WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 19 |

«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000 - 704 с, ил. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Посев гноя дал рост Streptococcus viridans. Конечно, он содержал и анаэробные бакте рии, но анаэробной культуры мы не могли получить. После операции быстро исчез белок в моче, а через 10 дней стала нормальной и температура. Раны быстро очистились, и 2/ больная выписана.

3. Василий Р., 68 лет, поступил 16/VII 1935 г. Заболел 1 /VII. В правой подчелюстной области появилась воспалительная припухлость, которая постепенно превратилась в обшир ную флегмону шеи. С 1914 г. у больного была на правой стороне шеи, вблизи гортани, болез ненная «железа», которая часто воспалялась. Большая воспалительная опухоль с цианотично покрасневшей кожей занимает всю переднюю область шеи. Ее границы: сверху — край ниж ней челюсти, справа и слева — передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а внизу она на два пальца не доходит до ключицы. Инфильтрат глубокий, твердый и болезненный, но на уровне подъязычной кости определяется флюктуация. В последние дни — боль при глота нии. Общее состояние больного недурное, температура 39,4°, пульс 92, сердце расширено.

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ Операция 16/VII. Большим дугообразным разрезом Кохера для верхнего шейного тре угольника вскрыто глубокое скопление вонючего гноя, на дне которого прощупывался обнажен ный от надкостницы большой рожок подъязычной кости. Все анатомические слои пропитаны мутным экссудатом. Сделан второй, такой же большой разрез ниже первого и параллельно ему.

Осторожной препаровкой пройдены все анатомические слои;

здесь обнажены передние мыш цы шеи, пропитанные мутным экссудатом, и сосудистое влагалище сонной артерии и яремной вены, в верхней части пропитанное гноем. Большие раны рыхло выполнены йодоформной мар лей. В гное бактериоскопически флоры не обнаружено;

посев стерилен. Немедленно после операции боли прекратились, а температура быстро упала до нормы. Через 2 дня по извлече нии тампонов раны были черны, гнилостно инфицированы, но очищение их шло быстро и хо рошо при перевязках с применением йодоформа, 2/VIII больной выписан выздоровевшим.

4. Михаил Л., 40 лет, поступил 30/Х 1934 г. Дней 10 назад начались боли в передней области шеи, на уровне гортани, больше слева. Вскоре здесь появилась припухлость и посте пенно распространилась на всю переднюю область шеи. Кожа над ней ярко-красная, опухоль была размягчена и флюктуировала в центре, над щитовидной железой. Верхняя граница опу холи на два пальца не доходит до подбородка, нижняя — на уровне яремной вырезки грудины, боковые — у грудино-ключично-сосцевидных мышц. Общее состояние больного удовлетвори тельное, температура 38,8°, пульс 102. В том месте, где началось воспаление, у больного много лет существовала опухоль величиной с куриное яйцо, по временам исчезавшая. Попе речным разрезом шеи вскрыта большая гнойная полость в spatium viscerale, с наиболее глубо кой бухтой вверху и слева от гортани. В этой бухте отчетливо прощупывалась подъязычная кость, большой и малый рожки которой были обнажены от надкостницы.

При первой перевязке рана имела некротический вид, но быстро очистилась, и на 8-й день больной выписан.

Что эта форма передних флегмон начинается именно в том месте, где локализуются боковые бранхиогенные кисты, с особенной ясностью пока зывает наш пятый случай, относящийся к 1916 г.

5. У Алексея 3., 9 лет, за 7 дней до поступления в Переславскую земскую больницу среди полного здоровья и без видимой причины появилась болезненная припух лость на левой стороне шеи, общее недомогание и жар, а накануне поступления дыхание стало несколько затруднен ным. Над левой пластинкой щитовидного хряща и дальше вверх, по направлению к подъязычной кости, определяет ся припухлость величиной почти с куриное яйцо, эласти ческой консистенции, мало болезненная. Кожа над этой опухолью не изменена, но выше нее, до угла челюсти — студенистый отек подкожной клетчатки. При ларингоско пии виден большой абсцесс в vallecula epiglottica sinistra, отодвинувший вход в гортань в правую сторону, и значи тельный воспалительный отек впереди надгортанника. Тем пература 38°, общее состояние удовлетворительное. 4/Н под бромэтиловым наркозом сделан поперечный разрез над опухолью и выпущено большое количество зловонного Рис. 43. Больная Е. Флегмо гноя. Пальцем обследована глубокая гнойная полость. Ока залось, что она окружает со всех сторон левый большой на шеи, исходящая из нагно рожок подъязычной кости и продолжается дальше кверху ившейся передней бранхио до надгортанника, т. е. в spatium hyothyreoepiglotticum.

генной кисты (схема).

Малый рожок обнажен от надкостницы и торчит в виде Заштрихована область воспали колючего шипа. Полость выполнена марлей. Уже на следу тельного инфильтрата;

на левой ющий день наступило улучшение. Выздоровление прошло стороне — распространение ин быстро и без осложнений.

фильтрата такое же.

Не только боковые бранхиогенные кисты, но и передние могут при на гноении давать начало флегмонам шеи. Так было у девочки, изображенной на рис. 43.

154 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ В передней области шеи, кроме описанных выше тяжелых разлитых флегмон при гнойном струмите и нагноившихся бранхиогенных кистах, на блюдаются еще редкие, но интересные в клиническом отношении ограни ченные флегмоны, периларингеальные и в spatium interaponeuroticum supra sternale Gruberi.

Начнем с последней формы.

В 1867 г. Грубером было подробно описано особое межфасциальное про странство в самой нижней части переднего отдела шеи. Поверхностная шей ная фасция на несколько сантиметров выше яремной вырезки грудины рас щепляется на два листка, из которых передний прикрепляется к переднему краю яремной вырезки, а задний — к заднему. В сагиттальном разрезе про межуток между этими листками имеет форму треугольника с острой верши ной, обращенной вверх;

основание тре угольника составляет яремная вырезка грудины (рис. 44). Если распрепаровать это пространство спереди, удалив пе редний листок фасции, то оно будет Рис. 44. Spatium interaponeuroti- Рис. 45. Spatium interaponeuroti cum suprasternale на сагиттальном cum suprasternale при препаровке разрезе. спереди. Зонд проникает в saccus caecus Gruberi.

иметь также треугольную форму (рис. 45), но основание треугольника здесь находится вверху, а закругленная вершина — внизу.

Spatium interaponeuroticum suprasternale имеет два боковых слепых про должения позади нижних концов грудино-ключично-сосцевидных мышц (saccus caecus Gruberi). Эти слепые дивертикулы соединяются с надгрудин ным межфасциальным пространством довольно узкими ходами.

Все пространство Грубера выполнено рыхлой жировой клетчаткой, в которой находятся 2-5 лимфатических железок. Кроме того, в него входят нижние концы передних яремных вен и здесь поворачивают кнаружи, в saccus caecus Gruberi, где соединяются с нижним концом наружной яремной вены. Эти горизонтальные части передних яремных вен соединены между собой анастомозом, вместе с которым они образуют arcus venosus juguli, находящийся целиком в spatium interaponeuroticum и его дивертикулах (sacci caeci).

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ Лимфатические железки, находящиеся в этом надгрудинном промежутке, могут инфицироваться через vasa afferentia из вышележащих желез и дать на чало аденофлегмоне в промежутке. Такие случаи редки, и у Поульсена на флегмон шеи встретилось лишь 5 таких случаев. Мне пришлось наблюдать один вполне типичный случай и второй, в котором глубокая передняя флегмона шеи, по-видимому, началась в spatium interaponeuroticum и, разрушив его зад нюю стенку, широко распространилась в spatium viscerale шеи.

У Александра М. на лице появились гнойные эктимы, а вслед за ними в подчелюстной области 5 дней тому назад появилась болезненная припухлость величиной с вишню. Была небольшая лихорадка. Скоро припухлость под челюстью исчезла, но появилась боль в ниж ней части шеи, затруднились движения головы и глотание. При поступлении в Институт неотложной помощи вся fossa suprastemalis была занята твердым болезненным инфильтратом, над которым кожа слегка покраснела. Ясно определяется, что инфильтрат этот распространя ется в области нижнего конца правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а слева конча ется у медиального края этой мышцы. Распознан гнойник в spatium interaponeuroticum supra sternale Gruberi;

сделана операция под местной анестезией. Поперечный разрез проходил че рез инфильтрированную клетчатку, спаянную с поверхностной фасцией, и вскрыл гнойник именно там, где предполагалось, в spatium interaponeuroticum и его продолжении под правую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Гной был густой, желтоватый, как при аденофлегмо нах;

его было всего около половины чайной ложки.

Чтобы познакомиться с флегмонами в окружности гортани, разберем две редкие истории болезни.

1. Константин Р., 61 года, поступил 18/IX 1936 г. С июня что-то в горле мешало. Все лето носил резиновую обувь, и ноги сильно потели;

вечером ходил босиком и ощущал охлаж дение ног. Раньше больной постоянно надевал на шею кашне, и только летом этого года снял его, но часто ощущал охлаждение шеи. В первых числах сентября началось затруднение гло тания вследствие боли с левой стороны гортани: постепенно все больше и больше затрудня лось дыхание. 10/IX был сильный приступ удушья, и с тех пор дыхание очень затрудненное, стерторозное. 15/IX больной поступил в терапевтическое отделение. При осмотре 20/IX было найдено заметное увеличение гортани в объеме, но она была свободно подвижна. При ощупывании — боль с левой стороны гортани. Ларингоскопия: надгортанник отечен, смор щен, резко сужен и отклонен вправо, слизистая незначительно гиперемирована. Диагноз ла ринголога: отек гортани, вероятно, на почве сифилиса. Назначена трахеотомия, но ввиду вре менного улучшения дыхания она была предпринята только 23/IX. Был сделан разрез для нижней трахеотомии, но в клетчатке при обнажении дыхательного горла найдено немного гноя. Гной натекал сверху, и при обследовании пальцем обнаружено ограниченное скопление его перед гортанью. Дыхательное горло не вскрыто, и в рану введен марлевый выпускник.

После этой операции наступило значительное улучшение дыхания, но 30/IX оно опять резко ухудшилось. Замечена небольшая опухоль на правой стороне гортани и в области подъязыч ной кости, выпячивающаяся в виде округлого, очень чувствительного возвышения. Истече ние гноя через рану, произведенную для трахеотомии, прекратилось. Распознан гнойник на правой пластинке щитовидного хряща, между ним и m. thyreohyoideus, и немедленно сделана операция под местной анестезией: небольшой дугообразный разрез непосредственно ниже правого рожка подъязычной кости. После разреза подкожной мышцы и поверхностной фасции обнажены mm. sternohyoideus и omohyoideus;

после перерезки этих двух мышц и лежащего под ними m. thyreohyoideus вытекло под напором приблизительно 10 мл густого гноя. Иссле дование пальцем показало, что гнойная полость была именно там, где предполагалось: между щитовидным хрящом и m. thyreohyoideus. Палец проникал кзади от подъязычной кости и в глубине ощущал податливую слизистую оболочку глотки. В рану введена дренажная трубка.

После операции быстро улучшилось дыхание, речь и глотание. 7/Х у больного был озноб и опять затруднилось дыхание. 10/Х ларингоскопия показала увеличение отека надгор танника. 13/Х на повязке довольно много гноя, и потому рана была расширена тупым инстру ментом, после чего из глубины вытекло около половины чайной ложки гноя. В рану введена половина дренажной трубки, разрезанной по длине. Наступило большое улучшение, и 22/X больной выписан в отличном состоянии. Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка 15* ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ 2. Иван П., 27 лет, поступил 7/Ш 1937 г. Болен 5 дней. По неизвестной причине на шее спереди появилась припухлость и немного затруднилось глотание. Изо дня в день состо яние больного ухудшалось, держалась высокая температура с ознобами, опухоль шеи все уве личивалась. Теперь на передней ее стороне имеется разлитая, довольно твердая опухоль, по распространению почти точно соответствующая trigonum inlrahyoideum;

только внизу она на палец не доходит до яремной вырезки грудины. Опухоль несколько подвижна в боковом на правлении. Голос у больного слегка хриплый, глотание немного затруднено. Температура 39°, пульс 76.

8/Ш сделан разрез на средней линии шеи, от подъязычной кости до яремной ямки. Нож проникал через отечные и воспалительно-инфильтрированные ткани, из которых вытекало небольшое количество мутного серозного экссудата. Только на глубине 2 см в верхней части разреза показалась тонкая струйка жидкого гноя. Разрез еще немного углублен, и тогда с левой стороны показалось отверстие диаметром около 3 мм, из которого вытекал гной. В это отверстие введен желобоватый зонд, и гноя стало вытекать еще больше. Такое же отверстие было и на правой стороне разреза, но из него гной не вытекал и при введении зонда. Оба эти отверстия расширены скальпелем и пальцем;

при этом с левой стороны вытекло еще довольно много гноя. Трудно было точно определить пальцем в толстой резиновой перчатке, что со ставляло дно гнойной полости с левой стороны, но, по-видимому, это была левая пластинка щитовидного хряща. В гнойную полость введен марлевый выпускник. Через 10 дней больной выздоровел.

Каков же патогенез этих редких флегмон?

На поверхности membranae hyothyreoidae, между ней и щитовидно подъязычными мышцами, расположена слизистая сумка, описанная Буайе (Воуег). Она образуется вследствие постоянных движений гортани и подъ Рис. 46. Гортань с по- Рис. 47. Слизистая крывающими ее мышца- сумка Воуег (заштри ми. Зонд введен в слизи- хована).

стую сумку Воуег.

язычной кости при глотании (рис. 46 и 47). Как и всякая другая слизистая сумка, bursa serosa Boyer может воспаляться или из нее образуется хрони ческая гигрома. Воспаленная тонкостенная сумка может дать в ее окружно сти начало флегмоне. На поверхности bursae Boyer часто можно найти ма ленькую лимфатическую железку, которая тоже может быть источником флегмоны, начинающейся под m. thyreohyoideus, т. е. как раз там, где мы ее нашли в нашем первом случае. Небольшая группа железок расположена так же на передней поверхности гортани, в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящом. Все эти железки получают лимфу из гортани.

Вспомните, что больной Константин Р. имел привычку кутать шею, а неза ФЛЕГМОНЫ ШЕИ долго до начала флегмоны ощущал охлаждение ног и шеи. При таких усло виях очень легко возникает ларингит, а при ларингите могут инфицировать ся периларингеальные железки. С очень большой вероятностью именно так можно объяснить флегмону Константина Р. Обратите внимание на то, что при второй операции палец проник через membrana hyothyreoidea и ощущал слизистую оболочку глотки. Это значит, что был затек гноя в spatium hyothyreoepiglotticum, о котором мы говорили по поводу глубокой флегмоны языка. Такой же затек имел место в нашем пятом случае флегмоны шеи от воспаления боковой бранхиогенной кисты у Алексея 3.

Во втором случае периларингеальной флегмоны у Ивана П. болезнь, по видимому, началась вследствие воспаления слизистой сумки Буайе.

Нечасто наблюдаются флегмоны в боковом шейном треугольнике, огра ниченном краями грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и ключицей. Они обычно бывают продолжением флегмон, начавшихся в ниж ней группе глубоких лимфатических желез, под нижним концом грудино ключично-сосцевидной мышцы, и гной всегда помещается между поверхнос тной и средней фасциями шеи. Он может в редких случаях образовать зате ки в подмышечную ямку вдоль plexus brachialis и подключичных сосудов или под m. trapezius.

Я был приглашен на консультацию в клинику уха, горла и носа к больному 40 лет, который был оперирован 2 дня тому назад по поводу мастоидита, причем было найдено разру шение гноем всех клеток сосцевидного отростка вплоть до его верхушки. При операции было замечено обильное истечение гноя из раны при давлении на шею;

поэтому был сделан неболь шой разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней половине ее, но гноя не нашли. Я сделал разрез над ключицей и нашел флегмону, занимавшую весь боковой шейный треугольник и давшую настолько большой затек под m. trapezius, что при шлось сделать контрразрез у остистого отростка VII шейного позвонка и отсюда провести дренажную трубку в надключичную ямку, в которой ясно прощупывались стволы плечевого сплетения, распрепарованного гноем.

В этом случае имелся бецольдовский мастоидит, давший гнойный затек во влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Гной прорвал заднюю, довольно тонкую пластинку фасциального влагалища этой мышцы и разлил ся в боковом шейном треугольнике.

Несколько раз мы наблюдали редкую глубокую флегмону в самой верх ней части бокового шейного треугольника, типичная форма которой показа на на рис. 54.

Это флегмона под m. splenius capitis, там, где проходит a. occipitalis.

Причиной ее бывают инфекционные очаги на волосистой части головы, а проявляется она очень характерной полушаровидной опухолью позади со сцевидного отростка, доходящей вверху до linea nuchae superior затылочной кости. Для вскрытия этой флегмоны надо перерезать поперек m. splenius capitis.

158 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Глубокие флегмоны между затылочными мышцами очень редки. Причи ной их может быть остеомиелит шейных позвонков или затылочной кости, а также тромбофлебит v. profundae colli, пример которого мы привели в главе о глубоких флегмонах лица. Эти флегмоны могут проникать очень глубоко между затылочными мышцами, и операция при них нелегка, так как необходимо вскрыть иногда очень глубокие межмышечные промежутки, рис куя при этом ранить затылочную артерию или глубокую вену шеи. Опера ция должна быть чисто анатомической.

Подкожные флегмоны, нередкие на шее, вы видите на рис. 55 и 56. Они имеют ту особенность, что на протяжении подкожной мышцы шеи помещают ся под этой мышцей, так как она плотнее соединена с кожей, чем с фасцией.

При лечении флегмон шеи мы руководствуемся основным принципом необходимости чисто анатомически прослеживать при операции пути рас пространения гноя, в важности чего вы, надеюсь, убедились при чтении этой книги. Я убежден, что только при таком образе действий возможен прогресс в изучении флегмон, и потому был чрезвычайно удивлен, прочи тав статью Г. Нью и Д. Эрика (Gordon New и John Erich)1, в которой дан обзор литературы и материалов клиники братьев Мейо. Оказывается, что в этой знаменитой клинике руководствуются совсем иным принципом и ле чат флегмоны шеи ультраконсервативно: больным назначают строгий по стельный режим и ежечасно сменяемые согревающие компрессы. При за труднении глотания вводят зонд через нос, а при dyspnoe назначают паро вые ингаляции и кислород. Однако в 6 случаях пришлось прибегнуть к трахеотомии. Маленькие разрезы делают только при появлении флюктуа ции или в тех случаях, когда при затянувшейся болезни есть основание думать, что в глубине уже отграничился абсцесс. Ранние анатомические разрезы отвергают на том основании, что при них инфицируются здоровые ткани и возможно развитие вторичной инфекции. Но это же относится и ко всем вообще операциям при гнойных процессах, и огромный опыт хирургов вовсе не подтверждает правильности и серьезности таких опасений. При последовательном проведении принципа консервативности вся гнойная хи рургия оказалась бы почти ненужной. Чрезвычайно часто нам приходилось убеждаться в крайней необходимости и неотложности ранних анатомичес ких операций при флегмонах, и хотя в Рочестерской клинике из 267 боль ных с флегмонами шеи при консервативном лечении умерли только 8;

но 6 трахеотомий я считаю серьезным возражением против консервативного ле чения и полагаю, что при флегмонах шеи трахеотомия никогда не должна производиться. Нельзя, конечно, игнорировать и то важное обстоятельство, что ранняя анатомическая операция в огромном большинстве случаев сразу же освобождает больных от страданий, часто очень тяжелых, и приводит к быстрому излечению, а при консервативном лечении их страдания и выздо ровление затягиваются надолго.

Gor don New a. John Eri ch. Deep infections ot the neck. Surg., gyn., obst., № 6, 1939.

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ Консервативное лечение, конечно, вполне уместно во всех случаях, ког да нет тяжелых субъективных и объективных симптомов болезни. Я упоми нал уже о том, что иногда при операциях я не находил гноя, а только воспа ленные лимфатические железы. В таких случаях, конечно, вполне оправды вается консервативное лечение.

По сообщениям Рема (Roehm), Буана (Воупе) и Дорранса (Dorrance), в некоторых случаях целлюлита, аденита, паротита и даже глубокой инфек ции шеи рентгенотерапия в раннем периоде дает отличные результаты.

Олден (Alden) и Буан, считаясь с частотой инфекции палочкой Венса на, применяют лечение неоарсфенамином, и в некоторых случаях воспали тельная опухоль исчезает без всякого другого лечения.

Мелени (Meleny) после операции флегмоны вливает в рану водную взвесь Zinci peroxydati, после чего быстро исчезает зловоние, а бактериоло гическое исследование показывает быстрое уменьшение числа В. fusiformis, спирохеты Венсана и анаэробных стрептококков.

Для полноты представлений о флегмонах шеи к этой главе надо приба вить то, что сказано о гнойных затеках на шее в главах о глубоких флегмо нах лица, о гнойных воспалениях в полости рта и глотки и об остеомиелите позвоночника1.

Лечение больных с флегмонами шеи должно осуществляться в условиях хирургического, жела тельно специализированного, стационара. Наряду с традиционными, необходимо использование совре менных средств топической диагностики (УЗИ, КТ), медикаментозного лечения и оперативных вмеша тельств, рекомендованных в данной главе В. Ф. Войно-Ясенецким (Ред. Н. В.).

ГЛАВА X ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ Альмамед М. О., 20 лет, поступил в больницу 26/ХП 1919 г. Он имеет жалкий вид, слаб и худ, очень измучен болезнью. У нижнего края левой большой грудной мышцы и на переднемедиальной поверхности верхней трети левого плеча имеются разрезы длиной около дюйма, сделанные на днях врачом;

из них ручьем течет жидкий зеленоватый гной. Вся область большой грудной мышцы болезненна, при ощупывании значительно плотнее, чем справа, кожа на ней несколько лоснится. Моренгеймова ямка вполне сглажена, в подмышечной впадине болезненная инфильтрация тканей. Рука приведена, и больной очень оберегает ее от всяких движений. Температура утром и вечером 37°, пульс ПО. Анамнез совершенно неизвестен, так как больной говорит только по-фарсидски, а переводчика найти не удалось.

В чем же сущность болезни? Опасно ли положение больного, не требу ется ли еще каких-либо мероприятий, кроме тех разрезов, которые ему уже сделаны? Ответ на последние вопросы найдем в общем состоянии больного.

Хотя температура у него не выше 37°, но пульс ПО в 1 минуту, самочув ствие тяжелое и общее состояние плачевно. Уже из этого видно, что дело обстоит серьезно;

обильное истечение гноя из разрезов и резкая болезнен ность при малейшем движении плеча также свидетельствуют о серьезности положения.

Если после вскрытия какого-либо гнойника нагноение быстро не пре кращается, если гной долго и упорно истекает в большом количестве, то это всегда свидетельствует о том, что где-то в глубине имеется большое скопле ние гноя, не имеющего достаточного стока, а при таких условиях нагноение неизбежно распространяется и больному грозит опасность пиемии. Резко выраженное расстройство функций и крайняя болезненность при движениях как нельзя более соответствуют предположению о глубоком и обширном на гноении.

Итак, положение больного опасно, сделанные разрезы не достигают цели, требуются экстренные и решительные мероприятия. Какие же? Ответ на этот вопрос может дать нам только вполне законченный и строго анато мический диагноз. Где же локализуется глубокий гнойник? Каковы пути, по которым гной мог распространиться? Вся область грудной мышцы припухла, и при ощупывании, помимо резкой болезненности, определяется значитель ная воспалительная инфильтрация грудной мышцы на всем ее протяжении.

Зыбления нигде нет, но это не значит, что под грудной мышцей нет гноя, эта мышца и в нормальном состоянии настолько толста, что очень трудно определить зыбление под ней, а при резко выраженном воспалительном уп лотнении и напряжении ее это становится и вовсе невозможным. Под боль шой грудной мышцей имеется выполненный рыхлой клетчаткой промежу ток, отделяющий ее от fascia coracoclavipectoralis. В этом-то spatum sub pectorale и может находиться гной. Такая флегмона под большой грудной мышцей может представлять самостоятельную и первичную болезненную форму, ибо в рыхлой клетчатке spatii subpectoralis могут встречаться лим фатические железки, находящиеся на пути иногда проходящих здесь лим фатических сосудов, и железки эти могут дать начало аденофлегмоне под грудной мышцей.

Однажды я наблюдал флегмону в spatium subpectorale у семилетней девочки как результат первичного острого остеомиелита III ребра. Однако самостоятельные флегмоны под грудной мышцей представляют редкость, и ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ гнойные скопления здесь обычно являются лишь продолжением флегмон под мышечной области, последние не редки и почти всегда исходят из лимфати ческих желез.

Каким же путем распространяется гной из подмышечной ямки в spatium subpectorale? Определенные анатомические пути, соединяющие рыхлую клетчатку подмышечной области с б клетчаткой spatii subpectoralis, имеются в верхней части fasciae coracoclavipectoralis, в той части этой плотной фасции, которая туго натянута между ключицей (вернее, m. subclavius), клювовид ным отростком лопатки и верхним краем малой грудной мышцы (рис. 48). Здесь в фасции имеется ряд отверстий, через которые про ходят из подмышечной области в spatium subpectorale или обратно а. и v. thoracoacromialis, v. cepha гг lica и nn. thoracales anteriores.

Вдоль этих сосудов и нервов на гноение может распространиться из cavum axillare в spatium sub pectorale. Опыт показывает, одна- Рис. 48. Fascia coracoclavipectoralis (по Кор нингу).

ко, что чаще гной идет другим пу тем: при аденофлегмонах, ограни- 1, 12 — m. pectoralis minor, покрытый fascia pecto ralis;

2 — m. deltoideus;

3 — processus coracoideus;

чивающихся основанием или цент 4 — acromion;

5 — m. trapezius;

6 — v. cephalica;

ральной частью подмышечной 7 — m. subclavius: 8 — clavicula;

9 — m. sternoclei ямки, когда он не проник еще до domastoideus: 10 — pars clavicularis m. pectoralis majoris;

11 — rami pectorales a. thoracoacromialis.

верхушки подмышечной ямки, из которой ведут только что описанные анатомические пути сообщения, гной тем не менее нередко проникает под латеральную половину большой груд ной мышцы. С чисто анатомической точки зрения это представляется не совсем понятным, так как fascia coracoclavipectoralis своим нижним краем оканчивается в fascia axillaris и в коже подмышечной ямки;

таким образом, spatium subpectorale представляется замкнутым в нижней своей части и не сообщающимся с подмышечной ямкой. Тем не менее, клинические наблюде ния заставляют нас признать, что в нижней, истончающейся части fascia coracoclavipectoralis не может служить преградой для распространения гноя из cavum axillare и spatium subpectorale. Итак, тем или другим путем нагное ние у больного распространилось из подмышечной области под грудную мышцу;

оно распространилось здесь, очевидно, на большом протяжении, так как воспалительная припухлость и инфильтрация мышцы не ограничиваются латеральной ее частью, как обычно бывает, а распространились на всю мыш цу. Этим-то скоплением гноя под мышцей и воспалительной инфильтрацией самой мышцы вызвано резко выраженное фиксированное приведение плеча к грудной стенке.

Каковы же пути и границы распространения нагноения в самой подмы шечной области, в которой оно, надо думать, возникло первично как аде 162 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ нофлегмона подмышечных желез? Необходимо ясно представлять себе стро ение стенок cavi axillaris, чтобы ответить на этот вопрос. Подмышечная впа дина при отведенном положении плеча имеет форму пирамиды с усеченной вершиной, направляющейся под ключицу, и свободным основанием, границы которого составляют край большой грудной мышцы, боковая стенка груди, края mm. latissimi dorsi и teretis majoris и медиальная поверхность плеча. Стенки подмышечной впади ны изображены на рис. 49. Перед нюю стенку cavi axillaris составля ют большая и малая грудные мыш цы и fascia coracoclavipectoralis, образующая фасциальное влагали ще для m. pectoralis minor. Меди альная стенка образована ребрами и межреберными мышцами, а на весьма значительном протяжении, кроме того, большой передней зуб IS чатой мышцей, пучки которой на чинаются на всем протяжении по звоночного края лопатки и отдель Рис. 49. Мышцы подмышечной области ными зубцами прикрепляются к (по Корнингу).

верхним девяти ребрам. Заднюю 1 — m. pectoralis major: 2 — сухожилие короткой стенку образует лопатка и начина головки m. bicipitis;

3 — т. coracobrachialis;

4 — т. pectoralis minor;

5 — т. trapezius;

6 — т. sca ющиеся от нее мышцы, главным об lenus medius;

7 — т. scalenus anterior;

8 — spatium разом m. subscapularis;

между этой interscalenum;

9 — m. longus colli;

10 — m. pecto ralis major (pars clavicularis отрезана);

11 — m. sub- последней мышцей и m. serratus scapularis;

12 — m. serratus anterior;

13 — m. pecto anterior образуется шелевидное ralis major (pars sternalis отрезана): 14 — пространство, которое служит не m. pectoralis minor;

15 — m. latissimus dorsi;

16 — m. teres major;

17 — m. subscapularis: 18 — посредственным продолжением cavi длинная головка m. tricipitis;

19 — m. biceps.

axillaris. Это щелевидное простран ство имеет чрезвычайно большое значение в патологии флегмон подмышеч ной области: это опаснейшее место по застою гноя. Узкая латеральная стен ка cavi axillaris образована медиальной поверхностью плеча с расположенны ми на ней двумя мышцами: caput breve m. bicipitis и m. coracobrachialis.

Вдоль этих мышц при запущенных флегмонах подмышечной ямки нередко образуются затеки гноя на плечо. Так было, очевидно, и у нашего больного, ибо один из двух сделанных врачом разрезов расположен на медиальной стороне плеча. Под ключицей, вдоль больших сосудов и нервных стволов плечевого сплетения, клетчатка подмышечной области свободно сообщается с клетчаткой бокового шейного треугольника, и этим путем гной может про никнуть из подмышечной области в надключичную ямку. В задней стенке подмышечной впадины между мышцами имеются два важных отверстия, че рез которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельто видную и лопаточную. Отверстия эти носят названия: foramen quadrilaterum и foramen trilaterum. Они образуются между m. teres major и т. teres minor;

нижние концы этих мышц начинаются вблизи угла лопатки и подмышечного края ее, а затем, постепенно расходясь одна от другой, прикрепляются к большому бугру (m. teres minor) и к crista tuberculi minoris плечевой кости ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ (m. teres major). Треугольный промежуток, остающийся между этими мыш цами, пересекается поднимающейся вверх длинной головкой m. tricipitis brachii и таким образом делится на квадратную латеральную часть (foramen quadrilaterum) и треугольную медиальную (foramen trilaterum, рис. 49). Че рез foramen quadrilaterum проходят из cavum axillare под дельтовидную мышцу a. axillaris и a. circumflexa humeri posterior, а через foramen trilate rum — a. subscapularis с сопровождающими ее венами. Вдоль этих сосудов и нерва клетчатка cavi axillaris сообщается с клетчаткой regionis deltoideae и regionis scapularis posterioris;

этим путем может происходить распростране ние гноя при флегмонах подмышечной ямки.

Руководствуясь этими анатомическими сведениями, как представим мы себе локализацию нагноения у больного Альмамеда? Ясно, что флегмона подмышечной ямки распространилась высоко, до самой верхушки ее, так как моренгеймова ямка вполне сглажена и в spatium subpectorale образовал ся обширный гнойный затек на всем протяжении большой грудной мышцы:

имел место также затек на медиальную поверхность плеча, вскрытый уже врачом. Признаков затека назад, в лопаточную или дельтовидную область, нет. Надо представить себе подмышечную ямку сплошь наполненной жид ким гноем, среди которого, точно отпрепарованные, проходят крупные сосу ды и нервы.

Такой диагноз вполне закончен и может дать ответ на поставленный нами вопрос о способе оперативного лечения и о необходимой мере его ра дикальности. Однако с теоретической точки зрения необходимо принять в расчет возможность и другого объяснения всей картины болезни у данного больного. Обсуждая возможные причины первичного скопления гноя в spatium subpectorale, мы не приняли в расчет возможности холодного гной ника в этой области. Такие гнойники грудной стенки весьма нередки, и огромное большинство их имеет своим исходным пунктом пораженные тубер кулезом ребра. Весьма обычна локализация холодных гнойников под груд ной мышцей. Пока гнойник остается замкнутым, а это длится долгое время, он имеет вид характерного полушаровидного выпячивания, обычно безбо лезненного при ощупывании. В этот период смешать холодный гнойник с флегмоной, конечно, нельзя, но иначе обстоит дело в поздний период, когда гнойник вскрывается и образует свищи. Из spatium subpectorale такой гной ник легко может распространиться в подмышечную ямку и вскрыться где либо в области основания последней. После вскрытия гнойника обычно бы стро присоединяется вторичная инфекция. Больного начинает лихорадить, пульс учащается, и общее состояние прогрессивно ухудшается. Вся картина болезни в таких случаях может быть чрезвычайно похожа на запущенную и самостоятельно вскрывшуюся флегмону подмышечной области. Дело не ог раничивается только сходством клинической картины, она доходит до тожде ства по существу: туберкулез ребра осложнился вторичной флегмоной spatii subpectoralis и cavi axillaris. Распознать сущность болезни в таких случаях можно только по анамнезу, в котором найдем ясные указания на предше ствующий холодный гнойник грудной стенки. Анамнез у Альмамеда совер шенно неизвестен, и потому нет возможности исключить и только что опи санное возникновение болезни. Это, однако, не имеет существенного значе ния, ибо, как бы ни началась болезнь, имеем ли мы дело с первичной или вторичной флегмоной, это нисколько не изменяет плана наших лечебных 164 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ мероприятий. Сущность этого плана сводится к необходимости широко рас крыть все те места, где может застаиваться гной, и дать ему свободный сток.

На следующий день по поступлении больного я произвел ему операцию под хлороформным наркозом. Сделаны широкие разрезы у нижнего и меди ального краев большой грудной мышцы и под ключицей, расширен разрез на плече и через все эти разрезы обследованы пути распространения гноя:

он помещался под большой грудной мышцей, на всем ее протяжении, и в подмышечной ямке до самой верхушки последней. Казалось, что разрезы дали вполне свободный сток гноя из всех закоулков через введенные в них марлевые выпускники и дренажные трубки, и тем не менее температура у больного после операции повышалась до 38,3-39,6°, пульс был част и слаб, общее состояние плохое, из ран при перевязках вытекал в большом количе стве гной, застаивавшийся в подмышечной ямке. От чего могло это зави сеть? Очевидно, где-то застаивался гной и необходимо было выяснить, где именно. При изложении анатомических сведений о стенках подмышечной ямки мы указали, что наиболее опасным в этом отношении является щеле видный промежуток между m. subscapularis и т. serratus anterior, и потому поиски должны быть направлены в первую очередь сюда.

Через неделю после первой операции, 3/1 1920 г. была сделана вторая операция под эфирным наркозом. Разрез у нижнего края большой грудной мышцы соединен с разрезом на плече и перерезаны большая и малая груд ные мышцы вместе с fascia coracoclavipectoralis вблизи мест их прикрепле ния к плечевой кости и клювовидному отростку. Таким образом вся подмы шечная область была широко раскрыта путем рассечения ее передней стен ки, и все закоулки стали доступными для исследования. Найден застой гноя в самой верхушке подмышечной ямки и под лопаткой (между m. subsca pularis и т. serratus anterior).

Возникла чрезвычайно важная задача — дренировать эти затеки гноя, стоявшие в непосредственной связи друг с другом. Задачу эту можно вы полнить тремя способами. Можно ввести дренажную трубку под лопатку через разрез у позвоночного края ее. Разрез этот должен проникать через три мышцы: m. trapezius, m. rhomboideus major и т. serratus anterior. Так поступил я и в данном случае, но не было гарантии, что дренажная трубка, косо проходящая под лопатку, не будет сдавлена между последней и грудной стенкой. Ввиду этого вторую дренажную трубку я провел насквозь через лопатку, сделав небольшие разрезы в мышцах, расположенных на перед ней и задней ее поверхностях (m. infraspinatus и т. subscapularis), и сделав долотом круглое отверстие в самой лопатке. Сток гноя получился превос ходный.

У другой больной с обширной флегмоной подмышечной ямки я той же цели достиг иным способом: дренажную трубку в подлопаточный промежу ток я провел через foramen trilaterum. Разрез был сделан сзади, найден край m. teretis minoris, и дальше тупым путем пройдена клетчатка, выполнявшая foramen trilaterum, и плотная фасция, замыкавшая это отверстие спереди.

Больная быстро выздоровела.

Иначе шло дело у больного Альмамеда. Несмотря на самое совершенное дренирование всех закоулков и широчайшее вскрытие всей подмышечной области, состояние больного не улучшалось и высокая температура держа ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ лась. 6/1 сделано вливание в вену 2% раствора колларгола (10 мл), но никакого заметного действия это не оказало. Температура продолжала резко колебаться, и только с 13/1 стала субфебрильной. Больной все больше и больше слабел, а истечение гноя из ран было все еще очень обильным. По ложение было отчаянное, — было ясно, что больной умрет, если не удастся прекратить нагноение. Для этого оставалось последнее героическое сред ство — удаление всего плечевого пояса, руки с лопаткой и ключицей. Если бы больной перенес эту крайне тяжелую операцию, то вместо тех участков подмышечной области, в которых продолжалось нагноение, несмотря на дре нажи, получилась бы гладкая поверхность грудной стенки, на которой на гноение должно было бы быстро затихнуть. Больной, однако, отказался от этой операции. Истечение гноя стало постепенно уменьшаться, и раны при няли хороший вид, нигде нельзя было найти задержки гноя. Однако общее состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 26/1 он умер. При вскры тии найдено только резко выраженное перерождение сердечной мышцы;

все остальные органы вполне здоровы. Задержки гноя нигде нет. Заключение очевидно: произведенная нами вполне рациональная операция спасла бы больного, если бы была сделана своевременно, но он поступил в отделение слишком поздно.

Такая операция при знании анатомии не представляет никаких трудно стей и опасностей, но только при флегмонах обыкновенного типа. Однако именно в подмышечной области приходится наблюдать особую форму хро нически протекающих нагноений, сопровождающихся резко выраженным склерозом мышц и клетчатки подмышечной ямки. Гнойники оказываются тог да замурованными в толстых слоях фиброзной ткани, среди которой прохо дят крупные кровеносные сосуды и важные нервные стволы. При таких ус ловиях операция становится чрезвычайно трудной и очень опасной, ибо пре паровка сосудов и нервов невозможна, и при рассечении фиброзных слоев они могут быть легко поранены. Тем не менее и здесь только самая ради кальная операция может спасти больного.

Первый случай такого рода мне пришлось наблюдать в 1918 г., когда я был еще мало знаком с флегмонами подмышечной области. История болезни представляет большой интерес.

Девушка, 19 лет, тяжело больна уже 5 месяцев. Болезнь началась как неопределенное лихорадочное заболевание, похожее на брюшной тиф. В течение месяца температура была 39-40°. Вскоре после начала болезни появились боли в области левого плечевого сустава, а месяца через 1/4-2 была замечена твердая припухлость в верхней части подмышечной ямки.

Болезнь осложнилась тяжелым множественным невритом и кратковременным корсаковским психозом. В первый и последний месяцы у больной рвота после каждого приема пищи и полное отвращение к еде. В течение последнего месяца больную снова лихорадит, и по вече рам температура повышается до 38,5°. Девушка прежде отличалась большой силой и цветущим здоровьем, а теперь очень истощена и слаба. Во всей области левой грудной мышцы и в подмышечной ямке очень твердая и крайне болезненная припухлость, сдавливающая сосуды и нервы. В плече сильные боли;

рука отечная, пассивные движения ею чрезвычайно болезнен ны, активные же возможны только в пальцах. Ноги сведены в коленных суставах, которые очень болезненны;

оба малоберцовых нерва парализованы. Распознан гнойник в толще плот ного инфильтрата подмышечной ямки и 2/1 под хлороформным наркозом сделан разрез вдоль нижнего края грудной мышцы. Среди инфильтрата хрящевой плотности действительно найден гнойник величиной со сливу, но инфильтрат показался подозрительным в отношении сарко мы, и потому из него вырезаны кусочки для микроскопического исследования. Однако под микроскопом обнаружена только рубцовая соединительная ткань, в которой замурованы лим фатические железки. После операции боли в плече совсем прошли, и рана стала медленно 166 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ заживать. Однако через 10 дней снова появились боли в плече, температура, бывшая после операции нормальной, поднялась до 38°, вскрылась уже близкая к заживлению рана, и из нее вытекло около столовой ложки гноя. Рана обследована пальцем, но никаких карманов в ней не найдено. Наступило резкое ухудшение. Высокая (около 40°) резко ремиттирующая темпе ратура и боли в плече лишали больную сна. Через месяц, 1 /II, сделан разрез под ключицей, как для перевязки a. axillaris, и из него проведена дренажная трубка в разрез вдоль нижнего края грудной мышцы. Результата никакого. Дренажную трубку постепенно укорачивали;

по удалении ее остался свищ, из которого выделялось много гноя. Еще через месяц, 2/Ш, произ ведена, наконец, радикальная операция, которую следовало сделать 2 месяца назад. Перереза ны большая и малая грудные мышцы, и в рубцовой ткани, выполнявшей всю подмышечную ямку, найдены очень узкие и извилистые гнойные ходы;

они рассечены на всем протяжении и привели к большому гнойнику, помещавшемуся между лопаткой и грудной стенкой. Дренаж сквозь лопатку и два других, вдоль сосудисто-нервного пучка. Улучшения не дала и эта опера ция, безрезультатным осталось и внутреннее введение колларгола. Температура приняла рез ко выраженный пиемический характер, в крови были найдены стрептококки. Через 2 недели больная умерла.

Второй подобный случай относится к больному 50 лет, 2 года страдавше му бугорчаткой подмышечных желез с гнойным размягчением их. После по вторного вскрытия гнойников врачами хронически протекавшая вторичная инфекция вызвала склероз всей клетчатки подмышечной ямки с образовани ем множества свищей. За последние 2 месяца вторичная инфекция резко обо стрилась, и общее состояние больного очень ухудшилось. При операции была рассечена на всем протяжении передняя стенка подмышечной ямки (большая и малая грудные мышцы и fascia coracoclavipectoralis). Грудная мышца оказа лась настолько перерожденной, склерозированной и пронизанной гнойными ходами, что довольно значительную часть ее пришлось вырезать. В фиброз ной ткани, окружавшей сосуды и нервы, найдено много извилистых гнойных ходов и замурованные творожистые очаги и гнойники. Широко раскрытая рана, получившаяся после вскрытия всех гнойных ходов и вырезания их сте нок, выполнена йодоформной марлей. Кровотечение при операции было не большое, наркоз протекал отлично, и для него было употреблено только 160 мл эфира, тем не менее вечером в день операции больной умер. При вскрытии в легких не найдено никаких следов бугорчатки, хотя больной много лет кашлял и по ночам потел. Мышца сердца в хорошем состоянии. По заключению прозектора смерть последовала от паралича сердца.

В разобранных нами трех историях болезни мы имеем дело с редкими и исключительно тяжелыми случаями склерозирующей флегмоны, Вообще же флегмоны подмышечной и субпекторальной области в большинстве случа ев не так опасны. Однако легкие случаи аденофлегмон, когда образуется отграниченное скопление гноя в основании подмышечной ямки, дающее флюктуирующую полушаровидную опухоль, когда ясен диагноз и простой разрез приводит к быстрому излечению, далеко не часты. Впрочем, даже и в таких случаях диагноз не всегда бывает прост и ясен. Вот пример.

У ребенка 11 лет в период выздоровления от кори 3 недели тому назад появилась болезненная твердая припухлость в левой подмышечной ямке, над краем большой грудной мышцы. В первые дни температура была повышена, но потом стала нормальной. Опухоль по степенно увеличивалась и распространялась назад, в подмышечную ямку. Теперь она почти достигла величины куриного яйца, плотна, немного подвижна и более похожа на пакет тубер кулезных желез, чем на обыкновенный гнойник;

только в задней части, достигающей края гл. latissimi dorsi, опухоль слегка размягчена и кожа здесь покраснела. Передний край опухоли несколько выступает кпереди от края грудной мышцы. Плечо сильно отведено. У меня не было уверенности в том, что это гнойный аденит, осложненный периаденитом, а не нагноив ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ шийся пакет туберкулезных желез. Предположению о туберкулезе соответствовала нормаль ная температура, малая болезненность опухоли и ее подвижность, а также начало болезни после кори, предрасполагающей к туберкулезу. Поэтому надо было быть готовым к строго асептической операции удаления туберкулезных желез. Однако при операции предположение о туберкулезе желез не подтвердилось. Поперечным разрезом Кохера вскрыт гнойник, исхо дивший из лимфатических желез. Твердость опухоли объяснялась тем, что над гнойником был расположен довольно толстый слой подкожного жира и спаянные, воспаленные лимфатичес кие железы;

гной скопился позади них, в глубине подмышечной ямки. Гнойник быстро очис тился и зажил.

Большинство больных поступало к нам в более или менее тяжелом со стоянии после долгого лечения в амбулаториях традиционными и совершен но бесполезными ихтиоловыми компрессами или мазями, измученные боля ми и бессонными ночами, ослабленные длительной лихорадкой. У некото рых из них пульс доходил до 140, а температура по вечерам до 40°. Иногда им делали в амбулатории очень маленькие разрезы, после которых не насту пало никакого облегчения, а только оставался свищ, из которого ручьем вы текал жидкий гной. При операциях у таких больных мы находили, что вся подмышечная ямка или значительная часть ее наполнена гноем, распрепаро вавшим сосуды, нервы и мышцы, а тщательное исследование гнойной полос ти открывало нередко очень разнообразные, иногда множественные затеки.

На основании собственного опыта и литературных данных мы можем установить, что из подмышечной ямки гной распространяется в виде зате ков по следующим направлениям: 1) на медиальную сторону плеча под фас цией и кожей, иногда до самого локтевого сустава;

2) под m. deltoideus, начиная от переднего края его;

3) под клювовидный отросток лопатки и к головке плеча;

в одном случае я видел распространение такого затека даже под акромиальный отросток;

4) под m. latissimus dorsi (причем гной затекает даже в поясничную область) и под наружный край лопатки;

5) под лопатку, в щелевидный промежуток между m. subscapularis и т. serratus anterior;

6) через foramen quadrilaterum и trilaterum под фасцию и кожу над т. latissi mus dorsi, teres major и лопаткой;

7) на боковую стенку груди;

8) под боль шую грудную мышцу;

при обычных флегмонах подмышечной ямки этот за тек начинается из-под наружного края мышцы и занимает нижнелатераль ную часть субпекторального пространства, а при флегмонах, локализующих ся в самой верхушке подмышечной области, гной выходит в верхнюю часть субпекторального пространства, под ключицу, вдоль a. thoracoacromialis;

9) из верхушки подмышечной ямки гной распространяется вверх, по ходу подключичной артерии и плечевого нервного сплетения, в надключичную область шеи и под край m. trapezii.

В 5 из 7 случаев Нощинского, окончившихся смертью при явлениях тяжелого сепсиса, на вскрытии были найдены свежие сращения между плев рой и легким на стороне подмышечной флегмоны, а в 2 случаях — фибри нозно-гнойный плеврит. Это надо объяснить микроперфорацией грудной стенки из затека на ней или распространением инфекции по лимфатическим сосудам.

В приведенных выше историях болезней я уже указал, как надо вскры вать и дренировать очень частый и опасный затек между лопаткой и груд ной стенкой.

Затек под m. latissimus dorsi вскрывается одним или двумя разрезами через всю толщу этой мышцы, смотря по распространению его.

168 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ При затеке под m. deltoideus делается вертикальный разрез через эту мышцу в передней части ее.

Затеки в надключичной и подключичной областях вскрываются разре зами, параллельными ключице. Разрез над ключицей должен проникать че рез фасцию и довольно толстый слой жировой клетчатки, лежащий впереди подключичной артерии, так как гной скопляется глубоко, у самой артерии и вены. Разрез следует делать по правилам перевязки подключичной артерии.

Подключичный разрез должен проникать через поверхностную фасцию, через всю толщу верхней части большой грудной мышцы и через fascia coracoclavipectoralis. И этот разрез делают по правилам перевязки a. sub claviae под ключицей.

Флегмоны подмышечной ямки, почти как правило, начинаются в лим фатических железах, и всего чаще бактерии поступают в них из различных инфекционных очагов верхней конечности. Обычно таковыми являются очень поверхностные гнойные очаги, пиодермиты, легкие ожоги, инфициро ванные кожные ранки, фурункулы.

Подмышечных желез очень много, и их разделяют на несколько групп по их положению: gl. brachiales лежат на латеральной стенке fossae axillaris, вдоль нижнего отрезка a. axillaris;

gl. thoracales расположены на боковой стенке груди вблизи края большой грудной мышцы;

gl. subscapulares лежат в глубине, близ m. teres major, возле a. subscapularis. Очень важна в кли ническом отношении самая верхняя группа, состоящая из 9-12 железок и расположенная в самой глубине подмышечной ямки, под ключицей. Это — gl. subclaviae. Очень многочисленна центральная группа желез gl. centrales, занимающая центр подмышечной ямки и соединенная своими vasa afferentia и efferentia со всеми другими группами желез.

Казалось бы, что флегмона должна начинаться от той группы желез, в которую поступают лимфатические сосуды из первичного инфекционного очага. Но я не раз наблюдал парадоксальную во многих отношениях флегмо ну, при которой такого соответствия не было. У больных я находил воспален ный пакет сильно увеличенных желез на боковой стенке груди или уже сфор мировавшийся абсцесс на этом месте. Ясно было, что поражены gl. thoracales, в которые собирается лимфа из верхней половины брюшной стенки и из груд ной стенки, а первичный инфекционный очаг, несомненно давший начало флегмоне, я находил где-нибудь на тыле пальцев или кисти. С другой сторо ны, при этих флегмонах парадоксальным представляется тот факт, что основа ние подмышечной ямки имело вполне нормальные свойства при осмотре и ощупывании и не возникала мысль о глубокой флегмоне, а на операции я на ходил, что вся подмышечная ямка или значительная часть ее наполнена гноем.

Для объяснения этой парадоксальности надо предположить, что gl. brachiales, в которые поступает лимфа верхней конечности, своими vasa efferentia широ ко сообщаются с центральной группой желез, а последние столь же широко сообщаются с gl. thoracales. Из gl. centrales образуется глубокая флегмона, а воспаленные gl. thoracales дают ясно определяемую опухоль.

Среди лимфатических сосудов верхней конечности есть один, очень важный в патологии флегмон. Он начинается от II и III пальцев и идет не вместе со всеми другими сосудами вдоль v. brachialis, а отдельно, вдоль v. cephalica, которая проходит по sulcus deltoideopectoralis и в глубине мо ренгеймовой ямки впадает в v. axillaris. Вместе с ней направляется в глуби ну и этот лимфатический сосуд и впадает в одну из подключичных желез.

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ Таким образом, инфекция из пальцев или с тыла кисти, даже с лучевого края предплечья, как мы это наблюдали, может вызвать аденофлегмону в самой верхней части подмышечной ямки. Такая флегмона часто дает неяс ные местные симптомы, она мало известна врачам и потому редко правильно распознается. А между тем ранний диагноз и раннее оперативное лечение очень важны, так как эти флегмоны часто протекают при явлениях тяжело го сепсиса и приводят к смертельному исходу. Из литературы известно, что подключичную флегмону fossae axillaris часто принимали за различные ин фекционные болезни — грипп, малярию, тиф, суставной ревматизм, воспа ление плечевого сустава, пневмонию, миозит и пр. Однако симптомы этой опасной флегмоны достаточно ясны. Прежде всего надо уделить большое внимание анамнестическому указанию больного на то, что за 1—2 недели до начала болезни у него был какой-либо поверхностный, часто очень незначи тельный гнойный очажок на пальцах, особенно на II и III, на тыле кисти или на предплечье, тщательно расспрашивать об этом, если этого больной сам не припоминает, и искать следы пиодермита на руке. На фоне общих тяжелых симптомов септической инфекции мало обращают на себя внимание, но очень важны, местные симптомы. Из них на первом плане надо поставить приведение руки к груди и невозможность отвести ее;

попытка отведения вызывает сильную боль и протест больного. Кроме того, в моренгеймовой ямке, а нередко и в подключичной области имеется твердая болезненная воспалительная опухоль, иногда даже флюктуация. Нощинский указывает, что с самого начала болезни можно найти типичные болевые точки под клю чицей на 1 см кнутри от linea axillaris anterior и во втором межреберье, не сколько кнаружи от linea medioclavicularis. Эти точки соответствуют положе нию первично пораженных групп желез. Важно, конечно, исследование кро ви. Рёделиус (Rodelius) советует искать эту флегмону во всех неясных слу чаях сепсиса. Однако, с другой стороны, нельзя считать септические симп томы обязательными при верхушечных флегмонах подмышечной ямки;

я наблюдал не раз больных, у которых при относительно недурном общем со стоянии имелась не очень высокая температура и не слишком частый пульс.

Скопление гноя в вершине подмышечной ямки может быть отграниче но спайками от нижних двух третей ее, но могут образоваться и затеки, как это было в следующем случае.

Мальчик недели 3 тому назад ушиб кисть правой руки. На тыле кисти была гноящаяся ссадина, которая скоро зажила. Дней 10 тому назад появились боли и небольшая опухоль в области грудной мышцы. Опухоль постепенно увеличивалась и была очень болезненна при ощупывании. Вследствие болей движения руки были очень затруднены. При поступлении больного в Ташкентский институт неотложной помощи 1/VIII 1935 г. температура была 39°, а пульс 120. Ниже наружной половины ключицы, соответственно передней стенке подмышеч ной ямки, большая флюктуирующая опухоль. Основание подмышечной ямки нисколько не изменено. Рука почти свободно отводится до горизонтальной плоскости. При ясной флюктуа ции и свободном отведении руки казалось трудным допустить, что флегмона локализуется в верхней части подмышечной ямки. Однако при операции, произведенной 3/VIII, оказалось, что это именно так. Был сделан разрез, параллельный наружной половине ключицы. Под большой грудной мышцей имелось много гноя, и казалось, что этим дело ограничивается.

Однако при внимательном ощупывании дна гнойной полости было замечено маленькое отвер стие, легко расширившееся под давлением пальца, который попал в подмышечную ямку, и оттуда хлынула новая волна гноя. Флегмона занимала всю верхушку подмышечной ямки, сна ружи от plexus brachialis и a. axillaris. Из этой флегмоны и образовался гнойный затек в верхнюю часть субпекторального пространства, вскрытый в первую очередь. Другой боль шой затек был найден в надключичной ямке и даже под передней частью m. trapezii. Выше 170 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ключицы надо было сделать второй разрез. В надключичном затеке ясно определялись a. trans versa scapulae и п. suprascapularis. В среднюю и нижнюю часть подмышечной ямки флегмона не распространялась. Уже через 12 дней после операции мальчик был выписан выздоровев шим с полосками грануляций на местах разрезов и со свободными движениями руки.

Как я говорил, при субпекторальной флегмоне рука всегда бывает при ведена к туловищу и отвести ее можно только под наркозом. Это понятно, ибо при отведении руки натягивается большая грудная мышца и сдавливает ся находящийся под ней гнойник. У мальчика, о котором мы только что говорили, рука, однако, свободно отводилась. Это легко объясняется тем, что субпекторальная флегмона не была у него замкнутой, а сообщалась с флегмоной в подмышечной ямке и с затеком на шее, куда и мог свободно переливаться гной при напряжении грудной мышцы.

Субпекторальные флегмоны в редких случаях бывают первичными, так как в рыхлой клетчатке под большой грудной мышцей проходят лимфати ческие сосуды и нередко встречаются расположенные по ходу их железки, из которых может начаться флегмона. Однако в большинстве случаев суб пекторальная флегмона комбинируется с флегмоной подмышечной ямки и должна быть рассматриваема как затек из нее. Поэтому при операции всегда необходимо обследовать и субпекторальное пространство. Это легко доступ но из большого разреза вдоль всего наружного края грудной мышцы, кото рым обычно вскрываются подмышечные флегмоны.

Мне очень запомнился случай септического начала подмышечной аде нофлегмоны у 7-летней девочки, у которой среди полного здоровья начались ознобы с повышением температуры по вечерам до 40,3°. По утрам она была жизнерадостна и весела, а по ночам бредила. Не сразу удалось узнать, что она чувствует боль в подмышечной ямке. Я нашел очень небольшой пакет воспаленных желез на медиальной стенке подмышечной ямки, вблизи края грудной мышцы. При операции был разрезан небольшой пакет gl. thoracales, и из него вытекло около 3 мл густого гноя. Девочка быстро выздоровела, а без раннего диагноза и операции у нее, несомненно, развилась бы тяжелая септическая флегмона подмышечной ямки.

Самые банальные гнойники подмышечной ямки, относящиеся к ведению амбулаторных хирургов, исходят из потовых желез, которых так много в этой области;

они носят название гидраденита, а в просторечье их очень метко, хотя и неблагозвучно, называют «сучье вымя». Это целый ряд (иногда до 20) параллельно расположенных поперек подмышечной ямки продолгова тых возвышений розового цвета, очень болезненных и мучительных для боль ного. Обычно на целый месяц и даже больше больной теряет работоспособ ность. Хуже всего то, что гидраденит чрезвычайно легко рецидивирует и многие больные страдают им по 10-30 раз. Ясно поэтому, как важно избавить их от этой тягостной болезни;

однако общеизвестно, что результаты консер вативного и оперативного лечения при этом заболевании далеко не блестящи.

В начальных, более легких случаях спиртовые компрессы нередко быс тро облегчают и излечивают, но при уже развитых гнойниках необходимо оперативное лечение. Простые разрезы, особенно если они недостаточно глубоки и обширны, дают настолько неудовлетворительные результаты, что многие врачи считают их бесполезными, а больные с трудом соглашаются на операцию.

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ Главной причиной такой плохой репутации оперативного лечения гид раденитов я считаю нежелание или неумение применять полную анесте зию, без которой операция не может быть сделана радикально. А радика лизм, близкий к тому, какой необходим при оперировании карбункулов, со вершенно необходим во многих случаях гидраденита.

Дело в том, что в патологоанатомическом отношении гнойники при гидрадените очень напоминают гнойное пропитывание клетчатки при кар бункуле, разница состоит в том, что здесь нет омертвения клетчатки, столь характерного для карбункула. Гнойники при гидрадените скорее можно на звать воспалительными инфильтратами, так как продолговатые возвышения «сучьего вымени» состоят из уплотненной, пропитанной экссудатом и нафар шированной множеством мелких гнойничков подкожной жировой клетчат ки. При простом разрезе большинство этих гнойничков остается в стороне от него и продолжает развиваться. Необходимо полностью вырезать всю инфильтрированную клетчатку, как при карбункуле.

Операция начинается широким и глубоким разрезом не только во всю длину и глубину инфильтрата, но даже дальше, в здоровых тканях. Рану растягивают крючками, и всю воспаленную жировую клетчатку вырезают путем тщательной препаровки. При этом необходима осторожность, так как нередко воспалительный инфильтрат простирается глубже подмышечной фасции и возможно ранение a. axillaris или ее ветвей.

Даже при очень обширном распространении гидраденита, когда таким спо собом приходится оперировать целый ряд гнойников, мне всегда удавалось об ходиться местной анестезией по регионарно-инфильтрационному способу, при чем необходимо израсходовать около 50 мл 0,5% новокаина с адреналином.

Операция иногда выходит довольно большая и кропотливая, но резуль таты ее положительно блестящи: при первой перевязке рана оказывается совершенно чистой и в несколько дней заживает тонким рубцом, а больной непосредственно после операции чувствует себя излеченным.

С тех пор как я стал так радикально оперировать гидрадениты, я не вижу никакой нужды в аутогемотерапии и вакцинации, рекомендованных в помощь простым разрезам.

Не всегда, впрочем, гнойники при гидрадените имеют характер гнойной инфильтрации, нередко они оказываются обыкновенными абсцессами. Тогда, конечно, достаточны простые разрезы.

Имеются сообщения о том, что при гидраденитах отличные результаты дают инъекции крови под основание воспалительной опухоли по способу Левена, о котором мы упоминали в главе о карбункулах и фурункулах1.

Введение пенициллина в воспалительный инфильтрат при гидраденитах дает очень хороший лечебный результат. Инъекции пенициллина приходится делать иногда неоднократно, так как нет гаран тии, что при затихания воспалительного процесса в одном участке не может появиться уплотнения в другом. В современных условиях к радикальным операциям в модификации, рекомендуемой проф.

В. Ф. Войно-Ясенецким, приходится прибегать редко. Иногда все же необходимо сделать разрезы, если, несмотря на применение антибиотиков, произойдет гнойное расплавление тканей.

Способ Левена теперь не применяют (Ред.).

Более эффективно внутримышечное или внутривенное введение полусинтетических антибиоти ков или цефалоспоринов. Инъекция в инфильтрат весьма болезненна (Ред. IV).

ГЛАВА XI ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В Ташкентскую городскую больницу 15/ХИ 1921 г. поступил больной Шир-Хан М., 49 лет, с многочисленными ножевыми ранениями лица, груди и плечевого сустава, получен ными 20 дней тому назад. Поверхностные раны лица и груди гораздо больше привлекали внимание больного, чем рана в области правого плечевого сустава, однако последняя до сих пор зияет и сильно гноится, тогда как остальные раны отлично зажили. Она расположена непосредственно под передним углом акромиального отростка и имеет длину 2,5 см. Уже вско ре после ранения больной заметил, что он не может двигать правой рукой в плечевом суста ве, и теперь сустав неподвижен, ибо больной тщательно охраняет его от всяких движений, а всякая попытка отвести или поднять руку причиняет сильную боль. Больной худ и слаб, чувствует себя плохо, температура 39,7°, пульс 120. Исследования внутренних органов пока зывают, что все они в порядке, и, конечно, все наше внимание должно быть сосредоточено на ране в области плечевого сустава.

Почему я не говорю, однако, прямо о ране плечевого сустава? Потому, конечно, что необходимо иметь достаточное основание для решения вопроса о том, проникает ли рана в сустав или нет. Неопытным и начинающим всегда кажется, что вопрос этот можно решить зондированием раны, ибо вообще зондирование представляется им важным, даже основным методом для определения направления и глубины всяких вообще ран. Такое мнение представляет пережиток старинных взглядов, некогда господствовавших сре ди хирургов.

Зондирование ран в прежнее время считалось необходимым, имело широчайшее применение и причиняло неисчислимые бедствия больным и хирургам, а пользы от него было чрезвычайно мало. Зондирование редко может дать сколько-нибудь ценное указание, потому что раневой канал, ра зумеется, не остается прямым и свободно проходимым для зонда;

поврежден ные мышцы сокращаются, каждая в различной мере, смещенные ножом или пулей сосуды или нервы возвращаются на свое место, и вводимый в рану зонд, конечно, не попадает в глубину канала, различные отрезки которого смещены в разные стороны. Гораздо лучше, чем зондом, можно исследовать раневой канал пальцем, но при этом еще более возрастает опасность, возни кающая при всяком зондировании раны, а именно опасность занесения ин фекции в глубину раневого канала. Эта опасность настолько грозна, а ре зультаты, получаемые при зондировании раны, настолько ничтожны, что уже давно хирурги до крайности ограничили исследование ран зондом и пальцем, а зондирование свежих огнестрельных ран считается в современ ной хирургии совершенно недопустимым. Исследование ран вообще, когда оно необходимо, должно производиться в форме чисто анатомической опе рации, а никак не зондированием или ощупыванием ран вслепую1.

Итак, мы не станем зондировать рану уМ., а попробуем решить вопрос По мнению редактора, исследование инфицированного раневого канала пальцем в стерильной перчатке и с соблюдением асептических предосторожностей может оказаться полезным, так как позво ляет составить представление о глубине и направлении раневого канала, а иногда дает возможность определить наличие инородных тел (пули и осколки снаряда, костные отломки). Такое исследование следует делать перед операцией, и тогда оно ничуть не вредит больному. Конечно, исследование раны пальцем допустимо лишь в тех случаях, когда другие клинические признаки не дают возможности уточнить диагноз и не позволяют составить представление об объеме предстоящего оперативного вме шательства {Ред.).

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА о глубине ее другим путем. Из раны уже 3 недели вытекает в большом количестве жидкий гной, и, следовательно, где-то в глубине, несомненно, имеется значительное скопление его. Простой осмотр раны показывает, что она проникает через всю толщу дельтовидной мышцы, и поэтому скопление гноя мы должны искать или под этой мышцей, или в плечевом суставе.

Каким же образом может образоваться скопление гноя под дельтовидной мышцей вообще? Я могу указать три источника нагноения. Во-первых, при чиной нагноения может быть остеомиелит верхнего конца плечевой кости, и именно верхний метафиз кости в огромном большинстве случаев поражает ся при остеомиелите плечевой кости;

остеомиелит же нижнего конца кости представляет большую редкость. Вся верхняя треть плечевой кости покрыта дельтовидной мышцей, и если гной, скопившийся под надкостницей, выйдет за пределы последней, то он разольется под дельтовидной мышцей в spatium subdeltoideum. Во-вторых, такая же флегмона под дельтовидной мышцей мо жет, конечно, образоваться и первично, как всякая глубокая флегмона при повреждениях, или же гематогенным и лимфогенным путями. В-третьих, на конец, поддельтовидная флегмона может быть исходом первичного гнойного воспаления одной из слизистых сумок, расположенных в области плечевого сустава. О таких весьма важных флегмонах у нас будет речь впереди;

те перь нам нечего говорить о них, ибо, конечно, не воспаление слизистой сум ки и не остеомиелит плечевой кости лежат в основе болезни М., а ранение ножом.

Вопрос состоит только в том: имеем ли мы дело с травматической флег моной поддельтовидного пространства или же с гнойным воспалением плече вого сустава? Решить этот вопрос нетрудно. Ничего похожего на флегмону мы не имеем: конфигурация дельтовидной области очень мало изменена, кожа имеет нормальный вид, а при ощупывании получается почти такое же ощущение, как при исследовании здоровой дельтовидной мышцы. Подробно о флегмоне дельтовидной области у нас будет речь дальше, и тогда вы уви дите, насколько ярки и характерны признаки ее. Теперь же обратимся к самым важным и решающим вопрос симптомам, которые мы нашли у больно го М. Всякое движение в плечевом суставе стало невозможным вскоре пос ле ранения, и при перемене больным положения из раны вытекает большое количество жидкого гноя. Эти признаки с несомненностью указывают на то, что сустав поврежден и наполнен гноем. Конечно, ограничение подвижнос ти плечевого сустава неизбежно наступает и при всяком воспалении в пле чевой области, при всяком скоплении гноя в поддельтовидном пространстве, но при этих условиях оно не бывает столь полным, а боль при пассивных движениях столь сильной, как при гнойном воспалении плечевого сустава.

Итак, диагноз ясен;

ясно также, что жизнь больного находится в чрез вычайной опасности, ибо уже 3 недели длится гнойное воспаление большого сустава, а это почти предельный срок: самое большее через неделю боль ной, конечно, умрет. Перед нами встает трудная задача остановить грозный гнойный процесс полным и целесообразным дренированием сустава. Вы ви дите, что того отверстия в суставной сумке, которое было сделано ножом бандита, совершенно недостаточно для стока гноя, а между тем отверстие это расположено как раз там, где и хирурги делают артротомический разрез Лангенбека. Разрез этот, дающий отличный доступ к головке плечевой кос ти при резекции ее, совершенно не пригоден для дренирования наполненно 174 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ го гноем сустава, ибо через него вы не введете дренажной трубки в наибо лее отлогое место суставной полости, а если бы даже и ввели, то при лежа чем положении больного гной должен был бы вытекать снизу вверх. Уже это последнее соображение определяет место для вскрытия сустава при гной ном воспалении его: разрез должен быть сделан сзади, чтобы при лежачем положении больного гной мог вытекать вниз. Кроме того, если вы исследуе те анатомически суставную сумку и полость ее, то найдете, что самое про сторное место этой полости соответствует заднемедиальной части ее, ибо только здесь довольно свободно помещается палец при отведении плеча под углом приблизительно в 50-60°. Именно в таком положении устанавливает ся само собой плечо при максимальном наполнении суставной сумки жидко стью, как это выяснено старинными опытами Бонэ. При наполнении жидко стью растягиваются главным образом медиальная и задняя части суставной сумки, ибо спереди и сверху растяжению ее мешают сухожилия mm. sub scapularis, supraspinati, infraspinati, teretis minoris u lig. coracohumerale. Впе реди головки и выше нее вы не можете ввести палец, а следовательно, и не можете ввести дренажную трубку;

только ниже анатомической шейки плеча и кнутри от нее в полости сустава остается место для дренажной трубки, и как раз здесь скопляется гной в наибольшем количестве.

Итак, не только по физическим, но и по анатомическим условиям сус тав должен быть вскрыт сзади. Как это выполнить? Надо, конечно, проло жить путь через те мышцы, которые покрывают сустав сзади, и принять в соображение нервы и сосуды, которые могут быть при этом повреждены.

Необходимо пройти два слоя мышц: первый состоит из дельтовидной мышцы, задняя часть которой состоит из косых волокон, начинающихся на лопаточной кости и направляющихся вниз и кнаружи, к tuberositas deltoidea плечевой кости. По общему хирургическому правилу разрез должен быть сделан вдоль направления волокон мышцы, чтобы повреждение ее было ми нимальным.

Итак, мы сделаем косой разрез достаточной длины для того, чтобы ори ентироваться при дальнейшем ходе операции. Можем ли мы, однако, распо лагать полной свободой действий при этом разрезе и руководствоваться лишь соображениями удобства? Конечно нет, ибо как раз здесь по внутренней поверхности дельтовидной мышцы проходит п. axillaris, предназначенный для ее иннервации, в сопровождении довольно крупной a. circumflexa humeri posterior и одноименной вены. Паралич дельтовидной мышцы, который был бы неизбежным следствием перерезки п. axillaris, представляет весьма тяже лое увечье, ибо не только больной потеряет способность отводить и подни мать руку, но и плечевой сустав станет болтающимся, ибо нормальный то нус дельтовидной мышцы и трех мышц, идущих с задней поверхности ло патки к большому бугру плечевой кости (mm. supraspinatus, infraspinatus и teres minor), играет весьма важную роль в механике плечевого сустава: при расслаблении этих укрепляющих сустав мышц головка плеча отходит от суставной ямки лопатки и капсула сустава сильно растягивается. Поэтому весьма важно знать топографию п. axillaris и помнить, что он проходит на расстоянии 6 см книзу от заднего угла акромиального отростка лопатки, по этому разрез никоим образом не должен доходить до этого уровня. Помимо направления и длины разреза через дельтовидную мышцу, необходимо точ но определить расположение его, ибо он должен привести нас как раз к ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА заднемедиальному отделу суставной сумки и не отклониться в сторону. Эта цель будет достигнута, если середина косого разреза пересечет вертикаль ную линию, проходящую через задний угол акромиального отростка, на 4 см ниже последнего. Сделав такой разрез и раздвинув края раны крючками Фарабефа, вы увидите второй слой мышц, состоящий из m. infraspinatus и т. teres minor. Их волокна расположены в косом направлении, близком к поперечному, и потому, если бы вы вздумали сделать вертикальный разрез через них, то почти целиком перерезали бы поперек обе мышцы. Иногда бывает довольно ясно виден щелевидныи промежуток между обеими мышца ми, и тогда, конечно, вы должны использовать его, чтобы проникнуть к суставной сумке, лежащей непосредственно под мышцами. Если, однако, вы не видите этого промежутка и не можете раздвинуть мышцы тупым путем, то сделайте в них небольшой разрез, параллельный их волокнам, т. е. почти поперечный. Остается вскрыть в том же направлении суставную сумку, и из нее потечет гной. Отведя плечо больного, введите в сустав палец, и если он свободно помещается в полости сустава, то остается лишь ввести дренажную трубку и уменьшить двумя-тремя швами рану дельтовидной мышцы. После такой операции рука должна быть фиксирована при помощи картонно-гипсового или проволочного треугольника Мидельдорфа в положе нии отведения под углом около 50°, ибо только при таком положении дре нажная трубка не будет придавлена головкой плеча1.

Так намерен был я поступить, приступая к операции у М. на следую щий день после его поступления в больницу.

Сперва я расширил переднюю рану и нашел в полости сустава немного гноя. Головка плечевой кости оказалась почти неизмененной, и только на границах хрящевой поверхности ее и по сухожилию m. bicipitis brachii раз рослись дряблые грануляции. Такое исследование было необходимо для того, чтобы выяснить, не нужно ли будет вместо артротомии сделать резекцию плечевой головки;

если бы хрящевой покров ее оказался глубоко изъеден ным, чего легко было ожидать при трехнедельной давности болезни, то, ко нечно, надо было бы отпилить головку, т. е. произвести типичную резекцию сустава. Найдя головку неповрежденной, я вскрыл сустав сзади, по только что описанному способу, но, к моему удивлению, оказалось, что полость суставной сумки была очень мала и дренажная трубка, введенная в задне медиальный отдел ее, совсем сдавливалась плечевой головкой. Была ли это анатомическая особенность данного случая или суставная сумка сморщилась и потеряла свою растяжимость вследствие длительного воспаления, я не могу сказать, но во всяком случае мне не оставалось ничего другого, как резецировать плечевую головку, чтобы таким образом превратить иделевид ную полость сустава в широкую и легко дренируемую. Для резекции суста ва передняя рана была расширена вниз, и получился разрез Лангенбека. Дре нажная трубка выведена через задний разрез, из передней раны вся полость сустава выполнена йодоформной марлей. Рука иммобилизована крахмальной ' Иммобилизация с помощью треугольника Мидельдорфа придает конечности функционально не выгодное положение. Наилучшим видом иммобилизации является гипсовая повязка в положении отведе ния плеча до 90° и установки его на 15° впереди от фронтальной плоскости. Предплечье должно быть согнуто в локтевом суставе до прямого угла и находиться в среднем положении между пронацией и супинацией. Такое положение конечности наиболее выгодно в интересах максимального сохранения функции, если останется анкилоз или тугоподвижность плечевого сустава (Ред.).

176 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ повязкой Дезо1. На следующий день температура 38,8°, пульс 148. Инъекции камфоры и вливание солевого раствора не улучшили пульса, и на 4-й день после операции больной умер. Оперативная помощь опоздала.

Разбирая предыдущий случай, мы коснулись вопроса о флегмонах дель товидной области и говорили о причинах, вследствие которых могут образо ваться гнойные скопления в spatium subdeltoideum. К ним надо прибавить еще одну возможность, о которой уместно упомянуть именно теперь, когда мы закончили рассмотрение вопроса о гнойном воспалении плечевого суста ва. Дело в том, что при гнойном омартрите2, как и при всяком другом гной ном артрите, гной может выйти за пределы суставной сумки и образовать параартикулярные затеки. Это, конечно, происходит в тех местах, где фиб розная капсула наиболее слаба или даже образует щелевидные дефекты, че рез которые синовиальная оболочка выпячивается наружу. Таких мест на плечевом суставе два: одно в sulcus intertubercularis, где синовиальная обо лочка образует выворот вдоль сухожилия m. bicipitis brachii, облекая его на протяжении нескольких сантиметров;

другое находится в переднем отделе суставной сумки под m. subscapularis: здесь расположена весьма постоянная слизистая сумка, bursa m. subscapularis, всегда сообщающаяся с полостью сустава через щель в фиброзной капсуле. И эта слизистая сумка, и vagina mucosa m. bicipitis наполняются гноем при воспалении сустава, и через их тонкие стенки гной легко может проникнуть под m. subscapularis, resp. в spatium subdeltoideum.

Итак, мы знаем теперь, каково происхождение глубоких флегмон дель товидной области. Травма, остеомиелит, параартикулярные гнойные затеки и гнойные воспаления слизистых сумок могут лежать в их основе. Чтобы ознакомиться с клинической картиной и лечением этих флегмон, разберем следующий весьма типичный случай.

Ахм. X., 38 лет, поступил 6/IX 1946 г. по поводу обширной флегмоны верхней трети правого плеча в дельтовидной области. Болезнь началась 25 дней тому назад без всякой видимой причины. Появились боли в дельтовидной области и лихорадка, постепенно образо валась припухлость. Движения в плечевом суставе стали болезненными и ограниченными.

Теперь в верхней трети плеча по переднему краю дельтовидной мышцы кожа истончена и готова прорваться, вся дельтовидная область красна, припухла и обнаруживает зыбление;

над лопаткой также значительная припухлость. Нормальные стройные очертания дельтовидной области совершенно исчезли;

не видно отчетливо выступающей у здорового человека округ лой выпуклости под акромиальным отростком, обусловленной головкой плечевой кости. Не видно моренгеймовой ямки и sulcus deltoideopectoralis, а вместо всего этого видна бесформен ная припухлость, которая при ощупывании обнаруживает явственное зыбление. Общее состо яние больного довольно тяжелое, температура 39,3°, пульс 116;

в моче следы белка.

' При отсутствии разрушения плечевой головки теперь избегают производить ее резекцию. Не надо стремиться во что бы то ни стало продвинуть дренажную трубку в полость сустава, и ради этого нет смысла производить удаление головки плеча, как это делали прежде.

Артротомия, орошение полости сустава антибиотиками и введение их в края раны и, конечно, надежная иммобилизация глухой гипсовой повязкой дают хорошие лечебные результаты и предпочти тельнее, чем резекция сустава.

Иммобилизация конечности в положении приведения невыгодна, так как в случае развития анки лоза рука фиксируется в положении крайне неудобном для функции (Ред.).

Омартрит — воспаление плечевого сустава (Автор).

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА На первый взгляд флегмона производит впечатление подкожной, но есть основания думать, что это впечатление не верно. Прежде всего, такой бо лезненности и ограничения движений в плечевом суставе не было бы, если бы флегмона была только подкожной. Кроме того, весьма важно, что воспа лительная припухлость распространяется и в область лопатки;

здесь она никоим образом не может быть объяснена лишь воспалительной инфильтра цией подкожной клетчатки, ибо кожа здесь имеет почти нормальный цвет, подвижна, и только под ней ощущаются плотные, болезненные, невидимые, воспалительно инфильтрированные мышцы;

если здесь есть гной, то только между мышцами или под ними. Уже этих двух признаков достаточно для заключения, что гнойное скопление находится под дельтовидной мышцей, но это подтверждается и формой воспалительной припухлости: она почти точно соответствует форме дельтовидной мышцы и лишь спереди и сзади несколько выходит за ее пределы. Истончение кожи у переднего края m. deltoidei следует объяснить тем, что здесь гной уже проник из spatium subdeltoideum наружу через sulcus deltoideopectoralis.

Итак, мы распознали флегмону под дельтовидной мышцей, распростра нившуюся, по-видимому, уже в лопаточную область. Каково же может быть происхождение этой флегмоны? Об остеомиелите плечевой кости приходит ся думать меньше ввиду весьма зрелого возраста больного: ведь это болезнь почти исключительно подростков и детей. Для предположения о гнойном артрите, давшем обширный затек гноя в spatium subdeltoideum, также нет оснований, ибо гнойные артриты не возникают беспричинно, а всегда быва ют следствием ранения сустава, острых инфекционных болезней или общей гнойной инфекции. У больного X. болезнь началась вполне самостоятельно, без всякой видимой причины. Естественнее всего предположить, что в ос нове ее лежит гнойное воспаление bursae subdeltoideae. Это самостоятель ная болезнь, правда, довольно редкая, и причины ее возникновения мало известны. Вполне понятно, почему так часто наблюдаются острые и хрони ческие воспаления локтевой и надколенной слизистых сумок, которые почти постоянно травмируются и весьма нередко непосредственно повреждаются.

Здесь же, в дельтовидной области, большая слизистая сумка расположена глубоко, под дельтовидной мышцей, между ней и большим бугром плечевой кости;

поэтому она мало подвержена травматизации, и неясно, какие имен но условия вызывают острые гнойные воспаления ее. Можно считать доста точно установленным, что и в дельтовидной слизистой сумке, как в локте вой и надколенной, гнойному воспалению обычно предшествует хроничес кое серозно-фибринозное воспаление, вследствие чего тонкие стенки сумки в значительной мере утолщаются;

когда же она растягивается серозно-сли зистым или фибринозно-гнойным экссудатом, то превращается в кисту вели чиной с мандарин и выпячивается в виде округлой опухоли в латеральной части дельтовидной области, и в ней можно обнаружить флюктуацию. Эта определенно локализованная опухоль при бурейте настолько характерна, что видевший ее хотя бы один раз никогда не смешает ее с разлитым бесфор менным утолщением в области плечевого сустава при туберкулезном пора жении его, а тем более с разлитой флегмоной дельтовидной области. Эта характерная картина, однако, совершенно исчезает, когда гной выходит за пределы слизистой сумки и разливается в spatium subdeltoideum. Весьма возможно, что так началась болезнь и у нашего больного, который, конечно, 178 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ не обратил внимания на все детали развития процесса и не мог описать нам изменения формы воспалительной опухоли.

Впрочем, точное определение этиологии в данном случае имеет почти только теоретическое значение, и с практической точки зрения нам вполне достаточно поставить диагноз поддельтовидной флегмоны. Всего же важнее уметь правильно определить план операции и выполнить его.

Истончение кожи у переднего края мышцы ясно указывает нам, что не обходимо здесь сделать разрез, но и без этого истончения мы сделали бы разрез вдоль переднего края мышцы по простым анатомическим соображени ям: именно здесь мы можем проникнуть в поддельтовидное пространство без всякого повреждения дельтовидной мышцы. Мы сделали этот разрез и, введя палец под мышцу, нашли, что гной помещается под дельтовидной мышцей, омывая со всех сторон верхний конец плечевой кости, который, однако, ниг де не обнажен от мышц и надкостницы. Но, конечно, одного этого разреза совершенно недостаточно, ибо поддельтовидное пространство обширно и сложно по форме. Вспомните форму плечевого сустава и дельтовидной мыш цы и вы поймете, что spatium subdeltoideum состоит из тех же трех частей, какие отмечаются в анатомии дельтовидной мышцы, — передней, латераль ной и задней;

но этого мало: в нем есть еще верхняя часть, соответствующая промежутку между акромиальным отростком и головкой плеча. Необходимы поэтому широкие разрезы, расположенные таким образом, чтобы гной имел свободный сток из всех частей дельтовидного пространства, особенно же ва жен разрез сзади, так как при лежачем положении больного именно здесь будет застаиваться гной. Кроме того, болезненная припухлость в области лопатки дает нам основание думать, что здесь уже образовался затек гноя.

Мы сделали второй разрез вертикально через всю латеральную часть дель товидной мышцы, от акромиального отростка, где она начинается, до места прикрепления к tuberositas deltoidea плечевой кости;

начать разрез у самого акромиального отростка нужно было для того, чтобы гной не задерживался в верхнем отделе поддельтовидного пространства. Конечно, такими разрезами мы повредим волокна п. axillaris, идущие к передней части дельтовидной мышцы, но перед этим нельзя было останавливаться, даже если бы неизбеж ным последствием такого разреза был паралич передней части мышцы.

Особые трудности представлял задний разрез, так как его надо было провести вдоль заднего края дельтовидной мышцы, где в нее вступают или, вернее, под нее направляются, п. axillaris и a. circumflexa humeri posterior, но при разборе случая гнойного воспаления плечевого сустава я уже указал, как надо делать разрез через заднюю часть дельтовидной мышцы, чтобы не повредить нерва и артерии. Именно такой разрез мы сделали бы и здесь, если бы задача наша сводилась только к дренированию заднего отдела spatii subdeltoidei, но ввиду признаков гнойного затека в лопаточную область при шлось перенести разрез дальше кзади, к верхней половине заднего края дельтовидной мышцы;

этот край можно определить, соединив прямой лини ей медиальный конец spinae scapulae с tuberositas deltoidea плечевой кости.

Делая разрез вдоль заднего края дельтовидной мышцы, нужно иметь в виду, что на всем протяжении этот край прочно фиксирован к подлежащим мыш цам крепкими волокнами соединительной ткани, и даже на трупе его отпре парировать весьма нелегко. N. axillaris и a. circumflexa humeri posterior рас положены на уровне середины заднего края мышцы, и потому в верхней ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА половине последнего мы могли безопасно сделать разрез через дельтовид ную мышцу вблизи края ее.

Там оказалось немного гноя в промежутке между m. infraspinatus и т. teres minor с одной стороны, и m. deltoideus — с другой.

Через все три разреза поддельтовидное пространство дренировано рези новыми трубками и большими марлевыми выпускниками. После этой опера ции гнойный процесс быстро затих, температура стала нормальной, раны скоро покрылись здоровыми грануляциями, и через месяц больной был вы писан выздоровевшим с узкими полосками грануляций на местах разрезов.

Конечно, к этому времени функции дельтовидной мышцы не могли вполне восстановиться, и хотя больного мы больше не видели, однако можем быть уверены, что он пользуется своей рукой почти как здоровой.

Остеомиелит верхнего конца плечевой кости дает картину, очень похо жую на поддельтовидную флегмону. Так же, как при последней, при нем имеется опухоль, занимающая почти всю область дельтовидной мышцы или преимущественно переднюю часть ее. Опухоль эта резко изменяет нормаль ные стройные очертания плечевого сустава, и часто в ней определяется явственная флюктуация. В отличие от простой флегмоны вы найдете сгла живание моренгеймовой ямки и sulci deltoideopectoralis или даже распрост ранение опухоли на эту область, а также увеличение объема и отек всего плеча до локтевого сустава. Нередко на внутренней стороне плеча имеется даже флюктуирующий затек гноя. Однажды я видел затек, распространив шийся на заднюю сторону плеча вдоль лучевого нерва и под длинную голов ку т. tricipitis brachii.

Эпифизарный хрящ головки плечевой кости внутренним концом располо жен внутри капсулы плечевого сустава, и потому у детей и подростков осте омиелит почти всегда сопровождается гнойным артритом и эпифизеолизом го ловки. И у взрослых я наблюдал гнойный омартрит при остеомиелите. В боль шинстве случаев воспаление сустава и разрушение головки плеча протекают незаметно, без особых симптомов, и обнаруживаются только при операции.

При этой тяжелой форме остеомиелита часты смертельные исходы.

Приведу два примера.

1. Петр А., 19 лет, поступил в отделение 16/IX 1936 г. Заболел внезапно 10/IX высо кой лихорадкой, начавшейся после озноба. В подмышечной ямке 2 недели назад было не сколько гнойничков, которые больной выдавливал, и после этого он стал чувствовать боли в плечевом суставе. Больной попал вначале в терапевтическое отделение, где у него предпола гали малярию, но через 4 дня, ввиду появления опухоли в области плечевого сустава, его перевели в гнойное отделение. Вся дельтовидная область увеличена в объеме, контуры мышц сглажены. Плечо также увеличено в объеме и отечно. Отек распространяется и в подклю чичную область. В подмышечной ямке поперечные валики отечной и покрасневшей кожи.

Больной оберегает руку от всяких движений;

даже легкая попытка отвести ее вызывает силь ную боль. Распознан остеомиелит верхнего конца плечевой кости, вероятно, с гнойными зате ками в подмышечную ямку и на плечо, и 17/IX сделана операция под эфирным наркозом.

Разрез через переднюю часть m. deltoidei;

найдено небольшое количество гноя, обнажение от надкостницы и шероховатость диафиза плечевой кости. Вдоль кости образовался затек гноя, в который свободно проникал палец по медиальной стороне диафиза. Для дренирования этого затека сделан второй разрез в sulcus bicipitalis medialis, причем сосуды и нервы были отодви нуты кзади. Эпифизарный хрящ плечевой головки разрушен нагноением, головка отделилась и лежит в суставе в виде секвестра. Под клювовидным отростком лопатки обнаружен гной ный затек.

180 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Операция принесла лишь небольшое облегчение. Посев крови дал рост золотистого ста филококка. К 23/IX появился большой отек кисти и предплечья. В области локтевого сустава большая опухоль, но при пробном проколе его ничего не получено. Вторая операция произве дена 23/IX. Передний разрез, произведенный во время первой операции, продолжен далеко вниз по sulcus bicipitalis lateralis, и таким образом обнажен почти весь диафиз плечевой кости.

Появилось сильное и упорное кровотечение, а для наложения жгута не было места. Долотом вскрыт костномозговой канал на протяжении трех четвертей диафиза, и везде в нем найден гной. Огромная рана выполнена йодоформной марлей.

И после этой операции состояние больного оставалось очень тяжелым, температура под нималась по вечерам до 39 и 40°. Больной стал жаловаться на боли в левом плече, по ночам бредил. Пульс стал частым и малым.

По настоятельной просьбе отца больного 28/IX сделана в несколько минут экзартику ляция плеча под эфирным опьянением. Перед операцией сделано внутривенное вливание глю козы со строфантом, а после нее — переливание крови. Вечером больной умер. На вскрытии найдены абсцессы в легких и почках и гнойный остеомиелит левой плечевой кости.

2. Виктор Б., 11 лет, поступил 17/VII 1936 г. Болен около месяца. Началось с ноющих болей в левом плече;

вскоре повысилась температура, появилась краснота и припухлость на внутренней стороне верхней трети плеча. Ознобов не было. Больного лечили от воспаления легкого, а руку — ихтиоловой мазью. Общее состояние мальчика недурное, но он анемичен и у него имеется компенсированный порок сердца. Температура 37,5°, пульс 100. Вся левая дельтовидная область увеличена в объеме и деформирована, fossa Mohrenheimii и sulcus deltoideopectoralis сглажены. На передней стороне плеча, у края дельтовидной мышцы, резко зыблющийся абсцесс с покрасневшей кожей над ним. Такой же абсцесс на латеральной сторо не плеча несколько ниже. Движения в плечевом суставе невозможны.

Распознан остеомиелит плечевой кости, и 18/VII сделана операция под эфирным нарко зом. По вскрытии переднего абсцесса сильно потекла венозная кровь и стали выходить под большим напором сгустки крови. V. cephalica была цела. Полностью разрушена и распалась на отдельные секвестры отделившаяся головка плеча. Кровоточащий разрез затампонирован;

сде лан резекционный разрез Лангенбека, но из него тоже сильно потекла кровь. Предположено, что кровотечение зависит от повреждения больших подмышечных сосудов в результате на гноения или острым краем диафиза плечевой кости, и спешно сделана перевязка a. subclaviae под ключицей. После этого кровотечение значительно уменьшилось, но не вполне прекрати лось. Отпилен разрушенный верхний конец диафиза плеча и удалены остатки головки плеча.

Вскрыт абсцесс на латеральной стороне плеча, и только здесь найден в небольшом количе стве гной. В сустав введена дренажная трубка, и все дельтовидное пространство рыхло вы полнено марлей. Немедленно после операции сделано переливание крови (450 мл).

После операции держалась высокая температура и рана вяло гранулировала. 10/VIII замечен отек и болезненная припухлость с покраснением кожи в области локтевого сустава, и на другой день произведена вторая операция. Двумя боковыми разрезами вскрыт большой гнойник в локтевом сгибе, у самой капсулы сустава. Задним резекционным разрезом Ланген бека вскрыт сустав, и из него вытек фибринозно-гнойный экссудат. Суставные хрящи оказа лись неизмененными. Плечевая кость только на небольшом участке была лишена надкостницы.

Срезаны блок и eminentia capitata с частью двух ядер окостенения. Резекционная рана заши та редкими швами с марлевым выпускником, а абсцесс в локтевом сгибе дренирован резино вой трубкой. Сустав фиксирован гипсовой задней шиной в виде желоба.

После этой операции больной стал поправляться. 10/XI был извлечен выдвинувшийся из резекционной раны секвестр нижнего конца плечевой кости, и через 2 дня больной выпи сан в хорошем состоянии, с почти зажившими ранами.

Мы описали редкий случай биполярного остеомиелита плечевой кости.

В другой раз мне пришлось спешно перевязать a. subclavia под ключицей у больного 53 лет, который был оперирован по поводу флегмоны субдельто видного пространства. В обоих случаях в дальнейшем никаких расстройств кровообращения в руке не было.

ГЛАВА XII ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ Флегмоны плеча, особенно межмышечные, встречаются не часто. Еще более редки первичные флегмоны предплечья, не зависящие от тендоваги нитов и флегмон кисти. Только аденофлегмоны, исходящие из локтевых желез, весьма обычны. Нигде так часто не наблюдаются лимфангииты, как на верхних конечностях, а локтевые лимфатические железы, расположенные на пути поверхностных сосудов, легко нагнаиваются, и гнойный периаденит превращается в подкожную или подфасциальную флегмону на медиальной стороне плеча, в нижней его половине. Появляется разлитой, не имеющий ясных границ плоский инфильтрат подкожной клетчатки с яркой розовой гиперемией кожи над ним. Важно знать, что хотя гной под этим инфильтра том в большинстве случаев расположен поверхностно, но он часто не обна руживается флюктуацией, и при разрезе сверх ожидания вытекает много гноя. При операции всегда надо иметь в виду, что флегмона может быть не только подкожной, но и субфасциальной;

чтобы этого не проглядеть, следу ет делать разрез на всем протяжении подкожной гнойной полости, растянуть края раны тупыми крючками и после очистки полости осмотреть ее дно.

Если флегмона распространилась под фасцию, то вы увидите в ней малень кое отверстие, из которого при давлении на окружность раны выступает гной. После разреза фасции вытечет еще много гноя.

Не раз мы наблюдали, что флегмона, начавшаяся из локтевых желез, превращается в тяжелую межмышечную флегмону.

Антонина Л., 33 лет, 2 недели тому назад поранила III палец левой руки при чистке курицы. Через неделю появилась небольшая плотная опухоль в локтевом сгибе. Опухоль понемногу увеличивалась и болела. Амбулаторно лечили согревающими компрессами. При поступлении температура 37,8°, пульс 80. На внутренней стороне нижней трети плеча яркая краснота кожи и небольшой болезненный инфильтрат. Движения в локтевом суставе свобод ны. Подмышечные железы увеличены, но безболезненны. Назначены спиртовые компрессы, а через 3 дня ординатор сделал разрез до фасции, но гноя не нашел. Продолжалась лихорад ка и боли, инфильтрат не размягчался и не уменьшался. Через неделю вторая операция под эфирным опьянением. Гранулирующая рана углублена тупым инструментом, и тотчас обильно потек гной. Исследование пальцем обнаружило большую гнойную полость, доходившую до плечевой кости, которая везде была покрыта надкостницей. Гной распространялся недалеко под m. triceps brachii. Введен марлевый выпускник. Через 8 дней больная выписана выздо ровевшей.

В другом подобном случае нельзя было определить происхождение флег моны, но очень вероятно, что она тоже началась от лимфангиита. Случай интересен в диагностическом отношении.

Давид Д., 53 лет, поступил в отделение 8/1 1936 г. по поводу очень большой воспали тельной опухоли в области левого локтевого сустава. 27/ХН без видимой причины начались боли, сперва небольшие, но с каждым днем усиливавшиеся. Температуру не поднималась выше 38,2° по вечерам. В хирургической амбулатории больному сказали, что у него пустяк. Однако скоро он перестал владеть рукой и очень берег ее ввиду сильных болей. При поступлении в нижней трети плеча была довольно значительная воспалительная опухоль, особенно сильно выраженная на медиальной стороне, в области epicondyli medialis humeri и выше него. Здесь же была наибольшая болезненность при давлении и покраснение кожи. На заднелатеральной 182 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ стороне сустава, у края сухожилия m. tricipitis brachii, определялась вторая эластическая припухлость, напоминавшая по своим свойствам выбухание суставной сумки, растянутой экс судатом. Однако на медиальной стороне сухожилия tricipitis такого выбухания не было, и это делало сомнительным диагноз воспаления сустава. Кроме того, с передней стороны мягкие части, покрывающие сустав, имели нормальные свойства, и глубокое давление здесь боли не вызывало. Активные движения в суставе были чрезвычайно ограничены, и нельзя было с уверенностью сказать, зависит ли это от воспаления сустава или от параартикулярной флег моны. Локтевой отросток не прощупывался и был скрыт небольшой эластической припухлос тью, которая, однако, далеко не достигала той величины, какую имеет нагноившаяся bursa olecrani. Диагноз был труден, и нельзя было вполне исключить гнойный артрит, хотя он пред ставлялся маловероятным, и с гораздо большим основанием можно было говорить о параарти кулярной флегмоне. 9/1 операция под эфирным наркозом. Первый разрез сделан через при пухлость у наружного края сухожилия m. tricipitis вплоть до капсулы сустава, но гноя здесь не оказалось. Был сделан пробный прокол, а потом маленький разрез суставной капсулы, но экссудата в суставе не найдено. Разрез зашит наглухо. Вторым разрезом на медиальной сторо не нижней трети плеча вскрыт глубокий гнойник, помещавшийся под мышцей (caput mediale m. tricipitis) и распространявшийся кнаружи под сухожилием tricipitis почти вплоть до того места, где был сделай первый разрез. Таким образом выяснилось, что у больного глубокая флегмона плеча, расположенная в непосредственном соседстве с суставом. Полость дрениро вана марлевым выпускником. 24/1 больной выписан в хорошем состоянии с почти закрывшей ся раной.

Лимфогенная флегмона в некоторых случаях образуется не в области локтевых желез, а выше, в верхней половине плеча. И здесь, в верхней части плеча, флегмона может быть глубокой, как у Ивана П., занозившего тыльную сторону указательного пальца. У него образовался флюктуирую щий абсцесс над нижней половиной переднего края дельтовидной мышцы.

Разрез пришлось сделать по всему sulcus deltoideopectoralis;

оказалось, что флегмона проникла под m. deltoideus на глубину 5 см.

Флегмоны плеча, как и во всех других областях тела, могут быть мета статическими. Так, у трехмесячного ребенка Светланы Н. вскоре после вос паления легкого образовался большой абсцесс на середине наружной повер хности плеча и казался подкожным, но при операции установлено, что име ется и глубокая флегмона в промежутке между m. biceps и т. brachialis.

Подобно тому, как при гнойном воспалении коленного сустава часто образуются большие гнойные затеки под четырехглавым разгибателем бедра, и при артрите локтевого сустава может образоваться обширный затек под m. triceps brachii, который гомологичен четырехглавой мышце бедра.

Так было у 65-летней Евдокии П., которая попала в гнойное отделение Института неот ложной помощи после трехмесячного скитания по амбулаториям с нераспознанным гнойным воспалением локтевого сустава. Она очень оберегает руку, так как всякое движение вызывает боль. Вся область локтевого сустава и нижняя треть плеча увеличены в объеме, причем опу холь всего более выражена на медиальной стороне, а сзади — выше olecranon. При операции медиальный разрез в нижней трети плеча привел в огромную гнойную полость, окружав шую всю нижнюю половину плечевой кости, сохранившую надкостницу. Гной отделил при крепления к кости mm. brachialis, tricipitis brachii u brachioradialis. Палец проникал и на пере днюю сторону сустава, и потому был сделан продольный разрез в локтевом сгибе по краю m. brachioradialis. Резецирован сустав, в котором имелся гной и изъеденные хрящи, и рука фиксирована гипсовой прерывающейся повязкой. Несмотря на то, что гнойный артрит был вызван гемолитическим стрептококком и длился 3 месяца, а больная была истощена и ослабле на долгой болезнью, она выздоровела.

Глубокая межмышечная флегмона плеча может начаться от гематоген ного мышечного абсцесса.

ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ М. biceps brachii — одна из частых локализаций мышечных абсцессов, в толще его и начался гнойный процесс у Параскевы С. Он проявлялся только болезненной опухолью на медиальной стороне верхней трети плеча.

Кожа над этой опухолью имела нормальный вид. Так как опу холь располагалась над сосудис то-нервным пучком, то во избе жание ранения его разрез сде лан через m. biceps brachii, и прежде чем нож прошел всю толщу этой мышцы, потек в очень большом количестве бело ватый сливкообразный гной. Ис следование гнойной полости по казало, что она расположена на медиальной и задней стороне плечевой кости;

внизу она дохо Рис.50. Больной К. Разрезы в подмышеч дила до середины плеча, а ввер ной области и на внутренней поверхности ху — до хирургической шейки.

плеча и локтевой области при подкожной Это не был остеомиелит, так флегмоне плеча, развившейся после ушиба как кость была везде покрыта локтя (схема).

надкостницей и при остеомиели те не мог образоваться абсцесс в толще двуглавой мышцы.

Подкожные флегмоны верхней конечности могут быть септическими, рожеподобными, опасными для жизни.

Яркий пример такой злокачественной флегмоны мы наблюдали у Андрея К. 30 лет. Он поступил 18/XI 1935 г. на 10-й день болезни в очень тяжелом септическом состоянии, с температурой 38,9° и пульсом 120. Болезнь началась после ушиба локтя, сопровождавшегося небольшой ссадиной. Через несколько дней темпе ратура поднялась до 40° и вокруг ссадины появи лась краснота и инфильтрат, а потом красные по лосы на внутренней стороне плеча. При поступле нии имелся яркий ретикулярный и трункулярный лимфангиит на предплечье и медиальной стороне плеча, припухлость над локтевым отростком. Рас познана опасная для жизни стрептококковая ин фекция лимфатических сосудов и подкожной клет чатки и, вероятно, серозная флегмона последней.

Немедленно начата операция под местной анесте зией. Сделан большой поперечный разрез в под мышечной ямке (рис. 50), рассечена на всем его протяжении фасция, отпрепарована v. axillaris и перерезана ее адвентиция с целью перерезки лим фатических сосудов. Большая рана рыхло выпол нена йодоформной марлей. Затем под эфирным опь Рис. 51. Больной К. Разрезы на на янением сделан ряд длинных разрезов на предпле ружной поверхности плеча и локте- чье до фасции и вскрыта bursa olecrani, в которой вой области (схема). находился очень мутный серозный экссудат, взя тый для посева;

такой же экссудат был в подкожной клетчатке, в которой уже началось омертвение. Все раны рыхло выполнены марлей с перекисью водорода. Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка.

На следующий день сознание больного, прежде затемненное, прояснилось. В легких много влажных и сухих хрипов. 22/XI сделано переливание 200 мл крови группы О, вызвав 184 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ шее озноб и сильное повышение температуры. 25/XI удалены тампоны, раны присыпаны йодоформом и наложена сухая повязка. Состояние больного оставалось тяжелым;

по ночам он не спал, бредил, метался. 27/XI на наружной стороне плеча замечен затек гноя. Под эфирным опьянением обследованы все раны и выяснено, что гной распространился под кожей наруж ной и внутренней стороны плеча и предплечья. Сделаны новые разрезы (рис. 51). С 30/XI у больного начались кратковременные ознобы с высокими подъемами температуры. В нижней доле левого легкого притупление и немного крепитирующих хрипов. 3/ХП, ввиду значитель ной анемии, — второе переливание крови с бурной реакцией. К 6/ХП все раны очистились и покрылись здоровыми грануляциями;

рука была в хорошем состоянии, но ознобы усилились и стали ежедневными. Температура доходила до 41°. Посев крови остался стерильным. С 25/ХН начаты ежедневные внутривенные вливания 20° спирта от 10,0 до 20,0 мл. Все время приме нялись большие дозы камфоры, дигален, кофеин, обмывания кожи спиртом и одеколоном.

Стрептоцида тогда еще не было;

при больших дозах его болезнь, конечно, протекала бы гораз до легче. С 31/XII ознобы наконец прекратились, но еще до 10/1 температура слегка повы шалась. Появился огромный аппетит, и бессонница сменилась продолжительным сном. 3/И больной выписан в отличном состоянии. Подвижность в локте ограничена.

В этом случае перерезка лимфатических сосудов, которую надо считать важнейшим средством при таких заболеваниях, как будто оказалась мало действительной. Но возможно, что это зависело от допущенной технической ошибки: разрез кожи и фасции надо было продолжить на латеральную сто рону дельтовидной области, чтобы перерезать и тот лимфатический сосуд, который проходит с v. cephalica в sulcus deltoideopectoralis1.

Началом тяжкой болезни Андрея К. была ссадина от ушиба локтя. Такие ссадины очень часто приводят к заражению bursae olecrani с серьезными последствиями. Особенно дурной репутацией пользуются банные поврежде ния, осложняющиеся в большинстве случаев стрептококковой инфекцией.

Вокруг ссадины или небольшой кожной ранки быстро появляется яркая крас нота, похожая на рожистую, и температура повышается до 39-40°. На всем предплечье, нижней части плеча и на тыле кисти отек подкожной клетчат ки, нередко очень большой. На предплечье несколько позже появляются пят на ретикулярного лимфангиита, а на плече — полосы трункулярного. Боли бывают сильными и очень ограничивают движение руки. Нередко на тыль ной стороне предплечья образуется большой подкожный затек гноя. Необхо димо, конечно, вскрыть и вырезать наполненную гноем или даже некротизи рованную слизистую сумку, широко вскрыть затеки гноя и назначить стреп тоцид.

Очень памятен мне случай воспаления bursae olecrani у больного Ел., начавшийся вско ре после падения в бане. Над локтевым отростком была небольшая инфицированная ранка с ярким воспалением в окружности. В течение 3 месяцев Ел. ежедневно приходил ко мне в амбулаторию, но все мои старания вылечить его были тщетны. Я делал повязки с гипертони ческим раствором, горячие ванны для руки, аутогемотерапию, вырезал слизистую сумку, на конец, обнаружил, что olecranon поверхностно изъеден, и снес долотом шероховатую часть кости, но и это не помогло. Остался незаживающий свищ и боли в локте.

При вовлечении в воспалительный процесс лимфатических сосудов необходимо произвести обработку первичного гнойного очага, так называемых входных ворот инфекции. Вскрытие гнойной пустулы, абсцесса или панариция, послуживших причиной последующих гнойных осложнений, а также местное и общее применение антибиотиков являются лучшим средством предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

При всех обстоятельствах требуется тщательная иммобилизация конечности хорошей лонгетной гипсовой шиной.

Стремление предотвратить распространение инфекции с помощью ранее рекомендовавшейся пере резки лимфатических сосудов не всегда приносит успех, так как гнойный очаг связан с организмом не только лимфатическими путями, но и богатой сетью кровеносных сосудов (Ред.).

ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ Межмышечные флегмоны предплечья часто бывают осложнением гной ных тендовагинитов I и V пальцев, и речь о них будет в следующей главе.

Флегмоны другого происхождения на предплечье редки;

чаще всего причи ной их бывают различные травмы.

Так это было у Николая Т., который 18/XI 1935 г. поранил кетменем1 тыльную сторону предплечья. Ушибленно-рваная рана была зашита врачом без вырезывания краев ее, и через 2 дня у больного начались сильные боли в руке и повысилась температура. 23/XI больной поступили гнойное отделение Института неотложной помощи с температурой 38,7° и отеком предплечья. Швы сняты, рана широко раскрыта и начато лечение гипертоническими повязка ми. Температура понизилась, и боли уменьшились, но 29/XI обнаружена задержка гноя где-то в глубине. Под эфирным опьянением найдено, что имеется глубокая флегмона между поверх ностным и глубоким сгибателями пальцев. Только после дренирования этого межмышечного промежутка больной выздоровел;

флегмоны, вероятно, не было бы, если бы врач не зашил рваную и ушибленную рану.

Как и на плече, подкожная флегмона предплечья может проникнуть под фасцию и дать глубокие межмышечные затеки.

' Узбекский инструмент, заменяющий лопату.

ГЛАВА XIII ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Ник. А., крестьянский мальчик, 10 лет, поступил в отделение 26/П 1923 г. по поводу сильной припухлости и болей в левом локтевом суставе. Около 3 месяцев назад он был оперирован по поводу остеомиелита левой болыиеберцовой кости. Остеомиелит не представ лял при операции никаких особенностей, но послеоперационное течение было весьма неблаго получно. Вскоре после операции у больного началось воспаление правого легкого, протекав шее очень вяло. По окончании воспалительного процесса в легком остался чрезвычайно упор ный сухой кашель, похожий на коклюш, и очень долго длилась лихорадка неправильного типа, температура доходила до 39° по вечерам. Мальчик был чрезвычайно малокровен, слаб, плохо ел, и были основания думать о бугорчатке бронхиальных желез. Через 2 недели после опера ции появился гнойник на передней грудной стенке;

он был вскрыт и скоро зажил. Посевы крови остались стерильными, рана заживала очень вяло, но все же через 2Уг месяца общее состояние больного заметно улучшилось, температура стала субфебрильной, и рана была близ ка к заживлению. В таком состоянии мальчик был взят матерью в деревню, а теперь снова привезен ввиду заболевания локтевого сустава, начавшегося 2 недели назад. Кроме того, мать очень испугана тем, что из раны на голени показалась обнаженная кость;

это был тонкий кортикальный секвестр длиной около 4 см. свободно извлеченный пинцетом.

Общее состояние больного теперь улучшилось, он перестал кашлять, температура нор мальна;

он пополнел, окреп, но все еще бледен, несмотря на проведенный в больнице курс лечения мышьяком.

Левый локтевой сустав согнут под прямым углом, и мальчик оберегает его от движений, постоянно поддерживая кисть и предплечье. Вся область сустава увеличена в объеме, а сзади, по бокам локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы, резко выпячиваются два валика, эластические на ощупь и ясно флюктуирующие. Даже незначительные пассивные движения вызывают сильную боль.

В чем же сущность этого, очевидно, серьезного заболевания сустава и какова связь его с остеомиелитом большеберцовой кости? Сначала ответим на первый вопрос. В суставе, несомненно, имеется жидкий экссудат;

об этом свидетельствуют два эластических валика, выпячивающихся по бокам локте вого отростка и сухожилия трехглавой мышцы, С латеральной стороны, меж ду локтевым отростком и сухожилием m. tricipitis, с одной стороны, и лате ральной группой мышц предплечья (m. brachioradialis, mm. extensores carpi radiales longus и brevis) — с другой, остается небольшой промежуток, в котором капсула сустава покрыта только фасцией и кожей;

поэтому она лег ко выпячивается здесь в виде продольного валика, когда сустав наполнен жидкостью. Точно так же обстоит дело с медиальной стороны локтевого отростка;

здесь суставная капсула еще на большем протяжении покрыта лишь фасцией и кожей, ибо только над верхней частью ее расположены нижние пучки медиальной головки трехглавой мышцы плеча. Эти валики прощупы ваются так поверхностно и зыбление на них столь отчетливо, что неопыт ный врач легко может подумать о подкожном скоплении гноя. Такое толко вание было бы совершенно неверно, ибо подкожное скопление гноя на зад ней стороне локтевого сустава непременно дало бы опухоль округлой фор мы, наиболее возвышающуюся над локтевым отростком, и кожа над ней была бы красна и горяча.

Такая картина весьма обычна при запущенном гнойном воспалении локте вой слизистой сумки. В начальной стадии этого заболевания вы найдете над локтевым отростком очень болезненную, но весьма отчетливо ограниченную со всех сторон опухоль величиной с грецкий орех и яркую красноту кожи над ней. Это значит, что воспалена и растянута гноем подкожная слизистая сум ка. Через 1—2 недели гноем разрушаются тонкие стенки сумки и образуется ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА разлитая подкожная флегмона. Как видите, картина совсем иная, чем в нашем случае, и о подкожном скоплении гноя у мальчика не может быть и речи. Он держит сустав согнутым, ибо при таком положении емкость суставной сумки наибольшая, а боли всего меньше;

при разгибании или дальнейшем сгибании суставная сумка напрягается и боли резко усиливаются.

Итак, валики по бокам локтевого отростка служат для нас несомненным признаком экссудативного воспаления сустава.

Надо выяснить, однако, какого рода этот экссудат. Для ответа на этот вопрос надо, во-первых, оценить все объективные симптомы болезни и, во вторых, выяснить ее происхождение, т. е. ответить на второй поставленный нами вопрос об отношении воспаления сустава к остеомиелиту большебер цовой кости. Позволяют ли нам клинические симптомы без всяких колеба ний считать экссудат гнойным? Я полагаю, что нет, ибо температура у маль чика совершенно нормальна и в локтевой области совсем нет красноты кожи;

обычно же гнойный артрит протекает при температуре 39-40° и все гда осложняется параартикулярным серозным воспалением всех мягких час тей, окружающих сустав. Мышцы, фасции, подкожная клетчатка и кожа про питываются клеточным и серозным экссудатом, и вследствие этого сильно изменяется рельеф локтевой области: вместо стройных и изящных очерта ний латеральной и медиальной групп мышц предплечья, отделенных пологи ми долинками от срединного выступа двуглавой мышцы плеча, вместо поло го углубления на заднелатеральной стороне сустава, на дне которого ясно намечены контуры надмыщелка плеча и головки лучевой кости, а ниже изящно обрисовывается m. anconaeus, вы увидите бесформенную припух лость, в которой совсем или почти совсем сглажены эти скульптурные дета ли, а кожа отечна, красна и горяча.

Такое обезображивающее изменение формы сустава имеем мы и у на шего больного, но оно производит впечатление скорее простого серозного пропитывания параартикулярных тканей, чем воспаления их;

особенно ха рактерно то, что нет воспалительного напряжения, болезненности и красно ты кожи. На всем болезненном процессе лежит печать вялости, свойствен ная хроническим артритам. Так может начаться туберкулез сустава, при ко тором температура, конечно, может оставаться нормальной. Уже весьма рано при бугорчатке может образоваться гнойный выпот в суставе, и тогда кар тина болезни будет вполне соответствовать тому, что мы видим у мальчи ка А. Припомните к тому же, что после операции остеомиелита мы с боль шим основанием предполагали у него бугорчатку бронхиальных желез. Ко нечно, это предположение нужно было бы подтвердить рентгеновским ис следованием, но в нашем распоряжении не было рентгеновского аппарата.

Нельзя ли, однако, иначе истолковать сущность и происхождение этого вялого воспаления сустава? Только ли туберкулезные и сифилитические ар триты протекают без симптомов острого воспаления? Нет, весьма вяло, без покраснения кожи, без сильной боли и нередко при нормальной или субфеб рильной температуре протекают пиемические артриты и все вообще мета статические гнойные воспаления при общем гнойном заражении не слишком вирулентными микробами.

Поэтому мы можем поставить разбираемый нами гнойный артрит в пря мую причинную зависимость от остеомиелита большеберцовой кости. Вес ким основанием к такому предположению служит тот гнойник, который по 188 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ явился у мальчика на грудной стенке через 2 недели после операции ос теомиелита. Итак, одинаково обоснованы и одинаково вероятны предполо жения о туберкулезном и о пиемическом артрите. И в том, и в другом слу чае экссудат в суставе должен быть гнойным, ибо хотя при туберкулезе он мог бы быть и серозным, но значительные размеры параартикулярного вос паления дают нам право считать его гнойным. Точно решить вопрос о харак тере артрита нам совершенно необходимо, ибо лечение должно быть различ ным в зависимости от того, признаем ли мы артрит пиемическим или тубер кулезным. Решить этот вопрос, конечно, нетрудно: для этого нужно сделать пробный прокол сустава и исследовать бактериологически полученный гной.

Исследование крови также может дать важные результаты. Конечно, далеко не во всех случаях пиемии удается обнаружить циркулирующие в крови микробы;

вероятность найти их тем меньше, чем менее бурно протека ет болезнь.

Мы сделали прокол, получили шприц жидкого, серо-желтого гноя, и из него выросла богатая культура стафилококка. Стафилококков в крови не найдено, но обнаружен повышенный лейкоцитоз: на 4 000 000 красных кро вяных шариков 12 000 белых.

Итак, у больного пиемическое гнойное воспаление локтевого сустава;

как будто для подтверждения этого диагноза температура, не поднимавшая ся до сих пор выше 36,7°, накануне операции дошла до 38,Г.

Точно установленный диагноз определяет лечение. Необходимо немед ленно сделать артротомию и дренировать сустав. Эта задача кажется на столько простой, что в учебниках оперативной хирургии нередко не имеет ся специальных указаний;

считают, что вскрыть сустав при гнойном воспа лении можно любым из разрезов, предложенных для резекции его. Так по ступал и я до недавнего времени, пока моя давнишняя неудовлетворенность результатами оперативного лечения гнойных артритов не заставила меня подвергнуть критике общепринятые методы артротомии1.

Чтобы показать, как не следует оперировать при гнойном воспалении локтевого сустава, я приведу весьма поучительный пример такого же пиеми ческого воспаления сустава, как и у мальчика А., но протекавшего весьма бурно.

Больной А., 15 лет, поступил 2/XI 1920 г. в тяжелом состоянии, с очень большой, распространяющейся на нижнюю челюсть и в околоушную область воспалительной опухо ' В настоящее время при вялом течении гнойного артрита и отсутствии выраженной клинической картины сепсиса, как это описано в разбираемом проф. В. Ф. Войно-Ясенецким наблюдении, следует испробовать закрытый метод лечения гнойного артрита, не прибегая к срочной артротомии. С этой целью необходимо сделать пункцию сустава, отсасывание гноя и ввести в суставную полость 500-600 тысяч единиц пенициллина и 500 тысяч единиц стрептомицина. Хорошая иммобилизация конеч ности глухой гипсовой повязкой обязательна.

Желательно выяснить чувствительность высеянной из гноя микробной культуры к антибиотикам.

Введение антибиотиков в полость сустава можно повторить, произведя предварительное отсасы вание гноя. С этой целью требуется сделать окно в гипсовой повязке.

При лечении пиемических (метастатических) артритов надо обращать особое внимание на лече ние гнойного очага, вызвавшего пиемию. Устранение или дренирование такого очага — одно из обяза тельных условий борьбы с общей гнойной инфекцией.

У больных с явлениями гнойного артрита и тяжелым клиническим течением заболевания бывает необходима артротомия, причем вскрытие локтевого сустава по В. Ф. Войно-Ясенецкому (см. дальше) заслуживает полного внимания. (Ред 111.) Дозировка пенициллина не должна быть меньше 4—5 млн ЕД (Ред. IV).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА лью в правой подчелюстной области. Немедленно был сделан разрез и пальцем проложен путь очень глубоко, до самой слизистой оболочки рта, но гноя нигде не найдено. Тем не менее опухоль стала быстро исчезать. Уже на следующий день больной жаловался на боль в правом локтевом суставе, и температура продолжала держаться около 39° и выше. 4/XI замечена припухлость в области сустава, и на следующий день под эфирным опьянением сустав вскрыт боковым латеральным разрезом. Дренажная трубка введена в задний отдел сустава, из которо го вытек довольно густой гной. Улучшения после этой операции не последовало, температура не понижалась, а опухоль сустава еще более увеличилась. 15/XI произведена третья опера ция под эфирным опьянением. Сустав широко вскрыт медиальным разрезом, и из переднего отдела его вытекло около столовой ложки густого гноя. Исследование пальцем показало, что гной вышел далеко за пределы сустава, по направлению вверх, отслоил плечевую мышцу почти до середины плечевой кости и отсюда распространился на заднюю поверхность плеча, между медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы, точно следуя ходу лучевого нерва sulcus radialis. В промежутке между m. brachioradialis и т. brachialis сделан второй разрез, и в него выведены конец дренажной трубки, проложенной вдоль лучевого нерва, и вторая трубка, проведенная поперек, через передний отдел сустава, из медиального разреза.

Состояние больного не улучшилось и после этой основательной операции, и температура продолжала держаться на высоких цифрах. Опухоль в проксимальной трети предплечья все увеличивалась, но задержки гноя нигде нельзя было заметить. 23/XI произведена четвертая операция;

снова обследована пальцем вся гнойная полость, и найдено, что она распространяет ся в глубину предплечья. Палец проникал вниз по поверхности глубокого сгибателя пальцев до границы верхней и средней трети предплечья, тем не менее задержки гноя здесь не было.

Для дренирования этого глубокого кармана сделан разрез на медиальной стороне предплечья, в промежутке между m. flexor carpi ulnaris и т. Пехог digitorum sublimis. Второй разрез сделан на переднелатеральной стороне предплечья в промежутке между m. brachioradialis и т. pronator teres;

через оба разреза проведена дренажная трубка. 26/XI, ввиду того, что температура не понижалась, сделана внутривенная инъекция колларгола (10 мл 2% раство ра). Никакого влияния на температуру колларгол не оказал, и она продолжала неправильно колебаться, повышаясь по вечерам до 38,3—39,5°. Только с 11/XII температура стала почти нормальной. 14/ХП удалены все дренажные трубки. В дальнейшем заживление ран шло без осложнений, но параартикулярная припухлость исчезала медленно. Делать пассивные движе ния в суставе не удавалось вследствие сильной болезненности, образовался анкилоз под ту пым углом. За 3 недели до выписки был замечен паралич лучевого нерва.

В этом случае мне едва удалось спасти больного, и исход гнойного арт рита был печальный: не только образовался анкилоз в непригодном для пользования рукой положении, но и остался паралич лучевого нерва. Через несколько месяцев пришлось сделать резекцию сустава и больному при шлось удовольствоваться анкилозом под прямым углом. Паралич лучевого нерва, зависевший от неврита, находившегося в гное нерва, прошел, к сча стью, сам по себе через полгода. Всех этих тяжелых осложнений можно было бы избежать, если бы были выполнены все те условия, которым долж на удовлетворять артротомия при гнойном воспалении сустава.

Крайне неправильно мнение, что артротомия при гнойном воспалении может быть сделана так же, как и при других показаниях. Напротив, всякая артротомия должна точно соответствовать цели, ради которой она произве дена, и потому необходимо отдать себе ясный отчет в том, что при гнойном воспалении цель наша состоит в надежном дренировании всех частей сус тавной полости. Можем ли мы, однако, считать, что полость локтевого сус тава в топографоанатомическом и патологоанатомическом отношениях пред ставляется единой и простой и что поэтому достаточно дренировать ее лишь сзади? Никоим образом, ибо достаточно взглянуть на скелет локтевого сус тава, чтобы понять, насколько сложна форма суставной полости уже в за висимости от рельефа суставных концов костей;

это ведь не один сустав, а целых три, и только капсула у них общая, а капсула эта с боков, где распо 190 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ложены боковые связки, почти вплотную прилегают к костям, и потому передний отдел суставной полости только узкими боковыми щелями сообща ется с задним;

достаточно воспалительного припухания синовиальной обо лочки при гнойном артрите, чтобы сообщение это окончательно прервалось.

Таким образом, и с топографоанатомической, и с патологоанатомичес кой точки зрения мы должны считать передний и задний отделы сустава почти самостоятельными, и потому при гнойном воспалении сустава необхо димо отдельно вскрыть и дренировать и передний, и задний отделы его.

Больной А. чуть не погиб только вследствие того, что я при первой опера ции не вскрыл и не дренировал передний отдел сустава, а сделал это слиш ком поздно, когда застоявшийся здесь гной уже прорвался за пределы сус тавной сумки, в глубину локтевого сгиба, и распространился далеко на пле чо и предплечье. Однако в данном случае меня нельзя обвинить в невеже стве, ибо я действовал по общепринятым в то время хирургическим прави лам, и только плохие результаты, полученные у больного А., заставили меня призадуматься и выработать тот метод лечения гнойных артритов локтевого сустава, который я сейчас опишу.

Вскрытие заднего отдела сустава не представляет затруднений. Те мес та по бокам olecrani и сухожилия m. tricipitis, где нет мышц и где капсула сустава выпячивается при растяжении ее экссудатом, естественно, должны быть использованы для разрезов. Нужно ли, однако, делать здесь два разре за или достаточно одного? Если руководствоваться общим правилом, по ко торому дренажные трубки выполняют свое назначение наиболее совершен но тогда, когда оба конца их выведены в повязку, то следовало бы всегда делать два разреза и проводить трубку насквозь в поперечном направлении.

Но дело в том, что если разрезы сделать непосредственно у краев локтево го отростка, то расстояние между ними будет незначительно и через боко вые части заднего отдела сустава трубка не пройдет;

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.