WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

«А. В. Покровский Клиническая ангиология Библиотека практического врача Сердечно сосудистые заболевания Москва «Медицина» 1979 Мл М г? ...»

-- [ Страница 5 ] --

исследование должно быть целенаправленным, в ряде случаев и проксимальная флебография дол жны дополнять друг друга.

По данным В. И. и Е. Е. Пономаря основным методом топической эмбо лического венозного тромбоза является флебография.

Наибольшей информативностью обладает ретроградная илиокаваграфия в сочетании с поэтапной которая позволяет исследовать систему нижней полой ве ны от ее устья до уровня общей бедренной вены. Авторы считают, что типичным признаком «флотирующего тром ба» является обтекаемый «дефект наполнения», окру женный контрастным контуром.

Среди новых методов исследования больных с остры ми венозными тромбозами следует отметить радиоинди кацию с использованием меченого фибриногена, разрабо танную в клинике, руководимой проф. В. С.

(1977), которая позволяет топику венозного тромбоза, выявить тромбоз в стадии компенсации, уста новить ранние послеоперационные венозные тромбозы, диагностировать восходящий тромбоз и т. д.

Лечение острых венозных тромбозов магистральных вен еще далеко не определено и не унифицировано. Кон сервативные методы лечения, как правило, дают плохие как непосредственные, так и особенно отдаленные резуль таты, хотя ряд препаратов обладает несомненным поло жительным эффектом. В арсенале консервативного лече остаются антикоагулянтная терапия, блокада, повязка, эластичный бинт, некоторые препараты: пирабутол, реопирин, бута гливенол, венорутон, ацетилсалициловая кисло та и др.

Ю. И. (1971) сообщает о хороших резуль татах лечения больных с острыми венозными тромбоза ми отечественным низкомолекулярным декстраном — рео Препарат хорошо устраняет перифериче ский сосудистый спазм, существенно улучшает микроцир куляцию и значительно увеличивает активность крови. Реополиглюкин назначается из расчета 10 мл на 1 кг массы тела больного. Препарат вводят вну тривенно непрерывно или через день в течение несколь ких суток.

А. А. Клемент с соавт. (1977) приводят результаты лечения острых венозных тромбозов различной локализа ции активаторами фибринолизина (урокиназой и стреп тазой) и активным плазмином У больных авторы получили хорошие клинические резуль таты, причем отмечалось возрастание фибринолитичес кой активности, уменьшение концентрации фибриногена, снижение активности белков, ответственных за свертыва ние крови, и т. п.

М. Ф. Муравьев с соавт. (1977) применяет следующую консервативную терапию при лечении острого подвздош венозного тромбоза. Он сочетает длитель применение давящей цинково-желатиновой повязки, магнитотерапии и гливенола. Повязку накладывают от основания пальцев до паховой складки, со второго дня после наложения повязки назначают магнитное поле нап ряженностью эрстед. Продолжительность лече дней. Повязку меняли раза, проведено сеансов с 10-минутной экспозици на курс лечения требовалось 100 капсул гливенола.

Из 48 леченых больных у 42 непосредственные результа оказались хорошими.

Несмотря на то что консервативная терапия еще широ применяется, все большие права гражданства получа ют лечения острых венозных Хирургическая тактика прежде всего зависит от локализации острого тромбофлебита. Так, при остром вен голени тромбэктомия практически неосуще ( Хирургическое вмешательство направлено на про ведение региойарной перфузии. Однако этот метод еще не получил должного распространения, и лишь некоторые авторы (Балюзек Ф. В., 1967;

Савельев В. С. и др., 1972) имеют в своем активе по нескольку десятков подобных регионарных перфузии по поводу острого венозного тром боза вен голеней.

При остром тромбозе в бедренно-подколенном сегмен те операция (тромбэктомия) возможна лишь при изоли рованном поражении данного сегмента;

при сочетанном поражении глубоких вен голени и бедренно-подколенного сегмента вряд ли одна тромбэктомия даст удовлетвори тельные результаты.

В эту же группу следует включить больных поверхност ным тромбофлебитом голеней, который имеет тенденцию к восхождению и может вызвать острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. При распространении острого тромбофлебита по большой подкожной вене бедра до границы верхней и средней трети возникает вопрос об экстренной операции — флебэктомии большой подкожной вены.

В настоящее время наибольшее число операций при ост рых венозных тромбозах приходится на локализацию первичного тромботического очага в подвздошно-бедрен ном венозном сегменте. При данной локализации как мы отмечали выше, во-первых наступает значитель ное расстройство венозной гемодинамики и, во-вторых, возникает наибольшая реальная угроза тромбоэмболичес ких осложнений, так как тромбоз чаще всего дает флотирующие тромбы ствола верхней по лой вены.

Ряд хирургов (Савельев В. С. и др., 1972;

Ко нюхов С. Г., 1977;

Лохвицкий С. В., 1977;

Моргалис Э. П.

и др., 1977;

Сепп Э. И. и др., 1977;

Яблоков Е. Г., 1977;

и др.) получили весьма положительные результаты при хирургическом лечении острых венозных тромбозов.

Для производства тромбэктомии из подвздошно-бед ренного венозного сегмента существуют три доступа: бед ренный, абдоминальный и Каждый из них используется при соответствующей локализации тромба в подвздошно-бедренном венозном сегменте и его распро странении на ближайшие венозные участки, в том числе на ствол нижней полой вены. В ряде случаев эти доступы можно комбинировать или Удалить тромб из вены можно сосу дистой петлей, воздушным отсосом или каким-либо другим инструментом или ручным приемом типа «выдаивания».

Однако наиболее удобен катетер Фогарти, специально предназначенный для тромбэктомии и выпускаемый оте чественной медицинской промышленностью. Разумеется, операция тромбэктомии должна сочетаться с лянтной и другими видами направленной на предотвращение ретромбозов.

По данным Е. Г. Яблокова, радикальным методом хи рургической профилактики тромбоэмболии легочной ар терии является тромбэктомия. При тром бозах илиокавального сегмента показана прямая тром бэктомия абдоминальным или доступом.

Для профилактики тромбоэмболии во время опе рации необходимо обеспечить временную окклю зию нижней полой вены баллоном-обтуратором.

При эмбологенных тромбозах бедренно-подколен ного сегмента тромбэктомия осуществляется через бед ренный доступ. Если тромбэктомию из бедренно-под вздошного и особенно илиокавального венозного сегмен та выполнить не удается или она выполнена лишь час тично либо ожидается ретромбоз, то применяют так на зываемую парциальную окклюзию магистральных вен (пликация, имплантация Цель этих опе раций, с одной создать препятствие для проник новения эмбола из системы нижней полой вены в легоч ную артерию, с сохранить венозный отток по магистральным венам. Операции парциальной окклюзии чаще всего выполняются на стволе нижней полой вены, наиболее простой из них является пликация вены механическим швом. Для этой же цели ряд авторов (Са вельев В. Яблоков Е. Г., 1977;

Путелис Р. 1977) используют противоэмболические фильтры и, в частности, в полую вену зонтичные кава Все хирургические манипуляции при острых венозных тромбозах должны заканчиваться операционной флебо графией, которая объективно подтверждает радикаль операции.

Послеоперационная летальность составляет 9,2% (Яб локов Е. 1972).

СИНДРОМ Некоторые вопросы патологии синдрома называемый посттром бофлебитическим синдромом, довольно характерен и хо рошо известен. Боль, отек, варикозное расширение под кожных вен, истончение кожных покровов и выпадение волос в области поражения, гиперпигментация кожи, ин подкожной клетчатки, дерматит, экзема, изъязв ления — все эти симптомы являются следствием хрониче ской непроходимости магистральных вен.

Несмотря на то что почти все авторы признают подоб ный симптомокомплекс как следствие или осложнение острых тромбофлебитов глубокой венозной сети, он не имеет единого названия. Термин «посттромбофлебитичес кий синдром» безусловно завоевал права гражданства.

Некоторые авторы называют тот же симптомокомплекс посттромботическим синдромом, постфлебитическим син дромом, хроническим тромбофлебитом, варикозно-тром бофлебитической слоновостью, синдромом нижней конеч ности, а в англо-американской литературе до сих пор су ществуют такие названия, как «молочная нога», «молоч ная инфильтрация «белая и синяя флегмазия» (Phlegmasia alba dolens, Phlegmasia cerulea dolens) и т. п.

Нам кажется, что наиболее соответствует сущности процесса термин «посттромбофлебитический синдром», так как современные гистохимические исследования сег ментов вен показывают, что спустя не сколько месяцев после острого тромбофлебита свежих тромбов и признаков текущего воспалительного процес са в стенке вены нет. В данной «хронической» стадии чет ко определяется выраженный склероз венозной стенки, аппарата.

тромбы полностью организовались и Следовательно, говорить о «хроническом тром бофлебите» в этой стадии нет никаких оснований, точно так же, как и о так называемом обострении хронического тромбофлебита, который наблюдается у больных.

В данном случае речь идет не об «обострении», а о воз никновении нового острого тромбофлебита на фоне пора женных вен, причем причины «обострения» практически ничем не отличаются от причин возникновения острого Это прежде всего травмы, инфекция, ро ды и т. п.

Таким образом, сам по себе термин «хроничес кий тромбофлебит» следует считать неправильным, не от ражающим сущность как так и патофизиологических процессов в венозной системе вслед ствие перенесенного острого тромбофлебита.

В своих прежних работах мы применяли термин синдром» (ПТФС). Мы сохраняем его и в настоящей работе при указанного выше Итак, синдром имеет ряд особенностей, на которых мы хотели бы остановиться.

Наиболее частой л о к а л из а цие й по с т т р о мб о фл е б и т и ч е с к о г о синдрома является система ниж ней полой вены, однако в различных отделах этой веноз ной системы также имеются зоны преимущественного по ражения.

Так, по данным Л. И. (1969), больных с по ражением системы нижней полой вены по локализации синдрома можно разделить на 3 группы. Наибольшую группу больные с поражением глубоких вен голеней на втором мес те стоит группа больных с хронической непроходимостью венозного сегмента и на треть месте — больные с хронической непроходимостью от дельных сегментов или всего ствола нижней полой вены (8%).

подчеркивает, что если посттромбофлебити ческий синдром как следствие острого тромбофлебита обусловливает клиническую картину хронической веноз ной непроходимости у всех больных с поражением глубо ких вен голеней, то среди больных с хроническим тромбозом на долю посттромбо флебитического синдрома приходится у остальных больных хроническая венозная непроходимость была выз вана другими факторами.

Ряд авторов (Haller, 1961;

Fontaine, 1963) считают, что недостаточность различной степени наблюдает ся у всех больных, перенесших острый подвздошно-бед тромбоз. Хроническая венозная недостаточность как правило, становится тем чем больше времени прошло с момента острого тромбоза (Fontaine, 1963). Это происходит в результате декомпен сации коллатерального и вен, т. е. по мере развития постфлебити ческого синдрома.

Декомпенсация коллатерального вы ражается в варикозном расширении вен и их клапанной недостаточности, что касается главным образом поверх ностных вен, которые служат главными путями оттока при тромбозе глубоких вен. Кроме того, при реканализа ции тромба в глубоких венах они становятся проходимы ми, однако их функция не восстанавливается в связи с разрушением клапанного аппарата (Караванов Г. Г., Сычев Г. Г., 1963;

Еланский Н. Н., Ва сютков В. 1965;

Linton, 1948;

1961;

Fontaine, В группе больных с хронической непроходимостью ниж ней полой вены заболевание было следствием бофлебитического синдрома в 91 % случаев, а у остальных больных хроническая венозная непроходимость была выз вана другими факторами.

Таким образом, посттромбофлебитический синдром яв ляется причиной хронической венозной непроходимости в сумме у 96% больных с поражением системы нижней полой вены, и только у 4% больных хроническая венозная непроходимость связана с другими факторами.

Патогенез посттромбофлебитического синдрома и г е модина мика при этом заболевании имеют ряд особенностей.

В нормальных условиях основной отток венозной крови происходит через глубокие вены нижней ко нечности (Вальдман В. 1959;

Тальман И. 1961;

Porkin, 1962, и др.). Часть крови идет от подкожных вен через вены в глубокую венозную сеть. Пер вены имеют клапаны, часто одиночные, как раз на месте впадения перфоранта в глубокую вену (Ко стромов И. Эти клапаны в обычных условиях при раскрытии пропускают кровь только в одну от поверхностных вен в глубокие. При возникновении острого тромбоза того или иного участка глубокой веноз ной системы, например глубоких вен голени, отток крови из пораженной конечности грубо извращается. Ввиду то го что отток венозной крови уже не может осуществлять ся через глубокие вены, вся масса крови устремляется через перфорантные вены в обратном направлении в по верхностную венозную сеть. Под напором крови просвет перфорантных и подкожных вен расширяется, их анато мически еще сохраненный клапанный аппарат становит ся функционально несостоятельным.

В этот период стенки подкожных вен гипертрофируют ся, но сохраняют свою прямолинейность и компенсаторную функцию по разгрузке конечности от ве нозной В дальнейшем, испытывая постоянное вы сокое давление, стенки подкожных вен истончаются, мы шечные волокна заменяются соединительнотканными и начинается сегментарное варикозное расширение под кожной венозной сети. Одновременно разрушается кла аппарат.

массы в глубоких венах также изменя ются: они могут организоваться с прорастанием соедини тельной тканью, реже подвергаются септическому рас плавлению, а чаще — реканализации. Чем реканализация, тем больше разрушается клапанный ап парат глубоких и перфорантных вен. При выраженной реканализации глубокие вены представляются ригидными трубками, лишенными клапанного аппарата.

В этот период варикозного расширения подкожных вен, разрушения клапанного аппарата и реканализации тром бов происходит наибольшее извращение кровотока. Кровь по венам идет в обоих направлениях. При сокращении икроножных мышц струя крови выталкива ется из нижней конечности, при их расслаблении возвра щается обратно, так как клапанный аппарат поверхност ных и глубоких вен значительно разрушен. Кровоток как бы балансирует в поверхностных и глубоких венах ниж конечности.

В этот период у ряда больных варикозно измененные подкожные вены с клапанным усугубляют застой. Они полностью те ряют свою компенсаторную роль. Несмотря на то что ре глубокие вены также лишены клапанно го аппарата и функционируют как полые ригидные труб ки, все же направление основного кровотока через них да же искусственным оперативным путем значительно венозную недостаточность конечности, не приближая венозный кровоток к физиологичес кому.

Клиника и диагностика синдрома глубоких вен нижних конечностей Несмотря на то что данная группа является наиболее многочисленной, в литературе встреча ется мало работ, посвященных этой проблеме. Во случае, данной категории больных уделяется гораздо меньше внимания, чем больным с тромбозом или синдромом нижней полой вены.

Возрастной состав этой категории больных с преиму щественным поражением глубоких вен голеней разнооб разен. Однако в основном страдают лица молодого и сред него возраста. Так, большинство наших больных были в возрасте от 20 до 50 лет. Pratt (1960) также средний возраст данной категории больных 45 лет;

Н. Н. Еланский наиболее часто наблюдал больных в возрасте от 30 до 59 лет.

Большинство авторов (Linton, Hardy, 1948) считают, что у женщин посттромбофлебитический синдром разви вается чаще, чем у мужчин. Это объясняется нием у женщин острых тромбофлебитов, связанных с ро дами, абортами и т. п. Среди наших больных было 36% мужчин и 64% женщин.

Клиническая картина. У больных с хронической веноз ной непроходимостью глубоких вен нижних конечностей, обусловленной посттромбофлебитическим синдромом, она довольно яркая, но значительно варьирует и зависит глав ным образом от сроков заболевания и степени реканали зации тромбов.

Наиболее часто наблюдаются боли, отек, варикозное расширение подкожных вен на голени и бедре, пигмента ция и истончение кожных покровов, индурация подкож ной клетчатки, дерматит и изъязвления голени.

один из постоянных симптомов при посттром бофлебитическом синдроме голеней. Хотя ряд авторов (Fine, 1942;

Britt, 1966) считают, что болевой синдром может отсутствовать, мы не разделяем такую точку зре ния. У абсолютного большинства наших больных был яр ко выраженный болевой синдром с болями различного характера. Наиболее часто были тянущие боли.

У некоторых больных болевой синдром проявляется в ощущении и переходил в истинно болевой при физической нагрузке. Недаром Leriche (1961) писал, что «основное вызываемое это ощу щение тяжести, а не настоящей боли».

Относительно патогенеза болей существуют различные мнения. Некоторые авторы (Boyd, 1962;

Brockman, 1965) считают, что причиной болей является растяжение нерв волокон вследствие увеличения конечности в объеме.

Однако вряд ли можно связать интенсивность болей со степенью отека конечности. Мы наблюдали больных с минимальным отеком и сильной болью и наоборот. Мы вполне согласны с авторами (Яблоков Е. Г., кото рые считают, что увеличение конечности в объеме вызы скорее не боль, а чувство тяжести, распирания, нап ряжения.

Ф. И. Валькер (1937), Lerich (1961), Gross (1961) счи тают, что боли при венозных тромбозах обусловлены раздражением чувствительных окончаний в адвентиции вследствие процесса.

Эту концепцию поддерживает и ряд других авторов (Bancroff, 1945;

1945;

Haller, которые обра тили внимание на резкую болезненность при манипуля циях на венах под местной анестезией.

Е. Г. Яблоков (1967), Arnoldi (1965) считают, что боли но ходу сосудов нижней конечности являются следствием двух причин. С одной стороны, они обусловлены венозной а с другой — самим так как обе причины ведут к растяжению венозных стенок и вызыва ют боль.

Отек пораженной второй постоянный симптом у больных с посттромбофлебитическим синдро мом глубоких вен нижней конечности. Степень отечности также бывает весьма различной. Обычно отек наиболее выражен на голени и гораздо меньше на бедре, доходя только до его нижней трети. Отечность конечности увели чивается к вечеру и у многих больных почти полностью исчезает утром ночного отдыха в положении с при ногами.

По выраженности отека голени всех больных можно разделить на 3 группы: а) небольшой увеличение окружности голени до 2 см;

б) средний от 2 до 4 см;

в) резкий отек — более 4 см.

Большинство больных имеют отеки средней выражен ности с увеличением объема пораженной голени по срав нению со здоровой на см.

Причина отека нижних конечностей у больных с синдромом, так же как и при ост рых тромбозах, остается неясной. Так, большинство авто ров Д. Г., 1964;

1940;

Вапс roff, 1945;

Collins, 1945;

Benson, 1946, и др.) считают, что отек аноксией и повышением проницаемости капиллярного эндотелия вследствие артериоспазма. Дру гие авторы (Hamans, 1929, 1931;

Haller, 1964) полагают, что главной причиной отека конечности является не ве нозная окклюзия, а закупорка лимфатических путей, вов леченных в воспалительный процесс.

Пиг ментация покровов и р а ция подкожной кле т ча т ки на голени, наблю дающаяся у значительного числа больных, является след ствием отека, который обусловливает пропотевание жид кости и форменных элементов крови в подкожную клет чатку и зависит от давности заболевания. У большинства наших больных с поражением глубоких вен голени и дав ностью заболевания более 1 года эти симптомы уже были более или менее выражены.

От усиленной пигментации кожных покровов отличать встречающийся довольно часто. Сре ди наших больных 40% имели диффузную цианотическую окраску нижней трети голени. Подобный диффузный циа ноз покровов объясняется (Вальдман В. 1960) расши рением венул и капилляров, а также повышенной утили зацией кислорода, связанной с замедлением кровотока в конечности.

К частым, почти постоянным симптомам посттромбо флебитического синдрома глубоких вен голеней относит ся вторичное расширение которое вначале играет компенсаторную роль, а затем, по мере реканализации тромбов в глубоких венах, превра щается в порочное явление. Варикозно расширенные вены усугубляют хроническую венозную недостаточность.

Вторичное варикозное расширение вен в некоторых случаях можно принять за первичный варикоз. За первич ное или вторичное варикозное расширение вен может быть принята врожденная венозная дисплазия конечнос ти. Это чревато особыми опасностями для больного.

В связи с важностью точной диагностики этих заболе ваний мы считаем необходимым остановиться на этом вопросе.

При пе рв ичном в а рикоз ном расширении как правило, предъявляют мало жалоб, При осмотре больного на фоне выраженных варикозных вен почти не определяются трофические расстройства:

отека, индурации, изъязвления нет, но может быть уси ленная пигментация кожных покровов голеней. В таких случаях диагностика первичного варикоза не сложна. Од нако существует так называемый врожденный первичный варикоз, начинающийся в раннем возрасте и впоследст вии дающий значительные отеки, индурацию подкожной клетчатки, трофические язвы и т. п. Но в этом случае ва рикозные узлы бывают огромными, как правило, поража ются обе конечности, причем варикозные вены локализу ются как на голени, так и на бедре.

подкожных вен при пост тромбофлебитическом синдроме, наоборот, не бывает рез ким, причем на фоне мало выраженных варикозных вен всегда есть другие проявления трофических расстройств вплоть до трофических язв.

Для врожденной а нг иов е ноз ной з и и конечности, носящей название синдрома Треноне, характерно сочетание подкожных варикозно рас ширенных вен с гипертрофией мягких тканей и костей и наличием кожных гемангиом.

Ряд авторов (Lindenauer, 1965;

Maland, Riglionisi, 1965) отличают этот синдром от синдрома Паркса Вебе ра, при котором существуют врожденные артериовеноз свищи.

В сомнительных случаях диагноз устанавливается с по мощью флебографии. Если при первичном варикозе глу бокие вены голеней всегда будут хорошо проходимы, с ровными четкими контурами, и интерпретация флебо грамм не вызывает затруднений, то для различения тромбофлебитического синдрома и ангиовенозной дис нужно квалифицированно трактовать флебограм мы. При производстве флебограмм необходимо добиться четкого глубокой венозной сети, ибо только состояние глубоких вен может разрешить диагно стические сомнения. В связи с этим в данном случае мы предпочитаем внутрикостную флебографию.

При синдроме на флебо грамме всегда будет отчетливо контрастироваться какое то количество глубоких вен голеней, и вторично расширенных подкожных вен при сбросе контрастного вещества через несостоятельные вены в поверхностную венозную сеть.

При врожденной ангиовенозной поверхост расширения вен могут быть существенным путем оттока венозной крови от конечности, так как глубокая венозная сеть может полностью отсутствовать. Только флебографическое исследование может выявить данный порок: введенное внутрикостно контрастное вещество бу дет распространяться не по глубоким венам, а по внутри костным каналам в виде гомогенного вещества.

Приведенные выше примеры отчетливо показывают важность своевременной дифференциальной диагностики различных вариантов варикозного расширения вен, осо бенно когда они являются объектом хирургического вме шательства.

Трофическая является одним из самых яр и тяжких симптомов хронической венозной непрохо димости. По мнению И. М. Тальмана (1961), на долю больных с посттромбофлебитическим синдромом прихо дится 60% всех случаев язв голени. Н. Н. Еланский с со авт. (1965) сообщают, что из наблюдаемых ими боль ных с посттромбофлебитическим синдромом нижних ко нечностей трофические язвы голеней в прошлом или на стоящем имели 68 больных.

В настоящее время взгляд на причины и механизм об разования трофических язв при посттромбофлебитичес ком синдроме коренным образом изменился. Если (1916), предложив иссечение подобных язв вместе с окружающей рубцовои тканью, считал, что последняя сдавливает капиллярную сеть и не обеспечивает надле жащего питания тканей, что и приводит к образованию и поддержанию трофической язвы, то Linton (1952) пи сал, что этиология посттромбофлебитических язв связа на не с уменьшением кровоснабжения области язвы за счет рубцевания, а наоборот, с избыточным количеством крови в результате венозной гипертензии и нарушенного оттока венозной крови через глубокие, поверхностные и периферические вены. Хорошие результаты лечения по добных язв зависят не от иссечения рубцовои ткани внут ри язвы, а от перевязки и удаления порочных подкожных и вен, поддерживающих венозную гипер тензию.

Мы полностью согласны с мнением Linton относитель но происхождения посттромбофлебитических язв, так как неоднократно на собственном хирургическом опыте убеждались в полном заживлении язвы после перевязки и иссечения несостоятельных, с разрушенным клапанным аппаратом и подкожных вен.

Излюбленной локализацией посттромбофлебитических язв голеней являются либо передняя поверхность сред ней трети голени, либо передневнутренняя поверхность средней и нижней трети голени. Следующей наиболее час той локализацией служит область внутренней лодыжки.

Поражение наружной лодыжки или обеих лодыжек одно временно встречается крайне редко и то, как правило, не при посттромбофлебитическом синдроме, а при баналь ном первичном варикозе. Наконец, множественные язвы могут иметь самую различную локализацию вплоть до тыльной поверхности стопы.

Обычно изъязвления появляются спустя многие меся цы и даже годы после начала заболевания, но нам встре чались случаи возникновения трофических язв через — 2 мес после развившегося син дрома.

Обычно язвы существуют много лет, периодически уменьшаясь или закрываясь полностью под влиянием консервативного лечения и вскоре открываясь вновь.

Некоторые язвы окружены участками мокнущего дерма или экземы, что приносит жестокие страдания и пол ностью лишает больных трудоспособности. Консерватив ное лечение малоэффективно, и его лучшие методы толь ко на время способны закрыть подобную язву. Успешно бороться с данной патологией можно только хирургичес ким путем, о чем будет сказано ниже.

Несмотря на яркую и многообразную клиническую сим птоматику у больных с поражением глубоких вен нижних конечностей, впрочем, как и у всех остальных больных с поражением системы нижней полой вены, мы применяем ряд дополнительных диагностических методик, среди ко торых первое флебография.

Флебографическое исследование у больных с пораже нием глубоких вен конечностей должно включать в себя как минимум дистальную флебографию;

лучшим вариан том является сочетание дистальной и проксимальной (та зовой) флебографии. Подобное сочетание иногда совер шенно необходимо, так как встречаются больные с ком бинированными поражениями глубоких вен нижних ко нечностей и подвздошно-бедренного венозного сегмента.

В настоящее время в клиническую практику для иссле дования подобных больных внедряются новые ческие методики: радиоизотопная флебография, теплови дение, полярография, исследование тканевого кровотока и иммунологической реактивности организма, определе ние кислотно-щелочного состояния в пораженной конеч ности.

Хирургическое лечение больных с синдромом глубоких вен нижних конечностей Консервативное лечение этой группы боль ных малоперспективно и практически не избавляет их от многолетних страданий. Эластичные бинты, лечеб ные чулки, повязки Уна различные мази и даже иссечения трофических язв с последующей кожной пластикой приносили больным только временное облег чение.

Р. Линтон с конца 30-х годов начал заниматься проб лемой посттромбофлебитического синдрома. В частнос ти, он один из первых стал удалять вены при посттромбо флебитическом синдроме, затем производил перевязку бедренной вены у этих же больных и в конце 40-х годов предложил операцию, которая получила широкое признание за рубежом. Цель операции заключа ется в том, чтобы удалить максимальное количество ва рикозно расширенных, порочных, усугубляющих веноз ный застой поверхностных вен, полностью разобщить кровоток по поверхностным и глубоким венам и напра вить его в основном в глубокую венозную сеть, что и бы вает в физиологических условиях. Кроме того, он предла гал перевязывать бедренную вену тотчас ниже впадения в нее глубокой бедренной вены для устранения давления столба крови в бесклапанных венах. В дальнейшем автор отказался от перевязки бедренной вены.

В 1952 г., накопив 5-летний опыт предложенных им операций, Р. Линтон пишет, что результаты таких вмеша тельств весьма обнадеживающие, однако следует искать новые, более совершенные операции для излечения пост тромбофлебитического синдрома.

Естественным продолжением поиска новых операций при посттромбофлебитическом синдроме является мысль о воссоздании утраченного клапанного аппарата глубо ких вен.

Подобная операция с созданием «заместительного клапана» подколенной вены была разработана и предло жена Psathakis в 1963 г. Операция состоит в проведении сухожилия m. gracilis между подколенной веной и арте рией и затем сшивании его с сухожилием m. biceps. При движении конечности указанные мышцы ритмически со кращались, пережимая и освобождая подколенную вену;

они функционировали по типу клапана. Данная операция ряд сторонников как за рубежом, так и у нас в стране, однако мы не установили ее преимущества перед операцией Линтона. Наоборот, ее выполнение было слож нее, результаты хуже, чем при операции Линтона.

Убедившись, что очень часто сухожилие m. gracilis оказывается слишком коротким, чтобы свободно, без на тяжения лежать в подколенной ямке после сшивания его с сухожилием m. biceps, Psathakis предложил удлинять сухожилие m. gracilis за счет расщепленного сухожилия m. biceps. Такая точная выкройка сухожилий, их сшива адгезивный послеоперационный процесс и т. п. дела ют эту операцию довольно сложной. Отдаленные резуль таты, опубликованные Psathakis в 1958 г. (5-летнее на блюдение), не были очень хорошими. Язвы зажили ко у 52% больных. У 48% больных наблюдались рециди вы. По данным этого автора, при сочетании его операции с перевязкой вен и удален-ием поверх ностных вен, т. е. практически с операцией Линтона, слу чаи заживления язв увеличиваются до 92%, а число ре цидивов снижается до Показания к хирургическому лечению. Целесообраз операции Линтона определяется довольно легко.

Мы считаем, что эта операция показана всем больным с синдромом глубоких вен голе и выраженной хронической венозной недостаточно стью. Существует, однако, несколько особенностей, опре деляющих показания и противопоказания к операции Линтона.

Первая особенность заключается в том, что для определения показаний и противопоказаний к дан ной операции хирург должен иметь четкое представление (I состоянии патологического процесса в глубоких венах олени. Это прежде всего относится к реканализации Операция Линтона показана только при доста реканализации тромбов, способной обеспечить ос венозный отток крови по ве Если реканализация глубоких вен недостаточная или ее вообще нет, операция Линтона не только не улуч шит оттока крови из пораженной конечности, а, усугубит явления хронической венозной в ней. Учитывая подобную специфику данной операции, мы на сегодняшний день считаем флебографию совер шенно обязательным предоперационным исследованием В сомнительных случаях, на наш взгляд, лучше отложить операцию на 6 мес — 1 год, после чего вновь произвести флебографическое исследование и определить состояние глубоких вен Отложив операцию, следует рекомендовать больному режим, способствующий быстрейшей реканали зации вен, а именно тугое бинтование пораженной конеч ности эластичными бинтами, чтобы основной кровоток устремлялся в глубокую венозную сеть.

Вт о р а я о с о б е нно с т ь при определении показа ний к операции Линтона заключается в обращении особо го внимания на вовлечение в тромботический процесс подколенной и бедренной вены Особое значение имеет вена, здесь могут встретиться 3 флебографи ческих варианта.

Первый вариант наиболее благоприятен для опера ции Линтона: глубокие вены голени и подколенная вена хорошо и хорошо проходимы для конт растного вещества, их просвет достаточно широк, хотя и неравномерен, как это бывает при реканализации.

Второй вариант — глубокие вены голени не особенно отчетливо контурируются на флебограмме, но подколен ная вена имеет достаточный просвет и хорошо заполня ется контрастным веществом. В данном случае операция Линтона также будет вполне показанной, так как основ ной коллектор глубоких вен подколенная ве функционирует достаточно, легко обеспечивая ве нозный отток из голени.

Третий вариант — случаи, когда при удовлетворитель ном заполнении вен голени контрастным веще ством подколенная вена на флебограмме видна резко су женной, плохо контрастирующейся. В такой ситуации показания к операции Линтона должны строиться в зави симости от состояния бедренной вены и степени ее заполне ния контрастным веществом через суженную подколен ную вену. При хорошем заполнении бедренной вены, ее широком просвете и даже сохранившихся клапанах опе ративное лечение следует считать показанным. Если на флебограмме определяется хорошо тромбоз глубоких вен голеней, сочетающийся с тромбо зом и плохой подколенной или бедрен ной вен, то операция Линтона противопоказана.

Третья ос обе ннос т ь состоит в том, что при двустороннем поражении глубоких вен голеней, на наш взгляд, показания к операции Линтона следует опреде лить сначала для более пораженной конечности, а затем, через для другой. При одновременной опера ции на обеих конечностях больным приходится дольше соблюдать постельный режим, что неблагоприятно. На чальные движения больные осваивают значительно труд нее, так как оперированы обе ноги. При нагноении при ходится откладывать выписку из стационара до полного заживления ран. Массивность перевязок и этические со ображения не позволяют выписать таких больных на булаторное лечение.

После операции на одной конечности больной всегда испытывает удовлетворение и охотно поступает в отделе ние через мес для подобной операции на второй но ге. Во всяком случае, так было со всеми нашими больны ми, имевшими двустороннее поражение. Они не только обращались к нам в указанный срок, но и без всякой бо язни шли на вторую операцию.

Успешно оперированных больных всегда полезно по мещать в палату с сомневающимися в исходе или очень боящимися операции больными.

Чет верт ой о с о б е нно с т ь ю при определении показаний и противопоказаний к операции Линтона явля ется наличие трофических язв.

Сначала мы не придавали особого значения этому ос ложнению. За несколько дней до операции мы лись максимально санировать язву и далее старались, чтобы кожный разрез не пришелся на язвенную поверх ность. Однако такое пренебрежение язвенными пораже ниями привело к множеству нагноений в послеоперацион ном периоде, хотя были и отдельные случаи гладкого чения и заживления послеоперационной раны.

Большое количество нагноений заставило нас отка заться от операции Линтона при язве. В настоящее время мы предпочитаем оперировать больных с закрывшимися язвами.

Для предоперационного закрытия язвы мы рекомен дуем больному в амбулаторных условиях делать регуляр ные, но не частые перевязки 1 раз в дней по сле дующей методике: язвенную поверхность обрабатывают 2% спиртовым раствором пиоктанина, накрывают 3 слоями стерильной марли, на которую накладывают ре зиновую губку. Все это фиксируют двумя эластичными бинтами от основания пальцев до коленного сустава.

Губка над язвой в данном случае не только мягко сдавли вает подходящие к язве поверхностные и вены с высоким давлением, но и осуществляет постоян ную эвакуацию содержимого из язвы. Если амбулаторное лечение с такими перевязками все же не приводит к за крытию язвы, то больных приходится госпитализиро вать. При сочетании строгого постельного режима с при поднятой конечностью и указанных перевязок язва, как правило, закрывается через нед.

Только в крайних случаях при не поддающихся кон сервативному лечению язвах мы оперируем после тща тельной и длительной, не менее 1 нед, предварительной санации язв различными антисептическими растворами.

Во время операции мы стремимся, чтобы кожный разрез прошел как можно дальше от язвенной так как зона язвы является зоной наибольших трофических изменений тканей. Они крайне плохо срастаются в после операционном периоде. Лучше всего использовать разрез по проходящий строго по задней поверхности голени от ахиллова сухожилия до подколенной ямки.

Пятой ос обе ннос т ь ю при определении пока заний и противопоказаний к операции Линтона является наличие у больных выраженного лимфостаза. Речь идет не о вторичном лимфостазе, который почти неизбежно при соединяется почти во всех случаях посттромбофлебити ческого синдрома, а о первичном расстройстве лимфооб ращения, существующем у больных до развития пост тромбофлебитического синдрома.

Обычно подобные больные при тщательном расспросе указывают на отечность до развития посттромбофлебити ческого синдрома, рецидивирующие рожистые воспале ния. В сомнительных случаях при подозрении на лимфо стаз наряду с флебографией необходима лимфография.

В большинстве случаев она дает четкое представление о лимфатической системе пораженной конечности. При ус тановлении первичного лимфостаза операция Линтона противопоказана, так как она только усугубляет расст ройства лимфообращения и дает неудовлетворительные отдаленные результаты.

Шестой ос обе ннос т ь ю является правильная оценка возраста больного и тяжести заболевания. Проти вопоказания, связанные с возрастом больного, требуют крайне индивидуальной оценки. Сама по себе небольшая и малотравматичная операция Линтона может быть с ус пехом выполнена очень пожилым и даже старым людям, страдающим посттромбофлебитическим синдромом го леней. Противопоказания при сопутствующих тяжелых заболеваниях остаются по существу теми же, что и для большинства плановых хирургических вмешательств.

Таким образом, комплексная оценка всех перечислен ных выше особенностей у больных с посттромбофлебити ческим синдромом глубоких вен голени позволяет пра вильно установить показания к операции Линтона, что является залогом успеха операции.

Особенности оперативной техники при модифициро ванной операции Линтона. Касаясь вопросов особенно стей оперативной техники при модифицированной опера ции Линтона, мы сразу же должны заметить, что данная операция технически несложна, доступна любому рядо вому хирургу практически в условиях любой стационар ной операционной. Для выполнения данной операции не требуется и какого-либо специального хирургического ин струментария, применяемого только в сосудистой хирур гии, или специального шовного материала в атравматиче ских иглах и т. п.

Другими словами, данная операция может стать мас совой, выполняемой в условиях обычных городских и районных больниц, как это и нужно в связи с многочис ленностью контингента больных, нуждающихся в этой операции. Модифицированную операцию Линтона можно условно разделить на 3 этапа: 1) иссечение всей системы большой и малой вен;

2) перевязка и пересе чение или иссечение вен на голени под апоневрозом;

3) пластика апоневроза.

Пе рв ый эт а п операции по существу ничем не отличается от операций по удалению варикозно расширенных вен. В зависимости от навыков хирурга можно воспользоваться любым из применяемых способов удаления варикозных вен.

Мы, в частности, считаем, что в данном случае наилучшим из них является способ Бебкока с использованием гибкого металлического При удалении большой подкожной вены следует особенно тща производить перевязку и пересечение в овальной ямке всех более или менее значительных ветвей, впадающих в нее. При прене брежении этим правилом и перевязке только одного ствола большой подкожной вены возможны незамедлительные так как оставшиеся ветви берут на себя отток крови и быстро варикозно рас ширяются.

Перевязку основного ствола большой подкожной вены следует производить как можно ближе к бедренной вене, т. е. у самого устья большой подкожной иначе в оставшейся культе образуется тромб и он может распространиться на бедренную вену.

Следующей особенностью данного этапа операции является про ведение зонда. Ввиду того что у многих больных с посттромбофле битическим синдромом подкожные вены на голени частично тромби провести зонд до внутренней лодыжки удается не всегда.

Однако в этом нет большой необходимости и применять силу не сле дует. Важно провести конец зонда до подколенной ямки или чуть до верхней трети голени и на этом уровне удалить большую подкожную вену бедра. Оставшийся отрезок на голени затем легко удалить через основной разрез, который будет произведен в дальней шем на голени для перевязки вен. Малую подкожную вену можно удалить либо обычным способом, обнажив у наружной лодыжки, либо, что мы считаем более удобным, на втором этапе опе через апоневроз голени (см. ниже). После тщательного уда ления как основных стволов, так и крупных притоков подкожных вен хирургу и его помощникам следует в течение нескольких минут большими салфетками придавить ткани по проекции удаленных вен с тем, чтобы избежать больших подкожных гематом. Еще лучше на всю конечность после выдергивания подкожных вен на зонде жить давящую повязку из эластичных стерильных бинтов, причем бинтовать конечность следует от основания пальцев до паховой об ласти. Через несколько минут бинты сменяют и начинают следующий этап операции.

Второй этап операции начинается широким кожным разрезом по внутренней поверхности голени, начиная чуть ниже коленного су става и почти до внутренней лодыжки. Если в зоне разреза попада ется трофическая язва или ее неокрепший рубец, то его лучше обойти, даже если нарушается прямолинейность разреза. Если подобные об разования находятся в самом низу голени, то лучше окончить разрез в нескольких сантиметрах от них с тем, чтобы под ходящие к язве или неокрепшему рубцу вены изнутри, не нарушая целости кожных покровов. Это обычно хорошо удается без каких-либо дополнительных усилий. Еще лучше применить разрез по Фельдеру — идущий по задней поверхности голени от прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости до подколенной ямки. Из это го разреза в дальнейшем легко перевязываются ве ны как по медиальной, так и по латеральной поверхности голени.

Единственным неудобством данного разреза является то, что боль ного приходится перекладывать из положения «на спине» в положе ние «на животе».

Во время кожного разреза может возникнуть довольно сильное венозное кровотечение из варикозно расширенного участка большой вены, оставшегося на голени, поэтому во время разреза помощники хирурга сразу же накладывают зажимы на кровоточа щие ветви, а затем лигируют их и снимают зажимы. Образуется об ширная рана длиной 20 см и больше, дном которой является, как правило, довольно мощный слой индурированной, склерозированной, очень плотной клетчатки. В пределах раны мы предпочитаем иссечь эту патологически измененную клетчатку, одновременно обнажив, ис и участок большой вены, оставшейся на голени, до внутренней лодыжки. После иссечения индурированной клетчатки обнажается апоневроз, охватывающий мышцы голени. Да лее по длине раны широко вскрывается апоневроз. Под апоневрозом обнажают ветви, которые располагаются главным образом по внутренней задней поверхности голени. Обычно их бы они в различной степени расширены и изменены. Диаметр может достигать в отдельных случаях мм, приближаясь к диа большой подкожной вены на голени Кроме таких резко рас ширенных вен, встречаются и менее расширенные, диаметром от 2 до 5 мм. По мере тупого препарирования и обнаже ния коммуникантные вены перевязывают двумя лигатурами, между которыми их рассекают. По мере продвижения вниз с внутренней по голени на заднюю все встречающиеся вены перевязывают и пересекают.

При обнажении задней поверхности апоневроза с внутренней его стороны по средней линии начинает контурироваться малая подкож вена Кроме того, служит икроножный нерв, пробо дающий здесь апоневроз и лежащий в интимной близости с малой подкожной веной Для удаления последней апоневроз по задней по вскрывают и обнажают малую подкожную вену, которую затем либо иссекают на небольшом протяжении, если она не изме нена, либо полностью удаляют при помощи зонда, если она вари козно изменена После тщательного гемостаза на этом участке за канчивается второй этап операции.

В некоторых редких случаях приходится пересекать и перевязы вать до 15 вен. Следует особенно тщательно находить и рассекать перфорантные вены в нижней трети голени в непосред ственной близости от дна язвы или неокрепшего рубца. В этой об ласти обязательна тщательная перевязка всех перфорантных вен.

После второго этапа типичной операции Линтона рана послойно за шивается наглухо и операция заканчивается.

Мы производим еще этап операции, направленный на пластику апоневроза.

Основной движущей силой венозного кровотока от нижних конеч ностей к сердцу являются икроножные мышцы, которые иногда назы вают «периферическим сердцем». При сокращении мышц сжимаются расположенные в их толще глубокие вены голени, выталкивая кровь от периферии к центру. Чем мощнее сокращение мышц голени, тем полнее опорожняются вены нижних конечностей. Кроме того, при сдавлении бесклапанных глубоких вен мышцами даже в состоянии покоя, достигается при сужении апоневроза, как бы улучшается и их клапанная функция. Все эти данные и легли в основу создания фактора, усиливающего сокращение мышц голени.

Мы считаем, что при некотором сужении апоневроза и усилении его стенки мышцы голени получают лучшую опору, что приводит к их более полному и мощному сокращению В связи с этим в отде лении хирургии сосудов Института сердечно-сосудистой хирургии с 1965 г. стали не просто сшивать края апоневроза, а создавать его точно так же, как это делается при пластике паховых каналов по Спасокукоцкому Подобная модификация нисколько не усложняет и не затягивает операцию и в то же время, на наш взгляд, создает более благоприятные условия для сокращения мышц а следовательно, для венозного кровотока. Во всяком случае, мы ре гулярно используем данную модификацию и рекомендуем ее другим хирургам, выполняющим операцию Линтона Перед тем как зашивать кожные покровы раны, мы делаем один или два небольших контрапертурных разреза см) на задней поверхности голени и оставляем в них на дня резиновые вы Эта мера против скопления крови в ране, которая бы стро нагнаивается и значительно осложняет послеоперационный период Кожные покровы мы зашиваем редкими узловатыми швами Края раны следует стягивать минимально, только до соприкосновения, так как в ближайшие дни наступает значительный отек и при силь ном затягивании швов — краевой некроз с последующим нагноени ем После наложения швов на кожу конечность обертывают стериль ными марлевыми салфетками и тут же на операционном столе бин туют от основания пальцев до паха эластичными бинтами, после чего операцию можно считать законченной В послеоперационном периоде больным, как прави ло, назначают немного медикаментов Учитывая гиперко агулирующее действие самого оперативного вмешатель ства, мы, как правило, со второго послеоперационного дня назначаем легкую антикоагулянтную терапию, обычно пелентан или фенилин по 1 таблетке 3 раза в день под контролем протромбина Индекс протромбина мы стараемся удержать в пределах от 60 до 70% вплоть до выписки больного, т. е в течение нед.

В течение первой недели после операции больные получают ан тибиотики, лучше нестандартные, так как за время о дли тельного консервативного лечения большинство больных потеряли чувствительность к таким распространенным антибиотикам, как пе нициллин и стрептомицин Во всяком случае, перед назначением ан тибиотиков мы проверяем флору на чувствительность к ним Кроме того, в первые дни после операции не следует жалеть нарко тические вещества, так как обширные разрезы, стягивающие роз, и швы причиняют резкую боль В первые дня наркотики следует вводить по нескольку раз в сутки Какого-либо другого ме дикаментозного лечения не требуется Положение больного в постели сразу же по пробуждении после наркоза должно быть активным Мы разрешаем больным перевора чиваться, лежать на боку, сгибать конечность в коленном и тазобед ренном суставах, но конечность неизменно должна быть приподнята выше уровня сердца Нам кажется, что больных данной категории вообще следует приучать спать с приподнятой конечностью даже в отдаленные сроки после операции, так как это положение, несомненно, оттоку венозной крови по венам с разрушенным клапанным аппа ратом То же самое относится и к бинтованию пораженной конеч ности эластичными бинтами Обычно больного доставляют из опера в палату с забинтованной эластичными бинтами ванной конечностью от кончиков пальцев до паха Такая повязка остается до следующего за ней следует следить в первые часы на предмет чрезмерно тугого бинтования При цианозе пальцев повязку следует несколько ослабить. Первую перевязку производят на дующий день после операции, при этом осматривают положение послеоперационных швов (очень низкие следует срезать), далее не обходимо убедиться в отсутствии подкожных гематом, особенно на местах удаленной склерозированной подкожной клетчатки При об наружении гематомы ее необходимо полностью опорожнить, раз двинув края раны между швами, или сняв один шов При пока заниях на первой перевязке удаляют и резиновые выпускники из разрезов на задней поверхности голени, иногда их можно оставить до следующей перевязки После туалета области швов их закрывают стерильными салфетками и конечность вновь бинтуют эластичными бинтами от кончиков пальцев до коленного сустава, бинтовать бедро мы считаем необязательным Больному разрешают самостоятельно ходить через дня после операции, учитывая широкий разрез апоневроза мышц голени Пер вую неделю больной должен ходить, опираясь на палку или кос тыль, конечность обязательно забинтовывают эластичным бинтом.

Для хорошего бинтования конечности даже до коленного сустава не менее двух стандартных эластичных бинтов, бинтова ния одним бинтом недостаточно Через дня после операции, т е когда больные уже ходят, мы разрешаем им во время пребыва ния в постели снимать эластичные бинты и при вставании вновь за бинтовывать чтобы в этот период больные хоро шо самостоятельно усвоили правила бинтования конечности эластич ными бинтами Швы на бедре мы снимаем в обычные сроки — на день, снятие швов на голени откладывается, так как у всех больных дан ной группы имеются более или менее выраженные периферические изменения кожных покровов этой области Обычно на день снимают швы через а на день — остальные При на чавшемся нагноении раны ее края не следует удерживать швами, надо снять несколько швов и приступить к активному лечению на гноения по общехирургическим правилам Непосредственно перед выпиской с больным проводят индиви дуальную беседу, объясняя им смысл проделанной операции и необ ходимость длительного, не менее 6 (до 1 года), ношения элас тичных бинтов Непосредственные хорошие результаты после опера ции Линтона мы получили у 86% больных, у 14% боль ных было нагноение ран. Отдаленные результаты через 6 лет были хорошими и удовлетвори тельными у 84% оперированных больных.

Особенности клинической картины при локализации посттромбофлебитического синдрома в магистральных ве нах крупного калибра. В эту группу входят больные с посттромбофлебитическим синдромом подключично-под венозного сегмента или синдромом Педжета — Шреттера, поражением ствола верхней полой и безы мянных вен, подвздошно-бедренной локализацией и за купоркой ствола нижней полой вены.

Синдром Педжета — Шреттера Поражение ве нозного сегмента не совсем правильно называется синд ромом Синдром это острый тромбоз подключичной вены. Его хро стадию, на наш взгляд, было бы правильнее на зывать посттромбофлебитическим синдромом верхней ко нечности.

Непроходимость подключичной вены занимает второе место по частоте среди всех случаев венозной непроходи мости. Она составляет 13,6% нашего контингента боль ных.

По данным литературы, истинную частоту данного за болевания установить трудно, так как мнения авторов противоречивы.

Среди наблюдаемых нами 46 больных с синдромом было 23 мужчины и 23 женщины.

В этом отношении наши данные значительно расходятся с сообщениями в литературе, так как считается, что сре ди страдающих данным заболеванием мужчины состав ляют 80%. Правда, по данным А. Бакулева с среди 14 наблюдавшихся ими больных с данным заболеванием было 5 мужчин и 9 женщин. Наши данные мы считаем достоверными, так как диагноз у всех боль ных был подтвержден флебографическими исследования ми, а у 29 и операционными данными.

Возраст данной категории больных, по мнению боль шинства авторов, колеблется от 20 до 40 лет. Среди на ших больных большинство также не достигли 13 человек были старше этого возраста, причем — старше 60 лет. Случаи развития данного синдрома у по жилых больных описаны и ранее.

Большинство авторов указывают на преимуществен ное поражение правой верхней конечности. Так, Jones (1951), Csillay (1957) считают, что правая рука поража ется в раза чаще, чем левая. По данным А. Н. Ба кулева, В. С. Савельева, Э. П. Думпе, правая и левая конечности поражаются с одинаковой частотой. У 30 на ших больных была поражена правая рука, у левая.

На ча л о з а б о л е в а н и я большинство авторов свя либо с прямой травмой, либо с перенапряжением верхней конечности. Только у 19 наблюдаемых нами больных заболевание началось в связи с указанными ше причинами. У 22 больных вообще не удалось связать заболевание с какой-либо причиной, так как часть из них страдают уже многие годы. Следует отметить, что боль шинство наших больных были сильные люди, спортсмены с хорошо развитой мускулатурой пояса верхних конеч ностей.

А. Н. Бакулев, В. С. Савельев, Э. П. Думпе (1967) вы деляют 3 стадии развития заболевания: острую, под острую и хроническую. Все наши больные обращались к врачу в хронической стадии заболевания. После появле ния первых признаков прошли многие месяцы и годы, и большинство больных не могли ответить, какими симпто мами у них началось заболевание.

В клинической к а р т ине синдрома Шреттера можно отметить ряд характерных симптомов.

На первое место среди них следует поставить пора же нной к о н е ч н о с т и и в меньшей степени — верхней половины грудной клетки на этой же стороне.

Отек верхней конечности мы наблюдали у всех наших больных.

А. Н. Бакулев с соавт. (1967) описывает локализован ную форму отека в области предплечья и кисти в острой стадии заболевания. Мы не видели отека подобной лока лизации, обычно он захватывал всю верхнюю конечность от плечевого сустава до кисти. Отечность выражена не одинаково, что, очевидно, зависит от распространенности окклюзирующего процесса и развития коллатеральной сети.

Правда, у большинства больных с тромбозом, локали зующимся только в венах, окружность отечных плеча и предплечья только на 5 см больше окружности здоровой конечности. При изо лированной сегментарной окклюзии проксимального от дела или ствола вены отечность выраже на еще меньше и разница в окружности составляет — 2 см. В редко встречающихся случаях распространенного тромбоза, захватывающего плечевые вены и даже вены предплечья, отечность выражена гораздо больше, и раз достигает см.

Таким образом, приведенные выше данные еще раз постоянство такого симптома, как отек, при любых вариантах синдрома в его хронической стадии. При острой стадии среди перво симптомов, по данным (1949), отек отмечается только у 40% больных. Одной из харак терных особенностей отека при синдроме Шреттера является отсутствие ямки после надавливания пальцем. Это, очевидно, объясняется резким наполнением и расширением лимфатических и венозных сосудов дис тальнее закупорки и пропотеванием жидкости из сосу дистого русла в подкожную клетчатку. Этим же, возмож но, объясняется и почти полное отсутствие индурации подкожной клетчатки и других трофических кожных рас стройств даже в тех случаях, когда заболевание длится многие годы. С указанной особенностью отека можно связать жалобы больных на чувство распирания, напря жения, повышенной утомляемости и слабости поражен ной конечности.

Вторым наиболее типичным клиническим признаком хронической стадии синдрома на наш взгляд, является подкожное расширение вен в об ласти плеча и передней половины грудной клетки на сто роне поражения. Этот симптом характерен только для хронической стадии заболевания, в острой и подострой стадиях он может быть выражен не столь отчетливо и не у всех больных.

У наших больных подкожное расширение вен плеча и переднего отдела грудной клетки наблюдалась так же как и отек, т. е. у всех. Правда, выраженность это го симптома была разной.

Данный признак также зависит от развития коллате ральной сети, обеспечивающей отток крови от поражен ной конечности.

Следующим симптомом, уже менее явля ется боль в пораженной В острой стадии этот симптом наблюдается только у 50% больных (Бакулев А. Н. и др., 1967), а в хронической стадии он встречается еще реже. Хотя почти всех больных беспоко ит пораженная конечность, характер жалоб уже другой:

болевой синдром уступает место чувству распирания, тя жести, жжения, повышенной похолоданию, т. е. ощущениям, зависящим в основном от специфичес кого отека пораженной конечности.

Это можно объяснить тем, что боль в острой стадии, по-видимому, в значительной степени связана с сопутст вующим артериальным спазмом и ишемией, в то время как в хронической стадии явления артериального спаз ма уменьшаются или совсем исчезают.

v кожных покровов пораженной конечности еще реже. А Н. Бакулев с соавт. (1967) цианоз у 12 из 14 больных, мы установили вы раженный цианоз только у из 46 больных. Характер цианоза, а вернее, его распространение, также меняется.

Если в острой стадии он захватывает всю верхнюю конеч ность у половины больных, то в хронической стадии циа ноз выражен главным образом в дистальном отделе, пре имущественно на кисти, причем чаще всего бывает пят нистым и редко сплошным.

К более с импт о ма м синдрома следует отнести различные расстройства чув ствительности: онемение, парестезии и т. п. Некоторые больные не замечают расстройств, и они определя ются во время исследования. У части больных можно от метить расширение и напряжение вен в области локтевой ямки и предплечья;

очевидно, это связано с повышени ем регионарного венозного давления в результате выше лежащей окклюзии.

Синдром верхней полой вены Верхняя полая и безымянная вены находят ся в сложных взаимоотношениях с окружающими их ор ганами средостения. понятие «синдром верх ней полой вены» выделилось из представления о так на зываемом медиастинальном синдроме, связанном с комп рессией органов средостения при различных патологи процессах в этой области. Группа симптомов, возникающих при нарушении кровотока по стволу верх ней полой вены и объясняющихся регионарной венозной верхней половины туловища, получила наз вание «синдрома верхней полой вены».

Приоритет в описании синдрома верхней полой вены окончательно не установлен. Имеются сведения, что в 1740 г. Бартолинус Тамес описал случай смерти от удушья, когда на вскрытии было найдено инородное тело («маленький кусочек в устье полой вены, а в 1757 г. Hunter сообщил о смерти больной в связи со сдав верхней полой вены аневризмой аорты.

Другие авторы отмечают, что впервые сужение верх ней полой вены описал Corwasart в 1806 г. Среди первых отечественных ученых, собравших значительные сведе ния о клинике синдрома верхней полой вены, следует упомянуть К. Э. Вагнера (1914), А. Д. Минца Г. Г. Глухонького Вопрос о частоте данного заболевания остается откры тым. Так, с соавт. (1942) сообщают, что 85 тыс. госпитализированных больных только у наблюдался синдром верхней полой вены.

считает, что больной с синдромом верхней вены поступает в среднем один раз в год в больницу функционирующих коек. Другие авторы сооб щают о гораздо большей частоте данного заболевания. Так, Richter за 8 лет наблюдал 97 больных с ромом верхней полой вены. А. Н. Бакулев, В. С. Савель ев, Э. П. Думпе (1967) за 4 года наблюдали больных.

За 10 лет мы наблюдали 23 больных с синдромом верхней полой вены, причем в наше заведомо не госпитализировали онкологических больных вые процессы средостения в этиологии синдрома полой вены занимают основное место), и среди 23 больных только у 4 выявилось сдавление верхней по лой вены не распознанной ранее опухолью.

Таким образом, если правильно учесть всех страдающих синдромом верхней полой вены, в очередь онкологических, то данное заболевание окажется не столь редким.

1958;

1966) считают, что болезнь чаще встречается у лиц лет Среди наших 23 больных 15 были в возрасте между и 60 годами, моложе 30 лет и 3 старше 60 лет.

По данным литературы, мужчины болеют в раза чаще, чем женщины. Среди наших больных было 20 муж чин и 3 женщины (соотношение У всех наших больных была хроническая непроходи мость верхней полой вены. Давность заболевания исчис лялась годами и лишь у 9 месяцами.

Основная клиниче с ка я с импт о ма т ик а зави сит от двух факторов. Если классическая триада признаков синдрома верхней полой цианоз, рас ширение подкожной венозной сети и связана, с застоем в глубоких и поверхностных венах той же то ряд других корковых, глазных — обусловлен венозным застоем в мозге.

Выраженность клинической симптоматики очень раз нообразна и зависит от места, степени, длительности об струкции верхней полой вены, а также от развития околь ного кровообращения.

Отечность лица, в е рх не й т у л о в ища и в е р х н и х — один из постоянных симптомов закупорки верхней полой вены. Если при синдроме отечность распространяется главным образом на плечо и верхнюю половину туловища на стороне закупорки подключичной вены, то в данном случае отек захватывает обе верхние конечности, всю верхнюю половину грудной клетки и осо бенно выражен на лице и шее. В тяжелых случаях отек настолько велик, что заставляет больных принимать по лусидячее положение в постели. Отечность может расп ространяться и на голосовые связки, вызывая осиплость голоса и даже явления асфиксии.

чаще всего локализуется на лице и шее, ре же на верхних конечностях и груди и обусловлен расши рением венозных отделов капилляров и сужением артери альных сосудов. Цианоз резко усиливается при наклонах туловища вперед или в горизонтальном положении боль ного. Кстати, и другие отечность, расшире ние подкожных вен — лучше в этих поло жениях.

(носовые, пищеводные, трахеаль возникают в результате венозной гипертензии и раз рыва истонченных стенок соответствующих вен.

Ра с шире ние особен но шеи, верхних конечностей и туловища — один из ярких симптомов данного заболевания и наблюдается почти у всех больных. Степень расширения и его характер позво ляют установить уровень закупорки верхней полой вены и ее отношение к устью непарной вены. Так, например, по мнению Э. (1914) закупорка безымянных вен не влечет за собой расширения поверхностных вен.

Н. Н. Бакулев, В. С. Савельев, Э. П. Думме (1967) счи тают, что при непроходимости безымянных вен расшире ние поверхностных вен ограничивается верхним отделом передней грудной стенки и приблизительно соответствует уровню венозной закупорки. Мы вполне согласны с этими авторами, хотя не встречали случаев изолированной за купорки безымянных вен, но при сочетании непроходимо сти безымянных и верхней полой вены выше устья непар 12* ной вены мы наблюдали расширение подкожных вен верхней половины грудной клетки, направляющихся к грудине, так как отток в данном случае по межреберным венам, впадающим в непарную вену.

При этом направление кровотока в непарной ве не обычное и резкого расширения вен, как правило, не наступает.

При обструкции ниже устья непарной вены кровь на правляется по ней ретроградно в нижнюю полую вену, поэтому отток от головы по межреберным венам затруд няется и венозная сеть на шее и груди резко расширя ется.

При закупорке верхней полой и непарной вены клини ческая картина наиболее выражена. При этом варианте поверхностные вены расширяются не только на грудной клетке, но и на передней и боковых стенках живота — образуются тяжи вплоть до паховых скла док.

Как показывают приведенные выше примеры, расши рение подкожных вен является одним из постоянных симп томов закупорки нижней полой и безымянных вен и по могает определить уровень и степень закупорки.

Заканчивая описание клинической картины закупор ки верхней полой вены, необходимо остановиться на сте пенях выраженной болезни. У больных с хронической не проходимостью верхней полой или безымянной вены при емлемо деление заболевания по тяжести течения и рас стройств венозной гемодинамики на три степени: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая ст епень заболевания характеризуется не большим цианозом головы, набуханием шейных вен, одышкой. Давление в венах верхних конечностей колеб лется от до 200 мм вод. ст.

При заболевании средней тяжести цианоз бо лее выражен и распространяется на шею, отмечаются отечность лица, слабость, одышка, головные боли. Веноз ное давление на руках составляет мм вод. ст. и более.

Тя же л а я с т е пе нь проявляется выраженным циа нозом и отеком лица и шеи, передней поверхности груди, имбибицией склер кровью, одышкой и удушьем.

Венозное давление выше 300 мм вод. ст.

Заболевание легкой степени установлено нами у больных, у 4 и у 16 больных.

синдром Непроходимость этой локализации была у 40 наших больных, что составило 15% всех случаев пора жения системы нижней полой вены. В литературе сооб щается о приблизительно такой же частоте илиофемо тромбозов. Так, Courty что под тромбоз составляет всех тромбозов. (1946) указывает, что подвздошно бедренная локализация венозного тромбоза встречается в случаев тромбозов глубоких вен нижних конечно стей. Правда, в 30-х годах ряд авторов на основании па тологоанатомического материала указывали на более вы сокую частоту тромбозов (до Возможно, это было связано с антико агулянтов в то время. Если до введения антикоагулянтов основное число подвздошно-бедренных тромбозов было следствием восходящих тромбозов глубоких и поверхно стных вен голеней и бедер, а по центральным путям та кие тромбозы развивались относительно редко, то за по следние лет в связи с широким применением анти коагулянтов эти соотношения резко изменились.

Так, по сводной статистике ряда авторов (Ябло ков Е. Г., 1967;

De Weese, 1960;

Courty, 1962), из 213 слу чаев подвздошно-бедренных тромбозов 179 (83,6%) име ли центральные пути развития и только 34 яви лись следствием восходящих тромбозов глубоких и по верхностных вен нижних конечностей.

Возрастной состав наших больных был весьма пест рым, однако основную 22 составля ли лица в возрасте от 30 до 50 лет. Старше 50 лет было 5 человек, моложе 5 человек.

Среди наших 40 с тромбозом мужчин было 21, 19. Данные лите ратуры по этому вопросу весьма противоречивы. Bradham считает, что тромбоз с оди наковой частотой встречается у мужчин и женщин. На против, по мнению Britt (1966), данное заболевание на блюдается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.

Е. Г. Яблоков С. Г. Конюхов (1970) считают, что женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины. Так, у Е. Г. Яблокова (1967) под наблюдением были 73 жен щины и 29 мужчин Автор замечает, что младшую возрастную группу (от 20 до 30 лет) составляли в основ ном женщины в послеродовом периоде, а старшую (старше 50 различными хроническими заболе ваниями, требовавшими длительного пребывания в по стели.

Нам кажется, что распределение больных по возра сту и полу в некоторых случаях может быть несколько ис кусственным (когда хирургическое сосудистое отделение обслуживает в основном родильные дома или гинеколо гические больницы).

заболевания у большинства наших больных (30 человек) исчислялась годами и только у 10 составля ла от нескольких месяцев до года. Поражение левой ниж ней конечности наблюдалось у 25 больных, правой у 14, двустороннее у 1 больного. Левая нижняя конечность, очевидно, поражается чаще потому, что часто правая общая подвздошная артерия сдавливает левую общую подвздошную вену (частый вариант пографического с и мп т о ма т и к а при подвздош но-бедренном тромбозе в основе остается такой же, как и при поражении глубоких вен голеней, но имеет некото рые особенности, на которых мы и остановимся.

при хроническом илиофеморальном тромбозе довольно разнообразны как по характеру, так и по лока лизации. По мнению большинства авторов, наиболее ти пична локализация болей в паховой области, на передне внутренней поверхности бедра и в икроножных мышцах (Haller, 1961;

De Weese, 1963, и др.).

Все наши больные отмечали боли в различных облас тях. У большей части больных они распространялись диффузно на всю конечность. У 8 больных боли локали зовались в паху и в бедре. У больных боли в конеч ностях сопровождались болями в пояснично-крестцовой области. Чаще боли были распирающими, тянущими, ту пыми. Острого болевого синдрома не наблюдалось ни у одного больного.

Боли в пояснично-крестцовой области ряд авторов (Oliver, 1957) объясняют усилением кровообращения в коллатеральных венах, располагающихся в паравертеб ральном пространстве, или их считают следствием пери флебита в подвздошно-кавальной области.

Другие авторы (Яблоков Е. Г., 1967) объясняют боли в пояснично-крестцовой области растяжением стенок магистральных вен таза, перифлебити ческими процессами и гипертензией магистральных вен таза и их притоков. Мы считаем, что ведущим звеном бо левого синдрома является венозная гипертензия со всеми вытекающими отсюда последствиями ве нозных стенок, перенапряжением конечностей и т. п.

Отек п о р а же н н о й к о не ч но с т и — также один из симптомов подвздошно-бедрен ного тромбоза. Больший или меньший отек конечности был у всех наших больных. При илиофеморальном тром бозе, как и при поражении глубоких вен голеней, мы вы деляем три степени отека: небольшой отек (бедро увели чено в окружности менее чем на 3 см), средний (от 3 до 5 см) и резкий (более 5 см).

Характерной особенностью отека при илиофемораль ном тромбозе является его распространение не только на всю конечность на стороне поражения, но иногда и на по ловые органы и ягодицу. Отек всегда наиболее выражен на бедре, причем окружность бедра по сравнению со здо ровым при сильном отеке может увеличиваться на 10 см и более. Другой особенностью отека при данной патоло гии является в большинстве случаев тот же признак, что и при синдроме отсутствие ямки после надавливания на отечную поверхность. Этот симп том также объясняется резко выраженным венозным пол нокровием и задержкой тканевой жидкости не только в подкожной клетчатке, но и во всей толще мягких тканей.

Этим объясняется чувство напряжения и распирания конечности.

пораженной конечности наблюдался у по ловины наших больных, что соответствует данным лите ратуры (Haller, 1961;

1963), хотя Е. Г. Яблоков (1967) наблюдал цианоз у своих больных.

У большинства наших больных был обычный диффуз ный цианоз, бедро и голень пораженной конечности. У ряда больных наблюдался пятнистый ци аноз, который, по мнению большинства авторов, обу словлен заполнением мелких вен и экстравазатами, со стоящими из эритроцитов (Brockman, 1965).

Расширение подкожных вен при подвздош тромбозе встречается значительно реже, чем при тромбозе глубоких вен голени. Мы наблюдали 13 человек с умеренным расширением подкожных вен главным образом на бедре. У некоторых больных с дли тельно существующим тромбо зом мы отмечали значительное варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки на стороне поражения и над лобком. Этот симптом обусловлен раз вившейся системой анастомозов между наружными по ловыми венами обоих бедер.

наблюдались только у 4 человек причем у них установлен тотальный посттромбофле синдром, поражающий как глубокие вены го лени, так и вены.

При изолированном тромбозе мы почти ни разу не встретили трофических язв на голени.

Мы считаем отсутствие изъязвлений типичным для изо лированного тромбоза. Если у таких больных обнаруживается трофическая язва голе ни, то всегда следует думать о сочетании подвздошно бедренного тромбоза с поражением глубоких вен голени или нижней полой вены.

Ув е личе ние л и мфа т и ч е с к и х уз мы обнаружили у 28 наших больных, причем у из них на операции клинические данные подтвердились.

О частоте этого симптома при тромбозе упоминают и другие авторы (Oliver, 1957;

Sa perstein, 1964). При гистологическом исследовании была обнаружена лишь неспецифическая гиперплазия лимфо идной ткани.

Синдром нижней полой вены Закупорка нижней полой вены — одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной димости по клиническому течению и исходам. Первые морфологические описания этого вида патологии принад лежат (1661), Haller (1760), Osier (1879).

Эта группа наших больных малочисленна и включает 22 человека, что составляет 7% всех больных с пораже нием системы нижней полой вены. Истинную частоту непроходимости нижней полой вены, по данным литера туры, выявить трудно, так как этому вопросу посвящено мало работ. Это можно объяснить относительной ред костью данной локализации тромбоза.

Как развитие непроходимости нижней полой вены сочетается с тромбозом, являясь его продолжением или осложнением при восхо дящих формах процесса. К этой группе относятся лица, у которых нижняя полая вена была перевязана в целях профилактики эмболии легочной артерии при острых тромбофлебитах нижних конечностей.

Из 22 наших больных 18 были в возрасте от 20 до 50 лет, один — старше 50 лет и 3 — моложе 20 лет. Сре ди наших больных были 21 мужчина и 1 женщина. Дав ность заболевания у большинства исчислялась и только трое болели от нескольких месяцев до 1 года.

У всех больных тромбоз нижней полой вены либо со четался с тромбозом, либо рас пространялся глубокие вены нижней конечности, при чем у 2 больных сочетание было правосторонним, у — левосторонним и у двусторонним.

Особе нност и к л инич е с к о й син дрома нижней полой вены, так же как и синдрома верх полой вены, в основном зависят от уровня закупорки ствола нижней полой вены. Наиболее тяжелые формы этого синдрома наблюдаются при высоких окклюзиях ствола, когда закупорка нижней полой вены сочетается с непроходимостью печеночных вен и с развитием болез ни Хиари или нефротического синдрома. Эти локализа ции тромботического процесса в нижней полой вене обычно приводят к смерти, хотя в последнее время поя вились экспериментальные и даже клинические работы с благоприятными исходами операций (Egachi, 1966).

Мы не наблюдали случаев высокой локализации тромбо за нижней полой вены.

При поражении нижнего, инфраренального, сегмента нижней полой вены в сочетании с поражением глубокой венозной сети конечностей клиническая картина в ос новном складывается из симптомов хронической веноз ной нижних конечностей, включая наи более тяжелую симптоматику как тромбоза глубоких вен голеней, так и тромбоза.

В отличие от предыдущих двух видов локализации первичного тромботического аффекта в глубоких венах голени или илиофеморальном сегменте закупорка ниж ней полой вены всегда обусловливает двустороннее по ражение нижних конечностей.

Боли бывают разлитыми, распространяются на ниж нюю конечность, паховую область, ягодицы и брюшную полость. Отек также выражен: у большинства больных окружность бедра и голени увеличивается на см и более. Отек равномерно захватывает всю нижнюю конеч ность вплоть до стопы, нередко половые органы, ягодицы и переднюю брюшную стенку (Oliver, 1957).

Подкожные вены варикозно расширяются на голени, меньше — на бедре, особенно сильно — над лобком и по отделам брюшной стенки;

направляясь вверх, они анастомозируют с поверхностными венами грудной стенки.

Множественные трофические язвы на обеих ногах ха рактерны для закупорки нижней полой вены. Трофичес кие язвы были у 16 наших больных причем у од ного отмечались множественные язвы на одной ноге, а у 11 на обеих ногах. Язвы локализуются в различных отделах голени и почти не поддаются консер вативному лечению. Из других довольно постоянных симптомов следует отметить импотенцию.

Заканчивая описание клинической картины различных локализаций хронической непроходимости магистраль ных вен обеих венозных систем, мы хотим подчеркнуть их яркость и довольно четкое различие. Это позволяет не только поставить правильный диагноз, но и уточнить некоторые важные моменты, а именно распространен ность процесса, развитие коллатеральной сети и т. п.

Все это и заставило нас подробно на кли нической картине, познание которой составляет одну из важных сторон диагностики.

Из дополнительных методов обследования наиболь шую ценность представляет флебография. В данном слу чае дистальную флебографию можно сочетать с тазовой при исследовании больных с тромбозом и тазовую флебографию — с ретроградной каваграфией при подвздошно-кавальной локализации хронической венозной непроходимости. При синдроме верхней полой вены флебографию осуществляют через обе подключичные артерии, при синдроме Педжета — Шреттера — через локтевую основную вену.

Другой важной является рия. С одной стороны, она уточняет тяжесть заболевания, а с другой — позволяет определить градиент давления ме жду поврежденными и здоровыми отделами венозной си стемы и тем самым установить показания к наложению обходного аутовенозного шунта, так как мы считаем, что лишь градиент не менее мм вод. ст. заставит шунт функционировать.

Хирургическое лечение больных с локализацией синдрома в венах крупного калибра У больных второй группы с непроходимостью магистральных вен крупного калибра на основании дан ных литературы и собственных экспериментальных и кли нических наблюдений наилучшей операцией мы считаем а у т ове ноз ное Недостатки, главными из которых являются трудности подыскания шунта нужного диаметра и длины, не умаляют достоинств этой операции.

Принцип шунтирования у больных с хронической не проходимостью магистралей является наилуч шим, так как сохраняется основная громбированная ма гистраль, которая со временем может реканализоваться и вновь обеспечивать хотя бы минимальный кровоток.

Однако мы убедились, что при операциях венозного шунтирования внутри грудной и брюшной полости раз рушается множество коллатеральных ветвей. Они очень важны для крови, особенно в тех случаях, когда шунт тромбируется.

Это заставило нас подумать о проведении шунтов под кожно, вне полостей. Тем самым, с одной стороны, мож но избежать повреждения образовавшихся коллатералей, а с другой — не отягощать состояния больного в случае неудачи. Этот принцип поверхностного, подкожного, об ходного шунтирования мы и положили в основу своих операций при хронической непроходимости магистраль ных вен крупного калибра обеих венозных систем.

Главный недостаток метода аутовенозного шунтирова ния, как уже говорили, заключается в трудности подбора трансплантата нужного диаметра и длины, так как у че ловека подобных вен нет, если не считать большой подкожной вены бедра. Выключение этих вен из системы кровообращения нижних конечностей не при носит никакого вреда, так как основной кровоток осуще ствляется через систему глубоких вен конечностей со мно жеством анастомозов с поверхностной венозной сетью. В настоящее время это ни у кого не вызывает сомнения, так как многократно доказано рядом капитальных анато и клинических работ.

Если безболезненное изъятие больших подкожных вен для целей аутовенозного шунтирования уже не вызывает споров, то возможности этого шунта заставляют сомне ваться многих авторов, особенно в смысле его универ сальности для различных отделов венозной системы. Од нако строение большой подкожной вены бедра имеет в основном 3 типа: магистральный, рассыпной и ный. Наиболее пригоден для целей шунтирования, есте ственно, магистральный тип, имеющий в основном один ствол, причем строение большой подкожной вены этого типа наблюдается у всех людей. Длина основно го венозного ствола при магистральном типе строения большой подкожной вены колеблется от 60 до 85 см, а диаметр на бедре — от 6 до 8 мм и на — от 3,5 до 6 мм. Длина передней поверхности туловища (от оваль ной ямки до ключицы) равна у мужчин см, а у женщин см. Таким образом, длина большой под кожной вены позволяет произвести шунтирование в лю бом участке венозной системы при использовании боль шой подкожной вены в качестве шунта не только в сво бодном виде, но и «на ножке», т. е. сохраняя ее прокси мальное соустье с бедренной веной. Диаметр большой подкожной вены можно в раза мето дом гидравлического расширения, которым мы пользова лись почти при всех операциях шунтирования, после рас ширения диаметр может составлять 1,5 см и более.

Таким образом, приведенные выше данные вполне оп равдывают использование большой подкожной вены бед ра в качестве аутовенозного шунта при самой различной локализации тромботического процесса в венах крупного калибра, чем мы и пользовались в практической дея тельности при лечении больных с хронической венозной недостаточностью.

Однако мы далеки от мысли, что данный шунт являет ся универсальным и полностью решает проблему веноз ного шунтирования. Мы предлагаем широкое использо вание данного шунта в настоящее время и настойчивый поиск действительно универсального трансплантата, свой ства и размеры которого можно будет легко менять.

Нам удалось использовать шунты при самой различной локализации тромботического процесса в венозной системе.

При з а ку порке п о д к л юч и ч но й — син дроме Педжета — Шреттера — мы выполняли различные операции аутовенозного шунтирования, причем в части из был использован свободный трансплан Рис. 75. Флебограммы при остром тромбозе подключичной вены.

а — тромбоз проксимального сегмента правой подключичной вены, плечевая вена расширена;

б — тромбоз левых подключичной и плечевой вен, стируется только наружная поверхностная вена.

Рис. 76. Флебограмма после аутовенозного шунтирования при тром бозе сегмента подключичной вены.

тат, выкроенный из большой подкожной вены бедра. В числе этих операций были наложены и шунты.

В остальных операциях применяли шунт «на ножке», причем у ряда больных использовалась большая подкожная вена бедра при наложении бедрен шунта. У других пациентов в качестве шунта «на ножке» брали наружную яремную вену при шунтировании (рис. 75, Оценивая виды шунтов при синдроме Педжета тера, мы сразу же отказались от операций с наложени ем шунтов из наружной яремной вены, так как ее стенка очень тонкая, легко рвется, сосуд имеет небольшой диа метр и, что самое главное, малую длину. Использование яремной вены в качестве возможно только в слу чаях закупорки подключичной вены в проксимальном от деле, при распространении процесса на всю подключич ную и тем более подмышечную вену данный шунт нало жить невозможно.

Оптимальными шунтами при данной патологии мы счи таем подключично- или подмышечно-яремные аутовеноз Рис. 77. Флебограмма при тромбозе верхней полой вены.

руются правая безымянная вена, сегмент верхней полой из которых кровь оттекает в ретроградном направлении в не парную вену;

слева проходим только начальный сегмент безымянной вены.

шунты с свободного трансплантата, выкроенного из большой подкожной вены бедра.

При синдроме в е рх не й полой внача ле мы также выполняли шунтирующие* операции (рис.

Наложенные шунты обычно соединяли крупные магистрали верхней и нижней полых вен. Так, были наложены бедрен и подключично-ка шунт. Все шунты были «на ножке» и двусторон ними, т. е. сам шунт выкраивался из обеих больших подкожных бедренных вен. Двустороннее шун Рис. 78. Флебограмма при тромбозе нижней полой и подвздошных вен. большие извитые коллатерали.

тирование, естественно, в 2 раза увеличивает возможнос ти венозного оттока.

Принципиального различия между анастомозировани ем шунта с той или иной ветвью верхней полой вены нет однако в силу тех или иных особенностей каждый из них может быть методом выбора. Наилучшее впечатление у нас оставили шунты, анастомозированные либо с подклю чичными, либо с внутренними яремными венами.

Однако мы вскоре отказались от подобных длинных соединяющих обе венозные систе так как они обречены на быстрое тромбирование.

При синдроме верхней полой вены мы стали в качестве шунта использовать полубиологические протезы, т. е.

пропитанные сью. Обычно при непрохо димости верхней полой вены мы осуществляем анастомоз по лубиологического шунта с одной из безымянных вен по принципу конец в бок, а проксимальный — с уш ком правого предсердия по принципу конец в ко нец, предварительно сре зав верхушку ушка.

При б е д р е нно м т ромб з е мы выполняли также различные шунтирующие операции. В ряде случаев накладывали сафено-бед шунт (операция в других — - бедренный или шунт. При изолирован ных подвздошно-бедрен тромбозах, на наш Рис. 79. Флебограмма при тромбо будет оптималь- зе бедренной вены.

ным шунт с использованием в качестве шунта большой подкожной вены бедра «на ножке».

При небольших по протяженности тромбозах, возник ших вследствие вены рубцами после ножевого ранения или травмы вены во время операции, хороши ко роткие свободные шунты, которые анасто мозируются концами с пораженной веной выше и ниже места закупорки подвздошно-бед ренные, Наконец, среди данной группы больных с подвздошно тромбозом встречаются лица, у которых пато логический процесс захватывает всю глубокую венозную сеть нижней конечности, т. е. оказываются пораженными как так и глубокие вены голени (рис. 78, 79). В литературе мы не встретили работ, касающихся оперативной техники таких и на Рис, 80. Флебограмма после перекрестного шунтиро вания при тромбозе правой подвздошной вены. Над лобком хорошо виден проходимый шунт. • ' основании собственного опыта стали выполнять им две последовательные операции. Вначале у данных больных производили операцию Пальма для разгрузки кровотока верхнего этажа конечности (рис. 80), а через — вторую модифицированную операцию Линтона для улуч шения венозного кровотока на голени. Подобные опера ции мы сделали всем нашим больным с тром бозом глубоких вен голени и тромбозом, и у всех получили неизменно хороший ре зультат. Таким образом, данную хирургическую тактику двухэтапного оперативного лечения подобных больных можно считать оправданной и пользоваться ею в клини ческих условиях.

Наконец, последнюю многочисленную группу больных составляют лица с не прох одимос т ь ю с т в ол а нижне й по л о й Обычно изолированный тром боз ствола нижней полой вены, так же как и его отдель ных сегментов (надпочечного, почечного и встречается довольно редко. Чаще всего тромбоз нижней полой вены сочетается с тромбо зом и образует так называемый тромбоз, дающий клиническую картину синдрома ниж ней полой вены.

Хирургическое лечение подобных больных возможно только в тех случаях, когда, во-первых, распространение тромбоза к периферии заканчивается где-то на уровне бедренных вен, причем чем выше, тем лучше;

во-вторых, центральное распространение тромба не доходит до по чечных вен, так как под почечными венами необходим участок для наложения верхнего анастомоза при опера ции аутовенозного шунтирования.

При подобной локализации тромбоза можно наложить или подвздошно-ка одно- и двусторонний шунт. Однако подобная «идеальная» локализация тромбоза встречается довольно редко. Из оперированных нами 13 больных с кава-илио тромбозом аутовенозное шунтирование удалось осуществить только у 3, когда одному больному был наложен шунт слева, друго му — бедренно-кавальный шунт слева и третьей боль ной — двусторонний подвздошно-кавальный шунт. Во всех случаях в качестве шунта использовалась большая подкожная вена бедра в свободном виде.

Всем остальным больным были выполнены те или иные паллиативные операции, среди которых при синдроме нижней полой вены наибольшего внимания заслуживает модифицированная операция Линтона. В данном случае она является паллиативной, но в то же время приносит значительное облегчение больным.

Данных об операциях Линтона у больных с тромбозом нижней полой вены мы в литературе не встретили, одна основываясь на результатах изучения венозной гемо динамики у подобных больных, пришли к следующему выводу. У абсолютного большинства больных кой венозной непроходимостью магистральных вен систе мы нижней полой вены через тот или иной промежуток времени развивается коллатеральная сеть венозного от тока и наступает реканализация тромбов. Это зависит от локализации тромботического процесса. Так, если под венозный участок имеет хорошие пу ти коллатерального венозного оттока, то глубокие вены голени при удовлетворительной реканализации подобного коллатерального оттока венозной крови не имеют. Нао борот, подкожные вены голени и бедра, которые вначале берут на себя компенсацию оттока венозной крови из пораженной конечности, в дальнейшем при реканализа ции глубоких вен голени варикозно расширяются и усу губляют венозную недостаточность.

Таким образом, если при тотальном сочетанном тром бозе нижней полой вены и глубокой венозной системы нижней конечности, образно выражаясь, верхний этаж в конце концов находит какие-то пути для компенсации венозного оттока, то нижний этаж их не имеет и наша задача — содействовать их созданию. Мы стали подобным «безнадежным» больным операцию Лин тона и получили вполне удовлетворительные результаты.

Операции аутовенозного шунтирования вполне заслу жили права гражданства, и их можно рекомендовать и выполнять при хронической непроходимости магистраль ных вен крупного калибра обеих венозных систем. Опти мальны шунты наименьшей длины, взятые в свободном виде или как трансплантаты «на ножке». Целесообраз ность такого оперативного лечения подтверждается непо средственными и отдаленными результатами.

Непосредственный послеоперационный период у основ ной массы больных протекал гладко (81,5%) и только у 10,4% больных шунты тромбировались. В отдаленные сроки наблюдения (от 1 до 5 лет) тромбоз шунта насту пил еще у больных.

Следовательно, если взять общее количество тромбозов шунтов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, то оно составит 29,4% по отношению ко всем операциям аутовенозного шунтирования. Нам кажется, что подобный результат можно считать вполне удовлет ворительным, если учесть, что данная категория больных совершенно бесперспективна в отношении консервативно го лечения. В более поздние сроки еще больший шунтов тромбируется. Однако это наступает после того, как развиваются новые коллатерали и шунт теряет свое компенсирующее значение.

В последние годы мы стали пользоваться при пласти ческих венозных операциях временным наложением арте фистул (на нед), которые повышают скорость венозного кровотока в раз и тем самым препятствуют раннему тромбозу шунтов.

Некоторые хирурги предложили новые варианты пла стических операций. Так, А. П. Веденский (1975, 1977) рекомендует накладывать анастомозы между бедренной веной и глубокой веной бедра, так как клапанный аппа рат глубокой бедренной вены меньше страдает при пост тромбофлебитическом синдроме.

ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Частот а т р о мб о э мб о л и и ной а р т е р ии значительно колеблется в зависимости от контингента больных. В США, например, на 12 млн.

операций эмболия легочной артерии возникла у 3,3% больных. Среди причин послеоперационной летальности она составляет случаев.

По данным В. С. Савельева с соавт. тромбоэм болия легочной артерии на секции была выявлена в 0,2% от числа госпитализированных больных и в 4,4% всех аутопсий. По другим данным, тромбоэмболия легоч ной артерии встречается в 10% аутопсий. Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота тромбо эмболии легочной артерии колеблется от 15 до 30%, сре ди больных с травмами она составляет до 20%, довольно часто она встречается при гинекологических, неврологи ческих и других заболеваниях.

Частота тромбоэмболии легочной артерии в зимние ме сяцы выше, чем летом. По данным большинства авторов, за последние случаи тромбоэмболии легочной арте рии участились в раз. Однако обычно анализируются смертельные исходы или случаи массивных змболий ле гочной поэтому истинная частота тромбоэмболии легочной артерии значительно выше.

Так, при систематическом сканировании легких у боль ных после операции (1974) обнаружили признаки микроэмболии легочной артерии у 18% боль ных. Во многих случаях микроэмболия легочной артерии клинически не распознается.

Следует различать первичный тромбоз и лию легочной артерии, хотя во многих случаях на осно вании данных нельзя точно личить эти два заболевания. Первичный тромбоз ной артерии обычно развивается при застое в малом кру ге при тяжелых заболеваниях легких и сердца. В. С. Савельев с соавт. (1978) при вскрытии об наружили первичный тромбоз легочной артерии в 20% случаев среди тромботических поражений легочной арте рии. Подавляющее большинство умерших были старше 60 лет, у найден тромбоз мелких ветвей легочной артерии и у 60% он был двусторонним.

Ис т очника ми л е г о ч н о й как правило, служат тромбозы системы ниж ней полой вены По патологоанатомическим данным тех же авторов, источником тромбоэмболии в 43,5% случаев явились вены нижних конечностей, в 41% таза, в отделы сердца и лишь в система верхней полой вены.

Сам по себе тромбоз глубоких вен голени в связи с их небольшими размерами, несмотря на распространенное мнение, не может быть источником массивной тромбоэм болии легочной артерии. Однако он часто является при чиной тромбообразования в крупных магистральных ве нах конечности, а также может давать микроэмболии ветвей легочной артерии.

Главными источниками массивной эмболии легочной артерии являются подколенная, поверхностная и общая бедренные, подвздошные и нижняя полая вены. Тромбозы сегмента были источниками эм болии" в 36%, а — в случаев.

Предрасполагающими факторами у 20% больных по служили ранее произведенные операции, у 7% опухоли. Важно, что у трети больных эмболия не имела каких-либо видимых причин. Из этого следует, что эмбо венозный тромбоз без видимой причины встре чается не так уже редко.

В. С. Савельев с соавт. выделяют веноз ные тромбозы, называя так тромбозы с флотирующим, плавающим тромбом, который фиксирован лишь в дис тальном своем отделе. По данным этих авторов, среди оперированных больных с тромбозом у 23% он локализовался в подколенно-бедренном сегменте.

У всех больных он был обусловлен восходящим тромбо зом из глубоких вен голени и большой подкожной вены бедра. Флотирующая часть тромба обычно располагается в общей бедренной вене в месте ее слияния с глубокой ве ной бедра.

У 77% больных тромбоз локализовался в илиокавальном сегменте, и обычно основание флотиру ющего тромба располагалось в наружной подвздошной ве не. Крайне опасным источником массивной тромбоэмбо лии являются флотирующие тромбы в нижней полой ве не, выявляемые у трети больных с тромбозом илиокаваль ного сегмента. Характерной чертой тром бов является то, что большая часть флотирующего тром ба располагается в интенсивном потоке крови.

По локализации различают:

1) тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, ко торая чаще бывает одновременно с обеих сторон или справа и никогда не приводит к смерти;

2) тромбоэмбо лию долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, которая заканчивается смертью в 6% случаев, и 3) мас сивную тромбоэмболию легочной артерии, при которой эмбол чаще локализуется в обеих главных ветвях легоч ной артерии. Последняя форма почти в 60% сочетается с эмболией ветвей легочной артерии. При массивной тромбоэмболии молниеносная смерть наступает у 75% больных. Однако у 37% больных массивной тромбо эмболии предшествуют микроэмболии ветвей легочной артерии.

Можно выделить 3 группы по объему поражения легоч ного русла: 1) эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии;

2) эмболия до левых ветвей легочной артерии с выключением более чем 45% сосудистого русла легких;

3) эмболия ветвей легоч ной артерии, которая вызывает суммарное уменьшение перфузии в объеме меньше чем одно легкое. Классифика ции по и объему поражения близки друг другу.

Н. А. Рзаев (1970) по течению заболевания выделяет 4 формы: I молниеносная, при которой смерть больного наступает внезапно в течение первых 10 мин от острой асфиксии или остановки сердца;

II — острая, с внезапным началом в виде сильных болей за грудиной, затруднения дыхания (больные не могут глу боко вдохнуть) и коллапса. Обычно больные умирают в течение первых суток;

III подострая, развива ется постепенно и проявляется в виде инфаркта легкого.

Исход этой формы зависит от основной причины заболе вания;

IV форма — хроническая, не имеет внезапного на чала и проявляется симптомами легочно-сердечной недо статочности. Причиной являются чаще тромбозы, чем тромбоэмболии. Клиническое проявление — инфаркты легкого. Исход определяется характером и тяжестью ос новного заболевания.

По клиническому течению В. С. Савельев с соавт.

(1978) выделяют 3 варианта: 1) появление клинических признаков периферического венозного тромбоза предше ствует тромбоэмболии легочной артерии (по данным ав торов, это наблюдалось у больных);

2) симптомы периферического венозного тромбоза появляются уже после эмболии легочной артерии (такой вариант в зару бежной литературе называют «поздней ногой»;

он отме чен у 43% больных) и 3) венозный тромбоз, явившийся причиной тромбоэмболии легочной артерии;

протекает ла тентно (этот вариант, «молчащая нога», встречается у 16% больных).

Кл инич е с к а я к а р т ина тромбоэмболии легочной артерии разнообразна и зависит от локализации, объема поражения и степени нарушения перфузии легких, тяжес ти общего состояния больного и других причин.

Тромбоэмболия легочной артерии в раза чаще наб людается у женщин. С увеличением возраста больных ча стота эмболии нарастает, особенно это касается больных старше 50 лет. Наиболее часто эмболия легочной артерии возникает у больных с сердечно-сосудистыми заболевани ями.

Одышка является одним из наиболее частых и постоян ных симптомов. Она может возникать в качестве компен сации уменьшения сердечного выброса и перфузии лег ких, но вместе с тем может быть и рефлекторной. Одыш ка, как внезапно.

С такой же частотой у больных внезапно возникают сильные или преврального, или коронарного про исхождения. Очень сильная коронарная боль может быть вызвана рефлекторным спазмом или перегрузкой и пере растяжением правого желудочка и нарушением оттока из.

вен. Острые плевральные боли связаны с ин фарктом легкого и усиливаются при кашле, глубоком вдохе;

они обычно локализуются в отделах грудной клетки. Больные обычно не могут глубоко вдох нуть.

Следующим симптомом является ц и а который чаще бывает на лице, верхней части туло вища и конечностях.

Внезапно появившиеся одышка и цианоз бывают дос таточно ранними симптомами эмболии и в сочетании с сильной болью и тахикардией типичны для тромбоэмбо лии легочной артерии.

Кашель с к р о в я ни с т о й наблюдается обычно позже, при развитии инфарк та легкого, и бывает лишь у больных.

Некоторые авторы в клинической картине эмболии ле гочной артерии выделяют синдром (одышка, плевральная боль, цианоз, кашель с кровянис той мокротой), синдром (боль за грудиной или чувство дискомфорта, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса), церебральный синдром (потеря сознания, гемиплегия, судороги), почечный синдром (секреторная анурия). Редко наблюдается абдоминальный синдром (боли в правом верхнем квадранте живота), который мо жет быть следствием острого застоя в печени с растяже нием глиссоновой капсулы или плевритом.

Обычно больной предпочитает лежать. Шейные вены набухают, отмечается положительный венный уси ленный сердечный толчок.

Постоянным симптомом является тахикардия. АД обычно снижается в момент эмболии и при явлениях ост рой сердечной недостаточности. Коллапс наступает поч ти у каждого третьего больного с острой формой заболе вания.

Важным симптомом является повышение центрального венозного давления. При пальпации может определяться острое увеличение границ печени. При аускультации оп ределяется акцент II тона на легочной артерии, иногда диастолический шум слева во втором межреберье и шум трения перикарда.

Внезапное появление указанных симптомов характерно для эмболии легочной артерии. Постоянная одышка, осо бенно в сочетании с цианозом, тахикардией и коронарны ми болями, чаще всего свидетельствует о массивной эм болии легочной артерии.

Диагностике помогает ре нт г е нолог иче с кое Одним из самых ранних симптомов счи тается симптом повышенной прозрачности легочного по ля, связанный с обеднением сосудистого рисунка легкого в месте эмбола. Кроме того, может выявляться резкое корней.

Достаточно надежным диагностическим признаком яв ляются патологические тени, обусловленные инфарктом легкого. Важным в диагностическом отношении является сочетание инфаркта легкого и небольшого плеврального выпота. Еще одним характерным признаком служит вы сокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее дыха тельных экскурсий. Однако большинство рентгенологи ческих симптомов появляется поздно, на сутки за болевания.

Типичные для эмболии легочной артерии из менения встречаются не очень часто (около хотя не типичные изменения ЭКГ бывают часто, почти в слу чаев. Для эмболии характерна острая перегрузка правых отделов сердца с изменением электрической оси сердца, иногда остро возникающая блокада правой ножки пред сердно-желудочкового пучка, перегрузка правого пред сердия, синдром Мак-Джинна — Уайта.

Наиболее отчетливые данные видны на ЭКГ, снятой в первые часы заболевания, в остром периоде, в дальней шем изменения ЭКГ чаще всего исчезают. Изменения ЭКГ обычно бывают лишь при массивных эмболиях.

В последнее время для диагностики тромбоэмболии легочной артерии используется ф и я. При анализе реопульмонограмм рассчитывают реографический индекс, период напряжения правого же лудочка, периоды быстрого и медленного кровенаполне ния и изгнания.

При эмболии легочной артерии снижается реографичес кий индекс, увеличивается период напряжения правого желудочка. При сравнении данных реопульмонограмм с величинами давления в легочной артерии В. С. Савельев с соавт. отметили, что при давлении выше 30 мм рт. ст.

значительно снижается реографический индекс (до 0, при норме 1,9) и удлиняется период напряжения правого желудочка (0,14 с при норме 0, Реопульмонограмма дает возможность оценить распро страненность и локализацию тромбоэмболии и просле дить за динамикой заболевания в процессе лечения.

Большое значение в диагностике эмболии легочной ар терии имеет метод пе р фу з ио нно г о в а ния На сканограммах выявляются очаги неравномерного распределения изотопа. За счет непер Рис. 81. Радиоизотопное сканирование легких при тромбоэмболии легочной артерии с окклюзией левой ее ветви.

участков радиоактивность непораженной ча сти легкого оказывается выше. В зоне локализации эм бола радиоактивность снижается или возникают целиком «немые» зоны. Считается, что перфузионное сканирование позволяет выявить закупорку мелких ветвей легочной ар диаметром 2 мм (рис.

По данным сканирования можно определить локали зацию и размер зоны эмболии. При отрицательных ре зультатах перфузионного сканирования легких эмболию легочной артерии можно исключить. При сомнительных сканографических данных и клинических признаках по казана ангиопульмонография. В случае подозрения на массивную эмболию ствола или главных ветвей легочной артерии показана экстренная Для производства ангиопульмонографии лучше вос пользоваться зондированием сердца путем пункции под Рис. 82. при тромбоэмболии легочной артерии левой ветви и ее ветвей. ' ключичной вены, во время которого определяется давле ние в правых полостях сердца и легочной артерии. Ги определяется при выключении из кровообра не менее легочного русла. Систолическое давление в легочной артерии и в правом желудочке при массивной эмболии у большинства больных повышено до мм рт. ст. В половине случаев повышается давле ние в правом предсердии.

является самым надежным ме тодом диагностики тромбоэмболии легочной Ис следование показано в первую очередь при подозрении на массивную эмболию, и гипотония у такого больного не считается противопоказанием.

Наиболее достоверными симптомами эмболии являют ся дефект наполнения ствола или ветвей легочной арте рии, ампутация ветвей с зоной дисталь нее. В большинстве случаев отмечается двусторонняя эм болия. Изменения более выражены в правом легком. По частоте поражения на первом месте стоят средняя, ниж няя, верхняя доли правого а затем нижняя доля левого легкого Для источника эмболии в от тяжести При сегментарных и гочной показано консервативное рое из кой и неспецифической терапии.

т е р а пия вторичного тромбоза в устраняет спазм легочных артериол дотвращает развитие периферического пспо.чпого за. Противопоказаниями являются тез, тяжелая почечная и печеночная кровотечение (не считая гового кровообращения на фоне про изведенная операция не служит к применению антикоагулянтов.

Лучше всего применять гепарин.

жна быть меньше 5000 ЕД и может К) 000 ЕД. Дальнейшее лечение постоянной внутривенной мя свертывания крови было больше п точная доза обычно составляет около 450 ЕД/кг массы больного) в 1200 мл створа хлорида натрия. лучше водить в течение дней с на антикоагулянты непрямого Целесообразно сочетать с (10 мл/кг в сутки), гезивно-агрегационную крови.

Для проведения этой лучше тетеризацию По двигательной активности на янную заменяют дробным раз в сутки в дозе 100 С, меняя гепарина, назначают с тем, чтобы снизить индекс протромбина до и продолжают это лечение Для проведения т р о м б о л н т и ч с с к о т |) н используют и др. Следует отдать или стрептазе и ческой терапии зависит от ее Стрептокиназа оказывает побочное действие в виде и аллергических реакций, геморрагических осложнений. Методика лечения стрептазой предусматри вает введение начальной дозы ЕД в те чение 20 мин. Поддерживающая доза составляет прибли зительно 75 000 ЕД в час. Длительность лечения стрептазой составляет ч. После окончания курса переходят на антикоагулянты.

В. С. Савельев с соавт. предлагают комбинированную терапию. Путем непрерывной внутривенной инфузии в течение суток вводят гепарин по ЕД/кг, реопо лиглюкин — 10 мл/кг, компламин — мг/кг, ЕД. Длительность такой тера пии составляет дней с последующей дробной гепа ринизацией и переходом на непрямые антикоагулянты.

Показанием к тромболитической терапии является суб массивная эмболия.

Хиру рг иче с кое л е ч е ние показано при массив ной тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной ар терии (с одной или обеих сторон) при стойкой системной гипотензии, не поддающейся коррекции, а также при стабильной гемодинамике, но выраженной гипертензии в легочной артерии и правых отделах сердца.

Следует заметить, что выключение более 50% легочно го артериального русла по данным ангиографии, увели чение среднего давления в легочной артерии выше 50 мм рт. ст. являются показаниями к срочной операции.

Среди методов эмболэктомии в настоящее время наи большее распространение получила п р я ма я т о м и я в условиях искусственного кровообращения.

Произведены многие сотни эмболэктомии. По данным некоторых авторов, летальность снижена до Другим методом, к которому прибегают при выполне нии эмболэктомии, является в ре ме нна я о к к л юз ия Доступ при операциях осуществляется путем срединной стернотомии.

У больных с тромбоэмболией легочной артерии необ ходимо принять все меры для предотвращения повторнык эмболии (при тромбозах перевязка ниж ней полой вены, ее парциальная окклюзия ма гистральной вены, введение «зонтиков» в нижнюю полую вену и т.

СОДЕРЖАНИЕ Семиотика сосудистых заболеваний Функциональные методы исследования.... Контрастные методы исследования Заболевания экстракраниальных артерий головного мозга Этиология, клиническая картина синдромы верхних конечностей Коарктация аорты Клиническая картина Лечение Врожденная извитость дуги аорты Аневризмы грудной аорты Расслаивающая аневризма аорты Синдром Марфана Окклюзирующие заболевания брюшной аорты Вазоренальная гипертензия Хронические нарушения висцерального кровообращения.. Аневризма брюшной аорты Тромбозы и эмболии магистральных артерий Острые нарушения мезентериального кровообращения Травматические поражения сосудов.., Врожденные пороки кровеносных сосудов Венозные Артериальные формы Неспецифический аорто артериит Клиническая картина Лечение Облитерирующий тромбангит, '.... Флебология Варикозное расширение вен нижних конечностей... Острые венозные тромбозы Посттромбофлебитический синдром Некоторые вопросы патологии посттромбофлебитичес кого синдрома Клиника и диагностика посттромбофлебитического синд рома глубоких вен нижних конечностей Хирургическое лечение больных с ческим синдромом глубоких вен нижних конечностей Синдром Педжета — Шреттера Синдром верхней полой вены Посттромбофлебитический синд ром Синдром нижней полой вены Хирургическое лечение больных с локализацией пост тромбофлебитического синдрома в венах крупного ка либра Эмболия легочной артерии..,. СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Акулова Р. Хроническая артериальная и венозная недостаточность Медицина, 212 с.

Алексеев П. П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечно Аскерханов Р. П. Варикоз, тромбоз, псевдоварикоз вен Махачкала: Дагкнигоиздат, 268 с.

Бондарчук А. В. Заболевания периферических сосудов. Медицина, 519 с.

А. Краковский Золотаревский В. Я. Облите рирующие заболевания артерий конечностей. — Медицина.

248 с.

Захарова Г. Н. Облитерирующий эндартериит Сара тов, 251 с.

Исаков Ю. Тихонов А. Врожденные пороки периферических сосудов у детей. — Медицина, 1974. — с.

Клемент А. Введенский А. Н. Хирургическое лечение заболеваний вен Медицина, 295 с.

Князев М. Д., Л. Г., Белорусов О. С. Острые тром бозы и эмболии магистральных артерий конечностей. — Ереван:

Айастан, 148 с.

Краковский Н. Колесникова Р. Пивоварова Г. М. Врожденные Медицина, 173 с.

А. Т. Хроническая венозная недостаточность. — Медици на, — 96 с.

Н. Е. Б. Диагностика вазоренальной гипертонии и выбор метода ее Медицина, 248 с.

Д. Г. Болезни вен. — Медицина, 1964.

Медведев П. М. Слоновость конечностей и половых Медицина, 1964. — с.

Петровский Б. В., Беличенко И. Крылов В. С. Хирургия ветвей дуги Медицина, 351 с.

Петровский Б. В., О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. — Медицина, 1970. — 275 с.

Г. Л. Заболевания кровеносных сосудов. — Медицина, Ратнер Н. А. Артериальные Медицина, 1974.

Рзаев Н. М. Эмболии и тромбозы легочной артерии. — Баку: Азер нешр, 1970. — 224 с.

Савельев В. Затевахин И. И. Эмболии бифуркации аорты и гистральных артерий Медицина, 167 с.

Савельев В. Э. П., Я блоков Е. Г. Болезни магистральных вен. — Медицина, 1972. — 440 с.

Синявский М, М Трофические язвы нижних конечностей. — Минск:

Беларусь, Смоленский В. С. Болезни Медицина, 283 с.

Частная хирургия болезней сердца и сосудов/Под ред. В. И. Бу и С. А. Медицина, 656 с.

Шмидт Е. В., Лунев Д. Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного и спинного 283 с.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.