WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«А. В. Покровский Клиническая ангиология Библиотека практического врача Сердечно сосудистые заболевания Москва «Медицина» 1979 Мл М г? ...»

-- [ Страница 2 ] --

1) резекция суженного участка с последующим нало жением анастомоза конец в конец;

2) резекция с после Р дующим замещением дефекта аорты трансплантатом;

3) прямая и непрямая 4) шунтирование.

Безусловно, операцией выбора является резекция ко арктации с последующим наложением анастомоза конец I в конец. У взрослых больных важно, чтобы анастомоз аорты был не меньше 15 мм или диаметра дуги аорты.

Показанием к протезированию служат длинный учас ток сужения, узкий участок аорты, сопутствующая аневризма аорты или межреберной ар терии.

Летальность при оперативном лечении коаркта ции аорты колеблется от 0 до 5% и зависит от возраста больных.

Рез ульт ат ы оперативного лечения больных коарк тацией аорты можно признать хорошими.

В отличие от других врожденных пороков при коарк аорты после операции шумовая симптоматика не исчезает, хотя интенсивность шумов становится значи тельно меньше, и главное, нормализуется гемодинамика.

По данным А. В. Покровского и Б. Я. Турсунова, сум марно в отдаленном периоде до 14 лет у 70% больных получены отличные и хорошие результаты. АД у них ко леблется в пределах мм рт. ст.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных коарктацией аорты методом «жизнен ных таблиц» или актуарным методом найдена значитель ная разница в результатах в зависимости от типа произ веденной операции (рис.

После резекции коарктации аорты с анастомозом ко нец в конец через 5 лет отличные и хорошие результаты наблюдались у 83% больных и в сроки до 14 лет резуль таты стабильно удерживаются на этом уровне. При про тезировании аорты отличные и хорошие результаты по лучены у однако к 10-му году их число уменьши лось до больных.

Таким образом, отличные и хорошие результаты после резекции коарктации с анастомозом конец в конец зна чительно более устойчивы, чем результаты после проте зирования.

При изучении частоты хороших результатов в зависи мости от возраста, в котором был оперирован больной, что между возрастом больного и результата ми операции имеется прямая зависимость. Наилучшие результаты получены у больных, оперированных в воз расте лет.

В первые мес после операции больной нуждается в освобождении от учебы или работы. Необходим конт роль за АД. При сохраняющейся гипертензии показано 4-411 Длительность наблюдения (в годах) б Рис. 22. Актуарные кривые.

хорошие результаты после резекции коарктации аорты с анастомозом конец в конец (1) и при протезировании аорты (2);

б — хорошие результаты хирургического лечения больных коарктацией аорты в зависимости от воз раста в момент операции: 1 — в возрасте лет;

2 — больные лет, 3 лет;

4 — больные лет;

5 — больные ше 30 лет.

лечение гипотензивными препаратами, включая бета лечение нужно проводить курсами.

Восстановление трудоспособности и полная реабили тация больных после резекции коарктации наступают после операции. В первый год необходимы восстановительное лечение и лечебная физкультура.

В основе восстановительного лечения при сохраняющей ся гипертензии лежит дифференцированная терапия пре паратами различного механизма действия (например, резерпин, обзидан, верошпирон и т.

Практически после операции больные могут занимать ся любым трудом, вести нормальный образ ро жать детей и т. д.

Задача врачей заключается в раннем выявлении боль ных с аорты и их оперативном луч ше в возрасте до 15 лет.

ВРОЖДЕННАЯ ИЗВИТОСТЬ ДУГИ АОРТЫ Врожденная извитость дуги это врожденный по рок аорты, который характеризуется удлинением, изви тостью и перегибами дуги аорты при патологическом строении ее стенки. Врожденная извитость дуги аорты — редкая аномалия сосудистой системы человека. Этот со судистый порок в литературе описан под разными тер минами: кинкинг дуги аорты, псевдокоарктация аорты, атипичная коарктация, субклиническая коарктация, бак линг дуги аорты, мегааорта.

В литературе первые сведения об этой патологии по явились в 1951 г. Всего было описано около наблюде ний. А. В. Покровский наблюдал 18 больных с врожден ной извитостью дуги аорты, большинство из них были женщины. Согласно данным литературы частота порока составляет всей патологии сердечно-сосуди стой системы и общего коарктации аорты.

Этиология аномалии окончательно не выяснена. По мнению ряда авторов, порок формируется в эмбриональ ном периоде, а его причиной является поздняя редукция девой половины четвертой пары первичных аортальных дуг, которая в дальнейшем и превращается в дифинитив ную дугу аорты.

4* Ill Рис. 23. Варианты врожденного удлинения и извитости дуги аорты.

Серым цветом обозначено нормальное положение дуги аорты, чер ным — при удлинении и извитости. Объяснение в тексте.

т ечения этого порока обусловлены некоторыми анатомическими различиями (рис. 23).

А. В. Покровский выделяет два клинических типа ано малии: I удлинение и извитость аорты;

II удлинение и извитость дуги аорты с симптома ми стенозирования аорты.

В зависимости от локализации изгиба удлиненной ду ги аорты можно различать варианты с перегибом аорты между безымянной и левой сонной артерией, с переги бом аорты в сегменте между левой сонной и левой под ключичной артерией, а также варианты с перегибом в сегменте аорты дистальнее отхождения левой чичной артерии. Перегиб чаще располагается дистальнее левой сонной артерии.

Каждый из этих типов может сочетаться с аневризмой аорты и другими врожденными пороками сердечно-сосу дистой системы.

Клиническая картина. У больных с врожденной изви тостью дуги аорты часто бывают боли за грудиной и в левой половине грудной одышка в покое и при физической нагрузке, периодические сердцебиения, реже головные боли и головокружение.

При выявляется патологическая пульса ция левой сонной артерии на шее и пульсация левой под ключичной артерии в левой надключичной ямке.

Для больных с врожденной извитостью дуги аорты характерна асимметрия пульса и АД на верхних конеч ностях. На левой лучевой артерии пульс обычно несколь ко ослаблен по сравнению с правой. Соответственно и АД на левой руке ниже на мм рт. ст. Уровень АД на ногах близок таковому на левой руке. В некоторых случаях отмечается повышение АД на правой руке до мм рт. ст., в то время как на нижних конечностях оно не превышает мм рт. ст.

При пальпации у части больных в левой надклю чичной области определяется пульсирующий сосуд, над которым ощущается систолическое дрожание.

При а у с ку ль т а ции в области сердца во всех слу чаях выслушивается систолический шум различной ин тенсивности. Он более выражен во третьем межреберье слева от грудины.

При- ре нт г е нолог иче с ком ис с л е д о в а нии имеется ряд типичных признаков врожденной извитости дуги аорты. В переднезадней проекции отмечается рас ширение тени верхнего средостения и высокое стояние дуги аорты, чаще всего увеличенной. Средостение также расширено за счет левого аорты выбуха ет влево и вверх. В первой косой проекции дуга аорты более развернута. В области перехода дуги в нисходя щую часть аорта деформирована за счет перегиба. У час ти больных сразу же после участка деформации аорта имеет аневризматическое расширение, причем иногда от мечается кальциноз стенок аневризмы.

Таким образом, для больных с врожденной извитостью дуги аорты характерными симптомами являются умерен ная гипертензия, определяющаяся только на правой ру ке, градиент систолического АД между обеими верхними конечностями и между правой верхней и нижними конеч т. е. симптомы сис шум над серд цем и сосудами, иногда опреде ляемое пульсирующее об разование с дрожанием в левой надключичной ямке.

В диагностике врожден ной извитости дуги аорты важны рентгенологичес кие симптомы: необычно большой клюв аорты со смещением влево и вверх характерны для этого по рока.

Достоверные показате ли врожденной извитости дуги аорты можно полу чить только после аорто графии, которую необхо димо делать при всяком подозрении на этот На аортограмме выяв ляется значительное удли нение и смещение влево вверх дуги и грудного от Рис. 24. при врож денном удлинении и извитости дела аорты с образовани ги аорты в прямой проекции. Ди ем перегиба либо в облас стальный сегмент дуги резко удли ти дуги, либо сразу же нен, смещен вверх и делает кру после отхождения левой той перегиб.

подключичной артерии. В боковой проекции место патологического перегиба видно особенно хорошо. Даль ше участка перегиба аорта в 50% случаев расширена, иногда до аневризматических размеров. Чаще перегиб располагается на участке аорты сразу же после отхожде ния левой подключичной артерии (рис.

У ряда больных патологическая извитость сочетается с другими врожденными пороками сердца: тетрадой Фалло, дефектом межжелудочковой перегородки, зер кальной декстрокардией, надклапанным стенозом аорты.

При д иффе р е нциа л ь но й д и а г н о с т и к е необ ходимо помнить, что коарктация аорты, аневризма аор ты, опухоли и кисты средостения могут иметь сходную клиническую картину. В отличие от при врожденной извитости дуги аорты нет систолического шума по ходу коллатералеи, не пальпируются расширен ные межреберные артерии, при рентгенологическом следовании не обнаружваются ребер, клюв аор ты не отсутствует, наоборот, выявляется его увеличение и дополнительная тень в средостении слева вверху.

Для аневризмы аорты не характерна разница в систо лическом АД между конечностями, а при опухоли или кисте нет систолического шума и пульсации самого обра зования.

Диагностические сомнения разрешает аортография, которая позволяет также уточнить показания к опера тивному лечению. При наличии градиента давления, аневризмы и выраженной извитости дуги аорты больно му показано оперативное лечение. Следует учесть, что извитость приводит к возникновению турбулентного по тока крови в дуге аорты;

это вызывает истончение стен ки, а затем и образование аневризм. Имеет значение и неполноценность анатомического строения стенки аорты, поэтому со временем порок не остается стабильным, а прогрессирует. Это также определяет необходимость хи рургического лечения. Таким образом, оперативное ле чение имеет целью не устранение извитости дуги аорты как таковой, а призвано исправить вызванные ею нару шения гемодинамики и другие осложнения.

В случаях сочетания с другими врожденными порока ми сердца показания к операции зависят от выраженно сти того или другого порока. В первую очередь корри гируют порок, ведущий к нарушениям гемодинамики.

Оперативное лечение извитости дуги аорты показано в связи с вызванной ею патологией (сужение аорты, анев ризма аорты, симптомы сдавления).

При хирургическом лечении иногда можно выполнять прямой анастомоз концов аорты, а в некоторых случаях приходится прибегать к протезированию.

А. В. Покровский оперировал 15 больных, из них больным после резекции измененного сегмента анасто моз аорты удалось наложить конец в конец. Остальным выполнено протезирование.

ре з у ль т а т ы хирургического лече ния больных с врожденной извитостью дуги аорты обыч но благоприятные. Все симптомы порока исчезают.

Таким образом, врожденная извитость дуги аорты яв ляется редкой аномалией, которая сравнительно легко распознается. Большинство больных с этой патологией нуждаются в хирургическом лечении, которое в настоя щее время хорошо разработано.

АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ Аневризмой аорты называется локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение аорты больше чем в 2 раза по сравнению с нормой. Час тота аневризм грудной аорты по патологоанатомическим данным колеблется от 0,9 до Этиология аневризм грудной аорты чрезвычайно раз нообразна. Они могут развиваться вследствие тельных заболеваний (сифилис, ревматизм, неспецифи ческий Частой причиной аневризм ляется атеросклероз. Отдельную группу составляют травматические и ложные послеоперационные аневриз мы. Аневризмы наблюдаются при некоторых врожден ных заболеваниях медионекроз, синдром Марфана, врожденная извитость дуги и В гг. отношение атеросклеротических и си филитических аневризм аорты составляло в 1972 гг. оно стало 5:1. В первый указанный период ате росклеротические аневризмы всех локализаций состав ляли 40% от общего числа, а в гг. они отме чались в 73% случаев всех аневризм аорты.

Неспецифический аорто-артериит редко приводит к аневризме аорты. По данным японских авторов, он чаще поражает восходящий отдел аорты и аортальное фиб розное кольцо и вызывает аортальную недостаточность.

Травматические аневризмы грудной аорты чаще отме чаются после закрытых травм (автомобильных, реже В момент травмы аорта разрывается в типичном месте: в начальном сегменте нисходящего от дела, сразу же дистальнее левой подключичной артерии, где аорта фиксирована этой артерией и связкой артери ального (боталлова) протока. Во время удара нисходя щая грудная аорта смещается вперед и в первую очередь разрывается ее наружная стенка дистальнее левой под ключичной артерии. Описаны травматические аневризмы аорты после пулевых, осколочных, ножевых и других ранений.

Особую группу составляют больные с послеопераци онными ложными аневризмами аорты. Эти аневризмы чаще возникают при инфицировании шва аорты или вследствие прорезывания швов из-за деструкции стенки аорты.

Классификация аневризм грудной аорты основана на этиологии, локализации, форме и виде.

По этиологии аневризмы делятся на: 1) невоспали тельные (атеросклеротические, травматические, после 2) воспалительные (при неспецифиче ском сифилитические, ревматические, микотические и 3) врожденные (при синдроме фана, кистозном медионекрозе, при врожденной извито сти дуги аорты, коарктации). По локализации аневриз мы грудной аорты подразделяются на: 1) аневризмы си нусов Вальсальвы;

2) аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты;

3) аневризмы восходящей аорты;

4) аневризмы восходящей аорты и ее дуги;

5) аневризмы дуги аорты;

6) аневризмы восходящей части, дуги и нисходящей аорты;

7) аневризмы дуги и нисходящей аорты;

8) аневризмы нисходящей аорты и 9) аневризмы.

По виду аневризмы делят на истинные, ложные и рас слаивающие.

Патологическая анатомия атеросклеротических анев ризм характеризуется в первую очередь тем, что стенка аорты теряет свою эластичность и начинает диффузно расширяться, причем в первую очередь разрушается средняя оболочка аорты. Травматические и послеопера ционные аневризмы в большинстве являются ложными аневризмами, их стенки не имеют строения, свойственно го аорте, а сформированы соединительной тканью и слоями фибрина.

Для сифилитического мезаортита более характерны мешковидные аневризмы. Тяжесть поражения аорты си филисом постепенно убывает в дистальном направлении от восходящей аорты. Гистологически при сифилисе от мечается разрушение мышечных и эластических волокон средней оболочки аорты. Интима морщинистая, ее часто сравнивают с шагреневой кожей.

При синдроме основные изменения локали зуются в соединительной ткани. Характерны дегенера ция эластических волокон и дезорганизация средней обо лочки сосудов эластического типа. Наблюдаются разру шение эластических мембран и очаги которые авторы ставят равенства между кистозным и синдромом другие считают, что это два разных заболевания.

Клиническая картина. анев ризм г рудной зависит от локализации аневризмы и складывается из симптомов нарушения ге модинамики и сдавления окружающих органов.

Этиология аневризм часто связана с возрастом боль ных. Неспецифический аорто-артериит, врожденная пато логия обычно свойственны молодым людям в возрасте до лет. Сифилитические аневризмы чаще наблюда ются у больных лет, а больные с атеросклеротиче аневризмами обычно старше 50 лет. Аневризмы грудной аорты наблюдаются преимущественно у мужчин.

Жалобы больных аневризмой аорты часто неопре деленные, но иногда можно установить характерные бо ли в грудной клетке;

при аневризмах восходящей аор при аневризмах дуги с ирра диацией в шею, плечо, спину, при аневризмах нисходя щей аорты — в спине.

При больших аневризмах восходящего отдела аорты и аневризмах дуги аорты наблюдаются головная боль и отечность лица, вызванные сдавлением верхней полой вены. При аневризмах дуги и больших аневризмах ни сходящей аорты с распространением в средостение бы вает осиплость голоса (сдавление возвратного нерва) и кашель (давление на трахею). У некоторых больных от мечается дисфагия. При аневризмах нисходящей больных жалуются на боли в верхней половине туло вища, больных в основном беспокоит одышка и ка шель вследствие давления на трахею и корень левого легкого.

Осмотр обычно выявляет только большие сифилитиче ские аневризмы аорты, что сейчас бывает редко. При аневризме средних размеров внешний осмотр больного не выявляет характерных симптомов. Исключение со ставляют больные с синдромом Марфана.

При типичном синдроме Марфана больные обычно высокого роста, худые, с узким лицевым скелетом, у них непропорционально длинные конечности и Рис. 25. Рентгено грамма в переднезад проекции при аневризме восходя щей аорты. Видно вы бухание аневризмы по правому контуру со судистого пучка.

пальцы, иногда имеется кифосколиоз, воронкооб разная грудная клетка. У 50% больных имеется пораже ние глаз, в частности эктопия или подвывих хрусталика, выявляющийся при быстром движении глазного яблока.

При пальпации асимметрия пульса на верхних конеч ностях, а также разница в уровне систолического АД наблюдаются редко. При перкуссии можно отметить расширение сосудистого пучка вправо от грудины.

позволяет обнаружить основной симп том аневризмы — систолический шум, который при анев ризмах восходящего отдела и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. При вовлече нии в процесс аортального кольца и аортальной недоста точности в третьем межреберье слева от грудины выслу шивается систолодиастолический шум. Аускультативно шумы определяются у 75% больных аневризмой грудно го отдела аорты.

При аневризмах на первый план обычно выступают симптомы поражения висце ральных артерий брюшной аорты, обусловленные их сте нозированием. Эти больные обращаются к врачу преиму щественно с жалобами на боли в животе, в эпигастраль ной области, чувство тяжести, усиленной пульсации в животе. Диспепсические явления и похудание бывают Рис. 26. Рентгено грамма в передне задней проекции при аневризме дуги аор ты. Тень аневризмы занимает все верхнее средостение и выхо дит в левое легочное поле.

связаны с поражением чревной и брыжеечной артерий.

АД часто повышено. У некоторых больных удается обна ружить пульсирующее образование в эпигастральной об ласти, над которым выслушивается систолический шум.

Инструментальное обследование. Наибольшее значе ние имеет ре нт г е нолог иче с кое При аневризмах восходящей аорты на переднезад них рентгенограммах отмечается расширение тени сосу дистого пучка вправо и выбухание правой стенки восхо дящей аорты (рис. 25). Увеличение восходящего отдела аорты лучше выявляется во второй косой проекции по левому контуру. В переднезадней проекции слева в обла сти аортального клюва можно видеть поперечный срез дуги аорты, это позволяет оценить размеры дуги и уточ нить локализацию аневризмы.

При аневризмах дуги аорты тень расширенной аорты располагается по средней линии или больше выступает весь сосудистый пучок резко расширен (рис.

Довольно виден кальциноз стенок аневризмы.

нисходящего отдела аорты выбухают в левое легочное поле и обычно хорошо выявляются при много осевом исследовании, они хорошо видны во второй косой проекции. У большинства больных аневризма смещает пищевод.

Такие симптомы аневризмы, как позвонков и ребер, наблюдаются редко.

Аневризмы грудной аорты выявляются при многоосе вом исследовании больного. Для аневризмы аорты ха рактерны выраженная пульсация, неотделимость конту ра аневризмы от тени аорты и характерный ровный на ружный контур аневризматического мешка.

Большое значение в диагностике аневризм синусов и определении функции аортального клапа на имеет На эхокардиограмме можно определить точные размеры аортального кольца и движение створок аортального клапана. Неполное смыкание, движение аор тального клапана, трепетание передней створки митраль ного клапана позволяют диагностировать аортальную недостаточность.

Большую помощь в диагностике аневризм грудной аорты на предварительном этапе может оказать т опна я а нг иог ра фия. При аневризме аорты отме чается гиперконтрастирование аневризматического мешка.

Окончательный диагноз можно установить лишь после рентгеноконтрастного исследования — Методом выбора считается чрескожная катетеризация аорты по Сельдингеру через бедренную артерию.

При веретенообразной аневризме восходящего отдела аорты отмечается значительное увеличение поперечника аорты в области аневризмы с преимущественным увели чением правой стенки аорты. Аневризмы восходящей аорты начинаются обычно над луковицей аорты и мак симально увеличиваются см) в средней трети.

Мешковидные аневризмы восходящего отдела аорты обычно располагаются в ее средней и дистальной третях и не захватывают синусы Вальсальвы (рис. 27, Аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты фактически начинаются с фиброзного кольца аортально го клапана и нет типичного нормального су жения между синусами Вальсальвы и восходящим отде лом (рис. 27, По данным А. В. Покровского, аневризмы восходящего отдела аорты, включая и аневризмы синусов Вальсаль вы, составляют 44% всех аневризм грудной аорты.

Рис. 27. Аортограмма, боковая проекция.

— при мешковидной аневризме восходящей видно что уз:

зурирует аортальной недостаточности Аневризмы дуги аорты также могут быть мешковидны ми и диффузными. Дуга чаще поражается сифилисом, и преобладают мешковидные аневризмы. Они располага ются на боковых и нижней стенках дуги аорты. Наибо лее характерен рост аневризм дуги аорты вправо, вниз и кзади в «окно» аорты. Аневризмы дуги аорты лучше выявляются в боковой проекции.

Проксимальный сегмент нисходящей аорты, располо женный сразу же за левой подключичной излюбленное место травматических аневризм.

ческая как правило, имеет мешковидную форму и образуется в области левой боковой стенки ни сходящей аорты. Очень часто полость травматической аневризмы тромбирована (рис. Эта локализация ха рактерна также для аневризм.

аневризмы обычно начинаются со среднего сегмента нисходящей аорты и захватывают б — при аневризме синусов аневризма начинается сразу от аор тального кольца.

проксимальный сегмент брюшной аорты вместе с висце ральными и почечными артериями. Аневризма оканчива ется чаще в инфраренальном отделе. Аортографию при них обязательно проводят в двух проекциях, чтобы выяс нить состояние начальных сегментов висцеральных ар терий.

Диагноз аневризмы грудной аорты следует ставить на основании (систолический шум, систоло диастолический рентгенологических данных, ре зультатов ультразвукового исследования. Диагноз под тверждает только аортография.

Дифференциальная диагностика бывает необходима, поскольку опухоли и кисты средостения, рак легкого и некоторые другие заболевания имеют сходную симптома тику. Следует учитывать, что боль появляется только при очень больших опухолях средостения, систолический шум над опухолью обычно не выслушивается. При анев Рис. 28. при травматической аневризме нисходящей аорты в переднезадней проекции. Аневризматический мешок контрас тируется частично вследствие его тромбоза. Истинные размеры анев ризмы выявляются в виде слабо контрастированной дополнительной тени слева.

ризмах восходящей аорты можно заподозрить кисту пе рикарда, при аневризмах нисходящей аорты — опухоль средостения, Следует принимать во внимание то, что контуры аневризмы обычно ровные, четкие, а внешние контуры опухолей бугристые, полициклические.

Аортография помогает разрешить сомнения.

Прогноз при аневризме грудной аорты неблагоприя тен. По данным у 596 больных с ане вризмами грудной аорты средняя продолжительность жизни колебалась от 6,3 до 8,9 мес после установления диагноза. Только 3% больных жили более 2 лет после появления симптомов заболевания. Даже аневризмы нисходящей аорты имеют плохой прогноз. По сводной статистике Schildberg, Heberer (1971), через 3 года пос ле установления диагноза умирают а через 5 лет — 54 % больных.

Лечение. Консервативное лечение аневризм аорты не возможно.

Пока з а ния к опе рации и лечение. Доказанная аневризма аорты служит пока занием к операции. Противопоказанием к операционно му лечению являются свежий инфаркт миокарда, острое расстройство мозгового кровообращения, значительные нарушения функции почек, недостаточность кровообра щения III степени.

Техника оперативного вмешательства зависит от лока лизации и вида аневризмы.

Ане в риз ма восходящег о отдела Метод операции определяется характером аневризмы.

При мешковидных аневризмах возможна краевая резек ция аневризмы с последующим швом аорты. При диф фузных аневризмах выполняется резекция аорты с про тезированием в условиях искусственного кровообраще ния.

В 1968 г. Bentall и De Bono сообщили о резекции анев ризмы синусов с протезированием аорты, замещением аортального клапана и имплантацией коро нарных артерий в сосудистый протез.

В 1970 г. Edwards и предложили протезировать аортальный клапан и восходящую аорту одним предва рительно подготовленным в который вшива ются устья коронарных артерий. В 1973 г. предло жил при необходимости удлинять коронарную артерию, имплантируемую в сосудистый протез, большой подкож ной веной.

Ане в риз ма дуги аорты представляет собой одну из самых сложных хирургических задач. При меш ковидных аневризмах лучшим видом операции является резекция аневризмы со швом аорты или вши в дефект аорты синтетической заплаты. При аневризмах дуги аорты многое зависит от состояния вос ходящей аорты и вовлечения ее в процесс, а также от наличия аортальной недостаточности. При аортальной недостаточности необходимо произвести замещение аор тального клапана и протезирование восходящего и дуги аорты.

Во время резекции аневризмы дуги аорты с пласти Рис. 29. Аневризма дуги аорты.

а — в передне-задней проекции;

б — резекция аневризмы дуги с протезирова нием, виден протез дуги аорты с вшитыми в него протезами для замещения брахиоцефальных артерий;

в — того же после резекции аневризмы дуги аорты с протезированием дуги и всех брахиоцефальных артерий.

кой ее ветвей используется искусственное кровообраще ние с коронарной и каротидной перфузией. Однако все операции с искусственным кровообращением связаны с гепаринизацией и большой кровопотерей. Если у больно го поражена вся восходящая аорта, то лучше проводить протезирование дуги аорты и брахиоцефальных артерий в ретроградном направлении. Если у больного с диффуз ной аневризмой дуги аорты имеется хотя бы небольшой участок неизмененной восходящей аорты, операцию мож но выполнить вообще без искусственного кровообраще ния и гипотермии.

В нашей стране первую успешную резекцию аневриз мы дуги аорты с протезированием дуги и всех брахиоце фальных ветвей произвел А. В. Покровский в 1972 г.;

это оптимально при резекции аневризмы дуги аорты Значительно легче выполнить резекцию аневризмы дистальной части дуги. Расположение аневризмы дис левой сонной артерии позволяет оперировать в условиях поверхностной гипотермии или экстракорпо рального шунтирования.

нис х одяще г о от дела г р у д но й чаще бывают травматическими или атероскле ротическими. При мешковидных аневризмах возможна резекция с последующим швом аорты или вшиванием в дефект аорты заплаты. При диффузных аневризмах в настоящее время отказались от полного выделения анев ризматического мешка и производят лишь выделение аорты проксимальнее и дистальнее аневризмы, после че го вскрывают аневризму и выполняют протезирование.

встре чаются редко, но представляют значительную трудность для оперативного лечения в связи с большой протяжен ностью аневризмы и необходимостью коррекции крово тока в ветвях брюшной аорты. Для поддержания крово обращения в момент резекции разные авторы использу ют временное наружное шунтирование, искусственное кровообращение, гипотермию. Большинство хирургов пользуются предложенной De Bakey с сотр. (1960) мето дикой шунтирования с помощью сосудистых протезов.

В настоящее время применяется поэтапная резекция и протезирование торакоабдоминальной аорты и ее ветвей.

Ле т а ль нос т ь после резекции аневризмы грудной аорты в первую очередь зависит от локализации анев ризм. Так, Singh, (1972) оперировали 10 больных с аневризмами восходящей аорты, у которых было про ведено протезирование восходящей аорты и аортального клапана, и добились успеха у 8 больных. с соавт. (1975) при протезировании аортального клапана и восходящей аорты имплантировали коронарные арте рии;

выжили 5 из 6 больных.

По сборной статистике Schildberg, Heberer (1971), из 224 больных, оперированных по поводу аневризмы нис ходящей аорты, умерли смертность после резекции травматических аневризм составляет 7% на 218 опе раций.

хирургического лече ния можно признать хорошими. По сводным данным Schildberg, Heberer (1971), только 9% больных умерли после выписки из стационара. Среди оперированных больных с аневризмами нисходящей аорты 74% благо получно живут до 13 лет после операции.

Parienty (1970) приводит данные о том, что в США погибают в автомобильных катастрофах до 50 тыс. человек, и каждый 7-й умирает от разрыва груд ной аорты. До 20% из них могут пережить острый пери од и перенести операцию. Без хирургического лечения не более 10% больных живут дольше 3 мес, а 60% уми рают в первые две недели.

Таким образом, несмотря на трудности хирургического лечения аневризм грудной аорты, усовершенствование хирургической техники привело к значительному улуч шению исходов операции. Отдаленные результаты хирур гического лечения свидетельствуют о его высокой эф фективности.

АНЕВРИЗМА АОРТЫ аневризмы грудной аорты выделяются в особый вид аневризм. Он характеризуется расслоением собственной стенки аорты на различном протяжении с образованием двух каналов для кровотока. По данным ряда авторов, расслаивающие аневризмы наблюдаются в 0,3% всех аутопсий.

Расслаивающие аневризмы грудной аорты чаще обра зуются при атеросклеротическом изменении стенки аор ты у больных с сопутствующей артериальной гипер тензией или у молодых больных при кистозном медио некрозе и синдроме Марфана, у беременных женщин.

При надрыве измененной интимы сначала образуется внутристеночная гематома, затем расслаивающая анев ризма. Расслоение идет по средней оболочке, обычно де генеративно измененной. Ложный просвет обычно значи тельно сдавливает истинный просвет аорты, особенно в нисходящем грудном отделе. Более половины разрывов интимы в восходящем отделе аорты происходит на рас стоянии 2 см от аортального клапана, расслоение может распространяться не только в дистальном, но и в прок симальном направлении, вплоть до фиброзного кольца аорты. В восходящей аорте расслоение обычно происхо дит по правой и задней стенке, при распространении на дугу вовлекается задняя и верхняя стенки, а в нисходя щей и брюшной задняя и левая, так что обычно поражается левая почечная и левая подвздошная арте рия. В нисходящем отделе аорты, если нет второй фене (прорыва ложного канала в истинный просвет аорты), обычно наблюдается частичный тромбоз ложно го просвета. Если в дистальном отделе аорты имеется фенестрация, то тромбоза ложного канала может не быть, и аорта имеет форму двустволки.

De Bakey классифицирует расслаивающие аневризмы в зависимости от локализации начала расслоения и его протяженности на три типа. При I типе расслоение начи нается в восходящем отделе аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы. При II типе расслоение возникает и ограничивается восходящим отделом аорты.

При III типе расслоение появляется в начале нисходя щего отдела аорты и может захватывать брюшной сег мент аорты. Почти в 80% случаев расслоение начинается в восходящей аорте и лишь в 20% аорте.

Характеристика II типа расслаивающей аневризмы ясна. При I и III типе очень важно, какой отдел аорты вовлечен в аневризму: только ли грудной или вместе с ним и брюшной сегмент. В связи с этим в I и III типах А. В. Покровский предлагает выделять вид А, когда рас слоение ограничивается только грудной аортой, и вид Б, когда в процесс расслоения вовлечена грудная и брюш ная аорта (рис.

В клиническом течении расслаивающей аневризмы можно выделить два этапа. Первый этап соответствует разрыву интимы аорты и образованию внутристеночной гематомы и началу расслоения. Второй этап характери зуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровотечением.

На первом этапе развития расслаивающей аневризмы возможны 3 формы течения: острая, ведущая к смерти в течение нескольких часов или дней;

когда заболевание протекает несколько дней или 4 нед;

хроническая, когда время процесса определяется месяцами.

По данным Hirst с соавт. из 425 человек с рас слаивающими аневризмами 21% погибли в течение пер вых 24 ч, т. е. у них имелась острая форма заболевания.

Только 26% больных имели хроническую форму и жили дольше 2 нед. В течение первых двух дней умирают до I тип тип III тип Рис. 30. Классификация расслаивающих аневризм.

а — схемы I и II типа расслаивающей аневризмы стрелкой указано место разрыва интимы, ложный просвет аневризмы имеет точечную штри ховку, схема III типа расслаивающей аневризмы, объяснения в тексте 45% больных. По другим данным, в течение месяца уми рают 83% больных.

Наиболее часто смерть наступает от массивного кро вотечения из-за прорыва аневризмы в плевральную по лость или в связи с тампонадой сердца из-за прорыва аневризмы в полость перикарда. Последний вариант встречается в расслаивающих аневризм восходящей аорты.

Расслаивающие аневризмы в раза чаще наблюда ются у мужчин, особенно часто в возрасте от 40 до 50 лет. Приблизительно 80% больных имели или имеют повышенное АД.

Для острой расслаивающей аневризмы характерны жесточайшие боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, редко в шею и верхние конечности. Сильная внезапная боль, которая то затихает, а то вновь появляется, может указывать на дальнейшее расслоение и фатальный прорыв аневризмы в перикард или плевральную полость. Как правило, в первый момент развития аневризмы у больных повыша ется АД, а затем оно снижается. Такое начало заболева ния дает основание заподозрить у большинства больных острый инфаркт миокарда. Боль может быть мигрирую щей, волнообразной, постепенно распространяться по Рис. Рентгенограмма при расслаивающей аневризме типа.

а проекция;

видна дополнительная тень большой выступающей в левое легочное поле;

косая проекция, хорошо видна больших размеров аневризма нисходящей аорты;

восходящая и дуга аорты нормального диаметра.

спине, вдоль позвоночника (по ходу расслоения аорты).

Больные находятся в состоянии двигательного беспокой ства.

При I и II типах расслаивающей аневризмы может остро развиться аортальная недостаточность с низким диастолическим АД, систолодиастолическим шумом над аортой, быстро прогрессирующей сердечной недостаточ ностью. У некоторых больных асимметрия пульса на верхних или нижних конечностях, могут воз никнуть параплегии или инсульт.

Очень важные сведения дают динамическое рентгено логическое исследование, которое выявляет увеличение средостения, тени аорты, иногда гемоторакс, и эхокар диография, выявляющая расслоение восходящей аорты.

Для дифференциальной диагностики очень важно, что сильнейшие боли при расслаивающей аневризме не сни маются морфином, имеют мигрирующий, волнообразный характер. На ЭКГ чаще нет признаков инфаркта, хотя могут быть симптомы коронарной недостаточности. По явление аортальной недостаточности, возникновение шу мов, наличие асимметрии пульса и АД на верхних конеч ностях, неврологические симптомы — все это заставляет заподозрить расслаивающую аневризму аорты. В этих условиях рентгенограмму и эхокардиограмму следует снять у больного в постели.

Для точной диагностики больным показана аортогра фия с визуализацией всей грудной и брюшной аорты, од нако некоторые авторы считают возможным опериро вать острые расслаивающие аневризмы и без аортогра фии.

Хрониче с ка я форма расслаивающей аневризмы характеризуется в первую очередь картиной острого рас слоения в анамнезе. При выслушивании сердца можно обнаружить систолический или систолодиастолический шум над аортой при I и II типах расслаивающей анев ризмы, а при III систолический шум.

При рентгенологическом исследовании для I и II типа расслаивающей аневризмы характерно резкое увеличе ние восходящего отдела аорты, хорошо выявляемое в переднезадней и второй косой проекции. Пульсация ты обычно усилена. При III типе аневризмы в передне задней проекции определяется значительное расширение нисходящей аорты, она как бы выбухает в левое легоч ное поле. Во второй косой проекции вся нисходящая аор Рис. 32. Аортограммы при расслаивающей аневризме.

а — грудной отдел аорты в прямой проекции, хорошо видно два просвета аорты — истинный просвет узкий справа, ложный просвет широкий слева;

та резко расширена и имеет форму надутого баллона (рис. 31).

Диагноз можно уточнить при помощи аортографии по методике Сельдингера. При аортографии основным при знаком расслаивающей аневризмы является двойной контур аорты. Истинный просвет аорты всегда узкий и чаще расположен медиально. Ложный просвет большой, неравномерно расширен (рис. 32).

При и типах расслаивающих аневризм часто имеются отрывы почечных артерий от истинного просве та и отхождение их от ложного просвета. Иногда наблю окклюзии почечных артерий в результате их отрыва.

. В настоящее время большую помощь в диагностике б — отдел аорты при варианте «Б» расслаивающей аневризмы;

дополнительная аневризма брюшной аорты и хорошо видна расслоенная с двумя просветами левая подвздошная артерия.

расслаивающих аневризм может оказать ультразвуковое исследование, в частности, ультразвуковое эхосканиро вание. При этом исследовании можно точно выявить недостаточность аортального клапана по трепета нию передней створки митрального клапана, истинные размеры аортального кольца с точностью до миллимет ров (в норме его размер колеблется от 31 до 39 мм) и даже увидеть расслоение стенки аорты по двойному эхо, записанному от передней или задней части корня аорты.

Створки аортального клапана нормальные.

Лечение. В 1965 г. Wheat, Palmer и др. показали воз можность лечения расслаивающих аневризм аорты кон сервативным путем. Для лечения применяли арфонад, резерпин, обзидан и гуанетидин, т. е. препараты, угнета ющие сократимость миокарда и снижающие АД.

В остром периоде необходимо снять боль, а после того, как больной выведен из шока, целесообразно поддержи вать АД на уровне мм рт. ст., если нет ишемии мозга, сердца и почек.

Для лечения используют гипотензив ные и обезболивающие препараты. Больной должен на ходиться в реанимационном отделении, а после снятия болей и снижения АД его нужно перевести в сердечно сосудистое отделение. В острой фазе операция произво дится при невозможности снизить АД или снять при появлении аортальной недостаточности, в случае прогрессирования расслоения (сохранение болей), при компрессии жизненно важных ветвей аорты (сонные, верхняя брыжеечная, почечные, подвздошные артерии), наличии крови в плевральной полости или перикарде.

Еще одним показанием к операции является образова ние мешковидных аневризм.

При стабильной гемодинамике и отсутствии указанных осложнений оперативное лечение лучше проводить через нед от начала острого расслоения.

Хиру рг иче с кое ле че ние расслаивающих анев ризм I и II типа возможно только в условиях искусст венного кровообращения. Принципиально выделяют два варианта операции: резекцию со сшиванием обеих стенок аорты с последующим анастомозом конец в конец и ре зекцию с протезированием сегмента аорты.

По данным Cooley из 80 оперированных больных с расслаивающей аневризмой у 70% было про изведено протезирование аортального клапана, у выполнено протезирование восходящей аорты и только у 17% операцию ограничили сшиванием стенок и наложе нием первичного анастомоза.

В некоторых случаях расслоение восходящей аорты идет до фиброзного кольца, тогда при протезировании приходится предварительно сшивать стенки аорты. Од нако если расслоение переходит на устья коронарных ар терий, то необходима их реплантация или аутовенозное аорто-коронарное шунтирование (Seybold, 1975).

При III типе расслаивающей аневризмы операцию можно выполнять с частичным искусственным кровообра под гипотермией.

В периоде необходимо продолжать гипотензивную терапию, чтобы удерживать АД на нор мальном уровне.

по данным Liotta, Cooley (1970), в группе из 80 больных составила при оперативном лече нии острых аневризм а при лечении хронических 17%. В 1965 г. De с сотр. привел ре зультаты хирургического лечения 179 больных с расслаи вающими аневризмами аорты. В первые 3 года леталь ность составила 41 а в последние 3 года она снизилась до 12%. По сборной статистике Schildberg, Heberer (1971), на 259 операций при расслаивающих аневризмах летальность составила По данным Seybold, Co oley с соавт. (1975), при острой аневризме умерли 18% больных (51 операция).

рез ультаты, учитывая высокую летальность при консервативном лечении, следует при знать хорошими. Так, по данным указанных авторов, в течение года после операции умерли всего 5 человек.

Оперированные больные нуждаются в диспансерном наблюдении. Показана гипотензивная терапия. После успешной операции все больные могут вернуться к обыч ной жизни и сохранить трудоспособность.

СИНДРОМ МАРФАНА В 1896 г. Марфан (Marfan) описал аномалию скелета у 5-летней девочки в виде необыкновенно длинных и тон ких конечностей с удлинением пальцев рук и ног. В нас тоящее время синдромом Марфана называют врожденное заболевание, наследуемое по доминантному типу, с поли морфной клинической картиной, в основе которого лежит слабость соединительнотканного аппарата.

В типичной форме болезнь проявляется патологически ми изменениями скелета, поражением сердечно-сосудис той системы и глаз. Обычно эти больные худощавы, вы сокого роста, их конечности исключительно длинные, осо бенно предплечья и бедра. Размах рук больше, чем рост.

Пальцы рук и ног длинные, «паукообразные». Голова уз кая, долихоцефалическая, с развитыми надбровными ду гами и выступающим лбом, глаза глубоко запавшие. На коже груди, живота, ягодиц могут наблюдаться гипертрихоз. Подкожный жировой слой и мышцы разви ты плохо. Важным признаком может быть слабость свя зок с чрезмерной подвижностью суставов кистей и стоп.

Грудная клетка бывает асимметричной, воронкообраз ной, куриной;

узкие, слишком широкий.

Поражения сердечн о-с осудист ой м у трети больных имеется какой-либо порок сердца. Основные изменения обнару живаются в средней оболочке сосудов эластического ти па, особенно в аорте и легочной артерии. Дегенеративные изменения эластических структур стенки способствуют образованию аневризм, надрывов интимы и разрывов аорты и легочной артерии.

Поражение эластических структур часто вызывает диф фузное расширение восходящей аорты и дилатацию аор тального клапанного кольца с развитием недостаточности аортального клапана. Это в свою очередь приводит к по ражению миокарда и кардиомегалии. Часто наблюдается миксоматозное утолщение створок клапана.

с импт омы встречаются у 80% мужчин и 60% женщин с синдромом Марфана. Наиболее харак терны двусторонний подвывих и вывих хрусталика вслед ствие ослабления поддерживающего аппарата. Вывих хрусталика почти всегда направлен кверху и кнаружи.

С возрастом почти у всех больных образуется катаракта.

Вывих хрусталика в переднюю камеру может привести к вторичной глаукоме. Из-за недостаточной поддержки движения радужки при быстром переводе глаз из сторо ны в сторону могут быть волнистыми. Возможна спонтан ная отслойка сетчатки.

Однако в клинической практике часто встречаются так называемые формы когда имеются лишь изменения сердечно сосудистой системы. Наиболее часто наблюдаются анев ризмы восходящей аорты, аневризмы восходящей аорты и синусов и расслаивающие аневризмы аор ты. и диагностика этих поражений описаны в соответствующем разделе.

заболевания неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных колеблется от 30 до 45 лет, причем почти у 90% больных причиной смерти яв ляются сердечно-сосудистые заболевания. Самой частой причиной смерти при синдроме Марфана слу жит расслаивающая аневризма аорты с последующим разрывом. Описана расслаивающая аневризма у девоч ки 4 лет.

ПО Пока не найдено средств для нормализации обмена в соединительной ткани у больных с синдромом Марфана. Некоторое улучшение наблюдается при дли тельном применении анаболических стероидов и больших доз витамина С.

Чтобы уменьшить опасность образования расслаиваю щей аневризмы при расширении аорты, больным с синд ромом Марфана назначают (пропрано лол), уменьшающие работу сердца.

При аневризме аорты, расслаивающей аневризме, по роке аортального клапана с симптомами сердечной не достаточности таким больным показано оперативное ле чение.

Экстренная операция показана при расслаивающей аневризме аорты. Техника операции описана в соответст вующем разделе и состоит в основном в резекции аорты с последующим протезированием, а при поражении аор тального клапана — в его замене аллопротезбм. При аневризме восходящей аорты и синусов с аортальной недостаточностью предпочитают одновремен ное протезирование аортального клапана и восходящей аорты единым клапаносодержащим протезом с репланта цией устьев коронарных артерий в аортальный протез.

Послеоперационная смертность у больных с синдромом Марфана постоянно снижается. После реконструктивной операции больные трудоспособны.

ОККЛЮЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ В клинической практике часто употребляется термин «синдром для обозначения комплекса расст ройств в результате стенозирующих и окклюзирующих поражений бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий. По данным Felson (1954), закупорка бифурка ции брюшной аорты встречается при ческом исследовании в 0,14% Косвенно о часто те заболевания можно судить по количеству реконструк тивных операций. Например, Vollmar (1972) считают, что в ФРГ необходимо ежегодно выполнять не менее 30 тыс.

реконструктивных сосудистых операций по поводу атеро склеротического поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей. В США ежегодно выполняется 37 тыс. операций при окклюзиях брюшной аорты и пора жениях бедренно-подколенного сегмента (De Vebse et Особенности клинического течения зависят от локали зации, протяженности, характера патологического про цесса, которые в свою очередь определяются основным заболеванием, вызвавшим сужение или окклюзию брюш ной аорты.

Ат е рос кле роз по частоте стоит на первом месте среди окклюзирующих заболеваний брюшной аорты. Для этого заболевания типично поражение брюшной аорты почечных артерий. Наиболее повреждается бифуркация брюшной аорты. Подвздошные артерии боль ше всего страдают именно в месте отхождения внутрен ней подвздошной артерии. Процесс часто начинается здесь. По данным Heberer (1975), прибли зительно у трети больных с хронической артериальной не достаточностью нижних конечностей артеросклеротичес кий окклюзирующий процесс локализуется в брюшном отделе аорты, а у больных атеросклеротическая ок клюзия развивается в бедренно-подколенном сегменте.

Атеросклеротические изменения в сегменте обычно имеют типичную картину. Атеросклеро тические бляшки чаще всего обнаруживаются на задней стенке аорты и подвздошных артерий. Морфологические изменения в действительности всегда более выражены, чем это видно на ангиограммах. Для атеросклероза этой локализации характерны частый кальциноз и пристеноч ный тромбоз.

Не с пе цифиче с кий а о р т о - а р т е р иит нахо дится на втором месте по частоте поражения брюшной аорты.

Морфология неспецифического аорто-артериита харак теризуется выраженным резким утол щением всей стенки аорты, в первую очередь адвентиции и медии. Интима поражается вторично.

Частота пос т эмболиче с ких окклюз ии и т ра в ма т иче с ких т р о мб о з о в обычно составля ет около 1 % для каждого вида патологии. Эмболии чаще всего наблюдаются при поражении левого сердца (мит ральный стеноз, протезирование митрального клапана, постинфарктная аневризма сердца).

Травматический тромбоз встречается редко, при большой Рис. 33. Схема вариантов окклюзии брюшной аорты.

а. 1 — низкая окклюзия;

2 — средняя окклюзия;

3 окклюзия;

стрел кой указано направление кровотока по нижней брыжеечной артерии;

б — раз личные варианты поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

травме таза с переломом костей, при опухолях и фиброзе забрюшинного пространства.

Поражение брюшной аорты наблюдается при т е р и р у юще м а также при или Опи саны поражения подвздошных артерий фиброз но Кл а с с и фи к а ц и я окклюзирующих заболеваний брюшной аорты строится по этиологическому принципу с учетом локализации и вида процесса, а также выражен ности картины ишемии.

5-411 По этиологии поражения брюшной аорты делятся на приобретенные (атеросклероз, неспецифический аорто артериит, эндартериит, постэмболическая окклюзия, пос ледствия травмы и др.) и врожденные (гипоплазии, апла зии, дисплазия).

По виду поражения различают окклюзии, т. е. полную непроходимость аорты, и стенотические поражения.

А. В. Покровский выделяет 3 локализации окклюзии брюшной аорты: 1) низкая окклюзия (окклюзия бифур кации брюшной аорты нижней брыжеечной артерии), 2) средняя окклюзия, при которой окклюзиро вана аорта и закрыта нижняя брыжеечная артерия, и 3) высокая окклюзия (на уровне почечных артерий или ниже их в пределах 2 (рис. 33). Окклюзии аорты, по данным автора, наблюдались у 22% больных.

Coubier с соавт. (1974) сообщают, что окклюзия наблю далась у 10%, a Liddicoat с соавт. (1975) 9,9% боль ных.

Стенотические поражения брюшной аорты могут соп ровождаться односторонним или двусторонним пораже нием подвздошных артерий. Последний вариант является типичным синдромом Лериша. Важно уточнять степень поражения артерий (стеноз или окклюзия) и состояние сосудистого русла, в частности, наличие ок клюзии в бедренно-подколенной зоне (второй блок) и окклюзии артерии голени (третий блок) (см. рис. 33).

При окклюзии бедренной артерии большое значение име ет проходимость глубокой артерии бедра как основной коллатерали.

По выраженности ишемического синдрома выделяют 4 стадии, описанные совместно с клиникой заболевания.

Те че ние з а б о л е в а ния может быть весьма раз личным. У молодых людей заболевание протекает более злокачественно, чем у больных старше 60 лет.

По данным с соавт. (1972), приблизительно у 25% больных с ишемическими расстройствами при поражении брюшной аорты консервативное лечение заканчивается ампутацией обеих нижних конечностей. Letter (1961), проследив судьбу больных с пора жениями сосудов нижних конечностей, обнаружил, что через 8 лет после появления первых симптомов заболева ния треть общего числа больных умерли и у половины из них была выполнена ампутация. Еще у трети больных была произведена ампутация в более отдаленном перио де. У оставшейся трети больных состояние конечности ухудшалось. Таким образом, появившиеся ишемические расстройства при поражении брюшной аор ты будут нарастать.

Клинические проявления стенозирующих поражений брюшной аорты зависят от локализации, протяженности поражения, развития коллатерального кровообращения и длительности заболевания и обусловлены развитием ише мии органов таза, ягодичных мышц и нижних конечнос тей. Ориентируясь на симптомы ишемии нижних конеч ностей, можно выделить 4 ее стадии. При I стадии боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, например, при ходьбе на расстоя ние больше 1 км. При II стадии ишемии боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200 м принято за условный критерий. Если больной может без болей, обычным шагом (не медленно) пройти больше 200 м, его состояние определяют как ПА стадию ише мии. Если при нормальной ходьбе боли возникают рань ше, чем человек пройдет 200 м, то это стадия ише мии. При болях в покое или при ходьбе меньше чем на 25 м определяется III стадия IV стадия ишемии характеризуется язвенно-некротическими изменениями в первую очередь относятся к бо лям в икроножных мышцах при ходьбе. Боли внезапно при ходьбе по ровному месту и быстро не про ходят. Больной вынужден чтобы компенси ровать в покое ишемию мышц. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее. Прак тически около 90% больных с поражением брюшной аор ты обращаются к врачу именно по поводу перемежаю хромоты. При окклюзиях аорты ишемические боли появляются при нагрузке преимущественно в ягодич ных мышцах, в пояснице и в мышцах бедра (чаще по зад ней и латеральной Это так называемая вы сокая перемежающаяся хромота. В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты сводится к болезненным ощущениям в виде потягивания в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти бо ли как проявление пояснично-крестцового радикулита или воспаления седалищного нерва. Некоторые больные отмечают симптомы артериальной недостаточности мышц тазового так называемую перемежающуюся хро 5* моту сфинктера (больные не могут удерживать га зы и т.

Кроме болей при ходьбе, больные отмечают онемение, частое похолодание нижних конечностей. Кроме того, об ращают на себя внимание выпадение волос и медленный рост ногтей на пальцах ног.

Вторым классическим симптомом за болеваний брюшной аорты является импотенция. При окклюзии брюшной аорты этот симптом выявляется у 53,7% больных. В генезе наряду с ишемией органов таза важную роль играет хроническая артери альная спинальная недостаточность.

При осмотре бросается в глаза некоторая гипо трофичность мышц нижних конечностей. У половины больных изменена окраска кожных покровов, особенно в области стопы (цианоз, а у больных с IV стадией ише мии — отек и Па ль па ция позволяет обнаружить отсутствие пуль сации на обеих артериях стоп. Мы подчеркиваем, что пульсацию следует определять на обеих артериях стоп (на тыльной артерии стопы и на задней большеберцо вой), так как у здоровых людей вследствие аномалии ар терий стопы на одной из них в норме пульсация может не определяться. Обычно нет пульсации и на подколенной артерии. Пульсация бедренной артерии на более пора женной стороне обычно также отсутствует.

Пальпация не должна ограничиваться только опреде лением пульсации артерий нижних конечностей, обяза тельно следует определить пульсацию и других перифе рических артерий.

позволяет обнаружить самый важ ный диагностический признак поражения брюшной аор ты — систолический шум, который чаще всего выслуши вается над бедренными артериями. Почти у трети боль ных систолический шум определяется над самой брюшной аортой. Этот шум чаще выслушивается над стенозиро ванным сосудом, над артерией его мо жет не быть.

При поражении брюшной аорты АД на нижних конеч ностях не определяется или резко снижено. Для опреде ления АД в положении больного на животе манжетку накладывают на бедро и стетоскопом выслушивают под коленную артерию.

исследования поз Рис. 34. Объемная сфигмография с различных уровней конечностей при высокой окклюзии брюшной аорты.

А — правая и левая конечности до операции;

Б — после протезирования ной аорты.

уточнить характер нарушений кровотока в конеч ностях. Наиболее просты и показательны ультразвуко вые методы. В частности, ультразвуковой датчик, работающий на допплеровском эффекте, позволя ет определить проходимость магистральных артерий ко нечностей и АД.

Реовазография, плетизмография, объемная сфигмо графия и др. могут дать возможность зарегистрировать снижение магистрального кровотока на нижних конеч • ностях, определить запаздывание и резкое демпфирова ние пульсовой волны и т. п. (рис.

При регистрации объемной сфигмографии или реовазо графии большое значение придается пробе с нитрогли церином для оценки функционального состояния дис тального русла. Пункционная полярография обычно обнаруживает значительное снижение напряжения кисло рода в тканях.

Однако все эти методы характеризуют состояние кро вообращения в конечности больше качественно, чем ко личественно. Изотопный метод определения мышечного кровотока количественно характеризует кровообращение в конечности. Однако показатель мышечного кровотока в покое дает небольшую информацию, степень ишемии оп ределяют при нагрузке. В норме максимальный мышеч ный кровоток в условиях физической нагрузки равен 53,1 мл/100 г/мин против 2,5 мл/100 г/мин в покое. У боль ных с ишемией II стадии максимальный мышечный кро воток при нагрузке возрастал до 18,1 мл/100 г/мин, III до 10,1 мл/100 г/мин, а IV лишь до 7,5 мл/100 г/мин. Таким образом, если в норме мышечный кровоток возрастает в 21 раз, то при поражении аорты и ишемии IV стадии он может увеличиваться лишь в 9 раз и бывает на 88% меньше нормального кровотока.

При артериальной гипертензии, которая может быть вазоренального генеза, больным с патологией брюшной аорты необходимо проводить изотопное ренографическое исследование, а если нужно, то и пиелографию для выяв ления патологии почек.

Радиоизотопная ангиография позволяет не только уви деть аорту, но и зафиксировать нарушения кровотока по ней, однако основным методом топической диагностики поражений брюшной аорты остается рентгеноконтрастная аортография. Ее следует проводить, когда предполагает ся хирургическое лечение. Методом выбора является транслюмбальная аортография. Чрескожная катетериза ция аорты по методике Сельдингера допустима только при одностороннем поражении подвздошных артерий.

картина поражения брюшной аорты очень разнообразна. Наиболее часто у больных встреча ются стенотические изменения бифуркации брюшной аор ты и подвздошных артерий (рис.

Для атеросклеротических процессов характерны крае вые дефекты наполнения, изъеденность контуров аорты и артерии с участками стенозов. Для травматических пов реждений типичен нормальный вид аорты окклюзии и сегментарный характер поражения. При пост эмболической окклюзии стенки аорты выше этого места ровные, признаков атеросклероза нет. При врожденной гипоплазии подвздошной артерии ее просвет равномерно сужен, нет дефектов контрастирования.

дисплазия подвздошных артерий характеризуется множественными зонами сужения, когда артерия прини мает вид четок.

Характер ишемических проявлений зависит от вовлече ния в процесс дистального сосудистого русла. Об этом свидетельствует то, что у больных с ишемией II стадии стенозирование глубокой артерии бедра наблюдается в 2 раза реже, а окклюзия этой в 10 раз реже, чем у больных с ишемией IV стадии.

Большие коллатерали (нижняя брыжеечная, внутрен няя поясничные, крестцовые, межреберные, внутренние грудные, надчревные и другие артерии) обра зуют обширные анастомотические связи между ветвями аорты и артериями нижних конечностей.

Диагноз поражения брюшной аорты можно легко пос тавить, если у больного с жалобами на боли в нижних конечностях отсутствует пульсация хотя бы одной бед ренной артерии и если над брюшной аортой, подвздош ными или бедренными артериями выслушивается систо лический шум. Инструментальными методами исследо вания определяются нарушения кровообращения в ниж них конечностях. Если решается вопрос об оперативном лечении, то больному показана аортография.

В плане д иффе р е нциа л ь но й д и а г н о с т и к и необходимо помнить об — заболевании молодых мужчин лет), при котором поражаются сосуды Бедренная, а часто и подко ленная артерия у таких больных хорошо пульсирует, сис толического шума нет. Исключение могут составлять только больные с гипоплазией наружной подвздошной ар терии. При аортографии у больных эндартериитом обыч но отмечается нормальная проходимость аорты, подвз дошных и бедренной артерий до нижней трети бедра.

Контуры артерий ровные, гладкие. Подколенная артерия и артерии голени обычно окклюзированы и на голени вид на только сеть мелких коллатералей.

Боли в ягодице и по задней поверхности бедра при ок клюзиях аорты дают иногда повод к диагнозу воспаления седалищного нерва. Сходство еще больше увеличивается, когда периферические артерии и не опре деляется пульсация на стопах, а сами конечности холод вые. Однако при ишиасе боли не зависят от физической нагрузки, они не исчезают в покое и склонны к ночным обострениям. У таких больных на артериях нет сосудис того шума, а выявляется вся неврологическая симптома тика воспаления седалищного нерва.

Прогноз заболевания без оперативного лечения счита ется неблагоприятным, так как нарушения постоянно прогрессируют. Большинство больных с поражением аор ты через года после появления симптомов стано вятся нетрудоспособными.

По к а з а ние м к оперативному лечению считается ишемия III и IV стадий у больного с поражением аорты и подвздошных артерий. При I и ПА стадиях по казано консервативное лечение.

Пр о т и в о п о к а з а ни я ми к оперативному лечению служат свежий инфаркт миокарда, инсульт, перенесен ный 3 мес назад, сердечная недостаточность III степени, тяжелая эмфизема легких с ограниченным дыхательным цирроз печени, почечная и печеночная недоста точность и другие общие заболевания. Сами по себе воз раст и сопутствующие заболевания не являются прямыми противопоказаниями к операции. У тяжелых соматичес ких больных с ишемией стадии могут быть выпол нены «облегченные» реконструктивные операции типа бедренно-бедренного или подвздошно-бедренного шунти рования.

Только окклюзия отделов глубокой арте рии бедра и полная непроходимость всех трех артерий голени служат противопоказанием к операции.

Оперативное лечение поражений брюшной аорты в нас тоящее время является хорошо разработанным разделом сосудистой хирургии.

Для восстановления нормальной проходимости брюш Рис. 35.

а — окклюзия правой общей, внутренней и наружной подвздошных артерий, стенозы левой подвздошной артерии;

видны коллатерали, идущие к правой внутренней и наружной подвздошной артериям;

б — высокая окклюзия брюш ной аорты, аорта проходима только до уровня почечных артерий, устья обеих артерий етенозированы.

Рис. 36. Схемы операции при поражении бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий.

I — резекция с II — бифуркационное шун тирование.

нои аорты используют все три вида реконструктивных операций: резекцию с протезированием, шунтирование (рис. 36). На основании накопленного опыта можно сделать следующий главный вывод: не мо жет быть одной универсальной операции при поражения брюшной аорты, а есть показания к конкретной операции или к их комбинации в зависимости от патологии со судов.

Все реконструктивные операции целесообразно соче тать с поясничной симпатэктомией.

Каковы же показания к каждому виду реконструктив ной операции? При окклюзии брюшной аорты выполняет ся резекция (без удаления аорты) с протезированием (рис.

Если при стенозирующем поражении брюшной аорты сохранена проходимость внутренней подвздошной арте рии, то лучше выполнить операцию типа шунтирования, при которой сохраняется кровоток по внутренней под вздошной артерии (рис.

Дезоблитерирующие операции типа открытой или по лузакрытой эндартерэктомии на брюшной аорте в ка честве самостоятельной операции в настоящее время не производятся.

При тяжелом соматическом состоянии больного для восстановления кровообращения в нижних конечностях можно использовать методы «поверхностного» подвздош но-бедренного или перекрестного бедренно-бедренного и перекрестного подвздошно-бедренного шунтирования.

Даже при ишемии конечности III и IV степеней у 70% больных удается выполнить реконструктивную операцию и спасти конечность.

Приходится учитывать, что у большинства больных имеется двустороннее поражение сосудов. Несмотря на то что клиника может быть выражена с одной стороны, реконструкцию сосудов необходимо выполнять с обеих сторон.

Летальност ь при реконструктивных операциях на брюшной аорте колеблется от 2 до 10% случаев.

хирургического лечения у большинства больных хорошие. У 83% больных длительно сохраняется хороший результат.

Улучшение кровообращения в конечности регистриру ется ультразвуковыми методами, реовазографией, пле тизмографией, осциллографией и др. Заметно возрастает и мышечный кровоток.

Хотя у большинства больных после реконструктивных операций наблюдается стойкий хороший результат и нет симптомов ишемии, у оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом реконструированного сегмента из-за прогрессирования процесса или разрастания неоин тимы в области анастомозов. Сами тые протезы, как правило, не дают осложнений.

При сохранении проходимости дистального сосудисто го русла конечности (глубокой артерии бедра и хотя бы одной артерии голени) больному можно выполнить пов торную операцию, которая приносит успех у 75% боль ных и вновь восстанавливает кровообращение в конеч ностях.

По данным Terpstra, Thomcer (1975), на 1700 артери альных реконструкций брюшной аорты и артерий нижних конечностей было 9% ретромбозов. При первичной опе рации летальность была 0,9% случаев.

Изучив отдаленные результаты актуарными методами, А. В. Покровский приводит следующие данные в группе где был восстановлен только кровоток в глубо кую артерию бедра. Через 5 лет суммарные хорошие зультаты отмечаются у 74,5% больных, при кобедренном шунтировании через 5 лет хорошие таты сохраняются у 82,5% больных (рис. 38).

Разница отдаленных результатов была значительной между группами, где одновременно с операцией произво дилась симпатэктомия и ее не делали. При сочетании с симпатэктомией хорошие результаты к 5-му году наблю дались у 80% больных, а без у 72%, а к 10-му эта разница стала еще 70% хороших результа тов с симпатэктомией и лишь 65% без нее.

Исход реконструктивных операций в значительной сте пени зависит от состояния рус ла. При хороших путях оттока к 5-му году сохранялось 78% хороших результатов, а при плохом дистальном рус ле они были лишь у 43% больных.

Рис. 37. Аортограммы.

а — после резекции и протезирования брюшной аор ты и подвздошных артерий, хо рошо видны гофры протеза;

б — аортограмма после бифур кационного аорто-бедренного шунтирования;

справа от проте за видна стенозированная ле вая подвздошная артерия.

С другой стороны, при изучении отдаленных результа тов актуарными методами в группе больных с прегангре ной и гангреной через 5 лет после реконструктивной опе рации хорошие результаты и сохранение конечности от мечено у 58% больных, которые были обречены на ампутацию.

В целом мы должны отметить, что реконструктивные операции при окклюзирующих заболеваниях брюшной аорты у подавляющего большинства больных устраняют симптомы ишемии и позволяют вернуться к нормальному образу жизни.

Консервативное лечение. Больным с поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей при ише мии степени показано лечение курсами по мес. Такое же лечение целесообразно проводить раза в год больным после Рис. 38. кривые хороших отдаленных результатов после аорто-глубокобедренного протезирования при одновременной пояс ничной и без нее.

сосудистых операций. Можно использовать следую щие группы препаратов.

1. Препараты ганглиоблокирующего действия:

тол, васкулат.

2. Препараты поджелудочной железы: андекалин, ангиотрофин, падутин, креин, При ишемии конечности степени эти препараты не показаны.

3. Сосудорасширяющие препараты, действующие на гладкую мускулатуру сосудов: папаверин, но-шпа, ни кошпан, компламин. Галидор одновременно улучшает обмен в сосудистой стенке. Из этих препаратов выделить компламин, который у многих больных дает хороший эффект.

Так как при заболевании брюшной аорты и артерий нижних конечностей у большинства больных имеется гиперкоагуляция и нарушаются реологические свойства крови, им необходимо проводить соответствующее лече назначать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, неодикумарин, и При остром тромбозе используют гепарин, стрептазу, стрепто киназу и урокиназу.

В настоящее время большое значение придают именно нарушению реологических свойств крови вследствие аг регации и тромбоцитов и эритроцитов. В связи с этим целесообразно применение ацетилсалициловой кис лоты, курантила, которые обладают дезагрегирующими свойствами. С этой же целью применяют ангинин и про дектин. В условиях стационара для улучшения микро циркуляции назначают реополиглюкин из расчета мл/кг внутривенно через день;

всего инфузий.

При артериальной гипертензии препарат следует приме нять осторожно.

Для лечения больных с ишемией стадии исполь также баротерапию: диадинамические токи (токи Бернара), массаж, назначают санаторное лечение с при менением сероводородных ванн и т. п.

После реконструктивных операций больным целесооб разно постоянно принимать ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в день (если нет заболеваний желудка), по 1 таблетке 3 раза в день, раза в год про водить курсы лечения компламином и физиотерапевтическое лечение. Необходима физкультура.

После сосудистых операций больные нетрудоспособны в течение мес. При ликвидации симптомов ишемии больные могут работать по своей специальности;

2 раза в год им проводят амбулаторно профилактические курсы лечения.

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ По данным ВОЗ, 10% населения шара имеют по вышенное АД. С расширением наших знаний о генезе по вышения АД выделяются новые формы симптоматичес кой гипертензии и уменьшается число больных гиперто нической болезнью. По данным Института кардиологии (Ратнер Н. 1974), симптоматическую имеют 23% больных из общего числа лиц с повышен ным АД.

Для практического пользования А. В. Покровский предлагает следующую классификацию симптоматичес ких гипертензий.

I группа — почечная гипертензия (при пиело нефрите, поражении почек при коллагенозах, туберкулезе, гидронеф розе) ;

II гипертензия при поражении аорты и ее ветвей:

а) коарктации аорты, б) неспецифическом аортите, в) вазореналь ной гипертензий, г) при поражении артерий;

III надпочечниковая а) б) синдром Иценко — Кушинга, в) первичный альдостеронизм (синд ром IV группа — гипертензий, связанные с поражением центральной нервной системы (на почве энцефалита, опухолей, при посттравмати ческих повреждениях и т д.).

Больным с гипертензией I группы назначают патогенетическое консервативное лечение Исключение могут составить лишь больные со сморщенной почкой, которым показана операция.

Основным видом лечения больных с гипертензией II и III групп является хирургическое вмешательство.

Вазоренальная гипертензия обусловлена поражением (стенозом, окклюзией или аневризмой) почечных арте рий и наблюдается у больных с артериальной гипертензией.

По данным Foster, Still, частота вазоренальной гипер тензий среди детей колеблется от 5 до Они считают, что среди детей до 10 лет с гипертензией 90% больных имеют вазоренальную форму.

Связь между заболеваниями почек и гипертензией впервые подметил в 1834 г. Bright. В настоящее время су ществуют две теории участия почек в возникновении ги пертензий. Первая основную роль в возникновении гипертензий отводит ренину и ги пертензину (Goldblat, 1934;

1958;

Page, 1939). Вторая основана на что недостаточная выработка почкой депрессорного ве щества приводит к возникновению гипертензий, так как отсутствует физиологический регулятор АД.

Большинство авторов считают, что основную роль в возникновении вазоренальной гипертензий играет ренин ангиотензинная система и альдостерон.

Этиология. Поражения почечных артерий могут быть врожденными и приобретенными. Среди врожденных ано малий почечных артерий наблюдаются ная дисплазия, атрезия, гипоплазия почечной артерии, ангиомы, аневризмы и свищи.

Имеют значение множественные и добавочные почеч ные артерии, так как почка разделена на 5 артериальных сегментов и между ними нет анастомозов. В связи с этим каждая добавочная артерия является сегментарной и при ее сужении или закупорке возникают те же измене ния в сегменте почки, ведущие к гипертензии, что и при поражении главной почечной артерии.

В группу приобретенных заболеваний входят пораже ния почечных артерий на почве атеросклероза, неспеци фического аорто-артериита, тромбоза и эмболии, в част при восходящем тромбозе брюшной аорты, при вы сокой окклюзии у больных с синдромом Лериша, патоло гия в результате травмы, аневризмы, сдавления артерии опухолью или тканями снаружи.

п о р а же н и е почечных артерий является наиболее частой причиной вазореналь ной гипертензии. Атеросклеротическая бляшка, как пра вило, локализуется в устье и первом сегменте артерии.

Принципиально важно, что она располагается в интиме и лишь частично захватывает медию артерии.

д ис пл а з и я — вторая по частоте причина поражения почечных артерий — явля ется врожденным заболеванием. В отличие от атероскле роза при дисплазии чаще поражены средняя треть почечной артерии и ее отделы, бифуркация и ветви артерий. При фиб розно-мышечной дисплазии возможно вовлечение всех слоев стенки артерии, однако основные изменения лока лизуются в медии: при этом обнаруживают утолщение, фиброз, аневризмы и расслаивающие аневризмы, изме нения образование мышечных шпор, которые и сужение просвета.

Для а о р т о - а р т е р и и т а характерно поражение в первую очередь адвентиции, вы раженный перипроцесс и воспалительная инфильтрация медии и интимы с разрушением эластического каркаса.

Первично в большинстве случаев поражается стенка аорты, что приводит к стенозированию устья артерии.

Процесс, как правило, захватывает первый сегмент по чечной артерии. Поражение сегментов почеч ных артерий при неспецифическом аорто-артериите наб людается лишь у 10% больных.

У молодых больных, особенно в возрасте 30 этиологическим моментом чаще является фиброз дисплазия или неспецифический артериит, у лиц более пожилого возраста — атеросклероз.

Клиника. Ведущим симптомом является повышение АД. Возраст больных может быть различным.

дисплазия и неспецифический аорто-артериит проявляются чаще в возрасте лет, атероскле у людей старше 40 лет. Среди больных с склеротическим поражением чаще встречаются мужчины, аортит и дисплазия чаще обнаруживается у женщин.

больных не характерны. Обычно это:

лобы, обусловленные самой гипертензией, особенно в со судах головного мозга;

2) жалобы, обусловленные повы шенной нагрузкой на сердце;

3) жалобы, связанные с поражением почек. Часто отмечают упорные головные боли, приливы и тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения, ноющие боли в области серд ца, сердцебиения, иногда приступы стенокардии. Значи тельно реже наблюдаются боли в пояснице. Иногда признаки поражения других сосудистых бас боли в нижних конечностях, перемежающаяся хромота, боли и слабость верхних конечностей и др.

д а в л е ние стабильно повышено.

Систолическое давление всегда превышает 160 мм рт. ст., часто оно выше 200 мм рт. ст, диастолическое давление всегда выше 100 мм рт. ст. Важным диагностическим признаком является то, что АД плохо или совсем не сни жается в результате консервативной терапии и никогда не достигает нормального уровня.

На Э К Г отклонение электрической оси влево и признаки перегрузки левого желудочка;

до полнительно могут быть признаки хронической коронар ной недостаточности.

Офт а л ь мо с к о пия у большинства больных обна руживает раннюю ретинопатию: артерии сетчатки глаза узкие, сдвинуты, вены расширены.

Таким в клинической картине вазоренальной гипертензии нет симптомов. С нашей точки зрения, важен стойкий характер гипертензии. Нор мальный анализ мочи исключает ренальную (паренхима тозную) форму гипертензии. Раньше мы придавали боль шое значение систолическому шуму, который может выс лушиваться в области по средней линии или сбоку от прямых мышц живота на середине расстоя ния между мечевидным отростком и пупком. Этот шум часто выслушивается при аортите и реже при атероскле розе. При дисплазии его может не быть. С накоплением клинического опыта было установ лено, что у многих больных этого шума нет. Однако сле дует подчеркнуть, что систолический шум над почечны ми артериями уже сам по себе доказывает их патоло гию.

Частота злокачественного течения вазоренальной ги пертензии, по данным различных авторов, колеблется от 20 до 50% случаев.

У больных с вазоренальной гипертензией, как нет никаких изменений мочи, а при пробе Зимницкого относительная плотность мочи колеблется в пределах от 1005 до 1025, что доказывает нормальную концентраци функцию почек.

Для диагностики вазоренальной на пред варительном этапе решающее значение имеет венная при которой снимки делают че рез 1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 мин после введения контраст ного вещества. По данным Lucas (1974), это исследова ние дает положительный результат в 85% случаев. Одна ко при оценке урограмм обращают внимание не на фор и деформацию чашечно-лоханочного аппарата, а на скорость их контрастирования и выведения контрастно го вещества. Важно удлинение фазы на ранних снимках, симптом «объемной разницы» в накоп лении контрастного вещества в сис теме, признак «гиперконтрастирования» пораженной поч ки на поздних снимках (рис. 39). В некоторых случаях почка совершенно не контрастируется.

При фиброзно-мышечной дисплазии на урограммах мо жет выявляться симптом «зазубренности» мочеточника, (сдавление мочеточника коллатеральными арте риями, идущими рядом с По Л. С. Матвеевой с соавт. (1974), при одно стороннем поражении функциональная урография дает положительный результат в 67%. Только у 7% больных урограмма оказалась нормальной.

Диагностическим признаком служит также уменьше ние размера пораженной почки. Нужно только что обычно левая почка несколько больше правой. Разница на см по длинной оси почки на нефрограмме зас предположить патологию меньшей почки.

Следовательно, при одностороннем поражении почеч Рис. 39. Экскреторная урография при стенозе правой почечной артерии.

Отчетливо видна метрия в плотности кон трастирования чашечно лоханочной системы по чек с гиперконтрастиро ванием пораженной пра вой почки.

ной артерии на экскреторной урограмме могут быть сле дующие признаки: а) запаздывание появления контраста в одной почке по сравнению с другой;

б) разница в раз мерах почек более чем на 1 см;

в) парадоксальное увели чение контрастирования пораженной почки в конце про ведения урографии;

г) полное отсутствие контрастиро вания почки при нормальной ретроградной пиелограмме у больных окклюзией артерий.

Вторым методом, обладающим большими диагности ческими возможностями, который можно использовать даже в амбулаторных условиях, является из от опное и с с л е д о в а н и е почек.

При изотопной ренографии в первую очередь следует обратить внимание на симметричность ренограмм обеих почек (рис. А. А. Крамер с соавт. обнаружили асим метрию функции почек у 82% больных при односторон нем и у 74% больных при двустороннем поражении. Ис пользование гамма-камеры позволяет за ско ростью кровотока в почке и определить топографию ее кровоснабжения.

Рис. 40. Изотопная ренография.

А стеноз левой почечной артерии;

В — при двустороннем нозе почечных артерий.

При динамической сцинтиграфии можно оценить раз меры почек и функциональную активность паренхимы почки по разности максимального и минимального изоб ражения почки. При одностороннем стенозе почечной артерии у больных выявлено существенное различие раз меров функционирующей паренхимы. На динамических в таких случаях симптом за медленного накопления изотопа на стороне поражения.

Этот симптом может быть более выражен на сцинти грамме, чем на урограмме (рис.

Большую помощь может оказать сцинтиграфия при расшифровке функционального состояния «немой», по данным почки, когда имеются окклюзия по чечной артерии и плохо развитые коллатерали.

В настоящее время для диагностики вазоренальной гипертензии обязательно опре де ляют а к т и в но с т ь в почечной венозной крови с двух сторон. На стороне поражения она выше в раз, нежели в кро ви почки противоположной стороны. Один из крупных ис следователей вазоренальной гипертензии Foster (1974) пишет, что сравнительное определение ренина в крови, оттекающей от обеих почек, является основным диагнос тическим тестом генеза гипертензионного синдрома. Он считает тест положительным тогда, когда отношение ак тивности ренина в крови из пораженной и непораженной почки составляет 1,5 или превышает эту цифру. При по ложительном тесте по ренину среди 123 оперированных Рис. 41. Изотопная тиграфия при стенозе ле вой почечной артерии.

а — в левой почке изотопа нет, б — переходная стадия, в — левая почка гиперкон трастирована больных 94% выздоровели или были выписаны в состоя нии значительного улучшения.

Таким образом, заподозрить вазоренальную гипертен зию можно на основании: 1) стойкой высокой зии;

2) отклонения от нормальных показателей данных экскреторной урографии, рено- и сцинтиграфии и 3) сис толического шума над аортой и почечными артериями, если он есть.

При этих симптомах больному показана контрастная а орт ог ра фия для выявления изменений почечных артерий. Отрицательные результаты предварительного исследования у больных с высокой стойкой гипертензией не исключают ее вазоренального происхождения, в связи с чем этим больным также показана аортография.

Аортографию лучше выполнять по методике Сельдин гера, и при поражении бедренных артерий или при синдроме Лериша приходится прибегать к транс люмбальной пункции аорты.

Противопоказание к контрастному исследованию фак только выраженная недостаточность Рис. 42. Аортограмма при атеросклеротическом стенозе правой по чечной артерии Резкий стеноз в проксимальной части артерии с выраженным постстенотическим расширением Размеры левой по чечной артерии нормальны функции почек с нарушением функ ции, т. е. уремия, не поддающаяся консервативному лече нию. Если в качестве причины уремии можно заподоз рить вазоренальную гипертензию, а тяжелых изменений паренхимы почек нет, то единственным спасением боль ного остается операция. В этих случаях необходимо сде лать аортографию;

остальные противопоказания отно сительны.

При поражении почечной артерии атеросклерозом на аортограмме видно сужение артерии, которое начинается обычно сразу же от устья или на протяжении первых двух сантиметров. Так как бляшка располагается пре имущественно на задней стенке артерии, стеноз может выглядеть умеренным при анатомически резком сужении сосуда. В связи с этим следует обра щать внимание не только на стеноз, но и на другие приз наки, в частности, на состояние сегмента артерии дис тальнее стеноза, существование рас ширения Рис. 43. Селективная артериография.

а — левая почечная при фиброзно-мышечной дисплазии;

четкообраз ное поражение среднего сегмента, аневризма в области развилки почечной артерии;

б — двустороннее поражение почечных артерий фиброзно-мышечной дисплазией с образованием аневризм ветвей почечных артерий.

В поражения почечной артерии на почве неспе цифического аорто-артериита отмечается одновременное изменение брюшной аорты и ее ветвей. Контуры аорты неровные, с дефектами почечная артерия су жена на большом протяжении. Хорошо развиты коллате рали.

При дисплазии чаще сужена сред няя часть почечной артерии, а вся артерия имеет четко образный вид. Часто имеются микро- и макроаневризмы.

Важной особенностью фиброзно-мышечной дисплазии является вероятность поражения ветвей почечной арте рии и даже сегментов артерии (рис. 43).

Кроме характера поражения артерии, при аортографии важно исследовать функцию почек: скорость контрасти рования, депонирование контрастного вещества, их раз меры. Контрастное вещество дольше задерживается на пораженной а на больная почка меньше здоровой. Толщина кортикального слоя также может быть различной.

А. В. Покровский, Л. С. и Ж. X. Хамзабаев провели селективную ангиографию почек с введением веществ. При фиброзно-мышечной дисплазии реакция внутрипочечных сосудов на ацетил холин оказалась резко выраженной. Напротив, при ате росклеротическом стенозе была умеренной или даже слабой. При фиброзно-мышечной дисплазии цен ным оказалось исследование с адреналином. Он создает условия для лучшего выявления протяженности пораже ния артерии. Проба с ацетилхолином позволяет оценить функцию почки и предсказать отда ленные результаты лечения.

Полипозиционная рентгенокинематография целесооб в ряде случаев, так как создает оптимальные ус ловия для визуализации нужного сегмента почечной ар терии.

Нужно учесть, что часто почечная артерия отходит от передней или задней стенки аорты, а поражение локали зуется в области устья и его не видно при аортографии в переднезадней проекции. То же может быть при изгибе артерии кзади, когда она маскируется аортой. Б таких случаях необходимы селективная и сним ки в косой проекции.

Таким образом, клиническую картину стойкой гипер наличие систолического сосудистого шума, асим ! Рис. 44. при двустороннем поражении почечных арте рий дисплазией. Слева произведена операция резекции почечной артерии с замещением ее аутовеной с анастомозом конец в конец. Справа виден стеноз почечной артерии в среднем сегменте.

метрию функции почек, по данным урографии, реногра и логически следует дополнять ангио графическим исследованием почечных артерий. Разница в содержании ренина в почечных венах с раза и боль ше доказывает пораженной почки за воз никновение вазоренальной гипертензии.

Пока не существует препаратов, способных восстано вить нормальный просвет органически измененных по чечных сосудов и полностью нормализовать артериаль ное давление. Единственным радикальным способом ле чения больных с вазоренальной гипертензией является операция. В связи с этим точно установленный диагноз вазоренальной гипертензии при выраженной клинической картине с высокими цифрами АД, не поддающегося дли тельной консервативной терапии, служит показанием к оперативному лечению.

Дифференциальная диагностика проводится с феохро болезнью Кушинга, синдромом Ко на, острым гломерулонефритом, эссенциальной гиперто нией и другими заболеваниями.

Противопоказанием к операции являются инфекцион ные и септические заболевания, функциональная недос таточность почек со значительными изменениями их па ренхимы.

Лечение. В настоящее время у больных с вазоренальной гипертензией выполня ются различные виды реконструктивных операций. Са мое главное, что при патологии почечной артерии, даже в случаях поражения ее ветвей, предпочитают реконструк тивную операцию, а не нефроэктомию. Вид реконструк тивной операции сейчас во многом определяется этиоло гией патологического процесса в почечной артерии.

При атеросклеротическом поражении лучше делать трансаортальную эндартерэктомию, так как бляшка ча ще всего локализуется в первом сегменте почечной арте рии. У больных с синдромом Лериша и стенозом почеч ных артерий проводится пластика аорты и протезирова ние почечной артерии. Принципиально важно анастомоз протеза накладывать конец в конец с почечной артерией.

У больных с дисплазией необхо димо применять другую методику реконструкции. Чаще всего выполняют резекцию артерии с последующей ауто венозной пластикой или резекцию с реплантацией арте рии в аорту (рис.

Наиболее сложная задача стоит перед хирургом при оперативном лечении больных вазоренальной гипертен зией на почве неспецифического аорто-артериита. В таких случаях чаще всего поражены несколько ветвей и и приходится прибегать к аллотрансплантатам (рис.

Чаще выполняется резекция с протезированием почечной артерии. А. В. Покровский разработал и успешно приме нил новую методику операции у больных в склеротичес кой стадии одномоментную трансаортальную эндартерэктомию.

При двустороннем атеросклеротичском стенозе почеч ных артерий целесообразно оперировать больных в два этапа. Первым этапом оперируют на стороне наиболее пораженной почки. Вторая выполняется через мес.

Только при сморщенной почке, поражении дисплазией ветвей, старом тромбозе артерии и ее ветвей после неудачной реконструкции больному вазоре нальной гипертензией показана нефрэктомия. Чем боль ше опыт учреждения сосудистой хирургии, тем меньше процент выполняемых в нем нефрэктомий.

Основным методом оценки эффек тивности операции является флоуметрия. Эффективность Рис. 45.

а — через 8 лет после двустороннего шунтирования обеих почечных при протез хорошо В связи с верхняя арте рия, видна Риолана за счет нижней брыжеечной артерии;

операции зависит не от вида реконструкции почечной артерии, а только от ее правильного выбора и выполне ния.

Послеоперационная ле т а ль нос т ь непосредственно зависит от контингента больных, этиологии поражения и характера операции. По данным при рекон струкции только почечной артерии она колеблется от до 5% случаев.

хирургического лече ния больных гипертензией в первую оче редь связаны с правильным определением показаний к операции и длительностью гипертензии.

б — в боковой проекции после одновременного протезирования бифуркационным протезом обеих почечных артерий;

протез вшит в поверхность аорты.

Чтобы показать значение отбора больных для опера тивного лечения, приведем данные Foster, Dean (1975).

При разнице в содержании ренина в почечных венах больше чем в раза у 95% больных были получены хорошие результаты.

При изучении отдаленных результатов лечения у груп пы больных А. В. Покровский отметил, что среднее сис толическое АД снизилось с до 130,0± ±3,3 мм рт. ст., а с 131,9± ±7,1 до 1,8 мм рт. ст., т. е. гемодинамика полностью нормализовалась.

Большое значение для получения хороших результа тов имеет и правильная реабилитация больных после опе рации. В течение 3 мес больные находятся на амбулатор ном Если АД сразу не вернулось к норме, то необходима гипотензивная терапия.

При необходимости в интенсивном гипотензивном лече нии применяют сочетания трех или четырех таких, как резерпин, гипотиазид, допегит, изобарин, об зидан, гемитон, фуросемид, бринальдикс и др. Целесообразнее комплексно использовать препараты в меньших дозировках, чем один препарат в больших до зах. Лечение проводят постоянно или курсами тельностью в несколько недель.

Кроме того, при атеросклерозе можно назначать атро витамины а при аорто-артери ите с признаками воспалительного лон мг в течение гепарин в течение нед), метиндол (по 2 капсулы Зраза в день в течение 1 мес и по 1 капсуле 3 раза в день в течение Для коррекции гемодинамики используют препараты различного механизма действия. На торможение симпа тической нервной системы направлены: а) препараты, подавляющие вазомоторную активность. Это резерпин (по мг раза в день), улучшающий почечное кровообращение, а также девинкан, б) — пентамин;

в) блокато адренорецепторов кровеносных сосудов — гуанетидин (исмелин, санотензин). Гипотензивный эффект обусловлен воздействием на повышенное общее перифе рическое сопротивление и ударный индекс. Лечение на чинают с небольших по мг в сутки. Препа рат противопоказан недавно (до 6 мес) пере несшим инфаркт миокарда или инсульт;

г) препараты, подавляющие секрецию альфа-метил допа (допегит). Основное действие обусловлено сниже нием общего периферического сопротивления. Кроме то го, улучшает почечный кровоток, снижая почечное со судистое сопротивление. Начальные дозы составляют 250 мг по 3 раза в день, затем назначают до в сутки;

д) индерал (обзи дан). Основное действие препарата обусловлено сниже нием ударного индекса;

е) Их действие обусловлено блокадой адренорецепторов. Из этой группы можно назвать редергам. Его назначают по 20 капель 3 раза в день или по 2 мл внутримышечно.

Аналогичным действием обладает аминазин. Следует упомянуть и лекарственные препараты, направленные на увеличение диуреза, уменьшающие объем циркулирую щей крови, выводящие из организма натрий (гипотиазид, фуросемид, урегит, а также лекарственные препараты антиальдостеронового действия — верошпи рон (особенно показан при вторичном Исследование толерантности больных к физической нагрузке с помощью велоэргометрии показало, что при отличном результате наблюдается реакция нормотони ческого типа. Нагрузка для женщин колеблется от до 550 кГм/мин, а для мужчин — от 250 до 750 кГм/мин.

После восстановительной терапии число больных с хо рошими результатами значительно увеличивается. В реа билитации больных очень полезны занятия лечебной физкультурой.

При хорошем результате лечения больные трудоспо собны через мес после операции. Диспансерное на блюдение за больными должно включать, кроме измере ния АД, аускультацию сосудов для своевременного выяв ления новых сосудистых поражений, рено- и пиелогра фию (один раз в мес), периодические анализы мочи. При неудовлетворительном результате операции, кроме обследования перечисленными методами, больно му показана аортография для выяснения причин гипер тензии.

В целом следует отметить, что разработка хирургичес ких методов лечения вазоренальной гипертензии открыла новые возможности лечения этой тяжелой категории больных с симптоматической гипертензией.

ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Нарушение проходимости висцеральных артерий, обус ловленное экстра- или причинами, вы зывает ишемию органов брюшной полости. Некоторые авторы для обозначения этого заболевания применяют термин angina abdominalis, так как заболевание проявля ется приступом болей в животе в момент наибольшей функциональной активности органов пищеварения. Меха низм возникновения болей идентичен стенокардии напря жения и связан с недостатком притока оксигенированной крови к активно функционирующему органу из-за нару шения кровотока по артерии.

Другие авторы называют этот синдром или «висцеральной ангиной». Заболевание называют недостаточностью мезентериальной артерии, синдромом «малых порций», хронической облитерацией мезентери артерий, мезентериальной артериальной недоста точностью, хронической ишемией кишечника, ишемичес энтеропатией, абдоминальным ишемическим синдро мом, хронической интестинальной ишемией и т. д.

На наш взгляд, более обоснован термин «синдром хро нической абдоминальной ишемии».

Этот синдром определяется триадой симптомов:

1) приступообразными ангинозными болями в животе, развивающимися после приема пищи на высоте пищева рения;

2) дисфункцией кишечника;

3) прогрессирующим похуданием.

Частота заболевания до сих пор точно не известна, что объясняется трудностью дооперационной По патологоанатомическим данным, поражение чревной артерии наблюдается в верхней брыжеечной ар в среднем в 30% случаев (Debray et 1961;

Demos et 1962, и По данным С. М. Курбангалее ва с соавт. (1974), при вскрытии 134 умерших поражение чревного ствола было отмечено в 19,4%, верхней брыже в 31,3% и нижней брыжеечной арте в 22,5% случаев. Всего авторы выявили пораже ние висцеральных артерий у 49,2% умерших.

При ангиографическом исследовании поражение вис церальных артерий также выявляется по-разному и ко леблется от 4 до 54% случаев. Tongio с соавт. (1976) анализе 2393 ангиограмм установили поражение висцеральных артерий у 14,5% обследованных.

Следует обратить внимание на то, что у большого чис ла умерших больных с острым тромбо зом при жизни наблюдались симптомы хронической ише мии органов пищеварения. М. Н Чуприкова (1975) от метила это у 39% больных, Rob (1968) 50% больных и т. д.

В группе больных с ангиографически выявленными по ражениями висцеральных артерий клинические проявле ния наблюдались у 36% (Брагин Б. 1971;

товский Г. 1974;

Obbert et 1973;

Heinal et 1974;

Van 1976)..

Этиология. Заболевания, приводящие к расстройству висцерального кровообращения, многочисленны. Можно выделить группы болезней, которым свойственны или острые расстройства, или хроническая абдоминальная ишемия. А. В. Покровский выделяет 5 групп факторов, к нарушению висцерального кровообраще ния: 1) эмболии, 2) функциональные нарушения (спазм, гипотензии различного генеза), 3) ишемические расст ройства при заболеваниях крови (полицитемия, лейкоз и др.), 4) заболевания висцеральных артерий с наруше нием их проходимости, 5) нарушение проходимости вис церальных сосудов вследствие экстравазального сдавле ния. Первые три группы вызывают в основном острые на рушения висцерального кровообращения.

Синдром хронической абдоминальной ишемии обуслов ливается приобретенными и врожденными заболеваниями сосудов и сдавлениями висцеральных артерий. Среди приобретенных заболеваний основное значение имеет Поражение висце ральных артерий при атеросклерозе характеризуется что атеросклеротическая бляшка располагается чаще в проксимальном сегменте артерии на протяжении см, при этом процесс как правило, переходит со стенки аорты.

свой ственно одновременное поражение нескольких ветвей брюшной аорты;

изолированного поражения отдельных висцеральных артерий не наблюдается. Протяженность поражения висцеральных артерий больше, чем при ате росклерозе, но обычно вовлекаются только проксималь ные сегменты артерий, так как процесс переходит со сте нок аорты.

При у з е лковом пе р иа р т е р иит е поражаются артерии среднего и малого калибра с клеточной реакцией и пролиферацией всех слоев сосудистой стенки.

Причиной э к с т р а в а з а л ь но й к о мп р е с с и и чревного ствола чаще является сдавление артерии серпо видной связкой диафрагмы. Сдавление может быть свя зано с высоким отхождением чревного ствола от аорты, а также с низким прикреплением диафрагмы при нормаль ном уровне отхождения артерии. Кроме того, перегиб чревной артерии может возникнуть из-за ее низкого от хождения от аорты, тогда она прижимается при перехо де через поджелудочную железу.

Среди з а б о л е в а н и й отмечаются дисплазия, гипоплазии и аномалии развития висцеральных артерий, Поражения артерий чаще бывают в форме стенозов и окклюзии, значительно реже возникают аневризмы и ар свищи.

При изучении этиологии поражения отдельных висце ральных артерий наблюдается следующая закономер ность: причиной изолированного поражения чревной ар терии чаще всего является экстравазальная верхняя брыжеечная артерия несколько чаще поражает ся неспецифическим аорто-артериитом, чем атеросклеро зом. Нижняя брыжеечная артерия страдает преимущест венно при атеросклерозе. компрессии и неспецифический аорто-артериит чаще наблюдаются у женщин. Атеросклероз, как известно, — болезнь мужчин, это подтверждается на примере поражения висцеральных артерий.

Течение синдрома хронической абдоминальной ишемии прогрессирующее, так как стеноз постепенно усиливает ся. При экстравазальной компрессии постоянная травма артерии приводит к органическому стенозу.

Классификация синдрома хронической абдоминальной ишемии имеет в основе этиологию заболевания (приоб ретенное, врожденное, экстравазальная учитывает локализацию поражения и характер клини ческих проявлений, а также степень нарушения кровооб ращения.

По локализации и характеру клинических проявлений различают формы: 1) чревную, 2) брыжеечную тонко кишечную, 3) брыжеечную толстокишечную. В кли ническом течении хронических нарушений висцерально го кровообращения можно выделить 3 стадии: I ста компенсации, II субкомпенсации, III ста дия — декомпенсации.

При II стадии имеется поражение висцеральных арте рий, однако дефицит магистрального кровотока в бассей не пораженной артерии хорошо компенсируется путем коллатерального кровоснабжения из других сосудистых бассейнов. Функция органов практически не нарушена.

По мере заболевания нарастает де фицит кровоснабжения органов брюшной полости и по являются симптомы абдоминальной ишемии. Вначале клинические симптомы непостоянны, появляются лишь на высоте функциональной нагрузки органов пищеварения.

Появление клинических симптомов свидетельствует о том, что заболевание перешло в стадию субкомпенсации.

Снижение компенсаторных возможностей коллатераль ного кровообращения и увеличение стеноза висцеральных артерий приводит к тому, что у больного постоянно сох раняются симптомы абдоминальной ишемии. Это приз нак декомпенсации — III стадия заболе вания.

Клиническая картина заболевания. Атеросклеротичес поражения висцеральных артерий наблюдаются в ос новном начиная с 5-го десятилетия жизни.

заболевание в основном моло дых людей (в возрасте до 40 Экстравазальная ком прессия наблюдается одинаково часто во всех возрастных Основной жалобой при синдроме хронической абдоми нальной ишемии является На этапе боли возникают после приема обильной или жирной пищи.

Вначале это только ощущение тяжести в эпигастральной области, затем появляются ноющие боли, а потом они становятся интенсивными. Боль обычно появляется через мин после приема пищи и продолжается ч, т. е. весь период пассажа пищи через кишечник. Боли стихают самопроизвольно и возникают вновь при приеме пищи. Боли в животе были отмечены П. О. Казанчяном у 83% больных с клиническими проявлениями синдрома хронической абдоминальной ишемии. Болевой синдром всегда наблюдается при поражении трех висцеральных артерий;

при нарушении кровообращения в чревной арте рии боль отмечена у 76% больных. При поражении верх ней брыжеечной артерии боль наблюдается в 37%, ок клюзия нижней брыжеечной артерии проявляется болью лишь в 8% случаев. При поражениях не скольких висцеральных артерий 64% больных отмечают боли в животе.

В большинстве случаев боли локализуются в эпигаст ральной области и иррадиируют в правое подреберье.

Кроме того, боль может быть в мезогастральной и левой подвздошной областях. Для поражения чревного ствола более характерны сильные судорожные боли в эпигаст рии, для процесса в верхней брыжеечной ту пые, ноющие боли в мезогасгрии, которые появляются через мин после приема пищи. Для патологичес 6* ких изменений в нижней брыжеечной артерии типичны ноющие боли в левой подвздошной области.

Боль уменьшается при самоограничении в еде, му больные стараются меньше «синдром малой пищи», хотя аппетит у них сохранен. Кроме того, некото рые больные чувство постоянной тяжести в жи воте, особенно в эпигастральной области.

Вторым симптомом хронической абдоминальной ише мии является дисфункция При ок клюзии брыжеечных артерий дисфункция кишечника имелась у большинства больных. У ряда больных дис функция кишечника служит единственным клиническим проявлением синдрома хронической абдоминальной ише мии.

Дисфункция кишечника выступает в виде нарушений моторной, секреторной и абсорбционной функции.

При поражении верхней брыжеечной артерии страдает секреторная и абсорбционная функция кишечника, при окклюзии нижней брыжеечной артерии нарушается эва функция толстой кишки. Эти нарушения сна чала выражаются в неустойчивости стула: понос сменя ется запором и наоборот. В дальнейшем появляются взду тие живота, стул становится неоформленным, содержит плохо переваренную пищу, слизь.

Третьим симптомом хронической абдоминальной ише мии является прог ре с с иру юще е Оно обусловлено несколькими факторами. Во-первых, болевой синдром после приема пищи заставляет сначала сократить количество, а затем и число приемов пищи. Во вторых, резкие нарушения секреторной и всасывательной функции кишечника также ведут к уменьшению массы тела. Этот симптом характерен для поражения чревной и верхней брыжеечной артерий. Резкое похудание застав ляет заподозрить у больного опухоль.

больных хронической абдоминальной ише мией не выявляет признаков заболе вания. Поражение висцеральных артерий, кроме экстра вазальной компрессии, наблюдается при таких заболева ниях, как атеросклероз, аорто-артериит, которые обычно поражают артериальную систему в нескольких сегмен тах, поэтому следует тщательно исследовать больного.

Необходимо определить пульсацию периферических ар терий и провести аускультацию аорты и магистральных артерий.

У 78% больных со стенозом чревного ствола выслуши вается систолический шум в эпигастральной области, при поражении верхней брыжеечной артерии шум определя ется у половины больных. Выслушивание систолического шума сразу же дает доказательства сосудистого заболе вания. Кроме того, обнаружение патологии в других со судистых бассейнах увеличивает вероятность вовлечения в процесс висцеральных артерий. По данным А. В. Пок ровского и П. О. изолированное поражение висцеральных артерий отмечено только у 13%, остальные 87% больных имели поражения.

При ре нт г е нолог иче с ком ис с ле дов а нии желудочно-кишечного тракта можно выявить некоторые неспецифические изменения, в частности медленный пас саж бария в желудке и кишечнике, увеличение газа в ки шечнике. Кроме того, наблюдаются симптомы хроничес кой ишемии кишечника в виде различной величины де фектов наполнения из-за отека слизистой оболочки, ко торые исчезают при повторном исследовании. Отмечают ся участки просветления из-за сегментарных спазмов ишемизированной кишки и сегментарные стено зы кишечника. В толстой кишке исчезает гаустрация, за медляется ее опорожнение.

Г а я и к о л о н о с к о п и я могут выявить язвы и другие изменения. Следует обра щать внимание на отсутствие пульсации верхней прямо кишечной артерии. Для выявления поражения поджелу дочной железы можно использовать изотопные и радио иммунные методы исследования.

Из методов исследования в первую очередь необходимы те, которые могут оценить абсорбционную и секреторную функцию кишечника и дать сведения о функции печени. Из простых методов можно отметить копрограмму, которая указывает на большое количество слизи, нейтрального жира и непере варенных мышечных волокон. Это исследование нужно проводить, назначив больному определенную диету.

П. О. Казанчян и Е. Н. Михайлова провели исследова ние общего белка, активности фермен тов фракций билирубина, дифениламиновой реакции, тимоловой про бы, электролитов, серотонина и кис лоты. Эти исследования показали, что отклонения от нор мы наблюдаются уже в стадии субкомпенсации. В стадии Рис. 46. Аортограмма в боковой проекции. Резчайший стеноз чрев ного ствола в области устья вследствие экстравазального сдавления.

Верхняя стенка верхней брыжеечной артерии также деформирована.

декомпенсации многие показатели нарушены у 89% боль ных. Отмечается с уменьшением альбу минов и нарастанием глобулинов, повышение активности ферментов АлАТ и ЛДГ. Установлено, что окклюзионные поражения висцеральных артерий вызывают функцио нальные нарушения органов пищеварения, тяжесть кото рых возрастает параллельно выраженности клинических проявлений абдоминальной ишемии и не зависит от эти ологии заболевания.

Если у больного с болями в животе, связанными с при емом пищи и дисфункцией кишечника, многократное следование не выявило патологии желудочно-кишечного 47. в бо ковой проекции. Атероскле стеноз верхней брыжеечной артерии в об ласти устья.

тракта, особенно если при этом у больного выслушива ется сосудистый систолический шум и выявляется какая либо патология аорты и ее ветвей, то необходимо прове сти рентгеноконтрастное исследование висцеральных сосудов.

Аорт ог ра фию обязательно делают в двух проек циях: и боковой. Боковая проекция осо бенно важна, так как дает возможность увидеть и оце нить состояние устьев чревной и верхней брыжеечной артерий. Снимков только в одной переднезадней проек ции недостаточно для постановки диагноза.

Для поражения чревного ствола вследствие экстрава зальной компрессии типично вдавление (дефект) по его верхнему краю в пределах 1 см от устья, которое выяв ляется в боковой проекции. Нижняя стенка артерии не деформирована (рис. Обычно после вдавления сра же отмечается постстенотическое расширение. Вся артерия при этом идет вверх. Вдавление в месте Рис. 48. в прямой проекции. Неспецифический аорто артериит с окклюзией верхней брыжеечной артерии и чревного ство ла. Контрастируется заполняющаяся в краниальном направлении дуга большого диаметра. Виден стеноз правой почечной артерии.

ба характерно для экстравазальной компрессии чревного ствола. При атеросклеротическом стенозе чревного ство ла отмечается сужение на протяжении см в самом начале артерии, определяемое в боковой проекции. Сте ноз чревного ствола в большинстве случаев сопровожда ется превышением диаметра печеночной артерии над селезеночной за счет перераспределения кровотока.

В норме селезеночная артерия обычно большего диамет ра. Этот симптом определяется у 55% больных.

Стеноз верхней артерии выявляется толь ко в боковой проекции, так как обычно сужение распо лагается на протяжении первых двух сантиметров от устья (рис. 47). В прямой проекции выявить этот стеноз не удается. При неспецифическом аорто-артериите одно временно отмечается деформация аорты и увеличение диаметра дуги Риолана (рис. 48). Для атеросклероза также характерно поражение начального сегмента верх ней брыжеечной артерии. При фиброзно-мышечной дис плазии бывают множественные сужения по ходу артерии, обычно в среднем сегменте, что также выявляется только в боковой проекции.

Стеноз или окклюзию нижней брыжеечной артерии, легче выявить на снимках в прямой проекции.

Обычно нижняя брыжеечная артерия поражается при атеросклерозе, а для него характерно изменение началь ного сегмента артерии на протяжении см.

Наряду с этими прямыми признаками поражения вис церальных артерий большое значение в диагностике име ют косвенные признаки, в симптомы коллате рального кровообращения.

Наиболее важным косвенным признаком ния чревного ствола является функционирующий в про ксимальном (краниальном) направлении чревно-брыже ечный анастомоз.

Поражению верхней брыжеечной артерии свойственно расширение нижней брыжеечной артерии и дуги Риола на, особенно у больных аорто-артериитом (рис. Кро воток по межбрыжеечному анастомозу (дуге Риолана) идет в краниальном направлении, и сначала контрасти нижняя, а затем верхняя брыжеечная артерия.

При окклюзии нижней брыжеечной артерии ее систе ма по дуге Риолана, которая в данном варианте функционирует в каудальном направлении.

Сначала контр астируется верхняя брыжеечная, а затем ветви нижней брыжеечной артерии.

При сочетанном поражении чревной и верхней брыже ечной артерии весь кровоток идет в краниальном направ лении через нижнюю брыжеечную артерию и дугу Рио лана. В другом наблюдении при окклюзии верхней и нижней брыжеечных артерий и стенозе аорты все крово снабжение оранов брюшной полости осуществлялось через резко расширенную чревную артерию, которая снабжала кровью практически всю нижнюю половину тела больного.

Для атеросклероза типична узкая дуга Риолана, иду щая по большому радиусу, для аорто-артериита, наобо рот, — широкая дуга Риолана, которая располагается по малому радиусу. По дуге Риолана часто можно судить об этиологии поражения.

Диагноз поражения сосудов органов брюшной полости ставят на основании следующих симптомов: боль, свя занная с приемом пищи, дисфункция кишечника, реже похудание, систолический сосудистый шум и ангиогра фически выявленные нарушения проходимости висце ральных артерий.

При дифференциальной диагностике, в частности при сдавлении сосудов, в первую оче редь следует думать об опухоли (желудка, поджелудоч ной железы, печени).

Для исключения опухоли нужно провести рентгеноло гическое исследование желудочно-кишечного тракта, эзо фагогастроскопию и изотопное исследование, в частности, сканирование печени и поджелудочной железы. Иногда разрешить сомнения помогает лапароскопия. Если у больного есть сопутствующие поражения аорты и ее вет вей, то вероятность поражения висцеральных артерий возрастает.

Конечно, сходная клиническая симптоматика может наблюдаться при многих заболеваниях (язвенная бо лезнь, гастрит, холецистит, панкреатит и др.). Однако ни при одном из этих заболеваний нет подобных графических изменений висцеральных сосудов, что и об условливает исключительную важность ангиографии для диагностики хронической абдоминальной ишемии.

Прогноз, показания к хирургическому лечению следует определять, исходя в первую очередь из того, что органи ческое нарушение проходимости висцеральных артерий будет постепенно прогрессировать, а ишемия органов пи щеварения приводит сначала к функциональным, а затем к структурным изменениям. Во-вторых, следует реально оценивать возможности консервативной терапии, которая уменьшает симптоматику, но не ликвидирует сужение сосуда. В-третьих, хирургическое лечение может предот вратить острые расстройства мезентериального крово обращения, в большинстве случаев приводящие к смерти.

Показанием к операции служит и декомпенсированная хроническая абдоминальная ише мия при ангиографически выявленном поражении висце ральных артерий.

Пр о т и в о п о к а з а ни я к операции на висцераль ных ветвях брюшной аорты такие же, как и к другим сосудистым операциям. Из местных условий — сохранение проходимости дистального сосудистого русла пораженной артерии, чем определяется возможность ре конструкции.

Лечение. ле че ние хрониче ской абдоминальной ишемии является симптоматиче ским. Больному рекомендуют соблюдать диету, прини мать пищу часто и малыми порциями. Некоторым боль ным помогают спазмолитики. Больным с атеросклероти ческим поражением и аорто-артериитом целесообразно назначать антикоагулянты.

Хир у р г ич е с ко е лечение поражений висцеральных артерий. с соавт. (1972) собрали сведения о 246 операциях, произведенных до марта 1972 г.;

из них только были реконструктивными. А. В. Покровский сделал 125 операций на висцеральных артериях.

При экстравазальной компрессии чревной артерии производят декомпрессию артерии из срединной лапаро томии.

При атеросклеротическом стенозе чревной артерии из доступа выполняется эндартерэктомия.

Если бляшка уходит далеко от устья артерии, то пока зана резекция с протезированием.

При реконструкции чревного ствола А. В. Покровский принципиально не использует методику шунтирования, считая, что более физиологично восстанавливать прямой кровоток по артерии путем резекции с протезированием или эндартерэктомии (рис.

Характер операции при окклюзии верхней брыжееч ной артерии зависит от патологии: при коротком стено зе в области устья целесообразна трансаортальная в случае продолженного стеноза и по ражения более 1 см артерии предпочтительнее резекция с протезированием.

что больные атеросклерозом и неспецифи ческим аорто-артериитом часто имеют одновременное поражение чревного ствола и верхней брыжеечной арте рии, А. В. Покровский в 1971 г. разработал новый вид одномоментную трансаортальную эндартер эктомию.

Если поражение обеих артерий достаточно протяжен ное, то лучше произвести резекцию с протезированием.

Для одновременного протезирования чревной и верхней брыжеечной артерии можно использовать бифуркацион ный протез.

Многие авторы реконструкции висцеральных ар терий используют методику шунтирования. По сводным Рис. 49.

а — в боковой проекции после резекции и протезирования чревного ствола;

данным литературы, приведенным Heberer с (1972), эта методика была использована в операций для коррекции абдоминальной ишемии. Однако опера ции типа шунтирования гемодинамически менее адек ватны.

Для реконструкции нижней брыжеечной артерии ис пользуется или методика эндартерэкто мии, или ее реплантация в протез аорты.

Ле т альност ь после о п е р а ц и и полностью зависит от объема реконструкции. По сводным данным литературы (Heberer et на 246 операций после операционная летальность составила 6,5% случаев. Опе в — в прямой проекции после одномоментной операции бифуркационного тезирования чревного ствола и левой почечной артерии при их поражении.

рационная летальность при декомпресии чревного ствола определяется менее чем 1 % случаев. А. В. Покровский при реконструкции только висцеральных ветвей не поте рял ни одного больного.

Рез ультаты хирургического лечения синдрома хронической абдоминальной ишемии можно признать хорошими. Обычно сразу же после операции у больных исчезает главный симптом заболевания — боль. Боль ные начинают нормально питаться и быстро поправля ются, исчезает дисфункция кишечника.

По сводным данным литературы, приведенным Hebe с соавт. (1972), около 90% больных, оперированных по поводу хронической абдоминальной ишемии, после операции избавились от симптомов заболевания и не предъявляли жалоб.

Анализ сборных данных о результатах декомпрессии чревного у 140 больных, проведенный этими же авторами, показал, что у 90% больных наблюдается стой кое выздоровление.

В заключение следует сказать, что несмотря на труд ности диагностики хронических ишемических ний висцерального кровообращения, знание клиники это го заболевания поможет выявлять это заболевание в большем числе случаев. На первом этапе на оснований болевого синдрома, дисфункции кишечника важно дозрить это заболевание. Выслушивание систолического шума в эпигастрии или над другими сосудами увеличи вает вероятность сосудистого заболевания.

тельный диагноз можно поставить при проведении аор тографии обязательно в боковой проекции. Разработан ные методы хирургического лечения позволяют у подав ляющего большинства больных получить стойкие хоро шие результаты.

АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ Аневризма брюшной локальное выбухание ее стенки или диффузное увеличение всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с обнаруживается, по данным различных авторов, в всех вскры тий. Аневризмы брюшной аорты встречаются в раз чаще у мужчин, чем у женщин.

Аневризмы брюшной аорты чаще образуются при ате росклерозе, сифилисе, при ревматизме, туберку лезе и неспецифическом аорто-артериите. Описаны анев ризмы микотического происхождения. В связи с врожден ными заболеваниями аневризмы возникают крайне ред ко. Отдельную группу составляют ложные травматиче ские аневризмы брюшной аорты, стенка которых образо вана соединительной тканью. В настоящее время основ ной причиной образования аневризм брюшной аорты является атеросклероз.

При нем поражается мышечная возникает липоидоз, атероматоз с дистрофией и некрозом эласти ческих и мембран. Гистологическое иссле дование показывает резкое истончение медии и адвенти ции;

интима, наоборот, утолщена и состоит из атерома масс и бляшек. Эластический каркас стенки поч ти полностью разрушен. Стенку аневризмы составляет новообразованная соединительная ткань, выстланная из нутри фибрином. Вместо ожидаемой организации тром ботической массы возникает некроз в месте ее прилега ния к стенке аневризмы в связи с ухудшением питания.

Повреждается и сама стенка. Таким образом, отложения фибрина вместо укрепления приводят к ослаблению стенки аневризмы.

Травматические аневризмы брюшной аорты могут наблюдаться при закрытых травмах брюшной полости или позвоночника. Расслаивающие аневризмы брюшного отдела аорты наблюдаются очень редко. Обычно рас слоение начинается в грудном отделе аорты, а затем может распро страняться на брюшной отдел.

Классификация анев ризм брюшной аорты строится с учетом этио логии, морфологии, ло кализации и клиничес кого течения заболева ния.

Аневризмы подразде ляются по этиологии следующим образом.

Приобретенные: а) не воспалительные (атеро склеротические, трав матические);

б) воспа лительные (сифилити ческие, при аорто-арте врожденные.

По морфологии анев ризмы делятся на ис тинные, ложные и рас а по фор мешковидные И брюшной аорты. Объяснение в диффузные. тексте.

Кроме того, А. В. Покровский предлагает различать:

I тип — аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

II тип — аневризму инфраренального сегмента без вовлечения би фуркации;

III аневризму инфраренального сегмен та с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных ар терий;

IV тотальное поражение брюшной аорты (рис. 50). У 89% больных аневризма локализуется в ин сегменте брюшной аорты.

По клиническому течению мы делим аневризмы брюшной аорты на неосложненные, осложненные (разры вы) и расслаивающие.

Течение аневризм брюшной аорты постоянно прогрес сирующее. По данным многих авторов, большинство не оперированных больных умирает в первые года после установления диагноза аневризмы брюшной аорты.

По данным большинства авторов (Enselberg, 1956;

Во 1972, и др.), более 60% больных аневризмой брюшной аорты умирают от ее а — от других сопутствующих заболеваний.

Клиническая картина неосложненной аневризмы брюшной аорты. У больных с этой формой аневризмы основным симптомом являются тупые, ноющие боли в животе. Боли могут быть постоянными или периодиче скими, они локализуются преимущественно в области пупка или в левой половине живота. У ряда больных от мечается иррадиация болей в поясничную, реже в пахо вую область. Боли в животе обычно связаны с увеличе размера аневризмы и ее давлением на нервные ко решки спинного мозга и сплетения в забрюшинном пространстве. Однако не обязательный симптом даже при большой аневризме.

Некоторые больные ощущают усиленную пульсацию в животе, иногда тяжесть или у других вслед ствие сдавления аневризмой двенадцатиперстной кишки могут наблюдаться тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота.

При худых больных в положении лежа можно увидеть усиленную пульсацию аневризмы через брюшную стенку, но основные симптомы заболевания выявляются при пальпации и аускультации живота.

При в верхней половине живота, чаще определяется пульсирующее опухолевидное обра зование. Аневризма обычно плотноэластической конси стенции, плохо смещается в сторону, мало или совсем безболезненна и отчетливо пульсирует под пальцами.

Пульсация передается во все стороны. Если при паль пации верхний полюс аневризмы удается отграничить от реберной дуги, то аневризма скорее всего расположена ниже почечных артерий. Только небольшие аневризмы не удается пальпировать, особенно у тучных больных.

Следует учесть, однако, что у худых больных можно легко пальпировать нормальную или извитую аорту, особенно при гипертензии и девиации аорты. В таких слу чаях возможен ошибочный диагноз аневризмы брюшной аорты.

При пальпации обязательно определяют пульсацию со судов нижних конечностей, а затем и артерий, чтобы правильно оценить состояние артериаль ной системы.

Ау с ку л ь т а ция позволяет обнаружить третий главный симптом аневризмы брюшной аорты: систоличе ский шум над ней. Он выявляется у 76% больных.

Таким образом, основными симптомами аневризмы брюшной аорты являются боли в животе, пульсирующее образование в брюшной полости и систолический шум над ним.

Из сопутствующих заболеваний чаще отмечается ише мическая болезнь сердца. Почти у трети больных имеет ся гипертензия, у 65% атеросклеротические поражения сосудов нижних конечностей.

Среди ме т од о в большое значение имеет рентгенологическое обзор ная рентгенография органов брюшной полости, ретро пневмоперитонеум, при необходимости внутривенная пиелография.

При подозрении на аневризму брюшной аорты в пер ную очередь делают обзорную рентгенографию брюш ной полости в двух проекциях: переднезадней и боковой.

При аневризме брюшной аорты на рентгенограмме мож но обнаружить тень аневризматического мешка и каль циноз его стенки. Последний выявляется у 43% больных (рис. 51).

При аневризме аорты может отмечаться узурация тел поясничных позвонков. Этот признак лучше выявляется в боковой проекции.

Заслуживает внимания изотопная Чем Рис. 52. Ультразвуковое В-сканирование.

а — поперечное направление;

хорошо выявляется аневризма аорты (АА);

внизу виден позвоночник б — продольное направление, видна смещенная реди большая аневризма брюшной аорты (АА), внизу — позвоночник (П).

Рис. 51. Рентгенограммы брюшной полости.

а — прямая проекция, слева видна тень аневризмы брюшной аорты с ее стенки;

б — боковая проекция на фоне ретропневмоперитонеума;

хорошо видна аневризма брюшной аорты (указано стрелками).

больше аневризматическое поражение, тем оно лучше выявляется с помощью радиоизотопной ангиографии.

метод позволяет обнаружить аневризмы подвздош ных артерий.

Огромное значение в диагностике аневризм брюшной аорты имеют ультразвуковые методы в частности ультразвуковое эхосканирование.

Непрерывное ультразвуковое в диа гностике аневризм брюшной аорты более эффективно, чем клинический осмотр, обзорная рентгенограмма и даже аортограмма (рис. 52). При продольном и поперечном сканировании брюшной полости можно точно установить размеры аорты. Этот метод позволяет выявить аневриз мы брюшной аорты диаметром более 3 см, определить ее размер с точностью до 3 мм, проследить за динамикой развития аневризмы и отметить ее увеличение даже на несколько миллиметров. Никакой другой метод не предо ставляет возможностей. Этот метод позволяет отличить извитую аорту от анев ризмы, опухоль, расположенную на стенке от самой аорты. С помощью ультразвукового сканирования можно заподозрить распад стенки аневризмы и даже на чало разрыва. Ультразвуковое В-сканирование позволя ет увидеть даже расслоение стенки аневризмы или ее разрыв, а также обнаружить аневризмы артерий и увидеть, например, ложную аневризму анасто моза аорты с протезом.

Для определения состояния дистального сосудистого русла нижних конечностей обязательно снимают реова зограмму или объемную сфигмограмму. Проходимость артерий и уровень АД можно определить с помощью уль тразвукового исследования.

При показаниях проводят внутривенную пиелографию и изотопную для определения функции почек.

исследование считалось обяза тельным для подтверждения аневризмы брюшной аорты.

С накоплением опыта многие авторы отказываются от аортографии при ясном клиническом диагнозе. Она по казана при I типе аневризмы брюшной аорты с подозре нием на поражение висцеральных • ветвей аорты (рис. При анализе ангиографической картины анев ризмы брюшной аорты следует учесть, что в норме брю шная аорта дистальнее почечных артерий сужается.

Рис. 53. в прямой проекции при аневризме брюшной аорты. Аневризма смещена нетипично вправо, одновременно отме чается атеросклеротическое изменение подвздошных артерий.

Диаметр аорты более 3 см уже считается патологией.

При оценке размеров измененной части аорты всегда следует сравнить ее с выше- и нижележащими участками.

Для аневризмы характерно сегментарное увеличение по перечника аорты. У большинства больных аорта в месте аневризмы отклонена влево и, если аневризма достаточ но большая, в передней проекции ее верхний полюс мо жет перекрывать устья почечных и верхней брыжеечной артерий, и тогда неправильно ставят диагноз IV типа аневризмы. Правильной трактовке подобной картины помогает боковая проекция, на которой четко виден из гиб аорты.

Так как аневризматический мешок часто содержит массу, размеры аневризмы по аорто грамме в большинстве случаев не соответствуют истин ным размерам. Более того, иногда большая аневризма бывает полностью тромбирована и только в ее центре сохраняется пространство для кровотока. В таких случа ях на аортограмме брюшная аорта выглядит почти нор мальной, а представление об истинных размерах анев ризмы дают пальпация, кальциноз стенок мешка на рентгенограмме, изотопная ангиография и ультразвуко вое исследование.

Клиническая картина осложненных аневризм брюш ной аорты характеризуется в первую очередь выражен ным болевым синдромом. У больных с отмечаются резкие боли без коллапса и нарастающей анемии. Боли могут быть настолько сильными, что требуется введение нарко тиков. Боль локализуется в середине живота, чаще слева и иррадиирует в поясницу, паховую область и промеж ность. При обследовании больного в брюшной полости определяется пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Если больной наблю дался ранее, то можно отметить увеличение аневризмы и появление болезненности ее при пальпации.

Объем и последовательность дополнительных исследо ваний такие же, как и при неосложненной форме анев ризм. При ясном диагнозе аорто не проводят.

Неполный разрыв аневризмы с течением времени ста новится полным, особенно при В связи с этим такая форма аневризмы брюшной аорты служит показанием к немедленной госпитализа ции и срочному оперативному вмешательству.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.