WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 19 |

«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000 - 704 с, ил. ...»

-- [ Страница 11 ] --

Из абсцессов левой доли печени наблюдались удивительно разнообраз ные прорывы и миграции гноя: в свободную брюшную полость, в обе плев ральные полости, в перикард, в желудок, в bursa omentalis, в левое субди афрагмальное пространство, в селезенку, часто при посредстве перисплени та, в duodenum, причем гной распространялся внебрюшинным путем, обо гнув поджелудочную железу, в ductus choledochus, в почку. Часто эти миграции наблюдались в самых разнообразных комбинациях. Так, в случае Рафтона (Roughton) имелись прободения в плевру, в легкие, в почку и colon, и тем не менее больной выздоровел.

Эти столь разнообразные миграции гноя, осумкованные перитонеаль ные абсцессы, затеки дают, конечно, самые разнообразные клинические сим 374 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ птомы, как, например, сдавление привратника, непроходимость кишок, син дромы селезеночный, кишечный и грудные.

Нередко абсцессы печени дают картину опухоли поясницы или забрю шинной поясничной флегмоны, если они помещаются в заднем, внебрюшин ном крае печени. При такой миграции гной иногда вскрывается наружу че рез заднюю брюшную стенку или почечную лоханку, но чаще образуется обширная забрюшинная флегмона, вытесняющая почку из ее ложа (Фонтан) или спускающаяся в подвздошную яму.

Миграциями гноя не исчерпываются осложнения при абсцессах печени.

Юар и Мейер-Мэ в своих 150 случаях наблюдали и ряд других, часто смер тельных осложнений, каковы тяжелая недостаточность печени, бронхо-пуль мональные воспалительные процессы, эндокардит, множественные абсцессы в других органах, кровотечения, истечения желчи после операции, кожный амебиаз.

При таком обилии осложнений и большой тяжести основной болезни понятна высокая летальность при абсцессах печени. До введения лечения эметином она, по сборной статистике индийских хирургов (2661 случай), достигала 56%. В наше время летальность значительно понизилась и состав ляет около 20%. У Юар и Мейер-Мэ умерло 35 больных из 150.

Симптомы и течение болезни. Наиболее постоянные симптомы — увеличение печени и боли. Печень всегда увеличена, но только в 2 случаях это увеличение бывает явным, а в остальных это определяется только путем внимательного исследования. Нередко увеличение печени проявляется вы пячиванием ее области в виде горба или увеличением объема правой сторо ны груди и расширением межреберных промежутков. Если абсцесс помеща ется вблизи заднего края печени, то увеличение печени определяется только тщательной перкуссией. Перкуссию надо производить в разных положени ях больного, чтобы отличить истинное увеличение печени от увеличения области тупого звука, зависящего от наличия экссудата в плевре. При абс цессе левой доли, который всегда локализуется в передней ее части, опу холь обычно бывает в epigastrium.

Увеличение печени может быть не только общим, но и в виде опухоли, более или менее ясно прощупываемой в подреберье.

Боль — тоже очень постоянный симптом. Обыкновенно она бывает не резко выраженная, тупая, характера давления;

при глубоком вдохе она уси ливается. Обычно считают типичной иррадиацию боли в плечо, в лопатку, но Юар и Мейер-Мэ на своем большом материале наблюдали ее только 8 раз и считают ее более типичной для холециститов и гепатитов. Иногда боль появляется только приступами;

пальпация и перкуссия усиливают ее, Для диагноза и для определения места пробного прокола очень важно то обстоятельство, что ощупыванием нередко удается точно определить место наибольшей болезненности.

Юар и Мейер-Мэ приводят следующую таблицу локализации болезнен ных точек в их 150 случаях:

Л о к а л и з а ц и я с п е р е д и число случаев Epigastrium Hypochondrium dextrum Hypochondrium sinlstrum АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Вдоль правого реберного края левого VII-VIII межреберье VIII—IX IX-X Конец X ребра Область желчного пузыря В глубине, без указания локализации Левая прекардиальная область Правый бок Всего Л о к а л и з а ц и я с з а д и Колотье где-либо в боку Angulus costovertebralis Передний конец XI ребра XI межреберье Всего В остальных 22 случаях определенной локализации боли не было.

Лихорадка — очень непостоянный симптом. В половине случаев ее вов се не бывает. По типу она самая разнообразная: ремиттирующая, continua, неправильная. Ее не удается связать с наличием или отсутствием амеб, гно еродных и других бактерий. Она может быть очень невысокой, но длиться неделями;

другие симптомы могут быть очень неясны или даже отсутство вать, и тогда болезнь можно легко принять за туберкулез или хроническую малярию.

К второстепенным и редким симптомам (только в 10% случаев) надо отнести желтуху. Если она слабо выражена и появляется уже в начале бо лезни, то это не служит дурным симптомом, но если резкая желтуха вместе с другими тяжелыми симптомами появляется после операции, то это очень опасный симптом тяжелой недостаточности печени.

Исследование крови постоянных результатов не дает, но все-таки в половине случаев наблюдается повышенный лейкоцитоз (Юар и Мейер-Мэ сделали исследование в 77 случаях и получили следующие результаты:

эритроцитов максимум 3 600 000, минимум 2 000 000;

лейкоцитов максимум 74 000, минимум 6000 и в половине случаев от 8000 до 10000).

Редко, не более чем в 15% случаев, болезнь начинается среди полного здоровья резкими, внезапными симптомами, развивающимися в короткий срок, до 5 дней. Правилом надо считать коварное скрытое начало с медлен ным развитием симптомов. Начальные симптомы бывают очень различны: то это боли- в верхнем отделе брюшной полости, то нетипичные лопаточные или прекардиальные боли, то симптомы опухоли, то грудные симптомы (ка шель, одышка, боли).

По клиническим формам Юар и Мейер-Мэ, так же как Бертран и Фон тан, делят свои случаи на три группы:

1. Типичные формы, при которых диагноз очевиден;

таких было 62 из 150.

2. Formes frustes, неясные, труднораспознаваемые. У больного нет ни лихорадки, ни болей, а только тяжесть в области печени или постепенно уве личивающаяся безболезненная опухоль, но общее состояние прогрессивно ухудшается, больной худеет и слабеет. В других случаях нет опухоли, увели 378 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ чение печени с трудом определяется, да и то иногда лишь рентгеноскопичес ки, и из всех симптомов имеется только боль в боку, незначительное повы шение температуры по вечерам, познабливание, сухое покашливание, неболь шой лейкоцитоз. У таких больных легко предположить туберкулез легких.

3. Замаскированные формы. Болезнь может протекать под видом плев рита, пневмонии, абсцесса легкого при минимальных симптомах со стороны печени или даже при отсутствии их. Иногда в картине болезни резко доми нируют симптомы раздражения брюшины, перинефрита или пиэлонефрита.

При множественных абсцессах, особенно же при абсцессах билиарного про исхождения, все местные симптомы нередко перекрываются тяжелыми об щими симптомами септицемии. Диагноз абсцесса левой доли может быть крайне затруднен серозным перикардитом, возникающим вследствие близос ти к сердцу абсцесса печени. При каждом абсцессе печени, даже если он локализуется в правой доле, надо очень бдительно наблюдать за возможным началом перикардита.

Большие трудности часто представляет дифференциальный диагноз.

Главные признаки абсцесса — увеличение печени, боль и лихорадка — в различных комбинациях бывают при многих болезнях, как, например, при ангиохолитах, болезни Гано, злокачественных циррозах, первичном раке, амебном гепатите, сифилисе печени. Из этих болезней одни сопровождаются лихорадкой обычно, а другие — в виде исключения. Быстрое развитие бо лезни, тяжелая недостаточность печени, исхудание и упадок сил характер ны для рака и злокачественных циррозов. Первичный или вторичный рак печени может до такой степени симулировать абсцесс, что даже при опера ции хирург уверен, что дренирует абсцесс. И действительно, в центре боль шой раковой опухоли может быть гнойный распад.

Дифференциальный диагноз может оказаться невозможным при различ ных циррозах и гепатитах, сопровождающихся лихорадкой, как, например, при гипертрофическом билиарном циррозе, фебрильном сифилитическом ге патите, гепатите у туберкулезных. Надо иметь в виду также непаразитар ные кисты печени и кисты поджелудочной железы.

Такие же симптомы, как абсцесс печени, может дать и субдиафрагмаль ный абсцесс, а диагноз иногда остается невыясненным и при операции. Очень труден может быть дифференциальный диагноз между абсцессом печени и холециститом, который к тому же может сопровождаться вторичным гепати том. Покой и медикаментозное лечение скоро устраняют симптомы этого вторичного гепатита, а на первичный гнойный гепатит они нисколько не действуют. Кроме того, при холецистите нет грудных симптомов, весьма ха рактерных для абсцесса печени.

Очень трудно распознать абсцесс печени за яркими симптомами плеври та, который сопровождает его в 37% случаев. Для определения печеночной тупости при наличии плеврального выпота больного необходимо перкутиро вать в стоячем и лежачем положении и просвечивать также в различных положениях. Симптомы вторичного абсцесса легкого, причиной которого по служила миграция гноя из абсцесса печени, могут всецело доминировать в картине болезни. В одном таком случае Юар и Мейер-Мэ могли поставить правильный диагноз только после вливания в бронх липиодола;

на рентгено грамме было видно узкое сообщение абсцесса легкого с абсцессом печени.

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Диагностические методы. Исключительно большое значение в диаг ностике абсцессов печени имеет пробный прокол. Он необходим для точной локализации абсцесса и для составления плана операции. Не всегда, конеч но, прокол легко дает положительный результат и иногда не обнаруживает гноя там, где он есть. Часто приходится делать много проколов, прежде чем удастся найти абсцесс. Л'Эре (L'Hereux) получил гной только при 18-м про коле, а Занкарол (Zancarol) не получил его при 34 проколах, не нашел абс цесса при операции, и только при вскрытии трупа был найден абсцесс в задней нижней части печени, между позвоночником и правой почкой.

Проколы, однако, не безопасны, и нельзя согласиться с Вороновым, ко торый на Международном конгрессе хирургов в 1902 г. высказался за пол ную безвредность их и за самое широкое применение. Описан ряд случаев внезапной смерти после прокола [Занкарол, Петридис, Хатч (Hatch)]. В од ном из них на вскрытии был виден тонкий ручеек гноя из места прокола печени в свободную брюшную полость. Рентгеновскими исследованиями установлено, что нередко имеет место интерпозиция поперечной ободочной кишки между печенью и реберной дугой, и, следовательно, кишку можно проколоть. Но самую большую опасность представляет кровотечение при проколе: описано около 20 случаев смерти от него. Англо-индийские хирур ги [Лэн (Lane), Бауэл (Bowel), Вильсон (Wilson)] предпочитают поэтому пробный разрез. Особенно опасны проколы патологически измененной пе чени при раке, циррозах, туберкулезе, сифилисе, при разных формах недо статочности печени. Поэтому каждому пробному проколу должно предше ствовать полное функциональное исследование печени, и если установлена ее недостаточность, то прокол можно сделать только после предварительных инъекций инсулина и хлористого кальция (5 мл 10% раствора за 3 дня и по 10 мл за 2 и за 1 день до прокола).

Занесение инфекции в печень проколом наблюдается исключительно редко. Редко наблюдается также истечение гноя в брюшную полость из канала укола;

но так как это все-таки возможно, то при проколе следует применять иглы не толще 1 мм и делать его только на операционном столе перед самой операцией.

Прокол может осложниться тяжелыми явлениями, которые прежде объясняли плевральным рефлексом, но они в большинстве случаев бывают результатом воздушной эмболии. Необходимо поэтому избегать проколов легкого и введения малейших количеств воздуха. Нельзя не считаться с психикой больных и делать проколы без анестезии. Вкалывать иглу следует при выдохе и задержке дыхания, чтобы при дыхательных движениях не произошло разрыва печени.

Фонтан, а также Юар и Мейер-Мэ считают, что чаще всего положитель ные результаты дает прокол в IX и X межреберьях по средней подмышечной линии. Даже в тех случаях, когда наибольшая болезненность определяется неподалеку от средней линии, прокол следует делать более латерально.

Иногда в игле остается немного жидкости и частицы ткани, и гистоло гическое исследование их может дать очень важные результаты.

Если принять во внимание, что сделано много тысяч проколов печени, а тяжелые осложнения получены лишь в немногих случаях, то вероятность их следует признать очень незначительной. В общем на основании огромно го опыта хирургов пробный прокол считают очень мало опасным и весьма 380 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ценным. Однако все-таки после прокола необходимо обеспечить строгий по стельный покой и внимательное наблюдение, как за оперированным.

Важные результаты рентгенодиагностики описывают Юар и Мейер-Мэ, Они исследовали 70 больных и точно диагносцировали абсцессы у 56;

ошиб ка в диагнозе установлена у 14 больных.

Есть три основных рентгеновских симптома абсцесса печени: увеличе ние тени ее, ограничение подвижности диафрагмы и поднятие ее;

три доба вочных симптома: полное и частичное закрытие sinus costodiaphragmatici, добавочные тени;

грудные симптомы. Частота этих симптомов такова: уве личение печени определяется в 97% случаев, поднятие диафрагмы — в 41%, местное ограничение ее подвижности — в 50%, полное или частич ное закрытие синуса плевры — в 37%, добавочные тени — в 30 %, груд ные симптомы — в 15%.

На здоровых тонкинцах сделано 70 исследований размеров тени печени и найдено, что высота ее максимум 15 см, минимум 7 см, средняя 11,5 см по сосковой линии;

на больных — 16-17 см, а однажды — 24 см.

Ограничение подвижности диафрагмы Юар и Мейер-Мэ считают важ нейшим и почти патогномоничным симптомом абсцесса печени. Оно бывает только при абсцессе или по крайней мере при инфекционных заболеваниях печени. Оно может быть полным, распространяющимся на весь купол, или относительным. Ограничение подвижности объясняется местным параличом диафрагмы или частичным сращением ее с печенью.

Нормально правый купол диафрагмы стоит лишь очень немного выше левого и радиус кривизны купола одинаков на обеих сторонах. При подня тии диафрагмы легочное поле справа меньше, чем слева, по вертикальной линии, а радиус кривизны справа больше, чем слева. Но этот симптом на блюдается и при других увеличениях печени (рак, кисты). Однако если к поднятию диафрагмы присоединяется ограничение ее подвижности и закры тие синуса плевры (выпот, сращения), то это говорит за абсцесс.

Добавочные тени бывают в виде или сгущения тени печени на месте абсцесса, или круглых выпячиваний над границами этой тени. Если абсцесс находится вблизи переднего края или нижней поверхности печени, то тень его можно увидеть на светлом фоне раздутой воздухом colon transversum или абсцесс образует округлое вдавление в тени желудка, наполненного контра стной смесью.

Большое значение имеет тень от сопутствующего плеврального экссуда та. Ее надо наблюдать в разных положениях больного.

В очень редких случаях анаэробной инфекции печени может быть вид но воздушное пятно над уровнем гноя в абсцессе.

В других случаях рентген показал прободение абсцесса в плевру. В одном эффектном случае рентгеноскопия выяснила, что абсцесс печени вскрылся в бронх вблизи угла между диафрагмой и перикардом широким отверстием;

это удалось увидеть после вливания липиодола в бронхи и инъ екции в абсцесс печени. Больного положили вверх ногами, получился хоро ший сток гноя в бронхи, и он выздоровел.

Если при пробном проколе игла попадает в абсцесс печени, то в него впрыскивают липиодол, и просвечиванием в разных положениях определя ется локализация абсцесса печени почти так же точно, как и локализация инородных тел. Это дает возможность кратчайшим путем и самым верным АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ способом вскрыть и дренировать абсцесс. Таким образом можно избежать больших и опасных для истощенных больных эксплоративных операций и заменить их небольшой операцией под анестезией. Большое значение имеет рентгеновское исследование и после операции. Оно дает возможность сле дить за ходом выздоровления и за возникающими осложнениями. При нор мальном ходе выздоровления печень постепенно уменьшается в объеме и через 5-6 недель достигает нормальной величины;

сходит постепенно на нет поднятие диафрагмы и восстанавливается (не всегда полностью) подвиж ность ее. Вливание липиодола, колларгола в полость абсцесса через дренаж или прокол или вдувание воздуха дает возможность увидеть, правильно ли уменьшается полость абсцесса или остаются плохо дренируемые карманы и затеки;

иногда этим способом обнаруживаются другие абсцессы, соединяю щиеся со вскрытым.

Таким образом, и до операции, и после нее рентгеновское исследование дает очень важные результаты.

Лечение. Крупнейшую эпоху в лечении дизентерии и тропических абс цессов печени составило введение в 1912 г. нового метода лечения эмети ном. Его предложил Роджерс (Калькутта), и он очень быстро вошел во все общее употребление, резко изменив течение и исходы дизентерии и часто ту абсцессов печени. Так, Аристид Петридис (Aristide Pehidis) в Египте до 1912 г. оперировал до 40 абсцессов печени в год, а после введения эметина только 4-5. По статистике Роджерса летальность от абсцесса печени в Ин дии после 1912 г. понизилась с 56,5 до 37,1%, а теперь она составляет лишь около 20%. Описано очень много случаев излечения абсцесса печени одним эметином. Однако далеко не все эти случаи достоверны, так как диагности ка часто очень сомнительна;

кроме того, нет указаний, шло ли дело об ак тивно развивающемся абсцессе или о резидуальном. Больной Матте (Mattel) умер от пневмонии через 13 дней после клинического излечения абсцесса эметином.

При вскрытии нашли, что абсцесс окружен фиброзной капсулой и со держит вместо гноя творожистую массу. Это не излечение, а переход в хроническую форму, при которой возможно обострение гнойного процесса.

Очень важно иметь в виду, что эметину свойственна кумуляция, так как следы его в моче находили даже через 60 дней. Инъекции делают под кожу, причем надо стараться избегать попадания эметина в толщу кожи, так как это может вызвать эритему, уртикарию и даже некроз кожи. Дневная доза для мужчин 0,08-0,1;

половину ее впрыскивают утром, а другую поло вину вечером. Женщинам не следует назначать дозы более 0,08, соблюдая особую осторожность во время менструации и в особенности при беремен ности, так как эметин может вызвать аборт. Инъекции производят ежеднев но в течение 4-5 дней, затем делается перерыв на столько же дней и даже больше. Месячная доза не должна превышать 1 г. Эметин — довольно опас ное средство, так как доза его, необходимая для получения лечебного эффек та, превышает токсическую. Симптомы отравления — общая астения, боли по ходу нервов и конечностей, головная боль, тахикардия;

позже — парез и паралич конечностей и мышц шеи (голова болтается). Далее кожные и сухо жильные рефлексы исчезают, появляется тяжелое расстройство дыхания, падает кровяное давление, развивается тяжелый полиневрит и, наконец, на ступает смерть. Эметин вызывает атрофию мышечных и особенно сердеч 382 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ных волокон. Фракционированное введение его под кожу может вызвать хронический миокардит. Описано немало случаев отравления и смерти.

Эметин нельзя считать специфическим средством против Entamoeba histolytica, так как иногда он оказывается недействительным при дизентерии и абсцессе печени, а с успехом применяется при целом ряде других, не амеб ных заболеваний, каковы абсцессы легких, спирохетоз и гангрена легких, крупозная пневмония и бронхопневмония, хронический бронхит, фиброзный туберкулез легких, дистоматоз, кокцидиоз, бильгарциоз. Способ действия эметина еще не выяснен;

возможно, что он не убивает амеб, а действует ка ким-то иным фармакодинамическим способом. Поэтому нельзя на основании успешного действия эметина заключать об амебном происхождении болезни.

Не худшие результаты, чем эметин, дает лечение мышьяковыми препа ратами. Рекомендуют комбинированное лечение этими препаратами и эме тином.

Очень хорошие результаты дает оперативное лечение, комбинирован ное с эметином. При нем не наблюдается чрезвычайно длительного расплав ления и некроза стенок абсцесса, фагеденизма кожи, образования свищей.

На старые мертвые абсцессы, окруженные фиброзной капсулой, эметин не действует;

на свежие абсцессы с густым, шоколадным, геморрагическим гно ем он действует хорошо. При вторичной инфекции, конечно, нельзя возла гать надежды на эметин.

Хирурги в Индии, как правило, лечат абсцессы печени повторными проколами с инъекциями эметина в полость абсцесса или оставляют в абс цессе гнущуюся наружную трубку троакара и через нее производят аспира ции гноя и промывание раствором хинина. Оперируют, если проколы недо статочны, если имеется вторичная инфекция или если абсцесс сообщается с соседними органами или серозными полостями. В Корее [Лэдлоу (Ludlow)] и в Китае также широко применяется лечение проколами и аспирацией с про мываниями. На 43 случая Лэдлоу имел при этом способе только 2,3% ле тальности. Он придает огромное значение профилактическому лечению ди зентерии эметином, после которого ни разу не видел абсцесса печени.

Большинство хирургов вскрывает абсцесс оперативным путем и эмети ном пользуется только для послеоперационного лечения. Очень часто абс цесс правой доли расположен неподалеку от боковой стенки груди вблизи средней или задней подмышечной линии. В таких случаях его можно до вольно просто вскрыть путем чресплеврального чревосечения. Если, как не редко бывает, абсцесс расположен низко, то его можно вскрыть в после дних межреберных промежутках, разрезая диафрагму ниже границы плев ры. Если разреза на этом пространстве недостаточно, то Юар и Мейер-Мэ резецируют вышележащие 1-2 ребра и вместо обычного сшивания плевры с диафрагмой поступают следующим образом: пальцем, введенным под диа фрагму через разрез ее во внеплевральной части, придавливают диафрагму к грудной стенке и разрезают ее вместе с межреберными мышцами;

края разрезанной диафрагмы вытягивают наружу и пришивают их к мышцам и коже грудной стенки. Таким образом вполне надежно изолируется полость плевры и открывается доступ к абсцессу печени. Совершенно такой же спо соб был предложен мной еще в 1921 г.1 Так как при абсцессах печени sinus phrenicocostalis часто бывает облитерирован, то и к этому способу защиты его не всегда приходится прибегать.

Доклад в Ташкентском медицинском обществе.

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Если абсцесс помещается в передней части правой доли или в левой доле, то его вскрывают путем чревосечения косым разрезом параллельно реберной дуге. Для защиты свободной брюшной полости вполне достаточ но ввести в нее марлевые компрессы, как это доказано огромным опытом египетских хирургов: на 994 случая у них не было ни одного перитонита (Воронов). Если чревосечение не обеспечивает достаточного доступа к рас положенному высоко абсцессу или если для нахождения его требуется ис следование всей верхней поверхности печени, то очень удобен способ, предложенный алжирским хирургом Костантини. К лапаротомическому раз резу добавляется более или менее длинный разрез вдоль межреберного промежутка при постоянном прижимании диафрагмы изнутри к грудной стенке. Края диафрагмы, разрезанные вместе с плеврой и межреберными мышцами, отгибают на ребра и сшивают с межреберными мышцами и кожей.

Еще более свободный доступ ко всей верхней поверхности печени дает операция Петридиса. Большой горизонтальный разрез грудной стенки на чинается на сосковой линии на уровне VII хряща, пересекает наискось VII, VIII, IX и X ребра и доходит до средней подмышечной линии. Все эти ребра резецируют, на всем протяжении разреза вскрывают плевру и обследуют ее полость и легкое. Временно разрез плевры закрывают тампонами, и диа фрагму разрезают на всем протяжении кожного и плеврального разреза.

Верхний край разреза диафрагмы захватывают пинцетами и отгибают ими на грудную стенку, закрывая разрез плевры. Плевральные тампоны извлека ют, и края диафрагмы вместе с плеврой пришивают к мышцам и коже. Таким образом отлично закрывается плевра, резецированные ребра и хрящи. Суб диафрагмальное пространство при этом вскрывается настолько широко, что в него можно ввести обе руки и исследовать печень;

впрочем нижняя ее поверхность при этом мало доступна.

Воронов (Каир) испытал способ Петридиса и находит его очень ценным и удобным, особенно в тех случаях, когда абсцесс расположен в выпуклой части печени или вблизи заднего края ее. Для левой доли печени способ Петридиса не пригоден. Египетские хирурги не боятся при трансплевраль ной операции абсцесса пневмоторакса, возникающего при способе Петриди са. Тонкинский хирург Р. де Барр (Roy de Barres) также считает пневмото ракс неопасным и делает такой же большой межреберный разрез, как Кос тантини, но широко вскрывает при этом грудную полость и обследует ее, как Петридис. Однако мне кажется, что немногие хирурги решатся на столь тяжелые операции у ослабленных больных. Точное рентгеновское исследо вание во многих случаях даст возможность вскрыть абсцесс под местной анестезией.

Если абсцесс расположен вблизи свободного края печени или на ниж ней ее поверхности, то чревосечение обеспечивает хороший доступ к нему. Если абсцесс не вполне доступен, то многие хирурги прибавляют к косому лапаротомическому разрезу мобилизацию реберной дуги по Марве делю (Marwedel), но надо иметь в виду, что последствием этого может быть некроз реберных хрящей и потому предпочтения заслуживает способ Костантини.

Задненижние абсцессы вскрывают разрезом, который начинается у края m. sacrospinalis и идет вперед под краем ребер. Впереди, если нужно, вскры 384 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ вается брюшина. Иногда после резекции XI ребра можно вскрыть абсцесс i той задней части печени, которая не покрыта брюшиной.

Юар и Мейер-Мэ дают полезные указания относительно положения больного при операции. Если делают чревосечение по краю реберной дуги, то надо придать больному почти стоячее положение. При этом печень опус кается и выпуклая поверхность ее станет более доступной;

опустятся и киш ки и не будут мешать. При трансдиафрагмальной операции справа больной должен лежать на левом боку с подложенным валиком, чтобы выпятился правый бок;

правая рука должна быть приведена, а стол наклонен по Тренде ленбургу. При таком положении печень с диафрагмой поднимается на не сколько сантиметров, sinus pleurae закрывается, уменьшается опасность пневмоторакса и выпуклая поверхность печени становится гораздо более до ступной. Надо, однако, иметь в виду, что по опорожнении абсцесса печень изменит свое положение и дренаж может сместиться.

При вскрытии абсцесса печени возможно сильное, даже смертельное кровотечение. Опаснее всего в этом отношении область hili и задневерхняя часть печени. Разделять печеночную ткань можно только тупым инструмен том или электрическим скальпелем. Кровотечение можно остановить тампо надой, сдавленней печени, инъекцией адреналина, вызывающего сокращение печени;

в крайнем случае — сдавлением сосудистой ножки печени, которое, однако, опасно долго продолжать. По мнению Воронова, сильное кровотече ние из крупного сосуда, перерезанного при вскрытии очень глубокого абс цесса печени, останавливается только марлевой тампонадой;

терять время на испытание других способов не следует. Тампонада всегда приводит к цели.

Абсцесс вскрывают небольшим разрезом и электрическим аспиратором удаляют гной. Если гной очень густ, то приходится увеличивать разрез и уда лять гной марлевыми тампонами или даже ложкой. В абсцесс вводят дренаж ную трубку и вплоть до нее рану зашивают. Другие хирурги тампонируют абсцесс марлевым выпускником. Костантини и Брессо (Bressot) зашивают опорожненный абсцесс и рану наглухо и получают блестящие результаты:

выздоровление в 10-15 дней и летальность ниже 10%. Юар и Мейер-Мэ считают зашивание рискованным, так как беглое исследование гноя во время операции не может дать уверенности в его стерильности. Воронов рекомен дует выскабливание абсцесса по методу Фонтана, так как в стенках его мно го гнилых клочьев ткани, самостоятельное выделение которых надолго затя гивает очистку и заживление полости. Если после операции общее состояние больного не улучшается, продолжаются лихорадка и поносы, то надо настой чиво искать проколами второй абсцесс, а еще лучше наполнить абсцесс кон трастной смесью и произвести рентгеноскопию. Если абсцесс вскрылся в одну из серозных полостей или в легкое, то, конечно, необходимо дрениро вать и инфицированную полость, и абсцесс легкого. Если же абсцесс вскрыл ся в бронхи, в почечную лоханку, в кишку или желудок, то с оперативным вмешательством торопиться не следует, так как возможно самоизлечение.

Особенно благоприятные результаты получаются при вскрытии абсцесса в кишку и в почку. Значительно реже наблюдается выздоровление при вскры тии в бронх, и если температура по вечерам повышается и больной, несмотря на отхаркивание гноя, худеет, то операция на печени необходима.

В свете этих сведений об абсцессах печени представляет интерес сле дующая история болезни.

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Вениамин Ал., 38 лет, поступил 10/1Х 1936 г. в терапевтическую клинику Института неотложной помощи с жалобами на высокую лихорадку и боли в груди и правом подреберье, особенно при глубоком вдохе. Болен с 20/VIII;

вначале продолжал работать, но 6/ГХ слег с температурой 40°. При поступлении — небольшая желтушность склер, обложенный язык.

Живот мягкий, стул с клизмой. В кале Protozoa не найдены. В сердце и легких ничего ненор мального. Невысокая лихорадка неправильного типа. При рентгеноскопии легочные поля про свечивают чисто. Правый купол диафрагмы уплощен, но в средней его части имеется ограни ченное округлое выбухание. Диафрагма справа неподвижна. Sinus costodiaphragmaticus занят небольшим экссудатом. При повторных исследованиях крови находили небольшой лейкоцитоз (до 11 100) и повышенное количество нейтрофилов (до 87%). Первоначально предполагали диафрагмальный плеврит, потом бруцеллез, но реакция Райта была отрицательна, а посев крови (на бруцеллез) оставался стерильным 15 суток. Больной жаловался на боли в правом плечевом суставе, под правой ключицей и по ходу межреберных нервов. Консилиум трех про фессоров 5/Х пришел к заключению, что у больного абсцесс печени, расположенный высоко в выпуклой части печени. 14/Х пробный прокол полости плевры дал серозную жидкость, в которой установлено до 15-20 лейкоцитов и до 25 лимфоцитов в поле зрения;

бактерий нет, посев стерилен. 22/X больной переведен в гнойное отделение. Общее состояние его было еще неплохим, температура 37,4°, пульс 88.

23/Х операция под местной анестезией. Брюшная полость вскрыта разрезом вдоль ре берной дуги. Исследование печени показало, что абсцесс, как и предполагалось, помешается под куполом диафрагмы, и здесь имеется ограниченное сращение печени с диафрагмой. Это место обозначено на поверхности груди небольшим надрезом кожи, и брюшная рана зашита.

На другой день, также под местной анестезией, резецировано на отмеченном месте два ребра на протяжении 10 см, вырезаны межреберные мягкие ткани до плевры и ясно прощупано место сращения печени с диафрагмой в виде твердого бугра величиной с серебряный рубль.

Здесь плевра была сращена с опухолью, а в ближайшей окружности свободна. Пробный про кол дал гной, абсцесс по игле вскрыт термокаутером, а затем отверстие немного расширено ножницами. Вытекло не менее литра серого вонючего гноя. Глубина полости, как показало исследование корнцангом, была 12-15 см;

в нее введена дренажная трубка и марлевый вы пускник. Спереди пришлось пересечь ребра в хрящевой их части, и для защиты хрящей от гноя над ними сшиты мышцы и фиксирован швом тампон из йодоформной марли. После операции температура держалась на высоких цифрах при удовлетворительном общем состоя нии больного. С 1/XI в течение 10 дней подкожно вводился эметин. С 12/Х1 аспирировано из полости плевры 250 мл прозрачной серозной жидкости. Рана покрылась серым налетом, из нее выделялось много гноя. Со второй половины ноября началось прогрессивное ухудшение.

Края раны омертвели, и омертвение с каждым днем прогрессировало. Появился понос со сли зью, пульс слабел, и 23/XI больной умер.

При вскрытии найден фолликулярно-некротический и язвенный колит, реактивный слип чивый плеврит справа, двусторонняя бронхопневмония.

Уже после вскрытия один из родственников умершего рассказал, что умерший в тече ние многих месяцев до настоящего заболевания страдал тяжелым колитом, который незадол го до поступления в клинику затих.

В главе о флегмонах брюшной стенки вы прочтете об анаэробных флег монах, чаще всего наблюдаемых после операций на червеобразном отростке и на печени. Больной Ал. погиб именно от тяжелейшей формы заражения анаэробами, прогрессивного некроза брюшной стенки. В гное абсцесса у него был найден золотистый стафилококк, но не исследовалась анаэробная культура, однако по свойствам крайне зловонного гноя и по послеоперацион ному течению с уверенностью можно заключить, что у него было зараже ние не только стафилококком, но и В. perfringens или Proteus vulgaris1.

В диагностике обсцессов печени по показаниям могут быть использованы: термография, ангио графия, УЗИ, КТ, радиоизотопное сканирование.

В лечебной программе — трансумбиликальные инфузии лекарственных средств, направленных на улучшение регионарного кровотока, яетоксикацию и создание максимальной концентрации антибакте риальных препаратов в зоне воспаления (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXIV АБСЦЕСС СЕЛЕЗЕНКИ Игорь С, 17 лет, был направлен студентом-медиком в маленькую больницу с диагнозом бронхопневмонии. В больнице начинающий врач долго лечил его от бронхита сухими банками и аутогемотерапией. Мне случайно пришлось видеть больного на 28-й день его болезни. Он был раньше вполне здоров, но 20/XI 1939 г. внезапно почувствовал острую боль «в сердце»;

это «сердце», как он показывает, было в области селезенки. В ночь на 24/XI юноша проснул ся от очень сильной боли в том же месте, иррадиировавшей в левую надключичную ямку.

Наутро температура была 38,5°, и 26/XI больной поступил в больницу. С тех пор у него высокая, неправильно ремиттирующая лихорадка до 39,7°, бред и поты по ночам. Боли незна чительны при покойном положении на спине или на правом боку, но сразу усиливаются при поворачивании на левый бок и становятся невыносимыми при перкуссии при давлении на левый бок в нижней его части.

Какой же это бронхит?

Столь высокую температуру и септическое состояние мог бы дать только гнилостный бронхит на границе перехода в гангрену легкого;

а больной дышит свободно, почти не кашля ет, и только в нижней доле левого легкого имеется немного сухих хрипов. Болезненный очаг к тому же помещается не только ниже легкого, но даже ниже границы плевры, и бронхопнев монии негде быть.

Осмотр и поглаживание боковых сторон груди в нижней ее части дают важный для диагноза результат: слева определяется небольшое, но вполне заметное выпячивание груд ной стенки. И еще другой важный симптом: если поднять кожу в складку, то слева она заметно толще, чем справа;

имеется, следовательно, отек грудной стенки над болезнен ным очагом. Итак, имеется высокая ремиттирующая лихорадка, септическое состояние, выпя чивание бока, отек над ним и боли — этого вполне достаточно, чтобы распознать глубокий гнойный или гнилостный очаг где-то в области селезенки. Но где же именно? В анамнезе нами подчеркнут очень важный симптом — иррадиация болей в надключичную ямку. Этот симптом появляется только при резком воспалительном раздражении диафрагмальной брюши ны или плевры, покрывающей диафрагму сверху. Боль при этом проводится нервом диафраг мы, а последний начинается двумя веточками из IV и V шейных корешков. Понятно поэтому ощущение боли в области надключичных нервов, которые также берут начало из IV корешка.

Со стороны диафрагмальной плевры этот симптом возникает при базальном плеврите, для которого у Игоря С. нет никаких оснований;

у него нет пневмонии, неоткуда быть легочному инфаркту, ибо сердце здорово и нет тромбозов, нет туберкулеза. Кроме того, тщательным расспросом удалось установить еще один важный симптом, с несомненностью указывающий на то, что раздражение п. phrenici возникло именно со стороны диафрагмальной брюшины: со времени появления болей в надключичной ямке у больного втянулся живот, и он мог ходить только согнувшись и поддерживая живот руками. И еще один симптом подтверждает нашу уверенность в том, что гнойник находится не в грудной, а в брюшной полости: вскоре после появления болей и рефлекса с нерва диафрагмы больного стали беспокоить кишечные газы, особенно сильно распирающие левую сторону живота. Flexura coli lienalis очень близко под ходит к гнойному очагу, и потому в ней и во всей левой половине толстой кишки должен был возникнуть парез с обильным накоплением газов.

Итак, гной находится под диафрагмой;

это левосторонний субдиафрагмальный абсцесс.

Посмотрим, дает ли перкуссия соответствующие результаты. Перкутировать пальцем по паль цу или молоточком здесь нельзя, так как это вызовет сильную боль, но возможна осторожная перкуссия одним пальцем, дающая очень отчетливые результаты и почти безболезненная. Ока зывается, что область тупого звука не такова, как при разлитом скоплении гноя, занимающем все левое субдиафрагмальное пространство: сердечный толчок не смещен вверх и даже грани ца тупости до него не доходит, а идет вообще недостаточно высоко — и по всем аксиллярным, и по сосковой линии она идет по VI ребру и сзади не доходит до позвоночника. В общем область тупого звука очень похожа на селезеночную тупость, но только везде выходит на 2 3 см за ее пределы. Со стороны живота селезенка не прощупывается и перкуссией не опреде ляется.

Итак, у больного, несомненно, есть гнойник под диафрагмой, но не в форме разлитого субдиафрагмального абсцесса, а ограниченный какими-то сращениями в области селезенки.

Хирургам хорошо известно, что многие патологические процессы в селезенке сопровождают ся периспленитом и что при операции удаления селезенки весьма часто приходится с трудом АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ разделять сращения с диафрагмой. Естественно поэтому предположить, что у Игоря С. мы имеем дело с гнойным периспленитом, имеющим начало в абсцессе селезенки.

Что же это за абсцесс и как он возник?

Посмотрим, какова вообще этиология абсцессов селезенки. Это редкое и даже очень редкое заболевание обычно гематогенного происхождения;

оно бывает пиемическим метастазом не только при различных септических забо леваниях, но и при местных гнойных очагах, даже при панариции. При этом в селезенке образуются или микроэмболии, или геморрагический инфаркт, переходящие в абсцесс. Часто это случается на почве язвенного эндокарди та. По венам тоже может быть перенесена инфекция в селезенку при тром бофлебитах различных брюшинных вен, а чаще всего при флебите воротной вены, распространяющемся на селезеночную вену. Пиемический абсцесс се лезенки может быть единственным метастазом.

Большую этиологическую группу составляют тифозные абсцессы. Чаще всего они бывают осложнением брюшного тифа, но нередко наблюдались и при паратифах, при эрзинджанском и возвратном тифе. Тифозные абсцессы возникают путем множественных или единичных инфарктов или как фле ботромботические, или на почве апоплектических кровотечений, часто появ ляющихся в селезенке при тифе. Некротические очаги в селезеночной пуль пе, нагнаиваясь, также дают начало большому абсцессу.

Browne полагает, что абсцессы селезенки нередко встречаются и при амебной дизентерии и почти всегда смертельны. Описаны случаи абсцессов при дифтерии, ветряной оспе, чуме, при пневмонии и суставном ревматизме.

И все это гематогенные абсцессы.

Конечно, и травмы селезенки, открытые и закрытые, проникающие ра нения, разрывы могут осложниться абсцессом, если не кончаются смертью, как это часто бывает. Неоднократно наблюдались абсцессы селезенки вслед ствие перехода на нее per continuitatem язвенных процессов с соседних органов. Пептические и раковые язвы дна желудка, тифозные язвы толстой кишки могут прорастать в селезенку и давать в ней начало абсцессу. Селе зенка может инфицироваться также от левостороннего субдиафрагмального абсцесса, от абсцесса левой доли печени.

Важно отметить, что большую роль в возникновении абсцессов селе зенки играют предшествовавшие, иногда задолго, ушибы и повреждения ее, малярия, беременность, перекручивание ножки блуждающей селезенки. В таких селезенках обычно имеются более или менее значительные кровоиз лияния, инфаркты, тромбозы, некротические участки, нагнаивающиеся при переносе гноеродных микробов из какого-либо латентного гнойного очага.

В Средней Азии, где жил Игорь С, всегда надо иметь в виду малярию, а в его возрасте нередки, конечно, и ушибы. Расспросим об этом больного. Оказывается, что травма у него была за 2 месяца до начала настоящей болезни. Он бегал с ребятами вокруг стола, его толкну ли, и он сильно ушиб левый бок о край стола. Ушиб пришелся как раз в области селезенки;

после него мальчик на короткое время потерял сознание, а потом пролежал 5 дней. Это был, конечно, не простой ушиб. Не было ли перелома ребер? На ребрах теперь не удается найти никаких следов костной мозоли, а после ушиба не было столь характерной для перелома ребер внезапной резкой боли при вдохе.

Из анамнеза мы узнаем, что в раннем детстве больной долго болел малярией, и мать лечила его у врачей. Известно, что продолжительная малярия вызывает такую хрупкость се лезенки, что происходят даже спонтанные разрывы ее. Вполне вероятно, что при ушибе о край стола у Игоря С. произошел небольшой разрыв селезенки, и именно небольшой, потому 388 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ что значительные разрывы кончаются смертью, если не будет сделана экстренная операция удаления селезенки. Произошло кровоизлияние в субдиафрагмальное пространство с после дующей организацией кровяных сгустков и образованием сращений между селезенкой и ди афрагмой, а в самой селезенке после разрыва осталось место пониженного сопротивления (locus minoris resistentiae). Оно-то и послужило благоприятной почвой для развития абсцесса.

Откуда же попали гнойные микробы в это место пониженного сопротивления?

Опять обратимся к расспросу больного о возможных хронико-сентических очагах. Он рассказывает, что 3 года тому назад у него дней пять сильно болело горло и было очень затруднено глотание. Очевидно, это была ангина, после которой, как известно, в криптах часто остаются на долгое время септические очаги, из которых стрептококки по временам проникают в ток крови и инфицируют различные органы. У Игоря С. есть еще другой источ ник хрониосепсиса. Он говорит, что у него часто закладывает то одну, то другую ноздрю и бывают густые желтоватые выделения из носа. А несколько лет назад ему удаляли носовые полипы. Я не имел возможности исследовать у него нос и горло, но уже одного его рассказа достаточно для уверенности в том, что у него имеется хроническое воспаление одной из придаточных полостей носа.

Мы пришли, таким образом, к диагнозу «абсцесс селезенки и гнойный периспленит в форме ограниченного сращения субдиафрагмального абсцесса». Не следует, однако, увлекать ся логичностью рассуждений, приводящих к определенному диагнозу, и всегда надо помнить о всех других возможных объяснениях клинической картины и анамнестических данных.

Важнейшим основанием нашего диагноза был рефлекс с нерва диафраг мы, который в связи с другими симптомами болезни с несомненностью ука зывает на скопление гноя под диафрагмой, с левой стороны. Но патологичес кие процессы в селезенке — не единственный источник левосторонних суб диафрагмальных абсцессов, вообще очень редких. Причиной их может быть прободение круглой язвы желудка или раковой язвы, если они локализуют ся в дне желудка, ранения и разрывы желудка или толстой кишки, прободе ния язв кишок или гнойные воспаления в них в форме флегмоны желудка или кишок. Однажды мне пришлось наблюдать, как при гнойном аппендици те у женщины образовался гнойный затек в дугласовом пространстве, отсю да гной поднялся вверх по левому боковому каналу брюшины до левого субдиафрагмального пространства и через диафрагму прорвался в бронх и левую плевральную полость.

Во всех таких случаях под диафрагмой образуется свободное, разлитое скопление гноя с примесью газов. При перкуссии определяется ниже зоны легочного звука полоса тимпанита, зависящая от этих газов, а ниже — ту пой звук соответственно всему субдиафрагмальному пространству. При пер куссии становится ясно, что диафрагма поднята до V ребра или даже немно го выше. Еще более ясную картину дает рентгеновский экран или снимок:

интенсивная тень соответственно всему субдиафрагмальному пространству и светлая полоса над ней, обусловленная присутствием газов. При легком сотрясении груди больного на экране видно, как плещется гной в этой свет лой зоне. В нашем случае мы не имели возможности произвести рентгенов ское исследование, но и без него перкуссия дала очень важные результаты, исключающие такой pyopneumothorax subphrenicus. Да, у Игоря С. нет и не было никаких признаков патологического состояния желудка или кишок.

Неподалеку от гнойного очага, который мы констатировали у больного, расположена левая почка с надпочечником и хвост поджелудочной железы.

Не могли ли эти органы быть источником абсцесса? Нет, такая возможность исключается забрюшинным положением этих органов. Гнойные паранефри ты, какой бы огромной величины они ни достигали, распространяются ис ключительно по забрюшинной клетчатке, в которой для них имеется сво АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ бодный путь почти во все стороны, и потому в полость брюшины гной почти никогда не прорывается. Да и все признаки флегмоны определяются при этом в поясничной области, а не в области селезенки, как у Игоря С.

Гнойный панкреатит дает грозную, очень скоротечную картину болез ни, и гной, если он и прорывается в брюшину, дает не субдиафрагмальный абсцесс, а осумкованное скопление в bursa ometalis. Конечно, не всегда диагноз абсцесса селезенки так ясен и прост, как в нашем случае. Нередко симптомы со стороны селезенки бывают затемнены тяжелыми общими сим птомами септического или инфекционного заболевания, осложнением кото рого является абсцесс. Особенно трудно, обычно даже невозможно, распоз нать абсцесс селезенки, развивающийся в течение брюшного тифа. Однако Троянов, Лауэнштейн (Lauenstein), Форстер (Forster), Шустер (Schuster) ставили верный диагноз и в этих тяжелых условиях. Важнее всего помнить об этом редком заболевании и о тех условиях, при которых оно наблюдается.

В нашем случае не было возможности произвести исследование крови, мы обошлись без него. По литературным данным, картина крови при абсцес се селезенки не особенно помогает диагностике. В одних случаях наблюда ли высокий лейкоцитоз, тогда как в других — число лейкоцитов было нор мальным. При тифозных абсцессах наблюдали переход лейкопении в нейт рофильный лейкоцитоз. Картина белой крови нередко бывает нормальной.

Очень важные для точного диагноза результаты можно получить проб ным проколом. Нередко при этом получают сперва серозный экссудат из по лости плевры, а глубже, когда игла пройдет диафрагму, — типичный для абсцесса селезенки гной шоколадного цвета с прожилками и маленькими свертками крови;

при микроскопическом исследовании такого гноя в нем часто можно найти клеточные элементы селезеночной пульпы. Игла, про шедшая через диафрагму, при дыхательных сокращениях последней дает маятникообразные колебания. Но как ни ценны такие результаты, к проб ной пункции при абсцессе селезенки надо относиться с большой осторожно стью, так как она далеко не безопасна. Так Клиттнер (Klittner) сообщил о смертельной инфекции плевры, а Сузуки (Suzuky) — о смертельной флегмо не спины. Были и случаи смертельных кровотечений.

При бактериологическом исследовании гноя в нем обнаруживались ста филококки, стрептококки, пневмококки, кишечные, тифозные и паратифоз ные палочки, амебы и различные комбинации этих микробов, но нередко гной оказывался стерильным. Необходимо, однако, сделать важную оговор ку: роста бактерий не получали в обычных культурах, но исследования на анаэробы не производились.

Абсцессы, развивающиеся на почве микроэмболий, бывают вначале ми лиарными, расположенными по большей части довольно большими группа ми;

позже из слияния их образуется крупный абсцесс. Для хирургов важен тот факт, установленный клиническими наблюдениями и патологоанатоми ческими исследованиями, что в большинстве случаев абсцесс селезенки помещается вблизи верхнего полюса ее. Этой локализацией определяется часто выбор метода оперативного лечения. Важно и то, что в 37-54% слу чаев гнойное воспаление селезеночной ткани ведет к секвестрации ее на почве некрозов, инфарктов, гематом. При операциях нередко удаляли очень большие секвестры селезенки, в других случаях выделение более мелких секвестров из раны надолго затягивало послеоперационный период. Абс 390 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ цессы селезенки могут достигать огромной величины: описаны случаи, ког да они содержали 2-3 и даже 5 л гноя. Трудно представить себе, где умеща лось такое колоссальное количество гноя.

Очень часты и многообразны осложнения при абсцессе селезенки. Пре имущественной локализацией абсцесса в верхнем полюсе селезенки опреде ляется особая частота осложнений в органах грудной полости. В 60% слу чаев наблюдали сухой, серозный или гнойный плеврит вследствие переноса инфекции по лимфатическим сосудам, пронизывающим диафрагму. Реже про исходило прободение диафрагмы и вскрытие абсцесса в полость плевры, в бронх или в легкое. Описаны случаи прободения абсцесса в левое субдиа фрагмальное пространство, в желудок, в толстую кишку, в почечную ло ханку, в свободную брюшную полость и даже наружу, через переднюю брюшную стенку и через поясницу. Если прободение подготовляется посте пенно, то чаще образуется ограниченный гнойный периспленит у верхнего или нижнего полюса селезенки. Описан также случай тромбоза v. lienalis с последующей пиемией и пилефлебит с абсцессами печени. Общий гнойный перитонит может развиться даже если не было прободения абсцесса в брюш ную полость. Такой случай наблюдал Иоганнсон (Johanson).

Больной Игорь С. не сразу был переведен в хирургическую больницу, и за 10 дней перкуторная тупость поднялась до V ребра, а также появились признаки флегмоны грудной стенки. По полученным от хирурга сведениям, рентгеновское просвечивание показало густое затемнение во всей нижней половине левой грудной полости, сливающееся с тенью сердца.

Исследование крови: гемоглобина 60%, эритроцитов 4 800 000, лейкоцитов 20 000. 23/ХП операция под эфирным наркозом. Разрез между V и VI ребром по передней аксиллярной ли нии, длиной в 10 см. Уже под кожей было немного гноя и обнаружен гнойный ход, ведущий в глубину, в замкнутую полость. Резецировано VI ребро на протяжении 8 см, получился свободный доступ в хорошо отграниченную со всех сторон субдиафрагмальную полость, дно которой составлял разрушенный абсцессом верхний полюс селезенки. В нее введено три боль ших марлевых тампона. Юноша удивительно быстро стал поправляться. Тампоны удалены через 3 дня, гнойная полость быстро очистилась, выделения секвестров селезеночной ткани не было. Больной выписан на 18-й день, и через месяц после операции я видел его вполне здоровым.

При абсцессе селезенки оперируют в большинстве случаев трансплев ральным путем. При этом обычно резецируют IX или X, или XI ребро, или два из них. В более редких случаях, когда абсцессом занят нижний полюс селе зенки, абсцесс вскрывается путем чревосечения. Реже всего делали спленэк томию, которая возможна только при отсутствии гнойного периспленита и значительных спаек селезенки с диафрагмой. Результаты оперативного лече ния, если учесть большую тяжесть заболевания, очень недурны. Так, по Фин кельштейну, на 61 спленэктомию было 48 выздоровлений и 13 смертей, а 11 спленэктомий дали 8 выздоровлений и 3 смерти. По Ленорман и Сенек (Lenormant и Seneque), 11 больных, оперированных через диафрагму, все выздоровели;

на 11 вскрытий абсцесса путем чревосечения была только 1 смерть, а из 4 больных, у которых была удалена селезенка, выздоровел толь ко один. По сборной статистике Геншена (Henschen) на 117 операций было 92 выздоровления и 25 смертей, т. е. летальность равнялась 21,4%. Без опе рации умирает, по данным разных статистик, от 70 до 100% больных. Удиви тельно благоприятны исходы операций при брюшнотифозных абсцессах се лезенки: из 34 оперированных, даже при незаконченном тифе, умерло только 2, абсцессы же при возвратном тифе дают 45% летальности.

АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ Ввиду редкости абсцессов селезенки1 приведу еще одно мое наблюде ние, относящееся в 1919 г.

Иван X., 17 лет, живший в малярийной местности, за 4 недели до поступления в Таш кентскую городскую больницу тяжело заболел какой-то лихорадочной болезнью одновремен но со своим дядей. В первое время он был без сознания, недели через 2 стал поправляться, но период выздоровления осложнился двусторонним гнойным паротитом, по поводу которого были сделаны разрезы. Дядя больного умер. Можно думать, что это был сыпной или возвратный тиф. За 5 дней до выписки из инфекционной больницы появились боли в левом боку, посте пенно усиливавшиеся, и больной опять стал чувствовать себя очень плохо. К нам больной поступил в тяжелом состоянии. Он очень измучен, кричит при всяком движении и жалуется на боли в животе и левом боку. Язык сух и слегка обложен, пульс 125, резко дикротический, температура утром 36,8°, вечером 38,4°. Уже при осмотре живота ясно видно выпячивание в левом подреберье, имеющее форму нижнего полюса сильно увеличенной селезенки. Выпячи вание это достигает наружного края прямой мышцы живота;

при ощупывании над ним опреде ляется резистентность и болезненность, но при постукивании — не притупление, а ясный тимпанический звук. В легких немного сухих хрипов, слева притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, начинающееся от угла лопатки и от VI ребра по средней подмышечной линии. При пробном проколе в IX межреберье получена гнойно-серозная жид кость. Справа также имеется притупление, начинающееся на IX ребре;

при проколе получена мутная серозная жидкость. Моча содержит следы белка и довольно много лейкоцитов в осадке.

Распознан абсцесс селезенки, и 20/IX произведена операция. Косой разрез от реберной дуги вперед и вниз, почти до края прямой мышцы. По вскрытии брюшины с шумом вышли газы, а вслед за ними потекло большое количество довольно густого гноя. В гнойной полости приблизительно 10 х 8 см, хорошо отграниченной, лежал свободный секвестр селезенки вели чиной 6 х 3 см. Полость рыхло выполнена марлей, и вся рана оставлена открытой. Посев гноя дал рост золотистого стафилококка.

После операции температура у больного почти не поднималась выше 38° и с 28/X стала нормальной. Гной вначале был очень зловонным, но постепенно рана очистилась и стала зак рываться. 1 /XI внезапно температура поднялась до 40°, и на следующий день в правом легком сзади обнаружен воспалительный фокус. Пневмония приняла тяжелое течение, температура резко колебалась от 36,5° по утрам до 39,5-41° по вечерам. Однако воспаление легкого посте пенно разрешилось, и 12/XI температура понизилась до нормы. Ко времени выписки больно го на месте раны осталась полоска дряблых и слегка гноящихся грануляций. По сведениям, полученным в мае 1920 г., больной совершенно выздоровел2.

В диагностике абсцессов селезенки в настоящее время, наряду с рутинными методами исследо вания, желательно использование УЗИ или КТ {Ред. Н. В.).

Спленотомия при солитарных абсцессах селезенки может рассматриваться как метод выбора — она проста, достаточно эффективна и безопасна и позволяет сохранить один из важнейших органов иммунозащиты у септического больного. Оперативные вмешательства должны сочетаться с современ ной антибактериальной терапией (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXV ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Главу о флегмонах живота начнем с разбора случая пупочного свища.

Если бы врачи уделяли гнойным свищам больше внимания, то Мария Ч. была бы опери рована не через 6 лет после начала болезни, а гораздо раньше. Это — молодая 26-летняя женщина, чувствует себя здоровой и обратилась к нам, как она говорит, не по поводу болез ни, а из-за небольшой неприятности: уже целый год у нее понемногу выделяется гной из небольшой гранулемы в пупке;

ни на что больше она не жалуется, и при исследовании все внутренние органы найдены в порядке. История ее заболевания такова. Шесть лет тому назад, в 1929 г., через 4 месяца после выхода замуж, она внезапно и очень тяжело заболела.

Появилась сильная боль в нижней части живота, лихорадка до 40" и даже бред. Она пролежа ла 2 месяца в участковой больнице и была выписана с нормальной температурой и небольши ми болями внизу живота. После этого почти 4 года чувствовала себя недурно, но нередко появлялись приступы болей «от простуды» и поднимания тяжестей. В ноябре 1933 г. опять высокая температура, бред и боли в животе. Семь месяцев пролежала в больнице;

врачи находили опухоль над лобком и считали ее беременной маткой. Однако дело кончилось нео жиданным сюрпризом: в мае 1934 г. прорвался гной через пупок и в то же время моча стала густой, как молоко. Лихорадка прекратилась, больная поправилась и была послана врачами в Серноводск для грязелечения;

там она получила 13 грязевых ванн и уехала с пупочным сви щом. Обращалась к профессору-гинекологу и опять была послана им в Серноводск с диагно зом параметрита. Верен ли этот диагноз?

Полагаю, что нет, ибо в анамнезе больной нельзя найти никакой причины для парамет рита: она ни разу не была беременна и никаким гинекологическим манипуляциям не подверга лась;

на гоноррею указаний нет, и вообще до начала настоящего заболевания Мария Ч. была вполне здорова. Больной было назначено грязелечение, так как всем врачам известно, что хронические воспаления всякого рода, даже со свищами, улучшаются от грязелечения и сви щи нередко закрываются. Однако не всякие свищи так излечиваются, и пупочный гнойный свищ может быть излечен только оперативно.

Обратимся к объективному исследованию. По средней линии живота, на всем протяже нии от пупка до лобка, прощупывается воспалительная опухоль продолговатой формы, шири ной около 8 см;

над лобком она расширяется и уходит за него, а вблизи пупка суживается и оканчивается на пупке небольшой гранулемой, из которой сочится гной. Через влагалище прощупываются твердые параметральные опухоли с обеих сторон матки выше нее, в которых исчезает тело матки. До стенок таза эти опухоли не доходят. При давлении пальцем на левую параметральную опухоль вытекает из пупка около чайной ложки густого гноя. Мочевого пу зыря прощупать нельзя, он спрятан в толще воспалительного инфильтрата. Расстройств мо чеиспускания нет, моча нормальна. В картине крови нет ничего типичного для гнойных вос палений.

Прежде чем обсуждать диагноз, опишем, что было найдено при операции 1/V 1935 г.

В надежде, что удастся вскрыть гнойник в нижней части левого околоматочного инфильтра та, операция начата внебрюшинным разрезом через левый паховый канал. Пальцы легко про никли в клетчатку малого таза и отслоили кзади твердый воспалительный инфильтрат. Проб ным проколом этого инфильтрата получено немного гноя;

при попытке вскрыть здесь гнойник прорвана стенка мочевого пузыря, спаянная с инфильтратом, и это вынудило изменить план операции. Паховая рама выполнена йодоформной марлей, и брюшная стенка разрезана по же лобоватому зонду, введенному в пупочный свищ. Точно по средней линии, позади апоневро за, между ним и брюшиной, помещался длинный свищевой ход толщиной с карандаш и позади симфиза расширялся в гнойную полость величиной почти с кулак, содержавшую много гус того гноя. Нельзя было точно определить отношения этой полости к телу матки, но ясно было, что дно ее слева соответствует тому месту, где был сделан пробный прокол из пахового разреза. Толстые фиброзные стенки свища и гнойной полости, покрытые слоем грануляций, выскоблены острой ложкой, и брюшная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка.

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Удивительно гладкое послеоперационное течение. Несмотря на ранение мочевого пузы ря, не было никаких расстройств мочеиспускания, и моча оставалась нормальной;

рана над пупартовой связкой быстро зажила без просачивания мочи. Рана на средней линии живота выполнилась пышными грануляциями и быстро зажила.

Как видите, пупочный свищ имел начало в малом тазу. Из дальнейших примеров вы убедитесь, что флегмона тазовой рыхлой клетчатки нередко дает начало флегмонам брюшной стенки, а в главах о флегмонах подвздош ной ямы и флегмонах cavi ischiorectalis мы покажем, что и эти флегмоны могут быть лишь затеками из первичных гнойных очагов в органах малого таза, в окружающей их клетчатке и в пристенной тазовой клетчатке. Необ ходимо поэтому остановиться на анатомии клетчатки малого таза.

В патологии флегмон наибольший интерес представляет та часть полос ти малого таза, которую Люшка назвал cavum pelvis subperitoneale. Это про странство ограничено сверху брюшиной, снизу — мышечным // тазовым дном, т. е. m. levator ani и т. coccygeus с покрывающей их фасцией и мочеполовой пре градой (diaphragma urogenitale), a с боков — костными стенками таза и лежащими на них мышца ми (m. obturator internus и т.

piriformis, fascia obturatoria). В этом пространстве расположены непокрытые брюшиной органы или части их — мочевой пузырь, предстательная железа, семен ные пузырьки и семявыносящие протоки, влагалище и матка, пря мая кишка, мочеточники, а также Рис. 103. Lamina praevesicalis (по Введен кровеносные сосуды, нервы и скому).

лимфатические узлы. Между эти I — m. rectus abdominis;

2 — симфиз;

3 — моче ми органами и стенками таза рас вой пузырь;

4. 5 — lig. vesicoumbilicale medium;

положена рыхлая клетчатка, ко 6 — lig. vesicoumbilicale laterale;

7 — m. psoas major;

8 — брюшина;

9, 10 — lamina praevesicalis;

торая называется пристенной.

II — linea semicircularis Douglasi.

Все внутренние тазовые органы имеют свои собственные фасциальные оболочки, более или менее ясно вы раженные, и между этими внутренностными фасциями и органами, которым они принадлежат, остаются щелевидные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой. Эта внутренностная клетчатка местами сообщается с пристен ной, и, как показывают эксперименты на трупах, окрашенная инъекционная масса, введенная в пристенную клетчатку, нередко проникает в фасциаль ные футляры органов и пропитывает их внутренностную клетчатку. Ре зультатам этих экспериментов в очень большой степени соответствуют кли нические наблюдения над флегмонозными процессами в малом тазу: гной, как и желатина, проникает нередко под собственные фасции органов, при чем образуются внутренностные затеки. Эти затеки, как увидим дальше, иг рают очень важную роль в патологическом процессе и могут представлять большую опасность. Установлено также, что и для желатины, и для гноя 3?4 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ возможен и обратный путь — из фасциальных футляров органов в при стенную клетчатку таза;

этим путем возникают флегмоны тазовой клетчатки при гнойных или язвенных процессах в органах малого таза. Относительно пристенной тазовой клетчатки запомним важный топографоанатомический факт: существует довольно прочная апоневротическая пластинка, разделяю щая эту клетчатку на два отдела, — передний и задний. Эта пластинка назы вается lamina praevesicalis (предпузырная пластинка);

она изображена на рис.

103, взятом из диссертации проф. А. Введенского. По форме lamina praevesicalis соответствует полуконусу, верхушка которого прикрепляется к нижнему краю пупка, а дугообразное основание — к фасции, покрывающей тазовое дно (m. levator ani и septum urogenitale). В нижней своей части эта фасциальная пластинка охватывает мочевой пузырь спереди и с боков на столько плотно, что многие анатомы считают ее сращенной с мочевым пузы рем, но Старкову всегда удавалось очень осторожной препаровкой отделять ее от мочевого пузыря и находить узкую щель между ней и пузырем, запол ненную жировой клетчаткой. При его опытах инъекций в пристенную клет чатку малого таза желатина проникала в эту щель тонким слоем. Только в нижней части мочевого пузыря этой щели не было, и предпузырная плас тинка была сращена с пузырем. У верхушки мочевого пузыря lamina praeve sicalis встречается с брюшиной, покидающей заднюю стенку мочевого пу зыря, и соединяется с ней рыхлой клетчаткой до самого пупка. В слое этой клетчатки предпузырную пластинку всегда можно отпрепаровать от брю шины. Эту щель между брюшиной и lamina praevesicalis Введенский пред ложил называть spatium praeperitonaeale. Ее растягивает и в нее вдвигается мочевой пузырь, при максимальном его наполнении поднимающийся почти до пупка. От боковой стенки мочевого пузыря предпузырная пластинка за гибается назад, направляется к стенке таза и прикрепляется у переднего края большого седалищного отверстия. Боковой край предпузырной плас тинки прикрепляется к стенке малого таза и к передней брюшной стенке по линии, идущей от переднего края седалищного отверстия до фасциальной перегородки, которая отделяет бедренную вену от бедренного канала;

от сюда линия прикрепления laminae praevesicalis идет по передней брюшной стенке и наискось к пупку, срастаясь с поперечной фасцией живота. В ниж незаднем отделе, где эта фасциальная пластинка направляется от мочевого пузыря к переднему краю седалищного отверстия, она очень тонка и сходит почти на нет, теряясь в рыхлой клетчатке, поэтому здесь она служит очень слабой преградой, отделяющей передний отдел пристенной клетчатки таза от заднего.

Предпузырная пластинка не только отделяет переднюю часть пристен ной клетчатки от задней, но и ограничивает сзади так называемое предпу зырное пространство, cavum praevesicale, имеющее такую же треугольную форму, как и пластинка. Передняя стенка этого пространства образована задней поверхностью прямых мышц живота, покрытых в нижней их части только поперечной фасцией живота, а выше linea semicircularis Douglasi — задней стенкой их апоневротического влагалища. Ниже, в области таза, переднюю стенку предпузырного пространства составляют лобковые кости и лобковое сочленение. Как выше было указано, клетчатка бедренного канала связана с клетчаткой предпузырного пространства, так как боковой край laminae praevesicalis прикрепляется к фасциальной пластинке, отделяющей ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ бедренный канал от бедренной вены. Canalis obturatorius также начинается в предпузырной полости, так как боковой край laminae praevesicalis прохо дит по наружному его краю. Предпузырная полость содержит рыхлую жиро вую клетчатку.

Итак, позади прямых мышц живота существуют два пространства или полости, заполненные рыхлой клетчаткой, предпузырное и предбрюшинное, знание которых необходимо для понимания патогенеза флегмоны брюшной стенки. Но и в самой области прямых мышц, вернее, в их апоневротичес ком влагалище, имеются щелевидные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой;

одно из них — впереди мышц, а другое — позади;

из них последнее, spatium retromusculare, имеет особенно большое значение в па тологии флегмон. Это пространство ниже полукружных линий Дугласа отде ляется от предпузырного пространства только тонким листком fasciae trans versae abdominis. Как показали опыты Старкова и других авторов, желати на, впрыснутая в spatium retromusculare, легко прорывает этот листок и попадает в предпузырное пространство.

Уже из описаний старых авторов давно известна яркая клиническая картина флегмоны предпузырного пространства. Она начинается внезапно и очень тяжелыми симптомами: высокая лихорадка, часто с ознобом, и бред.

С самого начала — разлитая боль в животе, позже локализующаяся в над лобковой области и сопровождающаяся симптомами раздражения брюши ны — тошнотой, рвотой, даже явлениями кишечной непроходимости. Часто имеются и симптомы раздражения мочевого пузыря. Боль в животе настоль ко сильна, что больные избегают всякого движения и лежат на боку с притя нутыми к животу ногами, не переносят даже грелки. В этом начальном пери оде болезни диагноз едва ли возможен, но через 2—10 дней из-за лобкового сочленения показывается опухоль, постепенно поднимается к пупку и стано вится очень похожей на сильно переполненный мочевой пузырь, за который ее часто и принимают;

однако введение катетера легко устраняет эту ошиб ку. Через прямую кишку или влагалище прощупывается нижняя часть опу холи между мочевым пузырем и лобком. По своей форме опухоль соответ ствует анатомическим границам предпузырного пространства, но верхняя гра ница ее закруглена и до пупка не доходит.

При правильном диагнозе весьма не трудно быстро ликвидировать тяже лую болезнь разрезом брюшной стенки по средней линии или, как советует Рейн, через одну из прямых мышц. Этот разрез дает более прочный рубец, а после разреза по белой линии возможна послеоперационная грыжа. Если разрез своевременно не сделан, то гной может выйти из пределов предпу зырного пространства по разным направлениям. По статистике Кристоля (Cristol), из 56 флегмон предпузырного пространства 20 были «вскрыты хи рургом, 10 прорвались в брюшную полость и 10 через переднюю брюшную стенку, из них 7 через пупок. Грубер (Gruber) описал редкий случай, в котором флегмона началась в cavum ischiorectale;

из него гной проник через фасциально-мышечное дно в предпузырную полость и отсюда образовал два затека: на правой стороне он вышел на бедро через бедренный канал, на левой проник в пристенную клетчатку малого таза и вышел через большое седалищное отверстие в глубину ягодичной области. Выше мы уже указа ли, что lamina praevesicalis в нижней боковой своей части, там, где она покидает боковой край мочевого пузыря и, загибаясь назад, направляется к 394 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ переднему краю седалищного отверстия, очень тонка и даже теряется в рыхлой клетчатке. Очевидно, в этом месте и проник гной из предпузырного пространства в пристенную клетчатку в случае Грубера. В дальнейших на ших примерах флегмон мы увидим такое же распространение гноя. Это про тиворечит экспериментальным данным Старкова и Введенского, которые очень редко наблюдали на трупах переход желатины из предпузырного про странства в пристенную клетчатку таза и обратно. Однако, разумеется, кли нические факты убедительнее экспериментальных. Кроме того, противоре чивы и самые результаты экспериментов Старкова и Введенского, ибо они много раз наблюдали, что желатина выходит из предпузырной полости по линии бокового прикрепления laminae praevesicalis, в том остром углу, кото рый образует здесь эта пластинка с брюшной стенкой. П. Дельбе приводит клинические наблюдения распространения гноя этим же путем, только в обратном направлении: из параметрия гной поднялся в подвздошную яму и из нее проник в предпузырную полость через боковой край laminae praeve sicalis. Параметрит, таким образом, осложнился флегмоной предпузырного пространства, которая вскрылась через пупок. Далее Старков указывает, что из переднего внутренностного пространства мочевого пузыря, т. е. из щели между ним и предпузырной пластинкой, гной может проникнуть в предпузырное пространство, а здесь и по своему боковому краю lamina praevesicalis крепче, чем у нижнелатерального края и в средней своей час ти. Последняя и была разрушена гноем в тех 10 случаях вскрытия предпу зырной флегмоны в брюшную полость, которые приводит Кристоль в своей статистике.

Итак, гной из предпузырного пространства может проникнуть в брюш ную полость, в пристенную клетчатку таза, в подвздошную яму (по линии бокового края предпузырной клетчатки). Он может также пойти на бедро по запирательному каналу, который также начинается в предпузырной по лости. В одном из опытов Старкова желатина пошла в canalis obturatorius.

Однако клинические наблюдения показывают, что весьма часто гной нахо дит выход через пупок или через брюшную стенку ниже пупка, нередко над лобком. Это значит, что гной расплавил тонкую поперечную фасцию, отграничивающую сзади spatium retromusculare и прошел под кожу между медиальными краями прямых и пирамидальных мышц. Возможно также вскрытие предпузырной флегмоны в какой-либо из полых органов малого таза или брюшной полости. После этих теоретических разъяснений, я ду маю, уже стало ясно, что пупочный свищ у Марии Ч. образовался вслед ствие вскрытия через пупок флегмоны предпузырного пространства. Име ются, однако, детали в ее истории болезни, заслуживающие большого вни мания.

Мы считали неправильным диагноз параметрита, а в истории болезни сами же отметили, что у больной прощупывались параметральные припухло сти с обеих сторон матки и выше нее. Нет ли в этом противоречия? Назы вая припухлости параметральными, мы имели в виду только их локализа цию в параметриях, а не происхождение от первичной инфекции из geni talia. Это — не параметриты, а затеки гноя в пристенную клетчатку малого таза, часть которой составляет параметральная клетчатка: они образовались из первичной превезикальной флегмоны через самое слабое место предпу зырной пластинки, ее нижнебоковую часть. Почему же нельзя считать, что ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ распространение гноя шло обратным путем из первичного параметрического абсцесса в предпузырное пространство. Потому что гной параметральной флегмоны имеет другие, гораздо более удобные пути выхода и прежде всего и легче всего направляется в сторону, в подвздошную ямку, с клетчаткой которой широко сообщается пристенная клетчатка малого таза и широких связок матки. Снегирев и Губарев на Международном съезде в Брюсселе впервые ясно отметили тот факт, что передний отдел пристенной клетчатки, т. е. клетчатка, расположенная впереди предпузырной пластинки, не уча ствует в параметральных нагноениях. Так называемый передний парамет рит локализуется не в предпузырном пространстве, а в клетчатке, располо женной между шейкой матки и мочевым пузырем.

В истории болезни Марии Ч. мы отметили, что при исследовании через влагалище мочевой пузырь представлялся замурованным в твердом воспали тельном инфильтрате, который при операции оказался не инфильтратом, а хроническим абсцессом в толстой фиброзной капсуле. Пузырь был надорван при попытке вскрыть этот абсцесс из пахового разреза. Кроме того, одновре менно с прорывом гноя через пупок у больной моча внезапно стала густой, похожей на молоко;

очевидно, вскрытие флегмоны произошло также и в мочевой пузырь. Все эти факты, как нам кажется, надо объяснить тем, что из гнойных затеков в пристенную клетчатку справа и слева от матки обра зовался вторичный затек в фасциальном промежутке между шейкой матки и мочевым пузырем и впоследствии вскрылся в мочевой пузырь.

Я не отметил в истории болезни еще одного интересного факта: менст руальная кровь у Марии Ч. выделялась через пупочный свищ, а после опера ции стала сочиться через рану в левом паху. Объясняется это, всего вероят нее, тем, что околоматочный гнойник вскрылся в полость матки или в ка нал шейки, и на месте этого прорыва остался свищевой ход, через который и выделялась кровь.

Слышали ли вы когда-нибудь, что флегмона может существовать 6 лет?

А в истории болезни Марии Ч. это несомненный факт. Из литературы из вестно, что именно превезикальная флегмона может отличаться большой долговечностью, но Мария Ч., несомненно, побила рекорд в этом отноше нии. Болезнь началась остро и тяжело, и больная пролежала 2 месяца в больнице, но потом 4 года чувствовала себя относительно здоровой, и боль шое скопление гноя в малом тазу и в предпузырном пространстве только по временам давало о себе знать приступами болей. Мы не знаем, имелась ли тогда у больной опухоль над лобком, но в 1934 г. внезапно наступило очень тяжелое обострение болезни, и врачи находили над лобком опухоль, кото рую приняли за беременную матку. Это обострение окончилось прорывом гноя через пупок, в мочевой пузырь и матку. При операции мы нашли, что свищ брюшной стенки и околоматочные гнойники были окружены толстым слоем фиброзной ткани, имевшей, конечно, очень давнее происхождение, а в гное оказался гемолитический стрептококк. Несмотря на большую опас ность, какую представлял этот стрептококк для организма больной, произош ло обезвреживание его на долгие годы путем образования мощной соедини тельнотканной преграды, через которую токсины не всасывались. Четыре года дремала инфекция в животе больной, но на пятый год по неизвестным причинам внезапно проснулась, и только теперь гной стал искать выход на 398 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ружу. Несмотря на прорыв гноя в трех местах, операция, сделанная нами, была, конечно, совершенно необходима.

Повреждение мочевого пузыря при операции у Марии Ч. прошло совер шенно безнаказанно, но у другой нашей больной такое же повреждение при операции параметрита осложнилось восходящим пиелонефритом, от которо го больная погибла через 1ЛА месяцев.

Разберем еще одно наблюдение, во многих отношениях похожее на первое.

Аниса С, 20 лет, поступила в гинекологическое отделение Ташкентского института неотложной помощи 25/XI 1936 г. 20 дней назад у нее внезапно начались боли в нижнем отделе живота, рвота и сильный жар. Гинеколог нашел у нее эластическую опухоль в правой подвздошной области и правосторонний параметрит, начинающийся от угла матки, спаянный со стенкой таза и распространяющийся в подвздошную яму почти до передней верхней ости.

Больная постоянно жаловалась на резь при мочеиспускании и болезненность при дефекации.

У нее была лихорадка неправильно ремиттирующего типа с вечерними подъемами до 39— 39,6°. В крови л. 11300, п. 1%. с. 80,5%, мон. 0%, э. 0%. РОЭ 38 мм. При нашем исследова нии 4/1 1937 г. нельзя было согласиться с диагнозом гинеколога: матка отлично контурирует ся, подвижна;

воспалительный инфильтрат в правом параметрии определяется только у стен ки малого таза и не доходит до матки приблизительно на палец. Снаружи прощупывается довольно большая эластическая опухоль в правой подвздошной яме, поднимающаяся несколь ко по направлению к слепой кишке. Сгибательной контрактуры бедра нет. Больная хоро шо ходит, и ее трудно удержать в постели.

Напрашивался диагноз забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, но совершенно не понятным казалось отсутствие постоянного и очень важного признака этой флегмоны — сги бания бедра.

Объяснение этого загадочного факта мы получили только при повторных операциях и в тяжелом последующем течении болезни. Подвздошные забрюшинные флегмоны чаще всего бывают аденофлегмонами и возникают вследствие гнойной инфекции подвздошных лимфати ческих желез, мы занялись поэтому поисками первичного очага инфекции и нашли его на тыле правой стопы в виде свежего рубца, явно вызванного каким-то гнойным процессом.

На операцию больная не сразу согласилась, и она была сделана только 8/1, через 2 ме сяца после начала болезни. Исследование под наркозом дало не те результаты, что до опера ции: воспалительная опухоль оказалась расположенной над медиальными двумя третями пу партовой связки и распространялась на переднюю брюшную стенку, где исчезала без опреде ленных границ. Сделан разрез на палец выше пупартовой связки, и, как только были пройде ны косые мышцы, хлынул беловатый гной средней густоты;

его было 300-400 мл и помещал ся он в забрюшинной клетчатке подвздошной ямки, на дне которой ясно ощущалась пульса ция подвздошной артерии. Рука свободно обходила m. psoas major по его передней поверхно сти и спускалась неглубоко в малый таз. Флегмона распространялась также в толщу пере дней брюшной стенки, позади прямых мышц, по-видимому, между ними и поперечной фасци ей живота;

она почти доходила до наружного края левой прямой мышцы, а вверху оканчива лась на половине расстояния между пупком и лобком. Предпузырное пространство также было наполнено гноем до самого дна, поэтому был сделан второй разрез по белой линии над лобком, и через оба разреза были введены дренажные трубки и марлевые выпускники. Посе вы гноя в аэробных и анаэробных условиях никакого роста не дали.

Казалось бы, после такой операции можно было ожидать довольно быстрого падения температуры и выздоровления больной недели в три. Однако вышло иначе. Больная проле жала у нас после операции семь месяцев. Затих ее жизнерадостный смех, исчезло веселье, нередко она вдруг отворачивала голову, и слезы брызгали у нее из глаз. Лихорадка продолжа лась и при перевязках;

раны, хотя и покрытые пышными грануляциями, были всегда наполне ны жидким гноем. Мы все, я и мои сотрудники — врачи, ломали голову, ища объяснения такой беды. Три раза (6/Н, 17/Ш и 22/IV) предпринимали мы операции под наркозом, чтобы найти затеки гноя, мешающие выздоровлению.

В первый раз мы обнаружили, что гнойная полость образовала новый ход в брюшной стенке по направлению к правому подреберью.

Во второй раз имела место более важная находка;

рука проникла глубоко в пристенную клетчатку малого таза с правой стороны. Гнойная полость отделялась от влагалища только ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ слизистой оболочкой последнего;

она была разрезана над введенным во влагалище корнцангом и во влагалище введена дренажная трубка.

И эта операция не помогла. Через 3 недели после нее начались частые позывы на моче испускание и рези при нем. Мочи было мало, но при повторных исследованиях ее в осадке находили лишь 2-8 лейкоцитов в поле зрения. Через 10 дней цистоскопия: емкость пузыря уменьшена, слизистая нормальна и только в области дна имеется буллезный отек. В проме жутке между двумя последними операциями больная перенесла пневмонию.

При третьем обследовании было найдено, что спереди, т. е. в брюшной стенке, палеи проникал глубже, чем прежде, и попадал, по-видимому, в предбрюшинную клетчатку. Моче вой пузырь был окружен гноем, и его легко можно было подтянуть пальцем кверху.

При спринцевании влагалища вода вытекала через боковой разрез (первый разрез) брюш ной стенки. Исследованием через влагалище ничего существенного в матке и параметриях не найдено: матка подвижна, в параметриях инфильтратов нет.

Только после этой последней операции температура начала постепенно снижаться, выде ление гноя все уменьшалось. В конце июня больная, наконец, выздоровела.

Попробуем разобраться в трудных вопросах, поставленных нам болез нью Анисы С.

В ее анамнезе, как у Марии Ч., нельзя найти поводов к возникновению параметрита, и при исследовании до операции мы не нашли связанной с маткой воспалительной опухоли, мы нашли только инфильтрат у стенки малого таза, который можно было истолковать как затек из флегмоны под вздошной ямы, которая у Анисы С, несомненно, была. Был найден и пер вичный очаг на стопе как повод для этой флегмоны.

Итак, не параметрит, а флегмона подвздошной ямки. Эта болезнь обыч ная, но необычны особенности ее, которые мы нашли у Анисы С. Их три:

отсутствие сгибательной контрактуры бедра, локализация воспалительной опухоли в медиальной части подвздошной ямки и в брюшной стенке и ран ние симптомы раздражения мочевого пузыря. Обсудим их поочередно.

Флегмоны предбрюшинной клетчатки подвздошной ямки не всегда от личают от псоита и обычно думают, что сгибание бедра, всегда наблюда ющееся при этих заболеваниях, зависит от воспалительной контрактуры подвздошно-поясничной мышцы. Это верно относительно псоита, но сгиба нию бедра при флегмоне подвздошной клетчатки можно дать другое объяс нение.

При сгибании бедра расслабляются брюшные мышцы и уменьшается давление их на расположенный под ними гнойник, а следовательно, и боли.

Это бывает тогда, когда гнойник замкнут и еще ограничен пределами под вздошной ямы. У нашей же больной он не был ни замкнут, ни ограничен, а далеко распространялся в толщу брюшной стенки и в малый таз. При раз гибании бедра, когда повышалось давление в подвздошной ямке, гной мог переливаться в другие части обширной полости, и потому даже ходьба не вызывала боли.

Теперь о необычной локализации флегмоны. Как правило, флегмона под вздошной клетчатки первично развивается в латеральной половине fossae iliacae и лишь позже распространяется в медиальную ее половину, а иногда последняя и вовсе остается незатронутой. У Анисы С, наоборот, первичная локализация флегмоны была в медиальной части ямки, а латеральная оста лась незатронутой. В толщу брюшной стенки гной может проникнуть и из обыкновенной подвздошной флегмоны через паховый канал, который начи нается в передней части подвздошной ямки, однако это бывает очень редко, и гнойный затек при этом распространяется кнаружи, между косыми и попе 400 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ речными мышцами живота. А у Анисы С. флегмона брюшной стенки лока лизовалась главным образом в передней и нижней частях живота. Значит, мы должны найти другое объяснение этим брюшным затекам. Какое же?

При операции мы с несомненностью констатировали у Анисы С.

флегмону предпузырного пространства, хотя и не такую типичную, как у Марии Ч. Вместе с тем мы считаем, что причиной ее болезни был пере нос по лимфатическим сосудам инфекции из гнойного очага на тыле стопы в лимфатические железы корня нижней конечности. Как же это связать?

Имеют ли эти железы прямое отношение к предпузырному пространству?

Да, имеют, ибо мы уже знаем из разбора истории болезни Марии Ч., что клетчатка бедренного канала сообщается с клетчаткой предпузырного про странства, а во внутреннем отверстии этого канала расположена одна из глубоких паховых лимфатических желез — g\. lymphatica Rosenmulleri.

У Анисы С. именно эта железа могла быть гнойно воспалена, а не повер хностная группа паховых лимфатических желез с дальнейшим переходом процесса на подвздошные, как это обычно бывает. От gl. Rosenmulleri и началась у нее первичная флегмона превезикального пространства, а лока лизации в медиальной части подвздошной ямки и в толще брюшной стен ки были уже вторичными.

При разборе истории болезни Марии Ч. мы упоминали, что, по мне нию Старкова и Введенского, вполне возможен переход гноя из предпузыр ного пространства в подвздошную ямку по линии бокового прикрепления laminae praevesicalis, ибо в их опытах на трупах желатина нередко шла этим путем. Так могло случиться у Анисы С, и тогда вполне понятна локализа ция гноя в медиальной части подвздошной ямки. Возможен, однако, и дру гой путь. При всех операциях мы находили гной в клетчатке малого таза, и очень ранние симптомы раздражения мочевого пузыря дают основание думать, что эта клетчатка уже вскоре после начала болезни была инфициро вана из предпузырного пространства через слабую нижнебоковую часть laminae praevesicalis. А из пристенной клетчатки малого таза гной легко переходит через linea terminalis в клетчатку подвздошной ямки, образуя боковые затеки (по терминологии Старкова). С этими затеками нам еще не раз придется встречаться и потому сделаем небольшое отступление для опи сания их, а также и других возможных затеков из пристенного простран ства таза.

Старков вводил окрашенную желатину через трепанационное отвер стие в крестцовой кости. Она попадала прежде всего в ретроректальную клетчатку, отсюда направлялась вдоль передней поверхности крестца вверх и доходила до promontorium или до места деления аорты. Изредка она подни малась еще выше, до IV поясничного позвонка и до нижнего полюса почки.

Если количество желатины не превышало 600 мл, то она выше не поднима лась, а быстро разливалась вперед по пристенной клетчатке малого таза и останавливалась у преграды — задней поверхности предпузырной пластин ки. В немногих случаях она прорывала эту фасцию и в небольшом количе стве проникала в предпузырное пространство. Это Старков называет перед ним затеком. Обычно, однако, желатина переливалась в подвздошную ямку через пограничную линию таза, образуя боковой затек. Этот боковой затек наблюдали в трех формах: чаще всего желатина переливалась через переднюю часть пограничной линии и покрывала часть поясничной мышцы, ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ближайшую к пупартовой связке;

вдоль этой связки она достигала передней верхней ости и проникала даже дальше нее над гребешком подвздошной ко сти;

кроме того, часто она проникала в паховый канал и из него в толщу брюшной стенки или в мошонку. Это переднебоковой затек. В более ред ких случаях возникал заднебоковой затек, когда желатина переливалась через задний отдел пограничной линии и поднималась в желобке между медиальным краем поясничной мышцы и позвоночником, над крестцово-под вздошным сочленением. В других случаях желатина переливалась через сред нюю часть пограничной линии, и получался средний боковой затек, покры вавший среднюю часть подвздошно-поясничной мышцы и подвздошные со суды. Из среднего и заднего боковых затеков желатина иногда достигала слепой кишки. Кроме переднего и боковых затеков, часто наблюдались зате ки вниз, в fossa ischiorectalis,— нижний затек. Это чаще всего происходи ло путем фильтрации желатины через фасции, покрывающие сверху и снизу m. levator ani, и между волокнами этой мышцы. В редких случаях нижний затек шел другим путем: у 2% трупов Старков находил, что arcus tendineus fasciae pelvis не на всем протяжении прирастал к fascia obturatoria, и между ними оставалось небольшое отверстие, через которое желатина текла в се далищно-прямокишечную ямку. Легко и часто желатина затекала в ягодич ную область через большое седалищное отверстие вдоль седалищного не рва. Это — ягодичный затек. Изредка наблюдался брыжеечный затек, если желатина, поднявшаяся вверх по передней поверхности крестца, проникала между брюшинными листками mesocoli pelvini. Если такой затек образуется гноем, то может последовать прорыв его в кишку или в брюшную полость.

В том месте, где волокна m. levatoris ani вплетаются в мышечную оболочку прямой кишки, желатина проникала между ними, и получался подслизис тый затек в виде шишек. Старков высказывает предположение о возмож ности и обратного хода гноя в пристенную клетчатку при язвенных процес сах в прямой кишке. Возможно, что некоторые флегмоны тазовой клетчат ки возникают этим путем.

В подвздошную ямку у Анисы С. гной мог распространиться из при стенной клетчатки по типу переднебокового затека Старкова. Теперь по смотрим, как проник гной в толщу брюшной стенки и где он помещался в ней. Ретромускулярное пространство (промежуток между прямыми мышца ми и задней стенкой их влагалища) ниже полукружных линий Дугласа отде ляется от предпузырного пространства только тонкой пластинкой попереч ной фасции, которую гной легко разрушает. Так, вероятно, было у Анисы С, и флегмона предпузырного пространства осложнилась у нее ретромуску лярной флегмоной. При операциях, когда обследовалась гнойная полость, рука попадала позади прямых мышц, которые составляли переднюю стенку полости. Верхняя граница полости при первой операции определялась на середине расстояния между лобком и пупком, а при второй — найдено рас пространение ее вверх, к подреберью. Надо думать, что ретромускулярная флегмона поднималась вверх во влагалище прямых мышц, и это была одна из причин того, что больная не выздоравливала. Как показало третье обсле дование, гной разрушил предпузырную пластинку в средней ее части и про ник в предбрюшинное пространство. Это также осложнило и замедлило процесс выздоровления.

402 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Очень важны те указания, которые имеются в истории болезни о симп томах раздражения мочевого пузыря и прямой кишки. На резь при мочеис пускании и учащение его Аниса С. жаловалась уже при поступлении в боль ницу и не переставала жаловаться в течение 6 месяцев. Около 10/IV на ступило резкое обострение этих симптомов, так что можно было думать о прорыве гноя в мочевой пузырь, но исследования мочи и цистоскопия этого не подтвердили. Сопоставьте эти симптомы с находками при втором и тре тьем обследовании гнойной полости, и тогда будет ясно, в чем дело. Рука свободно проникала глубоко в малый таз и находила, что мочевой пузырь окружен гноем, а от влагалища гной был отделен только слизистой оболоч кой. Излагая анатомию тазовой клетчатки в связи с историей болезни Ма рии Ч., я указывал, что тазовые органы имеют собственные фасции и соб ственную, так называемую внутренностную клетчатку, содержащуюся внут ри их фасциальных футляров.

Мочевой пузырь имеет два таких фасциальных внутренностных простран ства — переднее и заднее. Первое, имеющее вид щели, помещается между передней стенкой пузыря и lamina praevesicalis;

у боковых краев пузыря оно сообщается с пристенной клетчаткой таза. Второе внутренностное простран ство у женщин помещается между мочевым пузырем и шейкой матки и по бокам закрыто тонкими фасциальными листками, которые, однако, мало способны задерживать гной. В этом предшеечном клетчаточном промежутке легко может образоваться гнойный затек, омывающий мочевой пузырь сзади. У Анисы С, очевидно, образовались оба эти затека — передний и задний. Кроме того, у нее был и внутренностный затек в фасциальном футляре влагалища, так как гной пристенной флегмоны отделялся от просвета влагалища только слизистой обо лочкой, и, по-видимому, готовился прорыв его во влагалище.

Тенезмы и боли при дефекации, на которые жаловалась Аниса С, уже в начале болезни дают основание считать, что гной проник и в фасциаль ный футляр прямой кишки.

П. Дельбе, собравший в своей ценной книге1 большой клинический материал о путях распространения гноя в тазу женщины, указывает на тот важный факт, что флегмона пристенной клетчатки, начавшаяся на одной стороне, может распространиться и на другую сторону в промежутке между влагалищем и прямой кишкой и в промежутке между мочевым пузырем и шейкой матки. У Анисы С. были влагалищный и прямокишечный затеки и затек в промежуток между шейкой матки и мочевым пузырем;

вся пристен ная клетчатка правой половины малого таза была наполнена жидким гноем, и можно быть уверенным, что он проник и в левую половину таза не только по этим промежуткам, но и позади прямой кишки, где пристенная клетчатка обеих сторон свободно и широко сообщается.

Разлитая флегмона пристенной клетчатки таза, многочисленные внут ренностные затеки, распространение вверх ретромускулярной флегмоны во влагалище прямых мышц, затек в предбрюшинное пространство — вот те причины, которые на 7 месяцев затянули выздоровление Анисы С. История ее болезни — яркое подтверждение справедливости мнения Старкова о боль шом хирургическом значении внутренностных затеков и их опасности. Зад ний пузырный затек, при котором отслаивается гноем брюшина задней стен Del bet Pi er re. Des suppurations pelviennes chez la [emme, Paris, 1891.

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ки мочевого пузыря, затек в заднюю часть внутренностного пространства прямой кишки, затем в mesocolon pelvinum и затем во внутренностное про странство семенных пузырьков, о котором будет речь в главе о гнойном простатите, — все эти затеки могут быть смертельными вследствие пробо дения брюшины гноем.

Ввиду этого Старков предлагает план радикальной операции при флег моне тазовой клетчатки. Он имеет в виду флегмону мужского таза, но mutatis mutandis план этот, конечно, пригоден и для женщин. Вот близкое к подлиннику описание операции Старкова.

Разрез передней брюшной стенки на 4-5 см выше пупартовой связки, от наружного края прямой мышцы живота до spina iliaca anterior superior.

Отслаивается брюшина с поперечной фасцией и опорожняется затек в под вздошной яме. Отделение брюшины осторожно продолжается в малый таз через пограничную линию, и таким образом вскрывается боковое пристен ное пространство малого таза. По удалении гноя приступают к осмотру внутренних органов, начиная с мочевого пузыря. Брюшину и кишки при этом оттягивают широким плоским крючком. Осматривают переднюю повер хность мочевого пузыря и широким разрезом вскрывают в случае предпу зырного затека предпузырную пластинку;

пальцем исследуют предбрюшин ное пространство и особенно тщательно отделяют брюшину от задней по верхности мочевого пузыря, так как здесь может быть затек, грозящий прободением брюшины. Затем пальцем или зондом разрывают боковую фас циальную стенку внутренностного вместилища семенных пузырьков, следуя по vas deferens. Вскрытие этого вместилища весьма необходимо, так как гной в нем может находиться весьма скрыто и нарушить весь результат большой операции, вскрывшись в брюшную полость. Это все, что можно сделать через брюшной разрез. При общем пельвицеллюлите необходим еще промежностный разрез от бокового края копчика до заднего края мочеполо вой преграды. После разреза кожи удаляется клетчатка fossae ischiorectalis, причем опорожняется затек в этой ямке;

тщательно обнажается тазовое дно и рассекается m. levator ani от копчика до мочеполовой преграды. Таким образом вскрывается снизу боковое пристенное пространство малого таза и отсюда дренируется. Если флегмона занимает весь малый таз, то промежно стный разрез m. levatoris ani должен быть двусторонним, и оба эти разреза надо соединить впереди копчика.

Очень возможно, что если бы мы таким образом вскрыли тазовое дно у Анисы С, то она выздоровела бы гораздо раньше. Дренаж тазовой клетчат ки трубкой, выведенной в разрез слизистой оболочки влагалища, не оправ дал наших надежд. Вскрытие тазовой флегмоны во влагалище Дельбе счита ет вообще довольно благоприятным, но только в том случае, если флегмона не дала еще других затеков, особенно затеков в подвздошную яму.

Причины флегмоны предпузырного пространства многообразны. У жен щин, как мы уже говорили, она может быть осложнением параметрита, флегмоны широкой связки матки, а также воспаления придатков, как мы вскоре покажем на примере. В главе об остеомиелите лобковых костей бу дет речь о послеродовом гнойном воспалении лобкового сочленения, при котором, конечно, инфицируется и предпузырное пространство. Внебрюшин ный разрыв мочевого пузыря всегда сопровождается мочевой инфильтраци ей предпузырной клетчатки и инфицированием ее. Тяжелые воспалительные 404 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ заболевания мочевого пузыря, а у мужчин гнойный простатит и гнойное воспаление семенных пузырьков также могут осложниться этой флегмоной по путям, о которых будет говориться в соответствующей главе. Следует упомянуть еще о возможности нагноения кровоизлияний в предпузырном пространстве при травмах и особенно при переломах лобковых костей. Мы приводили уже указания П. Дельбе о возможности гнойного затека в пред пузырное пространство из флегмоны подвздошной ямки, а в истории болез ни Анисы С. мы познакомились с редкой возможностью инфицирования предпузырного пространства через бедренный канал при посредстве gl. Rosenmulleri.

Флегмона может иметь обычный характер, когда густой или жидкий гной наполняет предпузырное пространство, стенки которого не изменены или, вернее, мало изменены. Так было у Анисы С, но замечательно, что в остальных наших 4 случаях клетчатка и фасции предпузырного и ретромус кулярного пространства были необыкновенно сильно склерозированы, а брюшные мышцы были в состоянии тяжелого склерозирующего или гной ного миозита. Гнойной полости не было, а вместо нее мы находили нечто вроде кротовых нор в толстых пластах новообразованной соединительной ткани и в толще склерозированных мышц. Эти норы были наполнены гни лыми грануляциями и гноем и прослеживать их было очень трудно и опас но: в одном случае была прорвана брюшина1, а в трех — мочевой пузырь;

он рвался почти незаметно, несмотря на большую осторожность работы.

О четвертом случае разрыва мочевого пузыря при брюшной операции пара метрита, окончившемся смертью от пиелонефрита, я упоминал в истории болезни Марии Ч. Остальные случаи кончились благополучным заживлени ем мочевого свища. Итак, 4 повреждения пузыря и 1 надрыв брюшины на 6 операций!

Можно было бы предположить, что склероз соединительной ткани при флегмонах вызывается относительно слабым раздражением ее токсина ми маловирулентных бактерий. Однако одно из наших наблюдений, по видимому, опровергает эту гипотезу, ибо, наряду с обширным склерозом клетчатки предпузырного пространства и прямых мышц, мы нашли очень обширную подкожную флегмону живота и омертвение апоневрозов пря мых и косых мышц, а посев гноя дал чистую культуру гемолитического стрептококка.

В трех наших случаях из пяти флегмона ретромускулярного простран ства ограничивалась одной из прямых мышц. Старков категорически утвер ждает, что, описываемой другими анатомами фасциальной перегородки меж ду правой и левой половиной ретромускулярного пространства не существу ет. Я думаю, что наши наблюдения не противоречат утверждению Старкова, так как во всех случаях флегмона была склерозирующей и потому могла ограничиться пределами одной мышцы. Это особенно ясно в одном из трех случаев, о котором, ввиду его эксквизитности, следует сообщить подробнее.

Анна К., 34 лет, лечилась в акушерско-гинекологической больнице по поводу воспале ния левых придатков матки, осложнившегося, по-видимому, флегмоной широкой связки.

В конце февраля 1935 г. появилась болезненная припухлость над левой пупартовой связкой, и 3/III здесь был сделан разрез. Три месяца больная пролежала в больнице, но состояние ее Небольшой разрыв был закрыт йодоформной марлей и осложнений не было (Автор).

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ все ухудшалось, рана не заживала, появились вялые абсцессы у пупка и ниже него;

по вскры тии их остались гнойные свищи. Консультант-хирург посоветовал выписать больную для пе ревязок на дому. 2/VI 1935 г. она поступила в гнойное отделение Института неотложной помощи в плачевном состоянии: сильное истощение, субфебрильная температура, пульс 128.

Кровь: НЬ 50%, эр. 3500000, л. 12400, п. 18%, с. 59%, лимф. 20%, мон. 3%. В брюшной стенке, над лобком, над левой пупартовой связкой и в области левой прямой мышцы, до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, прощупывается воспалительный инфильтрат деревянистой плотности, а при исследовании через влагалище такой же плотнос ти параметрит определяется между маткой и мочевым пузырем и в левой широкой связке.

Операция 3/V1. Сложными разрезами, образовавшими сплошную зигзагообразную линию от лобка до левой реберной дуги, прослежены гнойные ходы среди толстой рубцовой ткани по средней линии живота, в толще левой прямой мышцы и позади нее;

мышцу пришлось пере резать поперек, а в верхней части и вдоль она была почти сплошь рубцово перерождена. Над лобком и позади него гнойные ходы расширялись в небольшую гнойную полость, наполнен ную гноем и дряблыми грануляциями, как и все гнойные ходы в брюшной стенке. Очень тяжелый послеоперационный период интересен тем, что, несмотря на самое полное раскрытие всех гнойных ходов и закоулков, гнойный процесс неудержимо прогрессировал;

от краев огромной раны начинались в разных местах новые «кротовые норы» под кожу и в толщу брюшной стенки, и повторными разрезами не удавалось их остановить. У больной появились, кроме того, яркие симптомы пеллагры, и через 2/4 месяца после операции она умерла.

Это также была флегмона предпузырного и ретромускулярного про странства;

происхождение ее своеобразно и интересно. П. Дельбе приводит ряд наблюдений над распространением флегмон широкой связки и матки в паховый канал вдоль круглой связки, по окружающей ее клетчатке и по лимфатическим сосудам. В опытах Старкова желатина также шла этим пу тем. Очень вероятно, что у Анны К. абсцесс над пупартовой связкой образо вался именно так. Паховый канал начинается не в предпузырном простран стве и прямого сообщения между ними нет, но гнойный процесс сопровож дался склерозом клетчатки и мышц, а при этом уже теряют значение фасци альные промежутки, и «кротовые норы» направились в предпузырное про странство и в прямую мышцу.

Во всех наших случаях предпузырная флегмона комбинировалась с ретромускулярной, причем последняя была осложнением первой. Возможно, однако, что флегмона во влагалище прямых мышц возникнет первично и даст вторичную флегмону предпузырного пространства или даже останется изолированной. Такие флегмоны всего чаще наблюдаются после брюшного тифа, иногда и очень не скоро после него. Мы знаем, что при тифе очень часто наблюдается ценкеровское восковидное перерождение прямых мышц;

перерожденные мышцы очень хрупки и легко рвутся. В редких случаях и здоровая мышца может разорваться при очень сильном напряжении. Гемато ма, образовавшаяся при разрыве, может нагноиться. Острая боль при разры ве постепенно стихает, но при нагноении опять усиливается, и опухоль уве личивается, позже иногда появляется флюктуация. В случаях, протекающих подостро или хронически, почти без боли и лишь с незначительным повыше нием температуры, вначале трудно бывает решить, имеем ли мы дело с дес моидной опухолью прямой мышцы или с гнойником;

стенки нарыва в таких случаях толсты, фиброзны, флюктуации нет. Но помогает анамнез (тиф, раз рыв мышцы), местная чувствительность, небольшое повышение температу ры, анализ крови.

Флегмона гораздо чаще локализуется в заднем отделе фасциального влагалища, и тогда, конечно, нечего ожидать флюктуации. В переднем отде яе флегмона остается строго локализованной в пределах влагалища и при 406 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ том односторонней, так как белая линия разделяет влагалище на две поло вины. Впрочем, ниже пупка белая линия развита слабо, и здесь возможен переход флегмоны на другую сторону. Выше пупка сухожильные перемыч ки прямых мышц прочно сращены с передней стенкой их влагалища, и потому здесь флегмона ограничивается пространством между двумя перемыч ками. Ниже пупка такого сращения перемычек нет, и гной может распро страниться до лобкового сочленения. В ретромускулярном пространстве, как мы уже говорили, нет анатомического разделения на правую и левую поло вину, нет и поперечных перемычек, и здесь флегмона может распростра ниться от лонного сочленения до мечевидного отростка во всю ширину обе их прямых мышц.

Конечно, не только в предпузырном пространстве, и в области прямых мышц бывают флегмоны. Они наблюдаются в разных местах брюшной стен ки, особенно в тех случаях, когда причиной их служат гнойные и язвенные процессы в органах брюшной полости. Общеизвестные гнойники брюшной стенки при аппендиците, гнойном холецистите, нагноившемся эхинококке печени, при пенетрирующей язве желудка или двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев бывают ограниченными, но могут дать и обширные флегмоны.

Редкий случай такого рода довелось нам наблюдать в Ташкентском ин ституте неотложной помощи.

Мирза-Ата А., 47 лет, очень слабый и истощенный, поступил в отделение 22/III 1937 г.

В левой половине живота, между пупком и spina iliaca anterior superior, большой твердый плоский воспалительный инфильтрат неправильных очертаний;

в середине его кожа истонче на, синюшна, и в ней очень тонкий свищ. Другой такой инфильтрат, слегка бугристый и во многих местах размягченный, занимает больше половины надчревной области. Над ним также имеется свищ. Картина болезни очень напоминала то, что мы видели у Анны К. Анамнез таков: считает себя больным 4 месяца. Началось с болей в животе, запоров и высокой темпе ратуры. Лечился у табиба, который ставил банки на живот и вскрыл нарыв. 26/Ш операция.

Как только был сделан разрез кожи через нижний свищ палец попал в глубокую синуозную полость, на дне которой совершенно незаметно прорвалась брюшина и показалась здоровая на вид flexura sigmoidea. Совершенно то же самое повторилось и при разрезе в epigastrium.

Выпавшие кишки покрыты йодоформной марлей и операция прервана. Никаких последствий операция не имела. Явлений перитонита не было. Больной продолжал слабеть и лихорадить и через 17 дней умер. Вскрытие дало очень интересные результаты. Обе прямые мышцы живо та черны почти на всем их протяжении, но несколько ниже реберной дуги видна резкая грани ца между этой пораженной гнойным миозитом частью мышцы и совершенно здоровой вышеле жащей частью;

то же самое имеется и в нижнем конце мышцы, которая над лобком имеет нормальный вид. Косые мышцы живота на большей части их протяжения также черны, но и в них видны участки здоровой мышечной ткани. Труп был вполне свежим, и изменения в мышцах — прижизненные. В брюшной полости много свободного гноя, кишки повсюду спая ны прочными и старыми фибринозными пленками;

между ними — инкапсулированные гной ники. Источником этого перитонита, вяло протекавшего по типу фибринозно-гнойного и дав шего начало ползучей флегмоне брюшной стенки, оказался гнойный панкреатит, ограничен ный головкой поджелудочной железы;

она вся была точно нафарширована мелкими абсцесса ми, и из нее гнойное воспаление перешло в начальную часть большого сальника, между серозными листками которого был найден воспалительный инфильтрат, пронизанный мелки ми гнойниками.

Не только от внутренних органов, но и от костей могут исходить флег моны брюшной стенки. При остеомиелите гребешка подвздошной кости мы не раз наблюдали межмышечную флегмону между этим гребешком и ребер ной дугой. У четырехлетнего ребенка мы нашли большую флегмону между косыми и поперечной мышцами, исходящую от гнойного периостита ребра.

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ По поводу отсутствия сгибательной контрактуры бедра у Анисы С. мы высказали предположение, что этот важный симптом далеко не всегда зави сит от воспалительного раздражения поясничной мышцы. Подтверждение этого мнения мы получили из наблюдения над течением большой подкожной флегмоны у маленького ребенка, имевшей вид твердого плоского инфильт рата над пупартовой связкой и сопровождавшейся компенсаторной контрак турой бедра, приводившей к расслаблению брюшной стенки.

Отдельного рассмотрения, ввиду их большой важности и опасности, зас луживают газовые флегмоны брюшной стенки, не представляющие большой редкости. В огромном большинстве случаев они бывают осложнением опера ции на полых органах брюшной полости, чаще всего при остром аппендиците и холецистите, особенно гангренозном, а также при энтеростомии по поводу непроходимости кишок. При гнойном перфоративном аппендиците Джен нингс (Jennings) в 98% случаев нашел анаэробные бактерии, особенно Proteus vulgaris и В. Welchii.

Хейд (Heyd) из клиники Фридриха нашел эти же бактерии в 100 слу чаях из 102. Понятна поэтому опасность заражения анаэробами брюшной раны. Очень велика роль анаэробов, особенно Proteus vulgaris, также и при непроходимости кишок и при тяжелых холециститах.

Если брюшная рана в таких случаях послойно зашивается, как обычно, с дренажем, то попавшие в нее анаэробы находят самые благоприятные условия для своего размножения и в глубине раны начинается газовая флег мона или газовая гангрена. Это бывает спустя различное время после опера ции. В острейших случаях болезнь начинается уже через 4-6 часов, но обычно позже, через 24-48 часов, через 3-4 дня, и даже позже, на 5-6-й день. Послеоперационное состояние больного не внушает никаких опасе ний, кажется вполне благоприятным, но неожиданно, почти всегда внезапно, появляются симптомы глубокой токсемии, иногда достигающие степени тя желейшего коллапса;

больной в полной прострации, очень бледен, пульс учащается до 120-160 в минуту, кровяное давление резко падает, темпера тура поднимается очень высоко — до 40° и выше. Гораздо реже болезнь может начаться при слабо выраженных симптомах токсемии;

у больного только плохое самочувствие, сонливость, влажность кожи, покраснение щек, икота, небольшое повышение температуры и учащение пульса, боль в ране.

При наружном осмотре раны может не оказаться никаких изменений в коже, но чаще находят легкую пятнистую красноту или только розоватые пятна с фестончатыми краями. Эти пятна могут распространяться далеко от раны. В одном из наших случаев мы видели пятно резко анемичное, цвета белого воска, приподнятое отеком кожи, как большой волдырь, усеянное втя нутыми точками выводных протоков кожных желез;

оно имело резко очер ченные фестончатые края. При поглаживании кожи иногда ощущается кре питация газа.

Немедленно приготовьтесь к операции, которую, конечно, нельзя произ водить под наркозом, а только под местной анестезией. Снимите все швы, и вы увидите, что подкожная жировая клетчатка приняла темный зеленоватый или желто-серый цвет. Это — некроз клетчатки, который, может быть, рас пространился очень далеко от раны;

сильнее всего он выражен в глубоком 408 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ слое, у самой фасции, и нередко распространяется и на нее, и на глубже лежащие мышцы. Поэтому рана должна быть раскрыта до самой брюшины.

Пораженные ткани пропитаны мутной зловонной жидкостью с пузырьками газа;

их надо радикально вырезать вплоть до здоровых тканей. Для этого нужны огромные разрезы кожи, иногда по всему животу и до позвоночника.

Не бойтесь этих разрезов, так как на большей части их протяжения они проникают только через кожу и подкожную клетчатку. Не останавливайтесь и перед необходимостью вырезать иногда значительную часть апоневрозов и мышц: нечего думать о послеоперационной грыже, так как иначе нельзя спасти больного. Впрочем, удалять апоневрозы и мышцы приходится только в запущенных случаях, а в ранних дело ограничивается некрозом подкож ной жировой клетчатки. Когда это сделано, и в ране видны только вполне здоровые ткани, ее надо основательно промыть перекисью водорода и рыхло выполнить марлей, намоченной в этом растворе или, как мы обычно посту паем, йодоформной марлей. От применения йодоформа при всех видах гни лостной и газовой инфекции мы неизменно получаем превосходные резуль таты: быстрее, чем при каком-либо другом способе лечения, раны очищаются и покрываются здоровыми грануляциями. Конечно, ни одного шва на раны нельзя накладывать;

не следует их и перевязывать, чтобы не затруднять доступа воздуха в рану, а лечить открыто, под защитой каркаса, покрытого одним слоем марли.

Наряду с этим энергичным хирургическим лечением, составляющим важ нейшую часть, следует применять и антигангренозные сыворотки в боль ших дозах и капельные вливания в вену 10% раствора глюкозы по 150 200 мл в час, как советует Гэмбл (Gamble), описавший 12 случаев газовой гангрены брюшной стенки. При такой комбинированной терапии удается спасти около половины больных.

Если так велика опасность газовой гангрены, то, конечно, весьма важна профилактика ее. А профилактика ясна: рана, подвергающаяся опасности анаэробной инфекции, не должна быть зашита1.

Оперативные вмешательства при газовой гангрене целесообразно производить под эндотрахеаль ным наркозом.

Наряду с проведением комплексной целенаправленной антибактериальной терапии желательно оксигенобаротерапия, инфузии и реинфузии фотомодифицированной крови (Ред. И. В.).

ГЛАВА XXVI ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ Евгения Б., 24 лет, прислана в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи из соседней республики 4/VI 1937 г. 15/II у больной были первые роды, осложнив шиеся разрывом промежности, на которую было наложено 7 швов. На 5-й день после снятия швов началась высокая лихорадка с ознобами, повторявшимися 2-3 раза в день. Почти 4 ме сяца больная лечилась в больнице и на дому у гинекологов и хирургов. Все время продолжа лась высокая гектическая лихорадка, у больной развилось сильнейшее малокровие, но тем не менее ее лечили припарками и компрессами и уверяли, что «инфильтрат» рассосется. Сгиба тельной контрактуре левого бедра, появившейся вскоре после начала болезни и уже не исче завшей, не придавали значения, и только случайно приехавший ленинградский доцент напра вил больную к нам для операции.

Прибыла больная в плачевном состоянии: истощена, крайне бледна, высокая, резко ре миттирующая лихорадка, в крови 17% гемоглобина, 1708000 эритроцитов, 12100 лейкоци тов, 82% нейтрофилов, РОЭ — 83 мм в час.

Левое бедро согнуто почти до соприкосновения с брюшной стенкой, и попытка разог нуть его вызывает сильную боль. В подвздошной ямке, непосредственно над пупартовой связ кой, флюктуирующая опухоль шириной в 2 пальца;

она занимает наружные две трети пупар товой связки. Очень твердый левосторонний параметрит, занимающий все пространство меж ду маткой и стенкой малого таза.

Распознана забрюшинная флегмона подвздошной ямки, и 8/VI сделана операция под эфирным опьянением. Разрезом над наружной половиной пупартовой связки вскрыто огромное скопление жидкого гноя, занимавшее всю подвздошную ямку. Гнойная полость продолжалась неглубоко в малый таз и очень далеко вверх и назад, в поясничную забрюшинную клетчат ку, поэтому пришлось сделать второй разрез над серединой гребешка подвздошной кости. В оба разреза введены дренажные трубки.

На следующий день после операции сделано первое переливание крови, а через неде лю — второе. Количество гемоглобина поднялось до 42%, а число эритроцитов— до 3000000.

Температура на следующий день после операции понизилась до 37° и потом почти не повыша лась. Сгибательная контрактура бедра исчезла в первые же дни после операции: через месяц больная хорошо ходила и разрезы почти зажили.

Больная дошла до очень тяжелого состояния только потому, что лечив шие ее врачи не оценили яркого кардинального симптома флегмоны под вздошной ямки — сгибательной контрактуры бедра. А болезнь эта вовсе не редкая, и распознать ее в большинстве случаев очень не трудно.

Чаще всего — это аденофлегмона, исходящая из наружных подвздош ных лимфатических желез. Первичный очаг инфекции в виде фурункула, инфицированной раны, гноящейся ссадины, флегмоны может быть располо жен во всех областях, из которых лимфатические сосуды направляются в паховые железы, т. е. на нижней конечности, на промежности, наружных половых органах и в заднем проходе, на ягодице и на нижней половине брюшной стенки. Гноеродные микробы могут пройти паховые железы, не затронув их', и застрять только в подвздошных железах, что нередко быва ет. Уже тогда, когда воспаляются подвздошные железы и еще нет гнойного периаденита, часто появляется сгибательная контрактура бедра, и я не раз очень отчетливо прощупывал твердый конгломерат воспаленных и непо движных желез над пупартовой связкой. При этом у больных была повышена температура и наблюдалась контрактура бедра. Редко, однако, приходится видеть больных в такой ранней стадии болезни, обычно они поступают че рез 3-5 недель после начала ее, с обширной флегмоной подвздошной ямки.

Вот два типичных примера аденофлегмон.

410 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ 1. Арсений К., 52 лет, поступил 23/XI 1937 г. через месяц после того, как у него неожиданно появилась высокая температура с ознобом и боли в животе, особенно в правой подвздошной области. Вскоре больной заметил болезненное затвердение в этой области, а также маленькую твердую опухоль на правой голени, в икроножной области;

эта опухоль скоро размягчилась, а нога согнулась в тазобедренном и коленном суставах и больной не мог разогнуть ее. Районный врач распознал аппендицит и назначил согревающие компрессы и грелки.

При поступлении вечерняя температура 37,8°, утренняя 36,9°, пульс 100. Нога согнута под углом около 140°: попытка разогнуть ее вызывает сильную боль. Непосредственно над пупартовой связкой, на протяжении наружных двух третей ее, виден и прощупывается вос палительный инфильтрат шириной в 3 пальца, эластический и болезненный при ощупыва нии. В одном месте этого инфильтрата мы нашли размягченное, податливое для верхушки пальца место и предположили, что здесь гной уже проложил себе путь над апоневрозом. В икроножной области — большая подкожная флегмона.

Диагноз аденофлегмоны подвздошной ямки, начавшейся от флегмоны голени, был на столько ясен, что мы сочли излишним исследование крови, и на другой же день произвели операцию под местной анестезией и в комбинации с эфирным опьянением. Разрез по нижне му краю пупартовой связки на протяжении lacunae musculorum. Когда связка была отпрепаро вана от подвздошно-поясничной фасции, под нее был введен элеватор, и струей потек жидкий гной в очень большом количестве. Исследование пальцем показало, что флегмона локализует ся в подбрюшинной клетчатке, между Fascia iliaca и Fascia transversa abdominis. Пальцем нельзя было достигнуть конца гнойной полости, а корнцанг уходил на 15 см вверх и назад, по направлению к почке. Разрез над пупартовой связкой оказался недостаточным, и был сделан второй разрез вдоль гребешка подвздошной кости, на сантиметр выше него. Тогда можно было точно обследовать гнойную полость — она занимала всю латеральную часть подвздошной ямы, начиная от подвздошных сосудов, и продолжалась далеко вверх, в забрюшинную пояс ничную клетчатку. В брюшной стенке, как и предполагалось, гной на небольшом участке проник через мышцы и располагался над апоневрозом. Введены дренажные трубки в под вздошную яму и в глубокую клетчатку поясничной области. Широко вскрыта подкожная флегмона голени.

На 5-й день после операции температура стала нормальной, контрактура бедра вскоре исчезла. Гнойная полость, несмотря на большие размеры ее, быстро очищалась при большом в первое время истечении гноя. Дренажные трубки удалены на 9-й день, и через 43 дня после операции больной выписан в отличном состоянии, с близкими к полному заживлению ранами.

2. У 27-летней Ольги А. образовалась флегмона подколенной ямки через 2 недели после того, как она натерла пятку. Через 25 дней был сделан разрез в подколенной ямке, и флегмо на стала затихать, но уже через 4 дня больная стала жаловаться на боль в паху, появилась сгибательная контрактов бедра, а над пупартовой связкой — твердый воспалительный ин фильтрат. При операции была найдена забрюшинная флегмона подвздошной ямки. Через неде лю стало болезненным мочеиспускание, и при исследовании per vaginam был найден обшир ный параметрит на стороне флегмоны в виде твердой опухоли величиной с крупное яблоко, неподвижно спаянной со стенкой таза, но не доходящей до матки, которая еще сохранила свою подвижность. На этом основании гинекологи не соглашались с диагнозом параметрита.

Однако разногласие объясняется просто: гинекологи знают только параметриты, исходящие от матки, а здесь дело шло иначе: начавшись от подвздошных желез, флегмона распространилась кверху вдоль подвздошных артерий и вены и, дойдя до места деления общей подвздошной арте рии, повернула вниз по сосудистому влагалищу a. hypogastricae, т. е. в параметрий, по стенке таза. Под влиянием обильных горячих орошений влагалища параметрит быстро рассосался.

Вторую этиологическую группу флегмон подвздошной ямки, также до вольно обширную, составляют затеки гноя на крыло подвздошной кости из первичных гнойных очагов в малом тазу. Чаще всего это бывает у женщин при параметритах и флегмонах широкой связки матки, но такие же затеки возможны и при гнойном простатите, воспалении семенных пузырьков, гной ных перициститах и язвенных проктитах и даже при флегмонах fossae ischiorectalis, о чем будет сказано в соответственных главах.

В главе о флегмонах брюшной стенки было изложено учение Старкова о боковых затеках из клетчатки малого таза. Эти затеки, соответственно их ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ локализации в подвздошной ямке, он делит на передние, средние и задние, и результаты его экспериментов на трупах вполне совпадают с клинически ми наблюдениями разных хирургов, особенно П. Дельбе, изучившего около 150 случаев гнойных процессов в тазу у женщин. Согласно эксперимен тальным и клиническим данным, затеки из малого таза в подвздошную ямку чаще всего образуются по типу переднебокового затека Старкова, т. е. гной разливается в ближайшей к пупартовой связке части подвздошной ямки, обычно до передней верхней ости, но нередко и дальше нее, по направле нию к поясничной забрюшинной клетчатке. При этом воспалительный ин фильтрат снаружи прощупывается в виде более или менее узкого попереч ного валика над пупартовой связкой.

Если гной разливается по типу среднего бокового затека Старкова, то полоса воспалительного инфильтрата прощупывается выше пупартовой связ ки, и между последней и инфильтратом пальцы свободно вдавливаются до m. iliacus. При таком среднем затеке гной может распространиться до слепой кишки и подняться вверх вдоль ее задней поверхности, а на левой стороне он может образовать опасный брыжеечный затек Старкова, т. е. проникнуть между листками mesocoli pelvini.

Но всего опаснее распространение гноя по типу заднего затека Старко ва, когда он поднимается из малого таза над крестцово-подвздошным сочле нением, по желобку между позвоночником и медиальным краем поясничной мышцы. При этом никакой опухоли найти нельзя, и очень трудно поставить правильный диагноз. Такой затек можно предполагать, если при общих сеп тических симптомах имеется сгибательная контрактура бедра и боль в пояс нице, а при исследовании per rectum определяется воспалительная инфильт рация клетчатки позади и сбоку прямой кишки (Старков).

В истории болезни Евгении Б., которой начинается эта глава, мы уже имели пример флегмоны — затека из малого таза. Приведем еще аналогич ное наблюдение — историю болезни Стефаниды Б., 27 лет, интересные особенности которой рассмотрим позже.

При родах на дому акушерка выжимала послед по Креде и потом отправила родильницу в акушерско-гинекологическую больницу, где она пробыла 15 дней, причем в первые 11 су ток было маточное кровотечение. Через 3 дня после выписки из больницы появились боли в левой подвздошной области и образовалась сгибательная контрактура бедра. Вскоре больная заметила опухоль в подвздошной области. Она пролежала 10 дней дома с высокой температу рой и ознобом. При поступлении в гнойное отделение температура 39°, пульс 116;

резко выраженная сгибательная контрактура левого бедра;

сильная боль при попытке его разогнуть.

Над пупартовой связкой, по всей ее длине, твердая плоская опухоль шириной около 7 см.

В левом параметрии большие остатки параметрита. Операция под эфирным наркозом. Разрез по нижнему краю пупартовой связки на протяжении lacunae musculorum. Палец введен в под вздошную яму, но над m. iliacus гноя не оказалось. Воспалительный инфильтрат отслоил ся вместе с мышцами брюшной стенки: в нем сделан разрез в поисках гноя, но и здесь его не было. Гной пошел только тогда, когда палец проник в медиальную часть подвздошной ямы и в малый таз. Ясно, что здесь мы имели затек гноя из параметрия в подвздошную яму.

Во что может превратиться гнойный параметрит при нераспознанном бо ковом затеке в подвздошную ямку, показывает следующее наше наблюдение.

27-летней больной был сделан в районной больнице искусственный аборт. Уже через 2 дня появились тяжелые симптомы заражения, и консультант — гинеколог нашел правосто ронний гнойный параметрит, возникший, по его предположению, от прободения матки кюрет кой. Два месяца больная пролежала в больнице в очень тяжелом состоянии;

появились боли 412 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ и воспалительная опухоль в правой подвздошной ямке, а потом и в боковой части живота;

гной прорвался во влагалище и по несколько раз в день вытекал из него большими порциями.

Несмотря на это, внимание врачей было сосредоточено только на половых органах, и в Ин ститут неотложной помощи больная была отправлена лишь через 2 месяца. При немедленной операции мы нашли, что вся клетчатка малого таза пропитана гноем, в подвздошной ямке огромная флегмона забрюшинной клетчатки, распространившаяся очень далеко в пояснич ную область. Там образовалась колоссальная флегмона, из полости которой можно было даже прощупать два нижних ребра. Больная выздоровела через 2 месяца после операции.

Флегмона-затек в подвздошной ямке может образоваться не только из малого таза, но и при очень запущенной забрюшинной поясничной флегмо не, когда гной затекает сверху в подвздошную ямку. Такой случай приведен в главе о поясничных флегмонах. Возможен также затек при заднем аппен диците, когда гнойник образуется на задней, внебрюшинной поверхности слепой кишки.

Наконец, флегмона подвздошной клетчатки может быть осложнением первичного гнойного псоита, о чем речь будет дальше.

Если не сделана ранняя операция подвздошной флегмоны, то из нее могут образоваться различные затеки и прорывы гноя. Мы привели уже несколько примеров особенно частых затеков в забрюшинное поясничное пространство и в малый таз. Упомянули также об опасных затеках в обла сти слепой кишки и в mesocolon pelvinum.

В главе о флегмонах брюшной стенки была речь о том, что П. Дельбе считает возможным и даже нередким переход гноя в предпузырное простран ство по линии бокового прикрепления предпузырной пластинки. Через fascia iliaca гной может проникнуть во влагалище подвздошно-поясничной мышцы.

В одном очень редком случае Кениг (F. Konig) при вскрытии трупа жен щины нашел, что из правосторонней подвздошной флегмоны гной перешел в левую подвздошную ямку по передней поверхности позвоночника.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 19 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.