WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 19 |

«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000 - 704 с, ил. ...»

-- [ Страница 8 ] --

особенно сильная болезненность в правом подреберье и над правыми нижними ребрами. Дыхание поверхностное, при глубоком вдохе сильная боль в нижней части груди и в животе. Притупление от IV ребра книзу. Нижний край печени на 4 пальца ниже реберной дуги. При пробном проколе получен плевральный серозный экссудат, содержащий много цепочечных кокков, но лишь немного лейкоцитов. До конца болезни этот экссудат оставался серозным и наконец рассосался. При исследовании прямой кишки пальцем найдено значительное эластическое выпячивание передней стенки ее выше предстательной железы, нормальной на ощупь. Давление на это выпячивание вызывало лишь позыв на дефе кацию, но не было болезненно. Пробным проколом обнаружен гной в дугласовом простран стве, и гнойник вскрыт разрезом передней стенки прямой кишки. Сильной струей вытекло около стакана жидкого гноя, и в полость введена дренажная трубка. Температура, однако, не понижалась, и больной начал бредить. Обнаружено притупление на левой стороне груди, и при пробных проколах получен в одном месте мутный серозный экссудат, а в другом, рядом, чистый гной. Немедленно сделана под местной анестезией резекция IX ребра в лопаточной линии;

иэ полости плевры вытекло много мутного серозного экссудата, а из отграниченной склейками полости между диафрагмой и легким выпущен чистый гной. Больной очень медлен но поправлялся, и тяжелые септические явления исчезли только после вливания в вену 2% раствора колларгола, после чего больной быстро выздоровел.

Объяснение этой поучительной истории болезни таково: из нагноивше гося геморроидального узла стрептококки проникли в v. haemorrhoidalis media, а по ней в v. hypogastrica, в которой образовался тромб и перифле битический гнойник. Так как v. hypogastrica расположена непосредственно под брюшиной малого таза, то гнойник этот вскрылся в cavum pelvis peritonaeale и вызвал здесь ограниченный перитонит (гнойник дугласова про странства). Оторвавшиеся кусочки инфицированного тромба из v. hypo gastrica током крови были отнесены в правое сердце, а отсюда в a. pul monalis;

эти эмболы послужили причиной образования инфарктов в обоих легких. Справа инфаркт дал начало серозному плевриту, а слева — гнойно му, притом в форме ограниченного базального плеврита, т. е. скопления гноя между нижней поверхностью легкого и диафрагмой. Серозный выпот в остальных частях плевральной полости, вероятно, объясняется такой же ре активной экссудацией плевры, какая обычно наблюдается при субдиафраг мальных абсцессах.

Таким эмболическим путем возникают гнойные метастатические плеври ты и при других формах общей гнойной инфекции. У всякого септического больного необходимо зорко следить за состоянием всех внутренних органов (ибо везде могут образоваться метастазы), в особенности же легких и плев ры. Гнойные плевриты при септическом заражении нередко развиваются весьма скрыто и почти случайно обнаруживаются при объективном исследо вании внимательным врачом.

Диагностика плеврита общеизвестна и в большинстве случаев проста, и мы не будем на ней останавливаться. Скажем лишь несколько слов о пробном проколе, совершенно необходимом при всяком гнойном плеврите.

Только при помощи прокола можно установить, что экссудат гнойный, а не серозный, узнать, какими микробами он вызван, и точно определить локали зацию экссудата.

270 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Первое условие правильности прокола — его полная асептичность.

Это — необходимое требование и при операции эмпиемы плевры, ибо тяже лую ошибку делает тот, кто полагает, что соблюдение асептики при гной ных операциях является излишним педантизмом. Разве безразлично для больного, у которого гнойный процесс вызван маловирулентными микроба ми, если мы при операции заразим его гемолитическим стрептококком, злей шим стафилококком или даже палочкой злокачественного отека? Хорошень ко запомните, что строгая асептика столь же обязательна при гнойных опе рациях, как и при чистых.

Для пробного прокола плевры пригоден всякий шприц, но игла непре менно должна быть не менее 5 см длиной и довольно толстая. Измученному тяжелой болезнью больному весьма нелегко перенести вкол такой иглы, и потому мы всегда инфильтрируем кожу и ткани межреберного промежутка 0,5% раствором новокаина с адреналином при помощи тонкой иголочки.

Место прокола обильно смазывают йодной настойкой, и усаживают больно го на край перевязочного стола;

его поддерживает служитель, которого боль ной обнимает за шею, — это самое удобное и для больного, и для врача положение. Где же делать прокол? Для этого нет общего правила, ибо иног да гнойные скопления в полости плевры бывают ограниченными, и тогда прокол делают в середине области тупого звука. При большом свободном экссудате прокол обычно делают по задней или средней подмышечной ли нии, в VIII межреберном промежутке. Ниже делать прокол можно лишь с осторожностью, ибо уже в IX межреберье можно проколоть диафрагму.

Иглу надо вкалывать у самого верхнего края нижележащего ребра, чтобы избежать ранения межреберной артерии, которая проходит вблизи нижнего края вышележащего ребра, не всегда прикрытая им. Момент прокола плев ры обычно ясно ощущается, и в неосложненных случаях тотчас же в шприц насасывается гной. Если экссудата в полости плевры нет, то игла попадает в легкое, а в шприц насасывается немного пенистой крови. Такой прокол легкого совершенно безвреден, если только иглой не делают движе ний, которыми можно сильно разорвать легочную ткань. Однако и при нали чии гноя в полости плевры можно не найти его пробным проколом.

Так было у нас при метапневмонической эмпиеме у 8-летней девочки Л. О-кой. Лечив ший ее на дому врач получил 5 мл гноя при проколе у угла лопатки, нам же при многочислен ных проколах в разных местах никакой жидкости получить не удавалось, а между тем опреде лялась полная тупость от середины лопатки. Девочка чувствовала себя хорошо, и температу ра была не выше 38°. Через 6 дней повторен прокол в IX межреберье под углом лопатки, и на этот раз удалось наконец получить немного пенистого гноя. При вскрытии полости плевры выяснилась причина безуспешности проколов: почти вся полость была выполнена огромными свертками фибрина, а гноя, очень густого, было не больше полустакана.

Гноя можно не получить при проколе и в том случае, если игла попада ет на обширные плевральные сращения, а не в полость ограниченного ими гнойника. Еще раз напоминаю, что добытый проколом гной тотчас должен быть исследован бактериологически.

Особенно большие трудности представляет для пробного прокола меж долевой плеврит. При нем перкуссией определяется лишь узкая полоса при туплённого звука, и игла легко может пройти мимо. Ввиду глубокого поло жения гноя его можно достать только длинной иглой (10—12 см). Распозна вание междолевых гнойных плевритов вообще представляет болыш... тру;

' Гнойный ПЛЕВРИТ ности, и только в рентгеновском просвечивании имеем мы верное диагнос тическое средство. Междолевой экссудат дает на экране тени различной формы, но более характерна форма полосы, идущей от хилуса легкого и расширяющейся к периферии. Весьма ценно рентгеновское исследование и при всех других формах ограниченных гнойных плевритов: верхушечном, базальном (между нижней поверхностью легкого и диафрагмой) и медиасти нальном;

при последней форме вряд ли вообще возможно распознавание другими способами.

В истории болезни Василия Д., от которой мы отклонились, занявшись этиологией и диагностикой гнойных плевритов, есть ряд особенностей, не встречающихся в шаблонных случаях эмпиемы. Прежде всего в глаза бро саются огромные отеки на стопах и голенях. От чего они зависят? Есте ственнее всего предположить, что это почечные отеки, ибо тяжелая инфек ционная болезнь длится уже 2 месяца и, конечно, не могла не отразиться на почках. Нам дважды пришлось наблюдать довольно тяжелый острый нефрит при метапневмонических эмпиемах, которые образовались на наших глазах из первоначальных серозных плевритов. Оба больных, мальчик 9 лет и жен щина 20 лет, после вскрытия полости плевры выздоровели и от плеврита и от нефрита. Не исключена возможность даже амилоидоза почек, ибо он мо жет возникнуть уже в начале 3-го месяца нагноения. Однако при исследо вании мочи мы не нашли в ней ни белка, ни форменных элементов, харак терных для нефрита. Обратимся к сердцу. Левая граница его тупости смеще на на палец влево за сосковую линию. Это не гипертрофия левого желудоч ка, не расширение его вследствие порока клапанов аорты или двустворча того, ибо нет ни шумов, ни изменений в пульсе. Тоны сердца у больного очень глухи;

ему уже 41 год, и потому есть вполне достаточные основания думать о миокардите. Однако главное, что мы должны иметь в виду отно сительно сердца при всяком экссудативном плеврите, — это смещение его экссудатом. При больших правосторонних плевритах сердечный толчок мо жет быть смещен до левой подмышечной линии, а при левосторонних — до середины грудины. При таких огромных перемещениях сердца вправо или влево может произойти даже скручивание или перегиб больших сосудов.

Понятно, какие затруднения для работы сердца, какое ослабление кровооб ращения должны возникнуть вследствие этого. О смещении сердца, переги бе и скручивании сосудов надо твердо помнить при лечении больных с очень большими плевритическими выпотами. Быстрое и полное истечение экссудата при проколе или разрезе плевры может вызвать внезапное крайне опасное изменение в положении сердца и даже быть причиной моменталь ной смерти. Такое несчастье может случиться также при резком движении больного. Поэтому необходима большая осторожность в обращении с боль ным, весьма бережное перекладывание его, полный постельный покой. Опо рожнять большие экссудаты надо очень медленно, непременно при полуле жачем положении и притом в несколько приемов. Считается опасным выпус кать за один раз больше 1200-1500 мл.

Итак, причиной отеков у нашего больного следует считать смещение сердца и миокардит. Быстрое исчезновение отеков после операции подтвер дило правильность такого объяснения.

Вторая особенность болезни Василия Д. — отхаркивание большого ко личества гноя. Если больной гнойным плевритом начинает отхаркивать гной 272 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ в большом количестве, то это всегда означает вскрытие эмпиемы в бронх путем гнойного расплавления ткани легкого с его поверхности. Вскрытие в бронх является правилом при междолевых гнойных плевритах, но нередко оно проходит незамеченным, так как гноя при этих плевритах бывает немно го и отхаркивание имеет характер лишь гнойной мокроты. Однако даже междолевые плевриты лишь очень редко излечиваются таким естественным путем, и обычно требуется операция.

Приведу историю болезни, хорошо иллюстрирующую вскрытие эмпие мы в бронх.

Василий К., 17 лет, поступил 17/V 1917 г. Болен в течение месяца. По-видимому, была крупозная пневмония, теперь же правосторонний гнойный плеврит, вскрывшийся, очевидно, в бронх, так как больной откашливает огромное количество вонючего гноя. Операция 18/V.

Под местной анестезией резецирован кусок VII ребра по подмышечной линии и выпущено много гноя из полости плевры. Перед операцией, во время и после нее больной положительно надрывался от страшного кашля, при котором много гноя выходило через рот и нос. Через 2 недели кашель стал утихать и с 14/VI прекратился. 24/VI больной выписан очень попра вившимся, с плевральным свищом, выделяющим очень мало гноя. Через год больной снова поступил в больницу. Он хворает со времени операции, крайне истощен и слаб, отхаркивает при кашле много зловонного гноя. На месте бывшей резекции ребра прочный рубец. В полос ти плевры опять большой гнойный экссудат. Снова сделана резекция ребра, и из полости плевры вытекло около литра гноя. Через 3 недели больной умер от истощения.

Образование плеврально-легочного свища после вскрытия эмпиемы в бронх, как было в этом случае, — явление обычное, и вследствие него эмпиема превращается в хроническую, весьма трудно излечимую'.

Вы, вероятно, обратили внимание на то, что температура у больного Д.

была нормальна. Это — не особенная редкость при запущенных плевритах, даже очень тяжелых. Однажды нам пришлось оперировать 20-летнего боль ного по поводу гнойного плеврита 11-месячной давности. Больной был весь ма слаб, истощен, пульс совсем малый, 108 в минуту, а температура даже субнормальная — 35-36°. Легкое оказалось совсем спавшимся и оттеснен ным к позвоночнику, жидкий зеленоватый гной ежедневно вытекал в огром ном количестве;

больной умер, дойдя до чрезвычайного истощения.

В главе об остеомиелите мы приводим примеры того, как при огромных межмышечных скоплениях гноя, если их не оперируют 2-3 месяца, темпе ратура становится нормальной. Множество микробов погибает при этом от фагоцитоза, и пирогенные свойства их токсинов ослабевают. При гнойном плеврите к этому присоединяется еще то обстоятельство, что всасыванию из полости плевры мешают отлагающиеся на последней слои фибрина. При хроническом плеврите мы всегда находим очень значительное утолщение плевры, нередко достигающее 2 см. Однако не только при запущенных плев ритах температура может быть нормальной. Иногда и в ранней стадии плев рита, в особенности пневмококкового, температура повышается весьма не значительно. При нормальной температуре травматический гемоторакс мо жет превратиться в пиоторакс2. Поэтому нужна большая бдительность при Прорыв гноя в бронх вызывается обычно не переходом воспаления с плевры на легочную ткань, а распространением абсцесса легкого, послужившего источником плеврита, в сторону бронха. В резуль тате устанавливается сообщение между бронхом и плевральной полостью (Ред.).

Нормальная температура при нагноении гемоторакса — явление редкое и может наблюдаться лишь у истощенных, ослабленных или престарелых больных. В таких случаях резко ухудшается общее состояние больного и изменяется картина крови (Ред.).

Гнойный ПЛЕВРИТ ранениях груди;

если кровь в полости плевры становится водянистой, а удельный вес ее ниже 1020, если она приобретает гнилой запах, то надо исследовать ее бактериологически, чтобы своевременно распознать начина ющуюся эмпиему. Несмотря на большую запущенность болезни, Василий Д.

быстро выздоровел после операции. Нам удавалось спасать жизнь больным и при худших условиях.

У 30-летней больной Юз. X. за 3 месяца до поступления в больницу было крупозное воспаление легкого, после которого она не поправилась и до сих пор хворает. Врачи, к кото рым больная обращалась, советовали ей лечиться кумысом. Общее состояние больной плачев ное, она очень истощена и слаба. В левой плевральной полости гнойный экссудат до середи ны лопатки. Под местной анестезией резецировано IX ребро по лопаточной линии, вскрыта сильно утолщенная плевра и выпущено около 300 мл густого гноя. Уже через 10 дней больная настолько поправилась, что ее можно было выписать для амбулаторного лечения. По справке, полученной через год, больная совершенно здорова.

Однако такие благоприятные результаты не часто получаются при по здно оперированных плевритах. Обычно такие плевриты превращаются в хроническую эмпиему, трудно излечимую. Нельзя быть уверенным в благо приятном исходе и в тех случаях, когда гнойный плеврит рано распознается и своевременно оперируется, ибо это очень тяжелая болезнь, при которой возможны различные осложнения. Вот печальные примеры.

Леонид Г., 10 лет. На 10-й день болезни, начавшейся общим недомоганием, но почти без кашля, был получен при пробном проколе серозный экссудат. Через 4 дня прокол повторен и получен жидкий гной с большим количеством стрептококков. Общее состояние очень тяже лое, язык сух, пульс 128. Немедленно сделана резекция ребра, и из полости плевры выпуще но очень много гноя с огромными свертками фибрина. На следующий день мальчик умер от плеврального сепсиса.

Ник. К., 10 лет. Метапневмоническая эмпиема. Очень ранняя операция, после которой в течение недели больного почти не лихорадило, но он был очень слаб;

гнойный плеврит протекал хорошо, и легкое уже почти совсем расправилось, как вдруг на 7-й день после опера ции появилась очень высокая (до 4 Г) температура с резкими ремиссиями. Через неделю мальчик потерял сознание, начались судороги и рвота, появилось сведение затылка, и боль ной умер от гнойного базилярного менингита.

Прохор А., 16 лет, оперирован по поводу метапневмонической эмпиемы на 16-й день болезни. Послеоперационное течение сперва было вполне благоприятным при нормальной тем пературе и хорошем самочувствии. Через месяц после операции больной внезапно (ночью) почувствовал сильные дергающие боли в верхней трети правой голени с медиальной сторо ны. Здесь образовался пиемический абсцесс, и через 2 дня вся голень и стопа сильно отекли и распухли. Под эфирным опьянением сделан разрез, и пальцем пройдено под m. soleus, откуда вытекло лишь немного серозной жидкости. Операция эта осталась бесполезной, температура сильно повысилась и приняла гектический характер при повторных ознобах. Появился все усиливавшийся септический понос;

нога еще более отекла. На 9-й день больной умер. При вскрытии найден обширный гнойный тромбофлебит v. saphenae magnae.

Помимо таких тяжелых осложнений, причиной смерти после операции бывает обычно плохое общее состояние больного, преклонный или слишком ранний возраст его. Так, среди наших умерших были истощенные или толь ко что перенесшие два тифа (сыпной и возвратный) старики, у которых пос ле операции начинались повторные тяжкие приступы слабости сердца. Ко нечно, и тяжелые хронические заболевания, как туберкулез, диабет, болез ни почек, очень сильно повышают процент летальности. Однако самой обыч ной причиной смерти от гнойного плеврита мы считаем позднее распознава ние его, хотя это и должно показаться странным при легкости диагностики плеврита. Поразительно, как долго и упорно борется организм со смертью в таких случаях.

274 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Мы уже предупреждали о недопустимости пренебрежения асептикой при лечении эмпиемы плевры, теперь же прибавим предостережение от нар коза при операциях. Как и при всяком септическом процессе, наркоз вреден при эмпиеме, но вдвойне нежелателен он потому, что больной дышит только здоровой половиной груди и на ней-то должен лежать при операции, поэто му дыхание у него очень затруднено. Однажды мы были вынуждены отсту пить от своего правила оперировать гнойный плеврит под местной анестези ей, так как грудная стенка у больного была очень отечна и даже эмфизема тозна, так что ребра вовсе не прощупывались. Резекция ребра была сделана очень быстро под бромэтиловым наркозом, но под конец ее наступила тяже лая синюха и коллапс, с которым, однако, быстро удалось справиться.

Только при крайней боязливости больных приходится изредка делать резекцию ребра под наркозом, но, как правило, она производится под мест ной анестезией вполне безболезненно. Кожу, подкожную клетчатку и мыш цы анестезируют по линии разреза обильной инфильтрацией 0,5% раство ром адреналин-новокаина. Самое ребро и плевру анестезируют по принципу регионарной анестезии и инъекцией того же раствора, вводимого по направ лению к межреберным нервам резецируемого и лежащего выше ребра. Для этого иглу вкалывают на 3-4 мм у нижнего края ребра, впрыскивают 5 мл раствора и выжидают 5—7 минут. Отделение надкостницы, рассечение ребра и плевры проходят без всякой боли. Этого нельзя сказать о нередко практи куемой инъекции раствора под надкостницу без периневральной инъекции.

Четыре метода применяются при лечении гнойного плеврита: прокол плевры, сифонный дренаж по Бюлау, разрез грудной стенки в межреберном промежутке и вскрытие плевральной полости с резекцией ребра.

Прокол плевры, повторно производимый, может быть достаточным для излечения пневмококковых метапневмонических эмпием у детей. Его неред ко применяют и при туберкулезных эмпиемах, которые неохотно оперируют более радикально, ибо нередко остаются плевральные свищи. В новейшее время некоторые хирурги пробуют лечить гнойный плеврит, предварительно удалив экссудат проколом, путем введения в полость плевры сильно дезин фицирующих растворов (жидкость Дакена, риванол 1:1000, геницианвиолет 1 : 2500) и описывают случаи полного излечения. Д-р Кашкаров из Харьков ской клиники проф. Мельникова сообщает о блестящих результатах лечения гнойных плевритов проколом и вливанием 1 % раствора генцианвиолета.

Мэджор (Major) лечит свежие эмпиемы проколами и вливаниями 100 мл раствора генцианвиолета 1:500 или 1:250. Из 57 больных 45 вполне излечены без операций. Мои наблюдения над могучим действием метилено вой сини при плоскостных нагноениях дают мне основание с полным довери ем отнестись к предложению Харьковской клиники и ожидать от него пре красных результатов1. Как метод подготовки больного к резекции ребра про Введение в плевральную полость жидкости Дакена, генцианвиолета и метиленовой сини теперь оставлено. Вообще внутриплевральное применение антисептиков имеет малую лечебную ценность. Не сравненно лучшие результаты дает введение в плевральную полость антибиотиков при непременном, однако, отсасывании гноя, что имеет решающее значение при применении этого метода. Отсасывание гноя само по себе оказывает лечебное действие. Кроме того, при каждом удалении гноя наступает рас правление легкого, происходит срастание листков висцеральной и париетальной плевры и гнойная по лость постепенно уменьшается. Закрытому лечению с помощью периодических аспирации гноя подле жат туберкулезные, пневмококковые и стафилококковые плевриты (последние при нетяжелом течении заболевания) (Ред.).

Гнойный ПЛЕВРИТ 27 S кол с выпусканием экссудата в несколько приемов имеет очень большое значение при больших экссудатах и плохом общем состоянии больного. Сме щенное сердце при этом возвращается в нормальное положение, исчезает тяжелая одышка и значительно улучшается самочувствие больного. Для про кола нет необходимости в аспирационных аппаратах Потена или Дьелафуа, которые прежде были в большом ходу. Очень удобно и безопасно можно выпустить экссудат простым троакаром небольшой толщины или толстой иг лой, на конец которых надевают длинную резиновую трубочку и опускают ее в сосуд с антисептическим раствором, стоящий на полу. Такое сифонное приспособление исключает возможность аспирации воздуха в полость плев ры, которую необходимо предотвратить при всяком проколе.

Постоянный сифонный дренаж Бюлау прекрасен по идее и во многих случаях может оказаться незаменимым методом лечения. Он состоит в том, что в межреберный промежуток вкалывают самый толстый троакар и, уда лив стилет, через просвет его продвигают резиновую трубку, точно соот ветствующую диаметру троакара, который после этого осторожно извлека ют. Резиновую трубку прикрепляют к грудной стенке швом или липким пла стырем и соединяют ее со второй, длинной, трубкой, конец которой опуска ют в низко стоящий сосуд с антисептическим раствором1. В первое время гной вытекает непрерывной струей, а потом, когда большая часть его будет удалена, он вытекает только при кашле, при натуживании с закрытым носом и ртом или надувании резиновой подушки. Недостаток этого способа состоит в том, что дренажная трубка по необходимости имеет малый диаметр и легко закупоривается сгустками гноя и свертками фибрина;

поэтому дренаж Бюлау считается пригодным только при серозно-гнойном экссудате и при жидком гное. Однако Германсдорфер (Hermannsdorfer) предложил остроум ный способ для исправления этого недостатка. Когда дренаж закупоривает ся, через него впрыскивают большим шприцем в полость плевры расплавля ющий фибрин раствор (Pepsini 20,0;

Ac. hydrochlorici, Ac. carbolic! aa. 2,0;

Aq. destill ad 400,0) в количестве 150-200 мл и, закрыв дренаж, оставляют его в полости плевры часов на 6. После этого зажим снимают, и экссудат опять вытекает беспрепятственно.

В 1919 г. нам пришлось оперировать 13-летнего мальчика. Ал. Г., 5 недель тому назад заболевшего крупозным воспалением правого легкого. Пневмония благополучно разрешилась, но через 2Уг недели началось воспаление левого легкого. Слева большой гнойный экссудат, справа — умеренный серозный. Общее состояние больного весьма тяжелое: одышка, цианоз, одутловатость лица, пульс малый, 140 в минуту. Границы сердца не определяются, тоны очень глухи и выслушиваются в правой половине груди. В таком тяжелом состоянии делать больному резекцию ребра было опасно уже потому, что волнение, неизбежно связанное с большой операцией, могло бы оказаться для него роковым. Поэтому мы ввели дренаж Бюлау в седьмом левом межреберном промежутке, и через него вытекло более литра гноя. Состояние Провести резиновую трубку в плевральную полость можно и без применения троакара. С этой целью следует анестезировать 0,25% раствором новокаина все ткани межреберья, сделать разрез кожи длиной 1/4—2 см, проколоть скальпелем подкожную клетчатку и. зажав конец резиновой трубки ин струментом Пеана, провести ее буравящими движениями через мышцы межреберья в париетальную плевру. Введение трубки может оказаться невозможным у больных с запущенными эмпиемами вслед ствие резкого сужения межреберных промежутков. В таких случаях можно сделать резекцию ребра и после введения трубки сузить по бокам от нее края раны.

Чтобы исключить засасывание жидкости из сосуда в плевральную полость, конец трубки, опу шенный в жидкость, следует снаб.;

ить клапаном (обычно привязывают палец от резиновой перчатки.

"г верхушке) (Ред.).

274 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ больного немедленно улучшилось настолько, что уже на четвертый день можно было без всяких опасений резецировать ребро. Мальчик выписан вполне здоровым через 50 дней.

Незаменим дренаж Бюлау при двустороннем гнойном плеврите, ибо со стояние таких больных обычно бывает чрезвычайно тяжелым. Да и, помимо этого, трудно решиться вообще на одновременное вскрытие обеих плевраль ных полостей разрезом, потому что при оплошности в последовательном лечении может возникнуть смертельный двусторонний пневмоторакс.

Нам дважды пришлось иметь дело с двусторонней эмпиемой.

Девочка 9 лет была доставлена почти умирающей, хотя воспаление обоих легких нача лось лишь 8 дней назад. В обеих плевральных полостях большой гнойный экссудат. Дыхание очень часто, поверхностно, сильный цианоз;

пульс не сосчитывается;

на расстоянии слышно клокотание в груди. С обеих сторон введен дренаж Бюлау, после чего в большом количестве вытекал гной. Дыхание замедлилось, самочувствие улучшилось, но через день девочка умерла от отека легких.

В другом случае мы сделали плевротомию с резекцией ребра трехлетнему ребенку с очень запущенной (114 месяца) правосторонней полной эмпиемой. Операция была сделана под местной анестезией, и ребенок ее не заметил, сидя на столе и кушая конфету. Сперва дело шло хорошо, но через 20 дней обнаружен гнойный плеврит на другой стороне. Сделан дренаж Бюлау, сразу же вытекло 400 мл гноя, и в дальнейшем сифон действовал хорошо, но ребенок был уже очень слаб и через 2 дня умер. Двусторонняя эмпиема особенно часто наблюдается у маленьких детей при пневмококковой инфекции. Летальность при ней составляет 40%.

Усовершенствование способа Бюлау предложил Кокеле (Coquelet). Он пользуется более толстым троакаром, в 1 см диаметром, который вводит че рез маленький разрез до плевры. Введенную через него дренажную трубку укрепляют при помощи разрезанной накрест резиновой трубочки, которую приклеивают к коже груди. К постоянному отсасыванию сифоном прибавля ется постоянное капельное промывание полости плевры раствором Дакена, в первые дни разбавленным на 3/4, потом на 1/2 и наконец цельным. Про мывания производят через тот же дренаж, с которым посредством стеклянно го тройника соединяются две трубки: одна, отсасывающая гной, опускается в низко стоящий сосуд с антисептической жидкостью, а другая, соединен ная с сосудом, наполненным жидкостью Дакена, снабжена зажимом для регу ляции истечения капель. Жидкость должна иметь температуру тела. Очень важно следить за тем, чтобы количество вводимой жидкости не превышало количества вытекающей (приблизительно 100 мл в час). Еще лучше для промывания ввести (таким же способом) второй, тонкий, дренаж выше пер вого. Промывание может быть не постоянным, а повторяемым через 3 часа по 100 мл. Кокеле придает ему очень большое значение, так как оно не только действует антисептически, но и растворяет фибринозные сгустки.

Промывания продолжают, пока не станет вытекать вполне чистая жидкость, содержащая лишь немного фибрина и бактериологически стерильная2. Тогда дренаж обрезают недалеко от раны, надевают на него резиновый кондомный напалечник, разрезанный на конце, и опускают в плоскую склянку, привя В приведенных наблюдениях не было сделано бактериологическое исследование гноя. Такое исследование существенно дополняет клинические данные и дает возможность уточнить диагноз тубер кулезной эмпиемы, что едва ли можно полностью исключить у последнего больного (Ред.).

Промывания плевральной полости антисептиками небезопасны вследствие возможности воздуш ной эмболии. Описаны случаи слепоты, тяжелых мозговых расстройств и внезапной смерти вследствие отрыва струей жидкости тромбов и присасывания в сосуды воздуха (Ред.).

Гнойный ПЛЕВРИТ занную к груди больного. Очень важно, чтобы больной очень рано начал ходить и с самого начала лечения усердно занимался дыхательной гимнасти кой. Дренаж остается 20-40 дней, а при наличии бронхо-плеврального сви ща — 60-70 дней. Если температура не падает, то причиной этого может быть инфекция грудной стенки, осумкованная в другом месте эмпиема, пе рикардит, эмпиема на другой стороне, легочные процессы. Если остается резидуальная полость, то резекция ребра будет сделана, когда больной по правится.

Большое преимущество способа Кокеле состоит в том, что его можно применить и при синпневмонической эмпиеме, когда резекция ребра недопу стима. Свищей и перехода эмпиемы в хроническую при этом способе не бывает. Из 44 больных Кокеле умерло 6 (13,6%), а если исключить случаи с тяжелым поражением легких, то остается только 3 умерших.

Делать простой разрез плевры в межреберном промежутке мы не нахо дим никаких оснований, ибо если по состоянию сил больного можно сделать эту операцию, то можно сделать и резекцию ребра, а последняя операция неизмеримо лучше в том отношении, что сток гноя лучше обеспечивается и дренажная трубка не сдавливается между соседними ребрами.

Вскрытие полости плевры с резекцией ребра — это нормальный способ лечения гнойных плевритов. Разрез делают не в межреберном промежутке, а над ребром, резецируют кусочек его длиной около 5 см и полость плевры вскрывают через заднюю надкостницу ребра. Отверстие в плевре ограничи вается двумя межреберными промежутками, а не ребрами, как при простой плевротомии, и потому дренажная трубка не сдавливается и может быть толстой. Какое же ребро резецировать и на каком месте? Цель операции — дать сток гною, поэтому отверстие в плевре должно быть сделано на самом отлогом месте. При лежании больного на спине таким местом является sinus phrenicocostalis в задней его части, и потому следует резецировать IX ребро непосредственно кнаружи от края длинных спинных мышц (т. е. на 4 пальца кнаружи от остистых отростков). Резецировать еще ниже не следует, так как на уровне X ребра дренажная трубка будет сдавливаться между диафраг мой и грудной стенкой. При ограниченных гнойных плевритах место резек ции зависит от положения экссудата, которое тщательно определяется пер куссией, рентгеновским просвечиванием и пробным проколом. Подлежащее резекции ребро анестезируется, и над серединой его проводят разрез сразу до кости. Разрез не должен быть излишне длинным, так как рана неизбежно инфицируется гноем и потому не зашивается. Если хирург имеет привычку разрезать глубокие ткани на таком же протяжении, как кожу, то рана не будет воронкообразной, и для резекции 5 см ребра достаточен кожный раз рез в 6 см. Надкостницу разрезают вдоль середины ребра и отделяют ее распатором до верхнего и нижнего края ребра: затем следует отделение над костницы от краев, к которым она прикреплена более прочно, так как здесь в нее вплетаются сухожильные окончания межреберных мышечных пучков.

Правильно и легко отделяется надкостница от краев ребра только в том случае, если распатором действуют правильно: по верхнему краю сзади на перед, а по нижнему — спереди назад. Такого движения распатора требует направление мышечных пучков m. intercostalis externi, которые идут наи скось от верхнего ребра к нижнему, сверху и сзади вниз и вперед;

поэтому с верхним краем ребра они образуют острый угол, открытый кзади, а с ниж 278 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ним — острый угол, открытый кпереди. Распатор действует хорошо только в том случае, если направляется в этот острый угол. Правильное и тща тельное отделение надкостницы от задней его поверхности в значительной мере гарантирует от разрыва плевры распатором. После отделения надкост ницы ребро надо резецировать (на протяжении 5 см) точно на границе от слоенной надкостницы, чтобы не осталось обнаженных от надкостницы кон цов ребра. Это важно, потому что иначе легко возникает некроз концов ребра, очень затягивающий выздоровление. Прежде чем вскрывать плевру разрезом, необходимо еще раз сделать через нее пробный прокол, чтобы убедиться, что резекция не сделана над здоровой частью плевры, если плев рит ограниченный. Реальность такого опасения покажет следующий случай.

У Сергея Ч., заболевшего гнойным плевритом, был выпячен правый бок и определялась сплошная тупость сзади до лопаточной ости, а сбоку до V ребра. При пробном проколе под углом лопатки получен гной. Резецирован кусок V ребра между лопаточной и задней подмы шечной линией. Вскрытая полость плевры оказалась здоровой, и исследование пальцем пока зало, что непосредственно сзади места резекции имеются прочные плевральные сращения.

Разрез в плевре затампонирован, резекция ребра продолжена кзади, вскрыт задний отдел плевры, содержащей серозно-гнойный экссудат с большой примесью свертков фибрина. За этот технический промах больной поплатился вторичной инфекцией переднего, здорового от дела плевры, но, к счастью, выздоровел.

Во избежание таких ошибок пробный прокол всегда следует делать пе ред самым началом операции, чтобы убедиться, что место резекции выбрано правильно, а также и перед разрезом плевры.

Никогда не следует вскрывать плевру сразу большим разрезом, так как при этом гной внезапно вырывается сильной струей, все заливая и всюду разбрызгиваясь, ибо больной начинает судорожно кашлять;

еще важнее то, что у больного может наступить глубокий обморок. Гной следует выпускать троакаром в подставленный стерильный тазик и уже после этого сделать разрез плевры такой величины, чтобы можно было ввести палец, которым ощупывают полость плевры, чтобы убедиться в отсутствии сращений, за которыми могут быть осумкованные скопления гноя. Сгустки фибрина сле дует удалить пальцем, корнцангом или мокрым тампоном на длинной держал ке. Дренажную трубку вводят самую толстую и притом двойную, ибо она иногда закупоривается фибрином. Если резекция произведена в нижнем от деле полости плевры, то трубка должна быть короткой, чтобы она только проникала в полость;

но если резецируют V или VI ребро по подмышечной линии, то трубку надо взять длиннее, чтобы она достигала дна sinus phre nicocostalis, и вырезать в ней боковые отверстия. На уровне кожи трубку прокалывают иглой с толстой, длинной нитью, которую обводят вокруг гру ди и завязывают1. Это самый лучший способ фиксации дренажа, укрепление же его безопасной булавкой весьма ненадежно, и дренаж вместе с булавкой легко может оказаться в полости плевры.

Рану зашивать до дренажной трубки не следует, так как она неизбежно инфицируется, и швы могут послужить причиной флегмоны. Совершенно достаточно тщательной тампонады раны йодоформной марлей. Кожу вокруг раны смазывают толстым слоем цинковой пасты во избежание мацерации гноем и накладывают скомканную марлю и много слоев лигнина;

все это Наилучший способ фиксации дренажной трубки — подвязать ее к одному-двум кожным швам в месте введения (Ред. Н. В.).

Гнойный ПЛЕВРИТ покрывают большим куском компрессной клеенки, края которой прикрепляют к коже цинковой пастой. Вся грудь, плечи и живот должны быть забинтова ны. Сейчас мы объясним цель такой повязки, а теперь прибавим, что для на ложения ее никогда не следует сажать больного. Операция, в особенности если при ней сразу разрезается плевра и быстро выпускается гной, вызывает большое потрясение ослабленного тяжелой болезнью организма, и потому необходимо самое бережное обращение с больным: если посадить изнемогаю щего больного, легко может наступить обморок. В постель больного уклады вают горизонтально, с небольшой подушкой под головой и дают чашку горя чего кофе. Когда больной отдохнет после операции, его кладут на больной бок, и в таком положении он должен лежать большую часть суток, ибо при этом хорошо стекает гной и облегчается дыхание здоровой половины груди.

Три главные задачи стоят перед врачом в послеоперационный период:

1) забота о полном и беспрепятственном истечении гноя, 2) содействие рас правлению легкого и 3) укрепляющее лечение больного. Нередко выздоров лению мешает задержка гноя, что обнаруживается повышением температу ры и ухудшением самочувствия больного вследствие интоксикации. Причи ной этого бывает застой гноя в sinus phrenicocostalis или позади фибриноз ных свертков, закупорка дренажной трубки или неправильное положение больного на здоровом боку. Чтобы гной не застаивался в нижних частях плевральной полости, его надо выливать оттуда два раза в день;

для этого больного кладут поперек кровати и, выдвинув верхнюю часть туловища за край ее, наклоняют ее к полу на несколько минут. Если такой прием недо статочен для устранения задержек гноя, то надо сделать вторую плеврото мию, на 1-2 ребра ниже, там, где зондом определяется дно полости1.

В редких случаях, когда экссудат гнилостный, приходится делать промы вания плевральной полости. При обыкновенных плевритах их не следует при менять, потому что они могут вызывать тяжелые плевральные рефлексы, эпи лептиформные судороги, даже syncope. Ни в коем случае их не следует де лать при малейшем подозрении на существование плевро-бронхиального сви ща, так как при этом инфекционная жидкость может быть занесена в здоро вое легкое и вызвать воспаление его. При гнилостных и ихорозных плеври тах многие хирурги считают, однако, промывание необходимым. Его следует производить очень осторожно, под небольшим давлением и применять лишь слабые антисептические растворы (3% борный, 1% салициловый) или про сто физиологический раствор, которые должны быть согреты до температу ры тела. Вместо промываний лучше делать вдувания кислорода.

При всяком гнойном плеврите на поверхности спавшегося легкого отла гаются слои фибрина, с течением времени все утолщающиеся и, наконец, прорастающие соединительной тканью. Тогда легкое, окруженное настоящим соединительнотканным панцирем, теряет способность расправляться и, в конце концов, настолько сжимается и оттесняется к позвоночнику, что по лость плевры кажется почти опустевшей. Вследствие этого нагноение в плевре не может прекратиться, так как всякая гнойная полость закрывается путем спадения и сближения до полного соприкосновения ее стенок, стенки же плевральной полости на большей части ее протяжения образованы реб ' Клинический опыт показывает, что так называемое выливание гноя при эмпиеме плевры обычно не достигает цели. Если при резекции ребра и плевротомии выясняется, что разрез сделан выше дна гнойной полости, то необходимо резецировать еще ребро, чтобы добиться проведения дренажа к дну полости с целью полного оттока гноя (Ред.).

280 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ рами и позвоночником и неспособны к спадению. Поэтому в опустевшей, вследствие спадения легкого, плевральной полости отделение гной про должается без конца и неизбежно сводит больного в могилу, если на по мощь ему не придет одна из тех тяжких операций, о которых предстоит речь впереди.

Понятно теперь, какую огромную важность имеет все то, чем можно пре дупредить утрату легким способности к расправлению. Первой и важнейшей заботой нашей в этом направлении должна быть достаточно ранняя операция гнойного плеврита, ибо чем дольше гной не имеет выхода из полости плевры, тем больше на поверхности легкого отлагается фибринозных наслоений, меша ющих его расправлению. Напротив, при своевремен ной операции легкое почти всегда быстро расправля ется, и гнойный плеврит ликвидируется в несколько недель. По той же причине чрезвычайно опасны пос леоперационные задержки гноя и весьма важны те меры к устранению их, о которых мы говорили выше.

В послеоперационный период мы можем в значитель ной мере способствовать расправлению легкого, если примем энергичные меры к устранению пневмоторак са. Поэтому большим прогрессом в лечении гнойного плеврита считается способ Пертес Гартерта, имеющий целью восстановить в полости плевры отрицательное давление. Это достигается постоянным отсасыванием гноя из плевральной полости в сосуд с разреженным воздухом. Рис. 89 показывает, как просто можно это го достигнуть при помощи трех сосудов, из которых два, поочередно переставляемые то вверх, то вниз, служат для отсасывания воздуха из третьего, меньше г в го on п °. который проведена дренажная трубка из полости г Рис. 89. Присасываю- X ^ * п л е в ы щий аппарат для по- Р - Применение этого простого прибора мы на с т о и ч и в о следовательного лече- рекомендуем после всякой операции гноино го ния эмпиемы плевры. плеврита1. Можно, однако, достигнуть недурных ре зультатов еще более простым, сифонным приспособ лением, о котором мы упоминали при описании способа Бюлау. Для этого плевральный дренаж надо соединить с длинной трубкой, конец которой опус кается в стоящий на полу сосуд с антисептическим раствором2. К действию такого сифонного приспособления надо прибавить активное раздувание легко го больным при форсированных выдыханиях: это проще всего достигается по вторяемым несколько раз в день надуванием резиновой подушки. Хирурги, не применяющие аспирационного способа при лечении эмпиемы, указывают на то, что вышеописанная большая повязка, пропитанная гноем, уже сама по себе препятствует поступлению воздуха в полость плевры при вдыханиях. Это, конечно, верно, но тем не менее преимущества аспирационного способа очень велики. Летальность при нем 10% на 1026 случаев, а при открытом лечении 26,6% на 2210 случаев. Переход в хроническую эмпиему также гораздо реже бывает при закрытых способах.

Если предполагается аспирационное последовательное лечение, то тех ника плевротомии с резекцией ребра, описанная выше, должна быть несколь Применение аппрата Пертес Гартера удобно при герметично плевральной полости. В настоящее время лучше применять специальные электроотсосы с регулирующими программами (Ред. Н. В.).

Уже говорилось о необходимости клапана (Ред.).

Гнойный ПЛЕВРИТ ко изменена. Плевру нельзя широко вскрывать, нельзя допускать поступле ния воздуха в ее полость, и потому в маленький разрез плевры быстро вводят дренажную трубку, конец ко торой опускают в сосуд с антисепти ческой жидкостью1. С обеих сторон дренажной трубки вводят марлевые выпускники и вплоть до них рану за шивают. Однако и это далеко не обеспечивает герметичности дренажа и потому предложено много различ ных приемов и приспособлений для Рис. 90. Герметичный дренаж этой цели. Наиболее надежен из них Микулича.

способ Микулича (рис. 90). В центре широкой пластинки из тонкой резины вырезают круглое отверстие и в него туго ввязывают низкий стеклянный цилиндр, наружное отверстие которого обвязывают более плотной резиновой пластинкой с пропущенной через нее дренажной трубкой. Нижнюю резиновую пластинку приклеивают к коже или просто прибинтовывают к густо намазанной вазелином коже груди. Бо лее совершенное видоизменение этого способа представляет аппарат Норд мана, в котором стеклянный цилиндр заменен небольшой шаровидной бан кой, имеющей три отверстия с надетыми на них резиновыми трубками. Одна из этих трубок отводит гной в плоскую склянку, привязанную у пояса боль ного, другая соединена с насосом для аспирации, похожим на велосипедный, а третья, с небольшим маномет ром, укреплена к плечу больно го. Только этот аппарат и упомя нутый выше аппарат Пертеса дают возможность применять сильное отсасывание (до 100 130 мм ртутного столба), необхо димое при хронической эмпиеме.

При острой эмпиеме отрицатель ное давление не должно превы Рис. 91. Дренирование по Костантини.

шать 50-80 мм. Больной не дол жен чувствовать боли2.

Хорош также способ Костантини (Costantini). Разрез производят не вдоль ребра, как обычно, а вертикальный, в 8-10 см. При таком направле нии разреза меньше возможность застоя в ране септической жидкости. Реб ро резецируют на протяжении только 2 см. Плевру вскрывают тоже верти Как показал опыт последних лет, поступление воздуха в плевральную полость во время плевро томии не оказывает никакого вреда, поэтому операцию можно выполнить спокойно, не считая поступле ния некоторого количества воздуха осложнением. Лишь в послеоперационном периоде необходим герме тизм плевральной полости, если применяется закрытый метод лечения {Ред.).

Можно обойтись меньшим разрежением в отсасывающей системе. У больных с острой эмпиемой плевры достаточно разрежения в 10—15 см водяного столба.

Кроме системы Субботина-Пертеса. отсасывание гноя можно с большим удобством проводить водоструйным насосом. Силу отсасывания удобно контролировать водяным манометром, представляющим собой U-образную стеклянную трубку, заполненную подкрашенной водой. Манометр соединяется рези новой трубкой с отсасывающей системой. Пользуясь показаниями манометра, можно постоянно поддер живать отрицательное давление в плевральной полости {Ред.).

282 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ кально и в полость ее вводят резиновый дренаж Дельбе и Жирода (Delbet u Girode) (рис. 91).

Способ введения дренажа показан на рис. 92, а и б. Наружный передви гающийся диск вводят вплотную до ребра и над ним зашивают мышцы и кожу с дренажом из пучка кетгутовых нитей. Дренаж остается, пока экссу дат не станет светлым и стерильным (12-20 дней). Конец дренажа опускают в сосуд с антисептической жидкостью.

К закрытым способам лечения эмпиемы относится также простой способ Грегуара (Gregoire). Прямой разрез в 9-12 см проводят на уровне XI ребра.

Все мягкие ткани верхней губы разреза отпрепаровывают до уровня IX меж реберья. В этом межреберье вскрывают плевру и глубоко в ее полость вво Рис. 92. Введение дренажа (а) и зашива ние раны над введенным дренажом (б).

дят вместо дренажной трубки резиновую пластинку, которую пришивают двумя швами к мышцам. Гной выходит при выдохе, приподнимая кожно мышечный лоскут, а при вдохе этот лоскут закрывает отверстие. Уже на следующий день слышно везикулярное дыхание до самого основания легко го. Средняя продолжительность дренажа — 35 дней. Летальность на 21 слу чай составила у Грегуара 12%, причем не было ни одной хронической эмпи емы.

Подробный механизм развертывания спавшегося легкого при гнойном плеврите не изучен, но роль фибрина при этом процессе, несомненно, очень важна. Весьма необходимый рентгеновский контроль в послеоперационном периоде показал нам, что легкое развертывается по двум типам. Чаще всего развертывание начинается с верхней доли легкого и постепенно распростра няется на среднюю и нижнюю, так что под конец остается только треуголь ная полость вблизи sinus phrenicocostalis, тоже быстро исчезающая (рис. 93, а). В других случаях мы наблюдали постепенное движение всей наружной поверхности легкого к грудной стенке с постепенным уменьшени ем вертикальной щелевидной полости между ними;

при этом полость в зна чительной мере уменьшалась толстыми наслоениями фибрина на грудной стенке навстречу легкому (рис. 93, б). Эти пристенные шварты быстро рас сасывались после соприкосновения с ними поверхности легкого. Таким обра Гнойный ПЛЕВРИТ зом, мы имеем основание считать роль фибрина в динамике расправления легкого весьма важной и благодетельной, а стремление при операции уда лять фибринозные сгустки — вредным. Что сгустки эти нисколько не вред ны, подтверждается и благоприятным течением пневмококковых плевритов, при которых они особенно обильны. Однако Голяев при вскрытии умершего от эмпиемы нашел в полости плевры 16 фибринозных свободно лежавших тел, свалявшихся и отшлифовавшихся. Это могло случиться, конечно, толь ко при длительном существовании эмпиемы, когда роль фибрина, несомнен но, становится уже вредной, так как толстые шварты сковывают, точно пан цирем, спавшееся легкое и мешают его расправлению. Поэтому при гнойном плеврите важен своевременный диагноз и возможно ранняя операция. Одна Шдарты Рис. 93. Две формы развертывания легкого при гнойном плеврите.

ко необходимо сделать очень важную оговорку: в тех случаях, когда эмпие ма развивается очень рано, при незаконченном еще воспалении легкого (син пневмоническая эмпиема), очень опасно спешить с операцией. Во время эпи демии гриппа в 1918 г. после ранней операции при эмпиеме летальность достигала 70%, и это зависело от того, что большинство больных с эмпие мами оперировалось при незаконченной гриппозной пневмонии. Опасность слишком ранней операции связана с тем, что не успевшее еще оплотнеть от воспаления средостение легко смещается и колеблется, и это вызывает пе регибы и сдавление полых вен и легочной артерии. В таких случаях опера цию можно делать только на второй или третьей неделе от начала заболева ния легкого. Во время выжидания делают проколы, при которых некоторые хирурги вливают в полость плевры электраргол, метиленовую синь, опто хин, а у нас — бактерицид Збарского. Летальность при эмпиеме, если опе рация применялась в первую неделю после начала пневмонии, составляла 50%, а при операции между 5-й и 8-й неделей— всего 10%. Однако так долго выжидать опасно, ибо болезнь грозит перейти в хроническую форму1.

При парапневмонических эмпиемах плевры, когда еще продолжается воспаление легкого, посте пенное опорожнение плевральной полости от гноя обязательно, так как скопление плеврального выпота ухудшает дыхательную функцию, ведет к нарушению гемодинамики и представляет большую угрозу для больного.

Отсасывание гноя, введение антибиотиков в плевральную полость, кислородная терапия и приме нение сердечных средств необходимы таким больным.

При быстром нарастании плеврального выпота приходится устанавливать подводный дренаж или отсасывающую систему. Широкое вскрытие плевральной полости опасно, на что справедливо указывает В. Ф. Войно-Ясенецкий (Ред.).

284 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ В послеоперационном периоде часты более или менее значительные по вышения температуры с ухудшением самочувствия больных и их общего со стояния. Это зависит обыкновенно от задержки гноя вследствие закупорки дренажной трубки фибрином или выдвигания ее из раны. Если промытая и вновь прокипяченная трубка не входит свободно в полость плевры, то боль ного надо оглушить эфиром (эфирное опьянение) и обследовать рану паль цем. Часто при этом находят значительное сужение раны и требуется рас ширить ее корнцангом или пальцем, после чего вытекает много гноя и стано вится возможным введение дренажной трубки. Не раз нам приходилось на Рис. 94. Гнойный раз- Рис. 95. Гнойный плеврит Рис. 96. Гнойный междо граниченный спайками над диафрагмой (по Лежа- левой плеврит (по Ле плеврит (по Лежару). ру). жару).

1.2,4 — осумкованные гнойные 1 — легкое;

2 — средостение;

1 — легкое;

2 — средостение;

полости;

3 — легкое;

5 — диа- 3 — внутриплевральный гнойник 3 — междолевой гнойник;

4 — фрагма. над диафрагмой;

4 — диафрагма, диафрагма.

блюдать внезапное появление большого серозного экссудата у больных, ко торые, казалось, уже совсем поправились от эмпиемы. Эти экссудаты быст ро исчезали после опорожнения их проколом.

Всякий гнойный плеврит надо рассматривать как тяжелую инфекцион ную болезнь, и потому больной очень нуждается в общем укрепляющем ле чении. На первом плане должна стоять забота о дыхании и кровообращении.

В первые дни после операции важно наблюдать за тем, чтобы больной ле жал в положении, обеспечивающем свободные дыхательные движения здо ровой половины груди. В дальнейшем больного следует по возможности дольше держать на свежем воздухе, в кресле или постели. Весьма важно приучить его с самого начала много раз в день делать глубокие вдыхания и выдыхания. Каждому больному гнойным плевритом должна быть дана резино вая подушка или подкладной круг, которые он надувает несколько раз в день. Против всякого бронхита, даже незначительного, немедленно должны быть приняты соответствующие меры. Сердце, отравляемое токсинами и ослабляемое лихорадкой, в особенности у пожилых людей, также должно быть предметом постоянного внимания со стороны врача. Необходимо также помнить, что иногда эмпиема плевры осложняется серозным или даже гной лым перикардитом. При долго длящемся гнойном плеврите неизбежно общее Гнойный ПЛЕВРИТ истощение организма, доходящее нередко до крайних степеней, и потому с самого начала необходимо усиленно питать больных и подкреплять их вином и коньяком.

Выше мы не раз упоминали о различных формах ограниченного гнойно го плеврита;

они встречаются довольно часто;

диагностика и терапия их не редко представляют различные затруднения, и потому мы считаем полезным привести несколько примеров из нашей практики. Схемы (рис. 94-96), за имствованные из книги Лежара «Chirurgie d'urgence», хорошо иллюстриру ют различные формы ограниченных плевритов. В начале главы, говоря об этиологии гнойного плеврита, мы описали интересный случай диафрагмаль ного плеврита, возникшего метастатическим путем из нагноившегося гемор роидального узла. Распознать такое скопление гноя над диафрагмой весьма нелегко, и нередко его принимают за субдиафрагмальный абсцесс. Однако этиология последнего весьма характерна, и внимательный опрос больного почти всегда укажет на предшествовавшее заболевание червеобразного от ростка, желудка, желчных путей или селезенки. В редких случаях наблюда лось осложнение субдиафрагмального абсцесса супрадиафрагмальным гной ным плевритом, возникавшим вследствие прободения гноем диафрагмы или путем заражения плевры по лимфатическим путям. Диафрагмальный плев рит следует оперировать сзади путем резекции IX ребра;

вскрывать полость плевры надо очень осторожно, чтобы не поранить диафрагму;

путеводите лем к гнойнику служит диафрагма, по поверхности которой надо осторожно подвигаться вверх, к сращениям, соединяющим ее с краем легкого, и, разде лив их, дать выход гною.

При междолевом плеврите мне довелось оперировать три раза. Диагноз его труден, и часто нет полной уверенности в точности его. Довольно тон кий слой гноя между верхней и средней, resp. средней и нижней, долями дает при перкуссии лишь очень неясное притупление на небольшом пространстве. При рентгено вском исследовании, если лучи имеют пе реднезаднее направление, получается лишь легкое и неясное затенение части легочного поля, так как лучи проходят через тонкий слой жидкости. Типичная для междолевого плеврита лентообразная или треугольная тень, идущая снаружи и сверху вниз и внутрь, может быть получена только при ко сом направлении лучей, соответствующем на Рис. 97. Треугольная тень при правлению интерлобарной щели, т. е. сзади медиастинальном плеврите.

и сверху вниз и кнутри;

при этом лучи про ходят по ребру экссудата и получается гораздо более густая тень. Если име ется воспалительная инфильтрация легочной ткани вблизи интерлобарной щели, то на рентгенограмме получается картина, не отличимая от абсцесса легкого. Некоторые авторы считают, что так называемые междолевые эмпи емы на самом деле в огромном большинстве случаев являются абсцессами легких.

Вскрывают междолевую эмпиему путем резекции IV и V ребра по под мышечной линии. Часто листки плевры бывают сращены, и тогда опорожне 286 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ние гноя не представляет трудностей. Если сращения нет, то приходится поступать, как при абсцессе легкого: широко отслаивать реберную плевру и производить внеплевральную тампонаду йодоформной марлей. Через 8-10 дней, когда образуются плевральные сращения, вскрывают междоле вой абсцесс, всего лучше электрическим ножом. С операцией не следует спешить, так как междолевые эмпиемы не особенно редко самопроизвольно излечиваются путем вскрытия в бронхи.

Медиастинальный гнойный плеврит, редко диагносцируемый, наблюда ли при гриппе, пневмонии, абсцессе и гангрене легкого, при перикардите, распаде опухоли пищевода, при туберкулезе легких и бронхиальных желез.

Он начинается бурно, при высокой температуре, цианозе и одышке, судо рожном кашле, осиплости голоса (Делафуа). Диагноз вряд ли возможен без рентгеновского исследования, при котором видна типичная треугольная тень от правой границы сердца к диафрагме (рис. 97). Нередко медиастинальный плеврит комбинируется с междолевым, и тогда при рентгенологическом ис следовании получается треугольная тень от правой границы сердца кнару жи. Пробный прокол опасен ввиду близости сердца и редко дает положи тельный результат. Для вскрытия медиастинальной эмпиемы есть два пути:

спереди путем резекции IV или V ребра с хрящом или сзади — вертикаль ный разрез между лопаткой и позвоночником, резекция III, IV и V ребер от самых поперечных отростков позвонков на 4-5 см кнаружи. Если абсцесс расположен низко, то резецируют VII, VIII, IX ребра.

Гораздо важнее часто встречающиеся скопления гноя в плевральной полости, ограниченные сращениями. Патологоанатомам известно, как часто бывают у людей плевральные сращения и как многообразно разграничивают они полость плевры. При таких сращениях могут образоваться самые разно образные и при том множественные плевральные гнойники.

Вот два примера.

1. Леонид X., 24 лет, красноармеец, поступил в Ташкентскую городскую больницу 25/ 1920 г. Три месяца назад внезапно почувствовал сильную боль в спине с правой стороны.

Боли продолжались несколько дней, затем началась лихорадка ремиттируюшего типа. Лечив ший врач предположил плеврит, но пробного прокола не делал. Через 2 месяца, когда больной уже сильно ослабел, у него в одну ночь образовалась большая опухоль на спине справа, непосредственно выше поясницы. Врач сделал пробный прокол, получил гной и в течение 3 недель многократно удалял его шприцем (!). Больной получал лишь временное облегчение, но опухоль все увеличивалась, и наконец он был отправлен врачом в Ташкент для операции.

Больной — рослый и довольно крепкий мужчина, но уже значительно ослаблен болезнью;

бросается в глаза землисто-бледная окраска кожи. Температура утром 36°, вечером 39,9°. На задней грудной стенке справа — выпячивание округлой формы, начинающееся немного ниже угла лопатки и несколько заходящее в поясничную область. Опухоль эта болезненна при ощупывании, обнаруживает неясную флюктуацию: перкуторный звук над ней тупой, дыха тельного шума не слышно. В других местах легких встречаются хрипы. В моче следы белка.

Операция 27/1. Разрез вдоль X ребра. Под широкой спинной мышцей найдено обширное скопление серозного гноя, но при тщательных поисках не удалось нигде найти сообщения этого гнойника с полостью плевры. Резецирован кусок X ребра, разрезана утолщенная до 0,5 см плевра и выпущен гной из ограниченной полости величиной приблизительно 10 х 10 см.

Полость эта соответствовала реберно-позвоночному желобу. Она дренирована резиновой труб кой, а вторая такая же трубка введена в наружную гнойную полость (под m. latissimus dorsi) через особое отверстие на уровне ее дна. Выздоровление шло удивительно быстро, температу ра после операции сразу стала нормальной, полость очистилась и закрылась. Через месяц больной выздоровел.

2. Кашир А. М., 29 лет. Поступил по поводу туберкулеза правого IX ребра. Оперирован 3/Х 1919 г. Большим (25 см) разрезом вдоль ребра вскрыта обширная гнойная полость под Гнойный ПЛЕВРИТ кожей и мышцами, выстланная дряблыми, творожисто и гнойно распадающимися грануляция ми. Резецирован большой кусок ребра, обнаженного и изъеденного вблизи его угла. Выреза ны стенки полости, и рана зашита с выпускником из йодоформной марли. Она скоро покры лась здоровыми грануляциями, имела отличный вид и на том протяжении, где была зашита, срослась непосредственно. С 11 /X больной стал сильно лихорадить. В это время в Ташкенте и в больнице были массовые заболевания воспалением легких. При исследовании больного найден тупой перкуторный звук над нижней долей правого легкого, бронхиальное дыхание и много влажных хрипов. Дней 8 у больного была высокая температура неправильного типа и сильный кашель с обильной слизисто-гнойной мокротой. Затем пневмония стала разрешаться, и температура стала нормальной. Рана почти зажила. С 24/Х температура снова поднялась до 39° и в следующие дни доходила до 40°. 2/XI замечено зыбление на всем протяжении опера ционного рубца и немедленно произведена операция под хлороформным опьянением. Разрезом по всей длине рубца вскрыто большое подкожное скопление очень вонючего гноя;

из этой подкожной полости широкое свищевое отверстие вело в гнойную полость внутри плевраль ного мешка. Полость эта, ограниченная со всех сторон сращениями, имела величину прибли зительно 10 х 15 см и содержала много прочных перегородок. По разделении всех их все-таки продолжал откуда-то из глубины вытекать в большом количестве гной. После тщательных поисков хода, из которого вытекал гной, палец внезапно провалился в большую и глубокую полость в легком (абсцесс легкого). Больной тотчас судорожно закашлялся, и из глубины сильной струей вырвался поток гноя. Стенки легочного абсцесса были мягки и очень неровны.

В него и в плевральную полость введены дренажные трубки и большие марлевые тампоны.

В течение 10 дней после операции выделение гноя было очень обильным, с ихорозным запа хом, затем стало постепенно уменьшаться и гной стал доброкачественным. Долгое время про должалась ремиттирующая лихорадка, но с конца декабря температура стала нормальной, гнойная полость отлично заживала и ко времени выписки 18/1 совсем закрылась. Больной чувствовал себя вполне выздоровевшим.

В первом случае (Л. X.) мы имеем пример так называемой empyema necessitatis, т. е. самостоятельного вскрытия эмпиемы наружу путем посте пенного расплавления всех тканей межреберного промежутка. Такой путь самоизлечения наблюдается нередко, но цели обычно не достигает, и в боль шинстве случаев больные все-таки погибают, если не будет сделана рацио нальная операция. Причина такой безуспешности empyema necessitatis за ключается в том, что прободение грудной стенки гноем в большинстве слу чаев происходит спереди, и притом высоко, приблизительно на уровне V ребра;

поэтому неизбежен застой гноя в глубоких, особенно в задних, частях плевральной полости, для устранения которого необходимо сделать разрез плевры с резекцией ребра сзади внизу. У Л. X. же гной прошел кзади и образовал большой затек под m. latissimus dorsi. При дальнейшем существовании этот затек спустился бы вдоль края m. quadrati lumborum и образовалась бы обширная забрюшинная поясничная флегмона.

Второй случай (Кашир А. М.) является подтверждением мнения проф.

С. И. Спасокукоцкого о происхождении почти всех осумкованных эмпием из абсцессов легких. Абсцессы, расположенные у поверхности легкого, легко прорываются в незащищенную полость плевры. Глубокие абсцессы не вы зывают плеврита и вскрываются в бронхи. Но если абсцесс расположен на средней глубине, то он вызывает воспалительное раздражение плевры и образование спаек. Ярким доказательством правильности этого мнения слу жит случай С. И. Спасокукоцкого, когда у больного были две осумкованные эмпиемы: одна в верхней, а другая в нижней части плевральной полости, и в обеих имела место моноинфекция — пневмококковая в верхней полости и стафилококковая — в нижней. Рядом с обеими полостями рентгенологи чески обнаружены тени самоизлечивающихся абсцессов легкого.

288 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Не только ограниченные эмпиемы, но и всякий гнойный плеврит, по видимому, всегда бывает вторичным заболеванием, вызываемым первичными воспалительными очагами в легком, чаще всего абсцессами и гангреной.

Работами клиники С. И. Спасокукоцкого (Цырлина, Жмур, Виноград-Фин кель) это мнение серьезно обосновано. На абсцессы легкого как на источ ник осумкованных и междолевых плевритов указывают также Сацко, Зау эрбрух (Sauerbruch), Гаген-Торн, Фрей (Frey) и др.

При всяком запущенном гнойном плеврите легко может случиться, что операция даст лишь временное улучшение состояния больного, но уже не приведет к излечению его. Нередко в таких случаях наступает ложное выз доровление: после плевротомии с резекцией ребра больной быстро поправ ляется, рана через 4-6 недель заживает, и больного выписывают;

однако вскоре после выписки рубец вскрывается и образуется свищ, из которого месяцами и годами течет в большом количестве гной, больной истощается, развивается амилоид внутренних органов, и дело кончается смертью.

Излагая основы послеоперационного лечения при остром гнойном плев рите, мы уже указали на застой гноя и на потерю легким способности рас правляться как на главные причины перехода плеврита в хроническую фор му с образованием незаживающего свища. Весьма нередко причиной хрони ческих эмпием бывает туберкулез легких и плевры, а иногда существование плевральных свищей поддерживается секвестрами резецированного ребра, бронхиальным свищом или инородными телами, проскользнувшими в по лость плевры;

чаще всего это дренажные трубки или удерживающие их бе зопасные булавки, реже — марлевые тампоны. Инородные тела обыкновен но бывают хорошо видны при рентгеновском просвечивании, если нет боль шого утолщения плевры.

Если легкое не расправляется, то наступает рубцевание в грудной стен ке, ведущее к западению ее. Рубцевание начинается с того, что толстые наслоения фибрина на реберной плевре прорастают соединительной тканью и постепенно распространяются на всю толщу грудной стенки. Ребра сбли жаются между собой и производят постоянную тягу на позвонки, вслед ствие чего образуется сколиоз позвоночника с вогнутостью в больную сто рону;

он достигает иногда очень значительной степени, в особенности у детей, вследствие большой эластичности их грудной стенки. Однако в про цессе рубцевания организм скоро истощается и цель облитерации гноящейся полости не достигается.

Таким образом, излечение хронической эмпиемы возможно двумя путя ми: легкое надо расправить или достигнуть полного западения грудной стен ки. Конечно, первое желательно и должно навсегда остаться целью хирур гии, а всякие резекции грудной стенки, торакопластики являются для нее плачевным testimonium paupertatis, ибо что же это за излечение — сделать больного кривобоким, калекой, дышащим одним легким? Расправления легко го старался достигнуть Делорм своей операцией «декортикации» легкого. Он делал временную резекцию грудной стенки в виде форточки, которая отво рачивалась в сторону и таким образом открывался доступ к легкому. Сильно утолщенную легочную плевру Делорм надрезал и осторожно отделял от по верхности легкого сначала желобоватым зондом, потом пальцем, а где нуж но — ножом или ножницами. Достаточно взглянуть на рис. 98, изображаю щий отношение утолщенной плевры к легкому, заимствованный нами из Гнойный ПЛЕВРИТ статьи проф. Н. И. Напалкова о лечении хронических эмпием, чтобы по нять, как трудновыполнима операция Делорма. Тяжи фиброзной соедини тельной ткани глубоко проникают из организовавшихся плевральных отло жений в легочную ткань и делают невозможным отделение плевры тупым путем;

их приходится перерезать ножом или ножницами, а при этом неиз бежно повреждение поверхностного слоя легочной ткани, сопровождающее Рис. 98. Тяжи соединительной ткани, проникающие из плевры в легкое.

1 — утолщенная плевра;

2 — соединительнотканный тяж;

3 — легкое.

ся кровотечением, иногда очень сильным. Производить операцию Делорма всегда приходится на крайне ослабленных длительной инфекцией больных, которые очень плохо переносят потери крови, и потому кровоточивость опе рации составляет самую слабую ее сторону. Если бы при декортикации удалялись лишь фибринозные наслоения и легкое оставалось покрытым плев рой, то это было бы очень хорошо, но оставлять окровавленное, поврежден ное режущими инструментами легкое в гноящейся плевральной полости — это значит подвергать его неизбежной гнойной инфекции, которая может принять тяжелое течение. Кроме того, Рен (Rehn) наблюдал после операции Делорма образование бронхиальных свищей и даже внезапной мозговой эм болии. Во многих случаях удается выполнить операцию Делорма, и иногда легкое на глазах раздувается при кашле. Однако весьма часто декортикация оказывается настолько трудным делом, что от нее приходится отказаться и ограничиться продольными разрезами утолщенной легочной плевры. Даже после вполне удачной декортикации легкое может не расправиться вслед ствие болезненных изменений его ткани, наступивших от долгого сжатия и инфекции (застой, отек, воспалительная инфильтрация). Из 27 случаев опера ции Делорма, собранных Сестаном (Cestan), только в 11 наступило выздоров ление, в 3 улучшение, в 9 улучшения не было и в 4 последовала смерть.

Несмотря на все эти недостатки операции Делорма, мы все-таки считаем ее в принципе вполне рациональной, заслуживающей полного внимания хирургов и подлежащей дальнейшей разработке, технической и экспериментальной1.

' Исследования ряда советских хирургов (П. А. Куприянов. К. Ю. Джанелидзе. М. М. Шалагин и др.) показали полную пригодность декортикации легкого при хронических эмпиемах огнестрельного происхождения. Операция легче выполняется в относительно ранние сроки, когда плевральные шварты рыхло связаны с легочной поверхностью. Иногда приходится комбинировать декортикацию с торакопла стикой (Ред.).

290 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ В наше время эта операция редко применяется, и нормальным способом лечения хронических эмпием считается так называемая торакопластика в различных ее формах. Наиболее типичен способ Шеде. Это колоссальная операция, имеющая целью устранить все неподатливые части грудной стен ки, мешающие спадению стенок гноящейся плевральной полости. Произво дится она таким образом. Ребра обнажают огромным дугообразным разрезом выпуклостью книзу, который начинается вблизи соска, по подмышечной ли нии достигает X ребра и вдоль него загибается назад и вверх, восходя между лопаткой и позвоночником до II ребра;

разрез везде ведется сразу до ребер.

Огромный полулунный лоскут, состоящий из кожи, мышц и лопатки, быстро отпрепаровывается от ребер широкими сечениями ножа, и таким образом обнажаются ребра от II до IX. От всех этих ребер отделяют надкостницу, иссекают их на всем протяжении, от tuberculum costae до хрящей. Затем утолщенную (иногда до 2 пальцев) плевру вместе с межреберными мышца ми, сосудами и нервами рассекают таким же полулунным разрезом, как кожу, и вырезают на всем протяжении гнойной полости. На дне огромной полости видно спавшееся легкое, прижатое к позвоночнику и нередко едва различимое, и бьющееся сердце, покрытое сильно утолщенной медиастиналь ной плеврой. Кожно-мышечный лоскут опускают в эту полость, и он хоро шо прилегает ко всем углублениям и выпуклостям ее;

его пришивают редки ми швами спереди и частью снизу, а сзади тампонируют марлей. Операция длится %-1 час, и потеря крови при ней бывает всегда значительной. Если больной ее переносит, то результат часто бывает отличным: кожно-мышеч ный лоскут прирастает к легкому и медиастинальной плевре, и нагноение прекращается. Нередко, однако, остаются свищи, ведущие к куполу плевры, так как оставшееся I ребро мешает его спадению. По большей части такие свищи закрываются через несколько месяцев, но иногда приходится делать трудную и небезопасную операцию удаления I ребра.

Летальность от типичной операции Шеде очень высока, и причиной ее обычно бывает операционный шок или инфекция огромной раны. Ее можно делать только молодым людям с здоровым сердцем и почками, для пожилых же людей она всегда будет смертельной. Все больные хроническим гнойным плевритом истощены и ослаблены, и потому операция Шеде всегда сопро вождается коллапсом, более или менее тяжелым. Многие больные умирают от коллапса в первые 2-3 дня после операции. Конечно, до и после опера ции необходимы переливания крови. Вторую грозную опасность при опера ции Шеде представляет инфекция огромной раны. Кожно-мышечный лоскут погружается в инфицированную полость плевры и неизбежно инфицирует ся. Не особенно редко эта инфекция принимает септический характер и че рез 1-2 месяца сводит больного в могилу. Из наших 20 больных мы потеря ли троих от септической инфекции.

У Марка П., 29 лет, были удалены VII, VIII, IX и X ребра от углов их до реберных хрящей. Не особенно сильно утолщенная плевра с межреберными мышцами не была выреза на, а лишь рассечена и погружена в полость. Легкое сдавлено и лежит у позвоночника.

Гнойная полость простирается далеко вверх до купола плевры. Резекцию верхних ребер пред полагалось сделать дней через 10. В первые дни больной чувствовал себя недурно, но затем обнаружилась тяжелая инфекция раны и полости плевры В. pyocyaneus. Все швы были сня ты и рана широко раскрыта, но вскоре она приняла безжизненный вид, больной быстро сла бел и сильно кашлял. Истощение быстро прогрессировало, и через месяц после операции больной умер. На вскрытии найдены многочисленные бугорки в обоих легких.

Гнойный ПЛЕВРИТ Иначе протекала инфекция у А. Б-ва, 37 лет. У него мы удалили V, VI, VII, VIII и IX ребра от бугорков до хрящей. Этого было достаточно, так как гнойная полость оканчива лась на уровне IV ребра и выше не шла. Выскоблена покрытая распадающимися грануляциями и сильно утолщенная легочная плевра, реберная плевра вырезана вместе с межреберными мышцами. Лоскут пришит редкими швами лишь спереди и снизу, а сзади рана тампонирована марлей. Вскоре пришлось снять все швы вследствие сильного нагноения раны, и последняя приняла дурной, безжизненный вид. Тогда же у больного начался жестокий, очень вонючий понос со слизью, не поддававшийся никакому лечению. Больного слабило раз 20 в сутки, и он быстро истощался. Септический понос беспрерывно длился до смерти, последовавшей на 48-й день после операции при крайнем истощении больного.

На вскрытии найдено тяжелое хроническое воспаление толстой кишки с многочислен ными фолликулярными язвами. Сердце крайне дряблое;

под эпикардом резко выраженное сли зистое перерождение и отек.

Третий больной погиб при подобных же явлениях септического энтероколита.

Видоизменение операции Шеде, предложенное Зудеком, дает возмож ность в значительной мере уменьшить опасность шока и инфекции раны.

Шок уменьшается вследствие того, что большая операция разделяется на два приема, причем каждый раз резецируют по 3-4 ребра. Для начала проводят длинный разрез вдоль IX ребра и из него удаляют поднадкостнично IX и VIII ребра на всем их протяжении. Затем делают второй разрез, параллель ный первому, на ширину ладони выше его, и из него удаляют таким же порядком VII и VI ребра. Получившийся после этого широкий кожно-мышеч но-плевральный лоскут с передней и задней ножками погружают на дно плевральной полости и там фиксируют редкими швами. На этом оканчивает ся первый акт операции. Из верхней части широко зияющей полости гной стекает по кожной поверхности лоскута, а внутренняя его поверхность быст ро прирастает к диафрагмальной и медиастинальной плевре. При втором акте операции образуют параллельным разрезом второй такой же лоскут, из кото рого удаляют IV, V, III и II ребра и нижнюю половину лопатки, и погружают его в верхний отдел плевральной полости.

Типическую операцию Шеде, конечно, тоже можно разделить на два акта, как это мы предполагали сделать у М. П., но при этом внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута, по которой стекает гной, неизбежно инфицируется, и если не наступает общая смертельная инфекция, то все таки лоскут сильно сморщивается и оказывается недостаточным для закры тия плевральной полости. При операции по Зудеку инфекция и сморщивание лоскута довольно верно предотвращаются.

В описании способа Зудека не упоминается о том, что плевра и межре берные мышцы должны быть вырезаны из лоскута, но мы считаем это необ ходимым, так как иначе лоскут будет двуслойным и в нем неизбежно насту пит нагноение;

кроме того, плевральная поверхность лоскута не прирастет ко дну полости так быстро и надежно, как окровавленная кожно-мышечная поверхность. Дно плевральной полости также должно быть освежено острой ложкой.

Опасность инфекции, столь грозная при всяком способе торакопласти ки, по-видимому, может быть уменьшена или даже устранена предваритель ными промываниями полости хронической эмпиемы жидкостью Дакена, ко торые широко применяются американскими хирургами даже при лечении острых эмпием. Лилиенталь (Lilienthal) сообщает, что такими промывания ми, повторяемыми каждые 3 часа (даже ночью), поразительно быстро удает 292 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ся растворить шварты и сделать полость стерильной. Мы не имеем в этом деле собственного опыта1.

Типический разрез при операции Шеде далеко не общепринят. Его мож но упростить и применительно к случаю заменить угловым или даже про стым линейным межреберным разрезом. У двух подростков, 15 и 16 лет, нам удалось без всяких затруднений резецировать 5-7 ребер из одного очень длинного межреберного разреза.

В типическом виде операция Шеде пригодна лишь для полных эмпием, когда вся полость плевры пуста, а легкое, совсем сжатое, прилегает к позво ночнику. Необходимо заранее установить, каковы размеры и формы полос ти, ибо ими определяется оперативный способ действий. Проще всего это удается сделать при помощи длинного гибкого зонда, которым ощупывают во всех направлениях границы полости через свищ, нанося их на кожу воско вым карандашом. Точные результаты получают также при рентгеноскопии после введения в полость йодоформной эмульсии. Однако всего надежнее определяются размеры и форма полости ощупыванием рукой в начале опе рации;

для этого операцию начинают с резекции 1-2 ребер на уровне сви ща, чтобы можно было ввести руку. При способе Худека это достигается само собой.

Шеде считает очень важным моментом своей операции полное вырезы вание утолщенной реберной плевры, так как он считает ее большим препят ствием к западению грудной стенки. Однако с этим не все хирурги согласны и предпочитают использовать плевру как материал для заполнения плев ральной полости. Так, например, Фридрих выкраивает из нее три лоскута, имеющих основания спереди, сзади и внизу, и погружает их на дно полости.

Мельхиор использует лоскуты плевры для закрытия верхушечной полости.

Из менее травматичных операций, производимых экстраплеврально и потому в значительной мере свободных от опасности тяжелой инфекции, мы считаем весьма рациональным и заслуживающим большого внимания спо соб Бауфэна. Длинный вертикальный разрез проводят сзади, отступя на 3 см от линии остистых отростков. Рассекают кожу m. trapezius и т. latissimus dorsi, затем распатором отделяют от ребер прикрепления m. sacrospinalis. Из углов ребер, отступя на 1 см от реберно-позвоночного сустава, резецируют куски длиной 5—7 см. Число резецируемых ребер определяется размерами гнойной полости. Ввиду гибкости реберных хрящей концы резецированных ребер легко сблизить и сшить во избежание их расхождения. Так как резек ция производится в области реберно-позвоночного желоба, наиболее глубо кого и неподатливого к спадению отдела плевральной полости, то ею отлич но достигается уменьшение размеров полости, как это видно на рис. 99.

Однако о внеплевральной торакопластике может быть речь только в не слишком застарелых случаях, так как очень утолщенная плевра мешает запа дению грудной стенки после удаления ребер и должна быть вырезана.

Как показал опыт Великой Отечественной войны, наилучшее очищение гнойной полости от гноя и бактериального загрязнения осуществляется не промываниями, а надлежащим раскрытием ее и дрени рованием. С этой целью приходится расширять плевральные свищи, прибегая обычно к иссечению руб цов, к резекции ребра или удалению реберных разрастаний, имеющихся около свищевого хода.

После оттока гноя значительно улучшаются грануляции, покрывающие плевру, и объем остаточной полости иногда уменьшается. Возможно даже излечение хронической эмпиемы, если остаточная полость невелика (Ред.).

Гнойный ПЛЕВРИТ Операцию, подобную операции Буафэна, но с вырезыванием плевры, очень часто приходится делать при ограниченных эмпиемах, локализующих ся преимущественно в реберно-позвоночном жело бе. А такая локализация наиболее часта. Таким об разом нам часто удавалось излечивать тяжелые травматические эмпиемы у раненых.

При всякой торакопластике, по какому бы способу она ни производилась, важно удалить са мые задние части ребер, от их углов до попереч ных отростков позвонков, так как они образуют реберно-позвоночный желоб, составляющий в большинстве случаев самую глубокую часть гной ной полости. Но эти части ребер покрыты сзади.

n nr n r r,. / „ Рис. 99. Схема операции мощным m. sacrospinahs, и обычное отделение этой Буафэна (по Моно и мышцы распатором затруднительно и почти всегда Ванвер) производится нечисто. В большинстве случаев мы удаляли задние части ребер, переламывая их в области шейки, как это со ветует Шеде, но всегда испытывали тяжелое чувство при этом грубом при еме и получали рваные раны мышц, опасные в отношении инфекции. Я думаю, что переломы ряда ребер у самых межпозвоночных отверстий с не сомненно случающимися иногда разрывами или грубыми травмами межре берных нервов в значительной мере повинны в операционном шоке. По этому в последнее время я выработал новую технику операции.

На середине расстояния между остистыми отростками позвонков и кра ем лопатки длинным разрезом, от II ребра до IX, обнажаются мышцы спины и рассекаются mm. trapezius, rhomboidei, а если предстоит удаление III и II ребер, то и m. serratus posterior superior. Таким образом обнажается m. sacrospinalis, состоящий из m. longissimus dorsi н т. iliocostalis. Эта пос ледняя мышца именно и закрывает ребра, прикрепляясь к каждому из них отдельным сухожильным шнурком. Если перерезать эти шнурки, то вся мыш ца легко откидывается к остистым отросткам и открываются подлежащие уда лению части ребер;

их шейки покрыты только небольшими мышцами, под нимающими ребра (mm. levatores costarum breves et longi). Эти мышцы лег ко отрезать, и тогда становятся видными шейки ребер и поперечные отрост ки позвонков. Прекрасно доступны блокированию новокаином межреберные нервы вблизи межпозвоночных отверстий, и после инъекций новокаина весь дальнейший ход торакопластики будет совершенно безболезненным. Шейки ребер настолько толсты, что их нельзя рассечь реберными щипцами, а надо перепиливать проволочной пилкой Джигли.

Если задний кожно-мышечный вертикальный разрез продолжить дуго образно кпереди до средней подмышечной линии, рассекая при этом m. latissimus dorsi, то нет надобности в передней половине разреза Шеде, так как m. latissimus легко отделяется от ребер в слое рыхлой клетчатки, а передние его пучки, начинающиеся от ребер, легко отрезать изнутри. Лопат ка далеко отодвигается вперед, и нет никакой надобности в резекции ее нижней половины, рекомендуемой Веком, Зудеком и другими;

это — грубая, вредная и совершенно излишняя травма, необходимая, однако, при способе Зудека и очень понижающая его достоинства.

294 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Если до операции можно было точно определить размеры и границы полости эмпиемы и если она не чрезмерно велика, то операцию можно сде лать в один прием, начиная удаление ребер с VII и VI, которые всегда проходят в границах гнойной полости. При тотальной эмпиеме следует опе рировать в два приема: сначала делается операция Коннорса, состоящая в образовании довольно большого окна в грудной стенке, вырезывании в его пределах реберной плевры и тугой тампонаде всей гнойной полости вазели новыми марлевыми тампонами. Первые тампоны оставляются на 5-7 дней, а позже тампонада производится все более рыхло, до появления грануляций на плевре. Это прекрасная подготовка к торакопластике, при которой по лость плевры очищается и заметно уменьшается, а общее состояние боль ного улучшается. При операции Коннорса рукой, введенной в плевральную полость, определяют границы гнойной полости, и при последующей тора копластике будет заранее известно, какие ребра надо удалить и в каких пределах.

Выгоды предлагаемой мной техники очевидны. Перепиливанием шеек ре бер устраняется грубое раздражение спинного мозга выламыванием ребер и разрывом нервов: огромный разрез Шеде уменьшается вдвое;

устраняется вред ное действие наркоза на ослабленных больных, ибо вся операция производится под совершенной паравертебральной анестезией, а начало ее — под местной1.

Мы указали на все важнейшее о хроническом гнойном плеврите. Приве дем несколько конкретных примеров.

1. П. П., 16 лет, поступил 24/1 1919 г. Болен около 2 месяцев. Левосторонний гнойный плеврит распознан врачом лишь за день до поступления в больницу. Началась болезнь с инфлюэнцы, осложнившейся воспалением легкого. Доставлен в тяжелом состоянии. Пульс малый — 140 в 1 минуту. Больной истощен, бледен. В левой половине груди, сильно выпя ченной, полная тупость и отсутствие дыхания. Границы сердца: левая — по левому краю грудины, правая — по правой сосковой линии. Пробной пункцией обнаружен густой гной, 24/1 введен дренаж по Бюлау. Гной вытекал сильной струей, но в 12 часов дня истечение его прекратилось. Состояние больного значительно улучшилось. 26/1 резецировано IX ребро по левой лопаточной линии. Вытекло до 2 л густого гноя без запаха;

фибринозных свертков не было. 15/Ш рана почти закрылась, мальчик выглядит совершенно здоровым. Выписан.

Однако уже через несколько дней свищ вскрылся и состояние больного ухудшилось. 25/III он снова принят в больницу, свищ расширен и в него снова введена дренажная трубка. Образо вался заметный сколиоз позвоночника. Гной выделяется в большом количестве, температура по временам повышается до 38-39°. Исследование зондом плевральной полости показало, что она очень велика, и потому 16/V произведена операция под хлороформным наркозом. Через один длинный разрез в седьмом межреберном промежутке резецировано 7 ребер (IV-X) на всем их протяжении, от хрящей до бугорков, и вырезана сильно утолщенная плевра с межре берными мышцами. Грануляции с толстой легочной плевры соскоблены острой ложкой. Рана зашита вплоть до дренажной трубки. Операцию мальчик перенес очень хорошо, и никаких осложнений в послеоперационном периоде не было. Гнойная полость постепенно уменьша лась и к концу августа закрылась. 11 /IX больной выписан. К этому времени у него остались лишь два маленьких, свища в рубце, в которые зонд проникал лишь на глубину 4 см. Из них выделялось самое ничтожное количество слизистого гноя. Бок сильно запал и образовался довольно значительный сколиоз позвоночника.

Операция Шеде слишком травматична и теперь применяется редко. Другие разновидности тора копластики дают лучшие результаты в сравнении с операцией Шеде и почти полностью ее вытеснили.

В настоящее время можно считать доказанным, что иссечение шварт, как предлагает Шеде, из лишне. Наоборот, фиброзные наслоения на плевре используются как пластический материал.

Из многих разновидностей торакопластики в нашей стране пользуется большим распространением лестничная торакопластика по Б. Э. Линбергу (Ред.).

Гнойный ПЛЕВРИТ 2. М. X., 20 лет, поступила 6/Х1 1919 г. по поводу свищей на грудной стенке, выделяю щих очень много гноя. Год назад, через 5 дней после родов, у больной сильно распухла левая грудная железа и одновременно с этим начался кашель и сильный жар. Через неделю образо вался и самостоятельно вскрылся гнойник под левой грудной железой, и с тех пор, как пока зывает зондирование, здесь остается несколько свищей, ведущих в полость плевры. Еще один такой же свищ находится в левой поясничной области, под XII ребром. Вся левая половина груди сильно запала и совсем не участвует в дыхании. Сердце сильно смещено вправо, и пульсация его видна у правого края грудины. Больная сильно истощена, пульс слаб на луче вых артериях, но полон и правилен на сонных. Температура нормальна. Моча содержит много фосфатов и следы белка. Можно думать, что болезнь началась с мастита, при котором обра зовался гнойник позади железы и вскрылся в полость плевры. Свищ в поясничной области надо рассматривать как empyema necessitatis. Операция 21/XI под хлороформным наркозом.

Произведена типическая торакопластика по Шеде. Резецировано 9 ребер (1II-XI) на всем про тяжении их, от реберных хрящей до позвоночника. Вырезана полностью сильно утолщенная плевра и выскоблена толстая висцеральная плевра, покрывавшая совершенно спавшееся и прижатое к позвоночнику легкое. После удаления ребер гнойная полость превратилась в плоский желоб, к которому прекрасно прилегал кожно-мышечный лоскут. Рана зашита с дре нажной трубкой и большим тампоном из йодоформной марли. Операция продолжалась 55 ми нут, и под конец ее пульс у больной был неощутим. Влит под кожу физиологический раствор, и каждый час в течение суток впрыскивалась камфора. Пульс на лучевых артериях был почти неощутим, но на сонных полон, правилен, почти нормальной частоты. Общий вид боль ной не внушал опасений, но после обеда 23/XI внезапно наступил коллапс, и вечером боль ная умерла.

3. Д. А-в, красноармеец, 22 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 10/ 1920 г. Ранен ружейной пулей в бою. Пуля вошла над правой spina scapulae и вышла над остистым отростком III грудного позвонка. Полтора месяца откашливал мокроту с примесью крови. В Мерве было резецировано ребро и вскрыта полость плевры, после чего больной вскоре поправился и был эвакуирован в Скобелев, а оттуда через 6 месяцев прислан в Ташкент. На месте операционной раны остался свищ, из которого вытекает много гноя.

В апреле прошлого года была произведена операция Эстландера, причем были резецированы из 5 ребер куски приблизительно в 10 см длиной. Грудная стенка в значительной мере запа ла, но свищ не зажил. Общее состояние больного хорошее, температура нормальная, но из свища выделяется много гноя.

Операция 11 /II под эфирным наркозом. По операционному рубцу над VII ребром сделан разрез и продолжен до углов ребер, к нему прибавлен второй разрез, отходящий под углом от первого вверх и вперед мимо соска. Резецированы на всем протяжении IV, V, VI, VII, VIII ребра. Передние половины всех ребер, кроме IV, были резецированы при прошлогодней операции, но теперь регенерировались в виде пластинок неправильной формы, местами про дырявленных и достигающих в толщину 5-6 мм. Гнойная полость имела сложную форму:

одна часть ее, соответствовавшая VI и VII ребрам, была расположена сзади, в области ребер но-позвоночного желоба и имела величину 12 х 8 см. При вскрытии ее последовало довольно сильное кровотечение из поверхности легкого, на котором было видно много кровоточащих сосудов. Больной закашлялся, и легкое стало выбухать в рану;

после тампонады марлей кровотечение остановилось. Вторая часть полости, имевшая щелевидную форму, была распо ложена вдоль боковой поверхности грудной стенки, от III до VI ребра, и сообщалась с первой полостью только узким отверстием. Здесь легкое было покрыто утолщенной до 3-4 мм плев рой;

она была надрезана и без труда снята элеватором, после чего легкое немедленно распра вилось при кашле. Реберная плевра на всем протяжении удаленных ребер крестообразно раз резана и погружена в полость;

в последнюю введены марлевый тампон и дренажная трубка, и вплоть до них сшиты мышцы и кожа. Операция длилась 50 минут. В первые дни состояние больного было очень опасным, частота пульса доходила до 150, слабость была очень большая, больной несколько ночей не спал и отхаркивал мокроту с кровью. Только через неделю часто та пульса понизилась до 90, и больной стал чувствовать себя хорошо. Гной в первое время выделялся в большом количестве. В дальнейшем рана покрылась здоровыми грануляциями и хорошо заживала. 15/V вскрылся рубец на месте вхождения пули, и через свищ ясно прощу пывался зондом костный секвестр. Свищ был расширен разрезом и обследован пальцем, но секвестра найти не удалось: тем не менее из свища разрослись грибовидные грануляции. Че рез VA месяца при повторной операции удалено 3 секвестра ребер величиной в 1-2 см.

После этого свищ на месте вхождения пули скоро закрылся, а из плеврального свища выделе ние гноя почти прекратилось, и он также стал заживать. С не вполне зажившим свищом 196 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ больной выписан. При осмотре через 2 года оказалось, что у него до сих пор не закрылся плевральный свищ, и из него вытекает много гноя: общее состояние плохое.

Во втором из приведенных случаев операция была сделана под хлоро формным наркозом. Это очень опасно, так как у хронических септических больных сердце очень ослаблено, но в тяжелое время (1919 г.) у нас не было ни эфира, ни новокаина. И эфирный наркоз опасен при торакопласти ке, потому, несмотря на обширность этой операции, ее следует производить только под местной анестезией, и хирург должен вполне владеть ее техни кой. Если операция делается по Шеде, то задняя часть разреза до ребер проводится при инфильтрационной анестезии кожи и мышц, а затем 1 % ад реналин-новокаин впрыскивается по направлению ко всем межреберным нер вам. Тогда вся грудная стенка до грудины теряет чувствительность и нет надобности в инъекциях по линии разреза в передней его части. Надо по мнить, что в области шейки ребра, где производится инъекция, нерв лежит почти на середине межреберного промежутка.

Нелегко определить срок для торакопластики, так как известно, что даже через 6 месяцев больной может выздороветь без этой тяжелой опера ции;

но велика опасность истощения больного и амилоидного перерождения внутренних органов при долгом выжидании. Систематически и настойчиво проводимая аспирационная терапия аппаратами Пертеса и Нордмана, в осо бенности в связи с промываниями раствором Дакена, совершенно необходи ма в периоде выжидания, так как ею достигается значительное уменьшение размеров остаточной полости, а иногда даже полное выздоровление.

Еще несколько замечаний о лечении гнойного плеврита у маленьких детей и у туберкулезных больных.

Эмпиема у детей протекает тем тяжелее, чем моложе ребенок. При пнев мококковой инфекции смертность составляет около 50%, при стрептококко вой и гнилостной — 90%. В возрасте от 0 до 2 лет умирает 67% больных [Хольт (Holt, 1913)]. В позднейшее время результаты лучше: 10% смертей при пневмококковой эмпиеме у детей в возрасте 0-5 лет. Очень высокая смертность детей в значительной степени объясняется тем, что эмпиема у них обычно бывает синпневмонической, а средостение очень нежно и по движно и при операции легко смещается и болтается. Мнения хирургов о способах лечения эмпиемы у маленьких детей очень расходятся. Большин ство авторов высказывается за лечение проколами и дренажом Бюлау. Уор рингер (Warringer) получал блестящие результаты от лечения оптохином при пневмококковой инфекции. После возможно полного выпускания гноя проколом он вливает в полость плевры 5% раствор оптохина из расчета 0,0025 г на 1 кг веса, но в общем не более 0,5 г;

в случае надобности повторяет инъекции 3 или 4 раза через 1-2 дня. Так же лечат Реймольд (Reimold) и другие. Однако в Венской детской инфекционной клинике при лечении эмпиемы проколами летальность огромна: 96-87-63% в разных возрастах. При лечении дренажом по Бюлау в 50% случаев приходится переходить на резекции ребра (у взрослых даже в 94%). С другой стороны, Стейнеке (Steinecke) на 310 случаев резекции ребра у маленьких детей получил лишь 11,9% смертельных исходов и считает резекцию тем более Гнойный ПЛЕВРИТ необходимой, чем моложе ребенок. У Коуэн (Cohen) на большом материале летальность у детей в возрасте от 18 дней до 13 лет после всегда произво димой резекции ребра составляет только 8,1%. По Эттер (Utter) лечение проколами у маленьких детей дает тем меньший эффект, чем обширнее эм пиема. Наилучшие результаты он получал от резекции ребра после предва рительного лечения проколами и дренажем Бюлау.

Около 10% эмпием плевры имеют в своей основе туберкулез легких, и потому очень важно в каждом случае гнойного плеврита выяснить состоя ние легких и исследовать полученный при пробной пункции гной. И чисто туберкулезные, в особенности вызванные смешанной инфекцией, эмпиемы дают огромную летальность, и лечение плевротомией с резекцией ребра дает самые удручающие результаты. При чисто туберкулезной эмпиеме, если нет активного процесса в легких, показано лечение проколами с введением в полость плевры антисептических растворов, а при смешанной инфекции гноеродными или анаэробными бактериями только ранняя торакопластика спасает немногих больных.

В новейшее время высказаны некоторые новые взгляды, весьма важные для хирургии гнойных плевритов. Нетцель (Netzel) экспериментальным пу тем установил степень сопротивляемости различных тканей инфекции. Плев ра при этом оказалась на втором месте, вслед за брюшиной;

затем следует мышечная ткань, подкожная клетчатка, на последнем месте синовиальная оболочка суставов. Netzel утверждает, что плевра переносит гораздо больше микробов, чем кровь при внутренней инфекции. Мы думаем, что этими ис следованиями положено начало такому же коренному изменению наших взглядов на отношение плевры к инфекции, какое давно уже произошло по отношению к брюшине. Ведь и брюшину хирурги считали в старое время крайне восприимчивой к инфекции, а теперь настолько убеждены в ее спо собности бороться с микробами, что очень часто зашивают наглухо рану после операции по поводу перфорации кишечника, ограниченных перитони тов и т. д. А между тем известно, что в эмбриологическом отношении плев ра составляет одно целое с брюшиной и по гистологическому строению весь ма близка к ней, поэтому нет ничего неожиданного в установленных Нетце лем фактах. Бактерицидная способность плевры проявляется, однако, лишь при сохранении нормальных для нее физиологических условий, ибо Нетцель установил, что спадение легкого, прекращение отрицательного внутригруд ного давления, образование пневмоторакса значительно понижают или даже уничтожают сопротивляемость плевры. Основываясь на этих фактах, можно думать, что попыткам лечения гнойных плевритов повторными проколами, о которых мы выше упоминали, предстоит большая будущность. Ими же под тверждается высокая рациональность применения отсасывающих приборов после плевротомии с резекцией ребра.

Другой новый взгляд принадлежит Фишеру (Fischer) из клиники Шми дена. Он дал новое объяснение тем многочисленным неудачам, которые не редко следуют и за самыми радикальными торакопластиками. По мнению Фишера, причина крайнего упорства плевральных нагноений заключается в том, что в фибринозных свертках и толстых наслоениях на плевральных листках прочно гнездится множество бактерий, постоянно поддерживающих 298 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ нагноение. Если это верно, то надо признать непригодными все методы ис пользования плевральных шварт для заполнения гноящейся полости. Мне ние Фишера дает отличное объяснение блестящим результатам длительных промываний жидкостью Дакена при хронической эмпиеме, так как при этом растворяются фибринозные отложения на плевре. Сам Фишер предлагает такой способ операции: резецируют 1-2 ребра, исследуют всю полость плев ры и тщательно удаляют и соскабливают все фибринозные сгустки и отло жения;

затем полость промывают раствором хлористого натрия и риванолом или перекисью водорода (1%). Рану послойно зашивают, применяя при этом аппарат с повышенным давлением, чтобы расправить легкое до полного при легания его к грудной стенке.

Однако при наших гистологических исследованиях толстых плевраль ных шварт мы находили в них лишь волокнистую соединительную ткань, часто гиалинизированную, а на свободной поверхности слой здоровых грану ляций без всяких признаков некроза. Бактерий в швартах было очень мало1.

Взгляды Фишера не подтверждаются клиническим опытом и должны считаться ошибочными.

Иссечение шварт целесообразно лишь при декортикации легкого. При торакопластике удаление шварт излишне, так же как не требуется и выскабливания грануляций. Торакопластику можно сделать в один или два приема, стремясь достигнуть западения остаточной полости. Расчеты на расправление легкого и замещение неликвидированной остаточной полости редко оправдываются, поэтому следует во время операции убедиться в прилегании утолщенных плевральных листков (париетального и вис церального) (Ред.).

Своевременная диагностика, осуществление адекватной программы больничного лечения гнойных плевритов в остром периоде является эффективной мерой профилактики их трансформации в хрони ческую эмпиему (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XX АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Это — вовсе не редкая болезнь. Ее только плохо распознают, а в до рентгеновскую эпоху и совсем редко распознавали. До 1900 г. было описано только 300 абсцессов легкого, а с 1900 до 1931 г. — 3000. Один Зауэрбрух до 1933 г. имел 600 случаев, а знаменитый клиницист прошлого столетия Делафуа за 25 лет не видел ни одного абсцесса. Если принять весьма веро ятное мнение С. И. Спасокукоцкого о происхождении эмпием плевры из абсцессов легких, то маленькие абсцессы периферической зоны легких надо считать очень частым явлением, не поддающимся, однако, распознава нию. Врачебная мысль не освоилась еще с гнойными заболеваниями легких, и хирурги только с 1925 г. начали широко оперировать их. С. И. Спасоку коцкий, описавший в своей книге, вышедшей в 1938 г., 489 случаев, начал изучение абсцессов легких в 1922 г.

Много дебатировался в прежнее время вопрос о разграничении между абсцессом и гангреной легкого, многими считавшийся праздным. Однако он имеет большое практическое значение, так как абсцессы очень часто изле чиваются терапевтическими мероприятиями, а гангрена подлежит хирурги ческому лечению.

В тяжелых случаях гангрена протекает очень бурно, при глубоко септи ческом состоянии и высокой лихорадке. При жизни может не быть кашля и мокроты, а при вскрытии неожиданно находят обширный некроз легочной ткани. В случае Леон-Киндберга и Мовуазена (Leon-Kindberg и Mauvoisin) у женщины 29 лет среди полного здоровья начались приступы жестоких озно бов при высокой температуре, повторявшиеся 2-3 раза в день. Быстро раз вилась тяжелейшая анемия (1 100 000 эритроцитов). Иногда замечали зло вонное дыхание, но объясняли его плохим состоянием зубов, так как в лег ких ничего не находили при выслушивании и просвечивании. Через несколь ко дней появился мутный серозно-фибринозный плевральный экссудат с мно жеством анаэробов. Утром в день смерти — очевидные симптомы каверны в левом легком. При вскрытии нашли большой очаг гангрены в легком и множественные маленькие абсцессы в периферической зоне легкого.

На рентгеновском экране находят в таких случаях сплошное интенсив ное затемнение. Хирургия бессильна при столь тяжелой гангрене, но это — исключительные случаи, и обычно гангрена протекает значительно легче. Она может перейти в хроническую форму, то затихая, то обостряясь.

С. И. Спасокукоцкий с успехом оперировал через 7 месяцев после начала бо лезни и во вскрытой гнойной полости находил большие секвестры легочной ткани. Может наступить и самопроизвольное излечение, при котором некро тические части расплавляются и выкашливаются, гнойная полость очищается и стенки ее становятся гладкими;

мокрота теряет гнилостные свойства, и та ким образом гангрена превращается в доброкачественный абсцесс. Богдатьян отмечает 47% выздоровлений у 53 больных гангреной легкого, леченных те рапевтически. Такой благоприятный исход болезни возможен у молодых и крепких людей, в ослабленном же организме пожилых людей гангрена не удержимо прогрессирует, и расплавление легочной ткани приводит к смерти.

Прежде считали, что гангрена составляет 30% легочных нагноений, но UQ амрпы»янг^пм Г-Т-РЧТТР пп пргпинпм Yunvnruu n I Q9Q г fiuinn vPTaunpnoun 300 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ что она бывает втрое чаще, чем доброкачественные легочные абсцессы, при близительно в 70%.

На другом фланге в ряду легочных нагноений стоит как называемый простой или «классический» абсцесс. Он противоположен гангрене в том отношении, что представляет собой собранное, хорошо отграниченное скоп ление гноя с небольшой воспалительной реакцией в окружающей легочной ткани, тогда как при гангрене воспалительный процесс имеет диффузный характер и некротический участок окружен широкой зоной воспаления.

Гнойная полость простого абсцесса по форме приближается к шаровидной или овоидной, с вертикальной длинной осью, а при гангрене она имеет со вершенно неправильную форму, часто бывает и несколько полостей, напо минающих лужицы среди дорожной грязи. Очень характерно изображение «классического» абсцесса на экране: он представляется в виде круглой по лости, окаймленной узкой темной полоской и содержащей жидкость с гори зонтальным уровнем (темная часть) и с пузырем воздуха над ней.

Такой абсцесс может начаться довольно остро, но при неопределенных симптомах, напоминающих пневмонию, плеврит, грипп. В других случаях в начале болезни появляются лишь симптомы недомогания или тифозного со стояния, которое может продолжаться несколько недель. Бывают иногда кро вохаркания. Часто — высокий лейкоцитоз, до 25-45 тысяч при 80-90% полинуклеаров, но нередко и незначительный, особенно при подострых и гнилостных абсцессах. В большинстве случаев первым определенным симп томом болезни бывает внезапное отхаркивание большого количества гной ной мокроты, и рентген открывает большой абсцесс с воздухом и горизон тальным уровнем жидкости. «Абсцесс снимает маску», как говорит Леон Киндберг. При внезапном отхаркивании гноя больной чувствует, как будто что-то разорвалось в груди, и при судорожном приступе кашля отхаркивает очень много гноя, захлебываясь им. Это бывает началом периодически по вторяющегося впоследствии отхаркивания гноя большими массами. Такое пе риодическое отхаркивание может быть и небольшим, и у привычно кашляю щих людей кажется лишь обострением их хронического бронхита;

только дурной запах мокроты и часто бывающая примесь крови смущает больных.

Самая мокрота может и не иметь дурного запаха, так как зловоние зависит от газа, выделяющегося при дыхании и кашле. Количество мокроты обычно значительно: 300-500 мл в сутки и даже до литра. Если абсцесс сопровож дается бронхоэктазиями, то значительная часть мокроты выделяется слизис той оболочкой бронхов, и тогда она имеет слизисто-гнойные свойства.

Для примера доброкачественного простого абсцесса приведу случай Вег.

У молодого человека не очень сильное колотье в боку, небольшой очаг непостоянных хрипов в средней части правого легкого, отхаркивание гноя, начавшееся внезапно, и неболь шая лихорадка в течение двух недель. На экране — абсцесс с горизонтальным уровнем жидко сти и воздухом. Изо дня в день можно было наблюдать, как этот абсцесс уменьшался и исчез через месяц без всякого лечения.

Даже большие абсцессы, занимающие почти целую долю легкого, мо гут самоизлечиваться подобным образом;

и не только простые абсцессы, но даже гнилостные. Неудивительно поэтому, что простые абсцессы конча ются выздоровлением при терапевтическом лечении в 50% случаев, а по С. И. Спасокукоцкому — даже в 75%.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО В злокачественных случаях простой абсцесс может принять характер флегмоны, расплавляющей целую долю легкого.

Между ярко выраженной гангреной и доброкачественным абсцессом лег кого стоит целый ряд обычно наблюдаемых переходных форм. Всякий про стой абсцесс при долгом существовании становится гнилостным;

к обычным пиогенным микробам присоединяется вторичная анаэробная инфекция в виде самых разнообразных спирохет, палочек Винцента, анаэробных стрептокок ков, В. perfringens, ramosus, fundiliformis, вибрионов;

увеличивается зона воспалительной инфильтрации вокруг абсцесса, и стенки его все более и более склерозируются. Абсцесс становится хроническим. Вместе с тем, вследствие забрасывания гнойной мокроты в здоровые части легкого, вок руг первичного абсцесса или в значительном отдалении от него появляются новые абсцессы. Бронхи, под влиянием тяги со стороны склерозирующейся части легкого и перибронхиального воспаления, расширяются, и хроничес кий абсцесс тяжело осложняется бронхоэктазиями. Между легочными абс цессами и бронхоэктазиями соотношение двустороннее: расширение брон хов может быть вторичным явлением при абсцессе, как я только что сказал;

но, с другой стороны, при первичной бронхоэктазии могут образоваться вто ричные абсцессы, часто множественные. Тяжелый катар слизистой оболоч ки расширенных бронхов распространяется на перибронхиальную ткань, в которой образуется маленький, постепенно увеличивающийся абсцесс. Та кие сложные, хронические, комбинированные с бронхоэктазиями абсцессы сопровождаются ярко выраженным склерозом соединительной ткани легкого и нередко занимают почти всю долю легкого, всего чаще нижнюю (с очень большим преобладанием правой стороны). Их называют ареолярными абсцес сами и сравнивают с пчелиными сотами [Грахем (Graham)] или с мякишем хлеба (французы). Как увидим ниже, лечение таких ареолярных абсцессов представляет самые большие трудности, и выздоровления можно достигнуть только удалением всей больной доли легкого.

Самую частую клиническую форму представляет хронический одиноч ный абсцесс, который может существовать несколько лет. В течение болез ни часто бывают ремиссии и даже кажущееся выздоровление: прекращается отхаркивание вонючей мокроты, температура становится на долгое время нормальной, силы больного восстанавливаются, и он снова принимается за работу;

но потом опять наступает рецидив болезни, и рентгеновское иссле дование открывает гнойник с уровнем жидкости и воздушным пузырем на месте почти исчезнувшего абсцесса или где-либо на новом месте. Так проте кают главным образом гнилостные абсцессы.

Множественные абсцессы в материале С. И. Спасокукоцкого составля ли 25%.

Абсцессами и гангреной легких заболевают люди всех возрастов. У Грэ хема из 218 случаев 40 относятся к детям до 12 лет. Все авторы отмечают редкость гнойных заболеваний легких у женщин: только 20% при 80% у мужчин. Правое легкое заболевает значительно чаще, чем левое, в 63% по материалу С. И. Спасокукоцкого.

Самой частой причиной абсцессов бывают воспаления легких. После крупозной пневмонии абсцессы развиваются очень редко (в 2,5%), но го раздо чаще после бронхопневмоний, в особенности гриппозных, при кото рых частота их достигает 10-25%. По-видимому, большинство так называ 302 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ емых затянувшихся пневмоний надо рассматривать как переход воспаления в более тяжелую, гнойную форму, причем образуются лишь мелкие множе ственные гнойнички (pneumonitis purulenta). При локализации таких мел ких абсцессов в периферической зоне легкого они часто вскрываются в полость плевры и пневмония осложняется эмпиемой.

Путем эмболии абсцессы легкого образуются после различных опера ций, особенно после гинекологических чревосечений. Эмболическое проис хождение абсцессов доказано рядом исследователей. После долгих неудач удалось почти в 100% опытов получить абсцессы при такой технике: в маленький кусочек вены вводится бактериальная культура или инфициро ванный материал, концы вены перевязываются, она вводится в яремную вену и как эмбол заносится током крови в разветвления легочной арте рии. При другой технике почти точно воспроизводится механизм эмболи ческого происхождения абсцессов у человека: в непосредственной близо сти яремной вены животного вызывали абсцесс и потом раздавливали вену и перевязывали ее;

развивался тромбофлебит, дававший эмболию и абс цесс легкого.

В Америке очень обычны абсцессы легких после операции полного уда ления миндалин, которая там производилась очень часто. По статистике Шлютера и Вейдлейна (Schlueter и Weidlein), в 1927 г. на 1908 абсцессов было 515 послеоперационных, из них 268 после тонзиллэктомий. По Муру (Moore), на 3000 тонзиллэктомий приходится 200 абсцессов. Во Франции и Англии послеоперационные абсцессы чаще всего наблюдаются как ослож нение гинекологических чревосечений. Столь высокая частота послеопера ционных абсцессов не подтверждается наблюдениями С. И. Спасокукоцко го, так как на 489 легочных нагноений он имел только 9 послеоперацион ных, которые он склонен объяснить аспирацией из полости рта при эфир ном наркозе.

Механизм образования абсцессов после тонзиллэктомий американские хирурги объясняют неодинаково. Лилиенталь и его ученики видят причину их в эмболии вследствие тромбоза из перерезанных при операции и инфи цированных вен. Однако Майерсон (Myerson) при бронхоскопии, произве денной у 100 больных после тонзиллэктомий, у 79 нашел кровь в трахее и бронхах, а Мур установил, что абсцессы в 80% развивались после опера ций под наркозом и только в 20% после операций под местной анестезией.

В. Мейер (Willy Meyer) сообщает, что в Нью-Йорке абсцессы стали очень редки, даже после операций под наркозом, с тех пор как начали применять при операциях электрическое отсасывание крови и слизи из глотки.

При эмболии, которая проявляется внезапной жестокой болью в боку, образуется инфаркт, имеющий вид пирамиды или конуса, обращенного ос нованием к поверхности легкого. Инфаркт часто нагнаивается, даже если эмбол был стерилен, так как микробы, находящиеся в бронхах, проникают в занятый инфарктом участок легкого, в котором питание и жизнедеятель ность в значительной мере понижены.

Аспирация слюны и слизи под глубоким наркозом, при тяжелом опьяне нии, в коматозном состоянии также бывает причиной легочных нагноений, обычно в виде гангрены легкого.

Обтурационные абсцессы возникают при попадании в бронхи инород ных тел, что чаще всего случается у маленьких детей. Если аспирированное АБСЦЕСС ЛЕГКОГО инородное тело по своей форме не вполне закупоривает бронх, то воспали тельное припухание слизистой оболочки может дополнить закрытие его про света, и тогда наступает ателектаз в области закупоренного бронха с экссу дацией жидкости в просвет альвеол и создается благоприятная почва для развития бактерий, попадающих из слизистой оболочки бронхов. К этим не особенно вирулентным бактериям скоро присоединяются гнилостные микро бы, анаэробы и спирохеты из полости рта и глотки, и дело часто кончается смертельной гангреной легкого.

Обтурация бронха может быть вызвана и раковой опухолью, которая в подавляющем большинстве случаев вырастает из слизистой оболочки брон ха. Так же, как при закупорке бронха инородным телом, на почве ателектаза легкого возникает легочный абсцесс. В очень редких случаях рака легочной паренхимы абсцесс может образоваться вследствие некротического и гной ного распада опухоли. Наблюдались также абсцессы легкого вследствие про растания в него изъязвленной опухоли пищевода.

Возбудителями абсцессов легких очень часто бывают пневмококки и столь же, если не более часто, стрептококки, изредка — стафилококки или другие микробы. Разные гноеродные микробы дают сходные формы абсцессов, часто более или менее ограниченных. Бактерии Фридлендера вызывают некротический и геморрагический абсцесс, но не гнилостный.

Очень большую роль в патологии абсцессов и гангрен легкого играют гнилостные и анаэробные микробы, особенно веретенообразная палочка Винцента и спирохеты, которые находят в огромном количестве в мокро те, главным образом в ткани легкого на срезах. Бывают в легких и амеб ные абсцессы при дизентерии;

они могут быть первичными, но чаще об разуются вторично, путем прорыва дизентерийного абсцесса печени в лег кое через диафрагму. Гной этих абсцессов имеет типичный шоколадный цвет и стерилен, так как амебы гнездятся в рыхлых стенках абсцесса и их очень трудно найти.

Как и всякий хронический гнойный процесс, абсцесс легкого тяжело отзывается на общем состоянии больных. Вследствие хронической интокси кации больные теряют аппетит и силы, худеют, истощаются и нередко уми рают от амилоида внутренних органов, особенно почек. Могут образоваться гнойные метастазы в разных органах, и многие авторы отмечают особен ную частоту их в мозгу. Из других осложнений, зависящих от общего дей ствия на организм, очень характерны изменения концевых фаланг пальцев и ногтей, которые утолщаются и становятся похожими на барабанные палоч ки. Это изменение пальцев считается патогномоничным при бронхоэктази ях, но не менее характерно и при всех других формах хронического легоч ного нагноения. Барабанные пальцы могут появиться очень рано, в одном случае Леон-Киндберга уже через 5 недель от начала болезни. Они могут совершенно исчезнуть по выздоровлении от абсцесса. Часто наблюдаются также боли в запястье, в предплюсне и в лодыжках.

Очень часто абсцесс и особенно гангрена осложняются легочными кро вотечениями;

по наблюдениям Чирейкина, они бывают в 58%. Обычно это небольшие кровохаркания, но бывают и очень обильные, даже смертельные легочные кровотечения. При них необходим полный постельный покой и ос тановка кашля препаратами морфина, так как каждое физическое напряже ние и кашель усиливают кровотечение. Самым действительным средством для 304 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ остановки профузных легочных кровотечений С. И. Спасокукоцкий считает искусственный пневмоторакс и френикотомию;

но и они недействительны при хронических абсцессах с значительным склерозом легочной ткани и осо бенно при бронхоэктазиях.

Плевральные экссудаты весьма нередки при абсцессах легкого. Они могут быть стерильными, серозно-фибринозными, и тогда имеют такое же значение, как подобные, всем известные плевральные экссудаты при субди афрагмальном абсцессе и абсцессе печени: это реактивный, сочувственный, стерильный экссудат. Такие выпоты могут появляться и быстро исчезать и на здоровой стороне груди. Судьба реактивного экссудата может быть двоя кой: или он рассасывается, оставляя после себя благодетельные сращения плевры, очень облегчающие операцию абсцесса, или же инфицируется мик робами из легкого, что сказывается быстро появляющимися сильными боля ми, усилением лихорадки и увеличением экссудата. Редко экссудат бывает чисто гнойным;

обычно он мутный, гнилостный.

Пиопневмоторакс вследствие вскрытия гнойника легкого в полость плевры Курильский (Kourilsky) и Леон-Киндберг считают редким событием, но С. И. Спасокукоцкий наблюдал его 87 раз на 489 случаев. По клиничес ким симптомам он делит их на три формы: бурные, мягкие и стертые. В бурной форме протекало 38 случаев, а 49 случаев — в мягкой и стертой форме.

При бурной форме прободение абсцесса в полость плевры сказывается вне запно наступающим тяжелейшим шоком, который С. И. Спасокукоцкий так описывает: «Больной умирает буквально на глазах врача: появляется синюш ность, холодный липкий пот, слабый шепот, одышка, малый частый пульс.

Часто можно наблюдать острое расширение соответственной половины груд ной клетки. При перкуссии — коробочный звук, при аускультации — брон хиальное дыхание с амфорическим оттенком и ряд других симптомов (шум падающей капли и т.д.). При встряхивании больного можно иногда отчетли во слышать шум плеска — succussio Hippocratis».

Такая тяжелая форма пиопневмоторакса развивается обычно при пробо дении в свободную грудную полость глубоких абсцессов, расположенных вблизи корня легкого и содержащих очень обильную флору, вплоть до мик робов газовой гангрены. Почти все такие больные погибают.

В мягкой форме, с менее выраженными общими симптомами, протекает ограниченный пневмоторакс, когда гной и воздух попадают не в свободную полость плевры, а в какой-либо ограниченный сращениями отдел ее. Так образуется апикальный, пристеночный, наддиафрагмальный, парамедиасти нальный, междолевой пиопневмоторакс. Он сопровождается сильной болью, цианозом, одышкой, но тяжелых явлений шока не бывает.

К стертым формам С. И. Спасокукоцкий относит те случаи, когда пио пневмоторакс развивается скрыто, при мало заметных для больного и для врача симптомах и случайно определяется при тщательной перкуссии или рентгеновском просвечивании.

Для диагноза во многих случаях имеют решающее значение: 1) вне запное, очень обильное отхаркивание мокроты и ее свойства, 2) данные рентгеновского исследования. Для гангрены характерна крайне зловонная мокрота серо-зеленого или коричневого цвета, с клочками или крошками легочной ткани, содержащая множество спирохет и веретенообразных пало чек, а при абсцессах она почти без запаха, слизисто-гнойная;

в ней содер АБСЦЕСС ЛЕГКОГО жатся обычные гноеродные микробы. Характерна примесь к мокроте элас тических волокон, но найти их не всегда легко. В клинике С. И. Спасоку коцкого их находили в 80% случаев после кипячения и обработки мокро ты едким кали.

Без рентгеноскопии и рентгенографии почти невозможно лечение абс цессов легкого;

необходим также постоянный рентгеновский контроль тече ния болезни. «Классический» абсцесс легкого, при котором рентген показы вает округлую полость с горизонтальным уровнем жидкости, наблюдался в клинике С. И. Спасокукоцкого в 30% случаев. По данным рентгенолога Никулина, полость с горизонтальным уровнем видна при острых ограничен ных нагноениях в 84,8% случаев, при диффузных — в 68,4%, при хрони ческих — в 43,5%. Часто такая ясная картина абсцесса появляется лишь поздно. Отчетливость ее в очень большой степени зависит от состояния окружающей ткани легкого и от степени наполнения полости гноем.

Часто абсцесс дает только более или менее определенную тень с рас плывчатыми контурами. Бывают случаи, когда абсцесс не дает никакой тени.

Для дифференциального диагноза надо иметь в виду, что нормальная рент геновская картина легкого при обильной гнилостной мокроте может быть при гнилостном бронхите и при бронхоэктазиях, которые дают типичную картину только после вливания в бронхи иодолипола.

Старые абсцессы с большим склерозом окружающей легочной ткани дают густую гомогенную тень.

Нет явных различий в рентгеновской картине абсцесса и гангрены. Ха рактерный для гангрены интенсивный, неравномерный, распространенный инфильтрат при повторных исследованиях нередко оказывается реактивным воспалением вокруг небольшого некроза. Распространенность и интенсив ность инфильтрации часто не соответствуют ни величине некроза, ни вели чине образовавшейся полости. Рваные контуры и бесформенность полости также не могут служить доказательством гангрены, так как вскоре полость может очиститься и стать гладкостенной.

Маленькие абсцессы, меньше грецкого ореха и даже куриного яйца, рентгеновским исследованием не определяются.

Признаки, определяемые перкуссией и аускультацией, в большинстве случаев неясны и нетипичны. Редко удается определить симптомы кавер ны, и обычно находят лишь симптомы неопределенного очага в легком, плеврального выпота, простого бронхита. Иногда почти ничего не слышно.

Пробный прокол очень редко дает положительный результат. Он опа сен, так как может вызвать кровотечение, небольшие разрывы легкого, воздушную эмболию, тяжелую инфекцию плевры;

неоднократно наблюда лись даже газовые флегмоны грудной стенки. Если первый прокол не дает результата, то ни в коем случае не следует упорствовать и повторять про колы.

Бронхоскопия часто дает ценные результаты. Она показывает состояние слизистой оболочки бронхов, гиперемию, гнойное воспаление, некроз, ино родные тела, аномалии калибра бронхов;

при ней добывают гной, исследова ние которого может дать важные результаты. При простом абсцессе после 1-2 аспирации можно получить внезапное обильное опорожнение гноя, пос ле которого сразу меняется рентгеновская картина: вместо неопределенного пятна ясно вырисовывается полость.

306 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Иногда удавалось добыть 0,5 л гноя или гнилостного экссудата после того, как незадолго до исследования больной отхаркнул немного гноя.

Для определения места оперативного подхода к гнойному очагу необхо димо точно знать локализацию его в легком. Это до некоторой степени достигается просвечиванием в различных направлениях, причем надо иметь в виду, что тень абсцесса на экране тем больше, чем ближе абсцесс к рент геновской трубке. Поэтому, если при переднезаднем направлении лучей тень больше, чем при заднепереднем, то это значит, что абсцесс ближе к перед ней стенке груди, чем к задней. Очень ценных результатов для топографи ческой диагностики надо ожидать от усовершенствования стереорентгено скопии. С. И. Спасокукоцкий придает большое значение очень тщательной и тонкой перкуссии.

В дифференциально-диагностическом отношении важнее всего иметь в виду возможность смешения гнойных заболеваний легких с туберкулезом.

Очень часто в хронической стадии абсцесса больные трактуются как тубер кулезные и ко вреду своему посылаются на курорты. Но еще хуже, если у туберкулезного больного ставят ошибочный диагноз абсцесса легкого и опе рируют его, ибо такая операция может кончиться смертью. Поэтому очень важны самое тщательное исследование мокроты на туберкулезные палочки и консультации хирурга с фтизиатром.

Эхинококк легкого дает в большинстве случаев очень правильную круглую тень, без инфильтрации окружающей легочной ткани, если дело не дошло еще до нагноения пузыря;

но после нагноения и прорыва в бронх вскоре в окружности появляется воспалительная инфильтрация, и тогда рентгеновская картина неотличима от абсцесса.

Различие между абсцессом и интерлобарной эмпиемой в большинстве случаев невозможно даже при операции. Можно диагносцировать только гнойный очаг в области фиссуры.

Очень трудно, а иногда и невозможно отличить гнойно распадающуюся карциному от абсцесса легкого. А такие случаи нередки. В клинике С. И. Спасокукоцкого только в 3 из 11 случаев прижизненно был постав лен правильный диагноз. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Подозрение на рак должно возникнуть, если легочному нагноению предшествовали повторные заболевания, напоминающие воспаление легко го. Рентгеновская картина рака довольно характерна: он дает очень густую тень с резко очерченными неровными, даже зазубренными контурами;

такие же контуры имеет образующаяся в опухоли гнойная полость. Новообразо вание может подвергнуться полному гнойно-некротическому распаду, и тог да даже при вскрытии трупа трудно отличить его от абсцесса. Для рака легкого характерно несоответствие между значительными рентгеновскими и небольшими клиническими симптомами и прогрессирование рентгеновских изменений при кажущемся улучшении состояния больного. Нахождение в мокроте раковых клеток вполне решает диагноз. У всех больных в возрасте за 30-40 лет при дифференциальном диагнозе следует иметь в виду злока чественное новообразование легкого.

Лечение. Как мы уже упоминали, при терапевтическом лечении выздо равливает до 70% больных острыми абсцессами легкого. Большое значение имеет уже одно содержание больного в постели, так как при нем больное легкое получает благотворный покой.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Некоторые хирурги широко применяют укладывание больных в особом положении, наиболее выгодном для стока гноя через бронхи. Такое положе ние, индивидуально различное, определяется локализацией абсцесса в лег ком. При абсцессах нижней доли это чаще всего положение на здоровом боку с более или менее высоко приподнятым ножным концом кровати и све шенной вниз головой;

при абсцессе верхней доли часто необходимо сидячее положение. Таким простым способом нам однажды удалось очень быстро вы лечить абсцесс нижней доли.

Из лекарственных средств терапевты широко применяют неосальвар сан, а в случаях с неясной этиологией — эметин. Особенно же излюблены терапевтами внутривенные вливания 30% спирта, действие которых многи ми описывается как очень эффективное. Хирурги, испытавшие это лечение [Спасокукоцкий, Леон-Киндберг и Моно (Monod)], не видели положитель ных результатов.

В Иваново-Вознесенском (Боксер и Нагибин) и Горьковском (Никулин) медицинских институтах широко проводится рентгенотерапия абсцессов лег ких. В Горьковской клинике из 78 больных выздоровело 60, т. е. 77%;

в 14,1% гнойный процесс закончился бронхоэктазиями, в 6,4% перешел в хроническую форму и 2 больных умерли. Все эти случаи относились к ост рым легочным нагноениям;

самые лучшие результаты получены при свежих, ограниченных, простых абсцессах, при которых и все другие терапевтичес кие способы дают отличные результаты, а нередко наблюдается и самоизле чение. Напротив, при острых диффузных легочных нагноениях процент из лечений у Никулина равнялся только 31,5%. При наличии более или менее значительной капсулы абсцесса рентгенотерапия не дает заметного резуль тата;

при хронических легочных нагноениях со значительным склерозом ле гочной ткани и при бронхоэктазиях получалось лишь временное ослабление симптомов. При комбинации абсцесса с туберкулезом легких рентгенотера пия может резко и тяжело активизировать туберкулезный процесс. Если 3-4 первых облучения не дают заметного успеха, то продолжать рентгено скопию не стоит. В своей монографии Никулин приводит ряд случаев очень эффектного излечения абсцессов рентгенотерапией.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.