия новорожденных», при которой из-за значительного право-левого шун та увеличивается примесь венозной крови в системном кровотоке, приво дящая к стойкой гипоксемии и цианозу, рефрактерным к оксигенотерапии.

Степень гипоксемии обычно непропорциональна тяжести поражения лег ких.

ПФК встречается с частотой 1 случай на 1500 родов. В отделении реанима ции новорожденных его диагностируют у 2—9% больных.

Причины легочной гипертензии новорожденных в зависимости от характера сосудистых изменений могут быть объединены в 3 группы:

1. Нарушения адаптации сосудов легких к становлению дыхания проявля ются в том, что малые мышечные легочные артерии (менее 250 мкм), имея нор мальное структурное развитие и анатомию, после рождения не расправляются из-за перинатального стресса: кровотечения, гипогликемии, гипокальциемии, полицитемии, аспирации мекония, гипоксии, бактериальной инфекции. Пер воначально эти воздействия обусловливают спазм артерий, который разреша ется сосудорасширяющими препаратами, но позднее длительная легочная ги пертензия вызывает усиленное образование соединительной ткани вокруг гладкомышечных клеток, что уменьшает их способность в вазодилатации.

Причины спазма не ясны, хотя доказано влияние на этот процесс эйкозанои 264 Глава XIX дов, вазоактивных субстанций нейроэпителиальных телец (серотонин, бомбе зин), повреждения эндотелия 2 Задержка внутриутробного созревания сосудов легких проявляется в со хранении гипертрофии среднего слоя мышечных артерий ацинуса и в распро странении гладкомышечных клеток на более дистальные легочные артериолы Подобные характеристики типичны для малого гестационного возраста Они обусловливают сохранение высокого сосудистого сопротивления и гипертен зии Чрезмерный мышечный слой обнаружен не только в артериях, но и в ве нах Задержка развития сосудов отмечена у новорожденных, подвергавшихся хроническому внутриутробному стрессу и гипоксии, при некоторых ВСП (ано малиях легочного венозного дренажа, нарушении выхода из левого желудочка, синдроме гипоплазии левого желудочка) Более чем в 30% случаев она имеет идиопатический характер Особенность этого вида ПФК в том, что легочные сосуды при нем чрезвычайно предрасположены к спазму под влиянием гипо ксии и ацидоза 3 Одновременное недоразвитие легких и легочного сосудистого ложа с повышенной мускуляризацией артериол — типичная морфологическая картина при врожденной диафрагмальной грыже У новорожденных, умер ших при этом пороке развития, обнаружено нормальное соотношение арте рий и альвеол, но абсолютное их число снижено на 1/3 и более Мышечный слой артериол у этих детей такой же толщины, как на фоне обструкции вы хода из левого желудочка Как уменьшенный суммарный просвет сосудов, так и гипоксия и гиперкапния (следствие первого фактора) вызывают повы шенное сопротивление легочному кровотоку, легочную гипертензию и пра во-левый шунт Другими причинами этого вида ПФК могут явиться агенезия и гипоплазия почек, резус-конфликт, глубокая недоношенность Патогенез начальных этапов ПФК определяют вышеперечисленные причины легочной гипертензии, на фоне которых возникает право-левый шунт Дальнейшее течение усугубляют два фактора гипоксия и гиперкап ния, усиливающие гипертензию и замыкающие порочный круг, и объемная перегрузка левых отделов сердца Она, в свою очередь, приводит к сердеч ной недостаточности и отеку легкого Процесс переходит во вторую стадию к спастической легочной гипертензии присоединяется застойная (см рис 19 2) Клинические проявления ПФК зависят от стадии нарушения гемодинами ки, однако во всех случаях должен присутствовать кардинальный симптом праволевого шунта цианоз, не поддающийся воздействию 100% кислородом и положительным давлением на выдохе Последствия гипоксемии — стойкий метаболический ацидоз с рН крови менее 7,25 и BE больше — 10 ммоль/л Кровь, взятая из верхних и нижних конечностей, имеет разницу в рН более 0,01 Легочная гипертензия проявляется аускультативно либо акцентом II то на над легочной артерией и его расщеплением над верхушкой сердца, либо при слабости миокарда, наоборот, отсутствием II тона Рентгенограмма груд ной клетки в этой стадии выявляет обеднение малого круга кровообращения и «прозрачные» легкие На ЭКГ — депрессия интервала ST в левых грудных отведениях Болезни сердечно-сосудистой системы Нарушение адаптации Одновременное Задержка внутриутробного сосудов легких недоразвитие созревания сосудов легких легких и сосудистого Сохранение гипертрофии Спазм малых ложа с повышенной среднего слоя мышечных мышечных мускуляризацией артерий ацинуса легочных артерий артерий Легочная гипертензия Право-левый шунт Гипоксия Гиперкапния Объемная перегрузка левых отделов сердца Сердечная недостаточность Отек легкого Застойная легочная гипертензия Рис 19 2 Патогенез синдрома персистирующего фетального кровообращения Для оценки тяжести ПФК на этой стадии используют индекс оксигенации (ИО) _ MAP (см вод ст) xFio2 xlOO % о Р о2 (мм рт ст) а где MAP — среднее давление в дыхательных путях, если ребенок находится на традиционной вентиляции, или CDP, если на ВЧО ИВЛ, FiO2 — фракция вдыхаемого кислорода, Ра°2 ~ парциальное давление кислорода в артериальной крови пациента Его величина, равная или превышающая 40, свидетельствует о 80% небла гоприятном прогнозе При второй стадии ПФК возникают клинические и рентгенологические признаки перегрузки малого круга в сочетании с кар дио— и гепатомегалией Эта стадия может осложняться небактериальным тромбозом эндокарда с вегетациями на его поверхности, артиовентрикулярном и трехстворчатом клапанах В этих случаях присоединяются тромбоцитопения без ДВС и распространенные легочные тромбоэмболии Описаны также ос ложнения ПФК в виде инфарктов ЦНС Диагностику и дифференциальный диагноз желательно провести на максимально раннем этапе ПФК, так как ре зультаты лечения тем лучше, чем раньше оно начато Вместе с тем сходная кли ническая картина может быть при ВПС и заболеваниях легких К дифференци альной диагностике следует приступать у новорожденных с гипоксемией 266 Глава XIX (Р о2 <50 мм рт.ст.) и цианозом, рефрактерным к высоким концентрациям кис а лорода (Fio2=0,8—0,1). Основными дифференциально-диагностическими тес тами являются функциональные гипероксидные пробы (см. с. 240). При их ин терпретации необходимо учитывать, что для легочной гипертензии наиболее чувствительным и специфичным считают гипервентиляционный тест. Однако только для первой стадии ПФК 100% специфичностью обладает положитель ная проба на дифференцированную оксигенацию, выполненная по результа там исследования артериальной крови в верхней конечности и нисходящей аорте (пупочная артерия) с выявлением разницы Ро2=10-15 мм рт.ст. Вариан ты пробы с применением пульсоксиметрии или транскутанного Ро2 малочув ствительны, так как HbF имеет большее насыщение при более низком Ро2, чем НЬА. Эти варианты обычно используют лишь при наблюдении за больным в динамике. В то же время отрицательная проба на дифференцированную ок сигенацию не исключает ПФК, так как право-левый шунт может быть только через открытое овальное окно без ОАП. Специфических электрокардиографи ческих признаков ПФК нет, но сочетание рефрактерной гипоксемии со смеще нием электрической оси сердца влево с гипертрофией левого желудочка чаще всего свидетельствуют о ВПС с легочной гипертензией.

Диагноз ПФК позволяет уточнить эхокардиография. М-эхо выявляет в этих случаях нарушение систолических временных интервалов, так как легочная гипер тензия, увеличивая постнагрузку правого желудочка, удлиняет период изгнания с укорочением его времени. Их соотношение больше 0,5 предсказывает вероят ность ПФК. При двумерной эхографии обнаруживают смещение межпредсердной перегородки справа налево и одновременно ОАП. Однако эти признаки могут так же быть при некоторых пороках сердца (атрезия трикуспидального клапана и др.).

Лечение ПФК — одна из самых трудных задач в неонатологии, о путях реше ния которой нет единого мнения. Согласие существует только в том, что тера пию в первую очередь следует начинать с ликвидации гипотермии, гипоглике мии, гипокальциемии и метаболического ацидоза. Разногласия остаются в от ношении подходов к лечению гипоксии и легочной гипертензии.

Традиционно считают, что необходимо добиваться адекватной оксигенации параллельно с активными мероприятиями по снижению давления в легочной артерии. Для этих целей используют ИВЛ в гипервентиляционном режиме, ин фузию сосудорасширяющих препаратов и, как крайнюю меру, экстракорпо ральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).

Применение гипервентиляции обосновывали тем, что возникающие при этом гипокапния и алкалоз уменьшают спазм легочной артерии. Эффект на иболее выражен при РС02 около 25 мм рт.ст. и рН крови >7,55. Для достижения а таких показателей необходим «жесткий» режим ИВЛ (Р вдоха — до 35 мм рт.ст., выдоха - в пределах 4-8 см вод.ст., соотношение времени вдоха и выдоха 1:1), критерием адекватности которого является Ро2>80 мм рт.ст. или насыще ние крови кислородом более 90%. В последнее время большинство неонатоло гов отказалось от применения гипервентиляционного режима для лечения ПЛГН, и в настоящее время используют создание алкалоза лишь за счет мета болического компонента. Для этого больному добавляют внутривенно 3% рас твор натрия гидрокарбоната. Рекомендуемый уровень Р со2 в этом случае а в пределах 35-45 мм рт.ст. (Мостовой А.В., 2003).

Болезни сердечно-сосудистой системы Для фармакологической ликвидации легочной гипертензии в настоящее время наиболее широко используют -адренолитик короткого действия — то лазолин и реже натрия нитропруссид, быстродействующий препарат, обладаю щий миотропным эффектом преимущественно на сосуды малого круга крово обращения. Показанием к их назначению служит рефрактерность к ИВЛ у больных с ПФК. Оба препарата вводят микроструйно внутривенно.

Инфузию толазолина начинают с ударной дозы 1—2 мг/кг в течение 2 мин, а затем переходят к поддерживающей - 1-2 мг/(кг>ч). Отменяют препарат постепенно. После того как больному удается снизить Fio2 до 0,6, подобран ную дозу снижают вдвое, и при Fio2 0,5 — еще раз вдвое, но не быстрее, чем че рез 6 ч. Желательное место введения — вены головы. Ударная доза натрия ни тропруссида составляет 5 мкг/(кг · мин) в течение 5 мин, поддерживающая — 2 мкг/(кг-мин). Скорость поддерживающей инфузии регулируют по уровню системного артериального давления так, чтобы не развивалась артериальная гипотензия. Эффективность терапии определяют по тому, насколько удается уменьшить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе для получения нормальных величин Ро2 в артериализированной крови, а также электрокар диографически — по нормализации систолического показателя.

Кроме перечисленных препаратов, в эксперименте и единичных клиничес ких исследованиях для лечения ПФК применяли простациклин, блокаторы кальциевых каналов (нифедепин), оксид азота. Однако оптимистических вы водов для рекомендации этих препаратов в широкую практику пока еще нет.

Количество наблюдений по применению ЭКМО при ПФК прогрессивно нарастает с каждым годом. Показанием для нее считают резистентные к тради ционной терапии случаи ПФК у детей с массой тела более 2000 г и ИО более 40 при отсутствии ВПС и геморрагического синдрома. Выживаемость, по дан ным различных авторов, после ЭКМО колеблется от 56 до 100%.

По мере накопления опыта в традиционной терапии ПФК среди неонато логов возрастает неудовлетворенность от применения этих подходов, что прежде всего объясняется все еще сохраняющейся высокой летальностью и большим процентом осложнений лечения. Так, по данным С.Хакман и соавт.

(1985), гипервентиляционный режим ИВЛ в 47% осложнялся пневмотораксом, склонностью к артериальной гипотензии, олигурии, тромбоцитопении, повы шенной кровоточивости, парезу кишечника. Все еще трудной и дорогостоящей процедурой остается ЭКМО.

Перечисленные факты, по-видимому, послужили причиной того, что в последние годы растет число сторонников более консервативного подхода к лечению легочной гипертензии (Ванг Дж. и др., 1985). Наиболее четко эту точку зрения высказал У.Лонг (1990), который считает, что при ПФК необхо димо лечить предрасполагающую болезнь и ожидать, когда у ребенка состоя ние улучшится спонтанно. «Меньшая терапия является лучшей терапией.

Время — лучший лекарь, чем какие-либо активные воздействия». Диагноз ПФК не должен быть диктатом к гипероксии и «жесткой» ИВЛ. Их использу ют только при абсолютной необходимости. Ребенка с легочной гипертензией следует вести так тщательно и неинвазивно, насколько это возможно. Одна ко справедливость этих положений окончательно еще не доказана достаточ ной статистикой.

268 Глава ХК КАРДИОМИОПАТИИ Под кардиомиопатиями понимают ненормальное уменьшение систоличес кой сократимости или диастолического расслабления сердца. В периоде ново рожденное™ эти состояния всегда сопровождаются кардиомегалиеи и различ ной степенью сердечной недостаточности, а также, в зависимости от преобла дающей дисфункции какого-либо из желудочков, шунтированием крови из од ного круга кровообращения в другой. В этом возрасте кардиомиопатии обычно встречаются при метаболических, в том числе и постасфиксических, расстрой ствах, у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом, при болезни Пом пе, эндокардиальном фиброэластозе и миокардитах.

Метаболические кардиомиопатии у новорожденных являются следствием гипоксии, ацидоза, гипогликемии, гипокальциемии, полицитемии. Эти фак торы могут действовать как раздельно, особенно у недоношенных и детей с ма лой для своего гестационного возраста массой, так и совместно при асфиксии и в постасфиксическом периоде.

Патогенез не всегда ясен. Нарушение функции миокарда при гипоглике мии, возможно, связано с гипоксией, которая либо предшествует снижению уровня глюкозы в крови, либо развивается как его осложнение. Гипоксия в этих случаях через неизвестные механизмы ингибирует использование мио кардом его относительно больших запасов гликогена. Гипокальциемия снижа ет сократимость миокарда, так как ограниченное количество саркоплазматиче ского ретикулума мало влияет на внутриклеточную концентрацию кальция и повышает ее зависимость от поступления электролита из внеклеточного про странства. Ацидоз как следствие значительной гипоксии нарушает взаимоот ношения между кальцием и тропонином и связывает адренорецепторы, умень шая их чувствительность к катехоламинам, вторично снижая сократимость миокарда. Легочная гипертензия, сопровождающая ацидоз, нарушает кровооб ращение в субэндокардиальном слое правого желудочка;

сниженный сердеч ный отток, в первую очередь, осложняется уменьшением коронарного крово тока. В конечном итоге эти процессы еще больше снижают эффективную ра боту сердца.

При асфиксии и в постасфиксическом периоде все эти факторы действуют сочетанно;

кроме того, одновременно нарушается коронарный кровоток, что обусловлено уже упомянутым снижением сердечного оттока и обструкцией ко ронарных сосудов неясного генеза. Развивается острая коронарная недостаточ ность, или транзиторная ишемия миокарда новорожденных, осложняющаяся кардиомиопатией.

Метаболические кардиомиопатии. Клиническая картина неспецифична. Ис ключение составляет транзиторная ишемия миокарда новорожденных. Она ча ще возникает у доношенных детей с асфиксией с оценкой по Апгар через 1 мин менее 3 баллов и рН крови при рождении 6,9—7,1 либо после травматичных ро дов. В течение нескольких часов после рождения у ребенка развиваются аци доз, признаки СДР и СН, иногда артериальная гипотензия и шок. Аускульта тивно: сердечные тоны резко приглушены, нередко имеют ритм галопа, слева у нижнего края грудины можно выслушать систолический шум, обусловлен ный регургитацией через трикуспидальный клапан. Иногда выражен апикаль Болезни сердечно-сосудистой системы ный систолический шум — следствие регургитации через митральный клапан.

На рентгенограмме грудной клетки: всегда кардиомегалия и часто диффузный отек легких. При преобладании левожелудочковой недостаточности с артери альной гипотензией могут быть признаки обеднения малого крута кровообра щения, что в сочетании с рефлекторным цианозом свидетельствует о наличии право-левого шунта.

Окончательно диагноз подтверждают электрокардиографические и эхокар диографические исследования. На ЭКГ обнаруживают уплощение или инвер сию зубца в одном или нескольких отведениях, депрессию или смещение ин тервала ST выше изоэлектрической линии, патологические зубцы Q. При эхо кардиографии видны регургитация через трикуспидальный клапан и уменьше ние сократимости миокарда, чаще задней стенки левого желудочка.

Лечение прежде всего должно быть направлено на ликвидацию предраспо лагающих метаболических расстройств и терапию сердечной недостаточности.

Иногда одно-двухдневное назначение салуретиков и -адренергических доз допамина оказывает драматический эффект. При тяжелой асфиксии лечение обязательно проводят на фоне ИВЛ.

Прогноз при отсутствии кардиогенного шока благоприятный и выживае мость зависит только от тяжести сопутствующих патологических состояний.

Шум обычно исчезает в течение двух недель, ЭКГ-изменения в течение не скольких месяцев. При кардиогенном шоке прогноз, как правило, сомнитель ный.

Кардиомиопатия у детей от матерей с сахарным диабетом представляет собой гипертрофический тип с асимметричным утолщением перегородок сердца, ди намическим субаортальным стенозом, изменением фибрилл. Иногда имеется также гипертрофический стеноз выхода из правого желудочка. У большей час ти новорожденных, родившихся от матерей с диабетом, кардиомиопатия про текает бессимптомно, и лишь в 30% случаев встречается кардиомегалия. Толь ко у 5—10% детей имеется сердечная недостаточность, которая чаще возникает при некорригированном уровне глюкозы у матери.

Эти новорожденные обычно одутловаты, у них рано появляется желтуш ность кожи. Уже в первые минуты после рождения могут быть признаки СДР и глубокий цианоз. Систолический шум над аортой усиливает подозрение о на личии кардиомиопатии. На рентгенограмме грудной клетки выявляют кардио мегалию и признаки отека легких. Электрокардиографическая картина неспе цифична, но может быть обнаружена ранняя гипертрофия левого желудочка.

Основой диагностики является эхокардиография, свидетельствующая о гипер трофической кардиомиопатии. Ультразвуковое исследование важно также из-за того, что в этой группе детей частота ВПС в 5 раз больше обычного.

Лечение прежде всего включает поддерживающую терапию: по показаниям ИВЛ, ликвидация гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, полици темии. Сложность возникает при сопутствующей сердечной недостаточности.

Большинство современных авторов считает, что сердечные гликозиды у этих детей противопоказаны, так как они уменьшают объем камер сердца и увели чивают обструкцию, затрудняющую кровоток. Хороший эффект оказывает раннее и длительное применение адреноблокаторов (обзидана). Реже исполь зуют блокаторы кальциевых каналов как более опасные у новорожденных.

270 Глава XIX Прогноз благоприятный. В большинстве случаев симптоматика кардиомио патии исчезает к концу первого месяца жизни, а к 6—12 мес. окончательно ре грессируют патологические изменения.

Болезнь Помпе (болезнь накопления гликогена, гликогеноз II типа) — забо левание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, которое характеризу ется отсутствием лизосомальных кислых а-1,4-глюкозидаз (кислых мальтаз), что приводит к чрезмерному накоплению гликогена в лизосомах тканей. Мак роскопически выявляют утолщение стенок обоих желудочков при нормальном миокарде предсердий.

При рождении клинические симптомы имеются у 25—90% больных. Харак терны увеличенный язык, затрудняющий дыхание, генерализованная мышеч ная слабость, нарушение акта сосания. Ребенок плохо прибавляет массу тела.

Сердце всегда увеличено в размерах, можно выслушать «мягкий» вариабель ный систолический апикальный шум. Печень не увеличена. Нарушения мета болизма глюкозы нет. Типична ЭКГ: укорочение интервала PQ, очень высокий и часто широкий комплекс QRS в левых прекардиальных отведениях, измене на фаза реполяризации с нарушением зубца и дугообразным интервалом ST.

Эхокардиографически выявляют сильную гипертрофию стенок всех отделов сердца (иногда больше левого желудочка) с резким уменьшением их полостей во время систолы. В раннем периоде нарушение сократимости отсутствует, оно развивается позже одновременно с дилатацией желудочков. Симптомы сердеч ной недостаточности появляются к концу первого — началу второго месяца жизни и приводят к смерти в возрасте до 1 года.

Диагноз ставят с учетом семейного анамнеза и по данным биопсии скелет ных мышц, содержащих депозиты гликогена в клетках с отсутствием кислых гликозидаз.

Специфических методов лечения нет. При поддерживающей терапии ЗСН нужно учитывать опасность применения сердечных гликозидов.

Фиброэластоз эндокарда характеризуется присутствием на внутренней по верхности левого желудочка, реже левого предсердия, правого желудочка и клапанов сердца, белой блестящей фиброэластической мембраны, представ ляющей собой диффузно утолщенный эндокард. Сердце значительно увеличе но в размерах, полости его резко расширены.

По Д.Фишеру (1986), частота фиброэластоза эндокарда составляет 1:70 000 новорожденных. Существует несколько теорий его происхождения (инфекционная, гипоксическая, генетическая и гемодинамическая). Он может быть первичным и изолированным, либо вторичным по отношению к обструк тивным процессам на выходе из левого желудочка (стеноз и коарктация аор ты). Заболевание следует заподозрить при нарушениях ритма и миокардите но ворожденных. Эти больные похожи на детей с сепсисом и пневмонией.

Симптомы сердечной недостаточности могут присутствовать при рождении ребенка, но чаще появляются в более позднем возрасте. Одним из самых час тых симптомов в неонатальном периоде является ритм галопа и пансистоличе ский апикальный шум. Может также выслушиваться шум, характерный для ре гургитации через митральный клапан. Типична ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и инверсии зубца в I, II и левых прекардиальных отведени ях. Эхокардиографически выявляют крайнюю дилатацию левого желудочка Болезни сердечно-сосудистой системы и лишь умеренное утолщение его стенки с эхоплотным эндокардом. Фракция изгнания укорочена.

Лечение не разработано, применяют только поддерживающую терапию сер дечными гликозидами и диуретиками продолжительностью до 2—3 лет. Если симптоматика сердечной недостаточности появляется в первые дни жизни, то, по Д.Фишеру (1990), прогноз всегда фатальный.

МИОКАРДИТЫ Миокардит новорожденных — заболевание преимущественно вирусной этиологии, которое может протекать либо в виде изолированного поражения миокарда, либо является частью генерализованного воспалительного процесса наряду с энцефалитом и гепатитом. Частота его, по данным Д.Фишера с соавт.

(1980), составляет 1 случай на 80 000 новорожденных.

И.М.Воронцов и Р.В.Болдырев (1984) считают, что в первые недели жизни миокардит проявляется в 3 формах: раннего и позднего антенатального и ост рого постнатального кардитов.

Ранний антенатальный кардит чаще всего, по-видимому, вызывается пер систированием краснухи или вируса простого герпеса, которые поражают плод в первые месяцы беременности. По У.Джаксон и У.Пински (1990), 21% мате рей, перенесших краснуху до 4 мес. гестации, родили детей с миокардитом, ди агностированным в первые сутки жизни. В литературе не исключают связи этой формы заболевания с фиброэластозом эндокарда. Г.Хатчине и С.Вай (1972), проанализировав результаты аутопсии 60 новорожденных с морфологи чески подтвержденным миокардитом и фиброэластозом, в 64% случаев обна ружили сочетание этих процессов при анамнестически выявленных ранних ге стационных сроках заражения. Ранний антенатальный кардит обычно прояв ляется хронической кардиомиопатией.

Поздний антенатальный и особенно острый постнатальный кардиты могут быть любой вирусной этиологии. У.Брэмптон и Р.Джаго (1990) собрали в лите ратуре сведения о миокардитах детей раннего возраста, осложнивших инфек ции, вызванные 18 разновидностями вирусов. Однако наиболее частыми воз будителями у новорожденных являлись энтеровирусы групп Кокса ки А и В и ECHO. Заражение происходит от матери или персонала, у которых могут быть бессимптомные формы заболеваний. У новорожденных обе формы кардитов протекают обычно в виде острой недостаточности кровообращения.

Патогенез недостаточности кровообращения при вирусных миокардитах связан с повреждением миофибрилл и с острым интерстициальным воспале нием. В результате уменьшается сократимость миокарда и увеличиваются ка меры сердца. Сердечный отток поддерживается только за счет тахикардии, а АД — централизации кровообращения. У новорожденных такая компенсация продолжается недолго. Расширение желудочков прогрессирует, возрастает дав ление их наполнения. В неонатальном периоде, несмотря на большее пораже ние левого желудочка, при миокардитах чаще развивается правожелудочковая недостаточность.

Клиническая картина заболевания вариабельна и зависит от пре- или пост натальных сроков заражения, наличия сопутствующих менингоэнцефалита 272 Глава XIX и гепатита, тяжести повреждения миокарда. Чаще всего энтеровирусная ин фекция проявляет себя до 10-го дня жизни синдромом угнетения ЦНС, рвотой, диареей, желтухой. Относительно редко имеются признаки острой респира торной инфекции. Миокардит заставляет заподозрить прогрессирующие чрез мерная тахикардия, тахипноэ, бледность кожи, западение межреберных про межутков и «сопение» на фоне отсутствия аускультативных симптомов пораже ния легких. При позднем антенатальном кардите одним из ранних симптомов могут быть сердечные аритмии.

При легких формах миокардита (приблизительно 5% энтеровирусной этио логии) единственным доказательством повреждения сердца является умерен ная кардиомегалия в сочетании с электро- и эхокардиографическими измене ниями. На ЭКГ обычно виден низкий вольтаж комплекса QRS в aVFj, Vi_2 и V5_6· Инверсия зубца и депрессия ST в левых прекордиальных отведе ниях. При эхокардиографическом исследовании у новорожденных редко выяв ляют гипертрофию стенок желудочков, чаще обнаруживают дилатацию левых отделов сердца и уменьшение фракции изгнания. В первую неделю от начала постнатального кардита иногда выявляют эхонегативную зону между перикар дом и эпикардом, свидетельствующую о выпотном перикардите, который, по выражению И.М.Воронцова и Р.В.Болдырева, имеет «эфемерный» характер.

Острый постнатальный кардит у новорожденных часто протекает злокачес твенно, особенно если он вызван вирусами Коксаки В 3—4 серотипа. В этих случаях быстро развивается циркуляторный коллапс, всегда значительная та хикардия, постепенно нарастают бледность и похолодание кожи, присоединя ется СДР. Тоны сердца частые, отчетливо слышно расщепление II тона на вер хушке сердца, ритм галопа. При сильной дисфункции отчетливо слышен III тон. Длительный грубый систолический шум ясно выслушивается в нижней трети слева и справа от грудины и над печенью. Он связан с регургитацией че рез трикуспидальный клапан. АД снижено, олигурия. Электро- и эхокардио графические данные подтверждают поражение миокарда. Тяжелое течение миокардита очень трудно отличить от септического шока. Дифференциальной диагностике помогает эпиданамнез.

Лечение, включающее инотропную поддержку и респираторную терапию, должно быть начато максимально рано. При легких формах миокардитов у ново рожденных показана длительная дигитализация и простейшие методы оксигено терапии. Используют низкую дозу насыщения дигоксином (0,02—0,03 мг/кг в те чение 36—48 ч) на фоне неоднократного ЭКГ-контроля. При правожелудочко вой недостаточности добавляют мочегонные средства (лазикс 0,5 мг/кг 2 раза в сутки) с обязательным контролем уровня калия в крови и, при необходимос ти, с коррекцией гипокалиемии. Полезны противовирусный иммуноглобулин и интерферон в первые 36 ч после заражения. Эффективность противовоспа лительных средств не доказана. В настоящее время большинство авторов реша ет отрицательно вопрос о назначении кортикостероидов в остром периоде миокардита новорожденных, несмотря на то, что эти препараты улучшают функцию миофибрилл и уменьшают интерстициальный отек. Такое решение объясняют тем, что стероидные гормоны повышают репликацию вируса, угне тают функцию интерферона и вызывают некрозы миокарда. Кроме того, в ли тературе нет данных о контролируемых рандомизированных исследованиях, Болезни сердечно-сосудистой системы которые доказывали бы клиническую эффективность кортикостероидной те рапии.

Тяжелые формы заболевания нужно лечить более активно. Инотропную поддержку начинают с инфузии допамина (5-8 мкгДкг · мин)) и добутамина (5—10 мкг/(кг · мин)) и только после стабилизации гемодинамики через 2—3 сут. переходят к дигитализации. Одна из задач лечения в этих случаях — обеспечить оптимальное наполнение желудочков за счет дополнительной объ емной нагрузки инфузионной терапией кристаллоидами. Скорость и объем инфузии регулируют так, чтобы поддержать ЦВД в пределах 12—15 см вод. ст.

Если оно поднимается выше этого предела, больному назначают сосудорасши ряющие препараты (натрия нитропруссид, каптоприл) и лазикс (2—4 мг/кг на введение). Больного переводят на ИВЛ (PMOxa - 20 мм рт.ст., РВЫДОха - 2-4 мм рт.ст., Fio2 <0,6), следует избегать гипероксии, так как в эксперименте доказа но, что она увеличивает репликацию вируса в миокарде и в 3 раза повышает ле тальность у мышей.

Прогноз при легких формах заболевания, как правило, благоприятный.

При тяжелых формах — летальность в первые 5—7 дней достигает 75% (У.Джак сон и У.Пински).

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Врожденные пороки сердца (ВПС) — одно из наиболее частых врожденных заболеваний. По многочисленным сводным статистикам, эти пороки развития встречаются в среднем с частотой 8 случаев на 1000 живорожденных детей и со ставляют 10% всех врожденных аномалий. Диагностическая частота отдельных форм порока значительно варьирует с разбросом от 0,05 до 0,35% из общей по пуляции живых младенцев (Фрид М., 1990) (табл. 19.9).

К возникновению ВПС у плода предрасполагают как генетические факто ры, так и неблагоприятные влияния во внутриутробном периоде, особенно на 8—12-й неделе гестации, когда происходит эмбриональная закладка и форми рование сердечно-сосудистой системы. Главенствующую роль играет состоя ние здоровья матери и патологические воздействия, нарушающие плацентар ное кровообращение.

В настоящее время показано, что при хромосомных аномалиях частота ВПС возрастает в 5-10 раз (табл. 19.10).

ВПС нередко являются составной частью множественных пороков разви тия (МПР), сочетаясь при этом с врожденными патологическими синдромами (см. табл. 19.11, 19.12).

Все факторы, воздействующие на женщину в период беременности и ре зультирующиеся в сердечно-сосудистых расстройствах у ее плода и новорож денного ребенка, могут быть разделены на две большие группы: факторы непо средственного повреждения и опосредованного влияния через маточно-пла центарный кровоток (см. табл. 19.13). Из первой группы прежде всего следует выделить тератогенное влияние некоторых инфекций и лекарственных препа ратов, в том числе алкоголя. Особое место принадлежит диабету матери.

Возможность наследования ВПС доказывает также тот факт, что в семьях, где родители (особенно матери) имеют врожденные заболевания сердца, веро Глава XIX Таблица 19. Частота диагностирования различных врожденных пороков сердца (ФридМ., 1990) Частота - 1 случай на количество Вариант ВПС живорожденных детей Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) Транспозиция больших сосудов (ТБС) Тетрада Фалло Коарктация аорты Гипоплазия левого желудочка ОАП Аномалия положения сердца 10 Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) 11 Стеноз легочной артерии 12 Атрезия легочной артерии 13 Общий аномалийный дренаж легочных вен 14 Аортальный стеноз 16 Единственный желудочек 18 Двойной выход из правого желудочка 20 Атрезия трикуспидального клапана 22 Общий артериальный ствол 23 Таблица 19. Врожденные пороки сердца при некоторых хромосомных абберациях Популяция Частота Наиболее частые врожденные пороки ВПС, % сердца Общая популяция 1 ДМЖП ОАП ДМПП 4р 40 ДМЖП ДМПП ОАП 5р - (Cri du chat) 25 ДМЖП ОАП ДМПП Аномалии группы С 25-50 ДМЖП ОАП Трисомия 13-й пары хромосом 90 ДМЖП ОАП Декстро (синдром Патау) версия 13 q- 50 ДМЖП Трисомия 18-й пары хромосом ДМЖП ОАП СЛА 99+ (синдром Эдварса) 18 q- 50 ДМЖП Трисомия 21-й пары хромосом 50 ДМЖП АВ-канал ДМПП (болезнь Дауна) Тип Х0 (синдром Шерешевско- 35 КА АС ДМПП го-Тернера) Тип XXXXV (синдром Клайнфелтера) 14 ОАП ДМПП ятность возникновения аномалии у детей равна 3—5%. При пороках левой по ловины сердца эта частота возрастает до 10-15% (К.Нейл). У сиблингов часто та повторных ВПС в семье возрастает до 20 на 1000 детей.

Болезни сердечно-сосудистой системы Таблица 19. Частота сочетания врожденных пороков сердца с другими врожденными пороками развития Пороки развития Процент сочетания с ВПС Тип ВПС Гидроцефалия 4,5-15 ДМЖП, АВ-канал, тетрада Фалло (ТФ) Агенезия мозолистого тела 15 Не специфично Атрезия пищевода/фистула 15-39 ДМЖП, ДМПП, ТФ Дуоденальная атрезия 17 Не специфично Аноректальные аномалии 22 Не специфично Атрезия ануса 12 ТФ, ДМЖП Агенезия почки 17-43 Не специфично Подковообразная почка 39 Не специфично Так, у женщин, перенесших краснуху в I триместре беременности, 70—80% детей имеют ВПС (Ш.К.Сэниэл). Частота ВПС новорожденных при алкого лизме матери в 3 раза больше обычного, а некорригированный сахарный диа бет беременной предрасполагает к рождению ребенка с транспозицией боль ших сосудов, коарктациеи аорты или синдромом гипоплазии левого желудоч ка. Ro-антитела при системных васкулитах, по-видимому, являются основной причиной врожденного атриовентрикулярного блока.

Таблица 19. Врожденные пороки сердца при множественных сочетанных пороках развития (Нейл К., 1990) Синдром Частота и тип ВПС Симптомы CHARGE 65% — конотрункальные Колобома, врожденный порок аномалии (тетрада Фалло, сердца, атрезия хоан, задержка раз общий артериальный ствол), вития, генитоуринарные, ото-ано аномалии дуги аорты (пере- малии, генитальная гипоплазия рыв, сосудистое кольцо) Диафрагм ал ьная 25% - ДМЖП, ТФ Диафрагмальная грыжа, гипопла грыжа зия легкого DiGeorge синд- Часто — перерыв дуги аорты, Гипертелоризм, гипоплазия тимуса ром ОАС, ДМЖП, ОАП, ТФ и паращитовидных желез, гипо кальциемия, дефицит иммунитета Фетальный алко- 25%-30% -ДМЖП, ОАП, Пренатальная задержка развития, гольный синдром ДМПП, ТФ микроцефалия, узкая глазная щель, умственный дефицит VATER ассоциа- >50% - ДМЖП, другие де- Вертебральные аномалии, атрезия ция фекты ануса, ВПС, трахеопищеводная фистула, ренальная дисплазия, аномалии конечностей Глава XIX Таблица 19. Заболевания и патологические состояния матери, влияющие на сердечно-сосудистую систему плода Непосредственно повреждающие Опосредованно влияющие через сердечно-сосудистую систему маточно-плацентарный кровоток Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Краснуха Опухоли Цитомегаловирус Сахарный диабет Энтеровирус Пороки сердца Токсоплазмоз Анемии Листериоз Артериальная гипертензия Сифилис Почечная гипертензия Неинфекционные заболевания Астма Феохромоцитома Системные васкулиты Гипертиреоидизм (люпус-антикоагулянт) Сахарный диабет Инфекционные заболевания Системные васкулиты Цитомегаловирус (Ro-антитела) Энтеровирус Лекарства и ксенобиотики Стрептококк группы В Алкоголь Лекарства и ксенобиотики Курение Курение Противосудорожные средства Наркотики Литий Нестероидные противовоспалительные Антидепрессанты средства Наркотики Обзидан Влияние тератогенных факторов наиболее опасно в период фетального ор ганогенеза. Так, при их воздействии с 18-го по 20-й день гестации возможно формирование таких пороков, как транспозиция магистральных сосудов, тет рада Фалло, атрезия легочной артерии;

33 дня — общего артериального ствола и других сочетанных дефектов предсердной и желудочковой перегородки;

39 дней — ДМЖП, 50 дней — вторичных ДМПП. Коарктация дуги аорты может образовываться в более позднем периоде.

В заключение необходимо отметить еще два фактора риска рождения ново рожденных с ВПС: беременность на грани детородного периода (15—17 лет и старше 40 лет) и ребенок малых сроков гестации (частота ВПС в 2 раза боль ше обычной).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Неонатолог обычно проводит диф ференциальный диагноз ВПС на основании данных анамнеза, физикального осмотра больного, рентгенографического исследования его грудной клетки и, по возможности, ЭКГ и анализа газов артериальной крови. Следует по мнить, что, по М.Фриду, даже опытный кардиолог в этих условиях без специ альных дополнительных методов исследования (эхокардиография и катете ризация сердца) ставит правильный топический диагноз только в 60—70% случаев, особенно при сопутствующих поражениях других органов и систем.

Отсюда диагностика ВПС в неонатологии состоит в решении чисто тактиче ской задачи: выделить тех больных, для которых необходимо лечение в пер вый месяц жизни, и, если нет условий для оперативной коррекции в ранние сроки, постараться продлить жизнь ребенка для проведения операции в более старшем возрасте.

Болезни сердечно-сосудистой системы Физиология Увеличенный Уменьшенный Сбалансированный легочный кровоток:

легочный легочный застойная сердечная кровоток:

и системный недостаточность кровоток Легочная Гипоксия гипертензия САТ<75% САТ=75-80% САТ>85% Рис. 19.3. Схема оценки легочного кровотока и основные клинические проявления.

Основными клиническими признаками ВПС у новорожденных являются цианоз, приступы аноксии и сердечная недостаточность. Появление тотально го цианоза кожи, слизистых оболочек, губ, конъюнктивы считается диагности ческими признаками тяжелого ВПС при отсутствии других причин артериаль ной гипоксемии. Цианоз оценивается по оттенку, локализации и выраженнос ти. Например, голубой оттенок характерен для тетрады Фалло, а фиолетовый — для транспозиции магистральных сосудов. Выраженность цианоза зависит от адекватности непосредственно легочного кровотока и от качества смешивания системного и легочного кровотока при сложных ВПС, таких как транспозиция магистральных сосудов (ТМС), вариантах единственного желудочка (ЕЖ), и при гипоплазии левых отделов сердца. Легочный кровоток считается сбалан сированным, если насыщение гемоглобина кислородом (CAT) составляет от 70 до 85%. Соответственно снижение CAT ниже 70% говорит о неадекватном, а повышение выше 85% — об избыточном легочном кровотоке (рис. 19.3).

Существует три основных причины цианоза:

I. Право-левый веноартериальный шунт из-за внутрисердечных и дукталь ных сообщений или выраженного стеноза легочного ствола.

II. Смешивание системного и легочного кровотока при ЕЖ.

III. Выраженный венозный застой в легких при левожелудочковой сердеч ной недостаточности.

Дифференцировать цианоз у детей с ВПС с цианозом при других, чаще ле гочных, заболеваниях можно простым гипероксическим тестом:

Без ВПС • Значительное повышение 2 — более 100 мм рт.ст.

• Значительное повышение CAT.

• ИВЛ с повышенным положительным давлением в конце выдоха (PEEP):

болезнь гиалиновых мембран, аспирация мекония и др.

С ВПС • Незначительное повышение 2 — менее 100 мм рт.ст.

• Незначительное повышение CAT.

• ИВЛ с легкими параметрами.

Основными клиническими проявлениями сердечной недостаточности яв ляются кардиомегалия, тахикардия, нарушения ритма, такие как ритм галопа, снижение напряжения пульса, шум, который имеет место всего у 15% ново рожденных, отеки, кардиогенная гипотрофия.

Глава ХК 27В Левожелудочковая СН проявляется одышкой, затруднением в кормлении и отказом от еды, «влажными легкими», отсутствием прибавок в весе.

Правожелудочковая СН - увеличением печени, отеками, расширением шейных вен.

Существует четыре основных группы новорожденных с СН:

Первая группа — новорожденные с миокардиальной дисфункцией, в кото рую входят дети, перенесшие асфиксию, сепсис, гипогликемические состоя ния и миокардиты.

Вторая группа - новорожденные с ВПС, связанными с перегрузкой давле нием. К таким порокам относятся стенозы аорты, коарктации аорты, особенно предуктальные, и гипоплазия левых отделов сердца. В их основе лежит поддер жание системного кровотока за счет легочной гипертензии и право-левого шунтирования крови через открытый артериальный проток. Поэтому закрытие ОАП приводит к синдрому малого выброса и декомпенсации сердечной недо статочности. Это группа так называемых протокозависимых новорожденных.

Третья группа — новорожденные с ВПС, связанными с перегрузкой объ емом. К этой группе пороков относятся большие ДМЖП, ОАП, атриовентри кулярный канал, варианты ЕЖ без стеноза легочной артерии. В основе рас стройств гемодинамики лежит легочная гиперволемия за счет снижения фи зиологического легочного сопротивления и, соответственно, усиление легоч ного кровотока с дилатацией желудочков сердца и проявлениями СН.

Критические состояния при ВПС у новорожденных состояния синдромы Состояния, зависящие от фетальных коммуникаций Артериальная гипоксемия Дуктус-зависимость прогрессирующая Легочная дуктус зависимая циркуляция Сердечная Системная дуктус недостаточность зависимая циркуляция Форамен-зависимость Легочная Ductus venosus-зависимость гипертензия Состояния, не зависящие от фетальных коммуникаций Рис. 19.4. Критические состояния при ВПС у новорожденных.

Болезни сердечно-сосудистой системы Атрезия Критический стеноз ЛА трикуспидального клапана Транспозиция Атрезия легочной артерии магистральных сосудов Рис. 19.5. Дуктус-зависимая легочная циркуляция.

Четвертая группа — новорожденные с аритмиями: тахиаритмиями, чаще суправентрикулярными, и брадиаритмиями, к ним относится врожденный полный атриовентрикулярный блок.

Причинами СН у детей первого месяца жизни выступают ВПС с обьемной перегрузкой (ДМЖП, ОАП, общий артериальный ствол и т.д.), аномалии мио карда (фиброэластоз эндокарда, вирусные инфекционные миокардиты, глико генозы) и вторичная СН на фоне болезней почек, гипотиреоза, сепсиса.

Критические состояния у новорожденных с ВПС связаны с расстройствами гемодинамики вследствие протокозависимости. На рисунках 19.4—19.6 пред Глава Ж Коарктация аорты Синдром гипоплазии левого сердца Критический аортальный стеноз Перерыв дуги аорты Рис. 19.6. Дуктус-зависимая системная циркуляция.

Таблица 19. Варианты протокозависимости при ВПС Варианты протокозависимости Первично в клинической картине 1. Улучшение смешивания легочного и си- Гипоксемия стемного кровотока 2. Возмещение легочного артериального кровотока 3. Улучшение системного кровотока Низкий системный выброс ставлены варианты гемодинамической зависимости ВПС от открытого артери ального протока.

К первому и второму вариантам относятся транспозиции магистральных со судов (ТМС), а также атрезия и критический стеноз легочной артерии. Первич Болезни сердечно-сосудистой системы цианоз 02проба арт Ро2 > 220 мм арт РО2 < 220 мм Звонок кардиологу Болезни легких, +/ нецианотические ВПС Болезни легких впс с цианозом Углубление Оптимизация, Звонок кардиологу обследования вентиляция CAT > 70% CAT < 70% HN и низкий системный системный POj < 220 мм РО2 > 220 мм кровоток кровоток Болезни сосудов, ЛГ, болезни паренхимы паренхимы Проток Проток независимый зависимый ЭХО сердца PGE Лечение в реанимации Септостомия, хирургия Дальнейшая тактика Схема 19.5. Алгоритм диагностики цианоза.

ным клиническим проявлением здесь выступает гипоксемия. К третьему вари анту относятся предуктальная коарктация аорты и гипоплазия левых отделов сердца, в клинической картине которых первичен низкий системный выброс.

Подводя итоги сказанному, следует рассмотреть алгоритм дифференциаль ной диагностики цианоза (схема 19.5).

Существует пять последовательных ступеней постановки диагноза врож денного порока сердца:

I. Дифференциация цианотического или ацианотического ВПС.

II. Анализ клинических данных (клиническая картина, пульсации и крово токи, II тон, шум, рентгенограмма грудной клетки — легочный кровоток и раз меры сердца, ЭКГ).

III. Идентификация ВПС по клиническим находкам.

IV. Идентификация ВПС на основании перекрывающих симптомов.

V. Начало лечения (протокозависимость, СН, цианоз;

шок-обьемная инфу зия, инотропная поддержка, простагландины, эхокардиография, атриосепто стомия, хирургия ВПС).

В таблице 19.15 приведен пример подобной комплексной оценки тех поро ков сердца, диагностика и лечение которых необходимы в первую неделю жиз ни.

Таблица 19. Комплексная оценка пороков сердца, диагностика и лечение которых необходимы в первую неделю жизни Рентгенограмма впс Цианоз Сердечные шумы Сердечные тоны Пульс ЭКГ грудной клетки ТМС без шунтов Постоянный Короткий систо- Раздвоен и ак- Хорошего напол- Поворот электри- Узкое основание, в покое, вскоре лический шум на цент 11 тона над нения ческой оси впра- сердце яйцеоб после рождения основании, не легочной артери- во, гипертрофия разной формы.

специфичен ей правого желудоч- Сосудистый рису ка нок легких усилен Атрезия легочной Прогрессирую- Тоже Единый 11 тон Тоже Среднее положе- Кардиомегалия, артерии щий сразу после над сосудами ние электричес- обеднение легоч рождения кой оси, гипер- ного кровотока трофия левого желудочка. Пово рот электричес кой оси вправо, гипертрофия пра вого желудочка Синдром гипо- Первоначально Тоже Единый II тон Слабого наполне- Поворот электри- Кардиомегалия, плазии левого же- ацианотичен, над сосудами, ния, застойная ческой оси впра- обогащение ле лудочка позднее умерен- сильный акцент сердечная недо- во, гипертрофия гочного рисунка ный цианоз над легочной ар- статочность правого желудоч терией ка Коарктация аор- Отсутствует На основании ко- Раздвоенный II АД на руках по- Гипертрофия ле- Кардиомегалия, ты роткий систоли- тон над сосудами вышено, на но- вого желудочка, легочный крово ческий шум, про- гах - понижено отклонение элек- ток нормальный водящийся на трической оси или обогащен спину влево Болезни сердечно-сосудистой системы Анамнез Клиническая картина Рентгенограмма грудной клетки Электрокардиограмма Исследование газов крови Врожденный порок сердца Ультразвуковое исследование сердца + ангиокардиография при осложненных, «цианотичных» пороках Топический диагноз аномалии Консервативное лечение, Длительное Срочное оперативное при его неэффективности наблюдение вмешательство операция «Ацианотичные» пороки «Ацианотичные» пороки «Цианотичные» пороки сердца: сердца: сердца, осложненные - Дефекты перегородок - Синдром гипоплазии прогрессирующими сердца левого желудочка - гипоксией или ЗСН:* - Комбинированные терапия ПГЕ2 - Транспозиция формы коарктации - Комбинированная магистральных аорты коарктация аорты с ЗСН сосудов - Изолированная - Изолированная - Изолированный стеноз коарктация коарктация аорты с АД легочной артерии аорты с АД < 160 мм рт.ст.

- Тетрада Фалло >160мм рт.ст. на фоне каптропила - Атрезия - Недоношенные - Изолированная трикуспидального с ОАП без СН коарктация аорты с ЗСН клапана - «Цианотичные» пороки на фоне ПГЕ сердца без - Недоношенные с ОАП прогрессивного при неэффективности нарастания гипоксии 2-3 курсов индометацина Примечание. * Выбор характера оперативного вмешательства - паллиативное (баллони рование или шунтирование) либо радикальная коррекция порока - диктуют тяжесть сос тояния больного, опыт хирурга и характер аномалии.

Схема 19.6. Алгоритм диагностики и выбора лечения основных врожденных пороков сердца.

Глава XIX Лечение. На схеме 19.6 приведен алгоритм диагностики и выбора лечения основных ВПС, представляющих проблему в раннем постнатальном периоде.

Основные моменты лечения критических состояний при ВПС:

• Кислородотерапия (не всегда).

• Коррекция метаболического ацидоза.

• Коррекция гипогликемии.

• Интубация, ИВЛ.

• Инотропная терапия, дигоксин.

• Мочегонные.

• Температурный режим (кувез).

• Парентеральное питание.

• Простагландины, индометацин.

• Атриосептостомия.

• Хирургия ВПС.

В тех случаях, когда заболевание осложняется сердечной недостаточностью (СМСВ или аритмией), их лечат в соответствии с принципами, изложенными выше при описании каждого из этих патологических состояний. При ВПС, компенсированных в первые дни жизни открытым артериальным протоком и декомпенсирующихся по мере его закрытия, поддерживают ОАП при помо щи простагландина ] (5 простенон). Показания к его применению могут возникать при следующих ВПС:

1. Обструктивные аномалии правого сердца, атрезия легочной артерии, ат резия трикуспидального клапана, тяжелые формы тетрады Фалло, критичес кий стеноз легочной артерии, тяжелые формы болезни Эпштейна.

2. Аномалии дуги аорты и левого сердца, тяжелые формы коарктации аор ты, прерванная дуга аорты, синдром гипоплазии левого желудочка.

3. ТМС с интактной межжелудочковой перегородкой и неадекватным сме шиванием.

Таблица 19. Тактика лечения при критических ВПС «синего» типа ВПС с протокозависимым ВПС с протокозависимым Лечение легочным кровотоком системным кровотоком Простагландин Е! Да (следить за Ро2) Да (следить за метаболиче ским ацидозом) ИВЛ, интубация Если нуждается и для Да транспортировки PEEP Нет Да (8-10 мин) Кислород Да Нет Мочегонные Если нуждается Да Дигоксин Нет Нет Инотропы Скорее нет Скорее да Показатели крови Hct>45% Hct>45% болезни сердечно-сосудистой системы Простенон назначают в виде длительной инфузии в первоначальной дозе 0,05—0,1 мкг/кг в 1 мин. В последующем при необходимости она может быть повышена до 0,5 мкг/кг в 1 мин. Максимальная реакция у цианотичных боль ных — через 1,5 ч (с колебаниями от 15 мин до 4 ч). Эффективность проявляет ся повышением чувствительности к Ро2 и уменьшением клинических проявле ний ЗСН. Кроме лечебного воздействия, простенон может быть использован и как диагностический тест.

Дефект межжелудочковой перегородки Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — самый частый ВПС (20—33% от всех ВПС). Около 15% всех ДМЖП требуют терапевтического или хирургического лечения. По локализации различают следующие типы ДМЖП:

1. Перимембранозные (60% всех ДМЖП). Дефекты этой локализации име ют тенденцию уменьшаться в размерах вследствие прирастания тканей трех створчатого клапана, что приводит к клиническому улучшению в течение пер вого года жизни.

2. Отточные (5—8% всех ДМЖП у представителей европейской расы, 29% — у монголоидов). Не имеют тенденции к спонтанному закрытию и почти всегда требуют хирургического лечения. Клиническое улучшение возможно вслед ствие развития инфундибулярного (подлегочного) стеноза.

3. Приточные (5—8% всехДМЖП). Могут уменьшаться за счет прирастания структур трикуспидального клапана.

4. Мышечные (5—20%) имеют тенденцию к спонтанному закрытию даже в случае больших размеров дефекта, за исключением принадлежащих к отточ ной части МЖП.

Заподозрить наличие ДМЖП позволяет характерный систолический шум, степень выраженности которого зависит от размеров дефекта и состояния ле гочных сосудов (чем меньше дефект и ниже легочное сосудистое сопротивле ние, тем громче шум). Родители предъявляют жалобы на учащенное дыхание ребенка, вялое сосание, замедление прибавок веса и роста.

В диагностике решающее значение имеет эхокардиография и катетериза ция полостей сердца. Эти методы позволяют точно локализовать и определить размер дефекта и степень шунтирования крови.

В зависимости от размера дефекта выделяют следующие виды ДМЖП:

1. ДМЖП малого размера.

Все дети с подозрением на ДМЖП подлежат УЗИ. Дети, у которых к 6-ме сячному возрасту не возникло признаков недостаточности кровообращения (НК) или легочной гипертензии (ЛГ), лечатся консервативно. Основное зна чение для больных этой группы имеет профилактика вторичного эндокарди та. Больные подлежат УЗИ 1 раз в 6 мес. для контроля за уменьшением раз меров дефекта и исключения возможного развития аортальной недостаточ ности.

2. ДМЖП большого и среднего размера, вызывающие недостаточность крово обращения.

У пациентов с такими дефектами НК развивается обычно с конца перво го — начала второго месяца по мере снижения сосудистого легочного сопротив ления;

больные подлежат лечению дигоксином и мочегонными.

286 Глава XIX Лечение начинают с насыщения дигоксином в дозе 0,075 мг/кг с последую щим переходом на поддерживающую дозу — 0,015 мг/кг в сутки в 2 приема. Фу росемид используется 1—2 раза в сутки в дозе 1—3 мг/кг в течение первых 2—3 дней с обязательным контролем уровня калия (лабораторно и по ЭКГ). Ес ли необходимо длительное лечение мочегонными, то используют комбинацию фуросемида (2 мг/кг/сут.) с верошпироном (2 мг/кг/сут.). При недостаточной эффективности терапия усиливается каптоприлом в дозе 1—3 мг/кг/сут.

в 3 приема с последующим увеличением дозы до 5 мг/кг/сут. при обязательном контроле АД. Критерием адекватности консервативной терапии являются ли квидация признаков НК, нормализация весоростовых прибавок, отсутствие повторных пневмоний, признаков ЛГ. В этом случае оперативное лечение от кладывают до 1—1,5 лет в надежде на спонтанное уменьшение размеров дефек та. Если консервативная терапия не эффективна, ребенок подлежит оператив ному лечению, независимо от возраста и массы тела. Возможны два варианта оперативного лечения:

• радикальное закрытие дефекта заплатой в условиях искусственного кро вообращения и гипотермии;

• операция сужения легочной артерии (по Мюллеру). Эта операция вы полняется при наличии множественных ДМЖП или в тех случаях, ког да состояние ребенка не позволяет ему перенести искусственное крово обращение. После операции Мюллера закрытие ДМЖП с одновремен ным устранением сужения легочной артерии производится через 1—2 года.

3. ДМЖП большого размера в сочетании с легочной гипертензией.

Эту группу составляют дети более старшего возраста, а также маленькая группа больных, у которых признаки ЛГ выявляются с рождения.

Клиническими признаками Л Г является резкое усиление II тона на основа нии сердца, который становится единичным. Шум ДМЖП резко ослаблен или отсутствует. Иногда выслушивается шум легочной регургитации (шум Грэхе ма—Стилла). Признаков НК нет. В ряде случаев выявляется незначительный цианоз вследствие право-левого сброса на ДМЖП. Подозрение на наличие ЛГ является абсолютным показанием к зондированию сердца для решения вопро са о степени и обратимости изменений легочных сосудов. Если изменения со судов оцениваются как обратимые (изменяется соотношение легочного и сис темного кровотоков в пользу увеличения легочного в 1,5—2 раза), ребенок под лежит оперативному лечению. Если изменения сосудов легких необратимы, оперативное лечение не показано. Этим больным выставляется диагноз синд рома Эйзенменгера.

Опасность для пациента представляют:

• инфекционные осложнения (бактериальный эндокардит, медиастинит);

• нарушения ритма;

• недостаточность кровообращения;

• анемия, связанная с наличием вторичной инфекции, либо гемолитичес кая, из-за гемолиза эритроцитов на синтетической заплате.

Перечисленные осложнения требуют пребывания в специализированном лечебном учреждении.

Болезни сердечно-сосудистой системы Тетрада Фалло Тетрада Фалло (ТФ) — наиболее распространенный ВПС, протекающий с цианозом. Порок составляет около 10% от всех ВПС. Классическая ТФ харак теризуется наличием четырех признаков: дефекта межжелудочковой перего родки, стеноза легочной артерии, декстрапозицией аорты («верхом» сидящая над дефектом аорта) и гипертрофия правого желудочка.

Наиболее типичным является наличие стеноза выходного отдела правого желудочка вследствие его гипоплазии или гипертрофии мышц. Примерно треть больных имеет только инфундибулярный стеноз. У остальных стеноз яв ляется многокомпонентным, включающим стеноз клапана легочной артерии, гипоплазию фиброзного кольца клапана, гипоплазию ствола легочной арте рии, гипоплазию ветвей легочной артерии, вплоть до недоразвития всего ле гочно-артериального дерева (всевозможные варианты атрезии ЛА). Инфунди булярный стеноз нередко является динамическим и может усиливаться в ответ на адренергическую стимуляцию, а также прогрессировать по мере увеличения гипертрофии мышц в этой области. ДМЖП при ТФ большой, включает мем бранозную часть перегородки и обычно по своим размерам соответствует диа метру аорты. Дефект располагается под клапаном аорты, при этом основание ее оказывается частично смещенным в сторону правого желудочка. Это обус ловливает беспрепятственный ток крови в аорту из обоих желудочков в систо лу. Смещение аорты более чем на 50—70% некоторыми авторами расценивает ся как «двойное отхождение сосудов от правого желудочка». У 3—15% больных с ТФ могут быть множественные дефекты в МЖП, обычно в мышечной ее ча сти. Правосторонняя дуга аорты встречается у 25% пациентов. Направление и величина сброса через межжелудочковый дефект зависит от соотношения си стемного сосудистого сопротивления и сопротивления кровотоку через стено зированный выходной тракт правого желудочка, клапан легочной артерии, ле гочную артерию с ее ветвями. Благодаря большому нерестриктивному дефекту в МЖП оба желудочка функционируют как единая полость, развивая одинако вое давление в систолу. В большинстве случаев сопротивление легочного сте ноза превышает системное сосудистое сопротивление, и оба желудочка выбра сывают кровь преимущественно в аорту, что обусловливает системную десату рацию. Так как степень стеноза варьирует у разных больных, существует широ кий спектр клинических проявлений — от экстремального цианоза, тяжелой гипоксии, приводящей к смерти в период новорожденное™, до «розовых» или «ацианотичных» форм, имеющих относительно лучший прогноз. Факторы, из меняющие системное сосудистое сопротивление, а также влияющие на сте пень мышечной обструкции на уровне инфундибулюма, могут менять степень цианоза у одного и того же больного. Увеличение содержания катехоламинов в крови, любой стресс вызывают спазм выходного отдела правого желудочка, усиливая право-левый шунт и цианоз. Одышечно-цианотические приступы наблюдаются у 20—70% больных, наиболее часто в возрасте 2—3 мес. Эти при ступы обычно провоцируются плачем, кормлением или дефекацией, т.е. ситу ациями, которые увеличивают потребление кислорода со снижением Ро2 и рН, а также с увеличением Рсо2. Это ведет к гипервентиляции, повышению веноз ного возврата, увеличению право-левого шунта и дальнейшему увеличению Рсо2 и рН. Гипоксия приводит к снижению системного сосудистого сопротив Глава XIX ления при относительно фиксированном сопротивлении стеноза легочной ар терии, что увеличивает право-левый шунт. Этому может способствовать также спазм выходного отдела правого желудочка. Одышка как компенсаторный ме ханизм не усиливает у этих больных легочный кровоток, а лишь усиливает по требность в кислороде. Приступы характеризуются внезапным началом тахи кардии, одышки и усилением цианоза, что может привести к судорогам, поте ре сознания и иногда к смерти (рис. 19.7).

Физикальное исследование позволяет выявить цианоз у большинства боль ных, а также последствия гипоксии в виде утолщения ногтевых фаланг пальцев с деформацией ногтей (в виде часовых стекол). Эти изменения появляются че рез 6—12 мес. после развития видимого цианоза. Аускультативно определяется грубый систолический шум вдоль левого края грудины, связанный с градиен том давления на легочном стенозе. При очень маленьком легочном кровотоке шум может ослабевать и даже исчезать. При полной атрезии ЛА слышен лишь систолодиастолический шум артериального протока или аортолегочных колла тералей. ЭКГ обычно показывает умеренное отклонение вправо, отражая ги пертрофию правого желудочка. На рентгенограмме сердце обычно нормаль ных размеров с характерной тенью в виде «башмачка» с закругленным и при поднятым контуром верхушки и западающим контуром ЛА. УЗИ является ос новным диагностическим методом, позволяющим определить все анатомичес кие детали, что достаточно для определения тактики хирургического лечения.

Только крайняя форма ТФ с атрезией легочной артерии требует зондирования полостей сердца с контрастным исследованием сосудистого русла легких и оп ределения анатомии аортолегочных коллатералей. Без хирургического лечения около 30% больных погибает в сроки до 6 мес. жизни. Наиболее частая причи на смерти — гипоксия, которая имеет тенденцию усиливаться с возрастом. Дру гие потенциально смертельные осложнения — это полицитемия, тромботичес кая легочная артериальная обструкция, церебральные тромбозы и абсцессы и подострый бактериальный эндокардит.

Лечение грудного ребенка с ТФ направлено на предотвращение гипоксичес ких приступов путем своевременной коррекции анемии, дегидратации, гипотен зии и ацидоза. Наличие гипоксического криза требует немедленной дачи кисло рода, морфина (0,1—0,2 мг/кг) или обзидана (0,01-0,15 мг/кг внутри- Механизм гипоксического приступа венно медленно). При безуспеш (?) Спазм ВОПЖ ССС Плач ности этих мер следует переводить ребенка на ИВЛ, компенсировать КОС крови и ставить вопрос об -Л шунт экстренном хирургическом лече нии. Хирургическое лечение включает создание системно-ле Системный Ро гочных шунтов и радикальную венозный Рсо возврат коррекцию порока. Паллиативной РН операцией выбора в настоящее время считают создание анастомо Одышка за между подключичной артерией и ветвью ЛА. Операция выполня Рис. 19.7. Механизм гипоксического приступа.

Болезни сердечно-сосудистой системы ется через боковую торакотомию и возможна даже у очень маленьких ново рожденных при условии владения микрохирургической техникой. Этот ана стомоз можно выполнять при помощи сосудистого протеза (модифициро ванного), не пересекая подключичную артерию, и собственной подключич ной артерии (классической). Данное оперативное вмешательство названо операцией по Блелок—Таусиг (по фамилиям авторов, впервые ее выполнив ших). Летальность при ней в группе больных до 1 года составляет 1—5%. Ра дикальная коррекция порока может осуществляться в любом возрасте при соответствующем техническом оснащении и высокой квалификации хирур га. Радикальная коррекция заключается в закрытии дефекта МЖП заплатой и устранении легочного стеноза. Для определения показаний к операции на ибольшее значение имеет адекватность развития ветвей легочной артерии и отсутствие выраженной гипоплазии левого желудочка. Техника устранения стеноза ЛА зависит от анатомии стеноза. У 70% больных приходится резеци ровать клапан ЛА, расширяя ее фиброзное кольцо заплатой. У большинства пациентов после операции сохраняется небольшой градиент давления на ле гочной артерии, создающий систолический шум и имеющий тенденцию к уменьшению с годами. Можно регистрировать наличие резидуальных (ос таточных) ДМЖП, которые чаще являются незначимыми и могут самостоя тельно закрываться. Редким, но опасным осложнением является создание во время операции полной поперечной блокады, что требует имплантации электрокардиостимулятора. Большинство больных после операции живут полноценной жизнью, но около 3—5% больных погибает внезапно вслед ствие аритмий.

Отдельную разновидность составляет ТФ с агенезией (отсутствием) клапа на ЛА (3—6% всех больных с ТФ). Порок характеризуется аневризматическим расширением легочных артерий, что может приводить к компрессии трахеи и бронхов и легочным проблемам в раннем возрасте. Радикальная коррекция обычно проводится с использованием протеза для замещения легочной арте рии. В настоящее время протезами выбора являются консервированные анти биотиками крупные сосуды: аорта и ЛА с клапанами. Аортальный гомографт используется также для радикальной коррекции тетрады Фалло с полным от сутствием ствола ЛА (атрезией).

Транспозиция магистральных сосудов Транспозиция магистральных сосудов (ТМС) представляет собой такое со стояние, при котором аорта и легочная артерия отходят от несоответствующих желудочков: аорта — от правого, а легочная артерия — от левого. Это приводит к тому, что мало оксигенированная системная венозная кровь выбрасывается в системную циркуляцию, а высоко оксигенированная венозная кровь из ле гочного возврата — в легочную циркуляцию. Таким образом, легочная и сис темная циркуляция происходят параллельно, в отличие от одной замкнутой це пи кровообращения в норме. Такой тип кровообращения совместим с нор мальной внутриутробной жизнью, но после рождения может осуществляться только при наличии хотя бы минимального смешивания между кругами цирку ляции, которое позволяет какой-то части оксигенированной крови достигать жизненно важных органов.

°- 290 Глава XIX ТМС — относительно частый порок сердца, составляющий около 5—7% от всех ВПС. Это самый частый порок, требующий медикаментозного или хирур гического лечения в первые три месяца жизни. Без лечения 30% детей погиба ет в течение первой недели жизни, 50% — в течение месяца, 70% — в течение 6 мес, 90% — в течение года. Около 70% детей не имеют сопутствующих сер дечных аномалий и поэтому с рождения находятся в глубокой гипоксии. Мик роциркуляторное смешивание может поддерживаться за счет артериального протока, который обычно закрывается в течение первой недели, что определя ет наихудший прогноз у этой группы детей. Наиболее частым сопутствующим пороком является ДМЖП (30%), который обычно уменьшает гипоксию, но ча сто приводит к выраженной гиперволемии легких, что проявляется у этих де тей сердечной недостаточностью и ранним развитием обструктивных заболе ваний в легочных сосудах и необратимой легочной гипертензией.

Клинические проявления. ТМС относительно редко сочетается с экстракар диальными аномалиями (9%). Большинство больных — мужского пола (70%).

Вес при рождении обычно нормальный или выше нормы. Наиболее постоян ным признаком является гипоксия на первой-второй неделе жизни. Р о2 редко а превышают 30—35 мм рт.ст., Рсо2 обычно нормальное или слегка повышен ное — до 45 мм рт.ст. Характерно незначительное повышение Poj в ответ на вдыхание чистого кислорода. Сердечная недостаточность более выражена у де тей с сопутствующим ДМЖП или ОАП и проявляется одышкой, кардиомега лией, гепатомегалией, тахикардией, хрипами в легких и редко периферически ми отеками.

При физикальном обследовании можно определить наличие гиперактивнос ти сердца с выраженным сердечным толчком, смещенным медиально. Аускуль тативная картина непостоянна. В большинстве случаев имеется негромкий си столический шум по левому краю грудины и акцент II тона, объясняющийся близким расположением аорты к грудной клетке. Более выраженный систоли ческий шум чаще наблюдается при наличии значимого стеноза легочной арте рии. На рентгенограмме определяется кардиомегалия, узкий сосудистый пу чок, сердце в виде «яйца», лежащего на боку, усиление сосудистого рисунка.

Однако в первые дни и недели жизни патологические изменения на рентгено грамме, ЭКГ и аускультативные могут отсутствовать. У детей с простой ТМС (без ДМЖП), имеющих большой ОАП и хорошие условия для смешивания, со стояние может резко ухудшаться при закрытии артериального протока.

Диагноз. Основным методом диагностики является двухмерная эхокардио графия с цветной доплерографией. Это исследование показано в срочном по рядке каждому новорожденному с цианозом, у которого заподозрен ВПС.

Лечение. Новорожденный с плохим межциркуляторным смешиванием и выраженной гипоксемиеи должен быть срочно направлен в лечебное учреж дение, имеющее опыт лечения таких детей. Реанимационные мероприятия включают ИВЛ (при необходимости), внутривенную инфузию простагланди на Е] (простина) в дозе 0,1 мкг/кг/мин для поддержания проходимости ОАП, коррекцию метаболического ацидоза бикарбонатом натрия. Обычно такими мерами удается поддержать артериальное Рог на уровне 35—40 мм рт.ст., что по зволяет отложить на несколько дней решение вопроса о хирургическом лече нии. Операцией выбора для больного с ТМС и интактной МЖП, а также с на Болезни сердечно-сосудистой системы личием сопутствующего большого ДМЖП или ОАП является ранняя анатоми ческая коррекция (артериальное переключение). Больным с интактной меж желудочковой перегородкой она должна выполняться в возрасте до 2 нед. жиз ни, так как левый желудочек быстро теряет мышечную массу, работая против низкого сосудистого сопротивления легких. Больным с большим ДМЖП или ОАП, имеющим системное давление в левом желудочке, операция может быть отложена до 2—3 мес, но не далее, из-за риска развития необратимых измене ний в легочных сосудах, а также риска смерти вследствие неконтролируемой СН. Операция предусматривает отсечение магистральных сосудов выше клапа нов в условиях искусственного кровообращения и перемещения их к соответ ствующим желудочкам. Раздельно перемещаются во вновь конструируемую аорту коронарные артерии. В клиниках, имеющих большой опыт, летальность при таких операциях составляет 5—8%. Если радикальную операцию в ранние сроки выполнить невозможно из-за неблагоприятной для артериального пере ключения анатомии, возможно выполнение операции предсердного переклю чения или гемодинамической коррекции. При помощи внутрипредсердной за платы или собственных тканей предсердий кровоток из полых вен направляет ся к митральному клапану, а кровоток из легочных вен — к трикуспидальному клапану, и таким образом устраняется системная гипоксемия. Основной недо статок гемодинамической коррекции в том, что правый желудочек продолжает нести системную нагрузку, что неблагоприятно сказывается в отдаленном пе риоде. Оптимальный срок для этих операций — 6—8 мес. Для повышения вы живаемости больных до этого возраста в период новорожденности принято производить паллиативное создание ДМПП для улучшения межциркулярного смешивания (баллонная атриосептостомия). Процедура выполняется трансве нозным путем под рентгенологическим контролем или контролем эхокардио графии. При наличии сопутствующего стеноза легочной артерии паллиатив ной операцией может быть создание подключично-легочного анастомоза по Блелоку. Сочетание ТМС с большим ДМЖП и стенозом легочной артерии тре бует радикальной коррекции, которая предусматривает создание внутрижелу дочкового тоннеля между ДМЖП и устьем аорты для создания путей оттока из левого желудочка в аорту и одновременного протезирования ствола легочной артерии при помощи синтетического протеза или человеческой консервиро ванной аорты (гомографта). Оптимальный возраст проведения операции — 3—4 года при условии оптимальной анатомии (сбалансированность желудоч ков, субаортальное расположение ДМЖП, достаточное развитие ветвей легоч ной артерии).

Аномалия Эбштейна Аномалия Эбштейна характеризуется нарушением развития правого атрио вентрикулярного (трикуспидального) клапана со смещением линии прикреп ления его створок в полости правого желудочка, что обычно приводит к недо статочности клапана. Возвращение крови в правое предсердие из желудочка ведет к повышению в нем давления, увеличению его объема, появлению шун тирования крови через овальное отверстие справа-налево, что нарушает про цесс закрытия этого отверстия в раннем возрасте, приводит к системной гипо ксемии. Аномалия имеет широкий спектр клинических проявлений, завися 292 Глава XIX щих, в первую очередь, от степени смещения клапана в полость правого желу дочка и от степени его неполноценности. Существуют формы, не имеющие клинических проявлений, и тяжелые поражения, приводящие к гибели в пери од новорожденное™. Цианоз у новорожденных часто имеет обратное развитие после естественного снижения легочного сосудистого сопротивления, насту пающего в течение первых 1—2 мес. жизни. Повторное наступление цианоза возможно в подростковом или взрослом возрасте, что отражает снижение воз можности правого желудочка поддерживать нормальный легочный кровоток с увеличением право-левого шунтирования через межпредсердное сообщение.

Слабость и одышка при физической нагрузке — обычные симптомы. Значи тельная дилатация правого предсердия, а также аномалии проводящей систе мы сердца приводят к частому появлению аритмий, в большинстве случаев в виде пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

Рентгенография показывает кардиомегалию при выраженных формах. Си столический шум может быть зарегистрирован вдоль края грудины. ЭКГ может зарегистрировать различные нарушения ритма и увеличение правого предсер дия, о чем говорит появление высокого зубца Р. Точная диагностика достигает ся эхокардиографическим исследованием.

Хирургическое лечение рекомендуется тем больным, у которых имеются выраженные симптомы и высокий риск смерти, если не будет проведена опе рация. Плохими прогностическими факторами являются выраженная кардио мегалия (кардиоторакальный индекс более 0,65), выраженный цианоз, сердеч ная недостаточность, низкая толерантность к физической нагрузке, появление симптомов в раннем возрасте. Наиболее частая операция — протезирование трикуспидального клапана. При умеренных анатомических изменениях воз можно выполнение пластических операций на клапане. При экстремальных формах, когда полость правого желудочка очень маленькая, выполняют опера ции как при единственном желудочке. Суть операции: гемодинамическая кор рекция с перенаправлением потоков крови (венозной и артериальной) таким образом, чтобы они не смешивались внутри сердца. Операции предусматрива ют направление системного венозного возврата непосредственно в легочное русло, минуя сердце. Этому предшествовали экспериментальные работы, дока завшие, что центральное венозное давление является достаточной движущей силой для легочного кровотока. Важным условием является хорошее развитие легочного сосудистого русла, низкое легочное сосудистое сопротивление и хо рошая функция миокарда. Впервые выполнили эти операции Гленн и Фонтен, поэтому они называются их именами — операция Гленна и операция Фонтена.

Тотальный аномальный дренаж легочных вен Тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ) составляет прибли зительно 1% от всех ВПС. Это состояние, при котором вся кровь, возвращаю щаяся из легких, попадает в системное венозное русло и возвращается в правое предсердие. Наполнение левых отделов сердца возможно только через меж предсердное сообщение (овальное окно или ДМПП). Анатомически это харак теризуется наличием коллектора для легочных вен, распологающегося за ле вым предсердием и не связанного с ним. Кровь из коллектора дренируется че рез аномальные вены в верхнюю полую вену (супракардиальный тип — 45%), Болезни сердечно-сосудистой системы в коронарный синус (кардиальный тип — 25%), в систему нижней полой вены (инфракардиальный тип — 20%). Смешанный тип наблюдается редко. Более половины больных имеют нарушение оттока по аномальным венам вследствие анатомических причин и чаще всего погибают в первые дни жизни от отека легких и малого сердечного выброса. Больные, не имеющие обструкции легоч ного венозного возврата, страдают от увеличения легочного кровотока и чаще всего погибают без хирургического лечения в возрасте до 1 года от сердечной недостаточности и легочных инфекций. Лишь небольшая часть больных име ют шанс дожить до взрослого возраста, имея высокий риск развития обструк тивного заболевания сосудов легких и необратимой легочной гипертензии.

Эхокардиография — основной диагностический метод, хотя в сложных случаях определить место дренирования легочного кровотока можно только при помо щи катетеризации полостей сердца с селективной ангиопульмонографией.

У новорожденных с очень малыми размерами ДМПП состояние может улуч шиться после проведения трансвенозной баллонной атриосептостомии по Рашкинду, что позволяет отложить в ряде случаев радикальную коррекцию ВПС на несколько месяцев. Больные с обструкцией легочного венозного воз врата нуждаются в ранней хирургической коррекции. Операция заключается в создании широкого анастомоза между коллектором легочных вен и левым предсердием, с одновременным закрытием аномального пути оттока из кол лектора и дефекта межпредсердной перегородки. Обструкция легочных вен — наиболее частое осложнение отдаленного периода, чаще всего проявляющееся в течение первого года после операции.

Трикуспидальная атрезия Трикуспидальная атрезия (ТА) — врожденная аномалия, характеризующая ся отсутствием непосредственного сообщения между правым предсердием и правым желудочком, различной степенью гипоплазии правого желудочка и наличием дефекта межпредсердной перегородки. ТА составляет 1—5% всех ВПС и является третьей по частоте аномалией, вызывающей цианоз, после те трады Фалло и транспозиции магистральных сосудов. Различают два основных гемодинамических варианта порока: с уменьшенным легочным кровотоком (70%) и увеличенным легочным кровотоком. Степень легочной волемии зави сит от наличия и размеров ДМЖП, наличия и степени стеноза легочной арте рии, а при атрезии легочной артерии — от наличия артериального протока или других аортолегочных коллатералей. При любом варианте системный и легоч ный венозный возврат смешиваются в левом предсердии, но при легочной ги перволемии относительная доля оксигенированной крови, попадающей в сердце, выше, что обусловливает меньшую выраженность цианоза, но приво дит к объемной перегрузке левого желудочка и сердечной недостаточности, а в последующем - к развитию обструктивных изменений в легочных сосудах.

Наибольшая смертность неоперированных больных наблюдается в первые не дели жизни: от гипоксии — в группе с уменьшенным легочным кровотоком и от сердечной недостаточности — у детей с увеличенным легочным кровотоком.

Диагноз ставится на основании эхокардиографии. На первом году жизни рекомендуется только паллиативное хирургическое лечение. У детей с умень шенным легочным кровотоком выполняют подключично-легочныи анастомоз 294 Глава XIX по Блелоку. Детям с увеличенным легочным кровотоком требуется операция сужения легочной артерии (операция Мюллера) для уменьшения сердечной недостаточности и профилактики развития легочной гипертензии. Пациенты со сбалансированным легочным и системным кровотоком могут оставаться без операции до 4—5 лет. Специально для коррекции ТА была разработана опера ция, предусматривающая направление системного венозного возврата непо средственно в легочное русло, минуя сердце (операция Фонтена). Для успеш ного проведения операции пациент должен соответствовать определенным критериям операбельности:

• давление в ЛА должно быть низким — менее 15 мм рт.ст.;

• сократительная способность левого желудочка должна быть хорошей, ди астолическая его функция — нормальной;

• ветви ЛА — хорошо развиты;

• регургитация на системном атриовентрикулярном клапане — отсутство вать;

• синусовый ритм — нормальный;

• оптимальный минимальный возраст >4 лет.

Операция Фонтена применяется и при других формах единственного желу дочка во всех случаях, когда двухжелудочковая коррекция невозможна, а у больного низкое сосудистое сопротивление в легких.

Стеноз легочной артерии Стеноз легочной артерии (СЛА) с интактной межжелудочковой перегород кой — ВПС, характеризующийся нарушением нормального кровотока из пра вого желудочка в систему легочной артерии. Препятствие кровотоку может располагаться в области выходного тракта правого желудочка, клапана легоч ной артерии или являться комбинированным поражением. Диапазон клиниче ских проявлений очень широк и зависит от места и выраженности сужения.

Частичное сращение створок клапана ЛА по комиссурам считается гемодина мически незначимым, если градиент давления на клапане не превышает 30 мм рт.ст., что обычно сопровождается лишь систолическим шумом вдоль левого края грудины и не характеризуется признаками перегрузки и гипертрофии пра вого желудочка на ЭКГ и рентгенограмме. Другая крайность — полная атрезия клапана, что обычно сопровождается гипоплазией правого желудочка, крово снабжением легких через артериальный проток, наличием ДМПП со сбросом справа-налево, что приводит к системной артериальной гипоксемии. У таких детей имеются выраженная гипоксия и СН сразу после рождения, зависимость от проходимости артериального протока (протокозависимый ВПС) и без лече ния погибают в первые дни и недели жизни.

Диагноз ставится на основании эхокардиографии. Новорожденные с атре зией клапана легочной артерии находятся в критическом состоянии. Лечение их должно включать назначение простагландина E коррекцию метаболичес l t кого ацидоза. Необходим срочный перевод в кардиохирургический стационар, имеющий опыт лечения новорожденных. Хирургическое лечение должно включать восстановление кровотока между правым желудочком и легочной ар терией (открытая или закрытая вальвулотомия) и, как правило, создание сис темно-легочного шунта (подключично-легочный анастомоз). Артериальный Болезни сердечно-сосудистой системы проток и ДМПП у детей раннего возраста обычно не закрывают. Этим детям часто требуется продленная терапия простагландином Е] для поддержания проходимости ОАП и снижения сосудистого сопротивления легких. Изолиро ванный СЛА, не сопровождающийся выраженным расстройством кровообра щения и цианозом на первом году жизни, обычно подлежит коррекции в воз расте 3—4 лет, причем предпочтение отдают методу трансвенозной баллонной дилатации клапана. Сочетание клапанного стеноза с подклапанным сужением требует проведения операции в условиях искусственного кровообращения. То же самое относится к случаям, когда фиброзное кольцо клапана узкое, а также, когда диспластичный клапан, несмотря на ликвидацию сращения створок, создает препятствие кровотоку.

Артериальный ствол Артериальный ствол (АС) — редкая аномалия, составляющая менее 1% всех ВПС. При этом состоянии системная, легочная и коронарная циркуляции осу ществляются из одного магистрального сосуда, который соединяется с сердцем при наличии одного полулунного клапана. ДМЖП является составной частью порока. Умеренный цианоз может наблюдаться в раннем возрасте вследствие смешивания крови на уровне желудочков и магистральных сосудов, однако до минирующим симптомом является СН, возникающая вследствие легочной ги перволемии. Увеличение легочного кровотока наблюдается сразу после естест венного снижения легочного сосудистого сопротивления в период новорож денное™ и является основной причиной смерти детей в возрасте до 1 года. Ха рактерно раннее развитие обструктивного заболевания легочных сосудов с раз витием необратимой легочной гипертензии у большинства больных после 1 го да жизни. Это обстоятельство диктует необходимость ранней коррекции поро ка, даже в случае, когда СН поддается контролю консервативными мерами.

Паллиативное хирургическое лечение в настоящее время применяется ред ко в связи с его неудовлетворительными отдаленными результатами и сложно стью последующей радикальной коррекции. В настоящее время большинство хирургов предпочитает выполнять радикальную коррекцию в первом полуго дии жизни, предпочтительнее до 3—5 мес. Операция заключается в закрытии ДМЖП таким образом, что левый желудочек соединяется заплатой с устьем ар териального ствола. Ветви ЛА отсекаются от ствола и соединяются с правым желудочком при помощи клапаносодержащего кондуита. В настоящее время для этого предпочитают использовать аортальный гомографт. Последний тре бует замены с возрастом. Летальность в сериях операций составляет 15—20%.

Послеоперационные проблемы чаще всего связаны с нарушением работы го мографта (стеноз вследствие пролиферации интимы или недостаточность кла пана). Если операция выполняется детям более старшего возраста, могут быть осложнения, связанные с персистирующей или прогрессирующей легочной гипертензией.

Единственный желудочек Единственный желудочек (ЕЖ) — аномалия, характеризующаяся наличием двух АВ-клапанов, соединяющихся лишь с одним желудочком. Более 80% сер дец с одним желудочком имеют также рудиментарную полость второго желу 296 Глава XIX дочка, от которой отходит один из магистральных сосудов. В большинстве слу чаев доминирующим желудочком является левый (78%), реже правый (18%), в 4% случаев — неопределенной морфологии. ТМС наблюдается в 85% случаев.

ЕЖ составляет около 4% всех ВПС. Клинические проявления зависят, в пер вую очередь, от состояния легочного кровотока. На сбалансированный легоч ный кровоток указывает CAT (насыщение гемоглобина кислородом) от 75 до 85%. Уменьшенный легочный кровоток характеризуется гипоксией с CAT ни же 75%, увеличенный — соответственно CAT выше 85%. Легочный стеноз или атрезия легочной артерии встречается у более чем половины больных, обуслов ливая различную степень гипоксии начиная с периода новорожденности.

При отсутствии легочного стеноза гемодинамика не отличается от таковой при большом ДМЖП. При этом характерна легочная гиперволемия, сердечная не достаточность в раннем возрасте и развитие обструктивного заболевания ле гочных сосудов после 2 лет жизни.

Диагностика осуществляется эхокардиографией. Катетеризация сердца позволяет определить степень развития легочной гипертензии у старших детей, а также источники кровоснабжения легких при атрезии легочной артерии.

Хирургическое лечение может быть в виде паллиативных операций гемоди намической и радикальной коррекций. Больным с уменьшенным легочным кровотоком выполняют системно-легочные анастомозы (операция наложения подключично-легочного анастомоза по Блелоку). Больным с увеличенным ле гочным кровотоком показано оперативное сужение легочной артерии в возрас те до 3 мес. для контроля за сердечной недостаточностью и предотвращения развития обструктивных изменений в легочных сосудах. Окончательная кор рекция заключается в операции Фонтена (см. Трикуспидальная атрезия), либо в операции септации ЕЖ, во время которой при помощи синтетической запла ты создается вся межжелудочковая перегородка.

Синдром гипоплазии левых отделов сердца «Синдром гипоплазии левых отделов сердца» (ГЛОС) — термин, используе мый для характеристики целого спектра аномалий сердца, сопровождающихся недоразвитием аорты, левого желудочка, аортального клапана, митрального клапана или, что более характерно, комбинацией этих пороков. Наиболее ти пичны атрезия аортального клапана, резкая гипоплазия восходящей аорты, причем кровоснабжение аорты осуществляется через артериальный проток.

Синдром является четвертой по частоте врожденной патологией сердца, встре чающейся в раннем возрасте, и ответствен за 25% смертей из-за сердечной па тологии в течение первой недели жизни. Большинство новорожденных с ГЛОС рождается с нормальным весом и не имеют сопутствующих внесердечных ано малий. При физикальном исследовании у них можно отметить умеренный ци аноз и одышку. Нормальное закрытие артериального протока у этих больных приводит к ухудшению коронарного и системного кровотока и, следовательно, к прогрессирующей сердечной недостаточности, ацидозу и смерти. Выживание более 1 мес. наблюдается редко, при умеренно выраженных формах синдрома.

Диагностика осуществляется при помощи эхокардиографии. Первыми не отложными мероприятиями являются назначение простагландина Ej (просте нон) в дозах 0,05—0,1 мкг/кг/мин для поддержания проходимости артериаль Болезни сердечно-сосудистой системы ного протока, коррекция ацидоза, перевод на ИВЛ, инотропная поддержка.

Хирургическое лечение сложно и в современных условиях дает большую ле тальность. В некоторых центрах наличие синдрома является показанием для неонатальной пересадки сердца. Паллиативная коррекция по Норвуду заклю чается в реконструкции восходящей аорты и создании атрезии легочной арте рии с подключично-легочным анастомозом в период новорожденное™. В по следующем, через 6—12 мес, производятся реконструктивные операции, ана логичные таковым при единственном желудочке (операции Гленна и Фонте на — см. Трикуспидальная атрезия).

Стеноз аорты Стеноз аорты (СА) — сужение на пути оттока крови из левого желудочка.

По расположению относительно клапанного кольца аорты различают клапан ные, надклапанные и подклапанные СА.

Клапанный стеноз аорты — один из наиболее часто встречающихся ВПС.

У мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Наличие клапанного СА чаще всего связано с аномалией количества створок — наибольший удельный вес имеет двухстворчатый аномальный клапан. Клапанные СА прогрессируют с течением времени. Степень выраженности стеноза оценивают по градиенту давления (степени снижения систолического давления крови при прохожде нии через суженный участок аорты). Градиент давления определяется при УЗИ или зондировании сердца.

Клиническая картина характеризуется наличием систолического шума из гнания, проводящемуся по току крови на сосуды шеи. Другие симптомы встре чаются редко, развитие недостаточности кровообращения нехарактерно. Рент генологическое исследование при СА малоинформативное, не существует и четкой корреляции между степенью стеноза и изменениями на ЭКГ.

У части больных уже в период новорожденное™ выявляются признаки НК.

В этих случаях говорят о критическом клапанном стенозе аорты. Таким боль ным показано срочное оперативное лечение.

Подклапанные СА чаще всего связаны с наличием подклапанных фибро зных мембран или гипертрофией миокарда в выходном отделе левого желудоч ка. Подклапанные СА часто сочетаются с аномалиями дуги аорты (20%) и ДМЖП (17%). Клинические проявления близки к таковым при клапанных стенозах.

Надклапанные стенозы — сужение над клапаном аорты различной протя женности. Это редкий вид патологии, который часто имеет семейный характер.

В большинстве случаев надклапанный СА ассоциирован с синдромом Вилли ямса, т.е. помимо СА включает типичное изменение лицевого черепа — лицо Эльфа, умственную отсталость, периферические стенозы почечных и легочных артерий и гипокальциемию. Гемодинамически надклапанный СА отличается от других СА гипертензией коронарных сосудов, приводящей к раннему разви тию кардиосклероза.

Все дети подлежат обязательному УЗИ для уточнения степени и характера СА. При выявлении градиента более 50 мм рт.ст. больные подлежат оператив ному лечению — открытой вальвулотомии или баллонной дилатации (в случае клапанного СА) или иссечением структур, затрудняющих отток из левого же 298 Глава XIX лудочка. Больные с надклапанным СА подлежат зондированию перед операци ей, что связано с высокой частотой сопутствующих сосудистых аномалий.

В послеоперационном отдаленном периоде у части больных отмечается ресте нозирование, требующее повторного оперативного лечения, поэтому после операции больные подлежат ежегодному УЗИ.

Атриовентрикулярный канал (АВК) В основе пороков группы АВК лежит нарушение развития «эндокардиаль ных подушек», формирующих клапанный аппарат атриовентрикулярного со единения и прилежащие к нему участки межпредсерднои и межжелудочковой перегородок. Различают «неполный» АВК, включающий «первичный» ДМПП и аномалию створок митрального клапана, и «полный» АВК, включающий «первичный» ДМПП, приточный ДМЖП и общий для обоих желудочков кла пан.

Изменения ЭКГ типичны для всех пороков группы АВК и заключаются в отклонении электрической оси сердца резко влево в сочетании с полной бло кадой правой ножки пучка Гисса.

Степень нарушения гемодинамики при «неполном» АВК определяется вы раженностью митральной регургитации у больного, при «полном» АВК — на личием ДМЖП и степенью регургитации на едином АВ-клапане.

УЗИ и зондирование сердца позволяют установить точный диагноз и оце нить степень поражения клапанов и выраженность ЛГ.

Сроки оперативного лечения больных с «неполным» АВК определяются степенью выраженности митральной недостаточности. Если недостаточность невелика, то операция производится после 1 года жизни и заключается в за крытии ДМПП заплатой и пластике створок митрального клапана. При резко выраженной митральной регургитации операция производится в более раннем возрасте.

В послеоперационном периоде нередко сохраняется умеренная митральная недостаточность. Около 10% больных нуждается в протезировании митрально го клапана в отдаленном периоде.

Дети с «полным» АВК подлежат раннему (до 1 года) оперативному лечению в связи с быстрым развитием необратимой ЛГ. Производится радикальная кор рекция порока, заключающаяся в закрытии заплатами ДМПП и ДМЖП и раз делении общего АВ-клапана на митральную и трикуспидальную порции.

В послеоперационном периоде проблему представляет лечение нарушений ритма и недостаточности митрального и трикуспидального клапанов.

Коарктация аорты Коарктация аорты (КА) — сужение аорты, которое может быть различной протяженности и почти всегда располагается дистальнее места отхождения ле вой подключичной артерии. По частоте занимает 5—6-е место среди ВПС и не редко сочетается с другими пороками (ОАП, ДМЖП, стеноз аорты, аномалии митрального клапана). Почти никогда не сочетается с пороками, создающими нарушение оттока из правого желудочка. Существует несколько вариантов классификации КА, однако с клинической точки зрения важно различать, от куда нисходящая аорта получает кровь: из левого желудочка («взрослый» Болезни сердечно-сосудистой системы Таблица 19. Сроки проведения операций по поводу врожденных пороков сердца Вид поро Характеристика Сроки операции ка сердца ОАП Большого диаметра, сопровождаю- Срочно щийся НК Малого или среднего диаметра, бес- До 6 лет симптомный ДМЖП Большой, сопровождающийся НК ОтЗ до 12 мес.

Средний с незначительной НК От 6 до 18 мес.

Маленький рестриктивный Операция не показана Большие и средние До 5 лет дмпп Малые Операция не показана АВК Неполный 4-5 лет Полный До 9 мес.

КА Сопровождающаяся симптомами По установлении Бессимптомная До 7 лет СА С симптоматикой Срочно Бессимптомный При градиенте >50 мм рт.ст.

СЛА С симптоматикой Срочно Бессимптомный Баллонная дилатация или операция при градиенте >60 мм рт.ст.

ТФ Бессимптомная Радикальная операция с 5-6 мес.

Небольшой цианоз без приступов Радикальная операция с 5—6 мес.

Выраженный цианоз, приступы Шунт, через 1,5-2 года - радикаль ная операция Без СЛА Радикальная операция до 2 нед.

тмс Со СЛА Шунт в раннем возрасте, затем опе рация Растелли ТМС+ Без СЛА с рестриктивным ДМЖП Радикальная операция до 2—3 нед.

дмжп Без СЛА с большим ДМЖП Радикальная операция с 2—3 нед.

Со СЛА Шунт, либо операция Растелли с вариантами АТК В зависимости от легочного кровотока Шунт, атриосептостомия, операция Гленна с 6 мес, Фонтена - с 2,5 лет ЕЖ Со СЛА Шунт в раннем возрасте, операция Гленна с 6 мес, Фонтена — с 2,5 лет Без СЛА Сужение ЛА до 2—3 мес, операция Гленна с 6 мес, Фонтена — с 2,5 лет Глава XIX Таблица 19.17 (продолжение) Вид поро Характеристика Сроки операции ка сердца Атрезия В зависимости от типа Срочно шунт в новорожденное™, ЛА затем протезирование ЛА с 3-7 лет ОАС В зависимости от типа Протезирование ЛА, либо пластика собственной ЛА ГЛОС Операции Норвуда 1, Гленна, Фон тена тип КА) — постдуктальная КА или из правого желудочка через легочную арте рию и артериальный проток («детский» тип) — предуктальная КА.

У новорожденных КА проявляется клиническими признаками НК и отста ванием в физическом развитии. Для КА характерно повышенное артериальное давление на руках, при пониженном — на ногах. Нередко ослаблена или отсут ствует пульсация бедренной артерии. Измерять АД следует на обеих руках и од ной ноге. У детей первого месяца или при наличии НК давление на руках и но гах может быть одинаково даже при выраженной коарктации. Особое место за нимают выраженные предуктальные КА или перерывы дуги аорты, когда ос новная роль жизнеобеспечения и системного выброса принадлежит ОАП, с то ком из легочной артерии в нисходящую аорту, ниже места сужения. Поэтому диагностику и своевременное лечение надо начинать с первых суток после рождения. Назначают простагландин Е! для поддержания артериального про тока открытым, компенсируют метаболический ацидоз. Дети с таким диагно зом требуют срочного оперативного лечения. Операция заключается в пласти ке суженного участка аорты лоскутом из подключичной артерии или иссече нии суженного участка аорты с анастомозированием аорты конец в конец.

В отдаленном периоде возможно развитие рекоарктации аорты. Рекоарктация чаще возникает у тех больных, которым в раннем возрасте выполнено анасто мозирование конец в конец. Эти больные подлежат баллонной дилатации су женного участка аорты в ходе зондирования сердца. Иногда требуется повтор ное оперативное лечение. t Глава XX. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА СИНДРОМ РВОТЫ И СРЫГИВАНИЙ Рвота — непроизвольное стремительное выбрасывание содержимого пище варительного тракта, в основном желудка, через рот (иногда и через нос), кото рое является результатом активного сокращения брюшных мышц, диафрагмы и, в меньшей степени, самого желудка. Рвота часто является защитной реакци ей пищеварительной системы на попадание или образование в организме ток сических или других вредных веществ. Она представляет собой сложный реф лекторный акт, осуществляющийся с участием рвотного центра (рис. 20.1).

Этот центр локализуется в продолговатом мозге, в области ретикулярной фор Высшие центры:

вестибулярная система, Хеморецепторная триггерная зона:

кора, таламус, гипоталамус стимуляция гуморальными факторами Рвотный центр:

координация центральных и периферических афферентных сигналов;

стимуляция рвоты Вагусные и спланхические афферентные сигналы Периферические зоны:

ЖКТ, глотка, сердечно-сосудистая система, сосуды брыжейки, желчевыводящие пути Рис. 20.1. Рвотный центр и его связи.

302 Глава XX мации. Вблизи него расположены дыхательный, сосудодвигательный, кашле вой и другие вегетативные центры;

все они тесно связаны не только анатоми чески, но и функционально, поэтому рвота сопровождается реакциями, обус ловленными раздражением этих центров (изменением дыхания, циркулятор ными расстройствами, саливацией). Рядом с рвотным центром, снаружи от ге матоэнцефалического барьера, находится пусковая хеморецептивная зона.

Возбуждение рвотного центра происходит при повышении внутричерепно го давления, под воздействием импульсов со стороны лабиринта, при раздра жении рефлексогенных зон (глотка, коронарные сосуды, брюшина, мезентери альные сосуды, желчные протоки). Повышение давления в желудке, различ ных отделах тонкой и толстой кишки также может вызвать рвоту. Пусковая хе морецептивная зона реагирует непосредственно на воздействие химических веществ (лекарств, токсинов), импульсы оттуда передаются рвотному центру.

Рвотные импульсы иногда сочетаются с болевыми. Очень сильная боль любо го генеза может вызвать рвоту.

Афферентные импульсы достигают рвотного центра через блуждающий и симпатический нервы, эфферентные - идут по V, IX, X парам черепных не рвов к небу, глотке, гортани, пищеводу, желудку, диафрагме, а через спинной мозг — к поперечно-полосатой мускулатуре грудной клетки и брюшной стенки.

Нейромедиаторами рвотных реакций являются дофамин и энкефалины.

Рвоте может предшествовать тошнота, сопровождающаяся вегетососудис тыми реакциями. У новорожденных она может проявляться беспокойством, отказом от еды, высовыванием кончика языка, выталкиванием соски, бледно стью, тахикардией.

Срыгивания отличаются от рвоты тем, что рефлюкс пищи идет лишь за счет сокращений мышц желудка. При этом съеденная пища выделяется без усилий, без выраженных сокращений мускулатуры брюшной стенки. Общее состояние ребенка не нарушается, выброс желудочного содержимого менее энергичен, ребенок как бы «сливает» молоко изо рта сразу или через небольшой промежу ток времени после кормления. Срыгивания не сопровождаются вегетативными симптомами, не отражаются на поведении, аппетите, настроении ребенка.

Склонность к срыгиваниям — одна из характерных черт новорожденных и детей первых месяцев жизни. Это обусловлено особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта в этом возрасте: слабость кардиаль ного сфинктера при хорошо развитом пилорическом;

горизонтальное располо жение желудка и форма его в виде «мешка», высокое давление в брюшной по лости и, наконец, горизонтальное положение самого ребенка и большой объем пищи, который он начинает получать уже к 10—14-дневному возрасту — 1/5 от массы тела в сутки (представьте, что вам надо столько выпить и съесть за сут ки!), предрасполагают к возникновению срыгиваний у вполне здоровых ново рожденных.

В основе функциональных рвоты и срыгиваний у детей первых месяцев жизни могут лежать разные механизмы:

• нарушение координации глотания и перистальтики пищевода;

• низкая саливация;

• недостаточная перистальтика желудка и кишечника;

• замедленная эвакуация из желудка;

> Заболевания желудочно-кишечного тракта • повышение постпрандиального растяжения желудка;

• пилороспазм.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.