WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 13 |

«Scanned by Shtrumpel Н.П.ШАБАЛОВ НЕОНАТОЛОГИЯ В 2 томах Том I Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для ...»

-- [ Страница 6 ] --

(f) При наличии очагов поражения на груди или соске перед кормлением они должны быть очищены.

(g) Кормление пораженной абсцессом грудью зависит от его локализации, дренажного разреза, а также того, затронут ли молочный про ток.

(h) В интересах здоровья матери кормление грудью может быть разрешено только после полного окончания лечения.

246 Глава VI После кормления она должна тщательно сцедить оставшееся молоко. При каж дом кормлении ребенка прикладывают обычно к одной молочной железе. В пер вые дни жизни иногда можно сделать исключение — прикладывать к обеим.

В материалах учебного семинара ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» дается характеристика грудного молока, а также ре комендации по кормлению ребенка.

«Зрелое» молоко — это молоко, которое в большом количестве появляется через несколько дней после родов. Груди становятся налитыми, крепкими и тя желыми. Некоторые люди называют этот процесс «прилив молока».

«Переднее» молоко — это молоко, выделяющееся в начале кормления, име ет голубоватый цвет.

«Заднее» молоко — молоко, выделяющееся в конце кормления, имеет насы щенный белый цвет, содержит большее количество жира, чем «переднее».

Именно высокое содержание жира придает «заднему» молоку насыщенный бе лый цвет, а также делает это молоко высокоэнергетичным. Поэтому очень важ но не отрывать ребенка от груди преждевременно. Нужно разрешать ему сосат грудь столько, сколько он хочет;

это позволяет ему получать в большом количе стве «заднее» молоко, обогащенное жиром.

«Переднее» молоко вырабатывается в большем количестве, и в нем содер жится много белка, лактозы и других питательных веществ. Голубоватый цвет «переднего» молока иногда беспокоит матерей: они полагают, что их молоко «очень тощее». Молоко никогда не бывает «очень тощим». Важно, чтобы ребе нок получал и «переднее», и «заднее» молоко, это обеспечивает ему полный ра цион. Внезапного перехода от «переднего» к «заднему» молоку не бывает, это происходит постепенно — от начала кормления к концу.

Как удовлетворить потребности ребенка 1. Ваш ребенок сугубо индивидуален, в природе нет второго, похожего на него. Потребности детей в пище также индивидуальны. Подобно тому, как ме няется состав молока в течение дня и месяцев, так меняются и потребности де тей. Большинство детей способно очень точно регулировать норму требующе гося им молока в соответствии с потребностями.

2. Прикладывайте свое дитя к груди, как только заметите признаки его го лода или беспокойства, днем и ночью;

такого принципа кормления придержи вайтесь с первого дня жизни и до конца периода кормления. Иногда вам при дется кормить ребенка 10—12 раз в день, иногда 6—8 раз.

3. Не заставляйте ребенка плачем добиваться кормления.

4. Знайте, что если вы даете ребенку соску или туго пеленаете его, вам труд но будет распознать у него признаки голода. Голодные дети вертят головой, ру ками, подносят их ко рту, у них появляется слюнка, они причмокивают язы ком, делают сосательные движения, предвкушая наслаждение любимой едой.

У них есть множество способов показать свой голод;

крик и плач — это прояв ление отчаяния!

5. Помните, что грудное молоко легко и быстро переваривается по сравне нию с искусственным детским питанием, и поэтому кормить ребенка следует чаще, чем при искусственном вскармливании.

6. Не забывайте, что большинство детей нуждается в кормлении по ночам.

Для удобства поставьте кроватку ребенка рядом с вашей или устройте его непо Питание новорожденных далеку от себя так, чтобы легко было кормить ночью. Это не представляет опас ности, материнский инстинкт поможет вам кормить ребенка в дремотном со стоянии. Кормление расслабляет, поэтому вы и сами отдыхаете, даже если не удается заснуть.

7. Позвольте ребенку наесться досыта. Не смотрите на часы во время корм ления. Иногда дети наедаются быстро, в другой раз — медленно. Ребенок может требовать кормления урывками, отдыхая в промежутках между кормлениями, иногда требует постоянного кормления. Научитесь понимать по звукам, про должает ли ребенок получать молоко, когда он ест. Если ребенку удобно и хо рошо, кормление не повредит вашим соскам, даже если оно частое и длитель ное.

8. Если ребенок самопроизвольно бросил грудь, сделайте перерыв (паузу).

Затем попробуйте предложить ему ту же самую грудь, чтобы он получил как можно больше богатого жиром «заднего молока» в соответствии с его потреб ностями. Если он отказывается, предложите ему вторую грудь, и если он отка жется и от второй груди, значит сыт.

9. При каждом кормлении предлагайте ту грудь, которая отдыхала при пре дыдущем кормлении. Если у вашего ребенка заметна склонность к «любимой» груди, это не проблема. Практически молока в одной груди достаточно, чтобы насытить ребенка. Не забывайте, что есть женщины, которые с успехом корми ли близнецов и даже тройняшек.

10. Старайтесь в первые 6 месяцев кормить вашего ребенка исключительно грудным молоком. В этот период жизни молоко полностью удовлетворяет его потребности в пище и воде. Даже в жаркую погоду и в случае повышения у ре бенка температуры нет необходимости давать ему водичку, если он ест часто и по желанию.

11. Не забывайте, что рост детей отклоняется от средних показателей, как в ту, так и в другую сторону, и это норма. В первые месяцы жизни «нормальное» прибавление массы тела варьирует в пределах — 500—800 г ежемесячно. Если прибавка массы тела меньше указанной, не следует паниковать и прибегать к искусственному детскому питанию. Постарайтесь кормить почаще. Обрати тесь за советом к опытной женщине, пусть она проконтролирует, правильно ли вы прикладываете ребенка к груди, эффективно ли грудное кормление.

12. Знайте, что дети растут неравномерно. В любое время ребенок может не ожиданно требовать более частого кормления в течение нескольких дней, что соответственно вызовет увеличение количества молока. Дети прекрасно регу лируют свои потребности и предложения (количества молока, вырабатываемо го матерью), если позволять им контролировать ситуацию.

13. Нет никакой необходимости мыть груди и соски перед кормлением.

Женское молоко обладает прекрасными дезинфицирующими свойствами.

Мыло, дезинфицирующие средства или спирт удаляют естественную жировую смазку кожи и повышают риск появления трещин.

Последствия неправильного прикладывания к груди Ребенок может причинить боль и повредить сосок. Если ребенок непра вильно приложен к груди и «засасывает сосок», это причиняет боль матери.

Стараясь получить молоко, он усердно сосет, втягивая и выталкивая сосок.

В результате в этом месте растирается кожа соска. При подобном длительном 248 Глава W сосании повреждается кожа соска и появляются трещины. Это главная при чина повреждения сосков. Таким образом, сосание в неправильном положе нии и при неправильном прикладывании вызывает боль, а если оно продол жается долго, — то и трещины. Сосание кончика соска также может вызвать трещину на кончике, а растирание кожи основания соска — трещину в этой области.

Ребенок неэффективно отсасывает грудное молоко. Если ребенок непра вильно приложен к груди, он неэффективно отсасывает грудное молоко. Не эффективное отсасывание приводит к тому, что:

• Молочные железы нагрубают.

• Ребенок остается неудовлетворенным, может много плакать и требовать частого кормления. Если рефлекс окситоцина работает хорошо, ребенок может получать достаточное количество молока в течение нескольких не дель путем частых неэффективных кормлений, но это изматывает его мать.

• Ребенку может не хватать молока. Постоянно неудовлетворенное состоя ние может привести к тому, что он вообще откажется от кормления. Час то прекращается прибавка массы тела.

• Если молоко не отсасывается, молочные железы начинают вырабатывать меньше молока, и его действительно станет меньше.

• Таким образом, неправильное прикладывание ребенка к груди может привести к кажущемуся или реальному уменьшению молока, что, в свою очередь, ведет к недостаточной прибавке массы тела и «неудаче» грудно го вскармливания.

Казалось бы, это противоречит сказанному ранее — «чем больше ребе нок сосет, тем больше молока». Последнее справедливо только тогда, когда ребенок правильно приложен к груди, эффективно сосет, его не отрывают преждевременно от груди, и он отсасывает все молоко. Да, в этом случае при частом сосании молочные железы действительно вырабатывают больше молока.

При эффективном сосании груди ребенок получает все молоко, которое ему необходимо, и не требует частого кормления даже при неравномерном ин тервале между кормлениями. Если ребенок требует кормлений чаще, чем через 1—1,5 ч, вероятней всего его неправильно прикладывают к груди или продол жительность кормлений настолько короткая, что он не успевает отсосать до статочного количества молока».

Допустимые потери массы тела в первые дни жизни, спокойное поведение ребенка между кормлениями, наличие в груди матери молока после окончания кормления — критерии адекватности питания ребенка и показатель того, что нет необходимости взвешивать его до и после каждого прикладывания к груди, а достаточно однократного (в сутки) определения массы тела (утром). Беспо койство ребенка между кормлениями, большие, чем в норме, потери первона чальной массы тела заставляют проводить контрольные взвешивания до и пос ле каждого кормления. При недостаточности молока у матери докорм здоро вым новорожденным все же лучше не назначать до 1 сут. (если потери массы не столь велики), ибо раннее введение докорма уменьшает активность сосания и соответственно объем лактации.

Питание новорожденных Количество молока, необходимое новорожденному в первые 10 дней жизни, можно высчитать так:

1) формула Финкелыитейна в модификации А.Ф.Тура: количество молока на сутки (мл) = 70 или 80, где — день жизни. Для определения количест ва молока, необходимого ребенку в течение суток (мл), надо число дней его жизни умножить на 70 (при массе в момент рождения ниже 3200 г) или на (при массе выше 3200 г). Формула может быть использована до 7—8-го дня жизни;

2) исходя из функциональной вместимости желудка: количество молока (мл) на 1 кормление = 3 мл день жизни массу тела (кг).

Начиная с 10-го дня жизни, суточное количество молока, составляя 1/5 массы тела, обычно не превышает 700—750 мл.

Близнецов прикладывают к груди поочередно, начиная с более беспокой ного ребенка, второго ребенка прикладывают к этой же молочной железе с целью более полного ее опорожнения и лишь затем кормят из другой. Сле дующее кормление надо начинать с той груди, из которой кормили второго ребенка.

Допаивание. Многие отечественные неонатологи сомневаются в полез ности допаивания доношенных новорожденных, ибо это ведет к менее ак тивному сосанию и не стимулирует лактацию. В материалах учебного семи нара ВОЗ вообще подчеркивается нецелесообразность допаивания, осо бенно в роддоме. Конечно, надо учитывать климатические особенности, динамику массы тела ребенка, его состояние, наличие молока в груди ма тери после кормления. Если молоко у матери остается после кормления ре бенка, потеря массы тела новорожденного не превышает 3% за сутки и со стояние его удовлетворительное, то допаивания не требуется. При очень жаркой погоде или чрезмерных потерях массы тела при транзиторной ли хорадке предпочтительно допаивание кипяченой водой или изотоничес ким раствором хлорида натрия, смешанным в равных частях с 5% раство ром глюкозы. Есть мнение, что назначение глюкозы в первые часы и дни жизни увеличивает риск возникновения у ребенка привычки к сладкому (пищевой импринтинг), тяги к нему в дальнейшей жизни, а значит, и риск сахарного диабета.

О составе женского молока в разные дни после родов, преимуществах его перед коровьим, а также естественного вскармливания перед искусственным, о смесях, применяемых для искусственного вскармливания новорожденных, см. в учебнике для III курса «Пропедевтика детских болезней». Состав смесей для искусственного вскармливания приведен в таблице 6.15.

Затруднения при естественном вскармливании со стороны матери Кесарево сечение. В материалах учебного семинара ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» написано следующее:

«Грудное вскармливание, конечно же, возможно после кесарева сечения.

Медики должны оказать матери дополнительную помощь с целью начала груд ного вскармливания. Мать и ребенок могут находиться под влиянием седатив ных средств. Мать может страдать от кровопотери, быть менее подвижной и ча сто ощущать боль. Также она может быть разочарованной или озлобленной.

Вдобавок ребенок может требовать особого ухода. Успешное грудное вскарм Таблица 6. Содержание основных пищевых ингредиентов в некоторых смесях, применяемых для вскармливания детей первого года жизни (состав на 100 мл разведения) Молочные смеси Смеси для недоношенных и маловесных детей Нутриенты «Малютка» «Малыш» (с 2 мес. Hippl Enfamil 1 Enfalac prema Frisopre Neonatal Alprem (до 2 мес.) до 1 года) (до 5—6 мес.) (до 5—6 мес.) ture formula Энергия, ккал 66 66 65 67,6 75,0 80,0 81,0 70, Белок, г 2,0 1,4 1,5 1,9 2,2 2,4 2, 2, Жир, г 3,5 3,5 3,2 3,7 4,0 4,4 4,08 3, Углеводы, г 7,0 7,0 7,7 7,0 7,9 8,0 8,96 8, Кальций, мг 82 89 48,1 45,0 75,0 108,0 95,0 70, Фосфор, мг 51 53 39,0 30,0 40,0 54,0 53,0 46, Железо, мг 0,7 1,0 0,7 0,8 0,5 0,9 0, 1, Натрий, мг 21,0 18,0 31,2 17,6 29,0 32,0 33,0 26, Калий, мг 95,0 75,0 79,2 74,0 75,0 71,0 100,0 75, ? Хлор, мг 45,4 47,0 50,0 45,0 69,0 40, Магний, мг - - 8,6 5,4 7,0 8,0 9,6 7, Медь, мкг - 31,9 44,0 70,0 80,0 97,0 60, Йод, мкг - 9,2 10,1 25,0 17,0 12,0 7, Марганец, мкг - - - 6,8 5,6 10,0 30,0 4, Цинк, мг - - 0,8 0,7 0,7 0,7 0,81 0, Витамин А 0,027 мг 0,027 мг 0,070 мг 200 ME 263,0 ME 330,0 ME 310,0 ME 210,0 ME Тиамин, мкг 30 30 57,0 54,0 60,0 100,0 64,0 40, Таблица 6.15 (продолжение) Молочные смеси Смеси для недоношенных и маловесных детей Нутриенты «Малютка» «Малыш» (с 2 мес. Hippl Enfamil 1 Enfalac prema Frisopre Neonatal Alprem (до 2 мес.) до 1 года) (до 5-6 мес.) (до 5-6 мес.) ture formula Рибофлавин, мкг 70 70 70,0 95,0 180,0 200,0 130,0 90, Пантотеновая кис- — — 486,0 340,0 250,0 500,0 370,0 300, лота, мкг Пиридоксин, мкг - - 57,0 41,0 50,0 80,0 60,0 50, Витамин В, мкг - - 0,2 0,2 0,2 0,2 0,41 0, Витамин С, мг 4,5 4,5 8,3 8,1 10,0 28,0 16,0 11, Кальциферол 0,002 мг 0,002 мг 0,0012 мг 40,0 ME 80,0 ME 80,0 ME 51,0 ME 70,0 ME Витамин 0,67 мг 0,67 мг 0,325 мг 1,4 ME 1,7 ME 1,4 ME 2,0 ME 1,4 ME Витамин К, мкг - - 3,9 5,4 7,5 9,0 7,2 8, Биотин, мкг - - 1,4 2,0 1,2 3,0 2,5 1, 252 Глава VI ливание может помочь «лечить» негативные чувства, связанные с необходимо стью делать кесарево сечение.

Что могут сделать работники здравоохранения • До операции уверьте мать, что она сможет кормить грудью, и подготовь те ее к этому.

• Положите ребенка к матери «кожа к коже» немедленно после рождения, если это возможно. Мать может и не осознавать этого, но ее тело и ребенок за помнят. Даже короткий контакт лучше, чем ничего.

• Помогите ребенку начать первое грудное кормление как можно скорее по мере начала поиска груди, даже если мать все еще под влиянием седативных средств.

• Помогите матери позволить ребенку сосать так долго и часто, как он тре бует. Ей может быть тяжело поднимать и держать ребенка. Будьте уверены, что всегда найдется кто-нибудь, чтобы помочь ей достать ребенка в любой момент, когда она или ребенок этого хотят. Родственник или друг может делать это, ко гда не хватает персонала.

• Поощряйте как можно более частый контакт «кожа к коже» матери и ре бенка.

• Помогите матери найти подходящее положение. Она может кормить, ле жа на боку.

• Предлагайте матери помощь в достижении правильного прикладывания и положения ребенка у груди, особенно в первые кормления.

• Выслушивайте мать, которая может нуждаться в том, чтобы снова и сно ва говорить о своих переживаниях. Это поможет ей восстановить уверенность, что ее тело может работать хорошо.

• Если ребенок нуждается в уходе в специальном отделении, мать должна знать как можно больше о том, что происходит с ее ребенком, и с ней необ ходимо говорить об этом. Позвольте ей находиться рядом с ребенком. Даже если малыш в кувезе, она может смотреть на него и трогать при любой воз можности.

• Учите ее, как сцеживать грудное молоко, и объясните, как это поможет ее больному ребенку.

• Обращайтесь с матерью, как с принцессой, только она может кормить ре бенка грудью».

Гипогалактия — сниженная секреторная деятельность молочных желез в пе риод лактации может быть: 1) ранней (выявляется в первые 10 дней после ро дов) и поздней (спустя 10 дней);

2) первичной (обусловлена гормональными изменениями у здоровой женщины) и вторичной (возникает на фоне сомати ческих и других заболеваний матери, после тяжелых родов, психических травм, при нерациональном питании и др.).

В материалах учебного семинара ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» (2002), анализируется ситуация, «когда мало моло ка» (табл. 6.16), указываются причины, по которым ребенок может получать недостаточное количество молока (табл. 6.17).

Редкие кормления являются распространенной причиной недостатка моло ка для ребенка. Если число кормлений меньше 5—6, это может быть причиной недостаточности молока. Причины редких кормлений: матери недостаточно Питание новорожденных Таблица 6. Признаки «малого» количества молока Достоверные Вероятные Плохая прибавка массы тела но- Ребенок не удовлетворен после кормления грудью ворожденного (меньше 500 г в ме- Часто плачет сяц, через 2 недели после рожде- Очень частые кормления грудью ния масса его тела меньше, чем Очень продолжительные кормления грудью при рождении) Ребенок отказывается от груди Редкие мочеиспускания Стул плотный, сухой, зеленый Мать не может сцедить молока Молочные железы не увеличились (во время бе ременности) Молоко «не прибыло» (после родов) Таблица 6. Причины малого количества молока Факторы, связанные с кормлением грудью Психологические факторы, влияющие на мать Редкие кормления грудью Недостаток уверенности Отсутствие кормления ночью Беспокойство, стресс Непродолжительные кормления грудью Неприязнь к кормлению грудью Плохое прикладывание к груди Неприятие ребенка Плохое опустошение груди от молока Усталость Бутылочки, пустышки Введение докорма, прикорма отзывчивы на плач ребенка, иногда они пропускают кормления — бывают слишком заняты или на работе. Иногда ребенок сонлив и не требует, чтобы его кормили чаще.

Отсутствие ночных кормлений может также привести к уменьшению коли чества молока у матери, особенно если она прекращает ночные кормления до того, как ребенок проявит признаки насыщения.

Короткие кормления, связанные с торопливостью и другими причинами, приводят к снижению опорожнения груди и секреции молока.

• Иногда матери отнимают детей от груди через одну-две минуты после на чала кормления. Это может происходить из-за того, что ребенок останавлива ется передохнуть, а мать считает, что он закончил сосать, или из-за того, что то ропится, либо потому, что ребенок, по ее мнению, должен пососать из другой груди.

• Иногда ребенок сам слишком быстро перестает сосать, например, из-за того, что ему становится слишком жарко, так как он очень тепло одет.

• Если грудное кормление очень короткое, ребенок не получает достаточно го количества жирного «заднего» молока, а следовательно достаточно энергии.

Неправильное прикладывание к груди также является одной из причин недо статочного получения молока, так как ребенок, находясь в неправильном по ложении, сосет неэффективно. Это может вызвать у него желание сосать чаще и/или дольше.

Плохое опустошение груди приводит к уменьшению продукции молока. Это случается при нагрубании груди или молочном стазе.

254 Глава\Л Бутылочки, соски-пустышки. У ребенка, которого кормят из бутылочки, мо гут возникать трудности, когда он пытается правильно захватить грудь. При по лучении дополнительной пищи из бутылочки ребенок может потерять интерес к грудному кормлению, будет меньше сосать, и это приведет к уменьшению мо лока в груди. Дети, сосущие соски-пустышки, могут меньше сосать грудь.

Докорм. Ребенок, получающий другую пищу (соки, сладкую воду для питья, тертые яблоки) раньше 4—6 месяцев, будет меньше сосать грудь, и это приво дит к уменьшению количества грудного молока.

Не влияет на количество грудного молока нижеперечисленное:

• Возраст матери.

• Половая жизнь.

• Менструация.

• Неодобрение родственников или соседей.

• Возвращение на работу (если ребенок продолжает сосать).

• Возраст ребенка.

• Кесарево сечение.

• Многодетность.

Как помочь матери, ребенок которой получает недостаточное количества молока ?

Ищите причину:

1. Выслушайте мать, помогите ей рассказать, что она чувствует.

2. Составьте историю грудного вскармливания.

3. Оцените кормление грудью.

4. Осмотрите ребенка, может быть он болен.

5. Осмотрите мать и ее молочные железы.

Посоветуйте матери:

• продолжать грудное вскармливание так долго, как это возможно;

• давать то количество заменителя грудного молока, которое необходимо ребенку для адекватного роста;

• давать заменитель из чашечки;

• давать заменитель 1—2 раза в день, чтобы ребенок продолжал сосать грудь;

• мать и ребенок весь день должны находиться вместе;

• сцеживать грудное молоко (см. ниже).

Рациональный режим дня и питание и др.:

• налаживание сна матери (не менее 7—8 часов в сутки);

• разнообразное питание с обязательным употреблением не менее 1 л коро вьего молока (разведенного 1 л крепкого чая) или кисломолочных про дуктов. Из пищевых веществ способствуют увеличению количества моло ка дрожжевые продукты, грецкие орехи, мед (следить за возможной ал лергической реакцией ребенка!), грибные супы, судак;

• тщательное сцеживание молока после каждого кормления (вплоть до по следней капли!), наиболее эффективное при использовании электроотсо сов. Сразу после сцеживания молока желателен горячий душ на молоч ную железу и повторное сцеживание;

• положительный эффект оказывает массаж молочных желез (по 3 мин 2 раза в день: поглаживающие движения двумя руками по ходу отводящих Питание новорожденных Таблица 6. Оказание поддержки и придание уверенности матери в том, что у нее может вырабатываться достаточно молока Старайтесь понять Мнение матери о количестве грудного молока Ее чувства к ребенку и отношение к грудному вскармлива нию Хвалите За то, что она все еще кормит грудью Оказывайте практичес- Улучшите способ прикладывания ребенка к груди кую помощь Улучшите опорожнение груди Давайте уместную ин- Объясните, как сосание ребенка регулирует количество вы формацию рабатываемого молока Объясните, каким образом ребенок может получать больше молока Предлагайте Кормить грудью чаще, продолжительнее, по ночам Перестать кормить из бутылочки или давать пустышку (ес ли необходимо, то кормить из чашки) Давать поменьше или совсем не давать другую пищу или питье (если ребенку еще нет 4—6 месяцев) Способы снятия стресса, уменьшения усталости При других, реже встре- Если ребенок болен или есть аномалии, его нужно лечить чающихся причинах или направить к специалисту Если мать принимает эстрогенсодержащие таблетки, диуре тики, то нужно помочь подобрать другие медикаменты Продолжайте наблюде- Посещайте мать и ребенка ежедневно, затем еженедельно ние в дальнейшем до того момента, как ребенок начнет набирать массу тела, и мать будет чувствовать себя достаточно уверенно лимфатических путей, начиная с верха молочных желез от середины гру дины по направлению к плечу и с низа — к подмышечным областям;

кру говые поглаживания, не затрагивающие соска и ареолы;

сжатие двумя ру ками железы сверху и снизу по направлению к грудной клетке).

Лекарственные средства: никотиновая кислота (по 0,05 г 3 раза в день за 20—30 мин до кормления ребенка) или глутаминовая кислота (по 0,5 г 3 раза в день), апилак (по 0,1 г 2 раза в день под язык — следить за ребенком, ибо воз можно провоцирование аллергического диатеза), витамин (по 0,015 г 2 раза в день), витамин С (по 1 г 2 раза в день), пирроксан (по 0,015 г 2 раза в день).

При ранней первичной гипогалактии положительный эффект на лактацию оказывает ежедневное внутримышечное введение в течение недели лактина по 70—100 ЕД 1—2 раза в сутки в сочетании с маммофизином 0,5—1,0 мл также 1—2 раза в день. Сульпирид (0,05 г 3 раза в день внутрь) в течение 2 недель уве личивает секрецию пролактина и количества выделяемого молока.

Полезной может оказаться и фитотерапия — отвар крапивы (20 г сухих лис тьев залить 1 л кипятка, настоять и пить по 1 столовой ложке 3 раза вдень), сбор по Д.Йорданову (плоды аниса, укропа, фенхеля, трава душицы по 25 г;

плоды истолочь в ступке и хорошо размешать;

1 чайную ложку сбора заливают стака ном кипятка, настаивают и пьют 2—3 раза в день по стакану). Экстракт чисте ца буквицецветного по 30 капель 3 раза в день.

256 Глава VI Кроме того, применяют иглотерапию, УФ-облучение, УВЧ и электрофорез с никотиновой кислотой, ультразвук на молочные железы, трансцеребральные диадинамические токи.

Галакторея — самопроизвольное истечение молока. Небольшое истечение молока перед кормлением и из другой молочной железы при кормлении — фи зиологическое явление. Патологией является непрерывное истечение молока в промежутке между кормлениями. Галакторею трактуют как проявление нев роза, а потому лечение — нормализация режима дня, психотерапия, диета, на значение бромидов с кальцием, валерианы, иглотерапия, гигиенические меро приятия по профилактике раздражения кожи вытекающим молоком.

Тугая грудь — затруднение, с которым легче всего справиться, сцедив немно го молока перед прикладыванием ребенка к груди, чаще его прикладывая, не ограничивая время сосания, меняя положение ребенка. Иногда прибегают к помощи отсоса. После кормления для уменьшения отечности делают холод ный компресс груди.

Неправильная форма сосков (инфантильные, втянутые, плоские, расщеп ленные и др.). Антенатальное лечение чаще не эффективно, и вытягивание со сков результата не дает. У большинства женщин форма сосков улучшается при близительно к моменту родов. Очень важно придать уверенность женщине, что дети практически всегда приспосабливаются к особенностям соков. Кормле ние через накладки может помочь лишь первое время, и все усилия надо при кладывать к тому, чтобы как-то изменить форму сосков, приспособить ребенка к сосанию. Важно, чтобы ребенка правильно прикладывали к груди, и при со сании он захватывал околососковый кружок (ареолу). Иногда помогает попыт ка кормить ребенка в разных положения, например, положение «из под руки» или стимуляция сосков перед кормлением при помощи молокоотсоса или шприца либо мужа (партнера). Очень важно также сцеживать молоко (стиму ляция молокообразования) после кормления и кормить сцеженным молоком ребенка из чашки.

Ссадины и трещины сосков — нередкое явление. Если сосание очень болез ненно для матери, то ребенка кормят через накладку. Очень важно тщательно сцеживать молоко после кормления для профилактики развития мастита. Тре щины обрабатывают облепиховым маслом, мазью календулы, 2% таниновой мазью или 5—10% раствором танина в глицерине, 2—5% раствором нитрата се ребра, 3% раствором метиленового синего, витамином А, а при воспалитель ных явлениях смазывают мазью или эмульсией с антибиотиками, соком калан хоэ, подорожника, бальзамом Шостаковского, 0,2% раствором фурацилина или фурацилиновой мазью и др. Хороший эффект оказывает местное УФ-об лучение.

Мастит — воспаление молочной железы, важно дифференцировать с ост рым застоем молока, при котором диффузно нагрубевает вся молочная железа, появляется боль в ней, может повышаться температура тела. В обоих случаях важно предотвратить застой молока, который способствует прогрессированию процесса. Ребенка продолжают кормить грудью и тщательно сцеживают моло ко после кормления (несмотря на боль). Хороший эффект оказывает электро отсос Лактопульс. Кормление грудью прекращают в следующих случаях: тяже лое течение заболевания у матери, наличие гноя в молоке, наличие других ин Питание новорожденных фекционных процессов у матери, диарея у ребенка. Матери назначают анти биотики — оксациллин или макролиды, защищенные пенициллины, необхо дима консультация хирурга.

В домашних условиях, если мать заболела ОРВИ, бронхитом, ангиной, пневмонией и заболевание протекает нетяжело, ребенка можно продолжать кормить грудью. Перед кормлением ребенку в нос закапывают раствор ин терферона. Вне кормления ребенка изолируют. Мать при кормлении ребенка надевает на лицо 4-слойную маску (кипятить и гладить после каждого корм ления).

Затруднения при вскармливании грудью со стороны ребенка Расщелины губы и твердого неба. Большинство детей с этими врожденными аномалиями приспосабливаются к сосанию. Иногда хорошо помогает кормле ние ребенка в вертикальном положении, но если это не удается, то кормят че рез соску, с ложечки и даже через желудочный катетер до тех пор, пока не будет изготовлен индивидуальный обтуратор, закрывающий дефект. Оперативное лечение проводится, как правило, в возрасте около 6 месяцев.

Синдром Пьера Робина характеризуется маленькой нижней челюстью, глос соптозом и расщелиной мягкого неба. Если ребенок не приспосабливается к сосанию, и нижняя челюсть слишком мала, с тенденцией к западению, ре бенка кормят с ложечки. Совместно с хирургом намечают план лечения.

Короткая уздечка языка чаще всего не является препятствием к сосанию и со временем растягивается, но если этого не происходит, то ее подрезает хи рург.

Молочница — кандидозный стоматит, лишь при большом распространении затрудняет сосание. Полость рта обрабатывают суспензией нистатина (100 000 ЕД в 1 мл) по 1 мл 4 раза в день в течение 7 дней. 15% раствор генци анвиолета наносят на соски матери и ротовую полость ребенка ежедневно в те чение 5 дней. Важно прекратить использование сосок и накладок.

Острый катаральный средний отит, как правило, проявление ОРВИ. Гной ный отит у новорожденных может быть осложнением катарального, но может являться и результатом интра- или постнатального бактериального инфициро вания, проявлением сепсиса. Клинически отит характеризуется беспокой ством, плачем и криком после первых же сосательных движений, повышением температуры тела, расстройством сна.

Лечение сводится к назначению сухого тепла на уши, закапыванию в наруж ный слуховой проход капель, обладающих местноанестезирующим действием (отипакс), и в нос 0,5—1% раствора протаргола, по показаниям — назначение полусинтетических пенициллинов внутримышечно. Парамеатальная блокада и показания к наложению парацентеза проводятся оториноларингологом.

Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа;

является проявле нием ОРВИ, поэтому в клинике, наряду с симптомами расстройства носового дыхания, обращают на себя внимание общие явления (лихорадка, беспокой ство, нарушение сна, потеря аппетита, уменьшение массы тела, одышка, тахи кардия и др.). Новорожденные и дети первых месяцев жизни не могут дышать ртом (или дышат с трудом) из-за невысокого расположения гортани и нахож дения надгортанника на пути вдыхаемого воздуха, затрудняющего прохожде ние его в глубь гортани. Результатом этого является и то, что новорожденный 258 Глава VI не может пить (глотать) и дышать одновременно, а отсюда и плохой аппетит, и потери массы тела.

Лечение — общее, т.е. лечение ОРВИ. Местно в носовые ходы закапывают интерферон, 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты, 0,01% раствор називина, 0,5—1% раствор протаргола. Упомянутые препараты можно (даже лучше!) назначать следующим образом: смачивать ими марлевый стерильный фитилек и вставлять его на 5—10 мин в каждый носовой ход. Закапывание бо лее концентрированных растворов протаргола, чем указанные, а также слож ных препаратов (нафтизин, санорин и др.) может вызвать рефлекторную оста новку дыхания. При скоплении в носу секрета производят отсасывание рези новым баллоном или электроотсосом.

Организация сбора и обработки грудного молока в родильном доме. Сбор и об работку грудного молока осуществляет специально выделенная или прикреп ленная медсестра (молочная сестра) и санитарка. Должности медицинских се стер для сбора и обработки молока устанавливаются: при наличии 80 послеро довых коек — 1 должность;

при наличии свыше 80 послеродовых коек — 1 долж ность и дополнительно по 0,5 должности на каждые последующие 40 коек.

Сцеживание молока матерью проводится в палате. Для сцеживания каждой матери перед кормлением выдают стерильную сухую посуду емкостью 200 мл, прикрытую стерильными салфетками. Сразу же после сцеживания оставшего ся молока медсестра собирает его и в специальном помещении (см. ниже) сли вает через стерильную воронку в стерильные молочные бутылочки емкостью 50—100 мл, закрывает стерильным ватным шариком (пинцетом). G.Tamburlini (2002), автор материалов учебного семинара ВОЗ «Основы ухода за новорож денным и грудное вскармливание», считает, что сцеженное грудное молоко должно храниться в стерильном закрытом контейнере в самом прохладном ме сте. Оно может храниться в течение 24 ч при температуре 18—20°С в затемнен ном месте, около 72 ч — в бытовом холодильнике (4—5°С) и около 1 мес. в мо розильнике (при —18—20°С). Сцеженное молоко может быть заморожено в те чение 24 ч после сцеживания. Замораживать грудное молоко лучше порциями, готовыми к употреблению за один раз. Оттаивать замороженное молоко надо при комнатной температуре или поместив контейнер в теплую воду. Не следу ет разогревать молоко в микроволновой печи. Молоко может кипеть, а буты лочка остается холодной. Оттаявшее молоко должно храниться в холодильни ке в течение 48 ч, и его нельзя вновь замораживать.

От принятой у нас в стране в течение многих лет пастеризации молока в на стоящее время отказались, ибо она уменьшает некоторые противоинфекцион ные и питательные полезные качества молока и увеличивает вероятность его инфицирования.

В материалах учебного семинара ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» (2002) подчеркивается, что сохранение лактации, ес ли мать не может начать грудное вскармливание, — одна из важнейших задач неонатолога, и для этого даются следующие советы по обучению матери сцежи ванию молока:

• Помогите матери начать сцеживание как можно раньше после родов (по крайней мере в течение первых 12 часов). Она должна заниматься сцежи ванием 15—20 мин не менее 6—8 раз в сутки.

Питание новорожденных • Напишите матери руководство по сцеживанию и хранению молока дома.

• Дайте несколько чистых емкостей для хранения запаса молока.

• Посоветуйте ей часто сцеживать молоко.

• Помогите ей найти место, где она могла бы сцеживать молоко и погово рить с другими матерями.

Как сцеживать грудное молоко руками • Тщательно вымойте руки.

• Сядьте или встаньте удобно и держите сосуд близко к груди.

• Положите большой палец на ареолу сверху у соска, а указательный — на ареолу под соском, напротив большого пальца. Остальными пальцами поддерживайте грудь.

• Слегка надавите большим и указательным пальцами на грудь по направ лению к грудной стенке. Избегайте слишком глубокого надавливания, иначе можно закупорить млечные протоки.

• Большим и указательным пальцами сжимайте участок груди за соском.

Следует надавливать на млечные синусы под околососковым кружком.

Иногда во время лактации их можно прощупать. Они похожи на гороши ны или фасолинки.

• Нажимайте и отпускайте, нажимайте и отпускайте. Процедура не должна причинять боль. Если процедура все-таки болезненна, значит использу ется неправильный способ сцеживания. Объясните матери, что сначала молоко может не появиться, но после нескольких нажатий оно начнет ка пать. Оно может течь струей, если рефлекс окситоцина активный.

• Подобным же образом нажимайте на околососковый кружок с боков, что бы убедиться, что молоко сцежено из всех сегментов молочной железы.

• Избегать трения кожи пальцами или скольжения пальцев по коже. Дви жения пальцев должны быть похожи на катание.

• Избегайте сжимания самих сосков. Надавливанием на соски или вытяги ванием их молока не сцедить. Это то же самое, как если бы ребенок сосал один только сосок.

• Сцеживайте одну грудь не менее 3—5 мин, пока не замедлится поток мо лока;

затем сцеживайте вторую грудь;

затем обе повторно. Можно каж дую грудь сцеживать одной рукой или менять их, если руки устают.

• Сцеживание молока надлежащим образом занимает 20—30 мин, особен но в первые несколько дней, когда может вырабатываться мало молока.

Важно не пытаться сцеживать молоко за меньшее время.

Как могут помочь работники здравоохранения • Уверьте мать, что любая женщина может обеспечить успешное грудное вскармливание и что сосание ребенком груди будет стимулировать про дукцию молока или ее установление.

• Любая рожавшая женщина может редактировать и любая женщина с обычной грудью может вызвать продукцию молока молочными железа ми, даже если она никогда не была беременна. Многие усыновленные или принятые на воспитание дети были вскормлены грудью женщинами, которые никогда не рожали.

• Редактировать намного легче, чем вызвать лактацию. Женщины, которые прошли через процесс беременности, обычно имеют больше железистой 260 Глава VI ткани, продуцирующей молоко. Однако процесс грудного вскармлива ния сам по себе стимулирует пролиферацию желез.

• Подготовьте мать, что релактация обычно занимает 1—7 дней (для того, чтобы молоко «пришло»), и еще должно пройти 2—6 нед. до того, как она сможет кормить ребенка исключительно грудным молоком. Если лакта ция должна быть вызвана, то потребуется больше времени.

• Объясните матери, что в период установления ее молокопродукции жела тельно найти кого-либо для помощи по дому, уходу за ребенком, приго товлению пищи, • Объясните матери, что она все время должна быть с ребенком рядом и предлагать ему грудь по крайней мере 8—10 раз в день. Она должна спать с ребенком в одной постели или на столько близко, чтобы могла заметить любой признак интереса. Она не должна использовать соски-пустышки.

• Убедитесь, что мать понимает принципы правильного прикладывания к груди, а если необходимо, помогите ей и ребенку достичь этого. Расска жите матери, что она может дополнительно стимулировать продукцию молока ручным сцеживанием в промежутках между кормлениями.

• Продемонстрируйте ей ваше восхищение и подтвердите любой прогресс, каким бы малым он ни был.

• Если вначале у матери нет или почти нет молока, ребенок должен полу чать питание. Вначале его можно кормить заменителями грудного моло ка (количество — см. выше) из чашки. Каждый день снижайте количест во заменителей грудного молока на 30—50 мл.

• Проверяйте массу тела ребенка и следите за количеством мочеиспуска ний, чтобы быть уверенным, что ребенку хватает еды, а по мере увеличе ния количества грудного молока у матери снижайте больше и больше по требление заменителей.

• Хорошо помогает при релактации и вызывании лактации использование подкармливания через трубочку.

• Если ребенок отказывается сосать из «пустой» груди или по другим при чинам, слаб и не может получить достаточного количества молока из гру ди, кормление через трубочку может быть полезным.

• Ребенок получает дополнительное молоко (или пастеризованное донор ское, или заменитель) через тоненькую трубочку, которая идет от контей нера с молоком в его рот, при этом сосет грудь (можно прилепить клейкой лентой трубочку к груди, чтобы она не выскальзывала изо рта ребенка).

• В этом случае ребенок удовлетворен у груди матери, и продукция молока стимулируется сосанием.

• Помогите матери пользоваться трубочкой, если вы оба согласны, что это улучшит шансы успешного грудного вскармливания. Покажите на прак тике, как содержать трубочки в абсолютной чистоте.

• Помогите матери регулировать отток молока из трубочки так, чтобы ре бенок не получал молоко слишком быстро и снижал при этом стимулиро вание соска. Отток регулируется либо закрытием слега бумажным зажи мом, свободным узлом, либо зажиманием пальцами, либо подниманием и опусканием контейнера, либо прикреплением трубочки к шприцу и на жатием на стержень.

Питание новорожденных • Объясните отцу или другому родственнику, другу матери, что ей понадо бится дополнительная пара рук в начале и в процессе процедуры (любая помощь приветствуется).

Как стимулировать рефлекс окситоцина Выработка организмом окситоцина очень важна для успешного сцежива ния грудного молока.

Помогите матери психологически:

• Придайте ей уверенность.

• Постарайтесь устранить любые источники боли или тревоги.

• Вызовите у нее хорошие мысли и ощущения по поводу ребенка.

• Сидеть следует спокойно, в одиночестве или в компании с поддерживаю щей подругой. Некоторым матерям легче сцеживать молоко в компании других матерей, которые тоже сцеживают молоко для своих детей.

• Если возможно, поддерживать с ребенком контакт «кожа к коже». Сце живая молоко, мать может держать ребенка на коленях. Если это невозможно, она может смотреть на ребенка. А если и это невозможно, то иногда помогает даже фотография ребенка.

• Выпить чего-нибудь теплого, успокаивающего, но этим напитком не дол жен быть кофе.

• Согреть грудь. Например, мать может положить на грудь теплый ком пресс или принять теплый душ.

• Стимулировать соски. Она может слегка покатывать или потягивать со ски пальцами.

• Некоторым женщинам помогает, если они мягко проводят по молочной железе по направлению к соску сжатыми в кулак пальцами.

• Попросить помощницу помассировать спину. При этом мать должна сесть, наклониться вперед, сложить руки на столе перед собой и положить на них голову. Ее раскрытая грудь должна свободно свисать. Помощница потира ет спину по обе стороны от позвоночника сверху вниз. Делает она это сжатыми кулаками с вытянутыми вперед большими пальцами. Она потирает обе сторо ны одновременно — сверху вниз, начиная от шеи до лопаток в течение 2—3 мин.

Кормление из чашки. Сцеженное молоко и заменители грудного молока ча сто дают из бутылочки. Некоторые дети могут сочетать сосание груди и из бу тылочки, но многие предпочитают бутылочку. Если грудное вскармливание не налажено, они могут стать менее приверженными к груди. Кормление из чаш ки — один из путей избежания этой проблемы и поэтому рекомендуется к ис пользованию.

Поощряйте мать кормить ребенка из чашки, если по каким-либо причинам он не может кормиться грудью. Помогите матери понять преимущества корм ления из чашки:

• Меньше риск неправильного прикладывания к груди.

• Ребенок набирается опыта использовать язык во время кормления.

• Ребенок сам регулирует темп еды.

• Ребенок выпивает столько, сколько ему требуется и меньше срыгивает.

• Снижается риск инфицирования, так как чашки легче мыть и содержать в чистоте, чем бутылочки.

Объясните матери, как кормить из чашки:

262 Глава VI • Посадите ребенка вертикально на ваши колени.

• Поддерживайте спинку и шею одной рукой.

• Подставьте чашку ко рту ребенка так, чтобы почти касаться верхней губы.

• Позвольте ребенку лакать молоко языком (как котята) или просто пить его, что более естественно.

• Будьте терпеливы.

• Не прикладывайте усилий, чтобы ребенок выпил определенное количес тво, позвольте ему решать, когда будет достаточно.

Молоко от матери с трещинами сосков, маститом и другими инфекцион ными заболеваниями (ОРВИ, острые кишечные инфекции, туберкулез и т.д.) использованию не подлежит (уничтожается).

Выдачу молока новорожденным производят по требованию постовых сес тер в количестве, необходимом для одного кормления. Перед кормлением мо локо подогревают на водяной бане.

Кружки и другие емкости для сбора грудного молока моют в теплой воде с мы лом, ополаскивают и далее кипятят в течение 30 мин в воде либо выдерживают в течение 45—60 мин в сухожаровом шкафу при температуре 130—160°С. Так же обрабатывают и бутылочки, в которых хранят и дают новорожденному молоко, молокоотсосы, воронки и другую стеклянную посуду. Стерильную посуду хра нят в специальной емкости с надписью «чистая».

Соски после мытья в проточной теплой воде кипятят в течение 15 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната (питьевая сода), затем воду сливают. Хра нят в этой же емкости до использования. Конечно, оптимальны одноразовые индивидуальные соски.

Организация и режим работы молочной комнаты в отделении патологии ново рожденных, родильном доме. Молочная комната — помещение для стерилиза ции сцеженного молока, должна состоять из 3 комнат-отсеков. В первой долж ны иметься раковина-умывальник с теплой и холодной водой, мыло, стериль ные щетки для мытья рук (их хранят в стерильной кастрюле), все необходимое для обработки детской посуды (двойная ванночка с подводкой горячей и хо лодной воды, стерильные ершики для мытья бутылок и кастрюля для их кипя чения, маркированные баки и ведра для сбора использованной посуды и др.) и емкостей для сцеживания молока (кружка, чашка, стакан или банка с широ ким горлом, предварительно прокипяченные), два стола (для чистой и исполь зованной посуды), сетки для бутылочек, две настенные бактерицидные лампы, молокоотсосы Дятлова или более современные, маркированная посуда для сте рилизации молокоотсосов, воронок и др.

Во втором отсеке проводят стерилизацию посуды. Этот отсек оборудован двумя сухожаровыми шкафами, газовой или электрической плитой на 4 кам форки, биксами со стерильными салфетками или полотенцами, биксами со стерильными ватными шариками, которыми закрывают бутылочки, холодиль ником для хранения молока, двумя настенными бактерицидными лампами, посудой для кипячения бутылочек, воронок, емкостей для сбора молока.

В третьем отсеке хранят готовую стерильную посуду и молоко, которое со держится в специальном холодильнике не более 24 часов. Стерильную посуду хранят в медицинском шкафу, предварительно завернув в стерильную пеленку.

Должен быть также стол, две настенные бактерицидные лампы. Бактерицид Питание новорожденных ные лампы включают на 30 мин во всех отсеках после каждого цикла стерили зации посуды.

Влажную уборку помещений производят 3 раза в смену ветошью для пред метов обстановки и пола, 1 раз в неделю уборку проводят с использованием де зинфицирующих средств (1% раствора хлорамина Б с 0,5% раствором моюще го средства или 1—0,1% раствора дезоксона). Протирание дезинфицирующим средством проводят двукратно с интервалом в 15 мин и хорошо проветривают.

Уборочный инвентарь (ведра, тазы, швабры и др.) маркируют и используют строго по назначению, после использования его обеззараживают, погружая на 1 час в 1% раствор хлорамина или 0,2% раствор сульфохлорантина, 1% раствор хлордезина и, прополоскав, подсушивают. Щетки для мытья рук, ершики для мытья емкостей для сбора молока и бутылочек после промывания кипятят (в разных емкостях) в течение 15 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната.

Фартук, нарукавники из медицинской клеенки, которые медсестра надева ет при работе в помещении для стерилизации молока, ежедневно перед рабо той двукратно протирают 1% раствором хлорамина Б или 0,75% раствором хло рамина Б с 0,5% раствором моющего средства («Лотос», «Прогресс», «Айна», «Астра»), 0,2% раствором сульфохлорантина, 3% раствором ниртана, 1% рас твором амфолана.

Также обрабатывают внутренние поверхности холодильника, сетку для гра дуированных бутылок. Интервал между двумя протираниями — 15 мин, и далее необходима экспозиция 1 ч до использования. Холодильник после этого 30 мин проветривают.

Раковины, санитарно-техническую арматуру (краны и т.д.) обрабатывают ежедневно двукратным протиранием с интервалом 15 мин и последующим вре менным воздействием в течение 30—60 мин (согласно этикетке) перечислен ными выше средствами или 3% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства, 0,5% растворами хлордезина или хлорцина. 1% раствором амфолана. Эти средства используют в сочетании с чистяще-дезинфицирующи ми средствами «ПЧД», «Чи-де», «Оксиблеск», «Санитарный», «Блеск», «Де зус», «Санита» из расчета 0,5—1 г на 100 см2 поверхности.

ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ Еще несколько лет назад считалось, что обеспечение пищей тяжело болею щего новорожденного возможно только при помощи парентерального пита ния, которое широко применялось в комплексной терапии новорожденных.

Однако накопившийся опыт показал, что парентеральное питание связано с серьезными осложнениями: сепсис при длительной катетеризации централь ных вен, метаболические нарушения, расстройства функции печени, развитие холестаза и др.

Зондовое питание — метод искусственного вскармливания через зонд, вве денный в желудок или тонкую кишку. По сравнению с парентеральным пита нием это более физиологичный простой способ искусственного питания, к то му же влекущий за собой значительно меньшее число осложнений. Опыт Цен тра патологии новорожденных Санкт-Петербурга показал возможность адек ватного зондового питания новорожденных, нуждающихся в реанимации Глава VI и интенсивной терапии (Любшис А.К., 1987). Различают следующие виды зон дового питания:

1) полное — введение всех необходимых ингредиентов только через зонд;

2) сочетанное — кормление больного и парентерально, и через зонд;

3) дополнительное —введение отдельных ингредиентов питания (чаще все го белка) или недостающего объема питательной смеси через зонд при естест венном вскармливании.

По расположению зонда различают орогастральное, назогастральное, оро дуоденальное (ороеюнальное), назодуоденальное (назоеюнальное) питание.

Режим введения питательной смеси может быть непрерывным и дробным. Не прерывное питание — это равномерное введение питательной смеси через зонд в течение суток, осуществляется капельно или при помощи инфузионного на соса;

дробное — введение питательной смеси порциями в течение суток через равные промежутки времени.

В постгипоксическом периоде зондовое питание показано глубоконедоно шенным и новорожденным с малой массой тела при гиперкатаболических со стояниях (тяжелая родовая травма, сепсис, гнойно-септические заболевания);

новорожденным с дыхательной недостаточностью, требующей продленной интубации трахеи, ИВЛ или вспомогательной ВЛ.

Данные литературы и наш опыт показали, что существуют и четкие проти вопоказания для зондового питания. К ним относят язвенно-некротический энтероколит, парез кишечника, мелену новорожденных, состояние тяжелой гипоксии, некорригируемое ИВЛ, наличие грубых нарушений водно-электро литного и кислотно-основного равновесия, использование миорелаксантов при ИВЛ.

Техника. Длина зонда зависит от вида питания. При гастральном способе она составляет 30—50 см, при дуоденальном — 50—70 см. На дистальном конце зонда должно быть 2—3 дополнительных боковых отверстия, а дуоденальный зонд, кроме того, оканчивается оливой из нержавеющей стали. Диаметр зонда, размеры оливы и необходимая глубина введения представлены в таблице 6.19.

Необходимую глубину введения зонда можно определить, пользуясь сле дующими ориентирами. Для назогастрального питания она соответствует расстоянию от переносицы до пупка, для назодуоденального — от козелка уха до угла рта и до пупка ребенка. Введение назогастрального зонда, как прави Таблица 6. Размеры зонда и наконечника (Rhea J. исоавт., 1973) Длина Размеры зонда Наконечник Масса те- зонда, ла ребен- вводимого внутрен- внешний головка, мм тело, мм ка, кг через нос, ний диа- диаметр, см метр, мм мм диаметр длина диаметр длина 1 13-21 0,81 1,41 2,2 3,6 1,6 3, 1-2 21-26 0,81 1,41 2,5 4,5 1,6 4, 2,5-3,5 23-24 1 1,65 3,0 5,0 1,8 4,0-5,0 30-40 1 1,65 3,5 5,0 1,8 Питание новорожденных ло, не представляет серьезных трудностей, однако, если зонд очень мягкий, можно применить мандрен (леску). Техника дуоденального введения зонда состоит из ряда операций. Предварительно измеряют необходимую глубину введения и отмечают ее на катетере. Через рот вводят в желудок катетер боль шего диаметра, вдувают в него через шприц 1—2 мл воздуха и контролируют положение катетера по наличию урчания в эпигастральной области. Затем через нижний носовой ход проводят в желудок дуоденальный зонд. Ребенка укладывают на правый бок. Через желудочный зонд медленно вводят воздух из расчета 10 мл/кг массы тела, после чего дуоденальный зонд осторожно продвигают до отметки. Если зонд прошел в двенадцатиперстную кишку, то при отсасывании шприцом получают небольшое количество жидкости, окра шенной в желтый цвет. Если при отсасывании получают воздух, значит, зонд находится еще в желудке. В сомнительных случаях можно провести пробу с метиленовым синим либо ультразвуковой или рентгенологический конт роль. Как правило, дуоденальное зондирование по этой методике занимает 10-15 мин.

В качестве питательной смеси обычно используют грудное молоко. Воз можно применение адаптированных смесей («Фрисопре», «Инфамил», «Пил ти», «Туттели» и др.). Элементную смесь, составленную из препаратов для па рентерального питания (10% аминона, 20% липофундина, 40% глюкозы, рас творенных в дистиллированной воде), используют крайне редко. По данным А.К.Любшиса (1987), элементные смеси были применены только у 3 из 287 больных.

Методика. Суточный и разовый объем пищи обычно определяют по энер гетической ценности или по формуле Н.Ф.Филатова в модификации Г.И.Зай цевой (суточное количество молока равно 2% массы тела (г) при рождении, ум ноженным на число дней жизни). Однако в условиях интенсивной терапии, ко гда чаще используют сочетанное питание, целесообразно общий объем вводи мых жидкостей (энтерально и парентерально) рассчитывать по минимальным суточным потребностям в воде.

При проведении зондового питания различают три основных этапа: на чальный (адаптационный) этап, этап полного (сбалансированного) питания и этап отмены. Задачей I этапа является выбор оптимального режима и спосо ба зондового питания и подбор адекватного состава питательной смеси, исхо дя из толерантности желудочно-кишечного тракта. На II этапе проводится полное питание в объеме, который обеспечивает стабильную прибавку массы тела. На III этапе осуществляется постепенный перевод больного на естествен ный режим вскармливания.

На схеме 6.1 приведен алгоритм зондового питания у критически больных новорожденных, который в течение ряда лет используют в Санкт-Петербург ском центре патологии новорожденных.

Начальный этап: I. Адаптация к объему питания (определение моторно-эва куаторной толерантности желудочно-кишечного тракта):

1. Начинают гастрально дробно — 7—8 раз в сутки (3-часовые промежутки с ночным перерывом или без него) грудным молоком. Недоношенным детям с массой тела менее 1500 г в первые два «кормления» дают стерильную воду или 5% раствор глюкозы и далее половинное грудное молоко.

Глава VI I. Начальный этап зондового питания Гастральное дробное (7—8 раз в сутки) питание материнским молоком:

объем каждого из первых 2—3 кормлений — в зависимости от исходной массы тела новорожденного (менее 2,5 кг - 5 мл, 2,5-3,5 кг - 10 мл, более 3,5 кг 15 мл), темп увеличения объема — по 10 мл каждые 6 ч.

Гастральное дробное питание Оценка толерантности Непереносимость Непереносимость желудочно-кишечного состава (патологичес объема (срыгивания, тракта через 9-12 ч. кий характер стула, рвота, застой пищи энтеритный синдром) в желудке, вздутие живота) Гастральное непрерывное питание Оценка толеран- Непереноси- Непереноси- Хорошая толерант тности желудочно- мость объема мость состава ность больного кишечного тракта к объему и (или) через 9—12 ч составу зондового питания Дуоденальное непрерывное Замена материнского молока питание элементной смесью Оценка толерантнос- Непереноси- Непереноси Продолжать пита мость объема мость состава ти желудочно- ние в подобран кишечного тракта ном режиме, уве через 9—12 ч личивая объем до потребности ново рожденного в воде Полное парентеральное питание Питание новорожденных II. Этап полного (сбалансированного) зондового питания Обеспечение возрастных энтеральных потребностей в энергии и основных пищевых ингредиентах с учетом особенностей постреанимационного метаболизма Отсутствие стабильной Положительная динамика прибавки массы тела кривой массы тела Энергетическая и (или) Продолжать в подобран белковая дотация ном режиме, объеме энтерального питания и составе питательной смеси Смена питательной смеси Алиментарная калоримет- Улучшение состояния больно рия, специальное обследо- го. Возможность и адекват вание больного ность сосательного акта III. Этап отмены зондового питания Упрощение состава питательной смеси, метода и режима питания Постепенное приучение ребенка к сосанию из рожка (дополнительное зондовое питание) Искусственное вскармливание Схема 6.1. Алгоритм зондового питания критически больных новорожденных (Любшис А.К., 1987).

2. Дети с массой тела менее 1000 г, как правило, лучше переносят непрерыв ное кормление при помощи инфузионного насоса, чем дробное питание, начи нают инфузию со скоростью 1 мл/кг/час.

3. Объем первых 2—3 кормлений определяется исходной массой тела ребен ка: менее 2,5 кг — 2 мл/кг;

2,5—3,5 кг — 10 мл;

более 3,5 кг — 15 мл (или 3 мл/кг).

4. При хорошей моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудоч но-кишечного тракта (отсутствие срыгивания, застоя пищи и вздутия живота) увеличивают объем питания до 10 мл каждые 6 ч (через два кормления) до дости жения объема, равного физиологическим потребностям новорожденного в воде.

268 ГлаваМ 5. В процессе увеличения энтерального объема недостающие ингредиенты (воду, электролиты, белки, углеводы) вводят внутривенно, хотя калории и пи щевые ингредиенты в этот период принципиального значения не имеют.

6. При появлении признаков замедленного опорожнения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (срыгивание, застой пищи в желудке 10 мл и бо лее, вздутие живота) дробное кормление заменяют непрерывным (капельным или при помощи инфузионного насоса), оставляя объем и темп увеличения объема (по 10 мл каждые 6 ч) прежним.

7. Одновременно следует начать медикаментозную (0,05% прозерин — 0,05—0,1 мл 1—3 раза в сутки, мотилиум — 0,5—1 мг/кг 2—3 раза в сутки, каль ция пантотенат — 25 мг 4 раза в сутки, калия хлорид и др.), физиотерапевтиче скую (лекарственный электрофорез, импульсные токи и др.) и механическую (газоотводная трубка, клизма) стимуляцию деятельности кишечника.

8. При сохраняющихся признаках дисфункции желудочно-кишечного тракта в течение 12 ч переводят больного на непрерывное дуоденальное пита ние. Суточный объем и темп увеличения энтерального объема — как при пре дыдущем режиме питания.

9. Если на фоне указанных мероприятий в течение 12 ч сохраняются явле ния дисфункции кишечника, следует провести «разгрузку» энтерального пита ния, т.е. начинать непрерывное дуоденальное питание минимальным объемом (как в самом начале зондового питания), сочетая его с парентеральным. Возмо жен перевод больного на полное парентеральное питание в течение нескольких суток.

II. Определение переваривающей способности (толерантности к грудному мо локу) желудочно-кишечного тракта проводят одновременно с определением толерантности к объему:

1. Критериями адекватности переваривающей способности ЖКТ являются частота и характер стула, данные копрологического исследования.

2. При появлении признаков непереваривания грудного молока или энте ритного синдрома (патологические изменения в копрограмме, частый, жид кий, с примесью слизи стул) дробное кормление следует заменить непрерыв ным с добавлением ферментных препаратов (панкреатин по 0,1 г 3 раза в сут ки или фестал по 1/4 таблетки 3 раза в сутки).

3. При отсутствии положительной динамики грудное молоко частично за меняют элементной смесью (см. ниже). Суточный объем питания и темп уве личения объема — по схеме.

4. Сохраняющиеся указанные нарушения служат показателем для «разгруз ки» энтерального питания на 1—2 сут. с переводом больного на сочетанное зон довое или полное парентеральное питание.

5. Повторное увеличение объема зондового питания элементной смесью с грудным молоком (соотношение 1:1) или только элементной смесью начина ют по исходной схеме, постепенно снижая долю парентерального.

Этап полного (сбалансированного) зондового питания начинается после до стижения желательного объема энтеральной нагрузки (грудного молока) и пол ной отмены парентерального питания. Это этап обеспечения возрастных суточ ных потребностей больного в жидкости, энергетической ценности, основных пищевых ингредиентах, электролитах и др. исключительно энтеральным путем.

Питание новорожденных 1. Основная задача этого этапа — увеличение массы тела.

2. При отсутствии стабильной прибавки массы следует увеличить объем пита ния до 160—200 мл/кг/сут. Белковая нагрузка должна составлять 2,0—2,5 г/кг/сут.

3. Если масса тела не увеличивается на фоне увеличения объема и белковой нагрузки, то необходимо более тщательно обследовать больного (определить основной энергообмен, азотистый баланс, провести биохимическое исследо вание кала и др.) или сменить питательную смесь.

Этап отмены зондового питания 1. Критериями отмены являются: улучшение общего состояния больного, положительная динамика массы тела, нормальный характер и частота стула, адекватный сосательный рефлекс.

2. Отмену проводят постепенно: сначала элементную смесь полностью за меняют грудным молоком или адаптированной смесью, затем переводят боль ного на более простой режим и способ питания: капельное — на дробное, дуо денальное — на гастральное, гастральное — на естественное вскармливание.

3. К сосанию ребенка «приучают» постепенно, увеличивая объем разового кормления из рожка и уменьшая объем разового зондового питания через по стоянный (тонкий) назогастральный зонд.

С самого начала зондового питания необходимо заселять кишечник ново рожденного бифидум- или лактофлорой (бифидум- или лактобактерин по 2—3 дозы 3 раза в сутки) в связи с тем, что почти у всех тяжелобольных ново рожденных имеется дисбактериоз кишечника (особенно на фоне антибактери альной терапии).

Особенности использования элементной смеси. Основные трудности приме нения смеси у новорожденных детей связаны с ее высокой осмолярностью, ко торая может быть причиной таких осложнений, как диарея и язвенно-некроти ческий энтероколит. Для того чтобы адаптировать желудочно-кишечный тракт новорожденного к высокоосмолярной элементной смеси, приходится вначале ее разводить водой, чтобы осмолярность не превышала 400 ммоль/л. Однако при этом утрачивается ее питательная ценность. Поэтому в некоторых случаях (при сохранении анатомической целостности желудка и кишки) элементную смесь целесообразно «разводить» грудным молоком: это сохраняет ее энергети ческую ценность и одновременно функционально «разгружает» пищеваритель ную систему новорожденного.

Методика питания элементной смесью:

1. Начинают с 25—50% исходной концентрации смеси (в зависимости от ее осмолярности) в непрерывном режиме, по возможности — гастрально, и ее объем доводят до суточных потребностей новорожденного в воде.

2. Постепенно (в течение 3—5 сут.) увеличивают концентрацию смеси до 2,9-4,2 кДж/мл (0,7-1 ккал/мл).

3. Нежелательно одновременно увеличивать объем и концентрацию смеси, чтобы знать, от чего произошел «срыв» у больного.

4. Если больной плохо переносит увеличение объема или концентрации элементной смеси, необходимо вернуться к тому уровню, к которому он толе рантен.

Исследования, проведенные в Санкт-Петербургском центре патологии но ворожденных (Любшис А.К., 1987), показали, что при проведении полного 270 Глава М зондового питания тяжелобольным новорожденным необходимо обеспечить как минимум в конце первой недели жизни 355 кДж /кг (85 ккал/кг) в сутки энергии и 2,1 г/кг/сут. белка;

в конце 2-й недели — 520 кДж /кг (125 ккал/кг) в сутки энергии и 2,6 г/кг/сут. белка;

с 3-й недели — 520 кДж /кг/сут. энергии и 2,9 г/кг/сут. белка.

Контроль питания. Адекватность различных режимов зондового питания определяют в повседневной практике по такому рутинному показателю, как кривая динамики массы тела ребенка, причем оптимально использовать для этого двух-, трехдневный интервал времени, при котором нивелируются слу чайные колебания массы тела, обусловленные отхождением кала и мочеиспус канием. Отсутствие отеков и олигурии на фоне стабильной прибавки массы те ла в сочетании с увеличением толщины кожной складки и ростом новорожден ного указывают на адекватность питания. Из биохимических анализов наибо лее приемлемо определение альбумина в плазме крови. Снижение уровня аль бумина, как правило, указывает на белково-энергетическую недостаточность питания и требует его коррекции.

О функциональном состоянии пищеварения судят по количеству, частоте, цвету, запаху и консистенции кала, по копрограмме, которую необходимо де лать не реже 1 раза в неделю, а также в случае смены питательной смеси и ре жима питания.

При появлении энтеритного синдрома, помимо копрологического иссле дования, необходимо провести посев кала на патогенную и условно-патоген ную микрофлору. Следует начать терапию бифидум-препаратами.

Специальные исследования показаны при плохой толерантности желу дочно-кишечного тракта к энтеральной нагрузке и отсутствии прибавки мас сы тела на фоне адекватного возрасту объема пищи. В этих ситуациях необхо димо определить такие показатели как основной обмен, содержание азота в суточной моче, состав метаболизирующей смеси, биохимический анализ кала и др.

Осложнения 1. Механические — обусловлены свойствами и положением зонда. При дли тельном нахождении в желудке (кишечнике) поливинилхлоридного зонда его механические свойства могут существенно нарушаться. Он становится жест ким и может травмировать стенки желудка или кишечника (вплоть до перфо рации). Однако эти осложнения крайне редки, и их можно избежать, меняя зонд каждые 3—5 дней.

Чаще происходит смещение дуоденального зонда в желудок при различных манипуляциях с ребенком (интубация, люмбальная пункция), в связи с чем не обходимо контролировать положение дуоденального катетера.

2. Желудочно-кишечные, обусловленные объемом и характером смеси.

При гастральном способе питания, особенно в дробном режиме, часто на блюдаются рвота и срыгивание пищи, что грозит аспирацией пищевых масс.

Это осложнение можно предотвратить, укладывая ребенка на правый бок или живот, так как при этом меняется положение газового пузыря в желудке. Пе реход на непрерывный режим питания и применение препаратов, нормали зующих эвакуаторную функцию желудка, также предупреждают подобные осложнения. :

Питание новорожденных При дуоденальном питании чаще, чем при гастральном, может развиться язвенно-некротический энтероколит или понос, обусловленный чрезмерной моторикой кишечника. В последнем случае показан переход на непрерывный режим, а при первом осложнении необходимо прекратить зондовое питание, удалить зонд и перейти на парентеральное.

Метаболические осложнения встречаются крайне редко и могут возникать при поражениях печени и почек (острая печеночная и почечная недостаточ ность), обусловленных основной патологией.

Лечебные смеси, применяемые по показаниям Лактазная недостаточность и галактоземия: Нутрилон низколактозный (Гол ландия), АЛ-ПО (Швейцария), Лактофидус (Франция;

содержит и лактозу, и лактазу);

смеси на соевой основе — Фитолакт (Россия, Москва), Беллакт-соя (Белоруссия), Прособи (США), Хайнц-соя (США), Пулева-соя (Испания), Симилак-Изомил (США), Бона-соя (Финляндия), Алсой (Швейцария), Нут рии-соя (Голландия), Фрисосой (Голландия), Соял (Индия), Соевое молоко и бифилин на сое (Россия, С.-Петербург);

смеси на основе гидролизатов белка — Нутримиген (США), Прегестимил (США), Алиментум (США), Прегомил (ФРГ), Пепти-Юниор (Голландия), Фрисопеп (Голландия), Альфаре (Швейца рия).

Фенилкетонурия: Фенил-фри (США), Лофеналак (США), Берлофен (ФРГ), Нофемикс (Польша), Нофелан (Польша).

Непереносимость белка коровьего молока: вышеперечисленные смеси на соевой основе, смеси, приготовленные из гидролизатов белка.

Муковисцидоз: MCT-Oil, Портаген (США;

обе смеси содержат средне-це почечные жиры), Прегестимил (США;

на основе гидролизата казеина), Альфа ре (Швейцария;

на основе гидролизатов белков, содержит средне-цепочечные жиры).

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Физиологическая потребность новорожденного в жидкости. Водный баланс организма поддерживается благодаря адекватному поступлению воды в соот ветствии с ее потерями. Как известно, организм получает воду с пищей и в ре зультате обменных процессов. Потери воды происходят через легкие (путем перспирации), кожу (потение), с калом и мочой. Суточная потребность орга низма в жидкости зависит от ее потерь. В норме эти потери определяются: тем пературой и влажностью окружающей среды, температурой тела, массой и по верхностью тела, возрастом.

По нашему мнению, большой диапазон физиологических потребностей в жидкости, указываемых разными авторами (Цыбулькин Э.К., 1984;

Гомел ла Т.Л., 1998;

Avery G. et al., 2000), определяется различием технологий ухода за новорожденными и недоношенными, а также травматичностью первичного пособия после рождения (табл. 6.20—6.21).

В настоящее время в Санкт-Петербурге при проведении инфузионной те рапии, по крайней мере в детской городской больнице № 1, отмечается тенден ция к использованию меньших объемов, чем это было 5—10 лет назад.

Глава VI Таблица 6. Суточные физиологические потребности в жидкости у новорожденных (Цыбулькин Э.К., 1984) Вес детей, г более 2500 1500-2500 Менее День жизни Потребность в жидкости, мл/кг/сут.

1 25 70 2 25 80 3 40 90 4 60 100 5 90 120 6 115 115 7 130 130 8 140 135 9 150 140 10 150 140 Таблица 6. Потребности в жидкости у новорожденных (AveryG.,2000) Возраст, сут.

Масса тела, г 1-2 3-7 7- 100-250 мл/кг/сут. 150-300 мл/кг/сут. 120-180 мл/кг/сут.

< 750-1000 80-150 мл/кг/сут. 100-150 мл/кг/сут.

1000-1500 60-100 мл/кг/сут. 80-150 мл/кг/сут.

1500-2500 60-80 мл/кг/сут.

> Инфузионная терапия Инфузионная терапия — комплекс лечебных мероприятий, направленных на сохранение параметров гомеостаза (водно-электролитного и кислотно-ос новного баланса, параметров сердечно-сосудистой системы) организма и кор рекцию его нарушений.

В задачи инфузионной терапии входят:

1. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса, возникших внут риутробно или постнатально.

2. Сохранение водно-электролитного гомеостата посредством компенса ции потерь жидкости и электролитов, обеспечение энергетических нужд и те чения пластических процессов при невозможности энтерального питания (ранний период после критического состояния, перенесенного в родах, и адап тации глубоко незрелых детей), Питание новорожденных 3. Коррекция сердечно-сосудистых нарушений, развившихся внутриутроб но или постнатально.

Показания для проведения инфузионной терапии у новорожденных:

1. Состояния, сопровождающиеся нарушениями процессов метаболизма и функции жизненно важных органов (тяжелые асфиксия, гемолитическая бо лезнь новорожденных (ГБН), ДВС-синдром, сепсис, острая почечная недоста точность (), декомпенсированная сердечная недостаточность и др.).

2. Состояния, сопровождающиеся нарушенной толерантностью к энте ральной нагрузке (кишечные инфекции, хирургическая патология ЖК.Т и др.).

3. Незрелость органов и систем регуляции водно-электролитного баланса и толерантность к энтеральному питанию у глубоконедоношенных детей.

Естественно, что инфузионную терапию следует рассматривать как этап до введения парентерального или энтерального питания.

При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать следующие анатомо-физиологические особенности новорожденного:

• Новорожденные дети в связи с низкой способностью к концентрации мо чи очень чувствительны к уменьшению объема поступающей жидкости.

• Характерные для новорожденных большая величина отношения площа ди поверхности тела и респираторного тракта к массе тела.

• Тонкая и богато васкуляризированная кожа, высокое содержание воды на единицу массы тела при частом дыхании обусловливают значительный уровень «неощутимых» потерь жидкости, вызванных испарением ее с по верхности тела и дыхательных путей.

• Почки новорожденного не способны быстро ответить на резкое увеличе ние водной нагрузки немедленным выведением избытка внеклеточной жидкости.

• Клиренс свободной воды может быть снижен в связи с повышением сек реции антидиуретического гормона при интранатальной асфиксии, вну трижелудочковом кровоизлиянии, синдроме дыхательных расстройств, проведении ИВЛ, пневмотораксе. Его уровень тем выше, чем тяжелее со стояние ребенка при рождении.

• Несмотря на высокий уровень выведения натрия почками, для недоно шенных детей характерна низкая способность к выведению избытка на трия при перегрузке.

• Для новорожденных характерен более высокий уровень калия плазмы крови в первые трое суток жизни, но и способность к экскреции данного электролита тоже низка.

При проведении инфузионной терапии у новорожденных необходимо руковод ствоваться следующими принципами:

1. Объем жидкости и скорость ее поступления является основным факто ром, определяющим адекватность инфузионной терапии.

2. Необходимость постепенности (поэтапности) увеличения водной нагрузки и введения в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом инди видуальных особенностей постнатального созревания функции сердечно-сосуди стой системы и почек или их востановления при патологических состояниях.

3. Необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

274 Глава VI Факторы, определяющие потребности в жидкости у новорожденного:

1. «Неощутимые» потери жидкости, обусловленные испарением с поверх ности тела и дыхательных путей. Величина этих потерь обратно пропорцио нальна весу при рождении и гестационному возрасту. Как уже указывалось, примерно 30% «неощутимых» потерь происходит в дыхательных путях и 70% — путем испарения с кожи. Хотя у новорожденных количество потовых желез в 6 раз больше, чем у взрослого, максимальная потовая реакция в ответ на теп ловую стимуляцию у них составляет лишь 1/3 таковой у взрослых.

2. Потери жидкости со стулом составляют 5—10 мл/кг/сут. В первые дни жизни они обычно не учитываются, так как потери жидкости с меконием не значительны.

3. Задержка жидкости в тканях в течение роста. Для недоношенных обычно прибавка массы тела — 1—2% в сутки и 60—70% ее составляет вода. Учитывает ся, начиная со второй недели жизни.

4. Безопасный для новорожденного объем диуреза определяется пределами концентрационной способности почек. Осмолярность мочи около 300 мосмоль/л близка к среднему уровню, который могут продуцировать почки новорожденно го и является показателем безопасной водной нагрузки. Таким образом, как ука зывает А.П.Зильбер (1984), осмолярность, в том числе и мочи, является лабора торным показателем, требующим контроля.

5. Патологические потери жидкости и электролитов: с желудочным содер жимым при срыгивании, ликворея, кровотечения, «хирургические потери» из ран, дренажей и т.д.

У новорожденных детей выделяют три периода, в каждом из которых объем вводимой жидкости различен.

Первый период (1—2 сут. жизни) может быть назван переходным. Он харак теризуется большими потерями жидкости за счет испарения и выведения зна чительного объема внеклеточной жидкости и электролитов почками. В этот пе риод расчет объема инфузионной терапии определяется следующими обстоя тельствами. В первые двое суток жизни почки доношенного новорожденного, получающего внутривенно жидкость и электролиты, должны экскретировать около 15 мосм/кг/сут. (Папаян А.В., Стяжкина И.С, 2002). Объем диуреза 5 мл/кг/сут. и неощутимые потери воды 20 мл/кг/сут. обусловливают потреб ность в жидкости, равную 70 мл/кг/сут. При этом расчете пренебрегают поте рей жидкости со стулом и задержкой воды в тканях. С учетом отрицательного водного баланса 5—10 мл/кг/сут. истинная потребность в воде составляет 60-65 мл/кг/сут.

Естественно, что у недоношенных детей, имеющих большие «неощутимые» потери воды, потребность в жидкости больше. В течение первых дней жизни у недоношенных детей экскреторная нагрузка почек мала и составляет 8 мосм/кг/сут. электролитов, образующихся при тканевом катаболизме, и 2 мэкв/кг/сут. хлорида натрия (4 мосм/кг/сут.), вводимых с инфузионной тера пией со 2—3 суток жизни. Для экскреции этой нагрузки почками при осмоляр ности мочи, равной 300 мосм/л, достаточен диурез 40—50 мл/кг/сут. Таким обра зом, недоношенные дети с массой тела менее 1500 г требуют 80—100 мл/кг/сут.

жидкости (60—70 мл — неощутимые потери жидкости +40—50 мл — диурез — 10—15 мл для негативного баланса) в первые-вторые сутки жизни.

Питание новорожденных У глубоконедоношенных и детей с экстремально низкой массой тела при рождении неощутимые потери жидкости еще выше. Их потребности в жидко сти могут составлять 150—250 мл/кг/сут., хотя они практически не потеют.

Таким образом, у новорожденных, особенно недоношенных, должен осу ществляться тщательный контроль водно-электролитного баланса, поскольку выраженные последствия перегрузки жидкостью трудно исправимы.

С увеличением постнатального возраста и началом энтерального питания повышается экскреция электролитов почками и потери воды со стулом, начи нается задержка воды в новых тканях, поэтому с 3—4 суток жизни потребность в жидкости увеличивается.

Второй период характеризуется стабилизацией массы тела. Уменьшаются потери жидкости испарением за счет кератинизации кожных покровов. В этот период обычно производят осторожное введение и/или расширение энтераль ной нагрузки и компонентов парентерального питания. Начинается положи тельная динамика веса.

Третий период (стабильного роста) начинается со 2—3-й недели жизни.

В этот период потребность в жидкости и электролитах у детей различного гес тационного возраста одинакова.

Обращаем внимание, что при проведении инфузионной терапии должен осу ществляться клинико-лабораторный контроль за:

1) массой тела (1—2 раза в сутки);

2) количеством поступивших всеми путями жидкости и электролитов;

3) потерями жидкости и электролитов с диурезом и стулом;

4) уровнем электролитов плазмы крови (1—2 раза в сутки);

5) уровнем креатинина и мочевины плазмы крови;

6) неощутимыми потерями воды;

7) патологическими потерями воды и электролитов (желудочный застой, срыгивания, диарея;

дренажи и т.д.);

8) функцией почек (относительная плотность и осмолярность мочи).

Инотропная поддержка По поводу выбора стартового инотропного препарата единого мнения в ли тературе нет. В России, как правило, в качестве стартового препарата инотроп ной поддержки выбирается допамин в дозе 2,5—5,0 мкг/кг/мин. Основные до зозависимые эффекты инотропных препаратов представлены в таблице 59.

За рубежом имеются рекомендации (Roze et al., 1993) проведения стартовой инотропной терапии добутамином в дозах от 10 до 20 мкг/кг/мин, учитывая ре дуцирующее влияние допамина в дозе более 4 мкг/кг/мин на ренальный кро воток, а также доказанное его влияние на сопротивление сосудов (повышение) и сердечный выброс (уменьшение).

В нашей стране при отсутствии эффекта от допамина в дозе 5,0—7,5 мкг/кг/мин, в условиях адекватной нагрузки объемом и рН не менее 7,25, принято увеличивать дозу — более 7,5—10 мкг/кг/мин. Однако повышение указанной дозы ведет к снижению ргэффекта допамина. По этой причине в настоящее время при необходимости увеличения дозы допамина более 5,0—7,5 мкг/кг/мин для сохранения его эффекта и усиления ргэффекта назна чают дополнительно добутамин в дозе 5—20 мкг/кг/мин.

Глава VI Таблица 6. Характеристика основных адренергических препаратов (Меньшугин И.Н., 1998) Периферический сосуди- Миокардиаль Доза, стый эффект ный эффект Препарат Комментарии мкг/кг/мин h, Дофамин 1-3 0 0 2+ Спланхнитический 0 и почечный вазоди лататор Дофамин 4-7 0 2 + 2+ Подобен изопрере 1-2+ 1+ нолу Дофамин >10 - 4 + 0 0 С увеличением дозы 1-2+ 2+ возрастает прессор ный эффект Добутамин 2-10 1 + 2 + 0 Эффект подобен до 3-4+ 1-2+ фамину. В малых до зах имеет меньший хронотропный и аритмогенный эф фект. Превалирует р2-эффект Адреналин 0,05-0,2 2 + 1 - 2 + 0 Препарат выбора при 2-3+ 2+ анафилаксии Адреналин 0,2-1,0 4 + 0 0 Тоже 4+ 3+ При недостаточном эффекте или отсутствии эффекта от добутамина, тре тьим препаратом назначают адреналин, лучше сохраняющий свои инотроп ные свойства при низком рН (рис. 6.1). Дозы адреналина — от 0,025 до 1,0 мкг/кг/мин. Введение гидрокортизона в дозе 2,5 мг/кг может усилить со судистый эффект инотропов.

При лечении гемодинамических нарушений необходимо учитывать, что у некоторых детей, особенно недоношенных, имеется транзиторная надпочеч никовая недостаточность, что заставляет в качестве этапного лечения приме нять глюкокортикостероиды. Пре паратом выбора при этом является гидрокортизон (10—15 мг/кг/сут.) в течение 1—3 суток. Целесообраз но внутривенное микроструйное введение препарата с равномер ным распределением дозы в тече ние суток. Подробности см. главу XXI, т. II, с. 375.

25- Обеспечение венозного досту па должно быть проведено до на 7,35 7,23 7,1 6,98 6,9 6,53 чала транспортировки больного, исходя из стандартов, принятых Рис. 6.1. Зависимость эффекта инотропных препаратов от рН артериальной крови. в конкретном регионе.

Таблица 6. Типы катетеров, используемых в неонатальнои реанимации (данные Бойковой М.В., 2000, с некоторыми изменениями) Тип катетера Функция катетера Осложнения Место постановки Сестринский уход Растворы Периферичес- Используется для Инфильтрат, флебит, Последовательно от Наблюдение за конечнос- Раствор глюкозы кий, венозный введения лекарств нарушение проходи- мелких периферичес- тью, в которой находится <12,5%;

растворы катетер, теф- и парентерального мости катетера. Воз- ких вен к более круп- катетер: каждый раз при аминокислот <2%;

лоновая канюля питания, инфузий можна экстравазация ным, так как вена мо- введении лекарств или пе- растворы кальция 19-24 G разме- жиров и растворов жет быть использова- реливании крови либо каж- <400мг/100мл ра;

ставится глюкозы < 12,5%, на повторно. Не ста- дый час. При появлении процедурной ме- для переливания кро- вить в вены головы покраснения, отека, при дицинской сест- ви и плазмы ниже линии волося- пухлости или утечки кате рой ного покрова тер следует удалить.

При закреплении катетера необходимо учитывать воз можность наблюдения за вовлеченной конечностью Силиконовый ка- Используется для Центральная линия: Центральная линия: Оценивать правильность Центральная линия:

тетер (линия);

длительного паренте- сердечные аритмии, конец катетера дол- фиксации, проверять место нет лимита концент ставится проце- рального питания, венозный застой ка- жен находиться введения на признаки ин- рации глюкозы, дурной медицин- введения жиров, ле- тетеризированной в верхней полой вене фицирования, экссудата. в центральный кате скоп сестрой карств. Может быть конечности, наруше- у входа в правое пред- Если катетер периферичес- тер можно произво периферической или ние проходимости сердие, в подключич- кий, контроль за появлени- дить одновременно центральной. Не мо- катетера. ной или в яремной ем признаков отека, фле- инфузию допамина, жет быть использова- Периферическая ли- вене, если катетер по- бита. Переклеить пластырь, в/в растворов для па на для переливания ния: инфильтрат, фле- ставлен с верхних ко- если он закреплен нена- рэнтерального пита крови или кровезаме- бит, нарушение про- нечностей или с вен дежно. Для посева линии: ния и жировых нителей и инфузий ди- ходимости катетера головы. Конец кате- отрезать кусочек линии эмульсий.

лантина. Не рекомен- тера должен нахо- стерильными ножницами, Периферическая линия:

дуется также исполь- диться в нижней по- поместить в стерильный ограничения такие зовать для взятия лой вене на уровне контейнер со средой и от- же, как для перифе крови на анализы. диафрагмы, если править в лабораторию. рического катетера.

Таблица 6.23 (продолжение) Тип катетера Функция катетера Осложнения Место постановки Сестринский уход Растворы Нельзя использовать катетер поставлен В историю болезни необхо- Все силиконовые ка для струйного введе- с ноги. Место поста- димо записывать, сколько тетеры требуют гепа ния растворов шпри- новки должно быть было отрезано от линии ринизации: 0,1 ЕД ге цы большого объема подтверждено рент- для посева или при устра- парина на 1,0 мл вво (10,20,50 мл) геноконтрастным ис- нении протечки в линии димой жидкости, ес следованием. Коли- или сколько сантиметров ли скорость инфузии чество контраста — было подтянуто после кон- превышает 2,0 мл/ч 0,5 мл с учетом за- трастирования и 0,5 ЕД гепарина на полнения иглы-ба- 1,0 мл вводимой жид бочки, если линия не кости, если скорость длиннее 35 см инфузии менее 2,0 мл/ч Пупочный арте- Катетер выбора для Снижение перфузии Конец катетера дол- Контроль безопасности Для введения лекар риальный кате- взятия крови на ис- в нижних конечнос- жен находиться и герметичности соедине- ственных средств не тер (размер 3,5, следование КЩР тях и ЖКТ: может в аорте на уровне ний, осмотр пупка, наблю- используется. Обяза 5 Fr);

ставится и мониторинга арте- развиться некроз тка- Lin—L-IV- Местона- дение за перфузией на яго- тельно постоянное врачом риального давления ней. Воздушная эм- хождение катетера дицах и ногах, проверка микроструйное вве у детей с момента болия. Быстрая должно быть под- пульса на бедренной арте- дение гепарина на рождения до 1 нед. и большая кровопоте- тверждено рентгено- рии и артерии стопы. физиологическом жизни. Детей, кото- ря при негерметично- вским снимком Об изменении цвета ниж- растворе NaCl рым поставлен арте- сти систем проводни- ней половины тела и ко- (в 1 мл — 1 ед) со ско риальный пупочный ков. Все пупочные ар- нечностей немедленно со- ростью не более катетер, не рекомен- териальные катетеры общать врачу. Катетер дол- 1 мл/ч дуется кормить должны быть подсо- жен быть удален, если единены к монитору симптомы ухудшения пер измерения прямого АД. фузии присутствуют в тече Необходимо отме- ние 10 мин и не исчезают.

тить, что артерии Пульсовая волна на мони вскоре после катете- торе измерения прямого ризации особенно артериального давления не предрасположены должна быть сглаженной, Таблица 6.23 (продолжение) Тип катетера Функция катетера Осложнения Место постановки Сестринский уход Растворы к спазму, это может а иметь пики, присущие потребовать удаления нормальной сфигмограм катетера ме. Пациентов с артериаль ным пупочным катетером не рекомендуется класть на живот из-за опасности кро вотечения. Для того, чтобы удалить катетер, необходи мо прекратить вливание физиологического раствора NaCl, вытянуть катетер до отметки 3 см, дождаться исчезновения пульсации • в катетере и удалить его.

После удаления катетера существует опасность кро вотечения!

Венозный пупоч- Катетер выбора для Осложнения такие Конец катетера дол- Необходимо постоянное Нет лимита концент ный катетер;

забора крови и инфу- же, как при катетери- жен находиться наблюдение за ребенком, рации глюкозы, ставится вра- зии растворов в тече- зации пупочной арте- в нижней полой вене так как существует опас- в центральный кате ние первой недели рии, но риск сниже- на уровне диафрагмы. ность кровотечения из пу- тер можно произво чом жизни. Детей с кате- ния перфузии ниж- Местонахождение ка- почной вены! дить одновременно теризированной пу- них конечностей тетера обязательно инфузию допамина, почной веной не ре- меньше. Риск разви- подтверждается рент- в/в растворов для па комендуется кормить тия портальной ги- генологически рентерального пита пертензии. Возможна ния и жировых экстравазация эмульсий Таблица 6.23 (продолжение) Тип катетера Функция катетера Осложнения Место постановки Сестринский уход Растворы Катетер диаме- Используется у паци- Инфицирование мес- Место постановки за- Следить за состоянием Предельная концент тром 0,6 мм;

ентов, у которых нет та постановки, ин- висит от типа катете- швов и местом постановки рация вводимых рас ставится вра- других возможностей фильтрат, тромбофле- ра: следовать руко- катетера с целью своевре- творов зависит от ти чом с целью ка- венозного доступа бит, нарушение про- водству для постанов- менного выявления при- па катетера: цент тетеризации и которым не нужен ходимости катетера. ки центральных и пе- знаков инфицирования ральный или перифе центральных вен Broviac. Одним из по- Возможна экстрава- риферических катете- и отека. Остальное наблю- рический по Сельдингеру. казаний для поста- зация ров. Место постанов- дение такое же, как и за Катетеризация новки может служить ки центрального ка- всеми центральными и пе периферических необходимость конт- тетера должно быть риферическими катетерами вен осуществля- роля ЦВД. Время ис- подтверждено рентге ется процедур- пользования перифе- ноконтрастным ис ной медицинской рического катетера не следованием сестрой. Воз- более 2—3 сут.

можна секцион ная постановка врачом-хирургом Периферический Применяется у паци- Снижение перфузии Катетеризируется лу- Оценивать перфузию в во- В периферический артериальный ентов при невозмож- в вовлеченной конеч- чевая артерия. Лучше влеченной конечности, без- артериальный катетер катетер, теф- ности катетеризации ности, опасность использовать катете- опасность соединений сис- нельзя вводить лекар лоновая канюля пупочной артерии. кровотечения. Все пе- ры Jelco или Insyte тем и тройников;

в перифе- ства и глюкозу, кроме 22-24 G;

ста- Используется для риферические артери- рическую артерию не реко- раствора для промы вится процедур- взятия пробы на газо- альные катетеры мендуется вводить глюкозу. вания: на 1 мл 0,9% ной сестрой или вый состав крови. должны быть подклю- Следует наблюдать за пуль- раствора NaCl 1ЕД врачом Может использовать- чены к монитору пря- совой волной на мониторе. гепарина со скорос ся для мониторинга мого измерения арте- Промывание катетера мо- тью 1 мл/ч артериального давле- риального давления жет вызвать спазм или эм ния болию сосуда. Рекоменду ется менять системы для вливания и переходники по необходимости во избежа ние тромбоза и эмболии Питание новорожденных Для проведения инфузионной терапии могут использоваться различные типы катетеров (см. табл. 6.23).

Длина пупочного катетера определяется целью, с которой он поставлен, и рассчитывается путем измерения расстояния от пупка до плеча (латеральный конец ключицы) и далее по таблице (табл. 6.24).

Как известно, периодические ошибки при внутривенном введении жид костей и препаратов неизбежны. В связи с эти в книге «Современная тера пия в неонатологии» (2000) перечислены десять золотых правил, снижающих опасность внутривенных инфузий. Считаем необходимым привести их полно стью.

• Сведите к минимуму назначения лекарственных препаратов, при воз можности вводите их 1-2 раза в день.

• При отсутствии абсолютной необходимости никогда не проводите инфузию ребенку более чем через 2 внутривенных линии в одно и то же время.

• Не набирайте одновременно более 30 мл любой жидкости в любой шприц, который используется для продолжительной инфузий препара тов или кормления новорожденного с массой тела менее 1000 г.

• Каждый час записывайте количество введенной через каждый шприце вой насос внутривенно жидкости, наблюдайте за движением шприца и проверяйте место инфузий.

• При проведении инфузий с использованием большого (500 мл) резервуа ра и применением перистальтического насоса (или капельницы с пере жимающим клапаном и счетчиком капель) благоразумно поместить бю ретку между основным резервуаром и контрольной частью. Ограничение количества жидкости в бюретке снизит опасность внезапной перегрузки жидкостью, подсчет количества жидкости, остающейся каждый час в бю ретке, ускорит выявление любых ошибок введения.

Таблица 6. Длина пупочного катетера, см (Dunn P.M., 1966) Расстояние Аортальный катетер Аортальный катетер до Венозный катетер до плечо-пупок до диафрагмы бифуркации аорты правого предсердия 9 11 10 12 5 6- 11 13 6 12 14 7 13 15 8 8- 14 16 9 15 17 10 16 18 10-11 17 20 11-12 11- 282 Глава VI • За исключением редких причин, не меняйте режим кормления или инфу зионной терапии более чем 1—2 раза в день. Попытайтесь приурочить эти изменения к утреннему или вечернему обходу.

• Не «прогоняйте» введенный во внутривенную линию препарат или жидкость путем временного изменения скорости работы шприцевого насоса. Существует опасность, что шприцевой насос не будет возвра щен к прежнему режиму работы, а, кроме того, небезопасно и болюс ное введение ребенку с нормальным уровнем сахара в крови неожи данно большого объема глюкозы. Небольшое число детей нуждается во введении какого-либо препарата в виде быстрой болюсной инфу зии (кроме случаев острого коллапса).

• Препараты, которые необходимо вводить в течение 30 мин и более, вво дятся отдельным шприцевым насосом через инфузионную систему, подключенную к существующей внутривенной линии. Шприц никогда не должен содержать более 2 доз препарата. При проведении такой до полнительной инфузии скорость основной инфузии не должна изме няться.

• Избегайте случайного введения маленьким новорожденным детям избы точных количеств натрия. Применение для промывания катетера раство ров геплок, гепсал (растворы гепарина) или 0,9% раствора натрия хлори да иногда достаточно для того, чтобы удвоить суточное поступление на трия маленькому новорожденному ребенку.

• Назначение потенциально токсичных или летальных препаратов (таких, как хлорамфеникол или дигоксин) требует большой осторожности. Су ществует относительно небольшое число ситуаций, в которых показано применение таких потенциально опасных препаратов.

В этом же руководстве даны, на наш взгляд, необычайно ценные рекомен дации для практической работы, которые можно охарактеризовать «если что то пошло не так»:

• Тот ли препарат вы взяли? Проверьте название и дозировку препарата, указанные на ампуле (флаконе) и коробке.

• Не истек ли срок годности препарата? Проверьте маркировку препарата.

• Правильно ли препарат разведен? Прочтите рекомендации в руководстве.

• Тому ли пациенту вы вводите препарат? Проверьте фамилию пациента.

• Правильную ли дозу препарата вы вводите? Два человека независимо друг от друга должны соотнести шаги 1—4 с формой назначения препарата.

• Правильно ли вы подсоединили шприц? Не работайте одновременно с несколькими пациентами — только с одним!

• Проходима ли внутривенная линия? Правильную ли линию Вы выбрали?

• Необходимо ли введение разделяющего и промывающего раствора? Два человека должны проверить содержимое шприца для промывания кате тера.

• Избавились ли вы от всех осколков (например, кончиков стеклянных ампул)?

• Правильно ли вы записали свои действия?

• При подозрении на неправильную работу шприцевого насоса или регуля тора капельной инфузии выключите оборудование и замените его без из менения установок скорости инфузии.

Питание новорожденных Парентеральное питание Показания. Парентеральное питание применяют при невозможности энте рального питания у новорожденных с хирургической патологией желудоч но-кишечного тракта (грыжа пупочного канатика, гастрошизис, после опера ции по поводу непроходимости желудочно-кишечного тракта, осложненных анастомозах, синдроме короткой кишки — удаление 18 см и более при отсут ствии илеоцекальной заслонки и 40 см — при ее сохранности), подозрением на некротизирующий энтероколит, при некупируемой диарее и рвоте, искус ственной вентиляции легких, у детей с очень малой массой тела при рождении (менее 1,5 кг), а также у любых детей с непереносимостью пищи или при невоз можности с начала 2-й недели жизни энтеральным путем обеспечить калораж более 80—90 ккал/кг/сут. Признаками непереносимости пищи являются: оста ток пищи в желудке перед следующим кормлением, превышающий 1—2 мл/кг массы или 20% объема предыдущего кормления;

постоянные рвота и срыгива ния;

растяжение живота;

присутствие в стуле гема или моно-, дисахаридов.

Принципы. Потребности и состав жидкости для парентерального питания представлены в таблице 6.25.

Таблица 6. Потребность и состав жидкостей при поддерживающем полном парентеральном питании (по А.Харлингу иУ.Бирну, 1991) Количество на 100 мл Количество на 1 мл \С \ ГТ1Л Ц * /"* (\ u*l I V. MJ J i r l HC C l D U r i d I K_l Компоненты при использовании при использовании массы тела ребенка центральных вен** периферических вен· 100- Жидкость, мл 80-110 40-50 60- Калорийность, ккал 2,5-3,0 1,5-2,0 2,0-3, Белки, г 10- Глюкоза, г 10-12,5 15- Жиры, г 1-3,0 Отдельно в виде Отдельно в виде 2- Натрий, ммоль 10-20% эмульсии 10—20% эмульсии 2-4 2 Калий, ммоль 2 Кальция глюконат, мг 300-600 400 30- Фосфор, мг 30 0,4 (5) Магний, мэкв (мг) 0,3 (3,75) 0,4 (5) 100, Цинк, мкг *** 70, 200 100, Медь, мкг 13 1,0-5, Марганец, мкг 3,3 5, 0,14-0, Хром, мкг 0,11 0, Стандартный набор Детям более 1 кг — Аналогично Аналогично растворимых поливи- 30%, 1-2 кг-65%, таминов, применяе- более 3 кг - 100% мых в педиатрии**** * Для суточного количества 150 мл/кг.

** Для суточного количества 100 мл/кг.

*** Соответственно для доношенных и недоношенных.

**** Стандартный набор включает витамин А - 700 мкг, витамин D — 400 ИЕ, вита мин (-токоферол) — 7 мг, витамин К — 10 мкг, витамин В! — 1,2 мг, витамин В2 — 1,4 мг, витамин В6 — 1 мг, витамин С — 80 мг, витамин РР — 17 мг, пантотеновую кислоту — 6 мг, биотин — 20 мкг, фолиевую кислоту — 140 мкг, витамин В12 — 1 мкг.

Сведения о количестве жидкости, необходимом в разные дни жизни (см. табл. 6.21).

Глава VI Длительное парентеральное питание лишь глюкозой не является адекват ным. Не следует забывать, что рН 5—10% растворов глюкозы равен 3,1—3,5, по этому за рубежом для парентерального питания новорожденных используют декстрозу, рН которой существенно выше.

Б.В.Гойтсман, Р.П.Веннберг (1996) рекомендуют следующую методику ди намики парентерального питания (табл. 6.26).

Например, глубоконедоношенным детям устанавливают катетер для парен терального питания в течение первого часа после рождения и начинают вли вать 5% раствор глюкозы (детям с массой более 1,5 кг и доношенным вливают 10% раствор глюкозы) со скоростью 6—8 мг/кг/мин по глюкозе (плод получает глюкозу со скоростью 5 мг/кг/мин, но ведь речь идет о больном ребенке), по степенно увеличивая нагрузку за счет повышения концентрации вливаемой глюкозы до 7,5% и далее (большинство новорожденных не переносит нагрузку глюкозой со скоростью более 12—15 мг/кг/мин), а через 12—24 часа вводят электролитные добавки (кальций, натрий, магний и далее калий), на 3-й день жизни можно начать добавлять растворы аминокислот, в конце первой недели жизни — жировые эмульсии. При развитии гипергликемии на фоне инфузии глюкозы, достигающей более 9 ммоль/л, снижают концентрацию вливаемой глюкозы, при отсутствии эффекта вводят инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг/ч или 0,25 ЕД/кг (разово). Желательно при помощи полосок Dextostix следить за глю козурией.

Недоношенные с массой тела более 1,5 кг и доношенные дети, когда мы на деемся на хорошую толерантность к энтеральному питанию и начало его в те чение первой недели жизни, вполне 5 дней могут в качестве парентерального питания получать лишь глюкозосолевые растворы. При переходе на паренте ральное питание в любом возрасте его всегда начинают с глюкозы и глюкозо солевых растворов, далее добавляют аминокислоты и, в последнюю очередь, в состав парентерального питания включают жиры. Отношение между «небел ковыми» и «белковыми» калориями должно быть приблизительно 10:1.

Отметим также, что приведенные в сноске к таблице 6.25 дозы ряда витами нов, рекомендуемые для парентерального питания, существенно выше, чем Таблица 6. Памятка для расчета инфузии глюкозы, аминокислот и жировых эмульсий (Гойтсман Б.В., Веннберг Р.П., 1996) Дней до дости- Максималь Старто- Максималь- Необходимые контроль Ингредиент жения макси- ная калорий вая доза ная доза ные тесты мальной дозы ность Глюкоза Иг/кг* 20 г/кг 6-12** Глюкоза крови и мочи 80 ккал/кг Аминокис- 0,5 г/кг 2,5 г/кг 5-10 Общий белок, азот 10 ккал/кг лоты мочевины, креати нин, рН, печеночные пробы, билирубин Жировые 0,5 г/кг 4 г/кг 8-16 Триглицериды плазмы 44 ккал/кг эмульсии ' Стартовая доза может быть снижена при непереносимости глюкозы.

'* При непереносимости глюкозы может понадобиться больше времени.

Питание новорожденных физиологические потребности (см. табл. 6.6). Это обусловлено тем, что часть витаминов разрушается при прохождении растворов по трубочкам и катетерам.

Обычно при парентеральном питании нагрузка жидкостью составляет 3/4 от физиологической потребности в воде.

Предпочтительнее для парентерального питания использовать перифери ческие вены, но при этом суточный калораж обычно не превышает 80—90 ккал/кг. Процент осложнений, в том числе тромботических, инфекци онных, при пользовании периферическими венами ниже, чем при установке катетеров в центральные вены. В то же время, как видно из данных табли цы 6.23, при парентеральном питании через катетеры, установленные в цент ральные вены, можно вливать более осмолярные растворы, в частности более концентрированные растворы глюкозы. Максимальная концентрация глюко зы, которую можно вливать в периферические вены — 12,5% раствор, ибо рас творы более осмолярные, чем 900 мосм/л, часто вызывают флебиты.

Обычно используют силиконовые катетеры с рентгеноконтрастной меткой (Bovriac) наружным диаметром 1,3 мм, устанавливаемые детским хирургом в бе дренную вену. Правильность постановки катетера верифицируют рентгеноло гически;

желательно, чтобы кончик катетера находился на уровне IV грудного позвонка. Периферические вены катетеризируют при помощи бабочек и пери ферических катетеров. Интралипид можно вводить одновременно с аминокис лотами в общий катетер через V-образный коннектор. Аминокислоты вводят через 0,22 микронный фильтр, входящий в комплект коннектора, липиды под ключают через 1,2 микронный фильтр, через второе плечо коннектора. Медика менты не следует смешивать с инфузируемым раствором для парентерального питания (исключение составляют инотропы и адреналин);

после их медленно го струйного введения через коннектор последний следует промыть изотониче ским раствором хлорида натрия и ввести гепариновый замок (см. гл. XVIII).

Катетеры устанавливают в асептических условиях. Места установки катете ров закрывают салфеткой и ежедневно при смене повязок место входа катете ра обрабатывают повидон-йодиновой мазью. Есть рекомендации обрабатывать ежедневно место входа катетера 10% повидон-йодом в течение 30 секунд, затем 70% спиртом тоже в течение 30 секунд.

В настоящее время общепризнано, что пупочный катетер нежелательно использовать более 1 сут., так как при его применении в течение более дли тельного срока существенно увеличивается частота некротизирующего энте роколита.

Длительность «стояния катетера без смены» в разных центрах различна.

В ряде клиник рекомендуют менять катетеры каждые 1—2 сут. и есть сторонни ки того, чтобы оставлять их по крайней мере 7—10 дней.

При полном парентеральном питании для уменьшения возможности тром бирования катетеров в глюкозосолевые растворы добавляют гепарин из расче та 0,2—0,5 ЕД на 1 мл раствора, а в жировые эмульсии — 1 ЕД на 1 мл. Это сни жает частоту тромбирования катетеров и, менее четко, — развития внутрисосу дистых тромбозов.

В периферической вене катетер может стоять не более 1—2 недель.

При проведении парентерального питания крайне важно асептическое вы полнение всех процедур (установка катетера, присоединение и уход за кожей, Глава VI Таблица 6. Мониторинг (объем обязательного регулярного обследования, наблюдения) при проведении полного парентерального питания Параметр Регулярность анализа Строгий учет количества введенной жид- Не менее 4 раз в сутки с определением не кости и диуреза реже 2 раз в сутки относительной плотно сти мочи Масса тела Ежедневно Окружность головы, длина тела Еженедельно Расчет калоража и компонентного состава Ежедневно вливаемой жидкости Клинический анализ крови с подсчетом 2—3 раза в первую неделю и далее ежене числа тромбоцитов, оценкой гематокрита дельно Посев крови на бактериальную флору При постановке катетера и далее ежене ЭКГ и измерение артериального давления дельно Глюкоза в крови и моче Ежедневно Na, К, С1, СО2, Са сыворотки крови, КОС 2-3 раза в день крови Ежедневно в первую неделю, а позднее 2 раза в неделю Общий белок, белковые фракции, моче- Не реже 1 раза в неделю вина, билирубин, трансаминазы, холесте рин, липиды, магний в сыворотке крови Аммоний в крови При коме и летаргии Цинк, медь в крови Желательно ежемесячно местом соединения внутривенной линии и трубок от резервуара с вливаемыми растворами, добавление лекарств или их струйное введение), систематический контроль за проходимостью катетера и состоянием региональных к установ ленному катетеру сосудов, регулярный анализ темпов введения растворов.

В связи с возможными техническими осложнениями вливания в ампуле, под ключенной к внутрисосудистой линии, постоянно должно быть не более 1/4 суточного количества жидкости, т.е. заполняют ее каждые 6 ч. Объем необ ходимого мониторинга при проведении парентерального питания представлен в таблице 6.27.

Потенциальные осложнения и побочные эффекты парентерального питания Осложнения, относящиеся к установке и использованию катетера Тромбы и эмболы как в катетере, так и в сосудах.

Воздушные эмболии.

Воспаление и повреждение окружающих тканей.

Перфорация сосудов и экстравазация.

Пневмоторакс, гидроторакс и гемоторакс.

Повреждения печени, проявляющиеся чаще в виде холестатического синдрома.

Гидро- и гемоперикард.

Синдром верхней полой или нижней полой вены.

Синдром нарушения оттока от приводящего сосуда конечностей.

Сепсис.

Перегрузка объемом — гиперволемия. • Потери крови. ;

Питание новорожденных Электролитный дисбаланс Гипернатриемия и гипонатриемия.

Гиперкалиемия и гипокалиемия.

Гиперхлоремический и метаболический ацидоз.

Гипохлоремический метаболический алкалоз.

Минеральный дисбаланс Гиперкальциемия и гипокальциемия.

Гипермагниемия и гипомагниемия.

Гиперфосфатемия и гипофосфатемия с остеопенией.

Углеводный дисбаланс Гипергликемия и гипогликемия (последняя чаще при прекращении инфу зии глюкозы).

Гиперосмолярность и осмотический диурез с дегидратацией.

Осложнения, связанные с поступлением белков и аминокислот Азотемия.

Гипераммониемия.

Аномальная аминограмма плазмы крови.

Холестатическая желтуха.

Осложнения, обусловленные введением жировых эмульсий Гиперлипемия.

Гепатомегалия с транзиторным повышением активности в сыворотке крови печеночных энзимов.

Дефицит ненасыщенных жирных кислот.

Лейкопения.

Вытеснение билирубина из мест прочного связывания на альбумине и по вышение риска ядерной желтухи.

Отложение липидов в легких.

Гипервитаминозы и гиповитаминозы.

Гематологические осложнения Тромбоцитопения Компенсированное или декомпенсированное рассеянное либо диссемини рованное внутрисосудистое свертывание крови.

Лейкопения.

Железодефицитная анемия.

Дефицит микроэлементов (цинка, меди и др.).

Легочные осложнения Легочная гипертензия.

Отек легких.

Блокада диффузии кислорода, гиперкапния.

Сепсис.

Кандидозы.

Наиболее частыми являются инфекционные осложнения. В некоторых неонатальных центрах частота сепсиса доходит до 10% у пациентов с «длинны ми» линиями. Частота инфекционных осложнений при парентеральной тера пии резко снижается при централизованном приготовлении в асептических ус ловиях всех инфузируемых растворов для каждого больного индивидуально, работе с катетерами сестер и врачей в одноразовых перчатках.

ГЛАВА VII. ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОЙ КОМНАТЕ. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Согласно Международному консенсусу по реанимации новорожденных (МКРН;

2000;

Pediatrics. - 2000. - V. 106. - №3. - Р. 1-16), «не менее чем 10% детей сразу после рождения требуется активная медицинская помощь для того, чтобы они активно закричали, регулярно задышали, приобрели хороший цвет кожных покровов и мышечный тонус, частоту сердцебиений большую, чем 100 в 1 минуту». Среди недоношенных процент требующих указанной помощи гораздо выше. Так, в Москве более чем у 40% детей гестационного возраста ме нее 32 нед., 20% детей гестационного возраста 32—36 нед. и 10% детей гестаци онного возраста 37—41 нед. с первых минут жизни самостоятельное дыхание бывает неэффективным (Дегтярев Д.Н., 1999).

В МКРН указано, что ежегодно в мире умирает более 5 млн новорожден ных, и в 19% случаев причиной смерти является асфиксия. Эксперты полагают, что более 1 млн смертей новорожденных во всем мире можно было бы предот вратить, если бы на местах совершенствовалась техника первичной помощи новорожденным сразу после рождения.

Частота рождения детей в асфиксии — 1—1,5% (с колебаниями от 9% среди детей гестационного возраста при рождении менее 36 нед. до 0,3% — среди де тей со сроком гестации более 37 нед.).

Терминология. Асфиксия новорожденного — отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье — неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Типичные биохимические проявления асфиксии — гипоксемия, гиперкапния и патологический ацидоз. Термин «ас фиксия новорожденного» — самый неточный из используемых в неонатологии хотя бы потому, что в переводе с греческого означает «беспульсие», а такие де ти обычно — мертворожденные.

Кардиореспираторная депрессия при рождении — синдром, характеризую щийся угнетением при рождении и в первые минуты жизни основных жизнен ных функций;

проявляется брадикардией, пониженным мышечным тонусом, гиповентиляцией, т.е. неэффективным дыханием, артериальной гипотензией, но нередко при отсутствии в крови гиперкапнии. При этом обычно у ребенка имеется один или два вышеупомянутых симптома угнетения жизнедеятельно сти, и оценка по шкале Апгар через 1 мин после рождения составляет 4—6 бал лов. Частота рождения детей с кардиореспираторной депрессией разной степе ни, по данным различных авторов, доходит до 10—15%. Обычно этим детям требуется лишь создание оптимальных условий окружающей среды и времен ная дыхательная и/или другая поддержка (до данным МКРН, 5—10% всех но ворожденных сразу после рождения требуется вспомогательная вентиляция легких), и через 5 минут оценка по шкале Апгар становится 7 баллов и выше.

Первичная помощь новорожденному в родильной комнате. Асфиксия новорожденных У таких детей прежде диагностировали легкую или среднетяжелую асфиксию при рождении и назначали совершенно им не требующуюся жидкостную и фармакотерапию.

Акте-, интра-, перинатальная гипоксия — термин, используемый при выяв лении у плода брадикардии, вторичной к гипоксемии и резкому снижению перфузии, оксигенации тканей, вторичному метаболическому ацидозу из-за нарушений дыхательной функции плаценты до или в родах, безотносительно к этиологии патологического процесса.

Реанимация (оживление) — восстановление легочных или сердечных функ ций после их прекращения (т.е. после периода отсутствия дыхания или сердце биений).

Первичное апноэ — начальный физиологический ответ на острую перина тальную гипоксию — прекращение дыхательных движений, брадикардия, тран зиторная артериальная гипертензия (рис. 7.1) и следующие за ними периодиче ское гаспинг-дыхание (судорожное дыхание, регулируемое центром, располо женным в каудальной части продолговатого мозга, с максимальным сокраще нием инспираторных мышц и пассивным выдохом обычно при затруднении прохождения воздуха на выдохе через верхние отделы дыхательных путей, прежде всего через голосовую щель). Начатое в этой фазе оживление требует кратковременной вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ), практически всегда результативно — быстрый эффект, хороший прогноз.

Вторичное апноэ — вторичная остановка дыхания (прекращение дыхатель ных движений грудной клетки) после гаспинг-дыхания, следовавшего за пер вичным апноэ. Типично падение артериального давления, брадикардия, мы Вторичное или терминальное апноэ Регулярное Последний дыхание гасл Начало Первичное гаспинг апноэ дькэния Гаспы в 1 мин О Частота сердцебиений в 1 мин Артериальное давление в мм рт.ст асфиксия реанимация 0 5 10 15 Время от начала асфиксии, мин Рис. 7.1. Динамика кардиореспираторных параметров во время развития асфиксии и реанимации у плода обезьяны (по Г.Доссу).

290 Глава VII шечная гипотония. Оживление, начатое в этой фазе перинатальной гипоксии, требует не только ВВЛ, но и ИВЛ с последующей сосудисто-сердечной интен сивной терапией и, обычно, медикаментозной терапией, в частности полиор ганных нарушений. Восстановление жизнедеятельности новорожденного — медленное, прогноз не всегда благоприятный.

Асфиксия острая — асфиксия новорожденного, причиной которой являют ся лишь интранатальные факторы (см. ниже).

Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии — ас фиксия новорожденного, развивавшегося антенатально в условиях длительной плацентарной недостаточности, анте- и/или длительной гипоксии (более 4 нед.).

Этиология. Причиной рождения ребенка в условиях кардиореспираторной депрессии могут быть:

A. Срессированные роды.

Б. Лекарства, полученные интранатально от матери — анестетики и аналь гетики, антидепрессанты, магния сульфат, адреноблокаторы (см. табл. 3.6).

B. Постгеморрагический шок — фетоматеринские и фетофетальные транс фузии, преждевременная отслойка плаценты, разрывы сосудов пуповины и др.

(см. гл. XVIII).

Г. Травма — внутричерепные повреждения, кровоизлияния при быстрых ро дах, ягодичном и тазовом предлежании, использовании акушерских щипцов, вакуум-экстрактора.

Д. Собственно болезни плода: сердца, легких, мозга — врожденные анома лии, травмы или инфекционные поражения.

Е. Асфиксия новорожденных — одна из частых причин кардиореспиратор ной депрессии.

Ж. Неустановленные причины: нередко причину рождения ребенка с кардио респираторной депрессией и низкой оценкой по шкале Апгар выявить не удается.

В МКРН перечислены следующие факторы, ассоциированные с неонаталь ной депрессией и асфиксией (табл. 7.1).

Что касается присутствия мекония в околоплодных водах, то его обнаружи вают в 12—15% родов, но лишь у каждого 5-го из таких детей обнаруживают фе тальный дистресс и аспирацию мекония, т.е. меконий в трахее.

Суммируя изложенное, можно выделить 5 ведущих механизмов, приводящих к острой асфиксии новорожденных:

1) прерывание кровотока через пуповину (истинные узлы пуповины, сдав ления ее, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела ребенка);

2) нарушение обмена газов через плаценту (преждевременная полная или неполная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.);

3) неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (чрезмерно актив ные схватки, артериальные гипотензия и гипертензия любой этиологии у матери);

4) плохая оксигенация крови матери (тяжелые анемия, сердечно-сосудис тые заболевания, дыхательная недостаточность);

5) недостаточность дыхательных усилий новорожденного (иатрогенная — влияние медикаментозной терапии матери;

антенатальные поражения мозга плода, врожденные пороки развития легких и др.).

Наиболее высок риск рождения в асфиксии у недоношенных, переношенных и детей с задержкой внутриутробного развития. У многих новорожденных име Первичная помощь новорожденному в родильной комнате. Асфиксия новорожденных Таблица 7. Ситуации, ассоциированные с риском рождения ребенка в состоянии, требующем медицинской поддержки сразу после рождения (МКРН, 2000) Антенатальные факторы Интранатальные факторы Сахарный диабет у матери Экстренное кесарево сечение Гипертония беременных Щипцы и вакуум-экстрактор в родах Гипертоническая болезнь матери Ягодичное и другие аномальные предле жания Хронические заболевания матери: Преждевременные роды сердечно-сосудистые щитовидной железы неврологические легких почек Анемия или изоиммунизация Стремительные роды Мертворождение или неонатальная смерть Хориоамнионит детей от предыдущих беременностей Кровотечения во II—III триместрах бере- Безводный промежуток более 18 ч менности Инфекции матери Затяжные роды (более 24 ч) Многоводие Второй период родов более 2 ч Маловодие Брадикардия плода Недонашивание Недонашивание Перенашивание Общая анестезия в родах Многоплодная беременность Тетания матки Несоответствие размеров плода сроку бе- Наркотики, полученные матерью в тече ременности ние 4 ч до родов Лекарственная терапия: Околоплодные воды, окрашенные меко препараты лития нием препараты магния адренэргические блокаторы Наркомания матери Выпадение пуповины Пороки развития плода (выявленные при Отслойка плаценты УЗИ) Сниженная двигательная активность Предлежание плаценты плода Отсутствие перинатального медицинского сопровождения (помощи) Возраст матери менее 16 и более 35 лет Глава VII Родовой стресс Травма Активация Стрессовый тип Возбуждение Активация симпатико- вазомоторного и секреции адреваловой цитокиновой дыхательного центра гормонов системы сети АД Централизация кровообращения Высокое Аспирация Фетальное сопротивление состояние Перфузия сосудов малого легких мозга круга Ишемия кожи почек ЖКТ печени легких Ателектаз Вторичный дефицит сур Перегрузка Активация эндотелиоцитов, Фактанта Шунты справа налево сердца лейкоцитов и тромбоцитов при участии хемокинов (ИЛ-6 и др.) вазопрессина, ФАТ, молекул адгезии (особенно после Сердечная недостаточность реоксигенации) ДН Дыхательная и циркуляторная гипоксия ПГ, эйкозаноиды, N Цитокиновый шторм Гиперкатаболизм, Ацидоз, дисбаланс электролитов усиленный гликолизом Активация каскада протеаз: тромбиновой, Расслабление прекапиллярных кининовой, сфинктеров, секвестрация крови фибринолитической, Повреждение мембран комплемента Децентрализация кровообращения сосу- мито клеток лизосом дов хондрий Гипотензия Гиповолемия Повреждение ВССК Слада Нарушение микроциркуляции эндотелия Нарушение Ишемия Отек перфузии миокарда В легких В почках две мозга мозга Тромбо Тяжелая Ишемически- Синдром Угнете- Постасфик- геморраги СН гипоксическая угнетения сическая олиго- ВЧК НДС ческий некрозы энцефалопатия дыхания ЦНС пневмопатия анурия синдром ФАТ Тканевая гипоксия Схема 7.1. Патогенез острой асфиксии новорожденных, не осложненной хронической антенатальной гипоксией АД — артериальное давление;

— острая почечная недостаточность;

ЦНС — нейтральная нерв ная система;

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;

ДН — дыхательная недостаточность;

ВССК — внут рисосудистое свертывание крови;

N0 — оксид азота;

ПГ — простагландины;

ДВС — диссеминирован ное внутрисосудистое свертывание (крови);

ВЧК — внутричерепное кровоизлияние;

СН — сердечная недостаточность;

ФАТ — фактор активации тромбоцитов;

НДС — иммунодефицитное состояние.

ется сочетание факторов высокого риска развития как анте-, так и интрана тальной гипоксии, хотя не обязательно антенатальная гипоксия приводит к рождению ребенка в асфиксии.

Первичная помощь новорожденному в родильной комнате. Асфиксия новорожденных Дыхание Частота сердцебиения Артериальное давление ЦВП Сердечный выброс Мозговой и сердечный кровоток Периферический кровоток Легочный кровоток Поражение мозга Время РН 7,4 7, 7,0 6, Асфиксия Реанимация Рис. 7.2. Последовательность кардиореспираторных изменений при асфиксии и реанимации (по Г.Эвери и соавт., 1987) По горизонтальной оси: время в минутах при нарастании тяжести асфиксии. При полном пре кращении газообмена в легких длительность всего изображенного процесса — 10 мин. Процессы об ратимы с момента начала реанимации.

Патогенез. Кратковременная умеренная внутриутробная гипоксия (схема 7. рис. 7.2) вызывает включение механизмов компенсации, направленных на поддержание адекватной оксигенации тканей плода. Увеличивается выброс глюкокортикоидов, число циркулирующих эритроцитов и объем циркулирую щей крови. Возникает тахикардия и, возможно, некоторое повышение систо лического давления без увеличения сердечного выброса. Увеличивается двига 294 Глава VII тельная активность плода и частота «дыхательных» движений грудной клетки при закрытии голосовой щели, что также способствует компенсации гемодина мических нарушений.

Упомянутые изменения определяются тремя известными в настоящее вре мя путями приспособления (адаптации, реакций защиты) плода к нарастающей гипоксии:

1) физиологический — повышение симпатической активности (активация синтеза норадреналина и адреналина параганглиями и мозговым слоем надпо чечников плода);

2) метаболический — активация анаэробного гликолиза;

3) фармакологический — повышение синтеза тормозного медиатора в голов ном мозге — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), а также эндогенных опиатов, аденозина.

Тяжелая и/или длительная гипоксия влечет за собой срыв механизмов ком пенсации, что проявляется прежде всего истощением симпатоадреналовой си стемы и коры надпочечников, артериальной гипотензией, брадикардией, кол лапсом.

Продолжающаяся гипоксия приводит к активации анаэробного гликолиза.

Нарастающий дефицит кислорода заставляет организм централизовать крово обращение: снизить оксигенацию кишечника, кожи, печени, почек и преиму щественно кровоснабжать жизненно важные органы (головной мозг, сердце, надпочечники). Централизация кровообращения, в свою очередь, усугубляет тканевой метаболический ацидоз (в крови резко увеличивается уровень лакта та). Развиваются снижение двигательной активности плода, частотной актив ности на ЭЭГ, числа дыхательных экскурсий грудной клетки, появляется бра дикардия.

Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Это приводит к гемоконцентрации, сладжированию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, гиповолемии. Повышение прони цаемости клеточных мембран вызывает дисэлектролитемию (гиперкалие мию, гипомагниемию, гипокальциемию) и может спровоцировать ДВС-син дром.

Гипоксическая энцефалопатия, которая является самым грозным клиничес ким проявлением тяжелой асфиксии, возникает прежде всего вследствие энер годефицита нейронов из-за ишемии ткани головного мозга (артериальная гипо тензия при АД на локтевой артерии менее 50 мм рт.ст., тромбозы венул и арте риол, нарушение венозного оттока из-за отека головного мозга), патологичес кого ацидоза, а также дисэлектролитемии, мелких кровоизлияний в ткань моз га и субарахноидальное пространство. Наличие таких кровоизлияний не слу жит главным прогностическим критерием как в остром периоде, так и для дальнейшего нервно-психического развития. Поражения головного мозга обусловлены не только изменениями его в момент гипоксии, но и могут возни кать в процессе реанимации ребенка, в постгипоксическом периоде, что в на стоящее время обычно объясняют накоплением в крови и тканях избытка сво бодных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов («кислород ный парадокс» — токсичность избытка кислорода после периода длительной Первичная помощь новорожденному в родильной комнате. Асфиксия новорожденных гипоксии), протеолитических ферментов, ионов кальция в цитозоле нейронов и др. Отсюда вытекает опасность чрезмерно активной, неконтролируемой ок сигенотерапии в неонатологии. Считается, что мозг новорожденных более устойчив к гипоксии, чем мозг взрослых, и поражения мозга в неонатальном периоде при гипоксии возникают только в структуре полиорганной недоста точности. Однако последствия перенесенной новорожденным гипоксии — прежде всего неврологические, а остальные функциональные системы, как правило, самовосстанавливаются.

Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы включает:

• Неонатальную легочную гипертензию и персистирование фетальных коммуникаций.

• Транзиторную дисфункцию миокарда с или без ишемических некрозов и сниженной, нормальной или даже повышенной сократительной функ цией сердца.

• Расстройства ритма.

Гипоксия поддерживает также высокое сопротивление в сосудах легких (ле гочная гипертензия), что наряду с артериальной гипотензией приводит к пато логическому шунтированию (справа налево через артериальный проток и овальное отверстие;

рис. 7.3).

Факторами, усугубляющими, а иногда и определяющими тяжесть пораже ния головного мозга у ребенка, являются антенатальные нарушения. Патогенез асфиксии новорожденных, развивающейся на фоне хронической антенаталь ной гипоксии, представлен на схеме 7.2.

Антенатальная хроническая гипоксия вызывает замедление темпов роста ка пилляров головного мозга, что приводит к увеличению объема цилиндра Крога (участок ткани головного мозга на один функционирующий капилляр). Как показали экспериментальные исследования, нарушение темпов роста и ветвле ния капилляров головного мозга у плода и новорожденного продолжается да же после окончания действия гипоксии. Вслед за гемодинамическими рас стройствами наступают дегенеративные изменения паренхимы мозга и нейро глии. У 20—25% детей, родившихся в состоянии тяжелой сочетанной асфик сии, имеются пороки развития мозга.

На заключительном этапе периода изгнания даже нормальных родов уменьшение в момент схваток плацентарного кровотока, увеличение по требления кислорода тканями плода приводят к существенному снижению РаОг в крови плода, в частности в пупочных артериях, что является одним из важнейших компонентов родового стресса. Однако здоровый ребенок не рождается в состоянии первичного апноэ, ибо у него при рождении нет бра дикардии. Отсутствие же дыхания при рождении у здорового ребенка обус ловлено, наиболее вероятно, «самонаркозом», «родовым катарсисом» с из бытком эндогенных эндорфинов (подробности — см. в гл. IV). Для ребенка же, подвергшегося перинатальной гипоксии, родовой стресс наступает в ус ловиях уменьшения или даже исчерпания резервов адаптации, а отсюда он может родиться как в состоянии первичного, так и вторичного апноэ. Учи тывая то, что неонатолог не может быть полностью уверен, какое апноэ име ется у ребенка — первичное или вторичное, всегда надо не терять времени на повторную стимуляцию активного дыхания внешними стимулами (шлепки, Глава VII Циркуляция крови:

новорожденного новорожденного плода в асфиксии Рис. 7.3. Особенности циркуляции крови у плода, здорового новорожденного и новорожденного с асфиксией (по Г.Эвери и соавт.,1987).

Циркуляция у плода. Оксигенированная кровь от плаценты течет по пупочной вене (незаштрихованный сосуд) в портальный синус печени (на рис. отсутствует), и часть кро ви достигает печени, а часть через венозный (аранциев) проток попадает в нижнюю по лую вену, где соединяется с кровью, идущей от внутренних органов (на рис. — почки, ки шечник, кожа). Около половины крови из нижней полой вены, попадая в правое пред сердие через овальное отверстие, течет в левое предсердие, где смешивается с кровью из легочной вены. Относительно хорошо оксигенированная кровь (очень редкая штрихов ка) попадает в сердце, мозг и восходящую аорту. Другая половина крови из нижней по лой вены смешивается с кровью из верхней полой вены и уже слабо оксигенирована (темный цвет), она попадает в левый желудочек. Из-за спазма легочных артериальных сосудов большая часть крови через открытый артериальный (боталлов) проток течет в нисходящую аорту, где она, конечно, менее оксигенирована (интенсивная штриховка), чем в восходящей аорте (разреженная штриховка).

Циркуляция у здорового новорожденного. После расправления легких и перевязки пу почных сосудов легочный кровоток резко увеличивается, и из-за повышения системно го давления и давления в левом предсердии межпредсердная перегородка «захлопывает» межпредсердное (овальное) отверстие (одновременно резко падает давление в правом предсердии). Сразу после рождения кровь протекает через артериальный проток слева направо. Однако через некоторое время давление в легочной артерии и аорте выравнива ется и под влиянием повышения напряжения кислорода в крови тормозится синтез ва зодилататорных простагландинов стенкой артериального протока и он спазмируется.

Кровоток становится таким же, как и у взрослых.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.