WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 19 |

«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000 - 704 с, ил. ...»

-- [ Страница 12 ] --

Гной легко может проникнуть в паховый канал и дальше в мошонку, а у женщины — в большую губу или же образует межмышечные затеки в брюшной стенке. Инфицирование брюшной стенки через паховый канал мо жет, однако, не достигнуть степени флегмоны, а проявиться только в форме пластического воспаления, как это было в только что приведенной истории болезни Стефаниды Б. У нее при исследовании прощупывался широкий плоский и твердый инфильтрат;

при операции этот инфильтрат отслоился от подвздошной мышцы вместе с мышцами брюшной стенки, и при разрезе его гноя не получено. Это значит, что пластический инфильтрат принадлежал самой брюшной стенке.

Вдоль бедренной артерии и вены может образоваться затек на бедре в скарповском треугольнике. Здесь образуется опухоль величиной с куриное яйцо или больше. Если гной проложил себе путь впереди сосудов, то абс цессу будет передаваться пульсация артерии. Если же затек образовался позади сосудов, то он их приподнимает или даже сдавливает;

это может быть причиной затрудненности кровообращения в нижней конечности и даже отека ее.

Очень запущенная подвздошная флегмона может дать большой затек в малый таз и там вскрыться в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь.

Это иногда кончается самоизлечением, полным или с образованием внутрен них свищей, как о том свидетельствуют описания старых авторов, наблюдав ших CRHIIIH R nDRMvm KMIIIKV. мпчрвпй ПУ.ЧЫПЬ. н.пягалише и лаже в ТОНКУЮ ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ кишку. Однако такой прорыв гноя далеко не всегда может считаться благо приятным исходом, так как в гнойную полость попадает моча или кал, и это ведет к гнилостному разложению и септическому заражению. Поэтому и после такого вскрытия гноя необходима операция.

Из гнойного затека в малый таз могут, конечно, образоваться вторич ные затеки в ягодичную область через большое седалищное отверстие, ниж ние затеки Старкова в cavum ischiorectale и все формы внутренностных затеков, о которых мы говорили в главе о флегмонах брюшной стенки.

Возможен и прорыв гноя в полость брюшины, но это — большая ред кость.

До сих пор у нас шла речь только о флегмонах забрюшинной клетчатки, которую можно назвать поверхностной формой флегмон подвздошной ямки.

Только fascia iliaca отделяет эту клетчатку от подвздошно-поясничной мыш цы, в которой тоже нередки гнойные процессы в виде абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Их сближает с флегмоной забрюшинной клетчатки сход ство, даже единство патогенеза, почти полная однородность клинических симптомов, общность методов лечения. Перейдем поэтому к рассмотрению псоитов или, вернее, илиопсоитов. С термином «псоит» у большинства вра чей связывается представление о натечнике во влагалище поясничной мыш цы при туберкулезном спондилите;

сгибательная контрактура бедра пользу ется известностью только как симптом этого натечника. Но следовало бы говорить в этом случае именно о натечнике вдоль поясничной мышцы, а название «псоит» оставить только для воспалительных процессов в под вздошно-поясничной мышце.

Эта мощная мышца покрывает всю внутреннюю поверхность крыла под вздошной кости, спускается на бедро до малого вертела бедренной кости, к которому прикрепляется ее сухожилие, а вверху начинается у самой диафраг мы и спускается вниз по желобу между телами поясничных позвонков и поперечными отростками их. Этот желоб и крыло подвздошной кости состав ляют заднюю костную стенку подвздошно-поясничного канала, в котором проходит m. iliopsoas. Переднюю стенку этого канала составляет подвздош ная фасция, которая вверху берет начало от тех же тел и поперечных отрос тков XII грудного и четырех поясничных позвонков, от которых начинаются мышечные пучки большой и малой поясничных мышц. В области таза эта фасция прикрепляется к гребешку подвздошной кости и к пограничной линии таза, а ниже пупартовой связки переходит в широкую фасцию бедра.

В нижней своей половине подвздошная фасция плотна и почти может быть названа апоневрозом, особенно в части, близкой к пупартовой связке;

но чем дальше кверху, тем она становится тоньше, и, наконец, сходит на нет, почти не отличаясь от обыкновенного perimysium externum. Однако инъек ция во влагалище подвздошно-поясничной мышцы показывает, что и эта тон кая часть фасции составляет преграду для жидкостей, а, следовательно, до известной степени и для гноя. В одном месте более плотной части фасции имеется иногда небольшое вдавление или отверстие эллиптической формы, содержащее маленький дивертикул брюшины между фасцией и подвздошно поясничной мышцей. Biesiadecky объясняет образование этой ямки, нося щей его имя, неравномерным развитием верхней и нижней части фасции.

Эта нередко встречающаяся ямка может служить прямым путем для гноя из подвздошно-поясничного канала в забрюшинную клетчатку подвздошной 414 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ямки и обратно. Кроме того, гной может выходить из-под фасции вместе с пронизывающими ее нервами (п. cutaneus femoris lateralis, n. lumboin quinalis) и небольшими кровеносными сосудами или просто просачиваться между фиброзными волокнами фасции.

Ниже пупартовой связки fascia iliaca сопровождает брюшко подвздошной мышцы и сухожилие поясничной, облекая их до самого малого» вертела. На этом пути она образует апоневротическое продолжение позади бедренной артерии и вены, сливающееся с апоневрозом п. pectinei. Этим объясняется частое образование затека гноя позади бедренных сосудов. На этом основании Гангольф (Gangolphe) советует во всех случаях гнойного псоита делать вер тикальный разрез в trigonum Scarpae, снаружи от сосудов, для вскрытия это го нижнего продолжения влагалища подвздошно-поясничной мышцы.

Под нижним концом подвздошной мышцы расположена bursa iliopecti пеа, очень часто сообщающаяся с тазобедренным суставом. Тонкие стенки этой серозной сумки могут быть расплавлены гноем при псоите, и тогда образуется гнойный затек в тазобедренный сустав. Весьма интересное на блюдение детской хирургической клиники проф. Ломбар (Lombard) в Алжи ре ярко иллюстрирует это тяжелое осложнение.

Жорж П., 8 лет, поступил в отделение 18/IX 1934 г. Только несколько дней он жалует ся на тупые боли в тазобедренном и коленном суставах левой ноги, очень затрудняющие ходьбу. Боли сопровождаются лихорадкой. Сгибательная контрактура бедра. Все движения в тазобедренном суставе, активные и пассивные, болезненны. Выпрямить ногу невозможно вследствие сильной боли. Во внутренней подвздошной ямке ощупыванием определяется глу бокая воспалительная опухоль, твердая, болезненная, большая. Давление спереди на тазобед ренный сустав боли не вызывает. Распознан первичный псоит.

21 /IX операция под наркозом. Подвздошная фасция не изменена;

по разрезе ее пояснич ная мышца представляется бледной, инфильтрированной, и надо было разрезать ее волокна, чтобы вскрыть большую гнойную полость, восходящую довольно высоко к пояснице и хоро шо ограниченную в толще мышцы. В гное стафилококки. После операции 4 дня температура колебалась между 37,5 и 40°, потом упала до нормы. Общие явления инфекции уменьшились, рана приняла очень хороший вид. 18/Х температура поднялась до 38,6°, движения в тазобед ренном суставе стали невозможными. Рентгенограмма с очевидностью показала острый арт рит с изменением контура головки бедра и начинающимся патологическим вывихом. 31/X проф. Ломбар сделал прекрасную операцию. Он вскрыл сустав спереди и нашел в нем сероз но-гнойный экссудат (стафилококковый). Головка бедра на пути к секвестрации, но еще не вполне отделена. Она оставлена нетронутой, сустав ничем не дренирован, рана не зашита.

Окончатая гипсовая повязка на всю ногу и таз. Рана мало гноилась, отлично гранулировала и рубцевалась. 12/XI мальчик выписан. 4/ХН наложена на месяц новая гипсовая повязка. Рана наполовину эпителизировалась и совсем не гноилась.

Через месяц мальчику разрешено осторожно ходить без повязки. Рентгенограмма пока зала, что головка на месте и нет остеопороза. 22/1 замечена наклонность бедра к сгибатель ной контрактуре, и снова наложен гипс. 15/11 сустав прочен, достаточно подвижен.

В задней брюшной стенке имеется два слабых места, через которые в редких случаях выходят грыжи или вскрываются гнойники, исходящие из поясничных позвонков. Это треугольник Пети и четырехугольник (а неред ко — треугольник) Гринфельта. Первый находится над самым гребешком под вздошной кости, составляющим его нижнюю границу, с боков он ограничен сходящимися кверху краями наружной косой мышцы живота и широкой спинной, а дно его составляет внутренняя косая мышца. Треугольник Грин фельта находится под широкой спинной мышцей;

его границы составляют нижний край нижней зубчатой мышцы, XII ребро, верхнезадний край внут ренней косой мышцы и наружный край m. sacrospinalis, а дно образовано ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ широким апоневрозом поперечной мышцы живота. В треугольниках Пети и Гринфельта могут образоваться поясничные затеки гноя из верхней части подвздошно-поясничного канала.

Поясничная мышца начинается от позвоночника двумя рядами пучков;

передние пучки начинаются от тел XII грудного и первых четырех пояснич ных позвонков, а задние — от их поперечных отростков. Между этими ряда ми мышечных пучков остаются межпозвоночные отверстия, и выходящие из них стволы поясничного нервного сплетения попадают в толщу поясничной мышцы. Таким образом, существует прямое сообщение между каналами по звоночным и подвздошно-поясничным. В главе о забрюшинных поясничных флегмонах был приведен случай остеомиелита нижней части позвоночника с гнойным затеком в поясничную мышцу, а при описании остеомиелита крест ца я приведу еще гораздо более яркий случай образования огромной флегмо ны подвздошно-поясничной мышцы путем затека сверху, от позвоночника.

Несомненно, возможно образование гнойного затека и в обратном на правлении, из подвздошно-поясничного канала в позвоночный, но в литера туре до 1937 г. имеется только одно наблюдение такого рода, сообщенное 3/V 1935 г. Урехиа (Urechia) в Societe medicale des hopitaux de Paris.

Мужчина, 47 лет. Рожа лица, осложнившая фурункул носа. Улучшение, падение темпе ратуры. На 9-й день подъем температуры до 40°, боли в пояснице, спонтанные и при давле нии в паравертебральной области. Симптомы двусторонней невралгии седалищного нерва;

ригидность позвоночника, боль при давлении на остистые отростки поясничных и крестцовых позвонков. Менингеальная реакция (полинуклеоз, ксантохромия, сильные белковые реакции, высокое давление спинномозговой жидкости).

Операция: большой паравертебральный абсцесс во влагалище поясничной мышцы, начи нающийся абсцесс в filum terminate. На аутопсии, кроме того, установлен остеомиелит в области крестцово-подвздошного сочленения.

Подвздошно-поясничная мышца очень обильно снабжается кровью: сег ментальные поясничные ветви аорты питают ее верхнюю часть, a. iliolum balis — среднюю, a. circumflexa ilium profunda — нижнюю. Кроме того, зна чительные мышечные ветви отходят от общей и наружной подвздошной ар терий и от a. obturatoria. Из всех этих артерий наиболее важна для крово снабжения мышцы a. iliolumbalis, ветвь a. hypogastricae или a. glutaeae superioris. Но эта же артерия важна и в том отношении, что вдоль ее сосу дистого влагалища гной из подвздошно-поясничной мышцы может дать за тек по ходу a. hypogastricae в пристенную клетчатку малого таза со всеми тяжелыми последствиями, о которых мы уже не раз говорили;

прежде всего можно ожидать ягодичного затека через седалищное отверстие, который не редко наблюдали при псоитах. Мне представляется вероятным, что такой же затек может образоваться и вдоль верхних корешковых стволов седа лищного нерва, выходящих из-под медиального края поясничной мышцы. Но это еще не исследовано.

Вдоль наружной подвздошной артерии и одноименной вены, непосред ственно на подвздошной фасции, расположена большая группа лимфатичес ких желез;

густая сеть лимфатических сосудов соединяет их с паховыми, подчревными и поясничными железами.

Многим авторам, занимавшимся изучением псоитов, казалось весьма ве роятным, что из этих лимфатических желез, которые должны иметь сооб щение с лимфатической системой подвздошно-поясничной мышцы, может 414 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ исходить инфекция последней, и потому все воспалительные процессы в областях, посылающих лимфу в паховые железы, и в органах малого таза могут служить причиной гнойного псоита. Пусель (Poucel) высказывает убеждение, что большинство псоитов возникает как результат инфекции по лимфатическим путям из подвздошных желез и из аппендикса. Р. де Барр делал инъекции в подвздошные железы и находил, что жидкость проникала между пучками подвздошно-поясничной мышцы.

До 1934 г. не было известно, имеются ли лимфатические железки в толще самой подвздошно-поясничной мышцы, но в этом году Вольте (Bolte) ученик известного парижского анатома Рувье (Rouviere), опубликовал важ ные результаты своих исследований. В 35 из 36 трупов он нашел лимфати ческие железки в толще поясничной мышцы, у боковой поверхности пояс ничных позвонков. Это — маленькие железки, числом 1-2—3, редко 4. Их vasa efferentia направляются в gl. lumbales и, несомненно, могут получать • инфекцию из этих желез ретроградным путем, очень обычным в лимфати ческой системе.

Весьма вероятно, пожалуй, даже достоверно, что из воспаленных под вздошных желез инфекция может переходить на мышцу и непосредственно, per continuitatem.

Энжерлан и Минн (Ingerlans и Minne) за 10 лет наблюдали 11 случаев первичного псоита у детей и подростков. У большинства этих больных они находили поверхностные кожные нагноения на нижней конечности и счита ют, что от них инфекция распространилась по лимфатическим сосудам до паховых и подвздошных лимфатических желез, а из последних перешла на поясничную мышцу per continuitatem. Вот одно из их наблюдений.

Двухлетний ребенок 6 недель назад упал на правое колено и получил кожную рану, которая вторично инфицировалась и долго гноилась: это привело к аденофлегмоне паховых желез, при вскрытии которой вытекло много гноя. В последующие дни появилась опухоль в подвздошной ямке, над пупартовой связкой, и 8/П 1928 г. ребенок поступил в больницу.

Общие явления инфекции не особенно тяжелы, температура 38. Вся подвздошная ямка заня та огромной опухолью величиной с кулак;

она тверда, болезненна, флюктуирует. Кожа над ней не изменена. Ниже пупартовой связки — зона пастозности, занимающая корень бедра.

Ребенок держит ножку согнутой под углом около 100°. Живот безболезнен;

в позвоночнике и костях таза нельзя найти признаков воспаления.

Под эфирным наркозом сделан разрез над наружной половиной пупартовой связки. Тка ни отечны. Вскрыто влагалище подвздошной поясничной мышцы, откуда вытекло огромное количество густого желтоватого гноя без запаха, в котором найден золотистый стафилококк.

Через 15 дней ребенок выписан вполне излеченным, Описан ряд случаев илиопсоита, возникшего гематогенным путем. Коен Солал (L. Cohen-Solal), алжирский хирург, в своей диссертации, из которой я заимствовал некоторые из приводимых здесь примеров, описывает очень подробно изученный им случай септикопиемии у месячного младенца, имев шего множество мелких кожных абсцессов, особенно многочисленных в нижней половине его тельца.

При жизни ребенка не был распознан psoas-абсцесс, но на трупе было найдено, что подвздошно-поясничная мышца подверглась почти полному гнойному расплавлению и от нее остались только немногочисленные волок на. Весь подвздошно-поясничный канал, кроме верхней его части, был на полнен густым зеленоватым гноем. Гной проник в тазобедренный сустав, в котором не было указаний на то, чтобы это был первичный артрит;

образо ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ зались также гнойные затеки в предпузырном пространстве и на бедре, в эбласти аддукторов. В нервных стволах и мелких нервах, омывавшихся гно 2М, не найдено никаких, даже гистологических, изменений.

Нормальное состояние нервов Коен-Солал отмечает как удивительный факт, наблюдавшийся и в некоторых других случаях. Стволы поясничного :плетения были точно распрепарованы гноем, положительно купались в нем, и тем не менее в них можно было отметить лишь незначительное при пухание и покраснение неврилеммы. На это и я нередко обращал внимание при очень запущенных флегмонах. Об одном таком случае, подробно иссле дованном в клинике нервных болезней, будет сообщено в главе о флегмо нах нижней конечности.

Конечно, гематогенным путем возник гнойный илиопсоит и в наблюде нии Попеску-Подеану (Popescu-Podeanu) у 7-летнего мальчика в период выз доровления от скарлатины, осложнившейся также гнойным омартритом.

То же самое надо сказать о наблюдении Аббатучи (Abbatucci), относя щемся к молодой китаянке, у которой в период лечения карбункула затылка появился тяжелый гнойный псоит, причем подробным исследованием больной были исключены все другие возможные причины его.

Ломбар сообщил о 4 случаях псоита септикопиемического происхожде ния у маленьких детей при артрите, перитоните, остеомиелите, вызванных пневмококками.

Разрывы и гематомы подвздошной мышцы, конечно, создают благопри ятную почву для оседания в ней бактерий из тока крови. Такие наблюдения описаны многими авторами. Гематома может образоваться вследствие мак симального растяжения или внезапного резкого сокращения поясничной мышцы, сопровождающихся разрывом мышечных волокон. В таких случаях нередко гематома ясно прощупывается.

Бен Рач (Beno Racz), например, описал такое наблюдение. Молодой человек при напря женной гребле внезапно упал навзничь на дно лодки, когда течением было вырвано у него из рук весло;

при этом он почувствовал острую боль в левой подвздошной области. У него был тонзиллит с гнойными фолликулами. Через 5 дней началась высокая лихорадка, и в под вздошной области появилась напряженная болезненная опухоль величиной в кулак. Образо валась сгибательная контрактура бедра. Лейкоцитоз 25 000, РОЭ 100 мм в час. При операции найден абсцесс в подвздошно-поясничной мышце, содержавший 100 мл жидкого зеленоватого гноя. Виоформный тампон на 6 дней. Через 2 недели больной выздоровел.

В случае Лобмейера (Lobmeyer) возникшая подобным образом флегмона подвздошно-поясничной мышцы проникла в bursa iliopectinea и в тазобед ренный сустав. Коен-Солал собрал 8 случаев, в которых травма, несомнен но, была причиной гнойного илиопсоита. Особенно демонстративен старый случай Роя (Roy).

Мужчина, 35 лет, получил удар копытом лошади в нижнюю часть жи вота и доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Очень болезненная опу холь мошонки и правой подвздошной ямки не позволяет подробно исследо вать их. Назначено противовоспалительное лечение и покой. Через 3 дня появилась сгибательная контрактура бедра. Состояние больного ухудшалось до 15-го дня;

были ознобы, поты, сильные поясничные и подвздошные боли.

Сделан разрез над пупартовой связкой, после чего вышло много гноя;

иссле дование пальцем показало, что он находился в фасциальном влагалище под вздошно-поясничной мышцы. Больной выздоровел.

418 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Как и флегмона забрюшинной клетчатки подвздошной ямки, илиопсоит может быть осложнением родов. Два таких случая мы наблюдали в гнойном отделении Ташкентского института неотложной помощи.

Зайтулла X., 30 лет, поступила в отделение 4/VI 1935 г. 18/V у нее были четвертые роды, законченные наложением щипцов;

ребенок извлечен мертвым. Через 3 дня после выпис ки из родильного дома температура поднялась до 40,9°, начался бред по ночам, и с тех пор держится высокая ремиттирующая лихорадка до 39,5-40,2°, бред. В правой подвздошной об ласти появилась болезненная опухоль, и ногу свело в тазобедренном суставе. Прислана с диагнозом: «пиосальпинкс, psoas-abscessus с вовлечением аппендикса». Больная очень мало кровна: гемоглобина 20%, эритроцитов — 2250000, лейкоцитов 10200, нейтрофилов 80%. В мочевом осадке сплошь лейкоциты. Правая нога согнута в тазобедренном суставе. В подвздош ной ямке эластическая опухоль, болезненная при ощупывании. Per vaginam не определяется ничего ненормального;

пиосальпинкса нет.

5/VI операция под местной анестезией. Внебрюшинный разрез вдоль всей пупартовой связки. В подбрюшинной клетчатке гноя нет. Обнажены подвздошные сосуды, и несколько кнаружи от них показалась эластическая опухоль, покрытая подвздошной фасцией;

в ней сде лан разрез, и вытекло много довольно густого желтоватого гноя. Введена дренажная трубка, и медиальная половина раны зашита. Переливание крови. Больная через месяц выздоровела.

Второй случай представляет большую редкость в том отношении, что это был рецидив послеродового псоита через 6 лет.

Шарапат Ф., 35 лет, поступила в отделение 21/IX 1936 г. Больна 3 месяца. Без види мой причины появились боли в левой подвздошной области и лихорадка. Одновременно с этим возникла и сгибательная контрактура бедра. Шесть лет назад была такая же болезнь после родов, причем был сделан разрез в паховой области и вышло много гноя. Проболела тогда недель шесть.

Больная очень истощена, температура 37,5-39,4°, пульс 104. Левое бедро согнуто в тазобедренном суставе, разогнуть его мешает сильная боль;

все остальные движения в суста ве свободны. Над пупартовой связкой рубец от бывшего разреза, здесь же прощупывается небольшой плотный инфильтрат, очень болезненный. В костях таза и позвоночника измене ний нет. Первое время больная была под наблюдением. У нее бывали ознобы и боли в пояс нице. Рубец в паху размягчился и сделался отечным.

2/Х операция под эфирным опьянением. Разрезом над пупартовой связкой, проведенным через старый рубец, открыто свищевое отверстие среди склерозированной ткани. После осто рожной препаровки и расширения его можно было ввести палец вверх в сильно утолщенный и склерозированный фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Оттуда вытекла только кровь, выделились кровяные сгустки и небольшой фибринозно-гнойный клочок. Палец не достигал конца полости, а корнцанг показал глубину в 15 см. Введен марлевый выпускник.' Фибринозно-гнойный клочок взят для бактериологического исследования, но в мазках микро бов не найдено, и посев остался стерильным. На второй день после операции контрактура бедра исчезла, температура скоро стала нормальной. 29/Х больная выписана в хорошем со стоянии, с полоской грануляций на месте раны.

В старое время важной причиной псоита считали гнойный аппендицит.

Псоит надо считать возможным при заднем аппендиците, когда червеобраз ный отросток расположен внебрюшинно. Нагноение может распространить ся через фасцию на верхненаружную часть подвздошной мышцы, к которой прилегает слепая кишка. Однако для гноя имеется гораздо более удобный путь — вверх по клетчатке, расположенной по задней поверхности восходя щей ободочной кишки. Вероятно илиопсоит возникает при этом не только per continuitatem, но и по лимфатическим сосудам.

Я уже говорил о возможности гнойного затека вдоль поясничной мыш цы при остеомиелите поясничных позвонков и крестца. В следующей главе мы увидим, что гнойный псоит бывает почти постоянным осложнением остеомиелита подвздошной кости и гнойного воспаления крестцово-под вздошного сочленения. Это уже не первичный псоит, а вторичный, и его можно было бы назвать гнойным затеком в подвздошно-поясничную мышцу.

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ Однако это различие важно в этиологическом отношений, а по патологоана томическим изменениям в мышце и по клинической картине такой вторич ный псоит часто очень трудно отличить от первичного. Хорошим примером этого может служить наше наблюдение.

Анна М., 23 лет, поступила в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи 20/XII 1936 г. Больна больше 2 месяцев. Болезнь началась внезапно, без видимой причины, ознобом и лихорадкой до 41,5°. История болезни, написанная в больнице, где она лежала 1/4 месяца, нам неизвестна, но больная рассказывает, что уже на пятый день болезни у нее согнулась левая нога в тазобедренном суставе, и с тех пор она не может ее выпрямить;

были постоянные боли в бедре, до колена, а 10 дней тому назад к ним присоединились боли в пояснице. За время пребывания в больнице больную осматривали многие врачи, лечили ее световыми и водяными ваннами, компрессами, растираниями и подкожными инъекциями. Тем пература все время была 38—39° и только в последние дни слегка понизилась. Но больная чувствовала себя все так же плохо.

При поступлении в институт температура 37,2*, пульс 86. Несмотря на долгую болезнь, общее состояние больной еще недурно, внутренние органы в порядке. Левая нога согнута в тазобедренном суставе под углом около 140°, малейшая попытка разогнуть ее вызывает силь ную боль. Над латеральной половиной пупартовой связки прощупывается твердый болезнен ный инфильтрат шириной в два пальца. Резкая чувствительность при давлении на остистые отростки поясничных позвонков и гиперестезия кожи поясницы.

20/XII операция под эфирным наркозом. Разрезом над латеральной половиной пупарто вой связки вскрыт гнойник в подвздошной яме, содержавший густой серый гной. Для полного обследования гнойной полости разрез пришлось продолжить по всей длине пупартовой связки и недалеко над гребешком подвздошной кости. Оказалось, что флегмона локализуется под под вздошно-поясничной мышцей, между ней и крылом подвздошной кости, надкостница которой, однако, не была отслоена. Только вблизи крестцово-подвздошного сочленения был найден ма ленький кариозный участок кости диаметров в 1 см;

при выскабливании его оказалось, что кость поражена очень поверхностно. Позади поясничной мышцы был короткий и узкий ход вверх. Никакой микрофлоры в гное не найдено. Уже через 2 дня лихорадка прекратилась, кон трактура бедра вскоре исчезла. Рентгенограммы таза и поясничных позвонков не обнаружили никаких изменений в них. Через 40 дней больная начала ходить и 9/11 выписана здоровой.

В каждом случае илиопсоита надо помнить о том, что он может быть только вторичной локализацией гнойной инфекции, которая первично воз никла в костях таза, крестца или позвоночника. Это особенно возможно у детей и подростков, у которых, впрочем, и псоит наблюдается особенно час то. Если первичный очаг в кости не замечен при операции, то она может не достигнуть цели, лихорадка и септическое состояние будут продолжаться и у больного останется свищ. Поэтому очень важно у каждого с симптомами илиопсоита тщательно ощупывать и простукивать все соседние кости в по исках болезненных точек, а также производить рентгеновское исследование.

Как правило, илиопсоит всегда бывает односторонним, и только Глейз (Gleize) описал удивительный случай перехода гноя из влагалища первично пораженной поясничной мышцы по позвоночнику на соименную мышцу дру гой стороны. Напомню, что по поводу флегмоны забрюшинной подвздошной клетчатки я говорил о переходе гноя таким же путем в случае Кенига. В статье об остеомиелите костей таза Клемм (Klemm) сообщает о таком же пере ходе гноя по позвоночнику на здоровую сторону. Это было обнаружено при вскрытии трупа мальчика, умершего от остеомиелита подвздошной кос ти и крестцово-подвздошного сочленения со вторичным гнойным псоитом.

Клемм упоминает еще в трех историях болезни о переходе гноя на другую сторону таза, по-видимому, таким же путем. Но описания его чрезвычайно неясны и неполны. Во всех этих случаях гнойный затек шел по передней 420 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ поверхности IV или V поясничного позвонка позади аорты и нижней полой вены.

Такой же переход инъекционной массы по позвоночнику наблюдал Старков в одном из своих экспериментов на трупах. Поэтому переход гноя по позвоночнику можно считать одним из типичных затеков в области таза.

Как и всякий миозит, илиопсоит может проявляться в различных пато логоанатомических формах. Самая легкая форма — серозное пропитывание интерстициальной ткани с мелкоклеточной инфильтрацией и расширением сосудов, сопровождающееся белковым или жировым перерождением мышеч ных волокон. Такое легкое воспаление может окончиться полным restitutio ad integrum или перейти в более тяжелую форму с образованием неболь ших ограниченных гнойников.

Что такие легкие формы псоита существуют, показывают наблюдения Морестен и Бессона (Morestin и Besson), описавших позднюю форму пуэр перального псоита. Через 4-6 недель после нормальных родов и неослож ненного послеродового периода появляются типичные для псоита боли, не большая сгибательная контрактура бедра и невысокая лихорадка. Через не сколько дней все приходит в порядок. Однако изредка и в таких случаях приходится вскрыть небольшой ограниченный гнойник в подвздошно-пояс ничной мышце.

Самая частая форма псоита — ограниченное гнойное воспаление с обра зованием абсцесса в толще мышцы. Абсцессы могут иметь различную вели чину — от голубиного яйца до очень больших, занимающих значительную часть мышцы. Стенки абсцессов иногда бывают гладкими, состоящими из более или менее склерозированной ткани, но часто они очень неровные, точно рваные, и тогда абсцесс неясно отделяется от уцелевшей мышечной ткани. В хорошо отграниченных абсцессах гной бывает густой, желтоватый, а в абсцессах, приближающихся по типу к флегмонам, гной жидкий, шоко ладного цвета от значительной примеси крови, в нем плавают клочья и во локна омертвевшей мышечной ткани. Это наиболее частая форма илиопсои та, и ей соответствует довольно тяжелое клиническое, очень длительное течение, с сильными болями и высокой температурой. Она нередко сопро вождается затеками гноя, которые мы уже описали, и опасными осложнени ями, о которых речь будет позже.

Самая тяжелая форма псоита может быть названа септической флегмо ной этой мышцы. Мышца вся поражена, увеличена в объеме, пропитана буроватой жидкостью, содержащей кровь и некротический распад мышеч ной ткани. Шассеньяк (Chassaignac) сравнивает эту жидкость с «селезеноч ной грязью». Это тяжелейшее поражение подвздошно-поясничной мышцы протекает в молниеносной форме септического заражения и всегда кончает ся смертью. К счастью, оно бывает очень редко.

Есть еще одна, особняком стоящая форма флегмоны, описанная в 1895 г. Бро (Brault). При ней скопление гноя помещается не в толще под вздошной мышцы, как обычно, а под ней, между мышцей и надкостницей крыла подвздошной мышцы. Сохранность надкостницы отличает флегмону Бро от обычных при остеомиелите подвздошной кости глубоких флегмон под m. iliacus и под надкостницей, которую гной отслаивает. Бро считает описанную им форму первичной аденофлегмоной подвздошно-поясничной мышцы. Он описал анатомический промежуток между средней частью под ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ вздошной мышцы и надкостницей, выполненный очень рыхлой клетчаткой с небольшой примесью жира. В этой клетчатке, по его мнению, имеются ма ленькие лимфатические железки, инфицирование которых и дает начало флегмоне. Однако никто из искавших эти железки не находил их. Тестю и Жакоб (Teshit и Jacob) в своем известном руководстве топографической ана томии упоминают о том, что волокна подвздошной мышцы начинаются не на всем протяжении крыла подвздошной кости;

в нижней трети его поверх ности остается свободный промежуток, выполненный рыхлой клетчаткой, соответствующий описанию Бро. Целый ряд клинических наблюдений дока зывает, что флегмона Бро действительно существует. То, что мы нашли при операции у Анны М., история болезни которой только что приведена как пример вторичного илиопсоита, вполне соответствовало бы флегмоне Бро, если бы не маленький участок обнаженной кости на крыле подвздошной кости. Мы считали его первичным очагом костной инфекции, и главным осно ванием для нас было при этом слишком острое начало болезни, температура 41,5°, бред: это характерно для остеомиелита и необычно для псоита. Одна ко маленький дефект надкостницы с очень незначительным поражением кос ти на дне гнойной полости можно считать вторичным расплавлением надкост ницы от соприкосновения с гноем в течение 2 месяцев, и тогда это будет типичная флегмона Бро.

Не вызывают никаких сомнений 2 случая клиники проф. Ломбарда, со общенные Коен-Солалом, и следующее наблюдение Попеску-Подеану.

Девочка, 13 лет, лечилась в детской больнице по поводу тяжелой общей инфекции, причиной которой были две инфицированные раны на стопе и колене правой ноги. Высокая температура, боли в подвздошной области. Появилась кожная сыпь в виде розеол с пузырь ками. В жидкости этих пузырьков и в крови — стафилококки. В правой подвздошной ямке глубокая опухоль, из которой пробным проколом получен стафилококковый гной. Разрезом вскрыто большое скопление гноя под апоневрозом подвздошной мышцы и при исследовании гнойной полости нигде не найдено обнаженной от надкостницы кости. Девочка умерла. На вскрытии найдено, что гнойник помещался под подвздошной мышцей, инфильтрированной гноем. Надкостница не изменена и кость здорова.

С гнойным илиопсоитом мы встретимся еще в следующей главе (об остеомиелите костей таза). Если остеомиелит локализуется, как это чаще всего бывает, в крыле подвздошной кости, то, помимо илиопсоита, весьма часто образуется большая поднадкостничная флегмона во внутренней под вздошной яме. Поэтому можно говорить о четырех этажах флегмоны этой ямы: первый этаж — поднадкостничная флегмона, второй — флегмона Бро, третий — абсцесс в толще m. iliopsoatis и, наконец, четвертый — флегмона подбрюшинной клетчатки. Начавшаяся в одном из этих этажей флегмона нередко переходит в один или несколько соседних этажей, и таким образом возникают двух-, трех- и даже четырехэтажные флегмоны. Это всегда надо иметь в виду при операциях и никогда не довольствоваться нахождением гноя в каком-либо одном месте, а непременно обследовать и соседние этажи подвздошной ямке и искать возможные затеки в малый таз, на бедро и прочие, о которых раньше была речь.

Как видите, эти флегмоны — очень серьезная и опасная для жизни болезнь. Их опасность увеличивается еще и тем, что возможны тяжелейшие осложнения, часто смертельные. Об одном из них, именно вторичной гной ной инфекции тазобедренного сустава, мы уже говорили. Но это еще наи 422 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ меньшая беда. Несравненно хуже, если гной прорвется через брюшину, ко торую он отслаивает при флегмоне подбрюшинной клетчатки;

с брюшиной может спаяться и подвздошная фасция при псоите. Прорыв гноя в брюш ную полость наблюдается, к счастью, очень редко, но почти всегда кончает ся смертью от разлитого перитонита.

Случай Кюртилле (Curtillet), сообщаемый Коен-Солалом, особенно ин тересен в том отношении, что прободение брюшины случилось через неде лю после операции псоита.

Восьмилетнюю девочку 2 месяца назад баран ударил головой в левый бок. С тех пор она лежит в постели с повышенной, особенно по вечерам, температурой. Однако ни рвоты, ни симптомов раздражения брюшины не было. Поступила в относительно хорошем состоянии с нормальной температурой, но с контрактурой бедра, которое согнуто и слегка отведено. Вся левая подвздошная ямка занята воспалительной опухолью, в которой можно определить флюк туацию, передающуюся в trigonum Scarpae. Операция через 3 дня после поступления больной.

Разрез над наружной половиной пупартовой связки. В подбрюшинной клетчатке гноя нет.

Предлежит плотная стенка глубокого нарыва, по вскрытии которой вытекло очень много гноя, а введенный в полость палец можно было провести под пупартовой связной в trigonum Scarpae. Здесь сделан второй разрез. В гное — стафилококки. Вначале все шло хорошо, но на седьмой день после операции внезапный озноб и температура 39,5°. Рвоты не было. На следу ющий день живот вздут, болезнен, особенно в epigastrium, пульс 140. Температура 39,5°. Рво ты нет. Вид ребенка не внушает беспокойства. На четвертый день температура упала, пульс не сосчитывался, живот вздут, очень болезнен. Только теперь сделали срединное чревосечение.

Кишки вздуты, между ними много гноя, который идет из левой подвздошной ямы, — там отвер стие в брюшине, ведущее в глубокий гнойник. Девочка умерла в тот же день.

Полайон (Polaillon) описал случай внезапной смерти от сердечной эмбо лии из вен, тромбированных при илиопсоите;

сделать операцию еще не ус г пели. При вскрытии нашли гной во влагалище поясничной мышцы. Наруж ная и общая подвздошная вены спаяны с fascia iliaca, воспалены и содержат большие тромбы, распространяющиеся в бедренную и нижнюю полую вены.

В правом сердце фибринозный сгусток.

Описано также несколько случаев смертельных кровотечений из под вздошной или бедренной артерии не только при псоите, но и при флегмоне подбрюшинной клетчатки. Это надо помнить и быть очень осторожным при введении дренажных трубок, которые не должны лежать в ближайшем со седстве с подвздошными сосудами. Салмон (Salmon) в заседании Парижс кой хирургической академии 3/VI 1936 г. сообщил об удивительном случае прорыва гноя в полость брюшины и кровотечения из подвздошной артерии, кончившемся выздоровлением после немедленных операций.

Из приведенных клинических наблюдений симптоматология подвздош ных флегмон и псоитов достаточно ясна, однако необходимо остановиться на отдельных симптомах. Из них два наиболее важны: контрактура бедра и опухоль в подвздошной ямке. Сгибание бедра появляется очень рано, уже в первые дни болезни, и держится до конца ее, если не сделана операция.

Только в редких случаях полного гнойного расплавления поясничной мыш цы контрактура может исчезнуть. Она может быть выражена в различной степени;

чаще всего нога согнута в тазобедренном суставе под тупым углом около 140°, но может быть согнута и под острым углом, даже до соприкосно вения бедра с животом так, что между ними с трудом можно ввести руку.

Иногда сгибание комбинируется с небольшим отведением и ротацией бедра кнаружи, редко с приведением и ротацией внутрь. Больной компенсирует контрактуру усиленным лоодозом позвоночника, и ИСТИННУЮ степень ее мож ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ но установить только после устранения лордоза сгибанием здоровой ноги до самого живота. Ясной становится контрактура также при стоянии больного:

он не может стоять прямо, а сильно сгибает туловище вперед в больную сторону. Сгибание бедра наблюдается также при воспалительных заболева ниях тазобедренного сустава, но при этом более или менее ограничены все движения в суставе, тогда как при подвздошных флегмонах невозможно только разгибание бедра, а дальнейшее сгибание и все остальные движения свободны. В этом всегда надо убеждаться исследованием тазобедренного сус тава в целях дифференциальной диагностики и для исключения возможной вторичной инфекции его при псоите. Исследование движений, особенно у детей, должно быть крайне осторожным, так как и при здоровом суставе оно может причинить боль и вызвать рефлекторное торможение. Сгибательная контрактура бедра при псоите вызывается рефлекторным сокращением воспа ленной мышцы, а при флегмоне подвздошной клетчатки — рефлекторным же движением, при котором ослабляется давление брюшных мышц на гной ник подвздошной ямы. После правильно сделанной операции контрактура исчезает в первые же дни.

Воспалительная опухоль в подвздошной яме бывает очень разнообразна по величине, форме и консистенции. Иногда, особенно при флегмонах под вздошной клетчатки, она очень невелика и имеет форму твердого, в два пальца шириной валика над пупартовой связкой. При запущенной флегмоне опухоль может занимать всю подвздошную ямку и давать продолжение в скарповский треугольник. При этом нередко можно обнаружить флюктуа цию, передающуюся из подвздошной ямки пальцу под пупартовой связкой.

Этому симптому придают даже патогномоничное значение при псоите.

Флюктуация вообще редко определяется при флегмонах подвздошной впади ны. Обыкновенно прощупывается твердая или эластическая опухоль, а иног да удается найти только резистентность, и было бы большой ошибкой счи тать флюктуацию необходимым условием диагноза. При далеко зашедших илиопсоитах опухоль по форме может соответствовать подвздошно-пояснич ному каналу, и тогда она имеет приблизительно веретенообразную форму и поднимается вверх, к позвоночнику. При образовании поясничных гнойных затеков появляется опухоль у края гл. sacrospinalis, непосредственно над задней частью гребешка подвздошной кости.

Очень важно, особенно у женщин, исследовать полость малого таза че рез влагалище или прямую кишку.

Если обычное ощупывание не дает ясных результатов, особенно в со мнительных случаях, исследование под наркозом может оказать большую услугу. При расслабленном брюшном прессе получаются нередко очень ясные результаты, и диагноз настолько облегчается, что в затруднительных случа ях для исследования можно весьма рекомендовать кратковременный наркоз.

Кроме опухоли в подвздошной яме, в далеко зашедших случаях псоита ;

и флегмон, когда образуется затек в trigonum Scarpae, наблюдается отек и увеличение объема верхней части бедра. Между приводящими мышцами может уже быть затек гноя, и тогда понятны этот отек и опухоль.

Боль ощущается больными сильнее всего в подвздошной ямке, часто боль иррадиирует в бедро и колено, иногда в поясницу или по ходу тех нервов поясничного сплетения, корешки которых заложены в поясничной мышце. Боли начинаются исподволь, и в первые 2-4 дня больные еще могут ходить хромая, но потом боли настолько усиливаются, что становится необ 424 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ходимым лежание в постели. Объективно определяются нередко некоторые болевые точки, именно в наружной части подвздошной ямки, непосред ственно кнутри от верхней передней ости и сзади, в поясничной области, выше задней верхней ости. Гангольф (Gangolphe) и Кофманн (Koffmann) придают большое значение болевой точке в области малого вертела бедра.

Для диагноза важен подробный расспрос о возможных предшествовав ших травмах и воспалительных процессах, особенно на ноге, о послеродо вых и женских болезнях.

В дифференциально-диагностическом отношении наибольший интерес представляют остеомиелит подвздошной кости и острый инфекционный кок сит, особенно остеомиелитический, но о них будет речь в следующих гла вах, и тогда ясными станут основания для отличия их от подвздошных флег мон и псоитов.

Поставить ошибочный диагноз аппендицита при типичной флегмоне под вздошной клетчатки можно только при полной неосведомленности о послед ней. Однако в тех случаях заднего аппендицита, о которых мы выше упомя нули, могут возникнуть серьезные диагностические трудности, особенно если воспалительный процесс уже перешел на подвздошно-поясничную мыш цу. В таких сложных случаях следует начинать операцию с внебрюшинного разреза над пупартовой связкой и обследования забрюшинной клетчатки и П0ДВЗД0ШН0-П0ЯСНИЧН0Й МЫШЦЫ.

Лечение псоитов и подвздошных флегмон только оперативное. Попыт ки Попеску-Подеану лечить их рентгеновскими лучами кончились неудачей, и он вынужден был перейти к обычному хирургическому методу.

В старину первые попытки оперативного лечения были очень робкими.

Делали разрезы там, где уже намечался прорыв гноя наружу, над пупарто вой связкой, на бедре, над гребешком подвздошной кости. Это были очень запущенные случаи, с различными гнойными затеками, и потому поздние разрезы редко приводили к излечению;

после них без конца тек гной и выделялись клочья омертвевших тканей. Это объясняли недостаточным дре нированием, и потому Гангольф (1886) предложил оперировать псоиты ра дикально, путем трепанации крыла подвздошной кости с целью введения дре нажа на самом отлогом месте гнойной полости. Эта идея встретила большое сочувствие, и предложены были различные способы трепанации. Несмотря на несколько очень удачных излечений, метод трепанации был потом остав лен, так как операция эта представляла большие технические трудности, и Бурге и Рюотт (Bourguet и Ruotte) потеряли больную от коллапса при опе рации, длившейся 2 часа.

В трепанации подвздошной кости, даже если бы она была не такой большой операцией, нет никакой надобности, так как и при простом разрезе над пупартовой связкой флегмона отлично дренируется: внутрибрюшным дав лением и перистальтикой кишок брюшина придавливается к подвздошной ямке, и гной вытесняется из нее. Разрез обычно делают на 1 см выше пупар товой связки и параллельно ей, по правилам перевязки наружной подвздош ной артерии. Однако не приходится вполне следовать этим правилам, так как в большинстве случаев разрез следует проводить только над наружной половиной пупартовой связки, и при этом не приходится иметь дело непос редственно с подвздошными сосудами. Здесь не приходится встречать по дороге a. epigastrica superficialis;

после разреза апоневроза наружной косой ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ мышцы волокна внутренней косой и поперечной мышц разделяют тупым пу тем или тоже перерезают и таким образом получают доступ к подбрюшиннои клетчатке. Часто уже при этом вытекает гной, и остается только проникнуть пальцем в гнойную полость и продолжить отслойку брюшины, уже произ веденную гноем. Иногда и здесь палец встречает довольно плотные тяжи и перемычки, так как и здесь флегмона может сопровождаться склерозом клет чатки. Необходимо очень тщательное исследование полости во всех направ лениях, чтобы не остались незамеченными гнойные затеки. Если флегмона локализуется не в подбрюшиннои клетчатке, а глубже, в подвздошно-пояс ничном канале или в пространстве Бро, то после отслойки брюшины пред лежит fascia iliaca, напряженная или выбухающая в виде опухоли;

ее надо вскрыть тупым инструментом, и тогда из подвздошно-поясничной мышцы потечет гной. Для вскрытия самой глубокой, поднадкостничной флегмоны надо пройти тупым инструментом всю подвздошную мышцу, помня о бедрен ном нерве, который проходит в ее толще или на ее поверхности.

Я обычно делаю разрез иначе, вдоль нижнего края пупартовой связки и отпрепаровываю ее от подлежащей подвздошной мышцы, что легко удается на всем протяжении lacunae musculorum. Этим обеспечивается доступ в под вздошную ямку без повреждения брюшной стенки. При частом применении этого разреза я ни разу не встречал a. circumflexa ilium profunda, и операция проходила удивительно просто. Однако этот разрез имеет то неудобство, что его нельзя в случае надобности продолжить до tuberculum pubicum без рис ка поранить бедренные сосуды. Нельзя также продолжить его над гребешком подвздошной кости, как это иногда бывает необходимо, так как при этом пришлось бы отрезать латеральное прикрепление пупартовой связки;

но, конечно, ничто не мешает сделать отдельный разрез над гребешком. Этот боковой разрез дает отличный доступ ко всей подвздошной ямке.

Если есть затек в скарповский треугольник, то его надо вскрыть от дельным разрезом по медиальному краю m. sartorii. Апоневротическое вла галище этой мышцы надо вскрыть, оттянуть мышцу кнаружи и разрезать задний листок ее влагалища. Таким образом будет вскрыт глубокий затек позади бедренных сосудов. В одном случае я встретил при этом довольно крупные сосуды, а. и vv. circumflexae femoris laterales, и для надежного дренирования глубокого затека пришлось перерезать их между двойными лигатурами.

Гнойный затек в область приводящих мышц бедра требует также особо го, вертикального разреза над ними с расслоением мышц до m. obturator externus, по поверхности которого обычно разливается гной.

Если образовался один из описанных выше поясничных затеков, то его вскрывают разрезом по боковому краю m. erectoris trunci. Разрез проходит через mm. latissimus dorsi, serratus posterior inferior и obliquus abdominis externus. Если здесь, на поверхности сухожилия поперечной мышцы, гноя еще нет, то надо проникнуть сзади до поясничной мышцы через этот апо невроз, а иногда и через m. quadratus lumborum. Функциональные результа ты оперативного лечения илиопсоита очень хороши. Почти никто из авто ров не наблюдал рубцового сокращения мышцы с контрактурой и хромотой.

ГЛАВА XXVII ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА По сводной статистике, приведенной Клеимом (Klemm), на 1169 случа ев остеомиелита локализация его в костях таза имела место только 24 раза.

Однако надо думать, что эта цифра слишком мала, так как один Бергманн (Bergmann) описал 71 наблюдение и Клемм 39. Чаще всего поражается осте омиелитом подвздошная кость, значительно реже лобковая и седалищная и исключительно редко вся безымянная кость. Один такой случай пришлось наблюдать и нам.

Икрам И., 10 лет, поступил в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи 9/VII 1936 г. Восемь дней тому назад он внезапно тяжело заболел. Начались боли в правой голени и повысилась температура. Районный врач лечил ихтиоловой мазью. При смы вании мази отец увидел красноту по всей ноге. При поступлении температура 38,8°, пульс 120. Правая нога согнута в тазобедренном суставе под углом около 145°, заметно отведена, разогнуть ее нельзя. Верхняя треть бедра немного увеличена в объеме, слегка отечна. Над латеральной половиной пупартовой связки прощупывается воспалительная припухлость ши риной в 2 пальца, а выше нее пальцы свободно вдавливаются до дна подвздошной ямки.

Мышца бедра и вся верхняя треть его на ощупь нормальны. Поколачивание по большому вертелу и толчок вдоль диафиза бедра боли в суставе не вызывают. Крайне осторожными пассивными движениями бедра, несмотря на реактивное сокращение мышц, удается устано вить, что подвижность в тазобедренном суставе почти нормальна, за исключением разгибания.

Определенно болезненно давление впереди и ниже большого вертела. На III пальце больной ноги корень ногтя отстал вследствие паронихии;

в начале болезни, по-видимому, был лим фангиит, так как врач лечил ихтиоловой мазью, а отец видел красноту кожи. Можно было на основании описанных симптомов думать о флегмоне подвздошной ямки, но слишком большая тяжесть болезни склоняла наш диагноз в сторону остеомиелита подвздошной кости.

Немедленная операция под эфирным наркозом. Разрез над пупартовой связкой на месте воспалительного инфильтрата. После разреза поперечной фасции, вопреки ожиданию, гной не потек;

он прорвался сильной струей только после того, как пальцем была пройдена клетчатка позади подвздошных сосудов. Разрез продолжен кнутри, до самого tuberculum pubicum, и после перерезки между двумя лигатурами а. и vv. epigastricae inferiores палец свободно про ник в малый таз и здесь прощупал обнаженную от надкостницы на всем протяжении и шеро ховатую боковую стенку его. Отчетливо прощупывались края foraminis obturati, так как in. obturator internus был совсем отслоен гноем от кости. Кроме того, ясно ощущался нижний край большой седалищной дыры. Сделан небольшой разрез в приводящих мышцах бедра, палец введен снаружи в foramen obturatum, и через это отверстие введена в таз дренажная трубка. Через медиальную часть разреза над пупартовой связкой введен в малый таз боль шой марлевый выпускник, и весь паховый разрез рыхло выполнен марлей. Мальчик повернут на левый бок и сделан разрез в ягодичной области вдоль волокон m. glutaei maximi. Вдоль седалищного нерва палец введен в малый таз, и отсюда также можно было прощупать обна женную стенку его. Рядом с нервом введена в малый таз дренажная трубка, и рана уменьшена швами. Таким образом, гнойное скопление в малом тазу дренировано и спереди, и сзади.

13/VII тампоны удалены. После операции высокая лихорадка продолжалась и больной при переноске жаловался на боли в тазобедренном суставе.

При перевязке 24/VII раны обследованы пальцем и найдено, что проксимальная (зад няя) половина подвздошной кости глубокой трещиной раскололась на две подвижные части.

Эти части кости извлечены секвестральными щипцами. Кроме того, найдено, что в подвздош ной яме флегмона распространилась далеко вверх. Этот затек дренирован резиновой трубкой.

Высокая лихорадка продолжалась, и гной вытекал в огромном количестве.

Третья операция произведена 8/VHI под эфирным наркозом. Пальцем, введенным в боль шое седалищное отверстие, нащупано много мелких и средних секвестров. Они осторожно извлечены, так как лежали в ближайшем соседстве с сосудами и нервными стволами. Spina ischiadica оказалась полностью секвестрированной, a tuber ischii — в значительной мере некротизированным. При удалении его оставлена небольшая часть, еще прочно связанная с ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 2,5 см. В подвздошной ямке и в ягодичной области новыми разрезами ликвидированы не большие затеки гноя. После этой операции температура колебалась от 37 до 38°, но затем быстро дошла до 40,6°;

больной стал вялым, общее состояние его очень ухудшилось.

18/IX четвертая операция под эфирным наркозом. Вскрыты большие затеки гноя в ягодице, удалено несколько секвестров в области седалищного отверстия;

резецированы изъеденные головка и шейка бедра, затем разрезом Шпренгеля обнажена подвздошная кость и удалены остатки ее и acetabulum. При операции мальчик потерял довольно много крови.

Сделано вливание физиологического раствора, а 23/IX — переливание крови;

но состояние больного не улучшилось, он плакал день и ночь, лихорадка оставалась очень высокой, гноя вытекало очень много. Причиной этого, по-видимому, был переход остеомиелита на крестец, так как половина передней поверхности его была найдена обнаженной при последней опера ции. В безнадежном состоянии мальчик 25/IX был взят отцом домой.

Вся безымянная кость и тазобедренный сустав были удалены в четыре приема. Можно до некоторой степени допустить, что больного удалось бы спасти, полностью удалив всю безымянную кость при первой операции, но гораздо вероятнее, что он погиб бы при этом от операционного шока. Несом ненно, ошибочно было то, что между операциями проходило много времени.

Не надо было дожидаться секвестрации частей кости, и особенно нельзя было надолго откладывать резекцию тазобедренного сустава, ибо при таком тяжелом остеомиелите он рано вовлекается в гнойный процесс.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ Начнем и здесь с разбора одного нашего давнего наблюдения.

Лидия Е„ 22 лет, поступила 16/V 1922 г. Почти 5 месяцев тому назад она впервые родила в сельской больнице;

послеродовой период осложнился тяжелым гнойным параметри том. Врачом был сделан разрез со стороны влагалища и вставлена дренажная трубка. Но вскоре после этого врач заболел, трубка выпала, а вставить ее было некому. Больная остава лась без помощи, и только теперь ее привезли в Ташкент в тяжелом состоянии. У нее высо кая лихорадка резко ремиттирующего характера, потрясающие ознобы, сильные боли в обла сти таза, особенно с правой стороны, вблизи spina iliaca posterior superior. Здесь прощупыва ется небольшой, но очень болезненный инфильтрат мягких тканей. Из влагалища и прямой кишки постоянно течет гной в большом количестве. Правая нога полусогнута в тазобедрен ном суставе;

выпрямить ее больная не может. При исследовании правой подвздошной ямки снаружи и малого таза через влагалище и прямую кишку нигде нет воспалительного инфиль трата, можно только отметить болезненность при давлении в области крестцово-подвздошно го сочленения спереди и сзади. Свищей, через которые вытекает гной во влагалище и в кишку, найти не удалось. Диагноз не был поставлен, и больная оставлена под наблюдением в расчете на самоизлечение очень запущенной болезни. В первые недели казалось, что расчет этот оправдывается: припухлость и болезненность в области задней подвздошной ости по степенно уменьшались и, наконец, почти исчезли;

контрактура бедра также уменьшалась, тем пература стала субфебрильной. Однако в конце пятого месяца болезни внезапно наступило ухудшение: температура снова поднялась до 39,5°, появился насморк и кашель, при исследо вании обнаружен правосторонний сухой плеврит. Однако дней через 5 шум трения плевры исчез, остался лишь небольшой кашель, но в то же время неожиданно появилась флюктуиру ющая припухлость в задней половине правой подвздошной кости, где прежде был, а потом исчез небольшой воспалительный инфильтрат.

8/VI операция под эфирным наркозом. Разрезом вдоль волокон m. glutaei maximi вскрыт небольшой глубокий гнойник, помещавшийся между этой мышцей в костью.

Здесь остановимся. Дальше в истории болезни приводятся фантасти ческие соображения о миграции гноя из полости таза таким путем: гной поднялся из параметрия в подвздошную яму, проник под m. psoas major и поднялся вдоль крестцово-подвздошного сочленения до верхнего его края, обогнул этот край и проник под m. sacrospinalis к задней верхней подвздош 428 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ной ости и на наружную поверхность таза. Кроме того, при операции был найден затек гноя под большую ягодичную мышцу через foramen ischiadicum majus. При чтении истории болезни ясно, что моя мысль была сосредоточена на гнойном параметрите и затеках из него и не возникало предположения о гнойном воспалении крестцово-подвздошного сочленения и об остеомиелите подвздошной кости, с которыми я тогда был так же мало знаком, как и большинство врачей. В истории болезни отмечена боль при давлении спере ди и сзади на область крестцово-подвздошного сочленения, но не сделано тех исследований, которые необходимы при всех заболеваниях крестцово подвздошного сочленения. Надо было установить, нет ли боли при сдавле нии подвздошных костей в боковом положении больного, при растяжении их, при толчке сзади по крестцу. Если больной ходит, то бывает ясно выра женная хромота и наклон туловища вперед и в больную сторону. Необходи мы были рентгенограммы подвздошной кости и крестца. В начальном пери оде болезни никаких рентгенологических изменений не бывает, но позже определяется затушеванность, неясность костной структуры, светлые пятна, окруженные полоской уплотнения (абсцессы), пятнистость кости, иногда странная картина, напоминающая саркому кости. У Лидии Е. болезнь дли лась 5 месяцев, и рентгеновское исследование могло дать ценные результа ты. Впрочем, в то время мы не располагали рентгеновским аппаратом.

Реально ли предположение о гнойных затеках в результате параметри та, который является первичной болезнью?

В анамнезе Лидии Е. было определенное указание на гнойный послеро довой параметрит, вскрытый врачом через влагалище. Но ведь мы знаем, что после такого разреза больные обычно выздоравливают через 2-3 неде ли, а у Лидии Е. уже 5 месяцев ручьем течет гной не только из влагалища, но и из прямой кишки. Правда, в главе о флегмонах брюшной стенки мы говорили о затеках гноя из параметрия, особенно внутренностных, которые могут на целые месяцы затягивать болезнь;

но и в таких случаях состояние больных не бывает настолько тяжелым, как у Лидии Е.;

обычно температура у них субфебрильная, боли небольшие и не бывает потрясающих ознобов.

Они постепенно чахнут и умирают от амилоида внутренних органов. А у Лидии Е. ярко выраженное септическое состояние, характерное для гной ных воспалений костей и суставов, сильные боли в тазу.

Мы назвали фантастическими приведенные в истории болезни сообра жения о миграции гноя из параметрия под m. psoas major, вокруг крестцово подвздошного сочленения, под m. sacrospinalis и из-под него на наружную поверхность таза. Можно еще допустить, что гной проник под m. psoas, так как в главе о псоитах мы говорили о затеках в обратном направлении, из под т. iliopsoas в пристенную клетчатку малого таза вдоль a. iliolumbalis.

Однако ни в литературе, ни в собственных наблюдениях мы не встречали такого затека при параметрите. Но если бы даже и образовался таким нео быкновенным путем затек в подвздошно-поясничном канале, то гной из него мог бы выделиться теми путями, о которых была речь в главе о псоитах.

Если гной в этом канале поднимается вверх, то он находит себе выход в треугольнике Пети или четырехугольнике Гринфельта. Отслоить мощные прикрепления ligamenti iliosacralis и m. sacrospinalis и выйти на наружную поверхность таза — почти невозможный путь для гноя, и он всегда распрос траняется самыми легкими путями. Итак, гнойник на задней стороне крест ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА цово-подвздошного сочленения, вскрытый и дренированный при операции, должен иметь другое происхождение, не из параметрия. Посмотрим, что даст нам продолжение истории болезни.

После операции быстро наступило улучшение, температура понизилась, истечение гноя из влагалища прекратилось, но все это ненадолго. Уже через 10 дней снова потек гной из влагалища, и температура по вечерам снова стала повышаться до 39,5°.

21/VI вторая операция под эфирным наркозом. Разрез по нижнему краю пупартовой связки дал хороший доступ для исследования малого таза и подвздошной ямки. На боковой стенке малого таза найдены лишь увеличенные и плотные лимфатические железы. Разделен тупым инструментом вдоль волокон m. psoas major, и под ним найдена сильно изъеденная передняя часть крестцово-подвздошного сочленения. Шероховатые части подвздошной и крес тцовой костей, образующих это сочленение, снесены долотом, и введена длинная дренажная трубка к седалищной дыре, вторая трубка подведена к месту резекции костей, и вплоть до дренажей зашита паховая рана. Затем расширена рана в ягодичной области, и здесь также найдены обнаженными и изъеденными поверхность задней верхней ости и край большого седалищного отверстия. Эти части подвздошной кости снесены долотом, и извлечен в яго дичную рану конец дренажной трубки, которая была введена из паховой раны к большому седалищному отверстию. Рана выполнена йодоформной марлей.

После операции состояние больной не улучшилось и температура не понизилась. Из дренажной трубки гной почти вовсе не вытекал, но не выделялся и из влагалища. На пятый день после операции больная умерла.

И эти важные оперативные находки не вразумили меня;

я «видя, не видел» и не понимал, что поражение подвздошной кости было первичным, а не вторичным «оститом», как написано в истории болезни. А при знании патологии остеомиелита подвздошной кости было бы совершенно очевид ным, что у Лидии Е. — первичный остеомиелит задней половины подвздош ной кости и крестцово-подвздошного сочленения, который и был неиссякае мым источником гноетечения из влагалища и прямой кишки.

А как же параметрит после родов? Ведь он был вскрыт врачом, он несомненно был, им началась болезнь. Не совсем несомненно. Флегмона па раметральной клетчатки могла явиться следствием гнойного затека из под вздошно-поясничного канала по ходу a. iliolumbalis. Бергманн 3 раза видел большие затеки гноя в малом тазу при остеомиелите подвздошной кости и Клемм — 1 раз. Кроме того, в 2 случаях Бергманн и в 1 случае Клемм вскрыли затеки гноя в fossa ischiorectalis и на промежности, которые не могли образоваться без затека в малый таз. Такие затеки в тазовую клет чатку могут образоваться и в раннем периоде болезни, как было у Лидии Е.

Впрочем, мы не знаем, через сколько времени после родов был вскрыт у нее «параметрит». Но какое же отношение имел остеомиелит к родам? В главе о подвздошных флегмонах и псоитах я привел несколько случаев несомнен но послеродового псоита, возникшего путем переноса микробов из genitalia по лимфатическим сосудам. Эти сосуды густой сетью оплетают подчревные и подвздошные артерии и вены, лежащие на поясничной мышце, и сообща ются с ее лимфатической системой. В высшей степени вероятно, что имеет ся лимфатическая связь и с подвздошной костью. Бергманн описал 2 случая послеродового остеомиелита подвздошной кости;

один из них очень похож на наш.

Хр. М., 31 года, жена рабочего, поступила в отделение 10/Х 1905 г. Через 8 дней после нормальных родов, 15/IX, внезапно в левой тазобедренной области появились боли и 430 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ стали постепенно усиливаться. Температура 38,4° пульс 90. Левое бедро слегка согнуто, и его нельзя разогнуть. Над задней частью подвздошной кости припухлость и повышение кожной температуры. Spina iliaca posterior superior резко болезненна при давлении. Per rectum ничего не определяется. Рентгенограмма дала нормальную картину.

14/Х операция. Разрез вдоль гребешка подвздошной кости. Сперва обнажена только задняя часть кости, после отслойки периоста оказавшаяся гиперемированнои. Вблизи incisura ischiadica небольшие гнойные очаги между костью и утолщенной надкостницей. Так как нельзя было ясно определить границу между гиперемированнои и здоровой частями кости, то решено было резецировать все крыло подвздошной кости. Crista отделена долотом. При отде лении периоста на внутренней стороне внезапно вытекло около 100 мл желтоватого гноя без запаха, который образовал плоский абсцесс в подвздошной ямке. Отделить подвздошную кость над тазобедренным суставом пилой и долотом было очень трудно, так как кость здесь была крепка и здорова. По удалении подвздошной кости открылась находившаяся между кос тью и периостом гнойная полость, выстланная кровоточащими грануляциями. В одном месте в надкостнице обнаружены два отверстия, ведущие в наполненную сгущенным гноем полость величиной со сливу (в толще m. iliopsoatis);

она широко раскрыта. Хрящ крестцово-подвздош ного сочленения пожелтел, частью разрушен;

он удален долотом и кусачками вместе с подо зрительной частью крестца. Тампонада. В резецированной кости нет размягчения, а только гиперемия в краевой части ее: остальная часть кости нормальна. В гное — стрептококки.

Больная очень хорошо перенесла операцию. Температура понизилась. Уже 24/X боль шой лоскут мягких тканей хорошо прилег и его можно было подшить. 10/XI больная ходила с помощью скамеечки для опоры, a 28/XI с палкой. 5/ХП кость вполне регенерировалась.

Активные движения в тазобедренном суставе еще ограничены, а пассивные вполне свободны.

28/XII 1906 г. больная вполне здорова, ходит не хромая.

Нахождение в этом случае в гное стрептококков, вызывающих боль шинство пуэрперальных инфекций, подтверждает наше мнение о переносе инфекции из половых органов в кость по лимфатическим сосудам.

В этом случае Бергманн, как и в некоторых других, сделал чересчур радикальную операцию. Не было никакой надобности удалять здоровую под вздошную кость, а следовало ограничиться резекцией крестцово-подвздош ного сочленения. Я же у Лидии Е. не сделал этой необходимой резекции, а только снес долотом изъеденные части крестцово-подвздошного сочленения, да и то поздно, при второй операции. Впрочем, вряд ли и радикальная опера ция спасла бы ее, так как имелись уже ясно выраженные симптомы общей инфекции (потрясающие ознобы, плеврит)1.

Чрезвычайно вероятно, что в обоих наблюдениях Бергманна и в моем случае гнойное воспаление крестцово-подвздошного сочленения было пер вичным, а остеомиелит ближайших к нему частей подвздошной кости и кре стца был только распространением процесса, начавшегося в их суставных поверхностях. Клемм описал 12 случаев, которые он считает первичным ос теомиелитом задней части подвздошной кости, а я полагаю, что по крайней мере в 10 из них, если не во всех 12, имелось первичное гнойное воспале ние крестцово-подвздошного сочленения. Во всех своих случаях Клемм нахо дил остеомиелитические очаги в суставных поверхностях подвздошной и крестцовой костей, которые он нередко описывает как один общий очаг, При лечении острых гематогенных остеомиелитов в настоящее время широко применяют пени циллин. Применение антибиотиков значительно снизило летальность (см. дополнение к главе ХХХШ).

Использовать пенициллин необходимо и для лечения остеомиелитов костей таза, что позволяет ограни читься наиболее простыми хирургическими вмешательствами. Резекции суставов, удаление крыла под вздошной кости и другие радикальные операции приходится редко делать при раннем применении анти биотиков (Ред. III).

Пенициллин применяется и сейчас, но ампициллин, линкомицин, амикацин, цефалоспорины эф фективней (Ред. IV).

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА разделенный пополам суставной щелью. Хрящи сустава он находил пожел тевшими, более или менее разрушенными и отслоенными, а в суставной щели — гной. У одного больного при операции был найден в суставной части подвздошной кости очаг величиной с грецкий орех и сустав резециро ван. Больной умер от кровотечения из наружной подвздошной артерии (гнойный артериит);

на вскрытии подвздошная кость оказалась на большом протяжении до такой степени размягченной, что ее можно было резать но жом. Однако при операции этого не было, и ничто не мешает считать, что и в этом случае артрит был первичным, а остеомиелит — вторичным. В 10 слу чаях Клемм находил только ограниченные очаги в подвздошной и крестцо а г Рис. 104. Горизонтальный распил крестцово-подвздошного сочлене ния (по Тестю-Жакоб).

1 — lig. sacroiliacum interosseum: 2 — суставная щель;

3 — синовиальная оболочка.

вой костях и нередко ограничивался удалением их долотом или острой лож кой;

лишь в меньшинстве случаев он делал резекцию сустава, и тем не менее все 10 больных выздоровели и ни у одного не было симптомов про грессирующего остеомиелита подвздошной кости и крестца.

Итак, будем считать, что первичный остеомиелитический артрит крест цово-подвздошного сочленения — вовсе не исключительно редкая болезнь.

Я уже указал на те патологоанатомические изменения, которые проис ходят в суставе. Но для остеомиелитического артрита крестцово-подвздош ного сочленения очень важны и характерны в патологоанатомическом и клиническом отношениях образующиеся при нем затеки гноя. Сустав имеет тонкую синовиальную оболочку, которая в задней части суставной щели ограничена очень прочными и толстыми пучками lig. sacroiliaci interossei (рис. 104), а спереди гораздо более слабой связкой — lig. iliolumbale. Как я уже говорил, гной вряд ли может пройти через lig. sacroiliacum, и образова ние абсцесса на задней поверхности подвздошной кости, вблизи spina post erior superior, надо объяснить тем, что в этом месте происходит гнойное размягчение кости и гной выходит на заднюю ее поверхность. Такие абсцес сы на задней стороне сустава очень характерны и часто встречаются. Если абсцесс велик, то он отслаивает надкостницу на наружной поверхности под 432 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ вздошной кости, в fossa iliaca externa, и может спуститься вниз, до заднего края большого вертела и даже до седалищного бугра.

Вследствие слабости lig. iliolumbalis гной чаще и легче выходит на пе реднюю поверхность крестцово-подвздошного сочленения и образует затек в подвздошно-поясничном канале. Вначале это абсцесс под гл. iliopsoas и надкостницей, а иногда — разветвляющиеся гнойные ходы с фиброзными стенками в толще этой мышцы. Но если гнойник достигает большой вели чины, то заполняет весь подвздошно-поясничный канал, находя из него вы ход по всем тем направлениям, о которых я говорил в главе о флегмонах подвздошной ямы и псоите. Таким образом появляются затеки на бедре, меж ду аддукторами, в trigonum Scarpae, в малом тазу, в ягодице через седа лищное отверстие, в fossa ischiorectalis и на промежности, на пояснице, в треугольниках Пети и Гринфельта. Поясничные затеки гораздо чаще встре чаются при гнойном артрите крестцово-подвздошного сочленения, чем при псоитах другого происхождения. Они проявляются опухолью, часто флюкту ирующей, над задним концом гребешка подвздошной кости или у края m. sacrospinalis. Передние затеки в подвздошной ямке.могут давать все те разнообразные формы инфильтратов или опухоли, которые мы описали в главе о подвздошных флегмонах. Конечно, они всегда сопровождаются сги бательной контрактурой бедра. Нередко у одного и того же больного можно найти ту или иную комбинацию затеков заднего, поясничного и в под вздошно-поясничный канал. Три раза Клемм наблюдал переход переднего затека над крестцово-поясничным сочленением по позвоночнику на другую сторону. Один такой же случай описал и Бергманн, и один я. В редких случаях затеки при подвздошно-крестцовом артрите могут быть небольшими, в виде плоских абсцессов или узкой щелевидной полости, выполненной дряблыми грануляциями, и тогда прощупываемой опухоли не бывает.

Симптоматология гнойного артрита крестцово-подвздошного сочленения слабо освещена в литературе. По-видимому, характерно постепенное начало болезни, без тех тяжелых симптомов, которые обычны при остром остеомие лите. Из 13 больных Клемма и Бергманна — только у трех болезнь началась остро. У больного Бергманна болезнь началась сильной болью в крестце;

боли в тазу были настолько сильны, что он постоянно лежал на животе и почти не мог пошевелиться. Часто больные жалуются на боли в нижней части живота на стороне заболевшего сустава и столь же часто на боли в тазобедренной области в бедре. Трое больных Клемма могли еще, хотя и с трудом, ходить через 2 и 3 недели после начала болезни. О симптомах, зависящих от гнойных затеков, я уже говорил.

Лечение должно состоять в резекции крестцово-подвздошного сочлене ния. О технике этой операции ни Клемм, ни Бергманн ничего не говорят.

На трупах я разработал способ, который, как я позже узнал, вполне анало гичен способу французского хирурга Пике (R. Picque). Сустав доступен только сзади. Спереди он покрыт поясничной мышцей, по краю которой проходит a. iliaca communis с одноименной веной, а в толще ее — крупные нервные стволы. Здесь возможно сделать расчленение сустава крепким ре зекционным ножом при полном удалении подвздошной кости, но типическая резекция может быть произведена только сзади. Разрез проводится по зад ней половине гребешка подвздошной кости, огибает заднюю верхнюю ость, затем на уровне нижней ости поворачивает вдоль волокон m. glutaei maximi.

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА На всем протяжении разрез проникает до кости. Распатором отделяют надко стницу вместе с прикреплениями mm. glutaei maximi и medii, а от lig. sacro tuberosum эта мышца отделяется ножом. Spina posterior superior и ближай шая к ней часть крыла подвздошной кости обнажаются вплоть до большой седалищной вырезки, причем нужна осторожность, что бы не повредить выходящей здесь из полос ти таза верхней ягодичной артерии. Крово течение из этой артерии может быть опас ным, так как центральный конец перерезан ной артерии уходит в полость таза. Задний конец подвздошной кости с обеими задними остями отсекается широким долотом или от пиливается по линии, указанной на рис. 105;

это — вертикальная линия, прове денная от переднего угла седалищной вы резки. На отсеченной части кости находит ся вся fades auricularis ossis ilium. Чтобы ее удалить, надо отрезать от нее крепкие при крепления lig. sacrotuberosi и lig. sacroiliaci.

Рис. 105. Связки в области Тогда становится видной fades auricularis крестцово-подвздошного сочле крестца, и если она также поражена остео нения (по Тестю-Жакоб).

миелитом, то долотом и острой ложкой уда 1 — lig. sacroiliacum posterius;

2 — ЛЯЮТ размягченную ЧаСТЬ КреСТЦа. БОЯТЬСЯ. uberosum. Вертикальная ли l i g sacrot повреждения нервных стволов и крупных ния — распил при резекции сочлене ния.

сосудов при этой операции нет основания, так как их защищает lig. iliolumbale и m. psoas major. При наличии гнойного размягчения кости и отслойки гноем надкостницы операция очень проста.

Только в одной истории болезни Клемм упоминает, что был резециро ван задний конец подвздошной кости, а в остальных случаях он, по-видимо му, делал атипичные операции долотом и острой ложкой, и тем не менее из 12 больных 10 выздоровели. Выздоровел и больной Бергманна после удале ния долотом faciei aricularis подвздошной кости.

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ Частота остеомиелита подвздошной кости по разным авторам — до 5%, но Михельсон (Michelson) на 1008 случаев остеомиелита в госпитале для взрослых насчитывает 137 случаев остеомиелита подвздошной кости, т. е.

13%.

Две характерные особенности отличают остеомиелит этой кости от всех других. Первая — отсутствие преобладания детского возраста в континген те больных. Об этом пишут все авторы. У Бергманна больные так распреде лялись по возрасту: моложе 15 лет — 12, от 15 до 25 лет — 27, от 25 до 40 лет — 21 и свыше 40 лет — 11.

Вторая, бросающаяся в глаза особенность — относительная редкость острого начала болезни, столь характерного для остеомиелита трубчатых костей. Из 71 больного Бергманна1 только у 20 болезнь началась резко вы Сюда входят случаи остеомиелита лобковой и седалищной костей (Автор).

434 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ раженными, даже септическими симптомами, у 19 она началась подостро, а у 29 с самого начала протекала хронически. Это очень важно помнить при постановке диагноза, но это же делает его нередко очень трудным, так как хронические случаи, в особенности при отсутствии полного анамнеза и при слабо выраженных местных симптомах, трудно отличить от многих других заболеваний подвздошной кости и тазобедренного сустава.

Бергманн оперировал в ряде случаев, когда болезнь начиналась 5-6 месяцев, VA — 3-4 года тому назад, и даже в случаях 16- и 20-летней давности.

В таких случаях анамнез и клиническое течение болезни довольно ха рактерны. После ушиба или без всякой видимой причины появляются тупые боли в подвздошной яме, в ягодице или бедре. Через некоторое время обра зуется припухлость в одной из этих областей или в паху, рано или поздно из нее прорывается гной и остаются очень долго держащиеся свищи. Неко торое время больные не могут ходить, боли то усиливаются, то ослабевают;

температура, обычно невысокая, по временам повышается. Больных лечат без диагноза мазями, растираниями, даже массажем, вскрывают абсцессы. В редких случаях болезнь начинается очень острыми, даже септическими сим птомами и лишь впоследствии принимает хроническое течение.

При подостром начале болезни температура нередко достигает 39-40°, но может быть и невысокой. Больные иногда еще в течение недели и даже больше могут ходить, хотя с трудом и хромая. Они жалуются на боли, неред ко очень сильные, в области тазобедренного сустава или во всей половине таза, в крестце, в бедре, по ходу седалищного нерва, в паху, в нижней части живота на стороне заболевания, в соответственной половине поясни цы. Эти боли иногда достигают такой силы, что больные не могут пошеве литься и лежат на животе или на здоровом боку, не меняя позы.

Очень важным симптомом болезни служат припухлости, образуемые глубокими скоплениями гноя на наружной и внутренней поверхностях кры ла подвздошной кости, на бедре и пояснице. Вся ягодица может быть занята огромной флюктуирующей опухолью, иногда поднимающейся в поясничную область или спускающейся на бедро. В подвздошной ямке также очень обычны большие флюктуирующие опухоли, особенно при остеомиелите гре бешка подвздошной кости, когда наблюдаются нередко колоссальные флег моны наружной и внутренней подвздошных ям и между мышцами брюшной стенки. Образуемая ими опухоль может быть столь велика, что верхняя граница ее только на два пальца не доходит до реберной дуги, а медиальная достигает средней линии живота. Конечно, не во всех случаях остеомиели та подвздошной кости опухоли велики;

они могут быть очень ограниченны ми, не флюктуирующими, локализующимися на задней стороне крестцово подвздошного сочленения, впереди или позади большого вертела, вблизи spina anterior superior, с внутренней или наружной стороны. Во внутренней подвздошной ямке изменения могут отсутствовать или имеется лишь неяс ная резистентность.

Часто верхняя треть бедра бывает более или менее сильно увеличена в объеме вследствие образования межмышечных затеков, особенно в области приводящих мышц. Эти бедренные затеки наблюдаются гораздо чаще, чем при псоитах неостеомиелитического происхождения. При нередкой комби нации остеомиелита подвздошной кости с остеомиелитом верхнего конца бед ренной кости межмышечная флегмона бедра вполне понятна.

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА Гной, скапливающийся на внутренней поверхности крыла подвздошной кости, вначале отслаивает надкостницу, потом проникает через нее и обра зует затеки в толще подвздошно-поясничной мышцы (см. главу о псоитах).

Важно исследование per rectum. При нем можно найти эластическую опухоль на стенке малого таза.

Во всех случаях, когда гной скапливается во внутренней подвздошной яме, имеется и сгибательная контрактура бедра, но она отличается той осо бенностью, что обычно сопровождается отведением и ротацией бедра, иногда резко выраженными. Движения в тазобедренном суставе, определение кото рых требует очень большой осторожности и деликатности, часто менее сво бодны, чем при обыкновенном псоите. Это объясняется тем, что в наружной подвздошной ямке могут быть поднадкостничные или межмышечные абсцес сы, а иногда и самый тазобедренный сустав более или менее затронут ин фекционным процессом.

В подострых случаях часто ставится ошибочный диагноз аппендицита, ревматизма, гонорройного артрита, а хронические случаи обычно смешива ют с туберкулезным кокситом. Последняя ошибка вполне понятна, так как симптомы обеих болезней и анамнез могут быть до неразличимости похо жими. У Бергманна было несколько случаев, в которых он даже после опе рации не знал, с чем имел дело, так как и патологоанатомические изменения в кости могут быть при остеомиелите очень похожими на туберкулезные.

Впрочем, если при туберкулезном коксите подвздошная кость поражается диффузным процессом, то это в большинстве случаев зависит от вторичной инфекции гноеродными кокками, и операция необходима.

В относительно редких острейших случаях остеомиелита подвздошной кости, когда температура достигает 4 Г, а пульс 140, когда больной в бреду, местные симптомы, по которым можно было бы поставить диагноз, не успе вают появиться, и сущность болезни устанавливается только при вскрытии трупа.

В патологоанатомическом отношении остеомиелит подвздошной кости довольно многообразен. В тяжелых случаях кость бывает диффузно размяг чена и, как губка, пропитана гноем, или в ней преобладает геморрагическое воспаление: кость темно-красного или серо-красного цвета, spongiosa рари фицирована, из нее выдавливается кровянистая густая жидкость, в которой находят стафилококков. Corticalis при этом может быть мало изменена. В дру гих случаях в размягченном губчатом веществе кости находят множествен ные мелкие абсцессы. В кортикальном слое кости очень часто образуется множество мелких дефектов, так что кость представляется шероховатой или даже ситообразной. Нередко образуются сквозные, более или менее круп ные прободения в кости, особенно часто локализующиеся в двух местах — вблизи spina anterior superior и вблизи крестцово-подвздошного сочленения.

Секвестры — небольшие, образуются редко.

Надкостница принимает деятельное участие в воспалительном процес се. Она может быть очень сильно утолщена и на большом пространстве от слоена от внутренней или наружной стороны крыла гноем, а иногда студени стым экссудатом. При операциях иногда находили все крыло отмытым гноем и как бы секвестрированным.

В мышцах более или менее резко выраженный гнойный миозит, а иног да гнилостные и некротические очаги.

436 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Остеомиелитическии процесс нередко бывает ограниченным определен ной частью кости, например, передней или задней половиной крыла, и осо бенно часто такой частичный воспалительный процесс локализуется в гре бешке подвздошной кости. У детей и подростков это вполне понятно, так как у них crista отделена от остальной части крыла маргинальным эпифизар ным хрящом, задерживающим распространение воспалительного процесса.

Но почему такой же маргинальный остеомиелит нередко бывает у взрослых и даже пожилых людей — сказать трудно.

Остеомиелит может начаться в любом месте кости, но часто он начина ется в центральной ее части, неподалеку и кверху от acetabulum, и тогда очень велика опасность перехода гнойного воспаления на тазобедренный су став. Опасность грозит суставу тем больше, чем ближе к нему локализуется остеомиелитическии процесс;

при локализации его в гребешке подвздошной кости сустав поражается редко. Часто, а при локализации воспаления в задней части кости всегда, нагноение переходит и на крестцово-подвздош ное сочленение. Это вторичное гнойное воспаление суставов, особенно тазо бедренного, — кардинально важное событие в течении болезни и притом очень частое. От него зависит судьба больного. Если гнойный артрит не будет распознан или будет распознан поздно, если не будет сделана неот ложная операция, то больной, перенесший тяжелую операцию полной ре зекции подвздошной кости и начавший отлично поправляться после нее, по гибает. А вторичный коксит развивается очень коварно и скрытно. У Клем ма и Бергманна описан ряд случаев, когда, казалось, не было основания подозревать заболевание сустава, когда он был даже вскрыт сверху при пол ном удалении подвздошной кости с ацетабулярной частью и казался вполне здоровым, и тем не менее при повторных операциях или на вскрытии нахо дили гнойное разрушение головки и шейки бедра. Как увидим дальше, такая опасность грозит тазобедренному суставу и при остеомиелите лобковой и седалищной костей и особенно при первичном остеомиелите верхнего эпи физа бедренной кости. При операции остеомиелита подвздошной кости все гда надо помнить об этом грозном осложнении, особенно же в послеопераци онный период, так как гнойный артрит обычно развивается не в начале болезни, а через 2—3 недели. Если после операции на подвздошной кости больной поправляется, а затем вдруг улучшение сменяется ухудшением, по вышается температура, появляются ознобы, изменяется картина белой кро ви, то немедленно надо оперативным путем исследовать состояние сустава, даже если нет явных местных симптомов со стороны сустава. В послеопе рационный период следует не реже чем каждые 7 дней делать рентгенограм мы сустава, которые могут неожиданно дать картину очагового разрежения кости в головке и шейке бедра или даже узуры их.

Бывают очень упорные и тяжелые случаи, в которых остеомиелитичес кии процесс даже после полной резекции подвздошной кости не останавли вается, а продолжается в других частях безымянной кости, именно в лобко вой и седалищной, а нередко в крестце. Особенно часто такое упорное про должение гнойного размягчения наблюдается после частичных резекций;

в костях, которые при операции казались здоровыми, находят при повторных операциях гнойное размягчение и даже некроз.

В хронических случаях подвздошная кость может быть утолщена вдвое и даже втрое против своей нормальной толщины. Утолщение гребешка мож но иногда прощупать.

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА В довольно большом проценте случаев остеомиелит подвздошной кости комбинируется с остеомиелитическим кокситом. Здесь, в сущности, имеет место просто распространение гнойного воспаления из вертлужной впади ны на всю подвздошную кость, а иногда и на лобковую, седалищную и на крестец.

У Р. Джонса и Л. Робертса (R. Jones и L. Roberts) имелось 5 случаев остеомиелита подвздошной кости, из которых в четырех был поражен и тазобедренный сустав. И в своих случаях, и в литературе они не нашли никаких клинических признаков, отличающих эту форму болезни от артрита при остеомиелите головки или шейки бедра. Во всех случаях диагноз можно было поставить только при операции или тогда, когда рентгенограммы пока зывали деструкцию ossis ilium. Признаки, наводящие на правильный диаг ноз: абсцесс подвздошной ямы, определяемый per rectum абсцесс на стенке малого таза, боль при давлении на подвздошную кость. Кроме того, надо помнить, что остеомиелит верхнего конца бедра наблюдается в шесть раз чаще, чем остеомиелит подвздошной кости.

Уже из описания патологоанатомических изменений при остеомиелите подвздошной кости и немногих приведенных клинических примеров должно быть ясным, что столь грозная болезнь требует самого энергичного опера тивного лечения. До начала нынешнего столетия очень редко оперировали радикально, и почти все больные умирали. Французский хирург Ларгги (Larghi) был первым, сделавшим резекцию всего крыла подвздошной кости (1845) при хроническом остеомиелите и получившим отличный результат.

Но настоящим пионером радикальной операции надо считать А. Бергманна, работа которого1, вышедшая в 1907 г., и до сих пор остается основной по остеомиелиту костей таза. Во всех случаях диффузного поражения он счита ет необходимой полную резекцию подвздошной кости, не только крыла, но и тела ее, которое входит в состав вертлужной впадины.

Эту операцию Бергманн описывает так. Разрез вдоль всего гребешка подвздошной кости, на палец ниже него. Весь гребешок, если он не пора жен, отделяется долотом, у детей — по эпифизарному хрящу, а у взрос лых — на высоте его. Это необходимо для того, чтобы сохранить прикрепле ния мышц — sacrospinalis, quadrati lumborum, косых и поперечной мышц живота;

кроме того, оставленный гребешок дает правильное направление при регенерации кости. Надкостница часто оказывается уже отделенной гно ем или утолщенной и легко отделяется распатором. Для лучшего доступа к передней и задней остям разрез, доведенный до них, продолжают вниз на 4—5 см. Ligg. sacroiliacum, isciolumbale и sacrotuberosum отделяют отчасти долотом вместе с гребешком, отчасти распатором. Обнажаются верхняя и нижняя задние ости и incisura ischiadica major, а спереди обе передние ости, причем отделяются начинающиеся от них мышцы (sartorius, rectus femoris, tensor fasciae latae). Разделяется соединение подвздошной кости с крестцом.

Гребешок оттягивают крючками вверх и внутрь и отделяют надкостницу на внутренней стороне крыла. Если оперируют ребенка моложе 7 лет, то те перь достаточно одного толчка, чтобы кость отломилась по параацетабуляр ному хрящу. Если этот хрящ уже окостенел, то дальнейший образ действий определяется состоянием кости над тазобедренным суставом: если кость име «Erfahrungen uber Beckenosteomyelitis». Arch. f. klin Chir., Bd. 81.

438 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ет здесь здоровый вид, то ее рассекают долотом или отпиливают по горизон тальной линии (резекция крыла);

а если и здесь уже видны признаки остеомиелита, то удаляют и образуемую подвздошной костью часть acetabuli, направляя долото спереди от eminentia iliopectinea косвенно к acetabulum, а сзади — от заднего края седалищной кости (рис. 106).

При неповрежденной головке бедра можно, не резецируя ее, удалить и всю вертлужную впадину, если она окажется подозрительной, а в случае поражения и головки надо, конечно, удалить и ее, но для этого лучше сде лать дополнительный разрез над вертелом. При работе в области incisurae ischiadicae необходимо опасаться повреждения a. glutaeae superioris, особен но если она в швартах или повреждена долгим нагноением. Первичные и вторичные кровотечения из нее могут быть очень опасными. Опасности при операциях подвергается только эта ар терия, а из нервов только ramus ilia cus n. iliohypogastrici и п. obturatorius.

Большую рану тампонируют и даже частично не зашивают. Только когда минует опасность задержки гноя и рана покроется здоровыми грануля циями, возможно скорее накладывают вторичные направляющие швы. Пер вичный шов грозит опасностью обра зования гнойных затеков.

Если остеомиелит перешел на лоб ковую или седалищную кость, то нуж ны вспомогательные разрезы, особенно разрез на промежности вдоль ясно про щупываемых нисходящей ветви лобко вой кости и восходящей ветви седалищ ной кости. Из этого и основного разре за пораженные части костей освобож дают от надкостницы и резецируют.

Послеоперационное лечение тре бует много труда и внимания. Нельзя обойтись без хорошей иммобилизации.

Рис. 106. Линия разъединения кос Не раз Бергманн и Клемм делали тей таза при резекции (объяснение в тексте).

еще большие операции, при которых в один прием полностью резецировали подвздошную кость, всю вертлужную впадину, головку и весь верхний ко нец бедра, даже части лобковой и седалищной костей и крестца.

Удивительно, что такие колоссальные операции редко вызывали шок,- и большинство больных хорошо их переносило: только один из 71 больного Бергманна умер от операционного шока. А в то давнее время ведь не приме нялось переливания крови!

Не менее удивителен тот факт, что у всех больных Бергманна и Клем ма, даже у пожилых людей, удаленная подвздошная кость полностью регене рировалась, и больные хорошо ходили. У некоторых больных, перенесших, кроме того, и резекцию сустава, функциональные результаты были очень недурными.

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА Вот, например, состояние больного, 29 лет, через 13 месяцев после полного удаления подвздошной кости с acetabulum, резекции верхнего конца бедра на 3 см ниже вертела и части крестца: ходит без палки и только при дальней ходьбе пользуется двумя палками;

летом участвовал в косьбе травы и в других полевых работах. Сожалеет только о том, что не может пахать и жать.

Почти у всех больных, перенесших резекцию подвздошной кости с та зобедренным суставом, получался прочный анкилоз между бедром и новооб разованной костью, и они свободно ходили, многие даже без палки. У боль ных, перенесших резекцию одной подвздошной кости, результат был еще лучше и движения в тазобедренном суставе были мало ограничены или даже нормальны.

Полная резекция подвздошной кости безусловно необходима при диф фузном поражении ее, а при частичном, как правило, достаточно резециро вать лишь больную часть кости в пределах явно здоровой. Особенно дока зательны в этом отношении случаи Клемма. Однако после частичных резек ций не всегда обеспечено выздоровление, так как остеомиелитический про цесс может рецидивировать в оставшейся части кости, и потому всегда сле дует пессимистически оценивать всякое ухудшение в послеоперационном состоянии больного, в особенности высокую температуру, ознобы и боли;

при таких тревожных симптомах нельзя медлить с повторными операциями.

Еще Ларгги в свое время писал, что производство резекции подвздош ной кости требует меньше времени, чем ее описание, а по словам француз ских хирургов Ле Фора и Энжерлана эту операцию можно сделать в 20 ми нут. Она, конечно, очень облегчается тем, что при диффузном остеомиелите кость размягчена и более или менее скелетирована гноем. В одном случае Бергманн просто вырвал кость, захватив ее крепкими щипцами.

Летальность при остеомиелите подвздошной кости у американских хи рургов достигала 33-40%. У Бергманна из 61 умерли 24 больных. У ^боль ных кость была поражена частично, и после частичных резекций все боль ные выздоровели. При диффузном поражении у 20 больных была сделана нерадикальная операция удаления только крыла с оставлением ацетабуляр ной части;

из них выздоровело только трое. Из 28 больных с диффузным поражением после полной резекции умерло 7 человек. Это очень красноре чивое свидетельство о необходимости большего радикализма.

ОСТЕОМИЕЛИТ ЛОБКОВОЙ И СЕДАЛИЩНОЙ КОСТЕЙ;

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОБКОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ Ф. Л., 23 лет, поступил в Рижскую больницу 3/IV 1903 г. Анамнез: 5 дней тому назад появился озноб и боли в нижней части живота слева. Говорит, что 2 дня не было стула и не отходили газы. Прежде был всегда здоров.

Status. Среднего роста, нормального питания. Пульс 64, неравномерный, мягкий, ма лый. Температура 39,5°. Живот не вздут, нигде нет асимметрии, напряжения, и только при ощупывании слева внизу больной очень сильно напрягает левую прямую мышцу. На месте прикрепления этой мышцы к лобку сильная боль при давлении. Левая нога слегка согнута в тазобедренном суставе. Движения этой ноги вызывают боль в симфизе. Перед симфизом, над левым tuberculum pubicum, небольшая припухлость;

при давлении очень интенсивная чувстви тельность;

кожа здесь не изменена, подвижна, флюктуации нет. Нисходящая ветвь лобковой кости нечувствительна к давлению. Per rectum над нормальной предстательной железой, сле ва, позади симфиза, ощущается очень чувствительная к давлению припухлость. После клиз 440 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ мы обильный стул и много газов. На рентгенограмме левый tubercuium pubicum ненормально просвечивает. Только 9/IV больной согласился на операцию.

Под наркозом определяется поднимающаяся вверх припухлость в области нижней части прямой мышцы. Разрез по средней линии, на 5 см вверх от симфиза;

при разделении прямых мышц выходит густой гной. Прощупывается шероховатый tuberculum pubicum. Дополнитель ный разрез под углом к первому, вдоль пупартовой связки. Надкостница отслоена вместе с прикреплением прямой мышцы. Снова из глубины течет гной. Затек в малый таз до самого foramen obturatum. Tuberculum pubicum снесен долотом;

кость размягчена, пронизана мелки ми гнойничками. Удалена горизонтальная ветвь кости до самого foramen obturatum, а также часть нисходящей ветви, поскольку она была размягчена. Тампонада раны.

В гное — стафилококки. Выздоровление осложнилось катарральными явлениями в лег ких и метастазом в плечевой кости и плечевом суставе при температуре 40,2°. Больной на операцию не согласился, и все явления метастаза мало-помалу исчезли. Из лобковой кости повторно выходили небольшие секвестры.

Такие метастазы, затихающие без операции, давно известны и при дру гих формах остеомиелита. Выздоровление при них иногда бывает лишь ка жущимся, и на местах метастазов могут образоваться некрозы и секвестры.

Для остеомиелита лобковой кости особенно характерны метастазы и легоч ные осложнения, и это побуждает возможно раньше и радикально их опери ровать.

В приведенном случае А. Бергманна много черт, типичных для остеомие лита лобковой кости. Начать с возраста больного. 22-26 лет — типичный возраст для этой болезни. Это объясняется тем, что эпифизарные хрящи, заложенные под tuberculum pubicum и вблизи суставной поверхности тела кости, становятся активными именно а этом возрасте и к 26 годам окостене вают. А известно, что именно в период роста кости чаще всего возникает остеомиелит вблизи функционирующих эпифизарных хрящей.

Характерно и острое тяжелое начало. Подострые случаи встречаются реже, чем при остеомиелите подвздошной кости. Часто больные бредят, бы вают возбуждены, температура поднимается выше 40°. Типичны и боли в животе, но чаще они локализуются в паховой области и могут быть очень жестокими. Очень многие больные жалуются на сильные боли в ногах, од ной или обеих. При локализации остеомиелита в нисходящей ветви боль ные чувствуют боль в промежности.

Болезненная опухоль, зависящая от гнойника над костью, часто образу ется в паховой области или в trigonum Scarpae и оттесняет вперед бедрен ные сосуды, причем пульсация артерии становится более ясной. Но во мно гих случаях опухоль образуется только на задней поверхности лобкового сочленения и определяется лишь при исследовании пальцем через прямую кишку;

понятно поэтому, как важно и необходимо это исследование. Опу холь постепенно увеличивается и при передней локализации может поднять ся на ладонь выше пупартовой связки. Позже, когда будут выяснены затеки гноя, мы увидим, что опухоль в животе может быть очень велика. При остеомиелите нисходящей ветви лобковой кости и восходящей ветви седа лищной опухоль, обычно небольшая, образуется над этими костями, на про межности. Ярким признаком является резкая болезненность при давлении над пораженной частью кости. Ходить больные обычно не могут или ходят с большим трудом. Несмотря на близость болезненного очага к мочевому пузы рю, расстройства мочеиспускания бывают редко.

В приведенном случае Бергманна надо обратить внимание на резкую реакцию прямой мышцы живота при ощупывании ее. Это понятно, так как ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА мышца находилась в состоянии воспалительного раздражения при гнойном воспалении кости у места ее прикрепления. И другие мышцы, начинающие ся от лобковой кости, находятся в таком же состоянии раздражения. Этим объясняются изменения положения бедра, иногда почти аналогичные тем, которые характерны для воспалений тазобедренного сустава: внутренняя и наружная запирательные мышцы ротируют бедро кнаружи, аддукторы при водят и отчасти сгибают его. При локализации процесса в ближайшей к тазобедренному суставу части лобковой кости раздражается и подвздошно поясничная мышца, перегибающаяся через eminentia isciopectnea, и появля ется сгибательная контрактура бедра. Пассивные движения в суставе вызы вают растяжение и без того раздраженных мышц и потому могут оказаться невозможными. В таких случаях крайне труден дифференциальный диагноз от острого коксита. Джонс и Роберте приводят яркий пример такого рода.

Мальчик, 10 лет, тяжело болен. Диффузная опухоль левого бедра;

оно согнуто, слегка ротировано кнаружи. Боль при давлении над большим вертелом и над серединой наружной стороны бедра;

жестокая боль при попытках движений. Температура 40°. Лейкоцитоз 12900.

Посев крови дал рост гемолитического стрептококка. На рентгенограмме отклонений от нор мы нет. Прокол сустава ничего не дал. Предположительный диагноз —остеомиелит верхнего конца бедра, пиартроз. Оперативное исследование пиартроза не обнаружило;

никаких измене ний в шейке бедра не оказалось. Вытяжение не дало улучшения. Через 2 дня вторая опера ция. Найден гнойный очаг в ближайшей к acetabulum части лобковой кости. Позже развился гнойный артрит, но костные изменения при нем ограничились вертлужной впадиной, — маль чик выздоровел.

Еще больше, чем при остеомиелите подвздошной кости, опасность ин фекции тазобедренного сустава. В одном из случаев Бергманна была резе цирована в пределах здоровой кости медиальная половина горизонтальной ветви и вся нисходящая ветвь. Больной стал поправляться, но затем у него появились пиемические нарывы, и он умер. На вскрытии нашли тазобедрен ный сустав наполненным гноем, а хрящ головки бедра наполовину разру шенным.

Гнойное воспаление, начавшееся в лобковой кости, может распростра ниться еще дальше, если своевременно не был поставлен правильный диаг ноз и не была сделана ранняя операция. Так, в первом случае Тромшке (Tromschke) больной был оперирован только на 10-й день после поступления в больницу и притом нерадикально (выдалбливание и выскабливание шеро ховатого места в горизонтальной ветви). Через месяц после операции был замечен абсцесс над крестцом, распространявшийся к тазобедренному сус таву. При повторной операции оказалось, что флегмонозные затеки распрос траняются в клетчатку малого таза и далеко на бедро, а вся половина таза обнажена от надкостницы и подвижна. Больной умер.

Большую роль в патогенезе остеомиелита лобковых костей, несомнен но, играет лобковое сочленение. Указаний на это я не нашел в литературе, но нижеследующие наблюдения, надеюсь, будут признаны достаточно убе дительными в этом отношении. Все три наших случая представляли собой осложнения послеродового периода, притом настолько редкие, что о них даже не упоминается в учебниках акушерства и очень мало сообщений в журнальной литературе.

1. Анастасия М., 29 лет, поступила в гнойное отделение Ташкентского института неот ложной помощи 20/XI 1935 г. 13/Х поступила в родильный дом по поводу девятимесячной 442 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ беременности двойней. Родовая деятельность была слабая. 15/Х отошли воды и повысилась температура. 21 /X при открытии шейки на три пальца наложены щипцы. Через 10 часов щипцы на второй плод. На третий день после родов начались ознобы по два-три раза в день.

Анализ крови 24/Х: посев роста не дал;

л. 14 200. п. 6%. с. 74%, мон. 4%, лимф. 16%.

Моча нормальна. При внутреннем исследовании определена только субинволюция матки.

1 /XI: лейкоцитоз 13800, состояние тяжелое, обильные поты. 13/XI боль в области симфиза, постепенно нараставшая. Через 2 дня появилась над лобком очень болезненная при пухлость.

Status. Слабая женщина, тяжелобольная. Температура 38,5°, пульс 120. В легких много мелких пневмонических очагов. В области лобкового сочленения и на 14 см выше него — большая флюктуирующая опухоль. Ширина этой опухоли у основания — 15 см. Большие половые губы, особенно правая, очень отечны и увеличены в объеме. Прощупать матку мешает опухоль брюшной стенки;

параметрии свободны. Между мочевым пузырем и лонным сочленением большая эластическая опухоль, уходящая далеко вверх. На промежности — неза шитый инфицированный разрыв.

21/XI операция под хлороформным наркозом. Разрез над лобком по средней линии.

Из предпузырного пространства потоком хлынул сероватый гной. Лобковые кости разошлись приблизительно на 5 см. Хрящ симфиза секвестрирован и держится на связках. Горизонталь ная ветвь правой лобковой кости обнажена от надкостницы на протяжении медиальных двух третей, а нисходящая ветвь — только на 3 см: тело кости также обнажено. Левая лобковая кость обнажена в значительно меньшей степени, но возле нее образовался глубокий затек гноя к foramen obturatum. Разрезом на медиальной стороне верхней трети бедра вскрыт затек гноя под tn. pectineus. Далее, гной не только наполнял предпузырное пространство, но и образовал большие флегмонозные затеки в области прямых мышц, между косыми мышцами и в правую большую губу через паховый канал. Для ликвидации этих затеков понадобились большие разрезы брюшной стенки справа и слева и разрез большой губы. Все затеки дрениро ваны резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. На лобковых костях сде лано только выскабливание шероховатых суставных поверхностей.

После операции состояние больной в течение 3 дней оставалось тяжелым, держалась высокая температура и только с 30/Х1 она стала субфебрильной, 2/ХП был замечен и вскрыт под местной анестезией гнойный затек в левую большую губу. С 7/ХИ температура стала нормальной, раны очистились и выполнились грануляциями, но над лобком сформировался свищ, из которого вышел небольшой костный секвестр. 20/П 1936 г. больная начала ходить и 29/11 выписана на амбулаторное лечение. В это время она уже ходила без палки, походка была почти нормальной, только туловище слегка откидывалось назад. Осмотрена 20/IV. Хо дит, как вполне здоровая, ни на что не жалуется. На местах разрезов прочные втянутые рубцы.

2. Параскева М., 30 лет, 25/Ш 1936 г. поступила в Институт неотложной помощи.

2/Ш родила в большой акушерско-гинекологической больнице без осложнений и 8/III была выписана с субфебрильной температурой. Еще в больнице у нее появился отек больших губ.

Дома температура стала повышаться, появилась боль внизу живота.

Status. Высокая худая женщина. С трудом ходит. Температура 39,8°, пульс 108. Во внут ренних органах ничего ненормального. При наружном осмотре и ощупывании лобковая об ласть не представляет изменений. Per vaginam определяется эластическая опухоль, по заклю чению гинеколога дающая первое впечатление переднего параметрита. Однако это не пара метрит, а болезненная эластическая опухоль на задней стороне лобкового сочленения, впере ди мочевого пузыря. Матка оттеснена кзади, немного увеличена, параметрии свободны.

На рентгенограмме видно, что промежуток между лобковыми костями увеличен до 3 см, а суставная поверхность левой кости слегка изъедена. Расстройств мочеиспускания нет. Кровь:

НЬ 60%, эр. 3400000. л. 8000, п. 18%, с. 66%, лимф. 15%, мон. 1%. Моча содержит ничтож ные следы белка.

28/Ш операция. Разрез над симфизом, как при sectio alta. В симфизе и позади него, в предпузырном пространстве, около 50 мл густого желто-белого гноя. Медиальные края обеих лобковых костей на небольшом расстоянии обнажены от надкостницы, суставные края их слегка изъедены;

между ними промежуток шириной в палец. От хряща ничего не осталось.

Гнойник и вся рана выполнены марлей. На лобковых костях ничего не сделано.

После операции больная жаловалась на боли в бедрах, держалась высокая температура.

2/IV удалены тампоны, но после этого при перевязках всегда находили, что рана до краев наполнена гноем. Исследование пальцем показало, что необходимо дать сток гною со дна глубокой полости позади симфиза. С этой целью 3/IV сделан небольшой разрез в vestibulum ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА vaginae между клитором и отверстием уретры. Непосредственно под слизистой оболочкой на ходилась нижняя часть щели лобкового сочленения, и сток для гноя был хорош. В правой большой губе вскрыт гнойный затек.

К нашему удивлению, и после этой операции рана до краев наполнялась гноем, состоя ние больной оставалось тяжелым и продолжалась лихорадка. Исследование per vaginam пока зало, что предпузырное пространство, несмотря на дренаж его сверху и снизу, наполнено гноем. На крестце образовался небольшой пролежень. 10/V при высокой температуре по явился выпот в левом локтевом суставе и боли в нем. Через 3 дня температура снизилась до нормы, выпот в суставе уменьшился и вскоре совсем исчез. С 15/V больная начала вставать и ходить. 18/V она упала, температура опять повысилась, и на внутренней стороне левого бедра, в верхней его трети, появилась болезненная припухлость. 21/V здесь обнаружена флюктуация. Сделан разрез под эфирным опьянением. Найдено большое скопление кровянис того гноя между приводящими бедро мышцами и позади верхней трети бедренной кости. Гной ник этот сообщался с большой губой. Только после этой операции самочувствие больной стало хорошим, и она быстро начала, поправляться;

задержка гноя в предпузырной полости только теперь прекратилась, и ко времени выписки больной (2/VI) надлобковая рана вполне зажила. Больная свободно ходила, но отведение бедер уменьшилось наполовину.

3. Фекла Ф., 26 лет, поступила в Больше-Муртинскую районную больницу 26/V 1940 г. Месяц тому назад в первый раз родила в другой больнице. Продолжительность ро дов — 28 часов. Воды отошли поздно, перед самым периодом изгнания. Головка 3 часа стояла во входе. Послед отошел сразу. Выделения были небольшие. На третий день появились боли в нижней части живота. Сидеть могла, но при вставании боль в животе усиливалась. 2/V больная была осмотрена врачом на дому. Он нашел болезненность при давления над симфизом и при сдавлении таза с боков. Боли постепенно усиливались, все время был жар, и вскоре больная уже не могла сидеть. Лежать она могла только на спине. Образовалась припухлость \ Рис. 107. Остеомиелит лобковой кости у боль- Рис. 108. Разрезы при гнойном ной Ф. (схема). воспалении лобкового сочле нения у больной Ф. (схема).

Заштрихована обнаженная от надкостницы часть кости. По пунктирной линии угол кости удален щипцами Листона.

непосредственно выше симфиза, очень болезненная при ощупывании. Со времени родов не сколько раз были ознобы. Больная происходит из здоровой семьи, прежде болела только ко рью и малярией, а в 1936—1937 гг. были боли в пояснице и бели.

Status. Больная в тяжелом состоянии. Температура 39,3°, пульс 90. Лежит только на спине. Кожа желтушна. В легких сухие хрипы. Сердце в порядке. В области лобка и на три пальца выше него прощупывается болезненная опухоль эластической консистенции. Правая большая губа сильно увеличена в объеме, красна, отечна;

левая большая губа отечна. Моче испускание болезненно. Per vaginam определяется болезненное эластическое выпячивание на задней поверхности лобкового сочленения, между ним и мочевым пузырем. Движения в тазо бедренных суставах болезненны. Размеры таза: distantia trochanterica — 28, distantia spina rum — 23, distantia cristarum — 24, conjugate externa — 17.

444 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ 28/V операция под эфирным наркозом. Срединный разрез над лобком длиной в 8 см.

Лобковое сочленение вполне разрушено, от хряща ничего не осталось. Правая и левая лобко вые кости отстоят одна от другой на полтора пальца, суставные поверхности их глубоко изъе дены. Справа отделилась надкостница от тела кости и от верхнего края горизонтальной ветви (рис. 107). Кость настолько размягчена, что при выскабливании острой ложкой легко отде лился кусок величиной в 1 см3. Угол тела кости, торчавший после этого в виде шипа, удален щипцами Листона. Главная гнойная полость, величиной приблизительно 6 * 6 см, помещалась позади лобкового сочленения, между ним и мочевым пузырем, т. е. в предпузырном простран стве;

на дне ее прощупывались углубления, образованные пузырно-лонными связками, покры тыми нижним концом предпузырной пластинки. Довольно большой гнойный затек в виде меж мышечной флегмоны брюшной стенки образовался справа, в паховой области, под апоневро зом m. obliqui abdominis externi, и выше, во влагалище т. recti. Эти затеки вскрыты разреза ми 4 и 5 (рис. 108). Меньшей величины затек в левой паховой области вскрыт разрезом 6.

Гнойные затеки в обеих больших губах вскрыты разрезами 2 и 3. Вытекло около 0,5 л гноя с очень неприятным запахом, желто-серого цвета и среднегустой консистенции.

В первое время после операции больная была в тяжелом состоянии, даже бредила. Поз же выздоровление было задержано довольно тяжелыми катарральными явлениями в легких при высокой температуре, но на 38-й день после операции она была выписана с зажившими ранами;

походка нормальна. По полученным через 3 месяца сведениям она вполне здорова, отлично ходит.

Необходимо было подробно привести эти истории болезни для обосно вания моего мнения, что гнойное воспаление лобкового сочленения может быть первичным, а остеомиелит лобковых костей при нем надо рассматри вать как вторичное заболевание. В самом деле, во всех трех наших случаях максимальные изменения мы нашли в лобковом сочленении, хрящ которого был совершенно разрушен во втором и третьем случаях, а в первом он был секвестрирован и держался только на связках1. Изменения в лобковых кос тях были явно вторичными, начавшимися на суставных поверхностях;

во втором случае они были вообще незначительны. При операциях на костях не было сделано ничего радикального, и тем не менее все больные выздорове ли;

только в первом случае вышел маленький секвестр. У всех трех больных болезнь началась после родов.

В конце беременности происходят значительные изменения в лобковом сочленении. При усиленной васкуляризации и отеке разрыхляются связки, в хряще образуются щели [Лопп (Lopp), Брезике (Brosike), Лешке (Lesclike)], поэтому стояние и ходьба у некоторых беременных затрудняются и даже становятся невозможными вследствие болей. Такие изменения в сочленении делают его очень восприимчивым к инфекции. Связь лимфати ческой системы половых органов с лобковым сочленением еще не изучена, но очень вероятно, что она существует. Особенно вероятно, что лимфати ческие сосуды vulvae и vaginae, расположенные близко от симфиза, прони кают в него, и поэтому сустав может инфицироваться из ссадин и разры вов этих органов. Напомним, что в первом нашем случае был гноящийся разрыв промежности. Легкие симптомы инфекции симфиза акушеры на блюдают не особенно редко, но лишь в исключительных случаях дело дохо дит до нагноения в нем.

Говоря о гнойном воспалении крестцово-подвздошного сочленения, я выделил в особую этиологическую группу послеродовые заболевания этого Связками для лобкового сочленения служат расположенные на его передней поверхности сухо жилия прямых и пирамидальных мышц живота и приводящих мышцы бедра. Толщина образуемого ими непрерывного фиброзного слоя достигает 1 см. Сзади имеется более слабая связка, а снизу — крепкая lig. arcuatum (рис. 109) (Автор).

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА рудиментарного сустава. Указаний на изменения в нем при беременности, аналогичные тем, какие, несомненно, происходят в лобковом сочленении, я в литературе не нашел. Однако причины, вызывающие разрыхление в нем, несомненно, должны действовать и на крестцово-подвздошное сочле нение, играющее при родах такую же роль, как и лобковое. Поэтому мне кажется, что имеется достаточно оснований к тому, чтобы выделить после родовые гнойные воспаления обоих этих сочленений в особые нозологичес кие формы.

Случай остеомиелита обеих лобковых костей и гнойного воспаления лобкового сочленения у мужчины описал Кирхнер (Kirchner).

У 21-летнего улана была гноящаяся ранка на бедре. После частой и долгой верховой езды быстро развилась картина крайне тяжелого инфекционного заболевания с жестокими болями в ногах, бредом по ночам. Появилась припухлость и болезненное затвердение над лобком. Разрез по средней линии. Как только нож прошел между пирамидальными мышцами, вытекло много гноя из предпузырной полости. Остеомиелит обеих лобковых костей в их медиальных частях, граничащих с хрящом симфиза. В центральной полости хряща нагноение, разделившее его на две пластинки. Ближайшие к хрящу части лобковых костей уже отдели лись в виде пластинок (epiphyseolysis) и были удалены вместе с хрящом. Левая горизонталь ная часть была обнажена от омертвевшей надкостницы, которая удалена, гнойная полость помещалась позади прямых мышц (их нижних концов) и лобка. Мышцы отделены от кости горизонтальным разрезом. Кроме этой полости, с обеих сторон были такие же затеки гноя под m. pectineus;

гной помещался на т. obturator externus. В гнойном отделяемом — стафилококк.

Выздоровление без осложнений.

Кирхнер высказывает вполне правдоподобное предположение, что при чиной воспаления лобкового сочленения и обеих костей было сильное на пряжение приводящих мышц бедра при верховой езде, а инфекция проник ла, конечно, из ранки бедра. Сухожилия приводящих мышц продолжаются на лобок как раз в том месте, где заложены активные в возрасте боль ного эпифизарные хрящи, маргинальный и для tuberculum pubicum. Таким образом, ясно, что в этом случае, в противоположность нашим, первич ным был остеомиелит, а гнойное воспаление лобкового сочленения — вторичным.

Шидловский наблюдал гнойное воспаление симфиза и остеомиелит обе их лобковых костей в ближайших к симфизу частях у старухи 62 лет. Так как в этом возрасте первичный гематогенный остеомиелит почти никогда не возникает, то мы считаем вероятным предположение, что и в этом случае было первичное гнойное воспаление лобкового сочленения путем заражения по лимфатическим сосудам из половых органов.

Других случаев непуэрперального воспаления лобкового сочленения я в литературе не нашел.

. Гнойные затеки, составляющие важную часть патологоанатомической картины остеомиелита лобковых костей, образуются и здесь, как везде, не случайно, а обусловливаются анатомическими условиями;

теоретическое зна ние их обязательно для хирурга. В одном случае Клемма причиной смерти больного были, по-видимому, нераспознанные затеки, а в нашем втором слу чае пуэрперального остеомиелита последнее вскрытие бедренного затека очень затянуло и отягчило болезнь.

Симфиз и задняя поверхность лобковых костей обращены в предпузыр ное пространство, где потому в большинстве случаев остеомиелита и скоп ляется гной. Этот затек может превратиться в обширную флегмону предпу 446 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ зырного пространства со всеми ее осложнениями, которые мы изложили в главе о флегмонах брюшной стенки.

Рис. 109. Горизонтальный разрез через лобковое со членение.

1 — lig. interpubicum: a — ее хрящевая часть;

b — фиброзно хрящевая;

2 — суставная щель;

3 — задняя связка;

4 — сухожи лия аддукторов бедра.

Верхний край, или, вернее, поверхность лобкового сочленения состав ляет дно spatii suprapubici (рис. 109), и потому гной легко проникает в заднюю часть влагалища прямых мышц живота и может дать начало ретро мускулярной флегмоне.

Нижняя ножка апоневроза наружной косой мышцы, ограничивающая снизу наружное паховое кольцо, прикрепляется к tuberculum pubicum лоб ковой кости, и потому гной может непосредственно от этого бугорка про никнуть в паховый канал, а из него образовать затек в мошонку, у жен щин — в большую губу. Он может также проникнуть между косыми и по перечной мышцами, и тогда возникает межмышечная флегмона брюшной стенки. Яркие примеры всех этих флегмон, предпузырной, во влагалище прямых мышц, межмышечной, а также затеков в большие губы мы приве ли в 3 случаях послеродового воспаления лобкового сочленения.

С предпузырным пространством сообщается canalis obturatorius и по это му каналу очень часто образуются скрытые и опасные затеки на бедро, меж ду приводящими мышцами. Гной, вытекая по запирательному каналу, преж де всего скопляется под гл. pectineus, на поверхности m. obturatoris externi, а затем проникает все дальше вниз, между аддукторами, вдоль бедренных сосудов и огибает сзади верхнюю часть бедренной кости. Эти бедренные затеки могут давать очень мало симптомов, но о них всегда надо помнить и искать их при всяком затянувшемся выздоровлении после операции. У на шей больной Параскевы М. (второй послеродовой случай) операционные раны очень долгое время до краев наполнялись гноем, потому что постоян ным поставщиком гноя был своевременно не распознанный бедренный затек.

Это же было причиной высокой температуры и тяжелого состояния боль ной. До какой степени скрытыми могут быть бедренные затеки, показывает удивительный случай Самсонович-Гурвич.

Женщина, 26 лет. Первые роды. Поперечное положение плода. Метрейринтер, поворот на ножку, форсированное извлечение;

ручное отделение последа. Септическая пневмония.

При исследовании per vaginam инфильтрат в переднебоковых сводах. Жалоб на боли в лоб ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА ке, в ногах не было, движения ног были свободны. Диагноз не был поставлен, и больная умерла.

На вскрытии обнаружен в дне матки, на месте прикрепления плаценты, гнойный налет.

Околоматочная клетчатка с обеих сторон пропитана большим количеством гноя. Много гноя в клетчатке вокруг уретры. Лонное сочленение совершенно разрушено гноем;

в нем много гноя;

большое скопление гноя в предпузырном пространстве. Большие межмышечные затеки гноя на внутренних сторонах бедер, начиная от пупартовой связки. На левом бедре затек доходит до колена, а на правом — до середины его. Особенно много гноя в области аддукто ров, которые отделены от лобковых костей и размягчены.

Совершенно непонятно, как при таких колоссальных затеках могли быть свободны дви жения ног и в них не было болей.

В наблюдении Самсонович-Гурвич важен также тот факт, что клетчатка вокруг уретры была пропитана гноем. В нашем случае, у Параскевы М., при вскрытии нижней части предпузырного затека разрезом между клитором и отверстием уретры гной оказался непосредственно под слизистой оболоч кой. Это значит, что в обоих этих случаях гноем было разрушено дно пред пузырного пространства, которое образовано пузырно-лонными связками и покрывающей их нижней частью laminae praevesicalis. А под этим дном, не посредственно под лонно-пузырными связками и между ними, находится большое венозное санториниево сплетение, в котором может начаться гроз ный тромбофлебит.

Замечу кстати, что разрез в vestibulum vaginae, между клитором и урет рой, который я сделал у Параскевы М., совершенно недопустим, так как при нем почти неизбежна перерезка крупной v. dorsalis clitoridis, а кровоте чение из этой вены может быть очень опасным.

Бедренные затеки гноя могут образоваться не только из предпузырного пространства через canalis obturatorius, но и непосредственно от передней поверхности горизонтальной и нисходящей ветви лобковой кости.

У Параскевы М. бедренный затек сообщался с затеком в большой губе.

Это можно объяснить только тем, что начала аддукторов от лобковой кости были разрушены гноем.

Мак Уортер (Mc-Whorter), описавший 4 случая остеомиелита нисходя щей ветви лобковой кости и передней ветви седалищной1, в одном из них нашел абсцесс под m. obturator externus. Такой абсцесс также надо отнести к типичным затекам. Часть передней поверхности нисходящей ветви лобко вой кости и восходящей ветви седалищной, не занятая прикреплениями мышц, обращена в промежуток между m. obturator externus и membrana obturatoria, и потому гной может непосредственно стекать в этот промежу ток. Мак Уортер считает также типичным затек гноя из области аддукторов на промежность, но мне это кажется весьма спорным. Это свое мнение Мак Уортер основывает на том, что у одного больного, оперированного им по поводу острого остеомиелита шейки правого бедра, он нашел свищ на пра вой стороне промежности и очень старый остеомиелит левой лобковой и седалищной костей, обнаруженный рентгенограммой. Но и в левом тазобед ренном суставе рентгенограмма показала значительные деструктивные изме нения головки бедра, и абсцесс промежности, закончившийся свищом, мог иметь своим источником гнойный коксит. Я полагаю, что гнойный затек в fossa ischiorectalis и на промежность может быть лишь вторичным, после Surg., Gynecol., Obst., 1929.

448 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ флегмоны пристенной тазовой клетчатки, которая, как выше было указано, может являться осложнением остеомиелита лобковой кости.

Гнойный затек между аддукторами бедра вряд ли может распростра ниться в fossa ischiorectalis, так как для этого гной должен преодолеть очень большую преграду, образованную прикреплениями приводящих мышц к лоб ковой и седалищной костям. Однако это требует экспериментальной провер ки инъекциями желатины на трупах.

Несомненно, возможен еще один затек, на который указывает Мак Уор тер, а именно абсцесс под m. obturator internus при локализации остеомие лита вблизи задней поверхности лобковой и седалищной костей, от которых начинается эта мышца.

Операция при остеомиелите лобковых костей должна преследовать две цели: во-первых, резекцию или основательное выдалбливание заболевшей части кости и, во-вторых, прослеживание и дренирование всех гнойных за теков. Как основной разрез в большинстве случаев удобен срединный раз рез над симфизом. Если далеко кнаружи поражена горизонтальная ветвь, что можно предполагать ввиду расположения абсцесса над ней, то лучше сразу сделать разрез, параллельный пупартовой связке, или же такой разрез прибавить к срединному, если выясняется потребность в нем. Иногда при ходится отделять распатором от лобкового сочленения прямые и пирамидаль ные мышцы живота.

Если при операции находят, что горизонтальная ветвь поражена далеко кнаружи, то необходимо резецировать ее в пределах явно здоровой кости, так как грозит большая опасность инфицирования тазобедренного сустава.

Для доступа к латеральной части кости следует применить прием, указан ный Тестю и Жакобом и давший в одном случае Бергманна отличный ре зультат: надо перерезать пупартову связку приблизительно на середине;

пос ле этого легко можно отодвинуть бедренные сосуды далеко кнаружи.

Если надо резецировать и нисходящую ветвь лобковой кости, то для этого очень удобен разрез со стороны промежности. Больного кладут в положение для камнесечения и прощупывают нисходящую ветвь лобковой кости и восходящую ветвь седалищной. Если край этих костей неясно ощу щается, то разрез ведут по линии, соединяющей tuberculum pubicum с седа лищным бугром.

Бедренный затек вскрывают вертикальным разрезом на медиальной сто роне верхней трети бедра, начинающимся от пупартовой связки. При этом надо помнить о v. saphena magna, перевязать ее верхние ветви, а ствол вены оттянуть кнаружи. Дальше следует разрез фасции и перевязка прохо дящих под ней в поперечном направлении а. и vv. pudendae externae. Пре паровкой фасции до самой бедренной вены обнажается поверхность гл. рес tinei. Чтобы вскрыть гнойный затек, находящийся под этой мышцей, надо проникнуть в промежуток между ней и m. abductor longus и оттянуть ту пым крючком кнаружи медиальный край этой мышцы или, если требуется более широкий доступ к m. obturator externus и membrana obturatoria, пе ререзать m. pectineus поперек. На поверхности m. obturatoris externi распо ложены запирательные сосуды и нерв. С ними необходимо считаться, если предстоит вскрыть глубокий абсцесс между m. obturator externus и mem brana obturatoria. Для этого разделяют тупым путем или разрезают волокна m. obturatoris externi. Мак Уортер считает возможным вскрыть и абсцесс ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА под m. obturator interims, разрезав membrana obturatoria и введя через нее палец.

Летальность от остеомиелита лобковой кости по сборной статистике равна 26,6% (Ле Фор и Энжерлан).

Упомяну еще об одной оригинальной черте патологии этой формы осте омиелита. Разными авторами описано до 20 случаев нахождения в мочевом пузыре костных секвестров, проникших туда при остеомиелите лобковой кости, который считается очень редким заболеванием. Но если так велико число этого редкого осложнения, то и основная болезнь, очевидно, далеко не так редка, как думают.

Первичный остеомиелит седалищной кости — очень редкое заболева ние. Он обычно ограничивается бугром этой кости, который до возраста 25-26 лет отделен от тела эпифизарным хрящем. По большей части болезнь при такой локализации протекает довольно мирно: вблизи седалищного буг ра образуется ограниченный абсцесс, а дело кончается отделением 1-2 сек вестров, по поводу которых большей частью и производилась операция.

Чаще седалищная кость вторично вовлекается в остеомиелитический про цесс, начавшийся в подвздошной или лобковой кости;

тогда это лишь часть грозного остеомиелита всей безымянной кости или тяжелого, разлитого остеомиелита лобковой кости.

Хороший оперативный доступ к нижней ветви и к бугру даст вышеопи санный промежностный разрез, но для доступа к верхней ветви нужен раз рез в ягодичной области, подобный резекционному разрезу Лангенбека.

. ОСТЕОМИЕЛИТ КРЕСТЦА Это — страшная, но, к счастью, довольно редкая болезнь;

она уносит в могилу 60% заболевших ею. Тяжесть и опасность болезни определяются не только малой доступностью крестцовой кости оперативному воздействию, но и очень разнообразными и скрытыми затеками гноя, которыми она сопро вождается. Начнем со случая, в котором ярко сказалась именно последняя сторона дела.

Тимофей Ш., 56 лет, поступил в Ташкентский институт неотложной помощи 14/XI 1936 г. Болен 4 месяца: при езде на бричке ушиб крестец. Начались боли в правом бедре, а потом и в левом, вначале небольшие, не мешавшие продолжать работу. Лечили от невралгии седалищного нерва;

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.