WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 13 |

«Scanned by Shtrumpel Н.П.ШАБАЛОВ НЕОНАТОЛОГИЯ В 2 томах Том I Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для ...»

-- [ Страница 4 ] --

Браслетки из стерильной клеенки с вышеупомянутыми данными закрепля ют марлевыми завязками на запястьях новорожденного.

В первые полчаса жизни ребенка (по окончании первичного туалета) при кладывают к груди матери. Перевод в отделение из родильной комнаты осу ществляют не позднее чем через 1 час после рождения.

Передача ребенка матери и первое кормление (руководство ВОЗ «Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание», 1997):

«Любой специалист, занимающийся приемом родов, должен помнить о том, что новорожденный — личность со своим нейросенсорным поведением, способностью видеть, чувствовать (боль, тепло, холод, ощущать запахи и вкус, плакать счастливо и несчастливо). Помня обо всем этом, мы должны общаться с новорожденным как с личностью.

В нескольких исследованиях было показано, что первые несколько часов после рождения являются для матери совершенно особенным и чувствитель ным периодом, и именно это период важен для установления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и ребенка даже в течение 1—2 дней нарушает эту чувствительность и может иметь неблагоприятные последствия на отноше ние матери к уходу за ребенком и грудному вскармливанию.

После того как ребенка вытерли, его следует завернуть в теплую пеленку для согревания и положить к матери. Она может приложить ребенка к гру ди, что даст ей возможность наблюдать за ним и прикасаться к нему. В тече ние 15—30 минут большинство детей начинает искать сосок материнской груди.

Ребенок должен оставаться с матерью столько, сколько она хочет (ночью и днем), безо всякого расписания кормлений;

мать должна принимать актив ное участие в уходе за новорожденным, а это возможно только в том случае, ко гда мать и ребенок находятся в одной комнате. Как ни горько, но во многих больницах матери и новорожденные находятся в разных комнатах, поэтому не обходимо приложить все усилия, чтобы поменять подход к организации ухода, направив его на содействие раннему грудному вскармливанию и установлению тесных уз между матерью и ребенком.

В некоторых случаях ранний контакт между матерью и ребенком невозмо жен, потому что либо мать должна восстанавливаться после операции или осложнений, либо ребенку необходим особый уход. В таких случаях период раздельного пребывания должен быть сокращен до минимума. Как только мать почувствует себя лучше или ребенок выздоравливает, матери следует разрешить частые посещения детского отделения, чтобы он могла как можно раньше за ботиться о ребенке.

Адаптация детей к рождению и условиям внеутробной жизни. Транзиторные состояния... При переводе новорожденного из родильного отделения в детское необхо димо помнить об угрозе гипотермии;

ребенка следует завернуть в теплое одея ло, и чтобы либо мать, если она в состоянии, либо кто-то из родственников или медсестра на руках перенесли его в другое помещение. Для транспортировки ребенка можно использовать нагретую колыбельку или кувез. Необходимо по мнить о принципах «тепловой цепочки» (см. ниже).

Сразу же после родов здоровый ребенок начинает инстинктивный поиск пищи. В первые пару часов жизни новорожденный бодрствует, он активен и го тов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери были да ны лекарственные препараты во время родов.

Находясь на животе матери, здоровый новорожденный в состоянии под ползти к материнской груди. Если ребенку не мешать и не давать успокоитель ных средств, он сам найдет грудь, как правило, в течение первого часа жизни.

Возбуждение грудного соска стимулирует производство окситоцина в орга низме женщины, а это, в свою очередь, содействует рождению плаценты.

Некоторые новорожденные бодрствуют у груди первые пару часов после кормления, другие же сразу засыпают и готовы к кормлению только проснув шись. Роды считаются завершенными только после того, как ребенок успешно перейдет от плацентарного кормления к грудному.

Предотвращение потери тепла во время родов: обсушивание, пеленание, взвешивание и кормление грудью.

Концепция «тепловой цепочки» представляет собой ряд взаимосвязанных процедур, снижающих вероятность гипотермии и способствующих хорошему самочувствию ребенка. Если выпадет какое-либо из звеньев этой цепи, то это повышает вероятность нежелаемого охлаждения новорожденного. Цепочка состоит из следующих звеньев:

• проводить соответствующие занятия со всеми людьми, занятыми оказа нием ухода во время родов и ухода за ребенком после родов;

подготовить место, в котором будут проходить роды: комната должны быть чистой, теплой, без сквозняков;

• поверхности, на которые выкладывают ребенка, должны быть чистыми и теплыми;

• должны быть наготове полотенца для протирания ребенка и теплые пе ленки и одеяла;

• немедленно обсушить тело ребенка сразу после рождения;

• как можно быстрее после родов завернуть ребенка и передать его матери;

• приложить ребенка к материнской груди;

• надеть ребенку на голову теплую шапочку;

• укрыть мать и ребенка одним одеялом;

• при необходимости перевода в другое помещение обеспечить тепло и надежный транспорт.

Если это сделать невозможно, достаточно обсушить ребенка, завернуть и держать его как можно ближе к матери. Комната должна быть теплой. Если У ребенка уже гипотермия, то его уже трудно согреть, и пеленание гипотермич чого ребенка просто будет удерживать его холодным. Поэтому не следует допу скать охлаждения ребенка.

150 Главам Задачи медицинского персонала • Помочь женщине во время родов, сводя необходимость медицинского вмешательства к минимуму.

• Убедить женщину использовать те методы обезболивания, которые не помешают грудному кормлению. Избегать, по возможности, использова ния лекарств, вызывающих сонливость у ребенка, если он получит их че рез плаценту.

• После родов оставьте ребенка в непосредственном телесном контакте с матерью («кожа к коже») до окончания первого кормления.

• Дайте матери и ребенку возможность «общаться» друг с другом, не мешая им. Помогайте, только если в этом есть крайняя необходимость, или ес ли мать сама просит об этом. Отложите на час или два все традиционные процедуры, которые следуют после родов (взвешивание, одевание ребен ка). Все это может подождать до того, как мать и ребенок будут готовы расстаться.

• Уносите ребенка от матери, только если это крайне необходимо. Как пра вило, предварительные наблюдения могут быть произведены, когда ребе нок находится у матери. Даже короткое расставание перед первым корм лением может помешать этому процессу.

• Если мать ребенка находится под влиянием успокоительных средств или очень устала, помогите ищущему малышу найти грудь без ее содействия.

• Убедите и помогите матери вступать в непосредственный телесный кон такт с ребенком («кожа к коже») как можно чаще в первое время после родов. Если для этого не было возможности в первые часы после родов, то упущенное можно успешно «наверстать» в первые дни или даже неде ли после родов.

• Не поощряйте использование сосок и бутылочек во время начала лакта ции, пока ребенок еще только учится сосать грудь. Некоторые дети при выкают к соскам на бутылочках и начинают предпочитать их груди. Это, как известно, уменьшает шансы успешного грудного кормления.

Позвольте ребенку начать грудное кормление, когда он показывает, что го тов».

Ежедневный туалет новорожденного осуществляют утром перед первым кормлением, проводя также взвешивание и измерение температуры тела. Тер мометры хранят в 3% растворе перекиси водорода или 0,5% водно-спиртовом растворе хлоргексидина. Температуру тела в первые сутки жизни надо изме рить 4 раза, а далее — 2 раза в день. Уже через 3 ч после рождения и в дальней шем гипотермией следует считать температуру в подмышечной впадине менее 38,5°С. Глаза обрабатывают одновременно двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором калия перманганата (1:8000) от наружного угла глаза к переносице. Рационально со 2-го дня жизни пеле нать ребенка так, чтобы руки были поверх одеяла, а на голову одевать шапочку.

При подмывании, которое производят при пеленании перед каждым корм лением, медсестра укладывает ребенка, одетого в распашонку, на свою левую руку таким образом, чтобы голова его находилась у ее локтевого сустава, а бед ро приходилось на кисть сестры, которой она его удерживает. Подмывание проводят проточной водой в направлении спереди назад.

Адаптация детей к рождению и условиям внеутробной жизни. Транзиторные состояния... Ежедневный осмотр ребенка врач начинает с общего осмотра и, как приня то в России, обработки остатка пуповины. Повязку Чистяковой снимают при первом же осмотре вне родильной комнаты. Культю пуповины обрабатывают вначале 70% этиловым спиртом или 3% раствором перекиси водорода и да лее — 5% раствором перманганата калия. Для стимуляции отпадения остатка пуповины ежедневно под скобкой накладывают шелковую лигатуру, (хранит ся в 96% спирте). После отпадения остатка пуповины при ежедневной обра ботке пупочной ранки необходимо удалять корочки на дне ее. Впрочем, это отечественная традиция, а согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, после первичной обработки пуповинного остатка в родильной комнате вообще не стоит к нему прикасаться, ибо это увеличивает риск инфицирова ния. В руководстве ВОЗ «Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание» (1997) написано: «Культя пуповины высыхает и мумифици руется при воздействии воздуха без всяких повязок, перевязывания или бан дажей. Она остается чистой, если обеспечить чистоту одежды и предохранять от попадания мочи и загрязнения. Нет необходимости в антисептических средствах для ее очищения. В случае загрязнения остаток пуповины можно промыть чистой водой и высушить чистой (стерильной) ватой или марлей.

Практикуемые на местах методы прикладывания различных веществ на оста ток пуповины — будь то в лечебных учреждениях или на дому — следует тща тельно проверять, прекращать их применение, если выясняется их вредность или опасность, и заменять их приемлемыми, целесообразными методами, ес ли это необходимо». S.D.Izatt (2002) в 7-м издании «Neonatal-Perinatal Medicine» (Ed. A.A.Fanaroff and R.J.Martin;

Mosby, 2002) — одном из наиболее популярных руководств по неонатологии в США, пишет, что рандомизиро ванных исследований, выполненных с использованием методов доказатель ной медицины, показывающих целесообразность обработки остатка пупови ны чем либо, не проводилось, хотя во многих странах используют разные средства — от комбинации красителей до бацитрацина. Во всех зарубежных руководствах авторы предостерегают от использования препаратов йода при уходе за кожей и остатком пуповины, ибо это может привести к существенно му угнетению функции щитовидной железы (особенно у недоношенного ре бенка).

Пеленание. Считалось, что пеленание ребенка защищает его от инфекций.

Однако нет научных данных, доказывающих это. Предпочтительно одевать ре бенка свободно в хлопчатобумажную одежду или теплую шаль, либо компро миссно — пеленать нижнюю часть тела, оставляя руки и голову свободными Для движений. Мать не должна стесняться класть ребенка с собой в постель, ес ли она считает это более удобным. Нет никакого риска «задавить» или «инфи цировать» ребенка.

Тугое пеленание следует прекратить по нескольким причинам:

• блокирование движений диафрагмы снижает вентиляцию легких;

• снижается и нарушается циркуляция крови в некоторых частях тела;

• маленькая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяет удерживать тепло;

• ограничение движений конечностями ограничивает развитие нерв но-мышечной координации;

152 Глава IV • тугое пеленание с фиксированной головой затрудняет грудное вскармли вание, так как ребенок не может двигать головой и открывать рот доста точно широко, чтобы правильно присасываться к груди;

• спеленутые дети больше спят и меньше просят грудь, что в ранние сроки лактации мешает ее успешному установлению».

Крайне желательно, чтобы любые предметы ухода за новорожденным, бе лье для него были одноразового пользования.

Витамин К. Всем новорожденным для профилактики геморрагической бо лезни новорожденных в первые часы жизни вводят внутримышечно вита мин К (либо витамин в дозе 1 мг, либо викасол в дозе 1 мг/кг). Аналогич ный эффект дает и назначение внутрь двух доз витамина К на первый и 7 дни жизни, но технически это достаточно сложно, ибо ребенок уже выписан из роддома.

Профилактика туберкулеза. Вакцинацию проводит специально обученная медицинская сестра на 3—7-й день жизни ребенка. Вакцина BCG — ослаблен ные живые бактерии, высушенные под вакуумом из замороженного состояния.

Вакцинальный штамм BCG впервые предложен в 1920 г. французскими учены ми Кальметом и Гереном (A.Calmette, Ch.Gueri) и представляет собой изменен ный вариант живых туберкулезных бактерий бычьего типа с ослабленной виру лентностью. Вакцину выпускают в ампулах, которые содержат 1 мг сухой белой массы, что соответствует 20 вакцинальным дозам. К каждой ампуле вакцины прилагается ампула с 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлори да. Хранить вакцину необходимо в специальном холодильнике при температу ре 2—4°С. Вводят вакцину внутрикожно (0,1 мл, содержащей 0,05 мг вакцины, т.е. от 500 000 до 1 500 000 жизнеспособных клеток BCG) по границе верхней и средней трети левого плеча, после обработки кожи 70° спиртом.

Показаниями для отсрочки вакцинации BCG являются: гнойно-воспали тельные заболевания кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализо ванные внутриутробные инфекции, клинически выраженные перинатальные энцефалопатии в неонатальном периоде, гемолитическая болезнь новорож денных, недоношенность при массе тела менее 2000 г, врожденные ферменто патии и иммунодефицитные состояния. Сроки вакцинации таких детей — 1—3 мес. после клинического выздоровления, обязательно по согласованию с фтизиатрами. Вакцинируют таких детей специальным препаратом BCG-M, содержащим в прививочной дозе вдвое меньшее количество бактериальной массы. Детям старше 2 мес. перед вакцинацией ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют лишь детей с отрицательной реакцией на туберкулин.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или ги перемии либо при наличии лишь уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.

Иммунитет, индуцированный вакциной BCG, формируется примерно че рез 6—8 нед. после вакцинации.

Прививочная реакция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки появляется через 4—6 недель. В ря де случаев отмечается пустуляция с незначительным серозным отделяемым Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно Адаптация детей к рождению и условиям внеутробной жизни. Транзиторные состояния... происходит в течение 2—4 мес, а у части детей и в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик размером 3—10 мм в диаметре. При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90—95% привитых.

Профилактика гепатита В. Согласно приказу Минздрава России №229 от 27.06.2001, с 2002 г., всем новорожденным в возрасте до 12 ч делают прививку против гепатита В вакцинами, полученными методами генной инженерии. Ан тиген продуцируется культурой дрожжевых клеток, имеющих ген, кодирую щий основной поверхностный антиген вируса гепатита В;

адсорбирован на алюминия гидроксиде. Синтезируемый дрожжами HBAg подвергается очист s ке от дрожжевых белков.

В нашей стране создана рекомбинантная вакцина против гепатита В — «Комбиотех». Кроме того, в России зарегистрированы еще 8 вакцинальных препаратов против гепатита В. Показания для отсрочки вакцинации те же, что и для вакцинации BCG. Вакцину (Энджерикс — Engerix-B, фирмы «SmithKline Beecham») вводят внутримышечно в переднебоковую часть бедра в дозе 10 мкг (0,5 мл) и повторно в возрасте 1 и 6 месяцев. Такая схема вакцинации сопро вождается образованием специфических антител в защитных титрах у 95—99,5 привитых, длительность защиты — 15 лет и более. По последним дан ным поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение всей жизни (Шам шева О.В., Учайкин В.Ф., 2003). Побочные эффекты чрезвычайно редки.

Детей, родившихся от матерей — носителей HBAg или заболевших гепати s том В в III триместре беременности, прививают по схеме 0—1—2—12 месяцев.

За рубежом вакцинацию новорожденных от матерей — носителей НВ5-антиге на проводят сразу после рождения при одновременном введении специфичес кого против гепатита В иммуноглобулина (гепатект) или внутривенном влива нии одной дозы иммуноглобулина. Согласно данным О.В.Шамшевой и В.Ф.Учайкина (2003), активная иммунизация новорожденных от матерей — носителей HB Ag в первые 12 ч жизни снижает риск инфицирования ребенка c с 90 до 5%. Сопутствующее введение иммуноглобулина против гепатита В не является необходимым, но если оно проводится одновременно с первым вве дением вакцины, то эти препараты должны быть введены в разные части тела.

Сочетанное введение первой дозы вакцины и специфического иммуноглобу лина показано недоношенным, родившимся с массой тела менее 2000 г, начи ная с 2 мес. жизни и далее по схеме 0—1—2—12 мес.

Считается, что грудное вскармливание сразу после рождения иммунизиро ванного ребенка, родившегося от матери — носителя HBAg, не увеличивает s риск развития гепатита В (Izatt S.D., 2002).

Скрининг. В России тотальный неонатальный скрининг проводят на фенил кетонурию, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз. Учитывая достаточно не редкую частоту глухоты (1—3 на 1000 внешне здоровых новорожденных), кото рую выявляют, в среднем, в 14 месяцев, в США проводят тотальный скрининг в первые 3 месяца жизни (Izatt S.D., 2002). В Санкт-Петербурге разработана отечественная модификация неонатального слухового скрининга при помощи Метода сухой эмиссии.

ГЛАВА V. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО Осмотр здорового новорожденного в родильном блоке обычно проводят после первичного туалета ребенка, он должен быть сухим (см. гл. IV). Опти мальная температура в помещении — 24—26°С, пеленальный столик должен быть подогрет. Нельзя применять рефлекторы с открытой нагревательной спи ралью, лучше всего использовать источник лучистого тепла. Эти мероприятия позволяют в 5 раз уменьшить энергетические затраты новорожденного (со 100 до 20 калорий на 1 кг массы в минуту).

Осмотр в палате новорожденных осуществляют при температуре не менее 24°С, не ранее чем через 30 мин после кормления. Обследовать ребенка жела тельно при естественном освещении, чтобы правильно оценить цвета кожных покровов.

Осматривают ребенка на пеленальном столике или в кувезе. При обследо вании ребенка в кроватке возникают затруднения в оценке ряда физиологиче ских рефлексов. Руки врача должны быть теплыми, иначе контакт с ребенком будет нарушен, что затруднит процесс обследования.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР В начале осмотра, после того как ребенка обнажили, врач некоторое время смотрит на него, оценивая общую спонтанную двигательную активность, ее симметричность, цвет кожных покровов и наличие геморрагии, пропорцио нальность телосложения. Далее врач подсчитывает число дыханий и сердце биений в течение минуты.

Внешний осмотр новорожденного предполагает также выявление призна ков, свидетельствующих о нарушении внутриутробного развития плода и нали чии наследственных заболеваний. М.Хартл (1990) суммировал признаки наи более частых у новорожденных заболеваний, на которые неонатолог должен обратить особое внимание при осмотре ребенка в первые дни его жизни (рис. 5.1).

Пропорции тела новорожденного характеризуются относительно большой головой с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно корот кими шеей, грудью (сужена в верхнем отделе и расширена — в нижнем), ниж ними конечностями и длинным животом. Срединная точка по длине тела рас полагается в области пупка, тогда как у взрослых — на уровне лонного сочлене ния. Характерные для здорового доношенного новорожденного пропорции те ла нарушены при преждевременных родах, гидроцефалии, микроцефалии, раз личных вариантах хондродистрофий и хромосомных аномалий, пороках разви тия скелета.

Клиническое обследование новорожденного ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ВИДИМЫЕ ПРИ ВНУТРЕННЕМ ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИИ Родовая опухоль, кефалгематома, перелом черепа Необычные черты лица, Напряженные роднички например монголоидизм Гидрофтальм Атрезии Атрезияхоан Расщелины губы, неба, челюсти Рот: молочница Атрезия пищевода Кривошея, например, из-за гематомы Полидактилия, «рука акушера» Пневмоторакс Изменения Переломы (Цианоз Дистелектазы Аспирация I легких Изменения /Ж Пороки развития] П о р О 1 ( С е р д ц а кожи < к о жи N (кровоток? анемия?) Диафрагмальная грыжа Эритема Гепатомегалия Воспаление Гемангиома Спленомегалия (Кровотечение Кровоизлияние Опухоль в брюшной полости Грыжи Отек Мегалоцистис Шелушение Вывих или дисплазия Некроз подкожной тазобедренного сустава ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ жировой ткани [Нарушения развития ПРИ ДАЛЬНЕЙШЕМ НАБЛЮДЕНИИ < и дифференцировки: дистопия яичек, И ИССЛЕДОВАНИИ [гапоспадия, гиперплазия клитора Атрезия кишечника Дисмелия Пищеводно-трахеальный свищ Переломы Нарушения сосания и глотания Косолапость Полидактилия ИЗМЕНЕНИЯ, ВИДИМЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ВНУТРЕННЕМ ИССЛЕДОВАНИИ ОБМЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ Ацидоз Гипоксия Кожный синус Гипокальциемия Гипогликемия Сколиоз Гипербилирубинемия Отек и кровоточивость Фенилкетонурия 1 Менингоцеле Галактоземия / Менингомиелоцеле Незрелость плода Болезнь «моча с запахом Анальная атрезия Малый рост и масса кленового сиропа» Вывих Малоразвитые Дефицит пиридоксина тазобедренного жировые тела Атрезия прямой кишки сустава Первичное оволосение ИЗМЕНЕНИЯ, ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Бледно- или темно-розовый РАСПОЗНАВАЕМЫЕ Параличи / цвет кожи ПРИ ДАЛЬНЕЙШЕМ Несформировавшиеся Гипо- или НАБЛЮДЕНИИ гипертония мышц гениталии (яички в паховом Апатия И ИССЛЕДОВАНИИ канале, большие половые Судороги губы не закрывают вульву) Глубокая атрезия Срыгивание, рвота Учащенное, иногда прямой кишки Кровянистый стул V периодическое дыхание Рис. 5.1. Патологические изменения, выявляемые в первые дни жизни новорожденного:

а — вид спереди;

б — вид сзади.

156 Глава V Выражение лица у здорового доношенного новорожденного спокойное, ми мика живая, своеобразная. Однако на него накладывает отпечаток положение плода в родах. При «разгибательных вставлениях» (лобное, лицевое) лицо отеч ное, возможны обильные петехии, мимика бедная, голова обычно запрокину та. Болезнь новорожденного также отражена на выражении его лица. Оно ста новится недовольным, «болезненным», «неэмоциональным». Беспокойное выражение лица и «испуганный» взгляд нередко сопровождают субарахнои дальные кровоизлияния и гипоксию головного мозга легочного генеза (дыха тельную недостаточность), болевые ощущения, в частности при родовой трав ме. Гипомимичное, иногда маскообразное лицо характерно для детей с субду ральными гематомами и билирубиновой энцефалопатией. При тазовом пред лежании плода ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и ра зогнуты в коленных.

Коммуникабельность — способность новорожденного вступать в контакт с осматривающим его с чувством эмпатии взрослым (см. гл. II) — важнейший критерий оценки состояния ребенка. Оценивают коммуникабельность по ком плексу поведенческих реакций новорожденного на голос, лицо, прикоснове ние врача, на основании контакта «глаза в глаза», смены выражения лица, из менения характера крика, а также по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.п.), скорости успокоения при устранении раздражающих факторов. В ответ на све товой раздражитель ребенок теснее смыкает веки (если глаза закрыты) или жмурится (если глаза открыты). У ряда новорожденных уже в первые дни жиз ни отмечается фиксация взгляда на яркий предмет и даже слежение при его пе ремещении. При слуховом раздражении (хлопок руками) новорожденный за жмуривается (смыкает веки) — кохлеопальпебральныйрефлекс, а нередко у него даже возникает генерализованная реакция оживления со спонтанным рефлек сом Моро. Врач делает заключение о коммуникабельности новорожденного лишь по завершении тщательного осмотра, но в записи статуса в историю раз вития эта оценка должна быть начальной.

Крик новорожденного оценивается как по эмоциональности, так и по ин тенсивности, длительности и модуляции. Начало осмотра нередко знаменует ся громким эмоциональным криком.

Эмоциональный крик возникает в ответ на резкую смену окружающей среды (разворачивание, осмотр, болевое раздражение) и характеризуется кратковре менностью, динамичными и адекватными модуляциями в ответ на ласковый голос, поглаживания осматривающего взрослого, изменение положения и взя тие на руки. Частотная характеристика крика новорожденных соответствует 400—650 Гц (нотам от «до» до «соль» первой октавы). Крик с частотой 800—1200 Гц и возрастающе-убывающей модуляцией свидетельствует о нали чии у ребенка боли.

Слабый крик или его отсутствие всегда должны вызывать беспокойство у врача, хотя у глубоконедоношенного ребенка это не самый существенный критерий оценки тяжести его состояния. У доношенных новорожденных афо ния может быть следствием проведения реанимационных мероприятий (трав матичная интубация трахеи) или поражения ЦНС: субдуральной гематомы, кровоизлияния в желудочки мозга, внутриутробных инфекций или тяжелого Клиническое обследование новорожденного соматического заболевания. Слабый и неэмоциональный крик может быть при гипогликемии.

Раздраженный («мозговой») крик сопровождает субарахноидальные крово излияния, повышение внутричерепного давления иного генеза, болевой синд ром.

Монотонный («неэмоциональный») оттенок крика бывает при врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии, гипогликемии.

«Гнусавый» крик свидетельствует о поражении каудальной группы черепно мозговых нервов (чаще проводящих путей, нежели ядер) или надъядерных во локон, связанных с этими ядрами.

«Высокочастотный» крик характерен для гипомагниемий и гипокальциемий.

Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения, мокрые пеленки);

вскоре после его устранения крик прекращается («эмоциональный крик»). При синдроме ги первозбудимости и внутричерепной гипертензии эта взаимосвязь нарушена.

Особенности крика новорожденного могут способствовать диагностике нек торых наследственных заболеваний (синдром «кошачьего крика», болезнь Дауна).

Двигательная активность. У здоровых доношенных новорожденных движе ния избыточные, некоординированные, нередко атетозоподобные. Особенно сти двигательной активности связаны с преобладанием паллидарной системы и недостаточной миелинизацией. У больных новорожденных двигательная ак тивность (как спонтанная, так и в ответ на раздражение) нередко изменена. Ее ослабление возможно при поражениях ЦНС и при соматических заболевани ях, может возникать как на фоне низкого мышечного тонуса, так и при его зна чительном повышении («скованность движений»).

Спонтанная двигательная активность у здоровых новорожденных обычно заключается в периодическом сгибании и разгибании ног, их перекресте, оттал кивании от опоры (в положении на животе отталкивание ног от ладони врача, прикасающейся к стопам ребенка, —рефлекс ползания по Бауэру), движениях рук на уровне груди в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах со сжатием ки стей. Наличие хореатического компонента в движениях, физиологичного для новорожденных, является следствием преобладания экстрапирамидной регуля ции моторики и может проявляться, в частности, беспокойством языка, незави симыми друг от друга движениями пальцев, их растопыриванием.

Повышение спонтанной двигательной активности (гипервозбудимость) у но ворожденных связывают с отсутствием контроля высшего (коркового) звена двигательного анализатора. Незначительную (скрытую) гипервозбудимость можно выявить при помощи симптома Ильпо — вздрагивание или возникнове ние рефлекса Моро при постукивании пальцем по грудине. При внешнем ос мотре можно отметить следующие признаки повышенной нервно-рефлектор ной возбудимости.

1. Тремор (периодические, определенной амплитуды и частоты колебатель ные движения вокруг фиксированной оси). Мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти, возникающий при крике или беспокойстве ребенка в пер вые 3 дня жизни, обычно не является признаком поражения ЦНС. Длительный тремор конечностей в покое, особенно при наличии другой патологической симптоматики, даже в первые дни жизни следует расценивать как проявление 158 Глава V синдрома гипервозбудимости. Крупноразмашистый тремор у новорожденных встречается реже, он характерен для билирубиновой энцефалопатии (создается впечатление, что ребенок «грозит кулаком»). Длительный тремор и подергива ние языка в ряде случаев служат неблагоприятным прогностическим признаком возникновения гиперкинетических форм детского церебрального паралича.

2. Спонтанный рефлекс Моро.

3. Спонтанные вздрагивания.

4. Спонтанный и индуцированный клонус стоп.

5. Судороги (подробнее см. ниже в разделе «Неврологический осмотр») мо гут возникать при внутричерепной родовой травме, тяжелом гипоксическом поражении головного мозга (как следствие глубокого отека и грубых метаболи ческих нарушений), внутриутробных инфекциях (как следствие перенесенно го менингоэнцефалита), токсическом поражении ядер головного мозга свобод ным билирубином (ядерная желтуха). Судороги у новорожденных могут быть вызваны и такими метаболическими нарушениями, как патологический аци доз, гипогликемия, гипомагниемия, гипокальциемия. Судороги, связанные с наследственным нарушением обмена (фенилкетонурия, галактоземия и др.), чаще появляются после окончания периода новорожденное™, однако возмож ны и с первых дней жизни (нарушения синтеза мочевины).

Наличие судорог, особенно длительных, повторяющихся, всегда является тревожным признаком в плане прогноза для полного выздоровления. При по явлении судорожного синдрома ребенок должен быть осмотрен детским нев ропатологом, имеющим опыт работы с новорожденными, и госпитализирован с целью углубленного обследования и проведения адекватной терапии.

Мышечный тонус является важной характеристикой состояния новорожден ных. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц-сгибателей («флек сорная поза»), которое обусловливает позу ребенка: голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты в коленях и тазобедрен ных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда слегка запрокинута.

Некоторое снижение мышечного тонуса в первые минуты, а иногда и часы жиз ни в случае последующего его восстановления не следует расценивать как пора жение ЦНС. Различают активный (поза) и пассивный мышечный тонус.

Активный мышечный тонус у здорового доношенного новорожденного опи сывают как эмбриональную позу (руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, кисти сжаты в кулаки, большие пальцы кистей лежат под четырь мя остальными, ноги отведены в тазобедренных суставах, согнуты, в стопах преобладает тыльное сгибание) — такая поза является следствием флекторного повышения тонуса. Об активном мышечном тонусе можно судить также на ос новании пробы с вентральной поддержкой (см. рис. 5.5).

Ориентировочные показатели нормального пассивного мышечного тонуса:

при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отрост ка грудины;

разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лучезапястных суставах — до 150°;

отведение в сторону бедер — на 75° в каж дую сторону;

разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90° бедре возможно до 150°;

дорсальное сгибание стоп составляет 120°. При подтя гивании новорожденного за запястья происходит небольшое разгибание в лок Клиническое обследование новорожденного тевых суставах, после чего наступает снова повышение тонуса флексоров с под тягиванием ребенка к рукам врача.

Симптом «вялых плеч». Новорожденному придают вертикальное положе ние, поддерживая его за подмышечные области. Если голова ребенка «уходит в плечи», это может быть симптомом ишемического поражения парасаггиталь ных зон головного мозга.

Повышение мышечного тонуса возможно при гипоксически-ишемической энцефалопатии, субарахноидальном кровоизлиянии, двойном менингите, би лиарной энцефалопатии, внутриутробной инфекции с поражением ЦНС. На ряду с повышением мышечного тонуса может возникать его перераспределе ние. Экстензорное повышение мышечного тонуса проявляется опистотонусом:

голова запрокинута, ноги (а нередко и руки) разогнуты и часто скрещены, ки сти сжаты в кулаки. Такое состояние характерно для менингита и энцефалита, гипоксически-ишемической энцефалопатии III степени, билирубиновой эн цефалопатии.

Ослабление мышечного тонуса у новорожденных может быть обусловлено недоношенностью или незрелостью. У доношенных детей низкий мышечный тонус может свидетельствовать о перенесенной тяжелой гипоксии, субдураль ном кровоизлиянии, острой надпочечниковой недостаточности. Снижение мышечного тонуса сопровождает такие метаболические нарушения, как гипо гликемия и ацидоз. Оно характерно и для тяжелых соматических заболеваний новорожденных. Низкий мышечный тонус отмечают также при некоторых на следственных болезнях: как хромосомных (болезнь Дауна), так и обмена, эндо кринопатиях.

Резкое ослабление мышечного тонуса и спонтанной двигательной активност характерно для глубоконедоношенных детей, гипераммониемии, наследствен ной спинальной амиотрофии Вернига—Гоффмана, врожденных и наследствен ных миопатий.

Изменения мышечного тонуса обусловливают возникновение некоторых патологических поз новорожденного.

Патологические позы 1. Поза «лягушки» — руки вяло лежат вдоль туловища, ноги находятся на по верхности пеленальника, широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах. Такая поза является физиологической для глубоконедо ношенных детей. У доношенных новорожденных она свидетельствует о резком снижении мышечного тонуса. Возникает при внутричерепных кровоизлияни ях (субдуральная гематома, кровоизлияния в желудочки мозга), острой надпо чечниковой недостаточности, поражении верхних сегментов шейного отдела спинного мозга, тяжелых соматических заболеваниях.

2. Опистотонус — голова запрокинута из-за ригидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, ноги разогнуты в ко ленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней. Данная поза связана с резким повышением тонуса мышц-экстензоров. Характерна для гнойных менингитов, субарахноидального кровоизлияния, билирубиновой эн цефалопатии.

3. Поза «фехтовальщика» — голова повернута лицом к плечу, одноименные Рука и нога находятся в разгибательном положении, причем рука отведена 160 Глава V в сторону. Другая нога несколько отведена в тазобедренном и согнута в колен ном суставе. У новорожденных встречается нечасто. Оценивается в положении ребенка на спине при позиции головы по средней линии тела. Появляется при внутричерепной родовой травме.

4. Голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных и тазобедрен ных суставах и плотно приведены к животу. Попытка разгибания нижних ко нечностей сопровождается криком, беспокойством ребенка. Эта своеобразная поза иногда возникает при гнойных менингитах.

5. Асимметричные позы:

а) по гемитипу: рука и нога с одной стороны тела находятся в физиологиче ском положении, на другой стороне конечности разогнуты, мышечный тонус их обычно снижен;

возникает при внутричерепной родовой травме (супратен ториальная локализация кровоизлияний) и поражениях верхних сегментов шейного отдела спинного мозга;

б) по типу параплегии: возможно снижение мышечного тонуса как в верхних конечностях (поражение сегментов шейного отдела спинного мозга), так и в нижних (поражение спинного мозга на уровне поясничного отдела);

иног да снижение мышечного тонуса рук сопровождается одновременным его повы шением в сгибателях и аддукторах бедер, что расценивают как поражение на уровне верхних сегментов шейного отдела спинного мозга. Эта патологическая поза всегда настораживает в плане прогноза для развития моторики. Нередко у таких детей отмечается стойкий перекрест голеней в нижней трети как в по ложении на спине, так и при исследовании рефлекса автоматической ходьбы;

в последнем случае дети опираются на пальцы ног;

в) по монотипу: снижение двигательной активности и мышечного тонуса одной конечности при физиологическом положении других. Характерно для повреждения соответствующих сегментов спинного мозга. Вялый паралич ру ки в некоторых случаях связан с травмой плечевого сплетения. Следует по мнить, что ограничение или отсутствие движений в одной конечности возмож но при наличии травматического или патологического (псевдопаралич Парро, несовершенный остеогенез) перелома кости, остеомиелита, эпифизиолиза, пе релома ключицы. Это обусловливает необходимость тщательного осмотра ре бенка педиатром и детским хирургом и, в случае необходимости, проведения дополнительных исследований.

Патологическая установка кистей Симптом «когтистой лапки» возникает при повышении тонуса экстензоров пальцев рук. Характерен для поражения ЦНС.

Симптом свисающей кисти («ластовидной» кисти, «тюленьей лапки») может свидетельствовать о повреждении нижних шейных сегментов (паралич Деже рин—Клюмпке). Кратковременное «свисание» кисти возможно у клинически здоровых новорожденных. В последнем случае при пассивном покачивании кисти (врач держит руку ребенка указательным и большим пальцами за запяс тье) она быстро принимает физиологическое положение.

Симптом «обезьяньей» кисти — приведение большого пальца к ладонной по верхности при флексорном положении II—V пальцев. Встречается при перина тальных поражениях ЦНС различного генеза. Может способствовать замед ленному развитию тонкой моторики.

Клиническое обследование новорожденного Необычное положение пальцев рук может служить также дополнительным критерием диагностики некоторых хромосомных болезней. При синдроме Па тау (трисомия по 13-й хромосоме) нередко II—IV пальцы находятся в положе нии флексии и частично перекрыты согнутыми большим пальцем и мизинцем.

У 65% больных с синдромом Эдвардса (трисомия по 18-й хромосоме) III—IV пальцы находятся в положении флексии, а их перекрывают указатель ный палец и мизинец.

Патологические положения стоп Варусная установка — отклонение стопы от оси конечности в медиальном направлении.

Вальгусное положение — отклонение стопы от оси конечности в латеральном направлении. Патологические положения стоп, указанные выше, могут быть связаны как с ортопедической патологией, так и с неврологическими повреж дениями.

Пяточное положение — тыльное сгибание стопы.

Свисающая стопа может свидетельствовать о поражении спинного мозга на уровне поясничных сегментов или повреждении нервных стволов.

Желательно, чтобы детей с патологической установкой стоп осмотрели ор топед и невропатолог до момента выписки из родильного дома с целью опреде ления тактики лечения и его своевременного начала.

Аномальное положение головы новорожденного может быть обусловлено не только предлежанием в родах или наличием патологической позы. В ряде слу чаев отмечается отклонение головы от оси тела, вплоть до резкого ее приведе ния к плечу (кривошея). Данное нарушение связано с травматическим повреж дением m. sternocleidomastoideus, аномалией ее развития либо с поражением нижних шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга.

Нарушения массы тела отражают особенности внутриутробного развития.

Макросомия выражена у детей с диабетической фетопатией, у переношен ных при синдроме Беквита.

Низкая масса тела при рождении по отношению к сроку гестации называется задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и может сопровождаться и отста ванием длины тела от срока гестации (симметричная ~ гипопластическая фор ма — ЗВУР) или нет (асимметричная — гипотрофическая форма — ЗВУР). Воз можна в случае тяжелого, длительного (более 4 нед.) гестоза второй половины беременности, неполноценного питания беременной женщины, аномалий развития плода (атрезия пищевода), хромосомных болезней (синдром Эдвард са, Патау), внутриутробной инфекции. Подробнее о ЗВУР см. гл. III.

Наличие дизэмбриогенетических стигм свидетельствует о нарушении внутриут робного развития (см. табл. 3.21). Диагностически значимым для констатации на следственной или врожденной патологии считают обнаружение 5 стигм и более.

Habitus новорожденного в некоторых случаях сразу позволяет заподозрить Наличие заболевания, особенно наследственного характера (болезнь Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, хондродистрофия, несовершенный остео генез и др.). Это не исключает необходимость консультации врача-генетика И верификации диагноза.

Запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним из ранних симптомов наследственных болезней обмена («мышиный» — 162 Глава V при фенилкетонурии, «вареных овощей» или «кленового сиропа» — при нару шении обмена валина, лейцина, изолейцина). Следует иметь в виду, что запах может появиться не с первых дней жизни ребенка. Кроме того, собственный запах ребенка надо дифференцировать с запахами, обусловленными вводимы ми ему медикаментозными средствами (антибиотиками, витаминами).

Кожа здорового доношенного ребенка нежная, эластичная, бархатистая на ощупь. Если собрать ее в складку, она тут же расправляется. Некоторая ее сухо ватость обусловлена низкой функциональной активностью потовых желез. Ко жа только что родившегося ребенка покрыта творожистой смазкой (vernix caseosa), которую в настоящее время не принято удалять, так как она служит за щитой от инфицирования.

При осмотре кожи новорожденного можно выявить ряд особенностей, не относящихся к патологии:

• МШа — беловато-желтые точки, выступающие над поверхностью кожи.

Наиболее характерная их локализация — кончик и крылья носа, реже — носогубный треугольник. Это ретенционные кисты сальных желез;

к се редине — концу периода новорожденное™ они, как правило, исчезают;

лечения не требуют.

• Необильные петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части и кро воизлияния в склеры. Их возникновение связано с повышенной прони цаемостью сосудистых стенок у новорожденных. Появляются в процессе родов. Кровоизлияния в склеры тем не менее могут свидетельствовать о травматичное™ родового акта.

• Телеангиэктазии — красновато-синюшные сосудистые пятна. Локализуются на спинке носа, верхних веках, на границе волосистой части головы и зад ней поверхности шеи. Не выступают над поверхностью кожи. Исчезают при надавливании, что является дифференциально-диагностическим призна ком, позволяющим отграничить их от гемангиомы. Представляют собой ло кальное расширение мелких сосудов кожи (подробнее см. гл. XIII).

• Lanugo — пушковые волосы;

наиболее частая их локализация — лицо, пле чи, кожа спины. Обильный рост встречается у недоношенных детей. Рост волос на гребне ушных раковин относят к дизонтогенетическим стигмам (диабетическая фетопатия).

• Монгольские пятна расположены в области крестца и ягодиц, реже на бе драх;

имеют синюшный цвет, что обусловлено наличием пигментообра зующих клеток (подробнее см. гл. XIII).

• Родимые пятна. Возможна любая локализация;

чаще коричневого или си нюшно-красного цвета. В последнем случае необходима дифференциа ция с гемангиомами и телеангиоэктазиями. Иногда это возможно только при наблюдении в динамике. Остаются на всю жизнь. Существует на следственная предрасположенность.

• Miliaria crystalline — точечные пузырьки, выступающие над поверхностью кожи, наполненные прозрачной жидкостью;

напоминают «капли росы»;

локализуются на коже лица. Представляют собой ретенционные кисты потовых желез. Встречаются у новорожденных редко. Лечения не требуют.

Непатологические изменения кожи, связанные с особенностями адаптации (пограничными состояниями) и дефектами ухода, описаны в гл. IV, XIII.

Клиническое обследование новорожденного Цвет кожных покровов здорового новорожденного зависит от его возраста.

В первые минуты после рождения возможны акроцианоз (рук и ног), дисталь ный цианоз (кистей и стоп), периоральный цианоз (вокругрта), что обусловле но перестройкой кровообращения после рождения (переходное кровообраще ние — см. гл. IV) и нарастающей гипоксией в родах. Реже ребенок рождается целиком розово-красного цвета. После проведения первого туалета или через несколько часов после рождения кожные покровы у большинства детей приоб ретают ярко-розовый оттенок (физиологическая эритема). Это происходит вследствие реакции периферических сосудов на тактильные и температурные раздражения и обусловлено особенностями вазомоторного контроля и парезом прекапиллярных сфинктеров. Данное состояние адаптации носит название «физиологическая эритема». У доношенных детей она держится 1—2 суток, а у незрелых и недоношенных — 1—1,5 недели.

У переношенных детей кожа сразу после рождения сухая, с участками деск вамации, мацерации в области стоп и ладоней. Тургор тканей снижен. Подкож ная жировая клетчатка истончена, кожа выглядит дряблой.

В середине вторых, а чаще на третьи сутки жизни у 60—70% детей кожа при обретает иктеричный оттенок. Желтушное окрашивание появляется прежде все го на лице и в межлопаточных областях, затем на туловище и конечностях.

Склеры, слизистые оболочки, кожа кистей и стоп остаются обычной окраски.

Максимум желтухи у доношенных детей приходится на 3—4-е сутки жизни, а к концу первой — середине второй недели она исчезает. Возникновение этой физиологичной для новорожденных желтухи (с максимумом уровня непрямо го билирубина в сыворотке крови до 205 мкмоль/л) связано с рядом особенно стей билирубинового обмена;

она относится к пограничным состояниям (см. гл. IV). Более раннее появление желтухи, высокая ее интенсивность, за тяжной (более 8—10 дней) или волнообразный характер заставляют трактовать ее как патологическую (см. гл. XVII).

Желтоватое окрашивание кожных покровов при рождении иногда встреча ется у детей, перенесших тяжелую внутриутробную гипоксию. Оно обусловле но прокрашиванием кожи меконием. Обычно в подобных случаях отмечают также пропитывание меконием пуповины.

После исчезновения физиологической желтухи кожа новорожденного при обретает розовый оттенок, интенсивность которого постепенно снижается, и она становится «телесного» цвета.

Патологические изменения кожи. Общий цианоз, отмечающийся у здоровых детей в первые секунды жизни, является нередко транзиторным и лечения не требует. Наличие стойкого цианоза может служить диагностическим призна ком ряда заболеваний. Патологический цианоз может быть либо постоянным, либо возникает периодически («приступы» цианоза). Условно выделяют три группы причин, вызывающих цианоз.

1. Центрального характера — при асфиксии, внутричерепной родовой трав ме, травме шейного отдела спинного мозга, внутриутробных инфекциях с по ражением ЦНС, гипогликемии (так как при этом состоянии в первую очередь страдает головной мозг).

2. Легочного генеза — пневмония, пневмопатии, пневмоторакс, диафраг мальная грыжа, аплазия легкого и т.д.

164 Глава V 3. Кардиальный — врожденные пороки сердца «синего» типа, наличие арте риовенозных шунтов (персистирующий артериальный проток, открытое овальное окно).

Цианоз у новорожденных нередко связан с комплексом причин, и трактов ка его бывает затруднительна, что заставляет прибегать к дополнительным ме тодам исследования (определение КОС, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ультрасонографическое и допплерографическое исследование сердца и крово тока, нейросонография, люмбальная пункция и т.д.).

Цианоз лица, отмечающийся с момента рождения и длящийся в течение не скольких суток, в ряде случаев вызван обильными петехиями в коже лица и ис чезает после их рассасывания. Особенно он характерен для детей, у которых во время родов произошло тугое обвитие пуповины вокруг шеи.

Акроцианоз и дистальный цианоз в раннем неонатальном периоде может по являться и у здоровых доношенных детей, особенно при нарушении темпера турного режима в отделении. Не следует относить к патологии и периоральный цианоз, возникающий у детей первых дней жизни при крике и беспокойстве.

Стойкий периоральный цианоз может быть симптомом заболевания — чаще кардиогенного генеза (подробнее см. гл. XIX).

Цианоз и некоторая отечность ног является отличительной чертой детей, родившихся в тазовом (чаще ножном) предлежании. Этот же симптом у детей данной группы может говорить о повреждении спинного мозга на уровне пояс ничных сегментов. Изолированный цианоз верхней конечности возможен в случае выпадения ручки в родах при поперечном положении плода. Иногда он сопровождает травму шейного отдела спинного мозга (см. паралич Эр ба—Дюшенна и Керера, глава X).

Бледность кожи при рождении, в отличие от цианоза, всегда настораживает неонатолога. Она может свидетельствовать о тяжелой гипоксии смешанного ге неза («белая асфиксия»), внутричерепной родовой травме или повреждении шейного отдела спинного мозга. Пролонгированная бледность является непре менным признаком анемического синдрома у новорожденных (анемическая форма гемолитической болезни, другие гемолитические анемии, фетофеталь ная и фетоматеринская трансфузия, кровоизлияния и кровотечения во внут ренние органы). Бледность кожи характерна также для острой надпочечнико вой недостаточности, некоторых врожденных пороков сердца, перинатальных инфекций.

Бледность кожи, особенно нарастающая в динамике, является абсолютным показанием для проведения срочного исследования содержания гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, а также определения гематокритного числа, КОС крови.

Сероватый (землистый) оттенок кожа приобретает при тяжелом течении перинатальных инфекций. Он обусловлен токсическим действием на мелкие сосуды кожи продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Нередко земли стый цвет кожи сочетается с ее бледностью и иктеричностью. Серовато-блед ный колорит кожи характерен для метаболического ацидоза.

Желтушность кожи сопровождает многие болезни новорожденных. Интен сивность, оттенок и длительность иктеричности зависят от характера заболева ния (см. гл. XVII).

Клиническое обследование новорожденного Мраморность кожи лишь иногда можно считать физиологической для недо ношенных детей. У доношенных новорожденных она служит признаком незре лости, охлаждения или поражения вегетативного отдела ЦНС. Мраморность кожи пораженной конечности отмечают при акушерских параличах руки.

О нарушении центральной регуляции сосудистого тонуса свидетельствует симптом Арлекина — периодическое появление ярко-красного окрашивания одной половины лица, туловища, одноименных конечностей и побледнение другой половины тела. Встречается при внутричерепных кровоизлияниях и у глубоконедоношенных детей.

Мацерация кожных покровов у непереношенных детей с перинатальным поражением ЦНС говорит о повреждении ее вегетативного отдела.

Оценив состояние кожи ребенка визуально, педиатр проводит ее пальпа цию. При этом оцениваются температура, эластичность, тургор кожи и под кожно-жировой клетчатки, влажность.

Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь. В первые часы после рождения она может становиться как бы «прохладной» (особенно конечности), что связано с физиологическим понижением температуры тела. Снижение температуры кожи ребенка в последующие дни жизни всегда настораживает.

Оно может быть обусловлено нарушением температурного режима в отделе нии, недоношенностью или незрелостью ребенка. При уходе за такими детьми используют кувезы различного типа, источник лучистого тепла.

Понижение температуры тела, особенно у недоношенных новорожденных, иногда сопровождается отеком (уплотнением) кожи и подкожно-жировой клетчатки, который появляется вначале на ногах и в нижних отделах передней брюшной стенки. В дальнейшем возможно его распространение на кожу туло вища, рук и лица. Кожа плотная, чаще бледноватая, не собирается в складку.

Состояние ребенка ухудшается. Подобная клиническая картина встречается при склереме и склередеме (см. гл. XIII).

Врожденный отек характерен для детей с тяжелой формой гемолитической болезни новорожденных по Rh-антигену, монозиготной формой талассемии, некоторыми внутриутробными инфекциями (см. гл. XVII).

Снижение тургора тканей встречается при гипотрофии (как внутриутроб ной, так и постнатальной), обезвоживании (чаще у недоношенных), при пери натальных инфекциях, врожденном гипотиреозе.

Сухая кожа характерна для переношенных детей, обеих форм врожденного ихтиоза, гипотиреоза, некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна) и др. Повышение влажности кожи новорожденных встречается редко в связи с особенностями функционирования потовых желез.

Повышение температуры тела возможно как при дефектах ухода, так и при заболевании новорожденного. Перегревание недоношенного ребенка приво дит к так называемой кувезной лихорадке, которая обычно сопровождается ухудшением его состояния, вялостью, отказом от пищи. Перегревание и нару шение питьевого режима доношенного новорожденного чаще сопровождается его беспокойством, сухостью кожи и слизистых, настойчивым хрипловатым криком. Выражение лица испуганное, глаза блестят, возможен тремор конеч ностей, тургор тканей снижен, кожа иногда бледнеет. Ребенок жадно пьет, но нередко срыгивает. В запущенных случаях двигательная активность и мы 166 Глава V шечный тонус снижаются, глаза закрыты, крик вялый или отсутствует, соса тельный рефлекс ослаблен.

В генезе данного состояния, которое принято называть транзиторной лихо радкой, лежит нарушение водно-электролитного баланса, гиперэлектролите мия, гемоконцентрация и изменение гемодинамики на уровне микроциркуля торного русла (см. гл. IV).

Гипертермия как симптом болезни у недоношенных новорожденных встре чается реже, чем у более старших детей, даже при таких тяжелых заболеваниях, как сепсис и гнойный менингит. У доношенных новорожденных гипертермия сопровождает перинатальные инфекции, чаще бактериального характера. Мо жет быть также при поражении ЦНС (внутричерепные кровоизлияния, били рубиновая энцефалопатия).

Изменение температуры кожи, выявленное пальпаторно, является показа нием для контрольной термометрии с целью своевременного проведения неот ложных корригирующих мероприятий. В дальнейшем измеряют температуру с интервалами 1—2 ч вплоть до ее нормализации.

Срыгивания у новорожденных наблюдаются довольно часто. У детей первых суток жизни они могут быть следствием заглатывания околоплодных вод во время родового акта или проявлением некоторой гипервозбудимости, которая характерна даже для здоровых детей этого возраста. При недостаточном уходе вследствие обильных срыгиваний на коже щек иногда появляется раздраже ние. Более грозное осложнение — аспирация рвотных масс. Профилактика — тщательное удаление желудочного содержимого, которое проводят в родиль ном зале всем детям с асфиксией после стабилизации состояния, ибо в первые минуты жизни срыгиваний обычно не бывает, а зондирование желудка может вызвать брадикардию. При необходимости осуществляют повторную санацию в детском отделении. В кроватках новорожденные должны лежать на боку. От сасывание слизи из желудка в родильной комнате является также процедурой, позволяющей своевременно диагностировать атрезию пищевода.

Упорные срыгивания и рвота являются симптомом ряда заболеваний ново рожденных, описанных в главе XX.

Все новорожденные, у которых отмечены обильные срыгивания и/или рво та, должны наблюдаться детским хирургом совместно с неонатологом с целью своевременной диагностики хирургической патологии.

Характер и кратность срыгиваний (рвоты), так же как и стула, должны быть зафиксированы в истории развития (болезни) новорожденного.

Стул. При первом осмотре ребенка после рождения необходимо установить наличие анального отверстия и мекония. Отхождение мекония в родах (за ис ключением родов в тазовом предлежании) и окрашивание околоплодных вод меконием является одним из признаков гипоксии плода. Меконий (первород ный кал) — густая вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета, отходящая, как правило, 1—2 дня и затем сменяющаяся на переходный стул (подробнее — см. гл. IV). Длительное отсутствие мекония нередко связано с кишечной не проходимостью различного генеза (см. гл. ХХШ).

Характер стула у здорового новорожденного зависит от возраста ребенка (см. гл. IV). Увеличение кратности стула возможно при погрешностях вскарм ливания, инфекционных поражениях кишечника (как внутриутробных, так Клиническое обследование новорожденного и постнатальных), мальабсорбции, дисбактериозе (нередко вызванном анти биотиками). Учащение стула и/или наличие в нем патологических примесей обусловливает необходимость исследования копрограммы и поиска возбудите ля инфекции (подробнее — см. в гл. XX).

ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ В первую очередь, если ребенок спокоен, проводят осмотр живота и паль пацию органов брюшной полости, так как даже при незначительном беспокой стве ребенка информативность этого исследования резко снижается. Пальпа цию проводят осторожно, подушечками пальцев. Перкутируют новорожден ных методом непосредственной перкуссии, причем нередко приходится ориентироваться не на звук, а доверять тактильным ощущениям. Аускультацию следует проводить при помощи стетоскопа, предназначенного специально для новорожденных и детей младшего возраста. Использование фонендоскопов больших размеров вызывает затруднения при локализации аускультативных данных. При обследовании недоношенных детей его даже не всегда удается плотно прижать к исследуемому участку грудной клетки.

Осмотр слизистой полости рта (если его не удалось провести при исследо вании рефлекса Бабкина), конъюнктивы, определение степени разведения ног в тазобедренных суставах, исследование рефлекса Переза следует проводить на заключительном этапе обследования, так как эти манипуляции нарушают кон такт с новорожденным.

Подсчет числа дыханий и сердечных сокращений желательно проводить во время сна (т.е. в кроватке, до начала осмотра), так как эти величины у новорож денных детей очень лабильны.

Осмотр головы. Голова новорожденного может быть брахицефалической, до лихоцефалической и, нередко, неправильной формы. Последнее зависит от по ложения плода в родах и конфигурации костей черепа при прохождении по ро довым путям. Характерно преобладание размеров мозгового черепа над лице вым. Башенная форма черепа бывает при некоторых внутриутробных инфекци ях (токсоплазмоз) и наследственных заболеваниях (синдром Марфана). Окруж ность головы доношенного новорожденного обычно составляет 34—37 см, что, как правило, на 1—3 см больше окружности грудной клетки. При отклонении окружности головы и индекса Тура (грудоголовной показатель) от средних ве личин можно думать о микро- или гидроцефалии. Для последней также харак терны глубоко посаженные глаза и нависающие лобные бугры.

Измерение окружности головы в родильном доме повторно целесообразно проводить не ранее чем на 3-й день жизни, так как к этому сроку изменяется конфигурация и обычно исчезает родовой отек.

Пальпация головы. Родовой отек (родовая опухоль) встречается у большин ства новорожденных при родах в головном предлежании;

он имеет тестоватую консистенцию, не ограничен размерами одной кости.

Кефалогематома (наружная) — кровоизлияние под надкостницу. Ограни чена размерами одной кости, по периметру пальпируется костный валик.

При бимануальной пальпации определяется флюктуация (подробнее — см. гл. X).

168 Глава V Кровоизлияния под апоневроз не ограничены размерами одной кости, харак терна флюктуация. Осложнения: инфицирование, гипербилирубинемия, ре же — анемия.

Мозговые грыжи — мягкие эластичные образования, выступающие над по верхностью свода черепа. Локализованы по ходу швов черепа, иногда в облас ти спинки носа. Лечение нейрохирургическое.

Инфильтраты и уплотнения кожи и подкожно-жировой клетчатки волоси стой части головы чаще ятрогенного характера — на месте инъекций, наложе ния ложек акушерских щипцов, кожно-головных щипцов (в последнее время у живых плодов практически не применяются).

Абсцессы волосистой части головы. Характерны отек кожи и подкожно-жи ровой клетчатки, покраснение кожи над абсцессом, иногда флюктуация. Лече ние — опорожнение и дренирование, антибактериальная терапия парентерально.

Изменение плотности костей черепа. Увеличение плотности характерно для перенашивания;

податливые кости черепа — результат недостаточной минера лизации, характерны для детей, родившихся преждевременно.

Локальные утолщения кости свода черепа (дизостозы) относят к дизонтоге нетическим стигмам.

Лакунарные дефекты костей свода черепа — «окончатый череп». Этиология неясна, возможна связь с дефектами питания матери во время беременности, внутриутробными инфекциями. Минерализуются в течение первого года жизни.

Истончение костей свода черепа (чаще одной из теменных костей). При на давливании образуется небольшая вмятина, которая самостоятельно выправ ляется (симптом «фетровой шляпы»). Этиология неясна. Минерализуется в те чение первого года жизни.

Переломы костей свода черепа. Пальпаторно может определяться крепита ция, небольшой отек. Травматический перелом локализуется чаще в области теменной кости, нередко на месте наложения ложки акушерских щипцов.

Множественные патологические переломы характерны для несовершенного остеогенеза.

При подозрении на перелом костей черепа необходимо рентгенологическое исследование.

Пальпаторная перкуссия свода черепа. Проводится крайне осторожно.

При гидроцефалии возможен звук «треснувшего горшка». При наличии эпиду ральных и субдуральных гематом может определяться притупление перкутор ного тона над зоной кровоизлияния.

Аускультация головы. Наличие грубого сосудистого шума при аускультации свода черепа может свидетельствовать о наличии аневризмы сосудов мозга. Ло кализация шума в области задней черепной ямки характерна для опухоли моз жечка.

Отсутствие костей свода черепа наблюдается при анэнцефалии. Дети не жизнеспособны.

Швы и роднички (рис. 5.2) пальпируют осторожно. У здоровых детей они обычно находятся на уровне края костей, их образующих. Выбухание и пульса цию большого родничка при крике ребенка не следует относить к патологии.

Постоянное выбухание швов и родничков свидетельствует о повышении внут ричерепного давления (гидроцефалия, менингит, внутричерепные кровоиз Клиническое обследование новорожденного Передний большой Передний большой родничок родничок Венечный Венечный Височный Задний шов шов ^jS" шов маленький родничок Лобный шов Лямбдовидный Лямбдовидный Саггитальный шов шов шов Рис. 5.2. Швы и роднички черепа у новорожденного.

лияния). Западение большого родничка отмечают при эксикозе и, иногда, при гнойном менингите.

Размеры большого родничка индивидуальны, обычно составляют от 1 до 3 см между краями противоположных костей. Маленькие размеры или раннее за крытие большого родничка не могут привести к краниостенозу. Маленький родничок у большинства доношенных новорожденных закрыт. Широкие швы и незакрытый малый родничок бывают у доношенных новорожденных при врожденном гипотиреозе, внутриутробной гипотрофии, гидроцефалии.

У доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт и ширина его не превышает 3 мм;

остальные швы черепа пальпируются на стыке костей.

При такой конфигурации головы, когда теменные кости черепа заходят друг на друга, измерение сагиттального шва не проводят. Боковые роднички открыты только у недоношенных детей.

Осмотр лица. Лицо здорового новорожденного относительно симметрично.

Иногда при крике ребенка можно отметить незначительную сглаженность но согубного треугольника, которая исчезает в течение раннего неонатального пе риода.

Асимметрия лица может быть связана с аномалиями развития (гипоплазия одной половины лица), врожденным дакриоциститом, инфекцией (остеомие лит верхней челюсти), поражением черепно-мозговых нервов.

Врожденный дакриоцистит проявляется с момента рождения или с первых дней жизни. Процесс чаще односторонний. В медиальном углу глаза отмечают плотное образование размером с крупную горошину. При присоединении вто ричной инфекции (чаще хламидийной) кожа над ним приобретает ярко-розо вый оттенок. Лечение чаще местное: зондирование слезно-носового канала, 20% раствор сульфацила натрия 5—6 раз в сутки, осторожный массаж слезного мешочка;

в случае присоединения вторичной инфекции — раствор левомице тина 0,25% и эритромициновая глазная мазь 4—6 раз в сутки. После выписки из родильного дома необходимо наблюдение окулиста.

Поражение черепных нервов — см. гл. XI.

Осмотр глаз. У детей первых суток жизни нередко затруднен, так как они за крыты. Глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, диаметр их 2—3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок у здорового новорожденного периодически может возникать сходящее 170 Глава V ся косоглазие. При перемене положения головы, а иногда и в покое, возможен кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестя щие, характерен (в большей степени для недоношенных) некоторый экзо фтальм. К концу первой — середине второй недели жизни ребенок может фик сировать взгляд и следить за исследователем (зрительно-слуховое сосредоточе ние). Конъюнктивы гладкие, блестящие, розовые. Слезы при крике у новорож денного первой недели жизни обычно не появляются.

Перинатальные повреждения ЦНС (прежде всего гипоксически-ишемиче ские) могут сопровождаться такими патологическими симптомами, как птоз, лагофтальм (невозможность полностью сомкнуть веки), стойкий (более 20 с) горизонтальный нистагм, вертикальный нистагм, ротаторный нистагм, стой кое сходящееся косоглазие, расходящееся косоглазие, симптомы Грефе, «захо дящего солнца», Белла (отхождение вверх глазного яблока), остановившегося взора, широко открытых глаз, кукольных глаз, плавающие движения глазных яблок (см. гл. XI).

Нарушение прозрачности оптических сред глаза возможно при внутри утробных инфекциях и наследственных нарушениях обмена (токсоплазмоз, га лактоземия). При осмотре ребенка педиатр может диагностировать у таких де тей катаракту.

Симметричное изменение размеров зрачка (часто в сочетании с утратой реак ции на свет) возможно при любом тяжелом поражении ЦНС, в том числе свя занном с соматическими заболеваниями.

Миоз (сужение зрачка) бывает симметричным (отмечается уже при II ста дии гипоксически-ишемической энцефалопатии) или односторонним (при наличии признаков атаксии, тремора и миоклоний на стороне миоза можно предположить поражение «покрышки» мозга).

Мидриаз (расширение зрачка) также может быть симметричным (проявле ние I стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии) или односторонним (при расходящемся косоглазии, ассоциации с птозом на этой же стороне и ге мипарезом — на противоположной свидетельствует о поражении среднего моз га — синдром Вебера).

Анизокория может свидетельствовать о кровоизлиянии в головной мозг. Ре акция на свет при этом также нередко нарушена.

Триада Бернара—Горнера — опущение верхнего века, сужение зрачка и запа дение глазного яблока (птоз, миоз и энофтальм) — возникает при поражении симпатического ствола на уровне VII шейного и I грудного сегментов спинно го мозга, нередко сопровождает тяжелые акушерские параличи руки (Эр ба—Дюшенна и Керера). Следует учитывать, что триада Бернара—Горнера у новорожденных может формироваться постепенно. При осмотре в первые дни жизни неонатолог нередко отмечает лишь асимметрию ширины глазных щелей.

Изменение формы зрачка. Колобома радужки может быть наследственного происхождения (располагается атипично в нижней части радужной оболочки, наследование доминантное) и следствием внутриутробных инфекций (токсо плазмоз).

Синдром Аргаила Робертсона — деформация зрачков, анизокория, миоз.

Встречается при врожденном сифилисе.

Клиническое обследование новорожденного Ириты, иридоциклиты являются признаком ряда внутриутробных инфек ций (см. гл. XVI).

Изменения цвета склер и конъюнктив. Голубые склеры встречаются при не которых наследственных заболеваниях (несовершенный остеогенез). Иктерич ное окрашивание склер и конъюнктив характерно для гипербилирубинемий.

Бледные конъюнктивы являются одним из диагностических критериев ане мии новорожденных. Яркая их окраска появляется при воспалительных изме нениях.

Конъюнктивиты. «Реактивные» конъюнктивиты при современном методе профилактики гонобленнореи практически не встречаются. Таким образом, все конъюнктивиты следует считать проявлением инфекции (хламидии, ста филококк, кишечная палочка и т.д.). Чаще болеют недоношенные, дети, инфи цированные в родах, и от матерей, перенесших ОРВИ в конце беременности.

Конъюнктивиты могут быть и следствием дефекта ухода. В клинике, кроме по краснения конъюнктивы, характерно гнойное отделяемое из глаз. Лечение — промывание глаз раствором калия перманганата 1:8000 (отдельной ваткой пра вый и левый глаз, легким движением от латерального угла к медиальному) 6—10 раз в сутки;

закапывают в конъюнктивальный мешок 0,25% раствор лево мицетина по 1 капле 6 раз в сутки попеременно с 20% раствором альбуцида (кратность та же).

Гонобленнорея характеризуется чрезвычайно обильным гнойным отделени ем из газа («шапка гноя»), резким отеком и покраснением верхнего века. В за пущенных случаях возможно кровянистое отделяемое — изъязвление роговой оболочки.

Любой конъюнктивит является показанием для срочного проведения бак териоскопического исследования гнойного отделяемого и его посева, вклю чающего тщательный поиск гонококка, хламидий.

Осмотр слизистой оболочки полости рта. Слизистая оболочка губ и полости рта новорожденного нежные, легко ранимые, богато васкуляризированы.

Окраска их у здоровых детей ярко-розовая. В связи с незначительным слюно отделением они суховаты. Слизистая оболочка губ имеет поперечную исчер ченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым нале том. Вдоль челюстных отростков слизистая оболочка образует складку. Эти особенности, как и комочки Биша, расположенные в толще щек, способствуют акту сосания. На слизистой оболочке твердого неба вдоль медиальной линии у 85% новорожденных можно увидеть желтоватые точки {гранулы Эпштейна), которые спонтанно исчезают в течение месяца. Слизистая оболочка языка ро зового цвета, после кормления на ней может быть небольшой беловатый налет.

Альвеолярные отростки выражены слабо, однако на них-в редких случаях можно обнаружить 1—2 зуба. Последние иногда подлежат удалению (чаще пин цетом), если мешают грудному вскармливанию.

Акт сосания затрудняет также короткая уздечка языка (кончик языка при крике приподнимается вверх). Лечение — оперативное (рассечение), проводит детский хирург.

Стойкое отклонение языка в сторону от средней линии говорит о пораже нии каудальной группы черепных нервов (см. гл. XI). Об этом же свидетельст вует и свисающее мягкое небо (сопровождается нарушением фонации).

172 Глава V Большие размеры языка характерны для гипотиреоза, некоторых наслед ственных заболеваний (болезнь Дауна), синдрома Беквита.

Молочница — белые пятнышки, выступающие над поверхностью, появляю щиеся на слизистой оболочке полости рта при дефектах ухода;

вызывается гри бами. Профилактика — правильная обработка сосок и туалет молочной железы перед кормлением (см. гл. VI). Лечение: нистатин в порошках по 0,1 3 раза в день, смазывание слизистых оболочек раствором буры с глицерином.

Расщелина верхней губы (хейлосхиз) и твердого неба (палатосхиз) — наиболее частые аномалии развития лица (1:1000). Существуют наследственные и при обретенные формы (связывают с перенесенной на ранних сроках беременнос ти вирусной инфекцией). Хейлосхиз является в основном косметическим де фектом, изредка возникают затруднения при грудном вскармливании.

Палатосхиз всегда опасен возможностью аспирации во время кормления.

Таких детей следует кормить в вертикальном положении, первые дни жизни — из рожка. Это диктует необходимость раннего применения обтуратора (необхо димо снабдить им мать до выписки домой). Лечение оперативное.

При осмотре лица следует также выявлять и фиксировать в истории разви тия другие дизонтогенетические стигмы (см. табл. 3.21).

Осмотр шеи. Короткая шея наблюдается при ряде наследственных (хромосо мных) болезней, возникает за счет уплощения тел позвонков, может быть также следствием травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Иногда со провождается избыточными поперечными кожными складками на шее.

Крыловидная шея — продольные складки кожи, расположенные на боковых поверхностях шеи по направлению к плечам;

характерна для синдрома Шере шевского—Тернера.

Кисты и свищи шеи у новорожденных встречаются редко, являются след ствием незаращения щитоязычного протока и 1-й и 2-й жаберных дуг.

Пальпация шеи может выявить асимметричность напряжения грудиноклю чично-сосцевидной мышцы (см. «Кривошея», с. 444).

Аускультация шеи. Возможны сосудистые шумы, связанные с аномалиями развития сердечно-сосудистой системы или тяжелой анемией.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки у здорового новорожденного бочкообразная, нижняя апертура развернута, положение ребер приближается к горизонтальному. Во время вдоха у доношенных в течение первых часов, а у недоношенных — дней жизни могут слегка западать яремные ямки и межре берные промежутки. Грудная клетка симметрична, нижние ее отделы принима ют активное участие в акте дыхания. Мечевидный отросток у некоторых детей отклонен кнаружи и приподнимает кожу (с возрастом его положение нормали зуется).

К патологическим изменениям формы грудной клетки относятся:

Килевидная грудь (птичья грудь, куриная грудь) — отклонение грудины и ре бер кпереди, напоминает киль корабля. Лечение хирургическое.

Воронкообразная грудь — западение грудины и отклонение ребер кзади. Ле чение хирургическое. Следует отличать от воронкообразного западения груд ной клетки, возникшего вследствие синдрома дыхательных расстройств.

Асимметрия грудной клетки возможна при некоторых врожденных пороках сердца (сердечный горб).

Клиническое обследование новорожденного С осмотра грудной клетки врач начинает оценку функционального состоя ния дыхательной и сердечно-сосудистой систем (одышка, ритмичность дыха ния, пульсация сосудов и т.д.).

Пальпация грудной клетки. При переломе ключицы, в зависимости от возрас та ребенка выявляют отек, крепитацию или костную мозоль. Лечение обычно ограничивают отведением плеча кзади при пеленании. В кроватке ребенок должен находиться на боку, противоположном пораженной ключице. При пе реломе ребер (чаще является следствием травматичной реанимации) можно определить крепитацию, подкожную эмфизему. Лечение обычно не требуется.

Повышение ригидности грудной клетки характерно для заболеваний легких (пневмонии, пневмопатии) и некоторых аномалий развития (диафрагмальная грыжа).

Небольшой отек в области лопаточной кости может говорить о ее переломе, однако чаще всего он у новорожденных протекает бессимптомно и является рентгенологической находкой.

Верхушечный толчок расположен в четвертом межреберье слева, на 1—2 см кнаружи от среднеключичной линии.

Перкуссия грудной клетки. У новорожденных используют пальпаторную перкуссию. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — III ребро;

левая — между среднеключичной и передней аксилярной линиями;

правая — 1 см кнаружи от правого края грудины.

Расширение границ относительной сердечной тупости возможно при врож денном пороке сердца, дилатации сердца, вызванном серьезными расстрой ствами гемодинамики (асфиксия, пневмонии, пневмопатии, гиперволемия).

Смещение границ относительной сердечной тупости характерно для декстра кардии, пневмоторакса, гемоторакса, диафрагмальной грыжи и является пока занием к проведению рентгенологического исследования.

Определение границ абсолютной тупости у новорожденных весьма затруд нительно и в повседневной работе неонатолога проводится редко.

Перкуссию легких начинают в положении ребенка на спине. При этом опре деляют верхнюю границу печени, которая у здоровых новорожденных находит ся на уровне верхнего края V ребра. Перкуссию задних легочных полей целесо образно проводить, положив ребенка на ладонь при поддержке за подмышечные области. В данном положении не происходит искажения перкуторного тона.

Укорочение перкуторного легочного звука над зоной поражения характерно для некоторых пневмопатии (отечно-геморрагический синдром, синдром ды хательных расстройств 1-го и 2-го типов, ателектазы), пиоторакса, гемоторак са, хилоторакса, пневмоний, диафрагмальной грыжи.

Над интактными участками легочной ткани нередко определяется измене ние перкуторного тона, характерное для эмфиземы.

Данные, полученные методом сравнительной перкуссии, особенно инфор мативны для диагностики пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, ателектаза легкого, аплазии легкого и т.д.

Аускультация грудной клетки. Тоны сердца у здорового новорожденного яс ные, звучные, чистые. Частота сердечных сокращений вариабельна и составля ет в среднем в покое 110—140 уд./мин. Брадикардией считают менее 100 сокра щений сердца в 1 минуту, тахикардией — более 160.

174 Глава V Усиление звучности сердечных тонов возможно при повышении температу ры тела (например, транзиторная лихорадка), а также в первые сутки жизни у детей, родившихся в легкой гипоксии.

Приглушение и глухость тонов сердца характерны для тяжелой (или длитель ной) внутриутробной гипоксии, инфекционного поражения миокарда, врож денных пороков сердца, метаболических нарушений (ацидоз, дизэлектролите мии).

Наличие систолического шума в первые часы, а иногда и дни жизни, не все гда говорит о врожденном пороке сердца. К концу раннего неонатального пе риода он может исчезнуть или выслушиваться только у края грудины (где в предыдущие дни был его punctum maximum). Подобный систолический шум может определяться как у клинически здоровых новорожденных, так и у детей с гипертензией малого круга кровообращения (синдром дыхательных рас стройств, пневмония и т.д.). Его наличие обусловлено функционированием ар териального протока и/или овального окна.

Систолический шум может появляться на 3—5-е сутки жизни и, в отличие от описанного, иметь тенденцию к нарастанию, проводиться в аксилярную об ласть, а иногда и на спину и свидетельствовать о врожденном пороке сердца.

Решение вопроса о наличии у ребенка данной патологии следует прини мать после наблюдения в динамике и, в случае необходимости, проведения рентгенологического, эхокардиографического и ЭКГ-исследований.

Тахикардией новорожденный реагирует на гипертермию, тактильные и бо левые раздражители, кормление;

она сопровождает крик и беспокойство ре бенка. Учащенное сердцебиение при рождении бывает у здоровых детей, но может свидетельствовать о перенесенной гипоксии средней тяжести в ро дах. Стойкая тахикардия характерна для врожденных пороков сердца, заболе ваний легких (реакция на гипоксию и гемодинамические нарушения).

Брадикардия при рождении свидетельствует о перенесенной тяжелой гипо ксии или внутричерепной родовой травме. Стойкая брадикардия характерна для врожденного гипотиреоза, внутричерепных кровоизлияний (субдуральная гематома, в желудочки мозга), билирубиновой энцефалопатии и для врожден ных нарушений внутрисердечной проводимости как при кардитах, так и идио патических. Выраженное замедление сердечного ритма характеризует терми нальное состояние новорожденного, независимо от основного заболевания.

Аускультацию тонов сердца у новорожденных целесообразно проводить не только в классических точках. Например, при выраженном их приглушении, фонендоскоп следует поместить над эпигастральной областью, так как там то ны сердца выслушиваются отчетливее.

Дыхание у здоровых доношенных новорожденных над всеми легочными полями пуэрильное, т.е. выслушивается вдох и 1/3—1/2 часть выдоха. У здоро вых недоношенных детей в первые дни жизни дыхание нередко ослаблено, что связано с физиологическим ателектазом легких (см. гл. IV).

Ослабление дыхания может быть обусловлено экстрапульмональными причи нами (узкие носовые ходы, отек слизистой носа при ОРВИ или вследствие трав матизации при проведении реанимационных мероприятий, назначение некото рых препаратов матери в родах). Дифференциально-диагностическим приемом служит аускультация при дыхании новорожденного через открытый рот.

Клиническое обследование новорожденного Изменение характера дыхания (ослабленное, жесткое), как и перкуторных данных над легкими является признаком большой группы заболеваний и ано малий развития дыхательной системы (см. гл. XII).

Дыхание над пораженным легким может не проводиться (не выслушивать ся) при массивном ателектазе, пневмотораксе, аспирационном синдроме с об турацией крупного бронха, диафрагмальной грыже. В последнем случае над грудной клеткой можно выслушивать перистальтику петель кишечника.

Хрипы над легкими в первые минуты жизни выслушиваются у большинства здоровых новорожденных, что обусловлено наличием в легких остатка внутри утробной легочной жидкости. Обилие разнокалиберных хрипов при рождении свидетельствует об аспирационном синдроме. Для того, чтобы отличить про водные хрипы, фонендоскоп следует поднести к наружным носовым ходам ре бенка и/или проводить аускультацию легких при дыхании открытым ртом.

Диагностически значимой является также оценка звучности хрипов и постоян ства их локализации как во время одного осмотра (могут исчезать после не скольких форсированных вдохов), так и при наблюдении в динамике.

Наличие хрипов над легкими при рождении может свидетельствовать и о врожденном заболевании легких (внутриутробная пневмония), а в после дующие дни жизни всегда говорят о патологии (см. гл. XII).

Дыхательные шумы могут быть при аномалиях развития гортани (инспира торный шум при стридоре) и поражении легких (экспираторный шум при тя желой пневмонии и пневмопатиях).

Средняя частота дыханий у здоровых новорожденных составляет 40—50 в ми нуту. Число дыханий более 60 в минуту следует расценивать как тахипноэ, менее 30 — как брадипноэ. Тахипноэ с наличием шумов на вдохе и/или выдохе называют одышкой. Изменения частоты дыхания сопровождают заболевания дыхательной системы и перинатальные поражения ЦНС. Брадипноэ говорит о более тяже лом нарушении механизмов регуляции дыхания.

Нарушения ритма дыхания у здоровых доношенных новорожденных пер вых часов жизни могут проявляться кратковременными апноэ и наличием гас пов (см. гл. IV). Апноэ — остановка дыхания в течение 10 с и более. Незрелость механизмов регуляции дыхания у недоношенных может привести к возникно вению длительных апноэ (более 20 с), сопровождающихся цианозом, бради кардией, и даже к остановкам дыхания. Повторяющиеся длительные апноэ без сопутствующего изменения сердечного ритма могут быть расценены как экви валент судорог, особенно у недоношенных детей.

Осмотр живота. Живот у здорового новорожденного округлой формы, ак тивно участвует в акте дыхания, подкожный жировой слой развит хорошо. Пе ристальтику кишечника можно наблюдать только у истощенных детей (прена тальная гипотрофия) и недоношенных;

для этих же детей характерна развитая сеть поверхностных сосудов кожи.

Изменения формы живота. Вздутие живота возможно у здоровых новорож денных при перекармливании, увеличении образования газов (особенно при искусственном вскармливании);

обычно сопровождается обильным отхожде нием газов. При этом беспокойство ребенка и необильные срыгивания. Взду тие живота может быть симптомом таких заболеваний, как низкая кишечная непроходимость (динамическая, атрезия анального отверстия, атрезия пря 176 Глава V мой кишки и т.д.), болезнь Гиршпрунга, некротизирующий энтероколит, ме кониевый илеус (при муковисцидозе), перитонит (подробнее — см. гл. XXIII).

Вздутие живота нередко сопровождает тяжелые соматические заболевания (сепсис, пневмонии, внутриутробные инфекции).

Западение живота характерно для высокой кишечной непроходимости (мембрана двенадцатиперстной кишки), возможно при постгеморрагической анемии, обезвоживании.

Асимметрию живота наблюдают при диафрагмальной грыже (на стороне поражения жииот втянут), аномалиях развития передней брюшной стенки (на стороне дефекта отмечают выпячивание).

Изменение цвета кожи передней брюшной стенки (блестящая, ярко-розового оттенка) характерно для воспалительных изменений в брюшной полости (пе ритонит, некротизирующий энтероколит).

Пальпация живота. Живот у здорового новорожденного мягкий и при спо койном поведении ребенка доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка эластичная и упругая. Пастозность передней брюшной стенки возмож на у недоношенных, при воспалительных заболеваниях органов брюшной по лости, склередеме, аномалии развития почек. Незначительная пастозность в области лобка может быть проявлением гормонального криза. Локальная отечность внизу живота (обычно в виде тяжа) иногда возникает вследствие ту гого пеленания ребенка.

Расхождение прямых мышц живота чаще встречается у недоношенных.

При крике возможно выпячивание петель кишечника. Лечения обычно не требует.

Печень у всех новорожденных выступает из-под края реберной дуги (у здо ровых детей не более 2 см по среднеключичной линии). Увеличение печени возможно при перинатальных инфекциях, тяжелой асфиксии, врожденных по роках сердца, наследственных болезнях обмена (галактоземия, мукополисаха ридозы и др.), субкапсулярной гематоме печени, некоторых желтухах новорож денных, гемолитической болезни новорожденных (см. соответствующие разде лы учебника).

Селезенку у здоровых новорожденных можно пальпировать у края реберной дуги. Спленомегалия часто сопровождает перинатальные инфекции, тяжелые формы гемолитической болезни новорожденных, наследственный микросфе рицитоз и ряд других наследственных заболеваний.

Почки (чаще правая) доступны для пальпации у недоношенных и детей со слабо выраженным подкожным жировым слоем. Пальпация почек у доношен ных новорожденных и бугристость их поверхности может свидетельствовать об аномалии развития мочевыделительной системы и требует углубленного обсле дования.

Перкуссию живота используют как дополнительный метод для определения нижней границы печени и селезенки, а также при выявлении свободной жид кости в брюшной полости.

Аускулътаиця живота выявляет нарушения перистальтики кишечника, ко торые нередко сопровождают тяжелую гипоксию, внутричерепные кровоиз лияния, внутриутробные инфекции, но также характерны для ряда хирургиче ских заболеваний новорожденных (см. гл. XXIII). Вялая перистальтика или ее Клиническое обследование новорожденного отсутствие является показанием для рентгенологического обследования ребен ка и его наблюдения совместно с детским хирургом.

Осмотр пупочной ранки включает определение ее размеров, состояния окру жающей кожи и пупочного кольца, характеристику темпов заживления.

При ежедневном осмотре с поверхности пупочной ранки необходимо снимать корочку (осторожно!), так как это способствует быстрому ее заживлению и своевременной диагностике заболеваний пупка.

Пальпацию пупочных сосудов проводят у верхнего и нижнего полюса пупоч ной ранки легкими массирующими движениями по направлению к последней.

У здоровых доношенных новорожденных пупочные сосуды обычно не пальпи руются. (Заболевания пупка — см. гл. XIII.) Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яички опуще ны в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и обычно полностью из-под нее не выводится. Размеры полового члена и мошонки сугу бо индивидуальны. У некоторых новорожденных головка полового члена не прикрыта крайней плотью, что обусловлено недоразвитием последней (вари ант нормы). При этом необходимо убедиться в отсутствии гипоспадии. Пиг ментацию мошонки следует расценивать скорее как индивидуальную (этниче скую) особенность, чем как проявление гормонального криза. Наличие пиг ментации мошонки и большие размеры полового члена возможны при сольте ряющей форме адреногенитального синдрома (см. гл. XXI).

На 3—5-е сутки жизни у наружного отверстия мочеиспускательного канала возможно отложение кристаллов бурого цвета (соли мочевой кислоты). Не большой отек мошонки, появившийся в эти же сроки, свидетельствует о гор мональном кризе.

Мошонка у некоторых новорожденных может быть увеличена в размерах.

Это чаще всего связано с водянкой яичек, обычно не требующей лечения (диф ференцировать с пахово-мошоночной грыжей, особенно у недоношенных).

У недоношенных мальчиков яички нередко находятся в паховом канале.

В большинстве случаев они опускаются в мошонку самостоятельно, тем не ме нее такие дети требуют наблюдения эндокринолога и детского хирурга.

У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. Не большой отек половых губ, слизистые или кровянистые выделения из влагали ща бывают при гормональном кризе.

Для недоношенных девочек характерно зияние половой щели, гипертро фия клитора. Значительная гипертрофия клитора иногда вызывает необходи мость определения полового хроматина для уточнения пола ребенка.

Осмотр поясничной области. Гипертрихоз поясничной области может быть признаком нарушения формирования позвоночника и свидетельствовать о на личии спинномозговой грыжи (показано рентгенологическое исследование).

Асимметрия поясничной области (небольшой отек мягких тканей со стороны поражения) иногда возможна при кровоизлиянии в надпочечник.

Осмотр ягодиц. Симптом «проколотого мяча» — западение ягодицы на сторо не поражения — характерен для поражения поясничного отдела спинного моз га. Пальпаторно эта ягодица менее упругая.

Пальпация ягодиц способствует также выявлению инфильтратов и абсцес сов ятрогенного генеза.

178 Глава V Осмотр тазобедренных суставов. У здоровых новорожденных, несмотря на физиологический гипертонус мышц, разведение ног в тазобедренных суставах возможно почти до поверхности пеленальника (положение ребенка на спине).

Ограничение подвижности в тазобедренных суставах отмечают при поражении ЦНС (патологический гипертонус аддукторов бедер) или дисплазии тазобед ренных суставов. В последнем случае находят положительный симптом Марк са (симптом соскальзывания, симптом щелчка).

Патологическая подвижность в тазобедренных суставах возможна при сни жении мышечного тонуса нижних конечностей (недоношенность, травма поясничного отдела спинного мозга). Избыточный объем движений в тазобед ренных суставах отмечают и при некоторых наследственных заболеваниях (бо лезнь Дауна, артрогрипоз).

Завершая осмотр ребенка, неонатолог еще раз оценивает реакцию ново рожденного на проводимые манипуляции, стабильность его терморегуляции, анализирует отмеченные неврологические и соматические особенности, дина мику состояний адаптации и фиксирует полученные данные в истории разви тия.

После окончания клинического обследования новорожденного следует сразу же запеленать и положить в кроватку, и, если осмотр доставил ему не приятные ощущения, успокоить ребенка.

Скрупулезно проведенный клинический осмотр, наряду с тщательно со бранным анамнезом, способствует своевременной диагностике и правильному лечению больного.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР Неврологический осмотр является неотъемлемой частью клинического об следования новорожденного ребенка. Общее состояние новорожденного ре бенка невозможно оценить без исследования деятельности ЦНС. С другой сто роны, для объяснения выявленных неврологических нарушений необходим анализ данных как о состоянии здоровья матери, течении беременности, ро дов, так и о динамике состояния ребенка с рождения до момента осмотра, об изменениях со стороны внутренних органов, обменных нарушениях, об ис пользованных медикаментозных средствах. Оценка выраженности и динамики неврологических нарушений диктует в ряде случаев необходимость дополни тельных диагностических мероприятий и в конечном счете способствует про ведению адекватной терапии, делает более надежным ранний прогноз даль нейшего психомоторного развития ребенка.

Главной особенностью неврологического осмотра детей периода новорожден ности является комплексная оценка поведенческих и неврологических признаков.

Перинатальные поражения ЦНС чаще имеют диффузный характер. Реакции ЦНС новорожденных на различные патогенные воздействия проявляются не специфическими неврологическими синдромами. В связи с этим топическая диагностика поражений ЦНС у них в большинстве случаев малорезультативна, очаговая неврологическая симптоматика выявляется редко;

при одной и той же локализации повреждения головного мозга могут быть совершенно различные неврологические нарушения. Только комплексная оценка поведенческих и не Клиническое обследование новорожденного врологических признаков позволяет диагностировать общие реакции ЦНС но ворожденного на различные патогенные воздействия, а при повреждении го ловного мозга выявить своеобразие этих реакций.

Другой важной особенностью неврологического осмотра новорожденного является обязательный учет гестационного возраста, так как выраженность оцениваемых поведенческих и неврологических признаков зависит от степени созревания ЦНС.

И, наконец, следует подчеркнуть, что лишь повторные неврологические ос мотры новорожденного позволяют дифференцировать функциональные и органи ческие нарушения деятельности ЦНС.

Неврологический осмотр новорожденного включает в себя оценку:

• поведенческого состояния;

• коммуникабельности;

• мышечного тонуса;

• безусловных рефлексов;

• спонтанной двигательной активности;

• исследования функций черепных нервов, сухожильных рефлексов;

• выявление возможного источника болевых ощущений.

Если ребенок находится в кувезе, на аппаратном дыхании или у него выра жен болевой синдром, подробный неврологический осмотр оказывается за труднительным. Даже минимальное количество исследованных признаков в подобных случаях должно оцениваться комплексно.

Неврологический осмотр в периоде новорожденное™ должен быть ориен тирован не только на выявление патологии, но и на раннее обнаружение нев рологических признаков, свидетельствующих об обратимости нарушения дея тельности ЦНС. В связи с этим важна оценка коммуникабельности ребенка, т.е. комплекса поведенческих реакций на голос, лицо, прикосновение врача в виде так называемого ротового внимания, контакта «глаза в глаза», смены выражения лица, изменения характера крика. Коммуникабельность новорож денного является важным показателем благоприятного прогноза его дальней шего психомоторного развития.

Неврологический осмотр должен осуществляться в условиях, максималь но приближенных к стандартным: температура помещения +24—26°С (для недоношенных в кувезе +32—35°С), освещение должно быть нерезким, сим метричным по отношению к ребенку, желательно отсутствие шума, раздра жающего ребенка, пеленальный столик должен быть полужестким;

опти мальное время осмотра — за 1 час до кормления. При низкой окружающей температуре более вероятно получить реакцию повышения мышечного тону са и тремор, при высокой — мышечную гипотонию. Важно обратить внима ние на то, чтобы голова ребенка находилась в сагиттальной плоскости, ибо из-за асимметричного шейного тонического рефлекса на стороне поворота головы возможно снижение мышечного тонуса конечностей, а на противопо ложной — повышение. При осмотре непосредственно после кормления у но ворожденного вследствие насыщения может быть снижен мышечный тонус и ряд рефлексов, реакций, а при осмотре перед кормлением — некоторое бес покойство, тремор и повышение мышечного тонуса из-за относительной ги погликемии.

180 Глава V Результатом комплексной оценки неврологических признаков должна быть общая характеристика деятельности ЦНС новорожденного и выделение веду щего неврологического синдрома. Это, в свою очередь, позволит правильно определить значение отдельных неврологических симптомов.

Реакция новорожденных на различные раздражители (голос врача, прикосно вения, яркий свет, звук колокольчика), а также выраженность мышечного то нуса, двигательной активности, безусловных рефлексов зависят от того, в ка ком поведенческом состоянии находится ребенок при исследовании этих при знаков.

Поведенческие состояния по Т.Б.Бразелтону:

1. Глубокий сон: закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие спонтан ных движений в конечностях и движений глаз.

2. Поверхностный сон: закрытые глаза, нерегулярное дыхание, незначитель ные движения в конечностях, быстрые движения глаз.

3. Дремотное состояние: глаза открыты или полуприкрыты, движения в ко нечностях медленные.

4. Спокойное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, минимальная двигательная активность.

5. Активное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, выраженная дви гательная активность.

6. Крик, глаза открыты или закрыты.

У здоровых доношенных новорожденных повторяются циклы сон—бодрство вание с продолжительностью сна от 50 мин до 2 ч и бодрствования — от 10 до 30 мин. Перед кормлением доношенный ребенок, как правило, пробуждается самостоятельно. Недоношенный новорожденный со сроком гестации 28 не дель и меньше постоянно пребывает в состоянии сна, но в ответ на прикосно вения, перемену положения реагирует пробуждением, двигательной активнос тью, открыванием глаз, гримасой плача. Эта активность сохраняется в течение нескольких минут. При сроке гестации 32 нед. и более у новорожденных уже отмечаются спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. При более высоких сроках гестации периоды бодрствования удлиняются, и к 37-й ее неделе во время бодрствования может быть громкий крик, а у доношенных новорожденных — периоды зрительного и слухового со средоточения. Плавные переходы из одного поведенческого состояния в дру гое, наблюдаемые во время осмотра, являются одним из отличительных свойств здоровых новорожденных, поэтому оценка каждого неврологического признака должна осуществляться с обязательным учетом поведенческого со стояния ребенка в момент исследования.

Реакция на зрительный раздражитель. Как у недоношенных, так и у доно шенных новорожденных в ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера).

У доношенных детей можно наблюдать последующее кратковременное от крывание глаз. Зрительную ориентировочную двигательную реакцию, «реак цию сосредоточения» можно наблюдать у доношенного новорожденного уже в первый день жизни. Однако в течение первых 5—6 дней жизни медленно дви жущийся раздражитель (белый или красный шар, расположенный на расстоя Клиническое обследование новорожденного нии 20 см от глаз ребенка) еще не является объектом устойчивого зрительного восприятия. Глаза «проскальзывают» мимо раздражителя, не устанавливая контакта с ним. Начиная с 5—6 дня жизни, удается вызвать устойчивое следо вание глаз за раздражителем.

У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 нед. можно на блюдать фиксацию взора, а со сроком 32 нед. — поворот глаз и головы в сторо ну светового раздражителя. В то же время нередко глубоконедоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого меся ца жизни.

Реакции на звуковой раздражитель. Начиная с 27—28-й недели гестации, у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания (кохлеопальпебральный рефлекс), вздрагивания, движений в ко нечностях, урежения дыхания и сердцебиений. Ориентировочно-двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации.

Феномен привыкания наблюдается у здоровых новорожденных в виде замет ного ослабления и (или) исчезновения реакций на повторные однообразные световые, звуковые, тактильные и болевые раздражители. У доношенных ново рожденных феномен привыкания развивается при более чем 10—12-кратном раздражении. У недоношенных может потребоваться большее количество сти муляций. Мигание, вздрагивания ребенка при многократном освещении глаз, повторных звуковых раздражениях, миоклонические вздрагивания в конечно стях при каждом прикосновении, легком ударе пальцами по грудине могут быть признаками грубого повреждения ЦНС.

Ориентировочно-двигательные реакции на световые и звуковые раздражите ли исследуются у новорожденных в состоянии бодрствования (4-е и 5-е поведен ческие состояния), а феномен привыкания — в 1—3-м поведенческих состояниях.

Мышечный тонус. Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц их растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечности.

У новорожденного оценивается тонус мышц в покое (лучше всего в 3-м пове денческом состоянии), а также при пассивных изменениях положения тела ре бенка (при 4—5-м поведенческих состояниях).

Объективизировать тонус мышц в покое (пассивный мышечный тонус), опре деляющий позу новорожденного, можно при помощи приемов, предложенных французской исследовательницей Клаудин Амиел-Тисен (1977). На рисун ке 5.3 отражена корреляция между мышечным тонусом и сроком гестации У здоровых новорожденных, а также каудоцефальная направленность в разви тии мышечного тонуса, т.е. флексорный мышечный тонус вначале появляется в нижних конечностях (30-я неделя гестации), а затем в верхних (36-я неделя гестации). В норме у доношенного новорожденного в покое отмечается полу флексорное положение конечностей с умеренным их приведением.

Экстензорное положение нижних конечностей нередко является обычным У новорожденных, родившихся в ножном предлежании, а запрокидывание го ловы назад — при рождении в лобном, лицевом или тазовом предлежании.

Тонус мышц, поддерживающий позу ребенка при пассивных изменениях его положения (активный мышечный тонус), также коррелирует у здоровых новорожденных с гестационным возрастом (рис. 5.4).

Гестационный возраст, нед.

28 30 32 34 36 38 Полная Поза гипотония Притягивание пятки к уху Подколенный _ 150° 130°. 110° 100° 100' 90° 80° угол Недоношенный, 45-50° Угол тыльного 20-30° достигший 40 нед.

сгибания стопы Доношенный Симптом косого движения плеча Отсутствует или Слабое, Быстрое Быстрое, силь Ответная реакция на разгибание ру- слабое сгибание замедленное сгибание ное сгибание ки в локтевом су предплечья сгибание предплечья предплечья, Отсутствует ответное ставе (ослабевает при (ребенок предплечья не ослабеваю сгибание предплечья повторных бодрствует) щее при повто исследованиях) рениях Рис. 5.3. Поза и пассивный мышечный тонус у новорожденных гестационного возраста от 28 до 40 нед., по Клаудин Амиел-Тисен (1977).

Клиническое обследование новорожденного Гестационный возраст, нед.

32 34 36 38 Способность к выпрямле нию нижних конечностей и опоре(реф лекс опоры) Кратковре менная опора Хорошее выпрямление нижних конечностей и сильная опора Способность к выпрямлению туловища и головы(ребе нок удержива ется за плечи) + Хорошая способность к выпрямлению туловища Тонус сгибате лей шеи (удер живаемый за плечи ребенок переводится в сидячее поло Голова удер- Голова устой жение) живается в те- чиво удержи Голова пересе- чение не- вается на од Нет движения Голова опуска- кает ось туло- скольких се- ном уровне с вища головы ется на плечо кунд туловищем Тонус разгиба телей шеи (на клоненного вперед ребен ка усаживают прямо и сле дят за подня- Голова удер тием головы) живается в приподнятом Голова чуть Устойчивое удерживается, Хорошее, но положении в удержание го неустойчивое течение не- ловы на одном но тут же Голова быстро скольких се- уровне с туло падает на пересекает ось поднятие кунд грудь туловища головы вищем Рис. 5.4. Активный мышечный тонус у новорожденных с гестационным возрастом от 32 до 40 нед., по Клаудин Амиел-Тисен (1977).

Проба с вентральной поддержкой: ребенка, уложенного животом на ладонь исследователя, приподнимают над пеленальным столиком. Эта проба позволя ет одновременно оценить тонус мышц шеи, туловища и конечностей. Нор мальный доношенный новорожденный способен удерживать голову и тулови ще на одном уровне в течение не менее 3—5 с. Результаты этой пробы у здоро вых новорожденных коррелируют со сроком гестации (рис. 5.5). Следует отме 184 Глава V 26 нед. 28 нед. 32 нед. 35 нед. 37 нед. 40 нед.

Рис. 5.5. Проба с вентральной поддержкой.

тить, что возможны индивидуальные особенности мышечного тонуса у здоро вых новорожденных, обусловленные степенью созревания ЦНС.

Безусловные (врожденные) рефлексы новорожденных лучше исследовать при 4—5-м поведенческих состояниях ребенка. Из большого числа безусловных реф лексов достаточно оценить поисковый, сосательный, верхний и нижний хвата тельные, рефлекс Моро, защитный рефлекс, рефлекс автоматической ходьбы и рефлекс опоры. Все эти рефлексы наиболее постоянно выявляются как у доно шенных, так и у недоношенных детей (табл. 5.1, 5.2). Оценка рефлекторного ста туса проводится при как минимум трехкратной проверке конкретного рефлекса.

Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля): при поглаживании кожи ребенка в области угла рта происходит поворот головы в сторону раздражителя.

Хоботковый рефлекс: в ответ на легкое прикосновение пальцем к губам ре бенка отмечается вытягивание губ.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: при надавливании на область тенара ки сти ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья.

Верхний хватательный рефлекс: новорожденный захватывает вложенный ему в кисть палец так, что иногда его можно приподнять (рефлекс Робинсона).

Нижний хватательный рефлекс Веркома: при надавливании на подушечку стопы в области II—Ш пальцев возникает подошвенное сгибание пальцев.

Рефлекс Бабинского: штриховое раздражение подошвы приводит к разгиба нию и веерообразному расхождению пальцев.

Рефлекс Галанта: при раздражении пальцами кожи спины вдоль позвоноч ника снизу вверх у лежащего на боку ребенка он изгибает туловище дугой, от крытой в сторону раздражителя.

Рефлекс Переса: в ответ на проведение пальцем с легким усилием по остис тым отросткам снизу вверх ребенок, лежащий на животе, изгибает спину дугой, сгибает конечности, плачет и нередко мочится.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы возникают у поднятых под мыш ки новорожденных при их опускании до соприкосновения стоп с опорой;

даже у здоровых новорожденных нередко сопровождаются перекрестом нижних ко нечностей, особенно при крике ребенка в момент исследования. Рефлекс опо ры состоит из двух фаз: сгибания ножек при прикосновении подошв к поверх ности пеленального столика и последующего выпрямления их с опорой на сто пу. У крупных детей и глубоконедоношенных могут отсутствовать.

Рефлекс ползания по Бауэру: прикладывание ладони врача к стопам лежаще го на животе ребенка вызывает рефлекторное отталкивание и ползание.

Симметричный шейный тонический рефлекс: при пассивном наклоне иссле дователем головы ребенка, лежащего на спине, возникает сгибание рук и раз гибание ног, а при разгибании головы — противоположная реакция.

Таблица 5. Основные врожденные рефлексы новорожденных —JjcranHOHHuii возраст ^ ~ ^ ^ ^ ^ (над.) 28 30 32 34 36 38 Рефлексы —^ ^ ^ Поисковый рефлекс Отсутствует Длительный латентный пери- Вызывается Куссмауля од. Рефлекс выражен слабо Становится более выраженным Ладонно-ротовой ре- Вызывается флекс Бабкина Верхний хватательный Сгибание пальцев Сжимание пальцев в кулак Можно наблюдать рефлекс Робинсона рефлекс Нижний хватательный Вызывается рефлекс Веркома Становится более выраженным Рефлекс Моро Отведение верхних ко- Появляется приведение (II фаза) верхних конеч- Отведение, выпрямление верх нечностей (I фаза) ностей после их отведения и выпрямления них конечностей, затем их пол ное приведение (обычно II фаза более выражена, чем I фаза) Защитный рефлекс — Вызывается поворот головы в по ложении на животе Латентный период у недоношенных 3-5 с (защита от удушья) Рефлекс опоры Отсутствует или кратков ременный слабый Становится более выраженным Рефлекс автоматичес- Вызывается С 34-й недели выражен хорошо кой ходьбы Сосательный рефлекс Длительный латентный Вызывается. Сосание более вы- Зрелый рефлекс период, рефлекс слабый.

раженное, синхронизированное Сосательные движения с дыханием, глотанием вызываются, по коорди нация сосания, глотания, дыхания может быть не совершенной Глава V Таблица 5. Эволюция рефлексов новорожденных (Volpe J.J., 1995) Возникновение Стабильное выявление Исчезновение Рефлекс (нед.) (нед.) (мес.) Сосание* 28 32-34 Поисковый 28 32-34 3- Верхний хватательный 28-32 32 Шейно-тонический 35 40 Моро 28-32 37 Шаговый 35-36 37 3- Таланта 28 40 3- Бабинского 34-36 38 * В отношении сроков возникновения рефлексов сосания и глотания противоречи вые мнения.

Рефлекс Моро может возникнуть в ответ как на слуховые (хлопок), так и так тильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальному сто лику или ягодицам ребенка, перемещение положения его туловища, резкое, но легкое потягивание за ноги и т.д.). Рефлекс Моро имеет две фазы: I фаза — в ответ на раздражение возникает отведение рук в стороны и разжимание кис тей, II фаза — возвращение в исходное положение (сведение рук). Раньше его иногда называли «кучерским» рефлексом, ибо он напоминал согревающие движения кучеров в холодную погоду. У доношенных новорожденных рефлекс Моро может отличаться выраженностью приведения верхних конечностей, в то время как экстензия, разведение их почти отсутствуют.

В реализации безусловных рефлексов новорожденного участвуют одновре менно и спинной мозг, и головной, во всяком случае его ствол. На схеме пред ставлены в качестве примера структуры и проводящие пути хватательного реф лекса (рис. 5.6).

Оценивают живость, устойчивость перечисленных рефлексов. Следует иметь в виду, что в первые 2 дня жизни даже у здоровых детей безусловные ре флексы могут быть сниженными.

Двигательная активность. В ходе осмотра оценивают количество, качество и симметричность движений новорожденного.

У недоношенных детей наблюдается сочетание медленных движений с по вторными крупноамплитудными быстрыми движениями конечностей, а также альтернирующие движения в верхних конечностях и экстензорные — в нижних.

У новорожденных со сроком гестации свыше 35 недель двигательная активность становится более выраженной. Здоровому новорожденному не свойственны сте реотипно повторяющиеся движения (спонтанные сосательные движения, «дви жения пловца» в верхних конечностях, «движения велосипедиста» — в нижних)· Низкоамплитудный высокочастотный тремор в конечностях, нижней че люсти наблюдается у здоровых новорожденных в первые дни жизни, а в после дующем — при крике, двигательном беспокойстве.

Клиническое обследование новорожденного Мост Спинной мозг Рис. 5.6. Схема хватательного рефлекса по К.В.Шулейкиной (1953):

1 — тактильные рецепторы ладони;

2 — веточка срединного нерва;

3 — чувствитель ный нейрон задних рогов спинного мозга;

4 — двигательные нейроны передних рогов спинного мозга;

5 — мышцы сгибателей пальцев;

6, 7 — нейроны ретикулярной форма ции ствола мозга.

Сухожильные рефлексы обычно средней живости, при вызывании коленно го рефлекса нередко отмечается одновременное сокращение приводящей мышцы бедра противоположной ноги (контралатеральный эффект). При по пытке вызвать ахиллов рефлекс может быть получено необычное для более старших детей сгибание голени.

Брюшные рефлексы у новорожденных отсутствуют, кремастерные вызыва ются не всегда. При штриховом раздражении наружного края подошвы можно наблюдать сгибательные и разгибательные движения пальцев, в том числе симптом Бабинского с отдергиванием ножки.

Осмотр головы новорожденного. Обращают внимание на ее форму, наличие кефалогематомы, субапоневротической гематомы, родового отека, выражен ность конфигурации (изменение формы головы при прохождении по родовым путям). Пальпируют швы черепа, определяют степень захождения или расхож дения костей свода черепа.

Конфигурация головы у доношенных новорожденных сохраняется в течение первой недели жизни, а у недоношенных — более длительное время, иногда не сколько недель. У детей, родившихся в тазовом предлежании, затылочная кость часто заходит под теменные кости.

188 Глава V Сагиттальный шов у новорожденных нередко открыт: его ширина у доно шенных не превышает 0,3 см, а у недоношенных — не более 0,5 см;

остальные швы пальпируются на стыке костей.

У новорожденных с задержкой внутриутробного развития швы нерепа могут быть широкими (до 1 см) из-за замедленного роста костей черепа.

Размеры большого и малого родничков индивидуальны. Большой родничок может быть 4x5 см (измерение между краями противоположных костей), ма лый родничок у доношенных новорожденных чаще вмещает только конец ука зательного пальца исследователя, а у недоношенного может иметь размеры 1x1 см. Оценивают состояние большого родничка: его уровень относительно костных краев, напряженность, пульсацию. Исследовать большой родничок желательно при спокойном поведении ребенка, приподняв его голову, или в вертикальном положении новорожденного.

Окружность головы новорожденного коррелирует с его гестационным воз растом, ростом. Как правило, окружность головы равна половине длины (рос та) ребенка плюс 10;

с точностью ±1,5 см (Скенлон Дж., 1983). Окружность го ловы новорожденного больше окружности груди на 1—3 см. Эта разница у но ворожденных с задержкой внутриутробного развития может достигать 5—6 см.

Окружность головы как доношенного, так и недоношенного новорожденного увеличивается на 0,5 см в неделю, т.е. на 2—2,5 см за первый месяц жизни, у де тей же с задержкой внутриутробного развития — на 3 см за первый месяц.

Шея у новорожденного относительно короче, чем у более старших детей.

При исследовании объема движений в шейном отделе позвоночника необхо димо следить за дыханием ребенка, цветом кожных покровов, частотой сердце биений, чтобы диагностировать возможную родовую шейную травму.

Выявление стигм дизэмбриогенеза (см. табл. 3.21). Если у обследуемого ре бенка насчитывается 6 и более стигм, то такой уровень стигматизации расце нивают как фактор риска наличия нарушений онтогенеза нервной системы (дисплазий мозга).

Крик здорового новорожденного эмоциональный, а у больного — слабый, монотонный, кратковременный либо раздраженный, болезненный (ребенок как бы просит, чтобы его не трогали) или спонтанно возникающий, резкий, высокочастотный (при внутримозговом кровоизлиянии, ядерной желтухе, ги покальциемии, гипомагниемии, менингите, синдроме лишения наркотиков).

Важно выяснить способность возбужденного кричащего ребенка успокаивать ся в ответ на голос врача, поглаживание, придание конечностям флексорного положения, прижатие к груди и при даче соски.

Схема неврологического осмотра, предложенная Л. и В.Дубовицами (1981), является примером комплексной оценки поведенческих и неврологических признаков (табл. 5.3). Использование этой схемы позволяет зафиксировать особенности неврологического статуса новорожденного на момент осмотра, а при дальнейшем наблюдении оценить динамику отдельных неврологических признаков и состояния ЦНС новорожденного в целом.

В периоде новорожденное™ у детей наблюдают в основном неспецифиче ские реакции ЦНС на разные патологические воздействия, поэтому все дан ные, полученные в результате неврологического осмотра, должны быть сумми рованы для выделения общемозговых синдромов.

Таблица 5. Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных Фамилия Масса тела Предполагаемый Предполагаемый Состояния Дата и время срок родов (с нача- срок родов рождения ла последней мен- УЗ данные 1. Глубокий сон, без движений, дыха Б-ца № Рост струации) ние регулярное Дата осмотра 2. Легкий сон, глаза закрыты, некото рое шевеление Нац-сть Окружность Оценка беремен- 3. Дремота, глаза открываются и закры Пол Возраст головы ности ваются Сумма Число 4. Бодрствование, глаза открыты, дви баллов недель жение минимальное • 5. Полное бодрствование, интенсивное движение 6. Плач Привыкание (< 3-му состоянию) Свет Отсут- А. Моргание в от- А. Прекращение А. Прекращение А. Равная реакция на 10 стимулов Повторное воз- ствие ре- вет на первый си- движений при про- движений при Б. Ребенок полностью оживляется действие фона- акции гнал должающемся при- продолжающемся В. Вздрагивания + основные реакции риком 10 раз че- Б. Тоническое при- щуривании прищуривании на на всем протяжении теста рез каждые 5 с щуривание (2-5 стимулов) 6-10-й стимул Отключение В. Изменчивая ре- Б. Полное отклю- Б. Полное отклю равно 2 отрица- акция чение (2-5 стиму- чение на 6-10-й тельным реак- лов) стимул циям подряд Трещотка Отсут- А. Легкое Вздрагивание или Вздрагивание или А Повторные ствие ре- шевеление в ответ шевеление в ответ шевеление в ответ Б 1См. выше в стимулы (10) акции на первый стимул на 2—5 стимулов, на 6—10 стимулов, с интервалом Б. Изменчивая затем отключение затем отключение 5 с реакция Таблица 5,3 (продолжение) Движение и тонус Ребенка развернуть Поза Аномалии положе (в состоянии покоя — ния:

преобладающая) А. Опистотонус Б. Необычное вытя гивание ног В. Асимметричная Бедра отведены Бедра сведены реакция тонуса шей ных мышц Мышечный тонус рук Руки разгибаются За 5 с сгибания Частичное сги- Руки сгибаются Резкое сгибание в Ребенок лежит на спине не происходит бание в локте в локте до <100° локте до <60° сразу с трудом, возвраща Взять обе руки, вытянуть их >100° за 4-5 с за 2—3 с после отпускания ются в исходное по параллельно телу, подер- ложение резко жать примерно 2 с и отпус тить Тракция рук Рука остается Рука согнута Слабое сгибание Рука согнута Рука согнута до Ребенок лежит на спине, полностью только в первый в локте до 140° 100е и остается сильно, <100° голова по центру, взять за вытянутой момент в течение 5 с в этом положении и остается в этом запястье, медленно привес- положении ти руку в вертикальное по ложение. Угол подъема ру ки и сопротивление оцени ваются в тот момент, когда ребенок впервые приподни мается до тех пор, пока пле чи не оторвутся от матраса.

То же проделать со второй рукой Таблица 5.3 (продолжение) Тонус мышц ног Ноги вытягиваются, Через 5 с ноги не Неполное Немедленное Полное сгибание Сначала держать ноги со- сгибаются возвращаются сгибание бедер полное сгибание за 5 с гнутыми 5 с, затем вытянуть с силой в исходное за 5 с обе ноги тракцией за ло- положение дыжки, прижать к матрасу на 2 с и отпустить Тракция ноги Сгибание Частичное Колено сгибается Колено сгибается Сильное Ребенок на спине. Взять отсутствует сгибание быстро до 140-160° до 100-140° сопротивление, ногу около лодыжки и мед- проходит и остается в этом и остается в этом сгибание < 100° ленно вытянуть до верти- положении положении кального положения — пока ягодицы не приподнимутся на 5 см. Обратить внимание на колени и определить угол. То же повторить с дру гой ногой Подколенный угол Ребенок лежит на спине.

Приблизить колено и бедро к животу, вытянуть ноги легким надавливанием ука зательным пальцем за ло 180-160° 150-140° 130-120° 110-90° <90° дыжку п л п л п л п л п л Отставание головы Поднять ребенка в сидячее положение тракцией за оба запястья. Обратить также внимание на сгибание рук Таблица 5.3 (продолжение) Тонус задних мышц шеи Голова не нагибает Никаких попы- Неудачная Голова через Голова через 30 с 30 с плавно Взять ребенка за плечи ся впер»" ток поднять го- попытка плавно поднима поднимает и посадить, дать его голове лову поднять ся, но не за- ется и задержива держивается повиснуть вперед голову ется в этом поло в этом по и подождать 30 с жении ложении Тонус передних мышц шеи Условия те же Условия те же Условия те же Условия те же Держа ребенка за плечи, дать его голове откинуться назад, подождать 30 с Вентральная суспензия* Держа ребенка на ладони, подложенной под живот, на весу, обратить внимание на изгиб спины, сгибание ко нечностей и положение го ловы по отношению к телу Поднимание головы в Реакции нет Голова Слабая попытка Ребенок припод- Голова поднимается положении лежа на животе отклоняется поднять голову нимает голову, не сильно и надолго Ребенок лежит на животе, набок и отклонение касаясь матраса голова расположена по поднятой головы носом и подбород средней линии тела набок ком Высвобождение руки в Никаких усилий Никаких Ребенок Одно или оба Активные положении лежа на животе усилий пытается согнуть запястья доходят движения тела, оба Голова расположена по руки, но не хотя бы до уровня запястья у лица или средней линии тела. доводит запястий пупка без прижаты к груди Ребенок лежит на животе. до уровня пупка излишних Руки вытянуты вдоль движений тела туловища ладонями вверх Таблица 5.3 (продолжение) Самопроизвольные Отсутствуют А. Вялые Плавные Плавные Преобладает:

движения тела при осмотре Б. Отдельные движения попеременные А. Движение или (ребенок на спине). минимальны несвязанные попеременно с движения рук рывками При отсутствии В. В основном нерегулярными: и ног со средней Б. Атетозное самопроизвольных потягивание потягивание - скоростью движение движений попробовать атетозное или и интенсивностью В. Прочная вызвать их кожной рывками патология стимуляцией движения Тремор - быстрый (>6 с) Тремор Тремор только в Тремор только во Некоторый тремор Дрожание во всех (пометить) или медленный отсутствует состоянии 5—6 сне после в положении 4 положениях (<6с) реакции Моро или вздрагивания Вздрагивания Вздрагивание Вздрагивание Отдельные само- 2—5 самопроиз- 6 и более отсутствует только в ответ произвольные вольных вздраги- самопроизвольных на внезапный вздрагивания ваний вздрагиваний шум, реакцию Моро, удар по столу Аномалии движения или Не отмечены А. Кулачки сжа- А. Движения Непрерывное А. Большой палец положения ты, но иногда ртом движение ртом руки всегда разжимаются Б. Большой па- приведен к центру Б. Кулачки не лец руки время Б. Кулачки всегда разжимаются в от времени при- сжаты ответ на тест водится к сред Моро ней линии Таблица 5.3 (продолжение) Рефлексы Сухожильные рефлексы: Отсутствуют Вызываются Вызываются Усиленные Клонус — бицепитальный;

(оживленные) — коленный;

— ахиллов Верхний хватательный Отсутствует Быстрая слабая Умеренной силы Сильная флексия Очень сильное рефлекс (давление флексия пальцев флексия пальцев, пальцев, напряже- хватание, ребенка осуществляется на сохраняющаяся в ние мышц предпле- легко поднять над ульнарную поверхность течение несколь- чья столиком ладони;

не давить на тыл ких секунд кисти) Нижний хватательный Нет ответа Слабое сгибание Пальцы обхваты рефлекс (рефлекс Веркома) пальцев вают палец иссле дователя Поисковый рефлекс. Ребе- Нет ответа А. Небольшой Рот открывает в Полный поворот Открывание рта с нок на спине. (Голова поворот головы, ответ на стимуля- головы с открыва- быстрым поворотом в среднем положении. Лег- но без открыва- цию плюс неболь- нием или без от- головы кое раздражение кожи у уг- ния рта шой поворот го- крывания рта ла рта) Б. Рот открывает, ловы но нет поворота головы Сосание. Оценивается сила Нет сосательных Слабое сосание: Сильное, но Сильные Зажатие соска, но сосательных движений движений А. Регулярное неэффективное сосательные без регулярного после 5 с введения в рот Б. Нерегулярное сосание (не движения (по 5 в сосания указательного пальца высасывает) серии). Хорошее А. Регулярное высасывание Б. Нерегулярное Таблица 5.3 (продолжение) Рефлекторная ходьба (ша- Нет шаговых Непостоянно По крайней мере А. Поза «аиста», нет говый рефлекс). Проверяет- движений определяется 2 шага обеими движения ся в состояниях 4 и 5 ногами Б. Автоматическая ходьба Рефлекс опоры Нет рефлекса Только Полный рефлекс дорсальная опоры: флексия флексия стопы бедра, голени, по становка стопы на поверхность сто ла, выпрямление ножки Рефлекс Моро Нет ответа или Полная абдук- Полная абдук- Неполная абдук- А. Нет абдукции очень небольшое ция плечей и ция, но аддукция ция плечей и экс- или аддукции;

от разведение ручек вытягивание рук рук неполная или тензия рук с по- мечается только отсроченная следующей плав- экстензия ной аддукцией В. Только заметная А. Абд>Адд. аддукция Б. Абд>Адд.

В. Абд<Адд.

Поведенческие признаки Положение, движения Симптом Преходящий Новорожденный Нормальные А. Постоянный нис глазных яблок «заходящего нистагм. не открывает глаза сочетанные тагм солнца» Косоглазие. движения глаз Б. Часто повторяю Плавающие щиеся движения глаз движения В. Частые быстрые глазных яблок подергивания глаз ных яблок Таблица 5.3 (продолжение) Слуховое внимание А. Нет реакции Настороженный Настороженный Поворот головы в Хорошо выраженная (состояния 3—4). Б. Вздрагивание взор может быть. взор. Поворот глаз сторону поисковая реакция в Определяется реакция на без ориентиро- Поворот глаз в и головы раздражителя, ответ на каждое по звон колокольчика вочной реакции сторону раздражи- в сторону поиск глазами вторное звуковое теля раздражителя источника звука раздражение справа и слева Зрительная ориентация Нет фиксации Спокойный взор. Поворачивает гла- Слежение с Устойчивое слеже (используется шар взора Фиксация взора. за в горизонталь- поворотом глаз, ние за перемещени красного цвета) Возможно слеже- ной плоскости, кратковременные ем шара в любом на Состояние 4 ние с быстрым по- следя за шаром на взгляды вверх. правлении воротом глаз на 30-60°. Может Хмурит брови 30°. Повторно не потерять его из ищет шар глазами поля зрения, но сразу же находит.

Короткие взгляды в вертикальном направлении Готовность к ответной ре- Нет реакции или Периоды внима- Периоды устойчи- Устойчивое зри- Устойчивое внима акции на слуховые и зри- редкая реакция ния кратковремен- вого внимания тельное внимание. ние с постоянством тельные стимулы (насторожен- ны, отмечаются (насторожен- Ориентировочные ориентировочных ность) в ответ на непостоянно ность) движения отмеча- движений без замет прямые стимулы ются часто ного утомления Защитные рефлексы Нет ответа А. Общее успокое- Поисковые Движения руками, Движения руками, (пеленкой или рукой ние (замирание) движения, со сбрасыванием выраженные закрывают лицо ребенка) В. Генерализован- поворот головы, пеленки с лица движения тела ное двигательное вытягивание шеи беспокойство пос ле длительного ла тентного периода Таблица 5.3 (продолжение) Раздражительность (со- Нет раздраже- Крик в ответ на Крик в ответ на Крик в ответ на 5—6 Крик в ответ на лю стояние 3, 4, 5): ния, крика на 1 —2 стимула 3—4 стимула стимулов бую стимуляцию 1) Распеленание любой стимул 2) Усаживание 3) Поворот со спины на живот 4) Приподнимание в по ложение на живот 5) Рефлекс Моро 6) Рефлекторная ходьба Как быстро ребенок успо- Новорожденный Успокаивается са- Успокаивается в Успокаивается при Попытки успокоить коится редко достигает мостоятельно ответ на голос, взятии на руки, да- ребенка безрезуль состояния 5 поглаживание, пе- че пустышки татны ленание Крик Не кричит сов- Только хнычет Крик в ответ на Сильный крик в от- Крик на высоких но сем стимуляцию (вы- вет на неприятный тах, часто продолжи сота крика обыч- раздражитель (вы- тельный ная) сота крика обыч ная) 198 Глава V Синдром угнетения ЦНС характеризуется значительной общей вялостью но ворожденного, слабой реакцией на окружающее, резким снижением спонтан ной двигательной активности, угнетением рефлексов, включая сосание и гло тание, выраженной мышечной гипотонией.

Выделяют следующие степени угнетения ЦНС: летаргия, оглушенность, сту пор, кома.

Летаргия: новорожденный постоянно пребывает в состоянии сна;

во время осмотра пробуждается, но оставленный в покое сразу засыпает. О глубине ле таргии можно судить по поведенческому состоянию (отсутствие 4-го, 5-го, 6-го состояний), двигательной активности, безусловным рефлексам новорожден ных, исследуемым у разбуженного ребенка. Чем глубже летаргия, тем меньшее число безусловных рефлексов удается вызвать. Можно наблюдать определен ную последовательность в угнетении рефлексов: сначала исчезают поисковый рефлекс, рефлекс Моро, защитный рефлекс, затем шаговый и, в последнюю очередь, рефлекс опоры.

Верхний и нижний хватательный рефлексы при летаргии сохраняются. Со сательный рефлекс ослабленный или отсутствует, кормление ребенка чаще зондовое.

Оглушенность. Ребенок реагирует на тактильные раздражения кратковре менной гримасой плача или только нахмуриванием бровей, слабыми движе ниями в конечностях. При ярком освещении зажмуривает глаза. Зрачки сред ней величины, с живой реакцией на свет, легко вызываются окулоцефаличес кий рефлекс (рефлекс «кукольных глаз»), корнеальный и хоботковый рефлексы.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.