WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 19 |

«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000 - 704 с, ил. ...»

-- [ Страница 9 ] --

На границе между терапевтическими и хирургическими методами лече ния стоит бронхоскопия, широко применявшаяся до последнего времени, особенно в США. Ею достигали полного излечения не только простых, но и гнилостных абсцессов в остром и подостром периоде болезни. Даже при хронических абсцессах этот метод может дать значительное облегчение, вер нуть больным трудоспособность на более или менее продолжительный срок и продлить их жизнь. Через трубку бронхоскопа удается отсосать водоструй ным или электрическим насосом закупоривающую бронх слизистую пробку и огромное количество гноя. Такое лечение повторяется раза два в неделю и часто дает очень хорошие результаты. Если не удается добиться излечения в течение 3 месяцев, надо оперировать. Бронхоскопия при легочных нагно ениях может быть доверена только весьма опытному специалисту;

это огра ничивает ее широкое применение.

Если абсцесс имеет склонность к самоизлечению, то оно наступает, или по крайней мере определяется, уже в первые недели. В более позднее вре мя шансы оперативного излечения быстро уменьшаются и через 2 месяца становятся уже небольшими. Часто бывает опасно откладывать операцию, 308 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ так как нередки случаи внезапной смерти больных или перехода абсцесса в разлитую гангрену.

К методам непосредственного воздействия на абсцесс или гангрену от носятся вскрытие гнойного очага в легком (pneumotomia) и полное удаление больной доли легкого (lobectomia) или даже легкого (pneumectomia). Но вви ду трудности и опасности этих радикальных операций и нередких противо показаний к ним часто приходится прибегать к непрямым методам воздей ствия на больное легкое, цель которых достигнуть спадения больного легко го и абсцесса. Эти паллиативные методы коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс, френикотомия, торакопластика) применимы только при ши роком сообщении гнойной полости с бронхом.

Пневмоторакс иногда дает очень хорошие результаты, особенно у де тей и подростков, а также при легочных кровотечениях. Он показан преиму щественно при субхроническом глубоком абсцессе, хорошо собранном, но может причинить тяжелый вред при поверхностно расположенном абсцессе, особенно гнилостном, так как способствует вскрытию абсцесса в полость плевры с образованием пиопневмоторакса, часто смертельного. Часто пнев моторакс дает лишь временный успех, причем легко наступают рецидивы.

Френикотомия редко полезна, а часто вредна, так как может вызвать тяжелую одышку, расстройство сердечной деятельности, затруднение отхар кивания мокроты. После нее объем соответственной половины грудной поло сти уменьшается и спадается нижняя доля легкого, если нет плевральных сращений и склероза легочной ткани;

при этом часто больной откашливает большое количество гнилостной застоявшейся мокроты, и общее состояние его временно улучшается. Поэтому френикотомия может быть полезна как подготовительная операция перед пневмотомией или лобэктомией. Так как при ней важен лишь временный эффект, то нет основания делать френико экзерез или даже перерезку нерва, а достаточно впрыснуть в него спирт.

Френикотомию, как и другие методы коллапсотерапии, применяют чаще все го как дополнительную операцию при радикальных методах1.

Экстраплевральная торакопластика теперь редко применяется, так как результаты ее неудовлетворительны. Можно испробовать ее, если есть противопоказание к пневмотомии, при застарелых поверхностных абсцессах верхней доли. При глубоких абсцессах она никаких результатов не дает.

Абсцесс должен быть затихающим, безлихорадочным. В сложных случаях, при большом склерозе легочной ткани, торакопластика мало обещает и дает большую летальность (40%). Ее иногда применяют при множественных абс цессах целой доли или даже всего легкого, когда не остается ничего другого.

Операция должна производиться обязательно в несколько приемов и под местной (регионарной) анестезией.

Экстраплевральная тампонада предложена Тюффье (Tuffier) в 1910 г.

Цель ее состоит в сдавлении той части легкого, в которой помещается абсцесс, а следовательно, и самого абсцесса. Необходимо, конечно, чтобы абсцесс широко сообщался с бронхом. Над местом абсцесса производят ре зекцию двух ребер и осторожно удаляют межреберные мышцы. Обнажен ные таким образом fascia endothoracica и плевра отслаиваются от грудной Все виды коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс, торакопластика, экстраплевральная тампонада и пр.) при лечении хронических нагноительиых процессов легких не дают удовлетворитель ных результатов и теперь не применяются {Ред.).

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО стенки насколько возможно дальше;

при этом нужна очень большая осто рожность, чтобы не прорвать плевры. В образованную такой отслойкой эк страплевральную полость Тюффье пересаживал жир липомы или сальника.

Теперь вместо жира вводят парафиновую пломбу [Зауэрбрух, Миддельдорпф (Middeldorpf)], состоящую из плавящегося при 50° парафина (2 000,0), угле кислого висмута (25,0) и виоформа (3,0). Этой смесью, надежно стерилизо ванной, наполняют всю полость, и рану послойно зашивают наглухо. Другие хирурги вместо парафиновой пломбы вводят резиновую или натуральную греческую губку, а чаще всего просто йодоформную марлю. Под влиянием раздражения парафином или йодоформом плевральные листки срастаются.

Иногда сдавленный таким образом абсцесс заживает или вскрывается в плом бированную полость. Вследствие давления на большие сосуды средостения этот способ опасен у пожилых людей с ослабленным сердцем. Кроме того, нередка инфекция экстраплевральной полости, особенно опасная при гнило стном абсцессе. Парафиновая пломба может провалиться в полость плевры или абсцесса. Вследствие таких опасностей экстраплевральная тампонада редко применяется как самостоятельный метод лечения, но ею широко пользуются для получения сращений перед пневмотомией.

Операции на легком, пневмотомия и в особенности лобэктомия при надлежат к самым серьезным, трудным и опасным операциям. Удаление це лой доли или всего легкого Грэхем называет ужасной операцией. Правда, пневмотомия в некоторых случаях оказывается простой операцией. Это бы вает при поверхностно расположенных абсцессах и надежном сращении плевральных листков. Но в большинстве случаев это довольно тяжелая опе рация, и потому больного необходимо самым подробным образом исследовать и подготовить постельным покоем и переливаниями крови, которые лучше делать повторно, в небольших дозах ввиду слабости сердца, являющейся правилом у этих тяжелых больных. Кроме того, очень важно по возможнос ти опорожнить абсцесс от гноя перед операцией, чтобы предотвратить судо рожный кашель во время нее, захлебывание гноем и затекание его в здоро вые бронхи. Это достигается лучше всего отсасыванием гноя через бронхо скоп, а при невозможности бронхоскопии — укладыванием больного в такое положение, при котором всего лучше гной стекает в бронхи.

Операция пневмотомии производится обязательно под местной анесте зией. Большинство хирургов оперирует больного в полулежачем положе нии (на здоровом боку), но Костантини полагает, что это положение как нельзя более содействует затеканию гноя в бронхи здорового легкого.

Место и направление разреза определяются локализацией абсцесса. Для абсцессов верхней доли очень хороший доступ дает довольно длинный вер тикальный разрез по linea axillaris media, начинающийся высоко в подмы шечной области. Для вскрытия абсцессов нижней доли чаще всего прихо дится резецировать VII и VIII или VIII и IX ребра сзади. Доступ к более высоко расположенным абсцессам очень затрудняет лопатка;

чтобы отстра нить ее, делают такой же разрез, как при экстраплевральной торакопласти ке у туберкулезных больных;

он ведется вертикально в промежутке между лопаткой и позвоночником, рассекает здесь m. trapezius и т т. rhomboidei и ниже угла лопатки загибается кнаружи и следует вдоль ребер. Резецируют не менее двух ребер, а нередко и три, на протяжении 8-10 см и тщательно, с большой осторожностью, вырезают межреберные мышцы с сосудами и 310 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ нервами. Таким образом обнажается внутригрудная фасция и плевра и возни кает важная, но часто трудно разрешимая задача определить, имеются ли сращения между плевральными листками или их нет. При отсутствии сра щений нередко сквозь тонкую плевру ясно виден мозаичный рисунок повер хности легкого, движущегося при дыхании. При сращениях видна лишь мут ная беловатая ткань утолщенной плевры, но часто невозможно определить, как далеко идут сращения и плоскостные ли они, сплошные, или лишь час тичные, в виде тяжей и перепонок со свободными промежутками между ними. Если нет уверенности в том, что сращения имеются и достаточно обширны, то нельзя идти дальше, а необходимо остановиться и принять меры к облитерации плевральной полости. Этого нельзя достигнуть сшива нием париетальной плевры с висцеральной, так как маленькие отверстия от проколов даже тонкой иглой достаточны для образования пневмоторакса;

кроме того, при близком к поверхности абсцессе соседняя с плеврой ткань легкого воспалена и проходящие через нее швы могут инфицировать плев ру. Единственным безопасным и надежным средством вызвать облитерацию плевральной полости является экстраплевральная тампонада йодоформной марлей, как она описана выше. Над тампоном наглухо зашивают рану, от дельно мышцы и кожу. Сращения под тампоном иногда образуются уже че рез 2-3 дня, но в других случаях значительно позже, и потому второй этап операции, собственно пневмотомия, откладывается на 8-10 дней.

Нередко за это время происходит самостоятельное вскрытие абсцесса в тампонированную экстраплевральную полость, и тогда остается лишь рас крыть рану, удалить марлю и расширить перфорационное отверстие в лег ком. Но в большинстве случаев приходится приступать ко второму, самому трудному этапу операции — к вскрытию абсцесса. Для получения уверенно сти в том, что экстраплевральная тампонада сделана на надлежащем месте и нет необходимости резецировать еще одно ребро, следует сделать новую рентгеноскопию. Йодоформная марля дает довольно густую тень и хорошо видна на экране.

Во второй этап операции снимают швы и удаляют марлевый тампон.

В глубокой ране очень нелегко вскрыть абсцесс легкого;

может очень помочь пробный прокол, но он далеко не безопасен: много раз вслед за проколом на ступал тяжелый, иногда смертельный шок, зависящий, по-видимому, от воз душной эмболии;

об этом свидетельствуют внезапные параличи и слепота (эмболия a. centralis retinae), которые наблюдались в клинике С. И. Спасо кукоцкого. Разрез легкого ножом тоже может вызвать воздушную эмболию или сильное кровотечение, и потому его делают электрическим ножом. Лег кое иногда приходится прожигать на большую глубину, до 5 см, но это быва ет редко, и обычно абсцесс вскрывают на глубине 0,5-2 см. Как только показывается гной, в отверстие вводят тонкую резиновую трубку (катетер) и медленно выпускают гной, чтобы избежать судорожного кашля и собрать весь гной. Маленькое отверстие осторожно расширяют электрическим но жом и полость абсцесса обследуют пальцем. Если это гангренозная полость, то нередко в ней находят секвестрированные куски легочной ткани и удаля ют их. И при операции, и при перевязках полость следует освещать лобный рефлектором. В ней видны отверстия бронхов, прикосновения к которым надо избегать, так как оно вызывает судорожный кашель. Полость абсцесса рыхло тампонируют марлей, смоченной хлорацидом или риванолом, если на АБСЦЕСС ЛЕГКОГО гноение имеет гнилостный характер. Наружную рану зашивать не следует из опасения анаэробной инфекции;

ввиду склонности раны к быстрому су жению ее приходится тампонировать. Отверстия бронхов обычно быстро закрываются грануляциями. Лишь в редких случаях остаются стойкие брон хиальные свищи, которые приходится закрывать пластическими операция ми. Полное заживление полости абсцесса происходит в различные сроки, в зависимости от локализации, величины и свойства ее. При острых абсцес сах в клинике С. И. Спасокукоцкого средний срок заживления был 22 дня.

Пневмотомия дает 60-70% излечений при острых абсцессах, но обычно бывает безрезультатной при застарелых абсцессах с значительным склеро зом легочной ткани, при множественных абсцессах и, в особенности, при бронхоэктазиях. Она редко бывает успешной, если болезнь длится больше полугода — года, но и в таких тяжелых случаях С. И. Спасокукоцкому иногда удавалось очень улучшить состояние больных и даже вполне изле чить некоторых из них.

При застарелом и осложненном бронхоэктазиями легочном нагноении излечение возможно только после иссечения целой доли легкого. Эта тяже лейшая операция, лишь недавно вошедшая в хирургическую практику, те перь усиленно разрабатывается и улучшается, и есть надежда, что огромная летальность (56-62%), которую она давала вначале, очень понизится со вре менем. Уже теперь при способе Грэхема летальность составляет всего около 20%. В 1935 г. Б. Э. Линберг собрал в литературе 100 случаев лобэктомии с 18 смертями. Опасность операции и причины смерти зависят от многих причин: операционный и плевральный шок, септический плеврит, расстрой ства дыхания и кровообращения, кровотечение из куль ти вследствие сползания или прорезывания лигатур, кровотечение из сращений, баллотирование средосте ния, прессионный пневмоторакс и эмфизема средосте ния, гнойный медиастинит, острое расширение желуд ка, возможно также ранение при операции полой вены или пищевода.

Для доступа к легкому делается длинный разрез в VI или VII межреберье от углов ребер до хрящей. Два ребра сзади пересекают щипцами Листона, и рану ши роко раздвигают винтовым расширителем (Лилиенталь) или же резецируют на большом протяжении 3 ребра [Робинзон (Robinson)]. Арчибальд (Archibald), Уайтмор (Whitemore), Бальдони (Baldoni) делают предваритель но обширную торакопластику, которая очень облегчает Рис. 100. Выжига доступ к ножке доли и выведение ее. В хронических и и с л ние легкого по Грэ осложненных случаях, при которых производят лобэк- " ^1К-и1и "' } х е м * У (схема), й л томию, обычно бывают большие плевральные сраще ния, и главная трудность операции состоит в выделении больной доли из этих сращений, которые часто не поддаются тупому разделению, а требуют рассечения ножницами. Если нет достаточных и надежных сращений, то выделенную долю окутывают гуттаперчевой бумагой и изолируют марлевы ми тампонами. Через неделю операцию продолжают. Удаляют марлевые там поны, выводят больную долю, прошивают крепким шелком и туго перевязы вают ножку доли, состоящую из бронхов и сосудов, и отрезают долю. Кон 312 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ цы лигатуры оставляют длинными и ими фиксируют культю в наружной ране (Лилиенталь). Ввиду опасности ускользания культи в средостение луч ше оставлять культю по возможности длинной, отсекая ее с частью легоч ной ткани, которую используют для закрытия культи (Арчибальд). Всю куль тю многие хирурги пришивают к нижней поверхности вышележащей доли легкого. После той или другой обработки ножки полость на месте удаленной доли рыхло выполняют марлей и зашивают только мышцы, но не кожу, так как очень велика опасность анаэробной инфекции раны. Ни смазывание сли зистой оболочки бронха в культе, ни даже электрокоагуляция ее не могут надежно предотвратить инфекцию раны из культи, и потому еще при пер вом этапе операции непосредственно над диафрагмой вводят дренажную трубку, и через нее, по аспирационному способу, удаляется гнойный или гнилостный экссудат и воздух. По статистике Кокеле, такая двух- или трех моментная лобэктомия дает 40% летальности;

однако Александер (Alexander) имел 3 смерти на 11 случаев. По мнению Лилиенталя, первое условие успеха операции — ее быстрота, не более 40 минут.

Из всех методов лобэктомии наиболее безопасным надо считать выжи гание легкого по Грэхему. Для доступа к легкому Грэхем резецирует 2 или 3 ребра на протяжении 10—12 см. Если нет сращений, то он делает сначала экстраплевральную тампонаду;

во второй прием выжигает каленым железом (паяльником) больную долю в виде клиновидного куска. Выжигание произ водится не сразу, а повторными приемами (рис. 100), причем клиновидный дефект в легком постепенно увеличивается. Выжигать приходится до пяти раз. Никакой анестезии при этом не требуется. Нередко выжигание сопро вождается такими же тяжелыми общими явлениями, какие обычны при рас пространенных ожогах. Этого осложнения не бывает, если выжигание лег кого производится не паяльником, а электрическим ножом или пакленом.

Большое преимущество способа Грэхема состоит в том, что при нем не тре буется очень трудного выделения больной доли из сращений, в которых нередко таится инфекция. Избегают также почти полностью инфекции плев ры и клетчатки, пневмоторакса и медиастинальной эмфиземы. Но выжига ние — прием не хирургический: при нем приходится действовать вслепую, очень трудно определить границы больной доли и возможно повреждение здоровых частей легкого, диафрагмы, перикарда и других важных органов средостения. Кроме того, довольно велика опасность кровотечений из сосу дов легкого, часто тяжелых и даже смертельных. Но тем не менее нельзя не считаться с тем, что летальность при выжигании гораздо ниже, чем при хирургических методах лобэктомии.

От редактора 3-го изд. Очерк «Абсцесс легкого» написан проф. В. Ф.

Войно-Ясенецким без анализа историй болезни, как это делается в других частях книги. По-видимому, в основу изложения положены литературные данные и личный неопубликованный опыт, правда не подкрепляемый приме рами. Тем не менее соображения В. Ф. Войно-Ясенецкого о клинике нагное ний легкого и в настоящее время не утратили интереса.

К сожалению, этого нельзя сказать о способах лечения хронических нагноительных процессов легкого. За последнее десятилетие достигнуты огромные успехи в этой области хирургии. Неудивительно, что изложенные АБСЦЕСС ЛЕГКОГО в книге взгляды о лечении хронических абсцессов легкого и бронхоэкта зий, отражающие состояние грудной хирургии первых послевоенных лет, уже устарели и не могут удовлетворить читателя.

Оказалось, что в лечении туберкулеза легких и хронических легочных нагноений нет аналогии. Если при туберкулезе легких различные способы коллапсотерапии получили широкое распространение и нередко имеют пре имущества перед операцией удаления доли или всего легкого, то при хрони ческих нагноительных заболеваниях легких проводится по преимуществу радикальное хирургическое лечение (лобэктомия, пневмэктомия), так как только удаление патологически измененной и функционально недеятельной легочной ткани избавляет больного от прогрессирования заболевания, инва лидности и смерти.

Искусственный пневмоторакс, френикотомия, френикоалкоголизация, торакопластика, экстраплевральная тампонада, экстраплевральный пневмо лиз и другие разновидности коллапсотерапии почти не имеют значения в лечении хронических абсцессов легкого и бронхоэктазий. Напротив, опера ции лобэктомии и пневмэктомии получили широкое распространение, как наиболее радикальные и эффективные хирургические вмешательства имен но при хронических нагноительных заболеваниях легких. Лобэктомии и пневмэктомии давно перестали быть «ужасными операциями». Непосред ственная летальность после этих операций теперь снижена до 10 и даже до 3—5%. Техника лобэктомии и пневмэктомии разработана во всех деталях благодаря трудам ряда хирургов (А. Н. Бакулев, П. А. Куприянов, А. А. Вишневский, Ф. Г. Углов, В. И. Казанский, Б. К. Осипов и др.).

Раздел о лечении хронических абсцессов в 3-м издании «Очерков гной ной хирургии» не подвергался переработке, как и другие главы книги. Стра ницы, посвященные этому вопросу, переносят читателя в тот сравнительно недавний период развития хирургии, когда делались первые шаги в деле радикального лечения хронических нагноительных легочных заболеваний.

Теперь это пройденный этап, знакомство с которым уже тем полезно, чтобы не делать ошибок и поисков, выпавших на долю пионеров разработки внут ригрудных операций.

ГЛАВА XXI ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ Это было очень давно, в первый год моей врачебной деятельности. Про ехав 25 км, в конец своего земского участка, я вошел в избу и увидел никогда не забываемую картину: женщина лет 45, страшно измученная и точно застывшая в своем страдании, стояла лицом к стенке, сильно согнув шись и опираясь на скамью вытянутыми, закоченевшими руками. Так стояла она день и ночь уже три недели. Вся левая половина поясницы была сильно выпячена огромным скоплением гноя, ясно зыблющимся под кожей. Я осто рожно вымыл поясницу, анестезировал кожу кокаином и быстрым взмахом ножа широко вскрыл огромную флегмону;

подставленный ушат до половины наполнился жидким гноем. На другой день больную привезли в больницу, и дальнюю дорогу на простой телеге она перенесла отлично. Я ввел руку в огромную гнойную полость и, тщательно обследовав ее, нашел в ней бол тавшиеся остатки поясничной мышцы, несколько перемычек, глубокие бух тообразные затеки, но почки не мог найти. Все закоулки были дренированы резиновыми трубками и большими марлевыми салфетками, Быстро стала очищаться и уменьшаться гнойная полость, и уже через 5 недель больная была выписана вполне выздоровевшей.

Это было очень мало похоже на то представление о «паранефрите», которое я вынес из университета. В то время все поясничные флегмоны называли паранефритами или перинефритами, употребляя эти названия по чти безразлично. С ними, естественно, связывалось у врачей и учащихся представление о том, что почка является исходным пунктом гнойного процес са в окружающей ее клетчатке, и многообразные в этиологическом и анато мическом отношении флегмоны забрюшинной клетчатки очень плохо разли чались. Уже первое только что вкратце описанное мое знакомство с живой действительностью заставило меня призадуматься о «паранефрите». Почки я не нашел в гнойной полости, где все было обнажено вследствие полного гнойного расплавления забрюшинной клетчатки, а она-то в первую очередь должна была быть обнаженной, если бы нагноение началось от нее. Впо следствии я много раз оперировал забрюшинные флегмоны, всегда искал и исследовал почку, но в большинстве случаев убеждался, что никакого от ношения к почке флегмона не имеет: почка или вовсе не прощупывается, так как она отделена от гнойной полости воспалительно утолщенной почечной фасцией, или при исследовании она оказывается нормальной и в ближай шей к ней (параренальной) клетчатке нагноения нет. Нередко, напротив, было совершенно ясно, что исходным пунктом забрюшинной флегмоны явля ются червеобразный отросток, подвздошная кость, поперечные отростки и дужки поясничных позвонков, матка и ее придатки и пр. Изредка попада лись и случаи несомненного паранефрита. Соответственно такому разнооб разию в этиологическом отношении забрюшинные флегмоны представляли много особенностей и с клинической стороны, но всего важнее и интерес нее мне представлялись их патологоанатомические различия.

Чтобы возможно яснее представить дело, начнем с типичных примеров.

1. Паранефрит. Иван А., 19 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 16/V 1912 г. Заболел 1/V внезапно, среди полного здоровья;

причину болезни видит в том, что ЗЛБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ несколько ночей спал у холодной стены и чувствовал, что спина охлаждается. Началась бо лезнь болями во всей пояснице, которые затем локализовались в правой ее половине и приня ли характер жестоких колик;

очень тяжелые приступы колик были 2 раза;

а более легкие повторялись ежедневно, но были непродолжительны. Через несколько дней после начала бо лезни появилась лихорадка, принявшая резко ремиттирующий характер, с колебаниями в 2°.

Из расстройств мочеиспускания больной отмечает только уменьшение позывов. Со стороны кишечника и желудка никаких расстройств, в частности рвоты, не было. Больной слабого сложения, малокровен;

за время болезни исхудал и ослабел. В поясничной области ни малей шего изменения контуров нет;

сотрясение и удар краем ладони болезненны, сильные боли чувствовал больной и от толчков при перевозке в больницу;

почка не прощупывается. Моча насыщенно желтого цвета, слабокислой реакции, белка не содержит, в осадке только 10-15 лейкоцитов в каждом поле зрения. При цистоскопии ничего ненормального не обнару жено, при катетеризации мочеточников катетер в оба мочеточника проходит очень высоко, но из правого не выделяется ни капли мочи, а из левого моча вытекает очень медленно — по 1-2 капли через каждые полминуты;

в собранной из левой почки моче обнаружено лишь небольшое количество красных кровяных шариков и ни одного белого.

При хромоцистоскопии (впрыснуто 10 мл 4% индиго-кармина) очень интенсивно окра шенная моча начала выделяться уже минут через 5, и содержимое пузыря окрашивалось так быстро, что надо было очень спешить с промыванием, наполнением и осмотром пузыря.

Из левого мочеточника выделялась с большой силой интенсивно окрашенная струя, из право го же чуть заметная слабая синеватая струйка. 20/V операция под хлороформно-эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом вскрыто очень глубоко расположенное, довольно боль шое скопление густого гноя у нижнего полюса почки. Почечная фасция очень сильно утолще на. Выделение почки представляло большие трудности вследствие воспалительных сращений, и даже после полного выделения вывести почку из раны не удалось, а можно было только вставить ее в рану. В почке сделан разрез около 3 см длины и введенным в него пальцем ощупана лоханка, оказавшаяся нерасширенной, но камня в ней не найдено. Сильно кровото чивший почечный разрез зашит четырьмя кетгутовыми швами, рана выполнена марлевыми выпускниками и уменьшена швами.

После операции наступил коллапс, длившийся часа VA, и только к вечеру больной впол не оправился. В мазке из гноя найдены стафилококки. В течение долгого времени повязки сильно промокали вследствие очень обильного выделения гноя;

через 10 дней марлевые вы пускники были заменены дренажными трубками. В первых числах июля окончательно удале ны дренажи, и после этого из раны стала выделяться моча в достаточно большом количестве;

однако скоро отделение ее стало уменьшаться и через 2 недели прекратилось совсем. Ко време ни выписки, 23/VII, на месте раны осталась лишь полоска грануляций. Все время пребыва ния в больнице больной лихорадил, сперва выше 39°, затем лихорадка стала ослабевать, но до самой выписки продолжались незначительные повышения температуры. В моче все время держалась небольшая примесь гноя: 30 — 40 лейкоцитов в каждом поле зрения. В день выписки произведена хромоцистоскопия, и оказалось, что из левого мочеточника выделение краски началось через 15 минут, а из правого через 20 минут, притом заметно слабее, чем из левого. В течение месяца больной принимал ферритин, но малокровие оставалось.

При осмотре в конце 1913 г. больной был вполне здоров и немалокровен.

2. Забрюшинная флегмона аппендикулярного происхождения. Г. Б., 12 лет, поступи ла в Ташкентскую городскую больницу 22/V1 1919 г. Девочка переведена из терапевтическо го отделения, где была под наблюдением с 3/VI. Заболела внезапно, 30/V, после того как подняла тяжелый таз с водой;

при этом вдруг появились сильные боли в животе, в правой подвздошной области, сопровождавшиеся рвотой. Три дня больная перемогалась, но затем слегла и поступила в больницу, где у нее была констатирована резкая болезненность и напря жение мышц при ощупывании правой подвздошной области, пульс 120, температура 38,6°.

Через 2 дня были замечены боли в правой поясничной области. За 20 дней пребывания в терапевтическом отделении температура непрерывно колебалась, от 36,5 до 39,1°, боли в животе то усиливались, то ослабевали, но в поясничной области упорно держались;

девочка заметно исхудала. При осмотре 20/V1 была найдена лишь болезненность над серединой вос ходящей ободочной кишки, но нигде не было признаков воспалительного инфильтрата;

при исследовании' крови был найден резко выраженный лейкоцитоз. Больная была переведена в хирургическое отделение, но здесь в первые дни температура была почти нормальна, и на боли девочка не жаловалась. Только вечером 27/VI температура поднялась до 39°, появилась небольшая сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе, и впервые замечено небольшое выпячивание в правой поясничной области. В моче белка нет, лейкоциты и плос 316 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ кий эпителий в увеличенном количестве;

мочеиспускание нормально, 28/VI произведена опе рация под хлороформным наркозом. Косой разрез через широкие брюшные мышцы в пояснич ной области. После разреза воспалительно утолщенной поперечной брюшной фасции хлынул в большом количестве густой гной с резким аммиачным запахом;

он помешался в обширной забрюшинной полости, на медиальной стенке которой прощупывались поперечные отростки поясничных позвонков, покрытые надкостницей, связками и начальными пучками мышц, а также большая поясничная мышца, по-видимому, покрытая своей фасцией;

гребешок под вздошной кости также ясно прощупывался, но нигде не был обнажен от надкостницы. Вверху прощупывался нижний полюс почки, покрытой жировой капсулой. Гнойная полость дрениро вана толстой резиновой трубкой и большим марлевым выпускником. После операции наступи ло быстрое улучшение, температура в несколько дней стала нормальной, гнойная полость очистилась и быстро уменьшалась. Ко времени выписки девочка чувствовала себя вполне здоровой, и на месте операции остался неглубокий желобок длиной в 8 см, выстланный здо ровыми грануляциями.

3. Остеомиелит дужки и поперечного отростка поясничного позвонка. Пелагея П., 15 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 25/VI 1911 г. Заболела 3 недели назад, среди полного здоровья. Сперва начались боли в правой ноге и общее недомогание, но не настолько значительные, чтобы больная должна была слечь, затем появилась болезненная припухлость в левой поясничной области. Поступила с огромным скоплением гноя, выпячива ющим почти всю левую поясничную область и боковую стенку живота и покрывающим, кро ме того, верхнюю часть крыла подвздошной кости. Ходить не может, левая нога согнута в тазобедренном суставе. Остистые отростки позвонков не болезненны при давлении, значи тельная общая слабость и малокровие;

температура 37,4°. Моча чиста, белка не содержит.

26/VI операция под эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом длиной в 12-13 см вскрыта огромная полость, содержавшая около 3 л жидкого гноя. Брюшина задней стенки живота отслоена гноем на большом пространстве;

гной спускается очень далеко вниз вдоль передней поверхности крестца, не отслоив, однако, от нее прямую кишку;

выпрямляющая туловище мышца расслоена гноем на большом протяжении;

большая поясничная мышца отде лена гноем со всех сторон и свободно болтается в полости;

вверх до почки полость не доходит и почка не обнажена. Поперечный отросток III поясничного позвонка обнажен от надкостни цы и изъеден настолько, что конец его торчит в виде острого шипа;

обнажена от надкостни цы и дужка позвонка на протяжении от поперечного отростка до тела позвонка. Поперечный отросток отломан секвестральными щипцами, а малый таз введена дренажная резиновая труб ка, и вся полость выполнена марлевыми тампонами. Под конец операции пульс крайне осла бел и только на следующий день поправился под влиянием камфоры и вливания физиологи ческого раствора.

В дальнейшем отделение гноя стало быстро уменьшаться, температура упала до нормы, и выздоровление шло весьма быстро и гладко. 6/VIII больная выписана с полоской грануляций на месте разреза.

4. Забрюшинная флегмона после септического аборта. Анастасия К., 43 лет, посту пила в Ташкентскую городскую больницу 10/IV 1921 г. Два месяца назад больной произвели искусственный выкидыш, и с тех пор она тяжело больна. В первое время после выкидыша был сильный жар и потрясающие ознобы. Четыре недели назад начались боли в правой пояснич ной области, и только вчера больная, лежавшая в гинекологическом отделении, показана хи рургу. Она очень измучена болезнью, слаба, бледна. По утрам температура нормальна, по вечерам же поднимается до 39°. В правой поясничной области ясно выраженная эластичная припухлость, очень болезненная при ощупывании. Кожа над ней имеет нормальный вид. Пра вая нога слегка согнута в тазобедренном суставе и вполне не разгибается.

11/IV операция под эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом вскрыт большой гнойник в забрюшинной клетчатке, содержавший около 2 стаканов гноя без запаха. К почке гнойник никакого отношения не имел, и стенки его никаких особенностей не представляли.

Полость дренирована двумя резиновыми трубками и марлей.

Выздоровление шло быстро, и через 19 дней больная выписана для амбулаторного лече ния с неглубокой щелевидной раной, покрытой здоровыми грануляциями.

5. Флегмона во влагалище подвздошно-поясничной мышцы и в забрюшинной клет чатке, начавшаяся от воспаления паховых лимфатических желез. Параскева В., 27 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 13/V 1911 г. Заболела внезапно 10/IV за 2 дня до срочных родов. Появились без видимой причины сильные боли в правой пояснич ной области и правой ноге;

лечилась в участковой больнице и оттуда была направлена для операции. Тяжелое общее состояние, слабость, бледность, небольшое повышение температу ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ры. В области слепой кишки прощупывается небольшой инфильтрат. На передней стороне правого бедра, на три пальца ниже пупартовой связки, маленький, почти незаметный свищ и на большом пространстве вокруг него истонченная, подрытая кожа. Абсцесс на этом месте, по словам больной, появился в самом начале болезни. В начале болезни у больной был посто янный жидкий стул, раньше же она была вполне здорова и животом никогда не болела. При исследовании внутренних половых органов ничего ненормального не найдено. В позвоночни ке нигде болезненности не обнаружено. Глазная туберкулиновая реакция дала отрицательный результат. За время моего отсутствия, до 26/V, состояние больной сильно ухудшилось, по явилась высокая ремиттирующая лихорадка и обширный болезненный инфильтрат в правой боковой стороне живота, доходящий сзади почти до края длинных спинных мышц;

в области слепой кишки инфильтрат не прощупывается, нога согнута в тазобедренном суставе. В моче 12%о белка, очень много гиалиновых и зернистых цилиндров, суточное количество мочи 200-300 мл.

27/V операция под хлороформно-эфирным наркозом. Длинным косым поясничным разре зом вскрыто обширное скопление гноя во влагалище поясничной мышцы, занимавшее все ее протяжение, и по виду, и по свойству гноя совершенно напоминавшее туберкулезное пораже ние;

при тщательном ощупывании позвонков и III ребра нигде не найдено обнаженной кости;

обнажена и осмотрена почка, но по виду она оказалась вполне нормальной. В полость введе ны большие марлевые выпускники и рана частично зашита. В бульонной культуре из гноя выросли стрептококки. Рана заживала без осложнений, температура вскоре после операции стала нормальной;

нефрит не улучшался;

суточное количество мочи 300-500 мл и от диурети на не увеличивалось;

после назначения теоцина (по 0,3 три раза в день) количество мочи быстро возросло до 1200-1300 мл, но количество белка оставалось по-прежнему 7-12%о.

10/VII больная переведена в терапевтическое отделение с зажившей раной.

Уже из этих историй болезни видно, как разнообразны во всех отноше ниях забрюшинные флегмоны. То странное обстоятельство, что в прежнее время все эти формы носили название паранефрита, объясняется лишь не достаточностью топографоанатомических сведений о забрюшинной клетчат ке поясничной области;

ее всю считали параренальной, и потому все гной ные процессы в ней называли паранефритами. Правда, уже со времени Лангенбека (1817) описывались различными анатомами фасциальные листки в забрюшинной клетчатке, но ясное и полное описание их дано лишь в 1895 г. в известной работе Герота, основательно изучившего под руковод ством Вальдейера укрепляющий аппарат почек. Дальнейшая разработка того же вопроса, но уже с целью классификации гнойных процессов в забрю шинной клетчатке, принадлежит Г. Г. Стромбергу (из клиники проф.

С. П. Федорова). Его ценными исследованиями мы будем руководствоваться в нашем изложении, ибо в них мы нашли разъяснение многих важных клинических и патологоанатомических фактов, наблюдавшихся нами.

Чтобы получить ясное представление о подвздошно-поясничной облас ти, в которой развиваются забрюшинные флегмоны, ее надо изучить на тру пе и спереди (из брюшной полости) и сзади (со стороны спины). Если уда лить брюшину и внутренности, расположенные в поясничной области, то задняя ее стенка представится в таком виде. Вверху — задний отдел диа фрагмы, на котором большей своей частью расположена почка. Этот задний отдел диафрагмы состоит из трех поясничных ножек ее (crus mediale, intermedium, laterale) и задних реберных пучков. Между латеральным пояс ничным пучком и задним реберным, расходящимися книзу в противополож ных направлениях, остается в большинстве случаев треугольный промежу ток, hiatus lumbocostalis, снизу ограниченный XII ребром. В этом промежут ке забрюшинная клетчатка непосредственно сообщается с подплевральной, и потому здесь возможен непосредственный переход гноя из забрюшинного пространства в грудную полость или обратно. Спереди от hiatus lumbo 318 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ costalis расположена почка. Между XII ребром и поясничными позвонками перебрасывается сухожильная дуга, arcus lumbocostalis Hailed, от которой начинается латеральная поясничная ножка диафрагмы. Из-под этой дуги вы ходят верхние концы двух поясничных мышц, m. psoas major и т. quadratus lumborum, которые принимают значительное участие в образовании задней и медиальной стенки поясничной области. М. psoas особенно важен в пато логии забрюшинных флегмон. Он начинается двумя рядами пучков, поверх ностных и глубоких, от позвонков. Поверхностные (передние) пучки начи наются от тел и межпозвоночных дисков XII грудного и I—IV поясничных позвонков;

от одного пучка к другому перекидываются сухожильные дуги, под которыми проходят сегментарные поясничные артерии и вены и rami communicantes симпатического нерва. Глубокие пучки мышцы начинаются от поперечных отростков всех поясничных позвонков. Таким образом, m. psoas покрывает боковые поверхности тел позвонков и межпозвоночные отверстия, и выходящие из последних нервы крестцово-поясничного сплете ния попадают в толщу мышцы. Сюда же попадает и гной, исходящий из позвонков.

Направляясь в подвздошную яму, m. psoas соединяется с m. iliacus и общим сухожилием прикрепляется к малому вертелу бедра. М. iliacus начи нается от крыла подвздошной кости на протяжении верхних двух третей ее, а в нижней трети отделяется от кости небольшим слоем рыхлой клетчатки, в которой нередко находят 1-2 лимфатические железки.

Бро считает эти железки главными виновницами флегмон, развиваю щихся во влагалище m. iliopsoatis (так называемый psoas-abscessus). Так, очевидно, было в пятом из приведенных выше типических случаев (Пара скева В.). Здесь болезнь началась с гнойного воспаления паховых лимфати ческих желез, из которых микробы проникли в железки, расположенные под m. iliacus.

Обе мышцы, т. psoas и т. iliacus, покрыты фасцией, которая в под вздошной яме носит название fascia iliaca, прикрепляется к гребешку под вздошной кости, к linea innominata pelvis, а внизу прочно срастается с пу партовой связкой. Она толста, как апоневроз, и вместе с крылом подвздош ной кости образует замкнутый футляр для m. iliacus. Сверху fascia iliaca непосредственно продолжается на переднюю поверхность поясничной мыш цы (m. psoas) и прикрепляется к тем же частям позвонков, от которых берет начало эта мышца. Таким образом, весь iliopsoas заключен в замкнутом кос тно-фасциальном ложе, которое служит путем распространения гнойных за теков при кариозных процессах в поясничных позвонках. Забрюшинная клетчатка, в которой разыгрываются забрюшинные флегмоны, отделена от m. iliopsoas этим фасциальным футляром, но тем не менее эта преграда часто преодолевается гноем, и при абсцессе нагноение часто не ограничивается пределами фасциального ложа подвздошно-поясничнои мышцы, а переходит на забрюшинную клетчатку, как это мы дважды наблюдали. Такой прорыв гноя легче всего происходит над верхней половиной m. psoatis, где фасция гораздо тоньше, чем над нижней его частью и над m. iliacus. А именно здесь, над т. psoas, расположена слепая кишка, и при ретроцекальном поло жении червеобразного отростка последний часто срастается с истонченной частью фасции m. psoatis. Поэтому ретроцекальные гнойники легко могут проникать во влагалище подвздошно-поясничнои мышцы, и нам часто прихо ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ дилось при операции забрюшинных флегмон аппендикулярного происхожде ния находить m. psoas обнаженным, гнойно размягченным и свободно болта ющимся в обширной забрюшинной гнойной полости.

Кнаружи от m. psoas задняя стенка поясничной области образуется ла теральной половиной m. quadrati lumborum (медиальная половина покрыта поясничной мышцей), поверхность которой покрыта непосредственным про должением поперечной брюшной фасции, носящим здесь название fascia quadrata. Еще далее кнаружи виден широкий и прочный апоневротический листок, которым начинается m. transversus abdominis от глубокого листа fasciae lumbodorsalis. Этот апоневроз, как и m. quadratus, покрыт спереди поперечной брюшной фасцией.

Итак, в образовании задней стенки подвздошно-поясничной области, в которой развиваются забрюшинные флегмоны, принимают участие диа фрагма, позвоночник, m. psoas major, крыло подвздошной кости с лежащим на нем m. iliacus, т. quadratus lumborum и апоневроз т. transversi abdominis. Тела поясничных позвонков и т. psoas можно до некоторой степени рассматривать как медиальную стенку поясничного забрюшинного пространства.

Спереди подвздошно-поясничная область ограничена брюшиной, покры вающей colon ascendens (resp. descendens), часть почки и апоневроза m. transversi abdominis. Задняя, не покрытая брюшиной часть толстой киш ки обращена к mm. psoas и quadratus lumborum, частью к почке и отделена от них слоем клетчатки. Почка со всех сторон окружена клетчаткой, которая продолжается кнаружи в виде слоя, расположенного между брюшиной m. transversus abdominis (вернее, fascia transversa, покрывающей эту мыш цу), а книзу — между m. iliacus и брюшиной. Вся эта клетчатка, располо женная между брюшиной, толстой кишкой, почкой и задней брюшной стен кой, делится тонкой, но важной в топографическом отношении фасцией, fascia retroperitonaealis, на три части: 1) textus cellulosus retroperitonaealis, 2) paranephron и 3) paracolon, в которых гнойники могут локализоваться изолированно. Fascia retroperitonaealis начинается от вершины брюшинной складки, образующейся вследствие крутого перегиба париетальной брюши ны с латеральной на заднюю стенку живота;

пройдя позади почки, colon ascendens, resp. descendens и мочеточника, она прикрепляется плотными сра щениями к fascia m. psoatis, частью же продолжается на позвоночник и вплетается во влагалище расположенных на нем больших сосудов — aorta и v. cava inferior, почечных сосудов. Вверху fascia retroperitonaealis продолжа ется на диафрагму и здесь теряется. Книзу она доходит до малого таза, рас полагаясь над подвздошными сосудами, и теряется в клетчатке малого таза.

Та часть fasciae retroperitonaealis, которая расположена позади почки, носит название fascia retrorenalis. Вблизи наружного края почки от fascia retroperitonaealis отщепляется тонкая пластинка, fascia praerenalis, направля ющаяся кпереди от почки, между ней и брюшиной, и вплетающаяся у внут реннего края почки во влагалище v. cavae, resp. aortae и почечных сосудов;

вверху fascia praerenalis проходит по передней поверхности надпочечника и над ним соединяется с fascia retrorenalis. Вниз она направляется вдоль моче точника, впереди него, и постепенно теряется.

Этими фасциальными листками забрюшинная клетчатка делится на три отдела (рис. 101).

320 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ 1. Собственно ретроперитонеальная клетчатка — textus cellulosus retro peritonaealis — расположена между fascia transversa abdominis с одной сто роны и fascia retroperitonaealis и брюшиной — с другой. Наиболее значите лен этот слой клетчатки в области подвздошной ямы;

вперед он непосред ственно продолжается в подбрюшинную клетчатку боковой и передней брюшной стенки, и потому в этом слое забрюшинные флегмоны могут рас пространяться далеко вперед, почти до linea alba. В этом слое клетчатки расположены lymphoglandulae iliacae, длинной цепью тянущиеся вдоль на ружных и общих подвздошных сосудов;

кроме того, он непосредственно пе реходит в клетчатку малого таза, и потому все гнойные процессы в облас ти малого таза и промежности, воспаления мужских и женских половых органов и прямой кишки могут давать начало большим гнойным скоплениям в textus cellulosus retroperitonaealis. Это забрюшинные флегмоны в соб ственном смысле слова.

2. Слой жировой клетчатки, окружающий почку (capsula renis adiposa) и заключенный со всех сторон между листками почечной фасции (fascia Рис. 101. Схема фасциальных листков и слоев забрюшинной клет чатки в поясничной области (по Стромбергу).

1,11 — textus cellulosus retroperitonaealis;

2 — colon descendens;

3 — ureter;

4, 9 — fascia Toldti;

5 — aorta;

6 — crus mediale diaphragmatis;

7 — vena cava;

8 — colon ascendens;

10 — peritonaeum;

12 — fascia transversalis;

13 — m. tranversus;

14 — m.

obliquus internus;

15 — m. obliquus externus;

16 — Fascia superficialis;

17— fascia praerenalis;

18 — fascia retroperitonaealis: 19 — fascia quadrata;

20 — m. quadratus:

21 — m. latissimus dorsi;

22 — fascia lumbodorsalis;

23 — aponeurosis m. transrersi;

24 — m. psoas;

25 — fascia psoatis;

26 — paranephron;

27 — paracolon.

retrorenalis и praerenalis), Г. Г. Стромберг предлагает называть paranephron.

Только за теми флегмонами, которые начинаются в этом слое, следует со хранить название паранефрита. Внизу paranephron непосредственно перехо дит в клетчатку, окружающую мочеточник, paraureterium по Г. Г. Стром бергу, и ограниченную сзади fascia retroperitonaealis, а спереди продолжени ем fasciae praerenalis. Правда, между передним и задним листками почечной фасции существуют довольно плотные перемычки у нижнего полюса почки, но они редко бывают полными, и потому гной из жировой капсулы почки имеет возможность спускаться вдоль мочеточника.

Кровеносные сосуды параренальной жировой клетчатки обильно сооб щаются с сосудами почки, и этим объясняется частота метастатических ге матогенных гнойников в paranephron.

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ Нам пришлось однажды вскрыть флегмону подколенной ямки у четы рехлетнего ребенка, развившуюся вслед за гнойным пузырем на пятке. Через неделю появился метастатический абсцесс под ключицей, а еще через не сколько дней была замечена очень небольшая припухлость в поясничной области под XII ребром;

сделан косой почечный разрез и у нижнего полюса почки найден свежий стафилококковый гнойник. В гное подколенной флег моны был обнаружен такой же стафилококк. Ребенок быстро выздоровел.

Чаще паранефрит возникает вследствие непосредственного перехода воспа лительного процесса с почки или ее лоханки на окружающую клетчатку.

Так бывает при маленьких гнойниках в кортикальном слое почки, при так называемом почечном карбункуле, при пиэлитах, почечных камнях, туберку лезе и сифилисе почки. При хронических воспалительных процессах в поч ке паранефрит далеко не всегда развивается в форме обыкновенного гной ника;

нередко здесь имеет место резко выраженный воспалительный скле роз параренальной жировой клетчатки с образованием в ней отдельных не больших гнойников, которые сообщаются между собой узкими грануляцион ными ходами;

вскрытие их при операции очень трудно и опасно, так как, вырезывая склерозированную клетчатку, легко можно повредить брюшину, толстую кишку или большие сосуды. В одном подобном случае мы нашли при операции большую гнойную полость, уже далеко перешагнувшую гра ницы paranephron, но все ее стенки были тверды, как хрящ, и очень неров ны;

почка была сильно атрофирована.

3. Третий отдел — paracolon Стромберга — это клетчатка, расположен ная позади colon ascendens, resp. descendens. Его ограничивает сзади fascia praerenalis и ее продолжение впереди мочеточника, а дальше кнаружи — fascia retroperitonaealis, спереди—задняя поверхность толстой кишки и брю шина, по бокам — кишки. Снаружи этот слой ограничен местом плотного соединения fasciae retroperitonaealis с брюшиной (начало fasciae retroperi tonaealis);

в медиальную сторону он продолжается почти до позвоночника;

вверху он оканчивается у корня mesocolon transversum, а внизу — у слепой кишки, resp. у начала flexurae sigmoideae.

На схеме (рис. 101) прекрасно видны границы paracolon, как они опре деляются по методу инъекций в забрюшинную клетчатку (по Стромбергу).

Форма paracolon на этой схеме удивительно соответствует форме и границам воспалительной опухоли при забрюшинных флегмонах аппендикулярного происхождения, которые всего чаще локализуются именно здесь, в para colon. Менее частой причиной гнойных скоплений в paracolon бывают раз личного рода прободения задней стенки толстой кишки. Так, наблюдали за брюшинные флегмоны от разъедания кишечной стенки раковой язвой, нахо дили в гное проглоченные незадолго до операции инородные тела. В редких случаях наблюдали гнойные скопления в paracolon как следствие прободе ния язвы двенадцатиперстной кишки, помещавшейся на задней ее стенке.

Брентано (Brentano) описал случай двусторонней забрюшинной флегмоны вследствие острого гнойного панкреатита. Кёрте (Korte) клинически и экс периментально определил пути, по которым следуют гнойные затеки при аб сцессе и некрозе преджелудочной железы: из cauda pancreatis гной затекает по paracolon sinistrum в малый таз, а из головки железы — по paracolon dextrum до слепой кишки.

322 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ В paracolon dextrum часто приходится наблюдать ограниченные гнойни ки, еще не успевшие превратиться в обширную забрюшинную флегмону.

Это бывает всего чаще при аппендиците, когда вслед за типичным началом острого приступа на наших глазах появляется твердая безболезненная при пухлость в правой боковой стороне живота, соответственно расположению восходящей ободочной кишки, обычно сопровождаемая сгибательной кон трактурой бедра. Сделав разрез через три широкие брюшные мышцы (obli quus externus, internus, transversus) и осторожно вскрыв воспалительно утолщенную fascia transversa abdominis, находим позади colon ascendens ог раниченный гнойник, величиной с куриное яйцо.

Как возникают такие гнойники?

Известно, что нередко червеобразный отросток бывает расположен по зади слепой кишки. Такое положение отростка М. И. Ростовцев нашел в из 99 трупов. Кроме того, в редких случаях весь отросток или часть его находили отделенными от свободной брюшной полости прочными спайками и даже зарытым в забрюшинной клетчатке.

,\ Взглянув на рис. 102, вы поймете, что в случае прободения такого отростка вблизи конца его (что чаще всего бывает) образуется гнойник позади слепой кишки, который легко может отграничить ся спайками по краям ее;

тогда гной может разру шать брюшину задней стенки и проникнуть в забрюшинную клетчатку. Несомненно, что такой способ образования забрюшинных флегмон при аппендиците надо считать обычным, так как вне брюшинное положение червеобразного отростка наблюдается несравненно реже, чем забрюшин ные гнойники при аппендиците. Возможно, одна ко, возникновение забрюшинной флегмоны и при нормальном положении червеобразного отростка, Рис. 102. Ретроцекаль если прободение его произойдет вблизи основа ное положение червеоб ния, между листками mesenterioli. Керте доказал разного отростка.

это опытами на трупах: он вводил иглу шприца в просвет аппендикса, прокалывал заднюю его стенку и впрыскивал окрашен ную жидкость между листками mesenterioli;

она разливалась при этом по забрюшинной клетчатке.

Нам пришлось однажды удалить червеобразный отросток у 9-летнего мальчика через 2 не дели после относительно легкого приступа аппендицита. Очень длинный червеобразный отрос ток был расположен позади слепой кишки, и конец его прочно припаян очень высоко, почти под печенью: он был выделен и полностью удален. Послеоперационное течение было вполне гладким, и на 6-й день мальчик выписан. Однако уже через день он стал жаловаться на боли в правой стороне живота, появилось сведение правой ноги в тазобедренном суставе, и темпера тура по вечерам повышалась до 39е. Через 10 дней после первой операции его снова пришлось оперировать, причем был вскрыт гнойник величиной с яблоко позади восходящей ободочной кишки. Происхождение его вполне понятно: разделение сращений между верхушкой отростка и брюшиной задней брюшной стенки при первой операции вызвало новую вспышку воспале ния, причем поврежденная брюшина оказалась легко проходимой для бактерий.

В каком бы из трех отделов забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitonaealis, paranephron, paracolon) ни началась флегмона, она при ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ дальнейшем развитии обычно распространяется и на соседние отделы, а иног да проникает и во влагалище m. psoatis под fascia iliaca. Однако мы замети ли, что наибольшей резистентностью при этом обладает задний листок fasciae renalis, ибо во многих случаях очень распространенных забрюшинных флег мон, не имеющих отношения к почке, мы находили его сильно утолщенным и точно отгораживающим почку от обширной гнойной полости. Форма, величи на и расположение гнойной полости бывают весьма различными, и эти осо бенности полости, иногда весьма характерные, стоят в явной зависимости от этиологии флегмоны. Так, при паранефрите часто наблюдаются небольшие и средней величины гнойники, глубоко и высоко расположенные;

при флегмо нах, исходящих из подвздошных желез, гнойные скопления образуются меж ду брюшиной и fascia iliaca, в подвздошной яме, и отсюда постепенно распро страняются вверх, не достигая, однако, верхней части забрюшинного про странства;

если флегмона имеет начало в позвоночнике, то она локализуется вблизи него, проникает во влагалище m. psoatis, расслаивает m. erector trunci. Неоднократно наблюдали мы огромные гнойные полости, вмещавшие 2-3 л гноя и простиравшиеся от десятого межреберья до пупартовой связки и малого таза, от позвоночника до средней линии живота. Нередко образуют ся гнойные затеки в разных направлениях;

нам не раз встречались затеки на переднюю поверхность бедра, вдоль бедренных сосудов или во влагалище m. iliopsoatis до малого вертела бедра, затеки под кожу ягодичной области через trigonum Petiti, затек в малый таз, по передней поверхности крестца.

Возможны также затеки в глубину ягодичной области через foramen ishia dicum majus, в толщу приводящих мышц бедра через foramen obturatum, в позвоночный или крестцовый канал через foramina intervertebralia, под m. erector trunci и на заднюю поверхность крестца. Через описанный выше hiatus lumbocostalis гной может проникнуть в грудную полость и там распро страниться между плеврой и ребрами (периплеврит) или, разрушив плевру, дать начало гнойному плевриту. Иногда гной прокладывает себе дорогу под XII ребром, через апоневроз m. transversi abdominis, под fascia lumbodorsalis или даже под кожу. В таком случае, как и при образовании затека через trigonum Petiti, подкожная, обычно небольшая, гнойная полость сообщается очень маленьким, трудно находимым при операции каналом с глубокой забрю шинной полостью, иногда весьма обширной. Три раза нам встретилась при операции такая двойная сообщающаяся полость. Это надо знать, чтобы не ограничиться вскрытием лишь поверхностного гнойника.

Гной забрюшинных флегмон бывает весьма разнообразным: то густой, беловатый, содержащий стафилококки, то более жидкий, сероватый, стреп тококковый;

дважды нам встретился очень зловонный гной, содержавший газы, что ясно определялось по крепитации еще до операции;

в нем мы нашли множество разнообразных палочек и кокков;

это были флегмоны ап пендикулярного происхождения у стариков. В одном случае гной очень напо минал по виду туберкулезный, но в бульонной культуре выросли стрепто кокки. При флегмонах аппендикулярного происхождения гной часто имеет резкий запах, как вообще при аппендикулярных гнойниках. Гной огромной давней флегмоны, происшедшей от периостита гребешка подвздошной кости, содержал лишь немного уцелевших лейкоцитов и состоял почти сплошь из распада их, при посеве выросло лишь небольшое число стрептококков. Иног да гной бывает слизистым.

324 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Особого внимания в этнологическом и патологоанатомическом отноше нии заслуживают забрюшинные флегмоны, исходящие из позвоночника. Ти пичный случай остеомиелита поперечного отростка поясничного позвонка приведен в начале настоящего очерка. Вот еще такой же случай, протекав ший под видом psoas-абсцесса.

Б. С. Ш., 20 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 2/Х 1920 г. Три недели тому назад среди полного здоровья начались боли в правой подвздошной области и в правой стороне поясницы, и скоро свело ногу в тазобедренном суставе. Больная хрупкого сложения, бледна, слаба. Правое бедро согнуто под углом около 45° и довольно сильно приве дено. Над пупартовой связкой, на протяжении латеральных двух третей ее, прощупывается очень твердый болезненный инфильтрат, имеющий вид длинного тяжа шириной в два пальца.

Вся правая поясничная область, особенно же нижняя часть ее, довольно сильно выпячена, тверда, болезненна. Температура с начала болезни неправильно повышается и доходит до 40°.

При исследовании позвоночника не обнаружено ничего ненормального.

5/Х операция. Через разрез над латеральной частью пупартовой связки отслоена брю шина, разрезана fascia iliaca и из-под нее фонтаном хлынул гной. Гнойная полость распростра няется далеко вверх, по ходу поясничной мышцы. Верхняя часть гнойной полости вскрыта косым поясничным разрезом, и при тщательном исследовании найден обнаженный от надкост ницы и поверхностно изъеденный поперечный отросток 1 поясничного позвонка. Гнойная по лость дренирована толстой резиновой трубкой и большими марлевыми выпускниками. Боль ная выписана с вполне зажившей раной.

У 16-летней О. М., оперированной в Ташкентской больнице по поводу огромной право сторонней забрюшинной флегмоны гематогенного происхождения, гнойная полость начиналась вверху на уровне XII ребра, а внизу доходила до середины подвздошной ямы. Нагноение разви валось вдоль поясничной мышцы, верхние прикрепления которой отделены гноем от позвонков, так что поперечный отросток I поясничного позвонка свободно торчит в гнойную полость, а поперечный отросток II позвонка обнажен от мягких частей почти полностью;

однако оба отро стка везде покрыты надкостницей. Обнаружены также боковые поверхности тел I, 11 и отчасти 111 позвонков, и ясно, что именно эти позвонки были исходным пунктом нагноения.

В этом случае, как и в последующем, поперечные отростки не были обнажены от надкостницы, но преимущественная локализация нагноения у позвонков, обнажение их от мышц давали уверенность в том, что воспали тельный процесс начался от позвонков. При ощупывании на большой глуби не в толстых резиновых перчатках легко можно было не найти небольшого дефекта надкостницы где-либо у основания поперечного отростка.

Забрюшинная флегмона у Матрены Б., 18 лет, оперированной в 1911 г. в Переслав ской земской больнице, составляет переход к тем случаям остеомиелита дужек и поперечных отростков, при которых нагноение не распространяется на забрюшинную клетчатку, а разви вается в толще m. erectoris trunci, в позвоночном канале или в области крестца. Мы нашли у больной большую зыблющуюся припухлость в левой поясничной области, расположенную параллельно линии остистых отростков и очень близко от нее. Косым поясничным разрезом вскрыто большое скопление гноя в толще выпрямляющей туловище мышцы, расслоенной гноем на большом протяжении. На дне гнойной полости отчетливо прощупываются попереч ные отростки XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. Нагноение распространя лось и на забрюшинную клетчатку.

Распространение гноя в толщу m. sacrospinalis, очень напоминавшее только что приведенный случай (Матрена Б.), и затек в толщу m. psoatis мы нашли в одном примечательном случае остеомиелита позвоночника, в котором дело не дошло до забрюшинной флегмоны лишь вследствие смерти больного.

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ Михаил Д., инженер, 43 лет, поступил в Ташкентскую городскую больницу 23/VII 1922 г. Десять дней назад у больного без видимой причины появились настолько сильные боли в крестцово-поясничной области, что он должен был слечь в постель. В то же время температура повысилась до 39°. Боли были настолько сильны, что больной совсем не спал и избегал всякого движения. Один из осматривавших его врачей определил люмбаго, другой — забрюшинную поясничную флегмону. Температура вскоре понизилась и до поступления в больницу держалась около 38°. Теперь больной не может ни ходить, ни стоять, жалуется на сильную боль в области V поясничного позвонка и верхней части крестца, резко усиливаю щуюся при движении. Очень болезненно давление между V поясничным позвонком и крест цом, и здесь же заметна некоторая отечность и легкое покраснение кожи. Через 2 дня после поступления в больницу наступило значительное улучшение, длившееся 2 дня;

температура понизилась почти до нормы, и боли уменьшились. Это оказалось, однако, обманчивым: в следующие дни температура опять поднялась и неправильно колебалась между 38 и 39°;

8/VIII появились новые важные симптомы: непроизвольное выделение кала и мочи, боли в промежности и бедрах и объективно определяемая гиперестезия в области крестцовых не рвов — на промежности и на задних поверхностях бедер. Поставленный в первые же дни диагноз нагноения в крестцовом канале стал несомненным, и 11/VIII произведена операция под эфирным наркозом. Крестец обнажен продольным срединным разрезом, и, как только нача то было отделение m. sacrolumbalis, стал течь гной;

по отделении мышц видно было, что гной где-то просачивается из крестцового канала;

канал широко вскрыт долотом на всем его протя жении и оказался наполненным густым беловатым гноем. По удалении гноя видно было, что он просачивается в незначительном количестве сверху из позвоночного канала, но после очист ки его марлей просачивание прекращалось. В позвоночный канал введен узкий марлевый выпускник, а крестцовый канал рыхло выполнен марлей. Операция принесла больному замет ное облегчение, и температура на 2 дня понизилась. Вскоре больной стал жаловаться на чрез вычайное затруднение мочеиспускания: он мочился с большим трудом, при сильном натужива нии, однако к катетеру не пришлось прибегать. Температура колебалась между 38-39-39.5°.

Рана сперва покрылась здоровыми грануляциями, но затем они стали очень отечными, и это заставляло думать о задержке гноя в глубине. Предположена была вторая операция, с целью вскрыть позвоночный канал выше, но 21/VIII температура у больного критически упала до 36° и он почувствовал себя лучше. При исследовании чувствительности на промежности и бедрах гиперестезии уже не оказалось, но больной чувствовал боли в подошвах. На следую щий день температура поднялась до 39° и самочувствие резко ухудшилось. Днем больной потерял сознание и утром 23/VIII умер.

При вскрытии найдены большие гнойные затеки в толще m. sacrospinalis и под ним с обеих сторон и немного гноя в позвоночном канале до верхнего края IV поясничного позвон ка. При надавливании на живот гной выступает из левых межпозвоночных отверстий;

вскры тие брюшной полости показало, что гной, натекший через межпозвоночные отверстия, обра зовал затек величиной с грецкий орех в толще левой поясничной мышцы (m. psoas major) и под ней. Определить исходный пункт заболевания с точностью не удалось, но на задней по верхности тел IV поясничного и 1 крестцового позвонка найдены небольшие (около 1 см2) дефекты надкостницы под разрушенной lig. longitudinale posterius.

По-видимому, не только в форме остеомиелита дужек и поперечных отростков могут начинаться от позвоночника забрюшинные флегмоны, но кажется, что и простые надрывы мышц позвоночника с кровоизлияниями в них, инфицированными гематогенным путем, могут быть причиной флегмоны.

По-видимому, так было у одного больного, оперированного нами в 1915 г.

П., 25 лет, запрягая лошадь, как-то неловко повернулся и внезапно почувствовал силь ную боль в левой поясничной области. Болезнь сразу приняла тяжелое течение, и больной слег в постель. Через неделю, при поступлении в больницу, вся левая поясничная область и боковая стенка живота выпячены, очень болезненны и дают ясное зыбление при ощупывании.

Вскрытая косым поясничным разрезом огромная забрюшинная гнойная полость занимала глав ным образом подвздошную яму, сзади продолжалась под m. sacrospinalis и давала небольшое бухтообразное продолжение по направлению к spina posterior superior ossis ilei. Поперечный отросток V поясничного позвонка свободно вдавался в гнойную полость, но не был обнажен от надкостницы.

326 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Клиническое течение и симптоматология флегмон столь же разнообраз ны, как патологоанатомические формы и этиологические группы их. Редко приходится наблюдать начальные стадии флегмон, так как большинство больных поступает в хирургическое отделение через 3-5 недель после на чала болезни;

о начальных симптомах мы обычно узнаем лишь из расспроса больных. Наиболее острое начало болезни и быстрое развитие ее свойствен но, по-видимому, флегмонам, исходящим из позвоночника. У одной из наших больных с остеомиелитом поперечного отростка внезапно начались настоль ко сильные боли в пояснице и ноге, что она кричала по целым дням и ночам.

У больного П., о котором мы только что упоминали, с чрезвычайной быстро той при сильных болях в одну неделю развилась большая забрюшинная флегмона. Юш. А. уже на второй день после падения с поезда почувствовал сильную боль в пояснице на месте ушиба и заметил здесь припухлость, а через 3 недели поступил в больницу с очень запущенной флегмоной, обра зовавшей уже большой подкожный затек под XII ребром. Впрочем, бывают и исключения: вторая девушка с остеомиелитом поперечного отростка по звонка уже после начала болезни отправилась пешком за 60 км и странство вала 5 дней.

Противоположную картину незаметного и постепенного развития бо лезни при небольших болях мы наблюдали в большинстве наших случаев подлинного паранефрита. Среднее место по остроте начального периода и силе болей занимают все прочие формы забрюшинных флегмон: аппендику лярные, метастатические, лимфогенные и пр.

Форма, величина и расположение воспалительной опухоли бывают весь ма разнообразны. В том случае паранефрита, который мы привели как ти пичный в начале этого очерка, воспалительной опухоли не было вовсе и даже никакого изменения контуров поясницы нельзя было заметить при осмотре. И в некоторых других случаях паранефрита мы долгое время не могли заметить никакой опухоли и лишь через несколько недель появлялся под XII ребром гнойник величиной с яблоко. Как правило, однако, при раз ных формах забрюшинных флегмон наблюдается большая эластичная или даже флюктуирующая опухоль в поясничной области и в боковой части живота. Вот типичное описание опухоли в одном из наших годовых отчетов:

«В левой боковой части живота и в поясничной области видна и прощупывается опу холь, длина которой соответствует направлению косого поясничного разреза для обнажения почки и мочеточника и простирается от края длинных спинных мышц почти до наружного края левой прямой мышцы живота. Поперечник опухоли занимает все пространство между ребрами и гребешком подвздошной кости, заходя немного и за него. Передний край опухоли закруглен и резко ограничен. В угол между XII ребром и краем крестцово-остистой мышцы опухоль не заходит, от селезенки также ясно отграничена. При ощупывании опухоль болез ненна;

складка кожи над ней получается заметно более толстой, чем на здоровой стороне (отек)».

При флегмонах, исходящих от позвоночника, опухоль может распола гаться вблизи линии остистых отростков. Аденофлегмоны подвздошных же лез дают опухоль, которая располагается низко, преимущественно в под вздошной яме. При psoas-абсцессах мы неоднократно наблюдали воспали тельную опухоль в правой подвздошной области и над латеральной полови ной пупартовой связки. Локализующиеся первоначально лишь в paracolon аппендикулярные флегмоны дают твердую небольшую опухоль в средней части промежутка между реберной дугой и spina anterior superior ossis ilei.

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ Не особенно редко можно наблюдать у больных активный сколиоз по звоночника;

они ходят сильно согнувшись вперед и в больную сторону, так как при этом ослабляется давление мышц на воспалительную опухоль и боли уменьшаются. Еще чаще, даже в большинстве случаев забрюшинных флег мон, образуется воспалительная контрактура бедра. Она неизбежна при вся ком psoas-абсцессе, так как имеет целью расслабление этой мышцы, омыва емой гноем. Бедро сгибают при этом m. sartorius и т. extensor cruris quadri ceps, сам же psoas расслабляется. Контрактуру бедра мы наблюдали почти постоянно и при аппендикулярных флегмонах.

Температура обыкновенно бывает высока по вечерам и относительно низка по утрам, как при всех вообще обширных нагноительных процессах;

однако мы наблюдали целый ряд случаев обширных флегмон при нормаль ной или лишь субфебрильной температуре.

В неясных случаях хорошим подспорьем для диагноза может оказаться подсчет лейкоцитов крови, так как при забрюшинных флегмонах, как пра вило, имеет место значительный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной форму лы влево. Надо иметь, однако, в виду, что только цифры выше 12 000 лей коцитов доказательны. У детей эта цифра нередко наблюдается и при нор мальном состоянии здоровья.

Исследование мочи может дать важные результаты при паранефрите;

однако надо иметь в виду, что патологические изменения в почке, приводя щие к паранефриту, могут быть такого свойства (например, маленький кор тикальный гнойничок), что лишь при многократном, ежедневном исследова нии мочи удается иногда найти в ней немного лейкоцитов, эритроцитов или цилиндров. Цистоскопия, катетеризация мочеточников и функциональ ное исследование почек могут дать весьма важные результаты, как это было в нашем случае, приведенном в начале этого очерка в качестве типичного.

Хотя и основательны соображения, приводимые многими хирургами против пробного прокола, однако по собственному опыту мы можем утвер ждать, что в неясных случаях он может иметь решающее значение для диагностики1.

Распознавание забрюшинных флегмон обычно не представляет никаких трудностей, если вообще врач не забывает об этой болезни и не имеет пла чевной привычки во всяком лихорадочном заболевании видеть малярию или брюшной тиф. К сожалению, эта привычка нередко так укореняется, что врач «видя не видит и слыша не слышит». Так, однажды меня пригласили в терапевтическое отделение на консультацию к больному, лежавшему там больше месяца с диагнозом малярии, хотя малярийных плазмодиев в крови не было. Диагноз этот был поставлен на том основании, что у больного была неправильная лихорадка и 4 года тому назад он долго болел малярией. А между тем больной все время упорно жаловался на боли в левой стороне поясницы и с самого начала болезни сам находил там припухлость. Я нашел у него ясно заметную при осмотре и болезненную при ощупывании большую опу холь в поясничной области с явственной и довольно поверхностной флюк туацией. Забрюшинная флегмона при операции оказалась запущенной и очень обширной.

В диагностике забрюшных нагноений целесообразно использование, наряду с клиникой, совре менных средств лучевой диагностики {Ред. Н. В.).

328 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Встречаются, однако, изредка и такие случаи, в которых диагностика флегмоны представляет большие трудности даже для опытного хирурга. Вот один из них.

Иван Е., 27 лет, поступил в Ташкентскую городскую больницу 10/11 1921 г. Около 25/ХП прошлого года у больного начались без видимой причины небольшие боли в левой стороне поясницы. Более 2 недель он перемогался и ходил на службу, но затем боли настолько усилились, что 19/1 он должен был поступить в больницу, где врачи предполагали у него ле восторонний плеврит. Однако болезнь оставалась не вполне выясненной, и одно время при кон сультации с хирургом больному предлагали операцию, но наступило значительное улучшение, и операция была признана ненужной. Температура за время пребывания в больнице была резко ремиттирующая, нормальная по утрам и около 39° по вечерам;

когда наступило улучшение бо лезни, температура стала почти нормальной. Вместо выписки домой больной был переведен в военный госпиталь и там пролежал 3 дня, откуда переведен в городскую больницу. До настоя щей болезни он был в общем здоров, но 3 года тому назад болел в течение ЪУг месяцев тяже лой малярией ежедневного типа, после которой осталось резко выраженное малокровие;

те перь он очень бледен, худ и слаб, по ночам потеет настолько сильно, что рубашка промокает насквозь;

температура по утрам около 38°, пульс обыкновенно около 100. Ходит больной с тру дом, перегнувшись на левый бок. При первом исследовании найдено притупление пальца в полтора высотой на левой стороне груди сзади и при пробном проколе получено 5 мл серозно фибринозного экссудата. У латерального края длинных мышц спины, непосредственно под XII ребром найдена очень небольшая припухлость, болезненная при давлении;

кроме того, от мечена небольшая контрактура в тазобедренном суставе. Ввиду неясности диагноза больной оставлен для наблюдения, но состояние его было почти неизменным, только припухлость в по ясничной области очень немного увеличилась, но вместе с тем исчезла контрактура бедра.

2/II сделан пробный прокол в поясничной области и получен шприц гноя. Немедленно сдела на операция под эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом вскрыто скопление густого гноя без запаха в забрюшинной клетчатке. Гноя вытекло около полустакана.

В редких случаях заболевания почки могут дать картину, весьма напо минающую забрюшинную флегмону. Так было в одном оперированном нами случае исключительно большого пионефроза.

Евдокия К., 21 года. 10 лет назад у больной был приступ сильных болей в левой сторо не живота, отдававших в левую ногу и сопровождавшихся рвотой;

боли эти прошли через несколько дней, но затем снова появлялись каждый год на короткое время и с меньшей силой.

Помимо этих болей, никаких других не было. 6/Н 1910 г. вечером внезапно опять появились очень сильные боли в левой стороне живота, отдающие в левое бедро, температура подня лась до 39° и затем в течение надели колебалась между 38 и 38,5° по утрам и 39 и 40,5° по вечерам. С появлением болей количество мочи уменьшилось приблизительно наполовину.

Несколько раз была рвота. Осмотрена 12/Н. Тяжелое общее состояние, сухой обложенный язык, пульс 96, правильный. Слабое сложение, удовлетворительное питание. Живот чрезвы чайно болезнен при легком прикосновении. В левой его половине видна и прощупывается напряженная и крайне болезненная опухоль, занимающая все пространство между реберной дугой и гребешком подвздошной кости и заходящая назад в поясничную область. Моча соло менно-желтого цвета, удельный вес 1026, белка не содержит, в осадке лишь немного клеток плоского эпителия. Суточное количество ее 2-3 стакана.

Операция на дому у больной 13/1 под хлороформным наркозом. Косым почечным разре зом обнажена сзади левая почка, найдено в ней зыбление и непосредственное продолжение ее в опухоль живота;

разрезом почки в 4 см вскрыта большая полость с буроватым гноем (около 2 л). Полость состояла из одной большой камеры и другой — меньшей, отделенной довольно толстой перегородкой и простиравшейся далеко вверх, и 3 маленьких, по-видимому, calices renales. Все перегородки разрушены пальцем, края почечной раны пришиты к мышцам, в полость введены три толстые дренажные трубки, и рана уменьшена швами. Начала мочеточ ника найти не удалось. Температура упала до нормы уже в день операции. Количество мочи стало быстро нарастать и через несколько дней достигло 4-6 стаканов в сутки. Через неде лю повязка стала сильно промокать мочой. К 23/Ш оставалось лишь незначительное слизис тое выделение, a 20/V, после выделения лигатуры, зажил оставшийся маленький свищ.

Но недели через две появились боли в оперированном боку, температура поднялась до 39°.

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ Больную отвезли в Тамбов, и там самостоятельно вскрылся (в операционном рубце) большой гнойник. При лечении перевязками вместе с гноем выделялась моча. Больная показалась сно ва через 3 недели с зажившим свищом. Моча мутна, с примесью гноя. При цистоскопии отверстие правого мочеточника видно вполне ясно, левого же совершенно не удается найти, и только заметна воспалительная краснота в том месте, где оно должно быть. При хромоцистис копии окрашенная моча сильной струей выделяется только из правой почки. Через неделю снова поднялась температура и появились боли. Предложено удаление почки, но больная не согласилась.

В этом случае до операции был поставлен правильный диагноз на осно вании анамнеза, характерного для почечных камней, резкого уменьшения количества мочи и особых свойств опухоли (эластичность, напряжение, слишком большая болезненность, определенность контуров).

Если забрюшинная флегмона предоставляется собственному течению, то почти всегда больной умирает. Только в редких случаях возможно само излечение путем прорыва гноя наружу или в соседние органы. Кюстер (Kuster) нашел в литературе 34 случая самопроизвольного вскрытия флег мон в соседние органы.

Прорыв гноя произошел: в плевру и в бронхи 18 раз, в кишку 11 раз, в брюшную полость 2 раза, в мочевой пузырь и влагалище 2 раза, в моче вой пузырь 1 раз.

Лечение забрюшинных флегмон, конечно, только оперативное. В боль шинстве случаев их вскрывают косым поясничным разрезом, как это описы вается для обнажения почки. Проходимые при этом мышечные слои обыкно венно бывают воспалительно отечными и спаянными. Гной по большей час ти вытекает после рассечения апоневротического листка, от которого начи нается m. transversus abdominis. Гнойная полость должна быть тщательно исследована ощупыванием, чтобы не осталось где-либо незамеченных гной ных карманов или затеков. Мы предостерегаем, однако, при этом от настой чивого разыскивания, обнажения и выведения почки, как этого требуют Аль барран (Albarran), Израэль и другие. Если бы наиболее частой формой заб рюшинных флегмон был паранефрит, то такое требование имело бы основа ние. Но, как нам кажется, мы достаточно разъяснили, что в большинстве случаев забрюшинные флегмоны не имеют не только этиологического, но и анатомического отношения к почке, и потому не находит никакого оправда ния большое и опасное для жизни ослабленного больного осложнение опера ции обнажением почки. А между тем ошибочная предвзятость взгляда на забрюшинную флегмону как на паранефрит приводила к тому, что после вскрытия явно аппендикулярной флегмоны в paracolon делали совершенно ненужной нефротомию здоровой на вид почки. Дважды мы наблюдали опас ный и длительный коллапс после операции забрюшинных флегмон;

в одном из этих случаев была обнажена и исследована почка. Это серьезное предо стережение о том, что операцию нельзя затягивать и осложнять. Даже в тех случаях паранефрита, когда первичное заболевание почки требует хи рургического воздействия, его следует отложить до того времени, когда флегмона вполне затихнет и больной оправится. Только в свежих случаях, когда гнойник еще невелик и общее состояние больного мало пострадало, мы считаем допустимой немедленную операцию на почке.

Забрюшинные гнойники аппендикулярного происхождения вскрываются обыкновенно небольшим разрезом боковой брюшной стенки, в средней час 330 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ти линии, соединяющей реберную дугу с spina iliaca anterior superior. Разрез проходит через три широкие брюшные мышцы (mm. obliquus abdominis externus, obliquus internus, transversus abdominis);

рассеченные мышцы рас тягивают тупыми крючками, и тогда обнажается fascia transversa abdominis, воспалительно утолщенная, плотная и отечная;

ее надо осторожно разре зать, и потечет обильно гной. При абсцессе часто бывает весьма удобным разрез над латеральной половиной пупартовой связки. Разрезают апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную, отодвигают кверху брюшину и таким образом обнажают fascia iliaca;

гной находится под ней и по рассечении фасции вытекает сильной струей.

При операции забрюшинных флегмон надо иметь в виду возможность кровотечения из разъеденных гноем больших вен и даже артерий. Так, од нажды мы наблюдали довольно сильное кровотечение из v. iliaca externa при вскрытии подвздошной флегмоны у 7-летнего мальчика. Его легко уда лось остановить тампонадой марлей.

ГЛАВА XXII АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ В предыдущем очерке о забрюшинных флегмонах мы говорили о гной никах в paracolon аппендикулярного происхождения, описав анатомичес кую картину их и пути развития. По Ростовцеву, в ^Ц или даже /з всех случаев appendix бывает расположен позади слепой кишки, и потому вне брюшные гнойники при аппендиците не представляют редкости.

Среди других форм перфоративного аппендицита эти гнойники занима ют обособленное положение и заслуживают большого внимания по своей опасности и некоторым особенностям клинической картины и диагностики.

Далеко не всегда они превращаются в забрюшинную флегмону и в боль шинстве случаев остаются небольшими и хорошо ограниченными в течение довольно долгого времени. Нам нередко приходилось находить очень малое количество гноя (чайную — столовую ложку) при операции через 2-3 неде ли от начала болезни. Лежащий позади слепой кишки аппендикс лишь в редких случаях бывает расположен внебрюшинно хотя бы отчасти;

обыкно венно же прободение его происходит в выстланном брюшиной пространстве позади caecum, быстро отграничивается спайками по краям слепой кишки, и только после этого гной разрушает брюшину и проникает в забрюшинную клетчатку (paracolon). Нам однажды довелось наблюдать ясные симптомы такого процесса.

После обычных для перфоративного аппендицита внезапных сильных болей появился воспалительный инфильтрат в области слепой кишки и стал постепенно перемещаться вверх, по ходу восходящей ободочной кишки, и исчезать в области caecum. Когда инфильтрат дошел до середины colon ascendens, я вскрыл его и нашел маленький гнойник в забрюшинной клет чатке позади кишки.

Боли при аппендиците позади слепой кишки обычно бывают такие же, как и при расположении аппендикса в свободной брюшной полости, но в не которых случаях они иррадиируют в поясницу или даже только в ней ощуща ются. Можно думать, что это бывает при внебрюшинном расположении черве образного отростка или при замуровании его в воспалительных спайках.

Воспалительная опухоль очень характерна. Она расположена в боковой части живота, между реберной дугой и гребешком подвздошной кости, неве лика, тверда, неподвижна или обнаруживает лишь незначительную подвиж ность при комбинированном исследовании со стороны живота и поясницы.

Несведущие врачи часто принимают ее за подвижную почку, хотя она нис колько на нее не похожа. Смещенная почка гладка, отчетливо контурирует ся, легко и быстро ускользает под пальцами, безболезненна, тогда как вос палительная опухоль имеет неровную поверхность, неясные границы, непод вижна, болезненна при ощупывании. Повышенная температура, внезапное начало болей, явно воспалительных и нисколько не похожих на тупые и изменчивые боли при подвижной почке, казалось бы, должны устранить всякие сомнения. Тем не менее такие диагнозы часто встречались, а однаж ды в Ташкентскую больницу был прислан сельским врачом почти септичес кий больной «для пришивания подвижной почки». Однако в редких случаях больная почка действительно может быть похожа на забрюшинный гнойник от аппендицита. Вот пример.

332 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ В 1921 г. в Ташкентскую больницу была доставлена слабая и очень бледная женщина 34 лет. Она приехала из Самарской губернии, сильно голодала и заболела 4 месяца назад.

Стало знобить, недели 4 был жар, затем состояние больной улучшилось, но она была очень слаба и часто должна была лежать в постели;

кроме того, в разных местах тела появились фурункулы и после самостоятельного вскрытия долго не заживали;

на груди и на бедре до сих пор остаются вялые язвы на местах фурункулов. Теперь больная жалуется на боли в правой стороне живота, которые начались месяца 2 назад. Температура по вечерам слегка повышается (до 38°). При исследовании мышцы брюшной стенки резко защищаются на ограниченном мес те, соответствующем положению восходящей ободочной кишки, и удается лишь неясно про щупать довольно большую припухлость в области этой кишки, не имеющую ясных границ и, по-видимому, неподвижную. Со стороны поясницы опухоль не прощупывается, в конфигура ции и консистенции поясничной области никаких изменений нет, но постукивание по ней болезненно. Моча вполне нормальна, за все время болезни не было никаких расстройств мочеиспускания.

Диагноз был труден. Хотя по данным ощупывания опухоль была очень похожа на забрюшинный гнойник от аппендицита, но слишком большая дли тельность болезни и отсутствие начальной сильной боли направили нашу мысль в другую сторону. Фурункулез, принявший тяжелое течение на фоне общего истощения организма, легко мог быть причиной метастатического гнойного воспаления почки или околопочечной клетчатки. В очерке о забрю шинных флегмонах мы говорили о склерозирующей форме паранефрита, протекающей весьма хронически. Именно об этом следовало думать в дан ном случае. Defense musculaire нас не смущал, так как этот важный симптом наблюдается не только при воспалительных раздражениях брюшины, но и при всяких раздражениях межреберных нервов, например, при повреждени ях позвоночника, кровоизлияниях в забрюшинной клетчатке и воспалитель ных процессах в ней.

Большее несоответствие диагнозу метастатического воспаления почки или околопочечной клетчатки можно было усмотреть в том обстоятельстве, что в моче не было и следов гноя, а со стороны поясницы нельзя было про щупать не только воспалительной опухоли, но даже резистентности. Однако в главе о забрюшинных флегмонах мы указывали на ту особенность паранеф рита, особенно склерозирующей формы его, когда воспалительной опухоли в поясничной области долго может не быть, а гной в моче может появляться только на короткое время и в ничтожном, трудно уловимом количестве.

Больная была оставлена под наблюдением, и при повторных исследованиях найдены новые важные данные: защитное сокращение брюшных мышц быстро уменьшалось, контуры опухоли становились все более отчетливыми;

в конце концов, стало ясно, что опухоль при надлежит почке, так как она приобрела определенную овальную форму, выступала непосред ственно из-под ребер и задняя поверхность ее ясно прощупывалась со стороны поясницы.

Боли уменьшались, температура почти не повышалась, моча по-прежнему оставалась нор мальной;

тем не менее распознан пионефроз, и больная оперирована. Найдено резко выражен ное воспалительное пропитывание и уплотнение жировой капсулы, сильно спаявшейся с по чечной фасцией и собственной капсулой почки. Капсула и почка разрезаны in situ, и из почки вытекло около двух столовых ложек очень густого беловатого гноя без запаха. Исследование пальцем показало, что в почке имеются большие гнойные каверны, характерные для пионеф роза;

некоторые из них, по-видимому, сообщаются с почечной лоханкой, и нельзя понять, каким образом моча могла не содержать гноя. В почку введена дренажная трубка и тампон из йодоформной марли, необходимый для остановки довольно сильного кровотечения. Вплоть до дренажей рана послойно зашита. Нагноение в почке быстро затихло, рана вполне зажила в короткий срок, и больная скоро набралась сил и пополнела.

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ Мы сказали, что забрюшинные гнойники при аппендиците заслужи вают особого внимания ввиду большой опасности их. Разъясним это при мерами.

1. Ольга С. рослая и крепкая женщина, 25 лет, больше года страдает часто повторяю щимися приступами резких болей в животе, которые обычно сопровождаются рвотой. Две недели тому назад, в полночь, больная проснулась от внезапной, очень сильной режущей боли во всем животе. На другой день боли стали затихать. В первые 10 дней температура была субфебрильная, но в последние 3 дня она доходила до 40° и появились сильные ознобы. Это побудило лечившего врача направить больную в больницу. При исследовании найдена болез ненная твердая опухоль величиной 5 х 8 см в правой боковой части живота, между реберной дугой и гребешком подвздошной кости. Распознан перфоративный аппендицит с забрюшинным гнойником, осложнившимся тромбофлебитом брыжеечных вен. Спешно произведена опе рация. Косой разрез правой боковой стенки живота по ходу волокон наружной косой мышцы.

Все три широкие брюшные мышцы разделены вдоль их волокон тупым путем, растянуты тупыми крючками, и таким образом обнажена поперечная фасция живота, сильно утолщенная вследствие воспалительной инфильтрации и отека;

фасцию осторожно разрезали, чтобы не повредить брюшины, и тогда палец, отслоивший брюшину, попал в позадикишечный гнойник, содержавший около столовой ложки густого гноя с каловым запахом. Полость дренирована большим марлевым выпускником, который впоследствии был заменен дренажной трубкой.

Хотя гнойник очень быстро очистился, но еще 26 дней продолжалась высокая резко ремит тирующая лихорадка, подтверждавшая диагноз тромбофлебита брыжеечных вен. Больная выздоровела.

2. Десятилетний мальчик доставлен в больницу на четвертый день болезни, начавшейся внезапной, очень сильной болью в животе. Несколько раз была рвота. Температура 39°, пульс 120. Самое легкое ощупывание в правой подвздошной области вызывает боль и резкое за щитное напряжение мышц. Никакой воспалительной опухоли здесь нет, и можно только заме тить очень неясную резистентность. Очевидно, что в свободной брюшной полости возле сле пой кишки гнойника нет, а между тем большая частота пульса, высокая температура и тяже лое общее состояние не оставляют сомнения в том, что перед нами перфоративный аппенди цит. Во всех других местах живот при прощупывании почти совсем безболезнен, и потому о разлитом перитоните думать не приходится. Не затек ли гной в малый таз, в дугласово пространство? Исследование пальцем per rectum показало, что нет. Правая нога слегка согну та в тазобедренном суставе, и разгибание ее вызывает боль. Это подтверждало наше распоз навание гнойника позади слепой кишки. Немедленно был сделан косой разрез через все слои брюшной стенки в правой подвздошной области до брюшины, через которую можно было прощупать небольшой инфильтрат позади слепой кишки. Брюшина была осторожно сдвинута пальцем в медиальную сторону и тупым путем вскрыт сзади очень маленький гнойник позади слепой кишки;

в нем было с чайную ложку гноя с резким каловым запахом. Введен марлевый выпускник. Через 4 дня температура поднялась до 40° и даже 40,1 *. Под эфирным опьянением обследована пальцем полость гнойника, где найдена небольшая задержка гноя и каловый ка мень величиной 8 x 4 мм;

введена дренажная трубка. Тем не менее у больного начались сильные ознобы, после которых температура поднималась до 40", тогда как при измерении утром и вечером она была нормальной. Можно было предполагать осложнение аппендицита субдиаф рагмальным абсцессом, но при повторных и многократных пробных проколах получалось только немного крови из печени. Дело выяснилось, когда у больного появились кровавые испражнения.

Кровь, очень темная, выделялась в большом количестве. Перед смертью у мальчика затемни лось сознание, высохли губы и язык. Вскрытие подтвердило диагноз: осложнение аппендицита тромбофлебитом брыжеечных вен. Во многих из них найдены нагноившиеся тромбы.

Интересно, что в этом тяжелом случае первые признаки тромбофлебита появились только через 4 дня после вскрытия гнойника, когда следовало надеяться, что раннее вскрытие абсцесса предотвратит это смертельное ос ложнение. Причину осложнения мы видим в обнаруженной исследованием задержке гноя, которая в свою очередь была вызвана каловым камнем. Он не мог остаться незамеченным в маленьком гнойнике при операции и, оче видно, выпал из червеобразного отростка позднее.

334 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ В обоих этих случаях тромбофлебит брыжеечных вен начался через много дней после образования позадикишечного гнойника, в третьем же грозная картина тромбофлебита воротной вены, хотя и зависевшего от обо стрения хронического аппендицита, развилась внезапно, без всяких предше ствовавших явлений аппендицита.

3. Антон Р., 46 лет, поступил в Ташкентскую больницу 30/V. Среди полного здоровья, 3 недели тому назад, у больного внезапно начались потрясающие ознобы, сопровождавшиеся проливными потами. Кроме этих ознобов, он замечает также боли в правой половине живо та, значительную слабость. В начале болезни несколько раз была рвота. Неделю больной пролежал в терапевтическом отделении, и ежедневно у него наблюдались потрясающие озно бы, повторявшиеся иногда даже по 3 раза в сутки, температура резко колебалась и доходила до 40,5°. Уже при поступлении явственно была заметна желтушная окраска кожи и склер.

Печень заметно увеличена, и нижний край ее прощупывается на 3 пальца ниже реберной дуги по сосковой линии;

на поверхности печени ощупыванием определяются крупные неровности;

область печени чувствительна, в других же местах ощупывание живота безболезненно и не обнаруживает ничего ненормального. Больной очень измучен болезнью, слаб и худ. В крови 4 000 000 красных шариков и 6600 белых, отношение их 1 : 667. В анамнезе тяжелая дизен терия лет 10 тому назад.

Распознан абсцесс печени, и 6/VI произведено чревосечение под хлороформным нарко зом. Косой разрез Шпренгеля. Печень увеличена, но имеет вполне нормальный вид;

поверх ность ее гладка. В выпуклой части правой доли печени неясно прощупывается в глубине нечто похожее на опухоль;

здесь сделано три пробных прокола, но получено только неболь шое количество крови. Селезенка сильно увеличена, довольно плотна. Обследованы также желчные пути, правая почка, желудок и слепая кишка, поджелудочная железа, и только в последней найдено заметное увеличение объема. Брюшная рана зашита наглухо, и сущность болезни осталась невыясненной. После операции больной прожил менее 3 суток;

состояние его быстро ухудшалось;

ознобы прекратились, но пульс все учащался и слабел, живот стал болезненным, сознание несколько затемнилось. Смерть в 5 часов утра 9/VI. На вскрытии обнаружен резко выраженный тромбофлебит воротной и верхней брыжеечной вен;

просвет их выполнен гнойно размягченными тромбами, intima омертвела, грязно-зеленого цвета. Та кой же вид имеют и разветвления воротной вены в печени, и местами возле них образова лись уже маленькие гнойники в железистой паренхиме. Червеобразный отросток сморщен, окутан старыми сращениями, но, кроме них, имеются и свежие отложения фибрина. В брюш ной полости обильный гнойный выпот весьма свежего происхождения. Тромбофлебит ворот ной вены был вызван воспалением червеобразного отростка, а послеоперационное воспаление брюшины могло быть следствием пробных проколов печени или повреждения спаек вокруг червеобразного отростка при ощупывании слепой кишки.

Хотя тромбофлебит брыжеечных вен возможен при всяком аппендиците и при всяком положении червеобразного отростка, но забрюшинные гнойни ки в этом отношении особенно опасны, так как вены при них непосред ственно омываются гноем, тогда как при внутрибрюшинных гнойниках они отделены от гноя брюшинным листком. Ввиду этого вскрытие забрюшинных абсцессов мы считаем совершенно неотложной операцией.

Перейдем к рассмотрению ограниченных и разлитых перитонитов при обычном внутрибрюшинном положении червеобразного отростка.

Пелагея Т., 48 лет, накануне поступления в Переславскую земскую больницу просну лась в 4 часа утра от внезапной боли в животе, не имевшей, однако, определенной локализа ции. Прежде никаких болей в животе не бывало. Через несколько часов боль настолько уменьшилась, что больная могла пойти пешком в больницу за 3 км и вернуться обратно, так как врач, хотя и распознал аппендицит, но не счел нужным принять ее в больницу и назначил лечение на дому. Ночь прошла благополучно, но затем в течение дня несколько раз была АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ рвота, а в 9 часов вечера наступило внезапное ухудшение;

при осмотре больной на дому я нашел ее мечущейся в тоске и страхе. При самом деликатном ощупывании определялась зна чительная болезненность всего живота, но особенно резко она была выражена в правой под вздошной области. Температура 39,6°, пульс 128, артериальное давление явно понижено. Рас познан перфоративный перитонит, и больная немедленно перевезена в больницу. В 11 часов вечера, через 44 часа после начала болезни, я сделал косой разрез в правой подвздошной области, через все слои мышц. По вскрытии брюшины сильной струей потек серозно-гнойный экссудат. Удален червеобразный отросток, омертвевший у основания на протяжении 1 см и содержавший в этом месте твердый каловый камень величиной с горошину. Дренажные труб ки, обернутые марлей, введены в малый таз и в правый боковой канал брюшины, и рана уменьшена тремя швами. Сделан второй разрез в левой подвздошной области, но экссудата здесь не было и кишка имела нормальный вид. Больная выздоровела без всяких осложнений, но впоследствии образовались довольно большие грыжи на местах обоих разрезов.

Врач, впервые осмотревший больную, допустил очень большую ошибку, отправив ее домой. При всяком остром приступе аппендицита, даже кажу щемся очень легким, в высшей степени важно не только немедленно уло жить больного в постель, но и запретить ему всякие движения. Кроме того, надо запретить всякую еду и питье и положить пузырь со льдом на нижнюю часть живота;

больную необходимо было оставить в больнице для оператив ного лечения.

Наконец, третье правило, которого мы держимся, — это немедленная операция при всяком несомненном остром аппендиците, если он попадает к нам в течение первых и даже вторых суток1. Конечно, диагноз должен быть вполне обоснованным, и потому «раннюю» операцию могут производить только опытные хирурги;

надо уметь отличать аппендицит от острых воспа лительных заболеваний женских половых органов, почечной или печеноч ной колики, табических кризов, даже менингита, пневмонии и плеврита, от кишечных колик. Очень ранняя операция в большинстве случаев ничем по чти не отличается от удаления червеобразного отростка в периоде затишья и столь же легко переносится больным. При ней находят обыкновенно силь но покрасневший appendix и немного серозного или серозно-фибринозного экссудата возле него;

удалением его сразу предотвращают всевозможные опасности.

Если бы это правило было приложено к больной Пелагее Т., то не было бы у нее перфоративного перитонита, от которого она так легко могла уме реть, не было бы и послеоперационных грыж. Когда она впервые пришла в больницу, воспалительный процесс еще не вышел за пределы червеобразно го отростка, первые сутки были самым благоприятным временем для опера ции. Только на второй день вечером произошло омертвение и прободение червеобразного отростка и начался разлитой гнойный перитонит. Конечно, срок, в течение которого можно еще предупредить прободение отростка ран ней операцией, не всегда одинаков. Нам случалось находить омертвевший, перфорированный и даже совсем отделившийся отросток уже через 8—10 часов после начала болезни, но бывают и такие случаи, когда воспале ние ограничивается червеобразным отростком в течение 2-3 суток.

Противники ранней операции указывают на то, что очень многие слу чаи острого аппендицита вообще оканчиваются благополучно без всякой опе рации. Это очень плохое основание, ибо наряду с такими случаями можно В настоящее время операция по поводу острого аппендицита проводится во все сроки, если нет выраженного инфильтрата (Ред.).

336 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ указать множество других, окончившихся смертью именно потому, что врач оптимист надеялся на благополучный исход и не проявил вовремя должной активности. Кроме того, если приступ аппендицита благополучно закончил ся без операции, то нет основания на этом успокаиваться, ибо в нашем мате риале мы можем указать много случаев, в которых смертельному приступу предшествовал целый ряд таких «благополучных» приступов.

Безусловно показанием к немедленной операции в начале аппендицита служат те признаки септического перфоративного перитонита, которые мы нашли у Пелагеи Т. на второй день после начала болезни вечером, а у других больных наблюдали в первые часы заболевания. Прежде всего бросается в глаза встревоженный, полный страха и тоски взор больного, его своеобраз ное беспокойство, стоны. Уже потому, что больной так страдает, так взвол нован, вы должны подойти к нему с большой мягкостью и деликатностью.

Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи;

перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагнос тические данные;

таким способом ощупывания тонко определяются даже не большие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите воз можность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу де лает исследование живота невозможным и безрезультатным.

Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукой в очень болезненный живот, ничего при этом не узнающих и сразу лишающихся доверия больно го. А между тем, не только при воспалительных процессах в брюшной поло сти, но и при полной безболезненности ее больные резко реагируют защит ными движениями на всякое неделикатное ощупывание. Наши врачебные задачи нередко вызывают необходимость причинять боль, но печально, если мы при этом черствеем и сознаем себя вообще вправе причинять боль, а больных считаем обязанными терпеть ее.

Итак, мы нашли у Пелагеи Т. значительную болезненность всего живо та при наибольшей болезненности в правой подвздошной области. Сама по себе разлитая болезненность живота не может считаться безусловным при знаком разлитого перитонита;

ее можно найти и в первые часы локализую щегося впоследствии перитонита, когда она является выражением сопутству ющего серозного перитонита, занимающего нередко обширное протяжение.

Однако в связи с другими симптомами болезненность всего живота имеет весьма большое значение.

Важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются призна ки токсической слабости сердца: очень частый пульс, не соответствующий температуре (у взрослых свыше 110—115, у детей свыше 125), и понижение кровяного давления, которое проявляется в мягкости пульса, а в тяжелых случаях даже в цианозе ногтей и губ. Повторная рвота и поверхностное ды хание дополняют число признаков разлитого перитонита. Немедленно надо оперировать, если вы констатируете у больного такие грозные симптомы.

В значительном большинстве случаев аппендицит протекает далеко не так тяжко, и в начальном периоде болезни больные редко попадают в боль ницу. Начальная острая боль скоро стихает и становится терпимой, лихорад ка бывает незначительной или держится на высоких цифрах (39-39,5°) лишь несколько дней. Наблюдающий врач находит обыкновенно в области слепой АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ кишки небольшую воспалительную припухлость, которая через 6-10 дней постепенно исчезает, и приступ аппендицита кончается выздоровлением.

С патологоанатомической стороны — это катаральное или язвенное воспа ление слизистой оболочки червеобразного отростка с воспалительным пропи тыванием мышечной и серозной оболочек его и серозно-фибринозное воспа ление брюшины в ближайшей окружности, быстро локализующееся фибри нозными склейками кишечных петель и сальника вокруг аппендикса.

Если лихорадка затягивается больше 6-8 дней, воспалительная опухоль увеличивается или, достигнув величины кулака, остается долгое время ста ционарной, а пульс учащается. Все это свидетельствует об образовании огра ниченного гнойника, который необходимо вскрыть. Вот несколько примеров.

1. Эдуард С, 48 лет. Недель 6 тому назад внезапно начались боли в правой подвздош ной области и поднялась температура. Врач назначил слабительное и хинин и, конечно, очень плохо сделал, так как слабительные и клизмы при аппендиците нередко вызывают резкое ухудшение вследствие прободения червеобразного отростка, а хинин бессмысленно назначать при всяком повышении температуры. Больному стало хуже, он слег в постель и до сих пор тяжело болен. Имеет измученный вид, слаб, истощен, бледен, очень плохо ест. Температура 39°, пульс 95-110. В правой подвздошной области прощупывается большой глубокий инфиль трат величиной с кулак: ощупывание его очень болезненно, но во всех других местах живота никакой боли нет. Распознан аппендикулярный гнойник и немедленно произведена операция.

Косой разрез, отступя на палец от spina anterior superior. Все слои брюшной стенки пропита ны воспалительным экссудатом, отечны и спаяны друг с другом. Рассеченные мышцы растя нуты тупыми крючками, и осторожно вскрыта брюшина;

к ней был припаян сальник, очень утолщенный вследствие воспалительного пропитывания. Я подрыл зобным зондом Кохера лате ральный край сальника и отодвинул его кнутри. Тотчас вытекло около полустакана густого беловатого гноя без запаха. Абсцесс помещался у латерального края слепой кишки и с меди альной стороны был отграничен ею и прочно спаявшимися петлями тонкой кишки, а спереди и снаружи — сальником. В полость введена дренажная трубка, и ни одного шва на рану не наложено (ввиду небольшой величины ее и отечности тканей). Больной быстро выздоровел.

2. Максим И., 29 лет, 13 дней тому назад ночью начались сильные боли в животе и была однократная рвота. Только сегодня больной пригласил врача, который немедленно на правил его в больницу для операции. Общее состояние весьма недурное, температура 38° (выше 38,8° она не поднималась), пульс 88. В правой подвздошной области очень болезнен ный воспалительный инфильтрат величиной с кулак;

при ощупывании его ощущается легкий хруст. Немедленная операция. Разрез Мак Бурнея (с перекрестным раздвиганием мышц). Из брюшной полости вырвались вонючие газы и около 114 стакана бурого, крайне зловонного гноя. В гнойной полости свободно лежал отделившийся и совершенно омертвевший червеоб разный отросток, содержавший большой и твердый каловый камень. Полость дренирована марлевыми выпускниками. Послеоперационное течение было крайне тяжелым вследствие об разования калового свища в тонкой кишке. Кишечное содержимое обильно выходило в рану, больной дошел до очень значительного истощения, рана приняла безжизненный вид. Через 17 дней свищ закрылся, но у больного начался упорный понос, еще более его истощивший.

Положение казалось безнадежным, но через несколько недель понос остановился, и больной стал быстро поправляться. Ко времени выписки он необычайно окреп, растолстел и чувство вал себя отлично.

3. Татьяна А., 46 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 27/V1 1910 г.

Около 20 лет страдает приблизительно один раз в год повторяющимися легкими приступами болей в правой подвздошной области, длящимися обыкновенно около дня. Четыре недели назад — внезапно тяжелый приступ болей в животе и лихорадка. Рвоты не было. Через Здня образовалась опухоль в правой подвздошной области, очень болезненная и постепенно увеличивавшаяся. В последние дни больная чувствует себя лучше. В правой подвздошной области большая выпячивающаяся полушаровидная опухоль, производящая впечатление ново образования;

она доходит влево до средней линии, вправо не доходит на палец до crista ilei, верхняя граница ее немного выше уровня пупка. Слева край опухоли закруглен, ясно отграни чен, справа границы ее неясны, они теряются как край воспалительного инфильтрата. Per vaginum прощупывается далеко вверху (через правый свод) нижний полюс опухоли. Опухоль 338 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ слегка подвижна слева направо, совершенно безболезненна, обнаруживает глубокую флюкту ацию. При пробном проколе получено несколько капель серозной жидкости с примесью гной ных хлопьев. Температура нормальна.

30/VI операция под местной анестезией. Разрезом по наружному краю правой прямой мышцы вскрыто отграниченное прочными спайками скопление гноя в брюшной полости. Гной имеет сильный каловый запах и смешан с обильными свертками фибрина. Из хорошо повсюду отграниченной полости ведет пропускающий лишь палец глубокий ход в область слепой киш ки, где прощупываются плотные свертки фибрина и тяж, похожий на червеобразный отрос ток, извлеченные отсюда свертки фибрина окрашены в бурый цвет и издают запах кала.

После введения дренажных трубок и марлевых выпускников рана уменьшена несколькими швами. 4/VII на повязке много кала. Однако уже через несколько дней отделение кала значи тельно уменьшилось, а через 2 недели прекратилось совсем. Полость быстро очистилась, и 1 /VIII больная выписана с небольшой грануляционной полоской на месте разреза.

Червеобразный отросток в этом случае, как и в первом, не был удален, хотя каловый запах гноя и бурая окраска фибринозных пленок ясно свиде тельствовали о прободении его, тем не менее рана отлично зажила. Удалять аппендикс, источник инфекции брюшной полости, конечно, весьма важно и при разлитом гнойном перитоните всегда необходимо и обычно нетрудно.

Иначе обстоит дело при ограниченных гнойниках, в которых редко отрос ток бывает доступным;

в большинстве случаев он далеко запрятан между прочно спаявшимися кишечными петлями и сальником, и настойчивые поис ки его при малой надежде на успех могут привести к повреждениям кишок с новой инфекцией и последующим образованием калового свища. Нам редко удавалось удалить аппендикс при ограниченном перитоните, но тем не менее это ни в одном случае не помешало заживлению раны и полному выздоров лению, так как перфорированный отросток обыкновенно облитерируется и подвергается атрофии;

поэтому и рецидивов уже не бывает1.

Такая твердая воспалительная опухоль, как у Татьяны А., наблюдается, конечно, редко;

но и обычный воспалительный инфильтрат, как в первых двух случаях, далеко не составляет правила. Нередко можно определить только резистентность, более или менее отчетливую, и это бывает даже при очень больших скоплениях гноя.

Так, например, нам пришлось однажды оперировать 34-летнюю женщину на 17-й день после типичного для аппендицита начала болезни. Разрезом через правую прямую мышцу живота в верхней ее половине была вскрыта обширная гнойная полость, занимавшая почти всю правую половину брюшной полости, простиравшаяся от печени до входа в малый таз и от средней линии живота до восходящей ободочной кишки;

внизу полость образовала бухту к слепой кишке. Пристеночная брюшина и брюшина спаявшихся кишок и сальника, образую щих заднюю стенку гнойной полости, были покрыты слоем грануляций (эмпиема брюшной полости). И, однако, перед операцией определялась лишь заметная резистентность справа от пупка, сливающаяся с резистентностью области печени и как бы продолжающая ее книзу.

В другом подобном случае, при почти столь же большом скоплении во нючего гноя и газов в правой половине брюшной полости, мы видели силь но выпячивающуюся большую воспалительную опухоль, границы которой были сверху у реберной дуги, снизу — на уровне spina iliaca, с медиальной стороны — на два пальца не доходя до средней линии, а сзади почти в поясничной области.

Столь счастливый исход заболевания наблюдается не всегда. Нередко оставленный червеобраз ный отросток воспаляется вновь и больной опять подвергается всем опасностям острого аппендицита.

Если во время вскрытия аппендикулярного гнойника не был удален червеобразный отросток, то его, по моему, надо удалить в холодном периоде (Ред.).

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 33?

Воспалительной опухоли может и не быть и в тех нередко встречаю щихся случаях, когда гной скопляется в полости малого таза. Такая локали зация может быть первичной, когда червеобразный отросток свисает в ма лый таз через linea innominata, или вторичной, когда гной натекает в малый таз из боковых каналов брюшины или из fossa iliaca;

при этом сначала про являются симптомы разлитого перитонита, но затем постепенно стихают, и определяется локализация воспалительного процесса в полости малого таза.

Нередко тазовый перитонит комбинируется и сообщается с межкишечным гнойником (так называемый abscessus mesocoeliacus), образующим овоидную или грушевидную опухоль, очень напоминающую растянутый до максимума мочевой пузырь.

Впрочем, и в тех случаях, когда гнойник не выходит за пределы малого таза, отграничивающие его сверху кишечные петли и сальник прощупыва ются в виде более или менее ясной резистентности. Гнойник, непосред ственно прилегающий к прямой кишке и (у мужчин) к мочевому пузырю, вызывает обыкновенно симптомы воспалительного раздражения этих орга нов: учащенное и затрудненное мочеиспускание, тенезмы, понос с большим количеством слизи (proctitis). Если гнойник достигает больших размеров, то может наступить тяжелый запор вследствие сдавления прямой кишки.

Не только при наличии таких симптомов, но и при всяком тяжелом аппенди ците, сколько-нибудь неясном, необходимо произвести исследование паль цем через прямую кишку;

гнойник в полости таза определяется при этом как болезненное эластическое выпячивание передней ее стенки или только как воспалительная, довольно твердая припухлость, которую неопытный врач может принять за новообразование.

Операция при гнойном скоплении в малом тазу, как вы увидите из ниже приводимых примеров, может быть и очень проста, и довольно затруднитель на. У женщин его всегда следует вскрывать через задний свод влагалища, что не представляет никакой трудности и опасности. У мужчин в большинстве случаев избирают простой и удобный путь через прямую кишку. Под местной анестезией или под эфирным опьянением сильно растягивают задний проход и вводят в него влагалищное зеркало Симса. Обнаруженную таким образом пе реднюю стенку прямой кишки очищают и еще раз ощупыванием и пробным проколом определяют местоположение гнойника;

здесь вкалывают остроко нечный скальпель через всю толщу кишечной стенки, но разреза не делают, так как можно поранить крупные ветви геморроидальных артерий. В сделан ное отверстие вводят узкий корнцанг, раскрывают его в глубине и извлекают открытым обратно, расширяя таким образом отверстие;

гнойную полость ис следуют пальцем. Когда вытечет гной, вводят в гнойник дренажную трубку;

впрочем, она скоро выпадает и приходится вставлять ее повторно. Гнойник очень быстро заживает. Конечно, и прокол кишки скальпелем может вызвать кровотечение, как было в одном из наших случаев, и иногда может понадо биться обкалывание кровоточащей артерии через всю толщу кишечной стен ки. Другой путь к тазовым гнойникам — небольшое чревосечение над лобком, описание которого дается в нижеследующих примерах.

1. Дм. М., 11 лет. Недели две тому назад у мальчика внезапно сильно заболел живот:

боли во всем животе, особенно же в области пупка. Тогда же повысилась температура и начался понос. Слабило 10-15 раз в сутки, со слизью и тенезмами. Мочеиспускание было свободно. Понос продолжался дня 3-4, в последнее же время сменился запором, больной не 340 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ мог сходить на горшок, хотя были позывы. Рвоты не было ни разу за все время болезни.

Прежде бывали только незначительные боли в животе. Мальчик слаб и худ, живот у него сильно выпячен ниже пупка в виде опухоли, болезненной при ощупывании. При исследова нии через прямую кишку определяется эластическая болезненная опухоль, выпячивающая переднюю ее стенку. Из заднего прохода по временам выделяется без тенезмов прозрачная слизь. Выше пупка живот мягок и безболезнен. Температура 37,8°, пульс ПО. Операция 8/XI под хлороформным наркозом. Небольшой разрез брюшной стенки на середине расстояния меж ду пупком и лобком. Из брюшной полости полился в очень обильном количестве вонючий гной, помещавшийся между спаянными петлями тонких кишок и в полости малого таза. Вве ден большой марлевый тампон и толстая дренажная трубка. Больной выздоровел без всяких осложнений. Ко времени выписки рана вполне зажила.

2. Вл. Н., 30 лет, 18/IX заболел вторым приступом аппендицита (первый приступ был в середине марта). Внезапно появилась сильнейшая боль в животе, была один раз рвота, и с первых же дней болезни мочеиспускание стало очень болезненным, затрудненным и частым:

температура в первое время была очень высокая, затем временно понизилась почти до нормы, а в последнее время снова стала давать большие размахи, доходя по вечерам до 40°. Наблю давшие больного врачи видели небольшой воспалительный инфильтрат в правой подвздош ной области;

теперь его нет, ощупывание живота безболезненно, но над лобком, по средней линии и вправо от нее, ощущается резистентность, зависящая, очевидно, от спаяния кишок над тазовым абсцессом. Через задний проход прощупывается сильное выпячивание передней стенки прямой кишки, твердое и немного болезненное при давлении (абсцесс в excavatio vesicorectalis). Общее состояние больного довольно тяжелое: он едва ходит, пульс 112. В после днее время сильный понос, 7/Х операция под хлороформным наркозом. Растянут задний про ход, сделан прокол и получен полный шприц гноя, затем сделан разрез передней стенки киш ки, выпущено около полустакана гноя, обследована пальцем небольшая и хорошо отграничен ная гнойная полость, в нее введена толстая дренажная трубка, обернутая марлей. Быстрое выздоровление.

Это типичный пример первичного тазового перитонита. Следующий слу чай иллюстрирует вторичное образование его из предшествующего разлито го перитонита.

3. П. С, 33 лет, переведен из терапевтического отделения, куда он поступил 7/Х по по воду сильного поноса со слизью и кровью, начавшегося дней за 10 до этого. Слабило 10-15 раз в сутки;

за последние 2 дня крови нет, но выделяются какие-то клочья. Больной был слаб и малокровен;

пульс 116-120, температура 38,5°. Живот был резко болезнен при ощупывании в левой подвздошной области и менее болезнен в правой, где, однако, мышцы были сильно на пряжены и неясно прощупывался воспалительный инфильтрат. Язык сильно обложен. В тече ние первых 4 дней, с 7 по 12/Х, у больного были ясные признаки перитонита;

вздутие и рез кая болезненность всего живота, особенно же обеих подвздошных областей, частый и слабый пульс (120-130), изредка рвота, очень плохой общий вид. С 12/Х наступило постепенное улучшение, боли в животе с каждым днем уменьшались, пульс стал полнее и менее частым (100-88), и, наконец, осталась только болезненность в левой подвздошной области и над ле вой пупартовой связкой. Температура была все время неправильно ремиттирующей, но не под нималась выше 38,9°. 19/Х исследованием через прямую кишку обнаружен гнойник в дугла совом пространстве, и больной переведен в хирургическое отделение. 21 /X под легким хлоро формным наркозом вскрыт гнойник через прямую кишку, причем поранена одна из крупных вет вей a. haemorrhoidalis mediae, но кровотечение остановилось после введения в рану дренаж ной трубки, обернутой марлей. Из небольшой гнойной полости вытекло около столовой ложки вонючего гноя. Через день после операции было небольшое кровотечение из раны, остановив шееся само собой. Температура быстро понизилась и больной выздоровел в короткое время.

4. Лия П., 12 лет. Две недели тому назад девочка внезапно почувствовала сильную боль в животе. Ввиду бывшего у нее запора врачом была назначена каломель, и больную прослаби ло, но с постели она не поднималась. Живот был болезнен при ощупывании, постепенно обозначалась опухоль над лобком. Врачи распознали ограниченный перитонит и послали де вочку в Ташкент для операции. Больная очень слаба, бледна, худа. Пульс 140 в минуту, но температура все время болезни нормальная. На брюшной стенке видна и прощупывается опу холь грушевидной формы, начинающаяся на уровне пупка и уходящая своими нижним полю сом за лобковое сочленение. При ощупывании она тугоэластична и очень болезненна. В ос АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ тальных частях живот мягок и безболезнен. При исследовании per rectum определяется бо лезненное затвердение передней стенки кишки. 28/Х операция под эфирным наркозом. Ма ленький разрез по средней линии живота;

вскрыть брюшную полость здесь, однако, не уда лось и разрез продолжен вниз, но здесь встречен высоко стоящий над лобком мочевой пузырь, и потому нижняя часть раны послойно зашита;

разрез продолжен вверх, и только здесь уда лось разрезать брюшину. Свободно лежащие петли кишок лежат над довольно глубоко распо ложенным и плотно отграниченным скоплением гноя в малом тазу. Свободная брюшная по лость защищена йодоформной марлей, пальцем прорвана стенка гнойника, занимавшего почти всю полость малого таза;

из него вытекло более стакана очень густого и резко вонючего гноя.

В полость введена толстая дренажная трубка. Операция была трудна, и получилось впечатле ние, что гораздо проще и безопаснее можно было бы вскрыть гнойник через прямую кишку.

Послеоперационное течение без всяких осложнений. Выписана вполне выздоровевшей.

Это хороший пример трудности операции надлобковым путем. Впрочем, может быть, эти трудности были бы меньше, если бы здесь не было серьез ного упущения;

мочевой пузырь не был опорожнен перед операцией. Кате тер следует вводить всегда, хотя бы даже больной непосредственно перед этим помочился, так как вследствие болей он часто далеко не вполне опо рожняет пузырь.

Тазовый перитонит может протекать под видом острой задержки мочи, и тогда введение катетера, напрашивающееся само собой, выясняет диагноз.

Вот хороший пример.

5. П. X. А., 43 лет, поступил с жалобой на сильное затруднение мочеиспускания, анам нез ограничивался только тем, что болезнь длится 2 недели. Над лобком имеется опухоль, как нельзя более похожая на растянутый до пупка мочевой пузырь. Катетер обыкновенной формы и нелатоновский не проходят, и в пузырь удалось ввести только катетер Геллиса, причем вы текло около столовой ложки мочи. Предстательная железа нормальна, и выше нее прощупыва ется через прямую кишку нижний полюс большой эластической опухоли. При пробном проко ле опухоли над лобком вышел гной и вонючий газ. 3 /VIII операция под хлороформным нарко зом. Чревосечение по средней линии, между пупком и лобком, на протяжении 7-8 см. Большая опухоль, хорошо отграниченная сверху спаявшимися кишками, занимала всю полость малого таза и нижнюю часть полости живота и содержала огромное количество крайне вонючего гноя;

гной потек непосредственно после вскрытия брюшины над лобком. Полость дренирована боль шими марлевыми выпускниками. Заживление раны осложнялось на короткое время выделени ем кала, а затем шло гладко и ко времени выписки больного почти закончилось.

Совершенно такая же опухоль, похожая на растянутый мочевой пузырь, нередко наблюдается и в тех случаях, когда в малом тазу гноя нет. Это так • называемый abscessus mesocoeliacus, образующийся между петлями тонких кишок, сальником и передней брюшной стенкой, когда червеобразный отрос ток направлен в медиальную сторону, к позвоночнику. Такие случаи весьма нередки, и абсцесс проявляется более или менее значительной опухолью или только резистентностью. Редко такой гнойник бывает расположен более глубоко между петлями кишок, обыкновенно же гной находят непосред ственно по вскрытии брюшины, так как она или сальник составляет пере днюю стенку абсцесса. Разрез чаще всего приходится делать по средней линии живота или у латерального края правой прямой мышцы. При исследо вании пальцем межкишечного гнойника нередко находят узкий ход по на правлению к слепой кишке, но червеобразный отросток почти никогда не удается удалить. Если опухоли нет и определяется только резистентность, то обыкновенно находят большое количество гноя непосредственно под брюшной стенкой. Межкишечные гнойники могут иногда помещаться и в отдаленных от слепой кишки частях брюшной полости. Так, например, мы 342 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ нашли у одного больного абсцесс величиной с яблоко у самой большой кри визны желудка. До операции он прощупывался в виде опухоли позади сред ней части правой прямой мышцы. В другом случае большой гнойник над правой пупартовой связкой, слабо отграниченный, образовал затек в пустой грыжевой мешок правосторонней паховой грыжи. Общеизвестно также, что аппендикулярный гнойник может оказаться в левой подвздошной области.

Это может быть при такой же миграции гноя между петлями тонких кишок, какая привела к образованию гнойника у curvatura major в только что упо мянутом случае, или когда гной поднимается в левую подвздошную яму из дугласова пространства. Наконец, это может быть остаточный абсцесс после затихшего разлитого перитонита. Впрочем не следует всякий гнойник в ле вой подвздошной области относить к аппендициту, так как чаще он оказыва ется исходящим из flexura sigmoidea (pericolitis).

Обычно без всякой воспалительной опухоли протекает очень опасная форма гнойного аппендицита, наблюдающаяся в тех случаях, когда червеоб разный отросток направляется вверх, вдоль латерального края слепой киш ки. Тогда гной скопляется в правом боковом канале брюшины и отсюда мо жет образовать опасные затеки в субдиафрагмальное пространство или под печень, между ней и почкой. В этом нет ничего удивительного, так как при лежачем (на спине) положении больного верхняя часть бокового канала, гра ничащая с печенью, занимает самое низкое место. В других случаях гной стекает из бокового канала в малый таз. Нам пришлось наблюдать исключи тельно редкий случай миграции гноя из правого бокового канала брюшины в малый таз, отсюда в левую подвздошную яму, в левый боковой канал брюшины, в левое субдиафрагмальное пространство и, наконец, путем про рыва диафрагмы, в левое легкое.

Зинаида 3., 27 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 7/XI 1920 г. Вече ром 5/XI больная внезапно почувствовала сильную боль у пупка и в правой подвздошной области, сопровождавшуюся рвотой;

приглашенный врач назначил каломель (0,3) и клизму, после которых боли усилились и появилось вздутие живота. На следующий день температура поднялась до 38,4°, мочеиспускание стало болезненным и затрудненным, боли усилились и распространились на весь живот. При поступлении в больницу температура 37,5°, пульс пол ный, ровный, 90 в минуту. Резкая болезненность в правой подвздошной области при ощупы вании, в других же местах только повышенная чувствительность. Больная пролежала 4 дня в терапевтическом отделении, и за это время состояние ее ухудшилось, появилась желтуха, температура неправильно колебалась, повышаясь до 38,3-39,7°, пульс же не превышал ПО ударов в минуту;

в правой боковой стенке живота появилась заметная резистентность.

11/XI больная переведена в хирургическое отделение;

немедленно произведена операция под хлороформным наркозом. Косым разрезом боковой стенки живота вскрыто большое скопление гноя в правом боковом канале брюшины;

гноя было больше стакана, он имел резкий аммиач ный запах. Боковой канал брюшины дренирован двумя резиновыми трубками и вплоть до них сшиты кетгутом разрезанные брюшные мышцы. После операции наступило значительное об легчение, больная чувствовала себя хорошо и ни на что не жаловалась. Однако температура не понижалась, и желтуха не проходила. 21/XI больная стала жаловаться на боль при моче испускании, у нее была рвота;

температура вечером поднялась до 40°. Ощупывание живота над лобком очень болезненно, а при исследовании через влагалище определяется резкое выпя чивание заднего свода влагалища. 22/XI под эфирным опьянением сделан разрез в заднем своде, и вытекло много гноя. Температура быстро упала до нормы, и больная чувствовала себя хорошо;

казалось, что она уже вне опасности, но вечером 25/XI температура неожиданно поднялась до 40,3°, и у больной наступил резкий упадок сил;

пульс, еще утром бывший до вольно полным и нечастым, стал очень слабым и мягким и участился до 135 в минуту. При исследовании обнаружена очень заметная болезненность при ощупывании над лобком и над левой пупартовой связкой. Расширен разрез во влагалище и обследована гнойная полость в АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ дугласовом пространстве, но задержки гноя не найдено. В 12 часов ночи под эфирным нарко зом небольшим разрезом над левой пупартовой связкой вскрыта и обследована брюшная по лость, но найдена в нормальном состоянии;

гнойник в дугласовом пространстве прочно отгра ничен сверху. Рана зашита наглухо. На следующее утро 26/Х1 температура 40°, пульс 116, мягкий. Верхняя граница печеночной тупости сзади начинается несколько выше, чем нормаль но;

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.