WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |

«B.O.Mapkc ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (руководство-справочник) МИНСК ИЗДАТЕЛЬСТВО «НАУКА И ТЕХНИКА» 1 978 617.04 М25 УДК 617.3-07(031) Маркс В. О. Ортопедическая диагностика (руководство-справоч ...»

-- [ Страница 7 ] --

Синдром может быть вызван различными патологическими измене ниями, но общим для всех этих изменений является сужение нормаль ного пространства между акромиальным отростком и бугорками плече вой кости. Сужение подакромиального пространства обусловливает сдавление анатомических образований, проходящих при отведении руки под акромиальным отростком, в уменьшенном пространстве. Любое по вреждение или заболевание анатомических образований, расположен ных в подакромиальном пространстве, может его сузить. Наиболее частыми причинами служат: а) перелом большого бугорка плечевой кости и травматический подакромиальный бурсит, б) надрыв сухожиль ного аппарата надостной, подостной и малой круглой мышц с реактив ным воспалением в прилегающей подакромиальной сумке, в) подакро миальный бурсит инфекционного и неинфекционного характера, г) из вестковые отложения в сухожилии надостной мышцы, протекающие остро или хронически.

Дегенеративные изменения в подакромиальном «суставе» развива ются обычно задолго до появления клинических симптомов и иногда могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. Они дают характерную рентгенологическую картину костного склероза акро миального отростка и бугорков плечевой кости с образованием в кост ной ткани псевдокист под бугорками;

при обызвествлении сухожилия надостной мышцы видны островки гомогенного затемнения над большим бугорком.

II. «Застывшее» плечо — образный, но не научный термин, характе ризующий хорошо очерченное клиническое состояние нарастающих бо лей и тугоподвижности в плечевом суставе вплоть до развития в нем ригидности. Одни рассматривают «застывшее» плечо как последствие любого патологического процесса в плечевом суставе или вблизи от не го, не закончившегося выздоровлением, другие вкладывают в это по нятие такие поражения подвижности в плечевом суставе, при которых боли и тугоподвижность возникли без какой-либо известной причины.

Имеется, однако, один этиологический фактор, общий для всех точек зрения: «застывшее» плечо появляется только в тех случаях, когда ру ка, опущенная и прижатая к туловищу, фиксирована чем-либо, напри мер косынкой, на продолжительный срок;

причина может быть различ ной — внутренней, внешней или неизвестной.

Причинами иммобилизации и, следовательно, фактором развития «застывшего» плеча могут быть: а) внутренние причины — заболевания вращающего «обшлага»: известковые отложения в сухожилии надост ной мышцы, частичный его разрыв, синовит сухожилия длинной голов ки двуглавой мышцы, подакромиальный бурсит, повреждения головки и шейки плечевой кости;

б) внешние — иммобилизация руки вследствие иррадиирующих болей при шейном спондилозе, после оперативных вме шательств вблизи плечевого пояса и плечевого сустава (мастэктомия), при продолжительном пользовании фиксирующей косынкой, в случаях заболевания сердца и легких, протекающих с болями, иррадиирующими в руку.

Не все перечисленные причины обездвиживают руку в прямом смыс ле слова;

некоторые из них действуют косвенным образом, делая дви жения руки настолько болезненными, что больной избегает их произво дить из-за боязни появления болей. Коронарные заболевания, особенно протекающие с болями, иррадиирующими вдоль руки, могут вести к относительному обездвиживанию руки вследствие боязни активности.

Полость нижнего заворота (дупликатура) плече-лопаточного суста ва при «застывшем» плече облитерирована, поверхности синовиальной оболочки капсулы в области дупликатуры сращены между собой и спая ны с головкой (слипчивый капсулит). Спайки стенок дупликатуры огра ничивают отведение руки в плечевом суставе.

«Застывшее» плечо — заболевание 45—55-летнего возраста, реже у мужчин, чаще у женщин, занятых легкой сидячей работой. Плечевой сустав, функционирующий ежедневно с полным размахом движений, не «застывает»! Клиническое течение «застывшего» плеча имеет характер ные признаки. Оно проходит три фазы: 1) боли являются главенствую щим симптомом и первой жалобой больного. Они ощущаются в глубине, в месте прикрепления дельтовидной мышцы, и иррадиируют вдоль на ружной поверхности плеча к предплечью и кисти. Боли возникают по степенно, они усиливаются при отведении и наружной ротации плеча, например при причесывании;

2) усиливающиеся боли и прогрессирую щее ограничение движений в плечевом суставе с трудом переносимы.

Пробуждение от сна из-за болей и невозможность уснуть по ночам — характерный признак второй фазы «застывшего» плеча. При раздева нии больной снимает рукав пальто раньше со здоровой руки и удержи вает под локоть руку, прижатую к туловищу с предплечьем, лежащим на груди. В плече-лопаточном суставе обнаруживается ригидность;

3) боли постепенно стихают, движения начинают восстанавливаться.

Каждая фаза длится несколько месяцев в зависимости от этиологии то медленнее, то быстрее;

весь период симптомов тянется не дольше двух лет, в среднем до одного года. Боли исчезают полностью, известная степень тугоподвижности в суставе остается.

Иногда клиническое течение синдрома «застывшего» плеча проте кает особенно тяжко, сильные боли иррадиируют в кисть, развивается отек, тугоподвижность в луче-запястном суставе и кисти присоединяет ся к тугоподвижности плеча. Это состояние известно под названием синдрома «плечо — кисть». Коронарная недостаточность, нередко обна руживаемая у больных с синдромом «застывшего» плеча, при синдроме «плечо—кисть» наблюдается особенно часто.

Исследование амплитуды движений при синдроме «застывшего» пле ча должно быть особенно тщательным, так как перемещение лопатки по грудной клетке может имитировать подвижность в плече-лопаточном суставе. Правильный ритм движения нарушен почти во всех случаях, и вместо гармоничного отведения плеча с последующим поднятием пле чевого пояса первой поднимается лопатка, а затем уже отводится с трудом плечо. При исследовании состояния плече-лопаточного сустава мышцы должны быть полностью расслаблены (рис. 235), лопатка фик сирована. Если подвижность в суставе ограничена, то исследование удобно проводить при положении больного лежа на спине. Одной рукой удерживают исследуемую верхнюю конечность за локоть (а не за пред плечье), а другой фиксируют область плечевого сустава. Наибольший размах отведения можно получить при одновременном вращении плеча кнаружи (рис. 236).

Ощупыванием можно определить место первичного поражения. Если подакромиальная сумка сильно воспалена или перерастянута выпотом, то при ощупывании болезненна вся область плечевого и подакромиаль ного сочленения. При повреждении сухожилия надостной мышцы, что наблюдается чаще всего, болезненность определяется под акромиаль ным отростком, впереди головки плеча. Бимануальным исследованием ротационных движений плеча при одновременном ощупывании анато мической шейки пальцами (рис. 237) можно отличить повреждение вра щающего «обшлага» от поражения сухожилия длинной головки двугла вой мышцы (в борозде между бугорками плечевой кости), а также исключить поражение поверхностных мышц. Атрофия над- и подостной мышц появляется в тяжелых случаях рано, но у тучных людей она с трудом определима. Дельтовидная мышца обнаруживает признаки ат рофии довольно поздно. Резко выраженную атрофию мышц надплечья и концентрическое ограничение подвижности в плечевом суставе с отно сительно умеренной болезненностью обнаруживают при туберкулезном омартрите.

Рис. 235. Бимануальное исследование области плечевого сустава Рчс. 236. При исследовании максимального отведения производят одновременно на ружную ротацию плеча больного III. Заболевания сухожилия надостной мышцы с обызвествлением (tendinitis calcarea) или без него (tendinitis supraspinati). Дегенератив ные изменения надостной части вращающего «обшлага» — распростра ненное заболевание. Оно встречается значительно чаще, чем такие же изменения сухожилий подостной и подлопаточной мышц. Возникают де генеративные изменения в сухожилии надостной мышцы сравнительно рано, приблизительно с 30—40-летнего возраста. Вероятно, причиной ранних изменений являются повышенные функциональные требования, предъявляемые к этой мышце, что подтверждается частным ее повреж дением — полным или частичным разрывом у больных старше 40-лет него возраста. Если дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы прогрессируют, что наблю дается далеко не всегда, то и пора жение может распространиться на остальные три сухожилия вращаю щего «обшлага», т. е. на сухожилия подостной, малой круглой и подло паточной мышц, а также на подак ромиальную сумку, капсулу плече лопаточного сустава и даже на сухо жилие двуглавой мышцы. Более трети всех случаев синдрома «дуги Рис. 237. Ощупывание головки и шейки пле чевой кости (бимануальное исследование) болезненного отведения» обусловлено дегенеративными изменениями сухожилия надостной мышцы.

Распространение процесса на подакромиальную сумку вызывает в ней реактивные воспалительные изменения — вторичный подакромиаль ный бурсит, который может развиться также в результате поврежде ния бугорков, при туберкулезе плече-лопаточного сустава, поражении акромиального отростка и других, смежных с сумкой анатомических образований.

В дегенеративно измененном сухожилии надостной мышцы могут появляться известковые отложения. Тогда они являются причиной воз никновения синдрома дуги болезненного отведения. Обызвествление су хожилия надостной мышцы Иногда протекает бессимптомно хронически и случайно обнаруживается на рентгенограмме, изготовленной по дру гому поводу. Обычно известковый тендинит протекает подостро, с бо лями, связанными с вовлечением в реактивный воспалительный процесс подакромиальной сумки. Боли связаны с движениями руки в зоне дуги болезненного отведения. Симптомы, вызываемые известковыми отложе ниями, не пропорциональны величине отложений.

Обострение известкового тендинита бывает обусловлено прорывом отложений в подакромиальную сумку или в окружающие мягкие ткани.

Внезапное начало тяжелых болей, часто появляющихся ночью, длится обычно не долго, но может также привести к синдрому «застывшего» плеча.

IV. Разрыв сухожильного растяжения коротких ротаторов плеча (разрыв вращающего «обшлага», сухожилия надостной мышцы). Раз рыв сухожильного растяжения коротких ротаторов — распространенное повреждение. На вскрытии 106 невыбранных трупов он был обнаружен у 8 (Wiles, Sweetnam, 1965). В клинике разрыв диагностируют значи тельно реже, что, по-видимому, объясняется малым знакомством с этой патологией. Разрыв ротаторного аппарата чаще наступает у занимаю щихся тяжелым физическим трудом, в то время как известковый тенди нит встречается обычно у работников сидячей профессии. Повреждение может произойти при травматическом вывихе в плечевом суставе или при падении на надплечье;

разрывается в таком случае обычно нор мальное сухожилие. Гораздо чаще встречается повреждение у больных старше 40 лет, у которых рвется дегенеративно измененное сухожилие.

Доказательством служит сравнительно небольшая травма, вызвавшая разрыв.

Клинически различают разрывы неполные, частичные, и полные.

Частичные разрывы не проходят через всю толщу сухожилия. Полные создают брешь в сухожилии, соустье между плече-лопаточным суставом и подакромиальной сумкой. Важно различать малые разрывы сухожи лия и массивный полный разрыв. Малые разрывы, даже проходящие через всю толщу сухожилия, могут заживать с восстановлением непре рывности, обеспечивающей нормальную или почти нормальную функ цию плеча. Массивный полный разрыв без раннего хирургического вос становления приводит к утрате трудоспособности и инвалидности.

Частичный разрыв происходит с внезапным появлением острой боли, усиливающейся в последующие дни. Боли обычно ощущаются в области прикрепления дельтовидной мышцы и иррадиируют вдоль наружной по верхности плеча до локтя, по тылу предплечья и кисти. В анамнезе иногда «ожно выявить предшествовавший надрыву сухожилия синдром дуги болезненного отведения — доказательство имевшихся до надрыва дегенеративных изменений в сухожилии. Активное отведение плеча со вершается безболезненно до 60°, а при наклоне больного кпереди со свисающей свободно рукой обнаруживается сравнительно большой объ ем движений. Болезненность определяется в области прикрепления над остной части вращающего «обшлага». Обезболивание новокаином бо лезненного участка снимает боли и во'сстанавливает почти полный объем движений руки.

Механизм полного массивного разрыва тот же, что и частичного.

При расспросе можно иногда выявить имевшиеся до повреждения боли и ограничение подвижности руки по типу дуги болезненного отведения.

При стоянии отведение руки невозможно, в согнутом кпереди положе нии рука свисает вперед. Полный объем пассивных движений сохранен, но он болезнен и боли ощущаются в области разрыва, под акромиаль ным отростком. Западение в области надостной ямки обнаруживает атрофию надостной мышцы;

у худых можно прощупать края бреши в поврежденном сухожилии на месте разрыва. Обезболивание зоны раз рыва снимает боли, но активное отведение руки остается невыполнимым при сохранившемся полном объеме пассивных движений. Чаще всего разрывается сухожилие надостной мышцы, иногда сухожилия над- и подостной мышц, редко разрыв распространяется кпереди на сухожилие подлопаточной мышцы или кзади на малую круглую мышцу. Величину разрыва определяют по протяженности болезненности, путем ощупы ваний.

Частичный и, само собой разумеется, полный разрыв вращающего «обшлага» приводит с течением времени к изменениям в смежной ко сти. Рентгенологические изменения в метафизе плечевой кости при этом так постоянны, что нормальное рентгенологическое строение исключает существование старого разрыва. В области анатомической шейки рент генологически обнаруживаются в губчатой кости одна-две кисты Реже на снимке видны неправильные очертания и склероз верхней поверхно сти большого бугорка плечевой кости, обызвествление поврежденного сухожилия. Сужение плече-акромиального пространства и склероз ниж ней поверхности акромиона встречаются еще реже.

Те нос инов ит д л инно й г оловки двуг лавой мышцы ( t e nos y nov i t i s cap. l ong i m. bi ci pi t i s ). Возрастные изме нения и повторная малая травма вызывают в сухожилии и сухожильном влагалище длинной головки двуглавой мышцы такие же поражения, как и в «обшлаге» коротких ротаторов плеча. Переломы анатомической и хи рургической шейки, особенно не точно вправленные, отрывы большого бугорка плечевой кости ускоряют дегенеративный процесс, сдвигая по явление клинических симптомов к более молодому возрасту. Теносино вит длинной головки двуглавой мышцы проявляется болями спереди плечевого сустава, распространяющимися вдоль передней поверхности руки по двуглавой мышце. При ощупывании болезненность определяется в борозде между бугорками плечевой кости и ниже, где сухожилие до ступно пальпации. Боли, вызываемые перекатыванием под пальцами с> хожилия,— самый верный признак тендинита. Отведение руки и наруж ная ротация усиливают боли в типичном месте. После непривычной рабо ты или перегрузки развивается первичный тендинит, определяемый по наличию болей, возникающих при наружной ротации плеча и болезнен ности при ощупывании в межбугорковой борозде. В некоторых случаял разрыва сухожилий коротких ротаторов плеча дегенеративные.измене ния распространяются на сухожилие двуглавой мышцы — развивается вторичный теносиновит.

Разрыв сухожилия д л инно й г ол ов ки дву г ла вой мышцы ( r u p t u r a t e n d i n i s cap. l ongi m. bi c i pi t i s ). Ча ще всего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча разрыва ется в проксимальном отделе, в области межбугорковой борозды. Раз рывы в дистальном отделе редки. Больной обычно старше 40 лет. Раз рыв, как и в случае вращающего «обшлага», происходит в дегенера тивно измененной части сухожилия, поэтому иногда сухожилие рвется «незаметно». Диагноз устанавливают осмотром — при активном сгиба нии руки в локтевом суставе и супинированном предплечье в области брюшка двуглавой мышцы появляется характерное шарообразное взду тие. Болезненность в биципитальной борозде, на месте разрыва, ощу щается только в свежем случае. Позднее болезненность исчезает. Мы шечная сила мало нарушается.

Артроз п л еч е-л о п а т о ч н о го сустава ( ar t hr os i s de f or mans gl enohumer al i s, omart hr osi s). Плече-лопаточный сустав испытывает, как и прочие суставы, обычные возрастные измене ния, заключающиеся в атрофии суставного хряща, образовании в губча той кости головки псевдокист, разрастания краевых остеофитов и др.

Дегенеративные изменения бывают минимальными по сравнению с из менениями, наступающими в суставах, испытывающих статическую на грузку, и редко дают повод к появлению клинических расстройств. Поч ти в каждом частном случае значительно выраженного остеоартроза плече-лопаточного сустава могут быть найдены очевидные предраспо лагающие причины. Если плечевой сустав обнаруживает тяжелые рент генологические изменения, то целесообразно искать специфическую при чину, обусловливающую изменения, например перенесенную травму (перелом) или неврогенную артропатию (сирингомиелию), остеохондро матоз и др. Возрастной артроз в результате изнашивания протекает в плече-лопаточном суставе с одновременными изменениями в субакро миальной области, в сухожильном «обшлаге» коротких ротаторов и в сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча. Симптомы их до минируют в клинической картине возрастных изменений над признака ми деформирующего артроза плече-лопаточного сустава.

Ту б е р к у л е з ный а рт рит ( omar t hr i t i s t uber cul os a) — редкое в настоящее время заболевание. Различают две формы: а) су хую костоеду (caries sicca) с постепенным разрушением кости и отсут ствием или минимальным образованием гноя и б) фунгозную форму с абсцессами. В клинической картине заболевания отмечаются боли, де формация и ограничение подвижности в суставе, наблюдающиеся и при других заболеваниях плечевого пояса и плечевого сустава. Для тубер кулезного омартрита характерна мышечная атрофия, перажающая пле чевой пояс и в особенности дельтовидную мышцу. Труднее всего отли чить туберкулез плече-лопаточного сустава от синдрома «застывшего» плеча, но при последнем атрофия плечевого пояса значительно меньше выражена и нет такого резкого концентрического ограничения подвиж ности в плече-лопаточном суставе.

А к р о м и о-к л юч ич ный сустав. Стойкий подвывих или вывих является следствием острого повреждения. При вывихе разорваны пол ностью капсула сустава, ключично-акромиальная и ключично-клюво видная связки. При подвывихе разорваны капсула и ключично-акро миальная связка;

ключично-клювовидная связка цела. Внешний вид сустава делает распознание легким.

Остеоартроз акромио-ключичного сустава обнаруживается обычно у пожилых людей, занимающихся тяжелым физическим трудом. При осмотре виден утолщенный суставной конец ключицы, а на краях суста ва прощупываются костные разрастания. Из движений руки ограничена только крайняя степень поднимания ее. Приведение руки через грудь болезненно.

Гру д ин о-к л юч ич ный сустав. Вывих может быть загру динным (luxatio claviculae retrosternalis) и предгрудинным (luxatio cla viculae praesternalis), своевременно не вправленным, стойким, и реци дивирующим, привычным. Он может возникнуть в результате травмы, например при падении, или же развиться спонтанно, без указаний на предшествовавшее повреждение. Анкилоз в грудино-ключнчном суставе развивается иногда после гонококкового или ревматоидного артрита.

Отсутствие движений в пораженном суставе ограничивает экскурсию лопатки. После четвертого десятилетия жизни возможно появление в суставе деформирующего артроза, протекающего с образованием мар гинальных остеофитов на головке ключицы. Асептический некроз стер нального конца ключицы, известный под названием синдрома Friedrich, проявляется плотной припухлостью окружающих сустав мягких тканей, болезненным отеком, покраснением кожи. Гиперостозные изменения стернального конца ключицы наблюдаются при болезнях мраморной и Paget;

гиперостоз типичен для врожденного сифилиса.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Пр осмотре области надплечья плечевого сустава больной обяза тельно должен быть обнажен до пояса.

Значительное развитие мускулатуры делает костную основу над плечья доступной осмотру на небольшом протяжении. Спереди при сво бодно опущенных руках видна горизонтально расположенная ключица.

Медиально у худощавых людей хорошо различимы грудино-ключичные суставы (articulatio sternoclavicularis), между которыми вырисовыва ется вырезка рукоятки грудины (incisura jugularis). Снаружи, у акро мнального конца ключицы, иногда можно различить ключично-акроми альный сустав (articulatio acromioclavicularis). У детей и у взрослых с умеренно развитым жировым слоем иногда можно различить под ключицей, в углублении, образованном большой грудной и дельтовид ной мышцами, вершину клювовидного отрост ка лопатки (processus coracoideus). Рельеф на ружного отдела надплечья определяет скрытая под мощным дельтовидным мускулом головка плечевой кости, над которой указанная мышца равномерной округлостью опускается от края acromion вниз. Ось плеча, проведенная из лок тевой ямки проксимально через середину дву главого мускула плеча, пересекает надплечье чуть кнаружи от акромио-ключичного сустава (рис. 238).

Рис 238 Ось плеча, проведенная из локтевой ямки через середину двуглавой мышцы, пересекает надплечье кна ружи от акромио-ключичного сустава Сзади хорошо видны позвоночный край лопатки (у худощавых — почти на всем протяжении), нижний угол ее, иногда нижний конец на ружного края лопатки, ость лопатки (spina scapulae) на всем протя жении и особенно хорошо различим угол акромиального отростка (ап gulus proc. acromialis). Если смотреть сзади и сверху на сидящего боль ного, то рельеф S-образно изогнутой ключицы виден лучше, чем спереди.

Боковой край шеи образован кулисами спускающихся к лопаткам трапециевидных мышц. Трапециевидная мышца вместе с верхним краем ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуют надключичную ямку (fossa supraclavicularis). Под ключицей ограниченная снаружи внутренним краем дельтовидной мышцы, изнут ри верхним краем большой грудной и сверху нижним краем ключицы располагается подключичная ямка (trigonum deltoideopectorale), про должающаяся далее книзу в виде борозды (sulcus deltoideopectoralis).

Сзади, выше и ниже лопаточной ости над- и подостные ямки выполнены мышцами того же названия. Боковые контуры надплечья, как и спере ди, образованы краями трапециевидной и дельтовидной мышц.

Следует обратить внимание при осмотре на состояние дельтовидной, над- и подостных мышц. Атрофия околоостных мышц и задней части дельтовидной обнаруживается по чрезмерному выступанию лопаточной ости лопатки и угла акромиального отростка.

Пальпация области надплечья позволяет ощупать на всем протяже нии ключицу с ее грудинным и акромиальным сочленениями. Под нею, в глубине подключичной ямки, легко прощупывается довольно длинный конец клювовидного отростка (рис. 239). Сзади лопатка доступна паль пации на большом протяжении: полностью можно прощупать позвоноч ный край лопатки (margo vertebralis scapulae) и нижнюю треть ее на ружного края (margo lateralis). Соответственно этому нижний угол лопатки можно захватить пальцами (рис. 240). На всем протяжении легко пальпируется лопаточная ость (spina scapulae) вплоть до акро миального отростка. Особенное значение в топографическом отношении Рис 239 В глубине подключичной ямки Рис 240 Нижний угол лопатки можно можно прощупать клювовидный отросток захватить пальцами имеет угол акромиального отростка (angulus acromialis), легко доступ ный пальпации Прочие части лопатки в нормальных условиях не про щупываются, и о них можно судить лишь по косвенным признакам, на основании изменений контуров в отделах, доступных осмотру и ощупы ванию. Сквозь толщу мышечной массы можно прощупать проксималь ный конец плечевой кости: область большого и малого бугорков плече вой кости (regio pertubercularis) и борозду между бугорками (sulcus mtertubercularis). Анатомическая и хирургическая шейки плечевой ко сти в норме ясно не прощупываются;

при глубоком надавливании над и под большим и малым бугорками плечевой кости плотное сопротивле ние, в которое упираются пальцы исследователя, соответствует анато мической и хирургической шейкам плеча.

Для того чтобы найти указанные отделы плеча, полезно пользовать ся определенными опознавательными точками. Необходимо прежде все го отыскать клювовидный отросток лопатки спереди, угол акромиаль ного отростка лопатки сзади и выступающую часть большого бугорка снаружи. Треугольник, образовавшийся при соединении перечисленных точек (рис. 241), сравнивают с аналогичным треугольником противопо ложной стороны. Затем надо расположить пальцы так, чтобы большой и указательный пальцы ощупывающей руки сдвинулись на 1,5—2 см кнаружи от клювовидного отростка и угла акромиального отростка (рис. 242). Свободная рука, захватив исследуемую конечность под ло коть, производит вращательное движение плечевой кости (см. рис. 237);

при этом пальцы руки, лежащей у плечевого сустава, легко прощупы вают оба бугорка и борозду между ними. При внутренней ротации пле ча, при которой предплечье лежит на животе, прямо кпереди обращен большой бугорок;

при положении плеча с установленным прямо вперед предплечьем кпереди обращен малый бугорок плечевой кости. По боль шому и малому бугоркам плечевой ко сти легко ориентироваться в располо i жении остальных частей плеча. Обыч ное исследование плечевого сустава должно завершиться определением со стояния подмышечной впадины. При этом кончики пальцев, обращенные кнаружи, вводят до самой верхушки впадины. У худых больных можно при этом прощупать головку плеча, а при более глубоком ощупывании наружно Рис. 241. Треугольник надплечья образован клювовидным отростком, углом акромиального отростка и выступающей частью большого бу горка плечевой кости го отдела подмышечной впадины подвести пальцы до субгленоидально го заворота сумки плече-лопаточного сустава. При неизмененном суставе сумка не прощупывается. При патологических состояниях плечевого по яса и сустава прибегают, кроме этого, к другим, специальным приемам исследования, которые будут описаны ниже.

Исследование подвижности руки. Подвижность руки определяют осмотром больного спереди и сзади. При осмотре спереди получают впе чатление об общей амплитуде движений. Осмотр сзади дает возмож ность наблюдать плече-лопаточный ритм, включение отдельных звеньев, участвующих в движении руки. При исследовании нужно помнить, что РИС. 242. Ощупывание области бугорков плечевой кости Вид сверху Таблица Амплитуда движений руки в градусах (Chapchal, 1954) В плече -лопаточном сус В плече- лопаточном суставе таве с участием лопатки Включая неизбежное вращение Функция движения туловища плече-лопаточ- в нормальных опти ный сустав плоскостях * мально ** внутрь кнаружи Сгибание 70 18 120 155 Разгибание 37 90 Отведение 88 24 120 155 Приведение 8 1 Внутренняя ротация 60 Наружная ротация 36 * Под нормальными плоскостями понимают сагиттальную, фронтальную, горизонталь ную плоскости ** Наибольшее поднятие руки обнаруживается в оптимальном направлении, оно рас положено под углом в 30—50° к фронтальной плоскости, между нею и сагиттальной плоскостью.

плече-лопаточный и плечевой пояс с его суставами представляют собой единое функциональное целое, что они одновременно участвуют в актив ных движениях руки. Поэтому необходимо после короткой общей ориен тировки перейти к исследованию подвижности отдельных суставов.

Изолированную амплитуду движений в каждом суставе и причины ограничения движений определяют исследованием пассивных движений руки с одновременным ощупыванием области плечевого сустава.

В плече-лопаточном суставе сгибание — разгибание (флексия — экс тензия) и приведение — отведение (аддукция — абдукция) являются сложными движениями. Присоединяющееся к ним ротационное движе ние плечевой кости в плечевом суставе увеличивает настолько размах подвижности, что при полной флексии — экстензии он достигает 107°, для абдукции — аддукции — 96°. Ротация в плече-лопаточном суставе воз можна в объеме 96°.

Флексия руки в плече-лопаточном суставе возможна до 70°, при этом движении происходит одновременно внутренняя ротация плеча на 18°.

Экстензия составляет 37^, одновременно с экстензией плечо совершает наружную ротацию на 90°. Абдукция в плече-лопаточном суставе воз можна в объеме 88°;

при ней плечо совершает одновременную наружную ротацию до 24°, аддукция возможна только на 8° и почти лишена рота ции. Ротация плеча внутрь равна 60°, кнаружи — 36°.

Ясное представление об изолированных движениях в плече-лопаточ ном суставе трудно получить при активных движениях руки. Измерение движений становится возможным, если производить пассивные движе ния плеча при фиксированной лопатке. Трудности исследования изоли рованных движений возникают потому, что плечевой пояс следует за движением в плече-лопаточном суставе. Так, при отведении руки на 45° лопатка смещается на 20°, а при отведении ее до горизонтали лопатка описывает дугу в 40°. Амплитуда движений руки представлена в табл. 6.

Измерение по нейтральному О-проходящему методу (Debrunner, 1973). Плечевой пояс (рис. 243):

разведение /сведение — 25—30° /0/ 25—30°.

Скольжение лопатки по грудной клетке (рис. 244):

внутрь /наружу от позвоночника — 0° /0/ 45—50°.

Плечо: отведение/приведение руки — 180° /0/ 20—40° (отведение сверх 90° совершается при присоединении наружной рота ции и скольжения лопатки по грудной клетке).

Разгибание/сгибание (экст./флек.) — 40° /0/ 150—170° (конечное сгибание совершается с присоединением вращательного дви жения руки и скольжения лопатки).

Наружная/внутренняя ротация плеча при согнутом локте — нар.

рот./вн. рот.— 40—60° /0/ 95°.

Рис. 243. Разведение и сведение пле- Рис. 244. Скольжение лопатки по чевого пояса грудной клетке В практике для исследования степени ограничения вращения плеча кнутри и кнаружи пользуются следующими приемами: в норме иссле дуемый может, ротируя плечо кнаружи, уложить кисти на затылок при согнутых локтях, а при внутренней ротации — уложить предплечье на поясницу («заложить руки за спину»), продвинув кисти до лопаток.

ОСМОТР ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ При начале осмотра необходимо прежде всего сравнить оба над плечья, обратив особое внимание на состояние дельтовидной и около остных мышц. Атрофия околоостных мышц и задней части дельтовид ной ведет к выступанию лопаточной ости, лопатки и угла акромиаль ного отростка. Раньше всего при появлении атрофии обнаруживает изменения надостная мышца. Атрофия ее может вначале маскировать ся прилегающей трапециевидной мышцей.

Ключица. С деформацией ключицы приходится иметь дело при травматических повреждениях: при переломах, вывихах. В случае зна чительных смещений отмечаются: 1) изменения в строении области над плечья — укорочение надплечья по сравнению со здоровой стороной;

2) местная деформация, определяемая характером повреждения. Выпя чивание внутреннего конца ключицы над поверхностью грудины бывает при переднем вывихе ключицы (luxatio claviculae praesternalis), а запа дение — при заднем (luxatio claviculae retrosternalis).

Перелом на протяжении ключицы легко обнаруживается по типич ной углообразной деформации;

фрагменты ключицы при этом смеще ны кверху.

Ступенеобразная деформация над акромиальным отростком у на ружного конца ключицы типична для акромиального вывиха ключицы (luxatio claviculae acromialis) (рис. 245).

При артрите, чаще всего сифилитическом, наблюдается симметрич ная деформация в виде припухлости в обоих грудино-ключичных со членениях.

Рис. 245. Акромиальный вывих клю- Рис. 246. Схематический рисунок из чицы менения контуров надплечья при пе реломе шейки лопатки. Западение под акромионом, вызванное отвиса нием плеча книзу Лопатка. Переломы лопатки без смещения или с небольшим сме щением не изменяют рельефа надплечья и могут быть распознаны ме тодами клинического исследования только вследствие наличия более или менее распространенного кровоизлияния и ограниченной болез ненности при пальпации. Переломы со смещением могут нарушать нор мальные контуры надплечья, особенно в тех частях лопатки, которые расположены поверхностно (угол лопатки, лопаточная ость и акроми альный отросток). Вследствие того что лопатка залегает глубоко под мышцами, даже переломы со смещением не дают обычно видимой де формации в остальных отделах. Исключение представляет перелом шейки лопатки, приводящий к деформации в виде отвисания надплечья книзу. При этом под акромиальным отростком на стороне повреждения появляется небольшое западение (рис. 246). Рука при переломе шейки лопатки свободно свисает вдоль туловища;

ось плеча, продолженная кверху, пересекает надплечье кнаружи от акромио-ключичного суста ва, как это наблюдается и в нормальных условиях (см. рис. 238).

Мышечный рельеф области надплечья нарушается при параличе дельтовидной мышцы, при выпадении функции надостной и подостной мышц. При параличе дельтовидной мышцы надплечье укорочено и приподнято. Под кожей ясно вырисовываются контуры головки плече вой кости, обнаруживаемой по полушаровидному ее выпячиванию. При выпадении функции надостной и подостной мышц лопатки появляются западения в соответствующих местах, выше и ниже лопаточной ости.

При исследовании области надплечья следует иметь в виду, что быст ро развивающаяся атрофия надостной и подостной мышц является одним из характернейших симптомов разрыва сухожильного аппарата коротких ротаторов плеча;

атрофия при этом разрыве обнаруживается уже через три недели после повреждения. Наблюдается атрофия ука занных мышц при хронических воспалительных заболеваниях плечево го сустава, чаще всего при туберкулезе (omarthritis tuberculosa).

При параличе отдельных мышц, фиксирующих лопатку, появляют ся различные виды так называемых «крыловидных» лопаток. В зави симости от выпадения функции той или иной мышцы лопатка принима ет типичное положение, определяемое при свободно свисающих руках и при подня тии рук кпереди и в стороны до горизон тального их положения (рис. 247).

Гнойный артрит в плечевом суставе сопровождается иногда образованием за теков кзади, распространяющихся по ходу сухожилия подлопаточной мышцы в под лопаточное пространство. При наличии такого затека лопатка оказывается по сравнению со здоровой стороной припод нятой, оттесненной кзади.

Плечо. Смещенные переломы верхнего отдела плеча и вывихи головки значи тельно изменяют нормальное строение надплечья.

Рис. 247. Крыловидная лопатка при параличе пра вой зубчатой мышцы Деформация проявляется в нарушении оси плеча и формы над плечья. При изменении направления оси плеча последняя при отводя щем (абдукционном) переломе и при вывихах отклоняется в верхнем отделе медиально, пересекая уже не акромио-ключичный сустав, как в норме (см. рис. 238), а ключицу (humerus valgus). Это ^внутреннее отклонение оси плеча тем больше, чем сильнее смещение (рис. 248). При приводящем перело ме (аддукционном) ось плеча выходит кнару жи за пределы ключично-акромиального со членения (рис.249). При изменении конфигу рации надплечья в случаях переломов Рис. 248. Изменения области надплечья при отводящем (абдукционном) переломе хирургической шейки плеча.

Западение (стрелка), вызванное смещением дистального отломка, располагается низко;

ось плеча проходит кнару жи от акромио-ключичного сустава хирургической шейки плеча с типичным смещением осмотр спереди обна руживает при отводящем переломе западение на наружной поверхности верхней трети плеча (рис. 248). При осмотре сбоку определяется угловое выпячивание сместившихся фрагментов;

как правило, образовавшийся угол между костными отломками бывает открыт кзади, вершина угла, образованного концами смещенных отломков, выдается кпереди.

Ощупывание при деформациях и заболеваниях. Методичное ощупы вание надплечья проводится по общим правилам пальпации. Следует остановиться на некоторых специальных приемах.

Подвижность фрагментов при переломе ключицы в свежем случае определяется попеременным надавливанием на медиальный и лате Рис. 249. Приводящий перелом хирур- Рис. 250. Исследование подвижно гической шейки плечевой кости. Мыс- сти на протяжении ключицы при ленно проведенная ось плеча прохо несросшемся ее переломе дит кнаружи от акромио-ключичного сустава ральный фрагменты пальцами, захватывающими ключицу. При не сросшемся переломе ключицы, когда свободной подвижности между отломками нет и вследствие этого возникает вопрос, наступило ли сра щение, ничтожные качательные движения в месте перелома определя ют особым приемом, при котором плечо соответствующей стороны ис пользуется как рычаг. Врач берет одной рукой больного под локоть (рис. 250);

пальцы второй руки размещаются сверху на ключице т», что линия перелома, медиальный и латеральный фрагменты распола гаются под ними. Приподнимая плечо под локоть вверх, исследужвдй при отсутствии сращения ясно обнаруживает наличие качатешшых движений латерального фрагмента по отношению к медиальной «ста ключицы. Этот же прием позволяет распознать крепитацию пр» пере ломе шейки лопатки.

Вывихи акромиального и грудинного концов ключицы обнаружива ют подвижность соответствующего конца при ощупывании. В случае ущемления мягких тканей между вывихнутыми поверхностями ключи ца, вправленная давлением пальца, уходит обратно, как только отни мут от нее надавливающий палец;

создается впечатление движения клавиша пианино. Вправимость вывихнутого акромиального конца ключицы определяется описанным выше приемом, служащим для рас познавания качательных движений при несросшемся переломе ключи цы (рис. 250).

Пальцы врача располагаются над вывихнутым акромиальным кон цом ключицы, надавливая на него;

другой рукой врач приподнимает плечо исследуемой руки под локоть, подводя суставный конец акроми ального отростка к суставному концу ключицы. Вправимость вывиха Рис 251 Проба с линейкой для рас- Рис 252 Проба с сантиметровой лентой.

познавания вывиха в плечевом суста- При вывихе окружность сустава на боль ной стороне больше, чем на здоровой ве К наружной поверхности плеча (Сантиметровую ленту проводят через прикладывается обычная линейка;

она подмышечную область) должна касаться акромиона и наруж ного надмыщелка плечевой кости. При вывихе это возможно В нормальных условиях соприкосновению мешает головка плеча ощущается пальцами, лежащими на акромиальном конце ключицы.

Для ощупывания проксимального конца плечевой кости в случае его повреждения и заболевания применяют метод, изложенный при описании исследования головки плеча (см. рис. 242 и 237). При трав матическом вывихе головка, вращающаяся вместе с плечевой костью, прощупывается вне суставной области;

в случае несколоченного пере лома хирургической шейки головка плечевой кости остается непод вижной, несмотря на вращательные движения плечевой кости, при сколоченных переломах этой области головка совершает движения вместе с плечевой костью. Применение некоторых приемов дает воз можность подтвердить клинически наличие вывиха в плечевом суставе Проба с линейкой. Обычную линейку прикладывают к акро миону и к наружному надмыщелку плечевой кости. В нормальных условиях выполнить это невозможно, так как этому препятствует боль шой бугорок плечевой кости. Если все же это можно сделать, то имеет ся или вывих головки плеча (рис. 251), или перелом шейки лопатки.

Проба с из ме ре ние м имеет большую ценность при распо знании вывиха головки плеча у тучного больного. Сантиметровую лен ту проводят через подмышечную впадину и измеряют окружность су става на вершине надплечья (рис. 252). При вывихе окружность на уровне сустава на больной стороне значительно больше, чем на здоро вой.

Рис 253 Исследование при подозрении на Рис 254. Ощупывание плечевого су разоыв сухожилий ротаторов плеча. Одной става Большой палец лежит в уг рукой врач удерживает плечо больного в по- лублении под лопаточной остью, кон ложении приведения и разгибания, указатель- чик указательного пальца против ак ным пальцем другой руки надавливает яа об- ромиона ласть большого бугорка плечевой кости Проба с у к л а д ыв а ние м кисти на противополож ное на дпле чь е. В нормальных условиях при укладывании кисти на надплечье противоположной стороны локоть касается туловища.

При вывихе головки плеча локоть вывихнутой руки не может коснуться туловища, когда кисть уложена да надплечье.

При подозрении на разрыв сухожилий мышц, вращающих плечо (надостной, подостной и малой круглой), ощупывают места их при крепления к большому бугорку плечевой кости. Применяется биману альное исследование, как и при ощупывании проксимального конца плечевой кости (см. рис. 242). Чтобы установить большой бугорок пле чевой кости перед акромиальным отростком, исследуемое плечо удер живается в положении разгибания и приведения (рис. 253). С помощью легкой ротации плеча находят борозду между большим и малым бу горками плечевой кости (sulcus intertubercularis);

затем прощупыва ется место прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бу горку. Повреждение сухожилия определяется по появлению при надавливании резкой ограниченной болезненности в зоне повреждения.

В случаях свежих значительных повреждений можно иногда обнару жить в области разрыва щель и мягкую крепитацию, появляющуюся под исследующими пальцами при вращениях плеча. После исследова ния места прикрепления надостной мышцы следует прощупать борозду между бугорками, где располагается сухожилие длинной головки дву главой мышцы, и малый бугорок плечевой кости, где прикрепляется подлопаточная мышца. Такое исследование необходимо потому, что в разрыв сухожилий ротаторного аппарата плеча могут одновременно с надостной мышцей вовлекаться сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы. При полном разрыве сухожи лия длинной головки двуглавой мышцы можно иногда, оказывая со противление производимым больным движениям (попеременной про нации и супинации предплечья), обнаружить выпячивание мышечного брюшка длинной головки двуглавого мускула.

Выпот и ограниченная болезненность при воспалительных измене ниях в суставе лучше всего могут быть обнаружены ощупыванием в тех местах, где сумка плечевого сустава располагается наиболее по верхностно. Такими местами являются передний и задний края дель товидной мышцы (рис. 254).

Пассивное отведение плеча при расслабленных мышцах. Исследо вание амплитуды движений в плече-лопаточном суставе при болях и рефлекторном напряжении мышц надплечья должно быть особенно тщательным. Мышечное сокращение блокирует плече-лопаточный су став, и передвижение лопаткИ| по поверхности грудной клетки может создавать впечатление имеющейся подвижности в суставе. Объем дви жений можно определить при 'полном расслаблении мышц. Для этого врач становится позади исследуемого и, уложив кисть своей левой ру ки сверху на область правого плечевого сустава больного, фиксирует надплечье. Расслабление мышц надплечья достигается обезгружива нием исследуемой руки, для чего предплечье исследуемой руки врач укладывает на свою руку, к себе на предплечье, удерживая руку боль ного за область луче-запястного сустава, как показано на рис. 235.

Руку больного медленно отводят, приподнимая ее. Если рука безболез ненна, ее можно не обезгруживать (рис. 255).

Плеч е-л опа т оч ный рит м движений бывает нарушен при всех болезненных заболеваниях, кроме очень легких. Вместо гармонич ного движения руки и надплечья начинает первой подниматься лопат ка, а затем уже с трудом плечо. Одновременно при таком исследова нии пассивных движений ощупывают надплечье, чтобы выяснить лока лизацию области поражения. При поражении подакромиальной сумки, воспалении или перерастяжении выпотом, болезненна вся область суста ва под акромиальным отростком. Чаще всего встречающееся поражение сухожилия надостной мышцы обнаруживает болезненность на ограни ченном участке, в точке, лежащей непосредственно под акромионом и слегка кпереди по направлению к плечу. Ротационные движения пле ча, производимые врачом с одновременным ощупыванием, позволяют убедиться, что повреждение располагается в сухожильном растяжении вращающего «обшлага», а не в сухожилии длинной головки двуглавой мышцы, в межбугорковой борозде или в поверхностных мышцах.

Изучение будет успешным, если мышцы надплечья полностью рас слаблены. Появление рефлекторного мышечного напряжения обесце нивает исследование. Исследование в момент мышечного напряжения нужно прекратить и повторить его вновь, как только мышцы окажутся расслабленными. Для этого следует попросить больного не удерживать руку и уложить ее удобно на подложенное предплечье врача.

Иногда удобнее удерживать лопатку кистью, уложенной плашмя на нее сзади, вместо надавливания на надплечье сверху.

Расслабления мышц плечевого пояса можно достигнуть также, уло жив при исследовании верхнюю часть туловища больного на подушку Рис. 255. Исследование движений в безболезненном плечевом суставе: а — вид сзади, 6 — вид сбоку (см. рис. 236). Расслабленные в таком положении мышцы и фиксиро ванная лопатка дают возможность беспрепятственно исследовать пас сивные движения в плече-лопаточном суставе, особенно ротационные, и определить их амплитуду.

Симптом падающей руки патогномоничен для полного разрыва су хожилия надостной мышцы. Больной при полном разрыве не может активно отвести плечо. Чем больше он старается поднять руку, тем выше поднимает надплечье (рис. 256). Активное отведение плеча воз можно приблизительно до 40°. Иногда можно видеть, как сильно, но безрезультатно напрягается при попытке отведения плеча дельтовид ная мышца. Пассивно, взяв руку больного под локоть, можно поднять ее свободно и безболезненно до вертикального положения.

Руку, поднятую до вертикального положения, больной может удер жать (парадоксальное отведение). Если же больного попросить опу стить поднятую руку, то при такой попытке рука падает в случае пол ного разрыва надостной части сухожильного растяжения ротаторов плеча. При частичном разрыве сухожилия надостной мышцы активное отведение руки возможно, но болезненно и может быть ограничено вследствие этого.

Отведение плеча с обезболиванием зоны повреждения. Если после исследований характер повреждения остается неясным, то диагноз должен быть уточнен пробой с обезболиванием. Разрыв сухожилия располагается обычно в зоне наибольшей болезненности под большим бугорком плечевой кости. Настойчивое выяснение диагноза диктуется необходимостью раннего распознавания разрыва, до развития ретрак ции сухожилия и приводящей контрактуры, затрудняющих оператив ное восстановление целости порванного сухожилия.

В зону наибольшей болезненности, обнаруживаемую ощупыванием, вводят 10 мл 1%-ного раствора новокаина. Если после снятия болей и мышечного спазма восстановится активное отведение руки, предполо жение о полном разрыве отпадает, экстренное хирургическое вмеша тельство делается ненужным. Если обезболивание не восстанавливает активного отведения руки, то предположение о полном разрыве под тверждается. Артрография плече-лопаточного сустава делает диагноз бесспорным. Контрастная жидкость, введенная в сумку сустава, не медленно вытекает через обра зовавшееся соустье в подакро миальную сумку.

Концентрическое ограниче ние подвижности руки, типич ное для воспалительного про цесса в плече-лопаточном суставе, определяют при фи ксированной лопатке. Исследу ют движения во всех направле ниях.

Рис. 256. Активное отведение плеча при разрыве сухожилий ротаторного аппарата невозможно. Чем выше боль ной старается поднять руку, тем выше он поднимает надплечье Расстройство активных движений возникает при параличе опреде ленных мышц или разрыве сухожилий.

При параличе трапециевидной мышцы (m. trapezius) ограничива ется приподнимание руки. При свободно свисающих вдоль туловища руках лопатка на стороне парализованной трапециевидной мышцы слегка приподнята, верхний ее край повернут кнаружи, позвоночный край лопатки отстоит от линии остистых отростков дальше, чем на здо ровой стороне (рис. 257). При поднятии рук до горизонтали кпереди Рис. 257. Изменения в положении лопатки при параличе трапециевидной мышцы: а — при свисающих вдоль туловища руках;

б, в — при руках, поднятых до горизонтали кпереди лопатка еще больше отходит от линии остистых отростков, чем при свободно свисающих руках, а нижний ее угол приподнимается над по верхностью грудной клетки (рис. 257).

При параличе ромбовидной мышцы (m. rhomboideus) лопатка на стороне поражения смещена кнаружи от линии остистых отростков, позвоночный ее край и нижний угол приподняты над поверхностью грудной клетки (рис. 258).

Паралич передней зубчатой мышцы (m. serratus ant.) дает типич ную картину образования «крыловидной» лопатки, при которой позво ночный ее край и нижний угол при свободно свисающих вдоль тулови ща руках приподняты (рис. 259). В отличие от паралича трапециевид Рис 258. Положение лопатки при параличе ромбовидной мышцы. Положения рук те же, что и на рис. Рис. 259. Положение лопатки при параличе передней зубчатой мышцы: а — руки сви сают вдоль туловища;

б — руки подняты до горизонтали в стороны ив — руки подня ты до горизонтали кпереди ной и ромбовидной мышц, при которых позвоночный край лопатки располагается дальше от линии остистых отростков, чем на здоровой стороне, при параличе зубчатой мышцы позвоночный край лопатки, особенно при поднимании рук до горизонтали вперед или в сторону, располагается ближе к линии остистых отростков, чем на здоровой стороне (рис. 259, а, б,е). Еще резче бывает выражено «крыловидное» стояние лопатки при руках, поднятых до горизонтали кпереди.

При сравнительно часто встречающемся комбинированном парали че нижней части трапециевидной мышцы и зубчатой наблюдаются из менения в стоянии лопатки, характерные для поражения как той, так л другой мышцы (рис. 260). «Крыловидное» расположение лопатки в этих случаях достигает наибольшей степени (рис. 260, в) (Cornacchia, 1950).

Для того чтобы установить, которая из мышц парализована, опре деляют положение лопатки при свободно свисающих вдоль туловища руках. Затем предлагают исследуемому произвести следующие движе ния: приподнимание рук по горизонтали кпереди, до горизонтали вбок, поднятие рук кверху. При указанных активных движениях следят за положением на пораженной стороне лопатки, сравнивая его со здоро вой стороной. Если представляется возможность, результаты клиниче ского изучения больного могут быть проверены исследованием электро возбудимости соответствующих мышц.

Рис, 260. Положение лопатки при параличе нижней части трапециевидной мышцы и зубчатой. Положения рук те же, что и на рис. Наблюдаются параличи указанных мышц при миопатии, лопаточно перонеальной амиотрофии, при последствиях детского спинномозгового паралича. Часто они встречаются после травмы, вызванной падением и ушибом области лопатки. Предрасполагающим моментом к появлению травматического паралича является наличие добавочного шейного ребра (от седьмого шейного позвонка);

в этих случаях может раз виться паралич более или менее постепенно, под влиянием рецидиви рующих травм. Описаны случаи крыловидного стояния лопаток при па раличах, возникших в результате токсических и инфекционных при чин (гриппа, ангины, кори).

Все переломы верхнего конца плечевой кости и травматические вы вихи в плечевом суставе необходимо изучать с учетом разрыва рота торного аппарата плеча, если после излечения таких переломов и вы виха у больного долгое время отсутствует возможность активно и с достаточной силой отвести руку в плечевом суставе.

Исследование плеча. Осмотр плеча позволяет обнаружить угловые искривления диафиза плечевой кости по появлению деформации. Для того чтобы определить характер искривления плечевой кости, нужно осматривать руку не только спереди или сзади, но и сбоку. Ротационное смещение дистального конца плечевой кости определяется по положе нию предплечья.

Хрящевые экзостозы плечевой кости чаще всего развиваются в ме тафизарных ее отделах. Если они достигнут больших размеров, их мож но обнаружить осмотром соответствующих отделов плеча, где они об разуют ограниченные выпячивания. Равномерное вздутие плеча наблю дается при местной фиброзной остеодистрофии, энхондроме и других доброкачественных и злокачественных опухолях плечевой кости.

Ощупыванию плечевая кость доступна на всем протяжении. Верх няя треть плечевой кости ощупывается по внутреннему краю дельто видной мышцы или по наружному краю последней. Реже плечевая кость ощупывается с внутренней стороны, из-под мышечной впадины, так как в этом месте между ощупывающими пальцами и плечевой костью располагается сосудисто-нервный пучок. В остальных местах ощупыванию верхней трети плечевой кости препятствует толстый мы шечный слой, покрывающий ее в этой области. О размерах плечевой кости можно составить себе представление, если установить большой палец исследующей руки у внутреннего края дельтовидной мышцы, а остальные пальцы — у наружного ее края и захватить между пальцами плечевую кость.

Ощупывание плечевой кости таким способом возможно только у худощавых людей, у подростков и у детей. У взрослых тучных субъек тов и у лиц с хорошо развитой мускулатурой захватить руку подобным способом нельзя;

в этих случаях следует установить большой палец в подмышечную впадину, а остальные расположить у внутреннего края:

дельтовидной мышцы. Если при таком ощупывании взять другой рукой больного под локоть исследуемой руки и производить ею вращатель ные движения плеча, то можно прощупать всю поверхность верхней трети плечевой кости.

Ощупывание средней и нижней трети плечевой кости проводится из наружной и внутренней борозды двухглавой мышцы (sulcus bicipita lis med., lat.). При ощупывании с внутренней стороны между ощупываю щими пальцами и плечевой костью перекатываются срединный нерв и сосуды, осязаемые в виде шнуров.

Лучевой нерв прощупывается по наружной поверхности плеча в средней его трети. В этом месте чаще всего наблюдается повреждение лучевого нерва. Врач устанавливает в области наружной борозды от весно к плечу кончики второго — пятого ощупывающих пальцев косо, под углом к длинной оси плеча так, что мизинец располагается ближе к задней поверхности плеча, а остальные — ближе к передней. Прощу пав плечевую кость, врач попеременно смещает пальцы чуть кпереди в кзади. Перекатывающийся между пальцами и плечевой костью луче вой нерв прощупывается в виде шнура. Если конец поврежденного нер ва образует неврому, то последняя прощупывается в виде плотного вздутия, переходящего в ствол лучевого нерва. Ощупывать следует нежно, избегая сильного давления пальцами, чтобы не повредить луче вой нерв. Грубое давление пальцами, кроме того, значительно пони жает их осязательную способность и вызывает у больного защитное напряжение мышц, что мешает ощупыванию.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Ст а нд а рт ные снимки. 1. Передне-задний снимок делают при нормальном положении руки — ладонь обращена вперед. Внутрен няя и наружная ротации плеча создают сложные проекционные условия, затрудняющие чтение снимков верхнего конца плечевой кости. При меняют рентгенографию с внутренней или наружной ротацией плеча по специальным показаниям.

На передне-заднем снимке при внутренней ротации плеча видна щель плечевого сустава;

в положении наружной ротации и отведении плеча обнаруживается ключично-акромиальное сочленение. Высокие переломы плечевой кости, например хирургической шейки, обусловли вают появление типичного смещения проксимального отломка с ком понентом ротации, поэтому требуется умение разбираться в проекцион ных особенностях изображения при различном направлении ротацион ного смещения проксимального конца плечевой кости (рис. 261).

2. Снимок в аксиальной проекции необходим для выяснения харак тера и степени смещения отломков в горизонтальной плоскости (рис. 262). Примером смещения отломков в двух плоскостях может служить отводящий перелом хирургической шейки плеча (рис. 263).

Рис. 261. Окиаграмма нормальной плечевой кости в передне-задней проекции при раз личной степени ротации плеча: а — в нормальном положении — ладонь кпереди, б — в максимальной внутренней ротации, в — в максимальной наружной ротации (1 — боль шой бугорок плечевой кости, 2 — малый бугорок плечевой кисти, 3 — анатомическая шейка плечевой кости, 4 — межбугорковая борозда) Рис. 262. Скиаграмма аксиального снимка плечевого сустава: / — клювовидный отро сток, 2 — ключица, 3 — головка плечевой кости, 4 — акромиальный отросток, 5 — су ставная поверхность лопатки При анализе рентгенограммы проксимального конца плечевой ко сти ребенка следует иметь в виду особенности окостенения верхнего эпифиза. Ядро окостенения верхнего эпифиза имеется у новорожден ного очень редко, обычно оно отсутствует. Центр окостенения прокси мального эпифиза становится видимым между четвертым и восьмым месяцами жизни в той части головки плечевой кости, которая обраще на к суставной впадине лопатки (рис. 264). Наружный центр окосте нения появляется между двумя и тремя годами жизни;

он имеет отно шение к области большого бугорка. В возрасте 4—5 лет отмечается еще одно ядро окостенения — центр окостенения малого бугорка. Он наслаивается на тень большого бугорка и потому с трудом различим.

Отдельные ядра окостенения сливаются между 5 и 9 годами жизни, и эта слившаяся масса кости срастается с ядром окостенения головки к 13—14 годам, а полное синостозирование эпифиза с плечевой костью наступает к 20 годам. Эпифизарный шов имеет углообразную форму.

Эпифизеолизы верхнего конца плеча редки вследствие причудливой углообразной формы синхондроза;

нарушение кости обычно проходит Рис. 263. Чрезб^горковый перелом плечевой кости;

скиаграмма области перелома в двух проекциях: передне-задней (а) и аксиальной (б) Рис 264. Нормальная оссификация головки плечевой кости: а — четыре-пять месяцев жизни, б—в —от года до 12 лет, г —13—14 лет жизни немного отступя от эпифизарного хряща, через окостеневшую часть плеча. Проксимальный эпифизеолиз заставляет искать причину слабо сти синхондроза в специфических условиях (врожденном сифилисе?) Нормальный угол между диафизом плечевой кости и головкой ра вен 135°. При варусной деформации (рис. 265) он уменьшается иногда до 90°. Причинные факторы варусной деформации плечевой кости мно гочисленны — нарушения роста, расстройства внутренней секреции, Рис. 265. Нормальные отношения между голов кой плечевой кости и диафизом (а);

варусная деформация верхнего конца плечевой кости (б) кретинизм, рахит, остеомалация, гемиплегия. Известно, что плечо рас тет в длину главным образом за счет верхнего эпифизарного хряща.

Арт рог ра фия имеет ценность при различных заболеваниях,'в частности при распознавании разрыва вращающего «обшлага» (корот ких ротаторов).

Рис. 266. Артрограмма нормального плечевого сустава в положении наружной (а) и внутренней (б) ротации Рис. 267. Артрограммы плечевого сустава при полном разрыве ротаторов плеча: а — малый разрыв, контрастное вещество проникло в подакромиальную сумку;

б — боль шой разрыв, контрастное вещество быстро проникло и заполнило всю сумку Тупо скошенная инъекционная игла вводится на 2 см кпереди от ключично-акромиального сустава, направляясь вниз и кзади в хряще вую поверхность головки плеча. Кончик иглы слегка оттягивают от головки, положение иглы проверяют, вводя в полость сустава раствор новокаина (1—2%). Убедившись в правильном положении иглы, вво дят в полость сустава 2—3 мл раствора контрастного вещества.

Рекомендуют также следующую технику (De Palma, 1973). Боль ной лежит на спине, под локоть подложен мешок с песком. Ниже и кна ружи от верхушки клювовидного отростка определяют место укола;

оно лежит на линии акромиально-ключичного сустава. Через найден ную точку вкалывают в сагиттальной плоскости иглу длиной 7—8 см.

Прокол капсулы можно ощутить при пункции. Производят артрографию под местной анестезией.

В сустав вводят 12—15 мл контрастного вещества, следя за особен ностями введения. Если сустав вмещает более 20 мл жидкости, то име ется, вероятно, утечка вследствие разрыва- тсапсулы. После введения совершают в суставе ряд движений.

Изготовляют рентгеноснимки в передне-задней проекции: а) в пол ной внутренней ротации плеча, б) в полной наружной ротации и в) аксиальный снимок (рис. 266, 267).

ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Заболевания локтевого сустава возникают на почве травматиче ских, инфекционно-воспалительных и трофических изменений. Близкое расположение к суставу нервных стволов приводит к тому, что в по вреждение могут вовлекаться близлежащие нервы — локтевой, лучевой и срединный. Травматические повреждения в области локтевого суста ва или дистальнее его чаще, чем в других местах, осложняются нару шением кровообращения, при котором руку может спасти только раннее оперативное вмешательство, невозможное без раннего распознавания сосудистого осложнения.

В локтевом суставе наряду с заболеваниями, встречающимися во всех других суставах, наблюдаются свои особые поражения. Травмати ческие повреждения в области локтевого сустава многообразны. Отдель ные виды переломов типичны для определенного возраста. Для ранне го детского возраста от двух до пяти лет типичен чрезмыщелковый (диакондилярный) перелом дистального конца плечевой кости, пере лом наружного мыщелка (BNA, 1895), наружной части мыщелка (PNA, 1955) и шейки лучевой кости;

для среднего детского возраста — надмы щелковый перелом, отрыв внутреннего надмыщелка, перелом наружного мыщелка плечевой кости (BNA, 1895) и эпифизеолиз головки лучевой кости, для старшего детского возраста — надмыщелковый, Т- и У-образ ный переломы, отрыв внутреннего надмыщелка, изолированный или осложняющий задний вывих предплечья.

Особенности смещения отломков создают при некоторых переломах дистального конца плечевой кости неблагоприятные взаимоотношения между отломками, расположенными вблизи, нервами и плечевой арте рией (Маркс, 1930). При повреждениях нервов, осложняющих перело мы области локтя, различают первичные травматические невриты, воз никающие одновременно с переломом кости, и вторичные, появляющиеся позже, после того, как кость уже сломана. Из вторичных травмати ческих невритов выделяют вторичные ранние травматические невриты, появляющиеся через известный промежуток времени после перелома, и вторичные поздние, обнаруживаемые через много лет (десять, двадцать и больше) после повреждения.

Первичные и вторичные ранние травматические невриты чаще всего возникают при разгибательных над- и чрезмыщелковых переломах пле чевой кости с внутренним локтевым смещением дистального отломка.

Почти у каждого пятого ребенка при таком переломе можно обнару жить парез или паралич лучевого нерва. Разгибательные (экстензион ные) над- и чрезмыщелковые переломы с наружным (лучевым) смеще нием дистального отломка предрасполагают к повреждению средин ного нерва и плечевой артерии. Сгибательные (флексионные) над- и чрезмыщелковые переломы с локтевым смещением дистального отлом ка могут осложняться первичным или вторичным ранним травматиче ским невритом локтевого нерва. Вторичный поздний травматический неврит возникает чаще всего при несросшемся переломе наружного мы щелка (по PNA, наружной части мыщелка) плечевой кости. Он об условлен хроническим травмированием нерва в суженной борозде пле чевой кости смещенным в нее локтевым отростком.

При смещенном переломе, предрасполагающим к сосудистому или нервному осложнению, должно быть проверено состояние соответствую щих нервов и плечевой артерии до вправления, после одномоментного вправления, до наложения скелетного вытяжения и во время его при менения. Данные полученного исследования заносят в историю болезни.

Определяют клинически, какой нерв поврежден. Вид кисти, положе ние пальцев, особенности функциональных расстройств дают возмож ность точно и рано поставить диагноз.

При экстензионном над- и чрезмыщелковом переломах плечевой кости, особенно с лучевым смещением дистального отломка, должен быть проверен пульс дистальнее перелома на лучевой артерии в типич ном месте. Ослабление или исчезновение пульса указывает на рас стройство магистрального кровообращения. Нарушение магистрального и коллатерального кровообращения при переломе определяют на осно вании четырех симптомов: 1) исчезновения пульса на лучевой артерии, 2) появления сильных жгучих болей, сменяющихся 3) чувствительным и двигательным параличом и 4) бледностью и похолоданием кисти и пальцев.

Запоздалое распознавание и устранение расстройства кровообраще ния приводит к развитию гангрены или ишемической контрактуры.

Ишемическая контрактура (Volkmann, 1881)—последствие нару шения кровообращения в дистальном отделе конечности, вызванного каким-либо повреждением, чаще всего надмыщелковым переломом плечевой кости. Конечные разветвления нервов вовлекаются в повреж дение вторично, вследствие гипоксии, возникающей в зоне расстрой ства кровообращения. Гипоксия обусловливает некробиоз и некроз чувствительных и двигательных нервных окончаний и поперечно-поло сатых мышц, замещение омертвевших мышц рубцовой тканью. С вос становлением коллатерального кровообращения чувствительные и двига тельные окончания нервов могут регенерировать, но рубцовоизмененные мышцы сморщиваются и утрачивают функцию. Клинически кон трактура Volkmann проявляется уродующими изменениями руки — деформирующей контрактурой луче-запястного сустава и пальцев, удерживаемых рубцовоизмененными глубокими сгибателями пальцев в согнутом положении, атрофией предплечья и полным или почти полным поражением функции кисти. При разгибании в луче-запястном суставе сгибание пальцев в межфаланговых суставах увеличивается.

Травматический оссифицирующий миозит (myositis ossificans cir cumscripta traumatica) нередко осложняет повреждения области локтя.

Может появляться травматический оссифицирующий миозит и в дру гих частях тела, например в приводящих мышцах бедра, в большой грудной мышце и др. Он проявляется развитием после повреждения впереди локтевого сустава новообразованной костной ткани.

Избыточное развитие новообразованной костной ткани в области локтя может наблюдаться в результате активного процесса заживле ния перелома кости или повреждения надкостницы, образуя обширную костную мозоль (callus luxurians). Обширное новообразование костной ткани развивается также вследствие организации и окостенения гема томы вблизи кости. Это так называемая окостеневающая гематома (haematoma ossificans), развитие которой аналогично процессу обра зования костной мозоли. Внутримышечное окостенение возникает после местного повреждения и известно под названием оссифицирующего миозита. (Термин «оссифицирующий миозит» неточен, так как окосте невают не мышечные волокна, а соединительнотканные пространства между ними.) При повреждениях в области локтя возможно появление любого вида гетеротопной кости. Наибольшее клиническое значение имеет травматический оссифицирующий миозит, так как он ограничи вает движения в локтевом суставе, устойчив при лечении и часто ре цидивирует после операции удаления. Окостеневает обычно область передней плечевой мышцы (m. brachialis ant.), лежащая впереди лок тевого сустава. Вначале окостенение имеет вид неправильных костных разрастаний, позднее костные разрастания оформляются, делаются ком пактными, мостом перебрасываются с одной кости на другую, образуют внесуставной анкилоз. Процесс длится от трех до шести месяцев.

Эпикондилит, плече-лучевой бурсит, «теннисный локоть» — сравни тельно частое заболевание локтя, возникающее после напряжения, про текающее с сильными болями по наружной стороне локтя, в области прикрепления к плечевой кости разгибательной группы мышц. Боли, возникающие при напряжении разгибателей, бывают настолько силь ными, что больной не может иногда поднять какой-нибудь предмет, на пример стакан воды, чтобы напиться. Иногда боли иррадиируют по наружной поверхности предплечья или вверх по наружной поверхности плеча. Чтобы поднять легкий предмет, больной вынужден супиниро вать предплечье и удерживать груз с помощью сгибателей. Встречают ся и легкие случаи заболевания. Вероятно, «теннисный» локоть могут обусловить различные патологические состояния, так как клинически можно различить по меньшей мере два типа поражения — внесустав ной и внутрисуставной.

Для внесуставного типа (epicondylitis humeri) характерно посте пенное начало. Боли в типичном месте появляются не сразу, а через некоторый промежуток времени (приблизительно два-три дня);

реже они появляются внезапно. При исследовании локтя обнаруживают ограниченную область резкой болезненности. Типичное место острых болей располагается выше наружной боковой связки локтевого суста ва и чуть кпереди от нее. Сама связка находится дистальнее наружного надмыщелка. В остром периоде болезненная чувствительность распро страняется на всю группу разгибателей. Внешний вид локтя при эпи кондилите не изменен.

Внутрисуставной тип (bursitis humeroradialis) встречается реже внесуставного. Он возникает обычно внезапно при определенном рез ком движении локтя. Вскоре над головкой лучевой кости появляется припухлость, выполняющая ямку разгибателей. Боли усиливаются при работе и затихают в покое. Ощупывание обнаруживает болезненность, точно соответствующую задней поверхности плече-лучевого сочленения, лежащего в области ямки. Разгибание в луче-запястном суставе и про нация ограничены и болезненны.

Деформирующий остеоартроз локтевого сустава — довольно ред кое заболевание. Он иногда обнаруживается случайно при клиниче ском и рентгенологическом исследовании, прово димом по другому поводу. В этих случаях артроз протекает без болей. При остеоартрозе, протека ющем с болями, боли ощущаются главным обра зом в плече-лучевом сочленении, на которое Рис. 268. Деформирующий остеоартроз головки лучевой кости передается нагрузка при работе кисти. Иногда артротические изменения обнаруживаются в луче-локтевом сочленении и даже в пле че-локтевом. Периартикулярные окостенения, нередкие после травма тических вывихов в локтевом суставе, могут быть ошибочно приняты иногда за деформирующий артроз. Остеоартроз локтевого сустава бы вает обусловлен последствиями повреждения — неправильно сросшим ся или несросшимся переломом или часто повторяющимися малыми по вреждениями. Главные симптомы деформирующего остеоартроза — боли и ограничение подвижности в суставе. Ощупывание обнаружи вает увеличение размеров головки лучевой кости, разрастающейся в задне-наружном направлении, далеко за пределы головчатого возвы шения плечевой кости (рис. 268).

Расслаивающий остеохондрит (osteochondritis discecans) поражает локтевой сустав так же часто, как и коленный, но распознается значи тельно реже последнего. Причиной трудностей при распознавании мо гут быть малые размеры отделяющихся тел, отсутствие внутри тел костного вещества, делающее тело невидимым на рентгенограмме. По ражается главным образом головчатое возвышение плечевой кости, редко головка лучевой кости. Первым симптомом расслаивающего остеохондрита может иногда явиться внезапная блокада сустава вслед ствие ущемления выпавшего тела в полость сустава. Блокаде обычно предшествует небольшое ограничение разгибания в локтевом суставе до 30—40°. Выпавшее в сустав тело может сместиться в локтевую или венечную ямку и там прирасти. Поставить в таком случае диагноз бы вает трудно. Головчатое возвышение при выпавшем из него теле упло щается, к среднему возрасту у больных развивается деформирующий остеоартроз.

Хронический артрит. Все известные виды артритов могут поражать локтевой сустав. Туберкулез встречается в настоящее время редко и только у взрослых. При длительном течении хронического артрита локтевой сустав вследствие мышечной атрофии принимает веретенооб разную форму. Все виды движений в пораженном суставе ограничи ваются. Моноартикулярный гипертрофический тип хронического артри та могут вызвать синовиальный хондроматоз, сирингомиелия и спинная сухотка.

Невриты, обусловленные патологическими изменениями области локтя. Неврит срединного нерва возникает при врожденной аномалии развития — врожденном надмыщелковом отростке плечевой кости — processus supracondylicus (врожденном надмыщелковом отверстии, надмыщелковом канале), к которому он близко прилегает: Врожден ный надмыщелковый отросток плечевой кости бывает часто соединен фиброзной связкой с внутренним надмыщелком плечевой кости. В тун неле под ней проходит срединный нерв и плечевая артерия или одна из ее ветвей при высоком делении артерии. Врожденный надмыщелковый отросток может быть бессимптомным, но может также осложняться Тяжелыми невралгическими болями срединного нерва, иррадиирующи ми по передней поверхности предплечья ко второму-третьему пальцам, с пар- и гипостезией последних.

Пронация и полное разгибание руки в локтевом суставе усиливают боли. Сила захвата кистью и пальцами ослабевает. Повреждения, та кие, как травматический вывих предплечья, перелом самого надмыщел кового отростка или какая-либо другая травма, могут спровоцировать появление невралгических болей, которых до 'этого не отмечалось. Над мыщелковый отросток легко прощупать над внутренним надмыщелком, причем надавливание на него может вызывать иррадиацию болей по ходу срединного нерва. Увидеть отросток можно на рентгенограмме, изготовленной при косом направлении центрального луча.

Неврит локтевого нерва встречается чаще других;

причины его мно гообразны, возникает он при ряде патологических условий.

1. Первичный и вторичный ранний травматический неврит встреча ется при флексионном надмыщелковом переломе плечевой кости, при переломе внутреннего надмыщелка, изредка при переломе локтевого отростка.

2. Вторичный поздний травматический неврит локтевого нерва мо жет появиться при наружном отклонении предплечья (cubitus valgus), развившемся при несросшемся переломе наружного мыщелка плечевой кости. Симптомы поражения возникают постепенно, через много лет после перелома. Появляются и медленно прогрессируют парестезии, гипестезии вплоть до анестезии по локтевому типу. Причиной компрес сионного неврита является сдавление локтевого нерва в локтевой бо розде сместившимся в нее локтевым отростком.

3. Неврит локтевого нерва при деформирующем остеоартрозе возни кает вследствие врастания в локтевую борозду остеофитов.

4. Идиопатический локтевой туннельный синдром. Неврит локтево го нерва развивается при сдавлении его верхним краем апоневроза, расположенного между двумя ножками локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpiulnaris) (рис. 269).

В клинической картине хронически текущего прогрессирующего неврита различают четыре степени.

Первая степень — только субъективные ощущения: онемение, по холодание локтевого края кисти, пятого пальца, неуверенность при ис пользовании в работе локтевого возвышения кисти (гипотенара').

Вторая степень — появление ранних объективных признаков: гипе стезия, ослабление ощущения легкого прикоснозния к локтевому краю кисти и пятому пальцу;

парестезия может быть вызвана давле нием или прикосновением к зоне, иннервируемой локтевым нервом;

боли, небольшая атрофия межкостных мышц;

пятый палец заметно отведен от безымянного по сравнению с остальными пальцами;

легко устраняемая когтистая установка четвертого и пятого пальцев.

Третья степень — неполная потеря чувствительности кисти и паль цев по локтевому типу;

ослабление потоотделения;

явная атрофия межкостных мышц и гипотенара;

когтистая установка четвертого-пято го пальцев.

Четвертая степень — паралич локтевого нерва;

полная анестезия кисти и пальцев по локтевому типу, па ралич межкостных мышц и мышц гипо тенара;

возможно частичное вовлечение в паралич локтевого сгибателя кисти и локтевой части глубокого сгибателя паль цев.

Рис. 269. Неврит локтевого нерва, обусловлен ный давлением апоневроза между двумя голов ками локтевого сгибателя кисти Устранение причины травматического неврита первой и второй сте пеней заканчивается полным восстановлением пораженного нерва. При третьей степени уже имеются частичные дегенеративные изменения, некоторые осевые цилиндры необратимо погибли и устранение причины травматического неврита не приводит к полному восстановлению нерва. Наибольшие изменения происходят в веточках, идущих к межко стным мышцам, атрофия межкостных мышц остается стойкой. Четвер тая степень поражения встречается обычно у пожилых людей, у кото рых деформация локтя развилась в детском возрасте. Хирургическое устранение причины неврита улучшает нарушенную чувствительность и неловкость кисти, движения пальцев и когтистая установка остаются прежними.

Исследование области локтевого сустава, как и прочих сочленений, должно быть всегда сравнительным, и данные, полученные осмотром и ощупыванием, необходимо проверять и подтверждать результатами ис следования локтя на здоровой стороне. Необходимость такого осмотра обусловливается значительными индивидуальными и половыми вариа циями строения конечностей. Эти вариации проявляются в крайней изменчивости осей руки, в непостоянстве форм области локтя из-за раз личной степени развития мускулатуры, в неодинаковой у различных лиц амплитуде движений.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ НОРМАЛЬНОГО ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Осмотр. Осмотр локтя производится спереди, сбоку и сзади. Нор мально при разогнутом локтевом суставе и супинированном предплечьи ось плеча образует с осью предплечья угол, открытый кнаружи (физио логический cubitus valgus). У мужчин этот угол отклонения предплечья кнаружи колеблется в пределах от 1 до 9°, у женщин доходит до 15".

Физиологическое отклонение предплечья кнаружи (cubitus valgus), ясно выраженное при разогнутом положении локтя, исчезает при сги бании предплечья, которое нормально в положении крайнего сгибания ложится на плечо.

Рельеф области локтевого сустава при осмотре спереди обусловли вается мускулатурой. Костные выступы даже у худощавых субъектов различить нельзя, но при осмотре локтя сзади они видны. Особенно хорошо различимы угол локтевого отростка и внутренний надмыщелок плечевой кости, хуже виден — и то лишь у худощавых людей — наруж ный надмыщелок плеча. Головка лучевой кости едва различима. При осмотре сбоку костные контуры области локтя определяются локтевым отростком, несколько сдвинутым кпереди вследствие переднего откло нения суставного конца плечевой кости под углом в 45°. Иногда в ямке разгибателей можно различить головку лучевой кости. Хорошо виден внутренний надмыщелок плеча.

Мышечные массы в области локтя образуют спереди три вала: на дистальном конце плечевой кости двуглавый мускул плеча, по бокам от него на проксимальном конце предплечья изнутри — группа сгибате лей, снаружи — разгибателей кисти. Эти три мышечных вала ограни чивают ямку локтевого сгиба (fossa cubiti), в которой соединяются на ружная и внутренняя борозды двуглавой мышцы.

При напряженной мускулатуре руки выступает кпереди по наружно му краю локтя брюшко плече-лучевой мышцы (m. brachioradialis);

по средине локтевой ямки хорошо видно сухожилие двуглавого мускула плеча, идущего к соответствующей бугристости лучевой кости, а кну три от него — широкая лента lacertus fibrosus, переходящая в поверх ностную фасцию предплечья.

При осмотре сбоку профиль локтя образован задней поверхностью трехглавого мускула плеча, дугой огибающего дистальный конец пле чевой кости и заканчивающегося у локтевого отростка.

Ощупывание. Ощупывание суставных концов неизмененного локтя позволяет обнаружить внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости, наружный край головчатого возвышения плеча над суставной щелью, локтевой отросток, переходящий дистальнее в гребень локтевой кости.

При свободно свисающей вдоль туловища руке большой бугор пле чевой кости (tuberculum majus humeri) обращен прямо кпереди. В та ком положении руки поперечная ось дистального конца плечевой кости (совпадающая с линией, соединяющей наиболее выступающие точки внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости) располагается по отношению к фронтальной плоскости косо;

дистальный конец пле чевой кости оказывается повернутым внутрь. Поперечная ось дисталь ного конца плечевой кости (рис. 270) располагается во фронтальной плоскости в том случае, если прямо кпереди обращен малый бугорок плечевой кости. Таким образом, по положению малого бугорка плече вой кости может быть определено расположение поперечной оси ди стального конца плечевой кости, а следовательно, и ее суставного кон ца, что имеет практическое значение для распознавания ротационного смещения дистального отломка плечевой кости при надмыщелковом переломе.

Важно уметь найти головку лучевой кости. Пальцами одной руки непосредственно под наружным мыщелком плеча отыскивают головку луча и, захватив ее между пальцами, вращают с помощью другой руки предплечье больного, производя движения пронации и супинации (см.

рис. 39). Пальцы, ощупывающие головку, при этих движениях ясно ощущают вращение боковой ее поверхности (circumferentia capituli.radii), позволяющее осязать наружные три четверти головки луча.

Тр е у г ол ь ник и линия Huet er. Нормальному локтевому суставу соответствует определенное расположение трех опознаватель ных костных выступов — надмыщелков и угла локтевого отростка.

В разогнутом положении предплечья эти три опознавательных костных выступа располагаются на прямой линии. Кроме того, вершина локте Рис. 270. Положение дистального конца пле чевой кости можно определить, нащупав малый бугорок этой кости: АБ — поперечная ось дистального конца плечевой кости, м.—• малый бугорок плечевой кости, б.б.— боль шой бугорок плечевой кости. Стрелка на правлена вперед вого отростка практически оказывается удаленной на одинаковое рас стояние как от наружного, так и от внутреннего надмыщелка — линия Hueter. При сгибе в локтевом суставе угол локтевого отростка смеща ется с вышеуказанной линии дистально и перечисленные три опознава тельных выступа образуют в норме равнобедренный треугольник с верши ной, лежащей на локтевом отростке,—треугольник Hueter (рис.271, 272).

Линия и треугольник Hueter нарушаются при вывихе предплечья, при переломах со смещением мыщелков плечевой кости, надмыщелков плеча, при оскольчатых и раздробленных переломах дистального конца плечевой кости, при переломах локтевого отростка и, помимо того, при всех заболеваниях, приводящих к разру шению одного из опознавательных кост ных выступов (остеоартрит с локализа цией в мыщелке плеча, остеохондропатия в области локтя). Опознавательные соот ношения не изменяются при флексион ных и экстензионных надмыщелковых пе реломах плеча со смещением дистально го отломка, при переломах головки луча, венечного отростка и при всех переломах без смещения.

Рис. 271. Линия Hueter. При разгибании в нор мальном локтевом суставе угол локтевого отростка и оба надмыщелка образуют ровную линию. Угол локтевого отростка одинаково удален от каждого из надмыщелков плечевой кости Линия на д мы щелков Маркса. Другим опознавательным приемом является отыскивание линии надмыщелков. В норме эпиконди лярная линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости, перпенди кулярна длинной оси плеча, проведенной через середину плечевой кости.

Ось плечевой кости делит эту линию пополам (рис. 273). Отношения эпикондилярной линии и оси плеча нарушаются при боковых смещениях флексионных и эстензионных надмыщелковых переломов плечевой кости и при переломах мыщелков плеча. Нарушения выражаются в том, что ось плеча пересекает эпикондилярную линию в стороне от ее середины и не под прямым углом, как в норме, а косо. Острый угол при этом обращен в ту сторону, куда произошло смеще ние, например при ульнарном смещении ост рый угол расположен с ульнарной стороны (рис.274). Отношение эпикондилярной линии не изменяется при вывихе предплечья, при всех несмещенных переломах и при переломах проксимальных концов костей предплечья со смещением.

Что касается мягких тканей области локтя, то необходимо правильно ориентироваться при ощупывании сумки локтевого сустава. Послед Рис. 272. Треугольник Hueter. При сгибе в нормальном локтевом суставе угол локтевого отростка и оба над мыщелка образуют равнобедренный треугольник няя доступнее всего для ощупывания сзади, по бокам локтевого отростка в том месте, где к нему прикрепляется трехглавая мышца. Нормаль но сумка сустава не пальпируется и не мешает прощупыванию сустав ной щели. При выпотах, воспалительных процессах в суставе появля ются по бокам локтевого отростка легко осязаемые выпячивания, Рис 273. Отношения оси плеча и ли Рис. 274. Изменение отношений оси нии надмыщелков сзади при нормаль плеча и линии надмыщелков при сме ном локте по Марксу щенном надмыщелковом переломе пле ча по Марксу соответствующие сумке сустава. Значительное скопление жидкости в суставе приводит к тому, что локтевой отросток оказывается запав шим между выпяченными мешками капсулы.

Объем нормальных движений локтевого сустава. Движения в лок тевом суставе нормально возможны от полного разгибания до сопри косновения при сгибании передней поверхности предплечья с плечом.

По Молье, этот размах движений совершается в пределах 140—155°^.

У женщин и детей амплитуда движений увеличивается главным обра зом за счет переразгибания в локтевом суставе. Ротационные движе ния выражаются во вращении луча вокруг локтевой кости в пределах 180°, т. е. от положения полной супинации до положения полной про нации. По нейтральному О-проходящему методу движения в локтевом суставе равны экст./флек. 10°/0/150°;

в луче-локтевом прон./супин. 80— 90°/0/80—90°.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ЛОКТЯ Осмотр. Изменения контуров руки при повреждениях в области лок тя могут быть следующими.

1. Изменения нормального соотношения оси плеча и предплечья на блюдаются при переломах со смещением дистального отломка плече вой кости, при некоторых переломах проксимальных концов костей предплечья, при повреждениях эпифизарных хрящей, располагающих ся в области локтевого сустава. Физиологическое отклонение пред плечья кнаружи (cubilus valgus) исчезает при определенных смеще ниях некоторых переломов (надмыщелковый перелом с ульнарным смещением, перелом внутреннего мыщелка плеча), и в зависимости от величины смещения предплечье либо устанавливается в оси плеча (cubitus rectus), либо даже отклоняется кнутри от оси плечевой кости (cubitus varus). Другие виды переломов (перелом наружного мыщелка плеча, головки лучевой кости, головчатого возвышения плечевой кости, надмыщелковые переломы с радиальным смещением дистального от ломка) увеличивают отклонение предплечья кнаружи (cubitus valgus).

Аналогичные деформации области локтевого сустава во фронтальной плоскости развиваются с ростом ребенка при разрушении зоны роста каким-либо патологическим процессом (эпи-метафизарный остеомиелит и др.). Если зона росткового хряща разрушена только с внутренней стороны, а с наружной осталась неизмененной, то с течением времени развивается деформация -— cubitus varus;

при разрушении наружной части зоны роста и сохранения внутренней развивается cubitus valgus.

Патологическое отклонение предплечья кнутри или кнаружи опреде ляется сравнительным осмотром больной и здоровой рук спереди при супинированном предплечье.

2. Изменение формы области локтя. Для того чтобы увидеть дефор мацию области локтя и определить ее характер, следует проводить осмотр с различных сторон. При надмыщелковом экстензионном пере ломе плеча обнаруживается при осмотре сбоку западение, располагаю щееся на три-четыре пальца выше локтевого отростка и соответствую щее месту перелома;

западение непосредственно над вершиной локтево го отростка указывает на задний вывих предплечья (рис. 275). При флексионном переломе загиб дистального конца плеча кпереди значи тельно увеличен.

При осмотре спереди может быть обнаружено ротационное смещение дистального конца плеча при переломах с соответствующим смещением.

В этом случае мышечный вал, образованный сгибателями кисти, сме щается к тылу предплечья, уплощая внутреннюю поверхность области локтя (ротационное смещение дистального фрагмента в большинстве случаев происходит кнутри).

Переломы в области локтя, особенно раздробленные и оскольчатые, сопровождаются обычно большим кровоизлиянием, сглаживающим нор мальные очертания. Веретенообразная форма локтевого сустава указы вает на хронический воспалительный процесс. Отдельные костные вы ступы, определяющие рельеф локтевого сустава, могут при воспалитель ном процессе исчезать под равномерной припухлостью.

Рис. 275. Схема боковых контуров локтя: а — профиль нормального локтя, б — про филь локтя при заднем вывихе предплечья, в — профиль локтя при надмыщелковом переломе плеча В ранней стадии, при небольшом выпоте в локтевом суставе, при пухлость можно обнаружить осмотром по исчезновению западений по краям сухожилия трехглавой мышцы там, где оно прикрепляется к локтевому отростку, а также спереди по сторонам сухожилия двуглавой мышцы. При осмотре обращают внимание на положение предплечья (в пронации или супинации), установку пальцев, рельеф кисти, на состояние кожи над локтевым суставом, наличие узлов, кожных чешуек и других отклонений.

Ощупывание. Ощупывание области локтя при повреждениях заклю чается в методическом исследовании определенных мест, где нормально должны находиться доступные осязанию костные выступы. При нена хождении опознавательных выступов на обычных местах, что может легко случиться при смещениях, их разыскивают в типичных для сме щений местах, после чего устанавливают изменения во взаимном рас положении с треугольником Hueter или эпикондилярной линией Маркса.

Наличие большой гематомы при свежих переломах в области локтя затрудняет нередко ощупывание опознавательных костных выступов.

Следует иметь в виду, что при смещенных надмыщелковых перело мах ближе всего к коже расположен конец проксимального отломка, который можно ошибочно принять за надмыщелок. Правильность суж дения о характере и степени бокового смещения при этом утрачивается, и в связи с неправильным определением опознавательных точек можно получить изменение в треугольнике Hueter тогда, когда на самом деле этих изменений нет. Чтобы избежать этой ошибки, следует отыскивать надмыщелки ощупыванием снизу вверх (а не наоборот), нащупав преж де всего локтевой отросток, кнаружи и кнутри от которого на одинако вом расстоянии находятся наружный и внутренний надмыщелки плеча (рис. 276) как в норме, так и при надмыщелковом переломе.

Для того чтобы при надмыщелковом переломе плечевой кости об наружить ощупыванием ротационное смещение дистального отломка, следует определить под акромиальным отростком положение малого бу горка плечевой кости. Если малый бугорок плечевой кости будет обра щен прямо кпереди, то при отсутствии ротационного смещения дисталь ного отломка поперечная ось суставного конца плечевой кости распо ложится во фронтальной плоскости;

если же малый бугорок окажется повернутым в сторону, то при отсутствии смещения дистального отлом ка поперечная ось суставного конца будет повернута в ту же сторону и настолько же, насколько повернут малый бугорок (см. рис. 270). Нарушение этих от ношений указывает на наличие ротационно го смещения дистального отломка, позволя ет установить направление смещения и его степень. Известные трудности представляет ощупывание малого бугорка плечевой кости, который сравнительно легко может быть найден у детей и с трудом у взрослых.

Рис. 276. Ощупывание надмыщелкового перело ма плеча с боковым смещением дистального от ломка: / — выступающие надмыщелки;

2-—конец проксимального отломка плеча, симулирующий при ощупывании наружный мыщелок В некоторых случаях переломов можно обнаружить свободную по движность отломков (перелом надмыщелка плечевой кости, перелом мыщелка).

При нетравматических поражениях области локтевого сустава ощу пыванием определяют локализацию ограниченной болезненности в ти пичных для определенных заболеваний и атипичных местах. Иногда просят больного указать пальцем болезненное место и, ощупывая, про веряют показания больного. Устанавливают, какое из анатомических образований болезненно при ощупывании.

Ощупывание проводят при расслабленных мышцах, для этого руку больного поддерживают своей рукой или укладывают на стол. При по дозрении на эпикондилит находят наружный надмыщелок и надавли вают одним пальцем немного выше и кпереди от него;

появление острой боли подтверждает предположение. Если выше надмыщелка ощупыва ние безболезненно, продвигают палец дистально, располагая его в ямке разгибателей. В этом месте находят суставную щель, край головчатого возвышения и головку лучевой кости. Болезненность при надавливании в этом месте возникает при плече-лучевом бурсите. Отсутствие локаль ной болезненности в описанных местах при соответствующих жалобах исключает местную причину болей и наводит на мысль о цервикальном спондилозе.

В ямке разгибателей близко к поверхности прилегает сумка локте вого сустава. В нормальных условиях сумка не прощупывается. Изме ненную капсулу легко прощупать. Она бывает уплотнена и перекаты вается под ощупывающим пальцем, как болезненный тяж. Ямка разги бателей при выпоте исчезает. Иногда, надавливая попеременно одним пальцем в области плече-лучевого сочленения (в ямке разгибателей), другим над внутренним краем локтевого отростка (где капсула локте вого сустава также близко лежит под кожей), можно обнаружить флюк туацию — это выпот в суставе. Описанная проба на флюктуацию дает возможность отличить выпот в суставе от увеличенной слизистой сумки под сухожилием трехглавой мышцы. Вторым признаком, подтверждаю щим наличие выпота в капсуле сустава, является полусогнутое при вы поте положение локтя.

Небольшой выпот в локтевом суставе можно иногда обнаружить, прощупывая в локтевой борозде плечевой кости локтевой нерв. Послед ний в этом месте близко прилегает к капсуле сустава и при выпоте при поднимается, выдавливаясь растянутой капсулой из борозды;

он может даже полностью выйти из борозды. Сравнивая положение локтевого нерва на больной и здоровой сторонах, выясняют, приподнят ли нерв выпотом в капсуле.

Прощупывание головки лучевой кости и сравнение ее размеров с размерами головчатого возвышения плечевой кости дает возможность обнаружить увеличение головки, наблюдаемое при деформирующем остеоартрозе. Головка лучевой кости при остеоартрозе разрастается кнаружи и кзади и выходит за пределы очертаний возвышения.

Выяснение причины невралгических болей срединного нерва дает основание исследовать нижний конец плечевой кости, прощупывая его через внутреннюю борозду двуглавой мышцы. Если надмыщелковый от росток (processus supracondyloideus) найден и надавливание на него вызывает невралгические боли, иррадиирующие во второй-третий паль цы, то причиной болей является отросток. С внутренней стороны нижней трети плеча можно прощупать при хроническом артрите увеличенную плотную лимфатическую железу. Двустороннее увеличение уплотненных лимфатических желез наблюдается при сифилисе.

Большое значение при исследовании локтевого сустава приобретает обнаружение патологической боковой подвижности в локте. Нормально предплечье в положении крайнего разгибания плотно замыкается в лок тевом суставе, удерживаемое напряжением боковых связок. При ряде повреждений (разрыв боковых связок, перелом одного из надмыщелков или мыщелков плеча, перелом головки лучевой кости и т. п.) в положе нии полного разгибания предплечья обнаруживается односторонняя бо ковая подвижность.

Определение такой патологической боковой подвижности предплечья производится следующим образом: врач фиксирует одной рукой плечо больного над суставом, а другой, захватив предплечье больного, мед ленно разгибает его и, достигнув предельного разгибания, производит переменно радиальное и ульнарное качание (рис. 277).

Несмотря на большое разнообразие повреждений в области локтя, диагностика облегчается благодаря наличию особенностей, характер ных для определенных видов переломов. Для перелома локтевого отро стка характерно вследствие его поверхностного расположения появле ние легко прощупываемой щели при расхождении отломков. Если имеет ся изолированный перелом локтевого отростка, а боковое сухожильное растяжение трехглавого мускула (m. triceps brachis) не повреждено, перелом может быть отнесен к числу легких;

большого смещения от ломка при этом обычно не наблюдается. Если же одновременно с пере ломом локтевого отростка разрывается боковое сухожильное растяже Рис. 277. Исследование боковой подвижности локтя ние трехглавой мышцы, то отломившийся локтевой отросток подтягива ется указанной мышцей далеко кверху и между отломками появляется широкая щель. Переломы локтевого отростка, сопровождающиеся разрывом сухожильного растяжения трехглавой мышцы, относят в груп пу тяжелых переломов. При тяжелых переломах локтевого отростка ста новится невозможным активное разгибание в локтевом суставе. По следнее определяется следующим образом: больной отводит руку от туловища и ротирует ее внутрь, предплечье оказывается висящим (рис. 278). При целом трехглавом мускуле плеча локтевой сустав, не смотря на перелом локтевого отростка, может быть почти полностью разогнут. При одновременном переломе локтевого отростка и разрыве сухожильного растяжения трехглавой мышцы такое разгибание дела Рис. 278. Ограничение активного разгибания в локтевом суставе при переломе локте вого отростка. Справа—полное разгибание, слева — отсутствие активного разгибания в локтевом суставе. Исследование проводится в положении крайней внутренней рота ции плеча, при которой разгибание совершается трехглавой мышцей Рис. 279. Исследование при переломе локтевого отростка ется невозможным. Наличие разрыва сухожильного растяжения трех главого мускула может быть распознано и другим способом. Больной укладывает руку, разогнутую в локтевом суставе, тыльной стороной на стол. Затем ему предлагают согнуть руку в локтевом суставе. Сгибание руки до прямого угла совершается при разрыве сухожильного растяже ния нормально. Как только угол сгибания в локтевом суставе сделается меньше прямого, предплечье безвольно падает, ложась на плечо (рис. 279).

Исследование амплитуды активных движений в локтевом суставе (сгибание—разгибание, пронация—супинация) дает возможность отли чить инфекционно-воспалительный процесс в суставе от невоспалитель ного. Если при ограничении в суставе движений сохранился в одном ка ком-либо направлении большой размах движений, то воспалительный артрит исключается. При инфекционно-воспалительном процессе по движность в суставе ограничена во всех направлениях, концентрически.

Во время исследования активных движений к локтю больного врач при кладывает свою кисть, чтобы ощутить, насколько гладко совершаются в нем движения. Определяют нежную и грубую крепитацию, щелкание, трение скользящих поверхностей.

При травматических вывихах активные движения в суставе невоз можны. Попытка произвести пассивные движения обнаруживает пру жинистое сопротивление.

Разгибание луче-запястного сустава и пальцев с усилием против со противления вызывает болезненность при эпикондилите. Применяемые для этой цели специальные приемы дают возможность с уверенностью поставить диагноз эпикондилита.

Проба с па с с ив ным сг ибание м кисти, сжат ой в к у л а к. Больного просят сжать кисть в кулак и разгибать в этом по ложении луче-запястный сустав. Затем захватывают своей левой рукой область луче-запястного сустава больного и пытаются другой рукой согнуть против усилий больного кисть в этом суставе (рис.280). На пряжение разгибателей вызывает боли в области наружного надмы щелка.

Проба с прона цие й предплечья. При полностью разогну том локте и согнутом луче-запястном суставе пассивно пронируют предплечье больного (рис. 281). Насильственная пронация вызывает боли в типичном месте.

Проба с а кт ив ным р а з г и б а н и е м т р е т ь е г о п а л ь ц а. Больного просят протянуть вперед руку с выпрямленными пальца ми и сопротивляться попытке врача согнуть третий палец. При напря Рис. 280. Проба для распознавания эпикондилита. Форсированное сгибание в луче-за пястном суставе сжатой в кулак кисти против сопротивления Рис. 281. Форсированная пронация предплечья при полностью разогнутом локтевом суставе и согнутом луче-запястном вызывает боли в области начала общего разгибателя женных разгибателях попытка врача пассивно согнуть средний палец больного в пястно-фаланговом суставе вызывает боли в наружном над мыщелке.

При переломах головки и шейки луча резко затрудняется супинация предплечья, что позволяет уточнить диагноз повреждения. Дальнейшее исследование перелома головки и шейки лучевой кости требует выясне ния характера смещения отломков. Следует различать переломы со смещением диафиза лучевой кости от переломов со смещением головки луча. В первом случае головка сохраняет правильное соотношение с суставной поверхностью головчатого возвышения плечевой кости и сме щается диафиз луча, в то время как во втором случае правильное соот ношение между головкой луча и головчатым возвышением утрачивается (Маркс, 1938). Смещение головки луча указывает на наличие разрыва кольцевой связки луча (ligamentum anulare radii). Характер смещения при переломах шейки луча уточняется с помощью рентгенологического метода исследования (рис. 282).

Рис. 282. Скиаграммы переломов шейки лучевой кости: а — со смещением диафиза лу чевой кости;

б — со смещением головки лучевой кости (разрыв кольцевидной связки луча);

в — со смещением головки и диафиза (разрыв кольцевидной связки) Для переломов мыщелков плеча характерно появление деформации (cubitus varus, valgus) и односторонней боковой подвижности в разогну том положении предплечья. Для вывиха предплечья и надмыщелкового перелома типична деформация.

В более сложных случаях следует прибегать к рентгенографии. При некоторых повреждениях области локтя подтверждение клинического диагноза с помощью рентгенографии связано с известными трудностя ми. Чаще всего затруднения возникают при чтении рентгенограмм, сделанных по поводу предполагаемого эпифизеолиза дистального конца плечевой кости у детей. Если при чтении такой рентгенограммы возни кает сомнение в существовании эпифизеолиза, то следует для сравнения сделать снимок противоположного, здорового, локтя в тех же проекциях.

При чтении рентгенограммы нужно иметь в виду, что в неизмененном локте продольная ось плеча, проведенная на боковом снимке по перед ней поверхности плечевой кости, пересечет ось эпифиза под углом 25— 30° (рис. 283, а). Наличие эпифизеолиза со смещением эпифиза кпереди определяется на боковом снимке по увеличению угла пересечения длин ной оси плеча с осью эпифиза (рис. 283, б), угол пересечения делается больше 30°. При заднем смещении эпифиза угол будет меньше 25° (рис. 283, в).

При надмыщелковом переломе плеча у детей смещение дистального отломка во фронтальной плоскости определяется с помощью угла, обра зованного пересечением продольной оси плечевой кости с линией, прове денной через зону росткового хряща между ядром окостенения головча того возвышения и метафизом плечевой кости. В нормальном локте этот угол с радиальной стороны меньше прямого: он равен 70—75° (рис.

284, а). При ульнарном смещении дистального отломка угол делается больше прямого (рис. 284,6). Радиальное смещение дистального отлом ка плечевой кости приводит к уменьшению указанного угла, который в.

этих случаях становится меньше 70° (рис. 284, в).

Переломы одной или обеих костей предплечья могут сопровождаться кроме смещения отломков по длине и под углом ротационным смеще нием. Распознавание ротационного смещения дистальных отломков предплечья не представляет затруднений: ротационное смещение обна руживается клинически по положению кисти поврежденной руки. Что касается положения проксимальных отломков, то оно клинически не определимо. Необходимость же произвести вправление требует от врача ясного представления о том, в каком положении находятся проксималь Рис. 283. Скиаграмма локтевого сустава ребенка (вид сбоку): а — нормальные отно шения оси плечевой кости, проведенной по передней поверхности плеча к оси эпифиза (оси пересекаются нормально под углом 25—30°);

б — флексионяый эпифнзеолиз ниж него суставного конца плечевой кости (ось плеча пересекает ось эпифиза под \глом больше 30°);

в — экстензионрый эпифизеолиз нижнего суставного конца плеча (оси* плеча и дистального эпифиза пересекаются под углом меньше 25°) Рис. 284. Скиаграмма локтя ребенка: а — нормальный локоть, вид спереди Линия, про веденная через ростковый хрящ между ядром окостенения головчатого возвышения и < нижним метафизом плечевой кости, пересекает продольную ось плеча под углом меньше прямого (70—75°);

б — локоть с надмыщелковым переломом плечевой кости и ульнар ным смещением дистального отломка;

линия, проведенная через ростковый хрящ, пере секает ось плеча под углом больше прямого;

в — локоть с надмыщелковым переломом плеча и радиальным смещением дистального отломка. Линия, проведенная через рост ковый хрящ, пересекает ось плеча под углом меньше прямого ные отломки предплечья. На рентгенограмме положение проксималь ных отломков определяется по бугристости лучевой кости (tuberositas bicipitis radii).

На передне-заднем снимке неповрежденного предплечья, сделанном при полной супинации кисти, бугристость луча хорошо видна, так как она располагается по краю лучевой кости, в межкостном пространстве, т. е. обращена в сторону локтевой кости (рис. 285,а). При полной про нации бугристость располагается на радиальной стороне луча, т. е. она обращена кнаружи и тоже легко различима благодаря краевому ее рас Рис 285 Скиаграмма локтевого сустава при различном положении предплечья4 о — б\гристость лучевой кости обращена в ту же сторону, в которую указывает отведенный от остальных пальцев мизинец;

при полной супинации предплечья бугристость на пе редне-заднем снимке обращена в межкостное пространство, внутрь;

б — при пронацион ном положении предплечья бугристость лучевой кости обращена кнаружи — мизинец отведен также кнаружи;

в — в среднем между пронацией и супинацией положении б\гристость луча на передне-заднем снимке наслаивается на лучевую кость. Стрелкой показана бугристость Рис 286 Скиаграмма локтевого сустава при различном положении предплечья, боковой снимок. Бугристость луча показана стрелкой: а — при среднем положении предплечья бугристость луча обращена в межкостное пространство;

б — при полной пронации и супинации бугристость луча наслаивается на лучевую кость •* -„. vv ь, \ положению (рис. 285,6). В среднем положении (между пронацией и су пинацией) бугристость луча на передне-заднем снимке плохо различи ма: она наслаивается на лучевую кость (рис. 285, в).

На снимке, сделанном в профиль, бугристость луча занимает крае вое положение только в том случае, если предплечье находится в сред нем между пронацией и супинацией положении: она обращена в меж костное пространство (рис. 286, а). При полной пронации предплечья, как и при полной супинации, бугристость наслаивается на лучевую кость (рис. 286, б).

ОБЛАСТЬ ЛУЧЕ-ЗАПЯСТНОГО СУСТАВА Заболевания луче-запястного сустава и кисти могут быть обусловле ны патологическими изменениями сухожилий (с их влагалищами), свя зок, нервных стволов, суставов и костей.

Перитендинит поражает главным образом сухожилия разгибателей кисти и луче-запястного сустава, чаще всего сухожилия луче-запястного разгибателя (m. extensor carpiradialis) и длинной мышцы, отводящей большой палец (m. abductor pollicis longus). Перитендинит этих мышц локализуется в области нижней части тыла предплечья. Реже наступает заболевание сухожилий общего разгибателя пальцев и сухожилия раз гибателя указательного пальца.

Главным симптомом перитендинита являются боли, ощущаемые в зоне поражения или в месте перехода мышечной части в сухожильную.

При изменениях в нижней части предплечья иногда по ходу сухожилия видна припухлость. Надавливание пальцем в зоне поражения вызывает боли, а при активных движениях пальцев можно обнаружить нежную крепитацию («замшевое» поскрипывание), прощупать ее, а иногда и услышать.

Стенозирующий теносиновит (тендовагинит), болезнь de Quervaine, встречается исключительно у взрослых, особенно у женщин, протекает с болями и потерей трудоспособности. Заболевание локализуется в об щем сухожильном влагалище длинного абдуктора большого пальца (m. abductor pollicis longus) и короткого разгибателя большого пальца (m. extensor pollicis brevis) на уровне шиловидного отростка лучевой кости. В противоположность другим формам теносиновита при стенози рующем теносиновите покровы над шиловидным отростком воспалены, со временем они подвергаются рубцеванию, стенозируются. Крепитация при движениях пальца отсутствует.

При длительно протекающем процессе над шиловидным отростком луча либо под ним, а иногда по обе стороны шиловидного отростка по является плотная припухлость, напоминающая косточку апельсина — это утолщение рубцовоизмененного общего сухожильного влагалища названных выше мышц. Существуют четыре патогномоничных симпто ма стенозирующего теносиновита: 1) пассивное локтевое отведение ки сти, сжатой в кулак, вызывает боли в области шиловидного отростка (рис. 287), иногда боль отдает в кончик большого пальца или вверх к локтевому суставу;

2) пассивное разгибание большого пальца безболез ненно;

3) ограниченная болезненность возникает при давлении на 1— 1,5 см дистальнее конца шиловидного отростка;

4) теносиновит возни кает при необычных, избыточных движениях большого пальца (у пиа нистов, портных, телефонисток, при выкручивании мокрого белья).

Щелкающий палец — фиброзное влагалище, покрывающее сухожи jrae сгибателя одного из пальцев, в том числе и большого, муфтообразно утолщается наподобие стенозирующего теносиновита. Утолщение сухо жильного влагалища почти всегда расположено на уровне пястно-фа лангового сустава. В сухожилии, дистальнее измененного сухожильного влагалища, имеется узелок, расположенный внутри сухожилия, «разду вающий» сухожилие на небольшом участке. Чаще всего такие измене ния происходят в глубоких сгибателях.

Встречается щелкающий палец в любом возрасте, в том числе и у детей. Большой палец обычно бывает поражен у детей, а средний и безымянный пальцы — у взрослых. Как правило, «щелкающий» бывает один палец, но иногда наблюдается несколько щелкающих пальцев и да же на обеих руках. Узелок на сухожилии легко прощупать, а при актив ных движениях, сгибании и разгибании пальца ощутить толчкообразное преодолевание препятствия узелком в момент его прохождения внутри утолщенной муфты сухожильного влагалища.

Рис. 287. Исследование при хроническом стенозирующем теносиновите. Больной кончиком большого пальца упирается в ладонную ямку и затем сжимает осталь ные пальцы в кулак. Если пальцем оттес нять пассивно сжатый кулак в локтевую сторону, то при хроническом теносинови те возникает болезненность в области шиловидного отростка Хронический воспалительный теносиновит (неспецифический). Ла донная сумка, являющаяся синовиальным влагалищем сухожилий сги бателей пальцев, распространяется от места, расположенного прокси мальнее луче-запястного сустава на 1—1,5 см, до головок пястных ко стей, а вдоль сгибателя малого пальца — до концевой его фаланги.

Когда сумка растянута выпотом, поперечная связка сгибателей (retina culum flexorum) пережимает сумку посередине, в области луче-запяст ного сустава так, что появляются две сообщающиеся припухлости — одна над связкой, другая под ней, на ладони.

Этиология хронического неспецифического воспалительного теноси новита часто остается неизвестной. Клиническая картина напоминает туберкулезный теносиновит, однако в настоящее время известно, что не специфический воспалительный процесс синовиального влагалища встречается чаще туберкулезного. Синовиальное влагалище бывает утолщено толстыми фибринозными наслоениями, выпот содержит «ри совые» тельца. Иногда гистологическое исследование удаленной сумки показывает типичный ревматоидный артрит, и, действительно, через не сколько месяцев или лет у больного развивается типичный ревматоид ный полиартрит;

иногда гистологическая картина изменений похожа на виллонодулярный синовит. Диагноз может быть поставлен с уверенно стью только после полного гистологического и бактериологического исследований.

Туберкулезный теносиновит (tenosynovitis tuberculosa) — заболева ние взрослых. Встречается оно чаще в сухожильных влагалищах сгиба телей, чем разгибателей. Начинается туберкулезный синовит в ладон ной сумке и протекает медленно. В ранней стадии ладонная сумка растянута выпотом, позднее выпот делается вязким и в нем появляются «рисовые» тельца. Они образованы отложениями фибрина, склеенного экссудатом и обкатанного движениями сухожилий, покрытых туберку лезными грануляциями. Через некоторый промежуток времени сухожи лия, окруженные туберкулезными грануляциями, могут фрагментиро ваться и непрерывность их сохраняется с помощью рубцовой ткани, со единяющей фрагменты сухожилий. Заболевание протекает хронически, длится два года и больше. Клиническими признаками туберкулезного теносиновита являются видимая припухлость и тестоватость на ощупь области поражения на ладони и предплечье. Припухлость разделена, как и при неспецифическом теносиновите, на две части поперечной связ кой запястья (retinaculum flexorum). Выпот при давлении на ладонную часть измененной сумки переходит на предплечье и наоборот. Пальцы полусогнуты, тугоподвижны, сила их потеряна, боли отсутствуют.

Ганглий (cystilis synovialis, ganglion) представляет со>бой кистозную припухлость, сообщающуюся с суставом или сухожильным влагалищем.

Он имеет внешнюю фиброзную оболочку и внутренний синовиальный слой и содержит густую желатинообразную жидкость. Обычно ганглий безболезнен, но в некоторых случаях при ощупывании появляется бо лезненность.

Синовиома (synovioma benigna) — опухоль, которая может возник нуть в связи с любым суставом или сухожилием;

иногда она обнаружи вается на кисти и в области луче-запястного сустава. Доброкачествен ная синовиома, известная также под названием пигментированного виллонодулярного синовита (synovitis villonodularis pigmentosa), имеет вид маленькой, от булавочной головки до фасоли, инкапсулиро ванной опухоли, примыкающей к сухожилию или к капсуле сустава.

Она желтого цвета, на ощупь плотная, хорошо отграниченная. Появля ется доброкачественная синовиома у молодых людей, занимающихся тяжелой ручной работой. Симптомы синовиомы главным образом меха нические, обусловленные размерами и положением опухоли. Злокаче ственная синовиома (synovioma maligna, синовиальная саркома) появ ляется, как и доброкачественная синовиома, в соединении с сухожилием или с капсулой сустава. Растет она кнаружи, образуя вне сустава об ширные массы опухолевой ткани, не проникающие в сустав. Развивают ся злокачественные синовиомы в молодом и среднем возрасте. Опухоль безболезненна.

Контрактура ладонного апоневроза, контрактура Dupuytren (fibro matosis palmaris) представляет собой утолщение и сморщивание ладон ной фасции, постепенно стягивающей в согнутое положение пальцы.

Обычно прежде всего контрактура сгибает безымянный палец, затем мизинец, но может захватить другие пальцы, средний и даже большой.

С дифференциально диагностической точки зрения следует помнить о врожденной сгибательной контрактуре, обычно двусторонней, мизинца, известной под названием камптодактилии (kamptodactylia). При камп тодактилии почти всегда согнут средний сустав пальца, концевой и пя стно-фаланговый суставы разогнуты. При контрактуре Dupuytren все суставы пораженных пальцев фиксированы в согнутом положении.

Синдром туннеля запястья (сдавление срединного нерва в туннеле запястья). Срединный нерв проходит в области луче-запястного сустава в туннеле, образованном с тыльной стороны луче-запястным суставом и костями запястья, с ладонной — поперечной связкой запястья. Вместе со срединным нервом через туннель проходят сухожилия сгибателей, окруженные общим сухожильным влагалищем, как муфтой. Между су хожильным влагалищем сгибателей и поперечной связкой лежит сре динный нерв. Изменения в сухожильном влагалище, например теноси новит, а также условия, ведущие к утолщению поперечной связки, ганг лий, вывих полулунной кости, ревматоидный артрит и остеоартроз сужают пространство в туннеле и могут обусловить сдавление в нем срединного нерва. Причину сдавления определить клинически иногда трудно, так как такие же клинические симптомы вызывает шейный спондилоз.

Синдром туннеля запястья возникает в среднем возрасте, чаще у женщин, чем у мужчин. Жалобы сводятся к ощущению в пальцах пер вом, втором, третьем и в лучевой стороне четвертого чувства жжения, онемения, покалывания. Боли могут быть постоян ными и перемежающимися, не утихающи ми по ночам, усиливающимися после на пряжения. При длительном существова Рис. 288. Исследование при карпальном туннель ном синдроме. Легкие удары перкуссионным моло точком по лучевой стороне длинной ладонной мыш цы вызывают боли в зоне иннервации срединным нервом: / — длинная ладонная мышца, 2 — сре динный нерв, 3 — луче-запястный сгибатель, 4 — лучевая артерия нии синдрома появляются атрофия лучевой стороны возвышения тенара и слабость мышц большого пальца — короткой отводящей и противопо ставляющей (m. abductor poll, brevis, m. opponens poll.).

Поколачивание перкуссионным молоточком в том месте, где прохо дит в области луче-запястного сустава срединный нерв, вызывает боли в иннервируемой им области (рис. 288). Разгибание руки в локтевом су ставе с одновременным разгибанием луче-запястного сустава вызывает типичные для невралгии срединного нерва боли.

Остеоартроз (гипертрофический остеоартрит) луче-запястного суста ва — довольно обычное заболевание, в других суставах запястья и кисти он встречается редко. Наиболее частой причиной остеоартроза луче-за пястного сустава является несросшийся перелом ладьевидной кости.

Переломы дистального конца лучевой кости, проникающие в луче-запя стный сустав, редко вызывают в нем дегенеративные изменения.

Симптомы остеоартроза в луче-запястном суставе — боли при напря жении, ограничение подвижности и болезненная чувствительность при надавливании на область луче-запястного сустава.

Остеоартроз нижнего луче-локтевого сустава возникает при непра вильно сросшемся переломе лучевой кости в типичном месте, при пере ломе костей предплечья с разрывом нижнего луче-локтевого сочленения и вывихом головки локтевой кости (плюс-вариант локтевой кости).

Симптомы луче-локтевого остеоартроза — боли при пронационно супинационных движениях предплечья, болезненная чувствительность при надавливании с тыльной поверхности над областью нижнего луче локтевого сустава.

Остеоартроз пястно-запястного сочленения первого пальца обуслов ливает боли и резкое нарушение функции большого пальца. Он может быть вызван неправильно сросшимся переломом основания первой пяст лой кости с подвывихом последней (перелом Bennet), иногда причину.остеоартроза установить не удается. Диагноз остеоартроза первого пя стно-запястного сустава может быть поставлен по наличию болезненно сти при ощупывании и болей, вызываемых пассивными движениями в •суставе.

Ревматоидный артрит (атрофический остеоартрит) — проявление ге нерализованного заболевания системы соединительной ткани. Вовле кается в хронический воспалительный процесс соединительная ткань не •только суставов, но и многих других мест, в частности кожи, мышц, ске лета, сердца и, вероятно, легких. Нормальные тканевые структуры раз рушаются и замещаются грануляционной тканью, в пораженных уча стках развивается репаративный фиброз.

Ревматоидный артрит — заболевание преимущественно среднего воз раста между 25 и 55 годами. Обычно протекает хронически;

воспали тельный процесс, начинающийся в суставах пальцев кистей и стоп, рас пространяется центростремительно, захватывая локтевые, коленные, плечевые и тазобедренные суставы.

Встречается ревматоидный артрит также в раннем детском возрасте, в котором его течение модифицировано возрастными особенностями больного. У детей начало заболевания чаще бывает острым и кроме суставов конечностей вовлекаются в хронический воспалительный про цесс суставы шейного отдела позвоночника.

Суставы при ревматоидном полиартрите принимают веретенообраз ную форму. Быстро развиваются сгибательные артрогенные контракту ры и деформации, с трудом поддающиеся коррекции. Если своевремен но не принять предохранительных мер, то в пораженных суставах могут развиться подвывихи и вывихи. В выраженных случаях ревматоидного полиартрита кисти отклоняются в локтевую сторону. Деформации паль цев при ревматоидном полиартрите имеют две основные причины. Пер вая причина — деструкция капсулы и связок лишает суставы устойчи вости, а тяга сухожилий приводит к развитию деформаций — пальцы отклоняются в локтевую сторону, появляются подвывихи, вследствие чего ограничивается разгибание. В результате в пальцах, пораженных ревматоидным полиартритом, появляются сгибательно-разгибательные контрактуры. Второй причиной деформаций пальцев являются «спон танные» разрывы сухожилий. Вовлеченные в ревматоидный процесс сухожилия разрушаются, инфильтрируются грануляционной тканью и в тех местах, где они подвержены давлению и трению, рвутся. Чаще всего разрываются сухожилия длинного разгибателя большого пальца (m. ex tensor poll, longus) на уровне листеровского бугорка и отдельные сухо жилия общего разгибателя пальцев (m. extensor digitorum longus) на уровне луче-локтевого сустава. Разрыву обычно предшествуют боли на тыле луче-запястного сустава.

Аваскулярный некроз костей запястья. Полулунная кость (lunatoma lacia, mortals Kienbock). Ладьевидная кость (morbus Preiser). Аваску лярный некроз полулунной кости обусловливает размягчение костной ткани, ведущее к развитию деформации. Такие же изменения, т, е. ава скулярный некроз, могут появиться в ладьевидной кости. Возникает •аваскулярный некроз у взрослых в молодом возрасте, чаще у мужчин, чем у женщин. В клинической картине заболевания можно различить четыре стадии: 1) первая стадия (начало) появляется часто после по вреждения, протекающего с болями в течение одной-двух недель;

2) пе риод ремиссии длится несколько месяцев;

3) активный период заболе вания с симптомами, тянущимися несколько лет, и 4) остеоартроз луче запястного сустава со стойкими, непрекращающимися болями.

Боли, вначале умеренные, усиливаются при ручной работе. Болез ненная чувствительность появляется при надавливании на пораженную кость, а также при поколачивании пальцем по головке третьей пред плюсневой кости при лунатомалации и по головке первой фаланги боль шого пальца при поражении ладьевидной кости.

ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ЛУЧЕ-ЗАПЯСТНОГО СУСТАВА.

Осмотр луче-запястного сустава в норме выявляет определенные от ношения кисти к предплечью. Ось третьего пальца, проведенная через середину третьей метакарпальной кости и продолженная проксимально на предплечье, проходит на одинаковом расстоянии от радиального и ульнарного краев (рис. 289). При взгляде сбоку ось кисти, проведенная через вторую метакарпальную кость, пересечется при любом положении луче-запястного сустава с осью лучевой кости в области шиловидного отростка лучевой кости (proc. sfyloideus radii) (рис. 290). Детальный осмотр луче-запястного сустава с тыльной поверхности позволяет ясно различить головку локтевой кости, возвышающуюся над поверхностью луче-запястного сустава. Дистальный конец луча своим легким выпячи ванием образует радиальный контур сустава. Осмотром с ладонной по верхности можно распознать выдающуюся гороховидную кость.

Если согнуть луче-запястный сустав, то проксимальнее линии, соеди няющей шиловидные отростки, на тыльной поверхности проступает по логий бугорок. Он расположен на одинаковом расстоянии от каждого шиловидного отростка. Это костное возвышение на тыле дистального конца лучевой кости называют бугорком Lister. Второе костное выпячи j вание, расположенное на тыле луче-запястного сустава, дистальнее 6y горка Lister, представляет собой проксимальный конец головчатой кости, ее головку, сочленяющуюся с вырезкой полулунной кости. Выпячивание к тылу головчатой кости при согнутом положении луче-запястного суста ва резче выражено, чем выступание бугорка Lister. При перилунарном Рис. 289. Нормаль Рис. 290 Нормальные отношения ное отношение ки кисти к предплечью сбоку (при сти к предплечью тыльном и ладонном сгибании ки сти) •вывихе головчатая кость еще больше выступает, чем в нормальных условиях.

Если большой палец разогнут, то на лучевой стороне луче-запястного «устава видна ямка, называемая «анатомической табакеркой». Лучевая граница ямки образована сухожилием длинной мышцы, отводящей боль шой палец, и коротким разгибателем большого пальца. На дне «анатоми ческой табакерки» лежит шиловидный отросток лучевой кости и лучевая артерия. При сгибании и разгибании кисти легко различимы проходящие здесь сухожилия. Дистально луче-запястный сустав с ладонной поверх ности ограничен двумя валами мышц (thenar, hypothenar). Линия луче запястного сустава образует дугу с вогнутостью в дистальном направ лении. Эта дуга в месте наибольшей вогнутости расположена на 1 см лроксимальнее линии, соединяющей оба шиловидных отростка (Ппеа bistyloidea). При слегка согнутой кисти самая проксимальная из трех складок луче-запястной области ладонной поверхности соответствует линии луче-запястного сустава, дистальная — межзапястному суставу, дистальная складка ладони — пястно-фаланговым сочленениям всех пальцев от второго до пятого. Ладонно-пальцевые складки не соответст вуют пястно-фаланговым суставам, а располагаются на 1 см дистальнее их (рис.291).

Ощупывание. Ощупыванию доступны весь дистальныйьконец лучевой кости, локтевая кость с головкой и шиловидным отросткам с тыльной, ладонной и ульнарной поверхностей, кости запястья и под шиловидным отростком луча ладьевидная кость (os naviculare) из лучевой ямки («анатомической табакерки»). Шиловидный отросток луча нормально расположен дистальнее шиловидного Отростка локтевой кости (рис. 292);

в положении супинации кисти шиловидный отросток локтевой кости ле жит полностью сзади.

Ладьевидную кость прощупывают из «анатомической табакерки» ди стальнее шиловидного отростка лучевой кости. При локтевом отведении кисти можно нащупать бугорок ладьевидной кости, остальная часть Рис.. 291. Проекция кож- Рис. 292. Уровень стояния шиловидных ных седадок ладонной по- отростков лучевой и локтевой костей верхности кисти на луче- нормальной руки. Шиловидный отросток запястный сустав, кости луча располагается дистальнее, 'чем ши запястья и пястья ловидный отросток локтевой кости этой кости не прощупывается. При переломе ладьевидной кости надавли вание из «анатомической табакерки» на бугорок резко болезненно.

Проксимальнее лучевого и локтевого ладонных возвышений кисти (thenar, hypothenar) легко прощупываются два костных выступа, под лучевым возвышением (thenar) — гребень многогранной кости, под лок тевым (hypothenar) — крючок крючковидной кости. Между этими кост ными выступами натянута поперечная ладонная связка (retinaculum fle xores), закрывающая туннель запястья с ладонной стороны.

Амплитуда движений кисти. Движения кисти по отношению к пред плечью совершаются в основном в двух суставах: луче-запястном (arti culatio radiocarpalis) и межзапястном (articulatio intercarpalis). Ампли туда этих движений подвержена значительным индивидуальным колеба ниям. Движения кисти из среднего положения в направлении ладонного сгибания совершаются главным образом за счет луче-запястного суста ва. Из того же среднего положения кисти движение в направлении тыль ного разгибания происходит в межзапястном суставе. Общий размах этих движений равен 150°: сгибание кисти — 80°, разгибание — 70°.

Боковые движения кисти — радиальное и ульнарное отведения — со вершаются в тех же суставах. Общий размах движений от крайнего ра диального положения до крайнего ульнарного равен 50—70°. Радиальное отведение происходит в основном за счет межзапястного сустава в пре делах 20°, ульнарное — за счет луче-запястного сустава в границах 30°.

По нейтральному 0-проходящему методу: экст./флек. 7070/80°, ампли туда 150°;

радиальное/ульнарное отведение 20°/0/30°, амплитуда 50°.

ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ Изменение контуров луче-запястья может проявляться: 1) в наруше нии нормального соотношения осей кисти и предплечья;

2) в утрате нор мальных очертаний при детальном осмотре.

Нормальные отношения кисти и предплечья могут изменяться при врожденных деформациях, в результате переломов со смещением, при вывихах кисти и редко после воспалительных заболеваний и поврежде ний, сопровождающихся нарушением линии роста.

Из врожденных деформаций необходимо отметить наиболее часто встречающуюся отведенную кисть (manus valga) при врожденном де Рлс. 293. Деформация руки Рис. 294. Вилкообразная деформация (manus valga) при врож руки при экстензионном переломе в ти денном отсутствии лучевой пичном месте кости фекте лучевой кости (рис. 293);

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.