WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||

« 2 3 Предисловие Оказание медицинской помощи пострадавшим при массовых поражениях во все времена яв лялось одной из важнейших задач медицины. ...»

-- [ Страница 9 ] --

Лечение при отморожениях III степени должно способствовать более быстрому отторже нию омертвевшей кожи и предупреждению местных инфекционных осложнений. Осуществляя первичный туалет пораженных участков, следует вскрыть пузыри, полностью удалить отсло ившийся эпидермис, обработать рану 3 % раствором перекиси водорода и наложить повязку.

В период очищения раневой поверхности от нежизнеспособных тканей применяются повяз ки с растворами антисептиков, которые как бы «подсушивают» рану. Одновременно по мере отторжения пораженных тканей целесообразно проводить поэтапные некрэктомии. После очи щения ран используются для стимуляции образования грануляций и эпителизации повязки с мазью Вишневского, мафенидом, синтомициновой эмульсией и др. Поскольку в большинстве случаев дефект кожи невелик, происходит самостоятельное заживление ран с образованием рубца, который, однако, может быть причиной косметического, а иногда и функционального дефекта. Поэтому, особенно при большой площади отморожения с дефектом мягких тканей, превышающим в диаметре 5 см, следует производить операцию свободной кожной аутопласти ки, что позволяет восстановить кожный покров, предотвратив образование посттравматических деформаций. Кожный трансплантат толщиной 0,25—0,3 мм берется дерматомом с переднена ружной поверхности бедра. Для предупреждения отслойки трансплантата отделяемым гранули рующих ран производится его перфорация. Фиксация швами трансплантата по краям раны до пустима, но технически трудно выполнима из-за его малой толщины. Учитывая это, рекомен дуется прикрыть трансплантат одним слоем марли, фиксированной по краям раны клеолом.

Сверху помещают салфетки, смоченные раствором антисептика. Аналогично обрабатывают и донорскую рану. При локализации отморожения в области суставов в послеоперационном пе риоде осуществляют фиксацию гипсовой лонгетой до 12—14 дней.

Первая перевязка производится на следующий день. С донорского участка снимаются все слои повязки, кроме внутреннего, который орошается аэрозолем полькортолона, оксикорта, лифузоля и другими препаратами, образующими пленку, под которой происходит самостоя тельная эпителизация. Через 12—14 дней марлю удаляют.

С основной раны также снимают все слои повязки, кроме внутреннего. Это делается для то го, чтобы не травмировать пересаженный свободный трансплантат и создать ему наилучшие условия для приживления. Однослойную повязку обрабатывают спиртом. В местах промокания экссудатом стерильными ножницами марлю осторожно вырезают. Накладывают повязку с рас твором антисептика. Перевязку основной раны осуществляют в среднем через 1— 2 дня. Внут ренний слой марли бережно удаляют через 3—5 дней после операции. При большем сроке под действием экссудата происходит прилипание марли к трансплантату и «прорастание» ее эпи телиальными элементами в местах перфораций. При неосложненном течении послеоперацион ного периода заживление ран происходит за 14—16 дней.

При отморожении IV степени целью консервативного лечения является создание благопри ятных условий для отграничения омертвевших тканей. По существу оно не отличается от тако вого при отморожении III степени. В то же время, длительное консервативное лечение или от каз от операции при отморожении IV степени неоправданы. Такая тактика приводит к образо ванию изъязвляющихся рубцов, деформациям суставов, атрофии мышц, культям конической формы, не пригодным к протезированию. Кроме того, длительное сохранение омертвевшего участка опасно, так как он может явиться причиной развития инфекционных осложнений, сеп сиса. Поэтому уже к концу первой недели после травмы (на 5— 6-й день) следует приступить к выполнению первого этапа оперативного лечения — некротомии, с последующим осуществле нием второго этапа — некрэктомии. Совокупность этих оперативных вмешательств называется первичной хирургической обработкой отморожений. Из самих названий этих операций сле дует, что врач действует в пределах мертвых тканей. Поэтому обезболивания не требуется и кровотечение, как правило, не наблюдается. Рассечение некротических тканей способствует от току отечной жидкости и раневого отделяемого. Благодаря этому влажная гангрена, способст вующая развитию интоксикации и создающая реальную опасность распространения инфекции, переводится в сухую, протекающую более благоприятно. Некротомия осуществляется, отступя 1 см дистальнее демаркационной линии. Проводится несколько линейных продольных разрезов через некротические ткани. При этом разрезы не ограничиваются только кожей, а рассекаются и мышцы, которые при отморожении IV степени также омертвевают. В некоторых случаях пер вичная некротомия дополняется некрэктомией в виде вычленения явно нежизнеспособных сег ментов конечностей в плюснефаланговых суставах, в суставах Лисфранка, Шопара или в голе ностопном. Раны, образующиеся при этом, рыхло тампонируются салфетками, смоченными растворами антисептиков. Правильно проведенная некротомия положительно влияет на общее состояние больных и течение раневого процесса: снижается температура тела, улучшается ап петит, они становятся несколько бодрее, уменьшается воспалительная реакция окружающих тканей, более четко выявляется граница омертвения. Все это позволяет уже в первую неделю после некротомии осуществить следующий этап оперативного лечения — некрэктомию.

Отсечение нежизнеспособных тканей производится на 1—2 см дистальнее демаркационной линии, в пределах зоны некроза с тем, чтобы, не удалив ни миллиметра здоровых тканей, спо собствовать быстрейшему завершению процесса отграничения живых тканей от омертвевших и окончательной ликвидации воспалительной реакции в перифокальных тканях. Из особенностей техники некрэктомии при отморожении можно отметить следующие детали:

— в момент перерезки сухожилий следует несколько вытягивать их из раны, так как при их сокращении могут втягиваться омертвевшие участки сухожилий;

— допускается перепиливание диафизов плюсневых костей, а не вычленение в суставах, как это было принято раньше;

— при подозрении, что зона омертвения распространяется проксимальнее плюснефаланго вых суставов, определению истинной демаркационной линии помогает удаление ногтей: в слу чаях сохранения признаков жизнеспособности мягких тканей под ногтевой пластиной спешить с ампутацией пальцев не следует.

Некротомия и некрэктомия представляют собой подготовку к последующему оперативному формированию культи.

Для получения полноценной культи необходимо учитывать время, прошедшее после полу чения травмы, а также правильно определить уровень ампутации. Операция в зоне обратимых дегенеративных изменений, когда еще не стихли воспалительные процессы, являлась в про шлом одной из причин частых (около 70 %) нагноений, что делало культю непригодной к про тезированию. Оптимальным сроком ампутации является 3—4 нед после отморожения. За это время четко определяется зона необратимых патологических процессов, купируется воспаление и нормализуется кровообращение в зоне обратимых дегенеративных процессов.

Учитывая наличие специфических для холодовой травмы патологических зон, уровень ампу тации (разрезы кожи) целесообразно производить на 3—5 см проксимальнее линии демаркации, т.е. там, где имеется заведомо нормальное кровообращение. Непременным условием при этом является возможность сшить края кожной раны без натяжения. При ампутации обычно выкраи ваются типичные кожные лоскуты. Однако при определенных условиях следует все же стре миться к максимальному удлинению культей. С этой целью допустимо образование нетипич ных лоскутов из сохранившейся жизнеспособной кожи.

Исключением является тактика хирурга при ампутациях на уровне фаланг пальцев кисти.

Учитывая большую функциональную значимость кисти, рекомендуется производить свобод ную кожную пластику на жизнеспособную кость торца культи, что позволяет увеличить ее длину. При необходимости в последующем могут быть произведены реконструктивные опера ции, в том числе с использованием различных способов несвободной кожной пластики.

Таким образом, хирургическое лечение при отморожениях IV степени включает три этапа (некротомия, некрэктомия, ампутация), что позволяет максимально реализовать принципы сбе регательной хирургии.

В послеоперационном периоде больным, перенесшим отморожение, назначаются антибиоти ки — с учетом чувствительности микрофлоры, по показаниям проводится общеукрепляющая и другая симптоматическая терапия. Важное значение имеют физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и другие мероприятия, направленные на восстановление функции пора женных конечностей.

Основное лечение при общем охлаждении проводится на предыдущих этапах. При оказании специализированной помощи особое внимание следует уделять последствиям и осложнениям замерзания, характеризующимся разнообразными клиническими проявлениями и не имеющим каких-либо специфических особенностей терапии. К ним относятся острые респираторные за болевания, бронхит, трахеобронхит, пневмония, нефрит и т. д. Следует помнить о возможности развития отека мозга, легких. В реактивном периоде у больных с общим охлаждением могут возникнуть изменения функций центральной и периферической нервной системы (психические нарушения, расстройства речи, судороги, невриты, парезы и параличи), требующие проведения соответствующего лечения.

Вопросы для самоконтроля 1. Какая степень отморожения возникает при отморожении «траншейная стопа»?

а) I степень;

б) II степень;

в) III степень;

г) IV степень.

2. В клиническом течении отморожения различают следующие периоды:

а) период первичной реакции;

б) скрытый период;

в) период разгара;

г) реактивный период.

3. Положительная спиртовая проба характерна для отморожения:

а) I степени;

б) II степени;

в) III степени;

г) IV степени.

4. Какие действия из перечисленных при отморожении являются правильными?

а) растереть отмороженный участок снегом;

б) погрузить отмороженный участок в прохладную (25—30 °С) воду, а затем повышать ее температуру;

в) немедленно погрузить отмороженный участок в горячую воду (40 °С), а потом снижать температуру воды до нормальной температуры тела;

г) обработать кожу спиртом;

д) наложить утепленную повязку (с ватой).

5. При отморожении конечности необходимо:

а) ввести 0,25% раствор новокаина внутривенно;

б) ввести 0,25% раствор новокаина параартериально;

в) произвести футлярную новокаиновую блокаду;

г) произвести инфильтрацию отмороженных тканей 0,25% раствором новокаина.

Глава 21. Синдром длительного сдавления мягких тканей конечностей Синдром длительного сдавления (СДС) является разновидностью закрытых повреждений. В основе этого синдрома лежит длительное сдавление тканей, приводящее к прекращению крово тока и ишемии. Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под зава лы (стихийные бедствия, землетрясения, технологические катастрофы, аварии при подземных и строительных работах). При этом в локализации повреждений преобладает, как правило, сдав ление конечностей (60 % всех случаев СДС — нижние конечности и 20 % — верхние). Син дром отличается сложностью патогенеза и трудностью лечения. Еще в XIX веке врачи обратили внимание на то, что многие пациенты, извлеченные из-под завалов, умирали через несколько дней при отсутствии у них не только повреждений, несовместимых с жизнью, но даже перело мов костей. При уже развившейся острой почечной недостаточности (что характерно для СДС) летальность достигает 85—90 %.

21.1. Терминология Различные взгляды на патогенез сложного симптомокомплекса, развивающегося при сдавле нии мягких тканей, породили множество различных определяющих его терминов: «краш синдром», «синдром освобождения», «синдром длительного раздавливания», «миоглобинурий ный нефроз», «миоренальный синдром», «травматический токсикоз», «синдром длительного сдавления» и другие.

В связи с этим прежде всего следует различать раздавливание и сдавление тканей. При воз действии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение, раз давливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма приводит прежде все го к развитию травматического шока, чем и будет обусловлена ее тяжесть. Сочетание раздавли вания с длительной компрессией приводит к развитию синдрома длительного раздавливания, немаловажным компонентом в патогенезе которого является травматический шок.

При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения, а вызванная сдавлением тканей ишемия, степень которой зависит в том числе и от времени ком прессии. Безусловно, механические повреждения при сдавлении тканей также могут иметь ме сто и оказывать влияние на тяжесть состояния пострадавшего. Однако, если иметь в виду спе цифику патогенетических изменений, особенности клинической картины и лечебной тактики, следует предпочесть термин «синдром длительного сдавления».

Однако нарушения, отмечаемые при СДС (ишемия тканей, интоксикация, острая почечная недостаточность), встречаются не только при непосредственном сдавлении тканей.

Известен синдром позиционного сдавления, вызываемый длительным нахождением постра давшего в вынужденном неподвижном положении. Причиной этого могут быть как бессозна тельное состояние (черепно-мозговая травма, алкогольная интоксикация и др.), так и пребыва ние в тесном замкнутом пространстве (известны случаи извлечения из-под обломков зданий пострадавших, которые, не имея никаких механических повреждений, просидели сутки и более на корточках, так как не имели возможности распрямиться или хотя бы поменять позу).

При длительном (свыше 4 ч) нахождении жгута на конечности или запоздалом восстановле нии кровотока в дистальных отделах конечности (шов или пластика магистрального сосуда, ре плантация конечности) развивается турникетный шок.

Все описанные выше состояния сходны по патофизиологическим изменениям в организме, причиной которых является ишемия тканей, приводящая при восстановлении кровотока к ин токсикации и острой почечной недостаточности. Поэтому совокупность этих состояний опре деляется термином «травматический токсикоз».

Сдавление грудной клетки, живота или таза, как правило, сопровождается повреждениями внутренних органов указанных областей, что и определяет клиническое течение и тяжесть этих травм.

В данной главе будет разобран синдром длительного сдавления конечностей, как преобла дающий (80%) в общей структуре повреждений этой группы при катастрофах.

21.2. Патогенез синдрома длительного сдавления При рассмотрении патогенеза нарушений, вызываемых сдавлением тканей, важным является выделение двух периодов: компрессии и декомпрессии.

В периоде компрессии наибольшее патогенетическое значение имеет нейрорефлекторный механизм. Болевой фактор (механическая травма, нарастающая ишемия) в сочетании с эмо циональным стрессом (фактор внезапности, ощущение безысходности, нереальности происхо дящего) приводят к распространенному возбуждению центральных нейронов и посредством нейрогуморальных факторов вызывают централизацию кровообращения, нарушение микро циркуляции на уровне всех органов и тканей, подавление макрофагальной и иммунной систем.

Таким образом, развивается шокоподобное состояние (иногда называемое компрессионным шоком), служащее фоном для включения патогенетических механизмов следующего периода. В это время в тканях, подвергшихся компрессии, вследствие их механического сдавления, а также окклюзии кровеносных сосудов (как магистральных, так и коллатералей), травмы нервных стволов, нарастают явления ишемии. Спустя 4—6 ч после начала компрессии как в месте сдав ления, так и дистальнее наступает колликвационный некроз мышц. В зоне ишемии нарушаются окислительно-восстановительные процессы: преобладает анаэробный гликолиз, перекисное окисление липидов. В тканях накапливаются токсические продукты миолиза (миоглобин, креа тинин, ионы калия и кальция, лизосомальные ферменты и др.). В норме миоглобин в крови и в моче отсутствует. Наличие миоглобина в крови способствует развитию почечной недостаточ ности. Мышечная ткань теряет 75% миоглобина и фосфора, до 65% калия. В 10 раз возрастает содержание калия, резко увеличивается содержание кининов. В то же время воздействие токси ческих продуктов не проявляется, пока они не поступят в общий кровоток, т.е. до тех пор, пока кровообращение в сдавленном сегменте не будет восстановлено.

Начало периода декомпрессии связывают с моментом восстановления кровообращения в сдавленном сегменте. При этом происходит «залповый» выброс накопившихся в тканях за вре мя компрессии токсических продуктов, что приводит к выраженному эндотоксикозу.

Эндогенная интоксикация будет тем сильнее выражена, чем больше масса ишемизиро ванных тканей, а также чем больше время и выше степень их ишемии.

Острые формы эндотоксикоза развиваются внезапно и проявляются неэффективностью сис темной гемодинамики сосудистого генеза, основу которой составляет паралитическая вазоди латация под влиянием вазоактивных продуктов извращенного метаболизма. Падает тонус сосу дистой стенки, повышается ее проницаемость, что приводит к перемещению жидкой части кро ви в мягкие ткани и как следствие — к дефициту ОЦК, гипотензии, отекам (особенно ишемизи рованных тканей). Чем выраженнее нарушение крово- и лимфообращения в ишемизированных тканях, тем больше их отек.

Нарушения центральной гемодинамики и регионарного кровотока приводят к формирова нию полиорганной патологии.

Сердечно-сосудистая недостаточность связана с воздействием на миокард комплекса факто ров, среди которых основными являются гиперкатехолемия и гиперкалиемия. На ЭКГ обна руживаются грубые нарушения проводимости («калиевый сердечный блок»). Нарушается свер тываемость крови по типу ДВС-синдрома.

Поступление в кровоток значительного количества недоокисленных продуктов обмена (мо лочной, ацетоуксусной и других кислот) вызывают развитие ацидоза.

В результате нарушения микроциркуляции в печени, гибели гепатоцитов снижаются ее барь ерная и дезинтоксикационная функции, что уменьшает резистентность организма к токсемии.

В почках развивается сосудистый стаз и тромбоз как в корковом, так и в мозговом веществе.

Просвет канальцев заполняется продуктами распада клеток вследствие токсического нефроза.

Миоглобин в кислой среде переходит в нерастворимый солянокислый гематин, который вместе со спущенным эпителием закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почеч ной недостаточности вплоть до анурии.

21.3. Клинические проявления синдрома длительного сдавления В период компрессии, когда действие токсических факторов еще не проявляется, клиниче ская картина обусловлена наличием «компрессионного шока» с типичными нарушениями, при сущими травматическому шоку (см. главу 4). Можно отметить лишь более выраженную и про должительную, чем при травматическом шоке, стадию возбуждения, что объясняется влиянием психоэмоционального стресса.

В периоде декомпрессии различают несколько стадий.

I стадия (ранняя) эндогенной интоксикации длится 1—2 сут. До освобождения конечно сти от сдавления состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным, од нако затем оно начинает ухудшаться. Усиливается болевая импульсация, что приводит к появ лению шокогенных реакций, падению артериального давления. Беспокоят боли в поврежденной конечности, ограничение ее подвижности. Конечность бледна или цианотична, на участках, подвергшихся наибольшему воздействию травмирующего фактора, видны вмятины, кровоиз лияния. В ближайшие часы после освобождения конечность увеличивается в объеме, приобре тает деревянистую плотность. Боли нарастают. Отек распространяется за пределы травмиро ванных участков, вмятины сглаживаются, появляются пузыри с серозным или серозно геморрагическим содержимым. Пульсация сосудов в дистальном отделе ослабевает, конечность становится холодной на ощупь;

активные движения затруднены или невозможны, пассивные вызывают резкую боль. Поверхностная и глубокая чувствительность нарушены.

Поначалу возбужденный, эйфоричный, пострадавший становится вялым, безразличным к окружающим. Однако сознание сохранено. Нарастает общая слабость, появляются головокру жение, тошнота. Температура тела снижается, артериальное давление падает, нарастает тахи кардия, наполнение пульса ослабевает.

При отсутствии эффективной терапии пострадавший может погибнуть в первые — вторые сутки, а в крайне тяжелых случаях— ив первые часы на фоне выраженных гемодинамических расстройств.

Диурез в первые 12 ч после освобождения от компрессии снижается. Моча, собранная в пер вые 10—12 ч после травмы, имеет лаково-красную окраску, реакция ее резко кислая, относи тельная плотность высокая, содержание белка достигает 9—12 %. При микроскопии осадка видны кристаллы гематина, все виды цилиндров, иногда обнаруживают кровяной детрит и ми оглобин. При тяжелой степени СДС уже в раннем периоде может наступить анурия, со храняющаяся до самой смерти больного.

В случае нормализации артериального давления на фоне проводимой терапии отмечается временное улучшение самочувствия («светлый промежуток») без изменений показателей крови, диуреза и состава мочи.

В раннем периоде наблюдается расстройство электролитного обмена. Снижается содержание кальция, повышен уровень фосфора, калия и натрия в крови. Нарастает сгущение крови, повы шается гематокрит, гемоглобин, растет количество эритроцитов, нарастает гиперкоагуляция.

II стадия (промежуточная) острой почечной недостаточности длится с 3—4 сут до нед. На фоне эндогенной интоксикации развивается полиорганная патология. Гемодинамиче ские показатели нестабильны, нарастает тромбогеморрагический синдром с тенденцией к ги перкоагуляции и развитием ДВС-синдрома.

Продолжает нарастать острая почечная недостаточность, олигоанурия (ниже 50 мл в час), моча становится темно-бурого цвета (признак миоглобинурии). Длительность олигоанурии ва риабельна и колеблется от 3 дней до 3 нед. Причем чем длительнее олигоанурия, тем тяжелее клинические проявления острой почечной недостаточности.

Отмечаются нарушения ритма и проводимости сердца, иктеричность склер и кожных покро вов. На 5—7-й день после компрессии к олигоанурии присоединяется легочная недостаточность на фоне интерстициального отека легких. Расстройства нервной деятельности характеризуются апатией, гиперрефлексией, судорожными припадками. В желудке и кишечнике могут появлять ся острые язвы, отмечается парез кишечника с появлением перитонеальных признаков.

Продолжает нарастать отек конечности, на коже появляются кровоизлияния. В местах наи большей компрессии кожа некротизируется и отторгается. Из образовавшихся ран выбухают омертвевшие мышцы, имеющие вид вареного мяса. Присоединяется гнойная, а иногда и ана эробная инфекция.

При лабораторных исследованиях выявляются миоглобинемия, гиперкалиемия, нарастающая азотемия.

Промежуточная стадия является критической для жизни пострадавшего: летальность при ней достигает 35—40%, причем основной причиной смерти является острая почечная недостаточ ность.

III стадия азотемической интоксикации (3—5-я неделя с момента травмы) характеризу ется почечно-печеночной недостаточностью с нарушением кислотно-основного состояния, со хранением олигурии, иктеричностью кожных покровов. Развивается уремический синдром с тяжелой гиперазотемией. Уровень мочевины может повышаться до 25 ммоль/л и более, креати нина — до 0,4—0,7 ммоль/л.

На фоне успешно проводимого лечения у пострадавших постепенно исчезают патологиче ские изменения со стороны центральной нервной системы, стабилизируется гемодинамика.

IV стадия реконвалесценции начинается с непродолжительной полиурии. Постепенно вос станавливается гомеостаз. Однако признаки функциональной недостаточности органов и сис тем могут сохраняться в течение нескольких лет. В результате гнойно-некротических измене ний мягких тканей, поражения сосудов и нервов функцию конечности полностью восстановить практически никогда не удается. Пострадавшему требуется длительное лечение с последующей реабилитацией по поводу остеомиелитов, контрактур, невритов и др.

Различают 4 степени тяжести СДС: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Тяжесть проявления СДС зависит от сочетания целого ряда патогенетических факторов, но в конечном итоге тяжесть СДС определяют но площади сдавления, времени сдавления и наличию со путствующих механических повреждений.

Поскольку точную площадь поражения, особенно в период компрессии, определить бывает весьма затруднительно, ориентируются на то, какой сегмент конечности был придавлен. Факти чески тяжесть СДС зависит не от площади, а от объема пораженной мышечной массы, поэтому наибольшую опасность представляет сдавление бедра, а наименьшую — предплечья.

Чем больше время сдавления, тем более выражена ишемия тканей, вероятнее развитие нек розов и значительнее количество токсических продуктов, скапливающихся в тканях. Для того чтобы у пострадавшего развились клинические симптомы СДС, время компрессии должно со ставить не менее 3,5—4 ч.

Механические повреждения (размозжение мягких тканей) в свою очередь способствуют уве личению образования токсических продуктов разрушения мышц. Кроме того, сопутствующие сдавлению переломы костей, обширные раны мягких тканей, травмы внутренних органов зна чительно усугубляют течение СДС, так как сами по себе способны вызвать болевой или гемор рагический шок.

К легкой степени СДС относят компрессию небольшого по площади сегмента конечности (голень, предплечье, плечо) в течение 3—4 ч.

При этом преобладают местные изменения. Общие клинические проявления эндогенной ин токсикации выражены слабо. Отмечается умеренное расстройство гемодинамики и почечной недостаточности. Олигурия продолжается в течение 2—4 сут. К 4-му дню при интенсивной те рапии исчезают боли и отек, восстанавливается чувствительность в пораженном сегменте.

Средняя степень тяжести развивается при компрессии 1—2 конечностей в течение4ч, со провождается умеренно выраженной интоксикацией, олигурией, миоглобинурией. В крови от мечается умеренное увеличение остаточного азота, мочевины и креатинина. Несвоевременное и неадекватное оказание медицинской помощи как в очаге катастрофы, так и на этапах медицин ской эвакуации может привести к прогрессированию острой почечной недостаточности и утя желению состояния пострадавшего.

Тяжелая степень развивается при компрессии 1—2 конечностей в течение от 4 до 7 ч. Ин токсикация быстро нарастает, возникают угрожающие жизни расстройства гемодинамики и острой почечной недостаточности, что может привести к развитию тяжелых осложнений и ле тальному исходу. При несвоевременной и недостаточно интенсивной терапии состояние по страдавшего прогрессивно ухудшается, и значительная часть из них умирает в 1—2-е сутки по сле травмы.

Крайне тяжелая степень синдрома развивается при компрессии обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более. Клиническая картина сходна с картиной декомпенсированного травмати ческого шока. Пострадавший умирает или в компрессионном периоде, или без соответствую щего лечения в первые часы после декомпрессии. Острая почечная недостаточность или ДВС синдром просто не успевают развиться. У тех пострадавших, которым удалось выжить на фоне адекватного и своевременного лечения, в дальнейшем развивается выраженная острая почечная недостаточность. Поэтому летальность у пострадавших с крайне тяжелой степенью СДС весьма высока, а шансы на выживание минимальны.

Разделение СДС по степени тяжести клинического течения на основе легко определяемых внешних признаков имеет большое практическое значение, поскольку позволяет произвести сортировку пострадавших при ЧС, определить лечебную тактику и прогноз.

21.4. Оказание помощи пострадавшим с СДС 21.4.1. Первая медицинская и доврачебная помощь От своевременного и грамотного оказания медицинской помощи в периоде компрессии и в первые минуты„периода декомпрессии в огромной степени зависит дальнейший прогноз.

Еще до освобождения пострадавшего из-под завала необходимо оценить степень тяжести СДС на основании площади (объема) и времени сдавления, а также наличия сопутствующих механических повреждений. Для периода компрессии характерны шокогенные реакции. Поэто му весь комплекс противошоковых мероприятий должен быть проведен как можно раньше.

При этом такие действия, как введение анальгетиков (всем пострадавшим), сосудосуживающих и кардиотонических средств (при критическом падении артериального давления), щелочное пи тье могут быть выполнены в некоторых случаях еще до извлечения пострадавшего.

Особенностью оказания помощи при СДС является необходимость предотвратить «залпо вый» выброс токсических веществ в кровоток в первые минуты периода декомпрессии. Нало жение выше места сдавления кровоостанавливающего жгута позволяет решить эту задачу, од нако приводит к пролонгированию ишемии тканей, а следовательно, к продолжению накапли вания токсинов и дальнейшему снижению жизнеспособности дистальных отделов конечности.

Поэтому жгут при СДС накладывается только при явных признаках нежизнеспособности конечности.

Вместе с тем оценка степени ишемии и жизнеспособности тканей является прерогативой врача. Практика оказания помощи пострадавшим при землетрясениях показала целесообраз ность работы непосредственно у завалов врачебно-сестринских бригад (т. е. приближение к очагу катастрофы первой врачебной помощи). В этих случаях решение о нежизнеспособности конечности и эвакуации пострадавшего со жгутом для последующей ампутации может быть принято при наличии необратимой ишемии (ишемической контрактуры). В отсутствие врача конечность считают жизнеспособной, и жгут накладывают лишь с целью остановки наружного артериального кровотечения.

В современных условиях при землетрясениях в непосредственной близости от очага работа ют хирургические бригады, оказывающие квалифицированную помощь. В таких условиях, если не удается освободить конечность из-под завала, а каждый лишний час сдавления уменьшает шансы на выживание пострадавшего, в отдельных случаях допустимо выполнить ампутацию, не освобождая конечность. Эта операция производится по жизненным показаниям с участием хирурга и анестезиолога, обеспечивающего адекватное обезболивание.

После освобождения конечности производят ее тугое бинтование мягким (а лучше эла стичным) бинтом, начиная от кончиков пальцев и заканчивая паховой областью на нижней ко нечности и подмышечной областью на верхней конечности. Эта повязка сдавливает лимфати ческие пути и поверхностные вены, тем самым снижая скорость поступления токсических ве ществ в общий кровоток. При наличии ран или ссадин перед тугим бинтованием накладывают асептическую повязку.

В теплое время года всю конечность охлаждают, что способствует снижению интенсивно сти обменных процессов и повышению устойчивости тканей к гипоксии. Кроме того, гипотер мия уменьшает интенсивность микроциркуляции, что также препятствует быстрому поступле нию токсинов в общее кровяное русло.

Необходимой является транспортная иммобилизация, даже если у пострадавшего нет при знаков переломов.

При нестабильной гемодинамике в процессе транспортировки проводят инфузии солевых растворов.

Транспортировка пострадавших с СДС осуществляется в положении лежа на носилках, неза висимо от масштабов поражения, щадящим транспортом.

21.4.2. Первая врачебная помощь При первом осмотре пострадавшего врачом должна быть определена степень ишемии конеч ности. При явных признаках ее нежизнеспособности и определении показаний к последующей ампутации проксимальнее зоны сдавления должен быть наложен кровоостанавливающий жгут.

Если сохранены хотя бы пассивные движения в суставах конечности, наложение жгута при СДС противопоказано!

Оценивается также общее состояние больного, наличие сопутствующих повреждений, шока.

Измерение почасового диуреза при оказании первой врачебной помощи нецелесообразно, так как приводит к задержке эвакуации, никак не влияя на характер выполняемых манипуляций.

Все пострадавшие с СДС, независимо от степени тяжести, направляются в перевязочную.

Помимо противошоковой терапии, проводимой по показаниям, обязательным является вы полнение новокаиновых блокад.

Проксимальнее зоны сдавления выполняется проводниковая блокада. Предпочтение должно быть отдано футлярным или циркулярным блокадам, так как они обеспечивают не только пре рывание патологической болевой импульсации по нервным стволам, но и способствуют сниже нию поступления токсинов в общий кровоток вследствие сдавления лимфатических протоков при инфильтрации тканей раствором новокаина.

Пострадавшим с СДС средней и тяжелой степени выполняется двусторонняя паранефраль ная блокада, способствующая улучшению почечного кровотока.

Следует продолжить охлаждение конечности, при наличии ссадин или пузырей (фликтен) провести серопрофилактику столбняка, начать антибиотикотерапию. Для ощелачивания мочи и борьбы с ацидозом дают щелочное питье.

При проведении инфузионной терапии следует учесть ее направленность не только на кор рекцию ОЦК в целом, но и на улучшение микроциркуляции, в связи с чем в число инфузион ных сред включают глюкозоновокаиновую смесь, реополиглюкин. Показано также введение антигистаминных средств, гепарина.

Для транспортной иммобилизации целесообразно использовать пневматические шины, которые, помимо иммобилизации, выполняют функцию тугой бинтовой повязки. Если такие шины не будут применены, тугая повязка должна быть поправлена или наложена вновь.

Все пострадавшие с СДС должны быть эвакуированы в первую очередь лежа на носил ках. Исключение составляют пострадавшие с крайне тяжелой степенью поражения, которая по клиническому течению не отличается от декомпенсированного необратимого шока. Их остав ляют для проведения симптоматической терапии.

21.4.3. Квалифицированная медицинская помощь Пострадавшие с угрожающими жизни нарушениями сердечнососудистой, дыхательной и мозговой деятельности направляются в противошоковую для проведения комплексной проти вошоковой терапии. Среди остальных выделяют группу пострадавших с необратимой ишеми ей конечности (с уже наложенным жгутом или впервые выявленную). Их направляют в перевя зочную в первую очередь. Пострадавшие с резко выраженным индуративным отеком конеч ности направляются в перевязочную во вторую очередь. Пострадавших с СДС средней и легкой степени тяжести, без явных признаков шока и не нуждающихся в неотложной хирургической помощи направляют в госпитальное отделение для подготовки к эвакуации (схема 21.1).

Ампутация при СДС выполняется только по жизненным показаниям, так как она сопровож дается значительной летальностью, связанной с наличием у пострадавших посткомпрессионной полиорганной недостаточности, присоединением раневой инфекции, повторными аррозивными кровотечениями. Вместе с тем попытки сохранить конечность при ее необратимой ишемии неизбежно приведут к тяжелой интоксикации и летальному исходу.

Ампутация производится гильотинным способом в пределах здоровых тканей, максимально возможно дистальнее. Швы на культю не накладывают.

Конечность ампутируют, не снимая жгута, наложенного дистальнее уровня ампутации.

Это делают с целью предотвращения попадания токсических веществ в общий кровоток.

Для снятия напряженного отека, способствующего усилению ишемии и развитию вторичных некрозов, выполняют продольную фасциотомию по типу лампасных разрезов при анаэробной инфекции. Разница, однако, заключается в том, что при СДС преследуется цель не аэрации тка ней, а лишь декомпрессии, поэтому или операция выполняется через небольшие разрезы при помощи фасциотома (закрытый метод), или кожа все-таки рассекается на всем протяжении, а потом, после фасциотомии, на нее накладывают сближающие швы (открытый метод). Послед ний способ предпочтительнее, так как позволяет осмотреть подлежащие ткани, оценить их жизнеспособность и произвести декомпрессию более полноценно. Более того, при открытой фасциотомии становится возможным удаление нежизнеспособных мышц (некрэктомия), что способствует снижению интоксикации. Вместе с тем широкая фасциотомия может осложниться раневой инфекцией и увеличением плазмопотери.

Техника выполнения открытой фасциотомии относительно проста. В средней трети сегмента производят продольный разрез до фасции длиной 10—15 см. Затем тупфером вверх и вниз формируют тоннели. Далее продольно рассекают фасцию на протяжении операционной раны так, чтобы длина разреза фасции была больше разреза кожи, тупфером отслаивают ее от мышц и ножницами вскрывают футляр на всем протяжении. Тупым путем мышцы разделяют. Рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками. На кожу накладывают сближающие швы. Иногда рану дренируют трубчатыми дренажами для активной аспирации раневого содержимого.

Следует, однако, помнить, что в результате фасциотомии улучшается кровообращение тка ней, но вместе с этим усиливается всасывание и поступление в общий кровоток токсических продуктов. Направленная на спасение конечности фасциотомия может оказаться причиной ле тального исхода.

При тяжелой форме СДС, резко выраженной клинической картине интоксикации и сомнительной жизнеспособности конечности с целью сохранения жизни пострадавшего показана не фасциотомия, а ампутация.

В перевязочной производится также первичная хирургическая обработка ран, расположен ных на пораженной конечности.

Инфузионная терапия проводится в целях коррекции ОЦК, улучшения микроциркуляции и детоксикации. Внутривенно вводят 400—500 мл жидкости в час. Помимо инфузионных сред, традиционно применяемых для коррекции ОЦК при шоке (кристаллоидные и коллоидные рас творы, препараты крови), применяют гемодез (дезинтоксикация), глюкозоновокаиновую смесь (улучшение микроциркуляции), натрия гидрокарбонат (борьба с ацидозом). Для форсированно го диуреза вводят 300,0 мл маннитола в сочетании с 60—80 мг/сут фуросемида. Для профилак тики развития ДВС-синдрома применяют гепарин (по 2500—5000 ЕД 4 раза в сутки), курантил, трентал.

Необходимым компонентом оказания помощи пострадавшим является выполнение новокаи новых блокад (циркулярных или футлярных) проксимальнее уровня поражения и паранефраль ной двусторонней блокады для профилактики развития острой почечной недостаточности.

Продолжают также проведение локальной гипотермии, эластичного бинтования неопе рированных конечностей, иммобилизации, общей обезболивающей и антибиотикотерапии.

Одним из наиболее опасных осложнений СДС является острая почечная недостаточность, поэтому всем пострадавшим с СДС для контроля диуреза устанавливают постоянный мо чевой катетер.

Катетеризация мочевого пузыря позволяет не только определить степень выраженности оли гурии, но и осуществить контроль за балансом вводимой и выделяемой жидкости, что немало важно при проведении массивной инфузионной терапии и форсированного диуреза. Кроме это го, ориентируются по показателям гематокрита и центрального венозного давления.

Современный опыт лечения больных с эндогенными токсикозами (в том числе и при СДС) свидетельствует о том, что наличие у пострадавшего любых ран (в том числе и опера ционных) практически всегда приводит к развитию тяжелых гнойно-инфекционных раневых осложнений, нередко заканчивающихся смертью. В то же время своевременно (в течение пер вых 4—6 ч периода декомпрессии) начатая комплексная терапия, проводимая в соответственно оснащенном специализированном стационаре и включающая в себя экстракорпоральные мето ды детоксикации, позволяет уже в первые сутки добиться уменьшения отека, интоксикации, сохранить функцию почек, не прибегая к оперативным вмешательствам. Поэтому при оказании квалифицированной медицинской помощи пораженным с СДС ампутации и фасциотомии должны выполняться только в случае невозможности доставить пострадавшего в течение ближайших 2—3 ч в специализированный стационар.

В первую очередь подлежат эвакуации пострадавшие с СДС средней и тяжелой степени, у которых существует реальная угроза развития тяжелой почечной недостаточности.

21.4.4. Специализированная медицинская помощь Лучшие результаты лечения пострадавших с СДС связаны с их ранним поступлением (в пер вые часы или первые сутки после получения травмы) в специализированный стационар. В это время больной находится в ранней стадии периода декомпрессии СДС. В реанимационном от делении продолжается ранее начатая терапия. Транспортные шины заменяются отмоделиро ванными гипсовыми лонгетами, совершенствуется проведение локальной гипотермии, тща тельно выполняется эластичное бинтование. Эти мероприятия проводятся до тех пор, пока не будет отмечено уменьшение отека конечности.

При массовых поступлениях пострадавших наряду с лечебными мероприятиями проводят комплекс исследований: измерение почасового диуреза, частоты и наполнения пульса, артери ального давления, частоты дыхания. Делается общий анализ крови и мочи. Исследуются гема токрит, объем циркулирующей крови, кислотно-основное состояние, показатели свертывающей и антисвертывающей систем, вязкость крови, уровень общего белка, содержание азотистых шлаков. Ведется наблюдение за массой тела больного, проводится рентгенологический и кли нический контроль за состоянием легких. Мочевой пузырь должен быть катетеризирован, моча исследована (количество, относительная плотность, цвет, содержание белка, азотистых шлаков, миоглобина, микроскопия осадка). Продолжают проводить инфузионную терапию, включив проведение детоксикации, форсированного диуреза (при отсутствии анурии). За сутки больно му должно быть перелито 3500—4500 мл жидкости.

Если в результате проводимой комплексной терапии гемодинамика стабилизируется, и за час по постоянному катетеру выделяется от 50 мл и более мочи, следует полагать, что проводимое лечение эффективно.

С появлением клинических признаков острой почечной недостаточности введение жидко стей ограничивают до величины суточных потерь (500—700 мл в сутки). Внутривенно вводят 300—500 мл гипертонического раствора глюкозы (20—30 %) с добавлением инсулина, 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл корглюкона, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 5000 ЕД гепарина.

Рекомендуется проведение двусторонней паранефральной блокады, уменьшающей спазм по чечных сосудов. Однако действие ее кратковременно.

Улучшает почечный кровоток фуросемид. Его вводят внутривенно в общей дозе 100— мг. Отсутствие увеличения диуреза в течение 1—2 ч указывает на тяжелое поражение почек и безуспешность консервативного лечения острой почечной недостаточности. В комплексе меро приятий по очищению организма пострадавшего от токсических продуктов используются гемодилюция, форсированный диурез с введением реологически активных средств.

Количество вводимых растворов и выводимой из организма жидкости контролируется, для чего катетеризируют мочевой пузырь и измеряют почасовой диурез, рН мочи, ее качественный состав (наличие миоглобина, эритроцитов, белка, цилиндров), учитывают потерю жидкости при рвоте, поносе, перспирации и показателей гидратации ОЦК, ЦВД. При неэффективности сти муляции необходимо срочно переходить к другим методам детоксикации.

Для снижения уровня токсемии и тяжести течения острой почечной недостаточности приме няются методы стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта путем промыва ния желудка содовым раствором, гастроэнтеросорбции и принудительной диареи. Снижение концентрации уремических токсинов сопровождается прекращением рвоты, тошноты, улучше нием общего состояния больного. Проведению лечебной диареи должно предшествовать про мывание желудка теплым раствором 2—4 % натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд 200—300 мл 33% раствора магния сульфата. При отсутствии жидкого стула через 4—5 ч ставят сифонную клизму. С помощью этого простого метода удаляется до 4—6 л жидко сти вместе с уремическими токсинами и купируется гипергидратация при анурии. При отсутст вии возможности проведения гемодиализа или гемофильтрации лечебная диарея является един ственным эффективным методом купирования гипергидратации при анурии. Противо показанием к проведению лечебной диареи являются гипотензия, выраженный парез кишечни ка, кровотечение.

При проведении энтеросорбции дают внутрь 30—40 см3 гранулированного сорбента 3 раза в день в течение нескольких дней, за 1,5-2 ч до и после приема пищи или лекарственных средств.

Этот метод детоксикации может быть применен как на догоспитальном этапе, так и в ста ционаре.

Наиболее эффективное выведение токсических веществ достигается методами экстракор поральной детоксикации организма (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция), которые долж ны быть применены немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, у по страдавших с СДС средней, тяжелой и крайне тяжелой степени. Для полноценного проведения экстракорпоральной детоксикации требуется специальная аппаратура и подготовленный персо нал, поэтому специализированная помощь пострадавшим с СДС должна быть оказана в отделе нии, профилированном для лечения эндогенных токсикозов.

Проведение плазмафереза показано всем пострадавшим с СДС. Противопоказаниями явля ются нестабильность гемодинамики и содержание белка в крови менее 40 г/л. Наиболее про стым методом плазмафереза является ручной метод, заключающийся в отстаивании эксфузиро ванной крови во флаконе, содержащем антикоагулянт, с последующим удалением плазмы и возвращением форменных элементов в кровоток больному.

Другим методом плазмафереза является прерывистый с использованием центрифугирования (рис. 21.1). Он состоит из следующих этапов:

1) взятие крови больного;

2) центрифугирование крови;

3) удаление плазмы из сосуда;

4) инфузия плазмозамещающего раствора;

5) переливание собственных эритроцитов пострадавшего.

При плазмаферезе удаляют 1200—2000 мл плазмы. Для адекватного возмещения удаляемой плазмы переливают донорскую плазму, альбумин (5% и 10% растворы), гемодез, реополиглю кин, 5% раствор глюкозы, солевые растворы, протеины, кровь, различные белковые препараты для парентерального питания. Наиболее эффективным считается сочетание плазмафереза с трансфузией свежезамороженной нативной плазмы. Детоксикационный эффект плазмафереза проявляется в снижении в плазме концентрации азотистых метаболитов, при этом токсичность плазмы уменьшается на 30—65%.

Плазмаферез может предупредить развитие острой почечной недостаточности, способство вать переходу олигурии в полиурию. При раннем проведении плазмафереза число пострадав ших, которым показан гемодиализ, значительно уменьшается. Этот метод является относитель но безопасным. Каких-либо осложнений при проведении его не наблюдается.

Проведение гемодиализа показано при появлении признаков уремического синдрома с уве личением содержания мочевины в крови более 25—30 ммоль/л, креатинина до 0,5—0,7 ммоль/л и выше, гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), а также при развитии некорригируемого метаболи ческого ацидоза. Этот метод детоксикации является основным в лечении больных с острой по чечной недостаточностью при неэффективности консервативной терапии.

Показаниями к срочному проведению гемодиализа у пострадавших с СДС являются:

— неэффективность лечения острой почечной недостаточности;

— анурия;

— выраженная уремическая интоксикация;

— гиперкалиемия;

— нарушения КОС, не корригирующиеся инфузионной терапией Для проведения гемодиализа рекомендуется 10% раствор альбумина, белковые препараты, реополиглюкин, неогемодез, растворы кристаллоидов, глюкозы. Положительный эффект гемо дилюции проявляется при разбавлении крови на 20—30 % от величины должного ОЦК, что со ответствует гематокриту 30—50%. Гемодилюцию производят под контролем показателей го меостаза. Контролируются показатели гематокрита, ОЦК, свертывающей и антисвертывающей систем крови.

При отсутствии должных условий для проведения гемодиализа с целью детоксикации орга низма при СДС может быть использован перитонеальный диализ. Показания к нему такие же, как и к гемодиализу. Противопоказанием является подозрение на травму органов брюшной по лости.

Техника введения катетера в брюшную полость схожа с лапароцентезом. Перед пункцией брюшной полости следует опорожнить мочевой пузырь и освободить кишечник. Пунктируют под местной анестезией либо по средней линии живота на 3—4 см ниже пупка, либо на 2 см влево и вниз от пупка. Сначала делают надрез кожи в 1 см до апоневроза. Толстым шелком прошивают в этом месте брюшную стенку с подхватом апоневроза передней стенки прямой мышцы живота и приподнимают за лигатуру вверх брюшную стенку. Пунктируют троакаром, извлекают стилет и через гильзу троакара вводят катетер, направляя его в малый таз. Через ка тетер вводят 1000—2000 мл подогретого до 37°С диализирующего раствора. Катетер промыва ют гепарином и фиксируют к коже (рис. 21.2). Используют диализирующий раствор следующе го состава: к 100 мл дистиллированной воды добавляют 5,67 г натрия хлорида, 3,92 г натрия лактата, 0,257 г кальция хлорида, 0,152 г магния хлорида, 15,0 г глюкозы. После окончания диализа катетер оставляют в брюшной полости.

Различают следующие способы перитонеального диализа: проточный, при котором диализи рующий раствор вводится в брюшную полость постоянно со скоростью 100 мл/мин и удаляется из полости с такой же скоростью. В течение часа брюшная полость орошается 6 л диализирую щего раствора. Время диализа 12—18 ч. Модификациями проточного диализа являются реци дивирующий и перемежающийся, при которых в брюшную полость вводят 2 л диализирующего раствора, оставляют в ней на 30 мин, а затем удаляют. Перитонеальный диализ проводят круг лосуточно. Раствор меняют по 2—4 раза в день. При этом способе расходуется минимальное количество диализирующего раствора.

Проведение гемосорбции показано при СДС средней и тяжелой степени, осложнившийся острой почечной недостаточностью. Цель гемосорбции — удаление из крови креатинина, моче вой кислоты, фенолов и органических кислот. Противопоказанием являются неостановленное кровотечение, выраженные сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, гиперволе мия, анемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, тромбогеморрагический синдром (рис. 21.3).

Следует отметить еще некоторые консервативные методы лечения пострадавших с СДС, применяемые при оказании специализированной помощи.

В комплекс лечебных мероприятий включается гипербарическая оксигенация, оказывающая неспецифическое стимулирующее воздействие на организм. Назначение ее показано во всех периодах СДС. Гипербарическую оксигенацию проводят 1—2 раза в сутки при давлении 2 атм в течение 40 мин.

Используется также метод реинфузии аутокрови после ее ультрафиолетового облучения (УФО). Метод обладает широким диапазоном лечебного действия, быстротой терапевтического проявления, продолжительностью эффекта, простотой и экономичностью. УФО крови оказыва ет стимулирующее действие на регенерацию клеток и активизацию некролиза протеолитиче скими ферментами. Это способствует ускорению отторжения некротизированных тканей. Ос ложнений в связи с применением метода обычно не наблюдается.

В комплекс консервативного лечения включают имунномодуляторы (Т-активин, тимарин), которые восстанавливают иммунологическую реактивность пострадавшего.

Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, не оказывающие токсического воздействия на почки и печень. При инфекционных осложнениях используются ампициллин, левомицетин, эритромицин, карбенициллин.

В связи с высокой токсичностью для почек при СДС противопоказано назначение ген тамицина, канамицина, стрептомицина, тетрациклина, морфоциклина, олететрина.

У пострадавших с СДС нередко развивается анемия. Для лечения применяют гемотрансфу зии: переливание консервированной крови 200—300 мл со сроком хранения не более 5 дней или эритроцитарной массы 200—300 мл. Наиболее эффективно прямое переливание крови.

В фазе олигоанурии, в связи с нарушением детоксикационной функции печени и экскретор ной функции почек, развивается парез желудочно-кишечного тракта. При этом в желудке и ки шечнике накапливается большое количество уремических метаболитов, продуктов незавершен ного кишечного обмена и распада активизированной кишечной флоры, которые оказывают влияние на весь организм. Эвакуация их из желудочно-кишечного тракта осуществляется по стоянным дренированием желудка и его промыванием 2 % раствором натрия гидрокарбоната до 3 раз в сутки.

Для снижения катаболизма назначают анаболические гормоны.

В фазе полиурии важной задачей является своевременное восполнение потерь жидкости и электролитов.

Питание больных в основном углеводисто-жировое. Появление признаков белкового голо дания служит показанием для назначения больному полноценной белковой диеты.

Показания к хирургическим методам лечения больных с СДС при оказании специализиро ванной помощи ввиду опасности инфекционных осложнений резко ограничены. В основном операции (некрэктомия, ампутация, вскрытие и дренирование гнойников, лампасные разрезы) выполняются уже на фоне развившейся раневой инфекции, в том числе и анаэробной.

При переломах костей конечностей, сопутствующих СДС, наиболее целесообразно их шини рование при помощи тщательно отмоделированных подкладочных гипсовых лонгетных повя зок. Остеосинтез стержневыми или спицевыми аппаратами внеочаговой фиксации при СДС в последнее время стараются не применять, так как при эндогенном токсикозе нагноение спиц или стержней является скорее правилом, чем исключением.

Выполнение полноценной репозиции и фиксации переломов возможно уже в стадии рекон валесценции. Тогда же проводятся операции, преследующие цели ортопедической реабилита ции пациентов (артродезы, сухожильно-мышечные пересадки и др.).

Вопросы для самоконтроля 1. В промежуточной стадии СДС ведущую роль играет:

а) острая почечная недостаточность;

б) интоксикация;

в) азотемия;

г) гнойно-некротические изменения мягких тканей.

2. СДС средней степени тяжести развивается при сдавлении:

а) голени и бедра в течение 6 ч;

б) голени и бедра в течение 4 ч;

в) предплечья в течение 4 ч;

г) голени в течение 4 ч;

д) обоих бедер в течение 9 ч.

3. Непосредственно после высвобождения конечности из-под завала на нее накладывают резиновый жгут в случае:

а) сохраненных пассивных движений в суставах;

б) сохраненных и активных, и пассивных движений в суставах;

в) наличия отчетливой пульсации в дистальных отделах;

г) явных признаках нежизнеспособности конечности.

4. При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с СДС производится:

а) подфасциальное введение новокаина в зоне сдавления;

б) проводниковая новокаиновая блокада проксимальнее сдавления;

в) внутрикостная анестезия;

г) паранефральная блокада.

5. При отсутствии переломов и ран пострадавшим с СДС при оказании доврачебной помощи необходимо:

а) произвести эластичное бинтование конечности;

б) наложить жгут проксимальнее области сдавления;

в) согреть пораженную конечность;

г) произвести новокаиновую блокаду;

д) наложить транспортные шины.

6. При оказании квалифицированной помощи пострадавшим с СДС могут быть выполнены следующие опера ции:

а) некрэктомия;

б) фасциотомия;

в) ампутация конечности;

г) при наличии ран — первичная хирургическая обработка;

д) при наличии дефекта мягких тканей — кожная пластика.

Глава 22. Политравма. Особенности оказания помощи пострадавшим при катастрофах Наряду с ростом травматизма значительно повысилось число пострадавших с политравмой, а за последнее десятилетие их доля в структуре травм мирного времени увеличилась вдвое. Осо бенно часто такого рода повреждения наблюдаются при катастрофах (авариях, стихийных бед ствиях). В травматологических отделениях стационаров больших городов политравма встреча ется у 15—30 % больных, при катастрофах эта цифра достигает 40 % и более.

22.1. Терминология, классификация, клинические проявления В недалеком прошлом в термины «политравма», «сочетанная, множественная травма» вкла дывались разные понятия, не было единой общепризнанной терминологии, пока на III Всесо юзном съезде травматологов-ортопедов не была принята единая классификация.

Прежде всего механические повреждения были разделены на две группы: монотравму и политравму.

Монотравмой (изолированным повреждением) называют травму одного органа в любой об ласти тела или (применительно к опорно-двигательной системе) травму в пределах одного ана томо-функционального сегмента (кости, сустава).

В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно- или полифокальными, например ранение тонкой кишки в нескольких местах или перелом одной кости в нескольких местах (двойные переломы).

Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму.

Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внут ренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и пред плечья).

Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внут ренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).

Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различ ных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, пере лом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облуче ние). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факто ров.

Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью кли нических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инва лидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыха ния. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных пе реломах она составляет 2%, при множественных — 16 %, при сочетанных повреждениях — 50% и более.

В группе пострадавших с сочетанными механическими повреждениями травма опорно двигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно-мозговой травмой. Такого рода соче тания отмечаются почти у половины пострадавших. В 20 % случаев при сочетанной травме по вреждения опорно-двигательной системы сопровождаются травмой груди, в 10 % — поврежде ниями органов брюшной полости. Нередко встречается одновременная травма 3 или даже 4 об ластей тела (черепа, груди, живота и опорно-двигательной системы).

Существует определенная закономерность в динамике общих изменений, происходящих в организме человека, подвергшегося травме. Эти изменения получили название «травматиче ская болезнь». Строго говоря, травматическая болезнь развивается при любом, даже незначи тельном повреждении. Однако клинические ее проявления становятся заметными и значимыми лишь при тяжелых шокогенных (чаще — множественных, сочетанных или комбинированных) поражениях. Исходя из этих позиций, в настоящее время под травматической болезнью пони мают патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характер ных синдромов и осложнений.

В течении травматической болезни выделяют 4 периода, каждому из которых присуща своя клиническая симптоматика.

Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1— сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и харак теризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого по вреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебраль ных расстройств.

Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4—6 дней. Клиническая картина доста точно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего пред ставлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты вания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множест венные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лече ние должно осуществляться комплексно.

Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфек ции. Наступает он обычно с 4—5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых слу чаях — и месяцев.

Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регене рацией, астенизацией, дистрофией, порой — стойкими нарушениями функции внутренних ор ганов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановитель ное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация.

Для правильного решения лечебно-тактических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее (доминирующее) пораже ние, определяющее на данный момент тяжесть состояния и представляющее непосредственную угрозу жизни. Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут меняться в зависимости от эффективности предпринятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть общего состояния пострадавших, нарушения их сознания (вплоть до отсутствия кон такта), сложность выявления доминирующего повреждения, острый дефицит времени при мас совых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений. Около У пострадавших с сочетанной травмой диагноз ставится несвоевременно, а 20 % — ошибочно.

Нередко приходится сталкиваться со стертостью или даже извращением клинических симпто мов (например, при повреждениях черепа и живота, позвоночника и живота, а также других со четаниях).

Важной особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения.

Сущность этого синдрома заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрес сии. Это связано прежде всего с качественными изменениями в развитии шока при суммирова нии кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также истощени ем компенсаторных ресурсов организма. Шок, как правило, в течение короткого отрезка време ни переходит в декомпенсированную стадию, суммарная кровопотеря достигает 2—4 л. Значи тельно учащаются также случаи развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии.

Жировая эмболия редко распознается своевременно. Один из характерных симптомов — по явление петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди, животе, внутренних поверхнос тях верхних конечностей, склере, слизистых оболочках глаз и рта— отмечается лишь на 2—3-й сутки, так же как и появление жира в моче. В то же время отсутствие жира в моче еще не может свидетельствовать об отсутствии жировой эмболии. Особенностью жировой эмболии является то, что она развивается и нарастает постепенно. Капельки жира попадают в легкие (легочная форма), однако могут проходить через легочную капиллярную сеть в большой круг кровообра щения, вызывая поражение головного мозга (мозговая форма). В ряде случаев отмечают сме шанную форму жировой эмболии, представляющую сочетание мозговой и легочных форм. При легочной форме жировой эмболии доминирует картина острой дыхательной недостаточности, однако не исключены и мозговые расстройства. Для мозговой формы характерно развитие по сле обязательного светлого промежутка головной боли, судорожного синдрома, комы.

Профилактика жировой эмболии заключается прежде всего в адекватной иммобилизации повреждений и бережной транспортировке пострадавших.

Большую проблему при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой часто составляет несовместимость терапии. Так, если при травме опорно-двигательной системы пока зано введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома, то при сочета нии этих повреждений с тяжелой черепно-мозговой травмой применение наркотиков становит ся противопоказанным. Травма грудной клетки не дает возможности наложить отводящую ши ну при переломе плеча, а обширные ожоги делают невозможной адекватную иммобилизацию этого сегмента гипсовой повязкой при сопутствующем переломе. Несовместимость терапии приводит к тому, что порой лечение одного, двух или всех повреждений вынужденно прово дится неполноценно. Решение этой проблемы требует четкого определения доминирующего поражения, выработки плана лечения с учетом периодов течения травматической болезни, воз можных ранних и поздних осложнений. Приоритет, безусловно, должен быть отдан сохране нию жизни пострадавшего.

22.2. Особенности клинического течения комбинированных поражений Особое место как по тяжести клинического течения, так и по характеру оказываемой меди цинской помощи при катастрофах, занимают комбинированные поражения, когда травма соче тается с воздействием радиоактивных (РВ) или отравляющих (ОВ) веществ. Здесь наиболее яр ко проявляется синдром взаимного отягощения. Кроме того, пораженные становятся опасными для окружающих. При массовых поступлениях их отделяют от общего потока пострадавших для проведения санитарной обработки. В связи с этим оказание им медицинской помощи в ряде случаев задерживается.

22.2.1. Комбинированные радиационные поражения Накопленный опыт по оценке воздействия ионизирующих излучений на человека позволяет считать, что внешнее гамма-излучение в однократной дозе 0,25 Гр (1 Гр - 100 рад) не вызывает заметных отклонений в организме облученного, доза от 0,25 до 0,5 Гр может вызвать незначи тельные временные отклонения в составе периферической крови, доза от 0,5 до 1 Гр вызывает симптомы вегетативных расстройств и нерезко выраженное снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов.

Пороговой дозой внешнего равномерного облучения для проявления острой лучевой болезни является I Гр.

Различают 4 периода в клиническом течении комбинированной лучевой травмы:

Период первичной реакции (от нескольких часов до 1—2 сут) проявляется в виде тошноты, рвоты, гиперемии слизистых оболочек и кожи (лучевой ожог). В тяжелых случаях развиваются диспепсический синдром, нарушения координации, появляются менингеальные знаки. В то же время эти симптомы могут маскироваться проявлениями механических или термических пора жений.

Скрытый, или латентный, период характеризуется проявлениями нелучевых поражений (преобладают симптомы механической или термической травмы). В зависимости от тяжести лучевого поражения длительность этого периода от 1 до 4 нед, однако наличие тяжелой меха нической или термической травмы сокращает его продолжительность.

В период разгара острой лучевой болезни у пострадавших выпадают волосы, развивается геморрагический синдром. В периферической крови — агранулоцитоз, лейкопения, тромбоци топения. Для этого периода характерно нарушение трофики и репаративной регенерации тка ней. В ранах появляются некрозы, трансплантаты отторгаются, раны нагнаиваются. Велика опасность генерализации раневой инфекции, образования пролежней.

Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Срок реабилитации ко леблется обычно от месяца до года. Длительное время сохраняются астенизация, неврологиче ские синдромы.

Выделяют 4 степени тяжести комбинированных лучевых поражений (в сочетании с механи ческими травмами или ожогами).

Первая степень (легкая) развивается при сочетании легкой механической травмы или ожо гов I—II степени до 10% поверхности тела с облучением в дозе 1—1,5 Гр. Первичная реакция развивается через 3 ч после облучения, скрытый период продолжается до 4 нед. Такие постра давшие, как правило, не нуждаются в специализированной медицинской помощи. Прогноз бла гоприятный.

Вторая степень (средней тяжести) развивается при сочетании нетяжелых травм или по верхностных (до 10%) и глубоких (3—5%) ожогов с облучением в дозе 2—3 Гр. Первичная ре акция развивается через 3—5 ч, скрытый период продолжается 2—3 нед. Прогноз зависит от своевременности оказания специализированной помощи, полное выздоровление наступает лишь у 50% пострадавших.

Третья степень (тяжелая) развивается при сочетании механических травм или глубоких ожогов до 10% поверхности тела с облучением в дозе 3,5—4 Гр. Первичная реакция развивает ся через 30 мин, сопровождается частой рвотой и сильными головными болями. Скрытый пери од длится 1—2 нед. Прогноз сомнительный, полное выздоровление, как правило, не наступает.

Четвертая степень (крайне тяжелая) развивается при сочетании механической травмы или глубоких ожогов свыше 10%) поверхности тела с облучением в дозе свыше 4,5 Гр. Первич ная реакция развивается через несколько минут, сопровождается неукротимой рвотой. Прогноз неблагоприятный.

Таким образом, ввиду проявления синдрома взаимного отягощения доза облучения, необхо димая для развития одной и той же степени тяжести поражения, при комбинированных повре ждениях на 1—2 Гр ниже, чем при изолированной лучевой травме.

Заражение ран радиоактивными веществами (попадание радиоактивной пыли или других частиц на раневую поверхность) способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как правило, развивается раневая ин фекция, вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные ве щества почти не всасываются из раны и вместе с раневым отделяемым быстро переходят в мар левую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие на организм.

22.2.2. Комбинированные химические поражения При авариях на химически опасных объектах возможны поражения сильнодействующими ядовитыми веществами, удушающего, общеядовитого, нейротропного действия, метаболиче скими ядами. Возможны комбинации ядовитых воздействий.

Вещества с удушающими свойствами (хлор, хлорид серы, фосген и др.) преимущественно воздействуют на органы дыхания. В клинической картине превалируют явления отека легких.

Вещества общеядовитого действия различаются по характеру воздействия на организм. Они могут блокировать функцию гемоглобина (окись углерода), обладать гемолитическим действи ем (мышьяковистый водород), оказывать токсическое воздействие на ткани (синильная кислота, динитрофенол).

Вещества нейротропного действия действуют на проведение и передачу нервных импульсов (сероуглерод, фосфорорганические соединения: тиофос, дихлофос и др).

К метаболическим ядам относятся вещества, вызывающие нарушения синтетических и дру гих реакций обмена веществ (бромметан, диоксин).

Кроме того, некоторые вещества оказывают одновременно удушающее и общеядовитое воз действие (сероводород), удушающее и нейротропное воздействие (аммиак).

При оказании помощи пострадавшим необходимо учитывать возможное попадание отрав ляющих веществ в рану.

При попадании в рану или на неповрежденную кожу стойких отравляющих веществ кожно нарывного действия (иприт, люизит) развиваются глубокие некротические изменения, присое диняется раневая инфекция, значительно угнетается регенерация. Резорбтивное действие этих веществ усугубляет течение шока, сепсиса.

Фосфорорганические отравляющие вещества (зарин, зоман) непосредственно не влияют на местные процессы, протекающие в ране. Однако уже через 30—40 мин проявляется их резор бтивное действие (сужаются зрачки, нарастает бронхоспазм, отмечаются фибрилляции отдель ных мышечных групп вплоть до судорожного синдрома). Смерть при тяжелых поражениях мо жет наступить от паралича дыхательного центра.

22.3. Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой Тяжесть повреждений, частота развития угрожающих жизни состояний при политравме, большое число летальных исходов делают особенно важными скорость и адекватность оказа ния медицинской помощи. Основой ее являются профилактика и борьба с шоком, острой дыха тельной недостаточностью, комой, так как чаще всего приходится оказывать помощь постра давшим в первом и втором периодах травматической болезни. Вместе с тем многовариантность политравмы, специфические поражающие факторы, трудность диагностики, несовместимость терапии обусловили некоторые особенности.

22.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь Проводится весь возможный комплекс противошоковых мероприятий. В очаге радиоактив ного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз, респиратор или в крайнем случае марлевую маску для предотвращения попадания капелек ОВ или радиоактив ных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на которые попали ОВ, обрабатывают с помощью индивидуального противохимического пакета. При множественной костной травме ввиду опасности жировой эмболии следует с особой тщательностью подойти к выполнению транспортной иммобилизации.

22.3.2. Первая врачебная помощь Пораженные ОВ или РВ являются опасными для окружающих, поэтому их сразу же отделя ют от общего потока, направляя на площадку частичной санитарной обработки. При радио активном поражении считаются опасными для окружающих пострадавшие, имеющие радиоак тивный фон свыше 50 мР/ч на расстоянии 1,0— 1,5 см от поверхности кожи. Далее, так как РВ и ОВ кумулируются в повязке, всем этим пострадавшим в перевязочной производится замена повязки с туалетом раны. Если известно поражающее ОВ, промывают раны и обрабатывают кожные покровы специальными растворами (например, при поражении ипритом обработка ко жи производится 10% спиртовым, а раны — 10% водным растворами хлорамина;

при пораже нии люизитом рану обрабатывают раствором Люголя, а кожу — йодом), если неизвестно — изотоническим раствором натрия хлорида. Для купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазина (противорвотного средства). Дальнейшая сортировка и оказание по мощи проводятся в зависимости от характера механических или термических повреждений.

Пострадавшие с IV степенью комбинированных радиационных поражений остаются для прове дения симптоматической терапии.

22.3.3. Квалифицированная медицинская помощь Пораженные РВ и стойкими ОВ направляются для проведения им полной санитарной обра ботки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составляют пострадавшие с шо ком различной степени тяжести, что и будет служить основой для сортировки.

Важной особенностью является отношение к проведению первичной хирургической обра ботки ран. У пораженных РВ и ОВ эта операция относится к мероприятиям не третьей, а второй очереди, так как промедление приведет к усугублению отрицательного воздействия этих ве ществ. Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения разви тия раневой инфекции, но и удаления РВ и ОВ с поверхности раны.

При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени на любую ра ну после первичной хирургической обработки накладывают первичные швы.

Это связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода раз гара лучевой болезни. Снизить опасность инфекционных осложнений при такой тактике помо гает расширенное иссечение мягких тканей при ее хирургической обработке.

22.3.4. Специализированная медицинская помощь Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой прово дится в зависимости от доминирующего поражения. Помощь оказывается во все периоды трав матической болезни, на первый план выходит борьба с раневыми осложнениями, а в дальней шем — вопросы реабилитации пациентов.

Вопросы для самоконтроля 1. Какие повреждения из перечисленных относятся к сочетанным?

а) закрытый перелом правого бедра, открытый перелом левого бедра и голени;

б) ожог II степени предплечья, перелом лучевой кости в типичном месте;

в) перелом IV—VI ребер справа, сотрясение головного мозга;

г) перелом костей таза с повреждением мочевого пузыря.

2. Укажите степень тяжести комбинированного лучевого поражения пострадавшего с закрытым переломом плечевой кости и облучением в дозе 2,5 Гр.

а) I степень (легкая);

б) II степень (средней тяжести);

в) III степень (тяжелая);

г) IV степень (крайне тяжелая).

3. Укажите повреждения, при которых перелом костей таза является доминирующим.

а) перелом лобковой кости, перелом бедра в средней трети;

б) перелом таза типа Мальгеня, разрыв селезенки;

в) центральный вывих бедра, перелом шейки плечевой кости;

г) перелом таза типа Мальгеня, ожог кисти III—IV степени;

д) разрыв симфиза, внутричерепная гематома.

4. Что из перечисленного входит в объем первой врачебной помощи при комбинированных радиационных по ражениях?

а) профилактическое переливание крови;

б) частичная санитарная обработка;

в) полная санитарная обработка;

г) первичная хирургическая обработка раны;

д) введение антидотов, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.

5. В каком периоде лучевой болезни желательно проводить операции у пострадавших (при наличии показа ний)?

а) в скрытом периоде;

б) в периоде разгара;

в) в начальном периоде;

г) операции недопустимы.

6. Допустимо ли наложение первичных швов на огнестрельную рану бедра при комбинированном радиацион ном поражении средней степени тяжести?

а) допустимо только при отсутствии огнестрельного перелома;

б) допустимо только при сквозном ранении;

в) допустимо во всех случаях;

г) недопустимо ни в каких случаях.

7. При оказании какого вида медицинской помощи впервые необходимо снять защитную повязку у пострадав шего с раной мягких тканей плеча (без симптомов продолжающегося кровотечения) и поражением фосфороргани ческими ОВ?

а) доврачебной помощи;

б) первой врачебной помощи;

в) квалифицированной помощи;

г) специализированной помощи.

8. Куда должен быть направлен пострадавший с осложненной травмой поясничного отдела позвоночника и ра диационным поражением в дозе 4 Гр при оказании квалифицированной медицинской помощи?

а) в противошоковую;

б) в операционную;

в) в отделение спецобработки;

г) в госпитальную.

Ответы на вопросы для самоконтроля Глава 2. 1 - б;

2 - в, д;

3 - б, в;

4 - б, в;

5 - а, в, г, д;

6 - в, г;

7 - г.

Глава 4. 1 - б;

2 - а, б, в, г, д;

3 - а, в, г;

4 - в;

5 - в;

6 - в;

7 - б, в, г, д;

8-б;

9-6;

10 - а, б, г.

Глава 5. 1 - б, г, д;

2 - б, г;

3 - б, г, д;

4 - а, в.

Глава 6. 1 - б, в;

2 - в, г;

3 - г;

4 - в;

5 - а, в, д;

6-б;

7 - в;

8 - в;

9 – а, в;

10 - б.

Глава 7. 1 - а, б;

2 - г, е;

3 - в, г;

4 - в, г;

5 - б, г;

6-6.

Глава 8. 1 - г, д;

2 - а;

3 - г;

4 - б, в, д;

5 - в;

6 - в;

7 - а;

8 - а, в.

Глава 9. 1 - а, в, г;

2-6;

3 - г;

4 - д;

5 - а, г;

6 - в.

Глава 10. 1 - а;

2 - г;

3 - а, б, в;

4 - в;

5 - а, г;

6 - б, в, д;

7 - а, б, в;

8-6, в.

Глава 11. 1 - б, г, д;

2 - б, г;

3 - г;

4 - а;

5 - г.

Глава 12. 1 - 6;

2 - а, г;

3 - в;

4 - а;

5-б.

Глава 13. 1 - в, г;

2 - а, б, в, г, д;

3 - в;

4 - б, в;

5 - в;

6 - а, в;

7 - а, б, г.

Глава 14. 1 - д;

2 - б, в, г;

3 - б;

4 - а, в;

5 - в.

Глава 15. 1 - а, б, в;

2 - г;

3 - б, г;

4 - а, б, в;

5 - а, в;

6 - б, в;

7 - в;

8-6;

9 - а.

Глава 16. 1 - а, в, г;

2 - б ;

3 - а, в;

4 - а, в;

5 - а, б, в, г.

Глава 17. 1 - в;

2 - б, г;

3 - а, в;

4 - а, г;

5 - г;

6 - а, в.

Глава 18. 1 - в;

2-6;

3 - а, б, в;

4 - б, г.

Глава 19. 1 - в;

2 - б;

3 - а, б, в;

4 - б, г;

5 - б, г;

6 - в;

7-6.

Глава 20. 1 - г;

2 - б, г;

3-6;

4 - б, г, д;

5 - б, в.

Глава 21. 1 - а;

2-6;

3 - г;

4 - б, г;

5 - а, д;

6 - а, б, в, г.

Глава 22. 1 - в, г;

2-6;

3 - в, г;

4 - б, д;

5 - а, в;

6 - в;

7-6;

8 - в.

Ученье - свет, а неученье - тьма народная мудрость.

Да будет Свет! - сказал Господь божественная мудрость NataHaus - Знание без границ:

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.