WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«под редакцией М.М.ДЕЙЛА, ДЖ.К.ФОРМЕНА Руководство по иммунофармакологии ПЕРЕВОД С АНГЛИЙСКОГО КАНД. МЕД. НАУК О.Г. ЯНОВСКОГО ПОД РЕДАКЦИЕЙ Д-РА МЕД. НАУК Б.СУТЕШЕВА МОСКВА "МЕДИЦИНА" 1998 УДК ...»

-- [ Страница 8 ] --

может быть проксимальным индуктором, по Макрофаги необходимы в качестве дополни крайней мере ИФН-а и ИФН-Р, даже тельных клеток, а интерлейкин-1 способен их замещать. Естественные киллерные клетки также являются процуцентами ИФН, особенно при их стимуляции интерлейкином-2 или ин Таблица 37. Индукторы интерферона кубации с определенными линиями опухолевых ИФН-у ИФН-а/р клеток. Весьма необычной представляется продукция ИФН-а ЕКК при стимуляции опу Сильные индукторы Mитогены ДНК- и РНК-вирусы (в Фитогемагтлютинин холевыми клетками, поскольку данный ИФН том числе животные и рас- Конканавалин А продуцируется только в ответ на вирусы, dsPHK тительные вирусы, а также Митоген лаконоса и некоторые микроорганизмы. Напротив, бактериофаги) DsPHK Стафилококковый энте интерлейкин-2 индуцирует преимущественно нормальных клеток ротоксин А Синтетические dsPHK Антигены Очищенное ИФН-у. Образование ИФН Т-лимфоци-тами и Синтетические ds-полинук- белковое производное ЕКК обсуждается ниже.

леотиды (поли-1: поли-С) и (ППД) Столбнячный их комплексы с поли-L- анатоксин Дифтерийный лизином (поли-ICLC) анатоксин Вакцины Молекулярные и генетические Слабые индукторы Простой герпес Реакции Бактерии Риккетсии смешанных лимфоцитов характеристики Микоплазмы Хламидии Corynebacterium parvum Протозоа Человеческий ИФН-а первоначально тщательно Микробные продукты (на пример, эндотоксин) приготавливался из лейкоцитов, зараженных Химические полимеры (такие вирусом, клеток, сенсибилизированных как поликарбоновые буфером, или инфицированных лимфобласто кислоты, полисульфаты, идных линий. Нередко препараты имели не полифосфаты) высокое содержание ИФН и низкую специ фическую активность;

однако новая технология получения рекомбинантной ДНК оказала революционизирующее влияние на получение 20- 294 Глава ИФН, так что ИФН-а, а также ИФН других токсина, который конкурирует с ИФН за место классов стали доступными в виде чистых пре- связывания на мембране клеток-мишеней.

паратов, имеющих высокую специфическую Ген для ИФН-у расположен на 12-й хро активность и не загрязненных другими цито- мосоме и в отличие от генов ИФН-а/Р имеет кинами. Это достигается экстрагированием три интрона и очень большие фланкирующие информационной РНК из индуцированных области (ПО и 587 нуклеотидов в областях 5' и клеток и созданием кДНК с помощью обратной 3' соответственно). Активный белок пред транскриптазы. ДНК-копия встраивается в ставляет собой 166-аминокислотный полипеп бактериальные плазмиды с целью образования тид с сигнальным пептидом, состоящим из множественных кДНК, которые исследуются на аминокислот. Зрелый белок содержит избыток способность к поддержанию продукции основных аминокислотных остатков и лабилен антивирусной активности в суперна-танте к изменениям температуры и в кислой среде.

бесклеточных систем белкового синтеза. Существуют две формы человеческого ИФН-у:

Позитивные бактериальные клоны могут быть 20000 и 25000 дальтон;

это белки, образую пригодными для получения больших количеств щиеся при посттрансляционном процессинге чистого ИФН. Гены, кодирующие человеческие первичного продукта (17 000 дальтон), что свя интерфероны a и B, располагаются на коротком зано с разной степенью гликозилирования двух плече 9-й хромосомы. Определены по крайней потенциальных мест.

мере 13 ИФН-генов, они кодируют разные Технология рекомбинантной ДНК также подтипы и неаллель-ны. Кроме того, существует использовалась при изучении природы актив 6 псевдогенов, для которых не найдено ных центров молекул интерферонов. Например, функциональных белков. Для ИФН-Р выявлен синтетические гены ИФН были созданы для пока только один ген. Гены ИФН-а обладают образования ИНФ с простыми аминокис примерно 90% гомологией нуклеотидной лотными заменами, которые помогли найти последовательности и необычны тем, что у них места, необходимые для активности, такие как отсутствуют интроны.

уникальный триптофановый и метиониновый Первичным продуктом трансляции инфор- остатки в 48-й позиции ИФН-у. Гликозили мационной РНК ИФН-а является полипептид, рование интерферонов, вероятно, не является содержащий 188-189 аминокислот, из которых необходимым (хотя оно может определять первые 23 составляют гидрофобный сигнальный тканевую специфичность), так как ни природ полипептид (обычное свойство секреторных ный ИФН-а, ни генно-инженерные ИФН (всех белков), который отщепляется при транспорте трех классов), образуемые бактериями, не из клетки. Зрелый ИФН-а, таким образом, гликозилируются, сохраняя при этом, однако, состоит из 165-166 аминокислот, причем свою биологическую активность.

последние 10, вероятно, несущественны для В настоящее время нет сомнений в том, что биологической активности (рис. 122). Зрелый ИФН взаимодействуют с рецепторами клеточ ИФН-а не гликозилирован.

ной поверхности, что является первым необ Ген ИФН-Р также расположен на 9-й хро- ходимым этапом в развитии антивирусной за мосоме и не содержит интронов. Большая щиты и экспрессии какой-либо другой актив структура ИФН-Р имеет сходство с ИФН-а.

ности, индуцируемой ИФН. (В этом отношении ИФН-Р представляет собой белок, содержащий ИФН весьма напоминают гормоны). Ген, 187 аминокислот с сигнальным пептидом (из кодирующий рецептор для ИФН-а/р, распо аминокислоты). ИФН-Р имеет единственно лагается на длинном плече 21-й хромосомы. В возможное место для N-гликозилирования;

он течение ряда лет было известно, что клетки с более гидрофобен, чем ИФН-а. ИФН-а и ИФН-р трисомией 21-й хромосомы in vitro связывают обладают примерно равной 29% гомологией большее количество ИФН (этот факт был последовательностей, но она гораздо выше в использован при разработке высокочувстви двух высококонсервативных доменах между тельного метода определения ИФН). ИФН-а/Р, аминокислотами 28-40 и 120-150 (см. рис. 122).

вероятно, используют один и тот же клеточный Второй высококонсервативный домен может рецептор в отличие от ИФН-у, располагающего участвовать в связывании с клеточными уникальным рецептором. Как правило, при рецепторами, поскольку он обладает некоторой активации ИФН-генов активируются и гены для гомологией с Р-субъединицей холерного их рецепторов, хотя обработка клеток ИФН-у может вызвать обратную регуляцию рецепторов для ИФН-а/р. Поверх- Интерфероны Рис. 122. Две возможные структуры интерферона (а и б).

Четыре а-петли (цилиндры) собраны в правосторонний пучок. Концы петель пронумерованы согласно аминокислотной последовательности ИФН-Р;

указаны дисульфидные мостики ИФН-а, и возможные области Р-цепи (верхние стрелки). Черные короткие стрелки указывают возможные положения N проксимальных (А) и С-проксимальных (С) идиотопов ИФН [Weissmann et al.~ Phil. Trans. R. Soc. Lond., 1982, В 299, 7-28;

с разрешения автора и Королевского Общества].

ность фибробластов человека содержит при- транскрипция происходит и в присутствии ин гибиторов белкового синтеза (циклогексими мерно 2400 высокоаффинных мест связывания да). Обработка клеток бутиратом натрия перед для ИФН-у и гораздо меньше-для ИФН-а/Р (< индукцией заметно усиливает синтез ИФН, 1000). Для рецепторов ИФН-у определена вероятно, благодаря влиянию на транскрипцию.

константа связывания, равная 1-5-Ю-8 М.

Продукция ИФН фибробластами ограничена во времени: он синтезируется вскоре после Молекулярная биология индукции индукции и синтез прекращается через не сколько часов. Его прекращение связано с низ При любых исследованиях ИФН необходимо ким содержанием иРНК для ИНФ, которая учитывать механизмы их индукции, как и ме- быстро деградирует в течение этого периода ханизмы их действия на клеточном уровне.

времени. Распад иРНК происходит даже тогда, При индукции интерферонов активируются когда ген находится в состоянии транскрипции ИФН-гены, а также гены, кодирующие белки, и, вероятно, связан с синтезом de novo, регу которые участвуют в транскрипции и трансля- лирующего иРНК на посттранскрипционном ции ИФН-генов. Как отмечалось выше, прок- уровне. Супериндукция ИФН-р может наблю симальным индуктором ИФН-а/р является даться у фибробластов, обработанных цикло dsPHK;

тип зараженных клеток может опре гексимидом и актиномицином D, которые зна делять, какой ИФН-ген будет активироваться.

чительно повышают его уровень, что обус Однако в некоторых клетках ИФН-гены экс- ловлено увеличение времени полураспада иРНК прессируются координированно (например, в в отсутствие регуляторного белка.

человеческой лимфобластоидной линии Na- Недавно были проведены эксперименты, в malva, индуцированной вирусом Sendai). Для которых гены человеческого интерферона индукции клеток требуется небольшое коли вводились в гетерологические клетки млеко чество вирусных частиц, а уровень индукции питающих. Эти эксперименты должны способ зависит от физиологического состояния клетки.

ствовать более глубокому пониманию природы Так, неделящиеся клетки продуцируют гораздо индукции ИФН.

больше ИФН. Действительный механизм Механизм индукции ИФН-у на молекуляр активации ИФН-генов неясен, но транскрипция, ном уровне еще менее понятен. При первичной по крайней мере ИФН-р, в человеческих стимуляции in vitro в реакции смешанных лим фибробластах, стимулированных по-ли-rI-rC, не фоцитов ИФН-у продуцируется как человече требует синтеза de novo регуля-торного белка скими, так и мышиными клетками только для активации гена, так как 20- 296 Глава через несколько дней культивирования, хотя в класса, и зависят от dsPHK, образуемых как культурах присутствуют клетки памяти, ко- промежуточные продукты репликации или во торые могут отвечать на антиген очень быстрой время транскрипции.

продукцией ИФН-у. Неясно также, есть ли сходство между механизмами индукции ИФН-у и ИФН-a/B разными продуктами dsPHK. Противовирусная активность In vitro интерферон может подавлять репли Механизм действия кацию практически любого типа вирусов.

Многообразное влияние, которое ИФН оказы- Степень подавления зависит от ряда факторов, вают на ряд клеточных типов, не всегда опо- включая тип вируса, класс или подтип исполь зуемого интерферона, клетки-мишени и инфек средуется одинаковыми механизмами. Поэтому необходимо обсудить метаболическую ак- тивную фазу вируса. Чувствительность вируса к тивность, изменяемую интерфероном, и соот- интерферону, как правило, постоянна в данной вирусной группе (здесь, как и везде, существуют нести ее затем с различными эффектами, такими исключения: в группе вирусов герпеса как антивирусная активность, регулятор-ное чувствительность NSV-1 выше, чем NSV-2).

влияние на клетки и подавление клеточной пролиферации. Кроме того, более полное по- Доказательства того, что выраженность антивирусного состояния зависит от типа нимание действия ИФН на молекулярном клеток, были получены в эксперименте, где уровне может облегчить дальнейшую оценку проводилось сравнение чувствительности ви его терапевтической эффективности.

русов, растущих на разных клеточных линиях.

Во-первых, ИФН, индуцированный вирусом Например, вирус везикулярного стоматита го или каким-либо другим агентом, секре-тируется раздо более чувствителен к интерферону, чем во внеклеточную жидкость, где он может влиять на окружающие клетки или даже на клетки- бычий энтеровирус, если он растет на бычьих клетках, но менее чувствителен при росте на продуценты, связываясь с ИФН-ре-цепторами клетках свиньи. Роль интерферона в инфекциях на клеточной поверхности. Степень взаимодействия интерферона и соответствую- in vivo обсуждается ниже.

щих рецепторов важна для определения его последующей активности и может отчасти Механизм действия объяснить разницу в активности, которая наблюдается в различных препаратах ИФН. Интерферон подавляет ранние события реп Аналогично этому, чувствительность различных ликационного цикла вирусов, такие как при типов клеток к действию ИФН может отражать крепление, пенетрация и «раздевание».

плотность рецепторов клеточной поверхности Хотя все три типа интерферона вызывают или аффинитет их связывания. одинаковые биохимические изменения, пред Вследствие связывания с клеточными ре- полагается, что индукция антигенов клеточной цепторами происходит активация ряда белков, поверхности, таких как молекулы I и II класса из которых лучше всего охарактеризованы ГКГС (см. ниже), под действием ИФН-у (и в следующие: меньшей степени-ИФН-а/B) может вызывать 1) протеинкиназа-фермент, который значительные изменения топографии мембраны, фосфорилирует инициирующий фактор син что приводит к нарушению прикрепления теза белков eIF2 эукариотов, вследствие чего вирусов и их пенетрации. Интерферон сильно подавляется белковый синтез;

подавляет эндоцитоз, опосредованный 2) 2'5'-олигоаденилатсинтетаза, из рецепторами, но этот эффект не коррелирует с вестная также как 2-5-А-синтетаза, представ развитием антивирусного состояния. Раздетая ляет собой фермент, катализирующий синтез ДНК SV40 подавляется в клетках, обработанных 2' 5'-олигоаденилатных полимеров, которые ИФН;

рядом исследователей показаны ранние активируют эндогенную эндонуклеазу, вызы ингибиторные эффекты ИФН в отношении вающую деградацию иРНК и рРНК. Нуклеаза репликации ретровирусов, такие как синтез расщепляет в основном УА- и УУ-последо- ДНК через обратную транскриптазу и вательности РНК. суперспирализацию провирусной ДНК перед Оба обменных процесса активируются в интеграцией с геномом хозяина.

клетках, обработанных интерфероном любого Для большинства других вирусов получено мало свидетельств значительного нарушения Интерфероны указанных ранних событий или первичной нием сначала на рост культур клеток, а затем и транскрипции при обработке ИФН. на трансплантируемые опухоли у животных;

это вызвало повышенный интерес к таким веществам как к потенциальным противоопу Подавление трансляции холевым агентам. Однако только спустя два Как киназа, так и 2-5-А-синтетаза являются десятилетия, когда стали доступными чистые эффективными ингибиторами трансляции, од- препараты ИФН, полученные при аффинной нако значение этих двух ферментов не всегда хроматографии «натурального» интерферона с достаточно определенно. Оба фермента зависят использованием моноклональных антиинтер от присутствия dsPHK, в то время как анти- фероновых антител или с помощью технологии вирусное состояние клетки может развиваться в рекомбинантной ДНК, появилась возможность присутствии только одного ИФН. Недавние однозначно отнести это свойство именно к эксперименты показали, что уровень киназы в интерферону, а не какому-либо загрязняющему клетках может значительно возрастать без белку.

всякого сопутствующего повышения антиви- Показано, что интерфероны нарушают рост русного состояния. Более того, в некоторых ряда опухолей животных in vitro и in vivo, а клетках, зараженных вирусом и обработанных также вызывают реверсию некоторых транс ИФН, подавление dsPHK-зависимой киназы формированных клеточных линий. Поиск кор может быть достигнуто без сопутствующего реляции эффектов in vivo и in vitro не всегда увеличения антивирусного состояния. В бес- заканчивался успешно;

здесь, однако, не следует клеточных системах активация или подавление забывать об определенном влиянии ин киназы связаны с концентрацией dsPHK (высо- терферона на клетки иммунной системы, кото кая концентрация подавляет);

причем при низ- рое может in vivo усиливать ингибирование ких концентрациях КС1 и Mg2+ для активации клеточного роста. С тех пор как в 1972 г. в фермента требуется еще более низкая ее кон- Швеции интерферон был впервые применен в центрация. Таким образом, активация данного противоопухолевой терапии, было выполнено фермента может значительно изменяться в за- несколько клинических исследовательских висимости от количества dsPHK, продуцируе- программ. Их главные результаты суммированы мой вирусом, а также от внутриклеточной ниже.

концентрации ионов. По-видимому, существует четкая корреляция между активацией син Механизм действия тетазы и антивирусным состоянием клетки.

Наличие направляемого вирусом подавления 2- Интерфероны обладают скорее цитостатиче 5-А-синтетазозависимой эндонуклеазы может ским, нежели цитотоксическим действием. По объяснить тот факт, что у некоторых клеток с казано, что их эффективные дозы находятся в высоким базальным уровнем синте-тазы диапазоне от 0,2 до 10000 МЕ/мл в зависимости поддерживается нормальная репликация от типа клеток. Известные эффекты вирусов. интерферонов на клеточном уровне включают в Показано, что интерферон оказывает зна- себя подавление роста, а также общее уве чительное влияние и на более поздние стадии личение ригидности клеточных мембран и по репликации вирусов, которые нельзя объяснить вышение уровня тубулина. Значение повышения подавлением синтеза белка. Оно может быть активности 2-5-А-синтетазы и протеин-киназы связано с влиянием либо на количество вирусов, для подавления роста клеток пока неясно, так выделяющихся с клеточной поверхности, либо как оба фермента зависят от dsPHK и на выделение потомков с уменьшенной индуцируются в клеточных линиях, которые инфективностью. определенно резистентны к ростовым При окончательной оценке антивирусного регуляторным эффектам интерферона. Недавние действия интерферона необходимо учитывать и эксперименты с использованием клеточных его иммуномодулирующие свойства. макрофагальных линий показали роль цикли ческой АМФ-зависимой киназы в ингибитор ных (в отношении роста клеток) эффекты Подавление пролиферации интерферона. Мутантные клетки с дефектной киназой нечувствительны ни к ингибиторному В 60-х годах было установлено, что интерферон влиянию цАМФ на рост, ни к аналогичным обладает сильным ингибиторным влия- эффектам интерферона. Эти данные не пред- 298 Глава ставляются универсальными;

цАМФ в некото- рушать экспрессию антигенов клеточной по рых случаях является настоящим митогеном. верхности, изменять продукцию и секрецию Согласно недавно выдвинутому предполо- внутриклеточных белков и усиливать или по жению, другой фермент, орнитиндекарбокси- давлять функциональную активность некото лаза (ОДК), участвует в механизме, посредством рых эффекторных клеток.

которого ИФН угнетает пролиферацию клеток. В последнее время внимание к иммуномо ИФН менее эффективно подавляет рост клеток дуляторным способностям ИФН было сосре Swiss 3T3 при наличии нескольких митогенных доточено на ИФН-у, информация о котором факторов (таких как опухолевые промоторы, быстро растет в связи с доступностью продукта ростовые факторы), чем в присутствии только рекомбинантной ДНК. ИФН-у, по опре одного митогенного стимула. Хотя данные делению, является лимфокином, частично про митогенные факторы связываются со дуцируемым Т-клетками при иммунном ответе специфическими рецепторами на клеточной на вирусные и невирусные антигены, поэтому в поверхности, они могут использовать один сравнении с ИФН-а/Р он представляется более общий путь, который и подавляется интер- естественным кандидатом на роль им фероном. Известно, что фермент ОДК, ката- мунорегуляторной молекулы.

лизирующий первую реакцию в синтезе по- Как уже отмечалось, ИФН-у обладает оп лиаминов, имеет отношение к росту клеток. Он ределенной активностью и функциями, общими активируется во всех изученных пролифери- с ИФН-а и ИФН-B, но вместе с тем он рующих клетках и сильно подавляется в клет- оказывает многообразное влияние на клетки ках, обработанных ИФН. Более того, абсо- иммунной системы, миеломоноцитарные клет лютный уровень ОДК в обработанных ИФН ки и на ряд клеток других типов. Хотя неко клетках при их интенсивной стимуляции го- торые из наблюдаемых эффектов могут быть раздо выше, чем в клетках, также обработанных опосредованы всеми тремя типами ИФН, эф ИФН, но стимулированных только одним фективные дозы ИФН-у на несколько порядков сигналом, что можно использовать для ниже, чем у ИФН-а/р. Установлено, что другие определения различных эффектов интерферона. эффекты, вероятно, почти полностью опосре дуются ИФН-у, что может свидетельствовать о его менее значительной антивирусной актив Влияние на клеточную регуляцию и ности по сравнению с таковой ИФН-а/р.

дифференциацию ИФН-у необходимо рассматривать в общем каскаде лимфокинов, который сопровождает Кроме глубокого влияния на клеточный рост, антигенную или митогенную стимуляцию Т ИФН обладает множеством эффектов в от- лимфоцитов. Как и другие лимфокины, ИФН-у ношении дифференциации клеток, которые продуцируется Т-клетками в зависимости от можно обобщить следующим образом: ИФН секреции антиген представляющими клетками подавляет дифференциацию клеток и в то же интерлейкина-1 (см. главу 15) и ин-терлейкина время увеличивает экспрессию специализиро- 2, образуемого главным образом Т-клетками ванных функций в уже дифференцированных помощниками. При первичной стимуляции, клетках. Ясно, что по крайней мере часть например, в культуре смешанных лимфоцитов подавления дифференциации клеток может быть ИФН-у определяется через несколько дней, отнесена на счет уже обсуждавшегося выше однако вторичная стимуляция сопровождается угнетения клеточного деления. Влияние ИФН на быстрым ростом высоких титров ИФН.

регуляцию и дифференциацию клеток будет Необходимость ИФН-у, образуемого во время рассматриваться позже с учетом его отношения Т-клеточного ответа, для дифференциации или к иммунной системе, однако следует помнить, созревания антигенспецифи-ческих Т-клеток что не все эффекты ИФН связаны с иммунной остается спорной. Продукция ИФН-у и системой. генерирование цитолитических Т-клеток могут быть независимыми и взаимо сопровождающими проявлениями одного и того Интерфероны как иммуномодуляторы же процесса. Важно помнить, что при эндогенном образовании ИФН-у в ответ на Определенное влияние ИФН на иммунную антигенную или митогенную стимуляцию, систему было известно уже в течение ряда лет.

которое сопровождается секрецией других Оно включает в себя способность ИФН на- лимфокинов, взаимодействие различных ме- Интерфероны диаторов, направленных на клетку-мишень, зависимым от влияния ИФН который может сам является особенно сложным процессом, ввиду по себе стимулировать естественную ци чего необходимо учитывать возможность си- тотоксичность посредством механизма регуля нергизма между ИФН и другими молекулами. торной обратной связи (хотя и не столь эф Клеточное происхождение ИФН зависит от фективно, как вирусиндуцированные ИФН-а и индуцирующего стимула. Хелперные/индук- ИФН-B). Данная активность представляется торные (Тп) и цитоксические/супрессорные одной из редких ситуаций, в которой ИФН-а/B (Тц/с) клетки могут продуцировать ИФН-у в эффективнее ИФН-у. ИФН-у также индуциру ответ на митогены или антигены, хотя раст- ется, например, ФГА у клонируемых БГЛ, воримые антигены, вероятно, стимулируют длительно поддерживаемых в культуре ИЛ-2.

преимущественно его продукцию Т-лимфоци тами-помощниками. Антигенспецифические Маркеры клеточной поверхности клоны Т-клеток могут быть индуцированы к секреции ИФН либо митогеном, либо спе- Таким образом, ИФН играет, по-видимому, цифическим антигеном;

те же клоны способны основную роль в адаптивных и неадаптивных продуцировать ИФН в ответ на вирусную ин- иммунных реакциях. Свойства ИФН-у и (в фекцию, что говорит о независимой регуляции меньшей степени) ИФН-а/B, которые связаны с ИФН-гена комплекса ген- ИФН.

их способностью модулировать иммунный Большие гранулярные лимфоциты (БГЛ) ответ, включают возможность вызывать из представляют собой другой подтип лимфоци- менения клеточной поверхности и подавлять тов, который продуцирует ИФН-у в ответ на пролиферацию клеток. ИФН стимулирует ИЛ-2, что может быть важным усиливающим появление новых маркеров клеточной поверх механизмом in vivo. В последние годы БГЛ ности или рецепторов, связанных с дифферен привлекли к себе особое внимание в связи с их циацией. Первое свойство может быть проил спонтанной цитолитической активностью про- люстрировано его влиянием на продукты тив инфицированных вирусов и трансформи- главного комплекса гистосовместимости-сис рованных клеток. Термин «большие грануляр- тему HLA у человека, которая кодируется ные лимфоциты» в основном синонимичен мультигенным комплексом, расположенным на наименованию «естественные клетки-киллеры»;

коротком плече 6-й хромосомы. Продукты БГЛ представляют собой гетерогенную попу- ГКГС представлены двумя главными классами ляцию, активность которой наиболее высока в (I, II) гликопротеинов клеточной поверхности, периферической крови. Их природа и проис- которые необходимы для осуществления хождение остаются предметом споров, но, как различных иммунных функций (III класс нам представляется, по крайней мере одна из их продуктов ГКГС представляют некоторые субпопуляций относится к Т-клеточной линии.

компоненты комплемента). Молекулы I класса Однако в отличие от Т-клеток БГЛ не обладают состоят из тяжелых (а) цепей с молекулярной иммунной памятью, а их цитоли-тическая массой 45 kD, которые нековалентно связаны с активность не ограничена молекулами главного меньшей молекулой (12 kD) Р-микроглобу-лина, комплекса гистосовместимости. Не определено кодируемого генами вне области ГКГС.

и их биологическое значение. Предполагается, Молекулы I класса представлены практически что БГЛ играют основную роль в отторжении на всех ядросодержащих клетках и действуют гемопоэтических трансплантатов и принимают как ограничивающие элементы для цитоток (частично) участие в ограничении вирусной сических Т-клеток. Тогда Т-клетки, цитоток инфекции и, вероятно, гематогенного сические для клеток, зараженных вирусом распространения опухолей. Возможно, что ИЛ- гриппа, должны убивать только те из них, 2, образуемый Т-клетками в ответ на которые обладают таким же гаплотипом I класса антигенный стимул, способен рекрутировать ГКГС, что и Т-клетки.

ЕКК (составляющие примерно 10% Молекулы II класса, будучи гетеродимер циркулирующих лимфоцитов и поэтому чис- ными комплексами клеточной поверхности, ленно превосходящие специфические антиген- которые состоят из тяжелых (а) и легких (р) реактивные Т-клетки) в ИФН-продуцирующую цепей, имеют более ограниченное распростра популяцию.

нение в тканях. В основном (но не исклю Образование ИФН-у ЕКК в ответ на ИЛ- чительно) они принадлежат к клеткам иммун сопровождается усилением цитоцидной актив- ной системы и представлены тремя главными ности. Этот эффект ИЛ-2 представляется не- специфическими свойствами (обозначаемыми 300 Глава DP, DQ, DR), закодированными сублокусами в у FcRI, экспрессируемых на нормальных мие области HLA-D. Эти молекулы также являются лоидных клетках.

ограничивающими элементами для ци- Одна из функций, связанных с индукцией тотоксических Т-клеток;

но к наиболее важным ИФН-у рецепторов на незрелых миелоидных их свойствам относится представление анти- клетках, относится к способности опосредовать гена, для которого обязательна их экспрессия. антителозависимую клеточную цитоток Все три типа ИФН усиливают экспрессию про- сичность (АЗКЦ). Для этой функции требуются дуктов генов I класса, а ИФН-у обладает не только Fc-рецепторы, но и активация наиболее заметным влиянием на индукцию цитолитического механизма. ИФН-у усиливает продуктов II класса. К клеткам, способным под способность зрелых гранулоцитов осуществлять действием ИФН-у усиливать или синтезировать АЗКЦ-реакцию. Он также активирует их de novo антигены II класса, относятся кислородный обмен и способность к выделению лимфоидные и миеломоноцитарные клетки, протеолитических ферментов, что указывает на меланоциты, злокачественные клетки мелано- генерализованную активацию этих терминально мы, а также значительный спектр других линий дифференцированных клеток.

опухолевых клеток.

В клетках человека ИФН-у быстро индуци Функции макрофагов рует иРНК продуктов II класса, причем для продуктов некоторых сублокусов (DR, DP) ИФН-у оказывает определенное влияние на больше, чем для других (DQ). Количество иРНК макрофаги. Например, он является одним из после удаления ИФН быстро уменьшается, факторов активации макрофагов (ФАМ). Дан однако экспрессия антигенов продолжается ное свойство присуще (не в явной форме) и несколько дней. Индукция продуктов II класса ИФН-а/B. Так, ИФН-у может индуцировать или на макрофагах, клетках Лангерганса, повышать тумороцидную активность мо эндотелиальных и, возможно, опухолевых ноцитов человека, как и их фагоцитарную ак клетках имеет иммунологическую значимость тивность. Он также вызывает активацию окис (см. ниже), которая соотносится с иммуно- лительного метаболизма и антипротозойных регуляторной ролью ИФН. Например, ИФН-у кислородных и некислородных механизмов, поддерживает линии макрофагов, способных к например против Toxoplasma gondii и Leish представлению антигена, и эндотелиальные mania donovani. ИФН-у угнетает внутрикле клетки, чувствительные к цитотоксическим точных паразитов в клетках немакрофагаль эффектам цитотоксических Т-лимфоцитов, ного происхождения. Предполагается, что эф специфичных к продуктам II класса.

фект ФАМ обусловлен синергизмом действия ИФН и других факторов.

Экспрессия Fc-рецепторов В-лимфоциты Следующей важной иммунорегуляторной функцией ИФН-у представляется индукция или Интерфероны оказывают либо усиливающее, усиление экспрессии высокоаффинного Fc-pe- либо подавляющее влияние на В-клеточные цептора для мономерного IgG (FcRI) на мие- ответы (как in vitro, так и in vivo) в зависимости ломоноцитарных клетках, а также сопряженных от времени экспозиции. При добавлении ИФН-у с ним функций. На некоторых линиях in vitro на позних стадиях иммунного ответа миелоидных клеток 5-10-кратное увеличение секреция Ig увеличивается. ИФН-у может рецепторов происходит после нескольких часов замещать другой лимфокин Т-клеток (фактор, инкубации. Аналогичные эффекты наблюдают- замещающий Т-клетки), который, действуя в ся на незрелых миелоидных клетках на разных синергизме с другими хелперными факторами, стадиях дифференциации - от миелобластов до стимулирует антительные ответы in vitro. Кроме зрелых гранулоцитов. Последние не экспрес- того, ИФН-у может действовать как фактор сируют высокоаффинные Fc-рецепторы, но созревания В-клеток, прямо индуцируя экспрессируют на поздней стадии дифферен- фенотипические изменения и секрецию Ig в циации Fc-рецепторы промежуточной аффин- покоящихся В-лимфоцитах. Однако необходимо ности, которые связывают агрегированный, но помнить, что ИФН-у представляет собой один не мономерный IgG. ИФН-у индуцирует вы- из двух (или более) факторов, способных сокоаффинные места связывания на нейтро- индуцировать дифференциацию В-клеток.

филах, причем их плотность такая же, как Интерфероны В заключение можно отметить, что ИФН-у тимальных условиях in vitro;

д) ИФН-ассо является важным фактором, выделяемым в циированные функции, такие как усиление ак каскаде лимфокинов, который обладает мно- тивности естественных киллерных клеток, мо гогранным влиянием на клетки иммунной сис- гут быть использованы для непрямого изме темы. ИФН играют важную роль не только в рения ИФН. Получение моноклональных ан адаптивном иммунном ответе, они влияют на тител к основным типам ИФН позволяет осу клетки, участвующие в неадаптивных реакциях ществлять радиоиммунологическое определе организма, регулируя их пролиферацию, ние, которое во многих лабораториях часто дифференциацию и эффекторные функции. заменяет или, во всяком случае, дополняет Возможно, однако, что эффекты ИФН-у, по биологическую оценку.

крайней мере некоторые из них, могут быть Простейшая интерпретация факта подавле вторичными по отношению к действию лим- ния ИФН репликации вирусов in vitro заклю фокина на рецепторы клеточной поверхности чается в том, что сходный механизм действует в для других факторов или регуляторных мо- месте инфекции in vivo до тех пор, пока не лекул. мобилизуются вирусоспецифические клеточно опосредованные и гуморальные ответы. Однако не исключено, что ИФН имеет важное значение Интерферон и инфекционные только как модулятор адаптивных и неадаптивных реакций организма. Более того, заболевания анализ влияния ИФН на системном уровне осложняется их способностью активизировать Роль эндогенного интерферона разнообразные патогенетические системы (такие как простагландиновая и кортикосте Хотя ИФН являются сильными ингибиторами роидная), а также многочисленные внутрикле репликации вирусов в тканевых культурах, до точные обмены, оказывающие собственное сих пор неясно, насколько они необходимы для выздоровления при острых и хронических ин- влияние на иммунную систему. Тот факт, что ИФН могут индуцироваться in vitro рядом фекциях у людей. Формальное доказательство может быть получено при введении анти-ИФН- микроорганизмов, а также определяются in vivo при бактериальных и паразитарных инфекциях, антител добровольцам во время острой вирусной инфекции, однако подобная проце- указывает на его многогранную роль при инфекционных заболеваниях. Свидетельства дура не лишена риска. У человека осуществим нежелательных эффектов, вызываемых эк другой подход, связанный с идентификацией зогенным ИФН у животных и человека, а также заболеваний, сопровождающихся дефицитом продукции ИФН и изучением эффектов экзо- наличие ИФН при различных аутоиммунных заболеваниях говорят об их возможной роли в генного ИФН или продукции (где возможно) симптоматике и даже в патогенезе заболеваний.

эндогенного ИФН. Результаты исследований на Поскольку ИФН являются индуцируемыми животных (в которых возможна нейтрализация белками, их уровни в норме крайне низки.

эндогенного ИФН) четко свидетельствуют в Любой спонтанный ИФН, который образуется, пользу предположения об ИФН как о например, в лимфоидной ткани, ассоцииро критическом компоненте врожденного ответа на ванной с кишечником и постоянно находящейся вирус.

под воздействием антигенов, поступающих из Количественное определение ИФН может осуществляться несколькими методами: а) ан- желудочно-кишечного тракта, может участ вовать в поддержании иммунологического го тивирусная активность измеряется в различных меостаза.

жидкостях организма, включая сыворотку, Определен ряд заболеваний, при которых содержимое обычных вирусных экзантем, клеток и тканевых экстрактов;

б) ИФН-инду- выявляется относительный или абсолютный цируемые ферменты могут определяться в сы- дефицит продукции ИФН вследствие самой воротке и мононуклеарных клетках перифери- патологии или нарушения ответа на вирусную инфекцию. При немолниеносных вирусных за ческой крови (МКПК);

в) МКПК могут быть заражены вирусом для определения их анти- болеваниях ИФН определяется у 85% больных, вирусного статуса;

г) МКПК могут обраба- причем у 70%-мононуклеарные клетки периферической крови резистентны к зараже тываться стимуляторами продукции ИФН нию вирусом везикулярного стоматита. У тя- (например, поли-rI-поли-гС, митогеном и т. д.) для определения индуцируемости ИФН в оп- 21 302 Глава желых больных со скоротечным гепатитом индуцируют циркулирующий ИФН. ИФН в ИФН в сыворотке не выявляется, а клетки крови спинномозговой жидкости у больных бакте чувствительны к заражению вирусом и риальным или асептическим менингитом и в неспособны к образованию ИФН in vitro в ответ ушных выделениях у детей с отитом обычно на адекватные стимулы. Тем не менее неясно, связан с бактериями вида Haemophilus influen насколько скоротечный характер данного zae. Степень участия ИФН в процессе выздо заболевания обусловлен дефицитом продукции ровления при бактериальных инфекциях не ИФН или является его следствием. достаточно известна. Вероятно, повышение Установлена временная связь между дейст- ИФН способствует усилению макрофагально-го вием эндогенного ИФН и выздоровлением. и нейтрофильного фагоцитоза.

Исследование везикулярной жидкости при herpes zoster у нормальных лиц и индивидуумов Иммунопатологические эффекты интерферона с иммунодепрессией, у которых инфекция протекала в более тяжелой форме, способ- ИФН определяется в сыворотке у больных с ствовало новому пониманию проблемы. Жид- аутоиммунным заболеванием, коллагенозом, кость пузырьков при опоясывающем или прос- например при системной красной волчанке, том герпесе обычно имеет высокие титры ИФН, синдроме Behcet, также при СПИДе. Причина и, хотя свежие пузырьки продолжают появления ИФН и их значение неизвестны, как появляться, поражения заживают очень быстро. и их роль в патогенезе заболеваний. Токси У иммунодефицитных больных с различными ческие эффекты ИФН впервые были показаны опухолями, в частности с болезнью Ходжкина, Gresser на мышах. У животных, которым с пузырьки имеют тенденцию к слиянию и рождения ежедневно в течение более 7 дней персистируют (не разрешаясь) в течение вводили чистый ИФН, развивался скоротечный нескольких дней. Такие пузырьки не содержат некроз печени. Если же ИФН вводили менее определяемого ИФН;

наблюдается также дис- недели, то у животных прекращался рост и семинация вируса. Начало определения в пу- примерно в течение 3 нед развивался гломе зырьках ИФН совпадает с появлением комп- рулонефрит по типу заболевания с иммунными лементфиксирующих антител к вирусу ветряной комплексами и поздними клиническими прояв оспы и быстрым разрешением состояния. лениями.

Неспособность к продуцированию ИФН со- Изменения в почках при лимфоцитарном провождается более генерализованным дефи- хориоменингите у мышей не отличаются от цитом защитных сил организма, который про- изменений, вызванных ИФН. Предполагают, является отсутствием иммунологического от- что такие поражения вызываются эндогенным вета на антигены вируса ветряной оспы. Эти ИФН, поскольку они соответствуют количеству наблюдения позволяют осуществлять более и времени персистенции интерферона в крови и рациональное лечение опоясывающего герпеса могут модулироваться анти-ИФН-сыво-роткой.

у раковых больных, что было впоследствии Повторные инъекции ИФН ускоряют начало подтверждено применением экзогенного ИФН. аутоиммунной гемолитической анемии у Неспособность продуцировать ИФН изна- инбредных мышей, чувствительных к данному чально обусловлена самим организмом. Она заболеванию, что представляет интерес в свете наблюдается у больных со злокачественным предполагаемого патогенеза аутоиммунных заболеванием крови, с анемией, врожденным состояний у человека.

или ятрогенным иммунодефицитом, лепрой, Введение людям чистого интерферона раз туберкулезом, синдромом приобретенного им- личными способами в дозах (> 108МЕ), со мунодефицита. Однако ряд вирусов (например, поставимых с уровнями циркулирующего и вирусы острого гепатита А и Б) in vivo отно- местного ИФН, которые определяются при сятся к неэффективным стимуляторам ответа, вирусных инфекциях, приводит к аналогичным приводящего к появлению циркулирующего осложнениям, что в настоящее время очень ИФН. четко задокументировано. Дозозависимая ли Образование ИФН in vivo не ограничивается хорадка с симптомами гриппа является основ острой вирусной инфекцией. Большое коли- ной реакцией, а повторные инъекции связывают чество грамотрицательных и грамположитель- с возникновением переутомления, ано-рексии, ных бактерий, хламидий, коксиел, микоплазм и общего недомогания, хронических головных риккетсий индуцируют ИФН in vitro. Бакте- болей и ортостатической гипотонии. Судя по риальный эндотоксин и протозойные инвазии времени появления этих реакций (воз- Интерфероны никающих через несколько часов после в/м или таттрансаминазы, e-глутамилтранспептидазы и в/к введения или через 30-60 мин после в/в щелочной фосфатазы. У детей, леченных инъекции), воспалительным медиатором здесь интерфероном в связи с врожденной цитоме должен быть не сам ИФН, а другие факторы.

галовирусной инфекцией, а также у взрослых Данное предположение подтверждается тем при повторном получении доз препарата может фактом, что наблюдаемые симптомы и феб наблюдаться снижение массы тела, отчасти рильные реакции могут быть смягчены подав вследствие потери аппетита. О прямом лением синтеза простагландинов с помощью подавлении клеточного роста свидетельствует и ингибитора циклооксигеназы индометацина, алопеция, возникающая у взрослых при лечении тогда как другие метаболические события (гид интерфероном. Дозы интерферона, не рокортикостероидный ответ и изменение уровня достаточные даже для индукции лихорадки (т.е.

циркулирующих микроэлементов) остаются без < 106 ME), неизбежно вызывают лим-фопению и изменений. Неизвестно, на каком уровне ИФН преходящий нейтрофильный лейкоцитоз. С стимулирует образование кортикосте-роидов-на другой стороны, более высокие дозы и уровне надпочечников, гипофиза или длительное лечение вызывают обратимую гипоталамуса. Интересно, что кортико-стероиды супрессию всех элементов костного мозга. При и стресс подавляют продукцию ИФН и прерывании или изменении дозо-вого режима, изменяют его антивирусное действие. ИФН предусмотренного схемой клинического стимулирует также IgE-опосредованную дегра лечения, часто наблюдаются грану-лоцитопения нуляцию сенсибилизированных тучных клеток, и тромбоцитопения, особенно если костный однако неизвестно, имеет ли это какое-либо мозг уже мог быть поврежден (например, при отношение к обычной вирусной инфекции, час хронической цитомегаловирус-ной инфекции) то сопровождающейся обострением астмы или или если ранее назначались угнетающие астматическим бронхитом. Иногда повторные костный мозг препараты.

инъекции ИФН вызывают аллергические реак Доказательства опосредования эндогенным ции в виде местной замедленной гиперсенси интерфероном каких-либо патогенетических тивности, генерализованной крапивницы или изменений, наблюдаемых при вирусных инфек неспецифической эритематозной сыпи, однако циях у людей, весьма приблизительны. В этом не исключено, что они связаны с определенным случае следует допустить, что ситуация не (небольшим) аллергогенным загрязнением является многофакторной с участием ряда хи препаратов.

мических веществ (интерлейкины, простаглан Более выраженные токсические побочные дины, лейкотриены, гистамин, 5-окситрипта эффекты наблюдаются в случае введения ИФН мин), образующихся в ответ на многие лимфо в дозах, значительно превышающих уровень кины и цитокины.

эндогенного ИФН, индуцируемого большин Данных относительно использования ин ством вирусов при внутривенной инфузии в те терферона в качестве противоинфекционного чение нескольких недель (что предусматрива средства (за исключением лечения вирусных ется многими схемами лечения опухолей). ИФН инфекций) пока еще очень мало. Поскольку при вызывает сильное недомогание с признаками острой вирусной инфекции интерферон нарушения центральной нервной системы продуцируется обычно очень рано, введение (спутанность сознания, ступор или кома), а экзогенного интерферона в период появления также чрезмерные медленноволновые аномалии симптоматики заболевания, как правило, не на электроэнцефалограмме. Кроме того, могут влияет на быстрое разрешение большинства наблюдаться выраженные метаболические инфекций. Следует также учесть, что часть нарушения в виде гиперкалиемии, иногда наблюдаемых симптомов вызывается эндоген гипокальциемии, гиперкальциемии и неболь ным интерфероном. Следовательно, для обес шого повышения уровней мочевины и креа печения эффективности интерферона необхо тинина.

димо либо его профилактическое назначение, К другим эффектам высоких доз интерфе либо его введение при острых инфекциях, дли рона относятся нарушения сердечного ритма, тельное течение которых связано с недоста причем отмечено несколько внезапных смер точной продукцией эндогенного интерферона.

тельных исходов, в частности, у больных с Одно из наиболее ярких вторичных наблюдений заболеванием сердца в анамнезе. Умеренные отмечено при клиническом исследовании или высокие дозы интерферона вызывают интерферона, когда было выявлено снижение подъем уровня печеночных ферментов - аспар- инфекций невирусной природы у больных с 304 Глава трансплантацией почек. Речь здесь может идти контакта с больными, страдающими простуд о прямом действии интерферона, заключаю- ным заболеванием.

щемся в подавлении репликации, повышении Следует отметить, что большинство кли магрофагальной активности и других иммуно- нических исследований ИФН, проведенных при логических функций или же о предупреждении лечении различных вирусных заболеваний, бы экспрессии иммунодепрессивных вирусов, та- ли неконтролируемыми и не дали однозначного ких как цитомегаловирус.

результата. Существует возможность защиты от Эффекты интерферона усиливаются хими- цитомегаловирусного синдрома больных с ческими противовирусными агентами, исполь- трансплантированной почкой, однако зуемыми при лечении простого герпеса глаз и, небольшое повышение доз приводит к возможно, при хроническом активном гепатите.

интоксикации и чревато отторжением транс плантата. Таким образом, практически во всех случаях рациональность использования ИФН Применение экзогенного интерферона определяется конкретной клинической при лечении вирусных инфекций ситуацией. Исключение составляют применение Действие экзогенного интерферона было ис- глазных интерфероновых капель при гер следовано при ряде вирусных заболеваний. петическом кератите, а также местное лечение Простуда поддается лечению интерфероном при бородавок. Процесс заживления герпетических условии его интраназального введения в язв ускоряется при комбинации интерферона с достаточно высокой дозе (3 х 10б ME) и при трифтортимидином или ацикловиром. При отсутствии длительного промежутка времени других заболеваниях, таких как хронический между введением препарата и заражением ви- гепатит Б, пока неясно, обусловлено ли кли русом. На практике указанную дозу интерфе- ническое улучшение, наблюдаемое у небольшой рона необходимо давать 3 раза в день для части больных (а также установленное по надежной защиты добровольцев от заражения данным биопсии печени), лечением ИФН или риновирусом в любое время суток. Аналогич- же оно происходит спонтанно. Эта неясность ные дозы, как было показано, эффективны при отчасти связана с непредсказуемостью естест заражении коронавирусами и вирусом гриппа А. венного течения заболевания.

Необходимость назначения столь высоких В заключение можно отметить, что ИФН доз для эффективной профилактики заражения продуцируется при многих острых вирусных обусловлена двумя причинами. Первая связана с заболеваниях и, вероятно, играет важную роль в фармакокинетической проблемой, а именно: быстром разрешении подавляющего боль при интраназальном введении вещества очень шинства заболеваний, наблюдаемых у человека.

быстро выводятся из полости носа;

вторая Идентификация клинических ситуаций, при связана с инактивацией человеческого интер- которых интерферон не образуется и поэтому ферона секретами носа. В настоящее время вирусные заболевания протекают более тяжело интраназальные препараты с высоким титром, и продолжительно, вполне возможна. Однако которые назначаются нечасто в виде однократно это не означает возможности точного используемых аэрозолей, проходят разно- определения причины и следствия. Образование сторонние испытания с целью изучения воз- ИФН не ограничено вирусными заболеваниями, можностей интерферона в профилактике прос- поэтому широкий спектр его иммунных туды. функций может быть не менее важным, чем К сожалению, необходимая для защиты от противовирусное действие при выздоровлении.

простуды доза интерферона вызывает местное Кроме того, определенное значение для воспаление, дискомфорт и кровотечение через регуляции иммунного ответа может иметь 1-2 нед регулярного применения. Эти ослож- постоянная или периодическая продукция ИФН нения не связаны с типом интерферона, так что на низком уровне в лимфоидной ткани. С вряд ли данный препарат (в виде монотерапии) другой стороны, ИФН обладают весьма будет широко использоваться для профилактики травмирующим токсическим действием у че простуды или даже гриппа, несмотря на его ловека. ИФН могут не быть единственным или высокую эффективность. ИФН ограниченно главным медиатором воспаления и лихорадки используется с профилактической целью в при вирусных заболеваниях, но они, безусловно, течение короткого периода времени после претендуют на центральную роль. Вероятно, ИФН стимулируют образование эндогенного пирогена (интерлейкина-1), кото- Интерфероны рый вызывает выделение медиаторов воспа- использование в ряде исследований I фазы ления. различных рекомбинантных ИФН и отсутствие Изначально заявленный как «пенициллин» полного согласия относительно их оптимальной широкого спектра действия для лечения ви- дозировки, были получены весьма полезные русных инфекций, ИФН, вероятно, имеет зна- фармакокинетические данные. Например, пик чение лишь в некоторых ограниченных кли- уровня ИФН в сыворотке после внутри нических ситуациях. Его наиболее ценные ка- мышечного введения некоторых рекомбинант чества могут проявиться при дефиците эндо- ных препаратов достигается через 4-6 ч и по генного интерферона и в случае использования вышается при увеличении дозы. Время полу при профилактике инфекции. распада составляет 6-9 ч, однако при дозах, превышающих 50-106 ME, может наблюдаться определенная стабильность состояния кумуля Применение интерферона ции. Максимально переносимая доза, по-ви димому, находится в пределах 40-70-106 ME при при злокачественных новообразованиях внутримышечном дробном введении в течение По механизму своего действия ИФН сущест- недели и порядка 100-106 МЕ/сут при венно отличаются от препаратов, обычно ис- постоянном внутривенном введении.

пользуемых при химиотерапии злокачествен- При лейкозе наилучшие результаты были ных опухолей (алкилирующие агенты, анти- получены в волосато-клеточном варианте;

это медленно прогрессирующая форма заболевания, метаболиты и др.), и могут служить прототипом которая в высокой степени резистентна к модификаторов биологических реакций. Хотя первые исследования ИФН при злока- химиотерапии и лишь временно поддается чественных новообразованиях были предпри- спленэктомии. При других формах лейкоза получены менее впечатляющие результаты.

няты в связи с ошибочным представлением об Хотя лечение иногда сопровождается падением эндогенных вирусах как о причинном факторе количества периферических бластных клеток некоторых опухолей, вскоре были получены при остром лимфобластном лейкозе, полное различные доказательства его благотворного действия на раковых больных, что свидетель- очищение и нормализация картины костного мозга наблюдаются относительно редко.

ствовало о возможности применения препарата Лимфокины индуцируются и выделяются при широком спектре злокачественных местно, в непосредственно окружающее их заболеваний. Речь идет о воспроизводимых противоопухолевых эффектах ИФН при раз- пространство, они имеют короткий период полураспада и действуют главным образом на личных пересаживаемых экспериментальных близлежащие клетки. Эти факты, вероятно, опухолях, а также о понимании того, что ИФН способны вызывать множество других биоло- побуждают к поиску новых подходов к клини гических эффектов, теоретически полезных ор- ческому применению лимфокинов, таких как использование ИФН у онкологических больных, ганизму.

которое, возможно, предусматривает доставку Большинство приведенных в этом разделе данных относится к ИФН-а, а иногда и к ИФН- интерферонов к месту поражения с помощью B, так как результаты клинических ис- антител. Доступность моноклональ-ных антител к опухолевым антигенам предполагает следований ИФН-у еще не стали столь широко осуществимость такого подхода;

при этом могут доступными. Хотя в данной области достигнуты быть раскрыты преимущества ИФН перед немыслимые успехи (некоторые из них весьма другими химиотерапевтическими препаратами.

впечатляющие), в настоящее время Основанием для данной точки зрения является представляется маловероятным, что ИФН смогут занять главное место в арсенале онко- следующее: а) ИФН способен оказывать действие через собственные рецепторы и не логических медикаментозных средств. Однако нуждается в опосредованном антителами не следует преуменьшать значение того, что применение ИФН может быть наиболее целе- эндоцитозе;

б) разнообразные биологические эффекты ИФН могут проявляться одновременно сообразным при тех состояниях, при которых в точке-мишени;

в) комбинация с антителами иммунологические механизмы способствуют может способствовать стабилизации ИФН и регуляции опухолевого роста.

продлевает их обычно короткий период Лечение онкологических больных дало полураспада. Таким образом, хотя ак- очень ценную информацию об эффектах in vitro экзогенно введенных ИФН. Несмотря на 306 Глава тивность ИФН может снизиться в результате и функций, а также к определению молекул ряда классических проблем доставки препа- мишеней для терапии другими противоопухо ратов к мишени (неспецифический захват пе- левыми агентами.

ченью, отсутствие специфичности антител и т.д.), должны проявиться и его определенные преимущества перед другими химиотерапевти ческими агентами или токсинами, исполь зуемыми при обычных методах воздействия.

Вряд ли ИФН станут панацеей при зло качественных новообразованиях, но дальнейшее изучение многочисленных биохимических изменений, вызываемых ИФН в клетках, может привести к идентификации пептидов, кри тических для регуляции клеточного роста 30 Интерлейкин- М.М. Даусон, М. Мур (M.M.Dawson, M. Moore) логичную опухоль. В настоящее время стали доступными некоторые результаты клинических исследований ИЛ-2;

они обсуждаются ниже.

Роль ИЛ-2 in vivo Интерлейкин-2 был открыт при попытках дли- По крайней мере два различных типа лимфо тельного культивирования Т-лимфоцитов, что цитов образуют ИЛ-2, а именно Т-клетка-по было необходимо для клонального анализа мощник/индуктор (Тп или Т4) и естественные клеток, участвующих в клеточно-опосредован клетки-киллеры. На рис. 123 показана цент ном иммунитете, а также клеток, ответственных ральная роль ИЛ-2. Тп секретируют ИЛ-2 в за регуляцию иммунных реакций в целом.

ответ на антиген, распознаваемый в ассоциации Известно, что Т-лимфоциты активируются с антигенами II класса главного комплекса in vitro специфическими антигенами, неспеци гистосовместимости на поверхности ан фическими митогенами (такими как ФГА) или тигенпредставляющих клеток, а также на ин антигенами клеточной поверхности аллоген терлейкин-1, продуцируемый позже.

ных лимфоцитов (в реакции смешанных лим Интерлейкин-2 является ростовым факто фоцитов), причем стимулированные клетки ром, способным облегчать пролиферацию и гибнут в культуре через несколько дней, не дифференциацию любой клетки, имеющей ре смотря на хорошую начальную пролиферацию.

цептор к нему. Такие рецепторы (так назы Конкретное наблюдение, приведшее к от ваемые Тас-молекулы) присутствуют на по крытию ИЛ-2, состоит в том, что стимули верхности других Т-клеток (возможно, В-кле рованные Т-клетки постоянно поддерживаются ток), стимулированных антигеном, включая Т в определенных культурах, в которые с ре клетки (Т8), которые превращаются в цито гулярными интервалами добавляются супер токсические (Тц) или супрессорные Т-клетки натанты культур ФГА-стимулированных лим (Тс). Таким образом, специфичность ответа фоцитов периферической крови (ЛПК). Анализ связана с антигеном, который стимулирует супернатантов привел к открытию легко от только лимфоциты, несущие специфические деляемого от ФГА ростового фактора, который антигенные рецепторы. ИЛ-2, образуемый Тп и опосредует данный эффект. Фактор, лимфоцитами, также стимулирует Тп к секре первоначально названный ростовым фактором ции факторов, отвечающих за пролиферацию и Т-клеток, стал не только мощным лаборатор дифференциацию В-лимфоцитов (В-клеточ-ный ным инструментом культивирования Т-клеток, ростовой фактор и В-клеточный диффе но и центральной молекулой в каскаде лим ренцировочный фактор) в антителосекретиру фокинов;

впоследствии он получил новое на ющие плазматические клетки. ИЛ-2, образуе звание- интерлейкин-2.

мый при антигенспецифической стимуляции, Помимо распознавания роли ИЛ-2 в им может также рекрутировать антигенспецифи мунных реакциях, в настоящее время значи ческие ЕКК, часть которых (10-20%) экспрес тельный интерес проявляется к его возможной сируют Тас-рецепторные молекулы на клеточ ценности как терапевтического средства. На ной мембране.

пример, синдром приобретенного иммуноде Эффект ИЛ-2 заключается в возрастании фицита сопровождается крайне низким уровнем популяции ЕКК и повышении ее цитолити ИЛ-2. Показано, что ИЛ-2 оказывает влияние по ческой активности, а также в увеличении про- крайней мере на две популяции клеток, способных осуществлять in vitro лизис опухолевых клеток. Таким ооразом, ИЛ-2 мо- жет быть использован для усиления иммунных ответов у иммунодефицитных больных или для стимуляции иммунного ответа на ауто- 308 Глава Рис. 123. Роль ИЛ-2 в каскаде лимфокинов.

Пролиферация Т-клеток-помощников (Тп или Т4) и выделение ИЛ-2 зависят от двух стимулов: первый - антиген, представленный антигенпрезентирующими клетками (АПК) вместе с продуктами ГКГС II класса;

второй - интерлейкин- (ИЛ-1), ранее называемый лимфоцитактивирующим фактором (ЛАФ). Нефизиологические стимулы, такие как лектины, могут замещать антиген в сигнале акцессорных клеток.

ИЛ-2 стимулирует рост и дифференциацию активированных лимфоцитов, таких как предшественники цитотоксических/ супрессорных клеток (Тц/с или Т8) и В лимфоцитов, хотя для полной пролиферации и дифференциации В клеток требуется ростовой фактор В клеток (РФВК) и дифференцировочный фактор В-клеток (ДФВК), образуемые Тп.

ИЛ-2 также стимулирует ЕКК и предшественники ЛАК.

дукции интерферона-у этими клетками. Более Естественные клетки-киллеры того, ИЛ-2 способствует образованию еще ИЛ-2 вызывает увеличение пролиферации (а), большего количества ИЛ-2 ЕКК за счет системы цитотоксичности ЛПК в отношении клеток положительной обратной связи. Кроме того, мишеней (б) и продукции ИФН-у (в). Хотя ИЛ-2 может стимулировать клетки, ИФН-у способен самостоятельно вызывать отличающиеся как от Т-клеток, так и от ЕКК.

повышение активности ЕКК, эффект ИЛ-2 яв При этом в результате пролиферации и ляется прямым и не зависит от ИФН-у. Так, дифференциации образуются эффекторные повышение цитотоксичности становится за клетки, известные как киллеры, активируемые метным через 1-4 ч инкубации с ИЛ-2 и может лимфокинами (ЛАК). Точное происхождение быть заблокировано циклогексимидом, инги этих клеток неясно, но они несут некоторые битором белкового синтеза. Анти-Тас-антите-ла, маркеры Т-клеток и активны в отношении которые предупреждают индукцию ИФН-у, не широкого ряда опухолей in vitro, в том числе в влияют на повышение цитотоксичности в этих отношении мишеней, резистентных к другим условиях.

формам клеточно-опосредован-ного цитолиза.

Основные признаки иммуномодулирующе го действия ИЛ-2 на ЕКК и на предшественники Гибель, индуцированная лимфокинами ЛАК могут быть суммированы определенным образом (см. следующие разделы). ЛАК-клетки генерируются в культурах лим фоидных клеток, которые инкубируют с ИЛ- минимум 2 дня. Образующиеся клетки способ- Интерлейкин-2 ны вызывать гибель широкого ряда свежих (лимфобластоидная линия бабуинов), служили аутологичных и аллогенных опухолей, не- основным источником ИЛ-2 до получения ре чувствительных к ЕКК, в то время как нор- комбинантного (р) ИЛ-2, приготовляемого при мальные клетки, например лимфоциты, оста- клонировании гена ИЛ-2 JURKAT и его экс ются рефрактерными. Предшественники ЛАК- прессии в E.coli. Вне зависимости от исполь клеток обнаруживаются в местах, где ЕКК в зуемого источника ИЛ-2 перед применением норме не встречаются (например, во вне- должен быть всегда оттитрован, что дости сосудистой лимфоидной ткани), и несут не гается, например, определением его способ всегда легко идентифицируемые фенотипиче- ности: а) поддерживать пролиферацию ЛПК, ские маркеры, по которым их классифицируют. стимулированных митогеном, или линии ЦТЛ, Однако после стимуляции эффектор-ные зависимой от ИЛ-2;

б) усиливать стимуляцию клетки несут общий маркер Т-клеток- тимоцитов, обработанных ФГА. Однако по стоянно остается неопределенность в отноше окт-з.

нии того, что составляет единицу активности ИЛ-2, поэтому при сравнении данных, полу ченных с помощью ИЛ-2 из разных источников Источники ИЛ- или из разных лабораторий, следует проявлять некоторую осторожность.

Первоначально ИЛ-2 был получен в неочи щенном виде из супернатантов ЛПК, стиму лированных ФГА. Однако ввиду наличия в Молекулярные характеристики таких препаратах лектина и других контами нирующих лимфокинов потребовалась их ин У человека ИЛ-2 является продуктом одного тенсивная очистка биохимическими методами, неаллельного гена, расположенного в 4-й хро прежде чем способность облегчения роста мосоме. Первичным продуктом трансляции клеток смогла быть однозначно приписана ИЛ является одна полипептидная цепь, состоящая 2.

из 133 аминокислот (рис. 124). ИЛ-2, получен Технология очистки включает в себя жид ный из разных источников, отличается по ко костную хроматографию высокого разрешения личеству углеводов, которые после трансляции и аффинную хроматографию.

присоединяются, вероятно, к остатку треонина в Открытие двух клеточных линий, постоянно 3-й позиции. Вклад углевода отражается на продуцирующих ИЛ-2, сделало его широ молекулярной массе (15 000-18000) и на изо кодоступным в незагрязненном (лектином) виде электрической точке (4,2-8,2). Гликозилирова и в первое время относительно дешевым. Эти ние не представляется необходимым для био культуры клеток, а именно JURKAT (Т логической активности;

рекомбинантный ИЛ- клеточная лимфома человека) и MLA- Рис. 124. Предполагаемая молекулярная структура интерлейкина-2 человека.

Молекула представляет собой гликопротеин, состоящий из 133 аминокислот. Единственно возможным местом гликозилирования является остаток треонина в 3-й позиции. Для активности необходима дисульфидная связь между двумя цистеиновыми остатками.

310 Глава не содержит углеводов, однако они могут ока- Только недавно были получены результаты I зывать влияние на скорость клиренса in vivo. ряда клинических испытаний I фазы и (в Внутримолекулярная дисульфидная связь меж- меньшей степени) II фазы;

они также будут ду 58-м и 105-м аминокислотным остатком обсуждены ниже. Двумя основными областями, необходима для биологической активности, представляющими интерес для внедрения ИЛ-2, которая теряется при восстановлении и алки- являются синдром приобретенного иммунного лировании. дефицита и онкологические заболевания, при которых необходимо восстановление или повышение иммунокомпетентности. Однако Механизм действия иммунитет представляет собой сложную и тонко регулируемую систему со многими Интерлейкин-2 проявляет свое биологическое соприкасающимися регуляторными циклами.

действие через рецепторы клеточной по Поскольку известно, что ИЛ-2 является цент верхности на активированных Т- и В-клетках и ральной молекулой в такого рода взаимодей на ЕКК. Количество рецепторов находится в ствии, можно предположить, что его введение пределах 4000- 8000 на Т-клеточных бластах, способно привести к непредсказуемым эффек причем их максимум достигается на 3- 5-й день там, увеличив потенциально вредные для ор после стимуляции ФГА. Моноклональные ан ганизма популяции клеток (например, супрес титела к активированным Т-клеткам (Тас) сорные клетки), как и популяции, необходимые идентифицируют предполагаемый рецептор для благоприятного исхода (например, цито Тас-антиген. Эта молекула, возможно, является токсические клетки и клетки-помощники). Ана белком с молекулярной массой 55 000 и логично этому, не исключается, что ИЛ-2, внутримолекулярными дисульфидными связя введенный больным СПИДом, может облегчить ми. Тас-антиген способен к гликозилированию, пролиферацию Т-клеток-помощников, фосфорилированию и сульфатированию. Явные содержащих этиологический агент, и обусло несоответствия, отмечаемые при влиянии анти вить усиление репликации вирусов. В настоя Тас на некоторые формы активности, щее время ИЛ-2 применяется только у тех вызываемой ИЛ-2, могут объясняться пред онкологических больных, у кого обычное ле положительным существованием высоко- и чение (т.е. хирургическое удаление опухоли, низкоаффинных рецепторов для ИЛ-2. Недавно облучение и/или химиотерапия) оказалось бе было показано, что высокоаффинный рецептор зуспешным, что, несомненно, дает свои ре для ИЛ-2 представлен двухцепочечной зультаты.

структурой. Комплекс, образовавшийся после связывания ИЛ-2 с рецептором клеточной по СПИД верхности, интернализируется при t1/2 = 25- мин. О природе биологических событий, Этиологическим агентом СПИДа является вызванных взаимодействием лиганд- рецептор, ретровирус типа С - вирус иммунодефицита известно немного, однако наши знания о ней человека (ВИЧ), известный также как вирус постепенно расширяются в связи с дос лимфаденопатии (LAV) и человеческий Т-кле тупностью чистых рекомбинантных молекул.

точный лимфотрофический вирус (HTLV III).

Известно, что ИЛ-2 способствует прохождению Этот вирус, эндемичный в некоторых частях клеток из поздней фазы G1 в S-фазу клеточного Африки, часто встречается среди определенных цикла и что взаимодействие лиганд-рецептор групп населения: у гомосексуалистов, нарко вызывает увеличение количества манов, использующих внутривенные инъекции, трансферриновых рецепторов, а последующее и у больных гемофилией. Он распространяется связывание трансферрина необходимо для главным образом через кровь и половым путем.

инициации синтеза ДНК.

ВИЧ проникает в организм и реплицирует в Тп клетках, что приводит к потере активности последних и исчезновению клеточных маркеров.

Клиническое применение Таким образом, у больных СПИДом и с синдромом преСПИДа (продрома) соотношение Здесь обсуждаются клинические ситуации, в Тп и Тс (Т4 и Т8) находится в пределах 0,2-0,8: которых возможно применение ИЛ-2. Его кли- (вместо нормального 2:1). Потеря активности Тп ническое изучение находится на начальном обусловливает ряд иммунологических этапе. нарушений, включая снижение Интерлейкин-2 функции Т-клеток и поликлональную актива- Клинические исследования цию В-клеток (возможно, связанную с вирусом и фармакокинетика Эпштейна- Барра). Потеря Тп in vivo проявля ется сильными оппортунистическими инфек Токсичность циями, вызванными Pneumocystis carinii и цито мегаловирусом, иммунологической аллергией, Интерлейкин-2, введенный внутривенно людям, определяемой кожными тестами с панелью имеет период полураспада в сыворотке (t1/2) 5- общих антигенов (возбудитель свинки, трихо мин, что хорошо коррелирует с результатами у фитон, ППД), и развитием новообразований, мышей. У здоровых людей выявлены особенно саркомы Капоши. Саркома Капоши сывороточные ингибиторы ИЛ-2. Хотя t1/ представляет собой опухоль кожи, которая можно увеличить с помощью подкожного или проявляется во многих местах, а при СПИДе внутрибрюшинного введения препарата, для характеризуется значительной диссеминацией и клинического использования, вероятно, быстрым прогрессированием. Митоген- и потребовались бы частые внутривенные инъек антигениндуцированная бласттрансформация ции или постоянная инфузия в течение дли ЛПК in vitro крайне низка;

уменьшена также тельного времени. Как правило, введение ИЛ- продукция ИЛ-2 и ИФН. Активность ЕКК больным СПИДом или онкологическим боль может полностью отсутствовать, но большая ее ным сопровождается минимальной токсич часть восстанавливается при инкубации ЛПК с ностью.

ИЛ-2.

Наиболее часто регистрируемые побочные Иммунодефицит при СПИДе и родственных эффекты перечислены в табл. 38. Большинство ему синдромах может быть как количест симптомов легко контролируется;

например, венным, так и качественным, например, при лихорадку можно снять парацетамолом. В снижении способности клеток к экспрессии одном исследовании отмечена хорошая рецепторов к ИЛ-2.

переносимость доз до 105 МЕ/м2 (но не МЕ/м2). Сходные результаты получены Рак независимо от режима введения ИЛ-2 (одно кратная инъекция или длительное внутривенное Существует целый ряд данных, свидетельст вливание). При внутривенном введении ИЛ-2 в вующих в пользу того, что интактная иммунная хорошо переносимых дозах его уровень в система способна защитить организм от сыворотке становится вполне определяемым развития опухолей. Поэтому клиническое про вскоре после инъекции, причем время его по явление опухолей происходит в результате на лураспада составляет 6 мин. При таком уровне рушения иммунологического надзора. Воз препарата не наблюдается легочной, гемато можными кандидатами для осуществления логической и печеночной интоксикации. Однако иммунологического надзора представляются в одном исследовании (см. табл. 38) отмечены ЕКК, ЛАК, опухолеспецифические цитотокси гораздо более сильные побочные эффекты ИЛ-2, ческие Т-клетки, причем их функции не яв правда, при более высоких общих дозах. В этом ляются взаимоисключающими. В недавних исследовании общие дозы 2,8-105 и 3,32- экспериментах in vitro показано, что ЛАК, МЕ/кг (давались в течение нескольких недель образуемые при культивировании с ИЛ-2, об часто приводили к выраженной задержке ладают достаточной специфичностью по от жидкости, что нередко сопровождалось ношению к широкому спектру опухолей (но не к легочным интерстициальным отеком и тяжелым нормальным клеткам), что послужило основой респираторным дистрессом у 10% больных.

программы клинических исследований, Причина задержки жидкости неизвестна.

включающих введение онкологическим боль ным ИЛ-2 совместно с ЛАК (или без него).

Терапевтическая эффективность Данный иммунотерапевтический подход также разработан в эксперименте на мышах, у которых лечение ЛАК и ИЛ-2 резко уменьшает В настоящее время эффективность лечения ИЛ метастазы, возникающие вследствие местного 2 можно прокомментировать лишь в общих введения небольшого количества инокулумов выражениях, поскольку завершено только опухолевых клеток. Подобное лечение вызывает небольшое количество клинических исследо регрессию развившихся легочных метастазов ваний.

меланомы у мышей.

312 Глава Таблица 38. Токсичность ИЛ-2 при лечении различных заболеваний СПИД. При лечении не наблюдается ном исследовании введение аутологичных ЛАК объективной регрессии саркомы Капоши, хотя в рецидивирующие узлы меланомы и опухоли некоторые поражения становятся менее огра- легких привело либо к остановке роста и ниченными и слегка уменьшаются в размерах. частичной регрессии поражений, либо (редко) к Не установлено четкой связи между введением их полной регрессии. Реагирующие поражения ИЛ-2 и отношением Тп-Тс (Т4-Т8), хотя в одной были инфильтрированы лимфоид-ными группе отмечено снижение уровня Тс (Т8), что клетками и макрофагами. Однако установить привело к общему повышению отношения. В идеальное соотношение эффектор-мишень при одном исследовании выявлено локальное больших опухолевых массах весьма трудно;

увеличение лимфатического узла, дре- этот фактор в значительной степени нирующего место инъекции у ребенка, который ограничивает клиническое применение введе умер вскоре после начала лечения;

другие же ния препарата в опухоль. Самое большое из лимфатические узлы остались без изменений. известных клинических испытаний проведено В настоящее время нет сомнений в том, что Rosenberg и соавт. в Национальном институте ИЛ-2 может восстанавливать способность ЛПК рака в США. В этом исследовании 25 больных с у больных СПИДом реагировать, например, на метастазами рака получили аутологичные ЛАК ФГА или ЦМВ пролиферацией in vitro;

однако (от 2 до 18-1010 клеток), выделенных при положительные клинические эффекты повторных лимфоцитоферезах, в сочетании с отмечаются редко, что может быть связано с ИЛ-2 (до 90 доз);

общая доза-от 2,8-105 МЕ/кг невозможностью поддержания высокого уровня до 3,32-106 МЕ/кг. Объективная регрессия (т.е.

препарата в течение длительного времени ввиду 50% уменьшение объема опухоли) отмечена у короткого периода его полураспада. Будущее 11 больных, включая полную регрессию у эффективное лечение СПИДа, видимо, должно одного больного меланомой. Частичные ответы быть связано с разработкой препаратов, наблюдались у 10 больных. Следует отметить, направленных против ВИЧ, разрушение что повышенные дозы ИЛ-2 вызывают которого почти неизбежно приведет к выраженную задержку жидкости, поэтому восстановлению иммунокомпетент-ности. совершенно очевидна необходимость Рак. Наиболее обнадеживающие результаты преодоления столь нежелательных эффектов, применения ИЛ-2 у онкологических больных что позволило бы использовать более высокие получены при его введении с ЛАК. В од- дозы препарата, которые могут потребоваться для достижения полной регрессии опухолей.

Интерлейкин-2 При некоторых формах лейкоза клетки имеют Тас-рецепторы, и введение ИЛ-2, ве роятно, вызовет их пролиферацию;

возможным лечением в этом случае представляется введение анти-Тас-антител. Тас-рецепторы об наружены на всех HTLV I-позитивных лейке миях взрослых, но не выявлены при синдроме Сезари (HTLV I-негативный). Тас-рецепторы найдены при всех волосато-клеточных лейкозах и на некоторых клетках лимфомы Бер-китта.

Начаты исследования с анти-Тас-антитела ми, что дает дополнительную возможность доставки поражающих препаратов, таких как рицин, с помощью этих антител.

31 Хлорохин М.М. Дейл (М.М. Dale) 4-Аминохинолины, хлорохин и гидроксихло- тавов и поддерживающие их связки, а со вре рохин были синтезированы во время второй менем между противоположными суставными мировой войны в качестве препаратов для поверхностями образуются фиброзные спайки.

лечения малярии. Их использование как про- Следующим этапом является костный анкилоз тивовоспалительных средств началось в 1951 г., (соединение костных поверхностей сустава).

когда другой противомалярийный препарат Области хронической воспалительной актив мепакрин стал эмпирически применяться для ности-ревматоидные узелки - возникают в ос лечения больных с дискоидной красной вол- новном на коже, но могут также обнаружи чанкой. Поскольку мепакрин обладает побоч- ваться в легких и сердце. Часто наблюдается ными эффектами, вместо него стали исполь- воспаление кровеносных сосудов (васкулиты), зовать хлорохин и гидроксихлорохин. В начале главным образом малых и средних артерий.

60-х годов четыре полномасштабные контро- Патологическое состояние развивается пос лируемые программы показали достаточную тепенно, прогрессируя в течение нескольких эффективность обоих препаратов при лечении лет. Основными симптомами являются боль, ревматоидного артрита;

позже их стали при- скованность в движениях и постепенная потеря менять и для лечения системной красной вол- функции пораженных суставов. На хроническое чанки. В данной главе противовоспалительное воспаление суставов накладываются эпизоды действие 4-аминохинолинов и особенно хло- острого воспаления, когда суставы становятся рохина обсуждается в контексте лечения рев- отечными, горячими на ощупь и более матоидного артрита, поскольку при этом за- болезненными, чем обычно.

болевании они наиболее часто используются как Основа таких изменений продолжает оста противовоспалительные средства. Для оценки ваться предметом споров, хотя участие в них их эффективности при ревматоидном артрите, а неадекватной иммунной реакции является об также для обсуждения возможных механизмов щепризнанным. Патогенез заболевания и свя их действия необходимо коротко представить занные с ним события описаны ниже.

характеристики и патогенез этого заболевания. Вещества, входящие в состав сустава (воз можно, производные хряща), становятся ауто антигенами, которые стимулируют лимфоциты.

Ревматоидный артрит Местные Т-лимфоциты выделяют факторы, активирующие синовиальные макрофаги, Ревматоидный артрит (РА) является хрониче- которые в свою очередь продуцируют интер ским воспалительным заболеванием, поража- лейкин-1 (см. главу 15). Местно расположенные ющим преимущественно суставы, хотя наблю- В-лимфоциты синтезируют антитела, на правленные против аутоантигенов, а образую даются и другие системные проявления, в том числе поражение кожи, легких, ЦНС, сердечно- щиеся комплексы антиген - антитело активи сосудистой системы и крови. руют комплемент (РА обычно классифициру Артрит поражает в основном дистальные ется как болезнь иммунных комплексов). Во суставы (пальцев, запястья и др.). В суставах влекаются и активируются нейтрофилы и наблюдается воспаление синовиальных оболо- макрофаги, выделяющие лизосомные ферменты чек, которые постепенно утолщаются (вследст- и токсические продукты кислорода. Тканевые повреждения поддерживаются в течение вие клеточной инфильтрации) и разрастаются, вторгаясь в синовиальный хрящ и образуя так длительного времени, возможно, продуктами называемый паннус (рис. 125). Затем проис- макрофагов, веществами, выделяемыми хонд ходят эрозия кости, истончение и рассасывание роцитами и синовиальными клетками, а также суставного хряща. Ослабляются капсулы сус- остеокластной активностью. Возможно, в фазу острого артрита активное участие принимают Хлорохин Рис. 125. Нормальный крупный сустав (верхний фрагмент рисунка) и прогрессирующие изменения сустава при ревматоидном артрите: 1 - постепенное утолщение синовиальной оболочки;

2 повреждение суставного хряща;

3-эрозия кости;

4-соединение суставных поверхностей спайками, а затем костью.

(По Handerson и др., 1987.) нейтрофилы. Цитотоксические Т-лимфоциты киси водорода, вызывающие новые поврежде также могут играть определенную роль в ния IgG.

повреждении тканей. По общему мнению, среди Из вышесказанного совершенно очевидна медиаторов при ревматоидном артрите сложность патогенеза ревматоидного артрита.

наиболее важным является интерлейкин-1. Он обладает многими различными эффектами, Значение хлорохина в лечении которые приводят не только к повреждению ревматоидного артрита хряща, но и к дальнейшей стимуляции всех клеток, участвующих в воспалительном процессе, включая фибробласты (см. главу 15).

Для лечения ревматоидного артрита ис Здесь совершенно очевидно участие само пользуются три основные группы препаратов.

поддерживающегося механизма, ибо если бы он I. Нестероидные противовоспалительные отсутствовал, состояние разрешилось бы. Одна препараты. Они уменьшают боль и тугопод из возможных причин прогрессирующего вижность суставов, но не останавливают характера заболевания заключается в том, что прогрессирования заболевания.

первоначальный воспалительный процесс, пов II. Препараты, модифицирующие заболе реждая хрящ, генерирует новые аутоантигены.

вание, такие как золото (см. главу 32), пени Другая причина заключается в токсическом цилламин (см. главу 33) и 4-аминохинолины действии продуктов кислорода;

они образуются (хлорохин). Последний по своей эффективности активированными макрофагами и нейтро в основном уступает золоту и пени-цилламину, филами, которые повреждают находящиеся в но он менее токсичен при длительном суставах иммуноглобулиновые молекулы, что применении.

обусловливает возникновение иммуноген-ности III. Иммунодепрессанты - метотрексат, и выработку антител. (Антитела к IgG, азатиоприн и циклофосфамид (см. главу 27).

называемые «ревматоидным фактором», дей Следует отметить, что ни один из этих ствительно обнаруживаются в суставах и сы препаратов не излечивает от ревматоидного воротке у большинства больных ревматоидным артрита. Две последние группы препаратов артритом.) Иммунные комплексы могут лишь улучшают клиническую картину и за стимулировать фагоцитирующие клетки, кото медляют прогрессирование заболевания, а рые продуцируют интерлейкин-1 и(или) пере- первая группа только смягчает его признаки и симптомы.

316 Глава Клинический эффект хлорохина при ревматоидном артрите В контролируемых клинических исследованиях с двойным слепым контролем примерно две трети больных реагировали на хлорохин, хотя полная ремиссия достигалась только у 12% из них. У многих больных отмечалось замедление рентгенологического прогрессирования сустав ной патологии. Кроме того, обнаруживалось легкое подавление воспалительной реакции, а также снижение уровня циркулирующих им мунных комплексов и ревматоидного фактора.

При пероральном введении препараты вса сываются быстро и полностью;

их концентрация в плазме соответствует принятой дозе.

Сывороточная концентрация хлорохина со ставляет 0,6-0,9 мкМ, а гидроксихлорохина-1,4 1,5 мкМ.

Относительно небольшие количества пре паратов обнаруживаются в костях и сухожи лиях, зато в печени их концентрация в сотни раз превышает сывороточный уровень (100 мкМ).

Препараты определяются в хорио-идальном и цилиарном телах глаза, а при длительном приеме больших доз выявляются токсические эффекты в сетчатке. Максимальная безопасная Рис. 126. Влияние хлорохина (хингамина) на терапевтическая доза составляет 4 мг/кг в день.

внутрилизосомный рН макрофагов. В первые 20 мин проводилась перфузия средой, содержащей 10 мкМ хлорохина. (По Okhuma, Poole, 1978.) Возможные механизмы действия В исследованиях in vitro было показано раз ностороннее влияние 4-аминохинолинов на риклеточных органеллах с низкими значениями различные параметры воспалительной реакции.

рН. Недиссоциированное вещество способно Ясно, что для интерпретации клинической проникать через клеточные мембраны в такие эффективности имеют значение лишь те эф органеллы, как эндосомы (с рН около 5) и фекты препаратов, которые вызываются ими лизосомы (где рН равен 4). В обоих клеточных при концентрациях, аналогичных достигаемым отсеках закисление достигается посредством in vivo.

электрогенных протонных насосов. После Их основным эффектом является действие проникновения в эти органеллы соединения на внутриклеточные 1органеллы, такие как эн протонируются, становясь менее досомы и лизосомы, а также на нуклеопро липофильными. Таким образом, препараты теины. Эти эффекты отражаются на функциях улавливаются данными отсеками, в результате воспалительных клеток, а также на генери чего рН органелл возрастает. Под действием ровании и(или) выделении воспалительных хлорохина рН лизосом может достигнуть 6 (рис.

медиаторов.

126).

Действие препарата определенным образом Действие на внутриклеточные органеллы сказывается на таких функциях органелл, как рециклинг рецепторов в эндосомах и протео-лиз Основное действие хлорохина почти наверняка в лизосомах.

связано с распределением препарата во внут- Рецепторы клеточной поверхности ряда ли гандов интернализируются после взаимодей Лизосомотропизм хлорохина был показан de Duve и др. в ствия лиганд-рецептор. Комплексы лиганд 1974 г.

рецептор сначала образуют углубление, пок рытое клатрином, а затем погружаются внутрь Хлорохин в закрытых везикулах, из которых исключена отсеках, влияют на рециклинг рецепторов через значительная часть мембранного белка. Это эндосомы: рецепторы остаются в органел-лах, и приводит к 1000-10000-кратному повышению их число на клеточной поверхности концентрации рецепторных белков по отно- уменьшается. Препараты влияют и на функцию шению к плазматической мембране. Покрытие лизосом, в результате чего снижается везикулы слущивают клатрин, и при слиянии внутрилизосомальный протеолиз.

нескольких везикул образуются эндосомы с рН, Однако некоторые авторы считают, что равным 5. рециклинг не абсолютно зависит от низких Большинство рецепторов связывает лиган- значений рН эндосом и лизосом, а указанные ды при рН 7 и легко диссоциирует при рН 5. препараты лишь замедляют его, но не блоки Некоторые типы рецепторов возвращаются в руют полностью.

плазматическую мембрану, а их лиганды Кроме того, хлорохин подавляет слияние проходят в лизосомы для деградации. Ряд внутриклеточных везикул, вследствие чего их гормональных рецепторов не отсоединяется от число и объем возрастают, а плотность умень своих лигандов и целым комплексом попадает в шается. Это может быть результатом изменения лизосомы. Последующая деградация комплекса рН. В некоторых клетках подавление слияния используется для обратной регуляции везикул может быть связано с эк-зоцитозом.

рецептора. Некоторые типы рецепторов посто- В большинстве экспериментальных иссле янно интернализируются даже в отсутствие дований влияния хлорохина на рН внутри лиганда (рис. 127). клеточных органелл использовались более В отличие от эндосом только прелизосо- высокие концентрации препарата, чем те, ко мальные отсеки играют важную роль в транс- торые могут быть достигнуты в клинических порте белков из одной части клетки в другую, и условиях. Так, Okhuma и Poole (1978) в клас их функция аналогична функции комплекса сическом исследовании этого эффекта исполь Гольджи в биосинтетическом белковом отборе. зовали концентрацию 100 мкМ (см. рис. 126).

Хлорохин и другие слабые основания (ме- Однако необходимо отметить, что ввиду не тиламин, NH4C1), как и ионофоры, вызываю- равномерного распределения препарата в клетке щие повышение рН в этих внутриклеточных и, следовательно, его аккумуляции более Рис. 127. Схема эндоцитоза и рециклинга рецепторов.

1-рецептор на клеточной мембране;

2 взаимодействие лиганда (темные кружки) с рецептором;

3 - кластеризация комплексов лиганд- рецептор и незанятых рецепторов в углублениях;

4 интернализация комплексов лиганд рсцептор и незанятых рецепторов в везикулах;

5-доставка рецепторов и комплексов лиганд- рецептор в эндосомы с низким рН (около 5) вследствие активности Н -АТФазы, протонного насоса;

многие комплексы лиганд рецептор диссоциируют;

6а, 7, 8 возвращение незанятых рецепторов к мембране;

6б-доставка свободных лигандов (и некоторых типов комплексов лиганд-рецептор) в лизосомы, которые также обладают протонным насосом и низким рН. Лизосомные ферменты вызывают деградацию лигандов и комплексов лиганд-рецептор. Хлорохин (слабое основание), попадая в эндосомы и лизосомы, протонируется и секвестрируется. В указанных внутриклеточных органеллах происходит увеличение рН, что изменяет их функцию.

318 Глава низкие концентрации со времен будут иметь тот влиять на вызванную антигеном активацию же эффект.

лимфоцитов в ревматоидном суставе.

Возможно, гораздо важнее то, что хлорохин уменьшает формирование антителообра Действие на нуклеопротеины зующих клеток при концентрации 2,4 мкМ, влияя в основном на ранние события клональ Другим возможным объяснением противовос ной экспансии В-клеток, что, вероятно, связано палительного эффекта хлорохина является его с секрецией интерлейкина-1 (см. ниже).

действие на нуклеопротеины. Хлорохин свя зывается с ДНК и РНК, нарушая эксцизию и репарацию и снижая эффективность поли-мераз.

Макрофаги Эксперименты, в которых получены приведенные данные, выполнялись на микро- Получены данные, свидетельствующие о том, что даже у нестимулированных макрофагов организмах, поэтому четкие доказательства значимости этого эффекта у человека при ис- часть клеточной мембраны (эквивалентная всей поверхности клетки) интернализируется и пользовании концентраций, достигаемых в рециклирует каждые 30 мин и что некоторые клинике, пока отсутствуют.

рецепторы рециклируют в отсутствие лиганда.

Как было показано, хлорохин подавляет это Действие на ферменты рециклирование, а также внутриклеточный процессинг антигена макрофагами и его пос Хлорохин, как и родственный ему препарат ледующее представление Т-клеткам. ED50 в мепакрин, обладает ингибиторным действием первом случае составляет 100 мкМ, а во втором- на фосфолипазу А2 только в концентрациях, 10 мкМ;

однако почти 20% подавление значительно превышающих уровни, достигае процессинга антигена и связывания Т-клетки с мые в клинике при безопасном дозировании.

макрофагом может быть получено при кон Так, препарат в концентрации 30 мкМ in vitro центрации 1 мкМ. Как уже отмечалось, даже уменьшает на 50% выделение простагланди-нов более низкие концентрации могут быть эф воспаленной синовиальной оболочкой.

фективными, поскольку в клетке происходит перераспределение препарата и, следовательно, Действие на воспалительные клетки его накопление в соответствующих внутри клеточных органеллах. Если, как предполага Лимфоциты ется, местная иммунная реакция на аутоанти-ген участвует в патогенезе ревматоидного артрита, Клеткам, подвергающимся митозу, необходимо то влияние на процесс обработки антигена контролируемое воспроизведение клеточного вполне может быть основой противовос содержимого, поэтому неудивительно, что палительного действия хлорохина. Парадокс количество лизосом и их активность в заключается в том, что не все иммунные реак лимфоцитах повышаются при трансформации и ции, в том числе на патоген, нарушаются клональной экспансии. Подавление этой подобным образом. Этот парадокс можно активности, вероятно, является основой доку- объяснить, допустив, что хлорохин не нарушает ментированного угнетения хлорохином акти- обработки антигена специализированными вации Т-лимфоцитов (индуцированной мито- нефагоцитирующими антигенпредстав геном) и может играть определенную роль в его ляющими клетками лимфатических узлов. Од эффектах in vivo при ревматоидном артрите. нако информация по этому вопросу отсутствует.

ED50 этой активности хлорохина находится в Умеренное влияние на рециклинг рецепторов пределах 10-15 мкМ, а максимальный эффект также может нарушить постулированный достигается при концентрации 100 мкМ. Очень самоподдерживающийся механизм, в котором слабое подавление определяется при комплексы антител и модифицированных концентрациях ниже 3 мкМ. иммуноглобулинов стимулируют макрофаги к Однако индуцированная митогеном акти- выделению перекиси, вызывающей затем вация лимфоцитов не может служить надежным изменение иммуноглобулина. Образование ориентиром для более сложной реакции на макрофагами медиаторов (особенно ин антиген in vivo, и в терапевтических кон- терлейкина-1;

см. ниже), вероятно, также может центрациях хлорохин может эффективно быть снижено за счет известного действия хлорохина на внутриклеточные органеллы.

Хлорохин Показано, что хлорохин нарушает выде- ных органелл, то влияние на них хлорохина ление кислых гидролиз in vitro, однако это весьма вероятно. Имеются вполне определен действие, видимо, не имеет отношения к эф- ные данные о том, что хлорохин в концентрации фектам препарата in vivo, поскольку ЕС5о 2,4 мкМ подавляет выделение интерлей-кина-1.

превышает 200 мкМ. Поскольку этот медиатор играет главную роль в патогенезе ревматоидного артрита, данный эффект препарата, видимо, имеет важное Нейтрофилы значение для его противовоспалительного действия.

Хлорохин в концентрации 1-10 мкг/мл не Точные экспериментальные данные относи влияет на хемотаксис нейтрофилов, однако in тельно действия хлорохина на другие медиато vitro показан ряд других эффектов препарата в отношении функций нейтрофилов. Так, хло- ры, выделение которых связано с экзоцитозом (например, гистамин), пока не опубликованы;

рохин в очень высокой концентрации (1 мМ) отсутствует и какая-либо информация о влия подавляет выделение лизосомных ферментов, но пропранолол, не обладающий противовос- нии препарата на образование интерлейкина- или других лимфокинов.

палительным действием, не менее эффективен и Не получено данных, свидетельствующих о при более низкой концентрации (100 мкМ).

Сообщается также о подавлении окислитель- действии хлорохина на ферменты, участвующие в образовании кининов, а используемые ного метаболизма и снижении образования концентрации препарата, которые ингибируют перекиси, однако ЕС5о хлорохина при этом фосфолипазу А2 и, следовательно, образование превышает 100 мкМ и действие полностью фактора активации тромбоцитов и эйкозанои отсутствует при концентрации 10 мкМ.

дов, превышают уровни, достижимые в кли Проведенные исследования показывают, что нике.

в терапевтических концентрациях хлорохин слабо влияет на функции нейтрофилов. Однако не следует забывать, что медленное накопление Действие хлорохина препарата происходит даже при более низких концентрациях (см. выше), вызывая нарушение в экспериментальных моделях функции клеток.

Поскольку не существует валидных специфи ческих моделей ревматоидного артрита, экс Фибробласты периментальные исследования влияния хлоро хина на иммунологические процессы у живот Большинство ранних исследований влияния хлорохина на функции внутриклеточных ор- ных in vivo имеют ограниченную ценность. В различных исследованиях препарат оказывал ганелл выполнялось на фибробластах. В этих слабое влияние на адъювантный артрит (у крыс) работах хлорохин использовался как средство анализа наблюдаемых процессов, поэтому до- или на иммунологически индуцированный моноартрит (у кроликов), хотя не исключено, зовая зависимость не исследовалась. Препарат заметно уменьшал количество центров связы- что режим и длительность терапии не были оптимальными. При введении хлорохина вания на поверхности и снижал пиноцитоз, а также нарушал деградацию белков и липо- кроликам в течение более 20 нед в дозах, протеинов низкой плотности. Использовав- соответствующих клиническим, не отмечается шиеся концентрации находились в пределах 10- его влияния на первичный и вторичный им мунные ответы или на реакции повышенной 100 мкМ, а при концентрациях, достигаемых in чувствительности замедленного типа;

однако у vivo, эффекты не обнаруживались, однако крыс препарат в дозе 10 мг/кг уменьшает опять-таки следует помнить о возможности замедленную гиперсенситивность.

медленной аккумуляции препарата в клетке (см. выше).

Резюме Действие на медиаторы воспаления Хлорохин модифицирует течение ревматоид Если образование и выделение медиаторов ного артрита, замедляя его прогрессирование воспаления включают рециклинг рецепторов без выраженных токсических реакций. Точный и(или) участие описанных выше внутриклеточ- механизм действия препарата при РА неясен.

320 Глава Однако на основании современных теорий и экспериментальных данных предполагается, что в основе его действия лежит влияние на рециклирование рецепторов и на внутрикле точный процессинг в воспалительных клетках.

Главной мишенью препарата, вероятно, яв ляется макрофаг, хотя не исключается и опре деленное действие на нейтрофилы, фиброблас ты и лимфоциты.

Действие хлорохина на макрофаги скорее всего связано с изменением рН внутрикле точных органелл, следствием чего являются уменьшение образования перекисей и снижения продукции интерлейкина-1.

Золото Т. Дж. Райзинг, Д. Б. Норрис (Т. J. Rising, D. В. Norris) Впервые препараты золота были использованы для лечения ревматоидного артрита примерно 60 лет назад, исходя из ошибочной предпосылки о туберкулезной природе забо левания, поскольку золото угнетает рост ми кобактерий. Несколькими годами позже (в г.) золото с определенным успехом стали специфически использовать для лечения РА.

Однако сопутствующая интоксикация, часто наблюдаемая при лечении золотом (хризоте рапия), привела к снижению его применения, что продолжалось до 60-х годов, когда вновь появился интерес к препаратам золота.

До недавнего введения в практику оральных препаратов золота (ауронофина, АФ) были доступны лишь некоторые лекарственные формы (для системного введения), содержащие натриевый тиомалат золота (НТМЗ), тиоглю козу золота и (реже) тиопропанол-сульфат зо лота, которые в основном и использовались в клинике (рис. 128). Хотя связь сера-золото свойственна всем препаратам, ауронофин зна чительно отличается от них более высокой, чем у НТМЗ, гидрофобностью, отсутствием заряда и большей стабильностью за счет наличия двойных лигандов - серы и фосфора. Эти свойства делают ауронофин более жирораст воримым, непроводящим и потенциально менее способным к блокированию сульфгидрил дисульфидных обменов.

Вызывает также интерес тот факт, что, несмотря на активность ряда соединений золота в экспериментальных моделях артрита, только меркаптиды золота обладают клинической антиревматической эффективностью.

Клиническая эффективность Сегодня по-прежнему существуют разногласия в отношении использования препаратов золота при ревматоидном артрите, как и в отношении их классификации. В том, что касается Рис. 128. Структура некоторых соединений золота, классификации, противоречие здесь заключа- используемых при лечении артрита.

322 Глава ется в определении принадлежности препаратов благоприятный эффект наблюдается лишь у к той или иной группе лекарственных средств: 20% больных РА, получавших НТМЗ дли следует ли отнести их ко второй линии тельное время. В настоящее время еще рано (медленно действующие противоревматические делать выводы об эффективности ауронофина.

препараты, МДПРП) или же к противо- Полученные результаты свидетельствуют об ревматическим препаратам, модифицирующим отсутствии значительной разницы между этими заболевание (ПРПМЗ). Это связано с двумя препаратами, но, по-видимому, НТМЗ трудностью определения реальной ценности вызывает замедление прогрессирования эрозий препаратов золота при лечении заболевания. суставов в большем проценте случаев.

Доказательства данного положения приведены ниже.

Механизм действия Для получения серьезных подтверждений клинической эффективности предполагаемых ПРПМЗ требуется наблюдение большого ко- Если хризотерапия эффективна при РА, а кли личества больных по крайней мере в течение 2 нические наблюдения, как правило, подтверж лет, а идеально-и значительно дольше. дают это, то каков же механизм его действия?

Поскольку ауронофин был введен в довольно Хотя для его выяснения за многие годы было ограниченный арсенал ревматологов относи- проведено бесчисленное количество исследова тельно недавно, его преимущества перед НТМЗ ний и выдвинуто множество гипотез, простого пока неизвестны. Тем не менее схемы ответа на этот вопрос пока нет. Однако прежде применения этих препаратов совершенно раз- чем мы попытаемся дать какое-то новое пред личны: ауронофин назначают в дозе 3 мг 2 раза ставление об этом, необходимо рассмотреть ряд в день, тогда как НТМЗ обычно вводят общих положений.

внутримышечно 1 раз в неделю в возрастающих Во-первых, что означает клиническая эф дозах, начиная с 10 мг, причем лечение фективность, связанная с модификацией забо продолжается несколько недель до достижения левания (т. е. замедлением его рентгенологи клинического улучшения или появления при- ческого прогрессирования) или с облегчением знаков интоксикации. Хотя время достижения симптоматики? Вполне вероятно, что за эти максимального уровня золота в крови оди- изменения ответственны разные биологические наково для НТМЗ и ауронофина, действитель- механизмы. Во-вторых, сульфгидрильные ная концентрация после введения последнего группы в препаратах золота, обладая высокой значительно ниже и золото преимущественно реактивностью, должны принимать участие в связывается с белками плазмы и эритроцитами. осуществлении или модификации некоторых Обусловлена ли наблюдаемая клиническая биохимических и иммунологических функций.

эффективность обоих препаратов различиями в Нельзя исключить, что эти формы активности их фармакокинетическом профиле или она связаны с механизмом действия препаратов у связана с разными механизмами действия, пока человека. В-третьих, концентрации и дозы, неясно. которые часто используются in vitro и у экс Возможно, первой и, безусловно, одной из периментальных животных, достаточно высоки основных проблем оценки клинической эффек- и явно превышают соответствующие сы тивности любого ПРПМЗ, включающего золото, вороточные уровни золота у больных РА после является подбор адекватной контрольной введения обычных доз препарата. Однако кон группы больных РА. В такой группе не должна центрация золота на клеточных поверхностях и проводиться кортикостероидная терапия, а в активных центрах ферментов может пре клинические симптомы должны быть столь же вышать его уровень в сыворотке. Наконец, выраженными, как в группе больных, полу- можно ли предполагать одинаковый механизм чающих лечение. Не менее важной проблемой действия у ауронофина и препаратов для остается определение критериев оценки эффек- системного введения?

тивности лечения. Вероятно, наилучшим кри- Известные данные, касающиеся механизма терием является замедление прогрессирования действия золота, приведены ниже;

они могут рентгенологических признаков заболевания быть разделены на три основные группы в за суставов. На этом основании у ряда больных висимости от места их получения, а именно: 1) отмечается положительное, хотя и медленное, исследования in vitro;

2) эксперименты на действие препаратов золота. Однако столь животных;

3) клинические исследования. По- Золото скольку существенных различий между разны- Таблица 40. Влияние АФ и НТМЗ на гуморальный и клеточно-опосредованный иммунитет ми препаратами для системного введения не обнаружено, а наиболее изученным среди них является НТМЗ, это соединение будет рас сматриваться как репрезентативное (т.е. им будут представлены все системные препараты золота).

Исследования in vitro Во многих исследованиях in vitro, где исполь зовались полиморфно-ядерные клетки, полу ченные у лиц без заболевания РА, было пока зано, что ауронофин в отличие от НТМЗ ока " Ингибиторное действие при концентрации 10 мкМ и зывает выраженное влияние на клеточные стимулирующее действие при концентрации < 10 мкМ.

функции, связанные с фагоцитозом и хемо- Стимулирующее действие у иммунодепрессивных (ле таксисом (табл. 39). Эффект АФ, проявляю ченных метотрексатом) мышей. Х-неактивен.

щийся подавлением фагоцитоза и хемотаксиса, зависит как от концентрации, так и от типа клеточного стимула, вызывающего выделение лизосомных ферментов (В-глюкуронидаза и ляют хемотаксис ПМЯ клеток, либо не ока лизоцим) и образование перекиси водорода.

зывают никакого действия, что также зависит от Подавление регистрировалось при использо используемых стимулов.

вании стимулов, зависимых от фагоцитов, на В то время как ПМЯ являются основными пример иммунных комплексов, тогда как в клетками, участвующими в остром воспалении, системах, независимых от фагоцитов, эффект макрофаги и лимфоциты играют решающую препаратов или отсутствовал (кальциевый роль в иммунорегуляции хронической ионофор А23187), или был двухфазным (ЛТВ4).

воспалительной реакции. На основании полу В последнем случае подавление наблюдалось ченных in vitro данных предполагается, что оба при концентрации АФ, эквивалентной концент препарата золота обладают эффектом, сходным рации препарата в сыворотке крови больных с действием на ПМЯ клетки, а именно: АФ РА;

при более низких уровнях препарата уве обнаруживает ингибиторную, а иногда и личивалось выделение ферментов и усилива двухфазную активность;

у НТМЗ отмечается лось образование перекисей. Активность, свя слабая активность или полное ее отсутствие.

занная с фагоцитами, вероятно, имеет отно Последнее соединение, вероятно, оказывает шение к действию АФ in vivo. Предполагают, действие на Т- и В-клетки-помощники в ре что связывание АФ с сульфгидрилсодержащи зультате замедления процессинга антигена, что ми рецепторами на поверхности ПМЯ клеток связано с его прямым действием на акцессор приводит к нарушению слияния лизосом с ную функцию моноцитов (см. главу 6). На внешней мембраной, НТМЗ и АФ либо подав- против, АФ оказывает прямое ингибиторное действие на пролиферацию Т-лимфоцитов и образование секреторных клеток, а также на супрессорные макрофаги.

Таблица 39. Влияние АФ и НТМЗ на реакции ПМЯ Влияние АФ и НТМЗ на гуморальный и клеточно-опосредованный иммунитет в экс периментах in vitro и in vivo показано в табл. 40.

Ауронофин в отличие от НТМЗ уменьшает антителозависимый лизис под действием ком племента и снижает антителозависимую кле точную цитотоксичность (АЗКЦ). Последняя активность определяется при концентрации мкМ;

при более низких концентрациях (ме- * Активен только при высоких концентрациях.

Х-неактивен;

д.эф. - двухфазный эффект.

324 Глава нее 1 мкМ) отмечается стимуляция цитоток- На модели артрита (у крыс), вызванного сичности. Возможно, в результате подавления коллагеном II типа, которая является наиболее АЗКЦ снижается уровень циркулирующих им- адекватной для скрининга противоревматиче мунных комплексов, что связывают с влиянием ских препаратов, получены наиболее интерес АФ на количество или качество IgG. Однако ные данные о препаратах золота. В этой модели явное непостоянство подавления ан- НТМЗ в отличие от АФ дает положительные тителообразования показано при проведении результаты, заметно уменьшая отек, остеопороз, реакции гемагглютинации, которая подавляется эрозию хряща и рентгенологическое у крыс и не изменяется у мышей. При прогрессирование разрушений суставов. Кроме использовании АФ возможно как подавление, того, НТМЗ несколько повышает уровень меди так и стимуляция иммунных ответов. в плазме в отличие от АФ, снижающего этот Различая острую и хроническую воспали- показатель от 60%. Способность НТМЗ тельные реакции, необходимо ответить на модифицировать заболевание обнаруживается вопрос: как препараты золота влияют на про- при ежедневном введении препарата в течение цессы РА, вызывающие деструкцию тканей? 3 нед. Если же НТМЗ вводится один раз в Данные, помогающие ответить на этот вопрос, неделю в течение 5 нед, то данный эффект довольно скудны, хотя был выполнен ряд экс- отсутствует.

периментов с использованием совместного культивирования тканей хряща и синовиальной Клинические исследования оболочки. В высоких концентрациях (возможно, превышающих клинически достижимый При долговременном введении АФ или НТМЗ уровень) НТМЗ подавляет распад коллагена, но больным РА в синовиальных клетках обна не влияет на распад протеогликана. Хотя АФ и руживаются нитеобразные отложения золота, обладает подобным действием (но при более которые персистируют в течение многих лет.

низких концентрациях), его активность связана Когда золото вводится в лизосомы в качестве с цитотоксичностью. Следует отметить, что в электронно-плотных частиц, то они окружаются хряще большеберцовой кости у больных РА миелиноподобными мембранами, формируя так активность нейтрального ме- называемые ауросомы. Данное явление не таллопротеогликаназного фермента деградации представляется уникальным для АФ и НТМЗ, (НМПФ) в 8 раз выше, чем в контроле. У поскольку другие неактивные соединения зо больных РА, получающих комбинированное лота, например хлораурат натрия, в экспери лечение НТМЗ и стероидами, обнаружена менее менте на животных также инициируют обра активная форма НМПФ. зование ауросом. Ввиду этого не представляется удивительным подавление фагоцитоза, выделения лизосомных ферментов и образо Эксперименты на животных вания свободных радикалов ПМЯ клетками, а Исходя из результатов экспериментов in vitro, также угнетение хемотаксиса и фагоцитоза можно предположить значительное ингиби- моноцитов, полученных у больных РА при торное действие АФ на модели острого воспа- хризотерапии. Кроме того, может наблюдаться ления у животных (вызванный каррагенаном общее снижение активности ферментов дег отек лапки крыс, пассивная кожная анафилак- радации. Обычно АФ более активен, чем НТМЗ, сия, ультрафиолетовая эритема) и слабое или и выявляется хорошая корреляция между полное отсутствие активности у НТМЗ. клеточной активностью и ремиссией Хроническое введение золота вызывает заболевания. Данное наблюдение вполне пред значительное уменьшение вторичных наруше- сказуемо ввиду более высокой активности АФ ний у крыс с адъювантным артритом, причем in vitro и более высоких уровней препарата в АФ оказывается более активным, чем НТМЗ. клеточных фракциях.

Эта разница может быть связана с более вы- Однако более интересным представляется сокой концентрацией АФ в местах поврежде- влияние соединений золота на уровни имму ний, вызванных воспалением. В то же время ноглобулинов. Исследование этих эффектов НТМЗ при хроническом введении дозозави- могло бы дать некоторое представление о ме симо подавляет фагоцитоз (в отличие от хе- ханизме действия препаратов. Как НТМЗ, так и мотаксиса ПМЯ клеток или нейтрофилов) и АФ значительно снижают концентрации IgM, уменьшает размеры имплантируемой гра- IgG и IgA, причем в том же порядке, в каком нулемы. они повышаются при РА;

при этом НТМЗ Золото действует сильнее. Хотя влияние на IgA неве- ции макрофагов);

однако золото в любом случае лико, определяется более выраженное снижение является иммунорегулятором.

уровня IgA-a1-антитрипсина, количество В начале главы было выделено четыре глав которого также значительно увеличено при РА. ных вопроса, касающихся механизма действия Образование IgA-а1,-антитрипсина и других препаратов золота при РА. Первый вопрос- о иммунных комплексов, связанных с по- взаимосвязи клинической эффективности и вышением уровня иммуноглобулинов при РА, биологических механизмов. Приведены аргу происходит, вероятно, за счет дисульфидных менты в пользу существования связи между связей. Данное предположение подтверждается ослаблением симптоматики и влиянием на ос при определении снижения сывороточного трую воспалительную реакцию, в то время как уровня SH-групп, причем степень его умень- иммунорегуляторные свойства золота способ шения соответствует активности патологиче- ствуют модификации заболевания. Во-вторых, ского процесса. Интересно, что при хризотера- реактивность сульфгидрильных групп АФ и пии наблюдается значительное повышение сы- НТМЗ способна влиять на биологические вороточного уровня сульфгидрильных групп. функции, которые, возможно, косвенно связаны Эти данные лежат в основе гипотезы о пре- с заболеванием. В-третьих, используемые in дупреждении препаратами золота сульфгид- vitro относительно высокие концентрации рил-дисульфидного взаимодействия. Было бы золота эквивалентны его терапевтическим интересно выяснить, не связано ли большее уровням, поскольку при РА его соединения в снижение уровня иммуноглобулинов под дейст- достаточно большом количестве аккумули вием НТМЗ (в сравнении с АФ) с разной руются в тканях-мишенях. И наконец, послед сульфгидрильной реактивностью этих соеди- ний вопрос, касающийся резличий в механизмах нений. действия АФ и системных препаратов золота, Еще одно важное клиническое наблюдение по-прежнему остается открытым.

сделано в отношении митогениндуцированной реакции лимфоцитов, которая снижена у боль Побочные эффекты ных РА. НТМЗ нормализует эту реакцию, тогда как АФ вызывает ее усиление.

Хотя хризотерапия у некоторых больных РА Резюме может привести к значительному улучшению течения заболевания, она, к сожалению, нередко Общеизвестно, что АФ обладает сильной ин сопровождается токсическими проявлениями. В гибиторной активностью в отношении фаго целом 50% больных прекращают лечение цитарных (особенно связанных с ПМЯ клет препаратами золота в связи с появлением ками) функций in vitro. Сходная активность нежелательных эффектов. Наиболее часто выявляется у НТМЗ, но только при использо наблюдаемым симптомом интоксикации, вании клеток от больных РА, получающих особенно при использовании НТМЗ, является хризотерапию. Противоречие между высокой пруритическая сыпь с последующей протеину активностью АФ in vitro и большей клиниче рией (у 10% больных). Кроме того, при приеме ской эффективностью НТМЗ в целом ставит ауронофина возникает диарея. Иммунные ме вопрос о значимости острого противовоспа ханизмы бывают ответственными за наблю лительного эффекта в общем механизме дейст даемые побочные эффекты, хотя корреляция вия. Любое заметное улучшение в патологи между терапевтическим эффектом и токсичес ческом процессе наблюдается обычно не ранее кими реакциями отсутствует. Интересно отме чем через 3 мес, что также свидетельствует о тить, что люди с определенным гаплотипом невысоком значении фагоцитарной активности.

HLA, в частности с аллелем DRW3, более Подобная задержка клинического улучшения предрасположены к подобным реакциям. Воз больше согласуется с наблюдаемым влиянием на уровень иммуноглобулинов, которое, можно, протеинурия связана с образованием возможно, обусловлено действием на ауросом в почках (сходных с формирующимися сульфгидрильные группы и приводит к умень- в синовиальных фагоцитирующих клетках) и с шению агрегации иммуноглобулинов и сни- последующим выделением ферментов и жению образования ревматоидного фактора. И образованием иммунных комплексов. Меньшее наоборот, такие изменения уровня имму значение имеют такие побочные эффекты, как ноглобулинов могут быть результатом опо нейтропения и интоксикация ЦНС.

средованного действия (через изменение функ- D -пеницилламин Д. Б. Норрис, Т. Дж. Райзинг (D. В. Norris, T. J. Rising) Впервые Р,р-диметилцистеин (рис. 129) был ницилламин был предложен (первоначально) в выделен из продуктов кислотного гидролиза связи с его способностью расщеплять in vitro пенициллина Abraham в 1943 г. и назван пени- дисульфидные связи макроглобулинов. В 1962 г.

цилламином. Он представляет собой типичный Jane показал, что диссоциация ревматоидного продукт деградации антибиотиков пеницилли фактора и, следовательно, снижение его титра в нового ряда. В 1949 г. пеницилламин впервые синовиальной жидкости имеет место только при был синтезирован химическим способом.

введении D-пеницилламина непосредственно в Пеницилламин существует либо в D-, либо в коленный сустав. Этот эффект оказался L-стереоизомерной форме, что обусловлено временным и не ослаблял симптомов наличием асимметричного атома углерода. D заболевания. При систематическом лечении в форма является природным изомером;

ана течение нескольких месяцев наблюдается логичная форма изомера используется в кли снижение титра РФ, которое предшествует нике. Он легко растворяется в воде. В водных некоторому клиническому улучшению.

растворах соединение стабильно при рН 2-4.

Снижение титра РФ вряд ли обусловлено пря D-пеницилламин обладает способностью мым действием D-пеницилламина, поскольку образовывать хелатные комплексы с ионами между началом лечения и клиническим эффек меди, и после его введения животным комплекс том проходит немало времени. После прекра медь-пеницилламин выделяется с мочой. Этот щения курса лечения возврат к исходному медь-уремический эффект D-пеницилла-мина уровню РФ происходит не ранее чем через впервые был использован Walshe в 1957 г. при несколько недель.

лечении болезни Вильсона. В настоящее время В 1973 г. Andrews и соавт. опубликовали применение D-пеницилламина является данные первого клинического исследования D обязательным компонентом лечения этого пеницилламина. В группе, состоящей из врожденного заболевания.

больных, препарат вводили по 1500 мг/день Walshe полагает, что D-пеницилламин мо (поддерживающая доза) в течение 12 мес. Кон жет использоваться и при лечении другого трольная группа (53 больных) получала другие врожденного заболевания - цистинурии, по скольку препарат способен разрушать сульф- виды лечения, за исключением хризотерапии, а также применения противомалярийных и гидрильные связи и обмениваться с цистином с образованием более водорастворимого ди- цитотоксических препаратов. Обе группы были сульфида пеницилламин-цистеина. Впоследст- сравнимы по возрасту, полу и применению вии эффективность D-пеницилламина при цис- стероидов. Процент улучшения, определяемый тинурии была показана Crawhall и соавт. (1963).

по наличию боли, скованности в движениях (по Для лечения ревматоидного артрита D-пe- утрам), по суставному индексу, силе сжатия, функции и скорости оседания эритроцитов, был значительно выше в группе больных, леченных D-пеницилламином. Однако 16 больных, получавших D-пеницилламин, были вынуждены прекратить лечение в связи с нежелательными побочными реакциями. Измерялись также сывороточные уровни IgG, IgM и IgA. У больных РА выявлялась (в основном в начале исследования) гипергаммаглобулине-мия, а Рис. 129. Структура пеницилламина. Наличие асимметричного атома углерода (отмечено звездочкой) спустя 3 и 6 мес при лечении D-пеницил обусловливает существование двух стереоизомеров (D ламином отмечалось значительное снижение и L) сначала IgM, а затем IgG. Существенного сни жения уровня IgA не наблюдалось.

328 Глава В другом исследовании у больных с актив- образование цистиновых мочевых камней, что ным РА определялось повышенное количество связано с плохой растворимостью аминокис циркулирующих клеток, секретировавших IgM, лоты в воде. Однако она легко переходит в IgG и IgA. У больных в состоянии ремиссии растворимую форму при образовании сме (спонтанной или вызванной лечением D-пени- шанных дисульфидов с D-пеницилламином.

цилламином) количество циркулирующих кле- Лечение заключается во введении D-пеницил ток не отличалось от контроля, за исключением ламина (500-1000 мг) каждые 6 ч, причем дозы IgA-секретирующих клеток, число которых подбираются индивидуально для каждого оставалось повышенным. больного так, чтобы экскреция цистина со Таким образом, D-пеницилламин, как было ставляла примерно 100 мг в день.

показано, оказывает благотворное действие при лечении трех неродственных синдромов Ревматоидный артрит болезни Вильсона, цистинурии и ревматоидного артрита. В то время как биохимический При лечении больных РА D-пеницилламином механизм D-пеницилламина достаточно хорошо обычно придерживаются принципа Jaffe «иди известен при болезни Вильсона (образование низко, иди медленно», чтобы свести к мини комплексных соединений меди) и при муму нежелательные медикаментозные эффек цистинурии (разрушение дисульфидных свя- ты. Установленная начальная доза 250 мг в день зей), его действие при РА остается неясным. увеличивается с тремя месячными интервалами на 250 мг. Если через 3 мес не отмечается улучшения и нет признаков серьезных Клиническое применение нежелательных реакций на дозы 500- мг/день, то дозу можно увеличивать до Болезнь Вильсона получения ремиссии или возникновения инток сикации. Однако превышение суточной дозы Болезнь Вильсона представляет собой редкое 1500 мг считается необычным. Хотя оптималь аутосомное наследственное заболевание, ха ная продолжительность лечения не определена, рактеризующееся как дегенеративными изме ремиссия обычно достигается в течение 6 мес, нениями головного мозга, так и циррозом после чего дозу постепенно снижают на 250 мг печени вследствие отложений меди. При этом с тремя месячными интервалами. Частота и заболевании выявляются снижение концентра выраженность нежелательных реакций на D ции сывороточного церулоплазмина и общей пеницилламин уменьшается при его постепен меди и увеличение меди, не входящей в состав ном назначении и при использовании низких церулоплазмина.

поддерживающих доз.

Лечение болезни ведется в двух направле ниях: уменьшение захвата и абсорбции меди;

облегчение экскреции меди, уже отложившейся Биохимические эффекты D в тканях. D-пеницилламин предназначается для пеницилламина последней цели ввиду его способности образовывать хелатные комплексы с медью и Многие биохимические эффекты D-пеницил таким образом увеличивать ее выведение с ламина определяются его способностью об мочой. Начальная ежедневная доза D-пени разовывать комплексы с ионами меди и раз цилламина, составляющая 1 г, может быть рушать дисульфидные связи.

максимально увеличена до 2 г в день в зави Комплексы D-пеницилламин-медь обладают симости от уровня меди в моче.

перекисной дисмутазной активностью, т. е. они способны инактивировать свободные Цистинурия кислородные радикалы, образующиеся при дыхательном взрыве фагоцитирующих клеток Цистинурия представляет собой врожденное (см. главу 3). Ранее показано, что перекисные заболевание, при котором существует дефект транспорта аминокислот- цистина, лизина, ор- ионы и другие свободные радикалы принимают участие в поддержании хронического нитина и аргинина. Если в норме ежедневно с воспаления, а также инициируют и поддержи мочой выделяется 40-80 мг цистина, то при вают аутоиммунные реакции при РА. Пере цистинурии его экскреция может превышать 1 г кисная дисмутаза, осуществляющая защиту от в день. При ежедневном выделении более перекисных радикалов, в синовиальной жид- мг цистина почти обязательно происходит D-пеницилламин кости не определяется. Поскольку стимулиро- ханизма. Во-первых, D-пеницилламин, образуя ванные ПМЯЛ генерируют перекисные ради- хелатные соединения с медью, может подавлять калы со скоростью до 10 нмоль/106 клеток в лизил-оксидазу (медьсодержащая оксида-за), минуту и типично обнаруживаются в сино- которая катализирует окислительное де виальной жидкости в концентрации 107 кле- заминирование е-аминогрупп некоторых ли ток/мл, они представляют собой потенциально зильных и оксилизильных остатков. В норме большой источник повреждающих свободных реакция приводит к образованию реактивных радикалов кислорода. Таким образом, посту- альдегидов, необходимых для образования меж- лированный механизм действия D-пеницилла- и внутримолекулярных перекрестных связей в мина при РА - его активность в качестве пере- молекуле коллагена. Однако если in vitro легко кисной дйсмутазы. получить высокие концентрации D В недавних исследованиях установлено, что пеницилламина, которые необходимы для D-пеницилламин способен влиять на иммунный подавления фермента, то in vivo, вероятно, они ответ. В экспериментах in vitro D-пеницилламин не достигаются. Во-вторых (более вероятно), в присутствии меди подавляет пролиферацию, подавление in vivo достигается в результате индуцированную митогенами. Это действие образования умеренно стабильных комплексов связано с Т-помощниками и Т-суп-рессорами, между D-пеницилламином и предшественни тогда как В-клетки остаются ин-тактными. ками реактивных альдегидов, необходимых для Подавление отменяется каталазой, что формирования связей в коллагеновой молекуле.

свидетельствует о прямом или косвенном Это приводит к повреждению связей и участии перекиси водорода. Значение подав- сопутствующему увеличению растворимого ления пролиферации Т-клеток неясно, посколь- коллагена. Поскольку D-пеницилламином пов ку количество и функции Т- и В-лимфоцитов у реждается только коллаген I типа (обнару больных РА, леченных D-пеницилламином, не женный в коже), а коллаген костей, ревматоид изменяется. Однако безлимфоцитарные су- ного синовия, кровеносных сосудов и желудоч пернатанты, полученные при обработке лим- но-кишечного тракта резистентен к препарату, фоцитов больных РА, леченных D-пеницил- подобная активность, вероятно, не может играть ламином и при последующей инкубации лим- важной роли в общем механизме действия D фоцитов с D-пеницилламином in vitro, зна- пеницилламина при РА.

чительно уменьшают образование коллагена-зы культивируемыми синовиальными клетками.

Сам по себе D-пеницилламин не нарушает Влияние на тиоловые группы продукции коллагеназы синовиальными клет ками, что предполагает косвенное (опосредо Тиоловый статус больных РА значительно от ванное лимфоцитами) действие препарата.

личается от нормального контроля. Наряду с D-пеницилламин также образует комплексы понижением уровня тиола в плазме нарушается с фосфатом пиридоксаля, что приводит к тиоловая активность альбумина. Поскольку D антагонизму с витамином В6. Так как фосфат пеницилламин вызывает повышение пиридоксаля необходим для поддержания им сывороточного тиола у больных РА, предпо мунного ответа, то иммунодепрессивная ак лагается наличие связи между терапевтическим тивность препарата может объясняться анта эффектом препарата при РА и его влиянием на гонизмом. Однако другие препараты с анти тиоловую систему. Подтвреждение этой гипо витаминной (против В6) активностью неэф тезы получено при определении уровня внут фективны при лечении РА. Кроме того, многие риклеточного глутатиона. Глутатион играет ферменты организма (особенно переносящие важную роль в сохранении стабильности ли аминокислоты) зависят от фосфата пиридоксаля зосомных и других клеточных мембран. Кроме в качестве кофактора и поэтому также того, он участвует в защите от повреждений угнетаются D-пеницилламином. Однако пря перекисями и другими свободными радикалами, мых доказательств фармакологической актив а также обладает противовоспалительным ности D-пеницилламина, которая не была бы действием, связанным с угнетением перекис связана с образованием комплексов с данным ного окисления липидов и синтеза простаглан фактором, пока нет.

динов. У больных с хорошим ответом на D D-пеницилламин дозозависимо индуцирует пеницилламин уровень глутатиона эритроцитов патологические сшивки коллагена. Для объяс повышается через 2-8 нед после начала лечения, нения этой активности постулированы два ме- причем его повышение прогнозирует 330 Глава клинический ответ несколькими неделями поз- индуцированного артрита у кроликов (модель же. Увеличение глутатиона отчасти может быть Glynn - Dumonde). В этом модели кроликов связано с прямым действием препарата, подкожно иммунизируют овальбумином с по высвобождающего свободный глутатион из следующим введением разрешающей дозы смешанных дисульфидов. Однако при инку- антигена в коленный сустав. Введение в течение бации D-пеницилламина с эритроцитами in vitro 210 дней D-пеницилламина в дозе 15 мг/кг, повышения уровня глутатиона не наблюдается. которая эквивалентна дозе 1 г/день для 70 D-пеницилламин in vitro вызывает деполи- килограммового больного, вызывает умень меризацию высокомолекулярного макрогло- шение отека сустава.

булина, вероятно, вследствие сульфгидрил-ди- При исследовании после забоя было обна сульфидного обмена, ведущего к образованию ружено менее значительное поражение сустава, смешанных пеницилламино-белковых дисуль- которое определялось по эрозии кости и хряща фидов с меньшей молекулярной массой. Спо- и интенсивности воспаления синовиальной собность D-пеницилламина разрушать макро- оболочки у животных, получавших лечение D глобулин послужила предпосылкой к прове- пеницилламином (по сравнению с контролем).

дению клинического исследования препарата Эффект был особенно заметным, когда лечение при синдроме Вальденстрема (макроглобули- препаратом начиналось за 10 нед до немия). Хотя D-пеницилламин in vitro вызывает иммунизации. Предположительно он связан с деполимеризацию сывороточных макро- подавлением клеточно-опосредованного ответа глобулинов, высокие уровни препарата, необ- на антиген или со стимуляцией фагоцитарной ходимые для возникновения этого эффекта in активности;

однако не исключается и vivo, труднодостижимы. D-пеницилламин мо- комбинированный эффект.

жет обмениваться со свободным цистином, Показано, что D-пеницилламин влияет на образуя смешанные дисульфиды пеницилла- процесс разрушения хряща в воздушном пузыре мин-цистин: у мышей. В этой модели аутологичный мечевидный отросток имплантируют в воз душный пузырь, воспаление которого вызвано каррагенаном. D-пеницилламин вводят в дозе мг/кг. Через 7 дней выделяют мечевидный отросток, в котором определяют содержание протеогликанов. Их концентрация у животных, Эта реакция представляет модель действия получающих лечение препаратом, гораздо вы препарата при цистинурии, а поскольку сме ше, чем у нелеченых мышей, что свидетельст шанные дисульфиды обладают большей во вует о способности D-пеницилламина предотв дорастворимостью, чем цистин, возможность ращать распад хряща. Противовоспалительной возникновения цистиновых камней уменьша активности препарата при этом не выявлено, ется.

поскольку общее число воспалительных клеток незначительно отличается от контроля.

Действие препарата Таким образом, D-пеницилламин проявляет активность в двух экспериментальных моделях:

в экспериментальных моделях артрита в одной из них он замедляет деградацию имплантированного хряща, в другой Не существует общепризнанных эксперимен предупреждает поражение сустава при экспе тальных моделей ревматоидного артрита.

риментальном моноартрите. Подавление пос Имеющиеся модели воспаления, которые от ледующих повреждений сустава представляется вечают на нестероидные противовоспалитель необходимым этапом лечения, если D-пе ные препараты, нечувствительны к D-пеницил ницилламин обладает модифицирующим ламину;

это модели полиартрита, индуциро влиянием на РА.

ванного адъювантом, воспаления, вызванного Показано, что D-пеницилламин in vivo и in каррагенаном, реакции Артюса, отека крысиной vitro обладает рядом биохимических эффектов.

лапки, который вызван каррагенаном, и артрита Неизвестно, имеет ли какой-либо из этих эф (у крыс), индуцированного коллагеном II типа.

фектов отношение к механизму действия пре Однако D-пеницилламин обладает актив парата при РА. Многие из эффектов D-пени ностью, способствующей уменьшению антиген- цилламина in vitro определяются при концент рациях препарата, труднодостижимых in vivo.

D-пеницилламин Таблица 41. Активность D-пеницилламина Гемопоэтические ткани Гематологические побочные эффекты пред ставляются наиболее серьезными из нежела тельных реакций, вызываемых D-пеницилла мином. Среди них отмечаются лейкопения, тромбоцитопения и апластическая анемия, причем наиболее часто наблюдаемым ослож нением является тромбоцитопения.

Протеинурия Протеинурия отмечается более чем у 30% больных РА, леченных D-пеницилламином, и только у 4% больных с синдромом Вильсона.

При биопсии почек обнаруживается типичный нефрит с иммунными комплексами. Макси мальная частота осложнения приходится на 6-9 й месяц после начала лечения. При ежедневной экскреции белка с мочой свыше 2 г лечение должно быть прекращено. Нормализация Например, мало вероятно, что способность D почечной функции происходит в течение пеницилламина вызывать деполимеризацию мес.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.