WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

« 2 3 Предисловие Оказание медицинской помощи пострадавшим при массовых поражениях во все времена яв лялось одной из важнейших задач медицины. ...»

-- [ Страница 4 ] --

Внутрикостная анестезия отличается от внутривенной по существу лишь способом введе ния анестетика, который распространяется по венозным и в меньшей степени по артериальным сосудам конечности до наложенного жгута. Показания к этому методу обезболивания, подго товка конечности к анестезии и снятие по завершении операции жгута совершенно аналогичны описанным ранее. Введение анестетика производится в губчатое вещество кости: после предва рительного местного обезболивания мягких тканей специальной толстой иглой с мандреном (рис.7.11, а) вращательными движениями вводят иглу в кость. Место ввода иглы должно распо лагаться поверхностно, находиться в отдалении от места прохождения сосудов и нервов и иметь достаточно тонкое корковое вещество. На верхней конечности таким требованиям соот ветствуют мыщелки плечевой кости, локтевой отросток, дистальные метаэпифизы костей пред плечья;

на нижней — мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость (рис.7.11, б). Следует учитывать, что введение анестетика в костные образования области коленного и локтевого суставов приводит к регионарной анестезии на дистальных участках ко нечностей, а введение обезболивающего раствора в кости области голеностопного и лучезапя стного суставов, а также стопы и кисти позволяет достичь прямой анестезии всей конечности в проксимальном направлении до наложенного жгута.

При введении начальных доз анестетика в кость ощущается выраженная болезненность, для быстрейшей ликвидации которой рекомендуется вначале медленное введение концентрирован ного раствора анестетика (3—5 мл 2% раствора новокаина), после чего наступает местная ане стезия, и дальнейшее введение препарата (100—150 мл 0,25% раствора новокаина) уже не ощущается пациентом. Наступление регионарной анестезии через 10—15 мин сопровождается появлением белых сливных пятен на коже. После завершения внутрикостного введения препа рата иглу обычно оставляют в кости (возможны повторные введения анестетика) и удаляют лишь по окончании операции.

Спинномозговая анестезия (синонимы: субарахноидальная, субдуральная, спинальная ане стезия) заключается во введении местных анестетиков в спинномозговой канал.

Учитывая опасность инфекционных осложнений, подготовка области пункции и рук врача производится, как при операции. Не рекомендуется, однако, обрабатывать кожу раствором йо да, так как попадание его в подпаутинное пространство вызывает арахноидит. В положении си дя или лежа на боку и максимального сгибания производят спинномозговую пункцию специ альной иглой с мандреном (рис.7.12, а). Наиболее безопасным считается уровень пункции, не превышающий LI, так как при этом исключается опасность повреждения пункционной иглой спинного мозга. Чаще всего выбирают для пункции уровень LII — LIII или LIII — LIV. Сначала вводят так называемую тест-дозу (1/8—1/4 общей расчетной дозы анестетика), и через 5 мин при отсутствии побочных реакций всю дозу полностью. Анестезия наступает с уровня того сегмента, в область которого введен анестетик. Следует помнить, что при введении анестетика выше уровня XII грудного позвонка может наступить нарушение деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров.

При прохождении иглой связочного аппарата позвоночника ощущается сопротивление плот ных тканей, которое внезапно исчезает после прокола наружного листка твердой мозговой обо лочки. Далее, после извлечения мандрена, иглу продвигают на 2—3 мм вперед, прокалывая внутренний листок твердой мозговой оболочки;

после этого из павильона иглы по каплям на чинает поступать спинномозговая жидкость. В подпаутинное пространство медленно вводят раствор анестетика (новокаин, тримекаин, дикаин, совкаин). Конкретные дозировки этих пре паратов, их достоинства и недостатки изложены в руководствах по анестезиологии. При насту плении анестезии сначала исчезает болевая чувствительность, затем снижаются температурная, тактильная и проприоцептивная. Восстанавливается позже всех температурная чувствитель ность, что необходимо учитывать в послеоперационном периоде во избежание ожогов от гре лок.

Существенной особенностью спинномозговой анестезии, резко ограничивающей ее приме нение при оказании неотложной помощи пострадавшим с тяжелыми травмами, является выра женный гипотензивный эффект со снижением венозного возврата в сердце вследствие преганг лионарной блокады симпатических волокон, проходящих в передних корешках спинного мозга.

Такой побочный эффект спинномозговой анестезии отмечается тем чаще, чем выше был вы бран уровень введения анестетика. Таким образом, для проведения этого вида анестезии необ ходимо наличие у пациента стабильной гемодинамики и отсутствие дефицита ОЦК, чем обу словлен ряд противопоказаний к спинномозговой анестезии: травматический и геморрагиче ский шок, коллапс, гипоксия, гиповолемия (т.е. те нарушения, которые чаще всего и встречают ся у пострадавших с тяжелыми повреждениями).

Эпидуральная (перидуральная) анестезия заключается во введении анестетика в эпиду ральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком (рис.7.12, б).

Положение больного и техника пункции аналогичны таковым при спинномозговой анестезии с той существенной разницей, что внутренний листок твердой мозговой оболочки не прокалы вается, и, следовательно, цереброспинальная жидкость (ликвор) из павильона иглы поступать не должна. Учитывая опасность перфорации внутреннего листка твердой мозговой оболочки иглой, для введения анестетика в эпидуральное пространство чаще всего устанавливают через пункционную иглу специальный катетер, что позволяет также осуществлять дробное введение препарата, пролонгируя обезболивание. В качестве анестетика для эпидуральной анестезии наиболее безопасным и достаточно эффективным является тримекаин, использование которого возможно в виде 2—2,5 % раствора (25—30 мл) без опасности развития токсических побочных реакций. Возможно также использование длительной (более суток) управляемой эпидуральной анестезии, например при множественных двусторонних переломах ребер она является наиболее эффективной.

Уровень анестезии зависит от места введения анестетика (табл. 7.4).

При низком (до уровня LI) введении анестетика не встречается таких осложнений, как гипо тензия, коллапс, дыхательная недостаточность, свойственных спинномозговой анестезии, хотя при повышении уровня введения эти осложнения возможны. Такие относительные противопо казания к наркозу, как, например, экстренная операция без подготовки, сердечно-легочная не достаточность, деформация верхних дыхательных путей, не могут служить препятствием для эпидуральной анестезии.

В то же время выполнение спинномозговой и особенно эпидуральной анестезии требует не которого времени, и при большом потоке пострадавших для анестезиологического обеспечения экстренных операций следует предпочесть эндотрахеальный наркоз.

Общая анестезия (наркоз) Неингаляционный внутривенный мононаркоз применяется для обеспечения болезненных перевязок (например, при обширных ожогах) и манипуляций, а также при необходимости про изводства небольших операций. Для этих целей может быть использован, например, 2,5% рас твор сомбревина, вводимый внутривенно медленно (в течение 20—30 с) из расчета 7—10 мг на 1 кг массы тела. Больной «засыпает на кончике иглы». Длительность наркоза обычно 4—6 мин.

Весьма удобно использовать для достижения непродолжительного наркоза кетамин, который вводят внутривенно (2—3 мг/кг) или внутримышечно (5—6 мг/кг). Продолжительность анесте зии составляет около 10—30 мин, причем через 2—3 мин после внутривенной инъекции арте риальное давление возрастает до 36 % от исходного. Стимулирующее действие кетамина на сердечно-сосудистую систему, проявляющееся в виде гипертензии, тахикардии, улучшении пе риферического кровотока, держится 15—20 мин и затем постепенно уменьшается. Повторные дозы препарата уже не вызывают такого эффекта. Необходимо учитывать, что при выходе из наркоза у пациента могут возникнуть галлюцинации и двигательное возбуждение, поэтому в настоящее время кетамин используют в сочетании с малыми транквилизаторами.

Применение мононаркоза, таким образом, имеет свои, достаточно ограниченные показания.

В большинстве случаев применяется комбинированный наркоз, т.е. соответствующие препара ты (барбитураты, кетамин, препараты для нейролептаналгезии и др.) используются в различных сочетаниях, что дает возможность, сохранив их преимущества, уменьшить отрицательное воз действие.

Для обеспечения продолжительных, травматичных и особенно полостных операций при ока зании квалифицированной медицинской помощи наиболее целесообразно использование ком бинированного эндотрахеального наркоза с мышечными релаксантами. Применение мы шечных релаксантов обусловливает необходимость искусственной вентиляции легких с обес печением адекватного газообмена, а также не подразумевает отказа от использования анестети ков, так как релаксанты не имеют обезболивающего действия. Одной из стандартных схем про ведения такого комбинированного наркоза является следующая.

Перед началом наркоза необходимо установить систему для постоянной внутривенной ин фузии (желательна катетеризация вены), так как, помимо задачи коррекции ОЦК и кислотно основного состояния, в случае возникновения каких-либо осложнений и необходимости экс тренного введения препаратов неудачные попытки венепункции могут привести к роковой по тере времени.

Проведение комбинированного наркоза состоит из четырех основных этапов.

I. Премедикация заключается во введении трех препаратов: — атропин (для снижения сали вации и бронхореи, угнетения вагальных рефлексов);

— наркотический анальгетик или малый транквилизатор (общий обезболивающий эффект);

— димедрол (предотвращение возможных аллергических реакций).

П. Вводный наркоз проводится, как правило, при помощи барбитуратов (внутривенно 300— 600 мг тиопентал-натрия до наступления хирургической стадии наркоза). При отсутствии бар битуратов допустимо для этих целей введение других препаратов (сомбревин, кетамин и др.).

Для обеспечения интубации трахеи вводят релаксант (1,5 мг листенона на 1 кг массы тела боль ного).

Важной особенностью проведения наркоза у пострадавших при катастрофах является непод готовленность пациента к операции. Чаще всего это «полный желудок», что создает опасность рвоты, регургитации и аспирации. Попадание в трахею даже небольшого количества кислого желудочного содержимого может привести к развитию летального астмоподобного синдрома (бронхоспазм, цианоз, нарастающий отек легких вплоть до остановки сердца), известного как синдром Мендельсона. Промывание желудка перед операцией при дефиците времени и тяжести состояния пациента далеко не всегда возможно, тем не менее крайне желательно введение же лудочного зонда. Предупредить попадание желудочного содержимого в дыхательные пути при интубации помогает прием Селлика: надавливание на щитовидный хрящ приводит к перекры тию просвета пищевода. После введения интубационной трубки и раздувания манжетки аспи рации уже можно не опасаться.

Поскольку применение ингаляционных анестетиков не всегда возможно, а порой — и неже лательно, вентиляцию осуществляют атмосферным воздухом, в режиме гипервентиляции с ис пользованием портативных аппаратов типа «Фаза-5». Возможна также ручная вентиляция при помощи мешка Амбу.

III. Основной наркоз во время продолжительных операций проводится дробными введения ми кетамина или ГОМК, а при использовании нейролептаналгезии — фентанила с дроперидо лом. Следует помнить, что действие фентанила достаточно длительно, и его введение необхо димо прекратить за 30 мин до окончания наркоза. Многократное введение фентанила при дли тельных операциях может привести к угнетению дыхательного центра, что к концу операции может потребовать введения антагонистов (0,5% раствора налорфина —1—2 мл) или продлен ной искусственной вентиляции.

Во время наркоза необходимо постоянно контролировать состояние гемодинамики пациента.

Так, падение артериального давления может свидетельствовать либо о недостаточном обезбо ливании, либо (сочетаясь с редким пульсом) о передозировке препаратов.

Поддержание релаксации при непродолжительных операциях (не более 1—1,5 ч) целесооб разно проводить деполяризующими релаксантами (листенон), а при более длительных — неде поляризующими релаксантами (ардуан), позволяющими добиться более стойкого мышечного расслабления. Следует помнить о способности недеполяризующих релаксантов к кумуляции, а также об их гипотензивном эффекте.

IV. Выход пациента из наркоза является очень важным моментом. Для того чтобы считать проведение наркоза завершенным, необходимо, чтобы у пациента восстановились элементы сознания (ответы на простейшие вопросы, выполнение простых команд), адекватное дыхание, а также основные защитные рефлексы (кашлевой и глоточный).

7.2.4. Специализированная медицинская помощь При оказании этого вида медицинской помощи может быть использован весь спектр методов современной анестезиологии. Проведение обезболивания практически не выходит за рамки по вседневной работы анестезиолога многопрофильного стационара.

Таким образом, методы обезболивания, применяющиеся при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф, зависят как от характера повреждений, так и от уровня оказываемой медицинской помощи, ее задач и возможностей. При этом основная задача по выполнению транспортного обезболивания возложена на первую врачебную, а лечебного — на квалифици рованную и специализированную медицинскую помощь. Виды применяемой при этом анесте зии представлены на схеме 7.1.

Вопросы для самоконтроля 1. Какая анестезия может быть применена пострадавшему с повреждением грудной клетки при оказании первой врачебной помощи?

а) вагосимпатическая блокада;

б) паравертебральная блокада;

в) блокада по Школьникову;

г) футлярная блокада;

д) эндотрахеальный наркоз.

2. Какая анестезия может быть применена при первичной хирургической обработке огнестрельной раны верх ней трети бедра?

а) внутритазовая блокада по Школьникову;

б) футлярная блокада;

в) блокада бедренного нерва;

г) наркоз;

д) блокада седалищного нерва;

е) эпидуральная анестезия.

3. При оказании какого вида помощи может быть выполнена внутри-костная анестезия?

а) доврачебной;

б) первой врачебной;

в) квалифицированной;

г) специализированной.

4. При оказании какого вида помощи выполняется анестезия методом тугого ползучего инфильтрата по Виш невскому?

а) доврачебной;

б) первой врачебной;

в) квалифицированной;

г) специализированной.

5. Укажите действия медицинского работника при оказании им доврачебной помощи, направленные на умень шение болевого синдрома у пострадавшего с переломом бедра.

а) анестезия области перелома;

б) введение наркотических анальгетиков;

в) блокада седалищного нерва;

г) транспортная иммобилизация.

6. Укажите наиболее эффективный способ обезболивания при оказании первой врачебной помощи пострадав шему с открытым переломом костей голени.

а) блокада места перелома;

б) футлярная блокада;

в) эпидуральная анестезия.

Глава 8. Иммобилизация при повреждениях конечностей Иммобилизация — один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента во многом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего.

В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию.

Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на пе риод эвакуации в то медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение.

Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пострадавшего после проведения полноценного обследования и установки окончательного диагноза.

8.1. Транспортная иммобилизация В отличие от лечебной, транспортная иммобилизация преследует лишь цели профилак тики:

— шока;

— вторичных повреждений тканей;

— вторичных кровотечений;

— инфекционных осложнений ран.

Показаниями к транспортной иммобилизации являются:

— массивное повреждение мягких тканей;

— ожоги;

— отморожения;

— синдром длительного сдавления;

— повреждения кровеносных сосудов;

— повреждения нервных стволов;

— повреждения костей;

— повреждения суставов.

Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (стандартные шины) или подручными и отвечать следующим требованиям:

1. Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности.

2. По возможности, обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально вы годном положении.

3. Быть простыми в применении, так как их приходится накладывать в сложных условиях.

4. Быть портативными.

5. Быть недорогими в изготовлении.

Правила наложения транспортных шин:

1. Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно раньше от момента повреждения.

2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сег мента конечности как минимум двух смежных суставов. Три сустава должны быть иммобили зированы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).

3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиоло гическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется.

4. Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви. С одной стороны, это по зволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании по страдавшего, а, с другой стороны, одежда или обувь выполняют роль дополнительных прокла док между кожей и шинами.

5. Шина должна быть отмоделирована до наложения. Моделировать шины на больном не допустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром.

6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести легкое вытяжение конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позво ляет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на прилегающие мягкие ткани. При открытых переломах этого делать нельзя, так как при тракции выстоящие из раны загрязненные отломки «уходят» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану.

7. С целью профилактики пролежней шина, если это необходимо, перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки из марли или ваты.

8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить.

Даже в изоляционном периоде катастроф транспортную иммобилизацию желательно осуще ствлять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сег мента (рис. 8.1). При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски, щиты, двери, картон, фанера и т.д.), позволяющих если не полностью, то хотя бы частично со блюсти вышеизложенные правила. При отсутствии и подручных средств следует использовать так называемую аутоиммобилизацию. Суть последней состоит в том, что поврежденная верх няя конечность марлевыми бинтами или косынкой фиксируется к туловищу, а поврежденная нижняя конечность — к здоровой ноге.

Лестничные шины (Крамера) имеют свои преимущества и недостатки. Достоинствами ле стничных шин является то, что они хорошо моделируются. Используя это качество, можно фиксировать конечность в любом положении. Вторым положительным свойством этих шин яв ляется универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого сегмента, любого повреждения.

Недостатком лестничных шин является то, что перед наложением их необходимо обматы вать мягким материалом с целью профилактики пролежней. Желательно поверх мягкого мате риала обшить шину клеенкой, что позволит производить санитарную обработку бывших в употреблении шин.

Лубковые шины отличаются дешевизной, портативностью, однако не моделируются. Ис пользуя эти шины, можно осуществить иммобилизацию любого сегмента конечности, но толь ко в прямом положении.

Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотаны в рулон наподобие бинта.

Они пригодны для иммобилизации мелких костей, например стопы или кисти.

Шина Дитерихса — единственная из всего комплекта «Транспортные шины», позволяющая с целью лучшей иммобилизации производить и вытяжение поврежденной ноги.

Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (наружной и внутрен ней), подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки и шнура.

Прямыми показаниями для наложения шины Дитерихса являются повреждения тазобедрен ного сустава, коленного сустава, и повреждения бедренной кости. Наложение шины Дитерихса при повреждениях голени не является ошибкой, но, учитывая их ограниченное количество в комплекте и продолжительность наложения, при повреждениях голени лучше использовать другие шины. Перед наложением шины Дитерихса обувь не снимается. Наложение начинается с фиксации подошвы-подстопника к стопе. «Подошва» фиксируется к стопе мягкими бинтами, причем проволочные проушины должны оставаться свободными. Кроме того, «подошва» должна выступать за край каблука на 1,5—2 см. В противном случае, при длительной транспор тировке пострадавшего, например в кузове грузовика, в области пятки может образоваться про лежень от давления.

Затем регулируется длина наружной и внутренней планок. Их длина должна подбираться по здоровой конечности. Длина внутренней планки определяется расстоянием от паховой области до стопы плюс 12—15 см для осуществления вытяжения, длина наружной планки — от под мышечной впадины до стопы плюс 12—15 см. Подобранная длина планок фиксируется при по мощи деревянных штырей. Так как штыри часто теряются, в последних моделях шин Дитерих са они заменены на металлические штыри с пружиной, фиксированные к планке. Первой уста навливается внутренняя раздвижная планка, имеющая упор с отверстием, через которое прово дится шнур для вытяжения. Затем устанавливается наружная планка. Обе раздвижные планки должны фиксироваться к туловищу и к нижней конечности как минимум в 5 точках:

— в области грудной клетки;

— в области таза;

— в области верхней трети бедра;

— в области коленного сустава;

— в области нижней трети голени.

В то же время, при повреждениях различной локализации следует соблюдать определенную последовательность фиксации. Так, при повреждении средней трети диафиза бедра планки фиксируются в области грудной клетки, таза и в области верхней трети бедра. Затем осуществ ляется вытяжение до тех пор, пока длина поврежденной конечности не станет равной здоровой.

И лишь после этого планки фиксируются в области коленного сустава и нижней трети голени (рис.8.2).

С целью профилактики пролежней, которые легко могут образоваться в области контакта ко стных выступов с шиной, при наложении шины Дитерихса перед фиксацией планок необходимо проложить ватные пли марлевые прокладки в области костных выступов.

На основе шин Дитерихса созданы различные модификации, которые могут с успехом при меняться при чрезвычайных ситуациях, несмотря на то, что в стандартный комплект они не входят.

В последние годы широкое применение нашли пневматические и вакуумные шины. Они из готовлены из полимерного материала.

Пневматические шины по внешнему виду напоминают двойные контурные повязки с за стежкой-молнией. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности.

Для иммобилизации поврежденная конечность помещается на шину, затем молния застегивает ся, и шина накачивается воздухом или изо рта, или с использованием баллона со сжатым газом.

Недостатком этих шин является то, что они могут быть легко повреждены с утратой иммобили зационных свойств. Кроме того, для лучшей иммобилизации шина должна быть как можно больше накачана, а это может привести к сдавлению подлежащих мягких тканей. При открытых повреждениях пневматическая шина может вызвать усиление кровотечения из раны, функцио нируя, как венозный жгут.

Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того чтобы такая шина приобрела иммобили зационные свойства, необходимо, наоборот, из нее выкачать воздух.

Основные ошибки, которые могут быть допущены при наложении транспортной шины, сле дующие:

1.Попытки снятия одежды с поврежденной конечности перед наложением транспортной ши ны.

2. Наложение лестничной шины без мягкой прокладки или фиксация шин к поврежденной конечности без ватно-марлевых прокладок в области костных выступов.

3. Наложение шин без моделирования или моделирование шин непосредственно на боль ном, что может привести к дополнительной травме.

4. Иммобилизация только поврежденного сегмента конечности, без захвата двух или трех смежных суставов, также является ошибкой, так как не обеспечивает полноценной иммобили зации.

5. Слишком тугое прибинтовывание шины к поврежденной конечности. Туго наложенная шина при увеличении отека во время длительной транспортировки может сдавить мягкие ткани и вызвать нарушение кровообращения в конечности, что чревато развитием или усугублением ишемии, вплоть до ее необратимой стадии (ишемических контрактур).

6. Сдавление половых органов при наложении шины Дитерихса.

Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса (повреждения мягких тка ней, переломы ключицы, лопатки) может быть достигнута путем наложения повязки Дезо (рис.

8.3, а) или косы ночной повязки (рис. 8.3, б). В обоих случаях для отведения конечности реко мендуется в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик.

При переломах плечевой кости и повреждениях локтевого сустава наилучшая иммобили зация достигается лестничной шиной Крамера. Перед наложением шины в подмышечную впа дину вкладывается небольшой валик для придания небольшого отведения плеча, в локтевом суставе руку сгибают до угла в 90°. Предплечью необходимо придать положение среднее меж ду супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезапястном суставе до угла в 45°. Шина на кладывается от здорового надплечья и должна доходить как минимум до пястно-фаланговых суставов. Шину к конечности фиксируют марлевыми бинтами, причем кисть, предплечье и сег мент плеча фиксируют спиральной повязкой с перекрутом;

в области локтевого сустава приме няется черепашья сходящаяся или расходящаяся повязка;

шина в области плечевого сустава и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. Руку подвешивают к шее или двумя тесемками, фиксированными к концам шины, или при помощи косынки (рис. 8.4). Необ ходимо все время помнить, что нельзя моделировать шины на пострадавшем.

Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять шину, заново смоделировать, и только затем наложить снова.

При повреждениях предплечья необходимо иммобилизировать локтевой и лучезапястный суставы. Для этой цели лучше использовать тоже лестничную шину Крамера.

Хорошая иммобилизация при повреждении костей запястья может быть достигнута сетча тыми шинами.

8.2. Лечебная иммобилизация Транспортная иммобилизация уступает место лечебной, как правило, при оказании специа лизированной медицинской помощи.

8.2.1. Гипсовые повязки Основными показаниями для наложения гипсовых повязок являются:

1. Закрытые и открытые повреждения костей и суставов. Гипсовые повязки могут приме няться как для консервативного лечения повреждений костей и суставов, так и для фиксации конечностей в послеоперационном периоде.

2. Посттравматические порочные установки конечностей и деформации скелета. При помо щи гипсовых повязок в ряде случаев удается добиться коррекции этих нарушений.

3. Различные воспалительные заболевания мягких тканей, костей и суставов конечностей, острые и хронические неспецифические заболевания суставов, дегенеративные заболевания суставов.

Виды гипсовых повязок и техника их наложения Различают лонгетные и циркулярные гипсовые повязки. Циркулярные гипсовые повязки мо гут быть с подкладкой и бесподкладочные. Кроме того, различают повязки окончатые, створча тые, мостовидные, шарнирно-гипсовые повязки, повязки с закруткой, этапные повязки, гипсо вые корсеты и кроватки (рис. 8.5).

Противопоказаний для наложения лонгетных гипсовых повязок практически нет. Пожалуй, только при обширных и глубоких ожогах и отморожениях наложение гипсовой повязки на по раженные кожные покровы противопоказано. Однако, есть ряд противопоказаний для наложе ния циркулярных гипсовых повязок. Так, противопоказано наложение циркулярной гипсовой повязки при ранениях или перевязках крупных сосудов конечностей до выяснения жизнеспо собности дистальных отделов, при угрозе вторичного раннего или позднего кровотечения.

К циркулярной гипсовой повязке следует относиться с большой осторожностью ввиду опас ности вызываемых ей ишемических осложнений при нарастании отека. Особенно это важно при оказании помощи пострадавшим в катастрофах, так как на путях медицинской эвакуации непрерывное наблюдение за повязкой практически неосуществимо.

Если за пострадавшим невозможно обеспечить постоянное наблюдение, циркулярные гипсовые повязки накладывать нельзя!

Для наложения гипсовых повязок используют неосыпные гипсовые бинты заводского произ водства. При их отсутствии самостоятельно готовят бинты, втирая в них порошок гипса. Твер деющие бинты с полимерной пропиткой отечественной промышленностью не выпускаются и потому широко не применяются. Бытует мнение, что наложение гипсовых повязок на конечно сти, покрытые волосами, создаст трудности при снятии повязки. Это мнение ошибочно. Дело в том, что гипсовые повязки накладываются на довольно длительное время, а смена волос проис ходит в течение месяца. Так что к моменту снятия гипсовой повязки болевых ощущений паци ент не испытывает.

До отвердения гипсовой повязки движения в суставах должны быть исключены, так как даже незначительные движения в сырой повязке приводят к образованию трещин и складок на сги бательной поверхности, что может привести не только к несостоятельности иммобилизации, но и к местному сдавлению тканей, образованию потертостей и пролежней.

Техника наложения лонгетной гипсовой повязки. Длина лонгеты измеряется по здоровой конечности. Лонгету из 12—14 слоев складывают и погружают в воду, где она должна полно стью пропитаться водой. Признаком полного пропитывания является прекращение выделения пузырьков воздуха. Затем лонгету отжимают, развертывают до первоначального состояния, разглаживают на столе или на весу, укладывают на конечность и моделируют по форме и рель ефу фиксируемого отдела. После того, как лонгета отмоделирована, ее фиксируют спиральны ми турами марлевого бинта. Кончики пальцев не должны быть забинтованы или замазаны гип сом, так как по их температуре, цвету кожных покровов, заполнению капилляров ногтевых пла стинок судят, есть или нет сдавление мягких тканей повязкой.

Техника наложения циркулярной гипсовой повязки. Когда конечность подготовлена к им мобилизации, гипсовый бинт погружают в таз с водой, отжимают и начинают бинтовать конеч ность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыду щий наполовину. После каждых 2—3 туров следует моделировать повязку. Дойдя до верхней границы повязки, бинт срезают ножницами и вновь начинают бинтование с периферии. Готовая гипсовая повязка должна состоять из 7—10 слоев. Повязку следует маркировать, т.е. нарисо вать схему перелома, обозначить дату наложения и дату предполагаемого снятия повязки.

Часто циркулярные повязки комбинируют с лонгетными. Сначала накладывается лонгет ная повязка, которая спиральными турами гипсового бинта превращается в циркулярную.

Широкое распространение получила так называемая циркулярная первично рассеченная гипсовая повязка. Она накладывается в тех случаях, когда возможно нарастание отека конеч ности, и представляет собой рассеченную в продольном направлении циркулярную повязку, укрепленную мягким бинтом.

При появлении первых же признаков сдавления конечности (распирающие боли под повяз кой, нарушение чувствительности и признаки ишемии дистальных отделов) мягкий бинт сни мают и края гипсовой повязки разводят.

При сдавлении гипсовой повязкой нарастание ишемии гораздо опаснее, чем вторичное смещение отломков при разведении краев или даже смене гипсовой повязки.

После спадения отека путем бинтования гипсовыми бинтами эта повязка вновь может быть превращена в циркулярную.

При хорошем качестве гипса гипсовая повязка затвердевает через 15—20 мин, однако пол ное высыхание повязки наступает через 1— 2 сут. Процесс высыхания можно ускорить путем обдувания конечности теплым воздухом (специальными аппаратами или бытовым феном).

Рефлекторные лампы допускается применять для высушивания только съемных повязок.

Возможные осложнения при применении гипсовых повязок Наиболее грозным осложнением гипсовой повязки является сдавление конечности.

При сдавлении в повязке артерий появляется онемение во всей конечности, исчезает кожная чувствительность, пальцы становятся бледными и холодными. При появлении таких симптомов необходимо срочно устранить сдавление конечности.

При сдавлении вен, наоборот, пальцы становятся синюшными, отечными, появляется боль во всей конечности. В таких случаях необходимо придать конечности возвышенное положение.

Если в течение часа признаки сдавления вен не купируются, необходимо рассечь повязку.

При сдавлении нервных стволов цвет кожных покровов не меняется, но исчезают движения в дистальных сегментах конечности. Чаще других сдавлению подвергается локтевой нерв в об ласти локтевого сустава и малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости. При по явлении первых признаков сдавления нервов необходимо рассечь гипсовую повязку.

После спадения отека возможно развитие вторичного смещения костных фрагментов. При знаками такого осложнения является усиление боли в области перелома и повторное нараста ние отека в дистальном сегменте конечности. Для предотвращения этого осложнения лонгет ную повязку достаточно по мере спадения отека «обтягивать» циркулярными турами марлевого бинта, добиваясь постоянного плотного контакта повязки с кожей. Если спадение отека проис ходит в циркулярной гипсовой повязке, необходимо иссечь по ее передней поверхности «до рожку» шириной около 1 см, после чего также прижать плотно к конечности циркулярными ту рами бинта.

Тяжелым осложнением при применении гипсовой повязки являются пролежни, которые ча ще всего локализуются в области костных выступов. Заподозрить это осложнение можно по по явлению болей в определенной области, исчезновению чувствительности. Вскоре на гипсовой повязке появляется пятно бурого цвета. Причиной является плохое моделирование повязки или попадание кусочков гипса под повязку. При подозрении на такое осложнение над пролежнем в гипсовой повязке прорезают окно для ревизии и, при необходимости, местного лечения.

Варианты гипсовых повязок при повреждениях различной локализации Повязки при повреждении кисти. При изолированных переломах пальцев кисти предпоч тение следует отдавать ладонным гипсовым лонгетам. Такая повязка позволяет легче обеспе чить физиологическое положение пальцев и кисти.

При изолированных переломах фаланг II—V пальцев заготавливают лонгету длиной от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Ширина лонгеты должна равняться половине окружности предплечья в его средней трети. Лонгету накладывают по ладонной поверхности пальца, а также запястья и кисти. Пока повязка влажная, ее срезают в области пальца, оставляя гипсовую лонгету только под поврежденным пальцем, захватывая боковую поверхность повре жденного пальца до его середины. Пальцу и кисти придают среднефизиологическое положение.

Затем лонгету укрепляют спиральными турами бинта. Для контроля за состоянием мягких тка ней кончики пальцев не забинтовывают.

При повреждении нескольких пальцев лонгета должна захватывать всю кисть по ладонной поверхности, а также локтевую поверхность V пальца и лучевую I пальца.

При изолированном повреждении I пальца лонгетную гипсовую повязку накладывают по лучевой поверхности таким образом, чтобы она покрывала его тыльную и боковые по верхности.

При наличии раны по ладонной поверхности кисти или предплечья для иммобилизации фа ланг пальцев показано наложение тыльных повязок. Размеры и техника наложения таких по вязок не меняются.

Повязки при переломах костей запястья. Наиболее часто встречаются переломы ладье видной кости. Эти переломы требуют длительной иммобилизации (до 3-х месяцев). Готовится лонгета длиной от головок пястных костей до верхней трети предплечья. Она должна охваты вать как минимум 2/3 предплечья в его верхней трети. Кисть разгибают до 160° и отводят в лу чевую сторону. Максимально отводится большой палец. Лонгета накладывается на тыльную поверхность предплечья и кисти. В первом межпальцевом промежутке лонгета рассекается и моделируется относительно первого пальца, кисти и предплечья. После спадения отека такая лонгетная повязка легко может быть превращена в циркулярную.

Повязки при переломах костей предплечья. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения накладывается тыльная гипсовая лонгета от головок пястных костей до локтевого сгиба. Кисть разгибают в лучезапястном суставе до угла 150—160° и придают ей локтевое отведение. Повязка должна охватывать /3 окружности предплечья. Иногда после вправления перелома лучевой кости для сохранения правильного взаимоотношения отломков приходится придавать кисти положение максимального ладонного сгибания. Это порочное по ложение удерживается только до образования первичной костной мозоли. Затем при смене по вязки кисть выводят в стандартное положение.

При изолированных переломах костей предплечья без смещения накладывается тыльная лонгетная повязка от головок пястных костей до верхней трети плеча. Угол сгибания в локте вом суставе должен составлять 90°, предплечью придают среднее положение между супинаци ей и пронацией. Костные выступы в области локтевого сустава должны быть защищены ватны ми прокладками.

При изолированном переломе лучевой кости в верхней трети (выше места прикрепления круглого пронатора) предплечье должно быть фиксировано в положении супинации. При пере ломе лучевой кости ниже места прикрепления круглого пронатора — в положении пронации.

Это порочное положение должно быть сохранено до образования первичной костной мозоли (в среднем 30—40 дней), а затем конечность фиксируют в среднефизиологическом положении до сращения перелома.

При переломах обеих костей предплечья положение предплечья при фиксации диктует ло кализация перелома лучевой кости.

Повязки при переломах плечевой кости. При переломах плечевой кости различной лока лизации показано наложение торакобрахиальной гипсовой повязки.

При диафизарных переломах, независимо от уровня, положение сегментов верхней конеч ности должно быть следующим: плечо отведено на 90°, выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30—40°;

угол сгибания в локтевом суставе — 90—100°;

предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией (рис.8.6).

При переломах хирургической шейки плеча угол отведения плеча зависит от смещения от ломков. Так, при аддукционных переломах плечо отводится на 90°, а при абдукционных пе реломах — на 30—40°.

Повязки при переломах и вывихах ключицы. Для иммобилизации предложено много ви дов гипсовых повязок.

При переломах ключицы наиболее часто применяются повязки Беллера, шина Кузьминско го, а также импровизированные шины (рис. 8.7).

При вывихах акромиального конца ключицы может быть наложена гипсовая «портупейная» повязка по Сальникову (рис.8.8).

Повязки при повреждениях нижних конечностей. При переломах пальцев стопы, костей предплюсны, плюсны, таранной кости, пяточной кости и неосложненных переломах ло дыжек в свежих случаях накладывается лонгетная повязка от кончиков пальцев до коленного сустава. При наложении бесподкладочной повязки следует защитить от давления костные вы ступы: головку I плюсневой кости, основание V, лодыжки и головку малоберцовой кости (рис.

8.9, а). После спадения отека эта повязка легко может быть превращена в циркулярную.

При переломах обеих лодыжек широкое применение получила U-образная гипсовая повяз ка, укрепленная в верхней, средней и нижней трети голени циркулярными турами гипсового бинта (рис. 8.9, б).

Наиболее универсальной повязкой при повреждении голеностопного сустава является гипсовый «сапожок» (рис. 8.9, в).

При переломах костей голени накладывается гипсовая повязка от кончиков пальцев до верхней трети бедра. В коленном суставе конечность должна быть согнута на 5—7°, стопу ус танавливают под прямым углом к голени.

В последние годы все большее распространение получает метод лечения переломов костей голени методом ранней функциональной нагрузки в укороченной гипсовой повязке. В нашей стране этот метод разработан В. П. Охотским и А. А.Коржом. Метод показан при переломах костей голени в нижней и средней трети. При переломах без смещения или после успешной ре позиции перелома и после спадения отека может быть наложена гипсовая повязка «со стопой».

Верхний ее край заканчивается спереди на уровне нижнего полюса надколенника и опускается кзади так, что подколенная ямка остается свободной. Это позволяет сгибать голень до прямого угла. На границе задней и средней трети стопы вгипсовывают каблук или стремя.

При наложении повязки «без стопы» верхний ее край формируют в виде «ботфорта», закан чивающегося спереди и с боков на уровне верхнего полюса надколенника. Сзади повязка остав ляет свободной подколенную область. В этой повязке стопа остается свободной, но для нагруз ки голени в повязку вгипсовывают стремя для ходьбы.

Для иммобилизации коленного сустава может применяться гипсовый тутор (циркулярная повязка от надлодыжечной области до верхней трети бедра). При наложении этой повязки про изводят сгибание в коленном суставе до угла в 10—12° (рис. 8.10).

При повреждениях тазобедренного сустава и бедра накладывается кокситная повязка. Для ее наложения необходим ортопедический стол. В тазобедренном суставе производят отведение и сгибание на 10—15°, в коленном суставе ногу сгибают на 5—7°, стопу устанавливают под прямым углом к голени. Используется два вида кокситных повязок: без иммобилизации здоро вого тазобедренного сустава и бедра и с иммобилизацией здорового тазобедренного сустава и здорового бедра до коленного сустава (рис. 8.11).

8.2.2. Вытяжение Иммобилизация при переломах конечностей может быть осуществлена и методом вытяже ния. Вытяжение при повреждениях конечностей в практике травматологов используется широ ко и преследует цель как репозиции переломов, так и иммобилизации.

Как метод фиксации, вытяжение имеет ряд преимуществ перед гипсовой повязкой. Свобод ную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотера певтическое лечение, рано начинать лечебную физкультуру.

Из общеизвестных методов вытяжения при повреждениях конечностей чаще всего исполь зуют скелетное вытяжение.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте, оно имеет мало противопоказа ний. Вместе с тем следует помнить о двух особенностях лечения на вытяжении. Во-первых, в таком лечении обязательно участие самого больного (необходимость соблюдения определенно го режима и поведения).

Когда пациент неадекватен, вытяжение противопоказано!

Во-вторых, лечение повреждений нижних, а при некоторых методиках и верхних конечно стей на скелетном вытяжении «приковывает» больного к постели. При соблюдении режима вы тяжения он фактически нетранспортабелен, для его транспортировки режим вытяжения прихо дится нарушать. Более того, если пациента необходимо активизировать или менять его положе ние в постели, приходится отказываться от этого метода иммобилизации. Фиксированное по ложение, трудности активизации исключают применение метода вытяжения у соматически отя гощенных пациентов, прежде всего преклонного возраста ввиду опасности развития гипостати ческой пневмонии, пролежней, усугубления легочно-сердечной недостаточности.

В местах проведения спиц могут возникнуть осложнения в виде нагноения мягких тканей, а также так называемые, спицевые остеомиелиты.

Наложение скелетного вытяжения следует рассматривать как операцию. Осуществ лять ее необходимо в условиях строгого соблюдения асептики и антисептики в опера ционной или приспособленной перевязочной.

Показанием для наложения скелетного вытяжения являются переломы со значительным смещением отломков, переломы, которые сочетаются с массивным повреждением (механиче ским, термическим или химическим) окружающих мягких тканей, открытые переломы. При выраженном отеке мягких тканей, сомнительной жизнеспособности дистальных отделов конеч ности, что является противопоказанием к наложению гипсовой повязки, иммобилизация осуще ствляется также методом вытяжения. Есть переломы, при которых скелетное вытяжение явля ется методом выбора. К таким переломам, например, относятся внутрисуставной перелом дис тального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением (перелом Мальгеня), перелом пя точного бугра со смещением и др.

В настоящее время распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера, имеющей длину 310 мм и диаметр 2 мм, фиксируемой и растягиваемой в специальной скобе.

Наиболее удобна скоба ЦИТО. Она состоит из двух полудуг, соединенных двумя шарнирами (рис. 8.12).

Скелетное вытяжение может осуществляться и за спицу с упорной площадкой или шуруп, введенный перкутанно в кость (например, при вытяжении за большой вертел, дополнительных тягах для устранения смещения отломков по ширине и т.д.). В этом случае систему вытяжения прикрепляют к выстоящему над кожей концу спицы (шурупа).

Спицу при наложении скелетного вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от локализации повреждений.

При проведении спицы для скелетного вытяжения над мы щелками бедра следует учитывать близость капсулы коленно го сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть рас положена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края над коленника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости. У пациентов моложе 18 лет следует отступить на 2 см про ксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провес ти через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию. Прямым показанием для наложения скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости являются надмыщелковые переломы бедра.

При диафизарных переломах бедренной кости более безопасно накладывать скелетное вытяжение за бугристость большебер цовой кости (через ее основание).

Введение спины в бугристость большеберцовой кости сле дует осуществлять с наружной стороны, чтобы не повредить малоберцовый нерв!

У детей спицу проводят через метафиз большеберцовой кости, так как проведение спицы через бугристость чревато про резыванием спицы или отрывом бугристости.

При переломах костей голени скелетное вытяжение осуществляют проведением спицы или через надлодыжечную область или через пяточную кость (рис. 8.13).

Введение спицы в надлодыжечной области должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1—1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее и на 2—2,5 см прокси мальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Для скелетного вытяжения за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавли вают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (AD) и строят квадрат (ABCD).

Точка пересечения диагоналей АС и BD будет искомым местом введения спицы.

Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и от резок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы.

При переломах плюсневых, пястных костей и фаланг пальцев используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). Стопу и голеностопный сустав (при повреждении стопы) или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья (при повреждении кисти) окружают ту рами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8—10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или пружины. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фа ланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге или пружине (рис. 8.14).

Для вытяжения плеча спицу проводят через основание локтевого отростка. При проведе нии спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локтевого отростка, отступить на 2—3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомии локтевого и лучевого нервов в этой области.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. Масса нижней конечности составляет около 15%, или 1/7 массы тела, следовательно, при переломах бедренной кости подвешивают груз равный 1/7 массы тела. При переломе голени берут половину этого груза, т.е. 1/14 массы тела.

Величина массы применяемого груза зависит еще от нескольких показателей:

— степени смещения отломков;

— давности перелома;

— возраста больного и развития его мускулатуры.

Нельзя сразу подвешивать весь расчетный груз, так как перераздражение мышц резким рас тяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/2—1/3 расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины.

При переломах костей нижней конечности поврежденную конечность укладывают на шину Беллера и подвешивают соответствующий груз. Для создания противотяги поднимают ножной конец кровати на 40—50 см. Для здоровой ноги ставится упор. Можно вместо этого использо вать противоупоры в подмышечные впадины или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на грудную клетку. В систему вытяжения между скобой и грузом вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Тем самым пружина, постоянно находящаяся в растянутом состоянии, обеспечивает покой в зоне перелома (рис. 8.15).

При переломах плечевой кости рука укладывается на шину ЦИТО, вытяжение осуществля ется при помощи пружины, сила тяги которой составляет 5—6 кг (рис.8.16). Возможно вытяже ние и в постели на балканской раме в положении лежа.

Через 2—3 дня необходимо произвести рентгенологический контроль стояния отломков. Хо рошо отрепонировать отломки можно, изменяя силу и направление вытяжения. Иногда возни кает необходимость в наложении дополнительных тяг (рис.8.17).

Скелетное вытяжение продолжают до образования первичной костной мозоли (около 3— нед). Первичная костная мозоль позволяет наложить гипсовую повязку без особенного риска вторичного смещения отломков. После наложения гипсовой повязки снова производятся рент генограммы. При хорошем стоянии отломков больной может продолжать лечение в амбулатор ных условиях.

8.3. Проведение иммобилизации пострадавшим с повреждениями конечно стей Одним из важнейших компонентов комплекса противошоковых мероприятий является транспортная иммобилизация. В связи с этим она должна быть выполнена в возможно более ранние сроки с момента повреждения.

Первая медицинская и доврачебная помощь При оказании первой медицинской помощи транспортная иммобилизация проводится в ос новном подручными средствами, а также методом аутоиммобилизации. Для фиксации исполь зуются марлевые бинты, а при их отсутствии — куски материи (разорванная одежда). В то же время следует помнить, что применение подручных средств далеко не всегда позволяет обеспе чить полноценную иммобилизацию. Поэтому бригады парамедиков (спасатели, пожарные), ра ботающие в очаге катастрофы, оснащаются табельными средствами иммобилизации, которым отдается предпочтение при проведении спасательных работ. Оказание доврачебной помощи подразумевает уже обязательное использование табельных средств, при этом подручные сред ства иммобилизации могут быть заменены на табельные. Однако, если подручные средства обеспечивают адекватную иммобилизацию, их замена на стандартные шины не произво дится.

Табельные средства транспортной иммобилизации собраны в комплект «Транспортные ши ны». Комплект рассчитан на 100 пострадавших и содержит следующие шины:

1. Лестничные шины 110x10 см — 40 шт.

2. Лестничные шины 60x10 см — 40 шт.

3. Шины Дитерихса — 10 шт.

4. Сетчатые шины — 2 шт.

5. Пластмассовые шины для иммобилизации нижней челюсти— 2 шт.

Всего: 94 шины.

Расчет такого комплекта на 100 пострадавших основан на том, что при одних повреждениях может возникнуть необходимость произвести иммобилизацию с использованием нескольких шин, а при других полноценная иммобилизация может быть достигнута при помощи наложения бинтовых или косыночных повязок, без использования шин.

Шины, находящиеся в комплекте, необходимо приготовить к использованию заранее, так как в очаге катастрофы для этого не останется времени.

Все лестничные шины оборачивают мягкими (ватно-марлевыми) прокладками. Несколько шин заранее моделируют в виде «заготовок» для иммобилизации различных областей тела. На пример, для полноценной иммобилизации при повреждениях голени или голеностопного суста ва необходимо уложить шины с трех сторон (медиальной, латеральной и задней). Заготовив за ранее соответствующую конструкцию из нескольких лестничных шин, связанных между собой проволокой, можно сэкономить значительное количество времени при выполнении транспорт ной иммобилизации. Заранее заготавливают конструкции из лестничных шин и для иммобили зации повреждений позвоночника в шейном и поясничном отделах, таза (что будет разобрано в соответствующих главах).

Заготавливают также значительной площади мягкие прокладки, которыми можно окутать всю конечность. Их подкладывают под шины, в первую очередь под сетчатые и лубковые.

При подготовке шины Дитерихса необходимо заготовить ватно-марлевые подушечки прокладки, помещаемые на костные выступы, а также проверить комплектность шин.

Заблаговременная подготовка транспортных шип позволяет сэкономить значительное количество времени при их наложении.

Первая врачебная помощь Задачей этого вида помощи является выполнение транспортной иммобилизации с использо ванием табельных средств.

Если пострадавший не нуждается в манипуляциях на поврежденном сегменте, транс портная иммобилизация выполнена по показаниям и обеспечивает достаточное обездви живание, ее не исправляют и шины не перекладывают.

При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправляют или осу ществляют заново. Эти манипуляции могут быть произведены как на сортировочной, так и на эвакуационной площадках.

По определенным показаниям (например, для ревизии жгута, остановки наружного кровоте чения) транспортные шины снимают, а затем, после проведения необходимых манипуляций, накладывают вновь. Однако задержка эвакуации таких пострадавших связана не с наложением транспортных шин.

Квалифицированная медицинская помощь При оказании этого вида помощи по-прежнему используется транспортная иммобилизация, для осуществления которой впервые наряду с транспортными шинами могут быть применены гипсовые повязки. Однако и гипсовые повязки (в виде лонгет) используются в целях не лечеб ной, а транспортной иммобилизации. Гипсовая лонгета гораздо лучше, чем транспортная шина, моделируется, что немаловажно, особенно в тех случаях, когда пострадавшему предстоит дли тельная транспортировка.

Поскольку для полного высыхания и затвердения гипсовой повязки требуется достаточно длительное время, а пострадавший должен быть эвакуирован как можно быстрее, гипсовые лонгеты снаружи могут быть укреплены, например, лестничными шинами или подручными средствами. Это необходимо делать еще и потому, что гипсовая повязка может потерять проч ность, пропитавшись отделяемым из раны.

В ранние сроки после повреждения из-за опасности сдавления тканей отеком с целью транспортной иммобилизации циркулярные гипсовые повязки не должны накладывать ся, так как это может привести к нарушению дистального кровотока вплоть до развития необратимой ишемии и гангрены конечности.

При оказании квалифицированной медицинской помощи гипсовые бинты используются также не в виде самостоятельной повязки, а для укрепления стандартных шин, например в виде туров, фиксирующих шину Дитерихса к ноге и туловищу пострадавшего (вместо марлевых бинтов).

В некоторых случаях (например, при переломах костей без смещения, после вправления вы вихов и т.д.) гипсовая шина, наложенная при оказании квалифицированной медицинской по мощи с целью транспортной иммобилизации, остается до конца лечения, являясь тем самым лечебной повязкой. При расширении объема оказываемой медицинской помощи до квалифици рованной с элементами специализированной появляются возможности уточнения диагноза по вреждений опорно-двигательной системы, могут быть произведены такие манипуляции, как, например закрытая ручная репозиция костных отломков, перкутанная фиксация перелома спи цами, с наложением лечебной гипсовой повязки.

Специализированная медицинская помощь Задачей этого вида помощи является выполнение лечебной иммобилизации, для чего ис пользуется весь арсенал современной травматологии и ортопедии. Для внешней фиксации по вреждений применяют бинтовые и гипсовые повязки (как после закрытых репозиций и устра нения вывихов, так и после оперативных вмешательств на мягких тканях и костях конечно стей), вытяжение (преимущественно — скелетное), отводящие шины, ортезы, шинно-гильзовые аппараты (схема 8.1).

Вопросы для самоконтроля 1. При оказании какого вида помощи с целью иммобилизации применяют гипсовые повязки?

а) первой медицинской;

б) доврачебной;

в) первой врачебной;

г) квалифицированной;

д) специализированной.

2. Наиболее оптимальным вариантом транспортной иммобилизации при открытом переломе бедра является:

а) наложение лестничных шин Крамера;

б) наложение шины Дитерихса;

в) наложение пневматической шины;

г) фиксация к здоровому бедру.

3. При переломах плеча наилучшим вариантом иммобилизации при оказании доврачебной помощи является:

а) наложение лестничных шин до надплечья на стороне повреждения;

б) наложение шины Дитерихса;

в) наложение отводящей шины ЦИТО;

г) наложение лестничных шин до здорового плеча;

д) наложение отмоделированной гипсовой лонгеты.

4. Какое действие (или действия) при наложении транспортной иммобилизации является неверным?

а) шины накладывают прямо на одежду, не освобождая поврежденную конечность;

б) после наложения лестничную шину тщательно моделируют;

в) при открытых переломах перед иммобилизацией производят тракцию, чтобы выстоящие костные отломки укрылись под кожей;

г) шина накладывается так, чтобы иммобилизировать не только нижележащий, но и вышележащий сустав;

д) для полноценной фиксации лестничные шины прибинтовывают как можно туже.

5. При переломе бедра в нижней трети должны быть иммобилизированы следующие суставы:

а) голеностопный и коленный;

б) тазобедренный и коленный ;

в) голеностопный, коленный и тазобедренный.

6. Какая гипсовая повязка может быть наложена при оказании первой врачебной помощи пострадавшему с по вреждением подколенной артерии перед дальнейшей эвакуацией?

а) лонгетная;

б) циркулярная;

в) гипсовая повязка вообще не накладывается.

7. Какая гипсовая повязка может быть наложена при оказании квалифицированной медицинской помощи по страдавшему с повреждением подколенной артерии перед дальнейшей эвакуацией?

а) лонгетная;

б) циркулярная;

в) гипсовая повязка вообще не накладывается.

8. Что из перечисленного является транспортной иммобилизацией?

а) повязка Дезо при переломе ключицы;

б) повязка Сальникова при вывихах акромиального конца ключицы;

в) шина Дитерихса при переломе бедра;

г) торакобрахиальная повязка при переломе плеча;

д) отводящая шина ЦИТО при переломе плеча.

Глава 9. Раны мягких тканей Ранением называют процесс механического повреждения тканей с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек и развитием местных (в зоне воздействия травми рующего фактора), регионарных (в пределах поврежденного сегмента) и общих (на организ менном уровне) нарушений жизнедеятельности.

Местным проявлением ранения является рана, имеющая раневой канал и характерные ана томические и патофизиологические изменения тканей в его окружности.

Регионарные нарушения, развивающиеся за пределами непосредственного воздействия травмирующего агента, связаны с рефлекторными реакциями, повреждениями нервных и сосу дистых стволов.

К общим нарушениям жизнедеятельности организма при ранениях можно отнести такие ос ложнения, как шок (болевой и геморрагический), а также эндотоксикоз, который развивается вследствие всасывания токсических продуктов распада размозженных тканей.

9.1. Классификация, характеристика ран мягких тканей Существует несколько вариантов классификации ран.

По виду поврежденных тканей выделяют ранения мягких тканей, мозговые раны (когда в зо ну раневого канала попадает вещество мозга), костные раны (при открытых повреждениях кос тей). В данной главе будут рассмотрены лишь раны мягких тканей, прочие — в соответствую щих разделах учебника.

По наличию сопутствующих повреждений магистральных сосудов, нервных стволов разли чают осложненные и неосложненные раны.

По проникновению в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения.

По характеру ранящего предмета выделяют колотые, резаные, скальпированные, рубленые, ушибленные (рваные, размозженные), укушенные, огнестрельные раны, а также раны, обра зующиеся в результате различных сочетаний указанных факторов (колото-резаные, рвано скальпированные и др.).

Кроме того, в зависимости от количества ран выделяют одиночные и множественные ране ния.

9.1.1. Раны неогнестрельного происхождения Ранящий предмет может лишь разъединить ткани с образованием линейного дефекта, может клиновидно расслоить, вызвать разрывы, размозжения, обширную отслойку кожных покровов.

Именно характер ранящего предмета в основном и определяет вид раны, объем и тяжесть по вреждения тканей, а в конечном итоге и хирургическую тактику.

Колотые раны наносятся острыми колющими предметами (шило, детали строительных кон струкций и др.). Колотая рана имеет глубокий канал, нередко сопровождается повреждением внутренних органов или крупных сосудов без видимого кровотечения.

Резаные раны возникают в результате воздействия острого режущего предмета (стекло, нож, острые отломки пластика). Такая рана имеет ровные, неосадненные края? острые углы, зияет и, как правило, обильно кровоточит.

Колото-резаные раны наносятся, например, осколками стекла при разбивании окна, остек ленной двери или витрины. Чаще всего они отличаются обширностью повреждений и развити ем впоследствии раневых осложнений.

Скальпированные раны характеризуются отделением кожи и подкожной клетчатки от под лежащих тканей. Такая рана может быть нанесена тупым или острым предметом, двигающимся по касательной к поверхности кожи. Особенностью скальпированных ран является образование порой весьма значительного дефекта кожи, что в дальнейшем создает определенные трудности при заживлении.

Рубленые раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом, при этом возможно повреждение подлежащих тканей и органов. Края такой раны, окружающие раневой канал тка ни, значительно травмированы, что осложняет процесс заживления.

Ушибленные раны возникают при воздействии какого-либо тупого предмета. К этой группе относятся рваные, размозженные раны (характер повреждений понятен из их названий). Ушиб ленные раны характеризуются обширным повреждением мягких тканей и, как правило, не большим кровотечением (поверхностные сосуды размозжены при травме и не кровоточат). Ок ружающие раневой канал ткани подвергаются ушибу, имбибируются кровью и в ряде случаев впоследствии частично некротизируются. Обширные зоны повреждений в сочетании с микроб ным загрязнением порой представляют значительную угрозу жизни пострадавших.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько инфицированностью вирулентной флорой полости рта животного. Кроме того, уку шенные раны могут быть заражены вирусом бешенства. Укушенные раны, нанесенные пресмы кающимися (змеи, скорпионы), могут содержать ядовитое вещество. Такие раны называются отравленными.

9.1.2. Огнестрельные раны Огнестрельные раны, составляют особую группу, отличающуюся тяжестью повреждений и сложностью лечения. К ним относят раны, образовавшиеся в результате применения огне стрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а также взрывов мин и боеприпасов.

Многообразие систем огнестрельного оружия обусловливает большое разнообразие огне стрельных ран. Эффект физического воздействия на ткани зависит, с одной стороны, от свойств самого ранящего снаряда (его величины, формы, массы, скорости и траектории полета), а, с другой — от свойств поражаемых тканей (плотности, упругости, процентного содержания во ды, наличия эластических или хрупких структур).

Одним из важнейших моментов, помогающих понять характер разрушений, происходящих в тканях при огнестрельном ранении, является знание баллистики ранящего снаряда. Различа ют внутреннюю, внешнюю и терминальную баллистику.

Внутренняя баллистика — это движение снаряда в канале оружия, в результате чего ему придается определенная скорость.

Под внешней баллистикой понимают траекторию движения ранящего снаряда, который может в полете вращаться вокруг своей оси и совершать колебательные движения за счет влия ния сопротивления воздуха, земного притяжения и собственных аэродинамических свойств. На устойчивость пули при полете большое влияние оказывает также ее масса. При этом головная часть пули совершает дополнительные движения вокруг оси траектории полета наподобие руч ки волчка, — так называемые прецессия и нутация. Баллистика осколков подчинена еще более сложным законам в связи с разницей их формы, скорости движения и массы.

При полете пули впереди ее создается слой уплотненного воздуха — головная ударная вол на. Остальной воздушный поток, сопровождающий пулю, как бы отстает от нее, создавая зоны хвостовой ударной волны, слабых волн возмущения и разрежения.

Терминальная баллистика — наиболее сложный и вместе с тем— наиболее важный раздел баллистики. Именно терминальная баллистика определяет в конечном итоге тяжесть поврежде ний.

Основным моментом, определяющим тяжесть повреждений, является количество ки нетической энергии, переданной ранящим предметом тканям.

Величина кинетической энергии (КЭ), переданной тканям, определяется по формуле:

где m — масса снаряда, V1 — скорость снаряда в момент столкновения, V2 — скорость сна ряда в момент выхода из раневого канала, g — гравитационное ускорение.

Таким образом, общая кинетическая энергия ранящего снаряда не является главным факто ром, определяющим тяжесть ранения. Важнее величина энергии, отданной тканям, и она тем больше, чем выше разница скорости снаряда при входе и выходе из раневого канала, а также чем меньше времени уходит на передачу энергии. При этом возникает эффект «внутритканево го взрыва», когда основная часть энергии передается за несколько миллисекунд.

Разрушения тканей в зоне прямого удара всегда различны. При одной и той же скорости пу ля, встретив на пути диафиз длинной трубчатой кости, вызовет перелом с образованием множе ства костных осколков, а сама изменит свою траекторию и деформируется. При ударе же в губ чатое вещество эпифиза той же кости пуля, пройдя сквозь него, может образовать в нем ране вой канал («дырчатый» перелом).

Пуля с устойчивым движением, прошедшая с большой скоростью «навылет», вызовет меньшее разрушение тканей, чем осколок, имеющий ту же массу и летящий с той же ско ростью, так как осколок вращается в нескольких плоскостях, и его зазубренные края повреж дают ткани больше, чем гладкая пуля. Чем больше ударная плоскость осколка, тем большее со противление ему оказывают мягкие ткани, и тем большее количество кинетической энергии пе редается при ранении. Так, один и тот же осколок, встретившись с тканями «ребром», вызовет меньшие повреждения, чем если бы он вступил в контакт всей плоскостью. «Кувыркающаяся» пуля (диаметр 5,6 мм) имеет конструктивную особенность, позволяющую вращаться в толще мягких тканей, вызывая значительные разрушения, не присущие ранениям более устойчивой пулей калибра 7,62 мм.

Таким образом, в результате воздействия самого ранящего снаряда, сопровождающих его воздушных потоков, а также эффекту «внутритканевого взрыва» огнестрельная рана имеет осо бую, присущую только этому виду повреждений внутреннюю структуру. В результате воздей ствия силы прямого удара (головная ударная волна) и силы бокового удара разрушение тканей выходит далеко за пределы раневого канала (рис. 9.1). При этом в огнестрельной ране разли чают 3 зоны повреждений (рис. 9.2): сам раневой канал, зону ушиба (первичного травматиче ского некроза) и зону молекулярного сотрясения (вторичного некроза).

Зона раневого канала представляет из себя дефект мягких тканей, образовавшийся в резуль тате непосредственного воздействия травмирующего снаряда.

По характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные ранения.

Сопровождающая пулю ударная волна уже в стадии внедрения может вызвать концентриче ские разрывы тканей, формируя раневой канал. От воздействия энергии бокового удара при прохождении ранящего снаряда в тканях появляются временные пульсирующие полости с мощным динамическим воздействием на окружающие ткани, сливающиеся затем в одну боль шую полость раневого канала. В дальнейшем, за счет контракции тканей, эта полость несколько уменьшается.

Полость раневого канала, диаметр его входного и выходного отверстия, как правило, не совпадают с диаметром ранящею снаряда.

Практически полезно помнить, что вследствие воздействия ударной волны на ткани диаметр раневого канала всегда больше диаметра входного отверстия.

Ранящий снаряд может изменить направление движения в тканях или встретив на пути пре граду в виде более плотной ткани (кость), или в силу своих конструктивных особенностей. Об разовавшиеся по этим причинам искривления раневого канала принято называть первичными девиациями раневого канала (рис. 9.3, а). В то же время, в силу различной сократительной спо собности поврежденных тканей, после ранения происходит неодинаковое их смещение, что приводит к вторичной девиации раневого канала (рис. 9.3, б). Раневой канал при этом может оказаться не только искривленным, но и даже разделенным на отдельные слепые замкнутые по лости — «отсеки», что особенно опасно из-за возможности развития анаэробной инфекции.

При огнестрельных переломах костные отломки также приобретают поступательное движе ние и могут уже сами вызвать образование в мягких тканях дополнительных слепых раневых каналов. Через образовавшееся входное отверстие в раневой канал попадают воздух, бактерии, инородные тела (обрывки одежды и обуви, земля), чему способствует зона пониженного давле ния, образующаяся позади ранящего снаряда. Происходит первичное загрязнение раны. Таким образом, в просвете раневого канала находятся кровяные сгустки, фрагменты некротических тканей, инородные тела, а также микроорганизмы (состав их идентичен микрофлоре почвы и кожных покровов).

Зона ушиба (первичного травматического некроза). В стенках раневого канала всегда имеются некротические ткани, образовавшиеся в результате размозжения, диффузного пропи тывания кровью и омертвения при контакте с травмирующим снарядом. Глубина этого некроза, называемого первичным, различна, зависит от величины переданной тканям кинетической энергии и колеблется обычно в пределах от 0,1—0,2 до 1—2 см. Следовательно, при условии одинаковой скорости ранящего снаряда, глубина зоны первичного травматического некроза в случае сквозного ранения пулей с устойчивым полетом будет значительно меньше, чем при ра нении осколком или «кувыркающейся» пулей. Некротические ткани, наряду с кровяными сгу стками, являются благоприятной средой для развития микрофлоры. Кроме того, пояс некроти ческих тканей служит барьером, препятствующим воздействию защитных тканевых механиз мов на содержимое раневого канала. Как можно более раннее освобождение раны от некроти ческих тканей является главной задачей при оказании медицинской помощи пострадавшим.

Зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза). В результате воздействия ударной волны и энергии бокового удара в прилегающих к зоне первичного некроза тканях развиваются патологические изменения с выраженным нарушением жизнедеятельности клеток, но без меха нического разрушения. Изменения происходят на субклеточном уровне, поэтому внешне пора женные ткани в этой зоне сохраняют свою структуру, и непосредственно после ранения опре делить визуально их жизнеспособность не представляется возможным. В ряде случаев эти на рушения приводят впоследствии к образованию некроза, который называется вторичным. При чиной образования вторичного некроза может служить также воздействие токсических ве ществ, всасывающихся из некротических тканей, или микробных токсинов. Возможно и вос становление жизнеспособности части пораженных тканей, особенно при условии своевременно и полноценно оказанной хирургической помощи.

Область поражения тканей, включающая зоны раневого канала, первичного некроза и молекулярного сотрясения, по своему диаметру может превышать диаметр ранящею сна ряда в 30-40 раз.

9.1.3. Взрывная травма Взрывной травмой называют боевое многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия ударной волны, газовых струй, пламени, токсических продуктов, ос колков корпуса боеприпаса и вторичных ранящих снарядов (камней, песка, комьев земли, ос колков соседних предметов). В подавляющем большинстве случаев сочетание этих факторов вызывает комбинированные повреждения: обширные раны (вплоть до травматических отрывов конечностей), множественную скелетную травму, ожоги, поражения ударной волной, отравле ние продуктами горения. У таких пострадавших имеет место выраженный болевой и геморра гический шок, интоксикация, иммунные и метаболические нарушения.

При взрывных повреждениях раневой процесс протекает с большим количеством осложне ний, обязательным развитием раневой инфекции, вплоть до сепсиса.

9.2. Клинические проявления и особенности течения раневого процесса Любое повреждение вызывает боль. При ранениях интенсивность болевого синдрома зави сит от характера ранящего предмета, обширности повреждений, области повреждения, а также эмоционального состояния пострадавшего. Чем больше травмированы окружающие раневой канал ткани, тем сильнее боль. Важное значение имеет также локализация повреждения: наибо лее болезненными являются мягкие ткани в области расположения нервных стволов и сплете ний, надкостницы. При множественных ранениях мягких тканей и несвоевременно оказанной медицинской помощи болевой синдром может стать весьма выраженным, явившись причиной развития шока.

Кровотечение сопровождает любое ранение, но в разной степени. Интенсивность и продол жительность его зависит от величины пострадавшего сосуда и характера раны. При резаных ра нах оно более продолжительное, при колотых и ушибленных, как правило,— незначительное. В зонах, богатых кровеносными сосудами (кисть, лицо, волосистая часть головы), кровотечение даже при незначительных повреждениях может быть весьма интенсивным, приводя к развитию острой кровопотери. Особенно опасны в этом отношении так называемые зияющие раны, нане сенные поперек апоневротических волокон. Края таких ран расходятся, что приводит к интен сивным кровотечениям. Примером могут служить глубокие раны волосистой части головы.

Лишь в некоторых случаях, например, при загрязнении раны отравляющими и радиоактивными веществами, небольшое кровотечение может расцениваться как положительный фактор, так как способствует «отмыванию» раны от РВ или ОВ. Вместе с тем остановка кровотечения всегда остается главнейшей и первостепенной задачей оказания помощи пострадавшим с ранениями мягких тканей.

Микробное загрязнение раны. Считается, что, за исключением операционных разрезов, вы полненных с соблюдением всех правил асептики и антисептики, все раны являются микробно загрязненными.

Следует различать микробно загрязненную и инфицированную раны. В микробно загряз ненной ране находятся бактерии, которые попали туда или непосредственно при ранении вме сте с ранящим предметом (первичное микробное загрязнение), или впоследствии: либо при от сутствии надлежащего изолирования раны от окружающей среды, либо эндогенным путем (вто ричное микробное загрязнение). Вторичное микробное загрязнение может произойти, если за щитная асептическая повязка на рану не наложена вовремя, сбилась или промокла кровью и ра невым отделяемым. При полноценно и своевременно оказанной медицинской помощи, тща тельном удалении из раны кровяных сгустков, некротических тканей, которые могут служить питательной средой для микрофлоры, защитные силы организма способствуют подавлению роста микроорганизмов, и инфицирования раны не наступает.

Если защитные силы организма не способны справиться с загрязнившими рану микроорга низмами, и последние, попав в благоприятные условия, начинают размножаться, рана считается инфицированной. Выделяемые микроорганизмами токсины, продукты распада повреждаемых ими клеток, способствуют расширению зоны некротических тканей. Различные степени рас стройства кровообращения, анемия, шок, длительный отек, недостаточная иммобилизация соз дают благоприятную почву для развития микроорганизмов.

Микрофлора становится вирулентной только в тex случаях, когда имеется благопри ятная почва для ее развития.

Профилактика и борьба с раневой инфекцией является одной из наиболее актуальных и трудноразрешимых проблем хирургии;

этим вопросам будет посвящена следующая глава.

Течение раневого процесса. Раневой процесс — это сложный комплекс биологических реак ций организма на рану, протекающий с определенной цикличностью и разделенный на фазы, или периоды. Различают фазы первичного очищения, воспаления и регенерации.

Непосредственно после ранения возникает спазм окружающих рану сосудов с последующим их паралитическим расширением, что приводит к замедленному кровотоку и лимфостазу. Раз вивается травматический отек: нарастает ишемия тканей, усиливается их гидратация, накапли ваются продукты аутолиза. Из-за увеличения объема тканей просвет раневого канала суживает ся, его содержимое выходит наружу. Этот процесс получил название первичного очищения ра ны. На 3-й сутки отек, как правило, уменьшается и к 4-м суткам, если раневой процесс не ос ложняется развитием нагноения, исчезает. В то же время травматический отек может привести к сдавлению сосудов, вызвать усиление гипоксии тканей и явиться причиной прогрессирования некротических процессов. Первичное самоочищение раны характерно лишь для поверхностных ран, не проникающих под фасцию.

Продукты аутолиза тканей и нарушения обмена веществ в ране могут нейрогуморальным путем вызвать воспалительную реакцию. Воспаление начинается после спадения первичного травматического отека и определяется по формированию демаркационной линии, отграничи вающей жизнеспособные ткани от некротизированных. Демаркационный вал защищает орга низм от проникновения загрязняющих рану микроорганизмов и их токсинов, а также продуктов распада собственных клеток. Вместе с тем транспорт веществ, в том числе — лекарственных средств, из общего кровотока в полость раны также резко ограничивается. Этим объясняется крайне низкая эффективность воздействия общей антибиотикотерапии на раневую микрофлору после образования демаркационной зоны.

Фаза регенерации может привести к заживлению раны первичным (в результате самоочище ния раны) и вторичным (после развития гнойного процесса) натяжением.

Первичным натяжением заживают раны с незначительно расходящимися краями и неболь шими разрушениями тканей (например, колотые и резаные раны). В основе этого процесса ле жит пролиферация мезенхимальных элементов. При слабо выраженной воспалительной реак ции некротические массы, фибрин, микроорганизмы нейтрализуются фагоцитами, в рану ак тивно перемещаются макрофаги, фибробласты, формирующие к 6—7-му дню молодой соеди нительнотканный рубец. Следует, однако, помнить, что для заживления раны первичным натя жением ее края должны быть сведены и удерживаться в таком положении до заживления.

Заживление вторичным натяжением происходит, когда в стенках раневого канала сохраня ются некротические ткани, продукты их распада, а также продукты жизнедеятельности па тогенных микроорганизмов (токсины). В этих случаях на 3—6-е сутки развивается нагноение раны. После очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс она выполняется грануляциями с последующим переходом в стадию эпителизации и рубцевания. Скорость тако го заживления раны при благоприятном течении раневого процесса во многом зависит от ее площади, так как эпителизация идет с краев раны по направлению к центру.

9.3. Хирургическая обработка ран Основой лечения ран является их хирургическая обработка. Эта операция отнюдь не означа ет, как это иногда утверждают, «стерилизации раны ножом». Действительно, после удаления нежизнеспособных тканей количественный и, в какой-то степени, — качественный состав мик рофлоры, загрязняющей рану, изменяется. Однако если после операции в ране сохранятся усло вия для развития микроорганизмов, то их количество очень быстро достигнет прежнего уровня и даже превысит его.

В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может быть ранней (в первые 24 ч после ранения), отсроченной (24—48 ч) и поздней (свыше 48 ч).

В зависимости от показаний различают первичную (выполняемую по поводу прямых и непо средственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выпол няемую по поводу осложнений, как правило, инфекционных, являющихся опосредованным следствием повреждения). С одной стороны, даже если хирургическая обработка, выполненная по поводу вторичных показаний, является первым по счету хирургическим вмешательством у пострадавшего, она все равно остается вторичной. С другой стороны, и первичная, и вторичная хирургическая обработка может быть выполнена повторно. Повторная первичная хи рургическая обработка выполняется тогда, когда предыдущее оперативное вмешательство по каким-либо причинам было выполнено недостаточно полноценно, и до возникновения инфек ционных осложнений возникла необходимость повторной операции. Показания к повторной вторичной хирургической обработке в ходе лечения могут возникать неоднократно, в зависи мости от течения раневого процесса.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) является весьма ответственной операцией, от тщательности выполнения которой зависит все дальнейшее течение раневого процесса. Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз;

лишь при обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника).

Основными задачами ПХО являются:

— рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуаль ной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а также обеспечением полноценной аэрации;

— удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инород ных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом;

— выполнение полноценного гемостаза;

— создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала.

Операция ПХО ран разделяется на 3 последовательно выполняемых этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция.

I. Рассечение тканей (рис. 9.4). Как правило, рассечение производят через стенку раны.

Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образо ваний. При наличии нескольких расположенных близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью профилактики их сдавления нарас тающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кро воостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсосом).

Общее правило, согласно которому рассечение раны при выполнении ПХО должно произво диться максимально широко, имеет несколько исключений. Прежде всего это касается тех ана томических областей, где само по себе выполнение широких разрезов может привести к инва лидизации (лицо, кисть), а также при таких локализациях раны, где возможности широкого рас сечения ограничены топографией сосудисто-нервных пучков. Тем не менее требование обеспе чения возможности визуального осмотра всей раны следует соблюдать.

П. Иссечение тканей. Кожу, как правило, иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения (рис. 9.5, а). Исключением являются область лица и ладонной поверхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспо собности ее краев.

Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязне ния, но и включая участки кровоизлияний, отслойки. Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некроти зированию.

Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению (рис.

9.5, б).

Хирургическая обработка мышц (рис. 9.5, в) — один из ответственных этапов операции.

Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще мышц. Затем рану дополнительно промывают растворами антисептиков. Иссекать мыш цы необходимо в пределах здоровых тканей, до появления фибриллярного подергивания, появ ления их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная мыш ца утрачивает свой характерный блеск, цвет ее изменяется до темно-бурого;

она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных и ог нестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. Такие мышцы жизнеспособны, однако отличить их от нежизнеспособных в процессе операции порой бывает весьма затруднительно, этому может помочь только опыт хирурга. По мере необходи мости осуществляют тщательный гемостаз.

Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения.

В некоторых случаях для полноценной ревизии и обработки всей раны требуется сделать до полнительный разрез через неповрежденную кожу, открывающий доступ к центральной части раневого канала или его дну.

III. Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование (см. главу 6).

Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за пери неврий. При дефекте, не позволяющем осуществить такое восстановление, нервы оставляют несшитыми для последующей реконструкции.

Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует сшить, так как в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга, и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц.

Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размоз женных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности произведен ной обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.

Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами анти биотиков и установкой дренажей.

Дренирование является обязательным при выполнении первичной хирургической об работки любой раны.

Для дренирования используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков. Если рана зашивается наглухо, к дренажам присоединя ют вакуумный аспиратор для удаления раневого отделяемого и вводимых растворов. Если гер метизация раны не производится, подключение аспиратора не достигнет цели, поэтому раневое отделяемое само отходит по дренажам.

По окончании первичной хирургической обработки всегда приходится решать вопрос о том, зашить рану наглухо, частично, или оставить ее открытой. Стремление зашить рану наглухо очень понятно и объясняется прежде всего тем, что зашитая рана заживает в более короткие сроки. Особенно важен этот вопрос при обработке огнестрельных ран, имеющих свои харак терные патоморфологические особенности. Поэтому, чтобы избежать грубых, порой тра гических ошибок, хирург должен хорошо представлять себе виды швов, показания и сроки их наложения.

Накладываемый на рану при завершении ПХО шов называется первичным. Такой шов до пустимо накладывать лишь в тех случаях, когда имеется полная уверенность в абсолютно ради кально проведенной первичной хирургической обработке, т. е.:

— обработка выполнена в первые 6—8 ч после повреждения;

— полностью удалены инородные тела, некротизированные ткани, гематомы и участки микробного загрязнения;

— обеспечен надежный гемостаз;

— отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;

— края раны свободно сближаются без натяжения;

— общее состояние раненого является удовлетворительным;

— имеется возможность постоянного наблюдения за оперированным в течение А—5 сут.

Уверенность в соблюдении этих условий может быть лишь при обработке неглубоких кож но-мышечных ран, чем и ограничивается область применения первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют.

Тампонирование раны должно проводиться таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость. Большое количество медикаментозных средств, предложенных для смачивания тампонов, затрудняет окончательный их выбор. Вместе с тем тампонирование раны преследует три цели:

— удержать рану открытой;

— обеспечить отток раневого отделяемого (для этого тампон должен быть гигроскопичным);

— создать в ране антисептическую среду.

Поэтому выбор антисептического препарата, которым пропитывается тампон, не является принципиально важным. Одним из наиболее дешевых и распространенных средств является гипертонический раствор натрия хлорида. Вместе с тем в последние годы нашли применение специальные раневые покрытия на основе активированного угля, нетканных материалов, кото рые обладают высокой гигроскопичностью и успешно могут быть использованы для тампони рования ран.

Следует помнить, что марлевые тампоны обладают сравнительно небольшой сорбционной емкостью, и по мере пропитывания раневым отделяемым утрачивают дренажные функции. По этому марлевые тампоны приходится часто менять, так как дренирование раны является обяза тельным условием успешного ее лечения.

Первичные провизорные швы можно наложить, когда при завершении первичной хирурги ческой обработки, отсутствует полная уверенность в ее радикальности, однако характер раны, степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3—4 дня при спокойной ране нити натягивают и завязывают.

Отсроченный первичный шов накладывают в тех случаях, когда на 3—6-е сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. В случае огнестрельной раны к этому сро ку ткани, попавшие в зону молекулярного сотрясения, или некротизируются, или восстанавли вают свою жизнеспособность. Если во время перевязки отмечаются воспалительно некротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.

Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями. Это происходит, как правило, на 10—18-й день после ранения. В то же время, в эти сроки обычно наступает контракция краев раны, они несколько расходятся. В некоторых случаях для сближения и удержания краев такой раны приходится применять специальные приемы.

Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, края раны и частично грануляции перерождаются в рубцовую ткань. При попытке сблизить края такой раны они подворачиваются. Чтобы наложить вторич ные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. В этих случаях прихо дится прибегать к различным видам кожной пластики.

Таким образом, становится понятным, что, учитывая специфические особенности огне стрельных ран, на них можно накладывать только вторичные швы (ранние или поздние). Ис ключение составляют лишь раны лица, волосистой части головы, кисти, полового члена, т.е. тех областей, которые, с одной стороны, хорошо кровоснабжаются (что уменьшает опасность раз вития инфекционных осложнений), а, с другой стороны, формирование в этих зонах Рубцовых тканей (что неизбежно при отказе от наложения первичных швов) крайне нежелательно. Кроме того, первичные швы накладываются на огнестрельную рану при комбинированных радиацион ных поражениях, необходимость чего будет объяснена в главе 22. Во всех остальных случаях наложение первичных швов на огнестрельную рану категорически запрещено!

9.4. Оказание медицинской помощи пострадавшим с ранениями мягких тка ней 9.4.1. Первая медицинская и доврачебная помощь Как и при других повреждениях, главной задачей при оказании первой медицинской и дов рачебной помощи является проведение комплекса противошоковых мероприятий, в том числе — временной остановки наружного кровотечения, обезболивания и транспортной иммо билизации. При этом транспортная иммобилизация необходима даже при отсутствии перело мов или выраженного болевого синдрома, так как является средством профилактики развития раневой инфекции.

Каждая рана должна быть закрыта защитной повязкой (группы спасателей, санитарных ин структоров или медицинских работников имеют индивидуальные перевязочные пакеты или стерильные бинты). Первая повязка, наложенная на рану в очаге поражения, называется защит ной, главное ее назначение — отграничить рану от окружающей среды, защитив от вторичного микробного загрязнения, дополнительной травматизации, воздействия отравляющих веществ.

Даже если под рукой нет стерильного перевязочного материала, защитная повязка должна быть наложена с использованием подручных средств. Наряду с защитой раны повязка активно ад сорбирует раневой секрет вместе с элементами загрязнения, выполняя важную функцию меха нического очищения. Поэтому защитная повязка обязательно должна быть гигроскопичной, и это необходимо учитывать, если для наложения повязки приходится использовать подручные средства.

Для профилактики развития инфекционных раневых осложнений при отсутствии противопо казаний (повреждения брюшной полости, отсутствие сознания) раненый должен принять таб летку антибиотика широкого спектра действия, имеющуюся в индивидуальной аптечке.

9.4.2. Первая врачебная помощь Сортировка пострадавших при оказании первой врачебной помощи проводится на основании наличия у них признаков шока или наружного кровотечения.

Ранее наложенные защитные повязки при оказании первой врачебной помощи не сни мают, за исключением: 1) случаев необходимости ревизии жгута и остановки кровотече ния;

2) загрязнения повязки отравляющими или радиоактивными веществами.

Остальным пострадавшим производится лишь исправление повязки. Если она сбилась, по верх накладывают новую повязку, не снимая предыдущей. Лишние перевязки не только приво дят к потере времени, но и способствуют вторичному микробному загрязнению ран.

Если раненый доставлен в перевязочную, где ему производится по указанным выше показа ниям замена повязки, окружность раны обкалывается антибиотиками, действие которых до мо мента образования демаркационного вала достаточно эффективно. Остальным раненым анти биотик вводят внутримышечно. При этом следует учесть, что эвакуация может занять несколь ко часов, поэтому вводятся антибиотики пролонгированного действия.

Всем раненым перед эвакуацией проводят серопрофилактику столбняка (введение противо столбнячных анатоксина и сыворотки).

Очередность и вид эвакуации, как и сортировка, зависят не от вида и характера раны, а от осложнений (шока, острой кровопотери, переломов костей, повреждений магистральных сосу дов и нервов).

9.4.3. Квалифицированная медицинская помощь Прежде всего необходимо выделить группу пострадавших с признаками анаэробной инфек ции. Они являются опасными для других пострадавших, поэтому их сразу отделяют от общего потока и направляют в анаэробный блок.

Пострадавших с развившимся шоком направляют в противошоковую, откуда, после дости жения компенсации, переводят в перевязочную для выполнения первичной хирургической об работки ран.

Продолжающееся наружное кровотечение или наложенный жгут у остальных пострадавших являются показанием к направлению в перевязочную в первую очередь для ревизии жгута и ос тановки кровотечения. Остановка кровотечения выполняется одновременно с проведением пер вичной хирургической обработки раны.

При отсутствии активного кровотечения раненые направляются в перевязочную во вторую очередь для первичной хирургической обработки (схема 9.1).

Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей при оказании квалифицированной хирургической помощи относится к мероприятиям второй очереди, т. е. ее отсрочка непосред ственно не угрожает жизни, и при значительном потоке пострадавших эта операция может быть вынужденно отложена. Тем не менее, задержка первичной хирургической обработки, особенно огнестрельных ран, гарантированно приводит к развитию раневой инфекции, что впоследствии вызывает необходимость длительного и не всегда успешного лечения.

Перед выполнением первичной хирургической обработки у неопытного хирурга часто воз никает желание прозондировать рану, чтобы определить глубину и направление раневого кана ла и тем самым сориентироваться в объеме предстоящей операции. Эти действия могут нанести ощутимый вред, так как:

— введение зонда через бактериально загрязненную рану, способствует распространению микроорганизмов вглубь раны;

— введение зонда «вслепую» может привести к повреждению сосудов или нервов в глубине раны;

— при зондировании могут образоваться дополнительные слепые ходы и полости, что за трудняет последующую хирургическую обработку и создает дополнительную опасность раз вития анаэробной инфекции.

Исходя из этих соображений, необходимо всегда помнить, что зондирование ран перед вы полнением первичной хирургической обработки категорически запрещено!

По завершении ПХО в большинстве случаев рану не зашивают, а рыхло тампонируют. При отсутствии других повреждений пострадавших эвакуируют для продолжения лечения в обще хирургическом стационаре.

9.4.4. Специализированная медицинская помощь При отсутствии инфекционных раневых осложнений пострадавшим по показаниям прово дится общее лечение, направленное на коррекцию гомеостаза (восстановление ОЦК, стабили зацию гемодинамики, белково-электролитного баланса и др.). Это особенно важно при наличии обширных повреждений, так как общее состояние пострадавшего влияет на процессы репара тивной регенерации. Чем раньше будет проведена коррекция гомеостаза, тем благоприятнее будет течение раневого процесса.

Местное лечение ран, не имеющих тяжелых инфекционных осложнений, сводится к выпол нению перевязок, определению показаний и наложению первичных отсроченных и вторичных швов, при необходимости — выполнению первичной (если на предыдущем этапе она не была сделана или сделана недостаточно полноценно) и вторичной хирургической обработки, а также кожной пластики для закрытия обширных раневых дефектов.

Вопросы для самоконтроля 1. Отметьте зоны огнестрельной раны.

а) молекулярного сотрясения;

б) бактериального загрязнения;

в) первичного раневого канала;

г) первичного некроза.

2. При пулевом ранении:

а) диаметр входного отверстия больше диаметра выходного;

б) диаметр выходного отверстия больше диаметра входного;

в) диаметры входного и выходного отверстия приблизительно одинаковы.

3. При наличии у пострадавшего слепой осколочной глубокой раны с узким входным отверстием первичную хирургическую обработку следует начинать с:

а) зондирования для определения глубины и направления раневого канала;

б) иссечения размозженных краев раны;

в) удаления инородных тел;

г) рассечения раны.

4. Когда необходимо дренировать рану после первичной хирургической обработки?

а) только в случае невозможности провести полноценный гемостаз;

б) только в случае значительного загрязнения раны;

в) только при отсутствии уверенности в полноценном иссечении нежизнеспособных тканей;

г) только при отсутствии возможности проведения в дальнейшем адекватной антибиотикотерапии и динами ческого наблюдения;

д) во всех случаях.

5. Можно ли при огнестрельном ранении после первичной хирургической обработки наложить первичные глу хие швы?

а) можно при ранении лица;

б) можно при отсутствии огнестрельного перелома;

в) можно на подошвенной поверхности стопы;

г) можно при сопутствующем радиационном поражении;

д) наложение первичных швов при всех видах огнестрельных ран категорически запрещено.

6. Куда следует направить пострадавшего с огнестрельной раной бедра без повреждения магистральных сосу дов в декомпенсированной обратимой фазе шока при оказании квалифицированной помощи?

а) в операционную для первичной хирургической обработки раны с параллельным проведением противошоко вой терапии;

б) в перевязочную для первичной хирургической обработки раны с параллельным проведением противошоко вой терапии;

в) в противошоковую для проведения противошоковой терапии, а затем в перевязочную для первичной хирур гической обработки;

г) в госпитальную для проведения противошоковой терапии и последующей эвакуации.

Глава 10. Раневая инфекция Инфекционные осложнения ран (их возникновение, профилактика и способы борьбы) явля ются одной из важнейших проблем хирургии. В наши дни нагноение «чистых» операционных ран встречается в 5%, а загрязненных — в 25—30% случаев.

10.1. Этиология, патогенез, клинические проявления раневой инфекции Этиология Под раневой инфекцией понимают осложнение местного раневого процесса, вызываемое развивающейся в ране патогенной микрофлорой. Источником ее могут служить первичное микробное загрязнение, внутренние среды организма (эндогенное инфицирование) или вторич ное (внутригоспитальное) загрязнение.

Поскольку все раны являются микробно загрязненными, важно определить факторы, спо собствующие развитию микрофлоры в ране. Эти факторы делят на 3 группы: характер мик робного загрязнения, наличие местных условий для развития инфекции, общее состояние орга низма.

Характер микробного загрязнения определяется прежде всего видом и степенью патоген ности микроорганизмов, а также их количеством.

Все микроорганизмы принято делить на патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Различия между патогенными и условно-патогенными микроорганизмами заклю чаются в степени выраженности их инвазивности, т. е. способности размножаться в ране, пре одолевая защитные барьеры организма. Возбудители раневой инфекции стоят ближе к условно патогенной группе, так как они практически лишены возможности развиваться в неповрежден ных тканях.

В микрофлоре случайных травматических ран (бытовая, производственная травма) преобла дают стафилококки как в монокультуре, так и в ассоциациях. Весьма редко в монокультуре встречается грамотрицательная флора (синегнойная и кишечная палочки, протей и др.). Ана эробная инфекция встречается в 0,1% случаев. Однако в дальнейшем, уже через несколько су ток пребывания в хирургическом стационаре, в ране определяются штаммы госпитальной ин фекции с преобладанием грамотрицательных возбудителей, высокорезистентных к антибакте риальной терапии. Это связано с вторичным бактериальным загрязнением ран, происходящим в основном контактным путем. Для огнестрельных ран грамотрицательные микроорганизмы яв ляются основными возбудителями раневой инфекции (до 60—70 %). Для развития гнойного процесса необходимо, чтобы содержание микроорганизмов в ране превысило некий критиче ский уровень, выражающийся таким показателем, как микробное число (количество бактерий в 1 г ткани). В случае свежих травматических ран пороговое значение микробного числа, превы шение которого вызывает нагноение, составляет 100 000. В то же время, влияние местных ус ловий в ране и общего состояния организма могут значительно снижать этот порог.

Наличие местных условий для развития инфекции является важным фактором, без кото рого бактериальное загрязнение, как правило, не переходит в инфицирование. Присутствие в ране некротических тканей, кровяных сгустков, инородных тел способствуют ее развитию. Так, при наличии в ране бактериально загрязненных инородных тел пороговое значение микробного числа снижается в 10 и более раз (со 100 000 до 10 000). Недостаточная иммобилизация при транспортировке пострадавшего приводит к дополнительному травмированию тканей, вызывая расширение зоны некроза, увеличение гематом, ухудшение микроциркуляции тканей. Недоста точная аэрация раны, наличие боковых ходов и слепых карманов, особенно характерных для огнестрельной раны, способствует развитию анаэробной инфекции. Все это лишний раз под черкивает необходимость своевременной и полноценной первичной хирургической обработки для профилактики развития раневой инфекции.

Большое значение имеет и состояние кровоснабжения поврежденных тканей, так как именно с током крови в очаг повреждения транспортируются клеточные элементы, биологически ак тивные вещества, формирующие иммунологическую реакцию организма, направленную на инактивацию и отторжение чужеродных антигенов. Это объясняет тот факт, что в хорошо кро воснабжаемых зонах (лицо, кисти рук) нагноение ран происходит значительно реже. В то же время, при оказании помощи пострадавшим в катастрофах нередко с целью остановки наруж ного кровотечения на довольно длительное время накладывается жгут. Это приводит к наруше нию кровоснабжения дистальных отделов, развитию ишемии тканей, снижению их жизнеспо собности, а, значит, создает благоприятные условия для развития раневой инфекции. Поэтому раннее снятие жгута может рассматриваться в том числе и как мера профилактики нагноения ран.

Влияние общего состояния организма проявляется прежде всего при выраженных наруше ниях микроциркуляции в тканях (гиповолемические расстройства, централизация кровообра щения при тяжелом шоке), а также угнетении общих иммунных реакций организма: алимен тарные нарушения, хронические соматические заболевания, радиационные и химические пора жения, нервное истощение и др. Сочетание повреждения тканей с шоком снижает пороговое значение микробного числа до 1000 в 1 г ткани, а с радиационными поражениями в период раз гара лучевой болезни — до 100.

Патогенез Механизм развития раневого процесса весьма сложен и до сих пор является предметом при стального внимания и изучения морфологами, микробиологами, иммунологами, клиницистами.

Его первый период, определяемый как расплавление некротизированных тканей и очищение от них раневого дефекта, можно в самых общих чертах представить следующим образом. При по вреждении естественных наружных барьеров (кожи или слизистой оболочки) и проникновении микроорганизмов в рану в действие вступают защитные механизмы клеточного (Т-лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги) и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета. При этом факторы клеточного иммунитета фагоцитируют микробные тела и некротические ткани, очищая рану. В это время в области краев раны формируется грануляционный вал, препят ствующий распространению инфекции на окружающие ткани. Если недостаточность защитных сил организма не позволяет надежно отграничить рану, это может привести к генерализации инфекции.

Клинические проявления гнойного воспаления Как правило, развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3—7 дней после ранения.

Первыми признаками являются повышение общей температуры тела, ознобы, учащение пульса.

Местные проявления соответствуют пяти классическим признакам острого воспаления:

— dolor — боль;

— calor — локальная гипертермия;

— rubor — локальная гиперемия;

— tumor — припухлость, отек;

— functio laesa — нарушение функции.

Боли в ране носят пульсирующий, распирающий характер. При осмотре определяется по краснение краев раны, в ней могут быть видны фибринозно-гнойные сгустки. В окружности ра ны — отечность, гиперемия кожи, болезненность при пальпации.

Развивающиеся инфекционные осложнения проявляются в виде околораневых абсцессов, околораневых флегмон, гнойных затеков, свищей, тромбофлебитов, лимфангиитов и лимфаде нитов. При генерализации инфекции может развиться сепсис.

Околораневой абсцесс, как правило, имеет сообщение с раневым каналом, но может и не быть связан с ним. Вокруг него формируется соединительнотканная капсула. При формирова нии абсцесса отмечается усиление болей в окружности раны. Отделяемое из раны может быть в небольшом количестве, края раны резко гиперемированы. Определяется резкое напряжение тканей, болезненность в зоне формирования абсцесса, при локализации его на конечности — увеличение окружности сегмента. Общая реакция организма характеризуется гектической ли хорадкой, учащением пульса, снижением аппетита.

Околораневая флегмона возникает в результате диффузного воспаления тканей вблизи ра невого канала. В отличие от абсцесса, флегмона не имеет четких границ и распространяется в неповрежденные участки путем диффузии по межтканевым щелям. При поверхностной локали зации флегмоны определяются выраженная гиперемия и припухлость кожи над гнойным оча гом, постепенно переходящая на непораженные ткани. Над областью флегмоны значительно повышена местная температура. Флегмона может привести к образованию абсцесса (когда ка кой-то участок диффузно пропитанных гноем тканей самоизолируется с образованием пиоген ной оболочки), над которым при поверхностном расположении определяется флюктуация. Для флегмоны характерно прежде всего несоответствие между ухудшающимся тяжелым состояни ем пострадавшего и относительным кажущимся благополучием самой раны. Гнойный затек образуется при затрудненном оттоке из раны гнойного экссудата, накапливающегося в раневой полости. При этом гнойные массы могут проникать в межмышечные, паравазальные, паранев ральные и околокостные пространства, в жировую клетчатку. Наиболее часто гной скапливает ся в заднемедиальных отделах сегментов конечностей по ходу фасциальных влагалищ и меж фасциальных щелей. Местно в области раны объективные признаки воспаления могут вообще отсутствовать. Иногда истечение гноя из раны появляется только при надавливании на ткани, удаленные от гнойного очага. Это является достоверным признаком гнойного затека. При рас пространении затека на нижележащий сегмент может отмечаться флюктуация. Общее состоя ние пострадавшего, как правило, тяжелое. Температура тела повышается до 40—41°С, вы ражены ознобы. Резко снижается аппетит, больные становятся вялыми, адинамичными.

Свищи формируются на более поздних этапах раневого процесса, когда раневой дефект за крывается грануляциями, а в глубине раны при этом остается очаг хронической инфекции (ко стные отломки, инородные тела). Свищевой ход, выстланный грануляциями, соединяет гной ный очаг с внешней средой или полым органом, давая возможность оттекать образующемуся раневому экссудату.

Тромбофлебит — опасное осложнение раневого процесса. Гнойный тромбофлебит является поздним (через 1—2 мес) осложнением и обусловлен развитием микрофлоры в тромбе с после дующим воспалением венозной стенки. Он может развиться как вторичный процесс, в резуль тате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку.

Лимфангиит и лимфаденит являются следствием раневых осложнений. Гнойные лимфан гиит и лимфаденит возникают только при наличии недостаточно полноценно обработанных ран. Местно определяются болезненность, покраснение кожи по ходу лимфатических сосудов или в проекции лимфатических узлов, отечность мягких тканей. Общее состояние также харак теризуется гипертермией, ознобами, обильным потоотделением. Купирование признаков лим фангиита и лимфаденита следует за санацией основного очага гнойной инфекции.

Грозным осложнением раневого инфекционного процесса является сепсис.

Сепсис — это неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбу дителями (чаще всего стафилококком) и протекающее на фоне резкого угнетения защитных сил организма. Нарушение иммунитета, помимо сопутствующих факторов (гиповолемия, лучевое поражение, алиментарные факторы и др.), может быть вызвано и непосредственно раневым процессом. При инфекционных осложнениях это связано с сенсибилизацией к имеющемуся возбудителю, лекарственным препаратам (особенно антибиотикам) при длительном лечении, что приводит к прорыву защитных барьеров и генерализации инфекции.

Исходя из клинических проявлений, выделяют острый, подострый и хронический сепсис.

Для острого сепсиса характерна стабильно высокая температура (40—41°С). Состояние тя желое, кожные покровы бледные. Возможно развитие желтухи. Больные раздражительны, их мучает бессонница. При выраженной тахикардии пульс слабого наполнения и напряжения, снижается артериальное давление. Нарушение микроциркуляции в тканях и малоподвижность пациента часто приводят к образованию пролежней. Нарастают анемия, белковая недоста точность. Изменяется и течение раневого процесса: значительно уменьшается количество отде ляемого из раны, она становится сухой;

грануляции выглядят бледными, покрыты фибринозно некротическим налетом;

признаки краевой эпителизации отсутствуют. Когда описанная клини ческая картина развивается через 1—3 дня после внедрения инфекции, говорят о молниенос ном сепсисе;

прогноз при этом, как правило, неблагоприятный.

Одним из главных признаков сепсиса является бактериемия. Однако не следует отождеств лять сепсис и бактериемию. Бактериемия может являться транзиторной или эпизодической (по сле экстракции зуба, тонзиллэктомии, при некоторых инфекционных заболеваниях), — при этом бактерии появляются в крови на короткий срок, количество их невелико, и сепсис не раз вивается. Лишь в 80% случаев при развернутой клинической картине сепсиса, сопро вождающейся появлением отдаленных гнойных метастазов, данные лабораторных исследова ний подтверждают бактериемию. Высевание микроорганизмов из крови пациента говорит о септицемии, а появление отдаленных гнойных очагов-метастазов — о септикопиемии. Харак терной диагностической триадой при сепсисе считается:

— гектические размахи температуры;

— бактериемия;

— наличие метастатического гнойного очага.

Если через 1—2 мес на фоне проводимого лечения острые явления стихают (уменьшается лихорадка, снижается интоксикация, перестают появляться пиемические очаги), однако не на ступает выздоровления, говорят о подостром сепсисе. Четкую границу между острым и подо стрым сепсисом провести трудно. Это можно сделать, лишь наблюдая за динамикой состояния пациента.

Через 4—6 мес сепсис принимает хроническое течение с периодическими обострениями (хронический рецидивирующий сепсис).

10.2. Общие принципы профилактики и лечения гнойных осложнений ран Как правило, лечение раневых осложнений ран проводится в специализированных хирурги ческих и травматологических стационарах, расположенных за пределами очага катастроф, од нако вопросы профилактики развития инфекции необходимо решать сразу же после ранения.

Профилактика Для профилактики инфекционных раневых осложнений необходимо прежде всего исклю чить или свести к минимуму воздействия описанных выше факторов (микробное загрязнение, местные условия для развития инфекции и общее состояние организма), способствующих раз витию раневой инфекции.

Предотвращению вторичного микробного загрязнения ран способствует возможно более раннее наложение защитной повязки на рану, а также неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках.

Своевременное выполнение первичной хирургической обработки с тщательный санацией раневой полости является важнейшим моментом. Как уже говорилось, никакая обработка не может (да и не должна) сделать бактериально загрязненную рану абсолютно стерильной. Такая обработка имеет целью создать наименее благоприятные условия для развития микрофлоры в ране, а также уменьшить микробное число (количество бактерий в ране). Профилактика разви тия инфекции должна быть выполнена как можно раньше, так как уже по прошествии 3—4 час с момента ранения микроорганизмы начинают активно размножаться, распространяясь в ране.

Иссечение нежизнеспособных тканей в процессе первичной хирургической обработки, без условно, является важнейшим моментом профилактики раневой инфекции, однако в ряде слу чаев, особенно при обработке огнестрельной раны (с учетом ее морфологии) убрать нежизне способные участки полностью бывает практически невозможно. Поэтому с целью наиболее полного механического удаления из раны некротических тканей, кровяных сгустков и микроб ных тел, в последнее время в процессе ПХО успешно применяются дополнительные способы санации.

Промывание раны большим количеством жидкости применяется достаточно давно. Для этих целей использовали растворы натрия хлорида, фурацилина, перекиси водорода и др. Однако лучший эффект получен при промывании раны пульсирующей струей жидкости (давление атм, частота пульсации в различных аппаратах — от 60—100 до 1000 в 1 мин), что позволяет не только очистить рану и снизить микробное число до 100—1000 (а в отдельных случаях — и до 10) в 1 г ткани, но и уменьшить расход стерильных растворов, необходимых для промывания, что немаловажно в условиях массовых поступлений.

Метод вакуумирования ран является одним из наиболее распространенных. Он заключается в механическом очищении раневой поверхности при помощи специального наконечника, под соединенного к вакуумной установке, в течение 10—15 минут. Во время обработки раневую поверхность орошают растворами антисептиков. Особенно эффективен этот метод при необхо димости обработки полостей и карманов в мягких тканях, загрязненных костных отломков. Хо тя имеется специальная аппаратура для вакуумной обработки, метод может быть осуществлен при помощи обыкновенного хирургического электроотсоса, что создает широкие возможности для его применения.

Важное значение для профилактики развития раневой инфекции имеет полноценное дрени рование ран, а также отказ от наложения первичных швов при обработке загрязненных и осо бенно — огнестрельных ран. Помимо создания возможности для полноценного оттока раневого отделяемого и местного воздействия на рану антибактериальными препаратами, это является средством профилактики развития анаэробной инфекции.

Применение антибиотикотерапии расценивается в основном как средство профилактики раневых осложнений. Лечение гнойно-некротических ран при помощи общей антибиотикоте рапии малоэффективно, так как патоморфологические изменения тканей в окружности раны (формирующийся грануляционный вал, нарушения микроциркуляции) не позволяют добиться концентрации антибиотика у раневой поверхности в терапевтических дозах. В то же время, применение антибиотиков непосредственно после ранения подавляет развитие загрязняющей рану микрофлоры. Не следует переоценивать роль антибиотиков. Антибиотикотерапию нужно рассматривать как вспомогательный метод, способный лишь приостановить развитие инфекции в ране, а отнюдь не предотвратить (без использования других методов профилактики) ее на гноение. Кроме того, массивное применение антибиотиков приводит к снижению специфиче ского и неспецифического иммунитета, что требует дополнительной коррекции.

Профилактика развития раневой инфекции не может быть полной без коррекции общего со стояния организма: борьбы с шоком, гиповолемией, белково-электролитными сдвигами, али ментарными нарушениями и др.

Лечение При лечении гнойных осложнений ран прежде всего следует учитывать фазу раневого про цесса, в котором выделяют:

— фазу воспаления, разделяющуюся на два периода: сосудистых изменений и очищения ра ны от некротических тканей;

— фазу регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;

— фазу организации рубца и эпителизации.

В фазе воспаления следует содействовать быстрому очищению раны и подавлению микро флоры, чтобы локализовать гнойное воспаление и не допустить его выхода за пределы местного очага. Необходимо широко вскрыть и дренировать гнойные затеки, флегмоны, причем эти опе рации носят экстренный характер. Местное лечение заключается в стимуляции отторжения некротических тканей и постоянном удалении раневого экссудата, содержащего разрушенные клетки микроорганизмов, лейкоцитов, макрофагов, участки отторгающихся некротических тка ней. Для этого применяют дренирование, промывание раны растворами антисептиков, частые перевязки с использованием протеолитических ферментов, сорбентов и др.

В фазе регенерации необходимо в очистившейся от гноя ране стимулировать регенераторные процессы. Созревающие нежные грануляции нужно оберегать от травматизации. Важное зна чение имеет стимуляция иммунных сил организма, коррекция общего состояния пострадавше го.

В фазе организации рубца и эпителизации главной задачей является закрытие раневого де фекта, который может иметь значительные размеры. Поскольку эпителизация происходит с краев раны, при длительном (свыше 3—4 нед) заживлении в центре раневой поверхности гра нуляции «стареют»: в них нарушается микроциркуляция, развиваются множественные микро некрозы. В таких случаях, не дожидаясь формирования длительно незаживающей раны с прак тически полностью остановившейся эпителизацией, необходимо предпринять операцию кож ной пластики в различных модификациях.

Для лечения уже нагноившихся ран применяют следующие методы.

Вторичная хирургическая обработка гнойных ран. Показанием к этой операции является необходимость удаления нежизнеспособных тканей и ликвидации гнойного очага. При этом не только удаляется благоприятная среда для развития микрофлоры, но и значительно снижается число микроорганизмов в ране. Наиболее предпочтительным методом обезболивания является регионарная анестезия или наркоз, так как имеющиеся изменения тканей в области раны ос ложняют проведение местной анестезии. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем слоям ра ны, необходимо достаточно широко рассечь кожу и апоневроз. Кожу желательно иссекать дву мя полуовальными разрезами. Сложным является вопрос определения жизнеспособности тка ней в гнойной ране, так как отсутствуют абсолютно объективные критерии, которыми можно было бы руководствоваться в процессе операции. Единственным достоверным признаком жиз неспособности тканей является возникновение обильного капиллярного кровотечения при их надрезе.

При иссечении кожи следует удалить ее истонченные, синюшные, резко гиперемированные участки.

Подкожную жировую клетчатку удаляют на всех участках ее инфильтрации, так как, даже при отсутствии макроскопических гнойных очагов, в толще инфильтрированной клетчатки имеется множество микроабсцессов, без иссечения которых санация гнойного очага не может быть полноценной. При флегмонозных поражениях иссекается вся пропитанная гнойным экс судатом клетчатка.

Определить жизнеспособность мышц бывает проще: погибшая мышца часто разволокнена, синюшна. Нередко имеет характерный «вареный» вид, на разрезе не кровоточит. В то же время иссечение мышц следует проводить более экономно, чем подкожной клетчатки, так как мышцы имеют гораздо большие регенераторные способности.

Несмотря на необходимый радикализм вторичной хирургической обработки, он в то же вре мя должен быть разумным. В ряде случаев близость важных анатомических образований, об ширность гнойного поражения не позволяют сделать достаточно широкие разрезы. Радикальная вторичная хирургическая обработка гнойных ран возможна обычно лишь в 80 % случаев.

По окончании вторичной хирургической обработки крайне желательно укрыть раневой де фект. Для этого можно мобилизовать и переместить окружающие рану ткани, а также приме нить свободную кожную пластику.

Среди методов обработки раневой поверхности, которые могут быть использованы как в процессе вторичной хирургической обработки, так и на перевязках, помимо применения пуль сирующей струи и вакуумирования, используемых в равной степени как в ранние, так и в позд ние сроки после ранения, хорошо зарекомендовали себя обработка ран ультразвуком и метод лазерного воздействия на рану.

Обработка ран ультразвуком. Ультразвук подавляет развитие микроорганизмов, способству ет их гибели. Рана заполняется лекарственным раствором (антисептик), после чего при помощи специального прибора создаются ультразвуковые колебания в определенном режиме.

Метод требует специальной аппаратуры и успешно применяется в специализированных цен трах.

Лазерное воздействие на рану. Методика заключается в одномоментном удалении гнойно некротических тканей путем их испарения сфокусированным лучом лазера. Наиболее благо приятным моментом для лазерной обработки является начало стадии очищения ран от гнойно некротического отделяемого. В фазе острого воспаления метод не дает заметного эффекта.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.