WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |

«B.O.Mapkc ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (руководство-справочник) МИНСК ИЗДАТЕЛЬСТВО «НАУКА И ТЕХНИКА» 1 978 617.04 М25 УДК 617.3-07(031) Маркс В. О. Ортопедическая диагностика (руководство-справоч ...»

-- [ Страница 8 ] --

обратное положение — приведенная кисть (manus vara) —характерно для деформации Madelung. В случае перелома луча в типичном месте со смещением кисть отклоняется к тылу при экстензионных переломах (вилкообразное положение кисти, рис. 294) или в ладонную сторону при флексионных переломах (рис. 295), одновременно смещаясь во фронтальной плоскости. Как пра вило, при обоих видах переломов смещение во фронтальной плоскости всегда направлено в радиальную сторону, вследствие чего кисть прини мает отведенное положение (manus valga traumatica) (рис. 296). Сме Рис 295. Ладонное смещение кисти при флекпюн ном переломе луча в типичном месте щение это легко обнаруживается сопоставлением оси кисти и предплечья или сравнением высоты стояния обоих шиловидных отростков, утрачи вающих нормальное расположение (рис. 297).

При некоторых видах параличей кисть, не изменяя отношения своей оси к предплечью, принимает вынужденное положение.

Висячая кисть — manus pendula (см. рис. 145) типична для паралича лучевого нерва при повреждении на его протяжении или для нижнего паралича плечевого сплетения при повреждении восьмого шейного и пер вого грудного нервных корешков. Приподнятая кисть — manus erecta (рис. 298) типична для паралича сгибателей кисти, наблюдаемого чаще всего при последствиях детского спинномозгового паралича, а также врожденного вывиха в луче-запястном суставе.

Рис. 296. Радиальное смещение кисти Рис. 297. Нарушение в расположении при переломе луга в типичном месте. шиловидных отростков при переломе Ось кисти смещена н лучевую сторону луча в типичном месте. Шиловидный по сравнению с осью предплечья отросток луча проксимальнее шило видного отростка локтевой кости Конфигурация луче-запястного сустава меняется в деталях при пе речисленных врожденных и приобретенных деформациях одновременно с нарушением оси. При врожденной отведенной кисти (manus vaiga con genita) над луче-запястьем резко выдается с тыла головка локтевой ко сти Экстензионный перелом луча в типичном месте сопровождается одновременной деформацией в области луче-запястного сустава. Головка локтевой кости, в нормальных условиях выдающаяся к тылу, при пере ломе оказывается погруженной в мягкие ткани;

над тыльной же поверх ностью появляется возвышение, соответствующее смещенному к тылу ди стальному фрагменту луча.

При травматических выви хах запястья в тыльную сто рону ступенеобразное сме щение кисти расположено дистальнее, чем при перело мах в этой области (рис.

299). Все свежие травмати ческие повреждения сопро вождаются значительным кровоизлиянием в сустав и в окружающие ткани, вследст- Рис. 298. Приподнятая кисть при параличе сгиба телей кисти вие чего детали контуров сглаживаются. Такие крово излияния могут значительно затруднять распознавание многочисленных повреждений в области луче-запястного сустава. Среди последних необ ходимо выделить переломы дистального конца луча (переломы тыльного края луча, переломы ладонного края луча, продольные переломы полу лунной суставной поверхности луча, переломы шиловидного отростка, переломы и вывихи первого ряда костей запястья). Так как эти многочис ленные повреждения трудно бывает отличить друг от друга, следует в случаях повреждений луче-запястного сустава прибегать к рентгеногра фии. Применение рентгеновского метода исследования может своевре менно предупредить ряд ошибок, обнаруживаемых иногда слишком поздно.

Острые воспалительные процессы луче-запястного сустава сопро вождаются значительной припухлостью тыльной поверхности радиокар пального сочленения и всей кисти. Распознаванию очага поражения спо собствует методическое изолированное давление и выявление наиболее болезненных мест, а также исследование функции. Исследуются от дельно движения в луче-запястном суставе при полном выключении дви жений пальцев, затем поочередно каждый палец. Резкая болезненность при одном из перечисленных движений позволяет, особенно в свежих случаях, ориентироваться более точно. В запущенных случаях распро страненной флегмоны эти приемы утрачивают свою ценность.

Рис. 299 Вывих кисти в тылу Рис. 300. Туберкулез луче-запястного су става Хронические воспалительные процессы луче-запястного сустава со провождаются обычно более или менее ограниченной веретенообразной припухлостью этого отдела. Область пясти и пальцев может иметь в этих случаях нормальные очертания (рис. 300).

Луче-запястный сустав ощупывается по общим правилам пальпации.

Благодаря поверхностному расположению костных элементов в этой области переломы могут быть обнаружены путем изолированной паль пации концом пальца по тылу предплечья. Этим способом всегда удается определить ограниченную болезненность, соответствующую расположе нию линии перелома. При значительных смещениях можно прощупать смещенные фрагменты в виде ступеньки вблизи сустава (при переломах в типичном месте). Следует иметь в виду, что если перелом луча в ти пичном месте сопровождается радиальным смещением кисти, то в этом случае шиловидный отросток локтевой кости всегда оказывается оторванным;

без отрыва шиловидного отростка радиальное смещение кисти возникнуть не может. В том, что шиловидный отросток оторван, легко убедиться, ощупывая эту область.

Для диагностики переломов с незначительными смещениями, изоли рованных краевых переломов, а также вывихов и переломов костей за пястья пользуются определением болезненности, ограниченной местом повреждения. При отсутствии видимой деформации необходимо помимо установления болезненности проводить рентгенологическое исследование.

Хронический воспалительный процесс проявляется в луче-запястном суставе болезненностью при давлении на измененную сумку и выпотом.

Прощупать луче-запястный сустав с ладонной стороны невозможно, поэтому используют тыльную сторону. Но и с тыльной стороны сухожи лия, лежащие поверх сустава, мешают прощупать капсулу сустава и об наружить в ней выпот. Лучше всего припухший сустав прощупывать дистальнее головки локтевой кости, затем дистальнее бугорка Lister и через «анатомическую табакерку». Во время ощупывания кисть должна быть пронирована и установлена в оси предплечья, мышцы расслаблены.

При исследовании ощупывающие пальцы стараются разместить вдоль промежутков между сухожилиями разгибателей.

Захватив кисть больного обеими руками, устанавливают оба боль ших пальца рук на тыльную сторону запястья, а вторые и третьи пальцы размещают на ладонной стороне. Ощупывает врач большими пальцами, вторые и третьи пальцы удерживают кисть больного. При ощупывании большие пальцы движутся попеременно то в сторону кисти, то к пред плечью, удерживающие пальцы производят одновременно противопо ложные движения. Воспаленная капсула бывает болезненна и обычно утолщена, выпот обнаруживает эластичную консистенцию раздутой кап сулы. Небольшой выпот в суставе можно обнаружить, надавливая попе ременно одним и другим указательными пальцами в промежутках меж ду сухожилиями разгибателей.

Диафизарные переломы предплечья, особенно со смещением отлом ков, часто сопровождаются повреждением дистального луче-локтевого сочленения с вывихом головки локтевой кости. Лечение таких смещен ных переломов должно учитывать присоединяющийся к перелому вывих (подвывих).в устранять его одновременно с вправлением смещенных от ломков. Невправленный дистальный лупе-локтевой вывих обусловливает длительные боли, ограничение подвижности и ранний деформирующий остеоартроз. Возможны изолированные повреждения дистального луче локтевого сочленения.

Анализ состояния дистального радиоульнарного сочленения может быть проведен методом клинико-рентгенологического исследования (рис. 301). Возможны в нормальных условиях, варианты строения ди стального луче-локтевого сочленения. У большинства взрослых головка локтевой кости расположена проксимальнее суставного конца лучевой кости («минус-вариант» локтевой, кости по Hulten, 1928, 1935) (рис.302).

Реже встречается расположение головки локтевой кости на уровне су ставного конца луча («ноль-вариант») и еще реже головка локтевой кости выступает дистальнее последнего («плюс-вариант» локтевой ко сти, рис. 303) (Липатова, 1966).

Рис. 301. Дистальное луче-локтевое сочленение. Скиаграмма в двух плоскостях с циф ровыми показателями для нормальных условий у взрослого При диафизарных переломах предплечья со смещением отломков обычно наблюдается подвывих головки локтевой кости, ее «плюс-ва Рис. 302. «Минус-вариант» локтевой Рис. 303. «Плюс-вариант» локтевой кости. Скиаграмма кости. Скяаграмма вывиха в дисталь ном луче-локтевом сочленении риант». «Плюс-вариант» локтевой кости наблюдается, как правило, по» некоторых нарушениях развития и роста — при деформации Madehrtjjf, при дизостозе Pfaundler-Hurler и дисхондроматозе.

ИССЛЕДОВАНИЕ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Форма нормальной кисти определяется строением и взаимнщ*гЛ|С положением пястных костей и мышц.

Диафизы пястных костей слегка изогнуты и имеют вынукдо^^^» щенную в тыльную сторону;

этот изгиб к тылу пястных косней образу?г продольный свод кисти. Пястные кости размещены в скавете кисти та ким образом, что головки их располагаются по дуге, которая также име ет выпуклость в тыльную сторону, образующую поперечный свод кисти (рис. 304). В результате наличия продольного и поперечного сводов скелет кисти с ладонной поверхности имеет форму ямки.

Короткие мышцы большого пальца и мизинца образуют два возвы шения (thenair, hypothenar), углубляющие ладонную ямку. Благодаря ладонной ямке можно кистью захватывать и удерживать предметы Активным движением пястных костей ладонная ямка может быть углублена или, наоборот, уплощена, что достигается увеличением или уменьшением поперечного свода кисти, а также противопоставлением:

Рис 304 Схема продольного и поперечного сводов кисти в области пясти Продольный свод образован формой пястных костей, поперечный — их располо жением большого пальца. Продольный свод кисти активно не может быт;

> изменен.

Атрофия коротких мышц кисти, особенно thenar и hypothenar, ведет к уплощению ладонной ямки из-за понижения образуемых ими на краях ладонной ямки возвышений, а также из-за потери возможности актир ного увеличения поперечного свода кисти.

Нарушение нормальной формы ладонной ямки может проявляться либо в большем ее углублении, либо, наоборот, в уплощении Углубле ние ладонной ямки мало нарушает функцию кисти. Деформация кисти в виде уплощения ладонной ямки неблагоприятна с функциональной точки зрения.

Нормальная форма кисти может нарушаться при переломах пястных костей со смещением отломков к тылу или в ладонную сторону. Смеще ние отломков вбок во фронтальной плоскости и по длине укорачивает кисть, не нарушая ладонной ямки. Краевые переломы основания первой пястной кости с типичным смещением дистального отломка в сторону его приведения ограничивают возможность углубления ладонной ямки из-за невозможности отвести и противопоставить большой палец.

Изменяется форма кисти при мышечной атрофии. Уплощение возвы шения, образованного мышцами thenar, наблюдается наряду с другими признаками при повреждении срединного нерва. При повреждении лок тевого нерва уплощается hypothenar и углубляются межкостные проме жутки кисти.

При атрофии мелких мышц кисти (червеобразных и межкостных) возникает так называемая «полая» кисть (manus excavata);

она отра жает форму пястных костей, образующих продольный свод кисти, маски руемый в неизмененной кисти окружающими мышцами. Изменения фор мы кисти, обусловленные мышечными атрофиями, вызываются травма тическими, инфекционными, токсическими невритами или миелитом.

Больные с «концевыми» мышечными атрофиями нуждаются в специаль ном неврологическом исследовании.

Осмотр кисти проводится с тыльной и ладонной ее поверхностей.

Переломы пястных костей со смещением отломков под углом, откры тым в ладонную сторону, обнаруживают при осмотре углубления укоро ченной ладонной ямки и выступающие вершины углового искривления на тыле кисти. Такие же переломы, но со смещением отломков под углом, открытым в тыльную сторону, приводят к исчезновению ладонной ямки, которая оказывается выполненной отломками кости.

При осмотре кисти со стороны головок пястных костей можно опре делить, которая из пястных костей сломана: головка сломанной пястной кости при смешении отломков оказывается опущенной.

Острые воспалительные процессы кисти сопровождаются значитель ной припухлостью тыльной ее поверхности. Отек кисти на тыльной по верхности развивается не только при воспалительных процессах на тыле кисти, но также при наличии воспалительного фокуса на ладонной по верхности кисти и пальцев. Эта типичная отечность часто служит источ ником ошибок в диагностике локализации фокуса. Причина отечности тыла кисти при воспалительном фокусе на ее волярной поверхности за ключается в том, что мощный апоневроз ладони (aponeurosis palmaris) даже при значительной отечности препятствует появлению припухлости на ладонной поверхности кисти.

Ощупывание области пясти обнаруживает при переломах пястных костей местную болезненное » в зоне повреждения. Пальпацией легко определяется направление, в котором произошло смещение отломков.

При неблагоприятном смещении отломйов переломанной пястной кости под углом, открытым в тыльную сторону, в сглаженной ладонной ямке можно прощупать выступающие концы костных отломков. Локализацию воспалительного очага в кисти и пальцах легче всего обнаружить, про изводя ощупывание кончиком спички (см. рис. 40).

Изменения пальцев могут возникнуть под действием различных при чин — врожденных аномалий развития, травматических повреждений и воспалительных заболеваний. Наибольшие отклонения от нормального строения обнаруживают врожденные аномалии развития пальцев и вос палительные заболевания. Терминология патологических изменений пальцев рук многообразна, одна и та же деформация пальцев имеет иногда несколько названий. Мы приводим обозначения наиболее распро страненных деформаций пальцев.

Сращения пальцев. Синдактилизм (syndactylia) гложет быть резуль татом врожденного порока развития или последствием заболевания, например ожогового повреждения. Врожденное сращение пальцев бы вает эндогенным, наследственно обусловленным, и экзогенным, возни кающим при амниотической болезни — разрыве амниона.

По протяженности сращения пальцев могут быть различной степени:

1) небольшая «плавательная» перепонка у основания пальцев;

2) сраще ние боковых поверхностей двух и более пальцев;

3) полное сращение всех пяти пальцев, так называемая «ложка-кисть». При врожденной де формации «ложка-кисть» вся рука меньше нормальной. Деформация сочетается с изменениями черепа (башенный череп), гипертелоризмом, уплощением орбит и экзофтальмом (acrocephalosyndactylia. синдром Apert).

С клинической точки зрения различают следующие синдактилии.

1. Кожные, при которых пальцы соединены кожной перепонкой («плавательной» перепонкой). При кожных синдактилиях изолирован ное сгибание — разгибание пальцев мало ограничено. Плавательная перепонка у основания пальцев уменьшает их разведение, препятствует выполнению работы, требующей разведения пальцев (игре на фортепиа но, работе на пишущей машинке и др.). Если перепонка достигает проксимального межфалангового сустава, то изолированные движения пальцев, сгибание — разгибание заметно ограничиваются.

2. Фиброзные синдактилии — пальцы тесно сближены, изолирован ные движения пальцев невозможны. Кожная борозда между пальцами имеет различную глубину, иногда она только намечена, ногти соприка саются.

3. Костная синдактилия — сращение скелета соседних фаланг паль цев. Сросшиеся пальцы имеют один общий ноготь.

При экзогенных формах врожденного синдактилизма на сросшихся пальцах иногда обнаруживаются глубокие поперечные бор*озды, пере тяжки, а у основания сросшихся пальцев — сквозной канал, пропускаю щий зонд.

Короткопалость (brachydactylia, brachyphalangia) — изолированное укорочение пястной кости и фаланги соответствующего пальца при нор мальной длине остальных пальцев. Встречается укорочение только одной фаланги. Укорочение средней фаланги мизинца, принимающей форму клиновидного бруска, вызывает углообразное искривление пальца (kli nodactylia). Клинодактилия часто сочетается с врожденной сгибательной контрактурой мизинца (редко безымянного пальца) — камптодактилией (kamptodactylia).

Многопалость (polydactylia, hyperdactylia). Различают лучевую мно гопалость (polydactylia radialis, praeaxialis), если добавочный палец расположен с радиальной стороны большого пальца, и локтевую мно гопалость (polydactylia ulnaris, postaxialis), если он расположен за мизинцем. Добавочные пальцы как при лучевой, так и при локтевой многопалости могут представлять собой рудиментарные образова ния, недоразвитые пальцы, свисающие по краям кисти на тонких ножках. Иногда встречается семипалость, при которой один из добавоч ных пальцев расположен перед большим пальцем, преаксиально, дру гой — постаксиально, т. е. за мизинцем. Значительно реже описанных форм встречается удвоение второго и еще реже третьего и четвертого пальцев кисти. Иногда многопалость обозначают по числу имеющихся пальцев — шестипалость (hexadactylia), семипалость (heptadactyha),, восьмипалость (octodactylia).

Уменьшение числа пальцев (oligodactylia). Олигодактилию называют лучевой, если нет большого пальца (oligodactylia radialis), и локтевой (ciigodactylia ulnaris), если нет мизинца.

Под расщепленной кистью, эктродактилией (ektrodactylia), пони мают недоразвитие или полнЬе отсутствие средних лучей кисти. Краевые пайьцы лучевой и локтевой сторон при этом более или менее полно раз вит».-Чем резче выражен срединный дефект пальцев и кисти, тем яснее кист* разделена на два противопоставленных пальца или две противо поставленные группы сросшихся пальцев. Иногда при эктродактилии большой палец может отсутствовать и тогда остается только один мизи нец (ectroeactylia monodactylica ulnaris) В Клинических условиях наблюдаются различные комбинации врож денных дефектов кисти и пальцев, что может затруднить точное форму лирование' ЯНёющейся деформации. При затруднениях, возникающих в формулирвад^ диагноза деформации, пользуются ведущим симптомом уродства. -' Из других деформаций пальцев нередко встречается частичный ги гантизм одного или нескольких пальцев (macrodactylia, gigantismus partialis), развивающийся при неврофиброматозе или ангиэктатических изменениях. При макродактилии обнаруживается гипертрофия кости и дольчатые липоматозийе разрастания, захватывающие область, иннер вируемую пораженным нервом. Гипертрофированная кость сохраняет нормальную форму, мышцы и суставы в зоне поражения также гипертро фированы.

При ангиэктатической мегалодактилии хорошо видна гиперплазия кровеносных сосудов, сосудистые родимые пятна, варикозные расшире ния вен, гемангиомы. Пальцы, пораженные гигантизмом, достигают иногда огромных размеров.

Паучьи пальцы (arachnodactylia, синдром Marfan, distrophia meso dermalis congenita) — одно из многочисленных появлений врожденного наследственного расстройства роста мышечно-скелетной, сердечно-сосу дистой и глазной систем. Цилиндрические кости скелета, в том числе длинные кости кистей и стон, ненормально большой длины, тонкие, вследствие чего вид пальцев кисти и стопы подчеркивает особенности заболевания. Сколиоз, деформация грудной клетки, большой долихоце фальный череп и недоразвитие подбородка дополняют характерный вид больного арахнодактилией.

Уменьшение размеров концевых фаланг пальцев (brachytelephalan gia) наблюдается как вариант врожденного строения пальцев. Форма ногтевой бугристости концевых фаланг изменяется с возрастом, а при некоторых заболеваниях обнаруживается своеобразное изменение фор мы ногтевой бугристости. Чешуйчатый лишай, болезнь Raynaud, сирин гомиелия протекают с изменениями формы ногтевых фаланг. Остеолиз концевых фаланг, известный под названием acroosteolys, описан как один из ранних признаков гиперпаратироидизма, при ренальной остеодистро фии, остеомалации и пр.

Изменения формы пальцев при ревматоидном артрите очень часты и характерны. Они складываются из боковых отклонений, подвывихов пальцев в суставах и контрактур длинных и коротких мышц пальцев и кисти В зависимости от того, в каких мышечных группах происходят из менения, в длинных или коротких мышцах и насколько выражены эти из менения, возникают различные патологические установки и деформации пальцев.

Контрактуры собственных мышц кисти являются результатом их сморщивания. Встречаются такие изменения не только при ревматоид ных артритах, но и после травм кисти или ишемии.

Ретракция червеобразных и межкостных мышц вызывает сгибатель ную установку в пястно-фаланговых суставах и переразгибание в прокси мальных межфаланговых суставах. Дистальные межфаланговые суставы могут быть согнуты тягой глубоких сгибателей. Такая стойкая установка пальцев называется конграктурсй типа «М» (рис 305).

Преобладание контрактуры длинных разгибателей над тягой корот ких мышц кисти обусловливает переразгибание в пястно-фаланговых суставах, сгибание проксимального межфалангового сустава и разгиба ние дистального межфалангового сустава (рис. 306). Такая же установ ка пальцев, но менее стойкая, наблюдается при комбинированном пара личе срединного и локтевого нервов.

В большом пальце руки, обладающем самостоятельной группой мышц, чаще всего встречается сгибательно-приводящая контрактура в пястно-фаланговом суставе и разгибательная в межфаланговом суставе.

Сочетание описанных типов контрактур пальцев при ревматоидном артрите встречается у больных в различных комбинациях. Оба тиаа мо гут быть обнаружены на кистях рук раздельно, первый тип — на одной руке, второй — на другой, или и первый и второй типы контрактур име ются на одной и той же руке. В последнем случае на втором и третьем пальцах кисти обычно развивается контрактура типа «М», а на четвер том и пятом — контрактура второго типа с переразгибанием в пясгно фаланговом суставе.

Сочетание обоих типов контрактур пальцев на одной и той же руке объясняется многообразной локализацией патологических изменений.

В первом, втором и третьем пальцах обычно развивается контрактура ко ротких мышц кисти, в четвертом и пятом пальцах — контрактура длинных разгибателей.

Другой характерной особенно стью деформации кистей при рев матоидном артрите является лок Рис. 305 Деформация пальцев рук при ревматоидном полиартрите (первый ва риант) тевое отклонение пальцев в пястно-фаланговых суставах, вплоть до раз вития в них подвывиха. Решающую роль в локтевом отведении пальцев, как будто сдутых в локтевую сторону порывом ветра («coup de vent»), играют изменения, заканчивающиеся патологической ретракцией длин ных разгибателей пальцев.

Атрофические процессы в суставах пальцев, разрушение патологиче ским процессом суставных поверхностей и связок приводят к появлению в суставах разболтанности, допускающей значительное смещение пальцев по оси, складывание и раздвигание, как вдвигается и раздвигается под зорная труба. Прочный захват предметов при таких изменениях делается невозможным.

Тяжелые, прогрессирующие формы ревматоидного полиартрита за канчиваются поражением суставов, которое не только обезображивает кисть и пальцы, но и ведет к полной потере функции. В прошлом такие тяжелые изменения кистей называли обезображивающим артритом (arthritis mutilans, arthritis deformans). Подробное исследование дефор мации кисти и пальцев при ревматоидном артрите, анализ изменений формы и механизма развития деформации в каждом отдельном случае Рис. 306. Деформация пальцев рук при ревматоидном полиартрите (второй вариант) имеет большое клиническое значение, так как позволяет наметить пра вильные пути предупреждения и лечения тяжелых, в запущенных случа ях необратимых изменений.

Тяжелые ревматоидные поражения протекают с кожными проявле ниями заболевания. По соседству с пораженными суставами на тыльной поверхности кисти и пальцев, над дистальными и проксимальными меж фаланговыми суставами появляются подкожные узлы различной вели чины. Подкожные узлы можно обнаружить также по краю локтевой кости, в области локтевых суставов и др. На непокрытых частях тела хорошо заметна пигментация кожи, а иногда обесцвечивание (vitiligo).

Появление подкожных узлов свидетельствует о тяжелом течении ревма тоидного полиартрита и неблагоприятном прогнозе.

Локализацию воспалительного очага в кисти и пальцах легче всего обнаружить ощупыванием кончиком спички (см. рис. 40).

Переломы фаланг пальцев обнаруживаются по деформации, обра зующейся в результате смещения отломков. При свежих переломах сме щение может быть маскировано значительной отечностью пальца.

Внимательный осмотр пальца сбоку позволяет обнаружить типичное смещение — угол, открытый в тыльную сторону. Боковое смещение отломков определяется по нарушению продольной оси пальца.

Известные трудности может представить распознавание поврежде ний сухожилий разгибателей и сгибателей пальцев.

При ранении разгибателей пальцев в области тыла кисти или пред плечья невозможно полное разгибание соответствующих пальцев. Отры» одного из сухожилий разгибателя пальцев в области прикрепления его к основанию концевой фаланги определяется по отсутствию полного раз гибания ногтевой фаланги. Давление в месте повреждения вызывает ограниченную болезненность. При таких разрывах сухожилие разгибате ля отрывается иногда с кусочком кости. В запущенных случаях ногтевая фаланга устанавливается в положение сгибания. С течением времени сгибательное положение ногтевой фаланги делается стойким: в концевом суставе пальца развивается миоартрогенная контрактура.

При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей пальцев сле дует провести изолированное исследование функции межкостных и черве образных мышц, поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Если больной в состоянии согнуть паль цы только в пястно-фаланговых сочленени ях, а движения в суставах пальцев полно стью отсутствуют, то это означает, что меж костные и червеобразные мышцы целы, а по вреждены оба сгибателя — поверхностный и глубокий (рис. 307).

При повреждении глубокого сгибателя невозможно сгибание концевой фаланги со ответствующего пальца.

Рис. 307 СгиТЗание пальцев в пястно-фаланговых сочленениях возможно при повреждении поверхност ного и глубокого сгибателей пальцев;

оно соверша ется межкостными и червеобразными мышцами Если глубокий сгибатель сохранен, а выпала функция поверхностно го сгибателя пальца, больной в состоянии согнуть палец во всех своих суставах. Это сгибание происходит следующим образом: вначале пол ностью сгибается ногтевая фаланга, затем начинает сгибаться средняя фаланга поврежденного пальца. При отсутствии повреждения сухожи лий сгибание пальцев совершается одновременно во всех суставах.

При патологически удлиненных дистальных отделах конечностей, наблюдаемых при синдроме Marfan (арахнодактилии), иногда довольно трудно выявить относительное удлинение пальцев. Для этой цели удобно воспользоваться очень простым остроумным приемом. Больному предла гают захватить пальцами правой руки большой палец своей левой руки, зажав его в кулаке. В нормальных условиях кончик большого пальца полностью скрывается в кулаке. При арахнодактилии кончик большого пальца, зажатого в кулаке, заметно выдается над внутренним краем кисти. В том, что конечности не пропорционально удлинены, можно убе диться, если больной разведет руки в стороны — размах рук превышает рост больного.

Контрактуру собственных мышц кисти, червеобразных и межкостных, определяют следующим образом. Сгибают полностью пассивно пястно фаланговые суставы для того, чтобы расслабить напряжение исследуе мых мышц. При таком положении пястно-фаланговых суставов делаются возможными пассивные движения пальцев в межфаланговых суставах.

Если же пястно-фаланговые суставы установить в положении разгиба ния, напрягающего собственные мышцы кисти, то сгибание в межфалан говых суставах при контрактуре собственных мышц кисти становится невозможным.

Стойкие сгибательные установки в суставах пальцев могут быть обусловлены сращением сухожилий длинных сгибателей с их влагали щами (тендогенная контрактура) или Рубцовыми изменениями и кон трактурой длинных сгибателей пальцев в области мышечного брюшка (миогенная контрактура). Для того чтобы определить, которая из названных причин обусловливает стойкое согнутое положение пальцев, пользуются следующим приемом. Сгибают луче-запястный сустав;

на давливая на кончик пораженного пальца, стараются разогнуть его. Если палец согнут в результате изменений мышечного брюшка, то при согну том луче-запястном суставе палец можно по крайней мере немного ра зогнуть. Сращение сухожилия с его влагалищем делает при таких же условиях пассивное разгибание пальца невозможным.

Исключительное клиническое значение имеет раннее распознавание ищемической контрактуры. Несмотря на то что основная причина ише мйческей контрактуры находится за пределами пальцев, обнаружить ее можно, исследуя пальцы. Ишемическая контрактура имеет две стадии:

стадию,увш6мии и стадию контрактуры. Ишемическая стадия протекает с сильнцмл жгучими болями пораженной области, пальцы принимают слегка cQttiyrfe положение. Попытка пассивно разогнуть пальцы вызы вает мучительные боли.

Стадйда контрактуры распознают сгибанием и разгибанием в луче запястноА суставе. При разгибании луче-запястного сустава пальцы принимают&огнутое положение. Сгибание в луче-запястном суставе дает возможное *!* полностью выпрямить пальцы (миогенная контрактура).

Ощупывание пястно-фаланговых суставов проводят при согнутом их положении. Суставные щели пальпируют с тыльной поверхности сустава по обе стороны сухожилий разгибателя и в борозде между смежными головками пястных костей. Во время исследования суставов мышцы должны быть расслаблены, кисть пронирована. Межфаланговые суставы лучше всего ощупывать с боковых сторон.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ Нормальный тазобедренный сустав имеет полушаровидную форму,, две трети головки бедренной кости покрыты вертлужной впадиной. Пра вильное концентрическое вставление головки бедра в вертлужную впа дину обеспечено расположением головки по отношению к диафизу бед ренной кости и впадине. Обширная подвижность в тазобедренном суста ве выравнивает особенности анатомического строения тазобедренного комплекса. Переднее отклонение головки бедра от фронтальной плоско сти может в известной степени компенсироваться внутренним активным поворотом ноги, что видно по походке с носками, обращенными внутрь.

При заднем отклонении головки от фронтальной плоскости носки при.

ходьбе отклоняются кнаружи.

Ш е е ч н о-д иафизарным углом (инклинация шейки бедра) называют угол пересечения продольной оси диафиза с осью шейки бедра. Существуют возрастные половые и индивидуальные разли чия в величине нормального шеечно-диафизарного угла. В младенческом:

и раннем детском возрасте он больше, чем у взрослых, у взрослых боль ше, чем у престарелых. Возрастные колебания угла составляют 20—25°" (144° у маленьких детей, 120° у стариков). В среднем нормальный шёеч но-диафизарный угол равен у взрослых 126—130°.

Если шеечно-диафизарный угол меньше среднего угла, соответствую щего возрасту, то такое состояние называют варусной деформацией шей ки — coxa vara, если он более среднего угла — вальгусной деформа цией — coxa valga. Уменьшение инклинации шейки бедра может быть врожденным (coxa vara congenita) и приобретенным (coxa vara acqui sita).

Врожде нное уме ньшение шеечно- диафиз арног о уг ла ( в а ру с на я д е форма ция — coxa var a congeni t a) может быть первичной изолированной врожденной де формацией или сочетаться с другими врожденны ми пороками, особенно с недоразвитием бедрен ной кости. Врожденная coxa vara может быть также вторичной, например, когда она возникает в связи с хондродистрофией. Некоторые авторы рекомендуют называть врожденное уменьшение шеечно-диафизарного угла шеечной или младен ческой варусной деформацией (coxa vara cervica lis infantilica) ввиду того, что во многих случаях трудно доказать врожденный ее характер (Mer cer Rang, 1969). В типичных случаях рентгеноло гически обнаруживается ряд характерных при знаков, хотя они не обязательны для каждого Рис. 308. Развитие младенческой (врожденной) coxa vara epiphysialis больного. Наиболее распространены: треугольный фрагмент в нижней части шейки, деформация вертлужной впадины, увеличение размера, особенно в высоту, большого вертела (рис. 308).

Поражения, обусловливающие развитие пр ио б р е т е нных форм уменьшения шеечно-диафизарного угла (coxa vara acquisita), могут иметь различную анатомическую локализацию — в головке (coxa vara capitalis), под головкой, в зоне эпифизарной пластинки pocia (coxa vara epiphysialis), на протяжении шейки бедра (coxa vara cervicahs), в меж Рис. 309 Различные локализации варусной деформации проксимального конца бедра а — coxa vara capitalis, б — с. v. epiphysialis, в — с v cervicahs, г — с v troc hanterica, д — с v diaphysana вертельной области (coxa vara trochanterica) и в подвертельной области, п пределах диафиза (coxa vara subtrochanterica, diaphysaria) (рис. 309).

Деформация может возникать в любом возрасте — в детском, зрелом и старческом. Причины возникновения приобретенных форм варусной де формации различны:

1. Coxa vara capitalis (coxa plana): а) деформирующий остеохондроз тазобедренного сустава — болезнь Perthes (детский возраст);

б) деструи рующий артрит (пиогенный, туберкулезный), артропатии (спинная су хотка), травматический — аваскулярный некроз головки (детский зре лый возраст).

2. Coxa vara epiphysialis: а) идиопатический эпифизиолиз (подрост ковый);

6) травматический эпифизиолиз (подростковый, юношеский).

3. Coxa vara cervicalis: а) болезни минерального обмена -— рахит, остеомаляция (различный возраст);

б) деструирующие заболевания (ту беркулез/остеомиелит);

в) чрезмерная механическая нагрузка;

г) не правильно сросшиеся переломы.

4. Coxa vara trochanterica: а) деструирующие заболевания (см. вы ше) ;

б) неправильно сросшиеся переломы.

5. Coxa vara subtrochanterica, diaphysaria: а) фиброзная дисплазия — синдром Albright, болезнь Paget (средний и пожилой возраст);

б) не правильно сросшиеся переломы.

Увеличение шеечно-диафизарного угла (coxa valga) возникает, как правило, в детском возрасте путем перестройки (разрушения старой ко сти и образования новой), выравнивающей инклинацию шейки. Причи нами перестройки могут быть отсроченная нагрузка, например при за-г поздалом начале хождения ребенка, длительный постельный режим а период интенсивного роста, нарушение мышечного баланса, плоская вер тлужная впадина, меняющая нормальные условия статической нагруз ки, неправильно сросшиеся переломы.

Уг ол т орс ии головки — отклонение проксимального конца бедренной кости вместе с головкой кпереди от фронтальной плос кости (транскондилярной плоскости^— антеторсия. Реже прокси мальный конец бедра отклонен кзади—ретроторсия. В нормальных усчовиях существуют большие индивидуальные колебания величины и направления угла торсии. У взрослых.головка обычно отвернута кпере ди, вентралько от транскондилярной плоскости, т. е. имеется антетор сия;

угол антеторсии равен в средней—1-12°. У маленьких детей он боль ше и равен в среднем +30°;

с возрастом угол постепенно уменьшается, Встречается иногда как нормальное явление ретроторсия, умл которой может достигать —25°. (Переднее отклонение, антеторсия, обозначает ся знаком плюс;

ретроторсия — знаком минус.) При увеличении,угла ан теторсии концентрическое вставление головки бедренной кости в верт лужную впадину достигается активной внутренней ротацией ноги. Увели ченная антеторсия часто наблюдается при врожденном вывихе бедра, при котором она может сочетаться с вальгусной деформацией шейки и плоской вертлужной впадиной., Аце т а бу л я рна я дисплазия — мелкая, как блюдечко, верт лужная впадина охватывает меньше половины головки бедра, занимаю щей концентрическое положение в суставе. Степень уплощения впадины бывает различной. Под врожденной дисплазией тазобедренного сустава понимают общее недоразвитие всего сустава. Чтобы подчеркнуть особое значение в патологии врожденного вывиха бедра уплощения впадины,, такое состояние иногда несколько условно называют ацетабулярной дис плазией. Нормальную вертлужную впадину образно сравнивают с по ловиной апельсина, подчеркивая этим полушаровидную ее форму. В от личие от нормальной впадины плоскую впадину сравнивают с половиной лимона.

Выв их ив а ющийс я ва ль г ирова нный сустав (соха val ga l uxans ) — один из исходов врожденного предвывиха или вы виха, когда после вправления (спонтанного, лечебного) не наступает восстановления тазобедренного сустава до нормы. Изменения склады ваются из вальгусной деформации и антеторсии проксимального конца бедренной кости и недоразвитой, плоской, вертлужной впадины. Голов ка бедра располагается эксцентрично, сдвинута в краниальном направле нии. Клинически сустав неустойчив и мало спорен.

Боль шой т а з обе д ре нный сустав (coxa magna)—де формированный, разросшийся до очень больших размеров сустав. Плос кая, расширенная при подвывихе вертлужная впадина в период роста и развития ребенка оказывает формирующее влияние на расположенную внутри впадины головку. Вследствие этого головка, копирующая форму плоской впадины, развивается до размеров, в два-три раза превышаю щих нормальную ее величину. Морфологический диагноз деформирован ного тазобедренного сустава формулируется таким образом: врожденный подвывих, вальгусная деформация большой головки (subluxatio co xae cong., coxa valga et magna). Такое состояние предшествует разви тию деформирующего коксартроза.

ТТр о д а в л ив а ние в е р т л у жно й впа дины, прог ру з и я впа дины ( pr ot r us i o acet abuh). Под влиянием различных при чин дно вертлужной впадины, не выдерживая давления головки, продав ливается в полость таза. Продавливание может возникуть в результате рахита, коксартроза, как проявление инволютивчых изменений при остео порозе престарелых. На рентгенограмме выпячивание дна впадины обна руживается над пограничной линией таза (hnea terminahs pelvis), вслед ствие чего контуры «слезы» Kohler деформируются или полностью исчезают Описанные изменения развиваются, вероятно, на почве наслед ственного предрасположения;

протрузия обычно бывает семейной, дву сторонней, особенно частой у женщин Деформация известна также поц названием таза Otto—Chroback, коксартротического таза, артрокатадиза (arthrokatadysis). В противоположность продавливанию вертлужной впа дины может наблюдаться утолщение дна впадины, которое разрастает ся со стороны таза Наблюдается утолщение дна впадины при первич ном хроническом артрите тазобедренного сустава, при болезни Pa get и др.

Почти каждое из известных заболеваний костей и суставов может обусловить поражение тазобедренного сустава Распознавание заболе вания, если проведено тщательное исследование больного, обычно труд ностей не представляет Известные диагностические затруднения возни кают в ранних стадиях некоторых заболеваний, начальные симптомы которых могут быть неясными. В большинстве таких случаев диагноз может быть поставлен только после рентгенологического исследования В каждой возрастной группе берут начало определенные, типичные для данного возраста заболевания тазобедренного сустава В младенческом возрасте наблюдаются 1) врожденный вывих бедра, 2) острый гнойный остеоартрит (эпифизарный остеомиелит), 3) послед ствия родового эпифизиолиза Для детей, включая подростков, характерны 1) преходящий сино вит;

2) болезнь Perthes;

3) coxa vara врожденная и приобретенная, 4) ту беркулезный коксит (редко).

У взрослых, особенно у пожилых людей, возможен остеоартроз (кок сартроз) Другие заболевания встречаются реже Врожденный вывих бедра у младенца, так называемый предвывих, лишен бросающихся в глаза симптомов Заподозрить его можно только при указаниях матери на наличие аналогичного заболевания у нее самой ил» j родственников, особенно если младенец родился в тазовом пред лежании. Сопутствующие врожденному предвывиху другие изменения на столько слабо выражены, что Обнаружить и оценить их значение может только Специалист. Раннее выявлеввеТЭ^жденного предвывиха поэтому возможно при система-генсеком^целснап^вденном исследовании ново рожденная. В первые дня н^недели жизни младенца диагноз врожден ного предвывиха устанашнпают по наличию положительного симптома Рост и{Я|1>И1ие%яЙдёнца обусловливают смену симптомов врожден ного предЫИЙЬкРЧе|йез две-четыре недели после рождения в клини ческой картине сйонтанно не вправившегося врожденного предвывиха начинает преобладать развивающаяся приводящая контрактура тазо бедренных суставввТнредвывих превращается в вывих, симптом соскаль зывания сменяется-симптомом ограничения отведения ножек в тазобед ренных суставах.

Эпифиз арный остеомиелит. В первые дни и недели жиз да острый гнойный остеоартрит легко обнаружить;

он проявляет себя резко выраженными симптомами — беспокойством младенца, лихора дочным состоянием и вынужденным положением ножки. Больная ножка согнута в тазобедренном суставе ч отведена. Попытка устранить вынуж денное положение ножки встречает эдотнводействие младенца.

Родовой эпифиз еолиз ^о-ловки бедренной кости также хорошо заметен;

повернутая;

.Кнаружи ножка младенца в первые 7—10 дней после повреждения неподвижна. Младенец родился с по мощью оперативного родоразрешення — поворота на ножку и ведущий роды ощущал момент наступившего новреждения.

В позднем младенческом возрасте, ц^ояу жизни причинами обраще ния к врачу могут быть задержка, начдоз ходьбы, необычные особенно сти походки и хромота. Нормального арок*, когда ребенок должен на чать ходить, не существует. Индивидуальные различия значительны и здоровый ребенок может начать ходить и возрасте между 10 и 18 месяца ми жизни. Запаздывание необязательно является признаком физическо го недостатка или умственной отсталоети. - _', „- Причинами запаздывания начала ходьбы могу-f,йть": '.врожденный вывих бедра, врожденная гипоплазия головки к шейки бедренной кости, последствия родового эпифизеолиза, спастический парез нижних конеч ностей. Поэтому прежде чем признать ребенка, не начавшего ходить в 11 месяцев жизни, здоровым, необходимо исключить свойственные воз расту заболевания тазобедренного сустава. Особенно важно вовремя определить у ребенка врожденный вывих бедра, так как прогноз лече ния связан с возрастом, в котором оно начато.

Сп а с т и ч е с к и й па ре з обусловливает, как правило, затрудне ния и отсрочку начала хождения;

его не трудно распознать. В первые три месяца жизни у младенца не обнаруживается заметных отклонений, если только нет больших умственных дефектов и общей задержки раз вития. Лишь иногда можно заметить ненормальные движения конечно стей, тугоподвижность одной или обеих ног и спастическое сопротивле ние при попытках производить ими пассивные движения.

После начала хождения обращает на себя внимание некрасивая по ходка ребенка с перекрещиванием колен или с обращенными внутрь носками.

Хромота в раннем детском возрасте после начала ходьбы всегда па тологична. Двусторонние изменения в тазобедренных суставах могут маскировать хромоту и создавать впечатление неустановившейся поход ки ребенка.

Обычной причиной хромоты в раннем детском возрасте (при отсут ствии перенесенного лихорадочного заболевания и болей) является вро жденный вывих бедра, редко coxa vara, при наличии болей ревматоид ный артрит (болезнь Still), временно поразивший один или оба тазобед ренных сустава, очень редко туберкулезный коксит и преходящий синовит.

В детском и подростковом возрасте ранними симптомами заболева ния тазобедренного сустава независимо от причины являются боли и хромота. Каждый ребенок с такими симптомами должен быть тщатель но и всесторонне клинически исследован и, если будут выявлены какие либо положительные симптомы, подвергнут рентгенографии.

Ранними физикальными симптомами заболевания тазобедренного су става у детей и подростков будут ограничение движений в суставе, спазм мышц, оегулирующих в нем подвижность, иногда спазм передних брюш ных мышц. Рефлекторный мышечный спазм, блокирующий движения в тазобедренном суставе, появляется каждый раз, когда сустав раздражен воспалительным процессом инфекционного или травматического харак тера. Ограничение движений может быть так слабо выражено, а мышеч ный спазм в ранней стадии заболевания бывает таким легким, что вы явить их можно только специальными приемами (см. ниже). Рефлектор ный мышечный спазм, ограничивающий подвижность в суставе, может быть временным, но в том, что он действительно является преходящим, нельзя быть уверенным до тех пор, пока он не исчезнет. Ранние признаки и симптомы сходны или даже одинаковы при преходящем синовите, ту беркулезе, болезни Perthes и детской coxa vara.

При всех этих заболеваниях, исключая Тоношес кую форму coxa vara, рентгенологическое иссле дование ранней стадии заболевания может ока заться безрезультатным. Отрицательные данные рентгенологического исследования при положи тельных клинических симптомах не дают, однако, Рис. 310. Расширение суставной щели в тазобедренном су ставе при. выпоте вследствие коксита. Скиаграмма права исключить серьезное органическое заболевание и только время мо жет показать, что беспокойство было не напрасным.

Пре х од я щий с иновит ( неспецифический синовит) — частая причина хромоты у детей, довольно обычная у мальчиков в воз расте от трех до десяти лет. Иногда синовит появляется после острой респираторной инфекции, но имеется ли причинная связь между этими заболеваниями— не известно. Возникает неспецифический синовит так же после повреждений, но в большинстве случаев он начинается спон танно и связать его с какими-нибудь предшествовавшими заболевания ми невозможно. Вначале ребенок жалуется на боли в коленном суставе, позднее он начинает правильно их локализовать. Лихорадочное состоя ние наблюдается не всегда, чаще заболевание протекает при нормаль ной температуре, лейкоцитоз не повышен, РОЭ ускорена. Движения в тазобедренном суставе концентрически ограничены, пассивные движения очень болезненны, нога фиксирована рефлекторной контрактурой в по ложении приведения и сгибания. Рентгенологически костных изменений нет, но на хороших передне-задних снимках иногда заметно расширение суставной щели (рис. 310). Длится заболевание около двух недель. Неко торые связывают неспецифический синовит тазобедренного сустава с начальными проявлениями болезни Perthes (Valderama, 1963).

Деформирующий детский остеохондроз, э пифиз а р ный асептический некроз тазобедренного сустава (б ол езаь-Р ert h e s, Legg, Cal ve;

ost eochondr os is de f or mans j uvenilis;

coxa p 1 a n a)—заболевание головки бедренной кости у детей, лри котором по неизвестным причинам ядро окостенения эпифиза подвергается аваскулярному некрозу. После резорбции омерт вевшей кости она замещается новообразованной костью, причем голов ка в процессе перестройки деформируется. Ишемический некроз эпифиза головки с последующим замещением может длиться до стабилизации процесса от двух до шести лет. Процесс принято делить на три активных периода и четвертый неактивный — статически измененного сустава.

Рентгенологический индекс головки всегда уменьшен.

Мальчики в возрасте от трех до десяти лет заболевают чаще дево чек (4 : 1). Обычно поражается один сустав. При двустороннем пораже нии заболевание является одним из проявлений хондродистрофии и мно жественной эпифизарной дисплазии. Ишемический некроз эпифиза очень распространен у кретинов.

Клинические признаки болезни Perthes — перемежающаяся хромота, позднее делающаяся стойкой, боли, иррадиирующие в колено, небольшая сгибательная контрактура в тазобедренном суставе (10—20°). Подвиж ность в тазобедренном суставе, особенно отведение и внутренняя рота ция, ограничена;

отведение резче всего ограничено при согнутом (до угла 90°) тазобедренном суставе.

Ва р у с на я деформация шейки бедра детского воз раста, детская кокса вара (coxa vara cer vi cal i s in f a n t i 1 i с а ( congeni t а?)). Заболевание редко распознается раньше четырехлетнего возраста потому, что деформация у маленьких детей не резко выражена и мало отражается на шаткой походке ребенка. При двустороннем заболевании походка может симулировать врожденный вы вих бедра. Таз расширен, большой вертел расположен выше линии Ro ser — Nelaton, отведение и внутренняя ротация в тазобедренных суста вах ограничены.

Эпифиз а р на я в а ру с на я де форма ция подростков (coxa var a e pi phy s i a l i s adol es cent i um( acqui s i t a) ) возникает в период усиленного роста подростка, в возрасте от 10 до лет до наступления синостозирования эпифиза. Степень смещения быва ет различной — на одну четверть диаметра шейки, половину, редко на целый диаметр с потерей контакта шейки с головкой. У мальчиков за болевание встречается чаще, чем у девочек. Два типа телосложения предрасположены к заболеванию: 1) ожиревшие мальчики-подростки с ясными признаками синдрома Frohlich (dystrophia adiposo-genitalis), не доразвитием полового члена и яичек (synismus) и девочки-подростки с задержкой развития молочных желез, растительности на лобке и под мышками (gynismus) и 2) худые, ослабленные, быстро растущие девочки.

Причиной заболевания является, по-видимому, временная эндокринная дисфункция, в первом случае диэнцефально-гипопитуитарная стигмати зация, во втором — гипогонадная стигматизация.

Боли, отдающие во внутреннюю поверхность колена, являются ран ним симптомом coxa vara подростков. При усилении болей возникает мышечный спазм, хромота и ограничение отведения в тазобедренных су ставах. Деформация может ограничиться небольшой степенью развития, особенно если рано начато лечение, но может неудержимо прогрессиро вать. Длительность заболевания от появления первых симптомов до си ностозирования эпифиза с шейкой около 18 месяцев. Синостозирование эпифиза в"смещенном положении имеет плохой прогноз—-хромота и де формация остаются, в зрелом возрасте развивается деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава.

Де фо р мир у ющий остеоартроз, г иперт рофический ос т е оа рт рит (о s t ео а г t h ros i s def or mans ;

osteoar t hr i t i s hype r t r ophi ca, c ox a r t hr os i s ) — прогрессирующее структурное, и функциональное изнашивание сустава с признакам^ вос становления путем внешней пролиферации (Aegerter, Kirkpatrick, 1963).

Дегенеративный процесс проявляется как заболевание тазобедренного сустава взрослых и пожилых, представляя собой частное проявление об щего феномена постарения, ускоренного различными причинами, нару шающими конгруэнтность суставных поверхностей. Самая частая причи на коксартроза — врожденный подвывих бедра;

около 20% всех дегене ративных артрозов тазобедренного сустава обусловлено врожденным подвывихом. Другими причинами, ускоряющими изнашивание, являются переломы таза, включающие вертлужную впадину, центральные вывихи бедра, аваскулярный некроз головки после шеечных переломов и трав матических вывихов, увеличение и уменьшение шеечно-диафизарного угла (coxa vara, valga), нарушающие конгруэнтность, протрузия верт лужной впадины, ревматоидный артрит и последствия инфекционных процессов в суставе.

Приблизительно в половине всех случаев не удается связать причину остеоартроза тазобедренного сустава с каким-либо поражением, пред шествовавшим его развитию— это так называемые идиопатические де формирующие остеоартрозы (деформирующие коксартрозы).

Симптомы деформирующего остеоартроза — боли, тугоподвижность в суставе, деформация. Преобладание того или иного симптома варьиру ет. Одни больные жалуются на сильные боли при почти нормальной по движности сустава;

другие имеют значительную деформацию, но слабые боли;

их беспокоит главным образом ограничение движений в суставе, трудности в выполнении специальных движений, например зашнуровы вание ботинок, вставание со стула. Боли ухудшаются после бездеятель ности и имеют склонность уменьшаться после «разминки», когда сустав «разогрет» активностью. Они усиливаются при длительных упражнени ях и утомлении, ослабляются после отдыха. Рентгенологические призна ки, а) сужение суставной щели, особенно в зоне, несущей нагрузку, б) изменение структуры кости (склероз, кистообразование), в) новооб разование кости в областях, не подвергающихся давлению. Больные де формирующим артрозом пожилого возраста составляют самую большую группу среди ортопедических заболеваний этой локализации.

Из редко встречающихся в настоящее время заболеваний тазобедрен ного сустава нужно упомянуть туберкулез тазобедренного сустава—>в прежнее время начинался преимущественно в раннем детском возрасте.

В настоящее время туберкулезный коксит изредка встречается у взрос лых. Ранними симптомами туберкулезного коксита являются хромота и боли. Начало заболевания медленное, боли, иррадиирующие в коленный сустав, нарастают постепенно. Из движений особенно заметно ограниче ны в ранней стадии заболевания ротация в разогнутом положении (рис.

311) и отведение в положении сгибания тазобедренного сустава (сим птомом ножниц, рис. 312). При прогрессировании процесса делается за метной корневая атрофия ноги, подвижность ограничивается во всех на правлениях — концентрически;

рентгенологически — распространенный остеопороз и изолированные очаги костной деструкции.

Раселаивающий остеохондрит, болезнь Koni g (os t eochondr i t i s di s s ecans ) — эпифизарный ишемический некроз с омертвением в области эпифиза сегмента субхондральной губчатой ко сти. Расслаивающий остеохондрит может наступить в любом возрасте, чаще всего от 15 да 25 лет. Заболевание бывает иногда бессимптомным и обнаруживается случайно на рентгенограмме, сделанной по другому поводу. Чаще же он протекает с болями то слабыми, то более сильны ми. Начало может быть внезапным или медленным. Подвижность в су ставе мало ограничена, атрофия обычно отчетливо выражена. В неко торых случаях отделившийся костно-хрящевой фрагмент служит причи ной повторных ущемлений, сопровождающихся выпотом в суставе.

В тазобедренном суставе расслаивающий остеохондрит встречается сравнительно редко, демаркируемая область располагается в верхнем полюсе головки.

Пр о д а в л ив а ние в е рт лу жной впа дины ( pr ot r us i o a c e t a bul i ). Ограничение движений в суставе и неудобства развива ются медленно, в течение многих лет. Особенно нарушены отведение и Рис 311 Исследование вращательных движений в тазобедренном суставе при разогну той ноге — наиболее щадящий метод определения в нем подвижности ротация в тазобедренном суставе. Если изменения вертлужной впадины наслаиваются на ревматоидный артрит, то появляются умеренные мест ные боли. В конечной стадии заболевание заканчивается обычно анки лозом.

Надо помнить, что изменения тазобедренных суставов могут быть проявлением общего заболевания скелета.

Множе с т в е нна я э пифиз а р на я дис пла з ия (dyspl a si a mu l t i p l e x e pi phy s i a l i s ). Рентгенологические изменения в тазобедренных суставах очень похожи на болезнь Perthes. Заболевание представляет собой врожденное расстройство роста и окостенения эпи физов конечностей. Оно редко обращает на себя внимание врачей до тех пор, пока ребенок не начнет ходить. Раскачивающаяся походка, корот кие и толстые пальцы на руках и ногах — типичные признаки эпифизар ной дисплазии. Позвоночник при эпифизарной дисплазии не изменен, низ кий рост больного обусловлен, как и при ахондроплазии, карликовостью конечностей, а не туловища.

При х ондро- ос т е одис т рофии (болезнь Mor qui o) про Рис 312 Исследование отведения в тазобед ренных суставах при согнутых ногах Симп том «ножниц» дает возможность определить раннюю фазу развивающейся болевой конт рактуры ксимальный конец бедренной кости деформирован, нередко имеется под вывих в тазобедренном суставе, вертлужная впадина глубокая, округ лой формы. При ахондроплазии вертлужная впадина также углублена, но в отличие от хондро-остеодистрофии крыша впадины бывает не круг лая, а плоская, расположенная горизонтально.

При г а рг оилиз ме (болезнь Hurl er ) на фоне общих зна чительных изменений скелета, особенно верхних конечностей, форма та зобедренных суставов мало нарушена — вертлужные впадины плоские, шеечно-диафизарный угол бедренной кости увеличен (coxa valga), крылья подвздошных костей широко раздвинуты.

Ав а с к у л я р н ый не кроз г оловки бедра при ретикулоэн дотелиозе (болезни Gaucher) вызывает коллапс головки, напоминаю щий местные формы ишемического некроза. ', Диагноз перечисленных общих заболеваний вытекает из полного кли нического исследования больного, в котором патологические изменения тазобедренных суставов не играют ведущей роли в клинической картине болезни. Все же в некоторых случаях отправными данными могут ока заться измененные тазобедренные суставы.

Параартикулярные заболевания тазобедренного сустава не многочис ленны, но с ними приходится считаться при исследовании больного.

Ос т рый ка л ь цино з яг одичных Mbi i uu. ( myos i t i s cal car ea acut a) протекает с постоянным нарастанием явлений в тече ние одного-двух дней — сильных болей в ягодичной области, вызываю щих хромоту и ощущение неустойчивости в тазобедренном суставе, Кальциноз появляется в средней или в малой ягодичной мышце;

возни кает он или спонтанно или после повреждений, например внутримышеч ных инъекций. Больной при ощупывании над большим вертелом и поза ди него ощущает острую местную болезненность. Иногда при этом тем пература тела повышена, имеются лейкоцитоз и ускоренная РОЭ. При отсутствии лечения боли постепенно утихают от постельного режима и тепла (как и при остром обызвествлении надостной мышцы надплечья).

Б у р с и т ы. В ягодичной области большое количество сумок, но кли ническое значение имеют из них три: 1) глубокая сумка большого вер тела (bursa trochanterica profunda), 2) подвздошная (bursa iliopsoas,.

iliopectinea), 3) седалищная (bursa ischiadica) (рис.313).

Глубокая сумка большого вертела лежит между передним краем большой ягодичной мышцы и задненаружной областью большого верте ла. Сумка может быть вовлечена в процесс при туберкулезном (или ином) поражении большо го вертела (вторичный туберкулезный бурсит).

Может наблюдаться первичное поражение сумки с переходом его на прилегающую к сум ке поверхность большого вертела. При выпоте исчезает западение, лежащее позади вертела.

Распространяется бурсит под широкой фасци ей бедра. Нога устанавливается в положение Рис. 313. Сумки области тазобедренного сустава, наи более часто поражаемые воспалительным процессом.

Объяснение в тексте « отведения и наружной ротации. Попытка пассивного сгибания и внутрен ней ротации в тазобедренном суставе вызывает боли. Подвздошная сум ка лежит между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы (m. iliop soas) и горизонтальной ветвью лонной кости, впереди капсулы тазобед ренного сустава. Увеличение сумки может создавать известные трудности при исследовании заболевания тазобедренного сустава;

под пупартовой связкой при воспалении сумки появляется в треугольнике Скарпа хорошо очерченная припухлость с основанием, обращенным к складке. Бурсит бывает часто связан с остеоартритом тазобедренного сустава. Пассивное сгибание, внутренняя ротация и переразгибание болезненны.

Седалищная сумка располагается позади большой ягодичной мыш цы. Согнутое положение ноги в тазобедренном суставе делает седалищ ный бугор и сумку доступными ощупыванию. При ощупывании больной ощущает местную болезненность при надавливании на сумку;

иногда при этом появляются отраженные боли, иррадиирующие по задней по верхности ноги, по ходу задних мышц бедра (двуглавой, полусухожиль ной, пулоперепончатой).

Ще лка ющий т аз обедренный сустав — не редкое состоя ние, наблюдающееся чаще у женщин, чем у мужчин. Активное сгибание бедра при внутренней ротации сопровождается слышимым и осязаемым щелкающим шумом и толчком, иногда двусторонним. Щелкание обуслов лено соскальзыванием уплотненной широкой фасции бедра (tractus iliotibialis) через большой вертел. Изредка шумы возникают при каждом шаге больного, создавая известные неудобства. Щелкание редко можно вызвать пассивным движением ноги.

ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Тазобедренный сустав расположен глубже других и даже у худоща вых людей мало доступен осмотру и ощупыванию, поэтому при распозна вании заболеваний и повреждений этого сустава приходится основывать ся больше на косвенных признаках. К числу таких косвенных признаков в первую очередь должны быть отнесены патологические установки, при нимаемые тазобедренным суставом, а следовательно, и всей ногой при различных заболеваниях и повреждениях, локализующихся в этой обла сти. Большое значение при исследовании приобретают расстройства функции, типичные для различных патологических процессов, а также нервные расстройства, проявляющиеся характерными иррадиирующими болями.

Осмотр области нормального тазобедренного сустава должен прово диться следующим образом: необходимо определить взаимное располо жение таза и ноги и, кроме того, распознать отдельные детали строения области тазобедренного сустава.

Осмотр проводят, если это возможно, в положении больного стоя, сидя и лежа.

У лежащего на спине человека при свободном суставе бедро плотно прилегает задней поверхностью к ложу. Спина в таком положении име ет легкую, едва заметную при осмотре сбоку вогнутость в поясничном от деле. Обе коги располагаются параллельно средней линии тела. Таз, как показывает стояние передних верхних остей подвздошных костей, за нимает строго перпендикулярное положение как по отношению к обеим ногам, так и по отношению к длинной оси туловища. Коленные чашки ног обращены кверху. Такое положение является нормальным для обоих та зобедренных суставов.

При детальном осмотре тазобедренного сустава можно получить лишь скудные данные, потому что суставные концы не видны. По ряду косвенных признаков можно судить о том, что головка бедренной кости лежит в суставной впадине, а не вне ее В последнем случае паховая складка на больной стороне бывает глубже по сравнению со складкой на здоровой стороне. Из других костных частей можно при осмотре опре делить положение большого вертела бедренной кости, лежащего в ямке между большой и средней ягодичными мышцами и мышцей, напрягаю щей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae). В основном рель еф области тазобедренного сустава определяется мощной мускулатурой, прикрывающей его со всех сторон. У тучных субъектов контуры-мышеч ных масс теряются под толстым жировым покровом.

У худощавых с удовлетворительно развитой и напряженной мускула турой можно различить следующие детали рассматриваемой области.

Сбоку под гребнем подвздошной кости определяются большая и средняя ягодичные мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра;

в ямке, образованной краями этих мышц, располагается большой вертел бедренной кости, который у худощавых людей образует легкое выпячи вание. Спереди видна паховая складка, снаружи и сверху от которой вы ступает возвышение передней верхней ости подвздошной кости. Под пе редней верхней остью при напряженной мускулатуре можно различить бороздку, идущую в дистальном направлении. Бороздка образована из нутри краем портняжной мышцы (m. sartorius), кнаружи — краем мыш цы, напрягающей широкую фасцию бедра (т. tensor fasciae latae) Сза ди легко различимы межъягодичная борозда и ягодичные складки, огра ничивающие изнутри и снизу ягодичные мышцы.

Ощупывание нормального сустава дает скудные сведения. Доступны ощупыванию наружная часть большого вертела бедра, часть передней поверхности головки бедра и узкая полоска переднего края вертлужной впадины. Последние два образования вследствие глубокого расположе ния тазобедренного сустава пальпируются как плотное сопротивление, ощупываемое пальцами, пытающимися проникнуть в глубину скарпов ского треугольника. Само собой разумеется, что ясного представления о ферме головки такое ощупывание дать не может и только обнаружи вает наличие или отсутствие головки.

Головку бедра, находящуюся в вертлужной впадине, ощупывают у лежащего больного. Ноги в тазобедренных суставах разогнуты. Большой палец располагают на передней верхней ости подвздошной кости, осталь ные пальцы — на большом вертеле. Затем большой палец продвигают вдоль паховой складки до появления ощущения пульсации бедренной артерия. После этого его оттягивают немного кнаружи от бедренной ар терии. При надавливании в глубь мягких тканей палец встречает плот ное сопротивление — это прощупываемая часть головки бедра, лежащая вне впадины (рис. 314). Если при сравнительном ощупывании головки появляетецНболезненность от давления, то возникает подозрение на ар трит. Ротир|«яогу другой рукой, получают возможность определить вра щение головки, фнс. 315). Если при вращении головки возникает в cv ставе крепи'ШНВВ!, то она передается ощупывающему пальцу. Если го ловка бедра прощупывается, но при движениях не вращается вместе с бедром, то это означает нарушение непрерывности кости в области шей ки бедра — перелом! шейки. Если головки в суставе нет, то имеется, по видимому, вывих. Подозрение на вывих проверяют, надавливая иссле дуемое место двумя пальцами — указательным и средним с обеих сто рон, с больной и здоровой. Со здоровой стороны пальцы, встречая со противление лежащей в глубине головки, не погружаются в глубь мягких тканей, с больной — пальцы «тонут» в мягких тканях (рис. 316).

Чтобы подтвердить имеющуюся в исследуемом суставе крепитацию, прикладывают стетоскоп точно к тому месту, где находятся кончики ощу пывающих пальцев. Крепитацию выслушивают при возобновлении ро тации ноги.

Чтобы проверить, имеются ли изменения в шейке бедра, пальцы, ле жащие над головкой, отводят кнаружи по направлению к большому вертелу, до появ ления в мягких тканях ясно обнаруживае мой узкой щели. Щель образована краями мышц — портняжной (изнутри) и напрягаю щей широкую фасцию бедра (снаружи), она лежит прямо под передней верхней. остью Рис 314. Схематическое изображение опознаватель ных образований области тазобедренного сустава:

/ — бедренная артерия, 2 — паховая складка, 3 — передняя верхняя ость подвздошной кости, 4 — край вертл\жной впадины, 5 — прощупываемая часть го ловки бедренной кости — черное пятно подвздошной кости. Пальцы погружают в щель, надавливая ими в глуби ну. Появление болезненности от давления говорит о поражении шейки (очаг, перелом), сама же шейка не прощупывается. Исследование долж но быть сравнительным.

Об изменениях проксимальнее большого вертела в пределах шейки и головки бедра, а также в расположении головки по отношению к тазу ориентируются по ряду опознавательных признаков.

Рис. 315. Ощупывание у ребенка головки бедра, вращающейся в вертлужной впадине:

а — вращение бедра производят одной рукой, ощупывание—другой;

б — положение пальцев при ощупывании головки бедра Линия Roser — Nelaton соединяет переднюю верхнюю ость подвздош ной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. При со гнутом под углом в 135° бедре большой вертел нормально располагается на этой линии (рис. 317). Изменения угла шейки со смещением и вы вих нарушают эти отношения.

При coxa vara, переломах шейки и задних вывихах (травматических, врожденных и патологических) большой вертел располагается выше ли нии Roser — Nelaton, а при передних вывихах -— ниже. Этой линией можно руководствоваться при исследовании всех деформаций в области Рис. 316. Ощупывание головки бедра в скарповском треугольнике. Слева, где головка бедра находится в суставе, пальцы врача упираются в нее, немного отступя кнаружи от места пульсации бедренной артерии. Справа головки бедренной кости в суставе нет и пальцы врача «тонут» в мягких тканях тазобедренного сустава, кроме переломов шейки бедра, так как стояние большого вертела на этой линии сопряжено с насильственным сгибанием бедра.

Линия Куслика начинается спереди, как и линия Roser— Nelaton над передней верхней остью. Сзади укладывают измерительную ленту в та ком направлении, чтобы ее продолжение легло непосредственно вдоль нижней ягодичной складки (рис. 318). Нижняя ягодичная складка, от граничивающая ягодичную область от задней поверхно сти бедра, выражена всегда достаточно четко, и поэтому поиски ее не представляют никаких затруднений. Про Рис. 317. Линия Roser—Nelaton, на которой нормально лежит вершина большого вертела бедренной кости екция указанной линии проходит всегда, как это установлено Кусликом, через вершину седалищного бугра. Отстояние вершины большого вертела от линии Roser—Nelaton или Куслика измеряют и записывают в истории болезни.

О высоте стояния большого вертела можно получить впечатление следующим образом: приседают перед больным так, чтобы таз находил ся перед глазами. Устанавливают большие пальцы на передние верхние ости подвздошных костей, мизинцы — на седалищные бугры и указа тельные на вертелы (у маленьких детей). Этим способом легко опреде ляется незначительное различие в высоте стояния больших вертелов с Рис. 318. Линия Куслика, на которой лежит вершина большого вертела бедра обеих сторон. Если установлено, что вершина одного из вертелов дейст вительно смещена краниально, то величину смещения измеряют по ли нии Roser — Nelaton (Куслика) или по треугольнику Bryant.

Треугольник Bryant. Через большой вертел проводится краниально горизонтальная линия, на которую из передней верхней ости подвздошной кости опускают перпендикуляр. Вершину большого вертела соединяют линией с той же остью. Образовавшийся прямоугольный треугольник при нормальной высоте стояния большого вертела имеет равные катеты (рис. 319). Смещение большого вертела кверху или книзу нарушает рав нобедренность треугольника (рис. 320). При значительных смещениях большой вертел может располагаться на перпендикуляре, опущенном от передней верхней ости подвздошной кости, и тогда треугольник исчеза ет (рис. 321). Если вертел располагается выше перпендикуляра, то тре угольник занимает обратное нормальному положение (рис. 322).

Линия Shoemaker. Вершина большого вертела соединяется прямой с передней верхней остью подвздошной кости и продолжается далее на Рис. 319. Треугольник Bryant при нормальных условиях в области тазобедренного су става бывает равнобедренным и прямоугольным живот до пересечения со средней линией тела При неизмененных cooi но шениях эта линия пересекает среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка (рис. 323). Так как расстояние от ости до средней линии тела больше, чем расстояние от большого вертела до ости, то получае мая величина отклонения проекционной линии от пупка больше истин ного смещения большого вертела кверху. Определение высоты стояния Рис 320 Изменение треугольника Bryant при вывихе в тазобедренном суставе Рис 321 Треугольник Bryant исчез, так как большой вертел расположился из-за вывиха на перпендикуляре, опущенном из передней верхней ости подвздошной кости на ось бедра Рис 322 Обратное положение треугольника Bryant в результате высокого стояния большого вертела большого вертела проекцией его на пупок пригодно для распознавания небольших смещений, увеличивающихся вследствие проекционных усло вий. Как выше указано, этот прием не позволяет определить величину смещения большого вертела.

Линия лонного сочленения. Через верхний край лонного сочленения проводится горизонтальная линия. Прощупываемая вершина большого вертела в норме располагается на этой прямой (рис. 324). Линия лонно го сочленения удобна в тех случаях, когда необходимо быстро ориенти роваться в расположении большого вертела. Ею можно с успехом поль зоваться во время операции, так как лобок при различных положениях больного доступен ощупыванию.

Рис. 323. Линия Shoemaker: слева — Рис. 324. Линия лонного сочленения при нормальных отношениях проходит проходит через вершины больших вер выше пупка;

справа — при вывихе телов. Слева — при нормальных отно бедра со смещением лежит ни- шениях большой вертел лежит на ли же пупка. Укорочение правой ноги нии;

справа — из-за вывиха линия, обнаруживается также по неодинако- проведенная через большой вертел, вому стоянию надколенников проходит выше лобка Чрезвертельная линия. При исследовании обращают внимание на рас положение чрезвертельной и чрезостной линий, на стояние таза. При го ризонтально расположенном тазе, если соединить вершины обоих вер телов прямой и провести вторую прямую через передние верхние ости подвздошных костей, то обе линии при нормальных отношениях окажут ся параллельными (рис. 325). Патологические условия нарушают пра вильные отношения.

При смещении большого вертела на одной стороне кверху паралле лизм этих линий утрачивается. Если при таких условиях мысленно про должить названные линии, то они пересекутся за пределами тела на той стороне, где вертел стоит выше (рис. 326). Разница в высоте стояния вертелов на обеих сторонах равна величине смещения большого вертела кверху. При смещении большого вертела на одной стороне книзу чрез вертельная и чрезостная линии также утрачивают параллелизм, они рас ходятся на пораженной стороне.

Если таз вследствие укорочения ноги на одной стороне опущен, то при подвертельном укорочении расстояние между вертелами и остями, несмотря на перекос таза, остается одинаковым и линии, соединяющие их, проходят параллельно. Если причина укорочения лежит в тазо бедренном суставе или в шейке бедра, т. е. имеется надвертельное уко рочение, то линия, соединяющая вертелы, будет не параллельна линии, соединяющей передние верхние ости (рис. 327). Следующие примеры из клинической практики иллюстрируют сказанное.

Таз расположен косо, опущен на пораженной стороне.

А. Чрезвертельная и чрезостная линии параллельны.

а. Нога пораженной стороны укорочена;

при движениях бедра таз остается неподвижным (тазобедренный сустав не изменен). У больного подвертельное истинное укорочение ноги (чрезостная и чрезвертельная Рис. 325. Чрезвертельная линия при Рис. 326. При смещении одного из нормальных отношениях в области та- больших вертелов кверху параллелизм зобедренных суставов параллельна чрезвертельной линии и линии, соеди линии, соединяющей передние верхние няющей передние верхние ости под ости подвздошных костей вздошных костей, утрачивается Линии пересекаются за пределами тела на той стороне, где вертел стоит выше линии параллельны), например несросшийся подвертельный перелом бедра (см. рис. 327, б).

Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны (надвертель ное укорочение).

а. Нога на пораженной стороне укорочена;

головки бедра во впадине нет (вывих). У больного относительное надвертельное укорочение, напри мер задний вывих в тазобедренном суставе.

б. Нога на пораженной стороне укорочена;

головка — во впадине, но при вращении бедра она остается неподвижной. У больного надвертель ное истинное укорочение, например ложный сустав шейки бедра, Таз расположен косо, приподнят на пораженной стороне.

А. Чрезвертельная и чрезостная линии параллельны.

а. Нога удлинена;

подвертельное истинное удлинение, например удлинение при парциальном гигантизме ноги.

б. Нога укорочена;

при движениях бедра таз движется вместе с бед ром. У больного кажущееся укорочение, обусловленное поднятием таза вследствие фиксированного приведенного положения в тазобедренном суставе (анкилоз, контрактура). Угол поднятия таза равен углу фикси рованного приведения.

Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны.

а. Нога удлинена;

головки во впадине нет. Большой вертел лежит ниже линии RN. У больного надвертельное относительное удлинение — передний вывих в тазобедренном суставе. Отсутствие параллелизма!

чрезвертельной и чрезостной линий обусловлено низким стоянием вер тела (ниже нормального). На пораженной стороне опознавательные ли нии расходятся.

Подкладывая определенной толщины дощечки, приподнимают укоро ченную ногу до тех пор, пока чрезостная линия расположится горизон Рис. 327. Над- и подвертелыюе укорочение ноги: а — надвертельное укорочение нару шает параллелизм межвертельной и межостной линий;

б — подвертельное укорочение не изменяет паоаллелизма указанных линий тально. Если теперь наметить вершины вертелов и соединить их прямой, то соединяющая их линия пройдет горизонтально, параллельно чрезост ной линии, если укорочение лежит ниже вертела. Если же укорочение расположено выше вертела, как, например, при межвертельном перело ме, ложном суставе шейки бедра, coxa vara, вывихе бедра или сплющи вании головки при ее некрозе, то параллелизм чрезвертельной и чрез остной линий исчезнет, чрезвертельная линия пройдет косо. Исследова ние в стоячем положении больного путем подкладывания дощечек дает возможность определить суммарное укорочение ноги.

Помимо смещения большого вертела кверху и книзу от нормального положения необходимо учитывать также смещение его в медиальном и латеральном направлениях. Кнаружи большой вертел может быть сме щен при coxa vara, переломах шейки и вывихах. Такое смещение ясно обнаруживается при осмотре больного спереди: выпячивание вертела -кнаружи изменяет нормальные очертания тела.

При центральных вывивах бедра имеют место отношения обратного "порядка — глубокое стояние большого вертела, смещенного в медиаль ном направлении. Распознавание такого смещения возможно там, где обычно виден большой вертел.

Границы подвижности в тазобедренном суставе. Активные движения в тазобедренном суставе в направлении сгибания и разгибания соверша ются в объеме 105—130° (Молье). Указанный объем движений не явля ется, однако, показателем изолированного движения в сагиттальной плоскости исследуемого сустава;

в эту сумму входит также движение таза в другом тазобедренном суставе — наклонение таза кпереди и кза ди;

последнее составляет в среднем 22°. Амплитуда изолированного дви жения в одном тазобедренном суставе равна разнице этих движений (130°—22°== 108°). Нога, находящаяся в среднем положении, т. е. в по ложении стояния, может быть согнута кпереди почти на 90° и разогнута •кзади на 10—15° (Молье). По Steindler (1950—1954), амплитуда движе ний в тазобедренном суставе равна 140°.

Амплитуда активного сгибания различна при согнутом и разогнутом колене. При согнутом колене сгибание в тазобедренном суставе совер шается в большем объеме, чем при разогнутом.

Отведение ног в тазобедренных суставах из среднего положения со ставляет 40—50°. Для получения полного объема движений во фронталь ной плоскости к этой величине необходимо добавить еще 25—30° за счет приведения бедра. При согнутых под прямым углом бедрах и расслаблен ных приводящих мышцах отведение в тазобедренных суставах увеличи вается.

Объем ротационных движений равен 49° (13° — кнаружи и 36° — кнутри). При сгибе под прямым углом в тазобедренном и коленном су ставах объем вращательных движений увеличивается почти вдвое, до стигая 90° (Pick, 1910).

Объем максимальных движений значительно меняется в зависимости от положения тазобедренного сустава. Например, если нога отведена в тазобедренном суставе на 30° и ротирована внутрь на 20°, то максималь ная амплитуда движений в сагиттальной плоскости равна 100°;

в поло жении отведения на 35° и той же внутренней ротации в 20° объем пе редне-задних движений в тазобедренном суставе равен только 80° (Steindler). Поэтому больной, имеющий отводящую контрактуру в тазо бедренном суставе и сгибающий ногу в этом суставе до 80°, обладает для такого положения ноги нормальной амплитудой сгибания.

У исследуемого, лежащего на спине, пассивное сгибание совершается в нормальных условиях до соприкосновения передней поверхности бедра с животом. Если исследуемый лежит на животе с фиксированным тазом, то можно переразогнуть тазобедренный сустав, поднимая колено над поверхностью ложа на 15—20 см. Отведение колеблется в широких пре делах: в среднем разогнутое бедро может быть отведено до половины прямого угла от вертикальной оси тела. Приведение также варьирует в этих пределах. При ротации разогнутого бедра кнаружи наружный край стопы может касаться стола, на котором лежит туловище;

при ро тации внутрь может касаться стола внутренний край стопы. При сгиба нии бедра под прямым углом движение кнаружи совершается до воз можности помещения пятки на противоположное бедро;

движения внутрь незначительны.

Запись амплитуды движений в нормальном тазобедренном суставе по нейтральному 0 (ноль)-проходящему методу будет следующей:

разг./сгиб. (экст./флек.) — 1070/130°.

отв./прив. (абд./адд.) — 50°/0/40°.

рот. нар./рот. вн.—50°/0/50°.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ Осмотр. Изменения контуров тазобедренного сустава при различных повреждениях и заболеваниях могут выявляться в вынужденных уста новках ноги по отношению к тазу и в изменении рельефа области тазо бедренного сустава.

Вынужденные установки в тазобедренном суставе представляют весь ма распространенное явление, с которым приходится встречаться при вывихах бедра, переломах в области сустава, различного рода свежих и застарелых контрактурах И стойких анкилозах. Эти положения в ряде случаев бывают настолько типичны, что позволяют иногда почти точно поставить диагноз лишь на основании характерной установки ноги.

Характерные установки ноги при травматических вывихах бедра.

Несмотря на большое число различных видов травматических вывихов в тазобедренном суставе и в соответствии с этим на большое разнооб разие вынужденных положений бедра, можно все же установить опреде ленные закономерности в патологических установках в каждом отдель ном случае. В основном поза больного, характерная для каждого вида вывиха, зависит от действия, оказываемого на вывихнутое бедро напря жением бертиниевой связки (lig. iliofemorale), В меньшей степени эти вынужденные позы вызываются другими частями связочно-мышечного аппарата, поставленными вследствие вывиха в неестественные условия.

Для передних вывихов бедра во всех случаях характерны отведение и наружная ротация;

при передневерхних вывихах оба компонента де формации (отведение и наружная ротация) умеренны, при переднениж них — резки.

Для задних вывихов бедра типична прямо противоположная дефор мация — приведение и внутренняя ротация. Чем ниже стоит головка бедра, тем резче выражена деформация.

При анализе патологических установок, вызванных травматическими вывихами бедра, следует руководствоваться следующими основными признаками.

1. В отношении сгибания: чем ниже стоит головка при вывихе в та зобедренном суставе, тем больше согнуто бедро.

2. В отношении приведения: при смещении головки бедра кзади от вертлужной впадины (luxatio iliaca, ischiadica) бедро устанавливается в положение приведения;

при положении отведения головка бедра может быть смещена только кпереди и кнутри от вертлужной впадины (luxatio obturatoria).

3. В отношении ротации: при заднем вывихе бедро ротировано кнут ри, если бедро ротировано кнаружи, то головка может лежать только спереди от вертлужной впадины.

Соответственно этому для установления вида вывиха по положению ноги можно пользоваться схематической таблицей:

Положение ноги Травматический вывих 1. Нога находится в положении Luxatio iliaca умеренного сгибания, приведения и внутренней ротации (рис. 328).

2. Нога резко согнута, приведена Luxatio ischiadica и ротирована внутрь (рис- 329).

3. Нога разогнута, отведена" и ро Luxatio pubica тирована кнаружи (рис. 330).

4. Нога согнута, отведена и роти Luxatio OBturatoria рована кнаружи (рис. 331).

Рис. 328. Вынужденное положение Рис. 329. Поза больного при седалищ правого бедра при подвздошном вы- ном вывихе бедра вихе Типичные, резко выраженные установки ноги наблюдаются только при свежих, незапущенных случаях травматических вывихов. При несве жих и особенно застарелых вывихах симптоматология, основанная на уста новке ноги, частично сглаживается. Со временем деформация уменьшается, в известной мере она компенсируется приспособительными изменениями, во зникающими в позвоночнике, в проти воположном тазобедренном суставе и в более отдаленных отделах туловища и конечностей. У больного с застарелым травматическим вывихом появляются увеличенный поясничный лордоз, на клон таза в сторону поврежденной ко Рис. 330. Положение правой ноги при надлоб ковом вывихе бедра нечности и сохраняется поворот стопы кнаружи (при передних вывихах) либо кнутри (при задних вывихах).

При переломе шейки бедра нога принимает типичное для этого по вреждения положение: как правило, под действием силы тяжести ноги и в известной мере под действием задней группы мышц нога устанавли вается в положение наружной ротации. Стопа, голень и бедро при этом повреждении соприкасаются с ложем своей наружной поверхностью;

об этом можно также судить по положению коленной чашки. Наружная ротация особенно резко выражена при чрезвертельных переломах Рис. 331. Поза больного при запирательном вывихе (см. рис. 17). Она менее выражена при медиальном аддукционном пере ломе шейки бедра, достигая лишь 30—60°, и может часто отсутствовать при аддукционных медиальных переломах, имеющих характер вкли ненных.

Различной этиологии острые и хронические воспалительные процес сы в тазобедренном суставе сопровождаются контрактурами, придающи ми ноге характерное положение.

При острых воспалительных заболеваниях степень сгибания ноги в тазобедренном суставе обычно бывает значительнее, чем при медленно начинающемся хроническом процессе. Крайних степеней сгибания в та зобедренном суставе нога достигает при хроническом течении процесса через более или менее длительный промежуток времени. Однако точной закономерности установить здесь нельзя, так как в практике наблюда ются и противоположные факты. Следует признать, что вынужденная установка ноги зависит во многом от внешних условий: от положения в постели, принятого больным в острой стадии заболевания, от условий обслуживания больного, от ряда других, иногда трудно учитываемых причин.

После окончания процесса, стабилизации его очень часты резидуаль ные явления в виде стойких патологических состояний — контрактур или анкилозов, иногда типичных для определенных заболеваний, иногда не ожиданных по своему положению, уродующих и крайне стесняюшич больного в отправлении им обыденных функций. Чаще всего такие уро дующие установки наблюдаются в результате перенесенного острого вос палительного процесса во многих суставах, в том числе и в тазо бедренных.

Детальный осмотр области тазобедренного сустава, несмотря на крайнюю ограниченность признаков в наружных контурах этой области, позволяет все же сделать ряд важных выводов, особенно если учитывать данные, полученные при помощи других методов исследования. Внима ние исследующего должны привлекать изменения в числе и расположе нии кожных складок, отличающихся в области тазобедренного сустава постоянством.

По числу, расположению и длине кожных складок Putti предложил ставить диагноз врожденного вывиха бедра у грудных детей. Признак асимметрии кожных складок представляет известную ценность как до полняющий симптоматологию вывиха, но для диагноза врожденного вы виха бедра не может считаться патогномоничным, так как в ряде случаев асимметрия кожных складок обнару живается у совершенно здоровых детей. Наиболее часто западение и удлинение паховой складки независимо от возраста больного наблюдается при вывихах в тазобедренном суставе и при приводящих контрактурах бедра. Иногда можно заподозрить стойкое приведенное положение ноги в тазобедренном суставе по наличию опрелости в кожной складке. Уменьшение |нли полное исчезновение ягодичной складки встречается при сгибательных контрактурах тазобедренного сустава.

Боковой рельеф при осмотре больного спереди позво ляет обнаружить изменения стояния большого вертела бедра. При переломах шейки бедра, врожденных выви хах бедра, при coxa vara область большого вертела вы ступает кнаружи и кверху, придавая характерный вид торсу больного. Возможны явления обратного порядка — западения в области большого вертела, которые бывают при центральном вывихе бедра, при запирательном (luxa Рис. 332. Расширение промежности при двустороннем врожденном вывихе бедра tio obturatoria) к надлонном (luxatio pubica) вывихах, а также при раз рушении воспалительным процессом дна вертлужной впадины, в образо вавшееся отверстие которого проникают головка и шейка бедра (protru bio acetabuli).

Расширение ягодицы при сравнительном осмотре типично для врож денного вывиха бедра, для травматического подвздошного вцвиха, когда головка, помещаясь на крыле подвздошной кости, увеличивает ее объем.

Необходимо считаться с возможностью абсцессов в ягодичной области вне тазобедренного сустава и абсцессов, прорвавшихся из сустава кзади.

Увеличивают также объем ягодицы большие опухоли, исходящие из та зовой кое^ти (хондромы и др.) и из седалищного нерва (невриномы).

При двустороннем врожденном вывихе в тазобедренном суставе в связи с наружным смещением бедер ширина промежности увеличивается (рис.332).

Иногда вследствие выполнения пространства над паховой складкой можно заподозрить воспалительный процесс в суставе. Припухлость над паховой складкой, вызванная воспалительным процессом в тазобедрен ном суставе, указывает на разрушение вертлужной впадины гнойным процессом (ацетабулитом) и на появление инфильтрата или абсцесса в полости таза. В последнем случае может быть изменен внешний вид по ловых органов — отекает мошонка, большая срамная губа одноименной стороны. Однако всегда необходимо помнить о возможности появления в этой области натечных абсцессов из области позвоночника (пояснич ного отдела, очень редко нижнегрудного). Длительно протекающее хро ническое воспаление тазобедренного сустава обусловливает появление мышечных атрофии. Особенно заметна атрофия приводящей группы мышц. Глядя спереди, легко обнаружить асимметрию пространства меж ду бедрами, хорошо выраженную в верхнем отделе бедер. После осмотра спереди просят больного повернуться и осматривают область таза сзади.

Одновременно с атрофией приводящей группы мышц при хрониче ском воспалении тазобедренного сустава атрофируются ягодичные мыш цы, ягодица соответствующей стороны уплощается. По сравнению со здо ровой стороной, ягодица которой равномерно округла, на больной сторо не она утрачивает округлость, становится плоской. Сгибательное положение в тазобедренном суставе, обусловленное при коксите кон трактурой, сглаживает ягодичную складку;

чем бёлыне согнут тазобед ренный сустав, тем слабее выражена ягодичная складка.

Что касается изменения кожной окраски, то при травматических вы вихах кровоизлияние или вовсе не наблюдается, или же оно появляется довольно поздно, окрашивая в желто-зеленый цвет область паха. Точно так же при переломах шейки бедра нельзя обнаружить на первых порах кровоизлияния из-за массивности окружающих мягких тканей По про шествии нескольких дней кожа в области паха окрашивается в синюш ный цвет вследствие постепенного пропитывания излившейся кровью мягких тканей, прилегающих к перелому. При обширных абсцессах яго дичной области наблюдается расширение венозной сосудистой сети, рез че всего сосудистая сеть бывает обычно выражена при злокачественных опухолях области тазобедренного сустава.

Приз на к на кова ль ни. С целью общего ориентирующего исследования, позволяющего определить локализацию хронического вос палительного процесса, затемненную на ранней стадии заболевания иррадиирующими болями, пользуются признаком наковальни. Техника получения признака понятна из рис. 333. Удары по пятке наносят осто рожно, стараясь не вызвать усиления болей.

Ощупывание. Осмотр больного выдвигает ряд вопросов, которые могут быть разрешены только методом пальпации пораженного су става.

В тех случаях, когда ряд внешних признаков дает основание предпо лагать, что головки бедра в вертлужной впадине нет, ощупывание в скар повском треугольнике кнаружи от бедренной артерии обнаруживает от сутствие плотного сопротивления, оказываемого в норме расположенной в этом месте головкой;

пальцы исследующего погружаются здесь в мяг кие ткани глубже, чем на здоровой стороне (см. рис. 316).

Если в вертлужной впадине не обнаруживается головки бедра, то надо предположить одну из следующих возможностей: 1) головки вовсе нет, она разрушена патологическим процесом;

2) головка есть, но она находится вне вертлужной впадины. Головка разыскивается в типичных местах, определяемых, где это возможно, по положению ноги, характер ному для вида вывиха.

От ыс кива ние г оловки на крыле подвз дошной- ко с т и. При заднем вывихе бедра, когда головка располагается чаще всего на крыле подвздошной кости, для определения применяется следующий прием.

Больной лежит на здоровом боку. Исследуемая нога согнута в тазо бедренном и коленном суставах несколько более, чем под прямым углом.

Одной рукой врач берется за проксимальный конец голени непосредст венно под коленным суставом, совершая ротационные движения бедра;

другая рука, отыскав большой вертел, располагается таким образом, что вертел оказывается под основанием пальцев. Концы пальцев веерообраз но расставлены и погружены в мягкие ткани ягодицы (рис. 334). Если Рис. 333. Признак наковальни. Поколачивание по пятке вызывает боли в тазобедрен ном суставе при его заболевании головка цела, то она при ротационных движениях бедра ясно прощупы вается под концами пальцев на крыле подвздошной кости. В этом случае осмотр обнаруживает укорочение ноги при одинаковой длине сегментов бедра (ниже вертела) и голени. Укорочение расположено, следователь но, проксимальнее большого вертела бедра и вертел должен сместиться в краниальном направлении. Предположение подтверждается путем определений высоты стояния вертела: а) отношением к линиям Roser— Nelaton или Куслика, на которых в нормальных условиях лежит большой вертел бедра (см. рис. 317, 318);

б) построением треугольника Bryant, утрачивающего равнобедренный характер (см. рис. 319—322);

в) изме нением положения линии Shoemaker (см. рис. 323) по отношению к пуп ку;

г) изменениями в линиях лонного сочленения и д) в чрезвертельной линии (см. рис. 324—327).

Аналогичный прием бимануального исследования и контроля должен быть применен при поисках головки в других областях. При центральном вывихе бедра бимануальное исследование малоэффективно;

головка мо жет быть найдена в этих случаях ощупыванием со стороны прямой киш ки (методом ректального исследования).

Опре де ле ние дос т иг ну т ог о впра вле ния вывиха.

После произведенного вправления вывиха возникает необходимость убе диться в том, что головка бедра действительно вправлена и находится в вертлужной впадине. Вправление травматических вывихов сопровожда ется рядом характерных признаков, на основании которых становится ясным, что нормальные отношения в поврежденном суставе восстановле ны. В один из последних моментов вправления врач отчетливо ощущает, что головка бедра сдвинулась с занимаемого ею места и изменила свое положение. Этот последний момент вправления может иногда сопровож Рис 334 Ощупывание головки бедра на крыле подвздошной кости при подвздошном вывихе бедра (бимануальное исследование) даться характерным звуком и толчком. Пружинистость пассивных дви жений исчезает, и движения бедра делаются свободными. Ощупывая тазобедренный сустав спереди, из скарповского треугольника (см. рис.

316), можно убедиться в том, что головка находится в вертлужной впа дине. Исчезает после вправления вынужденное положение ноги.

При распознавании полученного вправления врожденного вывиха бедра появляются в момент вправления признаки, менее четкие, чем при вправлении травматического вывиха. При достаточном внимании мо мент вправления головки в вертлужную впадину можно видеть, слышать и осязать. Если головка входит в вертлужную впадину порывистым толч ком, что наблюдается при хорошо развитом крае вертлуга, то этот гол чок заметен не только врачу, вправляющему вывих, но и его помощнику.

Толчок, связанный с вхождением головки в вертлужную впадину, сопро вождается иногда щелкающим звуком, который могут услышать врач и его ассистенты. Наконец, руками, производящими вправление, можно ощутить своеобразное сотрясение, появляющееся при достигнутом вправ лении, иногда это сотрясение ощущается даже ассистентами, фиксирую щими таз ребенка Для того чтобы убедиться в наступившем вправлении, рекомендуют произвести вывихивание головки из вертлужной впадины (релюксацию).

Все три признака, характеризующие наступившее вправление,— толчок, звук щелкания и сотрясение — яснее бывают выражены в момент выви хивания вправленной головки, чем при ее вправлении Если при релюкса ции не появилось ни порывистого толчка, ни щелкания, ни сотрясения, то эго означает, что вывих не был вправлен. Вывихивание головки произво дят медленным приведением отведенного бедра, не устраняя его сгиба ния под прямым углом. Обычно при таком приведении головка выскаки вает из впадины, иногда приходится для получения вывихивания нада вить слегка на коленный сустав сверху. Определение достигнутого вправ ления методом релюксащш следует избегать, так как такое исследование наносит дополнительную травму суставу вывихиванием головки., с од ной стороны, и необходимостью произвести повторное вправление •— с другой.

Более прост и атравматйчен следующий прием. Если головка вправ лена в вертлужную впади-ну и ножка ребенка находится в положении сгибания и отведения (в позиции Calot или Lange), то задняя группа мышц бедра напряжена и удерживает коленный сустав в согнутом по Рис. 335. Определение концентричного стояния головки бедренной кости после вправ ления врожденного вывиха бедра. Слева — головка бедра расположена концентрически в вертлужной впадине, она не скользит в ней и коленный сустав нельзя полностью пас сивно разогнуть;

справа — вывих не вправлен и коленный сустав может быть полно стью разогнут ложении. Последнее обусловлено тем, что низведение головки и сгиба ние и тазобедренном суставе раздвинуло точки прикрепления двусустав :

ны5! мышц, двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой. Если по пытаться разогнуть коленный сустав, возникают две возможности:

1) вывих вправлен, головка прочно фиксирована в вертлужной впади не— колено разогнуть полностью нельзя, так как этому препятствует напряжение задних мышц бедра;

2) вывих не вправлен, головка не имеет опоры и при разгибании коленного сустава скользит по крылу подвздош ной кости — колено легко разгибается (рис. 335).

Определение положе ния г оловки бедра у ребен ка при "л-ечении в ыв их а пос т оянным вытяжением.

Диагноз вправленного вывиха устанавливается на основании данных осмотра и ощупывания области тазобедренного сустава. Осмотр обнару живает: а) выполнение по передней поверхности области тазобедренного сустава ямкя, существовавшей до вправления вывиха;

иногда делается видимой пульсация бедренной артерии, мало заметная при отсутствии головки в вертлуге;

б) погружение большого вертела в глубь мягких тка ней, обнаруживаемое сбоку — сзади. Ощупывание позволяет найти го ловку в нормальном месте (см. рис. 314—316) и прощупать «затонув ший» в мягких тканях большой вертел. Данные такого осмотра и ощупы вания патогномоничны для диагноза наступившего вправления головки в вертлужную впадину.

Врач одной рукой захватывает коленный сустав исследуемой ноги.

Другую руку он устанавливает в области тазобедренного сустава сна ружи (или изнутри) таким образом, что большой палец руки ложится спереди над головкой, остальные четыре пальца — сзади над большим вертелом. Производя рукою, удерживающей коленный сустав, легкие ро тационные движения бедра в одну и в другую стороны, врач пальцами ощущает движения в двух местах: спереди головки и сзади «затонувше го» вертела (см. рис. 315).

Бол&вненные очаги в головке и в шейке определяют пальпацией из скарповского треугольника, в большом вертеле — при непосредственном его ощупывании. Над паховой складкой могут быть обнаружены глубо кие железы и часто пастозность при воспалительных процессах -в тазо бедренном суставе.

При турберкулезном или другой этиологии"трохантерите у взрослых нередко наблюдается поражение прилегающей к большому вертелу сум ки большого вертела (bursa trochanterica profunda)..Изменения в сумке могут быть настолько значительными, что поражение самого вертела от ходит на задний план. Растянутая, рубцово измененная сумка, наполнен ная гноем, может распространяться вниз до границы средней и нижней третей бедра и вбок, давая карманы по передней и задней поверхностям бедра. Исследование в этих случаях следует проводить снизу вверх, на чиная его вдали от большого вертела и ощупывая вначале наружную поверхность бедра. Установив кончики пальцев на наружной поверхно сти бедра и погрузив их в мягкие ткани, производят глубокую пальпа цию;

отыскивают нижний край сумки по появлению местной болезнен ности и по прощупывающемуся под широкой фасцией бедра утолщенно му плотному ее краю (рис. 336). Ощупыванием следует определить точные границы измененной сумки вместе с боковыми ее выпячивания ми, проникающими нередко сзади внизу до седалищного нерва, вверху до задней стенки капсулы тазобедренного сустава. Границы измененной сумки можно иногда обнаружить, осматривая спереди боковые очерта ния корня бедра под большим вертелом: боковые очертания бедра из-за увеличенных размеров сумки принимают форму «галифе».

Определение подвижности бедра производится во всех направлениях, допускаемых формой суставных поверхностей, применительно к пере численным выше нормальным границам движений. Начинать следует с активных движений и заканчивать исследованием пассивной подвижно сти в тазобедренном суставе. Лежащему больному предлагают поднять ногу разогнутой в коленном суставе. При переломе шейки бедра или таза больной, сгибая ногу в тазобедренном суставе, волочит пятку, не будучи в состоянии оторвать ее от постели;

иногда он помогает этому движению рукой.

Когда больной, жалуясь на боли, все же поднимает выпрямленную ногу, то в этом случае ни перелома, ни вывиха нет (исключение возмож но при вколоченных переломах шейки бедра, допускающих иногда под нимание выпрямленной ноги).

Если имеется межвертельный, подвертельный или диафизарный пере лом бедра, то никакое активное движение невозможно.

Отрыв малого вертела сопровождается выпадением функции под вздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas) и может быть распознан исследованием ее мышечной силы. При отрыве малого вертела (или изо лированном параличе подвздошно-поясничной мышцы) больной, лежа, может слегка приподнять разогнутую в коленном суставе ногу. Это дви жение совершается за счет функции прямой мышцы бедра (m. rectus femoris) и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (т. tensor fasciae latae). Как только больной сядет, возможность приподнять разо гнутую ногу исчезает. Если больного, у которого имеется отрыв малого вертела, усадить на стол так, чтобы обе ноги свисали с края стола, и Рис. 336. Ощупывание пораженной глуоокои сумки большого вертела следует начинать вдали от нее, по наружной поверхности бедра. Пунктиром обозначена нижняя граница пораженной сумки предложить ему поднять поврежденную ногу, поставив пятку на стол, то выполнить этого он не может. Отрыв малого вертела можно исследо вать также в стоячем положении больного: больной при разогнутых ко ленных суставах не в состоянии нагнуться и поднять с пола какой-либо предмет.

Пассивная подвижность тазобедренного сустава исследуется у боль ного в лежачем положении.

Избыточная подвижность, резко болезненная, сопровождающаяся иногда крепитацией, указывает на перелом. Безболезненные, ненормаль но обширные движения в тазобедренном суставе наблюдаются при пара личе мышц, окружающих сустав. Иногда в этом случае обнаруживается феномен выскальзывания и вправления головки бедра в суставе (пара литический вывих).

Для травматических вывихов характерно наличие пружинистых дви жений, равномерно ограничивающих подвижность бедра во всех направ лениях.

Определение ре фле кт орног о спазма, к о нт р а к т у р и анкилозов. В ранних стадиях заболевания или при механических повреждениях движения в тазобедренном суставе могут быть болезнен ными, вызывающими защитное мышечное напряжение. Поэтому внача ле исследования, пока нет ясного представления о больном и его заболе вании, следует избегать резких насильственных движений, вызывающих или усиливающих боли в суставе. Это прежде всего относится к исследо ванию ребенка;

достаточно прикосновения к нему чужих, не материнских рук, чтобы вызвать страх и противодействие. Лучшим способом, нежным и щадящим, открывающим возможность убедиться в том, что тазобедрен ный сустав блокирован, является исследование подвижности при разогну тых коленном и тазобедренном суставах.

Врач кладет свою ладонь выше коленного сустава больного и осто рожным движением ладони вращает лежащее бедро. Если сустав бло кирован рефлекторным напряжением или контрактурой, то вместе с бедром поворачивается таз больного (см. рис. 311). По реакции больного Рис. 337. Определение локализации заболевания: артритическая или люмбишиалгическая локализация? а — лодыжку пораженной ноги больной укладывает выше колена здоро вой ноги;

б — ногу отводят во фронтальной плоскости, чтобы уложить наружной поверх ностью на ложе;

если отведение болезненно и ограничено, то у больного коксит или сакрококсит на исследование судят, насколько болезненно это движение, блокирован ли сустав рефлекторным мышечным напряжением или фиксирован струк турными изменениями в суставе, контрактурой или анкилозом. Описан ный прием может применяться и у взрослых.

Другим ориентирующим приемом, определяющим локализацию забо левания, является проба Pat r i ck. Она особенно ценна в тех слу чаях, когда заболевание протекает с иррадиирующими болями, направ ляющими нередко исследование по ложному пути. Проба Patrick дает возможность отличить боли, обусловленные артритом тазобедренного сустава, от иррадиирующих люмбишиалгических болей.

В положении на спине больной сгибает тазобедренный сустав на по раженной стороне и укладывает наружную лодыжку этой ноги на разогнутую противоположную здоровую ногу. Наружную лодыжку нуж но помещать как можно выше, по возможности проксимальнее коленной чашки (рис. 337). После этого врач начинает оттеснять согнутое колено больного, стараясь приблизить наружную его поверхность к столу, на котором лежит больной. При надавливании на колено нога совершает в тазобедренном суставе комбинированное движение — отведение и на ружную ротацию. Артритическая боль, появляющаяся раньше, чем коле но достигнет стола, вызывает защитное мышечное напряжение, ограни чивающее отведение. При люмбишиалгических болях проба Patrick не усиливает болей. Тест положителен также при заболевании крестцово подвздошного сочленения. У детей, особенно маленьких, этот прием мало пригоден.

Определение первых признаков контрактур при начинающихся хро нических воспалительных процессах может представлять большие за труднения. Наиболее ранним по сравнению с другими признаками необ ходимо считать исчезновение дополнительного переразгибания в тазо бедренном суставе, определяемого в положении больного на животе. Врач фиксирует одной рукой таз больного, а другой рукой приподнимает ему голень, разгибая ногу больного в тазобедренном суставе. Нормально Рис. 338. Начальная степень сгибательной контрактуры в правом тазобедреннном су ставе. При пассивном переразгибании в суставе таз больного приподнимается над ло жем (см. рис. 45) при неизмененном тазобедренном суставе переразгибание возможно (см. рис. 45). При начинающейся контрактуре таз приподнимается над поверхностью ложа (рис. 338).

Рис. 339. Определение начинающейся контрактуры в тазобедренном суставе исследова нием вращательных движений. При вращательных движениях бедра таз совершает вместе с ним вращательные движения Ограничение или исчезновение ротационных движений в тазобедрен ных суставах исследуется в положении больного лежа на спине и с бед ром, согнутым под прямым углом. При ранних контрактурах бедро со вершает ротационные движения вместе с тазом (рис. 339). Одновременно должно быть исследовано отведение при согнутых под прямым углом бедрах;

такое исследование особенно ценно при начальных формах хро нических инфекционных кокситов (см. рис. 312). Иногда при однократ ной попытке развести согнутые в тазобедренных суставах ноги не уда ется определить ограничения отведения в одном из исследуемых суста вов. В неясных случаях поступают следующим образом. Захватив, как показано на рис. 312, руками оба коленных сустава, начинают разводить Рис. 340. Определение угла сгибательной контрактуры при резко выраженной дефор мации. Здоровая нога прижата к животу, больная приняла установку, фиксированную контрактурой бедра в стороны;

не закончив разведения, бедра сводят вместе и снова начинают разводить. При таких движениях в пораженном тазобедренном суставе отчетливо обнаруживается ограничение отведения: в то время как здоровая нога совершает полное отведение в тазобедренном суставе, пассивное отведение больной ноги происходит медленно и не достигает степени отведения здоровой ноги.

Ра з в ит ые формы конт ра кт у р. При развитых формах контрактур исследование проводится с помощью следующего приема.

Бедро здоровой ноги в положении сгибания укладывают передней по верхностью на живот больного. Нога, находящаяся в положении сгиба тельной контрактуры, принимает то положение, в каком она фиксирова на в тазобедренном суставе (рис. 340).

Детали исследования контрактур и анкилоза изложены в общей части. После установления диагноза анкилоза, контрактуры или ригид ности следует определить истинное положение, в котором фиксировано бедро, и измерить угломером все три возможных компонента контракту ры в плоскости фронтальной, сагиттальной и вокруг продольной оси ноги (вращение). Истинное положение, в котором наступил анкилоз (ригид ность), бедро займет в том случае, если расположить на одном уровне от стола обе передние верхние ости подвздошных костей таким образом, чтобы линия, соединяющая обе передние верхние ости подвздошных ко стей, была перпендикулярна к средней линии тела при полном устране нии лордоза в поясничной области.

Запись фиксированной патологической установки конечности про изводят по нейтральному ноль-проходящему методу следующим об разом.

Пример 1. Анкилоз в левом тазобедренном суставе в положении сгибания 30°, при ведения 20° и внутренней ротации 10° при нормальном правом тазобедренном суставе:

прав. лев.

экст./флек. 10/0/130 0/30/ абд./адд. 50/0/40 0/20/ рот. нар./рот. вн. 50/0/50 0/10/ Пример 2- Сгибательная контрактура в левом тазобедренном суставе под углом 30°, в положении приведения 5° и внутренней ротации 5° с амплитудой остаточных дви жений 10°:

прав. лев.

экст./флек. 10/0/130 0/30/ абд./адд. 50/0/40 0/5/ рот. нар./рот. вн. 50/0/50 0/5/ остаточные движения в сагиттальной плоскости 10°, фронтальной 10°, ротационные дви жения отсутствуют.

Надрывы в области перехода мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae), в ягодничную и в широкую фасции бедра со провождаются появлением болей в поясничной области и местной болез ненности, возникающей при надавливании кнаружи от передней верхней ости подвздошной кости над краем маиссиатова тракта. Механизм ука занного повреждения, возникающего при внезапном мышечном напря жении или при поднятии тяжелых предметов, такой же, как и при ряде других повреждений, обусловливающих поясничные боли (при надрывах прикреплений длинных спинных мышц, большой ягодничной мышцы и др.). При надрывах в области перехода мышцы, напрягающей широ кую фасцию бедра, в ягодичную или в широкую фасции развивается через известный промежуток времени отводящая контрактура в тазо бедренном суставе. Появление отводящей контрактуры обусловливается Рубцовыми изменениями ягодичной фасции и начального отдела широ кой фасции бедра. Наличие отводящей контрактуры в тазобедренном суставе, вызванной ретракцией указанной широкой фасции, позволяет отличить поясничную боль, связанную с повреждением ягодичной или широкой фасции, от последствий повреждений других отделов пояснич ной области.

Отводящая контрактура в тазобедренном суставе, обусловленная уко рочением сморщивающейся широкой фасции бедра, наблюдается также при последствиях детского спинномозгового паралича в тех случаях, когда у больного имеется распространенный паралич мышц, окружаю щих тазобедренный сустав (приводящих, большой ягодичной и др.), а также при рубцовых изменениях широкой фасции бедра, возникающих под влиянием воспалительного процесса (натечных абсцессов под широ кой фасцией бедра, наблюдаемых при трохантеритах и др.).

При определении отводящей контрактуры, обусловленной ре т ра к цией широкой фасции бедра, больной укладывается на здоровый бок с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Коленный сустав иссле дуемой ноги сгибается под прямым углом. Врач, захватив одной рукой голень в области голеностопного сустава, фиксирует другой рукой таз больного. Если в таком положении произвести разгибание в тазобедрен ном суставе исследуемой ноги, потягивая ее за голеностопный сустав кзади, то в случае наличия отводящей контрактуры бедро одновременно с разгибанием начнет отводиться. При разгибании бедра до 180°, т. е.

при установке бедра в оси туловища, отведение достигнет максимальной степени, конечность окажется пассивно отведенной в результате сморщи вания широкой фасции бедра, в частности tractus iliotibialis (рис. 341):

Попытка привести отведенное бедро встречает пружинистое сопротивле?

ние ретрагированного маиссиатова тракта (tractus iliotibialis), легко прощупываемого над коленом по наружной поверхности бедра как ту гой тяж.

Исследованием подвижности в тазобедренных суставах может быть установлен диагноз врожденного вывиха бедра у новорожденных, а иногда и у детей грудного возраста в первые месяцы их жизни.

Рис. 341'. Исследование отводящей контрактуры в тазобедренном суставе при рубцовом сморщивании широкой фасции бедра При исследовании отведения бедер у маленьких детей, страдающих врожденным вывихом, обнаруживается во время исследования отведения соскальзывание смещенной головки, вправляющейся при определенном угле отведения в вертлужную впадину (Маркс);

позднее развивается ограничение отведения вывихнутого бедра.

Ограничение отведения в тазобедренном суставе наблюдается при развитых формах врожденного вывиха, при которых эктопия головки бедра и изменения в мягких тканях, окружающих сустав, делаются резко выраженными еще внутриутробно (тератологические вывихи). Тератоло гические вывихи встречаются довольно редко;

они комбинируются обыч но с другими аномалиями развития, например с множественными врож денными контрактурами нижних и верхних конечностей, косорукостью, косолапостью и т. п. Ограничение отведения бедер наблюдается кроме врожденного вывиха бедра также при других врожденных и приобретен ных деформациях области тазобедренного сустава (coxa vara и др.) и поэтому не является патогномоничным симптомом вывиха.

В подавляющем большинстве случаев врожденных вывихов бедра у новорожденных эктопия головки не резко выражена, окружающие сустав ткани мало изменены, вследствие чего отведение бедра сопровождается вправлением головки в вертлужную впадину. Вправление головки легко обнаруживается с помощью симптома соскальз ывания (Маркс, 1933). Такая ранняя стадия вывиха называется предвывихом (praeluxatio coxae cong.).

При предвывихе головка бедра может самопроизвольно вправиться, тогда симптом соскальзывания, естественно, исчезает. Если после само произвольного вправления головки в вертлужную впадину тазобедрен ный сустав разовьется нормально, наступает полное самоизлечение.(Маркс, Ляндрес).

Если в стадии предвывиха самопроизвольного вправления головки не произойдет, образуется врожденный вывих (luxatio coxae cong.), при котором патологические изменения в суставе будут прогрессировать па раллельно с развитием и ростом ребенка. Симптом соскальзывания в этом случае исчезает под влиянием наступивших изменений в суставе и в окружающих сустав тканях. Появляются ограничение отведения вы вихнутого бедра и ряд других клинических и рентгенологических призна ков, характерных для развитых форм врожденного вывиха в тазобедрен ном суставе.

Иногда симптом соскальзывания задерживается и может быть про слежен до 1,5—2-летнего возраста. Некоторые младенцы этой группы рождаются вялыми, мышцы у них дряблые, суставы разболтаны;

при исследовании такие младенцы производят впечатление тряпичных кукол («rag doll» Sandifer, 1967). Степень гипотонии может быть различной — от сравнительно умеренной до значительной, сопровождающейся паре зами и потерей сухожильных рефлексов. Состояние это носит название непрогрессирующей врожденной миопатии (доброкачественной врожден ной гипотонии) (Walton, 1956).

Гипотонические фетальные парезы с разболтанностью суставов пред располагают к различным типам синдромов неправильного внутриутроб ного членорасположения плода (полное и неполное ягодичное предле жание и др.). Если при этом имеется гидрамнион или олигогидрамнион, могут возникать врожденный вывих бедра, деформация стоп, (пяточная стопа), позднее может развиться сколиоз.

В некоторых случаях после самопроизвольно наступившего вправле ния головки в вертлужную впадину тазобедренный сустав остается не доразвитым и образуется врожденный подвывих (subluxatio coxae cong.) или остаточная дисплазия (dysplasia coxae cong, residualis), при кото рых симптом соскальзывания также отсутствует. Врожденный подвывих и дисплазия при отсутствии правильного лечения сохраняются обычно в течение всей жизни больного.

Тот или иной неблагоприятный исход самопроизвольного вправления зависит от возникающих в фазе предвывиха изменений labrum acetabula ге (limbus), имеющего непосредственное отношение к формированию верхнего квадранта вертлужной впадины.

Симптом соскальзывания определяется следующим образом. Ребен ка укладывают на спину, причем его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер. Врач медлен но, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребенок утрачивает способность сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола.

При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлуж ную впадину, что сопровождается характерным толчком (рис. 342).

Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определенной степени при ведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлуж ной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром.

Если у младенца симптом соскальзывания определить при исследо вании не удается, то Stanisavljevic (1964) предлагает испробовать в та зобедренном суставе поршневые движения. Надавливая на согнутые колени, а затем потягивая за бедро по оси, пытаются насильственно по Рис. 342. Получение симптома «соскальзывания», по Марксу, при врожденном вывихе бедра (подвывихе) у новорожденного: а —первая позиция, б —вторая позиция лучить скольжение головки бедра в вертлужной впадине. Опыт длитель ных наблюдений показывает, что грубые исследования тазобедренного сустава у младенца в поисках врожденного вывиха бедра приводят к повреждению субкапитальной пластинки роста с последующей задерж кой развития шейки бедра и деформацией головки (саха vara capitalis el cervicalis), с исходом в ранний коксартроз.

Если при выявлении врожденого вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохра нившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорожденного можно разве сти ножки в тазобедренных суставах на 80—90° каждую, уложить разве денные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50—60°, то у новорожденного, по-видимо му,— врожденный вывих бедра. У здорового семи-восьмимесячного мла денца можно отвести каждую ножку на 60—70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40—50°, то имеется, вероятно, врожденный вы вих бедра (рис. 343). Ножки в тазобедренных суставах разводят, захва тывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания.

Опре д е ле ние с па с т иче с ког о на пр я же ния и приво дящей ко нт р а кт у р ы при це ре бра ль ном параличе (па резе). Больной лежит на спине, голени свисают с края стола;

колени сгибают под прямым углом и, удерживая их в таком положении, пыта ются развести ноги в тазобедренных суставах. Пассивное отведение бе дер ограничено напряжением только аддукторов (рис. 344).

Если, сохранив то же положение больного, лежащего на спине, ра зогнуть коленные суставы и пытаться пассивно развести бедра, то проти водействие оказывает главным образом напряжение нежной мышцы (m. gracilis) и в известной степени полуперепончатой (m. semimembrano sus) (рис. 345).

Стойкое приведенное положение в тазобедренных суставах при це ребральных парезах (параличах) может удерживаться также напряже нием задней группы мышц бедра, в чем можно убедиться следующим образом. Поддерживая туловище, больного усаживают;

тазобедренные суставы устанавливаются в согнутом положении. Если теперь, разгибая коленные суставы, разводить пассивно ноги в тазобедренных суставах, то отведение ограничивается напряжением внутренней группы сгибате лей бедра (m. m. semitendinosus, semimembranosus) (рис. 346). Одно временно с пассивным разведением ног производят ощупывание напря женных мышц.

Рис. 343. Ограничение отведения в тазобедренных суставах в норме и при врожденном вывихе бедра у новорожденного: а — нормальное отведение в тазобедренных суставах у новорожденного и у семимесячного младенца;

б — ограничение отведения при врож денном вывихе бедра у новорожденного и у семимесячного младенца Если сгибательная установка в тазобедренном суставе обусловлена спазмом или контрактурой подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas), то ее ретракцию обнаруживают следующим образом. Больной стоит воз ле стола на ноге, другая нога согнута в тазобедренном суставе. Для того чтобы расслабить подвздошно-поясничную мышцу, больной сгибает пояс ничный отдел позвоночника, облокотясь животом на стол. Врач одной рукой фиксирует таз исследуемого, а другой пассивно переразгибает тазобедренный сустав соответствующей стороны. Если сгибательная установка обусловлена ретракцией m. iliopsoas, TO в описанном положе нии эта мышца расслаблена и спазм ее или контрактура не препятству ют переразгибанию в тазобедренном суставе (рис. 347). Описанные исследования проводят перед началом восстановительного лечения спа стических парезов (операции превращения двухсуставных мышц в одно суставные).

Определение мышечной силы. При последствиях детского спинно мозгового и церебрального параличей возникает необходимость иссле дования мышечной силы отдельных мышечных групп, а где это возможно — отдельных мышц области таза. Мышечную силу изучают Рис 344 Стойкое приведенное поло- Рис 345. Приведенное положение в жение в тазобедренных суставах тазобедренных суставах удерживается контрактурой нежных (m. gracilis) и обусловлено контрактурой приводя в малой степени полуперепончатой щих мышц (m. m. adductores) (m. semimembranosus) мышц путем сопротивления, оказываемого врачом определенным движением, производимым больным с максимальной силой. Критерием мышечной силы служат данные, полученные при таком же исследовании симметрич ных отделов здоровой ноги. Техника исследования следующая.

Боль ша я яг одична я мышца. Больной, лежа на животе, приподнимает разогнутую ногу, переразгибая ее в тазобедренном суста ве. Врач оказывает переразгибаНию ноги со противление, надавливая рукой на заднюю поверхность бедра.

Сре дняя и мала я ягодичные мышцы. В положении лежа на здоровом боку больной отводит разогнутую в колен ном и тазобедренном суставах ногу. Сила мышц определяется давлением на наруж ную поверхность бедра, препятствующим от ведению.

Рис. 346. Приводящая контрактура в тазобедренных суставах обусловлена контрактурой полусухожильной и полуперепончатой мышц (га m. semitendinosus, se mimembranosus Приводящие мышцы исследуются в положении больного ле жа на спине. Больной удерживает ноги, плотно прижимая их друг к дру гу. Врач пытается развести сведенные больным ноги. Мышечная сила приводящих мышц исследуется отдельно при согнутых под прямым углом и полностью разогнутых ногах.

Сг ибатели бедра (подвздошно-поясничная и четырехглавая мышцы). Лежа на спине, больной поднимает разогнутую в коленном суставе ногу;

врач давлением над коленной чашкой на бедро спереди Рис. 347. Исследование сгибательной контрактуры подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas) оказывает сопротивление сгибанию ноги в тазобедренном суставе. Иссле дование силы разгибания голени, производимого четырехглавой мышцей бедра, производится также при согнутой в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом ноге. Мышечная сила подвздошно-пояснич ной мышцы может быть установлена независимо от силы четырехглавого разгибателя бедра. Техника этого исследования изложена выше при опи сании диагностических особенностей отрыва малого вертела бедра.

Результаты изучения мышечной силы фиксируются записью в исто рии болезни по следующей форме:

Мышечная сила Наименование мышц справа слева Большая ягодичная нормальна резко расслаблена Средняя и малая ягодичные нормальна ослаблена Приводящие ослаблена отсутствует Сгибатели (четырехглавая и подвздош- нормальна ослаблена ' но-поясничная) Подвздошно-поясничная нормальна нормальна Четырехглавый разгибатель нормальна отсутствует Таким же образом отмечаются результаты исследования мышц бедра и голени. Результаты исследования мышечной силы мускулатуры таза, бедра и голени целесообразно объединить в общую таблицу.

Определение функции тазобедренного сустава. Об исследовании по ходки больного было сказано в общей части. Приседание на корточки, активное сгибание и прочие движения в тазобедренном суставе опреде ляются попутно с исследованием активной подвижности. Иногда необ ходимо поставить больного на колени. В случае уменьшения шеечно диафизарного угла бедренной кости •(coxa vara) обнаруживается своеоб разная поза (рис. 348): при стоянии больного с двусторонним уменьшением шеечно-диафизарного угла (coxa vara bilateralis) на коленях его голени пере крещиваются.

Фе номе н Tr endel enbur g.

Больной стоит спиной к исследующему и попеременно приподнимает то одну, то другую ногу, сгибая их до прямого угла в тазобедренном и коленном су ставах. Нормально при стоянии на здо ровой левой ноге с приподнятой правой приподнимается правая половина та Рис 348 Двусторонняя coxa vara. Поза боль ного при стоянии на коленях за, что хорошо заметно сзади по приподнятой ягодичной складке и на клону межъягодичной щели (crena ani) в сторону нагруженной ноги.

При слабости пельвио-трохантерных мышц в результате сближения боль шого вертела с тазом (вывихи в тазо бедренном суставе, coxa vara, перелом шейки бедра) или в результате парали ча и пареза указанных мышц (послед ствия детского спинномозгового пара лича) половина таза, противоположная исследуемой нагруженной ноге, опус кается, ягодичная складка располага ется ниже, чем на здоровой стороне, межъягодичная щель наклоняется в Рис. 349. Феномен Trendelenburg: a — право сторонний отрицательный симптом при опаре на здоровую ногу (левая ягодица приподнята, межъягодичная борозда наклонена в сторону опорной ноги правой);

б — левосторонний по ложительный симптом при врожденном вывихе бедра (правая ягодица ниже левой, межъяго дичная борозда наклонена вправо, в сторону здоровой ноги) Рис. 350. Поза ребенка стоя и лежа во время сна при coxa vara сторону приподнятой ноги. Так, если при левостороннем вывихе бедра больной становится на левую ногу, а правую сгибает и приподнимает к животу, то правая половина таза опускается, ягодичная складка распо лагается ниже левой, межъягодичная щель наклоняется вправо, в сторо ну поднятой ноги (рис. 349).

У младенца заподозрить coxa vara можно по позе, которую он прини мает в кроватке во время сна (рис. 350).

Заподозренную неустойчивость в тазобедренном суставе, например Рис. 351. Клиническое определение угла антеторсии шейки бедра при параличе мышц ягодичной области, проверяют следующим образом.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.