WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 19 |

«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000 - 704 с, ил. ...»

-- [ Страница 13 ] --

был направлен в Сочи для лечения серными ваннами. Дорогой на крестце образовался нарыв, самостоятельно вскрывшийся;

и как будто этим все кончилось. Однако в октябре снова образовался и вскрылся абсцесс, и свищ на его месте продолжал существовать.

Температура по вечерам повышалась (37,6°), пульс 84. Больной заметно ослаблен. У него эмфизема легких и миокардит с небольшими симптомами декомпенсации. Над нижней частью крестца два свища, а слева от них, в ягодичной области, флюктуирующая припухлость. При исследовании per rectum передняя поверхность крестца представляется нормальной.

17/XI операция под эфирным наркозом. Вертикальный разрез по задней поверхности крестца через свищ. При постепенном прослеживании путем препаровки найден целый ряд гнойных «кротовых нор» на задней поверхности крестца, в области задней верхней ости под вздошной кости и в левой ягодичной области, поверх m. glutaei maximi. У нижнего конца крестцово-подвздошного сочленения зонд провалился в глубокий гнойник;

для обследования его пришлось снести долотом рудиментарный поперечный отросток 111 крестцового позвонка и прилежащую часть края крестца;

тогда можно было ввести палец в гнойник, который оказал ся неглубоким;

дальнейших свищевых ходов из него в глубину не было, секвестров также не найдено. Большая рана рыхло выполнена марлей.

Улучшения после операции не было. Продолжалась небольшая лихорадка, из раны тек ло много гноя с клочьями омертвевших связок, кожа вокруг раны мацерировалась, над обо 450 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ими трохантерами образовались пролежни. Рентгенограмма, сделанная 9/ХН, показала, что контуры крестца расплывчаты, структура его не видна, и, по-видимому, имеется значительное разрежение костной ткани в нижней части крестца справа.

Вторая операция произведена 15/ХП. В самом начале наркоза у больного наступил смер тельный коллапс. Вскрытие дало важные результаты. На передней стороне крестца не особен но большой старый абсцесс, хорошо инкапсулированный фиброзной тканью. В правом и левом m. sacrospinalis множественные гнойники, доходящие до дужек и остистых отростков IV и V поясничных позвонков. Из этих мышечных абсцессов образовались затеки вперед, вдоль ко решков поясничного нервного сплетения, в толщу подвздошно-поясничной мышцы на обеих сторонах. С правой стороны этот затек привел к почти полному размягчению поясничной мышцы и к образованию большой флегмоны под m. iliacus, давшей затек на бедро до малого вертела. Эта флегмона очень давняя. На левой стороне тоже гнойный псоит, происшедший таким же образом, но миомаляция подвздошной мышцы менее резко выражена. В самом крест це мы не нашли воспалительных изменений в костной ткани.

Это — случай периостальной формы остеомиелита крестца, которую неоднократно наблюдал и Гризель. Он видел при ней и образование неболь ших кортикальных секвестров и считает ее наиболее благоприятной фор мой остеомиелита крестца. Конечно, гнойный периостит не может сравнить ся по тяжести с теми страшными, всегда смертельными случаями остеомие лита, когда при вскрытии находили гнойное размягчение всего крестца. Од нако в приведенном мной случае, вы видите, что и затеки гноя при доброка чественном процессе в крестцовой кости могут быть не менее опасны.

В диагностическом отношении болезнь Тимофея Ш. интересна тем, что двусторонний гнойный псоит не был распознан при жизни больного. У него не было кардинального признака псоита — сгибательной контрактуры бед ра, он не жаловался на боли в подвздошной области, и вообще эти главные затеки гноя были совершенно скрытыми;

даже температура не превышала 38°. Отсутствие контрактур бедер объясняется тем, что поясничная мышца дошла до состояния гнойного распада, а следовательно, и не могла своим сокращением вызвать контрактуру. Незначительное повышение температу ры объясняется тем, что флегмона подвздошно-поясничной мышцы была очень давней, ибо известно, что старые скопления гноя могут и совсем не вызывать лихорадки.

Диффузный, тотальный остеомиелит крестца бывает редко;

обычно вос палительный процесс ограничивается какой-либо одной частью кости, при чем чаще всего он локализуется в боковых ее частях, в massae laterales.

Локализация в телах крестцовых позвонков наблюдалась лишь в исключи тельных случаях. Так же редка и локализация в дужках. Весьма нередко одновременно с верхней частью крестца поражаются остеомиелитом один или два последних поясничных позвонка. Так было в случае Шипо (Chf pault), когда передние поверхности крестца и поясничных позвонков были обнажены от надкостницы и омывались гноем.

В наблюдении Валлэ (Valleix) была поражена левая часть I крестцового позвонка и гнойный процесс перешел на крестцово-подвздошное сочленение и на сочленение крестца с поясничным позвонком;

межпозвоночный хрящ был разрушен в средней своей части.

В главе о забрюшинных поясничных флегмонах мы привели историю болезни Михаила Д., у которого остеомиелит крестца комбинировался, по видимому, тоже с остеомиелитом дужки V поясничного позвонка. У него же имело место редкое осложнение остеомиелита крестца — проникновение гноя в крестцовый канал с яркими симптомами раздражения нижних ство ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА лов caudae equinae. По литературным данным, которые собрали Ле Фор и Энжерлан, раздражение первых корешков наблюдалось только в тех случа ях, когда гной помещался не только в крестцовом канале, но и в нижней части поясничного канала. Так было и у Михаила Д.

На крестцово-подвздошное сочленение гнойный процесс переходит не часто, так как этому мешает маргинальный эпифизарный хрящ, поздно око стеневающий. Однако в тех случаях первичного остеомиелита подвздошной кости, когда поражена задняя часть крыла и воспалительный процесс пере ходит на крестцово-подвздошное сочленение, он в большинстве случаев распространяется и на крестец в виде ограниченного очага или даже обшир ного поражения.

По редкости локализации остеомиелита интересен случай Грандье и Бертэна (Crandier и Bertin).

У ребенка, 2 лет, имелась болезненная припухлость в области левого m. sacrospinalis.

Per rectum определялась пастозность на передней поверхности крестца. Произведен разрез над crista sacralis, где была флюктуация. Все дужки крестцовых позвонков омертвели и легко удалены пальцем и кюреткой. По-видимому, была изменена и дужка поясничного позвонка.

Ребенок умер. При вскрытии пучки caudae equinae оказались на вид нормальными.

Два наблюдения Гросса ярко демонстрируют сложность и важность гнойных затеков при остеомиелите крестца.

1. Девочка, 12 лет. Свищ, в правом паховом сгибе. При операции прослежен ход этого свища. Он шел позади подвздошных сосудов в толще m. iliaci. В этой мышце и позади нее был большой абсцесс, от которого один ход толщиной в палец шел к середине cristae iliacae.

а другой — позади подвздошно-поясничной мышцы в малый таз, через linea terminalis.

После операции была высокая температура, образовалась резистентность над левой пу партовой связкой;

при давлении на нее обильно вытекал гной из глубины справа (из раны над подвздошно-пояеничной мышцей). Разрезом над левой пупартовой связкой вскрыта ретропери тонеальная флегмона подвздошной ямы. Через несколько дней образовалась флюктуирующая опухоль в правой ягодице. Разрез над ней привел в межмышечную флегмону, из которой можно было проникнуть пальцем в малый таз и прощупать в переднебоковой части крестца остеомиелитический очаг без секвестра. Смерть. На вскрытии найдены обширные воспалитель ные и некротические изменения в клетчатке малого таза, особенно пресакральной.

В протоколе вскрытия ничего не сказано о состоянии крестцово-под вздошного сочленения, но, судя по гнойным затекам в правой пояснично подвздошной мышце, надо думать, что оно было вовлечено в воспалитель ный процесс из близко расположенного первичного очага в крестце, и из него образовался затек в пояснично-подвздошную мышцу. Из этой мышцы, по ходу a. iliolumbalis, образовался вторичный затек в малый таз, здесь развилась тяжелая разлитая флегмона тазовой клетчатки и дала затек на крыло левой подвздошной кости (боковой затек Старкова) и в ягодицу че рез седалищную дыру.

2. У девочки, 6 лет, высокая лихорадка и боли в спине. Через 2-3 недели замечена припухлость над остистыми отростками поясничных позвонков. При разрезе получен гной, похожий на туберкулезный. Через полгода было предпринято оперативное прослеживание оставшегося на месте разреза свища. Он шел сзади наперед, через боковой выступ крестца к крестцово-подвздошному сочленению и на переднюю поверхность крестца. Резецирована зад няя часть крыла подвздошной кости и вскрыто крестцово-подвздошное сочленение;

долотом снесена боковая часть крестца. В передней части massae lateralis найден маленький секвестр в полости величиной с грецкий орех. Через месяц образовалась припухлость в подвздошной 452 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ яме и сгибательная контрактура бедра;

под пупартовой связкой твердый инфильтрат. Удалеш все крыло подвздошной кости, и найден гнойный ход в m. iliopsoas, начинавшийся от крест цово-подвздошного сочленения, и абсцесс вблизи этого сочленения.

Наиболее обычны и типичны для остеомиелита крестца абсцессы Е следующих местах: 1) на передней поверхности крестца, в ретроректаль ной клетчатке;

2) на задней поверхности крестца;

3) в области m. sacro spinalis на одной или обеих сторонах или под этими мышцами;

4) в ягодич ной области.

Из пресакрального абсцесса, особенно если он низко расположен, мо жет образоваться затек на промежность в виде парапроктита или флегмо ны fossae ischiorectalis. Редко этот абсцесс дает начало разлитой флегмоне тазовой клетчатки, а почти всегда инкапсулируется толстым слоем фиброз ной ткани. Иногда он сообщается с задним абсцессом через крестцовые от верстия.

В одном нашем случае при операции мы нашли на передней поверхнос ти крестца не абсцесс, а довольно большое грануляционное гнездо, замуро ванное в склерозированной ретроректальной клетчатке. Из него начинались три свищевых хода: два шли направо и налево в ягодичные мышцы и обра зовали в них целую систему «кротовых нор», оканчивавшихся слепо;

тре тий ход спускался вдоль задней поверхности прямой кишки и открывался в анальной ее части. Все эти ходы были не только вскрыты, но и вырезаны.

Примеры затеков в спинные мышцы были приведены в историях бо лезни Ш. и Михаила Д., во втором случае Гросса.

В ягодичной области затеки имеют вид «кротовых нор» в склерозиро ванной подкожной клетчатке или в толще ягодичных мышц. Для обнаруже ния их мы однажды применили большой лоскутный плоскостный разрез кожи и склерозированных ягодичных мышц;

открылась целая система при чудливо разветвленных ходов, выполненных гнилыми грануляциями. Прием этот оказался очень удобным для прослеживания и вырезывания всех ходов.

Нередко приходится оперировать хронические случаи остеомиелита кре стца, которые всегда подозрительны в отношении туберкулеза. Задача хи рурга и здесь сводится прежде всего к прослеживанию и вырезанию свище вых ходов, которые иногда приводят к остеомиелитическому очагу и секвес трам. Однако хирург при этом всегда очень стеснен трудными и опасными анатомическими условиями. На крестцовой кости редко удается сделать что либо большее, чем мы делаем при операции рака прямой кишки по Краске (Kraske), т. е. резецировать часть крестца ниже третьего крестцового отвер стия. Надо помнить, что дуральный мешок спинного мозга оканчивается у взрослых в большинстве случаев на уровне нижней части II крестцового позвонка, а у детей — немного ниже. Это место соответствует горизонталь ной линии, соединяющей нижние концы правой и левой задних верхних остей подвздошных костей.

В одном из случаев Клемма больной погиб от гнойного менингита вслед ствие повреждения при операции оболочек спинного мозга.

Излишний радикализм при операции остеомиелита крестца бесполезен и легко приводит к шоку.

ГЛАВА XXVIII ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Володя К., 10 лет, был прислан 12/IV 1935 г. в Ташкентский институт неотложной помощи с диагнозом остеомиелита бедра. 5/1V он упал в арык и на следующий день почув ствовал боль в правом бедре. 7/IV мальчик слег в постель с высокой температурой. До этого он был вполне здоров. Производит впечатление септического больного. Температура 39,5°, пульс 88. Кровь: НЬ 51%, эр. 3690000, л. 7000, п. 18%. с. 44%, лимф. 31%, мои. 7%. Моча нормальна. Правое бедро в верхней половине при ощупывании болезненно и слегка увеличе но в объеме. Движения в тазобедренном суставе свободны и лишь немного ограничены вследствие болезненности бедра. Посев крови роста не дал. В ближайшие дни боли в бедре прекратились и сосредоточились ниже spina iliaca anterior superior, в области мышцы, натяги вающей широкую фасцию бедра. Эти боли упорно держались и часто резко обострялись в виде приступов. Ощупывание подвздошной ямы не обнаруживало ни воспалительного ин фильтрата, ни болезненности. Септическое состояние с высокой ремиттирующей лихорадкой и бредом по ночам продолжалось. 19/IV сделан диагностический разрез через m. tensor fasciae latae до подвздошной кости, но гноя здесь не оказалось. Разрез зашит. По снятии швов 25/IV рана разошлась;

в ней найдено немного густого гноя, посев которого дал рост золотистого стафилококка.

Септическое состояние продолжалось, и все меры борьбы с ним были безуспешны. Диаг ноз оставался неясным. Все время мы имели в виду возможность гнойного артрита, но поло жение ноги оставалось нормальным, движения в суставе при повторных исследованиях были почти свободными. Операционная рана все время обильно гноилась, грануляции в ней были дряблые, серые. 10/V замечено выделение гноя из раны при давлении в подвздошной яме.

11/V операция под эфирным наркозом. Разрезом над пупартовой связкой вскрыта об ширная флегмона подвздошной ямы, по протяжению соответствовавшая крылу подвздошной кости. Только на очень небольшом участке (0,5 х 2 см) непосредственно ниже spina iliaca anterior superior кость была обнажена от надкостницы и поверхностно изъедена. После опера ции высокая лихорадка продолжалась по-прежнему. С 20/V начато лечение катаплазмами1.

Сразу наступило большое улучшение, какого, по словам матери, до сих пор не бывало;

маль чик чувствовал, что «что-то вытягивает из раны»;

повязка промокала гораздо сильнее прежне го;

рана посвежела, грануляции оживились, температура понизилась. Один день не делали катаплазмы и повязка осталась сухой.

25/V гной течет ручьем, грануляции необычайно свежи. Мать ребенка поражена дей ствием катаплазм. 18/V1 рана зажила, но в ней сформировался свищ, как и в первой ране.

Зондом через оба свища прощупывалась обнаженная кость. Общее состояние больного значи тельно улучшилось: он посвежел, хорошо ел, спал. Со стороны тазобедренного сустава было замечено относительное ограничение движений, но на боли в нем мальчик никогда не жало вался. 2/VII он выписан со свищами. При осмотре 24/Х был найден анкилоз тазобедренного сустава и свищ на месте разреза в подвздошной яме. Мальчик чувствует себя отлично, хоро шо ходит. Рентгенограмма показала значительную деструкцию головки бедра и вертлужной впадины, патологический вывих бедра вверх с образованием новой впадины и анкилоза на подвздошной кости. Больной вторично осмотрен 17/П 1936 г. Свищи давно зажили. Прочный анкилоз, значительное укорочение ноги.

Точный диагноз мы могли поставить только ретроспективно: первичный ограниченный остеомиелит подвздошной кости и вторичный хронический гнойный коксит с патологическим вывихом бедра. Прежде чем говорить об этой важной и наиболее частой форме вторичного гнойного артрита, приве ду яркий пример другой формы — острого первичного остеомиелитического гнойного коксита. Это — случай не наш, а американских хирургов Р. Джон са и Л. Робертса2.

О катаплазмах Вальневой я напишу в отдельной статье.

Surg., Gynecol., Obst., № 6, 1937.

454 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Мальчик, 13 лет, поступил 6/VIII 1936 г. с жалобой на боль в левом бедре. Шесть дней назад появился фурункул на внутренней стороне левого бедра. Через 2 дня озноб и жестокая боль в бедре. Четыре дня лежит в постели с температурой около 40° и пульсом 110. Несмот ря на боль в бедре, мальчик может делать осторожные движения в тазобедренном суставе.

Жалуется постоянно на боль в паху, отдающую на внутреннюю сторону бедра. Глубоким давлением в скарповском треугольнике обнаруживается боль в шейке бедра. Еще более бо лезненно давление на шейку бедра сзади и на trochanter. При большой осторожности возмож ны пассивные движения бедра приблизительно в нормальном объеме. Больному легче дер жать ногу вытянутой, чем согнутой. НЬ 100%, л. 8.400, с. 58%. п. 26%. Посев крови через 28 часов дал Staphylococcus aureus. Рентгенограмма: бедро и таз нормальны. Поставлен диаг ноз остеомиелита верхнего конца бедра, устроено постоянное вытяжение до выяснения точной локализации процесса. Больной почувствовал облегчение, но температура не понизилась и в крови держались стафилококки. Через 3 дня боли внезапно резко усилились, и мальчик просил снять вытяжение, так как ему было легче при согнутой ноге;

он держал ее теперь согнутой, отведенной и слегка ротированной кнаружи. Сильная боль при давлении в trigonum Scarpae и над трохантером. Появился спазм мышц, окружающих тазобедренный сустав;

пассивные движе ния вызывали сильную боль и сопротивление больного. Рентгенограмма и теперь нормальна, в крови 9 000 лейкоцитов. Распознан прорыв гноя в тазобедренный сустав, немедленно произве дена операция. Передним разрезом вскрыт сустав, наполненный густым гноем, а у края головки бедра найдено маленькое отверстие в кости, из которого выступает крупная капля гноя.

Вполне понятен патогенез острого гнойного коксита в случаях, подоб ных этому. Вся головка бедренной кости и большая часть шейки расположе ны внутри сустава. Капсула его прикрепляется спереди по межвертельной линии, а сзади — на границе наружной и средней трети шейки, так что только задняя часть наружной трети шейки находится вне сустава. Ясно, что первичный остеомиелитический очаг, расположенный в головке или внутрисуставной части шейки, легко может вскрыться в сустав. Первичный очаг может локализоваться также в тех частях безымянной кости, которые образуют вертлужную впадину, т. е. в подвздошной, седалищной и лобко вой костях, или вообще в ближайшем соседстве с acetabulum. Такие очаги также очень рано вскрываются в сустав. Во всех таких случаях острый гнойный артрит возникает почти одновременно с первичным остеомиелити ческим очагом или через 5-7 дней после него.

Относительно частоты остеомиелита в головке бедра мнения хирургов расходятся. Многие считают, что это составляет правило у грудных детей и детей, младшего возраста. Но трудно представить себе, как может начаться остеомиелит в хрящевой головке бедра до появления в ней ядра окостене ния в начале второго года жизни. Более правильным представляется нам мнение тех хирургов, которые считают, что остеоартриты детей грудного возраста начинаются из вертлужной впадины, а хрящевая головка и шейка омертвевают и отделяются вторично вследствие долгого соприкосновения с гноем, наполняющим сустав.

Хрящевая часть acetabuli окостеневает к 15 годам, и потому после этого возраста гнойный коксит, начавшийся из первичного очага в acetabulum, наблюдается очень редко.

Пике (Piquet) считает, что при интраартикулярных формах остеомиели та гнойный артрит почти неизбежен. Однако из 5 случаев остеомиелита головки и шейки бедра, которые наблюдал Демелен (Demelenne), в двух дело обошлось без артрита;

это удивительно и, по-видимому, представляет исключительную редкость.

Для артрита при интраартикулярных очагах характерно не только очень раннее начало, но также и тяжелые, остро появляющиеся начальные симп ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА томы — резкая, внезапная боль в суставе, боннетовское положение: сгиба ние, отведение, ротация кнаружи. Активные движения сразу становятся не возможными, а пассивные вызывают сильную боль и также почти невозмож ны вследствие рефлекторной контрактуры околосуставных мышц. Появля ются болезненные точки в верхней части trigoni Scarpae и на середине ли нии, соединяющей trochanter и spina iliaca posterior superior. Очень скоро распухает верхняя часть бедра;

это видно спереди, над пупартовой связкой и под ней, а также сзади, где опускается и сглаживается ягодичная складка.

Часто этого не замечают, так как трудно повернуть тяжелобольного. Опу холь постепенно увеличивается и может занять всю верхнюю треть бедра.

Кожа над ней бледна, беловата, и в ней ясно обрисовывается сеть расши ренных вен.

В первые 2 недели рентгеновское исследование не обнаруживает ника ких изменений в костях, но при наличии гноя в суставе можно увидеть расширение суставной щели.

Очень важен, конечно, прокол сустава, так как нередко он дает шприц гноя. Впрочем, и отрицательный результат пункции не исключает диагноза гнойного коксита, так как экссудата в суставе может быть мало и его нелег ко получить.

Диагноз может быть труден у маленьких детей, которые не всегда уме ют локализовать боль и указывают на все бедро и колено. Нужно заслужить доверие ребенка очень нежным обращением и настойчивым, крайне осторож ным давлением определить место наибольшей болезненности.

У Володи К., история болезни которого была приведена в начале этой главы, мы имели дело с совершенно иной формой воспаления тазобедренно го сустава. Артрит у него начался очень поздно, без всякого шума, без болей, совсем незаметно и для нас и для него самого. Только патологический вывих бедра дал нам возможность распознать далеко зашедший остеоартрит. Такое скрытое течение и очень позднее начало тазобедренного артрита вполне ти пичны при экстраартикулярном воспалительном очаге в кости. На бедре та кие очаги локализуются в четырех местах: 1) в верхнем конце диафиза, 2) в большом вертеле, 3) в малом вертеле и 4) в экстраартикулярной части шейки. В подвздошной кости все очаги остеомиелита, кроме гребешкового, могут дать начало гнойному кокситу;

в лобковой кости очаги могут иметь место в лонном бугорке и маргинальном эпифизе, а в седалищной кости очаг в бугре почти никогда не осложняется артритом, но остеомиелит ветвей лоб ковой и седалищной костей очень.опасен для тазобедренного сустава.

Из экстраартикулярных очагов остеомиелита воспалительный процесс медленно продвигается к суставу по губчатому веществу кости;

это движе ние может быть остановлено эпифизарным хрящом, но на верхнем конце бедра этотхрящ (хрящ головки) помещается внутри сустава, и потому защи ты здесь нет. Этим объясняется очень большая частота остеомиелитического коксита. Пике даже считает, что во всех случаях остеомиелита верхнего конца бедра тазобедренный сустав реагирует воспалением, хотя бы и очень слабым. При медленном распространении воспаления внутри кости организм больного успевает выработать антитоксины, а инфекция в первичном очаге становится все менее вирулентной. Поэтому коксит, начавшийся из отдален ных очагов в бедре, бывает обычно очень легким, серозно-гнойным или даже серозным. Острого гнойного артрита в подобных случаях Пике ни 456 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ разу не наблюдал среди своих 42 больных, но Молен (Molin) описал один такой случай. Артриты при экстраартикулярных очагах подвздошной кости имеют характер острых гнойных, но всегда развиваются поздно, через не сколько недель после начала остеомиелита. Хроническое течение коксита в таких случаях наблюдалось очень редко. В нашем случае, у Володи К., кок сит также протекал хронически.

Вторичный хронический коксит начинается тем позже, чем дальше от сустава находится первичный очаг остеомиелита. В одном случае Пике остеомиелит начался в 1915 г., первый симптом со стороны сустава (неболь шое ограничение сгибания) появился в 1917 г., а полный анкилоз наступил только в 1922 г., т. е. через 7 лет. Чем продолжительнее течение экстраар тикулярного остеомиелита, чем менее он поддается лечению, тем возможнее вторичная хроническая инфекция сустава. Однако в одном случае Пике остеомиелит длился несколько лет, но сустав остался здоровым.

Раннее радикальное вскрытие экстраартикулярного очага может пре дотвратить инфекцию сустава и образование анкилоза. Поэтому важно свое временно определить, где начался остеомиелит. О симптомах и диагностике различных локализаций остеомиелита в подвздошной, лобковой и седалищ ной костях мы говорили в предыдущей главе. Теперь остановимся на важ нейших клинических чертах остеомиелита верхнего конца бедра и большого вертела. Лишь в редких случаях болезнь здесь начинается и протекает по достро. Обычно внезапно и резко появляются очень тяжелые симптомы;

при сильном общем недомогании, головной боли и нередко рвоте температура быстро поднимается до 39,5-40°, при ознобах и бреде по ночам или даже днем. В бедре появляется сильная боль, распространяющаяся до колена. Сра зу же больной ложится в постель и очень бережет ногу. Сильная боль при давлении на trochanter и на верхний конец бедренной кости. Через несколь ко дней над большим вертелом появляется очень болезненная припухлость;

она постепенно распространяется и вскоре занимает почти всю ягодицу и всю верхнюю треть бедра или даже половину его. Положение ноги не изме няется или появляется лишь очень незначительное отведение и ротация кна ружи. Это обстоятельство важно отметить, так как при участии сустава или при локализации очага в костях таза имеют место все описанные до сих пор симптомы, но бедро рано устанавливается в положении значительного сги бания, отведения и ротации кнаружи.

Активные движения в суставе становятся совсем невозможными, как при артрите, но пассивные, если их производить с большой осторожностью, очень мало ограничены. Это еще более важный симптом для отличия остео миелита верхнего конца бедра от воспаления тазобедренного сустава. Впро чем, в редких случаях, когда в суставе имеется очень обильный экссудат и капсула сильно растянута, пассивные движения также возможны в доволь но большой мере. Однако это бывает лишь в более позднем периоде запу щенной болезни, а в первые 2 недели пассивная подвижность должна истол ковываться в пользу остеомиелита верхнего конца бедра. Появление флюк туации в области большого вертела или ниже еще более выясняет диагноз.

При наличии таких симптомов необходимо вскрыть поднадкостничный абсцесс или даже трепанировать кость, если это нужно. После такой опера ции сустав часто остается здоровым или воспалительный процесс в нем, если он уже начался, стихает без артротомии.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Таковы две основные формы воспаления тазобедренного сустава при остеомиелите тазовой и бедренной костей — острый гнойный коксит при интраартикулярных очагах и хронический, скрытно протекающий артрит при экстраартикулярных очагах. Последняя форма гораздо доброкачественнее, имеет характер серозно-гнойного или серозного артрита даже при тяжело протекающем остеомиелитическом очаге и может вполне затихнуть при кон сервативном лечении. В самых легких случаях это только преходящая сочув ственная реакция синовиальной оболочки сустава на близлежащее воспале ние кости.

Обеим этим формам остеоартрита сопутствуют в значительном большин стве случаев тяжелые изменения в суставных концах костей и в капсуле сустава, а также огромной важности параартикулярные затеки гноя. Но преж де чем говорить об этих осложнениях, я должен вкратце упомянуть о других формах гнойного коксита, помимо остеоартритов, о которых до сих пор шла речь и которые резко превалируют над всеми остальными формами.

Все инфекционные болезни могут осложняться воспалениями различ ных суставов, чаще коленного, но нередко и тазобедренного. Эти артриты не всегда бывают гнойными, а нередко серозно-фибринозными и серозно гнойными. В большинстве случаев они дают гораздо менее тяжелые симп томы, чем остеомиелитические артриты, и протекают более доброкачествен но. Это обычно лишь синовиты, но пневмококковые и стрептококковые арт риты, очень нередкие у маленьких детей, и брюшнотифозные в большин стве случаев бывают остеоартритами.

Омбредан (Ombredanne), очень компетентный детский хирург и орто пед, считает все артриты грудных детей остеомиелитическими и полагает, что процент ошибок при таком диагнозе не более одного. В статье Н. Джон са и Робертса приведен яркий пример такого пневмококкового остеоартрита.

У ребенка, 2/4 лет, вскоре после пневмонии появилась 3 недели тому назад опухоль левого бедра. Температура 39,5°. Левое бедро и ягодица распухли, горячи, болезненны. Ма лейшее движение ноги вызывает крик ребенка. Лейкоцитов 18600. Рентгенография показала увеличение полости сустава, смещение головки бедра над acetabulum. Из сустава аспириро ван зеленый гной с пневмококками. Вскрыт абсцесс в мягких тканях, найдено отверстие в капсуле сустава. Частые рентгенограммы в течение 9 месяцев после острого периода болез ни не обнаруживали никаких очагов деструкции в головке и шейке бедра, и эпифизарный хрящ головки оставался неизмененным.

Последнее обстоятельство типично вообще для первичных пневмококко вых артритов. При них очень долго не бывает деструктивных изменений в костях, столь характерных для остеомиелитических артритов. Не так редко наблюдаются и гонококковые артриты.

При стрептококковой инфекции обычно поражается синовиальная обо лочка, а в кости бывает лишь разрежение костной ткани. По выздоровле нии, как правило, рецидивов не бывает.

Если в гное определяются гонококки, пневмококки или стрептококки, то вероятен диагноз первичного пиартрита. Впрочем, в известном числе слу чаев гнойный артрит бывает осложнением стрептококкового остеомиелита.

У маленьких детей причиной его может быть стрептококковый отит.

Травматические гнойные кокситы в мирное время очень редки, но на войне они часты. В большинстве случаев они сопровождаются повреждени ями костей. При них, как и при всех других формах гнойных кокситов, 458 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ остеомиелитических и инфекционных, очень часты и особенно важны ос ложнения затеками гноя, с рассмотрения которых мы и начнем речь об ос ложнениях гнойных артритов.

В капсуле каждого сустава имеются слабые места, в которых легко происходит прорыв гноя наружу. В тазобедренном суставе таких мест два.

Во-первых, в большинстве случаев имеется сообщение между суставом и bursa iliopectinea;

во-вторых, выпячивание синовиальной оболочки на задне нижней стороне сустава, под краем lig. ischiocapsularis (рис. ПО).

Bursa iliopectinea находится под m. iliopsoas, между ним и eminentia iliopectinea подвздошной кости. Желатина, впрыснутая в эту сумку, разрывает ее и широко разливается по задней поверхности m. iliopsoatis, между ним и крылом под вздошной кости. Это первый и самый важ ный путь для гнойных затеков (рис. 111).

Из-под медиального края т. iliopsoatis гной проникает на внутреннюю сторону вдоль передней поверхности горизонталь ной ветви лобковой кости, отслаивая, а иногда и полностью отделяя от нее m. pectineus. Здесь образуется второй за тек между приводящими мышцами бедра и, что весьма важно, из нижней поверхности Рис. 110. Капсула и связки m. obturatoris externi. По этой мышце, вме тазобедренного сустава сзади.

сте с а. и vv. circumflexae femoris mediales, 1 — lig. ischiocapsulare;

2 — тонкий гной направляется назад, в ягодичную об участок в капсуле, выпячивание сино ласть, и выходит здесь через щель между виальной оболочки.

верхним краем m. quadrati femoris и нижним краем т. gemelli inferioris. Таким образом возникает третий затек в глуби не ягодичной области, под m. glutaeus maximus.

Когда образуется депо гноя между аддукторами, на нижней поверхности m. obturatoris externi (второй затек), то он легко проникает в полость мало го таза через canalis obturatorius. В одном моем эксперименте на трупе жела тина, впрыснутая под m. pectineus в количестве 150 мл, образовала неболь шое депо на поверхности m. obturatoris externi, а главная ее масса ушла в малый таз через canalis obturatorius. Это четвертый затек.

В малом тазу гной обычно не образует большого скопления, а остается в виде небольшого депо у задней поверхности лобковой кости и немного ниже linea innominata. Это пятый затек.

Из малого таза гной поднимается в подвздошную яму, отслаивая брю шину и поперечную фасцию от подвздошно-поясничной мышцы, и образует большой шестой затек в виде забрюшинной подвздошной флегмоны.

Из подвздошной флегмоны гной может проложить себе путь в перед ней, боковой и задней брюшной стенке, образуя огромные забрюшинные поясничные флегмоны, предбрюшинные или межмышечные флегмоны брюш ной стенки. Обычно гной распространяется между мышцами живота (косы ми и поперечной) и поперечной фасцией, но иногда он расслаивает мышцы и апоневрозы и даже выходит под кожу. Это седьмой затек.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Из-под латерального края m. iliopsoatis гной выходит под m. rectus femoris и образует обширный затек между ним и m. vastus intermedius. Гной может спуститься до самого recessus suprapatellaris коленного сустава. Это восьмой затек. Он может распространиться и в медиальную сторону, под m. sartorius, trigonum scarpae и вдоль бедренных сосудов, до самого гунтеро ва канала, — девятый затек.

Типично также распространение гноя из-под наружного края подвздош но-поясничной мышцы в промежуток, или, вернее, яму, ограниченную с медиальной стороны посредством m. sartorius и т. rectus femoris, a снаружи — т. tensor fasciae latae и т. vastus lateralis. В этом промежут ке много рыхлой и жировой клет чатки, в которой проходят a. cir К rectus ftmons cumflexa femoris lateralis и разветв ления бедренного нерва. Здесь обра m.giutaeus зуется десятый затек. Из него мо medius жет возникнуть и одиннадцатый затек под m. glutaeus medius или М. adductor minimus.

brei/is Слабое место суставной капсу Hpectmeus лы на задненижней стороне суста M.atauctor ва, о котором я упомянул выше, по magnus крыто проходящей здесь наружной запирательной мышцей, и потому И adductor м. vastus longus intermedius гной, прорывающийся здесь из сус тава, попадает под эту мышцу, на ее верхнюю поверхность. Отсюда он может распространиться по двум на правлениям: кнутри, на membrana obturatoria и дальше в малый таз, и л и Рис. 111. Направления затеков при кнаружи, из-под края запира гнойном воспалении тазобедренного сус- тельной мышцы в глубину ягодич тава (схема) (объяснение в тексте). ной области, под m. glutaeus maxi mus. Таким образом, третий и чет вертый затеки могут образоваться при прорыве гноя из сустава через оба слабые места капсулы спереди и снизу.

Необходимо отметить, что путь распространения гноя из области приво дящих мышц бедра назад, в ягодичную область, по нижней поверхности m. obturatoris externi, — типичный путь для образования затеков не только при гнойном коксите, но и при глубоких флегмонах ягодичной области. Из этих флегмон, как я наблюдал, гной затекает в облась аддукторов бедра.

Наоборот, первичная флегмона между приводящими мышцами может дать затек в ягодичную область.

У больного Н. гнойное разрушение тазобедренного сустава сопровождалось образовани ем большого затека между m. rectus и гл. vastus intermedius (рис. 112) и гнойным тромбо флебитом бедренной вены на всем ее протяжении. Гнойный затек был также найден под m. glutaeus medius. Были ли еще другие затеки в этом давнем случае, осталось невыяс ненным.

460 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Помимо указанных нами путей, флегмона малого таза может образо ваться вследствие разрушения гноем дна вертлужной впадины при этом об разуется сперва абсцесс под надкостницей и под гл. obturator internus, легко определяемый исследованием через прямую кишку, а потом надкостница раз рушается и гной выходит из-под запирательной мышцы в пристенную клет чатку малого таза. Флегмона этой клетчатки может вскрыться в прямую кишку, как это видели Брока и Джексон (Вгоса и Jackson), в мочевой пу зырь или во влагалище. Нове-Жоссеран (Nove Josserand) наблюдал однажды распростране ние флегмоны тазовой клетчатки в предпу зырное пространство. Кроме того, возможен ягодичный затек через большое седалищное отверстие и все другие затеки, не раз уже ука занные мной в предыдущих главах.

Пике высказывает мнение, что свищи при гнойном коксите всегда поддерживаются костны ми очагами и заживают вместе с ними. С этим никак нельзя согласиться, так как свищи, гно ящиеся многие месяцы, могут поддержи ваться нераспознанными и невскрытыми глу бокими затеками гноя при отсутствии костных очагов. Примеры этого были нами приведены в главе о флегмонах брюшной стенки.

Редкие мочевые затеки образовались в одном слу чае Пике. 9/III 1918 г. он оперировал 12-летнюю девоч ку по поводу гнойного коксита, имевшего начало в осте омиелите подвздошной кости. Разрезом Лангенбека был вскрыт большой абсцесс позади большого вертела, а пос ле вскрытия капсулы сустава хлынула волна гноя. Под вздошная кость сильно изменена. Резецирована головка Рис. 112. Передний меж- бедра, почти здоровая. Постоянное вытяжение. Общее мышечный промежуток на состояние больной и после операции оставалось крайне тяжелым. В крови золотистый стафилококк. 4/V, почти бедре.

через 2 месяца, замечено, что из раны выделяется моча.

1 — m. tensor fasciae latae;

2 — Катетер a demeure. Истечение мочи в рану прекрати a. circumflexa iemoris lateralis;

лось 18/VI, но 23/VII девочка поступила, в клинику с 3 — т. vastus intermedius;

4 — большим мочевым затеком на бедре, зажившим после раз m. vastus lateralis.

реза.

В этом случае, очевидно, была нераспознанная флегмона тазовой клетчатки, вскрывшая ся в мочевой пузырь и давшая затек на бедро через foramen obturatum.

Чрезвычайно часто гнойный коксит осложняется тяжелыми изменения ми в костях, образующих сустав, и патологическими вывихами (рис. 113).

Некроз бедренной головки очень част у грудных детей и очень редко наблюдается после первого года. Ядро окостенения в головке появляется в начале второго года, и хрящевая головка у младенцев легко омертвевает и быстро рассасывается. Во втором детстве и у подростков, если головка в виде исключения и омертвевает, то рассасывание ее идет очень медленно, несколько месяцев.

Отделение головки на уровне эпифизарного хряща (эпифизеолиз) также происходит чаще всего у маленьких детей, и частота этого осложнения быс тро убывает с возрастом. Алдибер (Aldibert) считает, что головка отделяется ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА в 50% случаев, но Брунс и Хонзель (Bruns и Honsell) наблюдали это ос ложнение в 26 случаях из 106, а Бернар (Bernard) 8 раз из 25. Отделивша яся головка в первое время удерживается круглой связкой, но тяжелое на гноение в суставе, обычно сопровождающее эпифизеолиз, быстро разруша ет эту связку, и лишенная питания головка пропитывается гноем и может совершенно резорбироваться или превращается в небольшой секвестр, ко торый в редких случаях выходит через свищ;

обычно же отделившуюся го ловку удаляют оперативным путем.

Отделение головки сопровождается очень сильной болью, отдающей в бедро. Верхний конец бедренной кости при этом в большинстве случаев вывихивается на под вздошную кость и появляются такие же симптомы, как при травматическом вывихе. В более редких случаях вывиха не быва ет, так как шейка бедра упирает ся в верхнюю часть вертлужной впадины, а головка занимает нижнюю ее часть;

положение ноги при этом остается почти не изменным. В старину отделение головки распознавали по резко му хрусту при движении, но этим причиняли больным силь нейшую боль. Теперь рентгенов- Рис. 113. Патологические вывихи бед ский аппарат дает возможность ра (1, 2);

3 — образование новой впа немедленно и точно распознать дины;

4 — новообразованный навес.

эпифизеолиз и патологический вывих;

применение старого способа допустимо только при невозможности рентгеновского исследования, но непременно под наркозом.

Если остеомиелит локализуется в шейке бедра, то дело может дойти до очень значительного размягчения шейки, от которой остается почти только один кортикальный слой. Тогда может легко произойти патологический пе релом шейки. Это осложнение чаще всего наблюдается у подростков и мо лодых людей. Перелом может произойти и в раннем периоде болезни, осо бенно если шейка истончена оперативным воздействием;

тогда достаточно резкого движения больного в постели или неосторожной врачебной манипу ляции, чтобы шейка сломалась. Чаще перелом происходит в поздний пери од, после выписки больного;

причиной его в таких случаях обычно бывает падение больного или ушиб тазобедренной области. Симптомы патологичес кого перелома ничем не отличаются от таковых при обычном травматическом переломе шейки бедра.

Частым и очень тяжелым осложнением гнойных кокситов являются па тологические вывихи бедра. В большом материале Брунса и Хонзеля их было 33 на 106 случаев остеомиелитического коксита, а на ИЗ случаев клиники Мичиганского университета — 34. Есть две формы патологического вывиха:

дистензионный и деструкционный.

462 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Дистензионный вывих происходит при неизмененной головке бедра и вертлужной впадине. Он наблюдается почти исключительно у детей и под ростков, а после 20 лет почти не встречается. Относительно частоты этой формы вывиха у грудных детей мнения расходятся. Пике считает их наибо лее частыми именно в самом раннем возрасте, а Омбредан (Ombredanne) и Лонге (Longuet), напротив, утверждают, что вывих от растяжения у младен цев — исключительная редкость. Вообще же дистензионные вывихи встре чаются гораздо реже, чем деструкционные, особенно при остеомиелитичес ком коксите. Наибольшее число вывихов от растяжения капсулы наблюда лось при инфекционных артритах — скарлатинозном, гриппозном, оспен ном, тифозном, пневмоническом. При остеомиелите вывих возникает не рано, через 2-214 месяца, обычно при серозно-гнойном или серозном артри те, подостро протекающем, редко при остро-гнойном. При инфекционных артритах, напротив, вывих бывает ранним.

Для возникновения дистензионного вывиха экссудат в суставе должен быть большим, растягивающим капсулу и связки сустава;

это растяжение иногда бывает так велико, что суставная сумка частично отделяется от своих прикреплений. Но, кроме растяжения капсулы, в патогенезе дистензионно го вывиха существенную роль играют и другие факторы. В вертлужной впа дине разрастаются грануляции, повреждающие круглую связку, накопляют ся свертки фибрина, и головка бедра постепенно вытесняется из вертлужной впадины. Хрящевый ободок, дополняющий acetabulum, истончается. Аддук торы и флексоры бедра берут верх над атрофированными ягодичными мыш цами, и сокращением их доканчивается механизм вывиха, наступающего обычно внезапно, но почти незаметно для больного и врача, так как боли при этом не бывает. Нога становится в положение приведения и ротации внутрь. Только эта патологическая установка конечности наводит врача на мысль о вывихе. Исследованием движений и рентгенограммой можно легко установить окончательный диагноз.

Вывихи от разрушения головки бедра или вертлужной впадины гораздо более часты, чем редко встречающиеся дистензионные. Они также возмож ны при всех видах инфекционных артритов, но наиболее часты при остеомиелитических кокситах, особенно у детей грудного возраста, у кото рых они составляют правило.

Брунс и Хонзель из наблюдавшихся ими 33 вывихов считают 7 вывихов дистензионными на том основании, что при них не было «открытого» нагное ния, как они говорят, т. е., по-видимому, не было свищей. Из всех 33 случа ев 30 раз головка бедра вывихнулась на подвздошную кость, 2 раза — на foramen obturatum и в 1 случае был luxatio iliopubica. Как правило, вывих происходил незаметно для больных, в срок от 14 дней до 3 месяцев от нача ла болезни. Только в 5 случаях осталась довольно значительная подвижность в вывихнутом суставе, а в остальных — ничтожная или никакой.

В отличие от туберкулеза тазобедренного сустава, при котором причи ной вывиха, также очень часто наблюдавшегося, является обычно медлен ное и прогрессивное разрушение верхней части вертлужной впадины, вывих при остеомиелитическом коксите происходит почти всегда в результате бо лее или менее значительных деструктивных изменений головки и шейки бедра. У грудных детей эти изменения всегда очень значительны и иногда доходят до полного разрушения всего верхнего конца бедренной кости, как ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА это было в одном из приведенных мной наблюдений. Некроз головки, эпи физеолиз, более или менее значительное разрушение шейки бедра, конечно, почти всегда служат причиной вывиха;

но не особенно редки и такие слу чаи, в которых головка бедра мало изменена, как это бывает у подростков.

В таких случаях может образоваться не полный вывих, а только подвывих.

При рентгеновском исследовании в костяке находят массивные гиперосто зы, полости, секвестры. Особенно часты гиперостозы и утолщение шейки бедра, а также укорочение ее.

Исходы деструкционных вывихов бывают различными. Нередко обра зуется анкилоз на подвздошной кости. В других случаях формируется новая рудиментарная вертлужная впадина на месте нахождения вывихнутой голов ки и до некоторой степени сохраняется подвижность. У Володи К., историей болезни которого начинается эта глава, над вывихнутой деформированной головкой образовался большой гиперостоз подвздошной кости, составивший прочную опору для бедра. Это не особенно редкий исход патологического вывиха. Смещение вывихнутого бедра вверх может быть очень значитель ным, до 10 см. Иногда результатом патологического вывиха может быть бол тающийся сустав. Это нередко наблюдается у грудных детей;

у подростков и взрослых то же случается после резекции тазобедренного сустава. Анки лоза на подвздошной кости у младенцев почти не бывает.

Очень важно своевременно распознать патологический вывих и поско рее вправить его, так как иначе вертлужная впадина зарастет фиброзной тканью и остеофитами и вывих станет невправимым. После вправления обычно образуется анкилоз в хорошем положении ноги. Однако и при не вправленном вывихе не всегда больные становятся калеками, так как функ циональное приспособление очень велико.

Еще чаще, чем патологическими вывихами, остеомиелитический и ин фекционные кокситы осложняются анкилозом или тугоподвижностью суста ва. Пике считает частоту этого осложнения огромной — 85%. Бедгли, Игле зиас, Пергам и Снайдер (Badgley, Yglesias, Perhame и Snyder), опубликовав шие очень обширный и самый благоприятный материал по гнойному воспа лению тазобедренного сустава, только у 7 из 113 больных имели полное восстановление функций сустава, у 23 — на 50%. У остальных 83 больных были различные тяжелые осложнения с более или менее значительным раз рушением сустава и анкилозом или тугоподвижностью.

Причины и формы тугоподвижности и анкилоза могут быть очень раз нообразными. Мы говорили уже об анкилозе вывихнутого бедра в новооб разованной впадине или под гиперостозом — навесом, в который упирается конец бедра. Понятно возникновение анкилоза и при отсутствии вывиха, когда нагноением разрушены суставные хрящи или более глубоко изъедены головка бедра и вертлужная впадина. Менее часто большое ограничение под вижности или даже анкилоз бывает результатом образования остеофитов и гиперостозов по краю вертлужной впадины и на головке или шейке бедра, даже на большом вертеле. При хронически протекающем серозном или серо фибринозном коксите анкилоз часто бывает фиброзным. При остром гнойном артрите, зависящем от прорыва в сустав интраартикулярных костных оча гов, всегда образуется полный костный анкилоз, если не было применено очень рано самое совершенное постоянное вытяжение. Хронический анки лозирующий артрит протекает при незначительных болях или совсем без 444 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ болей. Больные часто продолжают ходить или ложатся в постель только при обострении процесса;

однако некоторые ходят на костылях. Только при двустороннем коксите больные лежат в постели.

Анкилоз нередко образуется при артрите, который казался легким и быстро поддавался лечению проколами или вытяжением.

Функциональные последствия анкилоза определяются прежде всего по ложением бедра, в котором он образовался. Если во время лечения были приняты меры к устранению неблагоприятного положения, то анкилоз мало нарушает функции конечности и больные отлично приспособляются к нему.

Но при очень неправильном положении бедра может возникнуть тяжелая инвалидность. Особенно тяжелы двусторонние анкилозы, при которых боль ные почти лишены способности передвижения. А почти в 10% случаев гнойный коксит бывает двусторонним. Я однажды попробовал сделать осте отомию у несчастной девушки, у которой образовался двусторонний полный анкилоз при сгибании обоих бедер под прямым углом, причем максимально отведенные бедра стояли в строго фронтальной плоскости. Операция кончи лась смертью больной от жировой эмболии.

Деструктивные процессы в суставе, патологические вывихи, затеки гноя, как правило, сопровождаются образованием свищей, и общее впечатле ние, производимое больным с контрактурой бедра в положении приведения и сгибания, с параартикулярными свищами, таково, что его легко принять за страдающего туберкулезным кокситом. Такие диагностические ошибки очень нередки, и Клемм полагает, что они составляют около 15%. Таких больных без достаточно подробного исследования часто посылают в санатории и на курорты. Нам приходилось видеть больных с вполне ясными симптомами ос теомиелитического коксита, с большими корковыми или центральными сек вестрами бедра, которые, однако, много лет трактовались как туберкулезные и кончали амилоидозом внутренних органов. В большинстве случаев уже внимательно собранный анамнез может решить вопрос. Очень острое и вне запное начало характерно для остеомиелита, а незаметное начало и медлен ное развитие симптомов обычны при туберкулезе. Бывают, правда, и редкие исключения из этого правила, и приблизительно в 3% случаев туберкулез ный коксит может начаться столь остро и тяжело, что его невозможно не принять за остеомиелитический артрит. В короткий срок, почти внезапно, образуется параартикулярная опухоль при температуре до 40° и сильных бо лях, и движения в суставе становятся невозможными. В одном таком случае Ровзинг (Rovsing) вскрыл и дренировал сустав у грудного ребенка. В гное не было гноеродных кокков, но были туберкулезные бациллы. Ребенок выздоро вел через 3 месяца с почти полным сохранением движений.

В позднем периоде болезни важные для дифференциального диагноза результаты дают рентгенограммы. Для туберкулеза характерен остеопороз, не резко ограниченные мягкие секвестры, некроз от давления в верхней части вертлужной впадины и головки бедра, отсутствие периостальной ре акции. При остеомиелите, напротив, рентгенограммы показывают гиперос тозы, значительную реакцию надкостницы;

секвестры резко очерчены, дают интенсивную тень, часто заострены. Однако и здесь возможна диагности ческая ошибка в тех редких случаях, когда туберкулез верхнего конца диа физа бедра дает картину spinae ventosae, похожую на остеомиелит.

Следует иметь также в виду, что при туберкулезе бросается в глаза атрофия всей конечности, чего не бывает при остеомиелите. Кроме того, ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА параартикулярная опухоль при туберкулезе больше, чем при остеомиелите.

Она возникает в результате обширного пропитывания мягких тканей грану ляциями и своей мягкостью отличается от твердой опухоли при остеомиели те, образуемой утолщенными костями.

Все-таки далеко не всегда дифференциальный диагноз между хроничес ким остеомиелитическим и туберкулезным кокситом бывает прост. Во многих случаях он очень труден, а иногда и невозможен.

Через 1-2 года после болезни картину патологического вывиха при гной ном коксите легко принять за врожденный вывих бедра. Для правильного ди агноза необходимо иметь в виду, что врожденный вывих бывает в большин стве случаев у девочек, что при нем нет рентгенологических изменений, ха рактерных для остеомиелита: разрушения головки, исчезновения эпифизарно го ядра, укорочения и утолщения шейки. Кроме того, после остеомиелита очень часто можно найти рубцы на ягодице или в верхней трети бедра.

В остром периоде остеомиелитический коксит нередко принимается за ревматизм врачами, мало знакомыми с хирургическими заболеваниями сус тавов. Но при остром ревматизме общее состояние больных не бывает столь тяжелым, как при остеомиелите, и поражается не один, а многие суставы.

Надо, однако, иметь в виду и возможность множественной локализа ции остеомиелита;

и при нем воспаление иногда бывает в двух-трех суста вах, но скоро выясняется, что оно серьезно лишь в тазобедренном суставе, а в других быстро стихает. Диагноз выясняется также по быстрому улучше нию от больших доз салицилового натрия при ревматизме и по полной без результатности его назначения при остеомиелитическом артрите.

Говоря об осложнениях гнойного коксита, мы уже указывали на ред кость полного в функциональном отношении выздоровления больных. Из оставшихся в живых больных Брунса и Хонзеля у 78 были осложнения:

анкилозы (33), патологические вывихи (28) или эпифизеолиз (17). Из исследованных через долгое время после выписки из клиники 28 ходили хромая, но без палки, 4 — с костылями или палкой, 2 передвигались только сидя. Из 113 больных Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдера только 7 выздо ровели с полным сохранением функции.

При большом различии остеомиелитических кокситов в патологоанато мическом и клиническом отношении не может быть речи об общем проценте летальности. Наиболее важно выяснить этот вопрос относительно несомнен но гнойных, остро протекающих кокситов, при вскрытии в сустав интра капсулярных костных очагов, к которым относится и большинство остеоарт ритов у грудных детей.

Но и здесь мы не найдем единства в статистиках различных авторов.

Так, по Брока, Гийо (Guyot) летальность равна 50-60%, по Портвич (Port wich) — 25-30%, у Пандье (Pandier) имели место 2 смерти на 11 больных, а у Пике все 8 больных выздоровели. Омбредан и Пти (Petit) считают про гноз у грудных детей quo ad vitam. отличным, а Гарсиа и Мазуччи (Lagos Garcia и Antonio Masucci) считают его плохим, так как из 21 ребенка у них умерло 6. У нас также умер один ребенок из трех.

Из литературных данных, относящихся ко всем формам остеомиелити ческого коксита и ко всем возрастам, можно вывести только то заключение, что в наше время летальность стала гораздо меньше, чем во второй полови не прошлого столетия, когда она доходила до 80-90%, и только у Брунса и 466 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Хонзеля (1899) была невелика, всего 14%. Однако сами эти авторы объяс няют свои благоприятные результаты тем, что они имели дело преимуще ственно с хроническими больными.

У авторов, опубликовавших свои наблюдения между 1927 и 1939 гг., летальность была такова:

Общее Из них Автор число умерло больных Piquet 36 Reschke 26 Badgley, Yglesias, Perhame и Snyder 113 Demelenne 21 Jons и Roberts 21 До сих пор не разрешен важный и трудный вопрос о лечении гнойных артритов вообще, и особенно труден он в отношении тазобедренного суста ва при остеомиелите. В остром периоде остеомиелита крайне трудно, а часто и невозможно определить, поражен ли уже сустав или мы имеем дело толь ко с костным очагом. В общей септической картине болезни сливаются вое дино симптомы со стороны сустава и со стороны костного очага. Однако это не особенно смущает меня, так как я вполне солидарен с мнением Омб редана и Пти, что слишком ранняя операция в тех случаях, когда септицеми ческий процесс еще не прочно локализовался, может лишь усилить септице мию и потому очень вредна.

Остеомиелит, даже с явным участием сустава, может окончиться выздо ровлением при лечении вытяжением. Ранняя операция при выраженной сеп тицемии очень опасна и вредна и тем вреднее, чем она радикальнее.

Иное дело, конечно, если явления септицемии уже миновали, и по кли ническим симптомам, о которых мы уже говорили, можно заключить что в суставе имеется гнойный экссудат. Главным подтверждением такого диагноза служит пробный прокол и установленное рентгенограммой расширение по лости сустава. Необходимо вскрыть и дренировать сустав, если дело обсто ит так. Но нельзя спешить с артротомией, если экссудат в суставе лишь гнойно-серозный, ибо в таком случае вполне возможно излечение и без арт ротомии. Не следует смущаться присутствием в крови бактерий, если тяже лые общие симптомы септицемии ослабели, так как бактериемия может быстро исчезнуть после операции.

В то давнее время, когда я учился, было общепринятым мнение, что синовиальная оболочка суставов очень мало способна к борьбе с инфекцией В большинстве — подострые и хронические случаи {Автор).

При остром воспалении суставов лучше пользоваться ие вытяжением, а гипсовой повязкой, как более надежным средством иммобилизации (Ред.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА и потому большую опасность представляет всасывание бактериальных ток синов из сустава. Поэтому спешили с артротомией и часто, не довольству ясь ею, делали резекцию головки бедра ради лучшего дренирования полости сустава. Теперь многие хирурги, напротив, считают синовиальную оболочку суставов очень резистентной по отношению к инфекции. Синовиальная жидкость, несомненно, обладает бактерицидными свойствами, которые ярко проявляются особенно в первом периоде инфекции, когда в мазке экссудата определяются полиморфно-ядерные лейкоциты и стрептококки, а посев на питательные среды остается стерильным. Это доказывает, что стрептококки мертвы. Позже, однако, развивается картина гнойного артрита, и посев дает рост стрептококков [Эллис (Ellis)].

Старое мнение об особенной опасности гнойных артритов основыва лось на том, что они весьма нередко осложнялись септикопиемией и вообще протекали очень тяжело. Истории болезни, приведенные нами при изложе нии путей распространения гнойных затеков из тазобедренного сустава, дают, как мне кажется, достаточное основание к заключению, что именно эти гнойные затеки служат причиной септикопиемии, а не самый артрит.

Это можно сказать почти обо всех суставах, особенно о коленном, в кото ром огромные и скрытые гнойные затеки, несомненно, играют важнейшую роль и часто бывают причиной смерти.

Нам приходилось видеть случаи, когда гноя в коленном суставе мы уже не находили, хотя он и был первично поражен, и смертельная болезнь про текала под видом тяжелой межмышечной флегмоны бедра, подколенной ямки и голени.

Некоторые авторы высказывают вполне справедливое предположение, что многие из тех больных остеомиелитическим кокситом, которые не умерли в больнице, погибают впоследствии от амилоида внутренних органов и реци дивов гнойного воспаления в окружности больного сустава. Натан (Nathan) думает даже, что все они погибают. Не имеем ли мы права утверждать, что во многих случаях эти печальные исходы зависят от скрытых и нераспознанных гнойных затеков, как это было у нашей больной М.? В благоприятных случа ях в укор хирургам происходит самопроизвольное вскрытие затеков.

Вот что пишут Брунс и Хонзель по этому поводу: «Период свищевых нагноений до крайности длителен, и в течение его погибает еще большое число больных, переживших острый период. У оставшихся в живых боль ных нашей статистики свищевой период только в исключительных случаях менее 6 месяцев, в среднем 3 года, а в отдельных случаях даже 6—10 лет, в одном случае 19 лет». Причину такого плачевного результата операций мож но в большинстве случаев резекций, как мне кажется, усмотреть в том, что «искусственное опорожнение гноя было предпринято 11 раз в течение первого месяца болезни, 12 раз между первым и третьим месяцем болезни, раз между третьим и шестым и 6 раз между шестым и двенадцатым. Спонтан ный прорыв гноя последовал на первом месяце болезни только 4 раза, в течение первой и второй четверти года — по 7 раз, через полгода-год — раз и 4 раза только через 2-2/4 года».

О локализации абсцессов Брунс и Хонзель почти ничего не пишут, а из авторов новейшего времени большинство (Демелен, Джонс и Роберте, Омб редан, Пти и др.) ни одним словом не упоминают о них. Пике дает далеко не полное описание затеков и некоторые из них толкует неправильно. Так, 468 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ например, он полагает, что флегмона тазовой клетчатки всегда образуется путем разрушения вертлужной ямки с образованием абсцесса на боковой стенке малого таза.

Необходимо, конечно, вскрыть и дренировать тазобедренный сустав, если есть в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо резецировать головку бедра ради более совершенного дренажа суставной по лости, которому она мешает. Резекция головки сопровождается серьезным увечьем сустава и может привести к тяжелым функциональным расстрой ствам. Парижский профессор ортопедии Матье (Mathieu) за многие годы практики только два раза резецировал головку при гнойном коксите, Омбре дан и Пти считают допустимым резецировать, только нижние две трети голов ки, оставляя верхнюю для опоры в acetabulum. Резецировать головку, а иног да и шейку бедра и вертлужную впадину следует только в тех случаях, когда эти части сустава уже глубоко разрушены гнойным воспалением и явно не могут быть сохранены. Если их не удалить, то, разумеется, они бесконечно долго будут причиной тяжелых свищевых нагноений и гнойных затеков. В све жих же случаях следует уделить гнойным затекам столь же большое внима ние, как и самому артриту. Надо отрезать пути распространению гноя в окружности сустава, а не бояться лишней капли гноя в полости его.

В каждом случае гнойного коксита, даже если нет явных признаков за теков, я советую начинать операцию типическими эксплоративными разре зами на местах возможных затеков. Первый разрез надо сделать над пупар товой связкой, параллельно латеральной половине ее (lacuna musculorum), и, отслоив брюшину с поперечной фасцией, обнажить подвздошную мышцу.

На поверхности этой мышцы или, чаще, в толще ее проходит бедренный нерв, и потому можно разрезать только фасцию, а всю толщу мышцы безо паснее пройти тупым путем, разделяя ее вдоль волокон. Все крыло подвздош ной кости и заднюю поверхность m. psoatis majoris надо обследовать паль цем, даже если гной не показывается по разделении мышцы.

Второй, вертикальный разрез — в области приводящих мышц бедра.

Здесь надо разделить мышцы тупым путем, проникнуть под m. pectineus и обследовать нижнюю поверхность m. obturatoris externi, как мы это описа ли в главе об остеомиелите лобковой кости. Из этого же разреза можно проникнуть под m. sartorius, где возможен затек вдоль бедренных сосудов.

Третий, также вертикальный разрез начинается немного ниже передней вер хней ости подвздошной кости и ведется в промежутке между m. rectus femoris и т. tensor fasciae latae. Здесь необходимо обследовать не только рыхлую клетчатку, в которой проходит a. circumflexa femoris lateralis, но и промежуток между гл. rectus и m. vastus intermedius.

Четвертый разрез — в ягодичной области, вдоль волокон m. glutaei maximi — даст возможность открыть глубокий затек в ягодичной области.

Этот же разрез, продолженный вниз, над бедренной костью, обеспечивает доступ к тазобедренному суставу для вскрытия его сумки.

Эксплоративные разрезы, если затеков не оказалось, зашивают с не большими провизорными дренажами, которые дадут выход гною в случае последовательного образования затеков1.

Учитывая современные диагностические возможности и медикаментозную вооруженность, на вряд ли стоит рекомендовать вмешательства на тазобедренном суставе (Ред. Н. В.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Если удалось установить локализацию первичного костного очага, то его необходимо вскрыть. В большинстве случаев для этого достаточно дре нировать поднадкостничный абсцесс, а внутрикостный гнойный очаг, если он ясно выражен, вскрыть долотом. При остеомиелите шейки бедра следует по возможности ограничиваться выскабливанием острой ложкой, так как не осторожное разрушение долотом кортикального слоя может быть причиной перелома шейки. Еще лучше просверлить шейку фрезой через большой вер тел, руководствуясь для определения направления одним из тех способов, которые применяются при оперативном лечении переломов шейки бедра.

Так поступают многие хирурги.

Артротомию многие французские и американские хирурги производят передним разрезом, проникая в сустав между m. tensor fasciae latae и т. iliopsoas, а дренаж выводят назад, в ягодичную область. Если артротомия делается сзади через разрез Лангенбека, то в сустав проникают между грушевидной и средней ягодичной мышцей.

После того как вскрыты затеки гноя и дренирован сустав, очень важно устроить на долгое время постоянное вытяжение конечности. Оно очень улучшает условия дренирования сустава, так как, благодаря растяжению и расслаблению капсулы и связок, головка бедра отходит при этом от верт лужной впадины. Кроме того, вытяжение дает больному суставу необходи мый покой. Противовоспалительное действие вытяжения доказывается тем, что после прекращения его нередко повышается температура и усиливаются явления общей инфекции1.

В хронических случаях остеоартрита очень часто можно обойтись без артротомии и вылечить больного одним вытяжением. Воспаление сустава при этом протекает очень слабо и медленно, экссудат бывает серозным или се розно-фибринозным, и потому нет никакой надобности вскрывать и дрениро вать его. Все старания хирурга при таких условиях должны быть направле ны к тому, чтобы иммобилизацией обеспечить покой суставу и предотвра тить образование анкилоза в негодном для функции положении бедра. Пос леднюю цель вообще очень важно иметь в виду при лечении всех случаев воспаления тазобедренного сустава и с начала до конца неустанно следить за положением ноги. Как мы уже говорили, патологические вывихи, эпифи зеолиз и перелом шейки прежде всего обнаруживаются изменением положе ния конечности, и нередко никаких других симптомов может и не быть.

Даже при иммобилизации постоянным вытяжением или гипсовой повязкой нельзя успокаиваться в этом отношении, так как не всегда иммобилизация может предотвратить патологический вывих.

На съезде немецких хирургов в 1932 г. большинство участников пре ний по докладу Решке (Reschke) высказалось за постоянное вытяжение как основной метод лечения при остеоартритах тазобедренного сустава. Джонс и Роберте считают вытяжение очень важным при всяком гнойном и гонокок ковом коксите, так как оно устраняет давление на хрящ головки и может предотвратить узуру его и анкилоз.

Вытяжение должно длиться очень долго, не менее 6 недель, а иногда и до полугода. После него нередко бывает необходима иммобилизация гипсо вой повязкой, так как контрактуры и анкилозы могут появиться очень При лечении гнойных артритов наилучшим средством иммобилизации является гипсовая по вязка (Ред.).

470 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ поздно. Кюртилле и Тилье (Tillier) очень советуют производить у детей вы тяжение в вертикальном направлении;

преимущества этого способа они ви дят в том, что улучшаются условия дренажа, предотвращается пролежень на крестце и очень облегчается уход за больным.

В неясных по этиологии случаях постоянное вытяжение может сослу жить большую услугу, так как бывают, правда, не часто, артриты не гной ные, но начинающиеся тяжелыми симптомами, очень напоминающими осте омиелитический артрит: температура до 40°, частый пульс, боль, контракту ра бедра в положении сгибания и отведения. Но все эти симптомы ослабе вают и даже исчезают уже через 1-3 дня, иногда, правда, лишь через 1 2 недели. Прокол сустава в таких случаях ничего не дает. Если через 48 72 часа не наступает заметного улучшения от такого консервативного лече ния, то следует думать о более серьезном заболевании, чем такой преходя щий негнойный артрит.

Консервативное лечение стрептококковых кокситов вытяжением на стойчиво рекомендует Натан, обладающий очень большим опытом в лечении гнойного коксита: он наблюдал более 200 случаев в больницах и в кон сультативной практике и 32 из них провел лично от начала до конца. Стре мясь объяснить ту очень большую разницу, которую он наблюдал в тече нии отдельных случаев коксита, Натан пришел к заключению, что течение этой болезни определяется родом микроорганизмов, вызывающих ее. При стрептококковом заражении, в особенности у маленьких детей, болезнь про текает и кончается гораздо благоприятнее, чем при стафилококковой инфек ции;

не бывает массивных некрозов костей, образования секвестров, дли тельных свищевых нагноений, метастазов в других костях и частых реци дивов, столь обычных при артритах, возникших на почве стафилококкового остеомиелита. При тяжелом стрептококковом сепсисе, конечно, многие боль ные умирают, а в случаях средней тяжести возможны и осложнения в виде патологических вывихов, переломов шейки бедра, отделения головки, анки лозов1. Но в большинстве случаев поражение костей ограничивается лишь более или менее значительным разрежением их. Болезнь гораздо менее про должительна, чем при стафилококковой инфекции, и выздоровление, как пра вило, бывает прочным, без рецидивов. Натан настаивает на том, что все случаи стрептококкового коксита подлежат лечению вытяжением, и приво дит ряд примеров прекрасного течения и вполне благоприятных исходов даже в тяжелых случаях этого рода. Напротив, хирургическое лечение стрептококковых артритов дает несравненно худшие результаты. При лече нии вытяжением вскоре облегчаются боли, исчезает спазм окружающих сус тав мышц, но гораздо медленнее понижается температура и исчезают об щие симптомы инфекции;

поэтому при лечении вытяжением необходимы терпение и настойчивость. Его надо начинать как можно раньше и прово дить весьма долго. Ногу вытягивают в горизонтальном положении полосами липкого пластыря, наклеенными по всей ее длине, начиная от большого вер тела. С вытяжением необходимо сочетать пассивные движения в суставе, начиная их по возможности раньше, но не причиняя боли, так как цель вытяжения — не только облегчить боль и предотвратить деформацию, но и Течение нагноительного процесса нельзя ставить в связь только с особенностями микробов. Эти процессы определяются также особенностями организма с его многообразными реакциями на присут ствие в тканях вирулентных и жизнедеятельных микроорганизмов (Ред.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА сохранить движения в суставе. Такое же консервативное лечение Натан применяет и при пневмококковых артритах, которые в патологоанатомичес ком отношении весьма похожи на стрептококковые и клинически протекают подобно им. В раннем детстве гнойные кокситы чаще всего бывают стрепто коккового или пневмококкового происхождения: у Натана из 20 случаев в 8 был найден стрептококк и в 6 случаях пневмококк, а у Клемма из случаев — в 9 случаях стрептококк и в 7 случаях пневмококк.

Подобно Натану, многие другие авторы указывают на благоприятное течение стрептококковых артритов у младенцев и детей младшего возрас та, несравнимое с тяжелым течением болезни при стафилококковой инфек ции, особенно у подростков и взрослых. Но Словик (Slowiek), описавший 60 случаев гнойного коксита, полагает, что фактором, определяющим эти два типа течения болезни, является не род микроорганизмов, а скорее пер вичная локализация микробов (в синовиальной оболочке или в костях) с последовательным переходом на сустав. В 9 случаях этого автора стафило кокковая инфекция локализовалась первично в синовиальной оболочке, и болезнь протекала так же благоприятно, как и при стрептококковой инфек ции. Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдер на основании анализа 113 случаев Мичиганской хирургической клиники присоединяются к этому мнению.

При всем своем консерватизме в отношении лечения стрептококковых артритов Натан высказывается за необходимость весьма радикальной резек ции тазобедренного сустава при тяжелых формах стафилококковых артри тов;

отличные результаты, полученные Кёнигом от такой операции в 70 слу чаях, подтверждают это мнение.

Большого внимания и особого лечения требуют, конечно, патологические вывихи. Необходимо прежде всего учитывать механизм происхождения выви ха. Если это вывих от растяжения капсулы при целой головке и вертлужной впадине, то образ действий хирурга должен определяться свойством экссудата в суставе. Если артрит только реактивный, серозный, зависящий от экстра артикулярного гнойного очага, то, конечно, сустава вскрывать не следует — следует только осторожно вправить вывих наружными приемами, подобными тем, которые применяются при травматических вывихах. После вправления нужно долго, недели и месяцы, удерживать вправленное бедро постоянным вытяжением, так как иначе легко может произойти рецидив вывиха.

Если вывих образовался при гнойном артрите, следует вначале дрениро вать сустав задней артротомией и иммобилизовать его в положении выви ха, которое очень благоприятствует дренажу. Если артрит не тяжелый и артротомия дала улучшение общих и местных симптомов, то вправление вывиха можно начать скоро. Вправление всегда следует начинать постоян ным вытяжением. Если оно не приводит к цели, то стараются вправить вы вих под наркозом осторожными наружными приемами. Большая осторож ность и мягкость действий необходимы не только потому, что в суставе еще не вполне затих воспалительный процесс, но еще больше потому, что более или менее грубые движения могут вызвать эпифизеолиз. Если вправ ление не удается или произошло отделение головки, то необходимо присту пить к кровавому вправлению. Омбредан и Лонге советуют делать эту опе рацию передним путем.

Иначе обстоит дело, если вывих произошел вследствие деструкции кос тей сустава и ясно выражена картина остеоартрита, — тогда на первом пла не должно быть лечение артрита и нужен немалый опыт, чтобы правильно определить время вправления;

это необходимо сделать не слишком поздно, 472 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ чтобы удалось вправление, и не слишком рано, чтобы не вызвать обостре ния гнойного процесса. После вправления обязательна очень длительная (не сколько месяцев) иммобилизация вытяжением или гипсовой повязкой.

Если вывих не вправлен, то образуется неоартроз или анкилоз на крыле подвздошной кости, а вертлужная впадина зарастает фиброзной тканью и остеофитами.

Старые анкилозы в негодном для функции положении, оставшиеся пос ле затихшего гнойного коксита, подлежат исправлению подвертельной остеотомией. Насильственная мобилизация очень опасна, так как легко мо жет вызвать тяжелую вспышку гнойного процесса и даже сепсис1.

Мне кажется, что изложенные выше данные о затеках при гнойном вос палении тазобедренного сустава имеют значение и для лечения туберкулез ного коксита. Это, несомненно, относится ко всем случаям осложнения ту беркулеза вторичной инфекцией.

Типичные затеки под m. glutaeus maximus и в промежутке, в котором проходит a. circumflexa femoris lateralis, явно имели место у одного нашего больного через 4 месяца после того, как у него появилась вторичная гнойная инфекция пораженного туберкулезом тазобедренного сустава. Первый затек был вскрыт разрезом, второй вскрылся самостоятельно и оставил свищ ниже spina iliaca anterior superior. У него же был и межмышечный затек на перед нелатеральной стороне бедра.

Можно, однако, думать, что и при отсутствии вторичной инфекции ту беркулезные грануляции и гной выходят из сустава в тех же двух слабых местах его капсулы, в которых прорывается и «горячий» гной, и распростра няются с той же закономерностью. Особенно необходимо исследовать при патологоанатомических вскрытиях, не распространяются ли туберкулезные «затеки» под m. iliopsoas.

В главе о гнойном воспалении коленного сустава я указываю на чрезвы чайную важность и необходимость поздних резекций в запущенных случа ях артрита. Все сказанное там целиком относится и к тазобедренному суста ву, в котором долго длящееся гнойное воспаление также приводит к кариоз ному разрушению суставных хрящей и губчатого вещества бедренной голов ки и вертлужной впадины. В одном подобном случае я нашел в суставе у раненного осколком снаряда не только глубокие изменения хрящей, но и кло чок шинели. Само собой разумеется, что при операциях у раненных в тазо бедренный сустав необходимо искать все же возможные затеки гноя, на анатомическую закономерность которых я указал в настоящей главе.

Острый коксит следует рассматривать как тяжелый гнойно-септический процесс, а посему программа его лечения должна включать весь комплекс современной антибактериальной терапии в остром периоде и реабилитационных мероприятий в последующем (массаж, ЛФК, санаторно-курортные факторы).

Необходимость в резекциях суставов и корригирующих остеотомиях является свидетельством неадекватного лечения коксита в остром периоде (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXIX ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ В предыдущих очерках перед вами прошел целый ряд септических боль ных, изнуренных, истощенных, до крайности исхудавших. У многих из них болезнь осложнилась образованием пролежней на крестце, над задними ос тями подвздошной кости, иногда даже над остистыми отростками позвонков и над лопатками;

то же, как вы знаете, нередко наблюдается при тяжелых и длительных инфекционных заболеваниях, особенно при брюшном тифе. Все го чаще пролежни образуются у старых и худых больных.

В тех местах, где обычно появляются пролежни, и в нормальных усло виях мало жировой подкожной клетчатки, у истощенных же и старых боль ных она здесь почти вовсе исчезает, и выступающие кости покрыты одной только кожей. Понятно поэтому, что образование пролежня объясняют тем, что в сдавленной между костью и ложем коже нарушается кровообращение и она омертвевает, а затем из нее проникают в подкожную клетчатку гнило стные бактерии и образуется гнилостная язва. Несомненно, что действи тельно таково происхождение пролежней во многих случаях, в особенности же у парализованных больных, у которых некрозу кожи весьма способству ет потеря ею чувствительности и нарушение трофики. Однако, по наблюде ниям Грейфсвальдской хирургической клиники1 при таких заболеваниях, как остеомиелит, брюшной тиф, когда в крови во множестве циркулируют мик робы, пролежни имеют иное происхождение. В тех местах, где обычно появ ляются пролежни, кровообращение расстраивается вследствие постоянного сдавления, и они становятся locus minoris resistentiae по отношению к мик робам, циркулирующим в крови;

последние оседают здесь, и развивается флегмона.

Когда такая флегмона самостоятельно или оперативным путем вскрыва ется, находят, что омертвение распространилось не только на подкожную клетчатку, но и на апоневрозы, связки и даже кости. Как и при всех других формах гнилостного воспаления, при пролежне резко выражена наклонность к прогрессивному распаду тканей и к образованию гнилостных затеков под кожей и в глубине.

Мы припоминаем, что часто наблюдали такой процесс образования про лежней, который вполне соответствует предлагаемой Решке гематогенной теории: над крестцом или задней подвздошной остью кожа бледнеет на огра ниченном месте, затем здесь появляется воспалительная краснота, переходя щая постепенно в цианотическую окраску, а при ощупывании иногда опре деляется зыбление;

позже гнойник вскрывается и превращается в гнилост ную язву2. Верность теории Решке доказывается важными бактериологичес кими фактами: у женщины, страдавшей маститом, был найден в гное про лежневой флегмоны тот же самый стрептококк, которым был вызван мас тит, а у другой больной, только что перенесшей крупозную пневмонию, в Reschke. Med. Klinik, № 8. 1924.

Помимо нарушений кровообращения и механического фактора в образовании пролежней имеют существенное значение нервно-трофические расстройства (Ред.).

474 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ абсцессе над крестцом был обнаружен исключительно Diplococcus pneumo niae lanceolatus1.

Так или иначе образовавшийся пролежень всегда представляет опасное осложнение, а парализованных больных (при повреждении спинного мозга) он в союзе с гнойным циститом и восходящим пиелонефритом неизбежно сводит в могилу.

Нельзя легко относиться к пролежню, ибо в лучшем случае это гнилос тная язва, а в худшем — прогрессирующая гнилостная флегмона.

К пролежневой язве весьма нередко присоединяется рожа, а в редких случаях даже заражение бациллами газовой флегмоны или злокачественно го отека. Способности к самоочищению, к элиминации омертвевших тканей такая язва почти не имеет, и ей надо прийти на помощь, удаляя ножницами и пинцетом все омертвевшее. Если пролежень имеет характер гнилостной флегмоны, если образуются затеки гноя, то необходима операция, которая может оказаться весьма обширной. Подкожные затеки гноя должны быть вскрыты самым основательным и беспощадным образом Операционная рана может достигнуть при этом огромных размеров:

именно потому, что она была так огромна, она хорошо и относительно быст ро зажила, а если бы я оперировал в этом случае менее решительно, то, вероятно, больной погиб бы2.

До глубоких затеков гноя обыкновенно дело не доходит;

хотя весьма нередко омертвевает чрезвычайно толстая в области крестца fascia lum bodorsalis, но под ней лежат очень толстые пласты m. sacrolumbalis, покры вающие крестцовые отверстия и связки, по которым гной мог бы проникнуть в крестцовый канал и в полость таза;

поэтому до тазовых затеков дело может дойти только после омертвения всей толщи m. sacrolumbalis, а это всегда смертельные случаи. Нам пришлось, однако, наблюдать в одном слу чае остеомиелита с общей, смертельной пиогенной инфекцией образование большого межмышечного затека гноя в ягодичной области из огромного про лежня на крестце. Как это произошло, мы определить не могли, ибо вскры тия трупа не было, но, теоретически рассуждая, полагаем, что в промежу ток между m. glutaeus maximus и вторым слоем ягодичных мышц гной мог.

проникнуть двумя путями: или после омертвения той части m. glutaei maximi, которая начинается от крестца и lig. sacrotuberosum, или же под кожный затек над крестцом опустился вниз, до lig. sacrotuberosum, и, обо гнув эту связку снизу, проник между ягодичными мышцами.

Небольшие пролежни обыкновенно заживают при улучшении общего состояния больного;

весьма важно, конечно, и местное лечение их, которое должно состоять в тщательной очистке кожи вокруг пролежня теплой во дой с мылом, затем спиртом, в присыпке язвы йодоформом или виформом По-моему, трудно себе представить, чтобы пролежни были результатом гематогенного распрост ранения инфекции. Высеваемость стрептококка из омертвевающих тканей пролежня и отдаленного гной ного очага (в данном наблюдении — из гноя воспаленной грудной железы) еще не доказывает причин ной связи между маститом и пролежнем, так как стрептококк распространен в природе и сходные его штаммы можно высеять с разных участков кожи и слизистых оболочек, а также из ран и язв, где этот микроб часто является результатом бактериального загрязнения, а не только причиной инфекционного процесса (Ред.).

При возникновении флегмон и затеков на почве пролежней, конечно, показана операция (вскры тие гнойных скоплений). Если гнойные затеки отсутствуют, то в большинстве случаев лечение нужно проводить консервативно, обратив особое внимание на уход за такими больными, так как само возник новение пролежней чаще всего зависит от плохого ухояа за больным и отсутствия забот по предупрежде нию пролежней (Ред.).

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ или в применении примочек из liq. Aluminii acetici. Рубцы, образующиеся после заживления больших пролежней, часто бывают весьма нестойки и лег ко изъязвляются. В таких случаях приходится вырезать рубец и закрывать дефекты посредством пересадки кожи.

Лечение больших пролежней далеко не всегда бывает успешным;

пра вильно оперировать их умеют только опытные хирурги, и потому весьма важно помнить об опасности пролежней у всякого инфекционного, в осо бенности септического, больного и заблаговременно принимать все меры, которые могут предотвратить образование пролежней. Больной должен ле жать на плоском матраце с маленькой подушкой под головой;

при этом тя жесть тела равномерно распределяется на многие выдающиеся пункты зад ней поверхности его, а не только на крестец, как что бывает, если верхняя часть тела приподнята подушками. Надо почаще поворачивать больного на бок, а если можно, то и сажать его в кресло, плотно обложив подушками.

Большое значение, имеют также частые обмывания всех мест, на которых образуются пролежни, теплой водой с мылом, а затем спиртом. Это особенно важно у старых и парализованных больных, которые обыкновенно бывают весьма неопрятны;

у них, кроме обмываний, полезны и частые припудрива ния кожи. Весьма полезно и подкладывание резиновых кругов, но при этом надо следить, чтобы их не надували сильно, ибо тогда они вместо предотв ращения пролежня могут способствовать образованию его1.

Мы только что упомянули, что нам пришлось наблюдать большой гной ный затек в ягодичной области как осложнение пролежня на крестце. Это дает нам повод рассмотреть флегмоны ягодичной области, заболевание тя желое и весьма нередкое. Начнем с описания одного из наших наблюдений.

Алоиз Ц., 45 лет. За 4 недели до поступления в Ташкентскую больницу, среди полного здоровья, у больного начались боли в левой ягодичной области, и температура повысилась до 39°. Приглашенный через несколько дней опытный терапевт, сведущий и в хирургии, распоз нал брюшной тиф и не изменил этого диагноза при последующем двухнедельном наблюдении больного. Только 10 дней тому назад он заметил припухлость в ягодичной области и посовето вал обратиться к хирургу. При осмотре больного мы нашли у него в ягодичной области боль шую, твердую и безболезненную при глубоком давлении опухоль округлой формы, которая была расположена позади большого вертела и занимала почти всю ягодицу. При внимательном исследовании можно было получить лишь крайне неясное ощущение флюктуации. Температу ра все время болезни держится на высоких цифрах и колеблется между 38 и 40°. Больной из мучен долгой болезнью и ослаблен строгой диетой, но пульс относительно мало учащен. Хо дит он с большим трудом, лишь при посторонней помощи;

при лежании с вытянутой ногой боли не испытывает, но при сгибании ее в тазобедренном суставе тотчас появляется сильная боль в ягодице. За 2 дня пребывания больного в больнице произошла существенная перемена в яго дичной опухоли: исчезла ее твердость и появилось вполне отчетливо зыбление.

На 3-й день операция. Большой косой разрез, от spina iliaca posterior superior до большо го вертела, вдоль хода мышечных волокон m. glutaei maximi. Мышца эта разделена тупым путем, и из-под нее вытекло около стакана серо-желтого гноя без запаха. Гнойная полость помещалась между большой ягодичной мышцей, с одной стороны, средней и малой ягодичны ми — с другой, и доходила в медиальную сторону до края крестца. По направлению вниз уже наметилось образование гнойного затека на бедро, вдоль седалищного нерва;

поэтому в ягодичной складке, над нервом, сделав второй небольшой разрез, и через него введена дре нажная трубка. Вторая трубка и марлевый выпускник введены через медиальный угол боль шой раны, обе раны промыты карболовым раствором и зашиты вплоть до дренажных трубок.

После операции сразу исчезли боли, быстро понизилась до нормы температура, и боль ной выздоровел в течение месяца. Раны отлично зажили при небольшом нагноении вдоль швов. Дренажные трубки были удалены через 2 недели после операции.

С целью предупреждения образования пролежней, наряду с рекомендациями В. Ф. Войно-Ясе нецкого, желательно использование специальных кроватей (Ред. Н. В.).

476 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Флегмоны ягодичной области, как правило, локализуются под m. glutaei maximus, между этой мышцей и глубоким слоем ягодичных мышц (mm. glutaei medius и minimus, m. piriformis, m. obturator internus, gemelli). Только однаж ды мы видели еще более глубокое скопление гноя под m. glutaeus medius.

Широкая фасция бедра у переднего края т. tensoris fasciae latae рас щепляется на два листка и образует фасциозное влагалище для этой мышцы;

у заднего края мышцы она переходит в ягодичную фасцию, которая двумя листками покрывает снаружи и изнутри большую ягодичную мышцу. Если вколоть толстую иглу под tractus iliotibialis fasciae latae и ввести под нее воздух под сильным давлением, то m. tensor fasciae latae и т. glutaeus maximus приподнимаются и воздух проникает в межмышечный ягодичный промежуток1. Поэтому ясно, что и гной из-под большой ягодичной мышцы может образовать затек под m. tensor fasciae latae и дальше, обогнув спере ди большой вертел, проникнуть под широкую фасцию бедра. Такие затеки мы наблюдали три раза у больных, и знать это необходимо, так как затек под широкую фасцию хотя и бывает малозаметным, но может поддерживать септическое состояние больного после разреза ягодичной мышцы.

Рыхлая клетчатка промежутка между m. glutaeus maximus и глубокими мышцами ягодичной области внизу свободно сообщается с подфасциальным пространством задней стороны бедра, в которое легко затекает гной глубо кой ягодичной флегмоны;

вдоль седалищного нерва такой задний бедренный затек может распространиться до подколенной впадины.

С полостью малого таза ягодичный межмышечный промежуток сообща ется в двух местах: через большое и малое седалищные отверстия. Через foramen ischiadicum majus выходит m. piriformis, и свободные промежутки для сообщения с полостью таза остаются только у верхнего и нижнего кра ев этой мышцы, однако верхний промежуток закрыт фасциальной пластин кой, соединяющей сосуды и нерв (vasa glutaea superiora и п. glutaeus superior) с краем седалищной вырезки и с т. piriformis, и потому для сооб щения остается лишь нижний промежуток, через который выходят из полос ти таза седалищный нерв и нижние ягодичные сосуды;

здесь клетчатка яго дичного межмышечного промежутка свободно сообщается с клетчаткой ма лого таза, и этим путем гной ягодичной флегмоны может проникнуть в ма лый таз или, наоборот, из полости таза затечь в ягодичную область. Второе сообщение с полостью таза, точнее с cavum ischiorectale, имеется в foramen ischiadicum minus, по клетчатке, сопровождающей a. pudenda interna.

Давно известен факт образования натечных гнойников в ягодичной области, под m. glutaeus maximus, при туберкулезном спондилите. Гной из позвоночника стекает при этом по передней поверхности его в малый таз и отсюда проникает в ягодичную область через большую седалищную дыру.

Этим же путем могут образоваться гнойные затеки под m. glutaeus maximus при параметрите, так как клетчатка широких маточных связок непосред ственно продолжается в клетчатку ягодичного межмышечного промежутка, и при всех флегмонах пристенной клетчатки малого таза.

Имеется еще один редкий, но очень важный и опасный путь для образо вания глубокого затека в область приводящих мышц бедра, который мы однажды проследили у трехлетнего ребенка. Гной у него распространился из межмышечной ягодичной флегмоны не только на заднюю сторону бедра, но затек по обращенной вниз и вперед поверхности m. obturatoris externi Об этом подробнее см. в главе о флегмоне бедра (Автор).

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ под m. pectineus и т. gracilis. Как вы прочтете в главах о гнойном воспале нии тазобедренного сустава и о флегмонах бедра, — это типичный, анатоми чески закономерный путь для распространения гноя из межмышечных про межутков аддукторов бедра в глубину ягодичной области и обратно.

Lymphoglandulae hypogastricae расположены неподалеку от большой седалищной дыры, и потому исходящие из них гнойники также могут быть исходным пунктом для глубокой ягодичной флегмоны. Однако так называе мый абсцесс дугласова пространства, столь часто образующийся при аппен диците, не имеет никакого отношения к флегмонам ягодичной области, так как он расположен в cavum pelvis peritonaeale, а ягодичный межмышечный промежуток сообщается только с cavum pelvis subperitonaeale.

На нашем материале ягодичных флегмон мы нередко наблюдали образо вание гнойных затеков на заднюю сторону бедра и однажды нашли гнойник на боковой стенке малого таза. Относительно последнего трудно сказать, был ли он исходным пунктом ягодичной флегмоны или затеком в таз из нее, но более вероятно первое предположение. Это наблюдение представляет боль шой интерес и в других отношениях, и потому мы сообщим о нем подробнее.

Мария Ц., 5 лет, поступила в Ташкентскую больницу 12/IX 1949 г. Два года тому назад девочка болела брюшным тифом и после выздоровления стала жаловаться на неопреде ленные боли в обеих ногах. Месяца через два боли определенно локализовались в области левого тазобедренного сустава, и с тех пор девочка прихрамывала, постоянно жаловалась на небольшие боли;

температура у нее нередко повышалась до 38°. В июле этого года появилась болезненная опухоль в левой ягодичной области, и при исследовании был констатирован большой холодный абсцесс, занимавший почти всю ягодичную область. Исходный пункт это го абсцесса остался невыясненным, так как в тазобедренном суставе никаких патологических изменений не было найдено и подвздошная кость при исследовании снаружи и через прямую кишку никаких изменений не представляла. Было сделано две инъекции йодоформной эмуль сии, но тем не менее абсцесс вскрылся вблизи заднего прохода, и вскоре появились симптомы тяжелой гнилостной инфекции: резко ремиттирующая лихорадка до 40°, ознобы и очень пло хое общее состояние.

13/IX, через несколько дней после появления этих симптомов, было сделано три разре за, которыми широко вскрыто глубокое скопление гноя под большой ягодичной мышцей, в области большой седалищной дыры и вокруг тазобедренного сустава. Гнойная полость дрени рована резиновыми трубками. Операция почти не улучшила состояние больной: высокая лихо радка продолжалась, девочка чрезвычайно быстро худела, по ночам бредила. При исследова нии через прямую кишку был обнаружен гнойник на боковой стенке малого таза, вблизи большой седалищной дыры.

22/IX произведена вторая операция. Путь к гнойнику малого таза без труда проложен пальцем через разрез над седалищным бугром, сделанный при первой операции. Палец попал в полость в том месте, где при исследовании per rectum определялся гнойник, но гноя из нее не вытекло. В этой полости найдено две небольших (с горошину) секвестра, похожих на туберкулезные. Полость промыта перекисью водорода, и в нее введена дренажная трубка.

И эта операция оказалась бесполезной, ибо все симптомы септической инфекции оставались неизменными. 23/IX сделано вливание в вену 2% раствора колларгола (5 мл), но без всяко го эффекта, и на следующий день девочка умерла. Вскрытия нельзя было сделать.

Что это за холодный абсцесс в ягодичной области при полном отсут ствии признаков бугорчатки тазобедренного сустава и подвздошной кости?

Со стороны позвоночника не было никаких патологических симптомов, и потому нет оснований думать о натечном гнойнике. Внутренняя поверхность седалищного бугра, на которой было найдено два секвестра, — тоже не обычное место для костного туберкулеза.

В истории болезни есть указания, наводящие нас на другой путь. Со вре мени выздоровления от брюшного тифа девочка постоянно жаловалась на неопределенные боли в ногах, которые с течением времени постепенно скон 478 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ центрировались в области левого тазобедренного сустава или, что то же, в области левой подвздошной кости. Кроме того, у нее часто бывало повыше ние температуры до 38°. Ничто не мешает нам принять, что тиф осложнил ся у девочки тифозным остеомиелитом седалищной кости, на медиальной по верхности которой мы нашли гнойник и два секвестра. Тифозный остеомие лит чаще всего наблюдается на большеберцовых костях и на ребрах, у со единения их с реберным хрящом, но известны и поражения подвздошной кости. Нередко болезнь протекает хронически, с образованием холодных аб сцессов, и может продолжаться очень долго. Так, в случае Бушке (Buschke) она длилась 7 лет. Конечно, такое предположение надо было бы доказать бактериологическим исследованием гноя, но этого нельзя было сделать. Если тем не менее остановиться на диагнозе тифозного остеомиелита, то холод ный гнойник в глубине ягодичной области надо принять натечным из мало го таза, через foramen ischiadicum majus.

Случай этот, весьма редкий в этиологическом отношении, показывает, что причиной образования ягодичных флегмон могут быть заболевания тазо вых костей. О пролежне, как причине глубокой флегмоны ягодичной облас ти, мы уже упоминали. И в другом еще случае мы оперировали флегмону, явившуюся следствием пролежней над крестцом и над spina posterior superior при сыпном тифе.

Ягодица стала припухать уже через неделю после появления пролежней.

При операции гной был найден не только между ягодичными мышцами, но и под краем крестца и под ligg. sacrotuberosum и sacrospinosum. По-видимому, гной проник в ягодицу снизу, обогнув эти связки, а затекал он сверху, вдоль крестца, под кожей. Этим же путем или через foramen ischiadicum minus мо жет образоваться вторичная ягодичная флегмона при гнойниках в cavum ischiorectale. В случае, приведенном нами как пример глубокой ягодичной флегмоны (Алоиз Ц.), последняя как будто началась первично, но в истории болезни было указание на то, что больной издавна страдал геморроем, и пос ледний мог послужить причиной флегмоны. Дело в том, что при геморрое часто бывают трещины и другие незначительные повреждения слизистой оболочки, от которых может начаться лимфангоит. Лимфатические сосуды из annulus haemorrhoidalis направляются в glandulae hypogastricae, расположен ные на боковой стенке малого таза, вблизи foramen ischiadicum majus. В слу чае нагноения этих желез гной может затечь в ягодичную область по клет чатке, сопровождающей седалищный нерв и нижнюю ягодичную артерию.

Мы полагаем, что геморрой заслуживает большого внимания при определе нии этиологии ягодичных флегмон в неясных случаях.

В одном из наших наблюдений флегмона ягодицы имела травматическое происхождение.

Семилетнего мальчика дети столкнули с пенька высотой в 1 м, он сильно ушиб правую ягодичную область и почувствовал в ней острую боль. Через 2 дня мальчик слег в постель, у него появились озноб и жар. При осмотре на 10-й день мы нашли большую и очень болез ненную припухлость в ягодичной области, а при операции вскрыли гнойник, помещавшийся не под m. glutaeus maximus, как это обыкновенно бывает, а глубже, под отслоенным гноем от подвздошной кости m. glutaeus medius. Надкостница не была отслоена от кости, и потому надо думать, что при падении образовалась гематома под средней ягодичной мышцей и через несколько дней нагноилась.

Во многих случаях по клиническому течению болезни и по данным, полученным при операции, невозможно определить причины и способ воз никновения ягодичной флегмоны, и только подробное патологоанатомичес ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ кое исследование могло бы пролить свет на этиологию этого недостаточно еще выясненного заболевания. Теоретически несомненна возможность воз никновения ягодичных флегмон гематогенным, метастатическим путем, но мы таких случаев не наблюдали. Не исключена также возможность образо вания флегмон из глубоких лимфатических сосудов, которые собирают лим фу из ягодичных мышц, отчасти из тазобедренного сустава и сопровождают нижние и верхние ягодичные артерии и вены.

Диагностика глубоких флегмон ягодичной области в большинстве слу чаев не представляет затруднений. Конечно, вследствие расположения гноя под мощным слоем большой ягодичной мышцы мы не можем ожидать ясной флюктуации, которая в большинстве случаев появляется лишь через 3-5 недель, когда m. glutaeus maximus уже наполовину истончен вслед ствие гнойного расплавления его волокон. Для диагноза надо довольство ваться воспалительной припухлостью, которая представляется в виде разли той, округлой опухоли, занимающей всю ягодицу или большую часть ее, но может быть и незначительной.

В случае, который мы привели в начале очерка (Алоиз Ц.), эта опухоль была настолько велика, тверда и мало болезненна, что очень напоминала саркому. В других главах мы неоднократно упоминаем о том, что при быст ром росте и некротическом распаде злокачественных новообразований ярко выраженные воспалительные симптомы могут ввести в диагностическое заблуждение;

однако в этом случае нельзя было думать о саркоме, так как высокая лихорадка предшествовала появлению опухоли. Твердой опухоль при флегмоне ягодицы бывает часто, но редко она столь мало болезненна, как это было отмечено у Алоиза Ц. Однако и у этого больного был ценный болевой симптом: при лежании на здоровом боку с вытянутыми ногами он вовсе не ощущал боли в ягодице;

но она внезапно возникала при сгибании больной ноги в тазобедренном суставе, ибо при этом m. glutaeus maximus натягивался над воспалительной опухолью и сдавливал ее со всех сторон.

Операция ягодичной флегмоны должна всегда производиться под нарко зом, чтобы можно было не спеша исследовать все межмышечное простран ство и определить, нет ли гнойного затека (resp. первичного гнойника) в ма лом тазу. Для этой цели недостаточно одного ощупывания, а необходим ос мотр, и потому первый разрез должен быть большим, допускающим растягива ние большой ягодичной мышцы тупыми крючками. Его следует проводить вдоль волокон этой мышцы от spina iliaca posterior superior до большого вер тела. В верхней половине этого разреза придется рассечь и перевязать верх нюю ягодичную артерию или крупные ее ветви. Исследование формы гной ной полости и имеющихся затеков покажет, где еще нужно сделать неболь шие разрезы для дренажей. В некоторых случаях нам приходилось делать 4-5 разрезов. Первый большой разрез после введения дренажных трубок за шивается весь (если через него не вводятся трубки) или до дренажей. Зажив ление раны нередко осложняется более или менее интенсивным нагноением по швам;

чтобы его избежать или ограничить, перед зашиванием раны надо переменить перчатки и инструменты, а рану основательно промыть раствором риванола (1:1000). Зашивать раны не следует лишь в тех редких случаях, когда при исследовании полости оказывается, что гной расслоил все глубокие мышцы и ясно выражена наклонность к образованию затеков. После правиль но произведенной операции больные обычно быстро выздоравливают.

ГЛАВА XXX ФЛЕГМОНА FOSSAE ISCHIORECTALIS.

ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ Очень тяжелый и поучительный случай дает нам повод рассмотреть все важнейшие вопросы, относящиеся к флегмонам промежности.

Султан У., 23 лет, заболел 20/XI 1936 г. за 10 дней до поступления в Ташкентский институт неотложной помощи. У него была язвочка и боли в прямой кишке, потом появилась опухоль в области промежности, лихорадка и затруднение испражнений. В последние 3 дня стула не было. При поступлении общее состояние больного было удовлетворительным, темпе ратура 39", пульс 104. Вся передняя часть промежности и область слева от заднего прохода заняты большой воспалительной опухолью. На наших глазах опухоль эта стала неудержимо и поразительно быстро распространяться вверх на мошонку и в левую паховую область. Тем пература поднялась до 40°, пульс до 130, кожа над опухолью стала бледной и сероватой.

Все это произошло за одни сутки. На всем протяжении опухоли ясно определялась при осторожном ощупывании крепитация газов. Была распознана газовая флегмона промежности и fossae ischiorectalis;

сделана экстренная операция под хлороформным наркозом. Вскрыта об ширная флегмона промежности и cavi ischiorectalis, мошонки и левой паховой области одним большим разрезом. Отовсюду выделялся зловонный жидкий гной с пузырьками газа и клочья ми омертвевшей клетчатки. Вся рана рыхло выполнена марлей, смоченной перекисью водоро да. Гнилостное воспаление ограничивалось подкожной клетчаткой и на апоневрозы не распро странялось.

В первые 2 дня после операции больной не мог мочиться и мочу приходилось выпускать катетером. Вскоре начался понос и рвота, очевидно, септического происхождения. В гное был найден гемолитический стрептококк;

анаэробной культуры мы не могли получить. Газовая флегмона затихла после операции;

и раны, сперва серые и безжизненные, стали довольно быстро очищаться, и уже через 10 дней покрылись здоровыми грануляциями. К этому време ни прекратился понос и рвота. 18/ХИ, почти через месяц после операции, больной стал жаловаться на боли при мочеиспускании, замечено помутнение мочи: в ней найдены следы белка, единичные эпителиальные клетки, 25-40 лейкоцитов в поле зрения и единичные вы щелоченные эритроциты. Начаты промывания мочевого пузыря раствором ляписа 1:1000 и внутривенные инъекции уротропина;

через несколько дней явления дизурии исчезли. В конце декабря температура опять повысилась до 39° и появились ознобы, но через несколько дней все это прекратилось. Гной выделялся хорошо, затеков нигде не найдено. Раны хорошо гра нулировали и суживались. Моча была нормальна. Однако это благополучие продолжалось менее месяца, и в начале февраля опять началось значительное ухудшение. Опять неправиль ного типа температура до 40°, больной стал вялым и плаксивым, жаловался на боли в стопе и на головные боли, потерял аппетит. Повторные исследования и просвечивания легких не об наруживали ничего, кроме небольших катаральных явлений. Но на концевой фаланге II паль ца левой руки появились мелкие красные уплотнения кожи, а на лбу и на лице, на ушной раковине мелкие пузырьки;

воспалились конъюнктивы глаз. В крови: НЬ 43%, Эр. 3500000, л. 8200, э. 1%, п. 2%, с. 51%, лимф. 42%, мон. 4%. Моча нормальна. Только через месяц, в первых числах марта, температура стала субфебрильной, пузырьки на лице и ухе подсохли, и больной начал ходить. Раны в паху и на мошонке зажили, но на промежности остался свищ с очень обильным выделением гноя. Рентгенограмма дала неожиданный результат: в нисходя щей ветви лобковой кости большое светлое пятно, очень близко подходившее к foramen obturatum. Это была яркая картина остеомиелита лобковой кости, который, очевидно, возник вторично и поддерживал нагноение в подвздошной яме и свищи. Поэтому 29/111 произведена операция под эфирным наркозом. Нисходящая ветвь лобковой кости широко обнажена путем препаровки приводящих мышц бедра и отделения некоторых из них от кости. В глубине раны была видна хорошо обнаженная кость и ясно прощупывался край foraminis obturati;

однако, кость была на вид вполне здорова, и в ней не было отверстия, столь ясно видного на рентге нограмме. Точно на том месте, которое соответствовало светлому пятну на снимке, кость была насквозь продолблена долотом, по ничего патологического в ней не оказалось. Расширен промежностный свищ, и в fossae ischiorectalis найден гной и вялые грануляции. Здесь также тщательно ощупана сзади лобковая кость, и как будто найдено размягченное место в начина ФЛЕГМОНА FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИ АНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ ющемся здесь m. obturator interntis. Однако в этом месте острая ложка попадала в отверстие, выдолбленное в кости спереди, и ни гноя, ни секвестра здесь не было. В cavum ischiorectale введен йодоформный тампон, а передняя рана еще раньше была зашита с йодоформным выпус кником.

И эта операция не дала заживления промежностного свища, и из него текло много гноя.

Выяснить причину неудачи и довести до конца это интересное наблюдение я не мог.

Как ни тяжела болезнь Султана У., но это еще не самая тяжелая форма флегмоны промежности и fossae ischiorectalis. Гартман оперировал больно го, подобного нашему, у которого подкожная флегмона, начавшаяся на про межности, дошла до подмышечной ямки. Даже этого больного удалось спас ти беспощадными разрезами. Диффузная, обычно анаэробная, флегмона, за нимающая всю промежность и тазовую клетчатку, чаще всего бывает ос ложнением травматических повреждений прямой кишки или операций на ней, но может развиться и из ограниченных абсцессов. Она способна рас пространяться по клетчатке позади прямой кишки далеко вверх вдоль крест ца и позвоночника, в подвздошную яму и в ягодичную область, на бедро, в толщу брюшной стенки. При такой септической флегмоне больные нахо дятся в сопорозном состоянии и быстро погибают. В доантисептическое вре мя хирурги часто наблюдали эту страшную болезнь, а в наше время она встречается очень редко. При всякой прогрессирующей гнилостной флегмо не и при флегмоне промежности надо иметь в виду, что в основе ее может лежать диабет. Герстен констатировал диабет в 2 наблюдавшихся им гнило стных флегмон.

Начав с самых грозных флегмон промежности, перейдем к гораздо бо лее доброкачественным, с которыми обыч но имеют дело современные хирурги;

но сначала дадим ответы на те серьезные воп росы, которые поставила перед нами бо лезнь Султана У., так как они касаются всех флегмон fossae ischiorectalis.

Почему больной не выздоровел после большой операции за те 4 месяца, которые он пролежал в больнице? Почему у него на промежности остался свищ? Чем объяс нить повторные и длительные рецидивы высокой температуры с ознобами, с тяже лым общим состоянием больного и септичес кими сыпями? Что значит появление гноя в моче через месяц после операции? Что за странная история с рентгенограммой, давшей яркую картину остеомиелита, кото рого не было? Рис. 114. Fossa ischiorectalis (1) во По нашему обыкновению поищем отве- фронтальном разрезе (по Тестю ты на эти вопросы в топографической ана- Жакоб).

ТОМИИ, ЭТОЙ важнейшей ОСНОВе ГНОЙНОЙ ХИ- 1 — сфинктор прямой кишки;

2 — m рурГИИ. ПоДКОЖНаЯ жировая клетчатка про- - levator ani;

3 — a. pudenda interna.

межности, в которой развиваются поверхностные перианальные абсцессы, непосредственно переходит в такую же клетчатку правой и левой седалищ Так 482 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ но-прямокишечных ямок. Жир, обильно выполняющий fossa ischiorectalis имеет существенные особенности, очень сближающие его с жиром глазниць (Тестю и Жакоб). Подобно последнему, он не исчезает даже при высокю степенях исхудания и истощения, но легко и быстро разрушается при гной ном воспалении и очень мед ленно и несовершенно восста навливается после этого. Это одна из причин, по которым надо очень спешить с операци ей при флегмоне fossa ischiorectalis. После гнойного расплавления жира остается очень долго незаживающая по лость и свищи.

Рис. 115. Парамедианный сагитталь- Fossa ischiorectalis на ный распил таза (по Тестю-Жакоб).

фронтальном разрезе имеет тре угольную форму с острой вер Стрелки а и b показывают заднее и переднее продолжение fossae ischiorectalis.

шиной, образуемой схождением ее боковых стенок, и открытым широким основанием, обращенным к коже промежности (рис. 114). Боковая стенка малого таза, от которой начинается покрывающий ее m. obturator internus с его фасцией (fascia obturatoria), служит наружной границей fossae ischiorectalis, а внутреннюю границу со ставляет m. levator ani и pars analis recti. Важно заметить, что в нижней части fossae ischiorectalis задненаружную стенку ее дополняет большая яго дичная мышца.

На сагиттальном парамедианном разрезе (рис. 115) видно, что fossa ischiorectalis имеет два продолжения: переднее и заднее. Клетчатка передне го продолжения располагается между m. levator ani и верхней поверхностью мочеполовой преграды (m. transversus perinei profundus, покрытый сверху апоневрозом). Предстательная железа, как видно на рис. 116, отделяется от клетчатки передних продолжений правой и левой fossae ischiorectalis только своим венозным сплетением и мышцей, поднимающей задний проход, а спере ди, где расходятся под углом края правого и левого m. levatoris ani, и вовсе ничем не отделяется, как и выходящая на нее перепончатая часть уретры.

Поэтому абсцессы, исходящие из предстательной железы, могут свободно распространяться в fossa ischiorectalis, а гной, первично образовавшийся в этой яме, может прорваться в перепончатую часть уретры, как это случи лось у Султана У. почти через месяц после операции.

Заднее продолжение fossae ischiorectalis направляется между m. levator ani и т. glutaeus maximus. Как показывают стрелки на рис. 117, гной из fossa ischiorectalis легко может дать затеки в переднее и заднее продолже ние этой ямы. Можно предполагать, что из переднего продолжения, там, где расходятся края мышц, поднимающих задний проход, и предлежит prostata, гной может проникнуть в клетчатку малого таза, а из заднего продолжения может начаться глубокая флегмона ягодичной области;

однако это надо до казать инъекциями желатины на трупах, которые я не успел сделать.

В задней части промежности, между копчиком и задним проходом, про тянута узкая сухожильная пластинка, raphe anococcygeum, к которой при крепляются волокна мышцы, поднимающей задний проход, и наружного ФЛЕГМОНА FOSSAE ISCHIORECTAUS. ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ сфинктера прямой кишки. Эта пластинка не служит препятствием для рас пространения гноя из одной fossa ischiorectalis в другую, так как ниже нее имеется слой подкожной жировой клетчатки, сообщающейся с клетчаткой седалищно-прямокишечных ямок. По этому пути образуются подковообраз Рис. 116. Горизонтальный распил таза на уровне предстательной железы (по Тестю-Жакоб).

1 — prostata;

2 — plexus venosus periprostaticus;

3 — m. levator ani;

4 — переднее продолжение клетчатки fossae ischiorectalis;

5 — spatium praevesicale.

ные флегмоны, окружающие сзади прямую кишку и распространяющиеся в обе fossae ischiorectalis. Напротив, в передней части промежности не имеется сообщения между, правой и левой седалищно-прямокишечными яма ми. Передние затеки из fossa ischiorectalis, кроме глубоких, над мочеполо вой преградой, о которых мы говорили, образуются нередко в подкожной жировой клетчатке передней промежности и распространяются в мошонку, а у женщин в большие губы.

Fossa ischiorectalis глубока;

острая вершина ее достигает уровня, на ко тором начинаются от fascia obturatoria волокна in. levatoris ani. Единственный крупный сосуд, проходящий в ней, — a. pudenda interna с сопровождающи ми ее двумя венами и одноименным нервом, расположен на наружной стенке ямы в дупликатуре, которую образует здесь fascia obturatoria (рис. 114);

по этому нет основания бояться повреждения этой артерии при вскрытии флег моны, если разрез не проходит слишком близко к наружной стенке ямки.

484 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ В поперечном направлении через жир fossae ischiorectalis проходит только не значительная a. haemorrhoidalis inferior и двигательные веточки п. pudendi для наружного сфинктера прямой ~~ ~~=г"=г"-"" кишки и для кожи мошонки (resp. больших губ).

В свете этих анатомичес ких фактов становится до не которой степени понятным тя желое течение болезни Султа на У.

Уже прорыв гноя в урет ру доказывает, что гнилостное воспаление распространилось у него на переднее продолже ние fossae ischiorectalis над мо чеполовой преградой. Вряд ли можно думать, что отсюда флегмона распространилась на пристенную клетчатку малого Рис. 117. Fossa ischiorectalis (по Тес таза, так как это вызвало бы тю-Жакоб). Верхняя стрелка показыва исключительно тяжелые симп ет направление переднего затека гноя томы и окончилось бы смер из ямки, нижняя — заднего затека.

тью. При всяком гнилостном воспалении очень легко и быстро расплавляются ткани, и, конечно, жир fossae ischiorectalis весь разрушился, после чего образовалась большая по лость с неподатливыми стенками, мешавшая закрытию свища.

Затеком гноя над мочеполовой преградой и разрушением жира можно объяснить и повторные ухудшения в состоянии больного, с высокой темпе ратурой и ознобами.

Флегмоны fossae ischiorectalis нередко вскрываются в прямую кишку, и это вызывает значительное ухудшение болезни, так как в гнойную полость постоянно поступает содержимое кишки;

последствием такого осложнения всегда бывает незаживающий кишечный свищ. Случилось ли это у Султа на У., мы не знаем. Если бы у него был только понос после операции, то это можно было бы объяснить прорывом гноя в прямую кишку, но понос сопро вождался рвотой, и потому более вероятно, что он зависел от септической инфекции, о которой так ярко свидетельствуют сыпи на лице и пальце, озно бы и высокая температура. При последней операции по поводу предполагав шегося остеомиелита лобковой кости я тщательно обследовал всю fossa ischiorectalis и отверстия в стенке прямой кишки не нашел. Надо было, ко нечно, исследовать кишку ректоскопом, но у нас не было этой возможности.

Был ли у больного затек под m. glutaeus maximus, также осталось невыяс ненным, так как я не имел возможности довести до конца его лечение.

Очень загадочна история с quasi-остеомиелитом лобковой кости. На рен тгенограмме было видно явное отверстие в кости, а на деле не только его не оказалось, но и кость была вполне нормальна. Аналогичный случай описал Мак Уортер. При клинических симптомах остеомиелита на 12-й день болезни рентгенограмма показала очаги разрежения и деструкции в верхней ветви седалищной кости и гиперостоз на нижнем крае ее. Однако при операции не ФЛЕГМОНА FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ оказалось гноя ни впереди, ни позади кости, которая была очень основатель но исследована через foramen obturatum после разреза мембраны. Просвер ливание кости в нескольких местах также не дало гноя. Тем не менее после операции наступило быстрое улучшение септического состояния, и больной выздоровел. Через 2 месяца он пришел с анкилозом тазобедренного сустава.

Никакого объяснения этой обманчивости рентгенограмм я не могу дать1.

Перейдем теперь к обычным флегмонам fossae ischiorectalis. Они наблю даются не часто и, по статистике Итчипер (Etschepare), составляют 18% всех перианальных флегмон и абсцессов. По Кеню и Хартманну, Дельбе и Брешо, этот процент следует считать еще более низким.

Причиной этих флегмон могут быть воспалительные процессы в на ружной костной стенке fossae ischiorectalis, но чаще — инфекция из прямой кишки и заднего прохода, распространяющаяся по лимфатическим сосудам или непосредственно, как это бывает при случайных или оперативных по вреждениях. Изъязвления прямой кишки, трещины заднего прохода, про ктиты, инородные тела, твердые комки кала, расчесы при pruritus ani, по стоянная неопрятность заднего прохода могут быть источником инфекции.

В гное, обычно жидком и зловонном, находят очень часто В. coli commune и анаэробные бактерии, и потому гной нередко содержит пузырьки газа. Час то причиной перианальных абсцессов, но редко причиной флегмоны fossae ischiorectalis, бывают туберкулезные бациллы;

Хартманн и Лиффринг нашли их в 7 случаях из 12.

В большинстве случаев флегмона возникает первично в жировой клет чатке fossae ischiorectalis, но, как мы неоднократно указывали в предыду щих главах, она может быть затеком сверху, из костей и органов таза и позвоночника. Таковы затеки гноя в седалищно-прямокишечную ямку при ос теомиелите и туберкулезе костей таза, крестца и позвоночника, при гнойном воспалении предстательной железы и семенных пузырьков, при перицисти те, параметрите, псоите, при флегмоне пристенной клетчатки малого таза.

Для правильности оперативного лечения очень важно выяснить при поста новке диагноза и в самом ходе операции, имеет ли флегмона первичное или вторичное происхождение. Иногда флегмона fossae ischiorectalis образуется вторично из обыкновенных перианальных абсцессов и подкожных флегмон промежности, постепенно проникающих в глубину. Так было в одном на шем случае у ребенка ТА лет.

После кори у него появилось небольшое затвердение на промежности, постепенно уве личивавшееся;

кожа покраснела, температура повысилась. К нам ребенок поступил через 15 дней с огромной, чрезвычайно запущенной флегмоной промежности, занимающей всю пе реднюю ее половину, вплоть до мошонки, а по бокам достигающей седалищных бугров. Ребе нок может лежать только на животе;

у него беспрестанный понос. Под эфирным опьянением вскрыта срединным разрезом большая гнойная полость, содержавшая около полустакана густо го вонючего гноя и с правой стороны распространявшаяся в cavum isdiiorectaie. Дренажные трубки внедены через два дополнительных разреза справа и слева от заднего прохода. Через 8 дней ребенок выздоровел.

Флегмона седалищно-прямокишечной ямы проявляется вначале тупой болью в глубине промежности, часто очень сильной;

высокая температура, Как известно, очаги острого остеомиелита в различных стадиях не выявляются на рентгенограм мах. При хронических остеомиелитах полезно сделать неоднократно рентгенографию. чтоС>ы исключить ошибки, подобные приведенным В. Ф. Войно-Ясенепким (Ред.).

486 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ повторные ознобы и тяжелое самочувствие больных свидетельствуют о сеп тической инфекции. Опухоль появляется лишь через несколько дней и вначале бывает неясной. Больные с трудом ходят, согнув и расставив ноги, сидеть не могут. Даже когда опухоль вполне выражена, кожа на ней имеет нормаль ный вид, так как гнойник распо ложен глубоко, под толстым сло ем жира, особенно у женщин.

Только в позднем периоде болез ни кожа становится отечной, & краснеет и истончается.

При подкожных абсцессах промежности, напротив, кожа рано краснеет и появляется /г' V>V флюктуация, которой при флег моне fossae ischiorectalis часто вовсе не бывает или она бывает поздно, когда гной приблизится к коже. Опухоль начинается на Рис. 118 Свищи в области заднего расстоянии 3-4 см от заднего прохода (по Тестю-Жакоб).

прохода, а не в непосредствен А - кишечно-промежностный свищ.

ости его, КЭК При обыч ной 6ли ных перианальных абсцессах;

она довольно велика и доходит до края m. glutaei maximi.

При своем развитии опухоль придавливает поднимающую задний про ход мышцу к прямой кишке и выпячивает внутрь боковую стенку ее. Выпя чивание боковой стенки кишки ясно определяется при исследовании паль цем per rectum, и иногда только этим способом можно определить глубоко расположенную опухоль, еще не видную и неясно прощупываемую со сто роны промежности. М. levator ani, оттесненный абсцессом к прямой кишке, спаивается с последней, и если гной прорывается в кишку, то чаще всего на месте этой спайки;

поэтому клетчатка cavi pelvis subperitonaealis оказывает ся защищенной от гноя. Но не всегда бывает так, и прободение гноем m. levatoris ani может произойти выше спайки. В таких случаях неминуемо возникает флегмона тазовой клетчатки. Прорыв гноя в прямую кишку — нередкий исход флегмоны седалищно-прямокишечной ямки;

как правило, после него остается незаживающий свищ. Иногда флегмона вскрывается не только в кишку, но и наружу, между задним проходом и седалищным буг ром, и тогда образуется кишечно-промежностный свищ (рис. 118). При ис следовании per rectum следует иметь в виду, что выпячивание кишечной стенки может зависеть и от подслизистого абсцесса, о котором будет сказа но ниже, но это выпячивание нетрудно определить по его мягкости и подат ливости под пальцем, тогда как опухоль от флегмоны fossae ischiorectalie тверда, неподатлива и производит впечатление глубокой.

Мочеиспускание часто бывает болезненным, даже мучительным, и иног да больной вовсе не может мочиться. Это свидетельствует о частом распро странении нагноения в переднее продолжение fossae ischiorectalis.

Уже в древности (Гиппократ) считали необходимым возможно раньше опе рировать все перианальные абсцессы и флегмону fossae ischiorectalis и не тра тить времени на противовоспалительные и «рассасывающие» способы лечения.

ФЛЕГМОНА FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ На этом следует твердо настаивать. Вскрытие промежностных абсцессов и флегмон я считаю вполне неотложной операцией, так как они очень часто дают тяжелые осложнения;

из них самое обычное — образование промеж ностных свищей, которые требуют оперативного лечения, иногда очень труд ного, и не всегда заживают даже после радикальных операций. Если свища и не остается после самостоя тельно вскрывшегося или поздно вскрытого малым разрезом абсцесса, то рубец часто воспаляется, повтор но образуются новые абсцессы на том же месте, что может повторять ся до 5-6 раз. Но хуже всего то, что при недостаточно раннем и активном лечении может остаться в седалищ но-прямокишечной ямке хроничес кая гнойная полость, грозящая сеп тицемией и амилоидозом внутренних органов. В одном подобном случае, наблюдавшемся нами, процесс ос ложнился инфекционным полиартри том, полиневритом с атрофией мышц конечностей, и эндокардитом.

Флегмону fossae ischiorectalis обычно вскрывают боковым сагит Рис. 119. Направление разреза тальным или слегка дугообразным при флегмоне fossae ischiorectalis разрезом, который должен иметь в (к нему проведена черта).

длину 6-8 см и глубоко проникать в жировую клетчатку (рис. 119). В ранних случаях гной находят лишь на глубине 4-5 см. Гнойную полость необходимо исследовать пальцем и опре делить, нет ли затеков в переднее и заднее продолжение fossae ischio rectalis и не распространяется ли флегмона на другую сторону позади задне го прохода. В старое время очень многие хирурги считали необходимым, кроме этого разреза, рассекать на всем протяжении флегмоны прямую киш ку, чтобы предотвратить таким образом кишечно-промежностный свищ и из бежать необходимости оперировать впоследствии такой свищ. И в наше время встречаются сторонники такой операции, но большинство хирургов считает рассечение кишки с ее сфинктерами допустимым или необходимым лишь в тех случаях, когда флегмона уже вскрылась в прямую кишку. Это, конечно, правильно, так как далеко не всякая флегмона осложняется кишеч ным свищом, а рассечение сфинктеров, особенно наружного, далеко не без различно, ибо после него может остаться временное или даже постоянное недержание кала и не всегда удается последующими операциями восстано вить функцию сфинктера. Кроме того, далеко не безразлично постоянное загрязнение калом гнойной полости.

При продольном (сагиттальном) разрезе, особенно если он сделан вбли зи заднего прохода, могут быть перерезаны двигательные нервы наружного сфинктера прямой кишки;

мне известен больной, у которого после такого разреза долгое время было недержание кала. Необходимо поэтому считаться 488 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ с топографией двигательных нервов. N. pudendus в седалищно-прямокишеч ной ямке даст две ветви, из которых задняя, п. haemorrhoidalis inferior, со держит двигательные нервы, направляющиеся к наружному сфинктеру, а передняя дает чувствительные веточки для передней промежности, мошонки (resp. больших губ у женщин). Задняя ветвь выходит из-под lig. sacro tuberosum приблизительно на палец кзади от седалищного бугра и направля ется косо вперед и внутрь. Между ней и передней чувствительной ветвью остается небольшой промежуток, в котором и следует делать разрез при вскрытии флегмоны. Такой разрез, как показано на рис. 119, начинается непосредственно позади bulbus urethrae, направляется косо назад и кнаружи и оканчивается немного кзади от седалищного бугра.

При исследовании пальцем гнойной полости надо быть осторожным, что бы не порвать нервов сфинктера. При подковообразном разрезе, окружаю щем сзади прямую кишку, который рекомендуется при двусторонней флег моне fossae ischiorectalis, двигательным нервам грозит большая опасность, если разрез глубок. Эта опасность почти устраняется, если пользоваться раз резом афинского хирурга Кокориса. Его способ основан на том, что после перерезки lig. anococcygei, к которой прикрепляются задние мышечные во локна наружного сфинктера, прямая кишка западает в глубину, гнойная по лость широко раскрывается и быстро заживает. По наблюдениям Кокориса, после перерезки lig. anococcygei нередко закрывается и кишечный свищ, если флегмона уже вскрылась в кишку. На этом основании Кокорис ре комендует свой разрез и при односторонней флегмоне. Обычный продоль ный разрез он продолжает кзади, обходит прямую кишку и перерезает lig. anococcygeum.

Так как эта связка, иначе называемая raphe perinei posterius, располо жена очень неглубоко под кожей, то разрез Кокориса в области копчика не достигает довольно глубоко расположенного п. haemorrhoidalis inferior.

После вскрытия тем или другим способом флегмоны, если она имеет гни лостный характер или даже содержит пузырьки газа, что часто бывает, гной ную полость следует промыть перекисью водорода и рыхло тампонировать йодоформной марлей. Многими современными хирургами незаслуженно за быт йодоформ и импрегнированная им марля, которую заменяют простой сте рильной. Я считаю это большой ошибкой, ибо йодоформ является могучим средством борьбы со всеми видами гнилостной и анаэробной инфекции.

Гнойные полости, тампонированные йодоформной марлей, поразительно бы стро очищаются и покрываются здоровыми грануляциями. Только при очень обширных гнилостных флегмонах надо с осторожностью дозировать йодо форм ввиду возможности отравления им. Все случайные, даже чистые раны вблизи заднего прохода следует тампонировать йодоформной марлей, отлич но предотвращающей гнилостную инфекцию их.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.