WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |

«B.O.Mapkc ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (руководство-справочник) МИНСК ИЗДАТЕЛЬСТВО «НАУКА И ТЕХНИКА» 1 978 617.04 М25 УДК 617.3-07(031) Маркс В. О. Ортопедическая диагностика (руководство-справоч ...»

-- [ Страница 2 ] --

Клиническая картина поражений склеродермией опорно-двигатель ного аппарата складывается из типичной триады: 1) сгибательной конт рактуры пальцев;

2) прогрессирующего остеолиза концевых фаланг пальцев (acroosteolysis) и 3) известковых отложений в мякотях паль цев. Рентгенографически обнаруживаются в пораженных костях дистро фические изменения и остеопороз. Возможны также гипертрофические процессы в костях, напоминающие периостальную костную мозоль.

Известны две главные формы кожных изменений: акросклероз и ге нерализованная прогрессирующая склеродермия.

Акросклероз характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания вазомоторных расстройств, напоминающих синдром Ray naud;

склеротические изменения появляются вторично, локализуясь в дистальных отделах конечностей, на лице и на шее. Инфильтрация, вто ричное сморщивание и склероз кожи уменьшаются в проксимальном на правлении, ступенеобразно снижаясь от тыла кистей к луче-запястным суставам, к предплечьям. В начальной фазе заболевания пальцы вслед ствие периодического спазма артериол делаются бледными. Медленно, иногда в течение многих лет, возникает картина склеродактилии, кожа сморщивается и пальцы становятся тупоподвижными.

Генерализованная прогрессирующая склеродермия проявляется так же акросклеротическими изменениями кистей, луче-запястных суставов, реже стоп. Наиболее ранним симптомом заболевания служит стойкий отек, не оставляющий следа от давления на кожу пальцем. Кожа над пораженной областью покрывается белыми и красными пятнами. Боль ные очень чувствительны к холоду и жалуются на парестезии. Стадия отека переходит в склеродермическое состояние, и кожа в зоне пораже ния делается доскообразной плотности;

движения в суставах, а при по ражении лица открывание рта становятся затруднительными. В зоне далеко зашедших изменений кожа приобретает восковидную желтую или желто-белую окраску, не встречающуюся при акросклерозе. Генера лизованная склеродермия в отличие от акросклероза быстро прогресси рует.

Дерматомиозит — редкое заболевание, протекающее с воспалитель ными изменениями кожи и мышц. В процесс обычно вовлекаются мыш цы плечевого пояса, а иногда и всего туловища, поэтому раньше это за болевание называлось полимиозитом. Реже наблюдаются суставные из менения, напоминающие ревматоидный артрит. Заболевание относится к группе коллагенозов. Многие авторы отрицают самостоятельный ха рактер дерматомиозита и считают его одним из вариантов lupus erythe maiodes acutus disseminatus, склеродермии или пойкилодермии.

Кожные симптомы в начале заболевания напоминают контактный дерматит или парапсориаз, чаще на ограниченных участках кожи появ ляются розовые эритемы и отек, позднее в зоне эритем обнаруживается темнеющая пигментация. Изменения кожи локализуются обычно в окружности глаз и на других частях лица.

Диагноз в этом периоде заболевания ставится обычно на основе мы шечных симптомов, особенно ясно выраженных в раннем периоде дер матомиозита у детей. Голова ребенка, страдающего дерматомиозитом, опущена, при попытке поднять ее она бессильно свисает. У взрослых также наблюдается типичное свисание головы, обычно кпереди, плече вой пояс опускается кпереди и книзу (рис. 23). Припухлость мышц сме няется атрофиями, обусловливающими возникновение контрактур и деформаций. Кожные изменения в виде эритем и пигментации распрост раняются на локти, колени, тыльную поверхность кистей и запястья, появ ляются над грудиной. На руках и бедрах развивается стойкая гусиная кожа (cutis anserina persistens). В окружности суставов, коже и под кожной клетчатке обнаруживаются маленькие известковые узелки, хо рошо видимые на рентгенограмме, иногда кальциноз возникает в пора женных мышцах. Лицо может принимать маскообразное выражение.

Не обычная, во л о с я т п г. т к Пучок волос, растущих в пояс нично-крестцовой области (hirsutismus lumbosacralis) или над грудным отделом позвоночника, побуждает сделать рентгеновский снимок позво ночника, в котором можно обнаружить порок развития — spina bitida oculta. Скрытая расщелина дужек может осложняться периферическими симптома ми. Иногда гипертрихоз встречается вме сте с врожденной коричнево-желтой пиг ментацией кожи (naevus pigmentosus pi losus, рис. 24)..Подозрение на скрытую расщелину дужек возникает также при наличии в пояснично-крестцовом отделе гемангиомы (naevus vasculosus lumbo sacralis) или воронкообразного втяжения кожи. Spina bifida oculta относится к чис лу распространенных аномалий развития позвоночника. Она встречается часто —> Рис. 23. Дерматомиознт на четырнадцатый день после начала заболевания. Поза больной до 17% всех здоровых людей имеют незаращение дужек. В других слу чаях при скрытой расщелине позвоночника развивается к 10—12 годам жизни status dysraphicus, появляются периферические неврологические симптомы: недержание мочи (incontinentia urinae), деформация стоп (pes cavus, pes equino-excavato-varus), слабость и боли в ногах.

Необычные кожные складки. Появление необычных кож ных складок направляет внимание исследователя на определенные забо левания. При остеопорозе позвоночника, обусловливающем оседание позвонков в поясничном отделе, могут появляться на боковых стенках грудной клетки и сзади на талии характерные кожные складки вследст вие сближения реберных дуг с крыльями подвздошных костей (рис. 25).

Кожные складки на туловище могут возникать при оседании позвонков, вызванном другими причинами: компрессионным переломом, разруше нием позвонков патологическим процессом (туберкулезом) и пр. При кифозе позвоночника на почве болезни Бехтерева обнаруживается на животе поперечная складка кожи. Появление striae linearis transversae lumbosacrales заставляет подумать о хроническом заболевании пояснич но-крестцового отдела позвоночника (остеохондрозе, спондилартрозе).

Следует вспомнить о врожденном вывихе бедра, если у ребенка одна из ягодичных складок располагается выше другой и на внутренней поверх ности бедра имеется лишняя складка.

Некоторые патологические процессы в коже, сопровождающиеся из менениями опорно-двигательного аппарата, протекают с образованием необычных кожных складок.

Синдром Jihlers —• DanJQg (cutis hyperelastica, cutis laxa) характери зуется пентадой симптомов: перерастяжимостью кожи, повышенной ра нимостью ее, ненормальной раслабленностью связочного аппарата и пе реразгибаемостью суставов, образованием над костными возвышениями припухлостей и множеством кожных узлов. Тонкая мягкая кожа на столько рыхло связана с подкожной клетчаткой и так растяжима, что может быть оттянута от подлежащих тканей на несколько сантиметров, как кожа щенят (рис. 26);

будучи отпущенной, кожная складка пол Рис. 24 Пучок волос над скрытой Рис. 25. Кожные складки между ре расщелиной дужки позвонка берной дугой и тазом вследствие укорочения туловища при болезни Paget;

липодистрофия Dercum ностью сглаживается. Малейшее повреждение кожи создает зияющую рану, заживающую с помощью обширных атрофических рубцов. Суста вы настолько расслаблены, что допускают ненормально обширную амп литуду движений: можно прижать тыльную поверхность переразогнутой кисти к предплечью (рис. 27) (резиновый человек). При синдроме Ehlers — Danlos одна и та же причина—-врожденная мезодермальная дисплазия — обусловливает чрезмерную подвижность суставов и при вычные вывихи (шею жирафа, сколиоз, кифоз, деформации стоп и ко ленных суставов и ряд других пороков развития). Рентгенологически в коже больного обнаруживаются часто многочисленные узелки — обыз вествленные шарики, след перенесенных кровоизлияний, имеющие вид ангиолитов.

Коыловидняя шея (pterygium colli, infantilismus pterigonuchalis, симптомокомплекс Шерешевского — Turner — Bonnevie-Ullrich, dystrop hia brevicollis congenita Nielsen) легко распознается по наличию в об ласти шеи врожденных кожных складок, тянущихся от сосцевидных от ростков до акромионов. Кожные складки образованы плотными Рубцо выми тяжами, лежащими под слоем подкожной клетчатки. Они имеют такой вид, как будто кто-то захватил кожу под ушами и оттянул ее в стороны. При стертых формах ластовидная шея является единственным симптомом порока развития (pterigium colli Funke). В более тяжелых случаях обнаруживаются кроме шейных складок кожные складки в подмышечных впадинах, в паху, в подколенных ямках, локтевых сгибах;

кроме этого, cutis laxa, стойкие контрактуры, сколиоз, радиоульнарный синостоз. Отмечаются инфантилизм с задержкой роста, врожденная овариальная аплазия и ряд других отклонений в развитии — epicantus, hypertelorismus, косоглазие. В редких случаях изменения могут быть односторонними (status Ullrich tmilateralis).

Пахидермпрериог.тод (pachydermoperiostosis, osteodermopathia hy perTrophica, megalia cutis et ossium, синдром Touraine — Solente — Gole, Рис 26 Растяжимость кожи при синдроме Ehlers — Danlos Рис. 27. Переразгибание в луче-запястном суставе при синдроме Ehlers — Danlos hyperostosis generalisata, pachiderma Fridrich-Erb-Arnold) поражает од новременно кожу и кости. Чаще всего у молодых людей появляются складчатые уплотнения кожи лица, лба, темени, затылка (cutis frontis et verticis gyrata), напоминающие извилины головного мозга. Гипертро фируются потовые и сальные железы. Предплечья и голени колбасооб разно утолщаются, кисти принимают лапообразный вид. Выражение лица сонливое, безразличное, гипертрофированные веки—• в состоя нии птоза.

На костях конечностей, а иногда и на всех костях появляются «коло нообразные» утолщения и деформации, обусловленные массивными пе Рис. 28. Типы незаживающих язв. Сверху вниз: сифилитическая язва с ровными обрубленными краями, как выбитыми штампом;

септическая язва со ступенчатыми краями;

туберкулезная язва с подрытыми краями;

карциноматозная — с выступающими размытыми краями риостальными костными отложениями (osteopathia hyperostotica). Такая же остеодермальная синтопия наблюдается при leontiasis ossea.

При описании хронических язв обращают внимание на форму (круг лую, овальную, неправильную, серпигинозную), края (кратерообразные, подрытые, штампованные), дно (сальное, уплотненное) и окружность (воспаленную, пигментированную, с расширенными сосудами) язвы.

На рис. 28 изображены схематически четыре типичные язвы — сифили тическая (с краями, как бы пробитыми пробойником), так называемая септическая (со ступенеобразными краями), туберкулезная (с подры тыми краями) и раковая (с размытыми краями).

Осмотр конечностей Ясные и достаточно полные данные можно получить, соблюдая из вестную последовательность при осмотре. Вначале определяют обычно грубые изменения, нарушающие строение всей конечности, затем пере ходят к осмотру поврежденной области (например, сустава) и заканчи вают осмотр изучением изменений в выше- и нижележащих отделах, от мечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.

Определение так называемых грубых нарушений требует от практи ческого врача определенных знаний, так как эти нарушения иногда про являются незначительными изменениями, мало бросающимися в глаза.

При поверхностном осмотре они могут оказаться незамеченными и по тому не будут должным образом оценены. К числу грубых нарушений относятся: 1) патологические установки в суставах;

2) изменения нор мальной оси и 3) нарушения взаимоотношения суставных концов. Кри терием для суждения о наличии патологии и степени ее является здоро вая конечность в целом и соответствующие ее отделы, с которыми сле дует сравнивать деформированные части (сравнительный осмотр).

Патологические установки, удерживающие конечность в вынужден ном положении, могут обусловливаться как патологическим процессом в суставе, так и его последствиями (контрактурами, анкилозом). Вынуж денная установка конечности может возникнуть под влиянием внесу ставных изменений. Конечность в целом или ее отдельные сегменты ока зываются при этом фиксированными в определенном положении: в по ложении сгибания коленного сустава (genu flexum), конской стопы (pes equinus), разогнутого луче-запястного сустава (manus erecta). При пере разгибании коленного сустава возникает деформация — genu recurvatum.

В некоторых случаях такая установка возникает только в момент на грузки и может быть устранена при разгрузке (параличи, неправильно Рис. 29. Ось ноги проходит при выправлен ной ноге через головку бедра, середину ко ленной чашки, середину лодыжечной вилки Рис. 30. Клиническая ось ноги проходит через передне-верхнюю ость подвздошной ко сти, внутренний край коленной чашки и большой палец Рис. 31. Деформация ног в области колен ных суставов сросшиеся внутрисуставные переломы). Отсутствие стойкой деформации не уменьшает ее клинического значения, так как прогибание колена кзади при нагрузке нарушает функцию конечности при опоре.

Аналогичные искривления в сагиттальной плоскости могут наблю даться в пределах диафизов, например при углообразном искривлении голени кзади — cms recurvatum, кпереди — crus antecurvatum. Искрив ления могут быть стойкими (при неправильно сросшихся переломах, рахитических деформациях) или же возникать только во время нагруз ки (тугие ложные суставы). Нормальная ось конечности во фронтальной плоскости при таких вынужденных установках может оставаться нена рушенной.

Изменения нормальной оси конечности появляются при боковых иск ривлениях, возникающих в области суставов или на протяжении диа физа. '.Оси н о р ма л ь н ых конечностей. Ос.ъ ноги. Искривления нижних конечностей во фронтальной плоскости определяются с помощью вспомогательных линий, так называемых осей кпнечнпгти ^Механическая конструктивная ось— «линия тяжести» — проходит при выпрямленной ноге" от средней точки тазооедренного сустава через середину коленного сустава (середину мыщелков, бедренной и болылеберцовой костей) и се редину лодыжечной вилки (рис. 29) (Braus, 1954). При нормальном стро ении ног у взрослых угол пересечения поперечной оси колен ного сустава с продольной осью тела равен 90°.

По Mikylicz, нога имеет нормальное строение, если при сомкнутых стопах четыре точки лежат на одной линии: 1 — головка бедренной кости (середина паховой складки), 2 — середина коленной чашки, 3 — середина голеностопного су става и 4 — второй палец стопы (по Chapchal, 1954).

В клинических условиях этой осью редко пользуются, так как прощупать головку бедренной кости, особенно у тучных больных, трудно. Обычно применяют.ось, проведенную через переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca ventralis), внутренний край коленной чашки и большой па лец. При отсутствии боковых искривлений эти три точки лежат на одной прямой (рис. 30). Соединение этих точек ноги не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости. Следует отметить, что в норме ось ноги остается неизменной как при согнутых, так и при выпрямленных ногах в тазобедренном и коленном суставах.

Рис. 32. Ось руки проходит нормально через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой кости и головку локтевой При отклонении голени в области коленного сустава кнаружи (genu val gum) ось ноги, проведенная через переднюю верхнюю ость подвздошной кости и большой палец, ложится кнаружи от коленной чашки (рис. 31);

при genu varum (приведенной в области колена голени) получаются об ратные отношения.

Ось руки. Длинной осью руки (рис. 32) является линия, прове денная через центр головки плечевой кости (caput humeri), центр голов чатого возвышения плеча (eminentia capitata humeri), головку луча (capitulum radii) и головку локтевой кости (capitulum ulnae). Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья. При деформации руки во фронтальной плоскости линия оси делается ломаной.

В случае cubitus valgus, превышающем физиологическое отклонение предплечья кнаружи, ось плеча, проведенная через центр головки плеч* (caput humeri) и головчатое возвышение плеча (eminentia capitata hu meri), проходит кнутри от отклоненной кнаружи головки локтевой кости (capitulum ulnae);

при cubitus varus ось располагается кнаружи от предплечья и кисти (рис. 33, а, б).

На р у ше ни я н о р ма л ь н о й оси конечност и могут прояв ляться:

_g)j В искривлениях конечностей в области суставов: при этом в за висимости от характера искривлений можно различать отклонения су става кнутри или кнаружи (например, для коленного сустава — genu "valgum, varum). Деформация может быть вызвана самыми разнообраз ными причинами: повреждением суставного конца, разрушением одного из мыщелков, а также недоразвитием эпифиза и его отсталостью в росте. Двустороннее отклонение коленных суставов кнаружи носит на звание О-образного искривления ног, кнутри — Х-образного. В не которых случаях (рахит и т, п.) обнаруживаются отклонения ко Рис 33 Деформация руки: а — cubitus valgus, ось плеча проходит дистально внутри от головки локтевой кости;

б — cubitus varus, ось плеча располагается снаружи от го ловки локтевой кости ленных суставов в противоположные стороны в виде genu valgum на одной ноге и genu varum на другой (см. рис. 31).

,б)._В искривлениях отдельных сегментов конечности на протяжении в пределах метафизов и диафизов (crus varum, valgum;

humerus varus:

femur varum, valgum;

antibrachium varum, valgum и т. д.).

Нарушение взаимоотношения суставных концов. По характеру и сте пени изменений различают: ^^недоразвитие суставов, или дисплазии (dyspasia), при которых между сочленяющимися концами сохраняются правильные взаимоотношения, но суставные поверхности вследствие не доразвития одного или обоих суставных концов лишены нормального контакта.^б) неполные вывихи, или подвывихи (subluxatio), при которых смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение, правильное же взаимоотношение суставных поверхностей нарушено и BJ_ вывихи (luxatio), для которых характерна полная потеря соприкос t новения сочленяющихся концов. По общепринятым правилам вывихи и подвывихи получают название по периферической части скелета: напри мер, при переломо-вывихе * в голеностопном суставе с типичным смеще Термин «переломо-вывих» нельзя считать правильным с точки зрения механогене за для всех случаев такого рода повреждений. Для травматической отведенной стопы термин «переломо-вывих» соответствует механизму и последовательности ее возникно нием говорят о травматической отведенной стопе (pes valgus), при вы вихе в тазобедренном суставе — о вывихе бедра, при вывихе в локтевом суставе — о вывихе предплечья. Исключения составляют вывихи по звонков и ключиц, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте, например вывих грудинного (или акромиального) конца клю чицы (luxatio claviculae sternalis, acromialis) (Бабич, 1951).

Установление факта подвывиха или вывиха говорит только об опре деленных анатомических изменениях в исследуемом суставе и о степени смещения суставных поверхностей. Дальнейшее исследование больного требует последовательного выяснения ряда вопросов. Прежде всего не обходимо установить, является ли вывих (подвывих) врожденным или приобретенным.

Приобретенные вывихи подразделяют по причине их возникновения, а следовательно, и по характеру изменений на вывихи (подвывихи) травматические, патологические и паралитические. Различают также рецидивирующие — привычные вывихи (luxatio habitualis), в основе ко торых в одних случаях лежит травматический генез, в других — наруше ние мышечного тонуса или нормального развития и роста конечности.

ПРИ традматических^выви^сад, смещение суставных концов сопровож дается большим или мены1шм разрывом капсулы сустава, связочного ап парата и нарушением мышечного синергизма, создающими типичный симптомокомплекс травматического вывиха, выявляемый часто одним осмотром. В некоторых случаях, особенно при вывихах-переломах, типич ный симптомокомплекс травматического вывиха может быть слабо выра жен, замаскирован сопутствующим повреждением кости. Исследуя трав матические вывихи, необходимо выяснить месторасположения вывихнуто го конца, иначе говоря, вид травматического вывиха. По направлению смещения вывихнутого суставного конца вывихи могут быть передними, задними, верхними, нижними и т. д. Для ориентации при определении направления смещения служит суставный конец проксимального сег мента, положение которого считается (в некоторых случаях условно) не изменным. По отношению к нему травматические вывихи обозначают как задний вывих предплечья, задне-наружный вывих предплечья, задне верхний вывих бедра и т. п. Эти обозначения являются условными с точки зрения механогенеза некоторых травматических вывихов, напри мер заднего подтаранного вывиха стопы. В последнем случае следует признать, что фактически вывих происходит за счет смещения кпереди таранной кости вместе с голенью при прочно фиксированной упором стопы, а не наоборот (Бабич).

Последующее уточнение диагноза травматического вывиха сводится к выяснению анатомической локализации вывихнутого (перифериче ского) суставного конца, определяемой большею частью по названию той части скелета, к которой прилегает сместившийся (периферический) суставный конец. Различают, например, подклювовидный вывих плеча, подвздошный вывих бедра, запирательный вывих бедра и т. п. Реже анатомическая локализация обозначается по областям тела: подкрыль цовый вывих плеча, промежностный вывих бедра и т. д.

1 в ы в Пат п лп г,^ч р_р в^и е _9 IjJ'JLLPL-d ° Д §_ЁХИ) суставах на И^^^4"^^^^^" *|ц|-.,^/«Ч*'1"""ч* -I „шипи., р^ п виц м вения, так как под действием травмы раньше возникает перелом лодыжек, а затем уже вывих или подвывих стопы в голеностопном суставе. В большинстве других суставов (в плечевом, тазобедренном) механогенез такого повреждения бывает обратным и вы вих предшествует перелому. Поэтому правильнее говорить в этих случаях не о «пере ломо-вывихе», а о «вывихе-переломе».

ступают чаще всего в результате воспалительных изменений, вызванных инфекционным процессом в суставе или около него. Нередко встречают ся патологические изменения невротрофического характера;

они влекут за собой значительные изменения суставных поверхностей, утрачиваю щих нормальную конгруэнтность. Наконец, причиной патологического вывиха может быть неравномерный рост костей в длину на двукостных сегментах конечностей (на предплечье и голени).

Исходя из практических соображений, патологические вывихи воспа лительного характера (подвывихи) делят на дистензионные и деструк ционные.

Дистензионные патологические вывихи возникают в суставе при по явлении воспалительного выпота (смена в полости сустава отрицатель ного давления положительным, растяжение суставной капсулы). В со здавшихся условиях смещение суставных концов вызывается рефлектор ным мышечным напряжением. Костные разрушения при дистензионных патологических вывихах отсутствуют.

Отдаленные результаты наблюдений показывают, что через много лет после возникшего в детском возрасте дистензионного вывиха (вправ ленного и невправленного) в суставных концах могут появляться изме нения, обезображивающие костные поверхности сустава. Такие "измене ния в большинстве случаев являются вторичными;

они связаны с нару шением нормального развития и роста сустава. Дистензионные вывихи возникают на почве острых артритов, хронических (ревматоидных) по лиартритов, околосуставных инфильтратов и абсцессов, а также при эпифизарных остеомиелитах. Чаще всего дистензионные вывихи наблю даются в тазобедренном суставе.

Деструкционные патологические вывихи протекают со значительным разрушением суставных концов костей. Само собой разумеется, что од новременно с костной деструкцией происходят значительные изменения в окружающих мягких тканях, в капсуле, связках и мышцах. Как при острых, так и при хронически протекающих воспалительных процессах смещение суставных концов в значительной мере объясняется рефлек торным мышечным напряжением.

Деструкционные вывихи возникают при острых эпифизарных остео миелитах, в артритической стадии костно-суставного туберкулеза (чаще в виде подвывихов), при неврогенных артропатиях, сопровождающихся резкими трофическими деструктивными изменениями суставов (спинная сухотка, сирингомиелия и пр.).

На двукостных сегментах конечностей патологические вывихи обра зуются в результате неравномерного роста костей в длину, обусловлен ного разрушением в раннем детском возрасте в одной из костей пла стинки роста. Вывихивается при этом тот или другой конец нормально растущей здоровой кости, сохранившей неизмененные зоны роста. При чиной разрушений пластинки роста могут служить воспалительные яв ления (метаэпифизарные остеомиелиты) или травмы (эпифизиолиз), на пример вывих головки малой берцовой кости при задержке роста боль шой берцовой, вывих головки локтевой кости при отсталости в росте лучевой и т. п.

Ij}fQj№U4KjM^Qbipjtxur( под вывихи) наблюдаются при вялых и спа стических параличах, перенесенных в раннем детском возрасте, а также при миопатиях. В основе паралитических вывихов лежит исчезновение мышечного тонуса, вызванное вялым параличом, нарушение мышечного синергизма и сочетание гипер- и гипотонии определенных мышечных групп при спастическом параличе (парезе). Форма суставных поверх ностей и правильная артикуляция при паралитических вывихах часто бывают изменены в связи с развитием сустава в условиях нарушенной трофики.

Осмотр суставов и отдельных сегментов конечностей После выяснения отклонения от нормальной оси следует перейти к детальному осмотру области самого повреждения в покое и при движе нии.

Из суставов наиболее доступны детальному осмотру голеностопный, коленный, луче-запястный, локтевой и отчасти плечевой благодаря более поверхностному их расположению. Тазобедренный сустав покрыт тол стым слоем мягких тканей, и непосредственный осмотр его нередко оста ется безрезультатным. Объем сустава увеличивается при периартику лярных отеках (диффузном отеке подкожной клетчатки), при местном отеке слизистых сумок и сухожильных влагалищ, граничащих с суста вом, и при изменениях в самом суставе. Чаще всего приходится иметь дело с увеличением объема сустава под влиянием гемартроза, выпота или продуктивного воспаления. Кровоизлияние и быстро возникший вы пот изменяют форму сустава, приближая ее к шаровидной. Хронически существующие выпоты (hydrops articularis) и разрастание грануляцион ной ткани (synovitis chronica granulosa, synovitis fungosa, fungus articuli) делают сустав веретенообразным. Опухоли часто придают суставу непра вильную, бугристую форму.

В различной степени доступны непосредственному осмотру диафизар ные отделы костной системы конечностей. На некоторых сегментах ко нечностей (голень, предплечье) диафизы располагаются поверхностно, что позволяет хорошо рассмотреть область повреждения. При непра вильно сросшихся переломах видны углообразное искривление кости, утолщение, образованное костной мозолью;

при несросшихся переломах и ложных суставах можно заметить патологическую подвижность в об ласти диафиза. Хорошо видны различного рода выпячивания в области указанных костей: одиночные бугры и выступы при хрящевых экзосто зах, равномерное вздутие диафиза при хронических негнойных остеомие литах и фиброзной остеодистрофии, неравномерное вздутие кости при опухолях. На сегментах конечностей, имеющих большой слой мышц, перечисленные отклонения от нормы обнаруживаются при резко выра женных изменениях, значительных углообразных смещениях костных отломков, резких вздутиях диафизов и опухолях больших размеров.

После осмотра области повреждения конечности (сустава или сег мента) следует перейти к осмотру выше и ниже лежащих сегментов, от метить состояние их мускулатуры, наличие или отсутствие атрофии и т. п.

Мышечные атрофии развиваются при параличах, длительном покое конечности (атрофия от недеятельности), при функциональных наруше ниях суставов вследствие острого или хронического артрита, дегенера тивных или травматических изменений.

При поражениях крупных суставов обнаруживаются типичные мы шечные атрофии, например плечевого сустава — атрофия дельтовидной мышцы, локтевого — мышц плеча и предплечья, тазобедренного — яго дичных мышц, коленного — четырехглавого разгибателя и особенно vastus medialis, стопы — икроножных мышц. ***• * Определяют отношение пораженной конечности к тазовому и плече вому поясам, выясняя попутно, нет ли компенсаторных изменений в от даленных участках туловища и конечностей. Устанавливаются характер и стойкость наступивших компенсаторных изменений.

ОЩУПЫВАНИЕ Прсле того как осмотр больного позволил сделать ряд заключений, зрительные впечатления проверяются и дополняются данными пальпа ции. Важно приучиться к систематическому ощупыванию и отдавать себе отчет в том, что может быть обнаружено этим методом исследования.

Ощупывание применяется для общего исследования больного и для изучения местного поражения. Ощупывание в целях общего исследова ния больного проводится по общим правилам: обследуются органы брюшной полости, малого таза, лимфатические железы тела, состояние мышц и мышечный тонус. При системных заболеваниях скелета прибе гают к ощупыванию костей во всех доступных пальпации местах, поль зуясь как давлением, так и легким поколачиванием, вызывающими оча говую болезненность. Этим приемом выявляются скрытые очаги пора жения, часто неизвестные самому больному (например, при генерализо ванной остеодистрофии, метастазах опухолей, для обнаружения уста лостных переломов и зон перестройки кости при тяжелых формах рахита у детей и остеомалации у взрослых, при деформирующем остите — osteitis deformans Paget) и пр.

Местное обследование пораженной области ощупыванием проводит ся в зависимости от локализации поражения со стороны поверхности тела и со стороны полостей (через носоглотку, прямую кишку и влага лище). При исследовании со стороны поверхности тела врач контроли рует ощупывание осмотром. Важным является также ощупывание, про изводимое с одновременным осмотром рентгенограммы исследуемого отдела. Ощупывание проводится в состоянии покоя исследуемой обла сти и при движении.

При местном обследовании пораженной области ощупыванием со стороны поверхности тела можно определить ряд важных данных.

I. ^зменение местной температуры распознается легким прикосно вением тыльной поверхности кисти к области пораженного сустава или сегмента конечности. В отдельных случаях изменение местной темпера туры удобно определить прикладыванием к телу тыльной поверхности средней фаланги согнутого пальца (рис. 34). Исследование местной температуры должно быть сравнительным, причем рука врача быстро перемещается от здоровой части тела к больной и обратно к здоровой;

мерилом служит противоположный здоровый отдел, а при исследовании в области пораженного сустава, кроме того, температура выше и ниже лежащих мышц той же конечности. Нормально местная температура над суставом бывает ниже, чем в области прилегающих к суставу мышц.

Например, при исследовании местной температуры коленного суста ва определяется прикосновением раньше температура здорового, затем больного сустава, после чего при помощи прикосновения к больному су ставу и к выше и ниже лежащим мышцам (икроножной и четырехгла вой) исследуется разница в температуре этих областей. Так можно опре делить самые незначительные отклонения в местной температуре.

-Л^Лестиая болезненность — то поверхностная и разлитая, то глубо ка^иограниченная — обнаруживается легким надавливанием. При не ннррнж повреждениях и заболеваниях местная болезненность является «ЯШЕпенным клиническим симптомом. К повреждениям, обнаруживае шмпо наличию местной болезненности, относятся многие вколоченные •феяомы, трещины кости и поднадкостничные переломы по типу «зе зкяоя ветки». Болезненность при поднадкостничных несмещенных пере лоыах и трещинах имеет линейный характер. Наличие местной болез ненности кости после травмы заставляет врача заподозрить перелом даже при отсутствии рентгенологических дан ных. Например, переломы ладьевидной кости кисти часто не диагностируются клинически и рентгенологически;

они лечатся как дисторзии, заканчиваются псевдартрозом, вызывающим длительную болезненность и продолжительную слабость кисти. Ошибки в диагнозе возникают потому, что симптом местной болезненности по радиальному краю луче-запястного сустава, требующий особого внимания, не был долж ным образом распознан и учтен и врач при Рис. 34. Тыльная поверхность средней фаланги согну того пальца особенно чувствительна к изменениям тем пературы диагнозе повреждения основывался на данных рентгенограммы, прове денной без специальной укладки кисти.

Решающее значение приобретает распознавание местной болезнен ности при растяжениях и разрывах связок (при дисторзиях), которые распознают надавливанием в типичных для дисторзии местах.

Большое значение имеет также местная болезненность при очаговых заболеваниях кости (при изолированных очагах костного туберкулеза, местной остеодистрофии, гигантоклеточной опухоли и др.) Во всех случаях, когда болезненность служит признаком заболева ния, целесообразно до ощупывания попытаться выяснить у больного ло кализацию боли. Часто больной указывает эту область неточно. Тогда следует попросить его приставить палец к тому месту, где он ощущает болезненность резче всего, или предложить ему прощупать эту область.

Следует иметь в виду возможность иррадиирующих болей.

JIL Состояние кожных покровов определяется их подвижностью над пораженной областью, толщиной кожной складки, наличием подкожных абсцессов или гематомы, отечностью и уплотнением подкожной клет чатки и т. д.

Отек. Для того чтобы подтвердить подозрение на отек, надавливают в течение 10—15 сек большим пальцем на припухшую поверхность (на пример, на голени над внутренней гранью большой берцовой кости);

при малых размерах припухлости пользуются указательным пальцем.

Проба считается положительной, когда на месте давления остается ямка. Если ямка визуально не различима, то нужно это место прощу пать, проводя по нему кончиком пальца. Небольшие ямки обнаружива ются прощупыванием лучше, чем осмотром. Отек вызывает мягкое набу хание тканей, тогда как при наличии гноя всегда можно прощупать уплотнение тканей.

Флюктуация. Определяется флюктуация следующим образом: вы прямленные пальцы слегка согнуты в основных суставах;

число ощупы вающих пальцев зависит от величины участка припухлости — обычно достаточно одного указательного пальца каждой руки. Проба на флюк туацию всегда должна производиться последовательно в двух, перпен дикулярных друг другу направлениях. Значение этого основного прави ла можно оценить известным опытом получения флюктуации на нор мальном бедре. На нормальном четырехглавом разгибателе или на любо'!

другой мышце можно получить флюктуацию, исследуя ее в поперечном направлении;

если, однако, исследование повторить в продольном направ лении, то флюктуация не обнаруживается (рис. 35).

При исследовании на флюктуацию припухлости среднего размера кончик указательного пальца упи рается в припухлость между ее центром и перифери ей. Это прощупывающий палец, он остается непо движным на все время исследования (рис. 36). Ука зательный палец другой руки надавливает на припухлость с противоположной стороны по диаго нали. Это надавливающий палец. Если прощупыва ющий палец смещается при надавливании нажима Рис. 35. Флюктуацию необходимо исследовать не в одном, а в двух взаимно перпендикулярных направлениях При иссле довании нормальной четырехглавой мышцы в поперецноч на правлении признак флюктуации положителен, в продольном — отрицателен ющего пальца, то имеется флюктуация и, следовательно, припухлость содержит жидкость.

При исследовании на свободную жидкость припухлости малых раз меров применяется метод, изображенный на рис. 37. Два пальца левой руки — ощупывающие — остаются неподвижными. Надавливание про изводится указательным пальцем правой руки. Эта проба также должна проводиться в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

Симптом флюктуации ненадежен при исследовании припухлости диа метром менее 1,5 см. В таких случаях необходимо иметь в виду, что кадайлиёающии. /галец Рис. 36. Обычный метод исследования флюктуации плотная опухоль бывает плотнее всего в центре, тогда как киста в центре менее плотна.

Крепитация при хирургической эмфиземе. С клинической точки зре ния хирургическую эмфизему (состояние, при котором газ появляется в подкожной клетчатке) можно разделить на три вида: травматическую, инфекционную и симптоматическую. Во всех перечисленных видах ощу пывающие пальцы получают своеобразное ощущение хруста. Если вее рообразно расставленными пальцами слегка надавить на соответствую щий участок, то возникает ощущение, как будто прощупываешь матрац, набитый конским волосом.

Рис. 37. Исследование флюктуации при малых размерах припухлости Травматическая эмфизема чаще всего наблюдается как осложнение перелома ребра. Сломанное ребро пробивает легкое, и воздух поступает в подкожную клетчатку. Иногда подкожная эмфизема распространяется на обширные пространства, захватывая грудь, шею, лицо. При исследо вании важно установить, где появилась припухлость. Если она нача лась где-то на лице, то, возможно, имеется перелом стенки полости носа и больной при втягивании носом нагнетает воздух под кожу. Источни ком попадания воздуха в подкожную клетчатку может явиться также перелом надгортанника или перелом черепа с вовлечением в поврежде ние одной из придаточных полостей носа, в особенности лобной пазухи.

Крепитация, подобная вышеописанной, встречается при инфекцион ной, газовой гангрене. У больного кроме крепитации наблюдаются дру гие симптомы анаэробной инфекции.

Симптоматическая эмфизема, возникающая при кровоизлиянии в подкожной клетчатке, может создавать условия для появления крепита ции. Обнаруживается воздух в подкожной клетчатке изредка после под кожного введения физиологического раствора или после зашивания опе рационной раны. В последнем случае могут возникать необоснованные подозрения на осложнение операции анаэробной инфекцией.

^й^При исследовании состояния костно-суставного аппарата ощупы вание позволяет определить положение суставных концов и отдельных костных выступов, скрытых глубоко под мягкими тканями и вследствие этого недоступных осмотру. Сопоставляя результаты осмотра с ощуще ниями, полученными при ощупывании, мы воспроизводим картину ана томических отношений и взвешиваем, имеются ли в исследуемых орга нах опорно-двигательного аппарата отклонения от нормы. Попутно опре деляются характер и степень этих отклонений. Правильность выводов контролируется исследованием соответствующего симметрического от дела. По смещению отдельных костных выступов или суставных концов представляется возможным решить вопрос о наличии и характере сме щений кости, не определяющихся при осмотре и не прощупывающихся из-за глубокого положения кости. Значительную помощь оказывают вспомогательные линии, на которые нормально проецируются исследуе мые глубокие отделы (линия Roser — Nelaton, линия Куслика, биспи нальная линия, линия Маркса и др.)- Ощупыванием определяются изме нения капсулы суставов, утолщение заворотов и складок синовиальной оболочки, скопление жидкости (выпота, гемартроза) в полости сустава или выполнение ее грануляционной тканью, наличие свободных или фи ксированных внутрисуставных тел (суставных мышей). Все эти данные получают при исследовании сустава в состоянии покоя.

Следует по возможности ощупать сустав и в момент его движения;

это исследование может оказать значительную помощь при изучении та ких поверхностно лежащих суставов, как коленный, голеностопный и др.

Например, рука, приложенная к здоровому коленному суставу ребенка, не ощущает в суставе в момент движения трения суставных поверхно стей;

у взрослых очень часто при отсутствии каких-либо заболеваний того же сустава ощущается во время движения легкое сотрясение от трения суставных поверхностей;

у пожилых людей при ощупывании обычно определяется грубое трение при движениях в суставе. Грубое трение, обнаруживаемое при движениях в суставе у ребенка, свиде тельствует о патологических изменениях суставного хряща или синови альной оболочки (о хондропатии, хроническом воспалительном сино вите и пр.). Отсутствие у пожилых людей трения суставных поверхно стей наблюдается при выпотах в суставе. Сравнительное ощупывание симметричных суставов позволяет обнаружить различия в характере трения сочленяющихся поверхностей- в здоровом и больном суставах.

Сплошной наружный мениск коленного сустава может быть распознан ощупыванием: при движениях сустава ощущается своеобразный тол чок, являющийся почти единственным симптомом этого врожденного порока развития. Таким же ощупыванием распознается ряд других за болеваний опорно-двигательного аппарата (лопаточный хруст, щелка ющий тазобедренный сустав, ирепитирующий тендовагинит, стенозиру ющий тендовагинит и пр.). Ощущение трения в суставе, возникающее при движениях, не следует смешивать с шумами, определяемыми вы слушиванием суставов (Дитерихс, 1937).

«Ji.npH определении состояния сухожилий, слизистых сумок, перифе рических нервов пальпация также имеет большое значение. Ощупывая сухожилия, можно обнаружить свободную их подвижность или сраще ние с окружающими тканями, вовлечение сухожилий в общий рубец с кожей или близлежащими мышцами, крепитацию и утолщение в опре деленных местах, выпот в сухожильных влагалищах и его протяжен ность. Пальпируя слизистые сумки, определяют их размеры, болезнен ность, утолщение заворотов, воспалительный выпот;

попер^щ^шо сжимая сустав и слизистую сумку, определяют, удастся ли выжать экссу дат из сустава в сумку и, наоборот, из сумки в полость сустава или же сообщения между ними нет. Исследуя ощупыванием нервные стволы, выясняют чувствительность их к давлению: повышение чувствительно сти, понижение ее вплоть до полной потери, утолщение и уплотнение нервных стволов, наличие на протяжении нервного ствола, а в ампу тационных культях на концах усеченных периферических нервов бо лезненных вздутий — невром, а также иррадиацию болевых ощущений при надавливании на невромы.

yi Метод ощупывания широко применяется при операциях. При t ряде заболеваний и повреждений данные, полученные ощупыванием, определяют иногда ход оперативного вмешательства (изолированное уплотнение нерва указывает на эндоневральную неврому, гладкая, оголенная, лишенная периоста поверхность кости в гнойной ране — на поверхностный костный некроз, изъеденные края подвижных костных осколков — на секвестры). Ощупыванием в ране определяются при гнойных процессах затеки, их ход, направление и протяженность.

Ощупывание производится всей кистью, концами пальцев и кончи ком указательного пальца.

Ощу пыва й ИР кистью. При ощупывании кистью можно оп ред^елить изменения местной температуры, состояние иожи (напряжен ность, сухость или влажность ее, инфильтрацию), характер суставных поверхностей, изменения в них. Охватывая кистью весь сустав, получа ют общее представление о нем, обнаруживая увеличение или, наоборот, уменьшение его, наличие и характер трения суставных поверхностей при движениях;

при переломах можно ощутить крепитацию (при подо зрении на перелом не следует прибегать к выявлению крепитации, так как это небезопасно для больного) и смещение костных отломков.

п ттт у п ц т а я н и р п д,ут ^ п з у ^. Исследование пальцами прово г дится всей их ладонной поверхностью или концами (всех или только некоторых пальцев) в зависимости от характера исследуемой части.

При ощупывании надо избегать лишнего надавливания. Избыточное надавливание понижает чувствительность исследующих пальцев вра ча, а у больного вызывает защитное мышечное напряжение, препятст вующее глубокому ощупыванию;

чем грубее врач проводит ощупыва ние, тем меньше удается осязать глубоко лежащие отделы.

При необходимости произвести ощупывание глубоко расположен ных отделов приходится иногда прибегать к помощи другой руки.

Концы пальцев обычно левой руки производят только ощупывание, не оказывая никакого давления;

необходимое давление осуществляют правой рукой, положенной на-левую (рис. 38). Таким приемом удается прощупать спереди пояснично-крестцовое сочленение, внутритазовые инфильтраты, абсцессы и увеличенные лимфатические железы.

Метод д Bjy р у_чно гп ( бимануально г п} пщупътвя ни я глубоко расположенных подвижных суставных концов: пальцы одной"ру ки производят ощупывание, в то время как другая рука приводит в движение соответствующий сегмент йонечности (рис. 39).

Исследование пальцами позволяет изучить некоторые суставные концы и костные выступы, из-за глубокого расположения доступные только ощупыванию, определить консистенцию припухлости, утолще ние складок синовиальной оболочки, наличие жидкости в суставах, зыб;

ление при гематомах и абсцессах, инфильтраты, стволы перифериче ских нервов, доступные ощупыванию сухожилия и измененные слизи стые сумки.

Концом указательного пальца определяют ограниченную болезнен ность при переломах, соответствующую линии перелома, болезненные точки при разрывах мягких тканей, мышц, сухожилий, связок, мени сков, очаги воспалительного характера и их границы. При исследова нии предполагаемого перелома целесообразно провести пальцем от дистального конца кости к проксимальному не точечную пальпацию, а полосу;

в момент прохождения пальца над линией перелома больной ощущает боль.

При воспалительных заболеваниях кисти и пальцев большое диаг ностическое значение имеет точное определение места наибольшей бо лезненности. Оно обычно соответствует положению центра очага ин фекции. Ощупывание надавливанием одним или несколькими пальца ми в таких случаях малопригодно. Удобнее всего воспользоваться для определения места наибольшей болезненности пуговчатым зондом или концом спички с удаленной сожженной головкой. Надавливая концом спички в намеченных местах ладони или пальцев, можно опре делить локализацию очага инфекции и вовлеченные в процесс анато мические образования (сухожильные влагалища, локтевую и лучевую Рис. 38. Ощупывание глубоко расположен- Рис. 39. Ощупывание подвижных су ных отделов с помощью обеих рук. Пальцы ставных концов. Исследование голов одной руки врача только ощупывают, дав- ки лучевой кости. Пальцы левой руки ление производят другой рукой врача фиксируют головку. Правая рука попеременно производит прона ционные и супинационные движения предплечья больного сумки, фасциальные пространства). Технически исследование проводят следующим образом.

Больного просят поудобнее положить ладонью вверх руку. Место наибольшей болезненности обнаруживают систематическим нежным надавливанием концом спички на ладонную поверхность кисти (рис.

40).

р Особенност и о ш у п ы R я н дд_^ п р и и c_jt Л-Q в а н и в м_а леньких детей.. У маленьких пугливых детей обычно применяемое ощупывание малоэффективно. Целесообразно прибегать в затрудни тельных случаях к одному из следующих приемов.

Ощупывание под одеялом. У детей, находящихся в постели, принято при исследовании сбрасывать одеяло и обнажать тело.

Такой образ действия малопригоден. Следует сесть рядом с кроватью ребенка, выждать, согревая в это время ощупывающую руку. Затем продвинуть ее под одеяло и осторожно начать ощупывание. Если ребе нок спит — тем лучше, если проснулся, беспокоен и плачет, то с ощу пыванием следует повременить и выждать, не вынимая руку, пока он перестанет плакать. Потеря времени компенсируется достигнутыми ре зультатами.

Ощупывание рукою ребенка. Для исследования беспокойного ребенка, слишком маленького, чтобы помочь врачу, можно воспользоваться сле дующим приемом. Врач берет руку лежащего ребенка и производит ею ощипывание. При надавливании на область наибольшей болезненности ребенок отдергивает ручку.

Ощупывание рукой матери. Беспокойного плачущего ребенка можно успокоить обычно на руках матери. Для определения места наибольшей болезненности просят мать усадить ребенка к себе на колени и нада вить осторожно «а указываемое место предполагаемого поражения. При появлении боли ребенок отталкивает руку матери и начинает плакать.

При глубокой локализации очага пораже ния приходится прибегать для определения бо лезненности к поколачиванию по позвоночнику, большому вертелу бедренной кости, к давле нию по оси или к нагрузке при определенных положениях Иногда, особенно при длительно не зажива ющих свищах, поддерживаемых инородными телами или предполагаемым остеомиелитом, пальцевое исследование через узкий канал свища неосуществимо. В этих случаях прихо дится прибегать к ощупыванию с помощью зонда. Оно позволяет определить ход свищево го канала, инородное тело и глубину его зале Р~:

-40 Определение мест наибольшей болез ненности при инфекционных заболеваниях кисти гания, участки омертвевшей кости, спаянные с живою костью или отде лившиеся от нее (костные 'секвестры и свободно лежащие костные осколки).

Осколки огнестрельных снарядов при легком постукивании зондом иногда издают металлический звук. Участки омертвевшей кости, лишен ные периоста, легко определяются при ощупывании зондом: зонд, упи раясь в твердую поверхность кости, позволяет обнаружить либо гладкую, твердую поверхность неизмененной кости, либо изъеденную, подвергающуюся рассасыванию. При постукивании зондом неотделив шаяся омертвевшая часть кости издает приглушенный звук низкого тона;

полностью отделившиеся костные секвестры, окруженные секвестраль ной коробкой, издают громкий коробочный звук.

ВЫСЛУШИВАНИЕ В отличие от других клинических специальностей, в которых аус культация заслуженно пользуется широким распространением, метод местного выслушивания при исследовании органов опоры и движения малонадежен и потому имеет ограниченное применение. Несмотря на хорошо известные разнообразные шумы, возникающие при движениях в патологически измененных суставах, нельзя считать достаточно изу ченными особенности шумов в суставах, характеризующие то или иное заболевание.

Метод местного выслушивания может все же оказаться цепным при распознавании отдельных повреждений и заболеваний суставов, околосуставных образований, при переломах длинных трубчатых ко стей, заболеваниях сухожильных влагалищ и для уточнения диагноза некоторых злокачественных костных опухолей.

Выслушивание суставов производится во время пассивного движе ния периферического сегмента конечности;

периферический сегмегт приводится в движение рукою исследующего врача. В момент появле ния в суставе шумов положение сустава регистрируется при помощи фиксированного к нему угломера. Для выслушивания выбираются ме ста, свободные от волосяного покрова.

Неточность данных, получаемых методом аускультации суставов, объясняется многообразием звуков, с трудом поддающихся точном v описанию, комбинацией различных шумов при одних и тех же заболе ваниях;

очень сложно отличить шумы в суставах от внешних и внесу ставных шумов, возникающих при движениях. Нелегко также устано вить точно источник выслушиваемого звука.

Вместе с тем выслушивание суставов в сочетании с данными других клинических методов исследования (расспроса, осмотра и особенно ощупывания) дополняет клиническую картину исследования.

Нормальные шумы в суставе. У здоровых детей в первое десятиле тие их жизни движения суставов обычно беззвучны. В юношеском воз расте при правильном выслушивании суставов во время их пассивного движения не определяется обычно никаких шумов, за исключением лег кого скрипа, случайно появляющегося в конечный момент движения (крайнего сгибания, разгибания, отведения и пр.). У взрослых старше средних лет обнаруживается при нормальных условиях более или ме нее продолжительный нежный скрип (особенно вблизи конечных поло жений суставов).

Патологические шумы делятся по характеру звука л по его продол жительности.

Патологические шумы, возникающие в суставах при пассивных дви жениях, бывают хрустящие — нежные и слабые, выслушиваемые в продолжение всего объема (амплитуды) движений в составе;

скрипя щие — более или менее грубые, сравнительно громкие, продолжитель ные и щелкающие, создающие впечатление или резкого треска, или глухого удара, прослушиваемого каждый раз, как только поверхно сти сустава при движении достигнут определенного положения. Шум глухого удара бывает кратковременным, мгновенным. Треск может быть или кратковременным, или продолжительным, периодически возни кающим при движении сустава от одного крайнего положения к дру гому.

При хондропатии коленного сустава удается, например, прослушать равномерный, более или менее продолжительный скрип, то усиливаю щийся, то ослабевающий в зависимости от положения сустава;

разрыв мениска может давать приглушенный удар в момент полного сгибания и разгибания;

при разрыве мениски, осложненном хондропатией су ставного хряща, глухой удар прослушивается на фоне продолжитель ного скрипа и хруста в суставе.

Выслушивание суставов дает положительные данные при подозре ниях на хронические артриты, хондропатии, хондроматоз, расслаиваю щий остеохондрит, деформирующий артроз, спондилоз, сплошной на ружный мениск коленного сустава, повреждение менисков.

Аускультация производится или непосредственным прикладывани ем уха н суставу (Дитерихс, 1937), или с помощью фонендоскопа, плот но, но без давления прикладываемого к области сустава. Выслушивать шумы нужно в следующих местах: в области суставной щели, над ко стными выступами и буграми (большой вертел бедренной кости, зад ние ости подвздошных костей, внутренний надмыщелок плеча и т. п.) или в отдельных квадрантах суставов.

Выслушивание при диафизарных переломах позволяет иногда контролировать сращение перелома. Аускультация производится од новременно с перкуссией: И костному выступу одного из костных отлом ков прикладывается фонендоскоп, по другому отломку кости произво дится перкуссия. Отсутствие передачи звука через область перелома указывает, что сращение перелома не наступило, передача звука той или иной силы свидетельствует о наступившем костном сращении и его степени. Выслушивание следует контролировать точно таким же иссле дованием (аускультацией одновременно с перкуссией) соответствую щего сегмента здоровой конечности.

Если есть возможность, применяется осциллографический метод:

запись звуковой кривой при исследовании шумов производится с одно временной автоматической регистрацией позиции исследуемого суста ва. Осциллографический метод может быть применен и при исследова нии звукопроводимости срастающегося перелома.

Ценные указания дает в ыс л у ши в а н и е кос т ных опухо лей. Костные опухоли беззвучны. Исключением является бурно ра гтущая остеогенная саркома, которая в некоторых случаях позволяет обнаружить при выслушивании отчетливые пульсирующие шумы ши роко развитой сосудистой сети новообразования.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЯ В СУСТАВАХ Осмотром и ощупыванием определяются изменения формы иссле дуемого отдела. Повседневная практика показывает, что при помощи этих способов можно получить также представление о функциональ ных возможностях больного;

однако такое представление недостаточно и не может заменить данных, получаемых в результате специального исследования функции.

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата опре деляются положением конечности при ограничении подвижности в суставе, объемом движений в суставах, компенсаторными приспособле ниями соседних отделов и мышечной силой. Само собой разумеется, что сложная деятельность органов опоры и движения может правильно осуществляться только при условии ненарушенной функции двигатель ного анализатора (двигательной области коры головного мозга), куда поступают афферентные импульсы, сигнализирующие о каждом моменте движения.

При изучении функции пораженной конечности наиболее целесооб разно производить систематическое исследование: вначале надо опре делить подвижность суставов, наличие или отсутствие порочного поло жения конечности, а затем, определив мышечную силу, перейти к ис следованию собственно функции сустава и органа в целом.

Активную и пассивную суставную подвижность исследуют раздельно. Пассивная подвижность может быть свободна, в то время как активная может оказаться ограниченной или вовсе отсутствовать, что наблюдается при спастических и вялых парезах и параличах.

Подвижность начинают исследовать с определения объема ЩШ ныхдвижениА в направлении, допускаемом формой исследуемого су сТаВсГ. Только после того йак получены четкие данные о характере этих движений, следует установить границы пассивной подвижности и опре делить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в су ставе. Если у больного возникает болевое ощущение, то полученный объем пассивного движения должен считаться пределом возможного пассивного движения.

Результаты исследования активных и пассивных движений в суста вах фиксируются измерением амплитуды движений с помощью угло мера. Для измерения объема движений бранши угломера устанавли ваются в оси сегментов, образующих сустав, и следуют за его движени ями. Безразлично, как пользоваться браншами угломера — прикладывать ли их к передней или задней поверхности конечности либо устанавливать в оси приблизительно на равном расстоянии от вышеназванных поверхностей. Можно при измерении пользоваться угломером с утяжеленной стрелкой. Важно, чтобы способ измерения был записан;

это позволит производить все последующие повторные измерения таким же способом. Величину углов измеряют от исходного положения.

Исходным считают положение, когда стоящий человек смотрит пря мо перед собой, руки свисают вдоль туловища, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты. Та кая установка может быть воспроизведена также у лежащего. Исходное положение называют также нейтральным или нолевым. Из нолевой по зиции измеряют соответствующие движения в различных плоскостях.

Положение, занимаемое суставами при нейтральной (нолевой) позиции тела, считают «нолевым».

Более подробно методика измерений амплитуды движений в суста вах изложена в разделе «Измерения».

Об о з на ч е ния на пр а в л е ния движе ний. Направления, в которых совершаются движения, обозначают следующим образом.

Движения в сагиттальной плоскости обозначают как сгибание и разги бание (флексия и_экстензи?1);

для стопы и кисти следует добавить: по дошвенное, тыльное, ладонное. Движения во фронтальной плоскости — отведением приведение Сабдукпия и аддукция);

для кисти целесообраз !ю добавить: радиальное и ульнарное. Движения в луче-запястном су ставе во фронтальной плоскости надо исследовать при пронированном предплечье. Движения вокруг продольной оси называются наружной и внутренней ротациями.

И с^х_р т и Q р ( не йт ра ль ное ) О-пол оженюг^ Для плечевого сустава, исходным (0-положением) нужно считать положение рутаГсвсГ бодно свисающей вдоль туловища. Отсчет производится от нуля и выше в направлении отведения руки в сторону от туловища (абдукция), дви жения руки кпереди —• сгибание (флексия) и кзади — разгибание (экс тензия). Угол отведения равен 160—180°, если рука поднята до отвесного положения. Исходным нолевым положением плеча в отношении ротации при свободном положении руки является такое, когда при согнутом под прямым углом локтевом суставе предплечье обращено прямо кпереди.

В этом положении обращен кпереди малый бугор плечевой кости, а оба надмыщелка плечевой кости располагаются во фронтальной плоскости;

такое исходное положение считается 0°. Отсчет производится при дви жении плеча в направлении наружной и внутренней ротаций.

Для локтевого сустава О-положением является разогнутый сустав.

Отсчет при ограничении движений проводится в направлении уменьше ния полного разгибания. Пронация и супинация предплечья определя ются при согнутом под прямым углом локте и при установке кисти в са гиттальной плоскости (в среднем положении между пронацией и супина цией) ;

такое положение в радиоульнарном суставе обозначается 0°.

Для луче-запястного систава О-положение — установка кисти по оси предплечья. Исходя из этого положения, определяют сгибание (флек сию) и разгибание (экстензию) кисти. Для боковых движений кисти целесообразны обозначения «радиального» и «ульнарного» отведения от того же положения в 0°.

Для пальцев за исходное принимается положение разгибания. Ис ходным "(нолевым, нейтральным) положением для тазобедренного сц става считается разгибание бедер до расположения их в оси туловища "при Обращенных кпереди коленных чашках. Отсчет производится от 0° в направлении сгибания, разгибания, приведения и отведения.

Исходным положением бедра в отношении ротации при расположе нии ноги в оси туловища считается такое, при котором надколенник об ращен кпереди;

оно обозначается 0°.

Для коленного сцстав_а нейтральным (нолевым) является положение голени и бедра в одной продольной оси.

Для голеностопного систава нейтральным положением является ус тановка "стопы по отношению к голени в 90°.

В результате различных патологических процессов — врожденного, травматического, воспалительного и дегенеративного характера — в су ставах наступают изменения, приводящие: 1) к ограничению подвижно сти в суставе;

2) к противоположному состоянию — увеличению объема движений вплоть до появления патологической подвижности, соверша ющейся в плоскости, не свойственной нормальному движению сустава;

3) к развитию в пораженном суставе и того и другого состояния — огра пичения движений, сочетающегося с патологической подвижностью.

Виды о г р а ни ч е ни й подвижност и суставов. Ограниче ние движений в суставе может обусловливаться изменениями, наступаю щими внутри сустава и вне его. При длительном существовании препятст вия, ограничивающего подвижность сустава и удерживающего его в вы нужденном положении, к этому патологическому положению раньше или позже структурно адаптируются все мягкие ткани, окружающие сустав.

Практически приходится обычно иметь дело с различными степенями ограничения подвижности — от полной неподвижности сустава до легких, едва отличимых от нормы степеней ограничения движений. Определяя объем пассивной подвижности сустава, необходимо ориентироваться в характере и стойкости препятствия.

Препятствия, ограничивающие размах движений, могут быть: а) твер дые и неподатливые (костные выступы, являющиеся чаще всего последствиями неправильно сросшихся переломов, суставные мыши, экзостозы или изменения суставных поверхностей вследствие деформи рующего артроза);

б) податливые, уступающие в определенных пре делах насилию, обусловленные напряжением или ретракцией мягких тканей, окружающих сустав.

Ограничение суставной подвижности во всех направлениях (кон центрическое сужение амплитуды движений) характерно для воспали тельного процесса (артрита);

реже концентрическое сужение амплиту ды движений наблюдается при дегенеративных процессах (артрозах), травматических изменениях и т. п. Ограничение суставной подвижности в каком-либо одном определенном направлении указывает на экстраар тикулярное поражение.

По степени и характеру изменения, нарушающие нормальную по движность суставов, бывают следующими.

Анкилоз (ankylosis), или полная неподвижность в пораженном су ста"ве"!

РИГИДНОСТЬ (rigiditas), при которой сохранившиеся в суставе движе ния весьма незначительны. Иногда ригидность не распознается и прини мается за анкилоз. Специальные методы исследования позволяют рас познать качательные движения, сохраняющиеся при ригидности;

измерение же их угломером невозможно вследствие незначительной ам плитуды движений.

^Контдактура (contractura), при которой ограничение подвижности, как бы велико оно ни было, все же оставляет в суставе больший или меньший размах движений, ясно обнаруживаемый обычными методами исследования и доступный для измерения простым угломером.

Перечисленные состояния характеризуют только наличие той или другой степени поражения функции в исследуемом суставе. Определе ние одного из этих состояний выдвигает ряд новых вопросов, без разре шения которых исследование больного нельзя считать законченным.

Вслед за определением ограничения подвижности (анкилоз, ригид ность, контрактура) необходимо выяснить: а) характер патологических изменений, ограничивающих движения в суставе;

б) положение, в кото ром находится сустав, фиксированный анкилозом, ригидностью или контрактурой;

в) функциональную пригодность пораженной конечности при данной деформации сустава.

Описанные виды ограничения подвижности (анкилоз, ригидность, контрактура) являются результатом стойких изменений, развивающих ся в течение известного более или менее длительного промежутка вре мени. В отличие от них различают внезапно проявляющуюся тугопо движность, так называемую блокаду сустава. Очень часто блокирован ный сустав бывает фиксирован в бросающемся в глаза вынужденном положении. Блокада сустава объясняется чаще всего ущемлением меж ду суставными поверхностями какого-либо подвижного образования, например оторванного мениска или связки, свободного тела;

она не со провождается контрактурой, и после удаления препятствия сустав может быть полностью разблокирован.

Анкилозы В соответствии со сказанным анкилозы суставов должны рассматри ваться с точки зрения характера изменений, обусловливающих непо движность сустава, установки, в которой находится анкилозированный сустав (положения конечности при анкилозе), и функции пораженной конечности.

Ха ра кт е р па т олог иче с ких из менений. Целесообразно различать с клинической точки зрения дд&цдозы костны^, при которых полная неподвижность сустава объясняется костным сращением сочле няющихся суставных концов, и анкилозы фиброзные, при которых су ставные концы спаяны между"собой фибрознымй7~р~убцрвыми массами, крепко удерживающими сустав в вынужденном положении.

Клиническое значение разделения анкилозов на метанные — костные (ankylosis vera s. ossea) и ложные — фиброзные (ankylosiT spuria s.

fibrosa) вытекает из следующего. ~"~ I. При костном истинном анкилозе область обездвиженного костным сращением сустава безболезненна при функциональной нагрузке;

при фиброзном (ложном) анкилозе усиленная функциональная нагруз ка вызывает болезненность, вынуждающую иногда фиксировать сустав тем или иным способом (тутором или операцией);

сустав, анкилозиро ванный в удобном положении, меньше нарушает функцию конечности, чем контрактура, сохраняющая подвижность за пределами выгодной амплитуды движения.

II. Острые и хронические артриты, закончившиеся образованием костного анкилоза, обычно не дают обострения воспалительного процес са в обездвиженном суставе;

фиброзный анкилоз, развившийся в ре зультате тех же воспалительных артритов, не гарантирует больного от обострений воспалительного процесса.

III. Корригирующие операции, производимые при костных анкило зах с целью исправления функционально неудобной установки конечно сти, дают стойкие результаты;

те же корригирующие операции при фиб розном анкилозе заканчиваются обычно рецидивом порочного положе ния, наступающего через более или менее продолжительный срок.

Исключение составляют лишь те случаи фиброзных анкилозов, при ко торых после операции остеотомии одновременно с достигнутой Коррек цией развивается на месте фиброзного костный анкилоз.

По локализации изменений, обусловливающих неподвижность су става, различают гаут_р_11суставные (интраартикулярные) и внесу_став, ны (экстраартикулярные) анкилоаы. Примером первых могут служить анкилозы, возникшие при сращении суставных поверхностей в резуль тате воспалительного процесса (артрита), вторых — анкилозы при параартикулярном оссифицирующем миозите, местном или прогресси рующем (myositis ossificans circumscripta, progressiva).

т ^ р р л р ^ д р я нир. янкилоз ов. Наличие и характер неподвижно сти в суставе устанавливают путем расспроса и ощупывания. Врач выяс няет, имеются ли боли в суставе. При жалобах на боли в пораженном суставе, особенно при длительной нагрузке его, можно исключить кост ный анкилоз. При костном анкилозе больной может предъявлять жалобы на боли в здоровых суставах, расположенных проксимально и дистально от анкилозированного сустава. В случае фиброзного анкило за пациент почти всегда жалуется на боли в больном суставе и отмечает лри этом, что болезненность появляется обычно при продолжительной ходьбе, особенно по неровной поверхности.

Ощмшвание в том и другом случае обнаруживает полную непо движьость исследуемого сустава даже при применении значительного насилия. Исследование проводят, фиксируя одной рукой (лучше левой) проксимальный сегмент сустава и пытаясь другой рукой привести в движение дистальный сегмент.

В целях распознавания характера анкилоза применяют и метод рентгенографического исследования. При достаточно резко выраженном костном анкилозе на рентгенограмме можно различить непосредствен ный переход костных балочек с одной кости на другую. При фиброзном анкилозе такого перехода костных балочек нет и между суставными по верхностями выявляется более или менее выраженная щель. В случаях далеко зашедшего фиброзного анкилоза щель так мала и неясна, что иногда при рентгенографическом исследовании нельзя решить вопрос о характере анкилоза. Диагноз костного или фиброзного анкилоза VCTH навливается, таким образом, на основании данных клинического, а не рентгенологического исследования;

последнее только подтверждает ре зультаты клинического исследования.

П ft л п ж Р н и f,к " н g т н о_с т и п р и а, !| к н д п з fix Различают ан килозы в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения, на ружной и внутренней ротации (пронации или супинации). Чаще прихо дится иметь дело со смешанными формами анкилозов: сгибательно приводящими, с анкилозами в положении отведения и наружной ротации и т. д.

Для определения положения, в котором находится конечность при анкилозе, как правило, всегда применяется метод осмотра и ощупыва ния.

Чтобы решить вопрос о функции конечности при анкилозе, необходи мо принимать во внимание положение, в котором она фиксирована. Для различных суставов существуют наиболее благоприятные положения, установленные практическим опытом. Оценивая положение анкилози рованной конечности с точки зрения ее функции, необходимо учитывать индивидуальные особенности больного (бытовую и производственную обстановку, профессию больного и др.). С функциональной точки зре ния различают функционально выгодные и невыгодные (удобные и не удобные) анкилозы.

Для суставов руки наиболее вышдщши^ являются следующие поло жения, ' Плечевой систав: плечо отведено от туловища на 60° у взрослых и 70—75° у детей, отклонено кпереди от фронтальной плоскости на 30° (передняя девиация) и ротировано кнаружи на 45°, так что кисть при согнутом положении локтя может касаться рта. При неподвижности в плечевом суставе в таком положении сохраняется возможность значи тельных движений руки за счет подвижности лопатки, ключицы и в из вестной степени позвоночника.

,Лпц.трв$й г.цг/тав- предплечье согнуто в локтевом суставе от нейт рального положения на 100—105°. При двустороннем анкилозе в локте вых суставах одна рука должна быть установлена под острым, а дру гая — под тупым углом так, чтобы предплечья, будучи уложенными на переднюю поверхность тела, оказались параллельными. Какую из рук установить под острым и какую под тупым углом, решают, принимая во внимание профессию и желание больного. Положение конечности под тупым углом в локтевом суставе невыгодно при работе и самообслужи вании. При двустороннем анкилозе в локтевых суставах, фиксирован ных под тупым углом, больной нуждается в постороннем уходе, так как делаются невозможными акт еды, умывание и пр.

Радиоульнарный сустав: кисть устанавливается в положение полу супинации. Неподвижность в таком положении компенсируется движе ниями в плечевом суставе. При отведении руки в плечевом суставе на 70—80° кисть, фиксированная в полусупинации, устанавливается в полу пронационное положение. Таким образом, движением в плечевом СУСТЗ ве можно получить, несмотря на фиксированный радиоульнарный су став, различные установки кисти с амплитудой почти 90° от полусупина ции до полупронации. Повреждения и заболевания в локтевом суставе нередко распространяются на верхний (проксимальный) радиоульнар кый сустав, что должно учитываться при установке локтевого сустава в функционально выгодное положение.

Луче-запястный сустав: кисть устанавливается в положение тыльно ю'сгибания (разгибания) под тупым углом к длинной оси предплечья с легким ульнарным отведением в 10—15°. Близость луче-запястного сустава к нижнему (дистальному) радиоульнарному сочленению вы нуждает учесть возможность ограничения пронационно-супинационных движений кисти и придать последней положение полусупинации.

Суставы второго-пятого пальцу: в пястнофаланго вых (метакарпофаланговых) суставах — сгибание ос новной фаланги в пястнофаланговом суставе на 45°, в межфаланговых — на 60—90°.

П евый_(большой) палеи, устанавливается в поло жение противопостановления к третьему пальцу с лег ким сгибанием концевой фаланги.

Для суставов ноги наиболее выгодны следующие положения.

Тазобедренный сустав. Выгодное положение в ан килозированном тазобедренном суставе обеспечивает больному безболезненную устойчивость при нагрузке, легкость походки, удобство сидения и одевания обуви;

оно защищает здоровые суставы — коленный той же стороны и тазобедренный противоположной, здоро вой •— от преждевременной изношенности и болей.

I. Установка бедра во фронтальной плоскости (при ведение и отведение).

Рис. 41. Физиологические оси нормальной ноги: а — межостная горизонтальная линия;

б — горизонтальная линия, проведенная через центр головки бедра;

э — ось коленного сустава;

г — ось голеностопного сустава (/ — ось тела, 2 — механическая ось, 3 — ось бедра) В нормальных условиях у взрослых при свободной подвижности суставов ноги взаимоотношения таза, бедра и голени определяются ря дом показателей. Различают: 1) продольную ось тела (рис. 41,1);

2) ме ханическую ось ноги, проходящую через центр головки бедра, середину коленного и голеностопного суставов (рис. 41,2);

3) ось бедренной кости (рис. 41,3) и ось большой берцовой кости. Последняя совпадает на уровне голени с механической осью ноги. Существуют определенные уг ловые отношения между перечисленными продольными осями и осью коленного сустава. Ось коленного сустава (рис. 41, в) располагается под прямым углом к продольной оси тела, под углом 87° к механической оси ноги и под углом 81° к продольной оси бедренной кости.

Принято считать, что при анкилозе тазобедренного сустава отведе ние бедра на 8—10° от оси тела является функционально выгодным по ложением. Такое отведение независимо от пола больного — крайний предел допустимого. Большее отведение бедра придает тазобедренному суставу функционально невыгодную установку, доставляющую больно му следующие неудобства: 1) поясничные боли, связанные со значитель ным компенсаторным искривлением позвоночника;

2) боли в противо положном часто диспластичном тазобедренном суставе, головка которого при нагрузке в приведенном положении лишается (вследствие наклона таза) достаточной опоры;

3) боли в одноименном коленном суставе, устанавливающемся при отведении бедра в положение valgus (рис. 42).

Отведение 8—10° является избыточным и функционально невыгод ным при разболтанности коленного сустава (genu valgum) той же сто роны и при дисплазии противоположного здорового тазобедренного сустава.

Рис 42. Избыточное отведение бедра в анкилозированном тазобедренном составе соз дает функционально неудобную установку, обусловливающую а — бот в одноимен ном коленном суставе;

б — поясничные боли ив — неустойчивость в противоположном тазобедренном суставе Идеальным в таких случаях считают 0° отведения в анкилозирован ном тазобедренном суставе (Merle d'Aubigne, Ramadier, Juteau, 1962), При отведении на 0° ось диафиза бедра проходит косо книзу и кнутри, голень устанавливается в механической оси, т. е. вертикально (рис. 43).

Перемещение при операции артродеза верхнего конца бедренной кости внутрь, обусловленное разрушением головки и шейки, превращает физиологическое genu valgum в патологическое, или, как говорят (Merle d'Aubigne), рентгенологическое genu valgum становится клини ческим. Функционально выгодным отведением бедра в этих условиях следует считать 0°.

Попытки компенсировать укорочение отведением в анкилозирован ком тазобедренном суставе ошибочны;

отведение больше 8—10° ин валидизирует больного (Куслик, 1957;

Берхина, 1957;

Merle d'Aubigne).

П. Установка в сагиттальной плоскости (сгибание — разгибание).

У взрослых сидячей профессии функционально выгодным считается по ложение сгибания бедра на 30° от исходного положения. При такой ус тановке ноги больному удобно сидеть;

он может, согнувшись за счет подвижности позвоночника и коленного сустава, касаться пальцами руки голеностопного сустава (может надеть ботинок). Сгибание больше 30° вследствие появления резкого лордоза лишает больного устойчивой опо ры на анкилозированную ногу: он стоит, опершись на здоровую ногу с подвижным тазобедренным суставом, а не анкилозированньш. При ходьбе в момент заднего шага поясничный лордоз увеличивается и по являются боли.

При стоячей профессии выгодно сгибание бедра на 20°. Такая уста новка дает в общем нормальное положение при сидении. Нагнувшись вперед, больной достает пальцами не ниже средней трети голени (на деть ботинок он может только сзади при неограниченной подвижности в коленном суставе). Сгибание меньше 20° у взрослых препятствует нор мальному сидению, затрудняет поднимание по ступенькам лестницы, ухудшает походку, ограничивая передний шаг. Во всех случаях сгибание меньше 10° является функ ционально невыгодным.

Опыт показывает, что у детей можно считать функционально выгодным положением при анки лозе в тазобедренном суставе в возрасте от 9 до Э 13 лет сгибание до 10°, от 13 до 15 лет — на 15, в юношеском возрасте от 15 до 20 лет — на 20° при том же положении отведения и ротации, что и у взрослых (Маркс, 1956).

III. Установка в отношении ротации. Во всех случаях анкилоза тазобедренного сустава рота ция определяется плоскостью сгибания в колен Рис. 43 Анкилоз тазобедренного сустава в приведенном по ложении. Наружное отклонение голени, обусловленное ком пенсаторным развитием germ valgum;

голень на пораженной стороне расположена в механической оси ноги, т е. парал лельно голени здоровой ноги Отведение ноги в анкило зироз;

ином суставе свыше 0° обусловит возникновение па тологического germ valgum одноименной стороны ном составе;

функционально выгодным положением является 0° рота ции (носок обращен кпереди).

^Коленный г.иг.уав^ у детей — полное разгибание, у взрослых — сги бание на 10°.

Гплрцг)г.тапнь1(\ rtfrrna- подошвенное сгибание стопы на 5° (расчет на каблук). В некоторых случаях пытаются компенсировать значительное укорочение ноги увеличением \гла подошвенного сгибания стопы («кон ской» стопой), что может вызвать в вышележащих суставах изменения, невыгодные с функциональной точки зрения.

Тар_днно-пя1йчны%. д/стдя^ (допускает движения стопы в направле нии пронации и супинации): принимается среднее положение, т. е. поло жение без варуса (приведения) или вальгуса (отведения) стопы.

При оценке перечисленных положений как наиболее удобных для функции конечности необходимо учесть количество анкилозированных суставов, профессию больного, его индивидуальные особенности и же лания. Только тогда можно решить, является ли анкилоз удобным или неудобным в функциональном отношении.

Позвоночник: наиболее выгодным при значительном ограничении подвижности или при полной одеревенелости является выпрямленное положение с сохранением по возможности физиологических изгибов: в шейном отделе — лордоза, грудном — кифоза, поясничном — лордоза.

Следует предупреждать развитие боковых искривлений — сколиозов.

Чаще всего при заболеваниях и повреждениях позвоночника развивают ся сгибательные деформации — кифозы, резко нарушающие его функ цию. Они появляются в тех случаях, когда под голову или верхний конец туловища длительно лежащего больного подкладывают ПОДУШКИ для облегчения самообслуживания или для предупреждения болей.

Ригидность Ригидность Б суставе оценивается, как и анкилозы, с точки зрения характера патологических изменений, положения, в котором фиксиро ван сустав, и функциональной пригодности пораженной конечности.

Ригидность обусловливается рубцовым сращением измененных су ставных поверхностей. По этому признаку ригидность приближается к фиброзному анкилозу. Она отличается от последнего тем, что при фиб розном анкилозе методами объективного исследования не удается опре делить никаких признаков движения в суставе, а при ригидности, поль зуясь специальным приемом, можно обнаружить незначительный объем подвижности качательного характера.

При расспросе больного выясняется, что болезненные ощущения в области ригидного сустава бывают резче выражены, чем при фиброзном анкилозе, причем они наблюдаются как при нагрузке, так иногда и в по кое после длительного и усиленного физического напряжения.

По положению фиксированных суставов различают ригидность в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения и т. п. Функци онально конечность может быть фиксирована ригидностью в удобном или неудобном положении.

Контрактуры Ограничения нормальной амплитуды движений в суставе (контрак туры) бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные контрактуры. Контрактуры являются обязательным ком понентом многих врожденных пороков развития — косолапости, мышеч ной кривошеи, вывиха, артрогрипоза и др. Лечение такого рода анома лий развития, особенно раннее, является в первую очередь проблемой выявления и устранения контрактур.

Клиническое различие между костным анкилозом, фиброзным анкилозом и ри гидностью обусловливает и различные лечебные мероприятия. Полностью безболез ненный костный анкилоз может потребовать оперативного лечения только при функ ционально неудобной установке конечности, требующей исправления. При фиброзном анкилозе могут возникнуть относительные показания к оперативному лечению даже в случаях функционально выгодного положения конечности. Показаниями могут служить значительные боли в пораженном суставе, особенности профессии больного, связанной с вынужденной длительной нагрузкой ноги.

Ригидность сустава, особенно при таких заболеваниях, как костно-суставной тубер кулез, обычно сопряжена со значительной болезненностью, обострениями воспалитель ного процесса в суставе, резким снижением работоспособности, создающими показания к оперативному устранению качательвых движений в суставе (артродез) даже при функционально выгодном положении конечности, или к мобилизации (артропластика).

Оперативное лечение производится с учетом возраста больного.

Приобретенные контрактуры. К развитию приобретенных контрак тур приводят: а) процесс рубцевания в области травматического, инфек ционного и токсического повреждения сустава или окружающих тканей;

б) рефлекторное мышечное напряжение при длительной щадящей уста новке конечности;

в) нарушение мышечного синергизма при вялых и спа стических парезах и параличах, при повреждениях сухожилий и при ампутациях;

г) длительное обездвиживание конечности, особенно при фиксации суставов в порочном положении.

Контрактуры принято делить в соответствии с локализацией первич •ных изменений на отдельные виды.

Де р ма т о г е нные конт ра кт у ры (contractura dermatogene tica). Первично-кожные контрактуры возникают вследствие тяги смор щивающегося кожного рубца, замещающего дефект в области травма тического или инфекционного повреждения кожи (ожоги, раны, хрони ческие инфекции и т. д.). Как один из компонентов дерматогенная контрактура входит в смешанную дермато-десмо-миоартрогенную конт рактуру при артрогрипозе. Вторичная дерматогенная контрактура раз вивается в результате постепенного приспособления кожных покровов к патологической установке сустава, стойко удерживаемого в вынуж денном положении (анкилозом, ригидностью). Хорошим примером слу жит анкилоз в локтевом суставе в полном разгибании. Хирург, употре бивший U-образный разрез для артропластики вместо продольного, окажется в затруднительном положении при зашивании кожи;

если ло коть будет установлен в желаемом положении сгибания, то разошед шиеся края кожи трудно сблизить.

Де с мог е нные конт р а к»т у р ы (contractura desmogenetica) наступают при смщщцшаиш1л|щшш. я „связок после глубоких поврежде ний или хронических воспалительных процессов. К десмогенным конт рактурам относится также фиброз ладонного апоневроза (fasciitis pal maris, fibroplasia palmaris), известный в клинике под названием конт рактуры Dupuytren. При запущенных формах дюпюитреновской контрактуры, когда в процесс сморщивания вовлекается кожа, измене ния принимают характер дерматодесмогенной контрактуры.

Чаще всего десмогенные контрактуры возникают как вторичные изменения, присоединяющиеся к мышечной (миогенной) контрактуре.

Сморщивание межмышечкых соединительнотканных пространств и фас ций обусловливается в этих случаях вынужденной установкой сустава, R которой адаптируется фасция и связки.

При распространенных воспалительных процессах, заканчивающих ся рубцовым перерождением, сморщивание мышц, фасций и связок на ступает одновременно — развивается смешанная, десмомиогенная конт рактура.

Те ндог е нные ко нт р а кт у р ы (contractura tendogenetica).

Сухожилие имеет незначительную эластичность и не является активной составной частью при формировании контрактуры. Развиваясь после повреждений и воспалительных изменений сухожилий и сухожильных влагалищ (флегмоны сухожильных влагалищ), тендогенные контракту ры придают суставам стойкое вынужденное положение вследствие раз вития рубцов и спаек, фиксирующих сухожилие.

Мио г е нные к о нт р а к т у р ы (contractura myogenetica) обу словлены структурными изменениями в мышцах, сморщивающихся и теряющих нормальную эластичность. Несмотря на многообразие усло вий, приводящих к развитию миогенных контрактур, можно выделить две основные причины их возникновения: 1) адаптацию мышцы к стой кому сокращенному (укороченному) положению и 2) острый или хро нический воспалительный процесс (миозит) (Steindler, 1953).

В патогенезе адаптационных контрактур превалируют дегенератив ные изменения — атрофия мышечной ткани, в патогенезе воспалитель ных контрактур — явления интерстициального миозита на почве травматического, инфекционного или токсического процесса. Контрак туры адаптационного происхождения развиваются медленно, годами.

воспалительные — довольно быстро, в течение недель или месяцев Конкретными условиями возникновения миогенных контрактур могут быть: а) нарушение мышечного равновесия, появляющееся в результате перенесенного вялого детского паралича (полиомиелита) или поврежде ния периферических нервов. Нарушение равновесия обусловливается тем, что часть мышц, расположенных вокруг сустава, утрачивает свою функцию. Происходит перераспределение мышечного равновесия в соот ветствии с тягой сохранившихся мышц. Устанавливается новое, патоло гическое, равновесие, результатом которого является сокращенное со стояние мышц, сохранивших активность и лишенных сопротивления своих антагонистов;

б) спастическое мышечное сокращение, наблюдаю щееся при спастических параличах и парезах, а также как рефлектор ный феномен в ответ на болевой раздражитель, исходящий из сустава, кости или мягких тканей. Вынужденное положение сустава обусловлено в таких случаях ненормальным иннервационным импульсом, удержива ющим определенные мышцы в состоянии повышенного тонуса и спасти ческого сокращения. В результате возникает стойкая патологическая установка сустава («болевой сколиоз» или ишиалгии, сгибательная кон трактура тазобедренного сустава при аппендиците и др.);

в) длительный покой при фиксации сустава в порочном положении;

г) повреждения и заболевания мышц, обусловливающие развитие в мышечной ткани рубцов. Мышечный склероз при этом многообразен;

он варьирует от слабо выраженного интерстициального миозита до полного замещения мышцы рубцовой тканью. Причиной таких изменений могут быть пов реждения мягких тканей, закрытые и открытые переломы костей, воспа лительные изменения мягких тканей (инородные тела, инфильтраты, абсцессы, флегмоны) и костей (раневой и гематогенный остеомиелит), гемодинамические нарушения, обусловливающие гипоксию мышц (ише мическая фолькманновская контрактура).

Тяжелые миогенные контрактуры возникают при первичных миопа тиях, врожденном артрогрипозе (myodysplasia arthrogrypotica congeni ta), при опухолях, локализующихся в мышечной ткани (гемангиоме, прорастании злокачественной опухоли в мышцу).

Существенным отличием последней группы миогенных контрактур является замещение разрушенной мышечной ткани Рубцовыми разра станиями. Процесс такого замещения уменьшает мышечную эластич ность иногда до полной потери, делает контрактуру неустранимой.

Арт рог е нные к о нт р а к т у р ы (contractura arthrogenetica) развиваются вследствие болезненных изменений в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате. Причиной первичных артрогенных контрактур может быть острое или хроническое воспаление сустава или травматическое повреждение. Воспалительное или травматическое раз рушение ведет к развитию внутри сустава спаек и сращений, к рубцово му сморщиванию капсулы. Дегенеративные изменения в суставе (остео артрозы), как правило, ведут к появлению артрогенных контрактур.

При длительном вынужденном положении сустава могут развивать ся артрогенные контрактуры вторично по отношению к мышечной контрактуре в результате сморщивания капсулы сустава и связок.

Не в р о г е нные к о нт р а к т у р ы (contractura neurogenetica) обусловливаются заболеваниями и повреждениями нервной системы.

ч Ограничение движений в суставах при неврогенных контрактурах вы зывается нарушением нормального мышечного баланса и образованием нового патологического мышечного равновесия, удерживающего сустав в вынужденном положении. Неврогенные контрактуры могут возникнуть в результате нарушения различных этажей нервной системы.

Ис т е риче с кие, пс их ог е нные конт ра кт } ры относятся к активным контрактурам. Они развиваются значительно быстрее, чем контрактуры, обусловленные органическими причинами;

часто они за вершают истерический припадок.

Изолированные контрактуры чисто миогенкого или десмогенного ха рактера возможны только на ранних стадиях их развития. Независимо от того, какая первичная причина обусловила появление контрактуры и из какой ткани она вначале развилась, при длительном существовании контрактуры появляются вторичные осложняющие изменения. Каждая долго существующая дерматогенная контрактура переходит в сме ша нну ю д е рма т од е с момиоа рт рог е нну ю контрактуру.

Осознание этого обстоятельства имеет большое практическое значение.

Под положением контрактуры понимают вынужденную установку, которую принимает слетав вследствие ограничения в нем движений.

Контрактуры бывают сгибательными, разгибательными, приводящими, отводящими и др. Сгибательной контрактурой обозначается ограниче ние разгибательных движений в суставе, разгибательной, наоборот,— ограничение сгибания. Приводящая контрактура имеется в том случае, если уменьшена в суставе амплитуда отводящих движений, отводя щая,— когда ограничено приведение. Соответственные обозначения принимаются при ограничении пронации, супинации, ротационных дви жений. Если движения в суставе ограничены одновременно в обоих на правлениях, например ограничено сгибание и разгибание, то такая конт рактура называется сгибательно-разгибательной или концентрической.

С^ функциональной точки дрщщ рдзличдют контрактуры удобные и неудобные. Под функционально удобной установкой понимают такое по ложение конечности, которое пи_огр,аниченной подвижности в суставе обеспечивает ей максимальную работоспособность.

Функционально удобные установки суставов при контрактурах опре деляются границами сохранившегося объема движений. Например, ес ли в локтевом суставе контрактура допускает размах движений в грани цах от 0 до 120°, то, несмотря на сравнительно значительный объем сохранившейся подвижности, установка пораженного сустава является функционально невыгодной;

в этом случае даже в положении макси мального сгибания локтевой сустав оказывается разогнутым, что лиша ет больного возможности поднести кисть руки к лицу. Малоэффектив ными оказываются также такие движения в голеностопном суставе, ко торые совершаются вне границ, в которых возможна правильная опора на стопу. Следовательно, при оценке контрактур с точки зрения их функциональной выгодности имеет значение не сохранение в суставе возможно большего размаха движений, а границы, в которых соверша ются движения. Практически при оценке контрактур нужно ориентиро ваться на функционально выгодные положения, принятые для анкило зов. Эти положения должны находиться при функционально удобных контрактурах внутри границ сохранившейся подвижности в суставе, при отсутствии такого условия контрактура должна расцениваться как функционально невыгодная.

Для некоторых профессий могут оказаться невыгодными общепри нятые для контрактур удобные положения суставов, с чем необходимо считаться при определении трудоспособности больного При развитых контрактурах определение объема движений обычно не представляет затруднений. Важно помнить, что отдел, лежащий вы Рис 44 Исследование сгибательной контрактуры в правом тазобедренном суставе Од HJJ р>кой врач фиксирует таз больного за гребень подвздошной кости, другой рукой производит движения исследуемого бедра в направлении контрактуры те сустава, должен быть фиксирован рукой исследователя. Объем сох ранившейся подвижности определяется движением дистального отдела конечности в том направлении, куда он увлекается развивающейся контрактурой, иначе говоря, в направлении контрактуры (рис. 44) По пытки обратных движений (в обратном контрактуре направлении) встре чают пружинистое, мягкое сопротивление напрягающихся тканей (на пример, при дерматогенных, миогенных контрактурах). При контракту pax артрогенного характера движения ограничиваются одновременно во всех направлениях. Однако и в этих случаях исследование подвижности должно проводиться в направлении наметившейся контрактуры. Только с помощью такого приема могут быть обнаружены те контрактуры и ри гидности суставов, при которых подвижность выражается в незначи тельных качательных движениях.

Исследование начинают с сустава здоровой конечности для того, что бы подготовить больного. Исследование проводят осторожно, без резких движений в здоровом, а затем в пораженном суставе. Заканчивается ис следование измерением объема активных и пассивных движений.

Начальные, едва наметившиеся контрактуры диагностируются прие мами, прямо противоположными тем, к которым прибегают для рас познавания резко развитых контрактур и которые только что были опи саны. Исключительную важность имеет ранняя диагностика контрактур при распознавании начальных форм хронических воспалительных про иессов, особенно в детском возрасте В большинстве суставов помимо обычной амплитуды движений, в пределах которой совершается активная работа сочленения, существуют резервные, дополнительные движения, которые могут быть выявлены только путем исследования пассивного объема движений, например, для тазобедренного и коленного суставов таким резервным движением явля ется переразгибание. Ранние формы контрактур при начинающемся хроническом воспалительном процессе характеризуются в первую оче редь исчезновением этих резервов движения.

Дополнительные движения в коленных и тазобедренных суставах изучают с помощью пассивных движений в направлении, обратном на мечающейся контрактуре, иначе говоря, в направлении переразгиба аия. В этих случаях, как и при далеко зашедших контрактурах, врач рукою фиксирует отдел, лежащий выше исследуемого сустава, и произ водит переразгибание дистально расположенного отдела конечности (рис. 45). В начальных стадиях заболевания голеностопного сустава де Рис. 45. Исследование переразгибания в нормальном тазобедренном суставе. Одна рука фиксирует таз, прижимая его к столу;

другая приподнимает бедро над поверхностью стола потягиванием за голень лается невозможным крайнее тыльное сгибание (разгибание) стопы.

Ригидность суставов исследуют по тем же правилам, что и резко раз витые контрактуры.

Анкилозы распознаются на основании полного отсутствия подвижно сти в суставе.

Ко нт р а к т у р ы с пат олог ической осью остаточных дв иже ний. Кроме контрактур, при которых остаточные движения в суставе совершаются вокруг нормальной оси, различают контрактуры с нарушенной осью остаточных движений. При исследовании такого рода изменений обнаруживаются одновременно контрактура и отклонение оси сустава от нормального положения. В качестве примера можно при вести наружное отклонение голени (genu valgum) при сгибательной контрактуре коленного сустава или cubitus varus (valgus) при сгиба тельной или разгибательной контрактуре в локтевом суставе. Нарушение оси остаточных движений при контрактуре почти всегда обусловлено внутрисуставными или внесуставными костными изменениями.

Часто нарушение оси сустава обнаруживается только после устране ния контрактуры. Например, наружное отклонение голени (genu val gum) появляется только после исправления сгибательной контрактуры коленного сустава.

Контрактура одного из суставов конечности может обусловить раз витие в смежных суставах порочной установки, функционально компен сирующей первичную деформацию. Например, приводящая контракту ра тазобедренного сустава очень часто влечет за собой вторичное компенсаторное развитие genu valgum одноименной ноги. Такая ком пенсаторная деформация является обычно артрогенной, она развивается вследствие разболтанности коленного сустава (перерастяжения связок), а иногда под влиянием перестройки кости в периоде роста.

Из ме не ния х а ра кт е ра движений. Подвижность конеч ности ограничивается при травматических вывихах;

при этом в суставах появляются пассивные пружинистые движения. Эти движения конечно сти принадлежат наряду с рядом других признаков, обнаруживаемых методами осмотра и ощупывания, к числу достоверных симптомов трав матического вывиха.

Сущность пассивных пружинистых движений заключается в том, что под влиянием смещения вывихнутого суставного конца возникают изме нения в длине и направлении вывихнутого сегмента конечности, вслед ствие которых нарушается мышечное равновесие. В ранние сроки после повреждения пассивные пружинистые движения вызываются эластиче ской мышечной тягой и рефлекторным мышечным напряжением;

они имеют нестойкий характер. Эластическая тяга объясняется нарушением физиологических условий, необходимых для правильной функции,— смещением суставных концов;

рефлекторное мышечное напряжение — результат мышечной защиты, появляющейся как реакция на болевые ощущения. Если вывих вправлен своевременно, ограничение подвижно сти полностью исчезает, так как не успевает развиться контрактура.

Если же вывих остается невправленным, то через известный срок в тка нях, окружающих сустав, в том числе в мышцах, возникают стопкие изменения, обусловленные наступающей мышечной ретракцией. В осно ве последней лежат изменения структуры мышечной ткани: к пассивной пружинистой подвижности присоединяется контрактура. Таким обра зом, фактор времени имеет важное значение при лечении свежих, несве жих и застарелых травматических вывихов: он определяет степень струк турных изменений в тканях.

При исследовании больного со свежим травматическим вывихом пружинистость движений не имеет такого резко выраженного характе ра, как при застарелых вывихах, осложненных присоединившейся конт рактурой.

Избыточные движения. В противоположность состояниям, ограничи вающим размах движений в суставе, при ряде заболеваний наблюдает ся избыточная подвижность сустава. Соответственно направлению, в.

котором совершаются дополнительные движения, различают переразги бание, избыточно выраженное отведение, приведение, ротацию (гипер экстензию, гиперабдукцию, гипераддукцию) и т. п.

Эти дополнительные движения определяются бимануально. Врач ле вой рукой прочно фиксирует сегмент конечности, расположенный прок симально от сустава, а правой приводит в движение дистальный сегмент.

Если в суставе имеется избыточная подвижность, то дистальный сегмент производит движения, выходящие за пределы нормальной подвижности.

Наряду с расширением границ движений, совершающихся в физио логически возможных направлениях, бывает подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей. Эта патологическая подвижность имеет особо важное значение для суста вов, движения которых совершаются в одной плоскости (для локтевого, коленного, голеностопного, межфаланговых суставов-блоков).

Боковую подвижность необходимо определять при полностью разо гнутом суставе, так как только в таком положении нормальные блоко видные суставы лишены боковой подвижности. Легкая степень сгибания в локтевом и коленном суставах допускает в небольших пределах боко вые движения.

Для исследования боковых движений необходимо фиксировать од ной рукой проксимальный сегмент, а другой рукой, достигнув предель ного разгибания в исследуемом суставе, пытаться производить боковые движения дистал'ьного сегмента. В нормальных условиях у взрослого таких движений не бывает;

у детей они наблюдаются в известной сте пени и при нормальном состоянии.

Боковая подвижность наблюдается при травмах (после разрыва боковых связок, переломов суставных поверхностей), при последствиях воспалительных процессов (после эпифизарного остеомиелита, закон чившегося разрушением суставных поверхностей), при вялых параличах и т. п.

Суставы, в которых патологические движения достигают значитель ной амплитуды, называются болтающимися (genu laxans, cubitus la xans). Разболтанность сустава может быть обусловлена изменениями:

1) костными при разрушении суставных концов или вследствие обшир ных резекций сустава;

2) капсульными при длительном перерастяжении сумки сустава хроническим выпотом, при разрыве связок сустава;

3) мышечными при выпадении мышечной функции (вялые параличи);

4) нервными при неврогенных артропатиях (спинная сухотка, сиринго миелия).

В некоторых случаях в суставе одновременно с избыточными дви жениями, совершающимися в одной какой-либо плоскости, наблюдается и ограничение нормальной подвижности, т. е. избыточные движения комбинируются с ясно выраженной (чаще всего артрогенной) контрак турой. Такие изменения наблюдаются обычно при последствиях внутри суставных переломов.

Патологическая подвижность на протяжении диафизов. Говоря о па тологической подвижности суставов, необходимо упомянуть об исследо вании подвижности в пределах диафизов костей. Патологическая под вижность, наблюдающаяся на протяжении кости, считается патогномо ничным симптомом перелома. Однако в большинстве случаев свежих переломов простой осмотр и ощупывание с учетом механогенеза по вреждения позволяют установить диагноз перелома, не прибегая к по пыткам обнаружить во что бы то ни стало патологическую подвижность и крепитацию. Нет никакой надобности двигать всю конечность, так как кроме вреда такое исследование ничего иного не принесет.

Припухлость, кровоизлияние, деформация и поражение функции конечности достаточны для диагноза смещенного перелома. При трещи нах и при несмещенных, вколоченных и поднадкостничных переломах особенно важное значение приобретает исследование местной болезнен ности. Исследование подвижности на протяжении диафиза кости может понадобиться при длительном отсутствии сращения перелома.

Языков (1954) различал следующие видыотсутств_ия сращения ко сти: а) длительно не срастающийся перелом7"б)ложнь1Й сустав, вТ де фект кости.

Патологическую подвижность при любом из перечисленных видов следует выявлять с крайней осторожностью. Перед исследованием больному предлагают воспроизвести какое-либо движение пораженной конечностью, например поднять ее и удержать в приподнятом положе нии. Невозможность поднять и удержать поврежденную конечность в этом положении говорит об отсутствии сращения заживающего перело ма и не требует поисков патологической подвижности.

При замедленном сращении перелома (fractura non sanata) имеются пружинистость или легкие качательные движения и боли в области пе Рис. 46. Определение патологической подвижности на протяжении диафиза голени с упором стопы. Обеими руками врач фиксирует дистальный конец голени: большие пальцы лежат на линии перелома: исследующий производит легкие движения голени кпереди и кзади релома, возникающие при попытке получить угловое смещение отлом ков. Болезненно надавливание пальцем на область перелома.

Ложные суставы (pseudarthrosis) определяются или по значитель ной патологической подвижности (свободно подвижные ложные суста вы), или по качательным движениям (тугие псевдартрозы);

ложные суставы безболезненны при исследовании патологической подвижности и при нагрузке.

При дефекте кости подвижность дистального отдела конечности на столько велика, что не требует каких-либо особых приемов при исследо вании. Попытка больного удержать приподнятую конечность на весу приводит к тому, что дистальная ее часть свисает, раскачиваясь, как подвеска, на перемычке из мягких тканей.

Исследование патологической подвижности в области диафиза пред ставляет затруднения тогда, когда имеется рубцовое сращение перелома (тугой псевдартроз) или мягкая костная мозоль, допускающие ничтож ные качательные движения. Такие случаи приходится наблюдать при переломах голени, предплечья и т. д. Чтобы обнаружить качательные движения, врач одной рукой фиксирует проксимальный отдел диафиза так, что большой палец лежит на линии перелома, а другой, крепко охва тив дистальный конец, производит отрывистые небольшие движения.

Легкая подвижность при этом улавливается пальцем, лежащим на ме сте перелома (рис. 46, 47). Из каждого псещщртрша может развиться Рис. 47. Определение патологической подвижности на протяжении диафиза удержива емой на весу голени. Одна рука врача фиксирует проксимальный конец голени боль ного, другая, удерживая дистальный конец голени, производит движения кверху и книзу. Большой палец, лежащий над местом псевдартроза, ощущает подвижность несросшихся концов Рис. 48. Неартроз в области несросшегося Рис. 49. Неартроз при невправленном вы перелома большой берцовой кости Рент вихе бедра Рентгенограмма генограмма неартроз (nearihrosis), если трущиеся поверхности кости примут форму сочленения (впадина-головка), сгладятся, покроются хрящом и щель между отломками обрастет массами плотной соединительной ткани наподобие сумки сустава (рис. 48). Полость неартроза выполнена тягу чей жидкостью, напоминающей синовиальную.

Образование новой, вторичной впадины рядом с первичной суставной впадиной происходит иногда при невправленном травматическом или врожденном вывихе;

такой новый сустав также называется неартрозом (рис. 49).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ Цель измерений, проводимых при исследовании ортопедических больных,— получить объективные данные о тех изменениях, которые были обнаружены при помощи описанных выше методов исследования:

осмотра, ощупывания и др. Чаще всего при изучении больного прихо дится прибегать к определению амплитуды движений в суставах, изме рениям роста, длины конечностей и окружности последних.

В практической работе нередко приходится пользоваться и другими, более сложными методами измерений, вытекающими в одних случаях из особенностей анатомического строения исследуемого отдела и имеющей ся деформации (заболевания), в других — из характера предпринятого лечения. Цифровые величины, полученные при измерениях деформаций позвоночника, стоп и др., дают представление о степени изменений лишь при сопоставлении их с общей длиной исследуемого органа. Так как размеры стоп у взрослого и у ребенка различны, то одна и та же вели чина высоты продольного свода стопы обнаруживает у взрослого резко выраженное плоскостопие, а у ребенка отсутствие деформации. Точно так же одинаковые цифровые величины бокового искривления позвоноч ника у взрослого и у ребенка показывают различные степени сколиоза:

большую у маленького ребенка и меньшую у взрослого.

Метод измерения имеет большое значение при изучении динамики ортопедических заболеваний: он дает возможность через известные сро ки закрепить результаты исследований. Например, при лечении смещен ных переломов трубчатых костей постоянным вытяжением периодиче ское измерение длины соответствующего сегмента позволяет судить об эффективности применяемого метода;

при необходимости определить результаты лечения ограниченной подвижности в суставе следует пользоваться измерением амплитуды движений, производимым через известные сроки;

чтобы определить, быстро или медленно растут при пухлость или опухоль, измеряют окружность конечности в этом месте.

При всех видах измерений имеют значение не абсолютные цифровые величины, а относительные, получающиеся путем сопоставления их с данными измерений симметричных здоровых частей тела. Иначе говоря, метод применяющегося измерения должен быть по возможности всегда сравнительным.

Результаты измерений заносятся в историю болезни не только при первоначальном исследовании больного, но и во время лечения, после лечения и в эпикризах.

Измерение движений в суставах Амплитуда движений в суставе при сохранившейся подвижности, а также угол, под которым фиксирован сустав при анкилозе или ригидно сти, измеряются угломером (гониометром).

Имеются различные типы угломеров (рис. 50, 51). Угломер состоит из двух браншей, соединенных шарниром, и полудуги с размеченными делениями (градусами) от 0 до 180. На одной бранше укреплена полу дуга, на другой имеется стрелка, движущаяся по полуокружности граду ированной дуги. Для целей измерения можно приспособить обыкновен Рис. 50. Угломер Мельтгена Рис. 51. Угломер с четырьмя браншами Рис. 52. Угломер с двумя браншами нын транспортир и две узкие линейки;

транспортир укрепляют на конце •одной линейки;

другую линейку укрепляют простейшим шарниром w центре полуокружности транспортира так, чтобы равномерно заострен ный короткий ее конец служил бы стрелкой. Полученный прибор не усту пает по точности измерений имеющемуся в продаже угломеру (рис. 52).

Можно также воспользоваться угломером с утяжеленной стрелкой. Шка ла такого угломера образована двумя полукругами, каждый с делением от 0 до 180°, и имеет общую нолевую точку. Нолевая точка обозначает исходное положение для каж дого измерения (рис.53). Точ ность измерения угломером с утяжеленной стрелкой можно повысить, увеличивая его опор ную поверхность обычной ли нейкой.

Для измерения объема дви жений в суставах сегментов ко нечностей взрослых обычный угломер должен быть больших размеров, чем для детей, по этому выгодно иметь два угло мера: один большего, другой меньшего размера. Угломер меньшего размера удобен так же при измерениях движений пальцев.

При измерении обычным уг ломером одна бранша устанав ливается по оси проксимально Рпс. 53. Угломер Рихтера с утяже ленной стрелкой го сегмента конечности так, чтобы ось шарнира угломера совпадала с осью сустава;

вторую браншу устанавливают вдоль дистального сегмента конечности. Стрелка указывает величины угла в градусах, отсчитывае мых по делениям дуги угломера. Отсчет углов, полученных при измере нии объема движений или при вынужденной установке, в которой фикси рован сустав, проводится от нейтрального положения конечности. При измерении угломером с утяжеленной стрелкой врач одной рукой удержи вает гониометр, а второй двигает конечность больного.

Начинающему врачу целесообразно проводить измерения несколько раз с целью самоконтроля. Измеряются как активные движения в су ставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые исследующим врачом. В нормальных условиях объем активных движе ний в суставах меньше, чем пассивных. В записях результатов измере ния следует отражать амплитуду обоих видов движений.

Измерения движений руки. Плечевой сустав допускает движения в плоскостях фронтальной (отведение), сагиттальной (сгибание и разги бание) и вокруг длинной оси плеча (вращение кнаружи и кнутри).

Амплитуда движений измеряется без фиксации плечевого пояса и с фиксацией. Фиксировать плечевой пояс легче всего у сидячего больного.

Врач становится позади больного и нажимает на надплечье сверхх.

Степень (уцррдрния ШТР.ЧЯ идмр.ряр.тг.я следующим образом. Обычный угломер устанавливают на задней поверхности плечевого сустава во фронтальной плоскости так, чтобы шарнир совпал с головкой плечевой кости;

одну из браншей угломера располагают вдоль туловища парал лельно позвоночному столбу, другую — по оси плеча в положении максимального его отведения. Чтобы избежать бокового искривления позвоночника, возникающего при отведении одной руки, следует вос Рис. 54. Измерение отведения руки Рис. 55 Измерение сгибания i раз гибания руки пользоваться предложением Герасимовой (1951) —отводить одновре менно с измеряемой больной рукой здоровую руку (рис. 54).

С г и. б а. н_и е и р а з г иба ние. Угломер устанавливают в сагит тальной плоскости и прикладывают к наружной поверхности плеча.

Ось шарнира располагают на головке плечевой кости, одна бранша уг ломера — по оси плеча, другая — отвесно вдоль туловища (рис. 55).

Шадщрцде плеча (ротация) измеряется при согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Угломер устанавливают в гори зонтальной плоскости и прикладывают к тыльной поверхности пред плечья так, что шарнир угломера располагается на локтевом отростке.

Одна бранша располагается в строго сагиттальной плоскости, другая — при крайней наружной и внутренней ротациях плеча следует за пред плечьем. Чтобы не нагибаться при чтении показаний угломера, Гераси мова рекомендует лежачее положение больного (рис. 56).

_В_ло_ктев_ом- сусшве движения совершаются в одной плоскости в направлении сгибания и разгибания. Амплитуда этих движений изме ряется при среднем положении предплечья между пронацией и супина цией (большой палец направлен вперед). Угломер устанавливают на наружной поверхности руки в плоскости движений предплечья в локте вом суставе так, что шарнир его располагается у суставной щели (чуть ниже легко прощупываемого наружного надмыщелка плеча). Одна бранша угломера идет по оси плеча, другая — по оси предплечья.

Некоторые авторы рекомендуют устанавливать угломер с внутрен ней стороны руки так, чтобы шарнир его располагался на внутреннем надмыщелке (epicondylus medialis).

Д^а&доктевои_ состав _(верхний и нижний радиоульнарные суставы) допускает вращательные движения лучевой кости, а с нею и кисти кна ружи (супинация) и кнутри (пронация). Супинацию и пронацию измеря ют при согнутом в локтевом суставе под прямым углом предплечье. Угло мер устанавливают во фронтальной плоскости так, что шарнир распола Рис. 56. Измерение вращательных движении руки в плече-лопаточном суставе гается у конца разогнутого третьего пальца кисти;

одна бранша удержи вается в горизонтальной плоскости, другая следует за движением кисти, вращающейся вместе с предплечьем.

В^луче,-.^дя2^рм_г.угтявр. кисть совершает движение в направлении к тылу (разгибание} и в ладонную сторону (сгибание), а также отведе ние в сторону лучевой или локтевой кости. Сгибательно-разгибательные движения измеряют таким образом: шарнир угломера устанавливают у шиловидного отростка луча, одна бранша идет по лучевой поверхности вдоль оси предплечья, другая — вдоль пястной кости второго пальца.

При измерении приведения и отведения кисти предплечье пронируют и угломер укладывают на тыльную поверхность;

шарнир угломера уста навливают в области луче-запястного сустава, одна бранша идет вдоль третьего пальца, другая — вдоль средней линии предплечья.

Движения в пястнофаланговых и межфаланговых суставах измеря ют по боковой стороне последних, причем бранши угломера идут по оси фаланг, а шарнир располагается в области суставной щели. Еще лучше проводить эти измерения, приложив бранши угломера к тыльной по верхности пальцев (рис.57).

Движения пальцев, удаляющиеся от среднего пальца, называются отведением (абдукцией), приближающиеся к нему-—приведением (ад дукцией). Средний палец может отводиться радиально и ульнарно.

Измерения движений ноги. Бедро совершает движение в тазобедрен ном суставе в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание), во фронтальной плоскости (приведение и отведение) и вокруг продольной оси (внутренняя и наружная ротации).

Сгибание и разгибание в тазобедренном суставе измеряют угломе ром, установленным в сагиттальной плоскости и приложенным к наруж ной поверхности сустава Шарнир обычного угломера располагается на уровне большого вертела, одна бранша идет по оси бедра, другая — по •боковой поверхности туловища параллельно заднему краю спины, плот но прилегающей к столу, на котором лежит больной. Если движения в тазобедренном с\ ставе ограничены сгибательной контрактурой, то ос таточный объем его движений измеряется после устранения лордоза, что достигается сгибанием противоположной здоровой ноги в тазобед ренном суставе (рис. 58) Степень разгибания определяют при отсутствии сгибательной конт рактуры, уложив больного на живот Пркве^еоио_^^_отвез епке_бе^ра.

:

измеряют угломером, установленным гкГфронталыюй плоскости" Одь'а Рис 57. Измерение движения пальцев обычным угломером, приложенным к тыльной их поверхности Рис 58 Измерение остаточных движений в правом тазобедренном суставе, фиксиро ванном сгибатель юи контрактурой Бранши угломера уложены одна вдоль туловища другая по оси бедра Левая здоровая нога прижата к животу, вследствие чего правое бедро приняло положение, в котором оно фиксировано сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе бранша располагается параллельно линии, соединяющей передне-верх ние ости подвздошной кости, другая идет по передней поверхности бедра в направлении к коленной чашке;

шарнир угломера находится приблизи тельно на середине паховой складки, что обычно соответствует середине корня бедра. Вгдтпатрльные движрниа_обы тно измеряются при разог нутом положении ноги, а при особых показаниях — в положении сгиба ния в тазобедренном суставе под прямым углом. При измерении враща тельных движений в разогнутом тазобедренном суставе амплитуда дви жений определяется по положению стопы.

Шарнир угломера устанавливают на середине пятки, одна бранша удерживается в отвесном положении, другая, направленная ко второму пальцу, следует за движении стопы.

В колр;

рнпм сустявр происходят движения в сагиттальной плоскости, и в этой же плоскости устанавливают угломер, приложенный к наруж ной поверхности ноги. Шарнир угломера располагается в области су •ставной щели, одна бранша идет вдоль голени, параллельно гребню большой берцовой кости, другая — по оси бедра.

Ггптрчгч-TQiTHKTif гугтян допускает движения стопы в сагиттальной плоскости к тылу (разгибание) и к подошвенной стороне (сгибание).

Рис. 59. Движения стопы в субастрагалоидном и медиотарзальных суставах: а — отве дение — приведение;

б — пронация — супинация При измерении амплитуды движений или фиксированного положения •стопы угломер устанавливают в сагиттальной плоскости, по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагается у внутренней ло дыжки, одна бранша идет вдоль оси голени, другая — не по ходу мета тарзальных костей, как это иногда делают, а по линии, соединяющей переднюю и заднюю точки опоры стопы.

Стопа совершает в субастрагалоидном и медиотарзальных суставах (подтаранные суставы) два движения — одно вокруг вертикальной оси, другое вокруг горизонтальной. Стопа, вращаясь вокруг вертикальной оси, поворачивается носком кнаружи (отведение) или кнутри (приве дение) (рис. 59,а). При вращении вокруг горизонтальной оси стопа пово рачивается подошвенной поверхностью кнутри (супинация) или кна ружи (пронация) (рис. 59,6).

Matzen (1967) измеряет эти движения следующим образом. Для измерения абдукции и аддукции стопы больной должен находиться в стоячем положении. Обе бранши угломера располагаются в продольной оси стопы (0°). Оставаясь на полу, стопа отводится кнаружи (абдукция) и кнутри (аддукция). Измерение угломером с утяжеленной стрелкой проводится в лежачем положении больного.

Для измерения пронации — супинации обе бранши угломера накла дывают на линию, соединяющую головки I—V метатарзальных костей.

При движении стопы в направлении максимальной про- и супинации од па из браншей движется с этой соединяющей линией, а другая остается в исходном положении.

Куслик (1926) рекомендовал измерять пронацию — супинацию сто яы с задней стороны ноги. Шарнир угломера устанавливают между ло дыжками, одна бранша идет по средней линии голени, другая направля ется к середине пятки. Для определения отведенного положения стопы (pes valgus) Куслик предложил специальный прибор — вальгометр стопы (рис. 60, 61). Бранши прибора фиксированы к голени и к пят<е;

угол отведения стопы при нагрузке отсчитывается по транспортиру, укрепленному к бранше, фиксированной к голени.

При halux valgus или varus измеряется угол между метатарзальной костью I и первым пальцем ноги.

Из ме р е ние подвижнос т и в суст авах по не йт раль ному нол ь-п рох одяще му методу.

Описываемый ниже метод измерения представляет надежный спо соб определения амплитуды движений в су ставах и ее документации;

он отличается о г других методов измерения логическим по строением, дает быструю ориентировку и возможность сравнения с результатами пре дыдущих исследований.

Нейтральный ноль-проходящий метод измерения получил широкое распростране ние и в большинстве развитых стран реко мендован как лучший и основной.

Рис. 60. Наружное, вальгусное, отклонение корн» стопы Рис. 61. Измерение вальгометром Куслика Удобнее всего пользоваться при измерении размаха движений в су ставах угломером с утяжеленной стрелкой, но можно измерять и любым другим гониометром. При измерении угломером с утяжеленной стрелкой врач одной рукой удерживает угломер на движущемся сегменте конеч ности, а второй производит у больного исследуемое движение.

Пр о т о к о л ир о в а ние д а нных и зм ер ения. При регистра ции амплитуды движений в суставе по нейтральному О-проходящему методу записывают результаты измерения тремя цифрами исходя из но левого положения: сперва фиксируют угол крайней позиции в одном направлении, затем прохождение через нейтральное положение обозна чают как ноль и, наконец, записывают угол конечной позиции противо положного размаха движения. Таким образом, например, запись амп литуды движения в голеностопном суставе по нейтральному ноль-про ходящему методу будет иметь следующий вид:

подошвенное /тыльное сгибание — 40°/0°/50°.

Для унифицированного протоколирования придерживаются опреде ленных правил.

I. Раньше всего измеряют и записывают движение разгибание-сгиба ние, причем направление движения всегда для всех суставов — от положения разгибания к положению сгибания.

II. Если сустав имеет кроме разгибания-сгибания движения в дру гих направлениях, то после сгибания-разгибания раньше измеряют движение отведения-приведения и лишь после него вращательные дви жения (ротацию). Движения отведения и ротации всегда начинают с наиболее удаленного положения от туловища по направлению к более близкому. Последовательность записи выглядит так: отв./прив.;

рот. нар./ рот. вн.

III. Протоколирование производят в трех колонках: в первой колон ке отмечают направление движения, во второй — числовые величины правой стороны, в третьей — левой. Запись на первом месте больной стороны нецелесообразна, так как изменения могут иметься и с проти воположной, здоровой;

должно действовать правило: раньше правая, затем левая сторона. Запись можно производить сокращенно, например:

тазобедренный сустав прав. лев.

разг./сгиб. (экст./флек.) 10/0/20 5/0/ отв./прив. (абд./адд.) 20/0/20 10/0/ рот.нар./рот. вн. 20/0/15 10/0/ IV. Положение ноля. При записи результатов измерения по нейт ральному ноль-проходящему методу имеет существенное значение поло жение ноля. Если при движении имеется прохождение через нолевое положение, то ноль ставят в середине, например: отв./прив. 30/0/20.

Если же при выполнении движения нолевое положение не достигает ся, то ноль ставится либо впереди, либо сзади в зависимости от вида происходящего движения, например: отв./прив. 30/20/0. В указанном примере ноль расположен позади, так как при выполнении движения лз положения отведения в сторону приведения нолевое положение во обще не достигается — имеется отводящая контрактура.

Если в противоположность предыдущему примеру в тазобедренном •суставе имеется движение в зоне приведения от 20 до 40°, т. е. имеется приводящая контрактура, то запись будет выглядеть так: отв./прив.

0/20/40. В этом случае ноль стоит впереди, так как при таком движении нолевое положение не достигается — размах движения начинается и заканчивается в зоне приведения (аддукции).

Особого разъяснения требует состояние, при котором нолевое поло жение является одновременно крайним положением одного из размахов движения в суставе. Такие условия могут наблюдаться, например, в ко ленном суставе, в котором нейтральное (нолевое) положение является •одновременно положением максимального разгибания. Логическая за пись амплитуды движений имеет в этом случае следующий вид:

разг./сгиб. (экст./фл.) 0/0/130. Это означает, что разгибание в коленном с\ ставе сверх нейтрального невозможно (ноль впереди) и движение на чинается из нейтрального положения;

нолевое положение достигается при движении (ноль в центре), а сгибание возможно за пределы прямого угла (130°).

При полной неподвижности в суставе, например при анкилозе тазо бедренного сустава, в положении сгибания под углом 20° запись такого состояния будет следующей: разг./сгиб. 0/20/20. Если при этом нога фиксирована в отведении на 10° и наружной ротации в 15°, то запись такого анкилоза будет следующей:

экст./фл. 0/20/ абд./адд. 10/10/ рот. нар. /рот. вн. 15/15/0.

V. Вычисление амплитуды движения. Пользуясь нейтральным ноль-проходящим методом измерения, легко определить общую аплиту ду движений соответствующего сустава. При подсчете амплитуды движения в одной плоскости обращают внимание на положение ноля, т. е. пройдено ли нолевое положение при выполнении движения. Если нолевое положение пройдено, то в записи ноль стоит в центре трех чи сел;

для получения амплитуды движения складывают две крайние цифры. Пример: отв./прив. 30/0/20;

амплитуда движения равна 50°.

Если при выполнении движения нолевое движение не пройдено пли не достигнуто, то ноль располагается впереди трехцифрового показате ля или позади него;

для определения общей амплитуды движения в этом случае меньшее число вычитают из большего. Пример: отв./прив.

30/20/0;

амплитуда движения 10°.

Измерение роста Рост исследуемого измеряется в положениях стоя и сидя с помощью ростомера, планка которого движется по вертикальной шкале. При из мерении исследуемый должен стоять ровно в непринужденной позе, не поднимая плеч, с сомкнутыми стопами. Можно вместо ростомера поль зоваться обычным чертежным угольником, приставляемым к стене. По следний способ может быть применен в домашних условиях.

В положении стоя измеряется общий рост, сидя — длина туловища.

Иногда приходится измерять рост больного в лежачем положении.

В положении лежа физиологические искривления позвоночника сглажи ваются и рост по сравнению со стоячим положением увеличивается на 14—55 мм.

При измерениях следует помнить, что пропорции тела у ребенка иные, чем у взрослого (рис. 62). Нормально развивающийся ребенок достигает к 5 годам жизни 60% окончательного роста, к 10 годам — 75%, к 15 годам — 90% и к 20 годам — 99% (Matzen).

Рост 140—105 см считается у взрослого карликовым, до 205 см — вы соким и очень высоким, свыше 205 см —• гигантским. О возрастном соот ветствии роста ребенка судят путем сравнения его с другими детьми.

Ребенок растет неравномерно, толчками, поэтому при ортопедиче ском исследовании ребенка полезно проводить измерения периодически, чтобы получить представление о динамике роста. С фазами развития, характеризующимися ускорением роста, связаны некоторые ортопеди ческие заболевания детского возраста. Различают следующие фазы.

1. Фаза раннего детства (до 4—5 лет), в которой значительно изменяются пропорции тела и начинается усиленный рост, 2. Фаза, предшествующая созреванию (от 6 до Шлет), характеризуется медле i ным развитием и ростом, длина ног продол жает увеличиваться.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.