WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«К.В. Пучков, В.Б. Филимонов ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ МЕДПРАКТИКА-М Москва 2003 У Д К 617.5 Б Б К 54.57 Г 917 К. В. Пучков, В. Б. Филимонов. ...»

-- [ Страница 3 ] --

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Следует отметить, что послеоперационный период характеризуется систем­ ными патофизиологическими изменениями, степень выраженности которых определяется исходным уровнем компенсации нарушенных функций и травма тичностью оперативного вмешательства. Эти изменения носят закономерный характер и могут расцениваться как общая неспецифическая реакция на хи­ рургическую агрессию. Если фактор хирургической агрессии не превышает уровня компенсации нарушенных функций организма, системная постагрессив­ ная реакция в рамках послеоперационного периода протекает гармонично и управляется механизмами ауторегуляции, а осложнения не развиваются.

К послеоперационному периоду относят временной интервал, ограниченный моментом окончания оперативного вмешательства и полным восстановлением трудоспособности больных (М.Г.Сачек, В.В.Аничкин, 1986). Выделяют ближай­ ший послеоперационный период (с 1-го по 5-7-й день), ранний послеопераци­ онный период (с 7-х суток до 2-3 недели) и отдаленный послеоперационный период (с 3-4 недели до восстановления трудоспособности).

Основной задачей послеоперационного ухода за больными, оперированны­ ми на органах брюшной полости, является проведение комплекса профилакти­ ческих и лечебных мероприятий, направленных на облегчения состояния па­ циента, предупреждения нарушений функций отдельных органов и систем, а в случае возникновения осложнений - создание условий для их лечения и об­ ратного развития.

После хирургического вмешательства больного необходимо транспортиро­ вать в послеоперационную палату с температурой воздуха 18-24 градуса.

В план послеоперационного обследования рекомендуем включать выполне­ ние рентгенографии грудной клетки на 1-2 сутки, электрокардиографии и ос­ мотра терапевта в 1 сутки, общего развернутого анализа крови и биохимичес­ кого исследования крови на 3 сутки, по показаниям - ультразвукового иссле­ дования органов брюшной полости.

Пациентов, перенесших лапароскопические антирефлюксные операции, ак­ тивизируем через 3-4 часа после вмешательства, разрешая поворачиваться в постели и выполнять сгибательные движения в конечностях. В с е м больным до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде дважды в день проводим курс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики под руковод­ ством инструктора.

По страховому дренажу из брюшной полости в первые часы, как правило, выделяется около 100-150 мл серозно-геморрагической жидкости. При отсут 118 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ствии осложнений дренаж удаляем через 18-24 часа после операции. В случае нормальной эвакуаторной функции желудка, по назогастральному зонду в пер­ вые сутки послеоперационного периода отмечается выделение небольшого количества светлого желудочного сока (50-100 мл). Зонд из желудка удаляем, как правило, через 24-30 часов после операции. При вялой желудочной пери­ стальтике и нарушении эвакуации количество отделяемого увеличивается до 400-600 мл в сутки, оно принимает застойный грязно-зеленый цвет. В этой ситуации следует продолжить декомпрессию желудка до 48-60 часов и назна­ чить дополнительно медикаментозную терапию, направленную на стимуляцию гладкой мускулатуры (внутривенное и внутримышечное введение метоклопра мида (церукал) по 2, 0 мл 3 раза в сутки, панангина 5, 0 мл и т.д.).

Медикаментозная терапия не осложненного послеоперационного периода заключается в следующем. Внутривенную инфузионную терапию в объеме 1400 1800 мл в сутки (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, реополиглю кин) проводим в течение 36-48 часов. При сопутствующих заболеваниях серд­ ца и легких необходимо выполнять корригирующую терапию. Антибиотикоте рапию проводим по схеме "антибиотикопрофилактика": за 30 мин до опера­ ции и далее с интервалом в 12 часов 2-3 раза вводим препараты группы цефа лоспоринов, аминогликозидов или полусинтетических пенициллинов. Нарко­ тические анальгетики вводим в течение первых 8-12 часов (как правило, 2- инъекции).

Уход за троакарными ранами заключается в перевязке и обработке 70-гра­ дусным этиловым спиртом через день. В случае отсутствия раневых осложне­ ний, швы рекомендуем снимать на 7-8 сутки амбулаторно по месту жительства.

Через 2-3 суток после этой манипуляции пациенту разрешают принимать душ.

С 1-х суток послеоперационного периода больным разрешаем пить воду (200 300 мл), а со 2-го дня, ввиду отсутствия пареза желудочно-кишечного тракта, принимать жидкую пищу (300-400 мл). Далее они питаются согласно диете для пациентов, оперированных на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, доводя общий суточный объем до 1000-1200 мл на 4-5 день послеоперацион­ ного периода. Следует отметить, что из-за послеоперационного отека в облас­ ти кардии, для профилактики рефлекторной дисфагии, в течение 7-10 дней принимаемая пища должна быть температуры тела.

Через 1-2 недели после операции пациентам назначаем диету, щадящую желудочно-кишечный тракт ("протертый" вариант диеты). При отсутствии ос­ ложнений в послеоперационном периоде рекомендуем применять ее в течение 2-3 месяцев, а при возникновении послеоперационной дисфагии - более дли­ тельное время. Питание должно быть физиологически полноценным, с высо­ ким содержанием белка, нормальным содержанием жира и некоторым ограни­ чением легкоусвояемых углеводов;

ограничены механические и химические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишеч Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ного тракта, исключены сильные стимуляторы желчеотделения и секреции под­ желудочной железы.

Выписываем больных на 5-6 сутки после оперативного вмешательства. Даль­ нейшее лечение пациент должен осуществлять под контролем гастроэнтероло­ га по месту жительства. Для оценки результатов оперативного вмешательства и медикаментозной коррекции возможных нарушений двигательной и секретор­ ной функции желудочно-кишечной тракта мы рекомендуем через 3-5 месяцев выполнять рентгеноскопию желудка, эндоскопическое исследование и суточ­ ный рН-мониторинг с повторным осмотром оперирующего хирурга.

120 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ГЛАВА 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ Лечебный эффект в хирургии, как правило, сопряжен с травматическим воздей­ ствием на организм больного. С т е п е н ь влияния операционной травмы зависит, с одной стороны, от физического состояния, обусловленного развитием основной патологии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста, реактивности организ­ ма и т.д., а с другой - от вида, характера и объема хирургического вмешательства.

В итоге комплексное влияние перечисленных факторов определяется степенью нарушения дыхания, гемодинамики и других жизненно важных функций.

Из множества характеристик хирургической операции наиболее существен­ ными, оказывающими влияние на различные стороны жизнедеятельности орга­ низма, являются объем и травматичность вмешательства, поскольку осложне­ ния операции, непосредственно вызывающие резкие нарушения функции го меостаза (кровотечение, шок, повреждение жизненно важных органов и др.) в конечном счете обусловлены действием этих факторов. Традиционный доступ в антирефлюксной хирургии пищеводно-желудочного перехода сопровожда­ ется большой травматичностью и высокой степенью хирургической агрессии организма пациента, в то время как лапароскопическая фундопликация позво­ ляет с минимальной травмой добиться стойкого и быстрого выздоровления больных (Rogers J. et al., 1996;

Snow L.L et al., 1995;

Harris S.C., 1996;

Cuschieri A. et al., 1994;

Ривкин В.Л., 1997;

Вуколов А.В. и соавт., 1996) 6.1. Сравнительная оценка фундопликаций по Nissen, выполненных открытым и лапароскопическим способами В этом разделе анализируются результаты лечения 49 больных, оперирован н ы х в клиниках факультетской хирургии и хирургии Ф П Д О Рязанского государ­ ственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова по поводу сколь­ зящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита лапа ротомным (21 человек) и лапароскопическим (28 человек) методами.

Принципы отбора больных на оперативное вмешательство и техника фун допликаций были одинаковыми в обеих группах, единственным отличием яв­ лялся доступ: лапаротомный или лапароскопический.

По мнению большинства авторов, имеющих значительный опыт в антиреф люксной хирургии, фундопликаций дают хороший и удовлетворительный ре­ зультат более чем у 80% больных в сроки от 1 года до 5-7 лет. Рецидив заболе­ вания после фундопликаций по Ниссену отмечается в 1,25% случаев.

Сравнительный анализ двух групп больных был проведен по следующим кри­ териям:

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - продолжительность оперативного вмешательства, - клиническое течение послеоперационного периода, - количество и структура послеоперационных осложнений, - длительность пребывания больного в стационаре, - травматичность хирургического вмешательства (по показателю активнос­ ти регуляторных систем организма - ПАРС).

В своей работе мы используем представленную ниже классификацию ос­ ложнений раннего послеоперационного периода оперативных вмешательств по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

1. Абдоминальные:

1.1. Кровотечение в брюшную полость;

1.2. Кровотечение в просвет ЖКТ;

1.3. Перитонит;

1.4. Острая кишечная непроходимость;

1.5. Дисфагия;

1.6. Гастростаз;

1.7. Диарея;

1.8. Панкреатит;

2. Внеабдоминальные:

2.1. Со стороны дыхательной системы (пневмоторакс, пневмония, экссу дативный плеврит и т.д.);

2.2. Со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, нару­ шение ритма сердца, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз и тромбофлебит вен голени и т.д.);

2.3. Со стороны мочевыделительной системы (острая задержка мочи, обо­ стрение пиелонефрита и т.д.).

Анализ сравнительных результатов показал, что при фундопликации, выпол­ ненной лапаротомным доступом, продолжительность оперативного вмешатель Рис. 48. Средняя продолжитель­ ность оперативного вмешательства 122 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ства составила 154,7±25,9 мин, а лапароскопическим - 124,3±44,7 мин (M+s) (рис. 48).

При сравнительной оценке особенностей раннего послеоперационного периода отмечалось значительно более легкое его течение у больных, оперированных лапа­ роскопическим доступом. В с е пациенты п о с л е лапароскопической фундопликации активизировались через 5-8 часов после операции, в первые же сутки могли прини м а т ь жидкую пищу, после открытых операций активизация отмечена к концу пер­ вых суток, пероральное питание начинали лишь со 2-х-З-х суток. Инфузионная те­ рапия у больных 2-й группы проводилась в минимальном объеме (1-2 инфузии по 800-1200 мл), в то в р е м я как в 1 группе б о л ь н ы е п о л у ч а л и внутривенные вливания 2-3 дня (1600-2400 мл в сутки). Перистальтика желудочно-кишечного тракта вос­ станавливалась п о с л е лапароскопических операций значительно раньше, ч е м п о с л е открытых (1-е и 3-4-е сутки соответственно), количество отделяемого по назогаст ральному зонду в 1 - е сутки послеоперационного периода было значительно меньше у пациентов 2-й группы (50-200 мл против 400-600 мл).

Общее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде в груп­ п е лапароскопических в м е ш а т е л ь с т в б ы л о почти в 2, 5 р а з а меньшим, ч е м в гру пе открытых (38,1% и 14,4% в 1 и 2 группах соответственно). Этот факт объяс­ няется отсутствием во 2 группе специфических для лапаротомного доступа ос­ ложнений. Нами были отмечены следующие осложнения: подкожное нагное­ ние - у одного больного (4,8%), один случай ранней спаечной кишечной не­ проходимости (4,8%), потребовавший релапаротомии, и один (4,8%) - наруше­ ния эвакуации из желудка в раннем послеоперационном периоде (явления га стростаза) функционального характера, связанный с общим парезом желудоч­ но-кишечного тракта.

Осложнения, которые развились у пациентов в раннем послеоперационном периоде, представлены на рис. 49 и 50.

Лапаротомный доступ Лапароскопический доступ Рис. 49. О б щ е е количество осложне­ ний при фундопликации Nissen, вы­ полненных лапаротомным и лапа­ роскопическим способами Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рис. 50. Виды осложне­ ний открытых и лапа­ роскопических вмеша­ тельств (в %) Для иллюстрации при­ водим клиническое на­ блюдение.

Больной С, 22 лет, № истории болезни 1832, находился на лечении в отделении общей хи­ рургии ОКБ г. Рязани с 27.02.1995 п о 26.03.1995 г.

с диагнозом:обострение хронической язвенной болезни двенадцатипер­ стной кишки, скользя­ щая грыжа пищеводно­ го отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит 1 степени. Из анамнеза: стра­ дает язвенной болезнью в течение 7 лет, неоднократно лечился в ста­ ционаре. В течение последнего года практически постоянно прини­ мал антацидные препараты, последнее обострение в течение месяца язва не рубцуется. Были выставлены показания к оперативному лече­ нию. При фиброгастроскопическом исследовании выявлена язва пе­ редней стенки двенадцатиперстной кишки, 0,5 см в диаметре, подо­ зрение на hiatus hernia, рефлюкс-эзофагит 1 степени. При рентгеноло­ гическом исследовании с пассажем бария по желудку выявлены акси­ альная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, деформация луко­ вицы двенадцатиперстной кишки, бульбит, эвакуация из желудка не нарушена. В анализе желудочного сока - нормацидное состояние. ЭКГ, клинические и биохимические анализы в пределах нормы. 3.03. больному было выполнено оперативное вмешательство - селективная проксимальная ваготомия и фундопликация по Nissen. На 10 сутки пос­ леоперационного периода развились явления острой кишечной непро­ ходимости. 13.03.1995 г. выполнена релапаротомия, рассечение спа­ ек, восстановление проходимости тонкой кишки. Для декомпрессии была выполнена интубация тонкой кишки, зонд удален на 4 сутки. В последующем послеоперационный период протекал гладко. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 13 сутки после по­ вторной операции.

124 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Одним из частых осложнений антирефлюксных операций является после­ операционная дисфагия, которая чаще бывает временной, но иногда носит дли­ тельный характер.

Явления дисфагии в 1 группе (открытая фундопликация по Nissen) наблю­ дались нами у 3 больных (14,3%), во 2 группе (лапароскопическая фундопли кация по Nissen) - у 2 пациентов (7,14%). Причем у 4 больных дисфагию уда­ лось купировать назначением прокинетических препаратов (церукал внутри­ мышечно в течение 5 сут.), а одному в группе лапаротомных операций допол­ нительно потребовалось три сеанса баллонной кардиодилатации.

Несколько отличались по качественному составу осложнения со стороны дыхательной системы, которые имелись в обеих группах - 2 больных (9,5%) в группе и 1 (3,6%) - во второй. У пациентов, перенесших открытую операцию, в двух случаях развилась послеоперационная очаговая пневмония, потребовав­ шая курса антибактериальной терапии. У одной больной, перенесшей лапарос­ копическую фундопликацию (2 группа), на 2-е сутки диагностирован сероз­ ный экссудативный плеврит справа, который удалось купировать путем плев­ ральных пункций с эвакуацией экссудата. Во время выполнения лапароскопи­ ческой фундопликации по Nissen отмечено 2 случая (7,14%) повреждения па­ риетальной плевры с развитием пневмоторакса. О н и отнесены к интраопера ционным осложнениям и описаны подробно в разделе 4.6.

У одного пациента (3,6%) после лапароскопической фундопликации по Nissen наблюдалось повышение уровня амилазы в крови, что было расценено нами как яв­ ления реактивного панкреатита;

на фоне комплексной инфузионной терапии биохи­ мические а н а л и з ы нормализовались и больной б ы л выписан в обычные сроки.

Сравнительная оценка длительности послеоперационного койко-дня пока­ зала, что при фундопликации по Nissen, выполненной лапаротомным доступом он составил 15,9+9,1, а при лапароскопической - 8,5±3,7 (М+о) (рис. 51).

Рис. 51. Средний послеоперацион­ ный койко-день при открытой и лапароскопической фундоплика ции по Nissen Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Лапаротомные антирефлюксные операции на желудке включали верхнесре­ динную лапаротомию, тракцию краев раны ранорасширителями, ревизию ор­ ганов верхнего этажа брюшной полости, мобилизацию части желудочно-кишеч­ ного тракта, выраженную тракцию органов брюшной полости, выполнение ре­ конструктивного этапа и ушивание лапаротомной раны. Подобные манипуля­ ции сопровождались большой операционной травмой органов и тканей, что приводило к значительному напряжению системных неспецифических меха­ низмов адаптации организма, свидетельствующих о средней и высокой степе­ нях хирургической агрессии организма. Так, в группе больных с открытыми операциями и низкими исходными величинами ПАРС (1,0±0,3) (табл. 8) при мониторинге СНМА в первые сутки величина ПАРС составила 4,83;

на третьи 5,83;

на пятые - 5,0. Таким образом, на 5 сутки величина ПАРС превосходила исходный уровень в 5 раз. При высоких исходных значениях П А Р С (5,0±1,4), что свидетельствовало о низких резервных возможностях организма, величи­ на П А Р С в послеоперационном периоде продолжала повышаться: в первые сутки - 8,5, третьи - 8,0, пятые - 7,5, одиннадцатые - 8,0, тринадцатые - 8,0.

Представленные показатели свидетельствовали о выраженном напряжении си­ стемных неспецифических механизмов адаптации и дальнейшем снижении ре­ зервных возможностей организма, часто сопровождавшемся развитием после­ операционных осложнений.

В отличие отлапаротомных, лапароскопические оперативные вмешательства лишены значительных разрезов брюшной стенки и тракции ее краев, манипу­ ляции в брюшной полости выполнялись малотравматичными инструментами с использованием прецизионной т е х н и к и. Э т о позволило избежать выраженно­ го напряжения системных неспецифических механизмов адаптации в после­ операционном периоде, что свидетельствовало о малой степени хирургичес­ кой агрессии организма. Так, в группе с лапароскопическими операциями с исходно низкими величинами П А Р С (0,83±0,2) при мониторинге С Н М А в после Таблица Динамика изменения ПАРС при операциях на желудке Вид вмешательства исходный 1 сутки 3 сутки 5 сутки 11 сутки 13сутки 5.83+0. ООсНП' 1.0±0.3 4.83±1.1 5.0±0.8 - Л0 с НП 0.83±0.2 2.5±0.5" 1.6+0.3' 0.85±0.2* - ООсВП 5.0+1.4 8.5±0.7 8.0±0.1 7.5±0.7 8.0+0. 8.0+0. ЛО с ВП 4.6+2.2 6.3+1.5 6.0+0.7" 5.2+1.2' - Открытые операции с исходным низким П А Р С ;

'Лапароскопические операции с исходным низким П А Р С ;

э Открытые операции с исходным высоким П А Р С ;

'Лапароскопические операции с исходным высоким П А Р С ;

* Р<0.05.

126 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ операционном периоде в первые сутки величина П А Р С составляла 2,5, третьи 1,6, пятые - 0,85 (табл. 8). Таким образом, к пятым суткам величина ПАРС сни­ жалась до исходного уровня. При низких резервных возможностях организма до оперативного вмешательства (величина ПАРС - 4,б±2,2) напряжение СНМА в послеоперационном периоде не носит такого выраженного характера, как в группе с открытыми операциями. В первые сутки величина П А Р С составила 6, балла, на третьи - 6,0, на пятые - 5, 2 (табл. 8 ).

Сравнительную динамику изменений П А Р С при оперативных вмешательствах на желудке демонстрирует рисунок 52.

Таким образом, степень хирургической агрессии при лапароскопических операциях значительно ниже, чем при традиционных антирефлюксных вмеша­ тельствах.

Летальность после первичных операций по поводу рефлюкс-эзофагита, по данным литературы, обычно не превышает 1,9%. После повторных опе­ раций она достигает 17,6-21,7%. В наших наблюдениях летальных исходов не было.

Таким образом, ранний послеоперационный период при лапароскопическом доступе протекает более благоприятно для больного, чем при лапаротомном:

снижается продолжительность госпитализации,уменьшается общее количество осложнений, отсутствует целый ряд осложнений, характерных для открытых опе­ раций.

Рис. 52. Сравнительная динамика изменений ПАРС при операциях на желудке Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Сравнительный анализ хирургического лечения больных грыжей пищевод­ ного отверстия и рефлюкс-эзофагитом по литературным данным показал, что результаты лапароскопических операций в ближайшем послеоперационном периоде и в сроки до 2 лет после нее практически не отличаются от таковых после открытых вмешательств, а малая инвазивность и травматичность дают надежду на расширенное их применение (Frantzides C.T. et al., 1995, Cuschieri А. et al., 1993, G e a g e a Т., 1994, Weerts J.M. et al., 1993, McKeman J.В., 1994).

В заключение отметим, что внедрение в практику хирурга эндоскопической техники значительно расширило диапазон оперативных возможностей в хи­ рургии желудочно-пищеводного перехода и привело к более щадящей технике исполнения традиционных операций, значительно снизило травматичность хи­ рургических манипуляций и позволило считать фундопликацию, выполняемую лапароскопическим методом, лечением выбора при гастроэзофагеальной реф­ люксной болезни, обусловленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

6.2. Результаты лапароскопических фундопликаций по Nissen и Toupet Анализ результатов лапароскопических антирефлюксных вмешательств, об­ щее число которых составляет несколько тысяч, показал хороший клинический эффект операции в 78-97% наблюдений (Bittner H.B. et al., 1994;

Bjerkeset Т.

et al., 1992;

Perissat J. et al., 1994).

В то же время, одним из наиболее неприятных для пациента осложнений, значительно снижающим качество жизни, является дисфагия. Принять во вни­ мание и учесть все факторы, влияющие на развитие послеоперационной дис­ фагии (исходная степень нарушения пищеводной перистальтики, диаметр ис­ пользуемого пищеводного зонда, длина мобилизации фундального отдела же­ лудка и др.) практически невозможно, но свести их воздействие к минимуму посредством использования 2-х сторонней или парциальной фундопликаций по Toupet вполне реально.

Среднее время восстановления нормального глотания после операции Nissen составляет 24 дня, в то время как при операции Toupet этот показатель состав­ ляет б дней (Cuschieri A., 1993). Отмечено, что развитие дисфагии при приеме плотной пищи через 3 месяца после вмешательства встречается у 11% боль­ ных, оперированных в модификации Nissen и у 2% больных, оперированных в модификации Toupet (Hunter J.G. et al., 1996).

При операции по Toupet осложнения возникают у 4% пациентов. При на­ блюдении в течение 2 лет исчезновение симптомов рефлюкса отмечено у 94% больных, у 92% в течение б месяцев нормализовался рН желудочного сока (O'Reily M.J. et al., 1996).

Послеоперационные транзиторные дисфагии отмечены у 5-26% пациентов, отрыжка - у 0-16%, метеоризм - у 14-84%, диарея - у 1-26%, рекуренс-синд 128 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ром - у 1-8% (Weerts J.M. et al., 1993;

McKeman J.В., 1994). При этом отмечено, что развитие дисфагии при приеме плотной пищи через 3 месяца после опера­ тивного вмешательства встречается у 11% больных, оперированных в модифи­ кации Nissen-Rosetti, у 2%, перенесших вмешательства по Nissen и у 2%, опе­ рированных в модификации Toupet (Hunter J.G. et al., 1996). Но все названные недостатки современного хирургического лечения окупаются малоинвазивным его характером.

В этом разделе мы приводим собственные результаты лечения 202 больных, оперированных по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диаф­ рагмы и рефлюкс-эзофагита лапароскопическим способом.

Сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена ла­ пароскопическая фундопликация по Nissen (28 человек) - 2 группа;

лапарос­ копическая фундопликация по Toupet (парциальная задняя) (71 человек) - группа;

лапароскопическая фундопликация по Toupet (двухсторонняя) ( человека) - 4 группа.

Сравнительный анализ исследуемых групп больных был проведен нами по следующим критериям:

- продолжительность оперативного вмешательства, - клиническое течение послеоперационного периода, - количество и структура интра- и послеоперационных осложнений, - длительность пребывания больного в стационаре, - данные объективного инструментального обследования больных в отда­ ленном послеоперационном периоде, - субъективная оценка пациентов результатов операции и "качества жиз­ ни" в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

При сравнительной оценке были получены следующие результаты.

Средняя длительность оперативного вмешательства составила 124,3±44,7 мин в группе больных, оперированных по методике Nissen, 108,8+36,9 мин - в груп­ пе пациентов, перенесших лапароскопическую заднюю парциальную фундоп ликацию по Toupet, и 111,8+34,7 мин - в 4 группе (лапароскопическая 2-х сто­ ронняя фундопликация по Toupet) (M±o) (рис. 53).

Следует отметить, что длительность оперативного вмешательства снижалась по мере освоения методик и выработки мануальных навыков у хирурга. При этом в настоящее время средняя длительность фундопликации в чистом виде без симультанной операции в зависимости от методики составляет: Nissen 51 мин, Toupet (задняя парциальная) - 41 мин, Toupet (2-х сторонняя) - 57 мин.

Ранний послеоперационный период после лапароскопических фундоплика ции протекает легко, все пациенты активизируются через 6-8 часов после опе­ рации, через 12 часов начинают принимать жидкую пищу. Мы не наблюдали послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта, перистальтика вос­ станавливалась уже в 1-е сутки.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рис. 53. Средняя длительность опе­ рации При сравнительной оценке структуры осложнений в исследуемых группах было вывялено следующее. Общее количество осложнений составило во 2 груп­ пе 14,4%, в 3 группе - 11,3% и в 4 группе - 6,8% (Рис. 55). Качественный состав их представлен на рис. 56.

Осложнения со стороны органов дыхания наблюдались во 2 группе в 3,6% случаев (1 больная), у больных, перенесших заднюю парциальную фундопли кацию (3 группа) - в 5,6% случаев (4 больных), после 2-х сторонней фундопли кации по Toupet (4 группа) - в 3,9% (4 пациента). У всех на 1-2-е сутки развил­ ся реактивный серозный плеврит, потребовавший выполнения 3-4 плевраль­ ных пункций с целью эвакуации экссудата. Для иллюстрации приводим клини­ ческое наблюдение.

Рис. 54. Шкала обучаемости и среднее время лапароскопической фундопликации (мин) К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Больная А., 34 лет, № истории болезни 577, находилась на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии с 13.01.1998 г. по 23.01.1998 г. с диагнозом: скользящая грыжа пищеводного отверстия ди­ афрагмы, рефлюкс-эзофагит 2 степени. Больна в течение 6 лет, периоди­ чески лечилась консервативно по принятым схемам, в течение последнего года постоянно находится на поддерживающем лечении, однако остава­ лась выраженная клиническая картина и не купировался эрозивно-язвен ный эзофагит, что явилось показанием к оперативному лечению. При об Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы следовании во время фиброгастроскопии выявлено, что кардия на рассто­ янии 34 см от передних зубов, смыкается не полностью, рефлюкс-эзофа­ гит 2 ст. Рентгенологически выявлена большая скользящая грыжа пище­ водного отверстия диафрагмы. Суточный рН-мониторинг показал нали­ чие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов на фоне нормацид ного состояния желудочной секреции. Ультразвуковое исследование, ЭКГ, клинические и биохимические анализы были в пределах нормы.

14.01.1998 г. больная была оперирована - выполнена задняя парциаль­ ная фундопликация по Toupet в сочетании с крурорафией. На 3-й сутки послеоперационного периода у больной появилась одышка, слабость. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлен выпот в плев­ ральной полости слева. Больная была консультирована торакальным хи­ рургом - заключение: реактивный серозный плеврит слева. 18.01, 19.01, 20.01 и 21.01.1998 г. больной выполнялись плевральные пункции и эваку­ ация экссудата. Какой-либо дополнительной медикаментозной терапии не назначали. На контрольной рентгеноскопии грудной клетки от 22.01.1998 г.

в легких патологии не выявлено, синусы свободны.

23.01.1998 г. больная была выписана в удовлетворительном состоя­ нии под наблюдение хирурга по месту жительства. В отдаленном после­ операционном периоде пациентка была обследована через один и полто­ ра года от момента оперативного вмешательства - жалоб нет, при эндос­ копическом исследовании - кардия смыкается полностью, слизистая ди­ стального отдела пищевода не изменена. Рентгенологическое исследова­ ние - состояние после операции, данных за грыжу пищеводного отвер­ стия диафрагмы не выявлено, эвакуация из желудка в обычные сроки.

24-х часовая рН-метрия - гастроэзофагеальный рефлюкс в пределах фи­ зиологического, гипоацидное состояние желудочной секреции. Больная полностью удовлетворена результатами операции и оценивает их как отличные.

Явления дисфагии на 3-5 сутки после вмешательства (главным образом, на­ рушение проглатывания твердой пищи) были отмечены нами у 2 (7,14%) боль­ ных во 2 группе, у 3 пациенток (4,2%) в 3 группе и у 3 (2,9%) - в 4 группе.

Длительность дисфагии составляла 5-7 суток, клинические ее проявления были купированы приемом прокинетических препаратов per os.

У одного больного (3,6%) после лапароскопической фундопликации по Nissen наблюдалось повышение уровня амилазы в крови, что было расценено нами как явления панкреатита;

на фоне комплексной инфузионной терапии биохи­ мические анализы нормализовались и больной был выписан в обычные сроки.

У одной пациентки (1,4%), перенесшей симультанную операцию по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита и хронического калькулезного холецистита (лапароскопическая задняя парци 132 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 57. Средняя длительность после­ операционного койко-дня а л ь н а я фундопликация п о Toupet, крурорафия и холецистэктомия), н а 1 - е сутки возникла недостаточность культи пузырного протока, что проявилось выде­ лением 100 мл желчи по страховому дренажу - была выполнена релапарос копия и повторное клипирование культи. Пациентка выписана в удовлетво­ рительном состоянии на 9-е сутки под наблюдение хирурга по месту житель­ ства.

Таким образом, общее число осложнений после лапароскопической 2-х сто­ ронней фундопликации по Toupet было минимальным, количество дисфагии в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших заднюю парци­ альную и 2-х стороннюю фундопликацию по Toupet значительно меньшим, в сравнении со 2 группой больных, перенесших операцию Nissen.

Средний послеоперационный койко-день после лапароскопической фундоп ликации по Nissen (2 группа) составил 8,5±3,7;

после задней парциальной фун допликации по Toupet - б,8±1,4 и после 2-х сторонней фундопликации по Toupet- 6,11+0,6 ((M±s) (рис. 57).

6.3. Сравнительная оценка различных методик лапароскопических фундопликации в отдаленном послеоперационном периоде Для оценки того или иного метода лечения важен не только ближайший ре­ зультат операции (длительность госпитализации, количество осложнений и ле­ тальность), но и характер течения отдаленного послеоперационного периода (жалобы, беспокоящие пациента через несколько месяцев и лет после вмеша­ тельства, медицинская и социальная реабилитация больного, оценка больным результата операции). Обследование больного в течение 2-3 лет после опера­ тивного вмешательства дает большую информацию о социальной значимости того или иного метода лечения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Анкетирование, осмотр и инстументальное обследование в сроки от 1 меся­ ца до 4-х лет после операции выполнено нами у 115 больных. Лапароскопичес­ кую фундопликацию по Nissen перенесли 19 больных (1 группа), лапароскопи­ ческую заднюю парциальную фундопликацию по Toupet- 37 пациентов(2 груп­ па) и лапароскопическую 2-х стороннюю фундопликацию по Toupet - 59 чело­ век (3 группа) (табл. 9).

Группы были сопоставимы по возрасту - 47,6 лет (1 группа), 48,3 лет (2 груп­ па и 50,7 лет (3 группа) и сопутствующей патологии (табл. 10).

Мы выделяем следующие возможные осложнения позднего послеопераци­ онного периода:

1. Дисфагия;

2. Гастростаз;

3. "Gas blouting" синдром;

4. Диарея;

5. Рецидив ГПОД;

6. Рецидив рефлюкс-эзофагита;

7. Рецидив симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Нами были получены следующие результаты сравнительной оценки иссле­ дуемых групп пациентов.

Через месяц после вмешательства жалобы на боль в брюшной полости предъявляли 10,5% пациентов, оперированных по методике Nissen (1 группа), Таблица Группы больных, обследованных в отдаленном послеоперационном периоде № группы Вид перенесенного вмешательства Кол-во больных, N 1. Лапароскопическая фундопликация по Nissen 2. Лапароскопическая задняя парциальная фундопликация по Toupet 3. Лапароскопическая 2 - х сторонняя фундопликация по Toupet Таблица Характеристика исследуемых групп больных № Возраст Сопутствующие заболевания, п (%) группы M±s ЖКТ Сердечно-сосудист, Мочевой цнс Дыхательной системы системы системы 1. 47,6+10,3 3 9 - п=19 (15,8) (47,4) (10,5) (15,8) 2. 48,3+12,1 5 16 4 п=37 (13,5) (43,2) (10,8) (13,5) 3. 50,7±5,7 6 25 3 — п=59 (10,2) (42,4) (10,2) (5,1) 134 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 58. Жалобы на боль в брюш­ ной полости (в %) 5,4%, перенесших заднюю парциальную фундопликацию по Toupet;

через 3 ме­ сяца - 10,5% и 2,7% соответственно;

через 6 и 12 месяцев боль беспокоила только пациентов 1 группы в 7,4% и 5,3% случаев соответственно. После 2-х сторонней фундопликации по Toupet (3 группа) болевые ощущения не наблю­ дались (рис. 58). У всех пациентов описываемый симптом был связан с сопут­ ствующими заболеваниями органов ЖКТ - хроническим персистирующим ге­ патитом, хроническим колитом, хроническим бескаменным холециститом - и, как правило, имел характер неинтенсивной, колющей кратковременной боли, не требовавшей медикаментозной терапии.

Дисфагия (главным образом, нарушение проглатывания твердой пищи) че­ рез месяц после вмешательства беспокоила 21,1% больных 1 группы, 10,8% 2 группы и 5,1% - 3 группы (рис. 59). В дальнейшем больными 3 группы по­ добных жалоб не предъявлялось. В 1 и 2 группах через 3 месяца явления дисфагии наблюдались у 13,2% и 8,1% больных, через б месяцев - у 7,9% и 5,4%;

и через 12 месяцев - у 7,9% и 2,7% пациентов соответственно. Для купирования указанных симптомов мы применяли 1-2 недельные курсы про кинетических препаратов per os (церукал, мотилиум, координакс).

Отрыжка воздухом наблюдалась в 1 группе в течение года после оператив­ ного вмешательства у 10,5% больных. Во 2 и 3 группах через месяц после опе­ рации отрыжка беспокоила 29,7% и 5,1% больных соответственно. В дальней­ шем у больных, перенесших 2-х стороннюю фундопликацию по Toupet (3 груп­ па), отрыжки не наблюдалось. Через 3, б и 12 мес. данный симптом имел место у 13,5%, 5,4% и 2,7% пациентов, перенесших заднюю парциальную фундопли кацию по Toupet (2 группа) (рис. 60).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рис. 59. Динамика жалоб на дисфагию (%) рис. 60. Динамика жалоб на отрыжку воздухом (%) Рис. 61. Динамика жалоб на изжогу (%) 136 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Изжога наблюдалась только в группе больных, оперированных по методике Nissen (через 1 месяц после вмешательства - у 5,3% и через 3 мес. - у 5,3% пациентов) (рис. 61).

Явления диареи наблюдались в течение первого месяца после оператив­ ного вмешательства у 5,3% больных в 1 группе и у 2,7% - во 2 группе. С целью их купирования пациенты принимали иммодиум в течение 1-2 дней, что приводило к нормализации стула. В дальнейшем больные жалоб не предъявляли.

Нарушение эвакуации из желудка мы наблюдали у б больных: в 1 группе через 3 месяца после операции у 2 пациентов и через б месяцев - у 1;

во группе - через 1 мес. у 2 больных и через 3 мес. - у 1. Во всех случаях потребо­ валось комплексное стационарное лечение в течение 3-5 суток, включающее инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса, курс прокинетических препаратов (церукал внутримышечно) и физи­ отерапию (электростимуляция желудка, электросон и др.). Во всех случаях яв­ ления гастростаза были купированы и больные больше за медицинской помо­ щью по этому поводу не обращались. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больная Е., 36 лет, № истории болезни 11250, находилась на стационар­ ном лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии с 28.07.99 по 11.08.99 с диагнозом: Состояние после операции (30.06.99 лапароскопическая задняя парциальная фундопликация по Toupet в соче­ тании с крурорафией и овариоцистэктомией). Нарушение эвакуации из желудка. Сопутствующий диагноз: хронический панкреатит. В течение последних 2 недель беспокоило чувство тяжести в эпигастрии после еды, а в течение последней недели перед госпитализацией присоединилась рвота съеденной пищей практически сразу после еды, приносящая облегчение.

Больная была обследована. Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кар дия смыкается полностью, поверхностный гастрит, перистальтика желуд­ ка не прослеживается. Рентгенологическое исследование - состояние пос­ ле операции (данных за грыжу пищеводного отверстия диафрагмы нет), нарушение эвакуации из желудка (атония желудка) - через 3 часа в желуд­ ке ? принятой бариевой взвеси, через 6 часов 1 / 4, через 12 - желудок пуст, весь барий в толстой кишке. 24-часовая рН-метрия - патологических же лудочно-пищеводных рефлюксов не обнаружено, анацидное состояние желудочной секреции. ЭКГ, клинические и биохимические анализы в пре­ делах нормы.

Пациентке был проведен полный курс комплексного лечения, направ­ ленного на стимуляцию желудка (инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса, курс прокинетических препа­ ратов (церукал внутримышечно №5) и физиотерапию (электростимуляция Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы желудка №8 и электро сон №8). На фоне про­ веденной терапии со­ стояние больной улуч­ шилось, тяжесть в эпи­ гастрии и рвота после еды полностью исчез­ ли. Больная была вы­ писана в удовлетвори­ тельном состоянии под наблюдение гастроэн­ теролога (по поводу хронического панкреа­ тита).

Рецидивы грыжи пище­ водного отверстия диаф­ рагмы при рентгенологи­ ческом обследовании без клинической симптомати­ ки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вы­ явлены нами у 2 больных:

1(5,3%) - в 1 группе и 1 (2,7%) во 2 группе.

Гиперемию дистального отдела пищевода, что было расценено нами как реф­ люкс-эзофагит 1 степени, мы наблюдали через месяц после операции в 1 группе у 3 больных (15,7%), во группе - у 2 (5,4%) и в группе - у 3 (5,1%). При контрольном осмотре этих пациентов в более по­ здние сроки патологичес­ ких изменений в пищево­ де у всех не было выявле­ но. У этих же больных в и 2 группах выявлено че­ рез месяц после операции 138 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ по одному бессимптомному рецидиву патологического гастроэзофагеального рефлюкса на фоне гипоацидного состояния желудочной секреции. При этом составной показатель DeMeester снизился в обоих случаях и составил 21,7 и 19,4 (до операции Nissen и задней парциальной Toupet соответственно), 14,9 и 15,3 (после операции), в 2 и 1, 6 раза соответственно уменьшилось время с pHJ в пищеводе.

Сами пациенты через год после оперативного вмешательства оценили ре­ зультаты лечения следующим образом:

• Фундопликация по Nissen (рис. 62):

- отлично - 15,8%;

- хорошо - 68,4%;

- удовлетворительно - 15,8%;

• Задняя парциальная фундопликация по Toupet (рис. 63):

- отлично - 37,8%;

- хорошо - 54,1%;

- удовлетворительно - 8,1%;

• 2 - х сторонняя фундопликация по Toupet (рис. 64):

- отлично - 62,7%;

- хорошо - 37,3%.

Таким образом, лапароскопическая фундопликация по Toupet (задняя пар­ циальная или 2-х сторонняя) дает лучшие функциональные результаты, чем фундопликация по Nissen.

По нашему мнению, 2-х сторонняя фундопликация по Toupet является опе­ рацией выбора при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующем рефлюкс-эзофагите. При малых размерах фундального отдела желудка и технических сложностях выполнения двухсторонней фундоплика ции no Toupet можно ограничится только задней парциальной фундопликаци ей. Эффективность этих вмешательств доказана экспериментально и в клини­ ке, а меньшее количество осложнений и лучшие отдаленные результаты застав­ ляют отдавать предпочтение названным методам.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ГЛАВА 7.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БАРЬЕРНОЙ ФУНКЦИИ ФУНДОПЛИКАЦИЙ ПО NISSEN И TOUPET Наиболее фундаментальные экспериментальные исследования по изучению антирефлюксных вмешательств были проведены в бО-х-70-х гг. в России кли­ никой академика Б.В.Петровского.

В целях изучения эффективности предложенных рядом авторов операций, направленных на устранение рефлюкса, Н.Н.Каншин (1965) выполнил экспе­ риментальное исследование на изолированных анатомических препаратах <же­ лудок - кардия - пищевод>. Им было установлено, что эзофагофундорафия (сшивание левой стенки пищевода с дном желудка) препятствует возникнове­ нию рефлюкса только при сохранности жомной функции физиологической кар­ дии. Тонус циркулярных мышц желудочно-пищеводного преддверия воспроиз­ водили в этих опытах при помощи пояска из тонкой резины. Если имеется зия­ ние кардии, то даже восстановленный эзофагофундорафией клапан Губарева не может преградить ток жидкости из желудка в пищевод. В клинике о деком­ пенсации жомной функции физиологической кардии автор судил по определя­ емому рентгенологически значительному расширению дистального отдела пи­ щевода. Анализируя результаты эксперимента, автор в клинической практике изменил место фиксации желудочных швов на пищеводе и стал сшивать пище­ вод с дном желудка не по одной линии, а по задней и передней поверхностям, окутывая стенкой желудка не менее 1/2 окружности пищевода.

При экспериментальном изучении фундопликации по Ниссену Н.Н.Каншин установил, что в результате этой операции в области кардии образуется вен­ тильный клапан, идеально функционирующий даже при полном отсутствии то­ нуса пищеводного жома. Кардия, погруженная в складку желудочной стенки, становится абсолютно непроходимой в направлении к пищеводу как для воды, так и для воздуха. Прогрессирующее повышение давления в желудке может вызвать разрыв стенки органа, но опорожнение желудка через кардию не про­ изойдет. Автор отметил, что если при фундопликации создается короткая по протяженности "манжетка", прикрывающая всего 2-3 см терминального отде­ ла пищевода, то даже легкое подтягивание за пищевод высвобождает после­ дний из этой манжетки и ликвидирует клапан.

Целью эксперимента, проведенного нами, была объективная цифровая оценка барьерной функции антирефлюксных операций Nissen и Toupet путем точного измерения максимального внутрижелудочного давления и определение роли нижнего пищеводного сфинктера в механизме предупреждения заброса желу­ дочного содержимого в пищевод.

140 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 65. Схема устройства:

1 - датчик, 2 - стол-подставка, - регистрирующий блок (цифро­ вой вольтметр), 4 - резервуар и инфузионная система с изотони­ ческим раствором хлорида на­ трия, 5 - препарат желудка с на­ ложенной манжетой Для этого мы специально сконструировали стенд, ко­ торый представлен тремя блоками: устройством для измерения давления в полых органах, пищеводно желудочным препаратом и системой для дозированного нагнетания жидко­ сти (патент на изобретение "Способ оценки барьерной функции клапанов полых органов в абдоминальной хирургии" №2200458, приоритет от 19.07.1999 г.).

Устройство состоит из стенда-подставки, датчика давления, регистрирующе­ го блока, представленного цифровым вольтметром типа В7-35 и инфузионной системы для нагнетания изотонического раствора.

На рис.65 показана схема устройства в собранном виде, на рис. 66 - устрой­ ство, подготовленное к работе.

Датчик давления изображен на рис. 67 и рис. 68. Он состоит из корпуса (1), втулки (2), мембраны (3), кольца (4), штока (5), стойки (6), тросика (7), пружины (8), блока (9), многооборотного потенциометра (10), кожуха (11). Электрическая схема измерений приведена на рис. 69. На потенцио­ метр к выводам 1 и 2 подавали напряжение 5В со стабилизированного источника питания. На­ пряжение с движка по­ тенциометра (выводы и 4) измеряли цифро­ вым вольтметром типа В7-35.

Для того чтобы жид­ кость и растворы не вли Рис. 66. Устройство, подго­ товленное к работе Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рис. 67. Пояснения см. в тексте яли на результаты измере­ ний, источник 5В и цифровой вольтметр подключали через специальные провода снару­ жи датчика давления. Корпус (1) датчика выполнен из органического стекла. В ка­ честве мембраны (3) исполь­ зована упругая авиационная резина, пружина (8) закреплена в стойке (б) и обеспечивает натяжение тросика (7) при изгибе мембраны (3). Упругость пружины подобрана так, чтобы она не изменяла заметным образом положе­ ние мембраны (3) и обеспечивала на­ тяжение тросика (7) при ее перемеще­ нии. Кольцо (4) с помощью винтов (12) прижимает мембрану (3) к корпусу дат­ чика (1). На стойке б закреплены по­ тенциометр (10) и один конец пружи­ ны (8). Другой конец пружины (8) при­ креплен к тросику (7). Кожух датчика герметизирован специальным гермети­ Рис. 68. Пояснения см. в тексте. Вид А кой.

(без кожуха) Датчик работает следующим обра­ зом. При поступлении жидкости в полость, закрытую мембраной (3), мембрана под давлением столба жидкости изгибается, вызывая перемещение штока, что через тросик и блок п е р е м е щ а е т движок потенциометра. Э т о приводит к изме­ нению напряжения на выводах (3) и (4), которое измеряется цифровым вольт­ метром. При уменьшении столба жидкости мембрана перемещается в противоположную сторону, вызы­ вая противоположное изменение напряжения. Для пересчета напря­ жения в высоту водяного столба датчик был откалиброван на стен­ де. Градуировочная кривая приве­ дена на рис. 70.

Рис. 69. Пояснения см. в тексте 142 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 70. Калибровочный график Эксперимент выполнен на 30 препаратах, взятых от трупов больных, умер­ ших в стационаре от цереброваскулярной болезни вследствие ишемического или геморрагического инсульта и не имеющих патологии со стороны ЖКТ. В 3 х сериях опыта сравнивали: фундопликацию no Nissen, фундопликацию по Toupet (заднюю парциальную) и фундопликацию по Toupet (двухсторонний вариант) (табл. 11) Исследование осуществляли следующим образом.

Препарат, включающий 6-8 см дистального отдела пищевода, желудок и на­ чальный отдел двенадцатиперстной кишки, через гастротомическое отверстие диаметром 1, 5 см подключали к устройству и через начальный отдел двенадца­ типерстной кишки - к инфузионной системе. Далее нагнетали в желудок изо­ тонический раствор хлорида натрия со скоростью 75 мл/мин до появления же лудочно-пищеводного рефлюкса и регистрировали давление в сантиметрах вод­ ного столба, при котором он возник. Затем выполняли оперативное вмешатель­ ство - фундопликацию тем или иным методом.

Таблица Состав экспериментальных групп № серии Вид операции Количество препаратов, (п=30) Фумдопликация по Nissen 1. 2. Фундопликация по Toupet(парциальная) 3. Фундопликация по Toupet (2-х сторонняя) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Техника выполнения фундопликаций была следующей. В с е манжеты форми­ ровались одним хирургом на толстом желудочном зонде, введенном через пи­ щевод в желудок. Для наложения манжеты использовали однорядный сероз но-мышечный шов нитью "S0FSILK" 3/0 на атравматичной игле ("USSC"). При технике Nissen 380° накладывали 4-5 узловых одиночных ш в а с захватом пе­ редней и задней стенок фундального отдела желудка и передней стенки пище­ вода. При методе Toupet (задняя парциальная фундопликация) заднюю стенку фундального отдела фиксировали к правой боковой стенке пищевода 4-5 уз­ ловыми швами, формируя таким образом манжету на 190-210°. Выполняя двух­ стороннюю фундопликацию по Toupet дополнительно к передней стенке пи­ щевода подшивали переднюю стенку дна желудка, создавая манжету на 270°.

Затем зонд удаляли и нагнетали в желудок изотонический раствор хлорида на­ трия со скоростью 75 мл/мин.

При помощи описанного выше устройства регистрировали величину внутри желудочного давления до появления желудочно-пищеводного рефлюкса или прорезывания. По величине внутрижелудочного давления в момент появления желудочно-пищеводного рефлюкса или прорезывания швов оценивали барь­ ерную функцию выполненных антирефлюксных операций. Данные заносили в протокол экспериментального исследования.

Нами были получены следующие результаты.

До формирования манжеты во всех группах рефлюкс возникал практически сразу при поступлении жидкости и уровне давления 3,3±2,5 см водного столба.

В 1 и 3 группе рефлюкс не был индуцирован ни в одном случае, а прорезыва­ ние швов или разрыв стенки желудка наступали при внутрижелудочном давле­ нии 35,47±2,84 см вод.ст. и 34,78±3,0б см вод.ст. соответственно. Во 2 группе желудочно-пищеводный рефлюкс возникал при давлении 21,39±3,45 см вод.ст.

(р<0,05) (рис.71). Динамика внутрижелудочного давления показана на рис. 72.

При повышении внутрижелудочного давления манжета наполнялась, и, при восстановленном угле Гиса, начинал функционировать клапан Губарева. К тому Рис. 71. Максималь­ ное внутрижелудоч ное давление в груп­ пах 144 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 72. Динамика изменения внутрижелудочного давления же, наполненная манжета сдавливала дистальный отдел пищевода с силой,уве личивающейся пропорционально росту давления в желудке, выполняя функ­ цию нижнего пищеводного сфинктера.

Пример 1. Препарат от трупа больного 65 лет, умершего в стационаре от це реброваскулярной болезни, геморрагического инсульта. Начальный рефлюкс был индуцирован при внутрижелудочном давлении 4,3 см. вод. ст. Далее вы­ полнили фундопликацию по Nissen (рис. 73, 74).

После оперативного вмешательства желудочно-пищеводный рефлюкс не был индуцирован, а при давлении 35,8 см. вод. ст. произошло прорезывание швов стенки желудка.

Пример 2. Препарат от трупа больной 63 лет, умершей в стационаре от це реброваскулярной болезни, геморрагического инсульта. Начальный рефлюкс б ы л индуцирован при давлении 3, 5 см. вод.ст. Д а л е е выполнили фундоплика цию по Toupet в классическом варианте (фиксация задней стенки дна желудка к правой боковой стенке пищевода и передней стенки дна желудка к пе Рис. 73. На толстом желу­ дочном зонде сформиро­ вана манжета по Nissen 5 ю узловыми серозно-мы шечными швами нитью "S0FSILK" 3/0 на атравма тичной игле m Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рис. 74. При повышении внутрижелудочного дав­ ления вследствие нагнета­ ния жидкости, начинает функционировать клапан Губарева, рефлюкса в пи­ щевод не наступает Рис. 75. Сформирована манжета по Toupet (двух­ сторонняя фундоплика ция) Рис. 76. При повышении внутрижелудочного дав­ ления вследствие нагнета­ ния жидкости, начинает функционировать клапан Губарева, рефлюкса в пи­ щевод не наступает 146 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 77. При достижении максимального давления происходит прорезывание швов. Желудочно-пище водного рефлюкса не воз­ никает редней стенке пищевода) (рис. 75, 76, 77). После оперативного вмешатель­ ства рефлюкс не был ин­ дуцирован, а при давле­ нии 35,2 см вод.ст. произошло прорезывание швов и разрыв стенки желудка.

Пример 3. Препарат от трупа больного 71 года, умершего в стационаре от цереброваскулярной болезни, геморрагического инсульта. Начальный рефлюкс был индуцирован при давлении 2,8 см вод.ст. Далее выполнили фундоплика цию по Toupet (заднюю парциальную - фиксация задней стенки фундального отдела желудка к правой боковой стенке пищевода). После вмешательства реф­ люкс был индуцирован при внутрижелудочном давлении 18,9 см вод.ст.

Таким образом, в трех группах эксперимента нами показано, что фундопли кации по Nissen и Toupet (задняя парциальная и 2-х сторонняя) предупрежда­ ют развитие рефлюкса даже в отсутствие функциональных компонентов ниж­ него пищеводного сфинктера. Учитывая, что нормальное давление в желудке составляет 5-7 см. вод.ст. (Я.Д.Витебский, 1988), метод Toupet с использова­ нием только задней стенки желудка (задняя парциальная фундопликация), нам представляется также достаточно состоятельным.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ГЛАВА 8.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ Выбор метода оперативного вмешательства лечения больных грыжей пи­ щеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс - эзофагитом должен осно­ вываться на ряде до- и интраоперационных критериев. Взвешенная оцен­ ка показаний для операции и соблюдение ряда правил во время выполне­ ния фундопликации гарантирует эффективность вмешательства (устране­ ние грыжи и патологического рефлюкса) и сопровождается минимальным развитием осложнений в послеоперационном периоде (дисфагия, блоутинг, диарея и т.д.).

К сожалению, в настоящее время выбор способа оперативного вмешатель­ ства (открытый или лапароскопический) и метода коррекции патологических изменений в области пищеводно-желудочного перехода зависит от состояния материально-технической базы лечебного учреждения и личных предпочтений хирурга. Поэтому обсуждение вопросов рационального доступа и правильного выбора вида антирефлюксной операции является принципиально важным и актуальным.

Совершенно очевидно, что при хирургической коррекции грыж пищеводно­ го отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита следует стремиться:

- к полному устранению диафрагмальной грыжи, - к адекватному восстановлению полноценности нижнего пищеводного сфинктера (увеличение длины участка повышенного давления и повыше­ ния самого давления;

- к сохранению без натяжения внутрибрюшинного участка пищевода дли­ ной 2 см;

- к восстановлению угла между пищеводом и желудком, - к обеспечению свободного антеградного пассажа пищи.

При этом следует обязательно учитывать:

- травматичность оперативного доступа, - необходимость в коррекции сочетанных хирургических заболеваний ор­ ганов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

При выборе способа хирургического лечения грыж пищеводного диафраг­ мы и рефлюкс-эзофагита следует опираться на следующие критерии:

- вид и размеры грыжи, ее фиксация, - степень укорочения пищевода, - выраженность рефлюкс-эзофагита, - моторная активность пищевода и желудка, 148 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ - наличие хронического нарушения дуоденальной проходимости, - наличие хронической язвенной болезни, - показатели суточной рН-метрии пищевода и желудочной секреции, - показатели манометрии пищевода.

Далее мы рассмотрим каждый из них.

Операционный доступ Наши собственные исследования, как и опыт большинства авторов, имею­ щих значительное число наблюдений в лечении больных грыж пищеводного отверстия диафрагмы традиционным и лапароскопическим способами, позво­ ляют сделать выводы о совпадении ближайших и отдаленных результатов на­ званных методов.

Многие показатели после лапароскопических операций превосходят тако­ вые после традиционных (длительность пребывания больных в стационаре, сро­ ки восстановления трудоспособности). Результаты манометрии и рН-метрии пи­ щевода, характеризующие качество восстановления длины, позиции и функ­ ции нижнего пищеводного сфинктера, мало отличаются в группах больных, пе­ ренесших различные виды вмешательств (Кубышкин В.А и Корняк Б.С, 1999).

G.Champault (1996) было показано, что частота дисфагии после открытых и лапароскопических операций была приблизительно одинаковой.

R.Hinder и соавт. (1996) у 154 пациентов по данным эзофагоманометрии, выявили одинаковое давление в области нижнего пищеводного сфинктера и длину его абдоминальной части после открытой и лапароскопической фундоп ликации по Nissen.

По мнению Rosetti (1997), фундопликация по Nissen-Rosetti трационным путем - гораздо более сложная процедура, чем выполнение ее лапароскопи­ ческом доступом, в то же время при фиброзе, эзофагите и вторичном укороче­ нии пищевода использование лапароскопической техники может вызвать про­ блемы у оперирующего хирурга.

Показания для оперативного вмешательства по поводу грыжи пищевод­ ного отверстия диафрагмы при сочетанных заболеваниях (желчно-камен­ ная болезнь, язвенная болезнь, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, заболевания органов малого таза и т.д.) S.Harrinqton в 1955 году при обследовании и оперативном лечении 489 боль­ ных с хиатальными грыжами отмечал в анамнезе у многих из них предшествую­ щую холецистэктомию. R.Bolman с соавт.(19бб) подчеркивали, что среди пациентов с так называемым постхолецистэктомическим синдромом у 205 его можно было объяснить лишь неустраненной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Кубышкин В. А и Корняк Б. С. (1999) отмечают, что при обследовании боль­ ных после лапароскопической холецистэктомии в различные сроки после one Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ративного вмешательства, у пятой части зафиксировано появление или усиле­ ние патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. До опера­ ции симптомам рефлюкс-эзофагита хирурги не придавали должного значения и больные не были целенаправлено обследованы.

Черноусое А.Ф. и соавт. (1999) считают, что при хроническом калькулезном холецистите абсолютные показания к оперативному лечению этого заболева­ ния делают обоснованным Сочетанное выполнение вмешательства на кардии (в случае патологических изменений в этой зоне).

Выполнив исследование в группе больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, они выявили, что из 262 больных с рефлюкс-эзофа­ гитом в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки понижен­ ное или нормальное кислотообразование отмечено лишь у 27, у остальных ре­ гистрировалось значительное превышение нормы. Преобладание гиперацид ной реакции у больных с рефлюкс-эзофагитом говорит о необходимости до­ полнительного проведения селективной проксимальной ваготомии во время антирефлюксной операции.

Коррекция грыжи и выполнение крурорафии При выполнении фундопликации очень важно, чтобы фундопликацион ная манжетка располагалась на уровне ножек диафрагмы, внутрибрюшин но. Ее смещение в грудную полость ведет к образованию скользящей или параэзофагеальной грыжи, а расположение всего нижнего пищеводного сфин­ ктера в брюшной полости - к возрастанию риска рецидива (Кубышкин В.А и КорнякБ.С.Д999).

Не менее важно правильно определить размеры пищеводного отверстия диафрагмы после крурорафии, оно должен быть не более 3, 5 см.

Размер пищеводного отверстия диафрагмы во время лапароскопического вмешательства легко определяется с помощью 5мм инструмента, введенного между сшитыми ножками диафрагмы и стенкой пищевода, в который помещен желудочный зонд диаметром 2 см.

Вопрос ушивания диафрагмальных ножек при хирургическом лечении гаст­ роэзофагеальной рефлюксной болезни в настоящее время решен в пользу кру рорафии, поскольку игнорирование этого этапа - одна из основных причин рецидивов заболевания и развития скользящих или параэзофагеальных грыж (Munro W. и соавт., 1996).

Совершенно противоположной точки зрения придерживаются Черноусое А.Ф.

и соавт. (1999), которые принципиально не выполняют крурорафию, так как считают, что при кардиальных грыжах задача состоит в создании клапана в области кардии и ликвидации рефлюкс-эзофагита, а не грыжи. Авторы отме­ чают особую важность этого положения при укорочении пищевода, подчер­ кивая, что попытка низвести пищевод в брюшную полость и ушить пищевод 150 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ное отверстие диафрагмы приводит к появлению болевого синдрома, а в даль­ нейшем к "разрушению" вновь ушитого отверстия и выходу манжетки в сре­ достение. При этом часто наступает соскальзывание манжетки (телеско­ пический эффект), особенно если она не фиксирована к пищеводу;

в резуль­ тате формируется удавка в области кардии или дивертикулоподобная дефор­ мация с клинической картиной дисфагии и рецидива рефлюкс-эзофагита. Е с л и не происходит разрушения манжетки, вероятность развития рефлюкс-эзофа­ гита крайне мала.

В тоже время Cattey R. и соавт. (1996) считают, что чрездиафрагмальная миграция фундопликационной манжетки объясняется только дефектом опера­ тивной техники в результате отсутствия фиксации желудочной манжетки к ди афрагмальным ножкам.

Выбор метода фундопликации Кубышкин В. А и Корняк Б. С. (1999) в своей работе приводят рекомендации DeMeester, которые необходимо соблюдать при выполнении антирефлюксной операции. Последний считает, что операция должна восстановить давление в нижнем пищеводном сфинктере до уровня, вдвое превышающего остаточное давление в желудке (12 мм рт. ст. против б) и е г о длину (не м е н е е 3 см). Э т а длина считается адекватной, потому что именно при таком размере сфинктер может противостоять интраабдоминальному давлению. Расположение сфинк­ тера на протяжении хотя бы 1-2 см во внутрибрюшной позиции и создание в нем давления, вдвое превышающего давление в желудке, обеспечивает нор­ мальную работоспособность кардии в послеоперационном периоде. Как пока­ зывает пред- и послеоперационная манометрия, остаточное давление сфинк­ тера и общая его длина могут быть восстановлены до нормальных цифр, в зави­ симости от степени обертывания пищевода стенкой желудка. Фундопликации в модификации Nissen и Toupet увеличивают длину сфинктера по отношению к абдоминальному давлению на 1 см.

D.D.Coster и соавт.(1997) провели сравнительную оценку величины давле­ ния нижнего пищеводного сфинктера и его длины у 231 пациента после фун допликации по Nissen-Rosetti и Toupet и выявили одинаковые величины в двух группах - 15 mmHg и 2-3 см соответственно, показывающие высокую эффек­ тивность этих операций.

Подобное исследование выполнили R. C. B e l L и соавт. (1996), получив следу­ ющие показатели: до операции давление в области сфинктера и его длина со­ ставляли 8,6 mmHg (3,1см) при фундопликации по Toupet, 7,8 mmHg (2,4см) при фундопликации по Nissen;

в послеоперационном периоде эти величины составили 18,4 mmHg (4,5см) и 26,9 mmHg (3,7см) соответственно. Во всех слу­ чаях суточный рН - мониторинг пищевода не выявил наличия патологического рефлюкса.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы На антирефлюксную эффективность двухсторонней фундопликации по Toupet указывают M.G.Patti и соавт.(1997), которые выполнили суточный рН - мони­ торинг в пищеводе до оперативного вмешательства и после него. Авторы полу­ чили снижение показателя DeMeester с 125+40 до 40±9.

Как отмечает DeMeester, после фундопликации сопротивление расслаблен­ ного сфинктера не должно превышать перистальтическое давление при сокра­ щениях пищевода. Сопротивление расслабленного сфинктера зависит от сте­ пени создаваемого сужения, длины и диаметра манжетки из стенки желудка при различном интраабдоминальном давлении. Полная желудочная фундоп ликация (360 градусов) не должна быть длиннее 2 см, а просвет кардии- и б о л е е 2 см. Э т и условия дают возможность расслабленному сфинктеру и м е т ь минимальное сопротивление.

При выборе метода фундопликации в антирефлюксной хирургии, по мне­ нию Кубышкина В. А и Корняка Б. С. (1999), следует соблюдать одно основное положение, заключающееся в следующем: что при растройствах моторики пи­ щевода необходимо с осторожностью использовать тотальную фундопликацию, которая может привести к стойкой дисфагии в послеоперационном периоде и требовать бужирования или дилятации кардии. Авторы отметили развитие не­ значительной дисфагии на протяжении 16 суток после фундопликации по Nissen у 3 (10 %) пациентов. Результаты получены при тщательном отборе больных к этому виду вмешательства на основании эзофагоманометрического исследова­ ния, исключающего попадание в группу пациентов с нарушенной перистальти­ кой пищевода. Последних авторы оперировали по методике Toupet и Dor - 5 и 1 случаев соответственно.

На основании манометрического исследования пищевода Кубышкин В. А и Корняк Б. С. (1999) пришли к выводу, что после фундопликации общая длина нижнего пищеводного сфинктера, как правило, остается прежней. Увеличива­ ется она лишь у ряда пациентов за счет возрастания длины его абдоминально­ го отрезка.

После проведения антирефлюксного хирургического вмешательства давле­ ние в области нижнего пищеводного сфинктера в большинстве случаев увели­ чивается, причем более значительно оно возрастает после фундопликации по Nissen (McLauchlan G., 1996).

На важность манометрического исследования тела пищевода при выборе спо­ соба фундопликации указывают Кубышкин В. А и Корняк Б. С. (1999). Авторы пока­ зали, что в основе послеоперационной дисфагии, которая отмечается у 25% боль­ ных после фундопликации по Nissen, лежит недостаточная перистальтическая фун­ кция пищевода в сочетании с относительной обструкцией, вызванной операцией.

Они считают, что при значительных нарушениях перистальтики создание полной (360 градусов) манжетки по Nissen нежелательно. В этом случае риск возникнове­ ния нарушений снижается при применении парциальной фундопликации.

152 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ В 1965 году клиника Б.В.Петровского располагала опытом 49 фундоплика ций по Nissen в хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диаф­ рагмы. При изучении отдаленных результатов авторы отметили у 4 (8,1 %) больных развитие стойкого пилороспазма, с задержкой бария в желудке до 24-48 часов. У всех пациентов пилороспазм сочетался с гиперфункцией ман­ жетки, что проявлялось в невозможности отрыжки и рвоты, двум из них по­ требовалась повторная операция -пилоропластика по Финнею, так как кон­ сервативные мероприятия были не эффективными. По мнению авторов, при­ чиной развития этого осложнения служит умеренное сдавление блуждающих нервов, заключенных в фундопликационную манжетку. В последующем для профилактики пилороспазма они выполняли одновременно фундопликацию и пилоропластику.

R.Hinder и соавт.(199б) у большинства больных после лапароскопической фундопликации по Nissen (154 наблюдения) отмечали появление дисфагии, которая исчезала в течение месяца. У 7 пациентов дисфагия держалась от 4 до 24 месяцев и одному потребовалось повторное оперативное вмешательство для ликвидации манжетки.

Длительное изучение большого клинического материала для выяснения за­ висимости стойкой дисфагии и некоторых аспектов хирургической техники фундопликации по Nissen показало, что для уменьшения процента ее развития в послеоперационном периоде следует соблюдать ряд технических приемов это короткая (2-3 см) фундопликационная манжетка, размер пищеводного зонда не менее 2 см и пересечение коротких желудочных сосудов для создания бо­ лее мягкой фундопликации (J.Hunter и соавт.,1996).

При изучении у 250 больных ближайших результатов фундопликации в соб­ ственной модификации (360 градусов), Черноусое А.Ф. и соавт. (1999) в 33% случаев отметили появление дисфагии, в основном на твердую пищу, которая в сроки от 2 до 4 недель проходила самостоятельно. У 29 больных выявлен терминальный эзофагит легкой степени, причем у 8 из них был зафиксирован желудочно-пищеводный рефлюкс, не проявляющийся клинически. По дан­ ным эзофагоманометрии, давление в нижнем пищеводном сфинктере соста­ вило 12,2 мм рт.ст., что указывало на снижение с течением времени жомно клапанной функции кардии.

При сравнительной оценке отдаленных результатов в течении 3 лет хирурги­ ческого лечения 137 больных после фундопликации по Nissen-Rosetti и Toupet LundelL L и соавт. (1996) показали, что обе методики надежно подавляют гас­ троэзофагеальный рефлюкс и имеют приблизительно одинаковый уровень ре­ цидивов - 5 %.

Сравнительную оценку частоты развития дисфагии на твердую пищу в пос­ леоперационном периоде, в зависимости от вида фундопликации, на 184 боль­ ных выполнили 3.Hunter и соавт. (1996). Они получили следующие результаты.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рис. 78. Пояснения см. в тексте:

А - пищеводно-желудочный переход в норме (вид сверху), В - фундопликация по Nissen, С - задняя парциальная фундопликация по Toupet, D - 2 - х сторонняя фундопликация по Toupet При лапароскопической фундопликации по Nissen-Rosetti дисфагия развилась у 30 пациентов (54%), при фундопликации по Toupet - у 13 (16%), по Nissen у 8 (16%). Отличием в технике операции Nissen-Rosetti и Nissen было пересе­ чение коротких желудочных сосудов в последнем случае и использование зад­ ней стенки желудка для окутывания пищевода. Через 3 месяца дисфагия оста ласьу 6 больных (11%) после фундопликации по Nissen-Rosetti,у 2 (2%)- пос­ ле фундопликации по Toupet и у 1 (2%) - после фундопликации по Nissen.

Авторы считают, что дисфагия после модификации Nissen-Rosetti развива­ ется в связи с выраженным скручиванием пищевода, возникающий в результа­ те непересечения коротких сосудов и использования передней стенки желудка для окутывания пищевода. При фундопликации по Nissen это осложнение мо­ жет быть спровоцировано большим захватом задней желудочной стенки, что также сопровождается черезмерным натяжением в линии швов и скручивани­ е м п и щ е в о д а п о часовой стрелке (если с м о т р е т ь сверху) (рис. 78). Э т а ротация 154 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ приводит к дискоординации перистальтики пищевода и дисфагии. Так как стрик­ тура отсутствует, подобная дисфагия остается рефрактерной для лечебной ди лятации в послеоперационном периоде. Свою теорию авторы подтверждают манометрическими исследованиями нижнего пищеводного сфинктера, выяв­ ляя его неполное расслабление. Мягкая фундопликация по Nissen и парциаль­ ная фундопликация по Toupet лишены этих недостатков. Причем авторы спра­ ведливо отмечают, что 100% показанием для парциальной фундопликации яв­ ляются глубокие нарушения перистальтики пищевода.

Очевидно, вышеизложенное объясняет неоднородность результатов разви­ тия послеоперационной дисфагии при выполнении оперативных вмешательств по Nissen и Nissen-Rosetti, так как длина мобилизации фундального отдела же­ лудка в области коротких сосудов в каждом конкретном случае индивидуаль­ на. На это в своих исследованиях указывают многие хирурги (Кубышкин В.А., Корняк Б. С. (1999), Lundell L. и соавт.(1990) и т. д.).

Сравнивая процент возникновения дисфагии в послеоперационном перио­ де у больных, перенесших фундопликации по Nissen-Rosetti (125 случаев) и Toupet (101 случай), D.D.Coster и соавт. (1997) выявили у 8 (6%) пациентов ее развитие в первый месяц после операции по Nissen-Rosetti, причем у двух она потребовала длительной кардиодилятации в течение 3 недель. При фундопли кации по Toupet названный симптом не был отмечен ни в одном случае. На отсутствие дисфагии в послеоперационном периоде при двухсторонней фун допликации по Toupet (270 градусов) указывает также M.G.Patti и соавт. (1997).

R.C.Bell и соавт. (1996) выявили 4 случая дисфагии после лапароскопической фундопликации по Nissen (на 12 операций), причем у трех пациентов в силу неэффективности кардиодилятации вынуждены были выполнить повторное опе­ ративное вмешательство - фундопликацию по Toupet.

Кубышкин В. А и Корняк Б. С. (1999) считают, ч т о в выборе м е т о д а операции нельзя избежать фактора субъективизма хирургов, однако большая часть на­ ших коллег придерживается методик Nissen и Nissen-Rosetti, и лишь при нару­ шении моторики пищевода может быть использована техника 180 градусной фундопликации по Toupet.

В связи с тем, что полнота окутывания пищевода желудком является техни­ ческим моментом, определяющим развитие дисфагии в послеоперационном периоде, при наличии предрасполагающих факторов (исходная степень нару­ шения пищеводной перистальтики и т.д.) необходимо использовать двухсто­ роннюю парциальную фундопликацию.

Даже при наличии эзофагоманометрии, позволяющей определять степень нарушения перистальтики пищевода, существует много нюансов приводящих к послеоперационной дисфагии при полной 360 градусной фундопликации. В случае отсутствия возможности проведения исследования перистальтики пи­ щевода перед оперативным вмешательством, выполнение полной фундоплика Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ции мы считаем недопустимым, поскольку частота развития дисфагии в этом случае будет достигать 30-40%.

В своей работе мы используем двухстороннюю фундопликацию по Toupet и, очень редко, заднюю парциальную (180-300 градусов), описанную Boutelier Р. и Jansson G., (1982). Н а ш выбор основан на 7-ми летнем опыте в антирефлюксной хирургии пищеводно-желудочного перехода и подроб­ ном анализе результатов 223 операций, представленном выше.

156 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, безусловно, будет ос­ таваться актуальной и в ближайшем будущем. Уровень качества и основные принципы оперативного лечения этого заболевания, разработанные на протя­ жении XX века в традиционной хирургии, не должны быть утеряны или забыты в связи с внедрением лапароскопических технологий в хирургию пищеводно желудочного перехода.

Впитав в себя все лучшее из опыта общей хирургии, эндоскопический дос­ туп изменил некоторые догмы в отношении необходимости оперативного вме­ шательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофа гите и оптимальных сроках его проведения.

Не вызывает сомнения то, что в XXI веке, на пороге которого написана эта книга, будут достигнуты новые успехи не только в лечении, но и в пре­ дупреждении и профилактике рефлюксной болезни, оперативная техника станет безопаснее и эффективнее, появятся новые, более удобные и про­ стые в использовании инструменты.

Авторы надеются, что данная монография окажется полезной и интересной для наших коллег. Если эта книга поможет практическим врачам, ежедневно сталкивающимся с проблемой грыж пищеводного отверстия диафрагмы, более быстро и правильно определиться в тактике и способе лечения пациентов, мы будем считать свою задачу выполненной.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алексеенко А.В., Сенютович Р.В., Столяр В.Ф. Операция А.А. Шалимова при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Клинич. хирургия. 1988. -№10. -С. 45-47.

2. Аржакова Г.С. Оценка терапии рефлюкс-эзофагита с помощью определения про теолиза // Клинич. медицина. - 1984. - Т.62, №6. - С. 102-103.

3. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М: ИМА-пресс, 1996.-152с.

4. Балалыкин А.С, Попов А.Ф., Оноприев А.Б. Лапароскопическая хирургия пи щеводно-желудочного перехода // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. С. 44-45.

5. Беляев А.В., Передерни В.Г., Рейнгардт Б.К. Клиника, диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью // Гастроэнтерология. - Киев, 1988.-Вып. 20. -С. 49-51.

6. Битти А. Д. Диагностические тесты в гастроэнтерогии. - М.: Медицина, 1995. 224с.

7. Бурков С.Г. Особенности клинического течения, диагностики и лечения реф­ люкс-эзофагита у беременных // Акушерство и гинекология. - 1990. - №4. - С.

36-38.

8. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М: Медицина, 1978. - 223 с.

9. Винд Г. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз. М.: Медицинская литература, 1999. - 366с.

10. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии:

- Челябинск: Юж. - Урал, кн. изд-во, 1991.-301 с.

11. Волобуев Н.Н. Подпривратниковая тощекишечная дуоденопластика в лечении рефлюкс-эзофагита // Клинич. хирургия. - 1987. - №10. - С. 72-73.

12. Воронов А. А., Азаров П.И. Диагностика и оперативное лечение недостаточнос­ ти кардии // Хирургия. - 1987. - №6. - С. 85-88.

13. Воронов А.А., Азаров П.И. Псевдокоронарный синдром при рефлюкс-эзофаги те // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1987. - Т.138, №4. - С. 11-14.

14. Вуколов А.В., Кубышкин В.А. Рефлюкс-эзофагит: терапия или хирургия // Эн­ доскопическая хирургия. - 1996. - №1. - С. 25-29.

15. Выгоднер Е.Б., Кислина В.М. Применение синусоидальных модулированных токов для стимуляции гладкой мускулатуры кардии у больных рефлюкс-эзофа­ гитом // Лечебное применение курортных и преформированных физических фак торов. -М., 1985.-С. 117-120.

16. Галимов О.В. Способ предоперационной подготовки и купирования послеопе­ рационной дисфагии у больных с рефлюкс-эзофагитом // Вестн. хирургии им.

Грекова. - 1994. - Т. 152, №5-6. - С. 36-37.

158 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ 17. Галимов О.В., Праздников Э.Н. Патогенетические аспекты хирургического ле­ чения рефлюкс-эзофагита // Клинич. хирургия. - 1992. - №9-10. - С. 61-64.

18. Галимов О.В., Праздников Э.Н. Способ хирургического лечения ГПОД // Хи­ рургия. - 1997. - №6. - С. 65-66.

19. Галимов О.В., Праздников Э.Н. Способ хирургического лечения рефлюкс-эзо­ фагита оперированного желудка. // Здравоохранение Беларуси. - 1992. - №6. С. 52-54.

20. Галимов О.В., Сахаутдинов В.Г., Сендерович Е.И. К методике фундопликации при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита // Вестн. хирургии им. Грекова.

-1994.-Т. 156,№3. -С. 47^t8.

21. Ганцев Ш.Х., Галимов О.В. Способ консервативного лечения рефлюкс-эзофа гитов при ГПОД //Казан, мед. журн. - 1990. - Т.71, №1. - С. 51.

22. Ганцев Ш.Х., Галимов О.В., Сендерович Е.И. Распространенность грыж пище­ водного отверстия диафрагмы у больных с заболеваниями желудочно-кишечно­ го тракта // Эпидемиология и профилактика заболеваний органов пищеварения.

-Уфа, 1989.-С. 68-70.

23. Геллер Л.И., Бессонова Г.А., Петренко В.Ф. Эрозивный рефлюкс-эзофагит и его лечение // Терапевт, арх. - 1991. - Т.63, №1. - С. 81-84.

24. Глазов А.В., Зубовский Л.Г., Синев Ю.В. Сцинтиграфия пищевода при эндоско­ пическом лечении рефлюкс-эзофагита // Мед. радиология. - 1988. - Т.ЗЗ, №9. С. 38-41.

25. Глазов А.В., Синев Ю.В., Керин В.В. Диагностика и эндоскопическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1989. - №4. - С. 35-41.

26. Голочевская В., Трухманов А., Охлобыстин А. Лечение рефлюкс-эзофагита то палканом // Врач. - 1995. - №9. - С. 22.

27. Горбашко А.И., Гаджиев С.А., Самофалов А.А. Сочетание рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью и их комплексное лечение // Диагностика и лечение заболе­ ваний печени, поджелудочной железы, селезенки и ДПК: Тез. докл. конф. хи­ рургов./ - Тюмень, 1990. - Т.2. - С. 294-296.

28. Григорьев П., Яковенко Э. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит // Мед.

газета. - 1996. - 26 июля. - С. 8-9.

29. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии.

- М.: Мед. информ. агенство, 1997. - 480с.

30. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. - М., 1990. - С. 6-16.

31. Гуща А.Л., Баулин С. С, Подъяблонская И.А. Рефлюкс-эзофагит при холецисти­ те // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1993. - Т. 150, №3-4. - С. 21-25.

32. Гуща Л.А., Баулин С.С. Проблема рефлюкс-эзофагита в панкреато-билиарной патологии // Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной желе­ зы, селезенки и ДПК: Тез. докл. конф. хирургов. - Тюмень, 1990. -Т.2. - С. 309 311.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 33. Дегтярева И.И., Богданов А., Хатиб 3. Применение антацидных препаратов III поколения для лечения больных неязвенной диспепсией и язвенной болезнью, осложненной рефлюкс-эзофагитом // Врачеб. дело. - 1994. - №5-6. - С. 119 122.

34. Демченко П. С, Посудевский С.С. Диагностика и лечение грыж диафрагмы и ее пищеводного отверстия // Клинич. хирургия. - 1991. - №11. - С. 33-35.

35. Дзвонковская В.В. Сравнительная эффективность различных методов аппарат­ ной физиотерапии в лечении больных рефлюкс-эзофагитом // Санаторно-курор­ тное лечение заболеваний органов кровообращения и пищеварения: Тез. докл.

межтеррит. науч.-практ. конф. на курорте Шмаковка. - Владивосток, 1987. - С.

173-174.

36. Емельянов С И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: про­ шлое и настоящее // Эндоскопическая хирургия. - 1995. - №1. - С. 5-8.

37. Ефуни С.Н., Черноусое А.Ф., Абдуллаев А.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении тяжелого рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хи­ рургии: Тез. итоговых работ. - Иркутск, 1989. - С. 78.

38. Зернов Н.Г., Остроухова И.П., Годулян С.А. Многоканальная рН-метрия и эзо фаготонокимография в диагностике рефлюкс-эзофагита у детей // Новое в диаг­ ностике и лечении хронических заболеваний тонкой и толстой кишок у детей. Горький,- 1986.-С. 11-15.

39. Илинич В.К., Решетников Е.А., Баташова В.П. Значение хронического холецис­ тита и нарушений кислотообразующей функции желудка в развитии рефлюкс эзофагита//Врачеб. дело. - 1989. -№1. -С. 83-85.

40. Илинич В.К., Решетников Е.А., Баташова В.П. Состояние гастродуоденальной системы у больных с рефлюкс-эзофагитом // Клинич. медицина. - 1988. - Т.66, №7. - С. 88-90.

41. Илларионов Ю. А. К вопросу лечения больных с рефлюкс-эзофагитом // Гастро­ энтерология. - Киев, 1988. - Вып. 20. - С. 51-53.

42. Имбергина С.А. Эрозивный рефлюкс-эзофагит как предопухолевый процесс // Здравоохранение Казахстана. - 1987. - №10. - С. 62-63.

43. Канищев П.А., Береза Н.М., Крекнин А.А. Способ лечения больных рефлюкс эзофагитом // Врачеб. дело. - 1992. - №2. - С. 84.

44. Канищев П.А., Илларионов Ю.А., Самойлова В.Я. К вопросу диагностики же лудочно-пищеводного рефлюкса // Гастроэнтерология. Киев, 1988. - Вып. 20. С. 46-48.

45. Каншин Н.Н. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и их хирургическое лечение: Дис.... канд. мед. наук. - М., 1963.

46. Каншин Н.Н. Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетан ных форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Дис. д-ра мед.

наук. - М., 1967.

К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ 47. Крапивин Б.В., Слесаренко А. С, Давыдов А.А. Лапароскопическая вагото мия с кардиопексией круглой связкой // Эндоскопическая хирургия. - 1997.

- № 1. - С. 71.

48. Кубашева Н.С. Цитологические особенности коррелятивной зависимости пато­ логии желудка и пищевода // Второй респ. съезд онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана. - Алма-Ата, 1988. - С. 43-44.

49. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - М., 1999.-208с.

50. Кубышкин В.А., Корняк Б. С, Вуколов А.В. Антирефлюксные лапароскопичес­ кие вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - №1. - С.25.

51. Кусакина Г.К. Морфоэпидемиология различных гистологических форм эзофа­ гита в Казахстане // Второй респ. съезд онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана. - Алма-Ата, 1988. - С. 44—46.

52. Лапкин К.В., Климов А.Е. Техника эндоскопической эзофагогастрокруропек сии // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С. 73-74.

53. Лапкин К.В., Климов А.Е. Эндохирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса // Эндоскопическая хирургия. - 1996. - №4. - С. 23.

54. Лебедьков С.А., Юдин М.Я., Брежинскис Г.Г. Радионуклидная диагностика дуодено-эзофагеального рефлюкса // Усовершенствование и интеграция со­ временных методов лучевой диагностики: Тез. докл. VII конф. рентгеноло­ гов и радиологов Прибалтийских республик. - Вильнюс, 1987. - 4.2. - С.

244-245.

55. Лобков В.В. Лечение предопухолевых заболеваний пищевода и желудка у боль­ ных хроническим колитом. // Второй респ. съезд онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана. - Алма-Ата, 1988. - С. 46-48.

56. Лобков В.В., Сафронов В.П. Состояние клапанных аппаратов при предопухоле вых заболеваниях пищевода и желудка у больных хроническим колитом // Вто­ рой респ. съезд онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана. - Алма-Ата, 1988.-С. 48-50.

57. Лукомский Г.И., Моисеев А.Ю., Данилов А.И. Развитие поздней дисфагии при имплантации антирефлюксного протеза // Грудная и сердечно-сосудистая хи­ рургия. - 1993. - №3. - С. 52-53.

58. Мавродий В.М., Рахманчик Э.И., Коробейников А.З. О лечении дуоденогаст рального и гастроэзофагеального рефлюксов // Врачеб. дело. - 1988. - №6. - С.

70-72.

59. Максименков А.Н. (ред.) Хирургическая анатомия живота. - Ленинград: "Ме­ дицина", 1972.-688с.

60. Мирзахмедов Б.М., Ворожейкин В.М., Байбеков И.М. Микрорельеф слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода при рефлюкс-эзофагитах // Мед. журн.

Узбекистана.- 1989.-№10. С. 15-16.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 61. Мозалевский А.Ф., Мороз А.Д., Бартенев С.Г. Роль рефлюкс-эзофагита в воз­ никновении рецидивирующих заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы у детей // Вопр. охраны материнства и детства. - 1985. - №2. - С. 13-16.

62. Монахов Б.В., Молдабаева А.К., Фомина В.В. Некоторые факторы риска рака пищевода при рефлюкс-эзофагитах // Эпидемиология, профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований. - Томск, 1987. - С. 111-112.

63. Монахов Б.В., Муратова К.Д. Совершенствование комплексной терапии реф люкс-эзофагитов // Здравоохранение Казахстана. - 1992. - №10. - С. 23-24.

64. Нихинсон Р.А., Мудрова Л.А. Антирефлюксные операции в лечении грыж пи­ щеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) // Материалы Всесоюз. симпоз. "Со­ временные методы применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии. Курган, 1986.-С. 30-31.

65. Нуралинов К.К. Использование гелий-иеонового лазерного излучения в комп­ лексном лечении эрозивного рефлюкс-эзофагита // Здравоохранение Казахста­ на. - 1992. - №7. - С. 47^8.

66. Овнатанян К.Т., Завгородний Л.Г. Заболевания диафрагмы. - Киев: Здоров'я, 1967.-271 с.

67. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике // Методические рекомендации для врачей. - М.: 1996. - 31 с.

68. Петров В.П., Саввин Ю.Н., Рожков А.Г. Показания к применению и эффектив­ ность операции Ниссена // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1990. - Т. 145, №9. С. 33-37.

69. Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. - М.: Медицина, 1968.-408с.

70. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. - Л.: Ме­ дицина. Ленингр. отд-ние, 1965. - 336 с.

71. Пирогов А. И., Морхов Ю. К., Парсаданян А. М. Диагностика и лечение рака проксимального отдела желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и укороченном пищеводе // Грудная хирургия. - 1987. - №6. - С. 63-68.

72. Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Парсаданян A.M. Рак желудка и пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы // Сов. медицина. - 1989. - №7. - С.

102-106.

73. Полоус Ю.М., Шидловский В.А. Роль ионобаллонотензиографии верхних отде­ лов пищеварительного канала в диагностике и лечении двенадцатиперстно-же лудочного и желудочно-пищеводного рефлюксов у больных язвенной болезнью // Гастроэнтерология. - Киев, 1988. - Вып. 20. - С. 41-43.

74. Полуэктов В., Чудинов А., Ленберг В. Диагностика первичного рефлюкс-эзофа­ гита //Врач. - 1995. - №4. - С. 17-18.

75. Ривкин В.Л. Лапароскопическая фундопликация. Обзор тезисов 5-го междуна­ родного конгресса по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия.

- 1 9 9 7. - № 1. - С. 34-36.

162 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ 76. Руде М., Дегтярева И., Богданов А. Топалкан в лечении язвенной болезни и не­ язвенной диспепсии, осложненных рефлюкс-эзофагитом // Врач. - 1994. - №5.

С. 16-17.

77. Рычагов Г.П. Профилактика послеоперационного рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова.

- 1990. - Т.145, №9. - С. 38-40.

78. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Федоров СВ. Показания к хирургическому ле­ чению у больных с ГПОД // Клинич.медицина. - 1995. - Т.73, №6. - С. 65-66.

79. Сеидов В.Д., Бабаев Э.Я., Халилов СИ. К клинике и диагностике вторичных аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Азерб. мед. журн. - 1991.

- №8. - С. 61-63.

80. Синев Ю.В., Глазов А.В., Миронов А.В. Эндоскопическая селективная медика­ ментозная денервация желудка в лечении рефлюкс-эзофагита, сочетанного с яз­ венной болезнью двенадцатиперстной кищки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1988. -Т.141,№9. - С. 13-18.

81. Скворцов М.Б., Пак Е.А., Шишкин В.В. Диагностика и хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1991. - №9. - С. 40-45.

82. Трухманов А.С. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колоп роктологии. - 1997. - №1. - С.39-44.

83. Уткин В.В., Амбалов Г.А. Актуальные проблемы диагностики и лечения реф­ люкс-эзофагита // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №10. - С.

61- 84. Уткин В.В., Амбалов Г.А. Стенозирующий рефлюкс-эзофагит // Современные аспекты практической гастроэнтерологии. - Рига, 1986. - С. 133-137.

85. Уткин В.В., Амбалов ГА., Демченко Ю.М. Опасности и осложнения фундопли кации по Ниссену // Хирургия. - 1986. - №3. - С. 88-91.

86. Уткин В.В., Апинис Б.К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - Рига:

ЗИНАТНЕ, 1976.-224с.

87. Уткин В.В., Цеплите Р.К., Лебедьков С.А. Выявление рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии при помощи холесцинтиграфии // Мед. радиология. - 1988. - Т.ЗЗ, XJ10.-C.5-8.

88. Фишер А.А., Немировская Е.А. Одномоментная комплексная лабораторная ди­ агностика желудочно-пищеводного рефлюкса и эзофагита// Лаб. дело. - 1985. №11. -С. 659-662.

89. Цыльков В.Е. Перспективы применения лазерной терапии при рефлюкс-эзофа гите // Экспериментальная и клиническая иммунология и аллергология. - Че­ боксары, 1985.-С. 163-166.

90. Цыльков В.Е. Рентгено-фиброэндоскопическая диагностика рефлюкс-эзофаги­ та после гастрэктомии // Актуальные проблемы современной клинической хи­ рургии. - Чебоксары, 1981.-С. 104- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 91. Черенько М.П. Брюшные грыжи. - Киев: Здоров'я, 1995. - 312с.

92. Черноусов А.Ф. Клиника и хирургическое лечение приобретенного короткого пищевода: Дис.... канд. мед. наук. - М., 1965.

93. Черноусов А.Ф. Стенозирующий рефлюкс-эзофагит: Дисс. д-ра мед. наук. - М, 1973.

94. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Коява Г.О. Повторные антирефлюкс ные операции // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1991. - №8. С. 56-60.

95. Черноусов А.Ф., Ришко В.В., Богопольский П.М. Сочетанное хирургическое ле­ чение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагита // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1989. - Т. 142, №3. - С. 34-38.

96. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. - М: ИЗДАТ, 1999.-136с.

97. Чибис О.А., Ромашов Ф.Н., Гавриленко Я.В. Способ хирургической коррекции недостаточности кардии с использованием круглой связки печени // Воен.-мед.

журн. - 1988. - №12. - С. 47-48.

98. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. - М: Медици­ на, 1975.-368 с.

99. Шептулин А.А., Хромов В.Л., Охлобыстин А.В. Новый прокинетический пре­ парат в Координакс (цизаприд) в лечении рефлюкс-эзофагита // Клинич. фарма­ кология и терапия. - 1995. - Т.4, №3. - С. 88-89.

100. Шептулин А.А., Хромов В.Л., Санкина Е.А. Современные представления о па­ тогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита // Клинич. медицина. - 1995.

- Т 7 3, № 6. - С. 11-14.

101. Эфендиев В.М., Шкипарева СП. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1995. - №2. - С. 58-62.

102. Alderson D., Welbourn C.R. Laparoscopic surgery for gastro-oesophageal reflux disease // Gut. - 1997. - Vol. 40, №5. - P. 565-7.

r d 103. Alexander H. C, Shires G.T 3, Seymour N. E. Laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux // Am Surg. - 1997. - Vol.63, №5. - P.434-40.

104. Ali A.., Chekan E.G., Fina M.C. A Canine Model of Gastroesophageal Reflux Disease // Abstracts of The 7-th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery, June 23-26. - Linz/Austria. - 1999. - P. 2.

105. Allen С Prospective Comparison of Laparoscopic Fundoplication and Long-Term Omeprazole Therapy. // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P. 563.

106. Ancona E., Merigliano S., Boccu С Surgical treatment of acid gastroesophageal reflux // Ann Ital Chir. - 1995. Vol.66, №5. - P.597-605.

107. Anderson P.G., Watson D. A New Surgical Technique for Hiatus Hernia and the Adjustable Laparoscopic Gastric Band (6 patients) // Surg. Endosc. - 1998. -№12. P. 705.

164 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ 108. Anvari M., Allen С. Esophageal and Lower Esophageal Sphincter Pressure Profiles and 24 Months after Laparoscopic Fundoplication and Their Association with Postoperative Dysphagia // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P. 421-426.

109. Awad W., Maluenda F., Schutte H. Laparoscopic highly selective vagotomy:

technical considerations and preliminary results in 119 patients with duodenal ulcer or gastroesophageal reflux disease // World. J. Surg. - 1997. - Vol.21, №3.

-P.261-269.

110. Beebe D.S., McMevin M.P. Evidence of venous stasis after abdominal insufflation for laparoscopic cholecystectomy // Anaesthesiology. - 1993. - Vol. 77. - P. 148.

111. Bessler M., Whelan R.L. Is immune function better preserved efter laparoscopic versus open colon resection? // Surg. Endosc. - 1994. - №8. - P. 881-883.

112. Bischof G., Puhalla H., Lenglinger J. Laparoscopic Fundoplication in Patients with Esophageal Motility Disorders // Abstracts of The 7-th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery, June 23-26. - Linz/Austria - 1999. - P. 8.

113. Bittner H.B., Meyers C.W. Laparoscopic Nissen fundoplication // Am. J. Surg. - 1994.

-Vol. 167, №7. - P. 193-200.

114. Bittner H.B;

Pappas T.N. Laparoscopic approaches to symptomatic gastroesophageal reflux // Semin. Gastrointest. Dis. - 1994. - Vol.5, №3. - P. 113-119.

115. Bjerkeset T, Enda Т.Н., Braser S.R. Long-term results after "floppy" Nissen/Rossetti fundoplication for gastroesophageal reflux disease // Scand. J. Gastroenterol. - 1992.

- Vol. 27. - №8. - P. 707-710.

116. Bonta M.J., Mclltrot C.E. A Radical Modification to the Retroesophageal Dissection Technique for Laparoscopic Nissen Fundoplication // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P.745.

117. Boulez J., Czyglik O., Espalieu P. Laparoscopic Nissen-Rossetti Fundoplication: Late results at 5 years // Abstracts of The 7-th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery, June 23-26. - Linz/Austria - 1999. - P. 11.

118. Bresadola V, Patti M.G., De Anna D. New directions in the surgical treatment of gastroesophageal reflux. Review of the literature // Ann. Ital. Chir. - 1997. - Vol.68, №2.-P.213-218.

119. Brody F., Chekan E., Eubanks S. Laparoscopic Management of Gastroesophageal Reflux Disease and Gastroparesis // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P.565.

120. Cady J. Laparoscopic surgery in the treatment of hiatal hernia and gastroesophageal reflux. Apropos of 172 cases // Chirurgie. - 1994-95. - Vol.120, №9. - P.472^178.

121. Casabella F., Sinanan M., Horgan S., Pellegrini C. A. Systematic use of gastric fundoplication in laparoscopic repair of paraaesophageal hernias // The american journal of surgery. - 1996. -Vol. 171, №5. - P. 121-125.

122. Casciola L., Mazzoli W., Di Zitti L. Partial Laparoscopic Fundoplication // Surg.

Endosc. - 1998. - №12. - P.767.

123. Cattey R.P., Bielefield M.R., Henry L.G. Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: clinical experience and outcome in first 100 patients // Surg. Laparosc. Endosc. - 1996. - Vol.6, №6. - P.430-433.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 124. Champault G, Boutelier P, Rizk N. Gastroesophageal reflux. Conventional surgery versus laparoscopic treatment: manometric-pH metric evaluation after 4 months (editorial) // G. Chir. - 1996. - Vol.17, №1-2. - P.5-13.

125. Champault G, Boutelier P, Rizk N. Gastroesophageal reflux: conventional surgical treatment versus laparoscopy. A prospective study of 61 cases // Surg. Laparosc.

Endosc. - 1996. - Vol.6, №6. - P.434-440.

126. Champault G, Catheline J.M, Rizk N. Laparoscopic correction of recurrent gastro esophageal reflux following laparoscopic fundoplication (4 cases) //Ann. Chir. - 1997.

- Vol.51, №6.-P.631- 127. Champault G, Collet D, Dulucq J.L. Surgical technics. The treatment of gastroesophageal reflux via laparoscopy (editorial) // G. Chir. - 1994. - Vol.15, №5.

-P.209-217.

128. Chang Т.Н. The benefits of laparoscopic antireflux surgery for the treatment of gastroesophageal reflux disease // W. V Med. J. - 1997. - Vol.93, №5. - P.256-259.

129. Cho J.M. et al. Response of serum cytokines in patiens undergoing laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. - 1994. -.№8. - P. 1380-1384.

130. Collet D. Fundoplication for gastro-esophageal reflux. Technique and indications for laparoscopy. // Soins. Chir. - 1997. - Vol.181, №2. - P.5-8.

131. Collet D., Vitale G.C., Reynolds M. Peritoneal host defenses are less impaired by laparoscopy then by open operatin//Surg. Endosc. - 1995. -Vol. 9. -P. 1059-1064.

132. Croce E, Olmi S, Golia M. Laparoscopic re-operation from gastro-oesophageal reflux // Hepatogastroenterology. - 1997. - Vol.44, №15. - P.912-917.

133. Crookes PR, DeMeester T.R. Complete and partial laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease [editorial;

comment] // Surg. Endosc. - 1997. - Vol. 11, №6.-P.613-614.

134. Csendes A. Gastroesophageal reflux: conventional or laparoscopic fundoplication? / / Rev. Gastroenterol. Мех. - 1996. -Vol.6 l(Suppl 2), №4. - P. 17-19.

135. Csendes A., Henriquez A., Csendes P. Subjective and objective evaluation of the results of laparoscopic antireflux surgery in patients with gastroesophageal reflux // Rev. Med. Chil. - 1996. - Vol.124, №9. - P. 1077-1085.

136. Cuschieri A. Laparoscopic antireflux surgery and repair of hiatal hermia // World J.

Surg. - 1993. - Vol. 17, №5 - P.40-45.

137. Cuschieri A., Buass G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery. - Germany:

Springer - Verlag, 1994. - Vol. 2. - 265 p.

138. Cuschieri A., Hunter J., Wolfe B. et al. Multicenter prospective evaluation of laparoscopic antireflux surgery. Preliminary report // Surg. Endosc. - 1993. - Vol. 7, №3- P. 505-510.

139. Cuschieri A., Shimi S., Nathan son L.K. Laparoscopic Nissen fundoplication//Am. J.

Surg. - 1992. - Vol. 163. №2. - P. 425-430.

140. Dallemagme В., Weerts J.M., Jehaes C. Laparoscopic Nissen fundoplication:

preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. - 1991. - Vol. 1. №1. - P. 138-143.

166 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ 141. Decadt В., Lowndes R., Rhodes M. Prospective Randomised Trial of Laparoscopic Nissen Fundoplication (LNF) Versus Maintenance Proton Pump Inhibition (PPI) for Chronic Gastroesophageal Reflux Disease (GORD) // Abstracts of The 7-th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery, June 23-26. - Linz/Austria. - 1999. - P. 17.

142. DeMaria E.J., Zfass A.M., Widmeyer J. Laparoscopic Nissen fundoplication for severe gastroesophageal reflux disease: pros and cons//Gastroenterologist. - 1997. -Vol.1, №5. - P.85-93.

143. Donahue P.E. Basic considerations in gastroesophageal reflux disease. // Surg. Clin.

North Am. - 1997. - Vol.77, №5. - P. 1017- 144. Domier L. et al. Traitement du reflux gastro-oesophagien par la mise en place d'une prothese d'angelchik par coelioscopie // Le J. de Coelio-Chirurgie. - 1994. - №9. - P. 41^14.

145. Dreuw В., Schumpelick V, Schippers E. Gastroesophageal reflux—surgical indications, laparoscopic surgical technique, results // Leber Magen Darm. - 1996. Vol.26, №2. - P.88-97.

146. Echarri V.J., Romeo J.M., Montes С Laparoscopic Nissen-Rossetti Fundoplication. / / Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P. 768.

147. Eisenhauer D.M., Sauders C.J. Hemodinamic effect of argon pneumoperitoneum // Surg. Endosc. - 1994.-Vol. 8. - P. 315-321.

148. Familony B.O., Thomas Ph.D., Voeller G. Measurement of gastric and small bowel electrical activity at laparoscopy // J. of Laparoendosc. Surg. - 1994. - Vol. 4. - №5.

- P. 325-332.

149. Fein M., Peters J.H., Bremner C.G. Isolated upright gastroesophageal reflux is not a contraindication for antireflux surgery // Surgery. - 1997. - Vol.122, №4. - P.829 150. Fenoglio M.E., Medina L.M., Peetz M.E. Laparoscopic Paraesophageal Hernia Repair // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P.566.

151. Fingerhut A., Comandella M.G., Millat B. Laparoscopic antireflux surgery—technique and results // Ther. Umsch. - 1997. - Vol.54, №9. - P.492^ 152. Fingerhut A., Etienne J.С Gastroesophageal Reflux Disease: Laparoscopic Treatment.

// Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P.705.

153. Franchello A., Deriu L., Bertoldo U. Treatment of esophageal reflux by insertion of Angelchik prosthesis: analysis of the follow-up in 26 patients // Minerva Chir. - 1996.

-Vol.51, №5.-P.273-278.

154. Frantzides C.T., Carlson M.A. Laparoscopic versus conventional fundoplication // J.

of Laparoendosc. Surg. - 1995. - Vol. 5, №3. - P. 137-143.

155. Freys S.M., Thiede A., Heimbucher J. Tailored augmentation of the lower esophageal sphincter in experimental antireflux operations // Surg. Endosc. - 1997. - Vol.11, №12.-P.1183- 156. Geagea T. Laparoscopic Nissen-Rosseti fundoplication // Surg. Endosc. - 1994. Vol. 8, №9. -P. 1080-1084.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 157. Gharagozloo F., Evans S.R.T., Attai D.J. Video-laparoscopic Reduction of an Intrathoracic Stomach // Surgical Laparosc. & Endosc. - Vol. 6, №3. - R 234-238.

158. Hall J.C. et al. A case-control study of postoperative pulmonary complications after laparoscopic and open cholecysctectomy // J. of Laparoendoscopic Surg. - 1996, Vol. 6. - №2. - P. 87-92.

159. Hall J. C, Tarala R., Tapper J. The prevention of pulmonary complications after abdominal surgery: a clinical trial // B. M. J. - 1996. - Vol. 312. - P. 148-152.

160. Harris S.C. Laparoscopic antireflux surgery//Am. J. of Surg. - 1996.-Vol. 171, №5.

- P. 482-484.

161. Hinder R.A., Perdikis G., DeMeester T.R. Laparoscopic Nissen fiindoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease // Ann. Surg. - 1994. - Vol.220, №4. - P.472-483.

162. Horgan S., Pellegrini С A. Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease: results and complications // Surg. Clin. North Am. - 1997. - Vol.77, №3. - P.553- 163. Hotokezaka M., Dix J., Mentis E.P. et al. Gastrointestinal recovery following laparoscopic as open colon surgery // Surg. Endosc. - 1996. - Vol. 10. - P. 485-489.

164. Hunter J. G., Swanstrom L., Waring P. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery: The impact of operative tehnique // Ann. of Surg. - 1996. - Vol. 224, №1. - P. 51-57.

165. Hunter J. G., Wood W.C., Waring J.P. A physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease // Ann. Surg. - 1996. - Vol.223, №6. - P.673-687.

166. Ikramuddin S., Luketich J. D., Nguyen N. Reoperative Laparoscopic Anti-reflux Surgery. // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P.567.

167. Incarbone R., Peters J.H., Heimbuher J. A contemporaneous comparison of hospital charges for laparoscopic and open Nissen fundoplication // Surg. Endosc. - 1995. Vol. 9, №1. - P. 151-155.

168. Inculet R. Role of surgery in the management of gastroesophageal reflux disease // Can. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol.11, Suppl B. - P.74B-77B 169. Kalanovic D., Arezzo A., Raestrup H. New Technique for the Calibration of the Nissen Fundoplication. First Clinical Results // Abstracts of The 7-th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery, June 23-26. - Linz/Austria. 1999.-P. 29.

170. Karim S.S., Clifton J., Storseth С Comparison of total versus partial laparoscopic fundoplication in the management of gastroesophageal reflux disease // Am. J. Surg.

- 1997.-Vol.173, №5,-P.375-378.

171. Kraus M., Roblick U.J., Markert U. Optimization Laparoscopic Fundoplication by Intraoperative Oesophagogastroscopy // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P.707.

172. Landreneau R.J., Wiechmann R.J. и соавт. Достижения лапароскопической фун допликации в лечении желудочно-пищеводного рефлюкса // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Dec;

66(6): 1886-93. - / Эндохирургия сегодня. - №3. - 2000. - С. 17-18.

168 к.В. П У Ч К О В, В.Б. Ф И Л И М О Н О В 173. Laws H.L., Swillie СМ., Clements R.H. A randomized, prospective comparison of the Nissen fundoplication versus the Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease // Ann. Surg. - 1997. - Vol.225, №6. - P.647- 174. Laycock W. S., Trus T. L., Hunter J. G. New technology for the division of short gastric vessels during laparoscopic Nissen fundoplication // Surg. Endosc. - 1996. №10. -P.71-73.

175. Le Blanc-Louvry I., Koning E. и соавт. Тяжелая дисфагия после лапароскопичес­ кой фундопликации: значение контрастной ренгеноскопии в идентификации причин - проспективное исследование // Surgery 2000;

128(3) / Эндохирургия сегодня. - №3. - 2000. - С. 31^0.

176. Lobe Т.Е. Laparoscopic Nissen fundoplication in chidhood//J. Pediatr. Surg.- 1993.

-Vol.28, №3. - P. 358-360.

177. Ludwig K.A., Frantzides CT. Myoelectric motility patterns following open versus laparoscopic cholecystectomy // J. of Laparoendosc. Surg. - 1993. - Vol. 3. - №5. P. 461- 178. Mathew G., Jamieson G.G., Holloway R.H. Oesophageal motility before and after laparoscopic Nissen fundoplication // Br. J. Surg. - 1997. - Vol.84, №10. - P. 1465 179. Mayol Martinez J., Alvarez Fernandez-Represa J., Ortiz Oshiro E. Laparoscopic surgery in the treatment of complicated gastroesophageal reflux // Rev. Esp. Enferm.

Dig. - 1996. - Vol.88, №3. - P.209-212.

180. MayrandS. Treatment of Barrett's esophagus //Can. J. Gastroenterol. - 1997.-Vol. 11, SupplB.-P.98B-102B 181. McKernan J.B. Laparoscopic repair of gastroesophageal reflux disease // Surg. Endosc.

- 1994. - Vol. 8, №8. - P. 851-856.

182. Meinero M., Melotti G., Mouret Ph. Laparoscopic surgery the nineties. - Milano:

Masson, 1994.-435 p 183. Meyer C, Perraud V, Thiry CL. Laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux.

Cardiopexia with the round ligament versus Nissen's type fundoplication // Chirurgie.

- 1994-95. - Vol.120, №2. -P.107-112.

184. Meyer G., Huttl ТР., Arck D. The Laparoscopic Anterior hemifundoplicafion as a Primary Repair for Patients with Gastroesophageal Reflux Disease // Abstracts of The 7-th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery, June 23-26. - Linz/Austria. - 1999. - P. 40.

185. Milneiro A. et al. Metabolic Responses to Cholecystectomy: Open vs. Laparoscopic Approach // J. of Lap. Surg. - 1994. - Vol. 4. - №5. - P. 311-317.

186. Mouiel J., Katkhouda N. Laparoscopic Rossetti fundoplication // Surgical technology international // Univeraal Medical Press: Inc. San Francisco, USA, 1994. - P. 207-214.

187. Naude G.P., Ryan M.K., Pianim N.A. et al. Comparative stress hormone changes during helium versus carbon dioxide laparoscopic cholecystectomy // J. of Laparoendosc. Surg. - 1996. - Vol. 6. - P. 93-98.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 188. Nisii H., Masuda Y., Ohara H. Laparoscopic Hill's vagotomy by the abdominal wall lifting method // Surg. Laparosc. Endosc. - 1997. - Vol.7, №5. - P.394- 189. Nissen R. Eine einfache operation zur beeinflussung der refluxoesophagitis. Schweiz.

Med. Wochenschr. - 1956. - 86: p. 590-2.

190. Noel P., Domergue J., Baumel H. Laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux by the modified Toupet technique. Preliminary results apropos of 55 cases // Chirurgie.

- 1994-95. - Vol.120, №13. - P.163-169.

191. Novellino L., Longoni M., Morelli A. Laparoscopic Approach to Gastroesophageal Reflux Disease // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P.568.

192. O'Reilly M.J. et al. Laparoscopic posterior partial fundoplication: analysis of consecutive cases // J. of Laparoendosc. Surg. - 1996. - Vol. 6. - №3. - P. 141-150.

193. Ortega A.E., Hernandes M. The hemodynamic of 0 pneumoperitoneum in laparoscopic surgery: a porcine model //4th World Congress of Laparoscopic Surgery, Kyoto, Japan, 1994. In: Surg. Endosc. - 1994. - Vol. 8. - P. 591.

194. Paluzzi M.W. Laparoscopic Nissen fundoplication at a teaching center: prospective analysis of 103 consecutive patients // Surg. Laparosc. Endosc. - 1997. - Vol.7, №5.

- P.363- 195. Perdikis G., Katada N., Lund R.J. Laparoscopic fundoplication: the alternative to long-term medical therapy for severe gastroesophageal reflux disease // Yale J. Biol.

Med. - 1996. - Vol.69, №3. - P.283-288.

196. Perero M., Morales L., Munoz E. Laparoscopic Nissen fundoplication in children with encephalopathy // Cir. Pediatr. - 1997. - Vol.10, №3. - P.I 12- 197. Perissat J., Collet D. Laparoscopic treatment of gastro-esofagial reflux disease // Surgical technology international / Universal Medical Press: Inc. San Francisco, USA, 1994.-P. 201-205.

198. Pitcher D.E., ZuckerK.A., Vogt D. Successful management of severe gastroesophageal reflux disease with laparoscopic Nissen fundoplication // Am. J. Surg. - 1994. Vol.168, №6.-P.547-554.

199. Rebecchi R, Poggio V, Bonansone V. Laparoscopic 360° Fundoplication Improves Esophageal Motor Function // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P. 200. Rey Moreno A., Oliva Munoz H., Navarro Pinero A. Analysis of surgery of gastroesophageal reflux by laparotomy and laparoscopy approach // Rev. Esp. Enferm.

Dig. - 1996. - Vol.88, №4. - P.247- 201. Ritter D.W, Westmoreland M., Vanderpool D. Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease //Am. J. Surg. - 1997. -Vol.174, №6. — P. 715— 202. Roblick U.J., Markert U, Schiedeck T.H.K. Laparoscopic Hemi-Fundoplication as Standart Treatment in Anti-reflux Surgery // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P.707.

203. Rogers J., Kadirkamanathan S.S., Scott S.M. Laparoscopic fundoplication is better than medical treatment for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) // Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies. - February, 1996. - Vol. 5, №1. - P.212- 170 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ 204. Romeo J.M., Ares M.L., Montes С. Laparoscopic Treatment of Hiatal Hernia // Surg.

Endos c- 1998.-№12. -P.570.

205. Rosati R., Bona S., Fumagalli U. Laparoscopic treatment of paraesophageal and large mixed hiatal hernias // Surg. Endosc. - 1996. - №10. - P.429- 206. Royston СМ., Brough W.A. Laparoscopic surgery for hiatal hernia and peptic ulceration // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1997. - Vol.9, №8. - P.756- 207. Schauer P.R. et al. Mechanisms of gastric and esophageal perforacions during laparoscopic Nissen fundoplication // Ann. Surg. - 1996. - Vol.223, №1. - P.57.

208. Schrenk P., Bettelheim P. Metabolic responses after laparoscopic or open hernia repair // Surg. Endosc. - 1996. - №10. - P. 628-632.

209. Sinanan M., Pellegrini С A. Laparoscopic operation for treatment of gastroesophageal reflux // West. J. Med. - 1996. - Vol. 164, №2. - P. 210. Skinner D.B. Surgical management after failed antireflux operations // World J. Surg.

-1992.-Vol. 16. -№2. -P. 313- 211. Snow L.L. Weinstein L.S., Hannon J.K. Laparoscopic reconstruction of gastroesophageal anatomy for the treatment of reflux disease // Surg. Endosc. - 1995.

- Vol. 5, №5. - P. 774-780.

212. Soule J.C. Gastroesophageal reflux. Surgical interventions: results and indications / / Presse Med. - 1997. - Vol.25, №25. - P.l 153-1156.

213. Swanstrom Lee L., Marcus Daniel R., Galloway Gil Q. Laparoscopic Collis Gastroplasty Is the Treatment of Choice for the Shortened Esophagus // Amm. J.

Surg. - 1996. -Vol. 171, №5. - P.477- 214. Szwerc M.F., Wiechmann R.J. и соавт. Повторные лапароскопические антиреф люксные операции // Surgery 1999 Oct;

126(4): 723-9 / Эндохирургия сегодня. №3. - 2000. - С. 25-31.

215. Tarnowski W., Kaminski P.L., Oertkiewicz J. Laparoscopic Surgery for Gastroesophageal Reflux Disease // Abstracts of The 7-th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery, June 23-26. - Linz/Austria. 1999.-P.99.

216. Thorel A. et al. The metabolic response to cholecystectomy: Insulin resistance after open compared with laparoscopic operation // Eur. J. Surg. - 1996. - Vol. 162. - P. 187-191.

217. Tittel A., Schippers E., Grablowitz V et al. Intraabdominal humidity and electromyographic of the gastrointestinal tract. Laparoscopy versus laparotomy // Surg.

Emdosc. - 1995. - Vol. 9. - P. 786-790.

218. Toupet A. Technique d'oesophago-gastroplastie avec phrenogastropexie appliquee dans la cure radicale des hernies hiatales et comme complenent de l'operation de Heller dans les cardiospasmes. - Mem. - Acad. - Chir. - 1963. - 89: p. 394.

219. Tsai P., Peters J., Johnson W. Laparoscopic fundoplication 1 month prior to lung transplantation // Surg. Endosc. - 1996. - №10. - P.668- 220. Tsiaoussis J., Chrysos E., Athanasakis H. Open Versus Laparoscopic Nissen Fundoplication // Abstracts of The 7-th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery, June 23-26. - Linz/Austria. - 1999. - P. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 221. Van der Walt H., van den Bogaerde J.B. Laparoscopic Modified Toupet Operation for Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease // Surg. Endosc. - 1998. - №12. P. 222. Vayre P. Esophageal and cardial risk of treating gastroesophageal reflux by laparoscopic surgery// Chirurgie. - 1997. - Vol.121, №9-10. - P.636- 223. Viljakka M., Isolauri J., Nevalainen J. Lifetime costs of surgical versus medical treatment of severe gastro-oesophageal reflux disease in Finland // Scand. J.

Gastroenterol. - 1997. - Vol.32, №8. - P.766- 224. Viljakka M.T., Isolauri J.O., Luostarinen M.E. Complications of open and laparoscopic antireflux surgery: 32-year audit at a teaching hospital // J. Am. Coll. Surg. - 1997. Vol.185, №5. - P. 446- 225. Vinard J.L., Palayodan A., Collomb P. Emergency laparoscopic treatment of a strangulated Morgagni hernia // The European Journal of Coelio-Surgery. 1997. №1.-P.56- 226. Vitellaro M., Morelli A., Biondi A. Laparoscopic Fundoplication // Abstracts of The 7-th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery, June 23-26. - Linz/Austria. - 1999. - P. 227. Walker SJ., Sutton R., Morris A.I. Review article: controversy in the therapy of gastro oesophageal reflux disease-long-term proton pump inhibition or laparoscopic anti reflux surgery? // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1997. - Vol.11, №2. - P.249- 228. Watson A. Surgical management of gastro-oesophageal reflux disease // Br. J. Surg. 1996. - Vol.83, №10. - P.1313- 229. Watson D.I., Britten-Jones R., Game P.A. Laparoscopic surgery for gastro-oesophageal reflux: beyond the learning curve // Br. J. Surg. - 1996. - Vol.83, №9. - P. 1284- 230. Weerts J.M. et al. Nissen fundoplication: detailed analysis of 132 patients // Surg.

Laparoscopy & Endoscopy. - 1993. - Vol. 3, №3. - P. 359- 231. Wetscher G.J., Pointner R., Klingler A. Respiratory symptoms in patients with gastroesophageal reflux disease following medical therapy and following antireflux surgery // Am. J. Surg. - 1997. - Vol. 174, №6. - P.639- 232. Zamir O., Freund HR., Vromen A. Laparoscopic Nissen fundoplication in children under 2 years of age // Surg. Endosc. - 1997. - Vol.11, №12. - P.1202- 233. Zaninotto G, Ancona E., Boccu С Laparoscopic treatment of gastro-esophageal reflux disease: indications and results // Int. Surg. - 1995. - Vol.80, №4. - P.380- 234. Zaninotto G, Molena D., Ancona E. Laparoscopic Treatment of Gastroesophageal Reflux: Findigs Emerging from the Italian Endoscopic Surgery Society (SICE) Register // Surg. Endosc. - 1998. - №12. - P. 235. Zilberstain В., Sallet JA., Ramos AC. The Mixed Fundoplication - Brandalise Procedure in the Videolaparoscopic Treatment of GERD // Surg. Endosc. - 1998. №12.-P. Лицензия ИД № 03959 от 07.02.2001. Подписано в печать 28.05.2003.

Формат 60x88/16. Гарнитура OfficinaSansC. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1.

Усл. печ. л. 10,75. Тираж 2000 экз. Заказ 2038.

Издательский дом «МЕДПРАКТИКА-М», Москва, Волоколамское ш., 4, ул. Полярная 31а, стр. Тел. 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru;

www.medpractika.ru Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ».

140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403.

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.