WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |

«B.O.Mapkc ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (руководство-справочник) МИНСК ИЗДАТЕЛЬСТВО «НАУКА И ТЕХНИКА» 1 978 617.04 М25 УДК 617.3-07(031) Маркс В. О. Ортопедическая диагностика (руководство-справоч ...»

-- [ Страница 10 ] --

Изменения деталей внешнего строения колена чаще всего проявля ются в сглаживании естественного рельефа. Большинство заболеваний и повреждений коленного сустава сопровождается появлением в нем избытка жидкости (выпота, крови), и сумка сустава в местах наиболее поверхностного расположения начинает выпячиваться. Этими местами являются ямки по обеим сторонам коленной чашки и западение в ниж нем конце бедра непосредственно над надколенником (верхний заво рот). Верхний заворот коленного сустава в нормальных условиях не виден. При значительном скоплении в суставе жидкости он вздувается и располагается над коленной чашкой в виде подковообразного выпя чивания. Надколенник из-за выпячиваний в зоне парапателлярных ямок суставной капсулы уже не возвышается над суставом. Иногда он даже кажется погруженным, вдавленным. Сустав при скоплении в нем боль шого количества жидкости устанавливается в согнутое под углом около> 30° положение. Сгибание сустава, переполненного скопившейся в нем жидкостью, придает ему характерный вид — сухожилие прямой мышцы вдавливается спереди по средней линии в верхний заворот, разделяя его на две части, наружную и внутреннюю.

Рис. 407. Задний подвывих голени Припухлость коленного сустава подчеркивается рано развивающей ся атрофией четырехглавого разгибателя бедра, в частности его внут ренней части (vastus medialis), которую поэтому называют ключом ко ленного сустава. Выпячивания в области нормальных западений, обусловленные скоплением в суставе жидкости, приводят к тому, что костные выступы, определяющие рельеф колена, оказываются погру женными в глубь мягких тканей и сустав приобретает более или менее округлую форму;

контуры сустава, как говорят, сглаживаются. Сгла живаемость контуров (рельефа) коленного сустава хорошо видна при осмотре спереди.

Выпот в верхнем завороте коленного сустава или утолщение стенок заворота определяются осмотром коленного сустава сбоку (рис. 408) и спереди.

В случае быстро наступившего скопления жидкости в суставе коле но принимает шарообразную форму. После механического повреждения коленный сустав наполняется синовиальной жидкостью (травматиче ский синовит) или кровью (гемартроз). Гемартроз можно отличить от острого травматического синовита временем появления жидкости в су ставе. При травматическом гемартрозе сустав припухает в первые пол часа после повреждения. Если промежуток времени между поврежде нием и развитием припухлости равен 6—7 часам, то скопление в поло сти сустава жидкости обусловлено острым травматическим синовитом.

Следует иметь в виду, что обозначение состояния термином «травма Рис. 408. Боковые контуры нормального (о) и измененного (б) коленных суставов тический синовит» не заменяет диагноза, так как синовит является симптомом. Чем больше долевое участие в выпоте в сустав кровоизлия ния, тем короче период времени от момента повреждения до появления видимой припухлости.

Значительный гемартроз, вызывающий в переполненном суставе бо ли от напряжения, типичен для разрыва передней крестообразной связ ки (изолированного или в сочетании с повреждением внутреннего ме ниска). При разрыве внутренней боковой связки гемартроз появляется в том случае, если одновременно с разрывом повреждается синовиаль ная оболочка.

Если при разрыве внутренней боковой связки гемартроза нет, то си новиальная оболочка в повреждение не вовлечена (разрыв наружного слоя внутренней боковой связки (см. рис. 398).

Острый выпот в суставе, обусловленный экссудатом, возникает при инфекционно-воспалительном поражении сустава или суставных кон цов (эпифизарный остеомиелит у младенцев, метаэпифизарный остео миелит у старших детей).

Ревматоидный артрит, туберкулезный и сифилитический синовит протекают при явлениях хронического выпота в суставе. Длительные хронические воспаления придают колену веретенообразную форму.

Изменения рельефа коленного сустава при хроническом течении вос палительного процесса обусловлены припухлостью, отеком и инфиль трацией синовиальной оболочки и фиброзного слоя капсулы;

разраста ниями и фиброзом жировой ретропателлярной клетчатки и ворсинчатых складок, а также инфильтрацией периартикулярных тканей. Характер припухлости и ее локализацию определяют ощупыванием.

Очертания коленного сустава изменяются при появлении бурситов и кист (см. выше). Кисты менисков при движениях коленного сустава смещаются;

при сгибании киста наружного мениска смещается кзади, при разгибании — кпереди. Небольшого размера киста наружного ме ниска при сгибании может исчезнуть и появиться вновь при неполном разгибании. Меняется также при движениях колена киста Baker. Она ясно выступает при разогнутом колене и, если не очень велика, исче зает при сгибании. Бурситы при движениях коленного сустава не меня ются.

Само собой разумеется, что переломы со значительным смещением суставных концов и вывихи резко изменяют внешний вид коленного сустава, придавая ему разнообразные неправильные формы. Непра вильная форма «раздутого» сустава типична для неравномерного роста злокачественных опухолей в этой области.

При разрывах собственной связки надколенника (lig. patellae pro prium) рельеф колена приобретает характерный вид. На пораженной стороне коленная чашка оказывается смещенной в проксимальном на правлении. Под ней исчезает валик, образованный собственной связ кой надколенника, и рельефно обрисовывается передняя поверхность суставного конца большой берцовой кости. Гораздо отчетливее эти отношения выступают при согнутом положении коленных суставов (рис. 409).

Типичную картину изменений формы коленного сустава дает при вычный вывих надколенника. При согнутом колене смещенный надко ленник располагается снаружи, прилегая к наружному мыщелку бедра.

Спереди, из-за отсутствия на должном месте коленной чашки, хорошо обрисовываются контуры обоих мыщелков бедренной кости и западе ние между ними, соответствующее межмыщелковому углублению (fossa intercondyloidea).

При вывихе надколенника необходимо определить отношение оси бедра к оси голени и исследовать рентгенологически передние части мы щелков бедра (см. рис. 405).

Ощупывание. Ощупывание коленного сустава производят в положе нии больного лежа на спине с полностью обнаженными ногами и лежа на животе, в покойном состоянии сустава и при его движениях. Можно ощупывать сустав у сидя щего больного. Такое положение расслабляет переднюю группу мышц и облегчает ощупывание передних структур колена. Ощупывание колена при патологических изменениях производится в известном порядке. Прикасаясь всею кистью к по верхности колена, следует прежде всего опреде лить местную температуру сустава путем сравне Рис 409. Разрыв собственной связки надколенника. Вид коленного сустава спереди ния кожной температуры сустава с выше- и нижележащими отделами той же конечности в области мышечных масс и с местной температурой симметричного сустава. Здоровый сустав на ощупь холоднее, чем мышеч ные массы на бедре и на голени. Даже при незначительном повышении местной температуры сустав становится заметно теплее на ощупь.

Сравнительное определение местной температуры одноименных су ставов преследует те же цели и производится попеременным прикосно вением к больному и здоровому колену (одной и той же рукой). Незна чительное повышение местной температуры лучше ощущается тыльной поверхностью исследующих пальцев и кисти.

Охватив кистью весь сустав, можно ориентироваться в грубых изме нениях костных концов, выступающих в необычных местах. Этим же приемом определяют напряженность мягких тканей и сумки при выпо тах и кровоизлияниях. Смещая кожу над подлежащими тканями, рас познают параартикулярную инфильтрацию и узелки уплотненной ткани.

Кожа над неизмененным суставом легко смещается и собирается в складку. При переходе патологического процесса с капсулы сустава на окружающие ткани (капсульная флегмона, прорыв холодного абсцесса под кожу, пропитывание кожи кровоизлиянием) кожа спаивается с под лежащими тканями и утрачивает нормальную смещаемость;

нельзя за хватить ее также пальцами в складку.

Ощупывание дает возможность установить плотность припухлости в суставе, выяснить локализацию местной болезненности и выявить не нормальные изменения, не обнаруживаемые другими методами.

Ув е л ич е ние жидкост и в суставе. Различие между г е ма рт роз ом и синовитом. При обычном повреждении колена редко появляется гемартроз. При разрыве мениска кровоизлияния в по лости сустава обычно не наблюдается или оно невелико. Гемартроз бы вает значительным при разрыве передней крестообразной связки. Как выше отмечалось, промежуток времени между повреждением и появле нием гемартроза короткий — от нескольких минут до получаса, при трав матическом синовите промежуток дольше — несколько (6—8) часов.

Кроме промежутка времени между повреждением и появлением в суста ве жидкости существуют и другие признаки, позволяющие безошибочно отличить гемартроз от синовита.

При ощупывании сустава, выполненного кровоизлиянием, обнаружи вается повышение местной температуры по сравнению со здоровым ко леном. Капсула сустава напряжена и при ощупывании очень болезнен на. Позднее она делается тестообразной плотности.

Больному предлагают лежа поднять здоровую ногу и, приведя ее, положить на бедро больной ноги. То же самое предлагают сделать больной ногой, т. е. положить больную ногу на здоровую. На ранней стадии гемартроза больной не может (иногда не хочет) поднять боль ную ногу» избегая напряжения четырехглавой мышцы бедра. Невозмож ность выполнить указанную просьбу или отказ от напряжения на боль ной стороне четырехглавого разгибателя служат подтверждающим признаком гемартроза. В тех случаях, когда симптомы гемартроза по явились после небольшого ушиба, следует вспомнить о возможной ге мофилии.

При исследовании жидкости, скопившейся в полости коленного су става, определяют количество ее и динамику изменений.

Определение малого количества жидкос т и в суета в е. Внимание фиксируют на парапателлярных ямках, расположенных в нормальном коленном суставе по обе стороны собственной связки над коленника под коленной чашкой. При наличии в полости сустава жид кости ямки сглажены. Надавливая поочередно пальцем то с одной, то с другой стороны связки надколенника, выдавливают жидкость в по лость сустава. В результате давления с одной стороны увеличивается вздутие с противоположной, а на месте давления пальцем образуется ямка. Если давление пальцем прекратить, то можно увидеть, как ямка медленно исчезает, сменяясь выпячиванием. Исследование проводят при разогнутом суставе и расслабленных мышцах.

Баллотирование коленной чашки говорит о наличии в полости суста ва сравнительно большого количества жидкости. Малое скопление жид кости не изменяет положения надколенника, он прилегает к передней поверхности мыщелков бедра. При большом количестве жидкости в су ставе коленная чашка приподнимается, «всплывает», удаляясь от мы щелков.

Признак баллотирования определяют следующим образом: одной рукой, уложенной над верхним заворотом, выжимают из него жид кость, а пальцем другой руки, ударяя по коленной чашке, погружают ее в сустав, пока суставная поверхность чашки не коснется мыщелков бед ра. Это соприкосновение ощущается рукой как толчок или удар. Теперь при отрывании пальцев коленная чашка «всплывает», принимая исход ное положение (рис. 410).

Очень большое скопление жидкости в суставе препятствует погруже нию коленной чашки и затрудняет ее баллотирование. Сустав перепол нен и напряжен (чаще всего излившейся в сустав кровью), и чашку нельзя погрузить вглубь. При синовите, развивающемся хронически,.

скопление жидкости может быть иногда очень большим, но напряжения нет, так как накопление жидкости происходило медленно и также мед ленно растягивалась капсула.

Баллотирование надколенника можно обнаружить иногда не только при избытке жидкости в полости сустава, но и при отечном желатиноз ном набухании синовиальной оболочки. Для того чтобы отличить бал лотирование, обусловленное жидкостью в суставе, от желатинозного набухания синовиальной оболочки, необходимо определить состояние синовиальной оболочки.

Прощупывают утолщенную и набухшую синовиальную оболочку следующим образом. Кистью одной руки (левой при ощупывании лево го сустава) врач захватывает и сжимает выше надколенника верхний заворот, выдавливая из него жидкость в нижнюю часть сустава. Паль Рис. 410. Исследование наличия жидкости в коленном суставе;

баллотирование надко ленника цами правой кисти (большим с внутренней стороны надколенника, остальными с наружной) он прощупывает на уровне суставной щели и выше промежуток между коленной чашкой и краем большой берцовой кости (рис. 411). Таким приемом удается прощупать припухлость мяг ких тканей, зыбление суставной капсулы и синовиальной оболочки.

Утолщение синовиальной оболочки легче прощупать с медиальной сто роны, чем с латеральной. В нормальных условиях синовиальная оболоч ка не прощупывается.

Утолщенная и уплотненная синовиальная оболочка может отчетли во определяться одновременно с избытком жидкости в полости сустава, особенно при хронически протекающем процессе. Для того чтобы отли чить внутрисуставные изменения от периартикулярных, следует прощу пать край коленной чашки. В норме он легко прощупывается как сравни тельно острый край. Если же имеется периартикулярное уплотнение тканей, обусловленное спайками, ревматоидной или какой-либо иной инфильтрацией капсулы, то заостренный край надколенника не прощу пывается, так как он прикрыт наслоениями инфильтрированной сино виальной оболочки и перисиновиальных тканей.

Патологические изменения суставного хряща (хондропатия) могут быть обнаружены ощупыванием сустава во время движений. Неровно сти хрящевого покрова при скольжении опорных суставных поверхно стей улавливаются приложенной к суставу рукой как крепитация или трение. Ограниченные дефекты хрящевого покрова дают при движе ниях в суставе ощущение кратковременного грубого трения, появляю щегося в момент скольжения суставных поверхностей в зоне хрящевого дефекта. Врач захватывает всею кистью сустав спереди и предлагает больному согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе. Положение, при котором ощущается грубое трение, регистрируется угломером.

Хондропатия передней, неопорной поверхности мыщелков бедра и прилегающей к ней суставной поверхности коленной чашки обнаружи вается прижиманием ее к мыщелкам. Коленная чашка захватывается двумя пальцами, прижимается к мыщелкам бедра и смещается в по перечном направлении, кнаружи и кнутри.

Исследование должно проводиться при полностью расслабленной мускулатуре бедра, в разогнутом положении ноги, так как только при этом условии коленная чашка легко смещается в обе стороны.

Рис. 411. Ощупывание синовиаль- Рис 412. Ощупывание хрящевой поверхности над ной оболочки коленника Трение надколенника по мыщелкам бедра вызывает боли при лю бом виде поражения коленной чашки. При идиопатической хондропа тии поражается ограниченный участок хрящевой поверхности, который иногда доступен ощупыванию.

Надавливая большим пальцем на край надколенника, сдвигают его вбок. Кончик пальца другой руки подводят под надколенник и ощупы вают его хрящевую поверхность (рис. 412). Надколенник смещается кнутри больше, чем кнаружи, поэтому внутреннюю фасетку с гребнем коленной чашки легче прощупать, чем наружную. При ощупывании обнаруживают ограниченный участок резкой болезненности и иногда вмятину в гладкой поверхности хряща.

Сплошной (дисковидный) наружный мениск при сгибании и разги бании колена дает в определенный момент при ощупывании сустава ощущение своеобразного резкого кратковременного сотрясения. Это сотрясение не только улавливается ощупывающей рукой, но и издает приглушенный звук удара, хорошо слышимый даже на некотором рас стоянии от больного. В момент передвижения больного слышится при каждом шаге больной ноги шум в виде глухого удара, а также появля ется хорошо видимое кратковременное попеременное толчкообразное соскальзывание верхнего конца голени по отношению к суставному кон цу бедра то кпереди, то кзади. Все эти явления (сотрясение, шум удара и соскальзывание голени) возникают вследствие того, что при сгибании колена подвижный сплошной наружный мениск оттесняется движущи мися мыщелками бедра кпереди, перегибаясь в складку. Достигнув из вестной высоты, собранный в складку мениск в силу своей эластично сти мгновенно расправляется, проскальзывая между мыщелками бедра и голени. Расправление мениска сопровождается описанными симптО" Рис. 413. Ощупывание верхнего заворота сумки коленного сустава мами: сотрясением, ударом и порывистым толчком голени кзади. Во время разгибания колена мениск оттесняется в обратном направлении, кзади, и образует такую же складку, расправление которой сопровож дается таким же сотрясением и шумом, как при сгибании колена;

по рывистый же толчок голени при разгибании колена просходит не кзади, а кпереди. Описанная триада симптомов патогномонична для сплошного наружного мениска.

Изменения в суставной сумке обнаруживаются путем ощупывания кончиками пальцев. Капсула сустава, нормально не прощупываемая, становится осязаемой при инфильтрации и уплотнении ее стенок. Интен сивность уплотнения бывает различной. Важно отметить, что в случаях, когда воспалительный процесс в суставе закончился полным восста новлением подвижности, сумка прощупывается еще в течение длитель ного срока после окончания процесса. При неспецифических инфекци онных синовитах обычно не наблюдается значительного утолщения капсулы сустава. Легче всего доступен пальпации верхний заворот. Врач устанавливает свою руку таким образом, чтобы концы пальцев распо лагались выше коленной чашки сантиметров на пять поперечно к про дольной оси ноги (рис. 413). Двигая пальцы вместе с кожей больного в направлении коленной чашки и обратно, можно легко прощупать дупликатуру верхнего заворота даже при незначительном его уплот нении.

Ощупыва ние подколенной ямки. При ощупывании ко ленного сустава не следует забывать подколенную ямку. Лучше всего ее исследовать у лежащего на животе больного (рис. 414). Обращают внимание на локализацию припухлости в подколенной ямке. По средней линии в ямке располагается аневризма подколенной артерии, абсцеди рующие инфильтраты, опухоли, киста Baker. Кнутри от средней линии в подколенной ямке появляется припухлость при бурсите сухожилия полуперепончатой мышцы;

она лежит между внутренней головкой га. gastrocnemius и сухожилием m. semimembranosus. С внутренне-зад ней стороны обнаруживается бурсит «гусиной лапки» — между сухо жилиями портняжной, нежной и полуперепончатой мышц (рис. 415).

Инфильтраты и опухоли имеют плотную консистенцию, кисты — эла стичную.

При подозрении на заболевание сумки выясняют, сообщается ли она с полостью коленного сустава или нет. Для этого сумку сдавливают и содержимое ее пытаются вытеснить в сустав;

если сумка сообщается с полостью сустава, то при сдавливании она делается дряблой. Киста Рис. 414. Ощупывание подколенной ямки Baker сообщается с полостью сустава. Если соустье узкое, то выдавли вание продолжается две-три минуты. Бурситы сухожилий полуперепон чатой мышцы и «гусиной лапки» не сообщаются с полостью сустава и при сжатии не уменьшаются в размере и плотности. При разогнутом коленном суставе полуперепончатый бурсит на ощупь плотный, в со гнутом положении он делается мягким.

Кисты менисков, чаще всего киста наружного мениска, располага ются на боковых поверхностях коленного сустава. Кисты небольшого размера располагаются на уровне суставной щели. При увеличении раз меров они, следуя, вероятно, по пути наименьшего сопротивления, от клоняются в том или другом направлении от линии «сустава. Кисты ме нисков малого размера болезненны и плотны на ощупь, не смещаемы;

передне-задний их размер обычно больше вертикального. Среднего раз мера кисты при сгибании колена исчезают и появляются вновь при раз гибании (признак исчезновения Pisani). Наибольшего размера киста делается перед полным разгибанием.

С увеличением размеров кисты имеют склонность размягчаться. Ки сты внутреннего мениска достигают большего размера, чем наружного, и менее последних фиксированы.

Из олирова нна я пальпация. В диагностике заболеваний и повреждений коленного сустава изолированная пальпация концом ука зательного или большого пальца имеет исключительное значение. По верхностное положение сустава делает его доступным ощупыванию.

При повреждении отдельных анатомических образований — менисков, связок коленного сустава ощупывание облегчает диагноз (рис. 416).

Внутренний мениск. Местная болезненность по ходу суставной щели впереди внутренней боковой связки говорит о разрыве переднего рога внутреннего мениска, позади боковой связки — о повреждении заднего рога. Если ощупывание проводить при одновременном движении коле на, то болезненность смещается при разгибании коленного сустава кпе реди, при сгибании — кзади.

При подозрении на разрыв переднего рога кончик большого пальца Рис. 416. Области местной болезнен Рис. 415. Бурсит «гусиной лапки> (pes ности при изолированной пальпации;

anserinus) различные повреждения коленного су става: / — болезнь Hoffa;

2 — по вреждение внутреннего мениска;

3— остеохондрит бугристости большой берцовой кости;

4 — разрыв внутрен ней боковой связки помещают над суставной щелью спереди, с внутренней стороны от связ ки надколенника при согнутом положении коленного сустава. Если те перь сустав медленно разгибать, то передний рог мениска приходит в соприкосновение с надавливающим через кожу пальцем и появляется болезненность.

Пассивная внутренняя ротация с одновременным разгибанием ко ленного сустава усиливает местную болезненность так же, как и наруж ная ротация с легким сгибанием. Внутренняя ротация нагруженного сустава при стоянии больного вызывает болезненность с внутренней сто роны суставной щели.

При повреждении заднего рога внутреннего мениска давление по оси на колено сидящего с перекрещенными ногами («по-турецки») больного вызывает боль с внутренней стороны коленного сустава.

Наружный мениск. Болезненность при ощупывании и при движениях сустава локализуется с наружной стороны суставной щели. Она также возникает при быстрой внутренней ротации голени. Здесь следует еще раз отметить, что при разрыве наружного мениска у больного могут появляться непостоянные спонтанные боли с внутренней, а не с наруж ной стороны коленного сустава;

ощупывание дает возможность устано вить правильную локализацию повреждения.

Внутренняя боковая связка. Связка чаще всего отрывается в обла сти ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедра, здесь же, надав ливая кончиком пальца, обнаруживают место наибольшей болезненно сти. Реже внутренняя связка отрывается от места ее прикре пления к мыщелку большой берцовой кости. При нижнем отрыве внутренней связки не обходимо проверить состояние внутреннего мениска, который в таких случаях часто также разрывается. Местная болез Рис. 417. Ощупывание при переломе надколенника, расхождение фрагмен тов — палец можно погрузить между отломками ненность при ощупывании вызывает подозрение на разрыв, но не служит достоверным симптомом разрыва.

Наружная боковая связка обычно отрывается в своей нижней части, иногда вместе с ней отрывается от головки малой берцовой кости пла стинка костного вещества. Надавливание в этом месте на малую бер цовую кость вызывает острую боль.

Гипертрофия жировых тел (liposynovitis infrapatellaris, болезнь Hoffa) вызывает болезненность от надавливания возле связки надко ленника, где жировые тела видны при осмотре.

Благодаря подкожному расположению надколенника переломы ко ленной чашки легко распознаются ощупыванием. При значительном расхождении отломков можно погрузить палец вглубь между фрагмен тами коленной чашки (рис. 417). При тяжелых переломах надколенни ка, осложненных разрывом бокового разгибательного аппарата, мож но, надавливая кончиком пальца кнаружи и кнутри от коленной чашки, определить направление и длину разрыва разгибательного аппарата по локализации болезненности.

Легко доступны пальпации бугристость большой берцовой кости и собственная связка надколенника. Изолированные воспалительные оча ги, оститы могут быть обнаружены при помощи такого же систематиче ского надавливания концом пальца.

Выслушивание. Иногда больной отмечает в своих жалобах, что дви жения в заболевшем суставе не беззвучны, а сопровождаются шумом.

Различают кратковременные шумы характера щелкания и продолжи тельные, длящиеся в течение всего или почти всего размаха движений.

Изредка можно установить, что шум в суставе, имеющий характер хруста или скрипа, бывает резче всего выражен в момент конечных движений сгибания и разгибания.

При исследовании желательно воспроизвести и услышать имеющийся в суставе шум для того, чтобы оценить его диагностическое значение.

Возникают шумы при активных и пассивных движениях сустава. При разрыве мениска в нижне-внутреннем квадранте коленного сустава про слушивается иногда звук приглушенного удара или хлопания, появля ющийся во время активного сгибания и разгибания. Звук приглушенно го удара чаще всего выслушивается при отрыве внутреннего мениска от капсулы, вследствие чего значительная часть мениска делается под вижной. Грубый разрыв или размозжение мениска сопровождаются Рис. 418. Исследование коленного сустава для определения крепитации хрустящим звуком. Высокого тона треск в суставе характерен для про дольного разрыва мениска по типу «ручки лейки».

Установленный над нижне-внутренним квадрантом фонендоскоп следует плотно, но без надавливания, удерживать на месте. Осязание может иногда дать лучшее представление, чем выслушивание, особенно при попытке воспроизвести шумы в суставе при помощи пассивных дви жений. Для этого кисть левой руки кладут поверх сустава, а правой ру кой, захватив за область лодыжек, несколько раз сгибают и разгибают коленный сустав (рис. 418).

Щелкание в коленном суставе можно попытаться воспроизвести с помощью пробы McMurrey. Больной лежит на спине. Коленный сустав полностью согнут. Одной рукой поддерживают колено, а другой обхва тывают подошву так, чтобы ротировать стопу, а вместе с ней и голень в коленном суставе кнаружи и внутрь (рис. 419).

Ротируя голень кнаружи, в положении крайнего сгибания коленного сустава, проверяют заднюю половину внутреннего мениска. Исследова ние задней половины наружного мениска производят в таком же согну том положении коленного сустава, но с внутренней ротацией голени. При разрыве заднего сегмента мениска кисть, уложенная на колено, ощущает однократный легкий толчок, сопровождающийся одновременным звуком щелкания, а больной испытывает острую кратковременную боль в обла сти повреждения.

Удерживая стопу в положении крайней ротации, согнутое колено раз гибают до прямого угла. Это движение имеет наибольшее значение в тот момент, когда мыщелок бедра проходит при разгибании коленного сустава над местом повреждения мениска, слышится и ощущается кистью, уложенной на коленный сустав, щелкание. Разгибанием колен ного сустава с наружной ротацией голени проверяют состояние внутрен него мениска, разгибанием с внутренней ротацией голени — наружного.

Симптом щелкания в коленном суставе сам по себе не является абсолют ным доказательством разрыва мениска. В сочетании с другими симпто мами он оказывает большую помощь при распознавании повреждения.

Отсутствие щелкания не имеет диагностического значения.

Рис. 419. Проба McMurrey для распознавания разрыва мениска Безболезненное щелкание с наружной стороны колена встречается иногда в нормальном суставе, а также при сплошном наружном мениске, но в этих случаях оно происходит при активных движениях.

Причины, лежащие вне коленного сустава, также иногда могут обу словить щелкание в области колена. Такими причинами является со скальзывание сухожилий над костными выступами (полусухожильной мышцы над внутренним мыщелком бедра, сухожилия двуглавой над го ловкой малой берцовой кости, tractus iliotibialis над наружным мыщел ком бедра). Исследовать всегда нужно оба, правый и левый, сустава в одинаковых условиях.

Хронические артриты дают иногда при движениях в суставе шумы, имеющие характер хруста или скрипа, резче всего выраженные в момент конечных движений сгибания и разгибания. При хондроматозе прослу шиваются множественные резкие звуки высокого тона, напоминающие прерывистый треск.

Расстройства движений. Перед исследованием активных движений в коленном суставе следует предложить больному, лежащему с разогну тыми коленными суставами, напрячь мышцы бедра. При таком мышеч ном напряжении делаются хорошо видимыми передние мышцы бедра, а при сравнительном осмотре легко обнаруживается мышечная атрофия.

Атрофия мышц наблюдается во всех случаях повреждений коленного сустава. Она бывает рефлекторного типа и вовлекает преимущественно четырехглавую мышцу бедра, особенно ее внутреннюю часть (vastus me dialis), обнаруживаемую по уплощению рельефа внутренней части мышцы.

При выпоте в полость сустава ограничивается возможность полного активного сгибания в коленном суставе. Ограничение сгибания объясня ется в этих случаях давлением жидкости на передний сумочный аппарат.

Активное разгибание иногда ограничивается ущемлением гипертрофиро ванных жировых тел. Активные движения в коленном суставе резко на рушаются при хронических воспалительных его заболеваниях, сопровож дающихся деструкцией суставных концов. При капсульной флегмоне коленного сустава, возникшей в результате острого гнойного артрита, делаются невозможными ни активные, ни пассивные движения;

попытка определить подвижность в суставе вызывает мучительные боли.

Рис. 420. Признак привычного вывиха надколенника. Активное сгибание в коленном суставе разогнутой ноги совершается до прямого угла (белая стрелка), после чего надколенник вывихивается и голень падает (затемненная стрелка) Полное активное разгибание ноги в коленном суставе отсутствует при параличе четырехглавой мышцы бедра. Больные остаточным пара личом четырехглавого разгибателя часто вырабатывают так называемые обманные движения и, если исследователь не определит тщательно функцию отдельных мышечных групп и мышц, он может быть введен в заблуждение. При полном параличе четырехглавой мышцы больной в некоторых случаях может при стоянии и ходьбе замыкать коленный сустав напряжением сгибателей бедра (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая мышцы) и икроножной мышцы (конская стопа). При переломе надколенника с полным разрывом бокового разгибательного аппарата разгибание в коленном суставе отсутствует. Активное разг^б^т ние возможно только частично (больной не в состоянии удержать стью разогнутую в колене голень) при разрыве собственной коленника, при переломе коленной чашки с частичным разрывом бс*0во го разгибательного аппарата и при парезе четырехглавой мышцы бёдра.

Значительное расстройство активных движений наблюдается при привычном вывихе надколенника. При попытке согнуть разогнутую*в ко ленном суставе ногу больной сгибает сустав до момента соскальзывания надколенника кнаружи, после чего голень бессильно падает. Смещение кнаружи (вывих) коленной чашки делает невозможным разгибание согнутого коленного сустава. Больного исследуют в положении лежа на спине. Ему предлагают поднять разогнутую в коленном суставе ногу и удержать ее разогнутой на весу. Удерживая ногу на весу, больной дол жен начать медленно сгибать коленный сустав;

до известного угла актив ное сгибание совершается плавно, но, как только надколенник соскольз нет с мышелков бедра, голень падает (рис. 420). При исследовании нужно предупредить падение голени подложенной под нее рукой, чтобы избежать ушиба. При двустороннем привычном вывихе надколенника Рис. 421. Исследование боковой подвижности в коленном суставе при разрыве боковых связок больной не может присесть на корточки: соскальзывание коленных чашек не позволяет удержать туловище при согнутых коленях и больной в мо мент соскальзывания надколенников падает на ягодицы.

Исследование пассивной подвижности позволяет обнаружить появле ние в коленном суставе избыточных движений, совершающихся в грани цах, превышающих норму, или в атипичном направлении. В том и дру гом случае сустав утрачивает устойчивость. Избыточная подвижность проявляется: 1) в боковых движениях голени при разогнутом коленном суставе, 2) в рекурвации при нагрузке ноги, 3) в передне-задней смещае мости голени по отношению к бедру, в ротационной неустойчивости.

Нормально при полностью разогнутом коленном суставе боковой подвижности голени нет. Незначительная боковая подвижность голени появляется при сгибании коленного сустава. Значительное увеличение боковой подвижности голени патологично, особенно при полностью разогнутом коленном суставе. Патологическая боковая подвижность возникает при разрыве боковой, чаще всего внутренней связки. Наблю дается избыточная боковая подвижность голени также при переломах мыщелков бедра или голени.

Патологическая боковая подвижность в коленном суставе определя ется так. Одной рукой врач фиксирует бедро, а другой рукой, захватив голень над голеностопным суставом и разогнув колено, производит по пытки боковых движений. Отсутствующая в естественных условиях бо ковая подвижность появляется при разболтанности коленного сустава (рис.421).

При разрыве внутренней боковой связки голень отклоняется в колен ном суставе кнаружи, при разрыве наружной — внутрь.

Если указательный палец приложить к тому месту, где располагается внутренняя (или наружная) боковая связка и, упершись локтем в го леностопный сустав больного, отводить голень, то можно прощупать пальцем напряжение растягиваемой внутренней связки (наружной связ ки). При разрыве связки напряжение не прощупывается. Палец легко погружается в суставную щель.

Рекурвация наблюдается при параличе сгибателей голени, при пе реломах мыщелков голени, при неправильно сросшихся низких перело Рис. 422. Симптом «выдвижного ящика» при разрыве крестообразных связок. Перед не-задняя смещаемость голени, типичная для разрыва крестообразных связок;

симптом выявляется при согнутом положении коленного сустава мах диафиза бедра, а также при некоторых вывихах (врожденных и при обретенных) в коленном суставе. Рекурвация делается видимой уже при •обычной нагрузке ноги при стоянии (см. рис. 406) и не требует особых пояснений.

Симпт ом «выдвижног о ящика». Передне-задняя смещае мость голени указывает на разрыв крестообразных связок. В нормаль ных условиях передняя крестообразная связка напрягается при разгиба нии и переразгибании коленного сустава и расслабляется при сгибании.

Она препятствует внутренней ротации бедра в коленном суставе, отве дению и особенно смещению голени кпереди по отношению к мыщелкам бедра. Задняя связка расслабляется при разгибании колена. Так как повреждение наступает чаще всего при разогнутом колене, то и разры вается передняя крестообразная связка чаще, чем задняя. Резкое насиль ственное смещение большой берцовой кости кзади по отношению к мы аделкам бедра разрывает заднюю крестообразную связку или же отры вает место ее прикрепления с кусочком кости.

Если боковые связки, наружная и внутренняя, целы, то сустав в положении разгибания остается устойчивым, несмотря на разрыв перед щей крестообразной связки;

переднему смещению голени препятствуют при разогнутом колене натянутые боковые связки.

Передне-задняя смещаемость голени обнаруживается благодаря по явлению симптома «выдвижного ящика». Больной лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом и упираясь стопой в ложе.

Мышцы исследуемого должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным су ставом и пытается смещать ее попеременно кпереди и кзади (рис. 422).

При разрыве крестообразных связок становится возможной нормально отсутствующая передне-задняя смещаемость голени по отношению к бед ру. Голень смещается кпереди при разрыве передней крестообразной связки и кзади при разрыве задней. Аналогичный прием пробуют и при разогнутой в коленном суставе ноге, что позволяет определить по устой чивости колена в разогнутом положении целость боковых связок при на личии разрыва крестообразных. При положительном симптоме «выдвиж ного ящика» необходимо исследовать, не повреждены ли внутренний мениск и внутренняя боковая связка. При сильном ударе по верхней части большой берцовой кости могут разорваться обе крестообразные связки—• передняя и задняя. Если при этом повреждении обе боковые связки уцелеют, то в положении разгибания сустав остается довольно устойчивым. В положении же сгибания появляется характерная передне задняя смещаемость голени.

Изолированный разрыв передней крестообразной связки сопровожда ется положительным симптомом «выдвижного ящика» и переразгибани ем коленного сустава.

Пользуясь исследованием пассивных движений в суставе, можно по характеру появляющейся болезненности уточнить, разорван мениск или крестообразная связка.

Ротационная неустойчивость. Исследование проводят у лежащего больного. Коленный сустав сгибают до 60°. Фиксируют стопу и ротируют голень, поворачивая стопу кнаружи на 15°. В таком положе нии исследуют феномен «выдвижного ящика». Если он положителен, то у больного имеется разрыв передней крестообразной связки и передне внутреннего связочного аппарата капсулы сустава (наружно-ротацион ная неустойчивость).

При том же положении коленного сустава ротируют тем же способом голень внутрь на 30°;

при положительном феномене «выдвижного ящи ка» имеются разрыв задней крестообразной связки, повреждение задне наружной части капсулы, сухожилия подколенной мышцы, болыпеберцо во-бедренного тракта (tractus iliotibialis, рис. 423;

Slocum, Larson, 1968).

Симптом растяжения и сдавливания. Больной лежит на животе. Врач захватывает стопу больного обеими руками;

фиксируя бедро больного своим коленом, упирающимся в заднюю поверхность бедра, врач, потягивая за стопу, производит растяжение коленного суста ва, ротируя одновременно голень кнаружи. Появляющаяся при этом боль обязана повреждению крестообразных связок. Если боль в коленном суставе появляется не ири растяжении коленного сустава, а при давле нии, оказываемом при таком же положении ноги больного, следует заподозрить разрыв мениска (рис. 424).

Здесь следует вспомнить описанный выше прием для получения щел кания в коленном суставе.

Признак ра з рыв а з а дне г о рога мениска при пере движении на корточках. Больной приседает и пробует в таком положении передвигаться вперед (рис. 425). Признак считают положи тельным, если при этом передвижении появляется в задней части суста ва, с внутренней"его стороны, боль. Проба передвижения с приседанием трудно выполнима и может применяться только у хорошо тренирован ных взрослых и у-детей.

Описано много приемов, облегчающих распознавание повреждений коленного сустава. Суммируя, можно сказать, что при положительном результате повреждение мениска делается вероятным, отрицательный результат не служит доказательством целости мениска.

При подозрении на ра с с ла ив а ющий остеохондрит (Konig) рекомендуют испробовать следующий прием. У больного, лежащего на спине, сгибают коленный сустав под прямым углом, и, произведя воз можную внутреннюю ротацию голени, постепенно разгибают сустав.

Боль в области внутреннего мыщелка бедра, возникающая при достиже нии сгибания колена до угла в 30°, указывает на расслаивающий остео хондрит;

при наружной ротации голени боль исчезает.

Исследование ограничения подвижности в коленном суставе. Начи нающиеся контрактуры коленного сустава обнаруживаются выпадением Рис. 423. Исследование ротационной неустойчивости в коленном суставе Рис. 424. Симптомы растяжения и сдавливания коленного сустава. Появление болей при растяжении коленного сустава {а) указывает на разрыв крестообразных связок, появле ние болей при сдавливании сустава (б) — на разрыв мениска дополнительных движений голени. К числу таких дополнительных дви жений относится более или менее ясно выраженное в норме переразги -бание голени.

Переразгибание определяется в лежачем положении больного. Ногу лежащего на спине больного врач одной рукой плотно прижимает над коленом к столу, а другой рукой, подведенной под пятку, пытается при лоднять последнюю над столом. Нормально пятка приподнимается на 5—10 см, т. е. сустав переразгибается на 5—10° (см. рис. 403). При на чинающейся контрактуре одним из первых исчезает это движение. При исследовании переразгибания в коленном суставе нужно следить за тем, чтобы двусуставные мышцы бедра были бы расслаблены;

для этого переразгибание производят при разогнутом тазобедренном суставе.

Запись данных измерения амплитуды на рушенных движений в коленном суставе по нейтральному О-проходящему методу:

Пример 1 — анкилоз правого коленного сустава в положении полного разгибания:

экст./флек. = 0°/0/0° (прав.), 570/140° (лев.).

Рис. 425. Передвижение больного в положении при седания, применяемое для исследования заднего рога внутреннего мениска Пример 2 — сгибательная контрактура в левом коленном суставе под углом 30°: экст./флек.—5°/0/140° (прав.), 0°/30/90° (лев.);

коленный су став находится в функционально невыгодном положении, объем остаточ ных движений в нем равен 60°;

правый коленный сустав нормален.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Ренгтеновские снимки коленного сустава принципиально нужно изго товлять в двух плоскостях — в передне-задней проекции и боковой. Если сустав фиксирован в положении небольшого сгибания, то нужно повер нуть для передне-заднего снимка рентгеновскую трубку так, чтобы полу чить истинное изображение суставной щели.

Ст а нда рт ные снимки. Передне-задний снимок (77-3 снимок).

Колено разогнуто, надколенник обращен кпереди (соответственно этому внутренний край стопы располагается отвесно). На снимке, захватываю щем нижнюю треть бедра и верхнюю треть большой берцовой кости, определяют отношение бедра к большой берцовой кости, положение оси бедра, оси большой берцовой кости и угол между ними, измеряют шири ну (В) и высоту (Я) коленной чашки, ее отстояние от суставной щели (рис.426).

Боковой снимок (Б-снимок). Стандартный снимок изготовляют в согнутом (на 30°) положении коленного сустава, под прямым углом к П-3 снимку. Иногда, для определения состояния надколенно-бедренного сустава делают дополнительные боковые снимки со сгибанием сустава на 60 и 90°. При изучении снимка пользуются вспомогательной линией Blumensaat, проведенной через зону уплотнения кости в межмыщелко вой ямке (fossa intercondylaris). Нижний полюс надколенника лежит нормально на продолжении линии Blumensaat или немного выше (не выше 1 см) при согнутом на 30° коленном суставе (рис. 427).

Спе циа ль ные снимки. Туннельный снимок, по Frik, нужен для обозрения межмыщелкового пространства. Колено согнуто на 45°, рентгенопленка в изогнутой кассете или завернутая в черную бумагу уложена под коленный сустав. Центральный луч направлен к плоскости суставной поверхности большой берцовой кости (рис. 428). Туннельный снимок применяют при подозрении на наличие в межмыщелковом про странстве свободного тела (при расслаивающем остеохондрите, обызвест влении крестообразных связок и др.).

Рис. 426. Скиаграмма передне-заднего Рис. 427. Скиаграмма бокового (профиль снимка коленного сустава: а — изме- ного) снимка коленного сустава при сог рения ширины наружного мыщелка нутом на 30° положении: а — линия Blu большой берцовой кости (Т ), внут- mensaat (В—В) образует с осью бедра { реннего (Т );

ширины (В) и высоты угол 45°, нижний полюс надколенника т (Н) надколенника. Отстояние нижнего располагается нормально над линией В— полюса надколенника от суставной В не выше, чем на 1 см;

б — отношение щели (h — в норме < 1 см);

б — от- суставной поверхности большей берцовой ношение осей бедра и большой бер- кости к ее продольной оси (86°) цовой кости;

угол между ними равен в среднем 174° Аксиальный снимок (по Settegast). Больной лежит на животе, колени максимально согнуты, кассета уложена на стол под согнутые колени.

Центральный луч идет отвесно (рис. 429). Аксиальный снимок дает воз можность хорошо рассмотреть надколенно-бедренное сочленение, форму надколенника и мыщелки бедра.

Тангенциальный снимок (по Knutsson). Больной лежит на спине. Ко лено согнуто на 40°. Кассета, удерживаемая против коленного сустава, упирается одним краем в голень. Центральный луч направлен тангенци ально вдоль мыщелков бедра (рис. 430). В случае надобности добавоч ные тангенциальные снимки производят со сгибанием коленного сустава на 60 и 90° (особенно в комбинации с артрографией). На тангенциаль ном снимке определяют изменения, наступившие в надколеннике, в мы щелках бедра, и состояние суставной щели в надколенно-бедренном со членении.

Пока з а т е л и с ос т ояния надколенника. Индекс надко ленника, определяемый отношением длины наружной фацетки суставной поверхности коленной чашки к длине внутренней фацетки, равен в норме 1—3 (рис.431).

Показатель глубины надколенника — А : Б = 3, 6—4,2 (рис. 432).

Угол открытия надколенника образован двумя суставными фацет ками коленной чашки;

в норме а= 120—140° (рис. 431) Показатели и индекс надколенника дают возможность выяснить со стояние изменений надколенника — врожденные аномалии его разви тия—полную гипоплазию (patella parva), частичную, характеризующую ся изменением очертаний надколенника. Частичная врожденная гипо плазия надколенника может быть определена по изменению угла открытия надколенника. Около 50% так называемых идиопатических остеоартрозов надколенно-бедренного сочленения обнаруживают гипо плазию надколенника.

Пока з а т е ли с ос т ояния мыщелков бедра. Показатель 1 глубины fades patellaris femoris: A : В = 4,2—6,5 в норме (рис. 432) Угол открытия суставных поверхностей наружного и внутреннего мы щелков бедра: |J= 120—140° (см. рис. 431).

Рис. 428 Изготовление туннельного снимка коленного сустава;

изображение межмы щелкового пространства Рис. 429 Аксиальный снимок коленного сустава для изображения надколенно-бедрен ного сустава Сравнение поверхностей надколенника и мыщелков бедра позволяет выяснить: 1) соответствие суставных поверхностей надколенно-бедренно го сочленения;

2) смещение надколенника по отношению мыщелков бед* ра и степень подвывиха;

3) состояние суставной щели сочленения, 4) остеоартротические изменения, степень их выраженности и 5) вывих в надколенно-бедренном сочленении.

Патологические изменения надколенно-бедренного сочленения обу словливают возникновение ряда симптомов, объединяемых под обозначе нием синдрома надколенника или надколенно-бедренного синдрома.

Большеберцово-бедренное сочленение. Врожденный вывих в колен ном суставе не остается после рождения стабильным;

изменения продол жают прогрессировать. В соответствии с этим различают три стадии вы виха в коленном суставе. Первая стадия — рекурвация, правильный контакт суставных концов сохранен, диафизарные оси бедра и большой берцовой кости совпадают. Вторая стадия — неправильный контакт су ставных концов, диафизарные оси бедра и большой берцовой кости не совпадают. Третья стадия — контакта между суставными поверхностями Рис 430 Тангенциальный снимок коленного сустава Рис. 431. Надколенник (а, в) и мыщелки бедра (б) на тангенциальном снимке: RE — наружная фацетка суставной поверхности надколенника, RIf—внутренняя фацетка (RE:RIf=l—3), а — угол открытия надколенника (120—140°), (5 — угол открытия мыщелков бедра нет, диафизарные оси большой берцовой кости и бедра разошлись, вспо могательная линия, проведенная по передней поверхности бедра, распо лагается по задней поверхности большой берцовой кости (рис. 433).

Артрография коленного сустава необходима, когда обычные методы клинического и рентгенографического исследования недостаточны для распознавания поражения коленного сустава.

Рис. 432. Измерения надколенника: А — ширина надколенника, Б — высота суставной поверхности надколенника, А : 5=3,6—4,2;

Л1: 5'=4,2—6, (показатели глубины мыщелков бедра) Пункцию производят с наружной стороны приблизительно на уровне середины надколенника на 1 см кзади от суставной поверхности колен ной чашки. Надколенник захватывают с внутренней стороны пальцами и приподнимают. Место укола обезболивают 1 % раствора новокаина.

Проверяют новокаином положение иглы (как при артрографии тазобед ренного сустава). Суставную жидкость и раствор новокаина перед инъек цией контрастного вещества извлекают, надавливая на верхний заворот и снизу сустава. После возможного опорожнения в полость сустава вво дят 3—4 мл раствора кардиотраста (уротраста или триомбрина). Иногда при введении контрастного вещества верхний заворот сдавливают тура Рис. 433. Три стадии врожденного выви- Рис. 434. Схематическое изображение артро ха в коленном суставе граммы коленного сустава. Передне-задний снимок при разогнутом коленном суставе:

/ — внутренний мениск, 2 — суставная щель, 3 — наружный мениск, 4 — верхнее межберцовое сочленение ми эластичного бинта. Делают нужное количество рентгеновских сним ков, заготовив заранее соответствующее количество кассет, так как тень контрастного вещества через 20 минут почти полностью исчезает. Изго товляют соответствующий снимок в зависимости от условий в том или ином положении:

1) передне-задний снимок при слегка каудально направленной труб ке, коленный сустав разогнут;

2) боковой внутренне-наружный снимок, сустав согнут под углом 150°;

3) передне-задний снимок, нога повернута кнаружи на 75°, коленный сустав разогнут;

4) передне-задний снимок при наружном повороте'ноги на 45°, сустав разогнут;

5) передне-задний снимок при наружном повороте ноги на 15°, сустав разогнут;

6) передне задний снимок, нога повернута внутрь на 15°, сустав разогнут;

7) перед не-задний снимок, нога повернута внутрь на 45°, сустав разогнут;

8) пе редне-задний снимок, нога повернута внутрь на 75°, сустав разогнут.

Ошибки в технике выполнения возникают при неравномерном рас пределении контрастного вещества, чаще всего от того, что забывают после инъецирования произвести несколько пассивных движений. Воз можно также, что движения невыполнимы из-за блокады или ограниче ния подвижности (рис. 434).

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛЕНИ Осмотр голени спереди обнаруживает изменения ее формы во фрон тальной плоскости;

при осмотре голени сбоку делается видимым ее ис кривление в сагиттальной плоскости.

Искривление голени под углом (angulatis cruris), открытым кнаружи, называется отведенной голенью — cms valgum. Так как деформация голени определяется главным образом искривлением большой берцовой кости, то, формулируя обозначение применительно к ней, говорят «валь гус большой берцовой кости» (tibia valga). Деформация противополож ного направления под углом, открытым внутрь, носит название «при веденной голени» (tibia vara или crus varum). Искривление голени кнутри и кнаружи происходит во фронтальной плоскости. Изменения формы голени в сагиттальной плоскости сопровождаются образованием угла, открытого кпереди или кзади. В первом случае, т. е. при искривле нии голени кзади (при угле, открытом вперед), деформация обозначает ся термином crus recurvatum. Если, наоборот, вершина кривизны обра щена вперед, а угол открыт кзади, деформация носит название crus ante curvatum или kyphosis tibiae.

Углообразные искривления голени функционально неравнозначны.

Одни из них резко нарушают опорную функцию ноги и с этой точки зре ния относятся к числу неблагоприятных искривлений;

другие неблаго приятны в меньшей степени.

К числу неблагоприятных искривлений голени относятся искривление под углом, открытым Кнаружи (orus valgum), кпереди (crus recurvatum), а также кпереди-кнаружи (crus.valgum et recurvatum). Даже незначи тельное угловое искривление голени в одном из указанных направлений резко нарушает опорно-двигательную функцию ноги.

Неблагоприятные искривления голени осложняются развитием вто ричных деформаций стоп. Например, при отведенной голени (crus val gum) развивается вторичное плоскостопие. Вторичные изменения стоп возникают также при менее неблагоприятных искривлениях голени. Ва русное искривление голени вынуждает придать стопе вальгусное поло жение ради правильной нагрузки при опоре на нее. Развивающееся при варусной деформации берцовой кости вторичное плоскостопие появляет ся позднее, чем при вальгусной кривизне голени. Основная деформация и вторичные изменения нарушают функциональную способность конеч ности и влекут за собой вторичные изменения в вышележащих отделах.

Компенсаторные приспособления, развивающиеся при неблагоприятных искривлениях голени, например приведение переднего отдела стопы (pes adductus) при отведенной голени (crus valgum), обычно не в состоянии уравновесить неблагоприятную деформацию голени.

Причиной углообразных искривлений голени могут быть неправиль но сросшиеся диафизарные переломы. При свежих переломах голени чаще всего наблюдается неблагоприятное угловое смещение костных отломков.

В отличие от углообразных искривлений голени, типичных для пере ломов, дугообразные искривления большой или малой берцовых костей могут быть врожденными, а также возникать при тяжелых формах рахи та, деформирующем остите и ряде других общих заболеваний, понижаю щих крепость костей. Искривление ослабленных костей голени обычно происходит в направлении увеличения естественной их кривизны.

Диагноз искривления голени не ограничивается определением лока лизации деформации и морфологии патологических изменений. В диаг нозе должно быть отражено заболевание, обусловившее развитие дефор мации. Попытка исправить порочную форму без ясного представления о причине, вызвавшей ее, только случайно может оказаться удачной.

В младенческом возрасте голени слегка дугообразно искривлены (cms varum neonatorum) в соответствии с внутриутробным членораспо ложением плода;

варусная кривизна голеней у младенцев симметрична Положение и форма стоп в этом возрасте могут быть асимметричными.

Асимметричное искривление голеней вызывает подозрение о возможном патологическом характере изменений.

Врожденная гипоплазия ноги младенца с односторонним искривле нием голени (angulatio tibiae), локализующимся в средней или нижней трети берцовых костей, имеет большое клиническое значение. Дугообраз ная деформация может быть варусной (tibia vara congenita) или в фор ме рекурвации (tibia recurvata cong.). В большинстве случаев причиной такого врожденного искривления является врожденный неврофиброма тоз или реже фибро-кистозная дисплазия берцовых костей. Врожденное искривление голени представляет собой состояние, предшествующее раз витию врожденного псевдартроза. Ранняя оперативная коррекция (остео томия, остеоклазия) нераспознанной у новорожденного и должным об разом неоцененной деформации заканчивается ложным суставом.

Искривление голени, обусловленное рахит ом, встречается в на стоящее время редко. Рахит может развиваться в трех фазах жизни:

внутриутробно у плода, в младенчестве и у подростков (поздний рахит).

Фетальный рахит плодов от матерей, страдающих дефицитом витами на Д, т. е. больных остеомаляцией, встречается только в экономически отсталых странах. Кости плодов при фетальном рахите обнаруживают изменения, сходные с инфантильным рахитом.

Инфантильный рахит появляется у младенца после прекращения грудного вскармливания, в период, требующий большого количества ви тамина D, в том случае, если пищевой режим лишен его. Чаще всего при инфантильном рахите возникает О-образная деформация голеней (crura vara rachitica infantilis) и бедер;

реже — вальгусная. Искривление мо жет быть асимметричным, варусное искривление одной ноги может со четаться с вальгусным искривлением другой. Одновременно с варусной кривизной голень может быть изогнута кпереди, образуя «сабельную» голень. Переднее рахитическое искривление голени отличается от сифи литической «сабельной» голени рядом признаков: при рахитической ан текурвации голень отклонена кпереди и вбок (кнаружи или реже кну три), при сифилитическом искривлении — только кпереди;

гребень большой берцовой кости при рахите острый, при сифилитической дефор мации закругленный и гладкий;

поверхность большой берцовой кости при рахитическом искривлении гладкая, плоская, при сифилисе — вы пуклая. Общие признаки основного заболевания (рахита и сифилиса) также помогают выяснить причину искривления.

Подростковый (поздний) рахит появляется в период быстрого роста, когда организм нуждается в больших количествах витамина D и мине ральных солей. Он развивается при таких же условиях, как и остеома лация у взрослых — при дефиците в пищевом рационе кальция и вита мина D, при ограниченном пребывании подростка на открытом воздухе и солнце. Поздний рахит возникает также при некоторых заболеваниях и других неблагоприятных условиях.

Существует несколько типов рахита позднего, не реагирующего на общепринятое лечение обычными дозами витамина D. Сообщают (Fergu son, 1957), что в большинстве детских клиник только половина детей больна обычным рахитом от недостаточности поступающего с пищей витамина D. Другая половина страдает той или иной формой устойчиво го рахита, резистентного к обычным дозам витамина D. Устойчивый ра хит возникает в результате стеатореи, хронических почечных заболева ний и генетического предрасположения. Ортопедическое лечение рахи тических деформаций, в частности корригирующая остеотомия, может быть успешным после предварительного адекватного общего лечения больного.

Рахит при стеаторее (кишечный рахит) возникает на почве расстрой ства кишечника, нарушающего абсорбцию жиров из кишечного тракта достаточно длительный срок;

обусловливает голодание витаминами, рас творимыми в жирах, кальцием и фосфатами. Любой тип длительной сте атореи может привести к развитию рахита у детей и остеомалации у взрослых.

Хроническая почечная недостаточность представляет собой наруше ние обызвествления остеоида и может возникнуть в результате хрони ческих длительных почечных заболеваний, препятствующих удержанию в сыворотке кальция и фосфата («почечный рахит», почечная остеодист рофия). Различают две основные группы заболеваний: 1) почечная недо статочность, обусловленная несовершенной фильтрацией клубочков (врожденная аномалия почек, гломерулонефрит, хроническая уремия и др.), 2) почечные расстройства в результате нарушения функции по чечных канальцев (нарушение реабсорбции фосфатов в проксимальных извитых канальцах, а иногда и ослабление абсорбции глюкозы и раз личных аминокислот). Внешние симптомы, признаки и костные измене ния устойчивого рахита такие же, как обычного.

В обеих указанных группах «почечного рахита» возможно развитие вторичной паратиреоидной гиперплазии со связанными с ней фибро кистозными изменениями в костях, маскирующими иногда дефектное обызвествление остеоида.

Генетически обусловленный резистентный рахит — наследственное заболевание, прослеженное в нескольких поколениях, хотя возможны от дельные случаи спонтанного заболевания, наследственная передача ко торого не доказана. При обычном рахите, возникающем на почве недо статочного содержания в пище витамина D, развиваются обычно варус ные деформации нижних конечностей;

при «почечном рахите» чаще всего имеется вальгусное искривление ног.

Если больному ребенку около года и он у врача впервые, то при ис следовании нет возможности отличить резистентный рахит от рахита, обусловленного недостаточностью витамина D. Физикальные симптомы в обеих формах рахита одинаковы, как и данные химического исследо вания крови. Подозрение на резистентный рахит возникает, если дети более старшего возраста. Подозрение усиливается, когда предшествую щее лечение обычными терапевтическими дозами витамина D было "не эффективным. Обычный клинический анализ мочи подкрепляет подозре ние, моча стойко удерживает низкий удельный вес при «почечном рахи те». У больного — полиурия, полидипсия. Полезно при исследовании измерить суточное мочеотделение, оно в таких случаях бывает увеличен ным, а если это невыполнимо, то нужно измерить количество принимае мой внутрь жидкости.

Следует еще раз подчеркнуть, что оперативная коррекция искривле ния голени, вызванного резистентным рахитом, может быть удачной при неостановленном процессе только в ближайшие сроки после операции.

Если лечение основного заболевания не проводилось или было недоста точным, то исправленная деформация рецидивирует до такой же степе ни тяжести, какой она была до операции.

Де формиру ющий остеохондроз большой берцовой кост и ( os t eochondr os i s t i bi ae, t i bi a var a i nt er n a, m.

Blount). Варусное искривление голени, возникающее при заболева нии внутренней части проксимального эпифиза большой берцовой кости, чаще всего смешивают с рахитическим искривлением голени, с которым оно не имеет ничего общего. В отличие от дугообразного рахитического искривления голень при болезни Blount искривлена углообразно и часто ротирована внутрь. Вершина углообразного искривления большой бер цовой кости располагается высоко, на уровне проксимального эпифиза.

Ниже угла искривления диафизарная часть большой берцовой кости остается совершенно ровной;

у внутреннего ее мыщелка виден и хорошо прощупывается клювовидный выступ — это измененный метафиз, рас положенный под пораженной внутренней частью эпифизарной пластин ки роста. В раннем детском возрасте, от двух до четырех лет, деформа ция бывает двусторонней (tibia vara interna infantilica bilateralis), в бо лее старшем возрасте она может быть односторонней. Голень в зоне про ксимального метафиза углообразно изогнута.

Ме т а физ а рный дизостоз (dysost osi s met aphysi a lis), no Schmid (1949), Dent, Nordmand (1964), также обусловливает искривление голеней, напоминающее рахитическую деформацию. Начи нается заболевание в раннем детском возрасте у годовалых или полуто рагодовалых детей с искривления голеней. Эпифизы бывают расширены, увеличивается поясничный лордоз, походка с самого начала хождения переваливающаяся. Химизм крови, кальций плазмы, фосфат и щелоч ная фосфатаза — нормальны.

У взрослых искривление голеней наблюдается при д е формиру ю щем остит е Paget. Деформация имеет вид О-ног, когда в измене ние вовлечены бедренные и берцовые кости. Иногда процесс бывает ограничен одной костью (монооссальная форма болезни Paget), чаще несколькими, в том числе позвоночником и тазом. Пораженные кости утолщаются и если утолщенная кость расположена поверхностно, под кожей, как например большеберцовая, то это изменение бросается в гла за. Утолщение костей вызвано тем, что кость строится быстрее, чем раз рушается;

новообразованные костные балки лишены при болезни Paget достаточной прочности вследствие неполного обызвествления, они тол стые, грубые и мягкие. На вершине искривления обнаруживаются рент генологически зоны перестройки и иногда инфракции и поперечные пе реломы. Под нагрузкой утолщенные и ослабленные кости постепенно гнутся так, что их нормальная кривизна делается чрезмерно подчеркну той. Болезнь Paget может быть бессимптомной. Тогда она обнаружива ется случайно при рентгенографии, сделанной по другому поводу. Иног да деформирующий остит протекает с сильными ноющими болями в пораженных костях, с увеличением размеров черепа, кифозом и искрив лением конечностей. В таких случаях диагноз прост.

Ощупывание. Большая берцовая кость вследствие сравнительно по верхностного ее расположения доступна ощупыванию на обширном про странстве;

под кожей легко прощупываются ее внутренняя грань, перед ний и внутренний края. Малую, берцовую кость можно прощупать в верх ней трети, в области головки и шейки, а также внизу, в нижней трети и в области наружной лодыжки (рис. 435).

Под головкой малой берцовой кости прощупывается поверхностная ветвь малоберцового нерва (ramus superficialis n. peronei), проходящая над шейкой малой берцовой кости, в направлении сверху-сзади, вперед вниз.

Исследование мышц голени. Трехглавая мышца голени (m. triceps surae) при напряжении устанавливает стопу в положение подошвенного сгибания и небольшого приведения. Если трехглавая мышца парализо вана, стопа принимает положение тыльного сгибания.

Рис. 435. Ощупывание малой берцовой кости Для определения ее силы исследуемому предлагают придать стопе максимальное подошвенное сгибание. Положив руку на наружный край стопы, стараются противодействовать этому движению. Другой рукой ощупывают напряжение ахиллова сухожилия.

Если трехглавая мышца ослаблена, исследование ее силы проводят, поставив больного на колени;

стопы должны свисать с края стола. Соб ственный вес стоп оказывает при напряжении мышцы определенное со противление.

Задняя большеберцовая мышца (m. tibialis post.), напрягаясь, при дает стопе положение приведения и супинации. При изолированном ее сокращении наружный край стопы делается выпуклым, внутренний — вогнутым. Совместное сокращение задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц удерживает стопу под прямым углом к голени. Если задняя большеберцовая мышца парализована, то длинная малоберцо вая мышца удерживает стопу в отведенном положении (pes valgus).

Следует иметь в виду, что при параличе обеих этих мышц стопа прини мает также отведенное положение, являющееся, однако, пассивным, за висящим от формы подтаранных суставных поверхностей.

Силу задней большеберцовой мышцы изучают при согнутом колен ном суставе. Стопа укладывается на стол наружным своим краем. Ис следуемому предлагают приподнять конец стопы. Одной рукой врач противодействует этому движению, а другой прощупывает напрягаю щееся сухожилие между внутренней лодыжкой и бугристостью ладье видной кости.

Общий длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum com. longus) сгибает второй — пятый пальцы ноги. Наиболее сильно сгибаются третьи фаланги пальцев, слабее — вторые, еще меньше — первые. При контрак туре длинного сгибателя пальцев третьи фаланги устанавливаются в по ложение гиперфлексии, вследствие чего опора совершается на ногтевую поверхность пальцев.

Силу общего сгибателя исследуют при стопе, фиксированной по от ношению к голени под прямым углом. Больному предлагают согнуть пальцы. Чтобы прощупать напрягающееся сухожилие, следует распо ложить пальцы между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием.

Длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis long.) силь но сгибает вторую фалангу пальца и слабее первую. При стойком отве дении большого пальца (hallux valgus) сухожилие сгибателя вместе с двумя сесамовидными косточками, между которыми оно проходит, на правляясь к месту своего прикрепления у основания второй фаланги, смещается в первый плюсневый промежуток. Длинный сгибатель боль шого пальца, сместившись, начинает отводить большой палец, становясь абдуктором. При каждом шаге его сокращение увеличивает наружное отклонение пальца. Перелом заднего отростка таранной кости (ргос.

posterior tali) вызывает контрактуру длинного сгибателя, следствием чего является стойкое сгибание большого пальца.

Силу длинного сгибателя большого пальца исследуют таким же об разом, как и общего длинного сгибателя пальцев. Напряжение сухожи лия сгибателя большого пальца прощупывают позади внутренней ло дыжки.

Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus long.) производит по дошвенное сгибание стопы, отведение и пронацию ее. Кроме того, длин ная малоберцовая мышца удерживает свод стопы. Выпадение или ослаб ление этой мышцы не только нарушает отведение и пронацию стопы, но и приводит к развитию плоскостопия.

Силу длинной малоберцовой мышцы определяют при согнутом поло жении коленного сустава. Стопа внутренним краем укладывается на стол. Исследуемому предлагают приподнять над столом конец стопы.

Противодействуя этому движению, оценивают силу сокращения мышцы.

Напряжение мышцы контролируется пальцами, установленными вверху на наружной поверхности голени, возле головки малой берцовой кости.

Прощупывать напряжение сухожилия длинной малоберцовой мышцы по зади наружной лодыжки нецелесообразно, так как определяемый при сокращении мышцы здесь тяж является общим для длинной и короткой малоберцовых мышц.

Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) отводит и про нирует стопу. Она удерживает стопу в среднем положении под прямым углом к голени. Если стопа находится в тыльном сгибании, то напряже ние короткой малоберцовой мышцы производит подошвенное сгибание стопы и, наоборот, выводит стопу из подошвенного сгибания, разгибая ее. Короткая малоберцовая мышца является единственной мышцей, дающей чистое отведение. Общий разгибатель пальцев, отводя стопу кнаружи, сгибает ее одновременно к тылу;

длинная малоберцовая мыш ца сочетает отведение стопы с подошвенным сгибанием. При параличе короткой малоберцовой мышцы заменяющие ее синергисты (общий длинный разгибатель пальцев и длинная малоберцовая мышца) с тру дом отводят стопу и удерживают ее под прямым углом к голени.

Исследуется сила короткой малоберцовой мышцы противодействием, оказываемым рукой врача активному отведению стопы кнаружи. Напря жение сухожилия определяется ощупыванием позади шиловидного от ростка пятой плюсневой кости.

Передняя большеберцовая мышца (m. tibialis ant.) является тыль ным сгибателем, аддуктором и супинатором стопы. Паралич этой мыш цы вызывает отведенное положение стопы (pes valgus), к которому то нус сохранившейся икроножной мышцы добавляет известную степень стойкого подошвенного сгибания (pes equinus).

При исследовании силы передней большеберцовой мышцы стопу уста навливают в положение подошвенного сгибания и опускают при этом го ловку первой плюсневой кости. Исследуемому предлагают разогнуть •стопу в голеностопном суставе, одновременно приподнимая ее внутрен ний край. Сила сокращения оценивается противодействием этому дви жению. Напряженное сухожилие видно на передне-внутренней стороне стопы в виде приподнятого над сухожилием кожного валика.

Общий длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitor. com. lon •gus) разгибает четыре последних пальца. Вместе с тем длинный разги батель пальцев производит разгибание (тыльное сгибание) стопы, уста навливая ее передний отдел в отведение (абдукцию), а всю стопу в по ложение valgus.

При исследовании мышечной силы общего длинного разгибателя пальцев больному предлагают установить стопу в тыльное сгибание, ра зогнув одновременно пальцы. Противодействуя этому движению рукой, врач определяет силу мышцы. Второй рукой прощупываются сухожилия, выступающие в области передне-наружной части голеностопного су става.

Длинный разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis long.) производит разгибание первого пальца, вместе с этим он служит доба вочным тыльным сгибателем (разгибателем). Он заменяет переднюю •большеберцовую мышцу, если она парализована. При таком замещении длинный разгибатель большого пальца гипертрофируется и сокращение •его делается хорошо заметным на передней поверхности голеностопного •сустава. Замещение длинным разгибателем первого пальца парализо ванной передней большеберцовой мышцы сопровождается в момент тыльного сгибания стопы опрокидыванием к тылу первой фаланги боль шого пальца. Первая фаланга устанавливается под прямым углом к сто пе, концевая фаланга сгибается и большой палец приобретает молотко •образную форму.

Силу длинного разгибателя большого пальца определяют путем ак тивного его разгибания. На тыле стопы, в области первой плюсневой кости, делается видимым сухожильный валик, приподнимающий кожу.

Результаты клинического исследования мышечной силы больной но ги оцениваются сравнением с противоположной, здоровой стороной и за писываются в историю болезни по вышеописанной форме.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПА ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Осмотр области голеностопного сустава позволяет различить дисталь ные концы обеих костей голени — внутреннюю и наружную лодыжки, •определяющие боковой рельеф сустава. Из костей корня стопы видны только пяточный бугор и редко бугристость ладьевидной кости. Рельеф дополняется спереди группой сухожилий разгибателей и сзади выдаю щимся ахилловым сухожилием. Между ахилловым сухожилием и ло дыжками имеются глубокие западения — параахилловы ямки. Спереди можно различить более мелкие западения между сухожилиями разгиба телей и передними краями обеих лодыжек. Под наружной и внутренней лодыжками названные углубления сливаются, благодаря чему лодыжк» выдаются особенно рельефно.

Ощупыванию при нормальном голеностопном суставе доступна пе редне-внутренняя поверхность большой берцовой кости. Задний край» этой кости можно обнаружить позади хорошо пальпируемой внутренней, лодыжки. Полному ощупыванию большой берцовой кости сзади препят ствует ахиллово сухожилие. Малая берцовая кость с лодыжкой легко осязаема спереди, снаружи и сзади непосредственно под кожей. У внут реннего края наружной лодыжки над суставом при глубоком давлении/ пальпации доступно дистальное сочленение берцовых костей (syndesmo sis tibiofibularis). При повреждениях дистального синдесмоза берцовых костей в этом месте появляется болезненность. Болезненность при на давливании под внутренней лодыжкой ощущается при разрыве дельто видной связки (lig. deltoideum), под наружной — боковых связок на ружной лодыжки. При движениях пальцев и стопы легко обнаружива ется игра сухожилий: под внутренней лодыжкой — длинной мышцы, сгибающей большой палец, задней берцовой мышцы и общего длинного сгибателя пальцев;

позади наружной лодыжки — длинной и короткой малоберцовых мышц;

снаружи от гребня большой берцовой кости — пе редней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого паль ца и общего длинного разгибателя пальцев.

Сумка сустава наиболее доступна исследованию в углублениях, огра ничивающих лодыжки спереди и сзади. При неизмененном суставе сум ку прощупать нельзя и в этих углублениях нащупывается узкая сустав ная щель. Из костей корня стопы с тыльной поверхности доступна ощупыванию головка таранной кости;

снизу — пяточный бугор;

снару жи — наружная поверхность тела пяточной кости до сочленения с кубо видной костью включительно;

изнутри — пяточный бугор и бугристость ладьевидной кости. В переднем отделе стопы прощупываются головки плюсневых костей. При подошвенном сгибании в голеностопном суставе можно прощупать спереди-снаружи блок таранной кости. Рядом, вблизи sinus tarsi, располагается передняя малоберцово-таранная связка (lig.

talofibulare anterius), а также наружная таранно-пяточная связка (lig.

talocalcaneum). Позади наружной лодыжки иногда удается упереться пальцем в задний отросток таранной кости (proc. posterior tali) и зад нюю малоберцово-таранную связку (rig. talofibulare post.).

Движения в голеностопном суставе. Исходное нейтральное О-поло жение — стопа по отношению к голени расположена под прямым углом, как при стоянии. Измерение проводят при расслабленном ахилловом су хожилии, для чего коленный сустав должен быть согнут.

Голеностопный сустав — шарнирное сочленение. При подошвенном сгибании в нем возможны незначительная ротация и ограниченные бо ковые сдвиги в таком малом объеме, что они не поддаются измерению.

В положении тыльного сгибания (разгибания) блок таранной кости пол ностью фиксирован в лодыжечной вилке, вследствие чего боковые сдвиги и ротация блока таранной кости невозможны.

При свободно свисающей стопе и согнутом коленном суставе тыльное сгибание (разгибание) в голеностопном суставе (articalatio talocrura lis) равно 20—30°, подошвенное сгибание —40—50°. При регистрации амплитуды движений по методу нейтрального О-проходящего положе яия запись движений будет следующей: тыльное сгибание/подошвенное сгибание — экст./флек.—20—3070/40—50°.

Пассивное подошвенное сгибание возможно до установления тыла стопы в одной плоскости с тылом голени. При тыльном сгибании (раз гибании) в голеностопном суставе разогнутой в коленном суставе ноги «топа может быть поднята кверху так, что образует с голенью угол мень ше прямого;

при согнутом колене угол тыльного сгибания делается «острее.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Осмотр. В случае повреждений и заболеваний в области голеностоп ного сустава особенное внимание должно быть обращено на изменения положения стопы по отношению к голени и поверхностного рельефа. Об наружить отклонение внешнего вида от нормы можно путем сравнитель ного осмотра больной и здоровой стоп.

Ось стопы может смещаться по отношению к голени при различных (повреждениях области голеностопного сустава, сопровождающихся под вывихами стопы, и при вывихе стопы.

При осмотре сбоку внимание исследующего должно быть обращено <на соотношение между передним и задним рычагами стопы. Нормально при осмотре стопы снаружи отвесная линия, проведенная через наруж ную лодыжку на стопу, делит стопу на части: две передние трети (счи тая от конца мизинца) располагаются кпереди от этой прямой и только •одна треть — кзади от наружной лодыжки. Удлинение пятки, соответ ствующее увеличению заднего рычага стопы, происходит при переломо вывихах и при вывихах стопы кзади. В профиль видны выступание пятки, ненормальная вогнутость ахиллова сухожилия, укорочение пе реднего отдела стопы (рис. 436). Подвывих или вывих стопы кпереди сопровождается укорочением заднего отдела стопы.

Осмотр стопы с тыльной поверхности позволяет обнаружить боковые 'смещения стопы в случае наружного и внутреннего подвывиха (при ло дыжечных переломах) или вывихах стопы. Первый межпальцевой про межуток, лежащий на одной прямой с гребнем большой берцовой кости, 'Оказывается смещенным в сторону. При наиболее часто встречающемся наружном подвывихе стопы линия, проведенная через гребень большой берцовой кости, проходит внутри от внутреннего края стопы. Внутрен няя лодыжка вырисовывается под мягкими тканями в виде острого вы ступа (рис. 437).

Скопление жидкости в суставе вызывает вынужденное положение •стопы. Стопа при выпоте в суставе устанавливается в подошвенное сги бание с небольшим внутренним поворотом. Кровоизлияния или воспали тельные выпоты сопровождаются сглаживанием нормальных очертаний.

Вследствие исчезновения западений лодыжки погружены в мягкие тка ни и располагаются на одном уровне с остальной поверхностью голено стопного сустава. Припухлость в результате переломов в области голе ностопного сустава отличается равномерностью;

сустав принимает фор му, приближающуюся к шаровидной. При хронических воспалительных лроцессах в голеностопном суставе выпячивания имеют более ограни ченный вид и локализуются спереди у лодыжек и сзади по бокам ахил лова сухожилия;

в последнем случае ахиллово сухожилие вместо того, чтобы возвышаться, может даже оказаться залегающим в глубине, вог нутая дуга его контура сменяется при осмотре сбоку выпуклой (рис.

438). При запущенных формах хронических воспалений голеностопного сустава последний полностью утрачивает нормальные очертания, дела ется бесформенным, резко вздутым по сравнению с прилегающим участ ком голени и стопой.

Ощупыванием определяют изменения местной температуры, напря женность тканей при кровоизлиянии и выпоте. Изолированная пальпа ция позволяет установить линию перелома на основании ограниченной болезненности в области дистальных концов костей голени и в костях предплюсны там, где они доступны пальпации.

Рис. 436. Отвесная линия, проведенная Рис. 437. Линия, проведенная через через наружную лодыжку нормальной гребень большой берцовой кости, про стопы, делит ее на части: две перед- ходит в нормальной стопе через пер ние трети (считая от конца мизинца) вый межпальцевой промежуток (а);

располагаются кпереди от этой пря- при наружном подвывихе стопы (б) мой, одна треть — кзади: а — задний эта линия проходит кнутри от края подвывих стопы, б— нормальная сто- стопы па Как известно, лодыжечные переломы сопровождаются нередко раз рывом связочного аппарата, играющим большую роль в функциональ ном прогнозе переломов голеностопного сустава. Поэтому своевременное распознавание повреждения связок при этих переломах имеет важное практическое значение. Наиболее часто при лодыжечных переломах на блюдаются разрывы связок в области нижнего сочленения большой и< малой берцовых костей, а также разрывы боковых связок, наружной и внутренней.

Разрыв связок в нижнем сочленении большой и малой берцовых ко стей приводит к их расхождению (диастазу). При отсутствии правильно го лечения диастаз делается стойким;

болезненность при нагрузке и отек.

стопы сохраняются в течение многих месяцев после заживления перело ма. Наблюдается разрыв связок в тибиофибулярном сочленении не толь ко при двулодыжечных переломах, но и при однолодыжечных как на Рис. 438. Боковые очертания области го леностопного сустава. Изменения боко вых очертаний при бурсите ахиллова су хожилия: а — нормальные боковые очер тания области голеностопного сустава) над ахилловым сухожилием;

б — выпячи вание ахиллова сухожилия при его бур сите ружной, так и внутренней лодыжки, разрывы связок могут быть само стоятельным повреждением.

Разрыв боковой связки дает в комбинации с переломом противопо ложной лодыжки повреждение, равнозначное по своим последствиям двулодыжечным переломам.

Ограниченная болезненность при надавливании одним пальцем на область дистального сочленения большой и малой берцовых костей ха рактерна для разрыва нижних тибиофибулярных связок. При значитель ном расхождении лодыжек обнаруживается иногда боковое раскачива ние блока таранной кости между лодыжками.

Ограниченная болезненность при давлении под лодыжками позволя ет распознать разрыв боковых связок.

Определение болезненных точек путем давления имеет большое ди агностическое значение при распознавании ограниченных воспалитель ных очагов в костях, например при туберкулезе, при воспалительных процессах в голеностопном суставе и в мелких суставах стопы. Выпот в суставе определяется пальпацией у лодыжек там, где сумка распола гается наиболее поверхностно. При хроническом воспалительном процес се в голеностопном суставе по бокам сухожилий разгибателей прощу пывается утолщенная капсула.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОПЫ Осмотр стопы проводят при свободно свисающем ее положении и под нагрузкой — при стоянии и ходьбе. Определяют осмотром сзади поло жение заднего отдела стопы, для чего через середину ахиллова сухожи лия и центр бугра пяточной кости мысленко проводят линию — ось зад него отдела стопы (рис. 439). Отвесное расположение оси или наружное, вальгусное ее отклонение до угла 6° считают нормальным. Наружное отклонение свыше 6° является патологическим (pes valgus);

внутреннее отклонение свыше 0° обусловливает варусную деформацию стопы (pes varus).

Форма переднего отдела стопы и пальцев. Отноше ние переднег о отдела стопы к заднему. Длинная ось пер вой метатарзальной кости очень мало отклонена от продольной оси та ранной кости. Отклонение переднего отдела стопы в направлении боль шого пальца обусловливает появление деформации — приведенной стопы (pes adductus, metatarsus varus);

откло нение в сторону мизинца — отведенную стопу (pes abductus).

Форма переднег о отдела стопы и пальцев. Относительная длина пальцев нормальной стопы у раз личных людей неодинакова. В соответст вии с длиной пальцев различают (рис.

440):

Рис. 439. Определение положения заднего отдела стопы. Нормальное положение — наружное откло нение под углом 0—6°, больше 6° — pes valgus;

приведение больше 0° — pes varus / греческую форму стопы —1<2>3>4>5, египетскую стопу —1>2>3>4>5, промежуточную, прямоугольную стопу —1=2^3^4^5.

Особенности строения стоп предрасполагают к развитию определен ных статических изменений. При греческой форме стопы, при которой 1-я метатарзальная кость короче 2-й и иногда 3-й, чаще всего возникает уплощение поперечной арки свода (поперечное плоскостопие), а также перегрузка головки 2-й метатарзальной кости, в особенности при поль зовании обувью с высоким каблуком;

при египетской стопе — развитие Рис 410 Наиболее частые вариан ты переднего отдела стопы и дли ны большого пальца а— греческая форма стопы, б — прямоугольная стопа, в — египетская форма стопы статической вальгусной или плосковальгусной стопы (pes planoval gus), о чем будет сказано ниже.

Осмотр стопы обнаруживает, что при нагрузке нормальная стопа име ет три костные точки опоры (рис. 441). Задней опорой стопы является лодошвенный бугор пяточной кости;

передне-внутренней опорой — го ловка первой плюсневой кости с ее двумя сесамовидными косточками;

передне-наружной — головка пятой плюсневой кости.

Три костные точки опоры стопы соединены системой арок, удержи вающей подошвенный свод (рис. 442).

I. Внутренняя арка перекинута между задней опорой (бугром пяточ ной кости) и передне-внутренней (головкой первой плюсневой кости).

Вершиной внутренней арки является ладьевидная кость, отстоящая от пола при нагрузке стопы на 15—18 мм. Внутренняя арка эластична.

При опоре стопы с нагрузкой внутренняя арка, как рессора, слегка пони жается, что достигается ее удлинением, так как при нагрузке стопы го ловка первой плюсневой кости удаляется от пяточного бугра. С прекра щением нагрузки кривизна внутренней арки восстанавливается.

II. Наружная арка соединяет заднюю опору (бугор пяточной кости) с передне-наружной (головкой пятой плюсневой кости). Вершина наруж Рис. 441. Нормальная стопа имеет при Рис. 442. Подошвенный свод стопы удер живается системой трех арок: внутрен иагрузке три костные точки опоры:

пяточный бугор, головки первой и пя- ней (/), передней (2) и наружной (3) той плюсневых костей ной арки, кубовидная кость, приподнята на 3—5 мм, т. е. удалена от по ла меньше, чем вершина внутренней арки.

III. Передняя арка располагается поперечно к длиннику стопы. Опор ными поверхностями передней арки служат головки первой и пятой плюсневых костей (рис. 443). При ходьбе босиком передняя арка удер живает в конце каждого шага с того момента, когда пятка отрывается от почвы, всю тяжесть тела;

кривизна передней арки при такой нагруз ке уплощается. Особенности обуви изменяют при ходьбе степень и про должительность нагрузки передней арки стопы;

высокий каблук увели Рис. 443. Передняя поперечная арка свода. Опорой попе речной арки свода служат головки первой и пятой плюс невых костей чивает нагрузку переднего отдела стопы (рис. 444). Оседание передней арки стопы проявляется болезненной омозолелостью под головками вто рой, третьей или четвертой плюсневых костей (рис. 445).

Свод стопы, удерживаемый системой арок (продольных боковых и поперечной передней), состоит из двух куполообразных поверхностей, расположенных под прямым углом друг к другу, продольной и попереч ной. Продольная часть подошвенного свода, идущая вдоль длинной оси стопы, опирается на внутреннюю и наружную арки, поперечная часть свода — на переднюю поперечную арку. Обе части свода стопы, продоль ная и поперечная, представляют собой функционально единое целое.

Клинически можно различить в одних случаях большее уплощение по Рис. 444. Особенности обуви имеют большое значение при распределении нагрузки на передний и задний отделы стопы: а — при пяточной стопе вся нагрузка падает на зад ний отдел стопы;

б — при опоре на необутую стопу большая часть нагрузки падает тоже на задний отдел;

в — в обуви с каблуком высотой в 2 см нагрузка распределя ется равномерно между передним и задним отделами стопы;

г — в обуви с высоким каблуком большая часть нагрузки падает на передний отдел стопы перечной части свода стопы (переднее поперечное плоскостопие), в дру гих — продольной части свода. Следует иметь в виду, что свод стопы на ходится в известной зависимости от общего состояния организма. На пример, известно влияние менструального цикла на изменение высоты свода стоп.

Движения в суставах стопы. В подтаранном сочленении, в суставах Chopart и Lisfranc движения сложные;

практически они постоянно ком бинируются так, что в определенном движении принимает участие не один, а несколько суставов. Несмотря на это, необходимо изолированно Рис. 445 Схема передней арки свода стопы: а — нормальная стопа;

б — уплощение передней арки свода стопы, в — омозолелость под головкой четвертой плюсневой кости при оседании передней арки (I—V — головки плюсневых костей) исследовать движения в подтаранном сочленении, в суставах Chopart и Lisfrans и отграничивать движения в среднем отделе стопы от движе ний в переднем и заднем отделах.

Обозначения движения в суставах стопы, по данным литературы, многочисленны и запутанны. Описываемые нами обозначения, принятые также в работах французских авторов, удовлетворяют анатомо-физиоло гическим требованиям.

I. Аддукция — абдукция — носок делает поворот внутрь, чтобы при близиться к средней линии тела, стопа находится в положении приведе ния (аддукции). Когда носок поворачивается кнаружи, стопа устанав ливается в положение отведения (абдукции). Это ротационное движе ние, совершающееся вокруг вертикальной оси, опущенной вдоль голени (рис.446).

II. Супинация — пронация. Чтобы понять термин «супинация», сле дует вспомнить кисть руки. Первоначально обе ладони обращены друг к другу. Затем, совершая вращательное движение, ладони поворачива ются вверх, супинируются. По аналогии с кистью супинацией стопы на зывают движение, при котором внутренний ее край поднимается и подошва оказывается обращенной внутрь. Движение на этом останавли вается и в нормальных условиях тыльная поверхность стопы не соприка сается с почвой.

Пронация — противоположное движение, поднятие наружного края стопы с поворотом подошвы кнаружи. Пронационно-супинационные дви жения совершаются вокруг горизонтальной передне-задней оси стопы (рис. 447).

Приведение (аддукция) комбинируется с супинацией, реализуя тор сию стопы внутрь;

это — варус (varus) стопы, именуемый англо-саксон скими авторами инверсией- (inversio). Отведение (абдукция) комбиниру ется с-пронацией, производя наружное вращение (наружную торсию) стопы;

это вальгус (valgus) стопы или эверсия (eversio) стопы, по обоз начению английских авторов.

Движения в подтаранном суставе (articalatio subtalaris) — сложное движение, Совершающееся в направлении супинации — аддукции (ин версии) и пронации — абдукции (эверсии). По сравнению с суставами среднего и переднего отделов, в которых движения стопы совершаются в том же направлении, что и подтаранном, амплитуда движений в подта ранном суставе самая большая.

Для определения пассивных движений в подтаранном суставе боль ного укладывают на живот. Одной рукой крепко захватывают пятку больного, другой также крепко — его голень над голеностопным суста вом. Во время исследования осматривают положение пятки сзади. В нор мальных условиях обнаруживают известную амплитуду движений (рис.448).

В подтаранном суставе совершается также движение сгибания — разгибания, однако амплитуда его так мала, что почти недоступна ис Рис. 446. Отведение — абдукция (а) и приведе- Рис. 447. Супинация (а) и про ние — аддукция (б) стопы нация (б) стопы следованию. При тибиотарзальном анкилозе подвижность эта, именуе мая «килевой качкой» (Duchenne de Boulogne, 1887), значительно уве личивается.

Движения в среднем отделе стопы (медио-тарзальное сочленение, су став Chopart). Размах движений в суставе Chopart меньше, чем в выше лежащем подтаранном суставе. Ограничены по сравнению с подтаран ным суставом как супинация — аддукция, так и пронация — абдукция.

Для исследования захватывают одной рукой дистальные концы всех метатарзальных костей, другой — пятку. Производят движения всей стопы. Впечатление о подвижности получают, измерив расстояние от бугристости ладьевидной кости до внутренней лодыжки. Во время супи нации — аддукции расстояние между ними заметно уменьшается. Если какое-либо сочленение сустава Chopart анкилозировано, то в со хранившихся развивается компен саторная увеличенная амплитуда движений.

Рис. 448. В подтаранном суставе можно определить известную степень супина ции (а) и пронации (б). Нормальная амплитуда движений в подтаранном су ставе—10° (5°+5°) Исследование общей подвижности в тарзальных и тарзо-мета-тар зальных суставах. Больной лежит на спине. Нога разогнута в коленном суставе. Голень удерживают над голеностопным суставом. При полной свободе движений во всех суставах стопу устанавливают в положение крайней аддукции и супинации (инверсии), а затем переводят в поло жение абдукции и пронации (эверсии). Результаты исследования показа ны на рис. 449.

Различают следующие виды деформаций стоп.

Конска я стопа (pes equi nus ) характеризуется стойким подошвенным сгибанием (рис. 450). При резких степенях деформации стопа располагается в оси голени. Ограничение тыльного сгибания в го Рис. 449. Амплитуда движений стопы при неограни Рис. 450. Конская стопа ченной подвижности во всех ее суставах: а — супи нация, б — пронация леностопном суставе уже должно считаться признаком имеющейся кон ской стопы.

Пят очна я стопа (pes cal caneus ) фиксирована в поло жении тыльного сгибания (рис. 451). В более тяжелых случаях пяточной стопы тыльная ее поверхность соприкасается с передней поверхностью голени.

Полая стопа (pes cavus, pes excavat us ) имеет увели ченную кривизну продольной части свода. При выраженных формах де формации стопа при нагрузке опирается только на пяточный бугор и на головки плюсневых костей;

средняя часть стопы не соприкасается с поч вой, что хорошо видно на отпечатке подошвы. Увеличение кривизны про дольной части свода может происходить в переднем отделе стопы в ре зультате опускания головок плюсневых костей, главным образом первой плюсневой кости (pes cavus anterior, рис. 452).

В других случаях кривизна продольной части свода увеличивается в заднем отделе стопы, между опустившимся бугром пяточной кости, ее телом и костями предплюсны (pes cavus posterior) (см. рис. 459).

Плоская стопа (pes pl a nus ) отличается от нормальной уплощением продольной или поперечной части свода. При уплощении продольной части свода стопа при нагрузке опирается на почву всей по дошвенной поверхностью, а не только наружным своим краем, что мож но обнаружить на произведенном отпечатке стопы (рис. 453). Уплощение поперечной части свода называется передним или поперечным плоско стопием (pes transversoplanus, см. рис. 442).

Су пинир о в а нна я стопа (pes s upi nat us ) обращена сво ей подошвенной поверхностью внутрь. При резко выраженной деформа ции внутренний поворот стопы настолько значителен, что подошва бы вает обращена кверху;

опорной поверхностью становится тыл стопы Рис. 451. Пяточная стопа Рис. 452. Передняя полая стопа;

увеличение продольного свода в переднем отделе стопы (рис. 454). Как изолированная деформация супинированная стопа встре чается редко;

чаще она является одним из компонентов какой-либо сложной деформации стопы.

Пронация стопы — поворот подошвенной поверхности кнаружи. Так как деформация такого типа представляет собой отведение стопы, то пронированная стопа называется ва ль г у с ной стопой (pes vа I gus). Вальгусная установка стопы часто является одним из компонент тов сложной деформации, например статической плосковальгусной стопы.

Ва р у с на я стопа (pes var us ) характеризуется приведен ным положением. В большинстве случаев варусная стопа представляет собой сумму двух положений приведения: поворота внутрь наружного Рис. 453. Отпечатки подошвы с различной сте пенью уплощения продольной арки свода края стопы и приведения ее переднего отдела. Наружный край стопы приведен, вследствие чего вся подошва обращена внутрь — это описан ная выше супинация (рис. 454). Передний отдел стопы находится по от ношению к заднему отделу в положении приведения. Внутренний край стопы согнут под углом, открытым внутрь;

вершиной угла являются ко сти предплюсны (pes adductus, рис. 455).

Патологические установки стоп редко встречаются как изолирован ные деформации одного какого-либо вида. Чаще наблюдаются смешан ного типа деформации, в которых описанные выше порочные положения являются отдельными компонентами сложных искривлений стопы.

Встречаются следующие сочетания отдельных компо нентов деформации: 1) полая — приведенная — варусная стопа (pes cavus-adductus-varus);

2) плоская — вальгус ная — отведенная (pes planus-valgus-abductus);

3) по лая— вальгусная (pes cavus-valgus);

4) полая — попе речно-плоская (pes cavus-transversoplanus).

Рис. 454. Супинация стопы представляет собой один из компо нентов варусной стопы Известные диагностические трудности представляет отграничение поло-вальгусной стопы (pes excavato-valgus) от неизмененной, нормаль ной стопы, так как при поло-вальгусной стопе увеличение кривизны про дольной арки свода маскировано вальгусной установкой.

Отклонение кнаружи большого пальца стопы (hallux valgus) обычно комбинируется с поперечным плоскостопием (pes transversoplanus);

от клонение большого пальца кнутри сочетается с приведением переднего отдела стопы (hallux varus;

metatarsus varus). Отклонение мизинца внутрь называют варусным положением (digitus quintus varus);

если отклоненный внутрь мизинец лежит на четвертом пальце стопы, то гово рят о digitus quintus varus superductus, под четвертым пальцем — digi tus quintus varus infraductus.

Пальцы нормальной стопы расположены плоско, они касаются пола всей поверхностью концевой фаланги. Контрактура проксимальных (ре же дистальных) межфаланговых суставов приводит к развитию молотко образных пальцев (digit! mallei, рис. 456). Если пальцы стопы находят ся в положении вентрального вывиха (подвывиха) в основном суставе и кончики пальцев не касаются пола, то говорят о когтистых пальцах (digiti unguiformis). Комбинация с полой стопой дает типичную клини ческую картину когтистой полой стопы, указывающей на возможное неврологическое заболевание (нарушение ин нёрвационного равновесия), особенно мелких мышц стопы.

Клинические варианты деформаций стопы. Врож денная косолапость (pes equi no-var us Рис. 455. Приведенная стопа pes adductus cong., pes equi no-ex с a v ato-v a r u s cong.). Форма стопы на-i столько типична, что диагноз деформации не представляет никаких труд ностей. В задачу осмотра входит выявление характера и степени выра женности отдельных составляющих ее компонентов.

Компонент подошвенного сгибания прогрессирует с ростом ребенка и устанавливает стопу в оси голени. Дальнейшее подошвенное сгибание увеличивает кривизну продольной части свода стопы, вследствие чего к конской установке присоединяется компонент полой стопы (pes equino excavatus).

Компонент варуса является результатом поворота стопы внутрь (su Рис. 456. Молоткообразные пальцы стопы при контрактуре в проксимальном меж» •фаланговом суставе (а) и в концевом (б). Когтистый палец (в). Локализация омозо лелости при деформациях пальцев pinatus) и приведения переднего отдела стопы по отношению к заднему ее отделу (adductus).

Компонент торсии представляет собой поворот дистального конца го лени внутрь: ось, соединяющая концы лодыжек, отклонена кнутри.

Подошвенное сгибание, варус и увеличение продольного свода опре деляют осмотром. Компонент торсии голени исследуют следующим об разом.

Лодыжки в нормальных условиях лежат не во фронтальной плоско сти, наружная лодыжка располагается кзади от внутренней. Угол, обра зованный пересечением межлодыжечной плоскости и фронтальной, опре деляют у сидячего больного. Нога полностью разогнута в коленном су •ставе так, что надколенник обращен кпереди, указательные пальцы врач располагает на вершинах лодыжек (рис. 457). Угол торсии в нормаль ных условиях варьирует у различных людей в значительной степени — от 10 до 30° и равен в среднем 20°. Торсия голени может быть неодина ковой на обеих ногах и иногда эта разница бывает значительной.

Вр о жд е нна я прив е д е нна я стопа (pes adduct us •cong., me t a t a r s us v a r us cong.) является подвидом врожден ной косолапости. Передний отдел стопы отклонен кнутри, а ее внутрен ний край резко согнут по отношению к задней части стопы. Гипертрофи рованный большой палец, сильно отвернутый внутрь, отстоит от осталь ных пальцев наподобие большого пальца руки. Плюсневые кости и пальцы веерообразно расширены и отклонены внутрь;

это отклонение уменьшается по направлению к пятому пальцу. В отличие от врожден ной косолапости (pes equino-varus), при которой задний отдел стопы по вернут внутрь, при врожденной приведенной стопе задний ее отдел име ет нормальное положение или даже отклонен кнаружи (valgus).

Врожд е нна я плоска я стопа ( врожденная верти к а л ь на я т а р а нна я кость, pes val gus convexus cong.).

Нормальный продольный свод при врожденной плоской стопе отсут ствует, подошвенная поверхность выпукла, передний отдел отвернут к тылу. Кроме того, передний отдел стопы отведен и пронирован. Задний отдел стопы вальгирован.

Рентгенографически пора жает отвесное положение та ранной кости, головка кото рой при резко выраженной деформации вдавлена меж ду ладьевидной костью и пе редней частью пяточной (рис. 458). Вертикальная та ранная кость нередко соче тается с другими врожден ными уродствами.

Рис. 457. Определение торсии голени Вр о жд е нна я пяточ ная стопа (pes с а 1 с а neus cong.). Стопа стойко разогнута к тылу. При тяже лых формах деформации тылъ Рис. 458. Врожденная плоская стопа;

вертикальная таранная кость ная поверхность стопы лежит на передней поверхности голени. Подошва обращена в вальгусном или варусном направлении. Она бывает плоской или слегка выпуклой, т. е. имеет кривизну, направленную в сторону, про тивоположную нормальной стопе. Врожденная пяточная стопа может комбинироваться с косолапостью (pes equino-varus cong.) противополож ной стопы, с врожденным искривлением берцовых костей, обеих или од ной большеберцовой (tibia recurvata). Иногда она сочетается с врожден ным вывихом бедра.

Варианты остаточных явлений полиомиелита. Деформация стоп при последствиях детского спинномозгового паралича обусловлена наруше нием мышечного равновесия, вызванным вялым параличом. По истече нии известного времени первоначальная деформация может осложнять ся присоединением вторичных искривлений, возникающих под действи ем нагрузки. Несмотря на многообразие паралитических деформаций, можно выделить отдельные, чаще всего встречающиеся варианты.

Па ра лит ич е с ка я полая стопа (pes cavus ant. par a l yt i cus) возникает вследствие паралича сгибателей пальцев или же длинной мышцы, разгибающей пальцы, и передней большеберцовой мышцы при сохранившемся длинном разгибателе большого пальца. Уце левший длинный разгибатель большого пальца устанавливает первую фалангу большого пальца в положение переразгибания. Головка первой плюсневой кости опускается и этим увеличивает внутреннюю арку про дольной части свода, образуя на подошве выпячивание (см. рис. 452).

При осмотре с внутренней стороны стона имеет вид полой, снаружи — нормальной. Во время опоры на стопу давление почвы на головку первой плюсневой кости поднимает ее, устраняя деформацию. Приподнятие, разгрузка стопы сопровождается появлением деформации. Со временем короткие сгибатели пальцев и подошвенный апоневроз ретрагируются, деформация делается стойкой. Под головкой первой плюсневой кости по является болезненная сумка, а на тыльной поверхности суставов молот кообразно согнутых пальцев развиваются омозолелости.

Па ра л ит ич е с ка я пят очна я стопа (pes cal caneus pa r a l y t i c us ) образуется при параличе трехглавой мышцы голени.

Под действием сохранившейся передней группы мышц стопа устанавли вается в положение стойкого тыльного сгибания (pes calcaneus sursum flexus, no Nicoladoni, 1894, см. рис. 451). Такое положение стопы наблю дается только в детском возрасте после не давно перенесенного полиомиелита. В боль шинстве случаев паралитической пяточной стопы одновременно с параличом икронож ной мышцы имеется парез передней группы мышц. В результате создаются условия, спо собствующие увеличению продольной части свода стопы;

передний отдел стопы опуска ется, пяточная кость, лишенная тяги икро ножной мышцы, перестраивается и пяточ ный бугор устанавливается отвесно (рис.

459). По прошествии некоторого времени подошвенные мышцы ретрагируются и сбли Рис. 459. Паралитическая пяточная стопа. Увеличение задней части продольного свода жают пятку с пальцами (pes calcaneo-excavatus, pes calcaneus sensu stric tiori, no Nicoladoni, 1904). Известное значение в опущении пяточного буг ра и в формировании увеличенного продольного свода имеет нагрузка на пятку при запрокинутой к тылу стопе.

Пяточная стопа осложняется при нагрузке поворотом ее кнаружи, в результате чего в нелеченых случаях паралитической пяточной стопы к компонентам пяточной и полой установок присоединяется вторичный ком понент отведения;

развивается пяточно-полоотведенная стопа (pes cal caneo-excavato-valgus paral.). Очень часто при такой сложной деформа ции сохраняются непарализованными малоберцовые мышцы.

Па р а л ит ич е с ка я конская стопа (pes equi nus para-v l yt i cus) появляется при параличе передних мышц голени. Мышечная тяга сохранившейся икроножной мышцы, а затем и ретракция делают деформацию стойкой. В тех случаях, когда при паралитической конской стопе длинный разгибатель большого пальца остается непарализован ным, головка первой плюсневой кости опускается и к основной дефор мации присоединяется углубление внутренней арки продольного свода стопы (pes equino-excavatus).

Нагрузка и внутренняя тяга длинного разгибателя большого пальца приводят передний отдел стопы;

больной начинает опираться на перед не-наружный ее край. Паралитическая конскополая стопа дополняется вторичным компонентом деформации — приведением переднего отдела стопы (pes equino-excavato-varus paralyticus).

Па ра л ит ич е с ка я в а ру с на я стопа (pes var us para l yt i cus ) обязана своим происхождением параличу малоберцовых мышц. В чистом виде наблюдается эта деформация довольно редко, так как паралич распространяется обычно и на переднюю группу мышц. По этому чаще встречается конско-варусная стопа (pes equino-varus paraly iicus). Следует вспомнить, что варусная установка стопы является часто вторичным компонентом паралитической конской стопы, развивающим ся при нагрузке.

Па р а л ит ич е с к а я в а ль г у с на я стопа (pes val gus pa ral yt i cus ) образуется при выпадении функции болыпеберцовых Рис. 460. Юношеская конско-полая Рис. 461. Выравнивание увеличенного стопа при миелодйсплазии продольного свода (продольной арки) полой стопы надавливанием на го ловку первой плюсневой кости мышц. Антогонисты парализованных большеберцовых мышц — малобер цовые мышцы и наружная часть общего длинного разгибателя пальцев устанавливают стопу в положение отведения.

Как вторичный компонент сложной деформации отведенная стопа (pes valgus) возникает при конской и пяточной паралитических стопах.

Па р а л ит ич е с к а я ра з болт а нна я стопа (pes par al y tic u s) появляется в результате полного выпадения функции всех мышц голени. Внешняя форма стопы почти не изменяется. Паралитическая раз болтанная стопа отличается от нормальной резкой отсталостью в росте.

Со временем в паралитической стопе может развиться увеличение про дольной части свода, согнутое положение пальцев, приведение переднего отдела стопы и отведение заднего.

Юношеская полая стопа при миелодйсплазии (pes excavatus, pes equino-excavatus). Деформация в резко выраженных случаях является типичной. Задняя часть стопы располагается по отношению к голени под прямым углом или в небольшом подошвенном сгибании. Плюсневые кости находятся в согнутом положении, располагаясь под прямым углом к задней части стопы;

стопа в средней своей части имеет значительный выгиб (cavus). Головки плюсневых костей, особенно первой, выступают на подошвенной поверхности стопы. Первые фаланги пальцев переразог нуты, вторые фаланги согнуты, большой палец имеет молоткообразную форму (рис. 460).

В запущенных случаях деформация является стойкой;

ретрагирован ные мягкие ткани подошвы, подошвенный апоневроз и даже кожа фик сируют патологическую установку стопы.

В незапущенных случаях, если надавить на головку первой плюсне вой кости снизу, вогнутость свода исчезает и стопа кажется нормальной (рис. 461). Такое же выравнивание свода происходит от давления пола при опоре на стопу. Если стопу приподнять, деформация появляется вновь.

У маленьких детей деформация настолько слабо выражена, что при осмотре часто не распознается. Существует типичный признак появляю щейся полой стопы у детей: при попытке ребенка разогнуть стопу и уста новить ее в положение тыльного сгибания пальцы принимают когтис тую форму.

Отпечатки стоп дают в различных стадиях заболевания довольно ти пичную картину (рис. 462).

В ранних стадиях деформации отпечаток подошвы имеет нор мальный вид, а иногда он на поминает даже отпечаток пло ской стопы (рис. 462, а). Позже «а отпечатке обнаруживаются Рис. 462. Отпечатки подошв (подо граммы) прогрессирующей юношеской полой стопы. Объяснение в тексте расширение поверхности опоры под головкой первой плюсневой кости и су жение опорной поверхности наружного края стопы (рис. 462,6). Затем увеличение кривизны свода стопы приводит к тому, что наружный ее край в средней части отпечатка исчезает (рис. 462, в). Когда же пере разогнутые пальцы принимают когтистую форму, а стопа фиксируется в подошвенном сгибании, отпечатки пальцев исчезают и уменьшается площадь отпечатка пятки (рис. 462, г), Юношеская полая стопа наблюдается часто одновременно с расщеп лением дужек пояснично-крестцового отдела позвоночника. Развивает ся она постепенно, заметно прогрессирует в период наибольшего роста, в возрасте от 8 до 15 лет.

Юношеская полая стопа является следствием нарушения мышечного баланса, регулирующего функцию и форму стопы. Приблизительно у двух третей больных полой стопой можно обнаружить изменения цен тральной нервной системы, такие заболевания, как наследственно семей ную атаксию (болезнь Friedreich), невральную форму прогрессивной мышечной атрофии (atrophia musculorum progressive neuralis Charcot, Marie, Tooth, Hoffmann, рудиментарную невральную амиотрофию (dys basia areflexica hereditaria Roussy-Levy), перонеальную мышечную дис трофию или миелодисплазию. Ишемический паралич икроножной мыш цы и коротких мышц стопы может также вызвать развитие полой стопы •с когтистыми пальцами. У одной трети больных, несмотря на то что кли ническое, миографическое и гистологическое исследования не обнаружи вают каких-либо изменений, все же, возможно, имеется какой-то де фект центральной нервной системы. Полая стопа с когтистыми пальца ми очень часто сочетается с наружной торсией большой берцовой кости.

Наружная торсионная деформация большой берцовой кости, менее обычная, чем внутренняя, характеризуется углом наружного отклонения межлодыжечной плоскости в 30° и больше. Иногда при полой стопе меж лодыжечная плоскость бывает настолько резко торквирована кнаружи, что наружная лодыжка располагается прямо позади внутренней. Наруж ная торсия может достигнуть 90°. В каждом случае неясной причины происхождения полой стопы у детей следует тщательно исследовать нервную и мышечную системы.

Плоская стопа, вальгусная, пронированная стопа (pes planus, pes valgus, pes valgo-planus). Много путаных представлений, связанных с названием «плоская стопа», возникает вследствие привычки пользовать ся этим термином в качестве диагноза. Плоская стопа — это только сим птом, общий для различных изменений стопы и голеностопного сустава.

Некоторые авторы не рекомендуют пользоваться термином «плоская стопа», заменив его названием «вальгусная стопа».

Различают следующие разновидности вальгусной стопы, возникаю щие изолированно или в сочетании с изменениями, расположенными вне стопы: 1) статическая вальгусная стопа, представляющая собой одно из проявлений общей нарушенной осанки;

2) компенсаторная вальгусная стопа, возникающая при косом расположении голеностопного сустава, внутренней торсии большой берцовой кости или при укорочении ахилло ва сухожилия;

3) структурная вальгусная стопа — при врожденном вер тикальном расположении таранной кости;

4) спастическая вальгусная стопа, появляющаяся при малоберцово-экстензорном мышечном спазме;

5) паралитическая вальгусная стопа — как последствие полиомиелита или энцефалита (спастический детский паралич).

Плоек о-в а ль г у с на я стопа при статической недо с т а т очнос т и (pes val go-pl anus st at i cus). Статический дефект стопы редко возникает изолированно. Он почти всегда сочетается с нарушением осанки, с изменением передне-задней кривизны позвоноч ника. При статической недостаточности кроме плоско-вальгусной стопы обнаруживается сутулая спина, увеличенные поясничный лордоз и перед ний наклон таза. При общей мышечной слабости снижение силы ягодич ных мышц обусловливает больший наклон таза кпереди и увеличенную внутреннюю ротацию ног. Так как стопы при стоянии фиксированы опо рой в пол, то они не могут одновременно с ногами ротироваться внутрь.

В стопах вместо внутренней ротации возникает в суставах пронационно абдукционный поворот, меняющий форму стопы, в частности исчезает продольная арка свода, стопа устанавливается в вальгусное положение.

При распознавании плоско-вальгусной стопы, возникающей на почве статической недостаточности, необходимо помнить о других разновид ностях вальгусной стопы (см. выше). Статический характер дефекта можно продемонстрировать известным приемом: при статической недо статочности коленные чашки при стоянии обращены внутрь;

если сто ящему больному предложить, не меняя параллельного положения стоп, ротировать ноги кнаружи до тех пор, пока надколенники повернутся сво ей передней поверхностью кпереди, то к концу поворота форма стоп из менится, появится продольный свод и исчезнет вальгусное отклонение, наблюдавшееся до этого (рис. 463). При фиксированном, значительно выраженном плоскостопии осмотр обнаруживает ряд типичных измене ний стопы.

I. Продольная часть свода стопы отсутствует и стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью. Передний отдел стопы находится в положении тыльного сгибания по отношению к заднему отделу, который в свою очередь по отношению к переднему отделу стопы оказывается в положении подошвенного сгибания. Под внутренней лодыжкой распола гается выпячивание, образованное головкой таранной кости, смещенной внутрь, вперед и вниз. Иногда ниже головки таранной кости видно вто рое выпячивание — это внутренний рог ладьевидной кости.

II. Передний отдел стопы установлен по отношению к заднему в по ложение отведения. Углообразное искривление продольной оси стопы особенно хорошо заметно, если смотреть на линию, по которой внутрен ний край стопы опирается на почву;

вершина угла наружного отведения переднего отдела стопы располагается в средней части предплюсны.

III. Пятка отклонена кнаружи (пронирована). При осмотре стопы сзади видно, что пятка опирается на почву своим внутренним краем.

Рис. 463. Исследование нефиксированной статической вальгусной стопы умеренной •степени. Коррекция изменений, полученная наружной ротацией ног в тазобедренных •суставах: а — до коррекции внутренняя ротация ног видна по положению коленных чашек (отвесная линия, проведенная через надколенник, проходит через основание 1-й мета-тарзальной кости), б — после наружной ротации ног исчезло вальгусное откло нение стопы и восстановилась ее продольная арка свода (отвесная линия надколенни ка проходит через продолжение 2—3-го межпальцевого промежутка) Нить отвеса, опущенного с середины икроножной мышцы, проходит кну три от пятки. Внутренняя лодыжка выступает, наружная сглажена;

а области sinus tarsi обнаруживается вдавление.

IV. Передний отдел стопы по отношению к заднему отделу компенса торно супинирован. Пронация пятки и супинация переднего отдела сто пы приводят к исчезновению ее свода.

V. В некоторых случаях плюсневые кости веерообразно расходятся и большой палец приводится внутрь — к уплощению продольной части •свода присоединяется продавливание передней, поперечной, части свода.

Изменение нагрузки стопы и ее опоры сказывается на изнашиваемо сти обуви: каблук больше изнашивается с внутренней стороны, подошва обуви — с наружной.

Обычно плоскостопие возникает с детства, но, не вызывая в этом воз расте функциональных нарушений, не дает повода обращаться к врачу.

Рецидивировать может плоскостопие в различном возрасте: юношес ком, зрелом и старческом. В юношеском возрасте плоскостопие мо жет проявиться значительными морфологическими и функциональными изменениями. В зрелом и в старческом возрасте функциональные рас стройства преобладают над морфологическими изменениями в том слу чае, если до этого в юношестве стопа не успела деформироваться. Явля ясь одним из проявлений общего состояния организма, симптомы плоскостопия чаще всего появляются в определенные периоды жизни, связанные с общим ослаблением организма.

У детей обращают на себя внимание при осмотре особенности поход ки: ребенок ходит на наружных краях стоп носками внутрь. Если ребе нок идет медленно, то, осматривая его стопы сзади, можно заметить, что на мгновение свод стопы уплощается и пятка пронируется. Большой палец при стоянии и ходьбе повернут внутрь. Ребенок с повернутыми внутрь носками не может присесть на корточки. Обращают на себя вни мание общая слабость, гипотония, избыточные движения в суставах.

В юношеском возрасте результаты исследования плоской стопы тес но связаны с периодом заболевания. В периоде функциональных рас стройств морфологические изменения могут быть слабо выраженными, преобладают функциональные расстройства. В стадии контрактуры ис следование выявляет фиксированную деформацию, функциональные расстройства и боли (тарзалгию). В стадии ригидной плоской стопы об наруживаются типичная необратимая деформация, явления артроза, пе риодически обостряющиеся функциональные расстройства и боли.

У взрослых и у стариков развивающееся плоскостопие не сопровож дается значительными морфологическими изменениями стоп, свод стопы почти не опускается, и если деформация не развилась до зрелого воз раста, то преобладают функциональные нарушения, боли. Быстро на растающая полнота, последние месяцы беременности, климактерический период и мышечная слабость, вызванная тяжелыми заболеваниями, при ковывающими на длительный срок к постели, способствуют развитию плоскостопия.

Распознавание ранних стадий статической плоско-вальгусной стопы производится также методом ощупывания, позволяющим обнаружить болезненность в определенных местах, типичных для развивающегося плоскостопия.

Боли, обусловленные напряжением мягких тканей (связок и мышц), обычно предшествуют деформации. Для напряжения связок типичны болезненные точки от давления.

При развивающемся плоскостопии типичны следующие болезненные точки: а) болезненная точка у внутреннего края подошвенного апонев роза, указывающая на уплощение продольной части свода стопы;

б) бо лезненность под ладьевидной костью, между нею и proc. sustentaculum tali, появляющаяся при надавливании опускающейся кпереди и книзу го ловки таранной кости на пяточно-ладьевидную связку;

в) болезненная точка под верхушкой наружной лодыжки, указывающая на начинаю щееся отклонение пятки кнаружи (valgus).

Мышечное перенапряжение проявляется диффузной местной болез ненностью мышц. Напряжение передней большеберцовой мышцы вызы вает диффузную ее болезненность вдоль переднего гребня большой бер цовой кости. Напряжение задней большеберцовой мышцы сопровожда ется болезненностью позади задне-внутреннего края большой берцовой кости по внутренней поверхности голени. Напряжение икроножной мыш цы вызывает диффузную болезненность по задней поверхности голени от пятки вверх (рис. 464).

Компенсаторная плоско-вальгусная стопа. I. Косая плоскость голено стопного сустава. Нижняя суставная поверхность большой берцовой ко сти развивается иногда неправильно, располагаясь по отношению к длин ной оси голени не под прямым углом, а косо. Подошвы в таком случае при свободном положении стоп обращены друг к другу, а не вниз и толь ко при нагрузке стопы устанавливаются горизонтально, упираясь в пол.

Правильное положение стоп при нагрузке с косым голеностопным суета Рис. 464. Локализация болей при прогрессирующем статическом плоскостопии вом достигается путем отворота стоп в подтаранном сочленении в валь гусное положение (компенсаторная вальгусная стопа).

Косой голеностопный сустав встречается обычно в детском возрасте, когда обнаруживаются также искривления голеней (Х-образных колен, О-образных голеней). Обычно с ростом деформация стоп спонтанно кор ригируется. Деформации малых степеней могут сохраняться в течение всей жизни.

Дефект может быть обнаружен осмотром при свободном положении свисающих стоп и путем рентгенографии. Снимок должен быть изготов лен при обращенных кпереди надколенниках.

II. Торсия большой берцовой кости. Внутренняя торсионная дефор мация голени, являющаяся обычной причиной «косолапой походки» ре бенка при задержке обратного развития торсии голени, обусловливает вальгусную деформацию стопы (см. выше).

III. Укорочение ахиллова сухожилия — состояние, при котором огра ничено тыльное сгибание (разгибание) в голеностопном суставе. Что именно укорочено — трехглавая мышца или ахиллово сухожилие Или и то и другое, неизвестно. Малая степень ограничения тыльного сгиба ния — обычное явление у взрослых, чаще у женщин, чем у мужчин.

Тыльное сгибание (разгибание) в голеностопном суставе определяют у сидящего больного. Нога разогнута в коленном суставе. Одной рукой удерживают пятку, другой — передний отдел стопы в положении, кото рое стопа принимает при стоянии, без отклонения в сторону, т. е. без пронации или супинации. Затем голеностопный сустав разгибают с уме ренным надавливанием, заботясь о том, чтобы стопа не приняла бы валь гусного или варусного положения (рис. 465). Если тыльное сгибание за пределы прямого угла невозможно, то при стоянии больного босиком пятка не касается почвы до тех пор, пока передний отдел стопы не при мет вальгусного положения. При пользовании обувью с низким каблу ком дефект не заметен, так как малая степень укорочения не вызывает Рис. 465. Исследование разгибания (тыльного сгибания) в голеностопном суставе при укорочении ахиллова сухожилия. При исследовании стопа не должна отклоняться в отведение или приведение симптомов;

больной, однако, обращает внимание врача, что длительная нагрузка ноги без каблука или босиком утомляет и вызывает боли.

Плоско-вальгусная стопа при малоберцово-разгибательном спазме (судорожная спастическая стопа, перонеально-экстензорный спазм).

Спастическая судорожная стопа — сравнительно распространенный синдром, при котором стопа удерживается в вальгусном положении спаз мом мышц малоберцовых и длинных разгибателей пальцев (рис. 466).

Спазм часто остается не распознанным, однако вы явить его очень важно, так как лечение и прогноз спастической стопы существенно отличаются от вальгусной стопы всякого другого типа.

Известными причинами заболевания являются:

1) разрыв (растяжение) межкостной таранно-пяточ ной связки;

2) артрит таранно-ладьевого сустава;

3) более чем у одной трети больных обнаруживается синостоз костей предплюсны. Та или иная аномалия предплюсны имеется приблизительно у половины людей, но почему иногда она обусловливает пероне ально-зкстензорный спазм — неясно. Аналогичные аномалии встречаются также в бессимптомных сто пах. Чаще всего у больных обнаруживается сино стоз пяточно-ладьевидного сустава. Сращение может Рис. 466. Стопа при малоберцовом разгибательном спазме.

Сухожилия разгибателей пальцев и малоберцовой мышцы отчетливо вырисовываются под кожей быть костным (synostosis), хрящевым (synchondrosis) и фиброзным (syndesmosis). Реже обнаруживаются на рентгенограммах, изготовлен ных в специальной проекции, синостозы кубовидно-ладьевидной или та ранно-пяточной костей.

Симптомы малоберцово-разгибательвого спазма одинаковы и не за висят от того, происходят они от врожденной аномалии скелета или от другой причины. Острая фаза начинается,обычно у подростков 14— лет, иногда в более молодом возрасте и изредка у взрослых. Состояние может быть односторонним и двусторонним. Боли являются главными жалобами. Вначале они ощущаются в конце дня, но вскоре усиливаются и делаются постоянными. При стоянки и ходьбе стопа удерживается в положении пронации отведения (эверсии). Сухожилия спастически на пряженных мышц малоберцовых и длинных разгибателей пальцев выда ются, выступая под кожей. Попытка придать стопе правильное положе ние усиливает боли и спазм. Две трети больных, лишенных аномалии скелета, полностью выздоравливают, а у остальных слабые симптомы остаются в течение всей жизни. Большинство больных с аномалией ске лета имеют стойкую ригидную стопу, около половины ощущают постоян ные боли.

Боли в стопе Боли в стопах — очень частая причина жалоб больных. Они могут быть общими, диффузными, захватывающими всю стопу или ограничен ными определенными и небольшими участками стоп. Диффузные боли стоп, связаны иногда с нагрузкой или напряжением, но могут появляться и в покое, без всякого напряжения стопы.

Боли, связанные с нагрузкой без каких-либо добавочных клиниче ских проявлений, могут оказаться ранними признаками недостаточности стоп, связанной с обеднением кальцием (остеопатией) при рахите, осте омалации, старческом остеопорозе. Поразительна при этом болезнен ность всех костей при надавливании на них кончиком пальца.

Длительный постельный режим при различных заболеваниях также обусловливает диффузные боли стоп, которые связаны не с костями, а с недостаточностью мышечно-связочного аппарата. Такие же боли от не достаточности возникают при быстром увеличении общего веса тела или продолжительной усиленной нагрузке.

Особенно сильные боли стоп в покое и почти полная потеря ими опо роспособности с воспалительно-трофическими изменениями сопровожда ют остеопороз Sudeck, возникающий после повреждений и заболеваний костей, суставов и мягких тканей голеностопного сустава и стопы. Силь ные диффузные боли стоп, длительные или приступообразные, возникают при функциональных и органических поражениях сосудов.

Местные боли, ограниченные определенными участками стопы, могут быть обусловлены рядом причин. Методическое ощупывание путем на давливания кончиком пальца в типичных местах дает возможность поставить топический диагноз, а вместе с ним выяснить характер заболева ния (рис. 467, 468). Подошвенная неврома (neuroma plantaris), описан ная в 1876 г. Morton (Bailey, 1967), характеризуется появлением внезап ных атак острых режущих болей в одном, обычно четвертом, пальце.

Заболевание одностороннее, у женщин оно встречается чаще, чем у муж чин. Боли, характерные для заболевания, можно вызвать искусственно, надавливая кончиком пальца в третьем мета-тарзальном промежутке, а также поперечным сдавливанием стопы на уровне мета-тарзальных ко стей (рис. 469). Боли сопровождаются парестезией и нечувствительно стью пальца. В поздних стадиях сдавливание мета-тарзальных костей наряду с болезненностью дает возможность ощутить исследующими пальцами крепитацию, вызванную ущемляющейся невромой.

Определение стойкости деформации стопы. Ограничение подвижно сти в суставах — одно из конечных проявлений подавляющего большин ства стойких прогрессирующих деформаций стопы. Определение морфо логических изменений выдвигает перед исследующим врачом вопрос — обратима ли деформация. Для выяснения обратимости деформации прибегают обычно к попытке произвести ручную коррекцию всех имею Рис. 467, Места ограниченной болез Рис. 468. Причины ограниченной болез ненности подошвы при различных за ненности скелета стопы: 1 — подногте болеваниях: 1 — сесамовидная кость, вой экзостоз, ангиомионеврома мягких омозолелость при конско-полой стопе, тканей (glomus), 2 — болезнь Kohler II, 2 — невралгия большеберцового нерва, •3 — бурсит при вальгусном первом паль 3 — раздражение подошвенного апонев це, 4 — функциональный периостит при роза, 4 — шпора пяточной кости, 5 — поперечно-плоской стопе, 5 — болезнь омозолелость при вальгусной стопе, 6— Kohler I;

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.