WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«А. В. Покровский Клиническая ангиология Библиотека практического врача Сердечно сосудистые заболевания Москва «Медицина» 1979 Мл М г? ...»

-- [ Страница 3 ] --

б рюшно й явля ется закономерным исходом заболевания. По данным различных авторов, у больных возможен про рыв аневризмы брюшной аорты в забрюшинное про странство, брюшную полость, двенадцатиперстную киш ку, нижнюю полую вену, реже в левую почечную вену. На иболее часто, у больных происходит прорыв в забрюшинное пространство. На втором месте по частоте сюит прорыв в двенадцатиперстную кишку (26%), на в свободную брюшную полость Клиническая картина разрыва аневризмы брюш ной аорты зависит в первую очередь от его локали зации.

У некоторых больных разрыв аневризмы является пер вым признаком ее существования.

Принципиально важно, что разрыв аневризмы брюш ной аорты у большинства больных не приводит к момен тальной смерти. По данным Р. С. Ермолюк, у 45% боль ных, умерших от разрыва аневризмы брюшной смерть наступила в сроки от 7 до 24 ч после разрыва.

У 36% больных длительность этого периода составила от 1 до 6 дней, а у 6% от 6 до 9 дней. Только у 13% больных смерть наступила в первые 6 ч после рыва. По продолжительности жизни с разрывом аневриз мы некоторые авторы выделяют 3 группы больных:

прожившие менее 24 ч;

2) прожившие от 1 до 7 дней;

3) больные, жившие с разрывом аневризмы брюшной аорты более недели.

Длительность периода от первых признаков разрыва до смерти больного связана с локализацией разрыва, ги пертензией и другими факторами. Например, коллапс может быть положительным фактором, так как при низ ком АД образовавшийся тромб в состоянии временно закрыть место разрыва и приостановить кровотечение.

Наоборот, высокое АД способствует большей кровопоте ре и быстрой смерти больного.

Чаще разрываются большие аневризмы. Однако все авторы подчеркивают, что разрываются аневризмы всех размеров, в том числе маленькие.

Основным симптомом разрыва аневризмы является внезапная боль в животе или в поясничной области.

У некоторых больных резко усиливается ранее ощущав шаяся боль. Боли бывают настолько сильными, что час то наркотики их не устраняют. Иногда в первый момент боль не имеет точной локализации, в последующем она локализуется в левой половине живота и в пояснице.

У некоторых больных отмечается боль в пояснице. При прорыве аневризмы в странство боли бывают опоясывающими, что связано с давлением огромной забрюшинной гематомы на нервные стволы и сплетения. Боли могут иррадиировать в пахо вую область, половые органы.

Боли в животе и пояснице часто сопровождаются тош нотой и рвотой. Иногда наблюдаются дизурические рас стройства в виде затруднения мочеиспускания или, нао борот, частых позывов к нему из-за сдавления гематомой мочеточника или мочевого пузыря.

При исследовании больного живот обычно мягкий, хо тя у некоторых больных бывает его вздутие. Симптомов раздражения брюшины при прорыве аневризмы в забрю шинное пространство не наблюдается, хотя изредка бы вает напряжение брюшной стенки. При пальпации у большинства больных отмечается пульсирующее болез ненное образование в животе, над которым выслушивает ся систолический шум. У части больных пальпировать такое образование в животе не удается. Если больной наблюдался до разрыва аневризмы, то в момент разрыва пульсирующее образование иногда не увеличивается, а наоборот, уменьшается в связи с распространением ге матомы по забрюшинному пространству. Контуры анев ризмы становятся нечеткими.

Важным симптомом разрыва является коллапс раз личной продолжительности. Отмечаются тахикардия, снижение АД, анемия.

Таким образом, для разрыва аневризмы брюшной аорты характерна триада симптомов: боли, пульсирую щее образование в животе и гипотензия. Тяжесть состоя ния больных зависит от величины кровопотери. При большом кровотечении в забрюшинное пространство мо жет появиться припухлость в левой подвздошной обла сти и гематома иногда спускается даже на бедро.

Иногда у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты нарушается кровообращение в нижних конечно стях с их похолоданием, онемением и исчезновением пульсации периферических артерий. Острое нарушение кровообращения нижних конечностей может быть связа но со сдавлением гематомой подвздошных артерий на фоне Прорыв аневризмы в забрюшинное пространство мо жет протекать в 2 этапа: сначала вследствие разрыва и кровотечения падает давление, образуются тромбы, и это обусловливает тампонаду разрыва. Тампонада разрыва временно останавливает кровотечение, состояние боль ного улучшается: уменьшаются боли, исчезает тахикар дия и повышается АД. Окончательный разрыв аневриз мы со смертельным кровотечением может наступить че рез различные промежутки времени.

После первого этапа у больного может появиться кро воизлияние в боковой стенке живота, в паху, в мошонке и половом члене и даже на бедре. Однако это уже позд ний симптом совершившегося разрыва аневризмы.

Из клинических методов исследования в диагностике разрыва аневризмы брюшной аорты имеют значение рентгенография брюшной полости, при которой можно увидеть тень аневризмы с кальцинозом. При ультразву ковом сканировании выявляется аневризма брюшной аорты и большая гематома в забрюшинном простран стве. В сомнительных случаях производят Однако у многих больных из-за острой боли в животе или в пояснице с тошнотой и рвотой неправильно диаг ностируется острое заболевание органов брюшной поло сти (аппендицит, холецистит, панкреатит, тромбоз ме сосудов, кишечная непроходимость или прободная язва "желудка и т. д.) или острое урологиче ское заболевание (почечнокаменная болезнь, паранеф рит и т. Иногда разрыв дает картину кишечной непроходимости, что можно объяснить сдавлением сосудов брыжейки забрюшинной гематомой.

Однако опыт показывает, что у большинства больных с разрывом аневризмы брюшной аорты правильный диа гноз можно установить на основании обычных клиниче ских данных: у 80% больных имеются боли в животе и пояснице, коллапс, пульсирующее образование в брюш ной полости, при этом в 65% случаев наблюдается быст рое увеличение его размеров, а у 70% больных отмеча ется анемия.

Значительно реже наблюдается прорыв аневризмы в брюшную полость, когда быстро развиваются симптомы острого кровотечения, у всех больных наблюдаются острые боли в животе или их усиление, тошнота, рвота, тяжелый коллапс. При осмотре обращает на себя внима ние резкая бледность больного, холодный пот, вздутие живота. При пальпации в большинстве случаев обнару живают напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненное пульсирующее образование, которое может уменьшаться. При выслушивании над ним определяется систолический шум. В ряде случаев можно выявить при тупление в боковых отделах брюшной полости. АД, как правило, низкое, нарастает анемия. Вследствие гипото нии обычно наблюдаются олигурия или анурия.

При прорыве аневризмы в свободную брюшную полость период от первых симптомов разрыва до смерти больного бывает самым коротким.

Диагностика заболевания обычно не требует никаких специальных исследований.

Прорыв аневризмы в органы тракта чаще всего происходит в двенадцатиперстную кишку, хотя описан прорыв аневризмы в желудок, пет лю тонкого кишечника, подвздошную кишку.

Основной симптом внезапная боль а животе, обычно в эпи- или мезогастральной области.

Боль отличает клиническую картину прорыва аневризмы в желудочно-кишечный тракт от клиники желудочного кровотечения. Кроме этого, наблюдаются тошнота, рво та, икота, общая слабость. У некоторых больных боли нарастают постепенно, у других сразу появляются рвота и коллапс.

При осмотре больного, как правило, обнаруживают болезненное пульсирующее образование в брюшной по лости. Симптоматика зависит от величины кровопотери.

При небольшом отверстии в кишке в момент падения давления место прорыва может закрыться тромбом и кровотечение временно останавливается. Этому способ ствуют сократительные движения кишечной стенки.

Больше чем у половины больных после разрыва прошло больше одного дня. Следовательно, при свищах первое кровотечение не бывает смертельным.

Такие симптомы, как дегтеобразный стул, анемия, обычно появляются поздно. Диагностика в таких случаях основана на пальпации и брюшной по лости.

Для больных с прорывом аневризмы в нижнюю полую вену характерны жалобы на одышку, сердцебиение, оте ки нижних конечностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем.

Быстро нарастает сердечная недостаточность по пра вожелудочковому типу с увеличением печени и отеками на ногах. Помочь диагностике может внезапно появив шийся систолодиастолический шум и «кошачье мурлы канье» при пальпации. Разрыв аневризмы брюшной аор ты наблюдается редко.

Можно выделить группу больных с быстрым течением разрыва (менее 24 это больные с прорывом аневриз мы в брюшную полость, и вторую группу больных с дли тельным (более суток) развитием разрыва, для которой характерен прорыв аневризмы в забрюшинное простран ство и органы желудочно-кишечного тракта. По данным Р. С. Ермолюк, у 80% больных средняя продолжитель ность заболевания до момента разрыва составила 2, да. при разрыве аневризмы у больного врач имеет время и возможности для диагностики забо левания и оперативного лечения в большинстве случаев.

а не в р из ма только брюшной аорты наблюдается крайне редко. Чаще расслоение брюшной аорты служит продолжением расслоения груд аорты. Возникновению расслаивающей аневризмы способствует артериальная гипертензия. На первом эта пе отмечаются внезапные сильнейшие боли в животе и пояснице, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, и раз вивается коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков раздражения брюшины, в дальнейшем появляются взду тие живота и его болезненность. Этот период длится от нескольких минут до нескольких часов.

Основным симптомом расслаивающей аневризмы брюшной аорты является пульсирующее образование в брюшной полости, над которым можно прослушать сис толический аневризма мо жет быть небольшой и тогда ее не удается пальпировать.

Обычными методами исследования трудно установить диагноз расслаивающей аневризмы брюшной аорты.

Диагностика возможна при использовании ультразвуко вого сканирования и аортографии. При расслаивающей аневризме грудной аорты установить диагноз проще, так как это заболевание можно заподозрить при обыч ном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Второй этап наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с массивным кровотечением и обычно ведет к быстрой смерти Расслоение бывает острым или хроническим в зависимости от времени, ко торое проходит между первым и вторым этапом. Хрони ческое течение, по данным ряда авторов, наблюдается у больных.

На этом этапе больные отмечают усиление болей в жи воте, поясничной и паховой областях, быстро развивают ся симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом.

Иногда больные отмечают нарастающую слабость, одышку, удушье. У большинства из них имеется напря жение передней брюшной стенки и резкая болезнен ность при пальпации. В брюшной полости определяется болезненное пульсирующее образование, которое или по явилось, или увеличилось.

При хроническом течении расслаивающей аневризмы имеются признаки обычной аневризмы: ультра звуковое и аортографическое исследование помогают уточнить характер аневризмы.

Дифференциальная диагностика часто бывает необхо дима, так как некоторые опухоли, заболевания почек и другие заболевания аорты могут проявляться сходной клинической картиной.

Опухоли желудка, поджелудочной железы и увеличен ные лимфатические узлы, располагаясь рядом с аортой, могут иметь передаточную пульсацию и симулировать аневризму аорты. Однако обычно опухоль бывает плот ной консистенции, с бугристой поверхностью, малопод вижна и не имеет экспансивной пульсации. Кроме того, над опухолью не выслушивается систолический шум, ес ли только опухоль не сдавливает чревную или верхнюю брыжеечную артерию.

В сомнительных случаях проводится рентгенологиче ское исследование желудка, и лапароско пия, а затем изотопная аортография и ультразвуковое сканирование. В диагностике опухолей поджелудочной железы и печени большую помощь может оказать изо топное и ультразвуковое сканирование.

Иногда подковообразная почка или опухоль почки диагностируется как аневризма аорты. Такая же ошиб ка может произойти и при опущенной блуждающей поч ке, когда она интимно прилежит к аорте и имеет переда точную пульсацию. Однако такая почка смещается при пальпации и над ней не выслушивается систолический шум;

пиелография и изотопная сцинтиграфия помогают поставить правильный диагноз. Аортография вносит в диагноз окончательную ясность. Большую лимфосаркому брыжейки тонкого кишечника можно ошибочно принять за аневризму брюшной аорты. Ультразвуковое сканиро вание и аортография позволяют уточнить диагноз.

Иногда за аневризму принимают нормальную аорту, которая усиленно пульсирует у худых больных, особенно при гипертензии. При изгибе аорты иногда это сходство еще больше. Изотопная и ангиогра фия позволяет уточнить диагноз.

Правильный диагноз аневризмы брюшной аорты в по давляющем большинстве случаев можно установить при простом клиническом исследовании больного.

Прогноз аневризмы брюшной аорты абсолютно небла гоприятен, так как естественный ход событий обычно за канчивается разрывом аневризмы и смертью больного.

Если аневризма выявляется клинически, она уже значительных размеров и вероятность ее разрыва очень велика. Возникшая аневризма закономерно увели чивается и приближается к своему финалу.

Показания к хирургическому лечению вытекают из не благоприятного прогноза аневризмы брюшной аорты.

Следовательно, при выявлении аневризмы брюшной аор ты необходимо направить больного в специализирован ное сосудистое отделение для хирургического лечения.

Зависят ли показания к операции от возраста больно го? Нет, не зависят. Операция показана в любом воз расте. Средний возраст оперированных больных состав ляет 60 лет, часть больных оперируется в 75 лет и старше с хорошими отдаленными результатами. Некото рые авторы оперируют и 90-летних больных. Возраст сам по себе не является противопоказанием к операции, во прос решает общее состояние больного, которое должен оценивать специалист.

Если аневризма клинически никак себя не проявляет, а выявлена случайно, нужно ли такого больного направ лять на Безусловно, да. Разрываются и бес симптомные аневризмы. Катастрофа наступает внезапно без каких-либо продромальных симптомов.

Если говорить о противопоказаниях к операции, то ги пертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт сами по себе не служат противопоказанием. Через 3 мес после инфаркта больно го можно успешно оперировать при стабильной ЭКГ и без признаков динамического ухудшения коронарного кровообращения.

Уже через 6 нед после острого расстройства мозгового кровообращения возможна операция, если у больного нет стойких неврологических повреждений.

Противопоказанием к операции являются свежие на рушения коронарного кровообращения, недостаточность кровообращения III степени, острые расстройства мозгового кровообращения. Но даже при тяжелой ише мической болезни сердца операция показана при угрозе разрыва или наступившем разрыве аневризмы брюш ной аорты.

Противопоказанием к реконструктивной операции слу жит окклюзия всех магистральных артерий нижних ко нечностей.

Важно подчеркнуть, что если показания к операции должен установить любой врач, то так как сам по себе диагноз аневризмы брюшной аорты является прямым по казанием к хирургическому лечению, вопрос о противо показаниях должен решаться только после полного обследования больного специалистами сосудистого отде ления.

Оперативное лечение аневризм брюшной аорты на временном уровне началось в марте 1951 г., когда Dubost выполнил первую успешную резекцию аневризмы с следующим замещением дефекта аорты гомотрансплан татом. В СССР первая успешная операция по поводу аневризмы брюшной аорты была произведена в 1959 г.

(Жмур В. В настоящее время оперативное чение больных с аневризмой брюшной получило большое распространение. В США ежегодно выполняет ся 16 тыс. подобных операций.

Техника оперативног о может быть различной: резекция аневризмы с полным удалением мешка и без его удаления, с протезированием только аорты и протезированием.

Предпочтение нужно отдать резекции удаления анев ризматического мешка. У большинства больных произво дят резекцию с протезированием, что связано с частым сопутствующим атеросклерозом подвздошных артерий.

Если у больного диагностируется разрыв аневризмы брюшной аорты, то ему показана немедленная операция.

Не следует стремиться полностью восполнять кровопоте рю больным с разрывом аневризмы до остановки крово течения. В этот момент важно вывести больного из кол лапса, но не поднимать АД до высоких цифр. Можно использовать специальный костюм для наружной пнев матической компрессии для аортального кро вотечения.

Очень важно в начале наркоза и интубации не исполь зовать релаксанты, так как устранение напряжения брюшной стенки может усилить кровотечение и привести к смерти больного. Не следует удалять гематому. До наложения зажима на аорту не надо широ ко вскрывать задний листок брюшины и удалять сгустки, ибо при этом ликвидируется эффект» и кровотечение может возобновиться.

У больных с прорывом аневризмы брюшной аорты в свободную брюшную полость следует через переднюю Рис. 54. Актуарные кри вые выживаемости опе рированных и неопериро ванных больных с анев ризмой брюшной аорты (в процентах). По оси абсцисс — годы наблю- дения.

1 — оперированные больные О (данные автора);

2 — неопе рированные больные (по Годы наблюдения данным Estes-Wright).

брюшную стенку кулаком прижать аорту под диафраг мой. Можно попытаться провести аортальный баллон через бедренную артерию в грудную аорту и, раздув временно приостановить кровотечение. Если это не удает ся, то необходима срочная лапаротомия, прижатие аор ты и остановка кровотечения.

при резекции аневризмы брюшной аорты в первую очередь зависит от формы аневризмы:

осложненная или неосложненная. При плановой резек ции неосложненной аневризмы брюшной аорты леталь ность колеблется в разных клиниках от 2 до При осложненных аневризмах летальность значительно выше и составляет от 16 до 60%. Чем раньше оперируется больной, тем летальность ниже. Эти данные с несомнен ностью говорят о том, что если аневризма брюшной аор ты то обязательно нужно оперировать больного в плановом порядке, не ожидая ее разрыва.

р е з у л ь т а т ы хирургического лече ния аневризм брюшной аорты можно признать отличны ми. При сравнении кривых продолжительности жизни, по данным с соавт. популяции и неопери больных у последних выявилось ее уменьше ние в 80%, а среди оперированных лишь в 25% случаев.

По данным А. В. Покровского, выживаемость опериро ванных в 5 раз больше, чем неоперированных. У опери рованных увеличивается и продолжительность жизни, большинство из них возвращаются к нормальному обра зу жизни, к работе (рис.

Следовательно, основная задача выявить аневризму брюшной аорты у больного. Для этого вполне достаточно внимательно провести обычное клиническое исследование больного. Правильный диагноз можно по ставить у большинства больных. Рентгенологическое исследование, ультразвуковое сканирование и изотоп ная аортография дают точные сведения об имеющейся патологии.

Хирургическое лечение должно проводиться сразу же после установления диагноза, выжидание недопустимо.

Определение противопоказаний к операции можно дове рить только специалистам по сосудистой хирургии. Изу чение отдаленных результатов оперативного лечения по казало, что оперированные больные возвращаются к нормальной жизни и практически живут так же долго, как все люди их возраста.

ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Внезапное прекращение кровотока в магистральной ар вызывающее ишемические нарушения, обознача ют термином «острая артериальная непроходимость».

В основе этого клинического синдрома могут лежать острый тромбоз, эмболия, травма, спазм, разрыв анев ризмы или ее тромбоз.

т ромбоз а рт е рии обычно развивается вследствие нарушения нормальных соотношений коагу лирующих и антикоагулирующих систем крови на фоне хронических стенозирующих заболеваний артерий конеч ностей и аорты (атеросклероз, артериит и др.) или рез кого ухудшения регионарного кровотока вследствие на рушений общей гемодинамики (коллапс, шок, сердечная травмы сосудов (острая и ме ханического сдавления артерий извне (добавочное шей ное ребро, увеличение магки, опухоли), а также воспа лительно-инфекционных развивающихся па Среди множества разновидностей жиро вых, воздушных, газовых, тканевых, паразитарных, ино родными телами и т. наибольшее практическое зна чение имеют эмболии частицами тромбов из полостей сердца и просвета аорты. Заболевания сердца являются источником эмболии в случаев, 5% случаев приходится на эмболии из аневризм аорты, магистраль ных артерий и другие причины.

Наиболее частыми причинами эмболии являются ост рый инфаркт миокарда, диффузный и постинфарктный острые и хронические аневризмы левого желудочка. Эти причины приводят к эмболиям прибли зительно в 55% случаев. Ревматические пороки сердца (и особенно митральный порок) в случаев яв ляются источником эмболии. Чаще эмболия наблюдает ся у больных с нарушениями ритма сердечных сокраще ний (мерцание предсердий).

Наиболее часто возникает эмболия в висцеральные ветви брюшной (до в артерии головного мозга (до и лишь в 25% случаев отмечается эмбо лия бифуркации аорты и артерии конечностей (Савель ев В. 1974). По частоте эмболии аорты и артерий ко нечностей распределяются так: бедренные, подвздошные артерии, бифуркация аорты, подколенные, подключич ные, плечевые и артерии голени. Различают одиночные и множественные эмболии конечностей. Последние могут быть многоэтажными, комбинированными (артерии раз ных конечностей) и (артерии конечностей и другие ветви Кроме того, причиной острой артериальной непрохо димости может быть спаз м Он может со путствовать эмболии или тромбозу, может быть следст вием травмы артерии или острого флеботромбоза. Арте риальный спазм редко сохранялся более 3 ч. Стойкое отсутствие пульсации артерий конечностей дольше того срока заставляет думать о механической причине арте риальной непроходимости.

В классификации, предложенной В. С. Савельевым, различают 3 степени ишемии конечности: ощущение онемения, похолодания, парестезии конечности;

— кроме тех же клинических признаков, существует боле вой синдром;

выявляются нарушения чувствитель ности и движений в суставах конечности;

— полная плегия конечности;

развивается циальный отек конечности;

наступает тура.

Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности.

Клиническая картина острых ишемий конечности при эмболии, тромбозе и остром спазме артерий конечностей имеет особенности.

При первым симптомом является острая сильная, постоянная, распространяющаяся на весь от уровня закупорки отдел Затем возникают онемение, бледность и похолодание ко нечности, снижается мышечная сила, а затем полностью утрачивается способность двигать конечностью. У части больных боли сначала появляются в отде лах конечности, а затем распространяются прокси мально.

При исследовании отмечается исчезновение пульсации на магистральных артериях, изменение окраски (снача ла побледнение, затем цианоз) и снижение температуры кожных покровов. Выраженная бледность кожных по кровов развивается сначала на дистальных отделах сто пы, а затем распространяется проксимально.

Нарушения тактильной, болевой, температурной и глу бокой чувствительности могут появляться раньше и быть более выраженными, чем нарушения моторной функции.

Уточнить выраженность этих нарушений очень так как они говорят об обратимости ишемических явле ний. Если болевая и тактильная чувствительность сохра нена, то ткани еще жизнеспособны. Исчезновение глубо кой чувствительности, мышечная контрактура свидетель ствуют о тяжелой ишемии и являются плохими прогно стическими признаками.

Тяжесть расстройства кровообращения в конечности зависит от локализации эмболии, существования продол женного тромбоза, выраженности сопутствующего спаз ма, развития коллатерального кровообращения, состоя ния общей гемодинамики. Клиническое течение эмболии последовательно проходит несколько от функ циональных до органических изменений. При плохом коллатеральном русле выраженные явления ишемии мо гут развиться через ч.

При а рт е рии также присутствует весь описанный но он развивается постепенно и более медленно. Боль не столь интенсивна. Начало заболевания обычно выража ется похолоданием отделов конечности, мы шечной слабостью. Гипотермия, как правило, менее вы ражена и разница температур не превышает Чув ствительность чаще нарушается по типу гиперестезии, редко наступает полная потеря чувствитель ности. Граница ишемии обычно не соответствует уровню окклюзии.

Все эти различия клинической картины эмболии и тромбоза обусловлены тем, что тромбоз чаще развивает ся на фоне облитерирующего заболевания артерий ко нечности и развитое коллатеральное кровообращение обеспечивает ту или иную компенсацию кровообращения к конечности. Исключение составляет тромбоз артерии вследствие травмы. Здесь развитие ишемии мало отли чается по темпам от эмболии.

Если заболевание начинается с быстро прогрессирую щего отека, нарастающего цианоза конечности, а впос ледствии к нему присоединяются признаки артериальной недостаточности, то следует думать о развитии у данного больного т ромбоз а г лубокой ве ноз ной сис с присоединившимся артериальным спазмом.

Следует помнить, что для острой артериальной недоста точности отек конечности не характерен, он проявляется лишь на поздних стадиях выраженной ишемии конечно сти.

Наиболее ярко и остро развивается острая эмбо лия бифу рка ции Внезапно, иногда мол ниеносно, возникают интенсивные боли в обеих ногах, половине живота;

боли иррадиируют в поясни цу, крестец, промежность. Отмечается быстрое похоло дание обеих ног с ощущением их онемения и мышечной Кожа вплоть до паховых складок и ягодиц становится бледной, затем мраморной. Верхняя граница нарушений всех видов чувствительности также быстро поднимается и достигает уровня паха. Активные движе ния конечностью становятся невозможными уже через ч, а через ч развивается мышечная контрак тура. Поскольку эмбол в бифуркации обычно имеет вид «наездника», он неполностью окклюзирует одну из под вздошных артерий. В связи с этим на первых стадиях 7* Рис. 55. при эмболии бифуркации аорты. Не тируется левая артерия. продолжается и стено зирует правую подвздошную артерию. Контуры аорты и ровные.

заболевания картина ишемии может быть более выраже на в одной из конечностей. Пульсация бедренных арте рий обычно отсутствует. Вследствие ишемии тазовых ор ганов возможны ложные позывы мочеиспускание и дефекацию.

При эмболии бифуркации возможна одновременная в висцеральные ветви брюшной аорты или нара стающий проксимально тромб может окклюзировать нижнюю брыжеечную артерию с симптомами ишемии левой половины толстого кишечника. Об этом могут сви детельствовать такие клинические признаки, как силь ные боли в животе, жидкий стул с примесью крови, • раздражения брюшины при отсутствии напряже ния мышечной стенки, выраженный коллапс, рвота В плане дифференциальной диагностики следует пом нить, что сходную клиническую картину могут иметь расслаивающая аневризма нисходящей аорты, а также поперечный острый миелит. Однако при нем всегда сохра нена пульсация бедренных артерий.

Специальные ис следования служат для определения уровня окклюзии магистральной артерии, компенсации коллатерального кровотока, степени ишемии тканей.

Для получения информации о пульсации магистраль ных артерий используют реографию, объемную сфигмо графию, которые позволяют четко регистрировать уро вень окклюзии. Этим же целям служит и такой распро страненный метод исследования, как осциллография.

Можно использовать ультразвуковую допплерографию.

Ценным является метод миографии, определяющий био электрическую активность мышц. Для определения вы раженности расстройств кровообращения в конечности используют и радиоизотопное исследование тканевого кровотока.

Анг ио г р а фич е с к о е ис с л е д о в а ние показа но: 1) при неясной клинической картине заболевания;

2) при несоответствии уровня исчезновения пульсации границе ишемических расстройств;

3) с целью дифферен циальной диагностики различных видов артериальной непроходимости;

4) в случаях множественной, много этажной и сочетанной тромбоэмболии;

5) в случаях ост рой артериальной непроходимости с большой давностью заболевания;

6) во время операции, если адекватность вызывает сомнения;

7) после операции, если явления ишемии сохраняются.

признаки эмболии заключаются в перерыве контрастирования магистральной артерии с ровными гладкими контурами аорты и артерии.

терали очень слабо выражены (рис. 55, 56). При остром тромбозе отмечается картина органического поражения артериального русла (неровность, четко образность контуров). Уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками, иногда наблюдается фено мен постепенного исчезновения контрастного вещества.

Коллатеральная сеть выражена в разной степени.

Спазм артерий может иметь различную ангиографи ческую картину: а) резкое сужение основной магистра ли, проходимой на всем протяжении;

коллатерали не Рис. 56.

а — при эмболии бедренной артерии. Виден обрыв контрастирования артерии, место расположения и сегмент артерии;

контуры артерии ровные;

б) резкое сужение магистрали с постепен ным исчезновением контрастного вещества;

в) резкий спазм проксимального сегмента и заполнение дисталь русла через коллатерали. Сегмент спазма плавно переходит в нормальные сегменты.

Лечение. Лечебная тактика при эмболии и тромбозе бифуркации аорты и артерий конечно стей заключается прежде всего в правильной оценке со стояния кровообращения в конечности, степени ишемии, гемодинамики.

На больным вводят спазмолитиче ские препараты, гепарин с целью предупреждения даль нейшего тромбоза (первоначальная доза гепарина б — при эмболии подколенной артерии в области ее развилки;

видна подко ленная артерия, артерии голени с неизмененными в — при эмболии плечевой листальное русло плечевой артерии не прослеживается, плохо выражены коллатерали.

ЕД реополиглюкин по 10 мл/кг. Больным, которых в дальнейшем предполагают лечить консервативно, назначать тромбо терапию: Для борьбы с шоком и психомоторным возбуждением приме няют анальгетики. Центральная гемодинамика корриги руется объема циркулирующей жидкости, сердечными гликозидами. Больным целесообразно кате теризировать подключичную или яремную вену для опре деления центральный гемодинамики и проведения транс фузии.

Основными факторами, определяющими дальнейшую тактику лечения, являются давность заболевания, лока лизация поражения, степень ишемии конечности и общее состояние больного. Прямой зависимости между дли тельностью и степенью ишемии может не быть.

Лечение всегда начинают с консервативной терапии, однако острая окклюзия сосуда является показанием к реконструктивной операции. Восстановление функцио нальной полноценности органа возможно только после адекватного восстановления магистрального кровотока.

Никакая консервативная терапия не приводит к такому результату. Современная хирургия придерживается не только принципа сохранения конечности, но и восстанов ления ее полноценной функции.

Опе ра т ивное ле че ние показано при эмболиях бифуркации аорты, подвздошных, бедренных, подклю чичных и плечевых артерий. При другой локализации эмболов возможно как хирургическое, так и консерва тивное лечение.

Экстренная реконструктивная операция противопока зана в агональном состоянии больного и при ишемии ко нечности III степени. При ишемии и степени и тя желом общем состоянии больного первоначально прово дится консервативное лечение, а после улучшения со стояния больного выполняется эмболэктомия.

Условия и методика оперативных вмешательств обус общим исходным состоянием больных и локали зацией окклюзии. В связи с обычно сердечно-сосудистыми заболеваними предпочтительно проводить операцию под местной анестезией.

Основная методика операции в настоящее время за ключается в непрямой с помощью балло катетеров типа Фогарти, «Север». При эмболии бифуркации аорты пользуются двусторонним трансфемо доступом. При окклюзии артерий верхних ко нечностей к ним проникают через плечевую артерию в области ее развилки.

При тромбозе артерии на фоне органического пораже ния артериального русла показаны различные виды ре конструктивных операций. При ишемии степени показана одновременная флеботомия с венозным крово пусканием и фасциотомия.

Лечение после операции направлено на борьбу с ин токсикацией, поддержание адекватной сердечной дея тельности, нормальной функции легких, почек.

Процент хороших результатов операций по поводу острых окклюзии магистральных артерий (восстановле ние кровообращения в конечности) колеблется от 72 до 94. Однако ближайшая послеоперационная летальность все еще остается высокой и зависит от тяжести основно го заболевания, а также сроков вмешательства и объема консервативной терапии.

По данным клиники, руководимой В. С. Савельевым процент больных, у которых удалось достичь вос становления кровообращения в конечности, прямо про порционален степени ишемии и длительности с момента начала эмболии и колеблется от 90 до 70.

Современные методы комбинированного консерватив ного и хирургического лечения при своевременной диа гностике и хорошо организованной службе экстренной по мощи позволяют добиться удовлетворительных резуль татов у этой очень сложной группы больных.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Среди различных заболеваний органов брюш ной полости острые нарушения мезентериального крово обращения занимают особое место. Пожалуй, ни одно хи рургическое заболевание не дает столь высокой леталь ности, как данная патология.

Впервые в 1843 г. немецкий патологоанатом Tiedemann на аутопсии выявил полную непроходимость верхней брыжеечной артерии. И. В. в 1978 г. собрал в литературе сведения о 5144 случаях острых нарушений мезентериального кровообращения. Среди поступающих в хирургические отделения больные с острыми наруше ниями мезентериального кровообращения составляют от Причиной острого нарушения мезентериального крово обращения может быть э мбол ия основным источником которой является присте ночный тромбоз левого предсердия или левого желудочка при ревматических пороках, инфаркте миокарда, кардио склерозе, эндокардите. Источниками эмболии могут явиться атеросклеротические бляшки в аорте, а также тромботические массы, содержащиеся в аневризме аор ты. В литературе описаны и другие виды эмболии артерий: бактериально-грибковая, эмболия тканью опухоли.

Типичная локализация в стволе верхней бры жеечной артерии. Описаны редкие случаи эмболии ее вет вей, а также нижней брыжеечной артерии. Тромбозы у большинства больных развиваются в ранее пораженных различными заболеваниями сосудах.

Основной причиной является атеросклероз, реже другие неспецифический артериит, облитерирую щий эндартериит, узелковый периартериит и др.

Другой причиной является т ромбоз Различают восходящий (или первичный) и нисхо дящий (или вторичный) тромбоз вен.

При восходящем вначале тромбируются вены, а затем более крупные венозные стволы, при нисхо дящем тромбоз воротной или селезеночной вены пред шествует тромбозу мезентериальных.

Причиной первичного тромбоза являются флебиты брыжеечных вен вследствие гнойных и воспалительных заболеваний органов брюшной полости (острый аппенди цит, тифлит, холецистит, и т. д.). Вторичный тромбоз возникает в основном при заболевании печени и селезенки. В отличие от тромбоза артерий тромбоз вен охватывает большое количество венозных стволов, часто наступает тотальный тромбоз всей портальной системы.

Редко наблюдается смешанная окклюзия. К этому ви ду относится окклюзия одновременно артерий и вен ки шечника.

По классификации, предложенной В. С. Савельевым и соавт. (1976), различают основные причины нарушений кровообращения: (эмболия, тромбоз арте рий, тромбоз вен, окклюзия артерий вследствие заболева ний аорты) и (ангиоспастическая, свя занная с нарушением центральной Выделяют следующие формы течения: с компенсацией кровотока, с субкомпенсацией и с де компенсацией (быстро или медленно прогрессирующее По стадиям болезни выделяют стадию ишемии (ишемии и геморрагического пропитывания при венозном стадию инфаркта, стадию перитонита.

В основе морфологических изменений кишечной стен ки при острых нарушениях кровообра щения лежат деструктивно-некротические процессы, в ре зультате которых возникает инфаркт кишечной стенки.

Клиническая картина. В большинстве случаев заболе вание начинается с острых болей в животе, сопровождаю щихся тошнотой и рвотой, позывами на а иногда и одно-двукратным стулом. Возможно постепен ное начало заболевания, когда за несколько часов или дней до возникновения острых болей наблюдаются уме ренные боли в животе, чувство дискомфорта, иногда рвота.

В с т а дии ише мии больные жалуются на мучительные боли в животе, которые по интенсивности напоминают боли при остром В отличие от последнего боли не бывают опоясывающими. Наркотики не снимают боль. Поведение больных обычно беспокой ное. Они беспрестанно меняют положение в постели, не находя такого, какое бы боль.

При осмотре больного отмечают, что язык суховат, но не обложен. Живот еще не вздут или вздут незначительно, участвует в акте дыхания. Напряжение брюшных мышц не но пальпация живота резко болезненна. Несо ответствие между интенсивностью болей при пальпации и отсутствием мышечного напряжения имеет большое диф ференциально-диагностическое значение. При аускульта живота определяется обычная, а в первые часы за болевания даже несколько усиленная перистальтика ки шечника. Пульс учащен, АД в этой стадии заболевания довольно часто повышается.

В стадии инфа ркт а кишечника боли несколько стихают, но наряду с этим усиливается тошнота и уча щается рвота. Иногда в рвотных массах появляется кровь. Язык становится сухим, обложенным. Появляется живота, однако и в этой стадии напряжение мышц живота не обнаруживается. При выслушивании устанавливают прекращение всех кишечных шумов. Ста новится более выраженной тахикардия 120 уд/мин), появляется тенденция к снижению АД вследствие нарастающей интоксикации и гиповолемии.

В с т а дии пе р ит о нит а состояние больного ста новится тяжелым, увеличивается интоксикация и присое диняются явления перитонита. Рвота и тошнота становят ся непрерывными, что приводит к выраженным наруше ниям водно-электролитного баланса. Вздутие живота вследствие стойкого пареза кишечника прогрессирует.

Однако даже в этой стадии у половины больных живот продолжает участвовать в акте дыхания. По мере разви тия перитонита появляется и нарастает напряжение мышц брюшной стенки, в брюшной полости может опре деляться жидкость.

Стадия ишемии занимает первые 6 ч, стадия инфаркта начинается через 6 ч от начала заболевания и заканчи вается к ч, переходя в стадию перитонита.

Следует подчеркнуть, что эти сроки не абсолютны. Бо лее того, развитие указанных выше стадий заболевания не всегда закономерно. Смена стадий и течение заболе вания в целом зависят от множества факторов: вида и уровня состояния коллатерального кровооб ращения в момент развития острой окклюзии, основного заболевания, на фоне которого возникло острое ние мезентериального кровообращения, возраста больно го и общего состояния организма и др. Эти факторы обус ловливают различное течение острых нарушений мезен териального кровообращения. Диагностика. Как показывают данные литературы, в первые сутки от начала заболевания госпитализируется менее половины больных. Чаще больные направляются в стационар в более поздние сроки и при этом нередко с другими диагнозами (острый панкреатит, острый аппен дицит, непроходимость кишечника, острый холецистит, прободная язва, желудочно-кишечное кровотечение, «острый живот», инфаркт миокарда, внематочная бере менность и др.).

По данным И. В. Спиридонова основанным на анализе 150 наблюдений острых нарушений мезентери ального кровообращения, правильный диагноз на догос питальном этапе обследования был поставлен в 16,7% случаев.

При сборе а на мне з а заболевания следует прида вать значение указаниям больных на: 1) острое начало заболевания;

2) симптомы хронической абдоминальной ишемии в прошлом;

3) сопутствующие заболевания серд ца и сосудов (ревматический порок сердца, эндокардит, аневризмы сердца, заболевания аорты и др.).

При больных следует обращать внимание на несоответствие объективных данных пальпации живо та субъективным ощущениям (резкая болезненность при Живот участвует в акте дыхания. Не смотря на резкую боль при пальпации, отсутствует на пряжение мышц брюшной стенки. В первые несколько ча сов заболевания отсутствует локальная болезненность.

Боли ограничиваются областью живота, не в поясницу, в или другие области, что бывает при ряде других острых заболеваний органов брюшной полости.

Среди методов л а б о р а т о р но г о исследования наибольшее значение изучение лейкоцитарной фор мулы. Лейкоцитоз при острых нарушениях мезентериаль ного кровообращения достигает чрезвычайно высоких цифр, не встречающихся ни при одном другом остром за болевании органов брюшной полости. Сдвиг лейкоцитар ной формулы влево до и юных нейтро филов отмечается уже на ранних стадиях заболевания.

При инфаркте кишечника р е нт г е нос ко пие й уста навливается полное отсутствие перистальтических дви жений, в петлях кишечника. Появление газа в петлях тонкого кишечника, где в норме его не бывает, служит важным симптомом для диагностики многих заболеваний органов брюшной полости. Для тром бозов характерно скопление газа соответственно локали зации и объему и сверху при инфарк тощей кишки, справа и при инфаркте под вздошной кишки. При окклюзии первого сегмента верх ней брыжеечной артерии парез кишечника и газа наблюдаются во всем тонком и в правой половине толстого кишечника. Следует подчеркнуть, что в толстой кишке газ выявляется и в норме. Однако при нарушении мезентериального кровообращения наблюдается асим метричное скопление газа соответственно локализации в левой половине при нарушениях кровооб ращения в бассейне нижней брыжеечной артерии, в пра вой при тромбоэмболиях верхней брыжееч ной артерии.

Жидкость в просвете пораженных петель при острых мезентериальных тромбозах не перемещается из одного колена арки в другое. Характерно и то, что уровни жид костей гораздо короче, чем при механической непроходи мости кишечника.

На рентгенограммах можно различить и широкие, на бухшие складки слизистой оболочки. При нарушениях мезентериального кровообращения утолщенные складки кишки сохраняются и видны в расширенных петлях ки шечника. При деструкции ткани спиральный рисунок складок нарушается, появляются неровности, зазубрен ность внутреннего контура кишечной стенки.

При распаде тканей в толще стенки кишки обнаружи вается газ, который определяется в виде небольших ло кальных просветлений округлой, овальной или продолго ватой формы по контуру кишки.

Ла па р о с к о пия позволяет установить диагноз ост рых нарушений мезентериального кровообращения ранних стадиях заболевания.

В стадии ишемии особых изменений брюшины не вы является. Она остается гладкой и блестящей. Петли ки шечника ярко-красные при вен и бледные, ане мичные при окклюзии артерий. Преобладают перисталь тические движения спастического характера;

во время прохождения перистальтической волны ишемизирован ная петля становится еще более бледной. Можно отме тить отсутствие пульсации краевых сосудов и изменение сосудистого рисунка стенки кишки.

В стадии инфаркта брюшина теряет блеск. При ишеми ческом инфаркте в малом тазу и латеральных каналах появляется небольшое количество желтоватой жидкости.

Петли кишечника приобретают сероватый цвет, серозный покров становится тусклым, определяются небольшие, но местами сливающиеся кровоизлияния.

При геморрагическом инфаркте кишечника в брюшной полости определяется геморрагический выпот. Петли ки шечника становятся багрово-красными с синюшным от тенком. Выражен отек брыжейки кишки. По брыжеечно му краю кишки видны набухшие, темные вены.

В стадии перитонита в брюшной полости определяется большое количество мутноватого геморрагического вы пота, брюшина тусклая, местами отмечаются фибриноз ные наложения. Петли кишечника коричнево черного цвета, в их просвете видна жидкость.

Анг ио г р а фия является высокоинформативным ме тодом диагностики острых нарушений мезентериального кровообращения. С помощью ангиографии точно опреде ляют виды нарушений кровотока, локализацию окклю протяженность поражения, пути и компенсаторные возможности коллатерального кровообращения. Для по лучения максимальной информации следует проводить как двухпроекционную аортографию (переднезадняя и боковая), так и селективную При окклюзии первого сегмента ствола верхней бры жеечной артерии определяется культя артерии. В первые секунды исследования не контрастируются ствол и ветви верхней брыжеечной артерии. Более длинная культя со суда с ровным контуром обрыва или в виде дугообразной линии в проксимальном направлении свойственна эмбо лиям. При тромбозе линия обрыва культи имеет дугооб разный вид в дистальном направлении.

При окклюзии второго сегмента ствола верхней бры жеечной артерии на ангиограммах хорошо заметна прок симальная линия закупорки ствола сосуда.

При спазме артерий последние имеют вид тонких линий не более 1 мм в устья арте рий похожи на воронки, обращенные основанием к ство лу верхней брыжеечной артерии, что и позволяет гово рить о спазме сосуда.

При тромбозе вен брыжейки на ангиограммах отсутст вует венозная фаза, а артериальная фаза пролонгирова на. Наблюдается удлинение капиллярной фазы исследо вания, происходит более продолжительное и более ин тенсивное контрастирование кишечной стенки.

Лечение острых нарушений мезентериального кровооб ращения зависит от течения и стадии заболевания. При компенсации мезентериального кровообращения целесо образно проводить консервативное лечение спазмолити ками, антикоагулянтами. При субкомпенсации мезенте риального кровообращения на первом этапе проводится консервативное лечение, и дальнейшая тактика зависит от течения заболевания. При нарастании симптомов по казано оперативное лечение. При декомпенсации териального кровообращения показано только оператив ное лечение.

Заболевание с последующей компенсацией или субком пенсацией кровотока наблюдается редко. В связи с этим в комплексе лечебных мероприятий у больных с острыми • нарушениями мезентериального кровообращения глав ным является оперативное вмешательство. Характер и объем операции определяются видом окклюзии, стадией заболевания, локализацией и протяженностью пораже ния кишечника и т. д.

Следует подчеркнуть, что паллиативные операции (пробная лапаротомия, выведение некротизированной петли кишки на брюшную стенку, наложение наружного свища и др.), как правило, заканчиваются летально. По данным литературы, процент пробных лапаротомий сос тавляет от 44,3 до 68.

Надеяться на благоприятный исход можно лишь после радикальных оперативных вмешательств. Радикальные операции при кишечника сводятся к: 1) ревас куляризации брыжеечных артерий;

2) резекции кишечни ка;

3) реваскуляризации брыжеечных артерий в сочета нии с резекцией кишечника.

опе р а ции следует производить в стадии ишемии. При необратимых изменениях кишечни ка (инфаркт кишечника) реваскуляризацию брыжеечных артерий следует сочетать с резекцией кишечника для предотвращения прогрессирования внутрисосудистого тромбоза и восстановления кровоснабжения оставляемых участков кишечника.

При окклюзии мелких артерий с ограниченным ин фарктом кишечника, а также при невозможности рекон структивной сосудистой операции производится изолиро ванная р е зек ци я кише чника.

Безусловно, с улучшением диагностики заболевания и хирургическим вмешательством в начальных стадиях возможность проведения сосудистых операций возраста ет. Операции при острых нарушениях мезентериального кровообращения производятся из срединной лапарото выполняют при помощи зонда Фогарти, который вводят через артериотомическое отверстие в просвет верхней брыжеечной артерии сначала в прокси мальном, а затем в дистальном направлении. Восстанов ление пульсации верхней брыжеечной артерии и интес ветвей, появление розовой окраски кишечника свидетельствуют об эффективности принятых мер.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии часто требует резекции артерии с протезированием. Если после резек ции пораженного сегмента артерии остается достаточно мобильный участок артерии, реплантация в аорту.

При тромбозе воротной вены с переходом на ствол верхней брыжеечной вены или при окклюзии ствола верхней брыжеечной вены в них производится тромбэкто мия. Тромбоз брыжеечных вен, спазм артерий позволяют ограничиться периартериальной симпатэктомией. Ин фаркт и гангрена участка кишечника делают неизбежной его резекцию.

При выполнении сочетанной операции первым этапом производится резекция кишечника. Участки «сомнитель ной жизнеспособности» не удаляют. Затем выполняется реваскуляризация брыжеечных сосудов. После восста новления брыжеечного кровотока окончательно оценива ют жизнеспособность тканей кишечника, при необходи мости производят дополнительную резекцию и наклады вают кишечный анастомоз.

Ранняя целенаправленная р е л а па р о т о мия имеет целью повторный осмотр брюшной полости, окончатель ную оценку жизнеспособности кишечника, при необходи мости его дополнительную резекцию. сле дует проводить в случаях, когда при первой операции после реваскуляризации брыжеечных артерий были ос тавлены петли кишечника «сомнительной жизнеспособ ности». Если операция на брыжеечных сосудах выполне на в ранние сроки и жизнеспособность кишечника не вы зывала сомнений, от повторной следует воз держаться.

Всем больным с острыми нарушениями мезентериаль ного кровообращения обязательно назначают ме р о пр ия т ия с целью: 1) коррекции 2) уменьшения интоксикации;

3) нор мализации сердечной деятельности;

4) коррекции мета болических нарушений.

Объем циркулирующей крови восстанавливается ливанием крови и кровезаменителей. С целью улучшения реологических свойств крови и дезагрегации клеточных элементов следует вводить низкомолекулярный гемодез и др.

Назначают спазмолитические и сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин и др.). Коррекция метаболи ческих нарушений достигается введением раствора би карбоната натрия или, по показаниям, хлорида калия.

Для борьбы с интоксикацией перед операцией вводят большие количества жидкости (концентрированные рас творы глюкозы, гемодез, неокомпенсан и эвакуируют содержимое желудка через введенный в зонд.

Общая летальность при острых нарушениях ме зентериального кровообращения от 87,6 да 100%. По данным В. С. Савельева с соавт., в 1975 гг. благодаря специальным методам диагностики и радикальным хирургическим вмешательствам леталь ность снизилась до 74,9%. По сводной статистике Demig и соавт. (1969), включающей 62 сосудистые опера ции, благоприятный исход был достигнут у больных. И. В. Спиридонов осуществив 15 изоли рованных сосудистых операций добился выздоровления у 9 больных.

Безусловно, достигнутые результаты пока скромны. На наш взгляд, улучшить результаты лечения данного забо левания можно только ранней госпитализацией больных, применением радикальных хирургических вмешательств и выполнением реконструктивных сосудистых операций у больных при поражении висцеральных артерий.

ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ Частота и характер повреждений сосудов различны в во енное и мирное время. Во время Великой Отечественной войны частота ранений крупных сосудов составляла 2,3% от общего числа раненых. В американской армии ранения сосудов составили 0,95% всех ранений. В мирное время частота ранений сосудов колеблется от 0,3 до хотя, например, при переломах костей повреждения крупных сосудов происходят у пострадавших.

В мирное время приблизительно 40% ранений сосудов связано с транспортной травмой. Около иссле дований аорты и магистральных сосудов осложняются травмами артерий.

Кл а с с ифик а ция предусматривает разделение повреждений сосудов на открытые (с нарушением кож ных покровов) и закрытые (с сохранением целости кож ных Можно различать 3 выраженности го пов ре жд е ния сосуда: I повреждение наружных слоев сосуда без ранения интимы;

II — сквозное отверстие в стенке сосуда и III пол ное пересечение сосуда. От степени повреждения сосуда зависит клиническая картина.

Патогенез открытых ранений сосудов связан с характе ром повреждения (резаная, колотая, огнестрельная рана или разрыв сосуда), кровотечением, величиной кровопо тери'и ишемии тканей.

При открытых артериальных повреждениях в резуль тате острой травмы всегда есть наружная рана в проек ции сосудистого пучка и признаки артериального крово течения (за исключением повреждения сосуда I В условиях мирного времени больше половины повреж дений артерий сопровождают резаные и колотые ране ния. Повреждения после огнестрельных ранений значи тельно тяжелее.

При в отличие от открытых ранений сосудов, при которых травма наносится снаружи внутрь, выраженность повреждения слоев стенки сосуда бывает обратной — наибольшая по отношению к наименьшая — к При тупых травмах с повреждением сосуда I степени разрывается только интима сосуда. В таких случаях нет наружного кровотечения, но обычно возникает тромбоз артерии, который ведет к ишемии конечности. При пов реждении II степени, например, травматический разрыв интимы и медии в аорте в результате тупой травмы (чаще при автомобильной аварии) приводит к образованию аневризмы аорты в типичном в области пере шейка.

В противоположность открытым артериальным пов реждениям при закрытой тупой травме повреждения со судов III степени сопровождаются обширными внутри тканевыми кровоизлияниями, образованием сдавливающих окружающие ткани.

Одним из вариантов закрытого повреждения сосудов является их перерастяжение и разрыв при сус тавов (плечевого, тазобедренного, коленного) и сильно смещенных переломах. Повреждение сосудов может быть I, II или III степени. В клинике на первый план выступа ют симптомы острого артериального тромбоза с призна ками ишемии периферических отделов.

Кроме того, повреждения сосудов делят на и осложненные. К острым осложнениям относят, кровотечение, шок, острую артериальную недостаточ ность.

Особое место занимает сочетанная травма сосудов (с повреждением костей, Травматические повреждения сосудов в 75% наблюдаются у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у мужчин. Больше половины случаев приходится на пора жения сосудов нижних конечностей. В половине одновременно поражаются артерии и вены, приблизи тельно у четверти больных одновременно имеются пов реждения нервов и костей.

Клинические признаки при травме зависят от характе pa раны и размера поврежденных сосудов, повреждений костей и нервов, обширности травмы мяг ких тканей, общего состояния больного. Это состояние определяется величиной кровопотери, шоком, степенью ишемии конечности.

Открытые повреждения артерий. Первыми клинически ми проявлениями служат кровотечение и признаки зна чительной кровопотери в виде бледности, снижения АД, тахикардии. У половины больных 1000 мл и сопровождается выраженными расстройст вами гемодинамики. Особенно это касается пострадав ших с ранениями таких крупных артерий, как подключич ная, подвздошная и бедренная.

Однако сходная клиническая картина может быть обус ловлена травматическим шоком, и это не должно вводить в заблуждение и мешать постановке правильного диа гноза.

Половина больных с открытыми повреждениями арте рий доставляется в больницу в состоянии шока. У таких больных трудно выявить местные признаки ранения арте рии. Быстрое и восстановление объема циркулирующей жидкости путем трансфузий помогают правильной диагностике.

п р и з н а к и открытого повреждения ар терий слагаются из следующих моментов: локализация раны в проекции сосудов, наружное артериальное крово течение, образование гематомы, ишемия конечности (оне мение, парестезии, боли, изменение цвета кожи, снижение температуры, спадение стенок перифе рических вен, нарушение функции конечности, не связан ное с повреждением костей, суставов и нервов).

При боковых ранениях артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном перерыве ар терии, когда оно может остановиться вследствие сокра щения сосуда, вворачивания интимы внутрь с последую щим тромбозом просвета, чему способствует гипотония.

К моменту доставки раненого в больницу кровотечение может прекратиться, поэтому отсутствие кровотечения не исключает повреждения магистральной артерии.

При обследовании больного следует осторожно паль пировать зону ранения. При повреждении артерии часто отмечается пульсирующая припухлость. Напряженная пульсирующая гематома бывает ограниченной, она рас положена по ходу сосуда. Диффузные гематомы, не имею щие четких границ, не характерны для ранения артерий.

Важным и наиболее частым признаком повреждения артерии является ослабление пульса на периферии или его отсутствие. Более четко ослабление пульсации пери ферических сосудов выявляется при сравнении пульсации одноименных артерий на здоровой и поврежденной ко нечности.

симптомом повреждения артерии с образованием пульсирующей гематомы является выслу шивание систолического шума над ней, однако этот симп том обычно появляется на день после ранения.

У 80% пострадавших имеются признаки недостаточ ности кровообращения конечности в виде ишемических болей и расстройств чувствительности.

Закрытые повреждения артерий. Такие травмы сосудов чаще сопровождают переломы и вывихи, и диагностика их более сложна. На мысль о повреждении артерии долж ны наводить такие симптомы, как резкая бледность или цианоз кожи конечности, отсутствие или исчезновение ра нее определявшейся периферической пульсации, обшир ная гематома по проекции магистральной артерии, симп томы острой артериальной недостаточности. Если после репозиции отломков или вправления вывиха нет шока, но кровообращение в конечности и периферическая пульса ция не восстанавливаются, то следует думать о повреж дении артерии.

Таким образом, при каждом повреждении конечности необходимо исследовать периферических со судов. В диагностике травмы артерии могут помочь ос и реография, объемная сфигмография, которые регистрируют резкое снижение кровотока дистальнее места травмы.

Чрезвычайно ценные данные можно получить путем ультразвукового исследования, основанного на эффекте Допплера. Ультразвуковая флоуметрия и определение АД при ослаблении или отсутствии пульсации перифе рических артерий дают объективные сведения о повреж дении артерии. Резкое снижение скорости кровотока и АД на поврежденной конечности являются достоверны ми симптомами травмы артерии, если у больного нет окклюзирующего поражения сосудов.

В сомнительных случаях показана ангиография, осо бенно у больных с переломами и вывихами. Вообще по казания к ангиографии при подозрении на травму магист ральных сосудов нужно ставить более широко. При от крытом повреждении и необходимости хирургической обработки раны следует шире использовать операцион ную ангиографию.

Необходимо подчеркнуть, что если после выведения больного из шока, репозиции отломков или вывиха сохраняются симптомы острого нарушения кро вообращения в конечности, не восстанавливается перифе рическая пульсация или имеются признаки продолжаю щегося кровотечения, то в течение ч необходимо произ вести ангиографию или операционную ревизию раны с обязательным осмотром сосудов. До тех пор, пока целост ность магистральной артерии под сомнением, необходимо избегать всех мероприятий, которые могут еще больше ухудшить кровообращение (например, возвышенного по ложения конечности, наложения гипсовой повязки т. п.).

Лечение повреждений артерий. В первую очередь оно направлено на спасение жизни раненого, а затем на сох ранение жизнеспособности и восстановление нормальной функции конечности или органа.

Для спасения жизни пострадавшего Это можно сделать, при жав пальцем артерию выше места повреждения или на его уровне. Вторым способом остановки артериального кровотечения является наложение асептической давящей повязки на место кровотечения. Наложения жгута сле дует избегать, Так как это приводит к тотальной ишемии конечности. Неправильно наложенный жгут приносит больше вреда, чем пользы. Если жгут все же приходится накладывать, то это надо делать ближе к месту ранения сосуда, кожу следует покрыть какой-либо тканью. Жгут необходимо снимать каждый час, артерию в это время прижимают пальцем. Для остановки кровотечения вмес то жгута можно использовать тампонаду раны в сочета нии с давящей повязкой. Это лучше, чем жгут.

Важное значение имеет иммобилизация и покой пов режденной конечности. Не надо поднимать поврежден ную конечность и не следует ее согревать или охлаждать.

Можно положить холод, если конечность нельзя спасти ампутация неизбежна. В таких случаях холод снимает боль и уменьшает всасывание токсических продуктов рас пада.

Не следует терять время на окончательную остановку кровотечения, пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в больницу, где наряду с остановкой кровотечения будет обеспечена борьба с е р е Для этого внутривенно переливают изотоничес кий раствор хлорида натрия, плазмозаменители и кровь.

Не надо стремиться возмещать кровопотерю только пере крови, так как при этом ухудшается микроцир куляция. По данным И. и В. П. Коломиец (1973), в среднем одному больному с ранением магист ральной артерии необходимо перелить от 1 до 2,5 л цель ной крови и около 4 л растворов.

Из плазмозамещающих растворов применяют поли глюкин, гемодез, плазму, альбумин и др. Для улучшения микроциркуляции целесообразно использовать реополи глюкин. Введение средств с сосудосуживающим действи противопоказано. Применяются обезболивающие пре параты, по сердечные и другие средства.

Если больного необходимо транспортировать в специа лизированное сосудистое отделение, целесообразно на чать введение гепарина или реополиглюкина для предот вращения тромбоза дистального русла. Если везти боль ного придется долго, то в условиях районной больницы необходимо в концы артерии вставить полиэтиленовую трубку в качестве временного шунта для сохранения кровообращения в конечности и начать лечение гепари ном.

Перед о п е р а ц и е й жела тельно, чтобы систолическое АД у больного было выше 100 мм рт. ст., частота сердечных мень ше 100 в 1 мин, а центральное венозное вы ше 100 мм вод. ст. Однако если эти параметры не достиг нуты, а кровотечение продолжается, то показана экст ренная операция для остановки кровотечения.

Пока з а ния к восстановительным операциям на ар терии зависят от жизнеспособности конечности, которая не строго обязательно определяется временем, прошед шим с момента травмы. Имеют значение локализация и характер ранения, возможность коллатерального крово обращения, состояние общей гемодинамики и микроцир куляции. В целом, конечно, результаты восстановитель ных операций хуже, если после травмы прошло более 6 ч.

Однако если жизнеспособность конечности сохранена, то восстановления кровотока по поврежденной артерии сле дует добиваться независимо от срока, с мо мента травмы.

Исчезновение глубокой чувствительности и появление резкой напряженности мышц (их контрактура) в дис тальном отделе конечности являются признаками нежиз неспособности и показаниями к ампутации.

Операция при ранении артерии состоит из первич ной обработки раны и восстановления целости сосуда.

Характер реконструкции сосуда зависит от вида повреж дения: накладывают боковой или циркулярный шов. ар терии или производят ее пластику.

При дефекте в см после мобилизации сосуда луч ше наложить прямой анастомоз конец в конец. Важно тщательно иссечь поврежденный участок артерии и про верить проходимость дистального отрезка баллонным ка тетером.

Анастомоз выполняется непрерывным швом атравма тической иглой. При диаметре артерии меньше 3 мм предпочтение следует отдать узловому шву. На не больших артериях целесообразно для расширения анас томоза использовать косые анастомозы и заплаты из ау Более чем в половине случаев удается восста новить целость артерии с помощью шва.

При большом дефекте артерию восстанавливают с по мощью и только при больших дефектах под вздошной, подключичной артерий целесообразно приме нение аллотрансплантатов.

При травме периферических артерий (например, паль цев при их травматической ампутации) для восстановле ния сосудов с успехом используется микрохирургическая техника, когда швы или анастомоз накладывают под мик роскопом.

Перевязка магистральной артерии оправдана только ради спасения жизни пострадавшего в тех случаях, когда общее состояние раненого не позволяет выполнить ре конструктивную операцию. В области голени и пред плечья артерии можно перевязать, если проходимы две другие При повреждении всех артерий голени или предплечья нужно стремиться восстановить одну артерию.

При одновременном ранении магистральной вены и ар терии обязательно восстанавливают целость обеих сосу дов, в первую очередь вены. Предпочтение также отдает ся шву или прямому анастомозу. Для улучшения резуль татов венозного анастомоза временно накладывают арте свищ для ускорения и увеличения объема венозного кровотока. Перевязка магистральной вены крайне нежелательна. — При отеке мышц в отделах конечности обя зательно производят При сочетанной травме сосудов и переломе костей в первую очередь сопоставляют отломки костей или выпол няют остеосинтез, а затем занимаются восстановлением сосудов, как артерии, так и магистральной вены. При од новременном повреждении нерва обязательно наклады вают первичный шов нерва после восстановления целос ти сосудов.

В последнее время появились сообщения об опе ра ция х р е пл а нт а ции пальцев, кисти и даже всей конечности. Это стало возможным лишь в ус ловиях специализированных сосудистых отделений. В связи с этим при травматических ампутациях части или всей конечности ампутированную часть тела следует дос тавлять охлажденные льдом) в больницу вместе с пострадавшим. В отделении проводится перфузия ам путированной части конечности охлажденным изотони ческим раствором хлорида натрия. Операция репланта ции состоит из следующих этапов: остеосинтез, восста новление затем артериального кровотока, шов нерва и швы мягких тканей.

Изолированное ранение магистральной вены. Ранения вены можно заподозрить при обильном венозном крово течении, отеке конечности с набуханием периферических подкожных вен, расположении раны по проекции гистральной вены. Для венозного кровотечения харак терно непрерывное истечение темной крови. Нередко об разуются внутритканевые гематомы, которые обычно бы вают небольшими и не пульсируют. Исключение состав ляют ранения подвздошных вен или нижней полой вены, когда гематомы достигают очень больших размеров. Обильное кровотечение наблюдается при ране нии подключичной вены с повреждением плевры (напри мер, при неудачной пункции подключичной вены с целью ее Как и при ранении артерии, при повреждении магист ральной вены основной задачей первой помощи является временная остановка кровотечения. Лучше это сделать с помощью давящей повязки. Если таким способом не удается остановить кровотечение, прибегают к тугой там понаде раны с наложением сверху давящей повязки или швов на кожу. Первая врачебная помощь транс фузии крови и плазмозамещающих растворов. Если вотечение нельзя остановить, пострадавшего необходимо срочно оперировать;

реанимационные мероприятия в та ких случаях проводятся параллельно.

До последнего времени основной операцией при ране нии магистральной вены была ее перевязка. Однако с современных позиций такой подход нельзя признать пра вильным. При ранении вены следует стремиться к вос становлению ее проходимости с помощью бокового или шва, а при больших путем пластики, используя большую подкожную вену бедра.

Перед реконструкцией вены необходимо удалить все из ее просвета, массируя конечность по ходу со суда от периферии к центру. Иногда с этой целью можно использовать баллонный катетер.

Послеоперационное течение при острой травме сосудов зависит от ее характера, наличия поражений и степени ишемии мягких тканей. Перечислим наиболее частые осложнения.

При восстановлении магистрального кровотока в ко нечности после длительной ишемии в ней часто развива ются не кр о т ич е с кие Граница нек роза кожи обычно располагается дистальнее, чем уро вень некроза мышц, и поэтому жизнеспособная кожа мо жет покрывать мышцы. По некото рым данным, скелетные мышцы способны к регенерации с полным восстановлением функции после 12-часовой то тальной ишемии.

Одним из самых тяжелых осложнений, связанных с длительной тяжелой ишемией конечности, является так называемый Помимо поступления токсических продуктов из ишемизи мышц, у больных отмечается гиперкалиемия, гиперфосфатемия, выраженный метаболический В этих условиях возможно повреждение почек и разви тие острой почечной недостаточности. В связи с этим необходим постоянный контроль за диурезом, кислотно щелочным состоянием и уровнем электролитов в крови.

При олигурии применяют диуретики типа лазикса (доза может достигать 1000 мг в сутки и более). Одновремен но проводится коррекция ацидоза. При нарастании ост рой почечной недостаточности назначают гемодиализ, который повторяют при показаниях.

Для профилактики интоксикации из-за ишемии конеч ности некоторые авторы во время операции наряду с вос становлением сосудов при больших сроках ишемии про водят регионарную перфузию конеч ности.

Из осложнений возможно такое нарушение микроцир куляции в конечности, когда при восстановленном маги стральном кровотоке возникает спазм капилляров и на ряду с этим паралич сфинктеров анас томозов, что приводит к ишемии тка ней. Несмотря на восстановленный магистральный кро воток, в таких случаях развивается гангрена конечности;

этому симптомокомплексу дали название феномена труб Из других осложнений следует назвать ние в р а н н е м пе риоде. Обычно оно связано с техническими погрешностями операции и требует не медленной повторной операции с наложением дополни тельных швов на анастомоз при резекции анастомоза и нового его наложения. Для профилактики раннего крово течения целесообразно во время операции проверять гер метичность анастомоза артерии при искусственной ги Значительно труднее бороться с поз дним крово обусловленным нагноением раны. В таких случаях приходится прибегать к лигированию артерии вне гнойной раны. Если это угрожает развитием гангре ны конечности, необходима операция по восстановлению кровообращения конечности. С этой целью прибегают к шунтированию в обход гнойной ране. Одним из вариан тов такого шунтирования может быть перекрестное бед ренно-бедренное или подключично-бедренное шунтирова ние. Такое шунтирование лучше выполнять с помощью Тромбоз в ос с т а нов л е нно й а р т е р ии часто связан с недостаточным иссечением травмированных концов сосуда или наложением узкого анастомоза.

Тромбозу артерии способствуют гипотония во время операции или после нее, а также образование гематомы вокруг сосуда, для избежания которой следует использо вать активный дренаж.

При тромбозе магистральной артерии показана пов торная операция, которая обычно заключается в резек ции анастомоза, тромбэктомии (при тромбозе дистально го сегмента для тромбэктомии используют баллонный ка тетер) и повторном наложении прямого анастомоза или пластике артерии.

Для профилактики послеоперационного тромбоза со судов целесообразно использовать переливание низкомо лекулярного реополиглюкина (в среднем по 800 мл в сутки из расчета 10 мл/кг). Спазм устраняют папавери ном, длительной эпидуральной блокадой.

Результаты лечения травматических повреждений со судов зависят от характера и локализации величины кровопотери, времени, прошедшего с момента травмы. Конечно, результаты лечения травм значительно хуже, чем лечения изолированных повреж дений сосудов. Значительно колеблется и частота ослож нений по данным различных авторов. Так, частота ампу таций определяется цифрами от до Ле тальность при изолированном повреждении сосудов сос тавляет а при сочетанных травмах повышается до Травматические повреждения артерий мо гут привести к формированию травматических аневризм, свищей, хронической закупорке арте рии и артериальным представляют собой ложную, обычно мешковидную аневризму, стенку которой после образования пульсирующей гематомы сос тавляет соединительная ткань. Во время Великой Оте чественной войны частота возникновения артериальных по данным В. Святухина, составляла 9%;

в мирное время она значительно меньше (около 5%).

Образование травматических артериальных аневризм целиком от первичной и специализированной хи рургической помощи. При правильно определенных пока заниях и адекватной технике первичной операции трав матические аневризмы артерий в принципе не должны возникать.

Аневризмы образуются при сохранении кровотока в поврежденном участке артерии и отсутствии оттока кро ви наружу или его затруднении. Следует отметить, в част ности, возникновение аневризм после реконструктивных операций на аорте и артериях, после пункции и канюли рования артерии, что обусловлено дегенерацией стенки сосуда, непрочностью шовного шелка или инфекцией.

Рис. 57. при травматической аневризме плечевой артерии.

Клиническая картина артериальной аневризмы скла дывается из боли и пульсирующей припухлости, над ко торой обычно выслушивается систолический шум. Шум исчезает или резко ослабевает после прижатия приводя щей артерии. Пульсация периферической артерии дис тальнее аневризмы обычно ослаблена, а пульсовая волна запаздывает по сравнению со здоровой стороной.

В большинстве случаев диагноз травматической арте риальной аневризмы можно поставить на основании обычных клинических данных. Для уточнения диагноза используют изотопную ангиографию, ультразвуковую эхографию и ангиографию (рис.

Лечение артериальных аневризм только хирургическое.

При большой аневризме можно не выделять аневризма тический мешок, а мобилизовать проксимальный и дис отрезок артерии, вскрыть аневризму и нало жить боковой шов или провести резекцию артерии с по следующей пластикой.

Тр а в ма т ич е с к и й свищ сопровождается повреждением артерии и вены с форми Рис.

а — при травматическом свище сосудов, видно одновременное контрастирование артерии и вены, аневризма в области свища;

ранение вызвано дробью;

рованием патологического сообщения между артерией и веной со сбросом крови в венозную систему. Возможна комбинация свища с артериальной или венозной анев ризмой.

Постоянный сброс артериальной крови в венозную сис тему приводит к гипертензии в отделах ве нозной системы, нарушению микроциркуляции, увеличе нию объема циркулирующей крови и нагрузки на мио кард. Чем больше свищ и чем ближе он расположен к сердцу, тем тяжелее расстройства гемодинамики.

При артериовенозном свище (особенно длительно су между крупными сосудами) больные жалу ются на неприятные ощущения и боли в области отеки. Клиника свища в области сосудов ниж б — окра при травматическом свище правых подвздошных сосудов вследствие ранения. Контрастируются аорта и подвздошные артерии и правая подвздошная вена с огромной аневризмой в области свища.

них конечностей обычно дополняется симптомами веноз ной недостаточности.

Поверхностно расположенный свищ определяется дрожанием при пальпации. Главным симп томом при является систолодиастоличес кий который проводится и в дистальном, и в прок симальном направлении с эпицентром над свищом. Для артериовенозного свища характерны урежение пульсации и исчезновение или ослабление шума при сдавлении водящей артерии.

Для уточнения диагноза применяют определение насыщения венозной крови кислородом, изотопную и ангиографию (рис. 58).

незия, аплазия), а также их неправильного формирова ния или развития (гипоплазия или сохранение добавоч-.

эмбриональных сосудов). В процессе развития кровеносного ствола стенка может оказаться порочно сформированной, что может привести в постнатальном периоде к эктазий или истинных аневризм.

Наконец, отсутствие или недоразвитие клапанного аппа рата вен может обусловить хроническую венозную недос таточность пораженной конечности.

В клинической практике отдельные виды мальформа ций могут сочетаться, обусловливая разнообразие кли нической картины.

ФОРМЫ Клиническая картина врожденных свище й ле г ких склады вается из симптомов хронической гипоксемии, выражен ность которой зависит от сброса венозной крови в артери альное русло.

Характерны одышка, сердцебиение, утомляемость, го ловные боли, носовые кровотечения. При осмотре обра щает на себя внимание синюшность кожных покровов, губ, форма пальцев в виде барабанных палочек, физичес кое недоразвитие больного. При аускультации шумы над сердцем и сосудами, как правило, не выслушиваются.

Над пораженным легким иногда может выслушиваться систолодиастолический шум, ослабевающий на выдохе.

АД нормальное.

При рентгенологическом исследовании легких обычно выявляются зоны усиленной иногда до полнительная тень в наиболее пораженной доле легкого.

Размеры сердца увеличены. При исследовании — полиглобулия, снижение насыщения артериальной крови кислородом, уменьшение свертывающей способности кро ви. Нарушены показатели внешнего дыхания.

Сложность диагностики артериовенозных свищей лег ких обусловлена сходной симптоматикой некоторых врожденных пороков сердца синего типа, болезней крови, заболеваний легких. Поэтому решающее значение в диа гностике этой формы следует придавать катетеризации полостей сердца с исследованием газово го состава и давления с последующей серийной ангио Рис. 59. Врожденные свищи средней доли правого легкого.

При зондировании определяется величина сброса ве нозной крови в левое предсердие (иногда достигающего минутного объема). На ангиопульмонограммах при больших свищах определяются расширение ветви ле гочной артерии и широкие легочные вены пораженного поступление контраста в легочные вены и левое предсердие без васкуляризации мелких ветвей легочной артерии, иногда выявляются сосудистые полос ти (рис. Поражение может быть двусторонним.

Показанием лечению этой формы дисплазий сосудов являются: 1) хроническая гипоксе мия;

2) закономерно развивающиеся дегенеративные из менения вовлеченных сосудов, что обусловливает реаль ную опасность грозных осложнений (кровотечение, тром боэмболия, септический эндоваскулит, эндокардит, абсцесс 3) постепенно развивающаяся легочная гипертензия. Противопоказанием к хирургическому лече нию служит двустороннее обширное поражение легких.

8* Рис. 60. Артерио граммы.

а — при врожденных арте свищах правой нижней конечно сти. Хорошо контрасти руется вся сосудистая сеть конечности с боль шим количеством сосу дов, чего никогда не бывает в норме;

Хирургическое лечение не показано также при бессимп томном течении и отсутствии цианоза.

Операцией выбора является экономная резекция лег кого билоб-, После устранения свищей легкого симптомы заболевания претерпевают обратное развитие с норма лизацией показателей газового состава внешнего дыхания, работы сердца и внутрисердечной гемодина мики.

Клиническая картина врожденных с в ище й п е р и фе р и ч е с к и х сосудов преж де всего зависит от локализации процесса (голова и шея, пояс верхних конечностей и верхняя конечность, пояс нижних конечностей и нижняя конечность) и в основном складывается из типичных признаков врожденного забо левания вторичных трофических нарушений в результате б — при врожденных артериове свищах коленного сустава, уве подколенная ар терия.

артериовенозного сброса. Как правило, первые признаки патологии утолщение или удлинение ко нечности) выявляются или с рождения, или в детские го ды;

заболевание постепенно прогрессирует.

Больных беспокоят боли, чаще возникающие после фи зической нагрузки. При поражении лица и шеи больные часто жалуются шум в голове на стороне поражения, особенно в положении лежа. При тяжелых трофических поражениях, особенно отделов конечности, больные страдают от жгучих, постоянных интенсивных болей. В области поражения может появляться хрони ческая трофическая язва, часто с обильными кровотече ниями. Поводом для обращения к врачу могут быть кос метические дефекты в виде изменения окраски кожи в результате гемангиом, асимметрии лица за счет опухо левидного образования, увеличение пояса Рис. 61.

а — при артериовенозной кисти, видно резкое увели чение приводящей артерии и скопление контрастного вещества в гемангиоме;

верхних или нижних конечностей и т. д. При поражении лица часто возникают обильные носовые кровотечения.

Нередко у больных отмечается одышка и сердцебиение, особенно при физической нагрузке.

При внешнем осмотре необходимо обращать внимание на кожные розового цвета различной вели чины или возвышающиеся плоские гемангиомы коричне вого цвета. Гипертрофия мышечных групп (лицо, пояс верхних и нижних конечностей, конечность), пульсирующие опухолевидные образования (на лице, в области суставов), особенно с усиленным подкожным ве нозным рисунком или варикозным расширением вен ко нечности, являются типичными признаками артериове свищей. Увеличение длины конечности или ее сег мента, а также гипертрофия какой-либо кости лицевого отдела черепа могут от едва заметных до значительно выраженных. Наибольшие изменения претер.

певают те сегменты конечности, на уровне которых в ос новном локализуются свищи, создавая избыточную области эпифизов костей.

При сравнительной пальпации магистральных артерий конечности или шеи отмечается усиление пульсации и увеличение их диаметра по сравнению со здоровой сторо б — при врожденных артериовенозных свищах верхней конечности, увеличен диаметр всех артерий, в — при врожденных артериовенозных щах руки резко увеличены плеч'евая артерия и артерии предплечья, большое сосудов а области Рис. 62. при артериовенозной гемангиоме.

а — жевательной мышцы;

ной, нередко улавливается дрожание в области свищей.

признаком свищей является непрерывный систолодиастолический сосудис тый шум в области поражения. При диффузных микро поражениях систолодиастолический шум выслушивается в том или ином сегменте или на всем про тяжении конечности вдоль проекции сосудистого пучка.

Феномен урежения пульса (симптом возникающий после пережатия приводящей артерии, яв ляется признаком артериовенозных свищей и свидетельствует о влиянии сброса крови на центральную гемодинамику.

При исследовании кровообращения с помощью объем ной сфигмографии и реоэнцефалографии постоянно отме : носа, щечной области и верхней губы.

чаются признаки усиленного кровоснабжения поражен ной стороны лица или конечности по сравнению со здо ровой. При рентгенографии часто определяют ряд допол нительных признаков заболевания. Так, остеогипертро фия, как правило, сочетается с признаками остеопороза костной ткани истончением кортикального слоя костей.

Участки деструкции костной ткани различной величины (чаще челюстные кости) за счет остеолиза свидетельст вуют о локализации ге мангиом.

Для уточнения диагноза больным показана ангиогра фия. При поражении конечности обязательно производят одновременную ангиографию обеих конечностей. Ангио графические признаки свищей складываются из картины ускоренного кровотока по приводящей артерии (по срав нению с контралатеральной стороной), быстрого перехо да контрастного вещества в вену, зоны скопления конт растного вещества в области. Отмеча ется также расширение приводящей иногда с образованием аневризмы, и отводящей вены, обильная коллатеральная сеть (рис. 60, 61, Нередко встречаются аномалии развития крупных со судов (артерий срединного или седалищного нерва, от сутствие плечевой с высоким отхождением от подмышеч ной артерии лучевой и локтевой артерий и т. При по ражении лица и шеи закономерно развиваются обильные коллатеральные перетоки из системы внутренней сонной и позвоночной артерий той же стороны к контралатераль ной наружной сонной артерии.

Показаниями к хирургическому лечению врожденных свищей периферических сосудов явля ются прогрессирующее течение заболевания, нарушение местной и общей гемодинамики, опасность фатальных кровотечений, выраженный косметический дефект, хро ническая венозная недостаточность.

Идеальным вариантом хирургического лечения арте риовенозных свищей является иссечение непосредствен ных соустьев или К сожалению, такую опе рацию можно выполнить в изолированном виде у ограниченного числа больных. У большинства больных имеются распространенные, диффузные формы ния, при которых радикальное иссечение зоны пораже ния сопряжено с большим анатомическим ущербом для конечности или с угрозой значительной операционной кровопотери. В этих случаях хирургическая коррекция кровообращения заключается в скелетизации магист ральной артерии с перевязкой и рассечением всех отхо дящих ветвей и в дозированном сужении магистральной артерии (Ю. Д. Лишь после этого иссека ют артериовенозную гемангиому. В дальнейшем при сох раняющейся хронической венозной недостаточности на нижней конечности показаны ношение лечебных чулок, операция Линтона.

При диффузных распространенных формах артериове нозных гемангиом головы и шеи, по данным Ю. Д. Моска ленко, рационален лишь радикальный тип операции. Осо бенности диффузных гемангиом лица состоят в их пре имущественной локализации в мышечных группах, чаще в височной и жевательной. Иссечение этих мышц не водит к нарушению акта жевания. Одновременно произ водится первичное закрытие дефекта лица. При пораже нии тела и корня языка клиновидная резекция в преде лах половины органа не влияет заметно на его функцию.

При кровотечениях из лунок зубов при остеолитических гемангиомах челюсти лишь экстрен ная операция может спасти жизнь больному.

Хорошие результаты операций по нормализации ре гионарной общей гемодинамики и восстановлению функции конечности или органа об ласти свидетельствуют об их большей перспективности по сравнению с паллиативным, лигатурным или органо уносящим типом вмешательств.

ВЕНОЗНЫЕ ФОРМЫ Ка пилля рные клини чески представляют собой гладкие или возвышающиеся образования кожи различной величины и формы. Их ок раска колеблется от ярко-красной до синей, нередко они бывают коричневыми. При бледне при прекращении давления вновь наполняется кро вью. Гемангиомы состоят из скоплений расширенных тон костенных капилляров в сосочках дермы, в дерме, в под кожной клетчатке и имеют непосредственные связи с аф ферентными и эфферентными артериолами и венулами.

Они могут встречаться изолированно или в сочетании с другими пороками кровеносных сосудов, являясь досто верным врожденного генеза.

— это тонкостенные сосудистые полости губчатой структуры и различной ло кализации. Стенки, разделяющие эти лакуны, прерывис тые. Кавернозные гемангиомы всегда имеют обособлен ные сообщения с афферентными и эфферентными дами.

Ветвистые значительно расши ренные извитые тонкостенные конгломераты сосудов ве артериального или промежуточного типа. Пос тоянно отмечается диспропорциональное истончение этих сосудов по отношению к их просвету с нарушением мор фологической структуры мышечных волокон и эластичес кого каркаса. Ветвистые формы нередко сочетаются с кавернозными.

Эти врожденные венозные дисплазии встречаются ча ще, чем формы поражения. Чаще стра дают лица женского пола. Локализация процесса может быть самой разнообразной (голова, туловище, конечнос ти, внутренние органы). Клиническое течение отличается медленным прогрессированием и переходом на соседние области. При стволовых формах, как правило, страдает регионарная венозная гемодинамика. Обширные геман лица, полости суставов, кисти или стопы не только служат выраженным косметическим дефектом, но и чреваты развитием кровотечения.

Диагностика венозных кавернозных и ветвистых геман гиом в большинстве случаев не трудна, особенно при их сочетании с кожными (капиллярными) гемангиомами, что наблюдается у больных. Жалобы обычно сводятся к наличию косметического дефекта, болям, чув ству тяжести и распирания в конечности.

При осмотре отмечается опухолевидное образование различных размеров, расположенное в мягких тканях на любой глубине и нередко выступающее над уровнем ко жи. При поверхностном расположении кавернозной или ветвистой кожа над ней истончена и имеет синюшную окраску. При пальпации опухоли определяется мягкая консистенция, образование легко спадается при надавливании, при прекращении давления вновь напол няется кровью, принимая прежний вид, форму и разме ры. Иногда в глубине пальпируются мелкие, плотные, ве личиной с горошину флеболиты, свидетельствующие о кавернозном типе поражения. При сочетании с липомой или фибромой консистенция опухоли изменяется. Веноз ная гемангиома никогда не пульсирует, сосудистые шумы не выслушиваются. При глубоком расположении геман гиомы с вовлечением мышц диагностика может быть затруднена. В этих случаях обзорная рентгенография мо жет выявить флеболиты в виде многочисленных мелких образований округлой формы, располагающихся в кавер нозной массе гемангиомы.

Ангиографически при кавернозных гемангиомах выяв ляются множественные полости различ ных размеров, сообщающиеся друг с другом. Они могут представлять собой округлой формы сосудистые конгло мераты или располагаться вдоль венозного тракта, реже венозный тракт бывает представлен тотальной каверноз ной гемангиомой. Скорость кровотока в ней резко замед лена. При ветвистых гемангиомах виден сильно развитый венозный рисунок в области поражения. Сосуды геман гиомы извиты, большого диаметра, сохраняется ровность их контуров. Клапанов не бывает (рис. 63). При гипо плазии или аплазии магистральных вен диффузные могут служить коллатеральным путем отто ка крови из глубокой в поверхностную венозную систему.

В связи е прогрессирующим течением кавернозных и ветвистых гемангиом, выраженным косметическим дефек том, снижением функции пораженной конечности, опас ностью кровотечений и прочими обстоятельст вами необходимо хирургическое лечение. рентге но-, склеротерапия в подобных случаях неэффективны или оказывают кратковременный эффект.

Клинические проявления врожденной а пл а з ии или г и п о п л а з и и ве ноз ной конеч ности характеризуются увеличением ее объема, варикоз ным расширением вен, сохранением боковой эмбриональ ной вены, часто в сочетании с различными видами геман гиом (капиллярная, кавернозная, ветвистая). Выражен ность клинических проявлений в основном обусловлена степенью сужения или протяженностью аплазии глубокой венозной системы. Чаще поражается нижняя конечность.

Основным методом диагностики этой патологии служит серийная флебография, при которой определяется аплазия или гипоплазия магистральной вены. Основными призна ками гипоплазии или являются: 1) значитель ное сужение или отсутствие просвета глубоких вен конеч ности;

2) преимущественное распространение контраст ного вещества по костным лакунам;

3) венозный колла теральный кровоток в обход пораженного сегмента вены, часто по боковой эмбриональной вене, диффузным кавер нозным или ветвистым 4) отсутствие кла панов или их несостоятельность в участках глубоких вен;

5) эвакуации контрастного ве щества из глубоких вен;

6) расширенные и извитые ком вены с признаками недостаточности кла панного аппарата или его отсутствием (рис. 64).

Больным показано постоянное ношение лечебного чулка.

Извращенный венозный кровоток с гипертензией и кар тиной хронической венозной недостаточности, трофичес кими нарушениями тканей являются основными показа ниями к лечению. Однако полное или Рис. 63. Флебограммы.

а венозной кавернозной верхней конечности: заполняются полости почти полное отсутствие просвета магистральной вены на достаточно большом протяжении должно служить про тивопоказанием к корригирующей операции. В этих усло виях можно ставить вопрос о протезировании глубокой венозной магистрали в сочетании с корригирующей опе рацией.

При операции стремятся к возможно более радикаль ному устранению вторичных проявлений заболевания (варикозное расширение вен, гемангиомы, эмбриональные вены) с тем, чтобы направить основной венозный крово ток в глубокие вены конечности в расчете на расширение венозной магистрали и развитие б — флебограмма при ветвистой венозной гемангиоме бедра.

межмышечных коллатералей. Лучшим методом является расширенная операция типа Линтона. В полной мере следуя принципу разобщения глубокой венозной системы от поверхностной, можно достаточно хорошо корригиро вать нарушенную регионарную венозную гемодинамику.

После операции необходимо постоянное ношение эластичного бинта или лечебного чулка.

встречаются нередко. Ча ще поражаются яремные вены, реже — устье большой подкожной вены бедра, но могут наблюдаться и другие локализации аневризм.

Больные отмечают опухолевидное образование в проек Рис. 64. Флебограммы.

а — при врожденной гипоплазии вен голени и подколенной вены;

выявляется эмбриональная вена и резко расширенные вены;

б — при апла зии подколенной и бедренной вен;

контрастируются вены голени и большого размера боковая бесклапанная эмбриональная вена.

ции или медиальнее кивательной мышцы, которое увели чивается или появляется при натуживании, наклоне туло вища вперед, повороте головы в противоположную сто рону, а также во время крика, плача у ребенка. Выпячи вание быстро исчезает или значительно уменьшается при прекращении напряжения. При видна асимметрия шеи из-за опухолевидного образования мяг коэластической консистенции. Течение заболевания дли тельное, но прогрессирующее. Венозная аневризма мо жет осложниться компрессионным синдромом, тромбозом или разрывом. Заболевание следует дифференцировать с кавернозной венозной или артериовенозной гемангио мой, лимфангиомой, боко вой кистой шеи, а также артериальной и лимфаде нитом.

При планировании опе рации необходимо ноконтрастное исследова ние внутренних яремных, безымянной и верхней по лой вены с целью уточне ния диагноза, определе ния состояния го и проксимального сег ментов вен и состояния вены (рис.

В связи с косметичес ким дефектом, рованием не обратимостью морфологи ческих изменений анев ризмы, а также опасно стью осложнений больные подлежат хирургическому Ряс. 65. Флебограмма при анев лечению. У маленьких де ризме внутренней яремной вены.

тей целесообразно дина мическое наблюдение за ростом аневризмы. При быстром росте показана Аневризмы немагистральных вен подлежат резек ции, при аневризме внутренней яремной вены производят резекцию аневризмы с анастомозом конец в конец (Ю. Д. Москаленко). Отмечены хорошие результаты да же после двусторонней восстановительной операции.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ФОРМЫ Врожденные артериальные формы диспла зий часто сочетаются с или венозными и редко наблюдаются в изолированном виде.

Клиническая картина из о л ир о в а нно й а п л а з и и и г ипопла з ии а рт е риа ль ног о с е г ме нт а складывается из симп томов хронической артериальной недостаточности с явле ниями замедления роста конечности и трофически ми нарушениями тканей.

На при аплазии сегментов маги стральной артерии выяв ляются лишь коллате ральные сосуды. При ги поплазии основной арте риальный ствол тельно сужен по сравне нию со здоровой сторо ной, резко обеднено дис тальное артериальное рус ло со значительным суже нием крупных боковых ветвей (рис.

Симптомы артериаль ной ишемии, в том числе замедление роста конеч ности у детей, требуют радикальных вмеша тельств на артериальных магистралях. Такая по пытка возможна при усло вии хорошо развитого стального артериального Рис. 66. при врож русла. Однако в других денной аплазии бедренной арте случаях достаточно боль рии. Контрастируется большое ко шая протяженность пора личество коллатералей из системы глубокой артерии бедра. жения артерии у детей (подвздошно -подколен ный сегмент) и бедность дистального русла не позволяют выполнить прямую ре конструкцию артерии, в связи с чем для расширения пе риферического артериального русла по ясничная симпатэктомия.

При а р т е р иа л ь ных которые часто сочетаются с сви щами, определяется пульсирующее образование с со судистым шумом над ним. Ангиография уточняет диа гноз. При этой форме показано оперативное лечение с реконструктивной операцией. Как правило, результаты ре конструктивных операций хорошие.

Таким образом, хирургическое лечение больных с раз нообразными врожденными пороками кровеносных сосу дов должно быть индивидуализировано в зависимости от формы дисплазий сосудов и механизма нарушения регио нарной гемодинамики.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТО-АРТЕРИИТ Неспецифический аорто-артериит (болезнь отсутствия пульса, артериит молодых женщин, болезнь, или синд ром, Такаясу, синдром дуги аорты, артериит аорты, панартериит и др.) представляет собой системное сосу дистое заболевание аллергическо-воспалительного ге неза, ведущее чаще всего к аорты и ма гистральных артерий и к ишемии пораженного органа.

Практически это заболевание стало из вестно клиницистам в последние два десятилетия.

Первое описание аорто-артериита опубликовал в 1908 г. японский офтальмолог Takayasu. В 1922 г. Наг bitz изложил клинику и морфологию неспецифического аорто-артериита. В 1944 г. Fabre описали забо левание под названием «синдром дуги аорты», a Shimizu в 1948 г. представил как «болезнь отсутствия пульса».

В СССР первое описание болезни под названием терирующий артериит сосудов, исходящих из дуги аор ты», сделал Н. В. Антелава в 1955 г.

Сначала считалось, что заболевание встречается лишь в Японии, Индии и Корее. Но в 60-х годах стали появ ляться сообщения об этом заболевании из многих стран мира. В нашей стране большие исследования провели С. П. Абугова, И. А. Беличенко, В. С. Работников, М. А. Голосовская.

По данным Restrepo (1969), част от а аортита по сводному материалу исследова ния грудной и аорты была следующей: в в Пуэрто-Рико в Мексике — 2,27%, в 0,27%. В среднем по странам аорто-артериит наблюдался в 0,61 % вскрытий. По дан ным Kinare (1975), неспецифический аорто-артериит яв ляется причиной 5% всех сосудистых заболеваний.

Д. М. Цирешкин (1976) собрал в литературе к 1350 наблюдений аортита только локализации, которые были сделаны в публикациях.

Общее число опубликованных наблюдений составляет несколько тысяч.

А. В. Покровский располагает 225 наблюдениями боль ных неспецифическим аорто-артериитом, что является са мым большим материалом в мире для одной клиники.

Этиология заболевания остается неизвестной. Предпо лагалась связь с ревматизмом, туберкулезом, сифилисом.

Однако морфологические работы опровергли эти предпо ложения и доказали, что неспецифический аорто-артери ит нозологически обособленной единицей.

Некоторые авторы относили неспецифический аортит к группе коллагенозов, но строгие морфологические кри терии не позволяют классифицировать его таким обра зом.

Существует мнение об аутоиммунном генезе заболева ния. Ueda с сотр. обнаружили антиаортальные ан титела в плазме у 74% больных неспецифическим аор При других заболеваниях эти антитела встреча лись значительно реже.

По мнению С. П. Абуговой с соавт. (1976), воспали тельная реакция в стенке аорты реализуется как гумо ральным, так и клеточным звеном иммунитета.

А. Фролова, Л. А. Большухина и А. В. Покровский исследовали роль перенесенных заболе ваний в генезе неспецифического аорто-артериита, так как именно риккетсии отличаются тропизмом к сосудис той системе. Реакция бласттрансформации с антигенами риккетсии оказалась положительной у 50% больных. Ав торы предположили, что перенесенные ранее риккетсио служат причиной аортита.

Патологическая анатомия неспецифического аорто-ар териита изучена в настоящее время достаточно хорошо.

Как всякий воспалительный процесс, неспецифический аорто-артериит имеет фазу острого воспаления и хрони ческую фазу.

Морфологически различают острую, подострую и скле ротическую стадии заболевания. А. В. Покровский выде ляет 3 анатомических варианта поражения аорты:

1) 2) аневризматический и 3) деформи рующий, когда стенка аорты поражена и устья отходя щих артерий сужены, но просвет аорты не изменен. Анев ризматический вариант встречается редко.

Неспецифический аорто-артериит имеет излюбленные локализации. Частота поражения аорты и ее ветвей, по данным А. В. Покровского, по казана на рис. 67. На первом месте стоит по ражение ветвей дуги аорты, а затем идет проксимальный брюшной аорты с вис церальными и почечны ми артериями. Нисхо дящая грудная аорта и дистальная часть брюшной аорты реже вовлекаются в процесс.

Н. А. Ратнер, С.

гова с соавт. (1975), наблюдавшие 138 боль ных, нашли, что по ча стоте поражения на первом месте стоят под ключичные, затем по чечные и сонные арте рии. У одного и того же больного возможно по ражение нескольких Рис. Схема частоты поражения сегментов.

различных сегментов аорты и артерий в процентах при неспецифическом Важно подчеркнуть, аорто-артериите.

что поражение чаще носит сегментарный ха рактер и границы поражения аорты могут быть четкими.

Поражение артерий, отходящих от аорты, как правило, ограничивается их устьями и проксимальными сегмен тами.

Принципиально особенностью неспецифическо го аорто-артериита является то, что при нем не поража ются сосуды и самые отделы артерий конечностей.

По данным М. А. Голосовской, макроскопически стен ка аорты и пораженных артерий всегда значительно утол щена, ригидна, вокруг сосуда в большинстве случаев име ется выраженный перипроцесс.

Изменяются все сосудистой стенки, но главным Рис. 68. Макропрепарат поперечного среза аорты при неспецифичес ком аорто-артериите. Просвет аорты полностью закрыт. Резко утол щены и другие слои аорты.

образом медия. Она нередко резко атрофична и сдавле на широкой фиброзной и муфтой утолщенной адвентиции. Адвентиция спаяна с окружающими тканя ми. В ней наблюдается картина продуктивного воспале ния, клеточные скопления располагаются в наружной трети, гладкие мышцы подвергаются деструкции. Отмеча ются множественные очаги, лишенные эластических во локон;

оставшиеся волокна значительно деформированы.

При неспецифическом аорто-артериите процесс начина ется в наружных слоях сосуда (адвентиции), где разви вается склероз, а воспалительная реакция с клеточным компонентом продолжается в среднем слое. В хроничес кой стадии подвергаются облитерации и плотному фиб розу vasa vasorum (рис. 68).

Таким образом, острая фаза характеризуется воспали тельной инфильтрацией адвентиции, разрушением мы шечных и эластических структур медии и поздней реак тивной гипертрофией интимы. В дальнейшем развивается склероз с гиалинозом и даже аорты.

Если учесть молодой возраст больных, то для аорто-ар териита кальциноз стенки аорты. Скле роз адвентиции и медии в сочетании с гипертрофией ин тимы являются причинами стеноза или окклюзии, а раз рушение мышечно-эластического каркаса способствует образованию аневризм.

Кроме аорты, это заболевание может поражать все ее ветви, богатые эластическими волокнами, включая коро нарные артерии. Наблюдается поражение легочной арте рии и ее ветвей, а также восходящей аорты и аортального кольца, приводящее к аортальной недоста точности. Вместе с тем важно отметить, что внутриорган сосуды при аортите не поражаются. У некоторых больных обнаруживается фиброз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ест ест венное т е че ние заболевания складывается из двух стадий: стадии острого воспале-' ния, которая проявляется различными неспецифиче скими воспалительными реакциями, и стадии выражен ного поражения артериальной системы с развитием тех или других нарушений гемодинамики. В острой стадии больные жалуются на утомляемость, субфебрилитет, боли в суставах, тахикардию. Иногда диагностируются полиартрит, полиартралгия, пневмо нии, плеврит, миокардит или перикардит. Характерной клинической картины эта стадия неспецифического аор то-артериита не имеет и до появления частных сосудистых синдромов поставить правильный диагноз не удается.

Однако при тщательном опросе больных приблизительно у половины из них находят подобные симптомы заболе вания в анамнезе.

По данным Национального комитета Японии, у подав ляющего большинства больных острая стадия заболева ния чаще всего приходится на возраст от 6 до 20 лет и длится от 3 до 7 Однако полной стабилизации про цесса после этого не наступает. От острой стадии до по явления симптомов поражения артериальных сегментов обычно проходит несколько лет. По данным А. В. Покровского, этот период занимает от 5 до 10 лет.

По данным японских авторов, при естественном тече нии заболевания примерно треть больных умирают, не дожив до лет. Morocka (1972) наблюдал 64 боль ных на протяжении 15 лет. Через лет умерли а к 15-му году еще е. летальность составила Из оставшихся в живых 22% больных перенесли гемор рагический инсульт, гипертоническую ре тинопатию с отслойкой сетчатки и скую с сердечной недостаточностью.

Данные литературы показывают, что основными при чинами смерти больных являются церебральные ослож нения в виде геморрагических и ишемических инсультов, сердечная недостаточность вследствие гипертонической кардиопатии или из-за развития аортальной недостаточ ности, инфаркт миокарда на почве коронарита и почеч ная недостаточность.

Неспецифический аорто-артериит поражает преиму щественно молодых женщин. По данным А. В. Покров ского, среди 205 больных соотношение и мужчин составляло 3:1. Моложе 30 лет было 70% больных, из них 6% в возрасте до 10 лет и еще 22% больных были моложе 20 лет.

А. В. Покровский выделяет 10 клинических синдро мов, характерных для этого заболевания: 1) синдром об щевоспалительных реакций;

2) синдром поражения вет вей дуги аорты;

3) синдром стенозирования нисходящей грудной аорты или синдром;

4) синдром вазоренальной гипертензии;

5) синдром абдоминальной ишемии;

6) синдром поражения бифуркации аорты;

7) синдром;

8) синдром аортальной 9) синдром поражения легочной артерии;

10) синдром развития аневризм аорты.

У каждого больного может та или другая комбинация синдромов или клиника ограничивается од ним синдромом.

р е а к ц и и развиваются в остром периоде заболевания и складываются из трех групп симптомов: общих, сердечных и легочных. Наибо лее часты немотивированные подъемы температуры, общая слабость, потливость, воспалительные изменения крови. Реже наблюдаются кашель, кровохарканье и бо ли в грудной клетке. В целом общевоспалительные реак по данным Национального комитета Японии, наб людаются у больных.

Синдром поражения ветвей дуги аорты, по данным А. В. Покровского, обнаруживается у 74% больных. Он характеризуется симптомами ишемии головного мозга и верхних конечностей. Первая группа симптомов включает головокружение, головные боли, эпизоды потери созна нйя, нарушений зрения вплоть до слепоты, преходящие парезы и параличи конечностей, трофические нарушения мягких тканей головы (наблюдаются редко). С. П. Абу гова выделяет специальный синдром, связанный с пора жением каротидного синуса, который проявляется в виде головокружений и обморока при переходе из горизон тального в вертикальное положение. Ишемия верхних конечностей характеризуется похолоданием, онемением и слабостью рук, постепенным развитием их гипотрофии, исчезновением пульса и снижением АД.

Чаще всего окклюзируются подключичные артерии, из них почти в 2 раза чаще левая. Реже стенозируются сон ные артерии (несколько чаще поражается также Для аорто-артериита характерно множественное пора жение ветвей дуги аорты, часто симметричное, напри мер, двух сонных и двух подключичных артерий.

Несмотря на молодой возраст, у больных могут разви ваться инсульты с гемипарезом, у полови ны больных отмечаются признаки транзиторной ише мии головного мозга, кортикальные расстройства зре ния. Неврологическая симптоматика может проявляться микросимптомами по каротидному или вертебробазиляр ному типу.

Диаг ностика этого синдрома в первую очередь основана на аускультации сосудов.

При поражении ветвей дуги аорты неспецифическим аорто-артериитом у всех больных выслушивается систо лический шум над сонными или подключичными артери ями. Аускультация позволяет поставить правильный диа гноз заболевания.

Для выявления поражения отдельных ветвей дуги аор ты важно определить пульсацию периферических арте рий: плечевой и сонной и височной артерии. По данным А. В. Покровского, у больных был ослаблен или пульс на одной из верх них конечностей, у 25% больных не определялась пуль сация сонной и височной артерий. Важно сравнить пуль сацию на обеих верхних конечностях и в системе сонных артерий с двух сторон. Асимметрия пульсации артерий наблюдается у большинства больных.

Асимметричность уровня АД определяется у 80% больных с поражением ветвей дуги аорты. Важно учесть не только абсолютные цифры АД, но и его разницу (более 20 мм рт. ст.).

Рис. 69. Селективная артериография левой сонной артерии при неспе цифическом аорто-артериите. Общая сонная артерия и меньше по диаметру, чем внутренняя сонная артерия.

При реографии, плетизмографии или объемной сегмен тарной сфигмографии выявляется асимметрия кровооб ращения верхних конечностей.

Нарушение кровотока по сонным и височным артери ям можно определить при помощи сфигмографии и ультразвуковой допплерографии. * * О сосудистой недостаточности мозга свидетельствуют межполушарная асимметрия или регионарные наруше ния, выявляемые при реоэнцефалографии, а также дан ные термографии.

Самое точное представление о поражении ветвей дуги аорты при неспецифическом аорто-артериите можно по лучить при ангиографии.

Рис. 70. Аортография при неспецифическом аорто-артериите. Выяв ляются окклюзия обеих подключичных артерий, стеноз левой общей сонной артерии.

Для аорто-артериита характерны распространенные диффузно суженные участки поражения с плавным пере ходом к неизмененному участку. Этому синдрому свойст венно поражение общих сонных артерий, которые выгля дят равномерно суженными на всем протяжений (рис. Бифуркация и внутренняя сонная артерия из менены обычно меньше. Подключичные артерии типично окклюзируются в см от начала на большом протя жении с вовлечением устья позвоночной артерии. Аорто сопровождается двусторонней окклюзией подъ артерий с поражением сосудис того русла (рис. 70). Однако у части больных имеется окклюзия только проксимального сегмента подключич ной артерии и кровоснабжение руки осуществляется за счет поступления крови из головного мозга через позво ночную артерию в сохраненные отделы ар терии.

Синдром стенозирования нисходящей грудной аорты, или синдром. Долгое время эта патоло гия описывалась как атипичная коарктация аорты или как коарктация нисходящей или брюшной аорты, что оказалось неправильным.

Аортит поражает нисходящую грудную аорту дис тальнее левой подключичной артерии вплоть до уровня диафрагмы, у части больных вовлекается и проксималь ный сегмент брюшной аорты с ее ветвями.

Основной особенностью стенозирующего аортита груд ной аорты является разница систолического АД в верх ней и нижней половине тела больного с развитием гипер тензии в проксимальном сегменте. Жалобы больных свя заны с гипертензией, повышенной нагрузкой на сердце и относительной недостаточностью кровообращения в нижних конечностях. Постоянной жалобой у наших больных были головные у больных наблюдались сердцебиение и одышка при нагрузке, треть больных предъявляла жалобы на слабость и утомляемость ниж них конечностей.

Диа г нос т ика основана на определении пульсации, АД и аускультации. У всех больных ослаблена пульса ция артерий нижних конечностей.

Измерение АД выявляет гипертензию на руках и бо лее низкие уровни систолического АД на ногах. У боль шинства больных имеется не только систолическая, но и диастолическая гипертензия. На ногах у большинства больных систолическое АД не определяется или оно на мм рт. ст. ниже, чем на руках. Как следствие ги пертензии на ЭКГ обнаруживаются признаки гипертро фии левого желудочка. Различие в уровне АД на верх них и нижних конечностях подтверждается данными рео-, сфигмо- и плетизмографии.

Для этого синдрома характерны две точки, где выслу шивается систолический шум;

сзади по бокам от позво ночника на уровне XII грудных позвонков и в эпигастральной области. Наличие шума подтверждается при фонографии с этих точек.

Большой вклад в диагностику вносит рентгенологиче ское исследование. В отличие от коарктации аорты у больных с аортитом сохранена аортальная дуга (клюв аорты), пищевод во второй проекции не деформирован, однако ослаблена пульсация по контуру нисходящей аорты. является кальциноз аорты. Узуры ребер наблюдаются крайне редко.

Для подтверждения диагноза обязательно делают аортографию:

нужны снимки не грудной, но и брюшной аорты в двух про екциях для оценки состояния вис церальных артерий. У больных данный синдром сочетается с по ражением ветвей дуги аорты или вазоренальной гипертензией (рис. 71).

Синдром вазоренальной тензии наблюдается почти у поло вины больных. Морфологической основой служит вовлечение в про цесс устьев почечных артерий, а клиническим проявлением — ар териальная гипертензия.

Диа г нос т ика этого пора жения, кроме измерения АД и требует изучения функции почек.

Характерно повышение диасто лического АД до и си столического до мм рт. ст. Следует учитывать, что больные аорто-артериитом часто имеют сочетанное поражение вет вей дуги аорты или самой аорты, и поэтому истинные цифры АД можно определить лишь при из Рис. 71. Аортограмма при мерении на всех конечностях. Ча неспецифическом аорто сто гипертензия выявляется лишь артериите. Стеноз нисхо на ногах, в других случаях — дящего грудного отдела лишь на одной руке. аорты, поражение брюш ной аорты с окклюзией Скрытую можно верхней брыжеечной заподозрить на гипер терии и стенозом правой трофии миокарда левого желудоч почечной артерии.

ка по данным ЭКГ, эхокардиогра фии и рентгенологического иссле дования, а истинный уровень АД — определить при его измерении в аорте.

Наиболее типичным симптомом, помогающим выявить поражение брюшной аорты и почечных артерий, являет ся систолический шум в эпигастральной области.

Стеноз почечных артерий приводит к нарушению кро вообращения и функции пораженных почек. Определить эти изменения помогает экскреторная функциональная внутривенная пиелография со снимками на 1, 3, 5, 15, 20, 30, 40-й минутах. На пиелограммах важно изучить не состояние чашечно-лоханочного аппарата, а скорость появления и исчезновения контрастного вещества в нем и симметричность функции обеих почек. На стороне по ражения почечной артерии контрастное вещество позд нее появляется, а дольше депониру ется в чашечно-лоханочном аппарате.

Для предварительной диагностики поражения почеч ных артерий используют изотопную ренографию, сцинти графию с помощью гамма-камеры и изотопную аорто Окончательный диагноз поражения почечных артерий можно сформулировать только после аортографии, кото рая выявляет характерную деформацию аорты, устья и первого сегмента почечной артерии. Дистальное русло почечной артерии обычно сохранено, даже при окклюзии артерии оно может быть проходимым. В фазе нефро граммы отмечается уменьшение почки, причем даже при двустороннем поражении одна из почек имеет меньшие размеры.

Зондирование почечных вен и определение в них со держания ренина радиоиммунным способом выявляют увеличение количества на стороне поражения.

Изолированно синдром вазоренальной гипертензии у больных аорто-артериитом наблюдается редко, у боль шинства он сочетается с синдромами поражения ветвей дуги аорты, стенозирования грудной аорты или бифурка ции брюшной аорты.

Синдром абдоминальной ишемии клинически выявля ется у больных аорто-артериитом не столь часто, как по ражения висцеральных артерий.

Редкость проявления синдрома абдоминальной ише мии связана с тем, что органы пищеварения кровоснаб жаются тремя артериями, которые хорошо связаны друг с другом и функционально обычно представляют собой единую систему.

Клинически А. В. Покровский различает две формы абдоминальной ишемии: чревную и брыжеечную. При первой преобладает болевой синдром, при рас стройства функции кишечника.

Клиническая картина синдрома складывается из бо лей в животе, обычно возникающих на высоте пищеваре ния из-за артериальной недостаточности. Второе харак терное проявление — неустойчивый стул, беспричинная смена запора поносом и наоборот, В далеко зашедших случаях при тяжелой абдоминальной ишемии наблюда ется значительное похудание больного.

Диа г нос т ика синдрома в первую очередь прово дится с помощью аускультации. Систолический шум при стенозе чревной артерии выслушивается под мечевидным отростком, ниже проецируется шум с брюшной аорты.

Систолический шум определяется у всех больных с этим синдромом. Гастро- и не выявляют ха рактерных симптомов.

Систолический шум в эпигастральной области, боли в животе, нарушения функции кишечника у больного аор то-артериитом дают полное основание заподозрить синдром абдоминальной ишемии. Для его подтвержде ния необходима аортография, обязательно в двух проек циях. В боковой проекции можно увидеть стеноз устья чревной или верхней брыжеечной артерии.

При поражении торакоабдоминальной аорты обычно чревная и верхняя брыжеечная артерии, при поражении брюшной аорты страдает брыжеечная артерия.

Синдром поражения бифуркации аорты объединяет по ражение сегмента, бифуркации аорты и подвздошных артерий, причем с одинаковой частотой наблюдается и окклюзия, и стеноз аорты. Для аорто артериита характерно проксимальное поражение, только у 25% больных вовлекаются артерии нижних конечно стей, чаще бедренные артерии. У четверти больных стра дает только отдел аорты. Нередко аор этой локализации сочетается с гипоплазией дисталь ного отдела аорты и артерий.

Клиника этого слагается из признаков ише мии нижних конечностей и органов таза. Все больные жалуются на боли в ногах, перемежающуюся хромоту, слабость нижних конечностей, их похолодание. При по ражении аорты у больных имеется «высокая» перемежа ющаяся хромота с болями в ягодичных мышцах и в задней группе мышц бедра. Грубые трофические нару шения бывают редко.

У мужчин ишемия органов таза сопровождается импо Рис. 72. Неспецифический аорто-артериит. При видна деформация аорты и правой подвздошной артерии. Выявляется ок клюзия чревного ствола, обеих почечных артерий, дуга Рио лана за счет нижней брыжеечной артерии.

со снижением либидо и ослаблением эрекции.

Эти нарушения чаще всего связаны с окклюзией внут ренней подвздошной артерии. Д. Цирешкин считает, что, кроме этого, имеет значение и облитерация пояснич ных артерий и их ветвей. У женщин наруше ний функции органов таза не бывает, поэтому возможны нормальные роды.

Диа г нос т ика основана на отсутствии или резком ослаблении пульсации артерий и низком АД на нижних конечностях. Это нарушение кровотока в нижних конеч ностях подтверждается при реовазо- или сфигмографии.

Как и при других локализациях аорто-артериита, боль шое значение имеет аускультация;

систолический шум выслушивается около пупка, над бедренными артериями и в других типичных точках.

Поражение инфраренального сегмента аорты сочетает ся с вовлечением в процесс ветвей дуги аорты и почеч ных артерий одинаково часто (рис.

При поражении аорты и обеих подвздош ных артерий для аортографии используют высокую транслюмбальную пункцию брюшной аорты. Ангиогра фическая картина показывает стеноз или окклюзию ин фраренального сегмента аорты с поражением подвздош ных артерий или без него. Изолированное поражение инфраренального сегмента аорты практически не встреча ется при атеросклерозе, оно бывает лишь при аорто-ар териите. Для этой патологии типично хорошее развитие коллатерального кровообращения с извитыми коллатера лями большого диаметра.

Молодой возраст больных, клиника ишемии нижних конечностей и таза, наличие других синдромов в сочета нии с ангиографической картиной поражения бифурка брюшной аорты позволяют ставить правильный диа гноз неспецифического аорто-артериита с синдромом по ражения бифуркации аорты.

Коронарный синдром определяется у 10% больных аорто-артериитом. Морфологически М. А. Голосовская установила два типа коронарных арте рий: во-первых, стеноз устья за счет утолщения интимы в аорте и, во-вторых, распространение утолщенной инти мы с аорты на коронарную артерию. Гистологически от мечается значительное разрушение эластического и мы шечного каркаса. Описана аневризма передней межже лудочковой артерии с ее разрывом у больного аорто артериитом.

может приводить к инфаркту миокарда не только вследствие стеноза или окклюзии артерии, но и из-за ишемии миокарда, вызванной неадекватным при током крови в момент нагрузки в результате ригидности пораженной коронарной артерии.

В клинической картине характерны боли в области сердца, наклонность к тахикардии, одышка и быстропре ходящие изменения ЭКГ.

Для диа г нос т ики поражения коронарных артерий важное значение имеет наблюдение ЭКГ в динамике, од нако ее изменения специфичны. Наличие коронарных из менений с последующим быстрым их исчезновением дает возможность говорить о коронарите. Можно использо вать дозированную физическую нагрузку, которая увели чивает шансы выявления ишемии миокарда.

Селективная коронарография дает доказательства по ражения коронарных сосудов. У некоторых больных были обнаружены полная окклюзия правой коронарной артерии, у других — стеноз устья левой коронарной арте рии или передней межжелудочковой ветви.

Следовательно, для окончательной диагностики коро нарного синдрома больным необходимо производить се лективную коронарографию. По данным А. В. Покров ского, у всех больных коронарный синдром сочетался с вазоренальной гипертензией и у 93% было отмечено по ражение ветвей дуги аорты. Изолированно этот синдром не наблюдается.

Синдром аортальной недостаточности. Поражение вос ходящей аорты приводит к ее расширению с последую щей дилатацией аортального кольца и возникновению аортальной недостаточности. Процесс локализуется в восходящей аорте значительно чаще, чем проявляется клинически. Японские авторы пишут, что аортальная не достаточность встречается у больных.

Этот синдром проявляется болями в области сердца и за грудиной, сердцебиением и одышкой. Для выражен ной аортальной недостаточности характерен диастоличе ский шум над аортой и в третьем-четвертом межребе рье слева от грудины, снижение диастолического АД.

Диа г нос т ика основана на выслушивании диасто лического шума, определении низкого диастолического АД, выявлении расширения восходящей аорты при рент генологическом исследовании в прямой и второй косой проекции. Точные данные о размерах восходящей аорты и функции аортального клапана можно получить при эхокардиографии. Чтобы установить степень аортальной недостаточности и конфигурацию восходящей аорты и синуса применяют Как правило, синдром аортальной сочетается с другими синдромами аорто-артериита.

Синдром поражения легочной артерии наблюдается редко. Особенностью артериита этой локализации явля ется возмржное поражение не только легочной артерии, но и ее мелких ветвей, так как легочная артерия на всем своем протяжении содержит эластические волокна.

Можно различать острую и хроническую стадию забо левания. В острой стадии наблюдаются боли в грудной клетке, кашель и кровохарканье. В дальнейшем клиника синдрома зависит от локализации поражения (ствол сегментарные ветви легочной артерии). Стеноз главных ветвей легочной артерии встречается наиболее часто поражается несколько сегментарных артерий.

В хронической стадии основной жалобой бывает кашель с мокротой, что связано с частыми пневмониями.

В диа г нос т ике синдрома важно рентгенологиче ское которое выявляет повышенную про зрачность пораженных сегментов легкого. При радиоизо топном сканировании легких в зоне поражения видно ухудшение васкуляризации. Диагноз можно уточнить с помощью которая выявляет сте нозы или окклюзии ветвей легочной артерии, а также ее деформации.

Синдром развития аневризм аорты. Как правило, при аорто-артериите наблюдается истинная диффузная ане вризма аорты, лишь у одного больного была обнаружена мешотчатая аневризма. Клиника аневризмы аорты обус ловлена ее локализацией и слагается из болевого синд рома и синдрома сдавления окружающих органов.

Диа г ност ика основана на выслушивании систоли ческого шума. При аневризме брюшного и торакоабдо минального отделов в брюшной полости удается пальпи ровать пульсирующее образование и выслушать над ним систолический шум.

Большое значение имеет рентгенологическое исследо вание, которое позволяет увидеть аневризму грудного отдела аорты и в трети случаев обнаружить кальциноз аорты.

Большую в первичной диагностике аневризмы аорты, кроме рентгенологического исследования, может оказать изотопная внутривенная ангиография. Аневриз ма брюшной аорты хорошо выявляется и при ультразву ковом эхосканировании.

Полная картина поражения выявляется при фии, которая должна включать снимки как грудного, так и брюшного отдела аорты.

Мы не выделяем в отдельный синдром поражение сердца у больных аорто-артериитом, поскольку наиболее 9* частой причиной этого страдания является артериальная гипертензия. Она приводит к гипертрофии миокарда ле вого желудочка по типу систолической перегрузки с от носительной коронарной недостаточностью и последую щими изменениями миокарда.

Таким образом, для неспецифического аорто-артерии та характерно сочетание поражения нескольких сегмен тов аорты и ее ветвей с развитием различных клиниче ских синдромов.

Как правило, у одного больного сочетается несколько клинических синдромов. Наиболее часто бывают симпто мы поражения ветвей дуги аорты и вазоренальной гипер тензии, затем вовлечения в процесс бифуркации аорты и стенозирования грудной аорты.

Залогом правильного диагноза является тщательная аускультация над всеми сосудами и определение пульса ции и АД на всех четырех конечностях. У молодых лю дей систолический шум и асимметрия АД уже говорят о патологии. У больных отмечается артериальная гипер тензия. Молодой возраст и женский пол больных застав ляют думать об аорто-артериите.

Sen (1973) считает типичной следующую клиническую картину: молодая женщина жалуется на головные боли, головокружение, перебои сердца, расстройства зрения и онемение в руке или перемежающуюся хромоту. При осмотре выявляется отсутствие пульса на одной из рук, гипертензия и систолический шум над сосудами.

Обычное клиническое обследование больного позволя ет всегда правильно поставить предварительный диагноз и определить основные локализации поражения. При дальнейшем инструментальном исследовании детально выясняют изменения различных органов. Исследование завершает аортография.

Дифференциальная диагностика часто бывает необхо дима ввиду аорто-артериита и сосудистых заболеваний сходной клинической картины. Атероскле розу свойственно системное поражение артериальной системы, однако обычно он встречается у людей старше 40 лет. Можно сказать, что при аорто-артериите чаще наблюдаются множественные поражения, чем при атеро склерозе, и значительно чаще у молодых больных имеет ся гипертензия.

У молодых больных наблюдается и другое заболева эндартериит, но для него харак терно вовлечение в процесс артерий среднего и мелкого калибра, в основном нижних конечностей. Аорта пора жается казуистически редко. Практически эндартериит никогда не затрагивает висцеральные ветви и ветви аорты.

Почечные и очень редко сонные артерии могут стено зироваться вследствие фиброзной однако при этом никогда не изменяется аорта.

Все это вынуждает составлять программы детального обследования больных, обычно включающие рентгено методы. Такой подход обеспечивает точ ность диагностики, достаточную для решения об опера тивном лечении.

ЛЕЧЕНИЕ Консе рват ивное ле че ние больных аорто-артериитом представляет собой сложную задачу, так как этиология заболевания неизвестна. Существует программа лечения гипотензивными и ми препаратами с назначением при явлениях сердечной недостаточности дигиталиса, диуретиков и диеты с огра ничением соли. Sen при подозрении на туберкулез обыч но проводил противотуберкулезную терапию с кортикои дами и без них.

С. П. Абугова с соавт. рекомендует лечить больных аорто-артериитом гипотензивными препаратами, стеро идными гормонами, гепарином и индоцидом.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.