WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

« 2 3 Предисловие Оказание медицинской помощи пострадавшим при массовых поражениях во все времена яв лялось одной из важнейших задач медицины. ...»

-- [ Страница 6 ] --

При переломах со смещением внутрикостная артерия (a.nutricia) повреждается, и основным источником кровоснабжения зоны перелома становятся сосуды окружающих кость мягких тка ней. Если мышечный массив на бедре, плече и, в меньшей степени, на предплечье обеспечивает нормальный остеогенез, то на голени, особенно при травматических дефектах мягких тканей, возникших в результате открытых переломов П Б, В и III А, Б, В типов, локальный кровоток области перелома резко нарушен. Это, в частности, является одной из основных причин того, что более 50 % всех ложных суставов приходятся на большеберцовую кость, а вместе с лож ными суставами костей предплечья это число достигает 76 %. Поэтому при открытых перело мах указанных локализаций, отягощенных тяжелой травмой мягких тканей, в комплексное ле чение необходимо включать мероприятия, направленные на улучшение периферического кро вообращения. С этой целью могут быть использованы различные методы несвободной кожной пластики. Ангиографическими методами исследования доказано, что несвободный кожный лоскут, образованный вместе с подкожной жировой клетчаткой, несет в себе сосуды, которые со временем развиваются, широко анастомозируют с сосудами окружающих мягких тканей, улучшая кровоснабжение зоны перелома.

Кроме того, радикальное иссечение патологических тканей вместе с очагами инфекции и по следующее восстановление полноценного кожного покрова является действенной мерой профи лактики рецидива воспаления и создает условия для возможных реконструктивных операций, которые могут потребоваться в будущем, в частности при повреждении функционально важных структур (сухожилий, нервов и т.д.) на предплечье.

Для закрытия дефекта мягких тканей в зависимости от его величины применяются ком бинированный, итальянский и стебельчатый виды кожной пластики.

Комбинированная кожная пластика применяется при ограниченных (до 24 см2) дефектах лю бой локализации. Методика ее заключается в выкраивании вблизи дефекта кожного лоскута не обходимых размеров, который, перемещаясь, ликвидирует дефект мягких тканей. Материнское ложе замещается свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом, взятым на передней поверхности бедра (рис. 12.9). Комбинация несвободной и свободной кожной пластики дала название методу.

Пластика несвободным кожным лоскутом из отдаленных участков тела (итальянская) ис пользуется при лечении Дефекта мягких тканей размером более 24 см2, при открытых пере ломах предплечья, а стебельчатая — голени. Применение итальянской пластики при открытых переломах голени не показано из-за невозможности стабильно фиксировать отломки.

Было бы ошибкой откладывать восстановление полноценного кожного покрова на отдален ный период, так как данная операция является патогенетически обоснованной и направлена не посредственно на лечение как воспалительного процесса, так и на создание условий для консо лидации. Но было бы также ошибкой производить ее в острой стадии воспалительного процес са. В этих случаях необходимо перевести процесс в хроническую фазу, добиться образования грануляций и произвести свободную кожную пластику, ликвидировав раневую поверхность как источник инфекции. В последующем, через 2—3 нед, не прекращая иммобилизации отломков, осуществляется операция несвободной кожной пластики.

Вопросы для самоконтроля 1. Если при открытом переломе костные отломки выстоят в рану, при оказании первой медицинской помощи их необходимо:

а) вправить в рану и наложить защитную повязку;

б) наложить защитную повязку, не вправляя отломки в рану.

2. В условиях этапного лечения у пострадавшего с открытым переломом защитная повязка, наложенная непо средственно после повреждения, впервые должна быть снята при оказании:

а) первой врачебной помощи только при продолжающемся наружном кровотечении;

б) первой врачебной помощи вне зависимости от наличия кровотечения;

в) квалифицированной помощи только при продолжающемся наружном кровотечении;

г) квалифицированной помощи вне зависимости от наличия кровотечения.

3. Какой вариант фиксации отломков при открытом оскольчатом переломе костей голени является наиболее предпочтительным в условиях этапного лечения пострадавших в катастрофах?

а) наружная фиксация при помощи гипсовой повязки;

б) погружной остеосинтез;

в) внеочаговый остеосинтез;

г) наложение транспортных шин, укрепленных гипсом.

4. При завершении первичной хирургической обработки раны, проникающей в сустав, капсулу сустава:

а) всегда ушивают наглухо с установкой дренажей;

б) ушивают только в случаях отсутствия внутрисуставных переломов;

в) ушивают только при неогнестрельных ранах;

г) никогда не ушивают.

5. Транспортная ампутация конечности — это:

а) гильотинная ампутация конечности при симптомах газовой гангрены при эвакуации пострадавшего в сани тарной машине;

б) отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте, при неполном травматическом отрыве;

в) ампутация конечности при открытом переломе с размозжением мягких тканей перед эвакуацией на следую щий этап.

Глава 13. Повреждения позвоночника Частота повреждений позвоночника во многом определяется характером катастрофы. Так, например, в структуре повреждений у пострадавших при землетрясении в Армении в 1988 г.

повреждения позвоночника составили 6,95 % (из них 36 % — осложненные) случаев. У 10 % пациентов возникают неврологические осложнения из-за неадекватной помощи на догоспи тальном этапе и недостаточного лечения в стационаре. Прогрессирующее развитие и такие ос ложнения травмы, как дыхательная недостаточность, шок и инфекция, могут быть значительно снижены при адекватном проведении лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуа ции. Основной причиной большинства летальных исходов является тяжесть повреждения. Так, 25 % смертельных осложнений возникает сразу после травмы. Однако эффективные действия персонала спасательных и медицинских бригад, включающие оказание первой помощи и транспортировку пострадавшего, диагностику повреждений и реанимационные мероприятия, могут снизить как смертность, так и процент осложнений. Причиной несвоевременной ди агностики повреждений позвоночника обычно является недооценка тяжести травмы, особенно при массовом поступлении пострадавших.

13.1. Классификация и механизм повреждений позвоночника и спинного мозга При повреждениях позвоночника различают следующие основные механизмы травмы:

— прямой;

— непрямой:

— сгибательный;

— разгибательный;

— осевой или вертикально-компрессионный;

— вращательный.

Чаще всего повреждения позвоночника возникают при непрямом механизме травмы. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки.

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую: нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвон ки. Переломы позвонков в среднегрудном отделе характерны для детей.

Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном отделах чаще возникают переломы и переломовывихи.

Стабильность повреждения определяется целостностью связочного комплекса. Концепция стабильности позвоночника при травмах играет важную роль в понимании реакции позвоноч ника на травму. Можно разделить связочный аппарат позвоночника на три фиксирующие опо ры, или опорные структуры (табл. 13.1).

Ключевая роль отводится задней и средней опорным структурам: их целостность — непре менное условие стабильности, а повреждение проявляется клинической нестабильностью (рис.

13.1).

Для возникновения острой нестабильности позвоночника необходимо разрушение задней и(или) средней опорных структур. Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением средних и (или) задних опорных структур, называются нестабильными, остальные — стабиль ными. При нестабильных повреждениях имеется тенденция к переднезаднему смещению тел позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. При стабильных переломах такой тенденции нет.

К нестабильным повреждениям (рис. 13.2) относятся:

— вывихи, переломовывихи позвонков;

— переломы с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более;

— флексионно-ротационные, при которых разрушается задний опорный комплекс;

— взрывные, или многооскольчатые.

Последние виды травм традиционно относили к стабильным, так как при этом задний свя зочный комплекс остается интактным. Однако разрушение средних опорных структур при взрывных или многооскольчатых переломах создает предпосылки для смещения фрагментов тела позвонка в сторону позвоночного канала, что позволяет отнести и эти повреждения к группе нестабильных.

Стабильные повреждения тел позвонков встречаются чаще нестабильных. К ним относятся такие повреждения, как отрыв угла, клиновидная компрессия менее половины высоты тела по звонка (рис. 13.3).

В зависимости от вовлечения в травматические изменения содержимого позвоночного кана ла выделяют осложненные и неосложненные повреждения позвонков.

Осложненные повреждения позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга и его корешков. Тяжесть этого повреждения может быть различной — от ушиба и сотрясения до полного анатомического перерыва спинного мозга. Осложненным может быть любое повре ждение позвоночника — стабильное или нестабильное. Поражение спинного мозга влечет за собой нарушение функций внутренних анализаторов, в частности — рецепторных систем. От этого в значительной мере зависят нарушения функций внутренних органов, возникающие при повреждениях спинного мозга.

Нарушения функций внутренних органов при тяжелых повреждениях спинного мозга могут быть стойкими и не восстанавливаться даже через несколько лет. Особенно упорные расстрой ства функций наблюдаются у больных с неустранимым сдавлением спинного мозга. Обнару женные изменения функции внутренних органов и динамика их восстановления должны учи тываться при лечении больных с травмой спинного мозга, в частности на начальных этапах ока зания медицинской помощи в очаге поражения.

13.2. Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга Если дифференциальная диагностика функциональных и морфологических изменений спин ного мозга чрезвычайно сложна, то сам диагноз осложненного повреждения позвоночника не вызывает затруднений. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника представляет значительно большие трудности.

13.2.1. Неосложненные повреждения позвоночника Диагностика переломов тел и вывихов позвонков В ранние сроки после травмы наиболее часто больные жалуются на боль в поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных поврежде ний, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чув ствительности и т.д.

В тех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травма других органов, по страдавший может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике, и травма пройдет не замеченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют умелый сбор анам неза и тщательное клиническое обследование больного.

Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника больные обычно прини мают вынужденное положение, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных по звонков.

Симптомы повреждений шейного отдела позвоночника можно представить в следующей последовательности:

1) боли в шейном отделе: указание в анамнезе на насильственные или некоординированные движения головы и шеи с последующим появлением жалоб на боли в шейном отделе позвоноч ника с иррадиацией в затылочную область и голову, надплечья и руки в зависимости от уровня повреждения шейного отдела позвоночника;

2) симптом напряжения мышц шеи в свежих случаях травмы выявляется у всех больных в покое или при движениях головой;

3) ограничение движений в шейном отделе позвоночника;

4) вынужденное положение головы и шеи;

5) неустойчивость головы. Различают три степени неустойчивости головы:

— тяжелая степень неустойчивости головы («симптом гильотинирования») встречается чаще при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника, мышц шеи, при переломах зубовид ного отростка II шейного позвонка, вывихах головы. Голова не удерживается и падает при под нимании у лежачего больного. Своевременное выявление тяжелой степени не устойчивости по зволяет проявить максимальную осторожность при обследовании больного, приподнимании, транспортировке и перекладывании, выборе метода лечения. Если такая степень неустойчиво сти своевременно не выявлена, то при малейшей неосторожности может усилиться смещение, возможна также дополнительная травма спинного мозга с самыми трагическими последствиями (вплоть до внезапной смерти больного);

— средняя степень неустойчивости головы (положительный симптом Томсена) встречается чаще, чем другие, и может наблюдаться при смещении шейных позвонков — от ротационного подвывиха до сцепившихся вывихов и переломовывихов. Симптом Томсена проявляется тем, что пострадавший поддерживает голову руками в вертикальном положении или при попытке встать или лечь, при наклоне туловища кпереди или кзади;

— легкая степень неустойчивости (положительный симптом Вагнера — Столпера, «голова статуи») проявляется напряжением мышц шеи, удерживающих голову неподвижной в вы нужденном положении. Пострадавший может ходить, ложиться, вставать, наклоняться, повора чиваться, однако положение головы по отношению к туловищу при этом остается неизменен ным.

Неустойчивость головы является частым и важным симптомом различных травм шейного отдела позвоночника, хотя на основании этого симптома нельзя уточнить уровень повреждения и характер травмы;

6) смещение остистого отростка, выявляемое пальпацией при вывихах тел позвонков, пере ломовывихах и переломах остистых отростков, а также болезненность при пальпации на уровне повреждения;

7) хруст в шее или щелчки при движениях (этот симптом ни в коем случае нельзя вызывать искусственно, так как это может привести к смещению шейных позвонков и травме спинного мозга).

Диагностика повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны по звоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или уси ленный грудной кифоз наблюдаются довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (ско лиотическая) деформация. У мускулистых людей бывает выражен симптом вожжей — напря жение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Отмечается болезненная пальпация остистых отростков на уровне повреждения.

Можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение ме жостистых промежутков на уровне повреждения. При переломе поясничных позвонков могут отмечаться боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясня ется это наличием забрюшинной гематомы. Забрюшинная гематома, раздражение или повреж дение чревного (солнечного) сплетения и пограничного симпатического ствола приводят к воз никновению псевдоабдоминального синдрома, сопровождающегося клинической картиной ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии или даже лапаротомии.

Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка с повреждением мягких тканей спины и переломами поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, частичном повреждении связок или переломе поперечных отро стков они не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или ду жек — резко возрастают. Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагно стике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бы вают нечеткими.

Болезненность усиливается и при осевой нагрузке на позвоночник. Следует, однако, пом нить, что осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении пострадавшего лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании на голову. Грубая осевая на грузка на позвоночник и попытки определения объема движений, особенно в вертикальном по ложении больного, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях:

переднезадней и боковой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные рентге нограммы, томограммы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие бо лее детально выявить патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов — дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным рентгенологическим симпто мом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на боковой рентгенограмме.

По величине компрессии, как уже упоминалось, можно определить стабильность перелома.

Диагностика переломов поперечных и остистых отростков, повреждений связочного аппарата Переломы поперечных отростков позвонков встречаются, как правило, в поясничном от деле. Обычно перелом наступает при непрямом механизме травмы от резкого напряжения при крепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц. Переломы в ре зультате прямого механизма травмы (удар в область поперечных отростков) встречаются реже.

Сломанные отростки под воздействием мышечной тяги смещаются вниз и кнаружи.

При переломе поперечных отростков обычно резко выражен локальный болевой синдром.

Боль усиливается при поднимании прямых ног в положении лежа на с п и -н е. При этом может быть положительным симптом «прилипшей пятки» — невозможность оторвать от опоры пятку прямой ноги. Движения позвоночника ограничены из-за болей. При пальпации в паравертеб ральной области определяется болезненность на уровне повреждения. Усиление болей вызыва ют активные наклоны в больную сторону и пассивные — в здоровую.

Рентгенологическая диагностика обычно проста: в переднезадней проекции выявляется пе релом. Линия его неровная и проходит в поперечном, косом или (очень редко) горизонтальном направлении.

Переломы остистых отростков позвонков возникают как при прямом (удар по области отростка), так и непрямом (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) механизме травмы. Возможен перелом сразу нескольких остистых отростков.

Пострадавших беспокоит локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определя ются припухлость, резкая болезненность при пальпации. Иногда пальпаторно определяются изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение поврежденного отростка в сторону от средней линии.

На рентгенограмме (в боковой проекции) видна линия перелома.

Изолированные повреждения межостистых и надостистых связок чаще встречаются в шейном и поясничном отделах позвоночника. Механизм травмы непрямой. Связки могут раз рываться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отрост ками при форсированном разгибании.

В свежих случаях изолированных повреждений задних связок пострадавших беспокоит ло кальная боль в спине. Сгибание и разгибание позвоночника болезненны, особенно разгибание, которое иногда причиняет мучительную боль. Зависит это, по-видимому, от сдавления при раз гибании поврежденных связок остистыми отростками. При осмотре спины можно обнаружить выбухание над областью поврежденных связок за счет гематомы. Пальпация межостистых промежутков на уровне повреждения болезненна. При повреждении межостистых связок наи большая болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по сред ней линии, а несколько сбоку от нее. Во время пальпации можно отметить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец почти свободно проникает между ости стыми отростками. Расхождения остистых отростков непосредственно после изолированных разрывов связок, как правило, не бывает. На обычных спондилограммах изменений не выявля ется. Однако рентгенографическое исследование обязательно для исключения костной травмы.

В поздние сроки после травмы для повреждения межостистых и надостистых связок харак терны упорные боли в области повреждения по типу люмбаго. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться и корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне поврежде ния с образованием задних и заднебоковых грыж диска. Подвижность позвоночника ограниче на, особенно это касается разгибания. Наиболее постоянные симптомы, выявляемые пальпа торно, — болезненность и расширение межостистого промежутка, слабость межостистых свя зок.

Для дифференциальной диагностики повреждения межостистых связок в поздние сроки по сле травмы следует применять специальные методы исследования. Наиболее простым из них является проба временного купирования болей при помощи анестезии поврежденных связок. В межостистый промежуток вводят 3—5 мл 2% раствора новокаина. Если у больного действи тельно было повреждение связок, после анестезии боль в спине временно проходит. Безболез ненным становится даже разгибание позвоночника (положительная проба с анестезией). Однако при повреждении связок, сочетающемся с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, результат пробы с анестезией может быть отрицательным, так как болевой синдром бу дет определяться изменениями не только связок, но и дисков. В этом случае может сложиться ошибочное представление о целости межостистых связок. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о разрыве межостистых связок, то отрицательная проба еще не исключает его. В сомнительных случаях доказана контрастная лигаментография. С обеих сторон остистых отростков вводят водный раствор контрастного ве щества. Если в межостистых связках имеются дефекты, контрастное вещество заполняет их, и на рентгенограммах в переднезадней проекции на фоне просветления межостистых связок видны тени контраста.

13.2.2. Осложненные повреждения позвоночника При оказании помощи пострадавшим со спинальной травмой и определении тактики даль нейшего лечения важной задачей является оценка степени нарушения функции с учетом перио дов течения травматической болезни спинного мозга. Выделяют пять периодов морфогенеза, в которых прослеживается последовательная динамика деструктивных, дистрофических и вос становительных процессов.

Начальный (острый) период: некротические и некробиотические изменения в строме и па ренхиме спинного мозга определяются в зоне повреждения. Морфологические изменения раз виваются в период от нескольких минут до 2—3 сут. Развивается клиническая картина спи нального шока. Преобладают явления полного нарушения проводимости спинного мозга, кото рые могут быть связаны как с его анатомическим перерывом, так и ушибом, отеком. В случае отсутствия анатомического разрушения структур спинного мозга нарушения могут носить транзиторный характер. Особенно опасны повреждения спинного мозга в шейном отделе, так как они сопровождаются тяжелыми нарушениями дыхательной и сердечной деятельности и мо гут сравнительно быстро привести к летальному исходу.

Ранний период: очищение очагов первичного травматического некроза;

инородные тела ин капсулируются, спадает травматический отек спинного мозга. Длительность периода — до нед. При адекватном лечении, если анатомические структуры спинного мозга сохранены, отме чается регресс неврологической симптоматики. При открытых повреждениях именно в этот пе риод можно ожидать развития таких инфекционных осложнений, как менингит, Цистит, обра зование гнойно-некротических пролежней и др.

Промежуточный период: организация дефекта, начальное формирование соединительнот канного рубца. Продолжительность периода варьирует от 1 до 2—3 мес. Явления спинального шока полностью купируются. Рубцовый процесс в зоне повреждения спинного мозга может привести к образованию спаек, нарушениям гемо- и ликвородинамики. Жизни пострадавшего непосредственно угрожают инфекционные осложнения: раневой сепсис (пролежни), восходя щая уроинфекция (нарушение функции мочевого пузыря), менингит (эндогенного и экзогенно го генеза), пневмония и др.

Поздний период: заключительная фаза рубцевания и формирования кист, ликвидация пер вичных осложнений дисциркуляторного характера;

длительность периода — до года. В области перелома позвоночника формируется костная мозоль, которая может в свою очередь вдаваться в просвет позвоночного канала, сдавливая спинной мозг. Клинически неврологический статус стабилизируется.

Резидуальный период: фазовое прогрессирование патологических изменений нейронов, нервных проводников и межнейрональных связей как деструктивного, так и репаративного ха рактера. Период длится в течение многих лет.

Клиническая картина повреждения спинного мозга и его корешков зависит от уровня и ха рактера поражения тканевых структур спинного мозга, которые обусловлены механическими разрушениями, а также степенью нарушения кровообращения и ишемическими процессами. В настоящее время выделяют следующие синдромы поражения спинного мозга или его ко решков:

1.Синдром полного поражения поперечника спинного мозга.

2. Синдромы частичного нарушения функции спинного мозга:

— центромедуллярный синдром (синдром серого вещества);

— синдром вентрального поражения спинного мозга, или синдром передней спинальной ар терии;

— синдром Броун-Секара (синдром поражения половины поперечника спинного мозга);

3. Корешковые синдромы:

— моно- или полирадикулярного характера;

— радикулоишемические синдромы.

Для определения тактики оказания хирургической помощи пострадавшим со спинальной травмой необходимо прежде всего определить, с какими нарушениями — полными или час тичными — приходится иметь дело. Признаками полного нарушения функции спинного моз га являются:

— вялый паралич конечностей;

— симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности с уровня повреж дения позвоночника;

— отсутствие всяких рефлексов;

— паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки. Важной особенностью полного па ралича является эрекция. Этот симптом никогда не наблюдается при осложненных переломах позвонков поясничного отдела, очень редко — при переломах грудного отдела и очень часто — при переломах в шейном отделе позвоночника.

Признаками частичного нарушения функции спинного мозга является сохранение хотя бы остаточной чувствительности, особенно асимметрично охватывающей отдельные чувстви тельные сегменты, сохранение хотя бы одиночных активных мышечных групп и даже одиноч ных активных мышц, возможность возбуждения хотя бы одного рефлекса. Даже минимальная разница при исследовании поверхностной чувствительности или только остаточная двигатель ная функция мышц свидетельствуют о неполном выпадении функции спинного мозга.

Важным является также определение проходимости субарахноидального пространства, которая может быть нарушена из-за наличия в просвете спинномозгового канала инородных тел, развития гематом, смещения в спинномозговой канал костных фрагментов, рубцово спаечного процесса. Для этого пострадавшему производят люмбальную пункцию. Сдавление нижней полой вены через переднюю брюшную стенку (проба Стуккея) или сдавление яремных вен (проба Квиккенштедта) приводят к повышению ликворного давления, и при сохраненной проходимости ликворных путей вызывают ускорение истечения цереброспинальной жидкости (ликвора) из канюли пункционной иглы.

Наличие крови в ликворе свидетельствует о наличии субарахноидального кровоизлияния. В остром периоде спинальной травмы при лабораторном исследовании выявляется значительное повышение в сравнении с нормой содержания клеточных элементов в ликворе (цитоз).

13.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями позво ночника 13.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь Оказание помощи пострадавшим с травмами позвоночника имеет определенные особенно сти, связанные прежде всего с необходимостью профилактики вторичного смещения позвонков с повреждением содержимого спинномозгового канала. Следует помнить, что движения позво ночника, особенно сгибание, даже при осложненных повреждениях, могут привести к дополни тельному, еще большему поражению позвоночника и спинного мозга. Заподозрить спинальную травму можно по двум основным признакам — параличу и болям в области позвоночника. Та кие пострадавшие Должны быть включены в особую категорию («обездвижен»). Однако даже в случае отсутствия двигательных расстройств, при одном лишь подозрении на перелом позво ночника необходимы меры предосторожности в обращении с пострадавшим.

Оказание помощи пострадавшим е подозрением на повреждение любого отдела позвоночни ка, а также их транспортировка проводятся только в положении больного лежа.

Категорически запрещено присаживать пострадавших. Все пострадавшие с подозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации на щите, жестких или вакуумных носил ках непосредственно на месте происшествия (рис. 13.4). Транспортировка осуществляется на жестких или вакуумных носилках. При использовании обычных мягких носилок пострадавшего укладывают на живот, подкладывая ему под плечи валик из одежды так, чтобы головной конец был приподнят.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизацию проводят допол нительно. Пострадавшего кладут на спину, а под шею и плечи подкладывают сверток одежды.

Боковые движения головы ограничивают при помощи шины, сделанной в виде «баранки», а также укладывая с боков мешочки с песком. Можно осуществить иммобилизацию при помощи массивной ватно-марлевой повязки на шею (воротник типа Шанца).

Применяют также иммобилизацию при помощи нескольких лестничных шин. Одну из шин формируют во фронтальной плоскости по контуру надплечий с боковых сторон шеи и вокруг головы. Вторую шину укладывают по линии позвоночника от середины спины и вокруг головы в сагиттальной плоскости до лобной области. Шины связывают между собой и фиксируют на больном турами бинта (повязка Башмакова). При подготовке комплекта транспортных шин к работе такие повязки заготавливаются заранее (рис. 13.5, а).

Самым надежным способом иммобилизации повреждений шейного отдела позвоночника яв ляется наложение специального головодержателя с жесткой фиксацией (рис. 13.5, б).

13.3.2. Первая врачебная помощь При неосложненных повреждениях позвоночника, как правило, не развивается шок. Однако пострадавших с повреждениями спинного мозга, даже не сопровождающимися угрожающими расстройствами дыхания, относят к группе пострадавших с шоком, в соответствии с чем прово дят сортировку и эвакуацию.

При сортировке выделяют пострадавших с нарушением проходимости верхних дыхатель ных путей (обтурационная асфиксия на почве накопления секрета при осложненной травме шейного отдела позвоночника или аспирации желудочного содержимого). При устранении ас фиксии необходимо помнить о недопустимости поворотов головы во избежание усугубления спинальной травмы.

Пострадавшие с осложненной травмой позвоночника (парезы, параличи, плегии) направ ляются в перевязочную, где им начинают проведение противошоковой инфузионной терапии, в состав которой включают дегидратирующую терапию (лазикс, фуросемид). Производится новокаиновая блокада межостистых промежутков.

Задержка мочеиспускания является показанием к катетеризации мочевого пузыря мягким катетером. После выполнения перечисленных манипуляций, а также исправления наложенных повязок и иммобилизации, эти пострадавшие эвакуируются санитарным транспортом в первую очередь (с продолжением проведения инфузионной терапии). Желательно осуществлять эва куацию сразу же в специализированный госпиталь, где им в ранние сроки может быть в полном объеме оказана необходимая хирургическая помощь.

Пострадавшие с неосложненной травмой позвоночника в случае выраженного болевого синдрома направляются во вторую очередь в перевязочную для выполнения новокаиновых блокад, а с невыраженными болями — в эвакуационную, откуда они после исправления иммо билизации эвакуируются во вторую очередь.

Пострадавшие с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, сопровождающейся критическими расстройствами дыхания центрального генеза, направляются на площадку для агонирующих, как не имеющие шансов на благоприятный исход (схема 13.1).

13.3.3. Квалифицированная медицинская помощь При проведении сортировки пострадавшие в состоянии травматического шока или с вы раженными нарушениями дыхания направляются в противошоковую, где проводится ком плекс противошоковой терапии, при необходимости — интубация с переводом на искусствен ную вентиляцию легких. Следует, однако, помнить, что нарушения дыхания центрального гене за при повреждениях позвоночника свидетельствуют о повреждении спинного мозга на уровне шейного отдела. Пострадавшие с продолжающимся наружным кровотечением (при ранениях) в первую очередь направляются в операционную для остановки кровотечения.

Обильная ликворея из раны, так же как и кровотечение, является показанием к экстренно му направлению в операционную для хирургической обработки раны и герметизации ликвор ных путей.

Направлению в операционную подлежат также пострадавшие с осложненными поврежде ниями позвоночника с признаками компрессии спинного мозга для выполнения операции де компрессивной ламинэктомии: при повреждениях шейного отдела — в первую очередь, груд ного и поясничного отделов — во вторую очередь.

При расстройствах мочеиспускания (осложненная травма позвоночника) вводят постоян ный катетер в мочевой пузырь.

Пострадавшие с неосложненными повреждениями позвоночника после проведения обез боливания (блокады) и исправления иммобилизации направляются в госпитальную или сразу на эвакуацию в общехирургический госпиталь.

Пострадавшие с осложненными повреждениями эвакуируются в специализированный ней рохирургический стационар (для раненных в голову, шею, позвоночник).

13.3.4. Специализированная медицинская помощь При оказании специализированной помощи выделяют следующие группы пострадавших:

— нуждающиеся в противошоковой терапии и в неотложной хирургической помощи (про должающееся кровотечение, обильная ликворея, нарастающий отек спинного мозга);

— требующие оперативных вмешательств после дообследования и подготовки: с осложнен ными и нестабильными неосложненными повреждениями позвоночника (вывихи, переломовы вихи, переломы);

— неоперабельные по тяжести повреждения или общему состоянию;

— пострадавшие с неосложненными повреждениями позвоночника, требующие консерва тивного лечения.

При неосложненных повреждениях, сопровождающихся деформацией позвоночного ка нала и признаками нестабильности на уровне поврежденного позвоночного сегмента, прово дятся мероприятия, направленные на лечение и профилактику возможных осложнений: — кон сервативное устранение вывихов и подвывихов позвонков: одномоментное ручное вправление с помощью петли Глиссона (рис. 13.6), скелетное вытяжение (рис. 13.7), галоаппарат (рис. 13.8);

— хирургическое устранение вывихов и подвывихов тел позвонков с последующей опера тивной стабилизацией;

— декомпренирующие операции с последующей стабилизацией, выполненные задним или передним доступом: передний спондилодез, задняя фиксация позвоночника пластинами Капла на — Антонова, по Рой-Камиллу, фиксаторами Харрингтона, транспедикулярная фиксация и др. (рис. 13.9).

При неосложненных стабильных переломах тел позвонков в поясничном и нижнегруд ном отделах применяются следующие методы лечения.

Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета. Показана при незначи тельной (не более половины высоты тела позвонка) клиновидной компрессии. Принцип метода:

расправление (реклинация) сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Одномомент ную репозицию производят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2—4 см вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина. Местную анестезию дополняют под кожным введением анальгетиков. Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на разновысоких столах (метод Уотсона — Джонса — Белера) или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Однако более целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экстензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении туб стола (рис. 13.10).

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномо ментной репозиции и рентгенологического контроля. Основная цель — препятствовать сгиба нию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Такой корсет называется экстензи онным. У корсета должны быть три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный от дел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина больного оставалась открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц спины.

Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума (рис. 13.11). Этот корсет отли чается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проходят по ли ниям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, ос тается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета. С первых дней про водят физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели после репозиции. Снимают корсет через 4—6 мес.

Метод постепенной репозиции. Показания те же, что и для одномоментной репозиции.

Принцип метода: репозицию производят путем поэтапного увеличения разгибания позвоночни ка в течение 1—2 нед с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуще ствляют на постели со щитом посредством подкладывания широких валиков под поясничную область. Через 2—3 дня высоту валика увеличивают и доводят к 7—10-му дню до 10—12 см.

Постепенная репозиция может осуществляться с помощью специальных конструкций, обеспе чивающих возможность постепенного разгибания позвоночника (рис. 13.12). Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия лечебной физкультурой, массаж и физиотерапию.

На 15—20-й день накладывают спинодержатель или экстензионный корсет в положении боль ного лежа на спине. Дальнейшее лечение такое же, как и после одномоментной репозиции.

Функциональный метод. Показан при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого спинномозгового канала. Принцип ме тода: иммобилизация перелома при помощи постельного режима и продольного вытяжения по звоночника;

ранняя лечебная гимнастика, направленная на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не производится. Деформация позво ночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Корсет в типичных случаях не накладывают.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение с помощью подмышечных лямок на наклонном щите. Под область физиологических изгибов подкладывают валики, чтобы обеспе чить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы вос полнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней боль ной должен заниматься лечебной физкультурой. Срок постельного режима (1,5— 2 мес) может быть сокращен при условии использования в вертикальном положении спинодержателя (рис.

13.13). Через 4—6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с большим физическим напряжением, должна быть исключена в течение всего перво го года после травмы.

Лечение при переломах позвонков в среднегрудных и верхнегрудных отделах имеет свои особенности. Средне- и верхнегрудной отделы позвоночника хорошо фиксированы каркасом грудной клетки, поэтому переломы такой локализации обычно не приводят к значительной компрессии и редко сопровождаются вывихом позвонка. По этой же причине добиться сколько нибудь значительного расправления сломанного позвонка не удается. Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом. Оперативная задняя аллопла стическая фиксация позвоночника чаще проводится при нестабильных переломах и пресле дует цель предупреждение смещения и разгрузку переднего отдела сломанных позвонков. Для этой цели используются различные металлические конструкции, которые жестко фиксируют к остистым отросткам, дужкам и телам позвонков.

Лечение при неосложненных повреждениях шейных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, по этому может проводиться только опытным специалистом после исчерпывающего рентгеноло гического обследования. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глис сона, скелетного вытяжения за теменные бугры (при повреждениях трех верхних позвонков) и галоаппаратом.

При лечении вытяжением флексионных переломов с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отно шению к больному (рис. 13.14, а). При экстензионном переломе с образованием угла деформа ции, открытого кзади, валик подкладывают под голову, и тяга направлена вверх и кпереди (рис.

13.14, б). После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, груз уменьшают до 3—4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела на наклонной кровати, то головной конец опускают до высоты 25—30 см.

Дальнейшее ведение может быть двояким.

1. Не ранее 5—7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с «ошейником» в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а верхняя часть его должна поддерживать голову, упи раясь в подбородок и затылочный бугор (рис. 13.15). Сроки иммобилизации корсетом с ошей ником — 2—3 мес.

2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным. Проводят ся занятия лечебной гимнастикой, физиотерапия и массаж. Срок постельного режима — 1,5— мес. Если консервативное вправление вывиха не имело успеха, а также если не предпринима лась предварительная попытка закрытого вправления, то при наличии неврологических ослож нений или опасности смещения могут быть произведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его кост ным трансплантатом.

Лечение при переломах поперечных и остистых отростков позвонков. При переломах по перечных отростков после обезболивания места перелома 10 мл 0,5 % раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц ему можно придать «позу лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени подложен валик. Про водятся занятия лечебной физкультурой, физиотерапия, массаж. Срок постельного режима — 2—3 нед.

При переломах остистых отростков в область перелома вводят 5 мл 0,5—1 % раствора ново каина. При болях анестезию приходится повторять через 2—3 дня. Постельный режим — 2— нед.

Лечение при изолированных повреждениях межостистых и надостистых связок. В ран ние сроки после повреждения связок проводят консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар производят анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анесте зию повторяют с интервалом в 3—4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положении на спине. Проводят занятия лечебной гимнастикой. Начиная со 2-й недели разре шается поворачиваться на живот. С этого времени показан массаж спины. Общий срок постель ного режима — 3—6 нед. Однако лучшие результаты достигаются при использовании корсета.

Принцип такого лечения состоит в том, чтобы обеспечить максимальное сближение и иммоби лизацию разорванных связок на весь период заживления. После анестезии межостистых про межутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет или спи нодержатель. Таким образом достигается максимальное сближение остистых отростков и при крепляющихся к ним связок. С больным в корсете проводят занятия лечебной физкультурой, физиотерапию. Срок ношения корсета — 4—6 нед.

Лечение при осложненных повреждениях позвоночника является самой сложной задачей вертебрологии. В остром периоде оно должно быть направлено в первую очередь на устранение сдавления спинного мозга и окружающих сосудов при его анатомической целостности, стаби лизацию позвоночника и профилактику осложнений. При малейшем подозрении на продол жающееся сдавление спинного мозга показана его декомпрессия. Для декомпрессии спинного мозга в грудном и поясничном отделах проводят ламинэктомию задним доступом из линей ного разреза длиной 15—20 см. Удалению обычно подлежат дужки сломанного позвонка, а также соседних позвонков выше и ниже поврежденного. Мышцы отсекают с обеих сторон ос тистых отростков и дужек ножницами. Остистые отростки скусывают у оснований костными кусачками. Дужка, расположенная ниже сломанного позвонка, перфорируется круглой фрезой до твердой мозговой оболочки. Начиная с перфорированного отверстия, дужки скусывают ку сачками Борхардта до суставных отростков. Удаляют сгустки крови, костные осколки. Если твердая мозговая оболочка синюшна, напряжена, не пульсирует, т.е. предполагается наличие субдуральной гематомы, то ее вскрывают продольным разрезом. Гематому отмывают струей физиологического раствора, отсасывают. Узким шпателем проверяют проходимость субду рального пространства. Вскрытие паутинной оболочки показано при скоплении под ней крови и при повреждении спинного мозга. Спинномозговой детрит и сгустки крови также отмывают.

Микрогематомы отсасывают микроотсосом. Устраняют переднее вдавление содержимого по звоночного канала, репонируя или резецируя смежные тела позвонков, удаляя обращенные кза ди костные отломки. В ряде случаев для сближения поврежденных структур спинного мозга (например, корешков конского хвоста) необходима резекция позвоночника с удалением 1— позвонков. Разорванные корешки сшивают. При полном анатомическом перерыве спинного мозга реконструктивный этап операции может включать пластику межреберным нервом, сво бодную пересадку нерва в дефект, электронейростимуляцию и т.д. Хороший результат при час тичном перерыве спинного мозга получен при пересадке культуры эмбриональной мозговой ткани. В послеоперационном периоде используется гипотермия. Твердую мозговую оболочку зашивают непрерывным обвивным швом или производят ее пластику. Операцию заканчивают прочной фиксацией передних или задних структур позвоночника металлическими конструк циями, иногда дополняя их костной пластикой. Для задней фиксации чаще всего пользуются пластинами, укрепленными на остистых отростках, или конструкцией Харрингтона. Фиксацию тел позвонков обычно проводят с помощью пластин и шурупов. Мышцы, фасцию, кожу заши вают с оставлением выпускников. Стабильная фиксация области повреждения позволяет сразу после операции приступить к активизации больного без угрозы вторичного сдавления спинного мозга. В случаях передней компрессии спинного мозга в шейном отделе вместо ламинэктомии целесообразнее провести транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическое замещение тела позвонка (рис. 13.16). Когда же еще до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга, проведение декомпресси онных операций и репонирующих манипуляций не имеет смысла. Операция противопоказана, если при функциональном перерыве спинного мозга выражено поражение стволовых структур головного мозга. Выжидательная тактика оправдана при регрессе неврологической симптома тики. При операции транскорпоральной декомпрессии спинного мозга в шейном отделе удале ние смещенного кзади тела позвонка должно проводиться широко — до основания дужек и на всю глубину с удалением задней компактной пластины. Только так можно устранить переднее сдавление спинного мозга. Кроме того, следует удалить заднюю продольную связку, без чего невозможна полноценная ревизия переднего эпидурального пространства. Прочная фиксация трансплантата в дефекте позвоночника призвана обеспечить первичную стабильность шейного отдела. Лечение больных с осложненными переломами позвонков как не-оперированных, так и после операции направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уро сепсиса, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней применяют кровати специальных конструкций, сложные системы вытяжения, различные круги и «баранки» под выступающие части тела, про тивопролежневый матрас, частые повороты больного в постели, протирание и массаж. С целью профилактики восходящей мочевой инфекции показано промывание мочевого пузыря раствора ми антисептиков, медикаментозное лечение, применение катетеров длительного пользования.

Для профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика. При отсутствии самостоятельного дыхания прибегают к трахеотомии и вспомогательному или управляемому дыханию, электростимуляции диафрагмы или диафрагмального нерва. Для восстановления ут раченных функций проводят комплексное медикаментозное лечение, лечебную гимнастику, физиотерапию и ортопедохирургическое лечение.

Вопросы для самоконтроля 1. Укажите рентгенологические признаки нестабильности перелома позвонка:

а) перелом остистых отростков позвонков;

б) перелом поперечных отростков позвонков;

в) компрессия V2 высоты тела позвонка;

г) вывих или подвывих тел позвонков.

2. Укажите симптомы, которые могут отмечаться при переломе позвонка в поясничном отделе:

а) болезненность при осевой нагрузке;

б) болезненность при пальпации остистых отростков;

в) неравномерность остистых промежутков;

г) напряжение мышц спины;

д) напряжение мышц передней брюшной стенки.

3. Какие варианты анестезии из перечисленных показаны при переломе позвонков в поясничном отделе?

а) блокада межреберных промежутков;

б) вагосимпатическая блокада;

в) блокада межостистых промежутков;

г) внутритазовая блокада по Школьникову.

4. Укажите способы транспортировки пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночника:

а) на щите в положении на животе;

б) на щите в положении на спине;

в) на мягких носилках в положении на животе;

г) на мягких носилках в положении на спине;

д) на щите в положении Волковича.

5. Укажите точки опоры экстензионного гипсового корсета:

а) лобок, ребра, надплечья;

б) лопатки, лобок, грудина;

в) поясничная область, грудина, лобок;

г) грудина, крылья подвздошных костей, поясничная область.

6. Какие мероприятия из перечисленных должны быть выполнены пострадавшему с переломом позвоночника и сдавлением спинного мозга в остром периоде при оказании первой врачебной помощи?

а) новокаиновая блокада межостистых промежутков;

б) декомпрессивная ламинэктомия;

в) катетеризация мочевого пузыря;

г) люмбальная пункция.

7. Укажите методы лечения стабильного неосложненного компрессионного перелома I поясничного позвонка:

а) реклинация на ортопедическом столе с наложением корсета;

б) постепенная репозиция на реклинаторах;

в) оперативное лечение: фиксация позвоночника пластинами;

г) функциональное лечение.

Глава 14. Повреждения таза и тазовых органов Повреждения таза и тазовых органов относятся к категории наиболее тяжелых травм. Число переломов костей таза по отношения к общему числу травм колеблется от 5 до 15 %. Особенно стью топографоанатомических соотношений области таза является глубокое расположение большей части костного каркаса под мощными мышечными массивами, что создает объектив ные трудности для диагностики и лечения при повреждениях данной локализации. Достаточно отметить, что при разрывах соединений костей таза, особенно связочного аппарата, несовпаде ние диагноза, по клиническим данным, составляет 4,3%, а по секционным — 62,8%.

При переломах костей таза летальность остается высокой (до 10%). При сочетанных и мно жественных повреждениях таза и опорно-двигательного аппарата этот показатель составляет 60—80%, причем от шока умирают 50—70% пострадавших, а остальные — от других осложне ний (сепсис, почечная недостаточность и др.). При закрытых повреждениях таза в 25—30% возникают массивные кровотечения в окружающие ткани, превышающие 2,5 л. В 93% случаев пострадавшие с переломами костей таза при поступлении в клинику находятся в состоянии компенсированного или декомпенсированного шока. В 25—45 % случаев переломы костей таза сочетаются с повреждениями других костей или внутренних органов. Повреждения мягких тка ней, окружающих тазовое кольцо, обычно относятся к группе легких травм. Однако обширные повреждения могут сопровождаться отслойкой мягких тканей, глубоко расположенными гема томами, а иногда — и профузными кровотечениями. Так, повреждение ягодичной артерии гро зит обильным кровотечением, остановить которое удается только тампонадой или перевязкой.

При открытых и особенно огнестрельных повреждениях большой мышечный массив и вы раженная подкожная жировая клетчатка способствуют развитию инфекции, в том числе и ана эробной.

В настоящее время выделяют следующие механизмы переломов костей таза:

— переднезадняя компрессия;

— латеральная компрессия;

— вертикальное травмирующее усилие (например, падение с высоты на ноги или ягодицы);

— прямая травма;

— комбинированный механизм повреждений.

Перелом костей таза может произойти в результате сложного механизма, который склады вается из элементов удара, комбинирующегося со сдавлением таза в том или ином направле нии. Иногда к этому сложному механизму повреждения присоединяется прокручивание («про катывание») сдавленного таза вокруг его продольной оси. Подобные травмы наблюдаются при обвалах, повреждении механизированным транспортом при прижатии тела к неподвижному препятствию движущимся механизмом, который не только сдавливает, но и как бы «прокаты вает» придавленное тело.

Возникшие при подобном механизме переломы костей таза являются наиболее тяжелыми и сопровождаются значительным смещением отломков. При них могут отмечаться повреждения других костей скелета, особенно часто — множественные переломы ребер, повреждения орга нов грудной и брюшной полостей, а также полости таза.

14.1. Классификация и клиническая картина повреждений таза Переломы таза подразделяются на следующие группы:

— краевые переломы;

— переломы без нарушения непрерывности тазового кольца;

— переломы с нарушением непрерывности тазового кольца;

— переломы с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца;

— переломы вертлужной впадины.

Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне его сочленения с подвздошными костями (исключая седалищные бугры), лобковым и крестцово-подвздошными сочленениями. В зави симости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей та за делят на следующие группы (рис. 14.1).

Краевые переломы. Это повреждения тазовых костей, не участвующих в образовании тазо вого кольца. К этой группе относятся переломы остей, седалищных бугров, копчика, попереч ный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, переломы крыла подвздошной кости. Краевые переломы, как правило, возникают при прямом механизме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно на тот или иной участок кости. Кроме того, переломы крыла подвздошной кости возможны при непродолжительном сдавлении таза. Пере ломы передневерхней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц. Переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникают при падении на ягодицы. Эти повреждения протекают наиболее легко и редко сопровождаются шоком. Боль ные могут чувствовать себя настолько хорошо, что иногда приходят к врачу пешком.

Отрыв передневерхней ости. При этом повреждении отмечаются болезненность в области отрыва, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается лож ное впечатление укорочения конечности. В ряде случаев может быть выражен симптом «задне го хода» Лозинского;

при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спи ной вперед.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (ти па Дювернея). При этом переломе возникает боль в области крыла подвздошной кости, усили вающаяся при напряжении косых мышц живота, а также ограничение движений в тазобедрен ном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. При этом иногда выявляется подвижность и костная крепитация. Под дей ствием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости и нарушением линии Шумахера.

Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крестцовой области, отмечаются затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре определяется припухлость в области крестца (копчика), пальпаторно выяв ляется локальная болезненность. При ректальном исследовании надавливание на дистальный отломок (в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области повреждения. При этом выяв ляется патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дис тальный фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить крестцовые нервы. При этом развиваются недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности. Это переломы костей, об разующих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и по средством другой половины. К этим повреждениям относятся:

— одно- или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой кости;

— одно- или двусторонние переломы седалищных костей;

— перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с дру гой.

Механизм этих повреждений обычно прямой. В редких случаях перелом может возникнуть и при непрямом механизме травмы — сдавлении таза в переднезаднем направлении (перелом се далищной кости) или нагрузке на большой вертел (перелом лобковой кости).

Общее состояние больных с неосложненными переломами тазового кольца обычно вполне удовлетворительное. Они жалуются на боли в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усилива ется при попытке движения ногой. Характерным является симптом Габая (при повороте со спи ны на бок пострадавший поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны;

при повороте из бокового положения на спину сохраняет это фиксиро ванное положение обеих ног). Сдавление таза в боковых и переднезаднем направлениях, а так же пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. В ряде случаев может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: пострадавший не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положе нии.

Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца. При таких повреждениях каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нару шается опорность таза. Выделяют следующие повреждения:

— вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца;

— разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

— вертикальный перелом подвздошной кости;

— перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон;

— перелом лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон (перелом типа «бабоч ки»);

— разрыв симфиза.

Эта группа тяжелых повреждений таза встречается наиболее часто (до 50 %). Они, как пра вило, сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм травмы в большин стве случаев непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т.д.

Повреждения переднего полукольца таза. Пострадавшие жалуются на боль в тазовой об ласти и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей;

положение вынужденное.

При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедрен ных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты;

попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. При переднезаднем и боковом сдавлении таза усили ваются боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых кос тей иногда удается пропальпировать промежуток между ними.

При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лобкового сочленения с возрас том меняется. Так, в 18 лет его ширина равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.

Повреждения заднего полукольца. Изолированные повреждения заднего полукольца (раз рыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости) встречаются реже по сравнению с травмами переднего. При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению пострадавшего: таз несколько повернут так, что больной ле жит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болез ненны. При пальпации отмечается болезненность в области повреждения. При разрывах крест цово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на рентгенограмме в переднезадней проекции не удается выявить подобный раз рыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20° в противопо ложную сторону.

Повреждения с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуко лец (типа Мальгеня). При этом повреждении полностью утрачивается связь половины таза с крестцом. Опорность таза полностью нарушена. Половина таза, не связанная с позвоночником (с крестцом), под действием тяги мышц спины и живота смещается вверх. Различают:

— двусторонний перелом типа Мальгеня, при котором и переднее, и заднее полукольца по вреждаются с обеих сторон;

— односторонний, или вертикальный, перелом типа Мальгеня — перелом переднего и зад него полуколец с одной стороны;

— косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня — переднее полукольцо ломается с од ной, а заднее — с другой стороны;

— вывих безымянной кости;

— разрыв симфиза с переломом заднего полукольца;

— сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полу кольца таза.

Переломы с нарушением целостности тазового кольца — наиболее тяжелое повреждение костей таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Механизм травмы всегда непрямой. Самый частый механизм травмы, приводящий к этим повреждениям, — сдавление таза, реже — паде ние с высоты.

Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечно стей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию половин таза, смещение одной из половин его вверх на 2—3 см. Смещение половины таза вверх определяется сравнением рас стояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 14.2). При бо ковом сдавлении или разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей, кроме резкого уси ления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза.

Переломы вертлужной впадины. Эти повреждения подразделяются следующим образом:

— переломы края вертлужной впадины, которые могут сопровождаться вывихом (чаще зад неверхним) бедра;

— переломы дна вертлужной впадины без смещения;

— переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра (смещением головки бедра внутрь в сторону полости таза).

Наиболее тяжелыми являются переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома — боковое сдавление таза в области больших вертелов, осевая нагрузка на бедро или нагрузка (удар) на большой вертел на стороне повреждения. Механизм переломов края вертлужной впадины — нагрузка по оси бедра. Таким образом, переломы верт лужной впадины встречаются только при непрямом механизме травмы.

В клинической картине доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, выраженное в разной степени. Если перелом сочетается с вывихом бедра, то функция тазобедренного сустава нарушается значительно. При этом верхушка большого вертела стоит выше линии Розера—Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При цен тральном вывихе бедра определяется западение большого вертела Для перелома вертлужной впадины характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.

Травматический синдром крестцово-подвздошного сустава («функциональная блокада»).

Некоординированные движения или болевой мышечный спазм при ушибах пояснично крестцовой области могут вызвать фиксацию сустава в крайнем физиологическом положении движения. Морфологическим субстратом данной блокады является ущемление капсульно связочных мягкотканных образований крестцово-подвздошных суставов между суставными по верхностями, что сопровождается четко определенной клинической картиной. «Функциональ ные блокады» часто сочетаются с другими повреждениями тазового кольца, наиболее часто встречаются при монолокальных и билокальных повреждениях переднего кольца таза. При от сутствии лечения эти блокады являются причиной длительных болевых синдромов, в ряде слу чаев — с псевдокорешковой симптоматикой. В клинической практике такие повреждения встречаются значительно чаще, чем диагностируются.

Клинические проявления данного синдрома представлены болевыми феноменами и мышеч но-тоническими реакциями в области тазового пояса. Среди признаков, позволяющих заподоз рить функциональную блокаду в области крестцово-подвздошного сустава, можно выделить:

боли при движениях или статических нагрузках в крестцово-подвздошной, паховой, ягодичной областях, в области седалищного бугра и большого вертела;

иррадиация боли в зону иннер вации S1 корешка;

асимметричное расположение гребней подвздошных костей;

симптом «боко вого хода» (больные отмечают, что при ходьбе боком мелким шагом боли беспокоят значи тельно меньше).

На обзорных рентгенограммах наблюдается смещение подвздошных костей и крестца в пре делах физиологической подвижности крестцово-подвздошных сочленений (если на рентгено граммах в переднезадней проекции наблюдается смещение костных ориентиров более 6 мм, следует заподозрить полный разрыв связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава).

Таким образом, повреждения таза достаточно многообразны. Общим для них является то, что для возникновения подобной травмы, как правило, необходимо приложение значительной силы. Область таза богато иннервируется и кровоснабжается, поэтому при травмах высока ве роятность острой кровопотери и развития шока (таз является «шокогенной зоной»). Кроме того, анатомическая близость мочевого пузыря, уретры, прямой кишки создает предпосылки для их повреждений при переломах таза.

Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным разрушением губчатой кости. Особенностью шока является то, что, кроме болевого компонента, обусловленного раздражением рефлексогенной зоны, всегда имеется значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.

Перекладывание или неосторожная транспортировка больного с повреждением таза могут привести к вторичному смещению отломков, усилению кровотечения и усугубле нию шока.

Обширная забрюшинная гематома при переломах костей таза, поднимающаяся до околопо чечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брю шины (псевдоабдоминальный синдром). В этих случаях перкуторно может отмечаться приту пление в отлогих местах живота, не перемещающееся при изменении положения тела (симптом Джойса). Иногда клиническая картина острого живота бывает настолько выражена, что прихо дится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагности ческой лапаротомии.

14.2. Повреждения тазовых органов Повреждения тазовых органов (мочевого пузыря, уретры и прямой кишки) могут быть как открытыми (чаще огнестрельными), так и закрытыми. В последнем случае они являются ре зультатом тупой травмы живота или обусловлены смещением костей таза при переломе. При сочетанных травмах выявление повреждений тазовых органов представляет определенные трудности из-за выраженности болевого синдрома и шока, обусловленного повреждением кос тей таза. В этих случаях особенно важно направленное обследование больных с переломами таза с учетом возможности повреждений, являющихся типичными при данной травме. Так, на пример, при переломах лобковых и седалищных костей по типу «бабочки» часто происходят разрывы уретры. Повреждения мочевого пузыря и уретры также часто встречаются при пере ломах переднего полукольца таза.

Повреждения уретры. При переломах костей таза (особенно со значительным смещением или огнестрельных) часто встречаются повреждения уретры, которые могут сочетаться с трав мой других органов (в первую очередь с повреждением прямой кишки). Различают непрони кающие и проникающие повреждения уретры. В первом случае повреждаются одна или две из трех оболочек уретры. При проникающих разрывах повреждены все три оболочки уретры, ее просвет сообщается с парауретральными тканями. Такое деление повреждений имеет принци пиальное значение для тактики лечения, так как непроникающие разрывы уретры поддаются консервативной терапии, а проникающие подлежат оперативному лечению.

Среди проникающих повреждений уретры выделяют полные разрывы по всей окружности и неполные разрывы, когда хотя бы одна из стенок уретры сохранена. Клинические проявления неполных разрывов уретры не всегда выражены, часть симптомов повреждения уретры может отсутствовать, что приводит к поздней диагностике. Полные разрывы хотя и легче диагности руются, однако их оперативное лечение представляет значительные технические трудности.

По локализации ранения различают повреждения передней и задней уретры. Повреждения передней уретры легче диагностируются и протекают более благоприятно. Затеки при них бо лее поверхностные, ограниченные, легко распознаются и дренируются. Диагностика и лечение повреждений задней уретры представляют значительно большие трудности.

В диагностике повреждений уретры большое значение имеет уретроррагия — выделение крови из мочеиспускательного канала. При повреждении передней уретры уретроррагия более выражена и наблюдается вне акта мочеиспускания. Разрывы задней уретры сопровождаются значительно меньшим кровотечением, которое может отсутствовать вне акта мочеиспускания.

В этом случае уретроррагия может проявляться лишь выделением капли крови при попытке мочеиспускания. Выявить уретроррагию можно получением капли крови из уретры, надавливая на нее пальцем от промежности до конца мочеиспускательного канала или на предстательную железу через прямую кишку. Об уретроррагии в анамнезе можно судить по остаткам крови на головке полового члена или одежде. Уретроррагия может быть как при проникающих, так и не проникающих ранениях уретры. Есть данные, что при непроникающих ранениях кровотечение максимально сразу после травмы и со временем стихает, а при проникающих ранениях, наобо рот, усиливается. В то же время уретроррагия, с одной стороны, не является абсолютно досто верным признаком повреждения уретры, а с другой стороны, при наличии повреждений уретры (особенно ее задних отделов) может отсутствовать.

Существует простой диагностический прием, позволяющий определить при отсутствии на момент осмотра выделений крови из мочеиспускательного канала, была ли у пострадавшего уретроррагия. Для этого в висячую часть уретры на глубину 2—3 см вводят мягкий мочевой катетер и сразу же вынимают его. Наличие на стенках катетера следов крови говорит о состо явшейся уретроррагии. Необходимо, однако, помнить, что катетер не следует вводить глубоко, так как его попадание в область разрыва вызовет дополнительную, порой значительную трав матизацию зоны повреждения.

Задержка мочеиспускания при повреждении Уретры может быть полной или частичной. В последнем случае струя мочи может быть тонкой, прерывистой. Полная или частичная задерж ка мочеиспускания отмечается у 90% пострадавших с повреждением уретры. Для проникающе го повреждения уретры этот симптом более характерен, чем для непроникающего. Вместе с тем даже при полном разрыве уретры мочеиспускание может сохраняться. При этом моча поступает в парауретральный отрезок поврежденной уретры. Задержка мочеиспускания приводит к пере полнению мочевого пузыря, выявляемому перкуторно типичным притуплением звука над лоб ком в виде дуги, обращенной вверх.

Следует заметить, что задержка мочеиспускания может быть вызвана и другими причинами.

Характерным признаком повреждения уретры являются частые болезненные позывы к моче испусканию. При непроникающих ранениях боли при позывах к мочеиспусканию могут со временем стихать. При проникающих ранениях, наоборот, по мере образования парауретраль ных затеков моча, изливающаяся в зоне повреждения во время позывов к мочеиспусканию, вы зывает все возрастающую боль. Боль обычно локализуется в зоне повреждения, а также моче вых затеков.

При открытых, в том числе и огнестрельных, повреждениях уретры возможно истечение мо чи через рану, являющееся достоверным признаком нарушения целостности мочевых путей.

Однако, в отличие от открытых повреждений мочевого пузыря, при ранениях уретры истечение мочи из раны возможно только во время мочеиспускания.

Промежностная гематома и мочевые затеки характерны для проникающего повреждения уретры.

Вопрос о целесообразности катетеризации мочевого пузыря при повреждении уретры — предмет многолетней дискуссии хирургов и урологов.

В условиях этапного лечения повреждение уретры является противопоказанием к ка тетеризации мочевого пузыря как с целью диагностики, так и в качестве лечебной мани пуляции.

Большую диагностическую ценность имеет восходящая уретрография. Для исследования предпочтительно использовать водорастворимый рентгенопозитивный препарат с добавлением антибиотиков широкого спектра действия.

При невозможности поворачивать пострадавшего с переломами таза для производства рент генограмм в двух проекциях исследование производят в положении на спине. Контраст вводят в уретру 20-граммовым шприцем до появления у больного чувства напряжения. При неповреж денной уретре это ощущение отмечается после введения 5—10 мл контраста, в случаях ее раз рыва — обычно до 20 мл. Сразу после прекращения введения раствора делают переднезаднюю рентгенограмму. С помощью уретрографии удается уточнить наличие, характер и уровень по вреждения уретры, выявить урогематому и затеки.

Повреждения мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря наступают в результате ра нения костным отломком или оружием, а также от резкого сдавления наполненного пузыря или натяжения его связок. Три четверти всех повреждений мочевого пузыря сочетаются с перело мами костей таза.

Открытые повреждения чаще отмечаются при огнестрельных и колотых ранениях. Интерес но отметить, что для огнестрельного ранения нерастянутого мочевого пузыря нехарактерен гидродинамический эффект. Объясняется это эластичностью стенок мочевого пузыря. Вместе с тем при тупой травме живота (например, при поражении взрывной волной) эффект гидравличе ского удара может реализоваться в полной мере.

Различают проникающие и непроникающие повреждения мочевого пузыря. Непроникаю щие разрывы могут быть наружными (без повреждения слизистой оболочки) или внутренними (со стороны слизистой оболочки).

При проникающих ранениях повреждаются все слои стенки мочевого пузыря, и его полость сообщается с околопузырным пространством. Встречается также двухэтапный разрыв мочевого пузыря, при котором непроникающий разрыв после дополнительной травмы, переполнения мо чевого пузыря или разрушения сохранившихся слоев мочой становится проникающим.

Локализация проникающего повреждения имеет принципиальное значение. По этому прин ципу выделяют внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. При внутрибрюшинном разры ве повреждается верхняя или задневерхняя стенка пузыря, покрытая брюшиной, и моча через образовавшийся дефект изливается в брюшную полость. При внебрюшинном проникающем разрыве повреждаются боковые, передняя, задняя стенки, не покрытые брюшиной, или проис ходит полный отрыв мочевого пузыря в области его шейки. Моча при этом изливается в пара везикальную клетчатку.

Механизмы внутри- и внебрюшинного повреждений мочевого пузыря различны. Внебрю шинные разрывы мочевого пузыря весьма часто сочетаются с повреждениями костей таза, пе реломами. Многие клиницисты в настоящее время расценивают механизм такого рода травмы как ранение мочевого пузыря отломками тазовых костей. Такой взгляд на механизм внебрю шинного разрыва мочевого пузыря нельзя назвать исчерпывающим. Мочевой пузырь удержи вается пузырно-лобковой связкой (у мужчин — пузырно-простатической) и боковыми связками мочевого пузыря, в непосредственной близости от которых располагаются верхняя и нижняя пузырные артерии и вены. При переломе костей таза возникает резкое натяжение этих связок.

Поскольку прочность их значительно больше, чем стенок мочевого пузыря, при переломе кос тей таза происходит как бы о т р ы в той части пузыря, где он фиксирован плотными связками.

В силу этого чаще всего внебрюшинное повреждение мочевого пузыря располагается в месте фиксирующих связок. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. В то же время нельзя полностью исклю чить возможность ранения мочевого пузыря осколками поврежденных костей таза.

Как правило, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря наступают тогда, когда он бы вает пустым или наполнен незначительно, в то время как внутрибрюшинные разрывы происхо дят при переполненном мочевом пузыре.

Механизм такого повреждения совершенно иной и заключается в действии гидравлических сил, которые вызывают повреждения и почечной паренхимы. В наполненном мочевом пузыре, особенно когда он перерастянут, резко повышается внутрипузырное давление и при малейшем толчке, минимальной травме живота, например при падении или ударе, возникает мощный гид равлический толчок. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При растянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной, имеет наименее прочную стенку: небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря уменьшается. При одинаковом давлении на стенки мочевого пузыря в мо мент гидравлического удара верхушка его не выдерживает повышенного давления, именно в этом месте происходит разрыв и моча изливается в свободную брюшную полость.

Комбинированные разрывы мочевого пузыря возникают в тех случаях, когда к моменту пе релома костей таза пузырь был переполнен мочой и имело место действие двух сил — гидрав лического удара и тракции связок.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря сравнительно быстро возникают флегмоны таза, сочетающиеся с остеомиелитом. В случае несвоевременного оказания лечебной помощи быстро образуются мочевые затеки, которые распространяются на промежность, бедро, после чего формируются мочевые свищи.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря патологоанатомические изменения приоб ретают характер мочевого гнойного перитонита. Несмотря на стерильность мочи, химическое раздражающее воздействие ее на брюшину столь сильно, что быстро развиваются некротиче ские изменения, являющиеся благоприятной почвой для гнойного воспаления.

Ранняя диагностика при проникающих ранениях мочевого пузыря имеет жизненно важное значение. В первые часы тяжесть состояния пострадавшего с проникающим ранением мочевого пузыря чаще всего определяется сочетанным повреждением, в дальнейшем, по мере развития мочевых затеков и перитонита,— интоксикацией.

При внутрибрюшинных повреждениях шок развивается чаще, чем при внебрюшинных. Ос новной жалобой этих больных может быть боль. При внебрюшинных повреждениях боль лока лизуется в передних отделах таза и над лобком. У некоторых больных отмечается болезненное напряжение передней брюшной стенки над лобком. При внутрибрюшинном разрыве боли носят более разлитой характер, значительно интенсивнее, но в первые часы локализуются лишь внизу живота.

Расстройства мочеиспускания при частых ложных позывах носят различный характер — от ложной анурии (полное отсутствие мочеотделения) при внутрибрюшинном повреждении до мочеиспускания слабой струей и малыми порциями при внебрюшинном разрыве мочевого пу зыря.

При временном прикрытии тромбом внутрибрюшинного разрыва может появиться мочеис пускание. Вместе с тем мочеиспускание может отсутствовать и при внебрюшинном разрыве пузыря.

Для повреждения мочевого пузыря характерна гематурия (как для непроникающего, так и для проникающего ранения любой локализации).

При обширных неприкрытых полных разрывах мочевого пузыря типичного для переполнен ного мочевого пузыря притупления звука при перкуссии над лобком не определяется. При вне брюшинных повреждениях притупление над лобком распространяется на одну или обе надпа ховые области. Это притупление не уменьшается после катетеризации пузыря и не перемещает ся при поворотах больного. Объясняется оно мочевыми затеками и, следовательно, появляется спустя некоторое время после травмы.

Для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря характерно притупление перкуторного звука внизу живота. При повороте притупление перемещается в сторону наклона, что свиде тельствует о наличии жидкости в брюшной полости. При внутрибрюшинных повреждениях часто отмечаются напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Пальпация через прямую кишку позволяет выявить болезненную припухлость тканей при вне брюшинном разрыве или нависание пузырно-прямокишечной складки при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря.

Перемена положения пострадавшего, приводящая к перемещению излившейся в брюшную полость мочи, вызывает усиление болей в животе и противодействие больного (положительный симптом «ваньки-встаньки»).

К достоверным признакам открытого проникающего повреждения мочевого пузыря относит ся истечение мочи через рану. Однако симптом этот проявляется не сразу после ранения и во обще может отсутствовать. С течением времени диагностика облегчается из-за развития пери тонита (при внутрибрюшинном разрыве), мочевых затеков и их нагноения (при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря).

При катетеризации получают мочу, окрашенную кровью. Чем обширнее разрыв пузыря, тем меньше мочи поступает по катетеру. Однако при попадании катетера в брюшную полость мо жет быть получено большое количество жидкости (от 1 до 6 л), являющейся смесью мочи и экссудата и содержащей 10—20% белка.

Если диагноз повреждения мочевого пузыря вызывает сомнения, с помощью катетера опо рожняют мочевой пузырь, затем вводят 100—150 мл фурацилина и пережимают катетер на не сколько минут. Потом катетер открывают и выводят содержимое. Если количество введенной жидкости превышает количество выведенной, можно предположить о ее вытекании из мочево го пузыря, а значит, и его внутрибрюшинном разрыве. При внебрюшинном разрыве эта разни ца, как правило, будет невелика, и определить ее затруднительно.

Одним из наиболее информативных методов обследования пострадавших с подозрением на повреждение мочевого пузыря является ретроградная цистография, при которой после опорож нения мочевого пузыря через катетер вводят 150—200 мл рентгенопозитивного контраста с ан тибиотиками. Производят переднезаднюю (иногда и боковую) рентгенографию. Затем выводят по катетеру раствор и вновь повторяют рентгенографию. На первой рентгенограмме с запол ненным пузырем лучше видны его разрывы, а на второй — затеки при внебрюшинных разры вах.

Повреждения прямой кишки. Повреждения прямой кишки чаще встречаются при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. В последнем случае они чаще сочетаются с переломами костей таза и ранениями других органов. Повреждения прямой кишки изнутри встречаются значительно реже.

Тяжесть раневого процесса при повреждении прямой кишки обусловлена локализацией ее повреждения (чем оно выше, тем опаснее), характером травмирующего агента (наиболее тяже лые — огнестрельные раны) и размером дефекта (чем больше, тем хуже). Тяжесть состояния больного значительно усугубляется при сопутствующих повреждениях костей и других орга нов.

Повреждения прямой кишки особенно опасны в связи с возможными осложнениями (гной но-некротические флегмоны, развитие анаэробной инфекции, калового перитонита, остеомие лита костей таза и т.д.). По частоте причин смерти в результате ранения прямой кишки на пер вом месте стоит сепсис и лишь на втором — травматический шок.

Принципиально важно разделение проникающих ранений прямой кишки на внутрибрю шинные и внебрюшинные.

Клиническая картина и диагностика внутрибрюшинного повреждения прямой кишки опре деляются симптомокомплексом повреждения полого органа живота (см. главу 16).

Ранняя диагностика внебрюшинных повреждений основана на достоверных и вероятных симптомах.

К достоверным признакам относятся непроизвольное отхождение кала и зияние заднего про хода при ранениях промежности, кровь в испражнениях, выделение кала или (и) отхождение газов через рану. При сочетании внебрюшинных повреждений прямой кишки и повреждения мочевого пузыря достоверными симптомами являются отхождение мочи через прямую кишку, кала и газов — через мочевой пузырь и уретру.

К вероятным признакам относят позывы на дефекацию.

Заподозрить повреждение прямой кишки можно также по локализации ранения, а при сквоз ных ранениях — по направлению раневого канала. Пальцевое исследование прямой кишки по зволяет определить наличие в ней крови, а в ряде случаев — и непосредственно локализацию повреждения. Из инструментальных методов исследования показана ректоскопия (но без разду вания прямой кишки!).

Гнойно-некротический процесс, который начинает развиваться в параректальной клетчатке уже в первые часы после ранения, приводит к формированию флегмон, которые более тяжело протекают при ранениях ампулярного отдела прямой кишки. Этим определяется значение ран ней диагностики и раннего хирургического лечения.

Повреждения женских половых органов. Повреждения наружных половых органов часто сопровождаются кровотечением (нередко значительным) или образованием гематом. При этом в 15—20% случаев гематомы нагнаиваются, поэтому необходимо сразу же проводить профи лактическую антибактериальную терапию. Наружная пальпация и вагинальное исследование позволяют обычно без особых затруднений уточнить характер и распространенность по вреждений.

Повреждения внутренних половых органов (матки, влагалища, маточных труб и яичников) опасны прежде всего наличием массивного внутреннего кровотечения, диагностике которого и следует уделить особое внимание. Так, основными признаками разрыва матки являются боли в животе, симптомы раздражения брюшины, резко нарастающая анемизация. Для подтверждения диагноза внутреннего кровотечения необходимо пунктировать задний свод влагалища или про извести лапароцентез. При закрытых переломах костей таза иногда костными отломками по вреждаются стенки влагалища с образованием и постепенным распространением гематомы.

Диагностика ранений и травматических повреждений наружных и внутренних женских поло вых органов основана на данных бимануального исследования, осмотра в зеркалах стенок вла галища, оценке общего состояния пострадавшей.

14.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза и тазовых органов 14.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь В задачу первой медицинской и доврачебной помощи входит выполнение комплекса про тивошоковых мероприятий: освобождение пострадавших от действия травмирующего агента, временная остановка наружного кровотечения при наличии ран, проведение обезболивания, транспортная иммобилизация.

Ранение области таза, особенно ягодичной зоны, может вызвать весьма массивное кровоте чение, которое, за отсутствием других возможностей, необходимо попытаться остановить с по мощью давящей повязки и введения тампонов в рану.

Лучшим средством транспортировки пострадавших с тяжелыми повреждениями таза явля ются пневматические носилки. Если таковых нет, то транспортировку осуществляют на стан дартных носилках, связав колени между собой и подложив под них импровизированный валик (рис. 14.3). При отсутствии носилок прибегают к иммобилизации подручными средствами, ис пользуя щиты, столешницы, сбитые между собой доски и т.д.

14.3.2. Первая врачебная помощь Первая врачебная помощь включает неотложные врачебные мероприятия по профилактике или компенсации уже развившегося шока, борьбу с кровотечением и профилактику инфекци онных осложнений. В связи с этим диагностической задачей врача является выявление шока, наружного и внутреннего кровотечения, повреждений костей таза и тазовых органов.

Дополнительные методы диагностики не используются. Поэтому диагноз, как правило, явля ется предположительным и необходим только для проведения медицинской сортировки, опре деления объема неотложных мероприятий и очередности эвакуации.

Задержка эвакуации с целью дифференциальной диагностики повреждений тазовых органов недопустима!

При сортировке выделяют группу пострадавших с декомпенсированным шоком, а также с продолжающимся наружным кровотечением. Их направляют в перевязочную для остановки кровотечения и проведения противошоковых мероприятий. Далее определяют пострадавших с задержкой мочи и переполненным мочевым пузырем, которые также направляются в перевя зочную. Пострадавшие в терминальном состоянии направляются на площадку для агонирую щих. Оставшимся по показаниям выполняется внутритазовая блокада, после чего они могут быть эвакуированы в положении лежа.

Основой оказания первой врачебной помощи пострадавшим является противошоковая тера пия.

При остановке наружного кровотечения, особенно из ягодичной области, приходится ино гда сталкиваться со значительными трудностями. В этой зоне допустимо наложение зажимов или прошивание тканей в ране ad mass.

Для обезболивания при переломах костей таза производят внутритазовую блокаду по Школьникову — Селиванову. Помимо анальгетического эффекта, эта блокада в некоторой сте пени выполняет и гемостатическую роль, так как новокаиновый инфильтрат сдавливает сосуды тазовой клетчатки. При изолированных переломах крестца, копчика и разрывах симфиза более целесообразна анестезия места перелома с введением анестетика непосредственно в зону по вреждения.

Импровизированная иммобилизация заменяется комбинированной шиной, сформированной из табельных лестничных шин (рис. 14.4).

Инфузионная противошоковая терапия проводится по стандартной схеме.

При переполненном мочевом пузыре пострадавших направляют в перевязочную, где опреде ляют наличие или отсутствие разрыва уретры (продолжающаяся или состоявшаяся уретрорра гия). При отсутствии уретроррагии выпускают мочу мягким катетером, при наличии уретрор рагии или неудачных попытках катетеризации (настойчивые повторные попытки катетеризации недопустимы!) — при помощи надлобковой пункции мочевого пузыря. Пункция производится строго по средней линии на 0,6—1 см выше лобкового сочленения (рис. 14.5).

Плохо наложенные на раны повязки исправляют или заменяют новыми. При наличии ран или признаков повреждений тазовых органов вводят антибиотики, при открытых повреждени ях — противостолбнячную сыворотку и анатоксин.

14.3.3. Квалифицированная медицинская помощь Выделяют группу пострадавших с повреждениями таза, осложненными продолжающимся кровотечением. Их направляют в операционную для остановки кровотечения. Остальных по страдавших с шоком направляют в противошоковую. Важным для дальнейшей сортировки яв ляется определение наполнения мочевого пузыря. Если мочевой пузырь переполнен и постра давший не в состоянии помочиться, моча должна быть выведена в перевязочной (если нет при знаков шока) или в противошоковой. Там же проводится уточнение диагноза, определяются по казания к дальнейшему оперативному или консервативному лечению. Пострадавшие с призна ками повреждений прямой кишки или внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря направляются в операционную. Пораженные, находящиеся в необратимой стадии шока, на правляются в госпитальную.

Трудности остановки кровотечения у пострадавших с ранениями таза обычно возникают при повреждении ягодичной артерии. Если лигирование артерии на дне раны не удается, но ар терия зияет, на нее можно наложить зажим на несколько дней. Кроме того, такое кровотечение может быть остановлено с помощью тугой тампонады раны до тромбирования артерии. Следу ет, однако, отметить, что указанные способы остановки кровотечения не являются абсолютно надежными. Кроме того, при тугой тампонаде раны ягодичной области создаются предпосылки Для развития анаэробной инфекции. Поэтому, если позволяют условия и состояние пострадав шего, следует применить метод перевязки сосуда на протяжении, перевязав подчревную арте рию из внебрюшинного доступа по Пирогову.

Пострадавших с различными вариантами повреждений мочевого пузыря, уретры и прямой кишки без продолжающегося кровотечения помещают в операционную после выведения из шока.

В условиях этапного лечения при повреждениях уретры и мочевого пузыря любой локализа ции накладывают надлобковый свищ (эпицистостому). Для наложения надлобкового свища может быть использована одна из высоко расположенных ран передней стенки живота. Если эпицистостомия не сочетается с другими оперативными вмешательствами на органах малого таза, она выполняется в перевязочной, если нет уверенности в отсутствии повреждений внут ренних органов — в операционной (в этих случаях операцию начинают с нижнесрединной ла паротомии и ревизии брюшной полости).

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря и прямой кишки обязательно ушивают соот ветственно двухрядным и трехрядным швом. Нежизнеспособные края внутрибрюшинных ран мочевого пузыря и прямой кишки экономно иссекают. Брюшную полость тщательно осушают и зашивают наглухо с оставлением дренажей. Приступают к ревизии мочевого пузыря, его сана ции, ушиванию внебрюшинных ран и наложению надлобкового свища. Для этого пузырь вскрывают как можно выше по средней линии. В разрез вводят толстый дренаж и фиксируют кисетным швом, наложенным на стенку пузыря по краям разреза. Пузырь фиксируют несколь кими швами к прямым мышцам живота, а дренаж подшивают к коже. В околопузырное про странство вводят марлевые тампоны. При развившихся затеках и сопутствующих переломах костей или повреждениях тазобедренного сустава дренируют паравезикальную клетчатку из дополнительных разрезов.

Небольшие внебрюшинные разрывы, особенно задней стенки и дна пузыря, не зашивают, ограничиваясь дренированием паравезикальной клетчатки.

Дренаж паравезикальной клетчатки осуществляют по Буяльскому — Мак-Уортеру через запирательное отверстие, по Куприянову — через промежность, по Шапиро — между задним проходом и копчиком, по методу Старкова — над пупартовой связкой.

При оказании квалифицированной помощи первичный шов при повреждениях уретры не накладывают.

При повреждениях уретры накладывают надлобковый свищ, дренируют затеки. Кроме того, производят попытку катетеризации уретры со стороны мочевого пузыря. Если при этом не удается провести его в дистальный отрезок уретры, то делают разрез промежности над местом повреждения. Здесь обнаруживают катетер, проведенный в проксимальном отделе уретры, и под визуальным контролем продвигают его дистальнее. Катетер закрепляют. В дальнейшем в ряде случаев в месте разрыва уретры над катетером образуется соединительнотканный рубец и восстанавливается ее проходимость.

После наложения цистостомы больным с повреждением мочевого пузыря и уретры необхо димо наладить активный дренаж: мочевого пузыря. При отсутствии автоматических аспира торов пользуются дренажом по принципу сифона. Для этого конец дренажной трубки погру жают в емкость с раствором антисептика, расположенную ниже уровня мочевого пузыря.

Транспортируют этих пострадавших в положении на животе, обеспечивающем дренаж мочево го пузыря через цистостому.

Хирургическая тактика при проникающих повреждениях прямой кишки определяется харак тером и локализацией ранения.

Наложение противоестественного заднего прохода показано при:

— обширных внебрюшинных ранениях прямой кишки;

— ненадежности первичного шва прямой кишки при внутри- и внебрюшинных повреждени ях;

— сочетании вне- и внутрибрюшных ранений;

— сопутствующем повреждении мочевого пузыря, уретры или костей таза;

— развитии свищей или гнойно-некротических изменений параректальной, паравезикальной клетчатки, а также в костной ткани.

При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки рану ушивают наглухо трехрядным швом. В сомнительных случаях проводят экстраперитонизацию шва или прикрывают шов фрагментом сальника. Проводят ручное расширение сфинктера.

При обширных повреждениях прямой кишки и множественных ранениях ее методом выбора является операция отключения прямой кишки с подведением тампонов и дренажей и наложе нием противоестественного заднего прохода на вершину сигмовидной кишки.

Как правило, при внебрюшинных проникающих ранениях прямой кишки не удается надежно ушить рану. Поэтому при таких повреждениях часто отказываются от наложения швов на рану кишки. Основой лечения в этих случаях является дренирование параректальной клетчатки.

При сочетанных повреждениях с переломом костей таза обработка костной раны должна про водиться особенно тщательно для избежания развития остеомиелита. Кроме свободно лежащих осколков, удаляют и мелкие подвижные отломки, связанные с надкостницей.

В раннем послеоперационном периоде пострадавшие находятся в госпитальной, им проводят противошоковую терапию, компенсацию кровопотери, динамическое наблюдение, мероприя тия по борьбе с парезом кишечника, перевязки, при наличии цистостомы — ее промывание.

Для дальнейшей эвакуации пострадавшие должны быть выведены из шока. Эвакуацию жела тельно осуществить в течение первых 3—4 сут, не дожидаясь развития проявлений раневой инфекции, которые весьма возможны при подобных повреждениях. Прооперированных эвакуи руют санитарным транспортом в специализированный госпиталь для пострадавших с повреж дениями живота и таза.

Пострадавшие, не нуждающиеся в экстренной операции, по выведении из шока эвакуируют ся в первую очередь санитарным транспортом, а пострадавшие с легкими травмами — во вто рую очередь.

14.3.4. Специализированная медицинская помощь Специализированная медицинская помощь включает:

— предупреждение и лечение мочевых затеков, паравезикальных и параректальных флег мон;

— лечение открытых и закрытых переломов костей таза, включая профилактику и лече ние осложнений;

— реконструктивные вмешательства на прямой кишке и мочевыводящих путях;

— закрытие надлобкового свища и противоестественного заднего прохода.

При развитии воспалительных осложнений (остеомиелита, затеков) лечение проводится согласно принципам гнойной хирургии.

При профилактике мочевых затеков большое внимание уделяется активному дренированию мочевого пузыря. При обширных повреждениях мочевого пузыря, особенно при неушитых внебрюшинных ранениях, вместо сифонного дренажа эпицистостомы должен быть применен активный аспиратор — водоструйный, электрический, типа «гармошки» и т.д.

Для профилактики мочевых затеков можно использовать положение больного на животе.

Однако такое положение плохо переносится пострадавшими, а в ряде случаев при переломах костей таза вообще противопоказано.

Для профилактики восходящей мочевой инфекции применяют систематическое промывание мочевого пузыря растворами антисептиков, гигиенические процедуры, включая обработку об ласти эпицистостомы, физиотерапию, смену дренажа 1 раз в 4—6 дней. При образовавшихся мочевых затеках и флегмонах выполняют повторные операции, используя дополнительные комбинированные разрезы, контрапертуры, иссекая некротические ткани и дренируя затеки.

Лечение переломов костей таза. Особое внимание при лечении переломов костей таза в специализированном стационаре должно быть обращено на возможно более раннее достижение репозиции смещенных отломков (при переломах со смещением). Если через несколько дней по сле травмы репозиция не достигнута, она становится весьма трудно восполнимой консерватив ными, а через 1,5-2 нед — и оперативными методами. Сохранившиеся смещения (особенно при переломах типа Мальгеня) в дальнейшем приводят к инвалидизации.

При краевых переломах таза лечение консервативное: новокаиновые блокады, постельный режим в течение 3—4 нед в функционально выгодном положении. Назначают физиотерапию (ФТЛ), лечебную физкультуру (ЛФК). Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Переломы верхней передней и нижней передней остей. После обезболивания конечность ук ладывают на шину Белера или ортопедическую подушку в положении сгибания в тазобедрен ном и коленном суставах до угла 140—150°. Постельный режим — 3-4 нед, ФТЛ, ЛФК. Трудо способность восстанавливается через 4-5 нед.

Перелом седалищного бугра. Анестезия области перелома. Постельный режим в течение 3— 4 нед в положении на животе с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150°. С этой целью под голень подкладывают валик. Можно также уложить больного в положении на здоровом боку с тем же положением конечности на стороне перелома. На значают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4— 5 нед.

Перелом крыла подвздошной кости. Внутри-тазовая анестезия на стороне повреждения. По стельный режим в течение 3 нед. Конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения. Лечение сводится к обезболи ванию места перелома и соблюдению постельного режима на щите в течение 3—4 нед. Под по ясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался посте ли. Этим достигаются разгрузка области перелома и репозиция сместившегося отломка. Назна чают обезболивающие свечи, ФТЛ, ЛФК. Сидеть разрешают через 1,5—2 мес.

Повреждения копчика. Обезболивание места перелома, переломовывиха или вывиха копчи ка. Лучшее обезболивание достигается при выполнении пресакральной блокады. При перело мах без смещения назначают постельный режим, больной должен лежать на резиновом круге в течение 2—3 нед. Назначают свечи с вольтареном или индометацином, ФТЛ, ЛФК. При пере ломах со смещением, переломовывихах и вывихах производят предварительно репозицию и устранение вывиха через прямую кишку. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед, рекомендуют не сидеть на жестком 3—4 мес.

Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца. Лечение сводится к обезболиванию в виде внутритазовой блокады на стороне перелома или с обеих сторон. Боль ного укладывают на щит в положении «лягушки» (ноги слегка согнуты в коленных и тазобед ренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены) сроком до 2,5—3 нед. За этот срок восстанавливается мышечный тонус, больной становится способен «оторвать пятку» от постели, после чего ему разрешают ходить. Назначают ЛФК, ФТЛ. Работо способность восстанавливается через 7—8 нед.

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. При повреждении переднего полукольца лечение включает внутритазовые блокады с одной или обеих сторон в зависимости от характера перелома и укладывание больного на гамачке или специальном поясе с перекрестными тягами на 6— 7 нед (рис. 14.6).

При значительном смещении отломков или расхождении симфиза проводится накостный или внеочаговый (с применением стержневого аппарата) остеосинтез. Назначают ЛФК, ФТЛ.

Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.

При нарушении непрерывности заднего полукольца после внутритазовой анестезии больного укладывают или на щит на спину в положении небольшого сгибания и отведения ноги на сто роне перелома, или в гамак без перекрестной тяги. Постельный режим в течение 8—10 нед. На значают ЛФК, ФТЛ. Ходьбу с помощью костылей разрешают через 10—11 нед, полную нагруз ку — не ранее 13—15 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.

При смещениях, не устраняемых консервативно, а также с целью более ранней активизации показано оперативное лечение в виде накостного остеосинтеза или с использованием аппарата для вне-очаговой фиксации (рис.14.7).

При переломах костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах (типа Мальгеня) после внутритазовой анестезии больного укладывают в гамак и осуществляют по стоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизио логическом положении с поддерживающими грузами при переломах без смещения и большими (до 12—16 кг) грузами при переломах со смещением. Вытяжение осуществляют до 8—9 нед с последующей активизацией больного на костылях. Полную нагрузку разрешают через 3,5—4, мес. Показаны ЛФК, ФТЛ. В последнее время эти переломы начинают вести более активно из за длительности консервативных методов лечения. В первые сутки после травмы производят оперативные пособия в виде внеочагового и накостного остеосинтеза, что позволяет активизи ровать больных в течение первых 10—14 дней после травмы.

Переломы вертлужной впадины. При краевых переломах и переломах дна вертлужной впадины без смещения фрагментов осуществляют скелетное вытяжение по оси бедра на шине Бел ера в течение 4—5 нед с грузом 6—-7 кг. После стихания болей приступают к ЛФК, назна чают ФТЛ. Дозированную нагрузку разрешают через 6—7 нед, полную — через 9—11 нед. При переломах вертлужной впадины, сопровождающихся вывихом или подвывихом, после их уст ранения (под наркозом) сустав разгружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки бедра или по оси шейки бедра при помощи длинного винта, введенного в подвертельную об ласть. Если не удается консервативно провести репозицию отломков, проводят оперативное ле чение.

При лечении «функциональных блокад» крестцово-подвздошных суставов производят ручное деблокирование крестцово-подвздошных суставов с использованием специальных приемов.

Вопросы для самоконтроля 1. Перелом таза типа Мальгеня — это:

а) перелом лобковой и седалищной костей с одной стороны;

б) двусторонний перелом лобковых и седалищных костей;

в) перелом костей таза с нарушением целостности заднего полукольца;

г) перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины;

д) перелом костей таза с нарушением целостности переднего и заднего полуколец.

2. Укажите клинические симптомы при переломах костей таза:

а) относительное укорочение бедра на стороне перелома;

б) положительный симптом разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей;

в) положительный симптом сдавливающей нагрузки на крылья подвздошных костей;

г) положительный симптом прилипшей пятки.

3. Выберите правильную тактику при оказании квалифицированной медицинской помощи при разрыве уретры:

а) шов уретры;

б) эпицистостомия;

в) дренирование паравезикальной клетчатки;

г) пункция мочевого пузыря;

д) выведение мочи катетером.

4. Какие факторы обусловливают тяжесть состояния пострадавшего при закрытых переломах таза типа Маль геня?

а) болевой синдром;

б) атония мочевого пузыря;

в) острая кровопотеря.

5. При переломах таза псевдоабдоминальный синдром обусловлен:

а) внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря;

б) переполнением мочевого пузыря при повреждении уретры;

в) забрюшинной гематомой;

г) повреждением прямой кишки.

Глава 15. Повреждения груди Понятие «травма груди» охватывает открытые и закрытые (тупая травма) повреждения груд ной клетки, переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостения. Травма груди часто сопровождается острой дыхательной не достаточностью, массивной кровопотерей и плевропульмональным шоком.

Среди погибших от травм повреждения груди выявлены у 50% пострадавших;

у 25% они явились основной причиной смерти.

15.1. Классификация, диагностика повреждений груди Различают открытые и закрытые повреждения груди. Закрытые повреждения (тупая травма груди) преобладают в условиях мирного времени, включая катастрофы. Среди открытых по вреждений различают не проникающие и проникающие в грудную полость ранения. Как при открытых, так и при закрытых травмах груди могут быть переломы костей, повреждения легких и органов средостения, гемоторакс и пневмоторакс.

Выделяют три степени тяжести повреждения груди: легкую, среднюю и тяжелую. При лег кой степени повреждения груди нарушения дыхания и сердечной деятельности не выражены:

частота дыхания не превышает 25 в минуту, тахикардии нет. При средней тяжести повреждения имеются функциональные нарушения дыхания и кровообращения: учащение дыхания до 25— 30 в минуту и тахикардия. Тяжелые повреждения сопровождаются глубокими расстройствами дыхания и кровообращения: частота дыхания более 35 в минуту, резкая тахикардия.

Наименее тяжелыми являются ушибы мягких тканей грудной стенки. Обычно ушиб мяг ких тканей груди не отражается на общем состоянии пострадавшего. В области ушиба имеется припухлость. Боль в месте травмы постоянная как при дыхательных движениях, так и при за держке дыхания. Встречная нагрузка на неповрежденные отделы грудной клетки безболезнен на. Следует, однако, помнить, что при обширных ушибах грудной стенки возможны значитель ные кровоизлияния в мягкие ткани, резкий болевой синдром и расстройство дыхания. Такие по вреждения относятся к травмам средней тяжести.

Диагноз ушиба мягких тканей груди может быть поставлен только после исключения повреждения костей и органов грудной клетки.

Сотрясение, сдавление груди, синдром травматической асфиксии очень часто встреча ются при катастрофах, приводящих к сдавлению грудной клетки, ударе взрывной волной или мощной струей воды, падении с высоты и т.д.

Сдавление груди приводит к нарастающей асфиксии, повышению внутригрудного давления, повреждению ткани легкого. Непосредственно после травмы могут наступать расстройство ды хания и обусловленное гипоксией нарушение сознания. Вызванное гиперкапнией повышение артериального давления сменяется гипотензией. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого. Дополнительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо- и гемоторакс обу словливают особенности клинических проявлений травмы груди и тяжесть состояния постра давшего.

Своеобразна клиническая картина при одном из вариантов сдавления груди — так называе мой травматической асфиксии. Синдром травматической асфиксии обусловлен резким по вышением давления в верхней полой вене, затруднением поступления крови в правое пред сердие и оттока венозной крови из головы, шеи, надплечий. Такая ситуация возникает при по вышении внутригрудного давления из-за внезапного сдавления грудной клетки. Внешний вид пострадавшего весьма характерен: кожа головы, шеи, верхней части туловища имеет резко си нюшную и ярко-красную окраску. На слизистых оболочках конъюнктивы, полости рта видны ярко-красные мелкоточечные или сливающиеся кровоизлияния. В местах прилегания плотных участков одежды кровоизлияния отсутствуют. Пострадавшие жалуются на боль в груди, не хватку воздуха, шум в ушах, осиплость голоса. Боль в груди усиливается при кашле. При бес сознательном состоянии пострадавших следует обращать внимание на степень дыхательных расстройств и сердечной деятельности. Характерна инспираторная одышка, часто отмечается кровохарканье. Пульс частый, слабого наполнения, могут быть экстрасистолии. Отмечается снижение артериального давления. При аускультации определяется большое количество влаж ных хрипов. Несмотря на множественные кровоизлияния на коже, в конъюнктивальные обо лочки и склеры глаз, кровоизлияния в вещество мозга отсутствуют. Тяжесть состояния опре деляется сердечно-легочной недостаточностью. В большинстве случаев консервативная тера пия дает положительный эффект.

Подкожной эмфиземой называют проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клетки.

Основной клинический признак подкожной эмфиземы — подкожная крепитация при пальпа ции. В мягкие ткани грудной клетки воздух может попасть снаружи через рану грудной стен ки. В этом случае зона подкожной эмфиземы ограничена и, как правило, локализуется вокруг раны мягких тканей. Чаще же всего подкожная эмфизема возникает при проникновении возду ха изнутри в результате повреждения обоих листков плевры, легкого, бронхов, трахеи, пище вода. При таком повреждении подкожная эмфизема может быть обширной и распространяться в средостение, на шею, лицо, приводя к смыканию век, осиплости голоса, и вниз до мошонки и бедер.

Обширная подкожная эмфизема является грозным признаком повреждения внутрен них органов, требующего незамедлительного лечения.

Поскольку подкожная эмфизема является важным диагностическим признаком, необходимо наблюдение за ее динамикой. Регресс подкожной эмфиземы — благоприятный признак. Бы строе ее нарастание — признак тяжелого повреждения. Так, при нарастании подкожной эмфи земы следует думать в первую очередь о клапанном пневмотораксе. В ряде случаев, например при повреждении сломанным ребром обоих листков плевры в области шварты, подкожная эм физема не сопровождается пневмотораксом. Воздух может скапливаться и в средостении. Ме диастинальная эмфизема может быть результатом повреждения органов средостения (пищевод, трахея, главные бронхи) или обширной подкожной эмфиземы. Сама по себе подкожная эмфи зема не оказывает заметного влияния на состояние пострадавшего, однако при медиастиналь ной эмфиземе результатом сдавления органов средостения может быть сердечно-легочная не достаточность.

Переломы ребер — самый частый вид повреждений грудной клетки. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. При этом чаще повреждаются ребра в среднегрудном отделе (с IV по VII). Реже всего встречаются изолированные переломы I—II ребра. При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом. Наиболее постоянными и досто верными симптомами переломов ребер являются:

— локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.);

— локальная болезненность при пальпации;

— усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);

— костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время ды хания.

Отрицательные рентгенологические данные не исключают перелома ребер. При множествен ных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая кор реляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые флотирующие (окончатые, створ чатые) переломы ребер.

К этой группе переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. В зависимости от локализации переломов выделяют следующие виды флотирующих переломов (рис. 15.1):

— передние билатеральные переломы (при этом повреждении ребра ломаются с обеих сто рон грудины и передний отдел грудной клетки утрачивает связь с позвоночником);

— переднебоковые (антеролатеральные) переломы (при которых каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);

— заднебоковые (дорсолатеральные) флотирующие переломы, характеризующиеся двой ными односторонними переломами задних отделов ребер;

— задние билатеральные переломы, при которых перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночника.

Принципиальным отличием флотирующих переломов является то, что из-за нарушения кар касности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движении. Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригруд ного давления во время выдоха, наоборот, выбухает (рис. 15.2).

Таким образом, реберное «окно» флотирует, совершая парадоксальные движения, про тивоположные движению грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Бо лее того, при парадоксальном смещении реберного «окна» давление воздуха в легком на сторо не повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на «здоровой» стороне. Это приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачива ния воздуха из «пораженного» легкого в «здоровое» во время вдоха и наоборот — во время вы доха. Другими словами, развитию гипоксии способствует и маятникообразное движение возду ха в легких. Этот эффект некоторые авторы называют парадоксальным дыханием. Неодинако вое давление в левой и правой половинах грудной клетки, меняющееся во время дыхания, при водит к маятникообразному смещению органов средостения и, в первую очередь — сердца. К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно-сосудистой системы.

Часто развивается синдром шокового легкого. Флотирующие переломы ребер — одно из самых тяжелых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60 %. Тяжесть со стояния определяется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопутствую щими повреждениями органов грудной полости. Наиболее тяжело протекают передние билате ральные и левосторонние переднелатеральные флотирующие переломы. Задние (латеральные и билатеральные) флотирующие переломы протекают наиболее благоприятно. Объясняется это лучшей иммобилизацией реберного «окна» при положении больного на спине и выраженной мышечной массой.

Одна из основных задач при лечении флотирующих переломов — устранение парадоксаль ного смещения реберного «окна», восстановление каркасности грудной клетки.

Переломы грудины, как правило, происходят в результате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Переломы грудины могут быть без смещения или с переднезадним смещением фрагментов по ширине и захождением по длине.

Другие виды смещения нехарактерны. Повреждение может сопровождаться кровоизлиянием в переднее средостение, травмой сердца. Больные жалуются на боль в месте перелома, уси ливающуюся при форсированных движениях грудной клетки, иногда на чувство удушья и за грудинные боли. При осмотре могут выявляться ссадины, кровоподтек в зоне повреждения и изолированный — над яремной вырезкой. Последний свидетельствует о ретростернальной ге матоме. Пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома, а при смещении отломков — ступенеобразная деформация. Для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ исследование.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ра нения груди или повреждения легкого. Иными словами, воздух в плевральную полость может попасть только через поврежденную висцеральную или париетальную плевру.

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости говорят об ограниченном, среднем или тотальном пневмотораксе. При этом оценивается степень спадения легкого. При ограни ченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3, при среднем пневмото раксе — от 1/3 до 1/2 объема. При большом, или тотальном, пневмотораксе легкое занимает ме нее половины нормального объема или вообще коллабировано.

Различают закрытый, открытый, клапанный и напряженный пневмоторакс.

Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экс курсии грудной клетки. Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации — наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. При рентгенологическом исследовании от мечаются повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии пора женной стороны грудной клетки, разная выраженность коллабирования легкого.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Иными словами, при открытом пневмотораксе не про исходит накапливания воздуха в плевральной полости. Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т.е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воз дух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, на оборот, из «здорового» в поврежденное — маятникообразное движение воздуха (рис. 15.3). Об аналогичном эффекте мы упоминали, рассматривая флотирующие переломы ребер. Маятнико образное движение воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого детрита, кровяных сгустков из поврежденного легкого в «здоровое». Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной повреждению. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения — флотированию средостения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердеч но-легочной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца.

Разорвать порочный круг может только окклюзия дефекта грудной стенки, т.е. перевод от крытого пневмоторакса в закрытый. Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является «свистящая», «плюющая» рана грудной стенки. Суть этого симптома состоит в следующем. Во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.

Клапанный пневмоторакс от открытого отличается тем, что во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за сме щения тканей («прикрывание клапана»). Благодаря этому во время вдоха в плевральную по лость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. Таким образом, во время дыха ния происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. При непол ном прикрывании клапана на выдохе флотация средостения и парадоксальное дыхание могут сохраняться, как и при открытом пневмотораксе. Наряду с этим с каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны (рис. 15.4).

Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с об разованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса. Состояние больных прогрессивно ухудшается. В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внут ренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой че рез бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в легком), то такой пневмоторакс называется внутренним. Лечение при таком пневмотораксе представляет большие трудности. Если же кла пан расположен в ране грудной стенки, то такой клапанный пневмоторакс считают наружным.

Для его ликвидации достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки. Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда во время максимального вдоха давление в плевральной полости становится равным давлению внешней среды. При этом давление в плевральной полости во время выдоха намного превышает атмосферное. Такой пневмоторакс называется напряженным. Напряженный пневмоторакс является исходом кла панного и по сути своей закрытый. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллаби рованием легких (полным на пораженной и частичным — на «здоровой» стороне), выраженной подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости — является следствием кровотече ния из сосудов легких, грудной стенки, средостения или сердца. Гемоторакс встречается в 60% случаев проникающих и в 8% случаев непроникающих повреждений груди. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь становится жид кой. «Развертыванию» излившейся крови способствует и механическое дефибринирование — «взбалтывание» за счет экскурсии легких.

В ряде случаев «развертывания» излившейся крови не наступает. Тогда говорят о свернув шемся гемотораксе. Гемоторакс может быть инфицированным и неинфицированным. При на личии сращений листков плевры может возникнуть осумкованный гемоторакс. По его локали зации различают пристеночный, верхушечный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой осумкованный гемоторакс.

По количеству излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой гемоторакс.

При малом гемотораксе количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние та ких пострадавших может быть относительно удовлетворительным или даже удовлетворитель ным. Больные могут быть бледны, жаловаться на небольшую одышку, боль в грудной клетке и незначительный кашель. Рентгенологически небольшое количество крови в плевральной полос ти легче выявить при рентгенографии в положении лежа. Отмечается снижение прозрачности половины грудной клетки на стороне гемоторакса.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.