WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

К.В. Пучков, В.Б. Филимонов ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ МЕДПРАКТИКА-М Москва 2003 У Д К 617.5 Б Б К 54.57 Г 917 К. В. Пучков, В. Б. Филимонов.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО О Т В Е Р С Т И Я ДИАФРАГМЫ - М.: МЕДПРАКТИ КА-М. - 2003. - 172 с.

I S B N 5-901654-51-Х В монографии на современном уровне представлены этиология и патогенез, клини­ ка и диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. Под­ робно описано консервативное лечение с применением фармацевтических препаратов последних поколений. Рассмотрены методы хирургического лечения с использованием как традиционного, так и лапароскопического доступа. Авторы анализируют большой собственный опыт в хирургии пищеводно-желудочного перехода и на основании этого анализа дают конкретные практические рекомендации по диагностической и лечебной тактике у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофаги­ том, а также сочетанными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного трак­ та. Предлагаемые критерии и основные принципы диагностики данного заболевания могут широко использоваться во врачебной практике.

Для хирургов, гастроэнтерологов и терапевтов.

Пучков Константин Викторович - профессор, доктор медицинских наук, заведую­ щий курсом эндохирургии кафедры хирургии и общеврачебной подготовки факультета постдипломного образования Рязанского государственного медицинского универси­ тета им. акад. И.П.Павлова, главный врач Рязанской областной клинической больницы.

Филимонов Виктор Борисович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии и общеврачебной подготовки факультета постдипломного образования Рязан­ ского государственного медицинского универститета им. акад. И.П.Павлова, врач-хи­ рург 2-го хирургического отделения Рязанской областной клинической больницы.

Художник: Е.А. Антонова Корректор: С.Н. Лебедева © К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, © Оформление: Медпрактика-М, Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Введение Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология пищеводно-желудочного перехода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы Глава 2. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс эзофагита 2.1.Клинические проявления 2.2.Инструментальные методы обследования больных 2.2.1. Рентгенологическая диагностика 2.2.2. Эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2.2.3. Манометрия пищевода 2.2.4. Внутрипищеводная рН-метрия 2.2.5. Функциональные провокационные пробы для выявления рефлюкс-эзофагита 2.2.6. Сцинтиграфия пищевода Глава 3. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс эзофагита 3.1. Медикаментозная терапия 3.2. Хирургическое лечение 3.2.1. Основные принципы и методы хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита 3.2.2. Оперативные вмешательства с использованием минимальноинвазивных технологий 3.3. Алгоритм обследования и лечение больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом Глава 4. Техника лапароскопических оперативных вмешательств на пищеводно-желудочном переходе, предупреждение и коррекция интраоперационных осложнений 4.1.Общие положения 4.2.Варианты мобилизации пищеводно-желудочного перехода 4.3.Фундопликация по Nissen 4.4.Фундопликация по Nissen-Rosetti 4.5.Фундопликация по Toupet 4.6.Фундопликация по Dor 4.7.Сочетанные лапароскопические оперативные вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 4.8.Интраоперационные осложнения и их коррекция К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Глава 5. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде.... Глава б. Результаты антирефлюксных операций 6.1.Сравнительная оценка фундопликаций по Nissen, выполненных открытым и лапароскопическим способами 6.2. Результаты лапароскопических фундопликаций по Nissen и Toupet 6.3. Сравнительная оценка различных методик лапароскопических фундопликаций в отдаленном послеоперационном периоде Глава 7. Экспериментальное исследование - сравнительная оценка барьерной функции фундопликаций по Nissen и Toupet Глава 8. Выбор метода оперативного лечения больных грыжей пищеводного отвестия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом Заключение Список литературы Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ПРЕДИСЛОВИЕ Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с яркой палитрой клинических проявлений, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, по распрос­ траненности занимают одно из ведущих мест в современной гастроэнтероло­ гии.

Отсутствие эффективных средств консервативной терапии этого заболева­ ния определило создание множества методов оперативного его лечения еще в середине прошлого столетия. Однако данные операции никогда не приносили полного удовлетворения ни хирургам, ни пациентам. Пожалуй, основной при­ чиной этого была несоизмеримость высокой травматичности оперативного вме­ шательства с его довольно простой технической сущностью.

В последние десятилетия кардинально снизилась потребность в операциях благодаря высоким возможностям медикаментозной терапии, которая позво­ ляет избавлять большинство больных от симптомов гастроэзофагеального реф­ люкса, но не способна устранить те анатомические изменения, которые созда­ ют предпосылки для развития заболевания при грыжах пищеводного отвер­ стия диафрагмы. Поэтому, у значительной части больных с нарастающей сим томатикой или развитием осложнений, необходимость оперативного лечения становится вполне очевидной.

В эпоху широкого внедрения лапароскопических технологий, которые по­ зволяют минимизировать травматичность оперативных вмешательств, откры­ ваются новые перспективы и в лечении грыж пищеводного отверстия диафраг­ мы. Это хорошо иллюстрирует и данная монография, в которой обобщен круп­ ный опыт диагностики и оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Думаю, что предлагаемая Вашему вниманию работа будет с инте­ ресом воспринята широким кругом врачей.

Академик РАМН, профессор, В.Д. Федоров.

К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ВВЕДЕНИЕ В связи с развитием медицины и совершенствованием диагностических методов, в последние годы возрос интерес клиницистов к целому ряду за­ болеваний, мало известных ранее и занимающих лидирующие позиции в на­ стоящее время. Из раздела гастроэнтерологии к этой группе следует отнес­ ти грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит.

Уже более 200 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы привлека­ ют внимание врачей, и тем не менее, несмотря на большой интерес к данно­ му заболеванию и несомненные успехи в его изучении, достигнутые за пос­ ледние 10-15 лет, остается много неясных и спорных вопросов, требующих разрешения и дальнейшего изучения. Описанная впервые Morgagni в 1769 г.

и мало известная ранее, эта патология в последние годы перестала быть редким заболеванием (Ганцев Ш.Х. и соавт., 1989).

До тех пор, пока не стали широко применять рентгенологический метод обследования, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считались чрез­ вычайно редким заболеванием. До 1926 г. в литературе описано всего око­ ло 60 наблюдений. В настоящее время, по мнению многих авторов, хиаталь ная грыжа считается одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и по своей частоте среди прочей гастроэнте­ рологической патологии занимает 2-3 место, конкурируя со столь распрос­ траненными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Первые упоминания о рефлюкс-эзофагите относятся к XVIII веку и при­ надлежат Hunter, который описал обнаруженные на трупе воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Как самостоятельное заболева­ ние рефлюкс-эзофагит был выделен Quincke (1879). Много работал над ре­ шением этой проблемы Allison (1946,1951,1956), которому и принадлежит термин "рефлюкс-эзофагит". Автор подчеркнул его связь с грыжей пище­ водного отверстия диафрагмы.

Для более точного восприятия положений, описываемых в этой работе, следует дать определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, реф­ люкс-эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это смещение в средостение желудка его части или иного органа из брюшной полости, пищеводное от­ верстие диафрагмы является при этом грыжевыми воротами.

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищево­ де, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содер­ жимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это полисимптомное забо­ левание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вслед­ ствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пи­ щеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желу­ дочным содержимым (J.Janssens, 1995). Возникает, как правило, вследствие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.

Симптомы рефлюксной болезни, как отмечает Трухманов А.С. (1997), выяв­ ляют при тщательном опросе почти у половины взрослого населения, а морфо­ логические признаки, т. е. рефлюкс-эзофагит,— более чем у 6-12% лиц, кото­ рым проводили эндоскопическое исследование. Кроме того, имеет значение то обстоятельство, что эта патология может симулировать различные заболе­ вания. За последние годы значительно увеличилось количество работ, в кото­ рых отмечается, что рефлюксная болезнь является частой причиной болей в левой половине груди, не связанных с заболеваниями сердца (так называемая поп cardiac chest pain). Более чем у 20% больных, которым была выполнена коронарография по поводу стенокардии, не выявлено ни стеноза, ни спазма коронарных артерий. С о г л а с н о данным Alexander H. C. (1997) и Donahue P. E.

(1997), заболевания пищевода, в том числе рефлюксная болезнь, служат при­ чиной болей в груди в 20-60% случаев. Иногда рефлюкс-эзофагит становится причиной бронхолегочных поражений.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нередко приводят к различ­ ным осложнениям - кровотечениям, Рубцовым сужениям пищевода, требу­ ющим хирургического вмешательства.

Важность изучения рефлюкс-эзофагита обусловлена еще и тем, что он является факультативным предраковым процессом и в 0,5-11% случаев мо­ жет трансформироваться в рак пищевода (Вуколов А.В. и соавт., 1996, Им бергина С.А. 1987, Пирогов А.И., 1989).

В результате совершенствования гибковолоконной диагностической ап­ паратуры, методик рентгенологического исследования, манометрии и, глав­ ным образом, внедрения в практику суточного рН-мониторинга, диагности­ ка гастроэзофагеальной рефлюксной болезни изучена достаточно.

Несмотря на существование четких диагностических критериев этого за­ болевания и полное представление об этиологии и патогенезе, в лечении остается много нерешенных и спорных вопросов. К их числу можно отнести такие, как выбор конкретной схемы консервативного лечения в зависимос­ ти от выраженности клинической картины заболевания и морфологических изменений в пищеводе, длительность и дозировки поддерживающей тера­ пии с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и ос­ ложнений рефлюксной болезни, а также стоимости и безопасности лече­ ния. В настоящее время четко не определена наиболее безопасная методи­ ка хирургического лечения рефлюксной болезни и лечебная тактика при К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ сочетанных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Всемирной Организацией Здравоохранения в 1985 году опубликованы ста­ тистические данные, согласно которым у 25-30 % больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием, выявляется до­ полнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения.

Большинству больных с желудочно-пищеводным рефлюксом необходимо более или менее постоянное медикаментозное лечение. Как полагают J.Perissat и D.Collet, до 70-х годов не существовало эффективного консерва­ тивного лечения желудочно-пищеводного рефлюкса, что во многом послужи­ ло причиной широкого развития методов хирургической коррекции недоста­ точности желудочно-пищеводного перехода в тот период.

В 80-е годы, после применения современных антацидных, антисекретор­ ных и прокинетических средств, подход к проблеме лечения желудочно-пи щеводного рефлюкса изменился в сторону консервативной терапии.

Однако, в какой мере медикаментозное лечение способно решить про­ блему желудочно-пищеводного рефлюкса и его последствий?

У большинства больных оно приводит к стойкой ремиссии или редким рецидивам заболевания. Но довольно часто консервативная терапия не дает желаемого результата или, несмотря на видимое излечение, через короткий промежуток времени наступает рецидив симптомов, а желудочно-пищевод ный рефлюкс осложняется стенозом или рубцовой деформацией пищево­ да. По данным Фишер А.А. и соавт. (1985), Вуколова А.В. и соавт. (1996), Collet D. (1997), у 8-20% больных, получавших "адекватное" медикамен­ тозное лечение, возникают осложнения: стриктуры, изъязвление или цилин­ дрическая метаплазия эпителия пищевода.

Таким образом, консервативная терапия во многих случаях отдаляет срок развития осложнений, которые подлежат уже сугубо оперативному лечению.

В конце 80-х, начале 90-х годов нашего столетия произошло революци­ онное преобразование в хирургии и переход ее на новые принципы прове­ дения операций с помощью эндоскопического оборудования и инструмен­ тов. Именно лапароскопическая технология открыла новую эру в развитии хирургии желудочно-пищеводного перехода. По данным разных авторов, оперативное лечение с использованием лапароскопического доступа позво­ ляет добиться быстрого и стойкого выздоровления больных гастроэзофаге­ альной рефлюксной болезнью.

В период с января 1996 по август 2002 г. авторами в клинике хирургии и 0ВП с курсом эндохирургии ФПД0 Рязанского государственного медицинс­ кого университета на базе Областного Центра Эндохирургии накоплен опыт лечения 273 пациента с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диаф­ рагмы и рефлюкс-эзофагитом различных степеней.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 223 больных подверглись оперативному лечению, из них 21 человек опе­ рирован с использованием открытого (лапаротомного) доступа, а 202 - ла­ пароскопического.

Отсутствие в отечественной литературе практического руководства по ис­ пользованию лапароскопических технологий в хирургии пищеводно-желу дочного перехода, включающего подробное описание различных методик фундопликации и сочетанных оперативных вмешательств при грыжах пи­ щеводного отверстия диафрагмы, а также возможных осложнений (интрао перационных, раннего и позднего послеоперационных периодов) и спосо­ бов их преодоления, послужило причиной написания этой книги.

К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ГЛАВА 1.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Пищеводное отверстие является самым частым местом выхода грыж среди естественных отверстий диафрагмы. Именно этот вид грыжи является наиболее распространенным заболеванием грудобрюшной преграды. Еще Б.В.Петровский и соавт. (1965) писали о том, что диафрагма находится в столь тесной функцио­ нальной связи с кардиальной зоной пищеварительного тракта, что названные органы целесообразнее рассматривать как единый анатомо-физиологический комплекс. Для понимания тех изменений, которые возникают при грыже пище­ водного отверстия диафрагмы и обоснования методов хирургического лечения этого заболевания, следует кратко остановиться на описании хирургической ана­ томии и физиологии диафрагмы, нижнего отдела пищевода и кардии.

Диафрагма представляет собой тонкую, широкую мышечную пластинку, в центре которой располагается сухожильная часть, а по периферии - мышеч­ ная. В соответствии с этим в диафрагме различают две части - центральную, сухожильную, напоминающую своими очертаниями трилистник, и перифери­ ческую, мышечную, располагающуюся вертикально. В свою очередь, мышечная часть диафрагмы делится на три части - грудинную, реберную и поясничную.

Поясничная часть отличается набольшей длиной и состоит на каждой стороне из трех ножек - внутренних (медиальных), средних (промежуточных) и наруж­ ных (латеральных).

Медиальные ножки начинаются крепким, плоским сухожилием от передней поверхности тела 3 или 4 поясничного позвонка и передней длинной связки. В последующем они переходят в мышечные пучки, поднимаются вертикально вверх и вплетаются в сухожильный центр диафрагмы. Левая медиальная ножка несколько короче правой ножки и нередко начинается на один позвонок выше.

Латеральная ножка начинается от наружной и внутренней сухожильных ре­ берных дуг. Поднимаясь кверху, она сливается с медиальной и переходит по­ степенно в сухожильный центр диафрагмы.

Средняя ножка расположена между наружной и внутренней ножками диаф­ рагмы. Берет начало от передней поверхности тела 2 и 3 поясничных позвон­ ков. Направляясь кнаружи и кверху, промежуточная ножка соединяется затем с волокнами наружной ножки.

В пределах диафрагмы находится ряд отверстий, форма и размеры которых изменчивы и располагаются индивидуально, в зависимости от телосложения и возраста пациента (рис. 1). Наибольшие размеры имеют отверстия нижней по­ лой вены, аортальное и пищеводное. Отверстие нижней полой вены находится Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рис. 1. Диафрагма:

А - купол;

В - дно;

1 - аорта;

2 - пищеводное отвер­ стие;

3 - перикард;

4 - нижняя полая вена;

5 - ножки диафраг­ мы;

6 - пояснично-реберные дуги;

7 - большая поясничная мышца в сухожильном центре диаф­ рагмы. Оно имеет обычно овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Аортальное отверстие находится несколь­ ко левее срединной линии и образовано сухожильными краями правой и левой внут­ ренних ножек диафрагмы.

Спереди оно ограничено сухо­ жильной дугой, представляю­ щей соединенные между со­ бой края медиальных ножек диафрагмы. С з а д и аортальное отверстие ограничено позво­ ночным столбом.

Пищеводное отверстие почти всегда (90%) ограничено мышечными пучками, принадлежащими правой медиальной ножке диафрагмы (Максименков А.Н., 1974). К числу редких форм образования пищеводного отверстия относят следу­ ющие вариации: 1) когда пищеводное отверстие образовано взаимно перекре­ щивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, обра­ зующими таким образом аортальное и пищеводное отверстия;

2) пищеводное отверстие образуется только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;

3) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода.

По данным Schlegel (1958), в правой медиальной ножке диафрагмы следует различать три хорошо выраженных мышечных пучка - латеральный, идущий в косом направлении направо;

восходящий, имеющий строго сагитальное направ­ ление;

и третий пучок, переходящий слева от пищевода на левую сторону ди­ афрагмы. Около сухожильного центра медиальные волокна сагитального пучка и медиальные волокна пучка, переходящего на левую сторону, сливаются друг с другом и образуют, благодаря этому, хорошо выраженную мышечную петлю вокруг пищевода (Максименков А.Н., 1974). Размеры пищеводного отверстия в 12 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ норме колеблются в широких пределах. Ширина - от 1, 9 до 3 см, длина - от 3, до 6 см, диаметр - 2,7-2,8 см.

При взгляде спереди диафрагма представляется в виде двух куполов (пра­ вый выше левого) и более низкого центрального сердечного плато. Отверстие нижней полой вены находится на уровне Th IX и является самым высоким из трех диафрагмальных отверстий;

пищеводное отверстие лежит на уровне Th X, а аортальное - на уровне Th XII. В задней проекции видно расстояние между аортальным и пищеводными отверстиями (рис. 2).

Верхняя поверхность диафрагмы снабжается кровью мелкими верхними ди афрагмальными артериями, а нижняя - парными нижними диафрагмальными и шестью парами межреберных артерий. Пути оттока венозной крови от диаф­ рагмы представлены многочисленными венами, среди которых наиболее раз­ виты нижние диафрагмальные. Следует отметить, что отток венозной крови от диафрагмы происходит одновременно в системы верхней и нижней полых вен, между которыми имеются многочисленные связи (кава-кавальные анастомо­ зы). В области же пищеводного отверстия диафрагмы имеются порто-каваль ные анастомозы, соединяющие вены диафрагмы с венами нижнего отдела пи­ щевода (Максименков А.Н., 1972). Непарная и полунепарная вены проходят по обеим сторонам аорты, а грудной проток, начинаясь от лимфатической цистер­ ны, поднимается справа от аорты.

Нижний отдел средосте­ ния непосредственно за пра­ вой ножкой близко граничит с левой плевральной полос­ тью, что создает опасность пневмоторакса при мобили­ зации пищевода (G.Wind, 1997). Слишком глубокие манипуляции между конеч­ ными отделами правой нож­ ки способны повредить груд Рис. 2. Расположение аорталь­ ного и пищеводного отвер­ стий (вид сзади):

1 - полунепарная вена;

2 - аор­ та;

3 - верхняя диафрагмальная аретрия;

4 - пищевод;

5 - ниж­ няя полая вена;

6 - грудной про­ ток;

7 - непарная вена;

8 - сим­ патический ствол Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ной проток, проходящий вблизи от нее.

Пищевод представляет собой полую, гибкую, растягивающуюся мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Стенка пищевода состоит из 3 слоев:

мышечной оболочки, представленной в нижней трети гладкими мышечными волокнами, подслизистого слоя, который образован рыхлой соединительной тканью, и слизистой оболочки, состоящей из многослойного плоского эпите­ лия. Пройдя грудную полость и диафрагму, пищевод попадает в брюшную по­ лость, где на уровне 11 грудного позвонка открывается в желудок кардиальным отверстием. Длина пищевода составляет 23-30 см у мужчин и 20-26 см у жен­ щин и зависит от возраста, телосложения и положения тела во время исследо­ вания. Расстояние от резцов до кардии, определяемое во время эндоскопичес­ кого исследования, составляет 40-42 см у мужчин, и 38-40 см - у женщин.

Нижний отдел пищевода расположен частично в грудной, частично в брюш­ ной полостях и кровоснабжается из бронхиальных артерий, мелких аорталь­ ных ветвей, а также от восходящих ветвей нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий (рис. 3). Левая желудочная артерия в 86% случаев на­ чинается от чревного ствола, из участка между аортой и бифуркацией ствола на печеночную и селезеночную артерии (рис. 4А). В редких случаях эта арте­ рия отходит от аорты или от желудочно-селезеночного ствола "(рис.4В и 4С). Левая желудочная артерия подни­ мается вертикально, к про­ ксимальному отделу малой кривизны желудка, под зад­ ней париетальной брюши­ ной малой сальниковой сум­ ки (рис. 5). Далее она про­ ходит между передним и задним нервами Латарже.

Рис. 3. Кровоснабжение ниж­ него отдела пищевода:

1 - левая желудочная вена, зад­ ний ствол блуждающего нерва;

- непарная вена;

4 - аорта;

5 пищеводные ветви;

6 - правый блуждающий нерв;

7 - заднее легочное сплетение;

8 - пище­ водное сплетение;

9 - левая же­ лудочная артерия К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Восходящая пищеводная ветвь исходит из дуги левой артерии желудка и мо­ жет соединяться с ветвями нижних диафрагмальных артерий.

Доступ к пространству позади проксимального отдела желудка и абдоми­ нального отдела пищевода определяется особенностью начала левой желудоч­ ной артерии и особенностями разветвления заднего блуждающего нерва и его чревных ветвей.

Заднее положение правого блуждающего нерва и его некоторая отдален­ ность (1-1,5 см) от стенки пищевода создают условия для свободных хирурги­ ческих манипуляций между нервом и пищеводом.

В 30% случаев встречается абберантная левая печеночная артерия, исходя­ щая от левой артерии желудка (рис. 4). Данная артерия проходит между лист­ ками проксимального отдела желудочно-печеночной связки и при рассечении этой структуры во время мобилизации правой диафрагмальной ножки может быть повреждена. У трети пациентов кардиальный отдел желудка дополнительно кровоснабжается задней артерией желудка, которая является ветвью селезе В (6 %) Рис. 4. Варианты начала левой желудочной и абберантной левой печеночной артерий:

1 - общая печеночная артерия;

2 - абберантная левая печеночная артерия;

3 - левая желудочная артерия;

4 - задняя желудочная артерия;

5 - селезеночная артерия;

б - же лудочно-селезеночный ствол Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ночной артерии и проходит под слившейся фасцией, высоко по задней стенке малой сальниковой сумки (рис. 4). Э т у артерию можно повредить при мобили­ зации кардиального отдела желудка в области желудочно-диафрагмальной связ­ ки и выделении коротких сосудов.

Кровь из пищеводного венозного сплетения оттекает в левую желудочную вену, а из кардиального отдела желудка - в короткие желудочные вены (рис. 6). Левая желудочная вена пересекает малую сальниковую сумку забрюшинно и впадает в начальный отдел портальной вены. Правая желудочная вена, собирающая кровь от дистального отдела малой кривизны желудка, также впадает в портальную вену рядом с левой, образуя венозный круг малой кривизны. Нижняя диафрагмаль ная вена может проходить слева направо, вблизи переднего края пищеводного отверстия диафрагмы, что следует учитывать при диссекции тканей в этой зоне и рассечении пищеводно-диафрагмальной связки.

Блуждающие нервы в средней трети пищевода делятся на множество вет­ вей, образуя заднее легочное сплетение. Далее эти ветви переходят на повер­ хность пищевода, форми­ руя пищеводное сплете­ ние.

Выше пищеводного от­ верстия диафрагмы боль­ шинство нервных волокон вновь соединяются в два ствола - передний, пре­ имущественно из волокон левой стороны, и задний из правосторонних воло­ кон. В 88% случаев в об­ ласти пищеводного от­ верстия диафрагмы обна­ руживаются два основных ствола блуждающих не­ рвов. От переднего не­ рвного ствола отходит пе­ ченочная ветвь, идущая к воротам печени в желу Рис. 5. Расположение левой желудочной артерии:

дочно-печеночной связ 1 - правая ножка диафрагмы;

2 - чревное сплетение;

3 ке. Задний ствол форми нижняя диафрагмальная артерия;

4 - чревная ветвь;

5 рует чревную ветвь, кото задний блуждающий нерв;

6 - желудочно-печеночный рая идет вдоль левой же (малый) сальник;

7 - печеночная ветвь;

8 - пищеводная ветвь;

9 - передний нерв Латарже;

10 - левая желудочная лудочной артерии к чрев артерия;

11 - задний нерв Латарже;

12 - левая желудоч- ному сплетению. Если во ная (коронарная вена);

13 - чревный ствол К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ время оперативного вмеша­ тельства вместо двух круп­ ных стволов обнаруживает­ ся множество мелких ветвей, это является результатом ранней бифуркации на пече­ ночные, чревные и прочие конечные волокна или по­ зднего слияния ветвей пище­ водного сплетения (рис. 7).

В 80% стволы блуждающих нервов лежат правее средин­ ной линии. На передней по­ верхности малой кривизны желудка передний блуждаю­ щий нерв представлен в виде единственного ствола (96%), отходящая от него печеноч­ Рис. 6. Венозный отток пищеводно-желудочного ная ветвь может быть множе­ перехода:

ственной. Количество желу­ 1 - устье правой желудочной вены;

2 - воротная вена;

дочных ветвей варьирует от 3 - нижняя левая диафрагмальная вена;

4 - короткие до 12 (обычно б). В 82 % слу­ желудочные вены;

5 - левая желудочная (коронарная) вена чаев задний блуждающий Рис. 7. Различия в распределении блуждающих нервов в нижней части пищевода и в области кардии (по Н.А.Буркановой):

А - концентрированная форма;

В - рассыпная форма Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нерв, как и его чревная ветвь, представлены одним стволом. Конечные участки заднего блуждающего нерва не достигают привратника, а разветвляются в ант­ ральном отделе желудка.

Пищевод связан с диафрагмой посредством пищеводно-диафрагмальной мембраны, которую частой называют мембраной Laimer-BerteLLi (Б.В.Петровс­ кий и соавт., 1965). Schlegel (1958) установил, что она прикрепляется к фасции окутывающей пищевод, представленной рыхлой соеденительнотканной плас­ тинкой.

Брюшной отдел пищевода простирается от входа его в пищеводное отвер­ стие диафрагмы до места перехода в желудок. Длина этого отдела пищевода колеблется у разных людей в значительных пределах. Наиболее часто брюш­ ной отдел пищевода имеет длину 1-3 см. Главной анатомической особеннос­ тью этого отдела пищевода является наличие утолщения кругового слоя мы­ шечной оболочки, формирующей преджелудочный сфинктер - первого замы кательного механизма кардии (рис. 8).

Указания о наличии сфинктера в преджелудочной части пищевода впервые были сделаны Lerche (1950). Специальные исследования анатомии сфинктер ного аппарата нижней части пищевода принадлежат Byrnes и Pisko-Dubeinski, Н.П.Бисенкову, Ф.Ф.Саксу. Byrnes и Pisko-Dubeinski (1953), применившие ана­ томические и гистотопографические исследования, описали утолщение круго­ вого слоя мышечной оболоч­ ки в нижней части пищево­ да, которое локализуется на протяжении 4-5 см, начиная от пищеводно-желудочного соединения. Этот циркуляр­ ный слой, названный ими нижним пищеводным сфин­ ктером, в 2-4 раза толще, чем такой же слой мышечной оболочки в других частях Рис. 8. Пищеводно-кардиаль ный сфинктер (схема - по Byrnes и Pisko-Dubienski):

1 - наружный продольный мы­ шечный слой;

2 - циркулярный слой мышц;

3 - внутренний про­ дольный мышечный слой;

4 слизистая оболочка желудка;

5 пищеводно-желудочное соеди­ нение 18 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ пищевода и, по мнению Ф.Ф.Сакса (1963,1964), расположен всегда ниже диаф­ рагмы. Известно, что усилению тонуса нижнего пищеводного сфинктера спо­ собствует внутрибрюшное давление. Поэтому длина абдоминального отдела нижнего пищеводного сфинктера является важным фактором для нормального его функционирования. Считается, что если протяженность абдоминальной части нижнего пищеводного сфинктера меньше 1 см, то вероятность развития рефлюкса составляет 90%, независимо от величины давления в нем (Кубыш кин В. А., Корняк Б. С., 1999).

Пищевод впадает не в верхнюю часть желудка, а несколько сбоку, вследствие чего между ним и стенкой желудка образуется кардиальная вырезка. Величина угла кардиальной вырезки (угол Гиса), в зависимости от телосложения, может быть различной и колеблется от 10 до 180 градусов. В большинстве наблюдений (81%) встречается угол Г и с а до 90 градусов, значительно реже - более 90 граду­ сов. Часть стенки желудка в месте слияния с левой поверхностью пищевода вы­ ступает в полость, образуя своеобразный мыс, являющийся вершиной угла Гиса.

Здесь, соответственно вершине угла, находится выраженная кардиальная склад­ ка, которая в совокупности с указанным мысом образует затворное устройство клапан А.П.Губарева. Э т о т клапан является вторым важным компонентом замы­ кающего аппарата желудка. Смыканию кардии способствует давление на м ы с и кардиальную складку газового пузыря, располагающегося у дна желудка и, что более важно, впадение пищевода в желудок под острым углом.

К третьей составной части затворного устройства относят тесные анатоми­ ческие отношения нижнего отрезка пищевода с диафрагмой в области пище­ водного отверстия. Проходя через диафрагму, пищевод прилежит к ней при­ близительно на расстоянии 1 см и связан с ней посредством пищеводно-диаф рагмальной фасции. Е г о отверстие ограничено медиальными ножками, образу­ ющими петлеобразный перекрест (Максименков А.Н.,1974). При вдохе, в ре­ зультате сокращения диафрагмальных ножек, происходит сжатие пищевода и закрытие его просвета. Во время выдоха степень сжатия пищевода ослабляет­ ся. Рефлекс расслабления ножек исчезает после ваготомии.

Таким образом, в механизме закрытия кардиального отверстия участвуюттри компонента - диафрагмальный, сфинктерный и клапанный.

Факторами, препятствующими забросу содержимого желудка в пищевод, так­ же являются перистальтика пищевода и моторная активность желудка (G.Wind, 1997). В норме при рефлюксе "очистительная" перистальтика пищевода быст­ ро возвращает содержимое в желудок, сводя к минимуму время контакта аг­ рессивной среды со слизистой оболочкой. Э т о т вид перистальтики обычно на­ чинается на уровне дуги аорты и распространяется только каудально.

Следует отметить, что существует ряд местных факторов, препятствующих поражению пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Различают предэ пителиальный, эпителиальный и постэпителиальный уровни защиты слизистой Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оболочки пищевода. Предэпителиальный уровень включает водный слой, слой слизи и слой повышенной концентрации бикарбонатных ионов. Эпителиаль­ ный уровень представлен особенностями строения и функции клеточных струк­ тур: мембран, межклеточных соединений, внутри- и межклеточного транспор­ та, создающего оптимальный рН (7,3-7,4), а также особенностями размноже­ ния клеток эпителия. Постэпителиальный уровень защиты - это адекватное кровоснабжение и поддержание тканевого рН.

Поскольку агрессивные факторы действуют преимущественно в просвете пищевода, основным в предохранении слизистой оболочки является механизм предэпителиальной защиты. У здоровых людей предэпителиальный барьер в значительной степени усиливается благодаря достаточному количеству и хо­ рошему качеству органических компонентов слюны, таких, как муцин, безму цинный протеин, эпидермальный фактор роста и слюнной простагландин Е2. У больных рефлюкс-эзофагитом, в связи с нарушением функции пищеводно-слюн ных рефлекторных путей, отмечается значительное замедление секреции му­ цина, безмуцинного протеина и эпидермального фактора роста в ответ на внут рипищеводное механическое и химическое воздействия, протекающие по сце­ нарию истинного желудочно-пищеводного рефлюкса, хотя значительных изме­ нений уровня простагландина Е2 в слюне при этом не происходит.

Слизистая оболочка может реагировать на повреждение усилением слущи вания эпителиальных клеток и эндоцитозом. рН межклеточной жидкости мо­ жет изменяться под влиянием карбоангидразы. Действие агрессивных факто­ ров на слизистую оболочку пищевода во время желудочно-пишеводного реф­ люкса уравновешивается адекватной мобилизацией защитных механизмов.

Кардиальная часть желудка простирается по малой кривизне на 3-4 см от места впадения пищевода в желудок. Наружного ориентира для определения этой границы нет. Со стороны просвета граница кардии определяется как зуб­ чатая линия перехода пищеводного, многослойного плоского эпителия в желу­ дочный, однорядный, цилиндрический. Мышечный слой слизистой оболочки кардиальной части желудка более развит, чем в других отделах желудка. Вслед­ ствие этого в кардиальной части слизистая оболочка собрана в складки, кото­ рые образуют фестончатую или звездообразную линию. При этом вертикаль­ ные складки пищевода переходят в горизонтальные складки кардии, регистри руюемые при эзофагоскопии как "розетка" кардии. Принято считать, что зуб­ чатая линия может совпадать с пищеводно-желудочным переходом или быть выше него на 1-2 см. Однако современное представление о пищеводе Баррета требует пересмотра этого положения, и изменение позиции зубчатой линии должно служить сигналом для дополнительного обследования пациента (Ку бышкин В.А., Корняк Б.С, 1999).

Этиология и патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы сложны и зависят от ряда факторов (Василенко В. Х. и соавт., 1978, Петровский Б.В. и 20 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ соавт., 1965, 1968). Патогенез врожденных грыж чаще всего обусловлен эмб­ риональными нарушениями и аномалиями развития желудочно-кишечного трак­ та, их клинические проявления обнаруживаются в детском возрасте.

Приобретенные хиатальные грыжи развиваются преимущественно у взрос­ лых, что чаще всего связано с инволюционными анатомическими изменениями тканей, образующих пищеводное отверстие.

Естественно, что более раннему появлению регрессивных изменений диаф­ рагмы должна способствовать недостаточная функциональная нагрузка этой мощной мышцы у людей, ведущих преимущественно сидячий образ жизни. По данным разных авторов, только 12-15% больных были людьми физического труда. Значительное влияние на процесс опускания диафрагмы оказывает эм­ физема легких, некоторые авторы указывают на зависимость возрастной инво­ люции диафрагмы и развитие атеросклероза.

Помимо расширения мышечного кольца пищеводного отверстия, для возник­ новения грыжи должно произойти также и расслабление фасциальных связей пищевода, в первую очередь растяжение пищеводно-диафрагмальной связки (связка Морозова-Саввина).

Имеет значение, по-видимому, также состояние поддиафрагмального жиро­ вого кольца, охватывающего пищевод. Атрофия левой доли печени, исчезнове­ ние жировой ткани под диафрагмой могут способствовать нарушению взаимо­ отношений органов в области пищеводного отверстия диафрагмы и образова­ нию его грыжи.

Большое значение в генезе hiatus hernia имеет конституциональная слабость соединительной ткани, что подтверждается частым их сочетанием с грыжами других локализаций, плоскостопием, варикозным расширением подкожных и геморроидальных вен. Появляющееся с возрастом расширение пищеводного отверстия и расслабление фасциальной фиксации пищевода создают тот ана­ томический фон, на котором развиваются пищеводные грыжи.

Производящим моментом для развития грыж пищеводного отверстия диаф­ рагмы является разница давлений в грудной и брюшной полостях. К повыше­ нию внутрибрюшного давления приводят следующие состояния: ожирение, кашель, переедание, запоры, метеоризм, асцит, большие внутрибрюшные опу­ холи, беременность, поднятие тяжестей и т.д. В отдельных случаях само по себе резкое напряжение живота может привести к возникновению грыжи пищевод­ ного отверстия диафрагмы (как и других грыж стенок живота). Этот механизм образования грыжи отмечается чаще у молодых пациентов.

Наконец, хиатальная грыжа может возникнуть вследствие повторных про­ дольных спастических укорочений пищевода (дискинезии пищевода, а также рефлекторный и симптоматический эзофагоспазм). Рефлекторный эзофагос пазм - очень часто встречающееся заболевание, возникающее на фоне раз­ личных поражений пищевода, желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы шейного и грудного отделов позвоночника и других органов. Следовательно, какую-то часть из скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы следу­ ет признать зависимой от других заболеваний, так или иначе затрагивающих зону иннервации блуждающего нерва. Подобным механизмом, очевидно, объяс­ няется частое возникновение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно-каменной болезни, холецистите и некоторых других заболеваниях, сопровождающихся выраженной дискинезией пищеварительного тракта.

Таким образом, причины возникновения грыж пищеводного отверстия ди­ афрагмы многочисленны и весьма разнообразны. Часто фигурирует целый ком­ плекс одновременно или последовательно действующих причин, которые сле­ дует учитывать.

Выделяют три основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Ва­ силенко В. Х. и соавт., 1978, Уткин В.В. и соавт., 1976,1990) (рис. 9), рассматри­ ваемых ниже.

1. Скользящая (аксиальная) грыжа.

В этом случае кардия располагается выше пищеводного отверстия диафраг­ мы;

в результате изменяются соотношения между пищеводом и желудком, что ведет к резкому нарушению ее замыкательной функции. Подобный вид грыжи встречается у 90% больных.

2. Параэзофагеальная грыжа.

Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через рас­ ширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка.

3. Короткий пищевод.

Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет анома­ лию развития. Обычно встречается в сочетании со скользящей грыжей и явля­ ется следствием спазма, воспалительных изменений и Рубцовых процессов в стенке пищевода.

Классификация может быть расширена с учетом выпавшего органа.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы получили свое на­ звание в связи с тем, что в образовании грыжевого мешка участвует задняя стенка верхней части кардиального отдела желудка, которая не покрыта брю­ шиной. Скользящие грыжи пищеводного отверстия называют иногда также ак­ сиальными, так как смещение происходит по оси пищевода.

При параэзофагеальных грыжах кардия остается фиксированной под диаф­ рагмой, а тот или иной орган брюшной полости смещается в средостение рядом с пищеводом. Поэтому грыжа носит название параэзофагеальной или около­ пищеводной.

Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными. В последнем случае они самостоятельно вправляются при вертикальном поло­ жении больного. Грыжи больших размеров (кардиофундальные и гигантские), 22 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ как правило, оказываются фиксированными из-за присасывающего действия грудной полости и образования спаек в грыжевом мешке.

Фиксация грыжи также может быть связана с укорочением пищевода. При укорочении пищевода 1 степени кардия фиксирована не выше, чем на 4 см над диафрагмой. Более значительное укорочение относится ко 2 степени (Б.В.Пет­ ровский, 1968). Степень укорочения пищевода может быть определена рентге­ нологическим методом, при фиброэзофагогастроскопии и манометрии пище­ вода, а также визуально во время оперативного вмешательства.

Скользящие грыжи никогда не ущемляются, в то время как при параэзофаге альном расположении это осложнение встречается часто.

Патогенез развития аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляется следующим образом. При повышении внутрибрюшного давле Приобретенный Параэзофагеальная "Upside-down stomach" короткий грыжа пищеводного (И.Литтман, 1970) пищевод отверстия Рис. 9. Грыжа пищеводного отверстия у взрослого. Нормальный угол Гиса (а), ост­ рый угол превратился в тупой (6), скользящая грыжа кардии (в) (И.Литтман, 1970) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2 ния увеличиваются размеры пищеводного отверстия, через которое кардия смещается в грудную полость, укорачивается абдоминальный отдел пищевода, выпрямляется угол Гиса. Перемещению кардии способствует отрицательное давление в грудной полости. Пищеводно-диафрагмальная связка растягивает­ ся, возрастает боковая тяга на стенки пищевода, нарушается функция нижнего пищеводного сфинктера. В результате этого резко нарушается замыкательная функция кардии, создаются благоприятные условия для забрасывания желу­ дочного содержимого в пищевод и возникновения рефлюкс-эзофагита. Подоб­ ное осложнение встречается у 50-74% больных.

Происходит изменение хирургической анатомии в области пищеводно желудочного перехода. В области кардии и тела желудка меняется направ­ ление сосудов и нервов. Вслед за смещением кардии вверх, брюшина с жи­ ровой клетчаткой пищеводно-желудочного перехода смещается на стенку желудка, увеличивая расстояние между вхождением кардиальных нервов, сосудов и краем малого сальника на стенке желудка. Постепенно кардиаль ные, печеночные и главный желудочный нерв сближаются, при этом карди альные веточки становятся несколько длиннее. Первая поперечная арте­ рия тела желудка с нервом при значительном смещении кардии вверх при­ обретают восходящее направление к углу Гисса, так как в этой области име­ ется наибольшая степень смещения стенки желудка вверх. Укороченный пищевод фиксируется на ветвях укороченных стволов блуждающих нервов (В.И.Оноприев, 1995).

Вместе с тем, образующиеся в результате пептического или щелочного эзо­ фагита спастические сокращения пищевода, а в последующем и его рубцовое укорочение способствуют увеличению и фиксации грыжи пищеводного отвер­ стия диафрагмы.

При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы кардиальный сфинктер располагается в грудной полости. В результате отрицательного внут ригрудного давления при вдохе увеличивается не только просвет пищевода, но и растягивается кардиальный сфинктер, что значительно увеличивает вероят­ ность рефлюкса. При аксиальной грыже во время вдоха также не происходит увеличения давления на абдоминальный отдел нижнего пищеводного сфинк­ тера, а, напротив, сокращения ножек диафрагмы нарушают опорожнение пи­ щевода и снижают пищеводный клиренс (Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999).

В результате длительного желудочно-пищеводного рефлюкса защитные фак­ торы слизистой оболочки пищевода ослабевают, что приводит к развитию яз­ венных форм эзофагита.

Эзофагиту больных с желудочно-пищеводным рефлюксом несколько чаще возникает при гиперацидности желудочного содержимого, чем при анациднос ти, но все же решающее влияние на его выраженность оказывает длительность К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ контакта слизистой оболочки пищевода с желудочным содержимым, то есть продолжительность и частота рефлюкса.

Именно с недостаточностью кардии и возникающим вследствие этого желу дочно-пищеводным рефлюксом и эзофагитом связано возникновение основ­ ных симптомов заболевания.

Таким образом, как уже упоминалось, hiatus hernia и рефлюкс-эзофагит вза­ имодействуют по принципу взаимного отягощения.

Безусловный интерес представляет проблема инфицирования Helicobacter pylori при рефлюксной болезни пищевода. В некоторых работах отмечается, что Н.pylori-инфекция ч а щ е встречается у больных рефлюксной болезнью. О д нако авторы этих работ указывают и на более высокую частоту развития гаст­ рита у данных пациентов, с чем можно связать наличие хеликобактерной ин­ фекции. В самом пищеводе Н.pylori встречается лишь при кишечной метапла­ зии эпителия, то есть при пищеводе Баррета.

Частота обсемененности Н.pylori при пищеводе Баррета, по данным разных авторов, колеблется от 0 до 62%, однако все они отмечают, что отсутствует за­ висимость между выраженностью заболевания и наличием Н.pylori. Исследо­ ватели, изучающие данную проблему, считают, что в настоящее время нет ос­ нований предполагать наличие причинной связи между инфицированием Н.pylori и развитием рефлюксной болезни.

В изучении патогенеза рефлюксной болезни по-прежнему большое внима­ ние уделяется оценке роли дефицита или избытка нейротрансмиттеров, моду­ лирующих развитие данного заболевания. В исследованиях, проведенных в течение последнего года, установлено, что примерно 5% всех преганглионар ных нейронов, иннервирующих желудочно-кишечный тракт, являются нитро ергическими. Именно уровень оксида азота (N0) определяет степень расслаб­ ления стенки пищевода и желудка. Таким образом, можно предположить, что оксид азота является тем нейротрансмиттером, избыток которого способствует развитию рефлюксной болезни, в то время как его недостаток может послу­ жить причиной развития ахалазии кардии.

Частота развития неопластического процесса на фоне воспалительной ме­ таплазии эпителия слизистой оболочки, по данным разных авторов, достигает 11%. Следует сказать, что при щелочном рефлюкс-эзофагите анатомические изменения в стенке пищевода постоянно выражены более резко, а клиничес­ кие проявления такого процесса тяжелее. Опасность развития злокачествен­ ных поражений пищевода при желчном эзофагите несравненно выше, чем при пептическом.

Имеющиеся формы рефлюкс-эзофагита могут быть разделены на врожден­ ный и приобретенный.

Каждая из этих двух форм может наблюдаться в следующих клинических проявлениях: а) кислый рефлюкс-эзофагит, б) щелочной рефлюкс-эзофагит.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы С точки зрения патогенеза заболевания следует различать первичный реф­ люкс-эзофагит, при котором страдает сам клапан (может иметь врожденный генез - ахалазия кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и приоб­ ретенный - после резекции желудка с высокой мобилизацией большой кри­ визны) и вторичный - возникает при препятствии в зоне привратника (пило ро- или постбульбарный стеноз любого происхождения, различные формы хро­ нического нарушения дуоденальной проходимости).

По степени тяжести клинического течения и глубине морфологических из­ менений следует различать катаральные, эрозивные и стенозирующие формы рефлюкс-эзофагита.

Выраженные формы рефлюкс-эзофагитаа могут осложняться пептическими язвами пищевода и грыжевого мешка, кровотечением или перфорацией, руб­ цовой стриктурой и пищеводом Баррета.

26 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ГЛАВА 2.

ДИАГНОСТИКА ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА Диагноз рефлюксной болезни основывается на клинических данных и ре­ зультатах дополнительных методов исследования, из которых наиболее инфор­ мативными являются рентгеноскопия(-графия) пищевода и желудка, фиброэ зофагогастроскопия, эзофагоманометрия, суточная внутрипищеводная рН-мет рия и изучение желудочной секреции. Для выявления желудочно-пищеводно го рефлюкса могут быть использованы сцинтиграфия пищевода и некоторые диагностические пробы. Анамнестические данные (триада симптомов - жгу­ чая боль за грудиной, дисфагия и регургитация пищи) ориентируют на диагно­ стику рефлюкс-эзофагита. Совершенно очевидно, что монометодический под­ ход в диагностике рефлюксной болезни не может дать ответ на все возникаю­ щие вопросы.

2.1. Клинические проявления Наиболее частые и существенные клинические проявления скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются следствием синдрома недоста­ точности кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом и развитием пептического эзофагита. По данным разных авторов, рефлюкс-эзо­ фагит выявляется у 35-90% больных со скользящей hiatus hernia (Василенко В.Х. и соавт., 1978, Петровский Б.В. и соавт., 1965,1968, Каншин Н.Н. 1963,1967, Черноусое А.Ф. 1965,1973,1999, Черенько М.П. и соавт., 1995, Григорьев П.Я. и соавт., 1997).

Одним из наиболее ярких клинических симптомов заболевания является боль, имеющая место у 45-84% пациентов. Болевой симптом мы наблюдали у 64% страдающих грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Характерной явля­ ется жгучая боль на уровне мечевидного отростка и нижней трети грудины, уси­ ливающаяся после еды и в горизонтальном положении и сопровождающаяся другими типичными признаками желудочно-пищеводного рефлюкса. Б о л ь в эпи­ гастральной области имела место у 56% больных, у 18% она локализовалась только загрудинно, у 6% - изолированно в левом подреберье, у 3% - в правом.

У части пациентов отмечалась иррадиация боли вверх - в шею, уши, плечи или спину.

Боль за грудиной с типичной иррадиацией, симулирующая стенокардию, вы­ является у 10-11% больных. Отсутствие изменений на ЭКГ, клинических при­ знаков хронической коронарной недостаточности, неэффективность сосудо­ расширяющих средств, а также наличие других признаков рефлюкс-эзофагита позволяют расценивать эту боль как псевдокоронарную (Воронов А.А. и со Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы авт., 1987). Как правило, она провоцируется приемом пищи и появляется сразу же после еды, в горизонтальном положении. Не следует забывать, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может не только симулировать, но и вызы­ вать коронарные боли, вести к развитию или усугублению ишемической болез­ ни сердца"(по типу рефлекторной стенокардии). Для иллюстрации приведем клиническое наблюдение.

Больной А., 1953 года рождения, № истории болезни 8586, находился на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии обла­ стной клинической больницы г. Рязани с 29.05.2000 г. по 6.06.2000 г. с ди­ агнозом: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозив но-язвенный рефлюкс-эзофагит 2 степени. Анамнестические данные: бо­ лен в течение 5 лет. Беспокоила боль за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, лопатку, выраженная дисфагия (особенно при глотании твердой пищи). Болевой синдром был связан как с физической нагрузкой, так и с изменением положения тела (главным образом, накло­ ном туловища вперед и в горизонтальном положении). Эпизодически, до 2-3 раз в неделю, пациент отмечал развитие в ночные и ранние утренние часы симптомокомплекса, характерного для синдрома Bergmann. В тече­ ние последних 3 лет наблюдался в областном клиническом кардиологи­ ческом диспансере с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокар­ дия напряжения, III функциональный класс. На коронароангиографии па­ тологии со стороны сосудистой системы сердца выявлено не было. Боле­ вой синдром купировался частично нитратами. За год до госпитализации при фиброгастроскопическом исследовании у пациента обнаружили эро­ зивный эзофагит;

рентгенологического исследования, направленного на выявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не проводили. На­ значенное комплексное медикаментозное лечение, включающее церукал и Н2-блокаторы, несколько улучшало самочувствие, но эндоскопической ремиссии достичь не удавалось. В начале мая 2000 г. пациент обратился в клинику хирургии ОВП с курсом эндохирургии ФПДО. При эндоскопи­ ческом исследовании был выявлен эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит 2 степени, язва Кея. При рентгенологическом исследовании - скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров. Суточный рН-мониторинг выявил патологические желудочно-пищеводные рефлюк сы на фоне гиперацидного состояния желудочной секреции. Тип секреции - вагусный. В виду уже проводимого и неэффективного медикаментозно­ го лечения больному было предложено оперативное вмешательство и в качестве предоперационной подготовки назначен омез в дозе 20 мг в сут­ ки в сочетании с координаксом по 10 мг 3 раза в течение 3 - х недель. Об­ следование сердечно- сосудистой системы показало следующее: эхо-кар­ диографическое исследование - изменения в пределах возрастной нормы, 28 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ЭКГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса. Сопутствующий терапев­ тический диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии. 30.05.2000 г. паци­ енту выполнена лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия в сочетании с 2-х сторонней фундопликацией по Toupet и крурорафией.

Послеоперационное течение без особенностей. Срок последующего на­ блюдения - 24 месяца. Пациента не беспокоит боль в области сердца и за грудиной. Явления умеренной дисфагии сохранялись в течение первых трех недель с момента операции и в последующем бесследно исчезли. Рентге­ нологическое исследование выполненное через 3 месяца, не выявило гры­ жи пищеводного отверстия диафрагмы, отмечалась нормальная перисталь­ тика пищевода и порционное поступление контраста в двенадцатиперст­ ную кишку. При фиброгастроскопии обнаружили не измененную слизис­ тую оболочку пищевода. 24-часовая рН-метрия показала наличие гастроэ­ зофагеального рефлюкса в пределах физиологической нормы и гипоацид ное состояние желудочной секреции. Пациент полностью удовлетворен результатами операции и оценивает их как отличные.

Часто больные просыпаются по ночам из-за неприятных ощущений за гру­ диной и вынуждены ходить, чтобы уменьшить боль. Сон в горизонтальном по­ ложении или на левом боку, а также сильные наклоны туловища вперед (при стирке, мытье пола, работе в саду, завязывании шнурков) могут провоцировать приступы боли. Зависимость ее возникновения от положения тела наблюда­ лась нами у 50% больных.

Анализируя причины появления болевого синдрома у больных с грыжей пи­ щеводного отверстия диафрагмы, можно сделать вывод, что ведущими момен­ тами в его возникновении являются пептический фактор (раздражение слизи­ стой пищевода), мышечная дискинезия (эзофагоспазм) и растяжение стенок пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе. В происхождении боли за грудиной и в эпигастральной области может иметь значение механический фак­ тор, особенно при больших фиксированных грыжах (сдавление шейки грыже­ вого мешка и блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы). Нельзя исключить также возможности возникновения боли за счет натяжения веточек блуждающих нервов, связанного со смещением кардии и грыжевого мешка.

У ряда пациентов отмечается эпифренальный синдром, описанный впервые в 1932 г. Bergmann. Данный синдром проявляется чаще всего болью в области сердца, приступами бради- или тахикардии, ощущением перебоев в области сердца, появлением головокружений, обмороков, коллапса. Возникновение синдрома, по-видимому, связано либо с натяжением ветвей блуждающих не­ рвов, иннервирующих желудок и соседние с ним органы брюшной полости при пролабировании части желудка через диафрагмальное отверстие в грудную полость, либо с химическим раздражением слизистой пищевода в момент реф­ люкса. У большинства больных этот синдром возникает или сразу же после еды, Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или ночью, т.е. при обстоятельствах, способствующих желудочно-пищеводно му рефлюксу.

Изжога является вторым по частоте симптомом и по данным разных авторов регистрируется в 47-64% случаев. 59% больных грыжами пищеводного отвер­ стия диафрагмы, обратившихся в клинику хирургии Ф П Д О с курсом эндохирур гии, о т м е ч а л и периодическое ретростернальное жжение, причем у 1 1 % изжога доминировала в клинической картине заболевания. Как и боль, она обычно появляется после еды или при положении тела, способствующем возникнове­ нию рефлюкса. У некоторых больных изжога превалирует в ночное время. Аб­ солютной зависимости интенсивности симптома от высоты кислотности желу­ дочного сока не выявляется, однако больные с повышенной кислотностью чаще жаловались на сильную изжогу. Вместе с тем не у всех людей забрасывание в пищевод даже весьма кислого желудочного содержимого сопровождается из­ жогой.

Главным в механизме возникновения изжоги является функциональная или органическая недостаточность кардии и как следствие её - желудочно-пище водный рефлюкс и активное действие на слизистую оболочку терминального отдела пищевода желудочного сока или дуоденального содержимого.

В патогенезе данного симптома имеет значение повышенная чувствитель­ ность измененной воспалительным процессом слизистой оболочки пищевода к различным раздражителям, особенно к пептическому действию желудочного сока и механическому растяжению пищевода, например, волной желудочно пищеводного рефлюкса. Интенсивность изжоги у большинства больных реф­ люкс-эзофагитом зависит от выраженности морфологических и двигательных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии и кислотности желу­ дочного сока.

У некоторых пациентов с hiatus hernia мучившая их изжога сопровождалась удрученным состоянием, чувством глубокой тоски и страхом смерти. Иногда эти ощущения предшествовали появлению изжоги. Развитие названых симптомов связывают со значительным растяжением пищевода вследствие рефлюкса.

Нельзя, однако, полностью отрицать, что в возникновении описанных ощуще­ ний может играть определенную роль коронароспазм. Согласно эксперимен­ тальным данным Dietrich и Schwieg, коронароспазм провоцируется растяжени­ ем стенок пищевода.

Частым симптомом у больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка воздухом (по литературным данным - 30-51,5%, в наших на­ блюдениях - 19%). Как и изжога, отрыжка чаще всего обусловлена недостаточ­ ностью кардии. О н а может быть единственным симптомом заболевания, в ряде случаев больные не могут из-за нее появляться в общественных местах. Отры гивание происходит или воздухом, или кислым содержимым, иногда возникает на фоне аэрофагии, иногда усугубляется ею. Часто отрыжка приносит облегче К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ние, уменьшая чувство распирания в подложечной области. Однако у некото­ рых больных вслед за этим появляются жгучие боли за грудиной (рефлюкс). В большинстве случаев отрыжка возникает сразу же после еды или спустя 20- мин, что можно объяснить повышением внутрижелудочного давления из-за пе­ реполнения желудка;

возможно, имеют значение также повышение тонуса же­ лудка и спазм привратника на высоте пищеварения. У некоторых пациентов наблюдается отрыгивание при наклоне туловища вперед.

Срыгивание, являющееся следствием желудочно-пищеводного рефлюкса, достигающего глотки и ротовой полости, было отмечено нами у 26% больных.

Чаще этот рефлюкс (кислой или горькой жидкостью, пищей) возникает внезап­ но при горизонтальном положении больного или при наклонах тела и не со­ провождается тошнотой. Такая внезапность может послужить причиной аспи­ рации срыгиваемой жидкости, что приводит к приступу кашля, вызывает не­ приятное чувство "першения" в горле, а иногда может осложниться более или менее продолжительной афонией в результате химического "ожога" голосо­ вых связок.

Вариантом отрыжки (регургитации) является руминация, когда срыгнутые массы, попавшие из желудка в рот, прожевываются, большей частью бессозна­ тельно, и вновь заглатываются. В выраженной форме руминация встречается у отдельных больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Отрыжка и срыгивание в качестве основных симптомов hiatus hernia в ряде случаев наблюдались у больных с ахлоргидрией.

Срыгивание, изжога и отрыжка, являясь однородными проявлениями недо­ статочности функции кардии, не так уж часто составляют однородную триаду.

Тошнота и рвота относятся к сравнительно редким симптомам аксиальной грыжи и встречаются, по данным литературы, в 4,7-18% случаев. Заметим, что почти у всех больных они служат проявлением язвенной болезни.

Жалобы на дисфагию предъявляют 14-31% (6,8% - по нашим наблюдени­ ям) пациентов с различными видами пищеводных грыж. У большинства из них выявляются симптомы рефлюкс-эзофагита, дискинезии пищевода (эзофагос пазм, редко гипокинезия). Ощущение задержки пищи больные локализуют на уровне мечевидного отростка. Дисфагия при грыжах скользящего типа, как правило, не достигает значительной выраженности, появляется периодически, часто усиливается при волнениях и при торопливой еде.

Достаточно редкими симптомами являются одышка, икота (3,3%), жжение языка (3% случаев).

По данным разных авторов, анемия отмечается у 8,7-66 % больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. В большинстве случаев налицо четкая за­ висимость анемии от кровотечений, причины которых могут быть различными.

Кровотечения могут происходить как из эрозий, так и непосредственно из сли­ зистой путем диапедеза;

чаще они бывают необильными, приводящими к хро Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ническои анемии лишь в результате значительной своей продолжительности, но иногда могут возникать и профузные кровотечения. Хроническая постге­ моррагическая анемия послужила причиной обращения к нам 6,1% пациентов, которые в последующем были оперированы. Для примера приведем клиничес­ кое наблюдение.

Больная А., 1963 года рождения, № истории болезни 577, находилась на стационарном лечении в клинике хирургии ОВП с курсом эндорхирургии ФПДО с 13.01.1998 г. по 23.01.1998 г. с диагнозом: скользящая кардио фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит 2 степени, укорочение пищевода 1 степени, хроническая постгеморраги­ ческая анемия. В течение 6 лет страдала аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом 1-2 степеней. Периодически проходила курсы комплексного медикаментозного лечения пептического эзофагита. В течение последних 2-х лет с диагнозом «Анемия неясной эти­ ологии» наблюдалась и лечилась у гематолога (показатели крови: эритро­ циты 2,3-2,7x10' /л, гемоглобин 80-90 г/л). Кровотечения имели диапе дезный характер. При рентгеноскопии выявлены рефлюкс-эзофагит, кар диофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, укорочение пищевода 1 степени, при эндоскопическом исследовании - рефлюкс - эзо­ фагит 2 степени. Суточный рН-мониторинг показал наличие желудочно пищеводных патологических рефлюксов на фоне нормацидного состоя­ ния желудочной секреции.

14.01.1998 г. выполнена операция - лапароскопическая задняя парци­ альная фундопликация по Toupet в сочетании с крурорафией. Послеопе­ рационный период протекал без осложнений. Срок наблюдения соста­ вил 3 года. В течение 4 месяцев признаки анемии полностью исчезли (Эр - 4,4x10/л, Нв - 130 г/л). При последующих неоднократных обсле­ дованиях (рентгенологическое исследование желудка, фиброгастродуо деноскопия и суточный рН-мониторинг) патологических изменений не выявлено. Больная полностью удовлетворена результатами лечения и оце­ нивает их как отличные.

Итак, клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа, как правило, складывается из симптомов, связанных с про­ явлением недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Тяжесть клиничес­ ких проявлений не всегда определяется размером грыжи.

В клинической классификации рефлюкс-эзофагита выделяется пять основ­ ных форм: диспепсическая (изжога, отрыжка, срыгивание), болевая (алгичес кая), дисфагическая, смешанная и бессимптомная.

Диспепсическая, дисфагическая и смешанная формы встречаются более ча­ сто, болевая и бессимптомная - реже. При бессимптомной форме эзофагит протекает скрыто, выявляется неожиданно при рентгенологическом или эзо 32 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ фагоскопическом исследовании, проведенном по поводу другого заболевания или осложнения (кровотечение, стриктура пищевода и пр.).

Бессимптомное течение заболевания, по данным различных авторов, от­ мечается у 5-40% больных, в основном это кардиальные или пищеводные грыжи.

Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболева­ ниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, холецистит и др.) зат­ рудняет диагностику данной патологии. Поданным В.Г.Сахаутдинова (1995), у 71 %, а по данным Э.Н.Ванцяна и соавт. (1985) - у 80,1 % больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеются сопутствующие заболевания органов брюшной полости. В 15,2 % случаев хиатальная грыжа сочетается с двумя и более заболеваниями. Триада Casten - сочетание грыжи с хроничес­ ким холециститом и язвенной болезнью двенадцатипертсной кишки встреча­ ется в 7,2 %, триада Saint - сочетание грыжи с хроническим холециститом и дивертикулезом толстой кишки - в 3,2-0,5 %, пищеводной грыжи с хроничес­ ким холециститом отмечается у 4,5-60 % больных. Мы наблюдали сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с хроническим калькулезным хо­ лециститом у 44,8% пациентов, с хронической язвенной болезнью двенадца­ типерстной кишки - у 13,8%, триаду Casten - у 10,3% больных. При сочетан ных формах необходимо выявить ведущее заболевание, поскольку правиль­ ная и своевременная диагностика обеспечивает, естественно, более успеш­ ное лечение.

Улучшение диагностических возможностей, совершенствование анестезио­ логического обеспечения оперативных вмешательств и раннего послеопера­ ционного периода, широкое внедрение лапароскопических методик, электро­ коагуляции, современного шовного материала, сшивающих аппаратов и других технических средств, позволяющих производить оперативное вмешательство менее травматично и продолжительно, создают реальные условия для расши­ рения объема оперативных вмешательств и выполнения одновременно несколь­ ких операций при сочетанных хирургических заболеваниях.

2.2. Инструментальные методы обследования больных В настоящее время в клинической практике для диагностики грыж пищевод­ ного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита используется рентгенологи­ ческое и эндоскопическое исследования, 24-х часовая рН-метрия, манометрия пищевода, сцинтиграфия и ультрасонография.

Рентгенологическое исследование применяется главным образом для выяв­ ления грыж пищеводного отверстия диафрагмы и тяжелых форм эзофагита и дифференциальной диагностики других поражений пищевода (опухоли, стрик­ туры). Эзофагоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки, про Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вести биопсию, выявить наличие косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Манометрия дает возможность оценить состояние ниж­ него пищеводного сфинктера и моторику тела пищевода. Суточная рН-метрия позволяет получить информацию о частоте и особенностях гастроэзофагеаль ных рефлюксов. По сравнению с другими методиками, она имеет наиболее вы­ сокую диагностическую чувствительность (88-95 %) и воспроизводимость (75 84%) при повторном проведении исследования.

Сцинтиграфия желудка и ультразвуковое исследование желудка после при­ ема жидкости позволяют детально изучить нарушения процесса опорожнения желудка, которые способствуют возникновению рефлюксов.

2. 2. 1.Рентгенологическая диагностика Основное место в рентгенодиагностике грыж пищеводного отверстия диаф­ рагмы и их осложнений занимают полипозиционная рентгеноскопия и рентге­ нография пищевода. Вопросы методики рентгенологического исследования при hiatus hernia и рефлюкс-эзофагите освещены в литературе достаточно широко (Григорьев П.Я. и соавт., 1990,1997, Василенко В.Х. и соавт., 1978, и др.).

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проводит­ ся натощак, с предварительной очисткой кишечника. На первом этапе выпол­ няют обзорное просвечивание грудной клетки, выявляют тень пищевода, иног­ да содержащего жидкость, стенки которого могут быть утолщены. Тщательно изучают заднее средостение, торакальную поверхность диафрагмы в различ­ ных проекциях для исключения грыж в других местах, обращают внимание на участие диафрагмы в акте дыхания. При обзорном просвечивании брюшной полости обращают внимание на форму, размеры, положение газового пузыря желудка.

На втором этапе при приеме первых глотков бариевой взвеси тщательно изу­ чают проходимость пищевода, состояние его эпифренального и эзофагокарди ального отделов, далее исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку.

На третьем этапе выполняют исследование, направленное на выявление при­ знаков диафрагмальной грыжи и недостаточности кардии. Обязательным усло­ вием является обследование больного в горизонтальном положении или в по­ ложении по Тренделенбургу. Кроме того, используют ряд дополнительных ме­ тодических приемов: напряжение мышц живота, повертывание под экраном на бок и затем на живот, поднятие кверху вытянутых ног, надавливание рукой или тубусом на эпигастральную область, использование проб Вальсальвы и Мюлле­ ра (попытка выдохнуть воздух на глубоком вдохе при закрытом рте и зажатом рукой носе, покашливание).

Разработаны рентгенологические методики выявления желудочно-пищевод ного рефлюкса у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия ди­ афрагмы с внутривенным или внутримышечным введением 1-1,5-2 мл 0,1% ра К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ створа атропина или 1-2 мл 0,1% раствора метацина. Понятно, что, выявляя рефлюкс, эта проба тем самым косвенно подтверждает наличие аксиальной hiatus hernia.

Небольшие диафрагмальные грыжи могут быть выявлены при тщательном исследовании рельефа слизистой кардиоэзофагеальной зоны. Нежные продоль­ ные складки слизистой пищевода резко отличаются от более широких и грубых складок желудка. Наличие в наддиафрагмальном отделе более четырех подоб­ ных образований заставляет заподозрить пролабирование слизистой желудка.

Чаще складки слизистой, особенно при фиксированных грыжах, утолщенные, извилистые, набухшие из-за сдавления пролабирующей части желудка в гры­ жевых воротах.

На четвертом этапе, после перевода больного вновь в вертикальное поло­ жение, изучают состояние газового пузыря желудка, определяют наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе и т.д.

Методика рентгенокинематографии применяется, в основном, для выявле­ ния маленьких (кардиальных) грыж и дифференциальной диагностики их с эпифренальной ампулой, выявления эзофагоспазма, желудочно-пищеводного рефлюкса.

Рассмотрим подробнее рентгеносемиотику грыж пищеводного отверстия диафрагмы, состоящую из прямых (смещение в средостение того или иного от­ дела желудка) и косвенных признаков.

Основным признакомаксиальной грыжи является наличие в области пище­ водного отверстия диафрагмы типичных_о<л^д^1^лиз]и^тойобо^1с^шук^^ которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальной его части. Другим обязательным признаком названного заболевания служит сме­ щение кард^льнототдела желудка выше диафрагмы^ Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпя­ чивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок его слизистой оболочки. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Иногда на контуре пролабировавшей части органа видны симмет­ ричные втяжения - "кардиальные зарубки", которые отделяют преддверие от кардиального отдела.

Пищевод при аксиальной грыже способен частично инвагинировать в желу­ док, что рентгенологически проявляется симптомом "венчика", или "воротни­ ка". Сходную картину образует также соскальзывание слизистой оболочки пи­ щевода в желудок. Если грыжа не фиксирована, то при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение можно видеть обратное проскаль­ зывание свода и кардиального отдела желудка через пищеводное отверстие в брюшную полость.

Степень подвижности грыжи устанавливают как в процессе проб с повыше­ нием брюшного давления, так и путем сравнения снимков, сделанных в гори Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зонтальном положении больного (с натуживанием) со снимками пищеводно желудочного перехода в вертикальной позиции пациента. Нефиксированную аксиальную грыжу при рентгенологическом исследовании в вертикальном по­ ложении, как правило, обнаружить не удается.

Наиболее затруднительно распознавание небольших аксиальных грыж. О наличии такой грыжи можно с уверенностью говорить лишь в случае обнару­ жения трёх кольцевидных перетяжек в области пищеводно-желудочного пере­ хода, которые лучше всего заметны при обследовании больного в горизонталь­ ном положении в момент глубокого вдоха. Первая, верхняя перетяжка соответ­ ствует входу в желудочно-пищеводное преддверие, вторая представляет со­ бой кардиальный сфинктер,третья образуется на смещенной в грудную полость части желудка, отделяя ее от внутрибрюшного отдела и соответствует уровню расположения грыжевых ворот.

Существует также ряд_косвеннь1х признаков грыжи пищеводного отверстия:

оку2ствиеили необычно малый размер газовогопузыря желудка и искривление наддиафрагмального отдела пищевода. Обнаружение каждого из них требует целенаправленного поиска прямых симптомов грыжи пищеводного отверстия.

Как известно, большинство клинических симптомов и косвенных рентгено­ логических признаков заболевания обусловлено возникновением недостаточ­ ности кардии. Прямой признак недостаточности кардии - регургитация (реф­ люкс) бариевой взвеси из желудка в пищевод - выявляется у 70-80% больных, обследуемых в горизонтальном положении, лишь у небольшой части больных он определялся и в вертикальном положении.

Из косвенных признаков недостаточности кардии, встречающихся у боль­ шинства пациентов, важнейшим является рефлюкс-эзофагит. Он проявляется снижением тонуса и различными нарушениями моторной функции пищевода (рентгенофункциональные признаки), расширением,утолщением, ригидностью, зернистостью, оборванностью складок слизистой пищевода, наличием слизи и жидкости в его просвете, пептической язвой и конечным состоянием тяжелого воспалительного рубцового процесса, наличием стриктуры или Рубцовым уко­ рочением пищевода (рентгеноморфологические признаки).

Язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, развивающиеся в результате рефлюкс-эзофагита, ведут к появлению на контуре пищевода ниши или стой­ кого депо бария на рельефе слизистой оболочки.

Длительно текущий эзофагиту больных грыжей может вызывать образова­ ние рубцовой стриктуры и укорочения пищевода, что не следует смешивать с первичным врожденным коротким пищеводом.

Отметим также, что у 30-35% пациентов - выявляются гипокинезия и эзо фагоспазм.

В участке пищеварительного канала, образующего грыжу, могут развиваться раковые опухоли, диагностика которых основывается на свойственной им сим К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ птоматике. Первично развивающийся в кардиальном отделе рак может способ­ ствовать укорочению пищевода и вторичному образованию грыжи.

Не отличается сложностью диагностика параэзофагеальных грыж, после­ дние обычно фиксированы и заметны даже при вертикальном положении больного. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кар диальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кардии на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или под диафрагмой.

При остром ущемлении грыжи рентгенологическое исследование не выпол­ няется чаще всего из-за тяжелого состояния больного. При подозрении на ущем­ ление грыжи пищеводного отверстия рентгенологическое исследование сле­ дует проводить водорастворимым контрастом ввиду возможной перфорации стенки пищевода или желудка. Рентгенологическая картина складывается из признаков непроходимости дистального отдела пищевода для контрастного вещества вследствие острого отека его тканей, сдавления или перегиба.

Аксиальные грыжи, в первую очередь, следует дифференцировать с наличи­ ем ампулы пищевода, имеющей сходную картину, но исчезающей на выдохе.

Облегчают правильную диагностику обнаружение трех отмеченных ранее коль­ цевидных зарубок на контурах пищевода и желудка, характерные для ампулы активные сокращения, регистрируемые во время просвечивания и документи­ руемые рентгенокинематограммой или видеозаписью рентгенотелевизионно го изображения.

Выраженные параэзофагеальные грыжи обычно не вызывают диагностичес­ ких трудностей, небольшие же могут иметь сходство с эпифренальными дивер­ тикулами. Заполнение мешкообразного выпячивания во время проглатывания контрастной массы свидетельствует в пользу дивертикула, тогда как заполне­ ние его за счет ретроградного заброса из желудка, возникающее при переводе больного в горизонтальное положение, наклоне, натуживании, более свойствен­ но грыже.

Обязательным условием при рентгенологическом обследовании пациента является исследование функции двенадцатиперстной кишки.

Дуоденостаз является наиболее частым видом функциональных двигатель­ ных расстройств (дискинезий) двенадцатиперстной кишки, возникающих обыч­ но вследствие нервнорефлекторных нарушений при язвенной болезни, панк­ реатите, холецистите и других заболеваниях органов гепатопанкреатодуоде нальной системы и желудка, а также эндокринных и нервных заболеваниях.

Дуоденостазы могут наблюдаться и при органических поражениях (сужениях) двенадцатиперстной кишки.

Различают частичный дуоденостаз (бульбостаз) и тотальный. Бульбостаз чаще наблюдается при язве желудка или луковицы, при холецистите, холецистопан Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы креатите, а частичный дуоденостаз без бульбостаза - при панкреатите. Тоталь­ ный дуоденостаз может возникать при внелуковичной язве двенадцатиперст­ ной кишки, нервных заболеваниях, поражениях Ц Н С, воздействиях фармако­ логических препаратов.

При рентгенологическом исследовании отмечают задержку контрастной мас­ сы свыше 35-45 с в луковице (бульбостаз) или в других отдельных частях две­ надцатиперстной кишки (частичный дуоденостаз) либо во всей кишке (тоталь­ ный дуоденостаз). В выраженных случаях эта задержка может быть продолжи­ тельной и сочетаться с дуоденитом и изъязвлением стенки кишки, выявление которых в условиях дуоденостаза затруднено. В вертикальном положении боль­ ного в расширенной кишке виден горизонтальный уровень жидкости с пузырь­ ком газа над ним. Привратник обычно зияет. Желудок расширен, тонус его по­ нижен, перистальтика чаще ослаблена.

К группе воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки относит­ ся дуоденит - воспалительно-дистрофический процесс, поражающий все слои стенки кишки или только ее слизистую оболочку. Дуодениты часто сопутству­ ют поражениям желудка (гастрит, язва) и окружающих кишку органов (холеци­ стит, панкреатит). Различают острый и хронический дуоденит, последний встре­ чается чаще. Тяжелые формы острого дуоденита могут сопровождаться эрози­ ей слизистой оболочки кишки (эрозивный дуоденит).

При рентгенологическом исследовании обнаруживается перестройка релье­ фа слизистой оболочки кишки вследствие отека и воспалительной инфильтра­ ции складок или, наоборот, их сглаживание. При этом вместо перистого рисунка рельефа с его тонкими, ровными, расположенными циркулярно складками, выяв­ ляются грубые, бесформенные, полипоподобные или подушкообразные возвы ш е н и я с нечеткими контурами. Э т и и з м е н е н и я слизистой оболочки особенно хо­ рошо видны во время дуоденографии, выполняемой с зондом или без него.

Контуры луковицы и нисходящей части кишки становятся при дуодените неровными, неравномерно зазубренными, а стенка кишки в зоне поражения ригидной. Тонус ее повышен (дистония), отчетливо выражены и двигательные расстройства (дискинезия). Иногда в кишке содержатся жидкость, слизь и газ.

Нередко наблюдающаяся деформация луковицы обусловлена не столько вос­ палением и отеком, сколько спастическими сокращениями ее стенок.

Рентгенодиагностика эрозивного дуоденита сопряжена с огромными труд­ ностями, так как в неглубоких плоских эрозиях, нередко прикрытых еще и сло­ ем слизи, плохо задерживается бариевая взвесь. В ряде случаев можно обна­ ружить на фоне измененного рельефа слизистой оболочки отдельные нерезко очерченные полипоподобные образования (возвышения) с углублениями в центре (эрозии), в которых задерживается небольшое количество бария.

Следует отметить, что даже при целенаправленном и квалифицированном рен­ тгенологическом исследовании у 6-20% больных с отчетливой клинической сим К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ птоматикой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проявляющейся рефлюкс эзофагитом, никаких признаков этого заболевания выявить не удается.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа, подтвержден­ ные рентгенологически, имелись у 100% наших пациентов. При этом хроничес­ кое нарушение дуоденальной проходимости в стадии компенсации, связанное со спаечным процессом в области дуоденоеюнального перехода и его высоким расположением, выявлено у 20,7% больных, рефлюкс-эзофагит - у 84,8%, гас­ троэзофагеальный рефлюкс - у 90,2% и дуоденогастральныи рефлюкс - у 23,9% пациентов. Дополнительной причиной дуоденогастрального рефлюкса, выяв­ ленной во время оперативного вмешательства у 10% больных, явился спаеч­ ный процесс в области луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, связанный с хроническим калькулезным холециститом.

2. 2. 2. Эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Эзофагоскопия является одним из наиболее достоверных методов исследо­ вания, позволяющих изучить слизистую оболочку пищевода и желудка на ос­ новании данных визуального осмотра, а также результатов гистологического и цитологического изучения биопсийного материала, полученного прицельно через эндоскоп. Следует отметить, что визуально можно выявлять лишь отно­ сительно большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Использование фиброэзофагогастроскопии при hiatus hernia больше оправдано для диагнос­ тики рефлюкс-эзофагита (Григорьев П.Я. и соавт., 1990,1996). Сочетание ряда признаков при эндоскопическом исследовании позволяет говорить о наличии хиатальной грыжи у больного. Этими признаками являются: уменьшение рас­ стояния от резцов до пищеводно-желудочного перехода, наличие грыжевых ворот, обнаружение "воронки" при ретроградном осмотре кардии, пролапс сли­ зистой желудка в пищевод (Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999).

\г В своей работе мы выделяем несколько эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

1. Уменьшение расстояния от резцов до кардии. Обычно кардия находится на расстоянии 39-41 см от передних зубов у мужчин и 38-39 см у женщин.

Розетка кардии сомкнута, над ней расположена Z-линия. Расположение кар­ дии менее чем в 38 см от резцов является одним из достоверных эндоско­ пических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Формирование пищеводных колец А и Б (см. рис. 10).

3. Наличие грыжевой полости.

4. Наличие второго входа в желудок. Для эндоскопической диагностики хи атальной грыжи необходима визуализация грыжевой полости, начинаю­ щейся за смещенной в оральном направлении полусомкнутой или зияю­ щей кардией. В эндоскопическом изображении нижней границей грыже Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вого мешка является сужение, обусловленное давлением ножек диафраг­ мы, что создает как бы "второй вход" в желудок. Рентгенологически это ворота грыжи. При большом хиатальном отверстии сужение выражено слабо, поэтому необходимо дополнительное раздувание грыжевой поло­ сти и глубокое дыхание, вызывающее сближение ножек диафрагмы. При­ знаки 1-4 являются достоверными.

5. Зияние кардии или неполное ее смыкание. В этом случае просвет нижне­ го пищеводного сфинктера широко открыт в желудок, определяется же лудочно-пищеводный рефлюкс, часто приводящий к рефлюкс-эзофагиту ("триада желудочно-пищеводной недостаточности"). При ретроградном наблюдении из желудка его стенка не охватывает трубку эндоскопа.

6. Пролапс слизистой желудка в пищевод - инвагинация слизистой оболоч­ ки или стенки желудка в терминальную часть пищевода, особенно при увеличении внутрибрюшного давления. Пролабирующая слизистая крас­ ного цвета, с типичными желудочными складками, застойная, зернистая и легко ранимая. Подобная картина может свидетельствовать больше о ги­ пермобильности подслизистого слоя.

7. Рефлюкс-эзофагит и грыжевой гастрит.

8. Гастроэзофагеальный рефлюкс - распознается по наличию желудочного сока и желчи в пищеводе. Подразумевается несостоятельность нижнего пищеводного сфинкте­ ра ("хиатальная недо­ статочность"), может наблюдаться и во время рвотных движений ("ят рогенный рефлюкс").

При эндоскопическом ис­ следовании отмечаются раз­ личные стадии воспалитель­ ного процесса от катарально­ го до язвенно-некротическо­ го эзофагита, наиболее вы­ раженные в нижней трети пищевода. Обычно нормаль Рис. 10. Формирование пище­ водных колец А и Б:

1 -кольцо " А " - мышечное коль­ цо;

2 - кольцо "Б" - хиатальное сужение пищевода;

3 - грыжевая полость;

4 - "второй вход" в же­ лудок 40 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ной резистентности диафрагмального кольца не ощущается, и эзофагоскоп про­ валивается в желудок. Можно наблюдать затекание желудочного содержимого в пищевод из желудка.

Даже при отсутствии визуальных изменений считаем необходимой биопсию слизистой нижней трети пищевода, так как у 45-55% пациентов обнаружива­ ются морфологические признаки эзофагита.

Гистологически рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительной инфиль­ трацией подслизистого слоя преимущественно плазмоцитами, нейтрофильны ми лейкоцитами и лимфоцитами, отеком слизистого и подслизистого слоев, ва­ куольной дистрофией и окантозом эпителия. Наряду с этим выявляются скле­ ротические и кистозные изменения в слизистой оболочке, десквамация и склад­ чатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Об эзофагите свидетель­ ствуют изменения хотя бы одного биоптата.

Для унификации и оценки данных эндоскопического исследования исполь­ зуют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:

I стадия - округлые и продольные поражения, которые не сливаются и рас­ пространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода (рис. 11);

II стадия - сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии, не захва­ тывающие всю поверхность слизистой оболочки (рис. 12);

III стадия - язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки (рис. 13);

IV стадия - хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный сте­ ноз, укорочение пищевода (пищевод Барретта) (рис. 14).

При эндоскопическом исследовании рефлюкс-эзофагит 1 степени выявлен нами у 52,3% больных, эзофагит 2 степени - у 40,2%, эзофагит 3 степени Рис. 11. Эзофагит 1 степени Рис. 12. Эзофагит 2 степени Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рис. 13. Эзофагит 3 степени Рис. 14. Эзофагит 4 степени у 6,5% и эзофагит 4 степени (пищевод Баррета) - у 1% пациентов (классифи­ кация по Savary-Miller). Подозрение на наличие хиатальной грыжи возникло у 67,3% больных. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностирова­ на у 42,9% больных в 1 группе (открытая фундопликация по Nissen), 39,3% - во второй (лапароскопическая фундопликация по Nissen), в 17% и 34,4% случаев в 3-й (задняя парциальная фундопликация по Toupet) и 4-й (2-х сторонняя фундопликация по Toupet) группах соответственно.

На сегодняшний день в связи с изменениями концепции о пищеводе Барре та следует остановиться на его определении и диагностике.

В настоящее время считается, что пищевод Баррета - это приобретенное состояние, возникающее в результате хронического повреждения слизистой оболочки дистального отдела пищевода за счет рефлюкса, при котором цилин­ дрический железистый эпителий, имеющий в своем составе специализирован­ ные метаплазированные по кишечному типу клетки, замещает многослойный плоский эпителий в дистальном отделе пищевода, независимо от длины мета плазированного участка. Синонимом понятия "пищевод Баррета"является "ци­ линдрическая метаплазия слизистой пищевода" (Dent J. и соавт.,1991;

Armstrong D. и соавт., 1992;

Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999). При эндоско­ пическом исследовании должен быть заподозрен пищевод Баррета, если пере­ ход плоскоклеточного эпителия в цилиндрический (Z-линия) не совпадает с положением кардии. Граница может быть четкой и ровной, однако чаще имеет вид пальцевидных выпячиваний.

Поскольку эндоскопические признаки цилиндрической метаплазии слизис­ той пищевода по кишечному типу могут отсутствовать, биопсия берется из выбранных наугад точек по окружности пищевода с интервалом в 1-2 см по всей длине сегмента (Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999). Диагноз ставится на К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ основании данных эндоскопии с биопсией, что дает возможность выявить ки­ шечную метаплазию слизистой дистального отдела пищевода.

2.2.3. Манометрия пищевода Манометрия пищевода дает информацию о патофизиологии пищевода и ниж­ него пищеводного сфинктера и позволяет дифференцировать первичную пато­ логию этой зоны (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и как частое ее проявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) от других состояний, сопровождающихся регургитацией желудочного содержимого.

Кубышкин В. А., Корняк Б. С. (1999) в Институте хирургии им. А.В.Вишневс­ кого используют для этого водно-перфузионный катетер с внешним диаметром 4,5 мм. На разных его уровнях открываются каналы с внутренним диаметром 0,8 мм, которые расположены циркулярно. Гидравлическая капилярная систе­ ма обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5 мл/мин. Воз­ можно также применение сплошного катетера с встроенными в него микродат­ чиками. В качестве регистрирующего устройства служит мультиканальная сис­ тема "Synectics Poligraf", а обработка данных производится с помощью персо­ нального компьютера.

Анализ данных, полученных при исследовании нижнего пищеводного сфин­ ктера, проводится в трех направлениях: установление границ сфинктера, оцен­ ка его состоятельности и способности к релаксации при глотании. При этом выделяют ряд показателей:

- общая длина сфинктера (2 - 5 см), - длина его абдоминальной части (1-5 см), - расположение верхней границы, - уровень давления (среднее давление в зоне высокого давления - 14 34 m m Hg), - адекватность релаксации при глотании (разница между желудочным дав­ лением и давлением в области нижнего пищеводного сфинктера при гло­ тании не должна превышать 5 mm Hg, степень релаксации в норме более 90%) (Кубышкин В. А., Корняк Б. С., 1999).

У больных аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при ис­ следовании нижнего пищеводного сфинктера отмечается укорочение его брюш­ ного отдела, снижение среднего давления, а также выявляется двойная дыха­ тельная инверсия.

Исследование тела пищевода проводится для исключения нарушений мото­ рики пищевода, а также изучения его перистальтической функции перед фун допликацией. При этом опираются на следующие показатели:

- амплитуда сокращений (сокращения считаются гипотензивными, если ам­ плитуда ниже 30 mm Hg), - продолжительность сокращений, Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - скорость и особенности распространения перистальтической волны (при­ знаками неэффективной перистальтики являются отсутствие сокращений после глотка, сокращения, не достигающие дистальных отделов пищевода и перистальтическая волна, заканчивающаяся одновременными сокраще­ ниями в дистальной части пищевода).

У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью часто возникает ослабление перистальтики пищевода, выявление которой до антирефлюксной операции очень важно для выбора метода фундопликации и предотвращения послеоперационной дисфагии (Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999).

При исследовании верхнего пищеводного сфинктера оцениваются его лока­ лизация, уровень давления, способность к расслаблению при глотании и коор­ динация с сокращениями глотки. Локализация верхнего пищеводного сфинк­ тера имеет значение для точного определения длины пищевода (расстояние между проксимальным краем нижнего и дистальным краем верхнего пищевод­ ных сфинктеров). При выполнении тотальной фундопликации, в случае корот­ кого тела пищевода, возможно развитие сильного натяжения и сползание ман­ жетки на верхний отдел желудка.

2.2.4. Внутрипищеводная рН-метрия Исследование проводят с помощью специального рН-метрического зонда с одним или несколькими рН датчиками. Зонды для рН-метрии или первичные преобразователи, используемые для исследования кислотопродуцирующей функции желудка, преобразуют физико-химический параметр среды - концен­ трацию (активность) водородных ионов в электрический сигнал в диапазоне величины рН от 1,0 до 9,3.

рН-зонды служат для сравнения электродвижущих сил, вырабатываемых из­ мерительными преобразователями, помещенными в желудочно-кишечный тракт, с электродвижущими силами, вырабатываемыми ими при помещении их в стан­ дартные водные растворы с известными рН.

Исследование проводят натощак, через 12-14 часов после приема пищи и через 36-48 часов после отмены медикаментозных средств без предваритель­ ной подготовки больных. Зонд вводят в пищевод до места перехода его в желу­ док (под рентгенологическим контролем), затем подключают к рН-метру и про­ водят регистрацию показателей рН втечениеЗОмин: 10 мин в положении боль­ ного сидя, 20 мин в положении лежа на правом боку;

затем производят иссле­ дование рН в желудке (в т.ч. с применением стимулятора). В норме рН пищево­ да составляет 7,0-8,0, т.е. имеет нейтральную или слабощелочную реакцию.

Изменение рН пищевода от нейтрального к кислому (4,0 и ниже) свидетель­ ствует о забрасывании в пищевод кислого желудочного содержимого, при этом можно зарегистрировать кратковременное или длительное снижение рН. Мож­ но изучить распространенность волны рефлюкса по протяжению пищевода, К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ поочередно располагая датчик в различных его участках или, что более точно и удобно, применить систему с 2-3 датчиками, расположенными в терминальном отрезке пищевода на расстоянии 2-5 см друг от друга (Зернов Н.Г. и соавт., 1986, Ф и ш е р А.А. и соавт., 1985, Василенко В. Х. и соавт., 1978, Уткин В. В. и соавт., 1976,1980).

При многоканальной рН-метрии, мио- и тензиографии верхних отделов же­ лудочно-кишечного тракта используется комбинированный зонд, имеющий три электрода рН, три микробаллона и три открытых катетера, сгруппированных и укрепленных на определенном расстоянии один от другого. В начале исследо­ вания зонд фиксируется таким образом, чтобы дистальная группа датчиков рас­ полагалась в привратниковой зоне желудка, медиальная - в желудке, прокси­ мальная - в пищеводе. Затем дистальная группа датчиков перемещается в про­ свет двенадцатиперстной кишки, медиальная остается в желудке, а проксималь­ ная приподнимается на 4-5 см выше желудочно-пищеводного перехода. При первой позиции зонда проводится запись моторики привратниковой части и тела желудка, а также пищевода. Вместе с тем рН электроды фиксируют рН сре­ ды в зонах желудка и пищевода. При второй позиции зонда, кроме того, изуча­ ется моторная функция двенадцатиперстной кишки, период закисления ее со­ держимого, а также внутриполостное давление в ней, желудке и пищеводе. В пищеводе рН регистрируется в вертикальном и горизонтальном положении тела пациента, а также с помощью провокационных тестов: искусственного повы­ шения внутрибрюшного давления, сгибания тела вперед, проба Бернстайна (Битти А.Д., 1995).

Распространенным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является в на­ стоящее время суточное мониторирование рН в пищеводе. 24-часовой мони­ торинг рН - основной и наиболее объективный метод диагностики гастроэзо­ фагеального рефлюкса. Специфичность этого метода составляет от 90 до 96%.

Этот метод выявляет общее число эпизодов пищеводно-желудочного рефлюк­ са в течение суток и продолжительность таких эпизодов (рН в пищеводе, рав­ ная обычно 5,5-7,0, снижается ниже 4,0).

Для выполнения суточной рН-метрии мы используем компьютерный комп­ лекс "ГАСТР0СКАН-24" производства Н П О "Исток" (г. Фрязино). Система разра­ ботана совместно с Российским государственным медицинским университетом им. Н.И. Пирогова, имеет в своем составе носимый автономный ацидогастро монитор и предназначена для проведения гастроэнтерологического обследо­ вания пациента путем трансназального введения двух- или трехдатчикового рН метрического зонда диаметром 2 мм и непрерывной регистрации изменений величины рН с интервалом 20 с в течение 24 часов. Диапазон измерения рН от 1,0 до 9,3.

Зонд вводится трансназально, как правило, без какой-либо анестезии (при выраженной реакции со стороны больного мы используем местную анестезию Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы слизистой носа и ротоглотки орошением 10% раствором лидокаина). Врач мо­ жет расположить датчики зонда в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Контроль местоположения датчиков можно проводить по показаниям ацидогастромонитора, под рентгеном или с помощью УЗИ.

При проведении обследования пациент носит ацидогастромонитор на пояс­ ном или плечевом ремне и с помощью кнопок, расположенных на передней панели, вводит в него метки, соответствующие своему состоянию (боль, изжо­ га, тошнота, голод, стоя, лежа, сон), а также тому или иному событию (прием пищи или лекарств, курение). По окончании обследования информация пере­ дается в персональный компьютер, обрабатывается, и результаты обработки в виде графиков изменения величины рН от времени суток и заключение о со­ стоянии желудочно-кишечного тракта выдаются на экран дисплея и могут быть распечатаны на принтере. В с е результаты обследования сохраняются в базе данных.

Диагностика рефлюкс-эзофагита - основное показание для проведения 24-х часовой рН-метрии. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофаге альными рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пи­ щеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН=4 был установлен в качестве порого­ вого, поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надеж­ но статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых лиц, во вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства пациентов возникают при рН в пищеводе ниже 4-х, в-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пеп­ син, наиболее агрессивный повреждающий фактор. Большое значение имеет продолжительность рефлюксов, которая зависит от клиренса пищевода (от англ.

clearance - очищение), то есть возвращения в желудок его содержимого, заб­ рошенного в пищевод в результате рефлюкса.

Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и снижение амплитуды перис­ тальтических волн достоверно чаще наблюдается при осложненном эзофагите (при наличии эрозий, язв или стеноза пищевода), чем у больных с неосложнен ным заболеванием. В то же время не обнаружено достоверных различий по уровню секреции соляной кислоты в желудке и скорости эвакуации содержи­ мого из желудка. Э т и наблюдения подтверждают известный тезис о том, что кислотопродуцирующая функция желудка не оказывает существенного влия­ ния на возникновение рефлюкс-эзофагита. К сожалению, остается открытым вопрос: являются ли гипотония нижнего пищеводного сфинктера и тела пище­ вода причиной или следствием более тяжелого течения заболевания.

Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологи­ ческие рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН составляет менее 4,0 ед., составляет не более 1 часа) и проявляются отрыжкой воздухом.

К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Если время, в течение которого в пищеводе регистрируется кислая среда, пре­ вышает 5%, делают заключение о наличии патологических рефлюксов. При рефлюкс-эзофагите выделяют следующие варианты рефлюксов: рефлюксы вер­ тикального положения (которые напоминают усиленные физиологические реф люксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действие силы тяжести, активная пе­ ристальтика пищевода и нейтрализация соляной кислоты слюной повышают эф­ фективность пищеводного клиренса), рефлюксы горизонтального положения (когда возникают продолжительные рефлюксы в ночное время, имеется клини­ ческая симптоматика и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода) и комбинированные. Гастроэзофагеаль ные рефлюксы, которые возникают во время сна, особенно опасны тем, что в это время значительно снижен пищеводный клиренс и пищевод в течение длитель­ ного времени подвергается воздействию соляной кислоты.

Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии, позволяет точно ус­ тановить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергает­ ся воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного кли­ ренса, сопоставить возникновение рефлюксов с ощущениями больного. Для этого принято использовать следующие показатели:

- общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4-х еди­ ниц;

- то же, при вертикальном положении тела пациента;

- то же, при горизонтальном положении тела пациента;

- общее число рефлюксов за сутки;

- число рефлюксов продолжительностью более 5 минут;

- длительность наиболее продолжительного рефлюкса.

Нормальные значения этих показателей приведены в табл. 1.

Таблица Нормальные показатели 24-х часовой рН-метрии (по DeMeester, 1993) Показатели Среднее Статист, Медиана Миним. Максим, 95%-ное значение отклонение значение значение отклонение Общее время рН < 4, % 1,5 1,4 1,2 0 6 4, То же, вертикально % 2,2 2,3 1,6 0 9,3 8, То же горизонтально % 0,6 1 0 4 3, 0, Число рефлюксов 19 12,8 16 2 56 Число рефлюксов продолжительностью 0,8 1,2 0 0 5 3, более 5 мин Наиболее продолжи­ тельный рефлюкс, мин 6,7 7,9 4 0 46 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Патологическими считаются результаты, превышающие 95%-ное отклонение от средних.величин (последняя графа таблицы).

Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита счита­ ется общее время, при котором рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин. и повышение длительности наи­ более продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пище­ вода.

При 24-х часовой рН-метрии гиперацидное состояние выявлено нами у 24,2% больных, гипоацидное - у 50%, анацидное - у 18,2% и нормацидное - у 7,6% пациентов. При этом патологический гастроэзофагеальный рефлюкс был вы­ явлен у 71,2% больных, при чем у 62,1% из них он имел кислотную природу и у 9,1% - щелочную. Патологический рефлюкс на фоне гиперацидного состояния наблюдался у 17,1% больных, гипоацидного состояния - у 59,6%, анацидного у 12,8% и нормацидного - у 10,6% пациентов. График изменения рН в дисталь­ ном отделе пищевода у одного из наших пациентов при патологическом желу дочно-пищеводном рефлюксе представлен на рис. 15.

Рис. 15. Колебания рН в дистальном отделе пищевода при патологическом желу дочно-пищеводном рефлюксе К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Дифференциально-диагностическое значение 24-х часовой рН-метрии пищевода В последнее время 24-х часовая рН-метрия все чаще применяется для диф­ ференциальной диагностики симптомов, которые могут быть связаны с пора­ жением пищевода (Охлобыстин А.В., 1996). Важным показателем, который по­ зволяет выявить происхождение тех или иных жалоб больного (например, бо­ лей в грудной клетке, кашля, изжоги) является индекс симптома:

индекс симптома = (число симптомов, связанных с рефлюксами/общее число симптомов) х 100%.

Связь симптома с рефлюксами считается доказанной, если индекс симптома составляет от 75 до 100%. Если индекс симптома менее 25%, то данный симп­ том возникает независимо от гастроэзофагеальных рефлюксов. Значения это­ го показателя в промежутке от 25 до 75% считаются неопределенными, не ис­ ключена возможность того, что проведение антирефлюксной терапии поможет устранить этот симптом.

Наибольшее клиническое значение имеет боль в грудной клетке неясного происхождения. О н а может б ы т ь связана со стенокардией, поражениями кост но-мышечного аппарата, нервной системы, легких, рефлюкс-эзофагитом, язвен­ ной болезнью, холециститом, психологическими нарушениями. У 30 % больных с болью в грудной клетке, напоминающей стенокардию, наблюдается нормаль­ ная картина при рентгенокоронарографии. Примерно у половины таких паци­ ентов причиной боли оказывается рефлюкс-эзофагит. При обследовании больных с ангинозноподобной болью в грудной клетке у 23-х из них DeMeester и его сотрудники, выявили сдвиг рН среды пищевода в кислую сторону. Из пациентов, у которых наблюдались рефлюксы соляной кислоты в пищевод и испытывавших боль в грудной клетке во время исследования, у 12 она возни­ кала во время рефлюксов. Трудность диагностики связана и с тем, что у 10% больных рефлюкс-эзофагитом единственным проявлением заболевания явля­ ется боль в грудной клетке, которая так же, как и при стенокардии, может про­ воцироваться физической нагрузкой. Поэтому рекомендуется проводить одно­ временную запись рН в пищеводе и холтеровское мониторирование. Для этих целей выпускаются специальные приборы, позволяющие одновременно регис­ трировать рН, давление в пищеводе и Э К Г в течение 24-х часов ("MicroDigitrapper 4MB, ECG").

С гастроэзофагеальными рефлюксами могут быть связаны и некоторые за­ болевания органов дыхания: бронхиальная астма, апноэ, хронический бронхит и пневмония, ателектаз и фиброз легкого. Развитие этих заболеваний может быть вызвано аспирацией небольших количеств желудочного содержимого и рефлекторными влияниями из пищевода. По разным данным, у 30-85% боль­ ных бронхиальной астмой наблюдаются патологические гастроэзофагеальные Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы рефлюксы. Заметим также, что кашель, наблюдающийся при легочных заболе­ ваниях, повышает внутрибрюшное давление, что может провоцировать возник­ новение рефлюксов. В нашем наблюдении 5,6% пациентов с патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами имели сопутствующие заболевания дыха­ тельных путей. Состояние пациентов облегчается на фоне приема Н2-блокато ров и после оперативного лечения рефлюкс-эзофагита.

Высокие гастроэзофагеальные рефлюксы могут быть и причиной развития ряда поражений гортани и глотки: фарингита, ларингита, язв и гранулем голо­ совых складок, стеноза и рака гортани. У этих больных наблюдается высокий процент ложноотрицательных результатов 24-х часовой рН-метрии - до 15%, что делает необходимыми повторные исследования.

Так же, как и кратковременная рН-метрия, 24-х часовое исследование может использоваться для оценки эффективности лекарственных препаратов, опре­ деления показаний для увеличения суточных доз. С этой целью рекомендуется проводить два исследования: исходное и на фоне приема лекарственного пре­ парата. Если лекарственный препарат принимается на ночь, исследование ре­ комендуют начинать вечером, в других случаях - в утреннее время.

Основным показанием к проведению 24-часовой регистрации рН в просвете желудка является выявление и исследование дуоденогастральных рефлюксов.

Такие рефлюксы, если они существуют в течение длительного времени, могут привести к развитию антрального гастрита, язв или рака желудка, эзофагита, а также постхолецистэктомического синдрома. Сложность определения интра гастрального рН заключается в том, что повышение его в просвете желудка мо­ жет быть связано не только с дуоденогастральными рефлюксами, но и приемом пищи, заглатыванием слюны, секрецией слизи и бикарбонатов. После приема твердой пищи эти изменения прежде всего выявляются в проксимальной, а при приеме жидкой - в дистальной части желудка. У здоровых людей наблюдаются колебания внутрижелудочного рН в ночное время: некоторое повышение уровня рН в ранние утренние часы с последующим возвращением к исходному уровню непосредственно перед завтраком. Остается неизвестным, связан ли этот фе­ номен с угнетением секреции соляной кислоты во время сна или с возникнове­ нием дуоденогастральных рефлюксов.

Исследование интрадуоденального рН позволяет оценить сохранность за­ щитных механизмов антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, которые препятствуют нахождению кислого желудочного содержимого в последней в течение длительного времени. Измерение рН позволяет оценить эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и определить показа­ ния для назначения Н2-блокаторов у больных неязвенной диспепсией.

Показателем закисления среды в двенадцатиперстной кишке является вре­ мя, при котором рН составляет менее 4 ед. У здоровых людей оно составля­ ет 1,7%.

50 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Сложность исследования интрадуоденального рН заключается в том, что при приеме пищи, перемене положения тела, усилении моторики желудочно-кишеч­ ного тракта электрод из двенадцатиперстной кишки может легко смещаться либо в кислую среду желудка, либо в дистальные отделы тонкой кишки, где сдвиг среды в кислую сторону возникает редко.

Таким образом, 24-часовая рН-метрия применяется для диагностики реф­ люкс-эзофагита и подбора терапии у больных с эрозивно-язвенными пораже­ ниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Решающее значение про­ ведение 24-часовой рН-метрии имеет в следующих ситуациях:

- при наличии симптомов, не позволяющих исключить рефлюкс-эзофагит, и нормальной эндоскопической картине (дифференциальный диагноз при боли в грудной клетке или в эпигастрии неясного происхождения, отрыж­ ке, заболеваниях легких, глотки и гортани);

- при типичных симптомах рефлюкс-эзофагита, устойчивых к проводимой терапии, и нормальной эндоскопической картине пищевода для подтвер­ ждения диагноза и выбора лечения;

- для оценки эффективности лечения рефлюкс-эзофагита и язвенной бо­ лезни (терапевтического или хирургического).

Следует подчеркнуть, что сегодня рН-метрия верхних отделов желудочно кишечного тракта, особенно суточная, является наиболее точным методом ис­ следования секреторной функции желудка, 24-часовая рН-метрия пищевода ведущий метод диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов, который исполь­ зуется как в клинической практике, так и в научных целях. Несомненным пре­ имуществом этого исследования является возможность точного индивидуаль­ ного подбора лекарственных препаратов.

2. 2. 5. Функциональные провокационные пробы для выявления рефлюкс-эзофагита Необходимость введения НС1 исследуемому пациенту в желудок при про­ ведении рН-зондовой пробы обусловлена тем, что существуют эзофагиты, вызываемые попаданием содержимого с большим уровнем оснований две­ надцатиперстной кишки в желудок, что не регистрируется рН-метрией и толь­ ко введение НС1 позволяет их обнаружить (Битти А.Д., 1995). G.Bernstein и L.Beker (1958) предложили при зондировании пищевода закапывать в него 0,1 N раствора НС1 со скоростью 100-120 капель в мин. Оптимальный объем вводимой в желудок HCL 350-450 мл. Целесообразно проводить исследова­ ния длительностью 1 час, так как за это время происходит подавляющее большинство эпизодов рефлюкса. По данным других авторов, при продол­ жительности исследования свыше 10 мин возможны ложноположительные результаты. При этом у больных с рефлюкс-эзофагитом через 15-30 мин появляются жжение и боль за грудиной. При положительной пробе симпто Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы мы исчезают после проведения повторного орошения физиологическим ра­ створом (Канищев П.А. и соавт., 1988).

Информативность пробы Бернстайна при диагностике рефлюкс-эзофагита колеблется от 45 до 100% случаев.

Кроме описанного метода, можно использовать пробу с раздуванием рези­ нового баллончика, помещенного в терминальном отделе пищевода, с одновре­ менной эзофаготонокимографией.

Тест рефлюкса кислоты - мониторинг рН внутри пищевода после введения 300 мл ОД N раствора соляной кислоты в желудок - наиболее чувствительный метод;

однако тест инвазивный, требует введения электрода рН-метра в дис тальную часть пищевода.

2.2.6.Сцинтиграфия пищевода Введение "Тс в желудок и подсчет изотопной метки в области пищевода;

метод неинвазивный, эффективно выявляет наличие рефлюкса (Глазов А.В. и соавт., 1988).

Исследование может выполняться с внутривенным введением ""Тс-бутил ИДА. Этот радиофармацевтический препарат с током крови поступает в печень, метаболизируется в гепатоцитах, и далее через желчные протоки выделяется в двенадцатиперстной кишке. Серия сцинтиграмм позволяет визуально оценить анатомические характеристики желчевыводящих путей, направление оттока содержимого двенадцатиперстной кишки, наличие рефлюкса в пищевод.

В 1981 г. Е.В.Краевским был предложен новый метод определения рефлюк­ са желудочного содержимого в пищевод, который основан на прямом опреде­ лении интенсивности переваривания белкового субстрата в нижней его части.

Наличие протеолитической агрессии в нижней части пищевода сочетается в большинстве случаев с изжогой или с клиническими симптомами, указываю­ щими на наличие рефлюкс-эзофагита (Аржакова Г. С., 1984).

Таким образом, при подозрении на наличие эзофагита в первую очередь должно проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При обнаружении признаков эзофагита и исключении других заболеваний пище­ вода следует выполнить манометрию и 24-часовую рН-метрию, которые позво­ лят установить наличие и особенности гастроэзофагеальных рефлюксов. Затем проводится сцинтиграфия и ультразвуковое исследование для выявления тех факторов и механизмов, которые привели к развитию рефлюкс-эзофагита.

К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ГЛАВА 3.

ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА Выбор метода лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс эзофагита будет в основном определяться точностью диагноза, величиной гры­ жи, выраженностью клинической картины и степенью поражения слизистой обо­ лочки пищевода. У пациентов без эзофагита цель лечения - устранение симпто­ мов, связанных с рефлюксом кислоты (изжога, иногда боли за грудиной). При наличии эзофагита лечение проводят для того, чтобы не только купировать сим­ птомы заболевания и устранить воспаление, но и предотвратить развитие ослож­ нений, таких, как стриктура или метаплазия эпителия (пищевод Баррета).

3.1. Медикаментозная терапия Консервативная терапия подробно описана в различных руководствах и монографиях (Василенко В. Х. и соавт., 1978;

Григорьев П.Я. и соавт., 1996, и др.) и включает в себя изменение образа жизни, медикаментозное лечение (антациды и алгинаты, прокинетические препараты (метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), препульсид (координакс)), Н2-блокаторы гистамина (группа ранитидина, фамотидина), ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол)) и подробно описана в различных руководствах и монографиях (Василенко В.Х. и соавт., 1978;

Григорьев П.Я. и соавт., 1996,1997 и др.).

На современном этапе больным следует рекомендовать механически и хи­ мически щадящую диету, дробное (5-6 раз в сутки) питание с последним при­ емом пищи за 3-4 часа до сна, сон с приподнятым головным концом кровати.

Подъем головного конца кровати с помощью подставок на 15 см способствует значительному уменьшению интенсивности рефлюкса и по эффективности со­ поставим с лечением ранитидином по 150 мг 2 раза в день. Приподнимать толь­ ко голову не следует, так как это приводит к повышению внутрибрюшного дав­ ления и может усугубить рефлюкс.

Больным необходимо указывать на крайнюю нежелательность приема средств, усиливающих желудочную секрецию (кофеин, крепкий чай и кофе, кортикостероиды), лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (ас­ пирин, бутадион и др.);

рекомендовать исключение средств и продуктов, пони­ жающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические препа­ раты, р-адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, шоколад, жиры, нитраты, производные ксантина). Обязательным условием является от­ каз от курения и алкоголя, снижение массы тела.

Медикаментозное лечение заключается в приеме препаратов известных групп. Антацидные препараты и алгинаты целесообразно применять с целью Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устранения невыраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые воз­ никли из-за несоблюдения рекомендаций врача. Действие антацидных пре­ паратов, основанное на нейтрализации кислоты, непродолжительно, поэтому их следует принимать часто, обычно через 1,5-2 ч после еды и перед сном.

Алгинаты (топалкан фирмы "Pierre Fabre") содержат алгиновую кислоту, ко­ торая вместе с антацидами, входящими в эти комбинированные препараты, образует гель, плавающий на поверхности жидкого содержимого желудка и покрывающий слизистую оболочку его кардиального отдела. При каждом эпи­ зоде рефлюкса антациды снова попадают в пищевод, оказывая лечебное воз­ действие. Влияние алгинатов двояко: во-первых, благодаря содержанию ан тацидов они обладают кислотонейтрализующими свойствами, во-вторых, попадая в пищевод, образуют защитную пленку, создающую градиент рН меж­ ду слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока (Дегтярева И.И. и соавт., 1994;

Ру­ де М. и соавт., 1994).

Из прокинетиков для лечения рефлюксной болезни пищевода приме­ няют метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум) и препульсид (ко­ ординакс). По возможности метоклопрамид следует заменять другими про кинетическими препаратами, не дающими столь выраженных побочных эф­ фектов.

Мотилиум (домперидон фирмы "Janssen Pharmaceutica") является прокине тиком, который усиливает перистальтику желудка и нормализует его опорож­ нение, а также повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Клинические данные свидетельствуют о том, что в целом у 88% пациентов, принимавших мотилиум, получены хорошие и отличные результаты. Двойное слепое иссле­ дование продемонстрировало отличные и хорошие результаты в 89% случаев по сравнению с 29% в группе с использованием плацебо. Поскольку мотилиум не проникает через гематоэнцефалический барьер, он значительно реже вы­ зывает экстрапирамидные расстройства и, следовательно, гораздо эффектив­ нее метоклопрамида. Мотилиум назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3- раза в день за 10-30 мин до еды и при необходимости на ночь. В тяжелых случаях дозу можно увеличить в 2 раза.

Новый прокинетический препарат координакс (цисаприд фирмы "Janssen Pharmaceutica") существенно отличается от мотилиума по механизму действия (Шептулин А.А. и соавт., 1995). Координакс усиливает сократительную способ­ ность пищевода и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, стимули­ руя освобождение ацетилхолина за счет активации серотониновых рецепто­ ров, локализующихся в нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта.

Препарат не дает побочных эффектов, свойственных антидофаминергическим препаратам. В связи с отсутствием у координакса холиномиметических свойств, он не увеличивает базальную и стимулированную пентагастрином секрецию К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ соляной кислоты, а также не вызывает повышения уровня пролактина в плазме крови вследствие отсутствия антидопаминового действия. Координакс распре­ деляется только в тканях желудка и кишечника.

Одним из показаний к применению координакса служит рефлюксная болезнь.

Препарат способствует восстановлению нормального физиологического состо­ яния пищевода, устраняя лежащие в основе патологии причины: повышает то­ нус нижнего пищеводного сфинктера,усиливает перистальтику пищевода и улуч­ шает пищеводный клиренс. Под влиянием координакса восстанавливается так­ же нормальное физиологическое состояние желудка: он вызывает активную перистальтику желудка, предотвращая бактериальный рост, не подавляет про­ дукцию кислоты, соответственно не вызывая гипохлоргидрию и гипергастри немию.

При использовании в клинических условиях координакс полностью устра­ няет регургитацию, способствует уменьшению частоты рецидивов, его хорошо переносят больные при длительном лечении в половинной дозе. При лечении эзофагита I или II стадии координаксом в дозе 10 мг 4 раза в день у 89% паци­ ентов удается ликвидировать проявления заболевания, что сопоставимо с эф­ фективностью ранитидина.

Отмечено выраженное и продолжительное действие препарата при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса. После б месяцев лечения координаксом в половинной дозе у 80% пациентов сохраняется эндоскопическая ремиссия.

Координакс применяют в дозе 5 или 10 мг 2-4 раза в день. Таким образом, из доступных прокинетических средств координакс имеет наибольшие преиму­ щества и дает наименьшее количество побочных эффектов. Значит ли это, что мотилиум - безопасный и эффективный препарат- будет полностью вытеснен координаксом? По-видимому, нет. Нет причин изменять характер терапии реф­ люксной болезни, если пациент и врач удовлетворены результатами примене­ ния мотилиума. Для лечения рефлюксной болезни можно рекомендовать на выбор либо мотилиум, либо координакс. В каждом конкретном случае необхо­ дим индивидуальный подход к решению этого вопроса, при этом, безусловно, следует учитывать и экономическую эффективность лечения.

Н2-блокаторы гистамина занимают важное место в комплексном лечении больных рефлюксной болезнью. С учетом более высокой эффективности и мень­ шей частоты побочных эффектов в настоящее время применяют, как правило, Н2-блокаторы группы ранитидина и фамотидина.

Данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что от­ личие применения Н2-блокаторов при рефлюкс-эзофагите от их использова­ ния при язвенной болезни заключается в том, что суточные дозы Н2-блокато ров при лечении рефлюкс-эзофагита должны быть выше, чем при лечении яз­ венной болезни (не менее 450-600 мг ранитидина или 60-80 мг фамотидина), а продолжительность курсового лечения -больше (не менее 8-12 недель). При Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы этом Н2-6локаторы короткого действия нужно принимать 4 раза в день (Трухма нов А.С., 1997). Однако не все авторы считают необходимым назначение повы­ шенных доз препаратов.

С учетом того, что желудочно-пищеводный рефлюкс значительно чаще воз­ никает в послеобеденное время, чем ночью, предпочтительнее принять допол­ нительную дозу Н2-блокаторов через 30 мин после обеда, а не на ночь. Клини­ ческие испытания показали, что при применении Н2-блокаторов выраженность и дневной, и ночной изжоги уменьшается в значительно большей степени, чем при использовании плацебо, хотя полного купирования симптомов не наблю­ дается. Эффективность Н2-блокаторов при лечении эзофагита как такового за­ висит от степени поражения слизистой оболочки. Даже при назначении боль­ ших доз Н2-блокаторов она не превышает в среднем 60%. При эзофагитах I—II степени 1-2-недельное лечение приводиткликвидации проявлений болезниу 75-90% пациентов, при эзофагитах III—IV степени - у 40-50%.

При выраженном эзофагите или некупирующихся симптомах возможны не­ сколько вариантов лечения: 1) дальнейшее повышение доз и более частый при­ ем Н -блокаторов;

2) сочетание Н2-блокаторов с прокинетиками;

3) примене­ ние более сильных антисекреторных препаратов, таких, как ингибиторы про­ тонной помпы;

4) хирургическое лечение.

В связи с тем, что дальнейшее повышение доз Н2-блокаторов может оказать­ ся неприемлемым из-за развития известных побочных эффектов, высокой сто­ имости, а также неудобств, связанных с частым приемом лекарств, ингибиторы протонной помпы должны быть препаратами выбора при лечении тяжелых эзофагитов.

Для лечения рефлюксной болезни используют как омепразол, так и новый ингибитор протонной помпы пантопразол. Результаты исследований показали, что омепразол в дозе 20-40 мг или пантопразол в дозе 30-60 мг полностью устраняют симптомы рефлюксной болезни у подавляющего большинства паци­ ентов за 1-2 недели. Полной ликвидации даже тяжелого эрозивно-язвенного эзофагита за 8 недель лечения удается добиться более чем у 80% пациентов.

Для полного излечения остальных 20% требуется более продолжительный пе­ риод. Сравнение эффективности этих препаратов и Н2-блокаторов при лече­ нии эзофагита показывает безусловное преимущество первых даже при более частом приеме больших доз последних. При стриктурах пищевода, развиваю­ щихся на фоне эзофагита, ингибиторы протонной помпы также оказываются более эффективными: быстрее купируются симптомы и реже требуется бужи рование.

Эффективность двух основных препаратов этой группы практически одина­ кова, а побочные эффекты минимальны. В тоже время необходимо принимать во внимание, что при длительном лечении они способствуют развитию гипоа цидного состояния, которое приводит к повышенной выработки гастрина и ги К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ перплазии энтерохромаффиноподобных клеток желудка. При длительном при­ еме высоких доз ингибиторов протонной помпы отмечается высокая частота развития карциноидных опухолей у крыс, хотя в такой же ситуации в экспери­ ментах на мышах и собаках этого не наблюдалось. У людей прием данных пре­ паратов в течение 7 лет не приводил к развитию карциноида.

Отмечено, что у большого числа больных с гипергастринемией, принимаю­ щих ингибиторы протонной помпы, обнаруживают атрофический гастрит и Н.pylori, что скорее объясняется гипергастринемией, чем приемом препаратов.

На первый взгляд, эти препараты являются универсальным средством лечения рефлюксной болезни. Однако в настоящее время ведется оживленная дискус­ сия между сторонниками универсальной терапии рефлюксной болезни инги­ биторами протонной помпы и последовательной терапии, которая предусмат­ ривает их назначение только в случае неэффективности лечения препаратами других классов.

Сторонники универсальной терапии считают, что ингибиторы протонной помпы превосходят по эффективности Н2-блокаторы гистамина и прокинетики как в купировании симптомов, так и в достижении эндоскопической ремиссии.

Терапия этими средствами экономически выгодна, препараты эффективны так­ же при рефлюксной болезни без эндоскопически выявляемых изменений.

В то же время сторонники последовательной терапии полагают, что боль­ шинство пациентов адекватно отвечают на эмпирически подобранную терапию (диета и изменение образа жизни, симптоматическое применение антацидов/ алгиновой кислоты, Н2-блокаторов, прокинетиков). Универсальное применение ингибиторов протонной помпы - это "чрезмерное" лечение рефлюксной бо­ лезни. В с е исследования с целью сравнения эффективности Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы проведены на отобранных группах пациентов, обратившихся к гастроэнтерологу. Прекращение терапии ингибиторами про­ тонной помпы в амбулаторной практике весьма затруднительно. Все расчеты экономической эффективности проведены без учета последовательной тера­ пии, которая заключается в назначении этих препаратов только в случае неэф­ фективности Н2-блокаторов или прокинетиков.

Данная дискуссия продолжается. Однако, на наш взгляд, универсальное на­ значение ингибиторов протонной помпы неоправдано. В то же время следует отметить, что лечить эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит другими препара­ тами при их неэффективности более 2 нед. не следует.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.