WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

А. В. Покровский Клиническая ангиология Библиотека практического врача Сердечно сосудистые заболевания Москва «Медицина» 1979 Мл М г?

А. П. Клиническая Медицина, — с ил.

Л. доктор наук, профессор, сердечно-сосудистой Л II перу принадлежит работ по сосудистой патологии.

методов диагнос тики, приобре тенных и врожденных заболеваний Основное внимание уделено семиотике головного мозга, сердца, почек, органов брюшной полости, верхних и нижних конечностей и т. д. Показана возможность основных сосудистых заболеваний при обычном клиническом иссле довании больного с помощью пальпации, и простых инструментальных методов. Изложена тактика врача при острых формах сосудистой патологии. Освещены вопросы экспертизы трудо способности больных и их реабилитации после операций и современ ною лечения с восстановлением толерантности к физическим нагруз кам.

Книга рассчитана на практических врачей разных специальностей.

ПОКРОВСКИЙ АНАТОЛИЙ ович Клиническая ангиология ц Редактор О. И. Сергеев Художественный редактор О А. Четверикова.

Переплет художника В. С. Сергеевой Технический редактор В И. Корректор Т. В. Полухина Сдано в набор Подписано к печати Формат бумаги Бум тип. № 2, Лит. гарн. Печать высокая. печ л.

л 20,16 Тираж 75000 Заказ 411. 1 р 20 к.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва, 6/ Ярославский полиграфкомбинат при Государственном комитете СССР по делам полиграфии и книжной торговли.

150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.

П Издательство «Медицина». Москва СЕМИОТИКА СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Несмотря на распознавания забо леваний, правильный диагноз большинства из них можно установить при обычном клиническом обследовании больного. Важно только, чтобы оно было тщательным и достаточно подробным. Специальные методы, как пра вило, только уточняют детали.

На разных этапах клинического обследования можно обнаружить симптомы, важные для выявления сосудис того заболевания.

Расспрос больного. В первую очередь обычно выявля ются связанные с недостаточным кровоснаб жением какого-либо органа. Характерно их появление или усиление в момент функциональной активности это го органа.

в ногах, возникающие при ходьбе и исчезаю щие в покое, являются симптомом стеноза и окклюзии артерий ног или бифуркации аорты и носят специальное название «перемежающаяся хромо та». Аналогичные боли в руках свидетельствуют о пора жении артерий пояса верхних конечностей.

Боли в животе на высоте пищеварения позволяют подозрить хроническое нарушение висцерального крово обращения. Головные боли могут быть симптомами не достаточного мозгового кровообращения.

По характеру, локализации болей мы можем судить о виде нарушения кровообращения, сте пени ишемии и темпах ее развития. Особой интенсивно сти боли достигают обычно при острой окклюзии артери ального ствола.

слабость также является постоян ным спутником нарушенного кровообращения в конечно стях и часто сопровождает болевой синдром.

Па ре с т е з ии (ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек), особенно локализованные, быть симптомом нарушенного кровообращения. Для них также характерны периодичность и усиление в момент функциональной активности.

с ос т оя э пиз од иче с ка я пот е ря з р е н и я могут быть следствием стенозирования сосу дов или позвоночной артерии и сигнализируют о недоста точном кровоснабжении мозга. В некоторых случаях эти симптомы появляются при определенных движениях, и тогда можно заподозрить сдавление сосудов с развитием транзиторной ишемии мозга.

особенно чередующийся с может быть симптомом нарушения висцерального кровообра щения.

Для правильной оценки этих симптомов важны сведе ния об их длительности, общей динамике развития, эф фективности использованных средств.

Осмотр. В некоторых случаях, например при варикоз ном расширении вен, болезнь обнаруживается сразу, в других случаях осмотр позволяет выявить важные для диагностики сосудистых заболеваний нарушения трофи ки тканей.

Мыше чна я г ипот рофия обычно развивается при хроническом нарушении артериального кровоснаб жения. Характерно непропорциональное развитие муску латуры пояса верхних и нижних конечностей при коарк тации аорты.

Дис т рофиче с кие из ме не ния кожи (истон чение ее, выпадение волос и др.) также часто сопровож дают хроническую недостаточность кровообращения в данной зоне.

Из ме не ние окра с ки кожи (бледность, циа ноз) при сосудистых поражениях бывают обычно ло кальными и имеют большую диагностическую ценность.

объема коне чност и свиде тельствует о венозном или лимфатическом стазе.

Важно учитывать локализацию перечисленных симп томов, в связи с чем необходимо делать осмотр макси мально полно, с обязательным сравнением симметрич ных участков тела и конечностей.

Иногда важно провести осмотр в специальном положе нии больного. Например, больного с заболеванием веноз ной системы нижних конечностей обязательно следует осматривать в положении стоя. Больного с аневризмой внутренней яремной вены лучше осмотреть, нагнув его вперед и предложив задержать дыхание на вдохе.

Пальпация позволяет определить сразу несколько симптомов. Во-первых, оценить изменения температуры различных участков тела и провести сравнение по сим метричным сегментам. Во-вторых, при пальпации иногда удается установить симптом заболева ния (например, систолодиастолическое дрожание при артериовенозном свище, наличие флеболитов, пульсация межреберных артерий при коарктации и т. д.). В-треть их, пальпация дает возможность оценить состояние сосу дов, начиная от вен, включая артерии и кончая аортой.

В-четвертых, пальпаторно определяется и сравнивается пульсация артерий на симметричных уровнях конечно стей. В норме возможны варианты расположения тыль ной артерии стопы и поэтому может не определяться ее пульсация. В таких случаях необходимо определить пульсацию задней артерии. В-пятых, пальпация проводится в специальном на пример, определение пульсации лучевой артерии при пробе с отведением руки при синдроме передней лестнич ной мышцы.

Перкуссия имеет меньшее значение в диагностике со судистых заболеваний. Однако она позволяет получить некоторую информацию, например, для определения за брюшинной гематомы при разрыве аневризмы брюшной аорты, гемоторакса при расслаивающей аневризме аор в определении границ сердечной тупости или границ сосудистого пучка в средостении и т. д.

Аускультация. Без обследование стого больного нельзя считать полноценным. Аускульта цию необходимо проводить во всех точках, особенно при обследовании больного с атеросклеротическим пораже нием артериальной системы. В норме над магистральной артерией можно выслушать проводной тон удара пуль совой волны. При сужении или патологическом расшире нии артерии возникает систолический шум, а при сбросе крови из артериального в венозное систолодиа столический шум. Каждый врач обязан где можно выслушать тот или иной сосуд.

Места а у с ку ль т а ции сосудов показаны на рис. Так, сонная артерия в области бифуркации вместе с начальным отделом внутренней сонной артерии выслу шивается позади угла нижней челюсти. Начальный сег Рис. I. Места выслушивания сосудов.

1 — сонная 2 — артерия;

3 — артерия и ствол;

клапан;

брюшная та и чревный ствол;

— почечные артерии;

9 — брюшная аорта;

10 — под вздошная артерия, 11 артерия мент общей сонной артерии лучше выслушивать у места прикрепления грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы к ключице. Сзади кивательной мышцы аус шумов с подключичной артерии, справа в этой же точке можно определить шумы с брахиоцефаль ствола, а отступя на 2 см от середины — шумы с позвоночной артерии.

Во втором межреберье справа от грудины проециру ются шумы с восходящей аорты и аортального клапана;

слева от грудины, в третьем межреберье, хорошо слышен шум при недостаточности аортального клапана у больных аневризмой восходящей аорты;

от ступя на 2 см от края грудины вдоль нее выслушивается шум резко расширенных внутренних грудных артерий при коарктации аорты или стенозе грудной аорты при аортите. Для коарктации типично выслушивание про должительного систолического шума над внутренними грудными артериями в точке пересечения парастерналь линий с реберными дугами справа и слева.

шум с нисходящей грудной и прокси мального отдела брюшной аорты определяется по сред ней линии живота под мечевидным отростком. В этой же точке выслушивается шум чревного ствола при его сдав лении или стенозе. По параректальной линии на середи не расстояния между мечевидным отростком и пупком справа и слева можно услышать шум почечных артерий.

По средней линии выше и на уровне пупка локализуются шумы брюшной аорты. Отсюда по направлению к точке между внутренней и средней третью пупартовой связки идет проекция подвздошных артерий, по которой выслу шиваются ее шумы. В той же точке паховой где определяется пульсация бедренной артерии, регистриру ются и ее шумы. По середине подколенной ямки выслу шивается одноименная артерия.

На спине по линии выслушиваются шумы стенозированной аорты при коарктации и аортите, а также шумы резко расширенных коллатералей (меж реберных и поясничных артерий).

При аневризмах сосудов и свищах шумы выслушиваются в местах их локализации.

Изменяется шумовая картина после реконструктив ных операций, хотя после большинства из них шумы уменьшаются, но не исчезают. Например, при синдроме Лериша после протезирования брюшной аорты с дис анастомозами с бедренными артериями в об ласти последних всегда выслушивается систолический шум, свидетельствующий о проходимости протеза. Ди намическое наблюдение за характером шума может выявить начинающийся стеноз анастомоза, при котором шум становится более интенсивным и грубым.

Другой исчезновение шума межреберных артерий в области реберной дуги после резекции коарк тации на полную нормализацию ге модинамики;

сохранение шума может свидетельствовать об остаточном стенозе анастомоза аорты.

Следует подчеркнуть обязательность со судов у каждого больного, даже не предъявляющего ха рактерных жалоб. выслушивание систоличе ского шума над сонной артерией говорит о ее стенозе, даже если нет никаких его клинических проявлений.

Выявление такого шума требует совершенно нового под хода к больному.

Шум над аортой или почечными артериями у больного с гипертензией сразу заставляет предположить ее вазо генез. Можно привести еще много примеров, когда тщательная аускультация позволяет сразу же поставить правильный диагноз. В связи с этим обяза тельная аскультация сосудов позволит значительно раньше и лучше диагностировать сосудистые заболе вания.

Определение АД производится на всех четырех конеч ностях. Для определения АД на ногах больного уклады вают на живот, манжетку от аппарата накладывают на бедро и выслушивают тоны посередине под коленной ямки над подколенной артерией. Из-за большо го массива тканей и глубокого залегания артерии тоны здесь выслушиваются хуже, они значительно глуше, чем на верхних конечностях. Для определения уровня только систолического давления можно пальпировать первые пульсовые колебания задней большеберцовой или тыль ной артерии стопы.

У здорового человека систолическое АД, определяемое по Короткову, на нижних конечностях на 20 мм рт. ст.

выше, чем на верхних конечностях.

С дальнейшим развитием ультразвуковых методов ис следования появится возможность исследовать артери альное давление даже при отсутствии пульсации арте рий. Об этом методе сказано в главе о функциональных исследованиях.

В заключение раз необходимо подчеркнуть, что правильное использование обычных методов исследова ния больного в условиях поликлиники позволяет правильный диагноз в большинстве случаев. Этими же методами при динамическом наблюдении можно оце нить течение заболевания и определить эффективность медикаментозного или хирургического лечения.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Современные методы функциональной стройств периферического артериального кровообраще ния обладают различными диагностическими возможно стями. Одни методы используются для уточнения клини ческого диагноза, характера и степени поражения сосудов, для оценки эффективности проводи мого лечения либо динамического наблюдения за боль ными.

Артериальная осциллография является одним из наи более распространенных методов исследования перифе рической артериальной системы. Сущность метода сво дится к регистрации величины пульсовых колебаний артериальной стенки при различном давлении в манже те, а полученная кривая отражает амплитуду растяже ния стенки артерий.

Нормальная осциллограмма имеет вид треугольника, состоящего из повышающихся, а затем понижающихся зубцов. Высота максимального зубца осциллограммы в миллиметрах называется осциллометрическим индексом (ОИ) и является основным показателем осциллограммы.

Величина ОИ, полученная различными авторами, очень различна и колеблется у практически здоровых лиц в среднем от до мм, однако большинство авто ров определяют величину ОИ в пределах от 12 до 20 мм.

По осциллограмме можно определить систолическое давление, соответствующее первой пульсовой волне, воз никающей при понижении давления в манжете, среднее давление, соответствующее той точке осциллограммы, где наименьшие зубцы перестают изменяться.

По данным осциллографии можно составить представ ление об артериальном тонусе в ранних стадиях заболе вания, а также установить проходимость или закупорку крупных магистральных артерий. Однако этот метод не пригоден для характеристики коллатерального кровооб ращения, а также малоинформативен в оценке различ ных видов консервативного лечения.

Нередко осциллограмма создает искаженное представ ление о состоянии артерий, приобретая вид прямой ли нии при полной проходимости артериального русла.

Дело в том, что высота осцилляции зависит от калибра сосудов, тонуса, проходимости, состояния сердца, арте риального давления и чувствительности осциллографа.

Многие авторы не принимают во внимание величины артериального давления, полученные по осциллограмме, и считают наиболее достоверным отношение ОИ плеча к ОИ голени, которое у практически здоровых лиц состав ляет от 1:1,2 до 1:1,5. Диагностическое значение имеет также изменение ОИ после пробы с нитроглицерином.

Выпускаемый нашей промышленностью осциллограф сравнительно прост в устройстве и эксплуатации, однако имеет ряд конструктивных несо вершенств (инерция пишущего устройства, низкая чув ствительность) и потому требует тщательной настройки перед исследованием во избежание искажений.

методика графической регистрации артериального пульса. Существует две разновидности методики записи пульсовых кривых, которые В. Л.

ман (1963) предложил называть прямой и объемной сфигмографией.

или о б ч н а я, сфигмограмма характери зует степень деформации сосудистой стенки на данном ограниченном участке артериального сосуда, возникаю щей под влиянием переменного давления крови на про тяжении сердечного цикла (Савицкий Н. 1956).

Сфигмограмму обычно регистрируют с помощью пелот датчиков или приемников, а также воронок с воз душной трансмиссией, накладываемых на места, где обычно хорошо прощупывается пульсация сосудов.

Практическое использование прямой сфигмографии целесообразно, с нашей точки зрения, в диагностике заболеваний сосудов, где в силу поверхностного расположения сонных и ви сочных артерий возможна регистрация их пульсовых кривых как при магистральном, так и при коллатераль ном заполнении (рис. 2).

При окклюзирующих и поражениях конечностей целесообразно использовать е мную регистрирующую суммар ные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания исследуемого участка конечности, и создающую общее представление о коллатеральном и магистральном кровоснабжении конечности на иссле дуемом Объемная сфигмография позволяет за регистрировать кровоток и пульсацию на любом уровне конечности, а прямая пульсовые коле бания лишь в определенных точках руки и ноги.

to Рис. 2. Прямая сфигмография при окклюзии брахиоцефального ствола.

операции, слева направо правая и левая сонные, правая и левая ви сочные артерии — значительное и кривой справа, Б — после операции, те же артерии Объемная сфигмография является высокоинформа тивным методом, позволяющим получить данные о ха рактере поражения артериальной системы конечностей на всем ее протяжении и выбрать способ лечения боль ного (консервативный, а также оценить эффективность проводимого лечения.

Объемную сфигмограмму регистрируют через блок манометра при наложении резиновых манжет с комп рессионным давлением 40 мм рт. ст. на исследуемый сег мент конечности, т. е. на плечо, предплечье, кисть, бед ро, верхнюю и нижнюю треть голени, стопу с обеих сто рон. Синхронно записывается ЭКГ.

Для определения степени функциональных и органиче ских изменений исследование повторяют после приема больным нитроглицерина таблетка под язык).

При анализе сфигмограмм изучают морфологию кри вых и оценивают количественные амплитуд Рис. 3. Объемная сфигмография при поражении брюш ной аорты. Две верхние кривые — слева с плеча, другие с различных уровней правой и левой Две нижние кривые — с тех мест после приема нитроглицерина (видна удовлетворительная реакция градиент пульса (соотношение амплитуд пульса верхних и нижних скорость кро вотока по интервалу — подъем сфигмограммы (зубец R на начало подъема сфигмограммы в секун время анакротического подъема в асимметрию кровенаполнения симметричных участков конечностей (рис. 3).

При хорошо отработанной методике исследование не представляет трудностей и дает стабильные результаты.

Плетизмография — метод регистрации колебаний объ ема органа или части тела, связанных с изменением кро венаполнения их сосудов.

Ме х а нич е с ка я пл е т и з мо г р а фи я — прямая регистрация изменений объема — из-за сложности не нашла большого применения в клинической практике.

Венозная окклюзионная плетизмография в различных модификациях (воздушная сегментарная плетизмогра фия, плетизмография с применением датчиков) получает в последние годы все большее распространение для определения объемной скорости кровотока конечности (Скаррс Я. В. и др., 1969;

Силин ни И. 1975;

Траковская Э. Д., 1977, и Ценность получаемой информации возрастает при использовании функциональных проб (проба на реактивную и рабочую гиперемию, ишемическая проба).

До последнего времени сложность аппаратуры ограни чивала применение описываемого метода в клинике. Од нако выпускаемый промышленностью ГДР плетизмограф forte» позво выполнять простое, высокопроизводительное и до стоверное измерение периферического кровотока на всех четырех конечностях или 4 сегментах конечности одно временно.

Плетизмографический принцип лег в основу волюме трического метода регистрации максимального АД sor, важного показателя периферической гемодинамики. О его высоте судят по плетизмографиче ски регистрируемому началу увеличения объема стопы при постепенной декомпрессии манжеты, расположенной на голени.

(РВГ) получила наиболее широкое распространение как метод оценки состояния перифери ческого кровообращения. Метод основан на пропускании тока (10 высокой частоты кГц) через иссле дуемую область и графической регистрации комплексно го электрического сопротивления, которое изменяется в зависимости от кровенаполнения ткани. Увеличение кро венаполнения исследуемого участка ведет к снижению сопротивления электрическому току, а уменьшение кро к увеличению сопротивления.

Реография используется для изучения как перифери ческой (реовазография) и церебральной графия), так и общей гемодинамики. РВГ дает сведения, диагностически более ценные, чем осцилло графия, капилляроскопия, термометрия, и в этом смысле приближается к объемной сфигмографии. Реовазограм ма отражает пульсовый прирост объема артериальной крови в исследуемом органе или сегменте организма по отношению к венозному оттоку за это время.

На реограмме определяют индекс (РИ) высоты основного зубца к высоте ка 'либровочного импульса тока в миллиметрах, время подъ ема восходящей части ' кривой, отражающей процесс максимального кровенаполнения, время распростране пульсовой волны. Наибольшее значение придается РИ как показателю кровенаполнения. Авторы приводят различные цифры этих величин Зуй Зуиг, 1963;

Денисова Е. 1966;

Максимова Т. 1970, и др.).

Проводят морфологическую оценку реографической кривой, а также изучают изменение под влиянием функциональных проб. Чаще используется нитроглицериновая проба.

Реовазография, так же как и объемная сфигмография, отражает состояние как магистрального, так и коллате рального кровотока и имеет большое значение для диаг ностики облитерирующих сосудистых поражений.

Тахоосциллография. Сфигмограмма и артериальная осциллограмма независимо от способа их регистрации отражают путь, пройденный стенкой сосуда под влияни ем меняющегося внутриартериального давления и явля ются, таким образом, кривыми смещения. Математиче ское дифференцирование кривой позволяет определить скорость изменения давления в течение сердечного цик ла, а полученная при этом первая производная называ ется дифференциальной (скоростной) кривой артериаль ного пульса.

Артериальная осциллограмма, записанная непосредст венно с манжеты при помощи дифференциального мано метра, получила Артериальную осциллограмму можно дифференциро вать и с помощью других устройств (капсула сфигмома нометра, соединенная с радионаушником, и др.), при этом доказана идентичность получаемых кривых цер И. М., 1969).

Основная задача при оценке пери ферического кровообращения — определение систоличе ского, диастолического, среднего и бокового систоличе ского (пьезометрического) кровяного давления.

Тахоосциллограмма при записи на уровне различных сегментов конечностей позволяет также определить амп литудные градиенты пульса и достаточно пол ное представление о характере поражения конечности. Для повышения диагностиче ской значимости тахоосциллографии одни исследовате ли одновременно определяют скорость распространения пульсовой волны, другие — звуковых колебаний, соответ ствующих тонам Ангиотензиотопография — метод комплексного изуче ния кровообращения, предложенный Н. И.

1952 г. В основе метода лежат принципы плетизмо- и сфигмографии. Этим методом можно исследовать мно жество параметров кровообращения: максимальное АД (в миллиметрах ртутного столба), декомпрессионное ве нозное и компрессионное венозное давление (в милли метрах ртутного столба), сосудистый растяжи мость и сократимость сосудов (в объем ный пульс (в объемно-пульсовое крово снабжение конечностей (в миллиметрах), объем ную скорость кровотока (в миллилитрах в систолический объем сердца (в Таким образом, можно получить достаточно полное представле ние о состоянии периферической гемодинамики.

Однако ангиотензиотопография трудоемка, аппарату ра сложна, в связи с чем метод не находит широкого применения в клинике.

регистрация сосуди стых шумов, возникающих при нарушениях кровотока.

Запись проводят исследуемого участ ка сосуда. Для регистрации сосудистых шумов использу ют обычный фонографический датчик, который помеща ют в проекции максимального шума.

Сосудистые шумы графически имеют ромбовидную ли бо веретенообразную форму, располагаются в систоле, будучи продолжительными, нередко переходят в раннюю диастолу (рис. 4). Регистрация шумов поверхностно рас положенных сосудов не представляет трудностей. Диаг ностическая ценность метода ограничивается тем, что шум возникает лишь при определенном стенозе артерии и тем, что сосудистые шумы трудно выявить на артери ях отделов конечности и расположенных глубоко в брюшной полости.

Капилляроскопия — метод визуального наблюдения периферических сосудов Капиллярное кровообращение чаще всего исследуют у ногтевого ложа, где капилляры видны на всем протяжении.

Отношение различных исследователей к капилляро скопии весьма различно. Так, А. А. Вишневский с соавт.

нашли зависимость кар тины от стадии ишемии. По мере нарастания ее тяжести количество капилляров увеличивается.

О. С. Белорусов (1967) и И. И. Стрельников (1967) счи тают, что капилляроскопия мало помогает в диагностике » Рис. 4. Фоноангиограмма с сонных артерий: регистрируется систоли ческий шум.

а — правая сонная артерия, б — левая сонная артерия.

уровня окклюзии, но этот метод позволяет обнаружить резкую ишемию, установить границу ишемических рас стройств до лечения и оценить результаты лечения, так как при положительных сдвигах в результате лечения увеличивается число функционирующих капилляров.

Капилляроскопия может иметь и прогностическое зна поскольку даже при нескольких функционирую щих капиллярах в поле зрения можно утверждать, что гангрена больному не угрожает.

Однако из-за ряда объективных причин (конституцио нальные особенности капилляров, частые дефекты ног ложа, влияние температурных и эмоциональных факторов) данные капилляроскопии не могут служить решающими диагностическими признаками. Применение этого метода в настоящее время ограничено.

Кожная электротермометрия. Температура кожи отра жает состояние артериолярного и капиллярного крово обращения, а также косвенно свидетельствует об актив ности метаболических процессов в тка нях. Температуру измеряют универсальным медицинским электротермометром ЭТУ-М. Диапазон измерения темпе ратуры от 16° до 42°С.

Следует принимать во внимание, что ко жи отличается большой лабильностью. Она снижается при различных вазомоторных реакциях, хронических радикулитах, болезни Рейно и др.

Следовательно, температура кожи не может иметь суще ственного значения в дифференциальной диагностике тромбооблитерирующих заболеваний.

При анализе термометрических показателей имеют значение не абсолютные величины, а соотношение тем ператур различных сегментов конечности: бедра, голени, стопы, пальцев, а также температурная асимметрия по раженной и непораженной сторон.

Так, снижение температуры кожи более чем на 0,5°С считается отклонением от нормы. При эмболии разница температуры кожи на пораженной и здоровой конечности может составлять при тромбозах Однако ряд факторов (температура окружающего воз духа и тела обследуемого, его физическое и психическое состояние, контакт термодатчика с кожей и др.) снижа ет достоверность метода. В связи с этим многие авторы считают целесообразным измерять температуру кожи в условиях функциональных проб (реакция кожных сосу дов на тепловой раздражитель и др.).

В последние годы все большее признание получает метод дистанционного бесконтактного исследования температуры тела. С помощью оптических систем на расстоянии улавливают инфракрасные лучи, исходящие от человеческого тела, они превращаются в электрические сигналы, видимые на экране электронно лучевой трубки или регистрируемые на специальной бу маге. Это изображение представляет собой температур ный рельеф поверхности тела, позволяющий одновремен но исследовать температуру больших участков кожного покрова.

Быстрота исследования и стабильность получаемых результатов позволяют использовать термографию в ди агностике расстройств периферического и мозгового кро вообращения, контролировать эффективность консерва тивного лечения и хирургической коррекции.

Из применяемой аппаратуры следует отметить отече ственный термограф «Рубин» и зарубежный модель 680 фирмы (Швеция).

Ультразвуковая допплерография. В основе метода ле жит эффект Допплера, заключающийся в увеличении звука от приближающегося предмета и умень шении частоты от удаляющегося предмета. Область Рис. 5. Ультразвуковая норма: плечевой артерии см/с);

2 с лучевой артерии (v = — 17 см/с);

бедренной артерии (v = 43 см/с);

4 подколенной артерии (v = 24 см/с), 5 задней большеберцовой (v 18 см/с);

6 тыльной артерии стопы (v=13 см/с);

б: 1 — магистральный кровоток с плечевой ар терии, 2 — коллатеральный кровоток с задней большеберцовой артерии, 3 — венозный кровоток по подколенной вене (спокойное дыхание);

кровоток по той же вене (форсированное дыхание).

менения метода достаточно широка. Его используют для диагностики острых и хронических артериальных окклюзии периферической артериальной системы, опре деления АД при окклюзии артериальных стволов и кол латеральном их заполнении, для диагностики венозного тромбоза;

определения кровотока в сосудах во время ре конструктивных операций, для определения кровотока в a. supraorbitalis, что необходимо для оценки состояния сосудов, в частности внутренней сон ной артерии (рис. 5).

Метод эффективен в оценке результатов хирургиче ской коррекции сосудистых поражений, так как позволя ет определить скорость кровотока и АД на различных уровнях конечности или направле кровотока по сосудам головного мозга, Радиоизотопная индикация основана на графической регистрации перемещения меченной радиоактивными изотопами крови над различными участками сосудистого русла. Существует несколько методов индикации. При облитерирующем эндартериите приме Рис. 6. Изотопная аортография при окклюзии левой артерии. брюшная аорта и правая подвздошная артерия.

два варианта исследования тканевого кровотока.

В первом варианте (из сосудов в ткань) изотоп вводят в кровяное русло и в определенном участке измеряют на растание радиоактивности (рис. 6);

во втором варианте (из ткани в сосуды) создают внутритканевое депо радио активного изотопа и определяют время его исчезновения.

Метод радиоактивной индикации открывает большие возможности для изучения периферического кровообра щения, в частности так называемого тканевого кровото ка, отражающего в основном состояние капиллярного кровообращения в коже, подкожной клетчатке, мышцах и т. д. (Малов Г. 1965;

Milles, Wilson, 1951, и др.).

Функциональные пробы. Оценивая состояние перифе рической артериальной системы по данным фии и объемной сфигмографии, можно прийти к оши бочному заключению, поскольку однотипные изменения регистрируемых кривых наблюдаются и при органиче ских, и при функциональных нарушениях. Для диффе ренциации обратимых функциональных и органических нарушений, а также для выявления скрытых или не отчетливых изменений в сосудистой системе применяют различные функциональные пробы с приемом веществ, обладающих сосудорасширяющим действием (нитрогли церин и др.), пробы с изменением положения тела, про бу с дозированной физической нагрузкой, ишемическую пробу и др. Наиболее часто применяется нитроглицери новая проба таблетка нитроглицерина под язык).

Действие нитроглицерина наступает через мин и продолжается мин.

При функциональных изменениях тонуса сосудов при ем нитроглицерина приводит к нормализации кривых.

При органических изменениях эффект нитроглицерина менее выражен или отсутствует. Необходимо помнить, однако, что при некоторых функциональных расстрой ствах кровообращения реакции на нитроглицерин может и не быть, а органические заболевания сосудов часто сопровождаются спазмом.

КОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основным методом прижизненного выявления морфоло гических изменений сосудов является ангиография, кото рая широко применяется при различных заболеваниях.

Контрастное исследование сосудов необходимо прово дить у больных, которым планируется хирургическое ле чение, а также в сомнительных случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз заболевания.

Круг противопоказаний в настоящее время значитель но сужен, так как, например, ангиография проводится и при остром инфаркте миокарда, и при остром инсульте и даже при почечной недостаточности (если без ангио графии нельзя подтвердить или отвергнуть Прот ивопоказ ание м к ангиографии является непереносимость больным контрастного вещества. По этому перед исследованием больному обязательно прово дится проба на чувствительность к контрастному веще ству. Осложнения при проведении ангиографии в специ ализированных учреждениях в настоящее время составляют сотые доли процента.

В настоящее время наибольшее распространение полу чили следующие виды ангиографии.

Аортография. Для контрастирования аорты и ее ветвей при сохраненной пульсации бедренной артерии чаще всего используется методика чрескожной катете р и з а ц и и а орт ы по Иглой пунк тируют бедренную артерию и через нее проводят метал лический проводник в виде струны. Иглу удаляют, а проводник остается в просвете артерии и по нему вводят катетер. После удаления проводника катетер проводят в аорту или ее ветви и выполняют аортографию.

При проведении зонда через бедренную артерию воз можны контрастирование восходящей и грудной аорты, ветвей дуги аорты (или изолированно одной из брюшной аорты и селективная артериография висце ральных артерий, артериография сосудов нижних конеч ностей и т. д. Для хорошего контрастирования контра стное вещество следует вводить из расчета 1 мл/кг. При необходимости повторного введения дозу контрастного вещества можно увеличить до Чрескожная катетеризация аорты по Сельдингеру воз можна также через плечевую или подмышечную арте рию. К проведению катетера через эти артерии чаще все го прибегают при непроходимости бедренных артерий.

Методика чрескожной катетеризации аорты во многих смыслах является универсальной и поэтому ее использу ют чаще всего.

Для контрастирования брюшной аорты и артерий ниж них конечностей при их поражении атеросклерозом, аор то-артериитом или другим процессом предпочтение дует отдать пр я мо й пу нк Пунктируют аорту специальной иглой со стороны спины. Если необходимо получить контрасти рование висцеральных ветвей брюшной аорты, то выпол няют высокую аортографию с пунк цией аорты на уровне XII грудного позвонка. Если зада чей исследования является контрастирование бифурка ции брюшной аорты и артерии нижних конечностей, то прибегают к низкой транслюмбальной пункции аорты на уровне нижнего края II поясничного позвонка.

При выполнении транслюмбальной пункции аорты важно тщательно соблюдать методику исследования, в частности двухэтапное удаление иглы: сначала ее извле кают из аорты и лишь спустя несколько • минут — из пространства. Это позволяет предупре дить образование больших гематом, С этой же целью у больного с предвари тельно снижают АД пентамином, или другим препаратом.

Эти две методики, чрескожная катетеризация аорты Сельдингеру и пункция аорты, наи более широко применяемые для контрастирования аорты и ее ветвей, позволяют получить изображение почти лю бого сегмента артериального русла. Применение этих методик в условиях специализированных отделений со пряжено с минимальным риском и в то же время является высокоинформативным.

Чрескожная пункционная артериография. Этот метод применяется для диагностики поражений сосудов конеч ностей.

Бедренную арт ерию обычно пунктируют в пахо вом сгибе. При введении контрастного вещества между иглой и шприцем обязательно должна быть эластичная переходная трубка, так как без игла может сместиться и проколоть вторую стенку артерии.

К артериографии следует прибегать толь ко при подозрении на поражение в дистальной части бедренной артерии, при заболеваниях подколенной арте рии и артерий голени. У больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей следует пред почесть транслюмбальную аортографию даже при отсут ствии признаков поражения аорто-подвздошного сегмен та, так как бляшки и стенозы арте рий могут не выявляться клинически.

Для диагностики поражений ветвей дуги аорты также можно использовать артер'иографию. Для визуализации позвоночной артерии контрастное вещест во вводят против тока крови путем чрескожной пункции При подозрении на поражение бифуркации сонной артерии наибольшую информацию можно получить при чрескожной пункционной артериографии ар с обязательными снимками в двух проекциях (прямой и Друг ие методики конт раст ног о иссле д о в а ния такие, как открытая пункция или катетеризация артерий, транссептальная пункция левого предсердия, прямая пункция левого же лудочка сердца, внутривенная аортография и другие, применяются в настоящее время редко. Они ся только в тех случаях, где невозможно выполнить опи санные ранее методы контрастного исследования.

Радиоизотопная ангиография. Среди предварительных методов исследования при заболеваниях аорты и маги стральных артерий в настоящее время большое место от водят радиоизотопным методам с применением гамма-ка меры и изотопов. По аналогии с рент методами исследования этот метод в ангиологии получил название радиоизотопной ангиогра фии.

Уступая в разрешающей способности рентгеноконтра методам радиоизотопная ангиогра фия обладает рядом несомненных преимуществ: просто той (внутривенный способ введения физио логичностью и необременительностью для обследуемых.

Исследования проводят с помощью гамма-камеры.

В качестве индикатора используют в количестве в объеме до 1,5 мл. Его вводят в локтевую вену. Наряду со с по мощью «окон интереса» регистрируются кривые разведе ния индикатора с определенных участков аорты и маги стральных артерий с целью выявления нарушения крово тока.

В через с после введения изотопа в поле зрения детектора определяется брюшная аорта на всем протяжении с гомогенным распределением радиоактив ности и ровными контурами. С помощью радиоизотоп ной ангиографии можно получить изображение не только аорты, но и магистральных артерий: общих подвздош ных, бедренных, поверхностных бедренных. Начало ви зуализации этих артерий зависит от времени циркуля ции и в норме наступает через с после введения изотопа.

При каждом заболевании радиоизотопная ангиогра фия имеет свои особенности.

Радиоизотопная ангиографическая картина окклю зии брюшной характеризуется отсутствием визуализации нижних отделов аорты. При коллатераль ном кровотоке, который, как известно, выражен при ок клюзиях аорты, на сцинтифотограммах выявляется диф фузное накопление радиоактивности в брюшной полости в результате прохождения индикатора по каллатералям и экстраваскулярного выхода препарата.

Анализ параметров кривой разведения дает возмож ность определить степень нарушения гемодинамики. Так, среднее время циркуляции индикатора до аорты при ее окклюзиях оказалось более чем в 2 раза замедленным по сравнению с контролем.

и подвз дошных и бе дре н а р т е р ий радиоизотопная ангиография выявля ет особенности поражения сосудистого русла в зависимо сти от степени и симметричности нарушения кровотока.

При окклюзии подвздошных и бедренных артерий нет пораженного сегмента.

Сужение просвета артерий нижних конечностей приво дит к значительному снижению радиоактивности ниже пораженного сегмента и замедлению прохождения инди катора в этой области, но этим методом нельзя опреде лить локализацию сужения артерий. В противополож ность этому при повторном исследовании больных после реконструктивных операций с подозрением на тромбоз браншей протеза радиоизотопная ангиография четко выявляет локализацию поражения, так как контуры про сосудистых протезов хорошо визуализируются.

При больных с пораже ниями сегментов артерий радио изотопные данные совпадают с данными других методов в 95% Однако концентрация радиоактивного индикатора в крови сильно уменьшается до поступления в бедренную артерию, и визуализация глубоких бедрен ных и отделов поверхностных бедренных ар терий, которых не более не всегда быва ет четкой. Не можно визуализировать внутренние подвздошные артерии. Что касается артерий голени и стопы, то концентрация индикатора в них настолько сни жается, чго определить их контуры практически не уда ется.

пе р ифе р ич е с к их а р т е р и й с помощью радиоизотопной ангиографии можно выявить во всех случаях. / Расширение просвета сегмента аорты и гиперконтра стирование в месте поражения по сравнению с выше- и нижележащими участками, а также замедление крово тока являются радиоангиографическими признаками аорты. Для определения размеров аневризмы аорты нельзя полагаться на радио изотопную так как с помощью этого мето да можно определить только внутренний просвет аорты.

Большую помощь оказывают радиоизотопная ангио графия в дифференциальной диагностике аневризм брюш ной аорты. Так, у ряда больных, направленных с диагно зом аневризмы брюшной аорты и исследованных с помо щью гамма-камеры, была выявлена девиация аорты или нормальная брюшная аорта. Во всех этих случаях нор мальным было и среднее время циркуляции изотопа.

Большое значение имеет радиоизотопная ангиография в выявлении в а з о р е на л ь но й В норме после введения радионуклида на секунде хорошо визуализируются брюшная аорта и почки, они визуализируются одновременно и с одинаковой интен сивностью.

При одностороннем стенозе почечных артерий, как правило, изображение пораженной почки появляется с опозданием. При двустороннем стенозе почечных арте рий симптомы замедленного появления и задержки изо топа в почке наблюдаются реже: следует также опреде лять среднее время циркуляции. Так, среднее время транзита радиоактивного нуклида от аорты до почки со ставляло 12,45±2,87 с при норме с, т. почти в 7 раз превышало нормальные показатели, а после рекон структивной операции на почечной артерии среднее вре мя транзита стало практически нормальным ±0, Безусловно, существуют различные ви зуализации отдельных участков грудной (аорты при ис следовании с помощью гамма-камеры. В первую очередь это относится к отделам нисходящей аорты, которые не очень визуализируются и в норме. Аневризматиче ские образования восходящей части аорты и ее дуги вы являются лучше, чем аневризмы нисходящей аорты, так как геометрические условия визуализации последней хуже.

аорты хуже при радио ангиографиче ская картина, как правило, в большинстве случаев пока зывает увеличение восходящей аорты. Одним из карди нальных симптомов коарктации аорты является разви тие которые рано или с аортой заполняются радионуклидом. В связи с этим в ряде случаев при выраженных не выявля ется сужение перешейка аорты, так как на его контур накладывается радиоактивность с коллатералей. В про тивоположность образованиям суже ния перешейка аорты выявляются наиболее четко при анализе серийных выполненных с ин тервалом 1 с.

Таким образом, радиоизотопная ангиография значи тельно расширила возможности диагностики основных по ражений аорты и магистральных артерий, однако она зна чительно уступает по разрешающей способности рентге ангиографии. С помощью радиоизотопной ангиографии нельзя точно определить морфологию и ло кализацию сосудистого поражения. Тем не менее целе сообразность ее применения для диагностики заболева ний аорты и магистральных артерий очевидна, так как этот метод не только прост и безопасен, но и высокоин формативен. Он позволяет ставить предварительный диа гноз заболевания, выбрать метод рентгеноконтрастного исследования и, что не менее важно, контролировать эф фективность реконструктивных операций на сосудах в динамике.

Возможности радиоизотопной ангиографии расшири лись с внедрением компьютерной обработки получаемых данных. В частности, например, при изотопной ангиогра фии стало возможным определять кровоснабжение от дельных участков головного мозга и видеть зоны его ишемии. Дальнейшее внедрение электронно-вычисли тельной повысит информативность этой мето дики. ' Флебография. Для исследования венозной системы можно применять различные методики рентгеноконтра стной флебографии. Основными задачами флебографии являются выяснение состояния глубокой венозной систе мы и вен, определение характера крово тока в них и направления кровотока в венах. Универсальной методики флебографии для выяс нения патологии венозной системы любой локализации существует. При поражении венозной системы той или иной локализации следует предпочесть какую-либо кон кретную методику или последовательно применить не сколько из них.

При заболеваниях глубокой венозной системы нижних конечностей использовать д ис т а л ь ну ю вер т ика л ь ну ю Для ее выполнения пунктируют из тыла стопы (чаще краевую при отеке сто из небольшого разреза катетеризируют эту же вену или впереди медиальной лодыжки обнажают большую подкожную вену. Важно, чтобы контрастное вещество вводилось по направлению к большому пальцу. Лучше ис пользовать 50% контрастный раствор. Для предотвра щения заполнения поверхностных вен целесообразно на голень выше лодыжек накладывать жгут. Рентгеновский стол устанавливают под углом Флебографию лучше производить в несколько этапов. После первого введения контрастного вещества производят снимок голе ни в прямой проекции, голени, ротированной внутрь на а после второй инъекции контрастно го снимок области коленного сустава и фронтальный снимок бедра в а затем в верхней трети. После третьего введения контрастного вещества проводят функциональную флебографию во время мак симального расслабления мышц исследуемой конечности и в момент сокращения мускулатуры при подъеме на пальцы стопы. Третий снимок делают при повторном рас слаблении мускулатуры ноги, но в момент задержки ды хания на вдохе (проба После введения контрастного вещества в вену обяза тельно вводят изотонический раствор хлорида натрия с гепарином и новокаином.

Вну т р икос т на я фле бог ра фия (через пяточ ную кость, лодыжку или бугристость кости) используется только при невозможности произве сти внутривенную флебографию (непроходимость по вен, отек, трофические язвы и т.

Для выявления состояния бедренной вены и ее клапа нов флебографию производят путем чре с кожной пу нкции или и б е д р е нно й ве по Контрастное вещество вводит ся в дистальном направлении в момент выполнения больным пробы Вальсальвы.

Для контрастирования подвздошных вен и нижней по лой вены применяют пр о к с има л ь ну ю т аз ову ю Наилучшим методом для этого явля ется чрескожная пункция и катетеризация бедренной вены, которая осуществляется так же, как катетеризация аорты по Сельдингеру. Если катетер не удается ввести, то флебографию можно выполнить путем прямой пунк ции бедренной вены Для получения изображения обеих подвздошных вен и нижней полой вены целесообразно контрастное вещество вводить одновременно с обеих сторон.

При неудачной попытке пунктировать бедренную у тучных больных, при рубцах в паховой области прок симальную тазовую флебографию можно выполнить через катетер, введенный в большую подкожную вену.

Для этого вену обнажают в области медиальной лодыж ки и через нее катетер проводят до верхней трети бедра или же большую подкожную вену обнажают и катетери зируют ниже паховой связки.

Для лучшего контрастирования подвздошных вен фле бографию производят в момент пробы или в вену другого бедра вводят катетер с баллоном на кон це, который во время флебографии раздувают в нижней полой вене для задержки контрастного вещества.

Только в редких случаях, в частности, при остром тром бозе магистральных вен таза, прибегают к в ну т р ико стной т а з овой фл е б о г р а ф и и. Для этого большой вертел бедра пунктируют тол стой иглой на глубину см. Для меньшего размыва ния контрастного вещества в полой вене на верхнюю треть другого бедра накладывают жгут. После введения новокаина больной задерживает на вдохе дыхание, и в этот момент вводят контрастное вещество, а затем — обязательно новокаин с гепарином. При подобной мето дике контрастируются наружная, внутренняя и общая подвздошная вены и даже проксимальный сегмент бед ренной вены.

При необходимости контрастировать нижнюю полую флебографию можно выполнить путем введения контрастного вещества непосредственно через зонд, про веденный через вену руки в правое предсердие, а оттуда в нижнюю полую вену.

Для получения дополнительных сведений прибегают к ретроградной бедренной флебографии, к одной из мето дик горизонтальной, вертикальной, наклонной или кача ющейся флебографии.

С целью изучения венозной гемодинамики при катете ризации вен проводят флебоманометрию в покое и при различных функциональных нагрузках.

Данные о проходимости глубокой венозной системы нижней конечности, и нижней полой вея можно получить путем изотопной флебографии с помо щью гамма-камеры. Особенно хорошо при изотопной флебографии визуализируются бедренная и общие под вздошные вены.

Компьютерный анализ изотопной флебографии и «ок на интереса» позволяют более детально особен ности венозной гемодинамики у больного.

Следует упомянуть еще о методе ра д иоинд ика т ромбоз а глубоких вен конечности с помощью меченого фибриногена, который может выявить тромбоз на ранних стадиях и определить повторное тромбообра зование. Правда, метод дает лишь ориентировочные сведения о локализации процесса.

Для исследования лимфатической си стемы применяется следующая методика лимфографии.

Подкожно в первый межпальцевой промежуток вводят синьку Эванса или индигокармин, затем под местной анестезией производят поперечный разрез кожи в пер вом межкостном промежутке и находят лимфатический сосуд. В него вводят иглу. Контрастное вещество лучше вводить специальным автоматическим шприцем. В каче стве контраста используют жирорастворимые вещества (сверхжидкий липоидол, и другие препараты).

У больных с первичным лимфатическим отеком лимфо графию следует выполнить на обеих нижних конечно стях.

ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Сосудистые заболевания головного мозга как причина смерти стоят на третьем месте после сердечно-сосудис тых заболеваний и опухолей и составляют 11,3% общей смертности. По данным ВОЗ, смертность от мозгового ин сульта в развитых странах составляет смертно сти от всех сердечно-сосудистых заболеваний. В Европе ежегодно отмечается не менее 1 млн. новых случаев инсульта. По данным (1975), в ФРГ среди при чин смерти количество инсультов (10,9%) превышает количество инфарктов миокарда (8,9%) и уступает толь ко смертности от опухолей. Среди 80 тыс. умерших от инсульта у 80% причиной смерти был ин сульт. У пас в стране регистрируется 2 новых инсульта в год на 1000 населения, что в общем составляет тыс.

случаев. За год от инсульта в СССР умирает более 300 тыс. человек;

при этом 45% инсультов приходится на людей в возрасте лет. В США еже годно у 400 тыс. человек развиваются мозговые инсуль ты. Ущерб государству, наносимый этим заболеванием, составляет в США более 1 млрд. долларов в год.

В генезе мозговых инсультов имеют значение как кро воизлияния, так и размягчения мозга.

В последние годы значительно увеличилась частота ишемических инсультов. В США, например, ишемиче ские поражения головного мозга составляют 70%. По данным Института неврологии АМН СССР, частота ише мических поражений мозга определяется цифрой 50,6% и в несколько раз превышает частоту кровоизлияний в мозг (всего 15,8%). Следует что по этой же статистике еще у 22% больных отмечаются начальные и преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Среди причин болезни мозга важное место занимают окклюзирующие поражения экстракра ниальных сосудов головного мозга. Интерес к этой пато логии заметно увеличился в связи с возросшими возмож ностями диагностики, но главным образом благодаря развитию сосудистой хирургии, которая позволяет до биться успеха у больных, ранее считавшихся инкура ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Различные по этиологии и патогенезу ок клюзирующие заболевания сосудов проявляются сходными клиническими симптомами ише мического поражения головного мозга, глаз и верхних конечностей, что и послужило основанием для их совме стного рассмотрения в данной главе.

Ат е рос кле роз является самой частой причиной этого синдрома, приблизительно боль ных имеют поражения брахиоцефальных артерий атеро склеротического генеза. Мужчины поражаются в 4 раза чаще, чем женщины. Возраст наибольшего числа боль ных лет, реже лет.

Важной принципиальной особенностью атеросклероза является то, что он поражает отделы арте рий головного мозга в 5 раз чаще, чем артерии. В большинстве случаев поражение артерий бывает сегментарным и отделы остаются проходимыми. Бифуркация сонной артерии и начальный сегмент внутренней сонной артерии являются местом наиболее частого и раннего развития атеросклеротиче ской бляшки. Обе сонные артерии поражаются одинаково часто. Окклюзия общей сонной артерии встречается в случаев. Часто окклюзируются подключичные ар терии, при этом левая поражается в 3 раза чаще, чем правая. В позвоночных артериях атеросклеротическая бляшка чаще располагается в области устья, у места отхождения от подключичной артерии.

Как правило, на внутренней атеросклеро тической бляшки образуется тромб, который постепен но приводит к окклюзии артерии. Безымянная артерия может быть полностью окклюзирована с вовлечением начальных отделов правых сонной и подключичной ар терий, но дистальные отделы этих артерий остаются про ходимыми. При окклюзии подключичной артерии чаще сохраняется проходимость второго и третьего от делов артерии. При стенозе внутренней сонной артерии атеросклеротическая бляшка обычно оканчивается, не доходя до основания черепа. Однако при окклюзии внут ренней сонной артерии, как правило, тромбируется весь сегмент артерии вплоть до ее части, включая сифон. Часто у больных обнаруживаются мно поражения ветвей дуги аорты.

Не с пе цифич е с к и й а о р т о - а р т е р и и т явля ется второй по частоте причиной поражения брахиоце сосудов. Подробно об этом заболевании сказа но в соответствующей главе. Здесь же необходимо заме тить, что аорто-артерииту свойственна значительная протяженность стенозированного участка, например, об щей сонной артерии. Внутренняя сонная артерия обычно остается проходимой. Очень характерна окклюзия дис тальной части подключичной артерии. У 75% больных аорто-артериитом наблюдаются множественные пораже ния ветвей дуги аорты. Этим заболеванием чаще страда ют люди в возрасте лет, преобладают женщи ны (4:1).

Третьей по частоте причиной, нарушающей нормаль ную проходимость сосудов, являются Кровоток по позвоночной артерии может нарушиться Рис. 7. ветвей дуги аорты. Патологическая извитость в проксимальном отделе правой общей сонной при ее смещении, перегибе или сдавлении передней лест ничной мышцей в случаях, когда позвоночная артерия отходит аномально (не от верхней поверхности, а от задненижней поверхности подключичной артерии).

нозирование позвоночных артерий в костном канале мо жет наступить при развитии шейного остеохондроза, при сдавлении остеофитами.

сонных артерий отмечается у больных с не которыми опухолями, например с хемодектомой.

из в ит ос т ь б р а х и о ц е сосудов характеризуется удлинением и резкой извилистостью артерии с образованием переги бов и нарушением проходимости в этих местах. Иногда образуются даже петли артерии. Обычно эта патология наблюдается при сочетании атеросклероза и артериаль ной гипертензии и чаще локализуется в общей и ренней сонной артериях (рис. 7), поражаются и другие артерии (позвоночная, подключичная и ствол). Чаще страдают женщины, средний возраст 51,8 года.

Е. В. Шмидт сообщает, что при ис следовании сонных артерий среди 100 больных с нару шениями мозгового кровообращения у 14 были выявле ны извитость и перегибы сонных артерий вне черепа.

В литературе эта патология описывается еще под назва нием kinking-артерии.

А. Н. с соавт. (1975) сообщают, что ишеми ческие инфаркты мозга в 84% обусловлены атеросклеро тическими стенозами и тромбозами, в артерии, в 4% компрессиями и в 4% Среди других заболеваний следует отметить редко встречающийся с ифил ит ич е с к ий ко торый также может поражать сосуды.

Нарушения мозгового кровообращения могут быть об условлены а не в р из мо й в ну т р е нне й с о н н о й которая обычно наблюдается у больных атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Большая сосудистой системы головного мозга позволяет окклюзии сонной или позвоночной арте рии протекать бессимптомно. В компенсации кровотока большое значение имеют темпы развития окклюзии, ее уровень, состояние коллатеральных путей и системное АД.

Изучение особенностей кровообращения головного мозга при некоторых формах окклюзии артерий с помо щью ангиографии показало, что природа создает не только полезные, но и вредные виды компенсации. Так был обнаружен ретроградный кровоток из системы арте риального круга большого мозга (виллизиева когда кровь от мозга оттекает к руке.

Впервые этот феномен был описан в 1960 г.

а в 1961 г. изучен Reivich с соавт. В СССР он был опи сан в г. Е. Березовым с соавт. Этот синдром по лучил название steal syndrome» — синд ром Этот синдром заключается в следующем. При окклюзии подключичной артерии из-за снижения АД в ее дистальном русле кровь из позвоночной артерии начи нает течь в обратном направлении в подключичную арте Рис. 8. Схема кровообращения с развитием синдрома «подключич ного обкрадывания.

а — при окклюзии артерии кровь от моз га через правую позвоночную артерию оттекает в правую подключичную ар терию, б — при окклюзии ствола кровь оттекает от мозга в правую подключичную артерию по двум артериям — правой сонной и ночной.

рию, т. е. кровь оттекает от головного мозга к руке в ущерб ему. То же наблюдается при проксимальной ок клюзии брахиоцефального ствола, но кровь от мозга оттекает по двум сосудам: сонной и позвоночной арте риям (рис. 8). По данным А. В. Покровского, синдром «подключичного обкрадывания» или ретроградного кро вотока по позвоночной артерии был выявлен у 9,9% больных, при этом чаще наблюдалась его левосторонняя локализация.

При очаговых повреждениях мозга может возникнуть синдром н и я», когда сосудорасширяющие препараты вызывают дилатацию сосудов и увеличение притока крови только в здоровые зоны мозга, в том числе и за счет перетока крови из очага повреждения, так как в зонах ишемии нет нормальной сосудов. Применение сосудосу живающих препаратов ведет к улучшению жения зоны ишемии за счет уменьшения кровотока в нормальные отделы мозга. Это явление получило назва ние из в ра ще нног о с индрома «в н у т р и м о з г о вого я», или «синдрома Робина Гуда».

Очень большое значение в генезе преходящих наруше ний мозгового кровообращения имеют не только наруше ния общей гемодинамики на фоне стенозирования арте рий, но и микроэ мб ол ии кусочками тромбов, атеро бляшек и конгломератами тромбоцитов.

При патологической извитости артерий нарушения мозгового кровотока могут быть следствием падения АД или поворота головы, вызывающего резкий стеноз или окклюзию в месте перегиба.

Классификация и построение диагноза. Разработан ная Е. В. Шмидтом и Г. А. Максудовым классификация сосудистых поражений мозга содержит следующие раз делы: 1) основное заболевание (атеросклероз и т. д.), 2) характер нарушения кровообращения (начальный, преходящие нарушения, инсульт, острая гипертоническая и хроническая энце фалопатия), 3) локализация поражения мозга, 4) ха рактер и локализация поражения сосуда и 5) характери стика клинических симптомов.

А. В. Покровский предлагает следующее построение диагноза: 1) этиология, 2) локализация и 3) степень на рушения мозгового кровообращения. Описывая локали зацию, следует подробно указать все пораженные сосу ды и степень нарушения их проходимости (стеноз, ок клюзия). Он выделяет 4 степени нарушения мозгового кровообращения: а) бессимптомная группа, б) преходя щие нарушения, в) хроническая сосудистая недостаточ ность, г) инсульт или его последствия.

Бессимптомное нарушение мозгового кровообраще ния (I степень) протекает без признаков ишемии голов ного мозга при доказанном поражении брахиоцефаль артерий. У больных с преходящими нарушениями (II степень) наблюдаются ишемические атаки различной тяжести, длящиеся не более 24 ч.

При нарушении мозгового кровообращения с хрониче ской сосудистой недостаточностью (III степень) наблю даются общие симптомы медленно прогрессирующего сосудистого заболевания мозга без ишемических атак и инсультов.

При нарушениях IV степени развивается инсульт.

Клиническая картина поражения экстракраниальных артерий головного мозга слагается из симптомов ишемии мозга, глаз и верхних конечностей.

Варианты течения определяются степенью нарушения мозгового кровообращения, а также локализацией основ ных поражений.

Пре х одящие на р у ше ния мо з г о в о г о вообраще ния очагового или общемозгового ха рактера некоторые авторы называют «перемежающей ся хромотой головного мозга» по аналогии с таким же синдромом нижних конечностей. Е. В. Шмидт правильно обращает внимание на то, что эти ишеми ческие атаки обычно представляют собой первое яркое проявление сосудистой патологии мозга, предвещая тя желую мозговую инсульт.

Длительность таких атак может быть всего несколько секунд или минут, реже часов. У больных наблюдаются различные симптомы или повторяется один или несколь ко симптомов. Обычно преобладают признаки пораже ния одного сосудистого бассейна.

По данным А. В. Покровского, у трети больных были кризы в вертебрально-базилярном бассейне с симптома ми ишемии мозгового ствола, затылочных и базально отделов мозга. Такие больные жалуются на го ловную боль затылочной локализации, отмечают систем ные и смешанные головокружения, нередко со звоном и шумом в ушах. Наиболее часто нарушаются походка и статика в виде пошатывания при ходьбе, бывают зри тельные пелена, двоение в глазах, эпизоды потери сознания. Частота общемозговых, стволовых, корковых и других нарушений бывает различной.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения в каротидном бассейне, по тем же данным, возникали в 3 раза реже. Это в какой-то степени можно объяснить большой площадью коры головного мозга и значитель ными «немыми» зонами в полушариях.

Большинство больных отмечают онемение и преходя щие парезы кисти или руки, быстро прохо дящую слепоту на один глаз, преходящую афазию, диз артрию, синдром ретические и другие симптомы.

Хр о нич е с к а я сосудист а я не д о с т а т о ч ность мозга характеризуется головными болями, головокружениями, ухудшением памяти, снижением ин теллекта, работоспособности, эмоциональными и дисгип ническими нарушениями. Однако у больных нет ишеми ческих атак и инсультов.

Ише миче с кие значительно чаще на блюдаются в каротидном и редко в лярном бассейне.

нарушения в 3 раза чаще наблюдаются в вертебрально-базилярном бассейне, чем в каротидном, а ишемические инсульты, в 8 раз чаще в ка ротидном бассейне. При этом поражении внутренней сонной артерии инсульт чаще всего развивается в бас сейне средней мозговой артерии.

Важно подчеркнуть, что у больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне он развивался вне запно, без предшествующей клиники недостаточности мозгового кровообращения, и лишь у больных инсульт наступил на фоне ранее наблюдавшихся транзиторных атак.

Характерной чертой ишемического является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.

Так, головных болей, рвоты, потери сознания у больных с ишемическим инсультом обычно не бывает. Клиника чаще определяется легким оглушением, повышенной сон ливостью и дезориентированностью.

потеря созания в начальном периоде инсульта прогно стически более благоприятна, чем постепенно нарастаю щие нарушения сознания на фоне расстройства функции мозга. В дальнейшем у больных отмечаются парезы и параличи конечностей в с центральными парезами лицевого и подъязычного нер вов, нарушения чувствительности и У большинства больных после перенесенного ишемиче ского инсульта бывают повторные преходящие наруше ния мозгового кровообращения в том же или другом со судистом бассейне, иногда — повторные ишемические ин сульты.

Симптомы ише мии в е рх не й коне чнос т и про являются похолоданием, слабостью и быстрым утомле нием руки и более выражены у больных аорто-артерии том. Гангренозные изменения наблюдаются редко, только у больных с множественными блоками артерий них конечностей или с полной облитерацией дистального сосудистого русла руки.

Диагностика. Осмотр не позволяет получить никаких опорных пунктов для правильного диагноза. Основой первичной диагностики являются пальпация с определе нием пульсации периферических артерий, измерение АД и аускультация сосудов.

Па ль па ция выявляет изменения пульсации височ ных, сонных, плечевых и лучевых артерий.

При окклюзии общей сонной и безымянной артерий пульсации ни сонной, ни височной артерии на стороне поражения, естественно, не определяется. Однако при окклюзии внутренней сонной артерии стенозе в обла сти бифуркации пульсация височной артерии сохраняет ся и может быть даже усиленной, так как весь кровоток направляется в наружную сонную артерию.

Пульсация лучевой артерии может сохраняться даже при окклюзии подключичной артерии за счет развития syndrome" и коллатерального кровообращения.

Однако при одностороннем поражении подключичной артерии всегда отмечается асимметрия пульсации плече вых и лучевых артерий.

Определение АД следует проводить на всех че тырех конечностях. При поражении подключичной арте рии систолическое АД снижается до мм рт. ст., пульсовое давление снижается до 19±3 мм рт. ст.

Ау с к у л ь т а ция имеет основное значение в первич ной диагностике заболеваний сосудов.

При стенозе бифуркации и внутренней сонной артерии систолический шум у угла нижней челюсти выслушива ется у 75% больных.

При стенозе брахиоцефального ствола у большинства больных выявляется систолический шум в правой над ключичной ямке позади грудино-ключичного сочленения.

При поражении брахиоцефальных артерий практиче ски у всех больных, если исключить компрессии, выслушивается систолический шум той или иной локализации.

Не в ролог иче с кое ис с л е д о в а ние позволяет бассейн поражения и степень нарушения мозго вого кровообращения. При поражении сонной артерии головные боли сочетаются с расстройствами функции верхней конечности, которые могут быть очень кратко Зрительные нарушения при этой форме наблюдаются у 75% больных, отмечаются оптико-паре тические или пароксизмы.

Поражение позвоночных артерий вызывает несколько вариантов расстройств. При первом имеются симптомы поражения задней мозговой при воз никают приступы острой ишемии ствола мозга или моз жечка, при третьем варианте выявляются симптомы хро нической ишемии тех же отделов мозга, а при четвертом наблюдаются расстройства. Вне пароксизмов у ряда больных выявляются отдельные не грубые микроочаговые симптомы поражения мозга в ви де нистагма, центральных парезов XII пар череп ных нервов, оральных рефлексов, элементов пирамидной недостаточности и часто синдрома Горнера.

Особенности неврологической симптоматики зависят также и от развития коллатерального кровообращения и компенсации мозгового кровотока. Иногда даже окклю зия брахиоцефального ствола и выключение двух бас сейнов кровоснабжения головного мозга могут не сопро вождаться выраженными неврологическими расстройст вами.

По данным А. В. Покровского, одновременное прок симальное поражение всех ветвей дуги аорты наблюда ется в случаев. У таких больных клиника склады вается из симптомов недостаточности кровоснабжения всей верхней половины туловища. Наряду с типичными жалобами на головные боли и головокружения, которые были у 73% больных, в этой группе и бо лее редкие симптомы, такие, как «перемежающаяся хро мота» жевательных мышц, кратковременные эпизоды потери сознания. Многие больные этой группы имеют настолько выраженное нарушение мозгового кровообра щения, что с трудом ходят и предпочитают лежать, так как в горизонтальном положении у них не бывает поте ри сознания. Жалобы на слабость верхних конечностей и боли в них при физической «перемежаю щаяся хромота» предъявляли 65% больных.

Были и центральные, и периферические неврологиче ские симптомы. расстройства мозгового кровообращения даже у этой тяжелой группы больных могут быть выражены по-разному. Неврологические на рушения колебались от очень легких моно- и гемипаре зов, корковых дизартрии до грубых афазий, гемианоп сий, афато-паретических и оптико паретических синдромов. Для этой группы больных так же характерны симптомы поражения спинного мозга и плечевого сплетения.

На р у ше ни я з р е ния могут наблюдаться при по ражении и сонных, и артерий, так как при окклюзии внутренней сонной артерии давле ние в глазной артерии, а при поражении позвоночных артерий нарушается кровоснабжение затылочных долей мозга. Несмотря на то что нарушения зрения отмечаются у больных с поражением ветвей дуги аорты, они бывают не у всех больных. Это объясняется хорошими возможно стями коллатерального кровообращения, в котором уча ствуют наружная сонная артерия, сосуды артериального круга большого мозга и др.

Нарушения зрения колеблются от незначительного снижения до полной слепоты. При преходящих нарушени ях кровообращения в бассей не кратковременный был отмечен лишь у 10% больных, а при нарушениях в каротидном бассейне односторонняя слепота некоторое время наблюдалась у 75% больных.

В. Шмидт (1963) обнаружил стойкие нарушения зрения у больных с поражением сонных арте рий, а классический оптико-пирамидный у четверти больных. Paillas, Bonnae (1959) ввели понятие об окулопирамидном синдроме при окклюзии сонной ар терии, в котором объединили такие симптомы, как сни жение зрения, падение давления в центральной артерии сетчатки, синдром Горнера или только миоз, реже мид риаз, деколорацию радужки, отек сетчатки, гемианоп сию, атрофию сосков зрительного нерва и др.

синдром Горнера отмечается у 80% больных с поражением сонных артерий. Наиболее часто бывает неполный синдром миоз без мии. Этот симптом связан с ишемическим поражением синаптических волокон каротидного сплетения. Деколо рация радужки и отек зрительного нерва наблюдаются редко.

Следует иметь в виду, что у больных неспецифическим аорто-атериитом при синдроме вазоренальной гипертен зии картина глазного дна совершенно другая и, несмотря на поражение сосудов, чаще характер на для гипертонической ретинопатии.

Многие авторы придают большое диагностическое зна Рис. 9. Реоэнцефалограмма при проксимальной окклюзии всех бра артерий А — до операции, снижение и деформация кривых во всех отведениях;

Б — после реконструкции восстановился нормальный характер кривых;

— отведение;

— височно височное отведение, — окципито мастоидальное отведение чение измерению давления в центральной артерии сетчат ки, которое всегда меньше системного. В норме систоли ческое давление колеблется от 70 до 90 мм рт. ст., а диа столичексое — от 40 до 50 мм рт. ст. Снижение как систолического, так и диастолического давления больше чем на 25% считается признаком уменьшения кровотока в глазной артерии следовательно, свидетельствует о ее поражении.

Для определения давления в центральной артерии сет чатки применяют офтальмодинамографию, глазную пле тизмографию, сфигмографию и др. Kartchner (1973) со поставил данные глазной плетизмографии с ангиографи ей при стенозе сонной артерии и нашел их совпадение в случаев.

методы диагностики по ражений сосудов касаются определе ния пульсации магистральных артерий и кровоснабже ния головного мозга и конечностей.

При окклюзии подключичной артерии всегда есть асимметрия высоты и характера волн и объемной сфигмограммы В диагностике поражений сонной и безымянной арте рий большую помощь оказывает сфигмография сонных и поверхностных височных артерий. При окклюзии сни жаются и деформируются волны кривой.

Некоторые авторы, в частности Eastcott для определения кровотока внутренней сонной артерии при меняют надглазничную плетизмографию.

Электроэнцефалография при расстройствах крово снабжения головного мозга не дает никаких специфиче ских сведений, так же как и эхоэнцефалография.

Большую помощь оказывает ко торая при одностороннем поражении сонной артерии об наруживает признаки асимметрии кро воснабжения мозга, а при всех брахиоцефаль ных ветвей регистрирует резкое снижение волн реограмм во всех отведениях (рис. Из многочисленных показа телей чаще всего пользуются амп литудой волн, реографическим индексом и коэффициен том асимметричности.

Для первичной диагностики поражений брахиоце фальных сосудов применяется термография в инфракра сном спектре. Патологической считают термоасиммет рию больше При термографии лица выявляется снижение температуры в различных областях при одно сторонней окклюзии сонной артерии. Ишемизированная половина лица практически не дает инфракрасного излу чения.

В последние годы большое распространение получи ли ультразвуковые методы исследования кровотока (Е. И. Гусев, Ю. М. Никитин, Barker, Marshall и др.). Ультразвуковым датчиком на принципе эффекта Допплера можно определить не толь ко пульсацию артерии, но и направление и скорость кро вотока в ней.

Ультразвуковым датчиком устанавливают пульсацию и уровень артериального давления на верхних конечно стях, кровоток в общей сонной, позвоночной и глазнич ной артериях. Как показал клинический опыт, ультра Рис. 10. Схема ультразвуковой с общей сонной артерии с надглазничной артерии (2), с надглазничной артерии при ком прессии (указано стрелкой) наружной височной артерии (3). Стрел ками показано направление кровотока.

а — кривые флоуметрии в норме;

б — окклюзия левой внутренней сонной ар терии, кровоток слева в мозг осуществляется через ветви наружной сонной артерии и при компрессии височной артерии он исчезает (3), в — окклюзия левой общей сонной артерии;

кровоток по ней не регистрируется (1): крово ток осуществляется через ветви правой сонной артерии и ветви левой наруж ной сонной артерии (2), при компрессии которых он исчезает (3).

звуковой метод имеет наибольшее значение в диагности ке окклюзии внутренней сонной артерии (рис. 10).

Топический диагноз поражения со судов устанавливается только исследовании. Для диагностики поражения сонной арте рии целесообразнее использовать чрескожную прямую пункцию общей сонной артерии, при этом снимки делают обязательно в двух проекциях. При множественном по ражении ветвей аорты целесообразно выполнить панаортографию.

Для атеросклеротического поражения бифуркации сонной артерии характерен стеноз начального сегмента внутренней сонной артерии, который лучше выявляется в боковой проекции (рис.

Неспецифическому больше свойствен но стенозирование или окклюзия общих сонных артерий, чем внутренних сонных (рис. 12).

При атеросклерозе чаще отмечаются односторонние, а при аорто-артериите — дву сторонние поражения под ключичных артерий. Если для атеросклероза типична окклюзия в первом сегменте, то при аорто-артериите чаще страдают второй и третий сегменты артерии.

Внимательное изучение се рийных ангиограмм позволя ет выяснить особенности па тологии и коллатерального кровообращения у каждого больного. В связи с этим у больных с поражением вет вей дуги аорты всегда следу ет проводить серийную ан гиографию и получать о состоянии всех рех сосудов, питающих го ловной мозг.

Поставить диагноз но просто у больных неспе цифическим аорто-артери итом и атеросклерозом при множественном поражении Рис. Аортограмма в боковой ветвей дуги аорты: выслуши проекции.

стеноз бифуркации сонной ар- вание систолического шума терии.

над сосудами, асимметрия пульсации и АД на конечно стях позволяют не только по ставить диагноз сосудистого но и достаточ но точно установить и его локализацию.

Значительно сложнее поставить правильный диагноз при изолированном поражении сонной артерии, так как только у половины больных выслушивается систоличе ский шум у угла нижней челюсти. В таких случаях помо гает ультразвуковой метод определения проходимости внутренней сонной артерии.

Дифференциальная диагностика. Следует помнить о поражения артерий го ловного мозга, нарушений мозгового кровообращения Рис. 12. Неспецифический аорто-артериит.

правой общей сонной и обеих подключичных артерий. Кровоснабже ние мозга осуществляется только через левую сонную артерию.

вследствие изменений общей гемодинамики (артериаль ной гипер- и гипотонии, сердечной недостаточности) и других заболеваний. В распознавании заболевания ос новную роль играют определение пульса артерий и АД.

Систолический шум над артериями, ослабление пуль сации височной или лучевой артерий сразу повышают вероятность окклюзирующего поражения брахиоцефаль сосудов. Однако окончательно подтвердить или опровергйуть диагноз может только детальная ангиогра фия.

Прогноз заболеваний сосудов не благоприятен. Интересные данные приводят Thompson с соавт. (1976). Они наблюдали в течение 10 лет больных, у которых только выслушивался систолический шум на сонной артерии и не было никаких симптомов мозговой недостаточности. У 46% этих больных возник ла ишемия головного мозга, причем у 19% сразу наступил инсульт без преходящих нарушений мозгового кровооб ращения. Thevent (1972) установил, что при естествен ном развитии бессимптомных окклюзии брахиоцефаль сосудов в течение 3 лет значительные клиниче ские нарушения выявляются у 62% больных, причем ловину этого числа составляют тяжелые инсульты.

По данным литературы, у больных с нарушениями мозгового кровообращения инсульт возни кает в раз чаще, чем у лиц соответствующего воз раста без таких нарушений. Средняя летальность при ишемическом инсульте составляет 20%;

кроме того, по данным большинства авторов, в течение года после ише мического инсульта умирает еще приблизительно 4% больных.

ЛЕЧЕНИЕ Конс е рв а т ив но е проводят в зависимости от особенностей заболевания у данного больного, степени ишемии головного мозга и вида гомеостаза.

При остром нарушении мозгового кровообращения ишемического характера назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин), возможно применение и фибринолитических препаратов (стрептаза, урокиназа).

Наряду с этим при высоком гематокрите, гемоглобине и нарушении вязкости крови для улучшения реологических свойств крови целесообразно вводить реополиглюкин из расчета 10 мл/кг внутривенно ежедневно в течение неде ли. Относительным противопоказанием к применению является артериальная гипертензия.

При преходящих нарушениях и хронической сосудис то-мозговой недостаточности показано комплексное лече ние в виде длительных повторных курсов в течение не скольких месяцев. Целесообразно применять сосудорас ширяющие, и пре параты. Комбинация препаратов зависит от особенностей больного.

Так, при нарушении реологических и коагуляционных свойств крови необходимо назначать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан и др.) в комбина ции с дезагрегирующими препаратами. Депрессантами агрегации тромбоцитов и эритроцитов являются куран тил или -персантин) и ацетилсалициловая кислота. Курантил назначают по 50 мг раза в день, ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в день в тече ние Для улучшения микроциркуляции делают реополиглюкина через день раз в виде курсов.

Из препаратов применяют ангинин, или продектин, стугерон. Компламин, помимо сосудорасширяющего действия, увеличивает скорость кровотока, снижает уровень фибриногена и повышает фибринолитическую активность, улучшая микроцирку ляцию. Ангинин, или продектин, нормализует обмен в сосудистой стенке и в то же время является депрессан том агрегации тромбоцитов, так как в его состав входит небольшая доза дипиридомола (курантила). Стугерон обладает центральным сосудорасширяющим эффектом, а также нормализует тонус сосудистой стенки. Этот пре парат целесообразно применять при артериальной гипо тонии и сосудистой Следует еще раз подчеркнуть целесообразность комп лексного применения препаратов. Однако выбор и дли тельность применения каждого из них зависят от особен ностей клинической картины. Лечение нельзя внезапно прекращать, целесообразно постепенно уменьшать дозы препаратов.

По к а з а ния к Опе р а т ив но му ос нованы на следующих положениях: 1) любое обеднение кровотока мозга или конечности ставит под угрозу их нормальную функцию, особенно в условиях повышенной нагрузки;

2) атеросклероз или неспецифический аорто артериит приводят к таким морфологическим изменениям сосудов, которые не претерпевают обратного развития и прогрессируют;

3) существование атеросклеротической бляшки или пристеночного тромба в любой момент может привести к микроэмболии сосудов головного мозга или тромбозу артерии;

4) постоянная экстрава зальная компрессия не только нарушает проходимость сосуда, но и ведет к его повреждению с последующим тромбозом и окклюзией.

При поражении внутренней сонной артерии операция показана не только для улучшения мозгового кровообра щения при стенозе этого сосуда, но и, что не менее важ но, для удаления источника микроэмболов даже когда стеноз артерии незначителен и кровоток в ней остается нормальным. Такие показания к реконструктивной рации справедливы только по отношению к внутренней сонной артерии.

Зависят ли показания к оперативному лечению от степени нарушения мозгового кровообращени? Конечно, да. В случаях бессимптомного течения мы считаем опе рацию показанной при резком стенозе или окклюзии вет вей дуги аорты: брахиоцефального ствола, сонной, под ключичной или позвоночной артерий, если есть условия для реконструкции.

При преходящих нарушениях мозгового кровообраще ния все авторы единодушно считают необходимой ре конструктивную операцию, так как она полностью пред отвращает повторные ишемические атаки и предупреж дает инфаркты мозга. То же можно сказать о больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью.

По-другому решается вопрос хирургического лечения больных инсультом. В настоящее время большинство хи рургов перестали оперировать больных в острой стадии ишемического инсульта из-за плохих результатов и вы сокой летальности. После перенесенного инсульта боль ному целесообразно произвести реконструктивную рацию только поражении других брахиоцефальных артерий, но не в зоне инсульта, если позволяет состояние организма.

При патологической извитости брахиоцефальных сосу дов операция показана, если у больных есть транзитор ишемические нарушения. При компрессиях клинические признаки нарушения кровото ка по сосуду служат показанием к операции.

Операция противопоказана при остром инфаркте мио карда, остром инсульте и тромбозе дистального сосуди стого русла. Возраст больных сам по себе не является противопоказанием к операции, так же как и сопутству ющие заболевания.

Опе ра т ивное Первую успешную эндартерэктомию из внутренней сонной артерии произ вел в августе 1953 г.

Вид операции зависит от патологии. При атеросклеро тическом стенозе сонной артерии выполняется открытая Существенно разделом является вопрос о целе сообразности эндартерэктомии при стенозе наружной сонной артерии у больных с полной окклюзией внутрен ней сонной артерии. При атеросклеротическом пораже наружной сонной артерии бляшка чаще всего дохо дит только до первой крупной ветви. Fields с соавт. по казали, что при двусторонней окклюзии внутренних сонных артерий через анастомозы с наружной сонной артерией может обеспечиваться до 30% мозгового кро вотока. Другие авторы сообщают, что если наружная сонная артерия открыта, то ретроградное давление во внутренней сонной артерии повышается в среднем на 21%.

А. В. Покровский считает, что при резком стенозе или окклюзии внутренней сонной артерии кровоток через ветви наружной артерии имеет большое практическое значение для кровоснабжения головного мозга, и впер вые в нашей стране выполнил эндартерэктомию из об щей и наружной сонной артерии у больных при одно временной окклюзии внутренней сонной артерии;

у всех больных автор получил улучшение.

При ультразвуковом исследовании направления кро вотока оказалось, что если до операции по глазничной артерии кровотока не было или он шел мозга кнару жи, то после всех больных определялся рет роградный кровоток из наружной сонной артерии через глазничную артерию в мозг.

С этой же целью автор применил операцию подклю чично-наружно-сонного шунтирования.

При поражении общих сонных артерий неспецйфиче ским аорто-артериитом лучший вид резекция с протезированием. При поражении обеих сонных арте рий выполняется одновременное бифуркационное проте зирование.

Реконструкцию окклюзированного сег мента подключичной артерии осуществляют путем ре зекции с протезированием или при помощи прямого анастомоза конец в бок с сонной артерией из над ключичного доступа. Когда поражение подключичной артерии захватывает не только первый, и второй сег мент артерии, применяется шунтирование артерии. При проксимальной окклюзии подключичной артерии воз можно каротидно-подключичное шунтирование. В каче стве шунта лучше использовать аутовену.

При проксимальном стенозе или окклюзии общей сон ной артерии и хорошей проходимости подключичной ар терии у тяжелобольных производится подключично-ка ротидное шунтирование аутовеной или протезом.

Рис. 13. Атеросклероз. Окклюзия проксимальных отде лов всех артерий, только Мозг снабжается кровью через мелкие коллатеральные ветви.

При изолированном атеросклеротическом стенозе поз воночной артерии в области ее устья обычно выполняют эндартерэктомию через подключичную артерию, которая обнажается над ключицей.

Лучшим видом реконструкции при поражении плече головного ствола является резекция с протезированием.

При распространении процесса на подключичную и сон ную артерию лучше сделать их резекцию и выполнить бифуркационное протезирование.

При окклюзии проксимальных сегментов всех ветвей дуги аорты (рис. 13) выполняется резекция с протезиро ванием этих брахиоцефальных ветаей (рис. 14).

При патологической извитости общей сонной артерии лучшим видом операции считают резекцию с Рис. после протезирования всех ветвей дуги аорты при окклюзии их проксимальных сегментов тезы вшиты в дугу аорты).

прямым анастомозом конец в конец. Если имеется извитость внутренней сонной артерии, то перевязывают и пересекают наружную сонную артерию, а затем резеци руют сегмент общей сонной артерии с анастомозом конец в конец. При этом выпрямляется внутренняя сонная артерия.

Летальность после реконструктивных операций на брахиоцефальных сосудах зависит от правильного опре деления показаний к операции, локализации вмешатель ства (сонные артерии или проксимальные сегменты бра хиоцефальных сосудов) и опыта хирурга и колеблется от 1 до 4% Летальность оперированных по поводу стеноза сонной артерии в настоящее составляет около 1 % больных.

При положительном результате оперативного лечения восстанавливается нормальный кровоток в реконструи рованном сосуде и улучшается состояние больного. По данным А. В. в зависимости от места ре конструкции оказалось, что при восстановлении плече ствола кровоток удалось восстановить у всех больных. Однако при реконструкции подключичной арте рии эффект был достигнут только у 86% больных. Среди видов реконструктивных операций наиболее эффективно протезирование (восстановление кровотока у 94% боль ных), в то время как эндартерэктомия была у а у 82% больных.

По тем же данным, есть четкая зависимость резуль тата реконструктивной операции от этиологии пораже ния артерий: при атеросклерозе крово ток был восстановлен у 93%, а при аорто-артериите — лишь у 87% больных.

Интересные данные приводят Tord с соавт. (1976) о результатах каротидной эндартерэктомии у больных с клиникой ишемических атак. После операции у 67% больных симптомы полно стью исчезли, а еще у 28% они уменьшились, т. е. поло жительный результат был получен у 95% больных.

Интересно сравнение эффективности хирургического и медикаментозного лечения при поражении сонных арте рий. По данным ряда авторов (Morales et 1970;

et 1971, и др.), явления ишемии головного мозга возникали у неоперированных в 5 раз чаще, чем у опе рированных больных. Даже у больных после инсульта в группе неоперированных новые симптомы ишемии появ лялись в 3 раза чаще, чем в группе оперированных.

Bauer с соавт. пишет, что с помощью реконструктив ных операций можно добиться значительного улучшения состояния у 71% больных, тогда как при консерватив ном лечении улучшение наблюдалось лишь у 27% боль ных.

Самым большим клиническим опытом обладает группа De Bakey. Авторы сообщают, что у 85% больных после операции наблюдается улучшение, при этом у 65% из них исчезают симптомы заболевания. При дальнейшем наблюдении только у 6% больных неврологическая симптоматика прогрессировала.

По данным А. В. Покровского, при изучении отдален ных результатов в сроки до 14 лет кровоток по реконст руированному сосуду сохраняется у 89% больных.

Конечно, результаты хирургического лечения больных с поражением сосудов зависят от сте пени нарушения мозгового кровообращения до операции.

Лучшие результаты наблюдаются у больных, опериро ванных в бессимптомной стадии. В группе больных с ишемией головного мозга улучшение дос тигнуто у при этом симптомы полностью исчезли у 78,3% больных.

Более скромные результаты получены у больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью и ра нее перенесенным инсультом. У половины из них состоя ние улучшилось, что можно считать успехом операции.

Актуарная кривая, по данным А. В. Покровского, по казывает, что в течение года хорошие результаты сохра няются у 92,9% больных и лишь незначительно снижа ются в течение последующих 5 лет. К 6-му году наблю дения хорошие результаты остаются у 91% больных.

К 10-му году после операции сохраняется 77,7% хоро ших результатов, через 14 лет их остается 72,2% среди доживших (рис. 15).

Столь высокий процент хороших результатов при наблюдении до 14 лет после операции следует признать большим успехом сосудистой хирургии. Выживаемость больных после реконструктивных операций приближает ся к обычной популяции.

Реабилитация больных проводится поэтапно в зависи мости от степени нарушения мозгового кровообращения.

Лечебная физкультура, массаж, медикаментозная тера пия помогают более скорому восстановлению трудоспо собности.

Вне периодов нарушения мозгового кровообращения больные трудоспособны, однако вид работы определяет ся клинической картиной заболевания.

В заключение следует сказать, что диагностика и ле чение поражений экстракраниальных сосудов головного мозга и артерий верхних это задача вра чей разных специальностей: невропатологов, терапевтов, кардиологов, окулистов и хирургов. Первичная диагно стика у большинства больных возможна путем ции артерий, аускультации сосудов и измерения АД.

Аускультацию сосудов следует проводить у каждого Годы Б Рис. 15. Актуарные кривые после реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях.

А — хорошие результаты в отдаленном периоде: а — при бессимптомном те чении;

б — при ишемии;

в — после перенесенного инсульта;

г — при хронической сосудистой мозговой недостаточности;

Б — актуарная кривая выживаемости больных.

больного старше 40 лет. Большие возможности дает ультразвуковое исследование сосудов. Важно заподоз рить окклюзирующее поражение сосу дов в бессимптомной стадии или в стадии ишемических именно тогда, когда реконструктив ная сосудистая операция может практически восстано вить нормальное кровоснабжение головного мозга и верхних конечностей.

Изучение отдаленных результатов хирургического ле чения показало значительно более высокую его эффек тивность по сравнению с консервативным лечением по добных больных.

СИНДРОМЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Эти синдромы возникают при различных экстравазаль сдавлениях подключичных артерий и объединяются рядом авторов как синдром на выходе из грудной клетки» (Thoracic Outlet Compression Syndrom).

К этим синдромам относятся: синдром передней лестнич ной мышцы, синдром шейного ребра, костоклавикуляр синдром, синдром малой грудной мышцы и гипераб синдром. При всех этих синдромах наряду со подключичной артерии происходит ление и плечевого сплетения, поэтому они называют ся синдромами.

Синдром передней лестничной мышцы называют так же синдромом по имени описавшего его автора (Naffziger, 1937). Этот синдром чаще встречается у лиц старше лет, одинаково часто у мужчин и женщин, обычно у людей, занятых тяжелым физическим трудом. Развитие данного синдрома провоцируют травма головы, шеи, верхних конечностей, аномалии передней лестничной мышцы, резкое похудание, возрастные изме нения скелета. В 96% случаев он протекает на фоне шей остеохондроза. Вследствие растяжения лестничной, трапециевидной и других мышц сначала возникает спазм, а затем дистрофические изменения мышцы, ги пертрофия ее сухожильной части.

Кл и ни ч е с к а я к а р т ина синдрома складывается из местных, неврологических и сосудистых нарушений.

Рис. 16. Объемная сфигмография при синдроме передней мышцы: нормальная пульсация артерии в обычном положении ру ки, при пробе с отведением пульсация артерии исчезает.

операции;

операции слева при отведении левой руки сохраняется нормальная пульсация артерии.

Для синдрома передней лестничной мышцы типичны боли, начинающиеся от шеи, надплечья и иррадиирую щие по ульнарной поверхности руки. Больные жалуются, что не в состоянии работать с поднятыми вверх руками, поднимать тяжести. Усиление болей связано с поворота ми головы, движениями шеи, туловища, рук. Одновре менно могут наблюдаться парестезии в руке, головная боль. Головная боль может быть обусловлена компрес сией позвоночной артерии и недостаточностью, а также распространением болевых импульсов из плечевого сплетения в шейное. Характер ным симптомом является ограничение движений головы и шеи в здоровую сторону, слабость мышц руки, особен но разгибателей, снижение сухожильных и периосталь рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз кожи рук, ее отечность.

Сосудистые проявления синдрома заключаются в спаз ме дистального артериального русла на ранних этапах болезни вплоть до резкого ослабления пульса и его ис чезновения в результате тромбоза подключичной арте рии из-за постоянной травмы.

Специальные пробы, позволяющие выявить синдром передней лестничной мышцы, разнообразны и зависят от вариантов заболевания. Наиболее демон стративно исчезновение или резкое ослабление пульса на лучевой артерии при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад при одно временном резком повороте головы в сторону. Результат этой пробы, подтвержденный показа осциллографии, реовазографии и объемной сфиг мографии (рис. а также положительный эффект но вокаиновой блокады передней лестничной мышцы позво ляют поставить диагноз.

В отличие от синдрома Рейно при данном синдроме обычно имеются односторонние нарушения.

следует начинать с консервативных меро приятий: блокады передней лестничной мышцы (дополнительно можно вводить физиотерапия (диадинамические токи, УВЧ, электрофо рез новокаина, лечебная физкультура, массаж. Назначают терапию бруфен), анальгетики, сосудорасширяю щие препараты но-шпа, никошпан), вита мины группы В. При шейном остеохондрозе применяют обычное вытяжение и вытяжение в воде.

При неэффективности консервативной терапии пока зано оперативное лечение. В последние годы наиболь шую популярность завоевывает не скаленотомия, а ре зекция передней лестничной мышцы на возможно боль шем ее протяжении. Это уменьшает опасность рецидива болезни вследствие фиброзных изменений в указанной области, а также устраняет очаг патологической ирри тации.

Синдром шейного ребра обусловлен компрессией нерв но-сосудистого пучка между лестничными мышцами и шейным ребром или его рудиментом, возникшим в ре зультате недостаточного обратного развития эмбрио нального зачатка. Различают четыре варианта развития шейного ребра: 1) шейное ребро не выходит за пределы поперечного отростка VII шейного 2) ребро выходит за эти пределы, но имеет свободный край и не достигает I ребра;

3) шейное ребро доходит до I ребра и соединяется с ним с помощью связки;

4) полностью сформированное шейное ребро (по аналогии с грудным).

При шейном ребре 3-го и 4-го варианта нервно-сосудис тый пучок распластан на ребре. При коротком шейном ребре пучок может либо проходить впереди этого ребра, либо располагаться между ним и I ребром. Во всех слу чаях в механизме компрессии играет роль и передняя лестничная мышца. У женщин шейные ребра встречают ся в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Кл инич е с к а я ка рт ина при данном синдроме мало чем отличается от синдрома передней лестничной мышцы. Однако следует отметить симптом Мануйлова — шея в виде конуса с расщеплением книзу, с не которым увеличением диаметра. Низко опущенные плечи составляют как бы продолжение шеи, что придает больному вид». Нередко в надключичной области можно пальпаторно опреде лить само шейное ребро той или величины. При на давливании на шейное ребро или большой поперечный отросток VII шейного позвонка возникают боль и паре стезия в руке. Реже здесь прослушивается систоличе ский шум или определяется расширение подключичной артерии.

Неврологическая симптоматика заключается в чувст двигательных вегетотрофических нарушени ях. Грубые нарушения могут в отеке кисти, зябкости руки, выраженной парестезии вплоть до заметных расстройств трофики.

Диагноз синдрома основывается на указанной клини ке, пробе с отведением руки, а также рентгенографиче ских данных (удлиненные поперечные отростки VII шей ного позвонка или шейное Целесообразно ангио графическое исследование в положении с отведенной рукой и поворотом головы в здоровую сторону. Следует помнить, что у 7% людей с шейными ребрами не наблю дается каких-либо расстройств.

Консервативное такое же, как при синдро ме лестничной мышцы. Хирургическое лечение проводят при безуспешности консервативной терапии.

Оно заключается в резекции передней лестничной мыш цы при 2-м варианте ребра и в дополнительной резекции шейного ребра при 3-м и 4-м варианте. Для этой операции используют обычно надключичный, ре подмышечный доступ.

синдром.

синдром также называют синдромом Фальконера — Вед Weddel). Его причиной анато мическое сужение промежутка между ключицей и I реб ром, а также мышцей и ее фиброзным краем. Возможна компрессия артерии, вены и плечевого сплетения. Помимо анатомических особенностей, разви тию синдрома может способствовать профессия больно го (ношение тяжести на а также привычка хо дить и спать с отведенными кзади руками.

наиболее часто отмечаются диффуз ные боли и перестезии (особенно ночные или при вынуж денном положении) в руках и поясе верхних конечно стей. Боли начинаются от плеча и иррадиируют в кисть.

Возможны выраженные трофические расстройства. В от личие от синдрома передней лестничной мышцы чаще наблюдается венозный стаз в руке. Специфический симп усиление болей и парестезии, появление чувства тяжести в руке и ее побледнение и а также снижение АД, ослабление пульса при отведении плеч на зад, смыкание рук на пояснице «в замок», при положе нии тела по стойке «смирно». Снижение кровенаполне ния конечностей при этом можно определить функцио нальными методами. В подключичном пространстве при проведении этих проб может систолический шум. Синдром чаще наблюдается у молодых женщин.

В диагностике синдрома может оказать помощь тщательный анализ рентгенограмм: высокое стояние I ребра и величина дуги ребра в боковой проек ции, величина угла ключицы по отношению к горизон тальным и фронтальным плоскостям.

Консервативная такая же, как и при опи санных синдромах. Хирургическое лечение имеет два ва рианта: либо рассечение реберно-ключичной мышцы из подключичного доступа, либо резекция I ребра из под мышечного доступа. Последняя операция считается в на стоящее время более радикальным вмешательством.

Синдром малой грудной мышцы описан в 1945 г. неза висимо друг от друга Wright и Синдром об условлен подключичной артерии и плечевого сплетения патологически измененной малой грудной мышцей. Начинаясь от V ребер, она поднимается косо вверх и латерально и прикрепляется своей сухо жильной частью к клювовидному отростку лопатки.

В этом месте сосудисто-нервный пучок и подвер гаться компрессионному воздействию малой грудной мышцы.

Синдром может возникнуть вследствие травмы груд ной клетки с последующим перерождением мышцы, при гипертрофии малой грудной мышцы, длительной травма тизации мышцы, и тогда этот синдром носит название синдрома малой грудной мышцы. Кроме компрес сия сосудисто-нервного пучка может наступить при из лишнем отведении руки вверх и назад во время работы, сна, наркоза. В этих случаях синдром называют гипер Синдром малой грудной мышцы провоцируют повто движения, свойственные некоторым професси ям (маляр, художник, слесарь по ремонту а также привычка спать, заложив руки под голову.

Кл инич е с к а я к а р т ина слагается из жалоб на боли и парестезии по переднебоковой поверхности груд ной клетки и в области лопатки. Боли по внутренней поверхности плеча, кисти, прово цируются движением руки. Отмечаются двигательные нарушения в зоне иннервации срединного сла бость пальцев кисти, гипотония мышц пояса верх них конечностей с ограничением движений в плечевом суставе, гипотония и венозная недос таточность в виде акроцианоза, отечности предплечья и кисти.

Пульс на лучевой артерии исчезает при отведении и поднимании больной руки, а также при отведении плеча или когда больной кладет кисть больной руки на заты лок. При пальпации малой грудной мышцы в положении больного с поднятой рукой определяется болезненность мышцы, ее утолщение и напряжение, иногда бугрис тость.

синдром обычно развивается остро и проявляется парестезиями, болями, цианозом кисти и легким парезом.

Симптоматика заболевания, положительные результа ты пробы с максимальным отведением руки (усиление болей, парестезии, снижение пульсации на руке), поло жительный эффект новокаиновой блокады малой груд ной мышцы позволяют выявить этот синдром.

синдрома малой грудной мышцы и гипер синдрома. и гидрокорти блокады, токи, электрофорез, лечебная физкультура, массаж, противовоспалительные и спазмолитические препараты. Целесообразна иглоте рапия.

При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение. Операция заключается в иссечении особенно сухожильных, отделов малой грудной мышцы из подключичного доступа.

При дифференциальной диагностике в случае нейро синдромов верхних конечностей следует помнить о возможности органических поражений под ключичной артерии атеросклерозом или неспецифиче ским аорто-артериитом, синдрома Шреттера, болезни Рейно.

Следует еще упомянуть о синдроме плечо — кисть, ко встречается чаще при шейном травмах, после гемипарезов. Он связан с вовлечением шейных симпатических образований и проявляется болью в проксимальных отделах руки, ограничением движений в плечевом суставе в сочетании с болью в кисти, ее парестезией и припухлостью. Ведущими симптомами служат боль в мышцах, костях, парестезии и рефлектор ная контрактура мышц плечевого сустава и кисти. Пато признаком синдрома кисть явля ется выраженный в соче тании с ограниченным стойким плотным отеком кожи и подкожной клетчатки кисти нейрогенного происхожде ния.

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ это врожденное сегментарное су жение грудной аорты, создающее два режима кровооб ращения в большом круге и вызывающее определенные клинические симптомы. Некоторые авторы неправильно называют этот порок сужением перешейка аорты.

При сужении аорты у больного в нетипичном для коарктации месте следует думать о другом заболевании (неспецифическом аортите, кинкинге аорты, гипоплазии сегмента аорты), так как атипичной коарктации аорты не бывает.

По статистике Abbott, коарктация аорты составляет 14,2% всех врожденных пороков другие авторы приводят цифру Патологическая анатомия. Врожденное сужение аорты располагается в месте перехода дуги аорты в нисходя щую аорту левой подключичной артерии.

Сужение снаружи может иметь вид перетяжки с обыч ным диаметром аорты проксимальнее и дистальнее или напоминать песочные часы.

Внешний диаметр места как правило, не оп ределяет величину внутреннего сужения аорты. В месте максимального сужения в просвете сосуда всегда ся диафрагма. Сужение аорты может занимать от мил лиметра до нескольких сантиметров длины сосуда, хотя обычно оно ограничено двумя сантиметрами.

Аорта в месте сужения смещена медиально и несколь ко кпереди и как бы подтянута связкой или открытым артериальным протоком.

Сужение просвета аорты приводит к развитию боль шой сети коллатеральных сосудов. Начиная с 10-летнего возраста у детей в аорте и сосудах появляются атеро изменения. Наблюдается гипертрофия миокарда левого желудочка.

Характерные изменения ребер: их нижний край стано вится неровным от давления резко расширенных и изви тых межреберных артерий, это так называемые Такие изменения появляются у больных старше 15 лет.

Этиология и патогенез порока окончательно не выяс нены. образуется в эмбриональном периоде из-за неправильного слияния аортальных дуг.

Классификация. Burford (1950) выделяет два типа коарктации: пре- и с функционирую щим или нефункционирующим артериальным Johnson с соавт. (1951) и Edwards (1953) также раз личают два типа: I изолированная коарктация и II коарктация вместе с открытым артериальным протоком.

А. В. Покровский предлагает выделять 3 типа коарк тации: I изолированная коарктация, II соче тание коарктации аорты с открытым артериальным про током, III сочетание коарктации с другими врож денными или приобретенными пороками сердца и сосудов, нарушающими гемодинамику. На своем клиниче ском материале он обнаружил изолированную коаркта цию (I тип) у 79% больных. Коарктация II типа обнару жена у 5,8% больных старше 5 лет. Порок III типа, уста новленный у 15,2% больных старше 5 лет, умышленно не детализируется, так как возможны самые ные сочетания аорты с врожденными и при обретенными пороками сердца и сосудов (аортальный порок, дефект межжелудочковой перегородки, фибро эластоз, гипоплазия подключичной артерии и т. д.).

Частота различных типов коарктации может значи тельно меняться в зависимости от возраста больных. На пример, Л. А. Бузинова с соавт. (1976) среди 77 детей в возрасте от 3 нед. до 3 лет коарктацию I типа диагности ровала лишь у 28,5%, наиболее часто была коарктация II типа (41,5%);

у 30% больных определена коарктация III типа. У половины больных с III типом отмечался фиброэластоз.

В е с т е с т ве нном т е че нии патологического про цесса нужно отметить следующую закономерность: де компенсация развивается или в первый год жизни ребен ка, или на десятилетии жизни. Если в первый год на первый план выступают явления сердечной не достаточности, то на 3-м десятилетии чаще проявляются патологические изменения артериальной системы в виде аневризм и разрывов различных отделов (аорты, арте рий головного и спинного мозга). Очень важно, что су жение с возрастом увеличивается за счет разрастания диафрагмы в просвете аорты.

Коарктация аорты встречается в 4 раза чаще у муж чин, чем у женщин.

Средняя продолжительность жизни больных с коарк тацией аорты составляет около 30 лет (Schuster, Gross), что меньше половины средней продолжительности жизни современного человека. Reifenstein пишет, что боль ных не доживают до 40 лет. Наибольшая смертность приходится на возраст до 1 года и затем на больных старше 20 лет.

Основными причинами смерти в возрасте до 1 года являются сердечная и легочная недостаточность, у лиц старше 20 лет — сердечная недостаточность, кровоизлия ние в мозг, разрывы аорты и различных аневризм, эндо кардит и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиника изолированной коарктации аорты.

В клиническом течении порока нужно выделить несколь ко периодов.

ограничен первым годом жизни.

Этот период решается вопрос: будет ли ре бенок жить? Если сердце новорожденного не справляет ся с пороком, то ведущими в клинической картине будут симптомы сердечной частые пневмонии.

Если новорожденного компенсирует порок, то/ симптоматика может быть очень стертой и сводится в новном к шуму и верх них и нижних конечностях.

Второй пе риод охватывает возраст от 1 года до 5 лет;

его можно назвать периодом приспособления.

У некоторых детей обнаруживается артериальная гипер тензия, их иногда беспокоят головные боли, одышка и утомляемость. В большинстве случаев клинические про явления порока столь что остаются не замеченными.

Тре т ий пе риод простирается приблизительно до 14-летнего возраста и может быть назван периодом ком пенсации. Дети не предъявляют жалоб и мало в росте и развитии от своих сверстников, что вводит в заб луждение родителей и врачей.

относительной декомпенса ции, обычно занимает год жизни. В это время у большинства больных появляются жалобы, так как к кровообращению предъявляются все возрастающие тре бования. Порок приводит к развитию стабильной арте риальной гипертензии и повышенной нагрузке на мио кард. В большинстве случаев в этом возрасте больные с большим запозданием впервые самостоятельно обраща ются к врачу.

декомпенсации, он начинается с 20 лет и кончается смертью больного. В клинической картине преобладают осложнения стабильной артери альной гипертензии, которые и являются причиной ти. Большинство больных умирают в возрасте до 40 лет. Безусловно, граница между отдельными ми относительна и может смещаться в ту или иную сто рону. Клинические симптомы коарктации аорты по гене зу можно объединить в 3 группы.

I группа симптомов, наиболее многочисленная и выра женная, связана с гипертензией в проксимальном отделе аорты, II группа обусловлена перегрузкой левого желу дочка сердца, III группа связана с недостаточным крово снабжением нижней половины тела больного, особенно при физической нагрузке. больных весьма неопределенны и не позволяют сразу заподозрить коарк тацию аорты.

При осмотре в большинстве случаев отмечают хо рошее физическое развитие больных, однако в некоторых случаях видна диспропорция мышечной пояса верхних и нижних конечностей: пояс верхних конечнос тей развит хорошо, мышцы гипертрофированы, как у штангиста, но имеется относительная гипотрофия мышц нижних конечностей.

У некоторых больных можно обнаружить усиленную пульсацию сосудов на шее, в надключичной области и в яремной ямке, а также артерий верхних конечностей (при поднятой руке в подмышечной ямке и по медиаль ной поверхности плеча) и грудной стенки (в межреберь ях и вокруг Па л ь па ция артерий на руках и ногах позволяет обнаружить разницу пульса, столь важную для диагно стики аорты. На руках он напряженный, ти па et на нижних конечностях пульсация в подавляющем большинстве случаев ослаблена или вооб ще пальпаторно не определяется.

У больных старше 15 лет при пальпации обнаружива ют развитое коллатеральное кровообращение в виде уси ленной пульсации межреберных артерий и артерий на спине вокруг лопатки. Особенно это определя ется при наклоне больного вперед с опущенными вниз руками. При заболеваниях этого симптома нет.

Систолическое АД на верхних у всех больных превышает возрастную норму. Диастолическое АД умеренно. За счет этого резко увеличива ется величина пульсового давления. При умеренной ги у детей важно определить АД после пробы с физической нагрузкой.

Артериальное давление на нижних конечностях аус не определяется (в норме оно на мм рт. ст. выше, чем на руках). Если АД регистрируется, то оказывается значительно ниже, чем на верхних Диастолическое давление на ногах в этих случаях обычно находится в границах нор мы;

таким образом, пульсовое давление оказывается ми нимальным, в пределах 20 мм рт. ст. Такая разница АД на нижних и верхних конечностях служит кардинальным симптомом данного порока.

3* Рис. 17. Фонограмма больного с аорты.

I, II, IV, точки фиксируется систолический шум;

а — правая сонная артерия, б — левая сонная артерия;

в — IV грудной позвонок справа;

IV грудной позвонок сердца позволяет обнаружить акцент II тона над аортой. Над всей поверхностью сердца вы слушивается грубый систолический шум, который прово дится на сосуды шеи и хорошо слышен в межлопаточном пространстве чаще слева с эпицентром на уровне грудных позвонков (рис. 17). Важным симптомом явля ется то, что спереди систолический шум может распро страняться книзу и выслушиваться на реберных дугах по парастернальной линии (по ходу внутренней грудной Шума такой локализации при других пороках обычно не бывает.

В некоторых случаях интенсивность систолического шума может быть незначительной, а иногда он выслуши вается только в межлопаточном пространстве.

под тверждают существование перечисленных ских нарушений. Используют ультразвуковую флоумет рию, осциллографию, реовазографию, объемную сфигмографию (рис.

Методом радиокардиографии выявлены 3 типа нару шения гемодинамики в зависимости от изменения сердеч ного индекса и общего периферического сопротивления.

При нарушении первого типа, которое наблюдалось у половины больных, сердечный индекс был увеличен на 34%, общее периферическое сопротивление было повы шено в среднем на Объем циркулирующей крови превышал норму на 18%. При нарушении гемодинамики второго типа сердечный и ударный индекс был в преде лах нормы, однако общее периферическое сопротивление возрастало до 70%. При нарушении гемодинамики третьего типа общее периферическое сопротивление бы ло повышено более чем в раза, сердечный и ударный индекс оказался сниженным на 30%. Изучение гемодина мики при физической нагрузке показывает, что компен саторные возможности у больных с коарктацией аорты резко ограничены.

выявляет у половины больных с коарктацией аорты симптомы ор ганического поражения головного или спинного мозга и почти у вегетативно-сосудистой дисфунк ции.

Очень важно, что церебральные симптомы появляются обычно на 2-м десятилетии жизни и усиливаются с воз растом. Так, очаговые симптомы поражения головного Рис. 18. Объемная сфигмография с различных сегментов конечностей больного с аорты.

А — с верхних и нижних конечностей до операции снижены и де Б — после операции с тех же сегментов конечностей.

мозга были обнаружены у 12,5% больных в возрасте до 20 лет и у 28% старше 20 лет. Число больных с церебральными сосудистыми кризами с возрастом от 5 до Офт а л ь мо с к о пия выявляет картину, характер ную для гипертонической болезни: извитость сосудов конъюнктивы, значительную бледность лимба, резкое сужение и извитость артерий сетчатки и небольшое рас ширение вен, резкое повышение и си столического давления в центральной артерии сетчатки.

Ре нт г е нолог иче с кое ис с л е д о в а ние явля Рис. 19. Рентгенограмма ребер у больного с аорты. Хо рошо видна узурация нижнего края.

ется одним из важных методов диагностики аорты. У больных старше 15 лет нижний край ребер вол нистый. Эта узурация ребер зависит от давления резко расширенных и извитых межреберных артерий (рис. 19).

Чаше она отмечается по нижнему краю пар ребер. Данный признак не является но наиболее часто встречается именно у. больных с ко арктацией аорты.

Тень сердца при исследовании в прямой проекции уве личена влево за счет гипертрофии левого желудочка.

Верхушка левого желудочка обычно закруглена и при поднята диафрагмой, талия сердца хорошо выраже на, правые отделы сердца не изменены.

Характерны изменения тени сосудистого пучка. Спра ва он выбухает за счет увеличения восходящей аорты, левый его контур необычно сглажен и как бы вытянут краниально. По левому контуру отсутствует привычная тень дуги клюв аорты. В некоторых случаях по левому контуру сосудистого пучка западсние в виде буквы «3». Во второй косой проекции отмечается увеличение тени левого желудочка сердца. По левому контуру значительно выступает восходящей Очень важно исследовать больного с барием особенно в прямой и во второй Рис. 21.

а — в боковой проекции, хорошо видно Конусовидное сужение аорты;

шума, который усиливается в горизонтальном положении и ослабевает при пробе Такой шум необязателен, при небольшом артериальном прото ке его не бывает.

При ис с л е д ов а нии отмечается увеличение кровенаполнения сосудов малого круга за счет артериального русла. Зондирование и ан гиографию целесообразно проводить у больных с подоз рением на легочную Клиническая картина коарктации аорты в сочетании с открытым артериальным протоком значительно тяжелее у новорожденных и маленьких детей.

У грудных детей, как правило, имеется выраженная не достаточность кровообращения: одышка до ды ханий в 1 мин, частота сердечных сокращений доходит до мин, печень увеличена до см. Для правильной диагностики важно, что при пальпации не определяется пульсация артерий на нижних конечностях.

б — при аорты у ребенка грудного возраста;

полный перерыв проходимости аорты нисходящая аорта дистальнее сужения) и большое количество коллатералей.

При коа ркт а ции III типа из всех соче таний пороков у детей и взрослых на первом месте стоит комбинация коарктации аорты с аортальным пороком.

Двустворчатый аортальный клапан без порока не отно сится к этой группе, хотя он встречается у боль ных, так как обычно он не вызывает гемодинамических нарушений и выявляется лишь при ском исследовании.

При сочетании ко р а и аорты с а о р т а л ь ным стеноз ом больные часто жалуются на боли в области сердца, иногда стенокардического характера, сердцебиение, головные боли. В клинике заболевания преобладают симптомы коарктации, в частности, суще ствование двух режимов кровообращения. Однако сопут ствующий аортальный стеноз можно заподозрить при пальпации, когда во втором справа от гру дины и в яремной вырезке определяется грубое систоли ческое дрожание. Существование аортального Рис. 20.

аорты.

а — рентгенограмма в прямой проекции;

б во II косой проекции.

косой проекции. Во второй косой проекции на левом кон туре пищевода отмечается Е-образ ное вдавление, которого нет при аорто-артериите и гипо плазии аорты.

Ряд авторов (Кевеш Л. Е. и др., 1961;

Рабкин И.

1962;

1961) придают большое значение томогра фии, считая, что при правильно выбранной глубине снимка на нем можно получить изображение места су жения аорты.

Изображение коарктации аорты можно получить при помощи изотопной ангиографии. Контрастное исследова ние в настоящее время проводится лишь в сомнительных случаях.

У взрослого больного на аортограмме видны необычно расширенные сосуды. Резко расшире ны левая подключичная артерия (она может достигать размера дуги аорты), внутренние грудные и межребер ные артерии. Сужение аорты обычно локализуется на уровне V грудных позвонков и может иметь вид перетяжки, песочных часов или двух конусов, обращен ных вершинами друг к другу (рис.

Зонд ир ов а ние выявляет разницу в уров не систолического давления и дистальнее места градиент давления колеблется от 30 до 150 мм рт. ст.

На у детей часто отмечаются правограмма и при знаки перегрузки правого желудочка. У взрослых боль ных чаще бывает левограмма.

позволяет определить степень гипертрофии левого желудочка сердца.

Особенности клинической картины коарктации аорты в сочетании с другими пороками. При сочетании с от крытым артериальным протоком аор II т и п а) больные чаще жалуются на сердцебиение, одышку, утомляемость. При пальпации у некоторых больных во втором межреберье слева от грудины опреде ляется дрожание.

Основной симптом градиент систоличе ского АД между верхними и нижними — обычно сохраняется. Диастолическое АД на верхних конечностях при широком открытом артериальном про токе может быть снижено.

При аускультации II тон над легочной артерией не вы слушивается из-за непрерывного дующего систолодиасто подтверждается при аускультации. Систолический шум выслушивается над всей поверхностью сердца, имеет гру бый, скребущий оттенок и эпицентр во втором межре берье справа от грудины. Шум слышен очень близко, че го не бывает при коарктации. Гипертензия на верхних конечностях выражена меньше, но обязательно имеется градиент давления между верхними и нижними конечно стями. Для диагностики важны признаки выраженной перегрузки и гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ и их несоответствие умеренной гипер на верхних конечностях. Рентгенологическое ис следование обнаруживает значительное увеличение лево го желудочка и восходящего отдела аорты, который иног да имеет вид аневризматического расширения. Большую помощь в диагностике аортального стеноза оказывает эхокардиография.

Для выяснения степени и характера аортального сте ноза (клапанный или показана пункция левого желудочка сердца с записью давления и измере нием градиента систолического давления по обе стороны от аортального клапана. По уровню диастолического давления в левом желудочке можно судить о его слабо сти. Градиент систолического давления между левым желудочком и аортой характеризует выраженность аор тального стеноза и может колебаться от 24 до 120 мм рт. ст. После введения контрастного вещества можно определить характер изменения аорты в области коарк тации.

На втором месте по частоте при коарктации III типа стоит ее с оче т а ние с дефект ом ме жже л у д о ч ковой особенно у детей до 1 года.

Даже при небольшом дефекте при коарктации сброс кро ви слева направо больше, чем у больных с изолирован ным дефектом межжелудочковой перегородки. Аускуль тативно в отличие от коарктации грубый систолический шум имеет эпицентр в третьем — четвертом межреберье слева у грудины. При рентгенологическом исследовании отмечаются признаки переполнения малого круга крово обращения. При зондировании определяются артериали зация крови и повышение давления в правом желудочке, У части больных коарктация аорты сопровождается поражением ветвей дуги аорты, что проявляется разни цей в пульсации артерий и уровне АД на руках.

с уже нии устья левой арт е гипертензия определяется лишь на правой руке, на рентгенограммах ребер имеются лишь с правой стороны.

При а но ма л ь но м а б е р р а нт но м о т х о жд е п р а в о й по д кл юч ич но й а рт е р ии дисталь нее места сужения (a. lusoria) у больных наблюдается обратная картина: гипертензия есть только на левой ру ке и «узуры» ребер только слева, на рентгенограмме контрастированного пищевода сзади отмечается типич ное вдавление от a. lusoria.

Возможны сочетания коарктации с приобретенными пороками митрального и аортального клапанов.

Диагностика. Клиническая картина коарктации аорты настолько и типична у большинства боль ных, что правильная диагностика возможна даже при обычном клиническом исследовании больного.

Наиболее часто заболевание ошибочно квалифициру ют как гипертоническую болезнь. Учитывая обычно лодой возраст больного и неэффективность консерватив ной терапии, врач ставит диагноз: «злокачественная ги пертония». Избежать этой ошибки можно, взяв за прави ло определять пульсацию артерий и измерять АД не только на руках, но и на ногах. Помогают также пра вильная интерпретация систолического шума (особенно при его локализации в области реберных дуг и в межло паточном а также выявление признаков коллатерального кровообращения (пульсация межребер ных Второй по частоте ошибкой является диагноз аорталь ного порока у больных коарктацией аорты. К ошибке приводят распространенный систолический шум, рый при этих заболеваниях может проводиться на сосу ды шеи, назад в межлопаточное пространство, и призна ки гипертрофии миокарда левого желудочка. Однако при аортальном пороке нет двух режимов кровообраще ния в верхней и нижней частях тела больного, симпто мов развитого коллатерального кровообращения и торых признаков (узурация ребер, аортальной дуги, изгиб пищевода в первой косой проекции).

Иногда больным ставят диагноз митрально-аорталь ного порока сердца, принимая во внимание в данные и не заметив различия в харак тере пульсации артерий и в уровне АД на верхних и нижних конечностях. Рентгенологическое исследование помогает поставить точный диагноз.

У детей довольно часто ставят диагноз врожденного порока сердца, в частности дефекта межжелудочковой или межпредсердной перегородки, открытого артериального протока. Все эти диагнозы в первую оче редь основываются на данных аускультации, которая может появляться в раннем детстве. Однако систоличе ский шум при дефектах перегородок сердца имеет дру гой характер и иное распространение, он редко прово дится на сосуды шеи и в межлопаточное пространство.

При рентгенологическом исследовании отсутствуют симптомы усиленного кровотока в малом круге кровооб ращения и выявляются характерные для коарктации признаки. И в этом случае решающими для диагностики быть результаты пальпации артерий (в бедренных) и измерение АД на нижних конечностях.

Некоторые заболевания аорты могут иметь сходную с коарктацией клиническую картину.

В первую очередь речь идет о неспецифическом аорти те. Например, при локализации сужения в нисходящем отделе грудной аорты шум выслушивается в обычных однако его эпицентр смещается каудально: на спине он в основном выслушивается на уровне XII позвонков, спереди его максимальная громкость опреде ляется над реберными дугами и в обла сти. Имеется также градиент давления между верхними и нижними на руках.

Однако при рентгенологическом исследовании ребер отсутствуют или они лишь на послед них меньше выражена гипертрофия левого желу дочка. Главное, хорошо дифференцируются все дуги по левому контуру сердца и, в частности, дуга аорты, нет отклонения пищевода во второй ко сой проекции. Контрастное исследование уточняет диа При локализации сужения в брюшной аорте больные чаще жалуются на боли и утомляемость нижних конечно стей. Систолический шум на пояснице, на передней брюшной стенке. Нет реберных обычного увеличения левого желудочка, хорошо ражена дуга аорты. является обязатель ным методом и позволяет поставить пра вильный диагноз.

Кроме перечисленных выше заболеваний, бывает псев при кинкинге дуги аорты. Клиническая картина врожденной извитости дуги аорты описана в со ответствующем разделе.

Иногда за коарктацию аорты принимают ее гипопла зию. Гипоплазия аорты является врожденным заболева нием и чаще бывает у женщин. Она характеризуется уменьшением диаметра аорты и сужением только про света при нормальной, тонкой стенке без каких-либо гис тологических изменений, кроме гипоплазии всех слоев.

Гипоплазия может быть в грудном или брюшном отделе аорты. В клинической картине преобладают симптомы гипертензии и сердечной недостаточности. Возможно сочетание гипоплазии и неспецифического аортита.

ЛЕЧЕНИЕ Коарктация аорты является врожденным пороком, резко нарушающим гемодинамику. Важно от метить, что порок не остается стабильным, с возрастом он прогрессирует. Попытки консервативно лечить гипер синдром у больных аорты не дают сколько-нибудь длительного эффекта. Хирургиче ское лечение — единственный путь спасти больного и ликвидировать порок.

По к а з а ния к опе ра ции в свете этого положе ния предельно Значит ли это, однако, что больного нужно оперировать независимо от периода заболевания и состояния? Нет. В первом периоде у детей в возрасте до 1 года операция показана при высо кой гипертензии и эпизодах сердечной недостаточности, не поддающихся интенсивной медикаментозной терапии.

Во втором периоде операция показана также лишь при высокой гипертензии и эпизодической недостаточности сердца. Если этого нет, то целесообразно отложить опе рацию на следующие годы.

Наиболее благоприятное время для оперативного ле третий период, когда ребенок достигнет 7 лет. В этом даже при отсутствии жалоб у ре бенка и при умеренной гипертензии коарктация служит показанием к неотложной операции. Это подкрепляется и тем, что неврологические симптомы обычно на 2-м десятилетии жизни.

В четвертом периоде операция обязательна, хотя и сопряжена с большими трудностями в связи с наступаю щими изменениями аорты и сосудов. В пятом периоде операция показана, несмотря на все возрастающий риск, так как только она может ликвидировать или уменьшить синдром, который является основным источником смертельных осложнений.

При коарктации аорты III типа показания к операции следует формулировать, исходя из имеющегося сочета ния пороков и общего состояния больного. Например, при сочетании с аортальным пороком уделяют внимание трем вопросам: а) требует ли аортальный порок коррек ции;

если да, то б) в какой последовательности прово дить оперативное вмешательство (одновременно или в два этапа;

в последнем случае порок корриги ровать сначала) и в) есть ли сердечная недостаточность.

Для радикальной коррекции аортального порока в на стоящее время целесообразно использовать искусствен ное кровообращение, чтобы иметь возможность в случае необходимости провести протезирование клапана. В свя зи с этим целесообразно проводить коррекцию пороков в два этапа и первым этапом устранять коарктацию аорты.

У больных с дефектами перегородок сердца также лучше разделить оперативное лечение на два этапа и первым этапом ликвидировать коарктацию аорты.

Пр о т ив о по к а з а ние м к операции служат сер дечная недостаточность, а также острые гнойные и ин фекционные заболевания.

Очень внимательно следует относиться к заболевани ям печени и почек. Инфекционный гепатит служит про тивопоказанием к операции, и больного можно опериро вать самое малое через мес после окончания про цесса при хороших биохимических показателях функции При остром нефрите операцию следует отло жить на 6 мес.

Хиру рг ич е с ко е В настоящее время применяют 4 вида операции при коарктации аорты:

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.