WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

« 2 3 Предисловие Оказание медицинской помощи пострадавшим при массовых поражениях во все времена яв лялось одной из важнейших задач медицины. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Раневые покрытия для местного лечения гнойных ран. Правильный выбор раневых по крытий для местного лечения ран очень важен. Традиционно используемая марлевая повязка является наихудшим вариантом, так как она, быстро впитав в себя сравнительно небольшое ко личество раневого экссудата и полностью исчерпав свои сорбционные свойства, высыхает, прилипая к раневой поверхности и травмируя ее при перевязках.

С целью механического удаления гнойного содержимого с поверхности раны применяются раневые покрытия с большой сорбционной емкостью. Хорошо очищают рану от раневого экс судата сорбционные повязки на основе углерода, содержащие в своем составе активированный уголь, а также губки на основе коллагена, альгината и некоторые другие.

С наступлением фазы регенерации предпочтение следует отдать методам лечения, сводящим к минимуму травмирование раневой поверхности. Это достигается как подбором раневого по крытия, не присыхающего к ране, так и уменьшением кратности перевязок. В настоящее время существует ряд раневых покрытий, которые лизируются по мере пропитывания раневым отде ляемым и л е г к о удаляются с раневой поверхности при перевязках. Поскольку экссудация в этой фазе уже не так выражена, как в фазе воспаления, сорбционная емкость таких раневых по крытий исчерпывается лишь через 2—4 дня. Эти сроки и определяют кратность перевязок. Не травмирующие раневую поверхность повязки применяют вплоть до заживления ран.

Во многом решает проблему защиты раневой поверхности от травматизации метод лечения гнойных ран в камере с абактериальной воздушной средой. Метод подразумевает отказ от при менения повязок, лечебное воздействие оказывает регулируемая воздушная среда, заполняю щая камеру. Однако этот метод применим лишь к хоть и обширным, но поверхностным ранам и недостаточно эффективен в случаях глубоких узких ран с затрудненным дренированием. К то му же, сложность оборудования позволяет использовать его лишь в крупных специализирован ных центрах.

Медикаментозное лечение. Местное применение лекарственных препаратов также зависит от стадии раневого процесса.

В фазе воспаления основной задачей местной лекарственной терапии является антибактери альное воздействие с целью уменьшения микробного числа, а также стимуляция отторжения некротических масс.

Воздействие протеолитических ферментов позволяет ускорить отторжение некротических тканей и способствует очищению ран. Кроме того, ферменты оказывают бактерицидное дейст вие. Нанесение протеолитических ферментов на рану в виде порошка или при помощи введения в раневую полость влажных тампонов оказывает воздействие не более 3—4 ч. Постоянное воз действие достигается при помощи ферментативного орошения ран (в промывную жидкость, вводимую в рану по дренажам, добавляют протеолитический фермент). Промывание проводят или постоянно, или фракционно, оставляя раствор ферментов в ране на 40— 50 мин с после дующей аспирацией. Весьма эффективным и технически удобным является использование спе циальных раневых покрытий с иммобилизированными в них ферментами. Препарат «Тераль гим», имеющий вид пористой губки, содержит протеолитический фермент террилитин. Уло женный на раневую поверхность, теральгим, пропитываясь раневым экссудатом, лизируется на ране, постепенно высвобождая фермент. Тем самым достигается постоянная концентрация фермента на раневой поверхности в течение суток и более.

Для борьбы с раневой микрофлорой местно применяются антибиотики или (что предпочти тельнее) антисептики: борная кислота, мафенида ацетат, хлоргексидин и др. Их можно нано сить на раневую поверхность в виде порошка или пропитанных раствором салфеток. Однако более эффективно введение антисептиков в состав сорбционных раневых покрытий для про лонгирования их действия и создания более постоянной концентрации у раневой поверхности.

Следует отметить, что госпитальная инфекция, особенно в виде ассоциаций, имеет крайне низ кую чувствительность к антибиотикам, что ограничивает их применение (особенно с учетом аллергизации).

В фазах регенерации и эпителизации продолжение местного применения антибактериальных препаратов (особенно антисептиков) препятствует заживлению раны: молодые клетки грануля ционной ткани и эпителия, так же, как и микроорганизмы, при этом гибнут. Более того, доказа но, что в умеренных количествах наличие микрофлоры в ране стимулирует регенераторные процессы. Теоретически можно добиться полной стерилизации раны, однако при этом будут подавлены не только микроорганизмы, но и раневые грануляции, и такая рана никогда не зажи вет. Объективным критерием для определения необходимости изменения лечебной тактики может служить значение микробного1 числа менее 100 000. Однако практически ориентиро ваться удобно по внешнему виду раны: когда рана полностью очистилась от гнойно некротических масс, дно и стенки ее выполнились молодыми грануляциями, уменьшилась экс судация, лечение антисептиками необходимо прекратить. Существуют методы лечения, полно стью исключающие местное применение лекарственных препаратов после очищения раны. Од нако большее признание получила точка зрения, что местная антибактериальная терапия (в сниженных дозах) все же должна проводиться с целью профилактики вторичного инфицирова ния ран.

При лечении сепсиса на первом месте стоит санация первичного инфекционного очага, вплоть до ампутации пораженной конечности. Особое внимание уделяется повышению имму нобиологической резистентности организма. В состав инфузионной терапии включают гипе риммунную плазму, гамма-глобулин, белки, богатые энергетическими субстратами и витами нами растворы (концентрированную глюкозу, жировые эмульсии). Проводится дезинтоксика ционная терапия. Для профилактики развития ДВС-синдрома вводятся антикоагулянты.

10.3. Особые виды раневой инфекции 10.3.1. Столбняк Представление о столбняке как о проблеме преимущественно военного времени не соответ ствует действительности. В мирное время ежегодно на земном шаре от столбняка погибает бо лее 160 000 человек, при этом летальность колеблется от 30 до 40%.

Возбудителем столбняка является спорообразующий грамположительный анаэроб Cl. tetani.

Споры столбняка весьма устойчивы: они выживают при кипячении или при сухом нагревании до 150° С в течение часа, а в обычных условиях сохраняются более года. Патологическое воз действие на организм оказывает вырабатываемый столбнячной палочкой экзотоксин, состоя щий из двух фракций:

— тетаноспазмин (нейротоксин, повреждающий центральную нервную систему и вызываю щий тяжелый спастический синдром);

— тетанолизин (вызывает гемолиз эритроцитов).

В центральной нервной системе тетаноспазмин избирательно поражает структуры, ответст венные за функцию центрального торможения, сохраняя процессы возбуждения на прежнем уровне.

Из свежих ран Cl. tetani высевается в 35—37% случаев, однако лишь в рвано-размозженных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах, а также в сочетании с синдромом длительного сдав ления столбнячная палочка попадает в идеальные условия для своей жизнедеятельности. Не редко столбняк развивается как бы без видимых причин, однако это не так. Воротами для ин фекции могут служить незначительные ссадины, трещины на подошвах стоп, которые обычно остаются без внимания. Следует помнить, что при потертостях или ожогах отслойка эпидер миса с образованием даже невскрывшихся пузырей является входными воротами для инфекции.

Инкубационный период от момента ранения обычно длится от 4 до 14 дней, однако первые симптомы могут появиться и через 24 ч. При инкубационном периоде менее 7 сут прогноз, как правило, неблагоприятный.

Клиническая картина столбняка. К начальным клиническим проявлениям столбняка от носятся головная боль, чувство раздражительности, повышенная потливость, недомогание, па рестезии в области лица, затылка. В области «входных ворот» могут определяться фибрилляр ные подергивания мышц, боли.

В дальнейшем развивается классическая триада:

— тризм (судорожное сокращение жевательных мышц);

— дисфагия (боли и затруднение при глотании);

— ригидность затылочных мышц. Дальнейшие клинические проявления связаны в основ ном с распространением мышечного гипертонуса (спастической ригидности) сверху вниз, начиная с затылочной области. Присоединяются судорожные сокращения мимической мускулатуры, придающие лицу характерное выражение («сардоническая улыбка»). Появляются болезненные приступы судорог мышц туловища, шеи, конечностей. Отчетливо проявляется напряжение мышц передней брюшной стенки, что может симулировать патологию органов брюшной по лости. Вскоре к тоническим присоединяются и клонические судороги, которые вначале воз никают от воздействия внешних раздражителей (громкий звук, яркий свет), а затем и спонтан но. Возникают тетанические сокращения мышц с настолько резким переразгибанием туловища (опистотонус), что на этом фоне могут происходить переломы костей. Развивается асфиксия (ларингоспазм, паралич диафрагмы, спазм дыхательной скелетной мускулатуры), от которой пострадавший погибает. При развернутой клинической картине столбняка отмечается гипер термия до 40—41°С.

По клиническому течению столбняк делят на острый (с бурным тяжелым течением), хрони ческий и резко выраженный. Выделяют также стертую форму столбняка. Однако практическим целям больше соответствует классификация, основанная на степени тяжести клинических про явлений.

I степень — длительность инкубационного периода не менее 3 нед, развиваются спазмы без генерализованных судорог. Симптомы исчезают самостоятельно через 2—3 нед.

II степень — инкубационный период 2 нед, судорожный синдром либо не нарастает, либо медленно прогрессирует.

III степень — инкубационный период составляет 7—14 дней, на 3— 4-й день болезни раз виваются сильные судороги, затрудняющие глотание, но не приводящие к выраженным рас стройствам дыхания. Применение противосудорожных препаратов дает положительный эф фект.

IV степень — инкубационный период длится от 4 до 7 сут, однако может сокращаться до час. Сильнейший судорожный синдром не купируется при применении противосудорожных препаратов, в связи с чем приходится прибегать к лечебному наркозу с использованием миоре лаксантов.

Профилактика. Учитывая опасность столбнячной инфекции для жизни, профилактика столбняка должна проводиться всем без исключения пострадавшим с повреждениями кожных покровов и слизистых оболочек, а также с отслойкой эпидермиса (ожоговые пузыри, фликте ны). Существующие средства активной (столбнячный анатоксин) и пассивной (противостолб нячная сыворотка) иммунизации при их своевременном применении способны надежно защи тить от развития столбняка.

При плановой серопрофилактике стойкий активный иммунитет достигается трехкратным введением столбнячного анатоксина (АС) по 0,5 мл с интервалами 1,5 мес между первой и вто рой вакцинациями и 9—12 мес между 2-й и 3-й. Стойкий иммунитет сохраняется в течение лет, после чего титр антител начинает снижаться.

При проведении экстренной серопрофилактики столбняка вакцинированным ранее по страдавшим подкожно вводят 0,5 АС. Если вакцинация ранее не производилась или о ней от сутствуют сведения, подкожно вводится противостолбнячная сыворотка (ПСС) в дозе 3000 ME и 1,0 АС. При обширно загрязненных ранах ПСС вводят вне зависимости от ранее проведенной вакцинации, причем в некоторых случаях ее дозу увеличивают до 10 000 ME. Детям противо столбнячная сыворотка не вводится.

Лечение столбняка разделяют на общее и местное.

Общее лечение включает в себя:

1. Специфическую серотерапию, включающую введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина. Общая суточная доза ПСС составляет не более 200 000 ME: половину дозы вводят внутривенно, половину — внутримышечно. ПСС вводится с целью нейтрализации нейротоксина в первые двое суток заболевания. Столбнячный анатоксин вводят в остром пери оде болезни троекратно по 1 мл.

2. Противосудорожную терапию начинают с введения нейролептиков, внутримышечного введения барбитуратов. При отсутствии эффекта вводят нейроплегическую смесь (растворы аминазина 2,5% — 2,0 мл;

омнопона 2% — 1,0 мл;

промедола 2%— 1,0 мл;

димедрола 2% — 2,0 мл;

скополамина 0,005% — 0,5 мл). При неэффективности противосудорожной лекарствен ной терапии применяют миорелаксанты с переходом на управляемое дыхание.

3. Вспомогательную терапию, направленную на устранение действия эндотоксина на раз личные органы (лечение пневмонии, нормализация сердечной деятельности, ликвидация по следствий гемолиза).

Местное лечение заключается в ликвидации первичного очага столбнячной инфекции — от вторичной хирургической обработки раны до ампутации конечности.

10.3.2. Анаэробная газовая инфекция Самым грозным видом раневой инфекции, вызывающим наиболее тяжелые осложнения при ранениях, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления является газовая гангрена.

Известны более 70 названий этого инфекционного раневого процесса: «госпитальная гангрена», «злокачественный отек», «газовая флегмона», «белая рожа» и др. В настоящее время принят термин «анаэробная (газовая) раневая инфекция».

Возбудители анаэробной газовой раневой инфекции (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. sep ticum, Cl. hystoliticum) в виде ассоциаций с аэробными микроорганизмами находятся практичес ки в любых ранах, особенно в ушибленных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах. В гной ных ранах клостридии, как правило, находятся в виде ассоциаций с неспорогенными анаэроба ми и аэробными микроорганизмами.

Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

— обильное бактериальное загрязнение раны анаэробной микрофлорой (массивное загрязне ние раны землей, наличие инородных тел);

—наличие питательной среды для анаэробной микрофлоры (участки некротизированных мягких тканей в ране);

— отсутствие доступа воздуха в полость раневого канала (слепые каналы и замкнутые по лости в ране, тампонада раны, наложенные глухие швы);

— уменьшение или прекращение транспорта кислорода в ткани ввиду их ишемии (повреж дение магистральных сосудов, длительное нахождение кровоостанавливающего жгута, дли тельное сдавление конечности).

В результате своей деятельности клостридии выделяют ферменты, лизирующие некротизи рованные ткани и некротизирующие здоровые, а также гемолитические ферменты. Процесс некроза и лизиса идет непрерывно, в результате чего продуцируются и всасываются в организм эндотоксины, вызывая выраженную интоксикацию без специфических морфологических изме нений внутренних органов. Именно интоксикация определяет тяжесть клинического течения и прогноз.

Наиболее вероятно развитие анаэробной газовой инфекции в течение первых 6 сут после ра нения. В среднем инкубационный период составляет 3—5 дней, однако известны молниенос ные формы, развивающиеся в течение суток, а также продление инкубационного периода до нед.

В зависимости от особенностей клинического течения анаэробную газовую инфекцию клас сифицируют следующим образом:

1. По скорости распространения:

— молниеносная (развивается в течение первых суток);

— быстро распространяющаяся;

— медленно распространяющаяся.

2. По клиническим симптомам:

— газообразующая (эмфизематозная);

— отечная;

— тканерасплавляющая;

— смешанная.

3. По глубине распространения:

— поверхностная (эпифасциальная);

— глубокая (субфасциальная).

4. По виду преимущественно поражаемых тканей:

— с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит, или классическая форма);

— с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит, или отечно-токсическая форма);

— смешанная форма (все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в про цесс).

Особенностью клинического течения газовой анаэробной инфекции является то, что мест ные проявления заболевания предшествуют общим. При любой форме течения заболевания ме стные изменения весьма типичны и отличаются от проявлений других видов раневой инфек ции. Принципиально важным является то, что для газовой гангрены нехарактерны класси ческие признаки воспаления.

Это часто затрудняет своевременную диагностику этого грозного раневого осложнения (табл. 10.1).

При осмотре раны отмечается, как правило, небольшое количество или почти полное отсут ствие отделяемого, ткани покрыты налетом грязно-сероватого цвета, мышцы выбухают в рану.

При этом мышцы утрачивают блеск, при отечной форме становятся ярко малиновыми, при форме с газообразованием имеют цвет «вареного мяса». При механическом раздражении мыш цы не сокращаются и легко повреждаются, «расползаясь» при захватывании пинцетом.

Для клостридиального миозита (наиболее распространенной форме анаэробной инфекции) определяется крепитация тканей (эмфизема) в окружности раны, выделение пузырьков газа при надавливании на края раны. При перкуссии можно определить пневматизацию тканей. Рентге нологически определяется газ в подкожной клетчатке по ходу мышц. Характерной является рентгенологическая картина, на которой группы пораженных мышц контурируются газом.

Общее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается вследствие интоксикации. Ране ный становится беспокойным, жалуется на боли, однако затем может наступить эйфория. Од ним из характерных признаков является повышение температуры тела. Частота сердечных со кращений резко увеличивается, причем тахикардия развивается раньше общей гипертермии и не соответствует ее уровню («пульс обгоняет температуру»). Артериальное давление в начале заболевания не изменяется, затем снижается.

Таким образом, основными особенностями клинического течения анаэробной инфекции яв ляются: раннее проявление, быстрое прогрессирование патологических изменений и нарастаю щая тяжесть общего состояния пострадавшего при многообразии клинических проявлений, от личающихся, как правило, от классических симптомов развития острой гнойной инфекции.

Исключительно важно как можно раньше диагностировать или хотя бы заподозрить развитие клостридиальной анаэробной газовой раневой инфекции, не допуская развития патологического процесса до такой степени, когда диагноз становится бесспорным, прогноз сомнительным, а действия хирурга малоэффективными.

Диагноз гангрены конечности является слишком запоздалым, чтобы ожидать благоприятно го результата лечения.

Поэтому диагностику следует проводить на основании различных, по возможности ранних проявлений анаэробной инфекции, пользуясь как достоверными, так и косвенными признаками и ориентируясь на их совокупность. К таким признакам можно отнести:

1) внезапное возникновение распирающих болей в области раны;

2) быстро нарастающий отек тканей;

3) скудное раневое отделяемое с примесью гемолизированной («лаковой») крови;

4) характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану;

5) наличие газа в мягких тканях:

— ощущение хруста при пальпации вокруг раны (эмфизема);

— рентгенологические признаки наличия газа (в виде «елочки», «перистых облаков», «пче линых сот»);

6) нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности;

7) повышение температуры тела в пределах 38—39° С;

8) пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии;

9) выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения;

10) выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты;

11) землистый цвет лица (лицо Гиппократа — facies hyppocratica);

12) изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии.

Наличие 6—7 симптомов из перечисленных практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раневой инфекции.

Профилактика. Для предупреждения развития анаэробной газовой инфекции необходимо проведение технически достаточно простых, но исключительно важных мероприятий, которые заключаются в предотвращении вторичного микробного загрязнения, полноценной иммобили зации, введении антибиотиков в окружность раны и парентерально, борьбе с кровопотерей и шоком.

Решающее значение в профилактике развития анаэробной газовой инфекции имеет своевременная и полноценная первичная хирургическая обработка раны.

При первичной хирургической обработке должны быть раскрыты все слепые ходы, полости, карманы, образование которых весьма характерно для огнестрельных ран. Грубой ошибкой яв ляется наложение на такую рану глухих первичных швов или введение тугих тампонов, так как при этом создается анаэробная среда у поверхности раны.

Задержка первичной хирургической обработки или ошибки, допущенные при ее вы полнении, являются главной причиной развития газовой гангрены у пораженных.

При массивных размозженных, огнестрельных, обильно загрязненных землей ранах в целях профилактики вводят поливалентную противогангренозную сыворотку, представляющую со бой смесь, состоящую из равных долей сывороток против трех основных возбудителей газовой гангрены (CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum). В профилактических целях после внут рикожной пробы вводят 30 000 ME (по 10 000 против каждого из трех возбудителей).

Важной является также профилактика заражения окружающих. Пострадавшие с анаэроб ной инфекцией или подозрением на нее должны быть отделены от основного потока поражен ных. Медицинская помощь им оказывается в отдельных помещениях. Предметы ухода, шпри цы, медицинский инструментарий не должны попадать в другие подразделения. Деревянные шины, бинты после употребления сжигают. При случайном попадании раненого с анаэробной инфекцией в общую перевязочную помещение тщательно обрабатывают лизолом.

Лечение. Лечебные мероприятия должны включать ликвидацию очага анаэробной инфек ции, нейтрализацию токсинов, нормализацию жизненно важных систем организма.

Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции должно быть выполнено в экс тренном порядке (по жизненным показаниям) при появлении первых же признаков газовой ган грены и должно быть радикальным.

Учитывая наличие интоксикации, порой выраженной, перед операцией необходимо провести предоперационную подготовку, направленную на стабилизацию гемодинамики, помня в то же время о том, что полной коррекции добиться не удастся до тех пор, пока не будет ликвидирован очаг инфекции. Наиболее оптимальный вид анестезии — эндотрахеальный наркоз.

В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции выпол няют два вида операций.

1. Широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности с рассечением фас ции и мышц, иссечением пораженных мышц и подкожной клетчатки. Рассечение раны произ водят на большом протяжении, тщательно удаляют некротизированные ткани, а также участки тканей с сомнительной жизнеспособностью.

Все некровоточащие ткани, мышечные волокна, не сокращающиеся при соприкосно вении с инструментом, обязательно удаляют!

После по возможности радикального иссечения нежизнеспособных тканей в проксимальном направлении производят послабляющую фасциотомию, а в случаях выраженного отека — рас секают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией. Для хорошего дренирования раны наклады вают контрапертуру, через которую вводят перфорированные дренажные трубки. Раны обильно промывают растворами перекиси водорода и калия перманганата (веществами, антисептическое действие которых связано с выделением атомарного кислорода), рыхло тампонируют марлей, организуют постоянное промывание раны по дренажам (добавляя в промывающие растворы перекись водорода) с аспирацией содержимого.

2. Ампутации или экзартикуляции конечностей. Показаниями к ранней ампутации являются:

— быстро распространяющийся клостридиальный некротический миозит;

— повреждение сосудистого пучка при развившейся гангрене конечности;

— продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей;

— анаэробная инфекция при комбинированных поражениях;

— огнестрельные раны конечностей с обширными разрушениями, когда не представляется возможным выполнить полноценную первичную хирургическую обработку, а повреждения ко стно-мышечного аппарата столь велики, что не позволяют рассчитывать на последующее вос становление функции.

Ампутация производится гильотинным способом в пределах здоровых тканей. Смещение уровня ампутации на ткани, пораженные анаэробной инфекцией, всегда усиливает интоксика ционный синдром и может привести к летальному исходу. При выполнении ампутации в верх ней трети конечностей необходимо производить дополнительное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, переходящие на туловище.

При анаэробной газовой инфекции недопустимо наложение швов на ампутационную культю.

Рану рыхло тампонируют марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода.

К специфическим методам лечения анаэробной газовой инфекции относится введение ан титоксической поливалентной противогангренозной сыворотки, суммарная доза которой со ставляет 150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки против каждого возбудителя). После установле ния бактериологического диагноза можно применить и моновалентную сыворотку против кон кретного возбудителя, однако бактериологическое исследование требует времени, которого, как правило, при развитии анаэробной инфекции нет. Допускается по показаниям введение сыво ротки повторно.

Затормозить (но не предотвратить!) развитие газовой гангрены могут антибиотики, вводи мые внутривенно. Однако антибиотикотерапия в сочетании с другими методами лечения, без условно, показана пострадавшим с анаэробной инфекцией. Препаратом выбора является клин дамицин (по 300—600 мг каждые 6 ч внутримышечно). Существует специальная схема приме нения бензилпенициллина: через каждые 4 ч внутривенное введение по 10 000 000— 15 000 ЕД (за сутки — до 60 000 000—100 000 000 ЕД). При аллергии к препаратам пенициллинового ряда возможно применение метронидазола (1 г в сутки).

Проводится комплексная дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием.

В послеоперационном периоде хороший эффект достигается при проведении гипербариче ской оксигенации. Передвижные барокамеры могут быть использованы при оказании специа лизированной медицинской помощи.

10.3.3. Гнилостная инфекция Гнилостной инфекцией чаще осложняются раны с большим количеством размозженных тка ней, а также мочевые и каловые флегмоны. Наиболее распространенными возбудителями гни лостной инфекции являются кишечная палочка, вульгарный протей, стрептококковая флора, находящиеся в ране в ассоциациях с другими микроорганизмами. Гнилостная флегмона неред ко сочетается со стафилококковой анаэробной инфекцией.

Клиническая картина. Обращает на себя внимание наличие зловонного запаха, выделение обильного геморрагического экссудата. Грануляции блеклые, белесо-сероватого цвета. Ввиду гнойного расплавления сосудов велика опасность вторичных кровотечений. Для гнилостной инфекции характерно также газообразование, что в ряде случаев затрудняет дифференциаль ную диагностику с анаэробной газообразующей инфекцией. Основным отличием является то, что при гнилостной инфекции газообразование ограничивается областью подкожной клетчатки, не переходя на мышцы.

Мышцы при этом остаются неизмененными, что видно при их рассечении. Нарастающая ин токсикация приводит к значительному повышению температуры, потрясающим ознобам, появ лению менингеальных симптомов.

Лечение. Основой лечения гнилостной инфекции является вторичная хирургическая обра ботка раны с максимально широким рассечением, радикальным иссечением пораженных тканей и широким дренированием. После хирургической обработки рану обильно орошают растворами калия перманганата или перекиси водорода и рыхло укрывают салфетками с антисептиком. При распространении инфекции в проксимальном и дистальном направлении необходимо проведе ние дополнительных контрапертурных разрезов. Обязательной является широкая фасциотомия.

Таким образом, рана превращается в широкую открытую полость.

Принципы антибактериальной терапии сходны с таковыми при анаэробной инфекции.

10.4. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с инфекци онными осложнениями ран Учитывая то, что инкубационный период инфекционных осложнений составляет, как прави ло, 3—6 сут, можно предположить, что при оказании экстренной медицинской помощи постра давшим при катастрофах с раневой инфекцией приходится иметь дело крайне редко. Однако это не так.

При катастрофах мирного времени, а также при попадании мирного населения в очаг воору женного конфликта, пострадавшим иногда удается получить медицинскую помощь лишь через несколько дней после повреждения. В основном это касается случаев легких повреждений, по верхностных ран, которые, однако, при развитии раневой инфекции могут представлять реаль ную угрозу не только здоровью, но и жизни.

Тем не менее при оказании пострадавшим первой медицинской и доврачебной помощи главной задачей является профилактика развития раневой инфекции, для чего осуществля ется наложение защитных повязок, транспортная иммобилизация, прием пострадавшим анти биотика широкого спектра действия (в таблетках).

При оказании первой врачебной помощи необходимо отделить от общего потока постра давших с подозрением на наличие газовой гангрены, которые эвакуируются в первую очередь отдельным транспортом. Наличие раневой инфекции не может являться причиной задержки эвакуации пострадавших, так как при оказании первой врачебной помощи операции не выпол няются, перевязки не производятся.

В то же время одной из задач этого вида помощи является серопрофилактика столбняка, которая проводится по приведенной выше схеме всем пострадавшим, имеющим повреждения кожи и слизистых оболочек, а также ожоги или отморожения II—IV степени. Внутримышечно вводятся антибиотики.

При оказании квалифицированной медицинской помощи пострадавших с анаэробной ин фекцией направляют в отдельный блок, в состав которого входят перевязочная (работает как малая операционная и оснащена оборудованием и инструментарием для проведения всех видов анестезии, операций на мягких тканях и костях), а также госпитальная палата, где проводится по показаниям интенсивная терапия как в целях подготовки к экстренной операции, так и в це лях подготовки к эвакуации в послеоперационном периоде. Показания к оперативному вмеша тельству и техника проведения операций при анаэробной инфекции изложены ранее.

Остальные пострадавшие попадают в сортировочную, где отделяют группу с нарушением жизненно важных функций (при раневом инфекционном процессе это может быть вызвано прежде всего интоксикацией вплоть до токсического шока) и направляют ее в противошоко вую.

Нуждающихся в экстренном оперативном пособии направляют во вторую очередь в перевя зочную, где производят вторичную хирургическую обработку ран, вскрытие и дренирование гнойных затеков, абсцессов, флегмон. Следует помнить, что квалифицированная медицинская помощь предполагает выполнение операций, промедление с выполнением которых представля ет непосредственную угрозу для жизни и здоровья пострадавшего. Поэтому операции на гной ных ранах выполняются лишь на фоне выраженной нарастающей интоксикации.

В перевязочной по показаниям производятся также замена повязок, туалет ран, обкалывание окружающих рану тканей антибиотиками.

У пострадавших с гнойным раневым процессом, локализующимся в области расположения крупных сосудов, в любой момент может сформироваться дефект расплавленной сосудистой стенки с возникновением аррозивного кровотечения. Попытки наложения лигатуры на сосуд в гнойной ране, как правило, не приводят к успеху (лигатура «прорезает» ткани). Кроме того, по мере распространения гнойно-некротического процесса, кровотечение может возобновиться.

Оптимальным способом остановки вторичного аррозивного кровотечения является перевязка сосуда на протяжении.

Для этого осуществляют через здоровые ткани отдельный доступ к центральным отделам со суда и накладывают лигатуру.

Эвакуация таких пострадавших проводится с наложенным на конечность провизорным жгу том.

Все пострадавшие с наличием раневой инфекции должны быть как можно быстрее эвакуиро ваны для проведения им комплексного специализированного лечения. Дальнейшая эвакуация может быть задержана только для пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Специализированная медицинская помощь включает в себя все перечисленные меро приятия по ликвидации местных и нормализации общих проявлений раневого инфекционного процесса. Широко используются медикаментозная терапия, оперативные методы лечения, тех нические средства и современные технологии (аспираторы, системы для орошения ран, ультра фиолетовое облучение крови, баротерапия, лечение в абактериальной среде бесповязочным ме тодом и др.).

Вопросы для самоконтроля 1. Какой вид иммунизации против столбняка проводится взрослому привитому человеку, получившему по верхностную резаную рану предплечья?

а) только активная;

б) только пассивная;

в) никакая не проводится;

г) и активная, и пассивная.

2. Какой вид иммунизации против столбняка проводится взрослому привитому человеку, получившему об ширную огнестрельную рану бедра, загрязненную землей?

а) только активная;

б) только пассивная;

в) никакая не проводится;

г) и активная, и пассивная.

3. Укажите меры профилактики анаэробной инфекции на этапах медицинской эвакуации.

а) транспортная иммобилизация;

б) первичная хирургическая обработка раны;

в) отказ от наложения первичных швов;

г) адекватная анестезия;

4. Что такое микробное число?

а) количество микробных колоний, выращенных на питательной среде при посеве экссудата из раны;

б) количество микробных штаммов, высеянных из одной раны;

в) количество микробных тел в 1 мм3 ткани;

г) количество микробных тел в поле зрения при микроскопии раневого экссудата при увеличении 200.

5. Какова роль антибиотиков в лечении ран?

а) стерилизуют рану;

б) способствуют формированию грануляций;

в) задерживают развитие раневой инфекции;

г) уменьшают раневую экссудацию.

6. К ранним клиническим признакам столбняка относятся:

а) значительный отек без признаков гиперемии в окружности раны;

б) тризм жевательной мускулатуры;

в) затруднения при глотании;

г) тонические и клонические судороги;

д) ригидность затылочных мышц.

7. Когда показано местное применение антисептиков?

а) при проведении первичной хирургической обработки раны;

б) при проведении вторичной хирургической обработки раны;

в) в стадии острого гнойного воспаления;

г) в стадии регенерации;

д) в стадии эпителизации.

8. Для газовой гангрены характерны следующие признаки:

а) гиперемия в окружности раны;

б) отсутствие локальной гипертермии;

в) выраженная интоксикация;

г) воздух скапливается в подкожной клетчатке и не скапливается в мышцах.

Глава 11. Закрытые повреждения костей и суставов конечностей Повреждения костей и суставов могут быть закрытыми и открытыми, осложненными (когда костными отломками или смещенным суставным концом кости повреждаются или сдавливают ся крупные сосуды, нервы, внутренние органы) и н е -осложненными, изолированными или множественными.

В данной главе будут рассмотрены закрытые повреждения костей и суставов конечностей.

11.1. Закрытые переломы Закрытым называется такой перелом, при котором кожные покровы не повреждены, и кост ные отломки с внешней средой не сообщаются.

Переломы основных сегментов опорно-двигательного аппарата относятся к тяжелым повре ждениям, часто сопровождающимся шоком, кровопотерей в виде гематом в области поврежде ния.

Диагностика закрытых переломов в очаге поражения представляет определенные трудности.

В экстремальных ситуациях практически выпадает такой важный компонент диагностики, как выяснение анамнеза, механизма травмы. Вместе с тем анамнестически точно установленный механизм травмы дает основание не только заподозрить определенное повреждение, но и в ряде случаев позволяет распознать характер и структуру перелома. Например, при падении на вы прямленную руку с опорой на ладонь можно предположить у пострадавшего перелом дисталь ного метаэпифиза лучевой кости. Падение с высоты на выпрямленные ноги дает основание за подозрить перелом пяточной кости, вколоченные переломы мыщелков голени или бедра, пере ломы позвоночника. Переломы длинных трубчатых костей, происходящие от насильственной ротации конечности, характеризуются, как правило, винтообразной линией излома и типичным смещением отломков. Клиническое исследование при переломах дает достаточно богатый ком плекс симптомов, которые должны хорошо знать спасатели и все медицинские работники. От правильности и быстроты их действий нередко зависит судьба пострадавшего. При обследова нии выделяют достоверные и вероятные признаки перелома.

К достоверным признакам относят следующие симптомы:

— укорочение конечности;

— деформация оси конечности;

— патологическая подвижность;

— пальпация концов отломков в зоне перелома;

— костная крепитация.

Наличие хотя бы одного достоверного признака указывает с большой долей вероятности на наличие перелома. Однако следует отметить, что специально вызывать патологическую подвижность и крепитацию отломков недопустимо, так как эти приемы резко усиливают боль, повышают опасность возникновения жировой эмболии, а смещаемые отломки могут вто рично повредить мягкие ткани.

К вероятным признакам перелома относят припухлость, кровоизлияния в ткани, локаль ную болезненность, нарушение функции и вынужденное положение конечности. Эти признаки также характерны для повреждения мягких тканей без поражения кости.

Отек тканей, локальная болезненность, усиление болей при нагрузке по оси, нарушение функции являются единственными ранними объективными признаками повреждения кости при переломах без смещения отломков и поднадкостничных переломах.

Возникновение непосредственно после повреждения распространенной гематомы в области поражения свидетельствует о тяжелой травме, не исключающей перелом. Позднее (через 1— сут) появление кровоподтеков на коже, указывающее на повреждение глубоко расположенных тканей, является серьезным основанием для поиска нераспознанного ранее перелома. При этом надо помнить, что место перелома может располагаться в отдалении от зоны кровоподтека, так как гематома в этом случае по законам силы тяжести распространяется по межфасциальным щелям, прокладывая себе путь под кожу. Например, при переломе хирургической шейки плеча поздние гематомы появляются в области локтевого сустава, при переломах ключицы — на пе редней поверхности грудной клетки и т. п.

Нарушение функции и вынужденное положение конечности не имеют самостоятельного значения в диагностике перелома, но приобретают важ ное значение в сочетании с достоверными признаками. Так, вынужденное положение нижней конечности в наружной ротации указывает на пере лом, в частности шейки бедра. Однако при вколоченных метаэпифизар ных переломах, в том числе шейки бедра, порочного положения и нару шения функции может не быть.

Диагностика перелома при катастрофах в очаге поражения имеет свои особенности.

Так, болевой синдром может быть менее выражен в связи с психоген ной травмой. В состоянии стресса пострадавшие в ряде случаев пытаются сами выйти в безопасное место. При этом они могут иногда даже пользо ваться сломанной конечностью, нагружая ее и превозмогая боль.

Из-за ограниченных возможностей не всегда удается осмот реть пострадавшего по всем правилам. Без снятия одежды трудно установить наличие деформации оси конечности. Сле дует помнить о типичных смещениях при диафизарных перело мах. Так, при переломах диафиза бедренной кости в верхней трети типич на деформация по типу «галифе» (рис.11.1).

При диафизарных переломах со смещением отломков отмечается истинное, или абсолютное укорочение сегмента конечности. Симметричные сегменты измеряют сантиметровой лентой или сравнивают на глаз (рис. 11.2).

При внутрисуставных переломах может определяться грубая деформация как самого сустава, так и всей конечности за/ счет скопления крови в суставе (гемартроз) и смещения отломков.

11.2. Закрытые травматические вывихи Травматические вывихи в большинстве случаев возникают в результате непрямой травмы (падение с упором на конечность) или при внезапном резком сокращении мышц (при бросании камня, резком движении во время плавания, эпилептическом приступе и др.).

Травматические вывихи наблюдаются в 7—8 раз чаще на верхних конечностях, чем на ниж них. Наиболее часто (50 % всех вывихов) поражается плечевой сустав.

Травматические вывихи сопровождаются повреждением не только капсулы сустава, но и ок ружающих мышц. Смещение вывихнутого сегмента конечности неизбежно приводит к ослаб лению одних мышц и растяжению других с разрывом отдельных мышечных волокон и измене нием их направлений. Рефлекторное сокращение мышц в ином направлении приводит к вто ричной ретракции и удержанию вывихнутой кости в порочном положении. Поэтому при вправ лении вывиха важно добиться полной мышечной релаксации.

Диагностика травматического вывиха основывается на данных анамнеза, жалоб, клиниче ской картины и характерных симптомов. Если позволяет обстановка, выясняются обстоятельст ва травмы, ее механизм. Выраженная боль и нарушение функции конечности составляют ос новные жалобы пострадавших.

При осмотре больного выявляется деформация в области повреждения с изменением оси по раженной конечности, отсутствием активных движений в травмированном суставе. Положение больного, как правило, вынужденное. Так, например, при заднем вывихе бедра пострадавший лежит с приведенной и ротированной внутрь конечностью, при передних вывихах бедра конеч ность отведена и ротирована кнаружи.

При пальпации отмечается болезненность и отсутствие суставного конца на своем обычном месте. Следует подчеркнуть, что расположение головки вывихнутого сегмента определяет вид и характер деформации. Так, при заднем подвздошном вывихе бедра головка находится позади и сверху от вертлужной впадины, что вынуждает больного принимать характерное положение с приведенной и ротированной внутрь конечностью.

Для определения места расположения вывихнутой головки рукой, помещенной на дисталь ный конец вывихнутой кости, производят легкие вращательные движения, а другой рукой на щупывают то место, куда передаются движения головки.

Пассивные движения в пораженном суставе ограничены. При этом резко усиливается боль и определяется характерная для вывихов «пружинящая фиксация». Сущность симптома заключа ется в том, что при попытке произвести пассивное движение вывихнутого сегмента ощущается эластическое, пружинящее сопротивление. После прекращения пассивных движений конеч ность вновь возвращается в исходное положение.

Характерным симптомом вывиха является также изменение относительной длины конечно сти (чаще укорочение, реже удлинение), которое определяется при сравнительном измерении обеих конечностей. Измерение необходимо проводить от симметричных точек, расположенных над суставом, а не на вывихнутом сегменте.

При вывихах возможны повреждения сосудисто-нервного пучка. Поэтому исследование пульса на пораженной конечности и определение чувствительности дистальных отделов является обязательным.

Травматический вывих следует дифференцировать от ушиба, частичного повреждения свя зок, околосуставного перелома и переломовывиха.

При ушибе, частичном повреждении связок возможны практически все движения;

при пере ломе нет «пружинящей фиксации», наоборот, отмечается повышенная, в том числе патологиче ская подвижность, локальная болезненность при пальпации.

Особые трудности в диагностике представляют переломовывихи, которые можно распознать в ряде случаев лишь рентгенологически. Вот почему рентгенологическое исследование боль ных с подозрением на вывих является обязательным. Оно позволяет уточнить диагноз, устано вить точное положение суставных концов, исключить или выявить сопутствующее поврежде ние кости.

11.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с закрытыми поврежде ниями костей и суставов 11.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь При переломах и вывихах, как правило, сильно выражен болевой синдром. Кроме того, даже при закрытых переломах, особенно множественных, образуются значительные по размеру межмышечные и околокостные гематомы, что приводит к синдрому острой кровопотери. Эти факторы способствуют развитию шока. Поэтому первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с закрытыми переломами и вывихами заключается в проведении комплекса про тивошоковых мероприятий, включающего при закрытых повреждениях прежде всего обезболи вание и транспортную иммобилизацию.

Транспортной иммобилизации в данном случае придается первостепенное значение, так как она является не только важным компонентом противошоковых мероприятий, но и помогает из бежать осложнений, связанных с дополнительным травмированием подвижными костными от ломками окружающих тканей.

Вместе с тем при оказании первой медицинской и доврачебной помощи необходимо фиксировать поврежденную конечность, не предпринимая попыток репозиции переломов или вправления вывихов, так как при отсутствии у парамедика или среднего медицинского работника достаточной квалификации и условий, неустановленном точном диагнозе и дефици те времени такие попытки могут привести лишь к усилению болевого синдрома, повреждению сосудов и нервных стволов, дополнительной травматизации мышц, вторичным перфорациям кожи костными отломками, жировой эмболии.

11.3.2. Первая врачебная помощь При оказании первой врачебной помощи пострадавшим ставится предварительный диагноз, целью которого является установление не вида и конфигурации перелома, а самого факта нали чия повреждения сустава или кости, а также локализации повреждений. Кроме того, необходи мо обратить внимание на наличие или отсутствие возможных осложнений (состояние перифе рического кровообращения и иннервации в дистальных сегментах поврежденных конечностей, наличие мочеиспускания при переломах таза, выстояние костных отломков под кожей с угро зой ее перфорации).

Оказываемая помощь сводится в основном к выполнению комплекса противошоковых меро приятий. Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком задерживают и направляют в перевязочную для проведения противошоковых мероприятий, с декомпенсированным необра тимым шоком направляют на площадку для агонирующих для проведения симптоматической терапии. В то же время вовремя распознанные осложнения существенно влияют на определение очередности, а в некоторых случаях — и направления дальнейшей эвакуации пострадавших.

Пострадавшие со сдавлением магистральных сосудов и признаками острой ишемии дистальных отделов конечности даже при отсутствии у них декомпенсированного шока направляются в пе ревязочную, где после обезболивания им проводится попытка консервативного устранения сдавления сосуда отломками поврежденной кости (как правило, путем тракции). Если перифе рический кровоток не восстановлен, эти пострадавшие подлежат срочной эвакуации.

Остальным пострадавшим выполняют новокаиновые блокады (по возможности футлярные блокады выполняют, не снимая полностью транспортных шин), исправляют иммобилизацию и эвакуируют.

Если есть необходимость в исправлении транспортной иммобилизации, оно осуществ ляется только после выполнения обезболивания.

В первую очередь, помимо пострадавших с шоком, должны быть эвакуированы те, у кого выявлены такие осложнения, как повреждения крупных сосудов и нервов, признаки ишемии ко нечности, повреждения внутренних органов. Пострадавшие с нео-сложненными переломами могут быть эвакуированы во вторую очередь попутным или приспособленным транспортом (схема 11.1).

11.3.3. Квалифицированная медицинская помощь Задачами квалифицированной помощи являются окончательное выведение пострадавших из состояния травматического шока, попытка вправления вывихов и иммобилизация переломов.

Пострадавшие с шоком направляются в противошоковую для выведения из шока или (при необратимом шоке) в госпитальную для проведения симптоматической терапии.

Пострадавшие с признаками ишемии дистальных отделов конечности вследствие поврежде ния или сдавления сосудисто-нервного пучка направляются в перевязочную, где им проводятся попытки консервативного устранения сдавления или оперативное восстановление целостности сосудистой стенки при разрывах.

В перевязочную направляют и пострадавших с угрозой перфорации или некроза кожи от ломками кости (переломы со смещением или переломовывихи), а также с вывихами в суставах конечностей для попытки их вправления (см. схему 11.1).

Остальным пострадавшим в целях подготовки к эвакуации проводят обезболивание (ново каиновые блокады), исправляют транспортную иммобилизацию. При необходимости замены иммобилизирующих повязок предпочтительнее проводить иммобилизацию гипсовыми лонге тами, если же транспортные шины обеспечивают надежную фиксацию, их не снимают. Воз можно также укрепление транспортных шин гипсовыми бинтами. В теплое время года при меняют локальную гипотермию на область перелома с целью профилактики развития выражен ного отека.

При неустраненном шоке недопустимы любые действия по вправлению вывихов и ре позиции отломков.

Объем квалифицированной медицинской помощи не предусматривает проведения репози ции и лечебной иммобилизации костных отломков, а также операций остеосинтеза, поскольку преследуется цель не лечения повреждений, а лишь оказания неотложной медицинской помо щи. При закрытых переломах и вывихах оказывается консервативная помощь. К числу таких консервативных мероприятий относится вправление вывихов суставов конечностей: тазобед ренного, коленного, плечевого, локтевого.

Так как любая травма вызывает мышечную болевую контрактуру, а манипуляции, предпри нятые без адекватного обезболивания, лишь усугубляют ее, все вывихи крупных суставов должны вправляться под наркозом.

Вправление вывихов плеча. Способ Гиппократа — Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помещает пятку своей ноги в под мышечную впадину больного, которой надавливает на головку плечевой кости, осуществляя одновременно вытяжение по оси конечности.

Способ Кохера. Применяется у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опас ность перелома шейки плечевой кости при вправлении) и состоит из 4 этапов (рис. 11.3, а).

I этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, раз ноименной с вывихнутой, — локоть, согнутый под прямым углом. Затем локоть осторожно приводят к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча.

II этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая его к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость ту ловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении 2-го этапа происходит вправление вывиха с характерным щелчком.

III этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают посте пенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва сус тавной сумки и также может вправиться.

IV этап. Предплечье используют как рычаг, производя резкую ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь.

Способ Чаклина (рис. 11.3, б). Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную впадину.

Вправленный вывих плеча фиксируют гипсовой повязкой Дезо.

Вправление вывихов предплечья. При вправлении заднего вывиха предплечья хирург накла дывает первые пальцы обеих рук на локтевой отросток, надавливая на плечо пострадавшего спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед (рис. 11.4, а). В этот мо мент помощник осуществляет тягу по оси предплечья и сгибание в локтевом суставе.

При вправлении переднего вывиха помощник хирурга, производя вытяжение по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает. При этом хирург, расположив оба первых пальца на тыльной стороне дистального конца плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая предплечье назад в дистальном направлении остальны ми пальцами (рис. 11.4, б).

Вправленный вывих предплечья фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении сгиба ния в локтевом суставе под острым углом.

Вправление вывихов бедра. При вправлении заднего вывиха бедра по Кохеру пострадавшего укладывают на спину на жесткой поверхности. Помощник удерживает таз двумя руками, поло женными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под пря мым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх, ротируя при этом конечность кнутри. В момент вправления слышен щелчок (рис. 11.5).

При вправлении передних вывихов в тазобедренном суставе необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.

После вправления вывиха бедра показано наложение скелетного вытяжения, однако на этапе медицинской эвакуации приходится ограничиться фиксацией при помощи шины Дитерихса.

Вправление вывиха голени. Прямую ногу для расслабления четырехглавой мышцы сгибают в тазобедренном суставе. Производят тракцию по оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону оси конечно сти.

После вправления накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету.

При удовлетворительном состоянии пострадавших осложненные вывихи должны быть вправлены незамедлительно. В случае безуспешных попыток эвакуация в специализиро ванный стационар осуществляется в первую очередь.

Помимо вывихов, существует ряд повреждений, которые в такой же, если не в большей сте пени требуют незамедлительного оказания помощи. К таким повреждениям относятся выра женные смещения отломков с угрозой перфорации или некроза кожи и некоторые другие. При расширении объема оказываемой помощи до квалифицированной с элементами специали зированной появляется возможность осуществить неотложные оперативные вмеша тельства при переломах. К таким вмешательствам относятся:

— остеосинтез при повреждении магистрального сосуда перед наложением сосудистого шва;

— открытая репозиция и остеосинтез при неустранимом смещении отломков, угрожающих некрозом или перфорацией кожных покровов, а также повреждением сосудисто-нервных пуч ков;

— перкутанная фиксация переломов или неудерживаемых во вправленном положении вы вихов спицами.

Перечисленные оперативные вмешательства являются элементами специализированной по мощи, выполняются травматологом и требуют соответствующего оснащения. Выполнение их в возможно более ранние сроки может позволить избежать тяжелых осложнений и инвалидиза ции пострадавших.

Эвакуация пострадавших осуществляется в специализированный стационар после выхода из шока, причем в первую очередь эвакуируются пострадавшие с неустраненными вывихами, вы раженными смещениями отломков, ишемией конечности, неоперирован-ными внутрисустав ными переломами (см. схему 11.1).

11.3.4. Специализированная медицинская помощь Специализированная медицинская помощь предусматривает обязательное устранение выви хов, окончательную репозицию и стабильную фиксацию отломков (лечебная иммобилизация).

Это достигается как консервативными, так и оперативными методами.

Консервативное лечение При массовом поступлении пострадавших консервативное лечение закрытых повреждений костей и суставов является преобладающим. Консервативное лечение включает в себя следую щие методы:

— одномоментная репозиция отломков и фиксация их гипсовой повязкой;

— постепенная репозиция отломков и фиксация их методом скелетного вытяжения;

— функциональное лечение.

Репозиция отломков с фиксацией гипсовой повязкой. Гипсовая повязка может быть при менена при лечении всех видов переломов верхней конечности, изолированных переломов ка ждой из костей голени, переломов в области голеностопного сустава, переломов надколенника без смещения отломков, переломов костей стопы, переломов мыщелков большеберцовой и бед ренной костей, а также после вправления вывихов и подвывихов в суставах.

Для осуществления закрытой репозиции отломков необходимо соблюдать ряд общих поло жений, без учета которых попытки репозиции могут быть не только неудачными, но и пред ставлять опасность для пострадавшего, угрожая развитием осложнений.

Любая травма сопровождается болевым синдромом. Попытки выполнить репозицию без аде кватной анестезии приводят к усилению болей, что не только может пагубно отразиться на об щем состоянии пострадавшего, но и вызовет усиление ретракции мышц, а значит, затруднит выполнение репозиции и приведет к еще большему смещению отломков.

Одним из непременных условий успешной репозиции отломков является адекватное обезболивание.

Ретракция мышц, кроме того, ослабляется приданием конечности положения, при котором уравновешиваются антагонистические группы мышц.

Важно также помнить, что при репозиции периферический отломок должен устанавливать ся в направлении центрального, т.е. все элементы вправления осуществляются воздействи ем не на центральный отломок, а на периферический.

Ручную репозицию начинают с вытяжения (тракции) периферического отдела поврежденно го сегмента с противовытяжением центрального сегмента для устранения смещения по длине.

Действуя дистальным отломком как рычагом, смещая и вращая его в необходимых направлени ях, устраняют угловое и ротационное смещения. Дополнительно, не прекращая вытяжения, не посредственно ручным воздействием на область перелома устраняют смещение по ширине.

Все эти манипуляции наиболее успешно осуществляются, когда костные отломки не при крыты большим массивом мягких тканей (мышц) и доступны для непосредственного ручного воздействия. К таким переломам относятся переломы ключицы, большеберцовой кости, фалан ги пальцев кисти, стоп, пястные, плюсневые кости.

Ручная репозиция легко выполнима при угловом смещении отломков и значительно затруд нена при смещении по длине и ширине. Наиболее трудна ручная репозиция при диафизарных переломах бедра, плеча, костей предплечья в верхней и средней третях с полным разъединени ем отломков.

Вправление отломков лучше достигается при помощи механических растягивающих приспо соблений и тракционных аппаратов (рис. 11.6).

Достаточно эффективна одномоментная репозиция при переломах, вправление которых дос тигается типичными репозиционными приемами. Примерами такого типичного вправления мо гут служить переломы лодыжек с подвывихом стопы, дистального метаэпифиза лучевой кости (в типичном месте), переломы мыщелков большеберцовой кости и др.

При переломах, сопровождающихся вывихом кости (например, перелом типа Монтеджи, Га леацци), сначала вправляют вывих, а затем репонируют перелом.

Важным условием завершения ручной репозиции является надежное удержание отломков во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и в последующем периоде лече ния.

При последующем лечении пострадавших основными задачами являются:

— во-первых, контроль за качеством наложенной гипсовой повязки, состоянием кровообра щения, а также иннервации периферических отделов конечности с целью в случае необхо димости принятия неотложных мер;

— во-вторых, клиническое и рентгенологическое осуществление контроля за положением отломков, их повторная репозиция при смещении;

— в-третьих, наложение окончательной, чаще циркулярной, гипсовой повязки перед направ лением пациента на дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.

Репозиция и фиксация отломков методом скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение применяется при лечении переломов, при которых закрытая репозиция достижима, однако по различным причинам отломки не могут быть эффективно удержаны гипсовой повязкой.

Такой причиной при любых видах переломов может являться состояние мягких тканей сег мента, не позволяющее наложить гипсовую повязку: резко выраженный отек, фликтены, со мнительная жизнеспособность кожных покровов, ожоги, экзематозные и рожистые кожные за болевания и др.

В случае отсутствия противопоказаний к наложению гипсовой повязки решающее значение приобретает характер перелома. В этой связи можно выделить так называемые нестабильные переломы, не удерживаемые в гипсовой повязке, и переломы, при которых одномоментная за крытая репозиция костных отломков невозможна или значительно затруднена. Кроме того, сле дует иметь в виду, что при внутрисуставных повреждениях скелетное вытяжение позволяет достичь еще одной цели — разгрузки сустава для профилактики развития посттравматического деформирующего артроза.

Исходя из этого, показаниями для наложения скелетного вытяжения являются следующие виды повреждений:

— все типы переломов бедра;

— переломы дна вертлужной впадины без и в сочетании с центральным вывихом бедра, пе реломы костей таза со смещением отломков;

— нестабильные переломы обеих костей голени;

— нестабильные переломы и переломовывихи коленного и голеностопного суставов;

— неосложненные переломы плечевой кости после безуспешной одномоментной репозиции;

— внутрисуставные переломы лопатки;

— переломы пяточной кости со смещением отломков;

— переломы пястных, плюсневых костей, фаланг пальцев кисти и стопы, не поддающиеся ручной репозиции.

Скелетное вытяжение может быть единственным и окончательным методом лечения, но ча ще оно сочетается с наложением гипсовой повязки или с оперативным лечением. В последнем случае, например при поперечном переломе бедра со смещением отломков, вытяжение исполь зуется для уменьшения тракции мышц с целью облегчения последующей открытой репозиции отломков.

Репозиция при вытяжении осуществляется путем преодоления сопротивления мышц. Это достигается, во-первых, установкой поврежденной конечности в среднефизиологическое поло жение, как правило, на шине Белера (таз, бедро, голень, стопа) или на отводящей шине (плечо, лопатка), при котором происходит расслабление мышечных групп, влияющих на положение костных отломков, и, во-вторых, использованием грузов, преодолевающих мышечный тонус.

При этом могут быть два пути репозиции.

Первый путь — применение сразу больших грузов для достижения быстрого (1—2 дня) со поставления отломков (форсированное вытяжение). При таком способе адаптационная рет ракция мышц не успевает развиться, и репозиция приближается по своей сути к одномомент ной.

Второй путь — величина грузов увеличивается постепенно, что вызывает расслабление мышц при их «утомлении».

Однако при обоих способах не следует применять сразу максимальные грузы, так как возни кающие при этом боли вызывают спастическое сокращение мышц, препятствующее репозиции отломков. Первоначально подвешивают примерно 1/2 расчетного груза и затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимого.

Качество репозиции проверяют по устранению смещения по длине с помощью сантиметро вой ленты по сравнению с аналогичным сегментом на здоровой конечности.

После достижения удовлетворительного стояния отломков (контрольная рентгенограмма!) величину груза постепенно, на 1—2 кг ежедневно, уменьшают, доводя к 20—25-му дню до 50— 70% от первоначальной. Вытяжение при этом проводится с целью уже не репозиции, а фик сации перелома.

Следует помнить, что наложение скелетного вытяжения относится к разряду операций и должно проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оно может быть с успехом использовано в любом возрасте, за исключением самого раннего (3—5 лет). Подробнее методики скелетного вытяжения описаны в главе 8.

Безуспешность репозиции на скелетном вытяжении является одним из показаний к опера тивному лечению переломов.

Функциональное лечение. Проводится ранняя активизация пострадавших без наложения гипсовой повязки. Функциональное лечение применяется, например, при переломах хирургиче ской шейки плеча, когда рука больного укладывается на косынку, и с 3—5-го дня начинается лечебная физкультура в виде легких качательных движений травмированной рукой. Постепен но объем движений увеличивается, и к 4—6-й неделе функция плечевого сустава вос станавливается почти полностью.

Неблагоприятный прогноз при переломах шейки бедра и плеча в пожилом возрасте часто объясняется ухудшением течения имеющихся сопутствующих заболеваний, нарушением и ис тощением защитных и компенсаторных резервов организма. Учитывая это, в отдельных случа ях, например при медиальных переломах шейки бедра, во имя спасения жизни пострадавшего приходится как можно раньше активизировать пациентов, жертвуя консолидацией перелома.

При функциональном лечении латеральных переломов проксимального отдела бедра уже че рез 3—4 дня после травмы пострадавшие становятся на ноги и ходят сначала на костылях, а за тем с полной нагрузкой. Кость срастается, хоть и с укорочением, но с сохранением опороспо собности конечности. Тем самым больные избегают таких угрожающих жизни осложнений, как пролежни, гипостатическая пневмония, общая астенизация, весьма вероятные в пожилом воз расте при необходимости длительного соблюдения постельного режима.

Оперативное лечение Оперативное лечение показано в тех случаях, когда с помощью консервативных методов не возможно вправить вывих, добиться репозиции отломков или удержать их в правильном поло жении. При оказании специализированной помощи операция по поводу закрытых переломов производится в плановом порядке после всестороннего обследования пострадавшего. Операции по срочным показаниям при сопутствующем повреждении (или угрозе повреждения) сосуди сто-нервного пучка проводятся, как правило, еще при оказании квалифицированной медицин ской помощи.

Оперативное лечение переломов включает в себя репозицию и фиксацию отломков (остео синтез) различными способами. Общее название операции — «остеосинтез» — подразумевает оба эти действия.

Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппара ты внешней фиксации).

Внутренний остеосинтез подразделяется на внутрикостный, накостный и кортикальный.

При внутрикостном остеосинтезе фиксирующую конструкцию вводят в костно-мозговой ка нал (металлические штифты обычные или компрессирующие), при накостном — конструкция крепится на поверхности кости (различные типы пластин), при кортикальном — конструкции проводятся через кортикальные слои кости (винты, шурупы, пластины-балки, спицы и т.д.).

Наружный остеосинтез предусматривает использование специальных аппаратов, соеди ненных с костью спицами или стержнями. В связи с тем что спицы или стержни проходят через кость вне зоны перелома, а аппарат позволяет наряду с надежной фиксацией производить репо зицию отломков в сочетании с компрессией или дистракцией, этот метод получил название чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Чаще используются спицевые аппараты. Среди них различают аппараты с перекрещиваю щимися спицами (аппараты Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др.) и с параллель ным введением спиц (аппараты Гудушаури, Сиваша и др.). В последние годы все большее при менение находят стержневые аппараты.

Различают стабильный и репозиционный остеосинтез. Стабильным называется такой ос теосинтез, при котором полностью исключаются движения между отломками кости.

Методика репозиционного остеосинтеза, когда используются обычные инструменты и фик саторы (внутрикостный стержень, соответствующий диаметру костно-мозгового канала в наи более узкой его части, отдельные винты при резко косой линии излома, спицы и т.д.), не обес печивает стабильной фиксации отломков. В послеоперационном периоде у таких больных для предотвращения вторичного смещения дополнительно накладывается гипсовая повязка, кото рая остается до полной консолидации перелома. Это неминуемо ведет к контрактурам суставов, атрофии мышц, остеопорозу, что значительно удлиняет сроки реабилитации и восстановления трудоспособности пострадавших. При стабильной и прочной фиксации отломков не требуется внешняя иммобилизация.

При внутрикостном остеосинтезе особенности данной методики состоят в том, что с помо щью специальных разверток формируется костно-мозговой канал для введения стержня, диа метром превышающего его не менее чем на 1 мм на уровне перелома. Такой стержень плотно соприкасается с внутренней стенкой костномозгового канала на всем протяжении, создавая прочную фиксацию отломков.

Стабильность при накостном остеосинтезе обеспечивается применением массивных ком прессирующих металлических пластинок на 8—14 винтах системы АО, ЦИТО — СОАН, Тка ченко и др.

Аппараты внешней фиксации с перекрещивающимися спицами, а также стержневые не тре буют дополнительной иммобилизации, обеспечивая стабильный остеосинтез. Аппараты с па раллельно проведенными спицами (например, аппарат Сиваша) не исключают возможности вторичного смещения отломков, поэтому конечность дополнительно иммобилизируется гип совой лонгетой.

При выборе методики операции у больных с закрытыми переломами предпочтение должно отдаваться стабильному погружному остеосинтезу. Закрытый остеосинтез (без обнажения об ласти перелома) как метод, не позволяющий осуществить стабильный остеосинтез, ограничен в своем применении. Он широко применяется при медиальных переломах шейки бедренной кос ти, а также после репозиции нестабильных переломов костей кисти и стопы (пястные, плюсне вые, фаланги).

Показания для наложения аппаратов внешней фиксации у данных больных ограничены. В основном внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяется у больных с открытыми переломами или осложненными гнойной инфекцией. При внутрисуставных закры тых переломах со смещением отломков методом выбора является внеочаговый остеосинтез ап паратом Волкова — Оганесяна, который позволяет не только осуществить репозицию и ста бильную фиксацию отломков, но и создать при необходимости суставную щель и начать ран ние движения в пораженном суставе (рис. 11.7).

Различают обычный и компрессионный остеосинтез. Доказано, что компрессия сама по себе не ускоряет процессы костной регенерации. Положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков.

Чрезвычайно важно, планируя операцию остеосинтеза, стремиться соблюсти следующие ос новные принципы:

1. Выбранный способ должен обеспечить точное сопоставление отломков по всей линии из лома и их надежную фиксацию. При многооскольчатых раздробленных переломах в ряде слу чаев не представляется возможности технически выполнить эти условия, а следовательно, нет показаний к погружному металлоостеосинтезу. Методом выбора при этом может быть внеоча говый остеосинтез.

2. Операция не должна сопровождаться значительной травмой мягких тканей, так как опти мальные условия для остеогенеза создаются лишь при сохранении основных источников реге нерации. Поэтому предпочтение отдается методикам, не требующим обширного отслоения надкостницы и других тканей.

3. Предполагаемая методика операции должна обеспечить по возможности раннюю активи зацию пострадавших с полноценной реабилитацией, предупреждающей развитие контрактур, атрофии мышц и других осложнений.

Для обеспечения оперативного лечения переломов в госпиталях имеются специальные набо ры, которые состоят из 2 укладок: в одной укладке содержатся имплантируемые металлические конструкции, в другой — инструментарий. Используя данные наборы, можно успешно осуще ствлять любые виды остеосинтеза.

Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез показан при поперечном или близком к нему переломе диафиза бедренной кости, ключицы, локтевой кости. Он может быть также ис пользован в отдельных случаях при поперечных переломах большеберцовой и плечевой костей.

В основном применяется открытый метод, при котором нет необходимости в применении спе циальных репозиционных приспособлений и рентгеновской аппаратуры. В качестве фиксаторов применяют стержни различных размеров, которые отличаются своим поперечным сечением (круглый, трехгранный, четырехгранный, прямоугольный) и конструктивными особенностями (полый, сплошной, с винтовой нарезкой и т.д.). Имеются стержни, специально предназначен ные для фиксации отломков бедренной, большеберцовой, плечевой костей, ключицы и костей предплечья.

Накостный остеосинтез пластинами показан при винтообразных, косых, оскольчатых пере ломах длинных трубчатых костей, в том числе и при околосуставных повреждениях. Иногда пластины могут быть использованы и в случае поперечной линии излома.

Для накостного стабильного остеосинтеза используются пластинки системы АО, а также отечественные пластинки типа Ткаченко, ЦИТО — СОАН, Сиваша и др. Данные пластинки из готовляются из металла толщиной 6 мм, в них имеются от 8 до 14 отверстий для винтов. Остео синтез массивными металлическими пластинками не требует внешней иммобилизации и позво ляет осуществить раннее функциональное лечение.

Кортикальный остеосинтез винтами можно произвести при косых и винтообразных перело мах большеберцовой кости, плечевой, иногда костей предплечья. При этом непременным усло вием является наличие значительной линии излома, когда ее длина не менее чем в 1,5 раза пре вышает поперечник кости. Используются два вида винтов: для компактной и для губчатой кос ти. Винты должны быть длиннее диаметра кости на 2—3 мм. Расстояние между винтами, вве денными в кость, должно быть не менее 10—15 мм. При более близком расстоянии может на ступить резорбция костной ткани с нарушением прочности фиксации отломков.

Кортикальный остеосинтез требует внешней гипсовой иммобилизации, что ограничивает в настоящее время его применение.

Остеосинтез балками чаще применяют при метаэпифизарных переломах длинных трубчатых костей.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что ведущим методом лечения при за крытых переломах является консервативный.

Операция применяется лишь при неудаче консервативного лечения или при переломах, ос ложненных повреждением сосудисто-нервного пучка. При выборе метода остеосинтеза пред почтение должно отдаваться стабильному остеосинтезу, позволяющему проводить раннее реа билитационно-восстановительное лечение.

Оперативное лечение показано при невправимых вывихах (свежих и несвежих) и переломо вывихах. Застарелые, привычные вывихи на этапах эвакуации, как правило, не встречаются.

Операцию целесообразно проводить под наркозом как можно раньше, до наступления стой кой мышечной контрактуры.

Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии сустава, устранении анатомических препятствий, вправлении суставного конца с металлоостеосинтезом (при переломовывихе) от ломков с восстановлением капсуло-связочного аппарата. Операция завершается иммобилизаци ей конечности гипсовой повязкой или с использованием метода скелетного вытяжения.

Вопросы для самоконтроля 1. Отметьте достоверные признаки перелома:

а) резкая локальная болезненность;

б) абсолютное укорочение конечности;

в) выраженный отек в зоне повреждения;

г) костная крепитация;

д) патологическая подвижность.

2. Какие симптомы из перечисленных характерны для вывихов крупных суставов конечностей?

а) изменение абсолютной длины конечностей;

б) изменение относительной длины конечностей;

в) избыточная подвижность в области сустава;

г) пружинящее сопротивление при попытках движения в суставе.

3. Попытка вправления вывиха должна быть предпринята при оказании:

а) первой медицинской помощи;

б) доврачебной помощи;

в) первой врачебной помощи;

г) квалифицированной помощи.

4. Какая анестезия должна проводиться при вправлении вывиха бедра?

а) наркоз;

б) введение концентрированного раствора новокаина в полость сустава;

в) футлярная анестезия;

г) блокада седалищного нерва.

5. Закрытая ручная репозиция отломков при неосложненных переломах костей конечностей производится при оказании:

а) доврачебной помощи;

б) первой врачебной помощи;

в) квалифицированной помощи;

г) специализированной помощи.

Глава 12. Открытые повреждения костей и суставов 12.1. Характеристика открытых повреждений костей и суставов 12.1.1. Открытые переломы Открытыми переломами называются повреждения, при которых на уровне перелома распо лагается рана, сообщающаяся или не сообщающаяся с костными отломками. Последние пере ломы называются открытыми несообщающимися. Принципиальное отличие открытого перело ма от закрытого состоит в опасности инфицирования костных отломков. При открытых не проникающих переломах эта опасность меньше, но она существует, так как воспалительный процесс в мягких тканях может распространиться вглубь до зоны перелома.

В зависимости от времени и механизма возникновения раны различают следующие виды от крытых переломов:

— первично-открытые, при которых целость кожи и подлежащих мягких тканей нарушается под влиянием внешней силы, вызвавшей перелом, т.е. рана мягких тканей и перелом кости воз никают одновременно (рис. 12.1, а);

— вторично-открытые, которые образуются вследствие повреждения мягких тканей и нару шения целости кожи концами костных отломков изнутри или вследствие постепенно развив шегося некроза кожи в зоне закрытого перелома (рис. 12.1, б);

— огнестрельные — со специфической патологоанатомической картиной, клиническим те чением и исходами.

Доказано, что при прочих равных условиях ведущими факторами, влияющими на течение открытого перелома, являются размер и тяжесть повреждения мягких тканей, степень наруше ния кровоснабжения конечности. По классификации А.В. Каплана и О.Н.Марковой тяжесть по вреждения мягких тканей обозначается сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита. При этом римские цифры (I, II, III и IV) обозначают разме ры раны, а буквы — тяжесть и обширность повреждений мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц и др.).

А означает легкое повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нару шена или мало нарушена;

Б — повреждение мягких тканей средней тяжести с частичным нарушением жизнеспособно сти в ограниченной зоне;

В — тяжелые повреждения мягких тканей, с нарушением жизнеспособности на значитель ном протяжении (табл. 12.1).

Данная классификация позволяет достаточно объективно оценить общее состояние постра давшего, прогнозировать возможные гнойные осложнения и принимать необходимые меры для их предупреждения.

При IA, ПА и ША типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола отломками изнутри или раны возникают в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков. В отдельных случаях такая рана возникает как рубленая. При этом грубых повреждений краев кожи и подлежащих мягких тканей нет, они не ушиблены и не размяты.

Общее состояние пострадавших, как правило, ухудшается в незначительной степени.

Открытые переломы IБ, ПБ и ШБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей, что сопровождается порой массивным кро вотечением из поврежденных мелких и средних сосудов, особенно при размерах раны, соответ ствующих типам II и III. И если переломы 1Б типа по тяжести общего состояния пострадавшего тяготеют к группе А, то при переломах ПБ и ШБ типов общий статус пациента приближается к группе В.

Переломы типа В отличаются обширностью размозжения кожи и подлежащих мягких тка ней независимо от размера раны. Переломы костей при этом часто крупно- или мелкооскольча тые со смещением. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи. Клинико-анатомические особенности данного типа переломов обусловлены наличием в ряде случаев в механизме трав мы элемента сдавления тканей. Все виды повреждений группы В относятся к тяжелым, часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком различной тяжести.

При переломах IV типа имеется нарушение жизнеспособности конечности за счет размоз жения, раздавливания костной и мягких тканей или за счет повреждения магистральных сосу дов. Состояние пострадавших всегда тяжелое или крайне тяжелое, наблюдается значительная кровопотеря, декомпенсированный шок. Часто имеются прямые показания к первичной ампу тации конечности.

Особый вид повреждений представляют собой огнестрельные переломы, возникающие в результате воздействия на конечность пуль, осколков.

В современном огнестрельном оружии используются высокоскоростные пули, конструктив ная особенность которых вызывает так называемый неустойчивый полет. Раны, нанесенные та кими пулями, характеризуются значительным преобладанием величины выходного отверстия над размерами входного, выраженной девиацией раневого канала, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей с обширной зоной вокруг них, где жизнеспособность тканей снижена, наличием значительных кровоизлияний, распространяющихся по межфасци альным и межмышечным пространствам далеко за пределы раневого хода. При поражении кос тей образуются мелкие осколки, часть которых рассеивается во все стороны от первичного ра невого канала, в результате чего происходят дополнительные повреждения и возникает дефект костной ткани (рис. 12.2).

Неполные огнестрельные переломы (дырчатые, краевые) при использовании современного оружия практически не встречаются.

Осколочные ранения характеризуются, как правило, множественностью и различной площа дью входных отверстий. Попадая в ткани, осколки быстро теряют энергию и часто обусловли вают слепые ранения. При сквозном ранении наибольшая масса поврежденных тканей находит ся в области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, основанием обращенного в глу бину. Перелом может быть без дефекта или с небольшим дефектом костной ткани. Для оско лочных ранений характерно попадание в них инородных тел, земли, что увеличивает риск раз вития гнойных осложнений.

Отдельную группу составляют пострадавшие с минно-взрывными ранениями, при которых происходит специфическое повреждение прежде всего нижних конечностей (стоп, голеней, ре же — бедер). Такие поражения отличаются своей тяжестью и сопровождаются множественны ми раздробленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети голени, с массив ной отслойкой мышц, повреждением сосудисто-нервных стволов и обнажением кости на боль шом протяжении. Все это в совокупности часто является показанием к первичной ампутации.

Нередко дистальная часть конечности держится лишь на кожном или кожно-сухожильном лос куте. Минно-взрывные повреждения в ряде случаев носят сочетанный характер вследствие об щего воздействия взрывной волны на организм пострадавшего.

Каждый открытый перелом является бактериально загрязненным, это может привести к раз витию инфекционных осложнений, которые наблюдаются в среднем в 16% случаев. Отмечается зависимость частоты развития раневой инфекции от типа перелома: от 6% (тип IA) до 40% и более (тип ШВ, огнестрельные переломы), т.е. чем больше повреждены ткани при открытом переломе, тем чаще возникают гнойно-раневые осложнения. Так, например, остеомиелит у по страдавших с открытыми переломами ШВ типа наблюдается в 5 раз чаще, чем у больных с пе реломом типа IA. Поэтому у больных с повышенным риском развития раневой инфекции сле дует с самого начала применять комплекс профилактических мероприятий, направленных на борьбу с раневой инфекцией.

Диагностика открытых переломов базируется на таких широко известных симптомах, как боль, нарушение функции, деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность и крепитация в зоне предполагаемого повреждения кости, характерная локализация входного и выходного отверстий при огнестрельном поражении. Наличие в ране костных отломков упро щает постановку правильного диагноза.

12.1.2. Открытые повреждения суставов Открытыми, или проникающими, ранениями суставов являются все повреждения, при кото рых вскрывается их полость.

В зависимости от характера повреждения проникающие ранения суставов можно разделить на следующие группы:

— колотые или небольшие колото-резаные раны;

— более обширные повреждения мягких тканей, в ряде случаев сопровождающиеся вывихом суставных поверхностей;

— открытые внутрисуставные переломы;

— огнестрельные ранения суставов.

Колотые и колото-резаные раны характеризуются узким, длинным раневым каналом. При этом повреждения мягких тканей незначительные, без нарушения целости связок, крупных со судов, нервов, суставного хряща.

При обширных ранах, в ряде случаев сопровождающихся открытыми вывихами, имеет место значительное повреждение мягких тканей, окружающих сустав, с разрывом капсулы сус тава на значительном протяжении. Могут быть разрывы связочного аппарата.

Независимо от величины и тяжести травмы мягких тканей открытые повреждения суставов могут сопровождаться переломами суставных концов костей. При этом наблюдается разру шение хрящевых поверхностей, что требует особой тактики первичной хирургической обработ ки.

Наиболее тяжелыми являются огнестрельные повреждения суставов, которые могут быть сквозными, слепыми, касательными, с повреждением и без повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов.

Исход лечения открытых повреждений суставов в значительной мере зависит от величины раны, тяжести повреждения мягких и особенно костной ткани. Именно эти параметры положе ны в основу классификации, предложенной А.В.Капланом.

Размеры раны в соответствии с классификацией открытых суставных повреждений обозна чены следующим образом: I — до 1,5 см, II — от 2 до 9 см, III — 10 см и более;

тяжесть повре ждения мягких тканей: А — небольшое повреждение, Б — среднее, В — тяжелое.

В классификацию введен также показатель тяжести повреждения эпиметафизов, который обозначен прописной буквой «К» и цифровым индексом, отражающим тяжесть повреждения кости. Все повреждения суставов по степени поражения костных элементов разделены на группы:

К0 — внутрисуставные повреждения кости отсутствуют;

К1 — незначительные повреждения эпиметафизов, не вызывающие нарушения конгруэнтно сти суставных концов;

К2 — обширные повреждения эпиметафизов, сопровождающиеся значительным нарушени ем конгруэнтности суставных концов;

К3 — повреждения суставов с полным разрушением эпиметафизов (многооскольчатые пере ломы).

В каждой из этих групп могут иметь место вывихи и подвывыхи в суставе.

В особую группу (IV) выделены крайне тяжелые открытые внутрисуставные переломы и пе реломовывихи, при которых сохранить конечность почти невозможно (табл. 12.2).

Как видно из табл. 12.2, тип открытого повреждения сустава характеризуется показателями, отражающими размер и степень повреждения мягких тканей (приведены в числителе) и тяжесть повреждения кости (приведены в знаменателе).

Данная классификация позволяет прогнозировать возникновение гнойных осложнений и окончательный исход лечения. Так же, как и при открытых переломах, прослеживается четкая зависимость развития раневой инфекции от степени тяжести травмы. Так, если при наиболее легком повреждении (типа IА/(K0-K1)) нагноение наблюдается в 10,9% случаев, то при повре ждениях типа — IIIB/K3 оно достигает 42,3%.

Функция сустава при поражении типа К0 и К1 восстанавливается практически полностью, при поражении типа К2 функция сустава восстанавливается частично, а при поражениях типа К функция сустава не восстанавливается.

Диагностика открытых повреждений суставов не представляет трудностей, когда имеется большая рана в области сустава, особенно если из нее вытекает синовиальная жидкость. При небольших ранах, типа колотых или слепых огнестрельных, распознавание ранения сустава представляет определенные трудности. В этих случаях необходимо учесть локализацию раны, определить степень ограничения подвижности, болезненность в суставе при пальпации, усили вающуюся при активных и пассивных движениях, иногда — наличие воздуха в полости суста ва, определяемое пальпаторно и рентгенологически. При небольших ранах со слипшимися краями наблюдаются явления гемартроза в виде отечности, выбухания заворотов сустава.

Следует особо подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда истинный характер повреж дения определить невозможно, пострадавших следует рассматривать как имеющих поврежде ние сустава. Такая гипердиагностика оправдана тем, что, во-первых, при околосуставных не проникающих ранениях полость сустава легко инфицируется через лимфатические сосуды, со общающиеся с капиллярной сетью суставной сумки, и, во-вторых, при нераспознанном прони кающем повреждении сустава, при неполноценной транспортной, а в последующем — и лечеб ной иммобилизации, за счет получаемой при движении разности давления происходит как бы засасывание инфицированных кровяных сгустков, экссудата в полость сустава из поверхност ных слоев раны.

12.2. Оказание помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов 12.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь К особенностям оказания помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и сус тавов, помимо мероприятий, направленных на остановку наружного кровотечения и борьбу с шоком, относятся профилактика развития раневой инфекции (которая должна быть начата как можно раньше), предотвращение вторичного загрязнения ран, а также иммобилизация повреждений, которой при данной патологии придается особое значение.

В ряде случаев при открытых переломах костные отломки выступают в рану. Однако из-за опасности распространения инфекции в глубину раны, а также ввиду невозможности при ока зании первой медицинской и доврачебной помощи произвести полноценное обезболивание, вправлять выступающие в рану костные отломки недопустимо!

Достаточно наложить асептическую повязку и произвести транспортную иммобилизацию, предварительно сделав инъекцию анальгетика шприц-тюбиком.

В то же время костные отломки, выступающие в рану, обязательно должны быть укры ты асептической повязкой.

Транспортная иммобилизация, обеспечивающая полную неподвижность поврежденной ко нечности, при открытых переломах имеет первостепенное значение не только для сохранения конечности, но и для спасения жизни пострадавшего. Транспортировка больного без предвари тельной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд осложнений: добавочную травматизацию кожи, мышц, сосудов, нервов;

быть причиной усиления кровотечения, боли, шока, эмболии, а также — распространения инфекции.

Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка Должны осуществляться бе режно и не вызывать боли в поврежденной конечности.

12.2.2. Первая врачебная помощь К задачам первой врачебной помощи, оказываемой пострадавшим с повреждениями костей и суставов конечностей, относится прежде всего проведение комплекса противошоковых меро приятий, включающего в себя временную остановку наружного кровотечения, обезболивание, инфузионную терапию, иммобилизацию поврежденных конечностей. Важной задачей является также профилактика развития раневой инфекции.

Для выполнения указанных задач, выделяют группу пострадавших, находящихся в деком пенсированной обратимой фазе шока, а также тех, у кого наружное кровотечение продол жается или остановлено ранее при помощи жгута. Этих пострадавших задерживают и направ ляют в перевязочную для проведения интенсивной противошоковой терапии, ревизии и попыт ки снятия жгута. Пострадавшие в необратимой декомпенсированной фазе шока направ ляются на площадку для агонирующих. Остальным пострадавшим необходимый объем по мощи должен быть оказан в процессе подготовки к эвакуации, и они сразу эвакуируются.

Инфузионная противошоковая терапия проводится по схеме, подробно разобранной ранее в главе 4.

При проведении обезболивания следует предпочесть футлярные блокады. Введение анесте тика в область перелома малоэффективно, так как при открытых повреждениях препарат, омыв область перелома, вытекает через рану наружу.

Временная остановка наружного кровотечения при открытых переломах нередко затруд нена тем, что имеет место кровотечение из костных отломков, которое невозможно остановить при помощи зажима или лигатуры. В случаях массивного кровотечения из области перелома вынужденно на конечности оставляют жгут;

при кровотечении небольшой интенсивности про изводят попытку его остановки давящей повязкой (после адекватного обезболивания).

При оказании первой врачебной помощи производится так называемая транспортная ам путация, рассматриваемая как элемент противошоковой терапии. Она осуществляется, если поврежденный сегмент конечности нежизнеспособен и связан с проксимальным сегментом только кожным или кожно-сухожильным лоскутом. Лоскут пересекается. На зияющие сосуды накладывают зажимы или лигатуры, жгут снимается, накладывается повязка с антисептиком.

Важное значение имеет профилактика развития раневой инфекции. Учитывая невозмож ность полноценной обработки раны (включая хирургическую обработку), при оказании пер вой врачебной помощи повязку с раны снимают только для остановки наружного крово течения.

В других случаях необходимо лишь подбинтовать и исправить повязку, если она сбилась или промокла кровью, не снимая нижних слоев повязки с раневой поверхности.

Введение антибиотиков широкого спектра действия (внутримышечно), а также серопрофи лактика столбняка (противостолбнячная сыворотка — 3000 ЕД) являются обязательными ввиду большой опасности развития при открытых повреждениях раневых инфекционных осложнений.

При обширных размозженных ранах, особенно загрязненных землей, делают инъекцию полива лентной антигангренозной сыворотки в профилактических дозах (по 10 000 ЕД).

Если повязка с раны снимается, то накладываемая новая повязка пропитывается растворами антисептиков. В любом случае повязка должна быть исправлена или наложена заново так, что бы полностью отграничить рану и находящиеся в ней костные отломки, а также полость сустава от окружающей среды.

Транспортная иммобилизация при открытых повреждениях костей и суставов является не только элементом противошоковых мероприятий (уменьшается болевая импульсация), но и вы полняет важнейшую задачу профилактики раневых инфекционных осложнений. Известно, что подвижность в зоне повреждения улучшает питательную среду для микроорганизмов ввиду до полнительной травматизации тканей, а также способствует распространению возбудителей, проникновению их в полость суставов, межмышечные пространства и др. Поэтому транспорт ная иммобилизация выполняется особенно тщательно и по возможности максимально полно ценно.

12.2.3. Квалифицированная медицинская помощь Задачами квалифицированной хирургической помощи при открытых повреждениях костей и суставов являются:

— выведение пострадавших из шока;

— предупреждение развития раневой инфекции путем осуществления полноценной первич ной хирургической обработки ран с окончательной остановкой кровотечения и полноценной иммобилизацией;

— создание благоприятных условий для последующей консолидации отломков.

Всех пораженных с открытыми повреждениями костей и суставов разделяют на 4 группы.

К 1-й группе относят пострадавших, нуждающихся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям. Это пострадавшие в шоке (направляются впротивошоковую), с нало женным на конечность жгутом или с продолжающимся кровотечением, а также с ишеми ей дистальной части конечности (направляются в перевязочную в первую очередь).

Ко 2-й группе относятся пострадавшие с правильно выполненной транспортной иммобили зацией, без признаков шока, наружного кровотечения и острой ишемии конечностей. Они направляются в перевязочную во вторую очередь.

К 3-й группе относятся пострадавшие с повреждениями, осложненными инфекцией. Воз можность нахождения таких больных на данном этапе обусловлена тем, что при больших сти хийных бедствиях, например при землетрясениях, освобождение людей из-под завалов затяги вается иногда до нескольких суток, т. е. времени, достаточного для развития у пострадавших раневой инфекции. Эти больные направляются в перевязочную во вторую очередь с последую щей эвакуацией на этап специализированной помощи или (при наличии показаний) с переводом в противошоковую палату.

К 4-й группе относятся пострадавшие с анаэробной инфекцией. Учитывая высокую конта гиозность данного осложнения, они относятся к сортировочной группе, опасной для окру жающих. Такие пострадавшие направляются в отдельный анаэробный блок для операции и ле чения с последующей эвакуацией на специально выделенном санитарном транспорте, не сме шиваясь с общим эвакуационным потоком, так как необходимо в полной мере соблюдать про тивоэпидемический режим (схема 12.1).

Лечение при травматическом шоке и подробное изложение техники первичной хирургиче ской обработки ран приведены в соответствующих разделах учебника, однако при открытых повреждениях костей и суставов первичная хирургическая обработка имеет свои особенности.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны выполняется в перевязочной, которая ос нащена для выполнения всего спектра операций на конечностях, а также проведения всех видов анестезии. ПХО показана во всех случаях открытых переломов, за исключением переломов с точечными или небольшими (в пределах 0,5—1,0 см) незагрязненными ранами, при проколе изнутри, без выстояния костных фрагментов и значительного повреждения мягких тканей. В этих случаях можно ограничиться туалетом раны, обкалыванием ее антибиотиками с наложе нием повязки с раствором антисептика.

Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые 6—8 ч после травмы.

Жгут во время операции применяется в исключительных случаях по абсолютным показаниям (массивное артериальное кровотечение), во-первых, из-за возникающих трудностей при диффе ренцировке живой, хорошо кровоснабжаемой ткани от мертвой, лишенной кровоснабжения и подлежащей иссечению, во-вторых, обескровливание конечности в течение 45 мин и более спо собствует росту бактерий и развитию воспаления и, в-третьих, наложение жгута может за труднить полноценный гемостаз и способствовать появлению вторичных гематом, которые мо гут быть добавочным источником инфекции.

Первичная хирургическая обработка представляет собой сложную операцию, которая долж на выполняться в асептических условиях, с большой тщательностью, с учетом анатомо топографических особенностей зоны повреждения кости. Во время операции необходимо дос таточно широко раскрыть рану, произвести полноценную декомпрессионную фасциотомию.

Нежизнеспособные, мышцы тщательно иссекаются. Рана неоднократно промывается раствора ми антисептиков, антибиотиков в сочетании с вакуумированием, которое позволяет удалить не только загрязнения, но и раневой детрит, мелкие свободно лежащие костные осколки, сгустки крови, фибрин, инородные тела.

Основным отличием ПХО ран при открытых переломах является то, что, помимо обработки мягких тканей, необходимо произвести хирургическую обработку кости. Объем и характер такой обработки зависят прежде всего от того, выстоят ли отломки над поверхностью кожной раны, насколько они загрязнены и чем, каков характер перелома и его протяженность.

Выступающий над раной костный фрагмент следует механически очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении кости краевые участки ее удаляют кусачками Листо на, Люера или долотом. В тяжелых случаях, когда отломки имбибированы грязью, целесооб разно долотом снять тонкий поверхностный слой кости.

Свободно лежащие мелкие костные осколки удаляются, а крупные и средние фрагменты по сле механического очищения помещаются на 30—40 мин в физиологический раствор с анти биотиками и затем укладываются в образовавшийся дефект костной ткани. Удаление крупных осколков кости является ошибкой, влекущей опасность несращения перелома, деформации, укорочения конечности.

Костные осколки любых размеров, связанные с надкостницей, механически обрабатывают, не нарушая при этом их связи с мягкими тканями, надкостницей, и укладывают на свое место.

В ряде случаев анатомо-топографическая локализация ран не позволяет произвести полно ценную обработку из-за нахождения вблизи крупных сосудов, нервов и обширности размятых поврежденных тканей. При этом нужно шире удалять мелкие костные фрагменты, щадя связан ную с мягкими тканями надкостницу, которая впоследствии может служить источником реге нерации кости.

Костный мозг, как правило, трогать не следует. Но если он загрязнен, его необходимо уда лить из костно-мозгового канала проксимального и дистального отломков ложечкой Фолькмана на глубину до 1,0 см.

Следующим этапом операции является сопоставление отломков. Репозиция при открытых переломах после иссечения нежизнеспособных тканей и широкого открытия раны обычно не представляет больших трудностей (рис. 12.3). Сложность состоит в обеспечении надежной фиксации отломков, что чрезвычайно важно, так как стабильность в области перелома умень шает боли, создает условия для восстановления крово- и лимфообращения, снижает опасность развития раневой инфекции.

При проникающих повреждениях суставов первичная хирургическая обработка должна быть по возможности ранней и производиться с особой тщательностью. Независимо от величины ра ны операция проводится в полном объеме с иссечением поверхностных мягких тканей, рассе чением суставной сумки, синовиальной оболочки и ревизией раны. При этом удаляются ино родные тела, свободно лежащие костные осколки, производится тщательный гемостаз. Необхо димо внимательно осмотреть все завороты полости сустава. В процессе обработки рана неодно кратно промывается растворами антисептиков.

При обширных внутрисуставных повреждениях с тяжелыми раздробленными переломами суставных концов показана их резекция. Открытые вывихи вправляются, но там, где обнажен ная хрящевая поверхность разрушена или имбибирована грязью, перед вправлением целесооб разно сделать резекцию вывихнутого суставного конца.

В классической трактовке квалифицированная хирургическая Помощь не подразумевает вы полнение каких-либо видов остеосинтеза. При этом ПХО ран при открытых переломах закан чивается наложением гипсовой повязки или транспортной стандартной шины, и пострадавший эвакуируется. Однако отсутствие полноценной репозиции и адекватной иммобилизации, что почти неизбежно при гипсовой фиксации нестабильных переломов, является основной причи ной нагноения ран даже после полноценно выполненной первичной хирургической обработки.

Поэтому в современных условиях первичную хирургическую обработку (при наличии соот ветствующих показаний) заканчивают первичным остеосинтезом. Такой вид помощи называ ется квалифицированной с элементами специализированной.

Тем не менее это не означает, что гипсовая повязка не должна применяться вовсе. Она ис пользуется при стабильных диафизарных, околосуставных и внутрисуставных переломах, по вреждениях кистей и у детей. Кроме того, данный способ фиксации показан при всех видах от крытых переломов, если общее состояние пострадавшего или оперативная обстановка (массо вые поступления, дефицит времени) не позволяют произвести остеосинтез. Иммобилизация гипсовой повязкой может быть использована также при крайне тяжелых открытых переломах конечности, особенно голени, когда повреждения столь обширны, что первичная хирургическая обработка по оперативно-техническим условиям, загрязнению раны не может предупредить воспаление и некроз тканей.

При открытых повреждениях суставов первичная хирургическая обработка также завершает ся иммобилизацией сустава гипсовой лонгетой на срок не менее 2 нед (при легкой травме) или более в зависимости от сопутствующих повреждений (нарушение связочного аппарата, кости и т.д.).

Следует особо подчеркнуть, что главным образом из-за опасности развития гнойных ослож нений первичный остеосинтез погружными металлическими фиксаторами при открытых переломах на этапах медицинской эвакуации не должен иметь места.

При нестабильных переломах в случаях предполагаемого наложения гипсовой повязки до полнительно рекомендуется использовать щадящий метод остеосинтеза при помощи спиц. При косых, винтообразных переломах проводятся две (или больше) перекрещивающиеся спицы че рез оба отломка под острым углом к продольной оси кости (рис. 12.4, а). Аналогично фиксиру ются основные отломки при оскольчатых переломах. Крупные и средние осколки могут быть дополнительно «пришпилены» спицей или фиксированы серкляжным швом (рис. 12.4, б). Кон цы спиц целесообразно оставлять над кожей, выводя их при этом через неповрежденную кожу (не в рану!), а иногда вгипсовывать в накладываемую повязку, что увеличивает стабильность фиксации.

При сохранении целости одной из парных костей (голень, предплечье) может быть исполь зован метод диафиксации, при котором каждый основной отломок фиксируется спицей к непо врежденной кости (рис. 12.4, в).

Такие способы щадящего остеосинтеза требуют дополнительной внешней фиксации, однако занимают немного времени, малотравматичны и в сочетании с гипсовой иммобилизацией спо собствуют предупреждению вторичного смещения отломков.

Наилучшим методом фиксации отломков при тяжелых открытых переломах является вне очаговый остеосинтез Лицевыми или стержневыми аппаратами. Основное преимущество стержневых аппаратов состоит в быстроте наложения, основной недостаток — большая, чем при использовании спицевых, травматизация костной и мягких тканей.

Аппараты обеспечивают надежную фиксацию отломков, дают возможность проводить мест ное лечение (рис. 12.5, а), наблюдать за состоянием конечности, осуществлять транспортировку пострадавших. При использовании аппарата Илизарова при оказании квалифицированной по мощи с элементами специализированной производят наложение лишь его базисной части, так называемого транспортного модуля (по одной паре спиц на каждом отломке, фиксированных в кольцах, которые скреплены между собой четырьмя штангами), откладывая окончательное на ложение аппарата на этап, где будет оказана специализированная помощь в полном объеме. В этом варианте аппарат Илизарова применяется в режиме стабилизации как средство транспорт ной иммобилизации, так как фиксация двумя кольцами явно недостаточна для полноценного обездвиживания отломков на весь период консолидации. Наложение транспортного модуля ап парата Илизарова технически просто и не требует больших затрат времени.

Стержневой аппарат (рис. 12.5, б) также накладывается в режиме стабилизации. При нало жении аппаратов внеочаговой фиксации при оказании квалифицированной помощи с элемен тами специализированной не следует пытаться во что бы то ни стало добиться идеальной репо зиции отломков, если это требует дополнительных значительных затрат времени на операцию.

Необходимо помнить, что главной целью является не столько репозиция, сколько фиксация от ломков.

Скелетное вытяжениев условиях этапного лечения при оказании квалифицированной помо щи не используется, так как затрудняет дальнейшую транспортировку пострадавших.

Один из важнейших элементов операции при открытом переломе — мероприятия по за крытию раны. Ввиду того что в послеоперационном периоде, как правило, развивается выра женный отек, наложение швов на фасцию при первичной хирургической обработке от крытых переломов недопустимо, так как вызывает сдавление мышц, сосудов с развитием вторичного нарушения кровоснаб жения тканей, что, в свою очередь, способствует их некрозу и развитию инфекции.

Одна из основных целей первичной хирургической обработки — превращение открытого перелома в закрытый, т.е. наложение первичного шва на кожную рану, который показан в большинстве случаев открытых неогнестрельных переломов.

Первичный шов противопоказан при плохой васкуляризации тканей в связи с повреждением магистральных сосудов, в особенности, если имеется значительное загрязнение ран, при позд ней первичной хирургической обработке, а также в случаях, когда нет возможности наблюдать за больным в течение ближайших дней после операции. Именно поэтому при оказании квали фицированной медицинской помощи первичная хирургическая обработка при открытых пере ломах с выраженным разрушением и загрязнением мягких тканей типа II—III Б—В (по класси фикации А.В.Каплана и О.Н.Марковой) значительно реже заканчивается наложением швов на кожу, чем при оказании специализированной помощи.

Одним из основных условий наложения первичного шва является сближение краев раны без натяжения. В некоторых случаях для создания лучших условий заживления при опасности раз вития посттравматического отека целесообразно сделать послабляющие насечки в шахматном порядке на расстоянии 2—4 см от наложенных швов (рис. 12.6).

При открытых неогнестрельных переломах бедра, плеча наложение первичного шва, как правило, не вызывает затруднений. При повреждениях типа II—III Б—В голени и реже пред плечья могут возникнуть трудности из-за наличия посттравматического дефекта кожи. В таком случае целесообразно применить один из вариантов кожной пластики, которая также отно сится к элементам специализированной хирургической помощи. Закрытие раны с использова нием методик несвободной кожной пластики (перемещенные лоскуты, мостовидные, встречные треугольники по Лимбергу и т.д.) должно быть ограничено. Как было указано, при открытых переломах поражаются не только подлежащие иссечению нежизнеспособные края кожной ра ны, но и окружающие ее условно «здоровые» структуры, которые под действием травми рующего агента находятся в состоянии «функционального стресса», обусловленного спазмом сосудов, и т.д. Любые манипуляции в таких измененных тканях усугубляют течение патологи ческого процесса и могут привести к их некрозу. Но было бы ошибкой оставлять рану откры той. Поэтому при дефектах кожи рекомендуется произвести свободную кожную пластику рас щепленным (толщиной 0,3-—0,4 мм), перфорированным аутотрансплантатом, взятым дермато мом с передненаружной поверхности интактного бедра. При ране, расположенной на передней поверхности голени, часто предлежат отломки большеберцовой кости, которые прикрыть мяг кими тканями не представляется возможным. В этих случаях кожный трансплантат помещается непосредственно на кость. Такой трансплантат приживает с образованием грубого, спаянного с костью рубца. Но основная цель операции — укрыть кость, предупредить ее некроз и развитие инфекционных осложнений — достигнута.

Иногда тяжелая травма (типа В) сопровождается отслойкой кожи на значительном протяже нии. С целью ее реплантации используют методику обработки кожных лоскутов по Красовито ву. Для этого после иссечения краев кожной раны проводятся разрезы в границах отслоенных участков кожи. Тщательно удаляется вся подкожная жировая клетчатка лоскутов, наносятся перфорационные отверстия. После завершения первичной хирургической обработки лоскуты укладываются на свое место и подшиваются к краям раны.

После иссечения загрязненных и нежизнеспособных тканей и закрытия раны могут образо ваться межмышечные и подкожные полости, в которых скапливается кровь, раневой секрет.

Такие полости способствуют развитию инфекции, образованию гнойников, затеков, что утяже ляет течение травматической болезни. Для предупреждения данных осложнений операцию за вершают установкой дренажной системы с помощью пластмассовых трубок.

Предварительно на трубках в их погружной части делаются перфорационные отверстия, че рез которые вводятся растворы антисептиков и через них же производится отток или отсасыва ние промывной жидкости. Важно соблюдать принцип «поэтажного дренирования»: трубки под водятся к околокостному пространству, в межмышечный промежуток и подкожно. Дренажи подводятся к каждому «этажу» раны через специально сделанные дополнительные небольшие отверстия проксимальнее и дистальнее зоны перелома вне раны (рис. 12.7). Сразу после опера ции налаживается промывная система (активная или пассивная), которая должна функциониро вать 2—5 сут и более в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода.

Всем больным проводится антибиотикотерапия. Предпочтение отдается остеотропным пре паратам тетрациклинового ряда, линкомицину и др. При подозрении на анаэробную инфекцию, помимо специальной поливалентной сыворотки, внутривенно вводятся антибиотики пеницил линового ряда (бензилпенициллин 15 000 000—25 000 000 ЕД 4 раза в сутки) или внутримы шечно канамицин по 300—600 мг 6—8 раз в сутки.

При открытых повреждениях суставов ушивание раны должно проводиться послойно и с особым вниманием. Первостепенное значение имеет восстановление суставной сумки, в част ности синовиальной оболочки, которая, как известно, играет биологически активную роль в борьбе с инфекцией. Устойчивость синовиальной оболочки к инфекции увеличивается, если полость сустава закрыта, поэтому первичную хирургическую обработку ран при открытых повреждениях суставов заканчивают ушиванием капсулы сустава наглухо.

Дренирование полости сустава осуществляется с помощью промывной системы путем вве дения дренажной трубки в завороты сустава преимущественно при тяжелых повреждениях сус тавных концов и в случаях, когда капсулу сустава зашить не удается (например, при огне стрельных внутрисуставных переломах с дефектом тканей). После операции эти пациенты в те чение не менее 3— 4 дней должны ежедневно наблюдаться для принятия неотложных мер при развитии осложнений, поэтому их эвакуация в более ранние сроки возможна лишь в том случае, если пострадавший на следующем этапе медицинской эвакуации будет в тот же день осмотрен врачом. В случаях скопления в суставе крови, выпота производят его пункцию с последующим промыванием сустава растворами антисептиков, введение антибиотиков. При прогрессирова нии воспалительного процесса необходимо осуществлять постоянное промывание сустава через дренажную систему.

При огнестрельных переломах костей практически невозможно добиться полного освобо ждения раны от микрофлоры, некротизированных тканей. Нарушение кровообращения в ре зультате неизбежного травматического отека, гематомы, инородные тела, остатки нежизнеспо собных, прежде всего мышечной, тканей — все это способствует беспрепятственному росту микрофлоры, главным образом при наглухо зашитой коже. Именно поэтому в условиях этапно го лечения при огнестрельных переломах первичный шов раны практически никогда не применяется.

При благоприятном течении раневого процесса накладываются отсроченные первичные или вторичные швы.

В случаях травматического отрыва конечности производится первичная хирургическая обра ботка с окончательной остановкой кровотечения. Культя при этом не формируется. Рана закры вается повязкой с антисептиками и накладывается гипсовая лонгета с фиксацией близлежащего сустава.

После операции пострадавшие в зависимости от тяжести состояния переводятся в противо шоковую или госпитальную палаты для продолжения лечения и подготовки к эвакуации.

12.2.4. Специализированная медицинская помощь На данном этапе производится окончательная репозиция и стабильная фиксация отломков с одновременным осуществлением мероприятий по профилактике и лечению местных (в том числе — гнойных) и общих осложнений. Пострадавших с неосложненными переломами на правляют в палаты общего профиля, а больных с признаками воспалительного процесса — в гнойное отделение.

Всем пострадавшим ранее (при условии оказания им полного объема квалифицированной и элементов специализированной помощи) была произведена первичная хирургическая обработка ран и иммобилизация конечности аппаратом внеочагового остеосинтеза или гипсовой повязкой.

Применение последнего метода фиксации у пострадавших с нестабильными переломами было вынужденной мерой и преследовало не столько лечебную, сколько транспортную цель для обеспечения эвакуации.

Тактика лечения больных с открытыми переломами, не осложненными гнойной инфекци ей, не отличается от таковой при закрытых переломах. Следует лишь помнить, что погружной остеосинтез при наличии показаний к его выполнению целесообразно отсрочить до снятия швов, когда полностью устранится посттравматический отек и будет большая уверенность в отсутствии воспалительных осложнений.

Пострадавшим как с открытыми переломами, так и с открытыми повреждениями суставов без признаков нагноения, проводится специфическое лечение: перевязки, введение антибиоти ков и общеукрепляющая терапия. В случае повреждения суставов при удовлетворительном со стоянии отломков иммобилизация остается прежней, при неудовлетворительном — через 2— нед после нормализации общего состояния и заживления раны, показана повторная репозиция отломков. Методом выбора при этом является закрытое наложение аппаратов внеочагового ос теосинтеза. В частности, созданный специально для лечения внутрисуставных переломов аппа рат Волкова— Оганесяна позволяет не только репонировать отломки, но и образовать сустав ную щель, рано начать движения. При необходимости с помощью этого аппарата можно, на оборот, получить компрессию суставных концов для достижения анкилоза.

Основные трудности представляет лечение пострадавших с открытыми переломами и по вреждениями суставов, осложненными гнойным процессом. Наиболее частыми причинами гнойных осложнений являются следующие факторы:

— тяжесть самой травмы;

— поздние сроки оказания доврачебной и первой медицинской помощи;

— недостаточная радикальность и поздние сроки проведения первичной хирургической об работки;

— наложение первичных швов на рану (особенно огнестрельную) при наличии противопока заний;

— некачественно выполненная иммобилизация в послеоперационном периоде;

— отсутствие антимикробной химио- и антибиотикотерапии. Помимо перечисленных фак торов, успешное лечение открытых переломов зависит также от общего состояния больного, его возраста, реактивности организма, сопутствующих соматических заболеваний и т.д. Так, у пострадавших, перенесших тяжелый шок, кровопотерю, особенно у лиц пожилого возраста, опасность развития инфекции выше, чем у молодых и здоровых людей.

В зависимости от распространения гнойного процесса различают поверхностное нагноение ран (до фасции), глубокое нагноение в пределах мягких тканей, поражение кости (травматиче ский остеомиелит), гнойный артрит или остеоартрит, а также такое осложнение, характерное для гнойных артритов крупных суставов, как генерализованная гнойная инфекция. Клиниче ское проявление гнойных осложнений может быть острым или хроническим. При этом общее состояние может мало изменяться (например, при хроническом поверхностном нагноении) или могут быть признаки интоксикации различной степени тяжести вплоть до сепсиса.

Таким образом, у данных больных имеют место гнойно-воспалительный процесс и повреж дение опорно-двигательного аппарата (перелом, повреждение связок и капсулы суставов). При каждом из этих состояний требуется свое специфическое лечение. При этом должны быть ис пользованы методы, создающие благоприятные условия для консолидации отломков и одно временно воздействующие на гнойную инфекцию. Именно комплексное воздействие на все стороны патологического процесса является залогом успеха. Разделение лечения на этапы (на пример, сначала основное внимание уделяется лечению раневой инфекции, а репозиция и ста бильная фиксация отломков откладывается на последующий период) является ошибкой. При этом затягивается срок лечения, ухудшается функциональный результат, увеличивается про цент развития остеомиелита, образования ложных суставов и т.д.

Существуют определенные принципы, которыми следует руководствоваться при лечении больных с открытыми переломами и повреждениями суставов, осложненными гнойной ин фекцией:

— санация гнойного очага с удалением некротических тканей;

— обеспечение максимального покоя поврежденной конечности с достижением стабильной фиксации отрепонированных костных отломков;

— рациональная антимикробная терапия;

— общеукрепляющее лечение.

Особенности санации гнойного очага достаточно подробно разобраны в главе 10. Отметим лишь, что не следует спешить с хирургическим вмешательством при поверхностном нагноении мягких тканей или образовании некроза ограниченного участка кожи. При сухом некрозе кожи пораженные ткани не удаляют до их самостоятельного отторжения. В этом случае необходимо выждать 2—3 нед до образования под струпом грануляций, которые после удаления некротиче ски измененных тканей самостоятельно эпителизируются или закрываются методом свободной пересадкой кожи. При влажном некрозе накладываются повязки с левомиколевой мазью, про теолитическими ферментами, мазью Вишневского, по очищению ран — повязки с растворами антисептиков, а позже (для эпителизации) повязки с картолином, синтомициновой эмульсией, пантенолом и др. В случаях появления признаков воспаления при ушитой наглухо ране (усиле ние болей, гиперемия, отечность и т.д.) следует немедленно снять швы и раздвинуть края раны (не раскрывая при этом полость сустава!). Если Данная манипуляция проведена своевременно, глубокое нагноение, как правило, не развивается, рана быстро очищается и заживает вторич ным натяжением. Поверхностное нагноение мягких тканей, как правило, не требует изменения вида иммобилизации. Лишь при вторичном смещении отломков, рецидиве вывихов или подвы вихов может встать вопрос о повторной репозиции и замене иммобилизации. В таких случаях предпочтение обычно отдается аппаратам вне-очаговой фиксации.

К ранам с поверхностными нагноениями при неосложненном течении относятся также раны после ампутации, выполненной на предыдущем этапе. Тактика лечения аналогична описанной.

Особенностью является то, что здесь имеется, как правило, дефект кожных покровов, который ликвидируется после образования грануляций методом свободной кожной пластики. При от сутствии глубокого нагноения методом выбора является ранняя реампутация с формированием полноценной культи, удобной для протезирования.

При развитии глубокого нагноения в пределах мягких тканей показано оперативное вмеша тельство по типу радикальной вторичной хирургической обработки, включая широкое раскры тие раны, вскрытие гнойных затеков с созданием условий для свободного оттока гноя, некрэк томию.

Кость более устойчива к инфекции, чем мягкие ткани. Но если воспалительный процесс рас пространился на костную ткань, то этот очаг инфекции долго сохраняется и с трудом поддается лечению. Клинические наблюдения подтверждают это: воспаление в мягких тканях давно ку пировалось, а в костной продолжает оставаться, переходя в хроническую стадию. При лечении требуются сложные, порой неоднократные, оперативные вмешательства. Поэтому чрезвычайно важно предупредить возникновение остеомиелита. С этой целью разработан ряд мероприятий, из которых основным является радикальная хирургическая обработка гнойной раны. Данная операция предусматривает наряду с рассечением, вскрытием затеков полноценное иссечение гнойно-некротических тканей, тщательное промывание раны растворами антисептиков с ис пользованием вакуумирования, ультразвуковой обработки, налаживание дренажной системы.

При поражении костной ткани основных отломков проводится тангенциальное удаление некротических участков, а также мелких секвестров. При уверенности в радикальности опе ративного вмешательства операция заканчивается, если это технически возможно, послойным ушиванием раны наглухо (при необходимости производится свободная кожная пластика) с обя зательным оставлением промывных дренажей.

Гнойные артриты относятся к наиболее тяжелым осложнениям при открытых повреждениях крупных суставов. Особенностью их является возникновение в сравнительно ранние сроки об щей (генерализованной) гнойной инфекции. Поэтому лечение таких осложнений должно быть экстренным, рациональным и максимально интенсивным. Предупредить развитие общей гной ной инфекции можно только при ранней диагностике с привлечением микробиологического исследования (посев синовиальной жидкости или гнойного отделяемого из полости сустава).

Ежедневные пункции сустава с промыванием растворами антисептиков и введением анти биотиков допустимы только в ранние сроки. Контролем является улучшение течения местного воспалительного процесса и общего состояния пострадавшего.

В большинстве случаев производится артротомия с удалением патологических тканей, ва куумированием и ультразвуковой обработкой ран антисептиками, протеолитическими фермен тами и антибиотиками.

Резекция сустава показана при гнойных процессах со значительным повреждением эпифи зов (типа I-IIIА, Б, В / К2, 3), нарушающим конгруэнтность суставных поверхностей, распро странением гноя в окружающие мягкие ткани, а также при тяжелой общей интоксикации.

Все операции заканчиваются наложением постоянного оросительно-отсасывающего дренажа (промывная система) и иммобилизации сустава аппаратом внеочагового остеосинтеза или гип совой повязкой.

Лечение пострадавших с общей гнойной раневой инфекцией при открытых повреждениях суставов включает экстренные и радикальные оперативные вмешательства, массивную и дли тельную антимикробную терапию, интенсивную иммунотерапию, общеукрепляющее лечение.

По жизненным показаниям производится резекция сустава, а также ампутация конечности.

У наиболее тяжелых больных с обширными гнойно-некротическими ранами имеются пря мые показания к баротерапии и местной гнотобиологической изоляции ран или применению камер с управляемой средой.

При открытом переломе, тем более осложненном, требуется полноценная иммобилизация.

Создание стабильной фиксации отломков и, следовательно, обеспечение покоя пораженной ко нечности способствует не только сращению, но и лечению воспалительного процесса.

Методом выбора при лечении осложненных открытых переломов является компрессионно дистракционный внеочаговый остеосинтез. Особенно показано наложение аппаратов при от крытых переломах голени, осложненных тяжелой травмой мягких тканей, с обнажением кост ных отломков, с дефектом кожных покровов. Никакой другой способ фиксации не обеспечивает в полной мере необходимого в данных случаях комплексного лечения, включающего создание условий для консолидации отломков с возможностью одновременного воздействия на патоло гические процессы в мягких тканях (перевязки, операции и т.д.). В случае углубления гнойного процесса с вовлечением костной ткани метод внеочаговой фиксации позволяет, не снимая ап парата, производить необходимые оперативные вмешательства вплоть до резекции кости. При этом возникший дефект костной ткани до 5 см может быть устранен на аппарате одномоментно на операционном столе путем временного укорочения конечности. При этом устраняется и де фект мягких тканей, создаются лучшие условия для адаптации краев кожной раны и ее зажив ления. Большее укорочение нежелательно из-за возможных сосудистых расстройств. Если по зволяют общее состояние пострадавшего и местные условия, одновременно производится по перечная остеотомия в метаэпифизарной зоне большего костного фрагмента для последующей дистракции с целью компенсации укорочения (рис. 12.8). В этом случае для обеспечения проч ной фиксации отломков количество колец аппарата Илизарова должно быть не менее пяти.

Общеизвестна роль кровообращения в формировании костной мозоли.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.