WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 13 |

«Scanned by Shtrumpel Н.П.ШАБАЛОВ НЕОНАТОЛОГИЯ В 2 томах Том I Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для ...»

-- [ Страница 5 ] --

Положение конечностей чаще соответствует гестационному возрасту. Сухо жильные рефлексы вызываются, симптом Бабинского отчетливый. В ответ на штриховое раздражение стопы происходит сгибание нижней конечности в ко ленном и тазобедренном суставах. Вызывается верхний хватательный рефлекс, все другие безусловные рефлексы новорожденных, в том числе нижний хвата тельный рефлекс, отсутствуют, ребенок не сосет.

Ступор. Ребенок реагирует кратковременной гримасой или нахмуривани ем бровей только на болевое раздражение (укол притуплённой иглой). Наибо лее чувствительно к болевому раздражению место перехода верхней челюсти в переднюю ость носа, так как здесь сходятся чувствительные волокна второй и третьей ветвей тройничного нерва. Яркий свет вызывает зажмуривание глаз, зрачки средней величины или чуть суженные, рефлексы стволового уровня (зрачковый, окулоцефалический, корнеальный, хоботковый) вызываются.

Наблюдается «поза лягушки», при глубоком ступоре полностью исчезает флексорный тонус в верхних конечностях. Сухожильный рефлекс вызывается, симптом Бабинского отчетливый, положительный верхний хватательный ре флекс. При штриховом раздражении стопы происходит сгибание нижней ко нечности. При глубоком ступоре периодически могут наблюдаться явления декортикационной тонической позы, когда в ответ на внешние и внутренние раздражители у ребенка возникает сгибание верхних и разгибание нижних ко нечностей.

Кома. Новорожденный не реагирует на болевое раздражение. При коме I сохранны рефлексы стволового уровня, в различной степени выражен флек сорный тонус в нижних конечностях, вызываются сухожильные рефлексы, Клиническое обследование новорожденного симптом Бабинского, отдергивание нижней конечности при раздражении сто пы, нередко может быть получен верхний хватательный рефлекс. При коме II отсутствуют отдельные рефлексы стволового уровня, а при коме IIIони исчеза ют полностью, зрачки широкие фиксированные, угнетены сухожильные реф лексы, симптом Бабинского, верхний хватательный рефлекс. Отдергивание стопы в ответ на ее раздражение едва заметно или отсутствует. У некоторых но ворожденных при коме I отмечаются периодические повышения мышечного тонуса с явлениями декортикационной тонической позы, а при коме II могут иметь место явления децеребрационной тонической позы с экстензией верх них и нижних конечностей.

Отсутствие рефлексов стволового уровня при синдроме угнетения ЦНС в боль шинстве случаев свидетельствует о грубом повреждении головного мозга и пред полагает неблагоприятный прогноз. Вместе с тем известно, что при угнетении деятельности ЦНС, обусловленном применением седативных препаратов, час то наблюдается избирательное угнетение окулоцефалического рефлекса.

При выходе ребенка из коматозного состояния появляются периоды про буждения в виде открывания глаз, движений в конечностях. Если при этом от сутствует эмоциональная реакция на тактильные, болевые раздражения (гри маса, плач) или в ответ на манипуляции возникают экстензорные позы в ко нечностях, а сухожильные рефлексы приобретают спастический характер, то можно предположить грубое повреждение головного мозга с последующими стойкими неврологическими нарушениями.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. У новорожденно го ребенка во время осмотра в ответ на различные стимулы (звук, прикоснове ния, изменения положения тела), а также спонтанно возникают раздраженный высокотональный крик, двигательное беспокойство, вздрагивания, тремор ко нечностей, дрожание подбородка, рефлекс Моро. Мышечный тонус чаще по вышенный, а при возбуждении могут отмечаться запрокидывание головы на зад, экстензия нижних конечностей, спонтанный синдром Бабинского. Дви жения в конечностях могут быть крупноразмашистыми. Попытки успокоить ребенка неэффективны при повреждении ЦНС, гипогликемии, гипокальцие мии, при болевом синдроме, при синдроме лишения наркотиков. Такие ново рожденные мало спят, часто лежат с открытыми глазами, кормление их затруд нено.

Следует отметить, что при синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости может иметь место снижение мышечного тонуса, угнетение реф лексов новорожденных, а при синдроме угнетения ЦНС могут наблюдаться вздрагивания, тремор конечностей в ответ на различные раздражители.

Судорожный синдром. Проявляется разнообразными по своей феноменоло гии пароксизмальными явлениями. При диагностике судорожного синдрома используется классификация приступов у новорожденных детей, предложен ная J.J.Vblpe (1995):

1. Фокальные клонические судороги.

2. Мультифокальные клонические судороги.

3. Тонические судороги.

4. Миоклонические судороги.

5. «Минимальные» приступы (судорожные эквиваленты).

200 Глава V Фокальные клонические судороги — повторяющиеся ритмичные (1—3 в секун ду) подергивания половины лица, конечностей с одной стороны. Распростра нение судорог по гемитипу указывает на поврежденное полушарие (гематома, ушиб, ишемический инсульт, порок развития). На стороне судорог могут быть явления гемипареза. У детей с фокальными клоническими судорогами нередко сохранена реакция на внешние раздражители в виде гримасы, плача, движений в конечностях. Фокальные клонические судороги могут быть и при нарушени ях метаболизма, инфекциях. В этих случаях выявлению очага диффузного по ражения головного мозга способствует наличие даже незначительных редких судорожных подергиваний конечностей, мимической мускулатуры на проти воположной стороне.

Мулыпифокальные клонические судороги наблюдаются преимущественно у доношенных новорожденных. Возникают ритмичные подергивания то пра вых, то левых конечностей, мимической мускулатуры, что свидетельствует о поражении обоих полушарий головного мозга. Подобный тип судорог может наблюдаться при метаболических нарушениях, гипоксическом и инфекцион ном поражении головного мозга, пороках его развития.

Тонические судороги предполагают наличие очага судорожной активности в стволовых отделах головного мозга. Чаще они наблюдаются у недоношенных детей, так как для реализации клонических судорог необходима достаточная степень созревания моторной коры. Тонические судороги уже в первые сутки жизни нередко отмечаются у новорожденных с тяжелым гипоксически-ише мическим поражением головного мозга, а также при гипокальциемии, гипо гликемии.

Миоклонические судороги — внезапные, неритмичные, захватывающие раз личные мышечные группы вздрагивания в конечностях. Эти судороги могут отмечаться у новорожденных с аномалиями развития головного мозга, с тяже лыми повреждениями ЦНС гипоксического или инфекционного генеза, при врожденных нарушениях метаболизма.

«Минимальные приступы» проявляются в виде глазных пароксизмальных феноменов (тоническая или вертикальная девиация глазных яблок с нистаг менными подергиваниями или без них, открытие глаз, пароксизмальное рас ширение зрачков), подергивания век, явлений орального автоматизма (соса ние, жевание, высовывание, дрожание языка), пароксизмальных «движений пловца» в верхних конечностях и «движений велосипедиста» в нижних конеч ностях, общего замирания, изменения ритма дыхания (апноэ, тахипноэ). Ап ноэ судорожного происхождения обычно сочетается с другими феноменами «минимальных приступов».

При интерпретации некоторых двигательных феноменов у новорожденных детей нередко возникает необходимость их дифференцирования с судорогами.

У новорожденных с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью во время осмотра отмечаются спонтанный рефлекс Моро, тремор конечностей, нижней челюсти, клонус стоп, голеней, миоклонические вздрагивания при резких звуках. При возбуждении могут наблюдаться тонические позы с флек сией верхних и экстензией нижних конечностей. У новорожденных с синдро мом угнетения ЦНС возможны проявления растормаживания подкорковых образований ствола головного мозга, в связи с чем наблюдаются приступооб Клиническое обследование новорожденного разные явления орального автоматизма, а при ступоре и коме — тонические де кортикационная и децеребрационная позы. В отличие от истинных судорог эти позы могут быть вызваны во время осмотра путем тактильных, болевых и про приоцептивных (например, опускание нижней челюсти) раздражений. В то же время при изменении положения конечности тоническое напряжение в ней исчезает, чего не наблюдается при истинных судорогах. Часто противосудо рожная терапия оказывается неэффективной при лечении подобных двига тельных феноменов.

Синдром внутричерепной гипертензии. Обнаружение у новорожденного на пряженного, выполненного и даже выбухающего большого родничка указыва ет на повышение внутричерепного давления. При этом возможно расхождение швов черепа, а при стойкой внутричерепной гипертензии — чрезмерное увели чение окружности головы (гипертензионно-гидроцефальный синдром). Наря ду с краниальными признаками внутричерепной гипертензии, у новорожден ных нередко выявляются следующие нарушения: летаргия или гипервозбуди мость, срыгивания, нерегулярное дыхание с апноэ, зевота, тенденция к бради кардии, гиперестезия головы при пальпации, повышение тонуса экстензоров шеи, оживление сухожильных рефлексов. Подобная клиника сопровождает внутричерепную гипертензию, обусловленную нарушениями ликвородинами ки (увеличение секреции спинномозговой жидкости, блоки ликворных путей).

Краниальные признаки внутричерепной гипертензии могут появиться при отеке мозга гипоксически-ишемического, инфекционно-токсического генеза.

При этом у новорожденных отмечаются угнетение деятельности ЦНС (ступор, кома), судороги. Напряженный большой родничок, расхождение швов при внутричерепных кровоизлияниях сопровождаются разной неврологической симптоматикой, что зависит от основного заболевания, на фоне которого про изошло кровоизлияние, от массивности и локализации последнего.

Такие признаки внутричерепной гипертензии, как симптом «заходящего солнца», парез VI пары черепно-мозговых нервов, гипертонус разгибателей ту ловища и конечностей, спастические сухожильные рефлексы являются позд ними симптомами стойкой внутричерепной гипертензии. Признаки внутриче репной гипертензии у доношенных новорожденных, перенесших тяжелую ас фиксию, появляются на 2—3-й день жизни. Вероятность диагностики внутри черепных кровоизлияний (субдуральная гематома, массивное субарахноидаль ное кровоизлияние, внутрижелудочковое и внутримозговое кровоизлияния), менингоэнцефалита, врожденной гидроцефалии возрастает, если признаки внутричерепной гипертензии появляются у новорожденного в первый день жизни или в конце первой недели.

Обследование новорожденных с внутричерепной гипертензией включает ультразвуковое сканирование головного мозга, люмбальную пункцию при по дозрении на инфекционное поражение ЦНС. Во время люмбальной пункции измеряют давление спинномозговой жидкости, которое в норме не превышает 90 мм водн.ст. (ликвор вытекает со скоростью 1 капля в секунду), а при внутри черепной гипертензии возрастает до 150 мм водн.ст. и более.

Даже при наличии очевидных признаков внутричерепной гипертензии у новорожденных крайне редко обнаруживают отек дисков зрительных нервов на глазном дне.

202 Глава V Вегетативные нарушения. Среди показателей состояния вегетативного отде ла нервной системы следует назвать состояние зрачков, кожных покровов, уро вень артериального давления, частоту сердцебиений и дыхания, ритм и само стоятельность дыхания, перистальтику кишечника, секрецию слюны и трахео бронхиальной жидкости. Проявлением вегетативной дисфункции могут быть, мраморность кожных покровов, акроцианоз, симптом Арлекина, термолабиль ность, гиперсекреция слюны, слизи в трахеобронхиальном дереве, частые сры гивания, рвота, расстройства ритма дыхания и сердцебиений.

Гиперсимпатикотония у новорожденных может проявиться расширением зрачков (мидриаз), тахикардией, повышенными нервной возбудимостью и ар териальным давлением, тахикардией, тахипноэ, «судорожным» дыханием, сни жением перистальтики кишечника, скудной секрецией бронхиальных и слюн ных желез. Кожные покровы — бледные, преобладает белый дермографизм.

Гиперпарасимпатикотония — суженные зрачки (миоз), сниженное артери альное давление, уменьшение частоты сердечных сокращений (брадикардия) и дыханий (брадипноэ), гиперсекреция бронхиальной слизи, слюны, что тре бует частой санации верхних дыхательных путей, аритмичное дыхание с эпизо дами апноэ, усиление перистальтики желудочно-кишечного тракта с обиль ным водянистым стулом зеленого цвета. Кожные покровы гиперемированы, дермографизм, как правило, красный.

Оценка ритма дыхания — необходимая часть неврологического обследова ния больного новорожденного. Центральные нарушения дыхания, вплоть до полной его остановки, могут быть обусловлены как непосредственным по вреждением центров регуляции дыхания в головном и спинном мозге (гипо ксия, инфекция, интоксикация, метаболические расстройства, медикаментоз ная депрессия, аномалии развития центров регуляции дыхания), так и их дис функцией под влиянием изменений газового состава крови, патологической импульсации, идущей от рецепторов легких, дыхательной мускулатуры при пневмопатиях. При нарушении полушарного и внестволового уровней регуля ции дыхания могут отмечаться тахипноэ (центральная нейрогенная гипервен тиляция), периодическое дыхание типа Чейна—Стокса. Характерны апноэ, т.е.

отсутствие дыхания более 10 секунд с брадикардией до 100 ударов и менее в ми нуту;

при этом могут появиться цианоз, снижение мышечного тонуса.

При дисфункции дыхательных центров на уровне продолговатого мозга по являются атаксическое дыхание с беспорядочным чередованием глубоких и поверхностным вдохов, случайных апноэ, а также судорожное дыхание (гас пинг). Последний характеризуется дыханием, состоящим из отдельных судо рожных (хватающих воздух) дыхательных движений, отделенных друг от друга неравными промежутками. Каждый вдох сопровождается открыванием рта, за прокидыванием головы, вздрагиванием конечностей.

Оценка отдельных неврологических симптомов. Адекватная оценка отдель ных неврологических симптомов у новорожденных детей возможна только при их рассмотрении в структуре симптомокомплексов, синдромов и заболе ваний периода новорожденности. Отдельно взятый неврологический симптом не обязательно свидетельствует о патологии нервной системы. Топическая диа гностика поражений нервной системы также невозможна только по одному симптому.

Клиническое обследование новорожденного При исследовании функций черепно-мозговых нервов у новорожденных с неповрежденной нервной системой можно отметить ряд особенностей.

Реакция зрачков на свет часто вялая и определяется непостоянно у ново рожденных со сроком гестации меньше 32 нед. У новорожденных с различ ными сроками гестации могут быть выявлены анизокория, нистагменные по дергивания при повороте глазных яблок в сторону, плавающие движения и де виация глазных яблок вниз, непостоянное расходящееся или сходящееся ко соглазие, симптом Грефе (появление между веком и радужкой белой полосы склеры при спонтанных или связанных с быстрым перемещением головы в пространстве), окулоцефалический рефлекс (движение глазных яблок в сто рону, противоположную пассивному повороту головы). Эти признаки приоб ретают значение патологических симптомов, если обнаруживаются у ново рожденных с нарушенной деятельностью ЦНС. Отсутствие реакции зрачков на свет отмечается при глубокой коме (II—III) при повреждении верхних от делов ствола головного мозга, в редких случаях атрофии, аплазии зрительных нервов. Симптом Грефе патогномоничен при повышенном внутричерепном давлении только в случае выявления комплекса признаков гипертензионно го синдрома. Этот синдром нередко отмечается у новорожденных с синдро мом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, врожденным тирео токсикозом.

Одностороннее расширение зрачка со слабой реакцией на свет или без нее может быть на стороне субдуральной гематомы, грубого повреждения полуша рия головного мозга.

Суженный, реагирующий на свет зрачок при синдроме Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм) выявляется часто на стороне акушерского паралича верхней конечности при родовом плексите плечевого сплетения с повреждением ко решков VII шейного и I грудного сегментов спинного мозга. Изредка после ка тетеризации подключичной вены наблюдается симптомокомплекс, противо положный синдрому Горнера, вследствие раздражения симпатических нерв ных образований шеи.

Поражение лицевого нерва (периферическое или его ядра) характеризуется сочетанием лагофтальма, феномена Белла, повышенного слезотечения или су хостью глаза. Синдром Мебиуса (недоразвитие ядер лицевого нерва, обычно на следующееся по аутосомно-доминантному типу) проявляется сочетанием вы шеописанных признаков периферического пареза лицевого нерва с нарушени ем сосания, глотания, атрофией мышц языка и, в ряде случаев, с деформацией ушей. Синдром Мийяра—Гюблера включает признаки периферического пареза лицевого нерва с повышением мышечного тонуса, периостальных рефлексов и гипокинезией на противоположной стороне;

свидетельствует о поражении среднего мозга.

Одностороннее поражение пирамидных путей проявляется расширением глазной щели и сглаженностью носогубной складки, повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов с этой же стороны, гипомимией нижней половины лица и девиацией языка в противоположную сторону. Горизонталь ный и реже отмечаемый вертикальный нистагм ~ проявление возбужденного состояния структур ретикулярной формации ствола головного мозга либо раз дражения мозговых оболочек, повышения внутричерепного давления. Нис 204 Глава V тагм может отмечаться как при синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, так и при синдроме угнетения ЦНС.

Асимметричное открывание рта при крике или зевании обычно является признаком поражения двигательной части тройничного нерва.

Нарушения глотания, крика и атрофия мышц языка могут быть связаны с поражением каудальной группы черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного). При этом отсутствие или резкое снижение гло тательного рефлекса трактуется как бульварный паралич, а повышение — псев добульбарный паралич (поражение надъядерных образований).

Симптом «заходящего солнца» не обязательный, но частый признак ядерной желтухи, кровоизлияний в верхний отдел ствола, область зрительных бугров, выраженной и длительной внутричерепной гипертензии, внутрижелудочково го кровоизлияния.

Косоглазие свидетельствует о поражении верхних отделов ствола мозга в слу чае, если оно стойкое и при этом отсутствует окулоцефалический рефлекс.

Как уже отмечалось, окулоцефалический рефлекс легко вызывается у но ворожденных до тех пор, пока не появится устойчивая фиксация взора. Выяв ление этого рефлекса у новорожденных с синдромом угнетения ЦНС свиде тельствует о сохранности структур ствола мозга, обеспечивающих сочетанные движения глазных яблок. Но этот же рефлекс, обнаруживаемый у детей с гру бым повреждением головного мозга, стойкими психическими и двигательны ми нарушениями, расценивается как патологический признак — симптом «ку кольных глаз».

При выявлении у новорожденного персистирующего птоза верхнего века необходимо исследовать функцию глазодвигательного нерва (III пара). Если расходящееся косоглазие и мидриаз не будут обнаружены, то велика вероят ность врожденного птоза.

Симметричность носогубных складок лучше оценивать, когда ребенок нахо дится в спокойном состоянии и при слабой гримасе плача. При центральном парезе мимической мускулатуры верхняя половина лица интактна. Продолжая неврологический осмотр, необходимо нацелить внимание на выявление цент рального гемипареза. При периферическом парезе мимической мускулатуры вследствие родовой травмы лицевого нерва страдает верхняя и нижняя полови на лица. На стороне пареза нет плотного смыкания век, ослаблено зажмурива ние, гримаса плача асимметричная, сосание может быть затруднено, надбров ный рефлекс ослаблен или отсутствует. Обычно наступает относительно быст рое восстановление функции поврежденного лицевого нерва. Очень редко па ралич оказывается стойким, что характерно для аплазии ядра лицевого нерва (при синдроме Мебиуса). Довольно часто отмечается изолированная слабость мышцы, опускающей угол рта, обусловленная повреждением веточки лицево го нерва: при плаче у ребенка происходит перекос нижней губы с опусканием угла рта на здоровой стороне. Врожденная аплазия этой мышцы характеризу ется стойкостью асимметрии гримасы и расценивается как стигма дизэмбрио генеза.

Отсутствие реакции на звук (кохлеопальпебральный рефлекс), свидетель ствующее о поражении слухового анализатора, наблюдается у детей с ядерной желтухой, внутриутробной инфекцией (чаще цитомегалией), после бакте Клиническое обследование новорожденного риального менингита. Глухота у ребенка с большим числом стигм дизэмбрио генеза может быть при некоторых генетических синдромах.

Отсутствие сосания, глотания отмечается у новорожденных детей с синд ромом угнетения ЦНС. Стойкое расстройство сосания и глотания может быть проявлением псевдобульбарного паралича при диффузном повреждении го ловного мозга с двусторонним нарушением корково-ядерных связей.

Псевдобульбарный паралич у новорожденных характеризуется отсутствием свойственного им хоботкового рефлекса, оживлением нижнечелюстного, неб ного и глоточного рефлексов. При этом у детей наблюдается задержка психи ческого развития, формируется церебральный тетрапарез.

В редких случаях стойкое нарушение сосания, глотания у новорожденных связано с периферическим параличом бульварной мускулатуры (IX, X, XII пары черепных нервов). Последний называют также истинным бульварным парали чом, он может наблюдаться при внутриутробных инфекциях (например, при цитомегалии) с избирательным поражением ядер бульбарной группы не рвов, при врожденной агенезии этих ядер, при спинальной амиотрофии Верд нига—Гофмана. При этом виде паралича наблюдается атрофия мышц языка, мягкое небо неподвижно, нет небного и глоточного рефлексов. При кормле нии через рот часто возникает аспирация. Большинство новорожденных с бульбарными нарушениями захлебываются слюной, не могут откашлять мо кроту и поэтому нуждаются в частой санации верхних дыхательных путей.

Следует отметить, что затрудненное сосание и глотание может быть у ново рожденных с дыхательной недостаточностью, при узких носовых ходах, при ги потиреозе, трахеопищеводном свище.

При осмотре новорожденного ребенка следует обращать внимание на поло жение пальцев верхних и нижних конечностей. Пальцы, зажатые в кулаки, с при веденным к ладони большим пальцем, согнутые I и II пальцы при одновремен но выпрямленных III, IV и V пальцах — симптомы, которые могут быть расце нены как предвестники спастических парезов. Однако диагностическая значи мость этих признаков утрачивается, если ненормальное положение пальцев непостоянно.

Спонтанный симптом Бабинского, отмеченный у новорожденного при воз буждении, двигательном беспокойстве, рассматривается как вариант нормы и, подобно атетоидным движениям пальцев верхних конечностей, объясняет ся незрелостью экстрапирамидной системы. В то же время этот синдром рас ценивается как патологический у новорожденных с синдромом гипервозбуди мости.

Необычная установка кистей («тюленьи лапки»), пяточная, эквинаварусная установка стоп у новорожденного считаются патологическими, если они выяв ляются в комплексе с другими признаками нарушения деятельности ЦНС.

Для подтверждения предполагаемого повреждения спинного мозга, перифери ческих нервов у детей с необычной установкой кистей и стоп необходимо вы явить асимметрию этих установок и другие признаки вялых параличей конеч ностей.

Различные изменения мышечного тонуса следует оценивать с учетом диагно стируемых синдромов нарушения деятельности ЦНС. У новорожденных с син дромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости нередко отмечается 206 Глава V мышечный гипертонус, флексорная поза, а при крике могут быть тонические позы с флексией верхних конечностей и экстензией нижних. Эти же явления у новорожденных с синдромом угнетения ЦНС свидетельствуют о повреждении головного мозга. Длительно сохраняющаяся мышечная гипотония при ожив ленных сухожильных рефлексах у новорожденных с регрессирующим синдро мом угнетения ЦНС может быть ранним признаком церебрального тетрапаре за. Мышечная гипотония с достаточно живыми сухожильными рефлексами мо жет быть также признаком врожденной патологии мозжечковой системы.

Наследственное заболевание, характеризующееся поражением нервно-мы шечной системы (спинальная амиотрофия Верднига—Гофмана, врожденная мио патия), можно заподозрить у новорожденного с адекватной эмоциональной и ориентировочной реакцией, но с выраженной диффузной мышечной гипо тонией, резким снижением двигательной активности преимущественно в проксимальных отделах конечностей и очень слабыми сухожильными реф лексами или с полным их отсутствием. Изолированная мышечная гипотония может наблюдаться у детей с врожденной недостаточностью соединительной ткани (например, синдромы Элерса—Данлоса, Марфана).

Диагностика парезов является важной задачей неврологического обследова ния. Необходимо тщательное выявление асимметрии движений, мышечного тонуса, рефлексов. При этом должно быть исключено влияние асимметрично го шейно-тонического рефлекса, т.е. голова ребенка во время осмотра должна находиться в среднем положении. У новорожденных центральный гемипарез часто выражен незначительно и поначалу характеризуется снижением мышеч ного тонуса, сухожильных рефлексов, симптома Бабинского. При исследова нии симметричности мышечного тонуса используются приемы, представлен ные на рисунках 5.3, 5.4. Для исследования симметричности движений в ниж них конечностях можно использовать также рефлекс перекрестного их вы прямления, описанный Амиел-Тисен: при штриховом раздражении подошвы одной ноги, удерживаемой врачом в разогнутом положении, другая нога снача ла сгибается во всех суставах, затем разгибается с перекрещиванием голеней.

При акушерском парезе верхней конечности (парез Эрба—Дюшенна, Деже рин—Клюмпке, тотальный паралич) необходимы оценка болевого синдрома, исключение костных переломов, вывиха плечевой кости. Пальпируют шею, ключицу, над- и подключичную области. Однократно и очень осторожно ис следуют симптом натяжения нервных стволов: отведение паретичной ручки в сторону с предварительным поворотом головы в противоположную сторону.

Болевая реакция свидетельствует в пользу родового плечевого плексита. В дан ном случае требуется иммобилизация паретичной конечности в положении приведения.

При параличе диафрагмы отмечается парадоксальное дыхание с западением эпигастральной области на вдохе на стороне паралича.

При синдроме угнетения ЦНС определение очаговой неврологической симп томатики, парезов может быть затруднено из-за адинамии, выраженной мы шечной гипотонии и гиперфлексии у новорожденного. В таких случаях боль шое значение имеет обнаружение стойкой девиации глазных яблок в одну сто рону: глаза как бы смотрят в сторону пораженного полушария. О полушарной локализации поражения свидетельствует сохранность окулоцефалического ре Клиническое обследование новорожденного флекса. При судорогах с девиацией глазных яблок глаза смотрят в сторону, про тивоположную очагу поражения. Обращают внимание на асимметрию носо губных складок, отклонение кончика языка в сторону. Выявляют асимметрию в положении конечностей в покое и после свободного их падения из припод нятого положения (при этом врач приподнимает и отпускает поочередно ко нечности ребенка, следя за симметричностью их положения после падения).

Важно также оценить симметричность реакции отдергивания конечностей при их болевом раздражении (защитный рефлекс).

Менингеальный синдром. Диагностика менингеального синдрома у ново рожденных затруднена в связи с частым отсутствием у них классических ме нингеальных симптомов. Поэтому особое внимание обращают на общую ги перестезию, болезненность пальпаторной перкуссии головы и надавливания на глазные яблоки, тенденцию к запрокидыванию головы. Исследуют симптом Лесажа («подвешивания»), часто положительный при менингитах у новорож денных и грудных детей. Следует помнить, что запрокидывание головы назад может быть у новорожденных с дыхательной недостаточностью, кольцевидной дугой аорты, при кишечной инфекции, после операций на органах грудной и брюшной полости.

Подозрение на инфекционное поражение ЦНС является основным пока занием к проведению спинномозговой пункции с целью определения коли чества лейкоцитов, белка, сахара в спинномозговой жидкости. Средние цифры цитоза у здоровых новорожденных — 8—9 клеток в 1 мм3. Пределы нормаль ных значений цитоза — от 0 до 32 клеток в 1 мм3. Около 60% клеток могут со ставлять полиморфноядерные лейкоциты. Средние цифры содержания белка в СМЖ — 0,9—1,15 г/л при диапазоне значений от 0,2 до 1,7 г/л. Уровень глю козы в СМЖ в среднем составляет 74% от уровня глюкозы крови у доношен ных и 81% — у недоношенных новорожденных при нижней границе нормы 44%. Если значения цитоза, белка в СМЖ приближаются к верхней границе нормы у новорожденных с подозрением на инфекционное поражение ЦНС, то необходима повторная диагностическая люмбальная пункция. Посев СМЖ производят на питательные среды, в том числе на питательную среду Сабуро (для выявления роста грибковой флоры). Бактериоскопия мазка СМЖ, окрашенного по Граму, позволяет получить первые сведения о возбу дителе менингита.

Выделение ведущей причины нарушения деятельности ЦНС у новорож денного даже при тщательном его обследовании является нередко сложной за дачей. Характер и глубина патологического процесса в головном, спинном мозге остаются неясными, неврологические нарушения динамичны, точный прогноз дальнейшего развития процесса затруднен. В связи с этим оправдано использование терминов «энцефалопатия», «энцефаломиелопатия» для обозна чения «переходящих и неклассифицированных патологических состояний ЦНС» (согласно классификации ВОЗ). Выделяют три степени тяжести энце фалопатии (табл. 5.4). Прогностическое значение имеют как степень тяжести энцефалопатии, так и время ее проявления. Например, при гипоксически ишемической энцефалопатии II степени тяжести у доношенных новорожден ных персистирование оглушенности, гипотонии, мультифокальных судорог более 7 дней предполагает плохой неврологический прогноз.

208 Глава V Таблица 5. Характеристика энцефалопатии по степени тяжести Степень тяжести Клинические проявления Легкая энцефалопатия Признаки повышенной нервно-рефлекторной возбу димости, нарушения мышечного тонуса Средней тяжести Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость или неглубокое угнетение ЦНС с признаками повышения внутричерепного давления, единичными судорогами, контролируемыми антиконвульсантами Тяжелая Глубокое угнетение ЦНС, повторяющиеся судороги В современном неонатологическом отделении обязательным является проведение ультразвукового сканирования головного мозга у новорожденных с неврологическими нарушениями. Этот метод исследования помогает объективизировать гипоксически-ишемические, геморрагические, инфекци онно-воспалительные изменения в головном мозге, а также аномалии его развития.

В заключение следует подчеркнуть, что дети, у которых в период новорож денное™ имели место признаки энцефалопатии, в течение всего первого года жизни должны находиться под наблюдением невропатолога.

ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА НОВОРОЖДЕННОГО (рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, 2001) Все работники здравоохранения, которые так или иначе вовлечены в уход за ново рожденным, должны уметь оценивать его неврологический статус и возможный исход, особенно, если ребенок недоношенный и/или с задержкой внутриутробного развития и/или если ребенок перенес перинатальную асфиксию. Оценка психомоторного статуса чрезвычайно важна для оценки общего состояния ребенка.

При оценке психомоторного статуса новорожденного необходимо обратить внимание на следующие моменты.

• Оценка гестационного возраста: это особенно важно, если не известна или не точ на дата последней менструации, если у ребенка отмечается гипотония, которая может быть патологическим симптомом для более зрелого ребенка или физиологическим для ребенка менее 37 недель гестации, а также, если вес ребенка при рождении слишком большой или слишком маленький для срока гестации.

• Оценка наличия признаков поражения ЦНС: правильно проведенная оценка психо моторного статуса и правильная интерпретация полученных результатов, сопоставление анамнеза и данных истории развития новорожденного, а также наблюдение его в дина мике позволят правильно ответить на следующие вопросы:

• какое повреждение — кровоизлияние, гипоксия или ишемия, родовая травма, врож денный порок развития, врожденная или приобретенная нейромышечная патоло гия, инфекция, синдром отмены лекарственных препаратов?

• где — диффузное или локальное повреждение?

• когда — до рождения? В момент рождения? После рождения?

• почему это произошло - какую причину можно предположить?

Клиническое обследование новорожденного • дать информацию о плане ведения больного (краткосрочное, долгосрочное наблюдение);

• обосновать прогностическую оценку.

Очень важно понимать, что психомоторное развитие — это постоянно меняющийся процесс, необходимо регулярно наблюдать новорожденного и оценивать психомоторное развитие с учетом изменений в динамике.

Клинический диагноз, поставленный при рождении или в раннем неонатальном пе риоде должен уточняться, обновляться, при необходимости, пересматриваться. Никогда окончательный диагноз не должен быть основан только на состоянии при рождении, особенно, если прогноз неблагоприятный.

Для прогностической оценки необходим полный осмотр и клиническая оценка пси хомоторного развития:

• Течение беременности, родов, состояние после рождения. Очень важно при оценке неврологического статуса использовать сведения, полученные при беседе с матерью, а также наблюдения медицинской сестры. В отличие от врача, они больше времени про водят с ребенком и у них есть возможность наблюдать за ребенком и днем и ночью, по этому они имеют более полную информацию о бодрствовании, сне, кормлении, позе, спонтанной двигательной активности, ответе на стимуляцию, дыхании, реакции на окружающих, о том, как он успокаивается - при кормлении грудью, просто на руках или при контакте «кожа к коже». Мать не просто должна приходить к ребенку, а находиться с ним и ночью, и днем. Медсестра должна знать, как наблюдать за ребенком и как пра вильно записывать свои наблюдения.

• Клинические осмотры должны быть систематическими и обязательно охватывать все компоненты неврологического статуса: двигательно-рефлекторную сферу, чувстви тельность и реакцию на осмотр с учетом таких общих характеристик, как гестационный возраст, вес при рождении, тяжесть состояния. Такие осмотры должны быть стандарти зированы, т.е. проводиться по одной схеме, с использованием одних и тех же методов и, желательно, одним и тем же специалистом.

• Только данные полного осмотра с учетом перечисленных факторов, с оценкой симптомов в динамике заболевания и развития ребенка могут использоваться при поста новке диагноза и для прогностической оценки.

• Клиническая оценка должна проводиться регулярно. Это особенно важно для детей, находящихся в тяжелом состоянии, и/или при развитии осложнений (нарушения гемо динамики, метаболические изменения, инфекция, гипотермия, голодание, синдром от мены лекарственных препаратов, действие препаратов, которые использовались у мате ри в родах). Должны оцениваться все изменения в клинической картине. В идеале пол ный неврологический осмотр ребенка, находящегося в критическом состоянии, должен проводиться несколько раз в сутки и, по крайней мере, дважды в неделю — в период ре конвалесценции.

• Результаты оценки осмотра должны фиксироваться и обязательно сравниваться с таблицами психомоторного развития с учетом гестационного возраста.

• Результаты клинической оценки должны обсуждаться с учетом прогностической оценки, для чего необходимы регулярные наблюдения в катамнезе. При этом необходимо учитывать «неврологическую пластичность» новорожденных, т.е. возможность функцио нального восстановления при значительном органическом поражении ЦНС, способ ность к реабилитации. Следует учитывать, что это во многом определяется той обстанов кой, в которой растет ребенок, отношением к нему родителей, персонала, квалификаци ей медицинского персонала.

210 Глава V Хорошо представленная и правильно интерпретированная информация о новорож^ денном дает возможность правильно предвидеть и оценить его развитие в будущем.

Специальные исследования, такие как ЭЭГ, специальные неврологические и лабора торные тесты полезны и информативны для определения локализации, распространен ности, причины повреждения и могут помочь в оценке дальнейшего развития патологи ческих изменений ЦНС у новорожденного. Однако эти методы требуют дорогостоящих высоких технологий, направленных только на диагностику, но не на лечение, а также вы сококвалифицированного персонала, способного правильно интерпретировать получен ные результаты.

Необходимо обсудить три главных аспекта клинической оценки неврологического ста туса новорожденного: анамнез, клинический осмотр, комплексную оценку развития.

АНАМНЕЗ Анамнез имеет очень важное значение для определения причин имеющихся наруше ний и возможного прогноза.

Ниже представлены те пункты, на которые необходимо получить ответ при сборе сведений не только у родителей, но и у медицинского персонала.

• Семейный анамнез: случаи внутриутробной гибели плода, смерть детей в раннем возрасте, случаи внезапной смерти детей, патология или потеря органов чувств в ран нем возрасте, поведенческие нарушения, диагностированные и предполагаемые гене тические заболевания, кровное родство, хронические заболевания родителей, вредные привычки родителей (курение, алкоголизм, наркомания), влияние радиоактивного из лучения.

• Материнский анамнез, до и во время беременности: возраст, рост, вес, беременность по счету, паритет, питание, образование, профессия, факторы психосоциального риска (подростковый возраст, не замужем, нежеланная беременность, принадлежность к соци ально уязвимым группам — беженцы, мигранты).

Хронические заболевания у матери: диабет, артериальная гипертензия, сердечная па тология, заболевания почек, ревматизм, патология щитовидной железы, неврологичес кие, нейромышечные и психические заболевания, врожденная патология, новообразова ния, анемия, группа крови и Rh-фактор, гематологические особенности. Инфекцион ные заболевания: туберкулез, малярия, ВИЧ и другие венерические заболевания, лихо радка и/или лимфоаденопатия неясной этиологии, инфекции урогенитального тракта, ОРЗ или ОРЗ-подобный синдром, контакт с больными инфекционными заболеваниями (включая случаи, когда беременная женщина ухаживала за больным ребенком), иммуни зация во время беременности.

Другие факторы, такие как курение, прием алкоголя, наркомания, воздействие ра диации, экологически неблагоприятные условия жизни.

Питание, вес.

Акушерский анамнез: бесплодие, спонтанные аборты, случаи антенатальной гибели плода, клинически узкий таз.

Течение беременности: количество плодов, внутриутробное страдание плода, внутри утробный рост плода, активность (движения, которые ощущает мать), данные УЗИ (если проводилось).

Течение родов: гестационный возраст и вес при рождении, начало, продолжитель ность и особенности родов, ощущения матери во время родов, введение медикаментов (какие? какой путь введения? когда? почему?).

Клиническое обследование новорожденного Анестезия/аналгезия во время родов.

Данные фетального мониторинга частоты сердечных сокращений.

Оперативные вмешательства: щипцы, вакуум-экстрактор.

Кесарево сечение: показания, экстренное или плановое.

Предлежание плода, оценка по шкале Апгар, необходимость проведения реанимаци онных мероприятий.

Профессиональная подготовка медицинских работников, которые оказывали помощь во время родов (где? кто? что они делали? что они говорили?).

Каково было первое впечатление матери, в тот момент, когда она впервые увидела своего ребенка: состояние хорошее/тяжелое, кричал, был активным, цвет кожи, симпто мы травмы и/или асимметрии.

Постнатальный анамнез — необходимо помнить, что мать и медицинская сестра явля ются лучшими источниками информации о ребенке, так как имеют возможность наблюдать за ним днем и ночью. Однако вся информация, включая кажущиеся или очевидные симпто мы, должна обсуждаться критически.

• Состояние при рождении: цвет кожных покровов, дыхание, крик, мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на окружающую обстановку и реакция на стимуляцию.

• Необходимость реанимационных мероприятий, их продолжительность, эффект.

• Признаки и/или предположение о наличии родовой травмы.

• Поведение после рождения: нормальное, возбудимое, слишком спокойное, угнетен ное и т.д.

• Дыхание: регулярное, апноэ, необходимость дыхательной поддержки.

• Крик (частота и качество): кричит слишком много или почти не кричит, крик очень громкий или слабый, успокаивается или не успокаивается.

• Сон: спит слишком много (более 3 часов после кормления) или меньше 1 часа пос ле кормления.

• Сосание: может или не может сосать, активно, лениво сосет, устает, слабо сосет, во время сосания отмечаются апноэ, цианоз, срыгивания, срыгивания фонтаном, икота, кашель.

• Мышечный тонус (ниже описан детально): нормальный, снижен, повышен, лока лизация повреждений (диффузная или локализованная), их появление (постоянные или приступообразные) и сопутствующие симптомы (апноэ, тремор, глазодвигательные симптомы, патологические движения мышц лица, рта, языка, конечностей, судороги).

• Спонтанная двигательная активность: повышенная, пониженная, объем, симмет ричность, реакция на стимуляцию, навязчивые движения («боксера», «велосипедиста»)?

Появление явно ненормальных движений. Тремор?

• Судороги (см. ниже при проведении дифференциального диагноза).

• Парез взора!

• Рефлексы (глубина, автономность): пониженные, повышенные, симметричность.

«Необычные» симптомы (их появление характерно при приеме матерью лекарственных препаратов): экскориации вследствие зуда, частая зевота, чихание и заложенность носа, повышенное потоотделение в сочетании с возбуждением, тремором, плохим сном, нару шением питания.

• Изменяется ли поведение ребенка при световой или звуковой стимуляции!

• Реакция ребенка на окружающую обстановку, возможность зрительного и слухово го сосредоточения? Постоянно или периодически?

212 Глава V • Если ребенок из группы риска по поражению ЦНС, когда необходимо осматривать его? Кто должен осматривать? Как соотнести осмотр с кормлением, беспокойством, ку панием, процедурами?

• Состояние ребенка стабильное или меняется, улучшается или ухудшается!

КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР Суммируя данные литературы (Amiel-Tison, Vblpe, Levene), мы предлагаем проводить клинический осмотр в соответствии с 10 пунктами, которые являются главными при оценке психомоторного развития:

1. Оценка гестационного возраста.

2. Общий внешний осмотр, выражение лица.

3. Голова.

4. «Механические» признаки травмы головы, позвоночника, конечностей.

5. Уровень активности.

6. Поза, мышечный тонус, двигательная активность.

7. Рефлексы.

8. Черепные нервы.

9. Условные рефлексы.

10. Безусловные рефлексы.

Такой осмотр не требует специального оборудования или длительного обучения. Эти 10 пунктов достаточно простые для исполнения и полный осмотр может быть проведен за 15—20 мин. Для того чтобы при осмотре уменьшить до минимума дискомфорт для ма тери и ребенка, строго рекомендуется:

• Проводить осмотр в теплом помещении, как можно меньше беспокоить ребенка и прерываться во время осмотра.

• Сначала поговорить с матерью, внимательно выслушать ее.

• Проводить осмотр на руках матери и/или попросить мать (раньше, чем медсестру) помочь при осмотре ребенка.

• Проводить осмотр желательно, когда ребенок не спит, спокоен, не голоден.

• Провести осмотр заново, если вскоре после осмотра появились дополнительные признаки (например, какие-то необычные движения).

• Проводить осмотр столько раз, сколько необходимо (даже более двух раз в сутки) если есть предположение, что с ребенком произошло или происходит что-то не обычное.

• Объяснить матери, что частый осмотр — это обычная процедура.

1. Оценка гестационного возраста Необходимо тщательно оценить гестационный возраст ребенка, используя данные анамнеза, клинического осмотра, соответствие психического развития морфологичес кой зрелости. Однако функциональная зрелость ЦНС плода/новорожденного зависит не только от гестационного возраста — на нее влияет общее состояние ребенка и окружаю щая среда.

Уязвимость ЦНС, локализация, клиническая манифестация и исход зависят от геста ционного возраста и веса при рождении. Определение недоношенности, переношеннос ти или низкий вес к сроку гестации помогают медицинским работникам ориентировать ся в уходе за новорожденным и прогнозировать возможность патологических изменений со стороны ЦНС.

Клиническое обследование новорожденного В новой шкале Боллард используется 6 морфологических и 6 нейромышечных при знаков, при помощи которых, сосчитав количество баллов, можно оценить гестацион ный возраст с 20 недель (общая оценка 10) до 44 недель (общая оценка 50), погрешность составляет 2 недели. Идеально, если оценку проводят два специалиста, что повышает объективность результата.

В таблице (см. табл. 3.17) детально описаны шесть морфологических признаков: ко жа, лануго, подошвы, ареол соска, глаза и уши, половые органы.

Более детально рассмотрим методологию оценки 6 нейромышечных признаков (см. рис. 3.1):

• Поза — спонтанная поза новорожденного сравнивается по таблице.

• Запястье «квадратное окно» — мягко согнуть, насколько это возможно, руку ново рожденного в запястном суставе, измерить угол между ладонной поверхностью и внутренней поверхностью запястья и свериться по таблице.

• Возвращение рук — согнуть руки в локтевом суставе и в таком положении фиксировать 5 секунд, отпустить и отметить степень спонтанного их возвращения по таблице.

• Подколенный угол — поднять нижние конечности, мягко, но насколько возможно согнуть в коленях, подтянуть к груди, измерить подколенный угол и сравнить с таблицей.

• Признак «шарфа» — попробовать завести ручку ребенка за шею, так далеко, как это возможно, и сравнить с таблицей.

• «Пятка к уху» — поднять согнутые в тазобедренных суставах ноги и подтянуть к ушам, сравнить с таблицей.

Все 6 представленных признаков характеризуют мышечный тонус, который будет описан ниже.

2. Оценка общего СОСТОЯНИЯ И ЛИЦО (облик) Необходимо отметить общее состояние ребенка и особенно его реакцию на окру жающих и на осмотр. Какие особенности бросаются в глаза с первого взгляда (размеры, лицо, лоб, брови, глаза, пальпебральные мышцы, расстояние между глазными щелями, нос, уши, губы, рот, подбородок, шея,... видимые пороки развития, родимые пятна, во лосистая часть головы и т.д.). Многие генетически обусловленные синдромы ассоцииру ются с задержкой психомоторного развития.

3. Голова: размеры и форма Измерение окружности головы выше надбровных дуг: нормальный объем для здоро вого новорожденного — 32-37 см;

записи измерения должны сравниваться с гестацион ным возрастом по центильным таблицам для определения микроцефалии и макроцефа лии. И то и другое, особенно микроцефалия, ассоциируется с повышенным риском нев рологической патологии.

Голову необходимо осматривать для того, чтобы определить:

• Признаки травмы: переломы, кровоизлияния, ссадины.

• Передний (большой) и задний (малый) роднички: размеры, выбухание или западение, преждевременное закрытие.

• Швы: наложение швов друг на друга (небольшое в норме при вагинальных родах), Расхождение более чем на 5 мм (диастаз, предполагаемая внутричерепная гипертензия).

• Форма: асимметрия височной и задней костей черепа отмечается чаще при ваги нальных родах, сохраняется менее одной недели после рождения.

214 Глам* • Родовая опухоль и кефалогематома.

• Признаки повышения внутричерепного давления (гидроцефалия, инфекция, гипокси чески-ишемическая энцефалопатия), внутричерепные кровоизлияния, субдуральная ге матома: выбухание большого родничка, расхождение швов, паралич взора (симптом «за ходящего солнца», набухание вен на голове).

• Краниостеноз: преждевременное закрытие одного или более швов, асимметрия че репа. Закрытие сагиттального шва приводит к изменению формы черепа (долихоцефа лия), закрытие коронарных швов — к брахицефалии, коронарных и сагиттально-ламбдо идных — к деформации по типу акроцефалии (башенный череп). Костные швы, опреде ляющиеся при пальпации, являются признаком высокого риска нарушений психомотор ного развития, особенно это касается небольшого краниостеноза, который генетически передается и ассоциируется с другими клиническими признаками. В этом случае необхо димо провести рентгенологическое исследование и консультацию специалистов (невро лога и нейрохирурга).

• Краниотабес: небольшие области размягчения костей черепа;

обычно исчезают че рез неделю;

если это наблюдается дольше, необходимо провести исследование, так как можно подозревать системное заболевание (незавершенный остеогенез, врожденный си филис).

• Темно-красные пятна: часто узловатые, расположены на голове и лице в области ветвей тройничного нерва. Так как они часто ассоциируются с глаукомой и кортикаль ными сосудистыми повреждениями мозга, судорогами и другими неврологическими проблемами (Sturge—Weber-синдром), необходима срочная консультация офтальмолога и невролога.

Следует помнить, что у недоношенных здоровых новорожденных голова растет быс трее с начала 2-й недели: у недоношенных новорожденных массой 1500 г — +0,5 см — во вторую неделю;

+0,75 см — в третью и +1,0 см после третьей недели (\blpe). Медленный рост головы в первые 6 месяцев может свидетельствовать о неврологическом поврежде нии, а быстрый рост — о нарастающей гидроцефалии.

4. Механическая травма головы, позвоночника, конечностей (родовой травматизм) Некоторые симптомы травмы (царапины, кровоподтеки, отек, сниженый объем дви жений, болезненность при движении) и/или некоторые факторы риска травмы во время или после рождения могут настораживать в плане неврологического повреждения и за служивают пристального внимания и тщательного осмотра.

5. Степень активности (бодрствование, сознание) Это, конечно, наиболее чувствительный индикатор неврологического состояния, ко торый зависит как от структурной, так и от функциональной интеграции различных уровней нервной системы, начиная с коры головного мозга;

информативность этого по казателя можно сравнить со значением цвета кожных покровов для оценки дыхания и сердечной деятельности.

Активность ребенка зависит от времени кормления, внешних воздействий, общения с матерью и предыдущего опыта.

В общем, оценка развития ребенка и его активность с 28-й недели гестации повыша ется по мере созревания и становится спонтанной с 32-й недели гестации;

зрелость но ворожденного можно определить по реакции на сенсорные стимулы.

Клиническое обследование новорожденного Brasetton и Nugent предложили простой способ оценки новорожденного путем ис следования четырех признаков: открывание глаз, дыхание, общая двигательная актив ность, крик.

Оценка допускает шесть уровней активности при нормальном состоянии ребенка в течение дня: глубокий сон, сон, сопровождающийся двигательной активностью, спо койное бодрствование, бодрствование, сопровождающееся двигательной активностью, беспокойное бодрствование и крик.

Патологические признаки:

• Ступор - спутанное сознание, отсутствие сознания (глубокий ступор), пробужде ние или реакция в ответ на стимуляцию, пониженная двигательная активность в ответ на стимуляцию, неопределенная и непродолжительная.

• Кома — отсутствие двигательной реакции в ответ на стимуляцию.

6. Поза, мышечный тонус и двигательная (моторная) активность Мышечный тонус оценивается путем определения резистентности к пассивной мо билизации. Такую оценку лучше проводить в возрасте старше 24 часов, в период бодрствования, учитывая при оценке влияние и гестационного, и постнатального воз раста на реакцию новорожденного.

Мышечный тонус оценивается как мышечное сопротивление при осмотре, при этом необходим отдых при манипуляциях.

Пассивный мышечный тонус определяется как минимальное сокращение мышц в по кое. Его можно оценить, измеряя ширину пассивных движений, например, угол между туловищем и нижними конечностями.

Чаще всего используются следующие признаки:

• Аддукторный угол.

• Поплитеарный угол.

• «Стопа к ноге».

• «Пятка к уху».

• Симптом «шарфа».

• Возвращение конечностей к исходной позиции.

• Сгибание и разгибание туловища.

Активный тонус оценивается путем определения тонуса, когда ребенок реагирует двигательной активностью на определенные раздражения. Для доношенного зрелого но ворожденного нормальной позой является спонтанное сгибание конечностей в положе нии на спине. Состояние тонуса оценивается также при приподнимании ребенка за предплечья из положения лежа: в норме ребенок должен несколько секунд удерживать головку. Степень активного выпрямления конечностей, туловища, шеи и удерживание головы можно также оценить, поддерживая ребенка за предплечья и при опоре на стопы на поверхности стола.

Патологические признаки:

Гипертонус: дисбаланс между тонусом сгибателей и разгибателей (повышение тонуса разгибателей), что в крайних случаях ведет к опистотонусу;

у новорожденных встречает ся редко, свидетельствует о тяжелом поражении ЦНС (гипоксически-ишемические на РУшения, врожденные аномалии, менингит, массивное внутрижелудочковое кровоиз лияние).

Гипотония: обычно ассоциируется с мышечной слабостью;

это наиболее характерное Для новорожденных нарушение моторики:

216 Глава V • фокальные мозговые симптомы (церебральные инфаркты) — фокальный контра латеральный гемипарез, чаще в верхних отделах;

• парасагиттальные церебральные билатеральные повреждения (гипоксически ишемические нарушения): симметричная слабость, чаще в верхних отделах;

• спинальные поражения (родовая травма шейного отдела): гипотония, затрагиваю щая сфинктеры;

• снижение двигательной активности (Werdning-Honman-синдром);

• поражение на уровне нервных корешков (парез плечевого сплетения);

• поражение периферических нервов (при невритах);

• нарушение нервно-мышечной передачи: общая гипотония с дисфункцией череп ных нервов;

• мышечные поражения: общая гипотония, слабость с вовлечением лица и наруше нием глотания.

Двигательная активность представлена спонтанными движениями и движениями в ответ на стимуляцию при осмотре.

Оценивается количество, качество движений (сгибание, разгибание, вытягивание и т.д.) и симметричность, также оценивается синхронность мышечных усилий.

Оценка спонтанной двигательной активности является скорее синтетической, чем аналитической: особенно гармоничность и комплекс движений оцениваются в противо положность патологическим характеристикам —дисгармоничности и стереотипным (на вязчивым) движениям. В результате дается только общая оценка: хороший, плохой, асимметричный, подозрительный. Prechtl и соавт. провели исследования спонтанной двигательной активности доношенных и недоношенных новорожденных, которую в ре зультате у детей в возрасте до 4 недель жизни определяли как «скрюченную», в возрасте 4—12 недель — как «беспокойную», после 8—12 недель — как «размашистые движения».

Спонтанные движения и движения, вызванные стимуляцией, у недоношенных детей до 36 недель являются симметричными с обеих сторон, после 36 недель становятся «альтер нативными».

Патологические признаки:

' Асимметрия движений.

• Навязчивые движения («боксирование», движения «велосипедиста»).

• Тремор: отличается от судорог, если не связан с глазными симптомами, апноэ, циа нозом, брадикардией, снижением активности;

тремор симметричный, возникающий при тактильной стимуляции, — низкоамплитудный и с большой частотой, уменьшается или прекращается при пассивной флексии.

• Спастические подергивания групп мышц, чаще всего языка или пальцев.

• Чрезмерная пугливость, вздрагивание в ответ на тактильную стимуляцию или звуко вой сигнал.

• Миотония: длительное сокращение мышц после перкуссии.

7. Рефлексы: глубокие сухожильные и примитивные а. Глубокие сухожильные рефлексы (пекторальный, локтевой, брахио-радиальный, ко ленный и рефлекс с лодыжки) вызываются так же, как и у взрослых, рефлекс трицепса у но ворожденных трудно вызвать.

Необходимо оценить, есть эти рефлексы, отсутствуют или асимметричные.

Мы часто видим, что коленный рефлекс до 8 месяцев сопровождается перекрестным аддукторным ответом у совершенно здоровых новорожденных, таким образом, клонус сто Клиническое обследование новорожденного пы вследствие стимуляции должен восприниматься как вариант нормы, это не ассоцииру ется ни с какими патологическими признаками, в том числе и с асимметрией рефлексов.

б. Примитивные, или архаичные, рефлексы. Для оценки неврологического статуса обычно используется 5 наиболее распространенных рефлексов;

их персистенция после первых месяцев жизни должна рассматриваться как патология.

• Тонический шейный рефлекс: голову новорожденного, который лежит на спине, по ворачивают в сторону: верхние конечности на этой стороне разгибаются, на противопо ложной стороне сгибаются. Рефлекс появляется с 35-й недели гестации и исчезает к 6 ме сяцам жизни. Патологические признаки: неистощаемый и стереотипный ответ, не изме няющийся при спонтанной двигательной активности.

• Сосательный рефлекс: кончиками пальцев провести по медиальной части языка, ре бенок захватывает пальцы и отмечается перемежающееся сосание.

Патологические признаки: слабость рефлекса или его отсутствие, движения не орга низованы, без пауз, пальцы захватываются неплотно.

• Рефлекс Моро: новорожденный лежит на спине, специалист, осматривающий ре бенка, приподнимает его спинку в верхней части более чем на 1 см от поверхности сто ла: новорожденный «открывает» (раскидывает) ручки (с 28 нед.), разгибает, разводит (с 32 нед.), потом сгибает (с 37 нед.), «обнимая» верхними конечностями туловища, и кричит (с 32 нед.). Патологические признаки: отсутствие рефлекса, асимметричность, повышенный рефлекс, стереотипный (повторяющийся), необычный.

• Рефлекс ходьбы: новорожденного поддерживают в вертикальном положении под плечи, стопы опираются на поверхность стола, туловище подтягивается, и ребенок начи нает «ходить». Патологический признак: сохранение рефлекса после 3 месяцев.

• Подошвенный рефлекс: специалист, осматривающий ребенка, кладет ладонь на сто пу, ребенок сгибает пальцы и «схватывает».

8. СИМПТОМЫ поражения черепно-мозговых нервов Для каждой пары краниальных нервов мы определяем функции и оцениваем их.

I. Обоняние (п. olfactorii): оценивается по реакции ребенка на запах (следит взглядом за источником запаха).

II. Зрение (п. opticus): острота зрения и поле зрения оцениваются по реакции на ис точник света. С 26 недель ребенок мигает на свет, с 32 недель закрывает глаза, с 34 недель следит взглядом за красным шариком, с 36 недель реагирует нистагмом на кружение и с 37 недель следит глазами.

Патологические признаки:

' отсутствие фиксации и слежения за движущимся объектом. Часто ассоциируется с другими неврологическими признаками генерализованного или мультифокаль ного повреждения мозга;

• маятниковый нистагм, отсутствие реакции на повторяющиеся движения перед гла зами дают основание подозревать слепоту;

• патологические изменения на глазном дне.

III. Глазомоторная функция (п. oculomotorius): движения глазного яблока наружу, ре акция зрачка, поднятие век оцениваются при осмотре и наблюдении глазных рефлексов (глаза двигаются в противоположную сторону при пассивной ротации головы, сохраняя Фиксацию).

Необходимо тщательно исследовать положение глаз, спонтанные или вызванные их дви жения, размер, симметрию, реакцию зрачка.

218 Глава V Патологические симптомы со стороны зрачка:

• асимметрия;

• одностороннее увеличение или уменьшение его размера;

• изменение реакции зрачка на свет.

ГУ. Трохлеарные нервы (п. trochlearis): отвечают за наружные движения глаз, оценка проводится так же, как описано выше.

V. Тройничный нерв (п. trigeminus): чувствительность лица и жевание;

при стимулиро вании корнеального рефлекса — гримаса на стимулированной стороне, сосательный ре флекс, прикусывание пальцев.

Патологический признак: снижение сосательного рефлекса, особенно когда это про исходит изолированно.

VI. Отведение (п. abducens): внешние движения глаз оцениваются, как III и IV.

Патологические признаки при оценке двигательной функции глаз:

• дискоординация движений взора в горизонтальном и вертикальном направлении;

• ограничение движения глаз;

• горизонтальные и вертикальные подергивания;

• нистагм.

VII. Лицевой нерв (п. facialis): движения и выражение лица, вкус (передние две трети языка). Оценивается положение лица в покое (глазная щель, назолабиальный угол, угол рта), начало, амплитуда и симметрия движений мышц лица.

Патологические признаки: слабость мышц лица, асимметрия ассоциируются с други ми неврологическими симптомами.

VIII. Вестибулокохлеарный нерв (п. vestibulocochlearis): слух и ориентирование в про странстве;

оценивается по реакции на звуковые сигналы (испуг, мигание, прекращение движения, дыхания, открывание глаз и рта).

Патологические признаки: недостаточный ответ на окружающие звуки. Факторы рис ка развития глухоты: наследственность, недоношенность, низкий вес при рождении, длительная желтуха, назначение аминогликозидов, фуросемида, наличие врожденных аномалий, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

IX. Глоточно-гортанный нерв (п. glosso-pharyngeus): сосание, глотание, звуки, вкус (1/3 задняя часть языка);

оценка сосательного и глотательного рефлекса (хорошо коор динированы начиная с 28-й недели гестации, хотя полностью координация сосания, гло тания и дыхания появляется с 32 недели) и рвотный рефлекс, сокращение мягкого неба вследствие легкого раздражения передней части миндалин.

X. Блуждающий нерв (п. vagus): глотание, звуки (см. пункт IX).

Патология сосательного рефлекса: снижение и нарушение координации сосания и глотания;

важно оценивать, если это ассоциируется с другими патологическими при знаками, особенно с гипотонией.

XI. Добавочный нерв (п. accessorius): движения головы и шеи;

оценивается путем на блюдения за спонтанными движениями.

Патологические признаки: врожденная кривошея.

XII. Подъязычный нерв (п. hypoglossus): движения языка;

оценка и осмотр размеров языка, симметричность, активность в покое и при движении.

9. Первичные функции Под этим понимают функции, требующие интеграции с корой мозга:

• Взаимодействие с окружающими и социальные контакты.

Клиническое обследование новорожденного • Поведение.

• Чувства, восприятие как оценка реакции на легкое дотрагивание, боль, свет, звуки.

Выше это уже обсуждалось, но следует подчеркнуть, что в общем адекватном ответе на стимуляцию необходимо учитывать: а) имеется латентный период между стимуляцией и от ветом;

б) снижение интенсивности реакции, если стимуляция повторяется (привыкание);

в) возможность модуляции реакции;

с другой стороны, неадекватная реакция без латентно го периода, привыкания и стереотипа может быть признаком корковых повреждений.

10. Автоматизмы Отражают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной системы, мочевого пузы ря и кишечника. Нарушения со стороны этих функций обычно ассоциируются с серьез ными неврологическими нарушениями и позволяют предположить стволовые и/или спинальные нарушения.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ Тщательный анализ анамнеза и хорошо написанная история болезни вместе с тща тельным осмотром новорожденного являются необходимым, но не достаточным услови ем для постановки диагноза. Как неврологические нарушения часто сказываются на постнатальной адаптации, так и общее состояние (кардиореспираторные и метаболиче ские нарушения в особенности) и окружающая среда влияют на неврологический статус.

Поэтому только повторный осмотр позволяет правильно оценить психомоторное разви тие новорожденного. Наблюдение в динамике симптомов и признаков может дать ответ на следующие вопросы:

• Являются ли патологические признаки стабильными (не меняются день ото дня) или преходящими?

• Общее состояние остается стабильным или меняется (в течение часов, дней, не дель)?

Учитывая это, предлагается рассмотреть три основные клинические ситуации, которые могут помочь в постановке диагноза (Fanaroff, 1997):

A. Новорожденный выглядит нормальным при рождении (активный, громко кричит, у него хороший мышечный тонус, нормальная двигательная активность и реакция), впоследствии состояние ухудшается: причины перинатальные и постнатальные — внут рижелудочковое кровоизлияние, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, гипогли кемия, инфекция, употребление матерью алкоголя и наркотиков, синдром отмены, ме таболические или дегенеративные расстройства, ядерная желтуха.

Б. Состояние ребенка при рождении тяжелое, в дальнейшем улучшение или ухудшение, с изменением клинической картины: причины перинатальные и постнатальные — пери натальная асфиксия, родовая травма, ишемия или кровоизлияние, метаболические или дегенеративные нарушения.

B. Состояние ребенка при рождении тяжелое и без динамики: это свидетельствует, как правило, о пренатальном повреждении мозга, которое нередко трудно определить до рождения: наследственные заболевания и пороки развития, внутриутробная инфекция (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес-вирусная инфекция и др.), перинатальная гипоксия/ишемия и метаболические или дегенеративные заболевания.

Если ребенок родился здоровым, и в первую неделю жизни не отмечалось никаких пато логических симптомов и признаков, некорректно и необоснованно объяснять любое ухудш ние со стороны ЦНС перинатальными причинами.

220 Глава V Ранее были описаны неонатальные неврологические симптомы (Sarnat, 1976;

Amiel Tison, 1995;

Volpe, 1995), которые можно использовать в качестве ориентиров для диагнос тики и прогноза:

1. У новорожденного отмечаются возбудимость и/или судороги: беспокойство, повы шенная возбудимость, повышенная двигательная активность, реакция на стимуляцию и вызывание рефлексов, непрекращающийся крик, плохой сон, нарушение питания, тремор и/или судороги. Наиболее частые причины: гипоксически-ишемическая энцефа лопатия (1-я стадия), бактериальная инфекция, гипогликемия, гипокальциемия, синд ром отмены препаратов, которые получала мать.

2. У новорожденного отмечаются примаки угнетения ЦНС: сниженная активность, плохо просыпается, локальная или общая гипотония, понижение спонтанной двигатель ной активности, реакция на стимуляцию и рефлексы, слабый крик или отсутствие кри ка, единичные или повторяющиеся апноэ. Наиболее частые причины: гипоксически ишемическая энцефалопатия (2-я стадия), инфекция, лекарственная терапия матери или ребенка, ядерная желтуха.

3. У новорожденного отмечаются признаки обшей мышечной гипотонии: понижение как активного, так и пассивного тонуса туловища и конечностей. Это общий неспецифичес кий признак ранней стадии поражения ЦНС (пункт 2). Тем не менее общая персисти рующая гипотония дает основание подозревать поражение на том или ином уровне:

• Уровень ниже моторных нейронов (кортико-спинальный/бульбарный тракт, ба зальные ганглии, мозжечок, бульбоспинальный тракт): отсутствие фациальной гипото нии, глубокие сухожильные рефлексы повышены или нормальные, могут сочетаться с судорогами, гемипарезы и задержка развития.

• Уровень ниже мотонейронов (моторные ядра черепных нервов и клетки передних спинальных отростков). Позже вовлекается лицо, сухожильные рефлексы нормальные, поражение на уровне нервных сплетений.

• Периферические нервы: отсутствие гипотонии мышц лица, поражение дистальных отделов конечностей, снижение глубоких сухожильных рефлексов, сочетается с пониже нием чувствительности.

• Нейромышечное соединение: вовлекаются лицо и конечности, сухожильные реф лексы нормальные, может сочетаться с признаками миастении.

• Мышцы: различные варианты вовлечения лицевых мышц, преобладание прокси мальной гипотонии, сухожильные рефлексы снижены. Внутриутробно отмечались пони жение двигательной активности, многоводие, маловодие.

4. У новорожденного отмечается гипотония в верхней части туловища: поражение на уровне шеи или верхних конечностей;

может сочетаться с пониженной активностью, 5. У новорожденного отмечаются гипертонус разгибателей: внутричерепная гипертен зия является наиболее частой причиной.

6. У новорожденного отмечается асимметрия мышечного тонуса: на стороне гипотонии примитивные рефлексы снижены, часто наблюдаются судороги и симптомы угнетения ЦНС.

Если определены клинические признаки и симптомы, необходимо установить, в ка ком возрасте они появились, их взаимосвязь, развитие, и можно определить длитель ность и тяжесть неврологического повреждения;

ситуация, которая наблюдается в 7 дней жизни, является надежной точкой проверки:

• Слабая степень поражения: гиперактивность и нарушение тонуса еще присутству ют, но нет судорог, нет угнетения ЦНС.

Клиническое обследование новорожденного • Средней тяжести: нарушение тонуса, но более чем дважды появление отдельных судорог, признаки угнетения ЦНС.

• Тяжелое состояние: повторяющиеся судороги и выраженные признаки угнетения ЦНС.

Оценка прогноза в первую неделю жизни и определение степени поражения мозга является очень сложной задачей клинициста, который поставлен перед необходимостью сообщать родителям о возможном исходе с неуверенностью.

Первые рекомендации должны быть очень осторожными, и необходимо объяснить, что только повторные осмотры ребенка и оценка клинической ситуации в развитии по могут лучше понять, что будет дальше, что надежная оценка должна быть дана до 8-12 месяцев скорригированного постнатального возраста (т.е. для недоношенных детей после 40 недель гестации), что влияние среды, которая окружает ребенка, родители и вы сококвалифицированная медицинская помощь являются важными факторами, влияю щими на прогноз.

Таким образом, необходимо принимать во внимание следующее.

• Изолированные неврологические симптомы являются недостаточными для про гноза.

• Персистирующие нарушения при нескольких осмотрах и/или комбинация патоло гических признаков намного повышают точность прогноза, свидетельствуют о более тя желых неврологических нарушениях.

• Для детей с очень низким весом при рождении персистирующие неврологические нарушения, наблюдающиеся при выписке, после оценки скорригированного возраста должны повышать настороженность в отношении неблагоприятного прогноза.

• И для доношенных, и для недоношенных детей постнатальный (скорригирован ный) возраст 3 месяцев является ключевым этапом для прогностической оценки, так как именно в этом возрасте появляются признаки, которые необходимо оценить:

1) увеличивается окружность головы;

2) снижается тонус мышц шеи и верхних конечностей, рефлекс Моро и ладонный рефлекс исчезают;

3) появляется осознанная улыбка.

Недостаточный рост головы (при измерении ее окружности увеличение менее, чем на 2 стандартных отклонения, при использовании специальных таблиц) является насто раживающим симптомом, особенно в сочетании с закрытием или расхождением швов и нарушениями со стороны мышечного тонуса, сохранением примитивных рефлексов, задержкой в развитии.

ГЛАВА VI. ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и пи тание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) подчеркивается: «Каждая страна в качестве основы своих методических рекомендаций в отношении пи тания и кормления детей должна использовать рекомендуемые для грудных де тей и детей раннего возраста величины потребления пищевых веществ, осно ванные на научных данных, полученных международным сообществом.

...Рекомендации выводятся на основании потребностей. Потребность опре деляется как самый низкий непрерывно сохраняющийся уровень потребления пищевого вещества, который будет поддерживать уровень питания отдельного человека. Фактическая потребность в пищевых веществах у каждого человека разная, в то время как рекомендация в отношении того или иного пищевого ве щества должна охватывать потребности почти всех людей, входящих в данную категорию населения.

Сфера применения и ограничения в применении рекомендуемых величин по требления пищевых веществ (РВПВ) 1. РВПВ обеспечивают базу для выработки методических рекомендаций в отношении питания и планирования стратегий здорового питания населения.

2. РВПВ могут быть полезны при маркировке продуктов питания (напри мер, на том или ином продукте можно указать, что он содержит % рекоменду емой величины потребления витамина С для данной возрастной группы).

3. РВПВ можно использовать для оценки и интерпретации фактического потребления пищи и информации о потреблении продуктов питания, касаю щихся разных категорий населения.

4. РВПВ можно использовать для оценки достаточности потребления пи щевых веществ уязвимыми группами.

Большинство оценочных величин выводятся из ограниченного числа ис следований пищевого баланса... поэтому при интерпретации РВПВ следует проявлять осторожность».

Вышеизложенное имеет, хотя и косвенное, но весьма важное значение в интерпретации пищевых потребностей новорожденных. Золотым стандартом питания новорожденных и детей первых месяцев жизни является грудное вскармливание, и при всей возможной вариабельности пищевых потребностей ребенка и состава грудного молока женщин для всех доношенных детей при обычной диете матери и достаточном количестве молока у нее до 5—6-месячно го возраста ребенка какой-либо коррекции не требуется.

Изложенное ниже о пищевых потребностях новорожденного нужно лишь при проведении парентерального питания, искусственном вскармливании, особенно недоношенных детей.

Питание новорожденных При рождении изменяется тип питания ребенка, его источник и режим.

Приспособление к этой перемене — важный аспект адаптации к внеутробной жизни. После рождения изменяются и темпы физического развития ребенка — в последнем триместре беременности донашиваемый плод ежедневно прибав ляет массу тела — по 10—15 г/кг, и после рождения эти ежесуточные прибавки удваиваются, тогда как активность увеличения длины тела в I квартале жизни у доношенного ребенка примерно в 1,5 раза меньшая, чем в последнем триме стре внутриутробной жизни. Темпы увеличения длины тела у недоношенных детей в I квартале внеутробной жизни больше, чем у доношенных (в процентах к длине тела при рождении). Конечно, прибавки массы тела (30-40 г/день у детей с массой тела при рождении более 2 кг, 15—25 г/день — у детей с массой тела при рождении от 1 до 2 кг и 10—20 г/день — у детей с массой тела при рож дении менее 1 кг) отмечают после восстановления транзиторной убыли перво начальной массы тела, обычно к 7—8-му дню жизни у доношенных, к 8—10-му дню — при первоначальной массе тела 1,0—2,0 кг и лишь после 10-го дня у боль ных у детей, родившихся с массой тела менее 1 кг.

Величины накопления различных пищевых веществ на разных сроках геста ции отличаются (табл. 6.1). Если темп ежесуточного прироста общего количества белка у плода в последнем триместре беременности более или менее одинаков 2 г/кг массы тела (ориентировочно в 6 раз больше, чем прирост азота), то жиров — неравномерен и значительно интенсифицируется с 34-й неделе внутриутробной жизни. Это приводит к тому, что у плода в 28 недель гестации жиры составляют примерно 1% массы тела, а у доношенных детей — 14—16% (табл. 6.2). Из изло женного ясно, что пищевые потребности в ряде веществ у доношенного и недо ношенного ребенка в пересчете на 1 кг массы тела в неонатальном периоде могут быть различны. В то же время анатомо-физиологические особенности недоно шенного ребенка с очень низкой массой при рождении ограничивают возможно сти увеличения пищевых нагрузок, в частности жиров. Наиболее сложно питание больных новорожденных, глубоконедоношенных в первую неделю жизни, ибо, с одной стороны, они особенно чувствительны к дефициту энергии и отдельных пищевых веществ, с другой — у них существенно снижена толерантность к повы Таблица 6. Накопление различных веществ плодом на разных сроках гестации (на 1 кг массы тела в день;

по М. Кокс, 1985) Недели гестации nCLUcL I tJa 24 26 28 30 32 34 Азот, мг 319 324 330 334 341 345 Натрий, мг 28 28 27 27 24 25 Калий, мг 30 30 30 30 29 29 Кальций, мг 118 124 129 133 140 145 Фосфор, мг 70 73 76 78 80 84 Железо, мг 1,6 1,7 1,7 1,8 2, 1,9 1, Медь, мкг 58 58 57 58 59 57 Цинк, мкг 261 264 261 268 267 261 Жир, г 0,5 0,6 0,9 1,3 2,4 3, 1, 14, Вода, г 15,2 15,1 15,0 15,0 15,0 15, Глава VI Таблица 6. Энергетические резервы недоношенных и доношенных детей (ХайрдВ.С. и др., 1972) Маленькие Доношенные Большие недоношенные недоношенные новорожденные Показатели, г % массы % массы % массы граммы граммы граммы тела тела тела Масса тела 1000 2000 Жиры 10 1 100 5 560 Белки 85 8,5 230 390 Углеводы 4,5 0,5 9 0,5 34 шенным пищевым нагрузкам и легко возникают при их увеличении ацидоз, азо темия, гипергликемия и другие осложнения. До сих пор выхаживание, питание новорожденных, и прежде всего недоношенных, в первую неделю жизни требует со четания знаний и искусства наблюдать, оценивать и изменять врачебную тактику в зависимости от состояния ребенка. Следует неукоснительно придерживаться твердо установленного правила: ребенок с первых же минут жизни должен по пасть в комфортные условия (прежде всего это касается температуры и газового состава воздуха), не должен испытывать жажду или голод.

ПОТРЕБНОСТЬ В ЭНЕРГИИ В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) сказано: «Потреб ность в энергии — это количество пищевой энергии, необходимое для приведе ния в равновесие расходуемой энергии и энергии, накапливаемой в новых тка нях (физическое развитие). Расход энергии можно подразделить на основной обмен, на долю которого приходится 50—60% общего расхода энергии (ОРЭ) у большинства здоровых детей, энергию, расходуемую на физическую актив ность (30-40% ОРЭ) и термогенез (примерно 5-8% ОРЭ). Количество энер гии, требующейся для физического развития, быстро уменьшается с примерно 35% ОРЭ при рождении до 5% в возрасте 1 год. Можно считать, что основной обмен представляет собой потребность в обеспечении жизнедеятельности, так как это расход энергии на биосинтез, обмен веществ, физическую работу дыха тельной и сердечной функций».

Согласно данным литературы, по окончании раннего неонатального периода средняя потребность в калориях как недоношенных, так и доношенных детей со ставляет 120 ккал/кг/сут., что складывается из основного обмена — 50 ккал/кг/сут.

(в первые сутки жизни — 35 ккал/кг/сут., на 6-е сутки — 42 ккал/кг/сут.), потребно стей на периодическую мышечную активность — 15 ккал/кг/сут., устойчивость к холодовому стрессу (теплопродукцию) — 10 ккал/кг/сут., специфически динами ческое действие пищи — 8—10 ккал/кг/сут., потери с калом — 10—15 ккал/кг/сут.

и потребности для роста и накопления — 30—50 ккал/кг/сут. (2,5—5,0 ккал на каж дый грамм прибавки массы тела). Эти потребности большие у детей, родившихся с очень малой массой тела, особенно менее 1 кг, ибо при неоптимальных темпера турных окружающих условиях потребности на устойчивость к холодовому стрессу Питание новорожденных у них могут доходить до 70 ккал/кг/сут. Большие энергетические потребности мо гут быть и у детей с задержкой внутриутробного развития (до 150 ккал/кг/сут.), больных новорожденных с бронхолегочной дисплазией, после хирургических опе раций, глубоконедоношенных (до 165 ккал/кг/сут.). Необходимо помнить, что уве личение калоража за счет избыточной дачи сахара (более 10% общей калорийности рациона) может ухудшить микронутриентный и витаминный статус ребенка.

Меньшие энергетические потребности имеют здоровые доношенные дети, развивавшиеся внутриутробно при полностью благоприятных условиях и по павшие после рождения в термонейтральную среду (около 100 ккал/кг/сут.), дети, получающие парентеральное питание (1 энтеральная ккал = 0,75 парен теральной ккал), дети с генерализованными отеками.

Суточную энергетическую потребность на 7—16% покрывают пищевые бел ки, на 37—45% — углеводы и на 35—45% — жиры. Примерно 50% энергии при вскармливании грудным молоком обеспечивается за счет жира, 37—40% — за счет углеводов и остальное — за счет белков.

При дефиците энергии прежде всего нарушается функциональное состоя ние нервной системы (мозг новорожденного потребляет до 40% энергии), по вышается чувствительность к инфекциям.

Когда же потребление энергии превышает потребности, увеличивается отло жение жира и избыточно увеличивается масса тела. Однако отложение жира в грудном возрасте необходимо для нормального физического развития. Скорость отложения жира (подкожный жир) в возрасте до 4 мес. очень высока, но затем за медляется до возраста примерно 6 лет. Масса жира в процентном отношении к массе тела увеличивается примерно до 6 мес, а потом постепенно снижается.

ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКАХ С учетом утилизации белков в кишечнике суточная потребность в белке у новорожденных по окончании раннего неонатального периода по рекомен дациям МЗ РФ — 2,25 г/кг/сут. В материалах вышеупомянутого учебного семи нара Европейского бюро ВОЗ сказано, что в неонатальном периоде «при сред нем потреблении грудного молока около 800 мл в день потребности в белке (которые оцениваются в 1,4 г/кг массы тела) будут удовлетворены». В отечест венных работах есть рекомендация увеличивать пищевую белковую нагрузку у глубоконедоношенных детей (с массой менее 1,5 кг) до 4,0 и даже 4,5 г/кг/сут.

Однако при ранней нагрузке белком более 4,0 г/кг/сут. достоверно чаще разви ваются метаболический ацидоз, гипераммониемия, азотемия и патологическая аминоацидурия, а в дальнейшем, в 5—7-летнем возрасте наблюдается сниже ние интеллектуальных способностей.

Важное значение имеет качество пищевого белка. «У взрослых незамени мыми аминокислотами являются изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фени лаланин, треонин, валин и гистидин. Незаменимой аминокислотой для груд ных детей является аргинин. Для недоношенных грудных детей, по-видимому, незаменимыми аминокислотами являются цистеин, таурин и тирозин, однако полных доказательств их незаменимости для доношенных детей нет. Резервы белка в организме очень малы (примерно 3% от общего содержания их в орга низме), и поэтому такие патологические состояния, как голод, травма или ин Глава Vt фекция, могут вызвать существенные потери белков из общей массы белков в организме. Белок диссимилируется главным образом путем разрушения мы шечных клеток, в результате чего образуются аминокислоты или энергия (если потребляется мало энергии), необходимые для поддержания синтеза белка. Та ким образом, если пищевые источники белка ограничены, все аминокислоты становятся незаменимыми» (ВОЗ, 2000).

У новорожденных, особенно у недоношенных, ограничена способность превращения фенилаланина в тирозин и далее в гомогентизиновую кислоту.

Кормление молочными смесями, в которых соотношение сыворотка: казеин составляет 18:82 (например, Семилак и Детолакт) и высок уровень фенилала нина, тирозина, может привести к избытку этих аминокислот в крови недоно шенного ребенка. В то же время в этих смесях имеется дефицит цистеина (в женском молоке его концентрация в 3 раза выше, чем в коровьем). Считает ся, что недоношенные дети лучше адаптируются к смесям, в которых соотно шение сыворотка: казеин приближается к таковому в женском молоке, т.е.

60:40. Даже невысокие белковые нагрузки (2,5 г/кг/сут.) при кормлении смеся ми, в которых доминирует казеин, могут вызвать у недоношенного ребенка ги пераммониемию и гипертирозинемию, значительный ацидоз и повышение уровня азота мочевины в плазме крови. Ацидоз длится до 5 недель. Поэтому из молочных смесей для недоношенных предпочтительны приготовленные с обо гащением молочной сывороткой (альбуминами).

Подчеркнем, что энергетическая ценность и состав молока у разных жен щин варьируют (табл. 6.3, 6.4), в частности, в зависимости от диеты, а молоко женщин, имеющих недоношенного ребенка, обычно содержит больше белка.

Если недоношенный ребенок получает материнское молоко, то обычно нет оснований для коррекции питания белковыми добавками, по крайней мере в первый месяц жизни.

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИРАХ Возможности для утилизации жиров в желудочно-кишечном тракте ново рожденных гораздо ниже по сравнению с адсорбцией белков и углеводов. Даже у доношенного ребенка из-за сниженного синтеза желчных кислот мальаб сорбция жира может составлять 10—15%. У недоношенного ребенка вследствие недозрелости желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы эта величина может доходить до 30%. Достаточно калорийные молочные сме си с дефицитом жира должны содержать много углеводов или белков, что при Таблица 6. Состав молозива, переходного и зрелого женского молока (г в 100 мл) Вид молока Белки Углеводы Жиры Минеральные вещества Молозиво 2,2-5,8 4,1-7,6 2,8-4,1 4,8-8, Переходное моло- 1,6-2,1 5,7-7,8 2,9-4,4 2,2-3, ко (с 4-5-го дня) 0,9-1,8 6,0-7,0 3,3-3, Зрелое молоко 1,8-2, (с 3-й недели) (среднее 1,4) Питание новорожденных Таблица 6. Энергетическая ценность 1 л женского молока на первой неделе лактации День лактации Энергетичес кая ценность 1 2 3 4 5 6 кДж 6280 4605 3349 3140 2931 2831 ккал 1500 1100 800 750 700 675 водит к гиперосмолярности этих смесей, диареям у новорожденных, их полу чающих. Смеси с избытком жиров могут провоцировать развитие кетоза.

Считается, что не менее 3% всех жиров должно приходиться на ненасыщен ные жирные кислоты — линолевую и линоленовую. В женском молоке 8% всех жиров — линолевая кислота, а в коровьем — 4%. Поэтому в молочные смеси для питания новорожденных и грудных детей добавляют растительные масла.

При длительном дефиците ненасыщенных жирных кислот (например, очень продолжительное парентеральное питание и др.) могут развиться дерма тит, дисфункция тромбоцитов, тромбоцитопения, алопеция, отмечаются недо статочные прибавки массы тела и повышенная чувствительность к инфекциям.

В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и пи тание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) отмечено: «У взрослых на сыщенные жирные кислоты ассоциируют с увеличением сердечно-сосудистых заболеваний, однако каких-либо данных о том, что потребление насыщенных жирных кислот в первые годы жизни способствует возникновению этой проб лемы, не имеется. И наоборот, потребление ненасыщенных жиров связывается с более низкой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых. Есть две незаменимые жирные кислоты, которые организм челове ка вырабатывать не может: линолевая и -линоленовая. Они являются предше ственниками фосфолипидов, простагландинов и полиненасыщенных жирных кислот с длинной цепью, в том числе арахидоновой кислоты и дексозагекспено вой кислоты. Способность грудных детей в первые месяцы жизни синтезиро вать арахидоновую и доксизагекспеновую кислоты ограничена, обе эти кисло ты присутствуют в грудном молоке. Большинство выпускаемых промышленно стью детских питательных смесей не содержат доксизагекспеновой кислоты, и мембранные фосфолипиды в головном мозгу грудных детей, чье потребление этой жирной кислоты недостаточно, заменяют ее другими жирными кислотами.

Доксизагекспеновая кислота является одним из основных компонентов разви вающегося головного мозга, и ее замена другими жирными кислотами может изменить функциональные характеристики нервных клеток».

Среднецепочечные триглицериды всасываются хорошо без участия желч ных кислот, и поэтому их добавляют в смеси для питания недоношенных детей.

ПОТРЕБНОСТЬ В УГЛЕВОДАХ Внутриутробно к плоду глюкоза поступает со скоростью примерно 4—5 мг/кг/мин. После рождения этот источник глюкозы прекращается, и ребе нок целиком зависит от интенсивности собственного глюконеогенеза и поступ ления глюкозы извне (пища, парентеральное питание). Развитие энзимов, рас 228 Глава VI щепляющих дисахариды лактозу и сахарозу в кишечнике (лактаза, сахараза), полностью завершается к 8 мес. внутриутробной жизни, и обычно недоношен ные дети не имеют проблем с утилизацией дисахаридов. Однако у некоторых де тей этот процесс может отставать. Снижение активности лактазы и сахаразы ти пично и для ряда кишечных инфекций, фототерапии. В результате не происхо дит расщепления лактозы, что может привести к диарее, ацидозу (см. гл. XX).

ПОТРЕБНОСТЬ В ВИТАМИНАХ Потребность в витаминах новорожденных, представленная в таблице 6.5, в основном рассчитана на основании содержания их в грудном молоке. Одна ко в зависимости от условий внутриутробного развития, срока гестации, пери натальной патологии и характера питания могут быть и большие потребности в витаминах, поэтому возможно развитие гиповитаминоза. Рекомендации ВОЗ (1985) в принципе не отличаются от данных, приведенных в таблице 6.5, хотя по некоторым витаминам и минеральным веществам в них дан «безопасный уровень» для детей 0—3-месячного возраста, установленный на основании нор мативной потребности с коэффициентом изменчивости 15%: фолиевая кисло та — 16 мкг/день, витамин В12 — 0,1 мкг/день, аскорбиновая кислота — 20 мг/день, -токоферол — 0,15—2 мкг/кг/день.

Классическая клиническая картина гиповитаминозов, описанная в учебни ке «Детские болезни», у новорожденных практически не встречается (кроме витамин К-дефицитной геморрагической болезни новорожденных), но, учи тывая то, что дефициты витаминов существенно усиливают предрасположение к той или иной патологии для больных новорожденных, недоношенных и на ходящихся на парентеральном питании, за рубежом, в частности в США, вы пускают растворимый комплекс поливитаминов «Поливисол», содержащий в 1 мл: витамин А — 1500 ИЕ, витамин D — 400 ИЕ, витамин — 5 ИЕ, вита мин С — 35 мг, витамин — 0,5 мг, витамин Вг — 0,6 мг, витамин B^ — 0,4 мг, витамин РР — 8 мг, витамин В — 2 мкг. Однако «Полисол» содержит недоста п точное для больных новорожденных, особенно недоношенных, количество ви тамина и фолиевой кислоты, некоторых минеральных веществ. Поэтому для детей с массой тела менее 1,5 кг рекомендуют добавки (табл. 6.6).

В порядке комментария к таблицам 6.5—6.7 укажем, что Комитет по пита нию Американской академии педиатрии в 1985 г. пришел к заключению, что у недоношенных детей нет больших потребностей в витамине D, чем у доно шенных. Повышенная нагрузка витамином С желательна для недоношенных, находящихся на смесях с доминированием казеина, что может предотвратить развитие у них патологической транзиторной гипертирозинемии (физиологич ной для новорожденных), но даже упомянутая в таблице доза 60 мг может вы звать у новорожденных появление телец Гейнца в эритроцитах, усиление гемо лиза, гипергликемию, глюкозурию, срыгивания, рвоту. Передозировка вита мина может обусловить гепатомегалию, усиление желтухи, увеличение часто ты некротизирующего энтероколита и сепсиса, кровоизлияний в сетчатку гла за. Особенно опасно внутривенное введение витамина Е, которое может при вести к внезапной смерти, тромбоцитопении, почечной и печеночной недоста точности, асциту.

Питание новорожденных Таблица 6. Суточная потребность новорожденных в основных витаминах и минеральных веществах Нугриент Дети Доношенные но- Недоношенные новорожденные*· 0-6 мес.· ворожденные*· Жирорастворимые витамины Витамин А, ИЕ (ретиноловый эквивалент, мкг) 1200 500 Витамин D, ИЕ 375 120-195 200- Витамин Е, мг -токоферолового эк- 400 400 вивалента 3 4, Витамин К, мкг 5 15 Водорастворимые витамины Аскорбиновая кислота (витамин С), мг 30 Фолиевая кислота, мкг 25 Тиамин (витамин Bj), мг 0,3 0,2 0, 0, Рибофлавин (витамин В2), мг 0,4 0, 0, Пиридоксин (витамин В6), мг 0,3 0, Ниацин, мг 5 Витамин В12, мг 0,3 0,5 1, Пантотеновая кислота, мг 2 2 Биотин, мкг 35 12 Минеральные вещества 45- Натрий, мг/кг 65-70 Хлор, мг/кг 80-90 45 75- Калий, мг/кг 70-75 50 50- Кальций, мг/кг 50-55 75 180- Фосфор, мг/кг 35-40 25-35 65- 5- Магний, мг/кг 5-6 5- Железо, мг/кг 1 1 Цинк, мг/кг 0,5-1,0 0,3-0,5 0,5-1, Йод, мкг/кг 5-6 5-6 3- * Рекомендации Национального комитета по питанию США (1989).

** По М.Кокс (1985), М.Перельман и Х.Кирпалани (1992).

Таблица 6. Добавки к питанию недоношенных детей с массой тела менее 1,5 кг (Гойтцман Б.В., Веннберг Р.П., 1996) Добавка Примечание Поливисол, 1 мл внутрь Начинать, когда энтеральная нагрузка достигает 80 ккал/кг Витамин Е, 25 ИЕ/день Начинать на 2-3-й день жизни и при хорошей переноси мости продолжать до 8 нед., когда ребенок достигнет мас сы тела 1,5—2,0 кг Фолиевая кислота, Начинать на 2—7-й день жизни при удовлетворительной переносимости питания, продолжать до достижения мас 50 мкг/день сы тела 1,8—2,0 кг Начинать на 6-8 нед. и продолжать 3-4 мес.

Железо, 2 мг/кг/день Начинать на 1-й неделе жизни. Общее количество каль Кальция глюконат (10% ция в диете должно быть 150—200 мг/кг/день. Продолжи раствор), 3 мл/кг/день тельность до достижения массы тела 2,0 кг Глава \Л Таблица 6. Потребности в основных пищевых ингредиентах у доношенных и недоношенных детей (докл. экспертов ВОЗ, № 724, 1987;

М.Перельман и Х.Кирпалани, 1992) Ингредиент Доношенные дети Недоношенные дети Энергия, ккал/кг/сут. 100 120- Белки, г/кг/сут. 2,25 2,9-4, Жиры, г/кг/сут. 3,3 4,0-9, Углеводы, мг/кг/сут. 10-12 8,0-16, Аминокислоты, мг/кг/сут. гистидин, мг/кг/сут. изолейцин, мг/кг/сут. лейцин, мг/кг/сут. лизин, мг/кг/сут. метионин + цистин, мг/кг/сут. фенилаланин + тирозин, мг/кг/сут. треонин, мг/кг/сут.

триптофан, мг/кг/сут. валин, мг/кг/сут.

Одной из причин повышенной частоты рахита и поражения костей у глубоконедоношенных детей является остеопения, обусловленная дефи цитом фосфатов, поэтому детям с массой тела менее 1,5 кг рекомендуется добавлять к питанию фосфор в дозе 20 мг/кг/сут. до удвоения массы тела.

Это можно сделать, назначая кальция глицерофосфат по 0,03—0,05 2 раза в день.

Подчеркнем также, что пищевые добавки, приведенные в таблице, назна чают всем детям, находящимся на энтеральном питании, как на естественном, так и на искусственном вскармливании.

ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ Во второй половине XX в. возникло представление о «болезни младенца, вскармливаемого из бутылочки», причиняющей ущерб здоровью и среде оби тания. Выяснилось, что естественное вскармливание, по сравнению с искус ственным, имеет не только ближайшие преимущества — на первом году жизни (более оптимальное физическое и психомоторное развитие, меньшая заболе ваемость диарейными, инфекционными и аллергическими болезнями, анеми ями, рахитом и др.), но и отдаленные — у детей и взрослых, находившихся на грудном вскармливании, более высокий коэффициент интеллектуальности, ниже заболеваемость сахарным диабетом, болезнями желудочно-кишечного тракта, аллергическими, сердечно-сосудистыми, онкологическими и т.д.). Бо лее того, есть работы, в которых указано, что преступность среди людей, кото рых вскармливали искусственно, достоверно выше, чем среди людей, вскорм ленных грудью матери.

В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» (2002) приведены следующие ос новные преимущества грудного вскармливания (см. табл. 6.8—6.13).

Питание новорожденных В материалах учебного семинара ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» (2002) сформулирована краткая сводка различий между разными видами молока:

• Грудное молоко содержит важные антиинфекционные факторы и факторы роста, которые отсутствуют в молоке животных или детских молочных смесях.

• Грудное молоко содержит наиболее подходящие белки в требуемых для младенца количествах, причем это молоко легко усваивается.

Таблица 6. Сравнительная характеристика грудного и искусственного вскармливания (по материалам ВОЗ, 2002) Грудное вскармливание Искусственное вскармливание Живое: Грудное молоко — «живая субстан- Детская смесь — это «мертвый продукт».

ция». На каждой стадии процесса приготовле Материнское молоко содержит почти столь- ния первоначальное коровье молоко пере ко же живых клеток, сколько сама кровь. рабатывается, высушивается и обрабаты В одной из культур оно получило наимено- вается. Живые клетки и антитела убива вание «белой крови». Эти клетки могут ак- ются. После смешивания питательных тивно разрушать бактерии, грибы и кишеч- смесей единственными остающимися жи ных паразитов и помогать регулировать им- выми веществами могут быть, вероятно, мунный ответ. Материнское молоко — хоро- микробы в молочном порошке и воде, шее лекарство, а также хорошая пища на соске и на бутылочке Чистое: грудное молоко — это чистый Несмотря на наличие остаточных пести продукт. цидов в материнском молоке, грудное Бактерии размножаются в грудном моло- вскармливание должно всячески поощ ке медленнее, чем в искусственных мо- ряться и пропагандироваться, учитывая лочных смесях;

грудное молоко, если оно несомненное и доказанное преимущество хранится в чистой чашке, в накрытом ви- материнского молока в целом для здоро де и при комнатной температуре, сохра- вья и развития младенца няется незараженным до 10 часов Грудное молоко является естественным Кормление предназначенным для младен продуктом, оно идеально соответствует цев молочком из бутылочек - это далеко потребностям каждого ребенка. Предох- не естественный процесс. Каждый раз, раняющие от заражения белки являются когда тот или иной ингредиент добавляет защитными факторами, содержание кото- ся для изменения состава, неизбежно рых в молоке матери увеличивается по привносятся, по случайным причинам, мере взросления младенца, адаптируясь загрязняющие вещества. Смеси для дет к окружающей ребенка среде. К 15 меся- ского питания могут загрязняться попа цам содержание в молоке матери иммуно- дающими в их состав алюминием, в ходе глобулина А возрастает, содержание лак- производственного процесса. Загрязните тоферина достигает максимального уров- ли могут присутствовать и попадать в со ня, а лизоцима возрастает в 6 раз став смесей при упаковке либо при разли ве, затаривании или консервировании в герметичной таре/баночных консервах (с паяным швом корпуса). «Свинец — это кумулятивный яд, поражающий мозг»:

данные исследования, проведенного в Ва шингтоне, показали наличие уровня свинца в детской питательной смеси, при котором в организм младенцев попа дает количество, в 10 раз превышающее так называемый порог риска Глава VI Таблица 6. Противоинфекционные и противовоспалительные компоненты в материнском молоке (ВОЗ, 2002) Компонент молока Функции Секреторные иммуноглобулины Предупреждает бактериальное «прилипание».

класса А Ограничивает проникновение антигенов, затруд няет хемотаксис нейтрофилов Клетки: Т-лимфоциты Передача иммунитета через клетки В-лимфоциты Роль не ясна Макрофаги Фагоцитоз-умерщвление микробов Нейтрофилы Плохая реакция на хемоаттрактанты Неиммунологические противомикробные вещества Лактоферин Затрудняет комплемент Затрудняет размножение бактерий, связывая же лезо (Fe+++) Лизоцим Затрудняет хемотаксис и выработку/производство токсических кислородных радикалов Липаза Способствует образованию свободных жирных кислот и моноглицеридов, разрывающих вирус ные оболочки и лизирующих простейшие Противовоспалительные вещества Каталаза Катализирует разложение перекиси водорода Альфа-токоферол, цистеин, Поглощение радикалов кислорода аскорбиновая кислота Гистамииаза Разрушает гистамин Арул-сульфатаза (сульфоэстераза) Расщепляет лейкотриены Антитрипсин-а-1 Нейтрализуют ферменты, участвующие в воспали Антихимотрипсин-1 тельном процессе Простагландины (Е2, F2) Цитозащитная функция Олигоаминосахариды Препятствуют микробному прилипанию Таблица 6. Гормоны и факторы роста в материнском молоке (ВОЗ, 2002) Гормоны Факторы роста Адреностероиды (кортикостероиды) Эгтидермальный фактор роста (ЭФР) Кальцитонин Фактор роста материнского молока Эритропоэтин Производный (молочная железа) фактор роста Соматолиберин Нейроростовой фактор (НРФ) Гонадолиберин Преобразующий фактор роста Инсулин Фактор, стимулирующий рост колоний Питание новорожденных Таблица 6.10 (продолжение) Гормоны Факторы роста Нейротензин Бифидобактерия/бифидофакторы роста Окситоцин Овариальные стероиды (секретируе мые яичником) Пролактин Релаксин Соматостатин Трийодтиронин,тироксин Тиреолиберин Тиреотропин Таблица 6. Ферменты грудного молока, выполняющие специфические функции в организме новорожденного (ВОЗ, 2002) Фермент Функции Амилаза Переваривание полисахаридов Липаза (активируемая солями Расщепление жиров (триглицерид) желчных кислот) Протеазы Расщепление белков (?) Ксантин-оксидаза Носитель железа, молибдена Глутатин-пероксидаза Носитель селена (активность анфлоксидана) Щелочная фосфатаза Носитель цинка и магния Антипротеазы Защита биоактивных компонентов-ферментов Иммуноглобулины, гормональные факторы роста Сульфгидрилоксидаза Поддержание структуры и функций белков в моло ке и желудочно-кишечных слизей (?) Пероксидаза Противоинфекционная Лизоцим Бактерицидная Липазы Противоинфекционная Таблица 6. Другие компоненты грудного молока, выполняющие специфические функции у новорожденного* (ВОЗ, 2002) Компоненты Функция Полиненасыщенные жирные кислоты Развитие мозга, структура и функция мембра с длинной цепью ны, оболочек Глава VI Таблица 6.12 (продолжение) Компоненты Функция Карнитин Важен для окисления жирных кислот в мито хондриях Поглощение жира Необходим для развития мозга Таурин Опиоидные агонисты Р-касаморфины Препятствуют прикреплению бактерий к сли зистым поверхностям Полисахариды Моторика желудочно-кишечного тракта * В данном случае приведен выборочный перечень лишь некоторых компонентов мо лока.

Таблица 6. Разница между различными видами молока (ВОЗ, 1997) Анализируемые факторы Человеческое молоко Коровье молоко Смеси Зараженность бакте- Нет Возможно в рас Возможно риями творенном виде Противоинфекци- Антитела, лейкоци- Нет или пассивны Нет онные факторы ты, др.

Факторы роста Есть Нет Нет Протеин: всего 1% 3,5% (слишком 1,5% казеин 0,4% 2,8% много) 1,1% сывороточный 0,6% (лактоальбумин 0,6% (лактоглобу- 0,4% + противоинфекци- лин) онные факторы) Аминокислоты Идеальный баланс Слишком мало не- Слишком мало не которых которых Жиры 4% (в среднем) — 3,5% - недостаточ- 2,4 - 3,6% - недо достаточно эссенци- но эссенциальных статочно эссенци альных жирных кис- жирных кислот альных жирных лот КИСЛОТ Липаза Есть Нет Нет Лактаза 7% — достаточно 3—4% — недостаточ- Может содержать но другие виды сахара Минералы (мг/л) 33 (нужное 125 (нужное Меньше, чем в ко кальций 15 количество) 58 количество) ровьем, но боль натрий 43 103 ше, чем в челове ческом Железо Малое количество Малое количество Добавлено, плохо (0,5-0,7 мг/л), (0,5-0,7 мг/л), пло- усваивается но хорошо усваива- хо усваивается ется (50%) (10%) Питание новорожденных Таблица 6.13 (продолжение) Анализируемые факторы Человеческое молоко Коровье молоко Смеси Витамины Достаточно Может быть недо- Витамины добав статочно витаминов лены АиС Вода Достаточно Нужно добавлять При неправильном смешивании может быть слишком мно го или мало воды • В молоке животных слишком много непереваривающегося казеина.

И в коровьем молоке, и в детских смесях отсутствует идеальное соотношение аминокислот.

• В состав грудного молока входят наиболее приемлемые жиры, содержа щие в достаточном количестве основные жирные кислоты, необходимые для развития глаз и мозга младенца;

кроме того, грудное молоко содержит липазу, помогающую переваривать жиры. В молоке животных и в детских смесях от сутствуют основные жирные кислоты и липаза.

• Грудное молоко содержит надлежащее количество минералов. В молоке животных — слишком большое количество некоторых минералов. В детских смесях их меньше, чем в коровьем молоке, поскольку детская смесь плохо ус ваивается, если к ней добавить повышенное количество железа.

• Грудное молоко содержит достаточное количество витаминов, если толь ко мать не страдает их дефицитом. Молоко животных может не содержать до статочного количества витаминов А и С. К детским молочным смесям витами ны добавляют.

Таким образом, молоко животных и детские молочные смеси никогда адек ватно не заменят необходимое для младенцев грудное молоко.

Другая польза для ребенка • Снижение случаев синдрома внезапной смерти.

• Снижение риска детского диабета, рака, ушных болезней.

• Лучшая реакция на вакцинацию и лучшая способность противостоять бо лезни.

• Сокращение проблем с челюстями и зубами (в частности, уменьшение случаев кариеса, связанного с использованием рожков).

• Лучшее психомоторное, эмоциональное развитие, большая коммуника бельность.

Польза для здоровья матери • Окситоцин, который выделяется во время кормления грудью, способ ствует сокращению матки и остановке кровотечения после родов. Поэтому важно начинать кормление сразу после родов и продолжать его часто.

• Женщины, кормящие грудью, обладают запасом энергии, у них выраба тывается молоко даже при ограниченном количестве потребляемых калорий.

• Понижается риск заболеваний раком яичников и молочной железы.

• Частые кормления способствуют восстановлению менструаций и предох раняют от нежелательной беременности. Это сберегает запасы железа, а также позволяет увеличить разрыв между рождением детей.

236 Глава VI В конце 1980-х годов группа экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ сформулирова ла следующую программу: «Десять шагов к успешному грудному вскармлива нию».

1. Иметь зафиксированную письменно политику по грудному вскармлива нию и доводить ее до сведения медицинского персонала.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам внедрения дан ной политики.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение первого по лучаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, да же если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной еды или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного ря дом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по рас писанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки и др.).

10. Создавать группы поддержки матерей, кормящих грудью, и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

ДЕКЛАРАЦИЯ ИННОСЕНТИ 0 защите, содействии и поддержке грудного вскармливания 1 августа 1990 г., Флоренция, Италия (Разработана участниками встречи в г. Спедалле Дели Инносенти во Флоренции по раз работке политики и стратегии ВОЗ и ЮНИСЕФ по проблемам грудного вскармливания) ПРИЗНАВАЯ, ЧТО «Грудное вскармливание является уникальным процессом, который:

• обеспечивает идеальное питание для новорожденных, способствует их здоровому росту и развитию, • уменьшает частоту и тяжесть инфекционных заболеваний, тем самым снижая дет скую заболеваемость и смертность, • способствует здоровью женщины, уменьшая заболеваемость раком молочной же лезы и яичников и увеличивая интервал между беременностями, • приносит социальное и экономическое благо семье и стране, • дает большинству женщин чувство удовлетворения при успешном претворении в жизнь.

Последние исследования показали, что:

• польза возрастает при исключительно грудном вскармливании в течение первых шести месяцев жизни ребенка, а затем по мере увеличения продолжительности грудного вскармливания, наряду с прикормом, • программные вмешательства могут повлечь за собой положительные изменения в поведении при грудном вскармливании.

Питание новорожденных МЫ ЗАЯВЛЯЕМ, ЧТО В качестве глобальной цели оптимального здоровья и питания матери и ребенка все женщины должны получить возможность практиковать исключительно грудное вскарм ливание. Всех детей до 1 года необходимо кормить только грудным молоком от рождения до возраста 4—6 месяцев. После этого следует продолжить грудное вскармливание наря ду с введением соответствующего адекватного прикорма до возраста 2 лет и более. Такой идеал кормления ребенка достигается путем создания в обществе соответствующего ре жима информированности и поддержки. Достижение подобной цели требует во многих странах оказания поддержки «культуре грудного вскармливания» и ее энергичную защи ту от нападок со стороны «культурной традиции искусственного вскармливания». Это требует мобилизации всех общественных сил, вовлеченности и активной поддержки признанных лидеров общества во всех слоях населения. Лидеры должны как можно пол нее использовать свой престиж и авторитет.

Необходимо прилагать усилия, чтобы повысить уверенность женщин в своей способ ности к грудному вскармливанию!

Под этим подразумевается устранение ограничений и нежелательного влияния, вы ражаемого в манипулировании восприятием и поведением в связи с грудным вскармли ванием, причем очень часто это манипулирование осуществляется косвенно и очень тон ким образом. Требуется настороженность и постоянная бдительность (стратегия всесто ронней связи на основе взаимного общения) с подключением всех средств массовой ин формации, адресованной всем слоям общества. Более того, препятствия грудному вскармливанию в самой системе здравоохранения, на рабочем месте и в самом обществе должны быть ликвидированы.

Необходимо принять меры, обеспечивающие адекватное питание женщин с целью сохранения оптимального здоровья как их самих, так и их семей. Более того, предо ставление всем женщинам доступа к информации о планировании семьи позволяет им поддерживать грудное вскармливание и избегать сокращения интервала между рода ми. Укорочение интервала между родами способствует ухудшению здоровья женщин и детей.

Все правительства должны разработать национальную политику в области грудного вскармливания и наметить соответствующие цели в национальном масштабе. Они долж ны разработать такие показатели, как уровень распространения чисто грудного вскарм ливания младенцев при выписке из родовспомогательных учреждений, а также уровень распространения чисто грудного вскармливания детей в возрасте 4 месяцев.

От национальных правительств далее требуется интегрирование стратегий по груд ному вскармливанию в общую стратегию здравоохранения. Поступая таким образом, они должны усиливать действия, которые защищают, способствуют и поддерживают грудное вскармливание в рамках дополнительных программ, таких, как уход в антена тальном и перинатальном периоде, питание, планирование семьи, профилактика и лече ние распространенных заболеваний у матери и ребенка. У всего персонала здравоохране ния необходимо формировать навыки, требуемые для претворения политики грудного вскармливания в жизнь.

ОПЕРАТИВНЫЕ ЦЕЛИ К 1995 году все правительства должны:

• назначить национального координатора по вопросам грудного вскармливания с соответствующим уровнем полномочий и создать многосекционный националь ный комитет по вопросам грудного вскармливания, состоящий из представителей 238 Глава VI соответствующих министерств, неправительственных организаций и профессио нальных ассоциаций здравоохранения;

• обеспечить неукоснительное выполнение каждым родовспомогательным учрежде нием всех 10 пунктов программы «Десять шагов к успешному грудному вскармли ванию», намеченной в совместном заявлении ВОЗ и ЮНИСЕФ «О мерах по защи те, поощрению и поддержке грудного вскармливания: особая роль системы охра ны материнства и детства»;

• предпринять действия для претворения в жизнь принципов и статей Международ ного кодекса сбыта заменителей грудного молока и последующих соответствую щих резолюций ВОЗ в их поддержку;

• принять все возможные законодательные акты, защищающие права работающих жен щин на кормление грудью, и установить способы выполнения этих постановлений.

МЫ ТАКЖЕ ПРИЗЫВАЕМ ВСЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ:

• наметить стратегии действий для защиты, поддержки и поощрения грудного вскармливания, включая глобальный контроль и оценку этих стратегий;

• поддерживать анализ и обзор дел в странах, а также разработку национальных це лей и задач к действию;

• поощрять и поддерживать национальные правительства в планировании, выпол нении, контроле и оценке их стратегий по проблемам грудного вскармливания.

ПРИЛОЖЕНИЕ К СВОДУ ПРАВИЛ ПО СБЫТУ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ ГРУДНОГО МОЛОКА (резюме по основным положениям международного свода правил) 1. Запрещается реклама заменителей грудного молока и другой подобной продукции среди населения.

2. Запрещается бесплатное распространение образцов молочных смесей среди матерей.

3. Запрещается их распространение в медицинских учреждениях.

4. Сотрудникам компаний запрещается давать советы матерям.

5. Запрещается дарить подарки или персональные образцы медработникам.

6. Запрещается помещать фотографии новорожденных или другие картинки на эти кетках продукции, идеализирующих искусственное вскармливание.

7. Информация, предоставляемая медработникам, должна быть научной и основан ной на фактах.

8. Информация об искусственном вскармливании, включая ту, которая напечатана на этикетках, должна разъяснять преимущества грудного вскармливания и предупреж дать о расходах и опасности искусственного вскармливания.

9. Неприемлемые для детей продукты, например, сладкое сгущенное молоко, не должны рекламироваться.

10. Все продукты должны быть высокого качества;

климатические особенности и возможности хранения той страны, где они будут использованы, должны быть учтены.

НЕТ - БЕСПЛАТНЫМ ПОСТАВКАМ СМЕСЕЙ!

В мае 1986 г. государства — участники Всемирной ассамблеи здравоохранения запре тили бесплатные поставки детских молочных смесей. Они обязали министерства здраво охранения:

«Гарантировать, что только маленькое количество заменителей грудного молока, не обходимое для небольшого числа новорожденных родильных отделений и домов, будет предоставляться обычным путем (продажи), а не бесплатно или на льготных условиях» (ВАЗ 39.28).

Питание новорожденных Прекращение бесплатных поставок во все страны — это основная задача ВОЗ/ЮНИСЕФ «Инициативы больницы, доброжелательной к ребенку». Больница не может быть «доброжелательной к ребенку», если она получает бесплатно заменители грудного молока.

Как медработники могут противостоять коммерческому содействию продаже молоч ных смесей:

' Убрать из медицинских учреждений любую рекламу и (или) рекламную литературу и другие предметы с фирменным знаком, включая старые коробки из-под молоч ных смесей, используемые для других целей.

• Не принимать бесплатные образцы молочных смесей или оборудование, как, на пример, бутылки, пустышки, игрушки.

• Не принимать и не пользоваться другими подарками, например, ручками, кален дарями или записными книжками.

• Не пользоваться картами физического развития и другим оборудованием с фир менным знаком на них, особенно если его могут видеть родители.

• Не употреблять продукты, поставляемые компаниями по производству молочных смесей.

• Не давать бесплатные образцы или распространяемый фирмами материал.

• Убедитесь, что любая молочная смесь, используемая в госпитале (например, для сирот) хранится вне поля зрения матерей».

ОРГАНИЗАЦИЯ КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ Первое прикладывание к груди здоровых доношенных новорожденных должно осуществляться в первые полчаса после рождения.

Раннее прикладывание к груди является стимулом для более быстрого ста новления лактации у матери, способствует лучшей и более быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности более раннему за селению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника. Считается также, что ранний контакт ребенка с матерью («кожа к коже» в течение 30—60 мин после рожде ния) усиливает чувство материнства, стимулирует развитие психики ребенка и установление психического контакта с матерью, увеличивает число детей, вскармливаемых грудью до 4 мес. Если позволяет состояние матери и ребенка, то оптимально положить полностью раздетого ребенка на живот обнаженной матери, и через некоторое время новорожденный сам достигнет (приползет) груди и соска матери, «присосется» к соску. Есть горячие сторонники присут ствия в это время и отца ребенка. Следует отметить, что такое раннее прикла дывание к груди способствует и более быстрому успокоению матери, исчезно вению у нее стрессорного гормонального фона (роды — сильнейший физиоло гический стресс!), лучшей послеродовой инволюции матки, уменьшению ве роятности гнойно-септических заболеваний как у матери, так и у ребенка, бо лее длительному сохранению лактации у матери.

Длительность первого кормления должна быть около 20 мин: молока в это время либо нет, либо очень мало, но крайне ценны и капли молозива, ибо (со гласно материалам учебного семинара ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание», 2002):

240 Главам • Молозиво богато иммуноглобулинами, а значит содержит больше ан тител и других противоинфекционных факторов, чем зрелое молоко.

Этим частично объясняется, почему в состав молозива входит больше белка, чем в зрелое молоко. Молозиво обеспечивает и защиту от ал лергии.

• В молозиве содержится больше лейкоцитов, чем в зрелом молоке, что также защищает от инфекций.

• Антиинфекционные белки и лейкоциты, которыми богато молозиво, обеспечивают первую иммунизацию против заболеваний, с которыми может столкнуться ребенок после рождения, т.е. молозиво способствует предотвращению возникновения бактериальных инфекций, опасных для новорожденных.

• Молозиво обладает мягким слабительным эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония (первичного темно-зеленого кала), а заодно и от билирубина, что предотвращает развитие выражен ной желтухи.

• Молозиво обладает фактором роста, который способствует созреванию кишечника ребенка. Молозиво (вероятно, содержащиеся в нем антитела) предохраняет ребенка от аллергии и непереносимости другой пищи.

• Молозиво по содержанию некоторых витаминов (в частности, витами на А) значительно богаче зрелого молока. Витамин А снижает тяжесть любых инфекций у ребенка.

Учитывая сказанное, считаем, что первое прикладывание к груди и контакт «кожа к коже» должны производиться после отделения ребенка от матери, пе ревязки пуповины, обработки пуповинного остатка.

Техника прикладывания к груди. В материалах учебного семинара ВОЗ «Ос новы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» (2002) содержатся следующие рекомендации:

«Правильное прикладывание к груди: шаг за шагом.

1. Удобно расположитесь, расслабьтесь. Примите удобное положение, лежа или сидя, чтобы удерживать ребенка близко к груди в течение сравнительно долгого времени. Существует множество способов кормления: сидя, лежа, на корточках. Ни одно из них нельзя расценивать как «правильное» или «не правильное», если вы расслаблены и ребенок удобно расположен.

2. Держите ребенка в таком положении, чтобы ему не приходилось вытяги вать шею. Кому понравится есть с вытянутой шеей? Это значит, что ребенка следует повернуть грудью к свой груди, т.е. животиком к вашему животу. Про верьте, удобно ли вашему ребенку.

3. Приложите ребенка близко к груди, чтобы ему не приходилось прилагать усилия и тянуться к груди во время кормления. Ваш сосок будет поврежден, ес ли ребенок приложит максимум усилий для удержания его во рту.

4. Придерживайте ребенка за спинку, а не за голову. Если голова ребенка крепко зажата, он инстинктивно будет стараться вывернуться, «бороться» у груди.

5. Носик ребенка должен быть на одном уровне с соском. Это значит, что ребенку придется повернуть немного голову, чтобы достать сосок, помогите ему, поддерживая за нижнюю часть спинки.

Питание новорожденных 6. Не следует пальцами регулировать расстояние между носиком ребенка и грудью. Зажимая пальцами грудь, вы нарушаете ее форму, тем самым затруд няя ребенку захват соска. При правильном положении ребенок дышит через края носовых ходов.

7. Не держите и не двигайте грудь по подобию бутылки. Ваши движения по мешают ребенку ухватиться за грудь. Ребенок должен полностью захватить грудь (и сосок, и околососковый кружок — ареолу), чтобы достать место скоп ления молока. Если есть необходимость в поддержке груди, поддерживайте снизу, желательно всей ладонью, ребром прижатой к грудной клетке. Пальцы держите на расстоянии (приблизительно 10 см) от соска.

8. Если ребенок сонный или неспокойный, привлеките его внимание к кормлению нежным прикосновением к щечке или ко рту пальцем либо со ском. Выдавите капельку молока на поверхность соска, это будет стимулиро вать дальнейший аппетит ребенка. Дети обычно открывают при этом ротик и делают языком «доящие» движения.

9. Когда вы увидите, что рот ребенка широко открыт, язычок находится глу боко внизу рта, вся ваша задача: проявить ловкость, быстро приблизить ребен ка к себе и дать ему шанс «ухватиться». Потребуется опыт нескольких кормле ний, чтобы научиться, не все дается сразу, с первой попытки.

10. Если ребенок сердится, сильно голоден или плачет в момент приклады вания к груди, он поднимает язык, делая кормление невозможным. Постарай тесь успокоить его до кормления. У некоторых детей наблюдаются периоды протеста перед каждым кормлением. Используйте любую возможность кор мить ребенка, когда появляется возможность. Вы можете помочь ему в этот мо мент взять грудь, и он даже не заметит этого. Если ребенок предпочитает одну грудь, дайте ему ее!

11. Помните, что ребенка нужно притягивать к груди, а не вам тянуться к нему грудью.

Проверочный лист правильного прикладывания • Проверьте, чтобы мать сидела удобно, расслабившись.

• Сядьте сами так, чтобы вам было удобно оказать ей помощь.

• Убедитесь, что вы хорошо разъяснили четыре ключевых пункта:

1. Голова и туловище ребенка должны располагаться по прямой линии.

2. Лицо ребенка должно быть обращено к груди матери, нос — находиться напротив соска.

3. Мать должна крепко прижать к себе туловище ребенка.

4. Если ребенок новорожденный, то она должна поддерживать снизу всего ребенка, не только плечи и голову.

• Покажите матери, как поддерживать грудь рукой, предлагая ее ре бенку:

— пальцы ее должны свободно лежать на грудной клетке под грудью так, чтобы указательный палец служил опорой для основания груди. Это мо жет улучшить форму груди, и ребенку будет легче хорошо к ней прила диться. Не нужно придерживать грудь слишком близко к соску.

• Ротик ребенка должен быть широко открыт, губки вытянуты. Затем надо придвинуть его к груди (но не грудь к ребенку). Нужно нацелить нижнюю губу ребенка снизу соска так, чтобы его подбородок коснулся груди.

242 Глава VI • При правильном прикладывании к груди губы и десны ребенка оказыва ют давление на область вокруг соска (ареолу).

• Язычок должен находиться в нижней части рта, совместная работа языка и нижней челюсти характеризуется волнообразными движениями — так назы ваемый процесс «доения», благодаря которому сдавливаются молочные сину сы путем прижатия их к небу и выдавливается молоко.

• Язык можно видеть между губами ребенка и грудью матери.

• Ребенок равномерно и медленно высасывает молоко, и движения распро страняются иногда до ушей. Заметно и иногда даже слышно, как он ест.

• Подбородок и нос ребенка могут касаться материнской груди. Вам не сле дует беспокоиться о его дыхании, природа предусмотрела строение носа и воз можность полного дыхания в таком положении. Исключение составляют слу чаи, когда ребенку приходится «бороться» у груди. Чаще всего борьба происхо дит, когда он не может свободно двигать головой, например, если рука взрос лого сжимает его голову, фиксируя ее.

• При правильном положении ребенка кормление безболезненно. Обрати те внимание на реакцию матери. Больно ли ей, сказала ли она, что теперь луч ше. Если она ничего не сказала, спросите, что она чувствует, когда ребенок со сет.

• Проверьте все признаки хорошего прикладывания ребенка к груди. Если он приложен плохо, попытайтесь приложить его еще раз».

Показания к более позднему прикладыванию к груди могут быть: 1) со сторо ны ребенка: дети, родившиеся в асфиксии, с подозрением на внутричерепную родовую травму, с кефалогемагомой, а также новорожденные, общее состояние которых неудовлетворительное, глубоконедоношенные, срыгивающие, с поро ками развития, от матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови и др.;

2) со стороны матери: оперативные вмешательства в родах, роды в преэк лампсии и эклампсии, обильное кровотечение во время родов, наличие любых инфекционных процессов и др. Если состояние детей от матерей, состояние которых не позволяет им кормить грудью, удовлетворительное, то им уже через 1—2 часа после рождения начинают давать донорское молоко из бутылочки.

О кормлении больных новорожденных и недоношенных детей будет сказано в соответствующих главах.

Противопоказаниями к кормлению грудью являются такие заболевания мате ри, как открытая форма туберкулеза (бацилловыделение), декомпенсирован ные формы болезней сердца, почек, крови, злокачественные опухоли и др.

Возможность кормления грудью при психических заболеваниях у матери со гласовывают с психиатром. ВОЗ следующим образом резюмирует ситуацию (табл. 6.14).

Как видно из таблицы, противопоказанием для кормления ребенка моло ком (как женским, так и коровьим) являются наследственные аномалии обме на веществ — фенилкетонурия, галактоземия, лейциноз, алактазия, гиполакта зия. При выявлении этих заболеваний новорожденного переводят на безмо лочное вскармливание (миндальное, соевое молоко) или специальными смеся ми («Берлафен» и др.).

Последующие кормления. Уже с 1 —2-го дня мать кормит ребенка в положении сидя или стоя (если были разрывы промежности, перинеотомия, эпизиотомия)· Таблица 6. Противопоказания к грудному вскармливанию (учебный семинар ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание», 2002) Состояние Грудное вскармливание (1) противопоказано Грудное молоко (2) противопоказано НЕТ ДА С НЕТ ДА С Временно Постоянно Временно Постоянно частич- полно- частич- полно- частич- полно- частич- полно но стью но стью но стью но стью Галактоземия (ребенок) X X Лейциноз (ребенок) х(а) х(а) Фенилкетонурия (ребе- х(а) х(а) нок) Герпетический стоматит X X (ребенок) ВИЧ/СПИД (ребенок) ±(Ь) ±(Ь) Общие нетяжелые ин- X X фекции у матери Ветряная оспа (у матери) x(d) X Цитомегаловирус X X (у матери) Гонорея (у матери) х(е) X Гепатит А (мать) X X Гепатит В (мать) х(с) х(с) Герпес симплекс (пора- ±(Ь) X жение груди) Таблица 6.14 (продолжение) Состояние Грудное вскармливание (1) противопоказано Грудное молоко (2) противопоказано НЕТ ДА НЕТ ДА С с Временно Постоянно Временно Постоянно частич- полно- частич- полно- частич- полно- частич- полно но стью но стью но стью но стью ВИЧ/СПИД (у матери) ±(Ь) ±(Ь) Лепра (мать) X X Стафилококк (мать) X X Стрептококк (мать) х(е) X Сифилис (мать) (О X Токсоплазмоз (мать) X X Туберкулез (мать) ±(Ь) ±(Ь) Мастит у матери X X Абсцесс груди (мать) ±(Ь) ±(g) Рак молочной железы +(h) X Эндометрит у матери X X Инфекции мочевых пу- X X тей у матери Примечания к таблице 6.14:

С — противоречивые мнения.

(1) Данные таблицы относятся только к биологическим матерям, кормящим грудью или сцеживающим молоко для своего ребенка.

(2) Молоко следует сцеживать регулярно в период временного прекращения грудного вскармливания.

(a) Контролировать уровень токсического метаболита в крови ребенка.

(b) Противоречивые мнения, решения принимаются индивидуально, должна быть просмотрена литература.

(c) Новорожденному по возможности ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В.

(d) Если заболевание появляется у матери в течение 6 дней до или через 2 дня после родов, то ввести неинфицированному ребенку спе цифический противоветряночный иммуноглобулин и назначить ацикловир, отделить ребенка от матери до исчезновения у нее инфекции.

(e) Через 24 ч после появления терапевтического уровня антител у матери.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.