WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |

«Н.П.ШАБАЛОВ Scanned by Shtrumpel НЕОНАТОЛОГИЯ 2 ТОМАХ Том II Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для ...»

-- [ Страница 11 ] --

Методы оксигенотерапии отличаются друг от друга максимальной концен трацией кислорода, которой удается достичь с их помощью в дыхательных пу тях больного (см. табл. 25.3).

В неонатологии кислородотерапия — один из наиболее распространенных методов респираторной терапии. Однако при отсутствии надлежащего обору дования и мониторного контроля концентрации кислорода во вдыхаемой газо вой смеси (Fio2), а также напряжения кислорода в крови (Рао2), она чревата многочисленными осложнениями.

Осложнения кислородотерапии. Вдыхание высоких концентраций кислоро да вызывает местное повреждающее действие на организм, которое реализует ся только при возникновении гипероксии (повышенного напряжения кисло рода в крови и тканях). Длительная гипероксия вызывает защитную реакцию в виде периферического спазма сосудов, артериальной гипертензии, сокраще ния мозгового кровотока. У недоношенных детей гипероксия чревата развити ем такого грозного осложнения, как ретинопатия недоношенных, которая ча сто заканчивается слепотой. Местное повреждающее действие высоких кон центраций кислорода на легкие заключается в развитии обструктивного синд рома, ускоренном разрушении сурфактанта, утолщении альвеолярно-капил лярной мембраны и затруднении диффузии кислорода, денитрогенации альве олярного газа с развитием микроателектазов и увеличением внутрилегочного шунтирования кровотока. Наиболее грозным осложнением применения высо ких концентраций кислорода (особенно в сочетании с ИВЛ и спонтанным ды ханием с постоянным положительным давлением — СДППД) является бронхо легочная дисплазия, чаще развивающаяся у детей с низкой массой тела, кото рая резко ухудшает прогноз для жизни ребенка.

Степень повреждения легких кислородом прямо пропорциональна его кон центрации и длительности воздействия. Предельное «безопасное» время при дыхании 100% кислородом составляет 2—3 ч, 80% — 4—5 ч, 60% — 8—12 ч, 45% — более суток. Повреждающее действие кислорода на легкие уменьшает адекват ное согревание и увлажнение вдыхаемой смеси (см. табл. 25.4).

Из сказанного выше ясно, что оксигенотерапия новорожденного — чрезвы чайно ответственное мероприятие. Необходимо постоянно помнить о возмож ных последствиях и стремиться к минимальной концентрации кислорода во вды хаемой смеси, при которой парциальное напряжение кислорода в крови соответ ствует норме (50—80 мм рт.ст.), либо (при отсутствии инструментального контро ля) к такой его концентрации, при которой у больного нет цианоза. Кроме того, если для поддержания нормального насыщения гемоглобина кислородом боль ному требуется высокая концентрация кислорода (более 60%), необходимо ис пользовать другие методы респираторной терапии (СДППД, ВИВЛ, ИВЛ), кото рые позволяют снизить Fio2 и предотвратить осложнения со стороны легких.

Респираторная терапия Таблица 25. Основные способы оксигенотерапии (Фомичев М.В., 2002, в модификации) Системы Поток воздушной для оксигеноте- смеси, концентра- Примечания Осложнения рапии ция кислорода Носовые 0,25—2 л/мин Предпочтительный ме- При больших потоках канюли 25-50% тод при длительной те- возможно вздутие живо рапии больных, состо- та, сухость и воспаление яние которых стабиль- слизистой носа;

при ка но, увлажнение жела- нюлях широкого диаме тельно, но не обяза- тра возможно появление тельно, концентрация высоких значений поло кислорода в основном жительного давления зависит от минутного в конце выдоха объема вентиляции па циента. Часто приме няется у недоношен ных новорожденных с целью профилактики апноэ Носоглоточ- 1—2 л/мин Возможно применение Вздутие живота, сухость ный катетер 25-40% при отсутствии наза- слизистой носоглотки льных канюль при недостаточном ув лажнении, при длитель ном применении воз можно воспаление и отек слизистой носа, пролежни Кислородная 1—6 л/мин Рекомендуется при ко- Аспирация содержимого маска 35-55% ротком курсе оксиге- желудка нотерапии (транспор тировка, процедуры).

Фракция вдыхаемого кислорода будет зави сеть от минутного объ ема вентиляции Кислородная 6—12 л/мин, же- Достаточно простой Возможен перегрев ре палатка лательно исполь- и эффективный способ бенка;

при малых пото зование кисло- обеспечения точной ках возможно накопле родно-воздушных концентрации кисло- ние углекислоты в па смесителей рода латке Инкубатор Концентрация Обычно используется Быстрое падение кон кислорода зави- у новорожденных с не- центрации кислорода сит от конструк- стабильной температу- при открывании инкуба ции инкубатора рой. Если требуется тора, а также создание (указывается концентрация кисло- недостаточной концент фирмой-произво- рода >40%, предпочти- рации при неплотно за дителем) тельнее больного поме- крытых окнах кувеза стить в кислородную палатку Глава XXV Таблица 25. Температура и относительная влажность газа при различных методах оксигенотерапии Метод оксигенотерапии Температура газа, °С Влажность газа, % Ингаляция через воронку 26-28 60- Кислородная палатка (тент) 26-28 60- Ротоносовая маска 26-28 60- Носоглоточный катетер 32-34 70- Эндотрахеальная трубка 37-37,5 90- Инструментальный мониторинг за газами можно проводить путем исследо вания проб крови на газоанализаторах (ABL, AVL, Easy Blood Gas, Corning и др.) или транскутанным методом. В последние годы широкое распростране ние получила пульсоксиметрия, т.е. исследование степени насыщения гемо глобина кислородом. Метод достаточно простой и неинвазивный. Учитывая, что пульсоксиметры настроены на гемоглобин взрослого, а не на фетальный гемоглобин, при применении в неонатологии, и особенно у недоношенных де тей, необходимо поддерживать уровень сатурации не выше 88—92%, чтобы из бежать гипероксии и ее отрицательных последствий.

Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СДППД) в дыхательных путях. Хорошо известно, что создание постоянного положи тельного давления в конце выдоха (ПДКВ) — наиболее распространенный ме тод респираторной поддержки в клинической практике. СДППД — режим рес пираторной поддержки, при которой пациент дышит самостоятельно, и задан ное положительное давление в дыхательных путях поддерживается во время вдоха и выдоха.

О применении постоянного положительного давления при дыхательной недостаточности с использованием лицевой маски впервые сообщили E.P.Poulkton и D.M.Oxon в 1936 г. J.G.H.Bullowa (1937) использовал СДППД че рез лицевую маску для лечения пневмонии. В 1971 г. появляются работы Г.А.Грегори и его коллег из Сан-Франциско по применению ПДКВ при лече нии респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В последние 20 лет появились другие способы терапии с созданием ПДКВ через лицевую или на зальную маску, короткую и длинную эндотрахеальную трубку, назальные или назофарингеальные канюли, ларингеальную маску.

В клинической практике пользуются несколькими терминами для опреде ления постоянного положительного давления в дыхательных путях. «Постоян ное расправляющее давление» — CDP (continuous distending pressure) — собира тельный термин, объединяющий термины «постоянное положительное давле ние в дыхательных путях» - СРАР (continuous positive airway pressure) у спон танно дышащего пациента и «положительное давление в конце вдоха» — PEEP (positive end expiratory pressure) в случае, если пациент находится на механиче ской вентиляции.

При повышении внутрилегочного давления происходит расправление ги повентилируемых и спавшихся альвеол, улучшаются вентиляционно-перфузи Респираторная терапия онные отношения, снижается внутрилегочное венозно-артериальное шунти рование. Диффузионная способность легких возрастает за счет увеличения площади газообмена и уменьшения интерстициального и внутриальвеолярно го отека. Это приводит к снижению альвеолярно-капиллярного градиента по кислороду и увеличению оксигенации артериальной крови. Из других эффек тов CDP можно выделить снижение аэродинамического сопротивления и под держку стабильности дыхательных путей, повышение растяжимости легких и как результат — увеличение дыхательного объема. Не менее важными являют ся регуляция работы дыхательного центра, снижение работы дыхания и сохра нение функций сурфактанта. Методы создания постоянного расправляющего давления можно разделить на неинвазивные и инвазивные (при интубации трахеи).

Метод Мартина-Буйера («головной мешок»). Система состоит из прозрачно го полиэтиленового мешка и двух трубок для подачи газовой смеси и вывода на водяной манометр. Мешок надевают на голову ребенка и фиксируют на шее или верхней трети грудной клетки двумя турами поролоновой ленты.

Метод Грегори. Основными элементами системы являются резервная ем кость вдоха, система соединения с дыхательными путями больного и приспо собление для дозированного выдоха — трубки, опущенной в воду на определен ную глубину. Резервная емкость вдоха представляет собой резиновый мешок объемом 0,5 л, присоединенный к дозиметру газовой смеси через увлажнитель.

Конструкция системы присоединения к больному зависит от выбранного ме тода: через эндотрахеальную трубку, через носовые канюли или носоротовую маску. При такой методике отпадает необходимость в манометрическом конт роле, так как положительное давление в системе не может превысить заданных параметров, и, благодаря газовым пузырькам, возможен визуальный контроль характера дыхания и его ритмичности.

Дыхательная аппаратура для создания постоянного расправляющего давления.

Для этой цели возможно как применение обычных аппаратов ИВЛ, имеющих постоянный регулируемый базовый поток (Bear Cub 750, Bird VIP Gold, Babylog 8000 и др.), так и специально созданных для проведения неинвазивной венти ляции аппаратов (Infant Flow® System, «Aladdin», SensorMedics). Основные преимущества использования аппаратуры для проведения СДППД — это мак симально точное создание и контроль положительного давления, наличие спе циально адаптированных расходных материалов для применения разных спо собов дыхательной поддержки (табл. 25.5).

Носовые катетеры. Применяют полихлорвиниловые или силиконовые трубки, которые должны плотно, но без усилия, входить в нижние носовые хо ды. Существует несколько способов фиксации носовых катетеров — лентой во круг головы, с использованием специальных шапочек и креплений для трубок.

К другому концу носовых катетеров присоединяют контур аппарата, через ко торый подают поток газа 4-7 л/мин. Методы СДППД схематически представ лены на рисунке 25.5.

Основным показанием для проведения СДППД является гипоксемия (Ро2<50 мм рт.ст., Spo2<88%) при фракционном содержании кислорода во вды хаемой смеси (Fio2)<0,6—0,7 (у детей с массой тела менее 1500 г — при Fio2<0,5) и адекватной альвеолярной вентиляции: Рсо2<55—60 мм рт.ст., рН>7,25. Другие Глава XXV Таблица 25. Достоинства и недостатки различных методов обеспечения СРАР (Polin R.A., Sahni R., 2002) Метод Преимущества Недостатки Эндотрахеальная Обеспечивается полная прохо- Осложнения, связанные с инту интубация димость дыхательных путей. бацией трахеи.

Беспроблемное присоединение Увеличиваются резистентность к аппарату ИВЛ. дыхательных путей и мертвое Легко стабилизируется состоя- анатомическое пространство ние и контролируется давление Назальный СРАР Легко применять. Эрозия или некроз носовой пе Гибкая система, ее можно изме- регородки.

нять в соответствии с положени- Непроходимость в носу из-за ем ребенка. скопления слизи или из-за не Низкое сопротивление в дыха- правильного положения ка тельных путях. нюль.

Легко стабилизируется состоя- Вздутие живота из-за заглатыва ние и контролируется давление. ния воздуха Нет необходимости в интубации Назофарингеаль- Легко вводится. Потеря положительного давле ная трубка Нет необходимости в интубации ния при плаче ребенка или при трахеи утечках воздуха.

Некроз слизистой носа, обус ловленный сдавлением при не правильном подборе диаметра трубки.

Более высокое сопротивление в дыхательных путях.

Вздутие живота из-за заглатыва ния воздуха Маска Легко устанавливается. Трудно проводить гигиеничес Нет необходимости в интубации кую обработку полости рта.

трахеи Накопление углекислоты при неадекватном потоке.

Возможен некроз кожи, обус ловленный сдавлением.

Вздутие живота при заглатыва нии воздуха.

Увеличивается опасность аспи рации желудочного содержимого Головной мешок Легко устанавливается. Утечки воздуха.

Нет необходимости в интубации Сдавление сосудов шеи.

трахеи Трудно проводить гигиеническую обработку головы и полости рта.

Некроз тканей.

Затруднен доступ для реанимации признаки дыхательной недостаточности: западение податливых мест грудной клетки, стонущее дыхание, тахипноэ, раздувание крыльев носа. Неинвазивные методы создания постоянного расправляющего давления используют также при уходе от ИВЛ после экстубации пациента или для профилактики апноэ, Респираторная терапия Рис. 25.S. Крепление назальных канюль для проведения назально го СРАР с помощью специальной шапочки (Courtesy of Hudson RCI, Temecula, CA.).

ателектазов у недоношенных пациентов, особенно с экстремально низкой мас сой тела.

Клиническое применение постоянного расправляющего давления обычно начинают с CDP 4—5 см вод.ст. Если парциальное напряжение кислорода в ар териальной крови или сатурация (SpO2) не увеличиваются в течение 10—15 мин, давление увеличивают на 2 см вод.ст. Возможно увеличение давления до 10—12 см вод.ст. При использовании давления более 7—8 см вод.ст. необходимо помнить, что при активном спонтанном дыхании у больного возможно разви тие синдрома утечки воздуха. Доношенные новорожденные часто плохо пере носят неинвазивные методы СРАР. В этом случае полезно провести легкую се дацию или анальгезию. Если у больного сохраняется гипоксемия на макси мальных значениях давления и кислорода, то его необходимо интубировать и переводить на вспомогательную вентиляцию. Основной целью CDP являет ся уход от высоких концентраций вдыхаемого кислорода, поэтому при поло жительном эффекте необходимо снизить F102 до безопасных значений, после чего снижается давление. Процент кислорода необходимо снижать постепен но — не более чем на 5% в течение 10—15 мин до уровня 35—40%. В зависимос ти от стадии заболевания уровень давления меняется, оптимальным считается такой, при котором достигается приемлемый 2 без выраженного влияния на альвеолярную вентиляцию и гемодинамику. Затем снижается давление на 1 см вод. ст. каждые 2 ч до 2—3 см вод. ст. При появлении втяжения уступчивых мест грудины, усилении работы дыхания необходимо вернуться к прежним значе ниям давления. При положительной динамике больного переводят в кислород ную палатку с Fio2 0,4—0,5.

Уже несколько лет в мировой практике при лечении РДС у новорожденных используется стратегия «INSURE» (от англ. intubation-surfactant-extubation — 492 Глава XXV «интубация—сурфактант—экстубация»). Обычно недоношенные новорожден ные сразу после рождения интубируются, затем в трахею вводится сурфактант через интубационную трубку, после чего делается несколько аппаратных или мешком Амбу вдохов. После стабилизации состояния (обычно через 15—30 мин — до 2 ч) дети экстубируются и переводятся на неинвазивные мето ды СРАР. Подобная стратегия позволяет избежать применения длительной ИВЛ и осложнений, связанных с ней, примерно у 60% недоношенных ново рожденных с респираторным дистресс-синдромом.

Нельзя применять назальное СРАР респираторной поддержки у больных, находящихся в шоковом состоянии, с тяжелой сердечно-сосудистой недоста точностью, а также при выраженной гиперкапнии (Рсо2>60 мм рт.ст., рН<7,25), частых эпизодах апноэ с падением сатурации. Опасно использова ние неинвазивных методов при некоторых врожденных пороках развития (ди афрагмальная грыжа, трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода и др.). Не возможно применение носовых катетеров при атрезии хоан.

Обязателен у таких пациентов адекватный клинический мониторинг (аус культативная картина, цвет кожи), контроль газов артериальной (капилляр ной) крови, витальных функций (частоты сердечных сокращений, частоты ды хания, артериального давления). Пульсоксиметрия проводится постоянно, идеальный вариант — проведение постоянного транскутанного наблюдения за газами крови. Также отслеживаются фракция вдыхаемого кислорода, темпера тура и влажность вдыхаемых газов. При возможности не реже одного раза в сут ки проводится рентгенологическое исследование. В зависимости от объема легких уровень давления снижают (перераздувание легких), или повышают (коллапс, ателектазы). Купол диафрагмы справа должен быть расположен на уровне VIII—IX ребра, хотя возможны варианты в зависимости от патологии или индивидуальных особенностей ребенка.

Приводим алгоритм подбора параметров СДППД (см. схему 25.1).

Неинвазивная вентиляция легких. Это модифицированный метод СРАР, в основе которого лежит изменение скорости газового потока и, следователь но, давления в дыхательных путях пациента. Важным моментом при неинва зивной ИВЛ является полный мониторный контроль изменения давления в дыхательных путях и поддержание постоянного оптимального его уровня (см.

рис. 25.6).

На сегодняшний день при помощи подобных систем (Infant Flow® System, ЕМЕ Ltd., England) возможно проведение не только назального СРАР с посто янным контролируемым давлением, но также и СРАР с мониторингом апноэ, СРАР с синхронизированным изменением уровня давления (SIPAP), триггер ной поддержкой давлением. Подобное оборудование позволяет значительно снизить частоту применения инвазивных методов ИВЛ, но не исключить их полностью.

ТРАДИЦИОННАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Основной задачей ИВЛ является поддержание нормального напряжения кислорода в крови у больных с неэффективным внешним дыханием. Парамет ры ИВЛ, влияющие на оксигенацию, представлены на рисунке 25.7.

Респираторная терапия Стартовые Нет параметры Цианоз эффекта CDP = 5cMBOfl.cT.

исчез.

Fio2-0,6-0, Оставить до Увеличить CDP Цианоз стабилизации на 2 см вод.ст.

исчез.

состояния Нет эффекта Снижать Fio2 Ухудшение до 0,35-0,4 состояния Увеличить Цианоз Fio2flo 1, исчез Состояние стабильное Нет эффекта Снижать CDP Ухудшение до 3 см вод.ст.

состояния Увеличить CDP Цианоз на 1-2 см вод.ст.

исчез Состояние стабильное Нет эффекта Продолжить оксигенотерапию без CDP Интубация трахеи, (назальные канюли, начало ИВЛ кислородная палатка, маска) Схема 25.1. Алгоритм выбора параметров при спонтанном дыхании с постоянным по ложительным давлением (СДППД) в дыхательных путях у новорожденных.

Начало ИВЛ: 1) Превентивное — хорошая аппаратура и хорошие навыки персонала;

2) Оптимизированное — обычная аппаратура, хорошие навыки персонала;

3) Вынужден ное - плохая аппаратура, хорошие навыки персонала;

4) Опасное для жизни ребенка — любая аппаратура, отсутствие каких-либо навыков у персонала!

ГлаваШ Системное давление А 5 см вод. ст.

В О см вод.ст.

время Рис. 25.6. Кривые изменения давления при назальном СРАР, проводимом с помощью разных систем.

А — Применение специального оборудования для проведения неинвазивной ИВЛ — Infant Flow System. Поток 8 л/мин, давление 5 см вод.ст. Постоянный контроль давления в системе позволяет реагировать на его изменение и в зависимости от потребностей ме нять количество потока кислородно-воздушной смеси, тем самым сохраняя оптималь ное давление в дыхательных путях.

В — Применение традиционной системы СРАР. Поток 17 л/мин, давление 5 см вод.ст., емкость резервного мешка 0,5 л. Несмотря на более высокий поток в системе, от сутствие мониторинга давления приводит к непроизвольным утечкам воздуха и значи тельным колебаниям давления в дыхательных путях (по данным G.Moa, K.Nilsson, 1998).

Fio Оксигенация Давление Среднее Поток газа вдоха давление вдыхательных путях Соотношение Давление вдоха в конце выдоха к выдоху Рис. 25.7. Параметры искусственной вентиляции легких, влияющие на оксигенацию.

ИВЛ у новорожденных — один их самых сложных методов не только респи раторной терапии, но и вообще всех видов лечения в этом возрасте. Он требу ет от врача хорошей профессиональной подготовки, наличия исправной и адекватной данному возрасту аппаратуры для проведения ИВЛ, возможнос ти контролировать газовый состав крови. Последние достижения в области технологии позволили применить передовые, новейшие режимы и формы \ Респираторная терапия ИВЛ в неонатальных отделениях реанимации новорожденных. Эти новейшие режимы и аппараты могут испугать неопытных врачей, показаться им слишком сложными, но в действительности все они основаны на здравых физиологиче ских принципах и служат таким жизненно важным задачам, как:

• достижение и сохранение адекватного легочного объема;

• сведение к минимуму риска травмы легких;

• уменьшение работы дыхания, производимой пациентом;

• создание максимально комфортных условий для пациента.

Сегодня существует и применяется в практике неонаталогии большое ко личество разнообразных режимов традиционной ИВЛ. Идеальным можно счи тать такой режим вентиляции, который отвечает следующим требованиям:

• осуществление аппаратного дыхательного цикла, синхронизированного с самопроизвольными дыхательными попытками пациента;

• создание адекватного и неизменного дыхательного объема и объема ми нутной вентиляции при низком давлении в дыхательном контуре;

• быстрая реакция на изменение механики легких или на требования паци ента;

• гарантия минимально возможной работы дыхания, производимой паци ентом.

Абсолютные показания для начала ИВЛ у новорожденных:

• терминальные состояния (тяжелая асфиксия при рождении, остановка дыхания, шок, брадиаритмия);

• тяжелая дыхательная недостаточность при респираторном дистресс-син дроме (РДС);

• черепно-спинальная травма;

• судорожный статус;

• отек легких, отек головного мозга;

• пороки развития легких, диафрагмы.

Лабораторными показателями, указывающими на необходимость проведе ния ИВЛ, являются гипоксемия или гиперкапния. Перевод на ИВЛ осущест вляют при:

• 2<50 мм рт.ст.;

• Fio2>0,7 (если масса тела при рождении менее 1000 г, Fio2>0,5);

• Рсо2>55—65 ммрт.ст.;

• рН<7,25 (детей с массой тела менее 1250 г — при Рсо2>50 мм рт.ст.).

Если у новорожденного существуют проблемы только с оксигенацией при адекватной альвеолярной вентиляции, дыхательную поддержку можно начи нать с оксигенотерапии или СРАР. У некоторых больных с хроническими брон холегочными заболеваниями имеется компенсированный дыхательный ацидоз с Рсо2 60 мм рт.ст. и более, и при этом они могут не нуждаться в переводе на ИВЛ. При наличии современной дыхательной и следящей аппаратуры, а также опытного персонала вентиляцию можно начинать раньше, не дожидаясь, пока состояние пациента потребует активных реанимационных мероприятий.

В зависимости от длительности различают кратковременную (до 2 ч) и дли тельную ИВЛ. Для кратковременной ИВЛ обычно используют метод дыхания «рот в рот» или ручные методы с применением системы Аира, мешка Амбу, Пенлон.

496 Глава XXV Дыхание «porn в рот» используют лишь в экстренных случаях, когда отсут ствует оснащение для респираторной терапии. Последовательность действий следующая:

• очистить рот больного пальцем, обернутым стерильной салфеткой;

• запрокинуть голову ребенка и подложить под его плечи валик из пеленки;

• прижаться ртом ко рту и носу ребенка;

• выдохнуть ему в рот воздух за счет напряжения щечных мышц, наблюдая за экскурсией грудной клетки больного;

• отвести рот от лица ребенка для осуществления пассивного выдоха.

Этот метод опасен двумя осложнениями — перерастяжением альвеол легких больного с последующим их разрывом и инфицированием дыхательных путей больного. Для предупреждения первого осложнения необходимо следить за тем, чтобы дыхание было «буквальным», т.е. только за счет напряжения щеч ных мышц.

Ручная вентиляция легких дыхательным саморасправляющимся мешком (см.

рис. 25.8, 25.9) используется для проведения кратковременных манипуляций (реанимация, транспортировка, эндотрахеальное введение сурфактанта, про ведение лаважа и т.д.). Саморасправляющийся мешок («Ambu», «Penlon», «Blue Cross» и др.) имеет устройство для подключения кислорода, дыхательный ме шок из эластичного материала, предохранительный клапан и, как дополни тельную опцию, манометр для контроля давления вдоха и экспираторный за пирательный клапан для создания ПДКВ. ИВЛ можно осуществлять через мас ку либо через эндотрахеальную трубку. Пружинный клапан ограничения давле ния на вдохе настроен на стационарную величину 30 см вод.ст.

Техника ИВЛ через маску дыхательным мешком заключается в следующем:

• очистить рот и глотку больного от слизи;

• запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть ребенка;

• плотно фиксировать левой рукой маску к лицу больного (см. рис. 25.10) и быстро сжать мешок (см. рис. 25.9);

• разжать мешок для заполнения его новой порцией воздуха или кислорода;

• контролировать визуально экскурсии грудной клетки. При их отсутствии и несрабатывании клапана сброса необходимо позаботиться о свободной проходимости дыхательных путей.

Широкое распространение в реанимации новорожденных получила систе ма Аира (см. рис. 25.11), которая состоит из Т-образного тройника, манометра, резинового или пластикового шланга для подачи кислорода и дозиметра.

При помощи системы Аира возможно проведение ИВЛ как через маску, так и через эндотрахеальную трубку.

Техника ИВЛ методом Аира:

• установить на дозиметре режим подачи газа 4-6 л/мин для недоношенных и 6—8 л/мин — для доношенных новорожденных, причем поток должен быть достаточным для создания адекватного пикового давления на вдохе;

• очистить верхние дыхательные пути ребенка;

• запрокинуть голову, вывести нижнюю челюсть и плотно прижать ко рту и носу ребенка маску с присоединенным тройником Аира;

• закрыть большим пальцем правой руки свободное отверстие тройника, причем время вдоха не должно превышать 0,5 с;

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕШОК НЕДОСТАТКИ ПРЕИМУЩЕСТВА Может подавать 100% кислород Необходим источник кислорода Легко регулировать пиковое давле- Для безопасного использования Воздух ние и давление в конце выдоха необходим опыт Легко присоединить манометр Может подавать очень высокие Рука «чувствует» давление и растя- давления, выше риск пневмото 60% жимость легких ракса 60% 60% ЖЕСТКИЙ МЕШОК АМБУ ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ Очень прост в обращении Не может подавать давление бо Незаменим в экстренных случаях от- лее 30—35 см вод. ст.

каза подачи кислорода Для подачи 100% кислорода не обходим резервуар Трудно подключить манометр 100% Не может поддерживать давление в конце выдоха Комнатный воздух (21% О ) 40% О, К пациенту Рис. 25.8. Преимущества и недостатки использования реанимационных мешков.

15—20смвод.ст.

+5смвод.ст.

+5 см вод.ст.

+5 см вод.ст.

Рис. 25.9. Дозировка воздушно-кислородной, воздушной смеси в зависимости от силы сжатия баллона.

В С A D Рис. 25.10. Размеры масок для вентиляции новорожденных.

A, D, — неправильно. В, С — правильно.

• при достижении на манометре необходимого давления открыть отверстие тройника.

Аппаратная ИВЛ. Главная задача ИВЛ — обеспечение адекватной оксигена ции и альвеолярной вентиляции. Уровень оксигеиации в основном зависит от концентрации вдыхаемого кислорода и среднего давления в дыхательных путях (MAP — mean airway pressure).

Параметром, определяющим альвеолярную вентиляцию, является минут ный объем вентиляции (MOB), который равен произведению объема единич Респираторная терапия Газовая смесь Рис. 25.11. Способ искусственной вентиляции легких модифицированным способом Аира.

А — фаза вдоха. Свободное отверстие тройника (1) закрывает палец врача. Газовая смесь поступает в легкие, на манометре отображается давление вдоха. Б — фаза выдоха.

Отверстие тройника открыто, происходит свободный выдох.

ного вдоха или дыхательному объему (ДО) минус объем мертвого анатомичес кого пространства (МАП) на частоту дыхания в 1 минуту (ЧД).

MOB = (ДО - МАП) ЧД Из этой формулы видно, что изменение любого из двух параметров (при не изменности второго) приводит к возрастанию или уменьшению MOB. В зави симости от характера поражения системы дыхания можно избрать различные варианты обеспечения MOB. У здорового новорожденного MOB равен 200—260 мл/кг. Клинически определить адекватность MOB можно по отсут ствию цианоза и самостоятельной синхронизации больного с аппаратом.

Гиперкапния клинически обычно вызывается гиповентиляцией или тяже лым нарушением соотношения вентиляция/перфузия. Поскольку вентиляция мертвого пространства постоянная и не участвует в выведении углекислого га за, изменения дыхательного объема более значимо влияют на элимина цию СО2, чем изменения частоты дыхания. Например, увеличение дыхатель ного объема (3—6 мл/кгхЧД) с постоянным объемом мертвого анатомического пространства (3 мл/кг) удваивает альвеолярную вентиляцию (3—6 мл/кгхЧД).

По контрасту с ДО увеличение частоты дыхания на 50% не увеличивает альве олярную вентиляцию вдвое, так как при этом увеличивается объем вентиляции мертвого пространства, не участвующего в газообмене. Однако, несмотря на то, что увеличение минутного объема вентиляции приводит к значительному увеличению альвеолярной вентиляции, в практике используют уменьшение Дыхательного объема и увеличение частоты дыхания для предотвращения тя желейших осложнений, таких как волюмотравма.

500 Глава XXV Гипоксемия клинически обычно является результатом нарушения соотно шения вентиляция/перфузия или право-левого шунта крови, а также диффу зии или гиповентиляции (например, при апноэ). Нарушенное соотношение вентиляции/перфузии является основной причиной гипоксемии у детей при респираторном дистресс-синдроме, а также других видов дыхательной недо статочности. Причиной нарушения соотношения вентиляция/перфузия явля ется сниженная вентиляция альвеол по отношению к их перфузии. Шунт мо жет быть как на уровне сердца (например, при врожденных пороках сердца), так и на уровне легких — так называемое «внутрилегочное шунтирование».

Среднее давление в дыхательных путях в течение одного дыхательного цикла может быть рассчитано по следующей формуле:

где К — постоянная, показывающая скорость повышения давления в дыхатель ных путях (обычно 0,7-0,8, но не более 1,0);

PIP - пиковое давление вдоха;

PEEP — положительное давление в конце выдоха;

Т] — время вдоха;

ТЕ — время выдоха.

Механизмы, которые приводят к увеличению MAP, в основном улучшают оксигенацию через увеличение легочного объема и улучшение соотношения вентиляция/перфузия. Так, например, увеличение PIP и PEEP более значимо влияет на увеличение оксигенации, чем изменения соотношения времени вдо ха (Т|) ко времени выдоха (ТЕ). Фактически очень высокое MAP приводит к пе рерастяжению альвеол и увеличению право-левого шунтирования крови в лег ких. Кроме того, очень высокое среднее давление в дыхательных путях может влиять на гемодинамику, уменьшая сердечный выброс и, таким образом, нару шая адекватную оксигенацию и системный транспорт кислорода к тканям.

Взаимоотношения между вентилятором и ребенком очень сильно зависят от механических свойств респираторной системы. Градиент давления должен существовать между верхними дыхательными путями и альвеолами для осу ществления продвижения газа в легкие, т.е. вдоха и обратного его движения — выдоха. Давление может быть рассчитано по следующей формуле:

где — градиент давления;

ДО — дыхательный объем;

С — комплайнс, растяжи мость легочной ткани;

R — резистентность, сопротивляемость дыхательных пу тей;

F — поток газа.

Комплайнс отражает эластичность, или растяжимость, легких, грудной клетки, респираторной системы;

он рассчитывается по следующей формуле:

.. „ объема Комплайнс =, давления где — изменение объема и давления при вдохе и выдохе.

Поэтому чем больше комплайнс, тем больший произведен объем за едини цу изменения давления. У здорового новорожденного уровень общего ком плайнса респираторного тракта складывается из показателей растяжимости Респираторная терапия легких и грудной стенки и составляет в среднем 0,003—0,006 л/см вод.ст.

При РДС растяжимость может снижаться до 0,0005—0,001 л/см вод.ст.

Резистентность, или аэродинамическое сопротивление, — сопротивление дыханию, возникающее при движении газа по респираторному тракту вслед ствие трения частиц кислородно-воздушной смеси о стенки дыхательных пу тей. Она определяется величиной давления, необходимого для проведения по дыхательным путям единицы газового объема в единицу времени, и рассчиты вается по формуле:

Резистентность зависит от радиуса и длины дыхательных путей, величины потока, плотности и вязкости газа. У здоровых новорожденных аэродинамиче ское сопротивление составляет 20—40 см вод.ст.Длхс), у больных — может уве личиваться до 50—150 см вод.ст.Длхс).

Вентиляция различных отделов легкого определяется константой времени (ТС — time constant), которая зависит от растяжимости и резистентности этих отделов:

ТС = С х R.

Единицей константы времени является время, необходимое для того, что бы альвеолярное давление достигло 63% от давления в ротовой полости и па циент получил пропорциональный этому дыхательный объем. Клиническое применение константы времени предельно ясно — короткое время вдоха может привести к созданию неадекватного дыхательного объема, снижая давление вдоха и среднее давление в дыхательных путях, приводя к гиперкапнии и гипо ксии. Точно так же недостаточное время выдоха может способствовать увели чению функционального резидуального пространства и неконтролируемому давлению в конце выдоха, которые приводят к формированию воздушных ло вушек в легких (рис. 25.12, 25.13).

Воздушные ловушки. Воздушные ловушки снижают комплайнс и величину сердечного выброса. На фоне проведения механической ИВЛ признаками по явления воздушных ловушек являются снижение дыхательного объема, накоп ление углекислого газа или перерастяжение легкого на рентгенограмме. Хотя парциальное напряжение кислорода в артериальной крови может оставаться Неполный вдох дыхательного среднего давления объема в дыхательных путях Гиперкапния Гипоксемия Рис. 25.12. Потенциальные осложнения недостаточного вдоха при управляемой искус ственной вентиляции легких.

Глава *v Недостаточный выдох Воздушные ловушки комплайнс дыхательный среднее давление объем вдыхательных дыхательный объем сердечный выброс Гиперкапния Гипероксия Рис 25.13. Потенциальные осложнения при недостаточном выдохе при ИВЛ.

адекватным на фоне воздушных ловушек, возможно уменьшение венозного возврата и сердечного выброса по мере накопления воздушных ловушек. Таким образом, поставка кислорода к тканям может прогрессивно снижаться, а боль ной требовать увеличения параметров ИВЛ. В клинической практике призна ками и появлением воздушных ловушек может служить следующее:

• использование короткого времени выдоха (частота дыхательных циклов необоснованно велика);

• длительная константа времени (высокое аэродинамическое сопротивле ние в дыхательных путях);

• перерастянутое легкое на рентгенограмме (уровень правого купола диа фрагмы, определяемый по среднеключичной линии, ниже VIII—IX ребра), • несмотря на высокое пиковое давление вдоха, ограничена экскурсия грудной клетки;

• нарушение сердечно-сосудистой функции (увеличение центрального ве нозного давления, снижение системного давления крови, метаболичес кий ацидоз, отеки периферических тканей, снижение диуреза).

Учитывая тот факт, что во время вдоха и выдоха комплайнс и резистент ность могут различаться даже в пределах одной доли, константа времени не подлежит использованию для оценки механики легкого в виде изолированно го показателя. Кроме того, в случаях с гетерогенными поражениями легочной паренхимы типа бронхолегочной дисплазии (БЛД) различные отделы легкого могут иметь разные константы времени из-за меняющегося комплайнса и/или резистентности. В какой-то мере этим фактом и объясняется при данной пато логии существование участков перерастяжения и спадения легочной ткани.

Экскурсии грудной клетки. Технически, чтобы оценить у больного констан ту времени, которая может быть полезна в каждодневной клинической практи ке, необходимо оценить движения грудной клетки, которые частично отобра жают дыхательный объем больного. Для оценки экскурсий грудной клетки ис пользуется визуальный контроль у постели больного. Должны быть проанали Респираторная терапия зированы фазы вдоха и выдоха. Быстрый подъем грудной клетки во время вдо ха и «плато» (кратковременная задержка в поднятом положении) свидетельст вуют о полном вдохе. Подъем грудной клетки без «плато вдоха» указывает на недостаточно полный вдох. В этом случае увеличение времени вдоха приведет к увеличению экскурсии грудной клетки и, соответственно, к увеличению ды хательного объема. «Плато вдоха» указывает на слишком длительное время вдоха в том случае, если при уменьшении времени вдоха не происходит изме нения амплитуды колебаний грудной клетки. Короткое время выдоха приводит к образованию воздушных ловушек. Если воздушная ловушка является резуль татом короткого времени выдоха, то, удлиняя выдох, улучшаем газообмен. Од нако существуют определенные пределы, и очень длительное время выдоха бу дет влиять на вентиляцию уже отрицательно. Действительно, при отсутствии воздушных ловушек сокращение времени выдоха определяет большее количе ство дыхательных циклов в 1 минуту, которые будут положительно влиять на вентиляцию.

Дыхательный объем при ИВЛ определяет глубину дыхания, количество од новременно вентилируемых альвеол и, соответственно, площадь газообменной поверхности. Учитывая, что скорость диффузии О2 через альвеолярно-капил лярную мембрану в 20 раз ниже, чем для СО2, то изменения ДО преимущест венно влияют на оксигенацию крови.

При ненарушенной растяжимости легких и грудной клетки ДО прямо про порционален давлению вдоха (Р ), а при использовании ПДКВ (PEEP) — раз вд нице между PM и РВЬ1Д. Дыхательный объем при естественном дыхании у ново рожденного составляет 6—8 см3/кг массы тела, но при ИВЛ может быть 8—10 см3/кг. Если легкие повреждены патологическим процессом, то такой ДО создает давление вдоха, равное 18—20 см вод.ст. Избыточный дыхательный объем приводит к перерастяжению легочной паренхимы, нарушению соотно шения вентиляция/перфузия, возникновению шунтирования крови спра ва-налево и в итоге к развитию гипоксемии, а также еще более тяжелого ослож нения — волюмотравме, роль которой в развитии хронической бронхолегочной патологии сегодня неоспорима.

Частота дыхания — это частота смены газа в альвеолах за 1 минуту.

При этом чем чаще меняется альвеолярный газ, тем ниже уровень углекислого газа, который является как бы показателем «загрязненности» альвеол. Следо вательно, меняя частоту дыхания, мы преимущественно воздействуем на уро вень Рсо2 в альвеолах и артериальное Рсог- На начальном этапе ИВЛ использу ют физиологическую частоту дыхания (30—40 в 1 мин для доношенных и 40—50 в 1 мин — для недоношенных новорожденных).

Влияние положительного давления в конце выдоха (PEEP) при ИВЛ такое же, как ППД на самостоятельном дыхании. Оно стабилизирует величину функци ональной остаточной емкости, площадь газообмена и уменьшает феномен экс пираторного закрытия дыхательных путей. Соответственно механизму дей ствия ПДКВ улучшает оксигенацию крови, но вместе с тем, увеличивая объем легких, оно снижает эффективность элиминации углекислоты. На начальных этапах или при кратковременной ИВЛ, как правило, ПДКВ не используют. Ес ли же в процессе ИВЛ возникает проблема оксигенации крови или если ребе нок требует высокой концентрации кислорода, следует применить режим 504 Глава XXV ПДКВ. Наиболее часто используют давление от 4 до 6 см вод.ст. Более высокое давление выдоха опасно осложнениями со стороны гемодинамики и целостно сти легочной ткани (баротравма).

Длительность вдоха (или отношение времени вдоха ко времени выдоха) имеет большое значение для распределения вдыхаемого объема по легким.

При ИВЛ у детей со здоровыми легкими обычно используют соотношение 1:2, т.е. длительность вдоха при 40 дыханиях в 1 минуту составляет 0,4 с. Длитель ность времени вдоха составляет примерно 3—5 констант времени. Соответ ственно, при хорошей легочной механике (комплайнсе и сопротивлении в ды хательных путях) время вдоха не должно превышать 0,35—0,4 с. И, напротив, при увеличенной константе времени в случае, например, с бронхолегочной ди сплазией время вдоха увеличивают вплоть до 0,8 с. При этом увеличивается ды хательный объем и улучшается элиминация углекислого газа. Увеличение вре мени вдоха необходимо при снижении растяжимости легких или распростра ненном поражении паренхимы легких, т.е. в тех ситуациях, когда есть пробле мы с оксигенацией крови. Данный прием ведет к существенному возрастанию MAP и опасен развитием интерстициальной эмфиземы легких, пневмоторакса и пневмомедиастинума. В условиях роддома не следует удлинять вдох более чем до 0,35—0,45 с. Ограничение времени вдоха показано и имеет положитель ные результаты при уходе от вентиляции и подготовке больного к экстубации.

Выдох при ИВЛ пассивен и связан с эластическими свойствами системы легкие — грудная клетка. Если выдох слишком короткий (менее 0,3 с), то лег кие не успевают вывести весь объем, который был введен в момент вдоха, что приводит к резкому повышению MAP. В связи с этим при обструкции нижних дыхательных путей (аспирация мекония) и эмфиземе легких (вздутие грудной клетки) необходимо тщательно следить за длительностью выдоха. Увеличение объема остаточного воздуха в легких приводит к возникновению скрытого ПДКВ, который не фиксируется манометром аппарата. Как правило, проблема длительности выдоха возникает при частоте дыхания выше 60 в 1 мин и соот ношении вдоха и выдоха 1:1. Слишком короткий выдох, так же как и высокое ПДКВ, снижает эффективность удаления углекислоты и опасно гиперкапнией.

Феномен «плато вдоха» возникает при ИВЛ с использованием клапана огра ничения максимального давления вдоха. При этом объем газа, подаваемого из аппарата, превышает объем, необходимый для создания заданного давления вдоха. Это приводит к быстрому возрастанию давления в дыхательных путях, которое по времени сохраняется на высоком уровне до конца вдоха. Феномен «плато вдоха» соответствует естественному варианту дыхания: быстрый вдох, задержка на вдохе, выдох. Такое качественное изменение характеристики ды хательной кривой способствует более равномерному распределению ДО по легким без возрастания пикового давления вдоха и с умеренным увеличением MAP. «Плато вдоха» показано при обструктивном синдроме, при неравномер ности поражения паренхимы легких, когда различные участки легкого заметно различаются по растяжимости (здоровые более растяжимы, чем больные)· В конечном итоге этот прием улучшает оксигенацию за счет уменьшения зон гиповентиляции.

Лоток. Эффекты изменения потока недостаточно изучены у новорожден ных. Известно, что увеличение потока ведет к незначительному изменению га Респираторная терапия зов артериальной крови. В большинстве случаев в неонатальной практике ис пользуются потоки от 5 до 12 л/мин, в зависимости от механических свойств вентилятора и используемой эндотрахеальной трубки. Поток в аппарате нужно выставлять таким образом, чтобы его было достаточно для создания необходи мого пикового давления. В случаях, когда используется короткое время вдоха, для обеспечения адекватного дыхательного объема за счет феномена «плато вдоха», возможно увеличение потока.

Среднее давление в дыхательных путях (MAP — mean airway pressure). Резуль тирующим параметром ИВЛ, а также показателем ее инвазивности (опасности развития осложнений у больного) является величина MAP. Чем выше этот по казатель, тем больше вероятность баротравмы легких, бронхолегочной диспла зии, нарушений гемодинамики (малый приток крови к сердцу, малый сердеч ный выброс, артериальная гипотензия), почечная недостаточность. С другой стороны, величина MAP коррелирует со степенью и распространенностью по ражения легких. В условиях здоровых легких MAP не превышает 5—6 см вод.ст.

При «жестких» легких оно заметно возрастает, а при давлении 12 см вод.ст.

и более могут развиться катастрофические осложнения. Задача врача, проводя щего ИВЛ, заключается в выборе минимального MAP, достаточного для обес печения газообмена. На уровень MAP, в порядке значимости, влияют ПДКВ, длительность вдоха, максимальное давление вдоха, частота дыхания, «плато вдоха» (рис. 25.14).

Искусство ИВЛ у новорожденных появляется у неонатолога только при на коплении клинического опыта и теоретических знаний в этой области. Кроме того, при проведении ИВЛ необходимо придерживаться следующих правил:

1. Переход от ИВЛ к самостоятельному дыханию должен осуществляться поэтапно: ИВЛ > ВИВЛ > СДППД > экстубация > СДППД > оксигенотерапия.

Темп перехода зависит от длительности ИВЛ и реакции больного на смену ме Давление, см вод.ст.

t PIP PEEP Время, с, Рис. 25.14. Способы увеличения среднего давления в дыхательных путях при ИВЛ 506 Глава XXV тодов терапии. При неэффективности последующего этапа необходимо вер нуться на предшествующий.

2. В естественных условиях самостоятельное дыхание постоянно приспо сабливается к потребностям организма в кислороде и количеству образовавше гося в процессе метаболизма углекислого газа. При ИВЛ этот механизм регуля ции должен выполнять врач, изменяя параметры вентиляции, уровень кисло рода во вдыхаемой смеси в соответствии с лабораторными данными либо кли ническими признаками. Параметры ИВЛ не должны быть монотонными, так как качество легочной ткани и воздухоносных путей со временем меняется из-за нарастания либо уменьшения патологического процесса.

3. ИВЛ - это индивидуальная терапия. Каждому больному в данный мо мент нужны такие параметры, которые обеспечивают нормальный газовый со став артериальной крови. Поэтому рекомендуемые параметры ИВЛ могут быть только ориентирами.

4. Подбор параметров ИВЛ — процесс достаточно длительный. В связи с этим в экстренных ситуациях (реанимация, выведение больного из тяжелой асфиксии или длительного апноэ с цианозом) следует использовать только ручные методы ИВЛ (система Аира, дыхательный мешок), при которых легче адаптировать параметры ИВЛ к ребенку.

5. Новорожденный, находящийся на ИВЛ, требует особого и непрерывного внимания и ухода.

Патофизиологически обоснованные стратегии механической ИВЛ Респираторный дистресс-синдром. РДС характеризуется низкими ком плайнсом и функциональным резидуальным пространством. Оптимальная стратегия традиционной ИВЛ включает в себя традиционные показания для начала вентиляции, низкое давление вдоха и дыхательный объем, среднее зна чение PEEP (4—6 см вод.ст.), пермиссивную (допустимую) гиперкапнию (Рсог 45—60 мм рт.ст.), а также разумное использование седации/миорелакса ции и максимально быстрый уход от механической ИВЛ.

Хроническая бронхолегочная патология. Бронхолегочная дисплазия чаше всего имеет гетерогенную константу времени в разных областях легких. Аэро динамическое сопротивление может значимо возрастать и периодически пере ходить в бронхоспазмы. В этих случаях часто предпочитают использовать сред нее или высокое ПДКВ (4—8 см вод.ст.) и продленное время вдоха и выдоха с низкой частотой дыхательных циклов. Такие пациенты часто устойчивы к ги перкапнии и компенсированному респираторному ацидозу, поэтому данная тактика выбирается для избежания вторичного повреждения легких на фоне агрессивных параметров механической ИВЛ. В некоторых случаях, когда у вра ча имеется определенный опыт и необходимое дыхательное оборудование, для пациентов с хронической патологией легких предпочтительней будет про ведение ИВЛ в режиме, контролируемом по объему, а не по давлению, как это принято в неонатальной практике.

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН). ПЛГН мо жет быть первичной или связанной с аспирационным синдромом, длительной внутриутробной гипоксией и тяжелой асфиксией в родах, врожденной диаф рагмальной грыжей, или вторичной на фоне другой легочной и внелегочной Респираторная терапия патологии. Стратегия респираторной терапии ПЛГН сегодня сильно различа ется в разных неонатальных центрах. В целом необходимо поддерживать 2 в пределах 80—100 мм рт.ст., чтобы снизить риск усиления вазоконстрикции на фоне вторичной гипоксемии. Поддерживать рН в пределах 7,45—7,55, при этом достаточно часто приходится прибегать к инфузии гидрокарбоната натрия. Уровень Рсог нужно поддерживать в пределах 35—45 мм рт.ст., и очень важно избегать снижения Рсо2<20 мм рт.ст. из-за опасности развития цереб ральной вазоконстрикции с последующим повреждением клеток головного мозга. Ингаляция оксида азота в дополнение к традиционной ИВЛ может сни жать потребность в проведении экстракорпоральной мембранной оксигена ции.

Стратегии для предотвращения вентилятор-ассоциированного повреждения легких (VILI - ventilator induced lung injury) Очевидно, что повреждение легких частично зависит от стратегий, приме няемых в той или иной ситуации. Существовало мнение, что повреждение лег кого во время ИВЛ связано в основном с применением высоких пиковых дав лений;

отсюда появился термин «баротравма». Однако недавно закончилось крупное лабораторное исследование, которое подняло вопросы о реальных причинах повреждения легкого на фоне искусственной вентиляции. В экспе риментах ученые исследовали действие на легочную ткань высокого и низкого давления, больших и малых объемов, чтобы определить, какой из механизмов действительно оказывает повреждающее действие на ткань легкого недоно шенного животного. Данное исследование демонстрирует наличие маркеров повреждения (интерстициальный отек легкого, повреждение эпителия, фор мирование гиалиновых мембран) в группе, где применяли высокий дыхатель ный объем и низкое пиковое давление. Напротив, в группе, где вентилировали животных с высоким пиковым давлением и низким дыхательным объемом, указанные маркеры практически отсутствуют. Таким образом, многие клини цисты и исследователи предпочитают термин «волюмотравма», а не «баротрав ма», поскольку ведущим в повреждении легких является большой дыхательный объем. Разнородность вовлечения легочной ткани при различных видах пато логии предрасполагает некоторые части легкого к волюмотравме. Другой серь езной причиной, которая выходит на второй план в повреждении легких, явля ется действие высоких концентраций кислорода. Незрелые и развивающиеся легкие глубоконедоношенных новорожденных особенно восприимчивы к ок сигенотравме.

Допустимая гиперкапния. Пермиссивная (допустимая) гиперкапния или контролируемая механическая гиповентиляция (Рсо2 65—80 мм рт.ст.

при рН>7,25) — стратегия, которую используют для пациентов, требующих до статочно агрессивных параметров ИВЛ. При использовании этой стратегии скорее стараются предотвратить перераздутие или перерастяжение легких (стретч-травма, от англ. stretch — растягивать), чем поддерживать нормальные газы артериальной крови. Умеренный респираторный ацидоз и альвеолярная гиповентиляция — вполне приемлемая цена за предотвращение легочной во люмотравмы. Были проведены два независимых друг от друга исследования, в которых ученые пришли к выводу, что вентиляционные стратегии, когда ве 508 Глава XXV дущей является гипокапния, особенно в раннем неонатальном периоде, при водят к увеличению риска повреждения легких и головного мозга. Таким обра зом, стратегия допустимой гиповентиляции, особенно в первые дни жизни, позволяет снизить число тяжелых повреждений легких, связанных с ИВЛ.

Использование низких дыхательных объемов. Необходимо сосредоточить все стратегии при ИВЛ для предотвращения перерастяжения легких (волюмотрав мы) за счет использования маленьких дыхательных объемов, достаточного вре мени вдоха и выдоха, достижения адекватного функционального резидуально го пространства. Поскольку высокий дыхательный объем коррелирует с по вреждением легких, то выбор соответствующего пикового давления и функци онального резидуального пространства (или оперативного легочного объема) будет критически важным для предотвращения VILI при ограниченной по дав лению вентиляции. Исследования здоровых новорожденных показывают, что дыхательный объем у них равен 5—8 мл/кг, в то время как новорожденные с РДС имеют ДО не более 4—6 мл/кг. У новорожденных с выраженной легочной патологией рекомендуется применять низкие дыхательные объемы, потому что неравномерное легочное раздувание может приводить к волюмотравме наибо лее податливых участков легких даже при использовании нормальных дыха тельных объемов. Данная стратегия заключается в необходимости применять PEEP 4—6 см вод.ст., PIP не более 14—16 см вод.ст., можно допускать увеличе ние частоты дыхания до 70—80 в 1 мин, время вдоха — не более 0,28—0,3 с. При чем в данном случае наиболее подходящими окажутся режимы синхронизиро ванной вспомогательной ИВЛ (SIMV, А/С, PSV и т.д.), когда больной макси мально синхронизирован с вентилятором.

Стратегии, основанные на альтернативных режимах вентиляции Технический прогресс привел к появлению новых более совершенных мо делей аппаратов ИВЛ. У новорожденных значительно шире стали использо ваться пациент-триггерная вентиляция и синхронизированная перемежающа яся принудительная вентиляция. Высокочастотная ИВЛ — другой вид вентиля ции, который позволяет снизить повреждение легких и улучшить результаты респираторной терапии у критически больных пациентов, несмотря на то, что современные исследования не могут продемонстрировать преимущества дан ного метода в полной мере.

Пациент-триггерная вентиляция (РТУ). Наиболее часто используемые у но ворожденных вентиляторы цикличны по времени, т.е. через определенное вре мя повторяется дыхательный цикл, однако новорожденный может дышать из потока между аппаратными вдохами. Напротив, при пациент-триггерной вен тиляции, например, в режиме Assist/Control (А/С), все вдохи инициируются дыхательными попытками пациента. При пациент-триггерной вентиляции пу сковыми механизмами служат изменения потока в контуре (наиболее чувстви тельный механизм, часто применяемый в неонатологии), давления, движений грудной клетки или брюшной стенки. Как только регистрируется попытка вдо ха пациента, аппарат автоматически откликается вдохом с установленными за ранее параметрами (PIP, время вдоха, поток).

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV)· При этом виде вентиляции достигается синхронность между аппаратными вдо Респираторная терапия хами и вдохами пациента. Сам больной при этом не может инициировать боль ше аппаратных вдохов, чем выставлено на вентиляторе. Если определенный отрезок времени попытка вдоха отсутствует, происходит принудительный вдох.

В случае, если частота дыхания пациента превосходит частоту дыхательных циклов, установленных на аппарате, он может вдыхать из потока в контуре.

При сохранении спонтанного, не поддерживаемого вентилятором, дыхания отрицательное влияние ИВЛ на гемодинамику менее выражено в режиме SIMV, чем при А/С или принудительной ИВЛ (IMV).

Пропорциональная вспомогательная вентиляция (PAV—proportional assist ven tilation). Если оба режима (PTV, SIMV), обсужденные ранее, не являются цик личными по потоку, то они призваны осуществлять только начало вдоха. Про порциональная же вспомогательная вентиляция (PAV), напротив, осуществля ет поддержку в начале и в течение всего дыхательного цикла. Поддержка со стороны аппарата пропорциональна объему и/или потоку непосредственного дыхания. Таким образом, вентилятор может выборочно снижать работу, свя занную с преодолением комплайнса или резистентности. Величина поддержки может быть отрегулирована по потребности пациента. PAV, по сравнению с CMV и PTV, снижает пиковое давление на вдохе и улучшает газообмен.

Трахеальная инсуффляция газа. Эндотрахеальная трубка и адаптеры контура вентилятора, увеличивая мертвое анатомическое пространство, снижают ми нутную альвеолярную вентиляцию и приводят к задержке элиминации угле кислого газа. У маловесных детей или у детей с тяжелыми поражениями легоч ной паренхимы мертвое анатомическое пространство значительно увеличива ется по сравнению с дыхательным объемом. На фоне трахеальной инсуффля ции газа (ТИГ) в дистальную часть эндотрахеальной трубки во время выдоха одновременно с выведением двуокиси углерода промывается мертвое про странство. ТИГ приводит к снижению Рсо2 и/или PIP. Если будет доказана без опасность и эффективность ТИГ, то данный метод будет незаменим, как сни жающий дыхательный объем и, соответственно, позволяющий избежать волю мотравмы, наносимой высоким дыхательным объемом. Особенно актуален этот метод станет для новорожденных с экстремально низкой массой тела и не доношенных детей, легкие которых имеют очень низкий комплайнс.

Высокочастотная ИВЛ (ВЧ ИВЛ) может значительно улучшать газообмен в легких потому, что в дополнение к традиционным механизмам в режиме вы сокой частоты работают еще и другие механизмы газообмена (молекулярная диффузия газов, дисперсия Тейлора, ассиметричные скоростные профили, пенделлюфт и др.). Все более широкое распространение в практике неонатало гии приобретают различные виды ВЧ ИВЛ (табл. 25.6).

Высокочастотная вентиляция с положительным давлением (HFPPV) — ИВЛ, проводимая стандартными аппаратами со специально адаптированными контурами и переходниками, имеющими низкий комплайнс (растяжимость), таким образом, что дыхательный объем может быть передан больному, несмо тря на очень короткое время вдоха и высокую частоту. Высокочастотная струй ная ИВЛ (HFJV) обеспечивается вдуванием высокоскоростного прерывистого потока газа в воздухоносные пути через специальный трехпросветный адаптер.

Высокочастотная с прерыванием потока вентиляция (HFFIV) — ИВЛ, при ко торой на фазе вдоха и/или выдоха создаются высокочастотные модуляции или Глава XXV Таблица 25. Сравнительные характеристики различных видов высокочастотной искусственной вентиляции легких Параметры HFPPV HFJV HFOV Профиль потока Форма волны Вариабельная Треугольная Синусоидальная Соотношение Переменное Переменное Постоянное 1:2* вдох/выдох выдох Пассивный Пассивный Активный Частота 60-150 150-600 300- Дыхательный объем > мертвого анато- > мертвого анато- < мертвого анато мического про- мического про- мического про странства странства странства * 1:Е (вдох:выдох) может регулироваться, но в неонатальной практике должно приме няться всегда соотношение вдоха и выдоха 1:2!

осцилляции (пневмоперкуссия). Высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) осуществляется за счет колебательных движений поршня или диа фрагмы с частотой дыхательных циклов от 150 до 3000 в 1 мин. Осцилляторная искусственная вентиляция легких уникальна тем, что использует дыхательный объем, равный или меньше мертвого анатомического пространства, и актив ный выдох. В последнее время она получила наибольшее распространение в клинической практике.

Выбор метода респираторной поддержки при тяжелой дыхательной недо статочности в зависимости от индекса оксигенации и уровня парциального на пряжения кислорода в артериальной крови представлен на рисунке 25.15.

Заместительная терапия сурфактантом. Введение искусственного сур фактанта в легкие глубоконедоношенных детей с РДС является наиболее эф фективным методом лечения. Сурфактант вводят в трахею через интубацион ную трубку сразу после рождения на фоне проведения ИВЛ. Причем считает ся, что наиболее эффективно сурфактант распределяется по легким, если он введен до первого вдоха ребенка. Различают профилактическое введение и те рапевтическое. Профилактическое введение сурфактанта показано всем ново рожденным с массой тела менее 1250 г, если они нуждаются в интубации тра хеи, в первые 30—60 мин (максимально короткий срок от рождения). Терапев тическое введение показано новорожденным, находящимся на ИВЛ с фракци ей вдыхаемого кислорода более 0,3, необходимой для поддержания Spo2 в пре делах 88—92% и имеющих рентгенологическую картину РДС. Кроме РДС тера певтическое введение сурфактанта показано при синдроме аспирации меко ния, ПЛГН, врожденной диафрагмальной грыже, тяжелых пневмониях. После Респираторная терапия СРАР ДН Кислород PaO о 50 CMV ИВЛ HFOV 40 Жесткие параметры HFOV CMV 35 Агрессивные параметры HFOV+iNO CMV 25 СУВ, баротравма, волюмотравма, БЛД. ЭКМО Exitus letalis > 80% 15 Ч Рис. 25.15. Выбор метода респираторной поддержки при тяжелой дыхательной недоста точности в зависимости от индекса оксигенации и уровня парциального напряжения кислорода в артериальной крови:

ДН — дыхательная недостаточность, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, CMV — conventional mandatory ventilation — традиционная принудительная вентиляция, HFOV - high frequency oscillatory ventilation — высокочастотная осцилляторная ИВЛ, iNO — inhalation of nitric oxide — ингаляция оксида азота, СУВ — синдром утечки возду ха, БЛД — бронхолегочная дисплазия, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная окси генация.

применения сурфактанта увеличивается растяжимость легких, что дает воз можность снизить параметры ИВЛ и концентрацию кислорода, а иногда сразу произвести экстубацию и перевести пациента на назальный СРАР.

Ингаляция оксида азота. Оксид азота (NO) — прозрачный, не имеющий цве та и запаха достаточно летучий и неустойчивый газ. Эндогенный оксид азота воздействует через систему циклического ГМФ на гладкую мускулатуру глад комышечных волокон сосудов и является вазодилататором, активно участвую щим в регуляции тонуса сосудистой системы;

он играет роль так называемого «эндотелиального релаксирующего фактора». В неонатальной практике при меняется экзогенный NO, полученный химическим путем. Ингаляцию оксида азота применяют для лечения всех состояний, сопровождающихся выражен ной легочной гипертензией, право-левым шунтированием крови, тяжелой ги поксемией. Четким критерием, отражающим тяжесть поражения легочной па ренхимы и агрессивность применяемых параметров ИВЛ, является индекс ок сигенации (01), рассчитываемый по формуле:

10 = [MAP (см вод.ст.) Fioj/ Po2 (мм рт.ст.)] 100%, 512 Глава XXV где MAP — среднее давление в дыхательных путях, если ребенок находится на традиционной вентиляции, или CDP, если на ВЧО ИВЛ.

Показанием для назначения оксида азота являются:

• индекс оксигенации более 20—25;

• эхокардиографические признаки легочной гипертензии;

• критические состояния, при которых ИВЛ неэффективна.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. В последние годы за рубежом был достаточно популярен метод респираторной терапии — экстракорпораль ная оксигенация крови и экстракорпоральная элиминация углекислоты. Мето ды дорогостоящие, требующие специального оборудования и обученного пер сонала. Экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) применяют при тяжелых повреждениях легочной паренхимы и большом право-левом шун те крови как меру, позволяющую временно снизить параметры ИВЛ, т.е., об разно говоря, дать легким «отдохнуть». Оксигенация крови при этом происхо дит вне организма, в оксигенаторе. Ликвидация гипоксемии и гиперкапнии да ет возможность восстановить нормальную жизнедеятельность как самим лег ким, так и другим органам и системам организма, т.е. разорвать порочный круг гипоксии. В настоящее время с более широким внедрением комбинированных методов ВЧ ИВЛ и ингаляции оксида азота в неонатологии появилась возмож ность избежать применения ЭКМО и сохранить больному не только жизнь, но и здоровье.

Дыхательная аппаратура, применяемая в неонатологии. Для аппаратной (дли тельной) ИВЛ у новорожденных необходима аппаратура, отвечающая следую щим основным требованиям:

• регуляция фракции кислорода на вдохе;

• обеспечение и мониторинг адекватного дыхательного объема и объема минутной вентиляции;

• регуляция давления в дыхательных путях в фазе вдоха (установка време ни вдоха и максимального давления на вдохе);

• регуляция давления в дыхательных путях в фазе выдоха (установка поло жительного давления в конце выдоха — PEEP);

• регуляция характеристик потока газовой смеси (величины и формы кри вой потока на вдохе, разделение базового и инспираторного потоков);

• изменение длительности фаз вдоха и выдоха;

• широкий спектр режимов вспомогательной вентиляции легких;

• обеспечение безопасности пациента — система тревог, аккумуляторной батареи, аварийная вентиляция (back-up ventilation);

• мониторинг (отслеживание параметров функции внешнего дыхания па циента, работы аппарата и наглядное их отображение в цифровом и гра фическом видах).

Отечественной промышленностью выпускается только один аппарат («Фа за-9») для проведения ИВЛ у новорожденных, однако он только частично от вечает перечисленным выше требованиям.

Более широкое признание в нашей стране получили зарубежные аппараты для ИВЛ у новорожденных. Учитывая широкий спектр предлагаемых фирмами приборов, хотелось бы остановиться на них более подробно. Первая группа ап паратов ИВЛ, выпускаемых в прошлом веке, может служить на первых этапах Респираторная терапия оказания неонатальной помощи. Они предназначены лишь для кратковремен ной ИВЛ (не более 24-48 ч). В эту группу можно включить следующие приборы:

• Babylog I;

• Bear Cub BP-2001;

• Sechrist 100;

• Infant Star;

• Stefan reanimatorF-150.

Вторая группа включает адаптированные для новорожденных аппараты, которые расширяют возможности проведения традиционной ИВЛ, используя режимы поддержки давлением и потоком, а также контролируя дыхательный объем и объем минутной вентиляции:

• Bird VIP Gold;

• Bear Cub 750 psv;

• Fabian;

• Babylog 8000;

• Siemens Servo 300.

Третья группа — это аппараты, предназначенные для проведения ВЧ ИВЛ:

• Sensor Medics 3100A (ВЧО ИВЛ — «истинный осциллятор» для детей мас сой от 500 г до 35 кг);

• Babylog 8000 Plus (ВЧО ИВЛ детям до 1500 г или комбинация ВЧ ИВЛ с традиционной);

• SLE 2000 HFO (ВЧО ИВЛ при 1:Е = 1:1, или комбинация ВЧ ИВЛ с тра диционной);

• Infant Star 950 (HFFIV— «пневмоперкуссия»);

• Bannel Life Pulse (HFJV — наиболее эффективная терапия при синдроме утечки воздуха).

Аппараты второй и особенно третьей группы дают наилучшие результаты ИВЛ у новорожденных и позволяют существенно снизить отрицательные воз действия этого вида терапии на ребенка. Однако высокая стоимость этих аппа ратов и необходимость высококачественного сервисного обслуживания огра ничивают их повсеместное применение. Данные аппараты следует использо вать не в родильном доме, а в условиях крупных региональных центров реани мации новорожденных. Кроме того, медицинский персонал должен иметь хо рошие медицинские знания и навыки в работе с этими приборами.

,.17— г Е< Глава XXVI. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ Инфекционная патология — ведущая причина как заболеваемости, так, ве роятно, и смертности новорожденных.

Согласно Н.А.Семиной и соавт. (1998), у нас в стране, по данным выбороч ных исследований в ряде городов, на разных этапах выхаживания новорожден ных инфекционные заболевания выявляют у 50—60% госпитализированных, в том числе у 70% недоношенных.

Л.А.Генчиков (1991) на основании анализа 2033 протоколов вскрытий но ворожденных (г. Москва) показал, что у 37,4% умерших детей инфекционная патология (в основном внутрибольничного происхождения) была основной причиной смерти, сопутствовала или осложняла течение основного заболева ния. Главное место в инфекционной патологии у умерших занимали пневмо нии (38,6%) и генерализованные инфекции (22%), Инфекционные процессы у новорожденных бывают внутриутробными и приобретенными после рождения. Внутриутробные инфекции могут быть ан тенатальными и интранатальными. Среди антенатальных наиболее часто встре чаются вирусные (герпес-инфекция, в том числе цитомегалия;

инфекции, вызы ваемые респираторными вирусами, и др.) и микоплазменные, а среди интрана тальных — микробные (чаще вызываемые стрептококком группы В, кишечной палочкой, листериями, анаэробами — цитробактер, бактероиды и др.) и хлами дийная, хотя нередки и цитомегаловирусная, гепатит В, микоплазменная.

Из неонатальных инфекционных процессов, развивающихся вследствие постнатального инфицирования, наиболее распространены пневмония, гной ничковые заболевания кожи, омфалит, сепсис, менингит, инфекция мочевыво дящих путей. По поводу этой группы инфекционных процессов у детей мнения о наиболее частом возбудителе расходятся: одни авторы чаще выделяли у ново рожденных с гнойно-септическими заболеваниями различные виды стафило кокков, другие — грамотрицательные микробы: энтеробактеры, клебсиеллы, кишечную палочку, протей, анаэробы, палочку сине-зеленого гноя.

К сожалению, причиной 1/2—2/3 всей инфекционной патологии новорож денных являются госпитальные инфекции. По данным В.И.Покровского и со авт. (1991), показатель внутрибольничных инфекций у госпитализированных новорожденных составляет в среднем 5—10%. Он существенно выше у недоно шенных детей — 25—30% новорожденных, в отделении реанимации — не ниже 25%. Эти же авторы пишут, что летальность при госпитальных инфекциях обычно равна 25%, и 15% всех летальных исходов у госпитализированных больных в нашей стране связаны с внутрибольничными инфекциями.

Важно подчеркнуть, что лишь 10% госпитальных инфекций в отделениях новорожденных возникает в виде вспышек. Значит, эпидемиологическое бла Антибиотикотерапия в период новорожденное™ гополучие (часто основной критерий — отсутствие групповой инфекционной заболеваемости) — еще не гарантия надежной профилактики госпитальной ин фекционной патологии у новорожденных. Особенно опасны в плане возник новения госпитальных инфекций дефекты ухода за пупочной ранкой, а также сбора, обработки грудного молока, молочных смесей, воды для питья, много дневные ИВЛ и катетеризация сосудов. Отсюда вытекает, что асептика и анти септика — важнейшее звено профилактики госпитальной инфекционной забо леваемости у новорожденных.

По M.Tripple и соавт. (1988), структура возбудителей неонатальных госпи тальных инфекций следующая: коагулазонегативные стафилококки (эпидер мальный, гемолитикус, ксилозус, др.) — 20,8%, золотистый стафилококк — 8,4%, стрептококки группы В — 15,3%, кишечная палочка — 9,4%, энтерокок ки — 9,9%, клебсиеллы — 8,0%, палочка сине-зеленого гноя — 8,4%, другие воз будители — 28,2%. Примерно такие же данные приводят и другие авторы.

Следует подчеркнуть, что в России, впрочем, как и во всем мире, в конце 80-х — начале 90-х годов участилась диагностика генерализованных кандидозов у новорожденных, в том числе и вспышечная заболеваемость. В городском Центре патологии новорожденных Санкт-Петербурга генерализованные кан дидозы как основное или сопутствующее заболевание выявляют у 6—8% умер ших новорожденных. Учитывая, что генерализованные кандидозы — один из чувствительных маркеров иммунодефицитов, можно полагать увеличение про цента рождения детей с перинатальными иммунодефицитами. Вероятно, это обусловлено резким ухудшением питания беременных женщин, экологичес кой обстановки. В то же время в Санкт-Петербурге, Новосибирске, Москве описана групповая и вспышечная заболеваемость кандидозами в отделениях патологии новорожденных. Основную причину таких вспышек видят в дефек тах ухода за сосудистыми катетерами, обработки аппаратов ИВЛ, злоупотреб лении назначения антибиотиков широкого спектра действия, отсутствии на дежного эпидемиологического анализа и специфических профилактических мероприятий.

Из сказанного ясно, почему антибиотики — одни из медикаментов, наибо лее часто назначаемых больным новорожденным.

Основные принципы рациональной антибиотикотерапии:

1. Обоснованные показания (анамнестические факторы высокого риска ин фицирования, клинические и лабораторные данные) для назначения антибио тиков. При этом важно рано начать и рано прекратить антибиотикотерапию.

2. Этиотропная терапия, предусматривающая определение вида возбудите ля как по клинической картине, эпидемиологическому анализу, так и по лабо раторным данным (обязательность бактериологического обследования до на чала и на фоне антибиотикотерапии, его объем, условия). В то же время анти биотики не показаны при каждом высеве потенциально патогенного микроор ганизма из «периферических посевов» (например, с кожи, из кала и эндотрахе ального аспирата). Лечить надо ребенка, а не колонизирующий его микроорга низм!

3. Выбор наиболее активного, дешевого и наименее токсичного препарата.

4. Решение об оптимальном способе введения антибиотика (внутрь, внут римышечно, внутривенно капельно или струйно, аппликации, орошение, 518 Глава XXVI фектов очень опасны, особенно у новорожденных. Поэтому в данном возрасте применяют не любые, а лишь некоторые противоинфекционные средства, вы бор которых осуществляют в зависимости от выделенного (или предполагаемо го по клинической картине) возбудителя и его антибиотикочувствительности.

Дозы антибиотиков и режим их введения представлены в таблице 12.13, а вы бор препарата или комбинации антибиотиков зависит от вида наиболее часто выделяемого у новорожденных микроба (табл. 26.1).

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ У НОВОРОЖДЕННЫХ -лактамные антибиотики К -лактамным антибиотикам относятся:

1. Пенициллины:

а) природные (естественные) пенициллины — бензилпенициллин (натрие вая, калиевая и новокаиновая соли), феноксиметилпенициллин (пеницил лину);

б) аминопенициллины (широкого спектра действия пенициллины) — ам пициллин, амоксициллин, циклациллин, эпициллин, азидоциллин, бакампи цин;

в) пенициллиназарезистентные пенициллины (антистафилококковые пе нициллины) — метициллин, оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флюклоксациллин, нафциллин;

г) карбоксипенициллины (антисинегнойные пенициллины) — карбеницил лин, тикарциллин;

д)амидинопенициллины — метиллинам (амдиноциллин);

е) уреидопенициллины (ацилампициллин, антисинегнойные пеницилли ны) — пиперациллин, мезлоциллин, азлоциллин.

2. Ингибиторы -лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам).,.' 3. Цефалоспорины.

4. Карбапенициллины (карбопенемы) — имипенем.

5. Монобактамы (моноциклические -лактамы) — азтреонам.

6. Комбинированные препараты — аугментин или амоксиклав (амоксицил лин + калия клавуланат), уназин или сультамициллин, сулациллин (ампицил лин + сульбактам), тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота).

Пенициллин. Несмотря на 50-летнюю историю применения пенициллина (бензилпенициллин), он и сейчас является антибиотиком выбора при инфек циях, вызванных грамположительными кокками (стрептококки, пневмокок ки, не продуцирующие пенициллиназу стафилококки);

грамотрицательными кокками (гонококки, менингококки);

карбункулах, сифилисе, гангрене, столбняке, вызванных другими анаэробами, за исключением Bacteroides fragilis.

Аминопенициллины менее активны, чем бензилпенициллин, в отношении инфекций, возбудители которых чувствительны к пенициллину, но более эф фективны при заболеваниях, вызванных коклюшной и гемофильной палочка ми, энтерококками. Спектр их действия распространяется на ряд штаммов ки шечной палочки, протея, шигелл, сальмонелл. Амоксициллин вдвое лучше всасывается из кишечника, чем ампициллин (30—40% принятой дозы) и дает Антибиотикотерапия в период новорожденное™ меньше осложнений. Назначение препарата предпочтительнее при кишечных инфекциях (например, тифе, но он хуже действует при дизентерии) вместе с циклациллином и батампицином, которые всасываются из кишечника даже лучше, чем амоксициллин. Аминопенициллины разрушаются -лактамазами (пенициллиназа). На сегодня к ним резистентны 1/3 штаммов эшерихий, 10% гемофильных палочек, 10—20% чудесного протея, 50% клебсиелл.

Пенициминазарезистентные пенициллины применяют лишь при стафило кокковых инфекциях, ибо они в 50 раз менее активны, чем бензилпенициллин, при чувствительных к нему инфекциях. По фармакокинетике нафциллин от личается от других пенициллинов этой группы тем, что в основном выделяется печенью, а не почками. Поэтому он не нефротоксичен, тогда как при лечении метициллином явления нефротоксичности и геморрагического цистита отме чены у 5% детей. Это послужило причиной прекращения выпуска метицилли на в нашей стране. В то же время за рубежом его выпускают и подчеркивают, что у новорожденных при лечении метициллином явления нефротоксичности отмечают редко. Нафциллин не следует назначать новорожденным с желтухой, поражениями печени.

Карбоксипенициллины и уреидопенициллины по спектру действия напомина ют ампициллин, а потому их можно отнести и к пенициллинам широкого спектра, но они гораздо более активны в отношении синегнойной палочки, индолположительных штаммов протея и бактероидов. В основном применя ются при тяжелых грамотрицательных инфекциях в сочетании с аминоглико зидами. Более активны, чем карбенициллин, в отношении синегнойной па лочки мезлоциллин, азлоциллин, тикарциллин, пиперациллин. Пиперацил лин активнее ампициллина в отношении клебсиелл, эшерихий, серраций, ци тробактеров и ацинетобактеров, гемофильной палочки, бактероидес фрагилис.

Карбенициллин наиболее сильно нарушает агрегацию тромбоцитов и потому часто вызывает кровоточивость. Он также содержит много натрия. Его приме няют в основном при синегнойной, протейной инфекциях. Мезлоциллин не влияет на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, а потому он пред почтителен из этой группы пенициллинов для больных с сопутствующей кро воточивостью, но к нему резистентны 40% грамотрицательных бактерий ки шечника. Вся эта группа пенициллинов может разрушаться -лактамазами.

Амидинопенициллины высоко активны в отношении грамотрицательных па лочек — эшерихий, клебсиелл, протеев, шигелл, сальмонелл, но синегнойная и гемофильные палочки, анаэробы резистентны к мециллинаму.

Имипенем — антибиотик наиболее широкого спектра антимикробного дей ствия, почти абсолютно устойчив к -лактамазам. К нему резистентны стреп тококки группы D, микоплазмы, хламидии, метициллинрезистентные стафи лококки, некоторые виды синегнойных палочек. Нефротоксичен. В комбина ции с циластатином нефротоксичность минимальна (в США имипенем с цила статином называется «Примаксин»). Не комбинируют с другими -лактамами.

Имипенем — антибиотик резерва, и применяют его лишь при тяжелых сине гнойных инфекциях в случае неэффективности других антибиотиков. Нейро токсичен, вызывает выраженный дисбиоценоз. У 6% леченных имипенемом наблюдаются супер- и перекрестные инфекции, у 16% — колонизация грибами рода Candida.

516 Глава XXVI электрофорез и др.) следует принимать с учетом тяжести и локализации инфек ционного процесса.

5. Выбор дозы и режима введения антибиотиков производят, учитывая осо бенности его фармакокинетики и фармакодинамики, принимая во внимание не только тяжесть и локализацию очага инфекции, но и возраст новорожден ного, массу тела, сопутствующие состояния и заболевания, антибиотикотера пию у матери. Если матери за 1—2 ч до родов вводили антибиотик, то, по край ней мере, в первые 12 ч жизни не следует назначать этот же антибиотик ново рожденному, ибо у него в крови еще достаточно материнского.

6. Обязателен мониторинг побочных эффектов и осложнений, связанных с приемом антибиотика.

7. Выбор критерия оценки эффективности и длительности антибиотикоте рапии.

8. Решение о целесообразности или необходимости сочетанной антибиоти котерапии или одновременного назначения другой терапии для усиления ан тиинфекционного эффекта, улучшения фармакокинетики и снижения частоты побочных действий, осложнений антибиотикотерапии.

9. Правилом должна быть моноантибиотикотерапия (назначение одного ан тибиотика), за некоторыми исключениями: эмпирическая терапия у тяжело больных до получения результатов бактериологического обследования, сме шанная инфекция, необходимость синергического эффекта при некоторых тя желых инфекциях, например, синегнойной, клебсиеллезной, сепсисе, менин гите. Если эмпирически были в начале терапии назначены 2 антибиотика, то после получения результатов бактериологического обследования и антибиоти кограммы выделенного возбудителя один из них чаще следует отменить. Одно временное лечение тремя и более антибиотиками в подавляющем большинстве случаев является ошибочным. Чем больше назначено антибиотиков, чем дли тельнее проводится антибиотикотерапия, тем чаще развиваются ее осложнения.

10. Профилактическую антибиотикотерапию следует резко ограничить группой детей очень высокого риска развития инфекции, она должна быть не длительной (не более 2—3 дней) и заканчиваться после получения результатов бактериологического обследования, анализов крови.

Основные причины недостаточной эффективности антибиотикотерапии:

1. Ошибочный диагноз (например: вирусные инфекции не реагируют на ан тибиотикотерапию).

2. Ошибочный выбор антибиотика.

3. Недостаточная доза антибиотика.

4. Развитие резистентности микроба в процессе лекарственной терапии.

5. Суперинфицирование и перекрестное (чаще) инфицирование в стацио наре.

6. Накопление гноя, требующее хирургического вмешательства (например, абсцесс ягодицы).

7. Фоновые неинфекционные болезни.

8. Лекарственная лихорадка и другие осложнения антибиотикотерапии.

Все антибактериальные препараты не обладают избирательным влиянием только на микробы, но воздействуют и на процессы обмена веществ человека, вызывая различные нежелательные побочные эффекты. Некоторые из этих эф Антибиотикотерапия в период новорожденное™ Таблица 26. Рекомендуемые комбинации антибактериальных препаратов с учетом этиологического фактора Микроорганизм Антибиотики первого ряда Целесообразная комбинация Staphylococcus epi- а) Цефалоспорины II, III поколе- + Аминогликозиды dermidis ний б) Аугментин, уназин + Аминогликозиды (амика цин, нетилмицин) в) Ванкомицин, рифампицин + Аминогликозиды г) Клиндамицин Как монотерапия:

имипенем + циластатин (тиенам) + Азтреонам Staphylococcus Метициллин, оксациллин, дик- + Аминогликозиды aureus метицилли- локсациллин Цефалоспорины I поколения + Аминогликозиды ночувствительный Аугментин, уназин + Аминогликозиды Staphylococcus Ванкомицин + Аминогликозиды II поко aureus (метицил- Зивокс ления линрезистент ный) - MRSA Streptococcus Ампициллин или пенициллин + group В гентамицин Далее:

Левомицетин Макролиды Ванкомицин Streptococcus Ампициллин, амоксициллин, + Аминогликозиды Аугментин, уназин group D (faecalis, Как монотерапия:

enterococcus) ванкомицин, ципрофлоксацин Pseudomonas Карбенициллин или мезлоцил- + Аминогликозиды (амика aeruginosa лин, тикарциллин цин, нетилмицин) или цеф тазидим или азтреонам + Аминогликозиды (амика Цефтазидим, цефепим цин, нетилмицин) У Pseudomonas aeruginosa име Как монотерапия:

ется природная резистент тиенам или меронем ность к группе цефтриаксона Ципрофлоксацин и цефотаксима Klebsiella Азлоциллин + Амикацин, нетилмицин Карбенициллин pneumoniae или цефалоспорины III по Тикарциллин коления Цефалоспорины III поколения + Амикацин, нетилмицин Как монотерапия:

ципрофлоксацин тиенам или меронем Escherichia coli Ампициллин + Цефалоспорины III поко Амоксициллин ления Оральные цефалоспорины II по + Аминогликозиды II поко коления ления Как монотерапия:

ципрофлоксацин тиенам 520 Глава XXVI Азтреонам — антибиотик, обладающий аминогликозидоподобной активно стью, высокоэффективен в отношении анаэробных и аэробных грамотрица тельных бактерий (иногда последний эффект усиливают цефалоспорины III генерации). Возможна комбинация с пенициллинами, цефалоспоринами I поколения, что усиливает эффект на грамположительные и грамотрицатель ные кокки. Хорошо проникает в цереброспинальную жидкость. Не обладает ото- и нефротоксичностью, редко вызывает дисбактериоз кишечника. Разре шен для применения у новорожденных.

Клавулановая кислота и сульбактам — -лактамы, не обладающие выражен ной антибактериальной активностью, но связывающие -лактамазы, что и привело к созданию вышеназванных комбинированных препаратов. Аугмен тин назначают внутрь при отитах, бронхитах, других нетяжелых респиратор ных инфекциях. У 10—25% леченных отмечают легкую диарею. Уназин, сульта мициллин (производство фирмы «Пфайзер», США) и сулациллин (отечествен ный препарат) вызывают диарею реже. Эффективны при лечении респиратор ных инфекций, вызванных стрептококками (в том числе пневмококками), ста филококками, гемофильной палочкой.

Кроме того, они активны в отношении менингококков, гонококков, а так же при эшерихиозах, клебсиеллезах. Хорошие результаты получены и при пе ритонитах. Опыт нашей клиники свидетельствует о высокой эффективности и низкой частоте побочных эффектов уназина при респираторных инфекциях, отите у новорожденных.

Цефалоспорины Iпоколения: цефалотин (кефлин), цефалозин (кефзол), це фамизин и др. По спектру действия напоминают ампициллин+пенициллина зарезистентные пенициллины, но не активны в отношении гемофильной па лочки, энтерококков, всех продуцирующих -лактамазу штаммов грамотрица тельных бактерий. Цефазолин менее устойчив к -лактамазам, чем цефалотин, но более стабилен при внутримышечном введении и характеризуется более длительным периодом полужизни, что позволяет вводить его 3 раза в сутки.

Из-за нефротоксичности считается нецелесообразным применение этой груп пы цефалоспоринов у новорожденных.

Цефалоспорины IIпоколения: цефуроксим (кетоцеф), цефамандол (мандол), цефамицин (цефокситин). Отличаются от цефалоспоринов I генерации доста точной активностью в отношении гемофильной палочки, гонококков и некото рых грамотрицательных бактерий, но не клебсиелл, синегнойной палочки, фе кальных стрептококков (энтерококков). Цефокситин весьма активен в отноше нии Bacteroides fragilis. Цефотетан обладает спектром действия, подобным це фокситину, но длительность полужизни препарата в крови позволяет вводить его 2 раза в сутки. Цефомандол разрушается под действием -лактамазы, выра батываемой некоторыми штаммами гемофильной палочки, что в совокупности с плохим проникновением его в ликвор может быть причиной развития гемо фильного менингита. Цефуроксим хорошо проникает в цереброспинальную жидкость (сравнимо с ампициллином), поэтому его рекомендуют для лечения «уличных» (не госпитальных) менингитов, вызванных обычно пневмококками, менингококками или гемофильной палочкой. Цефуроксим, как единственный препарат, или в комбинации с нафциллином используют при лечении пневмо нии у грудных детей. Новые цефалоспорины II поколения цефранид и цефони Антибиотикотерапия в период новорожденное™ цид, хотя и характеризуются длительным периодом полувыведения из организ ма, но не активны в отношении гемофильной палочки.

Дефалоспорины III поколения обладают гораздо большей активностью в от ношении грамотрицательных микробов (включая резистентные к аминоглико зидам), но не активны в отношении энтерококков, листерий, мало активны в отношении стафилококков и стрептококков. Группа цефотаксима (клафо ран) включает цефтриаксон (роцефин, лонграцеф), цефтизиксим (цефизокс, эпоцилин), высокоактивна при послеоперационных, мочевых и кишечных ин фекциях, менингитах, но не влияет на бактероиды, клостридии, энтерококки, легионеллы, микоплазмы и хламидии. Цефтриаксон особенно хорошо прони кает в ликвор и ткани, имеет длительный период полуэлиминации из организ ма, и его можно вводить больному 2 или даже 1 раз в сутки. Моксалактам на именее активен в отношении грамположительных кокков, хорошо действует при колиформных и гемофильных менингитах (но не при пневмококковых).

Особенно активны при синегнойной инфекции цефтазидим (фортум) и цефо перазон (цефобид), но последний пока не применяют у детей до 12 лет. Цеф триаксон и цефоперазон в основном экскретируются печенью, а потому их можно назначать в небольших дозах при почечной недостаточности. Антиана эробные цефалоспорины — цефтизоксим (эпоцилин), моксалактам (латамок цеф) и цефалоспорины II поколения — цефотетран и цефокситин.

Цефалоспорины IVпоколения (цефепим) по многим свойствам близки к це фалоспоринам III поколения, но цефепим (максипим) по сравнению с ними более активен в отношении P. aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia spp.,. mor ganii, неферментирующих микроорганизмов и обладает более высокой устой чивостью к гидролизу бактериальными -лактамазами расширенного спектра.

Побочные реакции -лактамных антибиотиков. Нередки токсические реак ции.

Интерстициальный нефрит и геморрагический цистит чаще наблюдают при лечении метициллином (у нас снят с производства) или ампициллином. Среди цефалоспоринов нефротоксичны антибиотики I поколения. Нефротоксичес кий эффект усиливает комбинация с фуросемидом, аминогликозидами.

Гепатотоксичность минимальна, но обратимый гепатит возможен при ле чении оксациллином и карбенициллином, а подъем активности трансаминаз, щелочной фосфатазы — при лечении аугментином, имипенемом, пиперацил лином, нафциллином, цефалоспоринами I поколения.

Эти же антибиотики обладают выраженным угнетающим действием на функцию тромбоцитов. Максимально оно у карбенициллина и тикарциллина.

Эти препараты могут быть причиной развития тромбоцитопатической крово точивости, а также гипокалиемии. Минимально угнетает функцию тромбоци тов мезлоциллин. Цефалоспорины III поколения могут обусловить возникно вение дефицита витамина ^(максимальный эффект у моксалактамов), а также синтез антител к V и VIII факторам свертывания крови, что также может спо собствовать развитию кровоточивости.

Все -лактамы могут способствовать развитию дисбактериозов кишечника, диареи и даже некротического энтероколита, кандидозов. Максимально выра жена эта способность у ампициллина при даче внутрь (10—25% леченных), ауг ментина, а также у цефалоспоринов III поколения и имипенема. У амоксицил 522 Глава XXVI лина эта способность ниже. Цефтриаксон может вызывать синдром сгущения желчи и желтуху, противопоказан при гипербилирубинемиях.

Нейтропению и тромбоцитопению могут при длительном лечении вызвать любые -лактамы (чаще метициллин, карбенициллин), но при отмене препара та они исчезают. Цефалоспорины могут обусловить появление положительной реакции Кумбса, но клиническое значение этого факта не установлено.

Ампициллин может вызвать неаллергическую розеолезную сыпь у больных с инфекцией, обусловленной вирусом Эпштейна—Барр, например, мононук леозом (наблюдается у 90% леченных ампициллином больных).

Реакции гиперчувствительности (кожные сыпи, отек Квинке, бронхоспазм, эозинофилия) вплоть до анафилактического шока наблюдаются чаще при лече нии пенициллином (8% леченных), хотя возможны и при лечении цефалоспо ринами (5% получавших цефалоспорины I поколения). Мы наблюдали тяже лую генерализованную аллергическую реакцию на введение пенициллина у но ворожденного, у матери которого также в анамнезе имелась гиперчувствитель ность к пенициллину. 10% аллергических реакций на пенициллин — тяжелые.

10% лиц, дающих аллергические реакции на пенициллин, могут аналогично ре агировать и на цефалоспорины, но не на азтреонам. Возможны местные ослож нения — боли на месте инъекции, флебиты. Пенициллин в дозе 1 млн ЕД/кг мо жет вызывать судороги. Имипенем (циластатин), помимо перечисленных выше побочных эффектов, может вызывать гипотензию, энцефалопатию, судороги, галлюцинации. Внутривенно -лактамы надо вводить струйно.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ По спектру действия аминогликозиды делят на старые — I поколения (стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин) и современные — II поко ления (гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин). Амика цин — производное канамицина А, нетилмицин — модификация сизомицина.

Терапевтическая ценность аминогликозидов определяется в основном их активным действием на грамотрицательные микробы, включая синегнойную палочку. Они активны также в отношении стафилококков, но не стрептокок ков, гемофильной палочки, анаэробов, микоплазм (хотя in vitro они в отноше нии них активны). Штаммы энтеробактерий, клебсиелл, псевдомонад, резис тентные к гентамицину, сизомицину и тобрамицину, пока сохраняют чувстви тельность к амикацину. Амикацин — единственный аминогликозид, хорошо проникающий в цереброспинальную жидкость (см. табл. 26.2).

Показания для назначения аминогликозидов:

1. Тяжелые инфекции, вызванные синегнойной палочкой;

применяются в комбинации с антисинегнойными пенициллинами (карбенициллин, тикар циллин, азлоциллин, пиперациллин).

2. Начальная эмпирическая терапия у лихорадящих больных со сниженным иммунитетом;

применяются в комбинации с цефалоспоринами и/или антиси негнойными пенициллинами.

3. Тяжелые стафилококковые инфекции;

применяются в комбинации с пе нициллиназарезистентными пенициллинами или ванкомицином.

4. Энтерококковые инфекции;

применяются в комбинации с аминопени циллинами, ванкомицином.

Антибиотикотерапия в период новорожденное™ Таблица 26. Диффузия антимикробных агентов в цереброспинальную жидкость (де Алмейда А.Ф., 1991) Хорошо проникают Минимально проника- Не проникают Проникают даже при только при наличии ют даже при наличии даже при наличии вос отсутствии воспаления воспаления мозговых воспаления мозговых паления мозговых обо мозговых оболочек оболочек оболочек лочек Левомицетин Амикацин Стрептомицин Амфотерицин В Сульфаниламиды Ампициллин Гентамицин Линкомицин Триметоприм Бензилпенициллин Тобрамицин Полимиксин В Изониазид Метилциллин Эритромицин Рифампин Карбенициллин Тетрациклин Колистин Пиперациллин Ванкомицин Клиндамицин Цефамандол Фосфомицин Кетоконазол Цефаперазон Азтреонам Моксалактам Мезлоциллин Имипенем Цефтазидим Цефтриаксон Флюконазол Метронидазол Видарабин 5. Тяжелые инфекции, вызванные клебсиеллами;

применяются в комбина ции с цефалоспоринами III поколения.

6. Профилактика и терапия перитонитов, абдоминального сепсиса;

приме няются в комбинации с лекарственными препаратами, активными против Bacteroides fragilis. (бензилпенициллин, цефокситин, мезлоциллин, клиндами цин, метронидазол, цефуроксим, левомицетин, имипенем).

7. Эмпирическая терапия при госпитальных пневмониях;

применяется в комбинации с аминопенициллинами или цефалоспоринами.

Токсичность аминогликозидов возрастает при почечной недостаточности (80—90% введенного препарата выводится почками);

при одновременном на значении фуросемида, этакриновой кислоты возможны тяжелые гипоксии, расстройства церебрального кровообращения.

Ототоксичность (шум в ушах, головокружение, потеря слуха, вследствие поражения VIII пары черепных нервов), нейротоксичность (головная боль, ле таргия, нейромышечная блокада с угнетением дыхания, мышечными подерги ваниями) развиваются при длительном сохранении пиковых концентраций гентамицина и тобрамицина — более 10 мкг/мл (канамицина и амикацина — более 30 мкг/мл) и остаточных (перед следующим введением) — более 2 мкг/мл (канамицина и амикацина — более 10 мкг/мл) в сыворотке крови. Эти побоч ные эффекты, по данным разных авторов, возникают у 2—7% недоношенных, получавших аминогликозиды более 4 нед.

В то же время Л.С.Страчунский и соавт. (1991, Смоленск) в процессе лече ния 222 новорожденных, применяя общепринятые разовые дозы (амикацин — 7,5 мг/кг, гентамицин, тобрамицин, сизомицин — 2,0—2,5 мг/кг), выявили те рапевтический уровень антибиотиков в крови лишь у 15,6% детей (у 83,8% — недостаточный). Эти авторы обнаружили тугоухость в катамнезе лишь у 1,4% леченных в неонатальном периоде аминогликозидами. Наименее ототоксич ный аминогликозид — нетилмицин, далее в восходящем порядке идут тобрами цин, сизомицин, гентамицин, канамицин.

524 Глава XXVI Нефротоксичность (зернистая цилиндрурия, эритроцитурия, протеинурия, олигурия, повышение содержания мочевины в крови) отмечена у 2—10% паци ентов, леченных аминогликозидами. Учитывая сказанное, в неонатальных центрах рекомендуют при лечении аминогликозидами мониторировать их концентрацию в крови (это же правило относится и к левомицетину).

Поскольку пресинаптические механизмы (освобождение кальция и аце тилхолина из пресинаптических окончаний) у новорожденных, особенно не доношенных, еще недостаточно зрелы, аминогликозиды у них могут вызвать ку рареподобный эффект — мышечную слабость, нарушение дыхания. При появле нии этих расстройств надо ввести внутримышечно прозерин (9 мкг/кг или 0,018 мл/кг 0,05% раствора внутривенно), кальция глюконат (2 мл/кг массы те ла 10% раствора, но не быстрее 1 мл в 1 мин) на фоне предварительного внут ривенного введения атропина (18 мкг/кг или 0,018 мл/кг 0,1% раствора атро пина сульфата).

Внутривенно аминогликозиды надо вводить медленно (в течение 1—2 ч).

Пенициллины (особенно карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин) могут инактивировать аминогликозиды при смешивании.

Макролиды Эритромицин. Спектр действия эритромицина подобен спектру действия бензилпенициллина;

он эффективен при инфекциях, вызванных грамположи тельными кокками (стрептококками группы А, пневмококками, стафилокок ками), нейссериями, а также возбудителями коклюша, дифтерии, иерсиниоза, легионеллеза, листериоза, а, кроме того, микоплазмами пневмонии и уреали тикум, хламидиями, многими штаммами гемофильной палочки, бактероидов, риккетсий. Основной механизм действия — бактериостатический, но на возбу дителей дифтерии, коклюша, кампилобактеров, а, по мнению ряда авторов, и на гемофильную палочку (при максимальных дозах препарата) эритромицин действует бактерицидно. Правда, С.М.Навашин и И.П.Фомина (1982), в отли чие от зарубежных авторов, указывают, что это бывает при концентрациях ан тибиотика гораздо более высоких, чем достигаются в организме при обычных дозах эритромицина. Эритромицин не влияет на грамотрицательные бактерии и микоплазмы хоминис. Частота обнаружения эритромицинустойчивых штам мов стафилококка колеблется в пределах 30—60%, зеленящего стрептококка — 50%, гонококков — 5—10%, гемофильной палочки — 5—10%. Не разрушается -лактамазами. Является альтернативным препаратом для лечения больных с аллергией к пенициллину, которым показано лечение этими антибиотиками.

Эритромицин-основание обладает горьким вкусом, нестоек в кислой среде, поэтому таблетки эритромицина покрыты защитной оболочкой, а значит, их нельзя дробить, делить. За рубежом выпускают соли эритромицина — эритро мицин-эстолат, -этилсукцинат, -стеаторат, -пропинат, устойчивые к разруше нию желудочным соком. В России разработана детская форма эритромици на-основания в гранулах со специальным защитным покрытием — эригран (0,25 и 0,125), а также в свечах (0,06). По Л.С.Страчунскому (1992), биодоступ ность эритромицина из гранул — 26%, а из свечей — 20,2%, а пик концентрации антибиотика в крови у детей первых месяцев жизни после назначения эригра на внутрь наблюдался через 1,5 ч. Причем концентрация была такова, что пре Антибиотикотерапия в период новорожденное™ вышала в 10 и более раз минимально-ингибирующую концентрацию в отноше нии чувствительных к эритромицину бактерий и хламидий. Препарат назнача ют в дозах 15 мг/кг 3 раза в день.

Эритромицин хорошо проникает в ткани (особенно легочную), кости, но не в цереброспинальную жидкость;

выводится в основном через печень с желчью, в крови связывается с альбуминами на 90%. Появились сообщения, что эритромицин агонист мотилина и мимикрирует его активность на прокси мальные отделы ЖКТ. Внутривенное введение эритромицина в дозе 12 мг/кг улучшает моторику желудка и тонкой кишки, эффективно снижает застой в желудке после хирургических вмешательств в раннем неонатальном периоде (препарат вводят дважды в день через 12 ч).

Эритромицин — один из наименее токсичных антибиотиков, но иногда мо жет вызвать холестаз. Примерно у 2—5% новорожденных может развиться функциональное расстройство ЖКТ - рвота, диарея. Согласно Red Book (2003) назначение per os эритромицина детям до 6 нед. жизни может провоцировать развитие пилоростеноза.

Спирамицин менее эффективен, чем эритромицин, однако он более активен в отношении токсоплазм, а у более старших детей применяется при стоматоло гических инфекциях.

Йозамицин более активен, чем эритромицин в отношении хламидий, гоно кокков, влияет на некоторые грамотрицательные бактерии, анаэробы (в ком бинации с метронидазолом).

Мидекамицин (макропен) в низких дозах действует бактериостатически, а в больших — бактерицидно. Спектр действия: стрептококки, стафилококки, гемофильная, дифтерийная, коклюшная палочки, кампилобактеры, легионел лы, гонококк, микоплазмы (пневмонии, мочеполовая), хламидии. Назначает ся внутрь в суточной дозе 30—40 мг/кг массы тела (в два приема) при кожных, респираторных и других инфекционных процессах, вызванных вышеназван ными возбудителями. Побочные эффекты редки. Противопоказан при желту хах и почечной недостаточности.

Рокситромицин (рулит) и азитромицин (сумамед) — полусинтетические ма кролиды, хорошо всасывающиеся при приеме внутрь;

их назначают 1 раз в день (в первые сутки лечения все же лучше назначить 2 раза). Высокоэффек тивны при лечении «уличных», «домашних» форм поражений респираторного тракта — отитов, ангин, синуситов, бронхитов, пневмоний, а также при инфек циях, передаваемых половым путем, — микоплазмозах, хламидиозах, гонорее, а также кампилобактериозах, менингококковой, стафилококковой, стрепто кокковой, пневмококковой инфекциях. Действуют на ряд штаммов фекальных стрептококков (энтеробактеры), но в целом при грамотрицательных инфекци ях не эффективны. Разовая доза азитромицина — 5 мг/кг массы тела. Побочные эффекты у детей очень редки. Опыт применения у новорожденных крайне ог раничен.

Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) Оба антибиотика подавляют многие грамположительные микроорганизмы, включая стафилококки, -гемолитические стрептококки группы А (клиндами цин в 5 раз активнее линкомицина). Они дают четкий эффект при анаэробных 526 Глава ХХ\Л инфекциях, вызванных различными бактероидами, анаэробными кокками, фузобактериями. Оба антибиотика практически не эффективны в отношении энтеробактерий, менингококка, гонококка, гемофильной палочки. Линкоми цин и его производное клиндамицин относят к группе антибиотиков, редко на значаемых новорожденным.

Оба антибиотика действуют бактерицидно, обратимо связывая 50S субъ единицы рибосом, ингибируя включение транспортной РНК в комплексы ри босома— иРНК, т.е. ингибируя синтез белка. Под их воздействием облегчается фагоцитоз и внутриклеточное уничтожение бактерий, а также снижается про дукция бактериальных эндотоксинов, уменьшается вероятность токсического шока.

Линкомицин новорожденным предпочитают вводить внутривенно капель но, реже внутримышечно, в суточной дозе 10—20 мг/кг, разделенной на 3 инъекции.

Клиндамицин назначают внутрь, клиндамицин фосфат — внутримышечно или внутривенно в суточной дозе от 10 (на первой неделе жизни в 2 приема) до 20-30 мг/кг (3-4 нед. жизни), разделенные на 4 введения.

Антибиотики примерно на 50% всасываются (клиндамицин лучше) из же лудочно-кишечного тракта и через 0,5—1 ч достигают в крови пиковой концен трации, хорошо проникают во все ткани, включая костную, и жидкости, кроме цереброспинальной. Прием пищи не влияет на абсорбцию клиндамицина пос ле приема внутрь. Назначают их новорожденным при тяжелых формах сепсиса с поражением костной ткани, при некротизирующем энтероколите, особенно при высеве чувствительных к ним стафилококков, бактероидов и других анаэ робных бактерий.

Оба линкозамида могут вызвать нежелательные эффекты. При приеме че рез рот нередко возникают рвота, понос, изредка развивается некротический энтероколит — тяжелое осложнение, у некоторых детей заканчивающееся ле тальностью. Его возникновение связано с угнетением нормальной микрофло ры кишечника и размножением в его просвете резистентных к указанным ан тибиотикам токсинпродуцирующих микроорганизмов типа клостридий, в ча стности Clostridium difficile. Их токсин повреждает стенку кишечника, вызывая колит. Подавляет эти микроорганизмы ванкомицин или метронидазол. Кроме названных осложнений, оба антибиотика могут вызвать желтуху, нарушение функции печени, транзиторные лейко-, нейтропению и тромбоцитопению, из редка кожные сыпи.

Хлорамфеникол (левомицетин) Левомицетин обладает широким спектром антибактериальной активности, включая грамположительные, грамотрицательные микробы, микоплазмы и риккетсии, но из-за токсичности его сейчас применяют лишь при менинги тах, вызванных гемофильной палочкой, менингококками, пневмококками, аб сцессах мозга, вызванных анаэробной флорой, а также при псевдотуберкулезе, но лишь как антибиотик резерва — при неэффективности предыдущей анти бактериальной терапии. На основных вышеперечисленных возбудителей ме нингита левомицетин действует бактерицидно, на остальных — бактериостати чески. При менингите его вводят внутривенно.

\ Антибиотикотерапия в период новорожденности Побочные эффекты. При введении стандартных доз левомицетина (25 мг/кг массы тела) у новорожденных может быть «непредсказуемый» уровень анти биотика в крови. Поэтому за рубежом считается необходимым его монитори рование.

При концентрации левомицетина в сыворотке крови более 25 мг/л возни кают гипохромная, гипорегенераторная анемия, тромбоцитопения, наблюдаются анорексия, плохие прибавки массы тела. Поэтому до и после лечения левоми цетином необходим контроль количества ретикулоцитов крови. При уровне левомицетина более 50 мг/л уже через 24 ч возникает «серый коллапс» (метабо лический ацидоз, вздутие живота, обильный зеленый стул, гипотензия, гипо термия, респираторные нарушения, серая окраска кожи).

Апластическая анемия развивается с частотой 1:20 000—1:40 000 леченных левомицетином независимо от дозы, длительности назначения препарата, т.е.

лишь у лиц с наследственной предрасположенностью. В настоящее время 50—70% штаммов шигелл, 30—50% сальмонелл, 70% эшерихий устойчивы к ле вомицетину.

Ванкомицин Ванкомицин известен давно — с середины 50-х годов, но первые плохо очи щенные его препараты были токсичными, и педиатры отказались его приме нять. К настоящему времени получены высокоочищенные и менее токсичные препараты. К тому же все чаще возбудителями становятся стафилококки (Staph, aureus, Staph, epidermidis), резистентные ко многим -лактамным и дру гим (макролидам, линкозамидам), антибиотикам. Staph, epidermidis — частый возбудитель заболеваний у новорожденных, которым на длительное время по ставлены катетеры для внутривенных вливаний.

Ванкомицин бактерициден в отношении всех стафилококков, в том числе и резистентных к метициллину. Вводят его в виде 30-минутной внутривенной инфузии (чтобы уменьшить опасность возникновения флебита с гистаминопо добной реакцией, сопровождающейся покраснением верхней половины тела).

В ткани и жидкости проникает хорошо, только в цереброспинальную жид кость — ограниченно, но даже у взрослых он создает в ней эффективные кон центрации. Введение дает хорошие результаты при тяжелом стафилококковом сепсисе, эндокардите, пневмонии, остеомиелите, инфекциях мягких тканей, энтероколите.

Доза для новорожденных 10—15 мг/кг, ее вводят в виде капельной инфузии на протяжении 30—60 мин: на первой неделе жизни — каждые 12 часов (суточ ная доза 20-30 мг/кг), детям 1-4 нед. - каждые 8 ч (суточная доза 30-45 мг/кг).

Введение препарата в желудочки мозга опасно, так как в высоких концентра циях, возникающих из-за кумуляции при повторных введениях, он может вы звать судороги.

Побочные эффекты. Судя по повышению уровня креатинина, нефротокси ческий эффект обнаруживают у 5% новорожденных, которым назначали ван комицин. Однако при совместном применении с гентамицином нефротокси ческий эффект наблюдается у 35% детей. Ототоксичность у ванкомицина от сутствует. Быстрое внутривенное введение препарата может привести к гипо тензии, брадикардии (и даже к шоку новорожденных), появлению сыпи на шее 528 Глава ХХ\Д (синдром «красной шеи»), голове, конечностях, что связывают с освобождением большого количества гистамина. Дача антигистаминных препаратов, уменьше ние интенсивности инфузии (вводить не менее, чем в течение 1 часа!) ингиби рует эти эффекты.

Оксазалидиноны Оксазолидиноны — новый класс синтетических антибиотиков, обладаю щих высокой активностью в отношении устойчивых ко многим препаратам грамположительным коккам (см. табл. 26.3).

Линезолид (зивокс) имеет уникальный механизм действия: нарушает про цесс размножения микробной клетки, ингибируя синтез белка в микроорга низме на стадии формирования инициирующего комплекса. В ряде исследова ний in vitro при сравнении с другими ингибиторами синтеза белка (хлорамфе николом, макролидами, линкозамидами, аминогликозидами и тетрациклина ми) показал сходную активность против резистентных штаммов и их анало гов — чувствительных контрольных штаммов, несмотря на различные механиз мы резистентности микроорганизмов. При этом не было выявлено перекрест ной резистентности с другими антибактериальными средствами, ингибирую щими бактериальный белковый синтез.

Анаэробы типа Clostridum spp., Peptostreptococcus spp. и Prevotella spp. также чувствительны к линезолиду.

Опыта применения у новорожденных мало, но дозы отработаны 10 мг/кг внутрь или внутривенно 2 раза в сутки.

ДРУГИЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ' Г" Метронидазол Препарат применяют для лечения новорожденных с анаэробной инфекци ей, некротическим энтероколитом, менингитом, вызванным Clostr. Difficile.

В США ранее его назначали детям матерей с преждевременным отхождением околоплодных вод (задолго до родов). В настоящее время от профилактическо го назначения метронидазола воздерживаются. Препарат не следует давать бе ременным, ибо на грызунах установлен его онкогенный эффект, а на бактери ях — мутагенный. Считается, что безопасность использования метронидазола у новорожденных не установлена, а потому широко назначать его с профилак тической целью не следует, но при явных клинических показаниях он может быть применен в неонатальном периоде.

Метронидазол хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и про никает во все жидкости и ткани. Элиминирует препарат из организма ново рожденных значительно медленнее, чем у взрослых. Период полужизни колеб лется от 109 ч (в гестационном возрасте — 28 нед.) до 24,8±1,6 ч (в гестацион ном возрасте — больше 35 нед.), в то время как у взрослых он равен 7—11 ч.

Для подавления анаэробной инфекции необходима концентрация 4—8 мкг/мл. Для создания и поддержания этой концентрации E.Jager-Roman и соавт. (1982) рекомендуют начинать лечение с внутривенного введения дозы 15 мг/кг, создающей на 24 ч концентрацию в среднем 11,3+1,1 мкг/мл и на 48 ч - 7,3±0,6 мкг/мл, а затем (через 48 ч) тоже внутривенно вводить поддер \ Антибиотикотерапия в период новорожденности Таблица 26. Сравнительная активность линезолида с другими антибиотиками в исследованиях in vitro (ZurenkoG.E. etal.,1996) Микроорганизм MIC (мкг/мл) Антибиотик MIG» (количество)* диапазон Линезолид 4 Staphylococcus aureus (12) Ванкомицин 0,5-1 Линезолид 2-16 S. aureus (MRSA) (41) Ванкомицин 0,5-2 Линезолид 1-2 Staphylococcus epidermidis (11) Ванкомицин 1-2 Линезолид 1-2 S. epidermidis (MRSE) (13) Ванкомицин 1-4 Линезолид 0,5- Streptococcus pneumoniae (10) Ванкомицин <0,25-0,5 <0, Линезолид 0,5-1 S. pneumoniae (пенициллин резистент ные и промежуточные штаммы) (10) Ванкомицин <0,25-0,5 <0, Линезолид 1-2 Streptococcus pyogenes (12) Ванкомицин <0,25-0,5 0, Линезолид 2-4 Enterococcus faecalis (14) Ванкомицин 0,5-2 Линезолид 2-4 E.faecalis (VanB фенотип) (10) Ванкомицин 16—>16 > Линезолид 2-4 Enterococcusfaecium (10) Ванкомицин 0,25-2 Линезолид 1-4 E.faecium (VanA фенотип) (16) Ванкомицин >16 > Линезолид 2-4. faecium (VanB фенотип) (14) Ванкомицин > > Линезолид 8-16 Haemophilus influenzae (10) Ампициллин 0,5-16 > Линезолид 4-8 Bacteroidesfragilis (10) Клиндамицин 0,25->1б * Число микроорганизмов, участвовавши* при определении MIC90 (10, как мини мум).

Глава XXVI живающую дозу — 7,5 мг/кг каждые 12 ч до конца первой недели жизни и каж дые 8 ч со второй недели и позднее. Авторы, лечившие таким образом 11 детей с анаэробной инфекцией или некротизирующим энтероколитом, не отмечали нежелательных эффектов. Однако известно, что препарат иногда может вы звать потерю аппетита, боли в животе, тошноту, рвоту, диарею, кожные сыпи, зуд, возбуждение, тремор (даже судороги), полиурию, дизурию. Возможны лейкопения, нейтропения, развитие кадидамикоза, нарушение функции пече ни, отеки, изменения на ЭКГ (плоский рубец Т).

Метронидазол противопоказан детям с нарушениями кроветворения, с ак тивными заболеваниями ЦНС.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У НОВОРОЖДЕННЫХ В таблице 26.4 указано, какие антибиотики и в каких дозах применяются при различных инфекционных заболеваниях у новорожденных, а в табли це 26.5 — основные данные о фармакокинетике антибиотиков у новорожден ных.

Таблица 26. Антибиотикотерапия при различных заболеваниях новорожденных (Nelson J.D., 1991) Болезнь Лечение Примечания Врожденный Бензилпенициллин (натриевая соль) Повторные серологичес сифилис 100 000-150 000 ЕД/кг/сут. внутривенно кие исследования в 3, 6, (в/в), разделенные на 3 вливания через 12 мес.

8 или 12 ч или бензилпенициллин (но вокаи новая соль) 50 000 ЕД/кг/сут. вну тримышечно (в/м), разделенные на 2 инъекции;

курс 10—14 дней (при пора жении ЦНС — 21 день) Врожденный Трисульфапиримидины или сульфадиа- Необходимо давать токсоплазмоз зин 85 мг/кг/сут. (на 4 приема внутрь) + внутрь 5 мг фолиевой пириметамин 1 мг/кг один раз в сутки кислоты каждые 3 дня в течение 6 мес;

глюкокортикоиды при хориоретините;

в дальнейшем — спира мицин 100 мг/кг/сут. внутрь, разделить на 2 приема, курс — 1 мес. поочередно с 6-месячными курсами сульфанилами дов и пириметамина Герпетическая Ацикловир 30 мг/кг/сут. в/в в течение Большие дозы видараби инфекция 1-2 ч (разделить на 3 вливания) или ви- на могут предотвратить дарабин 15-30 мг/кг/сут. в/в в течение развиите диссеминиро 12 ч 10 дней + при конъюнктивите вме- ванного кожного процес сто глазной мази или капли трифлюо- са ридина 2 раза в сутки Столбняк Бензилпенициллин (натриевая соль)* Антитоксин и седативные, в/в 10 дней не делать в/м инъекций Антибиотикотерапия в период новоражденности Таблица 26.4 (продолжение) Болезнь Лечение Примечания Гнойный паро- Метициллин*** в/в+аминогликозиды* Обычно это стафилокок тит в/в, в/м 10 дней ковая инфекция, но мо жет быть и колиформная Конъюнктивит:

• хламидийный Эритромицин (эстолат или этилсукци- Эритромицин предпочти нат) внутрь* 10—14 дней или эритроми- тельно давать внутрь, ибо циновая либо тетрациклиновая глазные местная терапия не иско мази местно реняет назофарингеаль ное носительство хлами дий;

лечить мать и ее по лового партнера тетра циклином Левомицетиновые или те • гонококко- Цефтриаксон 25-50 мг/кг/сут. в/в, в/м вый в одной инъекции в сутки или цефотак- трациклиновые глазные капли или мази — метод сим в/м, в/в в двух инъекциях 7 дней выбора, но не обязатель (одна инъекция цефтриаксона может ны;

лечить мать и ее по быть достаточна при неосложненном лового партнера течении) Дополнительно: неоми • стафилокок- Метициллин*** в/м, в/в 7—10 дней циновые глазные капли ковый или мази (системного на значения антибиотиков не требуется при мини мальной инфекции) Полимиксин В — глазные • синегнойный Тикарциллин* или мезлоциллин* в/м, капли или мази;

иногда в/в + аминогликозиды* 7—10 дней (аль антибиотики вводят суб тернатива — цефтазидим) конъюнктивально Желудочно-ки шечные инфек ции • энтеропато- Неомицин 100 мг/кг/сут. внутрь разде- Доказана эффективность генные лить на 3 приема, 5 дней или колистин при госпитальном рас (полимиксин Е) 10-15 мг/кг/сут. пространении. Большин внутрь, разделить на 3 приема, 5 дней ство энтеропатогенных не токсичные или не инва зивные • Сепсис и ме- Ампициллин в/м, в/в 7—10 дней, если Наблюдать за появлением нингит (началь- подозревается сепсис или осложненное возможных осложнений ная терапия) (менингит, артрит и др.) течение + аминогликозиды • некротичес- Тикарциллин* в/в, в/м + аминоглико- Бактериемия в 30-50% кий энтероко- зиды* в/в, в/м 10 дней или дольше;

це- случаев;

у детей старше лит или вто- фотаксим* можно вместо аминоглико- 3-го дня жизни чаще вы ричный пери- зидов;

ванкомицин* в/в, если возбуди- севают бактероиды;

тонит с по- тель эпидермальный стафилококк или при тикарциллинрезис вреждениями метициллинрезистентные штаммы зо- тентных штаммах бакте кишечника лотистого;

общая альтернатива: ванко- роидов — клиндамицин* (разрывами) или метронидазол* мицин* + клиндамицин* Глава XXVI Таблица 26.4 (продолжение) Болезнь Лечение Примечания Сепсис и менин гит*** • начальная те- Ампициллин* или бензилпенициллин Ампициллин* + цефотак рапия + аминогликозиды в/в, в/м сим могут быть альтерна тивой, особенно если по дозревается наличие мик робов, устойчивых к ами ногликозидам • Baaeroidesfrag- Метронидазол, клиндамицин, мезло- Метронидазол предпо ilis spp. циллин или тикарциллин в/м, в/в чтителен при инфекции ЦНС • колиморфные Цефотаксим* в/в, в/м;

аминогликозиды Аминогликозиды могут бактерии эндолюмбально или инъекции в желу- быть альтернативой дочки мозга (обычно преимуществ нет) • стрептококки Бензилпенициллин* в/в группы А и не энтерогенные группы D • стрептококк Ампициллин* или бензилпенициллин* Синергизм может быть группы В + гентамицин* в/в, в/м (отменить ген- преимуществом, особен тамицин, если установлено, что выде- но при обнаружении пе ленный штамм чувствителен к ампи- нициллинрезистентных циллину) штаммов • гонококк Цефтриаксон 25-50 мг/кг/сут. в/в, в/м Бензилпенициллин для 1 раз в сутки или цефотаксим чувствительных штаммов 50 мг/кг/сут. (разделить на 2 инъекции) • листерии или Ампициллин* в/м, в/в + аминоглико- Аминогликозиды синер энтерококки зиды в/в, в/м гичны с ампициллином • стафилококк Ванкомицин* в/м, в/в Многие штаммы мети эпидермаль- циллинрезистентные ныи Метициллин*, *** в/в, в/м;

ванкоми- Менингиты у новорож • стафилококк золотистый цин в/в для метициллинрезистентных денных редки, но для ме штаммов нингита предпочтитель нее ванкомицин • синегнойная Мезлоциллин* или тикарциллин* в/в + Цефтазидим — подходя палочка аминогликозиды* в/в, в/м щая альтернатива Остеомиелит, гнойный артрит • гонококк Цефтриаксон* в/в, в/м, 7—10 дней Хирургический дренаж (бензилпенициллин в/в, если выделен- гноя, ранняя физиотера ный штамм чувствителен) пия • золотистый Метициллин*, ** в/в, в/м минимум Сменить на пенициллин, стафилококк 21 день;

ванкомицин* в/в для метицил- если выделенный микроб линрезистентных штаммов чувствителен • колиформные Цефотаксим* или аминогликозиды* Цефалоспорины эффек бактерии в/в, в/м минимум 21 день тивнее при глубоких тка невых инфекциях • стрептококк См. выше группы В • неизвестная Метициллин*, ** + цефотаксим* в/в, этиология в/м минимум 21 день..

Антибиотикотерапия в период новорожденное™ Таблица 26.4 (продолжение) Болезнь Лечение Примечания Отит средний Цефаклор 30-40 мг/кг/сут. внутрь (раз- Аминогликозиды* или делить на 2—3 приема) 10 дней или ауг- цефотаксим* при необхо ментин в тех же дозах димости парентеральной терапии • золотистый Клоксациллин 50 мг/кг/сут. внутрь Метициллин*, если лече стафилококк (разделить на 3-4 приема) ние per os неэффективно • стрептококки, Пенициллин Фау внутрь в дозе В/в, в/м при осложнен в том числе 30 мг/кг/сут. (разделить на 3 приема) ном течении пневмококки 10 дней • гемофильная Цефаклор 30-40 мг/кг/сут. внутрь (раз- Другие режимы не иссле палочка делить на 3 приема) или амоксициллин дованы у новорожденных 30—40 мг/кг/сут. внутрь за 3 приема или в/м Легочные ин фекции • стафилококк Метициллин*, ** в/в, в/м минимум Активная аспирация при золотистый 21 день;

ванкомицин* для метициллин- эмпиеме резистентных штаммов • синегнойная Мезлоциллин*, тикарциллин* + гента- Цефтазидим* может быть палочка мицин* или амикацин* в/в, в/м 14 дней подходящей альтернати и более вой • стрептококк Бензилпенициллин* в/в или ампицил- Рентгенограмма часто та группы В лин* в/в, в/м 10-14 дней кая же, как и при болезни гиалиновых мембран • хламидия Эритромицин* внутрь 14—21 день • пневмоциста Триметоприм 20 мг/кг/сут. + сульфаме- Профилактика: 5 мг три токсазола 100 мг/кг/сут. внутрь в 4 при- метоприма и 25 мг внутрь ема или пентамидин 4 мг/кг/сут. ежедневно 10-14 дней • аспирацион- Метициллин*, ** в/в, в/м + аминогли- Большинство эпизодов ная пневмо- козиды в/в, в/м 7—10 дней аспирации не вызывают ния пневмонию и не требуют антибиотикотерапии • коклюш Эритромицин* 5—10 дней внутрь или Обычно ребенок заража ампициллин* в/в, в/м, если лечение per ется от больного или взрослого бактерионоси os неэффективно теля Инфекции кожи и мягких тканей • импетиго Либо лишь местная терапия, либо ме- Не назначать антибиотик тициллин*, ** в/в, в/м или цефалексин при поверхностном импе 50 мг/кг/сут. внутрь (разделить на тиго;

гексахлорофеновые 3—4 приема) 5 дней ванны;

спиртовые раство ры местно — отдельные очаги • рожа (или Бензилпенициллин* в/в 5—7 дней Стрептококк группы В другие пора- может вызвать целлюлиты жения, вы- или узелковые поражения званные стрептокок ком группы А) Глава XXVI Таблица 26.4 (продолжение) Лечение Болезнь Примечания Маститы Метициллин** в/в, в/м 5—7 дней;

ами- Желательно сделать посев ногликозиды или цефотаксим, если вы- гноя или молока, избегая делены грамотрицательные штаммы повреждения железы • стафилококки Метициллин*, ** в/в, в/м 5—7 дней;

Хирургическое лечение ванкомицин при метициллинрезис- местных очагов тентных штаммах • стрептококки Пенициллин* в/в или ампициллин* Обычно гноя нет 5-7 дней Омфалит и вос паление пупоч ной ранки • колиформные Аминогликозиды* в/в, в/м 5-7 дней, бактерии альтернатива — цефотаксим • стрептококк А Бензилпенициллин* в/в, в/м 5—7 дней Мокнущий пупок обычно или бензилпенициллин 50 000 ЕД/кг вызывает стрепто в/м + местно «тройная анилиновая кокк В (без гноя с мини краска» или бацитрациновая мазь мальной эритемой) • стафилококк Метициллин*, ** в/в, в/м 5 дней Наблюдать для исключе золотистый и дольше ния бактериемии и других гнойных очагов • некротизирую- Метициллин*, ** в/в, в/м;

аминоглико- Этиология неизвестна, щий фунгус зиды* в/в, в/м но возможна вторичная стафилококковая или ко лиформная инфекция • клостридии Бензилпенициллин* в/в 10 дней Крепитация и быстро и дольше распространяющийся целлюлит вокруг пупка Мочевые ин- Большие дозы антибиотиков назначают, если сопровождаются сеп фекции сисом Исследовать для выявления врожденных аномалий • колиформные Гентамицин 3 мг/кг/сут. в/в, в/м (разде- Ампициллин используют бактерии лить на 2 инъекции) или амикацин при выявлении протея 10 мг/кг/сут. в/в, в/м (разделить на 2 инъекции) 10 дней • синегнойная Мезлоциллин или тикарциллин в/в, Цефтазидим — подходя палочка в/м 75—100 мг/кг/сут. (разделить на щая альтернатива 2-3 инъекции) 10 дней • энтерококки Ампициллин 30 мг/кг/сут в/в, в/м или Если посев на фоне лече 50 мг/кг/сут. внутрь (разделить на ния выявляет микробы, до 3 приема) 10 дней бавить аминогликозиды* * Во избежание повторений дозы не приведены (см. дозы в табл. 12.13).

** Метициллин в России снят с производства из-за нефротоксичности и других ос ложнений, вместо него можно назначать оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин *** Дексаметазон — добавочная терапия для детей с менингитом (подробности см в книге: И В Маркова, Н.П Шабанов «Клиническая фармакология новорожденных» (1993) Примечание. Важно равномерно распределить суточную дозу антибиотиков: указание «на 2,3,4 инъекции или приема» означает, что препарат надо вводить или давать внутрь со ответственно через 12, 8, 6 ч. При врожденном сифилисе в России (так же как при рожде нии здорового ребенка у матери с активным сифилисом во время беременности) принято назначать 6 двухнедельных курсов пенициллина внутримышечно в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 4 введения с такими же двухнедельными интервалами между курсами II Антибиотакотерапия в период новорожденное™ Таблица 26. Фармакокинетика антибиотиков у новорожденных (McCracken G.H., Freij B.J., 1990) Препарат (разовая доза), Период полуэлими Средний пик сыво- Плазменный кли путь введения, группы нации препарата роточной концентра- ренс, мл/мин из сыворотки детей по возрасту ции, мкг/мл 1,73 м крови,ч* и массе тела Пенициллины:

Пенициллин G (крист) (25 000 ЕД/кг;

в/м) масса — менее 2000 г возраст — до 7 дней 24 4,9 до 8—14 дней 2,6 23, масса - более 2000 г возраст — до 7 дней 2,6 22, до 8—14 дней 21 2,1 Ампициллин (50 мг/кг;

в/м) масса - менее 2000 г возраст — до 7 дней 104 6,2 8-14 дней 130 2,0 масса - более 2000 г возраст — до 7 дней 81 4,7 8-14 дней 84 2,3 Метициллин (25 мг/кг;

в/м) масса - менее 2000 г возраст — до 7 дней 58 2,8 8-14 дней 1,8 масса — более 2000 г возраст — до 7 дней 2,2 8-14 дней 1, Карбенициллин (100 мг/кг, в/м) масса — менее 2000 г возраст — до 7 дней 180 5,7 8-14 дней 3,6 масса — более 2000 г возраст — до 7 дней 4,2 8-14 дней 143 2, Цефалоспорины:

Цефазолин (кефзол) (20 мг/кг;

в/м) доношенные дети возраст — более 7 дней 45 1,5-3, жизни (до 7-го дня 5,0) Цефуроксим (кетоцеф) доношенные дети возраст — менее 7 дней 49 6, жизни (более 7 дней жизни 3,0) S36 Глава xxvi Таблица 26.5(продолжение) Препарат (разовая доза), Период полуэлими Средний пик сыво- Плазменный кли путь введения, группы нации препарата роточной концентра- ренс, мл/мин детей по возрасту из сыворотки ции, мкг/мл 1,73 м и массе тела крови,ч* Цефотаксим (клафоран) (50 мг/кг;

в/в) масса — менее 2000 г возраст — 0—7 дней 116 4,6 масса — более 2000 г возраст — 0—7 дней 133 3,4 Цефтриаксон (роцефин, лонгацеф) (50 мг/кг;

в/в) масса — менее 1500 г возраст— 1—4 дня 145 7,7 6—8 дней 136 8,4 масса — более 1500 г возраст - 2—4 дня 158 7, 5-45 дней 173 5,2 Цефоперазон (цефобид) (50 мг/кг;

в/в) гест, возраст — менее 32 нед.

возраст— 1—2 дня 159 8, гест, возраст — 33—36 нед.

возраст— 1—2 дня ПО 7, гест, возраст — более 36 нед.

возраст— 1—2 дня 109 7, Цефтазидим (фортум) (50 мг/кг;

в/в) гест, возраст — менее 32 нед. Ш 6,7 33-37 нед. 118 4,9 более 38 нед. 102 4,2 Моксалактам (50 мг/кг;

в/в) масса — менее 2000 г возраст — 0—7 дней 123 7,6 масса - более 2000 г возраст — 0-7 дней 128 5,4 все дети, 8-28 дней 122 4,4 Азтреонам (30 мг/кг;

в/м) масса — менее 2000 г возраст — 0-7 дней 83 5, масса - более 2000 г возраст — 0-7 дней 98 2, все дети, 1—4 нед. 97 2, Аминогликозиды:

Амикацин (7,5 мг/кг;

в/м) масса — менее 2000 г возраст — менее 7 дней 17 6,5 более 7 дней 18,7 5,5 24, масса — более 2000 г возраст — менее 7 дней 18-20 5,0-6,5 27,0-30, более 7 дней 17,4 4,9 36, Антибиотикотерапия в период новорожденности Таблица 26.5 (продолжение) Препарат (разовая доза), Период полуэлими Средний пик сыво- Плазменный кли путь введения, группы нации препарата роточной концентра- ренс, мл/мин детей по возрасту из сыворотки ции, мкг/мл 1,73 м* и массе тела крови, ч* Гентамицин (1,5 мг/кг;

в/м) масса - менее 2000 г возраст — менее 7 дней 1,5-2,2 10,5-14,0 12,0-16, масса — более 2000 г возраст — менее 7 дней 2,5-2,7 4,5-5,5 30- все дети более 7 дней 3,2 56, 3, Нетилмицин (3,0 мг/кг;

в/м) масса — менее 2000 г возраст — менее 7 дней 6,0 4,7 30, более 7 дней 34, 5,6 4, масса - более 2000 г возраст — более 7 дней 3,4 38, 6, Тобрамицин (2,0 мг/кг;

в/м) масса — менее 2500 г возраст — менее 7 дней 4,9-5,6 8,6 11, более 7 дней 5,0-5,4 6,0-9,8 8,6-14, масса — более 2500 г возраст — менее 7 дней 5,1 25, 4, более 7 дней 4,5 4,0 35, Ванкомицт (15 мг/кг;

в/в) возраст — менее 7 дней масса — менее 2000 г 25 5,9 более 2000 г 30 6,7 возраст — 1—12 мес.

(10 мг/кг;

в/в) 26 4, * Согласно С.М.Навашину и И.П.Фоминой (1982), период полуэлиминации у взрос лых: бензилпенициллина, оксациллина, метициллина — 0,5 ч, ампициллина и карбени циллина — 1 ч;

цефазолина — 1,5 ч;

гентамицина и других аминогликозидов — 2 ч;

ванко мицина — 6 ч.

ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ И МЕТОДЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ Применение антибиотиков у новорожденных врач должен рассматривать как очень ответственную процедуру, требующую постоянного и тщательного наблюдения за состоянием больного ребенка. Специфическим для новорож денных осложнением антибиотикотерапии может быть усиление токсичности билирубина за счет того, что антибиотики занимают места связывания билиру бина на альбумине или вытесняют свободный билирубин из альбумина. Кли ническое значение, по мнению G.H.McCracken, B.J.Freij (1990), это имеет лишь для сульфаниламидов и, вероятно, моксалактама и цефтриаксона, ампи циллина. По их мнению, в этом плане безопасны метициллин, диклоксацил лин, цефазолин, цефалотин, цефамандол, цефокситин, цефуроксим, цефотак сим, цефтазидим, гентамицин, амикацин, томбрамицин, азтреонам, имипе нем-циластатин, азлоциллин, левомицетин, ванкомицин. В то же время ново 538 Глава XXVl биоцин, ингибирующий печеночную глюкуронилтрансферазу, может вызывать на первой неделе жизни гипербилирубинемию.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.