WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Н.Е. ЧЕРНЕХОВСКАЯ, Д.П. ЧЕРЕПЯНЦЕВ, Р.Э. КУЗНЕЦОВ, Ю.Ш. РОЗИКОВ, Н.Е.НИКИШИНА, И.Ю. КОРЖЕВА, О.Ю. РОЗИКОВА

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ В УРГЕНТНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Учебное пособие Москва, 2002 Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П., Кузнецов Р.Э., Розиков Ю.Ш., Никишина Н.Е., Коржева И.Ю., Розикова О.Ю.

Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургентной гинекологии: Учебное пособие М.: Российская медицинская академия последипломного образования. 2002. - 32 с.

ISBN 5-7249-0747-Х Работа написана доктором мед. наук, проф. кафедры эн­ доскопии РМАПО Чернеховской Н.Е., канд. мед. наук Черепян цевым Д.П., канд. мед. наук Кузнецовым Р.Э., доктором мед.

наук, проф. кафедры общей хирургии РМАПО Розиковым Ю.Ш., канд. мед. наук Коржевой И.Ю., Розиковой О.Ю.

В учебном пособии рассмотрены вопросы эндоскопи­ ческой диагностики острых воспалительных заболеваний ор­ ганов малого таза и способы операции через лапароскоп.

Печатается по решению редакционно-издательского совета РМАПО.

Введение Дифференциальная диагностика острых воспалитель­ ных заболеваний внутренних половых органов женщин с острой хирургической патологией органов брюшной по­ лости (чаще с острым аппендицитом) до настоящего вре­ мени остается актуальной проблемой. Сходство клиничес­ кой картины и отсутствие четких диагностических крите­ риев приводит к диагностическим ошибкам и необосно­ ванной лапаротомии. Выжидательная тактика ведения больных с неясной клинической картиной чревата про грессированием заболевания и развитием тяжелых ослож­ нений, нередко приводящих к летальному исходу.

В связи с этим важное значение в диагностике острых гинекологических заболеваний приобретает лапароско­ пия. Этот метод позволяет в кратчайшие сроки опреде­ лить характер патологического процесса и решить воп­ рос о лечебной тактике. Однако, несомненно, диагности­ ка острых воспалительных процессов внутренних поло­ вых органов должна основываться на сопоставлении дан­ ных анамнеза, клинических симптомов, данных лабора­ торных исследований и эндоскопической картины.

Краткая история развития лапароскопии в гинекологии Русский гинеколог Д.О. Отт в 1901г. впервые выпол­ нил осмотр органов брюшной полости через кольпотом ное отверстие. Для этого он использовал налобный реф лектор и лампу, поместив пациентку в глубокое положе­ ние Тренделенбурга.

Лапароскопию в условиях пневмоперитонеума с ис­ пользованием цистоскопа впервые выполнил Г. Келлинг в 1901 г., в эксперименте на собаках.

С 1911г. появляются публикации о новых методах ла­ пароскопии, создании игл для пневмоперитонеума, разра­ ботках новых оптических приборов. Свой вклад в разви­ тие лапароскопии внесли Якобеус, Бермингем, Розенталь.

Огромный вклад в развитие лапароскопии внес X.

Кальк. Модифицированный лапароскоп Калька исполь­ зуется и в настоящее время. Места введения троакаров стали классическими - точки Калька.

Широкое применение диагностическая лапароскопия получила благодаря работам Р. Пальмера во Франции (40 50 г.г.) и Д. Франгеймера в США (60 гг.) В 1962г. Р. Паль мер выполнил коагуляцию маточных труб - первая лапа­ роскопическая операция стерилизации.

Революционные преобразования в оперативной лапа­ роскопии в гинекологии осуществил руководитель гине­ кологической клиники в г. Киле, профессор Курт Земм.

В 1975г. он опубликовал руководство, где описал це­ лый ряд лапароскопических операций на придатках мат­ ки. Практически все известные лапароскопические инст­ рументы разработаны К. Земмом. Им же разработаны методики эндошва. Многие аппараты для эндохирургии также разработаны и внедрены в практику К. Земмом (тер­ мокоагулятор, механический и ручной литотрипторы, пельвеотренажер и др.). В 1983 г. К. Земм впервые выпол­ нил лапароскопическую аппендэктомию.

С внедрением в практику эндоскопических видеокамер, лапароскопия стала незаменимым диагностическим и ле чебно-оперативным методом. Более 90% операций в ги­ некологии выполняются лапароскопическим доступом. В настоящее время во всем мире накоплен огромный опыт выполнения лапароскопических операций, который по­ казал, что лапароскопическая хирургия малотравматич­ на, безопасна и экономически выгодна.

Показания к экстренной лапароскопии 1. Невозможность исключить острые хирургические заболевания (острый аппендицит, некроз жировой подвески, болезнь Крона).

2. Подозрение на гнойный сальпингит, перфорацию пи осальпинкса, тубовариального образования воспали­ тельной этиологии.

3. Подозрение на апоплексию яичника.

4. Подозрение на перфорацию кисты яичника.

5. Подозрение на перекрут ножки кисты или опухоли яич­ ника.

6. Острые трофические нарушения в миоматозных узлах (отек, некроз узла миомы, перекрут ножки миоматоз ного узла).

7. Подозрение на трубную беременность, особенно про­ грессирующую или нарушенную по типу трубного аборта.

8. Подозрение на перфорацию матки.

9. Подозрение на непроникающий разрыв матки после родов.

10. Отсутствие эффекта от консервативной комплексной терапии больных с острым воспалением придатков матки в течении 12-48 час, или нарастание местных и общих симптомов воспаления.

Противопоказания Противопоказания к экстренной лапароскопии всегда относительны. Лапароскопия не показана в тех случаях, когда уточнение диагноза не может изменить тактику ве­ дения больной, и лечение остается консервативным.

Абсолютные противопоказания 1. Геморрагический шок 2. Острый инфаркт миокарда 3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Значительные размеры патологического образования внутренних половых органов (более 15 см в диамет­ ре).

5. Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпен­ сации.

6. Острая печеночно-почечная недостаточность.

7. Сахарный диабет в стадии декомпенсации.

8. Диафрагмальные грыжи.

Относительные противопоказания 1. Ожирение 3-4 степени.

2. Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости.

3. Значительное количество крови в брюшной полости (более 1 литра).

Методика лапароскопии Наложение пневмоперитонеума и введение троакаров В настоящее время троакар для лапароскопа и иглу для наложения пневмоперитонеума вводят в брюшную по­ лость из одной точки. Как правило, это параумбиликаль ный разрез — продольный или поперечный, ниже или выше пупка. Не надо забывать и об общепринятых, клас­ сических местах введения первого троакара - верхние и нижние точки Калька. Часто оптимальную точку на брюшной стенке для введения первого троакара или иглы Вереша приходится выбирать с учетом размеров патоло­ гических образований и увеличенных органов, топогра­ фии сосудов передней брюшной стенки и наличия после­ операционных рубцов.

После рассечения кожи переднюю брюшную стенку приподнимают рукой или бельевыми зажимами за кож­ ную складку. Высоко приподнимать брюшную стенку не следует, т.к. игла Вереша при введении может «уйти» па­ раллельно брюшине в предбрюшинную клетчатку. Иглу вводят под небольшим углом в сторону полости таза.

После ощущения «провала» иглы в свободную брюшную полость, с целью контроля выполняется воздушная про­ ба, которая заключается в следующем: к игле подсоеди­ няют шприц без поршня. Жидкость, залитая в шприц, дол­ жна свободно уходить по игле. При введении иглы Вере­ ша с подключенным инсуфлятором, при попадании в сво­ бодную брюшную полость высвечиваются цифры отри­ цательного давления. После наложения пневмоперитоне ума вводят троакар для лапароскопа. Дополнительные троакары вводят в брюшную полость под контролем зре­ ния (монитора).

Пневмоперитонеум При выполнении лапароскопии и лапароскопических операций давление газа в брюшной полости устанавли­ вают в пределах 12-14 мм рт. ст.

К наиболее грозным осложнениям, связанным с вве­ дением троакаров и наложением пневмоперитонеума, от­ носятся:

1. Ранение крупных сосудов передней брюшной стенки.

2. Ранение сосудов брыжейки кишки.

3. Ранение брюшного отдела аорты и нижней по­ лой вены.

4. Ранение внутренних подвздошных сосудов.

5. Перфорация полого органа.

6. Подкожная эмфизема со сдавлением органов средостения.

7. Газовая эмболия.

8. Пневмоторакс.

Эндоскопическая картина и способы лечения Внематочная беременность Во время лапароскопии при нарушенной внематочной беременности в брюшной полости определяется жидкая кровь со сгустками.

Матка обычно несколько увеличена в размерах, тес товатой консистенции, серозный покров ее с цианотич ным оттенком. Венозная сеть внутренних половых орга­ нов более выражена на стороне поражения.

При трубной беременности пораженная маточная тру­ ба багрово-синюшного цвета, имеет веретенообразную форму, Если трубная беременность локализуется в интерсти циальном отделе маточной трубы, то выбухание напоми­ нает субсерозный миоматозный узел с цианозом.

При нарушенной трубной беременности по типу труб­ ного аборта, обычно имеется фиксированный к ампуляр ному отделу рыхлый сгусток крови, иногда образуется перитубарная гематома.

При нарушенной трубной беременности по типу раз­ рыва трубы четко определяется дефект стенки в зоне ло­ кализации плодного яйца с активным продолжающимся кровотечением и образованием сгустков крови.

Операцию необходимо начинать с ревизии органов ма­ лого таза, выявления зоны кровотечения и определения его интенсивности. При наличии перитубарных спаек, пос­ ледние разделяют тупым путем или пересекают электро­ хирургическими ножницами с целью мобилизации пора­ женной трубы. Наличие в брюшной полости большого ко­ личества крови и сгустков, значительно затрудняющее проведение манипуляций, диктует необходимость перехо­ да на лапаротомию.

Проведение органосохраняющих операций при труб­ ной беременности возможно при отсутствии кровотече­ ния и резко выраженных анатомических изменений со сто­ роны трубы. Целесообразность их выполнения с учетом частоты рецидивов и широкого внедрения методов экст­ ракорпорального оплодотворения (ЭКО) в настоящее время дискутабельно.

Сальпингоэктомия может быть выполнена различны­ ми способами.

1. Лигатурным по К. Zemm При лигатурном способе че­ рез самозатягивающуюся петлю проводят маточную трубу и ме зосальпинкс. Используя толка­ тель узла петля затягивается мак­ симально близко к трубному углу матки (рис. 1). Маточную трубу отсекают ножницами над лигатурой ближе к стенке маточной трубы. Для надежно­ сти гемостаза лигатурную петлю дублируют или приме­ няют дополнительно электрокоагуляцию культи мезосаль пинкса.

При использовании электрохирургического зажима бры­ жейку маточной трубы коагулируют на всем протяжении до угла матки в биполярном или монополярном режимах.

2. С использованием электрохирургических и ла­ зерных технологий.

Мезосальпинкс пересекают электрохирургическими ножни­ цами ближе к стенке маточной трубы, в режиме щадящей коагу­ ляции (рис. 2). При отсечении трубы необходимо стремиться к максимально полному ее удале­ нию на границе истмического и интегхггициальных отделов.

При выполнении органосох раняющей операции серозу ма­ точной трубы коагулируют би­ полярным зажимом в наиболее отдаленном от мезосальпинкса месте по линии предполагаемого разреза (рис.З).

С помощью ножниц или игольчатого электрода вы­ полняется сальпингостомия над плодным яйцом (рис. 4).

Последнее удаляется ложкообразными щипцами. Ма­ точная труба тщательно промывается изотоническим ра­ створом с аспирацией всех фрагментов плодного яйца и восстановлением стенки трубы отдельными серо-серозны­ ми швами (рис. 5). Сальпинготомический разрез можно не ушивать, а оставить для заживления вторичным натя­ жением, предварительно выполнив коагуляцию кровото­ чащих сосудов зажимом-пинцетом в биполярном режиме.

В случае локализации плодного яйца в ампулярном отде­ ле следует попытаться выда­ вить последнее, не нарушая стенку маточной трубы. Для этого двумя атравматичными зажимами, друг за другом, в направлении к фимбриям сме­ щают плодное яйцо (рис. 6).

Если при этом приходится прилагать значительные уси­ лия, то данную манипуляцию следует прекратить. Лапароскопия завершается туалетом полости малого таза изотоническим раствором с подвод­ ным контролем гемостаза. Дренаж не оставляют.

Катаральный сальпингит При катаральном сальпингите маточные трубы утол­ щены, отечны, сероза обеих маточных труб гиперемиро вана, блестящая. Сосудистый рисунок усилен.

Лапароскопия может заканчиваться дренированием полости малого таза с целью введения антибиотиков или антисептиков.

Катаральный сальпингит с пельвиоперитонитом Для катарального сальпингита, осложненного пельви­ оперитонитом, характерно следующее: брюшина малого таза тусклая, отечна, гиперемирована, с точечными кро­ воизлияниями и инъекцией сосудов. Маточные трубы ги перемированы, отечны, часто с четкообразными утолще­ ниями по типу нодозного сальпингита, что указывает на обострение хронического воспалительного процесса.

Фимбрии свободны, с точечными геморрагиями, отделя­ емого из фимбриальных отделов нет. Лапароскопия за­ канчивается дренированием полости малого таза и одно­ моментным введением антибиотиков.

Гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом При гнойном сальпингите брюшина малого таза туск­ лая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями. В по задиматочном пространстве виден мутный, гноевидный выпот, указьшающий, как правило, на специфическую эти­ ологию воспаления. При распространении выпота по ла­ теральным каналам отмечается отек и гиперемия прилежа­ щих к малому тазу органов (гиперемия серозы петель ки­ шечника, последние умеренно вздуты, перистальтика сни­ жена). Маточные трубы утолщены, сероза их гиперемиро­ вана, с усиленным сосудистым рисунком. Могут быть то­ чечные кровоизлияния и наложения фибрина. Образуются рыхлые перитубарные спайки. Фимбрии свободные, но из маточных труб поступает мутный, жидкий секрет или гной.

При остром сальпингите гонорейной этиологии гной имеет сливкообразный характер и выделяется из фимбри­ альных отделов маточных труб.

Лапароскопия заканчивается санацией полости мало­ го таза и подведением двух дренажей из подвздошно-па ховых областей для введения анетибиотиков.

Пиосалышнкс Пиосалышнкс - это отграниченная сформированная полость с гнойным содержимым в замкнутом простран­ стве маточной трубы, которое образовано за счет слипа­ ния ампулярного отдела последней.

При пиосальпинксе сероза маточной трубы грязно-се­ рого, багрово-красного цвета с точечными геморрагия ми и нитями фибрина серого цвета.

Стенка маточной трубы ригидна, утолщена, ампуляр ный отдел воронкообразно расширен, иногда достигая 6 8 см в диаметре. Обычно маточная труба подвернута кза­ ди, фиксирована плоскостными спайками.

В позадиматочном пространстве и в подвздошных об­ ластях определяется жидкий выпот, часто с геморрагичес­ ким оттенком. Сосудистый рисунок париетальной и вис­ церальной брюшины малого таза усилен, могут быть то­ чечные геморрагии. Серозный покров органов брюшной полости, как правило, не изменен. При явлениях пельвио перитонита серозный покров матки, прилежащих петель тонкой и толстой кишки гиперемирован, отечен, с выра­ женной контактной кровоточивостью. Наблюдаются яв­ ления слипчивого процесса, в который вовлекаются пет­ ли кишечника, сальник, матка и маточные трубы. На се­ розном покрове органов видны нити фибрина.

Оперативное лечение может быть как органосохраня ющим, так и направленным на полное удаление гнойного очага. У женщин молодого возраста и у нерожавших, не­ обходимо стремиться к реконструктивно-пластическим операциям.

Операция начинается с эвакуации патологического вы­ пота. В работе используют только атравматичные зажи­ мы. Маточную трубу легче «подхватить» в области угла матки. Ножницами рассекают спайки, используя малую мощность электрохирургического аппарата- Когда маточ­ ная труба освобождена от спаек и свободно выводится в брюшную полость, осматривают ее фимбриальный отдел.

Фимбрии могут визуализироваться в виде участка маточ­ ной трубы с более интенсивным окрашиванием, напоми­ ная «куст скошенной травы». В данной ситуации в центр фим­ брии вводят зажим с тонкими длинными брашнами и выпол­ няют фимбриолизис или саль пингонеостомию (рис. 7).

Санирующим раствором ретроградно промывают ма­ точную трубу. Затем биполяр­ ным зажимом выполняют то­ чечную коагуляцию серозы маточной трубы в направле­ нии от фимбрий к углу матки, протяженностью до 0,5 см по окружности трубы, что приводит к рубцовому смор­ щиванию серозы, и за счет этого фимбриальный отдел ма­ точной трубы частично выворачивается.

Если вместо фимбрий имеется неправильной формы белесоватый рубец, то выполняют операцию сальпинго неостомии, которая заключается в следующем.

Зажимом с закругленными браншами или пуговчатым электродом коагулируют ампулярный отдел маточной трубы в виде креста (рис. 8). Затем игольчатым электро­ дом или сомкнутыми браншами ножниц ампулярный от­ дел маточной трубы вскрывают по линии предваритель­ ной коагуляции. Просвет трубы санируют, ампулярный отдел выворачивают биполярной коагуляцией (рис. 9).

Между листками широкой связки матки одномоментно вводят раствор антибиотика.

Хронический рецидивирующий сальпингоофорит с формированием длительно существующего пиосальпин кса вызывают необратимые изменения эндосальпинкса с развитием эндосальпингоза, что требует выполнения саль пингоэктомии.

Наиболее распространены два способа сальпингоэк томии.

Первый способ — по К. Zemm.

После санации органов малого таза и сальпинголизи са, измененная маточная труба проводится через эндопет лю с затягиванием узла в области угла матки. Маточную трубу отсекают ножницами. На культю мезосалышнкса дополнительно накладывают страхующие лигатуры.

Второй способ — с использованием биполярной либо монополярной коагуляции. Маточную трубу коагулиру­ ют у маточного угла и отсекают. Мезосальпинкс лучше пересекать ножницами в режиме коагуляции. Отсеченную маточную трубу погружают в контейнер и извлекают на­ ружу. Операцию заканчивают санацией брюшной полос­ ти, подведением дренажа и введением антибиотика.

При явлениях пельвиоперитонита и слипчивом процес­ се в работе используют только атравматичные зажимы.

Разделение рыхлых сращений между тканями производят тупо, без усилий, используя трубку аквапуратора, посто­ янно эвакуируя содержимое. Плотные сращения пересе­ кают ножницами в режиме малой мощности коагуляции.

Прежде чем подойти к маточной трубе, часто приходится отделять сальник, затем петли тонкой кишки, купол сле­ пой и сигмовидную кишку. Во время работы отмечается контактная кровоточивость тканей, которая затрудняет осмотр. Маточная труба, как правило, подвернута кзади и фиксирована к задней поверхности матки и широкой связ­ ке. Если маточная труба «поддается» и ее можно вывести, то при отсутствии деструктивных изменений выполняют сальпингостому, либо маточную трубу удаляют. Если ам пулярный отдел вывести не удается, то можно удалить ма­ точную трубу от угла матки, спускаясь по мезосальпинксу.

Не рекомендуется пунктировать маточную трубу пе­ ред ее отсечением. При спавшейся маточной трубе грани цы между органами в условиях пельвеоперитонита стано­ вятся практически не различимыми.

Операцию заканчивают санацией полости малого таза антисептическим раствором. Проводят дополнительный гемостаз путем коагуляции в биполярном или монополяр­ ном режимах. В полость малого таза устанавливают дре­ нажи с таким расчетом, чтобы в послеоперационном пе­ риоде можно было наладить систему санации и подведе­ ния антибиотиков.

Если во время операции возникает риск перфорации полого органа или врач теряет анатомическую ориенти­ ровку из-за воспалительно измененных тканей, то целесо­ образно тут же перейти на лапаротомию.

Перекрут ножки кисты яичника При перекруте ножки кисты яичника во время лапа­ роскопии в полости малого таза определяется округлой формы, багрово-синюшного цвета образование, вокруг которого видны следы жидкого геморрагического выпо­ та. Если с момента перекрута прошло достаточно боль­ шое количество времени, развиваются необратимые не­ кротические изменения и капсула имеет черный цвет. Об­ разование легко смещается, и обнаружить ножку кисты, как правило, труда не составляет.

Хирургическая ножка кисты бывает различной длины, а диаметр составляет в среднем 1-1,5 см. Часто в зону пе­ рекрута вовлекаются угол маточной трубы собственная и воронко-тазовая связка яичника. В данной ситуации вы­ полняют аднексэктомию.

Операцию можно производить двумя способами: с по­ мощью биполярной электрокоагуляции, когда ножку ки­ сты на протяжении коагулируют биполярным зажимом и отсекают ножницами, и лигатурным методом., При лигатурном методе самозатягивающуюся петлю накидывают на образование, толкатель петли устанавли­ вают у трубного угла с захватом ножки кисты и петлю затягива­ ют (рис. 13). С учетом анатоми­ ческих осо­ бенностей вен малого таза и тромбооб разованием:

выше зоны перекрута категорически запрещает­ ся раскручивание хирургической нож­ ки из-за высокого риска эмболии.

Необходимо следить за тем, чтобы в петлю не попали прилежащие органы. Ножку пересекают ножницами у трубного угла с удалением зоны перекрута. На культю необходимо накинуть и затянуть дополнительную лига­ туру с целью более надежного гемостаза.

Диаметр кисты не всегда позволяет накинуть петлю. Если киста по разме­ ру больше, чем петля, то кисту пункти­ руют иглой и аспирируют содержимое (рис. 14). После этого за­ жимом, который проведен через петлю, захватывают кисту и лигатуру низводят к месту предполагаемого лигирования. Ножку пересекают ножницами. Для извлечения удален­ ные ткани погружают в контейнер и удаляют через 10-ти мм троакар.

Если размеры удаленного образования позволяют из­ влечь его наружу, то предварительно расширяют троакар ную рану. Для этого желательно иметь эндоскопические расширители ран или морцеляторы, которые позволяют удалить орган фрагментами (рис. 16).

Удаление гидатиды Гидатида - это тонкостенное, жидкостное образова­ ние на стенке маточной трубы. При лапароскопии опре­ деляется, как правило, несколько гидатид, на ножке.

Округлой формы, с четкой сосу­ дистой сетью на поверхности, на ножке, до 2 см в диаметре, они со­ держат прозрачную жидкость. Уда­ ление гидатиды особых трудностей не представляет. Захватив гидати ду зажимом и оттянув ее от стенки маточной трубы, ножницами в ре­ жиме щадящей коагуляции пересекают ножку гидатиды и извлекают ее через тубус троакара (рис. 17).

Перекрут ножки субсерозной миомы матки При перекруте ножки субсерозной миомы матки во время лапароскопии на поверхности матки видна плотная опухоль различ­ ных размеров, от багрового до баг­ рово-синюшного цвета с признаками нарушения трофики.

Пересечение ножки миоматозного узла и удаление миомы выполняется так же, как и при перекруте ножки кисты яичника (рис. 18).

" Перфорация матки при малых гинекологических операциях Перфорацию матки во время лапароскопии диагнос­ тируют на основании следующих признаков. В полости малого таза видна малоизмененная кровь и сгустки. На серозном покро­ ве матки визуализируется дефект с подтеканием крови из него в свобод­ ную брюшную полость. Перфораци­ онное отверстие, как правило, име­ ет небольшой размер, который со­ ответствует размерам кюретки или зонда (рис. 19). После удаления крови и сгустков из брюшной полости прово­ дят гемостаз в биполярном режиме на фоне введения уте ротонических препаратов. Ушивание перфорационного отверстия выполняют колющей иглой малого диаметра через все слои, используя экстракорпоральную технику затягивания узлов. Если перфорация произошла по реб­ ру матки, то эндоскопический шов накладывают с особой осторож­ ностью ввиду близости маточных сосудов.

После окончательной санации брюшной полости и контроля ге­ мостаза операцию заканчивают, не оставляя дренажей (рис. 20).

Апоплексия яичника При апоплексии яичника во время лапароскопии в по­ лости малого таза определяется жидкая кровь и сгустки в различном количестве. После санации полости малого таза находят источник кровотечения.

При стигме овуляции на поверхности яичника виден дефект ткани размером до 1,0 см в диаметре, края дефекта втянуты внутрь. Часто разрыв белочной оболоч­ ки яичника прикрыт фиксированным сгу­ стком - болевая форма, что не требует проведения каких либо манипуляций.

При выявлении кровотечения из дефекта (анемическая форма) требуется проведе­ ние гемостаза (рис. 21).

В данной ситуации выполняют коагу­ ляцию места разрыва с помощью биполяр­ ных щипцов, пуговчатого монополярного зажима или монополярного зажима с зак­ ругленными браншами (рис. 22).

При разрыве кисты яичника, наряду с кровью и сгустками, могут определяться различные включения - капельки жира (при зрелой тератоме), хлопья бурого цвета на серозном покрове прилежащих органов и на брюшине (при разрыве эндометриоидной кисты). Часто при разрыве эн дометриоидной кисты в брюшной полости виден вязкий секрет бурого цвета (разрыв «шоколадной кисты»).

При разрыве кисты выполняют резекцию яичника в пре­ делах неизмененных тканей с помощью электрохирургичес­ ких ножниц, или производят вылущивание кисты. Дефект яичника можно ушить кетгутовыми узловыми швами (рис.

23-25), или осуществить гемостаз путем коагуляции.

Необходимо соблюдать осторожность при работе вблизи ворот яичника, из-за возможности возникновения кровотечения.

При кровотечении в ткань яичника последний увели­ чен в размерах, напряжен, серо-синюшного цвета. В дан­ ной ситуации выполняют овариоэктомию, которую так­ же можно выполнить двумя методами: с помощью элект­ рокоагуляции и лигатурным способом. При электрокоа­ гуляции лучше использовать биполярный зажим, чередуя его с ножницами. Коагуляцию и пересечение связок яич­ ника желательно де­ лать ближе к ткани яичника.

Лигатурный способ выполняется так же, как описано выше (рис. 26,27).

Дифференциальная диагностика между острой гинеколо­ гической патологией и острым аппендицитом Червеобразный отросток может быть любой формы и длины и занимать любое положение в брюшной полости.

Поиски червеобразного отростка целесообразно начинать с места слияния трех тений толстой кишки - здесь нахо дится основание отростка. В норме червеобразный отрос­ ток с гладкой, блестящей поверхностью, верхушка закруг­ лена. При пальпации отросток легко смещается, мягкий.

При деструктивных формах червеобразный отросток утолщен, сероза его багрового цвета с налетом фибрина. При пальпации отросток ригидный, при смещении — пружинит.

При вторичных изменениях червеобразного отростка, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазе, когда отросток отечен, гиперемирован, с уси­ лением сосудистого рисунка, он остается мягким и легко смещаемым, отсутствует ригидность.

Лапароскопическая аппендэктомия При методике лапароскопической аппендэктомии, предложенной F. Gotz и соав. в 1991 г, троакары для ла­ пароскопа и инструментов вводят следующим образом.

Параумбиликальный троакар вводят выше или ниже пупка, 5-ти мм троакар — в левой подвздошно-паховой области, 11-ти мм троакар — над куполом слепой кишки.

Червеобразный отросток захватывают за верхушку за­ жимом, введенным через 11-ти мм троакар, подтягивают или втягивают в гильзу троакара так, чтобы четко была видна брыжейка отростка.

Инструментами, введенными через 5-ти мм троакар, поочередно, работая зажимом для биполярной коагуля­ ции и ножницами, пересекают брыжейку отростка как можно ближе к его стенке, пока червеобразный отросток не будет полностью «скелетирован».

Самозатягивающуюся петлю вводят через 5 мм троа­ кар, через неё протягивается червеобразный отросток, и петлю затягивают непосредственно у основания. Затем, на 3-4 мм выше первой лигатуры, затягивают вторую лига­ туру. Отступя не менее чем на 5 мм выше второй лигату­ ры, червеобразный отросток коагулируют биполярным за­ жимом и пересекают ножницами. Отросток извлекают наружу через 11-ти мм троакар, культю отрост­ ка обрабатывают тупфе ром с йодом. Операцию заканчивают санацией брюшной полости. Для лигирования червеобраз­ ного отростка использу­ ют хромированный кет­ гут (рис. 28).

При методике лапа­ роскопической аппен дэктомии, с использова­ нием сшивающих аппа­ ратов, троакары для ла­ пароскопа и инструмен­ тов вводят следующим образом.

Параумбиликальный троакар вводят выше пупка, 5-ти мм троакар по срединной линии над лоном, 12-ти мм троакар - в правой мезогастраль ной области.

Червеобразный отросток захватывают за верхушку за­ жимом, введенным через 5-ти мм троакар, подтягивают или втягивают в гильзу троакара так, чтобы четко была видна брыжейка отростка. Диссектором делается окно в брыжейке отростка, ближе к основанию последнего. В окно проводится сшивающий аппарат с кишечными скреп­ ками и червеобразный отросток отсекается. На брыжей­ ку отростка можно наложить клипсы и отсечь ее, или пе­ ресечь с помощью сшивающего аппарата с сосудистыми скрепками. Культя червеобразного отростка обработы вается тупфером с йодом (рис. 29).

Способы извлечения отсеченных тканей 1. Извлечение отсеченных тканей через троакар. Че­ рез него извлекают небольшие кусочки тканей, та­ кие как гидатиты, небольшие кисты яичника, от­ дельные фрагменты.

Извлечение отсеченных тканей за троакаром. Зуба­ стым зажимом захватывают, например, маточную трубу с плодным яйцом, подтягивают к троакару и за троакаром извлекают наружу. Наружу выходит небольшая часть маточной трубы, которую захва­ тывают хирургическими зажимами. Кожный разрез продлевают, операционную рану расширяют и тру­ бу извлекают наружу. За троакаром удаляют маточ­ ные трубы, кисты яичников.

Извлечение отсеченных тканей с помощью эвакуато­ ра (или ранорасширителя). Ранорасширители имеют диаметр от 10 до 24 мм. В комплект ранорасширителя входят направляющий проводник, троакар и тубус вставка с конусообразным сужением на конце, где имеется резьба для удобства проведения его через тка­ ни. Извлекают ткани, соответствующие диаметру ра­ норасширителя, или более крупные—«за троакаром».

Извлечение отсеченных тканей с помощью эвакуа­ тора, в качестве которого используют специальный контейнер или хирургическую перчатку. В брюш­ ную полость проводят перчатку, в которую погру­ жают отсеченную ткань. Затем контейнер или пер­ чатку захватывают зубастым зажимом, подтягива­ ют к троакару и за троакаром извлекают наружу.

Выведенную наружу часть эвакуатора захватывают хирургическими зажимами и фиксируют. Внутрь эвакуатора заводят хирургические ножницы и раз­ рушают ткань. Осуществляют контроль через лапа­ роскоп со стороны брюшной пблости. Таким спо­ собом можно извлекать пиосальпинкс, дермоидные и эндометриоидные кисты, кистомы яичника с це­ лью соблюдения абластичности процесса, пиовар.

5. Извлечение отсеченных тканей через задний свод влагалища. Для этого необходимо иметь троакар для вскрытия заднего свода. Со стороны брюшной полости, по троакару, введеному во влагалище, вскрывают задний свод с помощью электрохирур­ гического крючка, игольчатого электрода или нож­ ниц. Используют монополярную коагуляцию. Пос­ ле вскрытия заднего свода, через влагалищный тро­ акар проводят зубчатый зажим и захватывают от­ сеченную ткань, которую извлекают наружу. Затем выполняют тугую тампонаду влагалища салфетка­ ми и ушивают рану под контролем лапароскопа, используя технику экстракорпорального шва. Че­ рез задний свод влагалища можно извлекать мио­ мы матки (до 12 недель беременности), дермоидные и эндометриоидные кисты, пиосалышнкс и т.д.

6. Извлечение отсеченных тканей с помощью морце лятора. Различают ручные и электромеханические морцеляторы. С их помощью разрушают миоматоз ные узлы (рис.30,31).

Способы гемостаза 1. Монополярная коагуляция. Электрический ток рас­ пространяется от активного электрода, в данном случае, ножниц, зажима, или электрохирургическо­ го крючка, к пассивному электроду. Пути распрос­ транения электрического тока в организме пациен­ та окончательно не изучены. Пассивный электрод стараются фиксировать ближе к месту предполага­ емого вмешательства (на ягодице или на бедре). При монополярной коагуляции существует опасность возникновения «шальных» токов (передаточной коагуляции с повреждением соседних органов).

2. Биполярная коагуляция. Электрический ток распро­ страняется между браншами зажима, образуя глу­ бокий коагуляционньга некроз и стойкий гемостаз.

При биполярной коагуляции необходимо часто ме­ нять инструменты: коагуляция зажимом - рассече­ ние ножницами, коагуляция - рассечение и т.д. Су­ ществуют биполярные ножницы, которые заметно облегчают работу хирурга.

3. Петля Роэдера, которая представляет собой само­ затягивающуюся петлю из различных шовных ма­ териалов. Петля дает возможность лигировать круп­ ное образование, например, ножку кисты, но иног­ да требуется дополнительный троакар или инстру­ мент.

Виды эндоскопических швов Из эндоскопических швов наиболее распространены экстракорпоральный и интракорпоральный швы (рис.32,33).

К экстракорпоральному шву относят:

1. Петлю Роэдера. После прошивания краев раны, нить вместе с иглой выводят наружу через троа­ кар. Формируют самозатягиваюшийся узел, кото­ рый с помощью проводника спускают к ране и за­ тягивают. Существует опасность прорезывания нити через ткань при затягивании узла. Чтобы из­ бежать прорезывания ткани, необходимо контро­ лировать и помогать зажимом проведению нити.

2. Обычный узел. После прошивания краев раны нить вместе с иглой выводят наружу через троа­ кар и формируют обычный хирургический узел.

Фиксируя оба конца нити в одной руке, специаль­ ным толкателем или зажимом узел опускают в брюшную полость и затягивают. При данном спо­ собе происходит большой расход шовного мате­ риала.

Экстракорпоральный шов Интракорпоральный узел.

Для удобства в работе, при наложении отдельных узло­ вых швов нить с иглой должны иметь длину не более 20 см.

Литература 1. Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Жилкин Г.В. Корни­ лов Ю.М., Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии.

М.: Медицина. 1983.

2. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. Практическое руководство. М. 1993.

3. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Красников Д.Г., Слобо дянюк А.И. Лапароскопическая гистерэктомия. Мето­ дическое пособие. М.: Медицина. 1999.

4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А.

Гнойные воспалительные заболевания придатков мат­ ки. М.: МЕДпресс.1999.

5. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев СИ. Диагности­ ческая и хирургическая лапароскопия в гинекологии.

Методические рекомендации. М. 1997.

6. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И., Оперативная гинекология. М.: Медицина. 1990.

7. Савельева Г.М., Федоров И.В. Лапароскопия в гине­ кологии. М.: ГЭОТАР Медицина. 2000.

8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапарос­ копия в гинекологии. М.: Медицина. 1995.

Учебное издание Н.Е. Чернеховская, Д.П. Черепянцев, Р.Э. Кузнецов, Ю.Ш. Розиков, Н.Е. Никишина, И.Ю. Коржева, О.Ю. Розикова Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургентной гинекологии Издательство ООО "Экономика и информатика" 119619, Москва, Боровский пр., 6/36.

Подписано в печать 19.11.2002. Формат 60x90/ Бумага офсетная. Усл. печ. л. Тираж 500 экз. Заказ №




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.